WHO/ISH高血压指南的修订
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会议报道（20040414）-----------转余国膺个人网站
WHO/ISH高血压指南的修订
2004年第20届国际高血压学会（巴西，圣保罗2004.2.12-18）
在ALLHAT（Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）结果在2002年底发表之后。2003春美国的高血压指南修订完毕，以JNC 7的形式发表。欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏学会的高血压指南不久后发表。此浪潮延续至2004年2月在巴西召开的国际高血压会议的WHO/ISH高血压处理指南修订。
发表于Journal of Hypertension 11月号的一篇文告WHO/ISH 2003 WHO/ISH Statement on management of Hypertension .(J Hypertension; 2003: 1983)在下述3个具体方面发展了1999年发表的指南：
1． 确定总的心血管危险，旨在明确治疗的阈和目标；
2． 治疗方针
3． 价-效比
1999年的指南的其他方面目前仍然适用。WHO/ISH指南与美国的JNC 7和欧洲指南不同，它的对象是全球，它希望成为一个国家、区域或地区指南的样板。虽然如此，与先期发表的美国JNC 7和欧洲指南两者比较，它与后者更为相似。
血压分类
WHO/ISH的血压分类有3级（见表1）
表1 WHO/ISH高血压的分类
血压 1级 2级 3级
SBP（mmHg） 140-159 160-179 ≥180
DBP（mmHg） 90-99 100-109 ≥110
WHO/ISH与JNC 7不同，它不设“前高血压”类。会上它的制订小组成员奥地利国立大学Whitworth代表小组在大会作报告。他称，指南的作者们顾虑这一“标签”的含意有暗示作用。
心血管危险
新WHO/ISH指南所列影响预后的主要因子，与1999年指南无大改变:
*SBP与DBP水平（1级至3级）
*男性年龄>55岁，女性年龄>65岁
*吸烟
*总胆固醇>61mmol/L（240mg/dL）或LDL>4.0mmol（160mg/dL）
*HDL男<1.0mmol/L（<40mg/dL），女<1.2mmol/L（<45mg/dL）
*直系亲属<50岁有心血管病史
*肥胖、体力活动少
靶器官损伤（左室肥大、微白蛋白尿[20-300mg/天]，X光或超声检查示广泛动脉粥样斑块、高血压性肾病III或IV级。
兼有的临床情况（糖尿病、心血管病、心脏病、肾脏病III或IV级）
不同血压水平总（加）心血管危险分层较1999年指南稍有简化：不再分为高和极高（表2）。WHO/ISH的分层与欧洲指南的分层十分近似。
表2 为量化地判断预后，WHO/ISH进行危险分层
其他危险因子和病史 血压（mmHg）
1级 2级 3级
------- SBP140-159 SBP160-179 SBP≥180
或DBP 90-99 或DBP100-109 或DBP≥11
I 无其他危险因子 低 中 高
II 1-2个危险因子 中 中 高
III ≥3个危险因子
或ACC、TOD 高 高 高
ACC：兼有的临床情况 TOD：靶器官损伤
文告引用一些新的观察性研究资料，后者支持降低收缩压的阈，因为即使低危者，亦获益于较低的血压，引用的1999年后的多项临床试验支持下述建议：高危病人在明显低于收缩压160mmHg和/或舒张压90mmHg的阈值水平时就应降低血压。据多项观察性研究、有限的几项随机化的临床铺试验资料以及据随机化临床试验的推论，重要目标是将SBP降至<140mmHg，高危病人降至<130/80mmHg。
生活方式改善
与美国及欧洲指南一样，WHO/ISH指南亦建议生活方式改进：
超重者应减重
增加体力活动
中度饮酒
改善膳食（多摄取水果、蔬菜，低饱和脂肪膳食）
减少膳食盐摄量，增加钾摄量
开始治疗
WHO/ISH引用的多项随机化临床试验表明，与安慰剂比较，利尿剂/β阻滞剂和钙阻滞剂[CCBs]降低罹患率/死亡率。包括多项比较ACE-I或CCB与较老的药物的随机化临床试验结果，未见具有说服力的差异（但不除外某些具体结局有小差异的可能性）。
WHO/ISH指南赞同许多临床试验一致提示的，抗高血压治疗的降低死亡率/罹患率益处大部分来自血压的降低。与此同时，有些说服力很强的资料反映，某些有强制性指征的病人服某类药物有益，据此指南建议该类病人服某种药物。（表3）
一些比较性临床试验资料提示，无强制指征的病人，第一线治疗宜用利尿剂，因其易购得且价廉。
表3 某些特异的抗高血压药物和强制性指征
强制性指征 宜用药物 第一终点
患单纯性收缩期高血压老人 利尿剂 脑卒中
双氢吡啶钙阻滞剂 脑卒中
肾脏病:
糠尿病肾病1型 ACE-I 肾衰的进展
糖尿病肾病2型 ARBs 肾衰的进展
非糖尿病肾病 ACE-I 肾衰的进展
心脏病:
心梗后 ACE-I,β阻滞剂 死亡率,死亡率
左室功能低下 ACE-I 心衰
心衰（常服利尿剂） ACE-I,β阻滞剂,螺内脂 死亡率,死亡率,死亡率
左室肥大 ARB 心血管罹患率及死亡率
脑血管病 ACE-I加利尿剂 复发性脑卒中
-- ---- 利尿剂 复发性脑卒中
随后的治疗
WHO/ISH指南指出，单用一种药物对大多数病人是不够的。目前还没有以死亡率/罹患率为终点的比较性随机化临床试验资料能够指引最佳合并治疗，但它指出利尿剂强化其他类药物的疗效，故合并药物治疗之一常为利尿剂。固定剂量的合并治疗配方利于病人的坚持服药及保证疗效，并不贵于单种药物治疗。
价-效比
指南指出经费受限时高危者应给予优先药物治疗。因为防止这一人群事件发生，投入的回报较大。许多情况下，噻嗪类最廉，价-效比最佳，但有强制指征的病人服用另有裨益的药物，即使较贵，可能价-效比更好。而低危病人，若非药价低廉，治疗的价-效比可能不够理想。
最后，WHO 2002年报告，人群的降血压方针的收益大大超过付出。Whitworth强调，预防心血管病需要人群方针和高危方针两者并举。例如，要改善不健康的生活方式，建议改善膳食、戒烟、运动。重要的是，如Whitworth强调，一个一级预防心血管病的方针还应治疗心血管危险因子，尤其是高血压、糖耐量不正常、高脂血症以及心血管病的全面处理。
WHO/ISH高血压指南的修订
2004年第20届国际高血压学会（巴西，圣保罗2004.2.12-18）
在ALLHAT（Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）结果在2002年底发表之后。2003春美国的高血压指南修订完毕，以JNC 7的形式发表。欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏学会的高血压指南不久后发表。此浪潮延续至2004年2月在巴西召开的国际高血压会议的WHO/ISH高血压处理指南修订。
发表于Journal of Hypertension 11月号的一篇文告WHO/ISH 2003 WHO/ISH Statement on management of Hypertension .(J Hypertension; 2003: 1983)在下述3个具体方面发展了1999年发表的指南：
1． 确定总的心血管危险，旨在明确治疗的阈和目标；
2． 治疗方针
3． 价-效比
1999年的指南的其他方面目前仍然适用。WHO/ISH指南与美国的JNC 7和欧洲指南不同，它的对象是全球，它希望成为一个国家、区域或地区指南的样板。虽然如此，与先期发表的美国JNC 7和欧洲指南两者比较，它与后者更为相似。
血压分类
WHO/ISH的血压分类有3级（见表1）
表1 WHO/ISH高血压的分类
血压 1级 2级 3级
SBP（mmHg） 140-159 160-179 ≥180
DBP（mmHg） 90-99 100-109 ≥110
WHO/ISH与JNC 7不同，它不设“前高血压”类。会上它的制订小组成员奥地利国立大学Whitworth代表小组在大会作报告。他称，指南的作者们顾虑这一“标签”的含意有暗示作用。
心血管危险
新WHO/ISH指南所列影响预后的主要因子，与1999年指南无大改变:
*SBP与DBP水平（1级至3级）
*男性年龄>55岁，女性年龄>65岁
*吸烟
*总胆固醇>61mmol/L（240mg/dL）或LDL>4.0mmol（160mg/dL）
*HDL男<1.0mmol/L（<40mg/dL），女<1.2mmol/L（<45mg/dL）
*直系亲属<50岁有心血管病史
*肥胖、体力活动少
靶器官损伤（左室肥大、微白蛋白尿[20-300mg/天]，X光或超声检查示广泛动脉粥样斑块、高血压性肾病III或IV级。
兼有的临床情况（糖尿病、心血管病、心脏病、肾脏病III或IV级）
不同血压水平总（加）心血管危险分层较1999年指南稍有简化：不再分为高和极高（表2）。WHO/ISH的分层与欧洲指南的分层十分近似。
表2 为量化地判断预后，WHO/ISH进行危险分层
其他危险因子和病史 血压（mmHg）
1级 2级 3级
------- SBP140-159 SBP160-179 SBP≥180
或DBP 90-99 或DBP100-109 或DBP≥11
I 无其他危险因子 低 中 高
II 1-2个危险因子 中 中 高
III ≥3个危险因子
或ACC、TOD 高 高 高
ACC：兼有的临床情况 TOD：靶器官损伤
文告引用一些新的观察性研究资料，后者支持降低收缩压的阈，因为即使低危者，亦获益于较低的血压，引用的1999年后的多项临床试验支持下述建议：高危病人在明显低于收缩压160mmHg和/或舒张压90mmHg的阈值水平时就应降低血压。据多项观察性研究、有限的几项随机化的临床铺试验资料以及据随机化临床试验的推论，重要目标是将SBP降至<140mmHg，高危病人降至<130/80mmHg。
生活方式改善
与美国及欧洲指南一样，WHO/ISH指南亦建议生活方式改进：
超重者应减重
增加体力活动
中度饮酒
改善膳食（多摄取水果、蔬菜，低饱和脂肪膳食）
减少膳食盐摄量，增加钾摄量
开始治疗
WHO/ISH引用的多项随机化临床试验表明，与安慰剂比较，利尿剂/β阻滞剂和钙阻滞剂[CCBs]降低罹患率/死亡率。包括多项比较ACE-I或CCB与较老的药物的随机化临床试验结果，未见具有说服力的差异（但不除外某些具体结局有小差异的可能性）。
WHO/ISH指南赞同许多临床试验一致提示的，抗高血压治疗的降低死亡率/罹患率益处大部分来自血压的降低。与此同时，有些说服力很强的资料反映，某些有强制性指征的病人服某类药物有益，据此指南建议该类病人服某种药物。（表3）
一些比较性临床试验资料提示，无强制指征的病人，第一线治疗宜用利尿剂，因其易购得且价廉。
表3 某些特异的抗高血压药物和强制性指征
强制性指征 宜用药物 第一终点
患单纯性收缩期高血压老人 利尿剂 脑卒中
双氢吡啶钙阻滞剂 脑卒中
肾脏病:
糠尿病肾病1型 ACE-I 肾衰的进展
糖尿病肾病2型 ARBs 肾衰的进展
非糖尿病肾病 ACE-I 肾衰的进展
心脏病:
心梗后 ACE-I,β阻滞剂 死亡率,死亡率
左室功能低下 ACE-I 心衰
心衰（常服利尿剂） ACE-I,β阻滞剂,螺内脂 死亡率,死亡率,死亡率
左室肥大 ARB 心血管罹患率及死亡率
脑血管病 ACE-I加利尿剂 复发性脑卒中
-- ---- 利尿剂 复发性脑卒中
随后的治疗
WHO/ISH指南指出，单用一种药物对大多数病人是不够的。目前还没有以死亡率/罹患率为终点的比较性随机化临床试验资料能够指引最佳合并治疗，但它指出利尿剂强化其他类药物的疗效，故合并药物治疗之一常为利尿剂。固定剂量的合并治疗配方利于病人的坚持服药及保证疗效，并不贵于单种药物治疗。
价-效比
指南指出经费受限时高危者应给予优先药物治疗。因为防止这一人群事件发生，投入的回报较大。许多情况下，噻嗪类最廉，价-效比最佳，但有强制指征的病人服用另有裨益的药物，即使较贵，可能价-效比更好。而低危病人，若非药价低廉，治疗的价-效比可能不够理想。
最后，WHO 2002年报告，人群的降血压方针的收益大大超过付出。Whitworth强调，预防心血管病需要人群方针和高危方针两者并举。例如，要改善不健康的生活方式，建议改善膳食、戒烟、运动。重要的是，如Whitworth强调，一个一级预防心血管病的方针还应治疗心血管危险因子，尤其是高血压、糖耐量不正常、高脂血症以及心血管病的全面处理。
