【经验交流】神经系统查体中的常见错误

由于自己也带教了一些学生的查体，唯恐自己误人子弟，将神经系统查体好好复习过几次，反思自己也找出不少值得改进的地方，看到周围一些人的查体常常有一些小的不足之处，经总结，在这里大家一起讨论下吧。
1.关于辐辏反射和调节反射：国内某著名查体教学片强调检查辐辏反射时手缓慢从远处移向近处，调节反射时快速移动。其实这并不正确。我查了几本英文书，都强调让患者先注视远处，然后直接注视鼻根前方的近处，有的书上讲远处举例为远方的墙，应该至少有几米的样子，近处的距离不同的书不太一样，有的说5-10cm, 有的说6-12英寸（约15-30cm),还有的说22cm.(neurologic examination和 how to examine the nervous system(园子里有这两本书）。呵呵，当年自己为了记哪个快哪个慢还着实苦恼过一阵子呢。
2.关于眼震，有的书上讲左右侧视牵引斜角不应超过70度，如果过度牵引，正常人的眼球也可以出现持续时间短暂的所谓终末眼震（疲劳眼震）。有的医生会将此作为病理性的。（神经系统症候学P133）
3.查胸锁乳突肌时检查者施加对抗的力的位置，有时我们会顺手把自己的手放在患者的下颌骨上对抗，看到一本查体书强调不应该这样做，因为这样有可能会损伤颞下颌关节，尤其有的患者颞下颌关节已经有问题的时候，正确的做法是手放在颧骨上施力。
4.关于髌阵挛和踝阵挛：有的查体书上讲髌阵挛应该先向下推动数次（7年制8年制临床诊断学），再维持适度的推力，有的人踝阵挛也如此检查。其实这样是误解了检查的本义。本质上髌阵挛和踝阵挛是刺激牵张感觉器产生的，因此一次推动然后维持足够。同样参见(neurologic examination和 how to examine the nervous system）
5.关于痛觉检查：一定要明确患者感知的确实是痛觉，有的医生检查的时候问患者：“知道吗？”或者“扎你了吗？”，这样如果患者仅仅存在触觉也可能答对。一定要确认患者有没有感知到疼痛，并且不同的部位疼痛的程度是否一样。
6.关于关节运动觉和位置觉：正确的做法应该是从两侧轻轻捏住患者的脚（手）趾（指），轻轻上下5度左右，正常人一般会很敏感，如果不行再扩大角度。直接放在拇趾上面向下压有时可能会给患者额外的信息。有的书上甚至讲应该先查第四脚趾，因为它在皮层的对应区域最小，不太敏感，有助于筛查病变。
呵呵，以上仅仅是自己的一点个人感悟，如有不对，希望大家指正。并且提出自己的经验，让我们的查体更加严谨。