【讨论】细节决定成败——膀胱造瘘的故事（更新一下）

:)一、从来都没有老师教住院医怎么更换膀胱造瘘管，作为泌尿外科医生，就像天生的一样，生来就会更换。
(z)把造瘘管气囊抽掉，拔出，取另外一根，消毒，塞进去，打气囊，就这流程。
不过，有一次，一个老年膀胱癌患者，不能手术，行膀胱穿刺造瘘。一个多月后，给他更换造瘘管（换成三腔气囊的），结果就出现了问题，管子通过窦道进去10cm左右后打气囊，结果我在阴囊上方，耻骨联合下方摸到导尿管的末端，尿道少量出血。退出些再打气囊，冲水，生理盐水从尿道流出，再多退出一些，打好气囊再冲洗就是不通了。后来没办法，到手术室再切开部分窦道置入造瘘管。冲洗通畅。
很明显，放造瘘管的时候，放到后尿道了，打气囊时把尿道都撕破了，管子戳到尿道外面了。还好患者的尿道本来就不用了。
后来，我换造瘘管时非常当心，首先记住原来的位置，然后稍微再进去一点点，慢慢打气囊，如果患者有明显疼痛，一定要当心啊。即使管子再怎么的柔软，也不能一直往里塞，因为你不知道里面的情况。
不过，我后来还是碰到一个，放到后尿道，打气囊的，但是只造成尿道少量出血，如果一下把15ml水都打气囊里，可能要有更多的出血了。
急诊的时候碰到一例其他医院做的穿刺，没固定紧，脱出一半，拔出后，有小便从造瘘管溢出，我顺着窦道插管进去后，引流很多小便，但是很快就不出来了，但是感觉膀胱还有点充盈，不放心，叫个B超，发现，膀胱内还有很多小便，但是管子不在膀胱内，而是在膀胱间隙，我知道，是膀胱周围间隙积聚的尿液被我引出来。后来这个患者去原来的医院治疗了。可能还有纠纷。
:)二、膀胱穿刺造瘘术，简直不能算手术了。只能称为小操作。我们医院只签特殊治疗同意书。
(z)我亲自操作了不少，有3-4个不成功，穿刺针插到膀胱壁那层，小便都出来了，但是就是不能突破。就像膀胱壁脱鞘，缺少张力，进不去。有一个通过尿道打水，使过度充盈，顺利插入。还有改切开造瘘了。有一个，没穿进去，复查B超，发现，膀胱周围有不少积液，很明显是尿外渗了，后来切开造瘘。但是还是担心很久，千万不要周围脓肿什么的，那问题大了。
另外，一个高年资医师，本来没怎么做过穿刺造瘘，做的时候，前鞘或白线没完全切开，穿刺了半天才成功，但是自己的手掌差点起水泡了，疼了好几天。
另外，还有更高年资的，普外的，穿刺后有小便引流出的，后来出现腹痛。后来证实是小便跑腹腔了，管子不在膀胱，但是小便溢出到间隙后照样引出，给你造瘘管在膀胱的假象。
这样，每次我做的时候，心里有很重的阴影，不怕别的，就怕插不进。
所以，每次，我也不急着做穿刺，让膀胱极度去充盈吧！！
所以，不管膀胱极度充盈到哪里，不管我的叩诊再怎么的信心十足，我还是要叫个床边B超，首先定位，结束再确定管子再膀胱内。
另外，管子固定必须管子在膀胱里有一定的长度，线一定扎紧管子，而不是有的管子外面的定位皮套，以防脱出。上面说到的一例其他医院做的，就是没固定紧，脱出了。
所以一定要固定紧，但是皮肤进针的时候一定要小心，不要把管子扎个洞。漏水很麻烦，退出多点吧，怕膀胱里少了，退出一点点吧，这个小洞有时还不太好堵住。我碰到一例。
:)三、膀胱造瘘管一般单腔，冲洗膀胱挺麻烦的，有护士直接搞个针头像打静脉样的打到管子上冲洗。但是，我估计这样500ml的水，最多100ml到膀胱。我的方法是造瘘管上横剪一3mm，顺这洞插入头皮针的细管子进去，大概深度像三腔导尿管那样。这样冲洗屡试不爽。16F造瘘管也可以保证内径影响不大。
:)四、有的患者膀胱造瘘管脱出一天或更长时间才过来看。结果，窦道都闭了。再放造瘘管根本插不进。我使用金属探子通过窦道用力插进去，试过两个病人，很管用，不行的话，要重新穿了。

积累了不少经验，技术、流程熟练很多，总想膀胱穿刺造瘘应该不会再有什么问题了。但是往往事与愿违。就在四月前，碰到一个病人，尿道狭窄，炎症以后排尿不畅，入院。导尿管是插不进，只能造瘘了。膀胱充盈也不能完全，因为经过尿道还有小便溢出。只能叫B超定位下穿刺。穿刺一切顺利，穿刺结束B超确认管子的蕈状头在膀胱内，管子被牢固地固定于皮肤。引流尿液非常通畅。松一口气啊！

到了第三天早上查房时患者说造瘘管没什么尿液出来，尿道能排尿了。但是叩诊下，还有不少残余尿呢，不可能放了两天造瘘管就通了。首先考虑管子末端脱出了。经过B超证实，只能重新放。这次免费了，不好意思收人家钱。还好是实在人，也没多说什么。但是心里多少还有点疙疙瘩瘩的。

分析原因还是我的原因，因为我们只有那种蕈状头的穿刺造瘘管，所以当充盈膀胱缩小后，虽然管子放入有一段距离，但是膀胱收缩后很容易末端脱出。如果是气囊的就不会出现这个问题了，除非气囊破了。所以现在我刻意多放进去一点，留有空间，一般去除腹壁厚度后进去6cm。但也不能太深，管子在里面曲起来就不通畅了，还容易引起膀胱刺激。

期待有合理的穿刺套管。