【共享】女性压力性尿失禁

女性控尿原理及压力性尿失禁的发病机制

杨勇 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科




压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指腹压大于最大尿道压时，在无逼尿肌收缩的状态下，尿液不自主排出，多在咳嗽、运动和大笑等腹压增加时发生。其中不伴有逼尿肌收缩和低顺应性膀胱，仅因尿道关闭机能不全引起的漏尿称为真性压力性尿失禁(genuine stress incontinence，GSI)。

一、女性尿生殖膈及尿道解剖位置

女性尿道近端三分之一左右位于盆腔内，盆腔腹压的增高可以传导至该尿道，使得后尿道的压力与腹腔的压力相对平衡达到控尿的疗效，这也是女性尿道特有的控尿特征之一。女性尿道横纹肌、括约肌在此形成袖状结构，这种袖状结果对控尿起到良好的作用，通过尿道测压及电生理显示，静止状态下近端尿道压力最高，肌电图最活跃。

图一 女性尿道横纹肌和阴道前壁的比邻阴道前壁形成一吊床以提高尿道压力，尤其是腹压增高时

如图女性尿道下方有阴道，阴道壁周围有较厚的横纹肌对尿道起着支撑和控尿的作用。尿道壁呈皱褶，尤其是尿道内腔的黏膜成皱褶，对尿道起着封闭作用；尿道壁里含有平滑肌和横纹肌，这些肌肉都对控尿起到一定的作用。阴道前壁可以形成一个吊床，可以尽可能提高尿道的压力。正如图所示，如果腹压增高的情况下，阴道壁、盆底肌肉以及压力的传导，都有助于女性尿道的控尿作用，所以正常的女性一般不会出现压力性尿失禁。

图二 尿生殖膈的支持及其功能

如图二是阴道肌力所产生的力学图，蓝颜色代表尿道，白色线代表阴道前壁。围绕着整个蓝颜色的尿道，在腹压增高的情况下，阴道的前壁有向上、向前的支撑作用，来维持尿道、膀胱颈、后尿道处于正常的解剖水平。

二、生育与女性控尿的关系

（一）生育与盆底松弛的相关性

即使在一个生理过程中，比如生育，也会影响到与女性控尿相关的一些解剖结构。比如生育可以造成盆骨松驰，与盆底的松驰有相关性。生育引起盆底松驰的原因有多种，如对阴部神经的牵拉和积压；主韧带牵拉和撕脱，使得腹压增高时子宫前移而逐渐出现脱垂；阴道壁因周围韧带及组织损伤而失去支持，尤其是阴道两侧和中央的支持减弱；盆底肌的过度牵拉和撕裂使得盆底裂孔变得更为宽大及腹压增高时会阴移向前下。以上的变化均可使盆底器官在静态及应力状态下失去足够的支持！

（二）生育对控尿功能的直接影响

分娩过程中，尤其是产钳对尿道周围支撑结缔组织的损害，胎儿分娩过程中对组织的压迫造成血管损害，对盆底神经的损害，对尿道括约肌的损害都直接影响控尿功能。

（三）生育、膨出和尿道位置对控尿的影响

阴道侧壁阴道中部失去支持与压力性尿失禁相关性最为显著，也是造成尿道下移的主要原因，尽管如此修补阴道壁的这种缺陷只能对部分压力性尿失禁患者有效。

三、尿道本身结构与控尿的关系

尿道本身结构也有一定的控制尿作用，这种控尿作用在女性的控尿中占有很重要的地位，我们称之为尿道固有括约肌机制。尿道固有括约肌机制，主要取决于以下四个部分：第一有完整的阴部神经分布；第二尿道壁的横纹肌括约肌数量及功能要在一定的正常范围之内；第三有一定数量的尿道壁平滑肌；第四有丰富的黏膜下结缔组织。

（一）尿道本身结构与控尿的关系

图三女性尿道解剖图片

如图三所示靠近膀胱颈周围有大量的平滑肌，整个尿道壁呈现梭型状分布。这种梭状的分布，显示了尿道壁肌肉的分布状况。在尿道中段肌肉分布最为明显，它主要包括横纹肌和平滑肌。尿道壁内的横纹肌主要是慢反应纤维，能长久的维持一定的肌张力，主要受自主神经的支配。右图照片显示了尿道壁内丰富的尿道黏膜及黏膜下结缔组织，这层结构也是控尿的重要解剖结构，如果缺乏黏膜及黏膜下结缔组织，尿道就成了一个硬管状结构，失去了水封闭的作用，即使括约肌正常也会出现尿失禁的现象。

（二）影响尿道固有括约肌的因素

１、尿道横纹肌括约肌的老化，随着年龄增长，尿道壁内横纹肌逐渐减少。

２、激素对尿道的影响。主要表现在绝经后雌激素的减少，尿道平滑肌及横纹肌减少；绝经后尿道粘膜及其粘膜下疏松结缔组织萎缩。

３、 阴部神经损伤可明显影响尿道横纹肌括约肌收缩。

４、 放疗可导致尿道粘膜及粘膜下疏松结缔组织的萎缩。

（三）影像学与控尿的相关性

影像尿动力学是目前了解尿失禁发病机制以及了解尿失禁病因的一个比较准确的检查。从影像尿动力学检查来看，多数患者均有尿道固有括约肌缺失及后尿道下移的现象。三分之一患者应力状态下后尿道呈漏斗状，结合低尿道压或ALPP，提示为ISD。B超可显示阴道旁缺陷，这类患者行Burch手术有良好的疗效。对于尿道括约功能下降者（ISD），即使恢复阴道缺陷也不能达到控尿效果。

（四）压力性尿失禁的功能解剖改变

压力性尿失禁患者如无尿道下移或Burch手术失败者（后尿道上移并固定），通常存在尿道固有括约肌功能减退。功能解剖研究显示ISD与尿道横纹肌括约肌细胞数量减少有关；B超及肌电生理研究显示生育对阴道的牵拉可破坏尿道横纹肌功能，阴道膨出的早期治疗能否预防ISD的发生有待于进一步研究。仅恢复尿道解剖位置的抗压力性尿失禁手术（Burch悬吊）并不能恢复尿道固有括约肌功能。

四、治疗女性压力性尿失禁术式的机制

（一）压力性尿失禁发生的主要解剖机制

图四解剖性压力性尿失禁

左图支持结构正常时腹压传导情况

右图支持结构受损时腹压传导情况

膀胱颈尿道周围支持结构缺陷或功能丧失，导致压力传导障碍，使得腹压增高时膀胱压超过尿道压而出现压力性尿失禁。

（二）阴道前壁悬吊术治疗压力性尿失禁的作用机制

阴道前壁悬吊术主要是针对解剖性压力性尿失禁的解剖来治疗女性压力性尿失禁的。Burch阴道前壁悬吊术利用悬吊阴道前壁以回复膀胱颈后尿道解剖水平，达到压力传导平衡。

图五阴道前壁悬吊术

如图所示，游离出阴道前壁和盆筋膜腹外线后，将阴道前壁于盆筋膜腹外线固定3到4针，以提高膀胱颈后尿道的解剖水平。从而达到治疗的效果。

生育不但影响盆底肌肉的结构，也会在尿道本身产生一定的损害作用，比如说经阴道分娩，尤其是产前会对尿道自身结缔组织产生损害作用。胎儿分娩过程中，对组织的压迫，比如对膀胱颈、尿道以及周围起控尿作用组织的压迫，可以造成血管的损伤从而影响这些肌肉、韧带组织的支撑作用。分娩过程中，还会对盆底神经产生一定的损害，神经的损害也会使相关的肌肉结构出现松弛。分娩过程中，还会对尿道括约肌尤其是尿道壁的括约肌造成直接的损害作用，导致尿道固有括约肌的功能下降。

（三）压力性尿失禁发生的主要解剖机制

压力性尿失禁发生的主要解剖机制是膀胱颈、尿道周围支持结构缺陷或功能丧失，导致压力传导障碍，使腹压增高时膀胱压超过尿道压而出现压力性尿失禁。如图显示，在直视结构正常时，腹压增高膀胱压、尿道压同时升高，膀胱外的腹压增高后，膀胱内的压力以及后尿道上升的压力基本相同，压力相抵消仍然保持很好的控尿作用。左图显示，直视结构受损时，出现膀胱颈、后尿道下移的现象，膀胱颈后尿道散出盆底之外，这样腹压增高时，膀胱压尽管同步上升，但是腹压不能传导到后尿道，使得后尿道压力上升非常有限，造成了膀胱压明显超过尿道压，而出现压力性尿失禁。

（四）中段尿道悬吊术的作用机制

梭形分布在尿道的横纹肌括约肌在尿道中段较厚，有助于保护尿道免于侵蚀；中段尿道壁较膀胱颈更为柔软，利于悬吊后尿道闭合压的增加；中段尿道可随盆底有一定的移动度，利于无张力吊带在腹压增高时起闭合尿道的作用；中段尿道粘膜及粘膜下疏松结缔组织最为丰富，增加该处尿道的闭合功能。

无论何种方式的中段尿道悬吊术，均通过腹压增高时吊带略压迫尿道所形成的尿道内压升高，或尿道腔略变形而增加尿道粘膜的水封闭而达到控尿效果，如后尿道完全固定（如Bruch悬吊无效者），中段尿道悬吊术则疗效减低。

在临床中多为混合性的发病机制，及既有一定的后尿道下移现象，同时又有尿道固有括约肌功能损害的现象，对这类患者来说，中段尿道悬吊术的疗效最佳。