多发长管状骨干骺端结核合并结核性腹膜炎、结核性胸膜炎一例

患者，男，19岁，学生，于2010年3月20日因右踝部肿痛2个月，右膝部、右腕部、左踝部、左肘部肿痛，伴行走困难1个月入院。患者缘于2个月前走路时扭伤右踝部，当时出现肿胀、疼痛，未予注意，正常行走及活动。肿痛逐渐加重，行抗炎治疗（静点头孢呋辛3.0每日2次）一周，未见明显好转。1个月前，右膝部亦出现肿痛，随之逐渐出现右腕部、左肘部、左踝部出现肿痛，伴行走困难，当时体温38℃左右，多午后出现，故今日就诊。

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体检发现：体温38℃，神志清楚，心、肺、腹检查无明显异常。右踝部、右膝部、右腕部、左肘部、左踝部肿胀，以右踝、右膝为重，皮肤微红，触痛、压痛，有波动感，各关节功能正常。辅助检查：血常规：白细胞6.9*10个/L，中性粒细胞51%，结核抗体三项：16KDa（抗体）阳性，38 KDa（抗体）阳性，LAM（抗体）阳性。胸片：右侧肋膈角变钝。各关节X光片显示：右胫骨近、远端骨质破坏明显，右桡骨远端、左肘桡骨近端、左胫骨远端可疑骨质破坏。胸腔彩超：于右肋膈角可见直径5.9mm的液性暗区。腹腔彩超：腹腔内可见大量液性暗区，最大直径为23.2mm。追问病史，患者自诉无腹痛、无腹胀，无胸闷及呼吸困难。既往无肺结核病史，有肺结核接触史。结合病史、体征及辅助检查，初步诊断：1、多发长管状骨干骺端结核2、结核性腹膜炎3、陈旧性结核性胸膜炎。给予异烟肼0.3，乙胺丁醇0.75，吡嗪酰胺1.5，均每日一次口服，利福平0.6每日一次静点，同时行保肝治疗。3w后，病人一般状态好，无发热，局部包块无缩小，疼痛缓解，右踝部包块进破溃。复查腹腔彩超：可见形态不规则的液性暗区，较大处的前后径为11.0mm。胸腔彩超：左右胸腔未见液性暗区。于4月12日在局麻下行病灶清除术，术中放出少量稀薄浓汁，刮取干酪、肉芽多量及少量死骨，病清满意。病灶处各置引流纱布一枚。术后规律抗结核、保肝及对症治疗，术创部更换引流纱布、敷料。术后3周，病人一般状态良好，无发热，切口愈合良好，四肢活动自如，正常行走。腹部彩超：见少量液性暗区，最大直径为3.0mm。分析预后良好。

讨论：多发长管状骨干骺端结核极少见，好发部位有踝关节、膝关节、肘关节等诸关节，患者有肺结核接触史，有陈旧性结核性胸膜炎。分析与病情有关的有以下几点重要因素：1、患者以前未及时发现自己患有结核性胸膜炎，未及时系统药物抗结核治疗。以致结核杆菌在体内血行播散，使其他部位发生结核感染。2、长管状骨干骺端多为松质骨，该部位血运丰富，血流较慢，导致结核菌容易停留，当机体抵抗力下降时易发病。3、外伤史也是诱发疾病的原因，伤后受伤的关节部位多有肿胀，组织液渗出。结核菌在此生长、繁殖。4、与病人职业有关，患者是学生，处于人群集中的区域，增加了感染结核菌的机会。

综上所述，处于高密度人群者，例如：学生、医生等，宜定期体检，及时发现病情，及时诊治。对于患有肺结核、结核性胸膜炎的病人，特别是开放性肺结核病人，应该加强隔离，侧底治愈。对于青少年应该加强防治肺结核教育，了解于肺结核有关的知识，做到早预防、早诊断、早治疗。另外，加强营养，合理膳食，增强锻炼等也是必不可少的。发现结核病后，应到正规医院治疗，避免延误病情，这样预后才能良好。