【原创】糖尿病诊断与干预面临尴尬

近几年内分泌代谢病领域的进展主要集中在基础研究，此外大样本的流调也成为热点，唯有临床研究少有亮点，这多少给每年的年会蒙上一层阴影。作为临床医生，最重要的是对疾病的诊治，尤其是治疗方面，特别需要更多的新东西来充实。笔者就临床上若干困惑提出来，希望得到临床高手们的指点。

一、糖尿病的诊断，餐后2小时是金标准吗?
在临床上我们常常发现，很多来就诊的疑是糖尿病患者，即有糖尿病高危因子存在，有糖尿病的若干症状，空腹血糖也偏高（未达标），但餐后2小时血糖就是不高或是稍高，对这类病人进一步做OGTT,可能有一下几种情况存在：①有相当一部分人餐后半小时、1小时血糖明显升高，甚至超过11.1mmol/L，但2小时，3小时不高；②部分病人餐后半小时到1小时血糖也未达标，但餐后3小时、延长试验到4小时出现低血糖；③做胰岛功能检查，部分患者提示胰岛素释放延迟，有的已经达到2型糖尿病的释放曲线。④我们对部分餐后2小时血糖不达标的病人做了动态血糖分析，发现有很多餐后非2小时的血糖点均超过11，大多超标的点集中在餐后半小时到1.5小时内。

那么，这类病人能否诊断糖尿病呢？
其实，我们还能遇到一些餐后血糖多次浮动在10.5到10.9的疑是病人，常常让医生困惑，到底怎样给患者结束更合理，更有助于患者的健康？

个人困惑：
目前糖尿病的诊断仍然以餐后2小时为金标准，胰岛素释放试验及动态血糖监测并未列入诊断，相反，让业内颇为困惑的糖化血红蛋白已经或即将列入糖尿病诊断标准（在国内，糖化的测定千差万别，没有标准化，同一个病人在同一家医院同一天测定误差都较大，在不同医院测定同一份标本相差甚至悬殊，患者拿着不同的化验单数据让医生无法圆说，个中缘由恐怕是很多医院或科室的利益链驱使）。

那么，糖尿病的诊断标准是否真的那么机械与刻板？

譬如OGTT, 75克葡萄糖，怎么定的？谁定的？有什么更多的合理的理由？70克、80克不行？譬如馒头餐，到底多大馒头？要求100克面粉蒸出来，90克或是120克不行？多吃一点是否可以提高阳性率？多少时间吃完，怎么算时间？每个个体消化吸收的能力常常不一样，更不消说胃口与饭量的差别。让一顿能吃8两1斤的壮汉与一顿吃不了半两的淑女，做同样的馒头餐试验能是合理？多吃一点馒头不行？等等。就让临床医生十分的犯困。

又如，任意时间或随机血糖2次以上超过11.1mmol/L ，临床也可诊断糖尿病，那么餐后2小时以内的任意点血糖算不算数？

又譬如，空腹血糖受损的概念是否真的成立？那些所谓餐后2小时血糖不高，是不是只是因为没有检测到最高点？那些早期糖尿病2小时就可能不高，但1小时或是1.5小时就高着，没有查不等于没有高。按照我们的理解，只要空腹或餐前血糖已经偏高，进食后不太可能餐后不高，只是这个高点在哪里的问题。空腹血糖受损会否成为伪命题?

还有，2型糖尿病患者其血糖出现异常原本应当在胰岛失去最大能力的代偿以后才能出现，也即，胰岛功能的损害应当远远要早于外周血糖的升高，但为什么胰岛功能受损仍不能作为糖尿病的诊断标准？如果能诊断，那么标准又是怎样？