机械通气治疗哮喘

机械通气是挽救重症哮喘患儿生命的最有效措施，但也可能导致致命性的并发症发生。因此，掌握好机械通气的时机，并选择适宜通气模式、参数以及进行适宜的气道管理技术是机械通气治疗重症哮喘成功的必要条件。
1．哮喘患儿行机械通气的绝对指征为：心跳呼吸骤停，意识不清，严重的呼吸困难，频死状态；相对指征包括：积极治疗数小时后仍发生进行性混合性酸中毒，pH< 7.20、严重低氧血症、心律失常(心动过缓或快速心律失常)或心功能严重受损。
2．通气模式和参数选择：开始以控制通气为宜，压力控制(常需预设PIP在30～35cmH2O)可提供递减气流，有利保证足够的吸气峰流速，但潮气量易波动；容量控制(预设潮气量10ml/kg左右)则能保证潮气量需要，但常需较高的通气压力，增加气压伤危险。预设呼吸频率10～30次 /min、吸/呼比以1：2，维持呼气时间有利于提供足够的呼气时间和防止肺泡内气体滞留，吸入氧浓度以保证氧饱和度在95％为宜通常可短时内吸入100％氧。适当给予PEEP。上述机械通气参数选择是否适宜，要根据听诊呼吸音强弱和血气结果进行调整。也可应用允许性高碳酸血症，以减少气压伤可能。维持在PaCO2 60mmHg左右，其他目标为pH >7.2，PIP< 30cmH2O。病情缓解后（一般需24h以上），可调整为间歇指令通气(IMV)或压力支持通气(PSV)，其他参数亦作相应调整。
3．气道管理和监测：适宜的监测和气道管理技术是机械通气治疗哮喘成功的重要保证，需强调以下几点：
1) 维持气道开放：胸部物理治疗和反复吸痰以保持气道通畅十分重要。吸痰过程可以加重支气管痉挛，但吸痰前5分钟，气道内给予1mg/kg 利多卡因＋5～10ml滴入并轻巧操作吸痰可以使痉挛反应减轻。
2) 镇静和肌肉松弛剂应用：对于极度烦躁和不能合作的患儿，有必要应用镇静和肌肉松弛剂以使人－机协调，并使氧耗和气压伤危险性减少。常用镇静剂为安定0.2~0.3mg/kg+吗啡0.1~0.3mg/kg，但需警惕吗啡引起组织胺释放导致支气管痉挛加重。神经肌肉阻滞剂潘龙(0.1mg/kg)优于筒箭毒碱，因后者亦可组织胺释放致支气管痉挛。
3)监测项目：（目的是评估疗效和早期监测合并症。）包括：
①置动脉导管，以持续监测血压和奇脉发生程度，并随时行血气检查。
②心电监护，有助早期发现茶碱，β兴奋剂的心脏毒性作用。
③X片检查，插管后立即行胸部并每天重复一次，以早期发现可疑并发症。
④PIP监测，此值直接与气道阻力相关，并反应气胸发生的危险性。
⑤出入量监测，以保持患而近于正常的水平衡，入量过多或过少均不利于保持气道通畅和气道管理。
⑥电解质监测，尤其在激素应用情况下。
4．撤机和拔管指征：必须基于气道梗阻症状和体征的逆转和监测参数的改善，具体指标为：
1〕支气管痉挛减轻。2) 吸40％氧，可维持动脉血气正常,3) PIP< 30cmH2O,4)奇脉波动小于10mmHg,5) X线胸片显示过度充气减轻，肺不张消失或明显减轻
此时，停止应用镇静剂和肌肉松弛剂，以备撤机、拔管。下列情况可以考虑拔管：1) 血气稳定,2) 潮气量 > 5ml/kg,3) 吸气负压 > -25cmH2O,4) 患儿神志状态良好,5) 气管内吸痰时咳嗽和反射良好
拔管后患儿至少在ICU继续住24小时，如病情稳定，可逐渐撤离静脉和喷雾用药，并撤除动脉导管。
5．哮喘机械通气的合并症：气胸纵隔气肿和皮下气肿发生率为10～15％，发生与高PIP有关，声门下狭窄或赘生物10％，而其他疾病拔管后为3～5％。病死率为0～30％。