【交流】输液中急性心衰诊断与治疗

输液中急性心衰诊断及治疗
ICU 曹益瑞

  主要是因为输液使回心血量增加，会导致心脏前负荷加重，因输液速度过快或者输注胶体液时大量组织液回流入血，前负荷会在短时间内骤然增加，出现急性左心衰竭，重者引起急性肺水肿 ，可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。
早期表现：
心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。
  劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。
典型表现
  急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
心源性休克：主要表现为：
  （1）持续低血压。
  （2）组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速；③尿量显著减少
（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
  （3）血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。
  （4）低氧血症和代谢性酸中毒。
实验室辅助检查
心电图：包括心率、心脏节律、传导。
胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿。
超声心动图。
动脉血气分析：常伴低氧血症，应监测
PaO2、PaCO2和氧饱和度。常有酸中毒。
研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度
和预后有一定的价值。
心衰标志物：
  B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性
急性左心衰竭的鉴别诊断
支气管哮喘和哮喘持续状态
急性大块肺栓塞
肺炎
严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染
还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性
呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴
别。
急性心衰的治疗
   1.体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。
3.吸氧：应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2>90%）。（1）鼻导管吸氧。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50~70%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。
4.饮食：不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。
5.出入量管理：对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d。3~5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。

  严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则。
  一般情况下，成人40-60滴/分，心脏病的病人为20～30滴／min，老年人及儿童 20-40滴／分，婴幼儿20滴／分以下。
  而心衰病人成人则要控制在20滴/分以下，婴幼儿则要在10滴／分以下。
注意事项
  不同种类的液体对血容量的影响是有区别的
  高渗糖对血容量影响不大
  生理盐水可使血容量呈明显增加，输入速度快，多可增加心脏负担，加重心衰。
  因此，心衰病人在输生理盐水、低分子溶液，胶体溶液时应特别注意速度和量。

  患者体位的变化，针头位置发生了变化，结果使输液速度增快
  输液器调节器的滑轮经常出现失控 ，使输液加快
  可使用输液泵
但在使用前，了解使用的输液器与输液泵标准输液器之间的误差，以便正确选用液量补偿开关。
急性左心衰竭的药物治疗
（一）镇静剂
  主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）：用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用。
  伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。

（二）支气管解痉剂（Ⅱa类，C级）
  一般应用氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注，速度为25~50mg/h。
  此类药物不宜用于冠心病所致的急性心衰（Ⅱb类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。

（三）利尿剂（Ⅰ类，B级）
  1.应用指征和作用机制：适用于伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。
  2.药物种类和用法：首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。
  3.注意事项：（1）伴低血压（收缩压<90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性；（3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。
（四）血管扩张药物
  如舒张压在60mmHg以上，通常冠状动脉血流可维持正常。对于急性心衰，包括合并急性冠状动脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。
  应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。
药物种类
  1）硝酸酯类药物（Ⅰ类、B剂）：特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效；还证实应用血流动力学可耐受的最大剂量并联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量的利尿剂。
  经常测量血压。
  硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min；亦可每10~15min喷雾一次（400ug），或舌下含服0.3~0.6mg/次。
  硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。

  2）硝普钠（Ⅰ类、C级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者。临时应用宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

  3）rhBNP（Ⅱa类，B级）：与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽（nesiritide）。
  其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。

  4）乌拉地尔（Ⅱa类，C级）：该药具有外周和中枢双重扩血管作用，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。
  适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常静脉滴注100~400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg。

  5)ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（Ⅱb类，C级）。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（Ⅱa类，C级），但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加量（Ⅰ类，A级），疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。

注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物
（1）收缩压<90mmHg，或伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；
（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；
（3）梗阻性肥厚型心肌病。
（五）正性肌力药物

  1．应用指征和作用机制：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。


  2.药物种类和用法如下。

  1）洋地黄类（Ⅱa类，C级）：此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。

  2）多巴胺（Ⅱa类，C级）：250~500ug/min静脉滴注。应用个体差异较大，一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用。

  3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。用法：100~250ug/min静脉滴注。
  使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常，心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

  4）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：米力农，首剂25~50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.5~0.75mg/kg静脉注射（大于10min），继以5~100.25~0.50ug ug.kg.-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。

  3.注意事项：急性心衰患者应用此类药需全面权衡：（1）是否用药不能仅依赖1、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；（2）血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；（3）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；（4）此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；（5）血压正常，无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
非药物治疗
IABP主动脉内气囊反搏技术
  IABP的适应证（Ⅰ类、B级）；（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。
  IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏。
  IABP的撤除：急性心衰患者的血流动力学稳定后可撤除IABP，撤除的参考指征为：（1）CI>2.5L.min-1.m2；（2）尿量>1ml.kg-1.h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定。

机械通气
急性心衰患者行机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。机械通气的方式有下列两种。
  无创呼吸机辅助通气：这是一种无须气管插管、经口/鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。分为持续气道正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP）两种模式。
•  作用机制：通过气道正压通气可改善患者的通气状况，减轻肺水肿，纠正缺氧和CO2潴留，从而缓解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。
•  适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25次/分、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率>25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。
  气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。

血液净化治疗（Ⅱa类，B级）
  1.机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中的物质交换可通过血液滤过（超滤）、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。
  2.适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一可以考虑采用：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对攀利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠<110mmol/L）且有相应的临床症状如甚至障碍、肌张力减退、减反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；（3）肾功能进行性减退，血肌酐>500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况。
  3.不良反应和处理：建立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。

心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）
  急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持（如应用ECMO）可以明显改善预后。