【白内障讨论】白内障手术方式及环节（ECCE）

当然，这个已经不是传统的ECCE了，可以叫MSICS，或者直接叫SICS好了，就是改良的小切口，因为叫惯了，改不过来。现在大部分的医院都在做，手术过程简单，器械要求少，上手容易，缺点是做不好的话容易损伤角膜内皮。

手术环节：
相信做ECCE的医院都和我们一样用的最原始的器械和耗材：显微手术器械一套（包括持针器，刀片夹持器、显微剪、囊膜剪、显微镊、撕囊镊、晶体镊、晶体调位钩、注吸针头、圈套器、虹膜恢复器等）、普通黑色剃须刀片（黑色的脆性大，容易掰出刀尖，不会弯，但是现在不太好买了）、甲基纤维素、复方氯化钠（有的医院加少许妥布和付肾）、普通输液器、国产显微镜（条件好一点的，像我们，有进口显微镜）

手术过程：比较成熟，也可以变通，适合各种水平的术者。

首先开睑器开睑，冲洗结膜囊，制作结膜瓣。大家都懂，就不重复了。相信做ECCE的医院也舍不得粘贴巾，我们也是，医院一直不进。其实这个比较恐怖，每次做完都提心吊胆的，对于眼内炎，一直怕怕的。结膜囊冲洗以前有老师用的庆大或者妥布，后来我们改用0.05%的络合碘溶液，就是用5ML的灌注液抽一点点络合碘（约0.5ML）就OK。之后用灌注液再冲洗一遍。

巩膜隧道切口：本人曾经最怕巩膜隧道切口，特别是用剃须刀片做隧道，因为学习的时候都是标准刀做的角膜缘或者透明角膜切口，很简单。巩膜隧道切口不一样，要做的足够长，还不能提前进前房，垂直一刀要足够深，约1/2巩膜厚度，太浅的话做的瓣没张力，而且由于浅的话后面分离板层的时候会下意识的加深，导致提前进入前房，最大的麻烦就是虹膜脱出。前房不稳定，一直都浅，这样麻烦很大。太深也不行，新手据说有切穿的，比较恐怖，直接切到睫状体...不说了，一般都是约6MM长，隧道约3MM就可以，根据情况，内大外小，呈梯形，内切口可以做到11MM，呵呵

CCC：内切口扩大是后面的事，一般都是穿刺进前房，内口约2MM的时候就直接上粘弹剂了，由于是甲基纤维素，弥散型，用撕囊镊的话前房很难维持，一般都是用1ML注射器针头自己制作截囊针，这样能保持针头锋利，还能维持前房，新手对于截囊针撕囊一直都不好掌握，我最初也是只会用撕囊镊，但是没有透明质酸钠以后，只能上截囊针，后来就没问题了，ECCE有个有点，就是不一定非要CCC,开罐式做的也很漂亮，因为灌注压力不大，放射裂开也不用担心后囊不保。因为要把核转进前房，所以撕囊要足够大，最好能够让水分离以后核直接飘上来为妙，呵呵，再就是如果是截囊的话不会因为水分离导致后囊压力增加，把放射裂口撑开裂到赤道部。

水分离：这个是只可意会不可言传的，呵呵，记得刚学PHACO的时候我就最怕这个，分离的很好，水波纹也见了，就是转不动，使劲了怕后囊跟悬韧带受不了，轻了瞎转悠，后来玩ECCE才明白诀窍，首先是撕囊要大，第二是要靠水把晶体核托起来，而不是光靠针头或者调位钩在那瞎捣鼓。水分层的话不做也可以，PHACO可以靠水分层分出一个软壳，用来吸收超声能量，保护后囊，ECCE不必，不过对于大核，撕囊跟切口又不想太大的话，可以用水分层把硬核分出来，不过个人觉得注吸针头没有I/A用的爽，所以也不想留下那种周边大皮质到后面抽半天，水分层我一般不做，呵呵

转核：要把分离出来的晶体核转到前房，撕囊大的话很好办，当然也不排除有晶体核大过散大的瞳孔的，比较麻烦，先把一边翘起来进入前房，然后转核，把整个晶体都转上来

娩核：转核出来以后就得出核了，粘弹剂补充，把后囊撑起来，避免损伤，内皮跟晶体核之前也要补充，然后，圈套器上，托住晶体核，娩核过程中左手用显微镊，右手用圈套器，压后唇，靠前房内压力和圈套器的力量把晶体核弄出来，初学者容易犯的毛病是使劲托，导致蹭内皮蹭的厉害，术后水肿严重。有一种术式叫SLIMCE，带前房维持器，在娩核之前开灌注，前房内压力高，只要压后唇，晶体自己就出来了，都不用带的，内皮损伤也小，因为前房始终维持的，这个后面再说。
抽吸皮质：注吸针头上，初学者容易出的问题大多是吸住不完整的前囊膜或者直接吸到后囊膜，再就是吸的太快导致角膜内陷，损伤比较大，不过ECCE有个好处就是水流不大，即使囊膜有放射裂开，也不用担心后囊的完整性，I/A的500+mmhg的负压是很恐怖的，呵呵

植入晶体：比较简单，每个老师都是从这一步开始教学生的，我原来也是什么都不会，先学放晶体，基本原则，晶体始终是个“2”，而不是“S”，反了可不好办。植入有两种办法，一是先将一侧袢和晶体光学部送入囊袋，然后用晶体调位钩把晶体旋转入囊袋。是我的启蒙老师教我的。二是用晶体镊直接把晶体“塞”入囊袋，个人认为后者比较难，不过有的老师说他们根本就没有学过用晶体调位钩放晶体。郁闷，不过植入镊用好了确实比调位钩方便。以前就见过有人把晶体弄进前房，用调位钩使劲转晶体，就是转不进囊袋的，那叫一个着急啊。

抽吸粘弹剂和剩余皮质：12点的皮质一般都在这时候处理，因为有晶体做屏障，胆子也大些，为了追求完美，一般都在这时候做12点英雄，不过有时候当英雄的代价是很惨痛的，晶体植入了也有囊膜裂开，导致不稳定，又取出来的，唉，甲基纤维素比较难清除，不像透明质酸钠，长链，一吸全出来了，不过甲基纤维素残留前房也不会导致术后眼压升高，比较容易从房角排出，这点我比较喜欢，ECCE术后夜里病人很少叫医生的，呵呵

结束：切口一般都可以自闭，我们在打结膜下的时候一般是打上面，结膜瓣的位置，这样鼓起来的结膜直接遮盖切口，切口也不用烧灼都能够盖住，第二天眼涩、流泪的症状会少很多。

ECCE一般做一个主切口就OK了，因为只用一个刀片，而且也确实不用辅助切口就搞定了，比较方便。

最后说说麻醉：一般都是球后麻醉，不说并发症，只说好处，我觉得比PHACO表麻好在术后处理。PHACO病人在术后两小时就开始说不舒服了，不是疼痛就是眼磨、涩、流泪，用透明质酸钠的还有可能眼胀，手术完了当天晚上还睡不好觉，球后就不一样了，因为有布比卡因，麻醉能持续8小时左右，我们一般在下午做手术，这样麻醉过去以后病人都睡着了，第二天醒来都觉得挺舒服，一揭开纱布，没什么问题都能看见了，有的病人就反应做ECCE比PHACO舒服，有的甚至还夸我们比专家手要高...唉，病人衡量手术就三条：第一，效果好。第二，不疼。第三，快！呵呵，前两条最重要，有时候你做的慢病人会说你细致，你做快了他会说你不仔细，郁闷

好了，太晚了，今天就写这些吧，可能又遗漏，大家补充一下。明天再写PHACO