【原创】中西医结合治疗肾病综合征
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肾病综合征
肾病综合征（ nephrotic syndrome NS）是一种临床综合征，概括了多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿，及其伴随的一组临床症侯群。肾病综合征不是一个病，而是不同肾脏疾病引起的具有共同临床表现、病理生理和代谢变化的综合征。和“发热”、“贫血”一样，不能作为病名诊断。对于肾病综合征的确立，我国的标准为24小时蛋白定量≥3.5g,，同时血浆白蛋白（ALB）≤30g/L；伴或不伴有高度水肿、高脂血症或脂尿。国外（欧洲）对大量蛋白尿的规定为：在肾功能正常时，24小时蛋白定量≥3.5g/1.73m2体表面积(或2g/m2体表面积)。
按病因分为原发性和继发性两类，原发性肾病综合征主要是只原发性肾小球肾炎所致，如肾小球微小病变、系膜增殖性肾炎、IgA肾病、局灶节段性硬化、膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎，临床上需要靠排除继发性肾小求疾病来确立诊断。肾小球肾炎所致的肾病综合征以青少年多见，而老年人所出现的肾病综合征多为继发于系统性疾病。引起肾病综合征的主要原发性肾小球肾炎病理类型有肾小球微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化、膜性肾炎、系膜毛细血管增生性肾炎等。成人可能以系膜增生性肾炎占第一位，儿童以微小病变最常见。引起继发性肾病综合征的疾病很多，常见有（1）系统性疾病：系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、干燥综合征、类分湿性关节炎、Goodpasture 综合征、多动脉炎、坏死性血管炎、过敏性紫癜性肾炎、淀粉样变等。（2）代谢性疾病：糖尿病、粘液性水肿。（3）感染性疾病：细菌性感染、病毒感染（乙型肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等）。（4）其他：肿瘤和药物等。肾病综合征临床表现和病理类型之间无肯定的关连。
肾病综合征属中医“水肿”腰痛、尿浊等范畴，一般地说，初病据“阳水”为多，久病则“阴水”常见。
1 诊断
1.1 临床表现
肾病综合征的临床表现和病理类型无肯定的联系，微小病变和膜性肾病常以单纯性肾病综合征出现，但也有20%的患者尿红细胞可能超过正常范围。
1.1.1 水肿
水肿是肾病综合征最早出现和非常常见的症状，但不是必备条件，水肿一旦出现，间质水储备量已达4～5L，严重水肿可达20L，且常伴随浆膜腔积液。
1.1.2 蛋白尿
大量蛋白尿指24小时蛋白定量≥3.5克，但是这一标准只是在诊断肾病综合征是使用，事实上在疾病不同时期，肾功能不同阶段，血浆蛋白水平改变，蛋白尿水平亦可产生变化。
1.1.3 血浆蛋白水平改变
低蛋白血症是指血浆白蛋白（ALB）水平≤30克/L.尿中丢失蛋白，先是小分子的白蛋白丢失，分子量较小的α、γ球蛋白也丢失，而α2、β球蛋白则增加，纤维蛋白原也增加。不同类型肾小球肾炎IgG水平亦可不同，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮所致的肾病综合征IgG水平往往升高或正常，而原发性肾小球肾炎所致肾病综合征则常降低，这是因为，在肾炎所致肾病综合征时，免疫抑制状态下浆细胞产生IgG减少，同时存在IgG从尿中丢失。
1.1.4 高脂血症
脂谱改变：CHO、TG、VLDL、LDL、LP（a）增高；HDL正常或减少；
载脂蛋白谱改变：apoB，apoCⅡ，apoCⅢ和apoCⅡ/apoCⅢ的比例下降,apoAⅠ和apoAⅡ正常。
1.2 合并征
1.2.1 感染
一般细菌感染：肺炎双球菌、β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。常见的感染部位有：呼吸道感染、泌尿系统感染、皮下组织感染和原发性腹膜炎。严重感染可致败血症等。大量使用糖皮质激素易出现病毒感染、霉菌感染和结核血性扩散。
1.2.2 血栓和栓塞
血栓常见于静脉，但也可以发生于动脉，膜性肾病患者有特别高的发病率。最常见为肾静脉血栓、下腔静脉血栓和肢体深部静脉血栓。此外脑血栓、肺静脉血栓和肺栓塞亦可出现。
肾静脉血栓的表现：腰痛、镜下或肉眼血尿蛋白尿或尿改变突然加重，B超患侧肾脏增大，但是约3/4的患者临床可无症状。膜性肾病和狼疮患者易引起肾静脉血栓。
动脉血栓尤其是肺动脉和脑动脉血栓往往使患者存在生命危险，肢体动脉血栓也可使患者致残。
1.2.3 动脉粥样硬化性心、脑疾病
高脂血症可引起动脉硬化性疾病，尤其是在HDL低下、脂蛋白(a)及LDL升高的情况下更易出现。如冠状动脉硬化性心脏病，其发生心肌梗塞的危险性是非肾病综合征的85倍。
1.2.4 营养不良及生长发育迟缓
由于大量蛋白从尿中丢失，低蛋白血症的出现，机体常表现为负氮平衡，久则出现营养不良。同时金属结合蛋白和维生素D结合蛋白及维生素D本身可从尿中丢失，这样就造成铁、锌、铜缺乏和钙磷代谢紊乱。营养不良可使儿童患者出现生长发育迟缓。且容易发生感染。
1.2.5 肾功能损害
（1） 急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）：A.容量因素所致的ARF:：常见四肢厥冷、体位性低血压、脉压减低、红细胞数和红细胞压积（HCT）升高，尿比重增高。
（2） 感染、药物所致急性肾小管坏死（ATN）：有感染、药物使用史，符合ATN的临床特点。
（3） 特发性ARF：无任何原因出现少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧下降，多发生在微小病变，亦可出现于局灶节段性硬化，扩容后不出现利尿。 活检可见原有肾病变、小管上皮变性、坏死，大量管型肾间质水肿。
（4） 肾病综合征合并的一过性氮质血症：在肾病综合征水肿初期和水肿消退期GFR常下降，且GFR下降还是水肿形成的重要原因，引起病综合征患者GFR可能发生的原因有：肾小球病变的活动、肾间质水肿、血容量减少、大量糖皮质激素引起蛋白分解代谢增强、肾毒性药物、间质性肾炎和肾静脉血栓形成等。对于这些情况下，不要轻易作出慢性肾功能衰竭的诊断，控制肾炎活动、纠正可逆因素后，肾功能可以逆转。
1.3 诊断标准
临床上24小时蛋白定量≥3.5g，血浆白蛋白（ALB）≤30g/L即可诊断为肾病综合征，可有/无高度水肿和高脂血症。临床必须排除继发性肾病综合征和系统性疾病所致的肾病综合征。
1.4 鉴别诊断
与糖尿病肾病鉴别： 糖尿病肾病可出现肾病综合征，有相应时间的糖尿病史，合并有糖尿病视网膜病变，常伴随高血压和肾功不全。肾病综合征在使用激素治疗过程中可出现类固醇性糖尿病，因注意鉴别。
与肾淀粉样变鉴别：淀粉样变常全身受累，有相应的舌、消化道、心脏、改变。原发性淀粉样变1/4的病例可出现肾损害，继发性淀粉样变3/4的病例肾受累，常见的有多发性骨髓瘤合并有淀粉样变。确诊须有肾穿刺检查。
与系统性红斑狼疮性（SLE）肾炎（LN）鉴别：
LN中的IV型和V型可表现为肾病综合征，LN存在SLE的临床表现，免疫病理改变可见IgG、IgA、IgM同时沉积，且C1q强阳性，再结合血清学检查不难鉴别，必要时可行肾穿刺以资鉴别。
２ 辨证
2.1 风邪外袭：头面部水肿，迅速发展至全身水肿，身重，汗出，发病前或发病时伴随有恶寒发热，咽痛，舌苔薄白或薄黄，脉浮缓。
2.2 湿热壅盛:：全身水肿，经久不退，面红气粗，发热口渴，或口渴不欲饮，身体困重，或有尿频、数、热痛，或有皮肤疮疡，痈癤肿痛。舌红苔黄腻，脉滑数。
2.3 气虚血瘀：水肿或轻或重，尿色红或有尿血，短气汗出，眩晕，腰痛，神疲乏力，肤色黯黑，或有纳差便溏，舌体胖，边有齿痕，脉细弦或细滑。
2.4 脾肾阳虚：水肿腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，甚至全身高度水肿，胸脅饱满，短气不能平卧，腹胀大，面色晄白，形寒肢冷，腰腿酸痛，神疲乏力，腹胀便溏，舌体胖苔润，边有齿痕，脉沉细。
2.5 气阴两虚：全身乏力，自汗出，腰腿酸痛，手足心热，口干不欲饮，咽部时不适，纳差腹胀，大便或干或先干后稀，小便黄，舌体胖大，边有齿印，舌质暗，脉细数或细弦。
2.6 肝肾阴虚：水肿，或伴随尿血，口干，双目干涩，腰酸腿痛，耳鸣，心烦，或五心烦热，大便干结，尿热尿赤，舌红，苔白，脉细数或细弦。
3 治疗
3.1 中医治疗
活动期的治疗主要是辩证施治，现阶段无肯定疗效的中成药。
3.1.1 风邪外袭
治则：宣肺解表，利水消肿。
方药：防己黄芪汤合五皮饮加减。药有汉防己12g，黄芪15g，茯苓皮10g，白术10g，大腹皮15g，生姜皮12g，陈皮10g。若表热重，咽喉肿痛，发热明显，加银花12g，连翘12g，蒲公英30g等解毒祛湿。
3.1.2 湿热壅盛
治则：清热解毒，利湿消肿。
方药：五味消毒饮合疏凿饮子加减。药有银花12g，连翘12g，地丁12g，蒲公英30g，制商陆9g，槟榔12g，椒目10g，大腹皮15g，茯苓皮20g，赤小豆20g，泽泻15g，秦艽15g，羌活10g。发热身痛明显，加蛇苺10g，白花蛇舌草30g；口粘不爽，周身困重加藿香10g，佩兰10g。
3.1.3 气虚血瘀
治法：益气活血，健脾利水。
方药：防己黄芪汤合当归川芎散加减。黄芪15g、汉防己12g、当归15g、川芎12g、赤白芍各20g、丹皮20g、白术12g、大腹皮20g、茯苓20g、泽泻15g、益母草12g、车前草30g。如水肿明显，血浆白蛋白明显低下，加重黄芪60g，当归12g；眩晕明显，血压较高者，加黄芩15g，牛膝15g；水肿严重，尿少者加制商陆6～12g（从6g始渐渐加量）。尿蛋白持续不退，伴有咽痛，尿频、数、热痛或关节疼痛者加大青叶30g，白花蛇舌草30g，蛇莓10g，穿山龙12g。
3.1.4 脾肾阳虚
治则：健脾温肾，通阳利水。
方药：偏脾阳虚弱，选用实脾饮，药用制附片9g、干姜6g、茯苓10g、泽泻10g、大腹皮15g、广木香10g、白术10g、木瓜12g、川厚朴6g、白蔻仁9g，甘草6g。偏肾阳虚衰，选用真武汤，药用制附片9g、白术10g、茯苓20g、白芍30g、生姜3g。若腹胀、尿少，加五皮饮；胸满不能平卧，加葶苈子。
3.1.5 气阴两虚
治则：益气养阴，化气行水。
方药：参芪地黄汤加减。药用白人参10g，黄芪15g，生地黄15g，丹皮20g，山萸肉10g，淮山20g，泽泻12g，茯苓20g。若尿血加生地榆20g、白茅根30g；腰痛、舌暗加益母草20g、丹参20g、赤芍30g。
3.1.6 肝肾阴虚
治则：滋补肝肾，育阴利水。
方药：知柏地黄汤合猪苓汤加减。药用知母10g、黄柏10g、生地15g、茯苓15g、泽泻2g、丹皮20g、山萸肉20g、淮山药20g、阿胶10g、滑石10g。如有尿频数热痛，加败酱草30g、蒲公英30g，尿血者改用生地碳6g、加侧柏叶9g。
3.2 西医治疗
3.2.1 一般治疗
肾病综合征活动期是应该卧床休息，避免激烈运动，卧位时回心血量增加，心房压增高，心房肽分泌增多，有利于水肿的消退。
充足的热量供应，低脂饮食和合理的蛋白质饮食对于肾病综合征甚为重要。保证供给充足的热卡（1750～3500kcal/天），蛋白供应量为1～1.2g/天，这样就可以避免负氮平衡。也有学者主张1.5g/天的蛋白摄入。但必须指出的是过多的蛋白摄入的肾病综合征患者无特别的帮助，甚至可能发生不良影响。
严格控制盐的摄入。每天2～3克NaCl摄入应该是合理的，在限盐和合理的利尿剂的使用同时，水份的限制不必太严格。
适当补充维生素、钾盐、钙盐等其他矿物质。钙盐和维生素D的补充对肾病综合征患者甚为必要，特别是在使用糖皮质激素时和儿童患者。
3.2.2 利尿剂
一般地说无症状性水肿不需使用利尿剂，在卧床、限盐的同时，随着原发病的缓解而消退。对于严重水肿及胸、腹水，影响到循环系统、呼吸系统和消化系统的功能，应该给予利尿剂。一般地说袢利尿剂更为常用，如速尿和丁尿胺，也可选用噻嗪类和保钾利尿剂合用。
肾病综合征使用速尿一般地说以静脉给药为好，且剂量较常规量大，这是因为在此时大量非结合的速尿不能进入肾脏，而是分布在肾外组织，影响其利尿作用，同时使其毒性增加。大量血浆蛋白进入鲍曼氏囊并与速尿结合，小管内结合了速尿的血浆蛋白可以迅速被清除，也使速尿作用减弱。
肾病综合征无须常规给予血浆制品，一般地说，只有在ALB<2.0g/dl时才可给予白蛋白，使血浆蛋白水平升高，产生滲透性利尿，同时也可以使白蛋白结合的速尿增加，加强速尿的利尿效果。
使用利尿剂的同时，可能发生低钾、低氯性碱中毒、高尿酸血症，糖、脂代谢紊乱等。另外，尿量不应该过多，一般1500～2500ml/天，注意血容量状况，以免出现低血容量性急性肾功能衰竭。
3.2.3 糖皮质激素
肾病综合征使用糖皮质激素方案的确立：
（1） 微小病变和轻度系膜增殖性肾炎：初治者激素量偏小，复治者加用细胞毒类药物，应该争取NS的完全缓解。
（2） 膜性肾病：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期因疗效不佳，是否应用激素和细胞毒类药物尚无定论。若治疗，则不宜一味追求蛋白尿减少或完全消除，但是约半数气患者有可能完全缓解，应该正规使用激素和细胞毒类药物。
（3） 系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾炎及重度系膜增生性肾炎预后差，对肾功能正常的患者应该正规使用激素和细胞毒类药物，甚至使用“四联疗法”。但是，不管疗效如何，均应及时撤减药物，以避免严重副作用。
（4） 难治性NS的某些类型，可考虑使用甲基强的松龙冲击。
糖皮质激素治疗肾病综合征应该遵循以下原则：足量、长期、缓撤和维持。
足量：成人每天使用剂量不应低于40mg/天，一般地说应该按1mg/kg/天给药。
长期：疗程应该不短于6～8周，有些病人可延续到8～12周。治疗有效者，在使用后1～2周内即出现利尿消肿，随后尿蛋白减少，血浆蛋白升高。如取得完全缓解时在8周左右可考虑减量。
缓撤：减量过程中不宜太快，以60mg/天为例，开始可以减5～10 mg / 1～2周，在40mg/天阶段，则按5 mg/2～4周速度缓减。在20 mg/天阶段，则按2.5mg/2～4周缓减。
维持：当激素减至较少剂量时，既应该维持该剂量，现阶段就维持剂量多大和多长时间难有定论，因为不同肾小球疾病，不同年龄，是否合用其他治疗均影响到患者是否复发。一般地说完全缓解后一年没有复发，则复发的可能性较小。
甲基强的松龙静脉冲击治疗，最大剂量不宜超过1 g/天，一般一个疗程为3次，在3～5天内完成，可以用1～3个疗程。
3.2.4 雷公藤
雷公藤具有非特异性抗炎和免疫抑制作用，抑制T细胞和B细胞功能。雷公藤对某些类型肾小球肾炎所致的肾病综合征有较好的疗效，如微小病变，对其他类型单独使用疗效较差，可与糖皮质激素合用。常用剂量为1～1.5mg/kg/天。使用雷公藤应注意其副作用，常见有：肝损害、骨髓抑制、性腺抑制和肾损害。但这些副作用在停药后均可消失。
3.2.5 免疫抑制剂
免疫抑制剂治疗肾病综合征有数十年的历史，免疫抑制剂使用价值是近期内合用糖皮质激素促进激素抵抗和依赖的肾病综合征的缓解，减少复发，远期目的是抑制肾小球病变的进行性发展，延缓肾功能不全的发生和发展。
环磷酰胺（CTX）：CTX与糖皮质激素合用对于激素抵抗和依赖的患者，经常复发的儿童患者均有一定疗效，可以加强激素疗效，同时，激素可以减轻CTX对骨髓的抑制作用。但是，对激素完全无效的患者，加用CTX疗效也不好。也有报道，单独大剂量（累计量>12g）可是部分成人和儿童的肾病综合征缓解，但是如此大的剂量其副作用也比较明显。CTX的给药途径可以口服，但以静脉注射更为常用。治疗方案众多，较常用的2～3mg/kg/天，疗程不超过8周，也可0.2g隔日静脉注射，或0.4g静脉注射每周2次，累计量6～8g。CTX冲击疗法也较常用，即每次1g，静脉注射，连续6次后，隔3～6月再用3～6次。
CTX的常见副作用有：脱发、出血性膀胱炎、膀胱肿瘤、性腺抑制、肝损害、肾小管功能损害和骨髓抑制。其中以骨髓抑制后果最为严重，常为CTX的急性毒性，可诱发致命性的感染。使用CTX的时候应注意水化，以减轻其副作用。
苯丁酸氮芥（瘤可宁）：主要用于儿童肾病综合征，疗效可能优于CTX，或与CTX无明显差异。用法为0.2mg/kg/d，疗程短于8周，累计量小于10mg/kg/d。副作用与CTX相似，可能诱发肿瘤的作用较突出。
硫唑嘌呤：在狼疮性肾炎中使用较多，对原发性肾小球肾炎疗效较差，现少用。
盐酸氮芥：主要用于儿童肾病综合征，该药现少用于成人，弱点为消化道反应和血管刺激较明显。
环胞素A：自1983年以来，环孢素A（CsA）就开始使用于治疗难治性肾病综合征，临床主要用于以下几种情况：正规使用糖皮质激素和细胞毒类药物而NS不能缓解；使用激素后完全缓解的患者存在激素依赖；有些患者在短期内（一年内复发3次以上），而有些患者不能耐受激素，如血糖增高、感染和股骨头坏死等。
临床应用：应用于成人及儿童NS患者，MCD、FSGS、MN、IGAN和MPGN等。对于MCD和FSGS最多报道。成人起始剂量不超过5mg/kg/day,儿童最大剂量不超过150mg/m2/day。注意监测血药浓度，150～160ng/ml(放免法)，减少剂量会增加其安全性。当成人剂量5mg/kg/天，儿童剂量200mg/m2/day时，即使血药浓度不高，增加剂量也会增加肾毒性。对激素依赖者，使用该药后80%可缓解，对激素抵抗者使用该药后仍有2/3的患者不能缓解。单独使用很难使激素抵抗者缓解，加用小剂量激素（0.5mg/kg/day）则可明显提高疗效。使用该药要注意用药后Scr升高，GFR降低。若出现GFR下降超过疗前数值的50%，则应该减少剂量0.5～1mg/kg/天。其肾毒性可能存在于下面几个方面：损害血管内皮系统，升高血压；促使肾组织TGF-高表达，促进肾小求硬化和间质纤维化。钙离子拮抗剂、红酶素会增加该药浓度，但是钙离子拮抗剂能减轻CsA的肾毒性。注意用药后Scr升高，Ccr降低。
霉酚酸酯（MMF，商品名：骁悉）： MMF是一种独特的免疫抑制剂，成功地用于移植排斥的防治，近年来则用于多种难治性肾小球疾病。MMF治疗肾小球疾病的适应征为：难治性蛋白尿，肾病综合症的复发，以及激素或环孢霉素减撤时出 现的肾功能不 全等。MMF副作用：免疫抑制合并感染、潜在的骨髓抑制作用、胃肠道症状。MMF为影响细胞代谢药物，是否与其它细胞毒药物一样有致肿瘤作用，尚待临床的长期观察。
3.3 肾病综合征的并发征的处理
3.3.1 感染：及时选用敏感、高效、低毒的抗微生物药物；加强支持疗法；尽管对是否使用免疫增强剂存在争议，但对少数高危病人还是可以考虑选用免疫增强剂，如免疫球蛋白、胸腺肽等。注意在免疫抑制下，不提倡使用抗生素预防感染，不但效果不显著，还会导致霉菌双重感染，只是偶尔试用于少数高危病人。
3.3.2 血栓和栓塞
川芎嗪。80～100mg入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每天可用200 mg，半月为一疗程。主要用于抑制血小板聚集，防治血栓形成，对已经形成的血栓应合用其他治疗。
抗血小板药物的使用，潘生丁300～400mg/天、阿斯匹林50～100mg/天。
ALB<20g/L考虑使用肝素，长期使用抗凝药以华发令为便。
若发生血栓或栓塞，及时给予尿激酶、链激酶、t-PA溶栓。
3.3.3 高脂血症及其所致的并发征
对于近期内将缓解的肾病综合征高脂血症可以不作特殊处理，但是对于长期未能缓解的患者，调脂治疗对于延缓肾小球的进行性病变，保护肾功能有一定的意义。具体步骤为：
低脂饮食：低脂肪、低胆固醇和高多聚不饱和脂肪酸。
调脂药物治疗：
胆酸类：阻断胆汁酸肠--肝循环，减少胆汁酸在利用。
丙丁酚类：增加胆固醇的降解。
羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-CoARI)：又称他汀类，常见药物有美降脂（Lovastatin）普拉固（Pravastatin）舒降脂（Simvastatin）来适可（Fluvastatin）等。推荐他汀类药物的使用，特别强调在某些不能完全缓解的NS，使用， 他汀类药物可能有肾保护作用。其肾保护作用可能与其降脂无关（非降脂相关的肾保护）。
3.3.4 低蛋白血症与营养不良
合理的蛋白摄入：在保证供给充足的热量的同时，按每天1g/kg体重摄入高效能优质蛋白，过高的蛋白供给对提高血浆蛋白水平无益，反而回加重蛋白尿，促进肾小球硬化。传统的高蛋白饮食是不恰当的。
减少蛋白丢失：为提高血浆蛋白水平最关键的手段。积极治疗肾病综合征，争取完全缓解，或部分缓解。必要时考虑使用ACE-I减少蛋白的排泄。现不提倡使用消炎痛等非甾体消炎药，这类药是通过牺牲肾小球的滤过率为代价来减少蛋白的排泄。
促进肝脏合成白蛋白：当归补血汤，黄芪、当归按5：1剂量。可以促进肝脏合成白蛋白。
补充钙和维生素D。肾病综合征患者，特别是儿童和使用糖皮质激素的患者需要常规补充钙剂，必要时补充活性维生素D3。
3.3.5 低血容量及急性肾功能衰竭
肾病综合征合并的一过性氮质血症，控制肾炎活动、纠正过低的血浆蛋白和负氮平衡等可逆因素后，肾功能可以恢复。
排除容量因素，排除感染、药物所致急性肾小管坏死（ATN），特发性ARF多发生在微小病变，亦可出现于局灶节段性硬化，扩容后不出现利尿，肾活检可见原有肾病变、小管上皮变性、坏死，大量管型肾间质水肿。此时应该按 特发性ARF处理：
血液透析，减轻小管-间质水肿，清除过高的容量负荷，预防和治疗心功能不全。
利尿药，增加尿量，冲刷尿蛋白管型。
MP冲击治疗，积极控制原发病。
碱化尿液，抑制蛋白管型的形成。
肾病综合征（ nephrotic syndrome NS）是一种临床综合征，概括了多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿，及其伴随的一组临床症侯群。肾病综合征不是一个病，而是不同肾脏疾病引起的具有共同临床表现、病理生理和代谢变化的综合征。和“发热”、“贫血”一样，不能作为病名诊断。对于肾病综合征的确立，我国的标准为24小时蛋白定量≥3.5g,，同时血浆白蛋白（ALB）≤30g/L；伴或不伴有高度水肿、高脂血症或脂尿。国外（欧洲）对大量蛋白尿的规定为：在肾功能正常时，24小时蛋白定量≥3.5g/1.73m2体表面积(或2g/m2体表面积)。
按病因分为原发性和继发性两类，原发性肾病综合征主要是只原发性肾小球肾炎所致，如肾小球微小病变、系膜增殖性肾炎、IgA肾病、局灶节段性硬化、膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎，临床上需要靠排除继发性肾小求疾病来确立诊断。肾小球肾炎所致的肾病综合征以青少年多见，而老年人所出现的肾病综合征多为继发于系统性疾病。引起肾病综合征的主要原发性肾小球肾炎病理类型有肾小球微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化、膜性肾炎、系膜毛细血管增生性肾炎等。成人可能以系膜增生性肾炎占第一位，儿童以微小病变最常见。引起继发性肾病综合征的疾病很多，常见有（1）系统性疾病：系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、干燥综合征、类分湿性关节炎、Goodpasture 综合征、多动脉炎、坏死性血管炎、过敏性紫癜性肾炎、淀粉样变等。（2）代谢性疾病：糖尿病、粘液性水肿。（3）感染性疾病：细菌性感染、病毒感染（乙型肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等）。（4）其他：肿瘤和药物等。肾病综合征临床表现和病理类型之间无肯定的关连。
肾病综合征属中医“水肿”腰痛、尿浊等范畴，一般地说，初病据“阳水”为多，久病则“阴水”常见。
1 诊断
1.1 临床表现
肾病综合征的临床表现和病理类型无肯定的联系，微小病变和膜性肾病常以单纯性肾病综合征出现，但也有20%的患者尿红细胞可能超过正常范围。
1.1.1 水肿
水肿是肾病综合征最早出现和非常常见的症状，但不是必备条件，水肿一旦出现，间质水储备量已达4～5L，严重水肿可达20L，且常伴随浆膜腔积液。
1.1.2 蛋白尿
大量蛋白尿指24小时蛋白定量≥3.5克，但是这一标准只是在诊断肾病综合征是使用，事实上在疾病不同时期，肾功能不同阶段，血浆蛋白水平改变，蛋白尿水平亦可产生变化。
1.1.3 血浆蛋白水平改变
低蛋白血症是指血浆白蛋白（ALB）水平≤30克/L.尿中丢失蛋白，先是小分子的白蛋白丢失，分子量较小的α、γ球蛋白也丢失，而α2、β球蛋白则增加，纤维蛋白原也增加。不同类型肾小球肾炎IgG水平亦可不同，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮所致的肾病综合征IgG水平往往升高或正常，而原发性肾小球肾炎所致肾病综合征则常降低，这是因为，在肾炎所致肾病综合征时，免疫抑制状态下浆细胞产生IgG减少，同时存在IgG从尿中丢失。
1.1.4 高脂血症
脂谱改变：CHO、TG、VLDL、LDL、LP（a）增高；HDL正常或减少；
载脂蛋白谱改变：apoB，apoCⅡ，apoCⅢ和apoCⅡ/apoCⅢ的比例下降,apoAⅠ和apoAⅡ正常。
1.2 合并征
1.2.1 感染
一般细菌感染：肺炎双球菌、β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。常见的感染部位有：呼吸道感染、泌尿系统感染、皮下组织感染和原发性腹膜炎。严重感染可致败血症等。大量使用糖皮质激素易出现病毒感染、霉菌感染和结核血性扩散。
1.2.2 血栓和栓塞
血栓常见于静脉，但也可以发生于动脉，膜性肾病患者有特别高的发病率。最常见为肾静脉血栓、下腔静脉血栓和肢体深部静脉血栓。此外脑血栓、肺静脉血栓和肺栓塞亦可出现。
肾静脉血栓的表现：腰痛、镜下或肉眼血尿蛋白尿或尿改变突然加重，B超患侧肾脏增大，但是约3/4的患者临床可无症状。膜性肾病和狼疮患者易引起肾静脉血栓。
动脉血栓尤其是肺动脉和脑动脉血栓往往使患者存在生命危险，肢体动脉血栓也可使患者致残。
1.2.3 动脉粥样硬化性心、脑疾病
高脂血症可引起动脉硬化性疾病，尤其是在HDL低下、脂蛋白(a)及LDL升高的情况下更易出现。如冠状动脉硬化性心脏病，其发生心肌梗塞的危险性是非肾病综合征的85倍。
1.2.4 营养不良及生长发育迟缓
由于大量蛋白从尿中丢失，低蛋白血症的出现，机体常表现为负氮平衡，久则出现营养不良。同时金属结合蛋白和维生素D结合蛋白及维生素D本身可从尿中丢失，这样就造成铁、锌、铜缺乏和钙磷代谢紊乱。营养不良可使儿童患者出现生长发育迟缓。且容易发生感染。
1.2.5 肾功能损害
（1） 急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）：A.容量因素所致的ARF:：常见四肢厥冷、体位性低血压、脉压减低、红细胞数和红细胞压积（HCT）升高，尿比重增高。
（2） 感染、药物所致急性肾小管坏死（ATN）：有感染、药物使用史，符合ATN的临床特点。
（3） 特发性ARF：无任何原因出现少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧下降，多发生在微小病变，亦可出现于局灶节段性硬化，扩容后不出现利尿。 活检可见原有肾病变、小管上皮变性、坏死，大量管型肾间质水肿。
（4） 肾病综合征合并的一过性氮质血症：在肾病综合征水肿初期和水肿消退期GFR常下降，且GFR下降还是水肿形成的重要原因，引起病综合征患者GFR可能发生的原因有：肾小球病变的活动、肾间质水肿、血容量减少、大量糖皮质激素引起蛋白分解代谢增强、肾毒性药物、间质性肾炎和肾静脉血栓形成等。对于这些情况下，不要轻易作出慢性肾功能衰竭的诊断，控制肾炎活动、纠正可逆因素后，肾功能可以逆转。
1.3 诊断标准
临床上24小时蛋白定量≥3.5g，血浆白蛋白（ALB）≤30g/L即可诊断为肾病综合征，可有/无高度水肿和高脂血症。临床必须排除继发性肾病综合征和系统性疾病所致的肾病综合征。
1.4 鉴别诊断
与糖尿病肾病鉴别： 糖尿病肾病可出现肾病综合征，有相应时间的糖尿病史，合并有糖尿病视网膜病变，常伴随高血压和肾功不全。肾病综合征在使用激素治疗过程中可出现类固醇性糖尿病，因注意鉴别。
与肾淀粉样变鉴别：淀粉样变常全身受累，有相应的舌、消化道、心脏、改变。原发性淀粉样变1/4的病例可出现肾损害，继发性淀粉样变3/4的病例肾受累，常见的有多发性骨髓瘤合并有淀粉样变。确诊须有肾穿刺检查。
与系统性红斑狼疮性（SLE）肾炎（LN）鉴别：
LN中的IV型和V型可表现为肾病综合征，LN存在SLE的临床表现，免疫病理改变可见IgG、IgA、IgM同时沉积，且C1q强阳性，再结合血清学检查不难鉴别，必要时可行肾穿刺以资鉴别。
２ 辨证
2.1 风邪外袭：头面部水肿，迅速发展至全身水肿，身重，汗出，发病前或发病时伴随有恶寒发热，咽痛，舌苔薄白或薄黄，脉浮缓。
2.2 湿热壅盛:：全身水肿，经久不退，面红气粗，发热口渴，或口渴不欲饮，身体困重，或有尿频、数、热痛，或有皮肤疮疡，痈癤肿痛。舌红苔黄腻，脉滑数。
2.3 气虚血瘀：水肿或轻或重，尿色红或有尿血，短气汗出，眩晕，腰痛，神疲乏力，肤色黯黑，或有纳差便溏，舌体胖，边有齿痕，脉细弦或细滑。
2.4 脾肾阳虚：水肿腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，甚至全身高度水肿，胸脅饱满，短气不能平卧，腹胀大，面色晄白，形寒肢冷，腰腿酸痛，神疲乏力，腹胀便溏，舌体胖苔润，边有齿痕，脉沉细。
2.5 气阴两虚：全身乏力，自汗出，腰腿酸痛，手足心热，口干不欲饮，咽部时不适，纳差腹胀，大便或干或先干后稀，小便黄，舌体胖大，边有齿印，舌质暗，脉细数或细弦。
2.6 肝肾阴虚：水肿，或伴随尿血，口干，双目干涩，腰酸腿痛，耳鸣，心烦，或五心烦热，大便干结，尿热尿赤，舌红，苔白，脉细数或细弦。
3 治疗
3.1 中医治疗
活动期的治疗主要是辩证施治，现阶段无肯定疗效的中成药。
3.1.1 风邪外袭
治则：宣肺解表，利水消肿。
方药：防己黄芪汤合五皮饮加减。药有汉防己12g，黄芪15g，茯苓皮10g，白术10g，大腹皮15g，生姜皮12g，陈皮10g。若表热重，咽喉肿痛，发热明显，加银花12g，连翘12g，蒲公英30g等解毒祛湿。
3.1.2 湿热壅盛
治则：清热解毒，利湿消肿。
方药：五味消毒饮合疏凿饮子加减。药有银花12g，连翘12g，地丁12g，蒲公英30g，制商陆9g，槟榔12g，椒目10g，大腹皮15g，茯苓皮20g，赤小豆20g，泽泻15g，秦艽15g，羌活10g。发热身痛明显，加蛇苺10g，白花蛇舌草30g；口粘不爽，周身困重加藿香10g，佩兰10g。
3.1.3 气虚血瘀
治法：益气活血，健脾利水。
方药：防己黄芪汤合当归川芎散加减。黄芪15g、汉防己12g、当归15g、川芎12g、赤白芍各20g、丹皮20g、白术12g、大腹皮20g、茯苓20g、泽泻15g、益母草12g、车前草30g。如水肿明显，血浆白蛋白明显低下，加重黄芪60g，当归12g；眩晕明显，血压较高者，加黄芩15g，牛膝15g；水肿严重，尿少者加制商陆6～12g（从6g始渐渐加量）。尿蛋白持续不退，伴有咽痛，尿频、数、热痛或关节疼痛者加大青叶30g，白花蛇舌草30g，蛇莓10g，穿山龙12g。
3.1.4 脾肾阳虚
治则：健脾温肾，通阳利水。
方药：偏脾阳虚弱，选用实脾饮，药用制附片9g、干姜6g、茯苓10g、泽泻10g、大腹皮15g、广木香10g、白术10g、木瓜12g、川厚朴6g、白蔻仁9g，甘草6g。偏肾阳虚衰，选用真武汤，药用制附片9g、白术10g、茯苓20g、白芍30g、生姜3g。若腹胀、尿少，加五皮饮；胸满不能平卧，加葶苈子。
3.1.5 气阴两虚
治则：益气养阴，化气行水。
方药：参芪地黄汤加减。药用白人参10g，黄芪15g，生地黄15g，丹皮20g，山萸肉10g，淮山20g，泽泻12g，茯苓20g。若尿血加生地榆20g、白茅根30g；腰痛、舌暗加益母草20g、丹参20g、赤芍30g。
3.1.6 肝肾阴虚
治则：滋补肝肾，育阴利水。
方药：知柏地黄汤合猪苓汤加减。药用知母10g、黄柏10g、生地15g、茯苓15g、泽泻2g、丹皮20g、山萸肉20g、淮山药20g、阿胶10g、滑石10g。如有尿频数热痛，加败酱草30g、蒲公英30g，尿血者改用生地碳6g、加侧柏叶9g。
3.2 西医治疗
3.2.1 一般治疗
肾病综合征活动期是应该卧床休息，避免激烈运动，卧位时回心血量增加，心房压增高，心房肽分泌增多，有利于水肿的消退。
充足的热量供应，低脂饮食和合理的蛋白质饮食对于肾病综合征甚为重要。保证供给充足的热卡（1750～3500kcal/天），蛋白供应量为1～1.2g/天，这样就可以避免负氮平衡。也有学者主张1.5g/天的蛋白摄入。但必须指出的是过多的蛋白摄入的肾病综合征患者无特别的帮助，甚至可能发生不良影响。
严格控制盐的摄入。每天2～3克NaCl摄入应该是合理的，在限盐和合理的利尿剂的使用同时，水份的限制不必太严格。
适当补充维生素、钾盐、钙盐等其他矿物质。钙盐和维生素D的补充对肾病综合征患者甚为必要，特别是在使用糖皮质激素时和儿童患者。
3.2.2 利尿剂
一般地说无症状性水肿不需使用利尿剂，在卧床、限盐的同时，随着原发病的缓解而消退。对于严重水肿及胸、腹水，影响到循环系统、呼吸系统和消化系统的功能，应该给予利尿剂。一般地说袢利尿剂更为常用，如速尿和丁尿胺，也可选用噻嗪类和保钾利尿剂合用。
肾病综合征使用速尿一般地说以静脉给药为好，且剂量较常规量大，这是因为在此时大量非结合的速尿不能进入肾脏，而是分布在肾外组织，影响其利尿作用，同时使其毒性增加。大量血浆蛋白进入鲍曼氏囊并与速尿结合，小管内结合了速尿的血浆蛋白可以迅速被清除，也使速尿作用减弱。
肾病综合征无须常规给予血浆制品，一般地说，只有在ALB<2.0g/dl时才可给予白蛋白，使血浆蛋白水平升高，产生滲透性利尿，同时也可以使白蛋白结合的速尿增加，加强速尿的利尿效果。
使用利尿剂的同时，可能发生低钾、低氯性碱中毒、高尿酸血症，糖、脂代谢紊乱等。另外，尿量不应该过多，一般1500～2500ml/天，注意血容量状况，以免出现低血容量性急性肾功能衰竭。
3.2.3 糖皮质激素
肾病综合征使用糖皮质激素方案的确立：
（1） 微小病变和轻度系膜增殖性肾炎：初治者激素量偏小，复治者加用细胞毒类药物，应该争取NS的完全缓解。
（2） 膜性肾病：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期因疗效不佳，是否应用激素和细胞毒类药物尚无定论。若治疗，则不宜一味追求蛋白尿减少或完全消除，但是约半数气患者有可能完全缓解，应该正规使用激素和细胞毒类药物。
（3） 系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾炎及重度系膜增生性肾炎预后差，对肾功能正常的患者应该正规使用激素和细胞毒类药物，甚至使用“四联疗法”。但是，不管疗效如何，均应及时撤减药物，以避免严重副作用。
（4） 难治性NS的某些类型，可考虑使用甲基强的松龙冲击。
糖皮质激素治疗肾病综合征应该遵循以下原则：足量、长期、缓撤和维持。
足量：成人每天使用剂量不应低于40mg/天，一般地说应该按1mg/kg/天给药。
长期：疗程应该不短于6～8周，有些病人可延续到8～12周。治疗有效者，在使用后1～2周内即出现利尿消肿，随后尿蛋白减少，血浆蛋白升高。如取得完全缓解时在8周左右可考虑减量。
缓撤：减量过程中不宜太快，以60mg/天为例，开始可以减5～10 mg / 1～2周，在40mg/天阶段，则按5 mg/2～4周速度缓减。在20 mg/天阶段，则按2.5mg/2～4周缓减。
维持：当激素减至较少剂量时，既应该维持该剂量，现阶段就维持剂量多大和多长时间难有定论，因为不同肾小球疾病，不同年龄，是否合用其他治疗均影响到患者是否复发。一般地说完全缓解后一年没有复发，则复发的可能性较小。
甲基强的松龙静脉冲击治疗，最大剂量不宜超过1 g/天，一般一个疗程为3次，在3～5天内完成，可以用1～3个疗程。
3.2.4 雷公藤
雷公藤具有非特异性抗炎和免疫抑制作用，抑制T细胞和B细胞功能。雷公藤对某些类型肾小球肾炎所致的肾病综合征有较好的疗效，如微小病变，对其他类型单独使用疗效较差，可与糖皮质激素合用。常用剂量为1～1.5mg/kg/天。使用雷公藤应注意其副作用，常见有：肝损害、骨髓抑制、性腺抑制和肾损害。但这些副作用在停药后均可消失。
3.2.5 免疫抑制剂
免疫抑制剂治疗肾病综合征有数十年的历史，免疫抑制剂使用价值是近期内合用糖皮质激素促进激素抵抗和依赖的肾病综合征的缓解，减少复发，远期目的是抑制肾小球病变的进行性发展，延缓肾功能不全的发生和发展。
环磷酰胺（CTX）：CTX与糖皮质激素合用对于激素抵抗和依赖的患者，经常复发的儿童患者均有一定疗效，可以加强激素疗效，同时，激素可以减轻CTX对骨髓的抑制作用。但是，对激素完全无效的患者，加用CTX疗效也不好。也有报道，单独大剂量（累计量>12g）可是部分成人和儿童的肾病综合征缓解，但是如此大的剂量其副作用也比较明显。CTX的给药途径可以口服，但以静脉注射更为常用。治疗方案众多，较常用的2～3mg/kg/天，疗程不超过8周，也可0.2g隔日静脉注射，或0.4g静脉注射每周2次，累计量6～8g。CTX冲击疗法也较常用，即每次1g，静脉注射，连续6次后，隔3～6月再用3～6次。
CTX的常见副作用有：脱发、出血性膀胱炎、膀胱肿瘤、性腺抑制、肝损害、肾小管功能损害和骨髓抑制。其中以骨髓抑制后果最为严重，常为CTX的急性毒性，可诱发致命性的感染。使用CTX的时候应注意水化，以减轻其副作用。
苯丁酸氮芥（瘤可宁）：主要用于儿童肾病综合征，疗效可能优于CTX，或与CTX无明显差异。用法为0.2mg/kg/d，疗程短于8周，累计量小于10mg/kg/d。副作用与CTX相似，可能诱发肿瘤的作用较突出。
硫唑嘌呤：在狼疮性肾炎中使用较多，对原发性肾小球肾炎疗效较差，现少用。
盐酸氮芥：主要用于儿童肾病综合征，该药现少用于成人，弱点为消化道反应和血管刺激较明显。
环胞素A：自1983年以来，环孢素A（CsA）就开始使用于治疗难治性肾病综合征，临床主要用于以下几种情况：正规使用糖皮质激素和细胞毒类药物而NS不能缓解；使用激素后完全缓解的患者存在激素依赖；有些患者在短期内（一年内复发3次以上），而有些患者不能耐受激素，如血糖增高、感染和股骨头坏死等。
临床应用：应用于成人及儿童NS患者，MCD、FSGS、MN、IGAN和MPGN等。对于MCD和FSGS最多报道。成人起始剂量不超过5mg/kg/day,儿童最大剂量不超过150mg/m2/day。注意监测血药浓度，150～160ng/ml(放免法)，减少剂量会增加其安全性。当成人剂量5mg/kg/天，儿童剂量200mg/m2/day时，即使血药浓度不高，增加剂量也会增加肾毒性。对激素依赖者，使用该药后80%可缓解，对激素抵抗者使用该药后仍有2/3的患者不能缓解。单独使用很难使激素抵抗者缓解，加用小剂量激素（0.5mg/kg/day）则可明显提高疗效。使用该药要注意用药后Scr升高，GFR降低。若出现GFR下降超过疗前数值的50%，则应该减少剂量0.5～1mg/kg/天。其肾毒性可能存在于下面几个方面：损害血管内皮系统，升高血压；促使肾组织TGF-高表达，促进肾小求硬化和间质纤维化。钙离子拮抗剂、红酶素会增加该药浓度，但是钙离子拮抗剂能减轻CsA的肾毒性。注意用药后Scr升高，Ccr降低。
霉酚酸酯（MMF，商品名：骁悉）： MMF是一种独特的免疫抑制剂，成功地用于移植排斥的防治，近年来则用于多种难治性肾小球疾病。MMF治疗肾小球疾病的适应征为：难治性蛋白尿，肾病综合症的复发，以及激素或环孢霉素减撤时出 现的肾功能不 全等。MMF副作用：免疫抑制合并感染、潜在的骨髓抑制作用、胃肠道症状。MMF为影响细胞代谢药物，是否与其它细胞毒药物一样有致肿瘤作用，尚待临床的长期观察。
3.3 肾病综合征的并发征的处理
3.3.1 感染：及时选用敏感、高效、低毒的抗微生物药物；加强支持疗法；尽管对是否使用免疫增强剂存在争议，但对少数高危病人还是可以考虑选用免疫增强剂，如免疫球蛋白、胸腺肽等。注意在免疫抑制下，不提倡使用抗生素预防感染，不但效果不显著，还会导致霉菌双重感染，只是偶尔试用于少数高危病人。
3.3.2 血栓和栓塞
川芎嗪。80～100mg入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每天可用200 mg，半月为一疗程。主要用于抑制血小板聚集，防治血栓形成，对已经形成的血栓应合用其他治疗。
抗血小板药物的使用，潘生丁300～400mg/天、阿斯匹林50～100mg/天。
ALB<20g/L考虑使用肝素，长期使用抗凝药以华发令为便。
若发生血栓或栓塞，及时给予尿激酶、链激酶、t-PA溶栓。
3.3.3 高脂血症及其所致的并发征
对于近期内将缓解的肾病综合征高脂血症可以不作特殊处理，但是对于长期未能缓解的患者，调脂治疗对于延缓肾小球的进行性病变，保护肾功能有一定的意义。具体步骤为：
低脂饮食：低脂肪、低胆固醇和高多聚不饱和脂肪酸。
调脂药物治疗：
胆酸类：阻断胆汁酸肠--肝循环，减少胆汁酸在利用。
丙丁酚类：增加胆固醇的降解。
羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-CoARI)：又称他汀类，常见药物有美降脂（Lovastatin）普拉固（Pravastatin）舒降脂（Simvastatin）来适可（Fluvastatin）等。推荐他汀类药物的使用，特别强调在某些不能完全缓解的NS，使用， 他汀类药物可能有肾保护作用。其肾保护作用可能与其降脂无关（非降脂相关的肾保护）。
3.3.4 低蛋白血症与营养不良
合理的蛋白摄入：在保证供给充足的热量的同时，按每天1g/kg体重摄入高效能优质蛋白，过高的蛋白供给对提高血浆蛋白水平无益，反而回加重蛋白尿，促进肾小球硬化。传统的高蛋白饮食是不恰当的。
减少蛋白丢失：为提高血浆蛋白水平最关键的手段。积极治疗肾病综合征，争取完全缓解，或部分缓解。必要时考虑使用ACE-I减少蛋白的排泄。现不提倡使用消炎痛等非甾体消炎药，这类药是通过牺牲肾小球的滤过率为代价来减少蛋白的排泄。
促进肝脏合成白蛋白：当归补血汤，黄芪、当归按5：1剂量。可以促进肝脏合成白蛋白。
补充钙和维生素D。肾病综合征患者，特别是儿童和使用糖皮质激素的患者需要常规补充钙剂，必要时补充活性维生素D3。
3.3.5 低血容量及急性肾功能衰竭
肾病综合征合并的一过性氮质血症，控制肾炎活动、纠正过低的血浆蛋白和负氮平衡等可逆因素后，肾功能可以恢复。
排除容量因素，排除感染、药物所致急性肾小管坏死（ATN），特发性ARF多发生在微小病变，亦可出现于局灶节段性硬化，扩容后不出现利尿，肾活检可见原有肾病变、小管上皮变性、坏死，大量管型肾间质水肿。此时应该按 特发性ARF处理：
血液透析，减轻小管-间质水肿，清除过高的容量负荷，预防和治疗心功能不全。
利尿药，增加尿量，冲刷尿蛋白管型。
MP冲击治疗，积极控制原发病。
碱化尿液，抑制蛋白管型的形成。
