【原创】中西医结合治疗干燥综合征

干燥综合征
干燥综合征(Sjögren’s syndrome, SS)又称自身免疫性外分泌腺体病(autoimmune exocrinopathy)，它是一种全身性慢性炎症性自身免疫病，侵犯外分泌腺体尤以淋巴细胞和浆细胞浸润泪腺和大小唾液腺引起这些腺体的分泌减少为其特点，形成干燥性角膜结膜炎（KCS）和口腔干燥症。也可同时累及其他器官，造成多种多样临床表现。本病可单独存在，称为原发性干燥综合征(ⅠºSS)，也可继发与其它自身免疫病，称继发性干燥综合征(ⅡºSS)。本章均指ⅠºSS。此病呈全球性发病，90%患者为女性，发病年龄高峰为40~50岁，随年龄而增长。发病情况国内外报道不一，国内发病率0.29%~0.77%，病程长、预后一般良好，可伴随假性淋巴瘤、淋巴样恶性肿瘤、自身免疫性肝炎及自身免疫性胆管炎。
本病属中医“燥痹”范畴。好发于女性，这与女子经、孕、产、乳的生理特点有关，女子以血为本，经孕产乳都以血为用，皆易耗血，致肝肾受损，气血生化之源不足，而致燥邪内生。燥邪化火进一步伤阴伤津，导致水火失调，虚热内生，肝肾阴虚更甚，经脉失养，脉道失充，经络痹阻，而发“燥痹”之证。故肝肾阴虚为发病之本。本病在临床主要表现为阴虚内燥。
1 诊断
1．1 临床表现
1．1．1 症状：80%有口干症状，重者讲话时需频繁饮水、进食固体食物需用水送下；50%以上患者为猖獗齿；40%患者出现腮腺和/或颌下腺一过性或慢性、复发性肿大，舌面光滑、干裂或溃疡。眼干涩、异物感、泪少、怕光、眼易疲劳、视力下降、严重者哭时无泪。其他外分泌腺分泌减少可引起相应部位的干燥表现，如鼻、咽、喉、气管、支气管、消化道、阴道、皮肤的干燥。70%患者可有系统性表现如紫癜样皮疹、结节红斑样皮疹、口腔溃疡、雷诺现象等。多数患者有关节疼痛，一般无关节肿胀、破坏及畸形；仅少数出现肌痛、肌无力表现，但肌酶谱正常。可有肝损害、阻塞性胆管炎及自身免疫性胆管炎、急慢性胰腺炎、萎缩性胃炎食管裂孔疝。约半数患者有肾损害、低血钾性麻痹、肾性尿崩、肾性软骨病、泌尿系结石、肾小管酸中毒等．神经系统可见感觉神经病变及中枢神经病变，约10%患者有呼吸道症状，轻者干咳，重者呼吸困难、呼衰。可有淋巴组织增生，引起全身多处淋巴结肿大。血液系统可见白细胞，血小板和血红蛋白的降低。
1．1．2 体征：无特殊。猖獗齿临床见牙齿变黑、片状脱落，最终只留残根；腮腺和/或颌下腺可扪及一侧或双侧肿大，发作时可有压痛；舌受累可表现为舌面光滑、干裂或溃疡。当出现系统损害时则有其各自特有体征。
1．2 辅助检查
1．2．1 轻度正细胞正色素性贫血常见，1/3以下患者白细胞或血小板减少。
1．2．2 ANA谱 可有抗SSA抗体、抗SSB抗体、ANA、抗ds-DNA、抗RNP抗体的出现，其中抗SSA抗体及抗SSB抗体的阳性率最高（分别为70%、40%及50%），抗SSB抗体的特异性最高，对SS的诊断有重要作用，且抗SSA及抗SSB抗体的出现代表了不同的临床类型，阳性者内脏损害较阴性者多见；50%以上ANA阳性，常为均质型或斑点型。
1．2．3 RF 70% ~ 90%的SS患者RF阳性，且滴度较高。
1．2．4 90%以上血沉增快，50%以上有高球蛋白血症，为多克隆，以IgG最明显。如多克隆高球蛋白血症转为低球蛋白血症或巨球蛋白血症往往提示恶性淋巴瘤的发生。
1．2．5 免疫复合物 25%的SS患者血清冷球蛋白阳性。
1．2．6 补体 多数正常，偶尔降低（一般发生在有血管炎的患者）。
1．3 诊断标准
1992年制定的欧洲诊断标准，1993年经ACR批准：
（1）眼部症状 有3个月以上每天持续明显的眼干涩感或反复眼部砂子感，或每日需用泪液替代品3次以上。符合其中任何1项者为阳性。
（2）口腔症状 3个月以上每天均有口干症或成年人反复或持续腮腺肿大或进干食时需用水吞咽。符合其中任何1项者为阳性。
（3）眼部体征 滤纸（Schirmer）试验≤5mm/5min或角膜（玫瑰红）染色指数≥4为阳性。
（4）组织病理表现 下唇粘膜活检的单核细胞浸润灶≥1/4mm2为阳性（至少5 0个单个核细胞聚集为一个灶）。
（5）唾液腺受累 唾液腺同位素扫描，腮腺造影，非刺激性唾液流率(≤1.5ml/15min)中有任何1项阳性者。
（6）自身抗体 血清抗Ro/SSA或抗La/SSB抗体阳性、ANA、RF中任何1项阳性者。
凡具备上述6项中的至少4项时（血清抗Ro/SSA或抗La/SSB抗体阳性），并除外另一结缔组织病、淋巴瘤、艾滋病、结节病、移植物抗宿主病可确诊为原发性干燥综合征。已有某一肯定结缔组织病同时有上述（1）或（2），另有（3）、（4）、（5）中的两项阳性确诊为继发性干燥综合征。
1．4 鉴别诊断：
1．4．1 系统性红斑狼疮 多为女性，面部红斑、脱发、口腔溃疡常见，肾脏受累明显，抗ds-DNA抗体及抗Sm抗体阳性。
1．4．2 类风湿性关节炎 对称性小关节肿痛，好发于手腕，掌指及近端指间关节，晨僵时间长，关节X线片可有侵蚀性骨破坏表现，逐步进展可有关节畸形。
1．4．3 血小板性紫癜 可出现下肢出血性皮疹，但本病患者血小板明显无高球蛋白血症。
1．4．4 浸润性疾病 淋巴瘤、淀粉样变、结节病、糖尿病、慢性胰腺炎、肝硬化等可引起泪腺和唾液腺的浸润，引起口眼干燥症状，但这些病人有相应疾病的临床表现，抗核抗体特别是抗SSA及抗SSB抗体阴性。
1．4．5 感染性疾病 结核、沙眼、淋病、HIV感染、乙肝、丙肝的病人可有类似SS的干燥症状，但这些病人ANA阴性，抗SSA及抗SSB抗体阴性。
1．4．6 药物副作用引起 抗高血压药物（可乐宁、哌唑嗪、利血平等），抗抑郁药（丙咪嗪、多虑平等），抗心律失常药（双异丙吡胺等），抗溃疡药物（如阿托品、654-2等），可引起干燥症状，尤其是有轻度干燥症状的老年人，可明显加重其症状，但停药后干燥症状可很快改善。
另外SS可继发慢性胰腺炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎（PSC），原发性胆汗性肝硬化（PBC），肾小管酸中毒，应对有此表现者，进行SS的有关检查，除外由SS引起。
2 辨证
2．1阴虚内燥证：口干，眼干不适，夜间尤甚，口虽干渴，但饮而不解其渴，口腔溃疡，齿浮松脆，头晕目眩，视物不清，腰膝酸软，舌红无苔无津，脉细数。
2．2津亏痹阻证：口眼干燥，关节疼痛肿胀，晨僵，或有腮腺肿大，口腔溃疡，舌暗红苔薄少津，脉沉细或细弦。
以上证型属于临床常见证型，在临床实际诊疗中遇到的证候是错综复杂的，除上述常见证候外，还可见气虚血瘀等复杂证候，如出现其它证型或兼见证型，需根据临床具体辨证情况选方用药，随证而治。
3 治疗
3．1 中医治疗
3．1．1 辨证论治
3．1．1．1阴虚内燥证
治法：滋补肝肾，养阴润燥。
方药：杞菊地黄丸合二至丸。
生地30g 山萸肉10g 山药15g 丹皮10g 茯苓10g 枸杞子15g 菊花10g 女贞子30g 旱莲草15g
如有五心烦热等阴虚阳亢症明显者，可配用玄参15g、赤芍15g等养阴清热药；若有周身乏力等气虚证者可加用黄精30g。
常用中成药：六味地黄丸 滋补肝肾。每次l丸或20粒(水丸)，每日2次。
生脉饮 益气生津。每次1支，每日2～3次。
明目地黄丸 养肝明目。每次l丸，每日2次。
3．1．1．2津亏痹阻证
治法：养阴润燥通络。
方药：六味地黄丸合蠲痹汤加减。
生地30g 山萸肉10g 丹皮10g 山药15g 当归15g 赤芍15g 姜黄10g 威灵仙15g 虎杖15g 天花粉12g
关节疼甚可加络石藤30g；阴虚症状明显可加龟板20g；腮腺肿大可加山慈姑10g。
常用中成药：同上。
复方丹参注射液。每次30ml，入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中，静脉点滴，每日一次。血栓通注射液。每次490mg，入5%葡萄糖液或0.9%生理盐水中，静脉点滴，每日一次。
3．2 西医治疗
本病主要是替代和对症治疗。
3．2．1．无多系统损害，以外分泌腺体受损为主要表现采取对症治疗。
3．2．1．1 减轻口干 戒烟酒，避免使用抗胆咸能药物及进食过多的蔗糖，多饮水，保持口腔清洁。
3．2．1．2 减轻眼干 使用人工泪液。睡眠前以眼药膏（如红霉素眼膏）涂敷眼皮，保护角膜。
3．2．1．3 必嗽平用于减轻口眼干燥，8mg、每日3次。
3．2．2．除外分泌腺体损害外，同时合并多系统损害的治疗原则如下：
3．2．2．1 有关节痛、肌痛及皮肤病变，无内脏表现，可用水杨酸盐、非甾体抗炎药、氯喹治疗，有一定疗效。
3．2．2．2 低血钾性周期性麻痹：根据血钾静脉补钾，6~9g/d,平稳后改为口服补钾如补达秀0.5g、每日2-3次，有时需终身服用。
3．2．2．3 合并内脏受累者（神经系统、肾、肺、血液、肝胆损害等），可用糖皮质激素治疗，剂量同其他结缔组织病。病情进展迅速者可联合应用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺等，但要注意其副作用。
3．2．3．发生恶性淋巴瘤后，要及时进行淋巴瘤的联合化疗。
3．2．4．SS在外科治疗应注意的问题
3．2．4．1 术中及术后使用湿润的氧气避免使用减少呼吸道分泌物的药物及术后充足的水分可避免上呼吸道干燥引起粘液栓而导致的阻塞性肺炎。
3．2．4．2 SS病人牙齿情况很糟，麻醉过程中要注意防止操作牙齿。
3．2．4．3 口腔局部应使用抗真菌药物（如制霉菌素），可减少外科治疗中常规使用抗生素所致的口腔含珠菌感染的危险性。
本病多预后较好，死亡率低。