中西医结合治疗病态窦房结综合症【原创】

病态窦房结综合症
病态窦房结综合征(Sick sinus syndrome)简称病窦综合征(sss)，是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致其起搏功能及传导功能障碍，产生多种心律失常和多种症状的综合征。最常见的心律失常为窦缓，当合并有快速心律失常时也称慢一快综合征。病窦综合征自然病程长，大部分症状轻微；仅少数病人因症状重，发作频繁，需安装永久性人工心脏起搏器。
病窦综合征常见的病因为特发性窦房结纤维化、冠心病、风心病、高心病、心肌病、心肌炎，其次为心包炎、淀粉样变、肿瘤、白喉、家族发病倾向，Q—T延长综合征、全身性栓塞及二尖瓣脱垂，部分病例病因不明。其发病机理主要是窦房结冲动形成异常和窦房结冲动传导异常。
病窦综合征属于中医学“心悸”、厥证”、“迟脉”、“胸痹”等病证范畴，主要脉象呈迟脉、结脉、涩脉、代脉或脱脉等脉象。
1 诊断
1.1 临床表现：病窦综合征发展大多缓慢，从无症状到症状严重可长达5～10年或更长，临床表现除与窦房结内在病变有关外，主要受房室交界处逸搏功能影响。逸搏功能正常，逸搏心率在50次/分左右的，常无症状或仅有轻度脑供血不足的表现，如乏力、头晕、跟花、失眠、反应迟钝等。如房室交界处逸搏功能障碍，逸搏心率≤35次/分或长时间无逸搏者，可出现近乎晕厥甚至阿—斯综合征发作。有慢—快综合征发作者，多有心悸或出现心绞痛，少尿或胃肠不适等，当发作心动过速时可突发肺水肿，进行性加重心衰、心跳骤停，乃至死亡。
1.2 体征：心脏听诊及心电图检查，发现心律的变化是很大的，可发现的心律有：
1.2.1 过缓性心律失常：窦性心动过缓，心率在60次/min以下，有时可达40次/min或更低；自发的或心动过逮后引起的心房停搏间断发生；窦房传导阻滞，二度阻滞心事可突然加快1倍或减慢1倍，或表现类似二联律。
1.2.2 过速性心律失常：常见的是阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤以及室性心动过速及室性纤颤。
1.2.3 不少人同时有房室传导阻滞(PR间期延长)或束支传导阻滞(左或右)。
上述心律失常交替出现，形成心动过缓－心动过速综合征。
1.3 辅助检查
1.3.1 心电图检查：病窦综合征心屯图表现多种多样，可包括心律失常的大部分内容，常见的有以下几种表现。
1.3.1.1 窦性心动过缓：最早、最常见，占病窦综合征的60％～80％；心率多数<50次/min，尤其是<40次/min，且伴有黑蒙、晕厥者，应高度怀疑病窦综合征；应除外药物影响所致的窦性心动过缓，如小剂量洋地黄、普洛萘尔(心得安)而出理显著窦性心动过缓者，尤其是老年人，应高度怀疑病窦综合征。
1.3.1.2 频发的窦房阻滞：约占病窦综合征的1/5；以二度I型为少见，表现为PP逐渐缩短，直至最后一个P波脱落，导致一长间歇。如此周期性地出现。二度Ⅱ型较为多见，表现为长间歇是窦性周期的倍数，阻滞严重者可出现明显延长的长间歇；窦房阻滞往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏—夺获心律。无逸搏者可出现脑症状。
1.3.1.3 窦性停搏：窦性停搏，一般是指长间歇>2s，其间无P波；窦性停搏之长间歇，与窦性周期长度不成倍数；窦性停搏在24h心电监测中，间歇>2s者，约占52.6％，间歇>3s者，约占0.3％；往往伴有交界性逸搏，少数为室性逸搏，停搏时间过长，未及时出现逸搏者，可伴严重症状。
1.3.1.4 房性早搏后代偿间歇明显延长：房性早搏后之恢复周期比基础窦性周期延长，提示窦房传导时间延长；由于窦房结不应期延长；单个房性早搏足以引起窦性停搏，反映窦房结的起搏和传导功能均有明显障。
1.3.1.5 房颤、：慢性持续性房颤是严重病窦综合征的常见的基本心律；是晚期病窦综合征的基本心律，但较房颤少见；房颤、伴房室阻滞时，心室率缓慢(30～50次/min)；房颤出现前或终止后，可有窦性心动过缓、长间歇、起搏或传导障碍；电击后不能恢复为窦性心律，或恢复为窦性心律，但不能维持稳定的窦性心律，房颤易复发。
1.3.1.6 交界性心律：伴有或不伴有缓慢的窦性心律；心律可规则或不规则；心室率<35次/min为房室结自律性低下，有双结病变可能，约占病窦综合征的1/6。
1.3.1.7 心动过缓—心动过速综合征:心动过缓表现为窦性心动过缓、窦性阻滞、窦性停搏、交界性逸搏或室性逸搏心律等，以窦性心动过缓为最常见；心动过速表现为房颤、、房速、室上速、室速等，呈阵发性或持续性存在，以阵发性房颤为最多见；心动过速多在心动过缓的基础上发生。持续存在的房颤、可掩盖过缓性心律失常，可由电复律揭露或仔细询问房颤、前是否存在过缓性心律失常的病史而提供。
1.3.1.8 以房颤、为基本心律患者：当纤维化病变侵及整个传导系统则可表现为心室率缓慢的房颤、，甚至伴房室或室内阻滞，这是过缓—过速或双结病变的特殊类型。
1.3.2 动态心电图监护：有以下几种心律失常时，应考虑病窦综合征。
1.3.2.1 严重的窦性心动过缓，尤其是持续的心事在50次/min以下者。
1.3.2.2 窦性停搏后未发生房室交界区逸搏，而有心脏停搏或窦性停搏后发生房性阵发性心动过速、心动、心房纤颤或房室交界区性心动过速者。
1.3.2.3 慢性心房纤颤，心室率较慢而又不能用药物解释者，或心房纤颤电转复后不能保持窦性心律者。
1.3.2.4 窦房传导阻滞与药物无关者。
1.3.3 运动负荷试验：半分钟内下蹲15次，心率<90次/分为阳性，常以此法做为初步筛选。但这不能作为一种排除或诊断病窦综合征有识别力的方法。
1.3.4 阿托品试验：静脉注射阿托品1-2mg（0.04mg/kg）注射前、注射后1，2，3，5，10，15分钟心电图观察HR>90次/分，或心率增加50％以上为阴性（正常）；病窦患者心率增加一般不超过用药前的25％，大多数患者HR<90次/分；出现交界逸搏心律为阳性。
1.3.5 固有心律测定：指窦房结在没有自主神经作用下的自主节律。方法：阿托品2mg+心得安5mg/iv，注射后3，5，10，30分钟分别测心率，最高值称固有心率。正常人平均101±11次/分；病窦患者多≤81次/分。
1.3.6 心房调搏试验：窦房结恢复时间(SNRT)<1500ms为正常；重度病人：SNRT可达2000-6000ms。窦房结传导时间(SACT)<120ms为正常。校正窦房结恢复时间(CSNRT)<450为正常。1.4 诊断标准：凡具有下述一条或一条以上者，可考虑为病态窦房结综合征：
1.4.1 持久而严重的窦性心动过缓(心率<50次/分)。
1.4.2 窦性停搏>2s，短期内无逸搏心律出现，或停搏稍久后才由房性或交界区性心律取代。
1.4.3 窦性停搏持久而无新起搏点出现，或继之以室性心律失常。
1.4.4 由窦性停搏而致的慢性心房颤动，心室率缓慢(非药物所致)提示双结性病变者。1.4.5 长间歇后出现室上性心律失常(如阵发心房纤颤、心动、房性心动过速、交界区心动过速等)称为慢-快综合征。
1.4.6 Holter：24小时总心率<80000次/分，平均窦率<55次/分，最快心率<90次/分，最低心率<40次/分，各种各样心律失常；
1.4.7 阿托品试验阳性；
1.4.8 食道心房调搏，窦房结恢复时间≥1500ms，校正窦房结恢复时间>450ms，窦房传导时间>120ms；
1.4.9 心房颤动经电击后较长时间不能恢复窦性律；
1.4.10 非药物引起的窦房传出阻滞。
北京诊断标准(1977)
1.5.1 主要依据为窦房结的功能衰竭，表现为以下3项中的1项或几项，并可排除某些药物、神经或代谢功能紊乱等所引起者：窦房传导阻滞；窦性停搏，持续时间>2s；明显的、长时间的(间歇性或持续性)心动过缓(心率常在50次/min以下)，单纯窦性心动过缓者，需经阿托品试验证明心率不能正常增快(少于90次/min)者。
1.5.2 作为次要依据的、伴发的心律失常：在主要依据的基础上，可有以下表现：
1.5.2.1 阵发性心房颤动或扑动，或房***界性)心动过逮，发作终止时在恢复窦性心律前，易出现较长间歇。这类病例常被称为心动过缓．心动过速综合征(慢-快综合征)。部分病例经过一段时期后变成慢性心房颤动或扑动。
1.5.2.2 交界区功能障碍，以起搏功能障碍较为常见，表现为交界性逸搏发生在间歇后2s以上，其交界性频率在35次/min以下；亦可出现二度、三度房室阻滞。这种情况有时被称为“双结病变”。
1.5.3 在少数病例中，诊断依据为：慢性心房颤动或扑动，有可靠资料说明以往有窦房结功能衰竭主要依据者，或经电转复(或药物转复)恢复窦性心律后出现这种表现者；持久的、缓慢的交界性心律，心事常在50次/min以下(窦房结持久的停顿)，有时可间断地稍稍增快。
心肾阳虚：心悸气短，动则加剧，面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，眩晕耳鸣，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉迟结代。
2.3 脾阳虚弱：心悸气短，食少、便溏，神疲乏力，眩晕，面色无华，腹胀。舌淡苔薄，脉沉细缓或沉迟结代。
2.4 气阴两虚：心悸气短，疲倦乏力，头晕盔汗，五心烦热。舌红少苔，脉细微或结代。
2.5 寒凝心脉：心悸，胸闷而痛，头晕乏力，手足厥冷，畏寒，诸症感寒加剧。舌青紫，苔薄白，脉沉缓或沉迟。
2.6 痰湿阻络：心悸怔忡，心痛闷胀，胸脘痞满，身重乏力，恶心纳呆，大便溏软。舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉迟或结代。
2.7 心脉瘀阻：心悸气短，胸闷憋气，或刺痛阵作，牵引肩背，自汗，四肢逆冷，唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或结代。
2.8 阴衰阳脱：心悸怔忡，时时眩晕，胸憋喘促，口干咽躁，不能行动，甚则晕厥神昏，冷汗淋漓，手足抽搐，喘促气急。舌淡少苔或舌苔剥脱，脉微欲绝、三五不调，或脉象乍数乍迟，或见一息九至的脱脉，或见一息二至的损脉，或见雀啄、屋漏等败脉。
临床上还可见其他一些证侯，可根据临床情况具体应用。治法：温阳益气。
方药：保元汤合人参四逆汤加减。人参、桂枝、制附子、炙甘草、干姜、黄芪。
加减：若兼水肿，加防己、益母草、泽兰活血理水；有血瘀者加丹参、赤芍、郁金、川芎以活血化瘀。 3.1.1.2 心肾阳虚
治法：温补心肾。
方药：桂枝附子汤合右归丸加减：桂枝、制附子、炙甘草、补骨脂、淫羊藿、熟地、玉竹、枸杞、黄芪、鹿角胶。
加减：若兼脾阳虚，症见食少、腹胀、便搪者，加茯苓、白术、干姜、山药以温运脾阳；兼心脉瘀阻者，症见胸闷而痛、舌质青紫而有瘀斑，加丹参、延胡索、赤芍以活血化瘀；若阳虚日久，致阳虚损阴，症见心烦失眠、口干咽躁、便干者，加生地、麦冬、太子参以育阴涵阳。
3.1.1.3 脾阳虚弱
治法：温运脾阳。
方药：桂枝人参汤合苓桂术甘汤加减：人参、桂枝、干姜、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、生姜、大枣。
加减：若脾虚湿盛，痰浊中阻者，拟大建中场合吴茱萸汤加减；脾肾阳虚者，拟附子理中汤加减；兼气滞者，加陈皮、苏梗、香橼、枳壳以理气化滞。
3.1.1.4 气阴两虚
治法：益气养阴。
方药：生脉散合炙甘草汤加减：人参、黄芪、黄精、五味子、麦冬、生地、炙甘草、桂枝、百合。
加减：若心脉瘀阻者，加丹参、郁金、延胡索以活血通脉；若心阳虚明显者，加附子以温通心阳；兼血虚者，症见面色苍白、唇谈无华、舌质淡，去五味子、麦冬，加当归、白芍、酸枣仁、熟地以养血。
3.1.1.5 寒凝心脉
治法：温阳散寒，活血通脉。
方药：麻黄附子细辛汤合桂枝附于汤加减：炙麻黄、制附子、细辛、桂枝、炙甘草、黄芪、丹参、赤芍、生地、白芍。
加减：若兼尿少浮肿者，加防己、泽泻、葶苈于以利水消肿；若肾阳亏虚，症见腰膝酸软、小便清长、夜尿多、脉沉迟弱者，加仙灵脾、淫羊藿、鹿角霜以温补肾阳；血瘀甚者加延胡索、川芎以活血通脉；感寒即发心悸、胸闷者，加羌活、防风以祛风散寒，取其灵动入络，流通祛滞之意。
3.1.1.6 痰湿阻络
治法：解郁运脾，化痰除湿。
方药：瓜萎薤白半夏汤合神水散加减：瓜萎、蓬白、半夏、苍术、茯苓、陈皮、砂仁、藿香、石菖蒲、郁金、枳壳、莱菔子。
加减：若兼脾肾阳虚，症见形寒肢冷、脉迟甚者，合麻黄附子细辛场以温阳化痰，若兼见食郁积滞者，症见心下痞满、嗳腐纳呆．时时作恶泛泛欲吐、苔白厚腻、脉滑实加神曲、焦山楂、麦芽以消食导滞；心脉瘀阻，症见胸闷而痛、舌质紫暗者，加丹参、川芎、赤芍以活血通脉；眩晕甚者，加菊花、天麻。
3.1.1.7心脉瘀阻
治法：活血化痰，温阳通脉。
方药：参附汤合冠心Ⅱ号方加减：人参、制附子、仙灵脾、丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、麻黄、细辛、延胡索、降香。
加减：若气滞者，症见胸闷胁胀，加枳壳、都金、檀香以理气宽胸；兼见胸脘痞满，泛恶痰多者，加瓜萎、半夏、石菖蒲以化痰祛浊；若阴虚者，加麦冬、生地以滋阴活血。
3.1.1.8 阴衰阳脱
治法：维阴回阳，益气固脱。
方药：人参四逆场合紫石英散加减：人参、附子、干姜、紫石英、桂心、黄芪、麦冬、炙甘草。厥脱重证，当急煎人参，以顿服固脱。
加减：若阳虚重者用红参；阴虚偏重者用西洋参；一般用白参；冷汗淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸，呕吐者可加用旋覆代赭扬。
3.1.2 中成药治疗
3.1.2.1 强心复脉合剂(院内制剂)，每日口服1次，每次100ml，疗程为1个月。
3.1.2.2 参附注射液每次30ml加入5％葡萄糖注射液100ml中静滴，每分钟20滴，每日1次，疗程2周。
3.1.2.3 刺五加注射液每次40ml加入5％葡萄糖液200ml中静滴，15天一个疗程。
3.1.2.4 黄芪注射液60ml加5％葡萄糖注射液250ml中每日静点1次。
3.1.2.5 通心络胶囊2～3粒/次，每天3次，2个月为个疗程。
3.2 西医治疗
3.2.1 药物治疗
3.2.1.1 阿托品：该药为抗胆碱药，主要阻断M-胆碱受体，能解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快。口服0.3mg每日3-4次。必要时可皮下或静注1～2mg。
3.2.1.2 异丙肾上腺素：为肾上腺素能β-受体兴奋剂，能兴奋心脏高位起搏点及改善心脏传导，增强心室自律性，用量过大，可致快速室性心律失常。可舌下含服10～20mg，每日3～4h一次，或以1～2mg/min静滴。
3.2.1.3 麻黄素：能兴奋α-受体和β-受体，药理特性类似肾上腺素。常用12.5～25mg，每日2～3次口服。
4 氨茶碱：被认为有拮抗腺苷受体的作用，可逆转腺苷对心脏的异常电生理效应，能提高病态窦房结综合征患者的心率及改善心脏传导。可口服100mg，每日3次，必要时可静滴(250mg+500ml溶液)，4h滴完，每日一次，睡前可服氨茶碱缓释片200mg。
3.2.1.5 对于慢-快综合征，药物治疗更为棘手，因为当心动过速时能使其终止的药物常使转律后的心率更为缓慢；当心动过速时，提高心率的药物又易引起心动过速。必要时仅能选用少量洋地黄，它能防止或减少房性快速性心律失常的发作。即使发作亦可减慢心率，而小剂量洋地黄并不影响窦房结和房室传导系统。
3.2.2 起搏器治疗
3.2.2.1 临时起搏器指征：急性心肌病(风湿、病毒、白喉等)引起的病窦综合征合并有晕厥 先兆或阿-斯综合征，用药难以奏效者；急性心肌梗塞合并病窦综合征，临床上有明显症状且药物治疗不满意或不宜使用药物治疗者；药物中毒或电解质紊乱(如洋地黄过量，β-受体阻滞剂过量，（高钾血症）引起的窦房结功能障碍，临床上出现晕厥等症状而药物不能紧急解除者。2 永久起搏的指征：慢性病窦综合征伴有阿-斯综合征发作或有明显晕厥先兆症状者；慢性病窦综合征因心动过缓而伴有心力衰竭或心绞痛发作者；慢-快综合征伴有阿-斯综合征或晕厥先兆者；慢性病窦综合征伴有二度Ⅱ型以上房室传导阻滞伴有阿-斯综合征或晕厥先兆者。3.2.2.3 起搏器的选择：如房室结功能正常者文氏点>120bpm(次/分)应选用AAI起搏器；伴有房室结功能异常，而心功能不全者，选用DDD起搏器；伴有频发房性快速心律失常而心功能尚好者，一般用VVI起搏器；必要时可选用VVIR、DDDR起搏器，则更为理想。
注：AAI (P波抑制型心房起搏器)亦属于生理起搏器；DD (全自动型起搏器)是在房室顺序按需型的基础上发展起来的(1981年问世)；VVI (R波抑制型心室起搏器)DDDR (反双腔起搏)。
4 疗效标准：主要根据临床证候、心律、心率、心电图（包括Holter）的改善情况，参照1997年上海“中西医结合治疗冠心病、心绞痛及心律失常”座谈会《冠心病心绞痛及心律失常评定标准》制定。
4.1 窦房传导阻滞（计算1分钟心电图）
临床痊愈：Holter（窦律）经常在60次/分以上。
显效：用药后主要症状消失，Holter24小时平均心率（窦律）比治疗前≥10次/分，心电图恢复正常。
有效：用药后主要症状部分消失，Holter24小时平均心率（窦律）比治疗前≥5次/分，传导阻滞及发作频率减少50%，传导阻滞活窦性静止间歇较用要前短，或不出现2个窦性周期的间歇。
无效：用药后临床证候无改变，心率无变化。
恶化：用药后发作频率增加20%或间歇延长20%。
4.2 窦性心动过缓（心率≤50次/分）
显效：主要症状消失，心率恢复正常（≥60次/分）。
有效：用药后心率较用药前增加20%以上或症状减轻。
无效：心率无变化。
恶化：用药后心率较用药前减慢20%。

房室传导阻滞
内三科 刘如秀
房室传导阻滞是指冲动从心房传导到心室的过程异常延缓，传导部分被阻断或完全被阻断的现象。持久性的传导阻滞，常由冠心病、急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、感染等引起，心肌多是器质性损害；—过性和间歇性阻滞除器质性损伤外，可由于迷走神经张力增高或某些药物引起，如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、异搏定、β受体阻滞剂、高血钾等。
Ⅰo及ⅡoI型房室传导阻滞，其阻滞的部位多在房室结(或房室束)，病理改变主要是缺血、缺氧，水肿或轻度炎症，组织学改变不明显，常为一过性阻滞；ⅡoⅡ型及Ⅲo房室传导阻滞，其阻滞的部位多在两侧束支，病理变化常见炎症或局限纤维化、钙化或束支组织坏死等，病变范围广泛而重，常持久存在不易恢复。
根据症状表现，房室传导阻滞属中医“迟脉证”、“心悸”、“怔忡”、“眩晕”、“胸痹”、“厥证”等范畴，临床上以心悸、胸闷、甚或胸痛为主，可伴有气短、乏力、头晕等症。脉象主要呈现缓脉、结脉和迟脉，多属阴盛阳衰、本虚标实之证。
1  诊断：
1.1分型以及心电图表现：人们按阻滞程度分为Io、Ⅱo和Ⅲo房室传导阻滞。
1.1.1 Io房室传导阻滞：心房的激动都能下传到心室，仅仅是传导时间延长，反映到心电图上是PR间期延长到0.20s以上。
1.1.2 Ⅱo房室传导阻滞：指一个或多个心房激动，未能下传到心室。而未下传的心房激动可由多种情况引起。在Ⅱo传导阻滞中，可分为两种类型：I型称之为文氏现象或莫氏I型，心电图上表现为PR间期逐渐延长，直到一次心房激动被阻滞不能下传到心室，此类型比较常见。Ⅱ型称为莫氏Ⅱ型或少见型，心电图上PR间期无逐渐延长现象，PR间期保持恒定，可以正常或延长，而突然有一次传导阻滞。
Io及ⅡoI型房室传导阻滞又可称为部分性房室传导阻滞；严重的ⅡoⅡ型传导阻滞如3：1或更重的阻滞，又称为高度房室传导阻滞，也有学者将高度房室传导阻滞列入Ⅲo传导阻滞中。
1.1.3 Ⅲo房室传导阻滞：亦称完全性房室传导阻滞，即任何心房激动都不能下传到心室。这时心房是受窦房结或心房节律控制，而心室则由下一级起搏点控制，心房与心室各自独立跳动，呈完全脱节。
临床上阻滞部位常常有更重要的意义。房室阻滞的部位，则可分为房内阻滞、房室结阻滞、希氏束阻滞、双侧束支及分支阻滞。通常把发生在希氏束以上部位(包括房内及房室结区)的阻滞称为高位房室阻滞，希氏束及以下部位(包括希氏束、左右束支及分支水平)的阻滞称为低位房室阻滞。
1.2临床表现：
1.2.1 症状：房室传导阻滞的症状除受原有心脏疾病及心脏功能影响外，还取决于阻滞的程度及部位。Ⅰo房室传导阻滞病人多无症状；ⅡoI型症状也不明显，偶尔可以出现心悸、乏力；ⅡoⅡ型可以出现头晕、心悸、乏力、胸闷、气短、晕厥以及心功能下降；Ⅲo房室传导阻滞症状明显，严重者出现晕厥、心源性脑缺氧综合征，甚至猝死。
1.2.2 体征：Ⅰo房室传导阻滞可以无体征，听诊第一心音减弱；Ⅱo房室传导阻滞第一心音随着P-R的变化发生强若改变；Ⅲo房室传导阻滞心室率缓慢而规则，有时有“大炮音”，颈静脉搏动明显。脉诊可出现涩脉、迟脉、缓脉、代脉、水冲脉。
1.3诊断标准：
1.3.1 Ⅰo房室传导阻滞:每个P波后均随之以下传的QRS波群同时具有下列任何一项者： P-R间期≥0.21s(成人)或≥0.18s(儿童)；P-R间期>心率正常最高值；同一患者在心率无明显变化时，P-R间期动态变化>0.04s；交界性P—R间期≥0.12s；心房率<180次/min的心动，F-R间期≥0.20s；心房颤动伴Io房室阻滞，心房颤动发作前．已有持续多年的房室阻滞。
1.3.2 ⅡoI型房室阻滞:PR间期逐渐延长加QRS漏搏，结束1次文氏周期；文氏周期重复出现；P-R间期增量递减。
1.3.3 ⅡoⅡ型房室阻滞：P-R间期固定加部分心室漏搏。
1.3.4 高度房室阻滞：散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室；大于2：1的房室阻滞。
1.3.5 完全性房室阻滞：在完全性房主脱节中寻找完全性房室阻滞；根据P(P，、F、f)波的频率、出现时相与QRS形态、时间、频率进行比较，P与QRS无关系，心室率<60次/min初步鉴别完全性房室脱节是阻滞性的，还是干扰性的，或阻滞与干扰并存，是以干扰为主，还是以阻滞为主。大多数P波位于T波之后至下一个P波之后的一定时间仍不能下传者，可确立完全性房室阻滞的诊断。
1.4鉴别诊断：
1.4.1 与窦性心动过缓鉴别：2：1房室阻滞时，未下传的P波隐藏在T波中，酷似窦性心动过缓，鉴别要点是：2：1房室阻滞时节律规则；而窦性心动过缓常伴有显著的节律不齐；观察T波低平的导联上，可以看到未下传的P波；应用阿托品或刺激迷走神经心率改变以后可得到明确诊断；希氏束电图、食道导联心电图可得到确诊。
1.4.2 ⅡoI型与ⅡoⅡ型房室阻滞鉴别：
鉴别点  ⅡoI型  ⅡoⅡ型
阻滞部位P-R间期ORS波群心率加快时希氏束电图转为Ⅲo阻滞病因晕厥预后  多在房室结逐渐延长正常阻滞程度减轻多为结性阻滞：A-H间期逐渐廷长，直至A波后无H波及V波。希氏束阻滞：H-H，间期逐渐延长。希氏束远端阻滞：H-V间期逐渐延长。少数各种类型心脏病，如急性下壁心肌梗死、心肌炎等。少见。较好。  多在希氏束以下固定宽．呈束支阻滞图形阻滞程度加重多为希氏束远端阻滞：A-H间期正常，H后无V波。多数冠心病、心肌梗死等。多见。加重者较差。
2  辨证：
2.1气阴两虚型：心悸怔忡，心烦不寐，乏力气短，自汗口干，手足心热。舌红少津，脉虚细面迟缓或结代。
2.2心肾阳虚型：心悸气短，动则尤甚，神倦怯寒，形寒肢冷，面色恍白，浮肿。舌淡苔白厚，脉沉弱或结代。
2.3阳虚欲脱型：汗出如珠，面色灰白，呼吸气微，四肢厥冷，精神萎顿，甚或昏厥。舌质淡，脉微欲绝。
2.4心脉瘀阻型：心悸不安，胸闷气短，或胸胁刺痛，唇甲青紫，面色晦黯。舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩或迟而结代。
2.5热毒壅滞型：心悸心烦，胸闷胸痛，气短乏力．咽干红痛，口干口苦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉细弱或结代。
2.6痰湿阻络型：心悸气短，胸闷或痛，脘腹胀满，恶心纳呆，头晕胀。舌质淡暗，苔白厚腻，脉缓而弦滑。
2.7肝气郁滞型：心悸，胸闷憋气，善太息，心前区隐痛不适，烦躁不安，睡眠欠佳，时有头晕。舌质暗，苔薄白，脉弦缓。
临床上还可见其他一些证侯，可根据临床情况具体应用。
3  治疗：
3.1中医治疗：
3.1.1辨证论治：
3.1.1.1气阴两虚
治法：益气养阴。
方药：炙甘草汤合五味子汤加减：党参、黄芪、桂枝、炙甘草、麦冬、生地、五味子、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎。
加减： 兼血瘀者，症见脚闷痛，舌有瘀斑．加丹参、赤芍、红花以活血通脉；兼气毒者，症胸闷胁胀，加香附、郁金、枳壳以理气化滞。
3.1.1.2心肾阳虚
治法：温补心肾。
方药：参附汤合右归丸加减：人参、黄芪、熟地、补骨脂、淫羊藿、制附片、枸杞、桂枝、炙甘草。
加减： 兼瘀血内阻者，症见胸闷痛，唇甲紫绀，脉沉涩者加益母草、泽兰、延胡索、红花以化瘀通络；若心水盛、水气凌心者，加泽泻、葶苈子、茯苓以利水消肿。
3.1.1.3阳虚欲脱
治法：益气回阳固脱。
方药：予独参汤急煎顿服，或予参附龙牡救逆扬加减：人参、制附片、炙黄芪、桂枝、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草。
加减： 若伤阴者，症见舌质偏红、脉细数无力加麦冬、玉竹、太子参以养阴生津；若兼痰浊瘀血者，加半夏、瓜萎、陈皮、丹参、川芎、延胡索以化痰活血通络。
3.1.1.4心脉瘀阻
治法：活血化瘀通络。
方药：桃仁红花煎加减：桃仁、红花、香附、青皮、赤芍、当归、川芎、丹参、延胡索。
加减： 兼痰湿阻络，症见胸脘痞满、舌苔厚腻者，加瓜婪、半夏、石菖蒲以化痰祛湿；气虚明显，症见乏力神疲、自汗出者加人参、黄芪、黄精以益气活血；兼阳虚者，加附子、桂枝以温阳活血。
3.1.1.5热毒壅滞
治法：清热解毒，散痹通络。
方药：银翘散合清官汤加减：金银花、连翘、水牛角、麦门冬、板蓝根、大青叶、桔梗、牛蒡子、莲子心、玄参、甘草。
加减： 若热毒甚，症见发热、咽喉肿痛加蒲公英、柴胡以清热解毒；气阴耗伤者，加太子参、黄芪、生地以益气养阴；心神不安，症见心烦懊依者，加黄连、栀子、炒枣仁以清心安神；兼见心脉瘀阻者，加郁金、延胡索、丹参以活血通脉。
3.1.1.6痰湿阻络
治法：化湿理气，活血通脉。
方药：瓜萎薤白半夏汤合二陈插加减：瓜萎、薤白、半夏、陈皮、茯苓、枳壳、苏梗、厚朴、丹参、川芎、炙甘草。
加减： 痰多脉迟者，加附于、石菖蒲温阳化痰；痰多困遏清阳，症见肢体困倦、头重如裹者加柴胡、防风、羌活以祛风化湿，升举清阳；痰湿郁而化热者，加黄连、苦参、连翘以清化痰热；头胀眩晕者，加菊花、天麻。
3.1.1.7肝气郁滞
治法：疏肝理气，活血通络。
方药：枳壳煮散加味：枳壳、细辛、桔梗、防风、川芎、羌活、葛根、炙甘草、瓜蒌、丝瓜络、红花。 、
加减： 兼见痰湿阻滞者，加半夏、陈皮以理气化痰；若兼血脉瘀阻，症见舌质紫暗或有瘀斑者，加丹参、郁金、延胡索以活血通脉；若肝郁化热，症见心烦易怒，口干口苦、苔黄者，加连翘、栀子、丹皮以清心除烦；失眠多梦者，加炒枣仁、合欢皮、玫瑰花以解郁安神。
3.1.2中成药治疗：
3.1.2.1生脉注射液：生脉注射液20ml加入5％葡萄糖液200ml中静脉滴注，每日1次，7～14天为1疗程。主治Io房室传导阻滞。
3.1.2.2参麦注射液：予参麦注射液80～lOOml加入5％葡萄糖溶液250ml中静滴，每日1次，10～15天为1疗程。主治急性心肌梗死合并传导障碍。
3.1.2.3参附注射液：予参附注射液10～20ml加入10％葡萄糖液20ml中静注，每日2～3次，或以40～lOOml加入10％葡萄糖溶液250ml中静滴。血瘀者加丹参注射液，每日1次。7～10天为1疗程。主治房室传导阻滞。
3.1.3针灸疗法：昏厥或阿—斯氏综合征急用三棱针针刺人中、涌泉穴，用毫针刺内关穴，并用艾条灸百会、足三里穴。
3.1.4按摩疗法：取心俞、膈俞、至阳、灵台、神道等背部穴位。若这些穴位不敏感，可在其周围另找敏感反应点。采用点、揉、按等手法在上述穴位进行刺激，手法由轻到重，每日1次，每次15～30分钟，10次为1个疗程。
3.2西医治疗：
3.2.1药物治疗：药物治疗房室传导阻滞是最方便的方法，但疗效往往不满意。目前常用药物有以下几种；
3.2.1.1抗迷走神经药物：代表药物为阿托品。适用于希氏束分又以上的阻滞，对于希氏束分叉以下的阻滞，ⅡoⅡ型以上的房室阻滞疗效不佳，老年男性患者合并有前列腺肥大者、青光眼患者不宜使用。用法为静脉注射阿托品0.5～1.Omg，起效快；口服0.3mg～O.6mg，每4h1次。
3.2.1.2拟交感神经药物：其中异丙肾上腺家对低位起搏点的作用较好，也可改善房室传导，主要用于急性传导障碍引起的心率减慢，较少用于慢性者；对于部分或完全性房室阻滞、房室结内以及希氏束以下阻滞均有作用，用于提高窦房结、房室交界区以及更下级的逸搏点的频率，常作为植入心脏起搏器前的过渡阶段用药。通常采用异丙基肾上腺素0.5～1.Omg于500m1葡萄糖液中静脉点滴，输入速度以有效的心室率为标准，通常数秒钟内发挥疗效。这类药物不适宜长期使用。
3.2.1.3茶碱类：主要用于慢性房室阻滞，特别是尚不具备植入心脏起搏器条件者。可用氨茶碱0.1g，3次/日；近年来有急性心肌梗死后并发Ⅲo房室阻滞对氨茶碱治疗有效的报道，多采用氨茶碱静脉注射。
3.2.1.4糖皮质激素：主要用于下壁心肌缺血或梗死所致的急性传导阻滞，常采用静脉给药法，地塞米松10mg/d，静脉注射；或氢化可的松200mg/d静脉点滴。疗程在1周左右为宜，用药后仍不能恢复者应植入心脏起搏器。
3.2.1.5碱性药物：碳酸氢钠或乳酸钠仅用于急性传导阻滞，一般静脉滴注或推注。
3.2.2人工起搏术:人工心脏起搏器的使用，使患者病死率明显降低，改善了生活质量，是治疗房室传导阻滞的最重要、最有效的措施，以下情况应用人工起搏术：
3.2.2.1ⅡoⅡ型房室传导阻滞，常逐渐演变为Ⅲo阻滞，如果阻滞程度较重，或有时已转变为Ⅲo阻滞者，应安装永久性心脏起搏器。
3.2.2.2高度传导阻滞或Ⅲo房室传导阻滞伴有心脑综合征者，应安装起搏器。
3.2.2.3高度及完全性房室传导阻滞虽无心脑综合征，但有循环障碍者，如慢性心力衰竭，由于排血量低而引起经常性的头晕、心绞痛、心率不稳并缓慢者，也应安装起搏器。对重复发作的室性心动过速或室颤更应人工起搏。
3.2.2.4对于无症状的高度及完全性房室传导阻滞者，宜密切观察，有条件者应安装起搏器。因为许多患者无症状只是暂时的，可突然发生心脑综合征。
3.2.2.5急性前壁心肌梗死发生的希氏束以下部位的ⅡoⅡ型或完全性房室传导阻滞者约为5％，应临时起搏、密切观察。
3.2.2.6在急性心肌梗死的恢复期，暂时的ⅡoⅡ型或Ⅲo房室传导阻滞是否应当安装永久性心脏起搏器．意见尚有分歧。
4、疗效标准：
4.1临床治愈标准：
4.1.1：Ⅰo、ⅡoI型房室阻滞经过治疗后，房室传导阻滞恢复正常。
4.1.2：ⅡoⅡ型或Ⅲo房室传导阻滞经过治疗或安装起搏器后症状消失，心室率控制在正常范围之内。
4.2好转标准：
4.2.1：房室传导比例增加。
4.2.2：Ⅲo房室传导阻滞起搏点上移或心室率上升达到50次/分以上或阿-斯综合症已经得到控制。

心房扑动
内三科 刘如秀
心房扑动是一种频率比阵发性房性心动过速更快而规则的快速性房性异位心律失常，表现为频数均匀而又协调的局部收缩，系由于激动在心房内环行运动或房性异位起搏点自律性异常增高而产生的一种主动性、快速而规则的房性心律失常。心房频率一般在240～340次/min，心室率取决于心房及房室传导。根据心房扑动产生F波激动方向、形态分为Ⅰ型(普通型)和Ⅱ型(罕见型)。心房扑动频率I型240～340次/min，Ⅱ型心房扑动频率往往在340～430次/min之间。心房扑动大多数为器质性心脏病引起的，多为阵发性而持续时间短暂，常是窦性心律与心房颤动相互转变时的短暂现象，亦可见于房性心动过速发展成为心房颤动的过渡阶段。
本病属于祖国医学的“心悸”、“胸痹”、’眩晕”范畴。多数病人的主要症状为心悸、胸闷或胸痛、气短、疲乏无力，脉象呈疾脉，时规整或不规整。
1 诊断：
1.1临床表现：
1.1.1症状：患者的症状取决于潜在的心脏病变以及房扑时心室率的快慢。心室率较快时，常伴有心悸、头晕、耳鸣、呼吸困难、黑蒙，甚至晕厥，有缺血性心脏病者，可致心绞痛。即使无缺血性心脏病，如果房扑时心室率快，持续时间长，也可产生心绞痛。心室率快，持续时间长，发作频繁的房扑还可引起心动过速性扩张型心肌病而造成心功能不全。
1.1.2体征：体格检查时，房扑患者心尖搏动和脉搏通常快速而规则。但当房室传导比例的固定性关系发生变化时，脉搏可变为不规则，与房颤相似，可出现脉搏短拙。严重患者有时可出现低血压。如伴发持续性心力衰竭则可出现相应的体征。房扑患者常有房颤，也可以在左心房内形成血栓，造成全身性栓塞。
1.2.心电图：是房扑诊断的可靠方法。
1.2.1 F波：正常的P波消失，心房活动呈规则锯齿样心房扑动波F波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vl导联上最明显，每分钟250-350次，这些P波的形态一致，其电压幅度及F-F间距都是一致的，F波绝对规则，F-F间期相等是心房扑动诊断条件之一，但亦可有F波不规则的，如传导阻滞所致，不纯性心房扑动及不规则的心房扑动。
1.2.2 房室传导：心房扑动的房室传导可有以下几种方式：
1.2.2.1 1：1房室传导：P波消失，代之以大小、形状相同、间隔均齐的锯齿状波动，即心房扑动波，等电位线消失，房室传导比值为1：1，FR间期相等，1：1房扑是很少见的情况，多为阵发性，历时数分钟至数小时即止。由于心室率很快，病人可有心悸、气短、心前区疼痛，严重者可诱发心力衰竭。
1.2.2.2 2：1房室传导：由于房室交界区生理性不应期的存在，致心房激动在交界区发生干扰，从而形成2：1房室传导。心房率一般在280～300次/min，而心室宰在140～150次/min，此为房扑最常见的一种传导方式。
1.2.2.3 3：1房室传导：由于第一个心房扑动波发生隐匿性传导，以致第二个心房扑动未能下传，第三个F波下传心室引起QRS波，从而形成3：1房扑。
1.2.2.4 4：1房室传导：多见于洋地黄中毒病人，主要由于心房扑动时存在着隐匿性传导所致。
1.2.2.5 心房扑动合并完全性房室传导阻滞：若心房扑动频率很快，但心室率慢，QRS波群正常，F-R间期不等，R-R间期相等，提示心房扑动合并有完全性房室传导阻滞，多见于心肌病变严重、洋地黄中毒者。
1.3鉴别诊断：
1.3.1 与窦性心动过速：窦性心动过速心室率达120—160次/分，易与心房扑动相混，但窦性心动过速的心室率常有变化，而心房扑动的心室率一般较为固定，心电图可见明显的P波，而无锯齿样的P波。
1.3.2与房性阵发性心动过速：房速时当心室率为200～250次/分时，难与心房扑动鉴别，鉴别的关键之处为房速时心电图可见明显的P波，P—P间有等压线，而无P波。
房性阵发性心动过速与心房扑动的区别
项目  房性阵发性心动过速  心房扑动
心房率  160—220次/分  220-350次/分
房宣传导  l：1多见．少数部分阻滞  l：1少见．多为2：1，少数3：1或更高
心室率  多与心房率相同  多为心房率的半数
异位起搏点的部位  心房上部占多数  多在心房下部
心房波  异常P波  无P波代以F波
等压线  存在  消失
按压颈动脉窦的反应  可中止发作或无效  只能使心室事变慢
器质性心脏病  多数无  多数有

1.3.3与心房纤颤：
项目  心房扑动  心房颤动
心房率  200～350次/分  450～600次/分
心房波形态  P波消失代之以F波，F-F间距相等  P波消失代之以F波，F-F间距绝对不等
心室率  规则，多为P波频率的一半  变化很大
QRS波  电压相同  QRS波幅度，R—R间距彼此不等

1.3.4与室性阵发性心动过速：鉴别之点在于室速的异位起搏点来源于心室，QRS波是宽大畸形的，无F波，室速多见于器质性心脏病患者。
值得注意的是，在诊断时，要考虑到心房扑动，心房纤颤与房性心动过速，在同一患者交替出现的可能。
2 辨证：见房颤“辨证”。
3 治疗：
3.1中医治疗：见房颤“中医治疗”。
3.2西医治疗：对于阵发性心房扑动，又无血液动力学变化者，主要针对病因治疗，而对心房扑动本身并不一定需要特殊治疗，相反，对于发作时间长、发作频繁、影响血液动力学明显的心房扑动则应积极治疗。
3.2.1 病因治疗：在初发心房扑动的病人，应积极查找病因、针对病因治疗，往往生效。风湿热活动期，应积极抗风湿治疗。对甲状腺机能亢进者，应用甲基硫脲嘧啶等治疗，心力衰竭者，应用强心药洋地黄治疗。
3.2.2.药物治疗：
3.2.2.1．洋地黄：应用洋地黄的目的，将心房扑动转变为窦性心律，或将心房扑动转为心房颤动或产生符合生理要求的房室传导阻滞。洋地黄对于阵发性心房扑动是首选药物，利用西地兰静脉注射或口服地高辛，可迅速减慢心率，恢复心律。
3.2.2.2．β受体阻滞剂：主要是延长房室交界区的不应期和减慢房室传导，可单独用或与其它药物连用，以减慢心率，并且可增加转复成功率。
3.2.2.3．钙拮抗剂：异搏定、硫氰革酮，静脉用药偶而可转为窦性心律。有的则先转为心房颤动，然后再转为窦性心律，但较少。
3.2.2.4．奎尼丁：一般可使30～60％的心房扑动转为窦性心律，一般用量奎尼丁0.2g每2小时一次，连续5次，如不成功，次日可把剂量增为0.3g，每2小时一次，用药5次后再不成功，如病人一般情况好，无奎尼丁的胃肠反应，心电图上无Q-T延长，可试用0.4g每2小时一次，如还不成功可改用其他药物或用直流电转复。
3.2.3直流电转复：这是最有效的方法，常运用于持续性的心房扑动而用药无效者，直流电转复心房扑动只需低能量即可成功，可从50焦耳开始，无效可增到75或100焦耳。直流电转复的成功率虽然很高，但复发率也高。因此，维持窦性心律乃是极为重要并有待解决的问题。
3.2.4导管消融法：对条件适合的心房扑动在右房后下部消融可有效。
4、疗效标准：同房颤。

房颤
内三科 刘如秀
心房纤维性颤动简称心房纤颤，是最常见的心律失常，在心脏病病人中约为4％。几乎都见于器质性心脏病，特别是伴有左房增大的心力衰竭患者。房颤和房扑常同时存在并可相互转变。心房纤颤见于任何年龄，儿童少见。绝大多数见于器质性心脏病，特别是伴有左房增大患者。在器质性心脏病基础上，扩大的心房各部位不应期不均衡，心房内传导时间延长及房性异位心律，均可诱发心房纤颤。心房肌各部位的不应期、兴奋传导时间和应激性的不同，及同时存在局部传导阻滞是房颤形成的重要条件。
心房纤颤属中医学的心悸病范畴，中国中医药学会中医诊断专业委员会将本病定名为“心动悸”。其主要症状是心悸伴胸闷或痛，气短，疲乏无力，脉象呈节律绝对不整、三五不调的促脉和涩脉。
1诊断：
1.1临床表现：
1.1.1症状：病人最常见的症状是心悸，但有些病人可能察觉不到任何不适。如果发作突然，病人可感到焦虑不安。阵发性房颤，心室率接近正常，原有心脏病病情轻，则很少有严重症状；冠心病、瓣膜病、心肌病患者，经常出现较快的心室率，可引起心纹痛、头晕、晕厥，严重者可出现心力衰竭、休克及肺水肿。
1.1.2体征：主要体征为心律不齐，心尖部第一心音强弱不等，桡动脉的脉搏节律和强弱也不同，脉率少于心率，称为短绌脉。另一重要体征是心音强弱不等，当房颤伴充血性心力衰竭或二尖瓣返流时，也可听到第三心音。
1.1.3并发症：
1.1.3.1晕厥：心室率过快，导致心排出量锐减，尤其是合并心肌缺血及心肌梗塞时，易引起脑缺血性晕厥发作；严重二尖瓣狭窄，由于房颤时过快的心室率，引起心室充盈量下降，心排出量锐减而导致晕厥；房颤中止时，由于心脏停搏时间过长而导致晕厥；左房球状附壁血栓堵塞二尖瓣口，或栓于脱落造成脑栓塞，均可造成晕厥。
1.1.3.2栓塞：栓塞是房颤常见而严重的并发症。附壁血栓脱落后可随血流到达周围动脉，引起肢体、脑及肾脏等器官动脉栓塞，导致严重的临床并发症。栓塞并发症以脑栓塞最为常见，是造成病人死亡及致残的主要原因，高龄患者并发房颤极易出现脑栓塞，它甚至比高血压更具有危险性。房颤引起脑栓塞的时间通常集中发生于阵发性房颤发作不久或房颤转复为窦性心律时。
1.1.3.3心力衰竭：心力衰竭是房颤的常见并发症，存在原有严重心脏病基础则更易发生。心力衰竭也易诱发房颤，两者互为因果。
1.1.3.4心肌病；房颤影响左室功能，并有可能引起快速心律失常性心肌病，在心室率控制并恢复窦性节律以后，心肌病变有可能不同程度地恢复。
1.2心电图检查：
1.2.1 f波大小、形态、间距均不一致，频率在350～600次/分，f波在Ⅱ、Ⅲ、avF及V1导联比较清楚明显，其他导联常不清楚。
1.2.2 RR间距不等。
1.2.3 QRS形态不一致。
1.2.4 并发其他心律失常，常见有房室传导阻滞，非阵发**界区性心动过速，室性期前收缩。
1.3诊断标准：心房纤颤的临床诊断特点是心律绝对不齐。所以听诊对诊断并不十分困难。但有时可与频发而不规律出现的期前收缩、房室传导变化很大的心房扑动及部分性房室传导阻滞等心律混淆。不过心电图检查总能明确诊断。心电图检查基本要点：无P波；每分钟350～600次的间隔大小、形状不一的f波；RR间距绝对不均匀。
1.4临床分型：
1.4.1慢性房颤：初次发作持续不到7天者称为初发，持续7天以上称为慢性，慢性房颤又可分为三类：阵发性、持续性和永久性，慢性房颤对药物治疗效果较差，产生血栓性疾病的机会较大。
1.4.1.1阵发性房颤能自动转回窦性节律，其发作之持续一般小于48h，也有持续7天或小于2周者。阵发性房颤可分为两型：一型与迷走神经兴奋有关，多在夜间、白天休息时发作，当心率降至阈值心率(一般<60次/min)时即可诱发，活动后心率增速房颤即止；另一型与交感神经兴奋有关，多在劳力、情绪激动时发作，阈值心率一般>90次/min。
1.4.1.2持续性房颤不能自动转回窦性节律，但经过药物或其他方法治疗后能转为窦性节律。
1.4.1.3永久性房颤无法转为窦性节律，即使偶而恢复宴性节律，亦很快转回房颤。
1.4.2急性房颤：持续不超过48h者可称为急性。急性房颤在治疗后较易恢复窦性心律，很少产生血栓性疾病。
1.4.3临床上常遇到一些患者发生阵发性或持续性心房纤颤，但不能归属于任何常见的心脏病，称为原因不明性或阵发性心房纤颤，其发病原因不明，多见于中、青年患者，有些家族性的心房纤颤往往被列入特发性房颤中。
注意：习惯上，心室率在100次/min以上者，称为快速型心房纤颤；低于100次/min看为缓慢型心房纤颤。此种分类方法虽然不够精确，但在临床上对指导治疗和考核治疗确很有帮助。
1.5鉴别诊断：
1.5.1与不纯心房扑动：不纯心房扑动的F波频率在350～450次/分之间，F波的频率及形态稍有差异，此为介于心房扑动与心房颤动之间的类型。
1.5.2心房纤颤伴室内差异性传导与室性期前收缩：两者鉴别之点在于前者多在长周期后出现，配对时间不固定，ORS波的起始向量与正常QRS波相同。
2辨证：
2.1气阴两虚：心中悸动，短气咽干，五心烦热，口干烦躁，舌红少苔，脉细数或结代。
2.2阴虚阳亢：心悸眩晕，心烦失眠，气短乏力，胸闷憋气，舌质红，脉弦细而促或呈雀啄脉。
2.3心脉瘀阻：心悸怔忡，胸闷胸痛，气短头晕，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点，脉沉弦。
2.4痰湿痹阻：心悸气短，胸闷乏力，面色晄白，纳呆，倦怠，口舌粘腻，舌质淡暗，苔白腻，脉滑或结代。
2.5心阳虚脱：面色苍白，神志模糊，气短身冷，大汗淋漓，或四肢抽搐，舌质淡苔白，脉沉迟或结代，或脉微欲绝。
2.6心神不宁：心悸怔忡，气短乏力，胸闷胸痛，心中懊侬，难寐易醒，寐少梦多，恍惶不安，舌质暗，苔薄白或薄黄，脉细代或细弦而促。
临床上还可见一些其他证侯，请根据实际情况应用。
3治疗：
3.1中医治疗：
3.1.1辨证论治：
3.1.1.1气阴两虚：
治法：益气养阴，养心安神。
方药：生脉散合转律汤：红参、丹参、苦参、酸枣仁、琥珀、车前子、麦冬、五味子。
加减： 若心火偏旺，心烦失眠，口舌生疮者，去红参，加连翘、黄连清心除烦；兼见肾阴不足，腰膝酸软，耳鸣目眩者，加首乌、枸杞子、龟板、鳖甲以滋肾养阴；兼心脉瘀阻者，加郁金、三七；怕风易感冒者加玉屏风散。
3.1.1.2阴虚阳亢：
治法：育阴潜阳，养血复脉。
方药：三甲复脉汤加减：党参、桂枝、炒枣仁、生地、麦冬、当归、阿胶(烊)、
鳖甲、龟板、紫石英、炙甘草、生龙杜。
加减： 兼气虚者合生脉散；兼阳气虚，心率较慢者，宜用炙甘草汤；阴虚内热，心率较快者，用黄连阿胶扬；阴虚内热，气虚不固者，用当归六黄汤；心悸失眠，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁；有瘀血，加仙鹤草、丹参、生山楂；若肝肾阴虚，肝阳上亢，症见头晕目眩、腰膝酸软、失眠多梦、口干头痛、肢体麻木者，加寄生、首乌、枸杞子、生龙牡、菊花、珍珠母以滋肾平肝。
3.1.1.3心脉瘀阻：
治法：活血化瘀通脉。
方药：桃仁红花煎加减：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、青皮、香附、生地、当归、龙骨、牡蛎。
加减： 若兼气虚者，加党参、黄芪以益气；兼阳虚者，去香附、青皮，加淫羊藿、附片以温经通阳。
3.1.1.4痰湿痹阻：
治法：益气化痰，宣痹和络。
方药：六君子汤合温胆汤加减：黄芪、党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、竹茹、枳壳、丹参、红花、甘草。
加减： 若湿郁化热，口苦，苔黄腻，加黄连、黄芩清热燥湿；若眩晕头重，口中甜腻，加佩兰、藿香、砂仁芳香化浊。
3.1.1.5心阳虚脱：
治法：回阳固脱。
方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：红参、附片(先煎)、桂枝、甘草、煅龙骨、煅牡蛎、黄芪。
3.1.1.6心神不宁：
治法：益气养心，安神定惊。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：生龙骨、生牡蝠、桂枝、甘草、紫石英、琥珀粉、炒枣仁、柏子仁、当归、首乌藤、合欢皮、远志、丹参。
加减： 气阴两虚者，方用生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤；肝肾阴虚，肝阳上亢，症见眩晕者，加桑寄生、首乌、菊花、夏枯草以平肝潜阳；脉络瘀阻者，加当归、赤芍、鸡血藤活血通络。
3.1.2中成药治疗：参麦注射液20ml加入5％葡萄糖注射液40ml静注；30～40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次。
3.1.3针灸疗法
3.1.3.1体针：
3.1.3.1.1方法1：
主穴：内关，通里
配穴：神门，心俞。
方法：主、配穴交替针刺，弱或中刺激。
3.1.3.1.2方法2：
主穴：内关、神门、心俞。
配穴：心阳虚脱加关元、气海、神阙、百会，用艾久、艾炷灸之；气阴两虚加膈俞、脾俞、三阴交、血海，用补法；痰瘀闭阻加大陵、巨阙、丰隆，用泻法。
方法：内关直刺1寸，神门直刺5分，用捻转之补法，心俞穴针向棘突．进针2寸，用雀啄法，针感直达胸内。
3.1.3.1.3方法3：
主穴：俞府穴。
方法：于右锁骨胸骨端下缘，旁开2寸，沿第一胸肋间，向鞋玑方向，呈45o～55o缓慢进针，得气，须向右颈项部及左肩放射，平补干泻法。心房纤颤3分钟转复后，留针15分钟出针。
3.1.3.1.4方法4：取心俞(双)、厩阴俞(双)两穴交替针刺，心房纤颤取阴郄透内关。
3.1.3.1.5方法5：
主穴：内关、神门、三阴交、心俞。
方法；凡虚证用补法，实证用泻法，发作时即行针刺，未发作时隔日一次，每次留针15分钟，15次为1疗程。
3.1.3.2耳针：
取穴：心、交感、神门、皮质下、小肠、脑点。
方法：每次选4--5穴，轻刺激．留针30--60分钟。留针期间捻针2-3次，每日1
次，10次为1个疗程，两耳交替针灸。
3.1.3.3腕踝针：用腕踝针取左侧内关、神门，用2～6寸毫针与皮肤呈30o角，迅速刺入皮内后，与皮肤平行缓慢进针，以产生酸、麻、痛感为宜，每日或间日针1次，10次为1个疗程。间隔10～15天。
3.1.4气功疗法：正身站立，两手下垂，意守丹田，行自然腹式呼吸。心动过逮者，可采用加强呼气的呼吸法，即吸气时头徽抬高15度，腹壁外凸，呼气时头徽低下15度，腹壁内凹，吸气与呼气时间比从2：3逐渐变为1：2，以提高副交感神经的兴奋性。
3.1.5按摩疗法：
3.1.5.1按穴位：取心俞、厥阴俞、神道、至阳、内关、三阴交等，每穴按摩1分钟，内关、三阴交按摩时间可稍长。
3.1.5.2揉膻中：揉摩两乳间膻中穴，力量由轻渐重，以胸部舒畅为度。
3.1.5.3摩左胸：在左胸部心前区顺时针方向揉摩2-3分钟，以局部有热感为宜，然后以中指指腹按揉中府、乳根穴各5分钟。
3.1.5.4推摩腹部：用掌根在腹部以顾时针方向适当用力推摩2--3次。
3.1.5.5拿极泉：用拇指、食指捏拿腋窝下的大筋，然后再拿肩井穴3～5次。
3.2西医治疗：
3.2.1控制心室率：并不是所有的心房纤颤均需要治疗，无临床症状及血液动力学障碍的阵发性心房纤颤，室率<100次/分，均不需特殊治疗，经镇静、卧床休息，阵发性房颤可自行转复为窦律。若有器质性心脏病，如二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、冠心病、心肌病及急性心肌梗死等同时伴有心室率过快的房颤，须及时运用洋地黄治疗以降低心室率，从而防止急性肺水肿的发生，一般首次剂量0.4mg，4～6小时可重复应用。(但急性心肌梗死除外，一般24小时后只给半量)，洋地黄治疗后，心室率减慢，但仍为房颤者，在积极治疗原发病的同时，可根据病情需要决定是否进行转复。
3.2.2心房纤颤的转复：心房纤颤的患者具备以下条件可考虑进**颤的转复治疗，风心病病人房颤史小于半年，高血压性和特发性房颤病人病程少于1年；二尖瓣病介入性治疗后3月以上；超声心动图检查证实心房内无附壁血栓，并且左房内径小于50mm；心功能Ⅱ级以下并不伴有风湿活动或身体其它部位的感染。
3.2.2.1直流电转复：电转复时，要有复苏抢救的设备，首次剂量为60～80瓦秒。未成功可逐渐增加能量，但一般不超过200瓦秒，转复不超过4次，直流电转复的成功率为70％～8O％。
3.2.2.2药物转复：一般用奎尼丁进行药物转复，转复前停用其它抗心律失常药物3天以上，但服乙胺碘呋酮者，需停药30天以上，否则易新发其它复杂的心律尖常。
不用其它抗心律失常药物作为基础用药，具体用法是：第一天每次0.2g，间隔2小时一次，共五次，若未成功，第二天每次0.3g，共5次，仍未转复为窦律，第四天每次0.4g，共5次，每次增加奎尼丁用量时，要注意Q-T间期有无延长，有无奎尼丁药物的副反应，同时每次用药前要观察血压和心电监测的变化，以便决定下一次剂量。
3.2.2.3房颤转夏后预防复发：心房纤颤转复后复发与否关键取决于原心脏的基础状态，偶发房颤无须用药物预防发作。现仍以乙胺碘呋酮作为预防房颤复发的首选药物，一般每日3次，每次200mg，7天后改为1日2次，1周后再改为1日1次或隔日1次。其它药物尚有奎尼丁100～200mg，每日1次，氨酰心安12.5～25mg，每日1～2次。
4、疗效标准：
4.1临床治愈标准：经过治疗后恢复窦性心律。
4.2好转标准：经过治疗后，临床症状减轻，未能转复为窦性心律的，心室率维持在70～80次/分。

室性心动过速
内三科 刘如秀
室性心动过速是指发生在希氏束分叉部以下（束支、浦肯野纤维、心室肌），又连续3次或3次以上(程序刺激引起者连续6次或6次以上)，频率大于100次/min以上的心动过速。室性心动过速既可发生在左心室，也可发生在右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血液动力学状态的恶化，如果得不到及时有效地处理，可引起心脏性猝死。
室性心动过速多见于心血管本身的病变，也可见于其它各种原因引起的心脏损害和药物中毒、电解质紊乱，如冠心病、心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、二尖瓣脱垂综合征、心脏瓣膜病、先天性心脏病等，约90％左右； 10％可见于无明显器质性心脏病的“正常人”，称为特发性室性心动过速。
室性心动过速属于中医学的“心悸”、“厥证”、“脱证”范畴，是急性循环衰竭的表现，是心悸病中的危重证，发作时病人可出现心悸而头晕或晕厥，大汗淋漓，气促而喘，烦躁不安，胸闷或胸痛。脉象呈脱脉和釜沸脉。为室性心动过速发作时的主要特征。脱脉的特点是脉搏跳动急速。釜沸脉特点是脉浮而极数，状如沸水，次数不清，空乏无力。两种脉象是真阴竭于下，孤阳亢于上，阴阳寓绝之象，为心脏功能严重受损的临终危候。
1诊断：
1.1临床表现：
1.1.1症状：室性心动过速发作时的临床表现并不一致，有的症状并不明显，有的可出现心慌、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥，也有少数患者可致心脏性猝死。大多数室性心动过速为阵发性，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失。发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适、头或颈部发胀及跳动感。具有较严重的器质性心脏病基础者，在心动过速发作后可因心肌收缩力减弱，心室和心房的收缩时间不同步，心室的充盈和排出量明显减小，病人可迅速发展成为心力衰竭、肺水肿或休克等严重后果。有的甚至可发展为心室颤动而致心脏性猝死。
在此应强调指出，室性心动过速不一定总是伴有血流动力学障碍与明显症状，临床症状变化程度主要取决以下几个因素：心室舒张和收缩时的综合能力；心房和心室收缩和舒张的协调性和房室瓣关闭的时效性；心动过速的频率和持续时间；室性心动过速的病因和原有心功能状态；心血管神经体液调节功能及其自身对心功能的调节功能；室性心动过速的起源部位。
1.1.2体征：室性心动过速发作时，体格检查可发现心率波动在150～200次/min，也有的较慢，约70次/min，少数患者的频率较快，可达300次/min，节律多较规整，有的不绝对规则。心尖部第一心音强弱不等，可有奔马律和第一、第二心音分裂，甚至只能听到单一的心音。颈静脉有强弱不等的搏动，如果颈静脉搏动出现大炮波，压力测定可见“α”波，比心尖部搏动频率慢，第一心音响度和血压随每一心搏而发生变化，则提示心动过速时发生了房室分离，是室性心动过速发作时较有特征性的体征。
1.2辅助检查：
1.2.1心电图检查：
1.2.1.1 QRS时间与心室率：室速的QRS时间均≥0.12s，分支性室速QRS时间略窄，接近或等于0.12s。室速的心室率100～220次/min，通常为150～200次/min，R-R间期规整或稍有不整，互差≤0.03s。
1.2.1.2房室分离及室房逆行传导：1/3的室性心动过速体表心电图可见到房室分离(房室脱节)，窦性P波按规律出现，与室性心动过速的QRS波无固定的时间关系。部分室速病例可出现室房逆行传导，可呈1：1传导，也可出现室房传导阻滞，有时为文氏型传导阻滞。房室分离为诊断室速的重要依据，而室房逆行传导阻滞则几乎为诊断室速的确证。
1.2.1.3心室夺获及室性融合波：心室夺获与室性融合波均为诊断室速的重要依据，当心率≤150次/min易于出现。心室夺获是指室上性激动(多为窦性)在室性异位激动尚未发出之前，下传至心空使其除极。心室夺获QRS时间正常，且提早出现，其前有窦性P波、P-R间期≥0.12s。心室夺获为诊断室性心动过速的肯定依据。室性融合波是指室上性激动与室性激动共同使心室除极形成的心搏，可稍提早出现，其时间与形态介乎窦性心搏与室性异位心搏之间。
1.2.1.4根据QRS波形诊断室性心动过速：房室分离，心室夺获与室性融合波诊断室速特异性强，敏感性差。Wellens等提出，对宽QRS心动过速的诊断步骤如下：
1.2.1.4.1有无房室分离：出现房室分离支持室性心动过速。
1.2.1.4.2 QRS时间：心动过速的QRS时间>0.14s支持室速，新近Akhtar提出心动过速呈LBBB型QRS时间必须>0.16s才肯定支持室速。
1.2.1.4.3额面QRS电轴：心动过速的电轴位于“无人区”(-90o～180o)支持室速。若心动过速呈LBBB型，电轴右偏也为诊断室速的有力佐证。
1.2.1.4.4 QRS波形，当心动过速呈LBBB型，Vl～V2导联出现宽r波(明显大于窦性心律的r波)，Vl～V2导联波起始至S波底端>70ms(，波降支出现错折)，V6导联出现qR或QR支持室速。当心动过速呈RBBB型，Vl导联出现R型、qR型或Rr’型(第一波峰>第二波峰)，V6导联出现rS型，或QRS型，S波深度>15mm，支持室速。
1.2.1.4.5 心前导联波形的一致性。Vl～V6导联ORS彼均一致向下或一致向上，对室速的诊断也是有力的支持。
1.2.2电生理检查：
1.2.2.1电生理检查的目的：
1.2.2.1.1明确室性心动过速的诊断。
1.2.2.1.2阐明主性心动过速的机制。
1.2.2.1.3终止室性心动过速。
1.2.2.1.4筛选抗心律失常药物。
1.2.2.1.5评价药物治疗效果。
1.2.2.1.6确定室性心动过速的起源点，指导导管消融。
1.2.2.1.7评价室性心动过速的预后。
1.2.2.2电生理检查的方法：
1.2.2.2.1电极导管的放置：病人在接受心脏电生理检查之前停用各种抗心律失常药5个半衰期，讲清检查的必要性，解除思想顾虑，并取得患者或其直系亲属签字同意。心内电生理检查时，患者干卧于X线系统的手术台上，用1％的普鲁卡因或利多卡固局部麻醉单侧或双侧腹股沟区，由股静脉插入多极电极导管到高位右心房．希氏束区、右心室流出道和右心室心尖部。需行左心室刺激者，经皮穿刺股动脉，将电极导管从股动脉逆行插管到左心室心尖部。
1.2.2.2.2程序刺激方案：一般都采用Wellens的刺激方案。
①  在窦性心律时，给以右心房1～2个期前刺激；
②  采用两种不同的频率起搏右心房，如108次/min、140次/min，然后再给以1-2个期前刺激；
③  快速递增性刺激右心房，直到出现2：1房室阻滞，或心房的起搏频率达到300次/min为止；
④  在窦性心律时，给以右心室心尖部1～2个期前刺激；在进行心室程序刺激时，刺激强度一般为刺激阀值的2倍，刺激脉宽为2ms；
⑤  采用两种不同的频率如120次/mill、140次/mln起搏右心室心尖部，然后再加1～3个刺激。
⑥  快速递增性刺激右心室心尖部，直到诱发室性心动过速或起搏频率达到250次/min；
⑦  在右心室流出道重复④～⑥步骤；
⑧  加用左心室刺激者(约5％—9％)，方法用④～⑥步骤。一般非心肌梗死者，刺激部位在左心室心尖部，心肌梗死病人的刺激部位在心肌梗塞部位的边缘区；
⑨  对于仍然不能诱发室性心动过速者，可静脉点滴异丙肾上腺素。剂量从1～2.5μg/min开始，使窦性心律比原有心率增加20％。在持续静脉点滴这一浓度和速度的异丙肾上腺素的同时重复④～⑥步骤
1.3诊断标准：Simonc提出的室性心动过速诊断标准。
1.3.1原先ECG有束支传导阻滞，而心动过速时呈不同的ORS波群形态。
1.3.2原先ECG示Q波心肌梗死。
1.3.3房室分离。
1.3.4右束支阻滞(RBBB)形态时QRS时限>140ms，而左束支阻滞(LBBB)形态时QRS时限>160ms，尤其原先无束支阻滞(BBB)或末用抗心律失常药物时，此标准特异性更高。
1.3.5 QRS电轴在—90O～+180O。
1.3.6多形性心动过速。
1.3.7胸导联LBBB形态，伴电轴右偏。
1.3.8整个胸导联QRS波群一致正向，或一致负向。
1.4分类：
1.4.1按心电图表现分类：这是目前临床上最常用而又最普及的方法。
1.4.1.1早搏型室性心动过速。
1.4.1.2单形室性心动过述。
1.4.1.3双向性室性心动过速。
1.4.1.4双重性室性心动过速。
1.4.1.5并行性室性心动过速：其心电图特征有：出现独立存在的室性异位节律；每一组短阵室性异位节律发作时，第一个室性异位的配对间期不固定；各室性异位搏动之间的距离为一个基本心动周期长度的倍数；可见心室夺获或室性融合波。
并行性室性心动过述临床可分两个亚型：加速的室性自主心律，又称加速的室性自搏心律、室性自主性心动过速、非阵发性室性心动过速或心室自律过速，频率多在75～120次/min；阵发性并行性室性心动过速，频率为140～220次/min。
1.4.1.6多形室性心动过速：
1.4.1.7紊乱性室性心动过速：是一种极为严重的室性心律失常，易发生电—机械分离或心室颤动，常见于严重器质性心脏病的晚期、洋地黄中毒或其它疾病终末期的病人。
1.4.2按发作时间分类：根据心动过遵发作时的持续时间，室性心动过遭可被分为三种类型。
1.4.2.1持续性室性心动过速：是指心动过速的发作时间超过30s以上。在持续性室性心动过速中，有一种严重的类型是所谓“无休止性室性心动过速”，其心动过速发作的持续时间超过24小时，发作中用各种抗心律失常药物或体外直流电复律等措施均不能有效终止心动过速的发作。无休止性室性心动过违多见于严重的冠心病或扩张型心肌病患者，预后不良，具有很高的死亡率。
1.4.2.2非持续性室性心动过速：是指室性心动过速的发作时间较短，持续的时间在30s以内。其标准是单源性连续心室异位搏动超过3次，频率等于或超过100次/min，在30s内自行终止，临床较常见。
1.4.2.3反复性室性心动过速:是以室性反复搏动开始而形成的连续折返，其心电图表现为：心动过速的频率在60～250次/min；以QRS-P’-QRS-P’－QRS-P’为基本表现，第一个心搏为室性反复心搏，QRS波宽大畸形，以后均为P’-正常QRS波。
1.4.3按发作方式分类：
1.4.3.1阵发性室性心动过速：又称为早搏型室性心动过速，是指连续出现三个或三个以上的室性早搏而组成的室性心动过速。
1.4.3.2非阵发性室性心动过速:亦称为加速性室性自主心律、加速性室性逸搏心律、加速的等速性室性节律、加速的室性自主心律、心室自搏性心动过速、缓慢的室性心动过速等，是指位于心室的异位节律点自律性增高而接近或略微超过窦性起搏点的自律性而暂时控制心室的一种心动过速，在临床上比较少见，多发生在急性心肌梗死、心肌炎或洋地黄中毒等患者，偶见于正常人。
1.4.4按血流动力学和预后分类：
1.4.4.1良性室性心动过速：室性心动过速发作时无明显的血流动力学障碍，有的患者可持续数小时或数日都无明显的心慌、胸闷等症状，多为特发性室性心动过速或短阵性室性心动过速。
1.4.4.2潜在恶性室性心动过速：室性心动过速发作时可有心慌、胸闷等症状，发作时心动过速难于终止，有发生心脏性猝死的潜在可能性，这些患者常常有器质性心脏病的基础。
1.4.4.3恶性室性心动过速：室性心动过速发作时有明显的临床症状，如心慌、胸闷、晕厥等，具有发生心脏性猝死的高度危险性。多见于比较严重的器质性心脏病患者，尤其是伴有明显心功能不全的患者。
1.4.5按心脏状况分类：可将室性心动过速分为以下三种类型。
1.4.5.1心脏病变性室性心动过速：患者发生室性心动过速之前或发作时即有器质性心脏病变，如冠心病、心肌病等引起心脏扩大、心肌肥厚等，心脏病变性室性心动过速的发病牢很高，在室性心动过速中占大多数。
1.4.5.2特发性室性心动过速：特发性室性心动过速是指发生在无明显器质性心脏病致心律失常因素基础上的室性心动过速。一般病程较长，可反复发作，多见于青年人，无心脏病史。患者在感染、剧烈活动后诱发，发作时心率多在130～200次/min之间。
1.4.5.3分支性室性心动过速：是指发生在无明显器质性心脏病患者的一种特发性室性心动过速，有的学者把它当作特发性室性心动过速的同义语，预后良好。
1.4.6按发生机制分类：
1.4.6.1折返性室性心动过速：有以下特征。
1.4.6.1.1心动过速易于被程序刺激所诱发。
1.4.6.1.2快速起搏可使心动过速终止或易化。
1.4.6.1.3有拖带现象，特征是随着刺激频率的增加，心动过速跟上刺激的频率；当刺激终止时，心动过速又恢复到原来的频率。一般认为，拖带现象是折返性心动过速的特征性表现。
1.4.6.1.4刺激迷走神经，使用钙拮抗剂或β受体阻滞剂等都不能使心动过速终止。
1.4.6.2异位自律性室性心动过速：异位自律性增高引起的室性心动过速在临床上较常见，如急性心肌梗死、急性心肌炎等并发的室性心动过速多为异位节律点的自律性增高所致。心动过速发作后多呈持续性，不能被程序电刺激所诱发或终止。
1.4.6.3触发活动性室性心动过速。
1.4.7按起源部位分类：
1.4.7.1左室心动过速。
1.4.7.2右室心动过速。
1.4.7.3束支折返性心动过速。
1.5鉴别诊断：与室上性阵发性心动过速伴室内差异性传导比较。
项目  室性阵发性心动过速  室上性阵发性心动过速伴室内差异性传导
心室率  120～200次/分  160～220次/分
规律性  轻度不规律，RR相差可达0.02秒～0.03秒  绝对规律，RR相差不及0.01秒
P与QRS波关系  505房室脱节或逆向P’波（28％）  1：1关系，偶有2：1或3：2传导
心室夺获波或室性融合波  可见到，为诊断的有力依据  不见
QRS额面电轴  常左倾  很少左倾
QRS形态1、右束支阻滞型V1导V6导2.、左束支阻滞型V1导V6导  宽>0.14秒R型或双向(qR,QR或RS)rs或QS，R/S<1R>30ms，R开始至S最低点>70ms，S顿挫qR或QS  0.  12～0.14秒三相形RSR,，rsR,，（85%）qRs形，很少R/S<1极少有左述形态R单向
刺激迷走神经  无效  可停止发作或无效
2辨证：
2.1剧痛伤气，阳气外脱：卒然心前区剧痛，心悸，胸闷，面色苍白或晦暗，唇甲青紫，四肢欠温，汗出，精神萎靡，气短乏力，舌质暗红，脉弦细数。
2.2气虚及阳，阳气暴脱：心悸胸闷，气短喘促，四肢厥冷，畏寒汗出，面色苍白，神志淡漠或神昏，甚至目开手撒，息微唇绀，舌质淡，脉微欲绝或脉脱而浮大无根。
2.3阳虚水泛，心阳暴脱：心悸气短，胸闷痞塞，喘促气急，张口抬肩，不能平卧，咯吐痰涎，四肢逆冷，冷汗淋漓，颜面四肢浮肿，或有胸、腹水，舌体胖，舌质淡，脉细弱无力或虚浮无根。
临床上还可见一些其他证侯，请根据实际情况应用。
3治疗：
3.1中医治疗：
3.1.1辨证论治：
3.1.1.1剧痛伤气，阳气外脱
治法：益气固脱，通脉止痛。
方药：生脉散合丹参饮加减：人参、麦冬、五味于、丹参、檀香、砂仁、赤芍、川芎、枳实、延胡索、炙甘草。
加减： 若阳虚甚，症见形寒肢冷，加制附片、桂枝以温阳救逆；若大汗淋漓，舌红少苔，阴伤甚者，加生地、五竹、天冬以养阴生津；兼见心悸怔忡，虚烦不宁者，加紫石英、生龙杜以镇心安神。
3.1.1.2气虚及阳，阳气暴脱
治法：益气温阳，救逆固脱。
方药：参附场合四逆汤加味；人参、黄芪、熟附子、干姜、山茱萸、丹参、炙甘草。
加减： 若血瘀甚，症见胸痛，舌暗，加川芎、三七粉以活血通脉；兼见胸闷如窒者，加沉香、檀香以理气舒胸。
3.1.1.3阳虚水泛，心阳暴脱
治法：温阳固脱．泻肺利水。
方药：参附汤合葶苈大枣泻肺汤加味：人参、热附子、桂枝、葶苈子、北五加皮、泽泻、茯苓、丹参、红花、大枣、炙甘草。
加减： 若肾虚甚，症见腰膝酸冷，加淫羊霍、补骨脂以温补肾阳；兼痰浊阻滞，胸闷痛，舌苔浊腻者，加陈皮、枳壳、石菖蒲、瓜萎理气化湿。
3.1.2急救措施；
3.1.2.1因痛致悸、致脱者，立即止痛：
3.1.2.1.1速效救心丸，麝香保心丸含服，每次5～10粒。
3.1.2.1.2心痛乐气雾剂(寒)：温通散寒，理气宁悸。对准舌下，每次喷雾1～2下。
3.1.2.1.3心痛乐气雾剂(热)：凉血清热，活血宁悸。对准舌下，每次喷雾1～2下。
3.1.2.2益气固脱：
3.1.2.2.1参附注射液：回阳救逆，益气固脱。20～40ml加入5％葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，继用参附注射液lOOml加入5％葡萄糖注射液500ml静滴。
3.1.2.2.2生脉注射液：益气固脱，养阴生津。每日40ml～lOOml加入5％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。
3.1.2.3针灸：
3.1.2.3.1针刺内关、膻中、三阴交、通里．以平补平泻手法反复捻转，留针30分钟，捻转3～5次。
3.1.2.3.2取手厥阴心包经，手少阴心经，足太阳膀胱经穴为主，交替进行。
3.1.2.3.3艾灸百合、神阙、关元穴。
3.1.2.3.4耳针取心、神门、皮质下、胸区、交感，每次2～3穴，留针30分钟。
3.2西医治疗：
3.2.1治疗原则：
3.2.1.1立即终止发作；
3.2.2.2尽量消除诱因；
3.2.2.3积极治疗原发病；
3.2.2.4努力预防复发；
3.2.2.5注意防治猝死。
3.2.2治疗措施：
3.2.2.1抗心律失常药物是临床工作者治疗室性心动过速的主要措施。
3.2.2.2直流电复律是终止室性心动过速安全有效的治疗措施。
3.2.2.3人工心脏起搏一种快速有效的终止心动过速的方法。
3.2.2.4外科手术，包括直接手术和间接手术。
3.2.2.5其它：如刺激迷走神经可终止特发性室性心动过速。
3.2.3终止急性发作：
3.2.3.1心前区叩击：心前区或胸骨中下段叩击数次可终止室性心动过速发作，有效率30％～60％。心前区叩击偶可诱发室颤，故应在备有除颤起搏器的场合进行。
3.2.3.2直流电复律：对有明显血流动力学障碍的室性心动过速，且心动过速的周长<300ms的患者，首选同步直流电击复律，若患者神志清醒，应给予安定麻醉。开始可用150～200J同步电复律，若无效，每次可增可50J，直至360J。电复律的有效串为95％以上，心前区叩击或电复律终止室性心动过逮发作后均应用抗心律失常药物维持疗效。另外，室性心动过速发作时的血流动力学状态不稳定时也应该首选直流电复律。
3.2.3.3药物治疗：对血流动力学稳定型室性心动过速可采用药物治疗为主。
3.2.3.3.1利多卡因：临床应为首选，对自律性异常引起的室性心动过速是一种有效的治疗药物，有效率可达80％左右。成人剂量用50mg，适量稀释后静脉注射，无效时可逐渐增加剂量，直到300mg/h。有效后可用1-4mg/min的静脉滴注速度维持。也有的采用负荷量+维持量给药法，即先以3～4mg/kg的负荷量静脉注射而达到快速的抗心律失常作用，给药方法可以每次50～100mg多次缓慢静脉注射，每次间隔在20min以上，或者一次用75～100mg缓慢静脉注射，然后用8～10mg/min的速度静脉滴注15～20min。如果发生不良反应．如发音困难、感觉减退等，应减少负荷量或减慢负荷过程。利多卡因对心功能多无明显影响，但于老年患者可诱发心功能不全，对急性心肌梗塞患者用之可酌情减量。
3.2.3.3.2普罗帕酮：一般用1.0～1.5mg/kg(一次多用35～70mg)稀释成20～60ml缓慢静脉注射，5～7min注射完毕。无效时可在15～20min后再增加35mg，必要时以0.5～lmg/min的速度维持，总量不超过280mg。在静脉给药过程中，应该密切观察心电图和血压的变化。在心功能不全，心肌受损、低血压或房室阻滞的患者，普罗帕酮的用量应该减小。
3.2.3.3.3胺碘酮：目前是治疗室性心律失常的最常用药物之一。胺碘酮5～10mg/kg缓慢注射(最好分3次静注)，维持量为10m/kg·24h，亦可用维持量口服。
3.2.3.3.4普鲁卡因胺：一般首先200mg静脉注射，滴速不超过50mg/min，负荷量<2000mg，有效后改用2～6mg/min维持。
3.2.3.3.5索它洛尔；静脉给药时，索它洛尔一般用1.5～2mg/kg；口服给药一般用每日60～160mg分2次口服。
3.2.3.3.6苯妥英钠：对洋地黄中毒性室性心动过速可首选。125mg稀释后缓慢静注，无效可5～10min后重复，总量<300mg。
3.2.3.3.7普萘洛尔：对儿茶酚胺敏感性室性心动过速具有显著疗效。
3.2.3.3.8维拉帕米：是一种治疗室上性心动过速的常用药物，但对特殊类型的室性心动过速，如分支性室性心动过速有独特的疗效。一般用5mg释后缓慢静注，无效10min后可重复，但总量<0.5mg/kg。
3.2.3.3.9临床亦可用溴苄胺、异丙毗胺、美西律、恩卡尼等药物。
3.2.3.4人工心脏起搏：对上述治疗措施无效的顽固性室速，可使用人工心脏超速起搏抑制其发作，其对基础心率缓慢者疗效较佳。房室传导功能正常者可在右房施行人工起搏，若有房室传导阻滞，可从右室人工起搏。经食道心房或心室调搏可取得类似的疗效。人工心脏起搏可与抗心律失常药物合用。
3.2.3.5导管消融：对伴有晕厥反复发作者，可考虑进行导管消融，但要严格筛选病人。
3.2.3.6植入型心律转复除颤界(ICD)：属于终止性治疗。
3.2.3.7迷走神经刺激：极少数室性心动过速可用迷走神经刺激方法终止。
3.2.4预防复发：
3.2.4.1去除病因：室性心动过速急性发作被控制后，应观察搜寻引起室性心动过速的病因，针对病因进行泊疗。
3.2.4.2药物预防：应用抗心律失常药物对室性心动过速进行预防性治疗，必须长期给药。可静滴或口服抗心律失常药物后，然后停药观察。我们熟知抗心律失常药物本身有可能产生促心律失常的作用。长期应用时需注意其副作用，必要时减量或停药。常用于预防的药物有胺碘酮、美托洛尔、阿替洛尔、索它洛尔等药物。
3.2.4.3导管消融：目前已成治疗某些室性心动过速的一种有效手段。临床上需有选择，特发性室性心动过速、腺苷敏感性室性心动过速、束支折返性室性心动过速等用导管消融术疗效好，成功率高。
3.2.4.4外科手术：对顽固性室性心动过速还可考虑采用外科手术治疗。外科手术可分为间接手术与直接手术两种：
3.2.4.4.1间接手术：冠心病患者因心肌缺血诱发的室性心动过速，可因冠脉旁路手术(CABG)而改善供血，可减轻或消除室性心动过速发作。心肌梗塞并室壁瘤及顽固性室性心动过速者切除室壁瘤后，可消除或减轻室性心动过速发作。
3.2.4.4.2直接手术。术前及术中应用心外膜与心内膜标测，确定室性心动过速起源部位与折返途径，施行环行心内膜心室切开术或心内膜切除术，可消除室性心动过速发作。
4、疗效标准：经过治疗后发作终止，恢复窦性心律。

室性期前收缩
内三科 刘如秀
室性期前收缩又称室性过早搏动，是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，简称为室早，可发生于正常人，也可为某些器质性心脏病患者的临床表现。凡属Ⅲ 级以上或具备病理性室性早搏条件者，多提示心肌病变广泛，病情较重，有发生猝死的可能，应给予高度重视。
本病属于中医学“心悸”、“怔忡”、“眩晕”、“脉结代”等病证范畴。本病患者以自感胸闷、心悸、心跳间歇为主诉，脉结或代为临床特征。
1诊断：
1.1临床表现：
1.1.1症状：最常见的症状是心悸，其特征为短暂心搏停止的漏搏感。部分病人还可以出现头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥。偶发室性早搏常无症状。
1.1.2体征：心脏听诊时，早搏的第一心音增强，第二心音减弱或消失，早搏后的代偿间歇时间较长。第一、二心音可能有分裂。间歇后第一次脉搏比其他的脉搏有力，早搏的脉搏可能无力或缺如。
1.2心电图特征：
1.2.1提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限>0.12s。T波方向与QRS波群主波方向相反。
1.2.2提前的QRS波群前无相关P波。
1.2.3多数代偿间歇完全
1.2.4特殊表现的室性早搏
1.2.4.1间位性室性早搏：在两个窦性搏动之间插入1个室性早搏，无代偿间歇。
1.2.4.2单源多形性室性早搏：同一导联中早搏的形态不同，但配对间期相等。
1.2.4.3多源性室性早搏：同一导联中早搏的形态及配对间期均不相同：
1.2.4.4二联律：每个窦性搏动后有规律地出现1个早搏。
1.2.4.5三联律：每个窦性搏动后出现2个早搏称真三联律；每2个窦性搏动后出现1个早搏称为三联律。
1.2.4.6成对室早：一条心电图上连续出现二个室早。
1.2.4.7心室回头心搏；室性早搏的激动逆传至心房，在早搏的QRS波群之后出现一个逆行P，波，此P，波再次传人心室并产生QRS波群，形成QRS—P，一QRS组合波群。
1.2.4.8 RonT的室性早搏：早搏发生在前一次心搏的T波上。
1.2.4.9 RonP的室性早搏：发生在舒张晚期重叠在P波上的室性早搏，称RonP室性早搏。
1.2.4.10 室性并行心律：包括两个相互独立相互竞争的节律，一个是主导的窦性节律，另一个是室性异位节律，室性异位节律以固定间期或固定问期的倍数规则地发放冲动，不依赖于窦性节律。其心电图诊断要点：① 联律间期不等；② 异位搏动之间有固定的最小公倍数；③ 偶有室性融合波；④ 异位搏动QRS波群形态不变。
1.3分类：
1.3.1按发作频率分：
1.3.1.1偶发室性期前收缩：ECG示<5次/min，DCG示<30次/h。
1.3.1.2频发室性期前收缩：ECG示>5次/min，DCG示>30次/h。
(目前认为DCG以30次/h判断假阳性过多，而主张以>100次/h为准)。
1.3.2按形态分：
1.3.2.1单源(单灶)。
1.3.2.2多源多灶)。
1.3.2.3多形(联律间期相同，形态迥异)。
1.3.3按部位分：
1.3.3.1高位：在希氏束支以上，QRS波形狭窄。
1.3.3.2低位：在希氏束支以下，QRS波形宽大畸形。
1.3.4按起源分：
1.3.4.1右心室早搏：QRS主波Ⅰ、Ⅲ导联向下，V1向下，V5向上，呈LBBB图形。
1.3.4.2左心室早搏：QRS主波Ⅰ、Ⅲ导联向上，V1向下，v5向下，呈RBBB图形。
1.3.4.3左室前壁：呈RBBB图形合并左后分支阻滞图形。
1.3.4.4左室后壁，呈RBBB图形合并左前分支阻滞图形。
1.3.4.5心底部室早：QRS主波在Ⅱ、、Ⅲ、aVF导联均向上，aVR、aVL导联向下。
1.3.4.6心尖部室早：QRS主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均向下，aVR、aVL导联向上。
1.3.4.7室间隔室早：ORS主波狭小≤0．1lms，在Ⅰ导联为双向波。
1.3.4.8右束支室早：呈LBBB图形，但rV1>窦性rV1或呈QS形。
1.3.4.9左束支室早：左束支主干室早：胸导呈RBBB图形，电轴正常；左前分支室早：胸导呈RBBB图形，肢导呈左后分支阻滞图形；左后分支室早：胸导呈RBBB图形，肢导呈左前分支阻滞图形。
1.3.5按代偿间期分：
1.3.5.1无代偿间期：间位性(插入性)。
1.3.5.2不完全性代偿间期：少见。
1.3.5.3完全性代偿间期：多见。
1.3.5.4延期代偿间歇：罕见，室早出现过晚，致使下一个窦P落于室早的T波中，出现传导延缓，接踵而来的下一个窦P落于前一个心搏的绝对不应期中而发生传导中断，出现延期的代偿间歇。
1.3.6按早晚分：
1.3.6.1舒张早期：RonT。
1.3.6.2舒张中期：常见。
1.3.6.3舒张晚期：RonP。
1.3.7按有无联律分：
1.3.7.1无联律：多见。
1.3.7.2有联律：二联律、三联律至六联律。
1.3.8按显隐分：
1.3.8.1显性室早：多见。
1.3.8.2隐匿性室早：少见，呈联律的室早可因伴有不规则的传导阻滞，而有部分室早未能显现，称隐匿性室早。
1.3.9按后续作用分：
1.3.9.1无后续作用：不引起室早后第1～2个窦性心搏P、T或U波改变。
1.3.9.2有后续作用：引起塑早后第1～2个窦性心搏P、T或U波改变。
1.3.10按性质分：
1.3.10.1功能性。
1.3.10.2器质性。
1.4 危险程度分级：
1.4.1 lown分级:
分级  心电图特点
01234A4B5  无室性早搏偶发，单一形态室性早搏<30次/分频发，单一形态室性早搏≥30次/分频发，多形室性早搏连续的成对室性早搏连续的≥3次的室性早搏RonT现象

1.4.2 Myerburg分级
室早的频率分级  室早的形态分级
0ⅠⅡⅢⅣ  无少见（1次/h）偶发（1～9次/h）常见（10～29次/h）频发（≥30次/分）  ABCDE  单形、单源多形、多源连发、成对(2次连发)、成串或连发(3～5次连发)非持续性室速（6～30次连发）持续性室速(≥30次连发)

1.5鉴别诊断：室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传导相鉴别，后者主要特征为：其前有P’波；早搏的QRS波群起始向量与窦性QRS波群起始向量相同；V1导联呈QSR’三相波；有长短R--R间期规律；联律不固定； QRS波群多呈右束支阻滞图形，形态可有差异；希氏束电图H波在V波前20ms以上。
2辨证：
2.1心气阴亏虚：心悸不宁，胸闷憋气，或胸痛阵作，气短乏力，多汗，动则短气不足以息精神不振，困倦懒动，唇舌色淡，苔薄白，脉细弱结代。
2.2心阳不振：心悸不安，胸闷气短，面色晄白，形寒肢冷，气短乏力，舌淡苔白，脉沉迟或结代。
2.3心脉瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心前区刺痛，入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。
2.4肝气郁结：心悸不安，胸闷胁胀，情绪不畅，情绪变化或劳累可诱发或加重，伴暖气叹息，失眠多梦，体倦乏力，大便不畅，舌质红，苔薄白或薄黄，脉沉弦或结代。
2.5痰湿阻滞：心悸，气短，胸闷，倦怠，脘腹胀满，口舌粘腻，纳差，大便粘而不爽，诸症行走时轻，休息时反而加重，舌质暗红，苔白厚腻或兼淡黄，脉缓而结代或促代。
2.6邪火扰心：心悸不宁，心烦易怒，胸闷，口干口苦，失眠多梦，舌质红，舌苔薄黄，脉滑而促。
临床还可见其他一些证侯，请具体应用。
3治疗：
3.1中医治疗：
3.1.1辨证论治：
3.1.1.1心气阴亏虚
治法：益气养阴，养心安神。
方药：五味子汤加减：五味于、麦冬、人参、黄芪、炙甘草、生地、知母、当归、石菖蒲。
加减： 若胸痛舌暗挟瘀，加郁金、莪术、丹参活血通脉；失眠者加酸枣仁、百合、胸闷加苏梗、郁金。
3.1.1.2心阳不振
治法：温补心阳。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桂枝、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、附子、人参、丹参。
加减： 若瘀血明显者，加当归、赤芍、三七粉以活血通脉；若心阳虚甚，阳虚不能化水，水邪内停，上凌于心，见心悸、眩晕、胸脘痞满者，加茯苓、白术、泽泻以健脾利水；若肾阳虚寒，不能制水，水气凌心，症见心悸喘咳，不能干卧，小便不利，浮肿较甚者，则改用真武汤加味。
3.1.1.3心脉瘀阻
治法：活血化瘀通脉。
方药：桃仁红花煎加减：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮，生地、当归、龙骨、牡蛎。
加减： 若兼气虚者，则去青皮、香附，加人参、黄芪、黄精以补气益气；兼阳虚者，加淫羊藿、附片、肉桂以温经通阳。
3.1.1.4肝气郁结
治法：疏肝解郁，调畅气机。
方药：柴胡疏肝散加减：柴胡、枳壳、白芍、当归、郁金、川芎、香附、炙甘草。
加减： 气郁化火者，加黄芩、栀子、丹皮以清[牡以滋阴清热；气滞血瘀者加丹参、赤芍、延胡索以活血通脉；肝气犯胃加代赭石、陈皮、半夏以和胃降逆；肝脾不和加白术、茯苓、党参。
3.1.1.5痰湿阻滞
治法：燥湿健脾，化痰宽胸。
方药：神术散合小陷胸扬加减：陈皮、半夏、苍术、厚朴、草豆蔻、砂仁、瓜萎、黄连、苏梗、焦槟榔、石菖蒲。
加减： 若湿郁化热，口苦、苔黄腻，加苦参、黄芩以清热燥湿；若眩晕头重如裹，加佩兰、藿香芳香化浊；若瘀血明显，舌质紫暗者，加丹参、赤芍活血通脉。
3.1.1.6邪火扰心
治法：清心泻火，宁心安神。
方药：黄连阿胶汤加减：黄连、黄芩、白芍、阿胶、连翘、苦参、白头翁、紫石英、珍珠母。
加减： 兼有痰浊者，改用黄连沮胆汤加减；肝郁火旺者，加柴胡、郁金、丹皮以疏肝清热；心神不安甚者，加生龙骨、生牡蛎、远志宁心安神；兼阴虚者，加生地、麦冬、玄参以滋阴清热。
3.1.2中成药治疗：
3.1.2.1稳心冲剂：由党参、黄精、三七、甘松、琥珀等组成。每次1袋(9g)，每日3次，4周为一疗程。主治急性心梗后室早。
3.1.2.2心速宁胶囊：由半夏、黄连、枳实、茯苓、常山、莲子心、人参、甘草等药物组成0.5g/粒，每次3～5粒，每日3次。主治各种室早。
3.1.2.3心脉舒I号：由红参、麦冬、五味于、丹参、红花、桃仁、远志、苦参、炙甘草等组成。每次口服120毫升，每日3次，15天为1疗程。主治老年室性早搏。
3.1.2.4心悸宁胶囊：根据桂枝甘草龙骨壮蛎汤处方制成，每次4粒，每日3次，15天为一疗程。主治室性早搏。
3.1.2.5心脉宁冲剂：由黄芪、当归、三七参、泽兰、延胡索等组成。每次l0g，每日3次。主治冠心病室性早搏。
3.1.2.6参附注射液：用参附注射液50ml加入5％葡萄糖注射液500ml中，以每分钟40～60滴的速度静脉滴注。主治频发室早。
3.1.2.7安心胶囊：黄芪50g，桂枝、生地黄、甘草、茵陈、川芎各20g，酸枣仁、苦参、黄连、焦三仙各30g，降香、徐长卿各l0g。每次6粒，首次加倍，日服3次。主治顽固性室性早搏。
3.1.2.8苦参：每日20～30g，水煎服，10天为一疗程。主治房性及室性早搏。
3.1.2.9黄连素：每次0.4g，每日4次。主治室性早搏。
3.1.3针灸治疗：
3.1.3.1体针疗法：
3.1.3.1.1方法1
主穴：内关、神门、夹脊胸4～5(或心俞、厥阴俞)，每次选用1～2个穴位。
配穴：气虚加膻中、足三里；气阴两虚加三阴交或安眠或肾俞；心脉痹阻加膻中或膈俞或三阴交。
方法：患者取卧位，用30～34号1寸半不锈钢针，用转法合提插法平补平泻，得气为度，留针10～20分钟。脉促、胸痛明显者，须用泻法间歇运针。每日或隔日1次，10次为一疗程。
3.1.3.1.2方法2：
主穴：内关、郄门、神门。
配穴：心阴不足加三阴交；心阳不足加足三里；痰热扰心加太冲、丰隆。
方法：患者取卧位，平补平泻，得气为度，留针15～30分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。
3.1.3.1.3方法3：针刺第二掌骨侧：在应用第二掌骨侧疗法治疗前停用抗心律失常药物，