奇怪的肾病综合征

奇怪的肾病综合征
具体病史资料在7楼，不想再另外盖楼，直接做了回标题党

水肿在肾内科应该是非常非常常见的一个临床症状，肾病综合征、肾衰竭、肾炎等都会出现水肿，甚至很多水肿不光和肾病相关，比如心衰、甲减等，大多数情况下，经过对基础病的治疗、利尿消肿等都可以取得理想的结果，可是，有些时候处理起来却比较棘手，真的要使出浑身解数...

找了2个case，都是肾衰竭，有严重的水肿，其病情不一，但同样困难的是水肿的处理，大家看看有没有什么好招。这2个case最后都进入透析才有所好转，case2到现在仍有双下肢凹陷性浮肿。

闲话少说，看病例，等砖头：

Case 1：
患者女性，60岁，高血压40年，近年来控制差，血压常升至200/100mmHg，口服药物包括：CCB、ACEI、ARB、α及β受体阻滞剂、中枢降压药等。糖尿病10年，开始时服药控制，后胰岛素治疗，最近1年多，血糖控制可，已停药物治疗。
大约4年前开始，逐渐出现夜尿增多，泡沫尿，2年前开始时有颜面及双下肢浮肿，当时Scr尚正常，眼底为糖网病，24h尿蛋白：4.39g，1年前开始Scr轻度升高，约130μmol/L左右。后反复出现浮肿，以颜面、四肢为著，有大量腹水，尿量有减少，在（500-1000）ml/日左右，有低蛋白血症，血ALB一般在27g/L左右，利尿效果很差，输蛋白后利尿也一样。双肾B超：左肾126×58mm,右肾124×56mm,稍大，肾脏皮质回声稍增强。心超：EF 0.76，室间隔增厚，符合高心病改变。血脂一直偏高，TC及TG均在8mmol/L左右。透析前，Scr在（150-250）μmol/L左右。
P1：血压控制困难，尤其水肿加重时。
P2：反复的浮肿，常规治疗效果欠佳，进入透析比较可惜。


Case 2：
患者男性，72岁，高血压5年，平时血压控制情况不详。五年前出现颜面及双下肢可凹陷性浮肿，泡沫尿，夜尿增多，在当地医院诊断为“慢性肾病”，住院治疗（具体不详）后好转。五年来患者反复发作颜面及双下肢浮肿，在当地医院予对症处理能消肿。4个月前患者双下肢浮肿再发并渐加重，尿检示大量蛋白尿，生化全套示总蛋白和白蛋白均偏低，血肌酐271μmol/L，查B超双肾大小形态正常，皮质回声稍增强，血流稀疏，腹水，血肌酐进行性上升，2个月内升至636μmol/L，血ALB 18.6g/L，尿量(500-800)ml/d，24小时尿蛋白定量3.5g，初期利尿后可达1200ml/日，后一直在800ml左右，期间血压控制可，无感染依据，心功能可，无梗阻，无可疑药物使用史，未寻找到肿瘤，蛋白电泳及轻链未发现异常，ANCA（-）。曾口服雷公藤20mg tid，2周后因血象偏低停用，足量激素（1mg/kg/d）治疗3周，低蛋白血症及大量蛋白尿无缓解，开始减量。
P1：A on C ？原发 继发？诱因？
P2：全身重度浮肿，利尿，透析等治疗效果不佳。