【病例讨论】2010年4月份北京市CPC病例摘要
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第一例病历摘要
李X，男，42岁，北京人，邮政速递工右侧肢体无力1.5月，加重15天。2008年 11月26日入院
入院情况：患者于2008年10月10日搬电视机时突然感到右侧肢体无力，电视机掉在地上。后家人发现其走路时右腿拖曳，脑子反应较前迟钝，但日常生活尚能自理， 就诊于当地医院，静脉输液一个月（自述为活血药，具体药名、药量不详）无明显好转。2008年11月11日患者视物呈双，就诊于外院眼科，具体治疗方案不详，次日患者晨起时突然出现右侧肢体无力加重，上肢不能抬起，行走费力，复视症状消失。 饮水偶有呛咳，无肢体麻木，无意识障碍。在外院行CT未见明显异常。11月17曰 就诊于我院门诊皮肤科,査体未见皮疹。查血RPR(+)，滴度>1:32，TPPA(+),FTA-IgM (梅毒荧光抗体IgM吸附试验）（-）。11月24日就诊神经科，査体：神清， 语利，反应迟钝，计算力差，记忆力下降，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力0 级，右下肢肌力2-级，病理征（+）。行头部MRI（2008-11-24）平扫：左侧大脑脚及丘脑见片状长T2信号，DWI呈稍高信号，ADC值略高，中脑可见斑片状长T2信号，ADC值升高，诊断为左侧大脑脚及丘脑亚急性至慢性期腔梗，中脑慢性期缺血灶。考虑诊断为“脑梗死，梅毒性血管炎？”，为进一步诊治收入病房。据患者父亲反映，患者近两年来情绪不稳定，易暴躁。否认病程中出现发热、咳嗽、胸闷，无皮疹、口腔外阴溃疡、光过敏及脱发，否认关节肿胀及变形。进食量正常，体重无明显变化，二便正常，睡眠可。
既往史：1998年单位（大饭店）体检化验时发现梅毒感染，当时曾经静脉使用青霉素治疗一月余，后自行停止用药，未再复查。
个人史：2-3岁开始智力发育比同龄人稍差（计算力差）。初中毕业后长期离家，现从事邮递工作，同事反映患者尚能独立完成工作。否认冶游史。
婚育史：适齢结婚，育有一子，两年后离异，前妻及孩子情况不详。
査体：内科检查无异常。T:37.1℃,P:76次/分，R:20次/分，BP：125/75mmHg。专科査体：神志清楚，构音不清，反应迟钝，应答基本切题。计算力差，记忆力差。双眼各向运动正常，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径2.5mm,直接间接对光反射灵敏，辐辏反射内聚不良。额纹对称，右鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌右偏。左肢肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力近端4级，远端3级。肌张力正常， 左侧肢体腱反射正常，右侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射增强。右侧Babinski征(+),Chaddock(+),左侧病理征（-）。痛温觉及深感觉检査无异常。左侧指鼻及跟膝胫检査稳准,Romberg征不能合作完成。颈无抵抗，克氏征及布氏征(-)。
入院诊断：脑梗死，梅毒性血管炎？诊治经过：入院后予青霉素钠（粉针）480万UQ4H 静脉滴注〔疗程：11月26日至12月10日）。金纳多（银杏叶提取物注射液）70mg/ 日改善脑部供血(疗程：11月26日至12月10日）。右侧偏瘫渐好转，12月8日查体：右上肢肌力由入院时0级恢复至3-4级，右下肢肌力由4级恢复至5-级，智能情况同前变化不大。2008年12月9日患者发热，T:38-39℃，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻。咽部无充血，双肺呼吸音清。急检血常规白细胞总数3.99*109/L ,L 36.2%，胸片双肺纹理增多,予物理降温及对症处理。12月10日体温最高40.2℃自觉气短， 咳嗽，无痰。听诊双肺呼吸音粗，无罗音。右上肢近端肌力3级，远端肌力4级，右下肢肌力5-级。左肢肌力5级，肌张力正常，右侧Babinski征,Caddock征（+）。 心电血压血氧监护示BP:120/75mmHg,P:86次/分，指测S02:100%,复查胸片双肺纹理增多，右肺可见片状密度增高影，急请感染科及内科会诊不除外***感染，完善检查。行胸部CT检查示弥漫性肺间质改变，少量胸腔积液。当天傍晚加用甲强龙（40mg，入液，一次）、复方磺胺甲恶唑〔3片，口服，一次〕、美平（1g，入液，一次)、雾化诱导排痰。当日晚出现胸闷、喘憋，神志模糊，问话不答。双肺听诊大量湿罗音。血气分析(共两次）PH:7.454/7.064， PC02：53.5/37.3mmHg,SO289.5%/49.2%。家属签字拒绝一切抢救措施（包括用药），此后血氧逐渐下降， 继之血压、心率逐渐下降，于22时49分患者呼吸心跳停止，双瞳散大固定，颈动脉 搏动消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。经家属同意行脑及脊髓解剖。
附辅助检査所见
尿便常规、血沉正常。总胆固醇:5.72mmol/L，甘油三酯：2.14 mmol/L，LDL-C 4.07 mmol/L,ApoA:1.66g/L,ApoB 1.15g/L,alt 106u/L,AST:67u/L,hsCRP0.81mg/L肾全正常。血HCY8.0µmol/L,Hu-Yo-Ri(-)NACA(-)抗ENA抗体（-），血狼疮抗凝物正常，凝血功能检测CPT,PT%,INR,FbgAPTTAPTT-RTT)，基本正常范围。血培养〔12月9日抽血、普通及厌氧培养6天阴性。神经心理检查：MMSE:25分〔划界值27分），MOCA:22分〔划界值26分），提示轻度认知功能损害（患者为初中文化：)。肝胆胰脾 超声(-),UCG正常。TCD：各血管血流频谱未见明显异常。。8年12月1日）复査头部MRI：左側丘脑、左侧大脑脚、桥脑异常信号，与11月24平扫片相比无明显变 化；后颅窝硬脑膜增厚、强化。头部MRA(12月1日）：左侧椎动脉远段及基底动 脉远端端窄。(12月2日）脑电图：普遍轻度异常。腰穿(11月27日）：压力140mmH20， 外观无色透明。脑脊液细胞总数30*106/L,白细胞总数16*106/L,脑脊液糖2.4 mmol/L、氯化物117 mmol/L、蛋白166g/L。脑脊液定量细胞学WBC:1000/0.5ml, 淋巴细胞90%,单核细胞6%，中性粒细胞4%，符合以淋巴细胞为主的炎症。脑脊液TROCH8项均阴性，脑脊液蛋白电泳可见寡克隆区带，脑脊液IgG-24小时合成率 25.5750mg/24hr，脑脊液白蛋白0.6387mg/ml，脑脊液免疫球蛋白0.1356 mg/ml。脑脊液RPR(+)，滴度1:8；TPPA(+)。
12月5日检验科电话通知HIV-Ab初筛阳性，后标本送至CDC证实HIV-Ab阳性。2008年12月5日淋巴细胞表型分析：1）B细胞计数正常，T细胞计数正常，NK细胞计数正常；2)CD4+T细胞比例计数均降低，CD8十T细胞比例计数均升高，CD4+T/CD8+T比例倒置；3)CD4+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例正常，
CD8+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例正常；4)CD8+T细胞存在异常激活。
结论：T细胞免疫功能稍低（CD4+T细胞计数432/mm3 CD8+T细胞存在异常激活)。
血常规：
11月27曰 12月04日 12月08日
WBC(*109/L) 6.88 5.88 3.99
LY% 24.1 36.2 24.6
MONO% 7.3 12.1 7
NEUT% 56.2 46.8 65.3
EOS% 3.7 4.6 2.8
RBC(*1012/L) 4.71 4.48 4.56
HGB(g/L) 138 131 127
PLT(*109/L) 260 235 160
李X，男，42岁，北京人，邮政速递工右侧肢体无力1.5月，加重15天。2008年 11月26日入院
入院情况：患者于2008年10月10日搬电视机时突然感到右侧肢体无力，电视机掉在地上。后家人发现其走路时右腿拖曳，脑子反应较前迟钝，但日常生活尚能自理， 就诊于当地医院，静脉输液一个月（自述为活血药，具体药名、药量不详）无明显好转。2008年11月11日患者视物呈双，就诊于外院眼科，具体治疗方案不详，次日患者晨起时突然出现右侧肢体无力加重，上肢不能抬起，行走费力，复视症状消失。 饮水偶有呛咳，无肢体麻木，无意识障碍。在外院行CT未见明显异常。11月17曰 就诊于我院门诊皮肤科,査体未见皮疹。查血RPR(+)，滴度>1:32，TPPA(+),FTA-IgM (梅毒荧光抗体IgM吸附试验）（-）。11月24日就诊神经科，査体：神清， 语利，反应迟钝，计算力差，记忆力下降，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力0 级，右下肢肌力2-级，病理征（+）。行头部MRI（2008-11-24）平扫：左侧大脑脚及丘脑见片状长T2信号，DWI呈稍高信号，ADC值略高，中脑可见斑片状长T2信号，ADC值升高，诊断为左侧大脑脚及丘脑亚急性至慢性期腔梗，中脑慢性期缺血灶。考虑诊断为“脑梗死，梅毒性血管炎？”，为进一步诊治收入病房。据患者父亲反映，患者近两年来情绪不稳定，易暴躁。否认病程中出现发热、咳嗽、胸闷，无皮疹、口腔外阴溃疡、光过敏及脱发，否认关节肿胀及变形。进食量正常，体重无明显变化，二便正常，睡眠可。
既往史：1998年单位（大饭店）体检化验时发现梅毒感染，当时曾经静脉使用青霉素治疗一月余，后自行停止用药，未再复查。
个人史：2-3岁开始智力发育比同龄人稍差（计算力差）。初中毕业后长期离家，现从事邮递工作，同事反映患者尚能独立完成工作。否认冶游史。
婚育史：适齢结婚，育有一子，两年后离异，前妻及孩子情况不详。
査体：内科检查无异常。T:37.1℃,P:76次/分，R:20次/分，BP：125/75mmHg。专科査体：神志清楚，构音不清，反应迟钝，应答基本切题。计算力差，记忆力差。双眼各向运动正常，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径2.5mm,直接间接对光反射灵敏，辐辏反射内聚不良。额纹对称，右鼻唇沟浅，示齿口角左偏，伸舌右偏。左肢肌力5级，右上肢肌力0级，右下肢肌力近端4级，远端3级。肌张力正常， 左侧肢体腱反射正常，右侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射增强。右侧Babinski征(+),Chaddock(+),左侧病理征（-）。痛温觉及深感觉检査无异常。左侧指鼻及跟膝胫检査稳准,Romberg征不能合作完成。颈无抵抗，克氏征及布氏征(-)。
入院诊断：脑梗死，梅毒性血管炎？诊治经过：入院后予青霉素钠（粉针）480万UQ4H 静脉滴注〔疗程：11月26日至12月10日）。金纳多（银杏叶提取物注射液）70mg/ 日改善脑部供血(疗程：11月26日至12月10日）。右侧偏瘫渐好转，12月8日查体：右上肢肌力由入院时0级恢复至3-4级，右下肢肌力由4级恢复至5-级，智能情况同前变化不大。2008年12月9日患者发热，T:38-39℃，无咽痛咳嗽，无腹痛腹泻。咽部无充血，双肺呼吸音清。急检血常规白细胞总数3.99*109/L ,L 36.2%，胸片双肺纹理增多,予物理降温及对症处理。12月10日体温最高40.2℃自觉气短， 咳嗽，无痰。听诊双肺呼吸音粗，无罗音。右上肢近端肌力3级，远端肌力4级，右下肢肌力5-级。左肢肌力5级，肌张力正常，右侧Babinski征,Caddock征（+）。 心电血压血氧监护示BP:120/75mmHg,P:86次/分，指测S02:100%,复查胸片双肺纹理增多，右肺可见片状密度增高影，急请感染科及内科会诊不除外***感染，完善检查。行胸部CT检查示弥漫性肺间质改变，少量胸腔积液。当天傍晚加用甲强龙（40mg，入液，一次）、复方磺胺甲恶唑〔3片，口服，一次〕、美平（1g，入液，一次)、雾化诱导排痰。当日晚出现胸闷、喘憋，神志模糊，问话不答。双肺听诊大量湿罗音。血气分析(共两次）PH:7.454/7.064， PC02：53.5/37.3mmHg,SO289.5%/49.2%。家属签字拒绝一切抢救措施（包括用药），此后血氧逐渐下降， 继之血压、心率逐渐下降，于22时49分患者呼吸心跳停止，双瞳散大固定，颈动脉 搏动消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。经家属同意行脑及脊髓解剖。
附辅助检査所见
尿便常规、血沉正常。总胆固醇:5.72mmol/L，甘油三酯：2.14 mmol/L，LDL-C 4.07 mmol/L,ApoA:1.66g/L,ApoB 1.15g/L,alt 106u/L,AST:67u/L,hsCRP0.81mg/L肾全正常。血HCY8.0µmol/L,Hu-Yo-Ri(-)NACA(-)抗ENA抗体（-），血狼疮抗凝物正常，凝血功能检测CPT,PT%,INR,FbgAPTTAPTT-RTT)，基本正常范围。血培养〔12月9日抽血、普通及厌氧培养6天阴性。神经心理检查：MMSE:25分〔划界值27分），MOCA:22分〔划界值26分），提示轻度认知功能损害（患者为初中文化：)。肝胆胰脾 超声(-),UCG正常。TCD：各血管血流频谱未见明显异常。。8年12月1日）复査头部MRI：左側丘脑、左侧大脑脚、桥脑异常信号，与11月24平扫片相比无明显变 化；后颅窝硬脑膜增厚、强化。头部MRA(12月1日）：左侧椎动脉远段及基底动 脉远端端窄。(12月2日）脑电图：普遍轻度异常。腰穿(11月27日）：压力140mmH20， 外观无色透明。脑脊液细胞总数30*106/L,白细胞总数16*106/L,脑脊液糖2.4 mmol/L、氯化物117 mmol/L、蛋白166g/L。脑脊液定量细胞学WBC:1000/0.5ml, 淋巴细胞90%,单核细胞6%，中性粒细胞4%，符合以淋巴细胞为主的炎症。脑脊液TROCH8项均阴性，脑脊液蛋白电泳可见寡克隆区带，脑脊液IgG-24小时合成率 25.5750mg/24hr，脑脊液白蛋白0.6387mg/ml，脑脊液免疫球蛋白0.1356 mg/ml。脑脊液RPR(+)，滴度1:8；TPPA(+)。
12月5日检验科电话通知HIV-Ab初筛阳性，后标本送至CDC证实HIV-Ab阳性。2008年12月5日淋巴细胞表型分析：1）B细胞计数正常，T细胞计数正常，NK细胞计数正常；2)CD4+T细胞比例计数均降低，CD8十T细胞比例计数均升高，CD4+T/CD8+T比例倒置；3)CD4+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例正常，
CD8+T细胞第二信号受体(CD28)表达比例正常；4)CD8+T细胞存在异常激活。
结论：T细胞免疫功能稍低（CD4+T细胞计数432/mm3 CD8+T细胞存在异常激活)。
血常规：
11月27曰 12月04日 12月08日
WBC(*109/L) 6.88 5.88 3.99
LY% 24.1 36.2 24.6
MONO% 7.3 12.1 7
NEUT% 56.2 46.8 65.3
EOS% 3.7 4.6 2.8
RBC(*1012/L) 4.71 4.48 4.56
HGB(g/L) 138 131 127
PLT(*109/L) 260 235 160
