【转帖】微生态制剂在肝硬化病人中的临床应用评价

摘 要: 目的：介绍微生态制剂在肝硬化病人的研究进展及其临床应用评价。方法：查阅国内外近期文献进行综述分析。结果与结论：微生态制剂通过维持微肠道菌群平衡、免疫调节、非免疫调节发挥作用；微生态制剂对肝性脑病、自发性腹膜炎、内毒素血症有一定的治疗作用，有文献报道能够改善肝硬化症状和肝功能，但是需要进一步的研究证实。
关键词：微生态制剂；益生菌；益生元；合生元；进展；临床评价

Study Progress and Clinical Evaluation of Microecologies
ABSTRACT: OBJECTIVE: To summarize the aspect of clinical evaluation and progress on microecologics used for cirrhosis. METHODS: To collect literature in recent years, at home and abroad. RESULTS & CONCLUSION: Mechanisms of action of microecologics includes modulation of gut endogenous ecosystem, nonimmunomodulation and immunomodulation. Microecologies has a role in the treatment of hepatic encephalopathy, spontaneous bacterial peritonitis and endotoxemia; there exist literatures claim that microecologics can improve the symptom and liver test of cirrhosis, but need advanced rigor research to confirm it.
KEY WORDS: microecologics; probiotics; prebiotics; synbiotics; progress; clinical evaluation
1. 微生态制剂
微生态制剂（microecologics）又叫微生态调节剂，是有益于宿主的正常微生物群成员或其促进物质制成的制剂，能调整宿主微生态失调、保持微生态平衡、增进宿主健康状态。微生态制剂包括益生菌、益生元、合生元，目前临床应用较多的是益生菌。
益生菌（益生素，probiotics）是有益于宿主健康和/或生理功能的含有足够数量的非致病性的特定的活菌制剂，通过改善宿主黏膜表面的微生物菌群来保持微生态平衡[ ]。益生菌是人体内正常菌群的成员，或是能调节体内菌群平衡而对人体无毒无害的一些外来细菌[ ]。临床所用益生菌是以双歧杆菌、乳酸杆菌为主的单剂或合剂，剂型有胶囊、片剂、口服液、颗粒剂等。部分学者认为菌体碎片、组成成份、代谢产物等具有与活菌同样的生理效应，因此认为益生素的定义不应强调活菌。乳酸菌素片是嗜酸乳杆菌的死菌制剂。

表 1 目前国内常用的益生菌制剂及菌株
Fig 1 The commonly used microecologics in home market
米雅-BM 酪酸芽孢杆菌
整肠生 地衣芽胞杆菌
丽珠肠乐 青春双歧杆菌
美常安 ***肠球菌、枯草杆菌
肠乐康 婴儿双歧杆菌、酪酸梭菌
吗眯爱 乳杆菌、粪链球菌、枯草杆菌、维生素等
贝飞达 嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、肠球菌
培菲康 嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、粪链球菌
金双歧 保加利亚乳杆菌、长双歧杆菌、嗜热链球菌、低聚糖、促菌因子
普乐拜尔 嗜酸乳杆菌、双歧杆菌、粪肠球菌、蜡样芽胞杆菌

益生元（益生素，prebiotics）：是一些不被消化的食物成分，能选择性地促进结肠内一种或少数几种细菌的生长和/或活性，对宿主发挥有益作用。主要包括乳果糖、低聚果糖、低聚半乳糖、乳酮糖、异麦芽低聚糖、大豆低聚糖、低聚果糖、低聚木糖、水苏糖等低聚糖。益生元明显促进双歧杆菌等有益菌增殖，因此又称为双歧因子。主要原因是这些寡聚糖可作为双歧杆菌的选择性生长底物而被双歧杆菌发酵；双歧杆菌通过发酵产酸及其他代谢产物抑制其他细菌的生长；双歧杆菌产生生物素又促进其自身的生长。低聚果糖抑制肠内***可减少大便臭味。
合生元（合生素，synbiotics）是益生菌与益生素的组合制剂，既可发挥益生菌活性，又可选择性地增加这种菌的数量，使益生菌的作用更显著持久。
2. 益生菌作用机制
益生菌的作用机制目前还未完全阐明。目前认为益生菌发挥作用可能依靠以下机制：
2.1. 调节肠道菌群平衡
肠道微生态系统是人体最大、最复杂的微生态系统，细菌400-500种，细菌总数达1014个，其中98％以上是厌氧菌。肠道菌群根据致病性分为共生性、中间性和致病性。共生菌是专性厌氧菌，包括双歧杆菌、拟杆菌、真（优）杆菌、消化杆菌等，共生性菌群参与宿主营养素的消化、吸收与合成，共生性菌群。中间性菌群，具有一定的生理作用和潜在的致病作用，包括大肠杆菌、肠球菌、乳杆菌、韦荣球菌等。致病性菌群在微生态平衡时可以引起宿主对这些细菌产生低水平的屏障；超过一定水平后发生菌群失调时则可引起疾病；包括变形杆菌、假单孢菌。
正常情况下肠道菌群保持平衡状态，细菌的种类和数量相对稳定。肝硬化患者的肠道菌群失调是厌氧菌（双歧杆菌、拟杆菌等）减少，需氧菌及兼性厌氧菌（大肠杆菌、肠杆菌、梭菌）数量增多；肝硬化病人菌群失调的严重程度与肝功Child-pugh分级有关。益生菌增加肠道内有益菌，减少有害菌，促使改变的肠道微生态的正常化。
2.2. 免疫调节作用
恢复或增加腹腔内巨噬细胞吞噬活性，促进巨噬细胞产生IFNγ、IFNβ、IL-1、IL-6等细胞因子。
大约70-80％的机体产生免疫球蛋白细胞局限于肠道的固有层。双歧杆菌、乳酸杆菌、LGG益生菌激活肠道的局部淋巴组织，增加肠粘膜sIgM、sIgA的分泌；sIgA能抵抗肠腔内的蛋白水解酶，也不会激活补体，是肠粘膜主要的保护性抗体，在抑制病原微生物的定植和有害抗原对肠上皮组织的渗入中起主要作用。特异性IgM能结合相应病原体，预防其在肠粘膜上定植和侵袭。小鼠血清IgG对益生菌的细胞质和细胞壁有较高的特异性。
不同的LAB增加FNγ、TNF、IL-1β、IL-6、IL-12、IL-18的含量，减少TNFa、IL-6、IL-8、G-CSF等的含量，稳定肠黏膜免疫屏障，促使肠道炎症反应的缓解[ ]。
2.3. 非免疫肠道防御屏障
产生乙酸、乳酸等有机酸降低肠道pH值；促进升高的肠道渗透性的正常化；可以减少氨、硫化氢、胺、酚、细菌毒素吸收，减少内毒素血症[ ]。
产生过氧化氢、二乙酰、二氧化碳、乙醛、细菌素(bacteriocins) 、biosurfactants等抗菌物质，对病原微生物有抑制中和杀伤力[ ]。
通过对底物和肠上皮微绒毛上的脂质和蛋白质多糖受体结合位点的竞争排除病原；益生菌通过营养争夺限制外籍菌的生长繁殖。
LGG同结肠上皮细胞同时培养,可以激活抗凋亡的AKt蛋白激酶B，抑制促凋亡的P38丝裂原激活蛋白激酶，可防止细胞因子引起的小鼠或人肠上皮细胞凋亡[ ]。
益生菌增加MUC3 mRNA的转录和翻译,促进MUC3粘蛋白分泌, 肠绒毛上皮细胞标表面的黏液可以减少大肠杆菌的黏附[ , ]。
益生菌增加短链脂肪酸(SCFA)的产生，SCFA能促进肠上皮陷窝底部正常细胞增生[ ]。
益生菌通过糖类、糖蛋白、Ca2＋、脂壁磷酸黏附于微绒毛的刷状缘和黏膜层，构成一层菌膜屏障，并产生细胞外糖苷酶,降解上皮细胞上作为潜在致病菌及其内毒素结合受体的复杂多糖，拮抗病原微生物定植[ ]。
3. 在肝肝硬化中的应用：
微生态制剂主要用于防治肠道菌群失调、急慢性肠炎、腹泻、IBS等。文献报道肠道菌群影响肝脏疾病的发生，微生态制剂可用于性肝病的辅助治疗，肝性脑病、细菌易位、内毒素血症、自发性腹膜炎，改善肝功。
3.1. 肝硬化
慢性肝病病人在常规保肝治疗的基础上加用乐托尔或培菲康治疗，能够改善腹胀、腹泻、肝区不适等症状和降低ALT、内毒素水平[ ]。慢性肝病患者用整肠生治疗能够改善肝功能。用金双歧治疗能够缓解肝硬化病人症状，改善肝功能[ ]。
益生菌、合生元、益生元通过改善肠道菌落，能够改善ALT和Child-Pugh分级[ ]。肝硬化患者腹泻与肠道菌群失调密切相关，整肠生减轻肝硬化腹泻、调整菌群失调。
中山医大附三院对220例门脉高压症患者分成金双歧和对照组，在围手术期使用, 能防止真菌感染和内毒素血症的发生[ ]。95个病人参与的一个随机双盲安慰剂的实验中，早期给予含有益生元和植物乳杆菌明显减少肝移植术后感染的发生率[ ]。
De Santis A的报道一例病人用益生菌（VSL #3, 6 g/day）治疗一月，门脉压力降低[ ]。目前缺乏随机双盲对照的支持。
3.2. 肝性脑病
HE为多因素综合作用的结果。肝硬化患者肠道细菌过度生长，肠道微生态紊乱，导致氨、苯二氮卓类、硫醇等肠源性毒物物质的产生和吸收增多。微生态疗法有助于恢复肠道内微生态平衡、减少肠源性毒物的产生和吸收[ ]。
乳果糖是HE最常用的标准治疗，病人服用乳果糖后肠道双歧杆菌增多，拟杆菌减少，乳果糖在结肠被分解为乳酸和醋酸等，酸化肠道，肠道pH值下降到5.5-6.9，氨的吸收减少，降低血氨水平，从而治疗肝性脑病。临床应用乳果糖口服或者灌肠治疗肝性脑病以来，收到了良好的效果。停用乳果糖后，血氨、NCT和VEP等指标回复。腹泻、腹痛、腹胀、肠道积气为乳果糖的常见副反应。
肠球菌SF68能调整肠道菌群，酸化肠道和减少血氨，改善HE患者的精神状态、数字连接试验(NCT)和视觉诱发电位等指标。
国内学者用NCT和BAEP（脑干视觉诱发电位）筛查97例MHE(Minimal HE)病人，随机分成三组分别接受合生元、益生元（可发酵纤维）、安慰剂治疗；合生元增加乳杆菌含量，减少血氨水平、MHE水平、内毒素水平，Child-Pugh 分级改善；益生元治疗有一定疗效13。但是此试验的病人大部分是乙肝后肝硬化，与临床肝硬化病人组成情况不完全吻合，没有说明微生态制剂的组成和配方[ ]。
肝硬化病人口服培菲康14天后，双歧杆菌含量能够增加，患者血氨、粪便氨含量和粪便pH值均显著降低[ ]。
3.3. 自发性腹膜炎
肝硬化自发性腹膜炎(SBP)的主要致病菌为来自肠道G-细菌。是由于细菌易位（Bacterial translocation, BT）增加所致；其产生机制包括肠道内细菌过度生长、肠蠕动减弱、肠黏膜萎缩、通透性增加及宿主免疫防御功能降低等。
治疗SBP的关键在于改善肝功能，增强机体免疫，减少细菌移位。给予喹诺酮等抗生素可以治疗BT，但是有耐药菌存在的问题，益生菌可以平衡病原菌，因此有研究认为给予益生菌治疗明显降低细菌移位。推测可以防治或减轻SBP。以双歧杆菌为主的制剂能够减轻SBP发生。国内学者发现地衣芽孢杆菌（4粒tid×10）对肝硬化腹水并发SBP有效，可以降低腹泻、腹疼、腹胀、发热、腹水培养和常规等方面的症状及检查[ ]。其机理主要是地衣芽胞杆菌制剂制造厌氧的环境，促进双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧菌的生长，减少肠道毒素的吸收，降低内毒素血症[ ]。
3.4. 内毒素血症
肠道能不断地释放内毒素，正常情况下肠道粘膜的机械屏障、生物屏障及免疫屏障作用阻止内毒素的吸收，肠道细菌产生的内毒素进入肝脏后主要经肝脏Kupffer细胞解毒清除。肝硬变患者肠道菌群紊乱、肝Kupffer细胞毒物清除能力下降，极易形成肠源性内毒素血症。内毒素(LPS)与肝细胞LPS 受体结合后，直接损害肝细胞；LPS导致肝微循环障碍；内毒素通过激活库普弗细胞,单核细胞释放促炎介质，包括肽类介质( TNF、IL-1 、IL-6) ,脂类介质(白三烯、血栓素、血小板活化因子PAF) ,NO 和氧自由基等介质进一步导致肝损害[ ]，导致肝细胞坏死；细胞因子对肝细胞外基质的合成与降解起调控作用,在肝纤维化的发生发展过程中起着重要作用。LPS还作用于肝内淤胆、门脉高压、腹水形成；参与DIC、HE、上消化道出血、肾功能损害。
内毒素血症的防治在于改善肝功能、降低门脉压、免疫治疗、人工肝支持、合适的抗生素如喹诺酮类；传统药物治疗效果并不十分令人满意, 近年试用微生态作为肝病的辅助治疗。微生态制剂可以纠正菌群失调、G-细菌过度生长，细菌易位，降低增加的肠道渗透性，恢复肠粘膜屏障，减少内毒素生成和吸收。
肝脏病患者口服乳果糖，可减少细菌易位的发生，细胞因子如TNFa、IL-6、IL-8、G-CSF等减少，肝功能改善，减少内毒素血症[ ]。
慢性肝病患者血浆内毒素、IL - 1 , IL - 6 , IL - 8 和TNF -α水平均高于健康组；整肠生治疗组的内毒素、IL-1 , IL-6 , IL-8 和TNFα水平较对照组下降明显，肝功能改善亦优于对照组。
双歧杆菌制剂能抑制肠道***菌和产生尿素酶细菌生长。从而可降低肝病患者血液中的内毒素水平和血氨浓度[ ]。
肝硬化病人口服美常安14天后，可有效降低肝硬化患者的血浆内毒素水平[19]。
对于有肠源性内毒素血症的肝病患者，丽珠肠乐治疗组的病人LLT,转阴率显著高于对照组[ ]。
4. 微生态制剂的临床合理应用
益生菌通过调节肠道菌群平衡、免疫调节作用和非免疫肠道防御屏障来发挥作用。临床用益生菌多双歧杆菌和乳酸杆菌为主，乳果糖等益生元能促进双歧杆菌等有益菌增殖、活性而发挥作用。微生态制剂逐渐开始用于肝病的治疗，对肝硬化及其内毒素血症、自发性腹膜炎、肝性脑病有一定的治疗作用。相近的益生菌株的作用不尽相同，同一益生菌对不同疾病的作用机制也不完全一样。
益生菌是一种较为安全的制剂，双岐杆菌、保加利亚乳杆菌和酪乳杆菌的小鼠LD50试验表明每kg体重至少在6g以上，而在1-2g干菌粉中活菌量约有100亿，故认为临床所用剂量是安全的。但仍有微生态制剂导致肝脓肿、菌血症、脑膜炎、心内膜炎的报告。因此对于免疫缺陷者、抵抗力低下的老人，要慎重或避免使用微生态制剂[2]。