腺苷超声心动图负荷试验诊断冠心病的应用价值
发布于 2004-09-11 · 浏览 1207 · IP 湖北湖北
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张彦
目的 评价腺苷超声心动图负荷试验诊断冠心病的敏感性、特异性和安全性。
方法 60例临床拟诊冠心病(CAD)的患者，分别静脉注射腺苷造成心肌缺血，注射剂量为140mg/(kg/min)，用药时间6分钟(总剂量0.8mg/kg)。注射过程中观察和记录室壁运动变化，患者症状、血压和心率。左室16节段中出现壁运动异常(WMA)为阳性。心电图阳性标准是ST段下降0.1mV。试验后一周内行冠脉造影，以三条主要血管至少有一支或主要初发支管径狭窄≥50%为阳性。以冠脉造影为金标准，计算腺苷负荷试验敏感性和特异性等。
结果 26例确诊为CAD的患者中腺苷负荷试验阳性24例，腺苷负荷心电图阳性11例，另外34例冠脉造影正常的患者中有6例为腺苷负荷试验阳性，冠脉造影见病变血管45支，正常135支，腺苷负荷试验阳性血管34支（其中28支与冠脉相符合），阴性146支。腺苷负荷试验判断血管病变的敏感性为62.2%，特异性为82.3%及准确度为86.7%。腺苷负荷试验判断血管和病变的敏感性为62.2%，特异性94.8%，阳性预测值80.0%，阴性预测值88.3%，100%和100%。不良反应发生率为73.3%，但症状轻微，患者均能耐受，无严重不良反应发生。
结论 腺苷超声心动图负荷试验诊断CAD安全可靠。
一、资料与方法
研究对象：可疑CAD 60例，行腺苷负荷试验，试验后一周内行选择性冠脉造影检查。1、人选标准：临床诊断或怀疑CAD，及静息状态下二维超声心动图(2DE)室壁运动正常，同意做冠脉造影者，年龄18～75岁。
2、除外标准：(1)已知有腺苷过敏反应者。(2)先天性心脏病、瓣膜病或心肌病。(3)严重高血压(收缩压)≥180mmHg和(或)舒张压≥100mmHg)。(4)不稳定性心绞痛。(5)二度或三度房室传导阻滞者。(6)病态窦房结综合征。(7)严重室性心律失常(频发室早，室速等)。(8)明显心功能不全(NYHA分级≥3级)。(9)支气管哮喘。(10)妊娠哺乳妇女。(11)超声心动图图像不清晰者。
仪器 ：HP SONOS 5500型彩色多普勒超声心动图检查仪，探头频率2.5MHz，多导心电图机、录像机及静脉电子输液泵。
试验方案 ：
1、试验前停用β受体阻滞剂，血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂至少48小时，停用茶碱类药物至少12小时，空腹4小时后进行试验。患者平卧，常规记录心率、血压、12导联心电图，取左侧卧位，记录胸骨旁长轴、短轴，心类四腔与二腔心切面的2DE图像，腺苷注射液经肘静脉持续静脉泵注入，剂量为140μg/(kg/min)，用药时间6分钟(总剂量0.8mg/kg)。腺苷注射液给药前、开始给药后3分钟、终止给药时和停药后5分钟分别记录二维超声心动图,观察室壁运动，腺苷注射液给药前，终止时和终止后5分钟分别记录12导联心电图，观察ST段变化。在腺苷注射液注射过程中监测血压和心率。
2、终止标准：(1)达到总剂量0.8mg/kg。(2)超声心动图示室壁运动异常。(3)严重心绞痛伴心电图明显ST段改变。(4)血压明显降低(收缩压较用药前降低≥20mmHg)伴头晕、恶心、大汗等。(5)血压明显增高(收缩压≥180mmHg)和(或)舒张压≥100mmHg)。(6)心电图示严重心律失常或传导障碍。(7)达到目标心率。(8)其他不能忍受的反应。
3、心电图分析：相邻两个或两个以上导联出现ST段缺血性下降≥0.1mV为心电图阳性。
4、室壁运动分析：由2名有经验的医师分析室壁运动，应用美国超声心动图协会推荐16节段法观察左窒室壁运动；室壁运动分为正常、运动减弱、无运动及矛盾运动，以用药后出现室壁运动异常(WMA)为阳性。
5、重复性检查时采用自测半定量评分：①运动正常(1分)。②运动减弱(2分)。③无运动(3分)。④矛盾运动(4分)。
6、腺苷超声心动图负荷试验阳性标准：注射腺苷后30例出现WMA，共70个节段，其中运动减弱53段，无运动17段。推断脚变血臂34支，其中左前降支(LAD)15支，左刚旋支(LCX)6支，右冠状动脉(RCA)13支。
7、60例经冠脉造影正常34例，确诊冠心病26例，病变血管45支，其中LAD20支，LCX14支，RCA11支。单支病变12例，二支病变9例，三支病变5例。冠脉造影阳性者中，腺苷试验相关血管对应的室壁节段运动出现异常24例，室壁运动室键节段运动异常，即认为是阳性结果心室节段与相关冠脉的对应关系为：室间隔、左室前壁及心尖部由左前降支供血，左室侧壁及后壁由左回旋支供血，左室下壁由右冠脉供血。冠脉造影阳性标准，三条主要血管至少有一支或主要初发支管径狭窄≥50%。
二、统计分析
计量资料用平均数±标准表示，采用t检查，P＜0.05有统计学意义，同一观察者前后两次的室壁运动评会干电池行重复性检验，以冠脉造影为金标准，将腺苷超声心动图负荷的结果与冠脉造影的结果相比较，得出前诊断CAD的敏感性、特异性和准确度。
三、结 果
临床资料：入选60例，年龄37—78岁，平均(57.8±10.2)岁。男39岁，女2l例。所有病例均顺利完成腺苷负荷试验和冠脉造检查。30例出现WMA而停止注射腺苷，其余20例达最大用药剂量。无一例因不良反应而退出试验。血流动力学：用药后血压有所下降，心率有所增加，但下降与增加的幅度不大，且停药后很快恢复。
正常2例；冠脉造影阴性者，腺苷试验室壁运动正常28例，室壁运动异常6例。计算腺苷超声心动图诊断冠心病的敏感性为92.3%(24/26)，特异性为82.3%(28/34)，阳性预测值80.0%(24/30)，阴性预测值93.3%(28/30)及准确度为86.75%(52/60)，诊断单支、二支和三支冠脉病变的敏感性分别为83.3%(10/12)，100%(9/9)和100%(5/5)。
60例患者共180支血管，冠造及腺苷试验均为阳性28支，均为阴性128支。计算腺苷负荷试验判断血管病变的敏感性62.2%(28/45)，特异性94.8%(128/135)，阳性预测值80.0%(28/35)，阴性预测值88.3%(128/145)，准确度86.7%(156/180)。
计算腺苷负荷试验诊断LAD病变的敏感性为70.0%(14/20)，特异性96.3%(26/27)，阳性预测值93.3%(14/15)，阴性预测值86.7%(39/45)，准确度88.2%(53/60)。腺苷负荷试验诊断LCX病变的敏感性为35.7%(5/14)，特异性97.8%(45/46)，阳性预测值83.3%(5/6)，阴性预测值833%(45/54)，准确度83.3%(50/60)。腺苷负荷试验诊断RCA病变的敏感性81.8%(9/11)，特异性89.8%(44/49)，阳性预测值64.3%(9/14)，阴性预测值95.7%(44/46)，准确度88.2%(53/60)。
由同一观察者任选20例对室壁运动评分进行重复性检验，分别为293分和301分，误差为2.7%。腺苷负荷心电图阴性率18.3%(11/60)。不良反应44例(73.3%)出现不良反应，表现为胸闷不适9例(15.0%)，心悸12例(20.0%)，气短13例(21.6%)，恶心3例(5.0%).头晕10例(16.7%)，出汗1例(1.7%)，皮肤潮红5例(8.3%)及心绞痛9例(15.0%).症状均较轻微，一般可自行缓解，但有2例心绞痛患者含服硝酸甘油后才缓解，3例注射氨茶碱后才缓解，未出现严重低血压，严重心绞痛，心律失常或急性心肌梗死等严重不良反应。未发生血尿常规及肝肾功能改变。
四、讨 论
腺苷是一种较强的血管扩张剂，通过扩张冠状动脉之后小动脉阻力血管引起血流自缺血区域再分布向非缺血区域，即“窃血现象”，从而引起心肌缺血。血管扩张机制是通过激活细胞膜表面的腺苷A1和A3受体而实现。目前腺苷负荷试验的标准剂量尚未有明确规定，Wilson等报道于腺苷140μg/(kg/min)诊判CAD的敏感性为84%。本组病例亦采用该剂量，注射腺苷后60例中30例出现WMA，其中24例证实为CAD。26例经冠脉造影诊断为CAl)，其中单支病变12例，双支病变9例，三支病变5例。病变血管共45支，其中LAD20支，LCX14支，RCA1支。本研究腺苷负荷试验诊断CAD敏感性为92.3%，特异性为82.3%，准确度为86.7%。以血管计算，则其敏感性(62.2%)下降，特异性(94.8%)明显提高。诊断CAD单支、双支和三支病变的敏感性分别为83.3%，100%和100%。文献报道腺苷负荷试验敏感性各不相同，取决于受试人群的特点。一般说来，如果受试者既往无心肌梗死的病史，尤其是单支病变，则腺苷负荷试验敏感性较差。Brakhten等报道持续静脉注射腺苷，140μg/(kg/min)诊断冠心病的敏感性为81%。Cheirif得出腺苷负荷试验诊断冠心病单支病的敏感性为50%，Martin等为40%。Kujacic等报道腺苷诊断冠心病多支病变的敏感性为85%。本研究结果与国外文献报道基本一致。不足之处为本研究病例数较少。另有文献报道，采用腺苷剂量170—200μg/(kg/min)可大大提高其敏感性，而特异性仅轻度下降，故可扩大标本量，进行进一步研究。
腺苷试验对ST段压低的诱发串较低。本组为18.3%，说明腺苷诱发ST段压低对冠心病心肌缺血的诊断价值有限。
腺甘试验可引起血压下降，心率增快，胸痛，心悸及出汗等不良反应。文献报道腺苷试验不良反应占受试者的94%。本组研究出现不良反应的比率为73.3%，但症状轻微，患者均能耐受，无一例因不良反应而终止试验。这与腺苷半衰期短，不良反应可在停止注射后数秒至一、两分钟之内完全消失有关，尽管如此，因腺苷可引起高度房室传导阻滞，试验时仍需严密监护。
结论：本研究证实，腺苷负荷试验可作为心脏负荷试验的一种，用于冠心病的诊断，敏感性及特异性均较高，且随着冠脉病变程度的加重，敏感性提高。其不良反应轻微，安全可行。
思考题
1.什么是冠状动脉粥样硬化呢？
2.冠心病的临床分型？
目的 评价腺苷超声心动图负荷试验诊断冠心病的敏感性、特异性和安全性。
方法 60例临床拟诊冠心病(CAD)的患者，分别静脉注射腺苷造成心肌缺血，注射剂量为140mg/(kg/min)，用药时间6分钟(总剂量0.8mg/kg)。注射过程中观察和记录室壁运动变化，患者症状、血压和心率。左室16节段中出现壁运动异常(WMA)为阳性。心电图阳性标准是ST段下降0.1mV。试验后一周内行冠脉造影，以三条主要血管至少有一支或主要初发支管径狭窄≥50%为阳性。以冠脉造影为金标准，计算腺苷负荷试验敏感性和特异性等。
结果 26例确诊为CAD的患者中腺苷负荷试验阳性24例，腺苷负荷心电图阳性11例，另外34例冠脉造影正常的患者中有6例为腺苷负荷试验阳性，冠脉造影见病变血管45支，正常135支，腺苷负荷试验阳性血管34支（其中28支与冠脉相符合），阴性146支。腺苷负荷试验判断血管病变的敏感性为62.2%，特异性为82.3%及准确度为86.7%。腺苷负荷试验判断血管和病变的敏感性为62.2%，特异性94.8%，阳性预测值80.0%，阴性预测值88.3%，100%和100%。不良反应发生率为73.3%，但症状轻微，患者均能耐受，无严重不良反应发生。
结论 腺苷超声心动图负荷试验诊断CAD安全可靠。
一、资料与方法
研究对象：可疑CAD 60例，行腺苷负荷试验，试验后一周内行选择性冠脉造影检查。1、人选标准：临床诊断或怀疑CAD，及静息状态下二维超声心动图(2DE)室壁运动正常，同意做冠脉造影者，年龄18～75岁。
2、除外标准：(1)已知有腺苷过敏反应者。(2)先天性心脏病、瓣膜病或心肌病。(3)严重高血压(收缩压)≥180mmHg和(或)舒张压≥100mmHg)。(4)不稳定性心绞痛。(5)二度或三度房室传导阻滞者。(6)病态窦房结综合征。(7)严重室性心律失常(频发室早，室速等)。(8)明显心功能不全(NYHA分级≥3级)。(9)支气管哮喘。(10)妊娠哺乳妇女。(11)超声心动图图像不清晰者。
仪器 ：HP SONOS 5500型彩色多普勒超声心动图检查仪，探头频率2.5MHz，多导心电图机、录像机及静脉电子输液泵。
试验方案 ：
1、试验前停用β受体阻滞剂，血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂至少48小时，停用茶碱类药物至少12小时，空腹4小时后进行试验。患者平卧，常规记录心率、血压、12导联心电图，取左侧卧位，记录胸骨旁长轴、短轴，心类四腔与二腔心切面的2DE图像，腺苷注射液经肘静脉持续静脉泵注入，剂量为140μg/(kg/min)，用药时间6分钟(总剂量0.8mg/kg)。腺苷注射液给药前、开始给药后3分钟、终止给药时和停药后5分钟分别记录二维超声心动图,观察室壁运动，腺苷注射液给药前，终止时和终止后5分钟分别记录12导联心电图，观察ST段变化。在腺苷注射液注射过程中监测血压和心率。
2、终止标准：(1)达到总剂量0.8mg/kg。(2)超声心动图示室壁运动异常。(3)严重心绞痛伴心电图明显ST段改变。(4)血压明显降低(收缩压较用药前降低≥20mmHg)伴头晕、恶心、大汗等。(5)血压明显增高(收缩压≥180mmHg)和(或)舒张压≥100mmHg)。(6)心电图示严重心律失常或传导障碍。(7)达到目标心率。(8)其他不能忍受的反应。
3、心电图分析：相邻两个或两个以上导联出现ST段缺血性下降≥0.1mV为心电图阳性。
4、室壁运动分析：由2名有经验的医师分析室壁运动，应用美国超声心动图协会推荐16节段法观察左窒室壁运动；室壁运动分为正常、运动减弱、无运动及矛盾运动，以用药后出现室壁运动异常(WMA)为阳性。
5、重复性检查时采用自测半定量评分：①运动正常(1分)。②运动减弱(2分)。③无运动(3分)。④矛盾运动(4分)。
6、腺苷超声心动图负荷试验阳性标准：注射腺苷后30例出现WMA，共70个节段，其中运动减弱53段，无运动17段。推断脚变血臂34支，其中左前降支(LAD)15支，左刚旋支(LCX)6支，右冠状动脉(RCA)13支。
7、60例经冠脉造影正常34例，确诊冠心病26例，病变血管45支，其中LAD20支，LCX14支，RCA11支。单支病变12例，二支病变9例，三支病变5例。冠脉造影阳性者中，腺苷试验相关血管对应的室壁节段运动出现异常24例，室壁运动室键节段运动异常，即认为是阳性结果心室节段与相关冠脉的对应关系为：室间隔、左室前壁及心尖部由左前降支供血，左室侧壁及后壁由左回旋支供血，左室下壁由右冠脉供血。冠脉造影阳性标准，三条主要血管至少有一支或主要初发支管径狭窄≥50%。
二、统计分析
计量资料用平均数±标准表示，采用t检查，P＜0.05有统计学意义，同一观察者前后两次的室壁运动评会干电池行重复性检验，以冠脉造影为金标准，将腺苷超声心动图负荷的结果与冠脉造影的结果相比较，得出前诊断CAD的敏感性、特异性和准确度。
三、结 果
临床资料：入选60例，年龄37—78岁，平均(57.8±10.2)岁。男39岁，女2l例。所有病例均顺利完成腺苷负荷试验和冠脉造检查。30例出现WMA而停止注射腺苷，其余20例达最大用药剂量。无一例因不良反应而退出试验。血流动力学：用药后血压有所下降，心率有所增加，但下降与增加的幅度不大，且停药后很快恢复。
正常2例；冠脉造影阴性者，腺苷试验室壁运动正常28例，室壁运动异常6例。计算腺苷超声心动图诊断冠心病的敏感性为92.3%(24/26)，特异性为82.3%(28/34)，阳性预测值80.0%(24/30)，阴性预测值93.3%(28/30)及准确度为86.75%(52/60)，诊断单支、二支和三支冠脉病变的敏感性分别为83.3%(10/12)，100%(9/9)和100%(5/5)。
60例患者共180支血管，冠造及腺苷试验均为阳性28支，均为阴性128支。计算腺苷负荷试验判断血管病变的敏感性62.2%(28/45)，特异性94.8%(128/135)，阳性预测值80.0%(28/35)，阴性预测值88.3%(128/145)，准确度86.7%(156/180)。
计算腺苷负荷试验诊断LAD病变的敏感性为70.0%(14/20)，特异性96.3%(26/27)，阳性预测值93.3%(14/15)，阴性预测值86.7%(39/45)，准确度88.2%(53/60)。腺苷负荷试验诊断LCX病变的敏感性为35.7%(5/14)，特异性97.8%(45/46)，阳性预测值83.3%(5/6)，阴性预测值833%(45/54)，准确度83.3%(50/60)。腺苷负荷试验诊断RCA病变的敏感性81.8%(9/11)，特异性89.8%(44/49)，阳性预测值64.3%(9/14)，阴性预测值95.7%(44/46)，准确度88.2%(53/60)。
由同一观察者任选20例对室壁运动评分进行重复性检验，分别为293分和301分，误差为2.7%。腺苷负荷心电图阴性率18.3%(11/60)。不良反应44例(73.3%)出现不良反应，表现为胸闷不适9例(15.0%)，心悸12例(20.0%)，气短13例(21.6%)，恶心3例(5.0%).头晕10例(16.7%)，出汗1例(1.7%)，皮肤潮红5例(8.3%)及心绞痛9例(15.0%).症状均较轻微，一般可自行缓解，但有2例心绞痛患者含服硝酸甘油后才缓解，3例注射氨茶碱后才缓解，未出现严重低血压，严重心绞痛，心律失常或急性心肌梗死等严重不良反应。未发生血尿常规及肝肾功能改变。
四、讨 论
腺苷是一种较强的血管扩张剂，通过扩张冠状动脉之后小动脉阻力血管引起血流自缺血区域再分布向非缺血区域，即“窃血现象”，从而引起心肌缺血。血管扩张机制是通过激活细胞膜表面的腺苷A1和A3受体而实现。目前腺苷负荷试验的标准剂量尚未有明确规定，Wilson等报道于腺苷140μg/(kg/min)诊判CAD的敏感性为84%。本组病例亦采用该剂量，注射腺苷后60例中30例出现WMA，其中24例证实为CAD。26例经冠脉造影诊断为CAl)，其中单支病变12例，双支病变9例，三支病变5例。病变血管共45支，其中LAD20支，LCX14支，RCA1支。本研究腺苷负荷试验诊断CAD敏感性为92.3%，特异性为82.3%，准确度为86.7%。以血管计算，则其敏感性(62.2%)下降，特异性(94.8%)明显提高。诊断CAD单支、双支和三支病变的敏感性分别为83.3%，100%和100%。文献报道腺苷负荷试验敏感性各不相同，取决于受试人群的特点。一般说来，如果受试者既往无心肌梗死的病史，尤其是单支病变，则腺苷负荷试验敏感性较差。Brakhten等报道持续静脉注射腺苷，140μg/(kg/min)诊断冠心病的敏感性为81%。Cheirif得出腺苷负荷试验诊断冠心病单支病的敏感性为50%，Martin等为40%。Kujacic等报道腺苷诊断冠心病多支病变的敏感性为85%。本研究结果与国外文献报道基本一致。不足之处为本研究病例数较少。另有文献报道，采用腺苷剂量170—200μg/(kg/min)可大大提高其敏感性，而特异性仅轻度下降，故可扩大标本量，进行进一步研究。
腺苷试验对ST段压低的诱发串较低。本组为18.3%，说明腺苷诱发ST段压低对冠心病心肌缺血的诊断价值有限。
腺甘试验可引起血压下降，心率增快，胸痛，心悸及出汗等不良反应。文献报道腺苷试验不良反应占受试者的94%。本组研究出现不良反应的比率为73.3%，但症状轻微，患者均能耐受，无一例因不良反应而终止试验。这与腺苷半衰期短，不良反应可在停止注射后数秒至一、两分钟之内完全消失有关，尽管如此，因腺苷可引起高度房室传导阻滞，试验时仍需严密监护。
结论：本研究证实，腺苷负荷试验可作为心脏负荷试验的一种，用于冠心病的诊断，敏感性及特异性均较高，且随着冠脉病变程度的加重，敏感性提高。其不良反应轻微，安全可行。
思考题
1.什么是冠状动脉粥样硬化呢？
2.冠心病的临床分型？
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