[病例讨论]34岁男性 高血压急症
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患者34岁男性，以“间断喘憋3天，加重并不能平卧9小时”入院。
患者是在3天前跑步过程中出现了喘憋症状，当时休息约5分钟后缓解，后在次日夜间再次出现上述症状，持续数分钟后好转。在住院前9小时，患者在上网(夜间1点多)时突然出现再次出现明显喘憋，不能平卧，持续不缓解，遂来急诊，在急诊监护示血压230/130mmHg，心率110次/分，左肺可闻及少许湿性啰音，心电图显示窦速，左室高电压，给予静脉乌拉地尔降压治疗，患者在急诊4小时，喘憋症状逐渐好转，但血压仍然极高，后收入我科。患者发病3天来，饮食较前减少，小便无明显变化。
既往：03年体检时发现高血压，具体不详，患者自述后控制饮食，减轻体重后血压正常（体重由130kg降至95kg），之后曾在06、07年献血，医护人员未向其说起血压异常。其余无其他病史。
个人史及家族史：患者34岁男性，身高183cm，体重95kg，自幼体重超重，3年前体重最高130kg。从事旅游工作，生活不规律。其父亲在64岁时发现高血压，无其他家族史。
入院查体：口唇无紫绀，无颈静脉充盈，无端坐呼吸，血压210/110mmHg，心率115次/分，双肺清，左下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，心音可。腹饱满，无压痛，双下肢无水肿。
急诊辅助检查：心电图：窦速，左心室肥厚。生化+心肌酶：K3.17mmol/L。肌酐、尿素氮正常。血常规：白细胞13.7*10 9，中性粒细胞0.76。
入院后复查生化K3.19，尿常规尿蛋白2+
入院后给予静脉乌拉地尔泵入降压，后效果不佳，改为硝普钠降压治疗，给予利尿治疗。一天后患者血压可下降至140-150/90-100mmHg，逐渐停用硝普钠，加用口服拜新同 1 bid，安博维 1 qd 螺内酯 1 qd
完善相关检查，查血卧立位醛固酮，血皮质醇，尿皮质醇，甲状腺功能等检查。甲功正常，血皮质醇升高未超过正常一倍，立卧位变化也未超过一倍（这些都是在患者入院第二天早上抽的，当时有静脉降压药，有补钾治疗，未用ACEI ARB 醛固酮抑制剂，其实有时候不知道这些特殊的检查应该什么时候做，难道为了检查不给患者用药吗）
心脏彩超：左房前后径5cm，左室舒张末内径6.4cm，室间隔及左室壁增厚（具体值忘了，下次一定补充），室间隔运动幅度1cm，左室射血分数29%，三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣少量返流。室壁运动普遍减低。
颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化，内膜增厚。
接下来还有些检查未作准备做，肾上腺CT，尿蛋白定量，眼底检查、糖筛等
目前该患者症状显著缓解，血压140/100mmHg，双肺无啰音，心率102次/分，双下肢无水肿。
我想像大家请教的就是
1、患者可能的病因，是原发性高血压、高血压性心脏病，那么是急进性还是慢性。还是继发性高血压，肾实质性还是其他cushing或是原醛、嗜铬细胞瘤。目前支持和不支持的证据。还需要做哪些检查。
2、患者目前的治疗：降压：拜新同、安博维、螺内酯、托拉塞米，抗血小板：拜阿司匹林，抗感染：头孢二代（已用4天），控制心率，改善心肌重塑：倍他乐克6.25mg bid。还需要完善那些治疗。
谢谢各位指教！！
患者是在3天前跑步过程中出现了喘憋症状，当时休息约5分钟后缓解，后在次日夜间再次出现上述症状，持续数分钟后好转。在住院前9小时，患者在上网(夜间1点多)时突然出现再次出现明显喘憋，不能平卧，持续不缓解，遂来急诊，在急诊监护示血压230/130mmHg，心率110次/分，左肺可闻及少许湿性啰音，心电图显示窦速，左室高电压，给予静脉乌拉地尔降压治疗，患者在急诊4小时，喘憋症状逐渐好转，但血压仍然极高，后收入我科。患者发病3天来，饮食较前减少，小便无明显变化。
既往：03年体检时发现高血压，具体不详，患者自述后控制饮食，减轻体重后血压正常（体重由130kg降至95kg），之后曾在06、07年献血，医护人员未向其说起血压异常。其余无其他病史。
个人史及家族史：患者34岁男性，身高183cm，体重95kg，自幼体重超重，3年前体重最高130kg。从事旅游工作，生活不规律。其父亲在64岁时发现高血压，无其他家族史。
入院查体：口唇无紫绀，无颈静脉充盈，无端坐呼吸，血压210/110mmHg，心率115次/分，双肺清，左下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，心音可。腹饱满，无压痛，双下肢无水肿。
急诊辅助检查：心电图：窦速，左心室肥厚。生化+心肌酶：K3.17mmol/L。肌酐、尿素氮正常。血常规：白细胞13.7*10 9，中性粒细胞0.76。
入院后复查生化K3.19，尿常规尿蛋白2+
入院后给予静脉乌拉地尔泵入降压，后效果不佳，改为硝普钠降压治疗，给予利尿治疗。一天后患者血压可下降至140-150/90-100mmHg，逐渐停用硝普钠，加用口服拜新同 1 bid，安博维 1 qd 螺内酯 1 qd
完善相关检查，查血卧立位醛固酮，血皮质醇，尿皮质醇，甲状腺功能等检查。甲功正常，血皮质醇升高未超过正常一倍，立卧位变化也未超过一倍（这些都是在患者入院第二天早上抽的，当时有静脉降压药，有补钾治疗，未用ACEI ARB 醛固酮抑制剂，其实有时候不知道这些特殊的检查应该什么时候做，难道为了检查不给患者用药吗）
心脏彩超：左房前后径5cm，左室舒张末内径6.4cm，室间隔及左室壁增厚（具体值忘了，下次一定补充），室间隔运动幅度1cm，左室射血分数29%，三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣少量返流。室壁运动普遍减低。
颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化，内膜增厚。
接下来还有些检查未作准备做，肾上腺CT，尿蛋白定量，眼底检查、糖筛等
目前该患者症状显著缓解，血压140/100mmHg，双肺无啰音，心率102次/分，双下肢无水肿。
我想像大家请教的就是
1、患者可能的病因，是原发性高血压、高血压性心脏病，那么是急进性还是慢性。还是继发性高血压，肾实质性还是其他cushing或是原醛、嗜铬细胞瘤。目前支持和不支持的证据。还需要做哪些检查。
2、患者目前的治疗：降压：拜新同、安博维、螺内酯、托拉塞米，抗血小板：拜阿司匹林，抗感染：头孢二代（已用4天），控制心率，改善心肌重塑：倍他乐克6.25mg bid。还需要完善那些治疗。
谢谢各位指教！！
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