[分享]下鼻甲的处理(出处：同仁医院)

下鼻甲增生肥大，是引起鼻通气阻力增高的重要原因。引起下鼻甲肥大的原因有多种，如长期慢性鼻腔及鼻窦炎症刺激下鼻甲粘膜肥厚增生，甚至桑葚样变；变应性鼻炎及哮喘患者的下鼻甲水肿增生；下鼻甲在鼻中隔偏曲对侧代偿性肥大等。为提高鼻通气度，针对下鼻甲肥大的下鼻甲手术有多种术式，目前下鼻甲手术方式主要有下鼻甲电烧灼术、冷冻、激光炭化及下鼻甲部分切除术等。
Mabry(1988年)对下鼻甲肥大及治疗做了一系列研究。下鼻甲肥大且鼻阻经药物保守治疗无效，应考虑下鼻甲手术。对下鼻甲部分切除术须粘膜下切除增生的下鼻甲骨。提倡下鼻甲成型手术，即按照下鼻甲形态和改善通气设计的下鼻甲部分切除术。但随访5年后组织病理学仍提示下鼻甲纤维化、瘢痕化，粘膜中的粘液腺减少。Illum(1997年)曾报告对鼻中隔偏曲患者偏曲对侧下鼻甲代偿性增生在鼻中隔矫正手术时行下鼻甲前下部分切除术，并设对照组，即单纯鼻中隔矫正术。但术后声反射鼻腔测量表明两组鼻腔立体结构虽有明显区别，但或者通气满意度并未有显著变化，表明下鼻甲并不是唯一影响鼻通气阻力的因素。
越来越多的临床的实践表明单纯行下鼻甲切除术非但不能彻底解决鼻通气障碍的问题，还会带来一系列不良后果。Oburra(1995年)介绍34例双侧下鼻甲切除手术，手术后最常见的并发症为粘连（15%），萎缩性鼻炎（15%），持续鼻塞（12%）及鼻异常感（9%）。Carrie(1996年)报告下鼻甲部分切除后长期随访发现下鼻甲增生明显，鼻阻症状逐渐加重，认为下鼻甲部分切除后局部结痂和刺激增生是导致症状复发的主要原因。应该强调，如果造成下鼻甲增生肥大的因素未去除，鼻塞症状就有可能复发。
鼻内镜手术后实施严格的随访反映出对鼻窦炎疾病治疗和转归规律的认识，鼻内镜鼻窦手术后随访观察的重要发现是在去除了造成和刺激下鼻甲肥厚增生的因素，如鼻腔息肉、中鼻道结构异常、鼻窦病灶等，中鼻道和鼻窦的通气引流状况充分改善后，肥厚或肿胀的下鼻甲会逐渐消退，恢复正常的粘膜功能，表明鼻腔粘膜同鼻窦粘膜一样，在重建通气和引流后，病变粘膜可发生可逆性转变，但恢复期通常在3-6个月。所以，这种现象可以有助于理解针对下鼻甲肥大并存在鼻阻症状的治疗策略，同时也可理解对下鼻甲粘膜已发生所谓不可逆病理改变及下鼻甲骨性增生者则必须手术治疗。另一临床现象提示，对于鼻中隔偏曲对侧下鼻甲的代偿性肥大，在鼻中隔矫正手术后，会根据鼻腔生理功能的需求发生变化，肥大的下鼻甲在鼻中隔矫正鼻腔变窄后随时间推移而逐渐缩小，表明人类鼻腔为适应鼻腔生理功能需要的较强的代偿和调节能力。因此，下鼻甲经鼻内镜手术适应证是：(1)单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚；(2)下鼻甲桑葚样病理改变；(3)鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；(4)有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端手术。
下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；激光手术；粘膜下切除术；粘膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。

Passali(1995年)比较了上述临床常用的下鼻甲手术方法，通过声反射鼻腔测量、鼻通气阻力测定、纤毛传输功能和SIgA检测表明粘膜下切除并下鼻甲骨外移术是最有效的治疗慢性鼻阻的手术方法，最显著优点是保护和维持其固有的生理功能，相反，电烧灼术、冷冻等方法所造成的粘膜损伤则较大。经鼻内镜直视下可精确地进行下鼻甲全长的处理，尤其是下鼻甲后端。借助电动显微清创器(Microdebrider)行下鼻甲部分切除术，损伤小。它甚至可经下鼻甲前端的小切口伸入，通过吸引切割作用去除肥厚的下鼻甲粘膜下海绵体组织，完整保留鼻甲表面的粘膜，从而其到保护下鼻甲粘膜功能的作用。因此，即便是作下鼻甲部分切除术，亦应按照符合下鼻甲功能需要进行塑形处理。
下鼻甲手术并发症包括：
(1)出血：下鼻甲部分切除术较全切术的出血并发症比例有显著差异，Garth(1995年)报告214例下鼻甲手术中，部分切除术的出血并发症为0.9%，全切术者则为5.8%。
(2)粘连：切除下鼻甲时的粘膜损伤较大，可造成下鼻甲残根与鼻中隔及下鼻道外侧壁的粘连。下鼻甲前端的粘连可累积并封闭鼻泪管鼻腔开口，导致泪道阻塞，引起泪囊炎。
(3)鼻塞：呼吸气流虽“畅通无阻”流经鼻腔，，病人却因下鼻甲切除后，鼻腔神经感觉迟钝，不能准确感知而自觉鼻塞。
(4)鼻腔异感症：下鼻甲切除过多，气流直接吸入鼻咽部，未经下鼻甲的加温、加湿，引起鼻腔和鼻咽部的不适感或异物感；
(5)继发萎缩性鼻炎：下鼻甲切除后，人为破坏了鼻腔固有的生理和解剖结构，鼻腔原有的生理功能也随之被破坏，引起与萎缩性鼻炎相似的症状和体征。