慢性阻塞性肺疾病诊治指南
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近段第6版教科书已修改了慢支和慢阻肺的章节合为COPD,故此特奉上"慢性阻塞性肺疾病诊治指南"(中华结核和呼吸杂志),本指南是在我国１９９７年《ＣＯＰＤ诊治规范》（草案）基础上参照ＧＯＬＤ(《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》美国国立心、肺、血液研究所（ＮＨＬＢＩ）和ＷＨＯ共同发表)有关内容制定的。希望对各位兄弟有所帮助.
〖定义〗ＣＯＰＤ是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）＜８０％预计值，且ＦＥＶｌ／用力肺活量（ＦＶＣ）＜７０％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。为确定ＣＯＰＤ的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为ＣＯＰＤ。少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。ＣＯＰＤ与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰３个月以上，并连续２年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断ＣＯＰＤ。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为ＣＯＰＤ，可将有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为ＣＯＰＤ的高危期。支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于ＣＯＰＤ。某些患者在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于ＣＯＰＤ。
〖发病机制〗ＣＯＰＤ的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为ＣＯＰＤ以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、Ｔ淋巴细胞（尤其是ＣＤ８＋）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯Ｂ４（ＬＴＢ４）、白介素８（ＩＬ－８）、肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ－α）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在ＣＯＰＤ发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；ＣＯＰＤ的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致ＣＯＰＤ的发生。
〖病理〗ＣＯＰＤ特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道—气管、支气管以及内径大于２～４ ｍｍ的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道—内径小于２ ｍｍ的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。ＣＯＰＤ患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时，这些破坏常发生于肺的上部区域，但病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其他炎症后果也起作用。ＣＯＰＤ肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。ＣＯＰＤ加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。
〖病理生理〗在ＣＯＰＤ肺部病理学改变的基础上出现相应ＣＯＰＤ特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限，是ＣＯＰＤ病理生理改变的标志，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在气流受限中所起的作用较小。随着ＣＯＰＤ的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血管内皮生长因子、成纤维生成因子以及内皮素１（ＥＴ－１）。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者，肺血管内皮的ＥＴ－１表达显著增加。在ＣＯＰＤ后期产生的肺动脉高压中ＥＴ－１具有一定作用。ＣＯＰＤ晚期出现的肺动脉高压是ＣＯＰＤ重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。
〖危险因素〗引起ＣＯＰＤ的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。一、个体因素某些遗传因素可增加ＣＯＰＤ发病的危险性。已知的遗传因素为α１－抗胰蛋白酶缺乏。重度α１－抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国，α１－抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是ＣＯＰＤ的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。二、环境因素１．吸烟：吸烟为ＣＯＰＤ重要发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。吸烟者肺功能的异常率较高，ＦＥＶ１的年下降率较快，吸烟者死于ＣＯＰＤ的较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及ＣＯＰＤ的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿免疫系统功能有一定影响。２．职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的ＣＯＰＤ发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。３．空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，ＣＯＰＤ急性发作显著增多。其它粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。ＣＯＰＤ的危险因素还可能与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关。４．感染：呼吸道感染是ＣＯＰＤ发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为ＣＯＰＤ急性发作的主要病原菌。病毒也对ＣＯＰＤ的发生和发展起重要作用，肺炎衣原体和肺炎支原体与ＣＯＰＤ发病的直接关系仍有待进一步阐明。儿童期重度呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。５． 社会经济地位：ＣＯＰＤ的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。
〖临床表现〗１．症状：（１）慢性咳嗽 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。（２）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（３）气短或呼吸困难 这是ＣＯＰＤ的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（４）喘息和胸闷 不是ＣＯＰＤ的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（５）其他症状 晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。２．病史：ＣＯＰＤ患病过程应有以下特征：（１）吸烟史 多有长期较大量吸烟史。（２）职业性或环境有害物质接触史 如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。（３）家族史 ＣＯＰＤ有家族聚集倾向。（４）发病年龄及好发季节 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。（５）慢性肺原性心脏病史 ＣＯＰＤ后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。３．体征：ＣＯＰＤ早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：（１）视诊及触诊 胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。（２）叩诊 由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。（３）听诊 两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
〖实验室检查及特殊检查〗１．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对ＣＯＰＤ的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以ＦＥＶ１和ＦＥＶ１与ＦＶＣ之比（ＦＥＶ１／ＦＶＣ）降低来确定的。ＦＥＶ１／ＦＶＣ是ＣＯＰＤ的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。ＦＥＶ１占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为ＣＯＰＤ肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后ＦＥＶ１＜８０％预计值且ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速（ＰＥＦ）及最大呼气流量－容积曲线（ＭＥＦＶ）也可作为气流受限的参考指标，但ＣＯＰＤ时ＰＥＦ与ＦＥＶ１的相关性不够强，ＰＥＦ有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量（ＴＬＣ）、功能残气量（ＦＲＣ）和残气容积（ＲＶ）增高，肺活量（ＶＣ）减低。ＴＬＣ增加不及ＲＶ增加的程度大，故ＲＶ／ＴＬＣ增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（ＤＬＣＯ）降低，ＤＬＣＯ与肺泡通气量（ＶＡ）之比（ＤＬＣＯ／ＶＡ）比单纯ＤＬＣＯ更敏感。作为辅助检查，支气管舒张试验有一定价值，因为：（１）有利于鉴别ＣＯＰＤ与支气管哮喘；（２）可获知患者能达到的最佳肺功能状态；（３）与预后有更好的相关性；（４）可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。２．胸部Ｘ线检查：Ｘ线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。ＣＯＰＤ早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要Ｘ线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的Ｘ线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。３．胸部ＣＴ检查：ＣＴ检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率ＣＴ（ＨＲＣＴ）有助于鉴别诊断。另外，ＨＲＣＴ对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大庖切除或外科减容手术等的效果有一定价值。４．血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。ＦＥＶ１＜４０％预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压（Ｐａ０２）＜６０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２）增高（≥５０ｍｍＨｇ）。５．其他化验检查：低氧血症，即Ｐａ０２＜５５ ｍｍＨｇ时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞５５％可诊断为红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
〖诊断与鉴别诊断〗ＣＯＰＤ的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断ＣＯＰＤ的必备条件。肺功能检查是诊断ＣＯＰＤ的金标准。用支气管舒张剂后ＦＥＶ１＜８０％预计值及ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％可确定为不完全可逆性气流受限。ＣＯＰＤ早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部Ｘ线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。ＣＯＰＤ应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。ＣＯＰＤ多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；ＣＯＰＤ症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；ＣＯＰＤ多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史；ＣＯＰＤ时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数ＣＯＰＤ患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组
〖定义〗ＣＯＰＤ是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（ＦＥＶ１）＜８０％预计值，且ＦＥＶｌ／用力肺活量（ＦＶＣ）＜７０％表明存在气流受限，并且不能完全逆转。为确定ＣＯＰＤ的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为ＣＯＰＤ。少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。ＣＯＰＤ与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰３个月以上，并连续２年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断ＣＯＰＤ。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为ＣＯＰＤ，可将有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为ＣＯＰＤ的高危期。支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于ＣＯＰＤ。某些患者在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于ＣＯＰＤ。
〖发病机制〗ＣＯＰＤ的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为ＣＯＰＤ以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、Ｔ淋巴细胞（尤其是ＣＤ８＋）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯Ｂ４（ＬＴＢ４）、白介素８（ＩＬ－８）、肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ－α）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在ＣＯＰＤ发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；ＣＯＰＤ的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致ＣＯＰＤ的发生。
〖病理〗ＣＯＰＤ特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道—气管、支气管以及内径大于２～４ ｍｍ的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道—内径小于２ ｍｍ的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。ＣＯＰＤ患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时，这些破坏常发生于肺的上部区域，但病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其他炎症后果也起作用。ＣＯＰＤ肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。ＣＯＰＤ加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。
〖病理生理〗在ＣＯＰＤ肺部病理学改变的基础上出现相应ＣＯＰＤ特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限，是ＣＯＰＤ病理生理改变的标志，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在气流受限中所起的作用较小。随着ＣＯＰＤ的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血管内皮生长因子、成纤维生成因子以及内皮素１（ＥＴ－１）。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者，肺血管内皮的ＥＴ－１表达显著增加。在ＣＯＰＤ后期产生的肺动脉高压中ＥＴ－１具有一定作用。ＣＯＰＤ晚期出现的肺动脉高压是ＣＯＰＤ重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。
〖危险因素〗引起ＣＯＰＤ的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。一、个体因素某些遗传因素可增加ＣＯＰＤ发病的危险性。已知的遗传因素为α１－抗胰蛋白酶缺乏。重度α１－抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国，α１－抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是ＣＯＰＤ的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。二、环境因素１．吸烟：吸烟为ＣＯＰＤ重要发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。吸烟者肺功能的异常率较高，ＦＥＶ１的年下降率较快，吸烟者死于ＣＯＰＤ的较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及ＣＯＰＤ的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿免疫系统功能有一定影响。２．职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的ＣＯＰＤ发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。３．空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，ＣＯＰＤ急性发作显著增多。其它粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。ＣＯＰＤ的危险因素还可能与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关。４．感染：呼吸道感染是ＣＯＰＤ发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为ＣＯＰＤ急性发作的主要病原菌。病毒也对ＣＯＰＤ的发生和发展起重要作用，肺炎衣原体和肺炎支原体与ＣＯＰＤ发病的直接关系仍有待进一步阐明。儿童期重度呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。５． 社会经济地位：ＣＯＰＤ的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。
〖临床表现〗１．症状：（１）慢性咳嗽 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。（２）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（３）气短或呼吸困难 这是ＣＯＰＤ的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（４）喘息和胸闷 不是ＣＯＰＤ的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（５）其他症状 晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。２．病史：ＣＯＰＤ患病过程应有以下特征：（１）吸烟史 多有长期较大量吸烟史。（２）职业性或环境有害物质接触史 如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。（３）家族史 ＣＯＰＤ有家族聚集倾向。（４）发病年龄及好发季节 多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。（５）慢性肺原性心脏病史 ＣＯＰＤ后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。３．体征：ＣＯＰＤ早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：（１）视诊及触诊 胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。（２）叩诊 由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。（３）听诊 两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
〖实验室检查及特殊检查〗１．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对ＣＯＰＤ的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以ＦＥＶ１和ＦＥＶ１与ＦＶＣ之比（ＦＥＶ１／ＦＶＣ）降低来确定的。ＦＥＶ１／ＦＶＣ是ＣＯＰＤ的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。ＦＥＶ１占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为ＣＯＰＤ肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后ＦＥＶ１＜８０％预计值且ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速（ＰＥＦ）及最大呼气流量－容积曲线（ＭＥＦＶ）也可作为气流受限的参考指标，但ＣＯＰＤ时ＰＥＦ与ＦＥＶ１的相关性不够强，ＰＥＦ有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量（ＴＬＣ）、功能残气量（ＦＲＣ）和残气容积（ＲＶ）增高，肺活量（ＶＣ）减低。ＴＬＣ增加不及ＲＶ增加的程度大，故ＲＶ／ＴＬＣ增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（ＤＬＣＯ）降低，ＤＬＣＯ与肺泡通气量（ＶＡ）之比（ＤＬＣＯ／ＶＡ）比单纯ＤＬＣＯ更敏感。作为辅助检查，支气管舒张试验有一定价值，因为：（１）有利于鉴别ＣＯＰＤ与支气管哮喘；（２）可获知患者能达到的最佳肺功能状态；（３）与预后有更好的相关性；（４）可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。２．胸部Ｘ线检查：Ｘ线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。ＣＯＰＤ早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要Ｘ线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的Ｘ线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。３．胸部ＣＴ检查：ＣＴ检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率ＣＴ（ＨＲＣＴ）有助于鉴别诊断。另外，ＨＲＣＴ对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大庖切除或外科减容手术等的效果有一定价值。４．血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。ＦＥＶ１＜４０％预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压（Ｐａ０２）＜６０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（ＰａＣ０２）增高（≥５０ｍｍＨｇ）。５．其他化验检查：低氧血症，即Ｐａ０２＜５５ ｍｍＨｇ时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞５５％可诊断为红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
〖诊断与鉴别诊断〗ＣＯＰＤ的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断ＣＯＰＤ的必备条件。肺功能检查是诊断ＣＯＰＤ的金标准。用支气管舒张剂后ＦＥＶ１＜８０％预计值及ＦＥＶ１／ＦＶＣ＜７０％可确定为不完全可逆性气流受限。ＣＯＰＤ早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部Ｘ线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。ＣＯＰＤ应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。ＣＯＰＤ多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；ＣＯＰＤ症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；ＣＯＰＤ多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分患者有哮喘家族史；ＣＯＰＤ时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。然而，部分病程长的哮喘患者已发生气道重构，气流受限不能完全逆转；而少数ＣＯＰＤ患者伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组
