【共享】"曲式无血切肝术"--1.命名根据

曲度,等:无血肝切除术临床原理及肝血流阻断各种术式安全时限——附关于“肝血流阻断下切肝各式”统一命名建议方案,中国医师进修杂志（外科版）2008；31（10B）：73-76
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临床各种肝血流阻断术式下无血切肝术有无一个各自固有的安全时限？并能否用一个统一方案予以命名?各式所致的血液动力学紊乱能否分型？体内各处血流阻断有无一个通用耐受性法则？超出肝血流阻断各式安全时限，术中术后可能发生的缺血/再灌注损伤-多脏器功能不全这一序贯瀑布反应链的病理生理与细胞分子生物学机制核心环节何在？临床对其有何预防与治疗最新进展对策？本文拟就这些问题进行深入探讨与评价。

一、无血切肝术简史及肝血流阻断术经典三式要点
肝脏早期被视为“外科禁区”，而后因急诊原因，逐步开展了肝脓肿切开引流术、肝外伤缝扎术、不规则切肝术。1908年Pringle报道肝外伤剖腹术时，首次用手指控制肝蒂，以达到暂时止血和探视肝出血伤口目的。此法后被用于肝血流阻断切肝术，世称Pringle式。1954年Wangensteen在阻断入肝血流下行了肝右叶切除术。真正意义上的无血切肝术，应从1966年Heaney首创常温下肝血管阻断下肝广泛切除术，以及Forter于1971年率先使用“血管隔离与低温灌注下肝广泛切除术开始。该两术式在上世纪80年代初已被学者完整详细地介绍给国内同行[1]。在上述三式基础上，又衍生出许多术式[2-9]。
Pringle式（第一肝门阻断式）操作要点：阻断第一肝门（肝蒂）处门静脉+肝动脉+胆总管。Heaney式（即NHVE式）操作要点：（1）横膈下阻断腹主动脉。（2）第一肝门处阻断门静脉+肝动脉+胆总管。（3）阻断肾静脉以上的肝下下腔静脉。（4）阻断肝上下腔静脉（婴儿在膈下处阻断，成人经膈肌横切口控制心包内肝上下腔静脉）。（5）无血切肝。（6）按上述相反顺序撤除肝血流阻断。Forter式（即VIHP式）操作要点：（1）胃十二指肠动脉插入一硅胶管。（2）从门静脉切口或待切肝叶门静脉分支处插管进入待保留肝侧的门静脉内。（3）阻断胆总管，并在所插入导管远端钳夹肝总动脉与门静脉。（4）分别阻断肝上下腔静脉和肝下下腔静脉。（5）在肝下方切开下腔静脉，安置导管以便引流灌注液体。（6）用4℃含肝素的乳酸林格氏液行低温肝灌注。（7）肝血管完全隔离后行无血切肝。（8）而后缝合下腔静脉切口，撤除肝上与肝下的下腔静脉阻断；拔去门静脉导管，恢复肝脏血流供应。除保留胃十二指肠动脉导管预留做化疗给药途径之外，同时撤除第一肝门阻断。
二、肝血流阻断术经典三式解剖学基础[1，10-12]
腹主动脉分出脏支与壁支。其不成对脏支又发出腹腔干动脉，肠系膜上动脉与肠系膜下动脉三支。该三支动脉几乎供应了所有的消化器官与脾脏血运。其成对脏支又分出肾上腺中动脉、肾动脉与睾丸（卵巢）动脉。腹主动脉壁支则发出膈动脉与四对腰动脉。与此相对应，门静脉系统基本回流了腹主动脉不成对脏支三支动脉供血范围的血流（肝脏回流是个例外）。
Heaney式与VIHP式相比较：Heaney式则多了腹主动脉阻断之后，其供血范围内所有腹腔内脏器、下躯与下肢组织因供血停止所造成的动脉性缺血缺氧损伤；但因两式均阻断了第一肝门处入肝血流（包括肝动脉动脉性血流与门静脉性血流）从而均可造成门静脉回流受阻所引起的所有消化器官、脾脏以及无动脉性与静脉性双重供血肝组织的缺血再灌注损害。VIHP式与Pringle式相比较，VIHP式除与Pringle式一样，均有第一肝门处阻断所造成的消化器官、脾脏与肝脏的缺血再灌注损伤可能外，VIHP还有其他直接回流到下腔V部位（例如肾脏、生殖器官与下肢）静脉性淤血所致的缺血再灌注损伤之可能。但是，无论是Heaney式、Forter式，还是Pringle式，由于它们均在第一肝门处阻断了门静脉主干（除非同时做了门静脉转流术），故均能引起下列相同损害：（1）门静脉阻断所致的所有消化器官和脾脏等静脉淤血性缺氧损伤。（2）入肝血流阻断所引起的肝胆动脉性缺血缺氧损伤。（3）在撤除三式血流阻断后，所引起的腹内各脏器再灌注损伤，并可导致所谓的远隔器官缺血再灌注损伤（例如脑心肺等损伤）。其机制为阻断后由于缺氧产生的各种内源性毒物（例如肿瘤坏死因子，白介素等），在血流开放后被循环带至周身引发全身炎症反应综合症之故。此外，我们的研究证明既便单一性腹主动脉阻断结果也相似[10-12]。半肝血流阻断与肝叶血流阻断切肝术，虽可避开门静脉血流完全阻断所造成的后果，但其使用范围有限，故临床医师仍须掌握经典三式的病理生理变化，方能胜任所有的肝脏外科手术。

三、肝血流阻断术各式所致的血流动力学紊乱及其病理生理机制
1.血流动力学紊乱分型[10-12]：我们结合实验与临床研究文献，在分析各式血流动力学变化中发现，按照它们对腹腔内不同部位血流阻断所引起的血液动力学紊乱，可分为三大类型：（1）前负荷减少型：第一肝门式，单一下腔V式，第一肝门+肝上肝下下腔V式（即Forter原式）等。（2）后负荷增加型：单一腹主动脉阻断式。（3）混合型（后负荷增加>前负荷减少，总效应=后负荷增加）：第一肝门+肝上肝下下腔静脉+腹主动脉式（即Heaney原式）等。明确这三大分型，这有助于临床上施行经典三式及其改良各式时对血液动力学的监护与处理。
2.病理生理机制[10-14]：经典三式及其改良各式在阻断血流后均能引起严重甚至致命性的病理生理变化。假如肝血流阻断术阻断超出其固有的安全时限，则在阻断术中或撤钳之后，无论是前负荷减少型各式，或是后负荷增加型各式，均会因为第一肝门内门静脉血流阻断之故，能导致与单一高位腹主动脉阻断相类似的腹腔内脏器官缺血缺氧以及再灌注损伤。两者不同点是，腹主动脉阻断式首先完全直接掠夺了所有腹腔内器官与下肢的动脉性血供（当然也包括门静脉系统所回流那些内脏器官的动脉供血），继之造成门静脉系统回流之器官组织缺血缺氧损伤，即动脉性缺血缺氧为始因。而第一肝门阻断所致的门静脉回流之器官组织缺血缺氧损伤则以淤血性缺氧为始因。肝血流阻断（半肝阻断与肝叶阻断例外）各式所致的一系列病理生理学改变，实质上是我们提出的机体损伤反应综合症“SD1D2F”四阶段说之过程变化[12-14]。如果临床处理不当，终将发生致命性多脏器危像，后者病死率极高，故须高度警惕。
3.细胞分子生物学机制：按照“广义生命时空场论”学术理论[12-14]，肝血流阻断术所致的淤血性缺氧和/或缺血性缺氧，酸中毒-DIC，其最终均可导致缺血再灌注损伤-多脏器危象。其细胞生物学机制涉及肥大细胞，巨噬细胞，白细胞与内皮细胞相互作用，淋巴细胞与程序性细胞死亡（细胞凋亡）等作用。其分子生物学机制有：细胞内钙超载，ATP耗竭，反应性氧化物“ROSs”与反应性氧化氮“RNOSs”，细胞膜-质-核转录因子机制（核因子-KB、核因子-白介素6“NF-IL6”、激活蛋白-1“AP-1”，糖皮质受体复合物“GRC”与热休克转录因子“HSTF”等），血小板活化因子“PAF”，花生酸类物“EICESANOIDS”以及内毒素“LPS”与细菌其他成分（孔蛋白、OMPA蛋白、脂磷壁酸、DNA、脂蛋白等）等作用。详细内容可参阅我们的相关文献。在缺血/再灌注损伤-多脏器危像这一瀑布反应链中，细胞膜-质-核转录机制，线粒体功能与结构，程序性细胞死亡，则分别为分子，亚细胞与细胞该三层次生物学机制的关键。这一序贯瀑布反应链过程的本质，即为机体损伤反应综合症“SD1D2F”四阶段过程的具体体现。

四、关于“肝血流阻断下切肝术”统一命名建议方案
近20年来，国内外围绕肝血流阻断下无血切肝各种术式的临床探讨此起彼伏。但至今为止，仍没有一套统一标准化的命名方案，大多数学者任意命名。这不利于较大范围内标准化探索它们的优缺点，也不利于同行间学术交流。为此根据对上述经典三式研究之基础，我们特提出一套有关统一“肝血流阻断切肝各种术式”命名标准化的建议方案，供同行商榷。见表1。

表1 各种肝血流阻断切肝术式统一命名标准之建议方案(此表上传时严重错位,请查原刊)
这是"曲式无血切肝术"的命名根据!

血流阻断范围、部位  

按人名命名  

按内涵命名  肝血流阻断血管、管道具体部位
      门静脉  肝动脉  胆总管  肝上下腔静脉  肝 下
下腔静脉  腹主动脉

全肝血流阻断  Heaney原式
Heaney改良Ⅰ式
Heaney改良Ⅱ式  NHVE原式
NHVE改良Ⅰ式

NHVE改良Ⅱ式  ▲
▲

▲  ▲
▲

▲  ▲
▲

▲  ▲
▲

肝静脉阻断  ▲
▲

肝静脉阻断  ▲
-

-
  Forter原式
Forter改良Ⅰ式  VIHP原式
VIHP改良Ⅰ式  ▲
▲  ▲
▲  ▲
▲  ▲
肝静脉阻断  ▲
肝静脉阻断  -
-
入肝血流阻断
  Pringle原式
Pringle改良Ⅰ式  第一肝门式
第一肝门改良Ⅰ式  ▲
▲
  ▲
-  ▲
-  -
-  -
-  -
-
半肝血流阻断  Makuuchi式  左半肝式
右半肝式  左支
右支  左支
右支  左支
右支  -
-  -
-  -
-
肝叶血流阻断  Yamanaka式  肝叶式  叶支  叶支  叶支  -  -  -
注：▲代表阻断血管或管道；-代表未阻断血管或管道；在上述命名基础上，如附加门静脉转流术或控制性再灌注术，则称之为某式+门静脉转流术或某式+控制性再灌注术

五、肝血流阻断切肝术各式安全时限与“二叉树耐受法则”
1.肝热缺血时限[1-7，10-11]：过去认为肝热缺血时限通常＜15 min。我们的研究发现，影响肝血流阻断安全时限与下有关。（1）阻断时间长短乃第一要素。（2）阻断术式差异，有无附加门V转流术或控制性再灌注术。（3）生物种族差异（人猪耐受性大于犬鼠），同种个体差异（体质年龄等）。（4）阻断时体温和室温差异。第一肝门式安全时限：（1）张志伟等[6]报道对4500例患者行入肝血流阻断术（Pringle原式）<30 min是安全的。（2）张少宏等[7]报道采用单一门静脉阻断（Pringle改良I式）可达（41±12）min。NHVE各式安全时限：（1）Bismuth对51例患者用Heaney原式平均全肝血流阻断达46.5 min；国外尚有报道该式下肝热缺血达1h而恢复良好。（2）李明皓等[3]对24例用Heaney改良Ⅰ式行肝巨大血管瘤切除术，平均全肝血流阻断16 min（5~30 min）均痊愈出院。（3）Nagasue用Heaney改良Ⅱ式对11例患者行肝切除术，其中1例阻断长达47 min；周伟平等[5]用heaney改良Ⅱ式对10例第二肝门区肝肿瘤切除术，平均阻断第一肝门25.5 min（15~38 min），另加阻断肝静脉19.7 min（15~25 min）。Forter式安全时限：除加了低温与灌注因素外，基本等同Heaney改良Ⅰ式。
2.高位膈下腹主动脉阻断术安全时限：我们在该式下行数十例犬切肝术中发现，在切开肝实质后仅有很少量肝内残留血液渗出，基本可在无血视野下行肝切除。必须指出，我们的实验并未同时阻断第一肝门和肝上与肝下下腔静脉。推测可能系阻断腹主动脉后腹腔内器官与下肢被掠夺血流，加之随后大部分原门静脉与下腔静脉系统内血液已被心泵回吸作用后仅能泵入胸腔内与颅内之故。我们的结果证明：犬常温下高位腹主动脉一次持续性阻断25min安全可行，术后动物均可长期存活。鉴于人耐受性大于犬等理由，我们推定人类腹主动脉阻断耐受时间可达25min[10-11]。马泽民等[15]在骶尾骨肿瘤和汤春生等[16]在妇产科手术中，所施行的低位腹主动脉阻断术已成功证明了这一结论。但单一高位膈下腹主动脉阻断术能否在临床无血切肝术中达到同样效果仍有待检验。
3.二叉树耐受性法则：至今大量实验与临床研究证明，无论Pringle式、Heaney式、Forter式或单一腹主动脉（高中低位）阻断术，或颈总动脉阻断术、降主动脉阻断术与心肺旁路术（CPB），对受术者而言，均存在同一下列结果：即超出血流阻断安全时限，则受试者非死必伤。我们证明在同条件下仅将阻断时间分别延长至35min、45min或60min撤钳，则受试组动物无一例外不死也重伤（35与45min组死因：高血压性脑水肿、呼吸窘迫综合征与多脏器危象；60min组死因：中枢性呼吸衰竭）[10-11]。我们将这一铁律，命名为“二叉树耐受法则”（见图1）。
明确提出有关血流阻断安全时限方面的“二叉树耐受法则”，对各科医师将具有警示性临床意义。因为我们在文献复习时发现有报道称患者腹主动脉阻断可达1.6h，这是不足为信的。

图1 二叉树耐受法则（血流阻断耐受时限）此图上传严重错位,请查原刊!
普外 单独第一肝门术式
普外 单独下腔静脉术式
普外妇产骨科 单独腹主动脉术式 小于安全时限：生存
普外 第一肝门+下腔静脉术式 血流阻断二叉树
普科 第一肝门+下腔静脉+腹主动脉术式 大于安全时限：非死必伤
脑外 单独颈总动脉
胸外 单独降主动脉

4.肝血流阻断各式安全时限问题结论：综上所述，通常肝血流阻断各式下切肝术持续一次性阻断的安全时限如下：（1）Pringle 式＜30min；其改良式＜40min，但须谨慎使用。（2）Heaney式与Forter式及它们各改良式20~45min视情谨慎决定。（3）单一腹主动脉阻断＜25min。我们的意见如下：不管何种术式，凡涉及门静脉血流一次性持续阻断应＜25-30min（单一式从宽，复合式从严）；凡涉及腹主动脉阻断一次性阻断应<20~25min（低位从宽＜20~25min；高中位从严＜15~20min＝。这样可从源头上预防缺血/再灌注损伤可能造成的后继性序贯损害。因为不少临床医师还未认识到很多围手术期严重并发症与死亡的根本原因，在事实上系超出血流阻断安全时限所致。总之，非经大人群检验，在现阶段持续一次性血流阻断，决不可轻易越限。

六、临床对策及展望
术前患者视情常规准备另加远程肢体缺血预处理；或热应激预处理（其可引导热休克蛋白等产生，继之导致热耐受，从而对机体组织与细胞将受到的损伤产生保护）。术中持续一次性血流阻断，严格遵循各式固有安全时限；如预估时间不够，宁可采用血流间歇性阻断法（即每次阻断10~15min，松开1~2min，反复2~3次）。术中可在血流正式阻断之前，行近程缺血预处理（每次阻断30s，松开1min，反复2~3次）。或在正式撤去阻断之前，行缺血后处理（即撤钳15s，阻断15s，反复2~3次）。此外，控制性再灌注也是一种很好的策略。另外，首次撤钳时先废去门静脉中所含缺血期内源性毒素的淤血100~150 ml，也是一种实用方法。缺血预/后处理与热应激预处理可启动内在性保护机制，故可部分减轻缺血再灌注损伤，但其前提仍然是不可违背“二叉树耐受法则”。术中术后补充磷酸己糖、ATP、细胞色素等可改善组织代谢。钙拮抗剂与钙通道阻滞剂可减轻细胞内钙超载。给予抗氧化剂（如维生素A、C、E，B-胡萝卜素、复合酶Q、白蛋白、甘露醇等）与抗氧化氮剂（糖皮质激素、L-氮基精氨酸、对硫氨基碳酸盐等）等可保护组织细胞。术中术后严密监测脑心肺肝肾凝血系统等生命体征变化，高度警惕多脏器危像，一旦发生，立即启动针对性对策。
近10年来，国内外肝血流阻断各式下无血切肝术在各地推广很快。随着肝尾状叶切除技术突破，以及肝移植术各式开展，肝脏外科已无任何障碍。但是，直到目前大多数无血切肝术仍须肝血流阻断各式保驾护航。故掌握以经典三式为基础的肝血流阻断术各式原理及其关键性安全时限问题就成为当务之急，这是本文理由之一。此外，我们认为Forter式仍值得重视：其他可取代部分自体原位肝移植；其二它可在术中行化疗灌注，并为肝癌切除术后保留一条化疗通道，可提高术后生存率。最后，半肝或肝叶血流阻断切肝术对欲保留肝无创性故建议推广。此外位于危险肝门区肿瘤行全肝血液转流及冷灌下半离体肝切除术（体外肝切除术）也是值得关注的动向[17]。
仅以此文悼念一代外科大师裘法祖先生逝世，并纪念Pringle式问世100周年。

参考文献
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收稿日期：2008-03-01
本文编辑：唐云波