【病例讨论】直肠癌术后直肠阴道瘘
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直肠癌术后直肠阴道瘘
南京中医药大学第三附属医院肛肠中心 金黑鹰
女性，46岁，因“ 便血、排便习惯改变3月余”就诊，门诊直肠指诊检查提示距肛缘6cm处一溃疡性肿块，质硬，可以推动，指套退出有暗红色血迹，门诊肠镜+病理提示直肠腺癌，盆腔CT检查示直肠下段肿块，未见周围淋巴结转移，术前检查未见明显手术禁忌，进行常规术前准备，在全麻下行直肠癌低位前切除术，手术分离顺利，在直肠完全游离并进行全系膜切除后，在肛提肌水平以“凯图”切断直肠，检查肿块下缘距下切缘距离为2.5cm，从肛门置入29号强生管状吻合器，对合并完成吻合后，发现吻合圈上有涂过龙胆紫的阴道壁组织，提示吻合器可能伤及阴道后壁，检查吻合口，发现在吻合口前侧有一约5mm的缺损，在上下游离吻合口及阴道壁后，在直肠侧和阴道侧各缝合数针，向直肠内注气后未发现气体溢出，提示吻合口无缺损，于骶前放置引流管，从左侧腹部穿孔引出，关闭盆底腹膜及后腹膜，手术完毕。术后第4天，阴道内有血性液体流出，并伴有少量肠粘液，诊断“直肠阴道瘘”，急诊在连续硬膜外麻醉下行横结肠造口术，术后患者恢复良好，于第二次术后第3天开始进食流质饮食，5天后进食半流饮食，腹腔内无明显液体引出，阴道内有少量血性和肠黏液流出，术后病理提示“直肠中分化腺癌，肿瘤侵入浅肌层，无淋巴结转移（0/15）”，术后未行辅助化疗和放疗。术后2月后阴道内无明显液体流出，直肠指诊提示吻合口轻度狭窄，吻合口无明显缺损，阴道检查未见阴道壁明显缺损，术后6月再次随访，阴道内无液体流出，吻合口愈合良好，在阴道侧向吻合口挤压含有美兰的棉球，直肠侧无美兰溢出，提示直肠阴道瘘已完全愈合，在术后6月后行横结肠造口还纳术，行造口还纳术后第7天患者恢复良好，切口一期愈合，出院。出院后2周，患者出现会阴部疼痛，疼痛发生第3天发现阴道内有血性液体和粪便流出，诊断为直肠阴道瘘，给予抗感染、局部对症治疗后，阴道瘘无明显好转，但局部感染明显好转，于发生直肠阴道瘘后4周进行了经肛门直肠阴道瘘修补术，术后5天发现局部感染，手术失败，于一周后行再次横结肠造口术。现患者距第二次造口术后4月余，无阴道内出血、无肠黏液流出，仍保留横结肠造口，在腰麻下行直肠阴道瘘修补加左侧大阴唇筋膜瓣间置手术，现术后一月，局部已愈合良好，继续观察，待术后3月检查若直肠阴道瘘完全愈合后再行造口还纳术。
讨论
低位直肠癌术后直肠阴道瘘是一种比较少见的并发症，在临床上其发生率不足1%，但是在其临床处理比较困难，往往容易复发，是一种非常难以处理的并发症[1][2]，而且在目前临床上没有一个证据级别较高的指南以指导本病的治疗，笔者根据临床遇到的病例结合文献，总结一下几点体会，以供参考。
1、在术中仔细分离和操作，以预防直肠阴道瘘的发生
在低位直肠癌手术中手术的损伤和吻合器损伤阴道是直肠阴道瘘发生的重要原因，因此尽量减少术中损伤是一个重要的环节。首先，在手术时要仔细分离，避免损伤阴道壁，在进行全系膜切除手术时，除后侧和两侧充分暴露括约肌以外，直肠前侧也要暴露出括约肌，以达到充分游离直肠的作用；第二，在以闭合器闭合直肠残端时或在腹腔镜下以直线切割器切割直肠远端时，在击发之前，可以让助手用手指置入阴道做引导，将阴道壁抬起，以减少损伤；第三，在进行吻合时，助手也需要将阴道抬起，以减少损伤的可能，如果抬起不明显时，可以从直肠后侧处做吻合；第四，在进行手术后，最好在骶前放置引流管以减少术后盆腔积液，放置由于盆腔感染引起直肠阴道瘘；第五，如果进行全系膜切除手术，除非吻合非常确实，一般需要进行预防性回肠造口术，可以减少吻合口瘘的发生和盆腔脓肿的形成，预防直肠阴道瘘的发生[3][4]。
2、在吻合后如发现有阴道损伤，需要切除吻合口，重新进行结肛吻合手术
在进行吻合后，要仔细检查吻合圈上是否有阴道壁组织，笔者在进行低位直肠手术之前，进行完阴道准备后，在阴道后壁涂龙胆紫，一旦在术中由于吻合器或闭合器误伤了阴道壁，可以很容易的发现。另外，可以进行阴道检查，如果有阴道损伤，可以明显感觉到直肠和阴道之间似乎有粘连，这是需要注意，考虑可能存在阴道损伤。如果发现了阴道损伤，单纯在术中进行修补效果不十分理想，本病例中，在术中进行了修补，但是术后数日即发生直肠阴道瘘。如果术中发现有阴道损伤，需要继续游离，切除吻合口，如果能在腹腔内以闭合器闭合切断直肠残端，然后再行吻合，吻合后肛门功能可能较为理想，如果无法在腹腔内完成吻合，可以行肛门拖出的直肠肛管吻合，在完成这个吻合后，一定要进行回肠造口或横结肠造口，造口还纳时间一般选择在术后3-6月后进行造口还纳。经过合适的处理，术后发生直肠阴道瘘的可能性非常小[4][5]。
3、术后发生直肠阴道瘘，需要选择大阴唇筋膜瓣间置或股薄肌间置手术
如果术中没有发现有直肠损伤，但是术后发生直肠阴道瘘，单纯进行修补，即使在造口存在的情况下，由于吻合口周围的手术疤痕、慢性炎症存在、修补的组织有限，成功的可能性非常小，而且往往在造口还纳前很难发现直肠阴道瘘尚存在复发的可能，在进行了造口还纳手术后才能发现直肠阴道瘘。Nakagoe等[6]报道了4例经会阴手术修补低位直肠癌术后直肠阴道瘘成功的病例，但是经会阴部手术修补直肠阴道瘘成功率并不高。
对于这种直肠阴道瘘，可以选择大阴唇筋膜瓣或股薄肌间置手术，但是大阴唇筋膜瓣由于组织较少、瓣长度有限，如果吻合口位置高于齿线上2cm很难进行这个手术，至于大阴唇肌瓣转移手术的成功率，报道不一致，一般认为在50-70%左右。使用股薄肌间置手术，由于股薄肌比较长、而且组织比较多，可以修补吻合口较高的直肠阴道瘘，但是成功率多少，目前报道较少，一般认为在80%左右[7-9]。尽管间置手术后失败率在30-50%左右，但是由于经会阴部手术病人容易接受，所以可以作为一种选择。
4、如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术
如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术，该手术创伤大、手术难度大、手术并发症多，但是手术后效果较好，成功率可以达到90%以上，该手术往往作为直肠阴道瘘治疗的最后的方法，如果仍不能成功的话，需要进行永久性回肠造口手术了[10]。
参考文献：
1. 王林 顾晋。低位直肠癌术后直肠阴道瘘诊断和治疗。中国实用外科杂志，2008，---
2. Rex JC Jr. Rectovaginal fistula:complication of low anterior resection. Dis Colon Rectum,1992,35:354-356
3. Arbman G.Rectovaginal fistulas and the double-stapling technique. Dis Colon Rectum. 1993 ;36(3):310-1.
4. Nakagoe T, Sawai T, Tuji T, Nanashima A, Yamaguchi H, Yasutake T, Ayabe H.Avoidance of rectovaginal fistula as a complication after low anterior resection for rectal cancer using a double-stapling technique. J Surg Oncol. 1999 ;71(3):196-7
5. Sugarbaker PH.Rectovaginal fistula following low circular stapled anastomosis in women with rectal cancer. J Surg Oncol. 1996 ;61(2):155-8
6. Nakagoe T, Sawai T, Tuji T,et al. Sucessful transvaginal repair of a rectovaginal fistula developing after double-stapled anastomosis in low anterior resection: report of four cases. Surg Today,1999,29:443-5
7. Safan A, Shaker H, Abdelaal A, Mourad MS, Albaz M.Fibrin glue versus martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula. A prospective multi-institution randomized trial. Neurourol Urodyn. 2009;28(5):438-41
8. Gosselink MP, Oom DM, Zimmerman DD, Schouten RWMartius flap: an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula. Am J Surg. 2009 ;197(6):833-4.
9. Eilber KS, Kavaler E, Rodríguez LV, Rosenblum N, Raz S.Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. J Urol. 2003 ;169(3):1033-6.
10. Okabe S, Ishikawa T, Tanami S, Kuwabara H, Hukahara T, Udagawa M, Ootsukasa S, Arai T, Maruyama S, Murase N, Yama***a H, Iwai T.Abdominosacral repair for a rectovaginal fistula with anastomotic stenosis after low anterior resection report of a case. J Med Dent Sci. 2001 ;48(2):41-4.
南京中医药大学第三附属医院肛肠中心 金黑鹰
女性，46岁，因“ 便血、排便习惯改变3月余”就诊，门诊直肠指诊检查提示距肛缘6cm处一溃疡性肿块，质硬，可以推动，指套退出有暗红色血迹，门诊肠镜+病理提示直肠腺癌，盆腔CT检查示直肠下段肿块，未见周围淋巴结转移，术前检查未见明显手术禁忌，进行常规术前准备，在全麻下行直肠癌低位前切除术，手术分离顺利，在直肠完全游离并进行全系膜切除后，在肛提肌水平以“凯图”切断直肠，检查肿块下缘距下切缘距离为2.5cm，从肛门置入29号强生管状吻合器，对合并完成吻合后，发现吻合圈上有涂过龙胆紫的阴道壁组织，提示吻合器可能伤及阴道后壁，检查吻合口，发现在吻合口前侧有一约5mm的缺损，在上下游离吻合口及阴道壁后，在直肠侧和阴道侧各缝合数针，向直肠内注气后未发现气体溢出，提示吻合口无缺损，于骶前放置引流管，从左侧腹部穿孔引出，关闭盆底腹膜及后腹膜，手术完毕。术后第4天，阴道内有血性液体流出，并伴有少量肠粘液，诊断“直肠阴道瘘”，急诊在连续硬膜外麻醉下行横结肠造口术，术后患者恢复良好，于第二次术后第3天开始进食流质饮食，5天后进食半流饮食，腹腔内无明显液体引出，阴道内有少量血性和肠黏液流出，术后病理提示“直肠中分化腺癌，肿瘤侵入浅肌层，无淋巴结转移（0/15）”，术后未行辅助化疗和放疗。术后2月后阴道内无明显液体流出，直肠指诊提示吻合口轻度狭窄，吻合口无明显缺损，阴道检查未见阴道壁明显缺损，术后6月再次随访，阴道内无液体流出，吻合口愈合良好，在阴道侧向吻合口挤压含有美兰的棉球，直肠侧无美兰溢出，提示直肠阴道瘘已完全愈合，在术后6月后行横结肠造口还纳术，行造口还纳术后第7天患者恢复良好，切口一期愈合，出院。出院后2周，患者出现会阴部疼痛，疼痛发生第3天发现阴道内有血性液体和粪便流出，诊断为直肠阴道瘘，给予抗感染、局部对症治疗后，阴道瘘无明显好转，但局部感染明显好转，于发生直肠阴道瘘后4周进行了经肛门直肠阴道瘘修补术，术后5天发现局部感染，手术失败，于一周后行再次横结肠造口术。现患者距第二次造口术后4月余，无阴道内出血、无肠黏液流出，仍保留横结肠造口，在腰麻下行直肠阴道瘘修补加左侧大阴唇筋膜瓣间置手术，现术后一月，局部已愈合良好，继续观察，待术后3月检查若直肠阴道瘘完全愈合后再行造口还纳术。
讨论
低位直肠癌术后直肠阴道瘘是一种比较少见的并发症，在临床上其发生率不足1%，但是在其临床处理比较困难，往往容易复发，是一种非常难以处理的并发症[1][2]，而且在目前临床上没有一个证据级别较高的指南以指导本病的治疗，笔者根据临床遇到的病例结合文献，总结一下几点体会，以供参考。
1、在术中仔细分离和操作，以预防直肠阴道瘘的发生
在低位直肠癌手术中手术的损伤和吻合器损伤阴道是直肠阴道瘘发生的重要原因，因此尽量减少术中损伤是一个重要的环节。首先，在手术时要仔细分离，避免损伤阴道壁，在进行全系膜切除手术时，除后侧和两侧充分暴露括约肌以外，直肠前侧也要暴露出括约肌，以达到充分游离直肠的作用；第二，在以闭合器闭合直肠残端时或在腹腔镜下以直线切割器切割直肠远端时，在击发之前，可以让助手用手指置入阴道做引导，将阴道壁抬起，以减少损伤；第三，在进行吻合时，助手也需要将阴道抬起，以减少损伤的可能，如果抬起不明显时，可以从直肠后侧处做吻合；第四，在进行手术后，最好在骶前放置引流管以减少术后盆腔积液，放置由于盆腔感染引起直肠阴道瘘；第五，如果进行全系膜切除手术，除非吻合非常确实，一般需要进行预防性回肠造口术，可以减少吻合口瘘的发生和盆腔脓肿的形成，预防直肠阴道瘘的发生[3][4]。
2、在吻合后如发现有阴道损伤，需要切除吻合口，重新进行结肛吻合手术
在进行吻合后，要仔细检查吻合圈上是否有阴道壁组织，笔者在进行低位直肠手术之前，进行完阴道准备后，在阴道后壁涂龙胆紫，一旦在术中由于吻合器或闭合器误伤了阴道壁，可以很容易的发现。另外，可以进行阴道检查，如果有阴道损伤，可以明显感觉到直肠和阴道之间似乎有粘连，这是需要注意，考虑可能存在阴道损伤。如果发现了阴道损伤，单纯在术中进行修补效果不十分理想，本病例中，在术中进行了修补，但是术后数日即发生直肠阴道瘘。如果术中发现有阴道损伤，需要继续游离，切除吻合口，如果能在腹腔内以闭合器闭合切断直肠残端，然后再行吻合，吻合后肛门功能可能较为理想，如果无法在腹腔内完成吻合，可以行肛门拖出的直肠肛管吻合，在完成这个吻合后，一定要进行回肠造口或横结肠造口，造口还纳时间一般选择在术后3-6月后进行造口还纳。经过合适的处理，术后发生直肠阴道瘘的可能性非常小[4][5]。
3、术后发生直肠阴道瘘，需要选择大阴唇筋膜瓣间置或股薄肌间置手术
如果术中没有发现有直肠损伤，但是术后发生直肠阴道瘘，单纯进行修补，即使在造口存在的情况下，由于吻合口周围的手术疤痕、慢性炎症存在、修补的组织有限，成功的可能性非常小，而且往往在造口还纳前很难发现直肠阴道瘘尚存在复发的可能，在进行了造口还纳手术后才能发现直肠阴道瘘。Nakagoe等[6]报道了4例经会阴手术修补低位直肠癌术后直肠阴道瘘成功的病例，但是经会阴部手术修补直肠阴道瘘成功率并不高。
对于这种直肠阴道瘘，可以选择大阴唇筋膜瓣或股薄肌间置手术，但是大阴唇筋膜瓣由于组织较少、瓣长度有限，如果吻合口位置高于齿线上2cm很难进行这个手术，至于大阴唇肌瓣转移手术的成功率，报道不一致，一般认为在50-70%左右。使用股薄肌间置手术，由于股薄肌比较长、而且组织比较多，可以修补吻合口较高的直肠阴道瘘，但是成功率多少，目前报道较少，一般认为在80%左右[7-9]。尽管间置手术后失败率在30-50%左右，但是由于经会阴部手术病人容易接受，所以可以作为一种选择。
4、如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术
如果采用间置手术失败，需要进行经腹瘘管切除、结肠肛管拖出吻合术，该手术创伤大、手术难度大、手术并发症多，但是手术后效果较好，成功率可以达到90%以上，该手术往往作为直肠阴道瘘治疗的最后的方法，如果仍不能成功的话，需要进行永久性回肠造口手术了[10]。
参考文献：
1. 王林 顾晋。低位直肠癌术后直肠阴道瘘诊断和治疗。中国实用外科杂志，2008，---
2. Rex JC Jr. Rectovaginal fistula:complication of low anterior resection. Dis Colon Rectum,1992,35:354-356
3. Arbman G.Rectovaginal fistulas and the double-stapling technique. Dis Colon Rectum. 1993 ;36(3):310-1.
4. Nakagoe T, Sawai T, Tuji T, Nanashima A, Yamaguchi H, Yasutake T, Ayabe H.Avoidance of rectovaginal fistula as a complication after low anterior resection for rectal cancer using a double-stapling technique. J Surg Oncol. 1999 ;71(3):196-7
5. Sugarbaker PH.Rectovaginal fistula following low circular stapled anastomosis in women with rectal cancer. J Surg Oncol. 1996 ;61(2):155-8
6. Nakagoe T, Sawai T, Tuji T,et al. Sucessful transvaginal repair of a rectovaginal fistula developing after double-stapled anastomosis in low anterior resection: report of four cases. Surg Today,1999,29:443-5
7. Safan A, Shaker H, Abdelaal A, Mourad MS, Albaz M.Fibrin glue versus martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula. A prospective multi-institution randomized trial. Neurourol Urodyn. 2009;28(5):438-41
8. Gosselink MP, Oom DM, Zimmerman DD, Schouten RWMartius flap: an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula. Am J Surg. 2009 ;197(6):833-4.
9. Eilber KS, Kavaler E, Rodríguez LV, Rosenblum N, Raz S.Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. J Urol. 2003 ;169(3):1033-6.
10. Okabe S, Ishikawa T, Tanami S, Kuwabara H, Hukahara T, Udagawa M, Ootsukasa S, Arai T, Maruyama S, Murase N, Yama***a H, Iwai T.Abdominosacral repair for a rectovaginal fistula with anastomotic stenosis after low anterior resection report of a case. J Med Dent Sci. 2001 ;48(2):41-4.
