【病例讨论】甲状腺危象合并肝严重肝损如何治疗?
2009-05-15值夜班时收过一个病人,女性,38岁,因突发晕厥急诊120接回我院急诊科,于急诊立即测血糖于2.5mmol/l,血氨122.5umol/l,电解质正常,肾功正常。推高糖后患者立即清醒,以“肝性脑病?”收入我科。接诊后,未见既往病历,无人可提供相关病史及具体情况。患者已清醒,但反应迟钝,对答尚正确,但注意力不易集中,需要反复询问才有回答。自诉今晨腹痛1天,感头晕,无力,于下楼梯下晕倒,大便黑色可能。查体:体温 38.7度,心率155次/分,血压130/80mmHg,呼吸18次/分,全身皮肤巩膜、结膜重度黄染,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率快,第一心音极强,收缩期杂音可疑,律齐。腹部剑突下肝3-4指,右季肋下未触及,剑突下及偏左腹有压痛,无反跳痛。双下肢不肿。急查血像示WBC12.5*10^9/l NETU 84.5%。当时诊断极为棘手,第一印象感觉怀疑甲亢?危象?支持点:心率快,第一心音强。又不能排除急性重症肝炎。晕厥肯定不是肝性脑病,清醒速不可能那么快,应该是低血糖,肝功能不良者若进食少可出现低血糖。患者诉头晕,无力,腹痛,黑便,会不会合并有消化道出血?最担心是甲亢合并严重肝损。当时未能确定是甲状腺问题,所以用药仅仅是对症处理,消炎,抑酸,护肝,心率不敢随便用药降。1小时后一个自称为朋友的人诉其有甲状腺亢进3个月,口服1周甲亢药,因服后不适,自停用,改为口服中药1个月。患者精神渐萎迷,考虑已合并甲状腺危象,药物性肝损。看书本示若有危象,口服PTU600mg,后加服用碘剂,普奈洛尔30-50mg,加用激素。因口服药PTU对肝功有影响,未考虑,夜间无碘剂,且不明是否可单用碘剂,还是与PTU联用,故未用。仅用倍他洛克50mg。后患者转院。现请问:若出现甲亢危象合并严重肝损,如何治疗?服用碘剂,是单用,还是在PTU基础上加用?一定要用激素吗?如何用地塞米松?该病死亡率高吗?若夜间不行特殊针对性处理,会不会当晚出现生命危险?