【经验交流】腰穿经验总结

一、体位
+病人的体位最重要,虽都是抱头屈膝位,一定要使腰杆子能尽量屈些,且腰面与床面争取垂直,我总是给病人头部垫一个小枕头,以免得没枕头时头向下位时使整个身体纽典,影响操作成功.
+最好有人帮忙固定此体位，以免在麻醉和进针过程中病人体位变化。第一次穿刺失败一个主要的原因就是麻醉时病人下肢有些伸展，使椎间隙变狭小。
+注意患者的体形，如果太瘦可以在腰部垫一下东西。有气垫床时要注意要么充气足够，要么把提早几分钟把气放完，气垫半硬不软的最糟糕。

第二个人的总结：体位至关重要，关系到成功与否，保持腰部与床垂直，进针与床面平行，针尖略朝向头。从脊椎正中进针，体形偏瘦可以摸到，体胖者（有一例180CM,>300Kg的患者，Bp???/200mmHg）可从臀部中间沟定水平位，垂直位由髂前上嵴定位，直接穿就行，这种人椎间隙宽，问题不大。
次，手感因病人而异，刚出道时总是感觉先是很顿，然后就碰到骨头了，向外拔一些就进去了。以后仔细体味，可以感觉到有一个较顿的突破感后还有一个很脆的突破感。就进去了。
次，放液的压力没有绝对限制，但是一点，不能太快，慢是宗旨，不会出事。这样对患者自身也有好处。

二、进针
+定位之后，用指甲按好印，越清楚越好！
+消毒一定要范围大，以免一个间隙进不去，可以很方便得到另一个间隙。
+麻醉还是要打的，但是主要是麻醉皮肤和皮下组织，各种韧带的感觉很差，不会有影响——但是麻药不药打得太多，不然皮下水肿的话椎间隙都摸不清了。

+进针前一定要用手指固定好皮肤，使皮肤不要来回滑动，以免造成进针偏差。 左手要始终固定好进针点防止软组织移动使针走歪。
+进针的方向也很重要。无论是“垂直腰面进针”还是“针头稍向上进针”，都要在垂直进针基础上完成的——一定要作到与皮肤平面的的两个轴都垂直（一个轴是脊柱，另一个是髂棘连线）。在这个基础上再“针头稍向上”一点。常见的错误是仅仅注意与其中一个轴垂直，这样是无法保证针尖方向正确的。所以进针时不要急，进几个mm后停一下，检查一下是否针体与两个轴都垂直。初学者多注意体表的穿刺点的位置,没有注意针进入皮肤后的位置。针进入脊间韧带的位置极重要.我的临床体会. 这样做，只要没有解剖变异，针尖一定会达到正确位置对老手，关键是不要大意。一步步按规矩来。有人做得多了，十分随意，进针飞快，一针不见，退到皮下，再来一针，如此反复，几次下来还不成功，就开始冒汗了。早知如此，不如开始就小心谨慎，争取一次成功。 ————脊柱、髂棘连线、垂直腰面进针其实构成了一个三维结构。

另外一个人的总结：在进针之前，我们的做法是用左手拇、食两指卡在椎间隙两侧（同时已经固定皮肤了），穿刺针沿左手拇、食两指中点（即椎间隙正中）进入，在针体固定（已进入韧带层）后放开双手，根据上下棘突和背部的状态再次检验进针方向，感觉无误后继续进入，每深入2~3mm拔出针芯检查是否有CSF流出（这是借鉴了打硬外麻的经验），注意：每次进针时都必须保证针芯完全停留在针管内，否则有导致针管阻塞可能！熟练以上操作可望较高的成功率。

+选好穿刺点，麻醉和腰穿进针在同一针眼，腰穿针进皮可能会容易些。
确定好穿刺点、穿刺方向后，进针刚开始时可快一点，３－４公分后慢一点，一直很慢很难找到突空感的。
+穿刺针的针头都是呈一个斜面,穿刺拿针时,最好将斜面平行于矢状面的方向,以免切断韧带，引起较长时间腰痛，尤其老年人更应注意。
+穿刺成功后针头斜面向上或是向下对于放液并无影响，原因很简单，csf在椎管内的流速非常慢，而根据连通器原理，两种位置针尖的压强几乎一样。
第一次穿刺不成功时，切忌在原处向四面反复试探，这样极易损伤组织和血管，应退回至皮下或出针后再准确定位。

+个人感觉不能太强调“突破感”，因许多患者并不明显。如不明显，无法判断已进入蛛网膜下腔，则可进针直到顶到椎体骨质后，退出针芯后再缓慢退针，直至有CSF流出。只要沿正确方向穿刺，进针深我认为并无太大危险，缓慢进针可避免损伤马尾神经，而椎管前方为椎体骨质，当针尖顶到骨质时，拔出针芯，退针少许，即见csf流出，这在突破感不明显的病人中很实用，也是我的经验之谈
+在缓慢进针中如病人有明显的下肢触电样感觉，说明穿刺方向不正，如病人左腿有触电样感觉，可退针向右移少许再次进针即可

+拔针后，穿刺部位要压一下，防止低颅压。

三、放液
+请教腰穿测颅压是否一定要下肢伸直? 腰穿成功后伸直下肢的目的是为了避免腹部受压影响测压的准确性。其实，用不着完全伸直。嘱病人下肢伸一下至全身放松，只要不压迫腹部即可。————我看只要不压迫腹部，全身放松即可。

+需要做腰穿的病人也有很多可能存在有颅高压的,一定要行腰穿术时,为防脑疝,请注意在操作前应做好几个准备工作,以防不测,否则可能给你招来麻烦.
1.操作前,开通静脉通道,旁边备有甘露醇.
2.穿刺获突破感后,在拔出针管内的针蕊时,首先要慢,其次不要将针蕊全部拔出并远离针管,可以将针蕊拔至针管外端口处观察并感触手的冲击力如何,免得出现"溃堤"而来不及堵塞针管.

+穿刺成功后测压，脑脊液压力超过多少就绝对不能放脑脊液，多少压力以下可以缓慢的放脑脊液？个人的经验是穿刺针进入蛛网膜下腔后，缓慢拔出针芯，如果脑脊液是喷出则不进行测压，因为这时颅内压必定很高，至于压力到底是380mm水柱还是420mm水柱就没有必要深究。这时如果测压，容易诱发脑疝，尤其不能做压颈试验，否则危险性更大。
+不过，一般情况下，我都会接取脑脊液送检，因为脑脊液化验是有些病人诊断和鉴别诊断不可缺少甚至是关键的项目。如新型隐球菌脑炎的颅内压常大于400mm水柱，但是如果没有在脑脊液里找到病原体，医生如何敢用二性霉素？当然，在这种情况下，放脑脊液要非常小心，应该用针芯半堵着管口缓慢的放。

+记住:抽到后注等量或多点生理盐水进去，防止术后病人低颅压头痛。

+放脑脊液要慢，脑压在增高到一定程度会突然增高，下降到一定程度脑压下降速度也会变慢，只要脑室系统没有堵塞，缓慢放30～50ml一般没有问题，对隐球菌脑炎、蛛网膜下腔出血可以置管每天引流150～250ml。

+标本采集后要立即送检、化验，一般不能超过1小时。因为放置时间过久，其性质可能发生改变，影响检验结果：一、细胞破坏或沉淀，与纤维蛋白凝集成块，导致细胞分布不均而使计数不准确；二、细胞离体后迅速变形乃至渐渐消失，影响分类计数；三、葡萄糖迅速分解，造成含糖量降低；四、细菌溶解，影响细菌的检出率。

+腰穿体位是最重要的, 可以说绝大部分新手腰穿失败的原因是体位放置不到位引起的.如遇到骨质增生或腰椎间隙狭窄等情况,可以行椎旁穿刺.
严格遵守无菌操作，不严格不如不做！本人认为腰穿要比腰大池引流安全的多，宁可一天穿3次，也不要偷懒放腰大池引流，一旦感染悔之晚矣！
+平卧六小时时可保持腰部不动下在床翻身 ————这是错误的说法。只要头部保持低位患者就可在床上任意翻身。偶已经遇到过4-5个实习生犯下的“类似罪行了”。6个小时在床上不能翻身？***啊。

+禁忌症：
1、穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进行，因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。
2、颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者可引起脑疝，也属禁忌。
3、高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，可加重脊髓的受压，引起呼吸甚至心跳停止而死亡。

+低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在60-80mm水柱以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致。
+患者于坐起后头痛明显加剧，平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。约持续一至数日。
+如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿注入生理盐水20-30ml。

颈静脉压迫试验
+用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。
压腹试验
+以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升。
CSF通畅试验：腰穿过程中，压颈静脉或压腹后，脑脊液压力迅速上升置2倍或以上，压力解除后迅速回落原值，提示CSF通畅。压颈后压力上升不到2倍，或解除压迫后压力缓慢下降，或下降不到原值均提示CSF部分不通畅。压颈后CSF压力不上升，提示CSF完全不通畅。
+腰穿除了看压力外，波动也很重要，请描述一下几次腰穿CSF波动情况是否一致。压力由340降到80，如果波动还不明显的话，可以考虑蛛网膜下腔有粘连，导致颅内及脊髓蛛网膜下腔间存在压力差。

+尽管注意体位等重要因素 ， 而且做过几十甚至上百的腰穿 ，但还会碰到搞不出csf的， 这时交上级医生例如 总住院等），为啥他们就能搞出， 当能也不是那么顺利， 但终久出来了 ，why ？answer: 实际上 作为一种这么简单的手术 大家水平差别很微小 几乎是运气而已 他为啥能行 除了水平却要高点外 大多是因为心理素质好 1因为他觉的是你的上级 2假设没搞出csf可以归咎为难做等。所以不要因为偶能失败 而看到别人（包含同级doctor）建立在你基础上的成功就自卑。

+再讲一个病例把，我在神经内科轮转的时候，又一个病例：老年男性，主治穿了好几次都没有办法，就是进不去，整个椎间隙都钙化了，L34，L45，L5S1，L23都进不去，没有办法只好请麻醉科的医生来，麻醉科的很有意思，腰穿针每进1mm都试一次有没有CSF出来，结果还是不行，进不去，又不敢用力太大。不过他们用侧位法，从中线旁2cm左右进针，侧位进入蛛网膜下腔，具体解剖我可能描述的不是很清楚，然后成功！

+我们的经验，腰穿见蛛血，可以向椎管内注入10 ml氧气，蛛血吸收很快。