【原创】同是高龄消化道穿孔,处理不同,结果不同.

最近两天连续两例老年消化道穿孔,其麻醉处理不同,结果不同.
患者女性,89岁高龄.术前诊断消化道溃疡穿孔,拟急诊剖腹探查术,术前检查大部分未回报.透视可见膈下游离气体.血常规正常,心电图提示房颤.腹穿抽出浑浊液.电解质除血糖稍高外,其余正常.
麻醉过程如下:入室后静脉挂的是病房的晶体液,监护仪监测为:血压90/45,血氧96%,心率80.硬膜外10~11间隙穿刺置管,分次硬膜外给2%利多卡因3ml,2ml3ml,2ml二十分钟后血压降至70/35.给多巴胺40mg和阿拉明10mg加入生理盐水250ml静滴.视血压调整滴数.血压回升后给芬太尼0.05mg,和依托咪酯10mg开始手术,手术历时四十分钟,腹腔污染不是很严重.期间未用其他药物,一直用升压药维持.术后患者清醒出手术室.目前恢复良好.
另外一例是我们主任带一个刚毕业的一年多的新手做的,这个患者目前还处于昏迷状态,是昨天从内科转上外科来的.过程如下:
患者女性,62岁,术前在内科以慢性胃炎急性发作收住院.术前检查:透视可见左右腹区分散积气.B超肝胆胰脾无异常.(术中吸引出2500ml的腹腔液,B超竟然未报告!)电解质K 3.1 (埋下祸根,心脏的电传导打折扣了)CL109.0 GLU 14.1,另外科室测血糖8.9. (糖尿病?应激性?输入糖液?)腺苷脱氢酶23.3稍高.羟丁酸脱氢酶188.腹穿液李凡他试验++,白细胞++++,血常规:白细胞19.4余正常.
入室时意识清醒,开通另外一条静脉通路后挂乳酸钠500ml,另一管低分右500ml.监护仪监测血压105/65,心率128,血氧98%.硬膜外9~10穿刺置管,给3ml2%利多卡因,五分钟后测血压变化不大,给4ml利多卡因(平面不祥).后来5分钟内分两次给芬太尼0.1mg.丙泊酚200mg加入生理盐水100ml静滴.大约七八分钟后(此时已经打开腹腔,吸出大量混浊液,大约2500ml)血压心率急速下降,给麻黄碱15mg,没反应,再给15mg,心率低,具体不详,给阿托品,心跳停了,台上胸外按压,台下肾上腺素1mg,气管插管,手控呼吸,接着再给肾上腺素2mg,这时心跳恢复了,三十分钟后恢复自主呼吸.接着多巴胺阿拉明维持血压,总共输液1500ml.带导管回病房,目前生命体征还算平稳.刚才下病房看了一下,心率140.血压105/70,血氧98%.已经停升压药.我摸脉搏感觉很细弱,(能否推断心脏的收缩乏力,轻度衰竭呢?没有客观证据)内科的领导喊要测CVP,于是回科内拿深静脉包去穿刺,还算顺利一次成功.顺便拿把尺子测了一下,才5cm.内科的领导在那里指挥这个指挥那个,看不顺眼.我闪人.竟然叫五官科的来看眼底,看是否有视乳头水肿,(急性的颅内压增高,视乳头是不会水肿的,需要有一段时间).内科的慢性颅内压高的话可以出现.还一个劲要叫当班医生注意肾,注意尿.心脏,大脑不去考虑那岂不是本末倒置吗!
啰嗦了一大堆,请各位见谅.这个患者我主要考虑有以下几点:1)电解质紊乱,脱水,血容量不足.2)麻醉不当,丙泊酚应用时机不对,加上中位的硬膜外麻醉对血容量不足的患者的交感系统严重打击,以致心源性休克.心血管严重虚脱.3)对电解质对心脏的心电传导认识不足,术前,术中没有补钾.
请教大家帮助:1)对这患者的复苏,能否打断呼吸,呼吸机控制呼吸减轻呼吸肌做功,从而减轻心脏的氧耗呢?2)心率快能否应用B受体阻滞剂减慢心率,延长心室舒张时间,从而增加心输出量呢?
这两例患者都在同一病房,麻醉时我不在场,是根据麻醉记录单和病历总结的.谢谢大家给予帮助.