查房问答－－－儿科“主诉咳嗽气喘”病历书写技术要点及评估条目是什么？

问：儿科“主诉咳嗽气喘”病历书写技术要点及评估条目是什么？

答：

【技术要点】
基本要求：以保证能收集到起码的信息以供儿科肺系疾病诊断和鉴别诊断参考，并在此基础上提出进一步需检查的项目。
一、  现病史
1. 一般情况：年龄、性别。
2. 状特点：发病诱因，起病方式，病程时间，咳嗽及咳痰性质，有无气喘、鼻煽、紫绀，病程的演变及治疗情况。
3. 伴随症状
有无发热，热程，热型，有无恶寒、出汗
有无鼻塞流涕，流涕性质，有无咽痒、咽痛
有无声音嘶哑，状似犬吠，呼吸困难
发病后有无食欲减退，呕吐，腹胀腹痛，腹泻或便秘
有无气急、面色苍白、浮肿、尿少、胁下痞块
婴幼儿是否有双目凝视，手足抖动，握拳，憋气，口唇紫绀
有无痰中带血，午后低热，盗汗
有无呛奶、呛咳、喘憋、呼吸困难，体位变化后加重或减轻
二、  其它史
既往史、个人史，过敏史，家族史
三、  体格检查
体温，脉搏，呼吸，体重，发育营养，体位，神志，鼻煽，紫绀，点头呼吸，咽部，扁桃体，三凹征，呼吸节律，肺部体征，心脏体征，腹部触诊，神经系统，舌苔、脉象或指纹。
四、  实验室检查
初步检查：三大常规，胸片，心电图，咽拭子培养，痰培养，血CRP，鼻咽分泌物病毒分离。
进一步检查：血培养，PPD试验，痰找抗酸杆菌，肝功能，电解质，血气分析，心肌酶谱，支原体、衣原体抗体，免疫全套，血IgE，支气管镜，肺组织活检，脑脊液，胸腔穿刺。
【评估条目】
收集到一条诊断信息，即可获得相应的分值。
一、  现病史
年龄、性别（新生儿吸入性肺炎、婴幼儿毛细支气管炎、幼儿支气管肺炎、气管异物、学龄儿大叶性肺炎。）
发病诱因（调护失宜、感受外邪，有上感、气管炎、麻疹、百日咳、流感等接触史。）
起病方式（发病急，病程短，表实热证；发病缓，病程长，里虚寒证。）
咳嗽性质（轻扬多风寒，不扬、重浊多风热、肺热，低沉多痰湿，干咳多阴虚，咳而无力多肺脾气虚。）
咳痰性质（白色泡沫多风寒，黄稠多肺热，色白质稠多脾湿，清稀多肺寒，粘稠多肺燥。）
有无气喘、痰鸣、鼻煽、青紫，发生、发展和加剧过程。
有无声音嘶哑，状似犬吠，呼吸困难（喉炎、喉梗阻）。
有无咽痒、咽痛（风寒、风热）。
有无发热，热程，热型，有无恶寒、出汗。
有无鼻塞流涕，流涕性质。
有无呛奶、呛咳、喘憋、呼吸困难，体位变化后加重或减轻（气管异物）。
有无精神状态，烦躁、精神萎靡、呻吟、嗜睡、惊厥；婴幼儿是否有双目凝视，手足抖动，握拳，憋气，口唇紫绀（中毒性脑病或中枢神经系统感染）。
有无食欲减退，呕吐，腹胀腹痛，腹泻或便秘（合并肠炎、中毒性肠麻痹、食积、肠系膜淋巴结炎）。
有无气急、面色苍白、浮肿、尿少、胁下痞块（心衰）。
有无痰中带血，午后低热，盗汗（肺结核）。
有无皮疹、风团、出血点（病毒疹、重症感染）。
发病后治疗经过，外院特殊检查结果，尤其是使用抗生素情况及效果。
咳声轻扬，咳痰咳声轻扬，咳痰清稀，发热轻，恶寒重，涕清，咽痒，舌质淡，苔薄白（风寒）
咳声重浊，痰黄少，发热重，恶风有汗，涕黄，咽痛，舌红，苔薄黄（风热）
咳声不扬，痰黄多，发热烦躁，面赤口渴，气粗，舌红，苔黄腻（肺热）
咳声低沉，痰白量多，胸闷脘痞，口腻不渴，舌淡苔白腻（痰湿）
发热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，两目上视，舌红绛（邪陷厥阴）
面色苍白，口唇发紫，呼吸表浅，虚烦不眠，胁下痞块，舌淡苔白，脉无力（心阳虚衰）
干咳无痰，面色潮红，潮热盗汗，舌红无苔（阴虚邪恋）
咳而无力，面白无华，易汗，神倦纳呆，便溏，舌淡（肺脾气虚）
二、  其它史
既往史（有无维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、先天畸形、咳喘反复发作史、免疫功能低下等）
个人史（生产史、喂养史、发育史、预防接种史）
过敏史（药物、食物）
家族史
三、  体格检查
体温，脉搏，呼吸，体重，发育营养，体位，皮肤，神志，精神，口唇紫绀，鼻煽，点头呼吸，咽部，扁桃体，三凹征，呼吸节律，两肺中细湿罗音（部位及密集程度），有无叩浊、语颤增强，心率，节律，心音，杂音，腹部胀、压痛，肝脾大小、质地、压痛，神经系统，舌苔、脉象或指纹。
四、  鉴别诊断
支气管炎，哮喘合并肺部感染，肺结核，气管异物。
五、  实验室检查
初步检查：三大常规，胸片，心电图，咽拭子培养，痰培养，血CRP，鼻咽分泌物病毒分离。
进一步检查（要有依据）：血培养，PPD试验，痰找抗酸杆菌，肝功能，电解质，血气分析，心肌酶谱，支原体、衣原体抗体，免疫全套，血IgE，支气管镜，肺组织活检，脑脊液，胸腔穿刺。