查房问答－－－“主诉心悸”病历书写技术要点及评估条目是什么？

问：“主诉心悸”病历书写技术要点及评估条目是什么？

答：

【技术要点】
基本要求：以保证能收集到起码的信息以供心系疾病诊断和鉴别诊断参考，并在此基础上提出进一步需检查的项目。
一、现病史
1. 一般情况：年龄，性别。
2. 症状特点：心悸发生时自觉症状，过强，过快，过慢或不规则以及心悸发生时脉搏搏动情况，是持续还是间断存在，有无心悸发作的诱因，如体位、劳累，受寒，精神状态及药物的关系。
3. 伴随症状
有无黑朦，昏厥，抽搐意识改变。
有无高热。
有无低血糖，乏力，汗出，饥饿感。
有无突眼，烦燥，基础代谢率升高，交感神经兴奋。
有无失眠，焦虑，头昏。
有无心绞痛，胸闷。
有无咳喘，咯粉红色泡沫痰，夜间呼吸困难。
二、其它史（既往史，过敏史，其它情况）
有无高血压病，糖尿病，高脂血症，脑血管病史。
有无甲亢，贫血，嗜咯细胞瘤病史，烟酒嗜好。
三、体格检查
体温、血压、苔脉、肤色、形体、精神状态，突眼，甲状腺状况，肺部罗音，心脏是否增大，心率快慢及节律，心音强弱，各办膜区有无杂音，动静脉搏动有无异常及心衰体征，腹部及下肢浮肿状况。
四、实验室检查
1. 初筛项目：心电图，全胸片，血常规，电解质，血糖。
2．酌情进一步查，24小时动态心电图，心脏彩超，心向量，运动平板，心室晚电位，食道调悸，心功能测定，血脂全套，甲状腺功能，冠脉造影，腔内电生理检查。
【评估条目】
收集到一条诊断信息，即可获得相应的分值。
一、现病史
年龄，性别。
发病诱因，病程时间，间断还是持续。
心悸发生时的自觉症状，快，慢，不规则等。
心悸与劳累，受寒，精神状态关系，诊疗服药史及反应。
有无黑朦，昏厥，意识改变，（阿斯综合征）
有无高热（代偿性增快）
有无贫血（代偿性增快）
有无低血糖，面白，汗出，手抖，乏力（低血糖反应）
有无突眼，甲状腺增大，汗出，手抖（甲亢）
有无失眠，焦虑，乏力，（心脏神经管能症）
心悸乏力，舌淡脉细，（心气不足）
心悸胸闷，舌紫暗，苔腻，脉细结代（痰瘀交阻）
心悸烦躁，舌红脉细数（阴虚火旺）
心悸形寒，舌淡白脉沉迟缓（心阳不振）
二、其它史（既往史，过敏史，其它情况）
有无高血压病，糖尿病，高脂血症，脑血管病史，有无甲亢，贫血，嗜咯细胞瘤病史，烟酒嗜好。
三、体格检查
体温、血压、苔脉、肤色、形体、精神状态、突眼、甲状腺状，肺部体征，心脏是否增大，心率慢快及节律，心音强弱，各办膜区有无杂音，动静脉搏动有无异常，心衰体征，腹部及下肢浮肿状况。
四、实验室检查
1. 初筛项目：心电图，全胸片，血常规，电解质，血糖，血脂。
2. 酌情进一步查：24小时动态心电图，心脏彩超，心向量，运动平板，心室晚电位，食道调搏，心功能测定，甲状腺功能，冠脉造影，腔内电生理检查。