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乳腺病理系列二――乳腺的发育和炎症(主讲:纪小龙)

病理科医师 · 最后编辑于 2022-10-09 · IP 广西广西
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这个帖子发布于 16 年零 202 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
乳腺病理系列二――乳腺的发育和炎症

主讲人:纪小龙 制作:网络病理站

乳腺病理主要有下面几个分类:发育异常、炎症、增生、肿瘤(良性和恶性),我们先来讲发育异常和炎症,当然不能很详细的讲,只能讲一下发育异常和炎症方面遇到的问题。
首先来看看下面一张图片,这是从网上下载下来的。

图1 乳腺的激素调控

我们一起来看看这张示意图(图1),箭头从脑到垂体,从垂体到输卵管和卵巢再到乳腺;从垂体到乳腺;从垂体到肾上腺,再到乳腺;多个箭头指向乳腺,说明乳腺受多种激素影响,乳腺作为各种激素的靶器官,特别是性激素的靶器官,也可以说乳腺是人体性器官的之一,这在乳腺病理系列一已讲到。
我们再来看乳腺发育过程的示意图(图2)

图2

乳腺发育过程四个阶段:stage1为儿童期乳腺;stage2乳房芽形成输乳管和脂肪组织;stage3乳房变圆变饱满;stage4完全成熟的乳腺。这是正常情况下的,但是在乳腺发育过程中会出现各种不正常的情况。
在乳腺发育异常上,我们从各种书里和以往文献报道,可以搜集很多发育异常的内容,今天我们也不可能都展开讲这些内容,我们只是提几个内容,有的你只要知道是怎么回事就行了。
发育异常包括以下几种情况:
• 多余乳腺(supernumerary breast)
• 多乳畸形 (polymastia)
• 多乳头畸形 (polythelia)
• 乳腺缺如 (amastia)
• 附属乳腺组织(accessory breast tissue)
• 女性青春期乳腺肥大(adolescent hypertrophy of female breast,巨乳- Macromastia)
• 性早熟性乳腺肥大(precocious hypertrophy, premature thelarche )
• 乳头内陷( Nipple inversion )
• 男性乳腺发育(gynecomastia)
• 异位乳腺组织( Ectopic breast tissue)

副乳腺是非常常见,而且可以发生在男性,图3、4是副乳腺的示意图,这个画得很形象,大家知道猪和牛有几个奶,哺乳动物都有很多奶头,而人经常进化后,只剩下两个奶头。示意图上还画了一条乳线,在这条乳线上都可以出现副乳,从腋下到耻骨联合,异位乳腺的发生部位一般都在这条乳线上。

图3、4




上面几张图片是各种部位的副乳,小到一个小红点,大到腋下一个包,临床上有经验的一看就能看出来,尤其是腋下的,副乳并不少见的,门诊时常遇到,特别现在大家对乳腺癌非常重视,乳腺有一点点不舒服都会来看看了。
当你看到类似下面两张图时,你就要诊断副乳,不管大体观如何,为什么?大家看到没有,右上角是表皮,表皮下是真皮,真皮有毛囊,真皮中层有很多汗腺,在真皮深层,毛囊汗腺和深部有几个管腔,位置较深,接近皮下,这就不能用汗腺解释了,汗腺一般在真皮中层,而且在管腔周围有些淡染的区域,这就是异位乳腺。

图 位于毛囊深部的乳腺组织

图 位于毛囊深部的乳腺的中倍镜

下面再来看两个比较罕见的副乳腺病例:
第一个是脚底异位乳腺,是文献报道的,12岁女性,因左脚不适就诊,医生发现这个挺有意思的,像乳头,乳晕,切下来镜下看是乳腺组织,这个太罕见了,我们没有遇到过。如图

图 脚底异位乳腺

第二个是外阴大阴唇异位乳腺,这个也很罕见,在外阴大阴唇处,看见一个突起,像一个阴茎一样,这是一个37岁的妇女,也是文献报道的,大概长了6年了,组织学上显示为乳腺组织,而且在中间是分叶状纤维腺瘤,这些诊断都很简单,只是部位较罕见。如图



图 阴唇异位乳腺

副乳和异位乳腺上面讲的都好理解,图 是一个示意图,乳腺组织就是小叶和导管结构不是局限在乳房里,它可以出现在虚线画的区域内,往腋下部位,四周再扩大的部位,严格的说,这些地方的乳腺组织,和主乳腺不连在一起,是分散的,在病理切片上,小叶和终末导管出现在周围的脂肪组织里,散在分布,这时候你不要轻易诊断癌浸润,或者是什么问题,我们在诊断过程遇到要想到是副乳腺。




给大家介绍一个网站:gynecomastia.org ,是关于乳腺肥大的,大家可以自己去看一下,下面是这个网站上的一些内容:
多种原因可以引起乳腺肥大:

青春期(puberty)

类固醇激素滥用steroid abuse (bitch tits)

肥胖obesity

使用大麻marijuana use (this is in question)

肿瘤tumors

家庭遗传疾病genetic disorders

慢性肝病chronic liver disease

药物副作用side effects of many medications

阉割castration

先天性睾丸发育不全Klinefelter Syndrome

吉伯特氏综合征Gilbert's Syndrome

年龄aging


图 男性乳腺发育 图 儿童乳腺发育,可能与食物内含激素有关。




左图的左上角是表皮,下面是真皮,真皮内没有汗腺,真皮深层内见几个管腔。右图看见几个管腔,较稀少,周围都是胶原,看到这样你要想到男性乳腺,没有汗腺,不在腋下,也没有大导管,中导管,都是小导管,所以这是男性乳腺发育。

高倍镜,同上例,男性乳腺发育不仅可以出现导管,还出现上皮增生,呈筛状,还可以癌变,这里导管和间质都增生,

导管增生呈小乳头状,这都是男性乳腺发育可以见到的增生。





下图是青春期乳腺肥大,需要整形缩小,看看手术前后的乳腺。


上面这部分是讲乳腺发育异常的问题。

下面我们讲乳腺炎症。
乳腺的炎症其实也挺重要的,我们先来看一下,这是一个网友在我们病理网上的例子,题目是乳腺导管扩张症或肉芽肿乳腺炎1例?病史是患者是女性37岁,。。。。
病史很详细,重要和要点都有了。

病理网截图

病例图片一

病例图片二

病例图片三

然后,这是各网友的回复,
5846
肉芽舯乳腺炎
诺贝儿 乳腺导管扩张症或浆细胞性乳腺炎.
淡茶00 符合导管扩张症
九华
(九华)肉芽舯乳腺炎(可以在导管扩张症的基础并发)
王梦祁玉 浆细胞性乳腺炎.(导管扩张症)

上面的回复对吗?
下面两个图是我从书上翻拍的,左边是阿克曼外科病理学上的目录,炎症及相关病变分三个子目录:乳腺导管扩张症,脂肪坏死、其他炎症病变。右边是另一本书的,乳腺反应性和瘤样病变部分,上面写导管扩张症(Duct ectasia),又称浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis),言下之意,两者是一回事,



下面两张图都是阿克曼上的,它是这么写的,“乳腺导管扩张症也被称为静脉曲张样瘤、粉刺样乳腺炎、乳腺导管周围炎、乳腺淤积性乳腺炎、化学性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎和闭塞性乳腺炎等”。再看脂肪坏死,还是阿克曼的,“在乳腺有两种不同情况都可以出现脂肪坏死的显微镜下特征性改变(即坏死组织中多量泡沫样巨噬细胞浸润)。它们之间的差别许多文献还没有弄清。一种是作为乳腺导管扩张症的继发性的和相对小的病变,或为伴有大囊肿形成的纤维性囊性乳腺病局部病变。在这种情况下,扩张的或囊性的结构破裂可导致管腔内容物外浸,引起一定程度的组织坏死和继发炎症反应。”书上都是这么说的,还没有搞清楚,难怪我们都没有办法,也难怪前面网友发的例子的题目就叫“乳腺导管扩张症或肉芽肿乳腺炎”,我们在刚开始学病理都会遇到这个问题。


我们再来看看外科学教材上的,第十四章乳腺疾病,第一节 急性乳腺炎,第二节乳腺囊性增生病,第三节乳腺良性肿瘤,第四节乳腺癌。这是外科医生临床上的分类,而我们病理医师你们遇到过急性乳腺炎吗?没有,为什么?因为急性乳腺炎不送病理,所以我们看不见,在临床外科,急性乳腺炎比其他乳腺疾病要常见。

图 急性乳腺炎,红外成像上可以看到右乳温度高,急性炎症



乳腺脓肿大体观(两个不同病例)

超声显示乳腺脓肿

急性炎症可以是弥漫多个的小病灶,也可以是局限的脓肿,至于急性乳腺炎的发病机理很多,主要是哺乳期,导管阻塞,不通则痛,就容易引发炎症。


急性乳腺炎示意图

急性乳腺炎的结局转归如何呢?我们在前面讲乳腺组织结构的时候,就讲到乳腺就是一棵大树,右下角是一个示意图,乳腺是一根根的树枝,越分越细,最后形成一片树叶,就是这样的结构。我们来看看急性乳腺炎的结局,多数都炎症消退,如果没有消退,可以发展到慢性,慢性炎症在病理组织学上包括增生和渗出,渗出是淋巴细胞等的渗出,增生是纤维组织增生,引起导管狭窄,就会有导管扩张,导管内分泌物淤积潴留形成囊肿,如果囊壁还保持完好,囊内物就储存在导管里,如果扩张的导管破裂,囊内物外流到间质,我们上回说乳腺小叶导管周围全是脂肪,首先要伴有脂肪坏死,脂肪坏死后机体会发生反应,炎细胞浸润,炎细胞以浆细胞为主,就出现书上说的浆细胞性乳腺炎,淋巴细胞为主的就是淋巴细胞性乳腺炎,组织细胞也叫泡沫细胞为主的就是组织细胞乳腺炎,在这个过程中,既然有慢性炎症,导管扩张,就可以伴导管上皮增生,导管周围纤维组织增生。

图 急性乳腺炎的转归(结局)

左图乳腺内导管,密密麻麻。导管急性炎症不能消退,就会出现导管狭窄,导管扩张,扩张可以形成囊肿,囊肿破裂引起脂肪坏死,然后引起一系列的炎细胞浸润。

下面都是些具体例子:



炎症引起淋巴细胞浸润,上皮增生,淋巴细胞增生

炎症引起纤维组织增生,时间长了,淋巴细胞可以减少

.导管扩张引起上皮增生,而且在导管周围引起肉芽肿性反应,就是上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润,围绕着导管

导管扩张,导管里面有泡沫细胞,导管破裂后引起周围泡沫细胞

扩张的导管,可以形成囊肿

导管内潴留物,导管外纤维组织增生

高倍镜见导管内泡沫细胞把上皮破坏,掀起来了,浸到里面去

整个导管全充满泡沫细胞

导管部分管壁已破裂,引起巨细胞、吞噬细胞反应

导管部分管壁已破裂,引起巨细胞、吞噬细胞反应

低倍镜,看到有的地方小叶轮廓还能看得出来,下半部分还有些导管,它的左上部分和右上部分都已经看不到上皮,脂肪组织已经坏死,炎细胞反应,多核巨细胞反应

导管内外都可见泡沫细胞和脂肪坏死

脂肪坏死,脂肪细胞的脂性物质外溢刺激机体产生吞噬,箭头示泡沫细胞

脂肪坏死,脂肪细胞的脂性物质外溢刺激机体产生吞噬

脂肪坏死,已经找不到核了,正常脂肪细胞虽然不是每个脂肪细胞都能找到核,但是总会看到有核的,如果有十多个没有核的,那就要想到脂肪坏死。乳腺脂肪坏死。最常见的病因是创伤。它可因纤维化成为局限区以致于灰类似于乳腺癌外观。然而在显微镜下,脂肪坏死是由不规则无细胞核的消脂细胞组成,夹杂着粉红色无定形坏死物和炎细胞,包括吞噬了坏死脂肪细胞的异物巨细胞。

脂肪坏死时间较长,纤维组织增生,吞噬细胞吞噬

PAS染色,看见有一些吞噬细胞,左上角是Giemsa染色,看吞噬了什么

现在我们回过头来,乳腺的炎症病变不可能是单一的一种病变,它是一个连续发展的过程,看急性炎症发展到哪一步,送来的标本可以是单纯的导管扩张,单纯的狭窄,纤维组织增生,慢性炎细胞浸润,脂肪坏死,这些都是慢性炎症,我们遇到这些情况都可以诊断为乳腺慢性炎症(以导管扩张为主或导管狭窄为主等)临床拿到报告也很好理解,这是一个慢性炎症,

乳腺的发育和炎症就讲完了,再次强调一下,乳腺病理要时刻意识到乳腺是一个性器官,受到多种激素作用。

来源于 网络病理站





































































































































































































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