消化性溃疡（peptic ulcer）
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消化性溃疡（peptic ulcer）
一、定义
指多种因素引起的胃、十二指肠慢性溃疡，包括胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU），因溃疡的形成与胃酸，胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
二、流行病学
消化性溃疡是一种常见病、多发病，并呈全球性分布，估计约有10%人口一生中患过此病，丹麦调查显示十二指肠溃疡发病率0.13%，胃溃疡0.03%，复合性溃疡0.02%。19世纪欧洲消化性溃疡少见，20世纪50、60年代高发，近20年来，英、美、德国发病率下降，而香港、新加坡有所上升，在不同人种中，患病有差异，白人高于黑人，新加坡华人最高，印度人居中，马来人最低，爱斯基摩人、印地安人、斐济人、印尼人、土著澳大利亚人均较低。多数国家和地区，十二指肠溃疡较胃溃疡多发，印度DU：GU为32：1，英、美、香港、台湾、新加坡为4：1，日本为2：1，十二指肠溃疡男性多于女性，约为4～5：1、胃溃疡发病年龄大，比十二指溃疡平均晚10年，十二指肠溃疡高峰，美国为50岁，印度、香港、汕头为40岁，西非为30岁，消化性溃疡多在秋冬季节发生，夏季较少，即使在热带如新加坡地区亦有季节性变化，这可能与十二指肠溃疡最大排酸量有季节性变化有关。国内消化性溃疡尚无大规模的流行病学研究，从溃疡的内镜检出率显示，南方高于北方，农村高于城市，广州为32.58%，哈尔滨为10.33%，我院检出率为16.41%，与上海16.38%相似，本地区溃疡发病季节10～12月，1～3月为高发季节，男：女为2.7：1。
三、临床表现
症状：
上腹痛为主要症状，占90%，尤其十二指肠溃疡发作具有慢性、周期性、节律性，即空腹痛、饥饿痛、夜间痛。GU多在餐后半小时－1小时出现，至下次餐前消失，但GU节律性不如DU明显。10%患者无腹痛，根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，多在伴发胃窦炎、幽门梗阻、LES松弛时出现，因而缺乏特异性。
体征：
溃疡活动时剑突下可有固定而局限性压痛点，范围2－8厘米，部分在胸锥10－12棘突的左/右侧（Boas点）可有压痛，缓解期无明显体征。
特殊类型溃疡
1：无症状性溃疡
约15%－35%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人多见。
2：老年性消化性溃疡
约占溃疡的6.7%，老年人消化性溃疡症状不典型，体征不明显，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与胃癌鉴别。
3：幽门管溃疡
位于胃和十二指肠交界处的近侧2厘米范围内，多见于50岁－60岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现并发症。
4：球后溃疡
约占DU5%，位于十二指肠球形皱璧及其下部位溃疡，它具有球部溃疡症状，但疼痛更剧，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，由于部位较下，器械检查更易漏诊。
5：复合型溃疡
指同时发生于胃和十二指畅的溃疡，约占溃疡的5%－7%，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，而恶变较少。
6：多发性溃疡
指胃/十二指肠同时有2个以上的溃疡。
7：巨大溃疡
胃溃疡直径在3厘米以上，十二指溃疡在2厘米以上。巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别，巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、狭窄。
8：对吻性溃疡
同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见胃窦及十二指肠球部。
9：线型溃疡
胃线形溃疡占5.5%，好发体小弯，角切迹，十二指肠线形溃疡多在小弯侧，隆起的嵴上。
并发症
1：出血
为消化性溃疡最常见的并发症，发生率15%－25%，约有10%－25%以出血为首发症状，出血量与被侵蚀血管大小有关，毛细血管破裂只引起渗血，溃破动脉则出血急而多。轻者出现黑便，重者出现呕血出血超过1000ml,可出现周围循环衰竭.
2:穿孔
约5%－10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发，穿孔死亡率约10%，DU游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发性腹痛，持续性加重伴压痛，反跳痛，腹肌紧张，约10%穿孔伴出血。慢性穿孔多发生于十二指肠后壁，后壁穿孔多并发出血或穿透入胰腺与之粘连，腹痛顽固、持续，可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。
3：幽门梗阻
约2%－4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，多发生于幽门附近，（十二指肠球部，幽门管，幽门前区）溃疡，其中80%为DU所致。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解。慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。由于胃潴留常感上腹饱胀，进食及傍晚时加重，呕吐为其主要症状，多在餐后30－60分钟，1－2天一次，量可超过一升，内含发酵食物，不含胆汁，严重呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻，腹部检查可及胃型、胃蠕动波、震水音。
4：癌变
少数GU可癌变，而DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率小于1%。对于长期慢性GU，年龄45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随诊复查。
四、病因和发病机制
胃十二指肠粘膜的攻击因子与防御因子失衡引起溃疡为大家所公认，常见攻击因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包括粘液－碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。GU和DU在发病机制上有不同之处，前者是防御修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。如果只要有某种因素存在，溃疡病就必然会发生，那么该因素就是溃疡病的充分病因，如果缺少某种因素，溃疡病就必定不会发生，那么该因素为溃疡病的必需病因。目前所知的消化性溃疡所有病因，即不是充分病因，又不是必需病因，现认为HP是消化性溃疡的主要病因，这种病因学观念的根本性转变，导致了消化性溃疡治疗上的一次革命。
1. 幽门螺杆菌
1.1 HP的发现
1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科医生Marshall 合作，采用弯曲菌培养基培养48h，未见细菌生长，直到第35块标本，正值复活节，培养5天后，才进行检查，结果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于1983年在《Lancet》杂志上报道。
1.2 HP传播
HP传播通过口－口、粪－口途径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙斑中检出HP以及HP家庭内聚集支持口－口传播，从粪便中分离培养出HP以及粪便污染水源而造成HP流行提示可经食物和水源传播HP。
1.3 易感人群
人群对HP均易感染，其中儿童更重要，西方发达国家儿童HP感染并不常见，我国6－12岁HP感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，人类是HP的自然宿主。
1.4 HP微生物学特性
HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4?条鞭毛，HP含有丰富的尿素酶，HP生长缓慢，需培养3－5天以上可生成菌落。分为：I型高毒力株，含有细胞毒素相关性基因A(Cytotoxin associated geneA, CagA)，表达CagA蛋白和空泡毒素（Vacuolating Cytotoxin A, VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表达CagA蛋白和VacA蛋白。
1.5 HP致病性
1.5.1 与HP定值有关的致病因子
a:动力 b:尿素酶 c:粘附作用
1.5.2 以损害胃粘膜为主的致病因子
a:CagA,VacA b:脂多糖 c:尿素酶 d:溶血素 e:脂酶和蛋白酶
1.5.3 与炎症和免疫损伤有关的致病因子
a:尿素酶 b：脂多糖 c：CagA d:热休克蛋白 e：中性粒细胞活化蛋白 f：趋化因子
1.5.4 其他致病因子
a：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶 b：离子结合蛋白 c：iceA基因 d：醇脱氢酶 e：生长抑制因子
1.6 HP感染与消化性溃疡相关临床证据
1.6.1 消化性溃疡HP高感染率
胃溃疡HP感染率80%－90%，十二指肠溃疡HP感染率90%－100%，HP在健康人群感染率小于30%。
1.6.2 根除HP可促进溃疡愈合及预防复发
单用根除HP可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈合时间，根除HP可使溃疡年复发率50%－80%降至5%－10%，并降低其出血发生率。
1.7 HP感染引起消化性溃疡－“漏屋顶”假说（Leaking Roof Hypothesis）
1989年由Goodwin提出，胃十二指肠粘膜屏障被比喻作屋顶，胃酸比喻雨，因HP感染损伤了粘膜屏障，导致屋顶泄漏。所谓“漏屋顶”，下雨（胃酸）就造成屋内积水即溃疡形成，不下雨（胃酸被抑制），屋内可无积水，即溃疡愈合，但其中重要目标是必须修好屋顶即根除HP。
1.8 HP感染导致不同后果的解释
HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤，前瞻性研究显示，HP感染者中大约15%－20%发生消化性溃疡，其可能与感染HP时酸分泌状态有关。HP感染前处于高酸分泌状态者，感染引起以胃窦炎为主，而不伴或仅伴轻度胃体炎，胃窦炎引起胃泌素释放增加，进而刺激酸分泌，这类患者易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌的危险性较小，在低酸者HP感染可导致胃窦和胃体进展性胃炎，胃体壁细胞损害导致酸分泌进一步降低这类患者易发生胃溃疡，而发生胃癌的危险性增加。HP不同菌株被认为是HP感染不同后果的另一重要因素。
2.胃酸和胃蛋白酶
1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”随着对胃酸与溃疡病关系的认识深入，胃酸不再是溃疡病发病的决定因素而是发病的容许因素。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%－50%患者高于正常。胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。
胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）约30%－50%DU患者PGI水平增高，在HP感染患者中PGI和PGII的水平均增高，PGI增高患者中87%有HP感染，而PGI正常人中只有37%HP感染。根除HP后PGI的水平降低。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。
3．非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAID）长期应用，50%－60%患者可能出现胃粘膜糜烂，5%-30%患者可能发生溃疡，多发生在第一个月内，其后大部分患者出现适应反应，10%－20%患者不出现适应反应而致粘膜损伤。NSAID损伤胃、十二指肠粘膜的原因，除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保护作用。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与年龄、HP感染、吸烟及糖皮质激素有关。
4．遗传因素
患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%，而遗传病同卵双胞胎一致性可达100%，这提示溃疡病病因既有遗传因素又有非遗传因素。溃疡病的家庭聚积可能与HP感染家庭内传播有关。高PGI血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除HP后大多恢复正常。O型血发生溃疡较多，O型血表达较多的粘附受体lewisb。
5. 胃、十二指肠运动异常
十二指肠溃疡中，胃排空加快，这可能使十二指肠肠腔内酸度增高，超过碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，十二指肠胃反流增加和胃排空延缓，反流液对胃粘膜有损伤作用有关。
6．应激和精神因素
急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，在长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，在存在生活应激事件的人群中，DＵ发病危险性明显高于对照组，但精神因素和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。精神因素和其它因素可共同发生作用，对溃疡的愈合和复发产生影响。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。
7.吸烟
吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功能。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG，EGＦ合成。
8.酒精
酒精可以直接破坏胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破坏，短期摄入大量酒精可引起胃粘膜损伤。目前尚未发现慢性饮酒和消化性溃疡发病有直接关系。
9.食物
流行病学资料显示，以稻米为主食地区比以小麦为主食的地区十二指肠溃疡发病率高，新鲜研磨的稻米具有保护作用，但陈旧的则有致溃疡性。亚麻酸摄入量增多，可使DU发病率下降。
五、病理：
胃溃疡常位于胃角、窦小弯。据北京地区统计，GU位于胃角占46.15%，胃窦30.63%，胃体19.07%，胃底4.14%。十二指溃疡位于前壁多见，据统计，前壁占53.64%，大弯侧22.23%，小弯侧12.57%，后壁11.56%，球后溃疡约10%。溃疡边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎、水肿消退，边缘上皮细胞增生，覆盖溃疡面，（粘膜重建），其下的肉芽组织纤维区转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱裂向其集中。显微镜下溃疡由浅入深分四层，1：急性炎性渗出物层；2：嗜酸性坏死层；3：肉芽组织层；4：瘢痕层
六、实验室和辅助检查
1：HP检测
HP感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无HP感染。
方法 优点 缺点 敏感性（%） 特异性（%） 用途
血清学 无创,方便 不能反映实时感染 98－90 96－90 初次诊断及流行病学
14C呼气试验 快速准确 需摄入同位素 90－100 98－100 治疗疗效随访
快速尿素酶 快速准确 有创 90－98 93－98 初次诊断
培养 准确 有创、慢、条件高 77－92 100 抗菌药物敏感性
组织学 准确 有创 93－99 100 评估粘膜状况
粪便HP抗原 准确 大便采样 97 100 反映HP实时感染
2：X线钡餐检查
溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激惹和球部畸形，间接征象仅提示有溃疡。
3：胃镜检查和粘膜活检
胃镜检查可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检查和HP检测。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。
消化性溃疡出血Forrest分期：
Forrest分期 溃疡病变 再出血机率（%）
Ia 喷泉样出血 55%
Ib 活动性渗血 55%
IIa 血管显露 43%
IIb 附着血凝块 22%
IIc 黑色基底 10%
III 无出血征象 5%
七、诊断和鉴别诊断
根据慢性病程，周期性发作及节律性疼痛可作出初步诊断，经过胃镜/X线钡餐可明确诊断。
需鉴别疾病：
1、功能性消化不良
指有消化不良症状而无溃疡及及肝胆胰器质性疾病者，临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气，食欲减退等，多见于年轻女性。
2、胃癌
GU与胃癌从症状上难以鉴别，胃癌晚期钡餐和胃镜一般易于诊断，而早期需进行胃镜活检鉴别。对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜活检。强力抑酸后溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，应加以随访。
3、胃泌素瘤
亦称卓－艾氏综合征，由Zollanger和Ellison于1955年发现。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非β胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%－90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%，临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高，常大于1000pg/ml,国外已发现近千例，国内至1989年仅发现52例，可见本病罕见。
八、治疗
治疗目的：控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。
１.一般治疗：
包括休息，避免过度劳累和精神紧张，保持乐观情绪。饮食上定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶咖啡饮料。牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。戒烟酒，禁服对胃粘膜有害的药物。
2、抑制胃酸分泌药物
2.1 碱性抗酸药
如铝碳酸镁具有中和胃酸及有一定的细胞保护作用，对缓解疼痛有较好效果。
2.2 抑酸药：
包括H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI），H2RA 出现使溃疡病手术治疗大为减少，1972年Black博士研究H2RA ，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。 H2RA 8周溃疡愈合率达80%，第1、2代在肝功能减退时应减量，第3代可不减量。在肾功能不良时三者均应减量。第一代与细胞色素P450亲和力强可使许多药物清除减慢，并对性激素有影响。
PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶H＋-K＋-ATP酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内H＋不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，临床常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，四者剂量分别为20mg、30mg、40mg、10mg。
3 胃粘膜保护剂
常用药物有硫糖铝，枸橼酸铋钾和前列腺素药物-米索前列醇，上述药物溃疡愈合率与H2RA相似。硫糖铝在酸性环境下覆盖在溃疡面形成保护膜，阻止胃酸，胃蛋白酶侵袭，促进内源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反应。铋剂包括得乐、果胶铋，具有溃疡面隔离，粘膜保护和抗HP作用，副作用有舌苔发黑，长期应用可致铋性脑病及肝肾损害。米索前列醇具有抑酸及细胞保护作用，副作用有腹泻，子宫收缩，孕妇忌用。
4抗生素
常用于HP的抗生素包括羟氨苄青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，目前甲硝唑耐药率较高，已逐渐被替硝唑，呋喃唑酮所替代。
5治疗方案选择
5.1 HP相关性溃疡
占临床绝大部分。目前以对HP相关性溃疡达成共识，既不论溃疡初发和复发，不论活动或静止，不论有无并发症均应抗HP治疗。由于大多数抗菌药物在胃内低PH环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此HP感染不易根除。由于尚无单一药物能有效根除HP，因而发展了将抗酸药，抗菌药或铋剂联合应用。
根除HP三联方案
PPI/铋剂 抗菌药物
奥美拉唑40 mg/d
兰索拉唑60 mg/d
枸橼酸铋钾480 mg/d
克拉霉素500－1000 mg/d
阿莫西林1000－2000 mg/d
甲硝唑800 mg/d
选择一种 选择两种
上述剂量分2次服、疗程7天
在抗HP治疗结束后继续用抑酸药治疗2－4周。抗HP治疗后，确定HP是否根除，应在治疗结束4周后，作胃镜和HP复查。
6、NSAID溃疡
对NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减量NSAID，米索前列醇可预防NSAID相关性溃疡，PPI亦能起到预防作用，但标准剂量的H2RA则否。对于HP感染者需长期服用NSAID者，可先行抗HP治疗。
7、溃疡复发的预防
HP感染，服用NSAID、吸烟是影响溃疡复发的危险因素，应予去除。HP感染根除后或初次检查阴性者，仍有阳性可能，这与HP暂时受到抑制而未能检出，或检测方法不够可靠有关。HP根除后每年再感染率小于5%。在根除HP治疗中由于耐药出现，抗菌药物不良反应，患者依从性差等因素，在1－2个疗程后仍有部分患者的HP未能得到根除。
对年龄大、健康状况差、有并发症史及服NSAID者及复发频繁者可给予维持治疗，一般采用H2RA半量睡前顿服，也可采用PPI每日半量或每周2－3次全量口服维持，维持时间长短依病情而定。
8：外科治疗
手术适应征：
1、大量出血经内科紧急处理无效时；
2、急性穿孔；
3、瘢痕性幽门梗阻；
4、内科治疗无效的顽固性溃疡；
5、胃溃疡疑有癌变；
预后
内科有效的治疗已使PU死亡率下降至1%，主要是年长患者并发大出血及急性穿孔所致。
一、定义
指多种因素引起的胃、十二指肠慢性溃疡，包括胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU），因溃疡的形成与胃酸，胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
二、流行病学
消化性溃疡是一种常见病、多发病，并呈全球性分布，估计约有10%人口一生中患过此病，丹麦调查显示十二指肠溃疡发病率0.13%，胃溃疡0.03%，复合性溃疡0.02%。19世纪欧洲消化性溃疡少见，20世纪50、60年代高发，近20年来，英、美、德国发病率下降，而香港、新加坡有所上升，在不同人种中，患病有差异，白人高于黑人，新加坡华人最高，印度人居中，马来人最低，爱斯基摩人、印地安人、斐济人、印尼人、土著澳大利亚人均较低。多数国家和地区，十二指肠溃疡较胃溃疡多发，印度DU：GU为32：1，英、美、香港、台湾、新加坡为4：1，日本为2：1，十二指肠溃疡男性多于女性，约为4～5：1、胃溃疡发病年龄大，比十二指溃疡平均晚10年，十二指肠溃疡高峰，美国为50岁，印度、香港、汕头为40岁，西非为30岁，消化性溃疡多在秋冬季节发生，夏季较少，即使在热带如新加坡地区亦有季节性变化，这可能与十二指肠溃疡最大排酸量有季节性变化有关。国内消化性溃疡尚无大规模的流行病学研究，从溃疡的内镜检出率显示，南方高于北方，农村高于城市，广州为32.58%，哈尔滨为10.33%，我院检出率为16.41%，与上海16.38%相似，本地区溃疡发病季节10～12月，1～3月为高发季节，男：女为2.7：1。
三、临床表现
症状：
上腹痛为主要症状，占90%，尤其十二指肠溃疡发作具有慢性、周期性、节律性，即空腹痛、饥饿痛、夜间痛。GU多在餐后半小时－1小时出现，至下次餐前消失，但GU节律性不如DU明显。10%患者无腹痛，根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，多在伴发胃窦炎、幽门梗阻、LES松弛时出现，因而缺乏特异性。
体征：
溃疡活动时剑突下可有固定而局限性压痛点，范围2－8厘米，部分在胸锥10－12棘突的左/右侧（Boas点）可有压痛，缓解期无明显体征。
特殊类型溃疡
1：无症状性溃疡
约15%－35%消化性溃疡患者可无任何症状，当发生出血、穿孔并发症时发现，以老年人多见。
2：老年性消化性溃疡
约占溃疡的6.7%，老年人消化性溃疡症状不典型，体征不明显，局部症状轻，全身反应重，疼痛较轻或无疼痛，而食欲不振，恶心呕吐，体重减轻、贫血症状突出，巨大溃疡多，并发症较重，大出血、穿孔发生率高，应与胃癌鉴别。
3：幽门管溃疡
位于胃和十二指肠交界处的近侧2厘米范围内，多见于50岁－60岁男性，疼痛缺乏典型周期性和节律性，对抗酸药反应差，易出现并发症。
4：球后溃疡
约占DU5%，位于十二指肠球形皱璧及其下部位溃疡，它具有球部溃疡症状，但疼痛更剧，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，由于部位较下，器械检查更易漏诊。
5：复合型溃疡
指同时发生于胃和十二指畅的溃疡，约占溃疡的5%－7%，多见于男性，病史长，幽门梗阻和出血发生率较高，而恶变较少。
6：多发性溃疡
指胃/十二指肠同时有2个以上的溃疡。
7：巨大溃疡
胃溃疡直径在3厘米以上，十二指溃疡在2厘米以上。巨大溃疡应与恶性溃疡鉴别，巨大溃疡易发生出血、穿孔、变形、狭窄。
8：对吻性溃疡
同时发生于小弯两侧，前后壁溃疡，常见胃窦及十二指肠球部。
9：线型溃疡
胃线形溃疡占5.5%，好发体小弯，角切迹，十二指肠线形溃疡多在小弯侧，隆起的嵴上。
并发症
1：出血
为消化性溃疡最常见的并发症，发生率15%－25%，约有10%－25%以出血为首发症状，出血量与被侵蚀血管大小有关，毛细血管破裂只引起渗血，溃破动脉则出血急而多。轻者出现黑便，重者出现呕血出血超过1000ml,可出现周围循环衰竭.
2:穿孔
约5%－10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发，穿孔死亡率约10%，DU游离穿孔多发生于小弯，主要表现为突发性腹痛，持续性加重伴压痛，反跳痛，腹肌紧张，约10%穿孔伴出血。慢性穿孔多发生于十二指肠后壁，后壁穿孔多并发出血或穿透入胰腺与之粘连，腹痛顽固、持续，可放射至背部，血清淀粉酶显著升高。
3：幽门梗阻
约2%－4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，多发生于幽门附近，（十二指肠球部，幽门管，幽门前区）溃疡，其中80%为DU所致。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解。慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。由于胃潴留常感上腹饱胀，进食及傍晚时加重，呕吐为其主要症状，多在餐后30－60分钟，1－2天一次，量可超过一升，内含发酵食物，不含胆汁，严重呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻，腹部检查可及胃型、胃蠕动波、震水音。
4：癌变
少数GU可癌变，而DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，在其伴随癌前病变基础上发生，癌变率小于1%。对于长期慢性GU，年龄45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随诊复查。
四、病因和发病机制
胃十二指肠粘膜的攻击因子与防御因子失衡引起溃疡为大家所公认，常见攻击因子包括：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌（HP）、胆盐、酒精、非甾体类消炎药（NASIDS）等，防御因子包括粘液－碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子（EGF）等。GU和DU在发病机制上有不同之处，前者是防御修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。如果只要有某种因素存在，溃疡病就必然会发生，那么该因素就是溃疡病的充分病因，如果缺少某种因素，溃疡病就必定不会发生，那么该因素为溃疡病的必需病因。目前所知的消化性溃疡所有病因，即不是充分病因，又不是必需病因，现认为HP是消化性溃疡的主要病因，这种病因学观念的根本性转变，导致了消化性溃疡治疗上的一次革命。
1. 幽门螺杆菌
1.1 HP的发现
1982年澳大利亚学者Warren在慢性胃炎和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发现有一种弯曲样微生物，与病理科医生Marshall 合作，采用弯曲菌培养基培养48h，未见细菌生长，直到第35块标本，正值复活节，培养5天后，才进行检查，结果发现大量弯曲菌样细菌生长，并于1983年在《Lancet》杂志上报道。
1.2 HP传播
HP传播通过口－口、粪－口途径，另外尚存在医源性传播。从唾液和牙斑中检出HP以及HP家庭内聚集支持口－口传播，从粪便中分离培养出HP以及粪便污染水源而造成HP流行提示可经食物和水源传播HP。
1.3 易感人群
人群对HP均易感染，其中儿童更重要，西方发达国家儿童HP感染并不常见，我国6－12岁HP感染率42%～48%，成年人感染率大于60%，人类是HP的自然宿主。
1.4 HP微生物学特性
HP属G-微需氧细菌，呈螺旋状S形，有4?条鞭毛，HP含有丰富的尿素酶，HP生长缓慢，需培养3－5天以上可生成菌落。分为：I型高毒力株，含有细胞毒素相关性基因A(Cytotoxin associated geneA, CagA)，表达CagA蛋白和空泡毒素（Vacuolating Cytotoxin A, VacA）蛋白；II型即低毒力株，含VacA基因，但不表达CagA蛋白和VacA蛋白。
1.5 HP致病性
1.5.1 与HP定值有关的致病因子
a:动力 b:尿素酶 c:粘附作用
1.5.2 以损害胃粘膜为主的致病因子
a:CagA,VacA b:脂多糖 c:尿素酶 d:溶血素 e:脂酶和蛋白酶
1.5.3 与炎症和免疫损伤有关的致病因子
a:尿素酶 b：脂多糖 c：CagA d:热休克蛋白 e：中性粒细胞活化蛋白 f：趋化因子
1.5.4 其他致病因子
a：过氧化氢酶、过氧化物歧化酶 b：离子结合蛋白 c：iceA基因 d：醇脱氢酶 e：生长抑制因子
1.6 HP感染与消化性溃疡相关临床证据
1.6.1 消化性溃疡HP高感染率
胃溃疡HP感染率80%－90%，十二指肠溃疡HP感染率90%－100%，HP在健康人群感染率小于30%。
1.6.2 根除HP可促进溃疡愈合及预防复发
单用根除HP可促进溃疡愈合，而加用抑酸药可缩短愈合时间，根除HP可使溃疡年复发率50%－80%降至5%－10%，并降低其出血发生率。
1.7 HP感染引起消化性溃疡－“漏屋顶”假说（Leaking Roof Hypothesis）
1989年由Goodwin提出，胃十二指肠粘膜屏障被比喻作屋顶，胃酸比喻雨，因HP感染损伤了粘膜屏障，导致屋顶泄漏。所谓“漏屋顶”，下雨（胃酸）就造成屋内积水即溃疡形成，不下雨（胃酸被抑制），屋内可无积水，即溃疡愈合，但其中重要目标是必须修好屋顶即根除HP。
1.8 HP感染导致不同后果的解释
HP感染后可出现无症状携带者、慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤，前瞻性研究显示，HP感染者中大约15%－20%发生消化性溃疡，其可能与感染HP时酸分泌状态有关。HP感染前处于高酸分泌状态者，感染引起以胃窦炎为主，而不伴或仅伴轻度胃体炎，胃窦炎引起胃泌素释放增加，进而刺激酸分泌，这类患者易发生十二指肠溃疡，而发生胃癌的危险性较小，在低酸者HP感染可导致胃窦和胃体进展性胃炎，胃体壁细胞损害导致酸分泌进一步降低这类患者易发生胃溃疡，而发生胃癌的危险性增加。HP不同菌株被认为是HP感染不同后果的另一重要因素。
2.胃酸和胃蛋白酶
1910年Schwartz写下名言“无酸，无溃疡。”随着对胃酸与溃疡病关系的认识深入，胃酸不再是溃疡病发病的决定因素而是发病的容许因素。十二指肠溃疡患者壁细胞数平均比正常高1.5－2倍，但最大酸排量（MAO）变异范围很大，与正常人之间有明显重叠，仅20%－50%患者高于正常。胃溃疡患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常，甚至低于正常。
胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵蚀作用。胃蛋白酶原包括胃蛋白酶I（PGI）及胃蛋白酶原II（PGII）约30%－50%DU患者PGI水平增高，在HP感染患者中PGI和PGII的水平均增高，PGI增高患者中87%有HP感染，而PGI正常人中只有37%HP感染。根除HP后PGI的水平降低。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，当胃液PH大于4，胃蛋白酶失去活性，因此，没有一定水平的胃酸，胃蛋白酶本身不可能导致溃疡。
3．非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAID）长期应用，50%－60%患者可能出现胃粘膜糜烂，5%-30%患者可能发生溃疡，多发生在第一个月内，其后大部分患者出现适应反应，10%－20%患者不出现适应反应而致粘膜损伤。NSAID损伤胃、十二指肠粘膜的原因，除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱胃粘膜保护作用。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血穿孔率。NSAID所致溃疡以胃溃疡为主，溃疡发生危险性与服NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与年龄、HP感染、吸烟及糖皮质激素有关。
4．遗传因素
患溃疡病异卵同胞兄妹14%患有同类型的溃疡病，在同卵双胞胎中的一致性为50%，而遗传病同卵双胞胎一致性可达100%，这提示溃疡病病因既有遗传因素又有非遗传因素。溃疡病的家庭聚积可能与HP感染家庭内传播有关。高PGI血症被认为与遗传相关的溃疡亚临床标志，在根除HP后大多恢复正常。O型血发生溃疡较多，O型血表达较多的粘附受体lewisb。
5. 胃、十二指肠运动异常
十二指肠溃疡中，胃排空加快，这可能使十二指肠肠腔内酸度增高，超过碳酸氢盐中和能力，从而诱发溃疡病。胃溃疡中，十二指肠胃反流增加和胃排空延缓，反流液对胃粘膜有损伤作用有关。
6．应激和精神因素
急性应激可引起应激性溃疡已呈共识，在长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡，在存在生活应激事件的人群中，DＵ发病危险性明显高于对照组，但精神因素和溃疡发病之间并非简单线性因果关系。精神因素和其它因素可共同发生作用，对溃疡的愈合和复发产生影响。应激和心理因素可通过迷走神经刺激影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。
7.吸烟
吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高1.8倍，吸烟影响溃疡愈合，促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟可增强胃酸分泌，延缓胃排空，降低幽门括约肌功能。促使胆汁反流，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，影响PG，EGＦ合成。
8.酒精
酒精可以直接破坏胃粘膜屏障，使粘膜防御功能破坏，短期摄入大量酒精可引起胃粘膜损伤。目前尚未发现慢性饮酒和消化性溃疡发病有直接关系。
9.食物
流行病学资料显示，以稻米为主食地区比以小麦为主食的地区十二指肠溃疡发病率高，新鲜研磨的稻米具有保护作用，但陈旧的则有致溃疡性。亚麻酸摄入量增多，可使DU发病率下降。
五、病理：
胃溃疡常位于胃角、窦小弯。据北京地区统计，GU位于胃角占46.15%，胃窦30.63%，胃体19.07%，胃底4.14%。十二指溃疡位于前壁多见，据统计，前壁占53.64%，大弯侧22.23%，小弯侧12.57%，后壁11.56%，球后溃疡约10%。溃疡边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎、水肿消退，边缘上皮细胞增生，覆盖溃疡面，（粘膜重建），其下的肉芽组织纤维区转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱裂向其集中。显微镜下溃疡由浅入深分四层，1：急性炎性渗出物层；2：嗜酸性坏死层；3：肉芽组织层；4：瘢痕层
六、实验室和辅助检查
1：HP检测
HP感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无HP感染。
方法 优点 缺点 敏感性（%） 特异性（%） 用途
血清学 无创,方便 不能反映实时感染 98－90 96－90 初次诊断及流行病学
14C呼气试验 快速准确 需摄入同位素 90－100 98－100 治疗疗效随访
快速尿素酶 快速准确 有创 90－98 93－98 初次诊断
培养 准确 有创、慢、条件高 77－92 100 抗菌药物敏感性
组织学 准确 有创 93－99 100 评估粘膜状况
粪便HP抗原 准确 大便采样 97 100 反映HP实时感染
2：X线钡餐检查
溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激惹和球部畸形，间接征象仅提示有溃疡。
3：胃镜检查和粘膜活检
胃镜检查可明确溃疡及分期，并可取活检作病理检查和HP检测。胃镜下溃疡分期。急性期（A期）溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始。愈合期（H期），此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。瘢痕期（S期）此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。
消化性溃疡出血Forrest分期：
Forrest分期 溃疡病变 再出血机率（%）
Ia 喷泉样出血 55%
Ib 活动性渗血 55%
IIa 血管显露 43%
IIb 附着血凝块 22%
IIc 黑色基底 10%
III 无出血征象 5%
七、诊断和鉴别诊断
根据慢性病程，周期性发作及节律性疼痛可作出初步诊断，经过胃镜/X线钡餐可明确诊断。
需鉴别疾病：
1、功能性消化不良
指有消化不良症状而无溃疡及及肝胆胰器质性疾病者，临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气，食欲减退等，多见于年轻女性。
2、胃癌
GU与胃癌从症状上难以鉴别，胃癌晚期钡餐和胃镜一般易于诊断，而早期需进行胃镜活检鉴别。对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜活检。强力抑酸后溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，应加以随访。
3、胃泌素瘤
亦称卓－艾氏综合征，由Zollanger和Ellison于1955年发现。以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非β胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%－90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%，临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高，常大于1000pg/ml,国外已发现近千例，国内至1989年仅发现52例，可见本病罕见。
八、治疗
治疗目的：控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。
１.一般治疗：
包括休息，避免过度劳累和精神紧张，保持乐观情绪。饮食上定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶咖啡饮料。牛奶、豆浆只能一时稀释胃酸，但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。戒烟酒，禁服对胃粘膜有害的药物。
2、抑制胃酸分泌药物
2.1 碱性抗酸药
如铝碳酸镁具有中和胃酸及有一定的细胞保护作用，对缓解疼痛有较好效果。
2.2 抑酸药：
包括H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI），H2RA 出现使溃疡病手术治疗大为减少，1972年Black博士研究H2RA ，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。 H2RA 8周溃疡愈合率达80%，第1、2代在肝功能减退时应减量，第3代可不减量。在肾功能不良时三者均应减量。第一代与细胞色素P450亲和力强可使许多药物清除减慢，并对性激素有影响。
PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶H＋-K＋-ATP酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内H＋不能转移至胃腔中而抑制胃酸分泌，临床常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑，四者剂量分别为20mg、30mg、40mg、10mg。
3 胃粘膜保护剂
常用药物有硫糖铝，枸橼酸铋钾和前列腺素药物-米索前列醇，上述药物溃疡愈合率与H2RA相似。硫糖铝在酸性环境下覆盖在溃疡面形成保护膜，阻止胃酸，胃蛋白酶侵袭，促进内源性前列腺素合成和刺激EGF分泌。便秘是其主要不良反应。铋剂包括得乐、果胶铋，具有溃疡面隔离，粘膜保护和抗HP作用，副作用有舌苔发黑，长期应用可致铋性脑病及肝肾损害。米索前列醇具有抑酸及细胞保护作用，副作用有腹泻，子宫收缩，孕妇忌用。
4抗生素
常用于HP的抗生素包括羟氨苄青霉素（阿莫西林），克拉霉素，甲硝唑，替硝唑，呋喃唑酮，目前甲硝唑耐药率较高，已逐渐被替硝唑，呋喃唑酮所替代。
5治疗方案选择
5.1 HP相关性溃疡
占临床绝大部分。目前以对HP相关性溃疡达成共识，既不论溃疡初发和复发，不论活动或静止，不论有无并发症均应抗HP治疗。由于大多数抗菌药物在胃内低PH环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此HP感染不易根除。由于尚无单一药物能有效根除HP，因而发展了将抗酸药，抗菌药或铋剂联合应用。
根除HP三联方案
PPI/铋剂 抗菌药物
奥美拉唑40 mg/d
兰索拉唑60 mg/d
枸橼酸铋钾480 mg/d
克拉霉素500－1000 mg/d
阿莫西林1000－2000 mg/d
甲硝唑800 mg/d
选择一种 选择两种
上述剂量分2次服、疗程7天
在抗HP治疗结束后继续用抑酸药治疗2－4周。抗HP治疗后，确定HP是否根除，应在治疗结束4周后，作胃镜和HP复查。
6、NSAID溃疡
对NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减量NSAID，米索前列醇可预防NSAID相关性溃疡，PPI亦能起到预防作用，但标准剂量的H2RA则否。对于HP感染者需长期服用NSAID者，可先行抗HP治疗。
7、溃疡复发的预防
HP感染，服用NSAID、吸烟是影响溃疡复发的危险因素，应予去除。HP感染根除后或初次检查阴性者，仍有阳性可能，这与HP暂时受到抑制而未能检出，或检测方法不够可靠有关。HP根除后每年再感染率小于5%。在根除HP治疗中由于耐药出现，抗菌药物不良反应，患者依从性差等因素，在1－2个疗程后仍有部分患者的HP未能得到根除。
对年龄大、健康状况差、有并发症史及服NSAID者及复发频繁者可给予维持治疗，一般采用H2RA半量睡前顿服，也可采用PPI每日半量或每周2－3次全量口服维持，维持时间长短依病情而定。
8：外科治疗
手术适应征：
1、大量出血经内科紧急处理无效时；
2、急性穿孔；
3、瘢痕性幽门梗阻；
4、内科治疗无效的顽固性溃疡；
5、胃溃疡疑有癌变；
预后
内科有效的治疗已使PU死亡率下降至1%，主要是年长患者并发大出血及急性穿孔所致。
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