【share】感悟霍普金斯

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2007年6月至12月期间，我有幸参加了协和医院与Johns Hopkins的老年医学合作项目，得到CMB的资助，在Johns Hopkins Hospital及其附属的Bayview Medical Campus参观学习，收获良多，莫敢独享，愿与前辈、同道分享此间的众多收获。

创建于1876年的Johns Hopkins University位于马里兰州的巴尔的摩，是世界综合排名前10位的知名大学，其医学院（Johns Hopkins Medical Institute）在全美更是数一数二，与哈佛医学院不分伯仲。Johns Hopkins University获赠的捐款在全美排名20之内，设施完备，研究生院的科研项目都获得充分拨款，图书馆藏书丰富，工作日甚至开放至凌晨3点。在Johns Hopkins，医学系是极有吸引力的专业，生物系也是全校人数最多、最受欢迎的系。所有跟生物沾亲带故的专业，都在美国名声斐然，其中包括生物医学工程、化学和生物化学等。Johns Hopkins University的校友、教师和研究人员中先后涌现了三十二位诺贝尔奖获得者，据说目前还有两位在这里教书。大学的医院是学生们搞临床研究的好去处。值得一提的是，Johns Hopkins University百分之二十的学生是华裔，这也许与华人家长希望子女走上悬壶济世的道路有关。在美国，医生是收入稳定、受人尊敬的行业。在U.S. News & World report美国最佳医院的评比中，Johns Hopkins Hospital已连续17年排名第一。不仅临床技术过硬，科研实力更是首屈一指，很多guideline如胰腺癌的PAN2、3和PanIN病理分期都出自这里的研究中心。走在医院的大厅里，你可以随处看到Best of best的标志、忙碌的医务人员和来自世界各地的不同肤色的患者。美国人对Johns Hopkins的信任让我很容易联想到中国百姓对北京协和医院的期许——健康和生命最终的寄托和最后的希望。我们认识一位70多岁的美国教授，难以想象如正常人一般健康生活工作的他患有包括肺癌在内的三种癌症，他由衷地感慨：“我的病如果不是在Johns Hopkins手术、治疗，我可能早就不在人世了，更不可能享受现在的美好生活。”高超的医疗技术救治了众多复杂危重的患者，患者无条件的信任更促进了医疗技术的不断创新和医疗水平的不断提高。

我们的工作学习主要是在Johns Hopkins Medical Institute的分院Bayview Medical Campus，其前身是Hospital of Baltimore，后并入Johns Hopkins。Bayview Medical Campus主要由老年医学中心组成，其医务人员承担了整个Johns Hopkins Medical Institute几乎全部的慢性疾病和老年疾病的诊疗任务。在作为Observer的半年时间里，我们参与了临床轮转、门诊诊疗、患者家庭随访、Nursing home、Day Care Program等多项临床工作，并参加了Summer Scholar、老年内科大查房、内科大查房、Tumor Board、Public Health等多项讲座及学术活动。在美国的每一天，都会不断接受大量的信息，接触新鲜的想法，这里愿将自己的耳闻目睹与大家共享。

教 学

和在UCSF的同事们看到的一样，Johns Hopkins的教学工作也相当活跃。他们的信息资源非常丰富，病房查房或看门诊时如果遇到疑难病例，可以随时随地从任意一台电脑进入pubmed、uptodate、google image等搜索引擎查找相关文献、图片信息。很多文章全文都可以免费下载、打印。只要有Seminar就一定有一堆文献。查房时讨论的气氛也很轻松，任何人可以在任何时候举手打断报告人，提出问题或发表评论。但任何会议的时间绝不会超过1个小时，报告人或主持人会严格遵守时间，力争把整体时间控制在规定范围内。查房或讲座时，教授们也都超爱讲，边讲边引经据典。Pro. Finucane是一位资深教授，在整个Johns Hopkins都很有威望，听他的讲座，着实是一种享受。他会把枯燥的医学题目以一种轻松有趣的方式提出，不断给大家设计问题，引导大家积极讨论并一步一步得出结论，而不是一股脑把所有知识灌输给你。记得一次在关于老年人多药治疗的讲座中，一位住院医问到一种药物的临床试验结果，Dr. Finucane稍加思索，不慌不忙地拾起笔，在写字板上优雅地划出几个试验数据图，并准确地说出每个临床试验的时间、文献出处、结果，甚至图表上每一个拐点的具体数据。讲座结束，所有住院医们忍不住惊呼“How can he know everything?”

Johns Hopkins Hospital的内科大查房时间安排在每周五上午8点至9点。不知他们为什么选择早晨的时间，或许这时候大家精力比较充沛吧？大查房同样不会超过一个小时，而且往往包括2～3个病例或专题讲座，多数时间由大内科主任亲自主持。汇报病例多由住院医承担，往往非常简单，几张PPT，把问题讲清楚就结束，一般5～10分钟。专题讲座的时间通常不超过半个小时。报告人力争在短时间内把大量信息传达给听者，PPT也尽量做得图文并茂，引人入胜。而且讲座往往不拘泥于单纯诊断出一个复杂或少见疾病，而是更加专注于对该疾病的研究进展，目前的研究结论及其在临床上的应用。例如讨论“性激素对血栓形成的影响”，探讨内容深入到了分子、受体水平，一个病例的讨论涉及临床、病理、生化、流行病学、放射学、超声、计算机技术等多种领域，实在令人称叹。查房结束通常会安排自由提问时间，听者都会很积极地提出问题、发表评论或参与讨论。美国人的幽默也时时体现在严肃的学术活动中。记得10月末一次大查房，刚刚结束一个病例报告，内科主任缓缓走上讲台，打出了一张幻灯，是协和医院的老楼照片，醒目的“北京协和医院”字样和老楼门前的花坛照片让我既惊讶又感觉亲切不已。只见内科主任不慌不忙地讲起了他的北京之旅及参观协和医院的感受，其间还穿插播放了他和夫人登长城和在怀柔骑自行车旅行时的照片，着实让气氛轻松不少。

Bayview Medical Campus的内科大查房安排在每周二中午12点至1点，这个时间更方便更多的医生参加，其形式也更加多样化。一次查房的题目是关于“冠心病的治疗证据”，作报告的心内科医师直接把他的患者——位整形外科教授请到了现场，让患者亲自描述他的病情和诊疗经过。老教授75岁，是一位无明显症状的男性冠心病患者，仅偶尔劳累后有心前区不特异的疼痛，因运动负荷试验和心肌核素检查显示有心肌缺血，于是在夫人和身为泌尿外科教授的儿子的反复督促下进行了心导管检查，结果发现冠脉血管弥漫性多支病变。患者已经接受了冠心病二级预防药物治疗，血脂、血压、血糖均控制良好，坚持饮食和生活方式改善已使BMI达标，下一步该怎么办？报告人事先发给每个参加大查房的医生一个选答器，此时，大家按照大屏幕上PPT的提示问题从ABCD答案中作出选择，选择结果即刻就显示在大屏幕上。结果，有绝大多数比例的人选择积极的处理方式如介入治疗甚至搭桥手术治疗，只有少数人选择继续药物保守治疗及生活方式的改变。报告人会心一笑，立刻提出下一个问题“你认为单纯药物治疗同积极介入或手术干预治疗相比，是否对患者预后有明显影响？”这一次，大多数人的选择是“No”。大家看到屏幕上的结果立刻明白了报告人的用意，报告人也就此引出了“Evidence Based Medicine”（循证医学）和“Feel- good based Medicine”（经验或主观医学）的概念，并提供了大量临床试验的证据，同时引导大家自觉对自己的医疗行为作出判断和思考。接下来，报告人还现场电话连线UCSF的一位资深医学专栏作者，与她探讨了目前冠心病治疗方面存在的一些的问题。整个大查房感觉内容丰富、设计巧妙、发人深省、收益颇丰。

Bayview的Tumor Board也非常有特色，给我留下了深刻的印象。每周四中午12点至1点，肿瘤内科医生、专门作肿瘤手术的外科医生、放射科医生、病理科医生、内科总住院医师汇聚一堂，每次讨论3～5个病例的诊治，时间仍然控制在1小时以内。一般先由总住院医师或主管医师汇报病史，然后放射科医生讲解影像学资料。值得一提的是，任何一台计算机只要连上院内网，就可以分享放射科的全部影像学资料，因此，大家可以动态、直观地看到肿瘤的位置、大小，与其他解剖结构的位置关系及生长变化过程。紧接着，病理科医生提供病理切片并给予肯定的结论。随后，才是内科医生和外科医生共同讨论治疗方案。外科医生对手术时机的判断更倾向于关注患者的风险获益比、5年生存率和对生活质量的评估。集体的讨论往往能有效地在最短时间内得出最佳治疗方案，对每一个普通患者如此细致严谨的分析着实让人感受到医学对待病患医疗的本质。

在门诊的诊疗过程中，教学也无处不在。由于美国的门诊病人数量相对较少，医生给予每个患者的时间相对较长，大约在20～30分钟/人，老年科的患者时间就更长，一般在30～60分钟/人，其中包括Mini-Mental State Examination等一系列评估。因为Johns Hopkins Hospital是教学医院，患者一般也很配合医生随时随地进行教学。记得一次跟Dr. Lazarus门诊看病人，一位患者的皮疹存在感染，但用了多种局部抗生素还是不见好转，当Dr. Lazarus怀疑存在真菌感染时，他立刻拿起玻片，从皮疹上取样，然后自己制片、染色并拿到显微镜下观察，当他看到了意料中的结果后，将所有的住院医、实习医和专科医生都叫来看那些像竹节一样在“游泳”的酵母菌。然后，他得意地告诉病人：problem solved，only a piece of cake！

住院医师培养

同样和从UCSF归来的同事们感觉一样，美国医学院的住院医培养确实有其独到之处。在Acute Hospital 轮转期间，深刻感受了不同年资住院医生的各司其职。其Team组成和我们的特需医疗科很像，一个attending带领一个Senior resident，一个Junior resident和一个或两个intern组成一个小组，一个轮值周期为四天，分别为on-call day，post-call day，short-call day，good day，类似于我们的主班、下夜班、副班、正常班。第一年的intern每天最早来到病房，在resident和attending看病人之前先了解前一天晚上患者的情况，然后查房时向resident汇报。这里所有的查房都是床边查房，不管内科、外科还是ICU，所有医生全站在走廊里听取病例汇报，然后床边查看病人。一般intern 汇报完病例，先由Senior resident进行分析，提出指导及治疗意见，attending只在查房末尾给予适当点评并决定具体治疗方案。在不值班的good day，attending会不失时机地组织大家学习，intern一般会根据自己的兴趣选择适当的题目进行讨论，比如PE、SLE的诊断等等，大家分别根据自己的学习经验参与讨论，强化学习。Senior Resident的能力和教学意识都很强，很注重对低年资医生的教学和指导。美国是个将保护私***利和私有财产放在宪法首位的国家，因此美国人很注重个人的权利和感受，参加过几次Johns Hopkins fellow seminar，你会觉得他们的政策制定往往非常费时，因为要参考每一个人的意见。比如说fellow培训结束时要考试，那么这个考试规则的制定，具体到病例的筛选标准、采集病史的时间、监考人员的安排，fellow们都要充分发表意见，而且他们的意见会被很中肯的采纳。但这样做的同时，也耗费了大量的时间，因为要满足每个人的要求是非常难的，集体讨论的时间越长，得出统一结论也就越难了。

在这里还有一个深刻感受就是Team work is important。所有的人员分工明确：办出院、保险有social worker，护理、换药有nurse、nurse aid，日常病人管理有PA（physician assistant）、NP（nurse practitioner），甚至抽血都有专门的抽血员。Bayview还有一个专门的护士专职负责所有口服华法令治疗患者的随访，任何一名患者的凝血功能指标、有无出血倾向、药物剂量调整等等细节，尽在这名尽职尽责护士的严格掌控之中，患者还可以随时打电话咨询。医生在门诊看完病人，也不用自己写病历，只需要拿起墙上的电话，录音记录下详细的诊疗过程，就会有专门的打字员打印出整洁的病例记录，从而节省了大量的时间。而Johns Hopkins的医生不仅仅是临床诊疗功夫过硬，在research方面也投入很大精力，几乎每个教授都有自己的科研项目和实验室，真正把理论研究和实践紧密地联合在一起，能够有很多前瞻性的研究。住院医生和fellow也都积极参与科学研究，每周一次的Lab Meeting上，大家分享自己的研究进展和心得，学术气氛非常浓厚。

美国医疗系统

在学习工作期间，对美国医疗系统也有一些另类的感受。总体来说，这是一个昂贵而浪费的系统，不适合中国的国情。但它的系统确实非常完善，医疗软件非常丰富而准确，信息资源强大，病房里打印机、复印机、传真机等各种办公用品一应俱全，病房走廊的墙上随处可见计算机终端，甚至还有“会行走的电脑”，他们称为COW——Computer On Wheels所有计算机都可以上网并都和打印机相连，任何你想得到的资料都可以在网上找到，任何一个患者的信息都可以在医院的任何一个计算机终端服务系统中找到，包括病例纪录、实验室结果、影像学报告及图像，并可方便地打印出来。而且，一旦发现系统出现问题，会有专人立即修正解决，真正是一切为了医疗安全服务。在这里，真正可以体会到现代化办公仪器带来的极大方便、快捷。

在美国的医疗系统中，住院费用相当昂贵，例如一个骨折病人每日住院费用大概在1000美金，因此，无论患者还是医院都希望手术和出院进展得快起来，手术病人住院时间往往只有1周。由于资金充沛、技术过硬，患者的年龄似乎不是问题，90多岁还接受手术的患者大有人在。我遇到过这样一个病例：一个76岁老年女性，既往有心脏病史，曾作过搭桥手术，因为髋骨骨折入院。因为病人有心前区不适症状，骨科医生在手术前一天请老年科医生会诊对其行术前评估。后者建议病人行心肌核素负荷显像。检查被安排在手术当日上午进行，中午，检查结果显示一切正常，骨科手术如期在当日下午进行，过程顺利，病人术后转入ICU病房，病情平稳后第2天转入康复病房进行术后功能恢复，1周后顺利出院。在这个复杂精细而又运转精确高效的体系中，你会发现，医生是绝对的主体，护士、秘书、所有辅助人员的工作都是围绕着医疗服务展开的，医生就像整个体系中的指挥官，下达一道道指令，而大家各司其职，从而使庞杂繁冗的医疗工作得以快速有效的展开。而患者对医生也一般都有绝对的信任，因为他们亲身感受到了服务的快捷和医疗的迅速实施。

但有些方面，美国人似乎大方得过分了，比如屋子里的空调总是开得马力强劲，甚至呆上十分钟就会觉得冷，所以即便是室外烈日炎炎，室内人们也是长衣长裤，真是“冻并浪费着”！但是有一点，美国人却是很“计较”的，那就是信息！几乎所有的信息都不是免费的午餐。虽然图书馆、医院里可以下载很多文献全文，那都是Johns Hopkins University付费在先的，你在自己的电脑上可无法实施。在国内可以免费下载电影的网站，在图书馆、办公场所等地方都会被屏蔽掉。在美国，你可以拥有丰富的物质资源，享受方便快捷的物质生活，而对于知识产权的保护，也是感受深刻。

文化差异

因为美国是个多民族融和的国家，多种宗教形式的存在甚至在某种程度上影响了医疗过程。我们遇到过这样一个病例：患者来自瓜蒂玛拉，本来生活完全自理，是到美国的女儿这里来小住的，因为下肢痛做了血管造影，结果发现一侧下肢血栓明显并继发感染，需要截肢手术，但家属（主要是女儿们）要求不告诉患者本人。由于文化背景差异、宗教信仰不同，加上语言不通，医务人员和家属进行了艰苦的谈话，最后终于达成协议，只告诉患者本人手术要截去脚趾部分，最终结果要根据手术情况具体判断。当患者最终脱离呼吸机，得知事情真相的时候，她虽然为失去了右腿难过，但对医生说的第一句话竟然是“别告诉我的孙子孙女们。”

而大多数美国人的生活是相对非常独立的，即便是八、九十岁的老人，也会独自居住、独自料理日常生活、独自开车购物。一些慢性肾功能衰竭接受长期血液透析的患者，甚至学会了Home Dialysis，自己在家进行血透治疗。与东方文化十分不同的是，即便是罹患绝症的病人，也会选择亲自面对事实，甚至独自面对死亡。医生通常会先把病情告知给患者本人。我就曾亲身经历了一队医生向一位前列腺癌转移的患者宣布他将不久于人世的消息，并告诉他目前的所有治疗都只是姑息方案，并不能改变最终结局，而老人只是平静地点了点头。那一刻，没有任何亲属陪伴在患者身边，我还是感觉到了凄凉。但是，在美国，医生向患者任何程度地隐瞒病情或治疗方案都是不允许的。记得有一次，当我提及用安慰剂替代安眠药治疗药物依赖的患者时，我的上级医师表示了极大的震惊，她的反应是：“No！We can’t cheat our patients in any way！”

在对待临终患者方面，他们的处理方式却似乎更加人性化。我们跟随palliative care team会诊时，有一次印象很深的经历：一位肿瘤晚期的患者，已经在ICU病房接受气管插管呼吸机治疗1周多了。因为老人之前曾反复表示过不愿再继续忍受如此的折磨了，所以儿女们商议是否要尊重老人的意见停止呼吸机等一切治疗。但就在当天夜里，患者出现了心跳骤停，因为家属还没有更改抢救方案，医护人员竭尽全力将患者抢救了过来。次日，当家属赶到病房看到老人经过体外电除颤后的样子后，十分不忍，认为是他们的犹豫让老人再次忍受了痛苦。家庭会议被安排在一个温馨明亮的小屋子里，医生、护士、牧师和家属进行了充分的沟通，最终达成一致意见：立即放弃治疗，尽管那天是其中一个女儿的生日。没有家属签字，医生在多人在场的情况下签署了DNR（Do Not Resuscitate）表格。于是，医生先为患者静脉注射足量的吗啡镇静，然后将呼吸机参数调至最低但并不拔除气管插管，将病房内的监护仪关闭，家属围绕在病床边，接受牧师的祷告，而医护人员则在病房外的遥监屏幕上密切关注患者的生命体征。20小时后，老人在儿女们的陪伴下走完了最后的人生旅程。事后，我曾经问过palliative care的医生，为什么不让患者家属签字？得到的回答是：如果让家属签字，家属会觉得是自己结束了患者的生命，在心理上很难接受，而像他们这样做，家属的心理负担就小多了。不让家属看到监护仪上的数据也是为了尽量减少心理压力。当然，由于美国的医疗保险覆盖了大部分医疗费用，我们也遇到心肺复苏过3次仍不肯放弃治疗的患者家属。这种情况，Medical Team会请Ethics Committee介入，在经过十几个人几个小时的讨论后，如果Ethics Committee判断患者家属目前的决定能够代表患者本人的意愿，那么Medical Team仍会继续实施对患者的全部治疗。

文化的差异还体现在对循证医学的遵守上。有一个病例曾经引发了我们长时间的争论：因为大量临床随机对照试验的证据表明，对于晚期严重痴呆而又丧失吞咽功能的患者，鼻饲胃肠营养并不能预防误吸的发生，也不能减少由肺部感染而导致的死亡。在对待这样的患者时，如果家属反对空肠造瘘等治疗措施，医生会在征得家属同意后，拔除鼻饲管，停止胃肠营养，而且不再继续给予静脉营养。虽然理论上说得通，但即便是作为医生的我，感情上还是很难接受“让患者饿着”的事实。然而，第二天我们再次看见了这位患者，他从监护病房转到普通病房。当解除了那些因防止他拔除鼻饲管而绑住双手的约束带时，我们甚至看到老人在睡梦中还露出的微笑。那一瞬间，我心头一震：我们的医疗措施有时是不是真的过于积极了？

半年的时间是短暂的，我们增长了见识，开拓了思维，获益菲浅，但还有很多问号始终在脑海中盘旋：与拥有强大资金支持的美国医疗系统不同，中国的老年医学怎样发展？美国的Nursing Home适合中国吗？怎样建立适合中国国情的老年医学模式？Hopkins的老年医学中，临床和Research结合得非常紧密，我们能做到吗？很多想法还不很成熟，但是希望与大家共同探讨。在世界范围内，人口老龄化已经成为公共卫生系统的一个严峻课题，中国的人口基数大，老龄化问题是无法回避的，4-2-1的家庭模式将造成更多的养老问题，与其走过弯路再绕回来修正，不如将预防工作做在前面。希望通过我们的努力，中国的老人不仅会活得更长寿，而且可以活得更健康、更幸福。