【讨论】一度清醒却屡次呼吸循环衰竭！最终死亡==有关重度有机磷农药中毒抢救的诸多疑问

患者，女，35岁。08-05-12 09：40入院。
主诉：服用农药后不省人事、全身汗出、流涎15分钟。
现病史：服用40%乐果乳液量约250ml。
既往体健。
查体：脉博80次/分，呼吸21次/分，血压85/42mmHg，浅昏迷，全身湿冷，双瞳针尖大小，喉间痰鸣，双肺大量湿罗音，未见肌颤。
辅助检查：胆碱酯酶1097U/L，K3.2mmol/L，余肝肾功能、电解质、血常规、心肌酶谱、血糖、血脂未见明显异常。
诊疗经过：入院后立即予清水洗胃，甘露醇导泻，清洁皮肤，阿托品（下附用药清单），氯解磷定（9：40分1.5g，10：40分1.5g，11：40分3.0g，14：40分1g，以后Q4h静注1g，13号10时改1g肌注Q4h直至15号9时停)，地塞米松10-20mg/日，快速补液及泵入多巴胺（10ug以上）及间羟胺升压。以及制酸护胃、预防感染及纳络酮等治疗，血压一度好转，对疼痛刺激出现反应，当天中午14：30患者出现呼吸浅表、心率减慢，血压、血氧下降，示波器示交界性逸博心律，40次/分，立即予快速补液，加注阿托品10mg，肾上腺素及呼吸兴奋剂，心肺复苏并上呼吸机，泵多巴胺及间羟胺升压，心电监护各项指标迅速恢复正常。期间曾出现1次血压下降，心率变慢，血氧下降，经快速补液及加大升压药泵速可恢复，晚11时病情好转，转嗜睡，渐有自主呼吸，改同步，5月13日晨醒解，可写字交流，双肺清爽，皮肤干，心率在120次/分左右，但同步呼吸频率急促，气道高压常报警，于13日9时带管撒机，11时许患者自行拨除气管导管，开始出现发热，烦躁，体温达38.7度，考虑阿托品过量，减量至5mg Q2h，晚上9时，再次出现血压、血氧下降，心率变慢，随即意识不清，再次插管，同时大量补液，加大血管活性药物用量，维持一段时间后情况可逐渐好转并清醒，插深静脉留置管并测定中心静脉压，此后多次出现类似病情变化，变化时当即测定中心静脉压为0，每次均需大量输液，加升压药量，不久后血压可升至正常，再测中心静脉压达17cm水柱，遂放慢输液速度并利尿，由于每天多次出现休克，至入量明显大于出量（入量11000左右，而出量多在6000-8000），患者开始出现球结膜严重水肿外突，但肺部并未出现罗音，肢体无明显浮肿，历经4-5次抢救，5月15日在一次类似成功抢救后患者开始出现肺水肿，大量粉红色泡沫痰从导管中涌出，立即予速尿、西地兰、吗啡、阿托品等药物抢救，但血氧上不了，最后死亡。
阿托品用量清单
05-12 09：40----05-12 11：25 阿托品10mg Q10min
05-12 11：25----05-12 17：10 阿托品5mg Q10min
05-12 17：10----05-13 10：00 阿托品10mg Q20min （14：30病情变化遂加量）
05-13 10：00----05-13 11：30 阿托品5mg Q30min （清醒后减量）
05-13 11：30----05-13 23：00 阿托品5mg Q2h (出现发热后减量）
05-13 23：00----05-14 09：00 未注阿托品，因21时出现病情变化，搞不清是否为阿托品中毒而停药。停药后患者并未出现湿冷、流涎、罗音等
05-14 09：00----死亡 阿托品1mg Q3h
病情变化时曾临时加注阿托品5-10mg。
中间曾输注红细胞2U和血浆250ml
考虑到是否合并脑水肿已使用甘露醇250ml Q6h
密切监测电解质等指标，除5月14日出现高钠高氯外，余正常：钠156mmol/L
氯：125mmol/L。
没有血气！小医院小医生难做。
没有血滤！
问题一：多次刻板出现病情变化：突然血压下降，脉搏减慢，同时血氧也下降，意识丧失，不论在辅助呼吸还是在非辅助呼吸情况下均会发生，特别注意查体并无汗出、缩瞳、流涎、双肺罗音等表现，原因到底为何？
问题二：对于服毒患者如何来解决食道毒物残留问题，特别是少量服毒患者，毒物大部分附着在食道上，胃内毒物少，洗胃不如催吐，战友有无意向发明食管清洗机？----设想：胃管上段装一气囊，充气封闭食管上段，食道段胃管多处侧孔喷水冲刷
问题三：如何来解决肠道毒物残留问题：部分战友曾提到每天多次予甘露醇加大黄液鼻饲，效果到底如何，能否打通大便？担心在大剂量静注阿托品情况下向胃内注入太多液体不但不能导泻，反而引起急性胃扩张
问题四：对于农药中毒是脉冲式应用阿托品效果好，还是连续应用好？象长托宁这样的长效制剂是否真的管用？有同事提出，此患者如能使用东莨宕碱等中枢抗胆碱能药可能不至于死，东如何与阿配合使用？血滤滤走了毒药同时也滤掉了阿托品，在血滤情况下阿托品的应用问题