急性主动脉夹层的急诊诊治
发布于 2008-05-01 · 浏览 3209 · IP 山东山东
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急性主动脉夹层的急诊诊治
主动脉夹层（aoritic dissection）也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。在主动脉疾病中，本病是最常见的且具有灾难性后果的一种临床急症，如不治疗，发病后最初48h内，死亡率高达每小时1%。
1 发病率
多见于中老年男性，男女之比大约为2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，高峰发病年龄在50～70岁之间，在此年龄段男性是女性的2～3倍。发病时年龄低于40岁的病人中，男女比例接近1：1，而且半数女性病人在妊娠期发病。青年中此病罕见，多见于易感性家族，或有马凡综合征、结缔组织病、或先天性缺损如主动脉瓣畸形、主动脉缩窄等。
易患因素主要有高血压、二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、妊娠、Noonan综合症、Turner综合征、马凡综合征、脉管疾病（如SLE、Ehlers-Danlos
syndrome）及手术时动脉切口等。
2 临床分型
主动脉夹层得分型方法有多种，临床上以DeBakey和Stanford分型法最为常用。
DeBakey法根据夹层的部位和程度，把主动脉夹层分为三型：Ⅰ型占70%，夹层起源于升主动脉，向远端累及主动脉弓和降主动脉；Ⅱ型占5%，夹层仅累及升主动脉，终止于无名动脉的近端；Ⅲ型占25%，夹层从左锁骨下动脉的远端开始，累及胸段降主动脉或延伸至腹主动脉。
Stanford分型方法根据升主动脉是否受累，降主动脉夹层分为A、B两型，累及升主动脉地为A型，占2/3，不累及升主动脉为B型，占1/3。
3 临床表现
大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，仅有少部分的病人曾进行过剧烈体力活动。主动脉夹层的临床表现变异颇大，取决于夹层的部位和程度。
3．1症状
胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的初发症状，典型表现为突然发生的持续性剧痛，且起病时疼痛就达到最高峰，一般剂量的镇痛剂往往不能时疼痛完全缓解，疼痛的另一个重要特点是转移性，通常与夹层延伸的途径一致，疼痛的初始部位对判断主动脉夹层的部位极有帮助，因为症状部位往往反映了所累及的主动脉。如果仅仅是前胸痛（或以前胸痛为主）则高度提示累及升主动脉；相反，如果疼痛局限于肩胛间区（或最痛部位肩胛间区），则90%以上累及降主动脉。颈、喉、颌、面部出现疼痛强烈提示夹层累及升主动脉，而背部、腹部或下肢的疼痛则强烈提示夹层累及降主动脉。主动脉夹层的少见症状有：充血性心力衰竭、晕厥、脑血管意外、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死等。
3．2 体征
急性主动脉夹层可表现为高血压或低血压。70%远端主动脉夹层和36%的近端主动脉夹层有高血压；相反，近端主动脉夹层低血压的发生率要比远端主动脉夹层高得多（分别为25%和4%）。50%的近端主动脉夹层和15%的远端主动脉夹层有脉搏异常，急性胸痛病人如伴有脉搏异常，强烈提示为主动脉夹层。多表现为脉搏减弱或缺如。主动脉夹层可听到心脏杂音，多位于心底部，可为收缩期、舒张期或双期杂音。
4 辅助检查
（1）平滑肌凝蛋白中链单克隆抗体的免疫分析：是一个诊断主动脉夹层的方法，在发病12小时内，其诊断的敏感性和特异性分别为90～97%，并且本法能准确地鉴别心肌梗死和主动脉夹层。
（2）心电图本病本身无特异性改变，约1/3的患者可表现为左心室肥厚。
（3）胸片多无特征性表现，但胸片检查正常并不能排除主动脉夹层。最常见的异常表现为主动脉应增宽和上纵隔非特异性的增宽，但应注意的是动态观察主动脉影和纵隔影的急剧变化。
（4）超声心动图具有诊断意义的表现是在主动脉腔内找到起伏波动的被夹层掀起的内膜片，此内膜片把主动脉分为真假两个通道。此外还有经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、血管内超声等对于诊断个有利弊。
（5）主动脉造影其显示主动脉夹层的直接征象是显示“双腔”主动脉，两者之间有一透明带，即掀起的内膜片。有时可以看到真、假腔之间的相通的通道，这是夹层的内膜破口，直接征象具有诊断意义，主动脉造影显示的间接征象有主动脉真腔受血肿压迫而变窄、变形，主动脉壁增厚，主动脉瓣返流、分支血管异常，对诊断有提示价值。
（6）CT和MRI均可无创伤、迅速诊断主动脉夹层，且后者由于卓越的诊断准确率成为目前诊断主动脉夹层的“金标准”。
5 诊断
主动脉夹层的临床特点主要有：
①男女比例2：1。
②有危险因素（高血压、马凡综合征等）。
③突发、难以忍受的转移性剧痛。
④血压可以升高、正常或降低（应记录两上肢的血压），高血压在B型中占70%，在A型中占30%。
⑤脉搏缺失、杂音。
⑥神经系统症状：定位体征（20%）；晕厥，截瘫，脑卒中（中风）；声音嘶哑，Horner综合症。
⑦心肌缺血或心肌梗死（10%）。
⑧主动脉瓣关闭不全。
⑨未诊断和未治疗的致命性后果：死亡率为最初24～48小时中每小时1～2%，3个月内90%的病人死亡。
6 治疗
主动脉夹层的治疗目的是阻止夹层血肿的扩展。故应尽量减少搬动病人，良好的休息对减少夹层扩展至关重要。对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能性，不要急于溶栓和抗凝治疗，否则后果不可设想。所有病人都应该长期坚持服药以有效控制血压，降低左心室的dp/dt，首选的药物仍是β受体阻滞剂。
血压控制的目标是将收缩压快速降至100～120mmHg（平均压60～75mmHg）,或将血压降至维持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，并尽力维持血压的稳定，首选β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂和ACEI等。
如患者有显著的低血压，可能是发生了心脏压塞或主动脉破裂，此时应快速扩容。一般不单独应用硝普纳，需要同时给与足量的β受体阻滞剂。如果怀疑有主动脉夹层的病人表现为显著的低血压时，应快速扩容，对于顽固性低血压的患者，必须使用升压药时，一般选用去甲肾上腺素，而不用多巴胺，因后者可以增加dp/dt。
疼痛可升高血压，加快心率，造成dp/dt增加，应尽快止痛，首选吗啡静脉注射，也可选用对心血管副作用较少的镇静药，如安定、氟哌定醇等。所用药物均应静脉注射或肌内注射，以便尽快发挥药效。
心脏压塞的患者，如血流动力学不稳定，可行心包穿刺，如血流动力学相对稳定，则应力争在最短的时间内直接进行主动脉修补，同时进行心包引流。
远端夹层并主动脉破裂、扩张、动脉瘤形成，重要脏器或肢体缺血，持续性疼痛等，均应早期性手术治疗（切除最严重的病变节段，关闭假腔）或介入治疗（经皮股动脉穿刺放置腔内支架-移植体）。
主动脉夹层（aoritic dissection）也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。在主动脉疾病中，本病是最常见的且具有灾难性后果的一种临床急症，如不治疗，发病后最初48h内，死亡率高达每小时1%。
1 发病率
多见于中老年男性，男女之比大约为2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，高峰发病年龄在50～70岁之间，在此年龄段男性是女性的2～3倍。发病时年龄低于40岁的病人中，男女比例接近1：1，而且半数女性病人在妊娠期发病。青年中此病罕见，多见于易感性家族，或有马凡综合征、结缔组织病、或先天性缺损如主动脉瓣畸形、主动脉缩窄等。
易患因素主要有高血压、二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、妊娠、Noonan综合症、Turner综合征、马凡综合征、脉管疾病（如SLE、Ehlers-Danlos
syndrome）及手术时动脉切口等。
2 临床分型
主动脉夹层得分型方法有多种，临床上以DeBakey和Stanford分型法最为常用。
DeBakey法根据夹层的部位和程度，把主动脉夹层分为三型：Ⅰ型占70%，夹层起源于升主动脉，向远端累及主动脉弓和降主动脉；Ⅱ型占5%，夹层仅累及升主动脉，终止于无名动脉的近端；Ⅲ型占25%，夹层从左锁骨下动脉的远端开始，累及胸段降主动脉或延伸至腹主动脉。
Stanford分型方法根据升主动脉是否受累，降主动脉夹层分为A、B两型，累及升主动脉地为A型，占2/3，不累及升主动脉为B型，占1/3。
3 临床表现
大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，仅有少部分的病人曾进行过剧烈体力活动。主动脉夹层的临床表现变异颇大，取决于夹层的部位和程度。
3．1症状
胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的初发症状，典型表现为突然发生的持续性剧痛，且起病时疼痛就达到最高峰，一般剂量的镇痛剂往往不能时疼痛完全缓解，疼痛的另一个重要特点是转移性，通常与夹层延伸的途径一致，疼痛的初始部位对判断主动脉夹层的部位极有帮助，因为症状部位往往反映了所累及的主动脉。如果仅仅是前胸痛（或以前胸痛为主）则高度提示累及升主动脉；相反，如果疼痛局限于肩胛间区（或最痛部位肩胛间区），则90%以上累及降主动脉。颈、喉、颌、面部出现疼痛强烈提示夹层累及升主动脉，而背部、腹部或下肢的疼痛则强烈提示夹层累及降主动脉。主动脉夹层的少见症状有：充血性心力衰竭、晕厥、脑血管意外、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死等。
3．2 体征
急性主动脉夹层可表现为高血压或低血压。70%远端主动脉夹层和36%的近端主动脉夹层有高血压；相反，近端主动脉夹层低血压的发生率要比远端主动脉夹层高得多（分别为25%和4%）。50%的近端主动脉夹层和15%的远端主动脉夹层有脉搏异常，急性胸痛病人如伴有脉搏异常，强烈提示为主动脉夹层。多表现为脉搏减弱或缺如。主动脉夹层可听到心脏杂音，多位于心底部，可为收缩期、舒张期或双期杂音。
4 辅助检查
（1）平滑肌凝蛋白中链单克隆抗体的免疫分析：是一个诊断主动脉夹层的方法，在发病12小时内，其诊断的敏感性和特异性分别为90～97%，并且本法能准确地鉴别心肌梗死和主动脉夹层。
（2）心电图本病本身无特异性改变，约1/3的患者可表现为左心室肥厚。
（3）胸片多无特征性表现，但胸片检查正常并不能排除主动脉夹层。最常见的异常表现为主动脉应增宽和上纵隔非特异性的增宽，但应注意的是动态观察主动脉影和纵隔影的急剧变化。
（4）超声心动图具有诊断意义的表现是在主动脉腔内找到起伏波动的被夹层掀起的内膜片，此内膜片把主动脉分为真假两个通道。此外还有经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、血管内超声等对于诊断个有利弊。
（5）主动脉造影其显示主动脉夹层的直接征象是显示“双腔”主动脉，两者之间有一透明带，即掀起的内膜片。有时可以看到真、假腔之间的相通的通道，这是夹层的内膜破口，直接征象具有诊断意义，主动脉造影显示的间接征象有主动脉真腔受血肿压迫而变窄、变形，主动脉壁增厚，主动脉瓣返流、分支血管异常，对诊断有提示价值。
（6）CT和MRI均可无创伤、迅速诊断主动脉夹层，且后者由于卓越的诊断准确率成为目前诊断主动脉夹层的“金标准”。
5 诊断
主动脉夹层的临床特点主要有：
①男女比例2：1。
②有危险因素（高血压、马凡综合征等）。
③突发、难以忍受的转移性剧痛。
④血压可以升高、正常或降低（应记录两上肢的血压），高血压在B型中占70%，在A型中占30%。
⑤脉搏缺失、杂音。
⑥神经系统症状：定位体征（20%）；晕厥，截瘫，脑卒中（中风）；声音嘶哑，Horner综合症。
⑦心肌缺血或心肌梗死（10%）。
⑧主动脉瓣关闭不全。
⑨未诊断和未治疗的致命性后果：死亡率为最初24～48小时中每小时1～2%，3个月内90%的病人死亡。
6 治疗
主动脉夹层的治疗目的是阻止夹层血肿的扩展。故应尽量减少搬动病人，良好的休息对减少夹层扩展至关重要。对急性胸痛的患者，如果怀疑有主动脉夹层的可能性，不要急于溶栓和抗凝治疗，否则后果不可设想。所有病人都应该长期坚持服药以有效控制血压，降低左心室的dp/dt，首选的药物仍是β受体阻滞剂。
血压控制的目标是将收缩压快速降至100～120mmHg（平均压60～75mmHg）,或将血压降至维持重要脏器（心、脑、肾）灌注的最低水平，并尽力维持血压的稳定，首选β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂和ACEI等。
如患者有显著的低血压，可能是发生了心脏压塞或主动脉破裂，此时应快速扩容。一般不单独应用硝普纳，需要同时给与足量的β受体阻滞剂。如果怀疑有主动脉夹层的病人表现为显著的低血压时，应快速扩容，对于顽固性低血压的患者，必须使用升压药时，一般选用去甲肾上腺素，而不用多巴胺，因后者可以增加dp/dt。
疼痛可升高血压，加快心率，造成dp/dt增加，应尽快止痛，首选吗啡静脉注射，也可选用对心血管副作用较少的镇静药，如安定、氟哌定醇等。所用药物均应静脉注射或肌内注射，以便尽快发挥药效。
心脏压塞的患者，如血流动力学不稳定，可行心包穿刺，如血流动力学相对稳定，则应力争在最短的时间内直接进行主动脉修补，同时进行心包引流。
远端夹层并主动脉破裂、扩张、动脉瘤形成，重要脏器或肢体缺血，持续性疼痛等，均应早期性手术治疗（切除最严重的病变节段，关闭假腔）或介入治疗（经皮股动脉穿刺放置腔内支架-移植体）。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 3209
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