【原创】 川崎病

图中所示：川崎病的一些表现

　　川崎病，又称为黏膜皮肤淋巴腺症候群，会侵犯全身中小型血管引起血管炎的病变。诊断要件包括：(一)持续高烧(39-40°C)超过五天，这是诊断川崎病的必要条件。(二)急性期在手脚末梢出现红肿，第二到第四周时可能在手脚掌或指尖及肛门周围产生脱皮现象。(三)多形性红斑，全身可能会出现各式各样的斑疹。(四)两侧性结膜炎，结膜充血、发红，通常无分泌物。(五)口腔黏膜变化，如草莓舌、口腔咽喉黏膜充血，嘴唇红肿干裂甚至流血。(六)急性非化脓性颈部淋巴结肿大，单侧或双侧，直径多超过1.5公分。根据1993年美国心脏学会所制定的川崎病诊断标准，以上(二)-(六)要件中至少要符合四项，加上持续高烧五天以上，并且能排除其它可以造成类似症状的疾病，才能正确诊断为川崎病。其它常见的临床表现包括：病童注射卡介苗的部位，可能出现红肿甚至结痂的情况；血液检查出现贫血、白血球及血小板增多现象，发炎指数(ESR、CRP)升高，无菌性脓尿等。这些表现将增加川崎病的可能性。
合并症包括：(一)心脏血管系统侵犯，常是造成川崎病患者死亡的主要原因。
在急性期可能引起心肌炎、心包膜炎，导致心脏衰竭或心律不整。发病1至3周时(平均约10天) 15-20%的川崎病患者则可能产生冠状动脉瘤。冠状动脉瘤超过50%会在1~2年内消失，特别是常见的直径小于8mm的中小型冠状动脉瘤。至于直径超过8mm以上的巨大冠状动脉瘤，日后追踪经常无法完全消失，容易形成血栓造成急性心肌梗塞或冠状动脉瘤破裂，两者皆可能引起猝死(猝死率约占所有病患的2 %)。心肌梗塞常发生在发病6~8周内。日后也可能因冠状动脉扩张痊愈后，疤痕组织造成冠状动脉狭窄或钙化引起心肌缺氧。(二)发病两星期内出现关节痛或关节炎，有文献报告甚至症状可持续达4个月之久。(三)胆囊水肿可能在疾病发作后两星期内出现，通常不需特别的治疗。(四)肠道假性阻塞。(五)无菌性脑膜炎。(六)肝功能指数上升、黄疸、腹泻、血清白蛋白降低等。除了心脏血管系统以外，其它器官组织的影响是暂时性的，应该会逐渐消失。
川崎病好发于五岁以下的幼童，发生率在台湾约为五岁以下儿童人口的万分之一，男孩得到的机率约为女孩的1.5倍。川崎病最早由日本川崎富作医师于1967年首先发表，经过三十多年的研究，至今仍无法了解其病因，可能和感染或免疫反应有关。
在治疗方面：如果没有引起心脏血管的并发症，川崎病并不会造成任何的后遗症，因此治疗的目的是在避免造成心脏血管的并发症，尤其是冠状动脉病变。
目前重要的治疗方法是静脉注射免疫球蛋白与阿斯匹林。研究结果认为，急性期给予高剂量阿斯匹林和静脉注射免疫球蛋白，相对于坏ザ朗褂冒⑺蛊チ郑?墒构谧炊?隽鲋?⑸?视?5-20% 降至5%。恢复期改为低剂量的阿斯匹林，来抑制血小板凝固。病患若无冠状动脉异常，持续以低剂量阿斯匹林治疗6到8周即可停药。若有冠状动脉病变者则需长期服用阿斯匹林，直到冠状动脉恢复正常为止。但并不是每位川崎病患者治疗方法都一样，须依疾病发展的时机而有所不同。如果是在发病十天内，诊断确定是川崎病，立即使用血清免疫球蛋白和高剂量的阿斯匹林效果不错。但若超过十天以上，则效果通常很差，甚至没有效果。在治疗期间，心脏超音波的追踪检查是非常重要的。心脏超音波的检查可协助我们了解病人心脏血管的功能和异常的变化。
　　由于阿斯匹林可能与雷氏症候群有关，特别是同时感染到水痘或流行性感冒病毒，可能造成急性的脑病变和肝脏病变，甚至导致病患死亡。故近来在小儿科医界，多使用普拿疼等止痛解热剂来取代阿斯匹林。但对于川崎病的预防治疗，阿斯匹林的使用是必须的，使用方法大多采低剂量。因使用的剂量非常地低，几乎不会引发任何特殊的并发症。但无论如何，川崎病患者若接触到已经感染到水痘或流行性感冒的病人时，则需停止使用阿斯匹林1~2周，而以另一抗血小板药物暂时取代。川崎病的药物治疗除了阿斯匹林外，为避免大型冠状动脉瘤造成栓塞，可辅以使用抗凝血剂或其它抗血小板药物。
长期追踪可依据其冠状动脉变化有不同之建议：(一)若病患无合并冠状动脉异常或冠状动脉异常已消失，无需长期服用阿斯匹林或限制活动。只需由小儿科医师做不定期的追踪，并注意是否有复发的可能性。川崎病患的复发机率约为3%。(二)若合并轻度冠状动脉瘤，则需长期服用低剂量的阿斯匹林直到血管变化消失，并由小儿心脏科医师定期追踪，追踪检查以心电图及心脏超音波为主，有特殊必要才需做心导管检查。不必限制一般活动，但剧烈运动时仍应小心。(三)若合并巨大冠状动脉瘤，除需长期服用低剂量的阿斯匹林、抗凝血剂或其它抗血小板药物之外，也需由小儿心脏科医师定期做心电图及心脏超音波的追踪检查。如病患出现心绞痛、心肌缺氧表现时，则必须做心导管、核子医学等特殊检查。平时需控制饮食，减少高胆固醇食物的摄取。必须限制剧烈的活动。必要时，需做外科冠状动脉绕道手术以增加冠状动脉血流量。至于冠状动脉气球扩张术虽常使用于成人心脏科，但就目前而言，在婴幼儿期施行危险性仍高，必须谨慎考虑。
川崎病（KD）又称皮肤粘膜淋巴结综合症，是一种好发于5岁以下的儿童、病因未明的全身性血管炎症综合症，1967年由日本的川崎富佐医生首先发现描述，故称为“川崎病”。
【流行病学】自日本首例报道后，我国台湾和大陆也相继于1976年和1978年报道KD有关资。近30年来，KD发病率有逐年上升的趋势，并且引起越来越多的关注，许多国家和地区也相继做了大规模的流行病学调查，就其发病规律、致病因素、最佳治疗和防治进行了深入的研究和探索，并取得了非常大的进展。研究发现，其具有如下流行病学特征：其发病率存在明显的地区和种族差异。最新资料显示，KD在不同的国家和地区的发病率从高到的排列依次为：日本（2002年151.2/10万）、韩国（2002年95.5/10万）、中国台湾地区（66/10万）和中国香港地区（39/10万），中国大陆和欧美尚无全国性的调查资料。KD具有明显的年龄、性别、季节、种族、环境因素和遗传特征，其年龄以5岁以下居多，约占84％－86％，10岁以上少见。男性多于女性，男女比约为1.5－1.8：1。四季均可发病，但不同的地区也不相同。北京、上海以春夏交接之季为高发。KD尽管不是遗传性疾病，但具有明显地遗传易感性。本病再发率约为1％－3.0％。冠状动脉病变是KD的主要并发症。目前，本病已成为儿童后天性心脏病的主要原因。
【病因和发病机制】KD的病因至今不清，可能与感染因素有关，但到目前为止尚未找到与感染有关的直接证据。因此，多数学者认为KD的病因可能是一种或多种病原微生物导致的一种免疫性疾病。其发病机制因病因不清，故其发病机制也未完全明确。但目前比较认可的机制是急性期的免疫系统高度激活导致的血管炎性损害。单核/巨噬细胞的激活在KD发病方面起着重要的作用。单核/巨噬细胞通过细胞表面受体结合各种病原后启动细胞内信号传导，引起的特殊基因表达，产生大量的细胞因子，启动了细胞因子的瀑布效应，从而激活体内特异性免疫应答系统，造成内皮细胞和其它细胞损伤。
【病理改变】主要病理变化为全身性血管性炎，累计多脏器的血管，包括心、肾、胃肠、皮肤、肺、肝、脾、生殖腺，唾液腺及脑等。病变过程分为四期：（1）Ⅰ期（急性期）：约1－2周，其特点为微血管，小静脉，小动脉全层血管炎，中等及大动脉血管周围炎及心包炎。（2）Ⅱ期（亚急性期）：约2－4周，以中等动脉全层血管炎为主，冠状动脉最著，形成动脉瘤及血栓阻塞。常受累的其它动脉有髂动脉、腋动脉、颈动脉及胸、腹部动脉。此期微血管及心脏病变减轻。（3）Ⅲ期（恢复早期）：约4－7周，小血管及心脏病变消退，中等动脉发生肉芽肿。（4）Ⅳ期（恢复晚期）：在7周以后可迁延数年，急性炎症消退，中等动脉血栓形成，梗阻，内膜增厚及瘢痕形成，仍可有动脉瘤。晚期可发展为缺血性心脏病。
川崎的临床和病理分期表
分期 病程日数 临床表现 病理改变
Ⅰ期（急性期） ≤10天 发热、结膜充血，皮疹，口腔病变、淋巴结肿大。 急性冠状动脉周围炎及其他部位的动脉炎，全心炎，传导组织也可有炎变。
Ⅱ期（亚急性期）
12－28天 烦躁、脱皮、心脏
表现（心包渗液、房
室瓣返流 、心衰，冠
状动脉瘤形成） 急性冠状动脉炎及动脉瘤，有梗阻或血栓形成，心肌及心内膜病变缓解
Ⅲ期（恢复早期） 28－45天 恢复正常或遗留的心
脏特征 冠状动脉亚急性炎变，动脉瘤，炎变逐渐消退。
Ⅳ期（恢复晚期） 数月－数年 同上 瘢痂形成；冠状动脉钙化、狭窄和再通，心肌纤维化

【临床表现】
（一）主要表现：共有六项
1.发热 39－40℃，持续5天以上，呈稽留热型或弛张热型，抗生素治疗无效。
2.双侧球结膜充血 于起病3－4天出现，为一过性，为非渗出性或非化脓性，无疼痛、畏光表现。
3.唇及口腔表现 口唇鲜红，皲裂，出血，口腔及口腔粘膜弥漫性充血，杨梅舌。
4.手足症状急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，第2周从甲床移行处膜状脱皮，重者指、趾脱落。
5.皮肤表现 多型性红斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现，以躯干部为主，会阴部明显。肛周皮肤发红或脱皮。
6.非化脓性淋巴结肿大 多为单侧和一过性，坚硬有触痛，不伴红肿及波动感
（二）心脏表现
该病于1－6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心急梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程2－4周，但也可于疾病恢复期。心急梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。
（三）其他
可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、腹泻、呕吐、麻痹性肠梗阻、肝大、黄胆等）、关节痛和关节炎。本病多呈自限性经过，一般于3－4周康复。少数病例因严重心脏炎，乳头肌功能不全或瓣膜损伤，严重的心力衰竭；冠状动脉栓塞或冠状动脉瘤破裂致心急梗塞或猝死。病死率约0.5－1％。
【辅助检查】
1.血液检查 急性期有轻度或中度贫，白细胞增多及核左移。血小板多于病程2周升高，可达1000×109/L。血沉明显增快。CRP阳性。血纤维蛋白原和血浆粘度增高；谷草转氨酶升高。
2.尿常规 可有轻度蛋白尿及红、白细胞，系尿道炎引起。
3.免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。
4.心电图 早期是非特异性ST-T变化，P-R间期，Q-T间期延长。心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时st段明显抬高、T波倒置及异常Q波。
5.胸部平片 可有肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。
6.超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张（直径＞3mm，≤4mm为轻度；4－7mm为中度）、冠状动脉瘤（≥8mm）、冠状动脉狭窄。一般认为，冠状动脉内径与主动脉内径之比值＞0.3，提示有冠状动脉瘤。
7.冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断标准：
一）典型川崎病的诊断标准：
发热≥5d，并具有以下主要临床表现5项之中的4项或以上：
（1）双侧眼球结膜充血（为非渗出性或非化脓性，无疼痛、畏光表现）。
（2）口唇和口腔改变（唇红、杨梅舌、弥漫性口腔及粘膜充血）
（3）多形性皮疹（为斑丘疹多见，以躯干部为主，会阴部明显）
（4）四肢末端改变（急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，甲床移行处膜状脱皮）
（5）颈部淋巴结肿大（多为单侧和一过性，不伴红肿及波动感）。
二）不典型川崎病的诊断标准：
不典型（不完全型）川崎病是指不足6项主要临床表现中的5项，而只有其中的3－4项的病例，也就是尚未达到KD的诊断标准，临床表现不完全但已除外其它疾病的病例。
具有川崎病六项主症中的3－4项，并除外其它疾病的病例（猩红热、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎全身型、药物过敏综合症等），出现下列改变之一者应考虑该诊断：
（1）肛周或会阴部潮红，继之脱屑。
（2）原卡介苗接种部位瘢痕再现红斑。
（3）超声心动图检查有心血管损害，如冠状动脉病变（CAL）心包积液、瓣膜返流或关闭不全。
（4）实验室检查 CRP≥30mg/L和（或）ESR＞40mm/h。七天后血小板≥450×109/L、血浆白蛋白≤30g/L、贫血、血常规WBC≥15×109/L、谷草转氨酶（ALT）升高、尿白细胞≥10/HP同时具备以上3项。
三）川崎病冠状动脉病变高危因素
1.1岁以内男孩
2.发热持续2周以上或再发；
3.心脏改变：奔马律，心律失常，心脏扩大或心电图异常；
4.ESR增快，达100mm/h以上。
5.血WBC＞12×109/L，HCT＜0.35。
6.血清白蛋白＜30g/L，CRP（＋＋＋）以上。
（二）鉴别诊断
主要与猩红热、痲疹、EB病毒感染、腺病毒感染、肺炎支原体感染、幼年类风湿关节炎全身型、药物过敏综合症等相鉴别。
【治疗】目前尚无特效治疗。
(一)阿斯匹林（ASA）：本病有高凝状态，主要是采用抗炎抗凝及对症治疗。在确诊后易停用抗菌药物，首选阿斯匹林，此通过抑制环氧化酶可减少前列腺素的生成，在血小板内可阻断产生血栓素A2，从而有抗炎和抗凝作用，并能防止冠状动脉血栓形成。急性期：目前有两种用法大剂量80－100mg/kg/d和中剂量30mg－50mg/kg.d，分2－3次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至小剂量3－5mg/kg.d，维持2个月。如有冠状动脉瘤，则易长期服用10mg/kg/d，直至动脉瘤消退。
（二）静脉注射丙种球蛋白（IVIG）
目前，其治疗机制尚不明确，但其良好的疗效已为国际所公认，IVIG治疗最好在发病10天内，治疗越早，疗效越好，剂量：2g/kg，于8－12h缓慢静点，建议1g/kg/d，共两次，总量2g/kg。部分患儿对IVIG效果不好者可重复使用1－2次。
使用IVIG后九个月内不宜接种各种疫苗。
（三）糖皮质激素
本药单独使用有增加冠状动脉病变和血栓形成的危险，故不单独使用。主要使用于耐IVIG KD患儿。耐IVIG KD也称无反应KD。是指早期给予IVIG治疗后36h，发热不退（体温＞38℃）或热退2－7d后再次出现发热并伴有至少1项KD的主要临床特征的患者。糖皮质激素应与口服ASA和潘生丁同时使用。剂量2mg/kg/d，用药2－4周。
（四）其它治疗
1.抗血小板凝集 潘生丁（双嘧达莫）剂量3－5mg/kg/d。
2.对症治疗 根据病情给予对症治疗和支持治疗。如补液、保肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
3.心脏手术 严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥手术。
【预后】
川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发率见于1％－3.0％。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及1－2年进行一次全面检查（包括体检、心电图和超声心动图等）。未经有效治疗的患儿，15％－25％发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每6－12月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或官腔狭窄。
川崎病诊断时几点注意：A．关于发热：日本在第五次KD诊断标准修订中就发热时间进行了新的解释：第16次KD的调查表明，86%的KD患儿接收了大剂量IVIG治疗，其中30%在发热≤4d，10%在发热≤3d接收IVIG治疗，结果发热IVIG早期应用明显缩短发热时间，因此，对于早期应用IVIG使发热持续时间≤4d者按以前发热≥5d对待。在美国的诊断标准中提出对婴幼儿不明原因发热≥5d并有主要临床表现中的任何一项者，在鉴别诊断时应考虑到KD。
B．结膜充血系指双侧眼球结膜，典型部位在虹膜周围的无血管区，非渗出性或非化脓性充血，不伴有畏光和疼痛。无水肿或角膜溃疡。在裂隙灯下可观察到轻度急性虹膜睫状体炎或前葡萄膜炎。
C．口唇和口腔改变包括口唇发干、红、皲裂、脱皮和血痂及杨梅舌。口腔黏膜和咽部弥漫性红斑等表现。不伴有咽扁桃体渗出性改变和口腔溃疡。
D、皮疹为多形性 以躯干为主，会阴部明显，多发生在发热起病后的5天内，皮疹以斑丘疹最多，也可见到多形红斑，但无疱状皮疹，在急性期可出现会阴部脱皮。
E、急性期可见手掌和足底的硬性水肿、红斑、伴疼痛，在手掌与腕关节或足底与踝关节之间，可见明显的分界线。从指甲或趾甲的脱皮多发生于起病2－3周后，脱皮可扩展到整个手掌或足底，呈“手套”或“袜套”样。
F、颈淋巴结肿大多为单侧无痛性其直径大于1．５cm，不伴红肿及波动感。
除此以外，ＫＤ还可出现以下临床表现，心血管是ＫＤ最主要的受累器管，其中心包、心内膜、心疾、心瓣膜和冠状动脉均可受累，此时听诊可发现心前区奔马律，有时可听到二尖瓣反流形成的全收缩期反应。
心脏以外的表现包括：a、关节炎或关节痛可出现在起病后第一周内，可累及小的指间关节或大的负重关节，１０天后以大关节（膝关节或踝关节）为主；b、小婴儿可表现为易激惹；c、约1/3的患者有胃肠道不适，恶心、呕吐、腹痛甚至肝脏肿大、黄疸，有些患儿起病后2周通过腹部Ｂ超可发现胆囊结石或积液。d、结核菌素疫苗接种处出现红斑和硬结。