【原创】·小儿心源性休克及血管活性药物的应用

·小儿心源性休克及血管活性药物的应用

休克的本质是全身微循环障碍，导致组织器官灌流不
足、代谢紊乱和重要脏器功能损害。心源性休克顾名思义
系指休克的主要原因来自于心脏。由于心脏排血功能障
碍，心输出量不足，致临床上出现低血压、苍白、紫绀、皮肤
湿冷、尿少或无尿等一系列休克的征象，是比心力衰竭更严
重的急症情况，需及时诊断和治疗。
! 病因
成人心源性休克以心肌梗死最常见，但小儿时期则多
见于以下原因。
+’+ 先天性及后天性心脏病左室发育不良综合征是新
生儿期心源性休克常见的病因。左室流出道梗阻如严重主
动脉瓣狭窄、主动脉缩窄，以及先天性冠状动脉起源异常或
川崎病并发冠状动脉异常均可因心排血量急剧减少而致心
源性休克。心脏手术直接损伤心肌或心传导组织，围生期
发生的缺氧、电解质紊乱或严重心律失常，原患先天性心脏
病有左室发育不良者，纠治术后易发生低心排综合征。
+’& 心肌疾病病毒或细菌感染的心肌炎以及各种类型
的心肌病，因心肌收缩力减弱，使排血量减少而致休克。
+’! 心包填塞常见急性化脓性或结核性心包炎、心脏外
伤、心包积气、积血等，使心室舒张充盈受限，引起心排血量
下降，导致休克。同样，张力性气胸也可引起心源性休克。
+’- 心律失常严重心律失常如室性或室上性心动过速，
若心室率过快、持续时间较长，使心室舒张期充盈不足，心
搏量下降，而发生休克。此外，严重心动过缓如完全性房室
传导阻滞也可因每分心排血量减少而致休克。
+’( 其他如急性肺栓塞、心肌创伤、低温、代谢障碍（如
低血糖、高血钾、酸中毒等）亦可损伤心脏致心排血量下降
引起休克。
" 病理生理
心排血量下降、微循环障碍、重要脏器血流灌注不足是
心源性休克的病理生理基础。正常小儿的心脏指数为!’(
. (’( /（0 123·1&），当下降至&’& /（0 123·1&）以下时，即发
生休克。近年来强调各型休克时均有肾素,血管张素,醛固
酮系统（$**4）的激活。血管紧张素!（*5!）是一强力缩
血管物质，休克早期由于外周血管收缩、心脏负荷增加，使
心排血量进一步减少，此时血流动力学改变属于低排高阻
型。随着病情进一步发展，由缺血到缺氧，组织中乳酸堆
积，组织胺释放，使毛细血管扩张乃至麻痹，出现低排低阻
型休克。此时大量血液淤滞在微循环内，使组织器官血流
量灌注更为减少，以致器官功能衰竭和代谢紊乱，甚至引起
死亡。
# 临床表现
心源性休克时主要表现为原发性疾病和休克两方面的
症状。前者视不同情况而异。如感染所致的心肌炎可发生
在感染的急性期或恢复期，有的以突然发生心源性休克而
起病，听诊时有心音低钝、奔马律或心律失常，心电图常有
46 段偏移和6 波低平、双向或倒置，严重病例46 段上升
（或下降）与6 波融合形成向上（或向下）的单向曲线，酷似
心肌梗死的早期变化。如病因为阵发性室上性心动过速，
患儿心率可达&(" . !"" 次0 123，心律绝对匀齐，常有阵发
性发作的病史及典型的心电图改变。如系急性心包填塞
症，则有急性心包炎的病史，并有颈静脉怒张、奇脉、心音遥
远等体征，心电图、超声心动图、7 线检查可明确诊断。如
系肺栓塞，则多发于感染性心内膜炎，栓塞性静脉炎及手术
后患儿，常有突然胸痛、呼吸困难、咯血等症状。
心源性休克症状与感染性休克时症状基本相同，监测
指标也大致相同，本文不再赘述。需强调的是应密切观察
肺部及肝脏体征的变化。肺部出现喘鸣音及湿音应考虑
左心衰竭，肝脏急剧增大可考虑合并充血性心力衰竭。中
心静脉压（89:）升高常提示血容量正常而右心功能不全，
肺动脉楔压（:*;:）升高则提示左心功能不全。
$ 治疗
-’+ 病因治疗应针对不同的病因采取不同的治疗方法。
如急性心包填塞所致的休克，应立即进行心包穿刺，抽出积
液以缓解填塞症状。阵发性室上性心动过速所致者，由静
脉注射快速作用的洋地黄制剂或升压药（如新福林等）以减
慢心室率或纠正心律，可缓解休克症状。心肌炎出现休克
时使用大剂量维生素8 +"" . &"" 15 0 <5 静注，每日+ 次，还
可短期使用大剂量肾上腺皮质激素。
-’& 抗休克治疗
-’&’+ 卧床休息患儿应平卧或头稍低位。保持安静，减
少氧耗，可使用苯巴比妥或水合氯醛，必要时可皮下或肌注
吗啡"’+ 15 0 <5。
-’&’& 吸氧一般用面罩或鼻导管给氧。保持氧分压!
)’!! <:=（%" 11>5），必要时可采用持续气道正压（8:*:）给
氧。
-’&’! 扩容及纠酸首次静滴( . +" 1? 0 <5 晶体液或低分
子右旋糖酐，于!" 123 内滴完。如休克无改善，可再用一
次。如病情好转，血压上升、四肢转暖、尿量增加、心率恢
复，即可减慢滴注速度。如仍无好转，应监测89: 或
:*;:，调整输液及速度。由于心源性休克时血容量的减少
· +!" · 小儿急救医学&""- 年- 月第++ 卷第& 期:@A2=BC2D E1@C5@3DF G@A2D23@，*HC2? &""-，9I?J++，KIJ&
并不显著，且心脏功能已有损害，如输液量过大，可引起急
性充血性心力衰竭或肺水肿，故输液量及速度均应谨慎控
制，一旦出现肝肿大或肺部音，应立即停止扩容。无额外
损失时，全日总输液量以不超过!" #$ % &’ 为宜。
休克时常合并代谢性酸中毒，以致心肌收缩力减弱，对
血管活性物质的敏感性降低，故应及时予以纠正。常用制
剂为!!碳酸氢钠( ) * #$（% &’·次），稀释成等渗（+,(!）液
后静滴，如有血气分析，可根据以下简易公式计算碳酸氢钠
用量：所需!!碳酸氢钠毫升数- 体重% . / 01（绝对值）
(,.,( 血管活性药物的应用
（+）儿茶酚胺类及正性肌力药物一般首选多巴胺或
多巴酚丁胺加间羟胺，多巴胺和间羟胺剂量各为+" ) ."
#’，加入!! ) +"!葡萄糖液+""#$ 内静滴。多巴胺的心血
管效应与剂量相关，小剂量［",! ) .!’（% &’·#23）］时，兴奋
多巴胺受体，使肾、肠系膜和冠脉血流量明显增加，脑和肺
血管轻度扩张，总外周血管阻力（4567）下降或不变；总的
效应是心排血量增加或不变，血压亦无改变；中剂量［（. ) *
!’（% &’·#23）］时，激活心脏肾上腺素受体，通过"和#受体
介导的直接作用以及主要由"受体介导的从心脏肾上腺素
能神经末梢释放贮存的去甲肾上腺素的间接作用，使心肌
收缩力增强，4567 升高或不变，总的效应是心排血量显著
增加，心率轻度增快，血压轻) 中度增高；大剂量［ 8 * ) +"
!’（% &’·#23）］时，由于血管#+
和#.
受体激活，使血管收缩，
导致4567 和心脏后负荷发生剂量依赖性增加，这一作用
可影响心排血量而心率及血压增加较明显。心源性休克时
应根据具体情况选择多巴胺用量，一般开始时常用. ) !
!’（% &’·#23），最大量不宜8 +"!’（% &’·#23），也可与多巴酚
丁胺［（. ) +"!’（% &’·#23）］联用。
异丙肾上腺素为"+
受体兴奋剂，可增加心肌收缩力，
并扩张血管减轻心脏后负荷。有心动过缓，而对阿托品治
疗效果不佳时，亦可选用该药，剂量为","! ) ",!!’（% &’·
#23）静滴，但该药可增加心率和氧耗而致心律失常，故在心
源性休克时不作首选药物。
肾上腺素常用于先天性心脏病术后低心排时，如多巴
胺升压效果不佳，据作者经验可加用小剂量肾上腺素［","+
) ","9!’（% &’·#23）］，常能取得较好效果，我院部分心脏术
后低心排患儿，多巴胺等升压无效后，加用肾上腺素，开始
按","+!’（% &’·#23）静滴，渐增剂量，当达到",9!’（% &’·
#23）时取得了显著升压效果。
洋地黄类药物因有效量与中毒量接近，休克时常有电
解质紊乱，易致洋地黄中毒，且作用时间相对缓慢，故不宜
用于心源性休克患儿，但若心源性休克合并充血性心力衰
竭、室上性心动过速或心房颤动时，则应分次快速静注西地
兰或地高辛饱和量，但剂量宜偏小。磷酸二酯酶抑制剂是
另一类增强心肌收缩力的药物，同时有扩张外周血管作用。
临床常用米力农，初始用量","+ ) ","!!’ % &’ 静注，继以
",+ ) +,"!’（% &’·#23）静滴维持。
（.）血管扩张剂这类药物用于休克早期或常规治疗
无效时，通过松弛动、静脉平滑肌，减轻心脏前、后负荷，增
加心排血量。常用药物有：$硝普钠，剂量",! ) :!’（% &’·
#23）静滴，从小剂量开始，逐渐递增。使用过程应监测血中
硫氰酸或氰化物水平。静滴时应避光，随配随用；%酚妥拉
明，剂量每次",+ ) ",. #’ % &’ 加入葡萄糖液中，按+ ) ."!’ %
（&’·#23）静滴。该药有致心律失常作用，但持续时间短，为
." ) ("#23。当低排低阻心源性休克时，可与多巴酚丁胺联
用，二者有相辅相成的作用。莨菪类药物如山莨菪碱（*!(;
.）在心源性休克时不宜首选，因有加快心率及增加心肌耗
氧量的作用，但若周围血管痉挛明显且有心动过缓时也可
试用，剂量为每次",! ) . #’ % &’ 静注，隔+" ) +! #23 + 次，待
休克症状好转，再递减剂量，延长给药间隔时间，直到休克
纠正。
由于休克时激活7<<=，致<’&分泌增加，引起外周血
管强烈收缩，加重微循环障碍，故可在缩血管药物应用同时
使用血管紧张素转换酶抑制剂（<>1?），常用如卡托普利
",+ ) ",( #’ % &’，每: 小时+ 次；依那普利","! ) ",. #’ % &’，
每+. 小时+ 次，均为口服。用药期间收缩压不宜低于:,@
&5A（:" ##B’）。
（9）其他肾上腺皮质激素有降低毛细血管通透性、扩
张血管、稳定细胞溶酶体和线粒体等作用，心源性休克时可
大剂量短期使用。地塞米松. ) * #’ 或甲基强的松龙+" )
9" #’ 静滴，每( ) * 小时可重复。纳洛酮为内源性";内啡
肽特异性拮抗剂，有正性肌力和升压作用，可用于多种原因
所致的休克，明显提高存活率。剂量每次","+ ) ",". #’ %
&’，肌注或静注，必要时可重复。为改善心肌能量代谢障
碍，可使用+,*;二磷酸果糖，剂量为+," ) .,! #$（% &’·C），每
日+ 次静滴，@ ) +" C 为一疗程。此外，也可酌情使用极化
液，能量合剂等。
（收稿日期：.""9;".;+!） （本文编辑：梁丽）
.""( 年本刊各期重点
内容截稿日期出版日期
第一期危重患儿呼吸道感染.""9 年++ 月+ 日.""( 年. 月." 日
第二期感染性休克.""( 年+ 月+ 日.""( 年( 月." 日
第三期新生儿产房内急救.""( 年9 月+ 日.""( 年* 月." 日
第四期极低出生体重儿的脑损伤.""( 年! 月+ 日.""( 年: 月." 日
第五期危重患儿液体疗法.""( 年@ 月+ 日.""( 年+" 月." 日
第六期肝功能障碍的诊治进展.""( 年D 月+ 日.""( 年+. 月." 日
小儿急救医学.""( 年( 月第++ 卷第. 期5EC2AFG2H 1#EG’E3HI JEC2H23E，<KG2$ .""(，6L$M++，NLM. · +9+ ·