【原创】晕厥的病因及分类
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晕厥的病因及分类
[关键词]晕厥;病因;分类
晕厥是由于一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态,发作时患者因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地,一般能够很快完全恢复正常。晕厥是儿童的常见病症,可由许多原因引起。据一项美国的流行病学调查发现其发病率呈上升趋势。有研究表明,约有15%的18岁前儿童及青少年至少发生过1次晕厥,晕厥患儿占所有儿科急诊患儿的1%。另一项美国的流行病学调查发现,50年代儿童晕厥发生率为71.9/10万,至80年代末90年代初则上升为125.8/10万。尽管导致晕厥的疾病大多数是良性的,但是患儿还是会因此受到伤害,其中包括身体和精神上的伤害,有很多患儿会因此不能正常上学和参加社会活动等,而且还会使患儿父母感到特别紧张。尽管导致儿童晕厥的原因非常复杂,其中包括心律失常、心脏结构异常、代谢异常或神经系统疾病,但大多数晕厥儿童没有明显病因,因而称为不明原因晕厥。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)是儿童晕厥中最常见的病因,约占所有晕厥患儿的80%。儿童晕厥常见的原因 见表1。
据我们对154例晕厥儿童统计显示,自主神经介导的反射性晕厥是儿童晕厥的最常见病因,占所有患儿的65.6%;其次为心源性晕厥,占所有患儿的6.5%;此外,还包括精神性疾病、神经源性晕厥、代谢性疾病导致的晕厥。但是通过各种检查,仍有16.2%患儿晕厥原因仍不清楚。
一、自主神经介导的晕厥
1.VVS 是儿童晕厥中最常见的病因,约占所有晕厥患儿的80%。据我们对100例患儿分析,这种疾病主要发生于11~19岁女童,通常表现为当患儿持久站立,或看到流血、感到剧烈疼痛、处在闷热环境、洗热水浴、运动或紧张等时可诱发晕厥发作。起病前可有短暂头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。直立倾斜试验(HUT)是诊断和鉴别诊断该病公认的方法。其方法是试验前3 d停用一切影响自主神经功能的药物,试验前12 h禁食。试验时要求安静、光线暗淡、温度适宜。应用美国Dash2000多导生理监护仪持续监测心电图、血压变化,并定时记录(1次/2 min),出现症状时连续记录。整个检查分为基础HUT和药物激发试验两个阶段。患儿首先仰卧10min,记录基础动脉血压、心率及心电图,然后站立10 min,重新记录血压、心率及心电图,再站立于倾斜床上,倾斜度为60度,直至出现阳性反应或完成45 min的全过程。HUT阳性时可出现晕厥,指突然发生的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位。但在恢复平卧位后意识可在几秒钟后自行恢复,5 min内完全恢复正常。
晕厥先兆是指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气,继之黑朦、听力下降、反应迟钝,但无意识丧失,恢复平卧位后症状消失。据患儿在试验中的反应可分为3种类型:(1)心脏抑制型;(2)血管抑制型;(3)混合型。基础HUT的特异度很高,国外研究报告为80% ~ 90%,国内研究报告为100%。但其敏感度相对较低,国外为40~50%,国内为60%左右。因此为提高其敏感度,采用药物激发的HUT是近几年国际上研究热点。据我们研究发现应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT可明显提高诊断的敏感性,将该试验的敏感度提高为80%。
2.体位性心动过速综合征(postural orthostatic tachycardiasyndrome,POTS) 近几年在儿童中刚刚提出POTS这一概念,是慢性直立不耐受的表现之一,严重时也可导致晕厥发生。据我们研究,在不明原因晕厥儿童中,POTS也占很大一部分比例。其临床特征是POTS患儿多为学龄期儿童,女童发病率高于男童。患儿在直立时具有以下症状:起立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适、严重时出现晕厥等,这些症状在患儿平卧后减轻或消失;其虽然常发生于站立体位,但在坐位时也可发生。POTS患儿在HUT或直立后心率明显增加,同时伴有直立不耐受症状,在诊断时需除外其他可导致自主神经系统症状的基础疾病,如贫血、心律失常、高血压、内分泌疾病及其他导致晕厥的心源性或神经源性疾病等。
3.直立性低血压(orthostatic hypotension,OH) 在倾斜或直立时,随着血压明显下降,患者可出现头晕、晕厥或晕厥先兆症状。我们研究结果发现在儿童中该病并不常见,而有研究者发现该反应可见于很多正常儿童,故对于该定义是否适用于儿童也有争论。目前该病发生机制也不清楚,有人认为该病主要是患者的自主神经反应障碍造成,因此也有学者将其归为自主神经反应障碍这一类疾病中。
4.吞咽性晕厥(swallow syncope) 一般与食管、咽周损伤或舌咽神经麻痹有关。该病在儿童中并不常见。吞咽性晕厥主要表现为患儿在吞咽时或吞咽过热或过冷食物甚至在看到食物时出现晕厥或晕厥先兆。这一反射传入支可能是食管的感觉神经纤维,传出的迷走神经活动反应导致心动过缓、窦性停搏或不同程度房室传导阻滞。该种疾病在儿童不能自然缓解,但可以应用抑制副交感神经的药物治疗,或采用外科选择性切除心脏迷走神经,或置入永久性起搏器治疗。
5.咳嗽性晕厥(cough syncope) 咳嗽时可出现头晕、头昏及晕厥发作。咳嗽性晕厥常见于慢性肺病的中年人,但也可见于哮喘或喘息患儿。其发生机制主要是突然增高的胸膜腔压力和颅内压引起脑脊液压力增高,从而导致脑血流减少,反射性外周血管扩张;类似于“Valsava”动作,可导致心排出量降低,且可反射性引起迷走神经的兴奋出现房室传导阻滞。
6.排尿性晕厥(micturition syncope) 指在排尿前、中、后即可发生的晕厥。青少年和老年人都可发病,男童多见。易患因素包括进食少、近期上呼吸道感染史和饮酒。晕厥一般发生在晚上或睡醒后排尿时,患儿通常在完成排尿后即刻出现晕厥,而很少有晕厥先兆。该病很少出现反复发作。发生排尿性晕厥的原因目前还不清楚,推测其发生机制包括迷走神经刺激引起的心脏抑制,由充盈膀胱兴奋内脏传入神经。由于这种晕厥很少反复发作,因此一般不需治疗。
7.排便性晕厥(defecation syncope) 在排便过程中发生晕厥或晕厥先兆称为排便晕厥。这往往提示存在潜在的消化道疾病、心血管疾病或脑血管疾病。其可在儿童中出现,并可反复发作,因此对于该类患儿应积极寻找原发病。
8.梳头性晕厥(“hair-grooming”syncope) 该种类型的晕厥常发生于女性,常常在患儿梳头、刷牙或吹干头发时发生。之所以将其从其他的血管迷走性晕厥中分离出来,是因为其发生机制与典型的血管迷走性晕厥不同,其包括对头皮的刺激引起三叉神经兴奋,颈动脉压力感受器受压,低头或仰头时基底动脉血流受阻。在儿童该病往往发生在洗温水澡后,此时外周血管已经扩张。HUT往往为阳性。治疗仅需适当饮水,防止血容量不足。
9.颈动脉窦过敏(carotid sinus hypersensitivity) 颈动脉窦
过敏在儿童少见,而在老年人中的患病率为10%左右。晕厥发生主要是由于颈动脉窦轻微的受压引起迷走神经的过度兴奋,导致窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞,而导致晕厥发作。
二、心源性晕厥(cardiac syncope)
突然发生的没有任何征兆的晕厥往往提示可能继发于心脏疾病。但是这种情况在儿童中非常少见。心律失常时可因心排血量的突然下降,导致大脑供血不足而发生晕厥。心动过缓时,心率下降可造成心排出量降低;心动过速时可由于舒张期缩短导致心脏没有足够的充盈时间而引起心脏每搏量减少,上述情况都会导致晕厥。心源性晕厥的基础疾病主要包括窦房结功能障碍:病态窦房结综合征(sick sinussyndrome)、房室传导阻滞(atrioventricular block)、先天性长Q-T综合征、室上性心动过速、室性心动过速(ventricular tachycar-dia)、肥厚性梗阻型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)、主动脉瓣狭窄及原发性肺动脉高压等。
三、神经源性晕厥(neurologic syncope)
伴有短暂意识丧失的惊厥发作和部分偏头痛的发作很
难与血管迷走性晕厥鉴别;伴有头痛、头晕、恶心症状的血管
迷走性晕厥也很难与偏头痛相鉴别。有部分血管迷走性晕
厥发作时由于大脑极度缺氧也可表现出惊厥发作。区分这
两种情况对于小儿心脏病专家和神经专家均非常困难。有
研究发现,最好的区分晕厥发作和惊厥发作的方法为晕厥发
作患者事后没有定向力障碍,惊厥发作者多有定向力障碍。
在事件前具有恶心和出汗者往往提示为晕厥发作,而非惊
厥。平卧位时意识丧失或四肢强直或阵挛动作一般都是惊
厥表现。晕厥性偏头痛一般是当患者具有明显先兆后出现
明显的头痛。偏头痛患儿具有明显的家族史。但亦有研究
发现,血管迷走性晕厥与偏头痛可同时发生[8]。
发作性睡病(narcolepsy)是一种少见的发生于青少年的疾
病,主要表现为在白天过多的和不适当的、不能控制的睡眠。
该病在突然的惊吓或情感的巨大打击时可出现猝倒。该病
虽然和晕厥发作很相似,但是该病猝倒时无意识丧失。在没
有发作时患儿无猝倒、发作性睡病的家族史、在发作时仍然
对语言刺激有反应等可以与晕厥相鉴别。
四、精神性晕厥(psychogenic syncope)
过度通气有时可导致晕厥发作。其发生机制目前还不清楚。但是由过度通气导致的低碳酸血症可导致碱中毒和降低脑血流,这也许是晕厥原因。焦虑症患儿的晕厥与过度通气有关。癔症性晕厥类似于意识丧失,多见于女性青少年,一般在精神紧张时出现。这些患儿在发作时没有心率、血压和皮肤颜色改变,发作往往持续时间较长,且患儿在发作时往往是慢慢倒下,没有身体伤害。
五、代谢性晕厥(metabolic syncope)
低血糖导致的晕厥在儿童中非常少见。在发生晕厥前往往有虚弱、饥饿、出虚汗、头昏,最后出现意识丧失。发作与体位无关。发作过程慢,且发作时没有心率和血压变化,偶可伴有心动过缓。其他代谢紊乱如电解质紊乱导致的晕厥发作往往与代谢异常导致的心律失常有关。
[关键词]晕厥;病因;分类
晕厥是由于一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态,发作时患者因肌张力消失不能维持正常姿势而倒地,一般能够很快完全恢复正常。晕厥是儿童的常见病症,可由许多原因引起。据一项美国的流行病学调查发现其发病率呈上升趋势。有研究表明,约有15%的18岁前儿童及青少年至少发生过1次晕厥,晕厥患儿占所有儿科急诊患儿的1%。另一项美国的流行病学调查发现,50年代儿童晕厥发生率为71.9/10万,至80年代末90年代初则上升为125.8/10万。尽管导致晕厥的疾病大多数是良性的,但是患儿还是会因此受到伤害,其中包括身体和精神上的伤害,有很多患儿会因此不能正常上学和参加社会活动等,而且还会使患儿父母感到特别紧张。尽管导致儿童晕厥的原因非常复杂,其中包括心律失常、心脏结构异常、代谢异常或神经系统疾病,但大多数晕厥儿童没有明显病因,因而称为不明原因晕厥。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)是儿童晕厥中最常见的病因,约占所有晕厥患儿的80%。儿童晕厥常见的原因 见表1。
据我们对154例晕厥儿童统计显示,自主神经介导的反射性晕厥是儿童晕厥的最常见病因,占所有患儿的65.6%;其次为心源性晕厥,占所有患儿的6.5%;此外,还包括精神性疾病、神经源性晕厥、代谢性疾病导致的晕厥。但是通过各种检查,仍有16.2%患儿晕厥原因仍不清楚。
一、自主神经介导的晕厥
1.VVS 是儿童晕厥中最常见的病因,约占所有晕厥患儿的80%。据我们对100例患儿分析,这种疾病主要发生于11~19岁女童,通常表现为当患儿持久站立,或看到流血、感到剧烈疼痛、处在闷热环境、洗热水浴、运动或紧张等时可诱发晕厥发作。起病前可有短暂头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状。直立倾斜试验(HUT)是诊断和鉴别诊断该病公认的方法。其方法是试验前3 d停用一切影响自主神经功能的药物,试验前12 h禁食。试验时要求安静、光线暗淡、温度适宜。应用美国Dash2000多导生理监护仪持续监测心电图、血压变化,并定时记录(1次/2 min),出现症状时连续记录。整个检查分为基础HUT和药物激发试验两个阶段。患儿首先仰卧10min,记录基础动脉血压、心率及心电图,然后站立10 min,重新记录血压、心率及心电图,再站立于倾斜床上,倾斜度为60度,直至出现阳性反应或完成45 min的全过程。HUT阳性时可出现晕厥,指突然发生的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位。但在恢复平卧位后意识可在几秒钟后自行恢复,5 min内完全恢复正常。
晕厥先兆是指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气,继之黑朦、听力下降、反应迟钝,但无意识丧失,恢复平卧位后症状消失。据患儿在试验中的反应可分为3种类型:(1)心脏抑制型;(2)血管抑制型;(3)混合型。基础HUT的特异度很高,国外研究报告为80% ~ 90%,国内研究报告为100%。但其敏感度相对较低,国外为40~50%,国内为60%左右。因此为提高其敏感度,采用药物激发的HUT是近几年国际上研究热点。据我们研究发现应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT可明显提高诊断的敏感性,将该试验的敏感度提高为80%。
2.体位性心动过速综合征(postural orthostatic tachycardiasyndrome,POTS) 近几年在儿童中刚刚提出POTS这一概念,是慢性直立不耐受的表现之一,严重时也可导致晕厥发生。据我们研究,在不明原因晕厥儿童中,POTS也占很大一部分比例。其临床特征是POTS患儿多为学龄期儿童,女童发病率高于男童。患儿在直立时具有以下症状:起立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适、严重时出现晕厥等,这些症状在患儿平卧后减轻或消失;其虽然常发生于站立体位,但在坐位时也可发生。POTS患儿在HUT或直立后心率明显增加,同时伴有直立不耐受症状,在诊断时需除外其他可导致自主神经系统症状的基础疾病,如贫血、心律失常、高血压、内分泌疾病及其他导致晕厥的心源性或神经源性疾病等。
3.直立性低血压(orthostatic hypotension,OH) 在倾斜或直立时,随着血压明显下降,患者可出现头晕、晕厥或晕厥先兆症状。我们研究结果发现在儿童中该病并不常见,而有研究者发现该反应可见于很多正常儿童,故对于该定义是否适用于儿童也有争论。目前该病发生机制也不清楚,有人认为该病主要是患者的自主神经反应障碍造成,因此也有学者将其归为自主神经反应障碍这一类疾病中。
4.吞咽性晕厥(swallow syncope) 一般与食管、咽周损伤或舌咽神经麻痹有关。该病在儿童中并不常见。吞咽性晕厥主要表现为患儿在吞咽时或吞咽过热或过冷食物甚至在看到食物时出现晕厥或晕厥先兆。这一反射传入支可能是食管的感觉神经纤维,传出的迷走神经活动反应导致心动过缓、窦性停搏或不同程度房室传导阻滞。该种疾病在儿童不能自然缓解,但可以应用抑制副交感神经的药物治疗,或采用外科选择性切除心脏迷走神经,或置入永久性起搏器治疗。
5.咳嗽性晕厥(cough syncope) 咳嗽时可出现头晕、头昏及晕厥发作。咳嗽性晕厥常见于慢性肺病的中年人,但也可见于哮喘或喘息患儿。其发生机制主要是突然增高的胸膜腔压力和颅内压引起脑脊液压力增高,从而导致脑血流减少,反射性外周血管扩张;类似于“Valsava”动作,可导致心排出量降低,且可反射性引起迷走神经的兴奋出现房室传导阻滞。
6.排尿性晕厥(micturition syncope) 指在排尿前、中、后即可发生的晕厥。青少年和老年人都可发病,男童多见。易患因素包括进食少、近期上呼吸道感染史和饮酒。晕厥一般发生在晚上或睡醒后排尿时,患儿通常在完成排尿后即刻出现晕厥,而很少有晕厥先兆。该病很少出现反复发作。发生排尿性晕厥的原因目前还不清楚,推测其发生机制包括迷走神经刺激引起的心脏抑制,由充盈膀胱兴奋内脏传入神经。由于这种晕厥很少反复发作,因此一般不需治疗。
7.排便性晕厥(defecation syncope) 在排便过程中发生晕厥或晕厥先兆称为排便晕厥。这往往提示存在潜在的消化道疾病、心血管疾病或脑血管疾病。其可在儿童中出现,并可反复发作,因此对于该类患儿应积极寻找原发病。
8.梳头性晕厥(“hair-grooming”syncope) 该种类型的晕厥常发生于女性,常常在患儿梳头、刷牙或吹干头发时发生。之所以将其从其他的血管迷走性晕厥中分离出来,是因为其发生机制与典型的血管迷走性晕厥不同,其包括对头皮的刺激引起三叉神经兴奋,颈动脉压力感受器受压,低头或仰头时基底动脉血流受阻。在儿童该病往往发生在洗温水澡后,此时外周血管已经扩张。HUT往往为阳性。治疗仅需适当饮水,防止血容量不足。
9.颈动脉窦过敏(carotid sinus hypersensitivity) 颈动脉窦
过敏在儿童少见,而在老年人中的患病率为10%左右。晕厥发生主要是由于颈动脉窦轻微的受压引起迷走神经的过度兴奋,导致窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞,而导致晕厥发作。
二、心源性晕厥(cardiac syncope)
突然发生的没有任何征兆的晕厥往往提示可能继发于心脏疾病。但是这种情况在儿童中非常少见。心律失常时可因心排血量的突然下降,导致大脑供血不足而发生晕厥。心动过缓时,心率下降可造成心排出量降低;心动过速时可由于舒张期缩短导致心脏没有足够的充盈时间而引起心脏每搏量减少,上述情况都会导致晕厥。心源性晕厥的基础疾病主要包括窦房结功能障碍:病态窦房结综合征(sick sinussyndrome)、房室传导阻滞(atrioventricular block)、先天性长Q-T综合征、室上性心动过速、室性心动过速(ventricular tachycar-dia)、肥厚性梗阻型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)、主动脉瓣狭窄及原发性肺动脉高压等。
三、神经源性晕厥(neurologic syncope)
伴有短暂意识丧失的惊厥发作和部分偏头痛的发作很
难与血管迷走性晕厥鉴别;伴有头痛、头晕、恶心症状的血管
迷走性晕厥也很难与偏头痛相鉴别。有部分血管迷走性晕
厥发作时由于大脑极度缺氧也可表现出惊厥发作。区分这
两种情况对于小儿心脏病专家和神经专家均非常困难。有
研究发现,最好的区分晕厥发作和惊厥发作的方法为晕厥发
作患者事后没有定向力障碍,惊厥发作者多有定向力障碍。
在事件前具有恶心和出汗者往往提示为晕厥发作,而非惊
厥。平卧位时意识丧失或四肢强直或阵挛动作一般都是惊
厥表现。晕厥性偏头痛一般是当患者具有明显先兆后出现
明显的头痛。偏头痛患儿具有明显的家族史。但亦有研究
发现,血管迷走性晕厥与偏头痛可同时发生[8]。
发作性睡病(narcolepsy)是一种少见的发生于青少年的疾
病,主要表现为在白天过多的和不适当的、不能控制的睡眠。
该病在突然的惊吓或情感的巨大打击时可出现猝倒。该病
虽然和晕厥发作很相似,但是该病猝倒时无意识丧失。在没
有发作时患儿无猝倒、发作性睡病的家族史、在发作时仍然
对语言刺激有反应等可以与晕厥相鉴别。
四、精神性晕厥(psychogenic syncope)
过度通气有时可导致晕厥发作。其发生机制目前还不清楚。但是由过度通气导致的低碳酸血症可导致碱中毒和降低脑血流,这也许是晕厥原因。焦虑症患儿的晕厥与过度通气有关。癔症性晕厥类似于意识丧失,多见于女性青少年,一般在精神紧张时出现。这些患儿在发作时没有心率、血压和皮肤颜色改变,发作往往持续时间较长,且患儿在发作时往往是慢慢倒下,没有身体伤害。
五、代谢性晕厥(metabolic syncope)
低血糖导致的晕厥在儿童中非常少见。在发生晕厥前往往有虚弱、饥饿、出虚汗、头昏,最后出现意识丧失。发作与体位无关。发作过程慢,且发作时没有心率和血压变化,偶可伴有心动过缓。其他代谢紊乱如电解质紊乱导致的晕厥发作往往与代谢异常导致的心律失常有关。
