【讨论】我经历过的一场DIC抢救

前几天我经历过的一场DIC抢救，病例如下：

女，66岁，诊断：颅骨异常增生，欲行手术：增生颅骨切除+钛网颅骨修补术，患者九十年代被诊断过乳腺增生，行手术切除增生组织，2001年因头痛、恶心、呕吐住神经内科治疗，经过脱水、神经营养治疗后好转出院。出院后有几次头痛、恶心，卧床休息好转，2006年发作次数增多，来我院看病，因神经外科老主任担心术中出血问题而劝其保守或去别院治疗，同年发现双眼白内障，未治疗。2007年底出现剧烈头痛、恶心、呕吐并伴有意识障碍，神经内科住院治疗好转出院。2008年3月再次因头痛、恶心、呕吐并伴有意识障碍住神经外科，住院后经过脱水等处理，症状有所好转，眼科会诊：双眼白内障、右眼青光眼，右眼眼压高达50，经苏为坦滴眼液和口服乙酰唑胺等药物的治疗，右眼内压下降至30。自此次住院后患者每日下午有几个小时处于昏睡状态。

既往身体素质好，经常锻炼，自白内障严重后便在家里活动，几次住院查心电图和生化检查，均未发现异常，无高血压史，手术前一日测血压为：110/65mmHg、心率为：85bpm，呼吸音清，血常规、肝肾功能均无异常。

上午九时患者入室，开放静脉，麻醉诱导无异常，诱导后行左桡动脉穿刺置管，手术开始。从切皮至翻开皮瓣，出血已有4000ml，术者觉得创面渗血增多，在快速大量输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆、一支凝血酶原复合物、一支纤维蛋白原后，创面渗血有所好转，之后的手术一直就是在出血、输血和血浆中进行，至21时前患者血压波动在80-110mmHg之间，查过两次凝血三项，最差的一次APTT：63.1s、PT：18.7s D-D二聚体为0.3（正常值为0-0.3），此次凝血三项是19时采集的，20：30结果出来后快速输注1000ml血浆和一支凝血酶原复合物、一支纤维蛋白原，21：05术者取下一块厚约9cm、直径20cm的大厚的骨瓣，随着术者的欢呼，患者的血压应声而落，2min内由94下降至37，此时我一边做心外按压一边让人给去甲肾10üg，无效，2min后肾上腺素1mg，无效，2min后再给肾上腺素1mg，无效，5min后再给肾上腺素3mg，血压升至60多，（这期间心电图良好，无室性波、ST段改变等，心率在110-130之间，无效是指血压在不按压时为桡动脉无波形无数据，按压时血压能维持在90-100之间），泵入多巴胺10üg/kg/min，肾上腺素0.1üg/kg/min，心率上升至160-180bpm，此时患者手术创面渗血已经压不住，左手桡动脉置管处在静止的情况下变成血肿并沿着针眼往外冒血，皮肤逐渐变成有青紫色瘀斑、肿胀，SpO2不能测得，加快输入血浆和浓缩红细胞，输入一支凝血酶原复合物、一支纤维蛋白原，在血压恢复5分钟后，又一次迅速降低为0，心电图依旧尚可，只是多了几次交界性早搏，一直至血压恢复心电图无大变化。继续心外按压，间断给予肾上腺素（共给与8mg），30分钟后血压恢复，恢复时心率为150bpm，我怕心率太快再次停跳，想起了陶老师的教诲，把多巴胺和肾上腺素换成了垂体后叶素静脉泵入，事实证明换对了，心率7-8min后逐渐降至80-100，血压稳定在90-120mmHg，快速给予血浆和浓缩红细胞、一支凝血酶原复合物、一支纤维蛋白原、一袋血小板后，手术创面渗血减少，尿流恢复，手术继续进行，充分止血，置入钛网，缝皮，次日临晨1：45出室。出室血压120/65mmHg，HR：86bpm，心电图窦律，T波倒置，监视器上ST段无明显变化。患者手术出血共约45000ml。

以上是我经历的一次大手术，我要感谢陶老师给我关于升压药运用这方面的指点，抛开对多巴胺的依赖使得患者从手术台生还。

我还有一些疑问，请各位战友指点：
1、心电图为什么没有出现平时常见的室性早搏，心跳停止等恶性心律失常？
2、大出血的病人凝血机制维持在什么水平为最好？
3、这次麻醉处理有何不当之处？