【病例讨论】甲状腺功能减退症
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男性，66岁，3.4入院，主诉“反复气促、咳嗽1年余，腹胀，尿少8天”
既往10年前“高血压病”史，7年“2型糖尿病”史，长期口服降压药降糖药。“胸腺瘤术后”史数十年史。
入院前1年出现咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，伴气喘，活动后明显，无心悸、胸闷、胸痛、发热。就诊呼吸科，查：胸片：左下肺炎症，左侧胸腔积液。肺CT：双侧胸腔积液及心包积液，左下肺气囊。血沉18mm/h，FT3:2.96pmol/l、FT4：7.56pmol/l、TSH56.67mIU/L。GFR51.17ml/min、Cr108.3umol/l、Glu 7.03mmol/l。心彩超：左房内径增大，室间隔及左室后壁增厚，瓣膜退行性改变，左室壁运动不协调，心包积液（少量），左室舒张功能减退，左室收缩功能正常下限。睡眠监测：符合呼吸暂停低通气综合症。血象高。诊断1、肺部感染并胸腔积液，甲状腺功能减退症，高血压病、2型糖尿病等，予抗感染、补充左旋甲状素（25ug qd－50uq qd）、及利尿（双克、安体疏通）处理。症状好转出院。复查胸片：心肺未见异常，左膈面抬高。血FT3:3.04pmol/l、FT4：11.76pmol/l、TSH33.72mIU/L。规则随访服药。
入院前1月半再次因咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，伴气喘，活动后明显就诊医院。查：肺CT:左侧斜裂积液，双侧胸腔心包积液较前明显增多，左下肺气囊。主动脉冠脉硬化。血FT3:正常、FT4：8.66pmol/l、TSH25.96mIU/L。予再次抗感染、补充左旋甲状素（25ug qd－50uq qd）、及利尿（双克、安体疏通）处理。症状好转出院。复查肺CT:左侧斜裂积液，双侧胸腔心包积液较前吸收。（10天后）
此次入院前8天再次出现腹胀、尿少，伴活动后气喘，咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。
入院查体：T36.1度，血压140/95mmHg，肥胖外观，颜面轻度浮肿，左侧胸壁手术疤痕20cm，双肺可及干湿性罗音，心律78次/分，心尖区可及3及sm，腹围110cm。
入院查血常规：WBC5.81×10 9/l，N 74.8％。生化：白蛋白42.9g/l、ALT78U/L、AST70U/L。血沉15mm/h、CRP8.7mg/l、甲丙戊肝炎抗体阴性，乙肝表抗阴性。乙肝DNA阴性。血结核抗体阴性。GFR53.3ml/min。肾功能正常。尿常规正常。血AFP、CEA（多次住院均阴性）。血细胞角蛋白阴性。
（3.6）肺CT：双侧胸腔心包积液较前明显增多。心包积液同前相仿。
胸水（3.8）：（刚抽出胸水时为乳白色，血性）常规：李凡他弱阳性，RBC1650*10 6/L 形态正常。有核细胞170*10 6/L，多核10％，单核90％。生化蛋白44g/l、Glu6.63mmol/l、Cl 104mmol/l。ADA 5mmol/l，LDH80u/l、AFP、CEA阴性。
再次胸水（3.12）：（再次刚抽出胸水时为乳白色，血性）常规：李凡他阳性，RBC200000*10 6/L 形态120％皱缩。有核细胞125*10 6/L，多核10％，单核90％。生化蛋白46g/l、Glu8.3mmol/l、Cl 104mmol/l。ADA 5.9mmol/l，LDH95u/l、AFP、CEA阴性。培养无细菌生长。
胸水病理（两次）血性背景下见少量间皮细胞、单核细胞、中性粒细胞。
3.18血FT3:FT4：正常、TSH19.02mIU/L。
3.31血FT3:FT4：正常、TSH6.68mIU/L。
心电图：完全性右束支传导阻滞，II、III、aVF可见小Q波。
腹部彩超未见腹水，右肝囊肿。
3.31心彩超大致同前，EF 61.85％，少量心包积液。
治疗上：起初予头苞米诺钠、克林霉素、拜复乐先后抗感染，症状好转不明显。
3.4左旋甲状素7525ug qd，3.10改 50uq bid，3.19改75ug 早、50ug 晚（住院期间查房时经常睡觉，比较淡漠，予逐渐加量）
3.4安体疏通40mg bid +速尿 20mg bid 后改静推，3.20改布美他尼，
3.26复查肺部CT胸水基本吸收，心包积液较前吸收。
问题：1.胸水原因：我们起初考虑感染，但是未找到明确肺部感染灶，抗感染后好转不明显。后有人考虑甲减有关，但后者常见心包积液，胸腔很少积液，且不会单侧为主。可是此持入院好像左旋甲状腺素加量后有好转。其反复3次住院均为胸水莫名其妙增多，经利尿后好转。心功能又不是很差。白蛋白正常。肾功能基本正常。故还有什么病因？？？
2、其肝功能入院后即予天晴甘平保肝治疗，经近1月治疗后，且加用易善复等，肝功能越来越差，3.31、ALT199U/L、AST125U/L。胆红素正常。排除常见病毒性肝炎，彩超未见明显器质性病变。那病因可能？？？
既往10年前“高血压病”史，7年“2型糖尿病”史，长期口服降压药降糖药。“胸腺瘤术后”史数十年史。
入院前1年出现咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，伴气喘，活动后明显，无心悸、胸闷、胸痛、发热。就诊呼吸科，查：胸片：左下肺炎症，左侧胸腔积液。肺CT：双侧胸腔积液及心包积液，左下肺气囊。血沉18mm/h，FT3:2.96pmol/l、FT4：7.56pmol/l、TSH56.67mIU/L。GFR51.17ml/min、Cr108.3umol/l、Glu 7.03mmol/l。心彩超：左房内径增大，室间隔及左室后壁增厚，瓣膜退行性改变，左室壁运动不协调，心包积液（少量），左室舒张功能减退，左室收缩功能正常下限。睡眠监测：符合呼吸暂停低通气综合症。血象高。诊断1、肺部感染并胸腔积液，甲状腺功能减退症，高血压病、2型糖尿病等，予抗感染、补充左旋甲状素（25ug qd－50uq qd）、及利尿（双克、安体疏通）处理。症状好转出院。复查胸片：心肺未见异常，左膈面抬高。血FT3:3.04pmol/l、FT4：11.76pmol/l、TSH33.72mIU/L。规则随访服药。
入院前1月半再次因咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，伴气喘，活动后明显就诊医院。查：肺CT:左侧斜裂积液，双侧胸腔心包积液较前明显增多，左下肺气囊。主动脉冠脉硬化。血FT3:正常、FT4：8.66pmol/l、TSH25.96mIU/L。予再次抗感染、补充左旋甲状素（25ug qd－50uq qd）、及利尿（双克、安体疏通）处理。症状好转出院。复查肺CT:左侧斜裂积液，双侧胸腔心包积液较前吸收。（10天后）
此次入院前8天再次出现腹胀、尿少，伴活动后气喘，咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。
入院查体：T36.1度，血压140/95mmHg，肥胖外观，颜面轻度浮肿，左侧胸壁手术疤痕20cm，双肺可及干湿性罗音，心律78次/分，心尖区可及3及sm，腹围110cm。
入院查血常规：WBC5.81×10 9/l，N 74.8％。生化：白蛋白42.9g/l、ALT78U/L、AST70U/L。血沉15mm/h、CRP8.7mg/l、甲丙戊肝炎抗体阴性，乙肝表抗阴性。乙肝DNA阴性。血结核抗体阴性。GFR53.3ml/min。肾功能正常。尿常规正常。血AFP、CEA（多次住院均阴性）。血细胞角蛋白阴性。
（3.6）肺CT：双侧胸腔心包积液较前明显增多。心包积液同前相仿。
胸水（3.8）：（刚抽出胸水时为乳白色，血性）常规：李凡他弱阳性，RBC1650*10 6/L 形态正常。有核细胞170*10 6/L，多核10％，单核90％。生化蛋白44g/l、Glu6.63mmol/l、Cl 104mmol/l。ADA 5mmol/l，LDH80u/l、AFP、CEA阴性。
再次胸水（3.12）：（再次刚抽出胸水时为乳白色，血性）常规：李凡他阳性，RBC200000*10 6/L 形态120％皱缩。有核细胞125*10 6/L，多核10％，单核90％。生化蛋白46g/l、Glu8.3mmol/l、Cl 104mmol/l。ADA 5.9mmol/l，LDH95u/l、AFP、CEA阴性。培养无细菌生长。
胸水病理（两次）血性背景下见少量间皮细胞、单核细胞、中性粒细胞。
3.18血FT3:FT4：正常、TSH19.02mIU/L。
3.31血FT3:FT4：正常、TSH6.68mIU/L。
心电图：完全性右束支传导阻滞，II、III、aVF可见小Q波。
腹部彩超未见腹水，右肝囊肿。
3.31心彩超大致同前，EF 61.85％，少量心包积液。
治疗上：起初予头苞米诺钠、克林霉素、拜复乐先后抗感染，症状好转不明显。
3.4左旋甲状素7525ug qd，3.10改 50uq bid，3.19改75ug 早、50ug 晚（住院期间查房时经常睡觉，比较淡漠，予逐渐加量）
3.4安体疏通40mg bid +速尿 20mg bid 后改静推，3.20改布美他尼，
3.26复查肺部CT胸水基本吸收，心包积液较前吸收。
问题：1.胸水原因：我们起初考虑感染，但是未找到明确肺部感染灶，抗感染后好转不明显。后有人考虑甲减有关，但后者常见心包积液，胸腔很少积液，且不会单侧为主。可是此持入院好像左旋甲状腺素加量后有好转。其反复3次住院均为胸水莫名其妙增多，经利尿后好转。心功能又不是很差。白蛋白正常。肾功能基本正常。故还有什么病因？？？
2、其肝功能入院后即予天晴甘平保肝治疗，经近1月治疗后，且加用易善复等，肝功能越来越差，3.31、ALT199U/L、AST125U/L。胆红素正常。排除常见病毒性肝炎，彩超未见明显器质性病变。那病因可能？？？
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