求助：COPD，颈椎术后脱机
发布于 2004-05-30 · 浏览 1211 · IP 黑龙江黑龙江
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男，78岁。颈痛伴右上肢麻木十年，右下肢疼痛数月。
2003．9．25：以头晕、双下肢无力一周入神经科。临床诊断：脑梗塞。查体：右下肢轻瘫试验（+）、右下肢Chaddock（+）、闭目难立征（+）；头部MRI：双侧侧脑室旁晕状低密度，右侧小脑、双侧脑干多发腔隙性脑梗塞。
2003.9.26：转入骨科。查体：C3-6棘突压痛，双侧枕大神经出口处压痛，L4-5，L5S1棘间压痛，右侧第一骨间肌萎缩，左右两侧上肢内外侧及手感觉减弱，右下肢肌力III级弱，右上肢肌力III级弱，左下肢肌力V级弱。四肢生理反射存在，肌张力不高，病例反射未引出，肛周感觉减弱，肛门反射未引出。MRI：多发性脑梗塞，C3-7间盘突出；CT：L4-5间盘突出。10.20日转出。
2003.12.2：以腰间盘突出、颈椎病入院。经保守治疗，12.8日转出。
2004.2.17：右膝关节内部结构紊乱，颈椎病、腰间盘突出症入院。
2004.2.25：于颈丛麻醉下行颈间盘切除，植骨融合钢板固定术。术后因患者处于嗜睡状态，血氧饱和度低转入ICU。转入后查体：患者处于嗜睡状态，BP:141/72mmHg，HR：87bpm,RR :13bpm, Spo2:87% （吸氧）。球结膜水肿，双下肢颈前与踝部凹陷性水肿。听诊：双肺呼吸音弱，双肺下叶少许湿罗音，心音遥远。治疗：面罩吸氧、解痉、平喘、消炎、止血，神经保护，神经营养等。并给予气管内吸痰数次。2-26日转出ICU：转出时神清语明，BP：137/82mmHg , HR:79bpm , Spo2:95%(Fio2:40%)。
2004.3.4：病房血气：PH：7.376 、PCO2：69.2、PO2：92.3、BE：11.2、HCO3：39.2。18:00时患者突然面色发红，呼吸弱，呈嗜睡浅昏迷状态。Spo2：89％。BP：130/70mmHg、HR：130bpm。病房行吸氧吸痰，略有好转；几分钟后血氧突降至80％，行人工呼吸。19:00时行气管插管。Spo2维持在60-80％之间，转入ICU。入ICU时，患者意识模糊，呼吸困难。BP:124/56mmHg、HR:104bpm、SPO2：85％。查体：双瞳孔等大同圆，双侧球结膜水肿，腹胀。双下肢病理反射（+）、右下肢轻度肿胀、双肺可闻及干湿罗音。ECG：房早伴差传。血气示：PH：7.32、Pco2：66、Po2：103、HCO3：34、BE：6.3。治疗：呼吸机辅助呼吸（SIMV+PS+PEEP）、完善相关检查、对症处理。
治疗原则:呼吸机辅助呼吸,加强营养,积极治疗并发症,以争取早日脱机.
治疗方案：抗炎，平喘，降压，神经营养，营养支持（静脉，肠道），对症治疗。
2004.3.5：行气管切开，呼吸机辅助呼吸：SIMV（f:15）+PS（10）+PEEP（5）。Fio2：55％。
2004.3.6-3.10：因患者躁动，给与镇静。同时给予抗炎平喘、营养支持、呼吸循环支持、脑保护等治疗。3.11日停止镇静，患者清醒。
2004.3.8：ECG：频发房早。右侧髋骨（取骨部位）至右腋下大片淤血，深红色。查凝血象+DIC：PT 23.1、纤维蛋白原↓、血小板70*109/l。血液科会诊：DIC待除外。处置：纤维蛋白原 3g、新鲜冰冻血浆 200ml。
2004.3.11-3.12：血液科会诊：继发性贫血、血小板减少症。处置：营养支持，输红细胞、血小板，给予迈格尔。
2004.3.13：血压波动大。心内会诊：压宁定、口服降压药。
2004.3.15：全院会诊。处置：调整抗生素，定期做痰培养；停用脑保护药物；加强胃肠道内营养；检测血常规，给与升白药里亚金；给予口服降压药控制血压。
2004.3.18氧气压力不足，呼吸机无法正常工作。病人同日尿量达6090毫升，诊断为一过性尿崩症。同时病人出现昏迷。
pH PCO2 PO2 BE
6:21 7.49 46 67 10
12:30 7.41 53 68 7.7
13:19 7.38 63 77 10.4
14:30 7.47 47 64 9.4
18:53 7.42 55 61 9.6
22:30 7.53 41 106 9.6
低氧压期间，呼吸气囊控制呼吸，可能会造成二氧化碳蓄积，但未乏氧，因一直监测血氧饱和度，维持在正常水平。
2004.3.28出现低钠血症，病人出现嗜睡，怀疑与此有关，同时，开始补钠。
2004.4.17-2004.24脱机一周
2004.4.24出现便血将近一周。
4.24-5.8停胃肠营养。
2004．5．8开始经胃肠外营养支持。
2004．5．17再次开始间断脱机。最长脱机两天。失败原因：病人嗜睡，二氧化碳分压达70mmHg.氧分压：50-60mmHg之间（人工鼻吸氧2L/min,呼吸机30-35%氧浓度）。
５月３０日病人体格检查
现意识清醒，带气管切开套管．双肺听诊呼吸音略粗，双肺下叶闻及散在干罗音，右肺下叶呼吸音弱。心脏听诊各瓣膜区无病理性杂音，心音低钝。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。右侧肌力稍弱，双下肢无水肿。
今日化验单回报：尿常规示 PRO 1+，ERY 4+。血离子示 K：3.96, Na: 138, CL 97。血常规示 WBC：7.7, RBC:3.34, HGB:94, PLT:151。肝功,肾功指标基本在正常范围内，但TP:62g/L,ALB：28g/L,昨日临时补白蛋白50毫升。
昨日尿量3900ml，液体入量4300ml。
呼吸机辅助呼吸方式：ＳＰＯＮＴ，ＰＳ：５，ＰＥＥＰ:５，Ｆio２：３５％。呼吸机与人工鼻交替使用。中心供氧时，低流量吸氧2升/分。自主呼吸频率15-25次/分。
现治疗方案:
参脉100mg qdivgtt
0.9%Nacl 50ml + 肝复肽4支 qdivgtt
5%Gs 100ml+胞二磷胆碱+脑活素2支+优R两单位 qdivgtt
5%Gs50ml + 优R 50单位 1-6ml/h 据血糖调速度
5%Gs 100ml +心酰胺150mg 10ml/h qdivgtt
0.9%Nacl 20ml+庆大1支 qd 膀胱冲洗
能全力2800ml+10%Nacl 60ml qd 110ml/h
0.9%Nacl 50ml+喘定0.25 Bid ivgtt
沐舒坦 60mg Bid iv
雾化吸入 Q4h
早9点 康可 2.5mg+代文 1片 Qd 鼻饲
晚9点 异乐定 50 mg Qd 鼻饲
果味钾2包 Bid 鼻饲
乳酸菌素片2片+贝飞达+多酶片3片+富露施1片+吗丁林1片 Tid 鼻饲
血糖监测 六联监测 Q2h
气管滴入 Q4h
血尿常规 Qd
大生化、痰培养+药敏 周一、周四
0.9%Nacl 100ml+凯复定 2.0 Bid ivgtt
稳心颗粒 1袋 Bid 鼻饲
力蜚能1粒 Qd 鼻饲
叶酸5mg Bid 鼻饲
如何脱机？
2003．9．25：以头晕、双下肢无力一周入神经科。临床诊断：脑梗塞。查体：右下肢轻瘫试验（+）、右下肢Chaddock（+）、闭目难立征（+）；头部MRI：双侧侧脑室旁晕状低密度，右侧小脑、双侧脑干多发腔隙性脑梗塞。
2003.9.26：转入骨科。查体：C3-6棘突压痛，双侧枕大神经出口处压痛，L4-5，L5S1棘间压痛，右侧第一骨间肌萎缩，左右两侧上肢内外侧及手感觉减弱，右下肢肌力III级弱，右上肢肌力III级弱，左下肢肌力V级弱。四肢生理反射存在，肌张力不高，病例反射未引出，肛周感觉减弱，肛门反射未引出。MRI：多发性脑梗塞，C3-7间盘突出；CT：L4-5间盘突出。10.20日转出。
2003.12.2：以腰间盘突出、颈椎病入院。经保守治疗，12.8日转出。
2004.2.17：右膝关节内部结构紊乱，颈椎病、腰间盘突出症入院。
2004.2.25：于颈丛麻醉下行颈间盘切除，植骨融合钢板固定术。术后因患者处于嗜睡状态，血氧饱和度低转入ICU。转入后查体：患者处于嗜睡状态，BP:141/72mmHg，HR：87bpm,RR :13bpm, Spo2:87% （吸氧）。球结膜水肿，双下肢颈前与踝部凹陷性水肿。听诊：双肺呼吸音弱，双肺下叶少许湿罗音，心音遥远。治疗：面罩吸氧、解痉、平喘、消炎、止血，神经保护，神经营养等。并给予气管内吸痰数次。2-26日转出ICU：转出时神清语明，BP：137/82mmHg , HR:79bpm , Spo2:95%(Fio2:40%)。
2004.3.4：病房血气：PH：7.376 、PCO2：69.2、PO2：92.3、BE：11.2、HCO3：39.2。18:00时患者突然面色发红，呼吸弱，呈嗜睡浅昏迷状态。Spo2：89％。BP：130/70mmHg、HR：130bpm。病房行吸氧吸痰，略有好转；几分钟后血氧突降至80％，行人工呼吸。19:00时行气管插管。Spo2维持在60-80％之间，转入ICU。入ICU时，患者意识模糊，呼吸困难。BP:124/56mmHg、HR:104bpm、SPO2：85％。查体：双瞳孔等大同圆，双侧球结膜水肿，腹胀。双下肢病理反射（+）、右下肢轻度肿胀、双肺可闻及干湿罗音。ECG：房早伴差传。血气示：PH：7.32、Pco2：66、Po2：103、HCO3：34、BE：6.3。治疗：呼吸机辅助呼吸（SIMV+PS+PEEP）、完善相关检查、对症处理。
治疗原则:呼吸机辅助呼吸,加强营养,积极治疗并发症,以争取早日脱机.
治疗方案：抗炎，平喘，降压，神经营养，营养支持（静脉，肠道），对症治疗。
2004.3.5：行气管切开，呼吸机辅助呼吸：SIMV（f:15）+PS（10）+PEEP（5）。Fio2：55％。
2004.3.6-3.10：因患者躁动，给与镇静。同时给予抗炎平喘、营养支持、呼吸循环支持、脑保护等治疗。3.11日停止镇静，患者清醒。
2004.3.8：ECG：频发房早。右侧髋骨（取骨部位）至右腋下大片淤血，深红色。查凝血象+DIC：PT 23.1、纤维蛋白原↓、血小板70*109/l。血液科会诊：DIC待除外。处置：纤维蛋白原 3g、新鲜冰冻血浆 200ml。
2004.3.11-3.12：血液科会诊：继发性贫血、血小板减少症。处置：营养支持，输红细胞、血小板，给予迈格尔。
2004.3.13：血压波动大。心内会诊：压宁定、口服降压药。
2004.3.15：全院会诊。处置：调整抗生素，定期做痰培养；停用脑保护药物；加强胃肠道内营养；检测血常规，给与升白药里亚金；给予口服降压药控制血压。
2004.3.18氧气压力不足，呼吸机无法正常工作。病人同日尿量达6090毫升，诊断为一过性尿崩症。同时病人出现昏迷。
pH PCO2 PO2 BE
6:21 7.49 46 67 10
12:30 7.41 53 68 7.7
13:19 7.38 63 77 10.4
14:30 7.47 47 64 9.4
18:53 7.42 55 61 9.6
22:30 7.53 41 106 9.6
低氧压期间，呼吸气囊控制呼吸，可能会造成二氧化碳蓄积，但未乏氧，因一直监测血氧饱和度，维持在正常水平。
2004.3.28出现低钠血症，病人出现嗜睡，怀疑与此有关，同时，开始补钠。
2004.4.17-2004.24脱机一周
2004.4.24出现便血将近一周。
4.24-5.8停胃肠营养。
2004．5．8开始经胃肠外营养支持。
2004．5．17再次开始间断脱机。最长脱机两天。失败原因：病人嗜睡，二氧化碳分压达70mmHg.氧分压：50-60mmHg之间（人工鼻吸氧2L/min,呼吸机30-35%氧浓度）。
５月３０日病人体格检查
现意识清醒，带气管切开套管．双肺听诊呼吸音略粗，双肺下叶闻及散在干罗音，右肺下叶呼吸音弱。心脏听诊各瓣膜区无病理性杂音，心音低钝。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。右侧肌力稍弱，双下肢无水肿。
今日化验单回报：尿常规示 PRO 1+，ERY 4+。血离子示 K：3.96, Na: 138, CL 97。血常规示 WBC：7.7, RBC:3.34, HGB:94, PLT:151。肝功,肾功指标基本在正常范围内，但TP:62g/L,ALB：28g/L,昨日临时补白蛋白50毫升。
昨日尿量3900ml，液体入量4300ml。
呼吸机辅助呼吸方式：ＳＰＯＮＴ，ＰＳ：５，ＰＥＥＰ:５，Ｆio２：３５％。呼吸机与人工鼻交替使用。中心供氧时，低流量吸氧2升/分。自主呼吸频率15-25次/分。
现治疗方案:
参脉100mg qdivgtt
0.9%Nacl 50ml + 肝复肽4支 qdivgtt
5%Gs 100ml+胞二磷胆碱+脑活素2支+优R两单位 qdivgtt
5%Gs50ml + 优R 50单位 1-6ml/h 据血糖调速度
5%Gs 100ml +心酰胺150mg 10ml/h qdivgtt
0.9%Nacl 20ml+庆大1支 qd 膀胱冲洗
能全力2800ml+10%Nacl 60ml qd 110ml/h
0.9%Nacl 50ml+喘定0.25 Bid ivgtt
沐舒坦 60mg Bid iv
雾化吸入 Q4h
早9点 康可 2.5mg+代文 1片 Qd 鼻饲
晚9点 异乐定 50 mg Qd 鼻饲
果味钾2包 Bid 鼻饲
乳酸菌素片2片+贝飞达+多酶片3片+富露施1片+吗丁林1片 Tid 鼻饲
血糖监测 六联监测 Q2h
气管滴入 Q4h
血尿常规 Qd
大生化、痰培养+药敏 周一、周四
0.9%Nacl 100ml+凯复定 2.0 Bid ivgtt
稳心颗粒 1袋 Bid 鼻饲
力蜚能1粒 Qd 鼻饲
叶酸5mg Bid 鼻饲
如何脱机？
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