肢体躯干剧痛、高位截瘫 （6月5号公布答案）

肢体躯干剧痛、高位截瘫
病历摘要

患者男，５８岁。因四肢麻木、发作性疼痛２月余，截瘫、大小便失禁１０天入院。患者入院前２个月在国外工作期间，不明原因感左肩和左肘部麻木、疼痛，呈进行性加重。并逐渐因左上肢麻痛而脱衣困难，疼痛发作时肌肉出现撕裂样或针刺样疼痛。以后疼痛发展到两腕、右下肢、前胸及后背部。剧痛每次持续１０余分钟，１个月发作数次，发作时冷汗淋漓，难以忍受。在国外某医院曾按“风湿病”治疗无效。发病后的第２４日来北京某医院诊治，疑为颈椎病，曾作颈椎牵引，疼痛可暂时缓解。发病第６３天双下肢截瘫。后在北京另一家医院作椎管造影，示胸１～２椎管有完全阻塞，查脑脊液正常。因诊断不明，遂转入我院。

患者既往体健，家族史无异常。

入院查体 Ｔ ３５．５℃? Ｐ ８４次／ｍｉｎ，ＢＰ １１８／７０ ｍｍＨｇ。发育、营养良好，浅表淋巴结不肿大，巩膜及皮肤无黄染。心肺未见异常。腹部膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音弱。双下肢全瘫。痛觉消失或减弱（痛觉消失平面在第３胸椎，痛觉减退平面在第３颈椎），双上肢肱二、三头肌及跟、膝踺反射活跃，巴氏征（－）。血红蛋白１１４ ｇ／Ｌ? 红细胞３．６×１０１２／Ｌ? 白细胞１１×１０９／Ｌ? 中性０．７６， 淋巴０．１７，嗜酸０．４，单核０．３，血小板２２５×１０９／Ｌ。血沉３２ ｍｍ／１ｈ、８０ ｍｍ／２ｈ。肝功能、Ａ／Ｇ比值、γ－ＧＴ、甲胎蛋白、碱性磷酸酶、蛋白电泳、出凝血时间及活动度、血糖、尿素氮、ＣＯ２结合力、血电解质和粪尿常规等均正常。ＨＢｓＡｇ和本周蛋白（－）。心电图正常，Ｘ线胸片心肺膈正常，第７颈椎和第１胸椎有骨质破坏；骨盆正位片右髂骨外下方有一骨质破坏区。脊椎ＣＴ扫描，第１胸椎呈溶骨性骨质破坏。右髂骨细针穿刺，病理报告为低分化鳞癌。

诊治经过 患者入院后病情呈进行性加重，出现大小便失禁，血红蛋白逐渐下降为８５ ｇ／Ｌ ? 数日后降为７２ ｇ／Ｌ? 剧痛频频发作，不得不以哌替啶（杜冷丁）或吗啡肌注暂时止痛。为了缓解疼痛，后又局部给予６０Ｃｏ ４００ Ｒａｄ放疗，但疼痛未减，体温反而逐渐上升，开始稽留在３８℃左右，以后则波动于３８℃～３９℃之间。发热期间曾应用氨苄西林、地塞米松和吲哚美辛（消炎痛），疗效不显著。入院第２５日，出现腹胀、恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡色，并有柏油样大便，测血压为８０／５０ ｍｍＨｇ? 血红蛋白３９ ｇ／Ｌ? 遂立即输血纠正休克，并采取各种止血措施，但消化道出血和休克未能彻底纠正。患者于入院第３２日，终因全身衰竭、出血性休克死亡。