[转sydream帖]17岁女孩发热查因（已死亡）

http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=112&id=954276&tpg=1&ppg=1&sty=1
转自该帖比较靠后的地方(由zydream提供资料)，觉得重起一帖为宜
刘××， 女 ， 17岁
发热15天
入院情况：患者于04年3月6日受凉后出现发热，T：37.5℃，无畏寒、寒战，无喷嚏、流涕，无咽痛、咳嗽，无头痛，伴轻度乏力。大、小便正常。自服快克，仍有发热，Tmax：37.6-37.7℃，3月9日于当地医院就诊，血液检查结果不详，给予先锋V 5g静点*3天，体温升至38-39℃，多为下午发热，不能自行退热，需用消炎痛栓或服用APC退热。曾有一次寒战，余无畏寒、寒战。于3月12日当地医院住院，血常规：WBC 4.6－3.3*109/L，GR 81.7-75.2％，Hb 99-96g/l，MCV、MCH均低，PLT 163-209*109/L。尿蛋白（－）。肝肾功正常。ESR 40mm/h，CRP 6.58mg/dl（0-0.8），ANA（－），肥达反应“乙”1：80。外斐反应（－）。Ig正常、补体不低。UCG：未见异常。胸片未见异常，胸部CT未见异常。腹部B超：脾肾间隙微量积液。腹部CT：脾大，余未见异常。先后给予先锋霉素、红霉素等静点各1-2天，发热无好转，Tmax：40℃，3月18日，停用抗生素，加用地塞米松5mg，体温正常1天，为进一步诊治收入病房。患者患病以来，无口眼干、脱发、畏光、手指遇冷变白变紫、关节疼痛、尿改变。睡眠好，纳差，二便正常。入院查体：T 37.2℃ P 84次/分 R 20次/分 Bp 90/60mmHg 消瘦，轻度贫血貌。浅表淋巴结未及肿大。咽不红，双扁不大。颈无抵抗。双肺清，未及罗音，心律齐，未及杂音。腹软，肝脾未及，移动性浊音（－），双下肢不肿。

诊治经过：入院后，患者为持续高热，无寒战，有轻度畏寒。无明显伴随症状。3月24日，患者诉脐下隐痛，与进食无关。查体：腹软，脐下轻压痛，无反跳痛、肌卫。大便OB（＋）。考虑伤寒不除外，3月26日起，左氧氟沙星 0.2 Q12h×5天，体温无变化，停用。先后加用吉胃乐凝胶及乐得胃，腹痛无明显变化，并出现呕吐，为胃内容物。3月31日，开始腹泻，为稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，无腹痛－便意－便后缓解。大便量不多。查体：腹软，无压痛。。4月5日起，患者有明显腹痛，活动时疼痛，静止可缓解。喜蜷曲位侧卧。进食后有恶心、呕吐。查体；Bp 100/60mmHg，P 100次/分。双肺清。腹部有揉面感，以耻骨上区压痛为著，无反跳痛。4月6日起，反跳痛可疑阳性。B超引导下抽取黄绿色混浊腹水280ml，有絮状沉淀。辅助检查：血常规：WBC 2.41-5.28×109/L GR 68.8-87.6％ Hb 78-100g/l PLT 93-245×109/L，DC 中性杆状 5％ 分叶 57％ 淋巴细胞 34％ 单核细胞 4％ 少数中性分叶粒细胞中可见毒性颗粒。尿常规；LEU 15/ul ，余正常。便常规：3次正常 （3-31）WBC 30-40/HP ，RBC（－）。 OB（－）1次，（＋）4次。 肝肾功；ALT 45u/L，余正常。ALB 3.4-2.5g/dl。肾功正常。ESR 60mm/h CRP 2.40mg/dl ，CH50 65U/ml C3 152mg/dl ** 33.1mg/dl 乙肝五项（－）； HIV－Ab（－） MP-Ab（－） CMV-Ag（－） 2次；TORCH CMV-IgM （＋） 建议复查 ，复查阴性。BST(-)； EB-Ab(-)； 便培养（－）； 肥达氏反应（－）； 血培养（－）4次；ANA(-)； dsDNA抗体（－）；ENA抗体（－）；自身抗体（－）；SI 135ug/dl TIBC 516 ug/dl TS 26％ SF 116.8ng/ml SFA 7.8ng/ml Vit B12 542pg/ml。T细胞亚群：淋巴细胞总数、NK细胞计数明显减少，T细胞免疫功能减低，CD+T细胞存在异常激活。胸片：左肋膈角钝，余胸片正位未见明显异常。UCG 心脏结构及功能未见异常。腹水常规：黄色混浊，细胞3000/mm3， WBC 2800/mm3， 单核 90％， 多核 10％， 黎氏试验（＋）。4月7日经多科会诊，考虑结核性腹膜炎可能性大，加用INH ， RFP， EMB ，丁胺卡那霉素 ，强的松20mg qd,并加用左氧氟沙星抗感染治疗。应用抗痨药后，患者体温有下降趋势，腹部压痛、腹肌紧张较前好转，数天后患者再次出现发热为高热，Tmax39.6度，无明显畏寒、寒颤，伴有腹痛、腹胀、腹泻，为棕褐色稀水样便，量较多，约1000ml/日，查体：腹部未见肠型、蠕动波，肠鸣音正常。复查胸腹平片：右侧胸腔积液，腹腔少量液气平。并加用稳可信抗感染治疗。多次便常规示；WBC3－5/HPF,RBC 8-10/HPF,OB(+)。根据患者病情及便常规情况，欲行结肠镜检查，但患者一般情况差，未能进行。后复查腹部CT、腹平片，均提示肠腔大量积液，考虑存在肠梗阻，经多科会诊，考虑患者肠梗阻明确，并行急诊手术。术中见小肠明显扩张，广泛肠粘连，难以行肠道及脏器的探查，行小肠置管引流减压。患者术后仍有高热，并出现消化道（小肠）大出血，行血管造影、手术止血效果不佳，最后患者死于DIC。
我们的确尽力了，消化、感染、免疫、血液、外科等的许多国内知名的专家教授都看过，但患者病情进展太快了，我们很遗憾，为此我郁闷了很长时间。患者是个非常可爱的小女孩。
发给大家看看，请各位谈谈自己的看法。