11月部分期刊摘选临床病例学习（未完成，慢慢添加中）

中华儿科杂志

临床经验交流
选择性IgM缺乏症二例
赵顺英 焦安夏 张桂芳 江载芳 首都医科大学附属北京儿童医院内科


选择性IgM缺乏症是一种原发性免疫缺陷病，定义为血清IgM小于0.2 g/L，而其他类别的免疫球蛋白水平正常，发病率为0.03％～1％，国内尚少见报道。现将我院诊治的2例IgM缺乏症患儿临床资料报道如下。

临床资料

例1，女，9岁，因反复发热、咳嗽、面色苍白5个月，口腔溃疡3个月于2002年9月人院。

患儿于人院前5个月无诱因出现发热，体温39℃，伴咳嗽、咳痰、面色苍白、巩膜及皮肤黄染，查体肝脏和脾脏肿大，血红蛋白49g/L，网织红细胞0.12，Coomb试验阳性，胸片示右中叶肺炎和胸膜炎，诊断“支气管肺炎合并胸膜炎、自身免疫溶血性贫血”，予丙种球蛋白、氢化可的松等治疗，体温正常，黄染消失，面色苍白好转，咳嗽、咳痰好转出院。于入院前3个月，上述症状再次出现，并出现口腔溃疡灶，再次诊断“支气管肺炎、免疫性血管炎”，予甲泼尼龙等治疗，体温降至正常，但口腔溃疡面积逐渐增大，咳嗽、咳痰无明显好转。于入院前10d，患儿再次发热。既往史：自幼易患感冒、支气管炎、肺炎，每年患病具体次数不详。人我院前2年患“脑囊虫”、细菌性痢疾。

入院查体：左侧颊黏膜肿胀、溃烂、有白色脓苔覆盖，无触痛，咽红，扁桃体I度肿大。右肺呼吸音稍低，可闻及痰鸣音。其余未见异常。

实验室检查：血常规正常，C反应蛋白(CRP)18 mg/L，红细胞沉降率(ESR)22 mm/1h。胸部X线显示：双肺纹理多，两下肺中内带片状及网状阴影，右下肺为著，伴少许通气不良。胸部CT：左上叶和右中叶实变，右中下叶支气管扩张。2次自身抗体阴性。患儿T细胞亚类正常。Ig系列：IgA 0.81 g/L(0.69～3.82 g/L)、IgG11.3 g/L(7.32～16.85 S/L)、IgM 0.18 g/L(0.63～2.77 g/L)、IgE 0.062U/ml(<0．150U/L)。再次追问外院3次Ig系列IgA、IgG、IgE均正常，IgM分别是0.16、0.08、0.12 g/L(0.63～2.77g/L)。

诊断选择性IgM缺陷症、支气管扩张、自身免疫溶血性贫血。

例2，男，2岁，因发热、全身浮肿1个月，皮肤肿块20 d于2006年5月人院。

患儿于人院前20d无明显诱因出现高热，并有限睑和颜面浮肿，尿少，很快波及全身，即就诊于当地医院，查尿常规蛋白(+)，红细胞3～5个／HP，胸部X线片、腹部B超未见异常，头颅CT提示颅内多发点样钙化灶。诊断肾炎，治疗无好转，并于治疗10d后发现全身皮肤出现多发性肿块，大小不等，表面皮肤发红，眼睑周围有淤斑，为进一步诊治转入我院。

查体：眼睑、颜面、腹壁和双下肢、足背浮肿明显，非指凹性。右上肢、躯干、腹壁、双腹股沟、双下肢、下颌处可触及多个皮肤肿块，大小不等，活动度差，呈紫红色，有触痛，部分留有色素沉着，表面光滑，表面皮肤以及周围无凹陷。肝肋下4 cm，其余查体未见异常。

血红蛋白89g/L，其余未见异常。CRP160mg/L，ESR 82mm/1 h。胸部CT提示右肺内带少许斑片影和网点影。腹部B超提示肝脏肿大。既往史：生后7个月时患麻疹，11个月患卡介苗接种后左腋窝淋巴结结核、结核性脑膜炎，至人院时仍应用抗结核药物治疗。平均20～30d发热、咳嗽1次，每次需要静脉输入“消炎药”。人院后进行皮肤活检病理提示脂膜炎。EBVIgG(十)，EA(+)。IgA 1.23 g/L(0.69～3.82 g/L)、IgGl5.7 g/L(7.32～16.85 g/L)、IgM 0．16 g/L(0.63～2.77g/L)、IgE 0.1 U/ml(<0.15 U/L)，重复2次检查，结果相似。

最后诊断选择性IgM缺乏症、脂膜炎(可能与EB感染相关，经随访排除淋巴瘤)。

讨论

IgM是胎儿最早合成的一种免疫球蛋白，不能通过胎盘由母体输入。在正常情况下，胎龄10.5周左右开始自身合成，出生时含量约为成人的10％，此后合成速度骤增，1～2岁左右达到成人水平。

选择性IgM缺乏症的发病机制尚不清楚，可能由于T辅助细胞功能缺陷或抑制T细胞功能亢进干扰了分泌IgM的B细胞分化或B细胞本身存在缺陷导致。T细胞在部分患者正常，而在另一部分患者不正常。患儿易发生含多糖抗原病原体的严重感染，如肺炎球菌、流感噬血杆菌、脑膜炎球菌等。另外，可出现异位性皮炎、播散性传染性软疣、脂溢性皮炎、慢性湿疹、反复的呼吸道感染、败血症、泌尿道感染，自身免疫性疾病如自身免疫性贫血和系统性红斑狼疮、胃肠道疾病如Crohn's disease、慢性腹泻、淋巴结增生、脾大。选择性IgM缺乏症因IgM缺乏，可应用免疫球蛋白替代治疗，合并感染时使用抗生素。

例1根据患儿表现为反复呼吸道感染、脑寄生虫感染、肠道细菌感染、反复自身免疫性贫血、顽固性口腔溃疡。例2表现为反复细菌和病毒感染。2例血清IgM均小于0.2 g/L，其他类别免疫球蛋白水平正常，最后诊断为选择性IgM缺乏症。选择性IgM缺乏症有家族史，但2例患儿由于家长不合作，均未进行患儿父母的IgM检查。2例患儿确诊后均放弃治疗。

参 考 文 献－略

临床经验交流
巨细胞病毒感染致先天性肾病综合征二例
郭爱华 路明 江苏徐州医学院附属医院儿科


继发性先天性肾病综合征(CNS)是指出生后3个月内起病的肾病综合征(NS)。其中分为典型的芬兰型先天性肾病综合征(特发性)及新生儿感染等因素所致的先天性肾病综合征(获得性)。后者国内外报道的有先天性梅毒伴NS、先天性弓形虫伴NS、先天性风疹伴NS等，继发于人CMV感染的CNS国内报道较少。现将我院收治的2例CMV感染致CNS报道如下。

临床资料

例1，男，2个月，因腹胀、水肿5 d于2003年10月入我院儿科。

患儿母亲为第二胎第二产，足月顺产，母乳喂养。无惊厥，无咳喘，无皮肤黄染。出生2周内以及母孕期未行巨细胞病毒(CMV)感染的相关检查。

查体：体重7 kg，T 38℃，神志清，中度贫血貌，双下肢指凹性水肿，面部、腹壁、会阴部水肿，前囟平软，心肺无异常，腹膨隆，肝右肋下4.0cm，脾左肋下3.0 cm。

尿常规示：蛋白(++++)，RBC(++++)，24 h尿液750m1，蛋白总量1.35 g，血清白蛋白13 g/L，丙氨酸转氨酶39.00 U/L，总胆红素9.30μmol/L，胆固醇5.54mmol/L，甘油三酯3.90mmoL/L。血巨细胞病毒(CMV)IgM(+)，乙肝五项及风疹病毒、疱疹病毒、弓形虫IgM抗体均阴性。尿荧光定量(FQ)PCR CMV，DNAl.01×106拷贝/L，母乳FQ-PCR-CMV DNA 4.65×106拷贝/L。Hb 7.8 g/L，WBC 23.31 ×109/L，PLT 155×109/L。血免疫球蛋白lgG 7.178 g/L，IgA 1.082 g/L，IgM 7.933g/L，补体C3 0.566 g/L，** 0.063 g/L，血清K+2.59mmol/L，Na+102.2 mmol／L，Cl-105.2 mmoL/L，Ca++1.84mmol／L。腹部B超：双肾实质回声增强，肝脾增大，胆囊壁水肿，腹水(少量)。

诊断：CMV感染，CNS。

予更昔洛韦诱导治疗2周，每日静脉滴注更昔洛韦2次，每次5.0~7.5mg/kg，间隔12h，同时对症治疗。14 d后水肿消退，尿蛋白转阴，血生化各项检查恢复正常。未行维持治疗。以后每周复查尿常规至2个月均示正常，肝脾肿大亦恢复正常。不定期随访3年，蛋白尿无复发，身高、体重、智力、听力发育均正常。于2006年12月最后一次随访尿常规检查正常，肝功能正常，身高108 cm，体重17kg。

例2，女，2个月，因双下肢水肿3 d于2004年11月入院。

患儿母亲为第一胎第一产，足月顺产，母乳喂养。出生后第5天行听力筛查正常，出生2周内以及母妊娠期未行CMV感染的相关检查。

查体：体重4 kg，神志清，精神反应差，中度贫血貌，双下肢指凹性水肿，前囟平软，心肺无异常，肝右肋下3.0 cm，脾左肋下4.0 cm。

血Hb 70 g/L，WBC 7.30×109/L，PLT 200×109/L。尿常规：蛋白(+++)，隐血(+++)，24h尿液420 m1，蛋白总量0.89 So血清总蛋白42.50g/L，白蛋白23.80 g/L，丙氨酸转氨酶25.00 U/L，胆固醇4.39 mmol/L，甘油三酯3.70 mmol/L。血CMV-IgM(-)，尿FQ-PCR CMV DNA9.86×109拷贝/L，母乳FQ-PCR CMV DNA 5.65x106拷贝/L，腹部B超：双肾皮质回声稍增强。风疹病毒、疱疹病毒、弓形虫IgM抗体均阴性。

诊断：CMV感染，继发CNS。

给予更昔洛韦诱导治疗2周，浮肿消失，尿常规示：尿蛋白(+)，24 h尿蛋白定量0.105 g。予更昔洛韦维持治疗10mg/(kg•d)，每周3次，维持治疗第1周尿蛋白转阴，血生化各项检查恢复正常，维持治疗共6周。肝脾大逐渐减小，治疗第6周时肝脾肋下未触及且贫血改善(Hb 95g/L)。以后每1～2周复查尿常规至1年蛋白尿无复发，身高、体重、智力、听力发育正常。于2007年1月最后1次随访尿常规正常，身高90cm，体重13 kg。

讨论

2003年Frishberg等报道1例足细胞基因突变临床表现为CMV伴CNS患儿，但并未得出CNS是由CMV感染所致。迄今为止，CMV感染与婴儿NS的关系尚不十分清楚。

本文报道的2例患儿发病年龄均为2个月，临床表现及实验室检查符合CNS诊断，而尿FQ-PCRCMV均阳性，1例血CMV-IgM(+)，其母乳FQ-PCRCMV均阳性，结合临床无先天性梅毒、先天性弓形虫、风疹、疟疾等感染的病史和临床表现，诊断为CMV感染继发CNS，给予更昔洛韦治疗2周后病愈。Besbas等报道1例2个月女童，具有CNS伴CMV感染。肾活检组织学检查显示弥漫性肾小球硬化，在肾小管细胞内及部分肾小球内发现CMV包涵体，血清CMV-PCR拷贝数增高，应用更昔洛韦治疗3周后肾病症状得到缓解，随访14个月未观察到蛋白尿复发。本文报道的2例患儿虽未行肾活检，但从上述的临床特点、实验室检查、治疗反应以及随访结果表明，CNS和CMV感染之间在病因上有相关性。

更昔洛韦治疗的疗程，目前尚未统一。有报道用于治疗症状性先天性CMV感染患病婴儿，每日静滴更昔洛韦2次，4.0～7.5 mg/(kg•次)，间隔12 h，疗程2～6周；有报道以10mg/kg，每周3次维持治疗2～3个月。本文报道的2例初治患儿选用诱导治疗2周．，1例维持治疗6周，另1例未维持治疗。治疗反应和随访结果，两者无区别。CMV后天性感染多为自限性，预后好。该2例患儿均为生后2个月发病，无中枢神经系统异常，无黄疽、肝功能损害，无间质性肺炎等先天感染儿常见的多系统损害表现，且均为母乳喂养，母乳CMV-PCR滴度高，考虑围生期感染，母乳是其感染的途径之一。更昔洛韦治疗后天性有症状的CMV感染的疗程仍有待进一步研究。

参 考 文 献－略

病例报告
抗磷脂综合征随诊一例
许蔓春 荆丽娟 马恒颢 广州军区广州总医院儿科


患儿女，9岁，因“皮疹1个月，右侧肢体无力3 h“，于2006年10月20日入院。

入院前1个月无诱因出现双下肢反复红色皮疹，伴瘙痒，有少许渗液，末治疗。人院前12 d出现发热，家长见左侧腹股沟处1个1 cm×l cm包块伴肿痛，在当地医院抗感染治疗1周后热退，左侧腹股沟处肿痛缓解。但患儿左侧下肢肿胀逐渐明显，于入院前4d在当地医院住院，查血常规：白细胞15x109/L～12x109/L，中性分类0.80，血红蛋白83g/L，血小板50×109/L～70x109/L，D-二聚体增高，两次B超声提示左下肢深静脉血栓形成，腹部未见异常。急诊生化及凝血四项正常，单纯疱疹病毒IgM及支原体IgM阳性，EB病毒及细菌抗体全套检查，结核菌素试验均阴性。疑诊为“血管炎综合征”，予丙种球蛋白及低分子肝素钙等，并继续抗感染治疗及血浆等支持治疗3 d症状无改善。人院当天出现头痛，同时伴右侧肢体无力，活动障碍，在当地医院急诊查头颅CT：左侧顶叶脑出血。

入院体检：神志清楚，全身皮肤无黄染，双下肢皮肤粗糙，见散在陈旧斑疹，未见出血点。心肺腹无异常。左侧腹股沟、左侧膝关节及左侧踝关节软组织肿胀伴浅表静脉迂张，右下肢无肿胀。右侧肢体肌力0级，肌张力无增高，左侧肌力及肌张力无异常，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征：右侧阳性，左侧阴性。

人院诊断：脑出血，血小板减少原因待查，左下肢股静脉—髂静脉血栓。

人院后查心脏超声，心电图，尿便常规、电解质及血气分析、肝肾功能，2次血培养，2次自身抗体全套，补体，T淋巴细胞功能，抗“O”及类风湿因子、酸溶血试验、红细胞CD55CD59，凝血四项，尿含铁血黄素，多次中性粒细胞胞浆抗体及血涂片红细胞形态均无异常。胸片提示左下肺轻度炎症。网织红细胞增高。D-二聚体明显增高至91mg/L，纤维蛋白降解产物明显增高至192 mg/L，免疫功能IgA正常，IgG、IgM、C反应蛋白、红细胞沉降率均增高。骨髓检查：产血小板巨核减少(0.16)，血小板少见，其余系统未见异常。

入院第3天出现右侧肢体抽搐，意识模糊，呼之不应，双瞳孔等大等圆。高度怀疑颅内静脉血栓，行头颅磁共振(MRl)：左侧额顶叶出血，病变周围见大片状水肿，增强扫描双侧大脑半球血管普遍明显强化，以左侧更为明显，中线结构右移，左侧侧脑室变形。增强磁共振静脉血管造影(MRV)：左侧病变区局部皮层浅表静脉较对侧变细，显影欠佳。考虑为皮层静脉血栓形成，查抗人球蛋白直接试验阳性。抗心磷脂抗体(ACA)IgM 21.7 U及IgG 21.3 U均中度阳性。狼疮抗凝集物阴性。追问病史，患儿3岁后易反复皮疹，常于秋季出现，能自行缓解。因无其他伴发症状未检查治疗。其胞姐有类似皮疹症状，查上述ACA及自身抗体无异常。

初步诊断：抗磷脂综合征(APS)。

治疗及随诊：低分子肝素钙全量100U/(kg•次)，皮**射，12h 1次，7 d后同时予华法林钠片2.5 mg/d口服治疗约4d，改为单独华法林钠片维持量1.5～2 mg/d持续口服，使凝血酶原时间(PT)延长，国际标准比率(INR)达2～3，全身未见出血。同时用甲泼尼龙冲击治疗每次15mg/kg，共3次，之后予地塞米松足量静脉治疗，并输血浆支持治疗，降颅压，保护胃黏膜，补液纠正电解质紊乱对症治疗。期间曾试图停降颅压脱水药物，因患儿出现头痛反复，恢复脱水治疗持续30余天，直至复查头颅MRI皮层静脉血栓导致脑水肿明显恢复后停药。同时高压氧治疗20d。治疗第4天意识清楚，予拔除胃管能自行进食。一周后能准确语言表达，反应正常。治疗后随诊12周各项临床指标变化见表1。

讨论：

APS是与抗磷脂抗体(主要包括ACA及狼疮抗凝集物)有关的非血管炎性自身免疫性疾病，是一个临床综合征，主要表现为反复血管性血栓，自发性流产：和血小板减少，部分可表现为网状青斑，溶血性贫血。症状较复杂，易漏诊和误诊。既往多见于成人报道。

儿科临床病例报道较少。本例由于有影像学证实的多发性静脉血栓(左下肢股静脉—髂静脉血栓、皮层静脉血栓)，血小板减少，伴有自身免疫溶血性贫血，ACA IgM及IgG均持续6周以上阳性，临床诊断APS。关于抗磷脂抗体阳性的意义，因ACA可在感染时暂时出现，故诊断本病时ACA应为中高滴度水平增高或(和)狼疮抗凝集物阳性，并至少持续6～8周，所以强调2～3个月后复查抗磷脂抗体。该患儿ACA抗体滴度至少持续6周后，经过治疗滴度明显下降。另一方面由于急性多处血栓时，抗磷脂抗体也可因消耗而导致暂时滴度减低，此时即使抗体阴性不能完全排除抗磷脂抗体存在。

APS分为原发性和继发性，此病例经过4个月的观察，无证据支持感染性疾病、其他自身免疫性疾病、系统性红斑狼疮(SLE)、恶性肿瘤等。此外静脉血栓需与其他抗凝血因子缺陷如：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺陷，纤溶异常，血栓性血小板减少，阵发性夜间血红蛋白尿等血栓性疾病等鉴别。故临床诊断原发性APS。此患儿还需定期随访排除SLE等。

磷脂广泛分布于机体各组织，是生物膜的重要组成成分，抗磷脂抗体与磷脂相互作用，造成血管血栓，是APS各种病变的关键因素。对原发性APS治疗主要对症治疗，防止血栓和流产再发。急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72h，动脉血栓在8～12h内手术。有手术禁忌证者可溶栓，但可能对APS无助，因为很快会发生再栓塞。

常规治疗一般不需用糖皮质激素或免疫抑制剂，除非为继发性APS或溶血性贫血、严重的血小板减少等特殊情况，抗凝治疗主要对抗体阳性伴有血栓者，无症状的抗体阳性者无需治疗，如持续存在的狼疮抗凝集物和(或)中高滴度的IgG型抗磷脂抗体，有建议用小剂量阿司匹林口服。肝素全量抗凝是治疗静脉血栓急性期形成的主要手段，低分子肝素半衰期长、抗血栓作用强、对血小板影响小、不易导致骨质疏松，在临床已取得良好疗效。肝素治疗7～10d后过度到华法林钠片长期口服抗凝治疗，将会降低血栓的复发率。对全面广泛的血栓合并内脏多脏器衰竭的恶性抗磷脂综合征，静脉激素冲击治疗、血浆置换、静脉免疫球蛋白治疗可有效控制症状并降低抗体滴度，改善预后。本病例提示对APS临床表现的认识和熟悉，有助于早期诊断和准确治疗。

参 考 文 献－略

成功救治儿童紫色色杆菌脓毒症一例
童凡 黄雷 施丽萍 浙江大学医学院附属儿童医院重症监护病房


患儿女，9岁，因右侧外耳道肿痛、流脓伴发热3 d于2006年9月10日人院。

患儿起病当天上午曾在游泳池游泳，下午出现右耳内疼痛伴耳周红肿，体温39.3℃，当晚发现右耳流出黄色脓液，到当地医院就诊，考虑中耳炎，以美洛西林静脉点滴3 d无效转入我院。既往无中耳炎病史，否认皮肤破损及昆虫叮咬史。

入院体检：体温39.7℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血压116/76 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)；急性病容，意识清，消瘦，体重19.5 kg；右外耳道红肿，外侧壁皮肤破溃，流脓，右耳周红肿，右耳后触及2cm×3 cm包块，触痛，局部皮温高；右眼不能完全闭合，口角向左歪斜，右侧鼻唇沟变浅，右额纹消失；心、肺、腹部体检未见异常，全身其余部位皮肤未见红、肿、热、痛及破溃，未见神经系统其他异常体征。

血常规检查：WBC 24.8 ×109/L，P 88.3％，HB 112g/L，PLT 233×109/L。C反应蛋白89mg/L。

入院后立即静脉应用头孢唑肟钠、甲硝唑抗感染及对症支持治疗，监测右耳后肿块波动情况，入院第3天因高热不退，肿块出现波动行脓肿切开排脓术，术后继续抗感染，但患儿体温持续不降，波动于39～41℃，精神萎靡。人院第5天出现右髋关节活动受限，右下肢肿胀，右胫前皮肤红肿、局部水疱形成，很快破溃，疱液黄(图1)；伴腹胀、气促，超声检查提示肝大伴弥漫性小脓肿，右髂外静脉内血栓形成，腹腔积液；胸部平片提示胸腔积液，胸部CT扫描可见小脓肿形成(图2，3)。改伊米配能、甲硝唑、去甲万古霉素静脉应用，患儿病情仍无改善。人院第7天因出现感染性休克(心率170次/min，血压68/42mmHg)转入重症监护病房。

复查血常规WBC 31.8～34.6×109/L，P 89.0～86.9％，C反应蛋白99～120mg/L；凝血功能检查：纤维蛋白原0.82g/L，活化部分凝血活酶时间54.6s，血浆D-二聚体423 μg/L；肝功能检查：总胆红素36μmol/'L，直接胆红素19.4μmol/L，谷丙转氨酶236U/L，谷草转氨酶506 U/L；肾功能、心肌酶谱、细胞及体液免疫功能、脑脊液、心脏超声、头颅CT检查均正常。此时血、脓液培养报告均为紫色色杆菌。

在抗休克，纠正弥漫性血管内凝血、部分静脉营养及其他对症支持治疗同时，根据药物敏感试验选用伊米配能加左氧氟沙星抗感染。入院第10天患儿体温高峰开始下降，精神状态改善， WBC、C反应蛋白逐渐下降，人院第16天PLT恢复正常，但恢复过程中，先后在右胫骨前、左手背、左踝关节、胸骨上窝处出现大小不等皮下包块，局部皮肤红肿，经切开排脓后好转。入院后第52天患儿体温稳定，局部脓肿切开创口愈合良好，右下肢肿胀消失，肝功能、凝血功能恢复正常，第3次血培养复查阴性，腹部超声复查右髂外静脉血栓、腹腔积液、肝内小脓疡消失，治愈出院。

讨论：紫色色杆菌是一种兼性厌氧的格兰阴性杆菌，能发酵葡萄糖，有动力，以单极毛、亚极毛或侧毛运动，不产气，无荚膜，在常规实验条件下容易生长，可形成奶酪状的紫色菌落故此得名。习惯于生活在水和土壤中，尤其适应热带和亚热带地区。该细菌并不是常居菌，但数量并不少，通常被认为是低毒力菌对人体无害而未引起重视。其致病性于1905年由Wooley首先描述。此后在热带、亚热带地区有病例报道。人类感染该菌少见但常致命。

紫色色杆菌感染好发于夏季，多数报道为皮肤破损或外伤后接触被污染的水、土壤而被感染，也可发生于潜水、溺水或手术，亦有新生儿感染病例报道。潜伏期1～15 d，临床经过凶险，通常首先表现皮肤局部化脓性病灶，快速进展为脓毒症、感染性休克，常合并肝、肾、肺多发脓肿，其他表现为关节炎、肺炎、腹泻、尿路感染和脑膜炎，也可以急腹症首诊但并不常见，临床经过良好者少见。本例在游泳后发病，表现发热，局部化脓性病灶，以后出现全身多发小脓肿(肝、肺)，合并感染性休克，与其他病例报道相似，但休克出现较晚，与文献报道的暴发性经过不同，考虑可能与该例患儿起病当天即用美洛西林，病程第5天用伊米配能抗感染致病程不典型有关。

该病明确诊断需根据病史及从创口或血中培养或分离到该菌。由于该菌为罕见致病菌，在获得细菌学结果前，由于患儿出现皮肤化脓性病灶故首先考虑为链球菌感染，应用美洛西林，当出现肝、肺内多发小脓肿时又考虑金黄色葡萄球菌可能性大，加用去甲万古霉素，虽同时应用伊米配能，患儿病情仍进展至休克。由于获得细菌学检查结果时间较长，当临床遇到重症感染以多发化脓性病灶为特点者，若应用针对格兰阳性细菌抗生素效果差，病情进展迅速，需结合病史，有高危因素者需考虑该菌感染可能。

早期诊断，应用合适的抗生素是治疗的关键。由于常伴有体内小脓肿形成，建议抗生素应用疗程6周。通常体外环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星对该菌敏感，其次伊米配能、氧哌嗪、美洛西林亦有效。许多菌株对其他青霉素、头孢霉素多重耐药。本例细菌药物敏感试验仅对伊米配能、喹诺酮类敏感，其他青霉素及头孢霉素均耐药。该病若无合适治疗，即使诊断明确，病死率仍高达50％-60％。

紫色色杆菌致病的确切机制以及为何不是所有接触该菌的人都发病的原因尚不清楚。儿童慢性肉芽肿性疾病易患该病，但目前并无依据证明免疫状态为感染的高危因素。本例患儿无局部皮肤破损，细胞及体液免疫检查均正常，同时游泳者无群体发病情况。

总之，紫色色杆菌感染临床过程凶险，儿科医生应提高对该病的认识，对具高危因素以多发脓肿为特点的严重感染患儿除常见致病菌外需考虑该细菌感染可能，尽快获得培养及药物敏感试验结果，选用合适抗生素，否则将延误抢救时机，造成患儿死亡。

参 考 文 献－略

中国循证儿科杂志

病案报告
晚发型遗传性酪氨酸血症Ⅰ型1例
陆 炜 王晓红 曾 玫 孙卫华 罗飞宏 杨 毅 工 艺 胡锡琪
复旦大学附属儿科医院 上海 复旦大学上海医学院病理学系



遗传性酪氨酸血症I型(hereditary tyrosinemia typeⅠ)，又称肝肾型酪氨酸血症，属常染色体隐性遗传，是由于肝、肾组织中酪氨酸代谢的终末酶延胡索酰乙酰乙酸水解酶(FAH)缺陷，导致酪氨酸代谢障碍所致。本病发病率约为1/100 000l，多数患儿起病于新生儿或小婴儿期，肝功能受累显著。少数晚发型患儿通常起病于1岁以后，以生长发育迟缓、进行性肝硬化和肾小管功能受损等为主要表现。国内、外文献报道的遗传性酪氨酸血症I型病例多以肝脏损害为主要表现，起病较早；以肾性佝偻病为主要表现的晚发型病例在国内尚未见报道。由于国内儿科对该病缺乏足够认识及受诊断技术的限制，误诊及漏诊率较高。本文报道起病于学龄前期，以肾性佝偻病为主要表现的晚发型遗传性酪氨酸血症I型1例。

1 临床资料

1.1 病史 患儿，女，6岁1个月。1年前外院曾诊断“佝偻病”伴肝、脾肿大，予3钙剂和活性维生素D，治疗2个月，随访病情无好转，患儿双下肢弯曲，渐加重并出现跛行，为求进一步诊治，于2007年4月17日人复旦大学附属儿科医院。患儿系足月顺产，第2胎第1产(之前人工流产1胎)，否认出生时窒息抢救史。生后母乳喂养，10月龄起添加辅食，婴幼儿期生长发育相当于同龄儿，智力正常。父母体健，系姨表兄妹近亲婚配，母孕期体健。家族中无类似患者。

1.2 入院查体 患儿神志清、反应佳，身高101.2 cm(<P3)，体重15.1 kg(<P3)，面容无特殊，皮肤和黏膜无黄染，肋骨外翻，腹部膨隆，肝肋下4 cm、脾肋下2 cm，质韧，双手腕“手镯状”改变，双下肢侧弯畸形、走路跛行。

1.3 实验室检查 血、尿常规检查未见异常。肝、肾功能检查示血清总胆红素9.6 μmol/L，直接胆红素3.7μmol/L，ALT 18 U/L，AST 21 U/L，碱性磷酸酶1 694U/L(参考值42～383 U/L)，γ-谷氨酰转肽酶82 U/L，BUN 3.6 mmol/L，Cr 20 μmol/L。血钙2.41 mmol/L，血磷0.63 mmol/L(参考值1～1.95mmol/L)。血甲胎蛋白412．8μg/L(参考值0～20μg/L)。凝血全套及蛋白电泳检查未见异常。尿钙/Cr比值0.79(参考值<0.21)，尿微球蛋白系列示NAG(N-乙酰β-D-氨基萄葡糖苷酶)5.0 U/L，IgG 39 mg/L(参考值0～8.8 mg/L)，转铁蛋白2.2 mg/L，白蛋白32.9 mg/L(参考值0～30 mg/L)，α1-微球蛋白43.6mg/L(参考值0～12mg/L)，提示肾脏损害以肾小管损伤为著。尿可滴定酸(TA)检测：pH 6，HCO3-12mmol/L，TA 37 mmol/L，NH4-49 mmol/L(参考值>56mmol/L)，提示肾小管酸中毒。肝病原学检测示弓形虫、EB病毒和单纯疱疹病毒抗体均(—)。

1.4 影像学检查 四肢长骨X线片示胫腓骨、尺桡骨及股骨干骺端呈杯口状、毛刷状改变，符合活动性佝偻病改变 (图1)。

腹部B超示肝、肾肿大伴损害，脾肿大。腹部增强CT示肝、脾肿大(图2A)和双肾肿大(图2B)。刖：组织病理活检示肝硬化伴轻度脂肪变性(图3)。血串联质谱分析：酪氨酸835.8 μmol/L(参考值19～120μmol/L)，蛋氨酸浓度正常(图4A)。尿有机酸气相色谱-质谱分析示大量4-羟基苯乙酸、4-羟基苯乳酸和4-羟基苯丙酮酸排出(图4B)。尿琥珀酰丙酮定量分析示琥珀酰丙酮显著升高，为27.48 mmol/(mol.Cr)(参考值<2.5mmol/(mol.Cr) )(图4C)。

1.5 诊治过程 根据患儿肝、脾肿大，低血磷性佝偻病表现，结合血甲胎蛋白显著升高、肾小管功能受累、肝组织活检病理示肝硬化伴轻度脂肪变性及血、尿中酪氨酸及其旁路代谢产物的显著积聚(尤其是本病特征性的代谢产物琥珀酰丙酮的大量排出)。临床诊断：①遗传性酪氨酸血症I型(晚发型)；②继发性肾性佝偻病。予低蛋白饮食治疗，并补充钙、磷及维生素D3，患儿病情稳定，继续随访治疗中。

2 讨论

遗传性酪氨酸血症I型属遗传性氨基酸代谢缺陷症，由于酪氨酸代谢的终末酶FAH的先天缺陷，导致酪氨酸代谢障碍，属酪氨酸血症的一种亚型。FAH的基因编码位于15q23-q25，含有14个外显子，长30～50 kb。该酶缺乏时体内的马来酰乙酰乙酸、延胡索酰乙酰乙酸以及他们的旁路代谢产物琥珀酰乙酰乙酸、琥珀酰丙酮发生堆积，后两者与蛋白质的SH基结合可能是造成肝、肾损害的主要原因。FAH缺陷时还使酪氨酸代谢途径中的4-羟基苯丙酮酸二氧化酶活力降低，造成血中酪氨酸增高和尿中大量4—羟基苯丙酮酸及其衍生物4-羟基苯乙酸、4-羟基苯乳酸的排出。患儿体内异常堆积的琥珀酰丙酮还具有强力抑制肝细胞和红细胞内δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-ALA)脱氢酶活性的作用，影响卟啉的合成代谢，可使尿中大量排出δ-ALA并出现间歇性卟啉病的临床症状。影像学特征主要为肝、肾明显肿大；病理改变主要为肝细胞呈脂肪变性，肝门脉区有淋巴细胞、浆细胞浸润和广泛纤维化。

遗传性酪氨酸血症I型在临床上可分为急性和晚发型，发病愈早，病情愈重。急性患儿多在新生儿期急骤起病，病情进展迅速。早期症状类似于新生儿肝炎，如呕吐、腹泻、嗜睡、生长迟缓、肝脾肿大、水肿、黄疸、贫血、PLT减少和出血症状等，常在3～9月龄死于肝功能衰竭。

晚发型通常在1岁以后发病，以生长发育迟缓、进行性肝硬化和肾小管功能受损如低磷血症性佝偻病、糖尿、蛋白尿以及氨基酸尿(Fanconi综合征)等为主，部分患儿常并发肝肿瘤。一般在10岁以内死亡。约40％患儿在病程中会有急性末梢神经受累危象发生。在危象发生前常有轻微感染、食欲不振和呕吐等前驱症状，患儿活动减少且易激惹，随即迅速出现严重的疼痛性感觉异常，以双下肢为主，患儿常过度伸展躯干与颈部，如角弓反张，以减轻疼痈；同时伴有自主神经异常症状，如血压增高、心动过速和肠麻痹等；约1/3患儿在危象发作时可出现肌张力降低，甚至出现瘫痪现象。少数患儿可发生呼吸肌麻痹而导致窒息死亡。危象发作可持续l～7d。患儿智力正常，神志清晰。

本例患儿呈慢性起病，病情进展较慢。主要表现为佝偻病和肝、肾肿大。肝功能无明显异常但肝组织病理活检示肝硬化伴轻度脂肪变性。肾损害以肾小管功能受累为主，提示佝偻病为酪氨酸血症I型继发肾性佝偻病。根据患儿血甲胎蛋白和酪氨酸浓度显著升高，尿中排出大量琥珀酰丙酮、4-羟基苯乙酸、4-羟基苯乳酸和4-羟基苯丙酮酸，临床诊断为遗传性酪氨酸血症I型(晚发型)。由于患儿发病早期以肾性佝偻病表现为主要症状，无转氨酶升高和凝血功能障碍等肝功能异常依据，病情进展缓慢，因此不考虑遗传代谢性疾病所致继发性佝偻病可能。因此，当临床上遇到低血磷性佝偻病时，无论是否伴有其他系统受累依据，均应进行血氨基酸和尿有机酸分析进行鉴别；对疑诊为遗传性酪氨酸血症I型的患儿，琥珀酰丙酮的定量分析可明确诊断。

遗传性酪氨酸血症I型的治疗有饮食控制、酪氨酸代谢抑制剂、支持治疗和肝移植。婴幼期患儿子低酪氨酸与苯丙氨酸的特殊配方奶粉，年长患儿予低蛋白饮食，以减少酪氨酸的摄人，但饮食治疗仅能降低肾并发症的危险，对肝病无效，既不能防止肝病进展，也不能阻止肝癌的发生。近年国外批准上市的新药尼替西农(nitisinone)是一种4-羟基苯丙酮酸二氧化酶抑制剂，0.6 mg/kg口服，可使临床症状明显改善，且无明显不良反应，被认为是目前最佳的治疗药物，但由于药源问题及昂贵的价格，一般家庭难以承受。肝移植术是目前唯一的根治手段。

施行肝移植术的指征包括：①肝功能严重衰竭，且对尼替西农治疗无效；②肝组织有发生恶变的依据。但该方法受到肝源供体的限制，且远期的治疗效果还有待观察。本例患儿起病于学龄前期，有肝、脾肿大和骨骼畸形，但无肝脏转氨酶升高、凝血功能异常及低蛋白血症等肝功能异常表现，肝脏影像学及病理学检查未提示肝癌倾向，其发生肝癌情况及存活时间等远期预后还有待密切随访观察。

在临床工作中，除了患儿生后早期即出现明显肝功能受累并伴肾脏损害应考虑本病外，对于起病较晚、病情进展缓慢及以肾性佝偻病为主要表现的患儿，也应警惕本病的发生，应及时行血串联质谱和尿气相色谱-质谱代谢产物的检测，尤其是尿中琥珀酰丙酮的定量分析，以期达到早期诊断及早期干预的目的。

参考文献－略

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