回顾心肺复苏历史 聚焦心肺复苏现状

回顾心肺复苏历史 聚焦心肺复苏现状

首都医科大学附属北京同仁医院急诊科 付研 王大为


呼吸心跳骤停是指各种原因引起的心脏射血功能突然终止，同时伴随呼吸停止，这是临床最紧急的危险情况。心肺复苏（CPR）就是对此所采用的最初急救措施，尽早进行规范的心肺复苏是抢救患者成功的关键。
心肺复苏的发展历程
20世纪60年代以前，对呼吸心跳骤停的猝死患者的抢救，还停留在单纯地对呼吸骤停的抢救上，而所采用的“压式”人工呼吸法（如仰卧压胸、仰卧牵臂、仰卧压背式等）复苏效果差，在实际应用中，尤其是医院外猝死的抢救上几乎很难有成功病例。1960年后，现代心肺复苏逐步创立推广，迄今经过了近50年的发展历程，并日趋完善。CPR发展到今天，仅美国和欧洲每天平均就能挽救近1000例院外猝死患者，这种“所需要的一切，只是两只手”的抢救措施为提高垂危濒死患者的抢救成功率做出了历史性的贡献。回顾心肺复苏发展历程中的每一个瞬间，每一次进步与飞跃都凝聚着医学工作者的艰辛与努力……
1950年，美国的Peter Safar和James Elam医生通过阅读文献发现助产士运用口对口呼吸来复苏新生儿，进而重新发现人工呼吸（Rescue Breath-ing）这一技术，并确认口对口人工呼吸较“压式”人工呼吸法更有效。1958年Peter Safar提出采用口对口吹气式人工呼吸是复苏医学领域里一场革命性的进展。
1960年复苏医学的又一个重要的里程碑就是由Kowenhoven医生提出了封闭式胸部心脏按压（Chosed chest heart massage）。这种技术最重要的意义就是可以维持血液循环，产生相当可观的心脏搏出量。
1960年，人工呼吸和封闭式胸部心脏按压两种技术结合，标志现代心肺复苏的诞生。同年，美国心脏医学协会开始了教授医生这种新的技术——心肺复苏术。这项程序就成为以后的美国公众CPR训练的前身。
1966年，ZOLL提出电击除颤和上述两法的结合构成了现代复苏的三大要素。同年，美国国家红十字会建立了CPR的标准训练课程，并对美国所有的医疗工作人员，紧急救援反应人员和救生人员进行规范化的培训。
1985年，也就是现代CPR诞生25年之际，第四届全美复苏会议对过去的CPR标准进行了评价和修改，强调复苏的成功并非心搏和呼吸功能的恢复，而必须达到脑和神经系统功能的恢复，从而诞生了心肺脑复苏（CPCR）的新标准。
近十多年来胸泵学说和脑复苏概念的产生使复苏在辅助方法和药物治疗等方面都有了很多更新，进而发展为复苏学。2000年，美国心脏病学会出版了国际心肺复苏指南《International Gaidelines 2000 for ECC and CPR》。2005年，国际复苏联盟及美国心脏病协会重新修订了CPR及ECC的推荐方案，并取得了学术上的科学共识。
国内心肺复苏的现状
我国心肺复苏有悠久的历史，早在1700年前就有相关记载。但近一个世纪以来，我国在心肺复苏领域却滞后于国外的一般水平。目前我国对CPR的工作十分重视，并大力开展CPR的普及训练与基础研究，努力缩小与国际先进水平的差距。面对我国心肺复苏的现状和今后的发展问题，医务工作者既要注重国际指南中临床试验研究证实的结论和各国专家反复讨论达成的科学共识，又要因地制宜使国际指南与我国的复苏实践及具体国情相适应。在成功实现国际指南的本土化，当务之急就是每一个临床医生都要对2005年心肺复苏的最新国际指南有深入的理解和认识。
2005年CRP和ECC国际指南与2000年指南的比较2005年国际心肺复苏联合会和美国心脏病协会邀请全世界380名急救专家，划分为若干个专题小组，评价世界范围内有关CPR和ECC的科学进展。利用循证医学的程序对CPR和ECC实施治疗推荐的方案进行讨论并达成一致性意见，重新修订了CPR和ECC国际指南。作为全球复苏学的纲领性文件，这一指南成为标准。聚焦2005年最新指南，较之200年指南最重要的变化在于简化了CPR过程中每分钟胸外按压次数和减少胸外按压的中断。下面我就主要变化简单概括为以下几点。
基本生命支持1.删除了非专业急救者开始胸外按压之前循环体征评估的步骤：对非专业急救者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。
2.简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸均做“仰头举颏法”开放气道，应持续吹气1秒钟以上，保证足够气体进入肺内，并使胸廓起伏，吹气前正常吸气，不需深吸气。
3.建议在对除新生儿外所有年龄的患者实施急救时，按压/通气比例均为30：2。多人抢救时，5个循环30：2按压通气后，应更换按压操作者，更换时间不超过5秒，以保证按压质量。
4.现场除颤仪的情况下，目击患者出现心跳骤停，应立即施行除颤。对非目击情况下发生的心脏骤停患者在除颤前，考虑先行约5组（或约2分钟）CPR，以恢复心脏氧供，提高除颤效果。
5.对于无脉性心脏骤停患者，推荐首次除颤采用单次能量足够大的除颤（单相除颤采用360J；双相除颤150~200J），以后再施行的除颤也应是单次，能量可以不变或按需要增加。每次除颤后应继续施行5组（或约2分钟）CPR，再进行心跳检查。
6.推荐所有的急救措施，包括高级气道开放（如气管内导管，食道气管联合导管，或喉罩气道）、给药和对患者重新评估时，均应保证尽量减少胸外按压的中断。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查。
7.进一步强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气通气的重要性。
高级生命支持
1.复苏用药首选静脉给药，气管内使用复苏药及剂量未列在ACLS处置标准中。多数药物的最佳气管用药剂量未知，建议是静脉用量的2~2.5倍。
2.复苏给药时间应在检查心律后即行CPR时给药；也可在CPR期间除颤器充电时给药；或在释放电击后进行CPR时给药。
3.心脏骤停时血管加压药的使用;一般在第一次或第二次或电击后给血管加压药.可每3~5分钟给予肾上腺素(1mg)，也可给予单剂量加压素（40U）代替第一或第二剂量肾上腺素。
4.2~3次电击、CPR和使用血管加压药后仍持续室颤或无脉搏室速时，应考虑使用抗心律失常药，如胺碘酮。无胺碘酮时，可考虑应用利多卡因。
5.症状性心搏过缓在等候使用起搏器时，考虑用阿托品0.5mg静推。可以反复使用阿托品，总剂量可达到3mg。如果阿托品无效，开始起搏。在等候起搏或起搏无效时，考虑输注肾上腺素（2~10ug/min）或输注多巴胺（2~10  ug.kg-1.min-1）。
6.快速性心律失常且血流动力学不稳定的患者，首选同步直流电复律；稳定的患者，根据不同情况，给予药物治疗。
总结简单总结心肺复苏指南的变化，我们不难发现心脏骤停患者能否能及时得到具备良好训练的、有一定装备且随时做好准备的救援。因此，我国必须正视国内心肺复苏的发展现状，注重心肺复苏的教学和培训，简化和规范抢救流程，使临床医生及专业救助者更加有效地实施心肺复苏，全面提高我国心肺复苏的普及和规范化程度。