ACC/AHA关于代谢综合征的定义及临床处理

从下述几方面加以考虑。（1）主要的临床预后，（2）诸代谢成分，（3）发病机制，（4）诊断标准，（5）临床预后的危险，（6）治疗干预。

代谢综合征的临床预后

ATPIII视CVD为代谢综合征的主要临床预后。发生CVD的病人大多有多种危险因子，1988年Reaven注意到有几种危险因子（脂质异常、高血压、高甘油三酯）常集于一人。他称之为X综合征，并意识到它是心血管病的一个涉及多方面危险。Reaven以及后来的其他研究者假设引起X综合征的是胰岛素抗性（因此常用的名词为胰岛素抗性综合征）。其他的研究者则称这一成串的代谢危险因子为代谢综合征。ATPIII采用了后一名称，避免给人以胰岛素抗性是这些同时存在的危险因子的主要的或唯一原因的涵意。虽然ATPIII确认代谢综合征的主要临床预后是CVD，有此综合征的人大部分有胰岛素抗性，使2型糖尿病危险增加。到了糖尿病在临床表现明显时，CVD危险急剧升高。除CVD和2型糖尿病外，有代谢综合征的人还易患其他疾病，如卵巢多囊综合征，脂肪肝，胆固醇胆石症、哮喘、睡眠不正常和某些癌症。

代谢综合征的诸成分

ATPIII确认出代谢综合征有6个成分与CVD有关：
腹部肥胖
致动脉粥样硬化性脂质异常
高血压
胰岛素抗性±葡萄糖耐量不正常
促炎状态
促凝状态

代谢综合征的这些成分组成了一个特别的综合体，ATP III称之为"藏在下面的、主要的重大的、和正在呈现出来的"危险因子。根据ATP III，藏在下面的CVD危险因子是肥胖（尤其是腹部肥胖）、体力不活动和致动脉粥样硬化膳食；"主要的"危险因子为吸烟、高血压、LDL高、HDL低，早发性冠心病家族史（CHD）和增龄；正在呈现出来的危险因子包括高甘油三酯、小LDL颗粒、胰岛素抗性、葡萄糖耐量不正常、促炎状态和促凝状态。按本次会议的任务，后5种成分称为"代谢危险因子"。下面分别简述代谢综合征的各成分。
腹部肥胖是与代谢综合征关联最强的一种肥胖类型。它的临床表现为腰围增大。
致动脉粥样硬化性脂质异常：常规的脂蛋白分析为高甘油三酯，低HDL。更详细的分析常见其他脂蛋白异常如残余脂蛋白增加、apoB升高，小LDL颗粒，小HDL颗粒。这些异常均曾认为独立地致动脉粥样硬化。
高血压与肥胖的关联十分强，常见于胰岛素抗性者。因此高血压亦列为代谢危险因子。但有些研究者认为它的'代谢属性"不如其他的代谢综合征成分。高血压肯定是多病的。例如老年人收缩期高血压是明显由于动脉的僵度增大。纵如此，大多数的与会者倾向于把高血压列为代谢综合征的一个成分。
胰岛素抗性见于大部分代谢综合征者，它常与其他代谢危险因子同在，并单变量地与CVD危险相关。这些关联，同时又因人们认为它是其中的优先者，因而称胰岛素抗性综合征。纵如此，但它与CVD的危险因子相连系的机制还未明确。因此ATP III的分类中将之列为"正在呈现出来的"危险因子，长期胰岛素抗性者常表现为葡萄糖耐量差，后者为另一正在呈现出来的危险因子，它演变到糖尿病的高血糖水平时，它又是个主要的独立CVD危险因子。
一种促炎状态，在临床根据CRP而识别之。常见于代谢综合征者，由多种机制所致，一个原因是肥胖因为过剩的脂肪组织释放炎性细胞因子，后者导致CRP水平增高。
一种促血栓状态，其主要特点为PAI-1和纤维蛋白原升高，亦伴有代谢综合征。纤维蛋白原与CRP一样，是一种急性期反应物。在一种高细胞因子状态下升高。因此促炎及促血栓状态从代谢角度看，是相互连系的。

代谢综合征的发病机制

从病因学的角度，代谢综合征似有3类：①肥胖和脂肪组织不正常；②胰岛素抗性；③几种独立因子的聚合（如来源于肝、血管和免疫的分子）介导代谢综合征的某种具体的成分，曾有资料反映，其他因子--年龄、促炎状态和内分泌的改变--亦参与发病和机制

肥胖及身体脂肪分布异常

ATP III认为代谢综合征患病率升高主要是由于"肥胖的流行"。肥胖参与高血压、高胆固醇血症、低HDL和高血糖的发生。除此之外，它常与CVD危险增高相关联。腹部肥胖特别与代谢性危险因子相关。过剩的脂肪组织释放的几种产物，明显加重这些危险因子。包括非酯化脂肪酸NEFA）、细胞因子、PAI-1和adiponection。血浆NEFA水平高，使肌肉和肝脂肪超荷，脂肪促进胰岛素抗性。伴随肥胖的高CRP水平可能表示细胞因子过多和病人处于促炎状态；PAI升高造成一个促血栓状态，而伴随肥胖的低adiponecfin水平与代谢危险因子加重相关。基于肥胖（尤其是腹部肥胖）和诸危险因子之间的强连系，AT III提出代谢综合征的定义是：它主要是肥胖的代谢并发症聚集。

胰岛素抗性

按病因分类，第二种是胰岛素抗性。许多研究者把胰岛素抗性列于发病机制的最前列，顺序在肥胖之前。他们认为胰岛素抗性，或其同伙高胰岛素血症，直接造成其他代谢危险因子。探明确胰岛素抗性独有的作用因而复杂化。胰岛素抗性一般是由于身体脂肪量增加所致。对胰岛素的敏感性随身体脂肪含量的不同水平而有很大的不同。列为肥胖（BMI≥30kg/m2）者，大多有餐后高胰岛素血症和胰岛素相对地低。但即使同属肥胖的人群，不同的个体，胰岛素抗性亦有高低差别。超重者（BMI 25至29.9kg/m2）的胰岛素敏感性亦高、低不同，提示胰岛素抗性中有遗传的成份。某些人群（如南亚）即使BMI<25kg/m2的人，胰岛素抗性亦常见，他们的2型糖尿病和早发性CVD患病率较高显然与此有关。南亚和其他的一些人群，超重仅轻-中度，但有胰岛素抗性，可认为有原发性胰岛素抗性。但即使是这些原发性胰岛素抗性的人，体重增加亦促进胰岛素抗性和代谢综合征。因此，代谢综合征的人，不易分开肥胖与原发性胰岛素抗性。

这并不是说，胰岛素抗性本身在造成代谢综合征中，不起一定作用。胰岛素-抗性的肌肉已由于血浆NEFA高水平，脂质超荷时，可能有些超荷的NEFA分流至肝，促进脂肪和致动脉粥样硬化性脂质异常。高胰岛素血症可能促进极低密度脂蛋白甘油三酯的生成，提高甘油三酯。肌肉的胰岛素抗性使之易发生葡萄糖耐量差，胰岛素-抗性肝的肝脏糖原异化因而加重。最后，胰岛素抗性可能通过各种机制而升高血压。

介导代谢综合征诸具体成分的几个独立因子

除了肥胖及胰岛素抗性外，代谢综合征的各种危险因子都通过遗传与后天因素受其各自的调节。因此诸危险因子的表现程度各异。例如，脂蛋白代谢很大程度上受遗传变异的调控；因此，肥胖和/或胰岛素抗性时，作为回应的脂质异常的表现有相当大的差别。血压的调节亦如此。此外，葡萄糖水平取决于胰岛素-分泌的能力和胰岛素的敏感性。这些调节是代谢综合征形成中的重要因子，不应忽视。

参与致病的其他因子

老年可能影响病理生理的各个层次。这可能解释何以代谢综合征的患病率随年龄增加。

一种促炎状态，人们认为它直接引致胰岛素抗性和动脉粥样硬化。

最后，几种内分泌因子亦被认为与身体脂肪分布异常有关，从而与代谢综合征有间接关系。

据此，代谢综合征的发病机制复杂，十分宜于进一步研究，其中充满着机遇。
代谢综合征的临床诊断标准

至少已有3个单位提出了关于代谢综合征临床诊断标准的建议。它们许多方面是一致的，但在此综合症的主要病因的排列方面有根本的不同。分别简述如下：

ATP III

ATP III的诊断标准列于表1。列出的5条特点中，病人若有其中之3，可诊断为代谢综合征。ATP III确定代谢综合征的主要临床果结为CHD/CVD。列于其首的是腹部肥胖，判断的根据是腰围增大。这反映了ATP III认为，代谢综合征的形成中，腹部肥胖列于首位。其他列出的还有高甘油三酯，低HDL、高血压和高血糖。其中多项的分界标准不如通常分类时确认一个危险因子严格，因为多种危险因子处于边缘水平，都带来CVD危险的明显增加，诊断不要求详尽说明有胰岛素抗性，但符合ATP III诊断标准的人大多有胰岛素抗性。最后，患2型糖尿病并不排除代谢综合征的诊断。

表1 ATP III的代谢综合征临床识别
危险因子 确认水平
腹部肥胖（腰围）*
男

女
>102cm (>40in)
>88cm(>35in)

甘油三酯 >150mg/dL
HDL
男
女
<40mg/dL
<50mg/dL
血压 ≥130 / ≥85mmHg
空腹血糖 >110mg/dL§

* 超重和肥胖者常有胰岛素抗性和代谢综合征，但腹部肥胖与代谢危险因子高度相关，

相关程度胜于BMI高。因此建议简单测腰围以确认代谢综合征中的体重成分。

有些男子腰围仅边缘性增大（如94-102cm或37-39in）但有多种代谢危险因子，这种病人可能有强的胰岛素抗性的遗传倾向，若能像腰围粗大男子一样改变生活方式，将能受益。

§美国糖尿病学会最近将此标准改为≥100mg/dL，超过此水平者属糖尿病前期（空腹血糖不正常）或糖尿病。用于明确葡萄升高作为代谢综合征的一个较低界限。

WHO诊断标准

1998年WHO顾问组提出一个糖尿病临时分类，其中包括一个代谢综合征的工作定义。它完成于1999年，在WHO网交流。该指南小组亦认为代谢综合征的主要结果是CVD，但它主张诊断时需有胰岛素抗性这一成分。胰岛素抗性的定义为：下列的任一项：

1． 2型糖尿病

2． 空腹血糖不正常（IFG）

3． 糖耐量不正常（IGT）

4． 空腹血糖正常（<110mg/dL）葡萄糖摄取低于当地人群在高胰岛素血症，正常血糖情况下的四档中最低档者。

5． 除胰岛素抗性外，另2个危险因子的存在亦足以诊断代谢综合征。

6． 血压水平要求高于ATP III

7． BMI（或腰：髋比例增高）用以代替腰围

8． 微蛋白尿

9． 要求有胰岛素抗性的客观证据，提高其预告糖尿病的力度高于ATP III但与ATPIII一样，患2型糖尿病并不能除外代谢综合征的诊断。

WHO诊断标准的一个可能的缺点是；诊断代谢综合征，除了常规临床评估之外，还需要葡萄糖状态的特异检查。

表2 WHO诊断代谢综合征标准*
胰岛素抗性：有下述的一项者诊断为胰岛素抗性

2型糖尿病
空腹血糖不正常
糖耐量不正常
或空腹葡萄糖水平正常（<110mg/dL），在高胰岛素血症、正常血糖下葡萄糖摄取低于对照人群四档中最低档者。
加下述的任2项

服抗高血压药和/或高血压（≥140/90mmHg）
血浆甘油三酯≥150mg/dL（≥1.7 mmol/L）
HDL：男子<35mg/dL（<0.9mmol/L），女<39mg/dL（1.0mmol/L）
BMI：>30kg/m2和/或腰：髋比例男>0.9，女>0.85
尿蛋白排出率：≥20μg/min或白蛋白：肌酐比≥30mg/g

引用自Alberti et al的资料

美国临床内分泌学会（AACE）的诊断标准

美国临床内分泌学会提出第3套胰岛素抗性综合征临床标准*。它似为ATP III及WHO代谢综合征标准的混合物。

表3. AACE的胰岛素抗性综合征临床诊断标准
危险因子成份 认为不正常的界限
超重/肥胖 BMI≥25kg/m2
高甘油三酯 ≥150mg/dL（1.69mmol/L）
低HDL
男
女
<40mg/dL（1.04mmol/L）
<50mg/dL（1.29mmol/L）
高血压 ≥130/85mmHg
葡萄糖后2小时 >140mg/dL
空腹血糖 110-126mg/dL
其他危险因子 2型糖尿病、高血压或CVD家族史
卵巢多囊肿综合征
静坐生活方式老年2型糖尿病或CVD高危人种

*诊断取决于根据危险因子作临床判断

但它没有明确提出要求多少种危险因子，诊断全靠临床判断。若病人属糖尿病，就不再用胰岛素抗性这一诊断。若病人无IFG，临床疑有异常，建议做餐后2小时葡萄糖检查，若结果不正常，则进一步增强2型糖尿病的预告。

口服葡萄糖耐量的问题

WHO及AACE的诊断标准均包括IGT口服葡萄糖耐量检查（OGTT）或2小时葡萄糖后攻击，而ATPIII不包括，是由于临床做OGTT增加不方便和费用问题。在CVD危险预告方面它提供信息不多。但有几位与会者建议，按ATP III标准的代谢综合征或有≥2种危险因子的非糖尿病人，由医生斟酌，加做OGTT，有几点益处：1）无IFG时IGT可以作为肯定代谢综合征的一个危险因子。如果在ATP III诊断标准的基础上加IGT，50岁以上的人的代谢综合征的患病率将增加约5%（表4）；2）IGT增加2型糖尿病的危险；3）IFG病人餐后血糖表示糖尿病是CVD高危。

代谢综合征是一种危险情况

不言而喻，具有多种危险因子者临床预后不良的危险大于此仅有一种危险因子者。纳入代谢综合征许多成分的弗明汉危险公式已含有此结论。会上费明汉研究者据他们的资料检阅了代谢综合征与日后CVD及糖尿病两者发生之间的关系。他们分析了3323名弗明汉子代男、女（平均52岁）的8年随访资料。

表4. NCEP定义基础上加IGT、≥2危险因子对代谢综合征患病率的影响
人口统计特征 符合目前NCEP定义的% 符合修订定义的%
总 37.9 43.5
人种/种族

非西班牙
38.2
43.6
白人

非西班牙
34.6
38.9
黑人

墨西哥人
42.5
53.4
美国人

其他
35.9
43.1
年龄组，y

50-59

60-69

70-79

80*
30.6
41.5

42.6

43.3

36.5
48.1

48.4

43.3

资料来源：NHANES III。资料分析由Dr Steren Haffner提供

代谢综合征作为CVD的一个预告指标

有代谢综合征的人，CHD的危险增加。弗明汉资料表明，单有代谢综合征者，预告新发生CVD总数的约25%。无糖尿病者，具有代谢综合征的人一般10年CHD危险不至增高达>20%。这是ATP III CHD危险公式的阈。一名代谢综合征男子的10年危险一般在10%-20%之间。8年随访中，有代谢综合征的弗明汉妇女的CHD相对较少：这是部分地由于很大部分妇女年龄<50岁。这些代谢综合征妇女的CVD/CHD危险虽然较高。但CI较宽，有及无代谢综合征者的差别未达到统计学的显著性。要指出的是，此较年青的妇女队列的10年CHD危险未超过10%。

接着弗明汉研究者们分析代谢综合征的人的危险递增是否超过弗明汉公式的一般危险因子？分别分析了包括和不包括糖尿病者。分析了多种模型、按C统计比较其结果，C统计是种概率，所用模型将人置于正确顺序，发生某疾病的人概率高于不发生该疾病的人。有些研究者认为此种方法有其局限性，尤其是单独年龄一项在C统计中占比重大。虽然如此，这是目前评估在多-危险因子公式的基础上增加一新危险因子的力度的标准方法。试用过多种模型，包括：（1）标准弗明汉模型；（2）单ATP III代谢综合征危险因子；（3）代谢综合征危险因子加年龄；（4）通常的弗明汉危险因子+代谢综合征独有的几个危险因子（肥胖、甘油三酯、葡萄糖）；（5）通常弗明汉危险因子加代谢综合征（作为一个变量）。结果：10种通常危险因子和代谢综合征独有的几种危险因子合并，预告的可靠性（C统计），无论连续地或分类地不仅有边缘性增加。此分析结果提示，危险评估时，在弗明汉通常危险因子的基础上加ATP III代谢综合征独有的几种危险因子，未见优点。可能是代谢综合征的危险大多已为年龄、血压、总胆固醇、糖尿病及HDL所控制，除此以外，肥胖、甘油三酯、葡萄糖水平（无糖尿病者）并无进一步预告力度。重复分析包括糖尿病人，对C统计未见影响。血清CRP可能在通常危险因子和/或代谢综合征之外另有独立的预告力度，但CRP升高者危险的绝对增加尚未充分检查过。

代谢综合征作为糖尿病的预告指标

分析弗明汉队列的糖尿病男、女新发病例，见到无论男女，代谢综合征对糖尿病的发生有很高的预告意义。人群糖尿病特异危险度近半数可以用ATP III代谢综合征解释。

糖尿病作为CVD的预告指标

弗明汉资料表明，糖尿病男子的10年CHD危险大多>20%；妇女>20%者不多。有些权威学者认为提高糖尿病人危险评估水平将大有助于临床危险处理。因此牛津的研究者们根据CHD事件>500的UKPDS资料提出了一种危险评估方法（Risk Engine）（见于World Wide Web）。它与弗明汉程序的不同在于：它包括血糖测定和糖尿病病程。UKPDS研究者调查其他糖尿病人群，发现弗明汉公式对CHD和脑卒中危险有相当程度的低估，而UKPDS的Risk Engine的评估较为可靠、实在。

治疗意义

针对肥胖和身体脂肪分布进行治疗

ATPIII建议，代谢综合征干预的第一靶的是肥胖，第一线的治疗应是增加体力活动以强化体重减轻。减重降低血清胆固醇和甘油三酯，升高HDL、降低血压和血糖，降低胰岛素抗性。晚近资料还反映减重可望降低血清CRP和PAI-1水平。大部分的与会者认为肥胖在造成人群中代谢综合征的发生起相当显著的作用。他们还认为，临床处理应首先致力于生活方式改变--尤其是减重和增加体力活动，即使强调胰岛素抗性在代谢综合征发病机制中的作用的与会者亦认为首先应改变生活方式。生活方式改变能否在临床实践中成功落实？有的与会者对此提出疑问。但病人肯定有获益的可能。要努力设法使病人能够将之落到实处。

治疗针对胰岛素抗性

如果胰岛素抗性参与代谢综合征的发生，无论是原发或是继发于肥胖，都是具有吸引力的治疗靶的。减重及增加体力活动肯定降低胰岛素抗性。胰岛素抗性作为一个治疗的靶标，已引起了制药工业的想象。正在开发这方面的药物。目前已有2类降低胰岛素抗性的药物：Metformin和TZDs（thiazolidinediones）等胰岛素致敏剂。

Metformin用于治疗2型糖尿病已久，UKPDS研究中，明显降低糖尿病肥胖者的CHD新发病例。研究中metfomin治疗防止（或延缓）IGT病人2型糖尿病的发病。但还未有研究代谢综合征病人服metformin，以CVD为终点的报告，因此目前不建议代谢综合征者用metformin降低CVD危险。

TZDs目前已获准用于治疗2型糖尿病人。它们降低胰岛素抗性，改善几种代谢危险因子，逆转动脉的异常回应。但尚未有临床试验证明其降低CVD危险的益处。因此，虽然已获准，但目前不建议代谢综合征或糖尿病患者为预防CVD而服TZDs。

针对具体代谢危险因子的治疗

致动脉粥样硬化性脂质异常

在典型情况下，虽然认为他汀类是降LDL药物，它们降低所有含apoB的脂蛋白。晚近几项他汀类临床试验反映他汀类减少代谢综合征病人的CVD事件的危险。贝特类亦改善致动脉粥样硬化性脂质异常，亦可能直接减少动脉粥样硬化。晚近几项贝特类临床试验的事后分析结果，以很强的论据说明它们减少代谢综合征及致动脉粥样硬化性脂质异常病人的CVD终点。此外，临床研究还反映他汀-贝特联合治疗，成倍地改善异常的脂蛋白型。但在多大程度上优于单用他汀类？尚待设对照的临床试验阐明。

高血压

与会者一致同意患高血压的代谢综合征者应予生活方式治疗以期降低血压。此外应按高血压治疗指南的建议进行抗高血压治疗。未能识别出某类抗高血压药物对代谢综合征病人具独有的效果。

促血栓状态

尚无专门针对PAI-1和纤维蛋白原的药物。其他的一种治疗促血栓状态的方法是抗血小板治疗。例如，小剂量阿司匹林在一级及二级预防中均减少CVD事件。据此，可用阿司匹林作为代谢综合症病人的一级预防。据现有建议，用于10年CVD危险<10%者，小剂量阿司匹林有良好的疗效/副作用比例效应。

促炎症状态

学者们对开发降低促炎状态的药的关注日增，有几种降脂药降低CRP水平，反映它们具有抗炎症作用。

高血糖

代谢综合征病人发生2型高血压时，他们属CVD高危，应大力降低所有的CVD危险因子。此外，应适当地用生活方式治疗或降糖剂处理血糖，使HbA1c水平降至指南的目标水平以下。
（1） 代谢综合征的发病机制和表现

（2） 引起代谢综合征的诸危险因子的处理

（3） 代谢危险因子的处理

（4） 尚待解决的问题和科研任务

关于定义的会议肯定了CVD是代谢综合征的主要临床结果，同时识别出该综合征的6个主要成份：腹部肥胖、致动脉粥样硬化性脂质异常、高血压、胰岛素抗性±葡萄糖耐量不良，一种促炎状态，一种促血栓形成状态。随后的<代谢综合征处理会议>围绕这些成分的处理进行讨论。临床上一般是根据临床十分明确的几种表现识别代谢综合征：腹部肥胖、高甘油三酯、低HDL、高血压、高血糖。此外，研究表明，还有几种不常规测定的成份亦常与这些主要成份聚集一起；apoB升高，小LDL颗粒、胰岛素抗性和高胰岛素血症、葡萄糖耐量不正常（IGT）、CRP升高，以及几种凝血因子的变动（PAI-1，纤维蛋白原）。上述<定义>会议还强调代谢综合征者糖尿病危险增高；糖尿病是CVD的一个主要危险因子。该会议还检验了代谢综合征的各种临床诊断标准，列出表格介绍ATP III的诊断标准，同时还温习了WHO和美国临床内分泌学会提出的临床诊断标准。后两者与ATPIII互有重叠，不同的是诊断要求有胰岛素抗性的直接证据。它们建议空腹血糖不高的病人做口服的葡萄糖耐量试验（OGTT）。换言之，空腹血糖正常者，经OGTT查出IGT亦为诊断代谢综合征的一个代谢危险因子。虽然IGT是2型糖尿病的一种高危情况（独立于IFG）并与CVD危险增高相关，但ATP III并不建议这些病人检查OGTT，它认为OGTT所了解到的情况与常规诊治的费用增加和带来不便相较，未能达到付有所值。

代谢综合征的发病机制及表现

代谢综合片的表现

代谢综合征的特点出现于儿童及青少年。但其患病率随年龄增长。虽然中年迅速升高，与人群中肥胖的发生相平行（但稍迟），老年患病率最高。据ATP III诊断标准，美国约1/3的肥胖或超重者表现有代谢综合征。有几种人种似特别易于发生此综合征，包括西班牙人种和南亚人（尤其是印度亚大陆）。黑人男子的患病率较低，可能是由于致动脉粥样硬化性脂质异常患病率较低之故。虽然如此，黑人男子超乎平常地易于发生高血压，发生糖尿病危险亦较高。代谢综合征的遗传基础日受关注。病人因单基因异常，如脂肪组织不正常（如由于lamin A/C，AGPAT和Scipin突变引致的）脂肪代谢障碍，属罕见情况。各种基因多态性见于代谢综合征，亦有报道，但它们在一般人群的代谢综合征中所占比重尚待探明。人们日益认识到代谢综合征是几种常用药物的副作用。主要是由于它们增加体重，使人容易发生肥胖和葡萄糖耐受不良，这是代谢综合征的两种主要成份。用于治疗HIV的蛋白酶抑制剂常造成继发于脂肪代谢障碍和胰岛素抗性的代谢综合征。较常见的是代谢综合征见于腹部肥胖，后者常发生于中年。内脏脂肪过剩的致病性可能特别强。但腹部皮下脂肪组织及周身脂肪亦可能参与代谢综合征的形成。

代谢综合征的发病机制

<定义>会议确认出3类可能的病因，

（1） 肥胖和脂肪组织的异常

（2） 胰岛素抗性

（3） 一组介导该综合征的各具体成份的独立的因子（如源于肝、血管和免疫的分子）

目前又已确定出它们各自的遗传和后天病因。本次会议对它们均予检核和讨论。大量临床和流行病学研究均反映，肥胖与各种心血管病危险因子强关联。已认识到，脂肪组织是几种可能致病分子的来源：非酯化脂肪酸过剩、细胞因子（TNF-α）、resistia, adiponectin, Leptin, PAI-1。内脏脂肪组织在产生上述某些因子方面可能特别活跃。但腹部肥胖（尤其是内脏肥胖）与代谢综合征相关联的原因可能是复杂的，尚未充分明了。学者们曾假设，肥胖者的脂肪组织释放过剩的脂肪酸和细胞因子，造成胰岛素抗性。但学者们越来越认识到，这一概念虽然有理，但把肥胖、身体脂肪分布和心血管危险因子之间的相互作用想得过于简单了。

第二类病因是胰岛素抗性。许多学者认为这是代谢综合征的核心。但目前尚乏临床试验的论据说明除葡萄糖耐量差外，降低胰岛素抗性在一定程度上改善其他的代谢综合征成分。因此，胰岛素抗性与代谢综合征的多数成分的联系，机制尚不清楚。虽然胰岛素抗性常见于致动脉粥样硬化性脂质异常和一种促炎状态，但它与高血压和促血栓形成状态的关联不如它们密切。最后有些资料支持下述认识：胰岛素抗性或与它相关联的高胰岛素血症是CVD的独立危险因子。但这种关联尚未经设对照的研究证实。

代谢综合征的表现多种多样，可能是由于它的许多成分各自独立地受胰岛素抗性调节。脂蛋白代谢既受遗传因子调节，亦受膳食成分调节，两者均加重脂质异常。血压的调节亦同样复杂。
亦受膳食因素、体力活动和肾/肾上腺器官功能的影响。肥胖和/或胰岛素抗性的人中，发生2型糖尿病者仅若干人，必须有独立的β细胞功能缺陷，才出现糖尿病。

其他重要的生理病理改变亦影响代谢综合征的临床表现。例如，体力活动少促进肥胖的发生，改变肌肉的胰岛素敏感性。老化亦常有肌肉体积减少，体脂肪增加，尤其是腹部脂肪的积聚；两者均增高胰岛素抗性。但晚近的多项研究提示，老化常伴有肌肉脂肪酸氧化的特异性缺陷，亦加速胰岛素抗性。多囊性卵巢疾病妇女有高雄激素血症者亦常有胰岛素抗性。此外，轻度皮质醇过高症病人亦曾报告有腹部肥胖。

代谢综合征基础危险因子的处理

促进代谢综合征的基础危险因子为超重和肥胖、体力活动少和致动脉粥样硬化膳食。它的有些成分已有处理指南，它们均强调第一线治疗是生活方式改变（减轻体重和增加体力活动）。ATPIII在胆固醇处理指南中提出代谢综合征的概念，旨在突出较高危病人CVD的预防需要更加积极的生活方式改变。与会代表们支持这一强调，除目前CVD预防指南提出的指征外，即使要用药物的话，亦是第二线治疗。

超重及肥胖

1998年，NHLBI和美国糖尿病、消化、肾脏病研究所（NIDDK）任命一专家组，按循征医学原则拟制超重和肥胖临床处理的指南。专家组明确超重和肥胖的定义分别为：BMI 25-29.9kg/m2及≥30kg/m2。腹部肥胖的定义为：男子腰围>102cm（>40英寸），妇女>88cm（≥35英寸）它常见于代谢综合征的几个成分。因此，ATPIII建议腹部肥胖列为代谢综合症的危险因子之一。但应记住，若腹部肥胖不十分明显或甚至无腹部肥胖，若有其他的3个成分，仍属代谢综合征。这种情况常见于某些人种，如亚洲人种。

肥胖处理指南强调通过改变生活习惯，减少摄入热量，增加体力活动以减轻体重。多年的研究和临床经验反映，减重的两个关键为：①"猛烈、突击式的膳食（crash diets）"和"极端膳食（extreme diets）"(含热卡极低和高脂肪/低碳水化合物)均很少能收长期减重之效。较有效和健康的长期减重方法是几种减少热卡的膳食。热卡中度减少500-1000卡/天。减重的切实可行的目标是6-12月内减轻体重约7-10%。减重的长期维持最好是减重方案中包括有规律的体力活动。强调生活习惯的改变应包括进食习惯的改变（设目标、各餐内容有计划、购买食物前阅读标签以了解其不同成分含量、进餐有规律，减少每一份菜的量，自我监察，避免周末或其他时间的敞开肚子饱餐暴食）。强调社交支持、应激处理的裨益和有规律地进行体力活动的价值。虽然这些原则的贯彻落实，关键在于知识和教育，但还不够，还需要科学专业的支持（如：营养咨询）。这对病人常很有帮助，点击 http://www.nhdbi.bih.gov 和 http://www.anericanheart.org 两网站可以从肥胖处理指南了解减轻体重的详细建议。

体力活动不足

研究表明，有规则地运动和身体健好可以改善几种代谢综合征的危险因子，同时减少发生许多慢性疾病的危险。为此，应该将体力活动少列为造成代谢综合征的一个重要的原因。现有的体力活动指南（paul t Thompson etal. AHA Scientifis Statesment: Exeraise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Circulation 2003; 107: 3109）建议运动的方案应切实可行。宜有规律和中等程度。标准的运动建议是每日至少中等强度体力活动30分钟。提高体力活动水平似能进一步增加裨益。如何启动一个有规律的运动方案，并坚持下去？该指南建议：将几场短的（10-15分钟）的活动（如快步）组织在一起，人们闲暇时常喜静坐活动（如看电视，玩电脑游戏），应避免。买简单的家用运动器材（如活动地板），生活日程表上应增加有规则的运动（如快步，慢跑，游泳、骑自行车，打高尔夫球，一些团队运动），并对运动进行自我监察。运动更多些（例如，每天一小时），减轻体重更有效。

因为体力活动少与代谢综合征有关，后者的处理应包括开展一个有规律的体力活动的规划。如上所述，坚持体力活动，是成功减轻体重，尤其是维持体重的一种方法，与会者温习了几项临床试验的资料，表明处于糖尿病前期的人（指TFG或IGT者），减轻体重同时增加体力活动，数年内发展成为新糖尿病患者减少，但此两者合并进行能否减低CVD危险？尚未经设对照的临床试验充分地验证过。

虽然如此，流行病学资料既已支持这一认识，减轻体重及运动对CVD危险因子既有良好作用，当亦支持它们有助于减少CVD危险。据此，应建议将它们列为降低CVD危险方案之一。

改变膳食

ATP III对代谢综合征病人膳食成份的建议与总的膳食建议一致（US Department of Agriculture & US Department of Health and Human Service Dietary Guidelines for Americans。 US Deprtment of Agricultaure; 2000; krauss RM etal. AHA Dietary Guidelines: revision 2000 。Circulation 2000; 102; 2284; ADA position statement :evidence based Nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. J Am Diet Asso 2002; 103; 109）。这些指南号召低饱和脂肪，低反式脂肪和低胆固醇，减少单糖摄量，增加水果、蔬菜和粗粮。代谢综合征病人是否受益于摄食相对多的不饱和脂肪？这是个重要问题。很高-碳水化物膳食可能加重致动脉粥样硬化性脂质异常，若等热卡地代以较高摄量的不饱和脂肪，可望减少此一危险。但膳食-造成的致动脉粥样硬化性脂质异常的临床重要性，尚未明确。晚近的几项规模较小的临床试验提示，与标准的膳食建议比较，增加不饱和脂肪摄量带来的致动脉粥样硬化脂质异常的改善相对地小。

代谢危险因子的处理

虽然治疗第一线是治疗性生活方式，从一开始就应给予重视，但许多病人需要服药才能达到所建议的目标，为代谢综合征病人进行危险评估，对提出治疗目标至关重要。

危险评估

<代谢综合征定义>会议上，弗明汉的学者反映，弗明汉公式包括吸烟、血压、总胆固醇、HDL、年龄，代谢综合征包涵了CVD的大部分危险。在这些公式的基础上加腹部肥胖、甘油三酯、空腹葡萄糖，预告力度并未见提高。在这些公式的基础上加apoB，小LDL、CRP，纤维蛋白原等代谢综合征的其他参数，能否提高对冠心病危险的预告？尚未广泛地试验过。因此，目前，评估代谢综合征病人的CHD/CVD危险，切实可行的方法是用标准的弗明汉概念，发生糖尿病的危险高度取决于肥胖及IFG的有无--这是代谢综合征的2个成份。至于肥胖者是否要检查OGTT？存在着争议。取得OTGG2小时结果，可能增加病人已有糖尿病或IGT的可能性。IGT的存在是预告将发生糖尿病的信号。虽然糖尿病肯定增加CVD危险，但弗明汉资料未能反映IGT对CVD的预告力度。因此，加上OGTT检查，只增加查出或预告糖尿病的力度，但不增加预告或检出CVD的力度。此外，口服葡萄糖试验不方便，增加检查费用。最后，只根据OGTT诊断的糖尿病患者很可能在相对短时间内发生空腹血糖诊断的糖尿病。这一间隔有无临床意义？尚不清楚？因此，目前不广泛建议肥胖的代谢综合征患者常规地做OGTT，只是据临床判断，医生认为病人需要，才做该试验。

致动脉粥样硬化性脂质异常

致动脉粥样硬化性脂质异常患者，除改变生活方式外，可能要考虑选用几种药物。ATPIII强调首先要降低LDL。他汀类能降低各种含apoB的脂蛋白，常能使病人的LDL及非-HDL胆固醇达到ATPIII提出的目标。已有几项临床试验证实他汀类药物的益处。贝特类改善致动脉粥样硬化脂质异常的诸成份，似亦降低CVD危险。贝特类与他汀类合用尤具吸引力。但两者均有产生肌病的可能，两者合用，此可能性增大（pacternak RC etal ACC/AHA/NHLBI. Clinical Advisory on the use and safety of statins. Circulation 2002; 106: 1024）该资料介绍了许多他汀与gemfibrozil合用，后发生严重肌病的互不相关病例。晚近的研究资料进一步证明gemfibrozil干扰他汀类在肝的分解代谢，提高血液的他汀水平，因而易于发生肌病。Fenafibrate则不干扰他汀的分解，与他汀合用可能较Gemfibrozil安全。烟酸与贝特类有同样特点，它与他汀合用是可行的。他升高HDL特别有效，但若用较大剂量可能会升高血糖水平。因此，若IFG-IGT或糖尿病人服烟酸，剂量应相对地小（如每-1~2克）。

高血压

JNC VII认识到一些基础的危险因子将血压升高到一定范围（120-139/80-89mmHg）CVD危险就升高。因而提出了"前高血压"的一个新类别，ATPIII将血压≥130/≥85mg/dL纳入构成代谢综合征的危险因子之列，是与此认识相一致的。根据分类属高血压（≥140/≥90mmHg）者，需予药物治疗。确诊糖尿病患者，血压在更低水平(≥130/≥80mmHg)就应给予降压治疗。各种抗高血压药物中，目前还未识别出有哪一种药对兼患代谢综合征患者的疗效更好。大剂量的利尿剂及β阻滞剂会加重胰岛素抗性和致动脉粥样硬化性脂质异常。

据目前的建议，噻嗪类利尿剂的剂量宜相对地小。β-阻滞剂对已患CHD者具心脏保护作用，2型糖尿病患者已不忌用β阻滞剂。ACE-I及ARBs是有用的抗高血压制剂，有些临床试验(但并非全部）提示它们用于糖尿病人有超过其他药物的益处。但目前大多数的临床试验提示服抗高血压药的CVD危险降低，只是由于血压的降低。

胰岛素抗性及高血糖

降低胰岛素抗性的药物可能延缓代谢综合征病人2型糖尿病的发生，降低CVD危险，这种可能性日益受到关注。研究反映，糖尿病前期病人服metformin防止或推迟糖尿病的发生。采用thiazolidinodione troglitazone的资料提示具有近似效应，但该药已停止市售。虽然胰岛素抗性者CVD危险增高，但资料反映代谢综合征、糖尿病前期，糖尿病患者服metformin或目前市售的任何一种ihiazolidinedione，均未见CVD危险的降低。据此，只建议用这些药物降低血糖，至于建议用它们以期达到其他防治目的，目前证据不足。

患代谢综合征的糖尿病患者，CVD危险特别高。兼患两者的病人，必须妥善治疗脂质异常和高血压。研究资料表明，AIC水平降≤7.0%，CVD事件减少。因此，很好控制血糖亦属重要。除了改变生活方式之外，选用何种药物，使血糖达标？取决于临床判断。

促血栓状态

代谢综合症病人的促血栓状态的特征是纤维蛋白原、PAI-1、可能还有其他凝血因子升高。但临床工作中并不常规地测它们的水平。阿司匹林可以降低血栓性事件发生的危险。AHA目前建议，据弗明汉计分，10年CVD危险≥10%者，服阿司匹林以资预防（Pearson TA etal. AHA guideline for primary prevention of CVD and stroke for Adult pt. Without coronary or other atherosclerotic Dis. Circulation; 2002; 106: 388）。包括10年CHD危险≥10%的代谢综合征患者。

促炎症状态

此状态的特征是细胞因子（如TNF-α，IL-b）及急性期反应物（CRP及纤维蛋白原）的升高。CRP测定是评估炎症状态的最切实可行的办法。代谢综合征病人CRP水平往往高于正常人。CRP≥3mg/L是CVD的一个正在出现中的危险因子（ATP III公告）。AHA及CDC晚近发表临床测CRP的指南（Pearson TA etal. Marker of Inflammation and cardiovascular dis. Circulation 2003; 107: 499）。建议根据医生的判断，如认为需要，为病人测定CRP，但这种测定宜限于弗明汉计分属中间一档的病人（即CHD10年危险在10%-20%之间）。危险处于高危与低危之间的中间层病人测CRP，旨在发现病人CRP高，可将其危险从中间一档提升为高危。医生据此指导病人强化其生活方式的改善，确保病人服小剂量阿司匹林，并降低病人的降脂目标。AHA/CDC指南强调测CRP仍仅属据医生临床判断而选用的一项检查，不建议所有病人常规检查，因为它的独立预告力度尚未肯定。

主要结论

代谢综合征包括一组升高CVD及糖尿病危险的因子。美国随肥胖患病率增加，代谢综合征亦较前常见。ATPIII将之纳入指南旨在说明，要降低CVD危险，不仅需要降低LDL的治疗。其他的临床指南亦同样强调对代谢综合征应予较多关注。

肥胖、静坐生活方式者虽然并非人人均患代谢综合征，但若能量失衡，其中有个相当大的亚组，代谢综合征的诸成分易于加重。这种易患性是由于几种因子所致，尤其是遗传和老化。有某几种人种特别容易发生此综合征。胰岛素抗性是代谢综合征的诸多组成成分的一个共同的特征，有些研究者认为它在疾病的形成中起关键性作用。虽然遗传的易患性不可或缺，但不肥胖者或体力活动正常者，代谢综合征相对地较不常见。因此，改善生活方式以期减轻体重和增加体力活动是代谢综合征的一线治疗。会议中对其落实的方法进行了深入讨论和考虑。当然，戒烟最为重要。超重/肥胖者的一个切实可行的目标是在6~12个月时间内减轻体重约7%-10%。减重时还应每天至少有30分钟的中等或强度的体力活动；营养治疗方面号召少摄饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇，减少单糖摄入，增加水果、蔬菜及粗粮的摄量。避免极大量摄入碳水化物或脂肪。

此外，若病人的遗传因子的影响特别强，而单改变生活方式降低危险不够理想时，应采用药物治疗，使之能达到目前指南所提出的目标。应特别注意控制其他主要CVD危险因子的充分控制：吸烟、高血压、高LDL和糖尿病。代谢综合征病人应按指南进行标准治疗。他汀与贝特或烟酸合用于致动脉粥样硬化性脂质质异常的代谢综合征病人具有吸引力，但合用两者效果是否优于单用他汀？尚未经临床试验证明。中-高度危险病人宜服小剂量阿司匹林以期改变促血栓及促炎症状态。迄今，无糖尿病者服胰岛素致敏剂，治疗胰岛素抗性，未有资料证明能降低CVD危险。因此，不建议用该类药物降低CVD危险。

尚待解答的问题：今后的科研任务

会议提出了几个尚待解答，需予关注的问题。

1．提出更好的方针，使过高的体重能够更成功地降低并维持，并使病人的体力活动增加坚持下去。

2．进一步了解造成代谢综合征发生的遗传及代谢因素。

3．提高CVD危险评估的水平。

4．除了降LDL以外，治疗动脉粥样硬化性脂质异常，价值如何？

5．治疗胰岛素抗性，降低CVD危险，效果如何？

6．深入了解促炎状态和代谢综合征的关系，干预该状态预防CVD及糖尿病效果如何？

7．明确用某些药物处理代谢综合征或处理其中的某个危险组成成分达到特定目标的裨益及价-效比。