新公布的一系列心血管临床试验结果,有质疑,也有突破,为该领域临床实践及治疗策略的优化提供了丰富的依据,并为未来临床研究方向提供了有价值的指导。丁香园制作本期专题,汇总《Nature Review》中PCI、房颤消融术及冠心病、心力衰竭相关方面的关键进展,为您一一呈现。

>>更多内容敬请关注丁香园心血管频道

介入治疗临床试验新进展

IABP-SHOCK II试验:PCI术后植入IABP不能显著降低患者30天内死亡率

多中心随机对照临床试验IABP-SHOCK II将242名急性心肌梗死合并心源性休克的患者随机分为PCI+IABP+药物治疗组和PCI+药物治疗组。结果显示PCI+药物治疗基础上联合IABP治疗与单纯PCI+药物治疗相比,并不能显著降低患者30天内死亡率。该研究结果于2012年10月发表在NEJM杂志上。研究中大部分IABP植入时间点在PCI术后,因此是否在PCI术前植入IABP可获益更多仍不明确。

 

ARCTIC试验:PCI术后抗血小板治疗中监测血小板功能可避免出血事件发生

ARCTIC试验将PCI术后患者随机分为两组,实验组给予常规抗血小板药物(氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板)治疗,同时进行血小板功能监测并根据监测结果调整药物用量;对照组仅给予常规抗血小板药物治疗而不监测血小板功能;研究主要终点为严重心血管并发症发生率。结果显示实验组与对照组在临床主要终点事件发生率上无显著性差异,血小板功能监测和药物剂量调整不能明显改善缺血事件发生率,但可有效避免出血事件发生,并提示双联抗血小板治疗是安全的。

 

WOEST试验:华法令+氯吡格雷或为需抗凝治疗患者PCI术后抗血小板治疗的最佳搭档

WOEST试验首次探索了在已接受口服抗凝药物治疗或具有口服抗凝治疗慢性适应证且同时需接受PCI治疗的患者中给予抗血小板治疗(氯吡格雷/氯吡格雷+阿司匹林)的有效性和安全性。试验结果显示,对于正在接受华法令治疗且同时需接受PCI治疗的患者,单用氯吡格雷可使出血风险减半并降低总体死亡率,且不增加PCI后支架内血栓风险。该结果已于2012年欧洲心血管年会上公布,但尚未正式发表。如果更大规模随机临床试验能得到相同结果,则对于具有长期口服抗凝药物适应证且同时需接受PCI治疗的患者来说,氯吡格雷联合口服抗凝药物治疗将是最合理的治疗选择。

 

FREEDOM试验:CABG仍是糖尿病合并冠心病患者再血管化治疗的最佳策略

FREEDOM试验为期5年,从全球不同国家的140个医疗中心共选入1900例冠心病合并糖尿病患者接受再血管化治疗。所有患者随机分为PCI(药物涂层支架)组和CABG组,研究主要终点是全因死亡、非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中的复合终点。结果显示PCI组主要终点事件发生率、非致命性心肌梗死和全因死亡率均高于CABG组,而脑卒中的发生率则CABG组高于PCI组。因此对于糖尿病合并严重冠心病的患者,在降低晚期心肌梗死和死亡率方面,CABG治疗明显优于PCI治疗,但会增加总脑卒中发生率和其他围手术期疾病的发生率。

>>详情点击

房颤消融术治疗新进展

 

 

FAST试验:RFCA失败或有左房扩大和高血压的AF患者宜选用微创外科消融术

两个欧洲中心进行的FAST随机临床试验比较了微创外科消融和射频导管消融术(RFCA),结果显示,36.5%的RFCA组患者和65.6%的外科消融组患者达到主要终点。但外科消融组中严重不良事件的发生率高于RFCA组。因此对于伴有左心房扩大和高血压或曾经导管消融治疗失败的患者,外科消融术在改善12个月心律失常不复发方面优于RFCA治疗,但风险-效益比似乎并不理想。

 

MANTRA-PAF试验:对阵发性AF患者,RFCA疗法优于抗心律失常药物治疗

MANTRA-PAF随机试验的数据或能对新的房颤RFCA治疗指南的成形有所帮助。研究将294名无抗心律失常药物服用史的阵发性AF患者随机分配接受RFCA或抗心律失常药物(Ic或III类)治疗,研究主要终点为房颤负荷。结果显示研究开始后前18个月两组间房颤负荷无显著差异,24个月时RFCA组房颤负荷显著低于药物治疗组。此外两组治疗的并发症发病率相当且RFCA组不良反应数目很高。该试验结果虽然阳性,但因采用的消融技术落后且不一致,同时起初分配至药物治疗组中36%的患者后来转到了RFCA组,因此研究报道可能低估了RFCA疗法的实际益处。

 

对于非阵发性AF患者仅肺静脉分离疗效不足以使患者长期维持窦性心律

Tiz及其同事报道了他们利用RFCA长期治疗长程持续性房颤的结果。报告表明对于长程持续性房颤患者,仅依赖肺静脉隔离单一手术不足以取得较好的无心律不齐的长期疗效,但是否需增加额外消融来提高手术成功率仍有争议。如今大多机构采用的方式是对左心房基质和表现出非肺静脉触发的区域进行大范围消融,不论这种触发是自发的还是起搏器或药物诱发的。

 

对进行导管消融术的AF患者不建议选用达比加群进行围手术期抗凝治疗

Lakkireddy及其同事进行了一项多中心观察性研究,评价达比加群在房颤消融术围手术期的抗凝治疗中的安全性。研究将290名患者平均分配至达比加群组及华法林组,结果显示达比加群组出现3例血栓栓塞并发症,华法林组未出现血栓栓塞事件。此外达比加群组大出血率、总出血率及出血和血栓栓塞并发症总发生率均显著高于华法林组。该研究结果表明,在患者进行房颤消融的围手术期,达比加群的使用可作为出血或血栓栓塞并发症的独立预测指标,应避免使用达比加群进行抗凝治疗。

 

用于识别并靶向AF局部来源的新型计算机映射技术具有广阔前景

研究人员开发出一种新型计算机映射技术用于识别房颤的局部来源。一项多中心研究中,Narayan和他的同事评估了对这些AF局部来源(FIRM)进行消融的临床益处。该研究并未进行随机化,分配到 FIRM组或传统消融组所依据的标准也未完全公开。结果表明,FIRM组97%的患者体内存在局灶转子或局灶刺激,对这些位点进行消融,86%的患者房颤停止或颤动减慢。随访分析,FIRM组中无AF复发的患者明显多于传统消融组。这些结果能否由其他机构重复出来或是否适用于更严重的AF(如长程持续性AF)仍有待进一步研究。

>>详情点击

心力衰竭治疗新进展
 

 

WARCEF试验:华法令不比阿司匹林更能减少窦性心律心衰患者的栓塞事件发生

WARCEF试验将2305名窦性心律的心衰患者随机分为阿司匹林组和华法林组,主要终点是缺血性脑卒中、脑出血和全因死亡的复合终点。研究结果显示,两组患者首次出现终点事件的时间并无显著差异。口服华法令降低缺血性脑卒中的益处被其更高的脑出血发生率所抵消。进一步亚组分析也证实,没有任何一组特定潜在的心衰患者可从华法令治疗中获益更多。因此对于窦性心律的心衰患者,口服抗凝药物与阿司匹林相比并不能降低心衰患者血栓栓塞事件的发生率和死亡率。

 

CARRESS-HF试验:静脉超滤不适用于无利尿剂抵抗的急性失代偿心衰患者

CARRESS-HF试验旨在验证静脉超滤治疗在心衰患者中的有效性和安全性。188名急性失代偿心衰合并进行性肾功能受损和顽固性体液潴留的患者被随机分为血液超滤治疗组和普通药物治疗组,研究结果显示,血液超滤治疗与药物治疗相比不仅不能增加治疗对象体重减轻的程度,反使其血浆肌酐水平和严重不良事件的发生率显著升高,该结果发布于2012年12月的NEJM杂志上。因此静脉超滤不是心衰伴体液潴留及进行性肾功能受损患者减轻容量负荷的有效治疗方法,但对于急性失代偿心衰且存在利尿剂抵抗的患者超滤治疗仍然适用。

 

PARAMOUNT&TOPCAT试验:药物治疗或可有益于左室射血分数正常的心衰患者

PARAMOUNT研究旨在探索新型血管紧张素II受体和脑啡肽酶受体双重拮抗剂LCZ696对左室射血分数正常的心衰患者的作用。234名患者随机分为LCZ696组和缬沙坦对照组。研究结果显示,治疗12周后LCZ696组患者NT-pro BNP水平显著低于对照组;治疗36周后LCZ696组患者左房重构逆转程度和NYHA心功能分级水平较对照有明显改善。LCZ696能否降低左室射血分数正常的心衰患者的发病率和死亡率仍需更大规模的三期临床试验来证实。

 

TOPCAT试验是一项针对左室射血分数正常的心衰患者的大规模三期随机对照临床研究,3445例左室射血分数正常的心衰患者随机分为螺内酯治疗组和安慰剂对照组,旨在验证螺内酯对此类心衰患者的治疗效果。试验结果尚未揭晓,但若能有肯定结果,这将是第一个证明药物治疗能有效降低左室射血分数正常的心衰患者的发病率和死亡率的临床研究,而螺内酯也将成为第一个被大规模临床试验证实对此类心衰患者有益的药物。

 

RELAX-AHF试验:serelaxin可同时降低急性失代偿心衰患者发病率和死亡率

RELAX-AHF试验中1160名急性失代偿性心衰患者随机分为 serelaxin(松弛素)治疗组和安慰剂对照组。结果显示,serelaxin能够显著改善患者呼吸困难的症状,同时显著降低急性失代偿心衰患者的全因死亡率和心血管因素死亡率,但没有降低次要终点事件(心血管性死亡、心衰导致再次入院、出院后60天内生存时间)的发生率。serelaxin是第一个经证实能同时降低急性失代偿心衰患者发病率和死亡率的药物,该试验结果具有里程碑式的意义。

>>详情点击

冠心病治疗新进展

 

Bernard CETP

 

 

Bernard 内皮酯酶SNP

 

 

Bernard 心血管事件发生率

 

 

Bernard n-3多聚不饱和脂肪酸

 

Bernard FFR指导PCI

 

Bernard CLARIFY

 

 

 

 

抑制胆固醇酯转移蛋白(CETP)不能降低心血管事件发生率和死亡率

一些临床前研究显示,循环HDL水平升高与冠心病事件风险降低有关,且HDL颗粒能够抑制动脉粥样硬化的发展。显著提高循环中HDL胆固醇的药理学手段之一为抑制胆固醇酯转移蛋白(CETP)。

Torcetrapib是第一个进入临床试验的CETP抑制剂,但临床成像试验发现其未能缩小动脉粥样硬化斑块面积。大型临床试验ILLUMINATE结果显示torcetrapib提高了受试人群的死亡率和心血管事件发生率,但这可能与CETP活性受抑无关。

DAL-OUTCOME研究评价了一种CETP抑制剂dalcetrapib,结果显示dalcetrapib在升高HDL-C水平时几乎不影响LDL-C的水平,且对累积事件发生率、死亡率或试验主要终点(严重心血管不良事件)均无影响。此外,与安慰剂组相比,dalcetrapib组患者收缩压和C-反应蛋白水平有显著提高。因此dalcetrapib能选择性升高HDL-C水平,但不能降低LDL-C水平和心血管事件复发的风险,未能证明选择性升高HDL-C水平(至少通过CETP抑制途径)能够降低心血管事件复发的风险。

 

内皮酯酶基因的单核苷酸多态性(LIPG Asn396Ser)与心血管事件无关

Voight及其同事对20项研究中内皮酯酶基因单核苷酸多态性(LIPG Asn396Ser)的分析结果显示,LIPG396Ser等位基因携带者与非携带者相比HDL-C水平较高,MI其他脂质或非脂质风险因子水平无显著差别,但396Ser等位基因相关的HDL-C水平升高与MI风险降低无关联。并且计算14个仅与HDL-C水平升高相关的单基因突变的遗传风险分数结果显示同样与心血管事件无关。说明影响HDL-C水平但不影响其他脂质或非脂质风险因子的遗传变异型与心血管事件无关。

 

低HDL胆固醇水平与冠心病风险升高无关,HDL颗粒数目可预测心血管事件

2012年发表的MESA和MRC/BHF心脏保护研究分析结果提示,在控制了脂蛋白谱的其他特性后,HDL-C水平与心血管结果之间的相关性显著减弱,而NMR检测的HDL颗粒数目与心血管结果具有独立相关性,能够预测心血管事件。因此尽管高HDL-C水平与低冠心病风险显著相关,HDL-C很大程度上只是其他脂质和非脂质风险因子的标志物,仅表现有低HDL-C水平的疾病非常罕见。

 

REACH Registry研究:β-阻滞剂与心血管事件发生率降低无关

REACH研究对已知有MI病史、无MI病史或仅有CAD风险因子的稳定性CAD患者分析结果显示,在所有三个倾向分匹配队列中,与非β-阻滞剂治疗相比,β-阻滞剂与主要结果(心血管死亡,非致命性MI或非致命性中风)和次要结果(主要临床结局+动脉粥样硬化血栓形成事件或血栓重塑术入院)的风险降低均无关。因此对于伴有或不伴有MI的CAD患者,β-阻滞剂与心血管事件发生率降低无关。

 

ORIGIN研究:n-3-多聚不饱和脂肪酸对心血管疾病中的预后无益处

ORIGIN研究对n-3-多聚不饱和脂肪酸(PUFA)在心血管疾病中的预后价值提出质疑。ORIGIN研究结果显示,对于具有高心血管疾病风险的糖尿病或前驱糖尿病患者,每日1gPUFA与安慰剂组(橄榄油)相比,并不能为患者提供额外保护,无法降低研究主要终点(心血管死亡)的风险。同样2010年的ALPHA OMEGA研究也未发现PUFA补充对同时接受其他心血管保护治疗的MI患者有任何临床益处。目前还有3项大型临床试验正在进行,最终结论即将揭晓。

 

FAME-2试验:压力测定FFR指导的PCI与可选最优药物联合治疗效果更佳

2007年COURAGE试验报道,对于已接受优化药物治疗的低风险稳定性CAD患者而言,目测评估指导的PCI在初始治疗中并不能给患者带来临床受益。2012年FAME-2试验结果却显示,对于类似的患者人群,应用根据压力测定的血流储备分数(FFR≤0.8)指导的PCI与可选最优药物联合治疗显著优于仅应用可选最优药物治疗。该结果为稳定性CAD治疗提供了一个方案——对冠状动脉狭窄程度具有功能意义并导致局部缺血的可能性进行病理生理学论证,以此为基础确定需治疗的损伤位点。

 

CLARIFY:女性心血管临床结果不比男性差

2012年发布的CLARIFY国际性注册研究报告挑战了性别对CAD影响的普遍观念。CLARIFY研究结果显示,与男性患者相比,女性患者年龄大,风险因子负荷大,进入非侵入性和侵入性研究的渠道少,从而导致血管重建治疗率低,而且女性患者服用他汀或β-阻滞剂比男性少,但男性和女性1年内心血管临床结果发生率相近。此外绝经前期或低风险且无MI病史和血管重建史的女性患者与同类男性患者相比,心血管疾病预后更好。

 

循证医学是我们开展临床实践的基石,研究人员开展研究并质疑旧有观念的不断努力正是医疗事业的价值所在。以上心血管各领域的关键进展为我们带来了临床治疗的新依据,未来我们还需开展更多有价值的临床试验,以期使医生能根据每个患者的不同情况选择最优的个体化治疗策略。
网友评论
 
 
回顶部