《美国心脏病学会杂志》(JACC)创刊于1983年,是美国心脏病学会官方杂志,心血管领域国际优秀杂志之一,主要刊登心血管领域的临床及实验研究结果、最新进展、专家观点、读者来信及相关讨论等。近日,针对心脏瓣膜病,JACC遴选了数十篇相关资讯,并按照主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流、经导管瓣膜治疗等类型加以分类,为此,丁香园特别制作本次专题,力争为您同步呈现心脏瓣膜病临床领域的最新进展。

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经导管瓣膜治疗


 


 


 

随机试验:治疗后一年,高危严重主动脉瓣狭窄患者使用Sapien瓣膜行经导管瓣膜治疗不劣于外科主动脉瓣置换术
699名患者入选,STS风险模型评价总体平均分为11.8%,TVT组和外科手术组30天时全因死亡率分别为3.4%和6.5%(p值为0.07),一年时分别为24.2%和26.8%(p值为0.44)(图5)。两者之间的差异可视为"不劣于"。STS评分估计的预期30天死亡率明显高于进行外科手术组病人的8%的实际死亡率。30天时,TVT组较外科手术组,症状评分及6分钟步行时间更好;1年时,两者之间无显著差异。TVT组,平均房室压差较小(10.2 ± 4.3 mm Hg 比11.5 ± 5.4 mm Hg, p = 0.008)而主动脉瓣面积较大(1.59 ± 0.48 cm2 比 1.44 ± 0.47 cm2, p = 0.002)。TVT组中有16名患者进行了外科主动脉瓣置换术。研究结果为提供两组患者置入瓣膜的面积。

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经导管瓣膜治疗后常见的心肌损伤及其不良影响
在这项研究中,有101例患者成功地进行了TVT治疗;经股动脉TVT术后97%的患者出现心肌损伤征象,而经心尖区TVT术后100%的患者出现心肌损伤征象即肌钙蛋白T升高,而肌酸激酶-心肌组升高的升高再经股动脉TVT组为47%经心尖区TVT组为77%。经心尖区路径和基线肾功能不全与术后生物标记物的明显升高相关(两者p值均小于0.01)。左室射血分数(LVEF)改变与生物标记物之间的关系显示,两个生物标记物的升高与LVEF的降低相关(肌酸激酶-心肌组:r = –0.41, p = 0.009;肌钙蛋白T:r = –0.46, p = 0.003)。肌钙蛋白T的升高是随访9 ± 10个月死亡率的独立预测因子。
共50例年龄80.5±7.9岁的严重主动脉瓣狭窄的患者使用美敦力CoreValve(美敦力,明尼阿波利斯,明尼苏达州)进行TVT治疗。主随左室流出道与升主动脉的夹角增加,可预测动脉瓣反流≥2 +的发生增加(风险比1.24,p值0.001);当瓣膜深度(所谓的“裙”)约为10mm时发生“显著的主动脉瓣反流”的机会最小(风险比1.1,p值等于0.024)。

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随机试验:使用MitraClip(MVmc)进行TVT在减少二尖瓣反流方面不如外科二尖瓣修复有效但安全性更好且临床预后相似
年龄67±13岁的279位病人,二尖瓣反流程度为3+至4+。其中184名进行经皮二尖瓣修复,95名进行外科二尖瓣置换术。30天时,主要不良事件发生率在经皮组为15%,而外科手术组为48%,p值小于0.001。提示经皮修复术安全性较好。12个月时,疗效主要终点事件的发生率分别为经皮组55%,外科组73%,P值等于0.007。两组主要终点的分别由死亡6%比6%,因二尖瓣功能不全行外科手术治疗20% 比 2%;3+ 或 4+二尖瓣反流21% 比20%组成。12个月时,两组左室内径、NYHA心功能分级、生活治疗评估较基线值均获改善。

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植入MitraClip设备后的治愈反应
研究者评估了50例患者植入的67枚植入设施;植入期限从1天至1878天。植入物分析在术后不同阶段进行4次。作者认为:“所有病人的植入物直至移除均保持机械完整性。观察生理性愈合的四个阶段:血小板和纤维蛋白沉积,炎症,肉芽组织,最终纤维覆盖。延伸至邻近二尖瓣叶的覆盖在植入上的纤维和组织怎讲了结构稳定性。

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使用MitraClip二尖瓣修复后立即出现血流动力学获益
成功植入MitraClip后即刻使用Swan-Ganz球囊漂浮导管(Edwards Lifesciences)测定血流动力学,此时患者尚处于在全身麻醉下。术前及术后24小时后行经胸心脏超声检查(表3)。

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三尖瓣植入的Melody肺动脉TVT
14例患者在三尖瓣位置超适应症应用肺动脉TVT。14例患者均有既往手术史且有持续性血流动力学代偿。中位数年龄为31.5岁(8至64岁)。这种瓣膜是能胜任治疗的,三尖瓣反流经右室造影(图6)及心超/多普勒评估在术后小时。一名患者出现心脏阻滞。随访期最长9个月(平均为4个月)。

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右室流出道功能障碍“成人”使用肺动脉瓣TVT
一共有102例右室流出道功能不全患者和Melody瓣膜(美敦力公司)一起使用肺动脉TVT,中位数年龄为21.5岁(16.2至30.1岁)。患者均接受过心脏手术。102例中96例曾行支架成形术。RV和PA之间的收缩压梯度降低,中位数为37mmHg,最少为14mmHg。收缩期右室与主动脉压力比减少62%至36%(P <0.0001)。经磁共振成像评估的肺动脉反流减少中位数为16%,最少为1%(P<0.0001)。并发症包括严重左冠状动脉压迫1例,2周后死亡;1例一过性完全房室传导阻滞;2例单纯性支架断裂不伴支架完整性破坏;1例心内膜炎。支架断裂的发生率为5%。中位数随访时间为352天(99至390天)。

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主动脉瓣返流
主动脉瓣尖端脱垂(AV-CP)行主动脉瓣修补术(AVrep)的良好结局
总共111例含有三叶瓣膜的主动脉瓣尖端脱垂(AV-CP)病人进行了主动脉瓣修补术(AVrep):其中50人为单纯AV-CP引起的主动脉反流(AR)(“孤立组”),另外61人同时有主动脉扩张(“联合组”)(11)。在手术前的超声心动图检查中,出现主动脉充盈不足(不同严重程度)对单纯性AV-CP诊断的敏感性是92%、特异性是96% 。同时,AV-CP病人脱垂的瓣膜尖端往往出现横行的纤维带(敏感性57%、特异性92%)。在8年的随访中,孤立组主动脉瓣再手术率为0% ,而联合组为7±5% (p = 0.33)。在5年中,孤立组主动脉反流(AR)(2+)出现率为10±5%,而联合组为15±8%(p = 0.54)。

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两叶主动脉瓣
相对于升主动脉瘤合并主动脉狭窄(AS)而言,升主动脉瘤合并主动脉反流(AR)的主动脉丢失了更多的中层弹力纤维
在122例不合并主动脉炎或急性主动脉夹层的升主动脉瘤的病人中,59例主动脉狭窄(AS)病人有58例主动脉瓣(AV)先天性畸形(单叶瓣膜或双叶瓣膜)(98%),而63例主动脉反流(AR)的病人中只有38例主动脉瓣(AV)先天性畸形(60%)(12)。90%的拥有2叶瓣膜的AS病人的升主动脉瘤的中层弹力纤维丢失程度为0到1+(分级标准0到4+)。而47%拥有两叶瓣膜的“纯粹”的AR病人以及13例拥有三叶瓣膜的马方综合征病人中,中层弹力纤维丢失程度为2+到4+。在未校正的分析中,96例先天性瓣膜畸形病人中,38例AR病人的中层弹力纤维丢失有较高的似然比2+到4+(比值比[OR]:8.78;95%CI:2.95 -28.13)。

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两叶主动脉瓣(BAV)病人在主动脉瓣置换术(AVR)后主动脉事件的发生风险较低
在1286例平均年龄为58±14岁的BAV病人中,AVR的手术指征为升主动脉直径≥40 mm的主动脉狭窄(83%)、主动脉反流 (5%)以及主动脉狭窄合并主动脉返流(12%)。在AVR术后的中位随访时间12年时,主动脉夹层、升主动脉瘤复发以及进展性主动脉扩大的发生率分别为1%、0.9%和9.9%。

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主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣及动脉钙化和骨质疏松、骨重建的程度呈负相关
利用近红外荧光色谱分子影像试剂显示巨噬细胞的活动和骨生成过程,研究者将动脉、动脉瓣和骨的代谢过程可视化。无论是否有肾脏疾病,ApoE-1小鼠均出现明显的动脉和主动脉瓣(AV)钙化,且与动脉硬化的严重程度相关。研究者也进行了其他较为复杂的实验。最后得出结论:这项研究提供了直接的体内研究证据,显示在动脉和主动脉瓣过量巨噬细胞聚集与钙化彼此相关,而炎症和骨矿化呈负相关。因此,阐明炎症信号机制有可能助于选择性地抑制钙化现象。

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在轻度和中度钙化伴轻度/中度动脉硬化的AV可见明显的炎症反应,但是在严重AS的钙化动脉瓣上却未见明显炎症
研究人员利用脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影(PET)成像评估了42名AS患者和42名对照体内的炎症反应。与对照组相比,AVPET信号(以信噪比TBR作为评价指标)增加。而且,TBR在轻度和中度钙化瓣膜(即轻度和中度AS)增加,但在严重钙化瓣膜(即严重AS)上未见增加。因此,炎症有可能在AS的晚期阶段减轻了。作者强调,这些结果将有助于研发干扰AS进程的药物以及评价其疗效。

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主动脉瓣狭窄
脱氧葡萄糖的摄入
(A)以信噪比(TBR)作为评价指标,与年龄匹配的、无AS的对照组(黄色)相比,AS组(红色)AV脱氧葡萄糖PET信号明显增强(p<0.001)。(B)与对照组相比,TBR在轻度硬化(p < 0.001)和中度硬化组(p < 0.001)显著增加;与严重AS患者相比,中度AS患者TBR信号显著增加(p< 0.001),但是TBR在严重AS患者和对照组之间无统计学差异。

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主动脉瓣狭窄患者的多向性心肌功能异常及残存左室功能
共有420名轻、中、重度主动脉瓣狭窄患者(中位年龄66.5±14.5岁),行二维斑点追踪技术评价多向应变及应变率。随着主动脉瓣狭窄程度的加重,患者的年龄更大、纽约心功能分级(NYHA)更差)。研究者发现,纵向、环状和径向应变及应变率随着主动脉瓣狭窄的加重而进行性逐步受损(三者p值均小于0.001)。异常的应力在轻度主动脉瓣狭窄时自心内膜开始出现,至中度主动脉瓣狭窄时发展至心肌中层,重度主动脉瓣狭窄时透壁性应力异常。

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不相称的左室高质量与无症状严重主动脉瓣狭窄患者预后不良相关
121名无症状严重主动脉瓣狭窄患者出现不相称的左室高质量(据身高、性别和搏出功调整后,超过预期10%)。将这121名患者的预后与88名左室质量相称的无症状严重主动脉瓣狭窄患者的相比。研究中患者的平均年龄为75±10岁。随访结束后(22±13个月),临床事件(全因死亡、主动脉瓣更换、非致死性心梗和/或心力衰竭所致入院)在不相称左室高质量组为67%,在对照组为30%(p值小于0.001)。伴有不相称左室高重量的患者年龄较大、血压较低。在随访的第1、3、5年,无事件存活率在左室质量相称的患者明显高于伴有不相称左室高质量的患者(三者p值均小于0.01)。研究对象中75%存在左心室肥大。伴有不相称左室高质量及左室肥大的患者,严重不良事件发生率为69%,而左室质量相称伴左室肥大的患者此数值为24%。

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不相称左室高质量患者预后不良
无症状主动脉瓣狭窄患者的主动脉瓣口面积为(0.5±0.1cm^2/m^2)、左室射血分数正常(0.58±0.12)。但在伴有不相称左室高质量时相较于左室质量相称的患者,其5年无事件生存率较差。这一现象在所有病人(A)及伴左室肥大亚组(B)均存在。

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主动脉瓣狭窄
只有主动脉瓣狭窄严重程度的变化可以作为无症状的有正常左心室射血分数的中重度主动脉瓣狭窄患者的病情恶化的预测因子
总共183位中重度主动脉瓣狭窄的患者(平均主动脉瓣瓣口面积 0.96cm2,平均年龄70岁,平均左心室射血分数0.74)接受了平均周期31个月的随访。患者在24到36个月的随访时间内每6个月进行一次临床评估,每12个月进行一次超声心动图。在随访过程中,58%的患者出现症状的恶化(其中3例心源性猝死,1例抢救成功的心脏骤停)以及主动脉瓣区峰流速的增快。主动脉瓣瓣口面积减少(0.1 cm2/m2;风险比:1.23;95%可信区间:1.12-1.35;p<0.004)及主动脉区血流速度增快(0.5m/s,风险比:1.43;95%,可信区间1.25-1.64;p<0.0001)是症状恶化的预测因子。评论指出,虽然对这些老患者谨慎地每6个月进行一次随访,仍然有3例猝死和1例心脏骤停。这些患者没有冠脉造影的资料,糖尿病患者的比例,血脂异常及肾功能不全等资料也没有提供。

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严重主动脉狭窄的女性患者较少接受主动脉瓣置换术
2004年至2005年,在同一家医疗机构中共发现362例严重主动脉瓣狭窄的成人患者有着主动脉瓣置换的I级指针,其中52%为女性患者。总共有72%的患者进行了主动脉瓣置换。在进行了主动脉置换的患者中,男女性患者的生存率相似。只有64%的女性患者进行了主动脉瓣置换,而男性患者中81%进行了主动脉置换(p < 0.001)。经过多协变量校正,女性患者较男性患者进行主动脉置换的低2.1倍。通过匹配年龄及胸外科协会风险评分后,女性患者进行主动脉置换的相对比例较男性患者低19%(p = 0.03)。重要的是,在有I级指针进行主动脉瓣置换的患者中,男性有83%被转诊至心脏外科医师进行了评估,而女性的比例只有68%(p = 0.001)。在进行了心脏手术评估的患者中,98%的男性患者进行了主动脉瓣置换,女性患者比例为93% (p = 0.07)。

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主动脉瓣狭窄
为什么经皮气囊主动脉瓣成形术(PBAV)仍被用于有严重主动脉瓣狭窄的患者?
从2004年12月到2008年12月,111位病人(平均年龄82±8岁,56%为女性)采用PBAP来治疗严重主动脉瓣狭窄。同小于80岁的病人相比,年龄大于80岁的病人左室射血分数更低(43.5% 比1%;p<0.01),主动脉瓣区更小(0.59 比0.73 cm2;p<0.01)。90%的患者心功能为III级或IV级,5%患者无临床症状,6%心功能为II级。大多数患者(77%)被认为不适合做外科手术。PBAP在择期手术中占22%,在急诊手术中占5%。在这两个分组中,年龄较大的一组主动脉瓣区狭窄增加到0.89±0.31 cm2,而较年轻组为1.02±0.37 cm2(p<0.05)。并发症的概率:(1)在回访站点,血管并发症概率为10.8%;(2)插管、升压治疗、心肺复苏(CPR)以及死亡等术中并发症为32.4%;(3)院内并发症(死亡、心脏骤停、心肌梗死、心脏压塞)为20.7%。住院死亡率为8.1%。评论指出,1991年,国家心肺血液研究所的大量登记资料显示,考虑到临床状况和结果,PBAV是无效的。其他的登记资料也显示它是无效的,PBAV被禁止了。在1998年及2006年ACC/AHA关于心脏瓣膜病处理的指南中,PBAV用于治疗钙化瓣膜的证据级别为III类。有关PBAV指征、临床获益、病人随访以及随后主动脉瓣置换频率等数据没有公布。

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未接受主动脉瓣置换的80岁以上严重主动脉瓣狭窄老年患者5年内死亡率是接受主动脉置换患者的2倍余
一项超生心动图登记信息记录了患有严重主动脉瓣狭窄的163位80岁以上老人(平均年龄84±3岁)的治疗以及主动脉瓣置换的指征。采用主动脉瓣置换术治疗的97位病人与进行保守治疗的66位病人5年生存率分别为66%、31%(p<0.001)。倾向得分调整之后,采用主动脉瓣置换术的病人比那些保守治疗的病人相比临床结局更好(HR:0.56, 95% CI:0.29到0.91, p=0.022)。

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二尖瓣返流

 

随着新技术的不断发展,实时三维经食管超声心动图(RT3D-TEE)能够提供比二维图像和实时三维经胸廓超声心动图(RT3D-TTE)更加精确的二尖瓣脱垂(MVP)图像
在连续222个因二尖瓣脱垂(MVP)而入院进行二尖瓣修补的病人中,RT3D-TEE分辨出204个病人为MVP,占总数的92%,相对于2D-TEE(78%)、RT3D-TTE (80%)和2D-TTE(54%)要精确的多。在60个复杂的MVP(病变>1片瓣膜或者瓣膜连接处病变)中,RT3D-TEE能够正确地分辨出58人(96.5%),而2D-TEE、RT3D-TTE和2D-TTE分别分辨出70%、52%和35%的病人(p <0.0001) (图3)。多平面重建技术使RT3D-TEE能够分辨出>5mm的主要移位和2-5mm的次要移位,其结果与手术发现的主要病变完全一致。RT3D-TEE也可以分辨出二尖瓣的裂缝和更小的裂缝。

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左房(LA)容积指数增加意味着预后更差?
超声心动图LA容积≥60ml/m2的病人与那些LA容积较小的病人相比,药物治疗的预后较差(15)。反流容积≥60ml/m2且LA指数≥60ml/m2的病人药物治疗的预后较手术治疗差。相关的优秀社论强调:增加LA体积的原因和机制很多。而且除了MR以外,其它疾病也可以引起LA体积增大,而增大的LA体积与更差的预后有关。在这篇研究中,作者没有提供LA体积增大的原因和机制,而且这个研究小组的其它关于MR的研究中也有类似的普遍问题。

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二尖瓣返流患者(MR)的肺动脉高压(PHTN)研究
MR患者的PHTN的发生频率和重要性与二尖瓣的连枷运动密切相关。美国1个中心和欧洲4个中心建立了MIDA(二尖瓣反流国际数据库),用于登记这类病人。数据库共收录了1987到2004年的437个病人,其中102个病人(23.8%)经多普勒超声诊断为PHTN(静息时肺动脉收缩压[PASP]>50mm Hg)。在这427个病人中,153人(35%)NYHA心功能分级为III到IV级,其他病人则无症状或症状轻微。这些病人中8.2%的人有冠心病史。这项研究的主要目的是评估PHTN的角色,主要终点事件为“总生存率”(也就是“全因死亡率”),这些终点事件的其中一项是心血管病死亡率。这项研究平均随访了4.79± 2.8年,1年和5年的生存率分别是96 ±0.1% 和81± 2%。共有101人(23%)死亡,其中72人(71%)因为心血管病死亡。在中位时间1.8月(IQR:0.5-6.4月)时,有325个病人(74.4%)进行了二尖瓣手术。年龄和左房体积是PHTN的独立预测因素(p <0.001)。药物治疗PHTN与手术治疗相比,拥有更高的死亡率(HR:2.09, 95% CI: 1.39 to 3.13, p < 0.001),50 mm Hg的截断值与预后有较好的相关性,但其敏感性较低41%,而特异性为82%。随后的诊断显示,437个病人中的104人出现心衰。

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PHTN是器质性MR预后的预测因素
共有256个病人(平均年龄63 ± 12岁)接受二尖瓣手术,其中80.3%的人为“退化性”二尖瓣脱垂(MVP)。82个病人(32%) 的PASP≥50 mm Hg。PASP≥50 mm Hg是器质性MR病人手术后全因死亡率和心血管病死亡率的独立预测因素。左房(LA)容积与PASP相关(r =0.31, p < 0.001),受试者工作特征曲线(ROC)显示“50 ml/m2的LA容积”预测“PASP≥50mm Hg”的曲线下面积为0.68。ROC曲线同时显示“PASP”预测“手术后长期生存率”的曲线下面积为0.7,50 mmHg的阈值的敏感性为61%、特异性为72%。手术适应症没有列出。

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运动超声心动图
关于运动超声心动图,有两项关于相同“连续”入选病人群体的研究:A研究发表在2010年7月20日的杂志上,B研究于2010年7月6日发表在循环杂志上。

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三尖瓣反流
植入Starr-Edwards瓣膜的病人术后血流动力学参数要明显劣于其他瓣膜
研究比较了由圣犹达公司(St. Paul, Minnesota) (n = 51)、Cardiomedics公司(Irvine, California) (n = 17)以及Starr-Edwards公司(n = 10)等开发的多种人工机械瓣膜的疗效。对于各品牌内各个规格的瓣膜之间,其术后的瓣口面积及指数无明显差别。这是一项值得关注而且很有意义的研究。注意:研究中使用了Starr-Edwards 30mm、32 mm以及34 mm规格的人工瓣膜,但对应的病例仅1例、3例以及6例。

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感染性心内膜炎
预测IE外科术后死亡率及并发症的评分系统
通过对STS数据库中2002年到2008年间19,543例IE外科手术患者的分析,研究者开发了一套风险评分系统(25)。患者的总死亡率为8.2%。评分系统分值范围为1到17。53%的患者得到了较高的分值,而其预示着较高的并发症发生率。

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女性较男性手术率低、预后更差
从2000年到2008年,在Barcelona的一所大型大学医院内,共有271例新发IE患者被纳入研究,其中包括183例男性及88名女性。女性患者较男性年龄更大(63 ± 16 years vs. 58 ± 18 years, p = 0.006),但合并症无明显区别。面对手术建议时,女性患者较男性更倾向于选择拒绝手术(26% vs. 47%, p = 0.001),而其住院死亡率(32% vs. 23%, p = 0.05)及1年死亡率(38% vs. 26%, p = 0.04)均较高。外科手术科可明显降低死亡率。

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人工心脏瓣膜

 

 

随机试验:使用Edwards PerimountMagna 瓣膜者人工心脏瓣膜指数(PHV指数)大于使用Medtronic Mosaic瓣膜者
因主动脉瓣狭窄(AS)、主动脉瓣反流(AR)或两者并发(AS/AR)而行主动脉瓣置换术的患者总共108例,随机分至Edwards PerimountMagna公司牛心包人工瓣膜组与Medtronic Mosaic猪生物人工瓣膜组。几无使用人工瓣膜大小标号19和27的患者。1年(中位数12 ± 1.5月)和5年(中位数4.9 ± 0.8年)的PHV指数见表4。5年时使用Perimount Magna人工瓣膜患者的左室质量逆转大于使用Mosaic人工瓣膜患者,分别为47.4 ± 35 g/m2 和44 ± 36.1 g/m2 (p <0.0001)。

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八旬以上高龄患者主动脉瓣置换术的极佳结果
研究者研究了249例80-95岁(84 ± 3 岁)施行微创主动脉瓣置换术的高龄患者,其中21%有既往心外科手术史。STS死亡危险预测计分值(STS Predicted Risk of Mortality,STS-PROM)为10.5%(四分位差:7%至17%),C-指数 = 0.67, p = 0.18,修正的欧洲心外科手术风险评估计分值EuroSCORE (European System forCardiac Operative Risk Evaluation,心外科手术风险评估欧洲系统)值为11%(四分位差:6%至14%),C-指数 = 0.527, p = 0.74,观察到的手术死亡率为3 %。卒中发生率4% 。1年、5年、10年生存率分别为 93%、 77%和 56%。这一结果与年龄、性别配对的美国人群的结果无显著差异。

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机械瓣(MP)与生物瓣(BP)
一项对已出版的研究的回顾显示,总共5433名患者接受主动脉瓣置换术(AVR)±冠状动脉搭桥术(CABG);囊括了大量品牌的人工瓣膜。患者的生存率在1、5、10年分别为90%、78%和57%。死亡率多变量的预测因素为年龄每增加10岁(危险比:1.53,95%可信区间:1.27至1.86,p < 0.001)、伴冠状动脉旁路移植(危险比:1.35,95%可信区间1.01至1.82,p = 0.05),和肌酐每升高10 mmol/l (危险比:1.05,95%可信区间1.03至1.06,p < 0.001)。机械瓣和生物瓣预期寿命的交叉点在相似,为59岁(其中男性56至59岁,女性58至63岁)。长期生存受到年龄、男性、和伴随的冠状动脉旁路移植等因素的独立影响。首次手术时分别为50、55、60、65、70和75岁的男性,终生发生结构性瓣膜疾病的发病率分别为58%、50%、40%、30%、20%和13%。

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肾移植患者瓣膜置换后(AVR / MVR)的生存率
在包含有1698706例患者的肾脏数据系统的数据库中,研究者发现1335例肾移植患者在1991年至2004年之间接受了瓣膜置换术。住院期间死亡率总体为14.0%、组织瓣患者为11.4% ,非组织瓣患者为15%(p = 0.09)。两年的生存率生物瓣和机械瓣分别为61.5%和59.5%(p=0.30)。每年死亡率约为20%;8年的死亡率为80%左右。死亡的最强预测一字为:年龄> 75岁(风险比:3.76,95%可信区间2.62- 5.39);年龄65到74岁(风险比2.11,95%可信区间1.65- 2.68)、主动脉瓣置换合并二尖瓣置换(AVR + MVR)(风险比1.71,95%可信区间1.35-2.16)和糖尿病终末期肾病(风险比1.59,95%可信区间1.28- 1.)。进行主动脉瓣置换的患者中,生物瓣和非生物瓣的死亡原因为心血管原因(32.1%vs28.1%)、感染(11.6% vs14.8%)和其他/不明原因(56.3% vs. 57.1%),p值为0.62。

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主动脉瓣置换术,术前术前肾功能不全与手术死亡率增加、随访十年累积存活率下降相关
在这项回顾性研究中,1512名患者接受主动脉瓣置换术,896人同时接受主动脉瓣置换和冠状动脉旁路术。。患者根据MDRD公式评估肾小球滤过率,分为正常或轻度、中度或严重肾功能障碍组。住院期间死亡率随肾功能障碍而增加,从肾功能正常组的2.9%到肾功能严重障碍组的15.8%(p<0.001)。需要透析患者的住院期间死亡率是17.3%。与正常组相比,严重肾功能障碍组需要新透析的危险比是15.29(p< 0.001)。中等肾功能不全组肾功能继续恶化的危险比为2.51(p=0.01);严重肾功能障碍组肾功能继续恶化的危险比为8.82(p<0.002)。

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在特定的病人中同一时间内在冠状动脉造影下进行选择性的是安全的
一共纳入了经过AVR治疗的1413个病人,他们有些做过冠状动脉旁路移植术,有些没做过。没有做过冠状动脉旁路移植术的病人分成两个嗜好匹配的组:第一组含同一天做AVR与冠状动脉造影术的321个病人,第一组含没有在同一天做AVR与冠状动脉造影的321个病人。有急性肾脏损伤(AKI)风险的患者已被排除。AKI用AKI网络相同的标准定义。6个冠状动脉视角利用手工注射的技术得到。肾功能异常的严重性有Cockcroft-Gault公式定义的肌酐清除率来评价。患者并没有日常给予小苏打或N-乙酰半胱氨酸治疗。AKI在对照组1发生率为23.5%在对照组2为22.3%。收缩诱导的AKI的最常见定义为:血肌酐水平上升0.5 mg/dl或造影剂暴露48h时血肌酐上升了25%。很多因素被鉴定为AKI的危险因素。常见的主要危险因素包括中度或严重的RD,“禁食”状态、过量利尿剂, 特别是头24-48小时、糖尿病、左心室功能下降、心输出量下降、低心输出量、大量的造影剂注射,与有上述危险因素出现严重异常情况时给予治疗量的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂、非甾体类抗炎药。

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人造瓣膜伴有严重VP-PM年龄>65岁的患者生存率低
从1992年到2008年,765名患者分别接受了人造(42%)或机械二尖瓣(58%)置换,48%患者年龄超过65岁。VP-PM分成重症组107个患者(肺动脉瓣面积<0.9cm2),中度症状组286个患者(PHV介于0.9到1.2 cm2之间),轻度症状组372个患者(PHV面积>1.2 cm2)。更严重的VP-PM经过多因素变量分析被分为9个晚期死亡危险等级(p<0.05)。对那些年龄>65岁的人工瓣膜置换患者,有严重VP-PM情况与轻度情况的患者5年生存率为30±7% 比 43±4%,10年为0比43±4%(P=0.05)。对于机械瓣膜置换患者,没有VP-PM的严重与中度患者5年生存率为77±4%比82±3%,10年为62±6比66±4%(P=0.08)。

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