第9版《美国胸科医师协会临床实践指南》为临床房颤、卒中、心瓣膜病等患者提供了抗栓治疗推荐,有助于临床医生对这些患者做出循证治疗决策;此外,第9版《美国胸科医师协会临床实践指南》还为正在接受抗凝或抗血小板治疗的患者的抗栓治疗管理提供了推荐,旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。丁香园特别制作了本期汇总,敬请关注。
抗栓热点
第9版《ACCP临床实践指南》之房颤的抗栓治疗
美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论,并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐。对于中度卒中危险(CHADS2评分=1),推荐口服抗凝药。对于具有高危卒中风险(CHADS2得分≥2)的房颤患者,口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择。

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第9版《ACCP临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗
指南为卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)患者提供了抗栓治疗推荐,有助于临床医生对卒中患者做出循证治疗决策。指南根据两方面情况来确定推荐级别。其一,根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级(推荐)和2级(建议)。其二,根据证据的方法学质量分A(高)、B(中)、C(低)三级。

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第9版《ACCP临床实践指南》之心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗
对于风湿性二尖瓣疾病的患者,当左心房内径> 55mm(证据 2C)或并发左房血栓(证据 1A)推荐维生素K拮抗剂(VKA)治疗。若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症,推荐VKA治疗直至血栓溶解,如果血栓未溶解,推荐放弃行瓣膜分离术(证据 1A)。

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其他抗栓
第9版《ACCP临床实践指南》之新生儿和儿童的抗栓治疗
新生儿与儿童在生理情况、药物反应、流行病学和血栓形成的远期预后等方面都与成人不同。对于接受普通肝素治疗的儿童,建议静脉滴注普通肝素使抗Xa因子水平范围在0.35至0.7单位/毫升,或使活化部分凝血活酶时间至与0.35至0.7单位/毫升抗Xa因子水平相应的范围。

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第9版《ACCP临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理
对于手术前需要维生素K拮抗剂(VKA)治疗的患者,推荐停用VKAs时间为术前5天,而不是少于术前5天(推荐级别:1B级)。对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者,若伴有血栓栓塞高危因素,建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗,优于不予桥接治疗。

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第9版《ACCP临床实践指南》之周围动脉疾病的抗栓治疗
对于伴有症状的周围动脉疾病患者推荐长期服用阿司匹林(75-100mg/ d)或氯吡格雷(75mg/ d)( 1A级)用于心血管疾病的二级预防。不建议对有症状的PAD患者使用华法林联合阿司匹林治疗(1B级)。对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者,建议使用单一抗血小板药物治疗。

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VTE预防
第9版《ACCP临床实践指南》之非骨科手术的VTE预防
当VTE发生风险很低(发生率<0.5%)时,推荐不予特殊的药物(1B级)或器械(2C级)抗栓预防,而不是早期下床活动。当VTE发生风险较高(发生率为3%-6%)且不伴有大出血风险时,推荐使用药物抗栓预防,如低分子量肝素(1B级)或低剂量普通肝素(1B级),优于不做预防。

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第9版《ACCP临床实践指南》之骨科手术的VTE预防
对于将行骨科大手术的患者,推荐使用以下任一抗栓药物:低分子量肝素,璜达肝癸钠,达比加群、阿哌沙班、利伐沙班,低剂量肝素,调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林(推荐级别均为1B级),或至少使用10至14天的间歇充气加压装置(IPCD)(推荐级别:1C级),优于不用抗栓预防治疗。

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第9版《ACCP临床实践指南》之非手术病人的VTE预防
对于符合抗磷脂抗体综合征的实验室诊断标准,并有三次或三次以上的流产史而符合抗磷脂抗体综合征的临床诊断标准的妇女,推荐产前使用预防剂量或中等剂量的普通肝素治疗,或是预防剂量的低分子量肝素联合低剂量的阿司匹林(75-100 mg/d)治疗,优于不予治疗(推荐级别:1B级)。

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静脉血栓
第9版《ACCP临床实践指南》之静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠
对于符合抗磷脂抗体综合征的实验室诊断标准,并有三次或三次以上的流产史而符合抗磷脂抗体综合征的临床诊断标准的妇女,推荐产前使用预防剂量或中等剂量的普通肝素治疗,或是预防剂量的低分子量肝素联合低剂量的阿司匹林(75-100 mg/d)治疗,优于不予治疗(推荐级别:1B级)。

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第9版《ACCP临床实践指南》之静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗
对于急性深静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)的患者,推荐肠外抗凝剂(1B级)或利伐沙班作为初始抗凝治疗;建议低分子量肝素(LMWH)或磺达肝癸钠治疗,优于静脉(2C级)或皮下注射(2B级)普通肝素治疗;对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者,推荐抗凝治疗时间持续3个月。

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第9版《ACCP临床实践指南》之深静脉血栓形成的诊断
对于疑诊为首发下肢深静脉血栓形成(DVT)的患者,建议用DVT验前概率的临床评估来指导诊断过程,而不是所有患者均做相同的检查(证据2B)。对于首发下肢DVT验前概率低的患者,推荐D-二聚体水平检测或近端静脉超声检查。

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抗凝
第9版《ACCP临床实践指南》之口服抗凝药的使用
美国胸科医师协会以一定的标准回顾了相关出版文献,侧重于维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂达比加群酯以及凝血Xa因子直接抑制剂利伐沙班的实验室和临床特点。并对每种口服抗凝药的抗凝效果、药物间相互作用以及抗凝强度的监测情况做了详细介绍,并在没有提供具体推荐的情况下进行了讨论。

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第9版《ACCP临床实践指南》之肠外抗凝治疗
与普通肝素相比,低分子量肝素对抗凝血因子Xa与Ⅱa的比值显著增强,同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱。因此,低分子量肝素制剂具有更多可预见的药代动力学和药效学特性,且半衰期较长,发生非出血性副反应的风险较低。低分子量肝素可每天皮下注射一次或两次,而无需监测凝血功能。

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其他
第9版《ACCP临床实践指南》之肝素诱导的血小板减少症的治疗与预防
对于临床医生所认为的肝素治疗期间出现肝素诱导的血小板减少症发病风险>1%的患者,建议监测血小板计数(每天2-3次,从肝素治疗开始后4-14天(包括端点值)或直至停止肝素治疗)(推荐级别:2C级)。其中,璜达肝癸钠和新型口服抗凝药在肝素诱导的血小板减少症中治疗作用有待进一步研究来评估。

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第9版《ACCP临床实践指南》之心血管疾病的初级和二级预防
对于择期行PCI和支架置入的患者,推荐阿司匹林(75-325mg/d)联合氯吡格雷治疗,若选择裸金属治疗,用药时间至少为1个月,若选药物涂层支架,用药时间至少为3-6个月(证据1A)。并推荐所有支架植入患者连续使用低剂量阿司匹林联合氯吡格雷12个月(证据 2C)。

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