1. 何为原发性闭经？

答：原发性闭经是指 15 岁及以后仍没有月经来潮。

2. 何为继发性闭经？

答：既往月经规则的女性超过三个月无月经来潮或既往月经不规律的女性超过六个月无月经来潮称为继发性闭经。

3. 何为月经稀发？

答：月经稀发是指年月经次数＜9 次或月经周期＞35 天。

4. 接诊继发性闭经的患者第一重要的事情是什么？

答：对于任何以继发性闭经为主诉的患者，第一重要的是排除妊娠（非常重要）！血 β-HCG 测定是最敏感的指标。尽管目前商业化的尿 β-HCG 越来越准确，但是对于继发性闭经，自测尿 β-HCG 阴性的患者依然需要查血 β-HCG 来确认是否妊娠。仅当血 β-HCG 测定排除妊娠以后方可进行下面的继发性闭经检查。

5. 对于继发性闭经的患者，应该从哪些方面进行问诊？

答：主要从如下几个方面进行问诊：

• 是否存在精神压力？体重变化？饮食和运动习惯？是否存在饮食失调？（提示存在功能性下丘脑性闭经）

• 是否使用了导致闭经的药物？比如：近期使用或停用避孕药？（可导致数月的闭经）；是否使用雄激素类药物（如：达那唑）或高剂量的孕激素？可能升高泌乳素的药物（如：甲氧氯普胺及抗精神病药物）

• 是否存在多毛，痤疮及月经不调的病史？（提示高雄激素）

• 是否存在下丘脑-垂体疾病的症状？如：头痛，视野缺损，疲乏，多尿及多饮。

• 是否存在雌激素缺乏的症状？如：潮热、阴道干涩、睡眠差、性欲减退；若存在这些症状要考虑原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency, POI）。值得注意的是：尽管下丘脑性闭经的患者也可出现雌二醇的下降，但是通常没有上述雌激素缺乏的症状，这点可以和 POI 相鉴别。

• 是否存在泌乳？（提示高泌乳素血症）

• 是否存在产科危象历史，大出血，刮宫术，子宫内膜炎或其他可能导致子宫内膜瘢痕形成的感染（Asherman 综合征）。

6. 对于继发性闭经的患者，查体应该注意哪些方面？

答：查体需要注意如下方面：

• BMI：50% 的多囊卵巢综合征患者 BMI ≥ 30 kg/m2，另外一方面，BMI＜18.5 kg/m2 多见于饮食失调疾病，剧烈运动，全身性疾病相关的功能性下丘脑性闭经。

• 其他：是否存在多毛，痤疮，黑棘皮症，紫纹，白癜风，皮肤淤青倾向；乳房查体需要注意是否存在泌乳；妇科查体注意是否外阴阴道雌激素缺乏的表现；神经性暴食的患者还可以出现腮腺水肿和牙釉质腐蚀的表现。

7. 排除妊娠后，首先需要完善哪些检查排查继发性闭经的原因？

答：原因分析如下：

• 所有继发性闭经的患者，在排除妊娠以后，应该首先抽血查 FSH（排除 POI），PRL（排除高泌乳素血症）和 TSH（排除甲状腺疾病）检查。如果患者近期有月经来潮，建议在月经周期的第 2-4 天抽血，若患者闭经时间太久，则任意一天抽血均可。

• 也有医生建议在上述化验上述指标的同时查 E2，E2 正常或下降的同时 FSH 升高考虑 POI，E2 正常或下降的同时 FSH 也正常或下降考虑继发性性腺功能减退（垂体或下丘脑性，可为器质性，也可为功能性）。

• 对于临床有高雄激素表现的患者（多毛，痤疮，脱发），需要在前述指标的基础上加查睾酮。也有很多医生同时查硫酸脱氢表雄酮。此外，也有医生会加查 17-羟孕酮排除非经典型的 21-羟化酶缺乏症。

8. 上述结果回报后，如何进行下一步的判断？

答：上述检查结果汇报后，判断思路如下：

• 分析雌激素状态：通过孕激素撤退试验（甲羟孕酮 10 mg×10 天）分析雌激素状态，停药后出现撤退性出血说明患者存在体内的雌激素暴露，若没有撤退性出血说明患者存在低雌激素状态或妇科流出道疾病。也有医生喜欢用子宫内膜厚度判断体内雌激素状态（＜4 mm 说明存在低雌激素状态），不过这不是临床通行的手段，更广泛的还是孕激素撤退试验。

• 判断 FSH 水平

• FSH 正常或下降：PRL 和 TSH 正常，没有子宫疾患的历史，可能为下丘脑-垂体疾病或多囊卵巢综合征。

• FSH 升高：要考虑 POI；POI 的特点还有存在潮热，阴道干涩等雌激素缺乏的临床表现，而其他原因的导致的继发性闭经通常没有上述表现。

• 判断 PRL 水平：应激会导致 PRL 短暂升高，若 PRL 升高（特别是轻度升高，＜50ng/ml），建议复查以后再决定是否进行进一步的垂体 MRI 检查。特别注意是的甲状腺功能减退也会引起 PRL 升高，因此 PRL 水平需要结合 TSH 来判断。

• 判断雄激素水平：雄激素升高通常是多囊卵巢综合征的表现，但是明显升高的雄激素（T＞150-200ng/dl 或 5.2-6.9nmo/L，DHEAS＞700 μg/dl＞18.9μmol/L）需要警惕分泌雄激素的卵巢和肾上腺肿瘤。值得注意的是，尽管不少多囊卵巢综合征的患者有明显的高雄激素表现（痤疮，多毛），但雄激素水平也可正常。

• 判断 TSH 水平：甲亢和甲减均可引起月经稀发和闭经。需要注意鉴别的是中枢性甲减（FT4 和 TSH 均下降）；对于严重的进食疾病也可表现为 TSH 和 FT4 下降。

• 上述检查正常且有子宫疾病史：警惕 Ashherman 综合征。孕激素撤退试验阳性可排除妇科流出道疾病。若没有出现撤退性出血，下一步进行雌孕激素联合试验（结合雌激素 0.625 mg/d 或等效的口服雌二醇 1 mg/日×35 天，26-25 天加服甲羟孕酮 10 mg/日），如果依然没有出血强烈提示子宫内膜瘢痕形成，建议进一步宫腔镜检查评估是否存在宫腔粘连。

原文信息：

Welt CK, Barbieri RL. Evaluation andmanagement of secondary amenorrhea. Crowley WF, Geffner ME, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on Aug 26, 2018).

二甲双胍，糖尿病治疗一线首选

2005 年全球国际糖尿病联盟（IDF）将二甲双胍作为 2 型糖尿病降糖治疗的基石用药，2006 年美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）指南指出二甲双胍是 2 型糖尿病治疗全程的一线用药，2010 年中国糖尿病学会（CDS）指南将二甲双胍作为 2 型糖尿病新诊断患者的一线首选用药（不考虑患者体质指数 BMI），2017 版 CDS 指南推荐无论是单药、二联、三联或胰岛素治疗糖尿病时，二甲双胍都应全程保留。可以看出二甲双胍在国内外各项权威指南中，均是临床上治疗糖尿病的一线用药。

根据多个大型研究发现，二甲双胍也是目前降糖疗效最强的降糖药之一，早在 1995 年 DeFronzo 的经典研究中，显示二甲双胍治疗饮食控制不佳的 T2DM 患者可以降低 HbA1c 达 1.8%。

同时它还是具有降低大血管并发症作用的降糖药物。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）不仅证明了二甲双胍降糖的疗效和安全性，并首次证实了二甲双胍改善心血管并发症等方面的作用。二甲双胍强化治疗可使任何糖尿病相关终点风险下降 32%；心肌梗死风险下降 39%；卒中风险减少 41%；所有原因死亡减少 36%。 10 年随访结果显示二甲双胍对心血管疾病的改善作用有长期延续作用。

美玉微瑕，技术弥补

二甲双胍临床应用六十多年，为无数糖尿病患者健康保驾护航，但美玉微瑕，二甲双胍普通片也有它的缺憾。（1）二甲双胍具有高度水溶性，空腹服用后迅速释放，对局部胃肠道黏膜产生直接刺激，并通过调节胃肠道菌群，影响 GLP-1 途径和 5-羟色胺途径简介影响胃肠道，使服药者出现胃肠道反应。据研究显示约 20%～30% 的患者服用二甲双胍有胃肠道不适症状，约 5% 的患者因胃肠道不适症状甚至停用二甲双胍。（2）二甲双胍吸收窗窄，胃部吸收速度较慢，4 小时约吸收 10%，小肠上端是二甲双胍的主要吸收部位，所以二甲双胍在小肠上端的滞留时间是限制其吸收的主要因素。每天 2～3 次的服药次数，也降低了二甲双胍的治疗依从性。

为了解决这些问题，在二甲双胍基础上进行工艺改进打造了二甲双胍缓释片剂型。改进后的剂型有哪些优点呢？邹教授认为二甲双胍缓释片符合他根据多年的临床用药经验，提出的 4 个 S 评估处方药物是否符合患者要求的标准，即

（1）Super，疗效卓越。二甲双胍经过临床几十年应用与验证，这点已经毋庸置疑。而我国 CONSENT 研究显示二甲双胍缓释片在降糖效果上与二甲双胍普通片无明显差别，使用剂量也无差别，肯定了缓释片剂型的疗效。

（2）Smart，药物在体内更合理分解吸收，用药舒适。二甲双胍缓释片剂型我们以格华止^®XR 为例（目前是唯一二甲双胍缓释片参比剂），其采用的 GSD 双相控释系统的技术，分为内外二相，外相遇水膨胀，延长胃停留时间，外相包裹的多个内相中的二甲双胍缓慢释放，减少胃肠刺激，延长吸收时间。国内外多项研究显示使用二甲双胍可以大幅减少胃肠道不良事件发生达 50%，提高胃肠道耐受性。

（3）Simple，用药方式简单，依从性更高。二甲双胍缓释片 1 日服用 1 次，较普通片更为简单。我国 CONSENT 研究显示格华止缓释片在降糖效果上与格华止普通片无明显差别，使用剂量也无差别，但是格华止缓释片患者依从性达到了 96.6%。

（4）Safety，用药安全。二甲双胍缓释片与二甲双胍普通片成分完全相同，只是释放方式不同，所以其禁忌症与普通片相同，并无增加。

小结

二甲双胍是治疗糖尿病的一线首选用药，除非患者具有禁忌症，否则应该全程使用二甲双胍。但二甲双胍普通片剂会引起部分患者胃肠道不适症状，严重者会因此放弃使用。针对二甲双胍的缺憾通过技术改进缓释剂型应时而生，使二甲双胍更好为糖尿病患者服务，让更多患者受益！

现场问题

1. 格华止普通片过去是小剂量开始用的，到耐受才开始大剂量用，现在的缓释片是否还需要这个过程？

2. 有的病例，1000 mg 的时候血糖基本就达标了，还有必要再吃到 2000 mg 吗，或者说这 2000 mg 是不是可以减量？

3. 高血压的患者，但是又处于糖尿病前期，没达到糖尿病标准，是否可以使用二甲双胍？

图片来源：www.obesityday.worldobesity.org/world-obesity-day-2018

体重歧视发生在各种各样的环境中，媒体已被确定为引起「体重耻辱感」的主要肇事者之一。

目前媒体对肥胖的描述强化了公众对体重的不准确、负面刻板的印象，可导致体重耻辱感。 

WOF 呼吁所有媒体都停止使用侮辱性的语言和图像，而用公平、准确和丰富的形式来描述肥胖。

什么是「体重歧视」？

「体重歧视」是指仅仅因为体重而产生的针对个体的消极行为和态度。

如果要结束对肥胖的歧视，重要的是调整语言和态度，提高对其广泛影响的认识。

如何减少「体重歧视」？

1. 媒体停止使用肥胖的负面形象和语言。

2. 加强对不同环境中存在的体重歧视的认识，比如在学校、就业过程中，并采取相应措施。

3. 政府采取行动改善导致肥胖的环境因素。

4. 医疗服务者承认导致肥胖的客观环境因素的存在，将会有助于改善诊断和治疗效果。

临床医生对患者使用积极、支持性的叙述将提高治疗的有效性。以下步骤将有助于确保医护人员为患者提供更好的医疗服务：

• 研究表明，「高 BMI」和「体重」等语言比「肥胖」和「病态肥胖」等词语更受青睐。此外，建议向患者询问他们喜欢哪些术语也是一种有效的选择。

• 使用以人为本的语言，并避免对患者进行分类。例如，使用「你有肥胖」，而不是「你肥胖」。

• 肥胖患者应该与其他患者享受同等程度的尊重和同情。

一旦痛风发作起来，真的是令人痛不欲生、痛不如死，痛到发疯，痛到抓狂。因此，痛风重在预防。

闭闭嘴

高尿酸血症或痛风患者要注意控制高嘌呤食物的摄入，不能想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少，而要改为该吃什么才吃什么，该吃多少才吃多少。

遇到红肉、饮料、酒类、海产品、动物内脏等高嘌呤饮食就要选择性地闭闭嘴，从源头上减少高嘌呤饮食的摄入。

动动腿

痛风患者多合并代谢综合征，不仅尿酸高，可能还伴有体重高、血糖高、血脂高、血压高等等。

动动腿，进行适度的运动，不仅有利于降低身体异常指标和体重，促进尿酸的排泄，而且有利于改善下肢各关节的活动度，肌肉的柔韧度，并减少尿酸在关节的沉积，防止痛风发作和痛风石的形成。

减减肥

减肥有利于体重、血糖、血脂、血压和尿酸的控制，但是，痛风患者，减肥要适度，并不适合采取高强度的剧烈运动，一方面是容易损伤关节；另一方面是出汗过多，导致尿量减少，体内尿酸水平升高而诱发痛风。

对于痛风患者，最好的减肥方式是采取低热量饮食为主，适度运动为辅，减少热量的摄入，达到能量的负平衡，从而实现减轻体重的目标。

喝喝水

喝水是高尿酸血症和痛风患者最基本的治疗措施，喝水与药物治疗同样重要。

喝水多，尿量就会相应地增加，而尿酸主要是随尿液排出体外。推荐每日饮水 2000ml 以上。

吃吃药

为数不少的患者，平时不吃药，只有痛风发作的时候才想到要吃药。一旦不痛了，也就不吃药了。这样，不仅不利于病情控制，反而可能导致痛风发作越来越频繁，甚至加速并发症的发生。

所以，一定要遵照医嘱服药治疗。发作时服用止痛药物，间歇期有的还需要服用降尿酸的药物。服药不可自己做主，要谨遵医嘱。

查查血

一般情况下，尿酸水平越高，痛风发作的风险越大。尿酸的高低会随着病情和治疗效果的变化而变化。

有时候越来越低，有时候越来越高，医生需要根据尿酸水平决定治疗方案，如是否需要或停用降尿酸的药物。

不查尿酸，如同糖尿病不查血糖，可能尿酸水平很高了，不能及时发现，也就不能阻止痛风发作。另外尿酸也不是越低越好。

看看病

由于痛风这个疾病的特点，发作时间相对较短，来去如风，有时，即使没有治疗，也能自愈。患者在第一次发作的时候，找医生看过病，吃过药以后，疼痛消失。

一些患者自以为治疗痛风也就这样，一到发作的时候，甚至尚未发作的时候，就吃上第一次医生开的药。或者，看别人吃什么药，自己就买点什么药吃。殊不知，任何药物均有其特殊的要求，服用不当会对身体产生危害。

特别是治疗痛风的药物，相对副作用比较大，一定要定时看病，遵照医嘱治疗，以免加重肝肾负担，造成肝肾功能的损害等。

住住院

痛风发作时，患者匆匆赶到门诊看病，看完病马上离开，取药回家服用止痛，几天疼痛消失，很少有主动要求住院治疗的，除非医生建议。

其实，痛风患者住院与糖尿病患者住院一样，并不是病情很严重了来治疗疾病，而是接受学习和教育的过程。

在病房里，与医护人员密切接触，感受痛风治疗的过程，了解痛风的危害和治疗方法，从中受益。

与患者相互交流，相互沟通，增加对痛风的认识，如看看痛风石是什么样，看看因手脚关节的痛风石而残疾，失去劳动能力的患者和家属的无奈，以及因高尿酸血症或合并肾结石而发生慢性肾功能衰竭的后果。从而引起自己对痛风及其并发症的认识。

读读书

痛风患者，需要了解自己痛风发作的原因，加以预防。并且，要学习饮食、运动、药物、监测等知识。

要弄明白自己为什么患了痛风，而别人不得；以及发生痛风以后，如果病情控制不佳，可能出现什么问题，怎么预防等。避免走入痛风治疗的误区，出现严重的并发症或造成残疾。

用用脑

患者多习惯于将治疗疾病的希望寄托在医生身上，一旦痛风发作了，首先想到的是到医院找医生，接受被动地治疗。

其实，痛风患者本身在日常生活中，主动用心控制自己的尿酸水平，主动用脑思考自己的病情，也很重要。例如，怎样吃饭能够降低尿酸水平，怎样运动不会诱发痛风发作，怎样服药更安全等。

以及自己的病情现在处于什么程度，还可能出现什么情况，怎么预防等等。

主动与医生配合，将痛风对自己的危害降低到最低水平。

接下来，不妨暂时搁下手中的事情，看完本文 8 问 8 答，一起掌握 HT 的诊治精华吧！

HT 的名称从何而来？

1912 年，日本人 Hashimoto 首次报告了 4 例甲状腺无痛性肿大的患者，其病理特征为弥散的 B 及 T 淋巴细胞浸润于甲状腺组织，甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏。故称桥本甲状腺炎 (Hashimoto′s thyroiditis, HT)，也叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

是怎么被 HT 盯上的？

简单说，遗传因素和环境因素为 HT 的发病创造了条件。遗传无法左右，环境因素或许能为治疗带来启示——包括细菌或病毒感染、肠道菌群失调、碘摄入过量、药物 (锂剂或抗癌药物)、年龄与激素水平、硒或维生素Ｄ不足及精神因素和环境污染等。

哪些人容易被 HT 盯上？

因地区和种族不同，HT 年发病率约 0.3-1.5/1,000 人。HT 的好发年龄平均为 30-50 岁，无论男女，发病率随年龄增加。但 HT 更偏向「勾搭」女性。

通过哪些临床表现来识别 HT？

HT 早期可无症状，随着病情进展，大部分患者出现甲状腺功能减退 (甲减) 的临床表现。部分患者表现为甲状腺毒症 (如心悸、手抖、食欲旺盛、消瘦等) 或甲状腺毒症与甲减交替。

HT 在病程中有甲状腺功能亢进症的表现称为桥本甲亢。HT 还可与 Graves 病并存。

局部表现有甲状腺呈无痛性、弥漫肿大，峡部肿大明显。质韧，表面不规则，可呈结节状。约 10% 患者有甲状腺萎缩。

诊断 HT 要参考哪些检查？

1. 甲状腺抗体：

TPOAb 和/或 TgAb 阳性，尤其是 TPOAb 有更高的特异性和普遍性。

TPOAb 滴度与淋巴细胞浸润甲状腺的数量即甲状腺炎症水平和超声的低回声程度密切相关。

疾病初期以 TgAb 为主，后期 TPOAb 占主导地位。但是，TPOAb 和/或 TgAb 阴性并非诊断 HT 的金指标。

12～26 % 及 14% 的正常人群可能分别出现 TPOAb 和 TgAb 阳性，超过 75% 的 Graves 病患者也会出现 TPOAb 阳性。这些抗体阴性也不能排除 HT。总之诊断 HT 要结合病史、表现及其它检查。

TSBAb 与 TSAb 也能检测，但未能全面开展。通常以促甲状腺素受体抗体 (TRAb) 测定取而代之，但此法无法将 TSBAb 与 TSAb 区别开。

2. 超声学检查：

表现为甲状腺体积增大，弥漫性低回声，不均质改变；或见散在的条索状强回声，呈分隔状或网格状。

3. 放射性核素显像：

表现为甲状腺增大，分布不均匀与稀疏，或呈「冷」结节改变。 甲状腺摄碘率早期可正常甚至升高，随着病情的发展摄碘率下降。

4. 活检：有条件或诊断需要时可行甲状腺细针穿刺细胞学活检。

HT 如何治疗？

甲状腺功能正常者，每半年至 1 年随访。

HT 伴一过性甲状腺毒症时，无需抗甲状腺药物治疗，可用β受体阻滞剂或糖皮质激素。HT 合并 Graves 病可使用小剂量抗甲状腺药物。

甲状腺毒症与甲减交替出现采取放射性碘治疗为宜。甲减者使用左旋甲状腺素 (L-T4) 治疗。L-T4 可在一定程度上降低甲状腺抗体水平。

硒制剂、糖皮质激素等药物有助于降低甲状腺抗体水平，仍需进一步观察和验证。

HT 出现甲减后需长期使用 L-T4 吗？

有研究发现，HT 合并甲减患者经 L-T4 治疗后，甲状腺功能自行恢复，TSBAb 消失。因此 HT 患者一旦出现甲减，并非都需要长期使用 L-T4，需边治疗变观察。

HT 与甲状腺癌的关系是怎样的？

HT 时升高的 TSH 显著增加甲状腺乳头状癌 (PTC) 的发生风险。有研究表明高 TPOAb 水平 (＞1300 IU/mL) 是甲状腺多病灶 PTC 的预测因素。

参考文献

1. Takasu N, Yoshimura Noh J. Hashimoto's thyroiditis: TGAb, TPOAb, TRAb and recovery from hypothyroidism. Expert Rev Clin Immunol. 2008, 4(2): 221-37.

2. 高莹，刘明明，修瑞娟. 桥本甲状腺炎的免疫学发病机制进展. 内科理论与实践, 2013, 8(6): 392-396.

3. 李宁，章清华，方佩华. 甲状腺刺激阻断性抗体在桥本甲状腺炎中的作用--TSBAb 和 TPOAb 的相关性分析. 中华医学会全国内分泌学学术会议, 2010.

4. Mariotti S, Caturegli P, Piccolo P, et al. Antithyroid peroxidase autoantibodies in thyroid diseases. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 1990, 71: 661-669.

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8. Giorgio Grani, Giovanni Carbotta, Angela Nesca, et al. Acomprehensive score to diagnose Hashimoto’s thyroiditis: a proposal. Endocrine,2015, 49(2): 361-5.

9. Smutek D, Sucharda P, Sára R. Quantitative indicators ofsonographic image of thyroid gland and their relation to antithyroid antibodiesin Hashimoto's lymphocytic thyroiditis. Stud Health Technol Inform, 2002, 90: 8-12.

10. 胡宇美, 刘伟, 陆广华. 甲状腺自身抗体联合测定在 Graves 病与桥本 甲状腺功能亢进症鉴别诊断中的意义. 中华医学杂志, 2003, 83(11): 940-942.

11. 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组. 中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺炎. 中华内科杂志, 2008, 47(9）: 784-786．

12. Shuai Dong, Qing Xia, MS, Yi-Jun Wu. High TPOAb Levels (1300IU/mL) Indicate Multifocal PTC in Hashimoto’s Thyroiditis Patients and SupportTotal Thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 153(1): 20-6.

老年糖尿病具有以 T2DM 为主、临床症状不明显、病程长、预期寿命短、认知能力差、低血糖风险高、血糖控制状况不佳、并发症合并症多等特点，因此老年糖尿病的管理应充分结合老年糖尿病的自身特点，进行有效地综合管理。

重视教育

老年糖尿病患者因其生理、心理、社会地位的特殊性，在糖尿病管理中，需要比年轻患者更加注重教育的地位。

1. 个体化、规范化

老年患者「三多一少」及各种急慢性并发症的症状不明显，且低血糖发生率高，因此应根据患者情况提供个体化、规范化的糖尿病教育，指导个体化的血糖监测。

2. 重视心理治疗

老年患者由于身体状况恶化及社会地位的转变容易出现失眠、抑郁、焦虑、烦躁等异常的心理状态，应重视心理治疗，多向患者和家属宣传糖尿病的有关知识，鼓励患者消除悲观情绪，正确对待疾病，并指导患者采取合适的情绪疏导及宣泄方式。

3. 简化药物治疗方案

老年患者认知功能较年轻患者下降，可表现为轻微执行能力障碍、记忆丧失和严重痴呆。

认识障碍使患者难以执行复杂的自我护理任务，管理这种类型的患者时，应简化药物治疗方案和护理，耐心教导。

4. 正确认识保健品

老年患者对保健品认识不足，常误把保健品当药物。应引导患者正确认识保健品，认识到某些劣质保健品的危害。

营养治疗

老年糖尿患者的饮食营养治疗总体原则与年轻糖尿病患者大体相同，但由于老年人的生活习惯、器官功能减退以及健忘等因素，老年糖尿病患者饮食营养治疗应特别注意以下几点：

1. 老年人基础代谢低，活动量及热量消耗相对减少，应嘱其适当控制饮食量，摄入低血糖指数的食物；尤其对于肥胖患者，更应限制热量摄入，逐渐减轻体重，以改善胰岛素抵抗。

2. 老年人消化及吸收功能较差差，选择食物应清淡易消化，但要保证优质蛋白质的摄入，忌食肥肉、动物内脏等高脂肪食物，多食粗粮杂粮、豆类及新鲜蔬菜，增加纤维素摄入。

3. 老年糖尿病患者合并其他疾病（如肾病、冠心病、高血压等），须同时兼顾其他疾病的饮食要求。

4. 应用降糖药物者，饮食要适应于药物治疗，尤其是胰岛素治疗的患者，饮食更应注意定时定量，以免引起血糖忽高忽低。

运动治疗

安全有效的运动应贯穿老年糖尿病治疗的全程，如情况允许应鼓励老年糖尿病患者运动。

运动前需由专科医生对患者身体状况进行全面评估和进行专业运动指导，如患者心肺功能尚好，可以选择快走、慢跑、游泳、养生操等运动项目。

如伴有心肌缺血、不稳定型心绞痛、慢阻肺等心肺功能不全性疾病，则不宜运动。且运动一定要量力而行，循序渐进，持之以恒。

分层管理

老年糖尿病患者发病特点异质性大，需要综合评估老年糖尿病患者的健康状况以确定个体化血糖控制目标和治疗策略，《中国 2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）沿用了 ADA 2016 标准，关于老年糖尿病患者血糖、血压及血脂控制目标，如下：

药物治疗

1. 选择安全性和有效性并重的药物

老年糖尿病患者往往诊断时可能已有多种合并症及并发症，且常有不同程度的肝、肾功能减退，低血糖发生风险较高，预期寿命较短，因此降糖药物选择上应注意选择安全性和有效性并重的药物，减少不良事件的发生。

可以考虑首选不易出现低血糖的口服降糖药物如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂等。及时根据肝肾功能调整药物用量，必要时使用胰岛素治疗。

2. 注意药物之间的相互作用

老年糖尿病患者由于合并多种疾病用药较多，要注意药物之间的相互作用，如糖皮质激素、利尿剂等药物具有升高血糖的作用，使降糖药物的作用减弱；而阿司匹林、普萘洛尔、ACEI 等药物可以增强降糖药物的作用。

在治疗老年性糖尿病过程中要充分考虑到这些药物对血糖的影响，必要时适当调整药物用量，以平稳降糖。

多重危险因素的综合管理

《中国 2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）建议对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的老年 2 型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调 
脂（主要是降低 LDL-C）及应用阿司匹林等综合治疗措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

对于已经发生过心血管疾病的老年 2 型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则。

防治低血糖

老年糖尿病患者由于糖调节能力较差，β细胞应答能力减退，部分患者神经病变使得感觉神经反应迟钝，容易发生「无症状性低血糖」。

低血糖可以更容易诱发心脑血管事件，严重低血糖可以危及患者生命。因此，老年糖尿病的治疗比年轻人尤其要注意防止低血糖发生。

参考文献

[1] Endocr J.Frailty in elderly diabetes patients.2018 Jan30;65 (1):1-11.

[2]Nihon Rinsho.Medication for the elderly diabetes[J].2016 Apr;74 Suppl 2:556-60.

[3] 孙明晓, 蒋蕾, 汪耀, 等. 新诊断中老年 2 型糖尿病患者的初始治疗策略与血糖控制. 中华老年医学杂志,2011,30:353-357.

[4] 中国 2 型糖尿病防治指南 （2017 年版）

[5] 中国老年 2 型糖尿病专家共识（2018 年版）

[6] 老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013 年版）

他停掉了每天的手指测血糖，每一两个月到医院去查一个糖化血红蛋白，他觉得这样省事多了。一年半后，老李体检时发现眼底有视网膜病变。

这其实是一个很典型的医患沟通问题，内分泌科医生除了掌握专业知识，需要花大量时间和患者交代清楚：糖化血红蛋白正常并不等于血糖平稳。

糖化血红蛋白不是万能的

血红蛋白的平均寿命长达 120 天，且糖化血红蛋白的生成速度与 2~3 个月内血糖浓度水平成正比。

因此，临床上认为糖化血红蛋白水平能够更准确地反映过去 2~3 个月中患者的血糖控制情况，能够综合反映患者过去 2～3 个月内空腹和餐后血糖的综合水平，帮助临床医生更好地评价患者的血糖控制情况。

糖化血红蛋白虽然是目前临床上监测糖尿病的「金指标」，但它仅仅表示近 2 到 3 个月血糖的平均值，却不能反映每天的血糖波动情况。

• 糖尿病的病情进展并非一直是慢吞吞的，它有时会非常迅速。如暴发性 1 型糖尿病，患者往往年龄大、病程短，常发现状况一周左右即出现酮症酸中毒。如果此时仅检测糖化血红蛋白，其数值是无法真实反映血糖急剧变化状况的。

有的患者血糖每天波动过大，对身体同样有很大的损害。因此糖化血红蛋白绝对不能替代每天监测的瞬时血糖，两者各有侧重，降糖应两者结合。

个体化看待糖化血红蛋白

在我国，中华医学会糖尿病学分会发布的《中国血糖监测临床应用指南 (2015 年版)》和《中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版)》建议将 HbA1c 用于评估糖尿病患者的血糖控制状况，但暂不推荐在我国将 HbA1c 作为糖尿病诊断切点。

对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在 4.0%～6.0% 的医院，HbA1c 6.5% 可作为诊断糖尿病的参考。

有的人十分追求「低数值」，认为糖化血红蛋白数值越低就是控制得越好，或检测结果与正常范围略有偏差，就认为血糖出了问题。

其实糖尿病的控制因人而异。对普通成年人来说，小于 7% 是比较合理的。如果患者是孕妇，或有严重低血糖病史，或年龄较大、已经有多年病史且出现微血管、大血管并发症等，多种药物及胰岛素超剂量治疗仍难以达到正常值，糖化血红蛋白控制标准可以适当放宽。

糖化血红蛋白的检测数值也要与个体相结合：

• 当患者有酗酒、缺铁性贫血、高血脂等基础情况时，本身的疾病也可导致糖化血红蛋白检测值偏高。

• 溶血性贫血患者、慢性肾脏衰竭患者或血容量增加的普通孕妇，糖化血红蛋白检测值都可能偏低。

当糖化血红蛋白检测结果与血糖不符时，需要对矛盾结果进行思考，寻找背后的临床意义。

因此，若仅依据此数值给药治疗，可能会导致用药过量或剂量不足而影响疗效。糖尿病的治疗一般需要结合空腹血糖、餐后 2 小时血糖或糖耐量试验、全天血糖等检测及其他相关检查，综合判断，才能精准治疗。

本文作者：洪云钢，安徽省合肥市第五人民医院内分泌科主任医师

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学院介绍

「糖尿病微血管病在线学院（CDMVD）」由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造，2018 年上线糖尿病微血管病变系列课程，自上线以来，已经有上万人关注了学院。

学院培养目标

防治糖尿病并发症的发生发展是糖尿病治疗的根本目标，建立具备可及性、持续性的医学继续教育平台，规范并提高各级医护人员的诊治水平，从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理是学院的目标。

专家/课程阵容

历经 3 个月的筹备，孙子林教授领衔讲课专家团组织了 3 次集体备课后，经多次拍摄、剪辑、修改、确认，最终推出「糖尿病微血管病在线学院」2018 年全部视频课程。在孙老师的要求下，全部课程恪守「贴近临床」、「实用至上」的设计原则，力争让每一位学员获取到扎实的知识，真正能够做到学以致用！

课程体系

糖尿病微血管病在线学院（CDMVD）将以学员制进阶式培训形式，每个系列课程都将设置明确的培训目标，具有「教、学、考」综合功能，课程之外还将有阶段性辅导答疑、讨论互动及在线考核，考核优秀的学员还将获得学院奖学金、申请学院讲师、参与三级医院的在线病例查房的激励。

2018 年首批系列课程主要是围绕《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》进行逐个章节的知识点讲解并辅以临床操作指导。

学院超值附加福利

糖尿病微血管病在线学院设学习群，加入学习群后，通过完成听课打卡、参加学院月度考核、积极参与群内讨论等方式评选月度及年度优秀学员，优秀学员可免费解锁丁香播咖指定课程、获取丁香园纪念版周边……新权益仍在不断更新。

多学习群持续运营，定期发起的群内打卡活动助力您与全国医生同道共同促进学习、分享临床中遇到的问题、随时了解学院新动态！

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系列课常见问题

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欣百达®（盐酸度洛西汀肠溶胶囊），于 2006 年在中国获批，用于治疗抑郁症和广泛性焦虑障碍，此次获批的适应症为慢性肌肉骨骼疼痛。基于这项适应症的推荐剂量为 60 mg 每天给药一次。推荐起始剂量为 30 mg 连续 1 周给药，之后增加至 60 mg 每日一次。

度洛西汀是一种选择性的 5-羟色胺（5-HT）与去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRI），而 5-HT 和 NE 是疼痛下行抑制通路中关键的神经递质 ¹。度洛西汀中枢镇痛作用可能与其增强中枢神经系统 5-HT 和 NE 功能有关。

国家药品监督管理局的这一批准基于针对中国人群的关键临床试验 HMGS 研究。HMGS 研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的 3 期研究，旨在验证度洛西汀在骨关节炎（Osteoarthritis, OA）导致慢性疼痛的中国患者中的疗效和安全性 ²。

根据 HMGS 研究结果显示，在中国膝关节或髋关节的 OA 导致疼痛的患者中，度洛西汀 60 mg 每日一次相比安慰剂，达到 13 周主要疗效终点，且第一周起即显著降低患者的疼痛评分。

HMGS 研究结果表明，度洛西汀所具有的中枢镇痛作用，针对中国骨关节炎导致慢性疼痛的患者，在推荐的 60 mg 每天给药一次剂量下，可以显著改善患者的疼痛，并且耐受性良好。度洛西汀与镇痛常见药物，如非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs）、阿片类药物的作用机制不同，可避免长期服用 NSAIDs 的胃肠道反应等副作用， 以及阿片类药物可能带来的成瘾性风险。

礼来中国高级副总裁，跨生化产品及抗肿瘤产品事业部负责人王轶喆博士祝贺道，「欣百达®（盐酸度洛西汀肠溶胶囊）慢性肌肉骨骼疼痛（Chronic Musculoskeletal Pain, CMP）的新适应症在中国获批，对中国的慢性疼痛患者来说是一个非常好的消息。它是疼痛治疗领域的重大突破，为广大患者提供了非 NSAIDs 的创新治疗方案。礼来通过不断创新，使人们生活得更长久，更健康，更有活力。欣百达®是礼来中国疼痛产品线的首发产品，它将作为开拓者，为礼来在疼痛领域的成功打下坚实的基础！让我们一起携手，期待欣百达®新适应症的成功上市！ 」

礼来中国高级副总裁，药物发展及医学事务中心负责人王莉博士表示，「慢性肌肉骨骼疼痛（Chronic Musculoskeletal Pain, CMP）常见的类型包括骨关节炎所致的慢性疼痛（Chronic pain due to OA, OAP）和慢性腰痛（Chronic low back pain, CLBP）等，中国发病率高，很多患者缺乏有效的治疗手段。HMGS 研究的成功，表明欣百达®（盐酸度洛西汀胶囊）在 OAP 患者中获得了具有统计学意义和临床意义的疼痛缓解，同时患者的日常活动功能也得到改善，耐受性良好，将为受慢性肌肉骨骼疼痛困扰的广大中国患者提供新的治疗选择。欣百达®（盐酸度洛西汀胶囊）新适应症的成功获批离不开所有研发人员多年来的辛勤付出，在此向他们致敬！新适应症是礼来中国在疼痛领域的基石，礼来将继续致力于疼痛领域的一系列产品研发，以创新为发展源动力，为广大患者提供更多的治疗选择，这也将奠定礼来在疼痛领域的领导地位。」

关于慢性肌肉骨骼疼痛 (Chronic Musculoskeletal Pain，CMP)：

目前对于慢性肌肉骨骼疼痛的定义和内涵，国际上并没有统一标准。主要是指发生于肌肉，骨骼，关节或肌腱的慢性疼痛。CMP 常见的类型包括骨关节炎导致的慢性疼痛（OAP）和慢性腰痛（CLBP）等。OA 常见的症状为关节痛、僵硬和功能障碍，≥ 60 岁的男性和女性人群分别约有 9.6% 和 18.0% 发生 OA；CLBP 以腰背部、腰骶部疼痛为主要表现，全球范围内 CLBP 平均患病率为 20.1%³。

关于欣百达®（盐酸度洛西汀肠溶胶囊）：

度洛西汀是一种选择性的 5-羟色胺（5-HT）与去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRI），而 5-HT 和 NE 是疼痛下行抑制通路中关键的神经递质。度洛西汀中枢镇痛作用可能与其增强中枢神经系统 5-HT 和 NE 功能有关。

关于 HMGS 研究：

HMGS 研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的 3 期研究，验证度洛西汀在骨关节炎导致慢性疼痛的中国患者中的疗效和安全性。该研究共纳入 407 例膝关节或髋关节导致疼痛的中国门诊患者，随机分配至度洛西汀治疗组（n = 205）与安慰剂观察组（n = 202）。度洛西汀治疗组的给药剂量为 60 mg 每日一次。主要研究目的为度洛西汀相比安慰剂在基线至第 13 周的疼痛缓解效果，采用简明疼痛量表（BPI）进行 24 小时平均疼痛评分。次要研究目的包括治疗应答情况、患者总体印象改善（PGI-改善）、WOMAC 关节炎指数、临床总体印象-严重程度、以及安全性。

研究结果显示，中国膝关节或髋关节 OA 导致疼痛的患者中，度洛西汀 60 mg 每日一次相比安慰剂，从第 1 周-第 13 周全过程均显著降低患者的疼痛评分（P 值具有统计学显著性）。简明疼痛量表（BPI）24 小时平均疼痛评分减少≥30% 患者比例高达 63.4%，减少≥50% 的患者比例高达 42.8%；总体印象（PGI）改善评分达到缓解的患者比例高达 38.7%；WOMAC 关节炎指数评分显著改善；临床总体印象-严重程度（CGI-Severity）显著改善；度洛西汀治疗 13  周未见严重心血管及严重胃肠道不良事件，耐受性良好。

国家药品监督管理局基于该研究结果及全球慢性腰痛数据，审批通过了度洛西汀用于慢性肌肉骨骼疼痛的全新适应症申请。

1. Uhl RL, et al. Management of chronic musculoskeletal pain[J]. J Am Acad Orthop Surg. 2014, 22(2):101-10.

2. Wang G, et al. Efficacy and safety of duloxetine in Chinese patients with chronic pain due to osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study[J]. Osteoarthritis Cartilage. 2017, 25(6):832-838.

3.  Hoy D, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain[J]. Arthritis Rheum. 2012, 64(6):2028-37.

PP-DD-CN-0868

Q1：DR 患病率有多少? 其导致的失明是否可逆？

杨金奎教授：不同民族、区域和检测方法，DR 患病率为 10%-60% 不等，总的来说，中国糖尿病患者约有 25% 进展至 DR。如延长糖尿病患者生存时间，几乎所有糖尿病患者都会出现不同程度的视网膜病变。

DR 引起的失明，是后天不可逆性盲的首要原因。不可逆性盲是指通过医学干预，比如手术，并不能明显提高视力。

Q2：DR 提倡早筛查，多早才算早？

匡洪宇教授：根据《中国 2 型糖尿病指南》对视网膜病变的建议和《中国糖尿病视网膜病变防治专家共识》，2 型糖尿病患者应该在诊首诊时进行 DR 的筛查，并根据患者病情确定随访时的筛查频次（表 1）。

表1  T2DM 患者进行 DR 的筛查频次

国内外均提示更早期筛查的重要性。有研究显示，早期筛查可以减少 94.4% 致盲的可能性。从防盲的角度来说，医生应根据指南和共识的推荐进行早筛查，但究竟「早」到什么程度，尚需循证证据进一步的完善。

Q3：现在常用的筛查手段是什么？

杨金奎教授：眼底照相，即用免散瞳的数码眼底照相机拍片（2 张/眼），是目前最简便的方法。同时，眼底照相是数字化的，可以远程提供服务。在缺少眼科、内分泌科、糖尿病专科医生的卫生机构，或欠缺眼底疾病诊治经验的卫生机构，可以利用眼底照相机检查患者病变程度，并传送结果进行远程会诊。

Q4：患者应在眼科还是在内分泌科进行筛查？

匡洪宇教授：既往 DR 的筛查都在眼科进行，这面临的问题：一是眼科医生相对有限；二是最早接触糖尿病人群的是内分泌科医生，如果在眼科进行 DR 筛查，容易使部分患者丧失早期诊断的机会。

早在 2017 年的 3 月，卫计委发文就提到，DR 筛查工作的早期阶段应由内分泌科来承担。到今年，卫计委的报告明确了 DR 的筛查科室。近几年，技术发展也为内分泌科参与到 DR 筛查中提供了条件，比如免散瞳眼底镜操作相对简单，内分泌科医生容易掌握。DR 筛查离不开眼科和内分泌科的密切合作和共同努力，当内分泌科医生筛查出有眼科治疗指征的患者人群，应该及时转诊至眼科。

Q5：控制「三高（高血糖、高血压、高血脂）」能有多大的概率减少 DR 的发生？

杨金奎教授：糖尿病的治疗特别强调要综合达标，以减少各种各样的慢性并发症。降糖、降压、降脂在降低 DR 发病率上作用明显，并可以其延缓进展速度。

1）降糖：糖化血红蛋白（HbA1c）值每下降 1 和 2 个百分点，分别可以使 DR 的发生和进展减少 20% 和 50%。但由于 HbA1c 下降 2 个百分点容易造成严重的低血糖，临床实践中以 HbA1c 下降 1 个百分点为宜。

2）降压：总体而言，降压能够明显减少 DR 的发生和进展，且降压为患者带来的获益不亚于降糖。ABCD 研究显示，血压降低到 130/80 mmHg 以下，约可减少 DR 的发生和进展 20%～30%。

3）降脂：降脂的争议在于究竟是降低胆固醇，还是甘油三酯。糖尿病治疗在预防大血管并发症时首选他汀类降脂药，即降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但这对微血管的作用和视网膜病变的获益相对有限。而为避免 1 次心血管事件所需要治疗的人数（NNT）数据说明，主要降低甘油三酯的贝特类降脂药对视网膜病变的获益是非常明显的。所以，有些国家，贝特类药物的适应证包括 DR 的治疗。

Q6： DR 确诊后该如何治疗？是否存在特异性的治疗药物呢？

匡洪宇教授：DR 的治疗，第一是患者教育，不良的生活方式会加重 DR 的病情，让患者了解 DR 的危害，有助于其积极配合治疗；第二是基础治疗和专科治疗。

1）降糖方面：一是控制糖化血红蛋白的程度。DCCT、UKPDS 等研究都表明，糖化血红蛋白控制理想，有利于减少糖尿病微血管并发症的发生发展。对于 DR 病情严重者，过于积极、快速的调整，或可能加重眼底病变，应渐进式降糖。

二应高度重视降糖药物的使用。降糖药的选择、降糖的强度和速率，都可能对眼底有影响。噻唑烷二酮类药物等降糖药有眼底病变的适应证。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）经肾脏排糖，对眼底病变的获益也在部分研究中得到证实。

2）降压方面：在眼底方面有获益证据的是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

3）调脂方面：LDL-C 对很多血管的动脉硬化是有影响的。但 FIELD 等大型临床研究显示，非诺贝特的使用降低了 DR 患者人群接受激光治疗的几率。因此，指南中也强调了贝特类药物的使用可能对 DR 是有获益的。

此外，DR 治疗在改善循环方面也有一些证据。羟苯磺酸钙可以影响血小板聚集性和氧化因子，改善微循环等等，减少了渗出和视网膜的增厚。中医上 DR 辨证分型有很多种，治疗强调正确地给患者辨证施治，也有证据显示一些中药的使用能达到治疗疗效。

Q7：羟苯磺酸钙治疗 DR，其作用机制是什么？

杨金奎教授：羟苯磺酸钙是多靶点药物，可以在改善微循环、降低血小板粘附以及抗氧化等多种环节起到保护作用。所以，羟苯磺酸钙又称之为微循环改善药物，可用于伴微循环病变的疾病，如像下肢静脉曲张。羟苯磺酸钙治疗糖尿病微血管并发症，主要是在抗氧化方面发挥作用。一些临床试验提示，它对 DR 以及糖尿病肾病均具有改善作用，可用于 DR 患者的早期预防和治疗。但临床医生仍需积累更多的循证医学证据，来进一步推动羟苯磺酸钙用于 DR 的治疗。

Q8：临床研究中羟苯磺酸钙改善 DR 疗效如何？

匡洪宇教授：一项历经 2 年的研究通过观察眼底渗出性相关指标显示，羟苯磺酸钙治疗可以很好地抑制眼底渗出性病变。另一小型研究，证实了它在轻度人群的有效性和安全性。后续希望有更大规模的研究，可以涉及中重度人群的使用，或者呈现配合先进治疗手段后的疗效。未来可以让糖尿病的患者，尤其是 DR 患者有了治疗新选择，并且对这个药物的使用更有信心。

本期选择题均为单选题。

1. 注射胰岛素时应注意变换注射部位，两次注射点至少要间隔（B）

A. 0.5 cm

B. 1 cm

C. 3 cm

D. 5 cm

2. 接受清洁手术者，给予预防使用抗菌药物的适宜时间是术前（A）

A.0.5～1 小时

B.2～4 小时

C.3～4 小时

D.4～6 小时

3. 抗感冒药中具有「使鼻粘膜血管收缩、解除鼻塞症状」作用的成分是（B）

A. 金刚烷胺

B. 伪麻黄碱

C. 双氯芬酸

D. 对乙酰氨基酚

4. 下列药物具有解热镇痛但不具有抗炎作用的是（C）

A. 吲哚美辛

B. 布洛芬

C. 对乙酰氨基酚

D. 洛索洛芬

5. 下列药品使用前需要皮试的是（B）

A. 维生素 C 注射液

B. 维生素 B1 注射液

C. 甲钴胺注射液

D. 克林霉素注射液

参考答案：

1. 答案：B

解析：在任何一个等分区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1 cm（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。

2. 答案：A

解析：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）中手术期预防使用抗菌药物的标准：接受清洁手术者，在术前0.5～1h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中侵入切口细菌的药物浓度。

3. 答案：B

解析：伪麻黄碱为拟交感神经药，可刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素，从而以间接作用方式起拟交感神经作用。本品的血管收缩作用具有一定的选择性，主要收缩上呼吸道血管，消除鼻咽部黏膜充血，能较好的减轻上呼吸道黏膜的充血现象；盐酸金刚烷胺为一种对称的三环状胺，可以抑制病毒穿入宿主细胞，并影响病毒的脱壳，抑制其繁殖，起治疗和预防病毒性感染作用；双氯芬酸属于非甾体抗炎药。具有抗炎、镇痛及解热作用；对乙酰氨基酚能抑制前列腺素的合成，具有解热、镇痛作用。

4. 答案：C

解析：对乙酰氨基酚抗炎作用极弱，有解热作用；吲哚美辛：显著抗炎和解热作用；布洛芬有明显镇痛、消炎作用；洛索洛芬有阵痛消炎作用。

5. 答案：B

解析：维生素B1注射液大剂量肌内注射时，需注意过敏反应,表现为吞咽困难，皮肤瘙痒，面、唇、眼睑浮肿，喘鸣等。注射时偶见过敏反应，个别可发生过敏性休克，故除急需补充的情况外，很少采用注射，且应注射前，用其10倍稀释液0.1ml作皮试，以防止过敏反应；维生素C，甲钴胺和克林霉素不需要皮试。

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但是关于 ICS，你真的知道该怎么用么？

什么样的患者需要使用到 ICS？

糖皮质激素是治疗和控制哮喘的最有效的药物，ICS 局部抗炎作用强，直接作用于呼吸道，相比口服糖皮质激素全身不良反应少，同时 ICS 也是 GINA 哮喘控制 5 步中的基石药物 ^[2]。

根据 2016 年中国支气管哮喘防治指南以及 GINA2018 的推荐，单一的低剂量 ICS 适用于以下几种情况：

1. 间歇的哮喘症状，但患者存在 1 种及以上急性发作危险因素，如肺功能差、过去 1 年由急性发作需要使用口服激素或者因哮喘急性发作入住 ICU；

2. 有哮喘症状或者需要使用 SABA 每月 2 刺刀每周 2 次，或每月因哮喘有夜醒 1 次或者以上；

3. 有哮喘症状或需要使用 SABA 每周 2 次以上。而对于有大多数天数有哮喘症状，有夜醒每周 1 次或者以上，存在任何危险因素严重的未控制哮喘，或有急性发作的患者则可能需要使用到中等剂量 ICS 或者是大剂量 ICS，亦或者是 ICS 联合 LABA 等治疗 ^[1、2]。

如何选择合适的 ICS 以及给药装置?

对于需要使用 ICS 维持治疗的轻中度哮喘患者，通常选用吸入装置给药，常用干粉吸入器（DPI）和定量压力气雾剂（pMDI），危重症哮喘患者可能需要使用雾化吸入 ICS。国内常用 ICS 包括布地奈德、环索奈德、倍氯米松、氟替卡松，GINA 指南并没有对不同 ICS 做出不同级别的推荐，在可以获取的情况下使用任一种 ICS 都是合理的 ^[1]。

通常干粉吸入装置的药物沉积率优于气雾剂，但是临床选用何种 ICS 或者是选用何种给药装置，还是应该基于患者的个人哮喘状况、个人意愿以及药品不良反应 ^[1,3]。建议应该根据患者的用药反应以及个人使用习惯选择使用何种吸入装置，而不是根据医务人员的个人习惯 ^[3]。

如何正确的使用 ICS 吸入装置？

针对干粉吸入器（DPI）和定量压力气雾剂（pMDI）装置的使用应该参照药品说明书的具体操作步骤。

需要注意的是对于儿童或者其他不能配合的患者，可以在定量压力气雾剂（pMDI）装置的基础上加用储物罐，储物罐能够减少患者操作难度还能增加药物肺部沉积率 ^[3]。

如何制定 ICS 的给药计划？

ICS 的初始治疗可以参照 GINA 指南以及我国支气管哮喘防治指南，不同 ICS 的给药剂量的换算如下表 ^[1、2]。

临床常用 ICS 及其剂量换算关系（12 岁以上青少年及成年人）

初始治疗 ICS 从低剂量开始，通常每日两次，持续监测和评估患者治疗效果，并根据患者治疗反应调整给药方案。通常初始治疗后 2~4 周需要复诊，随后 1~3 个月随访一次 ^[2]。如果治疗不佳可以考虑升级治疗，升级治疗的步骤参考 GINA 哮喘治疗 5 步骤 ^[1]。如果患者症状控制良好肺功能稳定，可以考虑降级治疗，降级治疗时应优先考虑减少 ICS 的剂量，然后再减频次 ^[2]。

使用 ICS 需要注意什么？

总体来说，长期使用 ICS 是安全的，但是由于 ICS 本质上仍然为糖皮质激素，即使吸入给药属于局部用药但是也可能存在全身不良反应的风险，尤其是对于长期使用大剂量的糖皮质激素患者而言 ^[4]。此外部分研究也显示长期使用大剂量 ICS（如布地奈德 DPI>800 ug/d，氟替卡松 DPI>500 ug/d），突然停药也可能存在撤药反应 ^[5]。

众所周知的是 ICS 的使用会增加患者口腔以及呼吸道感染的风险，所以在使用糖皮质激素时一定要提醒患者使用任何含有 ICS 的药物后一定要漱口。由于呼吸道感染的发生与 ICS 的剂量密切相关，因此对于低剂量 ICS 能够控制的哮喘不要使用大剂量 ICS^[5]。

除此以外，还有一个问题需要特别关注就是患者 ICS 使用的用药依从性，实际上哮喘患者普遍存在依从性差的问题 ^[6]。因此在哮喘进行升级治疗前，应该先对患者的吸入装置使用进行评估，确定患者是否具有良好的用药依从性 ^[3,7]。

参考文献

1.GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018

2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.

3. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘患者自我管理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018(3).

4. 崔石磊, 朱惠莉. 大剂量吸入糖皮质激素的安全性 [J]. 国际呼吸杂志, 2007, 27(22):1715-1717.

5.Mckeever T, Harrison T W, Hubbard R, et al. Inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in people with asthma: a case-control study[J]. Chest, 2013, 144(6):1788-1794.

6.Wong G W, Kwon N, Hong J G, et al. Pediatric asthma control in Asia: phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey.[J]. Allergy, 2013, 68(4):524-530.

7. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(11).

各位站友不仅分享了名言警句，还同时提供了背景小故事以及对自己的启示。

一起来看看～

版主 @郭靖：

1. 没有调不好的血糖，只有不勤勉的医生。

评点：内分泌医生的工作是一个比较细腻、烦琐的，要求医生勤奋、细心、耐心。说实在的一名合格的内分泌医生还是满辛苦的，例如做禁水-加压试验、给脆性糖尿病患者调整胰岛素泵的胰岛素用量等等，相信大家应该是有感触的吧。

2. 高血糖危险性以年计算，低血糖危险性以分钟计算。

评点：充分说明了低血糖的危害性之大，尤其是对于老年人来说，危害更大，所以在糖尿病降糖治疗中首要的是注意预防低血糖事件的发生，治疗之前一定要与患者进行交流，讲明低血糖症状，及处理办法，对于医生治疗上药物应该小剂量开始，注意观察。

3. 用药之前首先考虑药物的禁忌症、副作用，而不是药物的适应症。

评点：是药三分毒，用药应该因人而异，个体化治疗。

4. 血糖降的慢不要怕，尽量避免低血糖事件发生。

评点：有些同志也许不同意这个观点，可能认为这比较保守，但我个人还是赞成这个观点的，可以讨论。低血糖时间发生一是不及时发现有生命危险，再就是容易造成患者恐惧心理，不利于血糖的强化控制。

5. 住院期间血糖控制标准应适当高于院外控制标准，或住院期间血糖控制达标后，出院时建议适当减少胰岛素用量，门诊随访做进一步调整。

评点：住院环境与家庭环境差距较大，主要院外活动量较住院期间明显加大，此做法有利于减少低血糖事件的发生。

站友 @comearound ：

我老师查房常说的： 

对糖尿病合并高血压的人，除了首选ACEI/ARB要记牢，也要记牢尽量不要给男患者使用CCB，尤其是年轻的男性患者。

评点：以拜新同为代表的CCB类药物临床常用，但此类药物可使男性性功能低下，糖尿病的治疗不仅仅是治病，延缓并发症，更重要的是要提高患者的生活质量。

这几句话是我常对患者说的：

1.用胰岛素治糖尿病不会像你想得那样产生什么依赖。

2.不要以为用了降糖药就可以甩开膀子使劲吃。

3.不要以为用了药就万事大吉，任何药物都是双刃剑，口服降糖药和胰岛素也不例外——要时刻提防药物和胰岛素产生的低血糖。

4.住院期间学会两件事，就会让以后的钱花的更值：怎么吃饭和怎么防治低血糖。

5.不论在家、工作、外出、应酬、就餐、参加宴会，都要随身携带糖、饼干、巧克力等食物，这样不仅可以自救，也可以救人。

6.生命诚可贵——你的命不是你自己的，为了你的家人也要重视糖尿病。

站友 @鲁汉 ：

几点我自己的体会：

1. 用降糖药之前首先要告知病人什么是低血糖、如何防范低血糖。

2. 血糖的控制标准要因人而异、因时而异。

3. 降糖治疗不能急功近利，涸泽而渔，要考虑到保护胰岛细胞功能。

4. 糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，控制血压、血脂、减轻体重同样重要。

5. 教育病人如何识别真假糖尿病广告：只要说糖尿病能根治或不需要控制饮食的就一定是骗子！

站友 @boy18docter ：

在临床上经常会遇到胰岛素使用量超过 1.2单位/KG/D 的 DM 患者,不但大大增加了低学糖的风险,而且也增加了治疗费用。我的体会是: 

加强糖尿病教育,制定切实可行的饮食运动方案。

2. 对于超重的 T2DM ,在每天 1.5 克/天二甲双胍的基础上开始 INS 强化。

3. 正确认识低血糖反应,避免误导患者。

4. 注意治疗的经济效益比,提高用要依从性。

患者，女，45 岁，因「急性右上腹绞痛 4 小时、呕吐 1 次」收入普外科。

患者因发病前晚饮白酒 150 g，今晨 1 点突感右上腹剧烈绞痛，不能入睡，无腹胀、心悸、胸痛、呼吸困难、头痛、发热等其它不适，3 点时感恶心，呕吐少量非咖啡样胃内容物 1 次，伴口苦。

实在无法忍受腹痛遂于 5 时来我院外科急诊，急查血常规：WBC13060/ul、N88.6%、HGB136 g/L、PLT280000/ul、余基本正常，肾功电解质：Glu18.3 mmol/L、K+5.5 mmol/L，余正常。腹部 B：急性结石性胆囊炎、脂肪肝、胰脾肾未见异常，心电图正常。

诊断：急性结石性胆囊炎。

予以来立信、替硝唑、胰岛素等静滴后症状无明显好转，完善术前准备，急诊行胆囊切除术，手术顺利，术中切除胆囊完整，术后诊断：急性化脓性结石性胆囊炎。

术后安返普外科病房，继续补液、抗感染治疗，并抽晨血。

术后 3 小时（11 点）患者突然出现呼吸困难、胸闷，正查房的教授指导抢救，T37.5℃、P121 次/分、R32 次/分、BP130/85 mmHg，端坐位，神清，唇绀，双中下肺少量细湿罗音，心率 121 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部手术切口敷料干燥，无明显腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。

双下肢不肿。床旁心电图示窦速、偶发房早，予以西地兰 0.2 mg 稀释后静推、速尿 20 mg 静推，患者症状仍持续加重，11：30 呼吸停止，继之心跳停止，经持续半小时的心肺复苏等抢救措施仍无效，12：00 宣布临床死亡。

过去史：多次体检时空腹血糖超过 7.0、最高达 9.6 mmol/L，未治疗；其它无特殊.

个人史、家庭史无特殊。

急诊科查体阳性体征：T37.2℃，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，余未发现阳性体征。化验结果回报：血常规：WBC14010/ul、N88.1%、HGB126 g/L、PLT275000/ul、余基本正常，尿常规示 Glu4+、KET+、Pro±，肝肾功电解质：Glu12.3 mmol/L、K+5.0 mmol/L，TBIL、AST 略高，余正常，乙肝五项阴性、输血三抗阴性。

问题

请分析病情、死因

想知道答案？快来丁香园论坛内分泌与代谢病版参与讨论吧。 

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2016 AACE/ACE 发布了《肥胖患者综合管理临床实践指南》中指出，第一步需要评估与分级，第二步需要判断并发症，选择相应的治疗方式，第三步如未达标，则可以采取强化方式进一步减重。

目前减重的治疗策略包括：基本的饮食、运动等生活行为控制，药物及代谢手术的治疗等，以避免近期患者生活质量严重下降，远期由于代谢指标的控制不佳导致的多种并发症。

生活方式干预包括：运动管理、行为修正以及膳食结构的调整（如超低热量膳食、平衡低脂膳食、低糖膳食、生酮膳食、轻断食方案等）。

体重反弹怎么办？

1. 反弹的可不止一个

Look AHEAD 研究发现，对于超重或肥胖 2 型糖尿病患者，强化生活方式干预可以达到控制体重和改善代谢指标的效果，但很难持久，且易反弹。

美国的一项研究发现，肥胖患者约 30～60% 在治疗 1 年后体重又回到基线水平，5 年的反弹率接近 100%。香港的一项调查发现，84% 的肥胖患者减重后反弹。英国每年 1200 万节食减重人群中，只有 10% 能够成功，绝大多数体重会反弹。

2. 为什么体重会反弹？怎么办？

（1）机体存在防止体重丢失的调控机制

目前有研究提出观点认为，机体存在防止体重丢失的调控机制是难以维持减重效果的原因。大脑可能存在对于体重的记忆效应，导致减重后大脑会开始潜在的调节，包括增加食欲、促进能量吸收，降低消耗等，免疫记忆/能量清除假说是另外可能的机制。

（2）意志力也是关键

有研究发现，肥胖和正常人对食物图片都能做出理智的选择更健康的食物，但面对真实的食物时，肥胖者则没有抵抗力。

（3）生活中的化工原料影响

在不粘锅、蜡纸、塑料袋中使用的化工原料全氟烷基物质（PFASS）对于体重反弹有一定影响，甚至是母体接触后对子代也会产生影响。

对新型饮食策略肥胖预防（POUND）LOST 研究中的 621 名年龄在 30～70 岁的超重、肥胖的受试者进行 PFASS 基线血浆浓度测定，结果发现，较高的基线血浆 PFASS 浓度与更多的体重反弹相关，尤其是女性，其机制可能与静息代谢水平较低有关。

（4）肠道菌群的影响

肠道菌群通过机体能量吸收、脂肪储存 、慢性滴度炎症、胃肠道激素等几个方面影响肥胖的发生，肥胖者一些涉及能量吸收的肠道菌群（如厚壁菌）增加，能够降解膳食中的多糖，导致盲肠中短链脂肪酸丁酸、乙酸的水平增加，提高宿主从饮食中吸收能量的能力。

动物实验研究发现，RYGB 型减重手术后肠道菌群的改变很可能是手术降低体重、改善糖脂代谢的直接机制。

另外，二甲双胍改善血糖、减重也与肠道菌群改变相关，阿卡波糖可以通过增加肠道双歧杆菌数量，降低体内内毒素水平，缓解糖尿病慢性滴度炎症状态，达到降糖的结果。

研究发现，GLP-1 受体激动剂艾塞那肽的减重效果可维持三年之久，但目前尚未批准用于减重治疗，值得进一步关注和探索。GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽的减重效果与肠道菌群的种类和丰度改变有关。

因此，肠道菌群也可能是体重反弹的重要因素。

（5）与乙酰辅酶 A 羧化酶的活性相关

AMPK 通路作为机体生物能量的开关。动物研究发现，降低乙酰辅酶 A 对 AMPK 的敏感度后，小鼠进食量不会随温度显著波动，但体内脂肪氧化代谢增强，脂肪含量会降低。

因此，抑制乙酰辅酶 A 羧化酶的活性可以调节食欲和脂肪代谢，且不受能量消耗影响，为治疗节食后体重反弹提供新思路。

肥胖者的体重反弹目前仍是一个极为复杂的难题，涉及多种病理生理机制和信号通路，仍需要长期的探索。

我们能做的是

内容整理自 2018 CSE 会议陆军军医大学西南医院的陈兵教授关于肥胖患者体重反弹问题的精彩报告。

垂体危象是误诊率较高的危重疾病，老年患者突发、原因不明的昏迷，容易漏诊垂体危象。垂体危象常见的误诊原因：低血糖昏迷最常见占 38%，低血容量休克占 31%，老年痴呆占 15%，电解质紊乱占 8%，脑梗占 8%。

诱因

肾上腺皮质激素和甲状腺激素缺乏，导致机体应激能力下降，在感染、呕吐等情况下诱发危象。2015 年的一项研究对 423 例垂体危象诱发因素进行分析，20% 的患者的诱发因素包括胃肠道感染、发热或情绪压力。

在垂体功能减退症基础上，如下原因可诱发垂体危象：

①各种应激，如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤；

②使用麻醉剂及镇静剂；

③使用降糖药。

临床表现类型

1. 低血糖昏迷：最为多见

病因：①进食过少或不进食，常于空腹时发生（感染时易发）；②胰岛素诱发（胰岛素耐量试验或胰岛素治疗患者）；③高糖引起内源性胰岛素分泌。

机制：①皮质醇不足，肝糖原储存和生长激素分泌减少，对胰岛素敏感性增加；②甲减导致胃肠道吸收葡萄糖减少，基础血糖低。

临床表现：①头晕、目眩、出汗、心慌、面色苍白；②可有头痛、呕吐、恶心；③低血压，严重者测不出；④精神神经症状，烦躁不安、反应迟钝、初始反射亢进、后期小时，有时可精神失常及抽搐或癫痫样发作，严重者昏迷。

2. 感染性昏迷

病因：感染及伴随的高热。

机制：多种激素缺乏，机体抵抗力下降，易感染。

临床表现：①意识丧失（渐进性）；②高热，相对缓脉；③低血压休克，严重时循环衰竭。

3. 镇静、麻醉剂所致昏迷

病因：常规剂量镇静剂、麻醉药物使用。

机制：多种激素缺乏，对镇静剂、麻醉药品敏感。

临床表现：意识丧失，长时间昏睡。

4. 失钠性昏迷

病因和机制：①胃肠道紊乱、手术、感染所致失钠；②初用糖皮质激素时，钠排泄增加，可导致钠负平衡引起昏迷；③单独应用甲状腺激素，未及时补充肾上腺皮质激素，导致机体肾上腺激素缺乏增加，同时甲状腺激素同时又促进溶质排泄作用。

临床表现：周围循坏衰竭明显，意识丧失，休克，昏迷。

5. 水中毒性昏迷

病因：进水过多（如水利尿试验或自发）。

机制：多种激素缺乏，排水障碍，进水量过多，水潴留，引起细胞外液低渗，水进入细胞内，引起神经细胞水肿，细胞肿胀，功能障碍。

临床表现：①衰弱无力、嗜睡、食欲减退、呕吐，精神紊乱、抽搐、严重者昏迷；②水肿和体重增加。

6. 低体温性昏迷

病因：暴露于低温环境。

机制：多种激素缺乏，低代谢。

临床表现：①起病缓慢，昏迷；②体温低（肛温，可低于 30℃）。

7. 垂体切除术后昏迷

病因：各种原因行垂体切除术。

机制：原有垂体功能减退者容易发生：①垂体切除术局部损伤；②手术导致内分泌腺功能减退；③手术前后发生水电解质紊乱。

临床表现：手术后昏睡或昏迷。

8. 垂体卒中

病因：由于垂体瘤内急性出血所致。

临床表现：起病急骤，头痛、眩晕、呕吐、视力下降、失明、甚至休克、昏迷。

诊断关键

①对于昏迷或神志不清病人，鉴别考虑垂体危象的可能性；

②重视引起腺垂体功能减退有关病史；

③探寻诱因；

④注意阴毛及腋毛脱落、乳房萎缩、乳晕色浅、皮肤苍白及干燥、低血压、低体温、粘液性浮肿、心动过缓等皆是腺垂体功能减退症的主要临床体征。

鉴别诊断

①昏迷的逐渐出现——误诊为脑卒中；

②伴有颈项强直——误诊为脑膜炎；

③伴有抽搐——误诊为癫痫；

④伴有心率缓慢——误诊为阿斯综合征；

⑤糖尿病患者伴有饥饿性酮症——误诊为糖尿病酮症酸中毒昏迷；

⑥曾服用麻醉药——误诊为麻醉药中毒。

抢救措施

①补充葡萄糖、水与电解质：50% 葡萄糖 40～60 ml 静脉输注，随后静脉输入 10% 葡萄糖及盐水，有失钠病史者，静滴 5% 的糖盐水。

②补充糖皮质激素：氢化可的松 50～100 mg/6 h，加入到 10% 的葡萄糖液中静脉滴注，24 小时总量 200～300 mg。

③其他治疗：有感染性休克者，抗感染治疗，加用升压药；如低体温使用毛毯保温并口服甲状腺激素，使用甲状腺粉片，30～45 mg/6 h，如 T3，可每小时静注 25ug；水中毒应限水加用利尿剂。

④去除病因：积极抗感染、纠正休克等。

⑤禁用镇静、安眠、麻醉剂、中枢神经抑制剂及降糖药。

其他抢救措施

①生命体征监测；

②消除焦虑，配合治疗；

③保证营养，鼓励清醒后进食；

④尽早活动；

⑤避免诱因和复发。

糖皮质激素药物选择和剂量滴定

①氢化可的松琥珀酸钠 100 mg 为首选治疗，静注，也可使用甲基强的松龙 20 mg，不建议使用含乙醇制剂的氢化可的松，可能导致危险的血管扩张和降血压。地塞米松和倍他米松的盐皮质激素作用微弱，不宜选用。

②剂量个性化，切忌盲目大剂量或超大剂量，如有血钠和血压治疗后仍然降低，提示血容量不足，增加剂量。

③出现兴奋、激动、烦躁，甚至谵妄、惊厥等，需要鉴别病情恶化还是糖皮质激素剂量不足。如为药物引起精神神经兴奋，小剂量短效抗抑郁药物，减少用量。

④皮质醇剂量依据：1、生命体征（尤其是血压）2、血容量（血钠）3、心功能（心肌收缩功能）4、脑功能（脑水肿）。

抢救失败的原因

①高龄或合并严重躯体疾病；

②错过抢救最佳时机；

③伴有垂体卒中；

④合并有严重感染的低温型垂体危象。

预防措施

①早期发现，及时诊断：详细询问病史，尤其是月经史、生育史，女性产后大出血史，垂体手术史及头颅外放疗史，及早发现有诊断意义的体征。

②不明原因乏力、食欲减退、胸闷、水肿、嗜睡、毛发脱落、性欲减退等表现都是腺垂体功能减退症及垂体危象的临床征兆。

对慢性腹泻患者如有不明原因的低血糖、低血钠、低血压休克、意识障碍等高度怀疑该病及垂体危象，及时检查垂体激素，及早给予激素替代治疗，避免垂体危象发生，降低病死率。

③对于垂体功能低下的病人，慎用镇静、降糖药物，积极预防感染及应激刺激，以防垂体危象的发生。

内容整理自海军军医大学附属长征医院石勇铨教授在 2018 CSE 会议上关于垂体危象救治的精彩报告。

病情简介

患者是一位 54 岁的中年男子，因「呕吐、乏力半天」于下午 14:30 左右入院。

入院当日上午出现恶心、呕吐一次，伴上腹胀痛，程度不剧烈。此后出现全身乏力，无晕厥。遂来院就诊。

既往：糖尿病病史 9 年，服用格列美脲 4 mg/d，二甲双胍 3.0 g/d；高血压病史 2 年，服用缬沙坦氢氯噻嗪 1 片/d；未监测血糖、血压。

体格检查：T 36.9℃，P 116，R 30，BP 190/80 mmHg。神志清，心肺腹无明显异常，神经系统阴性。

辅助检查：

血常规：WBC 23.1×109/L，N 0.85，HB 102 g/L。

血生化：GLU 0.54 mmol/L，UREA 22.2 mmol/L，CREA 792μmol/L，LDH 271U/L，电解质正常，糖化血红蛋白 6.1%。

ŸBNP：3269pg/mL；肌钙蛋白：0.05 μg/L。

临床诊断：1. 低血糖症；2. 糖尿病；3. 急性肾功能障碍。

治疗经过：入院后立即给予葡萄糖溶液口服及静滴。经动态血糖监测，16:00 血糖 4.2 mmol/L，18:00 血糖 10.3 mmol/L。此时患者症状改善，安静休息。

因 BNP 高达 3269pg/mL（报危急值），请心内科会诊，会诊意见暂无需处理；因肾功能异常，请肾内科会诊，建议予托拉噻米 3 支静注，随后予呋塞米微量泵持续注射。

晚上 21:00 患者血压降至 125/74 mmHg，22:00 血压 90/55 mmHg，此时患者状态平静。23:00 左右，患者血压进一步下降至 63/37 mmHg，伴意识丧失，呼之不应。查体见瞳孔散大，光反应迟钝。进行紧急复苏抢救等措施，但最终抢救无效患者死亡。

乍一看好似简单的「低血糖症」，却在一天内夺人性命！患者的死亡原因究竟是什么？接诊后这一系列处理真的 OK 吗？来一起看看丁香园站友的精彩分析。

关于病情的 4 点疑问

1. 肾功能衰竭

患者肾功能衰竭是急性还是慢性？从血红蛋白来看可能是慢性或者慢+急，慢性肾衰竭药物蓄积中毒？磺脲类引起严重低血糖？双胍类乳酸中毒？是否做了动脉血气分析？

代谢性疾病，酸碱度、电解质情况都很关键，血气是必须要做的。

2. 低血糖

曾遇到过尿毒症患者服用磺脲类出现低血糖，纠正血糖后死亡，当时考虑脑血管意外。快速纠正低血糖，脑细胞内外渗透压有无明显差异，有没有导致脑疝可能？

血糖 0.54 患者尚清醒？0.54 的血糖是抽取静脉血检查结果还是指末血糖？如为指末血糖，则不能排除末梢循环灌注差导致血糖假性降低。

3. 高血压

患者这么高的血压，有没有排除脑血管意外？患者突发低血压，不考虑心源性的话，中枢性？脑干有没有梗死？心电图如何，有没有主动脉夹层？

4. 高血象

这么高的血象，确实应该首先考虑感染，发热情况不明，其他感染指标如超敏 CRP 及降钙素如何？有个疑问，入院时貌似很「逍遥」，并无感染性休克的征象，入院后才「爆发」？

死亡的直接原因是休克

1. 病情分析
感染（重症感染乃至感染性休克可能）加上摄入不足，导致患者入院前已处于休克前期，机体处于严重的代谢失衡及部分失代偿状态，出现低血糖、心肾肺功能异常的一系列表现。

此时血压之所以升高，考虑是休克前期全身血管，特别是微血管痉挛的「自身输血状态」的表现。

2. 入院后处理

治疗上未评估患者容量情况而仅仅强力利尿治疗，可能是导致病情恶化的主要因素。患者入院已有呕吐、摄入不足、低血糖，此时处于血容量不足的状态，继而出现严重的肾前性少尿，肾功能损害。

21:00 血压降至 125/74 mmHg，下降超过 40 mmhg，已进入休克失代偿期，这个阶段就需要快速补液补充血容量提升血压了。

22:00 血压 90/55 mmHg，检测血糖 12.2 mmol/L。此时患者「状态平静」，这里的「平静」真的不是「淡漠」吗？

一小时后患者血压全面崩溃，迅速死亡！

其实临床上没有突然的病情变化，只有没有被注意到的病情变化。

在明确肾功能异常的具体病因之前而利尿处理，或许正走了相反方向，未能及时补液纠正休克，由此加重病情。

3. 血钾异常

饥饿状态下，患者血容量减少，血糖低值，血钾不稳定（细胞内及细胞外都在不断变化中），通过补糖，血糖曾一度升高，胰岛素反应性地起作用，血中葡萄糖被转入细胞内，血中的钾离子也随之改变，可能出现严重的血钾异常。

4. 综合分析

患者死亡的直接原因是休克（低血容量性休克和感染性休克可能兼而有之，也有站友考虑重症感染导致的感染性休克持续进展），整个病程就是一个休克由「少灌少流」，「多灌少流」最终到「不灌不流」的三阶段。

导致休克的原因可能为肠梗阻、胰腺炎。主动脉夹层破裂出血的话病情进展会更快，不太像。患者腹痛原因不明，如进一步明确腹部彩超、泌尿系彩超、腹片，血气分析、淀粉酶、脂肪酶能更全面一些。

总结

综合各位丁香园站友意见，对患者死因的考虑有四种意见：

1. 严重低血糖状态下快速补充葡萄糖，随着血糖上升，体内电解质出现严重紊乱（尤其是严重低钾）的可能，导致心脏骤停；

2. 入院时即存在严重的感染状态，入院后未积极抗感染、抗休克，导致患者发展为脓毒症、感染性休克致死；

3. 原本在高血压、糖尿病的基础上存在冠心病，入院后突发 ACS 等致心源性休克死亡；

4. 由于低血糖、感染等多种因素导致多脏器功能衰竭。

此外，还提到一些可能性较小的原因，如：主动脉夹层破裂、中毒、脑卒中等。

而这个病例的处理中也存在着以下不足：

1. 救治流程：在初步的检验结果出来后，虽然请了心内科、肾内科会诊，但基本上属于「头痛医头、脚痛医脚」式的处理。没有全面分析病情及病因，而只是为了处理检验值异常。尤其是没有请内分泌科及 ICU 会诊。

2. 缺乏对患者进行全身评估的意识。很多重要的检查、检验（如：动脉血气、电解质动态监测、胸片、腹部 CT 等）没有进行。

3. 缺乏对患者进行持续动态观察，早期发现异常情况并处理的能力（如 22:00 血压已明显下降，但未重视）。

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感谢丁香园版主 @wuhanp  及@gaoxueyan99、@dianhua、@lwt8634223 等各位站友对本文的贡献。

可是，看到这么多医生每天使用「用药助手 App」查询药品、疾病，辛苦地做着临床决策，还是打起精神来给你们整理这一期的用药经验 TOP 榜。时间太珍贵，所以用相同的时间看更有价值的内容才更划算，不是吗？

9 月份用药经验中出了很多爆款，篇篇都是经典，不信往下看：（TOP9 是药药推荐，记得关注～）

TOP 1：《降钙素原和 C 反应蛋白，谁更具有指导意义？》

这是 9 月最火爆的一篇用药问答，关于降钙素原和 C 反应蛋白在临床上的意义，相信大多医生都有过纠结的时候，不如看这篇问答深入学习一下吧～

TOP 2:《重磅更新！2018 年中国高血压防治指南要点》

9 月 20 日，第 27 届国际高血压学会科学会议（ISH 2018）的「中国高血压防治指南解读专场」正式召开。会上发布了《2018 年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》，丁香园的专业编辑整理了其中要点，供诸位先睹为快。新指南发布时我们也会及时通知大家的，记得关注用药助手微博、微信哦～

TOP 3:《特殊人群抗生素的合理应用》

TOP 4:《心绞痛的诊断与药物治疗》

TOP 5:《急性心肌梗死的应急处理》

这是来自「急诊时间」公众号的 3 套 PPT，制作精美，内容详实，非常具有临床价值。可以用于自我提高，还可以用于科室学习、临床教学。不过，千万记得标记出处哦～尊重别人的劳动成果，才能让优质生产良性循环。

TOP 6：《用药问答：临床补钾应该掌握哪些原则？》

关于临床补钾的问题，我们不是第一次发了，但是每次都能成为爆款，只能说「临床补钾」对于一线医生来说真的很严峻啊！这一次内容重点清晰，值得收藏！

TOP 7：《用药问答：甲硝唑和什么药同时吃会出现双硫仑样反应？》

TOP 8：《用药问答：急性胰腺炎不宜使用哪种抑酸药？》

这是两篇用药选择题合集，很多用户反馈这两组题目不太常见，甚至有点难～错过了这两组题的你来试试吧，说不定你就能全答对哦～

TOP 8：《急性房颤处理：一图牢记流程》

8、9 月份我们都在持续推出《一图读懂》系列文章，争取把重点都放在一张图内，减少阅读时间，加深记忆。9 月份最受欢迎的一图读懂便是这篇～老实说，药药在临床上遇到房颤不少，经常手忙脚乱，如果当时能看到这篇文章，我就能非常镇定啦！好了，你们猜猜，药药是哪个科？

药药推荐：TOP 9：《血压一低就用多巴胺？这么干就错了》

什么，血压低不能用多巴胺？有时候还真不能。这篇文章，药药私以为是本月最好的一篇，作者在装逼的同时又不失优雅和专业，一位学识渊博的学长的形象跃然纸上，令本药好生欢喜～怀着愉悦的心情学专业的知识，真是人生一大快事！

TOP 10：《用药问答：治疗痤疮的常用药物有哪些？》

我想，这篇文章上榜，肯定不仅仅是因为它的优秀～因为～爱美之心人皆有之哇～

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2018 年的最后一个长假说走就走，假日旅途中的美景还在眼前，今天繁忙的工作就迫不及待要侵占大脑。

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甲状腺三维超声 —— 刘如玉 医生

三维超声是医学影像学的一门新兴学科，研究始于 20 世纪 70 年代，目前随着计算机技术的飞速发展，已经进入临床应用阶段。甲状腺三维超声主要包括三个方面：（1）常用三维超声成像模式；（2）鉴别良恶性甲状腺结节；（3）三维超声在其他方面的应用。本期甲超有约，北京协和医院超声医学科刘如玉医生为我们带来《甲状腺三维超声》，让我们跟着刘医生一起学习吧！

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从长沙走来

甲状腺青年说来到了新疆

在这片自古就以开放的姿态来迎接「外来」文化的土地上

即将展开一场甲状腺领域青年学者之间的学术思辩与交融

千百年来 

新疆既是古丝绸之路的重要通道

亦是亚欧大陆桥的必经之地

它承载着东西方文明的碰撞、融合

甲状腺青年说鼓励「思想的碰撞」

倡导「充分的交流」

每个人都有属于自己的学术观点

不同的观点就像不同的乐器

运用不同的技巧展现出不同的音色与风情

却同样可以演绎出优美动人的旋律

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2018 甲状腺青年说的主旋律

第一部分 缩写词

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病

GLA-1 RA：GLP-1 受体激动剂

SGLT2i：SGLT2 抑制剂

DPP-4i：DPP-4 抑制剂

TZD：噻唑烷二酮类药物

SU：磺脲类药物

CKD：慢性肾脏病

HF：心力衰竭

DSMES：糖尿病自我管理的教育和支持

SMBG：自我血糖监测

HbA1c：糖化血红蛋白

CVD：心血管疾病

MACE：主要心血管不良事件

CVOTs：心血管结局研究

第二部分 重点图表

第三部分 划重点

1. 多数人的 HbA1c 目标：＜7%（非妊娠的成人，预期寿命～10 年）

2. 降糖策略：行为干预、药物治疗、手术治疗

3. ASCVD 的定义：心肌梗死、卒中、任何的血管再通治疗、短暂性脑缺血发作、不稳定心绞痛住院、截肢、充血性心力衰竭 NYHA II-III 级、任何动脉狭窄＞50%、影像学证实的无症状或有症状的冠心病、eGFR＜60 ml/min/1.73m2 的慢性肾脏病

4. 有心血管获益的降糖药物：GLP-1 RA：利拉鲁肽＞索马鲁肽＞艾塞那肽周制剂；SGLT2i：恩格列净＞坎格列净

5. 有减重效果的 GLP-1 RA：索马鲁肽＞利拉鲁肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利司那肽

6. 低血糖风险小的基础胰岛素：德谷胰岛素/U300 甘精胰岛素＜U100 甘精胰岛素/地特胰岛素＜NPH

7. 二甲双胍的肾功能要求：eGFR＜30 ml/min/1.73m2 禁用，eGFR＜45 ml/min/1.73m2 减量

8. SGLT2i 使用注意：（1）胰岛素缺乏者使用需要谨慎；（2）有发生急性肾损伤、脱水和体位性低血压的风险；（3）与利尿剂和/或 ACEI、ARB 合用需要谨慎；（4）坎格列净有截肢和骨折风险增加的报道

9. GLP-1 RA：（1）不增加胰腺炎，胰腺癌或骨病的风险；（2）常见不良反应：恶心、呕吐、腹泻；（3）不和 DPP-4i 合用

10. 如果患者需要使用注射类降糖药物，GLP-1 RA 应该优先于胰岛素起始，除非是必须使用胰岛素的情况：HbA1c＞11%、明显的高血糖症状、怀疑 1 型糖尿病时

11. 2 型糖尿病代谢手术的指征：1）BMI ≥ 40.0 kg/m2（亚洲人 ≥ 37.5 kg/m2）；或 2）BMI 35.0-39.9 kg/m2（亚洲人 BMI 32.5-37.4 kg/m2）经非手术治疗无法达到持续体重下降或合并症改善

12. 起始联合用药的指征：HbA1c 比目标值 ≥ 1.5%

13. 基础胰岛素：起始剂量 10IU/d 或 0.1-0.2IU/kg·d，最大剂量：0.7-1.0 kg/IU·d

14. 预混胰岛素：起始剂量：10-12IU/d 或 0.3IU/kg（既往未使用过胰岛素）或既往胰岛素方案的总剂量

15. 餐时胰岛素：起始：主餐前 4IU/日或基础胰岛素的 10%

16. 胰岛素剂量调整：起始以后一定要根据血糖调整剂量，低血糖减量 10-20%，高血糖增加 1-2IU 或 10-15%

17. 降糖方案制定的参考因素：ASCVD、HF、 CVD、HbA1c、年龄、体重、费用、文化经济背景、患者的主观能动性、生活方式

18. 胰岛素与 CVD：没有证据证实胰岛素能减少 CVD 风险，但是有证据显示 U100 甘精胰岛素和德谷胰岛素不增加 MACE

19. DPP-4i：（1）与磺脲类合用，低血糖风险增加 50%；（2）利格列汀很少通过肾脏排泄；（3）罕见导致胰腺炎；（4）CVOT 显示沙格列汀、阿格列汀和西格列汀都是心血管安全的药物，但是阿格列汀和沙格列汀可能和心力衰竭有关

20. 磺脲类药物：（1）低血糖风险小的新一代磺脲：格列吡嗪、格列美脲、格列齐特；（2）因为低血糖的风险，老年人，CKD 患者使用磺脲类药物要谨慎

21. 预混胰岛素：与单用基础胰岛素相比，预混胰岛素有更明显的体重增加

22. 降糖能力强的药物/手段：二甲双胍、SGLT2i、磺脲类药物、TZD、格列奈类、胰岛素、GLP-1RA、代谢手术

23. 降糖能力相对较弱的药物/手段：饮食、运动、热卡限制（不定，部分强）、DPP-4i、α-糖苷酶抑制剂、减肥药物（氯卡色林、奥利司他）

原文信息：Melanie J. Davies, David A. D Alessio, Judith Fradkin, Walter N. Kernan, Chantal Mathieu, Geltrude Mingrone, Peter Rossing, Apostolos Tsapas, Deborah J. Wexler, John B. Buse. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018, dci180033; DOI:10.2337/dci18-0033

编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科

校对：医学指南学习微信公众号

每周一次葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体双靶点激动剂将两种肠促胰素作用整合为一种新型分子，相比单一的 GLP-1 受体激动剂会有更强的临床降糖获益。

美国国立研究院院长兼首席研究员 Juan P. Frias 博士表示：「GIP/GLP-1 受体双靶点激动剂的这项 IIb 期研究结果史无前例，血糖控制和体重减轻的效果令人印象深刻，有望成为 2 型糖尿病患者新的主流治疗方案。新一波针对 2 型糖尿病治疗的肠促胰素研究创新潮令人目不暇接。GLP-1 受体激动剂的临床获益已经获得广泛证明，我们期待看到更多将 GIP/GLP-1 受体双重激动作用整合到一起的新分子未来可以给 2 型糖尿病患者带去临床获益。」

GIP/GLP-1 RA 的 4 种剂量（1 mg，5 mg，10 mg，15 mg）与安慰剂和度拉糖肽 1.5 mg 在 2 型糖尿病患者中的疗效评估比较应用了 2 种统计方法。第一种方法是剂量反应模型来评估包含治疗终止和药物挽救人群中的治疗效果。另一种方法则是判断处于治疗且无药物挽救的人群中的治疗效果 1。

在第 26 周，主要研究分析表明，与安慰剂相比，该研究中 GIP/GLP-1 RA 所有剂量均显示出强健的剂量反应 1。

与度拉糖肽和安慰剂相比，GIP/GLP-1 RA 显著改善了所有治疗患者各项临床观察终点：

· HbA1c 下降：所有剂量 GIP/GLP-1 RA 组【GIP/GLP-1 RA：-1.6%（5 mg），-2.0%（10 mg），-2.4%（15 mg）】和度拉糖肽治疗组【-1.1%(1.5 mg)】患者的血糖相比安慰剂组（0.1%）均较基线有显著改变（平均绝对降幅）。

· HbA1c 达标：GIP/GLP-1 RA 高剂型组达成了最显著的 HbA1c 的降幅， 10 mg 和 15 mg 治疗组实现了 HbA1c 水平 ≤ 5.7% 的达标，即无糖尿病的血糖正常范围【18%（10 mg）和 30%（15 mg）】。此外，近 90% 的治疗患者达成了 HbA1c 水平 ≤ 7% 的目标【GIP/GLP-1 RA：69.1%（5 mg），90.0%（10 mg）和 77.4%（15 mg）；度拉糖肽为 51.9%（1.5 mg）】。

·  减重：GIP/GLP-1 RA 组达成了显著减重【-4.8 kg（5 mg），-8.7 kg（10 mg）和-11.3 kg（15 mg）】，度拉糖肽组也同样能显著减重【-2.7 kg（1.5 mg）】，而安慰剂组为-0.4 kg。超过 1/3 的 GIP/GLP-1 RA 治疗患者【10 mg（39.2%），15 mg（37.7%）】减轻了至少 10% 以上的体重，且 1/4 的 GIP/GLP-1 RA 15 mg 治疗患者减轻了至少 15% 以上的体重。

GIP/GLP-1 RA 的安全性与 GLP-1 RA 类似。最常见的不良反应是剂量相关的胃肠道反应。这些不良事件主要包括恶心【20%（5 mg），22%（10 mg），40%（15 mg）】，腹泻【24%（5 mg 及 10 mg），32%（15 mg）】，呕吐【8%（5 mg），16%（10 mg），26%（15 mg）】，大多是轻至中度，且均为一过性反应，常发生在剂量滴定阶段。度拉糖肽 1.5 mg 不良反应谱与之前研究相似。该研究中各治疗组中无患者报告严重低血糖的不良事件。进一步用于管理这类药物的胃肠道不良反应的给药剂量优化研究已在开展并将于明年公布。

礼来糖尿病产品研发副总裁 Jeff Emmick 博士感言：「尽管我们在糖尿病管理领域已经获得长足的进步，但随着病情进展，2 型糖尿病患者往往仍需要更多的治疗手段。这就是为什么我们的研究人员坚持不断创新的原因——去帮助患者生活地更好。我们对此 II 期研究设立了高标准，而其结果更超越了我们的预期。我们非常激动，将继续研发 GIP/GLP-1 RA，希望为我们糖尿病全程治疗再添新的一员大将。」

礼来计划开展大型 III 期研究项目 SURPASS，以更充分评估 GIP/GLP-1 RA 的安全性和疗效。这些 III 期研究将在 2019 年初启动，2021 年结束。礼来同时也在评估开发 GIP/GLP-1 RA 用于减肥和其他适应症的策略。

关于此项 IIb 研究 ¹

这项 IIb 期研究采用随机、安慰剂对照设计，为期 26 周（6 个月），在 2 型糖尿病患者中比较了 4 种不同剂量（1 mg，5 mg，10 mg，15 mg）的礼来长效葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体双靶点激动剂、度拉糖肽（1.5 mg）、安慰剂的疗效差异。主要终点是在第 26 周时评估每周一次 GIP/GLP-1 RA 治疗对 HbA1c 较基线的降低作用是否可优效于安慰剂。

次要终点包括在第 26 周时体重、空腹血糖（FPG）、腰围较基线值的变化，以及体重较基线水平降低 ≤ 5%、10% 的患者比例，HbA1c 控制达标的患者比例、血脂实验室数据较基线的变化。

参考文献：

1. Frias JP, Nauck MA, Van J, et al. Efficacy and safety of LY3298176, a novel dual GIP and GLP-1 receptor agonist, in patients with type 2 diabetes: a randomised, placebo-controlled and active comparator-controlled phase 2 trial. Lancet 2018; published online October 4. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32260-8. Available at: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)32260-8/fulltext.

在一项针对 GLP-1 和 GIP 激素的中期研究中，礼来的药物使 2 型糖尿病患者的血糖水平降幅达到 2.4%，使平均体重降幅达到 12.7% 的体重。 花旗集团分析师 Baum 称，与已上市的 GLP-1s 药物如诺和诺德的 Ozempic 相比，该试验结果为降低血糖和减轻体重确立了一个新的行业黄金标准。礼来公司股价在早盘交易中上涨 6.5%，至创纪录的每股 115.68 美元，而诺和诺德的股价则下跌了近 8%。

诺和诺德现有的 GLP-1 产品包括 Victoza 和 Omzepic，该公司还在开发一种口服版本的索马鲁肽（Ozempic 的活性成分）。礼来表示，它打算在 2021 年晚些时候完成该药物的后期研究，同时该公司也在对这款药物用于治疗肥胖等适应证进行评价。蒙特利尔银行资本市场分析师 Arfaei 称，这款药物为礼来在庞大的减肥市场提供了一个合理的机会，并将切实加强该公司在快速增长的 GLP-1 市场的地位。

根据美国代谢与减肥手术协会提供的数据，肥胖是导致 2 型糖尿病的主要危险因素，而只要体重下降 5%，就有助于改善肥胖或超重患者的 2 型糖尿病。 礼来广泛的糖尿病药物产品组合包括 GLP-1 药物 Trulicity，在最近报告季度业绩中，该药物贡献了礼来总销售额 63.6 亿美元中的至少 38%。

摩根大通分析师 Schott 在一份报告中称：「在过去的一年，Trulicity 是礼来增长的核心动力，而对 Ozempic 和口服 semaglutide 的竞争担忧导致了股价下行，我们认为今天的结果对礼来来说是一个明显的利好消息。

在日前举行的欧洲糖尿病研究协会年会上，两家公司公布了一项长期研究的数据，结果表明在心血管安全性方面，Tradjenta 的表现与安慰剂类似。具体地说，Tradjenta 治疗组的心脏病发作、卒中及心血管死亡发生率为 12.4%，相比之下，安慰剂组为 12.1%。

两家公司称，在伴有肾病的糖尿病成人患者中，这种安全性状况确实存在。勃林格殷格翰医学和管理事务副总裁 Seck 博士在一份声明中称，这些结果「增强了人们对 Tradjenta 作为一种有效性且耐受性良好治疗药物的信心，这对于严重并发症最为脆弱的患者来说特别有意义，这包括那些心衰及肾脏疾病患者」。

对于 Tradjenta 来说，这是一个很重要的结果展示，这可以与默沙东重量级的 DPP-4 竞争对手西格列汀相抗衡。重磅药物西格列汀在 2015 年备受关注的 TECOS 试验中显示，该药物对心脏健康没有影响。

但是，糖尿病制药商目前面临的一个大问题是，仅仅显示心脏安全性是否就足够了。勃林格殷格翰-礼来的团队是首个证明糖尿病药物可以改善病人 CV 结局的团队，两家公司的 SGLT2 药物恩格列净在他们自己开展的一项结局研究中，显示使心血管死亡率降低 38%，而且在美国 FDA 于 2016 年 12 月的批准下，这些数据继续被载入其标签内容。

从那以后，恩格列净的 SGLT2 竞争对手和来自 GLP-1 类的药物，包括诺和诺德的 Victoza 和后续药物 Ozempic，都显示它们也可以改善 CV 结局，而 DPP-4 类药物在这方面却相形见绌。

但是在这一领域竞争的制药商长期以来一直认为，医生需要一系列的治疗方案来对抗棘手的疾病。Seck 称：「糖尿病在治疗上是一种复杂的疾病，这种病仍需要已证实有长期心血管和肾脏结局的治疗药物。」

分别为利尿家族、贝塔家族、沙坦普利家族、阿法家族和我们地平家族。

我们几大家族世代居住在降压岛内，与「魔王高血压」做斗争，但有人的地方就有江湖，有江湖的地方必定会有血雨腥风。

作为降压岛内第一大家族，今天我来讲一下我们的江湖事……

家族历史

我们家族名叫钙通道阻滞剂，又叫 CCB。

不过咱们家大部分人都姓地平，所以别人也称呼我们为地平家族，我是家族的第三代成员。

我们家族以前分为两支族人，我们降压岛现在所在的是二氢吡啶族。

还有一支非二氢吡啶族在战乱时期迁徙到了抗心律失常森林，他们通过控制心率和负性肌力来控制血压，并且降血压效果也很可以，但是对窦房结和房室结的抑制效果更不错，据说在抗心律失常森林中也混的还不错，偶尔也会来降压岛看望我们。

不过我们这一支可是降压岛上的原住民，以前占据岛上的一大半地盘，现如今虽然地位不如以前了，但是还是稳坐降压岛第一家族的宝座。

爷爷退休，叔叔上位

早在 1969 年，那还是一个战乱的年代。

我爷爷一代战神硝苯·地平就已经在和魔王战斗了，并且也取得了不错的战绩，奠定了我们家族在岛上的地位。

不过由于我爷爷年纪大了情绪波动较大，导致血浆浓度波动大，会快速导致血管扩张和交感神经系统激活，引起反射性心动过速、心悸和头痛。

又因为我爷爷难以与魔王战斗一天，故现在我们家族让爷爷退休了。

不过我有两个叔叔：硝苯·地平·缓释和硝苯·地平·控释，他们俩继承了爷爷的功效，但从工艺上有了新的改进，能与魔王战斗更长时间。故现在也江湖中也小有名声。

而我，出生时从分子上就是长效的，起效缓慢，作用平稳，持续时间久，血压波动小，不良反应也小。故我们现在在与魔王的斗争中起到作用越来越多。

立足之本：家族绝技

我们家族主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用。

讲到这里就不得不讲一下我们家的成名绝技：钙通道拮抗。我们家族也正是靠这一绝技立足于江湖。

钙通道本来是一个好东西，而魔化的钙通道是我们降压岛的大敌之一，钙通道是细胞膜上对 Ca2+ 具有高度选择性通透能力对亲水性孔道。

Ca2+ 通过钙通道进入细胞内，参与细胞跨膜信号转导，介导兴奋 - 收缩耦联和兴奋 - 分泌耦联，维持细胞正常形态和功能完整性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。

而一旦钙通道失控，导致细胞内钙超载，将引发一系列的病理生理过程，就会生成「魔王高血压」。

而我们家族就是通过守护钙通道，抑制 Ca2+ 通过细胞膜上的L通道进入周围动脉平滑肌，降低外周血管的阻力，来和魔王战斗，使血压趋于平稳。

一线兄弟

我们家族作为高血压一线药物，降压效果强，使用量极广，药效呈剂量依赖性，并对老年性高血压、单纯收缩期高血压和低交感活性高血压效果较好。

并且通过大量的研究发现我们家族降压作用不受高盐饮食影响，故我们还适合生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。

同时咱们 CCB 家族还适用于高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。

不过我们也有不足的地方，我们家族禁用于肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄。

更多降压岛精彩故事

今天暂且讲到这里，不过降压岛的故事不是一朝一夕能讲完的，如果想了解想更深入了解我们降压岛的故事。

我们特地请了三位北大医学博士赵运涛、孙雅逊、段江波，三位老师给大家讲关于降压岛门派的故事。

三位讲师均师出郭继鸿教授，郭老师平时的严格要求就是：「说人话」、「用三句话把一篇文章给别人讲明白」。

本文作者戴帮主一直跟着三位讲师学习高血压用药，本文灵感出自课程《实用教程：高血压合理用药及常见误区》。

高血压合理用药秘诀

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以下是课程目录，仅供参考

诺和诺德糖尿病注射剂的最大竞争对手是礼来和赛诺菲，但在推出数字化解决方案方面，诺和诺德似乎已走在了其竞争对手前面，该公司宣布计划从 2019 年初，在整个关键的市场商业化销售两款耐用的、可联网的胰岛素笔，即 NovoPen 6 和 NovoPen Echo Plus。

除了病人需求外，医保支付方，尤其在美国，他们也呼吁建立综合的疾病管理平台。作为回应，诺和诺德公司还与糖尿病数字技术领域的领先玩家签署了新的合作协议，包括 Dexcom、Glooko 和罗氏。

这种伙伴关系旨在为糖尿病患者及其卫生保健专业人员提供解决方案。在与 IBM Watson Health 和 Glooko 现有合作的基础上，诺和诺德拟将联网胰岛素笔的胰岛素给药数据与其合作伙伴开放的生态系统及糖尿病管理解决方案无缝隙地整合起来。

「我们的非独家合作战略使我们能够与人们已在使用的各种数字平台进行整合，帮助其管理糖尿病，」诺和诺德商业战略与公司事务副总裁 Sylvest 说。「我们坚信，这将有助于更多的人认识到我们创新药物的充分益处，并开始为这些人减轻糖尿病治疗的精神负担。」

「在收到护理人员的反馈后，我们知道全球推广是正确的做法，」Sylvest 如是称，她指的是在与 Glooko 合作中，2017 年-2018 年的一次瑞典试用。「试用过程中，医疗服务供应商指出，患者对话得到改善，而无需投入额外的时间。」

罗氏糖尿病护理全球总监 Gmuender 补充称「将诺和诺德的胰岛素数据与我们的糖尿病数字管理解决方案，如 mySugr 和 Accu-Chek Smart Pix 结合起来，将使我们能够提高护理质量，帮助创建更加可持续的医疗保健系统。」

诺和诺德在未来几年还将把胰岛素给药数据与 Dexcom CGM 数据整合在一起。「我们相信，一个完全互联的生态系统代表着一个重要的机会，可以在每天多次注射的情况下改善人们的生活，」Dexcom 战略与公司发展执行副总裁 Pacelli 如是称。

Glooko 首席执行官 Johannesson 说：「我们很高兴扩大与诺和诺德的合作。我们对发展我们的综合解决方案感到兴奋，并期待通过 Glooko 平台帮助更多的人管理他们的糖尿病。」与此同时，竞争对手礼来正在开发自己的糖尿病联网生态系统。其生态系统涉及到一种胰岛素自动输送系统与一种联网胰岛素泵、一种给药算法及 Dexcom 动态血糖监测进行组合的试验。该公司还在研发一种联网胰岛素笔，这种胰岛素笔包含可以产生个性化胰岛素剂量推荐的葡萄糖感应技术及软件。

昨天是返程高峰，今天都各就各位了。很多人长途旅行回来总会有大大小小的毛病，比如：发热。今天要推荐的这篇文章，就是帮你解决旅行返回者发热的问题的～

《最全总结：旅行返回者发热常见原因及诊治方法》

—————这是假期结束的分割线，药药回来上班了——————

转眼又是国庆小长假，大家是在休假还是在值班呢？无论你是哪种状态都不妨碍我们花几分钟来学习哈～

国庆七天，我们会发布 7 个和外出旅行相关的知识点，记得每天来打卡哦～

【往期浏览】

• 《旅行中要带哪些常备药，你知道吗？》

• 《旅行中 11 种常见传染病的介绍和应对办法》

• 《糖尿病患者安全旅行八项注意》

• 《国庆被堵在进藏的路上，高原反应怎么破？》

• 《小小洗手液，为您的旅行保驾护航》

• 《糖尿病患者跨时区飞机旅行如何调整药物？》

• 《「旅行者栓塞」怎么破？》

收藏我更好查看更新，真的！

1. 口服甲硝唑的患者和下列哪一药物合用可能会出现双硫仑样反应（D）

A. 氨基酸注射液  

B. 苯巴比妥注射液  

C. 氨茶碱注射液  

D. 氢化可的松注射液

2. 一患者日常饮食喜用食醋，使用下列哪一药物时不需调整这一饮食习惯（B）

3. 患者，女性，39 岁，因不能正常进食，予 5% 葡萄糖注射液 + 注射用脂溶性维生素（Ⅱ）2 支 + 复方维生素注射液 10 ml，以下分析正确的是  D

A. 复方维生素属于水溶性维生素  

B. 复方维生素注射液要使用时不需要避光  

C. 成人和 11 岁以上的儿童每日使用注射用脂溶性维生素（Ⅱ）不超过 2 支  

D. 二者同时使用属重复用药  

4. 以下关于注射用左卡尼汀的说法错误的是 C

甲状腺微小乳头状癌 —— 赵瑞娜 医生

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）具有良好的预后，大部分结节的大小在长时间内比较稳定，连续密切的超声随访可以评估结节的生长变化趋势。本期甲超有约，北京协和医院超声医学科的赵瑞娜医生将分享题为《甲状腺微小乳头状癌》的课程，从 PTMC 的超声特征入手，结合实际案例，讲解超声造影与常规超声相结合，在 PTMC 诊断中的应用和价值。

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2015 年 ATA 指南甲状腺结节超声评估 —— 高璐滢 医生

甲状腺结节的超声诊断经历了很长时间的发展，从 1960 年代只能看到结节，到现在可以详细地描述结节的大小位置及内部形态，从而进行良恶性的判断，同时也颁布了许多指南来进行甲状腺结节的超声诊断。本期甲超有约，就让我们跟随北京协和医院超声医学科高璐滢医生进行《2015 年 ATA 指南甲状腺超声评估》的学习。

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家族性非髓样甲状腺癌的临床及超声特征独立危险因素的logistic 回归分析 —— 王莹 医生

在既往的认知中，具有遗传倾向的甲状腺癌主要是髓样癌，而非髓样癌一般被认为是散发性的。直到 1955 年，英国人首先报道了一对同卵双胞胎先后患有此病，20 年之后又有报道一对母子同时患有此病，从而引起了学者们对非髓样癌具有遗传倾向研究的重视。本期甲超有约，北京协和医院超声医学科王莹医生为我们带来《家族性非髓样甲状腺癌的临床及超声特征独立危险因素的 Logistic 回归分析》。

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1. 甲状腺结节热消融治疗这么热门，它的临床应用指征是啥？

2. 都说甲状腺结节的风险评估在全程管理中最有价值，具体应该怎么做？

3. AI 在甲状腺结节的超声诊断中，对超声科医生来说，是如虎添翼，还是取而代之？

赶紧跟上吧～

甲状腺结节热消融治疗的临床应用 —— 罗渝昆 教授

甲状腺结节是内分泌系统最常见的疾病，国内外指南公认超声是甲状腺结节首选影像学方法，随着高分辨超声的广泛应用，以及超声引导下细针穿刺活检技术的普及，甲状腺结节的检出率日益增高。随着检出率增高，甲状腺结节如何治疗成为临床工作者关心的话题。本期解放军总医院超声诊断科的罗渝昆教授为我们带来《甲状腺结节热消融治疗的临床应用》的分享，让我们一睹为快吧！

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超声在甲状腺结节全程管理中的作用（2）—— 张波 教授

甲状腺结节的风险评估是全程管理中最有价值的一部分，评估方法目前主要分为两大类：ATA 风险分层和 TI-RADS 分级。ATA 风险分层特征相对较少、标准相对统一、观察者差异减少，但有一部分结节不能被分配到五种风险分层中；TI-RADS 分级包含众多版本：Hrovath 版、Park 版、Kwak 版和 ACR 版，每个版本在特异性和适用方面都有差异。那么在临床工作中这些评估方法如何使用？北京协和医院超声医学科张波教授继续为大家带来《超声在甲状腺结节全程管理中的作用（2）》，让我们一起学习甲状腺结节的风险评估。

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超声在甲状腺结节全程管理中的作用（3）—— 张波 教授

超声在甲状腺结节筛查、风险评估、指导治疗方案选择、良性结节随访、恶性结节治疗后监测复发转移中均发挥了不可替代的作用。超声在整个历史过程发展中发挥重要的作用，并且这种优势还会继续保持下去。今天我们继续跟随北京协和医院超声医学科张波教授学习《超声在甲状腺结节全程管理中的作用（3）》，本期带来细胞学良性结节的随访、持续复发转移性甲状腺癌的超声评估及未来展望相关内容。

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基于人工智能的甲状腺结节超声辅助诊断系统：与超声医生诊断率比较 —— 高璐滢 医生

众所周知，人工智能是近两年较为热门的话题，在医疗界也引起了非常多的关注。同时我们可以在媒体上看到各种各样的人机大战。那么，人工智能在甲状腺结节超声方面到底能做些什么？本期甲超有约，北京协和医院超声医学科高璐滢医生为我们带来《基于人工智能的甲状腺结节超声辅助诊断系统：与超声医生诊断率比较》。

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当地时间 2018 年 9 月 27 日-29 日，第 57 届欧洲儿科内分泌学会（European Society of Paediatric Endocrinology, ESPE）年会在希腊雅典 Megaron 会议中心举行。本次年会的会议主题是「儿童内分泌的叙事医学和精准医学」（Narrative and precision medicine in paediatrics endocrinology）。

儿科内分泌学是儿童医学（儿科）是一个关注婴儿、儿童和青少年的生长、青春期、性发育问题和其他激素导致的疾病的专业研究方向。其中包括糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病、以及生长激素缺乏症等。ESPE 是儿科内分泌学界规模最大的国际科学团体之一，于 1965 年在哥本哈根会议上正式成立，目前在全球 91 个国家拥有超过 1200 名成员。ESPE 旨在通过研究和教育改善患有内分泌疾病（包括糖尿病）的儿童和青少年的临床护理，促进儿科内分泌学和糖尿病学的发展。ESPE 还积极参与促进公众的利益，并就儿科内分泌领域的欧洲卫生政策提供咨询。

当地时间 9 月 27 日上午 10 点半，ESPE 秘书长 Peter Clayton 主持了会议的开幕仪式，开幕仪式后举行了第一场 ESPE 颁奖典礼。在该颁奖典礼上，将 Henning Andersen 奖授予「最佳摘要奖」获得者 Alessandra Mancini，获奖摘要题为：EAP1 mutations cause an impaired transcriptional activity on GnRH promoter that leads to self-limited delayed puberty。该奖项奖品由诺和诺德赞助。

本次大会重点强调了儿科内分泌学的叙事医学与精准医学的主题与概念。「叙事医学」（Narrative medicine）的概念是哥伦比亚大学医生丽塔·卡蓉（Rita Charon）在 2000 年首先提出。「叙事医学」是指具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。叙事医学是生物心理社会医学模式的具体践行，有助于临床医生进一步了解患者与疾病。精准医学（Precision medicine）是依据患者内在生物学信息以及临床症状和体征，对患者实施个体化的健康医疗和临床决策。

本次 ESPE 大会围绕主题，在多个儿童内分泌领域开展了大量详尽的学术大餐，会议聚焦肾上腺-HPA 轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴）、骨-生长板-矿物质代谢、糖尿病-胰岛素、脂肪-代谢-肥胖、胎儿-新生儿-内分泌代谢、GH-IGF1、生长发育及其相关综合症、下丘脑-垂体性中枢性性早熟、性分化异常、甲状腺疾患、多内分泌系统障碍等热点和难点问题。大会内容详尽，吸引了全球 97 个国家 4000 多名会员参加听会，大会收录投稿摘要 1325 份。

本次大会也聚焦了众多儿童内分泌领域罕见病临床治疗经验，如 prader-willi 综合症、软骨发育不全、低碱性磷酸酶血症、Laron 综合症、MPS 1 等生长发育障碍性罕见病，从多角度多维度还原这些罕见病的真实的世界，充分契合了本次大会的会议主题。

大会的学术交流形式多样，包括全体讲座、座谈会、专家见面会、特别会议、工作组、新进展、自由交流会、壁报、行业卫星研讨会等。 本次会议将通过全体会议、专题讨论会和专家会议等方式使参会者与国际专家共享、交流高质量的临床研究结果和基础科学研究结果。更重要的是，会议提供的自由交流会与壁报展示使得来自世界各地的参会者在互动环境中展示和讨论他们的最新发现，并促进研究和临床实践中的国际合作。

肺结核影像到底如何分析？如何诊断？如何鉴别？

那么今天笔者就结合 5 月 1 日实行的肺结核新规，与大家一起来走进肺结核的影像学诊断和征象分析吧。

行业标准 WS288-2017E1 怎么说？

浸润灶肺结核鉴别：影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。

肺结核球鉴别：肺结核球与周围型肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。

血行播散性肺结核鉴别：血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。

支气管淋巴结结核鉴别：支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。

肺结核空洞鉴别：肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。

结核性胸膜炎鉴别：结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。

肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别。

多变的病理学分期

复杂的行业标准看到头晕了有木有？结核简直开启「万花筒写轮眼」模式，那如何才能在 CT 上把这位「多面手」揪出来呢？

结核能在影像学上挑战诸多典型图，仗着的就是它多变的病理学分期：

（1）渗出反应（最初的反应）

（2）干酪样坏死（超敏反应发作 2-10 周后）特异性

（3）透明样变（1-3 周肉芽肿形成）

（4）钙化

（5）慢性损毁形成（纤维化、肺泡分解、细支气管扩张、正常肺结构破坏；如蜂窝肺、广泛囊性变、融合纤维化要着重考虑）

原发型肺结核的 3 种影像学表现

比如原发型肺结核较容易出现的 3 种影像学表现形式：

（1）肺实变

（2）胸内淋巴结结核（低密度的肺门/纵隔淋巴结）

（3）粟粒型结节

胸内淋巴结增大合并胸膜下小叶中心结节：

粟粒型肺结核典型的胸片：

粟粒型肺结核 CT 上「三均匀」——密度均匀、分布均匀、大小均匀的粟粒样结节。

「树芽征」和「小叶中心结节」

除了肺实变较难与其他感染性疾病相鉴别，肺结核 CT 上还可以有「树芽征」和「小叶中心结节」来反映气道侵袭类感染。树芽征——小叶中心细支气管扩张，伴粘液、脓或液体阻塞，当小叶中心结节与小叶内分枝线一起出现时导致形似树枝发芽的特征，常见于肺周围部，提示气道病变，尤其常见于感染沿支气管内播散、囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎和慢性气道感染。

树芽征的局部放大细节：

支气管树上的树芽，比较直观了吧：

最后是细节图：

这里要提一句的就是支气管内膜结核与肿瘤鉴别，两者均易引起肺不张，但肿瘤所致多为偏心性气道狭窄，支气管内膜结核多为广泛 & 多节段受累。想象一下吴三桂还是步步为营滴占地盘（肿瘤），而李自成则是一拥而上多点开花（支气管内膜结核）。

结核空洞怎么辨？

先来看看肺结核的典型病理特征——干酪样坏死。

结核空洞的大体标本：空洞、引流、干酪样变、内壁光整

再来一例典型的结核空洞 CT：

相关文献当中对于结核空洞的总结：

空洞型肺结核——空洞溶解后半固体的干酪样物质排出到支气管树内，一般为中度厚壁空洞、内壁光整，洞壁强化水平小于 30 HU 甚至是不强化，易咯血，可有并发症：①播散到其它支气管段（树芽征、卫星灶）、②曲霉菌定居（空气新月征）、Rasmussen 动脉瘤（位于结核空洞壁内的肺动脉终末分支动脉瘤，继发管壁炎性坏死）

结核瘤——圆形/椭圆形边界清楚、表面光滑的肿块，其长时间稳定无变化，可有分叶肿块，卫星病灶（多见），可有钙化，少聚集性。

还有曲菌定植的结核球：

再呈献给大家两张结核征象总结数据图：

可引起结核样病变的非结核分枝杆菌

结核大家族里面最终有一例需要掌握的就是非结核分枝杆菌感染（NTM），这种抗酸杆菌涂片阳性但病理学无明显干酪样坏死的「手足」影像学上并无太多特异性，附加几点来作为提示性依据：

①病程长、病灶进展缓慢；②空洞分布广泛且多样，缺少浸润病变及支气管播散灶；③受累部位有明显的胸膜增厚，而同时肺基底段的胸膜反应较结核少见；④结节性支气管扩张发生率较高；⑤多侵犯肺尖、上叶前段、中叶和下舌段。总结起来就是：多累及中叶舌叶，多间质性病灶与结节性支扩；诊断依赖痰培养与病理。

一例非结核分支杆菌感染典型病例。

结核的转归

结核的转归可以有：消散、纤维化以及支扩，随着结核损害的严重程度最终可进展为慢性损毁肺。

但大多数需要我们判断的病例不会如上述胸片如此之重（现在也不会有这个治疗方法了，留个悬念）。更多的我们还是需要认识广泛的纤维化、支气管扩张以及及早分辨合并其他感染性疾病（比如在纤维化的基础上增添了磨玻璃样变、肺实变等）

6 个病例走进肺结核影像表现

原图及病例介绍来源于《初始活动性继发性肺结核的 HRCT 影像研究》

病例 1：男，26 岁，右肺下叶病变内见腺泡样结节、「树芽征」、亚段性实变，左肺上叶舌段见小叶性实变及磨玻璃密度影。

病例 2：男，25 岁，左上叶病变内见腺泡结节，小叶性实变，并见「反晕征」，晕环外壁及其内见结节影，外壁部分病变融合。

印戒征可提示病灶有支气管扩张。反晕征——指中心磨玻璃密度影绕以环形高密度影，最初用来描述隐源机化性肺炎，有学者认为「环」的构成可能与 COP 为远端气道管腔内组织纤维化，而结核环形壁多为肉芽肿结节有关。

病例 3：男，33 岁，右肺病变内见小叶间隔增厚，小叶内间质增厚呈不光滑的细网状影。

病例 4：男，26 岁，右肺病变内见支气管血管束增粗，以支气管壁增厚为主，管腔狭窄不明显，边缘光滑。

病例 5：女，23 岁，右肺上叶病变内见腺泡结节、「树芽征」及段性实变影，实变内见支气管扩张，壁不光滑呈静脉曲张样，局部与空洞相通，后段另见厚壁空洞。

病例 6：男，25 岁，双肺见小叶性实变、段性实变及叶性实变，病变内见扩张支气管影，右肺部分扩张支气管呈梭形，右上肺病变内见无壁空洞。

笔者小结：

结核分枝杆菌为专性需氧菌，营养要求高，对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力……这么一看结核像不像一只训练有素 & 装备精良的「海豹突击队」？

本着刚刚进入人体就「隐忍不发」待机体免疫力降低（或者直接入侵低免疫人群）再行发难，而且不仅仅要「能打仗」还能很快的占据有利地形，遇到强烈反扑还会筑起壁垒打一会「阵地战」，伺机「突围」另谋阵地，对「占领区」还采取铁腕政策，但对自己人还能保证强大的通讯能力……

「能打仗」 = 血行播散或结核超敏反应

「有利地形」 = 好发位置：上叶尖后段及下叶背段

「阵地」 = 结核肉芽肿

「突围 」= 支气管播散、血行播散、卫星灶、结核性胸水

「铁腕」 = 空洞

「通讯 」= 晚期结核纤维化

最后，但愿这篇文章能够在欢快的氛围当中带给您学习肺结核相关影像知识的乐趣，限于篇幅，有很多细节仍需进一步分享。个人水平有限，如有错漏欢迎您予以指出、斧正，在此提前感谢。

参考文献：

1. 中华人民共和国卫生行业标准 WS288-2017

2. 陈友三, 刘士远, 谢丽璇, 刘锴. 综合性医院肺结核的 CT 诊断分析 1002-1671（2008）05-0610-04

3. 李宝学, 李靖, 秦立新, 李政晏, 余辉山. 以肺间质改变为主肺结核 HRCT 特征分析 1000-0313（2017）04-0406-04

4. 陈友三, 刘士远, 赵永东, 李理. 球形肺结核的 CT 表现 1006-9011（2008）06-0666-04

5. 柳澄. 肺结核结节病灶不同传播方式的 HRCT 表现 10.3969/j.issn.1672-0512.2013.04.054

6. 吕岩, 李成海, 谢汝明, 王岳, 周震, 宁锋钢, 周新华, 贺伟. 初始活动性继发性肺结核的 HRCT 影像研究 10.3877/cma.j.issn.1674-1358.2015.05.011

7. 中华医学会放射学会分会传染病放射学专业委员会. 肺结核影像学及分级诊断专家共识 [j] 新发传染病电子杂志,2018,3(2):118-127

甲状腺结节穿刺活检的要点有哪些？超声诊断在甲状腺诊疗中价值几何？甲状腺结节全程管理中超声又发挥了怎样的作用？……

以上问题在临床中是否困扰已久，别担心，三位老师一一给您答案。

甲状腺结节超声引导穿刺活检 —— 罗渝昆 教授

众所周知，甲状腺结节已经成为临床中的常见病，超声检出率高达 70%，其中 95% 的结节为良性。超声检查作为一种无创、无放射性、实时、费用低、可重复性好的检查方法，国内外均将其作为甲状腺疾病的首选辅助检查方法。本期就让我们跟随解放军总医院超声诊断科的罗渝昆教授一起学习《甲状腺结节超声引导穿刺活检》。

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超声诊断甲状腺占位性病变的价值——牛丽娟 教授

在超声应用于甲状腺疾病诊断之前，临床医师主要依据临床症状和查体对疾病作出诊断，但该诊断方法诊断率较低。目前可用于检查的方法众多，包括：多普勒彩色超声检查、CT、MR、PECT、ECT。几种检查方法各有千秋，在甲状腺和颈部淋巴结检查方面应用价值最高的是超声检查。中国医学科学院肿瘤医院超声科牛丽娟教授为我们分享《超声诊断甲状腺占位性病变的价值》。

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超声在甲状腺结节全程管理中的作用（1）—— 张波 教授

甲状腺结节全程管理广义指人群中甲状腺疾病筛查、甲状腺结节评估以及整体管理；狭义指个体的精准化治疗，包括遗传信息、生活习惯、健康状态评估等。超声是一种非常好的筛查手段，最开始应用于判断有无结节、结节的部位和大小。本期北京协和医院超声科张波教授为我们带来《超声在甲状腺结节全程管理的作用》，让我们一起学习全程管理概念的提出和甲状腺结节的筛查。

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谈到最会玩儿 MDT 的学科，甲状腺学科当之无愧。在这个领域，不学一两招「跨界技能」何以立足？

甲状腺书院贴心准备了独家秘笈——「甲超有约」。特邀多名国内顶级超声专家，由浅入深地帮助大家系统学习甲状腺超声知识，希望帮助大家在临床诊疗中更加游刃有余。

• 超声在甲状腺疾病诊疗中有多重要？

• 如何规范化、标准化进行甲状腺超声扫査？

• 各种结节征象，如何慧眼识别良恶性？

• 近年大热的 AI 和甲状腺超声诊断怎么结合？

• 人机大战，谁能胜出？

……

正好，你想知道的这些问题，我们都讲到啦！

2018「甲超有约」正式上线。

贴心奉上课程表

如何购买？

讲师天团，了解一下

患者性别：女

患者年龄：83 岁

简要病史：因自感不适 2 周就诊。患者有 2 型糖尿病病史，因怀疑幽门螺杆菌胃炎和尿路感染接受药物治疗。

实验室检查：钠 132 mEq/mL；钾 5 mEq/mL；氯 100 mEq/mL；血糖 30 mg/dL。

当前用药：次水杨酸铋、格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、阿莫西林、甲氧苄氨嘧啶 / 磺胺甲恶唑（TMP/SMX）和赖诺普利。

问：导致该患者低血糖最可能的原因是什么？

1. 阿莫西林 - 格列本脲相互作用

2. 阿莫西林 - 西格列汀相互作用

3. 奥美拉唑 - 格列本脲相互作用

4. TMP/SMX- 格列本脲相互作用

5. 次水杨酸铋 - 格列本脲相互作用

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提问：

该患者的诊断是什么？诊断依据？

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男患，65 岁，「四肢无力半月余」入院。

无糖尿病，高血压，冠心病等疾病史，予以完善相关检查，结果回报：钾离子 2.1 mmol/L，钠离子 147 mmol/L，余离子大致正常。AST235U/L，肌酸激酶 11237。另外两个同工酶大致比正常高出 5 倍左右。

头 DWI+MRA+CT 显示腔隙性脑梗死，血管未见异常。

肺 CT：肺间质性改变，肺大泡。全腹 CT：肝脏多发性占位。

心电图示：大致正常。甲功无异常，补体、免疫、抗核抗体等无异常。

入院后给予静脉补充钾离子 1.5 g，bid，口服氯化钾缓释片 1 g，tidpo。即一日补钾 6 g，一天以后复查钾离子，目前是 2.53 mmol/l，上升的幅度比较小，肌酸激酶降到了 5000 多。

患者状态比较好，详细询问病史，患者多年前肝胆胰脾彩超曾经报过肝血管瘤，但是当时的彩超医生说微小血管瘤，未予以任何处理。

患者的全腹 CT，占位都是类圆形的，边界清晰，暂不考虑恶性占位或者癌转移。

思考

接到这个患者时候，首先考虑低钾的原因：

1. 原发性醛固酮增多症，但是患者血压完全正常，入院血压 125/80。

2. 嗜铬细胞瘤，这个并没有做检查，待排除，因为没有血压的异常，所以并没有考虑在内。

3. 甲状腺性肌病，这个是最先考虑到的，但是患者没有甲状腺疾病史，这次的甲功和甲状腺彩超也没有异常。

4. 降脂药物导致的肌溶解，但是患者血脂没有异常，根本不吃降脂的药物。

提问：

该患者的诊断是什么？激酶高，怎么解释？

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患者，男，50 岁，主   诉：体毛增多 1.5 年，皮肤变黑、乳房发育 8 个月。

现病史：2006 年 1 月无明显诱因出现四肢体毛增多、增长，未治疗。当年 10 月自觉乳腺发育，无溢乳，伴有皮肤变黑，性欲减退。无乏力，体力减退，无多饮、多尿、怕冷、水肿、便秘，无头痛、恶心、呕吐，无视野缺损等。就诊于山东某医院，查垂体 MRI 未见异常，给予安特尔补充治疗。但患者仍觉有乳房增大，就诊于北京某医院，查雌激素升高，T 降低，PRL 处于正常范围。患者体重 1 年内下降约 3 kg，间断有双下肢水肿。

既往史：01 腰椎间盘手术，06 鼻窦炎手术，01 血压 140/100 mmHg，无 3P 征及四肢无力等。目前服用「氢氯噻嗪」。无服用地高辛、西米替丁、安体舒通等药物史

个人史、家族史：无殊

（部分）体格检查：BMI 27.6，腰臀比 1.06。全身皮肤呈黑红色，压之可褪色。四肢体毛浓密。无向心性肥胖及紫纹。双侧腋窝可触及肿大淋巴结。口唇无色素沉积，甲状腺未触及。乳房对称，稍增大，可触及乳核（大小估计 2 到 4 厘米间），无触发性溢乳。呼吸音清，心律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，肝脾、肾区无叩压痛。腰背部有一长约 10 cm 的纵行瘢痕。双下肢轻度水肿。四肢肌力、肌张力正常，下肢腱反射稍减弱，浅感觉减退。

化验及其他检查 ：

垂体 MRI 示：垂体内信号欠均匀，请结合临床。复查垂体 MRI 未见异常。

睾丸 B 超未见异常。胸部 CT 平扫：未见异常。腹部 CT 平扫：未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结。脾脏体积增大，约 8 个肋单元。 

性激素：PRL 205.1（54-340）,LH 4.7(1.1-8.2),FSH 3.3(1.5-11.5),E2 104.8(<60),T 0.1(2.5-10.51)。肾上腺 CT：双侧肾上腺未见明确异常。甲功七项：正常

乳腺超声：双侧乳腺腺体层增厚。腹部 B 超：脂肪肝。甲功五项：正常。雌二醇 278.72（146.7±51.4），FSH 5.1(7.3±6.5) ，LH 2.6(4.7±3.2)，T 5.1(23.1±6.0)。8AM ACTH 105（<46pg/ml）。

血尿酸 453.2 mmol/l，尿尿酸 1.74 mmol/l。性激素：PRL 7.21（2.1-17.7）,LH 6.35(1.5-9.3),FSH 3.64(1.4-18.1),E2 206.63(<253.1),T 6.17(8.4-28.7)。ACTH(pmol/l) 0AM 6.91 8AM 19.6 4PM 8.13（8AM<10.12）；皮质醇（nmol/l）0AM 192.8 8AM 355.3 4PM 155.9。

提问：

该患者的诊断是什么？

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急诊会诊，碰到的病例，因病人意识较差，病史大部分为家属提供。

患者，女，45 岁，既往糖尿病病史 1 年，自服糖适平，二甲双胍，平日血糖控制不好，空腹多在 17～18 mmol/L，否认高血压，冠心病病史，本次入院因乏力 1 天，加重伴意识模糊 8 小时入院，1 天前，家人说病人自感乏力并与家人生气后突然出现呼吸急促，恶心，呕吐 1 次，为胃内容物。故送入附近医院，按糖尿病酮症处理后病人无明显缓解，逐渐出现意识模糊，故送入我院，病人无大小便失禁，无肢体活动障碍。

查体：体温，36.6，BP:130/80 mmHg，嗜睡，唤之能醒，可正确回答问题，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 92 次/分，率整，无杂音，腹软，全腹压痛，以右下腹明显（曾怀疑是阑尾），无反跳痛和肌紧张。

入院时化验（2005.9.11）：血气：PH:7.008,pco2:12.1 mmHg, po2: 156.7 mmHg, BE:-26.2 mmol/L, BEecf:-28.1mmol/L, TB:21.7, Hco3:2.9 mmol/L, Tco2:3.3 mmol/L, stPH:6.775, o2sat:97.2%,   血常规：WBC:12.3, 分叶：76.5%， 生化： ALB:30.8 mmol/L, BUN: 9.0mmol/L, CRE: 150.9ummol/L, UA: 412.7mmol/L, 血糖：26.66 mmol/L, 血钙：1.43 mmol/L,   尿常规：KET+1,BLD+3,GLu+4,PH:5.0, 腹部 B 超：双肾大小正常，内部回声不均，皮髓质交界欠清，余化验基本正常。

入院后给与持续胰岛素泵入，并补液，11 日补液情况：盐水 2500 ml, 林格液：500 ml, sB：100， 到今晨共复查 3 次血气均无明显变化。

转入 icu, 开始补葡萄糖，并补 SB500 ml，复查血气：PH: 7.394, pco2 165.2, BE: -10.8, BEecf: -13.6,Hco3: 11.2, stHCO3:15.4, TCO2:11.8,O2sat: 99.4%, 复查尿常规：KET+2 pro+1,GLu +3, 复查肾功：BUN: 16.2 mmol/L, CRE:243.8, VA: 566.6, K: 2.3,na: 144,

提问：

该患者的诊断是什么？接下来应该如何治疗？

你的回答是？快来丁香园论坛内分泌与代谢病版参与讨论吧。 

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但糖尿病患者发生周围神经病变，并非均由此因素引起。我们从一例病例说起。

病例简介

女性患者，20 岁，既往 1 型糖尿病病史 6 年，规律使用胰岛素降糖治疗，血糖控制一般。

2 月前，患者进食不洁食物后出现呕吐 2 日，均为胃内容物，停用胰岛素后呕吐不适加重，遂至我院就诊，查「随机血糖 25.56 mmol/L，β-羟丁酸 6.87 mmol/L，乳酸 2.58 mmol/L，CRP 20.5 mg/L，WBC 17.23×10^9/L」，诊断糖尿病酮症酸中毒，予补液、抗感染、降糖等治疗。

1 月前，患者无明显诱因出现四肢麻木，呈手套、袜套样感觉异常，并伴有双膝下方对称性针刺样痛。初起时程度可忍，多为间歇性痛，疼痛逐渐加重，至 10～15 天前疼痛感最强烈，逐渐演变为持续性、对称性烧灼样痛，夜间加重，程度剧烈，影响入睡。

无伴排汗障碍、胃肠功能紊乱、大小便异常。5 天前至我院门诊就诊，查肌电图提示「双下肢未见周围神经损害」，查骨密度未见异常。

专科查体：四肢肌肉无压痛，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射减弱；病理征阴性；双下肢长袜套样痛觉过敏，双上肢感觉对称存在；双侧指鼻、跟膝胫试验、Romberg 征（-）；颈无抵抗，脑膜刺激征阴性。

病情分析

1. 糖尿病周围神经病变？

患者为青少年女性，既往 1 型糖尿病病史 6 年，血糖控制一般，此次起病并非慢性进展，从病程及临床特点分析，不符合典型糖尿病周围神经病变。

2.  酮症酸中毒引起的神经损伤？

患者双下肢对称性麻木、疼痛症状并非酮症酸中毒当时出现，而出现在酮症酸中毒治疗后血糖控制平稳时，不符合酮症酸中毒引起的神经损伤。

3.  格林巴利综合征？

双下肢进行性感觉异常，需注意格林巴利综合征，但患者四肢肌力正常，完善腰椎穿刺术及复查肌电图，排除格林巴利综合征。

血糖升高疼痛反而改善

入院后予「3+1」方案胰岛素严格控制血糖，并予镇痛、营养神经、改善循环治疗，患者双下肢疼痛症状丝毫没有减轻。患者疼痛难忍，夜间难以入睡，治疗效果不明显。

住院第 5 日，患者症状仍不改善，甚至有所加重，肌力正常。当日午餐进食偏多，血糖水平偏高，餐前血糖达 10～12 mmol/L，睡前 15.6 mmol/L。家属第二日说患者昨晚疼痛症状比以前有所减轻。

难道血糖升高后疼痛反而改善？

再次翻阅检验检查结果，血常规、肝肾功能、电解质并无异常。

「小」检查说明「大」问题

主任查房，回顾患者病史，嘱复查糖化血红蛋白。患者 2 月前因酮症酸中毒入院时查糖化血红蛋白为 11.7%，本次入院复查结果提示糖化血红蛋白 7.4%。

2 月内糖化血红蛋白降低了 4.3！

主任查房后，诊断「治疗诱导性糖尿病周围神经病」，并嘱暂时适当放宽血糖控制目标。按照主任要求适度放宽血糖控制，并继续予营养神经等治疗 3 日后，患者的双下肢烧灼痛症状有所改善，表现为疼痛范围缩小，仅剩双侧两个足趾，夜间亦可入睡。

治疗诱导的糖尿病周围神经病

长期高血糖的患者在短期内快速降糖后，可诱发小纤维和自主神经急性病变，称为治疗诱导的糖尿病周围神经病（treatment-induced neuropathy of diabetes, TIND），也被称为胰岛素神经炎，是一种罕见的医源性糖尿病并发症。

临床上多表现为伴随 HbA1c 快速下降而出现的远端或弥漫性、对称性烧灼样痛，伴有感觉异常和痛觉过敏，同时可合并自主神经病变，表现为直立性低血压和晕厥。

统计显示，3 月内 HbA1c 降低 2～3，TIND 发生的风险约为 20%，而如果 HbA1c 降低超过 4%，则 TIND 发生的风险超过 80%。同时，HbA1c 降低幅度与 TIND 发生后疼痛范围有显著对应关系。

当然，TIND 的发生与 HbA1c 下降速度密切相关，但与治疗方式（胰岛素、口服药物、饮食控制）关系较小。

TIND 是糖尿病患者血糖快速下降导致的医源性、急性痛性周围神经病，目前无有效治疗手段，通常治疗效果不佳，「允许性高血糖」策略的治疗有效性并未得到临床研究的证实。

因此，临床上对于血糖控制较差的患者开始严格控制血糖治疗时，要考虑到 TIND 可能，避免短期内过快降低 HbA1c。

参考文献：

Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain. 2015 Jan;138(Pt 1):43-52.

2012 年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第 3 位。发现甲状腺结节后最主要的是进行结节良恶性的鉴别，以下归纳总结了甲状腺结节良恶性鉴别的 6 大要点。

高危因素

1. 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史。

2. 全身放射治疗史。

3. 分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或 MEN2 型、家族性多发息肉病、某些甲状腺综合征的既往史或家族史。

4. 男性（女性发生甲状腺结节的概率更高，但男性发生甲状腺结节后恶性可能性更高）。

临床表现

1. 症状

伴压迫症状：声嘶、发声困难、呼吸/吞咽困难，排除声带病变；结节生长迅速（一个随访周期内体积增加 50%，有两个进线超过 20%，且＞2 mm）。

2. 体征

结节触诊：结节形态不规则、质地硬，与周围组织粘连，固定。

颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大。

B 超检查

B 超推荐用于所有可疑甲状腺疾病患者。B 超可用于协助诊断分化型甲状腺癌（DCT），进行 DCT 术前分期。其中 B 超对乳头状癌 B 超检出准确率可达 90%，微小浸润滤泡型甲状腺 B 超高回声易表现为良性病变。

B 超诊断甲状腺良性占位：

1. 多为多发病灶

2. 病灶周围有完整「晕环」

3. 病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀

4. 纯囊性结节，无或有粗大的钙化影像

5. 血流不丰富且以周边为主

B 超诊断甲状腺恶性占位：

1. 多为单发结节

2. 病灶形态欠规则，边界欠清晰，「晕环」缺如

3. 内部不均匀，实性低回声结节

4. 细沙粒样、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化

5. 血流丰富且以内部血流为主

6. 颈部淋巴结异常影像：淋巴结边界不规则或模糊，内部回声不均匀、钙化、皮髓质界限不清、淋巴门消失或囊性变

实验室检查

根据 2017 年，中国抗癌协会发布的《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》意见。

1. 甲状腺功能检查

TSH 检测推荐用于甲状腺结节的初始评估中。TSH 低于正常，需核素扫描，明确结节是否有功能（功能性结节极少恶性）。TSH 高或者位于高限，恶性可能性增加。

2. 甲状腺球蛋白（Tg）

Tg 不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。

Tg 与 TgAb 可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。

3. 血清降钙素（Ctn）

怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测（Ctn），以对甲状腺髓样癌（MTC）进行鉴别筛查。Ctn 升高或考虑 MTC 的患者，应同时检测 CEA。

升高的血清 Ctn 值可以反映患者体内 MTC 瘤负荷水平，作为指导 MTC 临床评估的有力证据。

对于 HMTC 家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清 Ctn 监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。

甲状腺细针穿刺（FNAB）

FNAB 是目前鉴别良恶性甲状腺结节最准确、最可靠的评估方法。临床上常通过 Bethesda 分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。

FNAB 适应症：超声提示恶性特点 (低回声、血流丰富、边界不清，微小钙化、无光晕、淋巴结异常)。

鉴别乳头状癌（PTC）与滤泡状癌（FTC）：PTC 多实性或实性为主，低回声，边界不规则，血流丰富及微小钙化；FTC 多为等回声或高回声，具有厚而不规则光晕，无微小钙化。

另外＜1 cm 结节不常规 FNAB，高危病史（家族史，放射史、甲状腺手术史）除外。

基因学检测

随着基因学检测技术在甲状腺领域的发展，一些基因被证实与甲状腺癌的发生密切相关。在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会大会议暨第十届华夏内分泌大会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所的叶蕾教授指出，目前超过 90% 的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。

1. TERT

TERT C228T 突变发生率在甲状腺 PTC 中为 11.3%，FTC 为 17.1%，低分化甲状腺癌 (PDTC) 为 43.2%，未分化甲状腺癌（ATC）为 40.1%。发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。

2. BRAF

甲状腺 PTC 中，BRAF V600E 突变的发生率为 15%-80%。BRAF V600E 突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。

3. RAS

HRAS 突变阳性恶性风险最高（92%），其次是 NRAS（74%），KRAS（64%）。

另外还有胚系 RET 突变、腺瘤样结节相关基因突变等。部分基因检测敏感性和特异性都较高，为甲状腺癌的诊断提供了更多方法和有利手段。

小结

甲状腺结节的良恶性鉴别，需要在临床工作中结合患者的高危因素、临床表现、辅助检查结果如 B 超、血清学检查、FNAB、基因检测等作出判断。提高诊断的效率，为下一步的治疗提供可靠依据。

参考文献：

[1]Cooper DS.et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[2] 中华医学会内分泌学分会，等. 中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797.

[3] 中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南。中华内科杂志，2008,47（10）：867.

[4]Gharib H,Papini E,Paschke R,et al.Endocr  Pract,2010,16(suppll):143.

[5] 甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识 (2017 版)[J]. 中国肿瘤临床,2018,45(01):7-13.

[6] 高明, 葛明华, 嵇庆海, 等. 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识 (2016 版)[J]. 中国肿瘤临床,2016,43(10):405-411.

上海交通大学医学院附属仁济医院南院在探索 MDT 诊疗模式的实践中积累了一定经验，并取得了一定成效。近日，「上海仁济医院南院」公众号发布了题为《仁济专家携手拆除腹部罕见巨大「无声炸弹」——多学科协作为泌尿外科最难做的手术保驾护航》的文章，文章通过一例经典病例 MDT 下的诊治过程，期望能够为临床医生们带来一些启发与思考。

病例简介

48 岁的老孟人到中年，事业顺心，生活美满，而且身体倍棒，用他自己的话来说，他和生病是绝缘的。但没想到，女儿反复坚持下的一次常规体检打破了往日平静的生活。在 2018 年 5 月中旬的体检报告上触目惊心地写着：左上腹巨大占位。会不会得了恶性肿瘤？这可把一家人都吓坏了，老孟可是家里的顶梁柱啊，于是心急如焚的女儿带着老爸辗转就医，最后慕名来到了仁济医院。

患者症状全无，肿瘤巨大，血管包饶，「定时炸弹」可否顺利摘除？

老孟首先就诊于仁济医院泌尿外科门诊，CT 扫描初步诊断为左侧肾上腺巨大占位，直径约 13 厘米左右，肿块内可见囊变坏死区，周围血管包绕，且已压迫邻近胰腺、脾脏以及肾脏，考虑嗜铬细胞瘤可能性大，但不能排除肾上腺皮质癌。可让人觉得奇怪的是，老孟既往身体健康，否认一切病史，平时还经常运动，没有任何不适症状。而嗜铬细胞瘤由于肿瘤本身儿茶酚胺激素的分泌会导致高血压，患者常会有阵发性、持续性高血压，或在持续性高血压的基础上阵发性加重；此外，患者在高血压发作时还常伴有典型的「头痛、心悸、多汗」三联征，具有诊断意义。结合以上病史，泌尿外科立即联系了仁济医院南院内分泌科胡耀敏主任。

随即老孟住进了仁济医院南院内分泌科开始了术前评估和准备，结果显示：24 小时动态血压监测正常，且无任何高血压靶器官损害；但是老孟血中的去甲变肾上腺素水平却异常升高，达到正常值的 30 倍，其他肾上腺相关激素水平却是正常的，也无其他内分泌腺体的累及。胡耀敏主任立刻联系泌尿外科、影像科及本科室医生开展病例讨论，考虑诊断为寂静型巨大嗜铬细胞瘤。

讨论中，泌尿外科薛蔚教授分析，该患者考虑为寂静型巨大嗜铬细胞瘤，临床罕见，影像学可见肿瘤周围有丰富的迷走血管，并且已经存在内出血，且已压迫邻近器官，虽无临床症状，但随时有破裂大出血可能，病情危重，好比体内埋着一颗随时可能引爆的「炸弹」，属于泌尿外科最难做的手术之一。

胡耀敏主任分析，这种特殊的嗜铬细胞瘤非常少见，病人一般无高血压病史，却可能在手术触碰到肿瘤时出现血压迅速增高的表现，甚至高血压危象，危及生命，因此充分的术前准备是非常必要的，需要给予 α 受体阻断剂口服至少四周的准备，这样既可以维持较好的血药浓度，避免手术触碰肿瘤时发生高血压危象，又使得在肿瘤切除后，维持血压平稳，避免了难治性低血压性休克的发生；同时建议术中备用酚妥拉明、多巴胺等药物，术中严密监测血压，保证手术顺利进行。

图 1 

机器人微创手术精准操作，肿瘤终得完整切除

老孟在内分泌科做好了充分的术前准备，一个月后回到泌尿外科，薛蔚教授委派经验丰富的曹明医生为老孟行达芬奇机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，术中患者一度发生高血压危象，因充分完善的术前多学科讨论及术前准备，最终手术顺利完整切除巨大肿瘤。最先进的达芬奇机器人微创手术具有操作精准，创伤微小的独特优势，更加利于老孟的术后恢复。术后病理也最终证实了嗜铬细胞瘤的诊断。

图 2

基因检测排除突变，解除家人后顾之忧

手术顺利完成，老孟全家人沉浸在喜悦中的同时，又因为考虑到这个疾病有家族遗传性，夫妻俩不免担心起自己的独女会不会遗传此病。幸运的是胡耀敏主任早早替他们想到了，建议老孟将血样和组织都进行了基因检测，检测结果显示没有基因突变，也就是说老孟的病不会遗传，这个完美的大结局，使压在全家人心头两个月的阴霾一扫而净，这个家庭又重新开启了幸福的新篇章。

据胡耀敏主任介绍，寂静型嗜铬细胞瘤属于特殊类型嗜铬细胞瘤，患者症状不典型，表现复杂，容易延误诊治，致残率和致死率较高。该患者的成功诊治，避免了肿瘤破裂出血的致死风险，同时基因检测进一步解除了全家后顾之忧，展现了仁济医院多学科诊疗模式在特殊疑难病诊治方面的成熟应用。

节俭有时候不是「美德」

远古时代人类需要花费大量时间狩猎耕种，却依然可能食不果腹饥寒交迫，为了应对这种情况人类逐渐产生了节俭基因，借此可以使体内代谢机制能够充分有效地利用有限的食物积攒能量，以防遇到饥荒。节俭基因使人类度过了能量匮乏的时期，但工业化与现代化来临后，它不再适应新的环境。尤其是最近几十年，越来越多的人能够轻松获取到高热量食物，能量消耗锐减而摄入激增成为新常态。此时节俭基因却继续工作，为机体储存能量，合成过多，分解不足，导致能量代谢失衡，继而造成肥胖，胰岛素抵抗，2 型糖尿病，心血管病等现代病。不难理解，糖尿病往往不是一种单独出现的疾病，经常合并肥胖、其它代谢病和心血管疾病等。

二甲双胍 双管齐下

二甲双胍是临床上治疗糖尿病的一线用药，也是目前降糖疗效最强的降糖药之一。同时它还是具有降低大血管并发症作用的降糖药物。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是通过循证医学原理探讨 2 型糖尿病治疗的里程碑式研究，UKPDS 不仅证明了二甲双胍降糖的疗效和安全性，并首次证实了二甲双胍改善心血管并发症等方面的作用。该研究共在 15 个中心入选了 4075 例新诊断的 2 型糖尿病患者。其结果显示，二甲双胍强化治疗可使任何糖尿病相关终点风险下降 32%；心肌梗死风险下降 39%；卒中风险减少 41%；所有原因死亡减少 36%。 10 年随访结果显示二甲双胍对心血管疾病的改善作用有长期延续作用。

作用机制

那么二甲双胍是如何同时做到这两点的呢？

人体能量消耗和存储的平衡主要由细胞层面的感受器腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTORC1）通过分解和合成代谢来调控。当机体处于饥饿状态，能量不足时，AMPK 被激活，促进 ATP 的产生，为机体供能；当饱食后能量富足时，mTORC1 被激活，储存多余能量，促进细胞增殖。但是由于我们祖先传下来的节俭基因的存在，这种平衡被打破，mTORC1 途径作用被增强而 AMPK 途径作用被抑制，相应的人体合成代谢增强，分解代谢减弱，导致能量代谢失衡，引发一系列代谢相关疾病。二甲双胍正是通过线粒体复合物 1 让 AMP 和 ATP 的转换改变，激活 AMPK 同时抑制 mTORC1 活性，从而使分解代谢增加，合成代谢减少，逆转节俭基因造成的不平衡状态，改善能量代谢失衡问题。我们可以从四个方面阐释二甲双胍降糖护心作用：

（1）对肝脏来讲，抑制肝糖原和胆固醇合成，减少糖异生作用，进一步降低肝糖的输出；

（2）对肌肉来讲，上调葡萄糖转运蛋白-4（GLUT-4）的表达和转位，增加周围组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉对葡萄糖摄取利用增加，改善胰岛素抵抗；

（3）对脂肪来讲，减少脂类合成作用，抑制脂肪储存，预防体重增加，降低总胆固醇和甘油三酯的水平，减少动脉粥样硬化；

（4）对心脏来讲，增加脂肪酸氧化分解，产 ATP 功能，提高能量供给，蛋白质合成减少，抑制心肌肥厚增大，达到直接保护心脏保护。

另外 HOME 研究、SPREAD 研究和 DPPOS 研究显示二甲双胍对胰岛素治疗的 T2DM 患者，合并 CVD 的 T2DM 患者，糖尿病前期患者均有改善心血管结局作用。结合 UKPDS 研究中新诊断的 T2DM 患者心血管获益情况，证实在有心血管获益的降糖药中，二甲双胍心血管获益覆盖人群最广泛。

二甲双胍问世已有 80 多年, 临床应用 60 年，历经考验成为了目前国内外 2 型糖尿病（T2DM）患者降糖治疗的基石。随着二甲双胍在心血管获益方面的研究越来越多，在未来，二甲双胍的临床应用仍将是我们应该关注的重要降糖护心手段。

现场问题

1. 二甲双胍作为一个经典药物，指南也进行了一线首选推荐，请问长期服用会有什么副作用？

2. 对于心衰的患者该怎么使用二甲双胍？

3. 为了减少胃肠道反应可以餐时餐后吃吗、效果会不会受到影响？

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别人在玩耍，我在值班

别人全国各处浪，我在查房

别人各地晒图，我在手术

医生们连放假都还在辛苦工作，看到别人休个完整的小长假，只有羡慕的份。虽然无法给各位医务工作者补一个完整的国庆假期，但用药助手为你们准备了《临床内分泌学》、《胸部疑难病例影像解析》等重磅好书，全部免费送哦！

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2018 年欧洲儿科内分泌学会年会 (ESPE) 将于 9 月 27-29 日在希腊雅典召开，性早熟是儿科内分泌常见疾病，由于患儿性发育提前，骨骺早闭，导致成年矮身材，还可增加成年后雌激素依赖性肿瘤、心血管疾病和社会心理问题的风险。性早熟的诊断与治疗是目前研究的热点，但还存在一些争议以及尚未解决的问题 [1]。本次 ESPE 大会将继续聚焦性早熟诊治热点进行深入剖析，如准确的 Tanner 分期可为性早熟的治疗提供指导意义，GnRHa 作为性早熟的主要治疗方法，针对 GnRHa 治疗特发性中枢性性早熟 (ICPP) 的最佳初始剂量也将在此会议中进行探讨。具体日程信息如下：

在此次盛会来临之前，让我们先一起回顾下 2018 年关于性早熟诊治方面有哪些最新的文献报道吧！

盆腔超声检查可作为区分正常女孩和不同类型性早熟女孩的补充检查手段

在应用 GnRHa 治疗前，快速准确的区分正常发育、中枢性性早熟（CPP）和部分性性早熟（IPP）尤为重要。为此，Wen X 等 [2] 纳入 84 例 IPP（59 例阴毛早现/单纯性乳房早发育，25 例早初潮），47 例 CPP 和 177 例年龄匹配的正常女孩对照，采用盆腔超声检查所有受试者子宫/子宫颈/卵巢的长度，宽度，厚度，体积，基底/宫颈厚度比，子宫内膜厚度和最大卵泡的平均最大直径等指标，根据年龄间隔对各组间的超声参数进行统计学比较。

发现 CPP 与正常女孩相比，分别有 10 和 12 个超声参数在 6～8 岁和 8～10 岁年龄段有显著差异。通过 ROC 曲线分析，宫颈厚度和子宫内膜厚度是 2 个年龄段的最佳鉴别参数。在 CPP 和 IPP 女孩之间，分别有 2 和 5 个参数在 6～8 岁和 8～10 岁年龄段显著不同，在这两个年龄段中，宫颈长度是最佳鉴别参数。此外，在正常女孩和 IPP 女孩之间，分别有 4,7 和 5 个参数在 0～6 岁，6～8 岁和 8～10 岁年龄段显著不同。该研究结果表明，盆腔超声检查可作为区分中国正常女孩和不同类型性早熟女孩的补充检查手段。最佳识别参数根据早熟形式和年龄段而变化。

预测成人身高和自发初潮年龄的新工具

预测成人身高（PAH）受损是指导 CPP 女孩治疗干预的重要参数。Lopes MC 等 [3] 使用基于平均和晚期骨龄表的 Bayley-Pinneau 法在诊断时计算 48 名 CPP 女孩 PAH，与使用数学模型计算的 PAH 进行比较，并使用数学模型预测自发初潮年龄。在 GnRHa 治疗后，仅使用 Bayley-Pinneau 法计算 PAH。结果表明所有治疗 CPP 女孩成年身高均在靶身高范围内。

在诊断时，使用 Bayley-Pinneau 法的 PAH 低于使用数学模型的 PAH。在 GnRHa 治疗后，使用 Bayley-Pinneau 法平均骨龄表的 PAH 最接近成年身高。使用数学模型公式，自发初潮的预测年龄为 10.1±0.5 岁。GnRHa 治疗将初潮年龄推迟至 11.9±0.7 岁，证实了该治疗的有效性。该研究表明，两种成人身高预测方法都具有局限性，必须谨慎使用。该研究提出了预测自发初潮年龄的一种新工具，可帮助临床用药决策。本次 ESPE 也将对预测成年身高的新方法进行深入的解读。

HH 引起的 CPP 患者 GnRHa 治疗后可达到或接近正常 FH

下丘脑错构瘤（HH）是 CPP 的最常见原因，Ramos CO 等 [4] 总结了 14 名 HH 引起的 CPP 患者（7 名女性）用 GnRHa 治疗前后的体格发育，代谢和生殖参数。结果表明，男孩 GnRHa 的平均治疗持续时间为 7.7±2.2 年，女孩为 7.9±2.1 年。GnRHa 停药时，男孩的平均实际年龄（CA）为 12.1±1.1 岁，女孩为 10.7±0.5 岁。在末次随访时，男性和女性患者的平均 CA 分别为 21.5±3.2 和 24±3.9 岁。14 名患者终身高均在靶身高（TH）范围内，其中 11 名达到正常终身高（FH）。与正常女性对比，女性 HH 所致 CPP 患者的平均体重指数和体脂百分比显著较高，代谢紊乱的患病率较高。所有患者在成年期均表现出正常的性腺功能，3 名男性已生育，表明 HH 本身对成年期的促性腺轴没有不利影响。

长期抗雄激素药物，芳香化酶抑制剂和 GnRHa 联合治疗 FMPP 可获正常成年身高

除 CPP 外，各种外周性性早熟如家族性男性性早熟（FMPP）的诊治亦取得新进展：美国学者 Leschek EW 等 [5] 纳入 28 名 4.9±1.5 岁时开始服用抗雄激素药物和芳香化酶抑制剂，并在 6.9±1.5 岁时联用 GnRHa 的 FMPP 男孩，其治疗在 12.2±0.5 岁时停止（骨龄 14.4±1.3 岁）。所有治疗受试者的 AH（平均值±SD）为 173.6±6.8 cm。提示在患有 FMPP 的男孩中长期使用抗雄激素药物，芳香化酶抑制剂和 GnRHa 进行联合治疗，成年身高略低于遗传身高，并且在成年男性的正常身高范围内。虽然芳香化酶抑制剂在儿科的应用仍缺乏临床证据，本次 ESPE 大会将公布  「GAIL」研究的终身高，为芳香化酶抑制剂在改善身高方面的有效性提供有力证据。

性早熟的治疗基于正确的诊断，包括对预测成年身高的准确评价以及用药的合理剂量等多方面因素。本次 ESPE 大会将针对上述热点问题进行深入探讨，让我们共同期待本次世界瞩目的儿科学术盛会顺利召开！

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参考文献

[1] Aguirre RS, Eugster EA. Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32(4):343-354.

[2] Wen X, Wen D, Zhang H, Zhang H, Yang Y. Observational study pelvic ultrasound a useful tool in the diagnosis and differentiation of precocious puberty in Chinese girls. Medicine. 2018;97(10):e0092.

[3] Lopes MC, Ramos CO, Latronico AC, Mendonça BB, Brito VN. Applicability of a novel mathematical model for the prediction of adult height and age at menarche in girls with idiopathic central precocious puberty. Clinics (Sao Paulo). 2018;73:e480.

[4] Ramos CO, Latronico AC, Cukier P, Macedo DB, Bessa DS, Cunha-Silva M, Arnhold IJ, Mendonca BB, Brito VN. Long-Term Outcomes of Patients with Central Precocious Puberty due to Hypothalamic Hamartoma after GnRHa Treatment: Anthropometric, Metabolic, and Reproductive Aspects. Neuroendocrinology. 2018;106(3):203-210.

[5] Leschek EW, Flor AC, Bryant JC, Jones JV, Barnes KM, Cutler GB Jr. Effect of Antiandrogen, Aromatase Inhibitor, and Gonadotropin-releasing Hormone Analog on Adult Height in Familial Male Precocious Puberty. J Pediatr. 2017;190:229-235.

注：本文旨在为医学专业人士提供儿科内分泌领域的新进展，仅供医学专业人士阅览之用。文中内容不能取代专业的医疗指导，也不应视为诊疗建议。医学专业人士在对文中涉及到的任何药品进行处方时，应严格遵守该药品在中国批准使用的说明书。益普生不承担任何相应的有关责任。