感谢以下受访专家：

内分泌科：

外科：

核医学科：

超声科：

病理科：

学科进展风起云涌，令人骄傲

疾病谱的改变是甲状腺学科给人印象最深刻的变化。「甲状腺结节、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺癌等的患病率明显增高」，刘超教授强调。王广教授指出，这与社会压力大、生活节奏加快等因素有关，疾病筛查越来越被重视也有一定的贡献。罗渝昆教授补充道：「公众健康意识的增加带来更多的甲状腺超声检查，也导致了微小癌和更多早期病变的发现」。同时，政府、医护人员和公众对甲状腺疾病的关注度，以及我国甲状腺疾病研究的广度和深度都在显著提高，陈立波教授强调，专科学术团体的成立和学术活动质量的提升，将我国甲状腺疾病诊治带到了新的高度。

疾病诊治更加规范化是另一个显著进展。高力教授高度评价了多基因检测等新诊断技术的引入以及带来的诊断方式方法的整体变革，王军教授强调，超声诊断规范化和细针穿刺的广泛开展促进了诊断的精细化。病理科的刘志艳教授体会更深：「分子病理的发展为肿瘤个体化治疗提供了更准确、更完善的依据」。在治疗方面，专家们都非常推崇指南的巨大作用，如分化型甲状腺癌从大多全切转变为根据危险分层采用全切或部分切除术式，在部分低危甲状腺癌患者中推行积极观察的策略，而不是一味强调手术干预；再如 131I 治疗甲亢越来越普及……

专家们还从各自专科角度分享了他们对于甲状腺疾病治疗进展的理解。

王军教授说：「外科治疗更加个体化，操作更加精细，能量设备、术中神经监测、术中甲状旁腺快速检测技术等使外科操作更安全，术前双风险评估的推行和加强术后管理极大改善了患者的预后」。高力教授强调了甲状腺微创外科的发展，特别介绍了他所在中心在改良 miccoli 术式方面的探索。

不忘使命，展望未来 

诊治规范化仍是专家们关注的焦点，也因此，及时更新指南成为专家心中最重要的事。高再荣教授强调，学科在进步，观点、认识、理论需要不断更新，随着常见病诊疗水平的提升，提升难治性甲亢、难治性甲状腺癌等重点疾病的诊治需求更为迫切，我们希望有更加完善的指南，并藉此将多学科合作推向更高、更好的平台。

在改善临床实践方面，专家们更多地将目光聚焦于长期管理和大数据建设，强调中国学者应该在国际上发挥更多影响力。刘超教授提出，希望建立中国的甲状腺疾病管理网络和积累大数据，也希望政府对甲状腺领域能有多点的关注和投入。高力教授介绍，他所在中心基于临床决策支持系统（CDSS）构建了全国首个甲状腺癌术后随访体系，进行正规的计划性随访并已坚持 5 年，将为甲状腺学科的未来发展和广大患者带来极大获益。陈立波教授更是豪情满怀地说，希望能团结更多的学科和同道，在国际甲状腺领域中发出更强的中国声音，在指南制定方面做出中国的贡献，让中国数据在全世界得到分享。

任务众多，如何落实？王军教授风趣地指出要「眼高手低」，眼高是看到高科技、看到新的发展，手低就是要踏踏实实做事，沉下来踏踏实实真正做事。

我们的节日，我们的期待

2018 年 8 月 19 日是我国首届中国医师节。王军教授激情洋溢地说，医师节的设立将载入中国卫生史。中国医师承担着全世界最繁重的医务工作，1,100 多万中国医师非常盼望能拥有自己的节日。

我国广大医生长期默默无闻、加班加点、放弃自身健康来维护公众健康，在重大灾难面前，总是冲锋在前，从不考虑个人安危。但当前医生被尊重、被重视的程度与承担的职责严重不相符。各位专家坦言，医生需要来自社会各方面的理解和关爱，尤其是患者的理解和认可。陈立波教授说，「患者的认可可以降低甚至消除超负荷工作的劳累」。

对于中国医师节的设立，陈立波教授直言「非常受鼓舞」，高力和罗渝昆教授说「代表了全社会对医生的认可」,「感受到国家层面对医生的爱护」，刘志艳教授说「是我们工作的动力」。专家们希望通过这个节日帮助医生找回职业的自豪感，吸引更多优秀的年轻人加入医生队伍，在全社会弘扬一种尊重医生的文化，「不尊重医生，就是对生命的不尊重」。

大家在采访中纷纷期望举行一些活动来营造一种「仪式感」，比如请老专家给年轻医生讲讲从医经历，年轻医生举行入职仪式或重温医生誓言，举行医院开放日让民众近距离了解医院的运作等等。他们呼吁加强正面宣传，帮助公众树立「医学是有局限性的，医生并非万能」的观念。他们还代表广大医生表达了一个弱弱的心愿——「最好能放假一天，休息一下」。

医生长期以来被认为是人类健康的守护神。但他们毕竟不是神，而是普普通通的凡人，也需要关爱和守护。谨以此文，向全国的医务工作者致以节日的祝贺。健康所系，性命相托。愿我们用一生践行医学誓言，不负韶华不负卿，彼此相依，共同绘制医患和谐的新篇章。

CKD 患者 eGFR＜45 ml/min/1.73m²时就会伴有 PTH 的升高，导致患者钙磷代谢异常。从而导致转运性骨病、骨折、血管和组织钙化、EPO 抵抗等问题。

CKD5 期透析患者的 PTH 控制目标在不同指南中差异很大。日本透析学会 2012 年指南：60～240pg/ml；2009 年 KDIGO 指南：130～600 pg/ml；2017 年 KDIGO 指南建议根据患者的个体而定。同时，这些指南推荐甲状腺切除适用于药物治疗失败的患者。

继发甲旁亢的发病机理和病变类型

成纤维生长因子-23（FGF-23）随着肾功能的下降呈指数增长，其下调近段肾小管上皮细胞中 1a-羟化酶的表达，导致 1，25-二羟化维生素 D 显著下降。甲状旁腺细胞表面维生素 D 受体和钙敏感受体表达增加，细胞增殖，合成 PTH 增多。随着继发性甲旁亢的进展，肾脏中 1a-羟化酶表达增加，骨骼钙离子动员入血，从而减轻患者钙磷紊乱。

研究发现 CKD 晚期患者中高磷也可以增加 PTH 的表达。尽管 FGF-23 可以直接抑制 PTH 基因的表达，但是 CKD 晚期患者甲状旁腺 Klotho 基因的表达降低限制了其对 PTH 的抑制作用。

继发性甲旁亢的甲状旁腺增生分为四个阶段：弥漫性增生、弥漫性增生伴早期结节性增生、结节性增生和单结节性腺瘤。弥漫性增生期，活性维生素 D、拟钙剂和降磷药物可以有效降低 PTH。但是，如果到结节性增生期，甲状旁腺瘤样组织增生期，由于维生素 D 和钙敏感受体减少导致药物治疗无效。

高 PTH 的不良后果

1.CKD 患者骨营养不良和骨折风险增加：骨活检研究表明，PTH 很难预测潜在的骨转运状态，约 15% 的 PTH＞600pg/ml 的患者的骨活检表明骨转运正常或稍低。碱性磷酸酶（ALP）是较好的预测高/低骨转运的指标。ALP 与透析患者的死亡率的关系更密切。

2. 血管和软组织钙化：继发甲旁亢的严重程度与透析患者的 ALP 水平增高相关。ALP 是冠脉钙化的有效预测因子。因此，继发甲旁亢的血管钙化可能与 ALP 相关。钙化防御或尿毒症小动脉钙化症伴皮肤坏死和溃疡，预后差。甲状旁腺切除可以使钙化防御患者死亡率降低。但是，目前尚无研究显示甲状旁腺切除后 CKD 患者血管和其他软组织钙化的转归。PTH 水平与钙化防御的出现无相关性。

3. 低反应性贫血：PTH 升高导致贫血的可能机制包括 PTH 对骨髓红系祖细胞的直接毒性作用和溶血增加，同时还可以间接诱导骨髓纤维化。研究显示甲状旁腺切除术后患者贫血的改善程度取决于骨髓纤维化的可逆程度。

甲旁亢的药物治疗及其局限性

1. 维生素 D：2017 年 KDIGO 指南不鼓励在透析前患者常规使用维生素 D 类似物。维生素 D 类似物的使用受限于一个狭窄的治疗窗，因为药理学剂量增加了肠道矿物质吸收，导致高钙血症和高磷血症，进而促进血管钙化。同时，导致患者发展为维生素 D 受体减少的结节性甲状旁腺增生。

2. 拟钙剂：西那卡塞和维生素 D 类似物对于降低 PTH 效果相当。拟钙剂增加维生素 D 受体表达，降低患者血钙和血磷。拟钙剂是否可以降低透析患者死亡率、心血管事件或骨折风险仍存在争议。拟钙剂的价格问题仍是目前限制其使用的主要问题，并且大概 10% 的患者可能出现无法耐受的胃肠道副作用。对于无法耐受的副作用和经济原因，甲状旁腺切除是一个比较好的选择。

3. 磷结合剂：磷结合剂作为治疗继发甲旁亢的使用是有限的。使用含钙的磷结合剂会导致患者高血钙和血管钙化风险。无钙磷结合剂可以不增高血钙，但是其对患者存活率的影响尚不清楚。甲状旁腺切除术可以很好的控制患者钙磷，并可能不再需要磷结合剂治疗。

甲状旁腺切除术的适应症

甲状旁腺切除术适用于内科治疗无效的继发性甲旁亢。持续的 PTH＞800 pg/ml（大于 6 个月）并且对于药物治疗无效的患者，特别是影像学提示甲状腺结节性增生是甲状旁腺切除术的适应症。增生的甲状旁腺体积＞500 mm3或者长径＞1 cm 者，强烈建议手术切除治疗。我们的观点认为 PTH 在 600～800pg/ml 的透析患者，如果在应用了药物治疗后仍然持续存在高钙血症（＞2.5 mmol/L）或者高磷血症（＞1.8 mmol/L），钙化防御以及难治性 EPO 抵抗性贫血时，应考虑甲状旁腺切除手术。

1. 甲状旁腺全切 VS 次全切

甲状旁腺全切和次全切在手术结果上无明显差异。次全切导致术后持续低钙血症的发生概率较低。次全切适用于单个或两个甲状旁腺腺瘤导致的三发甲旁亢的肾移植患者。甲状旁腺全切联合自体移植适用于需要避免再次行颈部手术的患者。对于不能行肾脏移植并且预期寿命较长的患者，建议行甲状旁腺全切（不自体移植），以预防继发甲旁亢的发生。但是，持续的低水平 PTH 的长期结果目前尚不清楚。

甲状旁腺次全切在美国使用较多，然而甲状旁腺全切联合自体移植在日本使用较多。主要原因是日本患者透析 5 年存活率高于美国，且肾移植率较低。

2. 甲状旁腺切除率的国际趋势

美国甲状旁腺切除率由 2003 年 7.9‰ 下降到 2004 年 3.3‰。2004 年，由于西那卡塞导致的经济负担，甲状旁腺切除率逐渐增加，然后 2011 年稳定在 5.0‰。欧洲、澳大利亚、新西兰 2002 到 2011 年甲状旁腺切除率呈下降趋势。西那卡塞的出现使得日本甲状旁腺切除率骤然下降。

3. 甲状旁腺切除术与患者生存率的关系

目前多个大规模的观察性研究显示甲状旁腺切除术可以明显改善患者全因死亡率和心血管死亡率。但是目前的研究均非随机对照研究，并且各个研究均有其局限性。

骨饥饿综合症

定义：甲状旁腺切除术后由于 PTH 水平降低，骨骼大量摄取矿物质导致血清总钙低于 2.1 mmol/L 和/或低钙持续大于 4 天。同时还可伴低磷血症、低镁血症和高钾血症。骨饥饿综合症的发生与术前低钙、青年、体重大和高 ALP 相关。PTH 水平、拟钙剂和维生素 D 类似物的使用与骨饥饿综合症的发生无关。术后发生骨饥饿综合症可以考虑给予静脉钙剂联合大剂量口服钙剂和维生素 D 类似物。

小结

CKD 患者的继发甲旁亢非常普遍。维生素 D 类似物及拟钙剂联合使用是其一线治疗。5-10 年透析的患者中大概 15% 的患者需要甲状旁腺切除术治疗。目前关于甲状旁腺切除术治疗继发甲旁亢的 RCT 尚缺乏。大规模的观察研究显示甲状旁腺切除术可以降低全因死亡率、骨折发生率，维持钙磷稳定及改善生活质量。因此，甲状旁腺切除术是 CKD 伴继发甲旁亢并且药物治疗无效患者的有效治疗手段。

但只要心中有爱，哪一天不是七夕节呢？

在这个没有鲜花、没有烛光晚餐、看似普通又不普通的七夕节里，用药助手给各位医务工作者准备了最真挚的、专属于你们的七夕福利噢，希望各位度过一个专属于你们甜蜜的不一样的七夕节。

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七夕，向所有坚守在岗位上的医务工作们致敬，祝所有医务工作者都拥有幸福美好的生活!

本次 Medscape 精选，由中国肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）主任委员暨南大学附属第一医院副院长王存川博士为大家带来代谢手术多学科综合管理的视频讲解。

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接诊过一名糖尿病患者，情况大致如下：患者男，30 岁出头，身高 1.72 米，体重近 100 kg，7~8  年前单位体检时查出糖尿病，但因没有症状加之工作繁忙，一直未进行系统治疗。近一年来，妻子发现他房事力不从心，甚至怀疑感情破裂，患者这才予以重视，遂来院咨询，最终确诊是「糖尿病性阳痿」。

被「忽视」的糖尿病并发症：糖尿病性勃起功能障碍

糖尿病可损害血管及神经，导致各种各样的并发症，如心脑血管疾病、肾脏病变、视网膜病变、神经病变、糖尿病足等等。除此之外，还有一种临床非常普遍、但人们往往羞于启齿的并发症——勃起功能障碍（俗称「阳痿」）。

这种继发于糖尿病的男性勃起功能障碍，称为「糖尿病性勃起功能障碍」（DMED），患者主要表现为阴茎不能充分或维持勃起，以致不能完成满意的性生活。

近年来，随着糖尿病发病率的逐年提高，受此困扰的男性患者越来越多。国外资料统计，50% 以上的糖尿病患者在糖尿病发病 10 年内发生 ED，发病率是正常人群的 2～4 倍，而且随着年龄的增长和糖尿病病程的延长，ED 的发生率也显著增加。糖尿病 ED 已经成为严重影响患者身心健康及夫妻生活质量的难言之痛。

欲把准诊断：需先明了病从何来

正常男性性功能的维持有赖于「下丘脑—垂体—性腺内分泌轴」和神经、血管及精神心理等各方面的和谐统一。

在阴茎勃起过程中，首先是由大脑将性刺激信号通过肾上腺素、乙酰胆碱和一氧化氮等化学神经递质传递至神经血管系统，使阴茎海绵体内的平滑肌松弛，小动脉扩张，海绵体血流和压力急剧增加，再加上阴茎的纤维弹性组织收缩，阻止海绵体平滑肌内小动脉的血液回流，从而导致勃起组织充分充血膨胀。

以上任何一个环节出现异常都会导致阴茎勃起功能障碍。

糖尿病主要通过损伤神经（主要是自主神经和感觉神经）和血管功能，引起器质性勃起功能障碍。此外，对终身性疾病的恐惧及性生活时易发生血糖失控的担忧，可导致心理性勃起功能障碍。换句话说，糖尿病性勃起功能障碍既有器质性因素，又有心理因素，是两者相互作用的结果。

1. 血管病变：长期高血糖会损害周围血管，导致血管内皮损伤、弹性减退，海绵体动脉血流供应减少，进而影响阴茎的勃起功能。

2. 神经病变：周围神经和自主神经在调节阴茎勃起的过程起着重要的作用，前者负责刺激信号的接收和传递，后者负责调节血管舒缩。长期高血糖导致周围神经、自主神经以及周围动脉血管发生一系列病变，导致 ED。

3. 心理因素：由于对并发症的恐惧、经济上的巨大压力、长期控制饮食以及终生用药带来的种种不便，糖尿病患者背负的巨大精神压力使得不少患者存在不同程度的抑郁症状，这些心理问题同样会导致性功能障碍。

4. 内分泌异常：糖尿病可引起雄性激素水平下降，而雄性激素在维持性欲上具有重要作用。 

影响 ED 的因素众多，相比之下，糖代谢紊乱所致的血管病变和神经病变是导致糖尿病 ED 的主要原因。

糖尿病性勃起功能障碍如何诊断？

糖尿病性勃起功能障碍的诊断主要依据两点：（1）有明确的糖尿病病史；（2）有勃起功能障碍的相关主诉。

此外，还有多种辅助检查方式，例如夜间阴茎勃起监测、阴茎彩色多普勒超声检查、动态阴茎海绵体灌注造影等。

问卷总分为 25 分，大于 22 分为勃起功能正常。ED 可分为轻、中、重三个等级， 12～21 分为轻度，8～11 分为中度，5～7 分为重度。

糖尿病性勃起功能障碍如何治疗？

关于本病的治疗，应当根据发病原因，采取综合性、个体化治疗。

• 1. 积极治疗原发病：通过严格控制血糖，避免高血糖对血管、神经的进一步损害，延缓病情的进展。

• 2. 心理干预：糖尿病性 ED 并非都是器质性的，有些糖尿病人的 ED 主要是心理因素（焦虑、抑郁等）作祟。对于这类患者，应予以心理干预及疏导，必要时配合服用抗抑郁或抗焦虑药物， 如此，ED 症状即可获得明显的改善。

• 3. 药物治疗

（1）PDE5 抑制剂：这是目前临床最常用的 ED 治疗药物，它通过抑制 PDE5（5 型磷酸二酯酶）的活性，扩张血管平滑肌，从而显著改善勃起功能。

代表药物是西地那非（万艾可，俗称「伟哥」），该药吸收迅速，空腹状态下口服 30～120 min 即可达血浆峰浓度，平均半衰期为 4 h。常规推荐剂量为 50 mg，最大推荐剂量 100 mg，性活动前 1 h服用（实际在性活动前 0.5～4 h 内任何时间均可服用），每日最多服用一次。

注意：因西地那非对全身血管有扩张作用，故勿用于血压低、心脏功能差的患者。同时，亦不可能与硝酸酯类药物（如硝酸甘油）合用，否则可能引起生命危险。 

医者也应提醒患者不可擅自服药，需严格按医生嘱托服药而不能随便加量加次等。

（2）扩张血管药物：如育亨宾、前列地尔等，这些药物可以舒张血管平滑肌，扩张阴茎动脉，增加阴茎海绵窦血流量，促使阴茎勃起。

（3）营养神经药物：如维生素 B1、甲基 B12（弥可保）等；

（4）雄激素：糖尿病影响雄性激素的合成与分泌。雄性激素在维持性欲上有重要作用。对睾酮水平低下者补充雄激素（如安特尔），可以改善勃起功能。切记不可滥用。多数研究显示糖尿病性 ED 患者单纯给予雄激素替代治疗，疗效欠佳，但与磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂联合应用效果良好。

• 4. 其它治疗：包括真空负压勃起装置、阴茎假体植入、阴茎血管动脉搭桥手术等等。

专家提醒：糖尿病 ED 一定要早期预防、早期发现、早期治疗。患者容易隐瞒此病症状，医生问诊要全面，并嘱托不可滥用壮阳药物。

此外，还要注意避免使用可能导致或加重阳萎的药物，如 β 受体阻滞药、抗抑郁药物。

本文作者：王建华，济南医院糖尿病诊疗中心主任医师；管庆波，山东省立医院内分泌科教授

管它是「七夕」还是「情人节」，在单身人士眼里每天都是光棍节。

为什么一些伙伴「七夕」总是成双成对，而另一些却只能玩连连看，消灭一对是一对？其实，这都是荷尔蒙（内分泌激素）的事儿。

中国的牛郎织女需要「鹊桥」才能迎来爱的相拥；西方的爱情发生也必须有小屁孩丘比特的箭射中才有可能。看似很普通的神话故事其实是揭示了爱情发生的本质——荷尔蒙（内分泌激素）。

爱情是荷尔蒙荡漾的结果，然而究竟这美好的鹊桥、奇妙的丘比特之箭上面涂抹了什么让人意乱奇妙的「荷尔蒙」呢？

其实，这些神奇的荷尔蒙有：苯基乙胺、多巴胺、肾上腺激素、内啡肽、后叶加压素。

苯基乙胺：让你「电力」十足

苯基乙胺被称为「爱情的化学分子」，无论是一见钟情也好日久生情也罢，只要头脑中接收足够多的苯基乙胺，那么爱情也就随之产生了。经常说那种「来电」的感觉就是它的杰作。

有没有发现情侣之间喜欢送巧克力？众多血统高贵的「中华田园犬」还是「图样图森破」，那是「心机男」为了增加她爱上自己的几率。

巧克力中含有大量的苯基乙胺，苯基乙胺是人体自身合成的神经兴奋剂。这种物质，能让人迅速兴奋起来，脸红、呼吸心跳加速、浑身滚烫、瞳孔放大。

所谓一见钟情，估计就是在某个偶然的时候，上帝之手一不小心给打开了装满苯基乙胺的闸门。

让她/他爱上你、让爱情保鲜，就送她巧克力吧。不，送苯基乙胺吧！时刻保持「电力」十足。

肾上腺激素：让你和她/他怦然心动

肾上腺激素能使心跳加速，这或许是传说中「心动」的感觉。

1974 年，哥伦比亚大学心理学家达顿教授在加拿大风景胜地卡布兰诺峡谷的两座桥上做了个关于爱情心理学的实验。

教授让美女助手分别在一座摇摇欲坠，山风在峡谷间呼啸，让人感觉自己随时都有可能翻下桥坠落谷中的吊桥上，和另一座十分坚实不会晃动的木桥上努力接近每一位刚刚过桥的青年男士，让他们填写调查问卷，并将自己的姓名和联系方式留给男士，并统计会有多少男士给美女助手打电话。

从后续的电话反馈来看，那些刚刚走过危险吊桥的男士普遍对女助手展现出了更多的好感与兴趣。

其实这都是肾上腺激素的神奇妙处，人在紧张激动害怕的情况下会分泌大量的肾上腺激素，试着想象那些刚刚战战兢兢地走过危险吊桥男士们的感受：心跳加速、呼吸急促、然后有位美女出现在你面前，微笑着给他留下了自己的电话—你猜他们的大脑会如何解释自己那种心悸不已的感觉：我对她是不是一见钟情了？

吊桥就能让人怀疑自己是否对某人一见钟情，难怪恋爱中人愿意看恐怖电影，过山车等激情项目，其实只是为了荡起体内的肾上腺素，让另一半体验怦然心动。

多巴胺和内啡肽：让彼此依恋上瘾

多巴胺也是非常重要的爱情荷尔蒙之一，多巴胺能让人产生一种很欣慰的感觉，同时多巴胺也是去甲肾上腺素生物合成的前体物质。

Bartels 和 Zeki 通过检测受试者对比看爱人和熟悉朋友的照片时脑激活模式的差异后，发现当看爱人照片时，脑岛中部、前扣带皮层，双侧尾状核和壳核激活，而右侧前额叶、双侧顶叶和颞中回、后扣带皮层、杏仁核激活受抑制。由于这些脑区富含多巴胺，且通常认为是奖赏系统的核心脑区，因此，这些研究提供了初步的证据支持爱情与奖赏和动机有关。

简单点说，多巴胺就是人类大脑内奖励机制中的一种很重要的奖品。

内啡肽是一种镇静剂，可以降低焦虑感，让人体感到一种安逸的、温暖的、亲密的、平静的感觉。 在维持长久的爱情关系方面起到了关键作用。内啡肽也能使人产生幸福感，包括感到甜蜜、平和和安全，也还会引起一种「类似于对药物的依赖性」。

所以有人说爱情就是毒品，是会让我们上瘾的，看来也是有一定科学依据的。

后叶加压素：让她/他对你忠贞不二

美国曾经有科学家尝试用对感情和性伴侣非常忠贞的土拨鼠和「感情生活紊乱」的山鼠进行过比较，发现土拨鼠对后叶加压素的敏感性很强，但是「感情生活混乱」的山鼠却很低。科学家们把对后叶加压素敏感性相关基因移植到山鼠身上后，实验组的山鼠相对于普通山鼠对性伴侣的忠诚度提高很多。

没想到爱情中所谓的忠贞其实也很有可能只是「内分泌激素」的生物奴隶而已。

文：Jensen，重庆市西南医院 

但由于安全期和基础体温法失败率较高，而肌注或避孕药或皮下埋置激素类避孕装置临床使用受限，因此主要讨论口服避孕药及孕激素宫内缓释系统（LNG-IUS）。

口服避孕药

口服避孕药主要分为复方短效口服避孕药（COC）和口服紧急避孕药，但由于紧急避孕药不能作为常规避孕方式长期重复使用，因此，仅讨论 COC。

COC 主要通过抑制排卵、改变子宫内膜、子宫肌层、宫颈粘液等生理性变化，从而发挥避孕的作用。

COC 避孕具有可逆性且停药次月就可备孕，且随着激素类型的改进及剂量的调控，副反应明显减少，因此越来越常见。

此外，COC 还可帮助调整月经周期、治疗子宫内膜病变及减少经期腹痛等，所以常用于合并妇科疾病妇女的避孕。

子宫肌瘤患者

既往认为激素类避孕药会促进肌瘤生长，但随着 COC 的改良，子宫肌瘤由相对禁忌证变成了适应证。

现有证据表明，低剂量 COC 不仅不会促进肌瘤生长，还可能抑制其生长，同时减少月经量及出血时间。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病

COC 是子宫内膜异位症相关疼痛和原发性痛经的一线治疗药物。

此外，对于子宫腺肌病相关疼痛和月经过多的治疗，以及子宫内膜异位症和子宫腺肌病术后疼痛的治疗和预防复发，COC 也有效。

子宫内膜增生

共识援引中国香港「子宫内膜增生临床管理指南」，因此建议不常规推荐 COC 避孕方法，但临床上有时也会使用。

子宫内膜息肉

研究发现，对子宫内膜息肉的患者，COC 不但能避孕也可以减少子宫内膜息肉术后的复发。但由于 LNG-IUS 更具有优势，因此共识里没有将 COC 作为首选，临床可使用。

排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）

对于已完成生育或暂无生育需求的 AUB-O 患者，COC 或 LNG-IUS 均可以达到避孕、月经周期调控及子宫内膜保护的作用。

但对于 PCOS 患者，COC 通过抑制卵巢和肾上腺活性可明显改善相关的多毛和痤疮等症状。

此外，连续性使用 COC 数月有利于急性止血和改善贫血症状，贫血改善后可改为周期性服用。

原发性痛经

COC 通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，抑制子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平，可有效缓解痛经。

目前是原发性痛经的一线治疗药物。

盆腔炎（PID）

COC 中的孕激素有助于形成子宫颈黏液栓，降低细菌上行感染的概率。

使用 COC 期间，若发生急性 PID，建议继续服用直至抗生素治疗结束，这样可避免因 COC 停药后月经来潮而导致的盆腔充血，从而有助于 PID 的治疗。

人工流产术后即时口服

除了避孕，COC 还可修复子宫内膜，缩短人工流产后出血时间及减少盆腔炎症等。

产后避孕

COC 所含的雌激素可降低乳汁分泌量，也可能影响乳汁成分；另外，产后 3 周内仍处于 VTE 的高发期，COC 可能会增加产后妇女血栓发生的风险，因此，不作为产后避孕的首选方法。

WHO 推荐的使用时机为非哺乳妇女产后 21d 后，哺乳妇女产后 6 个月后。

此外，对于畸形子宫、瘢痕子宫、宫腔变形、大子宫等的避孕，COC 也优于节育器及 LNG-IUS（特殊的宫内节育器）。

LNG-IUS

LNG-IUS 含有左炔诺孕酮（LNG），目前 LNG-IUS 里 LNG 的释放年限为 5 年。

LNG 包被在曼月乐环的纵臂上，通过特殊的缓释技术，每日释放 20 微克 LNG，作用于子宫内膜，导致子宫内膜不能跟随卵泡发育过程中雌激素增长的步伐进行同步增厚，进而起到避孕作用。

由于低剂量的 LNG 持续、稳定的局部释放，使子宫内膜受到持续抑制，虽然卵巢仍正常工作，但子宫内膜不再随着卵巢的变化周期性增厚和脱落，导致一部分患者在使用一段时间后会出现闭经。

子宫肌瘤

LNG-IUS 不仅可抑制子宫肌瘤细胞的增殖还能诱导凋亡。LNG-IUS 可明显改善子宫肌瘤患者的月经过多症状，增加血红蛋白含量，并减小子宫体积。

WHO 推荐，不伴有宫腔变形的子宫肌瘤患者将 LNG-IUS 作为首选避孕方法之一。

对于黏膜下肌瘤患者，建议先行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术后，再放置 LNG-IUS，可有效减少脱落率。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病

LNG-IUS 的放置建议避开月经量多的时段，如果腺肌瘤较大、宫腔明显变大或者经量增多，则应先注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3～6 个月，待子宫体积缩小后再放置，放置后坚持随访。

子宫内膜增生

对于无不典型子宫内膜增生患者，LNG-IUS 和连续性口服高剂量孕激素均可以有效逆转子宫内膜。放置后应每 6 个月随访 1 次，直至连续两次内膜活检阴性。

LNG-IUS 对子宫内膜增生的治疗效果优于口服孕激素，且使用者的出血模式更好、不良反应更少。共识推荐 LNG-IUS 作为无不典型增生患者的一线选择。

对于不典型增生患者，应首选手术治疗。但对于拒绝手术、希望保留生育功能者，应充分告知不典型子宫内膜增生存在潜在恶性以及进展为子宫内膜癌的风险，对其进行全面评估，首选推荐 LNG-IUS 或口服孕激素。

子宫内膜息肉

宫腔镜子宫内膜息肉切除术后放置 LNG-IUS 可减少月经量，并可预防子宫内膜息肉复发。由于它针对子宫局部作用效果较好，对全身组织影响小，因此优于 COC。

AUB-O

对于绝经过渡期 AUB-O 患者，由于 LNG-IUS 是宫腔局部缓慢释放孕激素，进入人体血循环的量较少，长期使用对围绝经期妇女的脂质代谢、肝功能影响小，且不增加心脑血管疾病风险。因此，特别适用于有 COC 禁忌及围绝经期女性的避孕、调经治疗，作为此类女性首选的避孕方法。

原发性痛经

LNG-IUS 通过缓放 LNG 抑制子宫内膜生长，使子宫内膜不利于受精卵着床进而有效避孕。此外，LNG 能使子宫平滑肌静止，从而缓解痛经。 

PID

对于有 PID 症状的妇女，应进行检查和治疗，直到症状缓解后再放置 LNG-IUS。

但对于发生 PID 的 LNG-IUS 使用者，LNG-IUS 并不会影响 PID 的临床治疗效果，因此治疗前无需取出 LNG-IUS。

人工流产术后即时放置   

负压吸宫术后子宫颈口松弛，易于放置，且妇女仍在麻醉或减痛状态，痛苦小，因此可即时放置 LNG-IUS。

即时放置的优势不仅使妇女落实了高效长效避孕措施，还可以避免妇女再次放置手术带来的身心伤害以及时间和经济上的负担。对于智力障碍的人工流产后妇女，即时放置 LNG-IUS 尤为适用。

此外，即时放置的 LNG-IUS 释放孕激素促使子宫颈黏液变稠，降低盆腔感染可能，但要注意人工流产不全以及放置时的穿孔及术后脱落可能。

产后避孕

约 0.1% 的 LNG 可通过乳汁分泌，但未观察到产后 6 周使用 LNG-IUS 对婴儿的生长发育有不良影响。

WHO 推荐的放置时机为：非哺乳产妇，产后 48 h 立即以及产后 4 周以上均可放置 IUC。哺乳妇女：IUD、LNG-IUS 推荐产后 48 h 以内或产后 4 周以后放置。

需要注意的是：如伴有产褥期感染，则严禁放置。

明天就是七夕了，愿大家有个美好的节日。

知识拓展：「点击链接」，查看完整版《2018 版女性避孕方法临床应用的中国专家共识》。

与会期间，北京大学第一医院副院长、内分泌科主任郭晓蕙教授接受了丁香园的访问，阐述了国内慢病管理与移动医疗的发展现状与未来前景。

Q1：您长期致力于慢病管理与移动医疗相结合的新型的诊疗方式，作为这方面的专家，您认为我国在这方面的现状如何？

郭晓蕙教授：移动医疗在慢病管理上发挥了非常重要的辅助作用。慢病是一类需要持续关注、管理的疾病。在慢病管理中，需要收集患者数据并对数据进行不断的分析，以寻找新的治疗策略。早期没有互联网、移动医疗的支持，信息的收集主要依靠医疗服务者手工收集再转变成电子记录，这种做法工作量很大，难以实施。计算机技术的发展及互联网+的出现让这些问题迎刃而解。医疗服务者能与患者通过互联网非常迅速地共同收集、汇总资料，从而考察患者的依从性，并定期对数据进行分析。

以本院的糖尿病教育为例，我们将共同照护的管理软件应用在病人管理中，在仅 2 年的时间内管理了 600 多个病人。该软件帮助我们非常迅速地进行资料的收集、分析、统计、整理及经验总结。糖尿病患者需要进行一年一度的检查，管理系统的定期提醒功能可以保证检查的有序进行；当病人出现意外情况时，系统也会给出提醒。同时，该系统也会给患者提供相应的教育资料，帮助患者进一步的理解疾病。

慢病管理是全生命周期的管理，在管理过程中会碰到很多生理的、心理的、社会的问题，仅仅靠人工智能还不能完全解决这些问题。互联网技术为疾病管理带来了诸多益处，但是必须做到线上与线下结合起来。患者在最初接触线上互联网医疗时会有新鲜感，但人工智能无法提供心理及感情方面的帮助，往往在一段时间后患者的新鲜感消失，依从性也会慢慢下降。在线下医生和教育者可对患者进行持续的关照、支持，线下与线上相结合可以帮助患者持续的进行自我管理。

Q2：根据您的以往经验，没有条件的医院如何加强糖尿病患者的管理？

郭晓蕙教授：移动医疗是一个比较好的方式。调查显示，边远地区的人更愿意接受互联网医疗的管理。但是互联网医疗和费用的问题尚未得到解决，为了让互联网企业保持再生与扩展的能力，应该为管理支付一定的费用。

在很偏远的地区，也有非常有责任心的医生在不断的努力去改善糖尿病患者的认知和行为。如广东雷州的一位医生费心从各地收集教育资料，并用彩色打印的、图文并茂的幻灯片对地区上年轻的医生、护士、患者进行糖尿病教育，也取得了很好的效果。

同时，糖尿病教育者需要有工具去帮助糖尿病患者进行自我管理。目前已有健康互动工具可以帮助教育者组织患者，互联网上也有各位专家或组织提供的糖尿病教育资源供大家免费下载。今后我们还会有一些固定餐食的定量的饭盒、餐盘在糖尿病健康教育促进组织中发放，或在网站上售卖。

Q3：国内对糖尿病管理的现行模式是什么？

郭晓蕙教授：患者的定期随访是糖尿病管理中很重要的一环，糖尿病患者从初诊开始需接受相关的教育，每三个月做一次糖化血红蛋白检查，每年做一次糖尿病慢性并发症检查。在每一次检查中会根据糖化血红蛋白检查结果对患者进行进一步的指导，如改变用药或改变患者行为。患者不良的行为习惯会影响血糖的控制，可通过推进不同阶段的管理模式，让临床医生、教育者有意识地按照不同的阶段给患者提供不同的信息，帮助患者进行行为改变。

国内的糖尿病管理的模式是每个医院在自行的摸索与探索，几乎没有任何的费用支持，难以长期维持。目前很多教育管理是以项目进行，主要靠项目的经费来支持完成这些管理。项目一旦失去了经费支持，管理就无法再持续。在现行的医保体制下，这样的管理模式应该是最省钱、且可以为医保节省一大笔经费的管理体系。

Q4：现行的糖尿病教育和管理的模式，糖尿病患者的控制的成效如何？

郭晓蕙教授：以本院的共同照护门诊为例，本院共同照护门诊患者的依从性可以达到 80% 以上。依从性是指患者一年四次按时来医院随访，其他的时间可以在社区、家中做自我管理，一年四次测糖化血红蛋白时再进行一次教育和管理。经过共同照护，这些患者的糖化血红蛋白达标率可达到 60% 左右，糖化血红蛋白的平均水平能达到 7% 以下；血糖、血压、血脂都达标的患者比例达到非常好的 15-18%，远高于台湾的共同照护中 8-10% 的水平。

经过这样的照护管理，患者的依从性得到提高，也说明患者非常愿意接受这种主动管理和终生管理的照护管理模式。

Q5：未来糖尿病教育和管理有哪些改进的空间？

郭晓蕙教授：目前的糖尿病教育和管理还有很多改进空间。首先是要更注重患者的行为改变，教育者和糖尿病管理者需要不断的提高认识和技能，帮助患者有意识的进行行为改变。

其次需要加强对患者心理的管理。很多糖尿病患者有心理上的障碍，但是以往医务工作者对心理的关注较少，也缺乏帮患者疏解或解决心理障碍的能力。未来要让更多的教育者去关注糖尿病患者心理上的需求，并提高帮患者疏解或解决心理障碍的能力。这也是一个比较高级的教育管理应该关注的问题。

小结

慢病是一类需要持续关注、管理的疾病，计算机技术的发展及互联网+的出现增强了慢病的管理功能。慢病管理过程中会碰到很多生理的、心理的、社会的问题，仅仅靠人工智能还不能完全解决这些问题。目前国内的糖尿病教育与管理模式已取得了较好的成效，但在未来还需要更注重患者行为的改变及加强对患者心理的管理，做到线上与线下相结合，才能让患者进行持续的自我管理。

如今血压计、血糖仪越来越普及，很多朋友家中也配备了这些「家用电器」。目前无论是美国、还是欧洲，包括我们中国的高血压指南都提倡每一位高血压患者有条件最好在家自测血压，在家测血压的好处是受环境因素影响小，也避免了白大衣现象（有些病人到了医院自发性紧张起来，引起血压升高）。我也非常建议广大肾友们自备血压计、血糖仪，定期地关注及监测自己的状态。千万别到了发生大问题时才去看医生。向大家推荐一篇文章，你可以根据自己的年龄查阅到什么是正常的血压、血糖范围。

但是，我友情地告诫大家必须注意的几点是：

1. 人是活的，指标是死的，所有这些所谓正常值的指标是砖家们人为定的，别被这些死数字把自己吓死；2. 不同的年龄组都有不同的正常值范围，千万不要机械地套用化验单上的指标来判断自己是否正常；3. 这些指标的解释权是医生，而不是化验单，更不是患者自己

血压、血脂、血糖、血尿酸是衡量我们身体状况最基本的四个指标。

但是很多人都不知道，这几个指标到底多少是合格的？

还有的人不知道，其实这些指标的参考并不是唯一的，随着年龄的增加也会产生一些变化。

血压低了供血不足，高了伤害血管器官

人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压。

当心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到峰值，这时动脉血压值称为收缩压，也叫高压；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压，也叫低压。

血压过低，会使身体各部分的营养、氧气供应不足，产生眩晕、无力，甚至晕厥，同时也会增加卒中风险；血压过高，过高的压力会伤害各个器官组织，包括血管、心脏肾脏等，也会增加卒中风险。

人的血压不是一直稳定不变，在一天之内会有所变化，在一生之中有所变化，而且男性和女性的血压也会有所区别，所以就很需要这张表来做参考。

各年龄正常血压参考值对照表

幼童血压正常血压参考值

高血压诊断的一般参考

血压测值受多种因素影响，如情绪激动、紧张、运动、气温等，单一一次测量不能作为诊断结果；

50 岁以后或者有心脑血管病史的，建议每天按时测量血压并记录；

此对照表为一般对照表，若有其他疾病，如糖尿病、肾病等，以临床医生建议为准。

血糖低了供能不足，高了伤害器官

血液中的葡萄糖称为血糖。体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖，所以血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。

低血糖给患者带来极大的危害，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。

高血糖还会引起大血管病变。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。其中，动脉粥样硬化症病情较重、病死率高。约 70%～80% 糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。

同样，血糖也不是一成不变的，随着进食、食物的消化和吸收，血糖也会有所变化，所以会有空腹血糖、餐后血糖两个数值作为参考。

另外，糖友们平时多采用快捷方便的扎手指检测，因所采血液中可能含动脉、静脉及组织液等不同成分，所测数值不是很精确，但作为一般参考尚可。现在一般医院也不用此法，多采取静脉血液测量。

血糖参考值及一般诊断标准

轻度糖尿病：7.0～8.4 mmoi/L；

中度糖尿病：8.4～10.1 mmoi/L；

重度糖尿病：大于 10.11 mmoi/L。

孕妇空腹不超过 5.1 mmol/L。

除血糖外，糖尿病的诊断通常还需要配合糖耐量检测；有糖尿病史的，建议定期检测空腹血糖和餐后血糖，最好也可以定期检测静脉血糖。

血脂低了营养不良，高了营养过剩

血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。一般血常规检查中检测的血脂主要是以下四种：

总胆固醇：增加常见于动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、传染性肝炎、门脉性肝硬化、某些慢性胰腺炎、自发性高胆固醇血症。减少见于严重贫血、急性感染、甲状腺机能亢进、脂肪痢、肺结核、先天性血清脂蛋白缺乏及营养不良。

甘油三酯：增高见于高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、肾病综合征、胆道梗阻、甲状腺功能减退、急性胰腺炎、糖原累积症、原发性甘油三酯增多症。

高密度脂蛋白胆固醇：也叫「好」胆固醇，减少——提示易患冠心病。增高——提示具有心血管保护作用。

低密度脂蛋白胆固醇：也叫「坏」胆固醇，增多提示易患动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管病。

血脂一般参考值

尿酸高了引起高尿酸血症、痛风

尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。

临床上，当血尿酸超过 390 微摩尔/升，才可诊断为高尿酸血症。

临床资料显示，大多数的痛风病人的尿酸值都是超过 420 微摩尔/升。

尿酸的一般参考值

注意：以上对照表为一般对照表，若有其他疾病，以临床医生建议为准。

来源：医学论坛网、药店头条

经邵逸夫医院综合编辑整理发布

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「轻断食」

越来越多的证据也显示，更为简单易行的间断性极低热量饮食方式（即「轻断食」方案，每周不连续的 2 天内摄取 500 kcal（女性）或 600 kcal（男性）能量的食物，其余 5 天自由饮食）对于减重及糖脂代谢改善等方面有着比较明确的获益，并且可达到与持续低热量饮食方式类似的效果。

例如，在啮齿类的一些动物实验中 ^[2]，间歇性或周期性轻断食与持续低热量饮食相比，同样能够显著降低糖尿病、某些肿瘤、心血管疾病、神经元退化等疾病的风险，其实验结果等效甚至更优。

一项临床试验显示 ^[3]，在超重/肥胖的健康人群中使用轻断食饮食方式的减重效果与持续低热量饮食是相仿的，其在 10 周内可减重 3～5 kg。

超重/肥胖 2 型糖尿病人群的相关研究

对于超重/肥胖 2 型糖尿病人群的相关临床试验比较缺乏，近期发表在 JAMA 旗下 Network Open 杂志上的一项长达 12 个月的随机非劣效性临床试验就轻断食与持续低热量饮食方式对于超重/肥胖 2 型糖尿病患者的血糖控制和减重效果做了对比 ^[4]。

这项研究的主导者之一，来自于澳大利亚 South Australia 大学的 Sharayah Carter 团队在 2016 年曾开展过一项为期 3 个月的小规模临床队列研究 [5]，发现对于 2 型糖尿病患者，轻断食与持续低热量饮食相比在降糖和减重改善方面无显著差异。

因此研究者决定继续扩大样本并延长时间，观察研究结果是否依然稳定，以判断轻断食是否为持续低热量饮食方式更为简便的替代方案。

 图：研究流程图

研究共纳入了 137 名成年 2 型糖尿病患者（女性 77 人，男性 60 人；基线临床资料：年龄 61±9.1 岁，BMI 36.0±5.8 kg/m2，糖化血红蛋白 7.3%±1.3%），以 1：1 随机分配至轻断食组（N = 70），或持续低热量饮食组（N = 67）。

轻断食组的设置为 1 周 7 天内非连续的 2 天采取极低热量饮食方式（500-600kcal/天，蛋白摄入量最低为 50 g/天），其余 5 天为正常饮食；持续低热量饮食组的设置为 1200-1500kcal/天，饮食结构含有 30% 蛋白质，45% 碳水化合物和 25% 脂肪，经计算两组每周的热量摄入总量是基本相似的。

这项研究的主要终点事件为糖化血红蛋白的变化值，次要终点为体重的变化值。

最终共有 97 名患者完成了这项临床试验，意向性分析的结果显示，持续低热量饮食组与轻断食组相比，平均糖化血红蛋白的降低值无显著差异（-0.5%±0.2% vs -0.3%±0.1%，P = 0.65），组间差异 0.2%，90%CI =-0.2-0.5%。

平均体重的变化值亦无显著差异（-5.0 kg±0.8 kg vs -6.8 kg±0.8 kg，P = 0.25），体重变化组间差异-1.8 kg，90%CI =-3.7-0.07 kg，脂肪含量变化组间差异-1.3 kg，90%CI =-2.8-0.2 kg) ，无脂肪含量变化组间差异 (-0.5 kg，90% CI =-1.4-0.4 kg)。

其他方面，如空腹血糖水平、脂代谢、总药效分数等亦无显著差异。在最初 2 周内的低血糖/低血糖事件数方面，两组也无显著差异（3.2±0.7 次 vs 4.9±1.4 次，P = 0.28），其中主要是使用胰岛素或者磺脲类的患者中出现了低血糖/低血糖事件，占比为 35%（16/46）。

此外，基线糖化血红蛋白高于 8% 的 2 型糖尿病患者在临床试验结束后糖化血红蛋白下降的幅度最大，为-1.4% ±0.2%（P<0.001），而基线糖化血红蛋白低于 6% 的 2 型糖尿病患者在临床试验结束后糖化血红蛋白的数值几乎没有变化 (-0.03%±0.05%，P = 0.50)。

临床试验开始第 2 周的体重变化与最终 12 月后的变化呈显著正相关（r = 0.6，P<0.001）。在糖脂代谢指标方面，伴随体重下降，两组的空腹血糖、总胆固醇、低/高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯下降等均显著改善 (P 值均<0.001)，但下降值在两组之间无显著差异。

研究结果与评价

这项研究是目前第一个在 2 型糖尿病患者中探讨轻断食与持续低热量饮食方式对于降糖、减重获益的随机临床试验。

研究者认为，对于 2 型糖尿病患者，轻断食是一种行之有效的替代饮食策略，其在降低糖化血红蛋白水平方面与持续低热量饮食方式不相上下，在减重获益方面可能还更优，并且更为简单、易于坚持。

当然，研究者也特别指出，糖尿病患者的轻断食方案仍需要谨慎进行，特别是对于使用磺脲类和/或胰岛素的患者，需要及时调整药物，并定期监测，特别是在轻断食开始的最初阶段。

参考文献：

1. Middleton KR, et al. Long-term adherence to health behavior change. Am J Lifestyle Med. 2013;7(6):395-404.

2. Longo VD, et al. Fasting: molecular mechanisms and clinical applications. Cell Metab. 2014;19(2):181-192.

3. Seimon RV, et al. Do intermittent diets provide physiological benefits over continuous diets for weight loss? A systematic review of clinical trials. Mol Cell Endocrinol. 2015;418(pt 2):153-172.

4. Sharayah Carter, et al. Effect of Intermittent Compared With Continuous Energy Restricted Diet on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. A Randomized Noninferiority Trial. JAMA Network Open. 2018;1(3):e180756.

5. Carter S, et al. The effects of intermittent compared to continuous energy restriction on glycaemic control in type 2 diabetes; a pragmatic pilot trial. Diabetes Res Clin Pract. 2016;122:106-112.

客观地讲，目前还没有哪一种降糖药物能够针对所有致病环节，同时解决各类糖代谢异常。因此，在很多情况下，为了更好地控制血糖、减少药物的副作用，往往需要采取联合用药，而不是一味地「单打独斗」。

联合治疗的益处

（1）将作用机制不同的药物联用，可以取长补短，提高降糖效力，减轻或抵消副作用。

（2）联合用药可使每单药的用药剂量减少，从而避免因用药剂量过大带来的副作用。

（3）有助于减轻胰岛素抵抗，保护和改善胰岛 b 细胞的功能，延缓口服降糖药继发性失效。

（4）可以使血糖及早控制达标，延缓或减少各种急、慢性并发症的发生和发展。

根据降糖作用机制的不同，口服降糖药目前可分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-Ⅳ抑制剂、SGLT2 抑制剂共七大类。

在诸多口服降糖药物当中，二甲双胍凭借其卓越的降糖功效、良好的安全性、优良的性价比、能够降低体重并具有心血管保护作用等诸多优势脱颖而出，被国内外指南一致推荐为 2 型糖尿病起始治疗的首选药物和全程用药。

换句话说，如果病人没有应用二甲双胍的禁忌症，那么，任何一种治疗方案均应包含二甲双胍。下面，我们就来简单介绍一下以二甲双胍为基础的各种联合用药方案。

双胍类+磺脲类

磺脲类药物可以促进胰岛素分泌；二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出及糖异生，因此，两药联合堪称是针对 2 型糖尿病的病理生理缺陷、作用机制互补的理想配伍。

不仅可使患者的空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白均明显下降，而且二甲双胍还可抵消单用磺脲类药物所致的体重增加，改善脂代谢紊乱。

适应证：对单用双胍类药物血糖控制欠佳的 2 型糖尿病患者，可以与磺脲类药物联用。

双胍类+格列奈类

格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈）属于餐时促胰岛素分泌剂，具有起效快、作用持续时间短、快进快出的特点，可以有效控制餐后高血糖且不易发生低血糖；而双胍类药物则对空腹血糖水平作用更强。

两药联用可使血糖控制良好而且不增加病人体重，低血糖事件的风险比磺脲类与双胍类药物联用明显降低。

适应证：在二甲双胍联合磺脲类药物低血糖发生风险较高时，可考虑采取二甲双胍联合格列奈类药物。

双胍类+α-糖苷酶抑制剂

二甲双胍侧重降低空腹血糖；α-糖苷酶抑制剂侧重降低餐后血糖，两药联合不仅可以同时兼顾空腹血糖和餐后血糖，还可以明显减轻体重，并在一定程度上减少餐前低血糖的风险。

但应注意，这两种药物都有一定的胃肠道刺激作用，联用后可能会增加患者胃肠道不适感。

适应证：此方案比较适合体型肥胖、主食以碳水化合物为主、空腹及餐后血糖均高的糖尿病患者。

双胍类+噻唑烷二酮类药物

虽然这两种药都可以改善胰岛素抵抗，但其作用机制并不相同。二甲双胍主要改善肝脏胰岛素抵抗，抑制内源性葡萄糖生成；噻唑烷二酮类药物主要改善骨骼肌胰岛素抵抗，促进葡萄糖摄取和利用。

两药联用，可以进一步增强机体对胰岛素的敏感性，加强降糖作用。此外，二甲双胍还可抵消噻唑烷二酮类药物所致的体重增加和低密度脂蛋白的升高。

适应证：本方案适用于有重度胰岛素抵抗的糖尿病患者。有心力衰竭、活动性肝病以及严重骨质疏松和骨折病史的患者禁用本方案。

双胍类+DPP-Ⅳ抑制剂

DPP-Ⅳ抑制剂通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-Ⅳ）对胰高糖素样肽（GLP-1）的降解，增加血液中 GLP-1 的水平，GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，从而发挥降糖作用。

DPP-Ⅳ抑制剂单用降糖作用稍弱（只能降低糖化血红蛋白 0.5～1%），主要侧重降低餐后血糖，将 DPP-Ⅳ抑制剂与二甲双胍联用可以有效地控制空腹及餐后血糖，低血糖风险小，不增加体重，并有潜在的改善β细胞功能的作用。

适应证：单用双胍类药物血糖控制欠佳的 2 型糖尿病患者。

双胍类+SGLT2 抑制剂

SGLT2 抑制剂主要通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排泄来降低血糖，而且不会引起低血糖及体重增加，同时具有心血管保护作用，与二甲双胍联用可以长期、有效、平稳地降低血糖。

由于 SGLT2 抑制剂的降糖作用依赖于足够的肾功能，因此，不适用于肾小球滤过率较低的糖尿病患者。

适应证：因为上述两种药物的降糖作用均不依赖于胰岛素，因此该联合可用于 2 型糖尿病自然病程的各个阶段，也可用于 1 型糖尿病。

对于降糖药物的使用，目前不主张一味地「单打独斗」，当常规剂量的单一药物不能使血糖得到满意控制时，就要及早采取联合用药。二甲双胍作为口服降糖药的「基石」和「百搭」，可与其它各类降糖药联用，既可增强降糖效果，又能在一定程度上抵消药物的副作用，不失为糖尿病临床治疗的理想之选。

本文作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

从家属的介绍看就是一个初发糖尿病血糖比较高，即便近期有脑梗死也规范治疗 2 周出院了。同事的关系，收了。可等到接来病人一问诊，才发现不是那么回事。

患者，老年男性，2 月前因乏力、体重下降就诊，化验空腹血糖 11.2 mmol/L，诊断糖尿病，当地医院给予口服吡格列酮及二甲双胍治疗。

1 个月后，出现左下肢无力，头颅 CT 检查提示基底节区多发脑梗死，建议住院治疗。

5 天后，患者到当地县级医院住院，行颅脑核磁检查，考虑多发脑梗死（桥脑及双基底节），给予神经内科专科治疗。期间患者降糖治疗方案不变，没有进一步监测血糖。

7 天后，左下肢无力症状减轻，但出现右下肢无力、麻木，同时出现口齿不清，双上肢运动不受影响，继续治疗 7 天后出院回家。

出院后仍感下肢无力，行走困难，偶尔化验一次晚餐餐后血糖 16 mmol/L，于是有了文章开头的一幕。

其实故事讲到这里也没有什么。有糖尿病史，治疗不规范，血糖控制不佳。有脑梗死病史，有活动进展，继续住院治疗就好了。

于是，经神经内科会诊给予双抗、他汀类药物、促进脑细胞代谢药物治疗，同时再次预约颅脑核磁检查，并给予胰岛素降糖治疗。一切都在有条不紊的进行。

5 天后，颅脑核磁检查结果回报，提示双侧皮层、桥脑、基底节均有小缺血灶，有急性病灶。而在这 5 天的治疗中，患者症状不见好转，甚至口齿不清时轻时重，右下肢无力症状似有加重倾向，但双上肢始终未受累。

故事听到这里，大家心里可能会有些嘀咕。那么开始挖坑啰！

坑一：慢性支气管炎病史

入院后观察到患者有咳嗽、咳白痰症状，口唇略发绀，血氧饱和度监测在 92%-95%。化验血象、降钙素原不支持急性感染。追问病史：患者长期吸烟，20 支/天、50 年，有慢性咳嗽咳痰症状，近期没有加重，没有明显活动后气促。用家属的话讲，老头抽烟抽的，那都不叫个事。

坑二：没有做胸片检查

患者入院时带着情绪，感觉 20 天的治疗，去过大小几家医院，钱花了不少，结果越治越重。一旁陪伴的家属虽经熟人介绍入院，但也能听得出对医疗系统的失望和不满。加上患者入院时心率一直偏快，95-100 次/分。所以入院后按重症患者对待，给予监护、通知病情仍有加重可能。当然在这种情况下，一些常规但不急的检查就暂缓了。院外近期患者也没有胸片资料。

坑三：阅片尽显水平高低

脑梗死是糖尿病大血管并发症，且大多为多发病灶。血糖控制不佳的脑梗死病人更易表现为进展型。但不同原因导致的颅内缺血灶在影像学上还是有所区别的，阅片的水平高低决定了对病因的判断，决定了治疗的方向。

坑四：症状体征及影像学检查不吻合

病人虽一直在陈述下肢无力，但病人卧位查下肢肌力能达到 4+级，可下地行走却举步维艰。腰背部肌力也弱，常坐着坐着就自己倒了。病人主观症状重，但颅脑核磁检查病灶均为腔隙性小病灶。总体感觉症状重，病变轻。

坑五：习惯成自然的怪圈

肿瘤标志物的检查已经成为了很多大医院的住院常规，但中枪的毕竟是少数。而且，肿瘤标志物不特异，不能发现早期肿瘤，很多炎症性改变也可能出现某些指标异常。以前也常因为个别异常指标给患者撒网排查，结果常是大海捞针未果。时间久了就会麻痹。这个病人同样入院第二天就进行了检查，发现 CEA、NSE、角蛋白升高，大概高了 2-3 倍左右。当天结果出来后只是和家属简单交代了一下要动态观察，也没有引起过多重视。

好了，看到这里，大家可能心里开始猜测，是肿瘤脑转移？

我不是神经内科专业医生，对颅脑核磁片也是一知半解，这里要为我们一位年轻的神经内科医生点赞。二次复查核磁结果出来后我找到了她，并把治疗中的疑点和她讨论。认真看了片子后她提出了疑问：

颅内缺血性病灶不少，腔隙性的较多，有新的也有陈旧的，但急性病灶多集中在双侧皮层，怎么感觉像瘤栓啊？

她的一句话让我的脑海中开始过电影：肿瘤标志物，单纯双下肢受累，上肢未累及，肌力检查卧位能达 4+级，但下地却举步维艰，腰部肌力也不够，长期大量吸烟史，慢性咳嗽咳痰，低氧血症，莫非……

即刻带病人做了胸片检查，左肺占位病变不除外。马上又约了胸部 CT 检查，左肺占位，肺癌？左侧少量胸水，纵膈淋巴结肿大。随后安排了椎体核磁检查，发现腰椎也有病灶。

故事讲完了，似乎真相大白了，对一直有怨言的患者和家属而言也有了一个交代。不过就患者双下肢无力以及口齿不清的症状而言，颅内多发缺血性病灶和腰椎转移病灶究竟孰为元凶，二者与肺部病灶是否为直接因果关系，可能还值得进一步深究。而血糖的异常是否与肿瘤有关也要打个问号，不过这已不是治疗重点。

这个病例的诊断过程看似有很多巧合因素，不过一路走来还是给我带来了很多值得思考的问题。

思考一：都知道熟人看病麻烦

它让我们有时候不得不违背正常的诊疗常规和程序，于是在一时心软的背后总会埋下一些隐患。这个病例倘若事先询问病史会考虑收住神经内科专业。专科的诊疗分析可能会使患者少走弯路。

思考二：不要被患者和家属的思路牵着走

长期大量吸烟本身已经是肺癌的危险因素了，虽然用慢性支气管炎可以完美解释症状，但不得不多根弦，不要被患者和家属的不以为然牵着走。很多患者和家属认为的老毛病常常是疾病的症结所在。

思考三：发现疑点不要轻易放过

此病例中疑点不少，但每一个都被我们用自觉完美的解释忽略，有时候真的要多想一想。特别是当治疗效果不尽如人意的时候，回头认真思考一下，或许会柳暗花明。

思考四：细节决定成败

面对逐年增高的糖尿病患病率，我们面对的群体越来越大。很多糖尿病患者遇到不舒服首先想到的就是内分泌科，甚至在已经明确病因但因床位等原因不能入其他科室时也会以有糖尿病为理由先住内分泌科。

这时，我们就需要更细致的询问病史和查体找到主要矛盾，和相关专业医生会诊解决。毕竟人是一个整体，专业分科越来越细，我们更需要合作。

接下来为大家介绍简单实用的胰岛素剂量计算 5 步法。

第一步：确定每日总量

体重（单位为 kg）×0.7（每日每公斤需要量）

1 型糖尿病：0.5-1U/kg/d

2 型糖尿病：0.3-0.8U/kg/d

注： 一般从最小剂量开始；但是体重越重，胰岛素抵抗越重的人，可以从中间值开始。

第二步: 确定基础胰岛素和速效胰岛素的起始量

Basal dose/24 h = 50%TDD

Bolus dose/24 h = 50%TDD

注：TDD：total daily dose（每日胰岛素总量） 

Basal dose（基础胰岛素剂量）

Bolus dose（餐时胰岛素剂量）

Basal/Bolus 比例也是因人而异的，我们通常采取 50/50 的比例，但有的人可能需要 40/60 的比例。

在开始治疗后，基础胰岛素可以每 2-3 天调整 1 次，直到空腹血糖达到控制目标。

如果空腹血糖测量值一直在 10 mmol/L 以上，每次胰岛素调整单位剂量+4U。

如果测量血糖值在 7-10 mmol/L 之间每次调整单位剂量是+2U。

如果患者胰岛素敏感性很高，或血糖已经接近比较严格的控制目标，则每次调整剂量为+1U。

第三步: 计算餐时胰岛素的量

1.计算餐时的基本起始剂量：餐时胰岛素剂量 = 0.1U/kg/meal（例如：70 kg 的人可能需要的餐时剂量为 7U 的速效）。

2. 明确胰岛素注射的时间：速效胰岛素应该在吃饭前 15 min 注射，如果在吃饭前血糖已经低于 4.5 mmol/L，那么在吃第一口饭之前再注射胰岛素。

3. 允许患者根据自己进食的量来调整胰岛素剂量（这里牵扯到食物的醣类计算方法以及醣类/胰岛素比值计算方法，这里不做赘述）。

比如：患者的餐食剂量是 7U，打算吃一顿大餐，那么剂量应该调整为 7+3 = 10U，并在吃饭前 15 min 开始注射。餐时胰岛素的调整可以根据下表                                                                               

第四步: 给予患者结构性的血糖监测方案，并根据血糖监测结果进一步对胰岛素方案进行微调。 找到基础-餐时胰岛素的使用规律。

第五步: 计算胰岛素敏感因子来矫正餐前的高血糖（胰岛素敏感因子的单位我们需要用国际通用单位计算「mg/dL」）

•       1800 法则：1800/TDD（该法则只适用于速效胰岛素）

•       结果意义为：1U 的胰岛素可以降低多少 mg/dL 血糖；

例如：

1 个体重为 85 kg 的人，每日胰岛素用量是 70U，餐前血糖为 200 mg/dL（11.1 mmol/L），餐前控制目标是 150 mg/dL（8.3 mmol/L），他这餐应该用多少胰岛素呢？

1. 200 mg/dL -150 mg/dL = 50 mg/dL

2. 1800/70U≈25 mg/L

3. 餐时胰岛素量 = 0.1×85 kg= 8.5U

4. 这餐的胰岛素用量 = 8.5+2 = 10.5U≈11U

这只是一个估算值，最终还是要根据患者餐后血糖测量值来判定这 11U 对于他来说是否足够。

如果两餐之间的血糖超值在 1.6-3.3 mmol/L，那么说明 11U 的胰岛素对于消化这一餐是足够的，如果超过 3.3 mmol/L，那么可以考虑增加 2U 的餐时胰岛素。

如果两餐之间的血糖差值出现负值，那么说明这 11U 的胰岛素对于消化这一餐来说有过量，下一次需要减少 2U 胰岛素，并且需要测量餐后第 3 小时的血糖，预防低血糖的出现。

注：两餐之间，指的是这一顿饭的餐前血糖与餐后血糖。

这个胰岛素剂量计算是一个估量法，估量出来后需要再根据血糖监测的结果来调整。 

一般从小剂量开始计算。比如：85 kg 的人，身高 170 cm，2 型，很胖，所以胰岛素抵抗重，一开始用的是 0.7 的系数。85×0.7≈ 60 用 60/40 比例分，然后监测血糖，根据血糖值再 2～4U 往上调整，直到血糖达到控制目标。当达到血糖控制目标时的胰岛素总量才是他真正的 TDD。

所有的胰岛素加量前提都是没有低血糖的发生。

如何才能更准确地检测患者血糖？本文就床边快速血糖检测中可能出现的一些小问题进行讨论，以供各位同行参考。

什么时候需校准血糖仪？

正确校准血糖仪是正确获得血糖数据的第一步。在临床工作中，很多非内分泌科的同行可能会忽略这一点。其实每天进行血糖仪检测前，都应当在每台仪器上先进行质控液检测。

另外，当更换新批号试纸、血糖仪更换电池、仪器或试纸可能未处于最佳状态时，应当重新进行质控品的检测。注明：每种血糖仪均有相应浓度葡萄糖的质控液，包括高、低两种浓度；质控液开启后有效期一般为 3 个月，请勿使用过期的质控液。  

手指部位选对了吗？

快速血糖检测一般采用指尖血。采血时，注意交替轮换采血的部位，不要长期刺扎一个地方，以免形成疤痕。此外，采血扎的位置不一样，疼痛感也不同。

平时用的最多的手指最灵活，神经也最敏感，因此也最疼。所以尽量不要选择拇指和食指这两个常用的手指，而可以选择无名指、中指和小指这几个手指。

另外越离近指甲前缘指尖的神经越敏感，因此测量时要扎手指侧面，指尖两侧有着更丰富的血供和很少的感觉神经末梢，减少疼痛。

除了指尖还能扎哪里？

有些同行可能会问在一些情况下无法采集指尖血时，还可以采集哪里的血？

这就涉及到多部位血糖测试。多部位血糖测试只适用于通过 FDA 验证可以进行相关部位采血的血糖仪（详见各品牌血糖仪操作指南）。

目前已通过验证的采血部位包括手掌（大小鱼际）、前臂、上臂、大腿、小腿。值得注意的是，由于指尖或手掌的血糖变化快于其他部位，仅有这两个部位获得的血样可在任何时候用于测试。

第一滴血要擦吗？

目前，各临床指南中对床边快速血糖检测中使用第一滴血还是第二滴血尚未统一。2010 年之前国外大部分指南和研究推荐使用第一滴血，也有国外指南推荐使用第二滴血，在中国 2010 年颁布的卫生部医疗机构便携式血糖检测官方临床操作规范中明确规定使用第二滴血。

2013 年美国糖尿病学会网站和 Diabetes UK 网站的在线糖尿病教育，以及 2015 年发布的中国血糖检测指南均建议清洁手后检测指腹面或指尖，但并未强调第一滴或第二滴血的选择。

目前关于第一滴血还是第二滴血的争议还是没有论断，因此建议各位同行还是先按照各自医院的规章制度进行操作。

一天到底要测几次血糖？

在临床工作中，我们可能会遇到医生开出这样的血糖监测医嘱：「空腹+三餐后测血糖」、「空腹+三餐后+睡前测血糖」、「空腹+三餐后+睡前+03 测血糖」。

这时候糖尿病患者可能会跑过来问，「为什么我们同是糖尿病，监测血糖的频率是不一样的」？毕竟多一次少一次都关系到患者费用以及疼痛的问题。

此时，作为医护人员，你知道怎么去回答患者的疑问吗？其实，血糖监测是有一定治疗原则的，不同时间点的血糖往往代表不同的意义。

餐前血糖：适用于空腹血糖较高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）；

餐后 2 h 血糖：适用于空腹血糖已或良好控制，但糖化血红蛋白仍不能达标者，以及需要了解饮食和运动对血糖影响者；

睡前血糖：适用于注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者；

夜间血糖：适用于经治疗血糖已经接近达标，但空腹血糖仍高者，或疑有夜间低血糖者；

其他：出现低血糖症状时应及时监测血糖，剧烈运动前后宜监测血糖。

参考文献：

1. 卫生部办公厅关于印发《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）》的通知

2. 王晓黎,李敏,单钟艳,选择第一滴血还是第二滴血进行自我血糖监测.［J］中华糖尿病杂志，, 2014, 6 ( 6 ) :368-371

3. 中国糖尿病药物注射技术指南（2015 年版）

4. 如何规范使用血糖仪.健康向导

5. 血糖仪使用手册

高强度的工作节奏，让很多医生顾不上年幼的孩子，年迈的老人，身体和心理承受着巨大的压力。

这本该是一个受人尊敬的神圣职业。但近年来暴力伤医事件时有发生，一时间成为社会各界高度关注的热点。表面上光鲜亮丽，实则成了一种高风险职业。

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性激素检查前要求至少 1 个月内未用过性激素类药物，但雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外。

雌二醇（E2）

E2（1 pg/mL = 3.67 pmol/L）由卵泡分泌，促使子宫内膜转变为增殖期和促进女性第二性征的发育。

E2＞9 pg/mL 为性腺功能启动的标志；E2 < 30 pg/mL 可评估是否临绝经。

1. 水平过低

基础 E2 低，且促卵泡刺激素（FSH）和促黄体激素（LH）均低，为低促性腺激素缺乏症，提示病变在下丘脑-垂体，如希恩综合征；基础 E2 低，而 FSH、LH 高，尤其是 FSH 高，提示病变在卵巢。

基础 E2 <20 pg/mL，常提示卵巢早衰可能。伴有雌激素降低及绝经症状的卵巢早衰诊断标准见后文 FSH 及 LH 的应用。

2. 水平过高

基础 E2 过高是卵巢储备功能减退的早期提示，早于 FSH 的升高。

1）基础 E2＞45～80 pg/mL，如果阴超下没有发现大于直径 10 mm 卵泡，无论年龄与 FSH 如何，均提示生育力下降，临床妊娠率下降。基础 E2 ≥ 100 pg/mL，即使 FSH﹤15 IU/L，也基本无妊娠可能。

2）在性早熟女性中，常E2＞75 pg/mL 。

3）E2 为 250～300 pg/mL 时，提示 48 h 左右可能排卵。

4）促排卵治疗时，当卵泡 ≥ 18 mm，E2 达 300 pg/mL 时停用人绝经期促性腺激素（HMG），当日或末次注射 HMG 后 24～36 h 注射 HCG 10000 IU。

5）E2﹤1000 pg/mL，一般不会发生卵巢过度刺激综合征（OHSS）；E2﹥2500 pg/mL，为发生 OHSS 的高危因素，及时停用或减少 HMG 用量，并禁用 HCG 支持黄体功能；E2﹥4000 pg/mL 时，近 100% 发生 OHSS，并可迅速发展为重度 OHSS。   

孕酮（P）

P（1 ng/mL = 3.18 nmol/L）由黄体、肾上腺皮质和胎盘产生利于胚胎着床，防止子宫收缩，同时促进乳腺腺泡发育，为泌乳做准备。

1. 排卵相关

1）卵泡早期 P＞1 ng/mL 预示促排卵疗效不良。

2）在月经周期第 22～24 天测量 P 值，如果 P＞5 ng/mL 提示有排卵，结合 B 超监测卵泡发育过程，可排出 LUFS。

2. 黄体相关

1）黄体中期 P＜10 ng/mL，或排卵后第 6、8、10 天 3 次测 P 总和＜30 ng/mL，或孕 10 周前 P＜15 ng/mL 为黄体功能不全。

2）月经来潮 4～5 日血 P 值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。

3. 体外受精-胚胎移植预后

肌注 HCG 日 P ≥ 1ng/mL 即为升高，种植率及临床妊娠率均下降；P﹥1.5 ng/mL 提示过早黄素化，促排卵周期中 HCG 日 P /E2＞1 可更准确判断过早黄素化，提示卵巢储备功能减退。

4. 妊娠

P﹥25 ng/mL，基本可除外异位妊娠；P＜5 ng/mL，无论宫内还是宫外妊娠，均考虑死胎；若早孕期间 P 水平低，流产风险高。

FSH 和 LH

FSH 和 LH 均为垂体分泌的糖蛋白激素，促进卵泡发育、成熟和排卵，两者协同形成黄体并分泌雌、孕激素。

临床常以白天 FSH>4 IU/L 和 LH＞7.5 IU/L 或 GnRH 类似物兴奋试验的 FSH 峰值＞7.5 IU/L，LH＞15IU/L，表示青春期启动。

1. 排卵

1）LH＞40 IU/L，提示 LH 峰出现，24～36 h 可能排卵。

2）E2 峰后 LH＜10 IU/L，卵泡＞18 mm，是注射 HCG 的最佳时机。相同的促排卵方案，基础 FSH 越高，得到的卵子数目越少，IVF-ET 的妊娠率越低。基础 FSH>80IU/L 者, 基本无妊娠可能。

2. 闭经

1）基础 FSH 和 LH 均＜5 IU/L 为低促性腺激素（Gn）闭经，提示病因在下丘脑或垂体。

2）LH 明显高，病变在下丘脑。

3）LH 水平不增高，病变在腺垂体。

4）连续 2 个基础 FSH﹥40 IU/L、LH 升高或﹥40 IU/L，为高 Gn 闭经，病变在卵巢。

3. 卵巢功能异常

1）基础 FSH 值连续两个周期＞10 IU/L（间隔>4 周），E2 下降；双侧卵巢的窦卵泡数（AFC）<6 个，抗苗勒管激素（AMH）水平低于 0.5～1.1 ng/mL（1 ng/mL＝7.14 pmol/L），均提示卵巢储备功能不良（DOR）。

卵巢功能衰竭前期，储备力已下降, 但 FSH 和 LH 可能尚处于正常范围或正常高线，一般 FSH 升高比 LH 早, 因此基础 FSH/LH 是预测卵巢功能更敏感的指标。即使 FSH 正常，若基础 FSH/LH﹥2～3.6 也提示巢储备降低、卵巢低反应。

2）基础 FSH 值连续 2 次＞25 IU/L（间隔>4 周）、低 E2 水平、发生于 40 岁以前，出现停经或月经稀发 4 个月，提示早发性卵巢储备功能不全（POI）。

3）40 岁以前，2 次血清基础 FSH>40 IU/L（间隔>4 周），月经稀发或停经至少 4 个月以上，提示卵巢早衰（POF）。

4）在不孕症患者中，＜35 岁且基础 FSH 水平升高多预示卵巢储备下降/卵巢低反应 (POR)，而非卵子质量问题，但周期妊娠率和累计妊娠率降低，可能伴随流产增加；但对于 ≥ 35 岁的女性伴基础 FSH 水平升高或 ≥ 38 岁即使 FSH＜10 IU/L，其治疗结局较差。

5）FSH ≥ 40 IU/L；LH 升高或正常高值，E2 呈低水平或正常低值，提示卵巢不敏感综合征（IOS）或卵巢抵抗综合征（ROS）。2016 年 ESHRE 发布指南，根据基础 FSH 上升程度划分 ROS 程度为：一级（10～25 IU/L）；二级（25～40 IU/L）和三级（FSH ≥ 40 IU/L）。     

6）基础 LH/FSH﹥2～3 为多囊卵巢综合征（PCOS）参考诊断指标之一。高 LH 血症是 PCOS 的特征之一，一般认为 LH>10IU/L 即可诊断。

泌乳素 (PRL)

PRL（1 ng/mL = 44.4 nmol/L；1 ng/mL = 21.2 mIU/L）由垂体分泌，促进乳腺的生长发育和乳汁形成。

1. 升高

1）RAS 患者早期 PRL 呈现进行性上升，>20 ng/mL 可致黄体功能缺陷，发生反复流产。

2）≥ 25 ng/mL 为 HPRL；＞50 ng/mL，约 20% 有泌乳素瘤；＞100 ng/mL，泌乳素瘤可能达 50%，可选择性做垂体 CT 或 MRI；＞200 ng/mL，常存在微腺瘤，必须做垂体 CT 或 MRI。

3）20%～35% PCOS 患者伴有 PRL 升高，应进一步检查排除甲状腺、卵巢、肿瘤等相关问题。

4）甲状腺功能：部分原发性甲状腺功能低下者促甲状腺素升高，导致 PRL 增加。

5）氯丙嗪、抗组胺药、甲基多巴、利血平等可引起 PRL 升高，但一般 100 ng/mL。

6）100～300 ng/mL 时 86.7% 闭经，＞300 ng/mL 时闭经达 95.6%。如果 PRL 和 TSH 同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。

7）妊娠后 PRL 开始升高，妊娠末期可达 200～400 ng/mL，如果不哺乳，产后 3～4 周下降正常，哺乳因吸吮刺激半年至 1 年正常。

8）若 PRL 在正常值 3 倍以上，一次确诊，如果低于正常上限 3 倍，至少检测 2 次。

2. 降低

希恩综合征、使用抗 PRL 药物如溴隐亭、左旋多巴、VB6 等。

睾酮（T）

T（1 ng/mL = 3.47 nmol/L）由外周、肾上腺皮质和卵巢分泌，可促进性器官发育，拮抗雌激素。

1. 升高

1）约 20%PCOS 患者血清 T 呈轻至中度升高，但一般＜5.2 nmol/L（1.5 ng/mL）；经治疗后 T 降低，可作为疗效指标。T 也可能正常，但有雄性表现，比如座疮、毛发重、黑棘皮征等。

2）阴毛和腋毛过早出现伴脱氢表雄酮>1.1 umol/L（40 ng/mL），提示肾上腺功能初现。

3）T 明显升高但脱氢表雄酮正常，提示间质-卵泡膜细胞增殖症。

4）短期内进行性加重的雄激素，T>5.2 nmol/L 及脱氢表雄酮水平>18.9 umol/L，提示卵巢或肾上腺等产生雄激素的部位肿瘤。

5）有雄激素过多的症状和体征，雄激素测定在正常范围，根据 PRL 水平判定高泌乳素血症。

6）T 高伴黑棘皮综合征，提示胰岛素拮抗-黑棘皮综合征。

2. 降低

T＜0.02 ng/mL（0.0694 nmol/L），预示卵巢功能低下。 

性激素六项检查在临床中应用非常广泛，在具体的应用中还要动态测定，并结合临床、B 超、AHM 综合判断。

参考文献

［1］ 陈建明. 实用不孕不育诊断与治疗 ［M］. 广东：广东科技出版社，2013.

［2］ 陈建明. 复发性流产 ［M］. 广东：广东科技出版社，2015.

［3］ 薛敏. 实用妇产科内分泌诊疗手册 ［M］. 北京：人民卫生出版社，2015.

［4］ 谢幸，苟文丽. 妇产科学（第八版）［M］. 北京：人民卫生出版社，2013.

［5］ 陈子江，田秦杰, 等. 早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识 ［J］. 中华妇产科杂志，2017，52（9）：577-580.

［6］ 郁奇. 早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识 ［J］. 中华妇产科杂志，2016，51（12）：881-886.

［7］ 马良坤, 林守清. 卵巢早衰与卵巢不敏感综合征 [J]. 实用妇产科杂志,2003(04):198-200.

［8］ 郭仲杰，张建平，等. 复发性流产妇女早期妊娠血清泌乳素水平的变化 [J]. 广东医学,2012,33(14):2108-2110.

［9］ 高泌乳素血症诊疗共识 [A]. 中华医学会. 高泌乳素血症和功能失调性子宫出血专题研讨会论文集 [C]. 中华医学会:,2007:14.

［10］ 刘玉兰，王涛. 垂体泌乳素与习惯性流产的相关性探讨及治疗 [J]. 中国优生优育,2012,18(02):87-88.

［11］ 陈子江, 唐蓉. 女性不孕症内分泌检测及临床意义 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2002(07):6-8.

［12］ 陈薪, 陈士岭. 激素检测对卵巢储备功能的评价及临床意义 [J]. 实用妇产科杂志,2013,29(09):646-649.

［13］ 武学清，孔 蕊等. 卵巢低反应专家共识 ［J］. 生殖与避孕，2015，35（2）：72-77.

［14］ 胡琳莉，孙莹璞. 卵巢储备功能与卵巢应性评估 ［J］. 中国实用妇科与产科杂志，2015，31（1）：18-20.

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丁香园：本次研讨会的主题是糖尿病教育与管理。与过去相比，目前国内外有哪些新的糖尿病教育模式？

孙子林教授：糖尿病教育与管理可以追溯到一百多年前，早在胰岛素发明之前，人们就已经有了糖尿病教育的理念，当时世界上最好的医生 Joslin 就提出「那些懂得更多糖尿病知识的患者血糖更平稳，寿命更长」。一百多年来，随着糖尿病患病率快速升高，糖尿病治疗药物不断增加，糖尿病教育也在不断发展。

最近十年间，糖尿病教育由过去的糖尿病自我管理教育（DSME）向糖尿病自我管理支持（DSMS）转变，并由此带来同伴支持 DSMS 和基于互联网+技术的 DSMS 的发展，未来这两种模式将对糖尿病教育发挥极大的推动作用。

丁香园：DSMS 目前在我国有没有实践？未来进一步发展还需要做哪些工作？

孙子林教授：我国 DSMS 的实践比较多，同伴支持 DSMS 有安徽的 CDC 模式、香港中文大学威尔士亲王医院模式、南京总医院的社区一体化模式、北京糖尿病协会基于社会力量的同伴支持模式、上海贾伟平团队探讨的医院社区同伴支持模式等，这些探索都获得了较好的效果。

未来工作可分为以下几个方面：第一，借助于每年的 DSMS 学习班，培训更多的懂得 DSMS 的教育者；第二，通过一些项目进行实践，有的放矢。例如最近在全国开展的项目就是一个载体，让经过培训的教育者学会如何开展同伴支持 DSMS；第三，鼓励各个单位、地区因地制宜，利用当地的资源，结合学到的知识，根据当地人群的特点设计和实践同伴支持模式，目前这方面的工作已经取得了一些进展。

丁香园：现在有一些糖尿病血糖记录的新方法，例如动态葡萄糖图谱（AGP）。请您介绍一下 AGP 的适应人群。

孙子林教授：AGP 可以进行持续的动态血糖监测，能更全面地反映血糖实际情况，是最佳的血糖监测工具。从疾病特点来说，所有的糖尿病患者都可以运用 AGP 进行自我血糖管理，进而实现行为的改变，使糖尿病教育更加有效。AGP 是很好的 DSMS 工具，但是因为价格的关系，目前无法全面推广。

虽然所有人群都能使用 AGP，但是还可以进一步区分，例如对于仍在调整治疗方案的患者，尤其需要借助 AGP 来摸索自己的生活规律以及服药依从性，通过 1-2 个周期的使用，来确定治疗方案，包括药物、饮食、运动方案等。在治疗方案稳定之后，就可以停止使用 AGP。

丁香园：对于经济条件不太好的患者和不能适应 AGP 的患者，您有什么建议来改善血糖监测？

孙子林教授：对于这部分患者，可以采取手指血糖监测，在一定程度能够代替 AGP，但是不能完全代替。临床通常采用 7 点血糖监测法，即三餐前后加睡前血糖监测，可以一定程度上反映血糖波动情况。但是连续十天 7 点血糖监测的费用超过了 2 周 AGP 的费用，因此 7 点血糖监测法只是作为补充，而不是最佳监测方法。

我们团队致力于研究尿糖监测，目前在尿糖领域已经发表了 5 篇 SCI 论文，最近的一篇是关于糖尿病筛查，研究发现尿糖检测能够有效筛查和早期识别糖尿病。在糖尿病管理方面，几年前我们发现对于不使用胰岛素的糖尿病患者，采用尿糖监测指导治疗方案调整的效果不亚于血糖，甚至比血糖更好，而且更加经济和方便，该研究结果发表在 Diabetes Research and Clinical Practice 杂志上。未来我们将推荐尿糖监测作为血糖监测的补充，以减少血糖监测的频率。

此外，还可以借助一些新的监测指标，糖化血红蛋白是反映患者过去 3 个月血糖平均水平的指标，用于指导治疗方案调整太慢，而糖化白蛋白指标可以反映过去 2～3 周的血糖水平。我们团队还在研究 1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-AG），可以反映患者过去一周的血糖水平和波动情况，因此可能成为血糖监测的一个非常好的指标。

总之，血糖监测指标和方法需要综合评价，现阶段我们会重点研究尿糖监测在糖尿病患者长期血糖管理中的作用。

丁香园：请您介绍一下本次会议的特点。

孙子林教授：在形式上，大会的互动环节远远超过其他学术活动，今年又特设了创意卫教工作坊、心理行为工作坊和糖尿病教育标准化专题发言版块。在各个版块，大家的参与度都非常高。在创意卫教工作坊版块，我们邀请了台湾的陈良娟教授参加；心理行为工作坊版块邀请了 Fisher 教授和来自加拿大的 Tricia Tang 教授参加。论坛还设计了很多专题会议，形式多样，非常具有吸引力。

在内容方面，CDS 教育管理研讨会是目前国内在糖尿病教育各个方面覆盖最广的会议，涉及糖尿病教育形式、行为改变策略、营养、运动、监测、慢性并发症管理，以及与糖尿病自我管理密切相关的行为改变机制等。

小结

良好的糖尿病教育可以提高糖尿病患者的自我管理能力，控制血糖，减少和延缓糖尿病并发症的发生。最新的糖尿病教育模式主要是同伴支持 DSMS 和基于互联网+技术的 DSMS，目前同伴支持 DSMS 在我国实践较多。AGP 是一个非常好的血糖监测工具，在经济允许的情况下可用于 DSMS。尿糖监测有望成为血糖监测的重要补充，未来可能有更多的血糖监测指标和方法出现，进一步推动糖尿病管理的发展。

本次 Medscape 精选，由宾夕法尼亚州费城 Fox Chase 癌症中心泌尿生殖肿瘤内科主任  Elizabeth R. Plimack 教授给大家带来累及内分泌系统的免疫介导不良反应的临床治疗建议。

>> 想要了解详细内容，欢迎大家点击观看课程。

本届研讨会由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会（以下简称 CDS）主办，CDS 糖尿病教育与管理学组（以下简称教育管理学组）、东南大学附属中大医院、吉林省人民医院联合承办。

图 1  郭晓蕙教授主持开幕式

去年盛夏时节 CDS 教育管理研讨会迎来第十年，与会专家在南京紫金山下发出「以教育应对糖尿病」走向「以教育改变糖尿病」的呼唤。而今年，来自国内外糖尿病领域专家、相关领域医护人员、媒体代表及社会工作者又共聚北国春城净月潭边，携手开启崭新的十年之约。

三大亮点，点亮新十年

提及本届会议亮点，可谓「创意与实用」为一体，本届大会突出了三大亮点：

1、契合医疗大背景下的探讨：

在本届研讨会中特别进行了关于「推动分级教育与分级管理的可实施方案的探讨」与会人员从各个角度讨论了关于「分级诊疗背景下各级医疗机构和社会协同的糖尿病教育管理社会化」的实现路径。

2、创意与标准化环节的融合：

会前特设心理行为工作坊、创意卫教工作坊还有糖尿病教育标准化专题发言板块，这些工作坊都是为国内教育者特别设置的创新技术培训内容，而标准化幻灯专题则是医疗专家为基层教育者示范的重要「模板」。

3、国内外顶尖专家与先进知识的共聚：

大会的「对话」单元是每年 CDS 教育管理研讨会的重头戏，本年度也特别邀请到了国际糖尿病联盟 (IDF) 主席 NamH.Cho 教授及国内多位顶级专家，共同探讨了「分级诊疗体系中糖尿病分级管理的价值与目标」、「糖尿病分级管理与全程支持综合实践的核心与支撑」，两大话题。

在这两个话题中，来自国内外的顶级专家为我国糖尿病教育管理工作的落地实施与发展实践明晰方向，他们既分享了糖尿病教育管理工作的宝贵价值与可行方案，也与参会人员共同深刻分析了教育管理在分级实施和行为改变落地中理想和现实的差距。

图 2 贾伟平教授在开幕式致辞

一个主题，多个会场共实现

围绕「糖尿病教育与分级管理、全程支持的综合实践」这一主题，在具体会议内容设置上，本次大会的学术交流内容丰富实用，大会旨在希望广大医务人员更聚焦糖尿病教育与管理的创新与实践。

在为期三天的会议中，不但有 IDF 主席 NamH.Cho 教授的「糖尿病教育管理，从全球经验到中国探索」报告，还有 CDS 主任委员贾伟平教授关于「分级诊疗体系中糖尿病教育管理的体系建设与基层拓展」的探讨；更有郭晓蕙教授作为 CDS 糖尿病教育管理事业的领头人，从切身的感受出发，分享的「教育管理从『应对』到『改变』糖尿病，学组所遵循的策略和采取的行动」这一话题。

除此之外，大会特设多个分会场，从糖尿病教育管理的多个细分领域出发，为糖尿病教育工作者掌握全面管理体系提供了全方位支持与培训。

大会特设糖尿病自我管理支持、糖尿病教育管理新技术应用、糖尿病教育管理与体系建设、院内院外血糖管理与衔接、糖尿病教育管理的分级与实践、心理支持与行为改变等多个学术专场。

同时也在学术交流单元，本届会议首次推出了体医融合、营养协同、全科协同、心理协同的专场，旨在推动更加密切和有效的跨专业深入合作。

图 3  会议现场

回首光阴，CDS 教育管理研讨会历经十年发展，已经成长为中国乃至亚太地区颇具影响力的糖尿病教育管理领域的年度盛会。

而今年 CDS 教育管理研讨会首次在东北地区召开，本次会议不但吸引了东三省各级医疗机构的医护人员参加，并且在中华医学会糖尿病学分会的支持下部分偏远地区和基层社区的糖尿病医护人员也获得了参加会议学习和交流的宝贵机会。

相信在会议期间，参会人员将学术会友，共话糖尿病教育-分级管理、全程支持的落地实践，最终满载知识回到临床一线，服务于广大糖尿病患者。

图 4 丁香园展台

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2018 年 7 月 22 日，北京迎来了一场中国糖尿病领域的高级别盛事——钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂卡格列净（怡可安^®）中国上市会成功举办！

大会邀请到北京大学人民医院纪立农教授，北京大学第三医院洪天配教授，天津医科大学代谢病医院陈莉明教授，中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授，全美代谢研究所主任、美国临床内分泌医师协会（AACE）前主席 Yehuda Handelsman 教授等领域内众多专家教授，就卡格列净作用机制、临床疗效优势及获益、实践研究等多角度进行了精彩的分享。

以下是对大会各角度的内容整理，欢迎观看！

怡可安^®（卡格列净）中国上市启动仪式

陈莉明教授：减入促排-双重机制下卡格列净的临床疗效优势

李炎教授：不忘初「心」——糖尿病综合管理的「心」路径与展望

纪立农教授：「肾」谋远略——从机制到临床看卡格列净的肾脏获益

Prof.Yehuda Handelsman：SGLT-2 抑制剂，看全球证据到临床实践

共争鸣，圆桌共话中外智慧（Q&A 环节）

上文作者表示：莫说是小医院或诊所，估计大医院也存在这种执行医嘱 BUG。相信也没人敢拍着胸脯说：我们医院就是严格按照医嘱执行的，绝对分毫不差。

医嘱中的给药时间该如何理解？是否要分毫不差地执行？笔者想进行再讨论。

1. 未按时给药，对疗效会有影响吗？

文中提到，该病区主任发现护士提前给药现象后，斥责是因为护士没有执行好医嘱而影响了病人的治疗效果。

那么，未按规定时间给药，是否会影响病人的疗效呢？

《新编药物学》第 17 版 P15 提到：

给药间隔时间对于维持稳定的血药浓度甚为重要，如不按规定间隔时间用药，可使血药浓度发生很大的波动，过高时发生毒性反应，过低时则无效。应用抗菌药治疗时更为重要，因为血药浓度在有效和无效浓度之间波动，可导致细菌产生抗药性。据药物代谢动力学规律，给药间隔时间、药物剂量和稳态血药浓度之间有一定关系，因此，在实际应用药物时需按规定的间隔时间。

虽然，影响治疗效果的原因有很多，但未按规定时间给药，也确实是影响疗效的原因之一。就如一日三餐的主食在上午一次性吃完，要不就是吃撑了，要不就是晚上饿了，道理其实很简单。

2. 按时给药，是否需要分毫不差？

其实，q12 h/q8 h 给药时间并不是需要绝对「分毫不差」。就如@刘*所言，q12 h/q8 h 给药时间「±30 min」都是符合要求的。

来源：笔者整理

以下是某三甲医院，也是国内首家通过 JCI 认证的医院对给药时间发生偏差属于正常范围或在属于给药差错的设定：

1. 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：

• 规定每 4 小时给药或给药次数更多时，药品应在规定时间前/后半小时内给予；

• 规定每 12 小时给药或给药次数更多（如每 6 小时，每 8 小时等）时，药品应在规定时间前/后 1 小时内给予；

• 规定大于 12 小时（如每 18 小时，毎天一次）给药时，药品应在规定时间前/后 3 小时内给予；

• 规定每周一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后 1 天内给予；

• 规定每月一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后 1 周内给予。

2. 在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差，被认为是给药错误。

由此可见，给药时间并没有要求做到「分毫不差」，如果药剂部门能对给药时间从制度上进行明确规定，临床医护人员在执行时就有章可循。

3. bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的区别在哪里？

我们不妨来看一下丁香园论坛站友@執著的解释：除头孢曲松外，青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短的时间依赖性抗生素，按照药动学规律应一日 X 次给药。此时临床如果开具 bid（一日二次）、tid（一日三次）的医嘱是错误的，应该是 q12 h、q8 h 等。至于临床护士未能严格按时间间隔执行医嘱是另外一个问题。

那么 q12 h、q8 h、q6 h 给药，在医嘱中应该如何来安排用药间隔时间呢？

我们来看一下国内首家通过 JCI 认证的某三甲医院对给药时间的设定：

1. 肠内给药时间设定

2. 肠外给药时间设定

3. 特殊情况以医嘱设定的给药时间为准。

4. 当给药时间有冲突时，根据药物的稳定性、输液量、药物作用等，安排给药顺序和时间。

从中可见，bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的主要区别还是在于给药时间上的安排。

4. 给药时间问题，能否得到解决？

同行们的讨论：

@刘*认为：这个医嘱是系统问题，即使是 bid 或者 tid 的医嘱，也应该有具体的执行时间限定。

来源：笔者整理

@上海张*认为：现在都使用 PDA 操作，时间不到，药房不会把药送来，从根本上杜绝了护士违规操作的可能性。

来源：笔者整理

@静*认为：应该从系统上去解决问题。

来源：护理时间

总结

作为医生，需要正确及时的开医嘱，以便于护理人员正确用药。

作为护理人员，如果对医嘱有疑问，可以与医生进行沟通，应做到正确执行医嘱，规范给药时间。

责任护士要加强对患者和家属的安全用药知识宣教，告知擅自调快滴药速度会影响治疗效果，取得病人的理解与配合。

最后，如果能改进系统问题，对给药时间、发药时间及执行医嘱时间在电脑系统上进行设置，药剂科和护理部定期进行督查，相信不规范执行医嘱现象会得到改进。

抗菌药给药频率有何区别？>>点此查看

参考文献
1. 陈新谦，金有豫，等主编. 新编药物学第 17 版. 人民卫生出版社.

Q1: 王老师您好，我们在算苹果的升糖指数或者 carbohydrate factor 的时候，会考虑果对胰岛素分泌的影响吗， 比如 一份碳水总量相当的苹果和米饭…米饭是否会比苹果更容易升糖呢？ 

王教授：果糖和葡萄糖，他俩是同分异构体，他们分子量相同。但是整个代谢途径略有不同，虽然那都是参加一部分糖代谢，最后都参与一个能量的转化的过程。但是果糖在代谢过程中不需要胰岛素参与，而葡萄糖是作为共同主要途径，则必须有胰岛素参与。所以说米饭会比苹果的升血糖作用高这个说法是对的。但是苹果里除了含有果糖以外，还有葡萄糖。所以它也会使血糖根据个人胰岛功能的情况产生不同程度的升高。

在临床过程中有的大夫为了不影响血糖，有的用果糖来补充能量，就是因为果糖不需要胰岛素来参与代谢。我们在考虑胰岛素降糖时最主要的还是考虑葡萄糖。但是果糖也不能用量过大，用量过大以后整个循环途径受阻，那对供能也是不利的。

Q2：王教授您好，我们知道糖尿病人一旦病程开始，就伴随着微血管的损害，那么糖尿病人一般建议从什么时候进行眼底的健康检查呢，是否需要根据病人血糖控制水平来调整检查的时间呢？

王教授：根据我们国家 CDS 最新的指南（关注丁香智汇公众号：dxywisdom，回复「指南」即可获取）提到：
1、一型糖尿病患者一旦确诊，五年以后就应该检查眼底；
2、二型糖尿病患者确诊时即需查眼底；
3、妊娠女性或计划妊娠的女性即需查眼底。

但目前而言医生对患者确诊的时间可能掌握不够好，患者确诊的时候可能已患病多年。所以建议无论是一型糖尿病还是二型糖尿患者还是妊娠患者，一旦发现高血糖存在，即进行眼底筛查。

对于之后的随诊，我们则需要根据患者的血糖情况来调整检查时间。

例如：如果患者有微血管瘤，即一期一级二级的改变，这样的患者可以根据情况延长，半年或一年检查一次。如果患者的眼底情况相对较重，检查时间就要提前一到三个月。

检查时间关键在于根据患者既往的眼底情况和目前来有无眼睛不适而决定，而且在随访 1-2 年前后需要进行对比。

Q3：对于糖尿病性黄斑水肿，新的指南指出 VEGF 的治疗效果并不理想，那么请问王教授你对于这种疾病的治疗是否有什么好的经验分享呢？

王教授：糖尿病患者一旦出现黄斑水肿性病变，都会很棘手，一般情况下，建议转眼科进行进一步诊治。目前看来有些患者用过 VEGF，效果都不是非常理想，但也有个别患者感觉尚可。

治疗来说，局部给予一些激素治疗也能减轻水肿，对于挽救视力来说还是有益的。一些改善循环的药物对于特别轻的患者可能有一些疗效，但是对于比较重的患者一般效果都不理想，这样的患者一旦发现更应该立即转入眼科进一步诊治。

Q4：请问王教授，一般激光治疗会在什么情况下作为治疗优先选择，治疗效果如何呢？

王教授：按眼底的国际分级来说，在非增值期，患者眼底出血较多较大，或者有些异常新生血管形成等，这种情况首先都要到眼科会诊，根据情况来选择光凝治疗。

光凝可以阻止一些新生血管生长，但是对于视力的缓解并不理想。一些患者在激光治疗之前的视力尚可，但是在激光手术以后感觉视力更模糊了，没有达到理想的情况。

但是激光治疗从理论来说可以阻止一些新生血管的形成，对于再出血的情况和挽救失明是有用的。激光治疗在临床用的还是比较多的，非增值期重度或者是增殖期的时候用的较多。但是一定要结合专科会诊的意见。

Q5：近视戴隐形眼镜会增加视网膜病变的风险吗？

王教授：一般情况下不会增加。隐形眼镜可能会引起结膜炎角膜炎，但对眼底来说影响不大。除非个人卫生不好，反复感染就对整个眼球都不利，一般情况下对糖网的影响不大，糖网最重要的影响因素是血糖，血脂，血压等等。

Q6：患者女，27 岁，一周前发现妊高症，孕 30 周，顺产，死胎。近日我科检查发现眼底情况如下，视力：右眼数指/50 cm，左眼数指/20 cm。这个要怎么处理好呢？现在血压 150/105 左右，用了三种降血压药。可以使用激素冲击吗？

王教授：该患者只检查了视力指数，没有查他的眼底情况。这样的患者应该把眼压、眼底、结膜角膜等整个眼球的情况检查一下。患者血压高，一定要使用降压药来治疗。她已经顺产死胎，可以大胆选用药物将血压尽量控制在理想的状态下。如果有黄斑水肿等情况，就可以采取相应的治疗。如果有糖尿病，我们还要查糖尿病并发症的情况。

该患者目前血压较高，所以患者既往血压情况、家族史等高血压相关问题，我们需要问诊清楚，此外有没有糖尿病等情况，在整体情况清楚以后才能采取相应的治疗措施。

Q7：患者男，60 岁，既往有高血压病史，血脂偏高，否认糖尿病，视力右眼 1.0，左眼 0.5，眼前节正常，眼底照相如下图，请问老师，这是高血压引起的眼底病变吗，基层医院设备有限，想问问还需进一步做哪些检查？

王教授：根据图提示患者左眼有较多出血点，所以需要进行眼底荧光造影，看整体血管的渗透情况。通过做 OGTT 看有没有早期的糖耐量异常。如果是动脉高血压导致的眼底病变，动脉应是变细的，观察有无血管堵塞情况。

患者既往有高血压，需要医生了解现在患者血压控制情况，要把血压控制好。之后给患者做眼科的全面检查，要同时做眼底荧光造影，在做造影之前关注他的肾脏功能情况。

Q8：如果随着糖尿病的发展，眼底出现微动脉瘤，这时候是否有什么好的治疗方法来减少或延缓微动脉瘤的增长呢？

王教授：目前糖尿病发病率非常高，眼底筛查发现眼底微血管瘤在早期人群中非常多见，所以要怎样治疗以少它的并发症呢？首先要控制好血糖。微血管瘤是眼底的一个特殊改变，控制血糖是重中之重。其次要控制血压，然后控制血脂。血糖、血脂、血压，三者控制好以后才能减少和延缓微血管瘤的生长。此外也可以给一些改善微循环的治疗。

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剂量调整

注射胰岛素一般要求定时、定量，但这不是绝对的。

事实上，胰岛素的注射剂量并非一成不变，而是要根据病情变化灵活调整。

例如，有些患者由于血糖长期控制欠佳，高血糖对胰岛β细胞的分泌产生了很强的抑制作用（即「高糖毒性作用」），这种病人在治疗初期往往胰岛素用量较大，而当高血糖得到有效控制、机体糖毒性作用解除之后，随着患者自身胰岛功能的改善，就需要及时减少胰岛素用量，否则很容易出现低血糖。

再比如，在感染、发烧、手术、严重创伤等应激状态下，患者往往需要增加胰岛素用量，一旦应激状态解除，则须及时减少胰岛素用量。

另外，妊娠期糖尿病患者，随着妊娠月份的增加，胰岛素抵抗逐渐加重，胰岛素用量相应增加，但随着分娩的结束，患者胰岛素用量也要及时下调；还有，糖尿病人如果出现肾功能不全，由于肾脏对胰岛素的灭活及排泄能力下降，往往需要减少胰岛素的用量。

注射时间调整

按照起效的快慢和作用时间长短，胰岛素可分为速效、短效、中效、长效以及预混胰岛素。速效胰岛素及其类似物通常要求餐前 0～15 分钟皮下注射，短效胰岛素及其类似物通常要求餐前半小时皮下注射。

之所以这样安排，是为了让胰岛素的药效高峰与餐后血糖高峰同步，以期达到最佳的降糖效果而且不易产生低血糖。

但这只是一般的原则，并非任何情况下都适用。临床上，往往需要根据患者餐前血糖的化验结果灵活调整胰岛素的注射时间。

举例来说，某患者餐前注射短效胰岛素：

当餐前血糖在 6.7～10.0 mmol/L 时，可在餐前 30 分钟皮下注射，按常规进食。

当餐前血糖在 3.9～6.7 mmol/L 时，应在餐前 15 分钟注射，同时适当多进食。

餐前血糖在 2.8～3.9 mmol/L 时，可改为餐后即刻注射，同时适当多进食。

当餐前血糖高于 10.0 mmol/L 时，应改为餐前 45 分钟注射，并适当减少进食。

同样的道理，注射速效胰岛素的患者，当餐前血糖偏低时，也应将胰岛素改为餐后注射。

总之，在安排胰岛素的注射时间时，要在吃透原则的基础上，学会灵活变通，只有这样，才能充分发挥胰岛素的降糖作用，同时避免低血糖的发生。

剂型选择

许多用胰岛素治疗的糖尿病患者，遇到血糖控制欠佳时，首先想到的是增加胰岛素用量或者是严格控制饮食，而常常忽略了对胰岛素剂型的调整。

以预混胰岛素为例，临床上有 30R 和 50R 两种规格，前者由 30% 短效胰岛素和 70% 中效胰岛素组成，后者短效胰岛素和中效胰岛素各占 50%。

临床上大多数注射预混胰岛素的患者，都倾向于选择 30R，这种剂型基础胰岛素比例相对较高，对控制病人夜间及空腹的血糖水平效果较好。但有些病人主要表现为餐后高血糖，空腹血糖不是太高，这种情况选择 50R 较为合理。

进餐和运动影响

胰岛素的效力与饮食、运动的关系就好比是一座天平。天平的一端是胰岛素，另一端是「饮食和运动」，这两端需要保持平衡。

在胰岛素用量不变的情况下，进食过少或运动过多，胰岛素的作用就过强，容易发生低血糖；进食过多或运动过少，胰岛素作用就不足，又会发生高血糖。

因此，在注射胰岛素后，如果您的运动量比平时大，或者进餐过少，就应该注意适量加餐，加餐时间最好安排两餐之间或晚上睡前。反之，如果您进餐过多，而胰岛素用量没变，就应该在餐后增加些运动量。或者如果您知道这次进食会多于平时，餐前胰岛素的用量可以适当增加。

为了保持血糖平稳，糖尿病人的饮食、运动及用药要相对规律，但这并非一成不变，有时也要根据具体情况灵活变通，只有充分协调好药物、饮食和运动三者之间的关系，才能保持血糖平稳，安全达标。

血糖监测时间

与以往只查空腹血糖相比，现在大家对餐后血糖比较重视，一提到血糖监测，大家通常是查空腹及三餐后 2 小时血糖，并根据餐后 2 小时血糖来调整餐前胰岛素用量。

但是，在某些情况下，只查餐后 2 小时血糖是不够的，往往还要检查下一餐的餐前血糖。

临床上，对于某些血糖波动较大、低血糖风险较高的糖尿病患者，为了减少低血糖的发生风险，往往需要根据下一餐的餐前血糖来调整上一餐的餐前胰岛素用量。

总之，胰岛素治疗是一门艺术，既要遵守原则框架，又不能过于教条。应当根据每个患者的具体情况，个体化用药，这样才能取得最佳的治疗效果。

本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任

问题一：患者不同意最佳治疗方案

在内分泌科室，很多患者不同意选用胰岛素治疗，认为人体一旦用了胰岛素，就会产生极度依赖，所以会很排斥胰岛素。病人会一直固执的让医生帮他用口服药物降下来。在内分泌科室，有位非常干净利落的女医生特厉害，在她的治疗组中，患者都会让她说服。我用她的经验来和大家分享下。

诀窍是打最通俗的比方。这也是医患交流中最为重要的方法，让患者在最短的时间里理解病情并作出选择。

1. 我们人有个胰腺，胰腺上住着一个胰岛，胰岛会分泌胰岛素。你现在打的这个胰岛素就是分泌的那种胰岛素，所以说，除了低血糖反应的副作用外，其他副作用很少。这打消了胰岛素有药毒性的顾虑。

2. 我们人的胰岛就像一匹马，现在我们的马累了，你用从体外注射的胰岛素就相当加了一匹马，而如果用药物的话就等于在累马加鞭，就会使马越跑越累。

3. 要控制我们的血糖除了药物治疗外呢，你要做到「管着嘴，迈开腿」。

4. 饮食和药物就像两个拳头，我们要使血糖保持平稳，只能动一个拳头，要么控制饮食不变，调整药物，要么药物剂量不变，来严格调整饮食。

5. 如果遇到一些高血糖很高但不在意的患者，她会吓唬他说现在血管就犹如泡在糖水里面，天天 24 小时泡着，血管不坏才怪，血管一坏，什么病都来啦。

问题二：患者埋怨检查多，拒绝做检查

患者抱怨检查太多，我相信各位同仁也会感同身受。很多时候，我们开的各种检查，都有他的依据，或直接用来诊断某个疾病，或者来鉴别某个疾病，所以说，很多检查都是必须要做的。但患者不理解，认为就是单纯的某一个症状，开那么多检查干嘛呢？

很多医生也许就会对病人说，我是建议你做这些检查，你不做的话就帮我签个拒绝医疗同意书。我觉得这种口吻有点生硬，会给患者留下规避风险、不负责的形象。实际上作为医生的我们，很大程度上也出于无奈，心想病人不愿意做，我们有什么办法呢？

我有点小体会，希望和各位同仁分享下：

1. 最基础的沟通就是站在医生专业的角度，与患者及其家属交代好病情。

2. 评估患者目前病情以及要通过什么检查来明确诊断。

3. 当患者考虑经济状况询问价格时，需要如实回答。

4. 真诚交流，让患者体会到处处为他着想。及时帮患者开好检查单，我一般会说：大爷，检查单我帮您开好了，给您送过来了，您拿去预约一下。（多用您的称呼，患者感觉你重视他）

也许，很多同仁会认为没有那么多时间，或者直接开好检查让实习医生去给他，可以省去一大堆麻烦，其实，这看上去没有什么，但可能是挖了一个火坑让自己跳。

第一是如果没有交代做检查的目的与必要性，假若检查结果阴性，患者会认为检查白做了。但又有一个悖论，患者觉得花了钱一定要检查出来点什么。

这时候我在交代检查目的的前提下，我通常会说，大爷，检查结果非常好，这个部位您不要操心了。患者如果还不能理解，我就会说，这里没病是好事，您花了钱最起码知道您现在的病不是它引起的，您如果到门诊体检还要自费呢，住院期间有报销的。

第二是如果简单粗暴让患者不做直接签字的话，如果病因没有查明，到时候延误了治疗时机就会惹不必要的纠纷。

问题三：如何委婉地告诉病人

我管着一个病人，患者住院期间诉有便秘，先后用了乳果糖、四磨汤、开塞露效果都不佳，请消化科会诊，消化科的主任来了后详细问了病史、近期的睡眠状况，发现患者有焦虑，故想便秘可能由焦虑引起，但是没有其他精神方面的特殊症状，消化科的主任想用抗焦虑的药物试试，但考虑到用这个要的指针及患者可能看说明书后会认为自己是神经异常，主任到病床边和病人谈话。

她出大招了：XX 女士，你的病情是这样的，你的便秘考虑与内脏神经紊乱有关，要用些治疗内脏神经的药物，你愿不愿试试，可能效果会比较好。

我站在主任旁边偷笑之余，感叹主任高超的沟通技巧，她没有直接说患者精神异常，需要抗焦虑治疗，而是把注意力转移到内脏神经那里去，让患者打消顾虑。患者使用抗焦虑的药物一个疗程后，便秘情况明细改善。

问题四：要不要给患者私人电话

在住院期间，如果和患者搞好了良好的医患关系，患者通常都会找我要电话号码，以前大多时候，拒绝的话有些感觉不近人情，所以给很多病人留了电话号码，这给我带来了很大困扰，简直成了一些患者的私人 120。

直到又一次和另一位医生交流，才得到了大招：在网络这么发达的今天，谁也离不开网络微信，所以利用微信群是一个不错的选择。

我现在通常遇到年轻的患者，就让他直接微信扫扫加微信，遇到年纪大的不会使用微信的，我就会给他一张名片，上面有我的微信二维码，让患者的子女扫码加微信，现在遇到他们在群里咨询，我有时间就回，这也让他们感觉我在关注他们。

在当下紧张的医患关系中，医患交流显得尤为重要，一个好的沟通，不仅使患者欣然接受治疗方案，还能提高患者的依从性，从而达到很好的治疗效果。

如何和患者交流是一门很大的学问，为了我们医术的精进，一起努力吧。

哪些患者需要 L-T4 替代治疗？

1. 临床甲减患者

2. 重度亚临床甲减患者（TSH ≥ 10mIU/L）

3. 轻度亚临床甲减伴甲减症状、TPOAb 阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病, 应予 L-T4 治疗（TSH<10 mIU/L）

4. 其他：甲状腺切除术后预防复发、与抗甲状腺药物合用作为甲亢的辅助治疗以及甲状腺抑制试验。

L-T4 每天服用几次？

L-T4 治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素（T4）在外周组织转换为活性代谢产物 T3。

L-T4 片剂的胃肠道吸收率可达到 70% ～ 80%，半衰期约 7 天，每日 1 次给药便可以获得稳定的血清 T4 和 T3 水平。

然而，如果剂量大，不良反应明显，可以分多次服用。可不必用拘泥于每天 1 次。

L-T4 什么时候服用最好？

L-T4 在空肠与回肠被吸收，但胃内的酸性状态对其吸收至关重要。因此，服用 L-T4 与其他药物和食物的间隔应在 4 小时以上。

吸收最好到最差排序是早餐前 60 分钟> 睡前> 早餐前 30 分钟> 餐时。因此，L-T4 服药方法是每日晨起空腹服药 1 次。

考虑用药的依从性，如果不能在早餐前 1 小时用药，也可以在睡前服用。然而，L-T4 的吸收达峰时间为服药后 5～6 小时，部分患者睡前服用可能会影响睡眠，此种情况建议早餐前 30 分钟服用。

L-T4 的剂量如何确定？

总体来说，L-T4 的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。具体如下：

1. 成年甲减患者的 L-T4 替代剂量为每日 50～200 μg，平均每日 125 μg；也可按体重计算，每日 1.6～1.8 μg/kg；

2. 儿童需要较高的剂量，约每日 2 μg/kg；

3. 老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重 1 μg/kg；

4. 妊娠时剂量需增加 30%～50%；

5. 甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重 2.2 μg，以抑制 TSH 到防止肿瘤复发需要的水平。               

考虑患者的年龄和疾病状态，<50 岁且既往无心脏病史，可以尽快达到完全替代剂量；>50 岁，服用 L-T4 前要常规检查心脏功能状态，一般从每日 25～50 μg 开始，每天 1 次口服，每 1～2 周复查，每次增加 25 μg, 直至达到治疗目标；患缺血性心脏病起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

L-T4 的剂量如何调整？

重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要 4 ～ 6 周的时间，因此，L-T4 治疗初期，每间隔 4 ～6 周测定血清 TSH 及 FT4。

根据 TSH 及 FT4 水平调整 L-T4 剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每 6～12 个月复查 1 次上述指标。

需要注意的是，在许多非甲状腺疾病的情况下，TSH 的水平也会出现异常。急性疾病会导致血清 TSH 受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH 水平可低于 0. 1 mIU/ L 且 FT4 低于正常。

在妊娠早期，由于 HCG 对甲状腺的刺激作用，血清 TSH 会明显下降，在妊娠中期 TSH 恢复到正常水平。皮下注射奥曲肽可能抑制 TSH 的分泌，但这并不会导致永久性中枢性甲减。而口服贝沙罗汀几乎均可导致永久性中枢性甲减。

神经性厌食症的患者 TSH、FT4 的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和中枢性甲减患者。无功能垂体瘤患者，由于分泌无生物活性的 TSH 异构体， TSH 会轻度的升高，但通常不会高于 6 或 7 mIU/ L。甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及 TSH 均升高。

妊娠期甲减的 L-T4 用量

妊娠期 TSH 控制目标为：早期 TSH 0.1 ～2.5 mIU/ L；中期 TSH 0.2 ～3.0 mIU/ L；晚期 TSH 0.3 ～3.0 mIU/ L。

但目前的研究认为，由于妊娠期参考范围受检测试剂、检测方法、人种等多种因素的影响，各地应该制定自己特异性参考值。无特定参考值情况下，可以 4 mIU/ L 作为上限参考。

L-T4 起始剂量选择：TSH> 妊娠特异参考值上限, 每天 50 μg；TSH>8.0mIU/L, 每天 75 μg；TSH>10mIU/L, 每天 100 μg 。

血清 TSH 和 FT4/TT4 在妊娠前半期每 4 周监测一次，TSH 平稳后可以延长至每 6 周一次。L-T4 剂量应根据 TSH 水平变化调整。

作者：张崇 襄阳市第一人民医院

参考文献：

1. 中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(2):167-179.

2. 中华医学会内分泌学分会& 中华医学会围产医学分会，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志，2012:28(5),354-371

3. 2017 Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum（P360-361）

患者 2 型糖尿病 6 年，因血糖控制不佳入院，三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素类似物强化治疗中，无其它不适。咋处理？也不难，餐前短效胰岛素加量呗。问题是，应该追加多少胰岛素，既能把血糖降至目标值，又避免低血糖？

这个问题似乎太家常便饭了。住院的糖尿病患者多数血糖控制不佳，通常进行基础+餐时胰岛素或胰岛素泵的强化治疗。面对突如其来的高血糖，需要再补充一定剂量的胰岛素，我们把这个补充量的胰岛素称之为「校正胰岛素」（correction insulin）。仅凭经验或感觉决定校正胰岛素剂量？当然不能。我个人认为，顺利完成这个步骤，不妨分两步走：

第一步：确定血糖目标值

在 2017 年《中国住院患者血糖管理专家共识》中，关于非妊娠住院糖尿病患者的控制目标，共识是这样分层（表 1）的：

表 1 非妊娠糖尿病患者血糖控制目标分层

那么，这严格、宽松或一般的控制标准，分别适合哪些人群？共识里又给出了不同人群的控制目标（表 2）：

表 2 非妊娠糖尿病患者血糖控制目标

注：a 低血糖高危人群: 糖尿病病程＞15 年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者；b 心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10 年心血管风险＞10%) 者, 包括大部分＞50 岁的男性或＞60 岁的女性合并一项危险因素者 (即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）。

在妊娠合并糖尿病的人群中，血糖控制目标（表 3）如下：

表 3 糖尿病妊娠与妊娠糖尿病血糖控制目标

第二步：确定校正胰岛素的剂量

1.  胰岛素泵治疗者，确定校正胰岛素剂量的方法

• 计算患者的胰岛素敏感系数（ISF），即 1U 胰岛素能降低的血糖值（mmol/L）。

   使用短效胰岛素者，ISF（mmol/L/U）＝1500/（每日胰岛素总量×18）。

   使用速效胰岛素者，ISF（mmol/L/U）＝1800/（每日胰岛素总量×18）。

        举例：每日短效胰岛素总量 50U，ISF＝1500/（50×18）＝1.6 mmol/L/U，说明注射 1U 胰岛素使其血糖降低 1.6 mmol/L。

• 校正胰岛素剂量＝（实测血糖－目标血糖）/ ISF。

       举例：实测餐前血糖 15.6 mmol/L，目标血糖 7.0 mmol/L，ISF＝1.6，校正胰岛素剂量＝（15.6－7.0）/1.6＝5.3U。

那么，可以直接给予校正剂量了吗？

不可以。上次给予餐前大剂量胰岛素后，剩余的活性胰岛素依然有降糖作用，可能和校正胰岛素作用叠加，引发低血糖。

如何评估剩下的活性胰岛素数量呢？估算方法如下：

• 对于肥胖、高龄、胰岛素量大或使用短效胰岛素时，胰岛素以每小时16%-20% 速度消耗。

• 对于青少年、消瘦、胰岛素敏感或使用速效胰岛素者，胰岛素以每小时25%-30% 速度消耗。

       举例：餐前大剂量短效胰岛素 10 U，1 小时后剩余活性胰岛素约 10－10×（16%-20%）＝8.0U-8.4U，2 小时后剩余约 6.0U-6.8U。

因此，计算出的校正剂量必须减去当下剩余的活性胰岛素，才是真正的校正剂量。还要注意，对餐前高血糖进行校正时，可将校正剂量加入餐前大剂量，如在餐后 2 小时进行校正，下一餐餐前补充大剂量时则要考虑餐后校正胰岛素的剩余活性。

如果患者不能进食，没有给予餐前大剂量，则不必考虑活性胰岛素的问题了。有些智能胰岛素泵，可以自动精确计算 ISF、剩余活性胰岛素等参数，只需输入血糖值，即可得到校正剂量，更方便快捷。

2.  基础+餐时（短效或速效）胰岛素治疗者，确定校正胰岛素剂量的方法

此种模式没有统一的校正方法，国内文献研究极少，美国两个医学机构推荐的方法值得借鉴。

一是来自美国内分泌学会（The Endocrine Society，ENDO）在 2012 年发表的《非重症住院患者高血糖的管理：内分泌学会临床实践指南》，另一个是来自美国医院医学会血糖管理组（the Society of Hospital Medicine，SHM）在 2008 年发表的《皮下注射胰岛素设定规则报告：有效的制定和实施策略》。

二者推荐的住院患者血糖控制目标类似却没有中国如此细致，比如前者要求餐前血糖控制在 7.8 mmol/L 以下，随机血糖控制在 10.0 mmol/L 以下，有严重疾病或低血糖风险者放宽标准。

在进行校正胰岛素治疗时，ENDO 仅针对非重症 2 型糖尿病作出了示例（表 4）。

表 4 ENDO 非重症 2 型糖尿病校正胰岛素规则

注：1 mmol/L＝18 mg/dl，表中 BG 为空腹、餐前或睡前血糖

• 正常进食者，校正胰岛素参照「常规」（usual）组加入餐时胰岛素在餐前给予。老年人、肾功能衰竭者参照「敏感」（insulin-sensitive）组给予，糖皮质激素治疗者及入院前每天胰岛素总量＞80U 参照「抵抗」（insulin-resistant）组给予。

• 睡前校正时参照「常规」组减半给予。

• 无低血糖发生，空腹或餐前血糖持续高于 140 mg/dl，校正胰岛素可从「敏感」组升级至「常规」组或由「常规」组升级至「抵抗」组。有低血糖发生时，则反之。

SHM 按照每日胰岛素总量分层推荐，校正胰岛素加入餐时胰岛素在餐前或睡前给予（表 5）。

表 5 SHM 校正胰岛素规则

注：1 mmol/L＝18 mg/dl，TDD：每日胰岛素总量，Bedtime：睡前，表中血糖为空腹、餐前或睡前血糖

个人认为，ENDO 推荐的校正剂量偏大（或许与美国人体质指数有关），且对常规、敏感和抵抗组的界定不易掌握；SHM 推荐剂量偏小，易于选择，也没有限制糖尿病类型，值得中国人群参考。

餐后高血糖如何处理？

对于餐后高血糖，如果没有急性并发症，急于校正可能不适合。因为餐时+基础模式不易估计剩余的活性胰岛素，若急于校正餐后高血糖，可能干扰到下一餐的餐前及餐后血糖。

无需紧急处理的餐后高血糖，可以等到下一餐餐前或睡前按上述方法处理。

另外，胰岛功能极差的糖尿病患者血糖波动大，校正剂量过大容易引发低血糖，我的经验是每次校正 2～3U，仅供参考。

参考文献

1. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国胰岛素泵治疗指南（2014 版）.

2. 马学毅. 胰岛素泵治疗糖尿病. 北京：人民军医出版社,2011.

3. Guillermo E. Umpierrez, Richard Hellman, Mary T. Korytkowski,et al.Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1):16-38.

4. Greg Maynard, David H. Wesorick,Cheryl O’malley,et al.Subcutaneous Insulin Order Sets and Protocols:Effective Design and Implementation Strategies.Journal of Hospital Medicine,2008,3（5）:S49-S21.

5. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志 ,2017 , 33（1）:1-10.

针对成人、儿童、妊娠期、老年人等不同人群，应用调脂药时有哪些不同？

一目了然：「调脂药」在不同人群中的应用

备注：严重肾功能不全：肌酐清除率<30 mL/min

备注：严重肾功能不全：肌酐清除率<30 mL/min

成人用药

药物治疗主要包括他汀类和非他汀类。以降低 TC 为主的他汀类药物主要包括辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀，常见胃肠道反应、头痛、转氨酶升高、关节痛等不良反应。

其中辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀主要经过肝药酶 3A4 代谢，除普伐他汀肝肾双通道排泄外，其他均胆汁排泄为主。

瑞舒伐他汀、阿托伐他汀可每日任意时间服用，其他他汀类夜间服用为主。

其他主要降低 TC 的药物有考来烯胺、普罗布考、阿昔莫司、依折麦布等其中依折麦布联合他汀类协同调脂，不增加他汀类的不良反应，适用于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者；

降低 TG 的药物有非诺贝特，可减少胰腺炎发生的风险。 

LDL-C 水平升高为主者首选他汀类治疗；TG 水平升高为主者首选贝特类治疗。LDL-C 及 TG 水平均升高者贝特类与他汀客人联合用药，能更有效降低 LDL-C 和 TG 水平及升高 HDL-C 水平，但两者合用发生肌病的危险性增加。

儿童用药

 10 岁或以上的儿童如果 LDL-C 或 TG 显著升高，经过饮食治疗 6 个月后仍未达到降脂目标，应开始调脂治疗，同时需将 CVD 风险降低的程度与药物本身的潜在不良反应风险进行权衡。

LDL-C 升高者他汀治疗是首选，但长期安全性尚不明确。FDA 批准可用于儿童的他汀类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀。如他汀类不耐受，可选择胆汁酸螯合剂，疗效较他汀类药物弱，但安全性较高。

妊娠用药

由于胎儿生长发育的需要及母体内分泌变化，血脂水平升高可能与妊娠生理反应有关，妊娠期血脂水平高于一定程度后与许多妊娠期并发症风险存在关联，如是否伴有糖尿病、甲减等疾病。有研究可用的药物主要包括考来烯胺、依折麦布, 可权衡利弊使用。他汀类、贝特类、烟酸类等药物禁用。

老年人用药

老年人调脂药的使用根据个体情况来定，如患者因合并伴随疾病同时预期寿命短，一般不宜行药物治疗。对于无其他疾病的老年人，需要结合相关指标进行药物治疗。

老年人在选择调脂药时与成人无明显差异。因高龄老年人常患有多种慢性疾病，服用多种药物，同时有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整剂量并严密监测相关指标。

临床上需要应用调脂药时，临床医生应结合患者实际情况，面对不同人群，使用合适的调脂药，做到个体化用药。

降脂药用法详解，看看同行怎么说>>点此查看

主要参考文献：
[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 [J]. 中国循环杂志, 2016.
[2] Gillman MW, Daniels SR.Is universal pediatric lipid screening justified?[J].JAMA，2012.
[3] Psaty BM, Rivara FP.Universal screening and drug treatment of dyslipidemia in children and adolescents[J]. JAMA, 2012.
[4] Lamaida N, Capuano E, Pinto L, et al.The safety of statins in children. Acta Paediatr, 2013.
[5] Baker AM, Klein RL, Moss KL, et al. Maternal serum dyslipidemia occurs early in pregnancy in women with mild but not severe preeclampsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009.

流程信息化，目标个体化

新世纪以来，我国糖尿病患病人群呈迅速增长的态势，目前已经成为世界上糖尿病患者最多的国家。对糖尿病患者来说，院内血糖控制不佳会导致各种并发症的发生，与免疫功能下降、心血管事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等事件密切相关，最终可导致致残率、致死率以及治疗费用的增加。

北京协和医院住院糖尿病患者情况分析表明，1995～2009 年间，500523 例患者中糖尿病患者占总住院人数的比率升高 2 倍。各科糖尿病患者占科室住院人数比率以心内科、眼科和血管外科增加最明显。各时间段及年龄段糖尿病组患者的住院时间均明显长于非糖尿病组患者。

因此，如何加强对院内糖尿病患者的血糖管理越来越受到内分泌科甚至医院管理层的重视。

邹大进教授表示，目前我国的糖尿病患者血糖管理水平并不能令人满意，只有不到三分之一的患者糖化血糖蛋白能够达标，很多患者即便开始使用降糖药物和胰岛素，但由于缺乏有效及时的血糖监测，药物使用多大剂量，应该怎样避免低血糖的发生，都存在不同程度的缺漏之处。

邹教授强调，把糖尿病人「管」起来离不开良好的血糖数据的监测、收集和管理。通过掌握患者在各个阶段的血糖变化指标可帮助医护人员确定个体化治疗方案，并根据血糖数据趋势变化及时采取干预措施，提高血糖达标率。

如果血糖监测能够进一步「互联网+」，那么通过连续的血糖监测，就能找到影响患者血糖水平的主要因素，这对于开展有针对性的个体化治疗大有裨益。邹教授举例道，影响患者血糖变化的因素非常多，比如喝了一杯饮料，吃了一个苹果，运动量的多少，都会导致血糖上下变化。使用经信息化技术和互联网技术改造的血糖仪，上传检测结果能够为调整其降糖药物或胰岛素的剂量及服药方法提供非常客观的一手信息。

人员专业化，监测联网化

除了糖尿病患病人群在迅速增加之外，邹教授指出，其他内科、外科、妇产科、急诊、重症监护科室的血糖异常患者的比例也急剧提高。这部分患者不仅自身疾病复杂，再加上合并血糖异常的话，一旦血糖控制不佳，将带来住院时间延长、围手术期并发症发生甚至死亡风险增加的不良结局。

过去单一的科室自我血糖管理模式由于非内分泌科医护人员糖尿病知识的非专业性及患者健康教育不到位，患者血糖达标率较低。虽然可以通过邀请内分泌科医生前来会诊的方式加以解决，但这一做法效率低下，不仅会耽误很多时间，有时甚至会延误处理。

有鉴于此，邹教授认为，在人工智能已经切入医疗领域的当下，血糖监测依然沿袭旧有方式，不思改进显然不合时宜。因此有必要建立一种以内分泌科为主导血糖管理新模式，通过人员专业化来及时准确地处理和监测住院患者血糖情况，提高血糖管理的效率和准确性。

建立这种模式的前提在于具有互联网特性的智能血糖监测设备的广泛使用。一段时间以来，POCT（Point-of-care Testing）血糖仪因其具备快捷、灵敏、不受场所限制，可以明显缩短检验周期等特点，因而得到了广泛使用。为呼应新的血糖管理模式的要求，一些厂商在原有基础上，利用信息化技术，使 POCT 血糖仪进一步互联网化。

比如，以智能血糖仪为结点，实现数据互联互通，实时追踪，这些数据包括患者信息、基础数据、医嘱、质控、血糖记录和就诊记录等。各科室会将检测到的患者血糖数据及时上传，医院内分泌科据此对其血糖控制达标率以及是否及时、合理监测血糖等方面进行统计分析，并给出专业建议。同时，还可对血糖变化趋势进行横纵向分析和大数据分析，进行前瞻性研究治疗。

图示：信息化血糖仪有助实现数据互联互通

邹教授同时指出，智能血糖仪除了方便数据互联互通，利于医生全程管理之外，其根本目的还是为了准确地检测患者的血糖，因此要能够在面对多种临床表本时，给出准确的结果，同时排除内、外源性物质的干扰。在质量控制与较准方面，应当方便易行。另外，在血糖测量和记录数据时，应当体现智能和互联的特点，帮助医护人员提高效率，降低医疗差错。

图示：信息化血糖仪以腕带识别患者 

他透露，长海医院通过成立以内分泌科医生为主的血糖管理团队，并建立相应的机制后，非内分泌代谢科血糖异常患者血糖达标率明显提高，低血糖更少，缩短了住院时间，最终令院内高血糖患者受益，也赢得了其他科室医生的好评。

谈及对血糖监测未来的展望，邹教授表示，从目前的实践来看，在充分利用具备「互联网+」特性的血糖监测设备的基础上，以内分泌科为主导的全院血糖管理模式，不仅可以提高血糖达标率、知晓率，还可以减少住院费用，提高工作效率的同时增加患者满意度，使得护理流程简单化、医生管理专业化、医院质量管理系统化，是极具前景和应用推广价值的住院血糖管理模式。

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为评估已上市销售的涉案疫苗安全性、有效性风险，国务院调查组成立了由病毒学、疫苗学、流行病学、临床医学、预防接种、卫生应急、质量控制等方面专家组成的专家组，进行了深入调查研究分析。专家组专家综合评估建议，尚未完成接种程序者，接种单位免费续种其他公司合格疫苗。根据狂犬病发病特点，已完成接种程序者不需要补种。如受种者有补种意愿，接种单位在告知防控知识、疫苗的保护作用、接种后注意事项等内容后，可免费补种。据世界卫生组织 2018 年 4 月发布的狂犬病报告，狂犬病潜伏期通常为 1～3 个月，罕有超过 1 年。

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（责任编辑：刘昱）

参考来源：

1.http://politics.people.com.cn/n1/2018/0806/c1001-30210682.html

2.http://www.sohu.com/a/245480944_115362

3.https://mp.weixin.qq.com/s/6sAIappealN8E7KIByV5LA

4.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/ttyw/201808/372915a518594af0a01711d1e0eebab4.shtml

5.https://www.drugs.com/news/better-sleep-during-pregnancy-may-cut-odds-preemie-birth-76145.html

6.https://www.nature.com/articles/s41586-018-0387-5

7.http://science.sciencemag.org/content/361/6401/eaar7042

8.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803760?query = featured_home

今日问答：

• 糖尿病人慎用的感冒药有哪些？

参考答案：

当糖尿病患者患感冒等呼吸道疾病选用感冒药时需注意：

（1）避开含伪麻黄碱的感冒药

盐酸伪麻黄碱具有收缩血管的作用，服用后可能诱发全身血管痉挛，导致血压升高、心绞痛、心肌梗死、脑卒中等严重后果，糖尿病患者尤其是伴有心脑血管疾病、高血压、肾病的糖尿病患者最好避开。如果必须服用，应该调整药量，如一次吃 1/3 片，并密切观察。

（2）服用含解热镇痛成分（如对乙酰氨基酚）的感冒药时应多喝水

这类药物的解热作用可使患者大量出汗而体液丢失，引起血糖升高，如不及时补充水分，会使血流减慢、血液浓缩呈高凝状态，加重已有的血管病变，对老年患者，易造成血管内血栓形成，使重要组织、器官栓塞，后果严重。对于使用艾塞那肽降糖的患者，应在注射艾塞那肽前 1 小时服用对乙酰氨基酚。

（3）避免使用含乙醇的感冒药

如藿香正气水、苏菲咳糖浆等，乙醇与降糖药具有协同作用，有引起严重低血糖的风险。

（4）避开含糖感冒药

如含糖冲剂、糖浆、蜜丸制剂，常见有急支糖浆、川贝枇杷膏、止咳糖浆等。这类药物含糖量较高，易造成血糖波动，可选择无糖型或相应的胶囊、水丸等制剂。糖衣制剂含糖量低，非糖尿病患者选用禁忌。

（5）慎用标有「肾功能不良者慎用」的感冒药

因可能导致或加重糖尿病肾病，同时加大治疗的难度。

（6）使用胰岛素应避免使用含咖啡因的感冒药

咖啡因可通过升高肾上腺素水平和升高肌肉中 cAMP 浓度而拮抗胰岛素的作用。

常见感冒药成分举例：

抗生素也不是想用就能用：

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降糖基石：二甲双胍——改善能量失衡带来多重获益

陈璐璐教授认为，能量失衡在现代人很多疾病发病中扮演重要角色。二甲双胍通过激活 AMPK，抑合成促分解，改善能量失衡，进而带来降糖与心血管获益。

1、二甲双胍有大量心血管获益的临床研究，覆盖人群广泛，包括糖尿病前期、新诊断 T2DM、胰岛素治疗的 T2DM 以及 T2DM 合并大血管并发症的患者（图 1）。

图 1. 有心血管获益的降糖药中，二甲双胍改善心血管结局的人群覆盖最广泛

2、二甲双胍是降糖疗效最强的口服降糖药之一，其 HbA1c 降幅达 1%～2%。

研究表明，基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者，使用二甲双胍单药 2000 mg 可使近 70% 的患者达标（图 2）。

图 2. 基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者：二甲双胍单药 2000 mg 可使近 70% 的患者达标

3、在 2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》中，二甲双胍再次被强调应该首选，而且是单药首选；无论单药、二联、三联或胰岛素治疗，二甲双胍应保留在糖尿病全程治疗的方案中（图 3）。

图 3.《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》降糖路径

升级版格华止^®：格华止^®XR——突破瓶颈，优异疗效

王广教授指出，大型研究奠定了二甲双胍一线首选地位，并被全球各权威指南推荐为 T2DM 的治疗基石。然而，胃肠道症状与多次给药均会导致患者依从性下降，从而限制二甲双胍用到最佳剂量 2000 mg/天。格华止 ^®XR 的出现，突破了上述瓶颈，这归因于其多重优势：

1、具有独特专利技术的原研药，是唯一二甲双胍缓释片的仿制品一致性评价参比剂。

格华止 ^®XR 采用独特的创新缓释技术——GSD 双相控释系统，可有效控制药物缓慢释放，减少对胃肠道的刺激，且长时间维持治疗血药浓度。研究发现，国产缓释片的体外释放度明显低于格华止 ^®XR（图 4）。

图 4. 国产缓释片的体外释放度明显低于格华止^®XR

2、显著减少胃肠道不良事件发生率达 50%。

一项美国回顾性研究显示，与二甲双胍普通片相比，格华止 ^®XR 可使胃肠道不良事件发生率减少 50%。从普通片转变为格华止 ^®XR，胃肠道不良事件发生率可下降 50%。亚洲研究则表明，格华止^®XR 用于亚洲人群，高达 96.68% 的患者无胃肠道不良事件发生。中国研究发现，对于不能耐受二甲双胍普通片的患者，替换为格华止^®XR 可以提高胃肠道耐受性（图 5）。

图 5. 中国研究：对于不能耐受二甲双胍普通片的患者，替换为格华止®XR 可以提高胃肠道

3、一天一次降糖疗效与一天多次格华止普通片相当。

CONSENT 研究表明，对于中国新诊断 T2DM 患者来说，一天 1 次的单药格华止^®XR 2000 mg 与一天 3 次的格华止普通片 2000 mg 疗效相当，可使 HbA1c 降低约 1.6%，达标率近 70%，依从性高达 96.6%。

4、以下患者可考虑使用格华止^®XR：

• Ÿ新诊断，适用二甲双胍治疗的 T2DM 患者。

• Ÿ正在服用二甲双胍，但不能耐受胃肠道反应的 T2DM 患者。

• 正在服用二甲双胍，但希望一天一次，希望提高依从性的 T2DM 患者。

降糖新秀：卡格列净（怡可安^®）——减入促排，心肾皆怡

童南伟教授表示，我国糖尿病管控形式严峻，综合管理达标率低。新型降糖药 SGLT2 抑制剂卡格列净（怡可安^®）为糖尿病患者治疗带来了更多选择。其作用优势体现在以下方面：

1、创新机制：卡格列净抑制 SGLT2 & SGLT1，减入促排，双重降糖，每天排糖高达 100 g

卡格列净选择性抑制肠道 SGLT1，减少葡萄糖吸收；高度抑制肾脏 SGLT2，增加尿糖排泄，发挥「减入促排」，双重降糖作用。卡格列净 24 小时尿糖排泄量高达 100 g，相当于丢失 400 kcal 热量，在同类 SGLT2 抑制剂中，有着卓越的尿糖排泄表现，进而带来更佳的降糖、减重作用。

2、临床疗效：降糖、降压显著；减重效果优于 GLP-1 受体激动剂

从 FDA 说明书可见，去安慰剂效应后，卡格列净 100 mg、300 mg 分别降低 HbA1c 0.91%、1.16%，且基线越高，降幅越大；分别降低体重 1.9 kg、2.9 kg，降低收缩压 3.7 mm Hg、5.4 mm Hg；且卡格列净在降低餐后血糖方面，因其抑制 SGLT1 的独特机制，有着更佳的表现。

III 期临床研究发现，卡格列净联合二甲双胍治疗 104 周，持续减重>4%。与 GLP-1 受体激动剂相比，9 个月卡格列净治疗组减重幅度更大且更持久。

3、长期获益：CANVAS 研究及真实世界研究均一致证实卡格列净心肾双获益

CANVAS 研究发现，卡格列净显著降低主要心血管不良事件风险（图 6）。涵盖 30 万例 T2DM 患者的真实世界 CVD-REAL 研究中，卡格列净使用最多，约为 53%。结果显示，SGLT2 抑制剂使全因死亡风险下降 51%，心衰住院风险下降 39%。而超过 70 万例患者的真实世界研究 OBSERVE-4D 显示，与其他类别降糖药相比，卡格列净降低患者心衰住院风险 61%，降低确诊 CVD 人群心衰住院风险 56%。CANVAS 研究也发现，卡格列净可为 T2DM 患者带来显著肾脏获益（图 7）。最新 ADA 及 CDS 糖尿病指南均推荐 SGLT2 抑制剂卡格列净具有心血管和肾脏获益。

图 6. CANVAS 研究：证实卡格列净显著降低主要心血管不良事件风险

图 7. CANVAS 研究：卡格列净为 T2DM 患者带来显著肾脏获益

4、安全评估：卡格列净总体安全性和耐受性良好

Ⅲ期临床研究、CANVAS 研究及 meta 分析表明，卡格列净的总体安全性和耐受性良好。关于 SGLT2 抑制剂的截肢发生率，各研究结果不一致。OBSERVE-4D 研究显示，与非 SGLT2 抑制剂或同类 SGLT2 抑制剂相比，卡格列净均不增加膝关节以下截肢风险（图 8）。

图 8. OBSERVE-4D：卡格列净不增加膝关节以下截肢风险

5、临床应用：前景广阔

纪立农教授在其发表的文章中指出，未来糖尿病治疗路径以改善 CVD 和死亡结局为中心，兼顾血糖控制，二甲双胍和具有改善糖尿病人群心血管病变的降糖新药 SGLT2 抑制剂应该成为糖尿病治疗方案的核心基本药物。研究证明，卡格列净降糖减重，即刻获益看得见；长期心血管及肾脏获益显著。因此，对于 T2DM 血糖控制不佳合并超重/肥胖、冠心病或心衰病史、蛋白尿的患者，应尽早启用卡格列净。卡格列净常规一天一片 100 mg，早餐前口服，患者依从性佳。

防治微血管并发症：DR 和 DKD 的共同机制与临床管理

常宝成教授探讨了糖尿病视网膜病变（DR）与糖尿病肾病（DKD）的共同发病机制与管理策略。他指出，DR 和 DKD 是常见的糖尿病微血管并发症，具有共同的微循环发病机制，其病理改变过程包括：氧化应激炎症引起微血管损伤，内皮功能障碍，进而基底膜增厚和血管渗漏。随着 DR 病情进展，出现白蛋白尿和严重肾病的比例也逐渐增加。Meta 分析提示，DR 是预测 T2DM 患者 DKD 的有效指标。《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》指出，DR 合并微量白蛋白尿可作为 DKD 的辅助诊断指标。

DR 和 DKD 在 T2DM 确诊时就应进行首次筛查，并随后定期筛查，以减少失明或终末期肾病风险。而早在高血糖出现之前，微循环功能障碍已出现，提示应尽早启动对微血管的保护。对于糖尿病患者来说，基础治疗贯穿糖尿病始终，一旦诊断 DR 和 DKD，启动保护微血管治疗如羟苯磺酸钙。羟苯磺酸钙能够减少血管渗漏，改善微循环，从而改善眼底病变，减少白蛋白尿，延缓 DR 和 DKD 的进展，是糖尿病微循环病变患者的血管保护剂（图 9）。

图 9. Meta 分析：羟苯磺酸钙显著改善 DR 临床症状

老年人理想的餐时促泌剂：米格列奈——直击病理核心，直达降糖目标

曲伸教授介绍，恢复早相胰岛素分泌是遏制糖代谢紊乱的病理核心。《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》推荐二甲双胍之后的首选联合用药即为胰岛素促泌剂。然而，传统促泌剂难以纠正早相胰岛素分泌缺陷，且容易诱发低血糖。米格列奈（快如妥^®）作为新一代速效型生理模式胰岛素促泌剂，可有效恢复早相胰岛素分泌，并具有以下临床优势：①强效降糖：米格列奈显著降低餐后血糖，长期应用持续降低 HbA1c，更显著改善血糖波动；②安全稳妥：米格列奈低血糖发生率与安慰剂相似，低于瑞格列奈，在老年患者（≥ 65 岁）中低血糖发生率与<65 岁人群无明显差异（图 10）；③肾功能不全患者同样适用：合并肾脏疾病的 T2DM 患者使用米格列奈不增加低血糖风险。④不依赖 P450 酶系代谢：米格列奈主要经 UGT1A9 和 UGT1A3 代谢，药物相互作用风险小。综上，米格列奈是老年 T2DM 患者的首选促泌剂。

图 10. 米格列奈治疗老年患者（≥ 65 岁）低血糖发生率与<65 岁人群无明显差异

结语

二甲双胍一线首选地位无可撼动，而格华止^®XR 创新工艺为 T2DM 患者带来了更多选择。卡格列净联合二甲双胍，可实现强效降糖保心护肾的远期目的。在 DR 和 DKD 防治方面，早期应用血管保护剂羟苯磺酸钙可改善治疗结局。米格列奈有效恢复早相胰岛素分泌，是老年人理想的餐时促泌剂选择。

血钾 1.8 mmol/L，虽经输注补钾灵药 1 g/h，小郑硬撑 2 个小时，已是精力耗尽（四肢乏力、胸闷），这时的小郑血钾竟低至 1.6 mmol/L，稍有不慎便万劫不复（致命性室性心律失常及呼吸抑制）！

悬崖峭壁医馆（急诊科）的江湖侠医只见小郑严重低钾，深知血钾在 2.0 以下是极危险，随时可发生致命性的室性心律失常，需紧急补钾到 2.5 mmol/L 以上！

补钾有道，侠医如何化险为夷？

侠医施以左右双手内功手法（多静脉通道补钾，同时补镁）、点穴止血（口服螺内酯保钾），口服丹药（口服补钾）等急救手段，同时医庐内还有一招制敌神器（除颤仪）。经一番折腾，侠医守护床边 3 天 3 夜。而后，小郑血钾正常，身体内功恢复如初。

小郑：「侠医，三天前你为何不探听我的追杀缘由」。

侠医：「小子，我如果深究缘由（病因诊断），必然延误你的救治时机，情况紧急，非常时刻，必有非常之法。况且，低钾病因我已略有把握，且听我道来。」

1. 缺钾的要命表现有哪些？

接着，侠医指点道：钾缺失的临床效应，可见于一个以上的脏器系统，包括横纹肌、心脏、肾脏和胃肠道，最严重的是神经肌肉系统受累。

血钾浓度在 2～2.5 mmol/L 时，会发生肌软弱。更低时，会出现反射缺失性肌麻痹，这时呼吸麻痹是最直接的生存威胁，神经肌肉功能失常的程度，常与血钾水平下降速率成正比。横纹肌大量失钾，可使横纹肌溶解，出现肌红蛋白尿。

同时，钾缺失对心电影响主要复极波段，ST 段下斜，T 波降低，U 波增高。血钾明显下降时，T 波不断变小，U 波振幅则不断增加，有时由于低平的正性 T 波与正性 U 波融合而误作 QT 间期延长，严重的低钾可引起致命性的室性心律失常。钾缺失也可影响胃肠道平滑肌，引起胃肠道平滑肌麻痹，导致肠梗阻。

2. 补钾怎么快速补？

（1）选对方法

小郑最要命的是严重低钾，快速补钾，两、三通道以上快速补，外周静脉 0.3% 氯化钾浓度。什么时候都得讲医疗安全，一旦出医疗纠纷，法官可不管你抢救时急不急。当然深静脉泵入和口服、灌肠也行，能抓老鼠的就是好猫。

（2）选对钾剂

在补钾问题上，也有人根据伴随阴离子缺乏性质来选择钾剂，如：

• 容量缺失性碱中毒时钾缺失（常见于呕吐），选用氯化钾即可；

• 缺乏磷酸盐（常见于嗜酒者及糖尿病酮症酸中毒时），就选磷酸钾；

• 代谢性酸中毒合并缺钾，则可用重碳酸钾，如口服补钾则有氯化钾、葡萄糖酸钾、枸橼酸钾，但有机钾盐对代谢性碱中毒合并低氯血症无效。

• 对付原醛或者减少钾离子从尿中排泄，提高钾离子的重吸收，减少因快速补液所引起的容量负荷，可应用保钾利尿剂「螺内酯」。
  

（3）选好站友

补钾一定要同时补镁，钾镁不分家，镁离子既是钠、钾泵离子通道的参与离子，也是离子通道的复能剂，减少钾离子异常跨膜内流，有助于恢复离子通道的活性，与钙离子相拮抗，也能起稳定心肌膜电位的作用，减少异常心律的发生。

至于用法，具体按什么样的钾镁比例，翻阅一些资料也没个说法，使用门冬胺酸钾镁，应该相对安全。如果用硫酸镁的话，监控患者的血压及心率，如果稳定，可使用。

至于考虑肾小管性酸中毒，可少量用 5% 碳酸氢钠 50 mL 静推。

还有就是严密监测血 K，心电，血气，尿 pH、尿比重，尿 K……, 病床旁边放个除颤仪什么的。

快意恩仇，小郑道出低钾病因

说了这么多，小子，现在说说你的恩怨情仇吧。

小郑 ：「三天前我受极大的财产损失，亏了几十万，猛出一阵子汗，然后喝联邦止咳水 1 瓶，应该是 150 mL, 平时就有偷喝这个药水的习惯，但不是每天喝，不知怎么就......」

江湖侠医：「你这小子，联邦止咳水里面有让人成瘾的可待因，岂是能随便喝的！现在还杀的你严重低钾。」

止咳药水为何会引起低钾血症？

小郑所服「联邦止咳水」是一种含磷酸可待因成份的镇咳药，一般正常人服用后体内的 H⁺、K⁺ 可处于动态平衡，不会发生大的改变。但大剂量服用后：

一方面，磷酸进入体内后分解成 H⁺ 及 HPO₄^- 离子，使肾小管 H⁺主动分泌减少，H⁺-K⁺ 交换竞争性增强，尿 K⁺ 增多，而磷酸可待因大部分经肾排泄，因分子量略大于甘露醇，产生类似渗透性利尿而带走 K⁺；

另一方面，药物在肾小管内 90% 离子化，成为不被吸收的有机阴离子，改变了细胞内外电位差而利于 K⁺自细胞内移入肾小管腔，促进排 K⁺。

后记

急诊何尝不是江湖缩影。大部分急危重症患者临床资料非常有限，病情又非常严重，任何手段都可能对患者的生命和预后产生决定性的转归。往往我们只能先一通扫射，争取活下来，然后深入扑朔迷离的江湖中追凶查因（病因诊断）。

感谢丁香园铁杆粉丝 @893803900 （江湖名号：魔力）的分享。

想破脑袋的低钾，竟是忽略了这个指标 >> 点此查看

参考文献：

1.【美】Lee Goldman，Dennis Ausiello. 总主译, 王贤才,《西氏内科学》第 22 版:1031～1033. 

2018 年 8 月 19 日，中国的数百万医师们将迎来第一个属于他们的节日——「中国医师节」。

7 月 24 日，国家卫健委发布《关于开展首届「中国医师节」活动的通知》（国卫办医函〔2018〕602 号）（以下简称《通知》），要求各地结合实际，以「尊医重卫，共享健康」为主题，开展形式多样的主题活动，大力弘扬卫生健康崇高精神和大医精诚、悬壶济世的优良医学传统，号召全社会共同支持参与卫生健康事业，为推进健康中国建设汇聚更多力量。

去年 11 月 20 日，国务院批复同意自 2018 年起，将每年 8 月 19 日设立为「中国医师节」，明确具体工作由国家卫生计生委商有关部门组织实施。这也是继教师节、护士节、记者节之后，第四个行业性节日。

中国医师节的设立要从 2016 年 8 月 19 日说起，全国卫生与健康大会明确了卫生与健康工作在党和国家事业全局中的重要位置和新时代卫生与健康工作方针。大会提出把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。以此为标志设立「中国医师节」，体现了党和国家对 1100 多万卫生与健康工作者的关怀和肯定。

国家卫生健康委员会在《通知》中强调，要深刻认识开展「中国医师节」活动的重要意义，号召社会各界共同参与「中国医师节」活动，进一步推动全社会形成尊医重卫的良好氛围，努力开创卫生健康事业新局面。

针对首届中国医师节活动，本次《通知》明确提出四大方面的要求——

落地落实各项惠医举措

1. 提高一线医生薪酬待遇

各级卫生健康部门要深入医疗一线调研了解医务人员工作生活状况，想方设法在工作环境、薪酬待遇、专业发展、人文关怀等方面为医务人员创造更好的条件。

2. 定期走访慰问

对于乡村医生、离退休老医生、有生活困难的医生、援疆援藏和援外医务人员及其家属，要定期走访慰问，送去党和政府的关怀和温暖。

3. 严格落实各项保障政策

各级各类医疗卫生机构要严格落实各项保障政策，维护医务人员合法权益，充分调动医务人员积极性。

4. 倾听和反映医生诉求

有关行业组织要多倾听医务人员心声，反映他们的诉求，解决他们的实际困难，切实发挥好桥梁纽带作用。

目前，全国各地医疗卫生机构已相继开展起一系列庆祝首个中国医师节的活动。通过以上惠医举措也可以看出，「中国医师节」并不只是简单的庆祝活动，而是要让医务人员能够享受的实实在在的保障和待遇。

表扬奖励一批好医生典型

各级卫生健康部门、医疗卫生机构和有关行业组织依据各自职责权限，表扬奖励一批立足本职岗位、服务人民健康的好医生典型，特别是在扎根基层、援疆援藏、援外援非、抗击重大疫情和突发灾害等工作中做出突出贡献的医师团队和个人，号召广大医务人员以模范典型为榜样，秉持初心、再接再厉，为保障人民健康再立新功。

组织开展主题宣传活动

各级卫生健康部门、各级各类医疗卫生机构、有关行业组织要发挥各自优势，组织开展形式多样、内容丰富、意义深刻的主题宣传活动，大力弘扬新时期卫生健康崇高精神。要深入挖掘医师队伍中的典型人、典型事，通过电视、广播、报纸、网络等多种形式广泛宣传，进一步鼓舞干劲、增强信心，不断激发全系统团结奋进的强大力量。

号召全社会尊医重卫

各级卫生健康部门要广泛宣传开展「中国医师节」活动的重要意义和有关安排，动员社会各界积极参与到活动中来，让群众更好地了解医疗卫生工作和医务人员，不断增进联系、增强共鸣，营造全社会尊医重卫的良好氛围。

但愿，「中国医师节」的设立，能够引起全社会对医生职业和医生群体的关注，能够给矛盾突出的医患关系调出温暖的色调；各级卫生健康部门、各级各类医疗卫生机构、有关行业组织在庆祝节日的同时，能够让勤勤恳恳任劳任怨工作在医疗一线的医务人员真正得到尊重、感到温暖、获得福利。

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痛性糖尿病周围神经病变

是一种临床常见的神经病理性疼痛，以肢体远端受累为主，下肢比上肢多见，患者可有针扎样疼痛、烧灼样疼痛、撕裂样疼痛、触碰敏感性疼痛等多种临床表现，疼痛往往在夜间加重。

倘若症状得不到有效控制，会导致病人睡眠障碍、烦躁不安、困倦疲惫，从而严重影响病人的生活质量，使病人产生焦虑、抑郁甚至自杀倾向。正所谓「甜」至深处，「痛」到忧伤。

对于痛性糖尿病周围神经病变（PDPN），主张标本兼治。「病因治疗」以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激为主；「对症治疗」主要是缓解病人疼痛，后者往往也是临床治疗的难点，下面重点谈谈这方面的问题。

用于 PDPN 的止痛药物有哪些？

用于治疗 PDPN 的止痛药物主要有三大类：①抗惊厥药物（即抗癫痫药物）；②抗抑郁药物；③麻醉性镇痛药物（这里主要指弱阿片类镇痛药）。

其它还有外敷的止痛药，如辣椒素软膏、利多卡因乳膏等等。

至于「非甾体抗炎药物」，目前尚无足够的证据证明其可以减轻 PDPN 患者的疼痛。

客观地讲，尽管用于 PDPN 的止痛药物不少，但尚缺乏有临床特效同时安全性高的药物。

目前被国内外指南推荐用于治疗 PDPN 的一线止痛药物主要包括抗惊厥药物中普瑞巴林、加巴喷丁，抗抑郁药物中的阿米替林、度洛西丁、文拉法辛；至于麻醉性止痛药物（主要指曲马多、羟考酮等弱阿片类止痛药）只是作为二线药物使用。

一线药物

1. 加巴喷丁

起始剂量为 100 mg  tid，根据病情需要可逐渐加至 300 mg  tid，最大用量为 1800 mg/天。

该药安全性较高，极少出现严重不良反应，常见不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调、周围性水肿等等。

2. 普瑞巴林

起始剂量为 75 mg  bid，常规用量为 150 mg  bid，最大用量为 600 mg/d。

副作用与加巴喷丁相似，但其镇痛效果及安全性均优于加巴喷丁，是首个被美国 FDA 和欧盟推荐用于治疗 PDPN 的药物。

3. 阿米替林

属于经典的三环类抗抑郁药，规格是 25 mg/片。起始剂量为 12.5～25 mg，2～3 次/天，根据病情需要可逐渐加至 150 mg/天。

该药不仅能缓解疼痛，而且还可以改善患者的焦虑和抑郁情绪。其镇痛作用独立于改善情绪，但是起效慢，往往需要 1～2 周见效。副作用主要有口干、便秘、尿储留、视物模糊、心悸等抗胆碱能副作用，此外还可导致「体位性低血压」。

4. 度洛西丁

5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）再摄取双重抑制剂，是一种新型抗抑郁药。度洛西汀有明显的直接镇痛作用，且不依赖其抗抑郁作用。

该药有 30 mg/片和 60 mg/片两种规格。起始剂量为 30 mg/d，根据病情需要可逐渐加至 60 mg/d。

最常见的不良反应包括恶心、头晕、嗜睡、多汗、口干、便秘、血压升高等。度洛西丁是除普瑞巴林之外，第二个被美国 FDA 批准用于治疗 PDPN 的药物，其疗效与普瑞巴林相当。

5. 文拉法辛

也属于 5-HT 及 NE 再摄取双重抑制剂，规格是 75 mg/片。起始剂量为 75 mg/d，根据病情需要可逐渐加至 150～225 mg/d。

副作用与度洛西丁类似，止疼效果略逊于度洛西汀。

二线药物

1. 曲马多

一般将其归于「非阿片类中枢镇痛药」，但其与中枢阿片受体有很弱的亲和力，故有些专家也将其归为「弱阿片类药物」，目前我国按二类精神药品管理，适用于中、重度疼痛，曲马多引起药物依赖的风险较小。

最常见的不良反应包括嗜睡、便秘、眩晕、恶心和体位性低血压，多发生于加量过快时。

临床常用的是曲马多缓释片（100 mg/片），起始剂量为 100 mg qd 或 bid，根据病情可逐渐增加至 200 mg bid。

2. 羟考酮

为中等效力的半合成阿片类镇痛药（即麻醉性止痛药），通过激动中枢神经系统的阿片受体而产生镇痛、镇静作用。镇痛效力及维持时间与吗啡类似，略强于曲马多，用于缓解持续的中、重度疼痛。

临床常用的是羟考酮缓释片（奥施康定），初始剂量为 50 mg，q12 h，根据病情可逐渐增加至 200 mg，q12 h。

应用止痛药物的注意事项

①使用前要了解上述各种药物的作用特点、不良反应、适应证、禁忌证以及用法用量。

②选择药物时，一般应遵循「先一线、后二线，先单药、后联合」的原则。抗癫痫药物目前被认为是治疗痛性糖尿病周围神经病变最有效的药物，尤其是普瑞巴林，可以作为单药治疗的首选。

普瑞巴林（一线药物）与曲马多（二线药物）联用在减轻疼痛方面效果很好，不失为一对理想搭档，此外，普瑞巴林与度洛西丁也是一对不错的组合。

③使用药物时，应遵循「小量开始、逐渐加量、缓慢减停」的原则。

④服用普瑞巴林或加巴喷丁时，为避免头晕及嗜睡，首剂应睡前服药，每 3～7 天调量 1 次，不能马上停药，至少需要 1 周的时间逐渐减量直至停药。

⑤阿米替林首剂也应睡前服用，注意防止「体位性低血压」，有缺血性心脏病、急性心梗或前列腺肥大者禁用。此外，该药可能导致或加重认知障碍和共济失调。

⑥长期使用阿片类药物（如羟考酮）有可能产生依赖性，故通常使用不超过 8 周。一旦神经病理性疼痛病因去除或疼痛缓解后，应缓慢减少药量直至停药。曲马多尽管成瘾性小, 但也会产生一定的依赖性，故也不宜长期服用。

⑦曲马多不能和 5-羟色胺能药物（包括 5-HT 及 NE 再摄取抑制剂，如文拉法辛和度洛西汀）同时使用，以避免「5-羟色胺综合征」风险。

⑧药物起效往往需要一定的时间并且达到一定的剂量，这里面个体差异很大，很多患者疗效不好不是药物无效，而是因为没达到治疗量。因此，治疗不能急于求成，频繁换药。

小结

「痛性糖尿病周围神经病变」一直以来都是临床非常棘手的难题，对于本病目前尚缺乏特效治疗药物，因此，早期诊断、及早期预防就显得尤为重要。

除了要合理、规范地使用止痛药物之外，病因治疗同样不可忽视，只有标本兼治，才有望取得满意的临床效果。

本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

1. 非布司他是什么？

一种新的非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，可通过抑制尿酸的生成而降低尿酸。

2. 与别嘌醇有哪些区别？

• 非布司他是一种噻唑羧酸衍生物，和别嘌醇不同，它不是嘌呤碱基类似物，具有较高的选择性，对嘌呤或嘧啶代谢的其他酶类没有影响。

• 非布司他产生剂量依赖性降血清尿酸盐作用。40 mg/d 产生的降尿酸盐作用大致和 300 mg/d 别嘌醇相当。

• 非布司他在痛风患者血尿酸达标值及安全性方面，非布司他均优于别嘌醇，且与别嘌醇只通过肾脏单途径排泄相比较，非布司他是双通道排泄的药物，通过肝脏代谢后的非活性产物，通过胆汁和肾脏双途径排泄。

• 指南同时指出，对于肾功能受损的痛风患者，非布司他优于别嘌醇。

3. 推荐临床如何应用？

4. 有哪些常见不良反应？

可见头痛、腹泻、背痛、关节痛、皮疹、转氨酶升高等。

若出现肝损伤症状 (包括疲乏、厌食、右上腹不适、尿色加深或黄疸)，应立即监测肝功能，若 ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药并查明原因。

有可引起皮疹伴嗜酸性粒细胞增多和全身性症状的严重不良反应的报道。

5. 心脑血管安全性如何？

关于非布司他的多项心脑血管研究内容如下：

（1） 2009 年非布司他在美国上市之初，FDA 要求非布司他在药物的标签标明警示「在随机对照研究中，使用本品 [0.74 per 100 P-Y（95% CI 0.36-1.37）] 的患者比使用别嘌醇 [0.60 per 100 P-Y（95% CI 0.16-1.53）] 患者更易发生心血管血栓事件（心血管死亡、非致命性心肌梗塞、非致命性中风）。与非布司他之间的因果关系尚未确定。监测心肌梗塞和中风的症状和体征。」

并要求做一项大型的上市后研究，以进一步检测非布司他（Uloric）的心血管安全性。 另外，在非布司他的欧洲说明书中提出：「不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者。

（2） 2017 年 11 月 15 日，FDA 发布药物安全警戒信息提醒公众注意，一项入组 6000 多名痛风接受非布司他或者别嘌醇治疗患者的研究表明：从主要结果来看两者的不良事件无差异。但是进一步分别评价，非布司他心脏相关死亡事件有所增加。

（3） 2018 年 3 月新英格兰医学杂志发表该项 6,190 例痛风患者的研究结果公布：研究人员发现平均治疗 32 个月后，非布司他和别嘌醇治疗组总体的不良心血管事件相似，但是非布司他组的全因死亡率和心血管死亡率高于别嘌呤醇组。

非布司他组患者心血管死亡风险增加 34%（HR 1.34，95% CI，1.03-1.73），全因死亡率增加 22%（HR 1.22，95% CI，1.01-1.47）。心脏性猝死最常见，其中非布司他组 83 例（2.7%），别嘌醇组 56 例（1.8%））。

除此之外，FDA 同时指出非布司他没有足够的证据显示对于痛风发作的预防作用比别嘌醇更有效，降尿酸治疗过程中可能诱发急性痛风发作。

那非布司他还能不能用？

笔者认为，尿酸不达标发生心血管疾病的风险同样是显著增加的，根据目前的研究结果，在以后的临床应用中，应更加注意甄别适合应用非布司他的人群。

6. 特殊人群如何使用？

孕妇、哺乳期妇女慎用，儿童用药的安全性和有效性尚不明确，不宜使用。老年人用药无需调整剂量。

7. 与哪些常用药可发生相互作用？

与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用可使以上药物的血浆浓度升高；与茶碱合用可使茶碱的血浆浓度升高。

参考文献

[1]Kydd ASR, Seth R, Buchbinder R, Edwards CJ, Bombardier C. Uricosuric medications for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014. 11: CD010457.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 [J],2015.

[3]Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012. 64(10):1431-46

[4] 杨婷, 路敏, 周颖, 崔一民. 非布司他和别嘌醇治疗痛风有效性和安全性的 Meta 分析. 中国临床药理学杂志. 2015.(02): 122-126.

[5] 刘林林, 曾彩雯, 何芳, 夏春华, 熊玉卿. 非布司他的药理作用、药代动力学及临床研究进展. 南昌大学学报 (医学版). 2012. (08): 88-91.

[6]FiercePharma，FDA pressured to revoke Takeda’s popular gout drugUloric due to death concerns，https://www.fiercepharma.com/pharma/fda-under-pressure-to-revoke-takeda-s-popular-gout-drug-uloric-due-to-death-concerns

[7]FDA to evaluate increased risk of heart-related death and deathfrom all causes with the gout medicine febuxostat (Uloric)，https://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm584803.pdf.

[8]WB White,KG Saag,MA Becker,et al.Cardiovascular Safety ofFebuxostat or Allopurinol in Patients with Gout.New England Journal ofMedicine,2018,378(13).

[9] 中华医学会风湿病学分会.2016 中国痛风诊疗指南,2016.

[10] Seminars.A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy offebuxostat. Arthritis and Rheumatism, 2013.

[11] Doré M, Frenette AJ, Mansour AM, et al. Febuxostat as a novel option to optimize thiopurines' metabolism in patients with inadequate metabolite levels.Ann Pharmacother 2014;48(5):648-51.

二甲双胍自上市以来，指南地位逐步上升，60 年经典降糖药历久弥新，硬实力不容小觑。2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》推荐 T2DM 的治疗首选二甲双胍，且无论单药、二联、三联或胰岛素治疗，二甲双胍可全程用药，进一步强化了二甲双胍的地位。为何二甲双胍脱颖而出呢？让我们一起来分析下。

与其他降糖药相比，二甲双胍的降糖疗效如何？

1. 二甲双胍降低糖化血红蛋白的幅度最大

对比常用的降糖药物如二甲双胍、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、SGLT2 抑制剂，在去安慰剂效应后，二甲双胍、磺脲类可降低糖化血红蛋白（HbA1c）＞1.0%，其余降糖药降低 HbA1c 则＜1.0%，其中二甲双胍降糖疗效最好，二甲双胍 2000 mg 降低 HbA1c 可达 1.8%。

在基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断 T2DM 患者中，二甲双胍 2000 mg 可使 69.0% 的患者 HbA1c 达标，且二甲双胍单药足量与二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂相比，达标率并无显著差异。

2. 二甲双胍的降糖疗效并不受患者的体重影响

北大人民医院的纪立农教授团队进行过一项观察二甲双胍单药治疗对不同体重的中国新诊断 T2DM 患者的疗效的研究。患者被分为肥胖、超重、正常三个平行干预组，分别使用二甲双胍治疗 16 周。结果显示二甲双胍降低所有患者的 HbA1c 达 1.8%，降低正常体重患者的 HbA1c 达 1.84%，降低超重、肥胖患者的 HbA1c 均达 1.78%，证明二甲双胍的降糖作用并不受基线 BMI 的影响。

与其他具有心血管获益的降糖药相比，二甲双胍有哪些优势？

具有心血管获益的降糖药物有二甲双胍、恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽，其中恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽只在糖尿病合并大血管并发症的患者中有心血管获益，而二甲双胍在糖尿病前期、新诊断 T2DM、胰岛素治疗的 T2DM、合并 CVD 的 T2DM 患者中均有心血管获益。

二甲双胍的心血管获益证据非常充分，如 UKPDS 研究、HOME 研究、SPREAD 研究等均已证实，二甲双胍在降糖的同时具有明确的心血管保护作用，可降低 T2DM 患者的心血管疾病风险。

如何更好的使用二甲双胍呢？

1. 注意事项：eGFR>45 ml/min/1.73m2 的患者可以放心使用，在定期检查心、肾功能的情况下，稳定性慢性心衰患者也可以使用，并且没有具体的年龄限制。

2. 推荐剂量：二甲双胍的起效最小剂量为 500 mg/d，成人最大推荐剂量为 2550 mg/d，最佳有效剂量是 2000 mg/d。

3. 减少胃肠道不良反应的方法：低剂量开始、逐步加量；使用二甲双胍缓释片（格华止^®XR）也可显著减少胃肠道不适。不能耐受二甲双胍普通片的患者换用二甲双胍缓释片后，可使总体胃肠道不良事件减少 70%，二甲双胍缓释片的降糖疗效与二甲双胍普通片相当，服用方法为一天一次，患者的依从性可达 96.6%。

4. 治疗费用：二甲双胍属于医保甲类药物，在品牌降糖药中，其日治疗费用最低，具有良好的经济学效益。

现场问题：

1. 心衰患者使用二甲双胍时是否有界限？

2. 糖尿病合并睡眠呼吸暂停综合征的患者使用二甲双胍有什么注意事项吗？

3. 二甲双胍和华法林同时使用时怎样调整剂量？会不会增加出血风险？

4. 长期使用二甲双胍是否会有副作用？

5. 是否有二甲双胍降低尿酸的循证医学证据？

历史时刻共见证

在大会主席北京大学人民医院纪立农教授和北京大学第三医院洪天配教授的共同主持下，与会专家共同见证了怡可安^®中国上市启动仪式的精彩一刻！

新变迁：减入促排，降糖减重——双重机制下卡格列净的临床疗效优势

天津医科大学代谢病医院陈莉明教授指出，能量失衡是糖尿病及心血管疾病高发的重要因素。T2DM 患者肾小管细胞 SGLT2 表达上调，葡萄糖重吸收能力增加；同时胃肠道 SGLT1 表达也上调，葡萄糖摄取增加。卡格列净主要抑制肾脏 SGLT2，同时选择性抑制肠道 SGLT1，具有「减入促排，双重降糖」的独特机制（图 1）。也正因如此，卡格列净在有效控制空腹血糖的同时可带来餐后血糖获益，实现全面控糖。卡格列净 100 mg，每天排糖 100 g，热量丢失 400 千卡，相当于步行 13000 步。

图 1. 卡格列净减入促排，双重降糖

众多证据一致支持卡格列净具有降糖减重的显著临床疗效。RCT 研究显示，去除安慰剂效应后，卡格列净治疗 26 周可降低 HbA1c 达 1.16%，减轻体重 1.9～2.9 kg^[1]。真实世界数据表明，卡格列净治疗比 GLP-1 受体激动剂减重幅度更大，持续时间更久 ^[2]。安全评估显示，卡格列净总体安全性和耐受性良好，获益/风险比佳。卡格列净所有 12 项Ⅲ/Ⅳ期 RCT 研究，均未见截肢风险增高。超过 70 万例患者的真实世界研究 OBSERVE-4D 结果显示，与非 SGLT2 抑制剂或其他 SGLT2 抑制剂相比，卡格列净均不增加膝关节以下截肢风险 ^[3]。卡格列净常规剂量为每天 1 片 100 mg，早餐前口服，患者依从性佳。

循突破：不忘初「心」——糖尿病综合管理的「心」路径与展望

中山大学孙逸仙纪念医院李焱教授强调，糖尿病的综合管理面临巨大挑战，心血管疾病风险成为焦点问题，其中心衰作为心血管预后评价的重要组成部分，在近年来愈发受到关注。SGLT2 抑制剂的心血管结局研究（CVOT）为糖尿病综合管理带来了里程碑式的突破。CANVAS 研究证实，无论是心血管高风险还是已确诊的心血管疾病合并 T2DM 患者，卡格列净均可带来显著心血管获益（图 2）^[4]。

图 2. CANVAS 研究证实卡格列净心血管获益

除 CVOT 外，卡格列净的心血管获益也获得了真实世界研究的有力支持。CVD REAL 研究显示，在真实世界中，SGLT2 抑制剂用于 T2DM 患者心血管疾病一级预防效果显著，该研究中卡格列净使用最多，达 53%。以美国为例，卡格列净使用占比>75%，显示 SGLT2 抑制剂降低心衰住院风险 45%，降低全因死亡风险 62%^[5]。OBSERVE-4D 研究证实，卡格列净降低总体人群心衰住院风险 61%，降低确诊心血管疾病人群住院风险 56%^[3]。

李教授最后指出，T2DM 管理模式将转变为以改善心血管疾病和死亡结局为中心，同时兼顾血糖控制。基于目前证据，SGLT2 抑制剂（如卡格列净）将成为二甲双胍之后的二联优选方案。

期未来：「肾」谋远略——从机制到临床看卡格列净的肾脏获益

北京大学人民医院纪立农教授提到，糖尿病肾病呈流行趋势，增加死亡风险，带来沉重的卫生经济学负担，而目前治疗手段尚不能满足需求。过去 15 年内没有改善和延缓糖尿病肾病进展的药物出现，许多探索糖尿病合并慢性肾脏病的新药研究均以失败告终，卡格列净的出现则为改善这一状况带来了新的曙光。究其机制，卡格列净可能通过管球反馈，诱导入球小动脉血管调节，降低肾小球内压来保护肾脏。CANVAS 研究中卡格列净的肾脏获益令人印象深刻：包括持续降低蛋白尿、延缓蛋白尿进展、逆转蛋白尿分级、显著降低肾脏复合终点事件风险 40% 等（图 3）^[4]。

图 3. CANVAS 研究证实卡格列净肾脏获益

里程碑 CREDENCE 研究是第一项以肾脏硬终点为主要终点的降糖药 RCT 研究，共纳入 4401 例合并慢性肾脏病的 T2DM 患者，评估卡格列净能否降低终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点。令人振奋的是，该研究数据已达到了预先设置的终点（出现肾脏移植或透析的时间等），因此独立数据监察委员会建议提前终止该临床试验。由此可见，卡格列净将有望成为 15 年来治疗糖尿病肾病的首个突破性疗法，造福逾亿糖尿病患者！让我们共同期待！

望全球：卡格列净——从全球证据到临床实践

全美代谢研究所主任、美国临床内分泌医师协会（AACE）前主席 Yehuda Handelsman 教授全面梳理了卡格列净的主要全球临床试验及大规模真实世界研究。卡格列净Ⅲ期临床试验规模庞大，共纳入全球超过 10 000 例 T2DM 患者，其结果证实，无论单药还是各种联合治疗方案，卡格列净均可高效、持久地降低 HbA1c，减轻体重，且其疗效在广泛 T2DM 患者中均一致。在真实世界中卡格列净的疗效与临床研究相一致，包括降糖、减重、心血管及肾脏获益等。无论研究还是临床实践，卡格列净均表现出良好的安全性与耐受性，其导致截肢风险增加目前仅见于 CANVAS 研究，在其他 RCT 研究及真实世界研究中均未见其增加截肢风险。

共争鸣：圆桌共话 中外智慧

在最后的讨论环节，中外专家共探互讨，热烈切磋，一致认为卡格列净（怡可安^®）的上市，将为中国广大 T2DM 患者提供创新的治疗选择和更多临床综合获益。糖尿病领域规范治疗的推动需各方共同努力，来吧，让我们怡起开创控糖管理心时代！

参考文献

1. Stenlöf K,et al. Diabetes Obes Metab. 2013 APr;15(4):372-822. ADA20181291-P

3. Patrick B,et al.diabetes Obes Metab.2018:1-13

4. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7)644-657

5. Kosiborod M, et al. Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259

高血糖危象的诊治

Guillermo Umpierrez1 和 Mary Korytkowski2

1 埃默里大学医学院内分泌代谢科

2 匹茨堡大学内分泌代谢科 

1. 什么是高血糖危象？

答：包含糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高渗性综合征（hyperglycaemic hyperosmolar state，HHS）。

2.DKA 和 HHS 分别有哪些诱因？

答：诱因分别如下：

DKA 的诱因

在美国和其他发达国家，DKA 的最常见诱因分别为：胰岛素治疗不当、感染和新诊断糖尿病；在发展中国家，DKA 的最常见诱因为：感染和医疗资源缺乏导致的治疗不及时。

此外，影响碳水化合物代谢的药物也会导致 DKA 的发生，如：糖皮质激素、拟交感神经药（sympathomimetics）、非典型抗精神病药（atypical antipsychotics）。

近年来有报道钠-葡萄糖共转运体 2 抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT-2i）也会导致血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euglycaemic DKA）。

HHS 的诱因

本病常在既往确诊的糖尿病患者中发生，30-60% 的 HHS 与感染有关，其次为胰岛素或其他降糖药物的停用和合并症导致，如脑血管事件、心肌梗死和创伤等。

3. 如何诊断 DKA？

答：DKA 可在多尿，多饮，体重下降数小时到数天之内出现，40-75% 的患者有恶心，呕吐和腹痛的临床表现。查体可见：脱水貌，意识改变，低体温，呼吸有酮味。严重代谢性酸中毒的患者还可出现深大呼吸（Kussmaul 呼吸）。

DKA 有高血糖，酮血症和代谢性酸中毒三联征。特征性的表现为血酮升高。临床上，将 DKA 分为轻度、中度、重度（见下表）。

说明：高达 30% 的患者可以同时存在 DKA 和 HHS。有效渗透压（mmol/kg）= 2×Na（mmol/L）+血糖（mmol/L）

4. 如何诊断 HHS？

答：HHS 的诊断标准为：血糖＞33.3 mmol/L，有效渗透压＞320 mmol/kg，不伴代谢性酸中毒和酮血症。当血钠＞160 mmol/L，计算有效渗透压＞320 mml/kg 时常规出现脑病的症状。～20-30% 的 HHS 患者可以同时合并阴离子间隙增加的代谢性酸中毒（合并 DKA 或在 DKA 的基础上合并高乳酸血症）。

5.DKA 和 HHS 的治疗原则有哪些？

答：DKA 和 HHS 的治疗原则是：恢复循环容量和组织灌注，抑制酮体生成，纠正电解质紊乱，控制高血糖。合并意识障碍或合并严重疾病的 DKA，如心肌梗死，消化道出血，脓毒血症，建议 ICU 治疗。HHS 死亡率高，建议 ICU 治疗。

6.DKA 和 HHS 应该如何补液？

答：液体治疗是 DKA 和 HHS 治疗的第一步。

DKA 患者缺水量约为 100 ml/kg，HHS 缺水量约为 100-200 ml/kg。

也可使用公式计算：缺水量 = 0.6×体重（kg）×（1-校正 Na/140）。

高血糖时血钠需要通过如下公式校正：校正 Na = 测得 Na+0.024×（血糖×18-100）。【单位均为 mmol/L】（可通过 MDCalc 网站计算，网址：https://www.mdcalc.com/）

前 1-2 小时：生理盐水 500-1000 ml/h；

此后：生理盐水 250-500 ml/h，或根据患者的脱水情况，血钠情况使用 0.45% 氯化钠。

血糖下降至 11.1-13.9 mmol/L 以后，开始使用葡萄糖直到酮症酸中毒缓解。

具体如图一：

7.DKA 和 HHS 应该如何使用胰岛素？

答：静脉，肌注或皮下胰岛素治疗都是治疗 DKA 安全有效的办法。对于病情严重和意志障碍的患者建议使用持续静脉人胰岛素输注治疗。

推荐的胰岛素方案为：先静脉一个负荷量 0.1U/kg，然后持续以 0.1U/kg/h 的速度静脉输注（5-10U/h）。不过也有研究质疑是不是每个患者均需要使用静脉的负荷量。每小时血糖推荐的下降幅度为 3.9-6.1 mmol/L。

一旦血糖下降至 11.1-13.9 mmol/L，开始使用葡萄糖补液，并下调胰岛素的剂量为 0.05U/kg/h。维持血糖在 8.3-11.1 mmol/L，直到酮症酸中毒缓解（静脉 pH 和 AG 正常）。对于 HHS 的患者，静脉胰岛素输注需要持续到患者意识好转，高渗状态纠正。

对于轻-重度的没有合并症的 DKA，每 1-2 小时皮下超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）也是有效的办法。初始负荷剂量：0.2-0.3U/kg 皮下注射，然后：0.1U/kg/h 或 0.2U/kg/2 h 皮下注射。

血糖下降幅度同前，一旦血糖水平下降至 13.8 mmol/L，皮下胰岛素剂量减半（注射时间不变，q1 h 或 q2 h）。对于严重的 DKA 或 HHS 不能采用皮下注射胰岛素的方式治疗。

肌肉注射胰岛素也是有效的办法，但是和皮下相比疼痛更明显，且对于接受抗凝治疗的患者容易发生出血。

具体见图二：

注：SC：皮下注射

8.DKA 和 HHS 应该如何使用补钾？

答：DKA 和 HHS 患者一般总钾缺失量为 3-5 mmol/kg。血钾＜5.0 mmol/L 就应该开始补钾，维持血钾在 4-5 mmol/L。

大多数患者在每升液体中加入 20-40 mmol 钾（相当于氯化钾 1.5-3.0 g）就足够了。但是对于急性或慢性肾功能不全的患者需要更小剂量的钾。

对于血钾＜3.3 mmol/L 的患者，需要以 10-20 mmol/h（相当于氯化钾 0.75-1.5 g/h）的速度补钾，并暂缓胰岛素治疗直到血钾＞3.3 mmol/L。

具体见图二（问题 7）。

9.DKA 和 HHS 的患者需要补充碳酸氢钠吗？

答：极少的 DKA 患者需要补充碳酸氢钠。一项纳入了 12 项 RCT 的系统评价显示：碳酸氢钠治疗 DKA 的严重酸中毒既不能改善结局，也不能改善高血糖和酮症酸中毒。

而且碳酸氢钠治疗还可以加重低钾血症和导致脑水肿。目前指南建议静脉 pH＜6.9 时可静脉使用过 50-100 ml 碳酸氢钠（加入到 200 ml 注射用水中）。静脉 pH＞7.0 的 DKA 和 HHS 患者不应该使用碳酸氢钠治疗。

中华医学会糖尿病学分会《中国高血糖危象诊断与治疗指南（2013）》指出：pH＜6.9 的成年患者进行补碱治疗，方案为碳酸氢钠 8.4 g+氯化钾 0.8 g+无菌注射用水 400 ml，以 200 ml/h 速度滴注至少 2 小时，直至 pH＞7.0，此后，应每 2 小时测定 1 次静脉血 pH，直至其维持在 7.0 以上。

10.DKA 患者需要补充磷吗？

答：绝对大多数的轻度低磷血症无须治疗，患者恢复进食以后低磷血症自然会纠正。对于血磷＜0.32 mmol/L 且有呼吸窘迫或心脏窘迫可考虑补磷。需要注意的是：积极补磷可能有害，特别是儿童，静脉补磷后可能导致低钙血症。

11. 何为 DKA 缓解？

答：DKA 缓解的指标为：血糖＜13.8 mmol/L，碳酸氢根 ≥ 18 mmol/L，AG 正常，静脉或动脉血气 pH ≥ 7.3。

12. 何为 HHS 缓解？

答：HHS 缓解的指标为：有效渗透压＜310 mmol/kg，血糖 ≤ 13.8 mmol/L，意识恢复。

13.DKA 和 HHS 缓解后应该如何进行胰岛素治疗？

答：静脉人胰岛素的半衰期＜10 min，如果突然停用静脉胰岛素，患者会再次出现酮症酸中毒和/或反跳性高血糖。因此，皮下胰岛素开始的 2-4 小时内还应该继续静脉胰岛素治疗。

一旦患者神志恢复且能自主进食，就应该开始皮下胰岛素治疗。对于既往已经使用胰岛素治疗的患者应该恢复原方案治疗。对于新诊断或既往没有使用过胰岛素的患者可以从 0.5-0.7U/kg/d 的剂量开始使用胰岛素，优选采用胰岛素类似物的基础-餐时胰岛素强化治疗方案。

14. 使用 SGLT2 抑制剂的患者需要注意哪些问题？

答：美国 FDA 和欧洲药监局警示：SGLT2 抑制剂（恩格列净，达格列净，坎格列净，埃格列净）可能导致 DKA 风险升高。目前还不清楚使用 SGLT2 抑制剂的患者出现 DKA 的具体发病率，但目前主要还是发生在 1 型糖尿病患者中。对于 2 型糖尿病，目前估计的发病率为 0.1-0.8/1000 人·年。

大部分发生 DKA 的患者还是有诱因可寻，比如：手术，酗酒，胰岛素泵异常，胰岛素治疗依从性差等。建议使患者在严重疾病，大手术和酮体阳性期间停用 SGLT2 抑制剂；并注意在急性疾病期间、饥饿期间和高血糖期间监测血酮或尿酮。

关于 SGLT2 抑制剂治疗的其他问题，请参考医学指南学习之前的文章：SGLT2 抑制剂，你都用对了吗？

【附录】

拟交感神经药（sympathomimetics）：苯丙胺、苄基哌嗪、可卡因、麻黄素、甲基苯丙胺、匹莫林、芬美曲秦等。

非典型抗精神病药（atypical antipsychotics）：氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮。

钠-葡萄糖共转运体 2 抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT-2i）：恩格列净、达格列净、坎格列净、埃格列净。

编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科

校对：医学指南学习微信公众号

20180501 第一版

转载请注明出处。图片来自互联网搜索，如有侵权，请联系删除。本文翻译自英文，仅作为学习用途，不能作为诊断、治疗任何疾病的依据。

参考文献

1. Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies-ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):222–32. 

2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南. 中华糖尿病杂志. 2013;5(8):449–61. 

第一部分 指南建议

1. 每年评估糖尿病患者是否存在外周动脉病（peripheral artery disease，PAD）；至少包括：病史询问和足部动脉触诊。

2. 对于出现糖尿病足溃疡患者 PAD 的评估包括：踝或足背动脉多普勒动脉波形；踝部收缩压和踝肱指数（ankle brachial index，ABI）。

3. 推荐采用床旁无创检查排除 PAD。没有任何一种单独的检查是最好的。ABI 是诊断 PAD 有效的手段，<0.9 为异常。ABI 0.9-1.3、趾肱指数（toe brachial index，TBI）≥ 0.75、足背动脉三相动脉波形存在通常可以排除 PAD。

4. 对于合并 PAD 的糖尿病足溃疡患者来讲，没有特异的症状或体征能可靠的预测溃疡愈合与否。不过如下一些简单的床旁检查能预示溃疡愈合的可能性。如下情况存在（任一）说明患者愈合的概率至少会增加 25%：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg、趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）≥ 25 mmHg。

5. 如下情况的糖尿病足溃疡患者需要考虑急诊血管影像学检查和血管再通治疗：趾动脉压＜30 mmHg 或 TcPO2＜25 mmHg。

6. 如果经过正规治疗 6 周足溃疡仍未愈合，无论床旁检查如何，建议所有患者考虑血管影像学检查和血管再通治疗。

7. 糖尿病微血管病变不是导致糖尿病足溃疡创面不愈合的原因。

8. 对于不愈合的溃疡，只要踝部动脉压＜50 mmHg 或 ABI＜0.5，建议考虑急诊血管影像学检查和血管再通治疗。

9. 若考虑血管再通治疗时，彩色多普勒超声，CT 血管成像，MR 血管成像或动脉内数字减影血管造影检查都可以用来评估血管的解剖信息。进行影像学检查时，需要评估整个下肢的血管情况，膝关节以下和足部动脉情况需要详细报告。

10. 血管再通治疗的目的为至少恢复一支血管的血流，最好是恢复供应创面区域的动脉；再通治疗后需要至少达到如下目标：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg，趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或 TcPO2 ≥ 25 mmHg。

11. 治疗糖尿病足溃疡的中心需要有足够的诊治 PAD 的经验或能够快速的转诊到有经验的中心；且能同时实施血管内介入和血管旁路手术。

12. 目前没有证据说明哪一种血管再通技术更好，建议有多学科团队结合患者的具体情况选择血管再通的方式，如 PAD 病变分布，自体静脉的情况，患者的合并症和当地医师的诊治水平。

13. 存在 PAD 征象和足部感染的患者有很高的概率出现大截肢（踝关节以上的截肢）和急诊处置的可能性。

14. 从患者的角度考虑，若血管再通治疗成功概率较低，不建议行血管再通治疗。

15. 所有合并缺血性足溃疡的糖尿病患者均需要积极的心血管危险因素管理，包括：戒烟、控制血压，他汀类药物、小剂量阿司匹林或氯吡格雷。

第二部分 指南精读

1. 什么是外周动脉病？

答：不同文献中对外周动脉病（peripheral artery disease，PAD）的定义不同，本指南的 PAD 是指：腹股沟韧带以下区域任何动脉粥样硬化性动脉闭塞导致的下肢血流减少的情况。

对于糖尿病足溃疡的患者来讲，PAD 和预后不良相关，如：足溃疡愈合缓慢或不愈合，下肢截肢，心血管事件和过早死亡。

对于糖尿病患者来讲，即使存在 PAD，症状往往不典型，如缺乏间隙性跛行，静息痛；另外一方面，足溃疡的患者往往同时存在动脉钙化，足部感染，水肿和周围神经病。这些因素均导致 PAD 诊断比没有糖尿病的患者更具有挑战性。

2. 哪些糖尿病患者应该怀疑存在 PAD？

答：除了足背动脉消失以外，患者出现如下情况时需要警惕 PAD：下肢温度下降，腹股沟区血管杂音，静脉充盈时间延长。

3. 何为踝肱指数（anke-brachial index，ABI）？如何进行该项检查？

答：ABI 是指休息状态下踝部收缩压与肱动脉收缩压的比值。

测量前需要嘱患者休息 15-30 分钟。测量踝部血压时，将袖带置于踝关节上方，使用探头测量足背动脉或胫后动脉血压（下图）。踝部会测得两个血压值：足背动脉和胫后动脉的收缩压，计算 ABI 时使用两个血压值的最高值除以肱动脉血压得到最终的 ABI 结果。

（ABI 的测定，图片自：UpToDate Graphic 76440 Version 2.0）

3. 如何解读 ABI 结果？

答：对于没有周围神经病变的患者，对于无 PAD 症状的糖尿病患者，ABI＜0.9 是筛查 PAD 的临床有用的诊断切点（95% 敏感度和 100% 的特异度）。

ABI 介于 0.4-0.9 之间说明患者存在一定程度的动脉狭窄，常合并间歇性跛行。ABI＜0.4 提示患者存在多支血管病变，可导致不愈合的溃疡，缺血性疼痛和足部坏疽。

ABI 在 0.9-1.3 之间可基本排除 PAD。

而对于合并周围神经病变的患者，由于周围神经病变对导致下肢动脉中层钙化（Mönckeberg sclerosis）从而导致 ABI 测值升高。

ABI ≥ 1.3 同样和心血管风险增加有关，NHANES 研究显示美国＞40 岁以上成人有 1.4%ABI＞1.4，其中 20% 的存在 PAD。对于此类患者，筛查 PAD 更好的办法是是测量趾动脉压，计算趾肱指数（toe-brachial index，TBI），脉搏容量测定（pulse volume recording，PVR），经皮氧分压测定（transcutaneous oxygen measurements）。

脉搏容量测定（PVR）：正常波形→中度狭窄→重度狭窄
（图片自：UpToDate Graphic 68273 Version 4.0）

4. 影响糖尿病足溃疡愈合有哪些因素？

答：足溃疡是否愈合与多个因素相关，就 PAD 层面来讲，皮肤灌注压（≥ 40 mmHg），趾动脉压（≥ 30 mmHg）和经皮氧分压（≥ 25 mmHg）是预测足溃疡愈合最有用的指标。

除了 PAD 层面以外，足溃疡愈合还和其他因素有关，如：组织缺失量，感染，创面的压力负荷，合并症（如心力衰竭和终末期肾脏病）。

5. 哪些糖尿病足溃疡患者应该行血管影像学检查和血管再通治疗？

答：趾动脉压＜30 mmHg 或经皮氧分压＜25 mmHg 的患者足溃疡愈合的概率很小，IWGDF 建议此类患者需要尽快行血管影像学检查和血管再通治疗。

踝部动脉压＜50 mmHg 或 ABI＜0.5 的患者需要尽快行血管影像学检查和血管再通治疗。

对于趾动脉压或经皮氧分压虽然高于上述指标，但是存在其他预后不良的因素，如感染和较大的溃疡面，可以考虑尽快行血管影像学检查和血管再通治疗。

对于神经缺血性的糖尿病足溃疡，若经过 6 个星期的治疗溃疡无改善，且不合并其他导致不愈合的因素，建议行血管影像学检查和血管再通治疗。

另外一点值得注意的是，过去认为糖尿病微血管病变是导致足溃疡不愈合的原因，但目前证据显示 PAD 才是导致组织低灌注，溃疡不愈合的原因。此外，感染和水肿同样会导致下肢灌注不足组织氧供减少，因此治疗感染和减轻水肿同样是促进创面愈合的重要因素。

6. 在进行血管再通治疗以前，需要使用哪种影像学检查手段评估血管情况？

答：在进行血管再通治疗以前，需要通过影像学的检查评估血管是否存在狭窄，狭窄的严重程度和狭窄段的分布，特别是膝关节以下和足部循环的情况。

评估下肢血管情况的检查有：多普勒超声、MRI，CTA 和 DSA。这些检查各有优缺点，每个机构可以根据患者是否存在某种影像学检查的反指征和医疗团队的经验两方面进行选择一种检查手段。

7. 血管再通治疗的目标是什么？

答：血管再通治疗的目的为至少恢复一支血管的血流，最好是恢复供应创面区域的动脉；再通治疗后需要至少达到如下目标：皮肤灌注压 ≥ 40 mmHg，趾动脉压 ≥ 30 mmHg 或经皮氧分压 ≥ 25 mmHg。

8. 腔内血管成形术好还是腔外搭桥手术好呢？

答：严重 PAD 的血管再通治疗主要有两种办法：腔内血管成形术（angioplasty）和腔外搭桥手术（bypass surgery）。尽管有学者提出接受腔外搭桥术之前都应该先做腔内血管成形术。

但目前还没有很好的证据支持上述观点。而目前具体手术的选择很大程度上取决于当地医疗条件和医师的经验以及患者 PAD 的分布情况。

因此，对于糖尿病足溃疡合并 PAD 的患者，最好在有能力进行腔内血管成形术和腔外搭桥手术能力的医疗机构进行，然后根据病变的长度，自体静脉的情况和合并症的情况选择合适的手术治疗方式。

9. 如何处理合并足部感染的 PAD 患者？

答：合并感染的 PDA 患者有非常高的大截肢（踝关节以上）可能性，需要立即治疗。一项研究显示此类患者一年内发生大截肢和小截肢（踝关节以下）的概率为 10% 和 44%。

对于缺血的糖尿病足，感染会很快播散，未及时治疗会导致威胁生命的脓毒血症。对于存在深部感染的患者，需要立即引流、清除所有的坏死组织，留取细菌培养后立即使用静脉抗生素治疗。

感染控制，患者情况稳定以后立即评估血管情况和血管再通治疗。血流恢复，感染控制以后再进行软组织和骨的重建手术。

对于伴随严重感染的缺血足，特别是合并脓毒血症（血流动力学不稳定），急诊截肢可能是唯一的选择。

对于没有截肢危险的感染，有 PAD 征象的患者，可以在外科清创前先恢复血供，这样可以避免清创掉过多的有活力的组织。

10. 哪些患者不适合进行血管再通治疗？

答：若患者没有创面愈合的可能性或大截肢已经无法避免，不建议再进行血管再通治疗。一种例外的情况是若考虑经胫骨截肢，同时合并腘动脉或股动脉搏动消失，这个时候可以考虑血管再通治疗。

IWGDF 指出：由于目前还没有一个可靠的评分系统评估到底哪些患者是真正创面无法愈合或大截肢已经无法避免，因此，需要患者和多学科医师共同进行临床决定。

如下情况就不再适合血管再通治疗：患者一般情况非常差，预期寿命短，功能状况差或长期卧床，已经有大量组织坏死已经无法保留足功能。

IDF 2017 版糖尿病足诊治指南提出建议使用 Saint Elian 评分系统评估足溃疡的预后，＜10 分截肢的概率很小，11-20 分截肢的概率＜30%，21-30 分截肢的概率＞70%。具体评分细则如下：

11. 缺血性足溃疡的糖尿病患者是否需要使用减少心血管事件的药物？

答：对于合并 PAD 的糖尿病足溃疡患者，5 年死亡率约为 50%。使用强化心血管危险管理的患者能减少 5 年死亡率达 36%-58%。因此建议患者戒烟，控制血压，降糖，使用他汀类药物，小剂量阿司匹林或氯吡格雷。

编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科

成都市第三人民医院血管外科 

校对：医学指南学习微信公众号

20180506 第一版

转载请注明出处。图片来自互联网搜索，如有侵权，请联系删除。本文翻译自英文，仅作为学习用途，不能作为诊断、治疗任何疾病的依据。

参考文献

1.Hinchliffe RJ, Brownrigg JRW, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, et al. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes.Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:37–44.

2.Mitchell E. Noninvasive diagnosis of arterial disease. Eidt JF. Mills JL ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on May 5, 2018)

3.International Diabetes Federation. Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot: A guide for health care professionals: International Diabetes Federation, 2017

2.   妊娠期血糖控制目标：GDM 患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后 2 h 血糖值分别 ≤ 5.3、6.7 mmol/L，特殊情况下可测餐后 1 h 血糖 ≤ 7.8 mmol/L；夜间血糖不低于 3.3 mmol/L；妊娠期 HbA1c 宜<5.5%。

3.   自我血糖监测：

1）    每日血糖 7 次（新诊断、血糖控制不良/不稳定、应用胰岛素的患者）

2）    每周应至少行血糖轮廓试验 1 次（控制稳定的患者）

3）    每周至少监测 1 次全天血糖（不需要胰岛素治疗的 GDM，随诊患者）

4.   糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压 110～129 mmHg，舒张压 65～79 mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。

5.   糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。

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原告：某医院有限责任公司

被告：王某，该医院医生

事实经过

原告系 2015 年 1 月 29 日成立的有限责任公司，被告王某于2015年2月1日与原告医院签订期限为 2015 年 2 月 1 日至 2018 年 2 月 1 日的劳动合同书，约定职位为内科临床岗位。后王某于 2017 年 2 月 20 日向科主任李某递交书面辞职报告，科主任李某及医务科科长余某在辞职报告上签字。

原告诉求

要求判决王某继续履行劳动合同。理由：原告花费大量心血对被告进行培养，还给予被告 3 年带薪休假的特殊照顾，在原告改制时给予被告 6000 股公司原始股。

然而，被告在获得股份后立即申请劳动仲裁解除与原告的劳动关系，违背了诚实信用原则。同时，被告未按照劳动合同书约定「提前三十日以书面形式通知用人单位」，被告解除劳动关系不符合法律规定。

被告辩称

被告已于 2017 年 2 月 20 日向科主任提交了书面辞职报告，科主任及医务科科长也在辞职报告上签字，该辞职报告现在医院处，已经履行看提前三十日书面通知的义务，辞职程序符合法律规定。

法院判决

关于王某是否履行了提前三十日通知用人单位的义务的问题。《劳动合同法》第三十七条规定「劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位」，可以解除劳动合同。

王某虽已向科主任递交书面辞职报告并经医务科科长签字，但王某需要履行的义务是书面通知用人单位，而科主任及医务科科长不能代表医院亦不能决定王某的辞职问题。王某辩称已走完辞职流程，但未提交证据加以证明，对其辩解意见不予采纳。

网友留言解答：
    留言 1： 那怎么办？才能对自己有利？医法迭影：直接寄给院长或者人事部门负责人。
    留言 2 ：如果医务科加盖医院公章，可以代表医院吗？ 医法迭影：可以！    留言 3 ：如果人事或者领导不签字怎么办？ 医法迭影：寄 EMS 是目前最好的方法。

以上内容首发于微信公众号「医法迭影」。

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这个患者是一个朋友介绍来找我的，下面是我给她治疗的全过程。对于绝经前期功血只要配合医生治疗，大都能获得满意效果，安全过渡更年期。

病例介绍

患者 53 岁，月经紊乱 2 年余。

14 岁月经初潮，周期 5/30，量中，无痛经。1-0-0-1。

2013 年 1 月 10 日初诊，因月经 3 天出血量多就诊我院门诊，医生给她开了缩宫止血治疗后出血量少；

于月经第 6 天阴超检查子宫内膜不厚，子宫大小 5.97 cm*5.25 cm*6.15 cm，双侧卵巢大小正常，给予优思明每天一片；

至 2 月 1 日出血不止，B 超提示内膜厚度 8.4 mm。生命征平稳，一般情况良好，发育正常，形体中等。

妇科检查：外阴：已婚经产式；阴道：通畅，血性分泌物，量中，出血自宫颈管内流出；宫颈：光滑；因出血未做内诊。2013-1-14 阴超：子宫内膜不厚，子宫大小 5.97 cm*5.25 cm*6.15 cm，左卵巢 2.34*1.63 cm，右卵巢 2.28 *1.47 cm。

2013 年 2 月 2 日， 阴超示子宫内膜厚 0.84 cm。

诊治经过

2013 年 2 月 8 日，行分段诊刮术。术前探宫腔深 8 cm，术后深 7.8 cm。

病理诊断：子宫内膜增生紊乱

诊刮术后用优思明调经 2 个月。（2013 年 3 月 及 2013 年 4 月）

2013 年 9 月 2 日， 因月经量多再次就诊。

每个月经周期 14 天开始口服地屈孕酮片 10 mg，bid，共 10 d，12 周期。（2013 年 9 月 至 2014 年 8 月）

期间阴超检测子宫内膜厚度均 1 cm～1.55 cm。

2015 年 1 月 26 日，停地屈孕酮治疗 3 个月，因停经 33 天再次就诊。

阴超：子宫大小 4.75 cm*4.03 cm*3.83 cm，子宫内膜厚 0.34 cm，左卵巢 1.28 *0.78 cm，右卵巢 1.21 *0.67 cm。考虑已经绝经，嘱观察，未处理。

2015 年 11 月 30 日，因绝经 10 个月，阴道出血 1 个月就诊。彩超子宫内膜增厚 10 mm，抽血查激素六项，处于绝经期水平。

第二次诊刮，术前探宫腔深 8 cm，术后 7.5 cm，刮出组织约 5 g。

病理报告：子宫内膜不规则增殖。

诊刮后 6 天，阴道仍有出血，再次给予地屈孕酮片 10 mg，bid，共 10 天。

电话随访：无异常。

病情分析

我们都知道女性有两大激素：雌激素和孕激素。正常情况女性从 45 岁开始进入更年期，卵巢功能衰退，开始雌激素还能维持在正常水平，而孕激素水平开始下降。

绝经过渡期功血患者的子宫内膜受雌激素持续作用但无孕激素抵抗，就会发生不同程度的增生性改变。这时不发生出血，但是当体内雌激素水平突然下降时，可发生撤退性出血。

临床可能表现为：闭经一段时间后发生出血！出血亦可为无规律性，量的多少与持续及间隔时间均不定，有的仅表现经量增多、经量延长。大量出血时，可造成严重贫血。子宫内膜活检多为单纯性或囊性增生，偶可见腺瘤样或不典型增生。有时也可呈萎缩性变。如果不处理，雌激素持续刺激内膜，就有可能发生癌变。

处理体会

该患者就诊时年龄 50 岁，为绝经过渡期功血，处理原则是：止血、调整周期、减少血量，防止子宫内膜病变。

第一次就诊采用止血，调整周期的治疗。

发现子宫内膜增厚，出血控制不住，果断改为诊刮术。一是可迅速止血，二是了解子宫内膜情况，刮出物送病理检查可排除子宫内膜癌。

病理结果提示，子宫内膜增生紊乱。大多数患者以为没有恶变，就没有后续治疗，结果不到三个月就再次大出血，这是患者病情反复的一大原因。

对子宫内膜增生，可于月经周期后半期（撤退性出血的第 16～25 天）服用地屈孕酮片 10 mg，bid。

地屈孕酮结构接近天然的孕酮。副作用相对较小，不干扰生殖轴，能有效调理规律的月经，利于患者顺利过渡到绝经期。可一直吃到绝经为止。

为什么要吃这么长时间呢？前面说过女性进入更年期后雌激素呈波动状态，而孕激素则处于缺乏状态，所以必须在月经后半期补上孕激素，才能使月经正常来潮。

第二次刮宫是因为绝经后 10 个月出现阴道出血，目的是排除恶性肿瘤。绝经后出血要警惕子宫内膜癌，最后病理结果提示是子宫内膜增生。

到此治疗才彻底结束。

特别交代，半年到一年复查彩超子宫附件。

奉劝女性朋友当出现绝经前期功血，一定要去医院检查治疗，不少患者以为出血是更年期的正常现象，一拖再拖，直到重度贫血，出血不止才肯就医。不仅严重伤害身体，而且容易耽误病情。

参考文献

[1]《妇产科学》第 8 版，主编谢幸 苟文丽。

「点击链接」，查看关于功血治疗的更多经验和讨论。

事情的发生源于一篇发表在《毒理与环境健康杂志》上的文章。

文章标题是《美国 25～29 岁接种 HPV 疫苗的女性怀孕概率更低》，作者从「国家健康与营养检查调查」数据库中对 2007 年～2014 年 800 万 25 岁～29 岁美国女性进行回归分析。

文中发现美国每 1000 位 25～29 岁女性的生育率，从 2007 年的 118 下降到 2015 年的 105，这其中的一个因素或许是因为接种了 HPV 疫苗。

文章分析，大约 60% 没接种 HPV 疫苗的女性怀孕过至少一次，但接种过疫苗的女性中只有 35% 怀孕过。在已婚女性中，75% 未接种疫苗的女性怀孕过，但接种过疫苗的已婚女性中只有 50% 怀孕过一次。

作者假设，若研究中所有女性都接种 HPV 疫苗，那受孕女性的人数将下降 200 万，最后得出的结论，接种 HPV 疫苗的女性比同年龄组未接种的怀孕概率更低。

读到此处，你是否就理解 HPV 导致女性生育率降低呢？先不急，我们看另一个例子。

读书导致不孕？

我最近在研究关于女性生育，通过我十分钟的查询，总结出一点可能可以获得今年诺贝尔医学奖的研究成果。

那便是读书会导致不孕，当然我还顺便发现了有钱也会导致不孕，请看。

人口生育率与人均 GDP 比例

（数据来源：CIA）

这是 2004 年全球人均 GDP 和生育数量的关系。可以发现，当你没钱的时候，你能轻易地生七八个孩子；而当你特别有钱的时候，生俩都费劲。

说完有钱没钱之后，我们再看看读书的危害。

埃塞俄比亚、加纳、肯尼亚三国妇女受教育程度与生育率之间的关系

数据来源：Data from Demographic and Health Surveys in Ethiopia, Ghana and Kenya [1988-2011]

这是非洲几个国家（埃塞俄比亚、加纳和肯尼亚）女性受教育年限和生育数量的关系。

以肯尼亚为例，2010 年，如果一个肯尼亚姑娘不读书的话，她能生七个娃；而她要是读了 12 年书的话，她只能生三个——通过本人的精确计算，12 年的教育导致生育能力下降 57%。

当然有些中国女性不止读了 12 年书，有些人可能读到了本科、硕士，甚至有些人居然读到了博士，您瞅瞅那发际线。

1995～2010 年女性受教育程度与生育率对比

（数据来源：http://www.villainouscompany.com）

看到没有，读书越多越不能生。

所以通过严密的数据，古人说「女子无才便是德」，诚不我欺，我建议各位妹子少读书。

结论

玩笑归玩笑。

如果你能看懂上面这篇文章的话，那说明你就知道现在流行的「HPV 疫苗降低生育率」说法逻辑错在哪里了。

首先，相关性并不代表因果关系。

原文采用回归分析，众所周知，这是了解两个或者多个变量间是否相关、相关方向与强度的研究方法。

换而言之，生育率低与众多因素有关，而 HPV 疫苗文章只能论证，接种 HPV 疫苗和生殖率降低之间有联系，但两者并非因果关系。

这一点，作者在文中的也提到了，这是容易犯的理解误区，「即使文章的分析显示了疫苗接种和女性怀孕率降低有关系，但并不能就此得出疫苗接种是导致怀孕率低的原因。」

其次，在原文结论中，作者表示目前 HPV 疫苗安全性与低生育率不存在实质性联系，或许是此前的研究没有涵盖药物的副作用，就 HPV 疫苗对生育的影响还需要进一步证实。

怎样？这次你上当了吗？

你在生活中有没有遇到其他「统计学陷阱」？

不妨留言分享，提醒大家谨防受骗哦～

（责任编辑：任悠悠）

参考文献：

1. https://www.weforum.org/agenda/2015/11/the-relationship-between-womens-education-and-fertility/

2. A lowered probability of pregnancy in females in the USA aged 25–29 who received a human papillomavirus vaccine injection.Gayle DeLong.JOURNAL OF TOXICOLOGY AND ENVIRONMENTAL HEALTH, PART A

3 https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fertility_rate.jpg

4 http://www.villainouscompany.com/vcblog/archives/2013/02/birth_rates_cri.html

NO.1 坚持改善生活方式

作为非药物治疗，生活方式的改善是预防痛风发作的基石。

1. 首先提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中嘌呤含量。

以低嘌呤饮食（蔬菜、脱脂、低脂奶及其制品）为主，严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。

富含嘌呤的蔬菜（莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆类及豆制品与痛风发作无明显相关性，可适量食用。

2. 大量饮水可缩短痛风发作的持续时间，减轻症状，建议每日饮水 2000 ml 以上，保证每日尿量 2000～3000 ml。

3. 水果因富含钾元素及维生素 C，可降低痛风发作风险，可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。

4. 酒精摄入增加痛风发作风险，应限饮黄酒、啤酒和白酒。

5. 控制体重，适度运动。注意应当避免剧烈运动或突然受凉诱发痛风发作，规律饮食和作息，避免疲劳。

6. 吸烟或被动吸烟增加痛风的发病风险，应当戒烟、避免被动吸烟。

NO.2 坚持将血尿酸控制在适宜水平

血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织而引起痛风发作。

所以高尿酸血症及曾经发作痛风患者，需将血尿酸长期控制在适宜水平，并且监测血清尿酸值。

一般建议血尿酸终生控制在持续低于 360μmol/L 的水平。对于严重（痛风石、慢性关节病、经常发作 ) 的痛风患者，血清尿酸水平应低于 300μmol/L，有助于加速晶体溶解。长期治疗的过程中，不建议血清尿酸低于 180μmol/L。

NO.3 坚持必要的药物预防

痛风降尿酸治疗宜遵循「小剂量起始，逐渐加量」的原则，尽量避免血尿酸下降过快诱发痛风发作。

由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作。

首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量 0.5～1.0 mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测。中度肾功能不全患者剂量减半，0.5 mg 隔日 1 次口服或酌情递减；重度肾功能不全或透析患者避免使用。

注意事项：

1. 使用细胞色素 P4503A4 酶或磷酸化糖蛋白抑制剂者（如环孢素 A、克拉霉素、维拉帕米、酮康唑等）避免使用秋水仙碱。

2. 秋水仙碱无效或有禁忌症时采用 NSAIDs，使用时关注胃肠道（必要时加用质子泵抑制剂）、心血管、肾损伤等不良反应。

3. 对于有冠心病等慢性心血管疾病者，应权衡利弊，慎重选用 NSAIDs。

4. 秋水仙碱和 NSAIDs 疗效不佳或存在使用禁忌时改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤ 10 mg/d)，同时注意监测和预防骨质疏松等不良反应。

5. 预防治疗维持 3～6 个月，根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整。

参考文献

1. 中华医学会风湿病学会.2016 中国痛风诊疗指南. 中华内科杂志.2016,55（11）:892-899.

2. P Richette,M Doherty,E Pascual,et al.2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout.Ann Rheum Dis, 2017, 76(1): 29-42.

3. 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华内科杂志.2017,56（3）:235-248.