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【今日药闻】

Nature 子刊：科学家发现了新的广谱抗生素

根据美国疾病控制和预防中心的数据，美国每年约有 200 万人感染耐药细菌，并因此造成 23,000 多人死亡。世界卫生组织（WHO）也警告说，「越来越多的感染，比如肺炎、肺结核、淋病和沙门氏菌病等变得越来越难以治疗，这主要是因为治疗它们的抗生素变得不那么有效了。」 此外，世界卫生组织最近发布了对人类健康构成威胁的抗生素耐药病原体的全球优先级清单。

抗生素耐药已经成为这个时代的公共威胁之一，我们迫切需要新的抗生素来对抗这些耐药细菌。

近日，佛罗里达国际大学 Herbert Wertheim 医学院的研究团队发现了一种含有砷的新型广谱抗生素——Arsinothricin 抗生素（简称 AST），并通过研究证明该抗生素对一些影响公共健康的臭名昭着的细菌「非常有效」，包括可引起严重肠道感染的大肠杆菌、新生儿和重症监护病房感染增加的罪魁祸首、能抗「最后的抗生素」碳青霉烯的阴沟肠杆菌以及引起牛结核病的牛分枝杆菌。该研究发表在 Nature 's Communication Biology 上。 

该研究的作者 Rosen 说：「Arsinothricin 是来源于土壤细菌的天然产物，对多类型细菌有效。AST 是第一种也是已知唯一的天然含砷抗生素，我们对它寄予厚望。人们在听到砷这个词时会感到害怕，因为它可能是一种毒素和致癌物质，但砷作为抗菌剂和抗癌药物已经很成熟。1908 年，保罗•埃里奇在找到以砷为基础的梅毒治疗后获得了诺贝尔医学奖，砷也用于治疗热带疾病、预防家禽传染病以及用作白血病化疗。我们也测试了 AST 对人体血细胞的毒性，证实它不会杀死组织培养中的人体细胞 。」

目前，该研究团队正在为这一发现申请专利，并希望与制药行业合作开发药物，但这是一个漫长且昂贵的过程，可能需要 10 年时间，而且不保证成功。但这些科学家的工作仍然非常重要。

Rosen 说：「超过 90% 的潜在药物在临床试验中失败，但如果你不去尝试，你永远都找不到真正有效的药物。」

参考资料：

[1] Scientists discover new arsenic-based broad-spectrum antibiotic

[2] Arsinothricin, an arsenic-containing non-proteinogenic amino acid analog of glutamate, is a broad-spectrum antibiotic 

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临床上常常用一些药物固定搭配成输液，用于急救或疾病治疗。为了叙述方便，暂起名为「输液合剂」。这些组合都有哪些？是否合理？

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A. 钙离子拮抗剂

B. 利尿剂

C.β受体阻滞剂

D. 血管紧张素转换酶抑制剂

E. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

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重磅！医保局发布《2019 年国家医保药品目录调整工作方案》

4 月 17 日，国家医保局发布《2019 年国家医保药品目录调整工作方案》的公告，明确本轮医保目录调整的内容和工作程序，预计 7 月份发布目录，8 月至 9 月启动谈判。

现行的国家医保药品目录是 2017 年版，包括 2017 年、2018 年两次医保准入谈判的药品在内，西药和中成药共计 2588 种。

本次药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面，具体包括药品调入和药品调出两项内容。以国家药监局批准上市的药品信息为基础，不接受企业申报或推荐，不收取评审费和其他各种费用。

医保目录调整的 5 个工作阶段

（一）准备阶段（2019 年 1-3 月）

（二）评审阶段（2019 年 4-7 月）

（三）常规目录发布阶段（2019 年 7 月）

（四）谈判阶段（2019 年 8-9 月）

（五）发布谈判准入目录（2019 年 9-10 月）

此前，据申万宏源研究，2017 年谈判进医保的品种均实现了「以量换价」，多数品种 2018 年销售额及销量同比增速较 2017 年显著提升，如新基来拿度胺：降价 60%，2018 年销量增幅 904%。接下来进入医保的品种同样会享受以量换价的红利，申万宏源结合多方数据库资源给出了本轮医保有望通过谈判或常规方式调入的品种。

【用药热议】

丁香园里有个账号叫「查房必备」，经常发布一些关于临床常用的知识点。

比如：遇到严重过敏反应怎么办？>>点击查看答案及讨论吧～

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A.1 天

B.5 天

C.3 天

D.7 天

E.2 天

解析：糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体酶体膜，缓解 SIRS。但应用限于早期，用量宜大，可达正常用量的 10-20 倍，维持不宜超过 48 小时（E 对）。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。

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糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy, DR) 是糖尿病微血管病变最常见的并发症之一，是工作年龄人群第一位不可逆性致盲性疾病，在我国糖尿病患者中，DR 患病率高达 24.7%～37.5%，给社会及家庭造成沉重负担。面对步步逼近的 DR，血管保护药羟苯磺酸钙应该如何使用？

氧化应激：DR 发生发展的关键机制

总的来看，氧化应激在 DR 的发生发展中起到了关键作用。

慢性高血糖引起氧化应激炎症反应，使得视网膜周细胞丢失，血-视网膜屏障受损，引起白细胞渗出、血浆渗出、视网膜出血，进而出现微循环障碍，导致血管内皮细胞生长因子（VEGF）大量升高，造成新生血管的生成，最后新生血管牵引视网膜脱离而导致失明。

因此，能够解决上述病理生理机制的药物可作为 DR 的治疗选择。

直击要害，羟苯磺酸钙护眼有功

作为血管保护药，羟苯磺酸钙直击 DR 的病理生理机制，起到治疗及延缓 DR 进展的作用，具体表现在：

抗氧化、抗炎作用，减少周细胞丢失。2018 年一项在糖尿病肾病患者中的随机、非安慰剂对照试验表明，羟苯磺酸钙显著降低单核细胞趋化蛋白、细胞间黏附分子-1 等炎症指标。

维持视网膜滤过屏障稳态，减少血管渗漏。一项以后玻璃体穿透率衡量血-视网膜屏障通透性的随机、双盲、安慰剂对照试验结果表明，无论其血糖控制程度如何，羟苯磺酸钙能显著降低玻璃体穿透率，降低血管通透性，稳定血-视网膜屏障。

抑制 VEGF 通路及其诱导的内皮细胞增殖和新生血管形成。在糖尿病肾病患者的研究中同样发现，羟苯磺酸钙显著抑制 VEGF 增高。

综上所述，羟苯磺酸钙通过抗氧化应激作用，减轻炎症，调整血管内皮功能，减少微血管渗漏，调节微循环；阻碍 VEGF 与受体结合，抑制新生血管生成。

关于羟苯磺酸钙的两个「锦囊」

在中国，羟苯磺酸钙是目前唯一具有 A 类证据、Ⅰ类推荐、针对 DR 的特异性口服药，那么如何在临床中正确应用呢？这里给出两个锦囊，以抛砖引玉：

早诊断，早起始

指南共识抑制推荐，DR 一旦确诊，应尽早启动羟苯磺酸钙治疗。2006 年，在欧洲八中心开展的一项随机、双盲、安慰剂对照试验表明，早期 DR 患者使用羟苯磺酸钙治疗 24 个月，可显著延缓眼底微动脉瘤生成，减少出血，改善 DR 分级水平，延缓 DR 进展 ；一项纳入 221 项研究的荟萃分析显示，羟苯磺酸钙可显著改善非增殖期视网膜病变患者微动脉瘤、眼底渗出及眼底出血。

尽早治疗的前提，是尽早诊断 DR。我国横断面研究发现，早在糖化血红蛋白（HbA1c）为 6.4% 时，DR 患病率已大幅增长。随着糖尿病病程的延长，DR 的患病率明显增加。故 2017 年《中国 2 型糖尿病防治指南》建议 2 型糖尿病确诊时就应该进行首次眼底检查，1 型糖尿病在确诊 5 年内需要筛查眼底病变，并根据 DR 的病变程度进行随访：无 DR 者推荐每 1～2 年行 1 次检查；轻度非增殖期病变患者每年 1 次，中度非增殖期病变患者每 3～6 个月 1 次；重度非增殖期病变患者每 3 个月 1 次。

全程守护

突发失明或视网膜脱离者，伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性 DR 及增殖性 DR 的糖尿病患者，应转诊眼科进行激光光凝等治疗。此时，也可给予羟苯磺酸钙治疗。

研究表明，重度非增殖性 DR 行全视网膜光凝术后，眼底彩超显示，羟苯磺酸钙有效增加视网膜血管血流，降低血管阻力。中国一项随机临床试验也显示，较单纯视网膜激光治疗，羟苯磺酸钙联合视网膜激光治疗更显著地降低了糖尿病患者的黄斑中心凹厚度。对于较晚期的视网膜病变患者，羟苯磺酸钙可作为激光治疗的辅助手段，进一步提高激光治疗效果。

也就是说，无论是早期还是晚期 DR 患者，都可以使用羟苯磺酸钙治疗，全程改善 DR。

现场提问

1. 对于糖尿病患者，是否一旦发现 DR，就应该启动羟苯磺酸钙改善微循环治疗？应用羟苯磺酸钙多久才会有效果？

2. 对于激光治疗的 DR 患者，是否有必要使用羟苯磺酸钙？

FDA 批准创新减肥疗法 适用大量「微胖」人群（来源：药明康德）

日前，专注于开发「first-in-class」水溶胶疗法治疗肥胖症和其它与胃肠道相关慢性病的 Gelesis 公司宣布，美国 FDA 批准其帮助控制体重的产品 Plenity 上市，用于与饮食和锻炼相结合，帮助 BMI 在 25-40 kg/m2 的成人控制体重。通常 BMI 超过 25 被认为属于超重，而 BMI 超过 30 被认为患有肥胖症。值得注意的是，适用于使用这款处方产品的人群非常广泛，可能超过上百万超重人群可以使用这款创新产品。 

这款由 Gelesis 公司开发的 Plenity 产品具有与以往获批的减肥药不同的创新作用机制。以往的减肥药通过靶向大脑中的神经回路来抑制食欲或者刺激饱腹感。而 Plenity 是一种口服的水溶胶，它将两种天然成分——改造过的纤维素和柠檬酸交联在一起。Plenity 颗粒进入胃部之后能够迅速吸水形成一种三维结构。它的质地和咀嚼过的食物非常类似，能够与食物混合在一起，占去胃容量的四分之一，引发饱腹感，但是不会提供任何热量。而当这种水溶胶运行到大肠时，会被大肠中的酶部分分解，从而丢失水溶胶的 3 维结构。释放出的水能够被大肠重新吸收，而剩下的纤维素材料会被排出。

「它能够激发饱腹感，但是不是一种进入血液并且达到大脑的化合物，」波士顿医学中心营养和体重管理主任 Caroline Apovian 博士表示：「从这个角度看，它的独特性在于它非常安全。」

Plenity 在 5 个临床试验中接受过检验。在最近完成的一项随机双盲，含安慰剂对照的多中心关键性临床研究中，436 名 BMI 在 27 到 40 之间的成年人接受了 6 个月的 Plenity 或者安慰剂的治疗。研究结果表明，59% 接受 Plenity 治疗的成人体重降低超过 5%。而且 Plenity 组平均体重降低幅度统计显著超过对照组（-6.4% 比-4.4%， p = 0.0007）。接受 Plenity 治疗的人群体重降低超过 5% 的几率是对照组的两倍。而在患有糖尿病或糖尿病前期，尚未接受药物治疗的亚群中，患者体重减轻超过 10% 的几率是对照组的 6 倍。 

【用药热议】

临床常用抗真菌药物不少，不同药物的具体用法是怎样的呢？假如每个抗真菌药都有朋友圈，你猜它们会发些什么？

丁香园站友 @piaolinp 就写了一篇轻松有趣又容易记住的 《一文读懂如何使用抗真菌药：假如抗真菌药也玩微信朋友圈！》，获得了很多用户的好评:

先让大家看看其中一部分：

>> 一起来看看吧 

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A. 瞳孔突然散大

B. 测不到血压

C. 颈动脉和股动脉脉搏消失

D. 呼吸停止

E. 面色苍白

解析：心跳骤停：三大消失：大动脉波动消失（颈，股动脉，确诊标准）；心音消失；意识丧失。颈动脉和股动脉波动消失为诊断心脏骤停的金标准，听诊心音消失为诊断心脏骤停的银标准故答案选 C。瞳孔散大见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态等（A 错）；面色苍白见于周围循环衰竭、贫血等（E 错）；测不到血压、呼吸停止属于心脏骤停表现，但不是诊断的金标准 （B、E 错）。

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点击阅读上期用药问答：下列细菌中哪种最常引起医院感染？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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20 年首款降低肾脏和心血管风险降糖药！强生公布卡格列净疗效

美国医药企业强生（JNJ）旗下杨森制药近日在澳大利亚墨尔本举行的国际肾脏病学会（ISN）2019 年世界肾脏病大会（WCN）年会上公布了评估降糖药 Invokana（怡可安，通用名：canagliflozin，卡格列净）肾脏预后的里程碑 III 期临床研究 CREDENCE 的详细数据。结果显示，在伴有慢性肾脏病（CKD）的 2 型糖尿病（T2D）患者中，当联合标准护理时，与安慰剂相比，Invokana 显著降低了主要肾脏复合终点和次要心血管终点风险。重要的是，研究显示截肢和骨折没有失衡。此外，在这项对高危患者的研究中没有发现新的安全问题。 

根据该项研究，Invokana 是近 20 年来第一种也是唯一一种在这类高危患者群体中能够显著降低肾衰竭、透析或肾移植风险、肾脏或心血管（CV）死亡风险的糖尿病药物。

【用药热议】

丁香园站友 @chacy2 提到：

之前看到很多反对新生儿黄疸使用茵栀黄作为光疗辅助药物进行退黄，甚至列出 17 年指南中也没有提及该药口服液。但最近查阅时，发现南京市儿童医院的公众号在 2018 年 4 月 18 日发布的文章，认为茵栀黄在大样本回顾分析中，对疗效起关键作用，文章列举了很多数据。和丁香妈妈同在 18 年 4 月发布的文章又反驳了。

药药逛了一圈园子，发现关于「茵栀黄治疗新生儿黄疸」这个问题早有过热烈讨论。

>> 围观一下

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A. 伤寒沙门菌

B. 结核分枝杆菌

C. 耐药牲金黄色葡萄球菌

D. 乙型溶血性链球菌

E. 变形杆菌

解析：金黄色葡萄球菌易产生耐药性，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是目前医院感染最常见的致病菌，C 对，其余选项均不是引起医院感染的常见菌。

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悠悠十二载，匆匆一轮回。作为中国规模最大的糖尿病及甲状腺多学科交流平台默克中国论坛伴随我们走过十二年，2019 默克中国论坛将继续出发，邀请国内外学术带头人为您献上精彩纷呈的最新学术进展。

糖尿病领域的会场格外引人注意，本届论坛糖尿病分会场隆重召开怡可安 ^®心内科上市启动仪式，将从多角度阐怡可安^®「心」观点。观看会议直播，更多精彩内容等你来发现。

会议日程：

春招季已过半，据丁香人才统计，2019 年春季，丁香人才招聘网上临床类已发布岗位数量较 2018 年同比增长了 2 成 ，护士岗位发布数同比增长了 4 成。

但，尽管市场需求加大，岗位竞争趋势却丝毫没有得到缓解。

在全国范围内的医院里，平均 1 个临床岗位 ，就有 21 人竞争；平均 1 个护士岗位，就有 94 人竞争。

同样，尽管竞争如此激烈，医院却总觉得招不到人。

医院招人和医护求职之间，究竟是什么矛盾？

丁香人才联系到了来自全国排名前 20 的浙江某三甲医院，一位不愿意透露姓名的 X 主任。从业 30 年的 X 主任从医院和求职者的角度，深度剖析了两者的矛盾。

从前我没得选，现在我全都要……

医护求职者：我读了那么多年书，从18岁开始千军万马过独木桥，好不容易熬过 5 年本科，继续边读专硕边实习，想进一个好医院有错吗？

某省级大三甲医院：我们不愁招不到人，反而应聘人才过于饱和，很多自觉良好的医学生放在全国大范围内就只能属于中等水平。好医院当然要配备更好的软硬条件，医生储备就是其一。

我们院，现在基本只招博士。

X 主任：我提倡「分级培养和使用人才」，什么水平的医生去什么水平的医院。

除了有的求职者铁了心想进全国前 50 的三甲医院，整体的就业环境还是供不应求的状态。所以，对求职者而言，找准定位，不要好高骛远很重要。

不娶 / 嫁何「撩」

医护求职者：5 年制、7 年制、8 年制，计划永远赶不上变化，等毕业的时候，不知道政策会变成什么样。好的医院要求博士就算了，现在连县级医院都硕博优先，考虑过我们本科生的绝望吗？

护士就更别提了，中专护理院校招生的时候可不会提醒我们，医院不要中专生。

某省会二级医院：精英医学生院内自我消耗早已是惯例。但现在，非附属院校的医学生也都跑去三甲。医院毕竟要发展，要求还不能太低，招到精英，简直是希望渺茫。

某县三级医院：越来越多的农村居民享受到了医保政策带来的利好，直接导致了县级医院新建、扩建。县医院病人越来越多，要求当然也会越来越高。

何况，我们的福利通常都很好，几十万安家费、120 平大房子，性价比第一。

X 主任：优秀的人才只有在优秀的平台才能得到培养，不然会造成资源浪费。理想的状态是让这部分人才成长后帮扶基层医院，从而缓解资源分布不均衡的问题。例如多点执业，让理想和钱统统满足。

女医生的路是否更难走？

医护求职者：读研时导师就偏爱男同学，出来找工作后才发现「已婚已育」才是通行证，女医生最好的求职状态是已婚已育，龙凤胎。

某县三级医院：现在的年轻人，来了医院就结婚、怀孕、生小孩，三件套集齐就辞职，超过 5 年的老医生少之又少，总说医院歧视妇女，但医院的培训和用人成本也不小。

X 主任：这是个社会议题，不要站在敌对的角度去思考嘛。我们可以倡议，让男性和女性一起休产假……

3 年没有新医生是什么体验

某地级市三甲医院：儿科没人，精神科也没人。3年没有新医生是什么体验？限号挂号，早上 20 个，下午 20 个，跟买房似的。

医护求职者：儿科几乎没有休息时间，夜班多，家属配合度还差。一个小儿看病，6 个大人盯着你，小儿一哭你就挨骂，赚钱也少，何苦呀。

X 主任：儿科医生缺乏已是普遍问题了，或许正因如此，儿科医生的薪酬也在逐渐提高。不信你看丁香人才的春季求职趋势报告：儿科的招聘薪酬（医院开出的薪酬）已进入前三。

图片来源：《丁香人才 2019 春季求职趋势报告》

民营和基层医院想哭但是哭不出来

某直辖市民营医院：太难了，真的太难了。既要吸引病人，还要吸引医生，不仅要扩大规模，还要控制支出。尽管去编化已经在试行，但民营医院还是在夹缝中生存。

基层医院：比起 10 年前，基层医院招人越来越难，没钱、没地位、没病人，进来了就很难出去，不知道以后会不会出现基层医院没有医生的局面。

X 主任：去年底，148 家公立医院实行聘用制，编制对医生的吸引力已逐渐减弱，实际上对医生来说，好的平台比钱更重要。民营医院要想得到优质的医生资源，不能只砸钱，还要提供更多高精尖的成长机会。

至于基层医院的医生，已经可以参与全科转岗培训了，不愁跳不出去。

年轻人，别焦虑也别浮躁。还是那句话，只要你是金子，在哪里都会发光。

不要愁找不到工作，丁香人才 给大家整理了一些招聘信息，点击岗位即可投递简历。

>>点击查看广东地区招聘岗位  

1.广东药科大学附属第二医院（麻醉科等 16 个岗位）

2.南方医科大学深圳医院（检验技师等 56 个岗位）

3.佛山市南海区罗村医院（口腔科等 16 个岗位）

4.武警广东省总队医院（神经内科医师等 18 个岗位）

5.广东省梅州市人民医院（安家费 + 购房补贴，妇产科等 23 个岗位）

>>点击查看浙江地区招聘岗位 

1.温州医科大学附属苍南医院（心胸外科医生等 16 个岗位）

2.浙江衢化医院（烧伤科医生等 19 个岗位）

3.杭州市第一人民医院集团淳安分院（肿瘤科医生等 17 个岗位） 

4.常山县妇幼保健院（妇产科医生等 11 个岗位） 

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1.解放军总医院第四医学中心（政治工作部保卫工作等 42 个岗位）

2.兵器工业北京北方医院（临床护士等 8 个岗位）

3.北京市门头沟区中医医院（中医外科等 25 个岗位）

>>点击查看上海地区招聘岗位

1.上海市浦东医院（核医学科影像技师等 32 个岗位）

2.上海市普陀区中心医院（儿科、病理科等 29 个岗位）

3.上海沪东医院（康复医师等 15 个岗位）

1. 不属于硝酸甘油的药理作用机制的是（ E ）

A. 降低室壁肌张力

B. 降低心肌耗氧量

C. 扩张心外膜血管

D. 降低左心室舒张末压

E. 降低交感神经活性

解析：硝酸甘油是常用抗心绞痛药物，基本药理作用是松弛平滑肌，但具有组织器官的选择性，以对血管平滑肌的作用最显著。小剂量的的硝酸甘油就可以明显扩张静脉血管，从而减少回心血量，降低心脏的前负荷，使心室容积缩小，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短，心肌耗氧量减少。并且硝酸甘油还可以选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其是在冠状动脉痉挛时更为明显，对阻力血管的舒张作用较弱。大剂量的硝酸甘油在扩张血管的同时，可反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力增加，心率加快，心肌耗氧量增加。故 E 项不属于硝酸甘油药理作用机制。

2. 支气管哮喘与过敏性肺炎的不同点是（ E ）

A. 有过敏原接触史

B. 血中嗜酸性粒细胞增高

C. 喘息

D. 致敏原阳性

E. 胸部 X 线表现

解析：过敏性肺炎胸部 X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片状浸润影，可自行消失或再发。支气管哮喘则表现为两肺透亮度增加，呈过度充气状态，在缓解期多无明显异常，故选 E。

3. 急性心肌梗死最晚恢复正常的心肌坏死标志物是（ E ）

A. 肌红蛋白

B. 肌酸肌酐

C. 肌酸肌酶同工酶 MB

D. 天门冬酸氨基转移酶

E. 肌钙蛋白

解析：肌钙蛋白在起病后10-14天恢复正常。

4. 属于药物流产禁忌症的是 （ A ）

A. 妊娠剧吐 

B. 瘢痕子宫 

C. 宫颈发育不良

D. 严重骨盆畸形 

E. 哺乳期妊娠

解析：禁忌证 ①有米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史;②有前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痛、结肠炎等;③其他: 过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痛、抗抑郁、抗前列腺素药等。（A 对）

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点击阅读上期用药问答：成人术前需要应用降压药的血压指标是超过？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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A.130/90

B.140/90

C.150/100

D.160/100

E.170/110

解析：高血压患者血压在 160/100 mmHg 以下，可不必做特殊手术前准备。对于手术耐受力不良的病人，除了要做好术前的一般准备外，还需根据病人的具体情况，做好特殊准备。血压过高者，麻醉诱导和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂等）以控制血压，但并不要求血压降至正常水平才手术。所以，成人术前需要应用降压药的血压（mmHg）指标是超过 160/100 mmHg。

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点击阅读上期用药问答：诊断心衰首选的检查为？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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重磅！国家卫健委发文 辅助用药更难了

4 月 9 日，国家卫健委发布《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》（以下简称《通知》）。 

业内人士普遍认为，开展药品使用监测和临床综合评价，将促进药品回归临床价值，对医院用药带来重要的影响。其中，对正处于水深火热的辅助用药影响最大。

根据《通知》，将建立国家、省两级药品使用监测平台和国家、省、地市、县四级药品使用监测网络，实现药品使用信息采集、统计分析、信息共享等功能，覆盖各级公立医疗卫生机构。 

《通知》提到，鼓励医疗机构、科研院所、行业学协会等机构结合基础积累、技术特长和临床用药需求，对药品临床使用的安全性、有效性、经济性等开展综合评价。

此外，要求各级医疗卫生机构开展药品临床综合评价时，要充分利用药品使用监测数据，并将评价结果作为本单位药品采购目录制定、药品临床合理使用、提供药学服务、控制不合理药品费用支出等的重要依据。 

【用药热议】

西咪替丁药品说明书的要求，「静脉滴注本品 0.2 g（1 支）用 5%  葡萄糖注射液或 0.9%  氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液 250～500 ml 稀释后静脉滴注，滴速为每小时 1～4 mg/kg，每次 0.2～0.6 g（1～3 支）。静脉注射用上述溶液 20 ml 稀释后缓慢静脉注射（2～3 分钟），6 小时 1 次，每次 0.2 g（1 支）。」

医生的疑问在于，既然静脉注射仅需 2～3 分钟就能注射 0.2 g，可见输注速度并不会对患者造成不良的影响，为什么静脉滴注必须限制在每小时 1～4 mg/kg？

>>点击《同一药品有两种输注速度时，医嘱选哪个更合适？》

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也欢迎各位药粉为我们提供更多建议

A. 胸片 X

B. 超声心动图

C. 左心室造影

D. 运动负荷试验

E. 心电图

解析：心衰患者检查首选超生心动图。超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段，故选B。

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点击阅读上期用药问答：不属于氯丙嗪临床应用的选项是？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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刚刚！2019 医药重点任务政府部门分工公布（来源：新浪医药）

4 月 9 日，国务院下发关于落实《政府工作报告》重点工作部门分工的意见。

其中提到「继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加 30 元，一半用于大病保险。」由财政部、国家医保局牵头；

国家医保局牵头「降低并统一大病保险起付线，报销比例由 50% 提高到 60%。深化医保支付方式改革，优化医保支出结构。抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算」；

国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局等按职责分工负责完善药品集中采购和使用机制。

【用药热议】

近期，有站友在丁香园论坛提出疑问：临床遇到喘息发作，茶碱能否与地塞米松联用？

茶碱及其衍生物均能松弛支气平滑肌，其中氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物，约含茶碱 77%～83%。地塞米松是一种人工合成的长效糖皮质激素，具有抗炎、免疫抑制、抗休克等多重药理作用，是泼尼松龙的衍生物，半衰期达 36～54 h。

二者究竟能不能联用？>> 点击查看答案

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A. 精神分裂症

B. 感染中毒性精神病

C. 顽固性呃逆

D. 洋地黄引起的呕吐

E. 前庭刺激所致晕动症

解析：氯丙嗪应用于：①精神分裂症（A 对），对各种器质性精神病（B 对）和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状有效；②呕吐和顽固性呃逆，对多种药物（如洋地黄、吗啡、四环素）和疾病引起的呕吐（D 对）具有显著的镇吐作用；对顽固性呃逆有显著疗效（C 对）；对晕动症无效 （E 错，为正确选项）。③低温麻醉和人工冬眠。

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点击阅读上期用药问答：下列属于破伤风较为特异的临床表现是？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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又有常用药价格飞涨 50 倍（来源：赛柏蓝）

日前，据经济日报报道，西部某县农药中毒的解毒药——碘解磷定注射液，原进货价 13.2 元/盒，现进货价涨至 720 元/盒，现价是原价的 54.5 倍。

治疗破伤风的破伤风抗毒素，每盒价格从 36 元涨到 76.5 元；妇产科常用药缩宫素注射液原进货价 26 元/盒，现在货价 40 元/盒……

此前，江苏新闻曾报道，硝酸甘油在药店买不到了——即使患者买到了，价格也比原来高十几倍。

据齐鲁晚报报道，原则上公立医院采购药品的价格不得超过挂网价，而一些企业的硝酸甘油片配送公司的采购价已经到 30 多元/盒，挂网价是 23.9 元/盒（108 片），因此公立医院只能放弃采购国产药，转向价格为 99.5 元/瓶的进口药。 

4 月 6 日，中国政府网发布消息，总理在国务院常务会议上强调：「要认真研究短缺药品问题成因，尤其要防止急需、常用药品不合理涨价，切实采取有效措施，做好供应保障。」

总理说「决不允许拿患者的生命做交易，发现了这种苗头性问题必须坚决遏制。」 

【用药热议】

近日，某微信群里的护理同行在交流医嘱中关于「qid 与 q6 h」的区别：

• 一日三次等同于 q8 h 吗？

• q12 h、q8 h、q6 h 给药，用药时间如何安排？

• q12 h、q4 h 给药，偏差时间允许多少？

>> 查看正确答案

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A. 稽留热

B. 张口困难

C. 恐水

D. 昏迷

E. 坏疽

解析：破伤风典型症状是在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。相应出现的征象为：张口困难 （牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴「苦笑」、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成「角弓反张」或「侧弓反张」；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。

稽留热常出现在大叶性肺炎，但无特异性；恐水是狂犬病的表现；破伤风发作时常清醒；坏疽是产气荚膜梭菌引起的。

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点击阅读上期用药问答：可以治疗军团菌、支原体、衣原体的药物是？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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国家综合监督局发布《关于进一步规范儿童青少年近视矫正工作切实加强监管的通知》

近日，国家卫生健康委、中央网信办、教育部、市场监管总局、国家中医药局、国家药品监督管理局等6部门联合印发了《关于进一步规范儿童青少年近视矫正工作 切实加强监管的通知》。

《通知》主要包括三个方面的内容：一是落实主体责任，切实规范近视矫正工作；二是切实加强监管，严肃查处违法行为；三是加强科普宣传，科学认知儿童青少年近视矫正行为。

本次通知中，未提及《眼保健操》相关信息。点击查看《通知》的详细解读。

【用药热议】

教科书上，阿奇霉素常被推荐为治疗 MPP 的首选药物。丁香园站友 @belb李勇 却在翻阅了国内外的文献后提出：「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物，阿奇霉素已经退居次选！

>> 这是怎么回事？一起来看看他的分析吧

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1. 可以治疗军团菌、支原体、衣原体的药物是（ D ）

A. 人工合成抗菌药

B. 氨基糖苷类药物

C. 四环素类

D. 大环内酯类

E. 头孢类

解析：大环内酯类如红霉素，对G+菌的金葡菌（包括耐药菌）、表皮葡萄球菌、链球菌等抗菌作用强，对部分G-菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感杆菌、百日咳鲍特菌、布鲁斯菌、军团菌等高度敏感。（D对）人工合成抗菌药包括喹诺酮类、磺胺类等，抗G+菌、G-菌作用较强。（A错）氨基糖苷类主要用于敏感需氧G-杆菌所致的严重感染。（B错）头孢类作用机制为抑制细菌细胞壁合成，对非典型病原体如衣原体、支原体无作用。（E错）

2. 甾体激素避孕药的避孕机理不包括（ D ）

A. 影响输卵管生理功能

B. 改变宫颈粘液的性状

C. 抑制排卵

D. 阻止精子与卵子的结合

E. 改变子宫内膜形态与功能

解析：甾体激素避孕药的避孕机理包括：①抑制排卵（C对）；②改变宫颈黏液的性状（B对）；③改变子宫内膜形态与功能（E对）；④改变输卵管生理功能（A对）。可见甾体激素避孕药的避孕机理不包括阻止精子与卵子的结合（D错，为本题正确答案）。

3.  骨关节炎镇痛治疗首选（ E ）

A. 口服阿司匹林    

B. 口服氨基葡萄糖

C. 关节内注射透明质酸钠

D. 关节内注射激素

E. 口服对乙酰氨基酚

解析： 阿司匹林属于非甾体消炎镇痛药，但有胃肠道反应，不宜首选（A）。软骨保护剂如氨基葡萄糖可以缓解疼痛，不宜首选（B）。注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用（C）。若长期使用糖皮质激素，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用（D）。非甾体消炎镇痛药物，对乙酰氨基酚胃肠道反应较小，宜首选（E）。

4.  有关全身性感染致病菌的描述正确的是（ E ）

A. 革兰阳性球菌感染多出现低温，低白细胞，低血压

B. 厌氧菌感染多为一般细菌感染后的二重感染

C. 革兰阳性球菌感染多为克雷伯杆菌

D. 革兰阴性杆菌感染多数抗生素均可杀菌和消除内毒素

E. 革兰阳性球菌感染倾向于血液播散，形成转移性脓肿

解析：革兰阴性杆菌感染脓毒症一般比较严重，会出现三低现象（A错），二重感染一般与真菌有关（B错）,克雷伯杆菌为革兰染色阴性杆菌（C错），对革兰染色阴性杆菌而言，多数抗生素虽然能杀菌，但对于内毒素和其介导的多种炎症介质无能为力（D错），革兰阳性球菌感染倾向于血液播散，形成转移性脓肿（E对）。

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点击阅读上期用药问答：目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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浴乎沂，风乎舞雩，咏而归～

春天，充满生机的季节，就应该和朋友出去野炊，带上孩子放放风筝，感受下春天的气息~

风筝、野餐毯、野炊帐篷.....丁当商城为站友们准备了出游神器，现在购买，还有 9 折优惠呢！

部分>踏青好物<推荐：

如何购买：

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通化东宝「口服降糖药」「西格列汀二甲双胍片」注册申请获受理

4 月 3 日，通化东宝发布公告称，公司收到西格列汀二甲双胍片（Ⅱ）药品注册申请受理通知书，国家药监局对该药品的药品注册申请进行了审查，决定予以受理。 

药物基本情况

药品名称：西格列汀二甲双胍片（Ⅱ）

剂型：片剂

规格：每片含磷酸西格列汀 50 mg（以西格列汀计）和盐酸二甲双胍 850 mg

注册分类：化药 4 类

申报阶段：生产

受理号：CYHS1900241

西格列汀二甲双胍片（Ⅱ）由默沙东原研开发，2007 年 3 月在美国上市，用于 2 型糖尿病的口服治疗，次年在欧盟获批上市，2012 年我国批准进口，商品名：捷诺达®。截止本公告日，国内未有仿制药品批准上市，有 2 家厂家对该药品进行了申报生产注册。

资料显示，有研究表明将磷酸西格列汀与传统降糖药二甲双胍联合使用，能够更有效平稳的控制血糖，据此开发的西格列汀二甲双胍片复方制剂提供了两药在 1 片中方便服药的制剂，可用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受两者联合治疗的 2 型糖尿病患者。

公告显示，截至目前，公司累计研发投入 870.29 万元。

【用药热议】

丁香园站友 @东点一坨子 提到一个问题：

查了下资料：

抑菌药——仅有抑制病原微生物生长繁殖而无杀灭作用的药物，如磺胺类药、四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素等。 

杀菌药——不仅抑制而且能杀灭病原微生物的药物，如青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素等。

抗菌药——凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药。

原来，抗菌药 = 抑菌药+杀菌药。

但是：

杀菌药一定比抑菌药好嘛？两者联用有没有什么讲究？

>>点这里查看同行回答

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也欢迎各位药粉为我们提供更多建议

A. 支气管舒张剂

B. 吸入糖皮质激素 

C. 抗氧化剂

D. 祛痰药

E. 粘液生成抑制剂

解析：支气管扩张剂是现有控制症状的主要措施。

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点击阅读上期用药问答：关于支气管哮喘的药物治疗，不正确的是？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

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医护工作者的时间，都是忙里偷出来的闲。正值人间四月天，花都开好了，是时候认识一下「春天」。

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春天再好，也比不上患者恢复健康的微笑。

正因为有你们，才能有更多安心的人们，你们的健康也是我们所期盼。

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卫健委发文：做好抗菌药物临床管理

4 月 1 日，国家卫生健康委发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，明确二级以上综合医院感染性疾病科要在 2020 年以前设立以收治细菌真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组。各级卫生健康行政部门和各医疗机构要建立规范合理的培训考核制度，经本机构培训并考核合格的医师，才能授予相应的抗菌药物处方权，不得单纯依据医师职称授予处方权限。

抗菌药物供应目录动态调整

《通知》要求，合理调整抗菌药物供应目录。医疗机构要落实抗菌药物供应目录遴选和评估制度，综合考量新药和新技术应用情况，对抗菌药物供应目录进行科学合理的动态调整。将耐药率高、不良反应多、循证医学证据不足、违规使用突出的药品清退出供应目录，避免长时间不调整供应目录。目录调整周期原则上为 2 年，最短不少于 1 年。同时，供应目录应满足临床感染性疾病诊疗需要，杜绝违规目录外用药或外购用药情况发生。

对两类抗菌药物实行专档管理

《通知》明确，将继续对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素实行专档管理，而且专档管理要覆盖处方开具、处方审核、临床使用和处方点评等各环节。鼓励医疗机构对耐药率较高的含酶抑制剂复合制剂等抗菌药物进行重点监控，纳入专档管理。同时，减少预防使用和不合理静脉输注。

推进感染性疾病多学科诊疗

《通知》指出，各医疗机构要制定系统的、可操作的抗菌药物管理技术规范并认真落实，重点针对疑难感染性疾病加强重症医学、感染性疾病、临床药学、临床微生物等学科的联系协作，做好医院感染预防与控制。同时，研究建立多学科诊疗的工作机制和标准化操作流程，医疗机构主要负责人要切实履行抗菌药物管理第一责任人的职责。

减少预防使用和不合理静脉输注

《通知》指出，继续加强Ⅰ类和Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。限制门诊静脉输注抗菌药物的地区，要重点关注急诊静脉输注抗菌药物的情况，强调「能口服不肌注，能肌注不输液」的原则。各地要根据抗菌药物使用监测结果，采取针对性措施，减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物。

【用药热议】

看到一个说法：

美国儿科学会官方杂志的一篇文章中提到：

We emphasize that ambroxol is not approved for prescription or OTC use by the US Food and Drug Administration (FDA) for any indication and cannot be legally marketed in the United States. 

不论是处方药物还是非处方药物，氨溴索（沐舒坦）在美国都是不合法的。

其中提出了消费者可能从不合法的渠道获得了这种药物，而且网络上还把这种勇于治疗咳嗽和感冒的药物给予 2 岁以下儿童。儿科协会强调了 2 岁以下儿童不要使用任何用于治疗感冒和咳嗽的非处方药物，不论是认证的还是非认证的。

问题来了：

1. 美国真的没有沐舒坦？

2. 为啥中国的沐舒坦不仅用的很多，而且也没说 2 岁以下不能用？

3. 你在开药的时候，会给 2 岁以下孩子开沐舒坦吗?

>>看看其他医生怎么说

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也欢迎各位药粉为我们提供更多建议

A. 规律联合使用吸入糖皮质激素+长效β2 受体激动剂 

B. 规律使用吸入糖皮质激素

C. 规律长效β2 受体激动剂单药治疗

D. 按需使用短效β2 受体激动剂 

E. 规律使用白三烯调节剂

解析：β2 受体激动剂分为短效和长效，长效β2 受体激动剂不能单独用于哮喘的治疗，与 ICS 联合是目前最常用的哮喘控制性药物。

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点击阅读上期用药问答：磺脲类降血糖药最常见的不良反应是？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）   

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2019 北大糖尿病论坛将以「糖尿病精准诊治」为主题， 邀请内分泌代谢和相关学科的国内外专家深入探讨糖尿病及其并发症精准诊断和治疗的相关问题并对今后的发展趋势进行展望。

北大糖尿病论坛自 2005 年举办第一届以来，在业界同仁和相关企业大力支持下已经成功举办了十四届。该论坛已经成为国内糖尿病及其相关领域的年度精品会议，深受广大从事糖尿病防治的临床工作者和科研人员的喜爱。

第十五届论坛将一如既往地秉承「科学至上、学术独立」的办会宗旨，以反映国际前沿的学术内容、对科学数据的权威解读和点评以及精彩的互动，为与会者提供了解国际上与糖尿病相关防治和研究的最新进展的机会，为推动我国糖尿病防控的发展贡献力量。

会议组织

主办单位：北京大学糖尿病中心 《中国糖尿病杂志》社

名誉主席：钱荣立 北京大学糖尿病中心名誉主任 中国糖尿病杂志名誉主编

共同主席：

纪立农 北京大学糖尿病中心主任 北京大学人民医院内分泌科主任

郭晓蕙 北京大学糖尿病中心副主任 北京大学第一医院内分泌科主任

洪天配 北京大学糖尿病中心副主任 北京大学第三医院内分泌科主任

学术委员会（按字母排列）

方福德  高妍  管又飞  郭立新  郭晓蕙  

洪天配  胡永华  纪立农  姬秋和  贾伟平  

李光伟  李凌松  李蓬  陆菊明  母义明  

宁光  潘长玉  汤健  唐朝枢  汪南平  

王宪  杨文英  叶新山  张辰宇  周智广  

朱大龙  朱卫国  朱毅  邹大进  曾正陪

历届论坛学术主题

第十五届/2019 年 糖尿病精准诊治

第十四届/2018 年 糖尿病并发症的自然病程、发生机制和控制策略

第十三届/2017 年 糖尿病药物治疗新进展--从分子到策略

第十二届/2016 年 糖尿病防控相关技术

第十一届/2015 年 糖尿病并发症与伴发症的中国证据

第十届 /2014 年 糖尿病防治的中国证据

第九届 /2013 年 肥胖与糖尿病新解

第八届 / 2012 年 糖尿病转化医学

第七届 / 2011 年 胰岛素发现 90 周年

第六届 / 2010 年 新视野·新疆域·新希望

第五届 / 2009 年 新界标·新思维·新策略

第四届 / 2008 年 共同关注糖尿病并发症的发生机制和控制策略

第三届 / 2007 年 回到基本--高血糖的发生机制和控制策略

第二届 / 2006 年 肥胖及其并发症的发病机制和防治策略

第一届 / 2005 年 代谢综合征及其相关疾病的发病机制

会议信息

日期：2019 年 5 月 9~11 日

注册：2019 年 5 月 9 日 11:00~21:00； 2019 年 5 月 10 日 07:00~10:00

会期：2019 年 5 月 10~11 日

会议地点：北京会议中心（北京市朝阳区来广营西路 88 号）

微信号：糖化网（ID：PUDF05）

官方网站：http://pudf.a1cedu.org

邮箱：endocri_hy@dmed-bj.com

注册说明

会前注册截止日期：2019 年 4 月 25 日 

凡此日期之前报名并缴费的代表享受优惠，此日期之后报名的，按现场注册收费，没有优惠。

注册费：为了规范会议筹备工作，保证服务质量，大会鼓励各位参会代表在 2019 年 4 月 25 日之前报名交费，并享受会前注册费优惠。

注册费包含：学费、餐费、资料费和继续教育学分费用。
说明：

注册费不含：交通费、住宿费。

北大员工、研究生、医学生现场须出示有效证件免费参会。餐费、资料费和继续教育学分等费用自理。

会前注册方法：

大会参会人员全部实行微信在线电子注册。关注微信（PUDF05），进入 PUDF05 微信公众号，点击「会议应用「→点击「北大论坛」，在线填写注册表并提交，注册成功将收到确认码及邀请函（在线打印邀请函）。注册成功后请及时付款，并将汇款凭证于 2019 年 4 月 25 日前通过在线上传照片、电子邮件、微信回复方式递交至大会秘书处。

交费方式（汇款）：

开户银行：工行北京西四支行

开户帐号：0200002809004640779

开户单位：《中国糖尿病杂志》社

注意：请务必在汇款附言栏内注明注册人姓名、电话和「2019PUDF」字样，请同时通过网站、电子邮件、微信方式递交至大会秘书处。

大会秘书处收到注册信息及注册费后，将在 5 个工作日内以短信、邮件、微信的方式通知。报到时请您携带邀请函及汇款凭证，大会秘书处将依据邀请函及汇款凭证现场发放资料领取注册费发票和正式代表证及资料。

取消注册与退款

如您已经缴纳注册费，因故不能参加会议，可于 2019 年 4 月 26 日前致函大会秘书处申请退费，退还已交注册费的 50%，2019 年 4 月 26 日后恕不退费。

注册咨询

王老师：010-58472473    韩老师：010-57154882

邮箱：endocri_hy@dmed-bj.com

微信：PUDF05

继续医学教育学分

本届大会授予国家继续教育学分，凡全程参与并正式注册的参会代表可获得国家级Ⅰ类教育学分。

住宿说明

大会由中信旅游集团有限公司，负责酒店住宿、会议用餐预订、管理及接待工作。

费用标准：

住宿联系人：*如果 5 月 11 日 13：00 以后，18：00 以前退房，须加收一天房费

王志伟：010-85263540、13910615016、53421294@qq.com

朱晓茜 010-85263726、13521355870、602469116@qq.com

用餐联系人：焦 勇 010-85262544、13601296022、jiaoyong_citic@263.net

【附】2019 北大糖尿病论坛注册表 

※注：以上为会议注册模板，均为必填项目，请详细填写以保证学分申请；大会实行网站、微信在线注册，注册成功后请在线打印会议邀请函。

它对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等起着重要调节作用，是机体应激反应最重要的调节激素，也是临床上使用最为广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。

内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的 10 倍左右。

分类详情

糖皮质激素类药物按其生物效应期分为短效、中效和长效激素。短效激素由肾上腺合成和分泌，中、长效激素由人工合成。

糖皮质激素具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢、抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用等多种生理作用，分类不同，其各项生理作用的强弱也各有所侧重。

1. 短效糖皮质激素

包括：可的松、氢化可的松。

特点：天然激素，其抗炎效力弱，作用时间短，对 HPA 轴危害较轻，不适于治疗慢性自身免疫性疾病，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

此外，盐皮质激素活性三者中最强，可以潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿，过多容易引起水、电解质代谢异常。

2. 中效糖皮质激素

包括：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安奈德；

抗炎效果及半衰期居于三者之间，副作用比长效小，是临床上应用最广的一类糖皮质激素。主要用于抗风湿病、自身免疫性疾病、免疫移植治疗等治疗。

3. 长效糖皮质激素

包括地塞米松、倍他米松等药。

特点：抗炎效力强，作用时间长，抗过敏、封闭等首选。但对 HPA 轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。

4. 等效剂量换算

可的松 25 mg = 氢化可的松 20 mg = 泼尼松 5 mg = 泼尼松龙 5 mg = 甲泼尼龙 4 mg = 曲安奈德 4 mg = 倍他米松 0.75 mg = 地塞米松 0.75 mg

5. 组织穿透能力比较

穿透血脑屏障能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松、氢化可的松

穿透胎盘屏障能力：地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松

替代疗法

1. 用于急慢性肾上腺皮质功能不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。

2. 首选激素：首选是短效糖皮质激素（可的松、氢化可的松），可的松 25 mg 等效氢化可的松 20 mg。

使用中需尽量模拟正常生理分泌周期采用不对称服药方式。如氢化可的松采用 0.3～0.5 mg/kg/d 时，早上 8 点前使用总剂量的 2/3，下午服用 1/3。

参考文献：

1.Kenneth J.Murray MD.Ph.D.Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors. 神经外科杂志学，1996.

2.《糖皮质激素类药临床应用指导原则》

3. 拯救脓毒症与感染性休克治疗的国际指南委员会.《严重脓毒症与感染性休克治疗的国际指南（2008）》.

4. 中华医学会肾脏病学分会.《糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识 （第一版）》.

垂体前叶功能减退症

垂体前叶功能减退症（hypopituitarism）是指因垂体前叶功能受损，单种或多种垂体激素分泌不足所导致的一组临床综合征。

该病发病缓慢且比较隐蔽，临床表现各异且缺乏特异性, 早期很难被发现, 容易出现临床漏诊及误诊。因此，早期有效识别、诊断和治疗对改善患者远期生活质量及本病预后具有重要意义。

病史询问要点

垂体前叶功能减退症的病因很多，包括脑垂体本身疾病如炎症、肿瘤、外伤、手术等，以及垂体外疾病如癌症转移、手术或外伤所致的下丘脑破坏等。最常见的病因是垂体瘤和产后垂体缺血性坏死席汉综合征（Sheehansyndrome）。

病史询问中要注意询问女性患者有无分娩大出血、产后无乳、乳腺萎缩、长期闭经等病史，另外需要询问患者有无下丘脑-垂体肿瘤，颅内感染、创伤、手术、血管病变、放疗，自身免疫性疾病及浸润性疾病史。

症状

大多数垂体前叶功能减退症的表现较为隐匿，且缺乏特异性，具有潜伏的危险。

患者可逐渐出现垂体前叶多种激素分泌不足的现象，一般先出现 PRL、促性腺激素（FSH、LH）、GH 不足症状，继而出现 TSH 分泌不足症状，最后出现 ACTH 分泌不足症状。

• 若累及性腺轴，可出现产后无乳、闭经、不育、腋毛、阴毛、眉毛脱落，男性胡须稀少、阳痿、性欲减退或消失，女性生殖器萎缩，宫体缩小，会阴部和阴部粘膜萎缩、阴道炎，男性睾丸松软缩小，肌力减退等症状。

• 若影响生长激素，可导致儿童生长障碍，导致成人对镇静、麻醉剂甚为敏感，，低血糖、血脂紊乱及骨代谢异常等表现。

• 若累及甲状腺轴，可出现继发性甲减，出现畏寒、皮肤干燥粗糙、面色苍白、无光泽、少汗、纳差、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等症状，但较原发性甲减症状轻。

• 若累及肾上腺轴，可出现疲乏，体力软弱、厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏细弱、血压低、肤色变浅等症状。

• 若前叶病变累及垂体后叶，还会出现抗利尿激素分泌不足，而出现多饮、烦渴、夜尿增多等表现。

此外，若垂体瘤较大患者还可出现头痛、视力受损、视野缺损、脑脊液鼻漏等肿瘤压迫症候群。

体征

1. 注意患者的精神、营养状态、面色、表情的有无异常。

2. 注意查看患者的腋毛、阴毛、眉毛、皮肤、乳房、乳晕、外阴、睾丸等组织器官的变化。

3. 注意观测患者的体温、血压、脉搏、心率、心音、肌力、神经反射等基本情况。

4. 另外要注意观察患者有无视力、视野改变等。

实验室检查

1. 常规检查：血常规、尿常规、电解质、肝功、肾功、血糖、血脂，必要时血气分析。

2. 定性检查：

（1）测定血垂体激素 ADH、PRL、FSH、LH、GH、TSH、ACTH，及靶腺激素 T3，T4，FT3，FT4，皮质醇、雌二醇、睾酮、孕酮。

（2）针对性检查

针对疑诊生长激素缺乏症（GHD）的患者，除检测 GH 外，还需要行生长激素激发试验，包括胰岛素-低血糖刺激实验、精氨酸刺激试验、左旋多巴试验。

其中胰岛素-低血糖刺激实验（ITT）被认为是 GH 生化诊断的金标准。但如果患者已明确合并皮质功能不全、甲减或者冠心病等，慎用该检查。

针对疑诊 ACTH 缺乏（如：Adisson 病）的患者，建议检测早上 8～9 点血清皮质醇水平作为诊断中枢性肾上腺皮质功能不全的一线检验。

血皮质醇＜84 nmol/L（3 μg/dL）时提示肾上腺皮质功能不全，皮质醇＞420 nmol/L（15 μg/dL）时可排除肾上腺皮质功能不全的诊断。必要时行胰岛素-低血糖刺激实验（ITT），本试验亦是诊断下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的金标准。

3. 定位检查：头颅 CT、MRI 可发现下丘脑、垂体及周围病变、甲状腺彩超、肾上腺增强 CT、生殖系统彩超等可用于原发性与继发性病变的鉴别诊断。

诊断

1. 首先明确是否存在垂体前叶功能减退症

（1）有垂体瘤、下丘脑病变、产后大出血、蝶鞍区手术、放疗、创伤、感染、炎症、出血、海绵窦处动脉瘤等相关病史。

（2）有以上垂体前叶功能减退的临床症状和体征。

（3）化验垂体前叶激素及相应靶腺激素水平降低。

（4）激发试验阳性。

2. 其次，明确垂体前叶功能减退症的病因

（1）检查影像学检查可发现下丘脑垂体区的异常改变。

（2）明确垂体前叶功能减退症诊断后应积极寻找病因并进行鉴别诊断。

治疗

1. 一般治疗：包括高蛋白、高热量、高维生素饮食。避免过度激动、劳累，预防感染，注意保暖，慎用镇静安眠药及降血糖药物，以免诱发垂体危象。

2. 病因治疗

如为肿瘤占位引起，需要根据肿瘤的性质选择手术（泌乳素瘤除外）、放疗、化疗等措施，来解除病变对周围正常残余垂体的压迫。

对于淋巴细胞性垂体炎引起者，需要应用激素和 (或) 其他免疫抑制药物治疗，以控制炎症的发展和浸润。

3. 对症治疗：激素替代治疗

（1）GH 缺乏者及时补充 GH，儿童青春期前推荐补充 GH：0.1～0.15/kg.d；青春期推荐 0.15～0.20/kg.d。成人可小剂量使用生长激素。

（2）ACTH 不足：首选氢化可的松 15～20 mg/d（早上 8 点服用总量的 2/3，下午 4 点服用总量的 1/3）；或醋酸泼尼松 5-7.5 mg/d。

氢化可的松为生理激素，故抢救时首选。应激情况下糖皮质激素需要加量至 2～3 倍。根据患者血钠及是否出现中心性肥胖等其他库欣综合征表现，及时调整剂量。

（3）甲状腺激素缺乏者根据补充生理需要量甲状腺激素，推荐左甲状腺素（L-T4）：50～150 ug/d。

老年人、冠心病、骨密度低的患者，从小剂量 25 ug 开始，密切观察患者，有否心率加快，心律不齐、血压改变，逐渐加量。定期监测甲状腺激素水平，必要时暂缓加量或减少用量。

（4）LH/FSH 不足：青春期或需要生育女性，使用序惯周期疗法，建立人工月经周期：推荐 HMG+HCG+补充性激素，戊酸雌二醇 1～2 mg/d（1～21 天），甲羟孕酮 10 mg/d（17～21 天）。

成人已生育者补充性激素，老年人不需要补充。

青春期男性：推荐 HCG+HMG+补充性激素，十一酸睾酮 40 mg 口服，tid；成人已生育者补充性激素，老年人不需要补充。另外各个年龄段的男女均需要补充钙质及维生素 D。

需要注意激素替代治疗中，如果同时合并甲状腺激素及皮质醇低下，应先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防肾上腺危象的发生。患者需要长期甚至终生维持替代治疗，不能随便自行停药。

参考文献：

[1] 中国垂体瘤协作组. 中国垂体促甲状腺激素腺瘤诊治专家共识（2017）. 中华医学杂志。2017,97（15）：1128-1131.

[2] 中国垂体腺瘤协作组. 中国垂体腺瘤外科治疗专家共识（2015）[J]. 中华医学杂志，2015,95（5）：324-329.

[3] John S. Kuo,Garni Barkhoudarian,Christopher J. Farrell,Mary E. Guidelines: Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas[J]. Neurosurgery,2016,79(4).

[4] European Thyroid Adssociation.2013 European Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis and treatment of Thyrotropin-secreting Pituitary Tumors[J].Eur Thyroid J.2013 Jun;2(2):76-82.

肾上腺意外瘤

肾上腺意外瘤（adrenal incidentaloma，AI）指采用影像学方法检查与肾上腺疾病无关的症状或者常规体检时偶然发现的肾上腺肿块，直径通常>1 cm。

目前肾上腺意外腺瘤以无功能腺瘤为主占 70%～80%，嗜铬细胞瘤 1.1%～11%，亚临床库欣综合征 5%～20%，原发性醛固酮增多症 1%～2%，肾上腺皮质癌<5%，转移瘤 2.5%。

诊治流程

AI 需多学科联合诊疗，初诊 AI 时必须逐一评估良恶性质及内分泌功能水平确定病因，将其区分可以随访观察的肿瘤和需进一步治疗处理的肿瘤。

临床上可以首先区分肿瘤的来源是髓质还是皮质，髓质来源以嗜铬细胞瘤最常见，皮质来源包括库欣综合征、醛固酮瘤、皮质癌等。

AI 的良恶性质评估 

AI 检出后首先需判定是否是恶性占位或恶性来源。

使用较为广泛的影像学检查有 CT、MRI 和正电子发射计算机断层显像 (PET)。

CT 和 MRI 旨在鉴别 AI 良恶性质，一般平扫 CT<10 Hu 且 <4 cm 者恶性率低。而 PET 多与 CT 技术联合使用，用于恶性肿瘤和转移病灶的诊断。

AI 的内分泌功能评估

AI 患者均需进行完善的肾上腺内分泌功能评估，以评估是否存在自主皮质醇分泌、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多。下面介绍几个常见的 AI 类型：

1. 亚临床库欣综合征

是指那些自主分泌皮质醇过多却没有皮质醇增多症典型症状和体征的 AI 患者，也是最常见的有分泌功能的肾上腺意外瘤。

尽管缺乏库欣综合征典型的特征，但高血压、肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化和骨质疏松的风险是增加的。

实验室检查包括：尿游离皮质醇水平升高，促肾上腺皮质激素低或受抑制，昼夜节律性的改变，1 毫克过夜地塞米松抑制试验后皮质醇不受抑制试验。

最佳筛选试验（在晚上 11 点服用 1 mg 地塞米松，在次日早上 8 点测定皮质醇水平，正常: 皮质醇＜1.8 μg/dL；如果过夜试验 8 点的血清皮质醇异常，应该行血清 ACTH 和唾液皮质醇和 24 小时尿皮质醇，或两天小剂量地塞米松抑制试验来进一步明确其节律性。

2. 嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤以难以控制高血压、低血钾、肾素活性被抑制、代谢性碱中毒为典型特征。

对于存在高血压的 AI 患者，应测定血钾和血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性 （PAC—PRA）的比值，比值大于 30 和 PAC＞20ng/dl，高度提示自主分泌醛固酮的肿瘤。

3. 皮质癌

皮质癌预后差，患者平均生存期 18 个月左右，5 年生存率在 16% 左右，有功能的肿瘤占 26%～94%。皮质癌患者往往年龄较大，体质量减轻明显，肿瘤生长快。

4. 转移癌

常转移至肾上腺的肿瘤有肺癌、肾癌、结肠癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、肝癌和胃癌。肾上腺的转移癌常常是双侧的且直径大于 3 cm。

AI 的治疗

AI 有无功能、是否为恶性可能、患者年龄、身体基本状况以及预后预期等，都是患者选择手术治疗或者长期随访考虑的因素，恶性 AI 及功能性 AI 需行手术治疗。

此外，多数研究认为无法定性 AI 者直径超过 4 cm 者，存在一定恶变风险及代谢紊乱综合征，或具有内分泌功能，应积极行手术治疗。AI 瘤体直径 4 cm 以下、无内分泌功能、生长缓慢的 AI 者需随访观察。

保守观察的良性 AI 患者需要在随后的 6～12 个月复查影像学检查，若随访中出现肿瘤增大超过 1 cm/年，或出现内分泌功能表现者应积极干预或手术治疗。

降糖药

1. α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶的活性而延缓糖类食物的吸收，适于以碳水化合物为主且餐后血糖升高者。

该类药可降血糖、降血脂、减轻体重、防止颈动脉内膜中层厚度形成及延缓冠心病发生等，单独应用通常不会发生低血糖。

目前国内上市的主要是阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。其中阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高。

2. 噻唑烷二酮类（TZDs）

噻唑烷二酮类主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降血糖，单独使用时不引发低血糖。目前在我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮。

该类药可降低空腹及餐后血糖、降低 HbA1c、改善脂质代谢紊乱（降低 FFA、TG、LDL）等。TZDs 可致体重增加及水肿，在与胰岛素联用时表现更加明显，也可增加骨折和心力衰竭风险。

TZDs 可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平。

3. 磺脲类

磺脲类通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降血糖。若使用不当可致低血糖甚至严重低血糖昏迷，特别是服药剂量与饮食量不匹配、老年患者及肝、肾功能不全者等。

该类药使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关，但可致体重增加。

目前在我国的主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮，可促进尿酸的排出。

4. 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2 抑制剂通过抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的 SGLT-2 活性，增加尿中葡萄糖排泄而降血糖，单独应用不增加低血糖发生的风险。

该类药可降血糖、降 HbA1c、降低 TG、降低收缩压（SBP）、减轻体重、减少内脏脂肪（对骨骼肌影响小）、增加水钠排出、减少尿蛋白排泄、减小肾小球滤过压等。

目前在我国的主要是达格列净、恩格列净和卡格列净，能增加尿酸的排出，降低血尿酸水平。

降压药

1. 氯沙坦

氯沙坦属于血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB），其可降压，还有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用。

尿酸在肾脏的转运过程是通过存在于肾小管上皮细胞的尿酸转运蛋白-1（URAT1）将尿酸特异性转运至细胞外及存在于肾小管管腔侧刷状缘的尿酸/有机阴离子交换系统对尿酸的重吸收共同完成的。

该药可通过抑制 URAT1 活性促进尿酸排泄，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少。

2. 氨氯地平

氨氯地平属于二氢吡啶类钙拮抗剂，可降压，并可显著降低高血压者脑卒中风险，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。该药有促尿酸排泄作用。

降脂药

1. 阿托伐他汀

阿托伐他汀为他汀类降脂药，其主要降低血清 TC、LDL-C，轻度降低血清 TG、VLDL 水平，轻度升高 HDL-C 水平，可抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮细胞、延缓斑块进展及稳定粥样斑块等。

该药有促尿酸排泄作用，可降尿酸，优选于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并 HUA 者，及合并 HUA 的冠心病二级预防。

2. 非诺贝特

非诺贝特属于贝特类降脂药，其可降低 TG、VLDL 水平，升高 HDL-C 水平，轻度降低 TC、LDL-C，还可减缓糖尿病视网膜病变进展与减少激光治疗需求。

该药有促尿酸排泄作用，高甘油三酯血症合并 HUA 者优先考虑使用。

3. 阿司匹林

阿司匹林对尿酸代谢的影响有剂量特异性：

• 大剂量阿司匹林（>3/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。

• 中等剂量阿司匹林（<l-2 g/d）抑制肾小管对尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高。

• 小剂量阿司匹林（75-325 mg/d）可轻度升高血尿酸。

注：药物使用需在专业医师指导下进行。

参考文献：

1 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J]. 中华内科杂志,2017,56(3):235-242

2 药学专业知识（二）[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015:035-038

3 2016 中国痛风诊疗指南 [J]. 中华内科杂志,2016,55(11):892

4 中国老年 2 型糖尿病诊疗措施专家共识（2018 年版）[J]. 中华内科杂志,2018,57(9):626-637

5 钱之玉. 药理学 [M]. 北京: 中国医药科技出版社,2009:430-435,524

6 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017 版）[J]. 中华医学杂志,2017,97(25):1927-1934

7 中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志,2017,33(6):463-467

8 高血压合理用药指南（第 2 版）[J]. 中国医学前沿杂志,2017,9(7):41-43

9 中国高血压防治指南（2018 年修订版）[J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):15

10 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）[J]. 中国循环杂志,2016,31(10):937-947

11 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1):29

3 月 30 日，由中国性学会性学研究院、中国疾病预防控制中心（CDC）慢病中心共同主办的以「预防慢病，幸福家庭」为主题的「慢性疾病与男性健康专家媒体会」在西安举行。中国 CDC 慢病中心吴静副主任、CDC 慢病中心危险因素监测室王丽敏主任、中国性学会会长兼性学研究院院长姜辉教授、中国性学会性医学分会张志超主委、中国性学会男性生殖医学分会周辉良主委、中华医学会男科学分会王忠副主委等专家参加了会议。

会上，吴静副主任与大家分享了联合国慢性病高峰论坛最新信息。数据显示，慢性病死亡人数已占全世界死亡总人数的 70% 以上；全年全球共有 4100 万人死于慢性病，其中约有 1600 万人是盛年（30-69 岁）死亡，而且大部分（约 82%）发生在发展中国家；此外，精神问题和疾患也很严重，仅抑郁症就影响了 3 亿人。我国慢性病的疾病负担比全球平均水平更为沉重，因此必须加强防控。她强调，慢性病是可防可控的，联合国提出了最新的 5*5 策略，重点强调防控那些可防可控的危险因素，包括不健康饮食、烟草使用、有害饮酒、缺乏身体活动、以及空气污染等。她也提出，常见男性健康问题是慢性病的组成部分，同样重要，不容忽视。为了实现国家慢性病防控规划目标，应该进一步关注男性健康，预防为主、防治结合，加强专项研究和实践，加大防控力度，共同促进幸福家庭，提高幸福感，推进健康中国的建设。

「美国 4800 万男性真实世界观察研究：年龄及勃起功能障碍（ED）与心血管疾病、糖尿病和抑郁的关系」（以下简称「该研究」）研究结果，成为会议关注的焦点话题之一。中国性学会性医学分会副主委、北大三院男科林浩成博士针对该研究及其结果作了详尽解读与分享。

据林博士介绍，该研究基于美国保险索赔数据库总人数为 48004379 的大数据信息，收集来自 2010-2015 年 18 岁以上、符合纳入标准的 9839578 位男性的真实数据，按照年龄分组（18-29， 30-39，40-49，50-59，60-69，70-79， 80-89 和 ≥ 90 岁），明确 ED 与非 ED 患者的心血管疾病、糖尿病和抑郁症的发病情况，并对每个年龄阶段的两组患者进行并发症发病率的比较。

该研究历时 6 年研究观察发现，在美国的真实世界数据中，ED 的诊断率为 6%，并随着年龄的增长而递增，在 50-59 岁年龄段发病率为 34.79% 达到高峰，60 岁以后转为下降。而心血管疾病、糖尿病及抑郁症等并发症的发病率也呈这一变化趋势。更为重要的是，该研究发现心血管疾病、糖尿病和抑郁症与 ED 的诊断密切相关。与非 ED 男性相比，ED 男性在各个年龄阶段罹患心血管疾病、糖尿病和抑郁的可能性更高。其中，心血管疾病约为 18%，糖尿病约为 24%，抑郁发生率约为 11%，以往研究报道三种疾病的发生率分别约为 13%、20% 和 11%。

「该研究结果提示，ED 与糖尿病、心血管疾病和抑郁症的风险增加有关，并且可以预测这些合并疾病。同时 ED 与心血管疾病等慢病共病条件并不仅限于老年人群。」北京大学第一医院男科张志超教授说，「因此，在 ED 诊疗过程中，应考虑多方面系统性疾病的情况，检测合并疾病包括心血管疾病、糖尿病和抑郁症等这些严重疾病潜在的可能性，即使年龄低至 30 岁的 ED 患者亦如此。」

福建医科大学一附院男科主任周辉良教授表示：「以往研究报道了年龄是诊断 ED 的独立危险因素，而本次研究有了进一步的拓展，将 ED 与心血管疾病、糖尿病等慢性病，以及抑郁症精神障碍疾病相关联，为临床 ED 治疗提供数据支撑与策略思路。未来 ED 诊疗，男科与心血管科、内分泌科及精神科多学科协作将是一种必然。

北大三院男科主任姜辉教授报告了在美国一项针对 1236 男性不育患者的研究，发现 1.1% 存在严重的潜在的病理情况，另一项研究提示 33/536 (6%) 男性在评估不育时发现其他明显的病理改变，这些结果提示男性不育可能是男性健康的晴雨表。据姜教授介绍，更多的研究从不同角度给出了类似的提示：不育男性癌症的发病率更高：精液参数异常的男性中并发症更常见，如内分泌疾病、泌尿生殖系统疾病、皮肤疾病、高血压、非缺血性心脏病等。精液参数异常男性患慢性疾病概率更高，如糖尿病、缺血性心脏病、酒精滥用、药品滥用等。因此不育可作为男性健康的标尺，需要引起患者及医生的注意。而男性不育患者死亡率的增加包含了一系列严重健康问题，不仅包括 CVD 等慢性疾病的因素，也包括各种类型癌症发病率的增高，都应引起重视。既做到慢病防治，又帮助患者重建幸福家庭。」

中国性学会性学研究院和中国疾控中心慢病中心还就未来的共建达成了战略合作意向，双方将以「男性健康」为切入点，联合推进心血管疾病、糖尿病等慢病防治。吴静主任指出，心血管疾病、糖尿病等慢性病给患者及国家带来沉重的负担，防控意义重大。中国性学会将在中国疾控中心慢病中心的指导帮助下，以男科前沿科研成果为支撑，并加快推进其在临床中的应用，共同推动我国慢性病防控水平的提升。

二甲双胍是国内外指南推荐用于 2 型糖尿病治疗的基础用药，其剂型包括普通、肠溶和缓释剂型。与其它剂型相比，二甲双胍缓释片有哪些特点和优势，适合用于哪些患者？本期讲堂邀请到北京协和医院肖新华教授，为临床医生带来了吃「胍」秘籍。他认为，以下三类患者最适用于二甲双胍缓释片，临床中不要吃错「胍」了。

适用二甲双胍治疗、新诊断 2 型糖尿病患者

20%-30% 的患者服用二甲双胍有胃肠道反应，5% 的患者则因胃肠道反应停用二甲双胍。而且，二甲双胍普通和肠溶剂型每天需服用 2-3 次，依从性较差。对于新诊断 2 型糖尿病患者，不良反应和依从性可能影响二甲双胍治疗。二甲双胍缓释片采用 GSD 双相控释系统技术，包括内连续粒子相和外连续固相。其中内相包裹二甲双胍，遇水部分溶解，二甲双胍经膜持续向外扩散，避免了快速大量溶解导致的胃肠道刺激；外相结构的外层聚合物基质层在胃中遇水膨大（3 倍左右），可＞15 mm，不易通过幽门，延长了药物在胃中停留的时间，故每日 1 次给药即可，依从性更好。

美国的一项回顾性分析表明，起始用二甲双胍缓释片比起始用普通片，胃肠道不良事件发生率减少 50%，腹泻的频率也减少了 75%。在用法用量上，建议新患者从小剂量起始，如每日 1 次，1 次 500 mg，随晚餐服用，有利于增加其在胃肠道停留时间，缓慢释放，以提高生物利用度，减少胃肠道反应；随后每周递增 500 mg，直至每日 2000 mg。

服用二甲双胍、但不能耐受胃肠道反应的患者

对于不能耐受二甲双胍普通片胃肠道反应的患者，可以考虑换用剂型。二甲双胍肠溶剂型虽能在一定程度降低胃肠道反应，但肠溶剂型在小肠吸收窗停留时间短，生物利用度低。如前所述，二甲双胍缓释片特有的创新缓释技术，可减少二甲双胍对胃肠道的刺激。

美国的一项回顾性分析比较了二甲双胍普通片与缓释片的胃肠道耐受性。研究显示，在研究前 2 年内从二甲双胍普通片转变为二甲双胍缓释片后，患者胃肠道不良事件发生率减少 50%。在亚洲人群中进行的一项前瞻性研究中同样发现，二甲双胍缓释片用于亚洲人群，高达 96.68% 的患者无胃肠道不良事件发生。完成 12 周试验的患者中，1 次以上胃肠道不良事件的发生率仅为 3.32%。

中国的 CONSENT 研究是一项开放标签、随机平行对照、多中心的头对头研究，研究表明，在 2 型糖尿病患者中，二甲双胍缓释片的胃肠道不良事件与腹泻的发生频次显著低于二甲双胍普通片。不能耐受普通片的患者转换为二甲双胍缓释片后，恶心减少 50%，腹泻减少 78%，总体胃肠道不良事件减少 70%。

在用法用量上，如果从二甲双胍普通片转变为二甲双胍缓释片，只需等剂量替换即可，且每日一次随晚餐服用。

正在服用二甲双胍、希望每日一次提高依从性的患者

如前所述，二甲双胍缓释片外相结构的外层聚合物基质层在胃中遇水膨大，使其不易通过幽门，延长了药物在胃中停留的时间，所以给药频率为每日 1 次。但会在 15 个小时之内基质层逐渐分解，不会造成胃肠道梗阻。

在提高依从性的同时，二甲双胍缓释片疗效和安全性也有保证。中国的 CONSENT 研究显示，在新诊断的 2 型糖尿病患者中治疗 16 周，每天 1 次二甲双胍缓释片的降糖疗效非劣于一天多次二甲双胍普通片，且降低 HbA1c 约 1.6%，达标率为 69.8%，依从性高达 96.6%。两组低血糖和体重改变的安全性相当。因此如想提高使用二甲双胍普通片患者的依从性，可安心转换为缓释片，只需等剂量替换即可，每日一次随晚餐服用。

现场问题

1. 为什么建议二甲双胍缓释片晚上随餐服用？

2. 二甲双胍普通片通常从小剂量起始，逐渐增量，二甲双胍缓释片是否也要遵循这个原则？

3. 对于有胃幽门疾病的患者，二甲双胍缓释片是否不宜使用？

4. 糖尿病前期患者是否能使用二甲双胍？

三部门发布公告：5 月 1 日起对芬太尼类物质实施整类列管

4 月 1，公安部、国家卫生健康委、国家药监局联合发布公告，宣布从 5 月 1 日起将芬太尼类物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》。同时，国务院新闻办就芬太尼类物质管制进展及下步工作情况举行发布会。

国家卫生健康委员会和国家药品监督管理局决定将芬太尼类物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》。「芬太尼类物质」是指化学结构与芬太尼（Ｎ-[1-（2-苯乙基）-4-哌啶基]-Ｎ-苯基丙酰胺）相比，符合以下一个或多个条件的物质：

一、使用其他酰基替代丙酰基；

二、使用任何取代或未取代的单环芳香基团替代与氮原子直接相连的苯基；

三、哌啶环上存在烷基、烯基、烷氧基、酯基、醚基、羟基、卤素、卤代烷基、氨基及硝基等取代基；

四、使用其他任意基团（氢原子除外）替代苯乙基。

上述所列管物质如果发现有医药、工业、科研或者其他合法用途，按照《非药用类麻醉药品和精神药品列管办法》第三条第二款规定予以调整。

已列入《麻醉药品和精神药品品种目录》和《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》的芬太尼类物质依原有目录予以管制。

本公告自 2019 年 5 月 1 日起施行。

【用药热议】

临床上经常遇到是该向左走还是向右走的问题，发个以前遇到的病例让各位战友讨论，请各抒己见：

简要病史：患者，中年男性，尿毒症病史，气促 1 天加重 1 小时送来急诊。体查：BP270/160 mmhg，神志模糊，R40 次/分，全身水肿，双瞳等大光敏，嘴角溢出粉红色泡沫状痰，双肺满布干啰音，HR140 次/分，律齐。考虑急性左心衰。予插管辅助通气、吗啡静推、速尿静推，硝普钠扩管降压治疗。同时联系紧急血透。

问题来了，要紧急血透要半小时才可以启动，现在患者仍然气促明显。吗啡用了，速尿用了，硝普钠现在剂量用到 200ug/min。血压仍然 250/150，患者气促无缓解、粉红色泡沫痰仍源源不断从气管插管出溢出。那么，下一步治疗策略是增加硝普钠剂量？还是联用另一种扩管药物？

>>请各位站友各抒己见，也请借这个话题谈谈各类扩管药的看法

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也欢迎各位药粉为我们提供更多建议

A. 皮肤过敏

B. 胃肠道症状

C. 低血糖

D. 乳酸性酸中毒

E. 水肿

解析：磺脲类药物属于胰岛素促分泌剂，刺激胰岛 B 细胞释放胰岛素，若药物使用过量，可造成高胰岛素血症，产生严重的低血糖血症。故选 C。

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2019 年各大公立医院人才招聘计划已正式开启，丁香哥哥为大家带来广东、北京、上海、浙江等 14 省市公立医院最新中高级岗位招聘，不容错过。

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广 东

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1.深圳市龙岗区第三人民医院（普外科、呼吸内科中高级医师等各科室 77 个岗位）

2.广州市花都区妇幼保健院（部分入编）（重症医学、内科中高级医师等各科室 32个岗位）

3.广东省梅州市人民医院（安家费+编制+房补）（普射科中高级医师等 51 个岗位）

4.深圳大学总医院（骨科、重症医学中高级医师等各科室 84 个岗位）

5. 广州开发区医院（入编）（外科、呼吸内科中高级医师等 31 个岗位）

6. 东莞市第五人民医院（普外科、肾内科中高级医师等各科室 53 个岗位）

7.南方医科大学深圳医院（胸外科、神经外科中高级医师等各科室 54 个岗位）

8.广东省中医院珠海医院（协助落户）（神经内科、骨科中高级医师等各科室 30 个岗位）

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1.北京大学国际医院（创伤骨科主任等 45 个岗位）

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4.北京市丰台中西医结合医院（骨科、内科中高级医师等 76 个岗位）

上 海

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1.上海市第六人民医院金山分院（编制+安家费）（神经外科、肿瘤科中高级医师等 50 个岗位）

2.上海市第一人民医院嘉定分院（8-15 万安家费）（消化内科中高级医师等 41 个岗位）

3.上海市闵行区中医医院（不限学历）（神经内科、妇科中高级医师等 76 个岗位）

4.上海市浦东新区公利医院（本科可投）（神经内科中高级医师等各科室 27 个岗位）

5.上海市第五人民医院（普外科、超声科中高级医师等各科室 24 个岗位）

浙 江

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1.杭州市江干区人民医院（放射科、内科中高级医师等各科室 33 个岗位）

2.绍兴市中医院（10 万安家费+60 万房补）（外科、消化内科中高级医师等 30 个岗位）

3.浙江大学附属第一医院北仑分院（泌尿外科、骨科中高级医师等各科室 58 个岗位）

江 苏

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1.无锡市第二人民医院（房补 100万）（血液科、骨外科中高级医师等 49 个岗位）

2.南京市溧水区中医院（入编）（放射科、临床中高级医师等各科室 121 个岗位）

3.常州市第七人民医院（入编+安家费）（骨科、肾内科中高级医师等 45 个岗位）

湖 北

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1.湖北省第三人民医院（急招）（消化内科、神经内科中高级医师等各科室 40 个岗位）

2.宜昌市第二人民医院（神经内科、超声科中高级医师等各科室 42 个岗位）

山 东

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1.山东省妇幼保健院（入编）（重症医学、妇产科中高级医师等各科室 62 个岗位）

2.青岛市市立医院（各临床科室学科带头人等 13 个岗位）

四 川

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1.西南医科大学附属医院（妇产科、全科中高级医师等各科室 48 个岗位）

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河 南

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1.郑州市第六人民医院（本科可投）（消化内科、外科医师等各科室 37 个岗位）

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1.湖南医药学院第一附属医院（不限学历）（胸外科、耳鼻喉科中高级医师等各科室 47 个岗位）

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2.厦门市第五医院（急招）（急诊外科、呼吸内科中高级医师等 52 个岗位）

其 他

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随着我国人口老龄化与生活方式的改变，我国糖尿病患病率从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的 10.9%^[1]，糖尿病慢性并发症作为糖尿病患者致死致残的首要原因，发病率也随糖尿病病程增长 ^[2]，微血管并发症是其中较常见的类型（患病率为 53.5%）^[3]，严重降低了患者的生活质量 ^[4]。

防治糖尿病慢性并发症发生发展是糖尿病治疗的根本目标，分级管理是实现优化糖尿病管理的重要手段和目标，对防治糖尿病并发症具有重要意义，值得临床工作者借鉴。

图 1 糖尿病并发症分级预防定义

糖尿病慢性并发症的一级预防：危险因素的控制和筛查

糖尿病并发症存在多种潜在危险因素，其中患者年龄、糖尿病病程、患者基因和家族史等为不可干预危险因素，不良血糖控制、高血压、吸烟、胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖等为可干预危险因素。

「系列研究显示，高血糖、高血压、糖尿病病程等均与糖尿病并发症发生发展高度相关，控制血糖是防治糖尿病微血管并发症的首要环节 ^[5]，强化降糖治疗能够显著降低患者微血管并发症发生风险 ^[6]，控制血压能够延缓并发症的发生和发展 ^[7]。」

针对 2 型糖尿病（T2DM）的一级预防，《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》^[8] 对其综合控制目标及管理策略做出了详细推荐，并给出了 T2DM 高血糖的治疗路径：

图 2 T2DM 综合控制目标（标准化和个体化）

图 3 T2DM 高血糖治疗路径

在治疗方案中，通常二甲双胍、阿卡波糖、GLP-1 激动剂、SGLT-2 抑制剂等药物被认为能兼顾降糖和减重，DPP-4 抑制剂对体重没有影响，胰岛素及促泌剂或带来增重风险。选择能够减少微血管并发症的降糖药物已被证实更有助于糖尿病并发症的管理。

鉴于部分 T2DM 患者诊断初期甚至糖尿病前期即已发生并发症（早期症状往往不典型），为通过糖尿病早期并发症的治疗以延缓其进展，并帮助糖尿病个体化目标的定制及促进糖尿病患者行为改变，推广糖尿病微血管并发症的筛查很有必要，目前处于以下情况的群体需重视此类筛查：

• T2DM 诊断后即需定期筛查；

• 1 型糖尿病诊断 5 年之后定期筛查；

• 具有糖尿病并发症表现者：包括眼、肾、神经（自主神经）、皮肤、足等。

表 1《中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》及《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》^[9] 对 T2DM 患者筛查糖尿病慢性并发症方面的推荐

此外，根据我国国情，适于推广的筛查办法应满足以下特点：

• 灵敏度高，不漏诊；

• 特异度高，减少误诊；

• 简单易行，患者乐于接受；

• 价格低廉，减轻政府和家庭经济负担。

此外利用互联网及手机通信技术等能够让社区糖尿病并发症筛查变得简单易行。

糖尿病慢性并发症的二级预防：阻断发病机制

超过 50% 的 T2DM 患者，即使在生活方式干预的基础上、多因素干预治疗后，血糖、血压和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）时，仍不足以预防糖尿病微血管疾病的发生和发展，该现象源于微血管剩留风险 ^[10,11]。

中间发病机制是微血管剩留风险解释之一，高血糖、高血压、血脂异常等因素均可带来血管内皮功能紊乱和通透性增加等损伤。R3i 委员会（减少剩留风险委员会，成立于瑞士的全球性、多学科学术组织）呼吁，应重视糖尿病临床综合治疗后仍存在的微血管剩留风险，并针对其机制及时进行干预。

以糖尿病神经病变为例，该疾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是导致糖尿病足溃疡、截肢风险上升的主要原因。针对神经病变发病机制的治疗包括：改善代谢紊乱的醛糖还原酶抑制剂（如依帕司他）和抗氧化应激（如 a-硫辛酸等）、改善微循环障碍（如前列地尔等）、促进神经修复（如甲钴胺等）^[9]。糖尿病神经病变临床管理第二版也提出，改善微循环障碍的药物能够针对糖尿病并发症的发病机制，是二级预防中的重要组成部分 ^[12]。

图 4 糖尿病慢性并发症二级预防策略——改善微循环障碍药物

糖尿病慢性并发症的三级预防：医院社区、多学科协作 

糖尿病作为一种能够影响多个器官系统的代谢性疾病，其慢性并发症的三级预防需要内分泌科-相关学科、医院-社区的共同协作。由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会发布的《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》^[9]，就筛查和防治糖尿病慢性并发症的协作流程做出了推荐：

图 5 糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程图

以糖尿病视网膜病变（糖网）为例，其院内科室会诊合作需求大致如下：

表 2 糖尿病视网膜病变（糖网）的科室合作

在推动糖尿病慢性并发症筛查的道路上，由中国微循环学会、全国防盲技术指导组主办的中国糖网筛防工程，借助 AI 技术构了建糖网筛查-预防-治疗全国示范模型，目前已帮助超过 200 家医院完成了超过 60 万人次的糖网筛查。

与此同时，由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会全力打造的糖尿病微血管病在线学院也已于 2018 年 6 月正式开学，内容涵盖糖尿病微血管防治的大量临床实用内容，意在规范并提高各级医护人员，特别是基层医疗机构医护人员的糖尿病诊治水平，促进以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理顺利开展，造福更多糖尿病患者。

参考文献

1.Wang L, Gao P，et al.Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013.JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2515-2523. 

2.Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62.

3.Litwak L, et al. Diabetol Metab Syndr. 2013 Oct 24;5(1):57.

4.Hayes A, Value Health. 2016 Jan;19(1):36-41.

5.Diabetologia, 2001, 44(9): 1148-1154.

6.Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Mar 29. pii: S2213-8587(17)30104-3.

7.BMJ 1998;317:703–13.

8.2017 中国 2 型糖尿病防治指南. 中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

9. 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会. 基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识. 中国医学前沿杂志（电子版）.2018.10(2):17-25.

10.http://www.r3i.org/index.php

11.Hermans MP, et al. J Diabetes Metab. 2014; 5(8): 1000413.

12.Peter J. Barnes, Ian W. Rodger and Neil C. Thomson,A Veves, Clinical Management, Second Edition.Asthma. Academic Press, 1992.

封面图来自站酷海洛PLUS

1. 全身性外科感染的综合性治疗中，最关键的是（ C ）

A. 保护最重要脏器功能

B. 全身支持治疗

C. 处理原发感染灶

D. 对症治疗

E. 应用抗菌药物

解析：外科感染原则是消除感染病因和毒性物质 (及时排脓、引流) ，制止病菌生长，增强人体抗感染能力，促使组织修复。当原发病灶处理好后相应全身症状也有好转。

2. 治疗癫痫小发作的首选药物是（ A ）

A. 乙琥胺

B. 硫酸镁

C. 苯巴比妥

D. 扑米酮

E. 苯妥英钠

解析：治疗癫痫小发作的首选药物为丙戊酸，次选乙琥胺、氯硝西泮，本题只有乙琥胺（A 对）。硫酸镁静脉滴注主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥（B 错）；苯巴比妥主要用于治疗癫痫大发作和癫痫持续状态（C 错）；扑米酮仅用于其他药物无效（D 错）；苯妥英钠用于治疗成人癫痫部分发作（E 错）。

3. 以下可引起微小病变型肾病的药物是（ C ）

A. 血管紧张素转换酶抑制剂

B. 氨基糖苷类

C. 非甾体类抗炎药

D. 环孢素 A

E. 磺胺类药物

解析：微小病变型肾病可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明，继发性的常见因素有花粉、生物毒素、药物（青霉胺、非甾体类抗炎药物、锂制剂等）和肿瘤 (如霍奇金淋巴瘤等)。

4. 病毒性心肌炎的确诊有赖于（ C ）

A. 血肠道病毒核酸阳性

B. 血清柯萨奇 B 组病毒 IgG 1:640

C. 心肌组织内病毒的检出

D. 血 C 反应蛋白水平增高

E. 血清柯萨奇 B 组病毒 IgM 1:320 以上

解析：病毒感染心肌的确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出，但一般不作为常规检查，故选 C。ABDE 病毒血清学检测仅对病因有提示作用，不能作为确诊依据。

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会不会审美疲劳？

这次比赛，我们就要不一样！

我们要让您--研医论道！

哎呀妈呀，说得老文艺了，

能不能不卖关子？！

这次由

中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会

发起和组织，

默克公司赞助的

「研医论道挑战赛 2019 说糖演义」

要您拼脑力、拼眼力、还要拼手速 

研  医

邀请您在工作之余参与全民挑战赛，在掌上周周答题中检验您的临床理论知识是否扎实。

论  道

如果您「研医」够优秀，将会被邀请参与临床实践技能大挑战，检验您对疾病蛛丝马迹的侦察能力、对眼底病变的鉴别能力、对循证知识的转化能力。

啰嗦这么多，这次 PK 到底是个神马赛制？

挑战赛分为 3 个阶段：

海选赛：掌上答题  全民 PK

半决赛：赛前培训  实践技能 PK

总决赛：研医论道  全能大 PK

心动了吗？

接下来要敲黑板的是，

「研医论道」海选赛现在开始了！快来参与掌上周周答题，与神秘同道 PK 吧！每周排行榜前 3 名将会荣耀进入半决赛！

扫描识别二维码赶快来参加「研医论道」吧，

这次 PK，你不能错过！

CDE 发布第二批临床急需境外新药名单，17 个罕见病药物

3 月 28 日，CDE 发布《关于第二批临床急需境外新药的公示》，第二批临床急需境外新药名单共包括 30 个药品，其中罕见病药品 17 个；这是继 2018 年 11 月 1 日首批 48 个临床急需境外新药名单后，CDE 第二次发布临床急需境外新药名单。

第二批名单主要以罕见病为主，涵盖了高苯丙氨酸血症、Noonan 综合症、Prader-Willi 综合症（普拉德-威利综合征）、X 连锁低磷佝偻病、黏多糖贮积症 I 型、II 型（MPS）、法布雷病（Fabry）、乙型血友病、高胆固醇血症、肺动脉高压、克罗恩病（CD）、多发性硬化（MS）、遗传性血管性水肿、肌萎缩侧索硬化（ALS）在内 13 种罕见病的 17 个临床急需药品。

涉及多家知名跨国制药巨头，包括辉瑞肺动脉高压 uRevatio，吉利德艾滋病药物 BIKTARVY Tablets，艾伯维丙肝药 Maviret、Humira（新适应症），BMS 的肾上披致癌药物 Lysodren 等。

【用药热议】

降钙素原 (Procalcitonin，PCT) 是无激素活性的降钙素前肽糖蛋白，在严重系统感染特别是细菌感染的条件下，释放到患者循环系统的可溶性蛋白。 C 反应蛋白 (C-reactive protein，CRP) 是一种与肺炎链球菌非特异性菌体的多糖成分 C- 多糖发生凝集反应并于急性感染时出现的蛋白质，当机体处于应激状态下，IL-6、IL-1、TNF-ɑ等炎性因子可诱导肝细胞合成 CRP。两者都是临床常见的炎症指标，有着极广泛的应用。

那么，两者的临床意义有何差异？同为炎症指标，谁更有指导意义？

丁香园论坛里有站友给出了详细解答>> 赶紧学习一下

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也欢迎各位药粉为我们提供更多建议

A. 有机磷农药

B. 浓硫酸

C. 杀鼠剂

D. 安眠药

解析：  由于强酸强碱对胃肠段黏膜具有腐蚀作用，洗胃易导致胃穿孔的发生，故浓硫酸（B 对）中毒抢救时禁忌洗胃。有机磷农药（A 错）中毒及早彻底洗胃十分重要，常用 2% 碳酸氢钠洗胃。杀鼠剂（C 错）成分未明时常用清水及时洗胃。安眠药（D 错）中毒常用高锰酸钾洗胃。阿托品（E 错）中毒常用鞣酸洗胃。

HIV 新药 吉利德三合一药物 Biktarvy 获日本批准（来源：生物谷）

美国制药巨头吉利德（Gilead）近日宣布，日本卫生劳动福利部（MHLW）已批准三合一复方新药 Biktarvy（bictegravir 50 mg/emtricitabine 200 mg/tenofovir alafenamide 25 mg，BIC/FTC/TAF），该药是一种每日口服一次的单一片剂方案（STR），用于治疗 HIV-1 感染。Biktarvy 是吉利德将要直接通过其当地子公司 Gilead Sciences K.K. 在日本推出并商业化的首款 HIV 产品。值得一提的是，Biktarvy 于 2018 年 10 月获得中国香港批准，这也是该药在亚洲批准的首个市场。

Biktarvy 结合了新型整合酶链转移抑制剂（INSTI）bictegravir（BIC）的效力和已上市药物 Descovy（emtricitabine 200 mg/tenofovir alafenamide 25 mg，FTC/TAF）已被证明的疗效和安全性，后者是 HIV 临床治疗指南推荐的双效核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）骨架疗法。在 III 期临床研究中，用于治疗既往未接受治疗（初治）的成人患者以及实现病毒学抑制并切换治疗方案的成人患者时，Biktarvy 方案实现了非常高的病毒学抑制率，并且没有发生治疗出现的耐药性。 

【用药热议】

左氧氟沙星注射液药品说明书中【用法用量】写道：

静脉滴注：成人每日 0.4 g，分 2 次静滴（bid 给药）。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者（如绿脓杆菌），每日最大剂量可增至 0.6 g ，分 2 次静滴。滴注时间为每 250 mL 不得少于 2 小时；500 mL 不得少于 3 小时。

可对于半衰期较长的左氧氟沙星，很多医生都考虑一日一次（qd）给药，具体方法为：取左氧氟沙星注射剂 250 mg 或 500 mg，缓慢滴注，每 24 h 静滴一次，滴注时间不少于 60 min。尤其对于门急诊患者，真的让其每天来注射 2～3 次，也很难保证患者依从性。

说明书 VS 临床，左氧氟沙星究竟应该 Qd 还是 Bid 给药呢？

>> 看看自身站友、版主、药师的观点

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A. 肾上腺素

B. 去甲肾上腺素

C. 阿托品

D. 异丙肾上腺素

E. 多巴胺

解析：肾上腺素是 CPR 的首选药物 (A 对)。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。其常规用法是 Img 静脉推注，每 3-5 分钟重复 1 次。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺（B、E 错）。给予 2 次除颤加 CPR 及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速，应考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮，也可考虑用利多卡因。阿托品可使心率加快（C 错）；异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的尖端扭转型室速（D 错）。

国家药监局暂停 2 个印度原料药的进口（来源：NMPA）

3 月 35 日，国家药监局发布公告，近期组织了境外生产现场检查，决定对印度艾穆阿埃有限公司「呋塞米原料药」、印度法速达制药公司「氯雷他定原料药」暂停进口通关备案。自即日起开始执行。

对呋塞米生产企业检查发现：

呋塞米原料药生产过程中变更反应条件和部分原材料的投料量，未基于研究情况向我国药品监管部门申报补充申请；未按照注册标准制定质量标准，放行检测项目部分项目与进口药品注册标准不一致；工艺参数及质量标准等变更的研究与验证不充分，对产品质量影响的评估不足；生产车间洁净区的设计和管理对污染、交叉污染及混淆的控制不到位。

综合评定认为，该品种生产不符合我国《药品生产质量管理规范（2010 年修订）》。国家药监局决定，自即日起，各进口口岸药品监管部门暂停发放该产品的进口通关凭证。

对氯雷他定原料药生产企业检查发现：

氯雷他定原料药变更了部分生产工艺、工序及设备而未向中国药品监管部门申报；工艺参数及质量标准变更的研究与验证不充分。

综合评定认为，该品种生产不符合我国《药品生产质量管理规范（2010 年修订）》要求。国家药监局决定，自即日起，各进口口岸药品监督管理部门暂停发放该产品的进口通关凭证。

【用药热议】

临床常用的「速尿」——呋塞米，是一种常用的利尿剂。

而丁香论坛的站友 @xsyyzzq1972 却在思考液体治疗的时候，对呋塞米产生了怀疑。他认为「速尿」这个称呼不准确，如果把呋塞米理解为扩血管药能够更好的理解心衰的治疗过程。

他的理由是什么呢？

也有其他站友认为「呋塞米当然是利尿剂」，他的理由又是什么呢？

>> 一起来看看他们关于「呋塞米是不是利尿剂」的 battle 吧～

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A. 毛囊炎

B. 丹毒

C. 开放性骨折

D. 结肠手术前

E. 人工关节术后

解析：毛囊炎病情较轻，一般不需使用抗菌药物（A 对）。丹毒应全身应用抗菌药物，如静脉滴注青霉素、头孢菌素类敏感抗生素（B 错）。开放性骨折，结肠手术前，人工关节术后均应使用抗菌药物防止感染。（CDE 错）

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内容更新查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。    

【用药问答】栏目由简答改为单选，每天回答最快且正确的用户可获得 5 个丁当奖励；每周五更新 4 ～5 道选择题，最快且全部答对的用户可获得用药助手专业版 1 个月的奖励，获奖用户将在次日更新时公布。 

本期中奖用户：仅仅小医生（丁当已赠送，请注意查收～）      

点击阅读上期用药问答：易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

>>> 查看更多临床用药讨论（关注专题可收到更新提醒）

2018 年，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）卡格列净在中国上市。卡格列净双重机制、双重获益的优势引人瞩目。为什么卡格列净能够好事成「双」？本期我们邀请到中日友好医院的杨文英教授来深入探讨卡格列净临床治疗的多重获益。

好事成「双」之：减入+促排，强效降糖减重

SGLT2i 通过抑制分布于肾小管的 SGLT2，从而减少肾脏对尿液中葡萄糖的重吸收，以增加尿糖排泄来降低血糖。卡格列净不仅有此「技能」，而且还能部分抑制分布于肠道的钠-葡萄糖协同转运蛋白 1（SGLT1），减少肠道对葡萄糖的吸收。因此，每天 100 mg 卡格列净较其它 SGLT2i 排糖更多，可使 24 小时尿糖排泄量达 100 g（其它 SGLT2i 每天排糖 70-80 g）。这为其强效的降糖、减重效能奠定了基础。

一项为期 26 周、随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，每天 100 mg 或 300 mg 卡格列净显著降低 2 型糖尿病（T2DM）患者空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），而且基线越高，HbA1c 下降幅度越大。去安慰剂效应后，每天 100 mg 或 300 mg 卡格列净分别减重 1.9 kg 或 2.9 kg。在Ⅲ期临床研究中，卡格列净联合二甲双胍可持续减重，治疗 104 周体重减轻 4% 以上。美国一项纳入 448 例 T2DM 的真实世界研究显示，与胰高血糖素样肽-1 受体激动剂相比，卡格列净治疗 9 个月减重幅度更大，持续更久。加拿大 CanCARE 研究纳入 527 例未使用 SGLT2i 的 527 例患者，给予每天 300 mg 卡格列净治疗，结果表明卡格列净治疗可持续减重 12 个月，超过 30% 的患者减重大于 5% 基线体重。

好事成「双」之：超越降糖，心+肾获益

除此之外，卡格列净展现出超越降糖，保护心血管（CV）和肾脏的双重获益。大型多中心、随机对照试验 CANVAS 研究纳入来自 30 多个国家的 10,142 例 T2DM 患者，其中 65% 的患者合并心血管疾病（CVD），35% 的患者具有 2 个及以上 CV 危险因素，患者按照 1:1:1 的比例随机分为 3 组，在常规治疗的基础上分别接受卡格列净（100 mg qd）、卡格列净（300 mg qd）或安慰剂治疗。主要研究终点是 CV 死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死复合终点（3P-MACE）。研究结果显示，卡格列净使所有患者的 3P-MACE 风险降低 14%，使伴 CVD 的 T2DM 患者的 3P-MACE 风险降低 18%，使所有患者的心衰住院风险降低 33%，使合并心衰的 T2DM 患者的 CV 死亡或心衰住院风险降低 39%。

心血管结局试验（CVOT）纳入合并 CVD（二级预防）的人群比例越高，越容易获得阳性结果。CANVAS 研究纳入人群广范，伴有 CV 危险因素（一级预防）人群占 35%，依然获得阳性结果，进一步展现其强大的 CV 保护作用。真实世界研究 CVD REAL 显示，SGLT2i 使心衰住院风险降低 39%，全因死亡风险降低 51%，而该研究中卡格列净使用率高达 53%，真实世界研究结果与随机对照试验结果高度一致，意义重大，成为卡格列净 CV 保护的有力佐证。卡格列净已成为全球首先唯一获批 3P-MACE 获益适应症的 SGLT2i。

CANVAS 研究发现，卡格列净的肾脏保护作用可圈可点。它使 T2DM 患者的蛋白尿发生风险降低 27%，逆转蛋白尿分级机会增加 70%，肾脏复合终点事件（血肌酐倍增、终末期肾病或肾脏疾病死亡）的风险降低 40%。提前达到预设目标的 CREDENCE 研究，将让卡格列净成为首个在肾脏终点研究中具有肾脏硬终点获益的降糖药。

好事成「双」之：良好的安全性+耐受性

总的来说，卡格列净的总体安全性和耐受性良好。卡格列净不增加低血糖风险、不引起血容量不足，也不显著增加骨折、尿路感染、糖尿病酮症酸中毒等风险，仅轻度增加生殖系统感染，建议注意个人外阴部卫生，适量饮水即可。

CANVAS 研究还显示，卡格列净组患者截肢率 6.3‰，对照组患者截肢率为 3.4‰。卡格列净组患者截肢率处于世界范围内糖尿病患者整体截肢发生率的范围之内，与其它 SGLT2i 研究中的截肢率也相近。CANVAS 研究中对照组截肢率较低，可能与其纳入对象的特征有关。多项随机对照研究和真实世界研究均未发现卡格列净显著增加截肢风险。总体上看，SGLT2i 治疗后截肢发生率低，风险可防可控，欧洲药品管理局建议避免有截肢史、感染、溃疡等足部并发症的孩子使用 SGLT2i。

综上所述，卡格列净减入促排，降糖减重，超越降糖，又使心肾获益，具有良好的安全性和耐受性。2019 年美国糖尿病学会（ADA）指南建议，对于 T2DM 合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、慢性肾脏病、超重肥胖患者，卡格列净等 SGLT2i 作为联合二甲双胍的优选药物。

现场问题

1.卡格列净如何使用？

2.卡格列净降低心血管风险的机制是什么？

国产第二个 DDP-4 抑制剂，江苏豪森「维格列汀」首仿获批上市

3 月 25 日，江苏豪森的首仿药「维格列汀片」获批上市（批准文号：国药准字 H20193060），该药是由诺华研发的一种 DPP-4 抑制剂药物，于 2011 年 8 月在中国获批上市，用于治疗 2 型糖尿病，这是继江苏奥赛康沙格列汀之后第二个国产 DPP-4 抑制剂药物。

二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂可竞争性结合其活性部位，选择性抑制 DPP-4 酶，减少 GLP-1 的降解。DPP-4 抑制药是一类口服降糖药，通过抑制 DPP-4，阻断了 DPP-4 对 GLP-1 的降解，因此增加了体内内源性 GLP-1 水平和活性，从而促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，发挥降低空腹血糖、餐后血糖以及降低 HbA1c 的作用。

2011 年 8 月，维格列汀在我国获批在二甲双胍作为单药治疗血糖控制不佳时与二甲双胍联合使用，2015 年 4 月 29 日国家食品药品监督管理总局（CFDA）已正式批准维格列汀在中国 T2DM 患者中的单药适应证。

【用药热议】

站友 @Fit0W32 问：给支气管炎患者开具「10% 氯化钠注射液 20 ml，雾化吸入」是否属于超说明书用药？

丁香园荣誉版主 @曾志富 表示：不超。但其实没啥必要，但有临床需求，我也这么开过。

铁杆站友 @zlyan 却说：应该算超说明书用药，但超说明书用药不一定是不合理的。

你认为这算超说明用药吗？>> 各抒己见

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输液不足—灌注不足，加重病情。

过度输液—造成肺水肿、血液稀释引起的低氧血症，和腹腔压力增加，甚至腹腔高压综合症。

那在这种急症情况下，究竟应该如何进行液体复苏？

而目前文献有诸多争议之处，基于研究方法和患者人群差异，缺乏该领域的高质量研究。美国胃肠病学学院 ACG 推荐：入院后最初 12-24h 补液速度为 250-500ml/h，同时每 6h 评估 1 次，希望 BUN 水平呈下降趋势，BUN 下降后补液速度可减半。 

美国胰腺病学会 APA 推荐：最初入院数小时内补液速度为 5~10ml/kg/h，争取实现以下治疗目标：心率降至 90~120/min 以下; 平均动脉压达到 65~85mmHg; 尿量达到 0.5-1.0ml/kg/h 以上; Hct 维持在 35%-44%。 

美国胃肠病学学会 AGA2018：目标导向的液体复苏治疗来源于脓毒症方面的研究。常通过特定的临床及实验室指标（如心率、平均动脉压、中心静脉压、尿量、血尿素氮浓度、红细胞压积）来界定。

因此，在入院后 12-24h 的液体治疗最佳时机中，我们应当选择以「恢复血流动力学为目标」的个体化治疗策略 EGDFT，通过动态实时监测血流动力学参数指导液体复苏。

针对胰腺炎的一系列问题，我们邀请到了江苏省人民医院李强主任进行「胰腺炎的液体复苏」的详细课程于3 月 26 日 15：00 进行内容详细讲解。

李强主任将由浅入深，首先来谈谈「液体复苏的历史」，严谨地说，知道疾病的历史，才不会重蹈覆辙，更好地审视疾病。接下来，如何将理论知识紧密地与临床实践相结合？怎样正确实施液体治疗？如何进行液体复苏监测？李强主任将结合具体的临床病例一一剖析，一节课带你掌握液体复苏的重点和难点。

课程内容大纲

1. 液体治疗的历史背景

2. 液体治疗急性胰腺炎的理论基础

3. 液体治疗急性胰腺炎的实施（如何选择治疗时机、种类和补液速度等）

4. 液体治疗急性胰腺炎的监测

5. 回顾总结

新课上线，戳我免费报名！

或者长按图片，直接扫码报名还可以获得入群方式哦↓↓↓↓

想和各院胰腺炎同道一起交流？入群方式详见下文。

现报名课程还可加入胰腺炎专业医师讨论群，海内外胰腺炎同行线上零距离交流，互相在学术上交流和碰撞。关注｢丁香播咖｣微信公众号，回复数字 1 ，加丁香小宝（WeChatID：dxyxiaowei1）为好友，备注 ｢胰腺炎｣ 即可加入课程讨论群。

讲师介绍

李强主任，南京医科大学第一附属医院胰腺中心主任医师，SICU 硕士研究生导师。

中国医师协会外科医师分会临床营养医师委员会委员，江苏省外科学分会感染与危重病学组副组长，国际外科医师学院中国区理事,江苏省重症医学分会重症消化与营养学组委员,江苏省中西医结合重症医学专业委员会委员。

江苏省六大高峰人才，「333 工程」 培养对象，发表本领域高质量学术文章四十余篇，获得江苏省卫生厅新技术引进奖一等奖二项，江苏医学科技奖一等奖一项，教育部科学技术二等奖一项，中华医学二等奖一项，江苏省科技进步一等奖一项，参与国家科技部十一五国家科技支撑计划一项等。

李强主任的课程适合谁看呢？来听听种子用户怎么评价

种子用户评论 1：我会推荐给内科、急诊、ICU、消化的同行，我觉得李主任把胰腺炎这个病讲透了。

种子用户评论 2：即使非消化专业的，最关心的还是临床问题，因为对于这类病人处理起来心中就有个谱。

种子用户评论 3：非常愿意推荐给我的朋友学习，因为能够贴近于临床，而且结合文献进行讲解，更有说服力。

赶紧报名一起学习吧！「胰腺炎的液体复苏」3 月 26 日15：00  准时开播，快和小伙伴组队报名吧~

报名直达>>http://dxy.me/WCsWFA