丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2017 DXY All Rights Reserved. Sun Dec 17 08:01:11 CST 2017 2.0 <![CDATA[高热持续不退,退热药如何追加?]]> 2017-12-16 19:04:10.0 临床上对于「发热待查」收入院的患者,在病因尚未明确的时候,通常先进行对症和支持治疗,包括退热。

对于持续高热且物理降温无效的患者,就要用到退热药了。

前段时间丁香园临床用药发了一篇题为《发热到 38.5℃ 才能药物退热吗?看看指南怎么说》的文章,其实也没有给出一个明确的退热药使用指征,38.5℃ 似乎是临床上约定俗成的用药标准。

文章下面很多同行也提出了一个问题:很多患者,即使用了退热药(布洛芬、双氯等),效果也不好,用药后体温会有短暂、小幅度下降,没一会儿又烧起来了。这时候再追加退热药的话,时间间隔太短,且累积用量可能要超过最大日剂量,病因未明的情况下激素也不能轻易使用,这时候该怎么办呢?有没有指南或共识可以参考?


相信对于这个问题,很多人也有同样的困惑。

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<![CDATA[用药问答:中枢神经系统感染如何正确选择抗菌药物?]]> 2017-12-15 17:13:33.0 细菌引起的中枢神经系统感染是一类严重的感染性疾病,除给予必要的对症和支持治疗外,抗菌药物是必须的治疗药物。但由于血脑屏障的存在,许多抗菌药物不能通过血脑屏障或通过得不多,在脑脊液和脑组织中达不到有效治疗浓度,因此治疗上抗菌药物的选择尤为重要。

丁香园论坛的站友 @惟二硕 发表了这样一例病例:

患者女,26 岁,因「发热 18 天,四肢无力 7 天,呼吸困难 3 天」入院。患者约 18 天前长途乘车后受凉感冒,其后出现发热,体温最高达 38.5℃,在当地医院输液治疗,效果不佳,间断发热,倦怠,乏力,在当地医院考虑为中枢神经系统感染,予抗感染等治疗,具体不详。

约 8 天前患者出现尿滁留,排尿困难,予留置尿管,引流出约 800 ml 尿液。约 7 天前患者出现右下肢无力,继而全身乏力,不能行走。夜间突然出现呼吸困难,心脏骤停,予心肺复苏、气管插管,抢救约 13 分钟后患者自主心律恢复,意识恢复正常,但其后约 5 分钟患者再次出现心脏骤停,予再次心肺复苏后患者意识恢复正常。其后患者持续四肢瘫,呼吸机辅助呼吸,意识清楚,今为进一步诊疗,转来我院 ICU。

入院查体:T:37℃,P:66 次/分,R:18 次/分,BP:120/70 mmHg,发育正常, 营养良好,两肺呼吸音清,无罗音。心率 66 次/分,律整齐,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。神经系统查体:嗜睡,气管插管,呼吸机辅助呼吸,可按指令睁闭目,双瞳等大等圆,直径约 2.5 mm,光敏,眼动充分,双侧水平眼震,鼻唇沟对称,四肢肌力 0 级,腱反射消失,双侧病理征未引出。四肢痛觉减退。颈软,脑膜刺激征阴性。辅助检查:暂缺。

本期问答:中枢神经系统感染如何正确选择抗菌药物?

  • 上述病例考虑什么疾病?

  • 中枢神经系统感染可选择的常见病原菌有哪些?对抗此类病原菌可选哪些抗菌药?

  • 重症患者、病原菌尚不明确的中枢神经系统感染,如何给药?

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点击阅读上期用药问答:转换胰岛素治疗模式时,如何调整剂量?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[最新糖尿病合并血脂异常专家共识 7 要点]]> 2017-12-15 16:05:01.0  2 型糖尿病(T2DM) 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者,是 T2DM 患者发生心血管并发症的重要危险因素。英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 的结果显示,血脂异常是 T2DM 患者发生心肌梗死的首要危险因素。规范我国 T2DM 患者的血脂管理,对预防动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的发生具有重要意义。

血脂谱以混合型血脂紊乱多见

T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:空腹和餐后 TG 水平升高;HDL-C 水平降低;小而致密的 LDL-C 水平升高;apoB-100 和 apoB-48 水平升高,apo-CIII 水平升高,apo-CII/apo-CIII 以及 apo-CIII/ apo-E 的比值升高。

血脂检测时机及监测频率

推荐在确诊 T2DM 的同时检测患者的空腹血脂谱 (包括 TG、TC、HDL-C 和 LDL-C)

对于血脂位于正常范围内的患者:如果无其他心血管风险,在 T2DM 治疗过程中每年至少要进行 1 次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素 (男性 ≥ 40 岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等),则在诊断 T2DM 后每 3 个月监测血脂谱 1 次。

对于合并血脂谱异常的 T2DM 患者,则在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每 1~3 个月监测 1 次血脂谱,此后则建议每 3~12 个月监测 1 次血脂谱。

血脂管理目标

屏幕快照 2017-12-06 上午9.16.43.png

注:ASCVD: 动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇;non-HDL-C: 非高密度脂蛋白胆固醇;TG: 三酰甘油。

血脂管理

所有 T2DM 合并血脂异常患者均应进行生活方式干预,在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。

对于极高危的 T2DM 患者,除非存在禁忌证,无论对于无其基线 LDL-C 水平如何,均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。

对于无 ASCVD,且不合并其他心血管危险因素的 T2DM 患者,如果 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L,也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。

若他汀类药物不耐受,则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。

若 LDL-C 未达到预期目标,则进一步强化调整生活方式,并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。

若他汀治疗前 TG>5.6 mmol/L,服用降 TG 药物 (如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险;

若他汀治疗后 TG ≥ 2.3 mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者,应慎用他汀联合贝特类药物,并严密监测和随访,一旦出现异常及时停药。

T2DM 血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗。如 T2DM 患者发生了急性冠状动脉综合征 (ACS) 事件后,他汀类药物强化治疗应至少坚持 2 年,此后用有效剂量长期治疗。

特殊情况

(一)T2DM 合并肝病或肝功能异常

1.T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药,通常无需减小剂量。

2. 他汀类药物本身可引起肝功能受损,主要表现为转氨酶升高,常见于开始用药或增大剂量的 12 周内;当血清 ALT 或 AST<2.5×ULN(正常上限值),同时总胆红素正常,可观察,无需调整剂量;如血清 ALT 或 AST2.5~3.0×ULN 时可减量;如血清 ALT 或 AST ≥ 3.0×ULN 时应停药;当 ALT 恢复正常时,可酌情再次加量或换药。

3. 代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证。

(二)T2DM 合并 CKD

当合并 CKD1~2 期,他汀类药物的使用无须减量;

当合并 CKD3 期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量;

当合并 CKD4 期,阿托伐他汀可无须减量,辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用;

当合并 CKD5 期,透析前使用他汀治疗的患者,他汀类药物谨慎续用;不推荐在此期起始他汀治疗。

(三) 老年 T2DM

老年人大多有不同程度的肝肾功能减退,常患多种慢性疾病,需服用多种药物,需注意药物间的相互作用和不良反应;调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量不宜太大;当老年患者年龄>75 岁时,不推荐高强度他汀治疗,推荐中等强度他汀治疗,并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。

药物不良事件

1. 大多数患者对他汀类的耐受性良好。在治疗前和开始治疗后 4~8 周应该监测肝功能,如果转氨酶检测超过 3 倍正常上限建议暂停给药。用药过程如出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应及时检测 CK。一旦患者发生横纹肌溶解,应停止他汀类药物治疗。

2. 长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。

3. 贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适。治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能。贝特类可使胆结石的发生率升高。

4. 烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化,一般不推荐在糖尿病患者中使用。

5.T2DM 患者常为混合型血脂异常,临床可使用他汀与非诺贝特合用,但避免与吉非贝齐合用,并加强临床监测。

预防

调整饮食结构包括控制总热量、减少饱和脂肪酸的摄入、增加不饱和脂肪酸的摄入、控制胆固醇的摄入、增加富含维生素、纤维等食物。健康生活方式包括减肥、戒烟、控制酒精、限制食盐、坚持有氧运动、注重心理健康、保持乐观豁达的生活态度等。

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<![CDATA[药白吃了还会致命,都是因为不了解这个问题]]> 2017-12-15 11:18:01.0 不知道大家有没有看过这样一则新闻: 

某个一岁半的小男孩,直接吞了一片泡腾片,结果口腔和气道中产生了大量二氧化碳,最终窒息死亡。

是的,吃药方式不对,就算药没问题,人也会出问题。

那到底什么才是正确的吃药方式?这就告诉你。

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

 正确的服药方式要看药物剂型,常见的剂型有口服液、片剂、胶囊等。

如果你不知道自己吃的药是哪种剂型,可以看看外包装和外观,读一下说明,或者问问医生。

片剂,就着水直接吞?

正确方法:要看片剂类型,普通片剂可以,其他片剂不一定。

片剂是最常见的药物剂型,但片剂也很分多种,不是所有的药片都能直接丢进嘴里吞下去,比如泡腾片这样吃就有窒息危险。

普通片剂可以直接吞服,其他常见片剂吃法不同:

  • 泡腾片: 需要放入温水中溶解,水温不能太高,否则可能会使药物失效。关于泡腾片的正确吃法,大人们可能都不陌生,但一定要及时告诉自己的孩子。家里如果有 3 岁以下的幼儿,更要注意,避免悲剧。

  • 含服片: 需要含着吃,含在嘴里什么位置要看情况,不同含服片的吃法不一样,下文会细说。

  • 咀嚼片: 先好好嚼一嚼再吞下,为什么要这样?下文也会细说。

含服片,到底含在哪?

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正确方法:含服片含在什么位置,要根据情况紧急程度、对药效快慢的需求来决定。

 1. 位置随意:非急救情况,或要求药效慢慢发挥。

普通含服药片,就是为了「慢」。

比如甲硝唑含片 ,主要是为了缓解咽部的不舒服。含服可以让药更久地呆在嘴里,唾液融化药片后,就会一点一点舒缓咽部。

 2. 含在舌下:急救情况,或要求药片尽快生效。

用来救治的药片,舌下含服可以更快发挥药效,最经典的舌下含片就是用来救治心绞痛的硝酸甘油。

舌头下有丰富的血管,药片放在舌下,可以让药物更快通过血管壁,被迅速吸收,也不会因为肝脏代谢而损耗。

咀嚼片,怎么「咀嚼」?

 正确方法:一定要嚼碎,因为需要通过嚼碎促进吸收。

 服用咀嚼片的正确「姿势」是:先嚼五分钟,将药片嚼碎后再咽下。

把咀嚼片嚼碎吃有两个好处,一是   把药物「磨碎」,促进药物吸收;二是让吃药的人更开心,吃药更顺利。

大多数咀嚼片里添加了「矫味剂」,嚼起来可能会有橙子味、苹果味等味道,尝起来还不错,适合不爱吃药的小朋友和任性的老人家。

服用咀嚼片还有两点温馨提示:

 1. 可以先磨碎再吃

对于没牙的老人或者小朋友,可以先把咀嚼片磨碎了再喂给他们,效果一样。

 2. 嚼碎吞下后,不用给自己灌水

咀嚼片是没有水也能吃的药,如果实在感觉「噎得慌」,可以用少量温开水帮助自己吞咽。

但是,如果喝太多水,可能会冲掉药泥刚刚形成的保护膜,特别是「硫糖铝咀嚼片」这类胃黏膜保护药。

胶囊,能不能去壳吃?

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 正确方法:根据胶囊种类决定。

网上曾经流传过「馒头包胶囊」的吃法,教大家拆开胶囊壳,把胶囊里面的药放进馒头里一起吃。

能不能这么做要看情况,胶囊有很多种,最常见的是普通胶囊、肠溶胶囊、缓控释胶囊。

 1. 普通胶囊:可以把胶囊壳去掉

对普通胶囊来说,胶囊壳是包裹药物的容器。

 能不能用馒头包着里面的药吃,要看胶囊药对胃的刺激性大不大。

对胃刺激性不大的药,如果真的想把药倒出来,包进馒头里做「药夹馍」吃,也不是不可以。

 2. 肠溶胶囊:不可以拆开吃

肠溶胶囊绝对不可以拆开吃,也不要用馒头替代胶囊壳。

 肠溶胶囊壳经过特殊设计,在胃内不会融化,会一直保护着药物进入肠道,拆开后就没有这个作用了。

馒头是普通食物,用馒头或其它包裹方式代替胶囊壳,都不能达到原先的效果。

 3. 缓控释胶囊:拆开吃可能会「失控」,别冒险

理论上,缓控释胶囊的长期释放效果,不是单由胶囊壳决定的。

但如果失去胶囊壳的保护,里面的药物在嘴里或胃中提前释放,谁知道会发生些什么事?

还是不要冒险了。

 口服液,要注意什么? 

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 正确方法:一般直接喝就好,留意保质日期。

还有一些小的注意事项:

 1. 当心呛着

用人类正常饮水姿势喝,小朋友不爱喝也别捏着人家鼻子灌,容易呛到。

 2. 部分口服液,不能就着水喝

有些止咳化痰、治咽痛的口服液,就算味道再难闻,口感再差,感觉很「齁」,也别用水稀释,喝完后也不能喝太多水。

因为兑水喝一方面会让药物浓度降低,影响吸收,另一方面是无法在炎症处形成保护膜,无法阻隔刺激、缓解咳嗽。

 正确的服用姿势是:慢慢咽下,五分钟内别喝水。

 3. 糖浆,喝完后用清水漱口

服用糖浆之后,应该用少量清水漱漱口,免得糖附着在牙齿上引发龋齿。

 4. 注意保质期

相对于片剂,溶液剂比较容易变质,因此口服液要特别注意保质期。

 一定要注意口服液存放环境,按说明书做,要求避光就避光,要求冷藏就冷藏。

 如果没按要求存放,口服液可能在保质期内就已经变质了。

说了这么多「不可以」,真的都是为大家着想。

吃药方式不能简单粗暴地一招搞定,小的疏忽也许会导致大问题。

 总之,吃药前一定要分清剂型,仔细阅读服用说明书。

当然,如果有选择的话,希望你健健康康,不用吃药。

别瘫着啦,快起来  分享  

图片来源:Giphy.com

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<![CDATA[为什么不同病毒感染会导致不同的临床特征?]]> 2017-12-15 10:50:43.0 丁香园站友 @277548083lxp 发帖总结了临床中的问题,内容如下:

1. 为什么不同病毒感染会导致不同的临床特征?

答:不同病毒其感染特点(如组织亲嗜性)不同,宿主对不同病毒感染会有不同的免疫应答,从而出现不同的临床特征,表现为不同的病毒感染类型。根据病毒感染后有无症状分为:

(1)隐性感染:病毒在宿主细胞内增殖但不引起症状者称为隐性病毒感染。可能是由于侵入机体的病毒数量不多或毒力较弱,或者机体抗病毒免疫功能较强,使病毒在体内不能大量增殖,或虽有增殖但不能到达靶细胞。隐性感染者可向体外排出病毒导致 传播,在流行病学上具有重要的意义。

(2)显性感染:病毒在宿主细胞内大量增殖引起明显的症状者称为显性病毒感染,显性感染可以是局部感染或者全身感染。按症状出现早晚、持续时间的长短以及病毒在体内持续存在状态等,显性感染又分为急性感染和持续性感染,持续性感染又可分为慢性感染、潜伏感染、慢发病毒感染和急性感染的迟发并发症。

2. 为什么有些病毒不会导致病毒性疾病?

3. 为什么有些病毒不能被机体免疫系统完全清除?

4. 为什么长期气管插管的患者容易引起下呼吸道感染?

5. 为什么抗菌药物治疗时会引起腹泻?


后四个问题的答案是什么呢?

点击此处,即可查看答案!

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<![CDATA[陈立波教授专访:分化型甲状腺癌的放射性碘治疗进展及其疗效预测]]> 2017-12-15 10:45:52.0 编者按:近年来, 甲状腺癌的发病率呈明显的上升趋势,其中 90% 为分化型甲状腺癌 ( DTC),其中放射性碘治疗(RAI)是 DTC 的重要治疗策略。今年 7 月, 索拉非尼作为中国首个获批用于 DTC 治疗的分子靶向药物,被成功列入国家医保目录,不仅减轻了 DTC 患者的经济负担,还为患者带来更多的生存获益。

在 2017 年 11 月 25 日召开的「2017 多吉美甲状腺癌专家会」会后,丁香园有幸采访了上海市第六人民医院核医学科陈立波教授。陈教授就目前放射性碘治疗在分化型甲状腺癌中的应用现状、疗效预测,以及索拉非尼在 DTC 中应用的药物经济学评价等方面进行了深入的分析。

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丁香园:能否请您谈一下目前放射性碘治疗在分化型甲状腺癌中的应用现状及所面临的挑战?

陈立波教授:RAI 治疗甲状腺癌已有 70 多年的历史,目前 RAI 治疗 DTC 主要有三种情形:第一,甲状腺消融,也称为消甲治疗;第二,手术治疗后行 RAI 辅助治疗;第三,利用 RAI 治疗甲状腺癌转移灶。随着 RAI 治疗临床经验的积累和国内外指南的不断推进,以及甲状腺癌多学科联合诊治模式的发展, RAI 治疗 DTC 在方法学上进行了不断的优化,核医学从业人员对 DTC 放射碘治疗的认识也更加深入,特别是在对 RAI 治疗指征的把握上更趋于严格。

虽然 RAI 治疗 DTC 是一个堪称经典的治疗方案,但其应用具有严格的适应症。首先,甲状腺癌必须是分化型甲状腺癌,且分化程度越高,其对碘的摄取能力就越强,疗效越好;其次,病灶应具有良好的摄碘能力,这也是取得良好疗效的基本保证。

同时,RAI 除治疗作用外,另一个作用就是放射性碘消融,其目的是降低甲状腺癌的复发风险,提高患者的无病生存期。然而,针对碘摄取程度差的病灶,该方法治疗的疗效较差,临床上大概有 50% 患者的病灶对碘的摄取能力低下或难以达到 RAI 治疗阈值,此类患者将难以从 RAI 治疗中获益。因此,RAI 治疗 DTC 所面临的最大挑战是对 RAI 治疗不敏感、无效甚至抵抗患者的治疗,此时 RAI 治疗无能为力,只能寻求其它的治疗方法。


丁香园:目前有哪些可以辅助预测 RAI 疗效或预后的生物标志物? 针对碘难治性 DTC 患者,有哪些主要的治疗手段?

陈立波教授:目前预测 RAI 治疗预后最可靠的生物标志物是甲状腺球蛋白(Tg),通常在患者接受手术一个月后检测 Tg 表达水平。因为接受甲状腺全切手术的患者失去甲状腺球蛋白的来源,所以术后患者 Tg 表达水平能够在一定程度上反映肿瘤负荷状态,尤其是针对甲状腺手术后进一步接受放射性碘消融治疗的患者。若患者 Tg 表达水平很高,大多应考虑患者体内出现了甲状腺癌的转移或复发的可能性,接下来需要通过影像学检查来进一步确定病灶位置。另外,除常规检测手段外,目前临床上还在尝试一些其它的检查方法,如锝扫描。锝扫描与放射性碘扫描有些类似,若锝扫描能暴露出转移病灶,则表示该病灶很可能在后续的 RAI 治疗中获益。

针对碘难治 DTC 患者,目前临床上主要的治疗方案包括:

第一,促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。给予患者足量的左甲状腺素钠(LT4),将患者体内的 TSH 水平抑制在 0.05mIU/L 以下,从而抑制甲状腺癌细胞的生长;

第二,密切观察病人的病情是否有进展。如果手术后患者出现症状,或者影像学结果提示需要进一步采取治疗,首先依然是评估患者行再次手术的可行性。当患者无法进行再次手术时,我们才会考虑对患者进行相应的对症治疗或系统性治疗,其中包括靶向药物治疗。


丁香园:请您从药物经济学角度,评价下索拉非尼在 DTC 治疗中的经济性和有效性,以及与传统疗法相比有哪些优势?

陈立波教授:2009 年,索拉非尼开始在临床上应用于 DTC 治疗。从过去八年的临床实践经验来看,以索拉非尼为代表的多激酶抑制剂能够明显延长难治性 DTC 患者的无进展生存期(PFS)。有研究表明,与安慰剂组相比,索拉非尼治疗能够延长 DTC 患者 PFS 长达 5 个月。

另外,索拉非尼的 DTC 适应症不仅通过了 CFDA 批准,今年 7 月还被纳入了国家医保,这将大大降低患者的经济负担,每月患者约需支付 3000 元左右,让其成为普通老百姓都可以用得起的一种 DTC 分子靶向药物,为广大 DTC 患者带来福音。当然,索拉非尼主要优势体现在其对难治性 DTC 患者具有确切的疗效,能显著延长患者的 PFS。

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<![CDATA[肌注还是静注?安定针:想说爱你不容易]]> 2017-12-15 10:40:51.0 前几日,丁香园发布的招聘启事《 我为什么离开医院来到丁香园 》中有这样一段描述:

在丁香园,每天接触到的都是全球最新、最权威的医学资讯,医学专业信息的更新速度甚至比院长教授还要迅速、准确。

以抗生素指代所有抗菌药物是错误的;

对发热患儿行物理降温是不推荐的;

碳酸氢钠是不用于高钾血症的;

安定针是不可以肌注的;

……

当年在临床的滞后性和求知惰性到了这里全都暴露无遗。

有站友认真看过文章后,提出了这样的问题;


地西泮(diazepam)亦称安定,  关于安定针能否肌注的问题,丁香园上有过不少讨论。  虽然说明书上的用法未提及「肌内注射」,但临床医生常用于肌内注射。地西泮到底如何使用才安全?

问题 1:地西泮可以肌注吗?

查阅了地西泮说明书——

成人用法与用量:基础麻醉或静脉全麻,10~30 mg。镇静、催眠或急性酒精戒断,开始 10 mg,以后按需每隔 3~4 h 加 5~10 mg。24 h 总量以 40~50 mg 为限。癫痫持续状态和严重频发性癫痫,开始静注 10 mg,每隔 10~15 min 可按需增加甚至达最大限用量。破伤风可能需要较大剂量。静注宜缓慢,每分钟 2~5 mg。

陈新谦等主编的《新编药物学》(第 17 版)P269:用法和用量中提到「静脉注射要缓慢」,也未提到肌内注射的用法。

因此,地西泮注射液宜缓慢静脉注射,不建议肌内注射。

问题 2:地西泮为什么不宜肌注?

然而有站友留言:人卫版《内科护理学》:纤维支气管镜检查术前半小时医嘱给「阿托品 1 mg 或安定 10 mg 肌注」,以减少呼吸道分泌和使患者镇静。地西泮为什么不能肌注?

对此问题,笔者咨询了本院胸外科专家,回复:临床上已不予地西泮肌注,改用 2% 利多卡因局麻给药了。

理由:由于地西泮脂溶性高,肌内注射后吸收不规则且慢,也不完全,而且容易产生硬结。说明书中特别提醒:反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症。禁止用于儿童肌肉注射。

但《临床用药须知》(2010 年版)提到:地西泮注射液成人可以肌内注射;老年或体弱患者,肌内注射或静脉注射的用量减半。而儿童用药只有静脉注射一种给药途径。

备注: 虽然说明书上并没有强调「禁止用于成人肌内注射」,临床上还是不建议肌注为宜

问题 3:地西泮稀释后为什么会浑浊? 

还站友留言:地西泮注射液分别用生理盐水、5% 葡萄糖注射液、注射用水稀释,均会出现白色沉淀物(如下图),这是为什么呢?

地西泮注射液采用的是混合溶媒,在水中的溶解度为 1:400,除水外还含有 40% 丙二醇、10% 乙醇等有机溶媒起助溶作用并加热至 50~60℃ 使之完全溶解。

地西泮加入到 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液等输液中,由于溶媒组成改变,使其溶解度降低而析出结晶,产生浑浊,故不建议稀释后使用,也不推荐静脉滴注给药途径。推荐给药方法是缓慢静脉注射、静脉微量泵入。

问题 4:地西泮可不可以静脉滴注?

张文武主编的《急诊内科学》P952 提到:地西泮静脉注射能迅速进入脑内,但在 20 min 后血及脑中浓度会急剧下降。为了维持有效治疗水平,15~20 min 后可重复给药,也可在静脉注射后应用地西泮静脉滴注。具体用法:安定 100 mg+5% 葡萄糖液(或生理盐水)500 mL,以 40 mL/h 速度滴入。

《中华儿科杂志》2003 年第 41 卷第 6 期,首都医科大学附属北京儿童医院专家吴沪生:地西泮注射液可不稀释直接缓慢静脉注射,因用量较少,速度不易控制,可将原药液稀释后注射。用注射用水、0.9% 盐水或 5% 葡萄糖稀释后均可产生混浊,但不影响疗效。但原药液无需加入输液瓶的小壶作为静脉滴注,这样难以达到迅速止惊的效果。

提醒:也有专家认为,地西泮稀释后是否会影响疗效尚缺乏科学依据。若极特殊情况下需要采用静脉滴注,建议以葡萄糖注射液为稀释溶媒,注意配伍混合技巧,把地西泮注射液以细流缓缓加入同方向旋转的稀释溶媒中。

问题 5:地西泮怎样使用才安全?

1. 地西泮注射液宜缓慢静脉注射,成人不超过 5 mg/min,儿童 2 mg/min 。静脉注射速度过快可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。

2. 孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。儿童禁止肌内注射。

3. 聚氯乙烯(PVC)输液器材对地西泮有吸附作用,故尽量不采用 PVC 注射器及塑料器。所有溶液都应新鲜配制,同时配伍和输注过程中注意观察溶液澄清度,采用非 PVC 管材的精密过滤输液器。


本文首发:呼吸时间  

编辑:王妍  紫烟  

题图来源:shutterstock

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

参考文献  

1. 中华医学会. 临床诊疗指南(小儿内科分册).

2. 吴沪生. 安定针剂怎样使用才安全. 中华儿科杂志,2003,41(6):429.

3. 张红雨,肖丽英. 安定注射液与 3 种输液配伍的探讨. 广东药学,2003,3(3):49-50.

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5. 陈新谦等主编.《新编药物学》(第 17 版)P269.

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<![CDATA[JAMA 刊发乔杰院士和洪天配教授领衔的 POSTAL 研究结果]]> 2017-12-14 22:02:19.0 2017 年 12 月 12 日,JAMA(IF = 44.405)正式发表了北京大学第三医院(北医三院)内分泌科、生殖医学中心、临床流行病学研究中心等组成的跨学科研究团队合作完成的随机对照临床试验(RCT)的研究结果。

这项 RCT 研究的名称为:甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态妇女接受左旋甲状腺素治疗后的妊娠结局研究(Pregnancy Outcome Study in enthyroid women with Thyroid Autoimmunity after Levothyroxine,简称 POSTAL 研究)。

该研究是甲状腺自身免疫状态与体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠结局相关研究领域迄今为止国际上报道的临床研究中样本量最大的 RCT 研究。

本文的共同通讯作者是北医三院生殖医学中心乔杰院士和内分泌科洪天配教授,4 位共同第一作者分别是内分泌科的王海宁副主任医师、高洪伟主任医师,生殖医学中心的迟洪滨副主任医师,临床流行病学研究中心的曾琳助理研究员。

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既往的队列研究结果显示,在甲状腺功能正常的妇女中,与甲状腺自身抗体阴性组相比,甲状腺自身抗体阳性组在自然妊娠或 IVF-ET 妊娠后的流产风险显著升高。

在临床实践中,有很多这类不孕症妇女主动或被动地接受左旋甲状腺素治疗,以期能够降低流产风险。

绝大多数国际权威专业指南(包括美国甲状腺学会 2017 年版指南)均指出,对于这类人群,究竟应该推荐还是反对使用左旋甲状腺素治疗,目前尚缺乏充分的临床研究证据。

有鉴于此,在乔杰院士和洪天配教授的共同领导下,北医三院 2012 年成立了由内分泌科、生殖医学中心、临床流行病学研究中心等组成的跨学科研究团队。该研究旨在明确左旋甲状腺素治疗能否改善甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女的妊娠结局,为指导临床实践提供更高级别的循证医学证据。

该研究采用 RCT 的研究设计和方法,从 30000 多例不孕症妇女中进行筛选,并 最终入组600 例TPOAb 阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女,随机分为干预组和对照组各 300 例。

POSTAL 研究结果表明,左旋甲状腺素治疗并不能改善 TPOAb 阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女的 IVF-ET 妊娠结局,干预组和对照组的流产率分别为 10.3%10.6%临床妊娠率分别为 35.7%37.7%活产率分别为 31.7%32.3%两组间均未见显著差异。

本研究结果提示,甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性的不孕症女性在进行 IVF-ET 过程中 不需要预防性应用左旋甲状腺素,但需要监测甲状腺功能的变化。

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