正方观点：直径 ≥ 4.0 cm 的甲状腺结节需要进行手术

直径 ≥ 4.0 cm 的甲状腺结节较大，可能会造成气管、食道压迫影响呼吸和进食，也容易转化为恶性结节，另外结节影响颈部外观使患者心理和精神有一定的负面影响，因此需要将其手术切除。

反方观点：直径 ≥ 4.0 cm 的甲状腺结节不需要进行手术

指南中关于直径 ≥ 4.0 cm 的良性甲状腺结节切除术适应证尚无定论，而且甲状腺结节手术切除治疗易复发，或者切除过多则易造成终身甲减，而且手术后多出现并发症，如出现手脚发麻，切口肿胀发硬，术后说话吃力，术后吞咽牵拉等反应，因此如果是良性甲状腺结节则不需要手术切除。

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正方观点：亚临床甲减与骨质疏松具有相关性

甲减患者功能性成骨细胞数目减少，破骨细胞活性也降低，骨吸收速度减慢，引起低转化型骨质疏松。

近年来研究证明骨密度低下者发生心血管事件的风险增加，而心血管疾病患者骨折风险亦增加，亚临床甲减可能通过影响管钙化间接促进骨质疏松的发生。

反方观点：亚临床甲减与骨质疏松不具有相关性

部分研究证实，与甲状腺功能正常者相比，无论是老年男性还是老年女性，亚临床甲减并未引起髋部骨折的发生率增加，也没有引起腰椎、髋部、股骨颈处骨密度下降。

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在治疗高血压的药物中，几乎所有的利尿剂，大部分钙拮抗剂、β-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂，阿司匹林等，均可升高血尿酸水平。

本期问答：高血压遇上痛风，如何选药？

• 哪些钙拮抗剂可以使用？哪些不可以使用？

• 利尿剂、β-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂，阿司匹林、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂中又有哪些药可以使用？哪些药不可以使用呢？

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目前临床上最常用的α-糖苷酶抑制剂（AGI）是在我国已上市有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，那么这三种这种药物你对它了解多少？各自有何特点？该如何使用？临床应用中又有哪些注意事项呢？笔者参考文献，做一简述，以飨读者。

1. 阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇三种药物的比较

2. AGI 是如何降低餐后血糖？

我们知道糖尿病患者出现的餐后血糖问题主要表现为饭后 1～2 小时血糖特别高，如果营养物质的吸收不是那么猛烈，而是缓慢进行的，餐后血糖就不会阵发性出现高峰，α-糖甘酶抑制剂就是基于这样一个原理，它是一种作用独特的降糖药物, 其降糖机制不是促进胰岛素分泌也不是促进外周组织对血糖的利用, 而是通过抑制淀粉类食物所产生的糖类在小肠前部分的吸收来起到降低因进餐而导致的餐后血糖的升高，而通过对餐后血糖的改善也会间接改善空腹血糖。^[2]

3. 各种 AGI 的用法用量

4. AGI 都可以用于哪些糖尿病患者？

作为可以延迟食物吸收的药物，AGI 类药物可以用于 2 型糖尿病，也可以用于辅助用于 1 型糖尿病，用以帮助控制餐后血糖。但要注意出现糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或者高渗性昏迷时，不能应用口服降糖药，此时应根据医生医嘱应用胰岛素。

5. AGI 服用时间有什么要求？

阿卡波糖应该在进餐时和第一口饭嚼服，伏格列波糖、米格列醇应该在进餐时或进餐前服用，这样能够更好达到延缓食物吸收的目标。从作用上看是吃一次，对这一餐餐后血糖有作用，一般看三餐餐后血糖情况，看加在哪一餐为好。多数患者一日口服三次。

6. 注意 AGI 的副反应

AGI 与其它糖尿病药物并用时有时出现低血糖（不到 0.1～5%），单独应用时偶见低血糖（不到 0.1%）。

AGI 作用部位在小肠，因为延缓食物吸收，糖类在小肠内分解及吸收时间变长，在肠停留时间也延长，导致肠道细菌酵解产气增多，可以引起排气次数增多，腹胀、腹痛、腹泻等，实际运用中若不遵循小剂量起始的原则，最开始就按照足量给予，往往导致初次使用的患者胃肠道反应明显，腹胀、腹痛、排气增加等，以至于患者耐受性差，依从性较差，最终导致药物停用，得不偿失，所以在实际运用中须遵循小剂量起始的原则，随着服药时间的延长，这些副作用可能会缓解。^[3]

7. AGI 有哪些禁忌症

（1）严重酮体症、糖尿病昏迷或昏迷前的患者。因必须用输液用胰岛素迅速调节高血糖，所以不适于服用本品。 

（2）严重感染的患者、手术前后的患者或严重创伤的患者。因有必要通过注射胰岛素调节血糖，所以也不适于服用本品。

（3）孕妇、哺乳期妇女、儿童者也禁用此类药物；有恶性肿瘤者、过度嗜好烟酒者不宜用。

（4）对本品的成分有过敏史的患者。^[4]

8. AGI 对肝肾有损伤吗？

AGI 主要在肠道局部发挥作用、排泄，仅有很少量（1%～2%）被肠道吸收入血，一般对肝肾功能无影响，已合并轻、中度肝肾功能不全者可以服用。个别药物偶尔出现伴随黄疸、GOT、GPT 上升等的严重肝功能障碍（不到 0.1%），在医生的指导下停药或对症处理后即可恢复正常。

9. 服用 AGI 发生低血糖时的注意事项

α-葡萄糖苷酶抑制剂与其他口服降糖药或胰岛素联合应用时，如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗。服用蔗糖或一般甜食无效，一般甜食的主要成分多是蔗糖，蔗糖是一种双糖（两个葡萄糖分子组成），对于没有服用 AGI 的患者，吃这种糖能够起到改善低血糖的作用；但服用了 AGI 的患者，出现低血糖时，由于 AGI 对双糖分解的抑制作用，血中葡萄糖的上升速度就会明显变慢，对于需要紧急处理的低血糖症来讲，就会有风险。所以服用 AGI，如果发生低血糖时，请直接喝葡萄糖水，或者口服葡萄糖片或静脉输注葡萄糖。

10. 餐中没吃主食，只吃了肉食 AGI 有用吗？

AGI 只对碳水化合物起作用，而在肉类食品中，蛋白质和脂肪是主要的营养素，碳水化合物的含量极少。所以，对于以蛋白质和脂肪饮食为主引起的餐后血糖升高，AGI 类药物挥不了作用。

11. AGI 类药物都需要嚼服吗？老人牙齿不好，咬不动咋办？

阿卡波糖的需在吃第一口饭时嚼碎服用，但伏格列波糖、米格列醇的服用方法和阿卡波糖服用稍有不同，只需要进餐时整片吞服即可，所以牙口不好、不便咀嚼老年人可以选择伏格列波糖、米格列醇。

12. AGI 哪些药物会影响其效果？

泻药和止泻药、肠道吸附剂，助消化药的酶制剂，抗酸药及考来烯胺等可以削弱 AGI 类药物的疗效，如果要用这些药，最好请医生换一种降糖药。

参考资料：

[1] 小高裕之（武田薬品）. 日本栄養・食糧学会誌 (1992)45, 27.

[2] 李洪梅.α-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用 [J]. 中国医刊,2007,42(10).

[3] 衡先培 朱志章 郑健 .[M]. 实用糖尿病中西医结合治疗，北京 人民军医出版社 2006,108-111.

[4] 杨文英. 葡萄糖苷酶抑制剂类药物临床研究和应用 [J]. 中国实用内科杂志,2014,(10):939-941.

始于 1961 年的 UGDP 研究得出的结论让人瞠目结舌——与安慰剂和饮食控制相比，胰岛素并不能更好地阻止 2 型糖尿病患者的心血管死亡，而磺脲类（甲苯磺丁脲）和双胍类（苯乙双胍）则可能增加死亡率 ¹。

后面的路，该如何走？作为领路人，英国牛津大学雷克利夫医院的 Robert Turner 教授等人发起了 UKPDS 研究。

耗时最长：主攻三大难题

研究者们想弄清关于 2 型糖尿病的三大难题：①血糖控制能否防治糖尿病并发症；②磺脲类药物、胰岛素、二甲双胍的降糖疗效和安全性探索；③血压控制能否降低致残率和死亡率。

用科学和时间证明：早期强化是根本

UKPDS 研究的精华之一在于，强化血糖控制能否让糖尿病患者获益。

图 UKPDS 强化降糖治疗组相关获益（与常规治疗组相比）^2-3

很显然，强化血糖控制是糖尿病微血管并发症的死对头；而且，磺脲类药物无证据显示其增加心血管死亡风险，经二甲双胍治疗的肥胖患者，心血管和全因死亡率大幅下降 ⁴。

10 年随访证实，原强化方案结束后，无论患者继续接受的降糖治疗方案如何，早期良好的血糖控制还降低了大血管并发症风险，强化降糖的获益可长期存在，即带来「记忆效应」。 多项研究结果显示，如果在糖尿病早期不能进行有效的血糖控制，那么高血糖带来的大血管并发症是不可逆的 ⁵。

所以，早期强化方为控糖之本。

关于 UKPDS 的再思考：鱼与熊掌亦可兼得

降糖治疗要安全又有效，其实，UKPDS 已经默默讲述了一个鱼与熊掌亦可兼得的故事。该研究显示，早期启动胰岛素治疗减少并发症风险的同时，不增加低血糖风险 ⁵。而在 UKPDS 的强化降糖组，控制不达标的患者即起始基础胰岛素治疗，长期获益良多。4T 研究表明，以基础胰岛素起始的胰岛素治疗方案简单、有效也安全，理应成为首选方案之一 ⁶。遗憾的是，临床研究显示，中国 2 型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗较晚 ⁷。

当然，治疗也需综合控制危险因素。正如丹麦 Steno-2 研究所见，伴有微量蛋白尿的 2 型糖尿病患者在历经血糖、血压、血脂等多重因素强化干预后，微血管病变的发生发展风险显著下降 ⁸, 再次证明了目标强化降糖给糖尿病控制带来的益处。

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参考文献

1. Gale EA. Glucose control in the UKPDS: what did we learn? Diabet Med. 2008, 25：9-12.

2. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with Sulphonylureas or insulin compared with conventional Treatment and risk of complications in patients With type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998,352:837-853.

3. UKPDS Group.10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes (UKPDS 80).N Engl J Med 2008;359:1577-89.

4. UKPDS Group. Long-Term Follow-up after Tight Control of Blood Pressure in Type 2 Diabetes (UKPDS 81).N Engl J Med 2008;359:1565-76.

5. 刘乃琴，应雪娇. 及时启动基础胰岛素治疗的临床获益. 药品评价，2016，15：12～16

6. Holman RR, Farmer AJ, Davies MJ, et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;361(18):1736-47.

7. 纪立农，陆菊明，朱大龙等. 成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议. 中国糖尿病杂志.2017，25：2～6.

8. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016 Nov;59(11):2298-307. 

一、PGDM 与 GDM 的诊断

1. PGDM 的诊断：

（1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者；

（2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，妊娠期血糖升高达到以下任何一项 

• 空腹血浆葡萄糖（FPG）≥ 7.0 mmol/L

• 75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）服糖后 2 h 血糖 ≥ 11.1 mmol/L

• 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L

• 糖化血红蛋白（HbAlc）≥ 6.5%（采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目，NGSP），但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查

2. GDM 的诊断步骤：

（1）在妊娠 24～28 周以及 28 周后首次就诊时根据空腹血糖情况确定是否行 OGTT 试验：FPG ≥ 5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG<4.4 mmol/L，发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT；4.4 mmol/L ≤ FPG＜5.1 mmol/L 时，应尽早行 OGTT。

（2）OGTT 试验：OGTT 试验前连续 3 天正常饮食，禁食至少 8 h，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml。服糖前及服糖后 1 h、2 h，3 项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。

二、妊娠期血糖控制目标

三、血糖监测

新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2 h、22：00 血糖（即血糖轮廓试验）；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 患者，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括 FBG、三餐后 2 h、22：00 血糖共 5 次。

四、饮食管理

对妊娠糖尿病孕妇进行饮食治疗的目标是使其血糖正常化、预防酮症发生、保持适当的体重增加，并对胎儿的健康有所贡献。

1. 基于孕前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准如下

注：妊娠所需能量（kcal/d）= 能量系数（kcal/kg）×理想体质量（kg），理想体质量（kg）= 身高（cm）-105。多胎妊娠者，在此基础上每日增加 200kcal 能量摄入。

2. 营养结构

推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的 50%～60%，优先选择低血糖指数食物且应尽量避免食用蔗糖等精制糖；饮食蛋白质摄人量占总能量的 15%～20%；脂肪摄人量占总能量的 25%～30%；膳食纤维推荐每日 25～30 g；维生素及矿物质量均有所增加。每日食物种类尽可能多样化，如不同颜色蔬菜 5～8 种，水果 2～4 种，坚果 1～2 种，有计划的增加粗粮、薯类、牛奶、鸡蛋、精瘦红肉、海鱼、橄榄油及新鲜水果、蔬菜、藻类食物等。

3. 餐次的合理安排

少量多餐、定时定量进餐。3 顿正餐加 2～3 次加餐，早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的 10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占 5%～10%，有助于防止餐前过度饥饿。

五、合理运动

对于没有运动禁忌证的孕妇，每周应保持 150 min 及以上的中等强度运动， 对于既往没有规律运动的孕妇，运动持续时间可从 10 min 逐步延长至 30 min，频率为 3～4 次/周。为了防止低血糖的发生，建议进食 30 min 后运动，保持心率＜120 次/min，有先兆流产或合并其他严重并发症者不适于运动。当血糖＜3.3 mmol/l 或＞13.9 mmo/l 时，应停止运动。运动可选择有节奏的项目，如散步、上肢运动等，避免剧烈运动。

六、药物治疗

胰岛素为妊娠期间血糖控制的一线用药，美国食品和药物管理局（FDA）批准的胰岛素类似物有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素；我国目前推荐使用且通过我国国家食品药品监督管理局（CFDA）批准的胰岛素类似物为门冬胰岛素与地特胰岛素。

1. 妊娠期胰岛素的治疗方案

（1）基础胰岛素治疗：空腹血糖高的孕妇，选择中效胰岛素睡前皮下注射；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。

（2）餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰岛素。

（3）胰岛素联合治疗：即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。是目前应用最普遍的一种方法。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。

2. 妊娠期胰岛素应用的注意事项

（1）怀孕最初的 3 个月里，由于孕妇胰岛素敏感性改变不明显，所以胰岛素使用量比较小，胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～0.8 U/（kg·d）。胰岛素分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察 2～3 d 判断疗效，每次以增减 2～4 u 或不超过胰岛素每天用量的 20% 为宜，直至达到血糖控制目标。

（2）胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。

（3）妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。

七、胰岛素注射及心理治疗

胰岛素注射优先选择的部位是腹部，在距肚脐 3～5 cm 两侧的一个手掌的距离内注射；至 26 孕周时因子宫不断增大，皮下脂肪减少，在腹部注射胰岛素时可能伤及腹内胎儿，此时可选择大腿的前面或外侧面、手臂外 1/4 处和臀部。注射部位应经常轮换，以免反复注射引起皮下脂肪增生和硬结。妊娠期间应个体化治疗的同时还要关注患者的心理，对于病情的过度担心可能造成睡眠不佳、焦虑等心理精神问题，更加不利于血糖控制，应及时给予心理治疗。

八、产后及早母乳喂养及定期复查

母乳喂养可减少产妇胰岛素的应用, 有助于预防儿童肥胖、2 型糖尿病等，鼓励母乳喂养。妊娠期间首次发现高血糖者应在产后 6～12 周行 OGTT 评估代谢状态，即使产后评估血糖正常，该类人群未来发展为糖尿病及心血管疾病等的风险仍然较高，以后至少每 3 年复查 1 次。

作为临床医生，大家对白细胞并不陌生。

作为血细胞的重要组成部分，白细胞的主要生理功能就是防卫作用，也就是参与机体的非特异性免疫和特异性免疫。拿一句比喻来说，白细胞是抵御一切外来「敌人」的中坚力量，长期与一切的「非己分子」进行着殊死搏斗。

马克思的观点在医学领域同样适用，一切事物都要辩证看待，当机体炎症反应过重或者发生超敏反应时，白细胞就会造成自身组织损伤了。还有很多自身免疫性疾病，长期久治不愈，都是因为我们的白细胞不能正确地识别「非己成分」，错把自身组织当成了攻击的对象，产生了针对自身的抗体。

白细胞升高还是降低  这些因素说了算

在病理学上面，白细胞被称为「炎症细胞」，白细胞渗出是炎症反应最重要的特征（炎症细胞不完全是白细胞，还包括参加炎症反应的组织固有细胞比如「内皮细胞」）。白细胞计数可随着每天的不同时间和机体不同的功能状态而在一定范围内变化，当然，这个过程通常是在参考范围内进行的。

白细胞作为与「非己分子」势不两立的中坚力量，当机体发生感染性病变的时候，其必然要站出来迎阵杀敌，在这个过程中，白细胞的计数也常常会发生一些改变。那么，我们是否可以根据白细胞计数的变化直接得出机体是存在感染或者不存在感染的结论呢？白细胞计数的变化与感染之间又到底存在着什么样的关系呢？

为了弄清楚这个问题，我们首先需要了解哪些因素可能引起白细胞计数的变化。一般将这些因素分为生理性的和病理性的两大类。

1. 生理性因素：

（1）年龄：新生儿计数较高，可达（15～30）×10^9/L，通常在 3～4d 降至 10×10^9/L。

（2）日间变化：一般安静松弛时白细胞较低，活动和进食后较高；早晨较低，下午较高，一日之内可相差 1 倍。

（3）运动、疼痛和情绪影响：剧烈运动、剧痛、极度恐惧等均可使白细胞短时升高。

（4）妊娠与分娩：妊娠期特别是最后 1 个月白细胞升高，分娩时可达 34×10^9/L，产后 2～5d 恢复正常；女性绝经期、月经期则可降低。

（5）饮酒、大量吸烟、冷浴亦可升高，由于生理因素，同一检测对象白细胞计数甚至可波动 50%。

（6）应用糖皮质激素时也会见到白细胞计数升高，在分类计数里面以中性粒细胞增高为主。

2. 病理性因素可以再细分为引起白细胞升高的因素和引起白细胞降低的因素

A：引起白细胞升高的因素：①各种球菌引起的急性感染及化脓性炎症：中耳炎、扁桃体炎、阑尾炎、脓肿等；②全身感染：肺炎、败血症、猩红热等；③中毒：尿毒症、糖尿病酸中毒、汞中毒、铅中毒；④急性出血、急性溶血、手术后；⑤恶性肿瘤、粒细胞血液病等；⑥类白血病反应。

B：引起白细胞降低的因素：①病毒感染：重症肝炎、流行感冒、麻疹等；②某些传染病：如伤寒、副伤寒、疟疾等；③某些血液病如再生障碍性贫血、白细胞减少性白血病、粒细胞缺乏症；④化学药品及放射损害如 X 线照射、镭照射、晚期砷中毒等；⑤自身免役性疾病及脾功能亢进等。

关于白细胞计数，需要强调的两点

通过对上面引起白细胞计数变化的生理性因素和病理因素的分析，我们不难得出这样一个结论，即白细胞计数升高或者降低，两者都不是判断机体是否存在感染的金标准。此外，还有两个关键点，我要强调一下。

关键点一：如果白细胞计数在 20×10^9/L 以上，则很可能机体存在严重感染，但是这也并不绝对，临床上有些重症感染患者，因为感染较重，白细胞可能发生附壁，也就是贴附在血管壁上，这时血常规检测中的白细胞计数并不能完全反映外周循环的白细胞总数。这一类患者在经过治疗后，白细胞计数可以出现回升，即贴壁的白细胞又重新以游离形式出现在外周血中。所以针对这种情况，临床医生需要引起足够的警惕。

关键点二：如果白细胞计数在 2.5×10^9/L 以下，这很可能是传染病、中毒和骨髓再生障碍的重要危险值，我们在临床实践工作中，必须要高度重视。

白细胞计数正常是不是一定不存在感染呢？错！

上面我用了很大篇幅论述了这样一个问题，我们并不能够根据白细胞计数升高或者降低而作出存在感染或者不存在感染的判断，现在我要引出另外一个问题--白细胞计数正常是不是意味着机体一定不存在感染呢？答案是否定的。为什么这么说呢？我们可以从以下几个方面加以理解。

（1）临床上有一些患者，他们的白细胞基数本身较低，这样在他们发生感染之后，白细胞即使升高了，也可以在正常范围内。

（2）有一些老年患者，由于机体的反应能力下降，发生感染时可能不会表现出明显的升高。

（3）一些患者近期如果正在服用一些可以导致白细胞降低的药物，比如某些降血压药、抗甲状腺素药，他们即使发生感染，白细胞升高，也可以在正常范围内。

（4）部分艾兹病患者在发生感染之后，即使白细胞升高，其计数也可以在正常范围内。

类似这样的例子还可以举出很多个。我无非是想说明这样一个问题，白细胞计数正常不能排除感染的可能性。

文章写到这里，我们基本上形成了这样两种印象：白细胞计数升高或者降低，不能够肯定就是发生了感染。白细胞计数正常不能够完全排除发生了感染。回到文章开头的问题--白细胞计数的变化与感染之间到底存在着什么样的关系？是不是说，白细胞计数与感染之间没有关系呢？

其实，我们都知道它们之间必定存在着某种关系，而且无数的实验室检测结果也证实了它们之间的关系。对于很多细菌性感染来说，白细胞升高数与感染的严重程度之间还呈现正比例关系。基于这些考虑，我们可以给出肯定的回答，白细胞计数变化与感染之间存在着密不可分的关系。只不过，我们需要排除那些干扰因素，减少我们误判的风险。

诊断机体是否存在感染  还可以通过这些指标

在实际的临床工作中，我们并不简单地依据白细胞计数的变化就给出诊断。还会结合其他一些方面。传统上，我们是有一些经验的。比如说，以鼻塞、流涕、打喷嚏等卡他症状为主的可能是病毒感染。以咳嗽、咳痰伴有吞咽时咽痛明显的可能为细菌感染。

但是，实际的临床工作中，常常因为患者的症状不典型或者症状发生叠加而难以作出正确的判断。经验判断遇到了麻烦。我们还可以进行分泌物或痰涂片检菌或者病原菌培养，但是因为受多种因素制约，检出率不高，而且标本培养需要较长时间，这会影响疾病的早期治疗。

在查阅近三年最新发表的一些文献的基础上，我想给出如下几个方法，这些方法（与单纯地依据白细胞计数相比）可以极大地提高诊断感染的准确率，其中有一些方法对于鉴别细菌和病毒感染也具有重要意义，现在对这些方法阐述如下：

1. 降钙素原（PCT）的和 C 反应蛋白（CRP）联合检测法^［1］

2. 中性粒-淋巴细胞比值法^［2］

3. 血常规联合 C 反应蛋白^［3］

4  直接荧光免疫法检测呼吸道病毒抗原^［4］

希望我的这篇文章对广大同僚们能够有所帮助。我总是相信，在临床工作中，多一份小心谨慎才是对病人真正的关心，也才是对生命真正的呵护。

本文作者：中国人民解放军69316部队 李锐

参考文献

[1] 刘瑜等. 急性上呼吸道感染降钙素原和Ｃ反应蛋白检测的临床意义 [J].Acta Acad Med Weifang，2015，37（1）：26-28

[2] 刑铭芬等. 中性粒-淋巴细胞比值在成人急性上呼吸道感染病原鉴别诊断中的意义 [J]. 现代实用医学，2015，27（6）：791-793

[3] 于雅莉. 血常规联合 C 反应蛋白在上呼吸道感染诊疗中的应用 [J]. 中国现代药物应用，2017，11（1）：51-53

[4] 贾国昌. 直接荧光免疫法检测呼吸道病毒抗原的临床应用价值 [J]. 中国保健营养，2015，09（下）：95-96

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外科主治课程适用专业：

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实际上，胰岛素是人体自身胰岛 b 细胞分泌的一种生理激素，而不是毒品，本身根本不存在成瘾的问题，即便有些患者注射胰岛素后撤不下来，也并不是对胰岛素产生了依赖性，而是由于患者病情所需（自身胰岛素产量严重不足），这与截肢患者要想走路就必须安装假肢是一个道理。

本期问答：停用胰岛素的条件是什么？如何停？

参考答案

停用胰岛素的条件是什么？

1. 患者没有严重糖尿病慢性并发症以及肝肾功能不全；

2. 全天胰岛素用量不超过 24～28 单位，且血糖控制达标；

3. 胰岛功能尚可，空腹 C 肽水平＞0.4nmol/L，标准糖负荷后 C 肽＞0.8nmol/L；

4. 应激情况（如大手术、严重创伤、重度感染等）已解除，病情平稳，血糖控制良好；

5. 糖尿病自身抗体阴性，排除 1 型糖尿病及成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。

只有满足上述条件后，方可考虑停用胰岛素，改用口服降糖药治疗。

如何停用胰岛素？

1. 如果此前胰岛素的应用剂量不大，每日总量不超过 20 单位，一开始即可完全停用胰岛素，改用口服降糖药替代治疗。

（1）超重及肥胖、以空腹血糖升高为主的糖尿病患者，首选双胍类药物或噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂；

（2）消瘦或体重正常、以餐后血糖升高为主的糖尿病患者首选胰岛素促泌剂或 α-糖苷酶抑制剂；

（3）当单用一种降糖药物效果不佳时，可以采取联合用药（如双胍类+磺脲类），药物剂量应根据血糖监测结果进行调整。

2. 如果此前胰岛素的应用剂量偏大（30 单位左右），开始时可将胰岛素的剂量减半，同时加用口服降糖药，药物选用原则同上。但初始剂量不宜太大，以后可逐渐减少胰岛素用量直至停用，并逐渐增加口服降糖药的剂量，直至血糖控制满意为止。

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1. 糖尿病患者能否静点葡萄糖溶液？

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。

成人一顿正常饮食，比如 100 g 大米（按 75% 转化为糖）大概也是 75 g 葡萄糖左右，而一瓶 250 mL 的 5% 葡萄糖注射液，含糖量也只有 12.5 g。所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用，治疗需要使用的还是应该照常使用，只须关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

2. 什么情况下糖尿病人要用葡萄糖溶液？

糖尿病人需要使用葡萄糖溶液下面几种情况：

（1）糖尿病患者由于各种原因出现低血糖症，紧急情况下需要输注葡萄糖溶液。

（2）有些糖尿病人由于某些原因（如手术）不能进食时，需要通过输注葡萄糖补充热量。

（3）需要使用葡萄糖溶液做溶媒的药物。临床上有些药物的稀释配置必须要用葡萄糖溶液，如去甲肾上腺素、胺碘酮、阿奇霉素、红霉素、两性霉素 B、奥沙利铂. 喹诺酮类及甲硝唑等，当患者需要使用这些药物时就需要用到葡萄糖溶液了 ¹。

（4）治疗需要。葡萄糖溶液和其他药物组成的特殊配方是某些疾病的治疗需要，譬如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液，可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸。可用于防治心肌梗死时的心律失常。

（5）用于预防低血糖：糖尿病酮症酸中毒治疗过程中当血糖降至 13.9 mmol/L 时，为预防低血糖的发生，需要将所输注的生理盐水改用 5% 葡萄糖溶液（或葡萄糖生理盐水），按比例加入胰岛素，定时（4~6 小时）复测血糖并调节胰岛素剂量，将血糖稳定在安全范围 ²。

（6）有些疾病在治疗过程中，不宜输注过多盐水，如血压过高、心功能不全患者，都需要限制钠盐的摄入，否则会血压增高，加重心脏负担，诱发心衰；肾功能不全的患者，大量输注生理盐水，可引起高氯性代谢性酸中毒，在休克状态下使用，可加重代谢性酸中毒，加重肾的负担，甚至有肺水肿的可能。这些情况下可能非得用葡萄糖溶液。

3. 如果糖尿病患者需要输注葡萄糖溶液，那么该怎样用？

（1）糖尿病患者使用葡萄糖注射液纠正低血糖或预防低血糖，需要在输注过程中随时监测血糖值，葡萄糖的用量要适可而止。

（2）糖尿病患者需要输注葡萄糖补充热量及必须使用葡萄糖注射液作溶媒或者其他不适合输注盐水而需要输注糖水补液的情况下，在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下，为了防止患者血糖升高，临床上一般会采取加用胰岛素兑冲输液使用的葡萄糖。

4. 为了避免输注葡萄糖液引起血糖升高采用普通胰岛素来「兑冲」溶液中的葡萄糖，加入多少合适？

关于在葡萄糖中加入胰岛素的量，最好先确定病人目前的血糖水平，不同血糖水平加的胰岛素量不一样。原则上是血糖高的病人输注葡萄糖液时胰岛素多加一点，血糖低的病人胰岛素少加一点，同时注意在使用过程中监测血糖。

（1）在血糖正常情况下，葡萄糖和胰岛素的比例为 4:1～5:1，即 4～5 克葡萄糖用 1 单位普通胰岛素，如 1 瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖注射液中兑 5～6 U 的胰岛素。

（2）血糖偏高但不超过 13.9 mmol/L 的糖尿病病人，葡萄糖和胰岛素的比例为 3:1，例如：1 瓶 500mL 的 5% 葡匋糖液要 8 单位胰岛素。

（3）如果血糖超过 13.9 mmol/L，胰岛素就要相应多配一点，葡萄糖和胰岛素比例可达 2:1。

（4）如果血糖很高，超过 16.7 mmol/L，暂时不要输葡萄糖液，先用生理盐水加胰岛素把血糖降下来。

（5）但是对从未应用过胰岛素的患者来说，即便使用前血糖水平相对高一点，第一瓶葡萄糖（血糖＞13.9 mmol/L 可用盐水）内加用胰岛素应该保守，一般 4 g 糖加 1 单位胰岛素，1 小时测 1 次血糖，如果血糖下降缓慢，可追加胰岛素；若下降迅速，可调低滴速 ^3,4。

需要说明就是，葡萄糖溶液中加入胰岛素，并不是一种简单的化学中和，而是利用胰岛素来调节糖代谢，促进肝脏、骨骼和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉和肝脏内。这里按照 4︰1~ 5︰1 的比例配置，只能「兑冲」本次输液进去的葡萄糖，正在口服降糖药的患者，此时还需继续服药。

5. 胰岛素能加入所有补液吗？

回答是否定的，胰岛素为多肽结构，易受理化因素影响，与许多药物存在配伍禁忌，临床上胰岛素并不能加入所有用葡萄糖做溶媒的输液，而且输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用，使进入人体的胰岛素实际用量会减少，所以临床上使用胰岛素兑冲葡萄糖，要注意胰岛素的配伍禁忌，弄清楚哪些输液可加，哪些输液不能加 ^5,6。

一般情况下不提倡与其他药物混合滴注。事实上胰岛素兑冲葡萄糖并不是一种化学中和，不一定非要加入葡萄糖溶液中，完全可以采用胰岛素皮下注射的方法，采用皮下注射一方面避免了胰岛素的配伍禁忌，另一方面由于胰岛素血中半衰期短，只能几分钟，而皮下注射，吸收慢，作用时间长，兑冲葡萄糖的效果更好。

参考资料：

1. 刘助国  张增巧  合理用药与常用药物配伍禁忌 [J]. 中华临床医学杂志，2004,10:53-55.

2. 王玉芹. 糖尿病酮症酸中毒及其临床治疗 [J]. 糖尿病新世界,2015,(18):103-105.

3. 衡先培  朱章志 郑健 [M]. 实用糖尿病中西医结合治疗 北京 人民军医出版社，2006,306-309.

4. 王建华. 糖尿病患者围手术期的血糖管理 [J]. 中国社区医师，2012，（27）:15.

5. 郭进, 陈奇斌. 胰岛素在临床输液中的合理应用 [J]. 中国综合临床，2004，（09）：93-94.

6. 吴斌, 沈夕坤, 张夏兰. 胰岛素与其他药物在葡萄糖注射液中的配伍稳定性研究进展 [J]. 中国处方药,2015,(06):26-27.

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直播时间  

6 月 27 日（周二）：16:00 – 17:30

对话嘉宾  

北京大学第一医院  郭晓蕙 教授

北京大学第一医院内分泌科主任,主任医师、教授、博士生导师。中华医学会北京内分泌专业委员会副主任委员、常委，北京医学会内分泌学分会主任委员、常委，中国医师协会内分泌代谢分会会长（第二届）。

天津医科大学总医院  刘铭 教授

天津医科大学总医院内分泌代谢科主任，天津市特聘教授，医学博士、教授、博士生导师。天津市“千人计划”人选，密西根大学医学院内分泌代谢科兼职副教授。中国老年学会内分泌代谢分会常委，天津市内分泌学会主任委员。Medicine和Clinical Diabetes and Endocrinology等杂志编委，Molecular Aspects of Medicine 客座编委，15家SCI杂志特约审稿专家。美国国立健康研究院(NIH)、美国宾西法尼亚大学糖尿病中心研究基金、英国Diabetes UK基金会和中国国家自然科学基金评审专家。主持美国健康研究院(NIH, RO1)等国际课题5项，共同主持NIH RO1课题2项，主持国家基金委重点项目1项和面上项目3项。在PNAS, JCI, Diabetes, Molecular Aspects of Medicine, JBC, JCS 等杂志发表SCI论文44篇，总影响因子超过280。

本期主播  

哈尔滨医科大学附属第二医院  丛丽 教授

哈尔滨医科大学附属第二医院糖尿病医院副院长，主任医师、教授、硕士生导师。2004年获复旦大学上海医学院博士学位。2005年~2007年在美国匹兹堡大学医学院研修。中华医学会糖尿病分会青年委员，中华医学会内分泌分会受体及信号转导学组委员，中华医学会内分泌分会肥胖学组委员。黑龙江省医学会糖尿病分会委员兼秘书。《中华糖尿病杂志》通讯编委；《中华常见病与内分泌代谢病进展》 编委；《药品评价》（内分泌代谢版）编委。第一作者或通讯作者发表SCI论文5篇，国家核心期刊发表论文20余篇。主持国家自然科学基金、教育部留学归国基金、黑龙江省自然科学基金，省青年基金等多项课题。

会议日程  

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在中国，政府也将患者安全作为「健康中国 2030」战略规划的重要组成部分，以帮助实现国家对于公共卫生的总体目标。今年 5 月 11 日，CFDA 发布了《关于鼓励药品医疗器械创新实施药品医疗器械全生命周期管理的相关政策（征求意见稿）》，首次明确提出鼓励药品医疗器械全生命周期管理，要求企业对批准上市的药品承担法律责任，这对企业在患者安全保障方面提供了更高的要求。北京市药品不良反应监测中心主任刘东红在 6 月 13 日举行的拜耳「患者安全日」专家座谈会中表示：「医药企业在关注产品的研发、生产、销售的同时，要把患者放在一切工作的核心，因为患者安全是我们工作的最终目标」。

图 1「患者安全日」专家座谈会合影

作为一家跨国医药企业，拜耳一直关注患者安全，在全球范围内积极开展了一系列患者安全主题活动，号召相关各方共同讨论改善患者安全的相应解决方案。继德国柏林、巴西圣保罗之后，拜耳「患者安全日」活动也于 6 月 13 日在北京举行。活动邀请医药行业各方相关代表针对患者安全这一主题进行交流与探讨，共同探索提升未来中国患者安全的工作方向。同时，拜耳也介绍了其作为医药企业在保证患者安全方面的各项相关工作。

药物警戒贯穿药物全生命周期

WHO 专家认为，在全球卫生保健系统中，不安全的药物治疗实践和用药差错是主要的可避免的伤害。他们建议各国建立和健全药物安全检测体系，完善药物不良反应/事件报告。在这个问题上，药品生产企业主动承担安全责任，对于及时发现、及时控制药物风险具有重要意义。

图 2 拜耳集团首席医学官 Michael Devoy 在专家座谈会中发言

近年来，我国药物不良反应监测系统逐步完善，已经实现药物不良反应报告的在线直报、逐级评价、信息共享。监管部门也通过定期对国家药品不良反应监测数据库进行分析，实现预警信号共享和联动处置，确保及时识别和控制风险。刘东红主任解释说，随着科技的发展以及我们认知的不断加强，原来不认为是安全风险的一些问题，也可能变为风险。需要通过持续不断的定期安全性更新报告，对药物的不良反应/事件报告进行深度挖掘，分析可能存在的风险，提升认知，才能更好地保证药物的安全性。

对于医药公司而言，持续优化药物的安全合理使用需要通过由专业人员管理运营的药物警戒系统与流程来实现。拜耳集团全球首席医学官 Michael Devoy 在接受丁香园专访时介绍了拜耳在药物警戒方面的工作与经验。拜耳在全球建立了科学的药物警戒系统，由超过一千人的药物警戒团队负责药物不良事件信息的收集、报告及分析评估工作，并且保持与监管部门、医疗机构以及医生在药物安全方面的信息沟通。这些专业人员对药物的整个生命周期持续关注，当发现潜在的安全性风险时积极采取相应措施对风险加以控制。

拜耳处方药及健康保健品事业部药物警戒及危机管理高级副总裁 Michael Levy 补充说，拜耳的药物警戒部门会获得大量的安全性数据，其中包括非常重要的患者反馈信息。他说，「我们有专业的团队收集包括患者反馈在内的所有不良反应报告，通过对安全性数据的持续监测与分析去发现一些可能的安全性信号，及时与监管部门沟通，更新药物的安全性信息或采取其它必要的措施。我们及时向医生和患者传递药物的安全性信息，确保为我们的患者提供更加安全的治疗方案。」

拜耳处方药中国医学部副总裁郎志慧博士同时谈到，在一个产品上市之前，医学团队最主要的任务就是根据临床试验的结果，非常客观地和医生沟通这些与产品有效性和安全性相关的临床数据，让医生在早期获知这些产品的信息，也通过医生让患者知晓。在产品上市以后，将由医药代表向医生介绍说明书范围内的各种适应证、不良反应等内容，同时也会通过医学继续教育让医生了解药品情况，目的就是让医生能够合理、正确、安全地使用药物。

开展药物获益风险评估，确保患者安全

拜耳从研发早期阶段就关注药物安全，坚持「患者安全第一」，不断优化药物获益风险特征，确保患者获得有效且安全的治疗。从药物研发早期，公司药物警戒团队就积极地和研发部门合作，对药物进行充分的安全性分析，共同制定药物风险管理计划，并持续更新，直到药物最终获批上市。同时，研发部门向参与临床研究的患者详细介绍研究的相关信息，与他们讨论药物的获益风险特征，让患者更加了解研究药物的安全特性。

图 3 Michael Levy，Michael Devoy 以及郎志慧博士 (从左至右) 接受媒体专访

Michael Devoy 认为药物的安全性并不是一个静态的标准，需要从临床中不断获得更多的反馈和信息，并与患者保持沟通关系。Michael Devoy 谈到，「我们要确保我们的患者能够了解他们所服用的药物是否是安全的。我们会和医生、患者、监管部门共同合作提供相关文件与信息，通过纸质、电子版等多种方式不断让患者了解治疗的安全性信息。同时，我们建立了各种途径，让患者和医生能够更好的反馈药物不良事件。通过拜耳官方网站，患者可以更加方便地了解药物获益和风险相关知识，也可以把相关信息直接反馈给我们，促进我们对药物获益风险特征进行进一步的分析和评估。」

除了前期关注药物获益风险特征，药物上市后的临床使用过程中，也应充分与患者进行获益与风险的沟通。Michael Levy 解释说，患者对药物获益风险特征的了解取决于企业提供给患者和医生的信息，特别是我们的产品说明书，由于其内容和信息很多，需要我们在信息的沟通方面做出更多的努力，帮助患者安全合理地使用药物。

强化用药安全教育  助力安全用药

Michael Levy 接受丁香园专访时谈到，「从全球范围来讲，整个趋势是让患者对相关信息能有更好的了解与认知，患者希望获得更多的关于自己所服药物的信息。推动患者安全教育旨在通过适合的方式将相关信息传递给患者，让患者了解自己所患疾病、相关治疗以及不同治疗方案的获益与风险。更好地了解药物的安全性特征，才能确保获得更好的治疗效果。

拜耳在全球已陆续开展了一系列患者安全主题活动，通过多种形式的互动，普及药物安全相关知识，提升公众的认知与关注。在中国 2016 年全国安全用药月期间，拜耳携手中国药学会以及大众主流媒体开展安全用药公众宣传活动，在线网络平台推出了一系列安全用药科普微视频，帮助公众提升安全用药的认知，更好地理解药物安全以及药物获益与风险等相关知识，从而推进患者安全理念的传播普及。

尽管治疗作用显著，但是肾上腺素如果使用不当，可能出现严重的不良反应，甚至使患者惨遭「一针毙命」。先让我们来看看下面这个病例：

病例介绍

患者，男，58 岁，因急性上呼吸道感染入院治疗，青霉素皮试阴性，静脉滴注青霉素治疗，随后出现头晕、胸闷，呼吸困难等症状，测量血压为 60/40 mmHg，诊断为青霉素引起的过敏性休克。立即停止使用该药，快速静脉注射 0.1% 肾上腺素 1 mL，并补充血容量，但是抢救无效，患者死亡。

面对像上述案例中的过敏性休克，用了肾上腺素了，为何患者还是死亡了？

其实这个「救星」也不是万能的，还有这么多种情况是你万万想不到的，「救星」也会秒变「杀星」，让我们一起来寻根溯源，看看这中间可能出现哪些了哪些问题？

问题一

静脉注射速度过快，剂量过大，引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险，也可引起心律失常，甚至心室颤动，病人死掉了。

问题二

该病例中，肾上腺素未经稀释直接采用静脉注射的方式，病人死掉了。注意：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释。搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。可采用皮下注射或肌注肾上腺素 0.5~1 mg（小儿 0.25~0.5 mg），也可用 0.1~0.5 mg 缓慢静注（以生理盐水稀释至 10 mL）。如疗效不好，可改用 4～8 mg 静滴（溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL）。

问题三

对拟交感胺类药过敏者，交叉过敏，对肾上腺素也过敏了，过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。当然这种情况也是十分罕见的，此种不良反应的报道也较少，但是也需医护人员密切观察。

问题四

病人有高血压，应用肾上腺素后血压骤然升高，而引发脑血管意外、严重的心律失常、急性左心衰竭等，病人死掉了。肾上腺素是α、β-肾上腺素受体激动药，可收缩血管，使血压骤然升高，因此肾上腺素的禁忌证包括高血压，器质性心脏病，冠状动脉疾病等。

那么就有人好奇了，对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克，怎么办？难道真的束手无策。当然了，肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外，所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件，对某一个疾病来说可能是救命的，而对另一个疾病来说却是致命的。

这是就需要权衡利弊，所谓两相其害取其轻！

对于过敏性休克这种紧急的威胁来说，高血压和器质性心脏病并非不重要，只是可暂缓考虑，故对此类患者，肾上腺素仍然是救命药物。对于此类患者，必须早期小剂量肌肉注射，重症患者可稀释 10 倍后缓慢静脉注射，并注意其剂量和速度，同时严密监测血压和心率变化，以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。

问题五

病人如果有心脏疾患，存在心力衰竭的情况，使用肾上腺素，就可能加重心衰，因其使心脏的负荷增加，同时使心肌耗氧量明显增加，另外可能诱发室性心律失常，这些都可能使心功能恶化。（注：肺源性呼吸困难的治疗目前也不使用肾上腺素，因为有很多作用强、副作用小的药物用于临床。）

问题六

病人长期服用α-受体阻断剂，如氯丙嗪、酚妥拉明，出现过敏性休克时，应用肾上腺素，血压不升反降，抢救无效，病人死了。作为肾上腺素能受体激动药的肾上腺素与α-受体阻断剂同时服用时，可发生「矛盾反应」。即抵消了肾上腺素的升血压作用，却表现出其β-受体兴奋作用，使骨骼肌血管扩张，导致血压进一步下降。对于此类患者，可考虑应用胰高血糖素，几乎不受α-受体阻断剂的影响。此药为短效制剂，每 5 分钟 1~2 mg，肌注或静推。

也有报道指出β-受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用β-肾上腺素受体阻断药的患者，在使用含有肾上腺素的局麻药时，可发生严重的不良反应。因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用β-肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔应当在 3 日前停药）。

问题七

肾上腺素「变质」了，注射后引起了严重的不良反应，甚至死亡。肾上腺素及其不稳定，遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色，其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色，此时的肾上腺素不宜使用。为了安全起见，肾上腺素使用时应临时配置，避免接触日光。

问题八

除了上述情况，在同时应用以下这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」：肾上腺素与三环类抗抑郁药（阿米替林、氯丙嗪等）合用时，可引起心律失常，高血压。肾上腺素若和其他拟交感胺类药（麻黄碱，异丙肾上腺素，去甲肾上腺素等）合用时，对心血管作用加剧，会使其不良反应的发生率大大增加。

肾上腺素在与洋地黄类药物（地高辛等）合用时，洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性，可导致心律失常。除了洋地黄，全麻药也可增加心肌对其的敏感，有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。因此，肾上腺素应避免与上述药物联合使用，若必须合用，肾上腺素用量应减小，同时要密切注意血压与心率变化。

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直播时间  

6 月 26 日（周一）：17:00 – 18:30

对话嘉宾  

深圳市人民医院   贾黎静教授

深圳市人民医院内分泌科主任。专业领域为内分泌疾病，尤其是糖尿病足病的诊治方面有深入的研究。担任中华医学会糖尿病学分会青年委员，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足学组委员。承担教育部、河北省人事厅、河北省卫生厅等科研资助基金多项，主持和参研国家自然科学基金各 1 项，发表 SCI 论文多篇，参编著作一部，参加国际学术会议数十次，多次在大会中发言。

广州南方医院   高方教授

南方医科大学附属南方医院内分泌代谢科副主任、副教授、硕士生导师。担任广东省内分泌学会委员，广东省内科学会常委，广东省中西结合创面处理专业委员会常委，广东省健康管理学会内分泌与代谢学分会常委，广东省医疗行业协会伤口管理分会副主任委员。

本期主播  

广东省中医院   范冠杰教授

主任医师，广东省中医院大内分泌科主任，医学博士、博士生导师，广西名中医，全国优秀中医临床人才指导教授，现任国家重点专科广东省中医院大内分泌科主任、学术带头人。兼任中华中医药学会糖尿病分会前任副主任委员，世界中医药学会联合会糖尿病分会副会长，广东省医学会糖尿病学分会副主任委员等。长期从事内分泌及代谢系统疾病的中西医结合临床工作，发表学术论文 80 余篇；担任主编或副主编的专业著作 10 部。

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病例介绍 

患者女性，76 岁。因「皮肤病变 2 年余」就诊于皮肤科门诊。 

查体：手指背面、耳廓背面等处皮肤可见多发扁平丘疹，与皮肤颜色一致，直径约 2-3 mm，呈线性排列（如图所示）。

乍一看是不是像小脓疱？是不是有种挤出来其内脓液的冲动？事实上，这些丘疹都是实性的，很硬，内容物挤不动。 虽然外观来看皮肤明显异常，但患者自诉病变局部无任何痛、痒等不适症状，也无吞咽困难等其他部位不适症状，也无雷诺现象。 

患者既往患有 2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死等疾病，具体诊治情况不详；曾患有直肠癌，已完全切除，至今未见复发。 

通过问诊、查体等并未能明确患者皮肤病变诊断，考虑到患者未出现不适症状，暂予观察、随诊处理。 

6 周后，患者再次来诊，自诉「近 3 周来逐渐出现手指硬化、肿胀」等症状。 

这一次，病情较前进展了，看来需要重视起来。 

取病变皮肤行活检，结果显示：可见间质内黏蛋白沉积、成纤维细胞增殖以及纤维化。 

进一步查甲状腺功能，结果显示：促甲状腺素（TSH）0.3mIU/L，在正常范围。而血清蛋白电泳检查证实存在单克隆免疫球蛋白血症，其中免疫球蛋白 IgG 型λ链 5.0 g/L。 

那么，问题来了，该患者最可能的诊断是什么？ 

答案揭晓 

该患者诊断为： 

硬化性黏液水肿。 

延伸阅读 

硬化性黏液水肿是临床以局限性或全身性苔藓样丘疹及硬皮病样改变，病理以皮肤中纤维母细胞增殖、酸性粘多糖过度沉积为特征的代谢障碍性疾病，属黏液水肿性苔藓的亚型。 

其原因尚不明，一般认为系成纤维细胞一酸性赫多糖平衡失调所致，即其本质为异常的成纤维细胞增生以及黏蛋白沉积。

1. 先讲这一病变作用于皮肤

随着病情发展会出现本例中的皮肤丘疹、水肿、硬化等症状。好发于手指背、足背、四肢伸侧、面部、上胸背部等处，病变皮色可以呈正常皮色、黄色、淡红色等，表面有光泽。 

以下两例硬化性黏液水肿患者的外观特点可助读者加深印象： 

上图为一例女性硬化性黏液水肿患者，外观特点为：病变处色泽淡红，眉间有纵沟，皮肤硬肿。 

上图为一例男性硬化性黏液水肿患者，外观特点为：病变处色泽同正常肤色，眉间有纵沟，皮肤硬肿。 

通过上述三个病例的学习，相信再遇到类似的皮肤病变，在鉴别诊断时，一定会把该病考虑在内了吧。 

2. 需要注意的是，该病是一种系统性疾病，除了皮肤之外，上述病变还可发生于其他部位。 

比如黏蛋白沉积于血管壁，则影响血管正常供血功能，进而导致各内脏器官局部缺血。该病可累及全身各个系统，相对应的临床症状包括：吞咽困难、呼吸困难、心衰和心肌病、高血压、关节炎、肾功能不全、癫痫发作、昏迷等。 

硬化性黏液水肿的诊断与鉴别诊断要点总结成表如下：

该病治疗起来较困难。主要治疗药物的利弊如下： 

1. 国外常用美法仑，但该药可诱发骨髓抑制，不良反应严重。

2. 其它常用药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、沙利度胺、强的松龙、病灶内类固醇变和紫外线疗法等，尽管近年相关研究取得了一定进展，但这些药物对硬化性黏液水肿的治疗效果仍不能令人满意。

3. 静脉注射人免疫球蛋白的治疗效果较好，单独应用或联合其它药物都能改善患者症状，甚至完全缓解。但需警惕，静脉注射人免疫球蛋白可能诱发严重的心脏毒性，如心肌梗死。 

参考文献 

1.Frank van Leersum, Myrurgia Abdul Hamid, Peter Steijlen.Scleromyxoedema.The Lancet.Published Online November 25, 2016.
2.Rongioletti F, Rebora A.Updated classification of papular mucinosis, lichen myxedematosus, and scleromyxedema.J Am Acad Dermatol. 2001 Feb;44(2):273-81.
3.Yusuf Savran,Sevgi Akarsu.Dermato-neuro syndrome in a case of scleromyxedema.Eur J Rheumatol. 2015 Dec; 2(4): 160–162.
4.Abarzúa AA, Giesen LF, Sandoval MO,et al.Scleromyxedema without paraproteinemia.Int J Dermatol. 2014 Aug;53(8):971-4.
5. 陈丽芳, 秦小卫, 陈小敏, 等. 硬化性猫液水肿 1 例. 临床皮肤科杂志,2011,40(6):372-373. 

看 PH: 定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）

PH 值：为动脉血中 H⁺浓度的负对数，正常值为 7.35～7.45，平均为 7.4

PH 值有三种情况：PH 正常，PH 上升，PH 下降。

PH 正常：可能确实正常或者代偿性改变。

PH↑＞7.45 为碱血症，即失代偿性碱中毒。

PH↓＜7.35 为酸中毒症, 即失代偿性酸中毒。

碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿性碱或酸中毒。

PH 值能解决是否存在酸或碱血症，但① 不能发现是否存在（PH 正常时）代偿性酸碱平衡失调；② 不能区别（PH 异常时）是呼吸性或失代偿性酸/碱平衡失调。

例 1. PH 正常有三种情况：

①HCO₃^-和 H₂CO₃ 数值均正常范围.

②HCO₃^-↓/H₂CO₃↓

③HCO₃^-↑/H₂CO₃↑

虽然 PH 值正常，但单看 PH 值无法判断是否存在代偿性酸碱平衡失调。

例 2. PH↑可能是 HCO₃^-↑/H₂CO₃↓引起，单看 PH 值无法区别这两种情况。

看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调

原发性 HCO₃^- 增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征

代碱：低钾低氯；

代酸：

1. 产酸多：乳酸、酮体；2. 或酸多：阿司匹林；3. 排酸障碍：肾脏病；4. 失碱：腹泻等导致酸中毒；

原发性 H₂CO₃ 增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征

原发因素的判定：

①由病史中寻找--重要依据 

②由血气指标判断--辅助依据

例 1 ：HCO₃^-↓/H₂CO₃↓，PH 值正常。若病史中有上述 4 种原发性代酸情况，则 HCO₃^-↓为原发性变化，而 H₂CO₃↓为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒，

若病史中有原发性 H₂CO₃↓变化，HCO₃^-↓则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。

例 2：PH 7.32，HCO₃^- 18 mmol/L，H₂CO₃ 35 mmHg 。PH 酸血症，HCO₃^- 偏酸，H₂CO₃ 偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。

看「继发性变化」：是否符合代偿调节规律，判定单纯性或混合性酸碱紊乱

在单纯性酸碱紊乱时，HCO₃^-/H₂CO₃ 分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。 而在混合性酸碱紊乱时，HCO₃^-/H₂CO₃ 分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为「继发性变化」。

在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。

代偿规律包括：方向；时间 ；代偿预计值；代偿极限

1. 代偿方向：应同原发性改变相一致，确保 PH 值在正常范围内。

如 HCO₃^-↓（原发性）/H₂CO₃↓（继发性），单纯性（不一定是）代谢性酸中毒。        

又如 HCO₃^-↑（原发性）/H₂CO₃↓（继发性），则为混合型代碱合并呼碱。

2. 代偿时间：代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需 12～24 小时。

呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需 3～5 天。

3. 代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算

代偿名词解释

继发性变化」在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合型酸碱平衡失调。

单纯性酸碱紊乱代偿预计公式

例 1. 败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：PH：7.32  PaO₂ 80 mmHg   PaCO₂ 20 mmHg  HCO₃^- 10 mmol/L.

预计 PaCO₂ = HCO₃^-×1.5+8±2 = 23±2

实测 PaCO₂＜预计 PaCO₂

诊断：代酸合并呼碱

例 2. 肺心病合并心衰者，其血气为：PH 7.52，PaCO₂ 58.3 mmHg，HCO₃^- 46 mmol/L。

慢性ΔHCO₃^-=ΔPaCO₂*0.4±3 =（58.3-40）*0.4±3 = 7.3±3

预计 HCO₃^-= 24+ΔHCO₃^-= 24+7.3±3 = 31.3±3

预计 HCO₃^-＜实际 HCO₃^-

诊断为呼酸合并代碱,且实测 HCO₃^-＞45 mmol/L 极限

例 3 过度换气 8 天者，不能进食，每日输葡糖糖和盐水，血气为：PH 7.59 ，PaCO₂ 20 mmHg，HCO₃^- 23 mmol/L。

按慢性ΔHCO₃^-=ΔPaCO₂*0.5±2.5 计算，预计 HCO₃^- 14 mmol/L 预计 HCO₃^-＜实测 HCO₃^-

诊断：呼酸合并代碱

看 AG：定二三重性酸碱紊乱

阴离子间隙是数学思维的产物，他是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。

Na+ +UC = HCO₃^- +CL^- + UA

Na+ -（HCO₃^- + CL^-）= UA - UC = AG

UA 包括：乳酸，酮体，SO₄^2-，HPO₄^2-，白蛋白

UC 包括：K⁺，Ca₂⁺，Mg₂⁺

AG 的正常值为 12±4 mmol/L，AG＞30 mmol/L 肯定有代酸。

根据 AG 将代谢性酸中毒分为 2 类：

1、高 AG，正常血氯性代谢性酸中毒。

2、高血氯，正常 AG 性代谢性酸中毒。

当高 AG 性代酸时，AG 的升高数恰好等于 HCO₃^-的下降值时，即△AG =△HCO₃^-，于是由 AG 派生出一个潜在 HCO₃^-的概念。潜在 HCO₃^-=△AG+实测 HCO₃^-。当潜在 HCO₃^-＞预计 HCO₃^-示有代碱存在。

1、AG 在二重酸碱失调中应用

例 1：某慢性肺病合并腹泻者，血气电解质为：PH7.12，PaCO₂ 84.6 mmHg

HCO₃^- 26.6 mmol/L，Na⁺ -（HCO₃^-+Cl^-）= 137-（26.6+85）= 25.4＞正常 16

ΔAG = 25.4-16 = 9.4

诊断：慢性呼酸并代酸

例 2 ：PH 4.0，PaCO₂ 40 mmHg, HCO₃^- 20 mmHg，Na⁺ 130 mmol/L，CL^- 90 mmol/L,

AG = Na⁺-（HCO₃^-+CL-）= 130-（20+90）= 20

ΔAG = 20-16 = 4

潜在 HCO₃^-= 实测 HCO₃^-+ΔAG = 20+4 = 24

预计值 = 24-ΔAG = 24-4 = 20

诊断：潜在 HCO₃^-＞预计值 HCO₃^-

提示代酸合并代碱。

2、AG 在三重酸碱失调中应用

判断步骤：

1. 确定呼酸/呼碱；2. 计算 AG 定代酸；3. 计算潜在 HCO₃^-＞预计 HCO₃^-定代碱。

例 1 呼酸型＜（酸，代酸和代碱）

某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：PH 7.43，PaCO₂ 61 mmHg，HCO₃^- 38 mmol/L，Na⁺ 140 mmol/L，CL^- 74 mmol/L，K⁺ 3.5 mmol/L.

按前述 3 步骤：1 原发性变化定呼酸

2. AG 为 28 定代酸

3. 计算潜在 HCO₃^-＞预计值 HCO₃^-= 50＞34.2 定代碱

例 2 呼碱型（呼碱，代酸和并代酸）

某冠心病左心衰患者合并肺部感染，呼吸困难 3 天而住院，血气电解质为：PH 7.7，PaCO₂ 16.6 mmHg，HCO₃^- 20 mmol/L，Na⁺ 120 mmol/L，CL^- 70 mmol/L.

按前述 3 步骤：

1、原发性变化定呼碱

2、AG 为 30 定代碱

3、计算潜在 HCO₃^-＞预计值 HCO₃^-= 34＞12.3 定代碱

空腹血糖的定义

关于空腹血糖，首先要明确它的定义，它指的是隔夜空腹（饮水除外）8 至 12 小时，于次日清晨早餐前所测的血糖。假如，有这样的一个患者，中午跑到门诊告诉医生说「医生，给我查个空腹血糖，我没有吃饭，也没喝水！」显然是不行的。测量空腹血糖要赶早，最佳时间段在早晨 7 点至 9 点，再晚了可就不是真的空腹血糖了。

空腹血糖高如何界定 (参照下表自行判断)

真性空腹血糖高与黎明现象

黎明现象指夜间没有发生过低血糖，其空腹血糖在每天黎明后逐渐开始升高的现象。其主要原因是凌晨体内对抗胰岛素素的激素（如糖皮质激素、生长激素）或称之为升高血糖的物质分泌增多，从而导致血糖升高。这种情况下的空腹血糖升高就是真性空腹血糖升高。

假性空腹血糖升高与苏木杰现象

苏木杰现象指由于晚餐前（或睡前）降糖药（包括胰岛素）用量过大或进餐减少、过度饥饿，从而引起夜间低血糖，机体出于自我保护，以避免发生危险，体内的升血糖激素分泌将会增加，促进肝糖元分解为葡萄糖，与此同时，胰岛素的分泌也受到抑制，以此帮助身体纠正低血糖，这样最终就导致了血糖反跳性升高。这种情况下的血糖升高是假性空腹血糖升高。

如何区分真假空腹血糖升高

区分真假空腹血糖升高的方法比较简单，只要知道夜间有没有低血糖就可以分辨开来，可以采取夜间多次测定血糖的方法。具体做法是从夜间 0 点开始，每隔 2 至 3 小时测一次血糖，直到第二天早晨。如果夜间没有发生低血糖，血糖凌晨后逐渐升高，则为黎明现象，也就是真性空腹高血糖。如果夜间发生过低血糖（<3.9 mmol/L），则为苏木杰现象，也就是假性空腹高血糖。

现在我们对两种类型的空腹血糖升高已经有了明确的概念，并且知道了如何对它们进行鉴别。如果不问原因，采用一刀切的办法会怎么样呢？可能的结果有两种。

对于真性空腹血糖升高的患者来说，加大降糖药物力度或者控制饮食之后，他的空腹血糖可以恢复正常。说明处理方法是可取的，这里不存在问题。

对于假性空腹血糖升高的患者来说，他加大降糖药物力度或者控制饮食之后，出现的结果是——空腹血糖变得更高！没错，空腹血糖不降反升。然后，在这样的假象之下，如果进一步加大降糖力度或者控制饮食，就进入了恶性循环。至于其中的机理，看我上面对「苏木杰现象」的分析就清楚了。

综上所述，对于空腹血糖升高，万万不可一刀切，一定要先做好鉴别，分析原因，针对不同的原因作出不同的处理。

男性，30 岁，因「发作性四肢不能动弹 10 余天，再发 3 天」入院。患者 10 余日前因工作劳累后感觉四肢乏力，随后四肢不能动弹，休息后好转，次日于本市某三级医院就诊，查血钾为 3.5 mmol/L，未经特殊治疗自行好转。1 周前再次出现上述症状，查血钾 3.8 mmol/L，未经治疗自行缓解。3 天前饮酒后呕吐，遂出现全身疲软无力、四肢不能活动，于我院急诊查血钾为 2.3 mmol/L，经过口服和静脉补充氯化钾后，四肢恢复活动，为进一步明确低钾病因收住入院。

入院后追问病史，患者自诉近 3 个月食欲明显增加，且有心慌、怕热和多汗。否认高血压病史和类似疾病家族史。

体格检查：BP 120/70 mmHg，皮肤温暖潮湿，无明显突眼，额纹减少，双侧上眼睑挛缩，甲状腺Ⅱ度肿大。心率 115 次/ 分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，无罗音。肝脾不大，双下肢不肿。双下肢肌力为Ⅴ级，双侧膝腱反射存在，病理反射未引出。实验室检查见下表 1；甲状腺同位素检查见甲状腺对称性增大，摄取功能增强（图 2）；摄碘率明显增加和高峰提前（图 3）。

表 1 患者入院后实验室检查结果

图 2 甲状腺对称性增大，摄取功能增强

图 3 摄碘率明显增加和高峰提前

患者为亚洲青年男性，以低钾麻痹为首发临床表现。追问病史有心慌、怕热、多汗、食欲亢进等症状，体检发现甲状腺弥漫性对称肿大，心率明显增快，实验室检查发现 T3、T4 显著升高，TSH 明显降低符合甲亢表现，TPOAb 明显增高提示为自身免疫性甲状腺疾病，因此首先想到发作性低钾麻痹与甲亢有关。

甲亢性低钾周期性麻痹到底是什么？

甲亢性低钾周期性麻痹（TPP）是发生在某些甲亢患者，以发作性肌无力和低钾血症为特征、甲状腺毒血症解除后可自行缓解的离子通道疾病。TPP 是周期性麻痹最常见的病因，尤其多见于亚洲和拉丁美洲年轻男性，该人群中青年男性甲亢患者约 10% 会发生低钾周期性麻痹。

尽管甲亢女性多见，但 TPP 却多见于男性，男女比例从 17:1 到 70:1 不等。其临床发作特点与家族性低钾周期性麻痹（FHPP）类似，表现为反复短暂发作的肌无力，重者可引起肌肉软瘫，近端肌肉比远端肌肉受累更严重，常常先累及下肢，然后发展至肩胛带和上肢。与格林巴利综合征、横贯性脊髓炎和脊索急性压迫导致的肌肉瘫痪相比，TPP 极少影响呼吸肌，从不影响肠道和膀胱平滑肌功能。摄入富含碳水化合物的食物或甜点、饮酒、剧烈运动常常是 TPP 发作的诱因，每次发作持续几小时至 72 小时，发作间歇期无任何症状。

TPP 与 FHPP 的区别有哪些？

与 FHPP 不同的是：①发病年龄：TPP 发病年龄 20～40 岁，FHPP 一般在 20 岁以下发病；②性别和种族差异：TPP 多见于亚洲和美洲印第安人，男性明显多于女性，FHPP 多见于高加索人，无性别差异；③家族史：TPP 有甲亢家族史，FHPP 有低钾麻痹家族史；④甲亢病史：TPP 仅发生在甲亢患者，当甲状腺功能恢复正常时停止发作，FHPP 没有甲亢的临床特征；⑤遗传倾向：TPP 多为散发性，FHPP 属常染色体显性遗传性离子通道疾病，现已发现与骨骼肌上编码二氢吡啶类敏感的电压门控钙离子通道α1 亚单位的基因（dihydropyridine-sensitive voltage-gated Ca2+ channel α1-subunit，CACNA1S）（FHPP typeⅠ）或者河豚毒敏感的电压门控钠离子通道α亚单位基因（tetrodotoxin-sensitive voltage-gated Na+ channel α-subunit，SCN4A）（FHPP typeⅡ）突变有关。

TPP 的发生机制

一般认为，TPP 的发生机制目前仍不太清楚，可能与细胞膜上的 Na-K-ATP 酶活性增加有关，Na-K-ATP 酶基因的上游存在甲状腺素反应元件（TREs），甲状腺素能通过转录和转录后机制增加 Na-K-ATP 酶的活性。甲亢时β肾上腺能受体激活进一步增加 Na-K-ATP 酶的活性，从而促进钾离子由细胞外向细胞内转移，这也能解释为什么临床上应用非选择性β受体阻断剂能部分缓解低钾麻痹的发作。

此外，TPP 患者与没有 TPP 的甲亢患者相比，口服葡萄糖刺激的胰岛素分泌更多，而胰岛素能增加 Na-K-ATP 酶的活性，这可以解释为什么富含碳水化合物的食物和甜点容易诱发低钾麻痹的发作。骨骼肌运动时钾离子从细胞流出，休息时钾离子则进入到细胞内，此可以解释为什么低钾麻痹发作仅发生在运动后休息期间，而再次远动时可终止发作。近来研究表明 TPP 也属于离子通道疾病，与一个新的基因 KCNJ18 的突变有关，该基因编码内向整流型钾离子通道 kir2.6，该基因在骨骼肌上表达，其转录受甲状腺激素的调节。

TPP 的治疗

TPP 的治疗包括迅速纠正低钾血症和防治低钾麻痹的再次发作。低钾发作时给予 10% 氯化钾溶入到生理盐水中以 10 mmol/小时的速度静脉滴注（1 g 氯化钾含 12.5 mmol 钾离子）或口服氯化钾 2 g，每 2 小时 1 次，但要注意密切监测血钾，以防出现反弹性高钾血症。有研究表明，口服大剂量普萘洛尔（3～4 mg/kg）亦可迅速终止低钾发作。TPP 的预防包括避免高碳水化合物、高盐饮食，避免饮酒和过度劳累；口服普萘洛尔 20～80 mg，每 8 小时 1 次；选用抗甲状腺药物或放射性碘或手术控制甲亢，一旦甲状腺功能恢复正常，TPP 就能得到根治。 

本文作者 | 刘光辉，同济大学附属同济医院内分泌科主治医师

指导专家 | 赵家胜，同济大学附属同济医院内分泌科主任医师

糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性高血糖状态、糖尿病乳酸性酸中毒，此乃糖尿病急性并发症之「三剑客」。在内分泌科上夜班，收个新病人或者来个急会诊，就可能和「三剑客」PK。每次过招，都是在和死神赛跑。专著太厚，文献太多，不妨来三张图表，浓缩精华！

表 1.「三剑客」之发病机制、病史、症状体征对比

表 2.「三剑客」之实验室检查对比

表 3.「三剑客」之应对措施对比

对于新诊断的 2 型糖尿病（T2DM）患者，起始治疗策略至关重要。国内外多部指南均将二甲双胍作为 T2DM 起始治疗的首选。那么起始治疗如何合理使用二甲双胍？单药还是联合？小剂量还是足量？

二甲双胍作为经典的降糖药物，其降糖机制一直受到大家的关注。早期发现二甲双胍主要是通过抑制肝糖原异生和分解，减少肝糖输出；同时提高外周组织胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；降低游离脂肪酸的水平。目前比较新的机制发现可以抑制肠道葡萄糖的吸收，提高 GLP-1 的水平。从而兼顾空腹和餐后血糖的改善，最终达到降低 HbA1c 的作用。

发表在 1995 年的 DeFronzo 研究评估了二甲双胍对于新诊断的 T2DM 患者的疗效。早期就证明了二甲双胍单药治疗可以有效的控制新诊断的 T2DM 患者的空腹和餐后血糖，并降低了 HbA1c。

之前大家的观点是对于身材偏胖的患者才选用二甲双胍，但近些年随着循证数据的增加，指南并不限定使用二甲双胍的体重要求。日本的一项回顾性研究共纳入 213 例 T2DM 糖尿病患者，分为 BMI ≥ 25 kg/m² 和 BMI＜25 kg/m²，两组接受二甲双胍治疗后 HbA1c 下降没有明显差别。2013 年纪立农教授发表的一项针对中国新诊断的 T2DM 患者的前瞻性研究也表明二甲双胍的降糖作用不受体重的影响。

2016 年发表的一项中国的 RCT 研究，比较了二甲双胍和 DPP-4 抑制剂在起始单药治疗中的疗效。分为安慰剂组、西格列汀 100 mg/d 组、二甲双胍 1000 mg/d 组、二甲双胍 1700 mg/d 组。在此研究中二甲双胍的两个剂量组均能有效降低 HbA1c。

目前在中国已经上市的口服降糖药中，二甲双胍的心血管获益证据较充分且一致。UKPDS 和 HOME 研究均证实二甲双胍治疗后可以减少心血管事件的发生风险。

UKPDS 研究结束后又对患者随访了 10 年，发现使用二甲双胍剂量 ≥ 2000 mg/d 治疗后，各临床终点的相对风险有所下降。其中任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡均显著下降。

美国的一项回顾性队列分析，主要纳入 2009 年 7 月～2013 年 6 月期间使用口服降糖药治疗 T2DM 患者，首选二甲双胍后加用胰岛素和其他口服降糖药的比例偏低。一项横断面的调查纳入 9872 例口服降糖药治疗至少 3 个月的 T2DM 患者，主要分析我国 T2DM 口服降糖药的应用现状和不良事件以及影响改变治疗方案的因素。结果显示使用二甲双胍为基础的起始治疗组，与其他组相比后期改变治疗方案的比例是最低的。

1997 年发表的 Garber 剂量效应研究，比较了二甲双胍不同日剂量（500 mg、1000 mg、1500 mg、2000 mg、2500 mg）的降糖疗效，发现对于 HbA1c 的降低和空腹血糖的改善，与其他剂量相比较，二甲双胍日剂量 2000 mg 效果更佳。

Garber 剂量效应研究还发现二甲双胍使用剂量为 500 mg/d，无患者因消化系统紊乱而停药，使用剂量在 1000 mg/d ～2000 mg/d 时，因消化系统紊乱而停药的患者比例相近，使用剂量达到 2500 mg/d 时，因消化系统紊乱而停药的患者比例增加。二甲双胍 1000 mg bid 可以维持 24 小时的有效血药浓度。2014 版和 2016 版《二甲双胍应用专家共识》推荐二甲双胍起效最小剂量为 500 mg/d，成人最大推荐剂量 2550 mg/d，最佳有效剂量是 2000 mg/d。

二甲双胍常规治疗方案，起始可先用 500 mg/d，1～2 周后剂量增加至 1000m/d，最后逐渐增加到 2000 mg/d，此方案可以增加患者的耐受性。对于部分患者还可以 850 mg/d 起始，1～2 周后剂量增加至 1700m/d，后以此剂量维持治疗。对于

二甲双胍的缓释剂型，可先用 500 mg/d，1～2 周后剂量增加至 1000m/d，最后逐渐增加到 2000 mg/d，可每天服用一次，减少患者的服药次数。

二甲双胍 2000 mg/d 和二甲双胍 1000m/d+维格列汀 100m/d 相比，两组 HbA1c 仅相差 0.15%，而安全性相当。

对于基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者，二甲双胍 1700 mg/d 和起始二甲双胍 1700m/d+西格列汀 100m/d 相比较，两组降糖疗效无显著差异。基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断患者，二甲双胍单药 1700 mg/d 可使近 60% 的患者达标，对于此部分患者二甲双胍单药即可使患者达标，可能不需要联合治疗。

二甲双胍单药足量与二甲双胍小剂量+DPP-4 抑制剂联合治疗相比较，降糖疗效相似，且安全性无显著差别。

2013 版中国 2 型糖尿病防治指南推荐 T2DM 起始的一线治疗首选为二甲双胍，其降糖疗效和心血管获益均有较为充分的研究数据支持。

现场互动问题：

1. 对于需要PCI术的患者如何使用二甲双胍？

2. 二甲双胍长期使用是否会有副作用？

3. 临床研究二甲双胍在心血管方面能获益，对于严重的新功能不全是否可以使用二甲双胍？

目前在许多城市的火车站、飞机场、地铁站等也都能看到它的身影，并且醒目地附有简单明了的操作步骤，只要略微受过点培训的人员，都可以正确操作应用。可培训后，发现大家在一些特殊情况下仍不知所措，今特整理后与大家共享。

为什么 AED 在急救中越来越重要？

因为患者从倒下到除颤的时间间隔，是室颤或无脉性心动过速所伴发的心脏骤停后患者存活的最重要决定因素之一。所以越早开始除颤，患者越容易存活。当存在室颤时，心肌纤维颤动，无法同步收缩泵出血液。除颤仪给予电击，能够使心肌纤维停止颤动并「复位」，这样它们可以在同一时间点开始收缩。一旦发生规则心律，提示心肌开始有效收缩并开始形成脉搏（称为恢复自主循环或 ROSC）。

当移动患者时，可以使 AED 与患者保持连接吗？

在使用担架或救护车运送患者时，可以使 AED 与患者保持连接。但移动患者时切勿按分析按钮，因为移动会干扰心律分析，伪迹会模拟室颤，施救者必须确保担架或救护车完全停止后才能重新分析心律。

如果患者胸毛很多，使用 AED 时应采取哪些额外措施？

如果患者胸部有毛发，AED 电极片可能无法正确黏贴到胸部皮肤。如果发生这种情况，AED 将不能分析患者的心律。这时应该这样做：

1. 如果电极片贴在毛发而不是皮肤上，用力向下按压每个电极片。

2. 如果 AED 提示你「检查电极片」或「检查电极」，应迅速扯下电极片，  这时会除去大量毛发。

3. 如果放置电极片的地方仍有许多毛发，请使用 AED 携带箱中的剃刀剃掉该部位的毛发。

4. 再放置一组新的电极片。遵循 AED 的语音提示，进行继续操作。

如果患者躺在水中、雪上或胸部有许多水，如何使用 AED 可以吗？

水是良好的导电体。切勿在水中使用 AED。如果患者在水中，请将患者从水中拉出。如果患者躺在水中或胸部有很多水，水可能会传导电击电流穿过患者胸部的皮肤，这将妨碍对心脏释放足够的电击能量。如果患者的胸部有很多水，请在连接 AED 电极片之前迅速擦拭患者胸部。

如果患者躺在雪上或小水坑中，可以使用 AED.。

如果患者有植入式除颤器和起搏器时，还能使用 AED 吗？

有时我们会碰到有植入性除颤器/起搏器的患者，他们的胸部上方或腹部的皮肤下会因这些装置有一个硬块。硬块相当于 1/2 纸牌的大小，并且上面还有一道很小的疤痕。这些装置会自动给予心脏直接电击，所以如果你将 AED 电极片直接放在植入式医疗装置上，可能会妨碍对心脏进行电击。

如果你确认，病人安装有植入式除颤器/起搏器：应避免直接将 AED 电极片放在植入装置上。

植入式除颤器和 AED 的分析与电击周期偶尔会发生冲突。如果植入式除颤器正在对患者施以电击，应等待 30-60 秒使植入式除颤器完成治疗周期，再使用 AED 施以电击。

如果患者胸部有药物治疗贴片，该如何使用 AED？

经常有患者会因疾病原因，胸部黏贴有硝酸甘油、芬太尼、止痛膏等药物治疗性贴片。这时切勿将 AED 电极片直接放置在药物治疗贴片上方。因为药物贴片可能阻碍能量从 AED 电极片转移到心脏，并可能对皮肤造成轻微灼伤。如果不会延误电击，应在连接 AED 电极片前除去药物治疗贴片并将该区域擦拭干净。

成人、儿童、婴儿使用 AED 的区别？

对于 8 岁及以上的患者，选用成人电极片和 AED 成人系统；婴儿或 8 岁一下的儿童应选择儿童电极片和 AED 儿童系统；如果 AED 包装内，没有为儿童设计的电极片，可使用标准电极片，但需确保它们没有接触或重叠。对于婴儿，应首选手动除颤器，其次优先使用装有适合儿童除颤能量选择键的 AED，如果二者都没有，可以使用不带适合儿童除颤能力选择键的 AED。

本文作者：宁波市鄞州人民医院 ICU  王艳芳

2017 年 5 月 22 日，中国营养学会第 13 届全国营养科学大会暨全球华人营养科学家大会上正式发布了《中国糖尿病膳食指南（2017）》。该指南为中国糖尿病患者提供了切实可行的膳食建议，主要推荐内容见下：

推荐一

吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重。

专家解读：

1. 控制腰围，预防腹型肥胖，男性腰围不超过 90 cm，女性腰围不超过 85 cm；

2. 合理饮食，预防营养不良，成年人 BMI 应在 18.5～23.9 之间；

3. 规律运动，以有氧运动为主，每周至少 3 次，每次不少于 20 分钟。

推荐二

主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占 1/3。

专家解读：

1. 主食定量，摄入量因人而异；

2. 选择低 GI（Glycemic Index，血糖生成指数）主食，全谷物、杂豆类应占主食摄入量的 1/3。

推荐三

多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样。

专家解读：

1. 增加新鲜蔬菜摄入量以降低膳食 GI，建议餐餐有蔬菜；

2. 每日蔬菜摄入量 300～500 克，深色蔬菜占 1/2 以上，其中绿色叶菜不少于 70%；

3. 两餐之间适量选择低 GI 的水果。

推荐四

常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类。

专家解读：

1. 常吃鱼虾蟹贝及禽类，畜肉适量，减少肥肉摄入；

2. 每周不超过 4 个鸡蛋、或每两天 1 个鸡蛋，不弃蛋黄；

3. 限制腌制、烘烤、烟熏等加工肉类制品的摄入。

推荐五

奶类豆类天天有，零食加餐合理选择。

专家解读：

1. 保证每日 300 克液态奶或相当量奶制品的摄入；

2. 重视大豆类及其制品的摄入；零食加餐可选择少许坚果。

推荐六

清淡饮食，足量饮水，限制饮酒。

专家解读：

1. 烹调注意少油少盐，成人每天烹调油 25～30 克，食盐用量不超过 6 克；

2. 推荐饮用白开水，成人每天饮用量 1500～1700 毫升；

3. 饮料可选淡茶与咖啡；

4. 不推荐糖尿病患者饮酒。

推荐七

定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序。

专家解读：

1. 定时定量进餐，餐次安排视病情而定；

2. 控制进餐速度，早晨 15～20 分钟，中晚餐 30 分钟左右；

3. 细嚼慢咽，每口饭菜最好咀嚼 25～30 次；

4.  改变进餐顺序，先吃蔬菜、再吃肉类、最后吃主食。

推荐八

注重自我管理，定期接受个体化营养指导。

专家解读：

1. 注重包括饮食控制、规律锻炼、遵医嘱用药、监测血糖、足部护理以及高低血糖预防和处理等六方面的自我管理；

2. 定期接受营养（医）师的个体化营养指导，频率至少每年四次。

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经调查，当晚12时许，林某某的朋友受伤在市人民医院急诊科医治，当时有一名护士帮伤者测量血压，但医生还没有到来检查。当一名穿白大掛的男护士（敖某某）从急诊室出来时，林某某误以为该护士是医生，情急之下便上前拽住敖某某的衣领，致使该男子手臂碰到诊室门边。林某某即被同行的朋友拉开，双方并无其他肢体冲突。随即，人民医院急诊科的医护人员报警求助。民警第一时间到达现场后，敖某某反映林某某没有打他，只是用手拽了一下他的衣领。在场人员也反映林某某是拽了一下敖某某的衣领，没有有肢体冲突。

新浪微博、微信朋友圈发布的图片、文字，经江城公安分局认真调查、取证核实并调取监控视频进行比对，证实网络图片中称警察和打人者勾肩搭背（一穿短袖白色T恤便服的男子将手搭在一穿蓝色制服样子男子的肩膀），实际该穿制服的男子是市人民医院的值班保安，不是处置民警。处置过程中，民警没有与林某某及其朋友等人窃窃私语、勾肩搭背的情况，也无质问敖某某及其他人员称“你没有什么大伤报什么警？警察很忙的”的情况。敖某某也确认没有听到处置民警说“你没有什么大伤报什么警？警察很忙的”这样的话语。

事情发生后，江城公安分局于6月15日晚9时组织双方进行调解。经调解，双方达成和解协议，林某某并向敖某某赔礼道歉。

目前，公安机关有充分证据证实网传打人者与民警勾肩搭背的图片及“你没有什么大伤报什么警？警察很忙的”的说法失实。对故意制造失实言论的，公安机关保留依法追究其相关法律责任。

                     阳江市公安局江城分局

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荔枝含有大量的果糖，正常情况下，血液中果糖处于低浓度的状态，大量摄入荔枝后，血液中果糖浓度升高，刺激胰岛素 B 细胞迅速释放大量胰岛素，引起低血糖症 ，先天性遗传果糖不耐受病人，吃了富含果糖的食物，更易引起低血糖症 (图片来源：央视新闻)。

低血糖症是儿科急诊常见疾病，虽本身诊断并不难，关键是在于保持足够的警惕性。

血糖是脑组织的重要能量来源，发育中的脑组织对低血糖尤为敏感，年龄越小，脑损伤 (脑功能、脑发育) 越重。

1. 低血糖的标准

2. 低血糖的病因

3. 低血糖的症状

注：新生儿、婴儿症状、体征较不明显，要警惕低血糖，给营养液时，也要勤测血糖，避免高血糖及低血糖的发生。

4. 诊断评估 3 步法

(1) 患儿可能出现低血糖症状;

(2) 急查指尖血糖及血浆葡萄糖水平;

(3) 纠正低血糖后症状迅速缓解。

上述评估及诊断后，积极查找病因，详细询问病史。

5. 急救处理

临床患儿低血糖时 (指尖血糖复测后仍低于正常值并且出现自主神经症状、神经系统症状)，可不需要等全血血糖 (血浆葡萄糖) 及血常规和其他生化结果，需要维持血糖在 3 mmol/L 以上。

(1) 新生儿和婴儿：给予 10% 葡萄糖溶液 1～2.5 ml/kg 快速推注，后给予 5～8 mg/kg.min 的糖液输液泵持续滴注；

(2) 儿童：50% 葡萄糖溶液稀释到 25% 按 1 ml/kg 快速推注，后给予 3～5 mg/kg.min 的糖持续静脉滴注，最严重的可给最大量 15 mg/kg.min，严禁超过 20 mg/kg.min (严禁 1 次静脉推注 25% 葡萄糖超过 4 ml/kg);

(3) 若建立静脉通道困难，可给予胰高血糖素 0.03 mg/kg 皮下注射 (最大量 1 mg)，用后必须给予糖液静滴;

(4) 一般用 10% 葡萄糖，输糖量应逐渐减慢，防止骤然停止引起胰岛素分泌再诱发低血糖;

(5) 其他治疗，如输入葡萄糖不能有效维持血糖正常，可用皮质激素增加糖异生，氢化可的松 5 mg/kg.d，分 3 次口服，或者泼尼松 1～2 mg/kg.d，分 3 次口服。

非糖尿病母亲的新生儿、婴儿或儿童的高胰岛素血症应进行病因的鉴别，需要查腹部 CT 或 MR 能发现产胰岛素瘤 (偶发现)。

参考文献：

Dunne MJ, Cosgrove KE, Shepherd RM, etal. Hyperinsulinism in infancy：from basic science to clinical disease [J]. PhysiolRev, 2004, 84: 239-275.

美国哥伦比亚大学医学中心 Domenico Accili 博士对此所做的大量基础研究已有卓越成果，并可期待其转化为临床应用。而 Accili 博士也因此被授予 2017 ADA 班廷奖。

在今年 ADA 年会班廷奖环节现场上 Accili 博士带来了题为《糖尿病的新生物学》（The New Biology of Diabetes）的获奖演说，就未来糖尿病的治疗研究进行精彩讲解。

Domenico Accili, MD

近 30 年糖尿病领域进展情况

在 Accili   博士看来，「近 30 年」来的糖尿病领域进展和困境主要在于以下几个方面：

1、 单药治疗非常有必要，而现状却是联合用药被临床医生广泛使用；

2、重新探索、认识双胍的作用，开始使用胰岛素增敏剂；

3、基础研究为最新药物类别奠定了基础；

4、目前的治疗方法可以延缓疾病进展，但不能逆转或控制疾病；

5、糖尿病发生的两大关键原因——胰岛素抵抗和β-细胞功能障碍尚未得到解决

6、随着糖尿病心血管研究结果的陆续公布，行业相关研究和资金投入正在退出这一领域，但这并不意味着该问题已得到解决，而可能是相关研究已出现了财务困难。

Accili 博士认为，「借助比既往更为有力的生物学工具，我们对糖尿病发病机理、胰岛素抵抗和β细胞功能衰竭的认识已经达到了一个关键阶段，并能针对疾病的根本原因设计新的药物。因此，对于糖尿病的治疗，我们有可能取得决定性的进展。」

降糖治疗的未来——FOXO 基因对胰岛素和胰高血糖素的作用

在胰岛素依赖性转录因子的研究中，Accili 教授发现了 FOXO 基因可影响胰岛素和胰高血糖素的作用。FOXO 基因具有调节胰岛素、瘦素、肝葡萄糖产生、甘油三酯合成、胆酸成分、β细胞功能、肠道细胞祖细胞分化、动脉粥样硬化、内皮功能等作用，作为一个明显的靶点，这一发现为糖尿病治疗研究开启了一扇门。

研究显示，FOXO 与严重肝胰岛素抵抗中的高血糖症有关。在基因水平上，FOXO 可促进葡萄糖-6-磷酸酶基因转录、与 SIN3A 结合抑制葡萄糖激酶基因转录。

Accili 博士预测, 抑制 FOXO 可以抑制可以葡萄糖-6-磷酸酶的活性、促进葡萄糖激酶的活性，从而使血糖降低。

经过大量的工作，Accili 博士在最终的细胞学分析后，发现仅有少数的抑制剂可选择性地增加胰岛素敏感性且不增加脂肪生成，最终筛选出 15 个 FOXO 抑制剂。

Accili 博士认为，我们有可能通过调节胰岛素信号的关键节点来提升或降低个体的生物敏感性；这也就解决了长期以来药物研发的痛点——非限制性转录因子问题；同时也意味着我们有可能选择性地逆转胰岛素抵抗。因此，新一代的胰岛素增敏剂或将会出现。

糖尿病患者β细胞的未来——FOXO 或可矫正β细胞功能

众所周知，β细胞内在敏感性导致的功能衰竭，正是患者容易产生胰岛素抵抗并发展为糖尿病的原因。

糖尿病患者的胰岛异常则主要表现在三个方面：

1、胰岛素对刺激的反应减弱；

2、β-细胞数量减少；

3、胰高血糖素反应失常。

而在 Accili 博士的研究中发现，Foxo 和以上现象均相关。

通过细胞示踪技术发现，在糖尿病进展过程中，β细胞并非减少，而是发生了去分化。

在高血糖的压力下，β细胞失去了将葡萄糖、氨基酸和脂质进行相互转换的能力。脂肪酸氧化会激活 FOXO，从而防止脂质过度利用及由此产生的毒性代谢物的积累。

如果高血糖现象不能快速得到解决，FOXO 会迅速衰竭。当高血糖时间过长时，β细胞会逐渐转化为脂质氧化，最终减少胰岛素的分泌。

Accili 博士认为，「如果β细胞没有因凋亡而死亡或陷入高级细胞变性的状态，而是以去分化细胞的形式休眠，那么即使在高血糖发生后，仍有可能使其重新转变为健康的β细胞」。

T1DM 治疗的未来——FOXO1 抑制剂或可产生胰岛素分泌细胞

对于 T1DM 治疗前景来说，Accili 博士认为在肠道内培植可分泌胰岛素的细胞，从而代替β细胞，或许是一种治疗 T1MD 的方式。研究显示，将 Neurog3-Foxo 基因移除后，肠道内的胰岛素阳性细胞量增加；采用 iPS 技术可将分化的细胞诱导为类肠道细胞，通过 FOXO1 抑制剂的作用在肠道类器官中产生具有胰岛素分泌功能的细胞。

短短的报告不过一小时，而花费的确是研究者半生的心血，从班廷和白斯特将胰岛素发现并投入临床，到现在五花八门的胰岛素及口服药物，糖尿病患者在治疗过程中已能够获得较好的治疗效果，然而面对糖尿病发病机制、糖尿病具体分型、糖尿病最佳治疗方式……人类还在不停地探索过程中。

所以 Accili 博士这样的致力于基础研究的专家是值得敬仰的，他们是探索路途中的明灯，用一生的心血，照亮糖尿病领域发展的道路，糖尿病患者的希望之途。

二甲双胍被认为是控制 2 型糖尿病患者血糖较为廉价的一线药物，同时也可降低 2 型糖尿病患者的心血管风险。这项研究旨在探讨二甲双胍对 1 型糖尿病患者是否有着同样的获益。

研究背景与研究方法

迄今为止，REMOVAL 研究是针对 1 型糖尿病辅助使用二甲双胍治疗规模最大、随访时间最长（3 年）的临床试验，共纳入澳大利亚、加拿大、丹麦、荷兰和英国等 23 家糖尿病诊所的患者。本研究采用随机、双盲、安慰剂对照试验的实验方式，纳入具有 1 型糖尿病病史至少 5 年的 40 岁以上患者，并将其随机分为试验组和安慰剂组，在特定的 10 个心血管疾病危险因素中，每位患者至少有 3 个，通过交互式语音应答系统告知患者服用二甲双胍 1000 mg 或等剂量的安慰剂，受试者和工作人员对药物服用情况均不知情。

该试验的主要终点为通过超声检查测量的颈动脉内膜中层厚度（cIMT）变化，每年测量一次，对有意愿改善的治疗人群（在任何时间点，具有随机数据且无论是否脱离研究的受试者，随机分配后的结果）使用重复的回归分析。次要终点包括糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肾小球滤过率（eGFR）、微量白蛋白尿发生率（未报道）、视网膜病变发生率、体重、胰岛素剂量和内皮功能等，同时也分析了之前随机分组且感兴趣的参与者任何时间点数据。

研究结果

2011 年 12 月 14 日至 2014 年 6 月 24 日，共有 493 人进入为期 3 个月的风险因素优化和血糖控制研究（在最后一个月进行单盲安慰剂实验）。研究将 428 名患者随机分为二甲双胍治疗组（219 名患者）和安慰剂组（209 名患者）。

尽管二甲双胍治疗组中患者最大颈动脉内膜中层厚度显著降低（-0.013 毫米每年，95%CI: - 0.024 — - 0.003; p = 0.0093），但二甲双胍对改善颈动脉内膜中层厚度（cIMT）并不显著（-0.005 毫米每年，95% CI ：- 0.012 — 0.002; p = 0.1664）。

二甲双胍可使患者三年期的平均 HbA1c 水平降低，但主要是前三个月降低，随后 HbA1c 水平并无明显改变。患者体重 (–1.17 kg, 95% CI: -1.66 — -0.69; p<0.0001) 和低密度脂蛋白（LDL）水平 (–0·13 mmol/L, 95CI: -0.24 — –0.03; p = 0.0117) 在应用二甲双胍治疗三年后降低，eGFR 水平升高 (4.0 mL/min per 1·73m², 95CI: 2.19 — 5.82; p<0·0001)。胰岛素平均需求量在 3 年内没有减少，但二甲双胍与胰岛素治疗交互作用显著（P＝0.0018）。

研究表明通过反应性高血压指数或视网膜病变的测量，二甲双胍对内皮功能无影响。二甲双胍治疗组 59 例患者和安慰剂组 26 例患者停药治疗之后（27% VS 12%, p = 0·0002）均出现了胃肠道副作用，同时二甲双胍并没有导致低血糖症状的增多。该项研究中，二甲双胍治疗组患者死亡 5 人，安慰剂组患者死亡 2 人，7 人死亡均与研究过程中的药物相关。

讨论和展望

REMOVAL 研究结果表明，尽管目前并不支持当前指南所建议的应用二甲双胍来长期控制 1 型糖尿病患者的血糖，但其可能在心血管风险管理中有着更广泛的作用，故对 1 型糖尿病患者也可给予二甲双胍治疗以控制患者血糖和体重水平，从而降低每日胰岛素的注射剂量。此外，二甲双胍对心血管事件的长期影响，以及非心血管疾病发生发展过程中的标志物更值得相关研究去探讨。

本文由张文斌、辛也翻译整理。

学医前，地震都唤不醒沉睡的我

学医后，睡梦中听见敲门声，1 秒冲出房间，嘴里喊着：护士，几床抢救？！

No. 2

学医前，特别怕黑，晚上不敢独自外出，尤其怕走空无一人的小巷

学医后，大半夜一个人穿梭于医院的各个角落，没再怕的

No. 3

学医前，完全看不了血腥画面

学医后，被大咯血患者喷一身血，只要没被血糊住眼睛，就能继续抢救

No. 4

学医前，衣服破了？扔！扔！扔！

学医后，犹如绣女附体，持针器夹着缝合针带着一条细细的线，仿佛出水蛟龙，在破洞上穿梭自如，荷包缝合、半荷包缝合、U 字缝合、8 字缝合、T 字缝合、Y 形缝合、间断缝合，只有你想不到的，没有我缝不了的

No. 5

学医前，瘦弱得扛袋大米都费劲

学医后，抢救时能爆发洪荒之力，弱女子跟患者家属合力抬起过 180 斤大汉

No. 6

学医前，电话铃只是电话铃

学医后，电话铃就是魔咒，就算在家里听见电话铃响，都能反射性心跳加速

No. 7

学医前，看见别人吐痰，赶紧转过头

学医后，查房时对患者说：大爷，我看看你今天吐得痰是什么样的，有血没？

No. 8

学医前，假期是旅游、逛街、看电影

学医后，假期是值班、加班、补班

No. 9

学医前，幸福是吃好喝好玩好

学医后，幸福是夜班平稳无重患

No. 10

学医前，看一次鬼片，三天不敢自己上厕所

学医后，就算解剖室墙角立着骷髅骨架，手术台上躺着大体老师，储存箱放着人头、手、内脏器官等局解标本，一个人也敢这样的环境下边看书边等待上课

No. 11

学医前，看别人扎针都迷糊

学医后，为了练习静脉穿刺，咬牙含泪扎自己几十针

No. 12

学医前，画狗像猫，画猫像牛

学医后，艺术气息飙升，解剖图、病理图、生物图、手术图样样拿手

No. 13

学医前，弱不禁风林黛玉

学医后，患者一个普通飞脚，根本不能伤我皮毛

No. 14

学医前，PET 是宠物

学医后，PET 是正电子发射计算机断层显像 

No. 15

学医前，一直以为富有是代表谁钱多

学医后，才发现富有是代表谁笔多

No. 16

学医前，朋友说胸痛，我说她矫情

学医后，朋友说胸痛，大脑瞬间放射出几条可能诊断：心梗？肺栓塞？气胸？肋间神经炎？乳腺癌？......

No. 17

学医前，走路时速 5 cm

学医后，天天微信运动第一名

No. 18

学医前，出去游玩只知道拍照

学医后，爬山，想到骨折急救；游泳，想到溺水急救；看见吃糖葫芦的小朋友，想到食物哽噎急救；看见老人，想到心脏复苏

No. 19

学医前，KTV 三天三夜，三更半夜，跳舞不能停歇

学医后，手术室三天三夜，急诊手术，开腹不能停歇

No. 20

学医前，高中同学约定毕业后带着孩子一起聚会

学医后，8 年后大家都开车带着孩子来了，有的还带着 2 个，只有我依旧在读书 + 单身 + 坐公交

No. 21

学医前，沉浸在自己世界的网络少年

学医后，化身知心大姐，与患者谈心、沟通、疏导

图片来源：giphy，SOOGIF，shutterstock

本文来源：雀跃的北方姑娘微信公众号

文章有改动，未经授权，谢绝转载

PHN 治疗目的是尽早有效地控制剧烈疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。治疗原则是规范化和持久化。治疗手段包括药物治疗、微创介入治疗、针刺治疗、臭氧治疗等。

图 1 专家共识推荐的 PHN 治疗流程图

药物治疗是基础。

PHN 的药物选择需考虑多种因素，如疗效、不良反应、药物相互作用及治疗成本等。药物治疗应个体化，使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后避免立即停药。单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，应考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制的药物、药物疗效相加或协同而药物的副作用不相加。

指南推荐 PHN 的药物治疗采取分级模式，包括一线、二线和其他药物。

一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲阿米替林）和 5% 利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物（羟考酮、吗啡、美沙酮）、曲马多和辣椒素贴剂，联合治疗推荐 5% 利多卡因局部贴剂联合普瑞巴林系统用药，或系统用药之间联合，比如加巴喷丁/三环类抗抑郁药、吗啡/加巴喷丁联合使用。

表 1 药物治疗具体使用方法

1.  一线药物

（1）钙通道调节剂

加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道 (VGCC) 的α2-δ 亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。不良反应两者相似，主要为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点，生物利用度随剂量升高而降低，个体间变异为 20%~30%，疗效存在封顶效应。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关，个体间变异为 10%~15%。

（2）三环类抗抑郁药（TCAs）

三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α 肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性 (窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死)，这些毒副作用限制了其临床使用。

最常用的药物为阿米替林，应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测。

（3）利多卡因贴剂

利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少 PHN 患者痛觉，在局部治疗中，比辣椒素效果更好。利多卡因贴剂局部治疗一般在带状疱疹后疼痛的早期使用，在为期 4～12 周的临床研究中，有约 1/4～1/3 的患者疼痛缓解 ≥ 50%。

此外，还可和普瑞巴林组成联合方案，效果优于两者单独使用。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使用部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

2. 二线药物

（1）曲马多

曲马多具有双重作用机制，可同时作用于 u-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。

应注意选择控释或缓释剂型，遵循低剂量开始，缓慢加量的原则。不与 5-羟色胺药物（包括 SNRIs）同时使用，以避免 5-羟色胺综合征。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。该药滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药。

（2）阿片类镇痛药

研究表明阿片类镇痛药可以有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。

阿片类镇痛药治疗 PHN 应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方使用阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过 8 周。使用阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后 1~2 周内可能发生耐受。

（3）局部辣椒素

局部皮肤应用辣椒素，对感觉神经末梢产生灼痛和热反应，反复应用能产生皮肤脱敏感或使伤害性感受器失活达到局部镇痛目的。推荐使用 0.025%~0.1% 辣椒素乳膏或 8% 辣椒素贴剂，不良反应为局部皮肤灼热感。

3. 其他药物

（1）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）

代表药物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。避免和曲马多共同使用。

（2）牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物

具有神经免疫调节、镇痛和消除组织水肿等作用，可以缓解神经损伤引起的疼痛和改善异常知觉，近年来广泛应用于神经病理性疼痛的治疗。常见不良反应有：恶心、呕吐、嗜睡、皮疹、头昏等，发生率为 1.16%~3.1%，停药后可改善。

（3）其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）

拉莫三嗪剂量为每日 50～400 mg，每日 l～2 次。托吡酯应常用剂量为每日 200～400 mg，每日 2 次。丙戊酸钠治疗剂量每日 250～1000 mg，分 3 次服用。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。

4. 联合治疗

（1）5% 利多卡因贴剂联合治疗

在一项随机临床试验中，经过 4 周 5% 利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 患者，给予两者联合治疗 8 周（剂量同单药组），产生了显著的临床效果，耐受性同单药普瑞巴林组，且普瑞巴林可逐渐缓慢减量，同时不引起疼痛改变。

（2）其他联合治疗

一些临床试验证实，加巴喷丁联合去甲阿米替林、吗啡联合加巴喷丁能更好的减轻 PHN 患者的疼痛，当然药物相关的不良反应也会更高。

PHN 的药物治疗应充分考虑有效性、安全性、顺应性和经济性，不同患者对药物的疗效不尽相同，必要时可考虑联合用药，目前关于药物的联合应用的循证医学证据仍较少。单纯药物治疗不满意时，联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。

参考文献

1. 带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组. 带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识. 中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-167.

2. 王家双. 带状疱疹后神经痛临床诊疗中国多学科专家共识解读. 实用疼痛学杂志,2016,12(2):139-142.

3. Srinivas Nalamachu. Diagnosing and Managing Postherpetic Neuralgia. Drugs Aging ,2012, 29:863–869.

4. Theresa Mallick-Searle. Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology. Journal of Multidisciplinary Healthcare. 2016:9 447–454.

5. Jamie S Massengill. Practical considerations in the pharmacological treatment of postherpetic neuralgia for the primary care provider. Journal of Pain Research 2014:7 125–132

已经考完技能的同学，笔试应该准备起来了，丁香园百日冲刺提高班，100 个小时助你掌握 2000 考点，执考通过不用愁。

中国医师协会已于 6 月 15 日开放实名投诉信箱（china_gme@126.com），指定专人负责，做到有诉必回，有问题必查。为便于第一时间对投诉进行调查，希望举报人实名举报，并注意提供相关证据(如收入发放单据等)。协会将严格为举报者保密。

经常听同学们抱怨住培基地不切实履行自己的责任，医师协会开通了专门的举报邮箱，倾听广大学员真实的声音。近日接到学员举报，医师协会对相关基地进行了深入调查，在 6 月 19 日晚 8 点连发三文，对「问题」基地进行通报：

通知全文见下：

海南医学院第二附属医院

受国家卫生计生委科教司委托，2017 年 6 月 14 日至 15 日，中国医师协会组织专家，主要采取查阅资料、现场检查、访谈座谈等方式，对海南医学院第二附属医院（原海南省农垦总医院）住院医师规范化培训工作的综合管理情况和内科、外科、神经内科、儿科、急诊科、耳鼻喉科专业基地教学情况开展了评估。

现将评估中发现的主要问题通报如下：

一、领导不重视，整改落实不到位。培训基地对 2016 年国家评估组提出的整改意见，无整改方案和整改措施，实际整改工作没有开展。基地负责人全年对住培工作未组织研究部署。

二、管理职责不明确，制度不完善。基地住培制度不够完善，缺少经费、考核、师资培训管理等专项制度，没有建立院级督导机制。虽建立了职能管理部门，但职责不够明确。在培住院医师 220 人，专职管理人员仅 1 人，数量未达到规定要求，且对住培管理工作不熟悉。

三、教学管理薄弱，达不到规定要求。近半数专业基地缺乏教学计划，教学记录不详。多数专业基地出科理论考核、年度理论考核的内容简单，流于形式。师资培训不够，带教能力不足。教学查房等同于一般医疗查房，程序不规范。在评估的专业中，急诊科带教能力差，外科培训制度不完善，神经内科疾病种类与数量达不到专业培训要求。

根据专家组检查意见，中国医师协会决定：

1. 建议海南省卫生计生委对该培训基地予以通报批评，责令其限期整改，整改期限为 3 个月。

2.整改期满后，中国医师协会择期组织专家复查，复查仍不合格，将提请国家卫生计生委暂停其住院医师招收或撤销培训基地资格，同时建议海南省卫生计生委根据干部管理权限，提请其上级干部管理部门对该基地负责人予以问责。

评估组组长：夏志俊       

专家：王艳艳、叶辉、陈大庆、余更生、赵忠新、朱丽

海南省海口市人民医院

受国家卫生计生委科教司委托，2017 年 6 月 12 日至 13 日，中国医师协会组织专家，主要采取查阅资料、现场检查、访谈座谈等方式，对海口市人民医院耳鼻喉科专业基地 (2016 年被黄牌警告) 教学情况开展了评估。现将评估发现的主要问题通报如下：

一、领导不重视，整改落实不到位。该专业基地对 2016 年国家评估组提出的 6 条整改意见，仅针对 1 个问题做了部分整改，其余未采取整改措施。

二、教学管理不规范，培训质量不高。该专业收治病人数、疾病种类达不到要求，手术例数和种类仅达到标准的 50%; 科室没有组织开展出科考核和安排住院医师亚专科轮转。评估抽查的住院医师体格检查不规范，诊断依据不足，鉴别诊断简单，病程记录未充分体现上级医师意见。临床基本技能操作不规范，被检查的 3 个住院医师音叉检查、施瓦巴赫氏试验均不正确，对鼓膜的 3 个标志、会厌的基本形状等简单知识均不掌握。

根据专家组检查意见，中国医师协会决定：

建议海南省卫生计生委对该培训基地予以通报批评，撤销耳鼻喉科专业基地资格，并将现有在培学员妥善转至其他耳鼻喉科专业基地。

评估组组长：夏志俊

专家：王艳艳、叶辉、陈大庆、余更生、赵忠新、朱丽

内蒙古包头医学院第一附属医院

2017 年 6 月 8 日，中国医师协会接到住院医师对内蒙古包头医学院第一附属医院全科专业基地举报，反映该基地存在对住院医师未安排独立分管床位、未按照标准安排轮转和技能中心开放时间少等问题。中国医师协会于 6 月 9 日派出检查组，赴该基地进行了飞行检查。

针对举报的问题，检查组通过座谈、查阅资料等方式进行了深入调查。经查，该基地对已通过执业医师资格考试并在该基地注册的住院医师安排分管病床，未通过执业医师资格考试和未在该基地注册的住院医师尚未安排分管病床。部分科室在 2015 年开展工作初期未严格按照住院医师规范化培训内容和标准进行轮转，但于 2016 年已按照国家标准进行了调整，现大部分住院医师能按计划进行轮转培训。临床技能训练中心每周不定时开放，使用需提前预约。

检查组认为，该基地总体未发现明显违规问题，但须就上述问题进行改进。基地要加强与住院医师的沟通，及时发现和帮助住院医师解决在培训中遇到的实际困难和问题，如对已通过执业医师资格考试的住院医师协助办理执业注册，提高临床技能训练中心开放频率等。

检查组组长：吴苏伟

专家：严春泽 李瑞莉

作为一款临床应用 60 年的经典口服降糖药，二甲双胍在临床中被广泛应用。但一些患者服用二甲双胍后常出现胃肠道反应。此外，二甲双胍普通片需要每日多次服药，依从性低。如何减少二甲双胍的胃肠道反应，同时增加患者依从性呢？近年来出现的二甲双胍缓释片旨在解决这个问题。

在今年 ADA 年会上，北京大学人民医院的纪立农教授展示了一项关于二甲双胍「普通片（IR）」与「缓释片（XR）」的临床研究（CONSENT 研究），以回答二甲双胍 IR 及二甲双胍 XR 的有效性和安全性问题。在现场纪教授就该研究向丁香园通讯员进行了介绍。

研究概况

纪立农教授介绍，CONSENT 研究是一项随机、平行对照、开放的多中心Ⅳ期临床研究，于 2014～2016 年在全国 23 家中心开展，比较二甲双胍普通片与缓释片单药治疗新诊断 2 型糖尿病患者的胃肠道耐受性和降糖疗效。

本项研究纳入 532 例 T2DM 患者，入选标准包括：年龄在 18-79 岁之间， 18.5 kg/m2 ≤ BMI< 35 kg/m2  ，HbA1c 7.0%－10.0%。患者基线特征见表 1。

研究的主要终点为，两治疗组间 16 周时 HbA1c 自基线变化和治疗期间发生的总体 GI 不良事件的患者比例。

在研究过程中，新诊断 T2DM 患者被随机分配到二甲双胍 IR 及 XR 组，研究包括 2 周筛查期，16 周治疗期及最后 2 周随访期。两组起始剂量为 500 mg/日，逐渐加量，在第 4 周时增加到 2000 mg/日。

研究结果显示，主要终点方面，二甲双胍 IR 和二甲双胍 XR 组降低 HbA1c 幅度相当，均为 1.6% 左右，胃肠道不良事件发生率相近。次要终点方面，两组各种胃肠道不良事件发生率相似，二甲双胍 XR 组恶心及腹泻发生率有下降趋势，血糖达标率两组相近，两组低血糖发生率无显著差别。安全性终点方面，两组体重均下降 2.28 kg。

研究价值

纪教授指出，二甲双胍普通片与二甲双胍缓释片在降糖疗效和安全性方面的研究，国内外主要是观察性研究，也有小样本量的随机对照研究，尚缺乏大样本、设计严谨的随机对照临床研究。本研究发现，每日服用一次二甲双胍缓释片 2000 mg，与每日服用三次普通片相比，其降糖疗效相当，胃肠道不良事件发生率相似，提示二甲双胍缓释片在保证降糖疗效的同时，也给患者带来更多便利性，增加治疗依从性，从而有利于更好控制血糖，减少长期并发症。

本文由千月整理自纪立农教授对丁香园提问的回答。

由于二甲双胍带来的诸多获益，其被冠以「神药」之名。那么问题来了：众多的获益之中，哪些有足够的证据支撑？哪些还有待进一步讨论？哪些获益我们能现在就用起来呢？二甲双胍又有哪些不良反应？使用有哪些注意事项？

本期问答：「神药」二甲双胍能否用来治疗这些疾病？

• 二甲双胍能带来心血管方面的获益，那能用来治疗心衰吗？

• 二甲双胍可减轻体重，那可用于非糖尿病患者减肥吗？

• 二甲双胍有调脂作用，那可用于非酒精性脂肪肝治疗吗？

• 二甲双胍有诱导排卵作用，那可治疗多囊卵巢综合征吗？

• 二甲双胍到底有没有抗肿瘤效应？

参考答案

二甲双胍有心血管获益：那能用来治疗心衰吗？

二甲双胍不仅可以阻止动脉粥样硬化的发生和发展、降低心血管事件风险，还可减轻心肌缺血、再灌注损伤、抑制心肌重构、延缓心力衰竭进展。英国糖尿病前瞻性研究 (UK Prospective Diabetes Study，UKPDS) 提示，二甲双胍可使肥胖 T2DM 患者的全因死亡风险相对下降 36%，心肌梗死风险下降 39%。

二甲双胍是目前唯一被 2013AACE 指南推荐有心血管获益证据的降糖药物。

需要药物治疗的充血性心力衰竭是二甲双胍使用的禁忌证。但回顾性研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。ADA 糖尿病指南也指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的 CHF 患者。

调查显示，加拿大有 51% 的心力衰竭患者在使用二甲双胍，德国则高达 76.8% 。国际上很多指南也开始将二甲双胍推荐为糖尿病合并心力衰竭患者的一线用药。

2012 欧洲心脏病学会 ( ESC)《心衰诊疗指南》中指出，二甲双胍已被广泛用于合并心力衰竭的糖尿病患者中，且认为这是「明显安全的」。加拿大糖尿病协会 ( CDA) 在 2013 年版《糖尿病防治指南》中明确指出，「使用二甲双胍的心衰患者的心血管结局要优于使用其他降糖药的心衰患者」。2013 年，发表在 Circulation 杂志的一项系统评价结果显示，与对照组 ( 主要是磺脲类降糖药) 相比，二甲双胍能降低心力衰竭患者的死亡率，且并不增加乳酸性酸中毒的危险，进一步证明二甲双胍对合并心力衰竭的糖尿病患者至少与其他降糖药具有同等安全性。

二甲双胍可减轻体重：那可用于非糖尿病患者减肥吗？

临床研究显示，二甲双胍对于 T2DM 患者及非糖尿病人群具有稳定、持久且相对温和地减少体质量（1-5 kg）效果 ，且减重作用取决于患者基线 BMI，BMI 越高，减重越明显。

但迄今尚无充分证据表明二甲双胍可作为非糖尿病和 PCOS 的肥胖患者的减肥用药。二甲双胍不能作为严重病态肥胖患者减少体质量至达标的推荐治疗方式，但是对于轻度肥胖、严重肥胖者减少体质量后体质量的维持，以及防止药物引起的体质量增加具有良好的效果。

需要注意的是，虽说二甲双胍单独使用可以减轻体重，但并非对所有患者都有效。二甲双胍是否能减体重，还取决于患者饮食、运动的配合程度。真正用二甲双胍减掉体重的患者往往饮食控制得较好，同时有一定量的运动相配合。

能量平衡公式：食物提供的能量＝运动消耗的能量＋二甲双胍消耗的能量＋基础状态消耗的能量＋食物消化吸收消耗的能量。当这个等式成立时，体重就能维持不变；当等式的左边小于右边时，体重就能降低；当等式的左边大于右边时，体重则增加。

其实 ADA 指南建议美国食品药品监督管理局 (FDA) 所批准的五种减肥药物（奥利司他、氯卡色林、苯丁胺/托吡酯复方缓释药物、纳曲酮/丁氨苯丙酮复方制剂、利拉鲁肽），可长期应用于 BMI ≥ 27 kg/m2且伴有一种或多种肥胖相关合并症的患者和 BMI ≥ 30 kg/m2且具有减重积极性的患者。而欧盟批准用于肥胖长期治疗的减肥药只有奥利司他。

二甲双胍有调脂作用：那可用于非酒精性脂肪肝治疗吗？

多项研究表明，二甲双胍可使 T2DM 患者血浆中低密度脂蛋白胆固醇下降 9%～24%、甘油三酯下降 20%～45%、总胆固醇下降 17%，但对高密度脂蛋白胆固醇的改变并不明显。同时二甲双胍能够改善非酒精性脂肪肝 (non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD) 患者的肝脏脂肪变、纤维化和转氨酶水平等。

但近年也有少数临床研究认为二甲双胍对 NAFLD 无效或疗效并不优于改变生活方式等方法，Nair 等发现, 二甲双胍能使 NAFLD 患者短期内明显受益, 患者的转氨酶在治疗 3 个月后显著降低, 但在治疗 6 个月及 12 个月时降低的转氨酶又逐渐恢复至治疗前的水平。

因此，鉴于目前的研究结果，二甲双胍较适于伴有 T2DM、糖耐量降低或代谢综合征的 NAFLD 患者的治疗，且联合其他药物可能疗效更佳，而将二甲双胍应用于所有 NAFLD 患者的一线治疗仍为时尚早。

对于合并肥胖的 NAFLD 患者，如果在改变生活方式（控制饮食、加强运动、减少体质量和腰围）6-12 个月体质量仍未能降低 5% 的患者，二甲双胍可作为二级干预治疗。

二甲双胍有诱导排卵作用：那可治疗多囊卵巢综合征吗？

循证医学证据表明二甲双胍可降低血浆胰岛素水平，改善胰岛素抵抗, 调整月经，降低雄激素水平，提高雌二醇水平，改善多囊卵巢综合征（Poly Cystic Ovary Syndrome，PCOS）患者的多毛症，使月经规律，诱导排卵，增加妊娠率。

我国的《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》（2008 年）建议二甲双胍可用于肥胖或 IR 的 PCOS 患者的治疗。2010 年欧洲人类生殖及胚胎学会/美国生殖医学会（ESHRE/ASRM）对 PCOS 的治疗共识推荐二甲双胍仅可用于糖耐量受损的 PCOS 患者，而不推荐常规应用，且认为二甲双胍并不改善患者的活产率。2013 年美国内分泌学会多囊卵巢综合症诊疗指南对于二甲双胍定位是辅助用药和二线用药，对于合并 IGT 或代谢综合征且生活方式调整无效的 PCOS 患者，建议加用二甲双胍。

近年多项研究证实，二甲双胍可以诱导排卵，尤其是对克罗米酚抵抗的患者，提高妊娠率，但对于妊娠期间是否继续应用二甲双胍治疗仍具有较多争议，目前无充足依据证明孕期继续应用二甲双胍治疗的安全性。

针对 PCOS 患者二甲双胍可从 500 mg/d 开始，每周加量 500 mg，直到 2000 mg/d，维持数月，直至排卵，恢复月经，待发现怀孕时停药。

二甲双胍到底有没有抗肿瘤效应？

流行病学研究证实, 糖尿病 (尤其是 T2DM) 与一些常见恶性肿瘤如结直肠癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌以及子宫内膜癌的发病有关。关于糖尿病和肿瘤的关系目前存在很多假说, 现多认为可能与高血糖、胰岛素及胰岛素样 1(IGF-1)、内皮素等诸多因素有关。

2001 年 ，Schneider 等首次发现二甲双胍具有抗肿瘤活性。迄今为止，超过 150 篇文献报道了二甲双胍对乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和卵巢癌等有一定作用。但是，相反的结论一直存在，这些不同的结果使二甲双胍是否确有抗肿瘤效应备受关注。

目前有关二甲双胍抗肿瘤的证据大多数来源于回顾性队列研究和病例对照研究，缺乏严格的前瞻性或随机对照研究；同时，二甲双胍对于非糖尿病患者是否有抗肿瘤作用也缺乏证据。因此，还需进行更多设计严密、科学的研究，以明确二甲双胍对肿瘤的作用及机制。

目前在临床研究网站上（www.clinicaltrials.gov.）注册登记的相关项目已超过 200 项，内容涉及二甲双胍作为辅助或新辅助化疗药物或传统化疗的增敏药物等内容。

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点击阅读上期用药问答：这些不合理处方案例错在哪？及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。

• 案例一：

诊断：房性心律失常伴快速室性心律

处方：盐酸胺碘酮注射液+0.9%NaCl 注射液

• 案例二：

诊断：冠心病 发热

处方：阿司匹林+布洛芬

• 案例三：

诊断：冠心病心绞痛

处方：硝酸甘油片 口服

• 案例四：

（1）诊断：腹泻

处方：头孢克肟颗粒+双岐三联活菌胶囊

（2）诊断：轻度深静脉血栓，反流性食管炎

处方：华法林+奥美拉唑

• 案例五：
  

诊断：社区获得性肺炎

处方：阿莫西林克拉维酸钾注射液 2.4 g，ivgtt，qd

结合以上五类案例，分析处方中会出现的五类错误。

本期问答：这些不合理的处方案例错在哪？

参考答案

1. 溶媒不适

诊断：房性心律失常伴快速室性心律

处方：盐酸胺碘酮注射液+0.9%NaCl 注射液

分析：盐酸胺碘酮的 pH 2.5～4.0，而 0.9% 生理盐水的 pH 4.5～7.0。5% 葡萄糖的 pH 3.2～6.5，盐酸胺碘酮具有苯并呋喃基团，在溶液中随 pH 变化，呋喃环可能发生开环，且胺碘酮结构中还有碘，随 pH 的变化容易发生氧化还原反应。

因此，处方中溶媒选择不正确，临床上建议胺碘酮与 5% 葡萄糖注射液配伍使用。

2. 联合用药不适宜

诊断：冠心病 发热

处方：阿司匹林+布洛芬

分析：阿司匹林和布洛芬同属于非甾体抗炎药，两者合用时，布洛芬可与阿司匹林竞争性的占据血小板环氧合酶乙酰化位点，影响阿司匹林低剂量抗血小板聚集作用，因此这两种药物联用不适宜。若需要同时服用，至少应在服用阿司匹林 30 min 后再服用布洛芬或至少在服用阿司匹林前 8 h服用布洛芬。

3. 给药途径不适宜

诊断：冠心病心绞痛

处方：硝酸甘油片 口服

分析：硝酸甘油片口服因肝脏首过效应，生物利用度仅 8%，而舌下含服立即吸收，生物利用度为 80%，约 2～3 min 起效，5 min 达到最大效应，作用持续 10～30 min，本药多用于缓解心绞痛急性发作时，因此硝酸甘油片应选用舌下含服，快速起效，此处方属于给药途径不适宜。

4. 配伍禁忌

（1）诊断：腹泻

处方：头孢克肟颗粒+双岐三联活菌胶囊

分析：双岐三联活菌胶囊成分为长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌，而头孢克肟为口服抗菌药物，对双岐三联活菌有抑制和杀灭的作用，减弱其疗效，因此两者不能同时服用，两者应分开服用。

（2）诊断：轻度深静脉血栓，反流性食管炎

处方：华法林+奥美拉唑

分析：对于深静脉血栓可使用华法林进行治疗，反流性食管炎可选用 PPI 如奥美拉唑进行治疗，但是奥美拉唑在肝脏中通过 CYP2C19 代谢，对 CYP 酶系统有抑制作用，可影响经此酶代谢药物的半衰期，如华法林、地西泮、硝苯地平等，影响其从体内的消除，易诱发不良反应。

二者联用，有可能引起出血等不良反应，因此此处方中两种药物合用不适宜，可改用泮托拉唑或雷贝拉唑，这两种药物对酶的抑制作用弱，不影响其他药物的代谢。

5. 用法用量不合理

诊断：社区获得性肺炎

处方：阿莫西林克拉维酸钾注射液 2.4 g，ivgtt，qd

分析：根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 2016 年版》对于社区获得性肺炎，初始经验性治疗可以选择阿莫西林克拉维酸钾注射液，但是阿莫西林克拉维酸钾为 β 内酰胺类抗生素，为时间依赖型抗生素，临床上应用此类抗生素时每日多次给药可以达到较好的疗效，因此阿莫西林克拉维酸钾 qd 给药达不到良好的疗效，一般 tid 或 qid 给药。

只有处方合理了，患者才会吃上「放心」药，同样也会减少不必要的医疗纠纷。

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点击阅读上期用药问答：补钾如何做到对症用药？及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。

当你看到血常规中白细胞增多，别忘了多想一下，因为这 10 种原因也可导致白细胞升高：

1.白血病：粒细胞白血病，特别是慢性粒细胞白血病时，白细胞总数显著增高，可在（100～600）×10⁹/L以上。急性粒细胞白血病（M1、M2）、急性早幼粒细胞白血病（M3型）粒细胞一般可增至（10～50）×10⁹/L。

2.恶性肿瘤：某些肝癌、胃癌等，因癌组织可产生促粒细胞生成因子，其坏死的分解产物刺激骨髓中的粒细胞释放入血，可出现白细胞升高，以中性粒细胞为主。

3.糖尿病酮症酸中毒：代谢性中毒，如糖尿病酮症、尿毒症等，刺激机体引起白细胞反应性增多。

4.急性中毒：常见于于化学药物和生物毒素中毒时，如安眠药、有机磷中毒、昆虫以及蛇毒素等，也可引起骨髓反应性增生，导致白细胞增多。

5.广泛的组织损伤或坏死：严重外伤、大面积烧伤、心肌梗塞、肺梗塞等，白细胞明显升高，以中性分叶核粒细胞为主。

除了这些病理性的原因，别忘了还有生理性原因：饱食、情绪激动、剧烈运动、高温或严寒、女性月经期、妊娠分娩期等都可使白细胞一过性增高。

另外，一日之间亦可有波动，下午较早晨为高。

所以，谁说，白细胞升高就一定有感染？

谁说血常规只会看贫血和感染就可以？

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心电图篇
第1节：心电图的原理及基础介绍
第2节：实战演练：心电图临床案例分析

第4节：实战演练：尿常规临床化验解读

第6节：实战演练：凝血常规临床化验解读

1. 准考证+有效身份证件，身份证件须在有效期内。

2. 准时入场，迟到 30 分钟不得进入考场。

3. 自备签字笔、工作服（白大褂）、帽子、口罩、听诊器也可以备一份，部分考场要求携带乳胶手套（如辽宁省），请注意准考证上的要求。

4. 口腔类别考生自带离体磨牙。

5. 公共卫生类别女性考生请勿穿裙装及高跟鞋。

6．考点交通和餐饮情况（有条件就提前去踩点）

7．起床闹钟、起床闹钟、起床闹钟（重要的事情要说三遍）。

考试期间

（提前三十分钟入场）

1. 禁止携带书籍、纸张、计算器、手表、手机、手环等一切与考试无关但有作弊嫌疑的物品进入候考室和考站。

2. 必须保持安静、不得交谈。

3. 未经许可不得离开考场。一旦离开，视为放弃考试。

4. 不得要求考官解释试题。

5. 如遇问题，可举手询问，请讲普通话。

考试细节及小技巧

1. 抽签

采取盲抽，每名考生只能抽取一个题签号 (即题组号)。 

就跟你玩电子抽奖一样，按一下题号就出来了，随机组合。这个时候抽到什么题拼的是人品。

2. 笔试（病史采集和病例分析）

采用集中考试的方式， 考官会根据考生在候考室所抽取的题组号给考生分发相应的试题卡，注意，一定要在答题卡上写清题号。待同考室考生的题卡全部发完，记时员会统一发布开始考试的指令，这时考生方可翻开题卡答题，违者将按作弊处理，取消本站考试成绩。

注意：笔试的时间非常短，只有 26 分钟，在这段时间你要完成病史采集和病例分析的作答，基本上没有多余思考的时间，请相信自己的第一感觉，按照我们之前给的模板有条理的答题。

作答时应注意不得在答题纸密封线外作任何标记，也不得将题卡和答题纸带出考场，违者将记零分。 也就是说，你是没有草稿纸的。考试结束后，引导员将引领考生进入下一站考试或原地候考。

3. 操作类考试

你第一次见到考官，一定要喊考官好，彬彬有礼，低调一些。我也做过考官，评分比较枯燥，对考生的印象很重要。

第二个就是爱伤意识，在检查之前，对病人说：你好，我将要给你做某某检查。这句话就值两分了，大家切记。

第三个是无菌意识，不管你是什么专业的，在基本操作中，一定要时刻提醒自己注意无菌，违反了无菌原则，分数高不了。

每个考室由 2-3 名考官 (1 名主考官、1-2 名考官) 负责考试。

考室内已经准备好常用的考试用物，不用考生自己携带，比如各种穿刺包等

考生进入考场需要注意备物处所在的地方，以免紧张找不到；

取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带、棉签、棉球等；

开各种包时要看清包内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；

开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；

掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；

口罩、帽子如果忘带/忘戴了，记得口述，亡羊补牢，也比不说强很多。

操作考试时，主考官给考生宣读试题，没有听清楚的地方可以要求考官重复宣读。试题也有纸质的形式，但不会让你看很久。

考官也是医生，一般不会为难你（一些年纪大的主任除外），部分考官甚至会给你一些提示。需要你做的是，至少知道大的步骤，别什么都不会。

第二站的给分，分成三个档次，第一档 35-38 分，这是无可挑剔，但总不能给满分。第二档 28 到 35 分，这是绝大多少考生的水平，只要操作步骤大体上是正确的，有一些无伤大雅的小错误，都能拿到这个分数。第三档是 10-25 分，基本是一问三不知，动作只会做一半，这样的考生通过考试很危险。

4. 多媒体考试

采用人机对话考试，都是选择题。考生每道题答完后可以返回上一题修改。尤其是心肺听诊考题可以反复点击鼠标，重复听取心肺音。题目不难，仍然是那句话，相信第一感觉。如果你还没有看，请去听一下 F 老师技能公开课，可以速成的。

附：考试技能时间分值分配表

考前小礼品（7 月 1 日晚后生效）

俗话说「临阵磨枪，不亮也光」，同学们可以关注微信公众号「执考助手」，在菜单页面回复「技能真题」免费下载技能真题打印版！下载技能考试真题；也可以查看我们发布的考官手册：

16 年考官手册原版：病理分析部分（1）

16 年考官手册原版：病例分析部分（2）

最后再奉献一份小小的心意，丁香园论坛发起了技能真题回忆活动，不仅可以帮助后来者，还有机会获得丁当及课程优惠券，最高可以获取 100 元《2017 执业（助理）医师提高冲刺班》优惠券

然而对于PTC患者，尤其是诊断为临床颈部淋巴结转移阴性的cN0期PTC患者，是否应进行预防性中央区淋巴结清扫，对此你是怎样看的呢？快来发表你的观点吧！

正方

cN0期PTC患者需要行预防性中央区淋巴结清扫

预防性中央区淋巴结清扫可以延长患者生存期，减少局部复发，降低术后甲状腺球蛋白水平，且清扫后所得病理结果有利于TNM分期，进而决定是否需行131I治疗，提高复发风险分层的准确性。

反方

cN0期PTC患者不需行预防性中央区淋巴结清扫

预防性中央区淋巴结清扫并不能改善患者的长期预后，却会增加短期术后并发症（如甲状旁腺损伤所致低钙血症和喉返神经损伤导致声带麻痹），虽相当一部分cN0期患者通过PCND证实为pN1期，但实际上其对患者长期预后的影响较小。

这一话题你是怎么认为的呢？欢迎大家踊跃参与，并留下你的精彩见解。每期话题我们将抽取50名幸运用户，每人奖励10个丁当。

还等什么，点击左下角「信源地址」参与话题讨论。

别激动！把你的膝盖收一收吧，这根本就不可能， 2017 年 6 月 7 日公布的专培基地名单就这么毫无预兆、狠狠地打了欢乐颂 2 的脸。随着专科规培的推广，将与住培共同组成完整的「5+3+X」医学毕业后教育体系，医学生五年本科毕业，将以学员的身份进行住院医师规范化培训和专科医师规范化培训，这无疑是将赵医生的励志剧直接升级到了神剧。

毕竟不是所有人都有赵医生的颜，专培制度公布后，想超越赵医生的才华仿佛也从理想变成了梦想，给你 3 秒时间悲伤一下，悲伤后快想想怎么才能更好更快地成为现实版的赵医生吧！

学医无止境，枯燥伴低效，丁香公开课无疑是你最好的助力器，结合专培制度，推出主治医师考试、呼吸与危重症医学、心血管病学三个专培试点学科系列课程，助你更早变男神，早日遇到曲妖精～

一、主治医师考试系列

2017 年主治医师考试刚刚落下帷幕，2018 年考试同学要准备起来了！

适用专业：317  普通外科学，318  骨外科学，319  胸心外科学，320  神经外科学，321  泌尿外科学，322  小儿外科学，323  烧伤外科学，324  整形外科学

适用专业：303 内科学，304 心血管内科学，305 呼吸内科学，306 消化内科学，307 肾内科学，308 神经内科学，309 内分泌学，310 血液病学，311 结核病学，312 传染病学，313 风湿与临床免疫学，314 职业病学。

二、呼吸与危重症医学系列

从基础入手为你解读肺部影像表现，运用大量真实 CT 图像实战模拟，分析临床常见读片误区，系统的解读肺部 CT，由浅入深，贴近临床，助你彻底解决肺部 CT 的一切难题。适合呼吸科、感染科、胸外科、影像科及其他内科科室。

本课程涉及呼吸衰竭诊治的基本思路和处理方法，便于初学者掌握，方便上手学习。让你突遇呼吸困难，呼吸衰竭（通过心电监护发现末梢血氧饱和度 <90%）的患者时，能迅速正确地进行紧急处理。  适用于新入临床 2-3 年左右的呼吸科医生和工作多年的急诊科及 ICU 等非呼吸科医生。

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三、心血管病学系列

那么容量评估方法有哪些？如何做好急性心衰管理，是殊途同归还是分道扬镳？

结合最新中、欧、美 心衰指南，兼顾心衰的病因和生理机制，介绍相关辅助检查及其进展，让临床选择游刃有余。

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这是曾经遇到的 8 个月患儿，因「发热咳嗽 6 天，腹泻 3 天，伴气促 1 天」，查体发现患儿前囟及眼窝凹陷，面色青灰，口唇苍白，唇周发绀，咽部充血，鼻翼扇动，呼吸深达，可见轻度三凹征，双肺呼吸音粗，散在细湿啰音，毛细血管充盈时间 4s，P 165 次/分，R 42 次/分，BP 70/40 mmHg。

辅助检查提示：胸片：两肺纹理增粗。血常规：WBC 9.4x10⁹/L，N 44%，L 48.5%，Hb 135 g/L，PLT  296x10⁹/L，便常规：轮状病毒阴性。血气分析：pH 7.1，PCO₂ 9.4 mmHg，PO₂ 72 mmHg，HCO₃ ^- 5.3 mmol/L，BE - 20。

立即给予抗感染及扩容治疗后，尿量明显增多，给予继续补液对症，患儿脱水体征有所纠正，但是精神仍差，仍气促，呼吸深大，肾功能：BUN 3.7 mmol/L，Cr 87.5umol/L，血钾 5.1 mmol/L, 钠 125 mmol/L，氯 105 mmol/L，钙 2.5 mmol/L，乳酸 3.9 mmol/L，HCO₃^- 7.1 mmol/L；

作出诊断了吗？是下面这个诊断吗？

入院诊断：支气管炎 急性腹泻病 重度脱水 代谢性酸中毒 休克 (低血容量性休克、感染性？)

为什么患儿仍呼吸急促、呼吸深大？还缺少什么呢？

急查血糖 30 mmol/L，尿常规：酮体 (++++) 。

患儿出现了糖尿病酮症酸中毒，你想到了吗？

1. 首先，我们分析一下漏诊原因：

糖尿病酮症酸中毒多由感染诱发，其中儿童以呼吸道感染最为常见；

这类患儿感染后，随着代谢紊乱加重，首先出现严重代谢性酸中毒，机体为了代偿酸中毒会出现深大呼吸，这时对于以前未诊断的糖尿病患儿，临床常被认为是原有呼吸道感染加重而被诊断为重症支气管炎，甚至呼吸衰竭；

随着患儿病情进一步加重，持续高糖导致患儿大量利尿，同时由于酮症酸中毒而出现呕吐和腹泻，严重脱水，甚至发生低血容量性休克，易被错误诊断为感染性休克。

2. 诊断标准

诊断 DKA 的血糖标准为＞16.8 mmol/L，相比有所下降，其原因是：临床中发现有些儿童糖尿病患者发生 DKA 时，血糖可能并未明显升高，偶尔可见血糖位于正常范围或仅轻度升高 (11.2～16.8 mmol/L) , 但仍然发生酮症酸中毒者，即血糖正常性 DKA^［1-2］。

指南中对酸中毒程度的描述为：

• 轻度：pH＜7.3，或 HCO₃^-＜15 mmol/L；

• 中度：pH＜7.2，或 HCO₃^-＜10 mmol/L；

• 重度：pH＜7.1，或 HCO₃^-＜5 mmol/L。

3. 诊断要点

• 部分患儿发病前并有明确的糖尿病病史，酮症酸中毒为首发症状，患儿出现多饮、多尿，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐、精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克；

• 对于未提供糖尿病病史，或症状不典型 (如腹痛) 的患儿，临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时做血糖、血酮体及尿酮体的检查；

• 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患儿，要想到 DKA 的可能性，如酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和 HCO₃^- 降低，无论有无糖尿病病史，都可以诊断为 DKA。

4. 鉴别诊断

注意与糖尿病非酮症高渗综合征鉴别。

鉴别要点：

• 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症状态（也称作高渗性高血糖状态）均属于高血糖状态下的糖尿病急症的范畴;

• 糖尿病酮症酸中毒比高渗性非酮症状态更常见，但是高渗性非酮症状态的死亡率更高；

• 糖尿病酮症酸中毒主要见于 I 型糖尿病患儿；

• 糖尿病酮症酸中毒的诊断需要酮症和酸中毒 (pH<7.3)，不同患儿的血清葡萄糖和渗透压值各异；

• 高渗性非酮症状态是严重的高血糖状态，主要见于 2 型糖尿病老年患者；

• 高渗性非酮症状态的定义是高血糖和高渗透压，无酸中毒并且无明显酮血症。

5. 本文要点

对于重症肺炎或呼吸衰竭，气促是肺部病变所致，肺部体征改变明显，代谢性酸中毒多不严重，且不会出现酮体增高，比较容易鉴别；而糖尿病酮症酸中毒一般肺部病变不严重，酸中毒明显伴酮体增高。因此对于高血糖伴代谢性酸中毒的病例，应仔细鉴别，以免造成糖尿病酮症酸中毒等代谢性疾病的误诊漏诊。

6. 作者结语

发热、咳嗽、腹泻等是儿科常见症状，而儿科多种疾病早期症状不典型，心肌炎、酮症酸中毒等容易漏诊。及时发现隐匿在常见症状下的重症疾病，对儿科医生来说极为关键。

推荐阅读：值得收藏！糖尿病酮症酸中毒诊治要点

参考文献

[1] BurgeMR，HardyKJ，SchadeDS.Short-termfasting is a mechanism for the development of euglycemic ketoacidosis during periChinese Journal of Practical Pediatrics Nov.2010Vol. 25 No.11 ods of insulin deficiency［J］.JClin Endocrinol Metab，1993，76（5）：1192-1198.

[2] PinkeyJH，BingleyPJ，SawtellPA，etal.Presentation and progress of childhood diabetes mellitus：aprospective population based study［J］.The Bart’s-Oxford Study Group，Diabetologia，1994，37（1）：70-74.

具体查询方法

 1. 进入网站 web of science；

 2. 点击红色箭头所示「Journal Citation Reports」；

 3. 进入后，点击左侧界面中的选项「Select Categories」，选择「ENDOCRINOLOGY & METABOLISM」；

 4. 确认左侧界面中的选项「Select JCR Year」是 2016 年；

 5. 点击界面右上角的「下载」图标；

 6. 完成后，即可下载完整版内分泌期刊影响因子。

美国圣迭戈当地时间 6 月 13 日上午，2017 ADA 在「主席口头报告」环节中画上圆满句号。会议筹备委员会审阅了广大研究者向学会提交的摘要，最终精选 8 项口头报告在本环节集中呈现。

现在丁香园为你集 8 项精华报告于一篇，一文了解今年 ADA 精选报告。

1. 下丘脑腹内侧核介导的葡萄糖反调节机制

研究结果支持了此前的假设，即 VMNNOS1 神经元是由低血糖激活的 VMN --> aBNST 神经通路的关键组成部分，并能在胰岛素导致低血糖时影响葡萄糖进行有效的反向调节。

2.  激活丙酮酸激酶 M2，从而预防糖尿病肾病的发展

在长期患病的 1 型糖尿病患者中，肌肉丙酮酸激酶同工酶 2（PKM2）可以作为一种新的保护因子。PKM2 的激活可防止由体内外高葡萄糖和糖尿病引起的毒性代谢物积累和足细胞凋亡。研究结果提示 PKM2 是治疗糖尿肾病的一个新靶点。

3.   不同人群中 2 型糖尿病（T2DM）易感基因位点的发现和精准定位

研究对全基因组关联的研究进行跨种族的荟萃分析，涉及 99,265 例 2 型糖尿病和的 545,212 例不同人群对照组。相较于此前研究，精准定位分析充分改善了潜在盲肠变异的靶点定位，并凸显出了 17 个信号。

4.ACTIVE II 试验：关于治疗 2 型糖尿病患者重度抑郁症的有效性试验

ACTIVE 试验评估了一系列丰富的干预措施，结果证实这些干预能够改善 T2DM 患者的抑郁症和血糖情况，临床意义显著。行为健康和运动专业人员拓展了 2 型糖尿病抑郁症患者的治疗方案，补充了医疗管理的手段。

5.CVD-REAL 研究：在有/无心血管疾病的患者中， SGLT2 抑制剂新用药患者的心衰入院和死亡结果的评估

在有/无心血管疾病的庞大患者群中，钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT2i）相比于其他降糖药物（oGLD）能显著降低心衰和死亡风险。这表明，广大 2 型糖尿病患者能够从 SGLT2i 中获益。

6. 人类胰高血糖素受体（GCGR）抗体，REMD-477，能够降低 1 型糖尿病患者（T1D）的每日胰岛素需求并改善其血糖控制

1 型糖尿病动物模型研究表明，在不需要外源性胰岛素的情况下，胰高血糖素受体的阻断会使血浆葡萄糖浓度正常化。一项随机、双盲、安慰剂对照研究评估了在 21 名 T1DM 患者中皮下注射 70 mg REMD-477 对改善每日胰岛素需求和血糖控制的效果。

该研究的主要终点是组间对比从第一天到第四天的每日胰岛素需求量的变化。对使用 REMD-477 治疗的前 17 名受试者进行的中期分析显示，相比较于使用安慰剂的患者，每日胰岛素用量在第 4 天降低 32%（4.2%，60%）（P = 0.027）。在治疗后的第 2 周和第 3 周，REMD-477 组的平均每日血糖分别比对照组降低 19 mg/dL 和 26 mg/dL。

研究数据表明，单次皮下注射 REMD-477 能够降低每日胰岛素需求并改善葡萄糖控制，同时不会增加 T1D 受试者的低血糖风险。

7. 在高脂饮食 (HFD) 喂养小鼠中，羟基硬脂酸棕榈酸酯降低其肝内葡萄糖产生量

支链棕榈酸羟基硬脂酸酯（PAHSAs）可以改善葡萄糖耐量和胰岛素敏感性，并减少周围血糖。研究旨在确定 PAHSAs 能否降低肝葡萄糖产量（HGP）。

在喂养小鼠中，单独口服 5-PAHSA 和 9-PAHSA（30 mg / kg）可在丙酮酸耐量测试期间降低血糖水平，且不改变血清胰岛素水平，提示其可影响肝脏葡萄糖产生。

8. 口服基础胰岛素在 T2DM 中的有效性和安全性研究

GIPET I 片剂（OI338 GT）是由基础口服胰岛素 338 配制成的酰化胰岛素类似物，其半衰期约为 70 小时。

研究纳入单用二甲双胍或二甲双胍与其他药物联用后血糖未得到有效控制（HbA1c 7-10%）、且未接受过胰岛素治疗的 T2DM 受试者（平均年龄 61±7, BMI 30.5±3.7 kg/m²），对比服用 OI338 GT 与皮下注射甘精胰岛素 U100（IGlar）的有效性和安全。

本研究首次证明，口服基础胰岛素改善血糖控制的程度与 IGlar 相似，并且其不良事件发生率相似。

在美国圣迭戈的阳光下，本届 ADA 上全世界 130 多个国家的糖尿病学专家、学者齐聚一堂，进行了为期 5 天的学术交流探讨，百家争鸣，学术氛围浓烈，共同谋求全球糖尿病患者福祉。

2017 年 ADA 盛会落下帷幕，但全球糖尿学者的研究从未止步，让我们共同期待明年 ADA 盛会中有更多精彩呈现。

本文由 Liekkas、赵辉、辛也整理编辑。

谈及促红细胞生成素，相信很多临床医师都不会陌生，在今年 ADA 年会中，一项关于「促红细胞生成素（EPO）通过诱导 SIRT1 介导的细胞自噬改善肝脏脂肪变的机制研究（Erythropoietin Alleviates Hepatic Steatosis by Activating SIRT1-Mediated Autophagy）」入选本届 ADA 口头报告，并引来多国参会者关注，该研究来自南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科朱大龙教授和毕艳教授团队，就该研究情况本次口头报告者——朱大龙教授和毕艳教授团队的洪汀博士向丁香园通讯员进行了介绍。

丁香园：请您简单介绍一下本次报告?

洪汀博士：EPO 因其能够促进红系组细胞生成，常被用于贫血病的治疗，同时该药物还具有改善胰岛素抵抗和改善肥胖的益处，在对肝脏作用方面，虽对肝细胞脂肪变的影响目前尚不清楚，激活细胞自噬被认为是改善脂肪变的可能机制之一。

基于目前情况，我们进行了这一项关于 EPO 改善肝脏脂质沉积的机制研究，研究分为动物体内研究和体外研究，研究的目的在于，探究 EPO 对于肝脏脂肪变的作用及这一效应是否由细胞自噬参与。

本研究分为两个部分，在体内研究部分，我们将肥胖的 ob/ob 小鼠（一种瘦素缺乏的肥胖小鼠模型），分为 3 组，第一组是以 PBS 作为对照组；第二组是 EPO 的干预治疗组；而第三组则是 ob/ob 鼠的野生对照组（野生型鼠组设立目的：对照肥胖模型是否成功）。

而在体外实验部分，我们选择棕榈酸处理的人源 HepG2 细胞作为体外模型。

研究结果发现 EPO 不但可以在细胞中适当地激活自噬的状态，且该自噬的激活并不影响细胞本身的活性及状态。同时我们使用了自噬抑制剂发现抑制自噬之后 EPO 本身下降，含氧作用削弱。同时在体内模型中，EPO 的干预降低了肝脏脂肪含量约 38%。

随后我们紧接着进行了介导 EPO 对于自噬的激活作用的关键分子的研究探索，从而发现了 SIRT1 是主要的自噬激活的介导者。当将 SIRT1 敲减以后，EPO 激活自噬改善肝脏脂质沉积的作用被削弱了。由此我们报道了一个新的机制，即 EPO 可以通过激活 SIRT1 所诱导的自噬来改善肝脏的脂质堆积。

丁香园：本研究的意义是什么？

洪汀博士：目前尽管在其他模型例神经病变中也发现了 EPO 能通过激活自噬来改善缺氧导致的脑损伤。但是在代谢领域以及肝脏作用中，我们则首次提出了 EPO 能够激活自噬并报道了其新机制。

从长远角度来看，随着中国经济发展，人民生活水平的不断提高，「非酒精性脂肪肝」患者数量与日俱增，实际上不仅是中国，「非酒精性脂肪肝」也早已成为全球关注的热点公众健康问题。

而「非酒精性脂肪肝」患者如减少肝脏脂质沉积，不仅能够保护肝脏功能、阻止或延缓肝脏疾病进展，还对降低肥胖带来的 2 型糖尿病、高脂血症等代谢性疾病发病风险具有重要意义，甚至对于改善心血管疾病、降低总体死亡率也具有重要价值。

在未来 EPO 在降低脂肪肝方面的功效如果能够投入临床，那么或将对全球「非酒精性脂肪肝」患者带来更多获益。

丁香园：下一步研究方向？

洪汀博士：由于目前仅有动物模型的研究结果，距离真正转化于临床，尚有较多难点亟待突破，例如在转化临床时患者使用剂量方面，由于 EPO 本身的剂量可能造成的副作用之间平衡点的选择,  所以探索一个可以使 EPO 发挥其功效性的同时保证安全性的剂量这样的难题，我们仍将用更多的研究向前探索。

图 南京大学附属鼓楼医院内分泌科毕艳教授（右）和洪汀博士（左）

本文由安佳蔷、千月整理自洪汀博士对丁香园提问的回答。

美国糖尿病协会第 77 届年会上，CVD-REAL 研究结果发布。该研究在无论是否合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者中，观察服用 SGLT2 抑制剂后患者心脏衰竭死亡率和住院率的情况。结果指出，当 2 型糖尿病患者使用钠-葡萄糖转运蛋白-2 (sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2) 抑制剂时，无论患者是否合并心血管疾病，无论患者使用了何种类型的 SGLT2 抑制剂，与其他降糖药物相比，SGLT2 抑制剂均能显著降低患者因心脏衰竭而致的住院率和死亡率。

CVD-REAL 研究纳入了来自美国，英国，挪威，瑞典和丹麦等六个国家共 306,156 例接受 SGLT2 抑制剂治疗的 2 型糖尿病（T2D）患者。SGLT-2 是一种负责人体血糖调节的蛋白质，可通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而降低患者血糖水平。

运用临床实践中的相关数据，研究人员比较了服用 SGLT2 抑制剂和其他降血糖药物（oGLD）治疗的合并或未合并心血管疾病的 T2D 患者的心衰率和死亡率，心衰率及由心衰导致的死亡率的统计来源于医疗记录（英国）、医疗索赔、电子健康记录（美国）和国家登记管理系统（北欧）。

对 SGLT2 抑制剂和 oGLD 治疗的患者通过偏好评分匹配后，两组间的基线特征相似。共分析了 306,156 例患者，大于 150,000 人年（SGLT2i 组 100,947 人年，Ogld 组 89,208 人年），同时分析了 950 例新的心脏衰竭事件。心脏衰竭、死亡率风险率以及心力衰竭和死亡的构成情况以各个国家估算并计算其加权平均值。

五个参与国家的研究结果都显示，SGLT2 抑制剂和心力衰竭以及心脏衰竭住院率之间有关联。虽然各个国家使用的 SGLT2 抑制剂种类有差异，但不论患者使用了何种类型的 SGLT2 抑制剂，其能够使患者获益的结论是一致的。与其他降血糖药物（oGLD）相比，在合并心血管疾病和未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者中，接受 SGLT-2 抑制剂治疗后心衰率分别降低 31%，和 45%。无论患者是否有心血管疾病史，患者死亡率和因心衰导致的死亡率的情况也和上述结果相类似。与 oGLD 患者相比，使用 SGLT2 抑制剂治疗的所有患者其心力衰竭发生率及由心衰导致的死亡率均较对照组降低。

来自北卡罗来纳大学医学院的 Matthew A. Cavender 博士指出：「这项研究提供了关于 SGLT2 抑制剂有潜力改善糖尿病患者预后结局的进一步证据，虽然我们的结果与以往在糖尿病和已知心血管疾病患者中评估 SGLT-2 抑制剂获益的随机研究有着惊人的相似，但是这些结果进一步显示，抑制 SGLT2 可能对所有糖尿病患者均有益，不管他们是否曾有心血管疾病史。同样值得注意的是，单个 SGLT2 抑制剂的效果在不同国家间存在显著差异，这提示 SGLT2 抑制剂的获益可能是有类别效应的。既往研究显示，糖尿病患者患心力衰竭的风险比非糖尿病患者高出 30%。综上这些结果表明，使用 SGLT-2 抑制剂为降低糖尿病患者心衰的发生率提供了更好的选择。」

后续研究将进一步评估 SGLT2 抑制剂对其他重要临床事件的有效性，并拓宽研究重点，对于针对有心血管事件疾病史的糖尿病患者而设计的其他药物，也进一步评估其与 SGLT-2 抑制剂之间的关联。

本文由张文斌、辛也整理翻译。

今年的美国糖尿病协会（ADA）年会，糖尿病的治疗领域的研究仍是大家讨论的热点话题，DPP-4 抑制剂作为新型降糖药物在本届 ADA 中话题不断，其中 301 医院内分泌科团队就「沙格列汀联合二甲双胍起始治疗中国人二型糖尿病（T2DM）的有效性和安全性（Efficacy and safety of saxagliptin plus metformin as initial therapy in Chinese patient with 2 diabetes）」的研究报告入选本届 ADA 壁报，301 医院内分泌科主任医师窦京涛教授就该研究向丁香园通讯员进行了介绍。

丁香园：此研究的背景和方法是什么？

窦京涛教授：本研究是评估沙格列汀联合二甲双胍在起始治疗 T2DM 中有效性和安全性的观察研究。糖尿病不论是在世界还是中国，患病率都明显增加，主要集中在 T2DM。T2DM 按照指南推荐一般采用二甲双胍起始治疗，但对糖化血红蛋白比较高的患者，一般是联合用药，如以二甲双胍为基础联合其他的药物。

DPP-4 抑制剂是近年来出现的一类药物，沙格列汀是其代表性药物。二甲双胍联合沙格列汀在 T2DM 的起始治疗在欧美国家已有类似的研究，但国内还没有。因此，我们想评估沙格列汀联合二甲双胍在 T2DM 患者中起始治疗的有效性和安全性。

本研究是一个多中心（25 个中心）、双盲、随机、阳性对照的前瞻性研究。我们筛查了 1136 例的患者，入组 703 例，最后真正随机分组为 630 例。经过 24 周的观察，有 565 例完成整个研究。纳入患者的基线标准：＞18 岁的二型糖尿病患者；糖化血红蛋白 8～12%；空腹 c 肽＞0.1ng/ml；BMI＜40；诊断为：T2DM 但尚未服药（Drug naïve）患者。

患者经过筛查，随机分成三组：一组是二甲双胍+安慰剂；二组是沙格列汀 5 mg+安慰剂，第三组是沙格列汀 5 mg+二甲双胍。入组时服用二甲双胍的量为 500 mg/d，随后逐渐调量，到第 8 周的时为 1500～2000 mg/d，最大剂量是 2000 mg/d。这是一个基本的治疗，达到这个基本治疗以后，再观察 24 周。

丁香园：该研究取得了什么样的结果？

窦京涛教授：治疗 24 周后，联合用药组 HbA1c 下降了 3%；二甲双胍用药组下降了 2.8%；沙格列汀用药组下降了 2.1%。联合用药组相比沙格列汀和二甲双胍单独用药都明显的降低了 HbA1c，统计学上有显著的差异。结果显示联合用药比沙格列汀或二甲双胍单独用药更有效。

在安全性上，包括与治疗相关的任意的不良反应及死亡等严重不良反应，结果显示三组无明显差异，即联合用药并没有增加不良反应。

除此之外，我们还进行了达标率的亚组分析。

1、以 HbA1c＜7% 为达标：联合用药达标率为 81.8%；沙格列汀为 44%；二甲双胍为 71%；

2、以 HbA1c＜6.5% 为达标，联合用药达标率为 67%，沙格列汀为 32%，二甲双胍为 55%。

结果显示无论 HbA1c＜7% 还是 6.5% 为达标，联合用药达标率明显高于单独用药。此外，就空腹血糖的下降、餐后血糖的下降以及整个曲线下的面积结果来说，联合用药也是明显高于单独用药组。

综上所述：沙格列汀联合二甲双胍在中国人群中作为 T2DM 的起始治疗比二甲双胍或是沙格列汀单独用药更有效，且安全性一致。

丁香园：此研究结果，有什么样的意义？

窦京涛教授：这该研究结果在将来对我们临床使用二甲双胍或沙格列汀药物方面或将起到一定指导作用，比如在面对 HbA1c＜8% 这样血糖稍高的患者时，可选择单药治疗，而于 HbA1c＞8% 时，可选择联合药。

本文由赵辉、千月整理自窦京涛教授对丁香园提问的回答。

国内报道的妊娠合并甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）的发病率高达 0.1%～1%，而文献报道的妊娠合并甲状腺功能减退（以下简称甲减）的发病率相对较低，为 0.5‰～0.625‰^[1]，但 Blazer^[2] 等和 Casey^[3] 等分别报道近期妊娠合并甲减的发病率为 0.9% 和 2.3%，出现这种数字上的分歧与各个医院疾病筛查的情况有关。无论怎样，在一个十几亿人口的国度里，妊娠合并甲状腺功能异常的患者绝对不是小数字。

在对今天的主题进行深入论述之前，我们首先要做的一件事情是「打假」，也就是需要对「妊娠期一过性甲亢综合征」和「妊娠合并甲亢」进行鉴别。前者属于生理变化，多发生在妊娠早期，症状通常较轻，也不会对孕妇和胎儿产生太大影响，大多可以自行缓解，以对症支持治疗为主，无需应用抗甲状腺药物。而引起后者最常见的疾病是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病，GD），它会对孕妇和胎儿造成严重的不良影响，是必须要使用抗甲状腺药物的。（可以参照下表进行初步鉴别）

现在我从妊娠合并甲亢和妊娠合并甲减两个方面分别论述我们需要掌握哪些重点知识。

（一）妊娠合并甲亢

有的患者认为很多药物都可能影响胎儿，妊娠期间能不吃药尽量不吃药，从心底里对服用抗甲状腺药物带有抵触情绪。存在这样的情绪是正常的。实事求是地讲，指南上推荐的甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶都存在一些安全隐患。甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及「甲巯咪唑致胚胎病」（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重的肝损伤，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡 ^[4]。我在讲述「妊娠期一过性甲亢综合征」和「妊娠合并甲亢」的鉴别要点时，已经明确提到过，必须对妊娠合并甲亢的患者进行抗甲状腺药物治疗。

既然抗甲状腺药物的安全隐患那么大，为什么还必须对妊娠合并甲亢的患者进行药物治疗呢？

使用药物有利有弊，但综合权衡后，利大于弊。

证据一：高鸣燕、李娴彧 ^[5] 回顾性分析了 2012 年 1 月 1 日～2013 年 1 月 1 日期间于沈阳二四二医院妇产科住院的 60 例妊娠甲亢患者的临床资料，根据治疗方式分为对照组（30 例）和试验组（30 例）。对照组患者被给予非抗甲状腺药物治疗，试验组患者被给予抗甲状腺药物治疗，观察、比较两组患者的治疗结果。经过统计学分析之后，得出的结论是，抗甲状腺药物治疗妊娠甲亢后可显著提升新生儿甲状腺功能，可减少妊娠不良结局。

证据二：连小兰等 ^[6] 选取 1983 年 1 月 1 日～2003 年 12 月 31 日 在北京协和医院出生、其母亲妊娠期间合并甲亢、出生后 5～7d 内 测定过甲状腺功能的 35 例新生儿，根据母亲孕期甲状腺功能状态和 开始服用抗甲状腺药物的时间分组，对新生儿甲状腺功能异常率及其影响因素进行回顾性分析。最终结论是，母亲甲亢孕晚期才开始治疗可导致新生儿甲状腺功能异常发生增加。

通过证据一和证据二的阐述，我们可以看出，对于妊娠合并甲抗，我们不仅需要进行抗甲状腺药物治疗，而且要早诊断、早治疗。

如果患者执意不接受药物治疗，又可能产生什么样的严重后果？

多项研究 ^[7，8] 表明，母亲孕期甲状腺功能亢进可影响新生儿的甲状腺功能，导致胎儿、新生儿的生长发育及神经系统发育异常。可能是由于 T4 在胚胎期合成的能力有限，依赖于母体的供给，当孕母患有甲状腺功能亢进症时，可造成新生儿甲状腺功能亢进症、新生儿甲状腺功能减低症及新生儿暂时性高促甲状腺激素血症。妊娠期 Graves 病的患者，体内的促甲状腺激素受体抗体（TＲAb）可以通过胎盘传递到胎儿，从而影响胎儿甲状腺的发育，可能导致胎儿宫内发育迟缓及新生儿甲状腺功能亢进症 ^[9]。这些说的还仅仅是对胎儿的影响，对于孕妈的影响是大家所熟知的，我在此不复赘述。只强调一句，如果孕妈发生甲亢危象，可能是致命的，这可关乎着两条生命！

上面我综合论述了妊娠合并甲亢的患者要进行抗甲状腺药物治疗原因以及不进行药物治疗的后果，现在给出临床上的一个用药治疗共识^[10]。

a. 怀孕前选择甲巯咪唑（MMI），一旦进入备孕状态，尽快换成丙硫氧嘧啶（PTU）；

b. 妊娠初期在妊 12 周之内，选择丙硫氧嘧啶（PTU）；

c. 妊娠中后期停 PTU，换用甲巯咪唑，二者切换比例为：100 mgPTU 约等于 10 mgMMI；

d. 整个妊娠期间为避免药物对胎儿的影响，应采用最低药物剂量，不要与甲状腺素联用，控制目标是使孕妇 FT4 接近或轻度高于正常值上限；

e. 哺乳期选择甲巯咪唑（MMI），应分次服用，并选择在宝宝刚吃完奶后服药，特别强调：药物对宝宝发育基本安全，母乳宝贵，请各位甲亢妈妈放心喂奶。

建议：一般建议每 4 周检查一次肝功能，视病情每 2～6 周复查 FT4、TSH。注意：由于用药后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能将 TSH 水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果 TSH 已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。此外，可以考虑查查 TRAb，它的意义在于：如果由阳性转阴性，意味着可以中止药物治疗；如果一直保持高水平，从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况，比如通过超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿，并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。

（二）妊娠合并甲减

我在上面用了很大的篇幅在讲甲亢相关的一些问题。有的患者可能会想，甲亢的危害确实很大，幸亏我没有甲亢，我得的是甲减。甲减和甲亢相比，是不是真的就让人省心多了呢？当然不是。我现在从妊娠合并甲减对妈妈的影响、妊娠合并甲减对胎儿的影响及妊娠合并甲减的治疗原则三个方面来具体论述第二个问题。

（1）妊娠合并甲减对妈妈的影响：Lowell^[11] 等报道，妊娠合并甲减的患者，先兆子痫的发生率为 44%，胎盘早剥及产后出血各为 19%。Anna^[12] 等报道，甲减孕妇合并子痫、先兆子痫及妊娠期高血压的发病率分别为 22%、15% 和 7.6%。在分娩时仍存在甲减的患者中，甲减患者及亚临床甲减患者发展为妊娠期高血压的比率分别为 36% 及 25%，但对于非妊娠女性来说，甲减只是高血压病的危险因素 ^[12]。此外，贫血也是妊娠合并甲减患者常见的合并症，其发病率为 31%^[11]，其中 2/3 可有轻、中度，正常色素或低色素，小细胞贫血，约 14% 有恶性贫血 ^[13]。

（2）妊娠合并甲减对胎儿的影响：多项研究 ^[7，8] 表明，母孕期甲状腺功能减低，可影响新生儿的甲状腺功能，导致胎儿、新生儿的生长发育及神经系统发育异常。当孕母患甲状腺功能减低症时，可引起新生儿甲状腺功能减低症及高促甲状腺激素血症 ^[14，15]。

（3）妊娠合并甲减的治疗原则：在了解妊娠合并甲减对妈妈及胎儿的影响之后，我们便知道，妊娠合并甲减也是必须进行药物治疗的。那么，妊娠合并甲减的治疗原则是什么呢？其实，它同大多数其他疾病一样，也是需要早诊断，早治疗。其治疗目的就是及时足量补充外源性左旋甲状腺素，以纠正母体甲状腺激素水平的不足，积极进行宫内治疗，以保证早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应。

关于妊娠合并甲状腺功能异常还有许多值得深究的地方，我这篇文章所谈及的还只是整个庞杂知识系统的冰山一角， 所以，不妨引用屈原的一句古话：路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。

希望此文对广大同僚能够有所帮助！

参考文献

[1]Montoro MN.Management of hypothyroidism during pregnancy.Clin Obstet Gynecol,1997,40:65-80.

[2]Blazer S,Moreh WY,Zeev HRM,et al.Maternal hypothyroidism may affect fetal growth and neonatal thyroid function.Obstet Gynecol,2003,102:232-241.

[3]Casey BM,Dashe JS,Wells CE,et al.Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes.Obstet Gynecol,2005,105:239-245.

[4]Stagnaro-Green A,Abalovich M,Alexander E,ea al.Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of the thyroid disease during pregnancy and postpartum[J].Thyroid,2011,21(10):1466-1467.

[5] 高鸣燕，李娴彧. 抗甲状腺药物治疗妊娠甲亢对新生儿甲状腺功能的影响 [J]. 中外医疗，2015，（6）：106-108.

[6] 连小兰，白耀，徐蕴华, 等. 母亲孕期甲状腺功能亢进症和服用抗甲状腺药物对新生儿甲状腺功能的影响 [N]. 中国医学科学院学报,2005.27(6):756-760.

[7] 晁爽，曾超美，刘捷，等. 妊娠合并甲状腺疾病对新生儿的影响 [J]. 中国妇幼保健，2012,27( 36):5927-5930．

[8]Kuppens SM,Kooistra L,Wijnen HA,et al.Neonatal thyroid screening results are related to gestational maternal thyroid function[J].Clini Endocrinol,2011,75(3):382-387.

[9] 陈倩．妊娠合并甲状腺功能亢进对胎儿及新生儿的影响 ［J］．中国实用妇科与产科杂志，2013，29( 6) : 410-412．

[10] 张征. 准妈妈的烦恼：当甲状腺疾病来敲门（甲亢篇）. 丁香医生.2014-10-20.

[11]Lowell ED,Kenneth JL,Gary FC.Hypothyroidism complicating pregnancy.Obstetrics Gynecology,1988,72:108-112.

[12]Anna SL,Lynnae KM,Paul PK.et al.Perinatal outcome in hypothyroid pregnancies.Obstetrics Gynecology,1993,81:349-352.

[13] 陈灏珠，主编. 实用内科学. 第 11 版. 北京: 人民卫生出版社,2001.1163-1168

[14] 蒋优君，梁黎．妊娠期甲状腺疾病对新生儿的影响 ［J］. 中国实用儿科杂志，2011，26(9)：656-659．

[15] 唐燕．孕妇甲状腺疾病对胎儿及新生儿的影响 ［J］．实用儿科临床杂志，2011，26(2)：80-82．

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心衰紧急时刻，那些强心药物你都会用吗？强心药，又称正性肌力药，是心功能不全治疗的主力军之一。如能正确使用，往往能拯救病人于一线间。

那么强心药都有哪些呢？用法又是怎样？下面我们就先来八一八。

强心药分为强心苷类和非强心苷类。

一、强心苷类

又称为洋地黄类，包括地高辛、西地兰、洋地黄毒苷等。它们的作用机制、常见不良反应、禁忌症等均相似。

1. 西地兰（毛花苷丙）

急性心衰伴快速心室率、房颤患者可应用西地兰 0.2～0.4 mg 缓慢静脉注射，2～4 h 后可再用 0.2 mg。

针对室上性心动过速或用于控制心房颤动的心室率，未口服洋地黄者，首剂 0.4～0.6 mg，稀释后缓慢注射，无效可在 20～30 分后再给予 0.2～0.4 mg，最大 1.2 mg。

若已经口服地高辛，则首剂 0.2 mg，之后视情加量。

2. 地高辛

常用于心力衰竭及室上性心率失常，常联用减慢心率的药物。

尤其适用于左心室射血分数降低的心衰（NYHA Ⅱ～Ⅳ级）；心功能 NYHA I 级患者不宜应用地高辛。

还适用于应用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF ≤ 45%，仍持续有症状的患者，尤其适合伴有快速心室率的房颤患者。

应用方法：用维持量 0.125～0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至 0.375～0.50 mg/d。注意监测不良反应。

需注意的是，强心苷类应用于肥厚性心肌病、肺心病及高血压性心脏病，不仅无用反而有害。

所以其禁忌证要牢牢记住：

室性心动过速、心室颤动；梗阻型肥厚型心肌病（除外伴有收缩功能不全或心房颤动者）；预激综合症伴心房颤动或扑动，以上患者均属禁忌人群。

二、非强心苷类

包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。

常用于急性心衰或慢性心衰恶化期，如急性心衰伴低心排血量综合征、难治性终末期心衰、肺动脉高压伴发右心衰竭等。

1. 拟交感胺类

多巴胺

小剂量作用于多巴胺受体，中剂量 2～10 µg/kg•min 作用于心肌 β1 受体，有正性肌力作用，大剂量作用于 α 受体。

用法：从 3 µg/kg•min  起始，逐渐加量。注意监测 SaO2，必要时給氧。

多巴酚丁胺

作用于心肌的 β1 和β2 受体，提高心排血量，减轻外周阻力，心率增加作用较小。

常用于外周关注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要为室性心律失常，加重心肌缺血。

用法：从 2～20 µg/kg•min 静脉滴注。注意监测血压。肺动脉高压伴发右心衰竭可短期使用 2～5 µg/kg•min。

2. 双吡啶衍生物

米力农

为磷酸二酯酶抑制剂，在短期内有提高心脏指数和心排出量的作用。

可用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的失代偿心衰，或短期用于传统治疗不耐受的重症循环障碍患者。副作用为低血压和心率失常。

用法：首剂 25～75 µg/kg 静脉注射（>10 分钟），后续以 0.375～0.75 µg•kg-1•min-1 静脉滴注。

（以上部分内容来源于：临床用药）

当我们在临床上碰到心衰的患者，除了应用强心药物还要做哪些处理呢？常见的硝酸酯类、缩血管药物又该如何使用？

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• 结合最新中、欧、美 心衰指南

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• 心衰患者的「补液」：如何控制容量，保持出入平衡？

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• 心血管危重患者的容量评估与管理；

• 手把手教你无创正压通气；

• IABP 的研究进展。

经过了解，原来该患者因「卵巢癌术后 2 年余，上腹部胀痛不适 4 月余」入院。入院后医嘱予「0.9% 氯化钠注射液 50 mL+注射用托拉塞米 40 mg+多巴胺注射液 20 mg 微泵注射 5 mL/h」。

那到底是什么原因引起输液管变黑的呢？笔者查阅了用药助手说明书。

托拉塞米用药注意事项中提到：本品必须缓慢静脉注射，本品不应与其他药物混合后静脉注射，但可根据需要用生理盐水或 5% 葡萄糖溶液稀释。

托拉塞米遇上多巴胺：为什么会变黑？

盐酸多巴胺为一种酸性物质，分子中带有 2 个游离的酚羟基，在碱性条件下，易被氧化成醌类，最后形成黑色聚合物。注射用托拉塞米呈碱性，与盐酸多巴胺配伍后溶液易呈碱性，进而使多巴胺氧化而形成黑色聚合物。

另外 5% 葡萄糖注射液的 PH 值为 3.2～5.5，0.9% 氯化钠注射液的 PH 值为 4.5～7.0，二种溶媒均为酸性环境，对该化学反应的发生无明显的推动作用。

有文献报道，托拉塞米与多巴胺两药配伍在一起时，不论是在 0.9% 氯化钠注射液，还是在 5% 葡萄糖注射液中，均出现颜色的改变，提示二者存在配伍禁忌。这一现象考虑与二者的酸碱度有关。

托拉塞米与多巴胺：忌走同一条静脉通路

多巴胺作为体内合成去甲肾上腺素的前体，既有β受体激动作用，也有一定的α受体激动作用，能增强心肌收缩功能，从而增加排血量。小剂量的多巴胺通过激活肾动脉 D 受体，起到扩张肾动脉，调节肾小管细胞 Na+-K+-ATP 酶和 Na+/H+交换活性，促进钠排泄，以起到利钠排尿作用。

托拉塞米是新一代的高效泮利尿剂，通过作用于髓袢升支粗段，干扰管腔细胞膜的 Na+-K+-Cl-同向转运体系，使管腔液氯化钠的浓度增高，肾髓质间液的氯化钠浓度减少，从而干扰尿的浓缩过程，水钠的排泄增加。

提醒：虽然托拉塞米与盐酸多巴胺联合应用有较好的效果，但在应用时应注意二者存在配伍禁忌，应避免在同一静脉通道同时使用。

呋塞米与多巴胺：是否存在配伍禁忌？

该患者于 2017-06-04 医嘱改为 「0.9% 氯化钠注射液 50 mL+注射用呋塞米 60 mg+多巴胺注射液 20 mg 微泵注射 5 mL/h」。经了解，输液管中未再出现黑色。

那么，呋塞米与多巴胺是否存在配伍禁忌？

呋塞米注射液是呋喃苯胺酸弱酸强碱盐的水溶液，输液配伍是否有沉淀（呋喃苯胺酸）生成，主要与输液的 pH 有关，其次与 pH、浓度、温度及滴注的时间有关。文献报道，当输液与呋塞米注射液的 pＨ分别低于 3.5 和 9.6，呋塞米质量浓度为 80～400 mg/Ｌ，配伍时就可在不同时间内产生呋喃苯胺酸沉淀，而且生成沉淀的速度与数量随 pH 的下降而增加，且当温度在 10℃ 以下将进一步增加。

提醒：呋塞米注射液呈碱性，与盐酸多巴胺配伍后溶液也呈碱性，使盐酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物。有文献报道，盐酸多巴胺与呋塞米配伍 10 ～30 min 后，不论浓度高低，混合容器中均先后出现结晶。因此，两药存在配伍禁忌。

不可忽略  输液管中的配伍禁忌

药物相互配伍应用，因受许多因素的影响，会产生物理或化学的配伍禁忌，因此情况往往复查多样。以下 3 种呼吸系统药物与呋塞米存在配伍禁忌：

1. 盐酸氨溴索与呋塞米混合，注射器针筒内液体立刻变为白色混浊液体，摇晃后不消失，观察 15 ～30 min，液体仍然混浊。

2. 用抽取有呋塞米的注射器再抽取盐酸溴己新，注射器中的药液立即变为乳白色液体，静置 1 h 后，液体底部有白色颗粒状沉淀，摇晃后沉淀物不消失。

3. 注射用多索茶碱与呋塞米注射液在墨菲管内混合时，可见到墨菲滴管内缓慢出现乳白色混浊。

提醒：医生开医嘱时需注意同一组医嘱是否存在配伍禁忌，也不能忽略换药时输液管中可能会发生配伍禁忌。如临床序贯给药时须在两种药物溶液转接过程中，接用一定量的隔离液或生理盐水，将输液器中原药液冲洗干净后才进行更换。

呋塞米：安全注射需注意的三点

1. 呋塞米注射液可肌内注射或静脉注射，静脉注射必须缓慢，且不宜与其他药物混合注射，更不能与酸性药物配伍。

2. 若需静脉使用呋塞米注射液时，可稀释于 0.9% 氯化钠溶液、林格溶液及平衡盐等输液中，摇匀后静脉滴注，如从以上输液中入壶，必须注意滴速。为确保患者安全，建议单独静脉滴注呋塞米注射液。

3. 若由于病情需要，呋塞米注射液和与其他药物同时使用时，可建立不同肢体上的 2 条静脉通路；或在两种药物之间穿插输入其他液体约 15 min，待原有液体滴注干净后再更换下一组液体；更换下一组液体时，重新更换输液器；或及时调换输入药物顺序。用药过程中，护理人员应经常巡视病房，密切观察，发现问题及时处理，确保用药安全。

参考文献：

1、洪云．多巴酚丁胺和托拉塞米注射液存在配伍禁忌 [J]．护理学报，2009，16(9A)：16．

2、陆晓骅，鲍思蔚，顾文武，等．盐酸多巴胺与呋塞米，甲磺酸酚妥拉明在生理盐水中配伍问题的探讨 [J]．上海医药，2001，22(5)：221-222．

3、王茜，赖碧艳. 呋塞米注射液配伍禁忌的文献分析. 中国药业，2015，24（21）：253-255.

4、张建怀，张薇，张晓林. 呋塞米注射液从莫菲氏壶加入酸性输液中的配伍变化 ［J］. 西北药学杂志，2005，20（４）: 161-162.

来自中国医学科学院阜外心血管病医院内分泌与心血管病诊治中心的李光伟教授在著名的大庆研究 20 年随访资料分析基础上就该问题（Differences In Efficacy of Diet and/or Exercise Interventions in Preventing Diabetes in Normal and Overweight/Obese People with IGT: Results from the 20-Year Follow-Up of DaQing Diabetes Prevention Study）做了进一步探讨。

该研究报告入选了 2017 ADA 壁报，李光伟教授在壁报交流现场也与丁香园通讯员分享了该项研究成果。

据悉，该分析研究旨在了解，在 IGT 人群中，基线肥胖情况是否影响生活方式干预对糖尿病的预防效果。研究共入选 576 名患者，肥胖（BMI＜25 kg/m2）和非肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）人群各占 50%，分别被分为：1、肥胖对照组；2、肥胖生活方式干预组；3、非肥胖对照组；4、非肥胖生活方式干预组；该研究随访长达约 20 年（1986-2006）。

运动/饮食干预要求——定制化要求

1、运动干预要求：无论肥胖与否，每人每天至少完成一个运动单位，即消耗 80kcal 的热量。比如走路 30 分钟和跑步 20 分钟都可视为完成了一个运动单位。在这项研究中，随访人群平均每天能完成 3-4 个运动单位。

2、饮食干预要求：根据 BMI 制定热量计划，对于肥胖人群而言：肥胖人群的热量摄入要求是 25 kcal/kg/d，各项总摄入都需要减少。此外，对与肥胖人群而言，要求其体重每月需减重约 0.5-1 kg。

对非肥胖人群而言，其热量摄入要求则为 30kcal/kg/d，期间需避免酒精与糖分摄入，但无其他严格的饮食要求。

研究结果分析——肥胖者预防道路更艰难

1、生活方式干预无论在肥胖或非肥胖者都能显著降低 20 年间的糖尿病发病率，但是肥胖 IGT 人群中，未接受生活方式干预的群糖尿病发生率最高，非肥胖 IGT 干预组的糖尿病发病率最低。

2、对比值得注意的是非肥胖对照组与肥胖干预组糖尿病发病率曲线几乎重叠，这也就意味着，对于肥胖人群的糖尿病预防或需付出更多努力并加以强化；

单独饮食或单独运动干预效果——肥胖组皆有效，非肥胖组运动干预更有效

那么干预措施中，单独饮食干预或单独运动干预是否有效？

在既往国外研究中，通常是两者结合作为干预措施进行，并未加以区分。而在本次研究中特别设定了单独饮食及单独运动干预。分析结果显示，肥胖 IGT 人群的饮食干预和运动干预同样有效，其糖尿病发病率曲线几乎重叠。但对于非肥胖 IGT 人群而言，运动干预则较饮食干预更有效。李光伟教授解释道，该结果或与非肥胖人群本身饮食摄入不多，其饮食控制的空间更小有关。

研究价值——IGT 人群需针对身材定制运动及饮食干预措施

实际上，早在大庆研究第一次在全世界发布报告时，就涉及 6 年随访期间饮食和运动单独干预对于糖尿病的预防作用。

但截止目前，本次是全球首次报告随访时间长达 20 年的研究结果，涉及六年单独饮食或单独运动的干预对之后 14 年糖尿病发生的影响。

其研究结果揭示了两种干预都有长期的后效应，但目前研究中仅采取了中等强度的干预，干预后还有很多剩余风险，尤其是在超重/肥胖人群。

「研究结果，提示我们在糖尿病预防日常生活方式干预过程中，临床医师应针对肥胖人群和非肥胖人群的不同特点选择不同的干预方式，以增强干预效果。」李教授补充说明到，「尤其对于肥胖人群来说，虽然两种干预方式均皆可取，但无论饮食控制还是运动都需要更大的强度。有意愿者甚至不排除适当的药物干预。」而美国 DPP 研究组已经向美国 FDA(食品药品管理局) 建议批准二甲双胍作为 IGT 人群糖尿病预防的药物。

本文由 Liekkas、千月整理自李光伟教授对丁香园提问的回答。

第 77 届美国糖尿病协会（ADA）于 2017 年 6 月 9 日至 6 月 13 日在美国圣地亚哥召开，与会期间，世界各国的顶级糖尿病专家汇聚一堂，围绕糖尿病过度治疗和个性化治疗等主题展开研究和探讨，下面请看丁香园带来的相关主题速报。

好事过头，反成坏事——过度治疗对糖尿病患者带来的后果

来自顶级医疗机构美国梅奥诊所的 McCoy 博士从糖尿病患者过度治疗的构成、过度治疗如何对患者造成伤害并增加疾病负担以及过度治疗的原因等方面对糖尿病的过度治疗话题进行了探讨。

McCoy 博士指出在临床实践中，糖尿病的强化治疗以及潜在的过度治疗非常常见，对老年患者及体弱患者产生了不同程度的影响，最直接的影响是引起低血糖。特别是越来越多的证据表明老年糖尿病患者、伴有老年痴呆或慢性肾病的糖尿病患者等高低血糖风险的人群，经常被给予胰岛素或磺脲类药物治疗以期达到将糖化血红蛋白控制在较低水平的治疗效果。这种做法令人堪忧，因为强化治疗控制血糖不但对于预期寿命有限的患者长期受益无望，反而会使患者直接或间接面临生命威胁的风险增加。

McCoy 博士在专题讨论指出，除低血糖外，过度治疗可能还会引发一些其他问题。过度治疗常常使用多种降血糖药物，可导致用药、药物间相互作用、药物副作用及高昂的医疗费用。

McCoy 博士还探讨了患者的医疗负担问题，她指出药物的花费、患者是否能准确的记住服用哪些药都是临床医生在制定治疗方案时应考虑的患者负担。

McCoy 博士最后强调：我希望患者、医生及所有关心糖尿病的人在过度治疗发生时都能够意识到这一点，并将其看作一个严重的但可以避免的问题。同时，我希望这种认知会让我们所有人重新审视自己在临床实践中的行为，并且对糖尿病非强化治疗有更高的接受度，特别是对于高风险的老年患者和体弱患者，他们不仅面临着更高的低血糖风险，在强化治疗中也获益甚少。

糖尿病个体化治疗的艺术——如何实现糖尿病患者的个体化治疗

在接下来的专题讨论中，来自美国麻省总医院糖尿病中心的 Wexler 博士对糖尿病个性化治疗方法进行了深入阐述，详细介绍了近期一系列相关临床试验证据，对包括合并心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、重度胰岛素抵抗或有低血糖倾向的特殊人群如何进行个体化治疗给予了建议。

Wexler 博士指出，作为糖尿病个性化治疗的起点，ADA 糖尿病诊疗标准的血糖管理方法是个非常有用的框架，但她同时认为该框架不能确切回答如何在医疗实践中个体化治疗。

不过，更多的糖尿病个体化治疗指导即将到来，美国国立卫生研究院糖尿病、消化道疾病及肾病研究所（NIDDK）正在进行一项糖尿病降糖效果对照试验（GRADE），该研究将于 2021 年发出结果，有望为糖尿病个体化治疗提供远期指导。

与此同时，近期的几项临床试验将为糖尿病个体化治疗提供参考。例如最近发表的 LEADER 试验和 EMPAREG 试验，就能够帮助我们考虑对合并心血管疾病的糖尿病患者采取特殊的血糖管理方法。

此外，最近还有一项将吡格列酮用于合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的糖尿病前期或 2 型糖尿病患者的临床试验证明了吡格列酮给患者带来的受益，吡格列酮在糖尿病治疗中虽已「失宠」，但仍可给此类人群带来获益。

通过共同决策支持以病人为中心的个性化护理

在该专题的最后一次讨论中，芝加哥大学的 Huang 博士对一项由芝加哥大学研究转化而来用于帮助共享决策的干预工具进行了介绍，「这是一项基于美 ADA 的资金支持的干预工具，这款工具由芝加哥大学设计，并已进行了中试试验。该工具可使老龄患者也参与到其治疗目标的设定，包括患者预后和对目标设定决策的偏好。」

该干预工具包含一个网络，患者在门诊就诊前，会对他们的糖尿病治疗目标进行教育，从而得到他们对治疗的偏好和耐受强度，并将收集到的患者信息输入到网站的模拟模型中，对患者的疾病风险进行个性化的评估。

「我们曾共享决策原则，但当我们把它与预测模型结合起来，结果就会变得很不一样了。」Huang 博士说到：「然而，决策援助是否能引导更积极的治疗并不总是很清楚。有些患者会要求更激进的治疗方案，尽管这时候医生认为采取保守的治疗措施可能会更好。而当他们本应该需要积极治疗时，有时候一些患者却可能选择更消极的方案。」

这样研究的结果让人非常惊讶。该干预并未包括对医生或患者基于风险治疗的指导意见。该干预确实鼓励更多的医生对治疗目标进行讨论，更多的医生相信他们知道自己的治疗目标。但是，目标变化之后的方向性是无法预测的。当患者看到他们的风险预测时，他们可能会选择更好的治疗目标。