园子里看到站友 @dxy_33e6vgk7 帖子，医学研究生毕业，88 年，在一家市级三甲医院，拿着一个月所有收入加起来 6 千的工资。父母首付买了刚需房，每个月房贷 4 千，单身没有对象，感觉生活好艰难，压力非常大。

丁香哥哥想知道，同龄的你们都过着怎样的生活？有没有生活的幸福感，还是倍感压力呢？

1. 工作量大 状态消极

丁香园站友 @麒麟小子 17 

89 年，专硕毕业三年，未婚，未买房，目前月收入杂七杂八加起来到手七千多一个月，县医院，工作量很大，病人很多，感觉个人劳动付出和所得严重不符，状态很消极，没有啥动力。

2. 考虑未来沿海城市发展

丁香园站友 @will285217a

今年 30 岁专硕毕业第一年，在我们市级三甲，据说下个月就有奖金了。可能有 8 000 左右。住原来的房子三、四线城市，现在考虑要不要出去干，以前沿海地区的口腔医院出身，似乎出去更有钱途……

3. 编制岗位 比较清闲

丁香园站友 @孙 * 云 110119

89 年的，29 岁了。在乡镇卫生院待了五年，有编制，月薪 2 000+。整天没事干，出于无奈，2018 年考上研究生，学硕，研一。出去要规培两年，没女友，没车，没房。父母年龄也大了。

4. 相信生活会更美好

丁香园站友 @赵 * 宽

和楼主同年，本科毕业工作五年了，边疆三甲，房子有了，国产车一辆，一男一女两个孩子。个人对目前的生活、工作都挺满意的，专业知识紧跟指南，经常逛丁香园，观看各类大会网络直播。个人觉得选择自己喜欢的生活方式并为之努力，总之会变好的。

5. 顾及经济来源 不敢考研

丁香园站友 @钱 * 平

87 年的，本科生，一个月 6 000～10 000，想考研，不敢，我知道研究生收入也就这样了，有车有房有贷款有孩子，不敢考研，怕经济没来源，也怕付出几年到头来也不过如此。

6. 先积累经验 慢慢赚钱

丁香园站友 @dxy_95bgk2v5

其实有很多人不如你的，不要着急。我也快三十了，女生，没有男友，在市里一家普通医院，每月收入总共还不到四千。考了两次研都没有成功，今年还想考。至少你比大部分人优秀。钱这个东西以后积累经验了慢慢自然有了。

对医生群体来说，很多人明明已经快要走到 30 岁的开头，却依然在体会其他人 20 岁出头时的焦虑，真的是不容易。

如果你也对现在的工作不满意，看一下各地区热招岗位，点击即可投递~

南方医科大学第五附属医院（护士、病理科医师等 46 个岗位）

复旦大学附属中山医院青浦分院（放射科诊断医师、眼科医师等 49 个岗位）

青岛市市立医院（儿科学科骨干、检验科技师等 41 个岗位）

北京大学第一医院（泌尿外科医师等 39 个岗位）

河北省沧州中西医结合医院（影像科、病理科等 41 个岗位）

新桥医院（麻醉科、消化内科等 42 个岗位）

重庆市开州区人民医院（整形外科、神经外科等 39 个岗位）

余姚市第二人民医院（创伤外科等 19 个岗位）

山东省妇幼保健院（超声科、肿瘤科等 62 个岗位）

淮南市第一人民医院（普外科、妇产科等 41 个岗位）

陕西省商洛市中心医院（影像超声科等 34 个岗位）

南华大学附属第一医院（输血科、神经科等 98 个岗位）

无锡市锡山人民医院（血液科、肿瘤科等 47 个岗位）

扬州大学附属医院（全科、检验科等 48 个岗位）

更多职位信息请微信搜索：丁香人才

来自东南大学附属中大医院的孙子林教授等进行了一项基于人工智能（AI）糖网筛查系统的全国性调查，并于在近日召开的 2018 年国际糖尿病联盟-西太平洋地区（IDF-WPR）大会上对阶段性研究结果进行了汇报。

图 1 孙子林教授在 IDF-WPR 会议上汇报

研究背景与目的：

在中国，每 11 个成年人中就有 1 名糖尿病患者，目前已知世界范围内  DR 患病率达到 34.6% ，结合该数据，预计我国 DR 患者大约有 3900 万，与之相对应，我国眼科医生仅有 39000，远远不足以应对庞大的 DR 患者群体。

不过，该患病率数据并不能反映我国的实际情况，因此，孙教授团队期望通过该研究进一步了解中国全国范围内较为准确的 DR 患病率。与此同时，由于研究数据采集自基于 AI 的自动筛查系统 AutoEye，通过该研究亦可以验证 AI 系统诊断水平，从而使得这种方式在未来能够解决眼科专家资源不足的问题，最终助力糖网筛查工作的高效实施。

研究方法：

由中国微循环学会牵头开展的中国糖尿病视网膜病变筛查与预防项目于 2017 年 1 月正式启动，项目覆盖来自中国 26 个省份 242 家医院的糖尿病患者。

参与到项目中的患者首先由科室医护人员将患者眼底照片上传至基于 AI 的自动筛查系统 AutoEye 云平台，随后系统将对照片质量进行评估，质量达标的照片由 AI 系统进行诊断，剩余照片则由专业眼科医生执行远程诊断，这两部分数据最终会一并返回至 AutoEye 平台，以便完成数据的综合分析与总结。

研究结果：

截至汇报时间，已有 505,685 位糖尿病患者参与到项目中，这些患者平均年龄为 55.36 岁，其中，男性患者占 53.62%，女性患者占 56.38%。

研究结果显示：

1. 106,860 例（35.53%）患者来自中国南方，193,886 例（64.47%）患者来自中国北方。北方 DR 患病率（37.70%，73,089 例患者）显著高于南方城市（35.58%，38,019 例患者，p<0.001）；

2. 男性和女性的患病率分别为 37.11%（59,841 例患者）和 36.75%（51,267 例患者），男性 DR 患病率略高于女性（p = 0.04）；

3. DR 患病率与年龄有关。43 岁以上患者 DR 患病率更高（p<0.001），尤其是 58 岁至 72 岁的患者（39.79%）；

4. 空腹血糖水平（FPG）大于 6.1 mmol / L 的患者 DR 患病率（接近 40%）更高（p<0.001）。

研究结论：

1. 中国 DR 患病率很高，目前基于 AI 自动筛查系统调查数据显示，中国糖尿病患者的 DR 患病率高达 36.94%；

2. 北方 DR 患病率明显高于南方；

3. DR 患病率与空腹血糖水平（FPG）有关，FPG 大于 6.1 mmol / L 的患者 DR 患病率（接近 40%）更高，证实血糖控制不佳的患者更容易患 DR；

4. 年龄是 DR 的另一个风险因素，强烈建议对 DM 患者进行早期筛查，特别是对于年龄超过 43 岁的患者；

5. 比较 AI 与眼科医生的诊断数据可知，该 AI 系统敏感性为 91.08%，检测超过轻度 DR 的特异性为 92.51%，诊断符合率为 91.91%。

结语：

我国糖网患病率较高，有研究表明，有效、适时的糖网筛查将有助于降低失明风险。由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员承办的中国糖网筛防工程，正是致力于推动中国糖网筛查工作，提高筛查率，从而在未来降低糖网发病率。相信项目下的此次研究结果能够为相关临床医生的工作提供参考与帮助，最终惠及更多患者。

审阅 | 孙子林教授

与「普通甲亢」相比，「甲亢危象」在诊断和治疗上均有很多不同之处，尤其是在药物选择，剂量用法以及时机把控等方面，有许多细节问题需要注意。下面，就本病临床诊治的关键问题一一简介。

1. 甲亢危象的诊断与评估，不是根据甲状腺激素水平高低

目前对甲亢危象国内外尚无统一的诊断标准，相比之下，北京协和医院提出的诊断标准临床比较实用，主要根据以下四个方面：

①高热：体温大于 39℃，伴大汗淋漓；

②心动过速：心率大于 160 次/分；

③神智异常：烦躁不安、谵妄、昏睡、昏迷；

④消化道症状：恶心、呕吐、严重腹泻，体重明显下降。

包含两个或两个以上指征即可诊断为甲亢危象。

由此可知，甲亢危象的诊断主要是根据甲亢病史及症状表现，而不是根据甲功的化验数值，这一点与糖尿病的诊断不同，后者只要血糖达到诊断标准即可做出诊断。

同样的，甲状腺激素水平的高低也不能作为评估甲亢危象病情轻重的参考依据，因为许多甲亢危象患者的甲状腺激素水平与一般甲亢病人相比并没有显著差异。 

2. 抑制甲状腺激素合成，药物首选丙基硫氧嘧啶

尽管丙基硫氧嘧啶（PTU）与他巴唑（MMI）均可抑制甲状腺激素的合成，但 PTU 起效更快，而且还可抑制 T4 在外周组织中转化为生物活性更强的 T3，显著降低血中 T3 水平（降低幅度可达 50%），迅速改善患者临床症状。

因此，抢救甲亢危象首选丙基硫氧嘧啶（PTU），而且用药剂量也远远大于普通甲亢。首剂 600 mg，继之 200 mg，每 6～8 小时 1 次，症状好转后逐渐将剂量减至常规剂量。

若没有丙基硫氧嘧啶，也可用他巴唑代替，两者的计量兑换关系是：50 mgPTU ≈ 5 mgMMI。昏迷者可鼻饲给药。

3. 阻止甲状腺激素释放，碘剂使用要注意顺序

抗甲状腺炎药物（ATD）只是阻止新的甲状腺激素的合成，对已合成、储存在甲状腺滤泡内的甲状腺激素无效。为了阻止甲状腺激素的释放，甲亢危象患者需要服用碘剂（复方碘溶液）。

首剂 30～60 滴，之后每 6～8 小时 5～10 滴。此后根据病情逐渐减量，一般服用 3～7 日后停药，以防止「碘脱逸现象」的发生。

需要特别指出的是，碘剂应在服用抗甲状腺药物（如丙基硫氧嘧啶）1～2 小时之后服用，倘若在没用抗甲状腺药物阻断甲状腺激素合成之前就服用碘剂，会促进甲状腺激素的合成，不利于病情的控制，甚至还有可能导致病情恶化。

4. 给甲亢危象病人退烧，忌用「水杨酸类药物」

甲亢危象患者往往都有高热，除了酒精擦浴、冰袋、冰毯等物理降温之外，

还可以选择对乙酰氨基酚，但禁用水杨酸类退烧药（如阿司匹林），这是因为水杨酸盐可竞争性结合甲状腺球蛋白，导致活性更强的游离甲状腺激素（FT3、FT4）浓度增加，从而加重病情。

5. 拮抗机体应激反应，「糖皮质激素」最拿手

甲亢危象属于一种严重应激状态，患者往往存在肾上腺皮质功能相对不足，这种情况需要补充糖皮质激素。后者除了可以增强机体对抗应激的能力，还可抑制 T4 向 T3 的转化，降低外周组织对甲状腺激素的反应。

初始阶段激素用量相对较大，氢化可的松 100 mg 加入 5% 葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注，每 8 小时 1 次（相当氢化可的松 200～300 mg/d），待症状患者应逐渐减量，静脉应用激素的时间一般不超过 1 周。

6. 降低交感神经兴奋，β-受体阻滞剂是王牌

为了降低周围组织对儿茶酚胺及甲状腺激素的反应、抑制 T4 向 T3 的转化、缓解患者交感神经兴奋症状（如心悸、多汗、亢奋等）、控制心率，可以给患者服用大剂量的普萘洛尔，根据病情不同，给予 20～80 mg，每 6～8 小时口服。

合并心脏房室传导阻滞、支气管哮喘的患者禁用。合并心衰的患者，可先静脉注射洋地黄制剂，在酌情给予β-受体阻滞剂。

7. 大量补液、营养支持，必须跟上

由于高热、大量出汗、呕吐及腹泻，甲亢危象病人有明显脱水及电解质丢失，因此，患者每天至少需要补充 3000～6000 ml 的水分。

但要注意，对于老年人和充血性心衰病人应适当控制输液量及输液速度。此外，还要补充足够的葡萄糖、电解质及维生素。

8. 保心护肝、祛除诱因，切勿忽视

甲亢本身以及抗甲状腺药物均可导致肝功损害，甲亢还可导致心动过速、诱发心衰，因此，在救治甲亢危象的过程中，要密切关注患者心功能及肝功变化。一旦发现问题，要及时对症治疗。

对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者，可用安定 5～10 mg 肌肉注射或静注，此外，如患者存在感染等诱因，还应积极给予抗感染治疗。

9. 「危象前期」，同样也要积极处理

「甲亢危象」病情急重，稍有延误，后果不堪设想。为了能够及早诊治，将治疗窗口前移，临床上提出了「危象前期」的概念，具体是指：

①体温在 38～39℃ 之间；

②心率在 120～159 次/min；

③食欲不振、恶心，大便次数增多，多汗；

④焦虑、烦躁不安及危象预感。

对于「危象前期」患者，要像对待甲亢危象一样，积极处理。

10. 预防「甲亢危象」，必须牢记「四点」

（1）接受抗甲状腺药物治疗的甲亢患者，如果不符合停药条件，不要擅自突然停药。

（2）甲亢患者手术前应将甲功控制在正常范围，术中要避免过度挤压甲状腺。

（3）接受碘 131 治疗的甲亢患者，治疗前后宜酌情服用抗甲状腺药物，使甲功维持正常，并根据甲功复查结果及时调整药量。

（4）尽量避免感染、创伤、过劳及精神创伤等应激反应。

尽管甲亢危象在临床上比较少见，但若处置不当，病死率很高，因此，一定要引起高度重视。作为专科医生，应该熟悉并掌握甲亢危象的早期征象、治疗原则及注意事项，做到早发现、早诊断、早治疗，从而提高对本病的救治能力。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

1. DKA 分度及临床表现

轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。

中度：除酮症外，轻至中度酸中毒。

重度： 酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或无意识障碍，血清碳酸氢跟<10 mmol/L。

临床表现：

发病前：多尿、烦渴多饮和乏力加重。

失代偿阶段：食欲减退，恶性、呕吐，腹痛常伴头痛、烦躁、嗜睡，呼吸加深，有烂苹果味（丙酮）。

进一步发展：严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉搏快而弱，血压下降、四肢湿冷。

晚期：反射迟钝甚至消失，昏迷。

2. 治疗原则及措施

（1）补液

①纠正失水，恢复血容量和肾灌注。

②补液速度应先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15～20 ml/kg/h（一般成人 1.0～1.5L）。

③在第 1 个 24 h 内补足预估的液体丢失量。

④当 DKA 患者血糖 ≤ 13.9 mmol/L 时，须补充 5% 葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。

（2）胰岛素治疗

①小剂量胰岛素静脉滴注，开始以 0.1U/kg/h。

②第 1 小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5 mmol/L/h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量 1U/h。

③当血糖降至 13.9 mmol/L 时，胰岛素剂量减至 0.05～0.10 U/kg/h，并开始给予 5% 葡萄糖液。

（3）纠正电解质紊乱

①在开始胰岛素及补液治疗后，若尿量正常，血钾低于 5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5～3.0 g。

②治疗前已有低钾血症，尿量 ≥ 40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

③若血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗。

（4）纠正酸中毒

①一般无需额外补碱。

②推荐仅在 pH<70 的患者考虑适当补碱治疗。

③每 2 小时测定 1 次血 pH 值，直至其维持在 7.0 以上。

（5）去除诱因和治疗并发症

包括休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿、肾衰竭等。

糖尿病高渗状态（HHS）

1. 临床表现与诊断标准

主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征：

①血浆渗透压>320mOsm/L 时，可出现精神症状如淡莫、嗜睡等。

②血浆渗透压>350mOsm/L 时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

诊断标准：

①血糖 ≥ 33.3 mmol/L

②有效血浆渗透 ≥ 320mOsm/L

③血清 HCO3 ≥ 18 mmol/L 或动脉血 pH ≥ 7.30

④尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性

⑤阴离子间隙<12 mmol/L

2. 治疗原则及措施

（1）补液

①24 h 总补液量一般为 100-200 ml/kg，0.9% 氯化钠作为首选。

②补液速度与 DKA 治疗相仿。

③依据血有效渗透压调整输液速度，下降速度为 3-8mOsmol/kg/h。

④当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给 0.45% 生理盐水，24 h 血钠下降速度应不超过 10 mmol/L。

⑤当血糖下降至 16.7 mmol/L 时需补充 5% 含糖液，直至血糖得到控制。

（2）胰岛素治疗

①当单纯补液后血糖仍大于 16.7 mmol/L 时，开始应用胰岛素治疗，以 0.1U/kg/h 持续静脉输注。

②当血糖降至 16.7 mmol/L 时，减慢胰岛素的滴注速度至 0.02-0.05U/kg/h，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.9-16.7 mmol/L。

（3）补钾

HHS 患者总体钾是缺失的，补钾原则同 DKA。

（4）抗凝治疗

①HHS 患者发生静脉血栓的风险显著高于 DKA 患者。

②除非有禁忌症，建议患者住院期闻接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。

（5）其他治疗

包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。

参考资料：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》

降糖策略：以患者为中心

Fig 1 整体降糖策略

降糖药选择整体策略

（横向查看效果更佳）

注释：

1. 明确的 CVD 获益证据是指药物标签标明降低心血管事件，对于心血管获益 GLP-1 RA：利拉鲁肽＞索马鲁肽＞艾塞那肽；SGLT-2i：恩格列净＞卡格列净。

2. SGLT2i 起始或继续使用的 eGFR 水平需根据药量、患者情况个体化制定。

3. 恩格列净和卡格列净均降低 HF 和CKD。

4. 德古、U100 甘精胰岛素心血管安全性好。

5. 基础胰岛素的低血糖风险：德古、U300 甘精胰岛素 < U100 甘精胰岛素<中性精胰岛素。

6. GLP-1 RA 减重效果：索马鲁肽＞利拉鲁肽＞ 度拉鲁肽 ＞艾塞那肽＞利司那肽。

7. 药物成本需根据不同地区/国家制定选择。

ASCVD 或 CKD 患者

注释：

1. 明确心血管证据是指药物标签标明降低心血管事件，对于心血管获益 GLP-1 RA：利拉鲁肽＞索马鲁肽＞艾塞那肽；SGLT-2i：恩格列净＞卡格列净。

2. SGLT2i 推荐地区差异，按照个体化 eGFR 水平起始或继续使用。

3. CVOTs 即心血管结局试验中，恩格列净和卡格列净均可降低 HF 和 CKD 进展。

4. 终末期肾病谨慎使用 GLP-1 RA。

5. 德古/U100甘精胰岛素心血管安全性好。

6. 低剂量可能更易耐受，即使心血管研究较少。

7.选择低血糖风险小的新一代 SUs。

减重需求

降低低血糖风险

注射制剂强化降糖

口服降糖药与注射制剂联合

起始治疗与目标值

正常嘌呤饮食状态下，非同日 2 次空腹血尿酸（SUA）水平增高，男性 >420μmol/L，女性 >360μmol/L 为高尿酸血症 （HUA）。

联合用药

1. 急性痛风发作期

药物可选用 NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素，通常一般先选用 NSAIDs，若对 NSAIDs 有禁忌选用秋水仙碱，不能使用 NSAIDs 或秋水仙碱或多关节受累时可短期用糖皮质激素。

轻、中度疼痛，累及 1 个或几个小关节、1 或 2 个大关节，可选用单药治疗。严重疼痛、≥ 4 个关节受累、1～2 个大关节受累，可联合用药。

联合用药： NSAIDs+秋水仙碱、口服糖皮质激素+秋水仙碱、关节内注射糖皮质激素+NSAIDs/秋水仙碱/口服糖皮质激素。

全身用糖皮质激素与 NSAIDs 联合不良反应大，不推荐。

用法用量：联用的两个药物可均为全量；或根据情况，一个药物全量，另一药物用预防量。具体用量需根据患者的耐受情况、肝肾功能情况，及正在使用的其他药物等考虑。

2. 间歇期和慢性期痛风

根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况高尿酸血症分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型、混合型。

90% 的原发性 HUA 属于尿酸排泄不良型。药物可选用抑制尿酸生成的药、促进尿酸排泄的药、促进尿酸分解药、碱化尿液药等。

碱化尿液药碳酸氢钠口服起始 0.5～1.0 g/次，3 次/d，与其他药物相隔 1～2 h 服用；枸橼酸氢钾钠起始 2.5～5.0 g/d，需监测尿 pH 值以调整剂量，急性肾损伤或慢性肾衰竭 (G4～5 期)、严重酸碱平衡失调及肝功能不全者禁用。尿 pH 值维持在 6.2～6.9。

若抑制尿酸生成的药和促进尿酸排泄的药单药治疗不能使血尿酸控制达标，可联合治疗。

同时其他排尿酸药也可作为合理补充 (在适应证下使用) 如氯沙坦、非诺贝特等。

若两类药联合血尿酸水平仍不达标，可加用促进尿酸分解药。

用法用量：所有降尿酸药物均需从低剂量开始，再逐渐增加剂量，直至血尿酸降至目标范围。联用的药物的具体用量需根据患者的耐受情况、血尿酸水平、肝肾功能情况，及正在使用的其他药物等考虑。

参考文献

12016 中国痛风诊疗指南 [J]. 中华内科杂志,2016,55(11):892

2 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J]. 中华内科杂志,2017,56(3):238

3 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2013,29(11):913-918

4 药学专业知识（二）[M]. 北京: 中国医药科技出版社,2015:457-458

5 吴东海. 各国历次痛风和高尿酸血症指南的比较分析 [J]. 中华风湿病学杂志,2013,17(5):346-348

6 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017 版）[J]. 中华医学杂志,2017,97(25):1927-1934

7 邹和建等.2012 年美国风湿病学会痛风治疗指南评析 [J]. 内科理论与实践,2012,7(6):459

8 昊华香等.2012 年美国风湿病学会痛风治疗指南解读 [J]. 现代实用医学,2013,25(8):843-846

近年来国际上相继推出糖尿病足病诊治指南供临床医生参考，但由于中国糖尿病足病患者患病特点与他国不完全相同，结合中国证据与中国实践的「中国糖尿病足病防治指南」（以下简称「指南」）的推出已是迫在眉睫。为此，在中华医学会糖尿病学分会的领导下，糖尿病足及周围血管病变学组组织国内相关领域专家，历时一年，商讨并落实了「指南」的编写，「指南」将于近日正式发布。

在 CDS2018 会议上，指南制定负责人之一、来自华西医院内分泌代谢科副主任冉兴无教授对「指南」内容进行了解读。

图 1 华西医院内分泌代谢科副主任冉兴无教授解读指南

「指南」在遵循尽可能采用国内最新研究资料，保证足病诊治流程与国际接轨，强调足病预防重要性的原则下进行编写，冉教授在汇报中分享了以下几个制订要点：

糖尿病足流行病学及诊治现状

根据一项纳入了 1333 名患者，包括 452 名糖尿病足溃疡（DFU）患者和 881 名糖尿病（DM）患者，为期 1 年的队列研究数据显示，约 8% 的 DM 患者新发糖尿病足，31.6% 的已治愈 DFU 患者因足病护理不佳而出现 DFU 复发，同时，具有 DFU 病史患者死亡率约为未合并足溃疡 DM 患者的 6 倍。

与此同时，我国 DFU 患者大截肢（踝关节水平以上的截肢）率于近年间明显降低，但是我国糖尿病足患者小截肢多的现状并没有改变，主要与很多糖尿病足患者就诊时间晚以及糖尿病足复杂的发病机制密切相关。

糖尿病足的筛查与预防

糖尿病足预防大于治疗，高危足是导致糖尿病患者发生 DFU 甚至截肢的重要原因。

表 DFU、截肢发生率与糖尿病足危险因素相关联

由此不难看出，施行糖尿病足早期筛查，尽早发现相关危险因素并及时予以诊治和控制的重要性不言而喻。

筛查患者人群与对应筛查时间：

2 型糖尿病患者：一旦确诊就进行首次筛查；

1 型糖尿病患者：糖尿病病程 5 年以上，每年筛查一次；

有危险因素者：需要 3～6 月复查。

糖尿病神经病变

我国糖尿病周围神经病变（DPN）具有发病率高、筛查率低、未干预率高的特点，需要加强糖尿病患者 DPN 筛查并给予治疗。

图 2 DPN 筛查流程图

糖尿病下肢血管病变

我国糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）患病率高，由于下肢动脉病变（LEAD）患者中只有 10%～20% 有间歇性跛行的症状，仅根据患者症状来判定 LEAD 常常会导致漏诊，因此同样有必要加强相关筛查。

具体筛查规范如下：

对于 50 岁以上患者，伴或不伴下肢动脉病变（LEAD）危险因素，应常规进行 LEAD 筛查，诊断 LEAD 后，应每年进行一次踝肱指数（ABI）筛查；有足溃疡、坏疽的患者，不论其年龄，应该进行全面动脉病变检查及评估。

图 3、4 糖尿病 LEAD 筛查流程

为了控制糖尿病患者发生 LEAD ，我们需要在不同阶段予以不同干预措施，糖尿病患者 LEAD 三级预防分别为：

一级预防：防止或延缓 LEAD 发生，严格控制 LEAD 危险因素，纠正不良生活方式；

二级预防：已经诊断 LEAD 后，注意缓解症状，延缓 LEAD 进展，施行药物治疗及运动康复训练；

三级预防：血运重建，降低截肢和心血管事件发生，采用经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗。

此外，应提高对糖尿病合并下肢静脉疾病的认识。

糖尿病足溃疡标准化处理

• 糖尿病足溃疡评估是清创和修复治疗的前提；

• 彻底有效的清创与伤口愈合直接相关，针对不同类型的伤口，应准确把握清创时机；

• 物理清创是伤口治疗的基础，当物理清创不适合时可选择自溶性清创、酶学清创、传统敷料清创和蛆虫清创等其他种类清创术；

• 糖尿病足溃疡的减压治疗应当坚持个体化、持续性原则；

• 负压伤口疗法是一种有效、安全、可行的促进伤口愈合的疗法；

• 自体富血小板凝胶治疗是创面修复中安全有效的治疗方法；

• 在溃疡不同阶段选择合适敷料。

糖尿病足感染

目前我国糖尿病足患者感染现状发生了改变，包括细菌谱改变，感染细菌耐药性增加等。

对于糖尿病足感染患者，需要采取规范化治疗方案：

• 糖尿病患者足感染的诊断是以全身和局部炎症临床表现为主要依据；

• 怀疑存在骨髓炎的患者均需要常规足部 X 光平片检查，如结果正常，2～3 周后复查 X 光平片可提高骨髓炎检出率；

• 彻底、充分的清创引流是抗感染有效治疗的基础；

• 抗生素疗效评价以感染对该抗生素治疗的临床反应和药敏试验结果相结合分析。当经验性抗生素治疗临床有效，即使药敏试验为耐药，也不必更换抗生素；

• 建议轻度感染患者抗生素治疗疗程少于 2 周，大部分中度感染或重度感染抗生素疗程少于 4 周。骨髓炎抗生素疗程大于 6 周，如果切除了坏死的骨组织，抗生素疗程与轻度感染疗程相当。

糖尿病足溃疡营养管理

需要对所有 DFU 患者进行营养筛查，如果出现营养风险或营养不良，应及时进行营养干预，并且对于这部分患者，由于能耗的增加，需要适当提高每日所需热卡和蛋白质。

糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病

• 对于糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病，由于其危害严重，要强调早期准确诊断、及时制动及患肢减负治疗。

• 如果糖尿病合并 Charcot 神经骨关节病症状与影像学表现不一致，疼痛轻而体征及影像学表现重，诊断主要依靠影像学和临床表现。

• I 期和 II 期主要保守治疗，包括制动、减少患肢负重；必要时可选择二膦酸盐治疗，III 期畸形需要骨科手术纠正畸形，恢复跖行足。

糖尿病足相关情绪问题

• 糖尿病足合并抑郁、焦虑问题普遍，对疾病的治疗和预后影响巨大，需要给予更多临床关注；

• 糖尿病足合并抑郁、焦虑问题的筛查和诊断可使用筛查工具和临床问诊结合的方式进行；PHQ-9 和 GAD-7 可用于抑郁、焦虑的筛查及严重程度的初步判定；

• 药物治疗和心理治疗是干预焦虑、抑郁等情绪问题的有效方法；

• 认知行为治疗可在轻中度焦虑抑郁急性期和巩固期治疗中单用或与药物合用。

糖尿病足如果不能得到有效控制，所致后果严重的同时也给患者、患者家庭和社会带来巨大的经济负担。其防治工作很大程度上仰仗早期的筛查、预防与多学科协作，期望「指南」的推出能够给相关科室临床医生的应对提供科学的规范与指导，最终使我国糖尿病足防治现状逐渐得到改善，令更多患者获益。

学术审阅 | 冉兴无教授

详情海报见>>用药助手专业版双十二优惠指南：这么买最划算

同时，为了迎接双十二，药药准备了几个预热活动，赶紧来了解一下吧～      

还不了解 专业版功能的，看这里：    

用药知识非常庞杂，即使经验再丰富的医生也难以避免临床用药错误，一款专业全面的临床工具能够祝你一臂之力！

双十二促销时间为 12-10～12-21，记得准时来拼团哦～

>> 点击查看双十二预热活动，专业书籍、百部精选用药指南等你来拿！

>> 点击查看双十二预热活动，专业书籍、百部精选用药指南等你来拿！

把握疾病治疗的先机

中国社会人口老龄化、各类慢性疾病管理和扩大医疗可及性等需求的不断增加，都对医院和实验室的检测速度及结果准确性提出了日益严峻的考验。率先登场的雅培中国诊断业务副总裁屠光明先生表示，大约 60%-70% 的临床决策有赖于诊断检测的结果。而长期专注于疾病的早期发现、诊断、治疗检测全过程的雅培诊断可为中国检验实验室提供前处理、自动化、生化、免疫、血液和信息化产品等完整解决方案。

基于雅培 130 年来的厚积薄发，其诊断业务拥有全球多个「首项」记录──首个肝炎检测试剂、HIV 检测试剂均出自雅培。全球超过 60% 的血液供应通过雅培诊断设备进行筛查、检验。在肝癌、肺癌、急性心肌梗死诊断、艾滋病筛查等领域，雅培也牢牢占据全球领先地位。

在雅培诊断的产品序列里，当下最值得一提的是实验室关键领域的家族化解决方案——Alinity 系统（即生化、免疫及整合系统），正是这一产品助力雅培核心实验室业务在 2018 年第三季度取得了销售额增长 8.1% 的骄人业绩。屠光明介绍说，已登陆中国的 Alinity ci 是专门应对核心实验室及未来医疗需求而量身定制的下一代诊断产品，全新系统由更小、更快、更自动化，可扩展生化及免疫检测系统组成，能够帮助实验室和医院更及时、快速、 精准地提供诊断结果，全面优化医疗绩效，为患者治疗带来更可靠的诊断依据。

如果说准确的诊断能够帮助医患把握疾病治疗的先机，那么对于脑卒中、心梗等进展迅速疾病的床旁诊断产品，可谓是与死神争分夺秒。在此次科技体验日上，雅培床旁监护业务大中华区总经理黄铭先生向大家介绍了雅培床旁诊断的王牌产品——手持式血液分析仪 i-STAT 系统。据了解，在微流体芯片领先技术以及和医院诊疗系统间无缝对接的加持之下，i-STAT 可以更迅速地帮助急症患者判断症状，10 分钟内对脑卒中、心梗等疾病进行确诊，为病患争取黄金救治时间。

黄铭表示，2014 年 POCT 床旁诊断产品得到了进一步的正规化和规范化。自此，中国临床对这类产品的接受度和相关市场出现了爆发式增长。接下来，雅培将继续通过学术交流等方式，令 i-STAT 系统能够渗透至中国二三线市场，促进可及性的提高，令更多医院和患者享受到雅培床旁诊断产品带来的便利。在未来，一旦采血方式及相应的分析系统获得突破，加之附属软硬件的配合，i-STAT 有机会成为一款家用产品，从而更便捷地造福广大病患。

创新锻造「心」的引擎

随着中国经济的发展和生活方式的改变，我国居民心血管病危险因素普遍暴露，呈现出在低龄、低收入群体中快速增长的趋势。心血管病已经成为城乡居民首要的死亡原因，而且今后 10 年心血管病患病人数仍将快速增长。雅培心血管业务部门副总裁，大中华区总经理谭敏杰先生介绍，为了帮助国人应对这些挑战，雅培提供了心脏治疗的全产品线和技术，并在持续引进并加快引进新一代的创新产品。

在主要的大型和高增长疾病领域（包括冠状动脉支架，心律管理，电生理和心力衰竭, 结构性心脏病），雅培均占据全球领导地位。例如雅培研发的 XIENCE 药物洗脱冠状动脉支架系统，拥有超过 10 年的全球权威临床数据，是名副其实的行业标杆。谭敏杰表示，卫健委正多方采取措施以降低急性心梗发生率，并力图实现县级医院也能开展支架植入手术。为此，雅培心血管部门近年来一直在帮助政府早日实现这一目标，并希望所有的病人在条件允许的情况下，都有机会可以感受到雅培产品带给他们的帮助。

中国有数千万患者饱受心律失常和心衰带来的困扰。科技体验日上，雅培心律管理和心衰业务部分副总裁、中国总经理余金宝形象地以汽车电路系统为比喻，生动地向大家介绍了公司的电生理治疗是如何「勘测电路」、「确定位置」、「修理故障」，帮助心律失常及心衰患者重获新生、减轻疾病负担。在疾病早期，心衰患者通常使用药物治疗，随着病情的进展，器械干预扮演着越来越重要的角色。而作为起搏除颤科技的业界领先者，雅培同时也以领先的心衰治疗、大能量电击除颤等技术，帮助更多的心脏病患者回归健康生活。

在结构性心脏病这一细分领域，雅培产品覆盖从出生仅 8 分钟到 80 岁的各类患者，堪称该领域最全面也最具优势的参与者。负责该业务的中国总经理王宏女士以经导管二尖瓣修复产品为例介绍说，雅培在这方面拥有领先的开发计划，产品和服务组合具有深度、广度和创新性优势，例如机械瓣膜和先天性心脏病封堵器，可帮助患者改善治疗效果，恢复健康，为客户和病患创造更大价值。

血糖监测的革命性黑科技

2016 年 4 月 7 日，世卫组织宣布，中国约有 1.1 亿名糖尿病患者，约占中国成年人总数的 1/10 。为遏制这一趋势的恶化，良好的疾病管理是前提，而这在很大程度上又取决于能否做到精准规范的血糖监测。面对这一状况，雅培推出了「白色小圆片」的解决方案，即明星产品「瞬感」。

雅培糖尿病护理业务中国总经理向宇博士「揭秘」，传统血糖监测中痛苦的指尖采血、操作不便、葡萄糖数据离散等问题，已经被雅培的血糖监测「黑科技」瞬感所解决。使用者只需扫描置于手臂上部背侧的传感器，便可随时随地实时、准确测糖，绽放自由人生。此外，瞬感扫描仪还可提供多达 90 天的完整的葡萄糖图谱（AGP），帮助患者更积极和有效地管理和控制血糖。

目前，瞬感已在中国、美国、欧盟及日本等地上市。向宇博士透露，在中国，瞬感是唯一一款面向个人消费者的连续动态血糖监测设备。这反映出瞬感的安全性和准确性已经得到全球主要监管部门的充分认可。值得一提的是，瞬感主要采用在线销售的模式触达患者，以尽可能减少中间环节的成本，令产品更具可及性，让患者买得到，用得起。

此外，他还表示，瞬感二代产品已在欧盟获批，后续产品正在研发当中。二代产品在功能上的突破有很多，其中一个亮点是预警功能，患者可以自行选择打开或关闭报警，不同患者可以根据自己的不同需求做出判断。同时，二代产品还可以让数据不间断地传输到接收机器或者是手机上，不用担心探头数据丢失。

2018 年是雅培诞生 130 周年，在这 130 年间，无数代表着「雅培」前沿科技的医疗产品持续造福着全球病患。在首届雅培科技体验日里，六大业务负责人除了带来干货满满的创新产品分享之外，还多次强调了「健康中国」、「可及性」等词汇。一路走来，雅培的「创新+可及」正源源不断的成就着生命精彩的源动力。

「中国糖尿病十大研究」最具影响力研究奖由中华医学会糖尿病学分会设立、中华糖尿病杂志承办，旨在表彰国内为糖尿病研究领域做出杰出贡献的专家学者。今年是第五次评选。

组委会通过 PubMed 共检索出 4102 篇由中国学者发表在全球知名期刊的与糖尿病密切相关的文章，经过独立专家评审小组历时 2 个月的严格评选，筛选出 30 项科学性、创新性俱佳的研究，再经过网络票选，最后经中华医学会糖尿病学分会常委会认真讨论和评议，最终选出 10 项 2017 年度最具影响力的研究。

图 获奖人现场合影留念

Gut microbiome and serum metabolomealterations in obesity and after weight-lossintervention

肥胖及减重干预后肠道菌群和血清代谢组学变化

作者：刘瑞欣 王卫庆 宁光 等

发表期刊：Nat Med 2017 Jul;23(7):859-68

Prevalence and ethnic pattern of diabetesand prediabetes in China in 2013

2013 年中国糖尿病和糖尿病前期及不同民族的患病率

作者：王丽敏 王临虹 等

发表期刊：JAMA 2017 Jun 27;317(24):2515-23

Whole-exome sequencing identifies a novelINS mutation causative of Maturity-OnsetDiabetes of the Young 10

全外显子组测序鉴定出一种新的导致 MODY10 的 INS 突变

作者：严婧 胡承 贾伟平 等 

发表期刊：J Mol Cell Biol 2017 Oct 1;9(5):376-83

Fructose-1，6-bisphosphate and aldolasemediate glucose sensing by AMPK

果糖-1，6-二磷酸和醛糖酶通过 AMPK 途径感知葡萄糖

作者：张宸崧 林圣彩 等

发表期刊：Nature 2017 Aug 3;548(7665):112-6

Structure of the full-length glucagon classB G-protein-coupled receptor

B 型 G 蛋白偶联受体胰高糖素受体全长蛋白的结构

作者：张浩楠 乔安娜 杨德华 杨琳琳 吴蓓丽 王明伟 蒋华良 等

发表期刊：Nature 2017 Jun 8;546(7657):259-64

Urine proteome specific for eye damage can predict kidney damagein patients with type 2 diabetes: a case-control and a 5.3-yearprospective cohort study

针对眼损伤的特异性尿蛋白组能够预测 2 型糖尿病患者的肾脏损害：病例对照及 5.3 年前瞻性队列研究

作者：杨金奎 等

发表期刊：Diabetes Care 2017 Feb;40(2):253-60

Clinical and Genetic Features of Patients With Type 2Diabetes and Renal Glycosuria

合并肾性糖尿的 2 型糖尿病患者的临床和遗传特征

作者：龚思倩 郭建东 纪立农 韩学尧 等

发表期刊：J Clin Endocrinol Metab 2017 May 1;102(5):1548-56

Exposure to severe famine in the prenatal or postnatal period and thedevelopment of diabetes in adulthood: an observational study

胎儿期和儿童期饥荒暴露与成年糖尿病患病风险的相关性研究

作者：王宁荐 陆颖理 等

发表期刊：Diabetologia 2017 Feb;60(2):262-9

GDF11 attenuates development of type 2 diabetes viaimprovement of islet β-cell function and survival

GDF11 通过改善胰岛β细胞功能和生存来延缓 2 型糖尿病进展

作者：李欢 向光大 等

发表期刊：Diabetes 2017 Jul;66(7):1914-27

Efficacy and safety of saxagliptin compared with acarbose in Chinesepatients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metforminmonotherapy: Results of a Phase IV open-label randomizedcontrolled study(the SMART study)

二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者加用沙格列汀与阿卡波糖治疗的有效性和安全性分析：IV 期开放标签随机对照研究 (SMART 研究) 结果

作者：杜锦 母义明 等

发表期刊：Diabetes Obes Metab 2017 Nov;19(11):1513-20

文章转载自中华医学会糖尿病学分会微信公众号

图片来源自 CDS2018 会议方

11 月 30 日，中国医学科学院就据称世界首例基因编辑婴儿出生事件，代表中国医学科学界第一时间在国际权威医学杂志《柳叶刀》主动发声，撰文向全世界清晰表明中国医学界和科技界对此事件的立场、态度以及拟采取的积极措施，彰显了中国医学科技工作者严守伦理底线、 捍卫人类尊严的决心与行动。此举对于减少因个别科技人员严重违反科学伦理和道德的行为可能对国家造成的负面影响，维护中国医学界和科技界形象有重要积极作用。

文章指出，CRISPR 作为强有力的基因组编辑工具，给多种疾病治疗提供了新的策略和潜在手段，但其临床应用上还有诸多尚未解决的科学和伦理问题。作为国家最高医学研究机构，对媒体报道的开展以生殖为目的的人体生殖细胞基因组编辑的临床操作表示坚决反对并要求严格禁止。文章认为，此次基因编辑婴儿出生事件，突破了学术道德伦理底线，严重违反了中国相关法规、规定和指南，绝不应开展和资助此类研究。

科学探索无界限，科研人员行为则有不可触碰的严格底线。任何科学研究和医疗实践活动均应恪守道德规范，保持对科研伦理的尊重和遵守。文章强调，各研究机构应迅速加强对伦理审查和科研过程的监管，确保科研人员开展负责任的研究。科研人员应将社会责任置于首位，在应用新技术和开展高风险研究时，应尽最大努力评估并阻止潜在严重危害人类健康的行为。新兴的科学技术需要更强大的实际指导原则。中国医学科学院将依据最严格的科学与伦理标准，尽快进一步研究制定富于可操作性的技术和伦理指南，指导相关技术的研究与应用，严密防止伦理不端行为的发生。

文章呼吁，医学界和社会要尽全力妥善保护和精心照顾据称已出生的双胞胎婴儿，确保她们在生理上和心理上的健康成长。

文章认为，尽管类似 CRISPR 的新技术在带来医学深刻变革的同时存在巨大的伦理风险，但应当相信，通过汇集学术界、社会和政府的共同智慧， 可以达成共识并付诸现实作为来引导和保证科学技术的健康发展和规范应用。

原文文章：

颜值超高 / 用途多样 / 情怀满分 

时近年底，桌上的台历换新了吗？ 

重磅消息 

2019「医生物语」台历

限时 4 折 兑换

活动期间 800 本 台历 免费送

GET 台历的姿势 

Step1：微信搜索【丁香播咖】公众号
回复【台历】获取活动链接；

Step 2：分享集赞 H5 到微信朋友圈；

Step 3：在 H5 页面集齐 7 个好友的点赞；

Step 4：集赞成功，点击召唤领取台历；

划重点：

仅医护人员才能成功召唤
记得提前认证哦！

台历

TA 是一份台历，提醒你每天的日常；也是一个置物架，可放置名片、手机、平板；更是一张书签，陪你渡过日渐精进的职业生涯。

包装

镭射压纹随光线变幻，满满时尚感。

工艺

卡片采用烫金工艺，纸封包裹，制作考究。

暖色调的松木凹槽底座承托
打磨细腻，轻松挪放。

文案

收集了近 200 位医生的文案，精选了 12 条，落封在台历封页上。

功能

1. 书签

卡片右侧可单独成为一张张精美的书签。

2. 置物

手机、平板、名片，通通到我槽里来。

3. 记事

家人生日、日常简单备忘，全部记下来〜

4. 镇纸

厚实的台历架，镇纸的好工具。

附赠

随台历附赠 Eson 公仔贴纸
一起活泼起来吧〜

活动需知：

1. 本活动仅针对在职医务人员；
2. 活动时间：2018.12.03 ～ 2018.12.10；
3. 礼品将于活动结束后 7 个工作日内发出；
4. 为了准确无误地将礼品送达，请您配合填写邮寄信息；
5. 本活动所填信息仅用于礼品寄送，不作其它商业用途；
6. 活动最终解释权归积分商城所有，客服电话：0571-28291517；

在近日召开的中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组 2018 学术年会上，我国关于扫描式葡萄糖监测（FGM）的首个共识：《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》（以下简称《共识》）正式发布，该《共识》全面介绍了 FGM 技术、准确性评估、临床适应症、使用规范、报告指标及读图方法。在 CDS2018 会议中（戳链接进入 CDS2018 专题页面），来自天津医科大学代谢病医院的陈莉明教授对该共识进行了解读。

图 1 天津医科大学代谢病医院的陈莉明教授进行共识解读

FGM 技术

FGM 技术原理与传统 CGM 相似，通过传感器监测组织间液的葡萄糖浓度，每 15 分钟自动记录一次葡萄糖值，最长佩戴 14 天。FGM 的显著特点是采用工厂校准原理，免指血校正。使用时将触屏阅读器置于传感器上方，即可获取当前葡萄糖数据，为临床医生制定个体化治疗方案提供参考。

FGM 适应证

FGM 可供医护专业人员对糖尿病患者进行院内管理以及患者进行自我血糖管理，适用于广大糖尿病患者。尤其是以下患者更为适合：

• 1 型糖尿病患者：目前国内 FGM 产品适应证是 18 岁及以上成人，在欧盟可用于 4 岁及以上成人及儿童；有研究表明儿童 1 型糖尿病使用 FGM 明显获益，建议 4 岁以上儿童 1 型患者在医生的指导下和监护人严密关注下佩戴使用。

• 2 型糖尿病患者：需要胰岛素强化治疗（MDI 或 CSII）的 2 型糖尿病患者；在自我血糖监测（SMBG）指导下使用降糖治疗的 2 型糖尿病患者仍出现下列情况的：无法解释的严重低血糖或反复低血糖；无症状性低血糖、夜间低血糖；无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；血糖波动大；出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。

• 其他临床适应证还包括：

  妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；围手术期胰岛素治疗；需通过了解饮食、运动、饮酒、应激、睡眠、降糖药物等导致血糖变化，以改变生活方式治疗的患者；其他特殊情况，如合并胃轻瘫的糖尿病患者、特殊类型糖尿病、伴有血糖变化内分泌疾病患者等；其他专科医生认为需要使用的情况；及临床研究。

FGM 使用规范

1. 规范使用 FGM 主要涉及以下几个方面：

• 患者教育与培训：使用前需评估患者的动手能力，认知能力及对治疗调整的处理能力；推荐需长期使用的患者有 1 个月学习适应期。

• 正确佩戴传感器：传感器需牢固地敷贴在上臂背侧，选择日常活动中平坦、光滑且无伤痕的皮肤区域，佩戴方法需按说明书连贯操作 FGM 使用注意事项；初始佩戴传感器时，探头需要与组织间液充分浸润以达到葡萄糖平衡；需避免压迫、避免探头皮下移位、避免探头弯曲、避免探头未植入。

• FGM 在使用时需要注意：了解血糖控制不佳的原因及时予以调整；推荐与 HbA1c 联用；从进餐至餐后 2 h，运动或使用胰岛素期间，组织间液葡萄糖变化迅速，血糖与组织间液糖两者之间存在差异，推荐使用血糖监测予以确认；要注意会影响准确性的药物如维生素 C 和阿司匹林；注意仪器保养。

2. 共识推荐动态葡萄糖图谱（AGP）, 直观全面地呈现 FGM 数据：

由于 FGM 产生数据量大，需要临床医生科学判读，因此，采用更简单和易于理解的连续葡萄糖数据汇总动态葡萄糖图谱（AGP）来揭示血糖变异的模式最为直观、全面。AGP 结合了 FGM 中患者持续 14 天的所有数据，将患者葡萄糖数据汇总并分析，得出直观报告的数据分析，是全球指南认可并推荐的诊疗金标准。具体来说，AGP 报告「三大核心指标」包括低血糖，血糖变异性和达标范围内时间（TIR），其中 TIR 是患者血糖控制的重要评估参数。

图 2 达标范围内时间（TIR）

3. 采用「三步法」标准分析模式解读 FGM 图谱及数据：

图 3  解读图谱步骤

「每日葡萄糖总结」是患者血糖监测数据 24 h 变化趋势图，血糖在目标范围内时间是血糖控制的重要指标。扫描式葡萄糖监测系统可提供患者「每日葡萄糖总结报告」，医生可结合该报告与 AGP 结果，根据患者血糖特征为患者选择不同降糖药物，制定个体化治疗方案。

结语

FGM 改变了指尖采血监测血糖的方法，简化了糖尿病人葡萄糖监测过程，随着《中国扫描式持续葡萄糖监测技术临床应用专家共识》的推出，将有助于医护人员深入了解 FGM 的适用人群及临床操作规范，了解个体化血糖曲线规律后持续使用，有效发挥出其临床价值，实现糖尿病个体化管理。

学术指导｜陈莉明教授

文中图片由陈莉明教授提供

（戳链接进入年会报道专题页面）

图 1 翁建平教授获 2018 年科学贡献奖 

科学贡献奖是中华医学会糖尿病学分会为了表彰我国糖尿病领域的优秀科研成果和科研工作者，鼓励和引导更多同道投身糖尿病科研工作，促进我国糖尿病防治工作的全面进步而于 2013 年设立、2014 年首次评选的重要奖项。2014 年、2015 年、2016 年、2017 年获奖者分别是：项坤三院士、杨文英教授、纪立农教授和宁光院士。

图 2 CDS 2018 年度科学贡献奖获得者翁建平教授

图 3 贾伟平教授为翁建平教授颁奖 

翁建平教授发表获奖感言并进行了专题学术报告。

翁建平教授在汇报中简要回顾了近年来所完成的研究与工作，主要涉及两个方面：

一方面是完善和发展2型糖尿病经典治疗方案，直接惠及糖尿病患者，服务于临床。

图 4 翁教授团队近年来完成的相关代表性研究

另一方面，翁教授及其团队还着力于丰富 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的科学认识，如探索糖尿病发病机制，探究糖尿病与脂肪肝关系，绘制 1 型糖尿病流行全人群特点（全景图），更改教科书关于 1 型糖尿病流行版图等等。

翁教授提出「1 型糖尿病应该是探索伦理问题后的科学问题」，1 型糖尿病患者也应该享有正常工作、生活的机会，但在我国对于 1 型糖尿病患者群体的了解和认识还有很多不足，为此，翁教授团队聚焦重点（广东）探索并建立 1 型糖尿病的合适疾病管理模式，并推进了覆盖全国，了解 1 型糖尿病患病与管理现状的全国 1 型糖尿病注册登记项目。

每个学者的成功都离不开其身后众多团队的共同努力，翁教授也在发言最后感谢了曾经给予过他帮助的众多老师与同道，他也期望临床医生们能够如爱因斯坦所说：不要为成功而努力，要为做一个有价值的人而努力！

图 5 翁建平教授进行学术报告

（戳链接进入年会报道专题页面）

图 1 CDS2018 开幕式现场

图 2 中华医学会糖尿病学分会候任主委朱大龙教授主持开幕式

本次会议以「科研引领、医防融合、聚力基层」为主题，这也是 CDS 携手中国 1.14 亿糖尿病患者，以及政府部门、公益组织、企业和媒体等社会各界力量，共同打赢糖尿病阻击战的行动方针。CDS 主任委员贾伟平教授指出：「糖尿病防控依赖于医护专业人员，同时一定要有政府支持、民众觉醒，要让每个糖尿病患者及家庭都得到关怀。

图 3 中华医学会糖尿病学分会主任委员贾伟平教授致辞 

据介绍，CDS2018 设计安排了十大板块近 60 个专题的学术内容，特邀学术报告 254 个，其中全体大会报告 11 个，专题研讨会学术报告 219 个，会前培训班讲座 24 个。学术论坛既有糖尿病与内分泌相关疾病、心理与行为医学、脂肪肝与糖尿病、妊娠与糖尿病等传统的专题研讨会, 又有首次设置糖尿病与中医药学专题研讨会。同时，大会将聚焦药物研究的最新证据、大数据和人工智能等前沿领域的交流，力争为国内外糖尿病及相关学科的同道呈现一场精彩纷呈的学术盛宴！

科研引领：积累中国证据

CDS 近年来非常重视开展中国原创研究，亮出中国循证证据，制定中国指南共识，指导中国基层实践。本届年会将从多方位展现中国糖尿病及相关领域的最新研究进展和指南更新亮点，具有很强的科学规范性、临床指导性和可操作性。

CDS2018 特别设置糖尿病相关指南与规范专题研讨会，将重点解读基层糖尿病防治指南、糖尿病足指南、动态血糖监测指南，并梳理中国成人血脂及血压防治指南要点。同时，大会还将在邀请知名专家解读中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）、胰岛素抵抗评估方法和应用的专家指导意见、糖尿病患者营养干预与膳食指南等，以尽可能地把糖尿病的最新诊疗规范、慢病管理等经验传递给广大的基层医师，切实提高广大基层医院的糖尿病诊疗水平。

CDS2018 年会将还发布多项重磅研究结果和进展。如贾伟平教授将解读糖尿病基层防控路标研究进展。路标研究是由 CDS 开展的旨在提升县级及以下医院医务人员糖尿病防控能力的项目，覆盖全国 24 个省市、144 个区县、840 个街道和乡镇。目前该项目已经进入中期阶段，在糖尿病患者防控效果方面已达预设目标，路标初见成效。此外，11 月 29 日，CDS2018 年会特设糖尿病并发症流行病学的专题研讨会，详细介绍预测 2 型糖尿病发生因素的前瞻性队列研究、基于 20 万队列的社区糖尿病患者慢性并发症及危险因素分析等相关流行病学研究新成果。

本次会议邀请了多位国内外知名专家进行学术前沿和交叉学科的报告，例如邀请宁光院士、吴以岭院士、2017 年 ADA 班廷奖获得者 Dominique Accili 教授以及英国阿伯丁大学的 Lora Heisler 教授等做大会报告。同时，大会基础研究等多个板块也将聚焦科研前沿，例如有关于药物研究的最新证据，有关于大数据和人工智能等前沿领域的交流，也有关于糖尿病遗传学、转化医学、循证医学科研热点追踪等。

为了推动中国糖尿病学科领域的科研创新、鼓励和引导更多同道投身糖尿病科研、促进我国糖尿病防治工作的全面发展，大会将于 11 月 30 日上午隆重举行「2018 年度 CDS 科学贡献奖」颁奖仪式，12 月 1 日上午的闭幕式上还将揭晓「2017 年度十大糖尿病研究最具影响力研究奖」、「CDS2018 优秀论文奖」、「CDS2018 优秀壁报奖」等奖项。

医防融合：优化防控体系

大会执行主席、中华医学会糖尿病学分会候任主任委员朱大龙教授在解读 CDS2018 大会主题之一「医防融合」时表示：医防融合是国家慢病防治中长期规划中提出的重要措施。CDS 作为糖尿病领域的专业学术团体，要紧跟新形势的要求，积极探索医防融合管理糖尿病的模式和方法。「通过教育、研究和医疗，来预防、治疗和根除糖尿病，是我们光荣的使命。」

本次年会邀学术内容亦涉及诸多与预防相关的主题，如请美国疾病预防与控制中心的 Edward Gregg 教授做关于糖尿病流行趋势变化及未来预防策略的大会报告；设置健康管理、糖尿病自我教育、运动医学、营养专场等实践版块，并通过举行新闻发布会、联合国糖尿病日及「蓝光行动 2018」成就展览、科普讲堂、「5 公里健康跑」、「一餐一课」等一系列形式多样的糖尿病科普、教育和公益活动，呼吁全社会共同关注糖尿病防治事业。

CDS2018 还开设糖尿病视网膜病变、糖尿病代谢性大血管病变研究进展、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、妊娠与糖尿病等多个并发症专题会场，以提升基层医生防治糖尿病及并发症的能力。此外，在 11 月 28 日举行的「糖尿病慢性并发症管理」会前培训班，将糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病性下肢大血管病变、糖尿病足病、2 型糖尿病相关心脑血管疾病 6 种糖尿病并发症管理的最新知识。内容通俗易懂、科学有趣，非常适合基层医生和患者学习掌握。

聚力基层：提升服务能力

CDS2018 特别将「聚力基层」作为主题，突显 CDS 对基层的重视。在开幕式现场，特别举行了《国家基层糖尿病防治管理指南》发布仪式，该指南侧重于基层医疗机构如何提升糖尿病防治管理水平，缩小不同医疗机构间糖尿病诊疗水平的差异，提出同质化理念。

图 4《国家基层糖尿病防治管理指南》发布仪式

与此同时，CDS 已连续十余年举办面向基层医生的会前培训班，并已连续 6 年设置基层糖尿病防治专场，同时，今年继续资助了近 130 位西部省区（含河北省）医生参加年会。

再传喜讯：CDS 将于 2020 年在上海承办 IDF-WPR 大会

今年联合国糖尿病日前夕，北京永定门城楼以及全国 200 多个地标性建筑物上同时亮起蓝光，点亮蓝光象征着点燃希望。国际糖尿病联盟西太平洋区主席纪立农教授表示：「我国是点亮蓝光地方最多、蓝光行动参与程度最广的国家，中国蓝光行动是中华医学会糖尿病学分会组织下支持联合国预防糖尿病、控制糖尿病行动的有力表现。」

随着 CDS 在国际影响力的与日俱增，在马来西亚举行的第 12 届国际糖尿病联盟西太区大会（IDF-WPR 2018）暨第 10 届亚洲糖尿病学会年会（AASD）上，国际糖尿病联盟西太区主席纪立农教授宣布下届 IDF-WPR 大会暨 AASD 大会将于 2020 年在中国上海召开。CDS 主任委员贾伟平教授和候任主委朱大龙教授从主席手中接过 IDF-WPR 会旗。

图 5 开幕式盛况

在 CDS2018 年的全体大会上，中华医学会糖尿病学分会主任委员贾伟平教授作「新时代的国家糖尿病防治策略与学会任务」首场大会报告。

大会报告还邀请了上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光院士，中国工程院吴以岭院士，2017 年 ADA 班廷奖获得者 Domenico Accili 教授，2018 年 ADA 杰出科学成就奖获得者 Lora Heisler 教授，美国疾病与预防控制中心（CDC）流行病学专家 Edward Gregg 教授，英国帝国医学院 Anne Dornhorst 教授，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员朱大龙教授等。

CDS2018 继续设置美国华人糖尿病学会（CADA）论坛，还将举办国际临床化学与实验室医学联盟（IFCC）关于糖化血红蛋白检测标准化与临床期盼的专场，以及国际 Worldwide 糖尿病教育专题会等。同时，本次年会的英文稿件汇编也将以《糖尿病代谢研究与评论》（DMRR）杂志增刊的形式发表。

总之，作为 CDS 最具影响的学术交流平台和宣传窗口，CDS 2018 从规模到内容都充分反映了中国糖尿病学术领域学术繁荣、百家争鸣的良好发展势头，也体现了 CDS 一直秉承的「激励科研创新，规范学科发展，注重学科交叉，普及基层培训，启迪国际视野」的学科发展理念，我们相信，CDS 2018 将为海内外同道呈献一场精彩绝伦的学术盛宴。

图 6 本届 CDS 万人会场座无虚席

文中照片来自 CDS 会方

6:30，活动正式开始，本次活动李小英教授主持。李小英教授首先对参与者的到来表达了热烈欢迎，李小英教授介绍道： 2013 年，第一届「5 公里健康跑」拉开序幕，此项活动旨在大力倡导「控制糖尿病，从行动做起」的理念，每年的健康跑活动，参跑人员都是热情满满，虽然本次「健康跑」活动受天气原因临时变动，但参与人员追求更加健康的心愿始终未曾改变。

图 1 李小英教授主持活动

在简单热身活动后，伴随着动感的音乐，参与人员在专业教练的带领下，开启了「欢乐健身」模式。

图 2 专业教练现场指导

图 3  贾伟平教授现场参与

图 4 活动现场

图 5 活动现场

贾伟平教授对本次室内活动作了简短点评。贾教授再次强调开展「5 公里健康跑」仅仅是一种倡导，是传达「控制糖尿病，从行动做起」理念的一种方式，是为了倡导更多的人「动起来」。健康生活方式需要我们坚持不懈的运动，期望各位参与者能够带动周围人群，使更多的人参与到科学运动的队伍中来，最后贾伟平教授与参加活动的各位老师代表合影留念。

图 6 老师代表合影

图 7 补给医疗站

图 8  早餐供应站

图片来自 CDS2018 会方&拍摄自现场

丁香哥哥发现学历对医护人员的重要性是不言而喻的, 会影响到一个人成长发展的各方面, 比如工作等。近期关于医护人员学历问题的新闻，让很多低学历者坐不住了。

近日，贵州卫计委、教育厅、财政厅、中医药管理局四部门联合发文「关于印发《贵州省 2018 年基层卫生技术人员学历提升工作实施方案》的通知」，要求做好基层卫生技术人员学历提升工作，对县、乡、村卫生技术人员的医务人员都做出了相应学历要求。文件指出培养目标为：通过对县、乡、村卫生技术人员实施中专升大专、大专升本科成人继续教育，到 2020 年，县级医疗卫生机构 45 岁以下执业医师全部达到本科以上学历。对于学历水平达不到岗位需求的卫生技术人员，逐步从医疗卫生岗位清退。

中国医护学历水平分布不均

中国医护的学历水平分布不均，基层医院医生大多未接受过大学教育。提起护士，很多人的印象仍停留在简单的配药打针，不需要太高学历，殊不知，医院对护士的学历要求正渐渐变高。现在，大专学历已成了新护士入院的「基本门槛」，本科护士早已不稀奇，越来越来多的医院，倾向于本科学历的护士。很多医院、医药企业都以高学历作为关卡进行人才筛选，尤其三甲医院招聘也越来越倾向于高级人才。

学历对医护为啥这么重要

除了国家政策要求、医院招聘要求，医护人员自身也不断的提升自己的学历。这是因为学历跟自身的发展息息相关：

敲门砖：学历是大学生进入社会的一块敲门砖，医学生也不例外。很多医院、医药企业都以学历作为关卡进行人才筛选。尤其是大型三甲医院，现在招聘的起点一般都是博士。

职称晋升：职称评定和晋级时学历是一项重要的考核。低学历的医护人员，真的很可能错失职称晋升等工作机会。

工资待遇：根据丁香人才调查显示，博士、硕士、本科、大专年薪约分别为 15.8w 元、10.4w 元、8.4w 元、6.2w 元。高学历医护人员，在进入医院的那一刻起，就已经赢了起跑线。

影响医护人员收入的因素有很多，学历就是其中一项。丁香哥哥劝大家在政策未全面开展前，趁早找到自己满意的岗位奋斗。同时为大家推荐的全国 10 省市「不限学历」岗位，点击即可投递~

>>本期独家推荐：点击即可报名广东省人民医院招聘专场

南方医科大学南方医院（护士、临床医技人员等 106 个岗位）

广州市白云区第二人民医院（超声科医师、妇产科医师等 11 个岗位）

北京大学第一医院（护理部护士、检验科技术员等 39 个岗位）

北京华信医院 (清华大学第一附属医院)（药学部药师、眼科视光师等 68 个岗位）

复旦大学附属肿瘤医院（分子病理技术员、放射诊断科技术员等 61 个岗位）

长兴县人民医院（骨科、麻醉科等 48 个岗位）

浙江衢化医院（病案室、检验科等 28 个岗位）

新桥社区卫生服务中心（外科医生、B 超心电医师等 3 个岗位）

太仓市中医医院（超声科技师、收费员等 2个岗位）

山东省康复研究中心（高压氧技师、药剂科中药师等 37 个岗位）

河南省洛阳荣康医院（精神科护理、副主任医师等 6 个岗位）

武汉市肺科医院（支助中心、临床护士等 37 个岗位）

长沙市第四医院（护理部医师、产科医师等 17 个岗位）

四川大学华西第四医院（急诊科医师、妇科医师等 21 个岗位）

中铁四局集团中心医院（ 中药师、口腔科医生等 21 个岗位）

 更多职位信息请微信搜索：丁香人才

2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院，其中上报数据医院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所，三级医院 1 022 所；经过数据审核，纳入数据分析的医院共有 1 307 所，其中二级医院 336 所，占 25.7 %，三级医院 971 所，占 74.3%。

本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据，以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后，纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株，其中革兰阳性菌占 29.7%（859 388/2 894 517），革兰阴性菌占 70.3%（2 035 129/2 894 517）。

革兰阳性菌分离率排名前五位的是：金黄色葡萄球菌 273 872 株（占革兰阳性菌 31.9%）、表皮葡萄球菌 96 922 株（占革兰阳性菌 11.3%）、肺炎链球菌 84 374 株（占革兰阳性菌 9.8%）、粪肠球菌 81 403 株（占革兰阳性菌 9.5%）和屎肠球菌 79 444 株（占革兰阳性菌 9.2%）。

革兰阴性菌分离率排名前五位的是：大肠埃希菌 597 909 株（占革兰阴性菌 29.4%）、肺炎克雷伯菌 411 487 株（占革兰阴性菌 20.2%）、铜绿假单胞菌 253 083 株（占革兰阴性菌 12.4%）、鲍曼不动杆菌 207 046 株（占革兰阴性菌 10.2%）和阴沟肠杆菌 83 335 株（占革兰阴性菌 4.1%）。

菌株主要来源于痰标本（1 201 531 株，占 41.5%）、尿标本（540 051 株，占 18.7%）和血标本（274 599 株，占 9.5%）。

抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准，按全国及各省、自治区及直辖市进行分析，结果如下：

一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）全国平均检出率为 32.2%，较 2016 年下降 2.2%； MRSA 检出率地区间有一定的差别，其中西藏自治区最高，为 52.0%，山西省最低，为 16.6%（图 1）。

图 1 不同地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌分离情况

二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌检出率

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）全国平均检出率为 76.0%，较 2016 年下降了 1.5%； MRCNS 检出率地区间有一定差别，其中西藏自治区最高，为 84.5%，宁夏回族自治区最低，为 56.9%（图 2），总体耐药率仍然处于较高水平。

图 2 不同地区甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌分离情况      

三、粪肠球菌对万古霉素耐药率

粪肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 0.4%，较 2016 年下降了 0.2%，地区间略有差别，其中河北省最高，为 1.2%，宁夏回族自治区及青海省最低，为 0（图 3），总体耐药率仍然维持较低水平。

图 3 不同地区粪肠球菌对万古霉素的耐药率

四、屎肠球菌对万古霉素耐药率

屎肠球菌对万古霉素耐药率全国平均为 1.4%，较 2016 年下降了 0.6%，地区间差别较大，其中北京市最高，为 6.8%，但较 2016 年的 8.7% 下降了 1.9 个百分点，青海省最低，为 0（图 4）。

图 4 不同地区屎肠球菌对万古霉素的耐药率 

五、肺炎链球菌对青霉素耐药率

按非脑膜炎（静脉）折点统计，青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 全国检出率平均为 2.7%，较 2016 年下降了 1.2%，地区间差别较大，其中辽宁省最高，为 10.7%，内蒙古自治区最低，为 0（图 5）。

图 5 不同地区青霉素耐药肺炎链球菌的检出率

六、肺炎链球菌对红霉素耐药率

肺炎链球菌对红霉素耐药率处于较高水平，全国平均为 95.0%，较 2016 年上升了 0.6%；地区间略有差别，其中江苏省最高，为 98.5%，新疆自治区最低，为 80.2%（图 6）。

图 6 不同地区肺炎链球菌对红霉素耐药率 

七、大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中，大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 54.2%，较 2016 年下降了 2.4%，但仍然处于相对较高的水平，地区间略有差别，其中河南省最高，为 64.9%，天津市最低，为 45.8%（图 7）。

图 7. 不同地区大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率  

八、大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中，大肠埃希菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 1.5%，与 2016 年相同，地区间有一定差别，其中辽宁省最高，为 2.8%，西藏自治区最低，为 0.3%（图 8），总体耐药率仍然处于较低水平。

图 8 不同地区大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率 

九、大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率

在本报告中，大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率全国平均为 51.0%，较 2016 年下降 1.9%，地区间略有差别，其中辽宁省最高，为 64.1%，重庆市最低，为 42.6%（图 9），总体耐药率仍然维持相对较高水平。

图 9 不同地区大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率

十、肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率

在本报告中，肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药是指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率全国平均为 33.0%，较 2016 年下降了 1.5%，地区间差别较大，其中河南省耐药率最高，为 53.8%，较 2016 年下降了 4.3%，青海省最低，为 14.1%（图 10）。

图 10 不同地区肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率

十一、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 9.0%，较 2016 年上升了 0.3%；地区间差别显著，其中上海市最高，为 26.9%，较 2016 年上升了 3.3%，青海省最低，为 0.3%（图 11），总体耐药趋势仍然处于缓慢上升中。

图 11 不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十二、铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 20.7%，与 2016 年相比下降了 1.6%，地区间有一定差别，其中辽宁省最高，为 30.2%，宁夏回族自治区最低，为 8.7%（图 12）。

图 12 不同地区铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十三、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率

在本报告中，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为 56.1%，较 2016 年下降了 3.9%，地区间有一定的差别，其中河南省最高，为 80.4%，青海省最低，为 23.3%（图 13）。

图 13 不同地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率

十四、临床常见耐药细菌的比较分析

2017 年, 对不同等级医院、不同病区、不同年龄段人群及不同标本来源的临床常见细菌耐药性进行了分层分析, 包括头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌（CTX/CRO-R ECO）、头孢噻肟或头孢曲松耐药的肺炎克雷伯菌（CTX/CRO-R KPN）、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCONS）、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌（CR-ECO）、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CR-KPN）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CR-PAE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CR-ABA）、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌（QNR-ECO）、青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）、红霉素耐药的肺炎链球菌（ERSP）、万古霉素耐药的粪肠球菌（VREA）及万古霉素耐药的屎肠球菌（VREM）的检出率, 并进行了对比分析，结果如下。

1. 不同等级医院的耐药菌检出率分析

全国三级医院除 VREA、VREM 及 PRSP 的检出率低于全国二级医院外，其余常见耐药细菌的检出率均高于全国二级医院。全国儿童医院 (含妇幼保健院)CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO、CR-KPN 、MRCNS、ERSP 的检出率高于三级医院及二级医院，其余均低于三级医院。值得关注的是儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CTX/CRO-R-KPN 的检出率为 53.4%，远高于三级医院的 34.2% 和二级医院的 24.4%; 儿童医院 (含妇幼保健院) 的 CR-KPN 为 13.4%，也高于三级医院的 9.5% 和二级医院的 4.6%（图 16）。

图 16. 不同等级医院常见耐药细菌的检出率

2. 不同病区耐药菌检出率分析

全国重症监护病房除了 PRSP、ERSP 及 VREM 外，其他常见耐药菌的检出率均高于其他病区，其中 CTX/CRO-R-KPN、CTX/CRO-R-ECO、 MRSA、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌检出率远高于其他病区。（图 17）

图 17. 不同病区常见耐药菌的检出率

3. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率分析

全国儿童（≤ 14 岁）CTX/CRO-R-KPN、CR-ECO 及 ERSP 的检出率高于成人（≥ 15 岁-≤ 65 岁）及老年人群（>65 岁），而且 CR-KPN 也高于成人并与老年人群相近，MRCNS 略高于成人并与老年人群相近，其他常见耐药菌的检出率均低于成年和老年人群组（图 18）。2017 年度数据表明儿童 CR-ECO 及 CR-KPN 均高于成人，应引起我们的高度重视。

图 18. 不同年龄段人群常见耐药菌的检出率

4. 不同标本常见耐药菌的检出率分析

观察不同标本来源的常见耐药菌检出率，出现在高位次数最多的标本为肺泡灌洗液及脑脊液，出现次数最少的标本为伤口脓液。（图 19）

图 19. 不同标本常见耐药菌的检出率

十五、重要耐药细菌的变迁分析

1、2017 年亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌（IMP-R-ABA）检出率为 55.5%，与 2016 年的 59.2% 相比有所下降。

2、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CR-KPN）检出率近五年持续上升，从 2013 年的 4.9% 上升至 2017 年的 9.0%。

3、头孢噻肟耐药大肠埃希菌 (CTX-R-ECO) 检出率近五年来呈现逐步下降趋势，从 2018 年的 66.6% 逐步下降至 2017 年的 54.2%。

4、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 检出率近五年呈现缓慢下降趋势，从 2013 年 35.7% 逐步下降至 32.2%。

5、2017 年青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）和万古霉素耐药屎肠球菌（VREM）检出率分别为 2.7% 和 1.4%，与 2016 年相比略有下降，碳青霉烯类耐药大肠埃希菌（CR-ECO）检出率为 1.5%，与 2016 年相同，三项指标近五年一直都维持在较低水平。

6、2017 年亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 (IPM-R-PA) 的检出率为 19.6%，与 2016 年的 21.0% 相比略有下降。（图 20-1 和图 20-2）

图 20-1  2013 年～2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

图 20-2  2013 年～2017 年特殊与重要耐药细菌检出率变迁

近五年的全国细菌耐药监测数据表明，大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势，与 2013 年相比下降了 12.4 个百分点，MRSA 和 PRSP 呈缓慢下降趋势。可能与近年来医疗机构积极落实国家关于抗菌药物临床合理应用政策、加强医院感染控制所取得的成效相关。

大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率总体仍然处于较高水平，地区间有一定差异，特别是东北和华北部分地区较高，2017 年全国大肠埃希菌对喹诺酮类平均耐药率为 51.0%，与 2014 年的 54.3% 相比略有下降。随着我国卫生行政部门及农业部等多部门对喹诺酮类抗菌药物使用的进一步严格管理，期待大肠埃希菌对喹诺酮类的较高耐药现象能够得到缓解。

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率近几年呈现缓慢上升趋势，全国各地区间有一定差异。2017 年碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率最高的地区分别为上海及河南，均超过 25.0%，而且这两个地区近五年 CR-KPN 的检出率持续上升；其次为北京、安徽及江西，均超过 15.0%。因此对于碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较高及持续增加的地区，应加强碳青霉烯类抗菌药物应用管理及医院感染防控。

2017 年碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的检出率为 56.1%，和 2016 年的 60.0% 相比有所降低，从 2013 始连续上涨的趋势有所改变。

碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用是细菌对其产生耐药的重要原因之一。近年来碳青霉烯类抗菌药物临床使用量和使用强度逐年增加，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。

加强抗菌药物合理应用的管理，限制广谱头孢菌素等内酰胺类抗菌药物的不合理应用，能够减少肠杆菌科细菌产生 ESBLs 的几率，进而减少碳青霉烯类抗菌药物的过度使用，减缓碳青霉烯类抗菌药物耐药性的上升。

十六、小结

1、2017 年度数据分析在统计和分析方法上与往年基本保持了一致性，仅在去除重复菌株的规则上进行了调整（见 2017 年全国细菌耐药监测网数据统计纳入基本规则），通过系统自动审核及人工审核，对部分不合格的数据进行了剔除，以减少由于个别成员单位的错误数据所致的误差。

2、2017 年全国细菌耐药监测数据显示，碳青霉烯类抗菌药物耐药的肺炎克雷伯菌的检出率仍呈现上升趋势，其他临床常见耐药细菌的检出率呈现明显或缓慢的下降趋势。

3、耐药细菌的检出率存在时间及地域性的差异，第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌在某些地区、某些特定病区及某些人群中较高的检出率应该引起关注。

4、重要耐药病原菌检出率的地域分布具有一定规律, 各种耐药菌检出率排名前三位地区中，辽宁省，河南省和上海市出现次数最多。其中辽宁省出现 8 次，辽宁省青霉素耐药的肺炎链球菌、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌、喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌检出率均排名全国第一，万古霉素耐药的粪肠球菌及屎肠球菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率均排名全国第三；上海市和河南省分别有 6 项及   5 项指标排名进入全国前三名，其中碳青霉烯类及第三代头孢菌素耐药的肺炎克雷伯菌的检出率都排在前两名。各项耐药率排名后三位的地区中，出现次数最多的地区为青海省，共出现 8 次，其次为宁夏回族自治区出现 7 次。

5、本报告为 2016 年 10 月-2017 年 9 月全国细菌耐药监测结果的总报告。各省、全国三级医院、二级医院、儿童专科医院、不同年龄、不同标本以及门急诊患者、住院患者、重症监护病房患者等细菌耐药状况的详细数据请见各专业版报告。

口服降糖药家族添新丁

治疗 T2DM 的目标是通过控制 2 型糖尿病（T2DM）患者多种代谢异常和高血压，预防和延缓糖尿病的大血管病变和微血管病变、提高患者生活质量，延长患者寿命。当前 T2DM 的控制还存在巨大挑战，更多的新型降糖药物正在进入血糖控制的行列中来，为糖尿病患者的治疗带来新的选择和更好的获益。其中钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2 抑制剂）就是一种比较新兴的口服降糖药物。目前三种全球新型「格列净类」降糖药物卡格列净、达格列净、恩格列净，都已在我国上市。

另辟蹊径 从肾脏入手降血糖

正常人的血糖稳态主要是由肝脏、肌肉、脂肪组织、胰腺和内分泌系统共同参与下完成。但近年来研究发现，肾脏在生理和病理状态下对血糖稳态的维持发挥了重要作用。肾脏主要通过摄取血液中的葡萄糖满足自身的能量供给和进行糖异生释放葡萄糖进入血液循环这两部分来维持血糖稳态。而 SGLTs 是一类在小肠黏膜和肾近曲小管中发现的葡萄糖转运蛋白家族，SGLT1 主要分布在小肠黏膜，SGLT2 主要分布在肾近曲小管。它们具有介导肾脏和肠道中葡萄糖的扩膜转运的功能，研究表明，SGLT2 是控制葡萄糖在肾脏重吸收的重要转运因子，承担了 90% 葡萄糖的重吸收。所以，SGLT2 抑制剂通过减少肾小管对尿液中葡萄糖的重吸收作用增加了尿糖的排泄，从而达到控制糖尿病患者血糖的目的。

有研究显示肾脏中 SGLT2 功能被抑制后，SGLT1 对于葡萄糖重吸收的作用代偿性增强，加强肠道葡萄糖吸收作用，这为 SGLT1/SGLT2 双重抑制剂最大限度降低血糖提供了理论依据。SGLT2 抑制剂中卡格列净对 SGLT1 和 SGLT2 均有抑制作用。

服用卡格列净（100 mg）后 24 小时尿糖排泄量约 100 g，热量丢失约 400kcal/d。多项临床研究显示，卡格列净可显著降低 2 型糖尿病（T2DM）患者的空腹和餐后血糖，在去安慰剂效应后，卡格列净可显著降低糖化血红蛋白（HbA1c），且基数越大，卡格列净的 HbA1c 降幅越大。RCT 研究显示卡格列净还可带来减重和降压的疗效，III 期临床研究显示：卡格列净联合二甲双胍使用 104 周，可使患者持续减重幅度大于体重的 4%。CANVAS 研究证实 SGLT2 就有心血管获益、肾脏获益，卡格列净成为全球第一且唯一获得降低心血管死亡、心梗、卒中适应症的口服降糖药，可用于一级和二级预防。CREDENCE 研究显示卡格列净将成为首个在肾脏重点研究中证明肾脏硬终点获益的降糖药，明显减少肾脏终点时间。

2018ADA 和 EASD 共识推荐 SGLT2 抑制剂作为 T2DM 合并心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病，超重肥胖的优选联合用药

小结

卡格列净属于 SGLT2 抑制剂，是一类全新的口服降糖药物。CANVAS、CANVAS-R、CREDENCE、DECLARETIMI 等大规模长期临床研究将提供的数据证实了卡格列净降糖疗效确切，无低血糖风险，减轻体重、降低血压，有心血管及肾脏保护等作用，满足了当前糖尿病治疗中部分未被满足的需求。虽然卡格列净具有多重获益，但是临床医师在使用 SGLT2 抑制剂治疗 T2DM 前仍需充分了解该类药物的特性，在临床应用中根据每个患者的情况，平衡获益与风险，遵照说明书正确使用，确保给患者带来最大程度的治疗获益。

现场提问

1. 相比其他 SGLT2 抑制剂，卡格列净对 SGLT2 受体的选择性低是否会带来更多的副作用？

28 日下午，CDS2018（戳链接进入年会报道专题页面）主办方举行了媒体见面会，本次会议由郭晓蕙教授主持，贾伟平教授、朱大龙教授、邹大进教授、李小英教授、郭立新教授、周智广教授、姬秋和教授和冯博主任出席了会议，并对 CDS2018 年工作及年会特色进行了简要的盘点与介绍。

图 1 出席媒体见面会的专家合影（从左到右）: 冯博主任、李小英教授、姬秋和教授、朱大龙教授、贾伟平教授、邹大进教授、周智广教授、郭晓蕙教授

图 2 郭晓蕙教授主持

发布会上，贾伟平教授首先就 CDS2018 年的一些工作进行了简要的盘点：目前中国正在制定健康中国 2030 的规划，尤其是最近又在增添关于如何做健康中国人的规划细则。2016 年，习近平总书记在全国健康大会上特别提到了我们国家的发展，一定是要以人民的健康作为他的发展目标。

落实到作为糖尿病的专业学会，2018 年学会主要从以下几个方面开展了工作，分别是：以党促建，加强科学道德和学风建设；顶层指导，强化临床规范和诊疗行为；一带一路，拓展国际交流及科研合作；聚力基层，强化临床规范和医防融合；联合行动，关注「家庭与糖尿病」；继续教育，推进人才建设及学组活动。

学会的所有工作就是为了一个目标：通过教育研究和医疗来预防治疗和根除糖尿病，自 1991 年建立设置这个目标到今天，学会期望能够一直「不忘初心」，通过不断努力，一代接一代传承，让百姓能够得到更好的获益。

图 3 贾伟平教授发言

随后，朱大龙教授分享了此次盛会的几大看点：

1. 大会多项数据在保持高质量的同时再创新高

• 254 个特邀学术报告；

• 2211 篇国内外投稿；

• 预计超过 9000 人参加会议。

2. 本届大会主题鲜明：「科研引领、医防融合、聚力基层」

• 关注临床应用，广度、深度并重

• 交流与培训并举

• 学术与公益兼顾

• 拓宽糖尿病外延，加强跨学科合作

3. 其他亮点：会议在网络上特设 E-CDS 会场，以保障不能来参会学者或临床医生也能随时看到 CDS 报告，会议现场则有学术回顾平台，便于现场与会医生们及时补充学习。

图 4 朱大龙教授发言

图 5 会场一瞥

图 6 会场

图 7 展区

一年一度，会议依旧十足精彩！

丁香园携旗下公众号——丁香智汇，也在会场！

展厅 B43，除了年度必备的精美礼物等您来拿，今年更有播咖送来的 CDS 与会医生专享惊喜「学习大礼包」，不要错过啦！

图文内容来自《2016脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

还有一类「上传说明书无门」的：    

药药对各位用户使用过程中遇到的不爽感同身受，毕竟，上周药药突发奇想查个「碘伏」的说明书都查不到～

如果每个医生都有机会上传自己能接触到的说明书，得到奖励的同时还能资源共享，「查无此药」的情况就能少很多了。

用药助手 9.1，我们重点放在了搭建用户数据反馈通道上，希望借助大家的力量，让「查无此药」变得「不可能」！

1. 途径一：进入「我的」页面，点击「上传说明书，赚奖励」，认领说明书后并上传高清说明书图片（高清！高清！高清！）以方便审核，审核通过后就能获得 20 丁当啦！认领的越多，赚的越多！

   

2. 途径二：在首页搜索框搜索药品，发现「查无此药」，点击「我要反馈」—— 去上传 ——上传相应的说明书高清原图，并填写相关信息，审核通过后，20 丁当到账！

领取丁当后能做什么？

2018-11-28～2018-12-05 期间，认领并上传说明书后通过审核数量最多的前十位用户，将获得价值 88元/本的《2019 丁香医生健康日历》一本。

说明：

• 参与计数的「审核通过的说明书」必须为 2018-11-28～2018-12-05 期间上传的；

• 由于审核时间稍长，最终获奖名单将于 2018-12-12 日公布。

还等什么，赶紧点击进入认领页面开始任务吧！

几日前

患者：医生，我今天方便的时候看到一整粒二甲双胍，会不会是假药？

我：缓释片有骨架结构，虽然药片完整但是有效部分已经释放了。

昨日

患者：医生，我回去把整片药放在温开水里试了一下，一上午都没变化，手摸起来还是很硬的。

我：……

我：人体内的环境和温开水不同，而且药物释放不一定肉眼可见。

缓控释药片整颗排出是不是就是不释放？药物的有效成分在人体是如何被吸收的？使用时应该注意哪些问题？

药片整颗排出就是不释放？

缓释制剂有骨架结构，部分药物在人体吸收有效成分后，骨架并不会崩解，仍以原型排出。和骨架相比，药物的体积相对较小，释放后药片本身的外观可能变化不大。

此外，在温水里浸泡，因液体成分、pH 值等与身体内环境不同，不具备吸收的必需条件，药片可能不会有效释放，故上文二甲双胍缓释片放入温白开水中会出现无变化的情况。

药物有效成分在人体是如何被吸收的？

通过包衣膜、高分子骨架等材料，定时定量溶出、扩散、溶蚀、渗透差、离子交换等技术，缓控释制剂可以控制药物在体内的释放速度和部位，使血药浓度较长时间稳定维持在有效浓度区间。

两种制剂均可减少服药次数、减少药物在体内的浓度波动、降低药物对胃肠道的刺激、提高用药依从性，减少药物不良反应。

查阅二甲双胍缓释片说明书，该药进入胃液后, 体积膨胀，在胃中停留所含药物恒定、持续递送到胃肠吸收位点，待药物释放后, 赋型剂随胃肠道蠕动, 最终被分解排出。

使用时还应注意哪些问题？

1）如何判断药品可不可以掰开服用？

能不能掰开服用看药品的制备工艺。大部分药物是不可研碎鼻饲、嚼烂、掰开服用的，否则可造成药物过量甚至中毒，引起严重的药品不良反应。

硝苯地平控释片通过利用渗透泵原理制成，必须整粒服用，如掰开服用易引起血压骤降、心动过速等不适症状。氯化钾控释片采用膜控法制成，不可分开服用。

当然，也有少数药品通过多单元、独特的微囊技术实现缓释效果，这些制剂药品中间刻有划痕，可供掰开服用，方便患者调整用药剂量。需要注意的是，即使可以掰开服用的药物，也不能随意通过其他方式破碎后服用！如琥珀酸美托洛尔缓释片可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，服用时应该用至少半杯液体送服。丙戊酸钠缓释片可对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼。

2）密切关注服药的次数

应密切关注服药频次，避免多服或漏服！

服药次数过多，增加药品不良反应发生的风险；次数过少，达不到药效。如普通硝苯地平片一般需要每日服用 3 次；缓释片每日 2 次；控释片每日 1 次即可。普通片如每日 1 次，药效难以持续 24 h，可造成血压不稳；控释片如每日 2～3 次，则会增加低血压的风险。

3）同样的药品服用方式可能不同

不同厂家生产的缓控释制剂，服用注意事项不同。如有些可掰开服用，有些不可掰开服用。患者在服用相同通用名称的药物时，不能盲目根据其他药品或患者的服药方式服用，而应仔细遵循医嘱或阅读相关药品说明书。

常见的误区是哪 10 个？您在临床工作中是否也遇到过呢？

追求疗效滥用药

滥用药物很常见，特别对于老人和小孩这类特殊人群。比如儿童感冒时，有家长直接将成人药给孩子服用，或者认为输液好得快，要求医生给孩子输液。

儿童各器官特别是肝肾功能发育尚不完全，对药物的代谢和排泄能力也与成人有所不同，因此服用成人药，即使减量，也易造成不必要的麻烦。

此外，常见的服药方式中，安全性方面口服＞肌肉注射＞静脉注射，因此建议优先考虑口服给药，避免滥用注射剂。

自行停药没危害

在治疗达到预期效果后，很多人会选择在疗程未结束便停药。但并不是所有药物都想停就能停，停药不当，有时会引起「反跳现象」「阶段现象」「停药危象」等「停药综合征」。

比如长期服用糖皮质激素，通过负反馈抑制下丘脑-垂体前叶分泌促皮质激素（ACTH），引起肾上腺皮质萎缩和功能不全，停药后，有些患者可表现为乏力、恶心、呕吐、低血压，甚至发生肾上腺危象，休克等。

除此之外，抗高血压药、抗心绞痛药、抗癫痫药、抗甲状腺药等也可能出现「停药综合征」。

胰岛素有依赖性

部分糖友担心使用胰岛素会产生依赖性、会成瘾，所以迟迟不愿接受胰岛素治疗，耽误了病情。

事实上，我们并不是对胰岛素产生依赖，而是糖尿病患者胰岛功能受损，使得胰岛素分泌不足，导致了血糖异常，需要通过注射胰岛素来弥补不足。此外，有些患者血糖控制平稳后，仍可换回口服药物治疗，这从侧面说明，胰岛素是不成瘾的。

使用药品不得法

药品使用不当主要包括用法和用量两方面。

曾见过一个案例：年仅 18 月大的幼儿感冒发烧，家长直接将一粒泡腾片口服使用，导致窒息，最终因脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。

用药不当有时可导致严重后果，在使用药物前，一定要遵循医嘱或认真阅读说明书。

别人能用我就能用

常常会有人，听别人说吃了什么药疗效非常好，就也想拿来试试，却忽略了个人体质、基础水平，甚至合并禁忌证或疾病种类的差异。

比如有些老年人，听说别人服用阿司匹林预防心脑血管疾病效果很好，就自行买来服用，而忽略了胃肠道不良反应风险，服用后出现了胃出血等症状。

不良反应很可怕

药品上市前都会进行安全性研究，然后在药品说明书中详细列举可能出现的不良反应。部分患者在阅读过说明书后，对其中的不良反应担心不已，不敢服用。

事实上，不良反应发生是有概率的，并不是所有人在服用后都会出现说明书中列举的所有不良反应。即使出现不良反应，也应由专业医师权衡利弊，并不能因此耽误治疗。

此外，有些不良反应是可以避免的。比如有些药物消化道不良反应发生率较高，可改为饭后服用，大大减少消化道的不良反应。

这里需要提醒的是，用药后一旦出现较严重不良反应，应及时就医，避免引发严重后果。

偏方秘方治大病

很多所谓「偏方秘方」缺乏循证学依据，盲目使用不仅可能浪费时间和金钱，还可能会延误治疗时机，损害身体健康。

2017 年央视「焦点访谈」曾曝光过风湿病「神药」——「狮马血脉康胶囊」的假药风波。广告宣称秘方含有麝香、红花等许多名贵中药，效果立竿见影。然而，经药检所检测，胶囊里除了面粉，功效成分为醋酸泼尼松和双氯芬酸钠。醋酸泼尼松为激素，有抗炎、抗过敏、抗风湿的作用；双氯芬酸钠在临床上一般用于中轻度的镇痛、止痛。

所谓秘方不过是含有面粉 + 药物成分，并不可信。

海淘药品放心用

随着互联网及电商的发展，国内患者也可通过海淘或微商等购买境外药品，且不论药品质量高低，不同人种对药物的利用情况也会有差异，盲目跟风，单纯根据说明书服用，可能会带来不良后果。

换季就去洗血管

所谓「洗血管」是指每年定期无指征输液，以去除血管里的「垃圾、毒素」。事实上，正常人体血管里并没有所谓的「垃圾、毒素」，真正「堵塞」血管的是脂质斑块，定期输液不仅不会改善斑块还可能造成身体负担，引起不适。

回避风险不接种

今年的「疫苗事件」闹得沸沸扬扬，部分人担心疫苗带来的风险而选择不接种。但疫苗接种是世界公认最经济、最方便、最有效的预防和控制传染病的手段，不仅可以保护个人，还可以对群体进行免疫。

虽然疫苗也可能发生不良反应，但带来的效益仍是远高于风险的。

看完，原来自己也躺枪过……

提高用药常识，科学用药，才能事半功倍。

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议将于 2018 年 11 月 28 日-12 月 1 日在江苏省苏州市召开。

本次会议是2018 年国内外糖尿病学术领域的收官之作，是融合国内最高水平学术研究最新进展及ADA、EASD 等会议精彩内容的学术盛宴。会议将以「科研引领，医防融合，聚力基层」为主题，学术内容精彩纷呈。

届时，糖尿病微血管病在线学院也将在会场的丁香园展位与各位小伙伴见面！并在现场发送大会福利：

现场观众将有机会限时免费试听糖尿病微血管病在线学院部分课程。

在不了解课程的实用性之前，你永远不知道这个机会有多棒！

学院 2018 年的课程由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会全力打造！内容涵盖糖尿病微血管防治的大量临床实用内容！

除了课程质量过硬，为了保证大家真正学习有收获，我们还设计了 21 天学习计划。

21 天学员激励计划

↓↓↓

糖尿病微血管病在线学院设学习群，加入学习群后，学员班长会每日提示大家完成课程学习进度（完成听课及打卡，提交课程笔记，参加学院阶段测试，参与群内讨论），按照学习进度完成学员均可评选为优秀学员！

优秀学员奖励：

1. 免费学习糖尿病微血管学院 2019 年课程 / 邀请 1 位好友免费加入学院

2. 优秀学员前 3 名免费解锁丁香播咖内分泌指定课程

3. 优秀学员第 1 名还可额外获得丁香园精美周边

学习后大家都表示很有收获！下图是一位学习群的班长做的课程笔记

你要去现场参会吗? 

去 — 现场可在丁香园展台限时免费试听，并领取丁香园周边礼品！=

不去 — 线下福利请继续往下看：

福利一：

限时送课程优惠码，原价 699 元的一整套系列课程最低可 288 元入手，省钱是必须的！

福利二：

新入学学员可领取新年台历，共 20 本哦，来晚了就真的没啦！

哦，对了，台历长酱紫↓↓↓

TA 是一份台历，提醒你每天的日常，也是一个置物架，可放置名片、手机、平板，更是一张书签，陪你渡过日渐精进的职业生涯。

新入学学员可领取新年台历，先到先得！学习福利 PLUS !

线上活动时间不能记错：2018 年 11 月 24 日-2018 年 11 月 30 日

如何参与？

点击这里>>试听课程

微信扫码下方笔记海报，加入学习并领取你的福利吧！

林勇教授指出：「甲状腺疾病是一种相对简单而又复杂的疾病，非常依赖实验室检测。主要由于甲状腺疾病疑难情况较少，各类指标都有明确的定义，临床应用时间较长，诊疗模式相对成熟。但同时，甲状腺检测的指标多，相互之间有交叉，不同检测结果差异大。因此，如何加强临床和实验室的沟通与交流，如何动态系统地解读检测指标，如何正确处理不同检测平台的差异以及干扰因素的影响，都是目前甲状腺疾病诊疗过程中亟待进一步解决的问题。」

图1：上海复旦大学附属华山医院检验医学科林勇教授

加强临床与实验室沟通，科学应用血清标志物

甲状腺功能紊乱或激素分泌异常可引起人体神经系统、循环系统、消化系统等多系统出现异常症状，甚至可以危及生命。早检测、早诊断，有助于甲状腺功能紊乱的及时评估及治疗。随着血清学检测性能的不断提升，血清标志物检测在甲状腺疾病诊疗中的应用价值日益凸显。

现阶段常见的甲状腺疾病检查指标主要包括：甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）等功能指标及甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、TSH 受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、降钙素（Ctn）等蛋白和自身免疫指标。

TRAb、TPOAb、TgAb 是目前明确的甲状腺自身免疫抗体。甲状腺过氧化物酶（TPO）是甲状腺激素合成过程中的关键酶，其抗体——TPOAb 由 B 淋巴细胞产生，与甲状腺组织免疫性损伤密切相关，一定程度上代表甲状腺自身免疫障碍。

「值得注意的是，TPOAb 也是妊娠期间的甲状腺功能紊乱和产后甲状腺炎的危险因素，具有重要临床价值。」陆汉魁教授强调，「根据 Negro 等进行的一项前瞻性研究，TPOAb 阳性孕妇如果不进行治疗，TSH 水平会随着妊娠的进展而逐渐增高；而接受 L-T4 治疗，TSH 水平可快速回归正常水平。研究结束时，TPOAb 阳性未治疗的妇女中仅 19% 在分娩时 TSH 水平正常。总体来说，TPOAb 阳性患者在妊娠前三个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺可能出现亚临床甲减或者临床甲减。」

图2：上海交通大学附属第六人民医院核医学科陆汉魁教授

此外，在临床应用中，TPOAb 和 TgAb 的联合检测是诊断自身免疫甲状腺疾病的主要依据，并可应用于甲状腺炎的诊断、鉴别诊断、疗效检测、预后评估，甲状腺癌的诊断和监测，以及孕期和产后甲状腺炎的筛选。

对此，陆汉魁教授指出：「甲状腺实验室检测的指标多，个体差异大，不同检测结果差异大，临床应用问题也较多。因此必须加强临床与实验室的沟通，科学应用血清标志物，以期更好地满足对于患者诊疗的全面性及个体化进程分析。」

动态监测血清标志物，实现临床获益最大化

根据临床分型，甲状腺癌主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）、滤泡状甲状腺癌（FTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和未分化型甲状腺癌（UTC）。其中，PTC 占 85%-90%，FTC 约占 10%，二者统称为分化型甲状腺癌（DTC）。DTC 约占甲状腺癌的 90%，预后相对良好，但初治后 10 年内复发风险高。所以，DTC 的术后评估与随访至关重要。

Tg 是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的一种同源二聚体糖蛋白复合物，仅在正常的甲状腺细胞和 DTC 细胞中产生，在血清、甲状腺囊液、细针穿刺组织中均可检测到。作为一种激素原，Tg 是甲状腺组织特有的生物标志物和 DTC 最关键的血清学指标。甲状腺滤泡破坏、甲状腺机能亢进等甲状腺良性疾病以及 DTC 都可能导致血清 Tg 升高。尤其当正常甲状腺被全部清除（清甲）后，Tg 的唯一来源是 DTC 细胞活动释放。因此，临床上将 Tg 作为 DTC 手术后和清甲治疗后的主要判断指标，是随访监测 DTC 转移、预测 DTC 复发、选择后续治疗、疗效判断及预后评估的重要参考。

值得注意的是，10%-25% 的人群血液内存有不同程度的 TgAb 阳性表达，是目前干扰血清 Tg 检测的准确性的主要因素。因此对患者检测血清 Tg 时，应同时检测 TgAb。根据最新发布的《甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识（2017 版）》，DTC 全甲状腺切除术后应常规检测 Tg 与 TgAb，且选择同一厂商的 Tg 和 TgAb 检测试剂以确保检测结果的可比性，对动态风险分层进行持续评估，指导 DTC 随访方案及治疗决策的调整。

此外，美国甲状腺协会（ATA）2015 年发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》同样推荐在患者最初随访过程中，应每 6-12 月检测血清 Tg，高危型患者监测应更为频繁；甲状腺激素替代治疗患者应至少每隔 12 个月检测 Tg 血清水平；在随访中每次测定 Tg 时应同时定量测定 TgAb，且应在同样的实验室、采用同种方法测定。

陆汉魁教授表示：「临床实践中，必须深化抗体指标的认识，每个患者指标的动态变化是治疗监测和疗效判断的主要依据，比如 DTC 患者需要长期动态监测血清 Tg 和 TgAb。但由于目前不同诊断试剂平台检测下限、灵敏度、稳定性、检测范围差异较大，检出的结果并不一致，可能影响临床的准确判断，建议使用同一厂商的检测试剂，以更好地实现临床获益最大化。」

循序渐进排除干扰，确保检测结果的准确性

临床应用过程中，包括 TSH 在内的多种甲状腺血清功能指标在大多数情况下都能得到准确的检测结果、满足临床需求。但需要注意的是，药物的干扰、垂体慢反应的影响、垂体其他激素的干扰、孕期、检测试剂、检测设备的稳定性及人为误差都是影响检测结果准确性的因素。

「当遇到可疑或不一致的结果时，需要进行循序渐进、多步骤地排除各种干扰因素。」陆汉魁教授指出，「近期生物素对免疫检测，特别是甲状腺检测的干扰和影响也引起了广泛重视。实际上除了药物，生物素在食物中同样常见，大多数检测平台也都考虑到了此类干扰风险，因此小剂量的生物素对检测影响不大。未来研究重点可能将集中在生物素干扰甲状腺检测的具体原因和机制探索方面，包括生物素累积达到多少的上限才会产生干扰。临床医生对于某些特殊人群，如服用大量维生素 B7 治疗多发性硬化症的患者，需要仔细询问和鉴别，确保在最后一次生物素给药后至少 8 小时后再进行检测取样。」

为了满足临床日益增加的检测需求，作为全球体外诊断领域的领导者，罗氏诊断目前能够提供全面的甲状腺实验室检测方案，覆盖功能指标：TSH、FT3、FT4、TT3、TT4T-Uptake（甲状腺素结合力检测），抗体指标：TRAb、TPOAb、TgAb 以及肿瘤相关检测：高敏二代 Tg、Ctn（降钙素），具有更高灵敏度，更强抗干扰能力和更好的稳定性，有助于进一步提高诊断特异性，客观精准反映病程，为临床提供更高参考价值的检测结果，全面优化甲状腺疾病的临床诊疗。

• 英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

• 英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

• 英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

• 英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

• 加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

英国警示帕纳替尼可逆性后部脑病综合征风险

2018 年 10 月 11 日，英国药品和健康产品管理局（MHRA）网站发布消息，提示帕纳替尼（Ponatinib，商品名 Iclusig）的可逆性后部脑病综合征（PRES）风险。

欧盟在一项常规评估中评价了帕纳替尼用药患者中出现的数例可逆性后部脑病综合征病例。目前共发现 5 例 PRES 病例，其中 2 例经磁共振成像（MRI）确诊。2 例去激发阳性（停止使用帕纳替尼后症状好转）。所有病例再次用药后减少剂量，均未再出现 PRES 的症状、体征（减量后再激发阴性）。

帕纳替尼在产品特征概要和患者手册的不良事件项下增加了 PRES 风险，发生频率为偶见（百分之一的用药患者可能发生）

英国黄卡系统尚未收到使用帕纳替尼后与 PRES 有关的报告。鉴于该药品在英国使用较少，MHRA 认为有必要继续监测。

药品有关信息：

帕纳替尼用于治疗成人的以下疾病：

• 达沙替尼或尼洛替尼治疗无效的慢性期、进展期或急性期的慢性粒细胞白血病（CML）；或不能耐受达沙替尼或尼洛替尼者，以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者；或 T315I 突变者。

• 达沙替尼治疗无效的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL）；或不能耐受达沙替尼者，以及临床不适合用伊马替尼进行后续治疗的患者；或 T315I 突变者。

MHRA 此前发布过与严重闭塞性血管事件有关的帕纳替尼减少用药剂量提醒。

风险有关信息：

PRES 是一种表现为癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常的神经系统障碍。特征性的影像学检查结果为双侧区域皮层下血管性水肿，通常在数天或数周内消退。高血压（包括高血压危象）是帕纳替尼的已知不良反应，与 PRES 风险可能有关。

给医务人员的建议：

• 帕纳替尼上市后，在用药人群中有脑后部可逆性脑病综合征的报告，发生率为百分之一。

• PRES 的症状和体征包括：癫痫、头痛、警觉性下降、意识功能改变、视力丧失以及其他视觉和神经异常。

• 如确诊 PRES 应停药，只有在 PRES 好转且继续帕纳替尼治疗的获益大于 PRES 风险时才恢复用药。

• 告知患者一旦突发剧烈头痛、意识模糊、癫痫或视觉改变，应立即与医务人员联系。

• 帕纳替尼为黑三角药品。黑三角意为加强监测，旨在确保及时发现任何新的安全风险，即需通过黄卡系统报告所有可疑不良反应。

（英国 MHRA 网站）

英国警示含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用致甲状腺素水平降低风险

2018 年 10 月 11 日，英国药品和健康产品管理局（MHRA）发布信息，收到了含利托那韦药品与左旋甲状腺素相互作用导致甲状腺素水平降低的报告。建议使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月要监测促甲状腺激素（TSH）水平。

利托那韦批准用于和其他抗逆转录病毒药物联治疗 HIV-1 感染患者（成人和 2 岁及以上儿童），利托那韦也作为奥比他韦/帕利普韦/利托那韦固定剂量组合的成分用于治疗慢性丙型肝炎。与左旋甲状腺素潜在的相互作用在治疗慢性丙肝的抗病毒药中是已知的，因为帕利普韦和奥比他韦是尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸酯-葡萄糖苷酸基转移酶 1A1  的抑制剂。左旋甲状腺素批准用于控制甲状腺机能减退。

一项欧盟的评价评估了利托那韦和左旋甲状腺素相互作用的证据，这是在合并使用这两种药物的患者中出现了甲状腺素浓度降低和 TSH 血浆浓度升高的信号后开展的。一些报告的病例是具有伴随症状的，包括一些甲状腺功能减退症的报告。相互作用信息已添加到了含利托那韦药品和左旋甲状腺素的产品特征概要和患者信息手册中。左旋甲状腺素的治疗窗比较窄，如果停用利托那韦，以前对左旋甲状腺素剂量的任何调整可能对甲状腺素水平具有显著的影响。利托那韦诱导左旋甲状腺素代谢（葡萄糖醛酸化）可能是相互作用的发生机制。

合并使用左旋甲状腺素和利托那韦的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平。推荐的监测持续时间是基于甲状腺素的药代动力学-半衰期为 6-7 天。

给医务人员的建议：

• 已经有合并使用含利托那韦和左旋甲状腺素的患者发生甲状腺素水平降低的报告

• 使用左旋甲状腺素的患者至少在开始以及停止使用利托那韦的第一个月监测 TSH 水平

• 通过黄卡报告系统报告因药物相互作用导致的可疑药品不良反应

（英国 MHRA 网站）

英国警告芬太尼透皮贴剂意外暴露带来的严重风险

英国药品和健康产品管理局（MHRA）在 2018 年 10 月 11 日发布信息，警示芬太尼透皮贴剂意外暴露可能带来的严重风险。

芬太尼是一种有效的阿片类镇痛药，使用规格为 25 µg/小时的芬太尼贴剂相当于每日口服高达 90 毫克剂量的吗啡。芬太尼贴剂只用于那些先前已经耐受阿片类药物的患者，因为从未接受过阿片类药物的患者使用该药存在严重呼吸抑制的风险。芬太尼的初始剂量应基于患者的阿片类病史。

英国 MHRA 警告，如果将贴片吞下或转移给另一个人，则可能意外暴露于芬太尼。2014 年欧盟在对该品种进行评估后，在产品的特征摘要（SPC）和患者信息手册中均增加了关于最小化意外暴露风险的建议。

MHRA 陆续收到意外暴露芬太尼贴剂的报告，然而这种意外是可预防的。从 2014 年 7 月到 2018 年 10 月，已经收到 5 起死亡事件的报告，包括意外暴露、意外过量或产品粘附问题。死亡原因虽然不包含在所有报告中，但被理解为与阿片类药物毒性有关。

建议为病人和护理人员提供清晰的信息。所有医务人员，特别是那些参与芬太尼贴剂处方和配药的专业人员，应向患者和护理人员提供关于意外暴露和摄入的风险，以及需要适当处理贴剂的明确信息。建议病人和护理人员严格遵守贴剂的包装、纸盒和内附患者信息手册中的说明。

芬太尼贴剂应存放在儿童看不见和接触不到的地方。使用后，贴剂应折叠，使贴附剂的粘合面相互粘附，然后放回原来的包装中。使用过的贴剂应放在儿童看不见和接触不到的地方，因为即使用过的贴剂也含有可伤害儿童甚至致命的药物。建议患者向药师咨询如何安全处理使用或未使用过的贴剂。

应警告患者和护理人员可能出现的芬太尼过量症状，包括呼吸抑制（呼吸困难或呼吸浅），疲劳，极度困倦或镇静，不能正常思考、行走或说话，感到晕眩或精神错乱。阿片类药物过量可能是致命的，需要紧急治疗。任何意外接触芬太尼贴剂者应立即就医，纳洛酮的使用可能有助于治疗阿片类药物过量。

给医务人员的建议：

• 始终向患者及其护理人员充分说明书芬太尼贴剂的安全使用方法，包括：不要超过处方剂量用药；遵循正确的贴剂使用频率，避免接触贴剂的粘附面，并在使用后洗手；切勿切割贴剂，并避免使贴剂遇热，包括热水（如盆浴、淋浴）；确保在使用新的贴剂前移除旧的贴剂；遵循安全存储和正确处理已用过贴剂的说明。

• 确保患者和护理人员了解芬太尼过量的症状和体征，并建议他们如果怀疑过量使用须立即就医。

• 对于出现严重不良事件的患者，立即移除贴剂，并在此后监测 24 小时。

• 通过黄卡计划报告发生的意外伤害或可疑不良反应。

（英国 MHRA 网站）

英国警示利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者死亡、血栓和出血事件风险

 2018 年 11 月 11 日，英国药品和健康医疗产品管理局（MHRA）发布信息称，Ⅲ期临床试验初步分析提示，利伐沙班增加经导管主动脉瓣置换术后患者的死亡、血栓和出血事件风险，这些患者应停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

利伐沙班（商品名：拜瑞妥▼），是直接抑制凝血因子 Xa 的药物，欧盟批准的适应症包括：

• 与阿司匹林联合使用，或与阿司匹林、氯吡格雷或噻氯匹定联合使用预防成人伴有心脏生物标志物升高的急性冠脉综合征（ACS）后的动脉粥样化血栓事件（2.5 mg）。

• 与阿司匹林联合使用预防成人冠状动脉疾病（CDA）或处于高风险缺血事件中有症状的外周动脉疾病（PDA）的动脉粥样化血栓事件（2.5 mg）。

• 预防成人髋关节或膝关节置换术中的静脉血栓形成（VTE）（10 mg）。

• 预防具有一种或多种危险因素（如充血性心力衰竭、高血压、≥ 75 岁、糖尿病、卒中和短暂性脑缺血发作病史）的成人非瓣膜性房颤的卒中和全身性栓塞（15 mg 和 20 mg）。

• 治疗成人深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），预防成人 DVT 和 PE 的复发。

GALILEO 研究设计和发现

研究 17938（即 GALILEO 研究）是多中心开放随机活性对照Ⅲ期临床试验，该试验将经导管主动脉瓣置换术后的患者随机分为 2 组，即利伐沙班抗凝组和抗血小板组，用于评估这两组的临床效果。

抗凝组：利伐沙班 10 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服，连续服用 90 天，然后利伐沙班 10 mg 顿服维持。

抗血小板组：氯吡格雷 75 mg 和阿司匹林 75-100 mg 每天顿服，连续服用 90 天，然后单独服用阿司匹林维持。

初步疗效终点包括任何原因的死亡、卒中、全身性栓塞、心肌梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成和症状性瓣膜血栓形成。初步安全性终点包括威胁生命或致残（BARC 出血分类标准 5 型和 3b/3c 型）和主要的出血事件（BARC 出血分类标准 3a 型）。有房颤的患者排除。

可用数据初步分析发现：任何原因的死亡、血栓和出血事件在两组间存在差别（详见表 1）。在独立数据安全监测委员会的建议下，此项试验已在 2018 年 8 月停止。

表 1：研究 17938 的初步发现

以上结果是初步的，数据尚未完全收集。一旦获得最终研究数据，MHRA 将尽快评估，并及时与医务人员沟通。

给医护人员的建议

• Ⅲ期临床试验的初步分析提示：经导管主动脉瓣置换术后的患者使用利伐沙班抗凝治疗的任何原因的死亡、出血风险大约是使用氯吡格雷和阿司匹林的 2 倍。

• 利伐沙班未被批准用于心脏瓣膜置换术后，包括经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后患者的血栓预防，不应将该药用于这类患者。

• 使用利伐沙班治疗的经导管主动脉瓣置换术后患者应该停止使用利伐沙班并转换成标准治疗。

• 直接作用的口服抗凝药阿哌沙班和依度沙班未开展心脏瓣膜置换术后患者的研究，不推荐这些患者使用这些药品。达比加群酯禁忌于心脏瓣膜置换术后患者的抗凝治疗。

• 通过黄卡报告任何可疑的利伐沙班药品不良反应。

MHRA 提示，利伐沙班未批准用于人工心脏瓣膜置换术后，包括经导管主动脉瓣置换术后的血栓预防。不应将该药用于这类患者。利伐沙班在欧盟为黑三角标记药物，报告任何怀疑和该药相关的不良反应，并尽可能提供包括用药史、合并用药、不良反应发生时间、治疗时间、产品的商品名、产品批号等相关信息。

（英国 MHRA 网站）

加拿大警示奥贝胆酸与剂量处方错误相关的肝失代偿和肝衰竭风险

原发性胆汁性胆管炎 (PBC) 是一种少见的进展性自身免疫胆汁淤积性肝病，在 2015 年约 11000 名加拿大人受此影响。PBC 导致胆管发炎，进而导致胆汁在肝脏淤积，对肝脏造成损害，最终导致肝硬化。尽管有有效的治疗方法，但仍有 10% 的 PBC 患者进展到终末期肝病。

奥贝胆酸是法尼醇 X 受体 (FXR) 激动剂，加拿大市场上在售的为 5 毫克和 10 毫克片剂 (2017 年 5 月上市)。有证据显示，奥贝胆酸联合熊去氧胆酸 (UDCA) 可用于治疗对 UDCA 治疗反应不充分的成年人，或作为单一治疗无法耐受 UDCA 的成年人。在加拿大，奥贝胆酸在遵守条件政策的情况下获得了有条件批准上市，目前正在等待临床试验结果，以验证其临床获益。

奥贝胆酸的临床使用剂量与肝损害严重程度相关。对于不太严重的情况 [非肝硬化或补偿期的肝功能 A 级（Child-Pugh A 级）]，推荐的起始剂量是每天 5 毫克；对于比较严重的情况 [肝功能 B 级或 C 级（Child-Pugh B 级或 C 级），或者患者之前出现过失代偿情况]，推荐的起始剂量是每周 5 毫克。当奥贝胆酸的处方剂量超过推荐剂量，或超出给药频率时，在 PBC 患者中发现了肝失代偿和肝衰竭报告。

截至 2018 年 10 月 10 日，加拿大已经收到了 8 例怀疑与奥贝胆酸相关的因为处方错误导致的药品不良反应报告（3 例严重，5 例非严重）。在 4 例报告中，奥贝胆酸的初始剂量为 10 mg（而不是 5 mg）。在另外 4 例报告中，患者的肝脏损害状况较严重，给药方式是每天用药，而不是每周用药。

最近，加拿大奥贝胆酸产品说明书增加了黑框警告，强调了在中度和重度肝损害的患者中，会有肝失代偿及肝衰竭的风险。说明书中与此问题相关的警告和注意事项、不良反应、剂量和给药方式、患者用药信息项都进行了更新。此外，包装标签也将进行更新。

药品说明书中针对医务人员的重要信息：　　

• 在上市后的报告中，当奥贝胆酸用药比推荐剂量更频繁时，在存在失偿性肝硬化或 Child-Pugh B 级或 C 级肝功能损害的 PBC 患者中，已报告了肝失代偿和肝衰竭病例，有些病例是致命的。

• 在有中度和重度肝功能损害的患者中使用奥贝胆酸，应由有管理 PBC 经验的医务人员发起并进行监测。

• 在怀疑有肝硬化的患者开始使用奥贝胆酸治疗之前，应对患者的肝功能进行评估分级（Child-Pugh A、B 或 C 级），以决定开始治疗的剂量。

• 对于中度和重度肝功能损害 (Child-Pugh B 级和 C 级) 和失偿性肝硬化的患者，需要修改奥贝胆酸的给药方案。

• 在轻度肝损害患者中（Child-Pugh A 级），不需要修改给药剂量。

• 在 Child-Pugh B 或 C 级肝功能损害患者、或者之前出现过失代偿情况的患者中，奥贝胆酸的推荐起始剂量为每周 5 mg（详见表 2）。　

• 在奥贝胆酸治疗过程中，对患者应进行常规监测，包括实验室检查和临床评估，以确定是否需要调整剂量。患者从肝功能损害 Child-Pugh A 级进展到 Child-Pugh B 级或 C 级时，其给药频率应降低。

为了避免每日和每周给药方案之间的剂量处方错误导致严重不良事件,  应提醒处方医师给药方案要基于患者的肝功能 Child-Pugh 分级, 并鼓励药师向患者确认正确的给药剂量和向患者提供给药说明。

表 2: PBC 患者人群和疾病阶段的奥贝胆酸给药方案

参考文献 

1. Yoshida EM, Thiele S, A Fischer A, et al. Prevalence of primary biliary cholangits in Canada: First natonal study (abstract A197). JCAG 2018; 1 (Suppl.1)March: 344–5.

2. Primary Biliary Cholangits. Markham (ON): Canadian Liver Foundaton. (accessed 2018 October 1).

3. Ocaliva (obetcholic acid) [product monograph]. San Diego (CA): Intercept Pharmaceutcals Inc.; 2018

（加拿大卫生部网站）

点击阅读原文查看「提问」的详细解析。

从近年来的全国透析登记数据来看，中国透析患者的 PTH 达标率仍然较低，治疗形势严峻。而西那卡塞作为国内唯一上市的拟钙剂，在 2017 年进入国家医保目录，2017 版 KDIGO 指南也将拟钙剂和骨化三醇、维生素 D 类似物列为 CKD-5D 期患者降低 PTH 治疗的一线用药，并在 2018 年 10 月进入国家基本药物目录。随着西那卡塞应用愈加普及，缺乏用药经验的临床医生亟需可供参考的共识或指南。

因此，为更好地指导临床医生规范合理地使用西那卡塞，对 CKD-MBD 患者进行更精准地个体化治疗，更好地管理各项指标，从而改善患者的预后，由中华医学会肾脏病学分会主任委员余学清教授牵头 (组长：余学清教授；专家组成员：陈江华教授、赵明辉教授、刘必成教授、王莉教授、付平教授、李雪梅教授、陈孟华教授、陈崴教授) 制定了拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识，并于 9 月 21 日在中华医学会肾脏病学分会 2018 年血液净化论坛上进行了首次发布解读。

本期，我们有幸邀请了东南大学附属中大医院刘必成教授，为我们详细解读拟钙剂在慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识，共同聚焦以下问题：继发性甲旁亢治疗进展如何？西那卡塞在血透/腹透/肾移植合并 SHPT 患者中的临床研究是何现状? 西那卡塞临床使用中应注意哪些事项？除了西那卡塞外，是否还有其他拟钙剂？

11 月 26 日，中国深圳的科学家贺建奎宣布，一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

这对双胞胎的一个基因经过修改，使她们出生后即能天然抵抗艾滋病。这是世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿。

人民网截图

光是标题中的「世界首例」「基因编辑婴儿」和「免疫艾滋病」几个关键词组合，就让人感觉这是一条爆炸级别的新闻。

而这一爆炸性新闻的主人公，就是现任南方科技大学生物系副教授：贺建奎。

贺建奎（图源：美联社）

要知道，无论是真实的基因编辑人类，或是对艾滋病毒彻底免疫，在科学发展的历史上，都从来没有实现过。

这是要争夺诺贝尔奖的节奏吗？

然而，我们要对此提出诸多质疑。

1. 这项试验是怎么做的？

我们先来简要介绍一下这次试验。

贺建奎在生育治疗过程中，改变了 7 对夫妇的胚胎，其中男方感染 HIV，女方未感染。

在胚胎的受精卵时期，他采用 CRISPR-Cas9 基因编辑技术，将 Cas9 蛋白和特定的引导序列，注射到还处于单细胞的受精卵里。

通过这一手段，使一种名为 CCR5 的基因失去功能，CCR5 是白细胞上的一种蛋白，也是 HIV 入侵机体细胞的主要辅助受体之一。

以此实现新闻中所说的「艾滋病免疫基因编辑」人类。

贺建奎表示，他在生育治疗过程中改变了7对夫妇的胚胎，到目前为止，有1例怀孕。

但实际上，目前已经有成熟的 HIV 的阻断疗法，这种所谓的「新疗法」并不能取得巨大的收益。

2. 目前这类技术处于什么阶段？

目前， CRISPR-Cas9 基因编辑技术在医药，食品，农业和工业生物技术等多个领域都广泛应用。

2018年，美国和欧洲进行了CRISPR人体试验。该研究旨在评估应用CRISPR治疗多发性骨髓瘤，黑色素瘤和肉瘤患者的安全性。

2017年8月，俄勒冈州健康和科学大学的生殖生物学家 Shoukhrat Mitalipov 领导小组，使用 CRISPR-Cas9 识别了导致心肌增厚的胚胎突变。

然而我们需要注意的是，目前所有的研究进展，都没有违背「人类早期胚胎遵守 14 天」原则。

什么是 14 天原则？

据我国科技部、卫生部印发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》：

1. 利用体外受精、体细胞核移植、单性复制技术或遗传修饰获得的囊胚，其体外培养期限自受精或核移植开始不得超过14天。

2. 不得将前款中获得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他动物的生殖系统。

以下是贺建奎在 2017 年发布的文章《人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决》的部分截图。

贺建奎文章截图

贺建奎文章截图

他也在文中呼吁了「人类早期胚胎遵守的 14 天规则」。

然而，我们再次回顾文章开头的新闻：

贺建奎宣布，一对名为露露和娜娜的基因编辑婴儿于 11 月在中国健康诞生。

与目前这项技术的全球进展不同，「人类早期胚胎遵守 14 天规则」被贺建奎亲手打破，这对双胞胎已经诞生。

3. 这项技术安全吗？成熟吗？

这项技术是否成熟与安全？

我想，既然贺建奎是这一领域的专家，我们不如直接引用他此前对「人类胚胎基因编辑技术」发表的看法。

对人类胚胎基因组编辑，必须发展一个可靠的质量控制流程，很少或没有脱靶的人类细胞才成为可能。

贺建奎文章截图

据报道，本次试验采用的是 CRISPR-Cas9 技术。在应用这一技术进行基因编辑过程中，有一个现象叫做「脱靶效应」，贺建奎也在文中提到了这一点。

什么是脱靶？简单来说就是，错误地定位了目标基因，编辑了不该编辑的地方。

尽管在基因研究进展日新月异的今天，人类真正了解的基因在整体的基因库中，所占比例少之又少。

如果发生脱靶，产生的影响极有可能是我们无法预估的，因此这一效应的存在，极大地影响了基因编辑的安全性。这也是基因编辑技术应用过程中，极受重视的问题之一。

那么，要如何保证这对双胞胎在接受基因编辑的过程中，没有出现脱靶？

据人民网报道：

在 50 枚人类胚胎基因测序结果显示，未发现脱靶现象；而所有人类正常胚胎里面，有超过 44% 的胚胎编辑有效。

尽管声称「未发现」脱靶现象，但目前依然没有明确证据。

除脱靶问题外，贺建奎在此前的文章中也提到了「嵌合体本身对发育中胚胎和个体及后代健康的影响」以及 「Cas9 核酸酶对胚胎发育的毒性影响」。

贺建奎文章截图

然而，这些由他亲自提出来的思考与顾虑，在这一次的试验中，都没有得到明确的解决。

4. 孩子的父母知情吗？

据华盛顿邮报报道：

贺建奎表示，本次参与试验的 7 对父母拒绝接受采访，他也不会透露他们的个人信息，也不会透露具体的操作位置。他已经在试验前和家长们沟通过可能存在的风险。

那么我们要问，既然「和家长沟通过可能存在的风险」，家长们对此究竟「知情」到什么程度？

只是知道这是一项「辅助生殖技术」的操作吗？

还是知道自己的孩子要接受「基因编辑」？（他们甚至知道什么是基因编辑吗？）

还是知道自己的孩子要接受的是「可能导致未知而不可控风险」的基因编辑？

考虑到大部分的普通民众对于此类技术了解堪称盲区，我们不得不怀疑，这样的「知情同意」背后，是否有部分隐瞒沟通的情况？

如果不存在隐瞒，父母在怎样的情况下，会同意让孩子承受这样巨大的、甚至全世界都无人试探的风险？

贺建奎承认，为家长们提供了「免费辅助生育治疗」作为试验交换条件的一部分。

这背后是否有未公开的利益交换？我们不得不提出疑问。

5. 这项试验是否通过伦理审查？

以下是我们目前找到的这项试验的《医学伦理委员会审查申请书》。

本研究的伦理委员会审查申请书

（图源：中国临床试验申请中心）

由申请书可见，担任这一试验伦理审查的机构为：深圳和美妇儿医院。

而这家机构的法人代表林玉明，是莆田（中国）健康产业总会的常务副理事长。

然而，据新京报报道，这家医院在今天下午表示，婴儿的基因编辑工作并不是在该机构进行，婴儿也不是在该机构诞生。

新京报记者就次致电深圳和美妇儿科医院，相关负责人回应对此事正在调查，婴儿的基因编辑并非在该院进行，婴儿也不是在该院诞生。

此外，该机构所在地区卫计委回应，并未收到该项目的伦理审查报备。

新京报记者致电深圳卫计委医学伦理专家委员会，委员会相关负责人告诉记者，正在开会讨论此事，此前并未收到项目的伦理审查报备。

6. 这项试验会对孩子产生怎样的影响？

据人民网报道：

美国哈佛医学院遗传学教授、基因工程知名专家 George Church 说：「考虑到HIV 对全球公共健康的威胁有扩大的趋势，我认为贺建奎选择了一个非常好的目标基因。」

然而，根据纽约时报报道，这名被引用的专家 George Church 对于「将其中一个胚胎用于怀孕」的尝试提出了质疑。

另一名专家 Musunuru 认为，这一做法在预防艾滋病毒上毫无收益，反而让受试孩子面临未知风险。

即使对 CCR5 的基因编辑工作是完美的，失去了 CCR5 基因的人将有着感染其他病毒（如 West Nile）和死于流感的风险。

Church and Musunuru questioned the decision to allow one of the embryos to be used in a pregnancy attempt, because the Chinese researchers said they knew in advance that both copies of the intended gene had not been altered.

“In that child, there really was almost nothing to be gained in terms of protection against HIV and yet you’re exposing that child to all the unknown safety risks,” Musunuru said.

The use of that embryo suggests that the researchers’ “main emphasis was on testing editing rather than avoiding this disease,” Church said.

Even if editing worked perfectly, people without normal CCR5 genes face higher risks of getting certain other viruses, such as West Nile, and of dying from the flu.

也就是说，我们既不知道这项试验如果失败，会带来怎样的后果；也不知道他就算成功，又会对孩子造成什么其他的影响。

这项试验所谓「成功的收益」与这一切未知的影响相比，又价值几何？

其他的试验动植物如果试验操作失败，可以直接销毁、放弃、不上市，就算解决了问题。

而这两个孩子也已经来到了世上，如果后续出现了其他问题，难道也能这么处理吗？

贺建奎表示，会为出生的孩子提供相应的医疗保险，直到他们长大成人。

这绝对不是简单地「提供医疗保险」就能弥补的。

此外，除了这两个孩子本身，他们的基因如果再遗传到下一代，又会对人类基因库产生怎样的影响？

这些，都是我们不知道的。

最后，让我们用贺建奎的原话为本文作出结尾：

贺建奎文章截图

我认为，以上问题是人类胚胎基因组编辑的重要安全问题。

CRISPR-Cas9是一种新技术，我们需要更多深入的研究和了解。

不论是从科学还是社会伦理的角度考虑，没有解决这些重要的安全问题之前，任何执行生殖细胞系编辑或制造基因编辑的人类的行为，是极其不负责任的。

责任编辑：刘昱，杨媛

题图来源：unsplash

参考来源：

1.人民网 - 世界首例免疫艾滋病的基因编辑婴儿在中国诞生

2.The Washington Post - AP Exclusive: First gene-edited babies claimed in China

3.贺建奎 - 人类胚胎基因编辑的安全性尚待解决http://blog.sciencenet.cn/home.php?do=blog&id=1034671&mod=space&uid=514529&bsh_bid=3052207839&from=timeline&isappinstalled=0

4.https://www.cbinsights.com/research/what-is-crispr/

▼ 点击阅读原文，来丁香园社区参与此事讨论

最新发布！流行性感冒诊疗方案（2018 年版修订版）

流感疫苗接种，这 4 个问题你清楚了吗？

新版《中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019）》发布啦！

奥司他韦不是「神药」，临床评估、把握时机很重要

FDA 警示远离假冒药物！抵御流感还需：遵医嘱 抗病毒

流感高发：早期及时诊治流感患儿的 8 个要点

买不到抗流感推荐药奥司他韦？教你几个办法，同样管用！

PPT 属于自身免疫甲状腺炎的一种重要类型，其患病率为 8.1%，约 70% 患者于第二次分娩时再患 PPT。由于体内甲状腺激素水平的波动，引起女性情绪及精神心理异常变化，临床上常常容易被误诊为「产后抑郁」。

随着对妊娠前后甲状腺功能的筛查力度的加大，PPT 受到越来越多的关注。PPT 一般呈自限性过程，但如果对本病认识不足或治疗过度，容易引起患者永久性甲减等不良结局，因此需要全面理解，综合管理。

诊断

1. 产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型

2. 产前无甲状腺功能异常病史

3. 排除产后 Graves 病

TPOAb 阳性有助于 PPT 的诊断，但不是必备的条件，131 碘摄取率因哺乳不能常规检查。

鉴别诊断

1. 甲亢期的 PPT 需与 Graves 病的复发鉴别：可以行甲状腺摄取率的测定，但哺乳禁止；Graves 病的复发者产前 Graves 病史，且甲状腺毒症症状较重，TRAb 阳性。

2. 亚急性甲状腺炎：亚甲炎以局部疼痛为主要症状，与病毒感染相关，但临床过程和处理相同。

治疗

PPT 大多数呈现自限性过程。

1. 甲亢期甲状腺毒症症状比较温和，不主张给予抗甲状腺药物（ATD）治疗。症状严重者可给予β-肾上腺素能受体阻断药（如普萘洛尔）治疗，采取尽量小的剂量，需用药数月。

用药期间需监测心率，根据心率及时调整给药剂量。因普萘洛尔可少量从乳汁中分泌，故服药期间应停止哺乳。注意加强营养支持，婴儿需要通过母体摄取营养，且高甲状腺激素血症会引起高代谢，造成患者消耗增多，因此此期患者建议给予高热量、高维生素、高蛋白饮食。

2. 甲减的治疗：甲状腺激素可改善功能低下症状及缩小肿大的甲状腺。甲减期血清 TSH ＜10mI U/L 时不需要甲状腺激素的替代治疗，TSH 可以自行恢复。

甲减严重者，可以给予 L-T4 治疗, 持续治疗 6-12 个月后，L-T4 开始逐渐减量，将来尝试停药。若计划怀孕、哺乳或已经怀孕，不应减量。

3. 永久性甲状腺功能减退需终身 L-T4 替代治疗。

预后

研究表明，一年之内 10%～20% 甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减。在 5～8 年期间，约有 50% 的妇女发展为永久性甲减。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度，TPOAb 抗体滴度，产妇年龄及流产史等。

筛查和随访

1.TPOAb 是预测妊娠妇女发生 PPT 的重要指标。在妊娠早期 TPOAb 阳性的妇女 40～60% 发生 PPT,TPOAb 阳性妇女发生 PPT 的危险性是 TPOAb 阴性妇女的 20 倍。

因此对妊娠早期 TPOAb 抗体阳性者应进行产后甲状腺功能的严密随访。由于在产后 6 个月 82.2% 的本病患者发生激素异常，故有研究者建议，对本病及高危人群应于 6 个月及以后进行随访。

2. 产后甲状腺炎甲状腺毒症期以后，应每 1-2 月（或出现症状时）检测 TSH，直到产后 1 年，以筛查甲减。

3. 产后甲状腺炎伴无症状性甲状腺功能减退症的妇女，应该在 4～8 周复查血清 TSH。

4. 产后甲状腺炎如有甲状腺功能减退的症状，或给予 L-T4 治疗者，应该在 4～8 周重复检测血清 TSH。

5. 有产后甲状腺炎病史的妇女应该每年测定 TSH 以评估永久性甲减。

参考文献：

[1] 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（2018 年）。

[2]  ATA． Guideline of ATA for the diagnosis and management of thyroid
diseases during pregnancy and postpartum［J].Thyroid,2011,21(10):1081 － 1125.
[3]Stagnaro-Green A,Schwartz A,Gismondi R,et al.High rate of  postpartum thyroiditis in a large-scale prospeetive study of  postpartum thyroiditis in thyroiditis in southern Italy.J Clio Endocrinol Metab.2011,96:652-657.

［4］Baloch Z,Carayon P, Conte-Devolx B, et al.Laboratory medicine
practice guidelines． Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease［J］.Thyroid,2003,13(1):3-126.

［5］ Lazarus JH，Bestwick JP，Channon S，et al． Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function［J].N Engl J Med,2012,366(6) : 493 － 501.

1. 前瞻性研究 GlucoVISION：术前随机血糖是非心脏手术后心肌损伤及死亡的重要预测指标

心肌损伤是非心脏手术后最常见的心血管并发症，且与患者术后 30 天死亡率呈独立相关性。这项叫做「GlucoVISION」的前瞻性队列研究旨在探究术前血糖与非心脏手术术后心肌损伤（Myocardial injury after non-cardiac surgery , MINS）及死亡率的关联性。

共有 8 个国家 12 个医学中心参与该项研究，患者年龄为 45 岁及以上，有或无糖尿病，在 2007.8.6～2011.1.11 间接受至少过夜住院的非心脏手术。

研究者使用 Logistic 回归、Cox 比例回归等方法分析了术前随机及空腹血糖与 MINS 及死亡率的关系。

共有 11,954 名患者的临床数据纳入分析，其中 2,809 名（23%）为糖尿病患者。

在第一个术后 3 天内，MINS 的发生率为 7%（813 人），共 249 人（2%）在 30 天内死亡。

相比非糖尿病患者，糖尿病患者具有更高的 MINS 发生率和死亡率。

所有患者中，术前随机血糖与 MINS 发生显著相关，与非糖尿病患者死亡率显著相关。

非糖尿病患者，随机血糖 6.86 mmol/L 、空腹血糖 6.41 mmol/L 为预测 MINS 的界值。

糖尿病患者，只有随机血糖 7.92 mmol/L 为预测 MINS 的界值。

Reference：Punthakee Z, et al. Association of preoperative glucose concentration with myocardial injury and death after non-cardiac surgery (GlucoVISION): a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Oct;6(10):790-797. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30205-5.

结论：术前血糖，尤其是随机血糖是预测非心脏手术术后心肌损伤的重要指标，特别是对于非糖尿病患者。

2. STOP DIABETES 研究：临床实践中使用生理学评估方法有助于阻止糖尿病前期进展

在美国有 8400 万糖尿病前期患者，5～7 年后约有 2800 万进展为 2 型糖尿病。这项真实世界的研究旨在评估基于生理学评估方法和治疗的策略是否有助于防止高危人群进展为 2 型糖尿病。

STOP DIABETES 研究是一项在美国南加利福尼亚州开展的回顾观察性研究。糖尿病风险人群进行 OGTT，且根据胰岛素抵抗、β细胞功能损害、高血糖进行危险分层。

根据风险情况推荐高危患者使用二甲双胍、吡格列酮或 GLP-1 RAs 及生活方式干预治疗，推荐中危患者使用二甲双胍、吡格列酮及生活方式干预治疗。拒绝药物治疗患者只进行生活方式干预。

患者每 6 个月随访一次，第 6 月及 2 年左右再次行 OGTT。研究的主要终点为 2 型糖尿病发生率。

2009.1.1～2016.12.31 间，共 1,769 名具有糖尿病风险人群纳入研究，其中 747 人（42%）被评估为高危或者中危者，并接受药物治疗。

最终纳入分析的 422 人中，28 人（7%）进展为 2 型糖尿病，中位随访时间为 32.09 月（SEM：1.24 月）。

相比于只采用生活方式干预的患者，采用二甲双胍、吡格列酮治疗患者进展为 2 型糖尿病的 HR：0.29（95%CI：0.11～0.78, p = 0.0009），采用二甲双胍、吡格列酮和 GLP-1 RAs 治疗患者进展为 2 型糖尿病的 HR：0.12 （95%CI：0.02～0.94, p = 0.04）。

另外，β细胞功能损伤是 2 型糖尿病进展最好的指标。

Reference：Armato JP, et al. Successful treatment of prediabetes in clinical practice using physiological assessment (STOP DIABETES). Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Oct;6(10):781-789. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30234-1.

结论：在真实世界情况中，纠正糖代谢相关潜在的病理生理紊乱（如胰岛素分泌损伤、胰岛素抵抗等）可以显著延缓糖尿病高危人群进展为 2 型糖尿病的进程。

NEJM Endocrinology

3. 糖尿病人群中使用阿司匹林一级预防的出血风险可抵消心脑血管获益

糖尿病与心血管事件密切相关。阿司匹林可以降低血管闭塞性相关疾病的发生，但也会增加出血风险。这项研究旨在评估糖尿病人群中使用阿司匹林的利与弊。

研究者随机将无显性心血管疾病的糖尿病患者分为使用阿司匹林组（100 mg/d）及匹配的安慰剂对照组。

主要效应终点为首次严重心脑血管事件（如心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作及心脑血管引起的死亡，颅内出血除外）。

主要安全终点为首次较严重的出血事件（如颅内出血、影响视力的眼内出血、胃肠道出血等）。次要终点为胃肠道恶性肿瘤。

共 15,480 人参与随机分配过程，平均随访时间为 7.4 年，阿司匹林组的严重心脑血管事件发生率显著低于安慰剂对照组。

但阿司匹林组的较严重出血事件发生率同样显著高于安慰剂对照组，大部分为胃肠道及其他非颅内出血事件。

在胃肠道恶性肿瘤发生率方面，两组没有显著差异，总体恶性肿瘤发生率亦没有显著差异。

Reference：ASCEND Study Collaborative Group, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Oct 18;379(16):1529-1539. doi: 10.1056/NEJMoa1804988.

结论：阿司匹林显著降低糖尿病人群心脑血管事件发生的同时也会增加出血事件的风险，并且使用阿司匹林的绝对获益在很大程度上被出血风险所抵消。

4. 糖尿病患者中补充 n-3 脂肪酸无显著心脑血管获益

一些观察性研究发现补充 n-3（即ω-3）脂肪酸有助于降低心血管疾病的风险，但目前尚无随机对照临床试验的证据。这项研究旨在探究糖尿病患者中补充 n-3 脂肪酸的心血管获益。

研究者将 15,480 名无显性动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者随机分配至 n-3 脂肪酸补充组及安慰剂（橄榄油）对照组。

主要终点为首次严重心脑血管事件（如非致命性心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作及心脑血管引起的死亡，颅内出血除外）。

这项研究的随访时间为 7.4 年（失访率 24%），n-3 脂肪酸补充组与安慰剂（橄榄油）对照组的严重心脑血管事件发生率无显著差异，心脑血管引起的死亡率方面亦无显著差异。

Reference: ASCEND Study Collaborative Group, et al. Effects of n-3 Fatty Acid Supplements in Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Oct 18;379(16):1540-1550. doi: 10.1056/NEJMoa1804989.

结论：对于无显性心血管疾病的糖尿病患者，补充 n-3 脂肪酸并无显著心脑血管方面的获益。

JCEM

5. 多囊卵巢综合征患者孕期体重变化及围产期并发症的临床结局

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）患者的妊娠并发症风险显著增加，这可能与孕前的肥胖状态及孕期多余的体重增加相关。这项研究旨在评估 PCOS 患者孕期体重变化及围产期并发症的临床结局。

共有 164 名患有 PCOS 及 176 名志愿者对照组单胎孕妇纳入到该前瞻性队列研究中。

基线时体重正常的 PCOS 患者在孕期前三个月和在中间三个月结束时比对照组孕妇体重多增加了 2.3 磅和 4.2 磅；基线时超重的 PCOS 患者在孕期在中间三个月结束时比超重的对照组孕妇多增加了 5.2 磅；基线时肥胖的 PCOS 患者及肥胖的对照组孕妇具有相似的孕期体重增加。

分别在正常体重、超重和肥胖组中对比发现，患有 PCOS 与对照组孕妇的先兆子痫、妊娠糖尿病发生率无显著差异，胎儿的出生体重也相似。

孕前 BMI 与孕期体重增加呈显著负相关，孕前 BMI 每增加 1 kg/m2 孕期体重增加则减少 0.62 磅。

Reference: Kent J, et al. Gestational Weight Gain in Women With Polycystic Ovary Syndrome: A Controlled Study. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Nov 1;103(11):4315-4323. doi: 10.1210/jc.2017-02764.

结论：孕前体重正常及超重的 PCOS 患者比相同 BMI 对照组孕妇的孕期体重增加更多。围产期并发症的发生率方面，相同 BMI 的 PCOS 患者与对照组孕妇对比无显著差异。另外，孕前 BMI 是孕期体重增加最佳的预测指标。

Diabetes Care

6. 利拉鲁肽对高心血管事件风险的 2 型糖尿病患者足部溃疡的影响

糖尿病相关的足部溃疡及后遗症对患者和社会造成巨大的负担。目前缺乏降糖药物对糖尿病足部溃疡效果方面的长期研究数据。

研究者使用利拉鲁肽对心血管临床结局的 LEADER 研究结果，通过事后分析评估利拉鲁肽对具有心血管事件高风险的 2 型糖尿病患者足部溃疡及后遗症的疗效。

LEADER 研究是一项随机、双盲、多中心临床研究，在标准护理前提下评估利拉鲁肽（1.8 mg/d）与安慰剂相比对心血管临床结局的影响。研究者从中提取了与糖尿病足部溃疡相关的临床数据。

在中位随访时间 3.8 年中，利拉鲁肽组与安慰剂组具有类似的足部溃疡发生率，统计不具有显著差异。

在足部溃疡并发症方面，相对于安慰剂组，利拉鲁肽组具有显著更低的溃疡所致截肢率。但在足部感染、皮肤底层结构变化、周边血管再生等方面两组没有显著差异。

Reference: Dhatariya K, Bet al. The Impact of Liraglutide on Diabetes-Related Foot Ulceration and Associated Complications in Patients With Type 2 Diabetes at High Risk for Cardiovascular Events: Results From the LEADER Trial. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2229-2235. doi: 10.2337/dc18-1094.

结论：对于高心血管事件风险的 2 型糖尿病患者，LEADER 研究结果显示，利拉鲁肽不增加糖尿病足部溃疡风险，并有助于显著降低溃疡所致的截肢率。

7. 2 型糖尿病患者的血糖变异性更好地预测心血管并发症风险

2 型糖尿病患者的血糖变异（波动）性对于心血管并发症的影响目前尚无定论。

研究者通过分析退伍军人糖尿病研究（VADT）的临床数据，旨在探究空腹血糖和 HbA1C 的变异与心血管疾病发生率之间的关系，并评估其是否受强化或标准降糖治疗影响。

VADT 研究共纳入 1,791 名 2 型糖尿病患者，随访时间 84 个月，每 3 个月检测空腹血糖和 HbA1C。变异性指标包括变异系数、平均实际变异值等，总体平均血糖和 HbA1C 及最大值等也纳入分析。

在校正了各项混杂因素后，空腹血糖的变异性指标与心血管疾病发生之间呈显著正相关。

在接受强化降糖治疗方案的糖尿病患者中这种关系非常显著，但接受标准降糖治疗方案的患者中并不明显。

另外，继续校正严重低血糖事件因素后，空腹血糖变异性与心血管疾病之间的关联性依旧显著。然而，HbA1C 的各项指标与心血管疾病之间并无任何相关性。

Reference: Zhou JJ, et al. Glycemic Variation and Cardiovascular Risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2187-2194. doi: 10.2337/dc18-0548.

结论：空腹血糖的变异性在糖尿病心血管并发症的发展中起到非常重要的作用。特别是接受强化降糖治疗方案的糖尿病患者中，空腹血糖的变异性对心血管并发症的预测更有价值。

Diabetologia

8. 麸质摄入与 2 型糖尿病发生风险之间呈显著负相关

长期麸质饮食是否有助于降低 2 型糖尿病的发生风险？

研究者综合了美国的三项大型前瞻性队列研究结果，包括了护理健康研究 NHS (n = 71,602，1984～2012) ，NHS-II（n = 88,604， 1991～2013）的女性人群和专业健康随访研究 HPFS（n = 41,908， 1986～2012）中的男性人群。

麸质摄入每 2～4 年以食品频率调查表来估计。

统计结果显示，麸质摄入与碳水化合物组分显著相关，包括精制谷物、淀粉和谷物纤维（Spearman 系数>0.6）。共 424 万-年的随访时间内，15,947 人确诊为 2 型糖尿病。

剂量-效应分析显示，每天麸质摄入达 12 g 与 2 型糖尿病风险之间呈强烈的线性负相关关系，且在额外增加糠类饮食后其关联性会更为显著。

Reference: Zong G, et al. Gluten intake and risk of type 2 diabetes in three large prospective cohort studies of US men and women. Diabetologia. 2018 Oct;61(10):2164-2173. doi:10.1007/s00125-018-4697-9.

结论：麸质摄入与 2 型糖尿病发生风险之间呈显著负相关。

Thyroid

9. 基于深度学习的计算机辅助系统对甲状腺超声中转移性淋巴结的定位和诊断

甲状腺癌患者中转移性淋巴结的存在是预后不良的重要指标，对于临床治疗的决策制定也非常重要。然而，常规的颈部淋巴结评估往往依赖于医师的丰富经验，且比较耗时耗力。

该项研究旨在设计和开发基于深度学习的计算机辅助系统方便对甲状腺超声中转移性淋巴结的定位和诊断。

研究者从数据库中选取了 2008.1～2016.12 间 804 位患者连续的 812 次淋巴结检查的临床记录，淋巴结的病理性质已通过细针穿刺明确。辅助诊断系统的数据集包括训练模式（263 个良性，286 个转移性淋巴结），确认模式（30 个良性，33 个转移性淋巴结）和测试模式（100 个良性，100 个转移性淋巴结）。

通过 VGG-类别激活图模型，研究者开发出这一系统来定位和辨别转移性淋巴结。

在最终的测试结果中，辅助诊断系统对于转移性淋巴结检测的准确率为 83%，敏感性为 79.5%，特异性为 87.5%。辅助诊断系统可以明确地定位转移性淋巴结，给出相关数据特征，并且能够提供基本的决策诊断。

Reference: Lee JH, et al. Deep Learning-Based Computer-Aided Diagnosis System for Localization and Diagnosis of Metastatic Lymph Nodes on Ultrasound: A Pilot Study. Thyroid. 2018 Oct;28(10):1332-1338. doi: 10.1089/thy.2018.0082.

结论：基于深度学习的计算机辅助系统对甲状腺超声中转移性淋巴结的定位和诊断具有高度敏感性，在未来的临床实践中或可成为良好的筛查工具。另外，鉴于其相对较低的特异性，筛查的结果仍需要有经验的专业医师最终确诊。

Obesity

10. 看电视时长是儿童腹型肥胖的独立危险因素

看电视时长、看电视期间的饮食及卧室内有电视是否对儿童肥胖有影响？

研究者从英国的一项长期纵向队列研究 BiB 中提取了相关记录，数据包括 1,338 名儿童的看电视行为、BMI、腰围等。

使用混杂效应模型定量分析看电视时长与肥胖相关指标的关系，使用线性回归模型分析肥胖程度与看电视期间饮食/零食、卧室内有无电视之间的关系。

统计结果显示，看电视时长每天每增加 1 小时，腰围增加 0.075 cm， 95% CI： 0.0034～0.15（在校正睡眠时间、饮食、运动等因素后），其他因素之间则不存在显著关联性。

Reference: Collings PJ, et al. Associations of TV Viewing Duration, Meals and Snacks Eaten When Watching TV, and a TV in the Bedroom with Child Adiposity. Obesity (Silver Spring). 2018 Oct;26(10):1619-1628. doi:10.1002/oby.22288.

结论：看电视时长是儿童腹型肥胖的独立危险因素，限制看电视对儿童肥胖的一级预防非常重要。

眼底血管造影剂

忽然想起在内分泌时间曾拜读过吴川杰医师的一篇文章 ，连忙翻来复习。

但文章主要关注到的是碘造影剂在使用二甲双胍的患者中的安全性。查阅文章中提到的 2011 版欧洲泌尿放射学会造影剂相关肾病指南，发现指南仅仅探讨了 碘造影剂和钆类造影剂。这都并非眼底血管造影所使用的造影剂。

糖尿病患者常用的眼底血管造影，主要包括静脉注射荧光素钠眼底血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）。前者对对视网膜血管疾患和视网膜色素上皮病变显示重要的临床价值，后者则用于脉络膜相关疾病的评价。

因此，荧光素钠和吲哚青绿是常用的眼底血管造影剂。那么，眼底血管造影前后，造影剂肾病（CIN）会不会找上门，如何处理好「棘手」的二甲双胍？

从药代动力学看眼底造影剂的肾脏安全性

1. 碘造影剂

碘造影剂是大分子物质，使用后部分患者可能会发生肾损害，即 CIN，而二甲双胍在肾损害时增加乳酸酸中毒的发生风险，这在吴川杰医师的文章中已有详述。其机制与碘造影剂相对较高的渗透压和粘滞性有关。

2. 荧光素钠

荧光素钠是一种水溶性有机分子，不会引起较高的渗透压。虽然主要经肾脏排泄，但 60% 与血浆蛋白结合，约 20% 呈游离状态而发挥作用。

它在人体不参与代谢，进入人体后 24 小时内即清除。而且，造影中荧光素钠的使用剂量较碘造影剂低。理论上，荧光素钠引起 CIN 的风险极低。

3.  吲哚青绿

吲哚青绿静脉注入体内后，立刻和血浆蛋白结合，随血循环迅速分布于全身血管内，高效率、选择地被肝细胞摄取，又从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中，经胆道入肠，随粪便排出体外。

正常人静注 20 分钟后约有 97% 从血中排出，无肠肝循环、不从肾等其它肝外脏器排泄。这么一看，吲哚青绿引起 CIN 的可能性也很小。

临床研究：眼底造影剂的 CIN 风险极低

研究表明，经历心导管术造影和 CT 增强扫描的患者中，分别有 5.2～33% 和 4～12% 的患者发生了 CIN。而韩国一项回顾性研究纳入 160 例患者，对比进行 FFA 后 CIN 的发生情况。

结果总体上，FFA 后患者血肌酐（Scr）和估算肾小球滤过率（eGFR）无明显变化；即使在合并糖尿病肾病或慢性肾脏病的患者中，FFA 后 Scr 和 eGFR 也无明显变化。仅有 2 例患者（1.3%）在 FFA 后发生了 CIN，10 天内这 2 例患者的 Scr 水平恢复正常。

在关于荧光素钠不良反应的文献中，均未提到肾脏的不良反应。

Junhui Du 等人在 2017 年 6 月的《CHINESE MEDICAL SCIENCES JOURNAL》发表文章，总结了文献中荧光素钠的不良反应 (表 1)。

表 1 荧光素钠的不良反应总结

另一项队列研究纳入 1500 例进行 FFA 的患者进行分析，证实糖尿病确实增加荧光素钠的不良反应发生风险 [RR = 1.80（CI = 1.24-2.60）]，但仅包括表 1 中的不良反应，未发现发生 CIN。另外，吲哚青绿与荧光素钠的不良反应类似，但未见引发的 CIN 报道。

总的来看，眼底造影剂的 CIN 风险极低。目前尚无服用二甲双胍的患者在 FFA 或 ICGA 前后，发生严重不良事件的报道。

必须注意到，在上述韩国的研究中，FFA 后依然发生了 2 例 CIN，而且在高风险组（Scr＞2.0 mg/dL）患者在 FFA 后，eGFR 无变化，但 Scr 显著下降（p = 0.04）。

因此笔者认为，对于使用造影剂进行眼底造影的患者，也必须提高警惕，应该遵从《二甲双胍临床应用专家共识》的推荐：

对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药；

对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 48 小时暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药。

参考文献

1. 荧光素钠注射液说明书

2. 吲哚青绿注射液说明书

3. Junhui Du, Rong. Can Fundus Fluorescein Angiography be Performed for Diabetic Patients on Oral Metformin. 中国医学科学杂志：英文版, 2017, 32(2):119-122.

4. Lee J H, Chung B, Lee S C, et al. Lower incidence of contrast-induced nephropathy in patients undergoing fluorescent angiography. BMC Ophthalmology, 2017, 17(1):46.

5. Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous contrast medium-induced nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have come to believe? Radiology, 2010, 256(1):21-8.

6. Solomon R, Dauerman HL. Contrast-induced acute kidney injury. Circulation, 2010, 122(23):2451-5.

7. Cramer BC, Parfrey PS, Hutchinson TA, et al. Renal function following infusion of radiologic contrast material. A prospective controlled study. Arch Intern Med. 1985;145(1):87–9.

8. Heller CA, Knapp J, Halliday J, et al. Failure to demonstrate contrast nephrotoxicity. Med J Aust, 1991, 155(5):329-32.

9. Oleinik A, Romero JM, Schwab K, et al. CT angiography for intracerebral hemorrhage does not increase risk of acute nephropathy. Stroke, 2009, 40(7):2393-7.

10. Bansal GJ, Darby M. Measurement of change in estimated glomerular filtration rate in patients with renal insufficiency after contrast-enhanced computed tomography: a case–control study. J Comput Assist Tomogr, 2009, 33(3):455-9.

11. Lira RP1, Oliveira CL, Marques MV, et al. Adverse reactions of fluorescein angiography: a prospective study. Arq Bras Oftalmol. 2007, 70(4):615-8.

12. 母义明, 纪立农, 宁光, et al. 二甲双胍临床应用专家共识 (2016 年版). 中国糖尿病杂志, 2016, 24(10):871-884.

13. Stacul F , Molen A J V D , Reimer P , et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guideline]. European Radiology, 2011, 21(12):2527-2541.

14. 文峰. 浅谈眼底血管造影的临床释义. 中华眼底病杂志, 2001, 17(1):67-68.

15. 张起, 文峰, 吴德正, 等. 吲哚青绿脉络膜血管造影与眼底荧光血管造影不良反应的对照观察. 中国眼耳鼻喉科杂志, 1997(4):112-113.

>>点击查看《流行性感冒诊疗方案 （2018 年版）》

原文：（建议在「用药助手」的在「临床指南」内阅读指南原文，体验更好哦～）

流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内暴发和流行。 

流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。 

全国既往流感监测结果显示，我国即将进入流感流行季节。为进一步规范和加强流感的临床管理，减少重症流感发生，降低病死率，在《流行性感冒诊疗方案（2018 年版）》的基础上，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。 

一、病原学 

流感病毒属于正粘病毒科，为 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃ 条件下 30 分钟可灭活。 

二、流行病学 

（一）传染源。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3—6 天，儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
（二）传播途径。流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
（三）易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
（四）重症病例的高危人群。下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。
1. 年龄＜5 岁的儿童（年龄＜2 岁更易发生严重并发症）；
2. 年龄 ≥ 65 岁的老年人；
3. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下)；
4. 肥胖者 [体重指数（body mass index，BMI）大于 30，BMI = 体重 (kg)/身高 (m)2]；
5. 妊娠及围产期妇女。 

三、发病机制及病理
（一）发病机制。甲、乙型流感病毒通过 HA 结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现 ARDS、休克及多脏器功能衰竭，儿童可发生急性坏死性脑病。
（二）病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变，局部无明显炎症反应。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。 

四、临床表现和实验室检查
潜伏期一般为 1—7 天，多为 2—4 天。
（一）临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 39—40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。
部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。
无并发症者病程呈自限性，多于发病 3—4 天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 1—2 周。
（二）并发症。肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。
1. 肺炎
流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后 2—4 天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2. 神经系统损伤
包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等。
3. 心脏损伤
心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。
4. 肌炎和横纹肌溶解
主要症状有肌痛，肌无力，肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，急性肾损伤等。
5. 脓毒性休克
表现为高热、休克及多脏器功能障碍等。
（三）实验室检查。
1. 外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
2. 血生化：部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
3. 病原学相关检查：
（1）病毒核酸检测：以 RT-PCR（最好采用 real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能区分病毒类型和亚型。
（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。
（3）血清学检测：动态检测的 IgG 抗体水平恢复期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顾性诊断意义。
（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。
（四）影像学表现。并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早, 多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。 

五、诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
（一）临床诊断病例。出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。
（二）确定诊断病例。有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：
1. 流感病毒核酸检测阳性。
2. 流感病毒分离培养阳性。
3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 

六、重症与危重病例
（一）出现以下情况之一者为重症病例。
1. 持续高热＞3 天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5. 合并肺炎；
6. 原有基础疾病明显加重。
（二）出现以下情况之一者为危重病例。
1. 呼吸衰竭；
2. 急性坏死性脑病；
3. 脓毒性休克；
4. 多脏器功能不全；
5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 

七、鉴别诊断
（一）普通感冒。流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。
（二）其他类型上呼吸道感染。包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
（三）其他下呼吸道感染。流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。　 

八、治疗
（一）基本原则。
1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2. 住院治疗标准（满足下列标准 1 条或 1 条以上）：
（1）妊娠中晚期及围产期妇女。
（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
（3）符合重症或危重流感诊断标准。
（4）伴有器官功能障碍。
3. 非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
（二）对症治疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
（三）抗病毒治疗。
1. 抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过 48 h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病 48 h 内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。
2. 抗流感病毒药物
神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。
（1）奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次 75 mg，每日 2 次。1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足 15 Kg 者，予 30 mg 每日 2 次；体重 15～23 Kg 者，予 45 mg 每日 2 次；体重 23～40 Kg 者，予 60 mg 每日 2 次；体重大于 40 Kg 者，予 75 mg 每日 2 次。疗程 5 天，重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
（2）扎那米韦：适用于于成人及 7 岁以上青少年，用法：每日 2 次，间隔 12 小时；每次 10 mg（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。
（3）帕拉米韦：成人用量为 300～600 mg，小于 30d 新生儿 6 mg/kg，31—90d 婴儿 8 mg/kg，91d—17 岁儿童 10 mg/kg, 静脉滴注，每日 1 次，1～5 天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。
（四）重症病例的治疗。
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。
3. 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
4. 出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。
（五）中医治疗
1. 轻症辨证治疗方案。
（1）风热犯卫。
主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。
舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。
治法：疏风解表，清热解毒。
基本方药：银翘散合桑菊饮加减。
银花 15 g   连翘 15 g   桑叶 10 g   菊花 10 g  
桔梗 10 g   牛蒡子 15 g 竹叶 6 g    芦根 30 g 
薄荷（后下）3 g   生甘草 3 g
煎服法：水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。
加减：苔厚腻加藿香 10 g、佩兰 10 g；
咳嗽重加杏仁 10 g、炙枇杷叶 10 g；
腹泻加黄连 6 g、木香 3 g；
咽痛重加锦灯笼 9 g、玄参 15 g。
若呕吐可先用黄连 6 g，苏叶 10 g 水煎频服。
常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。
儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。
（2）热毒袭肺。
主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。
舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。
治法：清热解毒，宣肺止咳。
基本方药：麻杏石甘汤加减。
炙麻黄 5 g   杏仁 10 g   生石膏（先煎）30 g  
知母 10 g   浙贝母 10 g  桔梗 10 g   黄芩 15 g
柴胡 15 g   生甘草 10 g
煎服法：水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。
加减：便秘加生大黄（后下）6 g；
苔厚腻加苍术 10 g、厚朴 10 g；
持续高热加青蒿 15 g、丹皮 10 g。
常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊（颗粒）、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。
儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。
2. 重症辨证治疗方案。
（1）毒热壅肺。
主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。
舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。
治法：解毒清热，泻肺活络。
基本方药：宣白承气汤加减。
炙麻黄 6 g  生石膏 (先煎)40 g 杏仁 9 g  知母 10 g
鱼腥草 15 g 葶苈子 10 g   黄芩 10 g 浙贝母 10 g
生大黄（后下）6 g 青蒿 15 g  赤芍 10 g  生甘草 3 g
煎服法：水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
加减：持续高热加羚羊角粉 0.6 g（分冲）、安宫牛黄丸 1 丸；
腹胀便秘加枳实 9 g、元明粉 6 g（分冲）；
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参 10 g、五味子 6 g。
（2）毒热内陷，内闭外脱。
主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。
舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。
治法：益气固脱，清热解毒。
基本方药：参附汤加减
生晒参 15 g   炮附子（先煎）10 g   黄连 6 g  
金银花 20 g   生大黄 6 g        青蒿 15 g  
山萸肉 15 g   枳实 10 g
煎服法：水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
3. 恢复期辨证治疗方案。
气阴两虚，正气未复。
主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。
舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。
治法：益气养阴。
基本方药：沙参麦门冬汤加减。
沙参 15 g  麦冬 15 g  五味子 10 g   浙贝母 10 g
杏仁 10 g  青蒿 10 g  炙枇杷叶 10 g
焦三仙各 10 g
煎服法：水煎服，每剂水煎 400 毫升，每次口服 200 毫升，1 日 2 次；必要时可日服 2 剂，每 6 小时口服 1 次，每次 200 毫升。也可鼻饲或结肠滴注。
注:
1．妊娠期妇女发病, 治疗参考成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产, 并应注意剂量，中病即止。
2．儿童用药可参考成人治疗方案，根据儿科规定调整剂量，无儿童适应症的中成药不宜使用。
九、预防
（一）疫苗接种。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年接种流感疫苗。
（二）药物预防。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
（三）一般预防措施。保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。  

每天 3 秒钟，秒变用药达人！

也可以添加用药助手客服微信—药药（dxy_drugs），每天朋友圈同步更新！

点击阅读原文查看「提问」的完整答案。

重点

•心血管性死亡和进展至终末期肾脏病是 DM 合并 CKD 患者的两个重要结局；

•在 DM 患者中，对肾脏病的预防，无论原发病是糖尿病性肾病（DKD）或非糖尿病性肾病（NDKD），均包括合理地控制血糖、血压控制、控制体重和避免肾毒性药物；

•临床上，DM 合并 CKD 的患者可分为三种类型：DKD、NDKD 和同时存在这两者。通过肾活检进行鉴别对疾病管理和研究尤为重要；

•肾活检研究提示 NDKD 在 2 型糖尿病 (T2DM) 患者中常见，然而大部分进入临床研究的 T2DM 患者缺乏肾活检数据，因此这些病人的肾脏生理病理机制仍不确定；

•DKD 的临床前动物模型与临床试验中的患者特征，如年龄、肥胖状态、诊断时的肾功能状态、合并用药情况等均存在差异；这种差异可能是导致动物实验对临床试验结局预测能力差的一个重要原因；

•临床研究结果提示由于高钠糖共转运体 2 和肾素-血管紧张素系统导致的高滤过状态，是糖尿病患者中，无论是 DKD 还是 NDKD 导致肾脏疾病的重要上调机制。

图 1 糖尿病患者中慢性肾脏病的原发病、糖尿病性肾病的病理生理

a 一个 DM 患者同时有肾脏疾病的表现，不一定是糖尿病肾病。目前只有肾活检可供鉴别这种肾病患者的原发病是糖尿病性肾病 (DKD)、非糖尿病性肾病（NDKD）或是同时存在 DKD 和 NDKD。与糖尿病相关的慢性肾脏病，无论是 DKD 还是 NDKD，肥胖、高感染风险均能影响其肾脏病的预后。

b DKD 进展至终末期肾脏病的病理生理过程包括早期病变（血流动力学和代谢改变）和晚期病变（细胞和组织的重构）。在早期阶段，高糖滤过和肾小球高滤过诱导肾小管对糖的高重吸收，导致肾小球和肾小管的肥大，逐渐引起肾小球硬化和小管萎缩。在内皮细胞，糖外被（glycocalyx）的丢失和形成的空窗（fenestration）首先导致蛋白尿，继而微血管减少，促进萎缩和疤痕形成。伴随无菌性炎症（细胞因子、化学因子和免疫细胞聚集）促进组织重构，最终也导致萎缩和疤痕形成。

临床实践中的启示 

基于目前的证据显示，同时存在 CKD 和 DM 的患者常常是 NDKD，我们推荐在所有 DM 并有 CKD 特征（肾功能异常、尿液或影像学异常超过 3 个月及以上者）的患者中进行诊断和评估。这种评估与无 DM 患者的诊断评估类似，包括细致的病史评估（家族或基因性的遗传性 CKD、早产、低体重、之前是否有过 AKI、是否接触过毒物）、其他除 DM 以外可能影响肾脏的系统疾病，如慢性感染（如病毒性肝炎、HIV）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、系统性血管炎）、血液肿瘤（如淋巴瘤、单克隆丙球蛋白血症）或实体肿瘤。这种评估可能包括深入的诊断过程，如基因检测、肾脏活检等。

虽然可能有一些非特异性的组织学特征，肾活检通常能鉴别 DKN 和 NDKD，或发现是否同时存在两种肾脏疾病。在熟练的临床医生手上，肾活检的风险一般很低。出血只在哪些血小板计数很低或者晚期 CKD 患者中才需要重点考虑。而且，肾活检对预后有一定预判启示。

总之，DM 对肾脏的代谢和血流动力学的改变，要求更好的血糖控制、使用钠糖共转运体 2 抑制剂（SGLT2）和肾素血管紧张素系统进行抑制。 对 NDKD 的诊断，可能可以发现一些潜在治疗方法。

欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险
美国修订阿片类药品的风险管理计划
英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

1. 欧盟采取措施控制氟喹诺酮和喹诺酮类药品的严重风险

欧洲药品管理局（EMA）于 2018 年 10 月 5 日发布信息，称其药物警戒和风险评估委员会（PRAC）通过对使用氟喹诺酮和喹诺酮发生致残性和潜在长期性副作用报告的评估，建议限制这些抗生素（口服制剂、注射制剂和吸入剂）的使用。评估综合了 EMA 于 2018 年 6 月召开的关于氟喹诺酮和喹诺酮听证会上患者、医务人员以及学术界的观点。使用氟喹诺酮和喹诺酮患者发生了罕见的长期性和致残性副作用，主要涉及肌肉、肌腱、骨骼和神经系统。

通过对这些副作用的评价，PRAC 建议一些药物，包括所有含喹诺酮的药物，应撤出市场。因为这些药物仅批准用于此类抗生素不应再允许治疗的感染。

PRAC 建议保留氟喹诺酮类抗生素，但不应用于以下情况：
● 治疗那些可能不治疗也会好转或不严重的感染，如喉部感染；
● 预防旅行者腹泻（traveller’s diarrhoea）或复发性下尿路感染（膀胱以下的尿路感染）；
● 治疗那些之前使用氟喹诺酮或喹诺酮类抗生素发生过严重副作用的患者；
● 治疗轻度或中度的严重感染，其他正常推荐治疗上述感染的抗菌药无法使用的情况除外；

PRAC 建议氟喹诺酮类抗生素谨慎用于以下患者：老年人、肾功能不全患者、移植患者或那些使用全身用糖皮质激素的患者，这些患者发生氟喹诺酮或喹诺酮导致的肌腱断裂的风险较高。

PRAC 建议，医务人员应警告患者在出现肌肉、肌腱或骨骼副作用的早期症状（例如肌腱发炎或撕裂、肌痛或肌无力、关节疼痛或肿胀）或者神经系统副作用早期症状（例如感觉针刺或针扎感、疲乏、抑郁、意识模糊、自杀意念、睡眠障碍、视觉和听觉问题、味觉和嗅觉改变）时就应停用氟喹诺酮类抗生素。

氟喹诺酮类药品的说明书将进行更新，以体现限制使用的信息。PRAC 的建议将提交给 EMA 的人用医药产品委员会（CHMP），被其采纳后将成为 EMA 的最终意见，并经欧盟委员会批准成为具有法律约束力的决定在欧盟成员国内适用。
氟喹诺酮和喹诺酮是一类广谱抗生素，对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌均具有抗菌活性。本次评估涵盖的氟喹诺酮类抗生素包括：环丙沙星、氟甲喹（flumequine）、左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、普卢利沙星和芦氟沙星，喹诺酮类抗生素包括：西诺沙星（cinoxacin）、萘啶酸、吡哌酸。此次评估仅涉及全身给药（口服和注射）和吸入给药的药物。

(EMA 网站)

2. 美国修订阿片类药品的风险管理计划

作为解决阿片类危机行动的一部分，美国食品药品管理局（FDA）于 2018 年 9 月 18 日采取新的措施，即通过批准新的阿片类镇痛药的风险评估和降低计划（REMS），以更好帮助患者和医务人员了解使用阿片类止痛药的严重风险。新的 REMS 首次适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药，同时也适用于缓释/长效的阿片类镇痛药，缓释/长效镇痛药自 2012 年就实施了 REMS。

REMS 计划首次要求向参与疼痛患者管理的医务人员提供培训，而不仅仅是培训处方医师。例如，护士和药剂师也需要接受 REMS 提供的培训。新的 REMS 还要求对医务人员的教育内容应涵盖有关疼痛管理的更广泛的信息，包括阿片类药物的替代治疗。FDA 还批准了新的产品说明书，包含通过新的 REMS 为医务人员提供教育的信息。

自 2012 年以来，缓释/长效阿片类镇痛药的制造商一直通过 REMS 向处方这些产品的医师提供培训，这也是 REMS 的主要内容。为了满足这一要求，制药公司一直向有资质的继续教育机构提供无限制的补助金，以便根据 FDA 要求为处方医师开发教育课程。根据此次采取的最终措施，这些要求目前也适用于门诊使用的速释剂型的阿片类镇痛药品。速释药品占门诊处方中所有阿片类止痛药的 90%。此外，自 2011 年 12 月以来，速释型透粘膜芬太尼（TIRF）处方药也必须实施 REMS。

除了扩大 REMS 以包括门诊使用的阿片类镇痛药外，FDA 还批准了新的阿片类镇痛 REMS 教育蓝图（Blueprint），用于提供给参与疼痛治疗和监测的医务人员。该蓝图包括了更新的教育内容。FDA 认为所有参与疼痛患者管理的医务人员都应该接受关于阿片类药物安全使用的教育，以便他们处方或配售阿片类药品或监测用药患者时，能够确保患者使用正确的药品并在使用过程中接受适当的临床监测。

此次行动极大地扩充了 REMS 覆盖的产品数量。以前适用 REMS 的缓释/长效阿片类镇痛药有 62 个产品，而新修订的 REMS 同样适用于门诊使用的 347 个阿片类镇痛药。该 REMS 仍然包括给患者和护理人员的用药指南（Medication Guides）、新的患者咨询指南（Patient Counseling Guides，用以协助医务人员与患者进行重要沟通）以及后效评估计划。

FDA 还更新了门诊用阿片类镇痛药的说明书，在说明书中增加通过 REMS 为参与疼痛患者治疗和监测的处方医生和其他医务人员提供教育的信息。新的说明书在黑框警告以及「警告及注意事项」部分增加了关于 REMS-认证教育的信息，并强烈鼓励提供者完成 REMS-认证教育计划；向患者和护理人员就安全用药、药品风险以及适当存储和处理这些药品提供咨询；向患者及其护理人员强调阅读药师提供的《用药指南》的重要性；并考虑其他提高患者、家庭和社区用药安全的方法。

处方医师或其他医务人员并没有被强制要求接受 REMS 提供的培训，并且完成培训也不是给患者处方阿片类镇痛药的先决条件。然而，FDA 的阿片类政策指导委员会（Opioid Policy Steering Committee）一直在考虑是否存在需要对医务人员进行某种形式的强制性教育的情况，以及该机构将如何实现这一目标。FDA 最近还向美国国家科学工程和医学学院（National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine）授权了一份合同，要求制定一个框架，以帮助医学专业协会制定基于证据的指导方针，指导合理处方阿片类止痛药用于特定疾病或普通外科手术引起的急性疼痛。FDA 的目标是通过确保医生知晓合理处方药品的建议、医务人员了解如何识别患者滥用，以及如何对存在阿片使用障碍的患者进行治疗，来减少不必要或不适当的阿片类药物暴露。

作为美国卫生部应对阿片类危机五点战略的一部分，FDA 仍然致力于在所有方面解决全国阿片类成瘾危机，重点关注减少不必要、不适当的阿片类暴露和预防新的成瘾；支持阿片类使用障碍患者的治疗；促进开发新的疼痛治疗方法和更耐滥用和误用的阿片类药物；对非法进口和销售阿片类产品的行为采取行动。FDA 还将继续评估阿片类目前在市场上的使用情况，包括医疗用途使用和非法使用，并在需要时采取监管行动。

（美国 FDA 网站）

3. 英国警示达利珠单抗的自身免疫性脑炎风险

英国药品和健康产品管理局（MHRA）于 2018 年 9 月 25 日发出通告，警示达利珠单抗引起的自身免疫性脑炎风险。该风险在一些患者停止治疗数月后仍可能出现，停用达利珠单抗后脑炎风险应继续监测 12 个月。

达利珠单抗（商品名为 Zinbryta）于 2018 年 3 月撤出整个欧盟市场并召回，主要是因为出现了严重和潜在致命免疫反应的报告，这些反应影响大脑（包括脑炎和脑膜脑炎）、肝脏以及其他器官（详细信息请参阅 MHRA 于 2018 年 3 月发布的 Drug Safety Update）。当时建议医生按照临床须知应至少每月或更频繁地进行监测，直至末次用药后 6 个月。

在 2018 年 8 月，EMA 从上市许可持有人（MAH）处获知多例停用达利珠单抗后出现免疫介导的脑炎的病例。同月，MAH 签署了致医生信，告知了该风险并更新了建议。此次 MHRA 基于英国药物警戒专家顾问委员会的意见在本公告中发布了更进一步的建议。

给医务人员的建议：
● 免疫介导的脑炎的病例，包括抗 N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体脑炎，可发生在停用达利珠单抗数月后；
● 处方医师应联系停用达利珠单抗的患者和其护理人员，并建议如果发生任何常见的前驱症状或出现精神、神经、行为、认知或运动方面的早期常见症状，应立即就医；
●   如果患者出现非典型神经精神症状，应高度怀疑为自身免疫性脑炎；
● 建议临床医师对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕，在停用达利珠单抗后应继续再监测 12 个月；
● 应注意到近期文献上发表一例患者使用达利珠单抗后发生胶质细胞原纤维酸性蛋白（GFAP）α免疫球蛋白 G（IgG）相关脑炎的病例；
●   如果怀疑患者停用达利珠单抗后发生了脑炎，应考虑尽快进行更广泛的自身抗体（如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原）检测，包括脑脊液（CSF）与血清中的抗 NMDA 受体抗体检测；
●   确保让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例；
● 通过黄卡系统立即报告可疑药品不良反应，包括停药后发生的不良反应。

自 2018 年 7 月 10 日以来共有 7 例停药后发生脑炎的病例被报告，其中 2 例确认为抗 NMDA 受体脑炎（包括 1 例英国病例）。一些其他脑炎病例报告的症状涉及了全身性皮疹、湿疹、肝酶升高、皮肤反应、嗜酸性粒细胞增多和/或嗜酸细胞浸润。报告的抗 NMDA 受体脑炎病例发生在停用达利珠单抗后的 3-4 个月，抗 NMDA 受体脑炎病例表现为头痛、发热、呕吐、意识不清、震颤、视觉障碍和癫痫发作。自身免疫性脑炎可以发展为严重且持续性大脑功能失调，可能导致死亡，但是经过治疗可以全面或显著恢复，特别是尽早诊断并进行多学科的综合治疗。在有不良反应结果的报告中，大多数的患者未完全康复。目前尚不明确达利珠单抗的自身免疫性脑炎的发生率。

2018 年 7 月 15 日一篇文献报道了 1 例患者使用达利珠单抗后发生了激素敏感型 GFAPα IgG 相关的脑炎的病例。患者表现为攻击性行为和偶尔的自杀意念，4 个月后由于间或失语、进行性记忆丧失、疲劳和抑郁住院治疗。患者进行甲基强的松龙与血浆置换的治疗后症状部分改善。

临床医师应对自身免疫性脑炎的任何症状提高警惕，并将可能出现的症状以及发生如何处理的信息告知所有之前使用过达利珠单抗治疗的患者和其护理人员。如果多发性硬化患者表现为非典型症状，尤其是神经精神疾病症状，应全面了解患者用药史，如果发现之前使用过达利珠单抗，应高度怀疑自身免疫性脑炎。如果停用达利珠单抗的患者怀疑发生了脑炎，医生应在脑脊液和血清中进行 NMDA 受体抗体的检测。既然近期报道了 1 例抗 GFAP 的脑炎病例，应进行更广泛的自身抗体的检测（例如神经元细胞表面和突触蛋白的抗原）。保证让自身免疫性脑炎诊断和治疗领域专家评估所有可疑病例。许多患者可能没有典型的自身免疫性脑炎抗体，意识到这一点很重要，因此在调查不一致时可能就需要一个临床诊断。

参考信息：
1. Graus F, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404.
2. Liu H, et al. Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with an ovarian teratoma: two cases report and anaesthesia considerations. BMC Anesthesiol 2015; 15: 150.
3. Newman MP, et al. Autoimmune encephalitis. Intern Med J 2016; 46: 148–57.
4. Luessi F, et al. GFAPα IgG-associated encephalitis upon daclizumab treatment of MS. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2018; 5: e481.

（英国 MHRA 网站）

伸出你们的小指头，左下角收藏起来～同时，点击放大图片，右上角可以直接转发图片至朋友圈哦～

点击阅读原文查看完整答案

保存每天的「用药快答」小卡片并转发至微信朋友圈，打卡争做用药达人！

记得收藏和转发哦～

点击阅读原文查看「提问」完整答案

然而，肿瘤、肿瘤微环境和免疫系统等多种因素决定了免疫检查点抑制剂的治疗活性。因此，当务之急是确定生物标志物，并通过这些标志物确定哪些患者从这些疗法中获益最大。此外，免疫检查点抑制剂与免疫诱导的不良事件相关，如皮肤和胃肠道毒性、心肌炎、急性间质性肾炎和内分泌疾病。免疫检查点抑制剂要得到更广泛应用，还需根据临床证据，采用多学科方法控制和治疗其毒性。 

正因如此，2018年11月18日，嘉会医疗携手其全球战略合作机构——麻省总医院(Massachusetts General Hospital)、及其与《新英格兰医学杂志》(NEJM)共同创办的《NEJM医学前沿》联合举办“2018国际肿瘤免疫治疗峰会”。在本次会议中，国际国内行业顶级专家的演讲内容将不仅包含免疫疗法的机理机制和未来临床研究展望，更重要的是同与会者分享如何在临床实践中最好地应用免疫检查点抑制剂，造福患者，攻克癌症。 

同时，值此盛会之际，嘉会医疗宣布启动为期一年以上的“嘉会国际肿瘤免疫治疗新英助力计划”，打开中国肿瘤医师与国际医学界的持续对话机制，共探免疫治疗领域前沿发展和实践经验，促进中国临床医学研究发展。

时间：2018.11.18  08:20 - 17:20

点此进入直播地址>>

会议议程：

8:00-8:20 会议注册报到  

8:20-8:25 欢迎致辞 葛丰先生 

8:25-8:45 中国目前免疫检查点抑制剂临床发展简介     陈健行教授

8:45-9:15 免疫检查点抑制剂在癌症治疗领域的“前世今生”    Dr. Aparna Parikh

9:15-10:00 免疫检查点抑制剂在肝癌和胆管癌治疗中的作用  

下一阶段：免疫疗法在胃肠道癌症治疗中的新型联合用药及研发  朱秀轩教授

10:00-10:40 免疫疗法的临床毒性分析及麻省总医院经验分享  Dr. Meghan Mooradian 

10:40-10:50  茶歇+合影     

10:50-11:30   圆桌论坛  现场、直播与会者与专家互动 

免疫疗法中的多学科支持性护理 - 现实经验和性价比最优临床选择   Dr. Meghan Mooradian

陈健行教授/朱秀轩教授

 11:30-12:00   上海嘉会国际医院参观

(该医院采用与美国麻省总医院同等医疗运营动线，同时也是LEED Healthcare Gold绿色建筑金奖大陆唯一获奖医疗机构） 分为五组

 13:00-13:10   开场 秦叔逵教授/陆舜教授傅小龙教授/胡坚教授 

13:10-13:30   晚期肝癌免疫治疗研究进展   秦叔逵教授

13:30-13:50   临床案例及经验交流：免疫治疗中的超进展与假性进展      Dr. Meghan Mooradian

13:50-14:10   免疫联合放疗的过去，现在和未来 傅小龙教授

14:10-14:30   免疫抑制剂和外科的联合      胡坚教授

14:30-14:50   北京协和医院免疫治疗副反应管理经验分享 梁乃新教授

14:50-15:10  肺癌免疫治疗单药最大化治疗策略探索 陆舜教授

15:10-15:30  茶歇

15:30-15:50   免疫治疗的疗效评估变迁      赵明芳教授

15:50-16:10   肿瘤生物标志物检测与药物伴随诊断    李媛教授

16:10-16:30   南京鼓楼医院免疫治疗副反应管理经验分享 邹征云教授                 

16:30-17:00   多学科讨论: 美国和中国免疫治疗MDT的现状、差距与未来      所有讲师

讲师简介：

面对上述现状，由仁济医院南院内分泌科胡耀敏主任牵头，联合神经外科、影像科组建垂体疾病 MDT 团队，整合优质资源，成立垂体疾病 MDT 联合门诊。

由邱永明主任领导的仁济医院南院神经外科作为南上海神经科学中心，具有多年的内镜技术经验积累；南院内分泌科胡耀敏主任曾到美国哈佛大学附属麻省总医院神经内分泌科进修一年，同时作为中国垂体腺瘤协作组委员，在垂体疾病的规范化诊治上具有丰富的经验和前沿的视野；影像科陈增爱主任阅片临床经验丰富。自 2018 年 11 月 13 日起每周二全天针对垂体疾病患者设立 MDT 门诊。

其中，胡耀敏主任重点负责垂体相关激素功能的评估，围手术期垂体激素变化的监测与替代治疗，以及术后长期随访；神经外科邱永明主任和缪亦峰副主任医师重点负责手术指征的把握、最佳手术时机的选择、术前准备、手术及术后随访；影像科陈增爱主任负责蝶鞍区核磁共振图像解读及病灶位置和影像学特征分析。

患者通过一次 MDT 门诊就能得到资深专家共同分析讨论后制定的较为合理的治疗方案，从而获得个性化、多学科、全方位的「一站式」高质量、高效率诊疗。同时，这种 MDT 模式也为不同专科医师提供了一个交流学习平台，胡耀敏主任积极组织每周一次垂体疾病相关的业务学习，由相关科室全体医生共同参与，学习最新指南，总结 MDT 诊治经验。通过业务学习，青年医生可以了解到专科以外的知识，并应用于日后的临床实操，不断积累经验、相互学习、共同提高。这样的学习方式有利于青年医生的快速成长，也是知识和经验的分享与传承。

在第一次 MDT 门诊时，共有 13 名患者初次体验了高效便利的一站式服务。这些病人患有垂体增生、垂体肿瘤、垂体瘤术后复发和鞍区占位等疾病，特别有些患者是千里迢迢辗转了多个医院后慕名前来就诊的。当门诊结束，患者及家属卸下焦虑，满意而安心的离去，是对我们共同努力的最大肯定。而我们的未来之路，任重而道远。

胡耀敏主任寄语：

垂体作为一个功能腺体，掌管着全身多个器官的正常运转，而垂体疾病的诊治，也需要多学科协作。例如，育龄期女性患者在治疗后会涉及垂体功能重建以及生育问题；垂体占位病变患者在手术后会涉及垂体功能减退，长期随访必不可少；手术、放疗、药物治疗孰先孰后，如何联合治疗等等。

因此，「协作」既包括多个学科的横向讨论，还涉及病人全身各个系统的纵向合作，甚至需要贯穿病人的终身治疗。仁济南院垂体疾病 MDT 团队成立的目的，是为了规范垂体疾病的诊疗流程，提高诊疗效率，为患者提供更优质的治疗和服务。而在将来，希望更多的相关科室能够加入我们的团队，建立垂体疾病国际化标准的诊疗模式。

邱永明主任寄语：

垂体虽小但精，功能强大，病变复杂，诊治困难，就医不易。多学科的强强联合，充分实现了学科之间的优势互补。通过病史数据联合采集及大数据分析，不断优化垂体疾病的诊疗流程，提供更加精准化和个体化的治疗方案，让患者享受到更优质的治疗和服务，也为我院垂体疾病的科研、教学和临床工作提供了更好的平台。

图 仁济南院垂体疾病 MDT 团队合影

图 1 唐卫公益基金成立仪式

中国初级卫生保健基金会曹锡荣理事长、李宝金理事，全国防盲技术指导组办公室副主任杨晓慧，中国微循环学会理事长刘乃丰、副理事长孙子林，中国糖网筛防工程江苏专家委员会主任委员、江苏省人民医院眼科主任刘庆淮等共同出席了此次发布会，会议由中国微循环学会理事长刘乃丰主持。

图 2 刘乃丰理事长主持发布会

中国糖网防治现状

发布会伊始，全国防盲技术指导组办公室副主任、北京同仁医院眼科主任医师杨晓慧教授首先介绍了我国糖网患病和防治现状。

图 3 全国防盲技术指导组办公室副主任杨晓慧教授发言

数据显示在 2015 年中国糖尿病患者人数已经超过 1 个亿，预计在 2040 年将达到 1.6 亿。糖尿病是一个多脏器的病变，其中就包括会波及到患者眼底与视神经。

根据我国糖尿病视网膜眼底病变筛查数据显示，糖尿病患者中约 23% 患者会伴有糖尿病视网膜病变（下文简称：糖网），约 2.8% 患者会并发危及视力的增殖性视网膜病变，糖尿病患者致盲率比正常人高出 25 倍，糖网是眼科最严重并发症之一，在中国四大致盲眼病中占 15% 左右，而且在每年新发病例当中占 12%，然而与此同时，糖网致盲是可以很大程度上避免的。

杨教授表示，根据公共卫生眼科学三级防治原则，第一级是避免糖尿病患者发生糖网，第二级是避免轻度糖网发展为重度，第三级是避免严重糖网患者成为致盲患者。

中国微循环学会副理事长、糖尿病与微循环专业委员会主委孙子林教授随后也补充道：中国糖网筛防工程这里面重要的两个关健词就是糖网和筛防，实际上是强调以筛促防，而且筛在前面。

图 4 中国微循环学会副理事长孙子林教授发言

中国由于高水平眼科专家资源严重不足，使得中国糖网筛查率很低。数据显示，每年一次糖网筛查可以使致盲率下降 94%，然而我国实际筛查率只有 10%。

2016 年 5 月 6 日，由中国微循环学会和全国防盲技术指导组联合主办的中国糖网筛防工程启动，该项目专门针对糖尿病视网膜病变筛查。截至目前，筛查患者人数突破 50 万人次，糖网阳性率 18 万，患病率近 36%，100 名内分泌科和眼科专家共同协作，接近 500 家医院参与了项目，为很多有致盲风险的病人进行了早期干预，切实执行了国家卫健委「十三五眼健康规划」。

助力中国糖网筛防工程，唐卫公益基金正式成立

随着糖尿病的流行，视网膜病变日益趋重，最终导致许多患者致残、致死。为应对这一难题，中国初级保健基金会助力合作，与中国微循环学会联合成立唐卫公益基金，该公益基金立足于疾病筛防和慢性病管理，聘任孙子林教授为基金管委会主任委员。

中国初级卫生保健基金会理事李宝金副秘书长在成立仪式前向社会各界对唐卫基金的支持表示了感谢，同时强调了唐卫基金将坚持以人民为中心的发展理念，以人民健康为中心，以提高糖尿病患者的生活质量为落脚点，推动高质量的医疗服务发展，助力中国健康建设。

图 5 中国初级卫生保健基金会理事李宝金副秘书长

随后由中国初级卫生保健基金会理事长曹锡荣宣布唐卫基金会正式成立！

图 6 唐卫基金会正式成立

着眼未来，将糖网筛查、防治进行到底

李宝金理事代表中国初级卫生保健基金会唐卫基金管理委员会宣布决定，正式聘任孙子林教授为唐卫公益基金管委会主任委员。

孙子林教授在现场讲解了公益基金名字的由来：一方面，唐卫二字谐音同「糖」和「微」，代表基金特别关注糖尿病微血管并发症；另一方面，「唐」代表唐人，「卫」有保卫的意思，希望借助于基金的工作能够减少糖尿病并发症的发生，可以在维护中国人健康方面做更多的工作。

图 7 中国初级保健基金会理事长曹锡荣（右）、副理事长李宝金（左）向孙子林教授（中）颁发聘书

唐卫基金会成立伊始，得到了各界人士的关注，基金会在此期望未来有更多的爱心人士能够参与进来，献出爱心、捐出善款，助力糖网筛防工程为更多糖尿病患者带来福音，为中国人的眼健康贡献力量！

图片来自发布会现场

依从性不是小问题

我国的糖尿病患者目前已经超过了 4500 万人，并且随着我国人口老龄化速度的加快患有糖尿病的人数也必然会出现更快地增长。血糖控制是糖尿病治疗的重中之重，但目前仍有 60%～70% 患者血糖控制不理想，经流行病学调查资料证实服药依从性不高是其主要原因。

服药依从性即患者行为与临床医嘱是否一致，患者是否按照医嘱服药直接关系到服药效果。

患者不依从的常见原因：

（1）患者相关因素：遗忘、否认患病、感觉不到治疗获益等；

（2）医生等医疗相关人员因素：与患者互动过少，缺乏支持/信息；

（3）药物因素：药物治疗方案过于复杂，例如药片数量或服药次数，以及药物副作用和对副作用的恐惧感；

（4）治疗成本因素；

其中药物相关因素是影响糖尿病患者服药依从性的重大因素，糖尿病患者往往每日需服药多次，频繁服药，服药的剂量大，服药时间比较严格，易出现低血糖和胃肠道反应等副作用，这都造成糖尿病患者服药依从性降低。

有文献回顾报告显示一日一次和一日两次有更好的治疗依从性（分别为 73% 和 70%），相比一日三次（52%），或一日四次（42%）的给药方案有显著性差异。

同样，另一项对于给药频率对依从性影响的评估研究的系统回顾，显示一日一次和一日两次给药的依从性显著好于一日三次和一日四次。

健康教育是提高糖尿病患者服药依从性的前提和基础，据鹿丽华的研究显示，经过健康教育后，患者的服药完全依从性从教育前的 25% 升至干预后的 68%。

改进药物提高依从性

除健康教育外，药物剂型的改进也是提高患者服药依从性的方式之一。以二甲双胍为例，二甲双胍是糖尿病降糖的基石用药，英国前瞻性糖尿病研究及许多大型临床研究证明，二甲双胍是作用强而有效的降糖药，是目前 2 型糖尿病患者治疗的首选药物，全程药物。二甲双胍除安全有效的降糖作用外 , 还可改善胰岛素抵抗、控制体重、调节血脂、血压，减轻高凝状态、改善血管反应性，降低心血管疾病的发生率和死亡率。但多次服药和服药后引起的胃肠道反应使糖尿病患者服用二甲双胍的依从性降低，影响了糖尿病患者的血糖控制和治疗效果。二甲双胍缓释剂型的研制解决了困扰患者的两大问题。二甲双胍原研药格华止^®的缓释剂型，采用了 GSD 双相控释系统的技术。其中内相包裹着二甲双胍，缓慢释放，减少胃肠刺激，延长吸收时间。而外相包裹多个内相，遇水膨胀，延长胃停留时间，糖尿病患者在晚餐时服用 1 次足量即可，避免了多次服药。

中国的 CONSENT 研究在新诊断的 2 型糖尿病患者中，比较了二甲双胍缓释片和普通片治疗 16 周胃肠道的耐受性和疗效。研究结果显示：每天 1 次的二甲双胍缓释片降糖疗效非劣于一天多次二甲双胍普通片，且降低 HbA1c 约 1.6%，达标率为 69.8%，依从性高达 96.6%。两组低血糖和体重改变的安全性相当。二甲双胍缓释片的胃肠道不良事件持续时间更短，且多为轻中度。二甲双胍缓释片的胃肠道不良事件与腹泻的发生频次显著低于二甲双胍普通片。研究同样提示对于不能耐受普通片的患者可以选择缓释片替代治疗。

小结

2 型糖尿病属于终身慢性疾病，临床尚缺少治愈的方法，患者需通过长时间服药控制血糖及病情来预防和减少并发症的发生。加强健康宣教及临床合理用药等方式对患者服药依从性的提高具有十分重要的意义，降糖药物通过生产技术改进用药方式降低副作用同样可以改善患者用药体验，提高患者服药依从性。糖尿病患者健康的维护需医护、社会、患者多方共同努力。

现场提问

1. 格华止缓释片建议患者晚上随餐服用，为什么？

2. 格华止以前是从小剂量开始用的，到耐受才开始大剂量用，现在的缓释片是否还需要这个过程？

3. 格华止缓释片的一个机理是外部的聚合物基质可以在胃中遇水膨大不易通过幽门，如果有些患者有幽门疾病是否不宜选用？

4. 有的病人在服药 1000 mg 时血糖就基本达标了，还有必要迟到 2000 mg 或者更高吗，可以减量吗？

NEJM 医学前沿后台统计数据显示，本次大赛共计收稿 83 篇，合格稿件 72 篇，共 9 篇作品获奖，其中 NEJM 评选出 6 篇作品（一、二、三等奖及优胜奖），NEJM 医学前沿评选出 3 篇作品（鼓励奖）。本次大赛来稿作品聚焦于 NEJM 及 NEJM 期刊荟萃上刊登的有关心血管、肿瘤、呼吸、内分泌等多学科领域临床研究文章，旨在阅读理解文章的基础上，用美观、直观、准确的方式表达医学临床问题。

获奖作品

一等奖：非酒精性脂肪性肝炎的信息图表

作者：陈宏伟

单位：浙江大学第一附属医院

对应 NEJM 论著：

Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis
DOI: 10.1056/NEJMra1503519

NEJM 评委点评：

这篇作品生动、精简地概述了非酒精性脂肪性肝炎流行病学特征、发病机制和治疗方法。作者整体设计思路周全细致，全方位的考虑了作品目的，媒介形式，受众人群。作品的构图吸人眼球、行文流畅。字体清晰、字样合适、便于阅读。不同内容的色块设计也使全篇保持整体视觉连贯。

该作品的整体调色宜人眼球，尤其是在凋亡细胞区域中央蔓延开的暖黄色和充满活力的蓝绿色是视觉上和内容叙述上的双重焦点。总之，整体颜色的协调性令人印象深刻。绿色和蓝色在解剖学和组织学中不怎么常用，但它们在这里令人耳目一新。

作品风格细致且明晰，将明晰的轮廓柔和化。作者在平衡图解的艺术性与医学的真实性方面处理的十分老练，纹理、尺寸和半透明度也渲染处理得极好。

中间的细胞绘图画得很好，但病理变化的进展顺序最好符合一般的阅读顺序。即从左到右，细胞的变化应该是由正常到异常，而不是异常到正常。

二等奖：新型严重哮喘治疗策略

作者：史天星

单位：杭州一湃数字科技有限公司

对应 NEJM 期刊荟萃文章：

New Target for Severe Asthma Therapy https://www.jwatch.org/na44903/2017/09/06/new-target-severe-asthma-therapy

NEJM 评委点评：

该作品主题集中在阐述哮喘病新药的治疗靶点和作用机理上。绘图重点明确, 可行性高。作者巧妙地用图像本身来分割布局，划分出各内容板块，角度从宏观到微观层层深入。作品通过综合运用线条、解剖透视图和免疫细胞的立体感效应 (illusion of depth) 来传递多层次的复杂信息。设计巧妙布局精致，成功地引起了读者阅读兴趣，增强科学信息。

作品颜色的选择和搭配既能吸引读者也有助于引导读者的目光从肺部转至药物作用。免疫细胞的渲染，肺部的解剖都做的非常好，作品整体可读性高。

三等奖：卵圆孔未闭造成的反常栓塞

作者：徐一元

单位：上海嘉会国际医院

对应 NEJM 文章：

Cryptogenic Stroke
DOI: 10.1056/NEJMcp1503946

NEJM 评委点评：

很出色的视觉叙事（visual storytelling）作品。布局出色，信息多样却又层层剖析。分层放大图清楚地表述了逻辑性的内容，且留白部分比例控制得当，阅读体验顺畅，不会造成在阅读过程中丢失上下文或信息丢失。作者运用一个个小矩形框，而不是匡盖全部内容的填色大边框，这个做法适用于大篇印刷和网页阅读。这样的效果看上去清爽干净，有开放性。

矩形内的注解清楚易懂，插图清晰地放大了解剖图，每张放大图都为其解剖图提供了详细的背景信息内容。作品中央位置展示了心脏结构图，这是个很好的补充内容。作者运用了中英双语来完成作品，这虽然增加了难度性与作品的复杂程度，但两种语言在视觉上却很好地融入了整体。

透视图清晰一目了然，但有些单调。尝试添加更多线条、颜色、纹理、画面呈现出的艺术性与多样性，这样会使作品更加灵动、有趣。

优胜奖：

作品 1：治疗幽门螺旋杆菌对于预防异时性胃癌的效果

作者：吴杏儿

单位：广东省中山市人民医院

对应 NEJM 文章：

Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer
DOI: 10.1056/NEJMoa1708423

NEJM 评委点评

作者选择对一篇研究文章的主要观点做概括性的图解说明，整体效果和谐，赏心悦目。大部分的插图都经过仔细考虑。许多精心设计的图像图标为每一板块的标题起画龙点睛的作用。内容也合乎逻辑，易于阅读。作者巧妙地运用透明度的变化和渐变手法，十分有吸引力。

胃对于身体的轮廓来说太大了。如果身体轮廓与上下文内容有关联，那就不应该画得那么抽象，并且与所描述的器官比例保持一致。尽管色彩的渐变能将其他的内容糅合到一起，但在背景中使用人体轮廓会分散注意力，为了尽量减少阅读干扰，最好把整个身体图像删去。相对于图片，文字看起来更小，应适当地调整字体大小与色彩使之更易读。

作品 2： HIV 相关癌症和疾病

作者：詹鑫婕

单位：南宁市疾病预防控制中心

对应 NEJM 文章：

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI:10.1056/NEJMra1615896

NEJM 评委点评

该作品着重于描绘与艾滋病相关的卡波西肉瘤。布局分为三部分，简单易懂。逐渐放大由表及里的病理状态是种表达出清晰信息的有效办法。

作者使用椭圆形边框和晕影边框区分细胞及细胞内，这种方法能使读者更容易理解内容。作者在变化与连续性上保持了很好的平衡。作者用对插图图形处理的微小变化表明了如何有效又不突兀地进行视角的变化。作品的配色令人赏心悦目。简洁明了的图案风格适合整体布局。

标题对于作品中的文字来说是准确匹配的，但与插图不相符。插图仅仅描述了有关卡波西肉瘤。除非有特殊原因，标题应位于页面的顶部，这样才能使阅读者第一眼能直观地看到。大多数人都有从左上角到右下角阅读的习惯，在艺术作品中也遵循这一规则。但此作品的标题位置却在右下方。

作品 3：HIV 相关性肿瘤形态学表现

作者：何蒙

单位：江苏大学医学院

对应 NEJM 文章：

HIV-Associated Cancers and Related Diseases
DOI: 10.1056/NEJMra1615896

NEJM 评委点评

作品运用暖灰色的背景，和与之搭配的白色文字，使得整体看上去优雅别致。如诗歌般的插图排列将与艾滋病病毒相关的疾病病变逐一铺展开来。文字字体适中，粗体的运用也恰到好处。把站姿优雅的人体作为陈述说明大纲这一想法别出心裁，博取读者的注意。插图看起来很漂亮，带有精巧而清晰的细节，巧妙地呈现出重点。

作品存在着一些字间距和字体大小不一致的问题。一开始的图表实在太小，以至于无法读取其中的内容。如果在图表清晰的情况下，可以删去文字中重复的部分。但考虑到有限的可用空间，也许把图表删去，取而代之地补充些疾病展示更好。虽然绘制出人体的背部姿势会使整体看上去更优雅，但由于这会模糊很多信息，因此对医学插画来说不是最佳选择。

说明：评委点评经由二次翻译，或有些许不足之处，仅供参考。介于篇幅限制，本文仅刊登精华点评内容，并省略了一些作品的不足之处。原始 NEJM 全文点评将附在大赛获奖证书中，由 NEJM 医学前沿办公室联系获奖者（包括 NEJM 医学前沿鼓励奖），于 12 月中旬陆续寄出。其余参赛者也将获得本次大赛的精美纪念礼品一份。

《NEJM 医学前沿》鼓励奖（3 位）

7 号作品：Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers

作者：张志明

单位：空军军医大学唐都医院

对应 NEJM 文章：

Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers
DOI: 10.1056/NEJMra1615243

6 号作品：After the Party’s Over

作者：刘祉彤

单位：中国医科大学第一临床学院

对应 NEJM 文章：

After the Party’s Over
DOI: 10.1056/NEJMcps1606750

37 号作品：Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma

作者：马新颖

对应 NEJM 文章：

Systemic Therapy for Metastatic Renal-Cell Carcinoma
DOI: 10.1056/ NEJMra1601333

9 大评分标准

五位任职于《新英格兰医学杂志》（NEJM）Graphic Arts Department 的评委考虑到参赛者们的语言体系及不同医学背景，在内容语法、写作风格方面的评审标准做了适当的放松，主要集中于与图像传播的整体表达效果。

评分标准分为 9 个维度：

沟通有效性（Effectiveness of communication），

适合受众群体（Suitability for the intended audience），

明晰性和可用性（Clarity and usability），

问题解决程度（Degree of problem-solving），

信息准确度（Accuracy of medical or scientific information represented），

结构布局及设计（Composition and layout），

制图与渲染技术（Drawing and rendering skill），

技术及媒介使用（Effectiveness of technique and media for the intended format），整体技艺水平（Overall craftsmanship）。

每个评判指标的具体说明，请见下方的评分表全图。

评委介绍

Kathy Stern
Kathy Stern 是 NEJM Graphic Arts Department 的主管。
在她来 NEJM 之前，Kathy 为许多广告代理公司、出版社以及大型建筑公司做插画师兼美术设计师。Kathy 在康奈尔大学主修绘画、艺术史专业，并在波士顿大学获得了平面设计专业的艺术硕士学位（MFA）。

Lori Messenger
Lori Messenger 在医学插画领域已有 35 年的经验。自然科学插图画家协会（Guild of Natural Science Illustrators, GNSI）的会员，美国医学插画师协会（AMI）会士（fellow），曾任 AMI 理事会成员及专业展览委员会主席。

Daniel Müller
Daniel 是一位一流的生物医学插画家和交互媒体设计师。他在 NEJM 主要担任互动媒体设计师和医学插画的工作。Daniel 是美国医学插画师协会（AMI）会员，自 2014 年起担任其网站委员会（Web Committee）主席。

Alison Burke
Alison E. Burke 是 NEJM 高级医学和科学插画师，GNSI 会员，AMI 会士（fellow）。她出版的插图和动画出现在众多期刊，教科书和网站上。曾在 JAMA 担任高级医学插画师。2014 年获得 AMI 杰出成就奖，作品已连续 15 年在 AMI 年会上展出。

Natalie Koscal
Natalie 在 NEJM 工作了 5 年，担任高级医学和科学插画师。期间绘制了许多插图，参与众多动画和互动项目。

抗生素的发明，缓解了这一种情况。

但抗生素的过度使用，导致了严重的耐药性问题，人类可能再次面临没有抗生素的至暗时代！

【世界提高抗生素认识周】

自 2015 年以来，每年 11 月的第三周，是世界卫生组织（WHO）确定的「世界提高抗生素认识周」。

今年的主题：很快就没有可用的抗生素了，我们急需作出改变（Change Can’t Wait. Our Time with Antibiotics is Running Out）。

如何合理应用现有抗菌药物治疗感染，并减少耐药菌的产生。

已经不仅仅是感染科医生所面临的艰巨挑战，乃是所有科室的医生需要应对的世纪难题。

你知道青霉素一天只用一次就等于浪费吗？

你知道莫西沙星不用于尿路感染、替加环素不用于血流感染吗？

你知道碳青霉烯类已经不是治疗阴性菌的万能「神」药了吗？

作为医务人员，当患者来咨询的时候，你是否都足够了解呢？

认识不全？了解不够？没关系！

助力抗菌药物合理使用，我们在行动！

【丁香园最受欢迎抗菌药课程】  

《华山医院抗生素研究所：抗菌药物的合理使用》系列课程，课程火爆超出预期，一经上线，付费用户突破4000 人。 

讲师：复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者，教授领衔，全博士阵容，全部来自临床一线。

通过 23 节课让你从根本上把握各类抗菌药物的特性与临床应用，玩转抗菌药物的「十八般兵器」。

这样的课程如同及时雨，切实解决医生的实际需求。

细菌耐药防控，抗生素合理使用，我在行动！

【11.11 同价】  

原价 ￥388 课程，限时优惠 ￥348（11.11 同价）。

用药助手用户可再享 ￥50 优惠，在购买时输入「KJ50」，可再减 ￥50（仅需 ￥298）。

一次报名，便可反复观看学习：点击购买

优惠码使用方法：点击链接 → 立即购买 → 使用优惠 → 使用优惠码 → 输入「KJ50」 → 使用 → 立即购买。

（优惠截止日期2018.11.21）

【适用人群】  

面对越来越严格的限抗令，抗菌药物合理使用，我们推荐给每一位临床工作者。

【课程目录，供你参考】

更多课程相关问题，请咨询：

联系电话：0571-28229192 (工作日 9:00-18:00)

微信号：dingxiangyuan50

客服邮箱：class@dxy.cn

今日问答：

• 根据作用时间胰岛素可分为哪几类？用法有何区别？

参考答案：

根据作用时间不同

胰岛素可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素及预混胰岛素五类。

1. 超短效胰岛素：

属于胰岛素类似物。起效时间 10～15 分钟，作用高峰 1～2 小时，持续时间 3～5 小时，需在餐前立即皮下注射，也可用于临时高血糖的降糖治疗。

代表药物有门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等。

2. 短效胰岛素：

起效时间 30～60 分钟，作用高峰 2～4 小时，持续时间 6～8 小时，需在餐前 30 分钟皮下注射。

代表药物有普通胰岛素、生物合成人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素、重组人胰岛素等。

3. 中效胰岛素：

起效时间 2～4 小时，作用高峰 4～10 小时，持续时间 10～16 小时，可单独使用或作为基础胰岛素与超短效或短效胰岛素混合餐前使用。

代表药物有精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素、低精蛋白重组人胰岛素、低精蛋白锌胰岛素等。

4. 长效胰岛素：

起效时间 2～4 小时，注射后体内药物浓度相对稳定，无明显高峰，持续时间 24～36 小时，作为基础胰岛素使用，每日注射 1～2 次。

代表药物有甘精胰岛素、地特胰岛素等。

5. 预混胰岛素：

预混，顾名思义，是将超短效或短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例预先混合而成，短效成分可快速降餐后血糖，中效部分缓慢持续释放，起到代替基础胰岛素的作用。

药品上的数字代表了短效和中效胰岛素各种所占的比例，30 代表短效 30%，中效 70%，25 代表短效 25%，中效 75%，50 则代表短效和中效各占 50%。

代表药物有门冬胰岛素 30、精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液等。

「记忆小贴士」

1. 一般商品名中带有「R」的为短效胰岛素，带有「N」的为中效胰岛素，带有数字或数字比例的为预混胰岛素；短效或超短效为澄清溶液，中效及预混胰岛素为乳白色悬浮液，用之前需充分混匀。

2. 只有超短效和短效胰岛素可以静脉注射，其它中效、长效和预混胰岛素不能静脉使用；短效和超短效若皮下注射只能在餐前，不可在空腹或睡前使用。

3.「3-2-1」原则：一般超短效和短效胰岛素一天注射 3 次，用于控制三餐后血糖；预混胰岛素一天注射 2～3 次，在餐前注射；长效胰岛素一天注射 1 次，用于控制基础血糖。

4. 同一品牌的胰岛素产品，其商品名开头常常类似，注意不要混淆，但也可借此区分不同品牌的胰岛素产品。

5. 胰岛素一般有特充、笔芯两种包装，特充是一次性胰岛素笔，内含药液，用完后直接丢弃；笔芯即笔芯状药液，需要配备专门的胰岛素笔。不同厂家的胰岛素笔不同，不可以混用，药液用完后购买笔芯替代，不需要重复买笔，较特充更经济实惠。

-------------------------------------------------  

答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。             

您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～          

上期最佳评论：vianline     

点击阅读上期用药问答：二甲双胍在特殊人群中如何使用？（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）

妊娠糖尿病的综合管理需要兼顾血糖控制及妊娠结局，避免巨大胎儿及低体重儿的发生。强调严格控制，综合管理，终生随访。

筛查

对于 GDM 的筛查，国内外指南普遍推荐在孕 24～28 周进行 75 g OGTT 试验。但对于 GDM 高危人群建议在首次产检时就进行筛查。

GDM 高危对象包括：

1. 有妊娠糖尿病病史

2. 巨大胎儿分娩史

3. 肥胖

4. 多囊卵巢综合征

5. 糖尿病家族史

6. 反复尿糖阳性

7. 无明显原因多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史

8. 新生儿呼吸窘迫综合症分娩史

诊断

参考 WHO 最新标准即妊娠期任意时间，满足以下一项或多项即可诊断为妊娠糖尿病：FPG: 5.1～6.9 mmol/L；75 g OGTT 1 h 血糖：10.0 mmol/L；2 h 血糖：8.5～11.0 mmol/L。

血糖控制目标

2014 年中国妇产科学会指南与 2018 年美国 ADA 指南均建议 GDM 血糖控制目标为：空腹或者餐前 30 分钟 ≤ 5.3 mmol/L，餐 1 h ≤ 7.8 mmol/L，餐后 2 h ≤ 6.7 mmol/L。

同时中国妇产科学会指南建议夜间血糖控制在 4.4～6.7 mmol/L；HbA1c＜5.5%。孕期血糖<4.0 mmol/L 为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0 mmol/L 必须给予即刻处理。

饮食治疗

饮食治疗是 GDM 最主要、最基本的治疗方法。85% 的 GDM 患者单纯饮食治疗能控制血糖。饮食治疗的原则是既能提供一定的热量保证母儿营养，又不导致血糖异常或酮体。

1. 建议少量多餐，做到定时定量。

2. 尽可能选择低升糖指数的食物，如粗粮类、藕粉、粉丝、荞麦、黑米等。避免进食高升血糖指数食物：如纯小麦馒头、甜饼、白米粥、炸薯条、膨化食品等。

3. 注意平衡膳食，控制热量：孕早期不低于 1500kcal，孕晚期不低于 1800 kcal；其中碳水化合物占 45%～50%，不低于 150 g/d；蛋白质占 15%～20%；脂肪占 30%～35%。

早、中、晚能量分配为 10～15%、30%、30%；每次加餐能量占 5%～10%。

4. 加强体重自我监测：建议每周准确测量体重一次；依据不同孕前 BMI 的体重增长推荐不同是体重增长率。

如孕前 BMI＜18.5，孕中晚期的体重增长率建议平均 0.51 kg/周；BMI 为 18.5～24.9，建议平均增长 0.42 kg/周；BMI 为 25.0～29.9，建议平均增长 0.28 kg/周；孕前 BMI ≥ 30.0，建议平均增长 0.22 kg/周。

运动治疗

运动治疗应在排除心脏疾患的前提下进行，建议每餐 30 分钟后进行低至中等强度的有氧运动，其中快速步行最常用。运动时间从每天 10 分钟开始，逐步延展至 30 分钟，每次运动不超过 45 分钟。每周运动至少 5 次或至少 150 分钟。

药物治疗

通过饮食和运动治疗后，血糖仍不能达标时，建议药物治疗。

胰岛素是目前 GDM 患者的标准治疗药物，得到 ADA 的持续推荐。我国指南不建议使用口服药物治疗，但 2015 年后 ADA、ACOG 指南指出可以在一些特殊情况下使用格列本脲及二甲双胍治疗 GDM，且不影响产后哺乳。

如患者仅空腹血糖升高，可使用中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前皮下注射，0.2 U/kg/d 起始。

如空腹及餐后血糖均升高，可使用中效胰岛素或长效胰岛素类似物联合速效胰岛素类似物一日多次皮下注射，从小剂量开始：0.3～0.8 U/kg/d。

孕中晚期胰岛素需要量变化较大，注意及时根据血糖情况调整胰岛素用量。一般 32～36 周胰岛素用量达到高峰。

血糖监测

GDM 治疗初期，可以采用 8 点法监测血糖，即三餐前半小时和餐后 2 小时，加睡前 1 次及空腹血糖。

当血糖趋于正常时可减少血糖监测次数，如每日监测 4～6 次。当血糖达到正常时可再减少至每周 2 天，每天 4 次。

分娩时及产后同样需要加强血糖检测。HbA1c 因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c 在 GDM 血管监测应用价值有限。

生产与产后

1. 生产管理

GDM 患者应根据血糖控制情况和其他合并症因素共同决定是否在 38～40 周选择提前终止妊娠。

提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征。是否选择剖宫产应评估是否巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征；对于糖尿病病程大于 10 年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期，有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

产程中应停用皮下注射胰岛素，可以静脉输 5% 葡萄糖加短效胰岛素, 每 1-2 小时监测血糖 1 次，根据产程中血糖值调整静脉输液速度。

2. 产后管理

剖宫产术后禁食期间，予静脉输注葡萄糖+胰岛素补充能量，同时监测血糖水平，根据监测结果调整胰岛素用量。恢复正常饮食后，应停用胰岛素。积极鼓励母乳喂养。

分娩后血糖正常者应在 6～12 周行 75 g OGTT，重新评估糖耐量。

产后 1 年需要再行 75 g OGTT 评价糖代谢状态。

之后，无高危因素者 2～3 年 OGTT 筛查一次。产后空腹血糖反复 ≥ 7 mmol/L，应视为糖尿病，按糖尿病进行相关诊治。

参考文献

[1] WHO 2013.Diagnostic  Criteria  Classification of Hyperglycaemia First Detected  in Pregnancy.

[2] Berger H,Gagnon R,Sermer M.Diabetes in pregnancy obstet Gynaecol  Can .2016,38(7):667-679.

[3]SOGC Clinical Practice Guide: Gestational Diabetes (2016 Edition)

[4]2018 Nutrition and Diet Society Evidence-Based Practice Guide: Gestational Diabetes

[5] 杨慧霞, 等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013 年 5 月第二版.

[6] 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）.

[7] 妊娠合并糖尿病-临床实践指南（2014 年版）.

[8] 余昕烊，漆洪波. 加拿大妇产科学会妊娠合并糖尿病临床指南（2016）要点解读. 中国实用妇产余产科杂志，2017,33（4）：377-381.