2、氯丙嗪：用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。及各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。

3、异丙嗪(又叫非那根)：①用于治疗皮肤黏膜的过敏②晕动病③麻醉和术后的辅助治疗④防治放射病性或药源性恶心、呕吐。

4、盐酸奈福泮(又叫悦止)：术后止痛、癌症痛、急性外伤痛。局部麻醉、针麻等麻醉辅助用药。

5、重酒石酸间羟胺注射液：①防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压；②用于出血、药物过敏、手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压；③心源性休克或败血症所致的低血压。

6、苯巴比妥钠注射液(又叫鲁米那)：治疗癫痫，也用于其他疾病引起的惊厥及麻醉前给药。

7、黄体酮注射液：用于月经失调，如闭经和功能性子宫出血、黄体功能不足、先兆流产和习惯性流产、经前期紧张综合症的治疗。

8、盐酸苯海拉明：用于急性重症过敏反应、手术后药物引起的恶心呕吐、牙科局麻、其他过敏反应病不宜口服用药者。

9、异烟肼注射液：与其他结核药联合用于各种类型结核病及非结核分支杆菌病的治疗。

10、硫酸阿托品注射液：①各种内脏绞痛；②全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症；③迷走神经过度兴奋所致的缓慢性心失常；④抗休克；⑤解救有机磷酸酯类中毒。

11、复方樟柳碱注射液：用于缺血性视神经、视网膜、脉络膜病变。

12、注射用盐酸赖氨酸：治疗颅脑外伤、慢性脑组织缺血、缺氧性疾病的脑保护剂。

13、注射用单硝酸异山梨酯：治疗心绞痛，与洋地黄或利尿剂合用治疗慢性心力衰竭。

14、碳酸氢钠注射液：

①治疗代谢性酸中毒；

②碱化尿液；

③作为制酸药，治疗胃酸过多引起的症状；

④静脉滴注对某些药物中毒有非特异性的治疗作用，如巴比妥类、水杨酸类药物及甲醇等中毒。

15、硫酸镁注射液：可作为抗惊厥药。常用于妊娠高血压，治疗先兆子痫和子痫，也用于治疗早产。口服具有导泻作用。

16、胞磷胆碱氯化钠(又叫胞二磷)：辅酶。用于急性颅脑外伤和脑手术后意识障碍。

17、注射用脂溶性维生素Ⅱ：用以满足成人每日对脂溶性维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的生理需要。

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18、二羟丙茶碱注射液(又叫喘定)：适用于治疗支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等以缓解喘息症状。也用于心源性肺水肿引起的哮喘。

19、盐酸布比卡因注射液：用于局部浸润麻醉，外周神经阻滞和椎管内阻滞。

20、注射用泮托拉唑钠：适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血。

21、氨茶碱注射液：适用于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺病等缓解喘息症状；也可用于心功能不全和心源性哮喘。

22、注射用奥扎格雷钠：用于治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。

23、盐酸罂粟碱：用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血，肾、胆或胃肠道等内脏痉挛。

24、氟哌利多：①用于精神分裂症和躁狂症兴奋状态；②有神经安定作用及增强镇痛药的镇痛作用。

25、肝水解肽：用于慢性肝炎，肝硬化等疾病的辅助治疗。

26、华蟾素注射液：消毒，消肿，止痛。用于中、晚期肿瘤，慢性乙型肝炎等症。

27、注射用低分子量肝素钙：预防和治疗血栓形成。

28、注射用氯诺昔康：急性中度手术后疼痛以及与急性腰坐骨神经痛相关的疼痛。

29、注射用甲氨蝶呤：抗癌、抗肿瘤药。

30、注射用磷酸肌酸钠：心脏手术时加入心脏停搏液中保护心肌。

31、尼莫地平注射液：预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑管痉挛引起的缺血性神经损伤。

32、盐酸利多卡因注射液：局麻药及抗心律失常药。

33、注射用三磷酸胞苷二钠：用于颅脑外伤后综合症及其后遗症的辅助治疗。

34、注射用门冬氨酸鸟氨酸：治疗急、慢性肝病所致的高血氨症及肝昏迷的抢救。

35、硫酸鱼精蛋白注射液：抗肝素药。用于因注射肝素过量所引起的出血。

36、奥扎格雷钠：用于治疗急性血栓性脑梗塞和脑梗塞所伴随的运动障碍。

37、氟尿嘧啶：抗癌药。

38、注射用阿昔洛韦：①单纯疱疹病毒感染；②带状疱疹；③免疫缺陷者水痘的治疗。

39、西咪替丁注射液：用于消化道溃疡。

40、注射用二乙酰氨乙酸乙二胺：止血药。

41、注射用卡铂：主要用于卵巢癌、小细胞肺癌、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、食管癌、精原细胞瘤、膀胱癌、间皮瘤等。

42、注射用还原型谷胱甘肽(双益健)：

①化疗患者；

②放射治疗患者；

③各种低氧血症；

④肝脏疾病；

⑤有机磷、胺基或硝基化合物中毒的辅助治疗；

⑥解药物中毒。

43、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液：用于冠心病、心绞痛、心肌梗死的辅助治疗。

44、注射用脑蛋白水解物：用于颅脑外伤、脑血管病后遗症伴有记忆减退及注意力集中障碍的症状改善。

45、注射用七叶皂苷钠：用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也用于静脉回流障碍性疾病。

46、注射用盐酸托烷司琼：预防和治疗癌症化疗引起的恶心和呕吐。治疗手术后的恶心、呕吐。

47、盐酸格拉司琼氯化钠注射液：用于放疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。

48、肝素钠注射液：用于防治血栓形成或栓塞性疾病；各种原因引起的弥漫性血管内凝血；也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及其某些血液标本或器械的抗凝处理。

49、法莫替丁氯化钠注射液：治疗消化性溃疡、急性应激性溃疡和出血性胃炎所致的上消化道出血。

50、脱氧核苷酸钠注射液：用于急、慢性肝炎，白细胞减少症、血小板减少症及再生障碍性贫血等的辅助治疗。

51、骨肽注射液：用于促进骨折愈合。

52、奥美拉唑钠：胃溃疡、十二指肠溃疡。

53、紫杉醇注射液：抗癌药。

54、银杏达莫注射液：适用于预防和治疗冠心病、血栓栓塞性疾病。

55、氨甲环酸：止血。

56、注射用肌氨肽苷：脑血管意外引起的瘫痪;周围神经疾患引起的肌肉萎缩。

57、盐酸甲氯芬酯：外伤性昏迷、酒精中毒、新生儿缺氧症、儿童遗尿症。

58、盐酸丁咯地尔：①外周血管疾病；②慢性脑血管供血不足引起的症状：眩晕、耳鸣、智力减退、记忆力或注意力消退、定向障碍等。

59、胸腺肽注射液：抗肿瘤。

60、盐酸纳洛酮：①阿片受体拮抗药，用于麻醉药术后，促使病人苏醒；②逆转阿片受体引起的呼吸抑制；③解救急性乙醇中毒；④阿片类药物过量的诊断。

61、长春西汀(又叫润坦)：改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。

62、注射用硝普钠：①高血压急症；②急性心力衰竭。

63、注射用葛根素：冠心病、心绞痛、心肌梗塞，视网膜动、静脉阻塞，突发性耳聋。

64、硫普罗宁注射液：改善肝功能。

65、注射用丝裂霉素：主要适用于胃癌、肺癌、乳腺癌，也适用于肝癌、胰腺癌、结直肠癌、食管癌、卵巢癌及癌性腔内积液。

66、复方苦参注射液：清热利湿、凉血解毒、散结止痛。用于癌症疼痛、出血。

67、艾迪注射液：清热解毒、消瘀散结。用于原发性肝癌，肺癌，直肠癌，恶性淋巴癌，妇科恶性肿瘤等。

68、注射用灯盏花素(培斯汀)：活血化瘀，通络止痛。用于中风及其遗症，冠心病，心绞痛。

69、肝水解肽注射液：用于慢性肝炎，肝硬化等疾病的辅助治疗。

70、西咪替丁注射液：用于消化道溃疡。

71、骨瓜提取物注射液：用于风湿、类风湿关节炎、骨关节炎、腰腿疼痛、骨折创伤修复。

72、注射用吡拉西坦：是用于急慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒脑病等多种原因所致的记忆减退及轻、中度脑功能障碍。也用于儿童智能发育迟缓。

73、盐酸精氨酸注射液：用于肝性脑病。

74、替加氟注射液：氟尿嘧啶的衍生物。抗肿瘤药物。

75、注射用盐酸川芎嗪(又叫川青)：用于缺血性脑血管疾病。

76、奥拉西坦注射液(欧兰同或倍清星)：用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆与智能障碍等症的治疗。

77、多种微量元素注射液Ⅱ：肠外营养添加剂。

78、注射用复方甘草酸苷：治疗急性肝病，改善感功能异常。可用于治疗湿疹、皮肤炎、荨麻疹

1：复方丹参注射液 头晕恶心呕吐 皮疹 换药处理

2：头孢类 皮疹 5%葡萄糖酸钙20ml 地塞米松5mg 扑尔敏2粒口服 5%gs100mlvc 2.0

3：磷霉素钠 心慌 脸色苍白 头晕 说不话 地塞米松5mg 静注5%gs 100ml 654-2 10mg

4：参麦注射液 输液反应 高烧40 口吐白沫 昏迷不醒 复方氨基比林4ml肌注 5%gs100ml 地塞米松10mg

5：克林霉素反应 腹痛 地塞米松5mg 静注 5%gs100 ml 654-2 10mg 不痛即停挂 口服奥美拉唑2粒 胃炎干糖浆2包

6：复方氨基酸注射液 挂上5秒即休克 肾上腺素1支肌注 后来考虑该病人应该是晕针

7：复方氨基酸注射液 挂了大约100ml左右 恶心 呕吐胸闷 赶紧换药换管 5%gs250ml 地塞米松5mg

8：雷尼替丁 口服过敏 停药 对症

9：西咪替丁注射液 恶心 呕吐 头晕 心慌 停药即口

10：奥美拉唑口服 服下10分钟 胸闷 大汗淋漓 恶心 头晕 也想不出是好办法只有瞩多喝水 有情况上医院 第2天看见了还好没有事情 说过了大概有1个小时就没有事情了

11：葡萄糖酸钙注射液 挂了大约有5秒钟 病人说心慌 恶心 难受 赶紧换药换空糖水 大约有个3分钟正常

12：vc注射液 挂了大约2分钟 病人说恶心难受 呕吐 换药换空糖水 稍后没有事情

13：地塞米松注射液 挂水 挂入大约有100ml左右 脸红心慌 意识模糊（后来清醒后诉说我们的一举一动他都知道就是说不出话睁不开眼睛 ）赶紧换空糖水 扎针虎口 扎醒以后 继续挂空糖水至正常

14：双黄连 那些就不用讲了经常的事情 所以就基本不用了 皮疹 喉头水肿 处理就是葡萄糖酸钙 地塞米松 扑尔敏

15:鱼腥草注射液 现在已经不用了 遇见过 过敏性休克的 肾上腺素1支 葡萄糖酸钙20mg 地塞米松5mg

16：消炎痛 呼吸困难 停药多喝水

17：替硝唑注射液 挂到三分之一的时候心慌恶心 胃痛 换药就好了

18：左氧氟沙星注射液 挂上药就恶心呕吐 心慌 难受 赶紧换药换管 一会就好转

19：利福霉素钠 挂了约3分钟 出现流鼻血 发现2例 里面未加其他药

20：阿奇霉素 挂了大约有10分钟 咳嗽起来 越来越咳 诉呼吸困难 喉咙痛 赶紧换药换水 地塞米松5mg静注 过了大约1个小时咳嗽缓解

21：扑感敏 起皮疹

22：黄连素 恶心呕吐头晕

23：阿昔洛韦粉针 输入第2天后下肢不能着地

24：利巴韦林注射液 脸色惨白 全身无力 过后诉腹痛 接着马上就休克 赶紧打了1只肾上腺素 1只扑尔敏加地塞米松一支过后1分钟清醒过来 观察30分钟正常后回家

怎样才能让它不变化、不长大，在吃上都要注意点啥？含碘的食物到底能不能吃？要不要吃无碘盐？这些常常是甲状腺结节患者询问医生最多的话题。那我们今天就来回答有甲状腺结节到底能不能吃碘的问题。

碘的代谢

碘号称「智力元素」、「热情之源」，根源在于碘影响并决定着甲状腺的形态及功能，其重要性不言而喻。关于碘的「来龙去脉」，有 4 个 90% 需要知道。

碘的摄入：三大来源依次为食物、饮水、空气。其中食物约占碘摄入总量的 90%。

碘的储存：全身含碘量的 90% 都集中在甲状腺，其余碘分布于细胞外液。甲状腺的有机碘池非常强大，平均为 8-10 mg，以激素和碘化酪氨酸形式储存，以备机体碘缺乏时使用。

碘的用途：参与甲状腺激素合成的三个基本环节，即滤泡聚碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，并在整个过程中起到了重要作用。合成与分泌四碘甲腺原氨酸（T4）、三碘甲腺原氨酸（T3）和反-三碘甲腺原氨酸（r-T3），其中 T4 占分泌总量的 90%，后两者分别占到 9% 和 1%。

碘的排出：生理情况下，碘的排出等于碘的摄入。肾脏是碘的主要排泄器官，摄入的碘约 90% 经尿液排出，10% 经粪便排出。

多与少都有什么危害？

碘的摄入多与少影响着甲状腺的形态与功能，与甲状腺疾病的发病率呈一「Ｕ」型曲线的关系，U 字形底端是表示最佳的碘摄入量，又称之为碘适量。甲状腺结节在女性、老龄高发，且与遗传因素、环境因素及膳食营养因素（特别是碘的摄入）紧密相关。这其中，碘是一个比较重要而且具有争议性的问题。碘缺乏：经反馈调节刺激甲状腺组织反复增生以生产甲状腺素，但由于腺体不同部位生长不平衡，增生的纤维组织将甲状腺组织分隔或包绕，形成甲状腺结节性疾病。碘过量：诱发自身免疫反应和细胞凋亡，导致甲状腺细胞过度凋亡；或存在「碘毒性」破坏了甲状腺球蛋白，抑制了甲状腺过氧化物酶的活性，引发甲状腺形态改变。有研究认为碘摄入过多或是碘缺乏结节的发生率均不同程度增高。也有不少研究认为甲状腺结节随碘营养水平的增加，发病率降低或无明显增加。同时碘的营养状态的不同甲状腺结节的病变特点也可能存在不同，大多数的高碘营养状态为多发结节，而大多数的适碘营养状态、低碘营养状态为单发结节。在不同碘摄入地区，关注的焦点甲状腺癌的发病率并无明显不同，但存在类型的差异，足量碘摄入地区多见乳头状癌，低碘地区滤泡状癌发病率偏高或与乳头状癌大致相当。因此，碘缺乏和碘过量都可导致甲状腺的问题，但碘营养的适量范围又是相当狭窄，盲目补碘和禁碘都不可取，如何达到碘的营养均衡或是问题的关键所在。

低头「看」尿

如何真正做到碘适量、碘的营养均衡，合理摄取碘盐及含碘食物，尿碘目前是评价和监测碘营养状况水平的最佳指标。

表 WHO、UNICEF 及 ICCIDD 碘营养状况评价标准（2001 年）                            

碘缺乏可以合理补充适量的含碘食物或含碘的复合维生素。碘充足则不必改变现有的饮食习惯，碘超足量与碘过量时则需选择无碘盐，并限制含碘食盐的摄入，尿碘监测一段时间后确定一个合理的碘摄入方式。

WHO 推荐成人每日碘摄入量为 150 µg，孕妇和乳母为 250 µg。

现在市面上多数含碘食盐中，每克盐含碘 20～50 µg，世界卫生组织推荐每人每天的食盐摄入量是 6 g，则理论上摄入碘因为 120～300 µg。

总体来说，对于甲状腺结节患者来说不是都必须食用无碘盐。需不需要禁食加碘盐、能不能吃含碘食物（特别是海产品）的科学评价指标是看尿碘。

参考文件

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2. Carlé A, Krejbjerg A, Laurberg P. Epidemiology of nodular goitre[J].Influence of Iodine Intake, 2014, 28(4): 465-479.

3. Delitala AP, Pilia MG, Ferreli L. Prevalence of unknown thyroid disorders in a Sardinian cohort[J]. Eur J Endocrinol, 2014, 171(1): 143-149.

4. Campanella P, Ianni F, Rota CA. Quantification of cancer risk of each clinical and ultrasonographic suspicious feature of thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Endocrinol,2014, 170(5): R203-211.                        

临床常用的抗生素包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 

1.β-内酰胺类：

此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型β-内酰胺类及β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。 

青霉素类

青霉素G：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，使用方便。 

双氯青霉素：对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G+球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 

阿莫西林：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 

广谱抗假单胞菌类：对G+球菌的抗菌作用与青霉素G相似，对G-杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 

抗G-杆菌类：只用于抗G-杆菌，对G+球菌及假单胞菌无效。 

头孢菌素类

此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。 

第一代头孢菌素：包括头孢噻吩氨苄唑林拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G-杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。

对β-内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林拉定较常用。 

第二代头孢菌素：包括头孢呋辛克罗孟多替安美唑西丁等。对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对G-杆菌较第一代强，但不如第三代。

对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛孟多，对绿 脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对 β-内酰胺酶稳定。 

第三代头孢菌素：包括头孢他定三嗪噻肟哌酮地嗪甲肟克肟等。

对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对G-杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。

头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对 β-内酰胺酶稳定，肾毒性少见。 

第四代头孢菌素：包括头孢匹罗吡肟唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。

对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的Gˉ杆菌的作用优于头孢他定。

头孢吡肟对G+球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌 氧菌外，对本品均敏感。对β-内酰胺酶更稳定。 

新型β-内酰胺类

包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环β-内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。

泰能（亚胺培南/西司他定）：抗菌谱极广，对G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种β-内酰胺酶高度稳定。

氨曲南：对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G+球菌及厌氧菌无效，对β-内酰胺酶稳定。 

β-内酰胺酶抑制剂

β-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的β-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护β-内酰胺不被β-内酰胺酶所水解，继续发挥抗菌作用。

临床上常用的β-内酰胺酶 抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与β-内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。

常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克 拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。 

2.氨基糖苷类：

此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗G-杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆 菌等。

阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到一定的限制。 

3.大环内酯类：

属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素G相似，主要为需氧的G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。

新大环内酯类包括罗红霉素、克 拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。

阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比 红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为CAP治疗的第一选择。 

4.四环素类：

属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，米诺环素作用更强，对多数MRSA有效。 

5.林可霉素类：

包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。 

6.多肽类：

包括多粘菌素B、多粘菌素E、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。多粘菌素B和E，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的G-杆菌感染。

万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性，对G-杆菌多数耐药。

壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。 

7.喹诺酮类：

包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。

抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对G-杆菌抗菌活性较G+球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对G-杆菌良好抗菌活性的同时，对G+球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强。

对G+厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高10倍以上，被认为是目前喹诺酮类对 G+厌氧菌抗菌活性最强者。

对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强4-8倍，对其他分支杆菌、 军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。

临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G-杆菌及MRSA感染等。

近年来，细菌耐药率日益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如β-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。

喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为G-杆菌，用于尿路和肠道感染；将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为G-杆菌为主，用于各系统感染。

第三代是在第二代的基础上增加了抗G+球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括Gˉ杆菌和G+球菌，用于各系统感染；第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G-杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。

第三、四代与第二代相比，主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军 团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。 


8.磺胺类：

常用的有复方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。 

9.抗结核药：

常用的有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。

异烟肼是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。

吡嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙 胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醇（或链霉素）可参与短程化疗方案的组成。以上药物 联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。 

10.抗真菌药：

包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及5-氟胞嘧啶等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。

氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉 菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。

5-氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素B或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。

11.其他抗菌药物：

如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染。

◆◆抗生素的合理应用◆◆

1.应用原则与方法

经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G+ 球菌或G -杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。 

在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。 

医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以Gˉ杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。

常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。

抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。

根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物。

对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。 

2.联合用药与合理配伍

一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。

联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。

速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类与β-内酰胺类，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱， 产生拮抗作用。

泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。 

3.抗生素的后效应与给药间隔时间

抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续 抑制细菌生长，这种现象称为PAE。

各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的PAE。但对G-杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE；碳青酶烯 类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。 

抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度。

而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高 于致病菌的MIC时间至少60%。 

时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无PAE或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8h1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。 

浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的PAE），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。 

介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的PAE），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。 

除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。

氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短。

对肾功能正常者，将每日剂量1次应用与分成2-3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1 天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分2次给药。

同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的 药物外，一般不采取每日应用1次，多数以每12h给药1次。

在临床工作中，特别是在没有病原学结果时的经验用药，要因地而异（每个地区的细菌谱各异），因时而异（不同的时间细菌种群的流行特点各异）。

 今天，药药分享 10 则单抗类最新药物警示！临床各科都用得上，建议收藏～

1.Health Canada警示：英夫利昔单抗（Remicade）有潜在引起线状IgA大疱性皮肤病的风险

发布时间：07/23/2018

医生建议：

英夫利昔单抗（Remicade）被授权在加拿大销售，用于治疗成人和儿童因身体免疫系统不平衡（自身免疫）引起的皮肤炎症（银屑病），关节（类风湿或银屑病性关节炎）和肠道（克罗恩病和溃疡性结肠炎）疾病。

加拿大卫生部评估了Remicade引起水疱性皮肤病（称为，线性IgA大疱性皮肤病）的风险，起因是一项已发表的研究显示使用该药治疗的患者有发生线性IgA大疱性皮肤病的潜在风险。

加拿大卫生部对现有信息的审查得出结论，Remicade的使用与发生线性IgA大疱性皮肤病的风险之间可能存在联系。加拿大卫生部将与Remicade药物的制造商合作，更新产品安全信息，使其包含这种皮肤疾病的潜在风险说明。

原文链接：https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/summary-safety-review-detail.php?lang=en&linkID=SSR00205

2.FDA警示：派姆单抗（Keytruda ）或阿特珠单抗（Tecentriq）单独使用来治疗低表达PD-L1的尿路上皮癌时，患者生存率较低

发布时间：8/16/2018

医生建议：

Keytruda和Tecentriq均通过快速审批程序上市，用于治疗不适合进行铂类化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌，无需考虑PD-L1的表达状态。FDA还批准Keytruda和Tecentriq用于其他多种肿瘤的治疗。

监察委员会（Data Monitoring Committee）通过早期评估两项正在进行的临床试验（KEYNOTE-361和IMVIGOR-130）的数据发现，在PD-L1低表达的患者中，与顺铂或卡铂联合化疗组相比，派姆单抗和阿特珠单抗单独用药组的生存率较低。

FDA提醒医务人员注意，上述两项试验的入组患者均符合进行铂类化疗的要求，而Keytruda和Tecentriq获得加速审批的临床试验的入组人群是不适合进行铂类化疗的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。

原文链接：https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-alerts-health-care-professionals-and-oncology-clinical-investigators-about-efficacy-issue

3.FDA警示：使用多发性硬化症药物阿仑单抗（alemtuzumab）治疗时，可诱发罕见的中风和血管壁撕裂风险 

发布时间：11/29/2018

医生建议：

医疗保健专业人士应建议患者在输注阿仑单抗（alemtuzumab）时，如果遇到缺血性或出血性中风或脊脑部动脉夹层的症状，应立即寻求紧急医疗救治。

因为头痛和颈部疼痛等早期症状并不特异，所以诊断通常很复杂。及时评估患者抱怨的与这些症状相关的情况。

自FDA于2014年批准阿仑单抗（alemtuzumab）用来治疗复发型MS的近五年来，我们发现了13例在阿仑单抗（alemtuzumab）治疗后不久发生的缺血和出血性卒中或动脉夹层的全球病例（这个数字仅包括提交给FDA的报告，因此我们不知道可能发生的其他病例）。其中12例在接受阿仑单抗（alemtuzumab）治疗后的1天内出现症状。因此，我们在药物说明书中的警告和注意事项部分添加了关于此风险的新警告。我们还在现有的黑框警告中增加了中风的风险，这是FDA最突出的警告。

原文链接：https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-rare-serious-risks-stroke-and-blood-vessel-wall-tears-multiple-sclerosis-drug

4.日本MHLW及PMDA修改药品说明书：苏金单抗（Secukinumab）有导致炎症性肠病的潜在风险

发布时间：10/23/2018

医生建议：

1）日本厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，应修订用于 苏金单抗 （Cosentyx ®） 的药品说明书，以将炎症性肠病作为药物的不良反应。

2）在对常规疗法反应不充分的患者中，苏金单抗批准用于牛皮病、银屑病关节炎和脓疱型银屑病。

3）在日本，有患者出现炎性肠病的病例报告。

4）MHLW/PMDA的结论是，根据对现有资料的调查结果，有必要对药品说明书进行相关修订。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4291435A1

5.日本MHLW及PMDA修改药品说明书：伊匹木单抗（Ipilimumab）有导致肌炎发生的风险

发布时间：1/11/2018

医生建议：

1）日本厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，伊匹木单抗 （Yervoy ®） 的药品说明书已更新，以包括肌炎的风险作为临床上显著的药物不良反应。

2）伊匹木单抗批准用于不可切除的恶性黑色素瘤。

3）日本已报告两例与肌炎有关的病例。在所有这些情况下，不能排除因果关系。

4）更改药品说明书的决定是在审议了有关欧盟和美国药品说明书中的预防措施和行动机制的信息之后作出的；并在审查了海外使用伊匹木单抗的患者中报告的肌炎病例之后。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4291430A1

6.日本MHLW及PMDA修改药品说明书：帕博利珠单抗（Pembrolizumab）有导致硬化性胆管炎的风险

发布时间：4/19/2018

医生建议：

1）日本厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，应修订 帕博利珠单抗（Keytruda ®）的药品说明书，以将硬化性胆管炎列为临床上显著的不良反应。

2）帕博利珠单抗用于治疗不可切除的黑色素瘤，以及治疗复发或难治性的经典霍奇金淋巴瘤。

3）共报告了7例与硬化性胆管炎有关的病例，包括3例不能排除与帕博利珠单抗之间的因果关系。

4）根据对现有证据的调查，MHLW/PMDA得出结论，有必要对药品说明书进行相关修订。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4291435A1

7.日本MHLW及PMDA修改药品说明书：阿维鲁单抗 （Avelumab）有导致胰腺炎的潜在风险

发布时间：6/4/2019

医生建议：

1）厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，将修订阿维鲁单抗 （Bavencio ®）的药品说明书，将胰腺炎列为药物不良反应。

2）阿维鲁单抗批准用于为不可切除的默克尔细胞癌。在海外接受阿维鲁单抗治疗的患者中，已报告有胰腺炎病例。

3）虽然日本没有报告任何相应的案件，但MHLW和PMDA的结论是，根据对现有证据的调查，以及由于尚未发现任何调查结果表明日本和海外患者在药物药代动力学和安全状况方面的民族差异，因此有必要对药品说明书进行修订。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4291438

8.日本MHLW及PMDA修改药品说明书：纳武单抗（Nivolumab，基因重组)有导致潜在血液疾病的风险

发布时间：2/12/2019

医生建议：

1）厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，纳武单抗（Opdivo®）的药品说明书应修订，将血球综合征、溶血性贫血和粒细胞化症作为该类药品的药物不良反应。

2）纳武单抗 被批准用于各种癌症（例如恶性黑色素瘤、不可切除的晚期或复发性非小细胞肺癌以及复发或难治的经典性霍奇金淋巴瘤）。

3）在前三个财政年度，在日本使用纳武单抗治疗的患者中，共报告了10例噬血细胞综合征病例。在10个案例中，有3个不能排除疾病与药品之间的因果关系。同样，总共报告了15例涉及溶血性贫血的病例，不能排除因果关系，已报告一例死亡病例。共报告了33例中性粒细胞减少症（包括粒性白血球缺乏症），12起案件不能排除因果关系。

4）MHLW和PMDA的结论是，根据现有证据的调查结果，有必要对药品说明书进行相应的修订。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4291427A1

9.日本MHLW及PMDA修改药品说明书：帕博利珠单抗（Pembrolizumab）有导致噬血细胞综合征与粒细胞缺乏症的潜在风险

发布时间：2/12/2019

医生建议：

1）厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，应修订帕博利珠单抗（Keytruda ®）的药品说明书，以将噬血细胞综合征与粒细胞缺乏症作为该类药品的药物不良反应。

2）帕博利珠单抗被批准用于恶性黑色素瘤，不可切除的晚期或复发性非小细胞肺癌，以及复发或难治的经典霍奇金淋巴瘤。

3）在过去三个财政年度中，日本帕博利珠单抗治疗的患者共报告了9例噬血细胞综合病例和7例中性粒细胞减少症（包括角质细胞病） 病例。在9例中，有7例不能排除副作用的发生与使用该类产品之间的因果关系。其中一个病例是致命的，因果关系无法确定。在报告中性粒细胞减少的7个案例中，有4例不能排除副作用的发生与使用该类产品之间的因果关系。

4）MHLW和PMDA的结论是，根据现有证据的调查结果，有必要对药品说明书进行相应的修订。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4291435A1

10.日本MHLW及PMDA修改药品说明书： 纳武单抗及帕博利珠单抗（Nivolumab, pembrolizumab）有导致结核病的潜在风险

发布时间：6/4/2019

医生建议：

1）厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，纳武单抗及帕博利珠单抗（Keytruda  ®）的药品说明书应加以修订，以将结核病列为药物不良反应。

2）纳武单抗及帕博利珠单抗 被批准用于癌症治疗，包括恶性黑色素瘤、不可切除、晚期或复发性非小细胞肺癌以及复发或难治的经典霍奇金淋巴瘤。

3）它们被归类为抗程序细胞死亡蛋白-1（PD-1）抗体药物。在日本和海外使用抗PD-1抗体药物治疗的患者中报告了结核病病例。

4）在过去三个财政年度中，日本共报告了14例结核病病例。对于10个病例，不能排除药物与事件之间的因果关系。

5）MHLW和PMDA得出结论，根据对现有证据的调查结果，并与专家顾问协商，有必要修订先关药品说明书。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4291427

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儿科、全科、急诊等各科室 5 个岗位

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2、桐乡市妇幼保健计划生育服务中心

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3、2019 杭州市富阳区卫生健康局招聘计划

一经聘用即为正式事业在编人员 公开引进研究生、副高及以上医卫类人才 47 名

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1、北京华信医院 2020 校园招聘

神经内科、护理部干事等各科室 70 个岗位

2、解放军总医院第四医学中心（三甲）

门诊部、骨科、耳鼻喉等各科室 23 个岗位

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1、河南省肿瘤医院 2020 应届生招聘

2、柘城县人民医院（提供住房）

口腔科、临床医生等各科室 15 个岗位

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1、山东中医药大学第二附属医院编制内公开招聘

2、聊城市中心医院

提供住房、低职高聘、带薪休假、提供国内外培训进修平台 中医科、康复科、普外科等各科室 13 个岗位

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急诊科、血透室等各科室 4 个岗位

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普外科、消化内科等各科室 33 个岗位

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适时减停糖皮质激素，可减少不良反应，但停药、减药不恰当有可能诱发停药反应或者反跳现象，导致患者病情加重或者反复。

糖皮质激素何时停，停多少，怎么停？这也是临床医生最关心的问题之一。

何时停：停药指征有 4 点

1. 糖皮质激素的「适用范围」

图 1 糖皮质激素的适用范围 

2. 糖皮质激素的「停药指征」

（1）非严格按照适应证用药的情况，考虑停药；

（2）使用糖皮质激素治疗，已达到了最大的期待治疗收益，考虑停药；

（3） 充分使用后仍不能达到满意疗效，考虑停药或更加全面的治疗；

（4）使用时出现严重不良反应时，考虑停药或更改治疗方案。

注意：没有明确适应证的糖皮质激素使用需严格限制，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

停多少：兼顾剂量、时长、患者个体

糖皮质激素的停药反应和反跳现象与治疗期间下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）受到抑制而引起的皮质醇缺乏密切相关。

肾上腺皮质功能的恢复时间又与糖皮质激素的剂量、用药时长和患者个体差异有关。

制定减停方案应考虑以下 3 方面 ：

1. 给药剂量

以泼尼松为例（其他药物可以根据泼尼松进行等量换算）。

长期维持剂量（2.5～15 mg/d）；小剂量（< 0.5 mg/kg/d）；中等剂量（0.5～1.0 mg/kg/d）；大剂量（> 1.0 mg/kg/d）；冲击剂量（以甲泼尼龙为例，7.5～30.0 mg/kg/d）。

相同使用时长，剂量越大对 HPA 的抑制越强，越容易发生停药反应和反跳现象。所以临床使用时应根据患者病情，使用能控制症状的最小剂量。

2. 用药时长

（1）冲击治疗：通常使用冲剂剂量，疗程多小于 5 天，可以迅速停药；

（2）短程治疗：疗程小于 1 个月，可能是小剂量、中等剂量或者大剂量，停药时需要逐渐减量至停药；

（3）中程治疗：开始可能采用较大剂量给药，生效后改用中小剂量维持给药，疗程在 3 个月以内，停药时需要逐渐递减；

（4）长程治疗：通常以维持剂量剂量治疗，疗程大于 3 个月，停药前应首先过渡至隔日疗法，然后再开始逐渐减量；

（5）终身替代治疗：常用于各种原因导致的肾上腺皮质功能减退，一般不考虑减量或者停药，且还需要根据实际情况增加给药。

长期使用糖皮质激素（泼尼松 > 20 mg/d，持续 3 周以上）会对 HAP 轴产生较重的抑制，一旦 HAP 轴被破坏，其恢复是很缓慢的。

对呼吸疾病患者来说长期使用糖皮质激素可能会增加患者呼吸道感染风险，针对哮喘或者 COPD 患者，全身使用糖皮质激素很少超过 1 个月。

3. 患者个体

不同患者对于糖皮质激素的代谢情况之间存在差异，导致不同患者在相同给药方案下，糖皮质激素对其 HPA 的抑制程度不一致，发生停药反应和反跳现象的肯能性也不一样，其减药方案也会不一致。

老年患者代谢减弱，可能更加容易发生停药反应和反跳现象。如果需要，也可以通过测定患者肾上腺皮质功能来确定停药方案。

怎样停：建议方案有 2 种

不同地区或者不同的医生都有自己的推荐停药方案。这里提供 2 种参考方案。

方案 1

将超生理剂量的糖皮质激素减为生理剂量（约为氢化可的松 15～20 mg/d，或其他等效糖皮质激素），其次将给药方法改为晨服或者隔日给药，然后测定患者晨间皮质醇浓度：

• 浓度 < 3ug/dL：表示患者肾上腺皮质功能不全需要继续使用糖皮质激素，3～4 周后复测；

• 浓度为 3～20ug/dL：表示患者基础糖皮质分泌功能尚存，但并不完善，所以还需进行更多的测试包括胰岛素耐量试验、CRH 刺激试验等；

• 浓度 > 20ug/dL：表示患者 HAP 已经恢复，可以直接停药。

    方案 2

对于使用泼尼松剂量为 5 mg/d（或其他等效糖皮质激素）的患者，每两周减小 1 mg，直到减少到 1 mg 以后改为隔一天给药一次，维持 14 天，如果患者没有出现停药反应则停药；如果出现停药反应则测定晨间皮质醇浓度，根据测定结果在调整。

对于使用氢化可的松 10 mg，bid（或其他等效糖皮质激素）的患者，每两周减少 5 mg，直到减少为 5 mg/d，仍没有反应则直接停药，如果出现停药反应则测定晨间皮质醇浓度，根据测定结果再调整。

对于需要停用糖皮质激素的患者来说，没有一定固定的减量方案。实际减量停药方案，需要根据患者的症状改善、给药剂量、给药时长，以及个体状态来综合考虑。

为了减少糖皮质激素对 HPA 的抑制，应该使用达到治疗目标所需的最小剂量且最短持续时间的糖皮质激素；同时符合生理节律采用每日早晨使用糖皮质激素或者采用隔日给药的方案都可以减轻糖皮质激素对 PHA 的抑制，方便患者更加快速安全的停药。

对于由于使用糖皮质激素引发的急性精神病，并且抗精神病药物无反应的患者；或者患有由疱疹病毒引起的角膜溃疡的患者应立即停用糖皮质激素。

笔者小结：

临床在使用糖皮质激素时应时刻注意，使用治疗所需的最小剂量且最短持续时间的糖皮质激素。停药时应根据患者的实际情况选择合适的停药方案，尽量减少发生停药反应和反跳现象，保证患者病情的平稳过度。

参考文献

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急腹症是指不超过24小时的腹痛。急腹症的临床表现错综复杂，要做到正确诊断常有一定困难，误诊漏诊时有发生。

急腹症有很多原因，只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后，临床医生才能准确区分哪些情况需要手术，哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚，隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。

一、急性胃肠炎

发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛，以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。

实验室检查：大便常规检查可有异常发现。

二、急性阑尾炎

大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mc Bunery点）压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。

B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。

稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。

若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。

三、急性胆囊炎

好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。

B超检查：可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。

四、急性胰腺炎

多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。

X线腹部平片：可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。

CT检查：可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。

CT增强扫描：可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。

五、急性盆腔炎

是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。

妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。

妇科B超检查：可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。

六、胃、十二指肠溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。

未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。

七、异位妊娠破裂

育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。

八、腹腔脏器破裂

常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。

九、急性肠梗阻

可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。

实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。

X线腹部平片检查：可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。

上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查：可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。

十、胆管结石、胆管炎

常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。

十一、尿路结石

腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。

腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。

尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。

腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。

泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。

十二、急性心肌梗塞

急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。

十三、腹主动脉瘤破裂

常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。

十四、胸、腹主动脉夹层

是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。

十五、肠系膜血管栓塞或血栓形成

肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。

十六、铅中毒

见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。

二甲双胍是什么？

二甲双胍是双胍类降糖药物，在临床应用已 60 年，是目前应用最广泛的口服降糖药物之一，《二甲双胍临床应用专家共识（2016 年版）》^[1] 指出：该药物不仅是超重或肥胖 2 型糖尿病患者的首选药物，也适用于体重正常的 2 型糖尿病患者。

二甲双胍有哪些作用？

1. 对糖代谢影响

二甲双胍降糖机制主要通过减少肝糖原输出，改善胰岛素抵抗和减少小肠内葡萄糖吸收而降低血糖。

2. 对心血管系统的影响

二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰岛素抵抗，降低基础和负荷后胰岛素水平，起到心血管保护作用 ^[1] 。

3. 对血脂调节作用

多项针对 2 型糖尿病患者的研究表明 ^[2-3]：该药物可降低 2 型糖尿病患者总胆固醇、血浆甘油三酯、低密度胆固醇水平。

4. 治疗非酒精性脂肪肝病作用

《中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南（2010 年修订版）》^[4] 提出，在无二甲双胍禁忌证的前提下，非酒精性脂肪性肝病患者可以安全使用二甲双胍，研究表明 ^[5] 二甲双胍显著降低血清中谷丙转氨酶及谷草转氨酶数值。

真的可以用来减肥吗？

 2 型糖尿病患者

邓勋等 ^[6] 在研究 2 型糖尿病患者基线体重指数与二甲双胍单药控糖效果之间的关系发现：二甲双胍在肥胖组和超重组 2 型糖尿病患者中降低体重作用明显，对正常体重患者体重影响较小。

研究显示 ^[7]：与单用胰岛素组相比，二甲双胍联合胰岛素治疗组体重减少 2.28～3.85 kg，在《二甲双胍临床应用专家共识（2016 年版）》中指出二甲双胍具有减轻 2 型糖尿病患者体重的作用。

因此二甲双胍对于 2 型糖尿病患者具有减轻体重的作用，尤其对于肥胖患者。

健康人群

1. 不同剂型二甲双胍适应证

表  不同剂型二甲双胍适应证 

从上表得出：盐酸二甲双胍片、盐酸二甲双胍缓释片、盐酸二甲双胍缓释胶囊、盐酸二甲双胍肠溶片说明书均未记载对于健康人群有减轻体重的作用。

然而，盐酸二甲双胍肠溶胶囊适应证记载不但有降血糖作用，还可能有减轻体重的作用，但是这个作用只限于非胰岛素依赖尤其肥胖的糖尿病患者，该说明书同样未提及对于健康人群有减轻体重的作用。

因此从目前说明书来看，健康人群不能将二甲双胍作为常规减肥药来服用。

2. 药品不良反应

《二甲双胍临床应用专家共识（2016 年版）》提出二甲双胍主要不良反应是胃肠道反应：腹泻、恶心、呕吐等。

健康人群想通过这个不良反应达到减肥的效果，这是不可取的。

该《共识》还记载这些不良反应多出现在治疗的早期（绝大多数发生在前 10 周），当患者耐受后此症状会消失，另外长期腹泻、恶心、呕吐等会导致营养不良，电解质紊乱、精神不振。呕吐时，胃酸会随呕吐物反流损伤食管。

长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 缺乏，引起巨幼红细胞性贫血。

在掌握好禁忌证的前提下，长期应用二甲双胍引起乳酸中毒的概率很低，但是不等于完全没有。二甲双胍治疗初期常出现胃肠道症状，若患者坚持某一剂量持续治疗后出现胃肠道症状，通常与药物本身无关，可能由于乳酸酸中毒等造成，随之患者会出现血压下降、脉弱、心率快等表现，更为严重者会发生意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降等症状。

另外，任爱民 ^[8] 在临床工作中发现一名女性为减肥自行服用盐酸二甲双胍片 500 mg，3 次/天，约 1 年后出现消化道不适和肝功能异常，经过实验室检查，排除其他原因考虑是盐酸二甲双胍引起。对于非糖尿病患者，其降低体重效果有限，已有滥用二甲双胍减肥导致严重低血糖的报道 ^[9]。

健康人群盲目使用二甲双胍作为减肥药，会带来不良后果，因此从不良反应来看，健康人群不能将二甲双胍作用常规减肥药物来服用。

3. 文献报道

在 2005 年和 2011 年发表了两篇 meta 分析， 50 余篇文章研究了二甲双胍对肥胖人群减肥的作用，其中只有 2 到 3 篇文章证实了二甲双胍具有中等强度的减肥作用，然而减肥效果远远低于奥利司他 ^[10]。Desilets AR ^[11] 等研究表明二甲双胍不能减轻非糖尿病肥胖人群的体重。

目前还没有大样本、多中心、随机对照试验证明二甲双胍对健康人群具有减肥的作用。

因此二甲双胍对于 2 型糖尿病，尤其肥胖患者具有减轻体重的作用，但是对于健康人群不推荐作为常规减肥药物来使用。

健康人群该如何减肥呢？

管住嘴！迈开腿！

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成功申办两大国际会议  中国主场世界期待

亮点之一：第 12 届亚洲糖尿病学会年会将与 IDF-WPR2020 年会明年同期在上海举行

2017 年 12 月，在时任 CDS 主任委员贾伟平教授率领下，CDS 组成 2020 年 IDF-WPR 大会申办小组，成功申办 IDF-WPR2020 年会主办权。贾伟平教授介绍，「获得 IDF-WPR2020 年会主办权，对 CDS 乃至整个中国医疗界，都有着举足轻重的意义。在中国举办 IDF 大会，一方面可更多地了解世界糖尿病防控现状，并引入先进的诊疗策略；另一方面，通过高水平的国际交流平台，引起中国政府、行业以及全社会对糖尿病的重视。」贾教授强调，IDF-WPR2020 在中国举办，将进一步推动中国及全世界糖尿病事业的发展。

2019 年 5 月，在日本仙台举行的第 11 届亚洲糖尿病学会年会上，CDS 主任委员朱大龙教授、前任主委贾伟平教授、第六届主委及 IDF-WPR 主席纪立农教授、副主委李小英教授、常委兼秘书长时立新教授等多名专家组成申办小组，成功申办第 12 届亚洲糖尿病学会年会的主办权。大会主席朱大龙教授介绍，「2020 年 11 月，第 12 届亚洲糖尿病学会年会将与 IDF-WPR2020 年会同期在上海举行。两大盛会在中国同期举行，将给中国糖尿病学界向世界展现防控经验、研究成果和交流学习的重要机会，是中国糖尿病走向世界核心舞台的重要契机。目前会议筹备工作进展顺利，欢迎各国同道 2020 齐聚上海，共襄学术盛会。」

原研新药和大庆研究亮相 ADA   中国元素   震撼世界

亮点之二：中国原研糖尿病新药和大庆研究 30 年结果亮相 ADA 年会

6 月 7—11 日，在美国旧金山举行的第 79 届美国糖尿病协会（ADA）科学会议上，来自中国原研的多项糖尿病新药携最新研究结果亮相。其中，CDS 主任委员朱大龙教授向大会解读了两项葡萄糖激酶激活剂 dorzagliatin（HMS5552）的最新研究结果。Dorzagliatin 是全球首创的糖尿病创新药物，能够修复 GK 作为血糖感受器的核心功能，延缓乃至逆转胰岛β细胞的损伤和功能衰退，同时能系统性地调节控糖激素适时、适量分泌，恢复人体血糖稳态。dorzagliatin 的成功研发，必将为中国乃至全球糖尿病的治疗理念带来突破性的改变和推动。

在本届 ADA 年会上还正式公布了我国自主研发的 1.1 类 2 型糖尿病原创新药西格列他钠两项 III 期确证性临床试验结果。前任主委贾伟平教授、第六届主委纪立农教授分别登台进行了大会报告。一项是与安慰剂对照的研究（CMAP），结果显示西格列他钠与安慰剂相比，治疗 24 周时可显著降低 T2DM 患者的糖化血红蛋白（HbA1c），且在 52 周时疗效持续，总体安全性良好；另一项是与活性药物对照的研究（CMAS），结果显示西格列他钠显著降低 T2DM 患者的 HbA1c，非劣效于西格列汀，总体安全性良好。

此外，2019ADA 大会上，我国大庆研究 30 年的随访结果受到了广泛关注，为此大会组织者特地举办了新闻发布会，李光伟教授在新闻发布会激动地表示：「在世界范围内能够持续 30 年的研究很少。大庆研究在持续随访至 23 年时都未曾观察到包括心梗、脑梗、猝死在内的心脑血管并发症的获益，然而当 30 年随访结果公布之时，全世界为之震撼。6 年生活方式干预，给糖耐量受损人群带来了众多获益，这就是大庆研究 30 年随访结果的魅力所在。」

启动 CDS-ADA 国际学术交流项目 跨国交流 合作共赢

亮点之三：「CDS-ADA 国际学术交流项目」启动 促进中国建设糖尿病国际学术交流中心

6 月 8 日，在 2019 ADA 年会上，CDS 与 ADA 联合启动为期三年的「CDS-ADA 国际学术交流项目」，项目将邀请 CDS 和 ADA 专家在中国糖尿病诊疗特色医院中评选出 20 家获两大学会认可的糖尿病国际学术交流中心，首批 6 家中心预计在 2021 年完成挂牌。同时美国糖尿病协会将对各中心就科研合作与患者管理为主题开展线上交流和指导，并在 CDS 年会上开辟 ADA 专场，及时分享国际前沿学术进展，加强中美两国糖尿病学术交流与探讨。

美国糖尿病协会 Louis H Philipson 教授在启动仪式上表示：「糖尿病的管控不仅与专业人员的当前专业水平息息相关，而且与专业人员的国际学术交流密不可分，此次两大学会强强联合，为美国和中国双方的学术交流提供了一个窗口，我们希望这次尝试能够为将来的国际科研合作提供更好的方向与基础，寻求共同进步。」

图片来自医师报公众号

在 CDS 2019 年会上，大会特别开设了「2019 ADA 精粹中国行---糖尿病患者 CV 风险的预防和注射治疗的选择」的专场，俄勒冈健康与科学大学 Jonathan Purnell 教授将做题为「糖尿病患者 CV 风险的一级预防和二级预防：ADA 2019 科学大会研究进展回顾」的学术演讲，纽约长老会皇后医院 Daniel Lorber 教授将分享「2 型糖尿病的注射治疗：基础胰岛素 or GLP-1 受体激动剂？何为首选？何时使用？」的精彩报告。

总之，近年来，随着国家不断加大对糖尿病防治工作的支持力度，我国糖尿病防控综合水平的日益提升，中国专家学者在药物研发、临床和基层研究、糖尿病管理等取得一系列的成就，以及中华医学会糖尿病学分会（CDS）对外交流合作的逐渐深化和拓展，使得中国糖尿病领域的专家学者的声音前所未有地走近世界舞台中央，从全球首创的糖尿病新药亮相美国糖尿病协会（ADA）年会，到担任国际糖尿病联盟-西太平洋地区（IDF-WPR）主席、执委会委员，到成功申办 2020 年 IDF-WPR 大会，加大 CDS-ADA 的深层次合作，中国在国际上的影响力越来越大，成为推动世界糖尿病事业发展的参与者、建设者和引领者。

血糖异常是围术期的常见问题，一方面手术创伤本身促进血糖升高，另一方面围术期经常使用的激素、含糖营养液、长期禁食等进一步增加血糖异常的风险。

围术期血糖异常增加术后患者的死亡率，增加术后感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间。

资料显示术前检查被遗漏的 DM 患者，缺乏术前有效血糖控制，术后病死率比正常人高 18 倍，比接受良好治疗的 DM 患者高 3 倍。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。

01术前评估与术前准备

一、术前评估

1.既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。

糖化血红蛋白 HbAlc 反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。若 ≤ 7% 者提示血糖控制满意，如＞8.5% 建议推迟手术。

2.糖尿病患者中约 1/3 未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。

对既往无糖尿病病史者，如果年龄 ≥ 45 岁或 BMI 大于 24，同时合并高血压，高血脂，心血管疾病，家族史的高危因素患者行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查 HbA1C：

HbA1C ≥ 6.5% 诊断糖尿病；

HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。

3.筛查引起围术期血糖波动的因素。

• 手术越大、应激越强，血糖增高越明显；

• 一些术后常用药如地塞米松、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高；

• 恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。

二、术前准备

胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。

1.手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。

• 磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用 24 小时，肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍 24～48 小时；

• 无需禁食禁水的时间较短的局麻手术可保留口服降糖药。

2.入院前已使用胰岛素者，根据胰岛素具体种类调整使用方案。

• 糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素；

• 使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量；

• 避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。

具体调整方案参见下表

3.以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖 ： 

• 手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术；

• 术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗；

• 医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。

三、手术时机

1.合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。

2.长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。

• 血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。

• 糖化血红蛋白水平>8.5% 者建议考虑推迟择期手术。

• 术前空腹血糖≤ 180 mg/dl(10 mmol/L)，随机或餐后 2 小时 ≤ 216 mg/dl(12 mmol/L) 为宜。

四、手术类型与血糖控制目标

1、整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至 ≤ 214 mg/dl(12.0 mmol/L)。

2、脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至 ≤ 214 mg/dl(12.0 mmol/L)。血糖最高不超过 250 mg/dl(13.9 mmol/L)。

3、整形手术建议血糖目标适当降低至108 mg/dl(6.0 mmol/L)～144mg/dl(8.0 mmol/L) 以减少术后伤口感染。

五、术后血糖管理

1、推荐正常饮食的患者控制

• 餐前血糖 ≤ 140 mg/dl(7.8 mmol/L)。

• 餐后血糖和随机血糖 ≤ 180 mg/dl(10.0 mmol/L)。

2、禁食期间血糖 ≤ 180 mg/dl(10.0 mmol/L)，不建议过于严格的血糖控制.

3、术中和术后血糖控制在 140 mg/dl(7.8 mmol/L)～180 mg/dl(10.0 mmol/L) 较为合适。

4、在 PICU 过渡期间血糖达到 72 mg/dl(4.0 mmol/L)～216 mg/dl(12.0 mmol/L) 范围可转回病房。

5、术后 ICU 住院时间 ≥ 3 日的危重患者，推荐血糖目标值 ≤ 150 mg/dl(8.4 mmol/L)。

02围术期血糖监测和控制目标

严密的血糖监测，避免过于严格的血糖控制，有助于实现这一目标。

一、血糖监测

1、测量方法

• 床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者；

• 动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准；

• 生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高 0.3 mmol/L。

2、监测频率

• 正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖；

• 禁食患者每 4～6 小时监测一次血糖；

• 术中 1～2 小时监测一次；

• 重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每 30～60 分钟测一次血糖。

二、出院前准备

1.长期胰岛素治疗的患者在出院前 1～2 天恢复原有方案。

2.饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功稳定后加用，并且不早于术后 48 小时。

3.对于新发现糖尿病和调整治疗方案的患者，应出院前宣教并安排门诊复查

4.门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可回家。皮下注射速效胰岛素 1.5 小时内、常规胰岛素 3～4 小时内有发生低血糖的风险。离院途中应携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。

围术期血糖管理的重点在于控制高血糖的同时避免出现低血糖。总得来说，血糖长期升高者围术期不宜下降过快, 与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险高。

血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格 (如降至「正常」范围) 则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处，须围绕术前基础水平，建立个体化目标。

参考文献1.2016 年中华医学会麻醉学分会围术期血糖管理专家共识 (快捷版)

2.2014 年中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识3. 2013 年中华医学会内分泌分会中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识                        

图源：豆瓣截图

无独有偶，前些天朋友圈被一条新闻刷屏：27 岁的研究生小张因将多种感冒药同时服下，最终导致肝肾衰竭死亡。 混吃药物致死也并不是个例！笔者曾看到过这样的报道：广东 18 岁女孩，混合服用罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊，最终因茶碱中毒死亡。
这里还有个类似的病例，我们一起来看一下：

患者王某某，男，46 岁，74 kg，感冒发热，口服抗感冒药物，因急需缓解症状，自行联合服用两种感冒药物：感冒灵颗粒+ 复方氨酚烷胺片，两种药物联合使用 5 天后患者出现恶心、厌食、腹胀、腹痛等症状，到医院就医。

查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）520U/L，以药物性肝炎收治入院，由于患者属于慢性中毒，行血液透析清除已吸收入血药物，首次给予 11.1 g N-乙酰半胱氨酸注射液 ( 150 mg/kg ) 溶解于 5% 葡萄糖溶液 200 mL中，60 min 输注完毕。

3.7 g N-乙酰半胱氨酸注射（50mg/kg）溶解于 5% 葡萄糖溶液 500 mL 中，4 h 输注完，7.4 g N-乙酰半胱氨酸注射（100 mg/kg）溶解于 5% 葡萄糖溶液 1L 中，16 h 输注完。患者治疗后症状好转，ALT 恢复正常。

混合吃感冒药为什么会引起肝衰竭呢？

对乙酰氨基酚，又称醋氨酚、扑热息痛，为苯胺类解热镇痛药，其解热、镇痛作用强度与阿司匹林类似，但抗炎作用弱，对凝血机制无影响，很多复方制剂的感冒药里都有它的存在。 美国 FDA 2014 年曾发出公告：限制医生对含有对乙酰氨基酚成分感冒药的临床应用。FDA 认为过量服用对乙酰氨基酚将有可能导致严重肝脏损害，甚至导致肝功能衰竭乃至死亡。
一般来说，成人摄入对乙酰氨基酚一次不应超过 500mg，两次用药间隔时间不宜低于 6 小时，每日摄入最大量应不超过 2000mg，疗程不应该超过 3 天。

对乙酰氨基酚的不良反应有：
对乙酰氨基酚常规治疗剂量偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等不良反应，少数可发生过敏性皮炎/皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少等。若治疗剂量反复多次使用，尤其是高剂量长期用药，可引起肝转氨酶增高；超剂量使用可导致肝功能明显异常，有造成肝功能衰竭甚至死亡的报道。 回过头来看文章开头的几个案例，第一个案例中，患者所服泰诺中含有对乙酰氨基酚，与同服的布洛芬同为非甾体抗炎药，两药叠加使用，药物不良反应加重。
第二个案例与最后一个病例中患者同时服用的几种感冒药中都含有「对乙酰氨基酚」，对乙酰氨基酚的超量服用，药物在体内蓄积，导致肝肾损害的发生。

哪些药物中含有对乙酰氨基酚？

对乙酰氨基酚过量如何抢救？

对乙酰氨基酚说明说中记载：对乙酰氨基酚过量应及时洗胃或催吐，给予拮抗剂 N-乙酰半胱氨酸（开始按照体重给予 140 mg/kg 口服，然后 70 mg/kg 每 4 小时 1 次，总共 17 次。）

病情严重时可静脉给药，将 N-乙酰半胱氨酸溶于 5% 葡糖糖溶液 200mL 中静脉滴注，或口服甲硫氨酸，对肝脏有保护作用。
但是不可给活性炭，因为其可影响解救药物的吸收。拮抗剂宜尽早应用，12 小时内给药疗效满意，超过 24 小时疗效较差，应选用其他疗法：血液透析等。

面对患者，用药教育如何做？

1、应避免同服 2 种或 2 种以上含对乙酰氨基酚的感冒药，严禁同时饮酒。
2、酒精中毒、患肝病或病毒性肝炎时，服用含有对乙酰氨基酚的药物会增加肝脏毒性的危险，应慎用。
3、服用含对乙酰氨基酚的药物出现红斑或水肿症状应立即停药

接下来为大家介绍简单实用的胰岛素剂量计算 5 步法。

第一步：确定每日总量

体重（单位为 kg）×0.7（每日每公斤需要量）

1 型糖尿病：0.5-1U/kg/d

2 型糖尿病：0.3-0.8U/kg/d

注：一般从最小剂量开始；但是体重越重，胰岛素抵抗越重的人，可以从中间值开始。

第二步: 确定基础胰岛素和速效胰岛素的起始量

Basal dose/24 h = 50%TDD

Bolus dose/24 h = 50%TDD

注：TDD：total daily dose（每日胰岛素总量） 

Basal dose（基础胰岛素剂量）

Bolus dose（餐时胰岛素剂量）

Basal/Bolus 比例也是因人而异的，我们通常采取 50/50 的比例，但有的人可能需要 40/60 的比例。

在开始治疗后，基础胰岛素可以每 2-3 天调整 1 次，直到空腹血糖达到控制目标。

如果空腹血糖测量值一直在 10 mmol/L 以上，每次胰岛素调整单位剂量+4U。

如果测量血糖值在 7-10 mmol/L 之间每次调整单位剂量是+2U。

如果患者胰岛素敏感性很高，或血糖已经接近比较严格的控制目标，则每次调整剂量为+1U。

第三步: 计算餐时胰岛素的量

1.计算餐时的基本起始剂量：餐时胰岛素剂量 = 0.1U/kg/meal（例如：70 kg 的人可能需要的餐时剂量为 7U 的速效）。

2. 明确胰岛素注射的时间：速效胰岛素应该在吃饭前 15 min 注射，如果在吃饭前血糖已经低于 4.5 mmol/L，那么在吃第一口饭之前再注射胰岛素。

3. 允许患者根据自己进食的量来调整胰岛素剂量（这里牵扯到食物的醣类计算方法以及醣类/胰岛素比值计算方法，这里不做赘述）。

比如：患者的餐食剂量是 7U，打算吃一顿大餐，那么剂量应该调整为 7+3 = 10U，并在吃饭前 15 min 开始注射。餐时胰岛素的调整可以根据下表                                                                               

第四步: 给予患者结构性的血糖监测方案，并根据血糖监测结果进一步对胰岛素方案进行微调。找到基础-餐时胰岛素的使用规律。

第五步: 计算胰岛素敏感因子来矫正餐前的高血糖（胰岛素敏感因子的单位我们需要用国际通用单位计算「mg/dL」）

•       1800 法则：1800/TDD（该法则只适用于速效胰岛素）

•       结果意义为：1U 的胰岛素可以降低多少 mg/dL 血糖；

例如：

1 个体重为 85 kg 的人，每日胰岛素用量是 70U，餐前血糖为 200 mg/dL（11.1 mmol/L），餐前控制目标是 150 mg/dL（8.3 mmol/L），他这餐应该用多少胰岛素呢？

1. 200 mg/dL -150 mg/dL = 50 mg/dL

2. 1800/70U≈25 mg/L

3. 餐时胰岛素量 = 0.1×85 kg= 8.5U

4. 这餐的胰岛素用量 = 8.5+2 = 10.5U≈11U

这只是一个估算值，最终还是要根据患者餐后血糖测量值来判定这 11U 对于他来说是否足够。

如果两餐之间的血糖超值在 1.6～3.3 mmol/L，那么说明 11U 的胰岛素对于消化这一餐是足够的，如果超过 3.3 mmol/L，那么可以考虑增加 2U 的餐时胰岛素。

如果两餐之间的血糖差值出现负值，那么说明这 11U 的胰岛素对于消化这一餐来说有过量，下一次需要减少 2U 胰岛素，并且需要测量餐后第 3 小时的血糖，预防低血糖的出现。

注：两餐之间，指的是这一顿饭的餐前血糖与餐后血糖。

这个胰岛素剂量计算是一个估量法，估量出来后需要再根据血糖监测的结果来调整。 

一般从小剂量开始计算。比如：85 kg 的人，身高 170 cm，2 型，很胖，所以胰岛素抵抗重，一开始用的是 0.7 的系数。85×0.7≈ 60 用 60/40 比例分，然后监测血糖，根据血糖值再 2～4U 往上调整，直到血糖达到控制目标。当达到血糖控制目标时的胰岛素总量才是他真正的 TDD。

所有的胰岛素加量前提都是没有低血糖的发生。                        

一、补液的量和质

对于标准50 kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500~3000 ml。

量

1、根据体重调整；

2、根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3~5 ml/kg；

3、特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）。

质

1、糖：一般指葡萄糖，250~300 g（5% 葡萄糖注射液　规格 100 ml：5 g；250 ml：12.5 g；500 ml：25 g  10%葡萄糖注射液　规格 100 ml：10 g；250 ml：25 g；500 ml：50 g）；

2、盐：一般指氯化钠，4~5 g（0.9%氯化钠注射液：取0.9 g氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100 ml。 0.9%氯化钠注射液 规格100 ml：0.9 g；250 ml：2.25 g；500 ml：4.5 g）；

3、钾：一般指氯化钾，3~4g（10%氯化钾溶液 规格：10 ml：1 g。一般10%氯化钾注射液1015 ml加入葡萄糖注射液500 ml)；

4、一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。

注意

1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊；

2、根据病人的实际病情、对液体的需要、容量不足如低血压、尿量少等低容量的情况。注意改善循环；

3、根据化验结果：白蛋白、钠、钾、钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常；

4、禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250 ml；

5、糖尿病。血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高；b：糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI 4：1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

下面对标准50 kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500 ml，5%GNS 1500 ml，10%KCl 30 ml。

二、补液

制定补液计划

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：

① 估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补1／2量)；

② 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3~5m／液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等；

③ 每日正常生理需要液体量，2000 ml计算。

补什么？

补液的具体内容？根据病人的具体情况选用：① 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；② 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③ 补热量常用l0％葡萄糖盐水；④ 碱性液体常用5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠，用以纠正酸中毒。

怎么补?

具体补液方法：① 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体； ② 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250 m1。

注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

全补液的监护指标

①中心静脉压(CVP)：正常为5~10 cm水柱CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。

② 颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多。

③ 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全。

④ 尿量：尿量正常（每小时50 ml以上）表示补液适当。

⑤ 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。

尽管疾病的类别千变万化，病人的自然状况亦各异，凡此种种都对补液时的具体操作方式—途径提出了分门别类的规则章程，就这一点上说补液似乎毫无规律可言，但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候，任何病人都是一致的，无差别的，就这一点上说补液似乎并非毫无规律可言。

三、烧伤补液

国外早就有各种烧伤早期补液公式，Brooke公式等。在国外公式的基础上，国内不少医院根据自己的经验，也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。

国内的补液公式

伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5 ml（小儿2.0 ml），另加水分，一般成人需要量为2000 ml，小儿依年龄或体重计算；

胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤可为0.75：0.75；

补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000 ml。

国内另一常用公式

即Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量（ml）；

过重过轻者加减1000 ml。总量中，以2000 ml为基础水分补充。其作1/3为胶体液，2/3为平衡盐溶液。

Parkland公式

即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4 ml。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。

近年来，国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大，还可能造成血浆蛋白过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。

静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用5%白蛋白或全血，特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过1000~1500 ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时，氯离子含量过高可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大，出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时，部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液，以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出，减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能，除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外，在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物，常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100~200 ml，每4小时1次。如效果不明显时，可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可间断地输注利尿药物。

有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。

为此，可根据下列输液指标进行调整：

①尿量适宜。肾功能正常时，尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40 ml。低于20 ml应加快补液；高于50 ml则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。

②安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。

③末梢循环良好、脉搏心跳有力。

④无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。

⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90 mmHg以上，脉压在20 mmHg以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。

⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。

⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等，及时调整输液量。

⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。

输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗，做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随时调整输液速度，均匀补入，防止中断。

四、全肠外营养(TPN)

应用准则

1、TPN作为常规治疗的一部分：

① 病人不能从胃肠道吸收营养：主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。

② 大剂量放化疗、骨髓移植病人、口腔溃疡、严重呕吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤ 重度分解代谢病人、胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤、复合伤、大手术、脓毒血症、肠道炎性疾病。

2、TPN对治疗有益：

① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

② 中等度应激：7~10天内不能进食。

③ 肠外瘘。

④ 肠道炎性疾病。

⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。

⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨ 大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大：

① 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。

② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③ 已证实不能治疗的病人。

4、TPN不宜应用：

① 胃肠功能正常

② 估计TPN少于5天。

③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。

④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。

营养物质的代谢

1、 葡萄糖：体内主要的供能物质，1 g相当于产生4 Kcal热量。正常人肝糖元100 g，肌糖元150~400 g（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5 mg/kg min。

2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1 g相当于产生9 Kcal热量。

3、 蛋白质：构成物体的主要成分。1 g氮相当于产生4 Kcal热量，1 g氮相当于30 g肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡25~30 Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g；NPC/N=150 Kcal/kg (627 KJ/1g)。

营养状态的评估

1、 静态营养评定：

① 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度(Depletion) ；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5 mm ；女：16.5 mm 。

② 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。

③ 脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15 g，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感，但缺铁肝损害时误差较大。

④ 免疫功能测定：淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比。

2、 动态营养平定：

氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮 g/d+4g）

3、 简易营养评定法：

能量消耗的推算

1、Harris–Beredict公式

男：BEE=66.47 + 13.75W + 5.0033H - 6.755A

女：BEE=65.51 + 9.563W + 1.85H - 4.676A

*BBE：基础能量消耗；

W：体重kg；

H：身高cm；

A：年龄。

校正系数因素增加量：体温升高1℃（37℃起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，ARDS分别在上述基础上加 12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20% 。

2、体重法

BBE=25~30 Kcal/kg·d × W

3、每日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26 g/kg·d

热/氮=100~150 Kcal/1g

胰岛素量=葡萄糖量÷4~5

维生素：注射用水溶性维生素 2~4支

维他利匹特1支

微量元素：多种微量元素注射液(Ⅱ) 1支

电解质：10%氯化钾 40~70ml

氯化钠 8~12支

液体总量=50~60ml/kg·d×W

营养液的配制技术（三升袋）

1、 洁净台启动20分钟后使用；

2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；

3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存；

4、 营养液的配伍禁忌：

① 葡萄糖pH3~4时稳定，在碱性条件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。

③ 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值。

④ 维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

五、术后补液

术后补液应按三部分计算：

1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2 ml/（kg*h）计算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。

2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。

3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。

原文如下：在药典里，红霉素和维生素 B6 不能混合滴注，但在临床上很多医院都这样用以减少胃肠道反应，我们医院也这样用。

同样阿奇霉素药典上没有记载，但临床上普遍这样加维生素 B6 滴注，并出现过混合后药水变浑的病例。请问各位老师，这样用合理吗？

为了搞清楚这个问题，笔者查了相关资料，进行了整理。

B6 为什么可用于减轻胃肠道反应？

维生素 B6 是水溶性维生素，在细胞内转化呈吡哆醛，作为辅酶参与大约 100 种酶反应，主要是以 5-磷酸吡哆醛对蛋白质、碳水化合物、脂类的各种代谢功能的辅助成分存在，同时还参与色氨酸转化成烟酸或 5-羟色胺。

维生素 B6 可通过对谷氨酸起到催化作用，减轻呕吐中枢的反应，并能抑制乙酰胆碱释放，减少病人的胃肠蠕动频率，减轻胃肠道症状。

B6 的适应症有哪些？

1、说明书上的适应症：

内容如下，未提及用于缓解大环内酯类药物导致的胃肠道反应。

2、《马丁代尔药物大典》（第 37 版）：

维生素 B6 主要用于治疗和预防维生素 B6 的缺乏状态，也被尝试用于治疗许多其他疾病，包括抑郁症和其他合并经前期综合征的症状等。

也未提及缓解大环内酯类药物导致的胃肠道反应。

B6 与大环内酯类的配伍合理吗？

1、临床上经常可见阿奇霉素与维生素 B6 同时应用，尤其是儿科，理由是维生素 B6 可以防治大环内酯类药物的胃肠道反应；

2、维生素 B6 注射液为强酸性溶液（PH 2.5～4.0），应避免对酸敏感的药物同时溶解在一个容器内，包括红霉素，如与其混合配伍，会破坏红霉素的活性；

3、但是查阅相关文献的过程中，发现有文献显示：将维生素 B6 注射液以入壶给药的方式给药，因为入壶给药缩短了红霉素与维生素 B6 混溶的时间，使红霉素的水解降至最小；

同时维生素 B6 可通过作用于呕吐中枢，起到消除或减轻胃肠道不良反应的作用，并阻止乙酰胆碱释放而抑制胃肠蠕动，解除内脏平滑肌痉挛，从而缓解胃肠道不良反应；

4、阿奇霉素与其他药物的输液配伍资料较少，有实验表明，阿奇霉素与维生素 B6 在 0.9% 氯化钠注射液中配伍 8 h 内，溶液外观澄明，PH 值、含量均无明显变化，两者配伍有一定的稳定性。

但阿奇霉素与红霉素同属于大环内酯类抗菌药物，化学结构相似且溶液配制方法近似，故可以考虑阿奇霉素与红霉素一样对酸敏感。

在实际临床应用中，建议阿奇霉素、红霉素等尽量单独给药，以减少药物相互作用的可能。

B6 注射液还有哪些配伍禁忌？

临床使用 B6 有哪些注意事项？

1、澳大利亚《药物不良反应公告》2008 年 8 月 27 卷 4 期中警告：长期大剂量的维生素 B6 可能导致周围神经病变，导致这些病变发生的剂量目前仍有争议，澳大利亚推最高剂量为每日 50 mg，美国提出的最高限量为每日 100 mg；

2、维生素 B6 广泛分布在各种食物中，因此维生素 B6 缺乏比较少见，中国儿童每日膳食推荐摄入量如下，非医嘱情况下不建议额外补充。

参考文献

[1] 何永忠. 小儿支原体肺炎的研究进展. 临床合理用药杂志 [J]. 2013, 6(19):178-180.

[2] 马姝艳, 刘晓红. 阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎临床观察与护理 [J].中国实用医药, 2013, 8(18):225-226.

[3] 高敏．多烯磷脂酰胆碱注射液与维生素 B 注射液存在配伍禁忌 [J]．护理研究，2010，24(1)：93．

[4] 李丽娜．头孢哌酮钠舒巴坦钠与维生素 B6 存在配伍禁忌 [J]．中国实用护理杂志，2007，23(1)：72．

[5] 程义勇.《中国居民膳食营养素参考摄入量》2013 修订版 [J]，营养学报，2014，36（4）.

这十大谬误再一次启示我们，尽管近年重症医学在各方面都取得了骄人的成果，但应清醒地认识到，依然存在许多问题需要解决。正因如此，我们才有长足的改善与发展的空间。

一

 Vincent提出，我们消耗了很多精力关注综合征，并不断修改综合征的定义。但是目前很多综合征的定义和诊断标准（以脓毒症为例），仍存在很多的争议。因此，不应该仅停留在用一般的临床表现如发热、心动过速去描述患者的疾病状态，而应深入地研究这些综合征的分子、细胞、器官和机体等不同水平的病理生理改变，如脓毒症细胞因子风暴和机体免疫系统的动态改变。

二

关于重症医学领域的前瞻性随机对照试验（RCT）。目前，RCT俨然成为医学相关研究的“圣杯”。但是对RCT结果的解读要慎重，应特别小心其入选和排除患者的标准。另外，为了减少变异对结局的影响，使用严格标准，入选的RCT的受试者并不一定能代表在ICU日常处理的患者。同时，RCT试验过程中，研究人员对方案执行严格，而在临床实际中，执行情况也许不同。因此RCT的结论不能直接外推到ICU的实际情况。

三-四

Vincent等教授关注监护室之外的患者“旅程”，包括在入ICU之前，患者病情的变化和转出ICU之后患者的康复之路。《黄帝内经》就有“圣人不治已病治未病”观念。比起危重症的救治，预防重症的发生，阻止器官功能衰竭的发生更为重要。

针对第3和第4项提出的问题，我们要建立危重症的早期识别标准，挖掘可靠的生物标记物，在病情发展为重症前进行积极干预。这要求ICU医生与其他科室的医务工作人员密切合作。患者经过ICU救治转入普通病房之后，应继续关注其康复之旅。

五

Vincent提出应该把ICU的诊疗过程做为患者康复的有机组织部分。重症患者在ICU内早期进行适当活动可促进病情的恢复，预防ICU获得性肌无力。因此，提高ICU工作人员团队对早期活动的认识水平非常重要。

六

提醒临床医生，严格按照治疗方案救治重症患者时，不能盲目地依赖方案。严格遵循治疗方案如脓毒症的集束化治疗，可改善患者预后。但临床医学并非“菜谱”医学。在ICU中诊治患者，应对每位患者进行严格的评估，以此为基础制定治疗方针，实现最适宜的治疗方案。另外，在重症医学领域，也应借助近年来高速发展的各种高通量方法，深入研究患者基因组、基因表达变化和药物代谢组学的个体差异，实现个体化医疗。

七

Vincent等指出以实现患者生理指数恢复正常为目标的治疗方案，往往导致很多干预措施过于积极。ICU内很多监护和治疗是双刃剑，在采用积极治疗措施同时，要恪守“首先不要伤害患者”的原则。最好的例子是，以往机械通气选用大潮气量来维持动脉血气达到正常或基本正常的通气方法，反而会“损伤”患者的肺而诱发严重的呼吸机相关肺损伤。而寻找适合的平衡点，需要对患者病情进行准确的判断。

八

医生跟患者及家属的沟通不够充分，这一点在医患关系紧张的中国尤为重要。我们在提高ICU团队临床水平的同时也要提升沟通的技能。

九

Vincent等提醒医生要根据患者的既往健康状况制定治疗目标，同时也要让患者及家属理解明白这一点，使其期望值与治疗实际效果相符。

十

关于ICU治疗相关伦理问题，ICU内最为突出的是生命终末期伦理学问题。ICU在治疗危重患者挽救生命的同时，也收治了许多长时间依靠机械通气等维持生命的重症患者，如何解决这些生命终末期患者的治疗问题需要伦理学的帮助。在临床实践中，我们提倡积极与患者及家属沟通，拒绝面对现实或被动等待都有可能影响医患的互信。

来源：《医师报》

目前口服降糖药包括双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂，及新型注射制剂胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂。

双胍类

二甲双胍在体内不需经过肝脏 CYP450 酶代谢，而直接以原型经肾脏排泄。

磺脲类

主要有格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮，在体内主要经 CYP2C9 代谢。

噻唑烷二酮类

主要有罗格列酮、吡格列酮。罗格列酮主要经 CYP2C8 代谢，吡格列酮主要经 CYP2C8、CYP3A4 代谢。

格列奈类

主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。瑞格列奈经 CYP2C8 和 CYP3A4 代谢。那格列奈主要经 CYP2C9 和 CYP3A4 代谢。米格列奈直接经 II 相代谢酶二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）代谢，极少量经 CYP2C9 代谢。

α-糖苷酶抑制剂

主要有伏格列波糖、阿卡波糖、米格列醇。伏格列波糖在胃肠道内几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原型经肠道排泄，无药动学相关的药物相互作用。

阿卡波糖原型药物在肠道内极少被吸收，其在肠道内的代谢产物 35% 吸收入血。米格列醇较少在体内代谢，主要以原型从尿液排泄（超过 95%）。

二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制剂

主要有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。西格列汀少量经 CYP3A4 和 CYP2C8 代谢，临床意义的相互作用比较少见，但其是 P-糖蛋白（P-gp）的底物。

沙格列汀主要通过 CYP3A4/5 代谢。维格列汀、利格列汀和阿格列汀在人体内基本不经 CYP450 酶代谢，不存在药物代谢酶相关的相互作用，且阿格列汀不是 P-gp 底物，但维格列汀和利格列汀均是 P-gp 的底物。

钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂

主要有达格列净、恩格列净、卡格列净。达格列净主要经 UGT1A9 代谢为无活性的达格列净 3-O-葡糖苷酸，仅有极少量经 CYP450 酶代谢。

恩格列净在体内经 UGT2B7、UGT1A3、UGT1A8、UGT1A9 代谢为无活性的葡糖苷酸，不抑制或诱导 CYP450 酶，不抑制 UGT1A1，药物相互作用少见。卡格列净仅有 7% 经 CYP3A4 代谢，不诱导或抑制 CYP450 酶。

胰高血糖素样肽 1（GLP-1）受体激动剂

主要有艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽。

糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD）¹。我国约 20 ~ 40 % 的糖尿病患者合并 CKD，现糖尿病已成为 CKD 和终末期肾病（ESKD）的主要原因 ¹。防治糖尿病肾病的任务任重道远。在基层医院，如何更好地治疗 DKD ？今天河南省鄢陵县人民医院的王春林医师分享的病例，护肾降糖两不误，赶紧收藏起来！

病例资料

患者女，48 岁。

主诉：口干、多饮、多尿 3 年。

患者 3 年前体检时测空腹血糖高，糖化血红蛋白高，伴多饮，多食、多尿、无消瘦，诊断「2 型糖尿病」，给予格列美脲（6 mg qd  口服）控制血糖，半月前上述情况加重，伴有头晕、困倦，来我院就诊。

门诊测量结果：空腹血糖 9.3 mmol/L，餐后 2 小时血糖 12.8 mmol/L，尿微量白蛋白升高（75 mg/L）。

门诊诊断为：1、2 型糖尿病；2、高血压；3、糖尿病肾病。为系统诊治，遂收入院。

既往史：高血压；否认「肝炎，结核」等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随当地社会进行，余无明显异常。

家族史：父母已亡，兄弟姐妹均健，否认其他家族性遗传性疾病病史。

个人史、婚姻史无特殊。

查体：T：36.5℃，P：79 次/分，R：19 次/分，BP：156/92 mmHg，身高：160 cm。

体重：62 kg，BMI：24.2 kg/m²。心肺腹未及异常，双下肢不肿，神经系统未及异常。

实验室检查：主要辅助检查见表 1。

表 1  患者辅助检查结果

诊治经过：在改善生活方式基础上，给予格列喹酮（30 mg tid）、二甲双胍缓释片（1000 mg qd），联合调脂、降压治疗。治疗 7 周后，患者空腹血糖 8.9 mmol/L，餐后 2 小时血糖 11.3 mmol/L，血脂较前有所下降，尿微量白蛋白降至 68 mg/L，继续随访中。

病例点评

本病例具有以下特点：

①中年女性患者；

②2 型糖尿病病史 3 年，给予较大剂量的格列美脲治疗；

③血糖整体偏高，餐后血糖升高更明显；

④考虑糖尿病肾病，尿微量白蛋白升高。

从控制目标看，患者病程短、合并早期糖尿病肾病、预期寿命长，血糖应平稳有效降至：空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10 mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，在避免低血糖的情况下，使其血糖尽量接近正常人群 ¹，同时减少尿微量白蛋白。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损是 2 型糖尿病经典的病理生理机制 ¹。改善胰岛素抵抗的二甲双胍没有禁忌症，因此按照指南将其作为基础用药。2017 年美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）发布的 2 型糖尿病管理共识指出，HbA1c＞7.5% 应该考虑二甲双胍联用另一种降糖药物 ²。

那么，应该选择何种药物呢？选择格列喹酮，原因有三：

首先，回到 2 型糖尿病的病理生理机制，胰岛素受损在中国新诊断 2 型糖尿病患者十分常见，其中第一相胰岛素分泌缺陷占 60% ³。对于本例患者，磺脲类可改善第一时相胰岛素分泌 ⁴，应作为联合二甲双胍的首选。格列喹酮可迅速促进新诊断 2 型糖尿病患者胰岛素分泌，改善早相胰岛素分泌 ⁵（图 1）。

图 1  格列喹酮显著改善早相胰岛素分泌

其次，格列喹酮擅长餐后血糖控制 ⁶。研究纳入单药和（或）联合口服降糖药物后血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者 140 例，结果显示，二甲双胍联合格列喹酮降低餐后血糖幅度为对照组的两倍，而且治疗后糖化血红蛋白＜7.0% 的达标率较对照组更高（P = 0.020）⁷（图 2）。

图 2  联合二甲双胍时，格列喹酮降低餐后血糖幅度显著

第三，在并发症的防治上，格列喹酮促进肾小管重吸收、降低糖尿病肾病 GK 大鼠尿蛋白（图 3）⁸，并能够抑制核因子-ĸB 及其下游炎症因子的激活，抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞 RANTES 的表达和分泌，减缓糖尿病肾病的发生发展 ⁶，可使合并糖尿病肾病的患者获益。格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有 5% 通过肾脏排出 ⁹，在慢性肾脏病 1～5 期无需调整剂量 ¹⁰。

图 3  格列喹酮改善糖尿病肾病 GK 大鼠蛋白尿

因此，在二甲双胍的基础上，联合格列喹酮是本例糖尿病肾病患者降糖治疗的理想选择。

参考文献：

1.贾伟平，陆菊明，纪立农，等. 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 版）[J]. 中华糖尿病杂志，2018,10(1): 4-67.
2.Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY[J]. Endocr Pract, 2018, 24(1): 91-120.
3.贾伟平, 陆俊茜, 高鑫, 等. 新诊断 2 型糖尿病患者一相胰岛素分泌和胰岛素敏感性评估 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2007, 23(2): 100-103.
4.Stefano Del Prato. 胰岛素早期分泌时相的丧失与餐后高血糖 [J]. 国际内分泌代谢杂志, 2003, 23(3):153-154.
5.张丹丹, 陆菊明, 康怡, 等. 格列喹酮、格列齐特和格列本脲对 2 型糖尿病患者早相胰岛素分泌和血糖波动的影响 [J]. 中国糖尿病杂志, 2012, 20(1):44-47.
6.中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 格列喹酮临床应用中国专家共识 (2017 年版）[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(5):363-366.
7.杨兆军,  杨文英, 吕肖锋,  等.  二甲双胍与格列喹酮或阿卡波糖联合治疗 2 型糖尿病的临床疗效和安全性比较: 多中心、随机、开放、平行分组对照研究 [J]. 中国糖尿病杂志, 2009, 1(3):170-173.
8.Ke J T, Li M, Xu S Q, et al. Gliquidone decreases urinary protein by promoting tubular reabsorption in diabetic Goto-Kakizaki rats[J]. Journal of Endocrinology, 2014, 220(2):129-141.
9.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南 [J]. 中华糖尿病杂志, 2019, 11(1):15-28.
10.European Renal Best Practice. Clinical practice guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR <45 mL/min) [J]. Nephrol Dial Transplant, 2015, 30(1):1-142.

责任编辑：刘恩茂、李海丽

题图来源：站酷海洛

配图来源：专家幻灯片

王春林

河南省鄢陵县人民医院  神经内科主任

许昌市拔尖人才、最美医生、癫痫学会副主任委员、介入学会常委、眩晕学会常委

本文内容仅供医疗卫生专业人士阅读

今天，药药分享 10 则抗生素最新药物警示！临床各科都用得上，建议收藏～

1.Canada Health 警示：氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及诺氟沙星）有引起主动脉夹层及动脉瘤（球囊状隆起）的潜在风险

发布时间：6/27/2019

医生建议：

氟喹诺酮类药物是加拿大销售的抗生素处方药，用于治疗多种类型的细菌感染，包括泌尿道和呼吸道感染。

已发表的研究发现，使用氟喹诺酮类药物治疗的患者主动脉瘤和主动脉夹层的风险增加，加拿大卫生部对此进行了安全性审查。

加拿大卫生部的审查得出结论，全身性氟喹诺酮的使用与主动脉瘤和夹层风险之间可能存在联系。

加拿大卫生部正在与制造商合作，更新所有系统性氟喹诺酮类药物的产品安全信息。

原文链接：https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/summary-safety-review-detail.php?lang=en&linkID=SSR00226

2.FDA 说明书修改：要求全身用氟喹诺酮类药品说明书中增加警示低血糖和精神异常副作用

发布时间：7/10/2018

医生建议：

氟喹诺酮类抗生素批准用于治疗部分严重的细菌感染，已有超过 30 年的使用历史。该类药品通过杀菌或阻止细菌生长发挥作用，某些感染若不治疗可扩散并导致严重的健康问题。

应认识到低血糖可导致昏迷的风险，老年人和正在口服降糖药或使用胰岛素治疗的糖尿病患者尤其容易发生。

提醒患者关于低血糖的有关症状，仔细监测患者血糖水平，如果患者有低血糖症状应与患者讨论如何治疗。

告知患者关于精神异常不良反应的风险，有时可能用药一次即可发生。

如果患者报告了任何中枢神经系统副作用，包括精神异常不良反应，或者血糖异常，应立即停用氟喹诺酮，如可能应改用其他非氟喹诺酮类抗生素。

如果患者报告了涉及肌腱、肌肉、关节或神经的严重副作用，应立即停用氟喹诺酮，改用其他非氟喹诺酮类抗生素进行治疗。

急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作以及非复杂性尿路感染的患者，使用氟喹诺酮的风险大于获益。

原文链接：https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side

3.FDA 警示：心脏病患者在使用克拉霉素后，其潜在长期死亡风险升高

发布时间：2/22/2018

医生建议：

FDA 建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素，因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。

克拉霉素用于治疗影响皮肤，耳朵，鼻窦，肺和身体其他部位的多种类型感染，包括鸟分枝杆菌复合体（MAC）感染，这是艾滋病（HIV）患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素不被批准用于治疗心脏病。该药物已使用超过 25 年。

医疗保健专业人员应了解这些重大风险并权衡克拉霉素的益处和风险，然后再向患者开具处方。特别是心脏病患者（即使是短期），应考虑使用其他可用的抗生素。无论患者的身体状况如何，医务人员都应向开具克拉霉素处方的心脏病患者说明药物的这种潜在风险。

原文链接：https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-review-finds-additional-data-supports-potential-increased-long

4.EMA 警示：由于潜在的导致长期和致残的副作用（主要涉及肌肉，肌腱和骨骼以及神经系统），EMA 将在特定场景下限制使用氟喹诺酮和喹诺酮类抗生素（口服，注射或吸入）

发布时间：11/16/2018

医生建议：

氟喹诺酮类药物与长期（长达数月或数年）、严重、致残以及可能不可逆的药物反应有关，影响一种甚至几种系统，器官类别和感官。严重的副作用包括肌腱炎，肌腱断裂，关节痛，四肢疼痛，步态障碍，与感觉异常相关的神经性疾病，抑郁，疲劳，记忆障碍，睡眠障碍以及听力，视力，味觉和嗅觉受损等。

肌腱损伤（尤其是跟腱以及其他肌腱）可在开始氟喹诺酮治疗后 48 小时内至停止治疗后数月内发生。

氟喹诺酮治疗应在出现肌腱疼痛或肌腱炎的最初迹象或在出现神经病变症状（如疼痛，灼热，刺痛，麻木或无力）时即停止使用，以便防止发展潜在的不可逆转的状况。

该评价涵盖含有以下氟喹诺酮和喹诺酮类抗生素的药物：西诺沙星，环丙沙星，氟甲喹，左氧氟沙星，洛美沙星，莫西沙星，萘啶酸，诺氟沙星，氧氟沙星，培氟沙星，吡哌酸，普利沙星和罗氟沙星。

原文链接：https://www.ema.europa.eu/en/news/disabling-potentially-permanent-side-effects-lead-suspension-restrictions-quinolone-fluoroquinolone

5.MHRA 警示：如果肠外两性霉素 B 的配方混淆，可能会导致致命不良反应的风险增加

发布时间：07/17/2018

医生建议：

肠胃外两性霉素 B 有基于脂质的（AmBisome，Abelcet）和非脂质（Fungizone）的制剂形式，用于治疗严重的真菌感染。这些不同的两性霉素 B 制剂具有不同的剂量要求。市售不同的两性霉素 B 胃肠外制剂之间的适用剂量和给药方法明显不同，因此它们不可互换。

两性霉素 B 过量可导致有潜在致命风险的心脏或心肺呼吸停止。Fungizone 的总日剂量不应超过 1.5 mg / kg。

在处方，传递和分发两性霉素药物时，请使用完整的通用名称和专有名称：非脂质两性霉素（Fungizone）、脂质体两性霉素（AmBisome）、脂质复合物两性霉素（Abelcet）

在给药前验证产品名称和剂量，特别是剂量超过 1.5 mg / kg（Fungizone 的最大推荐剂量）的两性霉素 B 药物。

原文链接：https://www.gov.uk/drug-safety-update/parenteral-amphotericin-b-reminder-of-risk-of-potentially-fatal-adverse-reaction-if-formulations-confused

6.Health Canada 警示：β-内酰胺类抗生素有导致严重皮肤副作用的潜在风险

发布时间：09/10/2018

医生建议：

β-内酰胺类抗生素被授权在加拿大销售，用于治疗多种类型的细菌感染。

加拿大卫生部审查了使用β-内酰胺类抗生素（包括阿莫西林 - 克拉维酸）的严重皮肤不良反应（SCAR）风险，因为制造商提交的信息表明阿莫西林 - 克拉维酸可能存在 SCAR 风险。由于 SCAR 的风险包含在一些β-内酰胺类抗生素的产品信息中，加拿大卫生部决定审查所有β-内酰胺类抗生素，重点关注其产品信息中尚未包含 SCAR 的产品。

加拿大卫生部对现有信息的审查确定了β-内酰胺类抗生素的使用与 SCAR 风险之间的联系。

在审查时，加拿大卫生部收到了 45 份关于使用β-内酰胺类抗生素后出现疑似 SCAR 的报告。在这些报告中，有 26 个需要进一步评估，因为它们符合本次审查的标准。在这 26 份报告中，19 份被发现可能与使用β-内酰胺类抗生素而导致发生 SCAR 之间存在联系，4 种不太可能存在联系，3 种由于缺乏信息而无法评估。

在世界卫生组织的药品不良反应数据库中搜索了 8855 份用β-内酰胺类抗生素治疗的患者出现疑似 SCAR 的报告。加拿大卫生部的审查发现，大多数β-内酰胺类抗生素的 SCAR 报告频率高于一般人群的预期。

该安全性审查还审查了医学和科学文献。已发表 9 项研究报告，79 例报告了使用β-内酰胺类抗生素后出现疑似 SCAR 的病例。加拿大卫生部对已发表的研究和病例的审查支持了 SCAR 与β-内酰胺类抗生素使用之间可能存在的联系。

原文链接：https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/summary-safety-review-detail.php?lang=en&linkID=SSR00209

7. 日本 MHLW 及 PMDA 修改药品说明书：奥司他韦（Oseltamivir）和其他抗流感病毒药物有导致异常行为的潜在风险

发布时间：8/21/2018

医生建议：

1）日本厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，应修订奥司他韦（达菲 ®）的药品说明书，以去除限制 10 至 19 岁患者的使用禁忌。

2）另外，向患者和保健专业人员通报男性学龄儿童（使用该药物发生）严重异常行为（如跌倒）的情况，并将该风险包含在奥司他韦和其他抗流感药物的药品说明书中。

3）这些药物包含：金刚烷胺（Atenegine® 和 Symmetrel®）、玛巴洛沙韦（Xofluza ®）、法匹拉韦（Avigan ®）、拉尼米韦（Inavir ®）、帕拉米韦（Rapiacta ®）和扎那米韦（Relenza ®）。

4）在 10 至 19 岁的患者中禁忌使用奥司他韦的规定，发生在该年龄组（服药后出现）异常行为（如跌倒）的报告之后。

5）但 MHLW 审查了现有信息，没有发现使用奥司他韦与异常行为之间的决定性关联。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/6250021M1

8. 日本 MHLW 及 PMDA 修改药品说明书：妥苏沙星（Tosufloxacin）有导致肾原性尿崩症的潜在风险

发布时间：4/19/2018

医生建议：

1）日本厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械局（PMDA）宣布，应修订妥苏沙星（Ozex ® 和 Tosuxacin ®）的药品说明书，以将肾原性尿崩症列为临床上显著的药物不良反应。

2）妥苏沙星批准用于表面皮肤感染，深层皮肤感染和慢性脓皮病。

3）共报告了两例与肾原性尿崩症相关的病例，且不能排除与该产品之间的因果关系。

4）根据对现有证据的调查，MHLW/PMDA 得出结论，有必要对药品说明书进行相关修订。

原文链接：http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/6241010C1

9.MHRA 警示：庆大霉素: 某些批次可能出现与组胺相关的药物不良反应

发布时间：11/24/2017

医生建议：

用于制造庆大霉素的某些批次的硫酸庆大霉素活性药物成分（API）可能含有高于预期水平的组胺，这是制造过程中的残留物。监视患者是否存在与组胺相关的不良反应。

给医疗保健专业人员的建议：

密切监视患者与组胺水平升高相关的潜在不良反应，包括：过敏反应（例如潮红，瘙痒，荨麻疹和呼吸急促）、降压反应、心跳加快、庆大霉素给药期间应监测心率和血压、用庆大霉素治疗时要特别小心，尤其是与其他已知会引起组胺释放的药物同时使用时、儿科患者和严重肾功能不全的患者可能更容易受到外源性组胺的影响，因此应更密切地监测这些患者、在黄卡系统报告庆大霉素可疑的不良药物反应。

原文链接：https://www.gov.uk/drug-safety-update/gentamicin-potential-for-histamine-related-adverse-drug-reactions-with-some-batches

10.PMDA 更新药物说明书：阿奇霉素有导致急性全身性皮疹性脓疱病的风险

发布时间：8/8/2017

医生建议：

卫生、劳动和福利部 (MHLW) 和药品和医疗器械局 (PMDA) 宣布，阿奇霉素 (Zithromax®) 的包装说明书已更新，将急性全麻性疹性脓疱病的风险列为临床重大不良反应。阿奇霉素是一种抗菌药物，用于许多由葡萄球菌属、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌 (布兰哈菌)、卡他莫拉菌 (布兰哈菌)、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、消化性链球菌、普雷沃氏菌、衣原体和支原体引起的细菌感染。在日本报告了一例急性泛发性脓疱病。在这种情况下不能排除因果关系。此外，公司的核心数据表 (CCDS) 已经更新。

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「医」起搞视情——医界短视频大赛

丁香园旗下医疗行业品牌运营专家【医院汇】携手【丁香医生】联合主办本次大赛，大赛旨在发掘更多优质的医疗健康短视频创作机构/达人，并通过报名展示、人气投票、专家评审等环节角逐出大奖和各单项奖，让你拿奖拿到手软！优秀的短视频原创者还将有机会成为我们日后重要的合作伙伴，离抖音网红更近一步！

一、参赛对象
全国优质医疗机构（机构）、医疗行业从业者（个人）

二、大赛时间

三、参赛方式

1、关注医院汇官方抖音号「医苑汇」（账号：dxyyyh）；

2. 于 11 月 18 日- 11 月 29 日间视频上传抖音平台时，添加话题 #医起搞视情， 并 @医苑汇、@丁香医生（有机会得到大 V 互动）；

3. 将参赛者姓名、联系方式、参选主题发私信给「医苑汇」抖音号。

四、参赛规则

1. 以机构或者个人名义报名参赛均可；

2. 每个参赛者最多限报三部作品，多部入围者从中择优角逐大奖；

3. 参赛者应确认对参赛作品拥有完整版权，若涉及抄袭等纠纷，由参赛者自行承担。

五、作品要求

1. 作品时长要求在 60 秒以内，以抖音实际发布时长要求为准；

2. 内容积极向上，拒绝低俗，富有创意，能够展示医院良好的精神风貌；

3. 画面清晰稳定，无明显噪音，可配背景音乐，声音与画面同步。

六、作品主题

本次大赛设定拍摄主题为三个单元，参赛的每部作品可以从以下主题任选其一：

1.「医」起讲故事——纪实类

以医院真实生活为创作素材，包括但不限于访谈纪录、人物故事等。我们期待你用客观、真实、独到的视角去记录医院的好故事，呈现你的思想和真情！

2.「医」起趣搞笑——剧情类

用引人入胜的剧情设计，佐以精彩演技、个性创意等元素，展现医院日常生活的有趣点滴，让你的编导才能在此发光，记得叫上「戏精」朋友一起参与！

3.「医」起涨知识——科普类

用简单易懂的方式传播有用、有趣的健康知识内容给广大网友。还在辛辛苦苦给家人辟谣吗，来这儿让更多的健康知识走入万千家庭！

七、奖项设置

本次大赛奖项将分为赛事最高奖、单元大奖、单项奖三大类目，奖项名称及奖励内容如下：

1. 最佳作品奖 1 名

奖励内容：5000 元奖金+荣誉证书+短视频培训班免费名额 1 个

2. 单元优胜奖 3 名

奖励内容：2000 元奖金+荣誉证书+短视频培训班免费名额 1 个

3. 单项奖 3 名

分别为最佳人气奖 1 名，最佳创意奖 1 名，最佳故事奖 1 名

奖励内容：1000 元奖金+荣誉证书+短视频培训班免费名额 1 个

*以上奖项将于 12 月 12 日-13 日在海南举办的品牌 E 学院第八期短视频专场中颁出，医疗爆款短视频打造大咖将现场授奖。

八、评选规则

1. 参赛期限内所有参赛作品将以人气值和专业值两项维度的加权得分作为最佳作品奖、单元优胜奖的评选依据。其中人气值和专业值的比重为 4:6；

2. 人气值将根据参赛作品在抖音上的点赞量和转发量排行进行加权计算，其中点赞量和转发量按的比重为 7:3；

3. 对于弄虚作假的行为，主办方将取消作者的参赛资格；

4. 每个参赛作品最多获得一个奖项。

九、专家评审团

为确保本次大赛的专业度和权威性，我们邀请了以下重量级专家为作品严格把关。

刘海波   上海大学上海电影学院教授，博导
程然  《从零开始做抖音》作者
帅玉环   丁香园副总裁，医院事业部负责人
朱华佶   丁香医生视频策划负责人
郑世超   丁香园医院汇总监

十、其他事项

1. 主办方可以重复使用获奖作品进行宣传、出版和展览、展播，主办方尊重和保留作者的署名权，不另付报酬；
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钾在人体的主要生理作用是：
①维持细胞的正常代谢。
②维持机体 (主要是细胞内) 容量、离子、渗透压及酸碱平衡。
③维持神经肌肉细胞膜的应激性。
④维持心肌的正常功能。
钾 98% 分布在细胞内，浓度为 150～155 mmol/L，构成机体钾库；2% 在细胞外，血浆钾仅占总量 0.3%， 血浆钾浓度为 3.5～5.5 mmol/L，细胞间液为 3.0～5.0 mmol/L。

钾代谢失常在临床中十分常见，如果得不到及时纠正，会延误病情诊断与治疗，导致不良后果甚至危及生命。

编辑：贾俊君|刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献

1. 卢喜烈编著，301 临床心电图学. 北京：科学技术文献出版社，2010，391-400.

2. 卢喜烈，丁芳. 电解质紊乱的常见心电图表现及处理 [J]. 中国循环杂志，2014,29（9）：664-666.            

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复杂的心律失常有时会让你焦头烂额，因为你很清楚误判的后果。看看这些和李逵长得很相像的李鬼都有哪些吧？

例1：忽略高血钾的心电图表现

心率：31次

诊断：显着窦性心动过缓伴律不齐

2天后心电图：未见P波，心率52次/分。 T波高尖，升肢与降肢对称，基底变窄，呈“帐篷状”T波。QRS波群振幅降低、增宽， ST段下降，考虑为高血钾的心电图表现，急查血钾：9.67mmol/L 。

经降钾、透析治疗后的心电图

例2：房颤伴预激误诊为多源性室速

房颤伴预激的心电图特点

除具有房颤的基本特点外，QRS波形多样化是房颤伴预激的特征性改变。根据房室旁路和正路前传功能的强弱，可分为3个类型：

1）房室旁路前传优势型：常见于显性预激，心室率极快而不规则，常＞200 bpm，QRS宽大畸形，多呈完全性预激图形。平均RR间期≤0.25S或最短RR间期≤0.18S，易恶化为室颤。

2）房室正路前传优势型：常见于阴性预激或间歇性预激，心室率快而不规则，多＞100 bpm，QRS波多以正常形态为主，偶有部分性或完全性预激。

3）中间型：介于上述两型之间，心室率快而不规则，在150——200 bpm，可见完全性预激、部分性预激和正常形态3种QRS波。在患者交感紧张性增高如激动、惊恐或不适当使用洋地黄等药物时，可恶化为房室旁路前传优势型，甚至蜕变为室颤。

图示：房颤伴预激的心电图展示

图示：心房颤动合并间歇性预激综合征

例3：房扑伴2:1传导误诊为窦速或房速

遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导，仔细观察II、III、aVF及V1导联，必要时采用颈动脉窦按压或做食道心电图协助诊断。

例4：干扰性房室分离误诊为完全性房室阻滞

干扰性房室分离的特征：

心房波与心室波无关或大部分无关；

心房波出现在房室传导系统的生理性绝对不应期内；

心室率≥心房率；

心房波出现在房室传导系统的应激期内便能夺获心室，形成不完全性干扰性房室分离。

例5：2:1房室阻滞伴逸搏干扰误诊为完全性房室阻滞

2:1房室阻滞时，若逸搏周期＜2个P-P间期，则在房室交接区上部，窦性激动以2:1下传，在交接区下部，因逸搏心率快于下传的窦性激动，窦性激动被逸搏干扰，极易误诊为完全性房室阻滞。当活动或静脉注射阿托品使窦性频率加快，逸搏周期≥2个P-P间期时，逸搏冲动被抑制，将又呈现2:1房室阻滞。

例6：周期长度依赖性T波改变误诊为缺血型T波

与心动周期相关的倒置T波又称为慢频率依赖性T波改变，仅出现于心率缓慢时，可能系迷走神经反射所致。其发生认为与长间歇使心室充盈期延长，心室舒张容积增加，心肌纤维伸展或心室内压力增高，影响心内膜下心肌供血有关。

例7：两点半综合征误诊为下壁心肌缺血

当QRS电轴指向+90°（相当于钟表长针指向6字），而T电轴指向-30°（相当于钟表短针指向2字），T-QRS电轴类似于钟表的两点半。特点：Ⅰ导联QRS代数和为0，Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上，T波倒置， Ⅲ导联倒置最深。口服钾盐或运动可使T波恢复正常。多见于瘦长型健康人。

内容转载于朱晓晓心电资讯

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这一观点似乎很大程度上影响了临床医师的用药决策，在最近的大范围 HFpEF 试验中，大约 80% 的患者接受了β受体阻滞剂的治疗。
然而，β受体阻滞剂真的对这些患者有益吗？

最近，一篇发表在《Circulation》杂志上的论文就这一问题进行了系统探讨。其认为在缺乏明确和具体的适应证情况下，应避免在 HFpEF 患者中常规使用β受体阻滞剂。

较高的静息心率可使 HFpEF 患者获益更多

多篇文献已经报道，心房节律常可使心率提升至 120 次/分以上，对 HFpEF 患者的血流动力学产生影响，与静息心率相比，120 次/分的心率使左室舒张末期压明显下降（从 17 mmHg 降至 8 mmHg），且收缩末期容积和心搏量也下降。

而较低心率对 HFpEF 患者急性血流动力学的影响尚未得到充分的研究，因为 HFpEF 中左室舒张压随心率升高而显著下降，减慢静息心率很可能会增加充盈压力，对于 HFpEF 患者来说，充盈压力的增加显然是不利于治疗的，因此较高的静息心率可以使 HFpEF 患者血流动力学方面获益更多。

此外，较高的心率在 HFpEF 患者中的潜在益处可能与基础收缩能力水平有关，即可用收缩期心室壁僵硬度评估。
例如存在非常急剧的收缩末期压力-容积变化关系的患者，尤其以老年女性 HFpEF 患者作为代表，预期心室容积会随着心率的增加而减少，从而减少舒张压，即便这些患者有良好的心室肌松弛能力也会受到限制。

β受体阻滞剂是否真的对 HFpEF 患者有益？

LANDD 研究评估了奈必洛尔的使用对舒张功能障碍患者的临床症状和运动能力的影响，发现β受体阻滞剂的使用与利钠肽水平增高有关。

CIBIS-ELD 研究同样证明了老年心功能不全患者应用比索洛尔后 NT-proBNP 水平的升高。

然而，除了高水平的利钠肽外，两项研究都没有显示β阻滞剂有任何好处。

SWEDIC 研究利用超声心动图对随机分为卡维地洛组和安慰剂组的舒张功能不全患者进行研究，卡维地洛组 BNP 水平较高，且出现了非预期的心衰症状恶化。

综上所述，这些研究提出了β受体阻滞剂实际上会加重 HFpEF 的可能性。

虽在 HFpEF 研究中，有两个随机、对照、长期的β受体阻滞剂试验并没有观察到恶化的结果。但仍存在问题。

SENIORS 研究采用 EF>35% 定义 HFpEF，其中近一半的参与者射血分数＜50%。虽然研究报告了所有患者均有收益，但最近的一次重新分析并未发现 EF ≥ 50% 的患者获益。这项试验很可能缺乏足够的证据来检测 EF ≥ 50% 患者的任何显著变化。

开放标签、随机的 J-DHF 实验对 EF>40% 患者进行了卡维地洛的实验，然而将分析局限于 EF 值高于 50% 的患者，也没有检测到任何获益。且每天卡维地洛的总剂量平均只有 8.5 mg，这可能最多导致中等程度的β肾上腺素能受体的阻断。

因此，不太可能从这 2 项试验中得出任何明确的结论，因此无法用于 HFpEF 现代定义的患者（即 EF 值＞50%）。

总之，药物性心率降低几乎可以肯定对大多数 HFpEF 患者没有益处甚至是有害的。
尽管如此，仍有一些特定的适应证表明降低心率可能是有益的，包括防止心房颤动患者心室率过高，预防快速性心律失常，及治疗心绞痛症状，但对长期疗效的影响并不确定。

就目前而言，考虑到机制未探索完全和不确定的证据基础，在缺乏明确和具体的适应证情况下，避免在 HFpEF 患者中常规使用β受体阻滞剂的策略是正确的。

对此，大家怎么看？

编辑：丽雅投稿：wangliya1@dxy.cn题图来源：站酷海洛

听说你还没有收藏「用药经验」？

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答：（1）通过人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞。

（2）迅速建立有效呼吸通道，为心跳呼吸骤停者进行人工呼吸。

（3）便于清除气管及支气管内的分泌物和给氧。

2、CVP测压管刻度上“0”的位置如何调节？

答：测压管刻度上的“0”调到与有形方向平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。

3、中心静脉置管术的并发症。

答：(1)气胸；(2)血胸；(3)血肿；(4)液胸；(5)空气栓塞；(6)折管；(7)感染。

4、周围动脉穿刺置管多选用哪些动脉？首选哪条动脉？

答：多选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。首选桡动脉。

5、负压吸痰的压力应是多少？

答：成人吸痰时压力<250mmHg，小儿压力<100mmHg，压力过大易损伤粘膜，压力过小则达不到吸痰效果。

6、心肺脑复苏有哪三个阶段?

答：第一阶段：基础生命支持；

第二阶段：高级生命支持；

第三阶段：持续生命支持。

7、心肺脑复苏的基本步骤。

答：A：开放气道；B：人工呼吸；C：人工循环；D：药物治疗。

8、胸外心脏按压的部位、时间比及频率。

答：按压部位：胸骨中1/3与下1/3交界处。

按压时间与放松时间比为1︰1。

按压频率为：成人80～100次/min，儿童100～120次/min。

9、心肺复苏有效指征。

答：（1）大动脉搏动能触到；（2）收缩压≥60mmHg；（3）自主呼吸恢复；（4）皮肤颜色好转，发绀减退；（5）瞳孔缩小，有对光反应。

10、呼吸机使用时，如何调节吸入氧浓度及触发灵敏度的正常值？

答：吸入氧浓度（FiO2）通常设置为30%～50%，一般以40%左右为宜。触发灵敏度通常为0～500pxH2O，越接近0值，灵敏度越高。

11、使用呼吸机时，常见的人—机对抗原因有哪些？

答：常见的人—机对抗原因有：

（1）病人不习惯；

（2）呼吸机轻微漏气或压力调节太高；

（3）通气量不足；

（4）严重缺氧；

（5）疼痛；

（6）存在其他引起用力呼吸的因素，如气胸、心力衰竭等；

（7）气管内有痰液集聚；

（8）呼吸参数和通气模式选择不当。

12、停用呼吸机的指征？

答：病人全身情况好转：（1）循环稳定，如肤色红润，肢暖；不用升压药时血压、脉率正常，无心律失常发生；末梢红润，尿量足等。（2）呼吸平顺，自主呼吸强，能保证满意的通气，呼吸频率<25次/min，潮气量>6mL/kg。（3）病人安静，无出汗等。

13、长期进行机械通气产生呼吸道感染的常见原因有哪些？

答：（1）人工气道的建立，如气管插管或气管切开为感染的门户；

（2）呼吸道自然防御保护机制减弱，如气道过滤器失去作用，纤毛活动减退；

（3）气道加温、湿化作用降低，痰液等分泌物易聚积，阻塞气道；

（4）医源性操作不规范，各类管道、湿化器消毒不严，为感染的主要原因；

（5）病人原有疾病，营养不良，机体抵抗力低下等。

14、临时心脏起搏器的适应症？

答：（1）严重过缓性心律失常；（2）保护性起搏；（3）超速抑制；（4）辅助诊断。

15、血流动力学监护的意义？

答：血流动力学监测不仅能提供诊断治疗，还能及时掌握病人病情变化，是ICU为重病人抢救中的一个重要部分。在护理过程中，应尽量保持血流动力学各项参数稳定在正常范围之内。

16、动脉直接测压的意义？

答：动脉直接测压可持续观察血压波动的情况。一般用于急救时或血压维持不好的危重病人，还广泛应用于需要持续观察动脉压力的外科大手术，如体外循环手术。

17、何谓中心静脉压？监测中心静脉压的临床意义？

答：中心静脉压是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力。

其正常值为392～1177Pa（4～300pxH2O）。中心静脉压是反映右心功能和血容量的常用指标。

18、血管活性药物应用的监护。

答：（1）掌握血管活性药物使用的适应证，根据医嘱给予药物的剂量。

（2）血管活性药物应用过程中应严密观察血压。

（3）当血管活性药即将输完时，应配制好药物备用，以免药物输入过程的中断而引起血压波动。

（4）撤除血管活性药物时要慎重。

19、人体正常血清中电解质的正常值？

答：（1）正常血清Na+为134～145mmol/L，平均142mmol/L；

（2）正常血清K+为3.5～5.5mmol/L；

（3）正常血清钙为2.25～2.75mmol/L；

（4）正常血清镁为1.5～2.5mmol/L；

（5）血清氯为98～108mmol/L；

（6）碳酸氢盐（HCO3—）为24mmol/L。

20、动脉血气分析时反映血液酸碱平衡状况的常用指标的正常值？

答：（1）正常人动脉血pH值为7.35～7.45，平均为7.40；

（2）动脉血CO2分压（PaCO2）正常值为4.7～6.0kPa（35～45mmHg）；

（3）动脉血氧分压（PaO2）正常值为12.7～13.3kPa（95～100mmHg）；

（4）标准碱剩余（BE）正常值为-3～+3mmol/L；

21、代谢性酸中毒的最基本特征？

答：代谢性酸中毒最基本的特征是血浆HCO3—浓度原发性减少，血浆SB、AB、BB均降低，BE负值增大，在失代偿时pH值下降，PaCO2代偿性降低。

22、ICU危重病人发生医院感染的高危因素有哪些？

答：（1）病人的易感性；（2）有创监测操作过多，侵入性导管放置成为感染的重要原因；（3）广谱抗生素的应用；（4）免疫抑制剂及激素的应用；（5）其他药物的副作用；（6）胃肠外营养的应用；（7）ICU病室环境因素的影响；（8）设备的再污染；（9）人为因素。

23、什么是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？

答：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种继发的，以急性呼吸窘迫和低氧血症为特征的综合症。主要特点是肺微血管通透性增加，间质水肿和肺表面活性物质丧失致肺泡萎陷。

24、为什么说呼气末正压（PEEP）是ARDS病人重要的呼吸治疗措施？

答：呼气末正压可促使肺泡复张、防止肺泡塌陷，使肺泡在呼气末保持复张状态。一方面增加功能残气量，改善通气/血流比值，减少肺内分流，改善肺顺应性，同时，可防止塌陷的肺泡反复复张时产生剪切力，减少气压伤发生的可能性。

25、ARDS病人呼吸机治疗最佳的PEEP值应是多少？

答：最佳的PEEP水平多为491Pa～1471Pa（5～375pxH2O）。

26、控制高钾血症的措施有哪些？

答：（1）严格限制食物及药物中钾的摄入量，药物如青霉素钾盐含钾量高，应予限制。

（2）积极控制感染，宜选用无肾毒性的抗生素。

（3）纠正酸中毒。

（4）避免输库存血，如病情需要则需输新鲜血。

（5）葡萄糖胰岛素疗法，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。

（6）静脉注射葡萄糖酸钙，对抗钾对心肌的抑制作用。

（7）口服钠型或钙型阳离子交换树脂，促使钾从消化道排出。

（8）透析疗法是最快、最有效的排钾措施。

27、肺不张的预防及处理？

答：（1）凡气管插管病人在48小时后，病人稍有自主呼吸要及时作气管切开，机械性通气病人一定要严格掌握各种呼吸机监控参数，发现问题及时处理。

（2）参考呼吸指数，保持气道通畅，勤吸痰，鼓励病人多咳嗽及深呼吸。

（3）清醒病人鼓励做深呼吸或吹小汽球，使肺复张。

28、使用CVP测压装置时如何防进气及防感染？

答：防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。

29、使用CVP测压装置病人宜采取何种体位？当病人改变体位时应如何处理？

答：以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。

30、进行动脉血气分析标本采集时应注意什么？

答：（1）一定要注明体温和吸氧浓度或血红蛋白，因血气结果与这些指标有关。

（2）抽血时不能混入空气，注射器中不能留过多的肝素液，以免影响化验结果。

（3）立即送检，最好在20分钟内送检。特殊情况下可将标本置于冰箱中保存，

但一般不要超过2小时。

（4）穿刺点压迫时间要长，防止出血，整理用物后再次观察穿刺部位有无出血。

31、组成呼吸机结构气源部分的气体来源有哪两种？

答：（1）纯氧可来自中心供氧或氧气筒装氧；（2）压缩空气。

32、若吸入氧浓度（FiO2）>70%，并超过24小时易造成哪些损害？

答：若吸入氧浓度（FiO2）>70%，并超过24小时，易导致氧中毒、肺损伤及婴幼儿晶状体纤维组织的形成（新生儿有失明的危险）。

33、气管插管的深度？

答：深度以越过声门3～125px为宜。

34、机械通气会产生哪些并发症？

答：（1）通气过度；（2）通气不足；（3）循环功能障碍；（4）气压损伤；（5）呼吸道感染；（6）胃肠道胀气；（7）呼吸机肺。

35、机械通气时，发生导管脱出或自动拔管的主要原因是什么？

答：主要原因为躁动病人约束不力，导管固定不牢等。

36、应采取何措施避免长期进行机械通气而产生通气过度？

答：（1）适当调节通气频率和潮气量。

（2）应用SIMV模式辅助通气。

（3）应用适量镇静剂，降低自主呼吸频率。

（4）必要时还可延长呼吸机Y形管与人工气道间的管道以加大气道无效腔，并增加重复吸收气量。

37、应采取哪些措施预防长期进行机械通气产生的肺气压伤？

答：（1）正确调节气道压与潮气量值，勿使过高、过大，尤其是有慢性肺部疾患的病人。

（2）加强生命体征监测，常听双侧呼吸音。

（3）气胸时应立即进行减压引流。

38、心电监护电极片的安放位置（3个导联）。

答：右上：右锁骨中线第2肋间；

左上：左锁骨中线第2肋间；

左下：左腋中线第5肋间。

39、心电监护时发生严重的交流电干扰的原因可能是什么？

答：可能原因为电极脱落、导线裂开折断及（或）导电糊干涸等。

40、什么是同步复律？

答：由心电图R波触发复律器放电，使电击脉冲落在R波下降支，也就是在心室绝对不应期放电，称为同步复律。

41、什么是非同步复律？

答：如果电击脉冲的发放与R波无关，也就是复律器放电发生在心动周期的任何时期，称为非同步复律。

42、意识障碍的程度分为哪几个阶段？

答：意识障碍的程度分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、去皮质意识障碍、去皮质强直。

43、脑室引流管的最高处距侧脑室的距离应为多少？

答：脑室引流管的最高处距侧脑室的距离为10～375px，以维持正常的颅内压。

44、何谓肺水肿？

肺间质有过量液体积聚和/或溢入肺泡腔内称为肺水肿。

45、颅内高压三大主症？

答：头痛、呕吐及视乳头水肿。

46、钾的生理功能有哪些？

答：（1）维持细胞的新陈代谢；

（2）保持神经，肌肉兴奋性；

（3）对心肌的作用：高血钾→心肌收缩力↓→心脏停止在舒张状态；低血钾→心肌异位节律兴奋→心律失常。

（4）维持酸碱平衡；

47、补钾原则。

答：（1）见尿补钾，每日尿量500mL以上时可以补钾。

（2）补钾浓度为0.3%～0.45%。

（3）补钾速度不宜太快。

（4）每日静脉补钾量在8g以下。

（5）细胞内血钾恢复缓慢，一般血钾正常后仍需继续补钾4.0g左右才能巩固。

（6）顽固性低钾难以纠正时应注意是否有低血镁存在。

48、休克的治疗原则。

答：（1）尽早去除引起休克的各种原因。

（2）尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍。

（3）合理应用血管活性药物。

（4）保护和支持各重要器官的功能。

（5）预防和控制感染。

49、室性早搏的心电图特征性变化是什么？

答：室性早搏的心电图特征是：没有P波，提前出现的QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒，T波与QRS主波方向相反，室早后代偿间歇完全。

50、有哪些严重的心律失常应及时发现报告医生处理？

答：如室扑、室颤、室性心动过速、心脏骤停、高度或完全性房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓、多源性频发室早、“RonT”型室早。

51、多器官功能不全综合症（MODS）的概念。

答：MODS是指严重创伤或感染后，同时或序贯地出现两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭。

52、危重病人进行营养支持时，首选什么途径？为什么？

答：尽可能首选经胃肠内营养，因其符合生理状况，严重并发症少见，并有利于维持肠的完整性和免疫功能。

53、气管插管时立刻出现的并发症有哪些？

答：气管插管能损伤唇、舌、齿、咽、扁桃体和喉，甚至引起出血和反射呕吐物误吸。

经鼻插管可引起鼻出血，损伤鼻粘膜和腺样体。

经鼻和经口气管插管导管误入食管而未被发觉时是最危险的并发症，如果不及时发现可能导致病人死亡。

54、气管导管拔除时，立刻出现的并发症可能有哪些？

答：可能有气管塌陷及胃内容物或异物误吸。

55、气管切开的早期并发症有哪些？

答：（1）伤口渗血、出血；（2）皮下气肿或纵隔气肿；（3）气胸。

56、气管切开的晚期并发症有哪些？

答：（1）伤口感染；（2）气道梗阻；（3）吞咽障碍；（4）气管食管瘘；（5）气管—无名动脉瘘导致致死性大出血。

57、气管切开的后期并发症有哪些？

答：（1）切开部位的顽固瘘；（2）气管肉芽肿引起拔管困难；（3）气管狭窄。

58、呼吸机使用时，气道压过高报警的常见原因及其处理措施有哪些？

答：气道压过高报警的常见原因为气道梗阻如粘液潴留、支气管痉挛、气管切开套管脱出到皮下、气管插管或套管堵塞，处理措施为吸痰、理疗、使用解痉药、重新安置套管、更换插管或套管。

59、试述给休克病人用扩血管药的先决条件。

必须在病人血容量得到充分补充的先决条件下才使用扩血管药。否则，血管的扩张将使血压进一步急剧降低而减少心、脑血液供应。

60、临时性心脏起搏出现无起搏脉冲的原因及其排除方法？

答：无起搏脉冲的原因为感知度过灵敏、电池耗尽、插头松动、导线电极折断，采取相应的措施为降低感知度、更换电池、拧紧插头、更换电极进行排除。

61、停止临时性心脏起搏的步骤？

答：应按以下顺序进行

（1）首先将按需频率减慢，促使并保持病人固有心率，并持续观察24～48h。

（2）将电极脱离起搏器但导管电极仍保留在体内，注意插头金属部分必须很好绝缘，观察24小时。

（3）上述观察确实证明，自身心律保持稳定而无需起搏时，最后拔出起搏电极。

62、留置尿管时如何预防尿路感染？

答：预防尿路感染的措施是应在严格无菌操作下采用密闭式导尿，动作轻柔，减少不必要的损伤。

贮尿袋应置于膀胱水平以下，保持重力引流，连接尿管的引流管接头处每天消毒，当病人不需要时应立即拔除。

63、何谓心搏骤停?

答：心搏骤停是指心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。

64、心搏骤停的诊断要点？

答：(1)突然意识丧失，全身抽搐，检查者轻拍并呼叫病人，若无反应即可诊断为意识丧失。

(2)大动脉搏动消失，心音消失，救者以手指触摸患者喉结再滑向一侧，颈动脉搏动点无跳动。

65、胸外心脏按压时按压部位太低或过高可导致什么不良后果？

答：按压部位要准确，如部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位过高，可伤及大血管。

66、试述急性肺水肿的紧急处理体位？

答：将患者半卧于床，或坐在椅子上、双下肢下垂以减少回心血量。

67、何谓无尿、少尿、多尿？

答：成人24h尿量少于100ml为无尿；成人24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿；成人24h尿量超过2000ml称多尿。

68、ICU护士应具备的素质。

答：有良好的素质和奉献精神，进行过专业技术训练，了解和掌握疾病的生理病理变化，有扎实的理论基础知识，熟练掌握各种先进监测技术及抢救技术，熟练常用抢救药物，有较强的临床技能和敏锐的观察、分析、应变能力，善于独立思考，有一定的英文基础。

69、ICU床旁交接班的重点。

答：（1）生命体征的变化；

（2）特殊治疗、特殊用药、用物及医生处理意见；

（3）各类精密仪器的使用情况；

（4）各类管道是否通畅及引流液体颜色、量；

（5）皮肤有无受压、红肿、破溃等。

70、除颤时电极板放置的位置。

答：一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左乳头的下方。

71、除颤仪使用的电压。

答：一般首次能量给予200J，若除颤无效可重复电击，并可提高电击能量，最大能量可增至360J。

72、除颤的注意事项。

答：（1）如室颤为细颤，除颤前可遵医嘱给予肾上腺素，使之转为粗颤再行电除颤。

（2）电击时，任何人不得接触病人及病床，以免触电。

（3）进行心电图示波监视，观察生命体征及肢体活动情况。

73、输液泵使用的注意事项。

答：（1）经常巡视，注意输液泵的工作是否正常，及时发现和处理输液泵的故障。

（2）密观察液体输注情况，防止空气栓塞的发生。

（3）应规范使用输液泵，做好输液泵的维护和保养。

74、休克代偿期的临床表现是什么？

答：休克代偿期：患者表现为精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率增速，过度换气等。血压正常或稍高，脉压缩小，尿量正常或减少。

75、休克患者观察的要点是什么？

答：(1)意识和表情：反映脑组织灌流的情况。

(2)皮肤色泽、温度、湿度：反映体表灌流的情况。

(3)尿量：反映肾脏血液灌流情况，借此也可反映组织器官血液灌流的情况。

(4)血压及脉压差：要明确微循环变化比血压下降为早，微循环的恢复比血压回升为晚。

(5)脉搏：休克时脉率加快，如脉快并细弱表示休克加重。

(6)呼吸：呼吸增速、变浅、不规则，表示病情恶化。呼吸增至30次／min以上或降至8次／min以下，均表示病情危重。

76、试述脑疝病人的护理要点。

答：(1)昏迷病人应随时保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

(2)床旁专人护理，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。

(3)留置导尿管了解脱水效果及尿量。

(4)定时翻身，防止压疮。

(5)准备麻醉插管包、人工呼吸器等抢救物品。

(6)完善术前准备工作。

77、简述开放性气胸的紧急处理。

答：应迅速用多层无菌凡士林纱布外加棉垫封闭伤口，再用胶布和绷带包扎固定。

伤情稳定后，争取早期清创，并行闭式胸膜腔引流，注射破伤风抗毒素及大剂量抗生素。

78、急性肾功能衰竭少尿期有何临床表现？

答：(1)少尿：每24小时尿量不足400mL或每小时少于17mL尿相对密度低，且固定在1.010左右。尿钠增高，尿素氮、尿肌酐降低和等渗尿。

(2)水中毒：表现为水潴留、恶心、呕吐、昏迷、呼吸困难及高血压、心衰、脑水肿、肺水肿等。

(3)酸碱平衡紊乱：表现为代谢性酸中毒。

(4)电解质紊乱：主要表现为高钾血症及稀释性低钠血症等。高钾血症是死亡最常见原因。

(5)氮质血症：可出现厌食、恶心、腹痛、腹胀等消化道症状。严重者出现烦躁、谵妄、昏迷等神经精神症状。

79、什么叫医院感染？

答：医院感染又称医院内获得性感染，即指入院时既不存在亦不处于潜伏期，而是在医院内发生的感染，包括医院获得而在出院后发病的感染。

80、什么是高血压危象？

答：是指高血压患者在短期内，血压明显升高，并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。其原因多为交感神经活性亢进、循环血中儿茶酚胺过多。收缩压可达33.8kPa（260mmHg），舒张压15.6kPa（120mmHg）以上。

81、急性心肌梗死的抢救原则是什么？

答：（1）进行心电监护；（2）解除疼痛；（3）再灌注心肌；（4）消除心律失常；（5）控制休克；（6）治疗心力衰竭。

82、心肺复苏后如何降温？

答：降低体温可降低颅内压和脑代谢。以32℃为宜，不得低于31℃，以免诱发室颤。可用冰帽、冰袋物理降温或加用人工冬眠。

83、何谓阿—斯综合征？

答：因心率过慢导致脑缺氧，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，而称阿—斯综合征。

84、大咯血时如何保持呼吸道通畅？

答：消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂。宜取侧卧位，便于将血咯出。如有窒息，应立即取头低脚高45°的俯卧位，并轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，可用较粗的鼻导管进行器械吸引，或借助支气管镜夹取血块。

85、使用人工呼吸器的适应症有哪些？

答：（1）各种原因（疾病、中毒、外伤等）所致的呼吸停止。

（2）呼吸中枢衰竭以及呼吸肌疲劳，或呼吸肌瘫痪时的抢救。

（3）麻醉时的呼吸管理。

86、何谓呼吸衰竭？

答：呼吸衰竭是指由于外呼吸功能严重障碍，以致在静息时动脉血氧分压低于正常范围，伴有或不伴有二氧化碳分压增高的病理过程。

88、何谓应激性溃疡？

答：应激性溃疡是以胃黏膜糜烂和急性溃疡为特征，引起急性上消化道出血的粘膜病变。

可见于严重烧伤、创伤、脑血管意外、颅内病变、败血症、肺气肿、肺源性心脏病、重症心力衰竭、休克、大手术后、恶性肿瘤和长期使用某些对胃有刺激的药物及肾上腺糖皮质激素治疗等。

89、简述尿毒症的病情观察要点。

答：观察意识改变，如嗜睡、谵妄、昏迷；

观察有无酸中毒深呼吸；

注意呕吐物和大便的颜色、性质及有无消化道出血；

注意有无脱水或水肿，有无电解质紊乱和低血钾、高血钾等临床表现；

还应观察贫血、出血症状。

90、试述正确监护休克患者补液量的方法？

答： 正确监护休克患者补液量的方法如下：应动态监测中心静脉压，有条件的话还可测定肺动脉楔压。若中心静脉压或肺动脉楔压低于正常，说明补液不足，若超过正常 值，说明补液过多。如果没有条件测上述两个指标，应动态观察颈静脉充盈程度、尿量、血压等，特别是尿量是很实用的指标。

91、试述引起呼吸衰竭常见的原因？

答：（1）肺通气功能障碍：①限制性通气不足；②阻塞性通气不足。（2）气体交换障碍：①气体弥散障碍；②肺泡通气与血流比例失调。

92、试述脑出血患者观察、护理要点。

答：（1）尽量减少不必要的搬动；（2）发病72小时内禁食，以静脉补液维持营养；（3）及时处理高热；（4）及时发现头痛、呕吐、意识障碍加深、血压急剧上升、脉搏深慢、一侧瞳孔散大等脑疝前驱症状；（5）控制性降低血压。

93、何谓脑死亡？

答：意识丧失，无自主运动，双侧瞳孔散大、固定，脑干以上的一切反射活动丧失，自主呼吸停止。

94、何谓压疮？

答：压疮是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂和坏死。

95、试述危重患者护理记录的内容。

答：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。其内容包括姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、生命体征、出入水量、病情观察、护理措施及效果等。

96、拔除动脉直接测压管压迫的时间为多久？

答：如拔除穿刺进针者应局部压迫5分钟，如拔除动脉切开置管者应局部压迫10分钟，压迫后用纱布球和宽胶布加压覆盖，以免引起出血和血肿形成。

97、应用硝普钠的注意事项。

答：硝普钠必须新鲜配制，不能与其他药物混合滴注。用药中要勤测血压，应保持收缩压在12～13kPa(90~100mmHg)以上。输液系统必须采取避光措施。由于药物有效浓度个体差异很大，滴入的速度应随时给予调整，以避免引起低血压。病情稳定后应逐渐停药。

98、ICU中心律失常的诱发因素有哪些？

答：（1）通气不足或肺部感染等所致缺氧和二氧化碳潴留；

（2）电解质紊乱和酸碱平衡失调，尤其是低血钾和代谢性酸中毒；

（3）血压升高或低血压，因可增加心肌耗氧或减少心肌血流灌注，引起心肌缺血缺氧；

（4）麻醉、低温、外科手术特别是心脏手术或心脏导管检查术对心脏的创伤；

（5）全身感染、药物的毒性作用。

99、急性肾功能衰竭水的摄入量如何控制？

答：严格限制水分的摄入，每日摄入水量应与排出量和不显性失水量保持平衡。少尿病人每日入量一般不超过1L。

一、降血压药

降血压用药原则                         

1、利尿剂：呋噻米、氢氯噻嗪（珍菊降压片、罗己降压片、复方罗布麻）

适用：心衰。

禁用：糖尿病、痛风。

2、β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔，康忻

适用：心绞痛、心率快。

禁用：心动过缓、哮喘。

3、钙离子拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平、拉西地平

适用：高血压伴稳定型心绞痛。

禁用：偏头痛。 

4、血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利、赖诺普利

适用：心衰、心梗、糖尿病。

禁用：老慢气、干咳患者，肾动脉狭窄者。

5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦

适用：糖尿病。

联合用药

ACEI+小剂量利尿剂，ARB+小剂量利尿剂、β阻滞剂+小剂量利尿剂，小剂量β阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂。

还有一种简单的方法是推荐顾客选用复方制剂的降压药，如安博诺（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）、海捷亚（氯沙坦+氢氯噻嗪）、复代文（缬沙坦+氢氯噻嗪）、百普乐（培哚普利+吲达帕胺）。

二、消化系统

1.胃、十二指肠溃疡症状

胃溃疡--饭后疼痛，十二指肠溃疡--餐前空腹痛或半夜疼痛。常常伴有泛酸，烧心等症状。

用药原则：制酸生肌，和胃止痛。如果有幽门螺旋杆菌感染可对症使用抗生素。

一般用药：奥美拉唑肠溶胶囊，法莫替丁，复胃散胶囊（或者康复新液）快胃片,雷尼替丁, 泮托拉唑钠肠溶片。

联合用药

奥美拉唑+复胃散胶囊（或者康复新液）+复合维生素 B 片。

2、浅表性胃炎症状

无规律的上腹隐痛，饱胀不适，反酸、嗳气。

用药原则：保护胃黏膜的药物+抗生素+抗厌氧菌感染+促胃肠动力药+抑酸剂。

一般用药：西米替丁，胃痛宁，双姜胃痛丸，胃康灵,多潘立酮片,胃舒平,兰索拉唑,,阿莫西林分散片,克拉霉素,三九胃泰,雷尼替丁等。

联合用药

①胶体果胶铋+抗 HP（阿莫西林+甲硝唑）。

②胃康灵或双姜胃痛丸+西米替丁（如有幽门螺杆菌感染可对症使用抗生素）。

3、萎缩性胃炎症状

以胃脘部胀满疼痛多见，或痞满而无疼痛。必须先分清证型：

1、虚寒型：以胀满不适，食少纳呆，胃脘隐痛，喜温喜按，舌质淡白，胖大有齿痕，舌裂等症状为主。

2、胃阴亏虚型：以胃脘灼热胀痛，口干口苦，纳差，消瘦，舌红少津，舌体小，舌裂等症状为主。

用药原则

● 虚寒型：益气健脾，温胃驱寒（参芪健胃颗粒，丹佛胃尔康）。

● 胃阴亏虚型：养阴和胃（养胃舒颗粒或者软胶囊）。

联合用药

● 虚寒型：参芪健胃颗粒或者丹佛胃尔康+胃优乐（维酶素）+复合维生素 B。

● 胃阴亏虚型：养胃舒颗粒或者软胶囊+胃优乐（维酶素）+复合维生素 B 片。

4、糜烂性胃炎用药原则

同消化性溃疡治疗用药相同。

5、急性胃肠炎症状

恶心，呕吐，腹痛，腹泻，稀水样便，偶有发热。

用药原则：止泻药+改善胃肠功能药+抗炎药。

一般用药：诺氟沙星、思密达，速效止泻胶囊，庆大霉素,复方黄连素片,肠胃康, 肠炎宁。

联合用药

● 肠道邦克+诺氟沙星（两药须间隔两小时服用）。

● 消炎止痢灵+诺氟沙星。

6、润畅通便类

用药原则：润肠药+保健品。

一般用药：麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊，便通胶囊等,保健品有通便茶,膳食纤维片,苦瓜软胶囊等。

联合用药

● 润肠丸+蜂蜜。

● 复方芦荟胶囊+蜂蜜。

三、呼吸系统类

1、风寒感冒症状

恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞、流清涕、咳嗽吐稀白痰、口不渴或渴喜热饮、苔薄白。

用药原则：辛温解表（多发汗）为主。

一般用药：流感丸、伤风停片、感冒清热软胶囊，感冒解毒颗粒. 荆防颗粒,风寒感冒颗粒,九味羌活丸,感冒软胶囊.四季感冒胶囊.氨咖黄敏胶囊.病毒灵等。

联合用药

中药感冒药物+抗炎药+抗病毒西药。

2、风热感冒症状

发热重、微恶风、面赤，头胀痛、有汗、口鼻干燥，咽喉红肿疼痛、咳嗽、痰粘或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄。

用药原则：凉解表（清热解毒）为主。

一般用药：治感佳，柴黄片，羚羊感冒片，银翘片.感冒咳嗽颗粒.板蓝根颗粒,桑菊感冒片.精制银翘解毒片.感冒止咳胶囊、双黄连胶囊、金感胶囊、抗感胶囊等。

联合用药

对症中成药物+抗炎药+抗病毒西药。

3、胃肠感冒症状

病毒蔓延到胃肠道引起胃肠道炎症，伴有腹痛，腹泻，恶心，呕吐，发热。

用药原则：抗炎药+抗病毒+止泻药。

一般用药：藿香正气液或胶囊，四季感冒片，健胃消食药。

联合用药

藿香正气液+盐酸吗啉胍片+氟哌酸胶囊（儿童禁用）。

4、急性支气管炎症状

临床以咳嗽伴(或不伴)有支气管分泌物增多为特征。多伴随有感冒症状同时出现。

用药原则：祛痰止咳类+抗生素。

联合用药

● 咳宁胶囊+青霉素V钾。

● 板兰根冲剂+复方甘草片+头孢克肟。

①发热时可服用对乙酰胺基酚片。

②咳嗽频繁且无痰时，可服咳必清。

③痰粘稠不易咯出时，可口服必嗽平。

④伴哮喘时可口服氨茶碱。

芩暴红止咳片，氢溴酸右美沙芬口服液，盐酸氨溴索口服液，强力枇杷露，头孢拉定，阿莫西林，琥乙红霉素，阿奇霉素等。

5、慢性支气管炎症状

伴喘息反复发作为特点，多见于老年人。

用药原则：解痉类+祛痰止咳类+抗生素。

一般用药：返魂草冲剂，百贝益肺胶囊，百令胶囊（按疗程服用），复方胆氨片, 虫草清肺胶囊,咳喘顺丸,咳特灵胶囊,异丙嗪胆汁片。

联合用药

● 百贝益肺胶囊+青霉素V钾。

● 返魂草冲剂+复方甘草片+头孢克肟。

6、慢性咽炎症状

咽部有异物感，作痒微痛，干燥灼热，粘稠分泌物不易咳出，可引起刺激性咳嗽，甚或恶心、呕吐等。

用药原则：对症药物+抗炎药+含片。

一般用药：咽炎片，玄麦甘桔颗粒，含片类。

联合用药

咽炎片+阿奇霉素+薄荷喉片。

复方鱼腥草软胶囊，众生胶囊，喉痛灵片，清咽片，山香圆片，金果饮，板蓝根颗粒，克拉霉素，罗红霉素分散片，头孢拉定，阿莫西林，螺旋霉素，VC片，胖大海含片，罗汉果含片，金银花含片等。

7、扁桃体炎症状

发热，寒战，咽喉疼痛,吞咽疼痛。

用药原则：对症药物+抗生素+保健含片。

一般用药：连芝消炎片，蒲地蓝消炎片，头孢，左氧氟沙星，阿齐霉素，蒲公英片，复方双花片，清开灵。

联合用药

● 蒲地蓝消炎片+阿齐霉素+含片。

● 连芝消炎片+左氧氟沙星+京都系列含片。

四、妇科用药

1、调经类症状

痛经是指在经期前后或行经期间发生的严重腹痛或其他不适，以致影响患者的生活和工作。

用药原则：养血调经药+行经止痛药。

一般用药：田七痛经胶囊，痛经宝颗粒，痛经胶囊,元胡止痛胶囊,布洛芬缓释片。

联合用药

● 女金丸+双氯灭痛(疼痛严重患者)。

● 田七痛经胶囊+逍遥丸。

2、妇科炎症盆腔炎症状

白带异常，小腹坠痛或小便疼痛，阴道或外阴搔痒，阴道有灼热感。

用药原则：对症药物+抗厌氧菌感染药+抗生素（栓剂）。

一般用药：金鸡胶囊、妇平胶囊，妇炎康。

联合用药

● 妇炎净片+甲硝唑+盐酸左氧氟沙星。

● 金刚藤胶囊+甲硝唑+阿奇霉素。

● 妇科止带片+菲伯瑞+甲硝唑+舒蜜尔纳米栓。

● 康妇炎胶囊+甲硝唑+盐酸左氧氟沙星。

● 抗宫炎片(胶囊)+氨苄西林胶囊+左氧氟沙星+妇科外用。

3、更年期用药症状

面部发红、出汗（阵发性潮热），发作次数不定。潮热发作时也可伴有胸闷、气短、心悸、头晕，甚至短暂性血压升高。情绪不稳定、精神紧张、易怒或忧郁、失眠、疲劳、记忆力减退、感觉过敏等。伴有骨质疏松症引发的腰背痛。

用药原则：对症药物+雌激素+保健品。

一般用药：更年安、坤宝丸，更年女宝。

联合用药

● 更年宁+大豆异黄酮+羊胎素。

● 更年安+卵巢保养+羊胎素。

4、妇科保健症状

白带异常，阴道分泌物量多，粘稠、变色，泡沫状或豆腐渣状，有些病人的分泌物有腥臭味。由各种病原体感染的霉菌性阴道炎、阴道滴虫病、细菌性阴道炎。（需要掌握不同证型阴道炎的不同表现特点，以便于对症用药）。

用药原则：对症洗液+对症栓剂+外用消毒。

一般用药：洁尔阴、肤阴洁，吾爱洗液，达可宁栓，宝丽婷克霉唑栓，妇科千斤凝胶，复方岗松洗液，复方苦参洗液，黄柏洗液，伊康舒，妇炎康洗液。

联合用药

针对不同的阴道炎分型正确选择对症的药物治疗。

5、乳腺增生症状

常见于 25-40 岁妇女，月经前胀痛明显，月经后减轻，触之有硬块。

用药原则：对症药物+中药消炎+调节内分泌用药。

一般用药：乳癖消颗粒、小金丸，乳康丸，乳康贴，乳核散结片，乳癖消片，乳核内消颗粒，乳宁胶囊，乳康片。

联合用药

● 乳癖消颗粒+小金丸+乳康贴（外用）。

● 乳宁片+乳康贴（外用）。

6、乳腺炎症状

多见产后哺乳妇女，初产妇女尤多，自觉乳房胀痛，表面皮肤红热，触之有硬块。

用药原则：对症中成药物+抗生素。

一般用药：乳癖消片，消炎片。

联合用药

● 消炎片+盐酸左氧氟沙星。

● 乳癖消胶囊+头孢克肟+逍遥丸。

五、口腔炎症、口腔溃疡

1、口腔溃疡症状

局部有烧灼感，疼痛明显，影响说话和进食。

用药原则：修复溃疡药+散剂或帖剂+维生素。

一般用药：西瓜霜含片，口炎清颗粒，维生素 B2 片，葡萄糖酸锌，口齿健喷剂，栀子金花丸，华素片，甲硝唑，外用口腔溃疡膜，口腔溃疡含片等。

联合用药

● 维生素B2+ 口炎清颗粒 + 西瓜霜含片。

● 栀子金花丸+甲硝唑口颊片+维生素 B2 片。

2、口腔异味用药原则

清火药+喷剂或含片+漱口液。

一般用药：牛黄清胃丸，栀子金花丸，通舒口爽胶囊，清胃黄连丸等。

联合用药

牛黄清胃丸+复方氯已定含漱液。

通舒口爽胶囊+口宝含漱液（或者口齿健喷剂）。

3、牙痛、厌氧菌感染用药原则

抗厌氧菌感染药+消炎镇痛药+抗生素。

一般用药：牙周康、人工牛黄甲硝唑，双氯氛酸钠，左氧氟沙星，布洛芬缓释胶囊，黄连上清丸，牛黄解毒丸，阿莫西林分散片，乙酰螺旋霉素等。

联合用药

● 人工牛黄甲硝唑+布洛芬缓释胶囊+左氧氟沙星。

● 替硝唑胶囊+左氧氟沙星。

● 阿莫西林+牙痛安+黄连上清片+布洛芬。

六、男性病症

1、前列腺肥大（增生）症状

尿频，夜尿增多；排尿困难，尿等待，尿滴沥，甚至尿潴留。

用药原则：对症用药+抑制前列腺增生药+抗炎药+保健品。

一般用药：前列癃闭痛，前列舒乐，复方血参胶囊，非那雄胺,前列通片,前列康。

联合用药

● 前列舒乐胶囊+非那雄胺。

● 前列癃闭通+非那雄胺。

2、前列腺炎症状

发烧、夜尿频多、尿急、尿痛、下腹部疼痛，排便困难炎症累及尿道时，病人可出现泌尿道感染的症状，清晨排尿前或大便时，尿道口可有粘液或脓性分泌物排出，性功能障碍。分细菌性和非细菌性前列腺炎两种证型。

用药原则：对症药物+抗生素

①（细菌性前列腺炎须先问清患者是否有支原体衣原体感染？有可选阿齐霉素，没有则选氧氟沙星）。

②（非细菌性前列腺炎不用抗生素，应该配合局部理疗）。

一般用药：复方血参胶囊，前列欣胶囊，盐酸左氧氟沙星，阿齐霉素，前列安栓,前列康舒胶囊,前列回春胶囊,前列通瘀胶囊等。

联合用药

● 复方血参胶囊+阿齐霉素或者盐酸左氧氟沙星+前列安栓。

● 前列欣胶囊+阿齐霉素或者盐酸左氧氟沙星+前列安栓。

3、泌尿消炎症状

尿急、尿频、尿痛。此外，有些患者会伴有发烧、血尿或脓尿。

用药原则：中药消炎+抗厌氧菌感染+抗生素。

一般用药：左氧氟沙星、甲硝唑、头孢克肟分散片、复方石韦胶囊、头孢克肟分散片、三金片、八正散颗粒、大败毒胶囊、先锋四号、热淋清胶囊、三金片、复方金钱草颗粒。

联合用药

● 复方石韦胶囊+甲硝唑+盐酸左氧氟沙星。

● 复方石韦胶囊+头孢克肟分散片（重症患者可结合静脉输液）。

4、肾结石症状

腰部疼痛，排尿时剧烈绞痛，排尿困难，血尿，严重时疼痛能引起休克。

用药原则：排石药+解痉药+对症药物+抗生素。

一般用药：肾石通颗粒、排石颗粒，优克隆，消石片，化石丸，金甲排石胶囊。

联合用药

● 肾石通颗粒+头孢克肟（适量）。

● 结石康胶囊+盐酸左氧氟沙星（适量）。

七、眼科用药

1、白内障症状

视力模糊，眼前有飞行物等。

用药原则：对症滴眼液+对症药物。

一般用药：吡诺克辛钠滴眼液，十五味箩蒂明目丸（早期白内障）。

联合用药

● 白翳消+复明胶囊+沃丽汀。

● 白内停+复明片。

2、近视和缓解视疲劳症状

近距离看事物模糊不清，眼干、眼痒，长时间用眼过度。

用药原则：对症滴眼液+多种维生素。

一般用药：新乐敦、眼护士，雪茶清目，雪茶润珠，润眼，科诺，眼博士，眼保姆，绿茶护理液，润洁，闪亮等。

联合用药

● 雪茶清目+明目地黄丸。

● 珍视明+维生素AD。

● 海洋E康+鱼肝油。

● 眼护士+维生素AD。

3、结膜炎症状

突发结膜充血，烧灼感、痒、分泌物多，一般视力不受影响。

用药原则：抗炎滴眼液+抗生素。

一般用药：盐酸左氧氟滴眼液、迪可罗，大（小）乐敦，熊胆丸，病毒唑滴眼液，氯霉素滴眼液。

联合用药

● 盐酸左氧氟滴眼液+熊胆丸。

● 盐酸洛美沙星滴眼液+熊胆丸。

4、角膜炎症状

患眼有异物感，刺痛甚至烧灼感。

用药原则：对症滴眼液+抗病毒。

一般用药：阿昔洛韦滴眼液。

联合用药

阿昔洛韦滴眼液+利巴韦林。

5、沙眼症状

怕光、流泪、发痒、异物感、分泌物增多等眼部不适感。

用药原则：对症滴眼液+抗生素。

一般用药：利福平滴眼液,氯霉素滴眼液等。

联合用药

● 利福平滴眼液+阿奇霉素。

● 氯霉素滴眼液+罗红霉素分散片。

八、肝胆、结石类用药

1、乙型肝炎症状

食欲下降、厌油腻食物、消化不良、恶心或呕吐、右上腹隐痛、乏力、低烧、巩膜或皮肤黄染，尿似浓茶。病毒性肝炎的患者或病毒携带者都可以传染这种疾病。

用药原则：抗病毒+防止肝纤维化药+降转氨酶药+提高免疫力药。

一般用药：甘利欣、乙肝清热解毒胶囊，泛昔洛韦，干扰素，晶珠肝泰舒,肝泰乐,联本双脂滴丸,护肝片,鸡骨草。

联合用药

● 转氨酶高：甘利欣+肌苷片+维生素 C。

● 晶珠肝泰舒+肌苷片+维生素 C。

2、胆囊炎症状

恶心，呕吐，发热。

用药原则：对症药物+解痉药+抗生素。

一般用药：鸡骨草，消炎利胆片，金胆片、胆乐胶囊，胆康片。

联合用药

● 复方胆通胶囊+盐酸左氧氟沙星+甲硝唑。

● 胆康片+头孢克肟+甲硝唑。

● 右肋区胀痛：金胆片+柴胡舒肝丸。

3、胆结石症状

胆道内结石：右上腹疼痛，放射至右肩，恶心，呕吐。

胆囊内结石：腹胀，进食油腻食物症状加重。

胆总管结石：黄疸症状出现。

用药原则：对症药物+解痉药+抗生素。

一般用药：胆石通胶囊、排石颗粒，柠檬烯胶囊（按疗程），熊去氧胆酸（按疗程）。

联合用药

● 利胆排石片+头孢克肟。

● 胆石通胶囊+盐酸左氧氟沙星。

九、耳鼻喉科

1、中耳炎症状

耳胀满感，耳鸣，有搏动性疼痛，传导性耳聋，化脓性中耳炎时，儿童常伴有发热。

用药原则：滴耳液+中药消炎药+抗生素。

一般用药：氧氟沙星滴耳液，阿齐霉素，左氧氟沙星，头孢克肟分散片。

联合用药

● 氧氟沙星滴耳液+中药消炎片。

● 海洋滴耳液+头孢克肟分散片。

2、过敏性鼻炎症状

打喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻子发痒。有些患者还伴有眼睛发痒，发红，流泪。多发生在花粉较多的春季和夏季。

用药原则：抗过敏药+喷剂+维生素 C+抗酸剂+提高免疫力用药。

一般用药：敏迪、西可韦，氯雷他定，爽特胶囊，苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片，霍胆丸，鼻炎灵片，通窍鼻炎胶囊。

联合用药

● 氯雷他定+苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片+鼻舒适喷剂。

● 盐酸西替利嗪+苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片+鼻舒适喷剂。

3、鼻窦炎症状

鼻内干燥，鼻塞，鼻痒，打喷嚏，流黄鼻涕，头昏易倦，头痛，精神不振。

用药原则：对症药物+抗生素+提高免疫力用药。

一般用药：苍耳子鼻炎胶囊，胆香鼻炎片，鼻渊片，鼻窦炎口服液，阿齐，头孢克肟。

联合用药

● 苍耳子鼻炎胶囊+阿齐霉素。

● 通窍鼻炎胶囊+头孢克肟。

十、痔疮类用药

1、痔疮症状

肛门疼痛或发痒，便血。

用药原则：口服药物+润肠药+对症膏、栓+抗生素。

一般用药：马应龙麝香痔疮膏、肛泰栓，熊胆痔疮膏，痔速宁，肤痔清软膏。

联合用药

● 熊胆痔疮膏（外用）+痔速宁（口服）。

● 润肠丸+麝香痔疮栓+盐酸左氧氟沙星（有炎症者）。

● 三七化痔丸+复方消痔栓。

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高血压病伴痛风，应慎用以下哪种药物

A.双氢克尿塞

B.美托洛尔

C.氨氯地平

D.卡托普利

E.哌唑嗪

解析：双氢克尿噻属噻嗪类利尿剂，长期使用可引起血钾降低，血糖及血尿酸增高。因此，伴有痛风的患者禁用（选A）。美托洛尔、氨氯地平、卡托普利、哌唑嗪对尿酸代谢影响不大（B、C、D、E）。（选A，本题答案已出，评论区可回答延伸问题赢奖励）

>>上期问答：老年房颤患者首选治疗药物是？

【延伸问题】

痛风患者何时启动降尿酸治疗？哪些患者需要降尿酸治疗？

答案：盘点国内外痛风治疗指南

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病史简介

患者男性，61 岁，80 kg，糖尿病史。

2016 年曾于外院诊断「急性心肌梗死」，并行「支架植入术」，成功植入药物支架 2 枚，术后长期规律口服「阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片」。
2017 年因消化道大出血，自行停用上述药物。

2018 年 9 月患者感胸闷、胸痛等症状于我院治疗，行「冠脉造影术」，并再次成功植入药物支架 2 枚，后症状好转出院。考虑既往消化道大出血病史，出院后予「阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、铝镁匹林片」规律服用。
2018 年 12 月爬 2-3 楼后感胸闷、喘促、乏力，咳嗽、咯黄黏痰，易咯，偶有呼吸困难，右眼充血，右前臂可见一长约 1.0*1.0cm 瘀斑，左前臂见散在细针尖样皮下瘀点，解黑便。
诊疗方案
患者为支架术后，需长期口服双抗药物治疗，且 HAS-BLED 出血风险评分为 4 分，DAPT 缺血评分为 2 分，出血、缺血风险均较大，因此选择出血风险低、安全有效的吲哚布芬替代阿司匹林抗栓治疗。
后该患规律服药（氯吡格雷+吲哚布芬），定期随访，一个月后患者瘀斑和右眼充血逐步消失，未再诉黑便等消化道出血症状。

吲哚布芬的作用机制
可逆性/高选择性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），阻断血栓素 A2（TXA 2）合成。由于可逆抑制，几乎不影响胃肠粘膜前列腺素（PG）的合成，也不影响血管内皮前列环素（PGI 2）的生成。因此，胃肠反应少，出血风险低。
此外，吲哚布芬还可抑制 ADP、AA、胶原、肾上腺素、血小板因子诱导的血小板聚集；高剂量抑制血小板因子 3、4 的释放；显著抑制凝血因子 Ⅱ（凝血酶原）和 Ⅹ；改善红细胞的变形能力，改善微循环血液流变学；扩张血管，抑制动脉平滑肌细胞上的钾通道，通过一氧化氮（NO）途径起舒张血管作用。
国内外指南的建议
1. 美国胸科医师协会抗血小板药物指南（ACCP-8，2008）
吲哚布芬是一种非常有效的血小板环氧化酶抑制剂，其生化、功效和临床效果与标准剂量的阿司匹林相当。
2. 2011 ACCF/AHA/HRS 心房颤动管理指南
对禁用华法林或华法林不耐受的 NRAF 患者，吲哚布芬是一种较为理想的治疗选择——与华法林相比，其复合终点事件发生率无显著差异，但出血事件发生率更低。

3. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（2016）
溶栓后应继续双重抗血小治疗，阿司匹林 75～100 mg/ 次，每日 1 次；氯吡格雷 75 mg/ 次，每日 1 次。

对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬 100 mg/ 次，每日 2 次。
总结及体会

关于糖尿病患者 PCI 术后合并出血的抗血小板策略，目前尚缺乏相应的研究证据，临床上 PCI 术后患者往往需要同时兼顾抗血小板及抗凝治疗。但对于这种高危出血风险人群往往不能耐受抗血小板+抗凝治疗，尤其是在术后一年内。

吲哚布芬其独特的药理作用，可以同时有效抑制血小板聚集，且具备一定的抗凝作用，在冠心病二级预防或房颤卒中预防方面，疗效并不劣于阿司匹林或华法林，且安全性更优。

此病例将「吲哚布芬」应用于 PCI 术后合并出血的糖尿病患者，显示出良好的抗栓作用及安全性，针对目前常规冠心病二级预防治疗不耐受的患者，不失为一种新的选择。

 如果是你，会如何处置？

作者简介：陈浩 贵州中医药大学第二附属医院心内科医师

编辑：丽雅

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图来源：站酷海洛

一、过敏性休克的抢救顺序

过敏性休克0.1%盐酸 肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺药：如非那根25~50毫克肌注，保证呼吸道通畅，必要时气管切开、吸氧 氢化可的松200~400毫克，加入100毫升葡萄糖液中静滴，酌情选用血管活性药。

过敏性休克诊断要点及抢救措施

诊断：

1、有过敏接触史；

2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；

3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；

4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降

抢救：

1、立即应用肾上腺素；

2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；

3、扩容；

4、吸氧或高压给氧；

5、给予钙剂及抗组织胺药物；

6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；

措施：

1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注；

2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴；

3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）；

4、10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；

5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注；

6、平衡晶水：500~1000毫升静滴。

二、肺水肿诊断要点及抢救措施

诊断：

1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；

2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；

3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；

抢救：

1、吸氧或高压给氧；

2、选用血管扩张剂；

3、选用强心、利尿剂；

4、给激素药物；

5、四肢结扎、半坐位。

急救：

1、吗啡10毫克，皮下注射；      

2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注；

3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）；

4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服；

5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）

6、酚妥拉明1.5~3.0毫克，50%糖40毫升（10分钟静注完）

三、输液反应和防治

输液反应：

（一）反热反应，症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、 呕吐、头痛、脉速等症状；防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生；

（二）（肺水肿）循环负荷过量：症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。

防治：

（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；

（2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流；

（3）加压给氧，使氧气经20~30%酒精湿化后吸入；

（4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂；

（5）必要时四肢轮流结扎；

（三）静脉炎症状：出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。

防治：

（1）严格执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。

（2）患肢抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁行热湿敷；

（四）空气栓塞症状：病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的，持续的“水泡音”

防治：

（1）置病有左侧卧位和头低足高位；

（2）氧气吸入；

（3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员。

补充：输液反应谨慎处理

输液反应有危险，谨慎处理莫慌乱。输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。

至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应，用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外，肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然，在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。

至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明，输液反应经上述处理大多能很快安静下来，不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。

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阿司匹林最先来源于柳树皮，在19世纪末开始人工合成。它还成就过一个诺贝尔奖。诞生一百多年来，最先用于解热镇痛药，后来科学家对其研究发现越来越多的用途，小到解热镇痛，大到预防肿瘤。所以有人给它一顶江湖帽子——“神药”。

为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床上有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林（ASA）。

目前，公认低剂量阿司匹林（ASA）（75~325 mg/d）具有抗血小板聚集作用，能起到预防各种缺血性心脑血管病的作用。但随着低剂量ASA在临床上的广泛应用，且多为长期服用，甚至终生应用，ASA不良反应亦较常见，长期服用阿司匹林应引起人们的重视。

壹

阿司匹林的14种用途

1.镇痛作用：主要是通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感的物质(如缓激肽、组胺)的合成，属于外周性镇痛药。但也不能排除中枢镇痛的可能性。对慢性钝痛有效，而对急性锐痛和剧痛无效。

2.解热作用：可使发热病人体温下降，但是对正常体温无影响，可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加、出汗、使散热增加而起解热作用，此种中枢性作用可能与前列腺素在下视丘的合成受到抑制有关。

3.抗炎、抗风湿：其抗炎作用机制尚不太清楚，可能由于其作用于炎症组织，通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应的物质（如组胺）的合成而起抗炎作用。关于其抗风湿，主要是因为它具有解热镇痛和抗炎作用。

4.抗血小板聚集：阿司匹林通过抑制血小板的前列腺素环氧酶、从而防止血栓烷A2的生成而起到抗血小板聚集的作用。

5.用于川崎病：患川崎病的患儿应用阿斯匹林，目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。

6.用于糖尿病：阿司匹林可能有促进内原性胰岛素分泌及肝糖元合成，抑制肠道对糖的吸收和促进组织对糖的摄取而起到降低血糖作用。

7.用于阿尔茨海默病（老年痴呆症）：据研究发现，经常服用阿斯匹林的老年人患老年痴呆和认知障碍的危险性明显降低。小剂量阿司匹林可以减少老年痴呆症恶化。这是因为阿司匹林具有增强脑血流量，防止血液凝固的作用。

8.降低胃肠道恶性肿瘤发病率及死亡率：研究表明，PGE2与肿瘤发生发展及转移关系极为密切，随肿瘤生长其水平逐渐增高，阿司匹林能降低PGE2水平，抑制肿瘤生长和转移。肿瘤组织合成TXA2增加，阿司匹林对防止肿瘤病人的高凝状态显然有意义，且有抗肿瘤转移作用。阿司匹林治疗5年或以上：胃肠道癌症20年死亡风险降低35%。

9.用于男性避孕：人精液中含13种PG，总量达300mg/ml有利于精子的运行和受孕，阿司匹林可使精液中PG浓度降低，导致精液中出现较多畸形精子，运行不畅而起到降低受孕的概率。

10.降低耳毒性抗生素对听力损害：动物实验研究表明,在使用氨基糖苷类抗生素时,合用阿司匹林会减少听力损害的发生。氨基糖甙类抗生素进入人体后,与体内铁元素结合形成自由基,自由基它能损伤毛细胞。毛细胞一旦受损,内耳就会丧失探测声音的功能,从而造成永久性听力丧失。阿司匹林被分解为水杨酸盐,它能阻止自由基的形成，从而减少抗生素所致耳聋的发生。

11.治疗胆道蛔虫：口服吸收后，自胆汁排泄，使胆道环境改变，蛔虫厌酸而退出胆道。

12.先兆子痫：先兆子痫患者胎盘组织和血小板比正常妊娠者全盛显着增多的TXA2，而胎盘，脐带PGI2及尿中排出PGI2代谢物则减少，正常的PGI2/TXA2平衡被破坏。因此用小剂量APC恢复此平衡，可望预防或治疗该病。

13.女性不孕和习惯性流产：阿司匹林可抑制PG合成，可用于治疗由于PG增高所至的习惯性流产和不孕症，因为体内PG增高可促进输卵管蠕动加强，破坏受精卵与子宫内膜的同步作用，增加了子宫收缩力，使卵巢黄体分泌孕酮降低而影响受精卵的着床。

14.老年性白内障：英《医学新闻》第244卷第23期报道:在芝加哥美国眼科科学院召开的会议上,耶鲁大学附属医学院的眼科学教授戈特勒研究发现阿司匹林对老年性白内障的病程发展可能有一些延缓的作用。可使本病形成推迟10年，可减少45%或更多的患者免于手术。其确切抑制机制临床应用等问题有待进一步研究。有研究认为白内障患者血浆中色氨酸含量增高致晶体中醛糖还原糖活性增高，而阿司匹林不仅可抑制醛糖还原酶活性，还可降低血浆中色氨酸的含量，故认为阿司匹林至少可减缓白内障的发生。

上面说了阿司匹林这么多用途，其实关于它的新用途研究还有很多。但是目前临床上主要还是用来抗血小板聚集，其次解热、镇痛，还有用于川崎病等。其它有些功能还处于研究阶段，还没有大范围用于临床。

贰 服用阿司匹林5大误区

很多人是通过“自诊”服用阿司匹林的，《美国心脏病学会杂志》刊登一项涉及6.8万名患者的新研究发现超过1/10的患者服用阿司匹林不当。
1. 服用阿司匹林，你是否经过专业医生的风险评估？

如果未经过专业医生的评估，不可经常服用阿司匹林。心脏病或卒中风险取决于已知和未知的多种因素。如果医生对患者心脏病和卒中风险评估不准，用阿司匹林预防心脏病和卒中就不一定恰当。当然如果停用，也不能随意停用，也需经过专业评估。

2. 服用阿司匹林病史，你隐瞒了吗？

当你因其它疾病就诊时，你应该向医生说明。因为它与其它药物有相互作用，更常见的是如果这段时间要接受其它手术，你应该知道手术的额外风险。由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大。平诊手术，医生会建议患者在手术、检查或拔牙前至少5天停止服用阿司匹林。如果急诊手术，则需再次评估手术必要时间。

3. 阿司匹林并非灵丹妙药！

阿司匹林与青霉素、安定一起被认为是医药史上三大经典杰作。阿司匹林在疾病健康领域的作用很大，包括退热、解痛、抗癌，因此有时其作用会被夸大。但阿司匹林并非灵丹妙药，并非万能药物。

在心脏病和卒中预防方面，保持健康的生活方式比服用阿司匹林更重要，而不是单纯服用阿司匹林后就可以高枕无忧，免于心脑血管病了。

也有人将它当作降脂药物使用，误认为是他汀类降脂药。

4. 阿司匹林是床头救命三宝之一？真有这么神奇吗？

网上传言阿司匹林是床头救命三宝之一，所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有这么神奇吗？

心肌梗死发作时，阿司匹林可快速抑制血小板聚集，对延缓疾病发展有一定作用。对心肌梗死急救时，服用阿司匹林可使死亡率下降20～30%。

欧洲的胸痛指南中建议，怀疑心肌梗死患者患者应立即呼叫急救，同时服用阿司匹林。但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识，消化道疾病或主动脉夹层情况服用阿司匹林反而有害，建议怀疑心脏病发作时首先呼叫急救，在急救专业人员指导下用药。

急救时，剂量不能太小应达到300 mg，应嚼碎服用，吸收迅速尽快发挥药效。

5. 与其它药物合用，要慎重！

与其它药同用时会增加额外的风险：① 阿司匹林与维生素B1同服，会增加患者的胃肠道反应；② 阿司匹林与抗凝药中的双香豆素合用，易致患者出血；③ 与降糖药D860同用，易致患者出现低血糖反应；④ 与肾上腺皮质激素合用，易诱发溃疡；⑤ 与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性；⑥ 与利尿剂同用，容易造成患者水杨酸中毒。

叁
服用阿司匹林8项注意

1. 服用适宜的剂量，选择正确的服药时间

经大量资料的综合分析认为，预防应用ASA的剂量，每日50~100 mg（大多推荐每日75 mg）长期服用最为适宜。这样既可达到最佳的预防作用，又可使药物的毒性反应减到最少。

阿司匹林应该早晨还是晚上服用？关于这个问题目前尚有争议，到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃，也是心血管病高发时段，认为晚上吃阿司匹林更有效；也有研究发现，早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效，提出应早晨服药。

其实，在哪个时间段服药并不重要，只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板凝聚抑制效果。

从药效来讲，目前专家们的共识是：长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。

2. 避免与其他抗血栓药或致消化性溃疡药合用！

阿司匹林还会与布洛芬和萘普生等非甾体抗炎药（NSAIDS）、华法林等血液稀释药物以及氯吡格雷（波立维）或噻氯匹定（抵克立得）等抗血小板药物发生相互作用，应严格按照医嘱服药。

3. 老年人胃粘膜对损害因素的适应能力减退，更易引起胃粘膜损伤。

4. 为预防ASA所致的胃肠出血并发症，可同时服用预防胃粘膜损伤的药物，采取预防性抑酸药物和胃粘膜保护剂合用。

5. 选用合适的ASA剂型：

目前在临床上对长期服用低剂量ASA预防缺血性心脑血管病，均应用肠溶衣型或缓释型ASA，这样可减低对胃粘膜的局部直接损伤作用。

6. 重视服药者的病史！

目前一致认为，过去有消化道溃疡或出血史者，尤其是过去服用非载体抗炎药（NSAID）或阿司匹林（ASA）时曾发生过类似病史者，这些患者属服用ASA易发生消化道出血的高危人，应慎用和禁用。

7. 服药前和服药期间进行检查。

在用药前最好先查血，如红细胞、血小板、出凝血时间，期间如患者有上腹不适，应及时检查或停药。

8. 做过支架的患者该如何服用阿司匹林？

在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物12个月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确的，目前研究证实，氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二级预防。

正确的做法是，服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物12个月后，停用氯吡格雷，单服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林过敏，可以用氯吡格雷替代阿司匹林。

肆
阿司匹林的4大危害

1. 对胃肠道粘膜的损害值得关注！ASA对胃肠道粘膜产生损害的机制主要有局部作用和系统作用两方面：

①局部损害。
②系统作用，最容易导致胃的消化性溃疡，发生出血、穿孔；同时低剂量ASA长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括：呕出鲜红血（上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化道出血减缓或停止）以及黑便（肠道出血）等。出现这些症状应立即就医。

2. 长期服用阿司匹林还可引起皮下出血：患者表现为皮肤青紫或有出血点，甚至牙龈出血或鼻出血，老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用，会使手术出血风险加大，这些应引起广泛的重视。

3. 长期服用阿司匹林还能引起中毒，使患者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。

4. 孕妇在怀孕３个月内服用阿司匹林，可致胎儿发育异常，之后长期服用，可致分娩延期，并有出血的危险，故分娩前２~３周应禁用。

本文来源：脑血管病预防与治疗、医学之声

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但你不知道的是，有些药在香港和国外都是禁用的，有的都已经禁用了几十年，我们出国携带入境，都属于违禁品，甚至药监局也通报过！而这些，国内却把它们当成常备药！

1维 C 银翘片——香港卫生署已禁用

很多人家里都有“维C银翘片”，属于中成药，很多人常用它治疗感冒、咽喉疼痛等问题。感冒了、嗓子疼，吃点维C银翘片就行了，这似乎已经成为很多人共识！

确实，维C银翘片宣称能够“疏风解表，清热解毒”，无确凿的证据表明维C银翘片所含中药成分能够起到抗感冒病毒或缓解感冒症状。

早在2013年，央视报道，香港卫生署就呼吁大家不应购买或服用“维C银翘片”，该产品可能含有多种未标示及已被禁用的西药成分，服用后可能危害健康。

2安乃近——美国已禁用 40 年

很多人都吃过退烧神药“安乃近”，现在很多小孩子发烧发热，还会有家长给孩子吃。

“安乃近”的主要成分是“氨基比林和亚硫酸钠”，这种退烧药在国内和国外都造成过严重的不良反应和死亡案例。

此前新京报披露，1922年至1934年，氨基比林作为一种新型的解热镇痛药物流行于欧洲、美国，被人们用于退热、止痛。但是人们陆续发现服用此药的病人会产生多种副作用，如会导致末梢血中白细胞减少，导致免疫力下降，并引发各种感染。1934年，仅美国就有1981人死于本病，欧洲死亡200余人。

早在41年前，1977年美国FDA（美国食品药品监督管理局）正式禁用安乃近，并将该药品从美国市场上撤出，多种剂型的临床应用被停止。随后，日本、澳大利亚、伊朗等先后已有约30个国家明令禁用或限用安乃近。

稍微有点常识的医生都知道这种退热药物国外早就禁用了。淘汰后常用来给养殖动物退烧，现在连兽医都呼吁慎用！怎么还给我们的孩子开？

3复方甘草片——在美国是违禁物

在中国人的普遍印象中，复方甘草片为止咳常用药，但实际上其成分表中主要起镇咳作用的为阿片粉（即鸦片），有成瘾性，连续服用可形成药物依赖。

早在2014年，有报道称一华人携中药赴美被认作持违禁品，判5年不得入境。而事情的原因在于“复方甘草片”是违禁物。

其实这类麻醉成分在国际上被列为受管制物质。但在中国，复方甘草片也在2005年被定为凭处方才能购买的处方药。阿片类药物有成瘾性，如果仅仅是普通感冒咳嗽，完全没必要用“阿片粉”来镇咳！

前不久，国家药品审评中心还就「含可待因类感冒药说明书修订要求」公开征求意见，要求对于含可待因感冒药18岁以下禁用！

再说甘草酸，甘草酸有造成血压升高、低血钾症、浮肿等症状的风险，尤其是对于已有高血压的患者而言，这并不是一种足够安全的药物。

4匹多莫德——处于小白鼠实验阶段

“神药”匹多莫德，是一种免疫促进剂，可谓是儿科、耳鼻喉科和皮肤科医生们的宠儿，从这三个科室看完病出来的孩子，几乎每人手里的药单上都有匹多莫德的身影。预防感冒来一盒、发烧咳嗽来一盒、鼻炎扁桃体炎来一盒、湿疹荨麻疹来一盒……”

资料显示，2016年匹多莫德在国内等级医院销售额达到了35亿。这样的一个“儿科畅销药”，却缺乏高质量可靠的临床研究，在临床中疗效和安全性均不明确。在国外医学临床试验尚处于“小白鼠”阶段，疗效尚不明确。

2018年3月9日，国家食药监总局发布了《关于修订匹多莫德制剂说明书的公告（2018年第30号）》。在说明书中明确提示：3岁以下儿童禁用！

5病毒唑——在国外已经被禁用

病毒唑又名利巴韦林，光听这个名字，让很多人都认为它能抵抗病毒，或者能用它来挫一挫病原体的威风。

但实际上并非如此，这种药物临床已确认为致胎儿畸形。在国内，虽然是处方药物，但不少医疗机构都拿来给大人小孩治感冒，但真相是，它不治感冒！

病毒唑实际上这种药适用范围很小，只有2个用途：

1. 可以联合干扰素治疗成人丙型肝炎； 

2. 呼吸道感染方面，仅被有限推荐在雾化治疗免疫抑制患者的重度呼吸道合胞病毒感染。

而且普通感冒常常是因为鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒感染造成的，呼吸道合胞病毒引起的普通感冒非常少见。

也就是说，利巴韦林根本不能用来治疗普通感冒！药没有效果不说，利巴韦林的副作用更不可忽视。

在美国，利巴韦林是属于美国食品药品监督管理局FDA妊娠用药分级中属于X级别，孕妇禁用，在所有动物实验中，有充分的资料显示它有明显的致畸作用和/或胚胎影响。

美国食品药品监督管理局FDA对利巴韦林有严重警告：该药对胎儿有致畸性！即使接触低至1% 的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性。

2006年，国家食品药品监督管理总局CFDA的药品不良反应信息通报已经针对利巴韦林的安全性问题进行了通报。

来源：综合人民网、健康时报、药物不良反应杂志及网络

往期精                 

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罗氏制药流感创新药的「先行先试」

11 月 6 日，第二届中国国际进口博览会上，通过海南自贸区「先行先试」政策，罗氏制药将近 20 年来全球首个获 FDA 批准的抗流感创新药物 Xofluza（化学名：玛巴洛沙韦片）带入海南先行区内。

目前广泛使用的抗流感药需要每日服用 2 次，连续服用 5 天。而瑞士制药公司罗氏制药在本届进博会带来的这款抗流感创新药，患者在全病程只需服用一次，就可以在 24 小时内有效抑制流感病毒。

目前，Xofluza 已经在全球 9 个国家和地区获批，在常规的申请审批程序下，Xofluz 需要几年时间才能进入中国市场。而在博鳌乐城国际医疗旅游先行区的「先行先试」下，Xofluza 可以进入先行区内开展上市前的临床应用和产品展示。

对于这款创新药物，你有了解吗？有什么想法？>> 去和同行交流

诺华 Neulasta 生物仿制药获美 FDA 批准 年内上市销售！

日前，诺华旗下山德士的生物仿制药 Ziextenzo 获得美国 FDA 批准，并计划于今年年内上市销售。  美国 FDA 曾经于 2016 年 7 月拒绝批准 Ziextenzo，今年 4 月，山德士重新提交了新药申请，并补充了来自关键药物动力学研究的其他试验数据。 

Ziextenzo 的原研药是 Neulasta，Neulasta 是一种「升白」药，用于提升患者体内的白细胞数量，活性药物为 pegfilgrastim，这是一种重组的人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（G-CSF）。G-CSF 临床主要用于预防和治疗肿瘤放疗或化疗后引起的白细胞减少症、治疗骨髓造血机能障碍及骨髓增生异常综合征、预防白细胞减少可能潜在的感染并发症、以及使感染引起的中性粒细胞减少的恢复加快。肿瘤患者在放疗或化疗后，常会出现白细胞减少、抗感染能力降低等症状。因此，临床上常使用「升白药」提升患者体内的白细胞数量。 

恒瑞医药来曲唑片通过仿制药一致性评价

11 月 6 日，恒瑞医药发布公告称近日收到国家药监局核准签发的关于来曲唑片（规格：2.5 mg）的《药品补充申请批件》，公司来曲唑片首批通过仿制药质量和疗效一致性评价。 

来曲唑片是一种选择性、非甾体类芳香化酶抑制剂，主要用于以下适应症：1. 对绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗，此类患者雌激素或孕激素受体阳性；2. 对已经接受他莫昔芬辅助治疗 5 年的、绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗，此类患者雌激素或孕激素受体阳性；3. 治疗绝经后、雌激素受体阳性、孕激素受体阳性或受体状况不明的晚期乳腺癌患者，这些患者应为自然绝经或人工诱导绝经。2013 年 5 月， 恒瑞医药生产的来曲唑片通过美国 FDA 认证，获准在美国市场销售。 

海正药业阿那曲唑片和来曲唑片通过一致性评价

11 月 6 日，海正药业发布公告称，通过国家药品监督管理局药品审评中心网站获悉，公司的阿那曲唑片（1 mg）和来曲唑片（2.5 mg）均已通过仿制药质量和疗效一致性评价。 

赛诺菲 Fluzone 高剂量四价疫苗获 FDA 批准 用于 ≥ 65 岁老年群体

法国制药巨头赛诺菲（Sanofi）近日宣布，美国食品和药物管理局（FDA）已批准 Fluzone® High-Dose Quadrivalent（高剂量四价，流感疫苗）的一份补充生物制品许可申请（sBLA），用于年龄在 65 岁及以上的老年人群。 

Fluzone® High-Dose（流感疫苗）于 2009 年被 FDA 批准作为一种三价流感疫苗，包括 2 种 A 型流感病毒株和一种 B 型流感病毒株。Fluzone® High-DoseQuadrivalent 包含了一种额外的 B 型流感病毒株，用于 65 岁及以上老年人群，以帮助预防由疫苗中所含的 A 型和 B 型流感病毒株引起的流感疾病。 

各种作用于肝脏、导致肝脏形态结构破坏或肝功能指标异常的临床综合征，称为肝功能障碍，又称肝功能不全。

对于肝功能不全患者，药品说明书或各类教科书上所提供的药物剂量调整信息有限，多为「禁用」或「慎用」。

本文就为大家简单总结一下，这些「禁用」或「慎用」的药物，到底应该怎么用？

常见药物应用方法

质子泵抑制剂

埃索美拉唑、奥美拉唑等，轻至中度肝功能不全时，无需调整剂量。严重肝功能不全时，给药剂量不应超过 20 mg/d。

左氧氟沙星

轻至中度肝功能不全时，无需调整重度肝功能不全时，药物清除减少，血药浓度增高，最大剂量一天不要超过 400 mg。

阿巴卡韦

轻度肝功能不全时，给药剂量调整为 200 mg bid，中/重度肝功能不全时，不建议使用。

伏立康唑

轻至中度肝硬化时，负荷剂量（6 mg/kg）不变，但维持剂量（4 mg/kg）减半。重度肝硬化患者则不建议使用。

昂丹司琼

中/重度肝功能不全患者，用药剂量每日不应超过 8 mg。

文拉法辛

抗抑郁药物，轻至中度肝功能不全时，每日总剂量必须减少 50%，甚至有必要将剂量减少 50% 以上。而肝硬化患者的药物清除率有较大个体差异，个体化用药更合适。

肝功能不全患者用药为何有影响

由于肝功能障碍会影响药物的吸收、分布、代谢等环节，因此肝功能不全的患者，用药会受到影响。

肝脏内在清除率下降

使主要在肝脏内代谢清除的药物生物利用度提高，体内血药浓度明显升高。对于具有首过效应的药物生物利用度更会明显提高。肝病患者内源性的缩血管物质在肝内灭活减少，影响摄取比例，药物不能有效的经过肝脏的首过效应。

肝脏的蛋白合成功能减退

血浆中白蛋白浓度下降，使药物的血浆蛋白结合率下降。而对于蛋白结合率高的药物如维拉帕米、呋塞米、利多卡因、地西泮等，会使其具有活性的游离型药物浓度增加，作用增强，同时不良反应也相应增加。

干细胞数量减少或功能受损

肝细胞内的多种药物酶活性和数量均可有不同程度的减少。使主要通过肝脏代谢清除的药物的代谢速度和程度降低，清除半衰期延长，血药浓度增高。另外，应注意长期用药会引起药物蓄积性中毒。

肝功能不全时如何安全用药？

肝功能分级

美国和欧盟食品药品管理局发布了肝功能不全患者的药动学研究指南，均推荐使用肝功能分级（Child-Turcotte-Pugh，CTP）评分评价肝功能：

5～6 分：轻度肝功能不全；

7～9 分：中度肝功能不全；

10～15 分：CTP C 级或重度肝功能不全。

根据肝功能不全的程度或分级，调整剂量

（1）对于尚无相关药动学研究资料的药物，建议轻度肝功能不全患者应用时剂量减半。

（2）中度肝功能不全患者剂量减少 75%，并应根据药效和毒性考虑药物调整剂量。

（3）重度肝功能不全患者应使用安全性好、药动学不受肝病影响、或可进行有效监测的药物。

用药原则

1. 对于主要经肾排泄的药物，肝功能不全时，不需调整药物剂量。

2. 药物经肝肾两条途径排泄，肝功能减退时药物清除减少，血药浓度升高明显。对于毒性不大的药物，肾功能正常患者可以考虑不减量，肾功能不全患者需要减量。

3. 药物主要由肝脏清除，肝功能减退时药物清除明显减少，对于肝脏无明显毒性的药物，治疗过程中可以使用，但需密切监测肝功能。

4. 在缺乏相关剂量调整信息的情况下，可以根据肝提取率调整药物剂量或是根据生化指标调整给药剂量。

5. 避免或减少使用对肝毒性大的药物，如抗结核药异烟肼、抗癫痫药苯妥英钠等。

6. 可以个体化给予相应保肝药，如解毒类药物、促肝细胞再生类药物、利胆类药物、促进能量代谢类药物等。

本文首发：消化时间

编辑：贾俊君|刘海洋

投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn题图：站酷海洛

丁香园论坛上整理出了医生眼中最累的六大科室（←点击可查看原帖），儿科、心内科、急诊科、妇产科、麻醉科、精神科分别榜上有名。

但科室再苦再累，也总会有实力维护、默默力挺的「粉丝」。

如果医院科室也有粉圈

我想画面应该是这样的……

• 路人粉多：整形外科 

医院里很多医生对整形/美容外科一直有好感，可惜自己专业所限，入不了坑，但一般自己认识的整形医生无论发什么新朋友圈动态，「路人粉」们都喜欢点开看一下。

「路人粉」的典型表现：什么？你们整形外科还要上夜班？ 

• 真爱粉多：麻醉科

在丁香园站子里很少看到麻醉科医生的感（tu）慨（cao）贴，反而在选专业贴里经常能看到他们对自己科室的强力安利和爱之告白↓↓

以上这种篇幅在站子留言里绝对算是鸿篇巨制，一定是给麻醉科医生们很大的幸福感，才让这么多站友愿意掏心掏肺地来分享。真爱粉最多的，麻醉科一定榜上有名。

• 黑粉多：妇产科 

黑粉多指喜欢关注偶像缺点和不足的一类粉丝，别人夸一句好，TA 们能迅速排比列举出十条反驳的依据。

妇产科的「黑粉」可谓尤其典型，嘴上说着妇产科就是个完全把女人逼成汉子的地方，进了妇产几年后走路步数快到连男人都追不上 balabala……

然而在朋友圈刷屏迎接新生命降生、行医多年依然为新生命的啼哭而动容的也是这一批人。「黑粉」，只因为爱得深沉呀~

• 佛系粉多：皮肤科 

这个科室的医生习惯矜持地表达对科室的喜爱。

有人夸？挺好，默默点进去，点赞 +1。有人黑？随缘，冷笑一声，静静看你装。然后继续乐呵呵地继续研究着今日门诊遇上的疑难问题和新奇病种。

不争宠，不动怒，不抱怨，不反黑。Love & Peace。

• 铁粉多：全体科室 

无论是哪个科室的医护工作者，行医路上都不免遇到笑中带泪的小欢喜和小心酸，但患者治愈时油然而生的责任感和成就感亦让大家不曾后悔选择了学医、选择了自己的科室，正所谓爱我所选，选我所爱。

我自己就是科室的「铁粉」，我为科室打 call~

如果非要说的话，大多数医生居然是因为「在学校时没有努力学习、专业水平不够高」而后悔？？

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由于文章篇幅有限，未能提及到所有科室，欢迎大家来播咖铁粉群自行认领粉丝哦~

抢救糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素用量为？

A.4〜6 U/h

B.6〜10 U/h

C.10〜20 U/h

D.20〜30 U/h

E.30〜35 U/h

解析：一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案，即0.1 U/kg·h(成人体重4〜6 U/h)，使血清胰岛素浓度恒定达到100-200μU/ml（选A）。大量胰岛素使血糖下降过快易发生低血糖、低血钾、脑水肿。胰岛素1 U/h可使血浆胰岛素水平升髙20 μU/ml；5 U/h，已达100μU/ml，足以消除酮中毒。BCDE均错误。（选A，本题答案已出，评论区可回答延伸问题赢奖励）

>>上期问答：支气管哮喘和心源性哮喘鉴别困难时，首选药物是？

【延伸问题】

打1单位胰岛素，血糖可以降低多少？

答案：1单位胰岛素平均大概可以降低血糖3-4mmol/L

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️，人人可得 1 个丁当奖励，「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求：答案正确、精炼，表述通顺，无复制粘贴痕迹。

注：后台可见被误判为敏感词汇的回答，无需反复提交。  

上期最佳评论：dxy_fr0lb254（恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励～）

尿潴留一次导尿不能超过1，000毫升。因为大量放尿可以导致腹内压力突然降低，大量血液停留于腹腔血管内引起血压突然下降，产生虚脱。另外，膀胱突然减压可引起膀胱粘膜急剧充血，发生血尿。

2、昏迷病人容易发生哪些合并症？

昏迷病人容易发生：(1)褥疮；(2)呼吸道并发症：如吸入性肺炎；(3)角膜干燥，发炎，溃疡或结膜炎；(4)口腔炎。

3、为病人选择正确卧位的目的是什么？

选择正确卧位的目的是使病人：(1)感到舒适，减少疲劳；(2)减轻某些疾病的症状；(3)有利于病人的检查，治疗及手术。

4、搬运内脏出血的病人应注意什么？

内脏出血最常见的有：肺结核大出血，上消化道大出血，肝脾破裂等。内出血发生多为急性，病人常处于严重休克状态，因此必须分秒必争的进行抢救，休克好转后，再行搬运。

(1)若为肺结核大出血者，已知咯血病灶位于哪一侧，则应在患侧放置冰袋或沙袋压迫止血，搬运前可给小量输血或静脉注射脑垂体后叶素止血，采取半卧位，头偏向一侧，以防突然咯血发生窒息。

(2)若为消化道出血时，应采取头高脚低位，使血液流向腹腔，稳托腰背部，避免抱胸腹部，以免加重出血。

(3)若为肝脾破裂出血者，因其出血量大，休克发生快，也应先输血补液，休克好转后再搬运。肝破裂时取右侧卧位，脾破裂时，取左侧卧位以减少出血，若为开放性脾破裂时，应迅速用无菌温水棉垫或止血海绵填塞止血后再搬运。

(4)注意输液器的皮管勿折曲，保持输液

5、青霉素过敏反应的原因是什么？

过敏反应系由抗原、抗体相互作用而引起，青霉素G是一种半抗原，进入人体后与组织蛋白质结合而成为全抗原，刺激机体产生特异性抗体，存在于体内。当过敏体质的人遇有相应抗原进入机体，即发生过敏反应。

6、青霉素过敏性休克的抢救要点是什么？

要点是要迅速及时，就地抢救。

(1)立即停药，平卧，保暖，给氧气吸入。

(2)即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1毫升，小儿酌减。如症状不缓解，可每20～30分钟皮下或静脉再注射0.5毫升。同时给予地塞米松5毫克静脉注射，或用氢化可地松200～300毫克加入5%～10%葡萄糖溶液中静脉滴注。

(3)抗组织胺类药物：如盐酸异丙嗪25～50毫克或苯海拉明40毫克肌肉注射。

(4)针刺疗法：如取人中，内关等部位。

(5)经上述处理病情不见好转，血压不回升，需扩充血容量，可用右旋糖酐。必要时可用升压药，如多巴胺，阿拉明，去甲肾上腺素等。

(6)呼吸受抑制可用呼吸兴奋剂，如尼可刹明，山梗莱碱等。必要时行人工呼吸或行气管切开术。

(7)心搏骤停时，心内注射强心剂，并行胸外心脏按压。

(8)肌肉张力减低或瘫痪时，皮下注射新斯的明0.5～1毫克。

在抢救同时应密切观察病情，如意识状态，血压，体温，脉搏，呼吸，尿量和一般情况等，根据病情变化采取相应的急救措施。

7、怎样预防青霉素过敏反应？

(1)询问有关青霉素过敏史，以后再做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做过敏试验。

(2)过敏试验阳性者禁用。

(3)阳性者，应在其病历上做特殊标记并告之患者及其家属。

(4)患者使用过青霉素，已停药三天后如仍需注射膏霉素，应重新做过敏试验。

(5)青霉素溶液应现用现配。

8、链霉素，破伤风抗毒素及细胞色素C皮试液的浓度各是多少？

链霉素皮试液每0.1毫升含250单位；破伤风抗毒素每0.1毫升含15国际单位；细胞色素C每0.1毫升含0.075毫克。

9、何谓要素饮食？

要素饮食是可以不经消化而直接吸收的高营养饮食，或称元素饮食，即使在没有消化液的情况下，也可以由小肠完全吸收。其特点是：营养价值高，营养成分全面而平衡，成分明确，无渣滓不含纤维素，有压缩性，排粪少，携带方便，易保存。

10、记出入液量的意义？

(1)记出入液量对危重，昏迷，手术中，手术后及各种严重创伤病人的治疗提供重要依据，以便观察机体需要和消耗是否平衡及治疗反应；

(2)调整治疗措施，对液体出入量，水电解质，酸碱平衡和营养供给等，随时进行调整，保证疗效。如果不能准确记录出入液量，将给病情发展造成错误判断，给治疗措施带来不利，使其在生理，病理上发生改变，出现代谢障碍，影响病变的恢复，因此准确记录出入量的意义是十分重要的。

11、为什么要加强对高热患者体温骤降时的观察？

高热患者体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，在年老体弱及心血管疾病患者极易出现血压下降，脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或休克表现，因此应往意观察。一旦出现上述情况，立即配合医生及时处理。不恰当地使用解热剂，可出现类似情况，故对高热患者应慎用解热剂。

12、为什么慢性肺心病患者要采取持续低流量给氧？

因长期动脉二氧化碳分压增高，呼吸中枢对二氧化碳刺激的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉窦的化学感受器，通过反射维持呼吸。此时如给患者大流量氧气，使血氧分压骤然升高，而缺氧解除，通过颈动脉窦反射性刺激呼吸的作用减弱或消失，致使呼吸暂停或变浅，反而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，所以要低流量给氧。

13、早期发现肿瘤的7种主要信号是什么？

肿瘤7种主要信号：(1)大小便习惯的改变；(2)溃疡长期不愈；(3)出血或分泌物异常；(4)乳房或其他部位纤维增生或肿块；(5)消化不良或吞咽困难；(6)疣和痣明显改变；(7)频咳或声音嘶哑

14、左心功能不全病人为什么要取半坐位？

平卧位时感到呼吸困难。采取高枕位或半坐位，可以使回心血量减少，肺充血减轻，膈肌下降肺活量增加，使呼吸困难减轻。

15、什么是心脏性猝死？

心脏性猝死是指原来健康人或病灶显著改善过程中的病人因心脏原因而突然发生死亡。

16、低钾可引起哪些症状？

低钾可引起恶心，呕吐，肢体无力或麻痹，低血压和心律失常等。

17、心肌梗死病人三大合并症？

(1)急性心衰：表现呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，心率>120次/min

(2)心源性休克：表现血压下降，四肢冰冷，面色苍白。

(3)严重心律失常：出现室性早搏多于5次/分，也可出现多源性室早心率过缓40～50次/分和室颤。

18、什么是甲亢危象及护理？

甲亢患者出现高热(体温40℃以上)，心率140～200次/分，烦躁，呕吐，腹泻，谵妄，昏迷等症状。如出现甲亢危象应及时报告医生。

护理：吸氧，有脱水休克者应按休克护理，立即补液，观察T，P，R，BP的变化，高热时应降温，血压下降者给予升压，并注意出入量的记录。

19、什么是嗜铬细胞瘤，发作时应如何抢救？

嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质内嗜铬组织的肿瘤。其发作时应立即给氧，并急查心电图，注意有无心肌梗塞及心律失常表现，密切观察血压变化。如有阵发性高血压立即报告医生，并采取有效的抢救措施，对症治疗。并注意有无并发症的发生，如心力衰竭，心律失常，高血压脑病，肺部感染及其他异常变化。如有嗜铬细胞瘤危象发生，应立即抽血测定尿素氮，肌酐，血糖等，避免叩压肿瘤部位。

20、使用胰岛素治疗糖尿病应注意什么？

使用胰岛素治疗糖尿病应注意抽药时份量要准确，注射部位要经常更换，以防局部组织硬化，脂肪萎缩，使胰岛素吸收不良而影响治疗效果；另一方面应注意观察病人病情变化，有无胰岛素过量而引起低血糖。如病人出现心慌，出冷汗，面色苍白，脉速甚至抽搐，昏迷，此时应考虑是否有低血糖反应，应立即报告医生，按医嘱给予口服糖水或推注50%葡萄糖液。

21、什么叫DIC？应用肝素治疗应注意什么？

主要由于血液凝固性增高，在微循环内形成血栓，继而导致凝血因子消耗，以及继发性纤维蛋白溶解而产生出血的临床综合征，称为DIC。肝素是存在于机体内的一种生理抗凝物质，应用时要注意观察凝血酶原时间，超过30秒不凝血时应停药。

22 、急性白血病的临床症状？

起病急骤，有发热，贫血，出血倾向及消瘦症状。部分成年人及青少年患者可缓慢起病，表现乏力，咽喉疼痛，纳差，面黄，轻度鼻衄及牙龈出血等。

23、什么叫应激性溃疡？

应激性溃疡又叫胃或十二指肠溃疡。可因创伤，休克，感染，烧伤，药物，某些重症疾病和酒精中毒等多种原因所引起。其发生与粘膜血流障碍，粘膜屏障破坏，H+逆行扩散等有关，应激性溃疡病人常无任何消化道的前驱症状，多为突然腹痛，呕血，黑便甚至出血性休克，多为大小不等的多发表浅性溃疡，溃疡发生在幽门部。

24、引起急性上消化道出血的常见原因有哪些？

①溃疡病；

②急性胃粘膜病变；

③食管静脉曲张；

④胃贲门食道粘膜撕裂综合征；

⑤胃癌；

⑥其他(包括诊断不明)。

25、为什么进高蛋白及高脂肪的食物，易使慢性胰腺炎急性发作？

由于酸性食糜，蛋白质分解产物和脂肪等，可刺激十二指肠粘膜产生胰泌素，胰泌素经血循环作用于胰腺，使其分泌大量胰液，以加强消化。慢性胰腺炎患者若进高蛋白及高脂肪的食物，就可因胰液大量的分泌，增加胰腺的负担，而引起急性发作。

26、肝昏迷的治疗原则？

卧床休息，增加营养，给予高糖，高维生素饮食，限制蛋白质摄入，调整电解质紊乱，清洁洗肠，谷氨酸钠或精氨酸钠静脉滴注，纠正脑机能紊乱，注意治疗脑水肿，严密观察肾功能，并随时纠正和治疗诱发因素。

27、肝硬化为什么会引起呕血？

当肝硬化出现门脉高压，侧支循环形成，可在食管粘膜和胃底粘膜下形成静脉曲张。当门脉压力增高到一定程度时遇有某些外界刺激使静脉易于破裂而引起上消化道大出血。

28、何谓肺性脑病？

肺性脑病是中度，重度呼吸功能衰竭引起的，以中枢神经系统机能紊乱为主要表现的综合病症。临床上除呼吸功能不全征象外，尚有因呼吸衰竭而引起的神经精神症状。表现意识障碍，血气分析二氧化碳分压(PaCO2)>9.8KPa，PH值<7.35为肺性脑病。

29、何谓呼吸衰竭？

呼吸衰竭就是病人的肺机能损害已超越于肺代偿能力，进而出现低氧血症，或伴有高碳酸血症的临床表现。动脉血氧分压(PaO2)降至8KPa，动脉血PaCO2，升至6.7KPa以上即为呼吸衰竭的标志。

30、高压性气胸(张力性气胸)的紧急处理？

1. 立即排出气体，减低胸腔压力：穿刺排气或闭式引流

2. 经上述治疗肺仍处于萎陷，应考虑支气管损伤或肺破裂，可开胸检查修补伤肺。

3. 控制肺内感染。

4. 对症处理：给氧，防止剧咳可用镇咳药等。

31、为什么敌百虫中毒时不能用碱性溶液洗胃？

因为敌百虫在碱性环境下能转变为毒性更强的敌敌畏，所以在敌百虫中毒时不能用碱性溶液洗胃，可用清水或淡盐水等。

32、胆绞痛发作的病人止痛时，为什么常合用杜冷丁及阿托品，而不单独使用吗啡或杜冷丁？

因为吗啡和杜冷丁能引起胆囊和俄狄氏括约肌痉挛，增加胆囊和胆道内压力，促使症状加重，如和阿托品同用，则既可止痛又有解痉作用，使止痛效果明显。

33、为何胆结石患者晚间症状加重？

因晚间迷走神经兴奋，使胆囊，胆囊颈管收缩，易产生胆绞痛。另外夜间平卧，特别是右侧卧时，胆石易自胆囊滑进胆囊颈管，发生嵌顿，引起胆绞痛。

34、为什么急性胰腺炎患者要禁食？

为避免进食时，酸性食糜进入十二指肠，促使胰腺分泌旺盛，胰管内压力增高，加重胰腺病变，所以急性胰腺炎的患者早期应禁食。

35、有一肠梗阻患者，在使用胃肠减压后六小时，减压液只有40毫升，腹胀症状仍未缓解，你认为是哪些原因造成的？

可能是由于胃管插入的深度不够，胃管阻塞或不通畅，胃肠减压器漏气。

36、某患者因肠坏死，手术切除小肠4.5米后，其生理功能有何影响？

小肠切除的安全范围是50%(正常人小肠长度平均5～7米)，如切除80%以上会严重影响肠道对营养物质的吸收，出现营养不良，消瘦，贫血，腹泻，抽搐及维生素缺乏等，造成机体生理功能障碍，严重危及生命。

37、腹膜炎患者采取半卧位的临床意义是什么？

有利于腹腔引流，使感染局限化，减轻腹部伤口的张力，减轻疼痛；有利于伤口的愈合。

38、胃及十二指肠溃疡常见的并发症是什么？

(1)急性穿孔；

(2)幽门梗阻；

(3)溃疡大出血；

(4)胃溃疡恶性变。

39、手术后形成肠粘连的原因有几种？

(1)手术或病变造成的腹膜缺损；

(2)腹腔内异物存留；

(3)腹腔内残有血肿；(4)腹腔内感染。

40、毒血症与败血症的鉴别要点是什么？

毒血症是细菌仍局限于局部感染病灶，而有大量毒素进入血循环，产生临床症状，血培养为阴性。败血症则为细菌进入血循环，并迅速繁殖产生临床症状，血培养为阳性。

41、何谓面部三角区该部位有疖肿时为什么不能挤压？

两侧嘴角到鼻根部(内眦)之间的区域为面部三角区。此外静脉网的血液经内眦静脉，眼静脉流到颅内海绵窦，挤压三角区的炎症疖肿时。可使感染沿静脉扩散到颅内。发生海绵窦炎或颅内脓肿。

42、脓肿切开引流时要注意哪些事项？

(1)在波动最明显处切开。

(2)切口应有足够的长度，并作在低位，以便引流。

(3)切口方向一般要与皮纹平行，不作经关节的纵切口。

(4)深部脓肿切开前，先作穿刺抽脓，确定脓肿的部位和深度。

(5)切口不要穿过对侧脓腔壁而达到正常组织。

(6)脓液排除后，用手指探查脓腔，并将脓腔内的纤维间隔分。

听说你还没有收藏「用药经验」？

最新临床用药知识可都在这儿！ 

补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。

注：休克时先晶后胶。

补液量=1/2累计损失量 当天额外损失量 每天正常需要量。

粗略计算补液量=尿量＋500ml。若发热病人＋300ml×n

1.补钾：

补钾原则：①补钾以口服补较安全。

②补钾的速度不宜快。一般＜20 mmol/h。

③浓度一般1000ml液体中不超过3g。

④见尿补钾。尿量在＞30ml/h。

细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。

⑤低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g 钾。

轻度缺钾3.0-3.5mmol/L时,全天补钾量为6-8g。

中度缺钾2.5-3.0mmol/l时,全天补钾量为8-12g。

重度缺钾＜2.5mmol/l时,全天补钾量为12-18g。

2. 补钠：

血清钠＜130 mmol/L时，补液。先按总量的1/3 - 1/2补充。

公式：

应补Na＋（mmol）=[142-病人血Na＋(mmol/L)]×体重(kg)×0.6＜女性为0.5＞

应补生理盐水＝[142-病人血Na＋(mmol/L)] ×体重(kg)×3.5＜女性为3.3＞

氯化钠=[142-病人血Na＋(mmol/L)] ×体重(kg) ×0.035＜女性为0.03＞

或＝体重(kg)×〔142－病人血Na＋(mmol/L)〕×0.6＜女性为0.5＞÷17

3.输液速度判定

每小时输入量（ml）=每分钟滴数×4

每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数÷[输液总时间（h）×4]

输液所需时间（h）=输入液体总ml数÷（每分钟滴数×4）

4.静脉输液滴进数计算法

每h输入量×每ml滴数(15gtt)

①已知每h输入量，则每min滴数=-------------------------------------

60(min)

每min滴数×60（min）

②已知每min滴数，则每h输入量=------------------------------

每min相当滴数(15gtt)

5. 5%NB（ml）＝〔CO2CP正常值－病人CO2CP〕×体重(kg)×0.6。

首日头2-4小时补给计算量的1/2。CO2CP正常值为22-29%。

如未测定二氧化碳结合力，可按5%碳酸氢钠每次溶液5ml/kg计算

(此用量可提高10容积%)。必要时可于2～4 小时后重复应用。

二、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。

三、热量（能量）的计算

正常成人一般每日约需热量（能量）：25——30kcal/kg/日

成人每天基础热量（能量）：1kcal×24×体重（kg)

三大产热营养素：蛋白质4.1kcal/g

脂类（脂肪）9.3kcal/g

碳水化合物（糖类）4.1kcal/g

注：卡路里（cal)的定义：将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。

热量单位换算公式：

1kcal=1000cal

1000kcal=4.184MJ

1MJ=239kcal

粗略计算热量:

50g大米或50g白面(相当于小米50g、挂面50g、苏打饼干50g、高粱米50g、

干粉条25g、凉粉750g、土豆250g、咸面包60g)＝180kcal

50g瘦肉(相当于鸡蛋50）＝80kcal

250g牛乳（相当于豆浆300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）＝160kcal

1汤勺花生油(相当于花生米30粒、核桃2个、葵花籽18g、南瓜籽18g、

芝麻酱9g、带壳花生25g)＝80kcal

500g——750g蔬菜(白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、莴笋、西葫芦、

西红柿、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜）＝80kcal

1.糖尿病患者的每天所需热量：

Broca法：标准体重（kg)＝身高（cm)－105

桂法：标准体重＝〔身高(cm)-100〕×0.9

注：肥胖：超过标准体重的20%；消瘦：低于标准体重的20%。

附：体重指数（BMI）＝体重（kg）÷身高（cm）2

体重指数WHO标准

正常 18.5——24.9

肥胖前期 25.0——29.9

Ⅰ度肥胖 30.0——34.9

Ⅱ度肥胖 35.0——39.9

Ⅲ度肥胖 ≥40

体重 卧床休息轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动

肥胖 15kcal/kg/d20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d

理想体重15-20kcal/kg/d30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d

消瘦20-25kcal/kg/d35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d

每日总热量＝体重×所需热量(kcal)/kg/d

糖尿病患者所需胰岛总用量的公式（单位）＝体重（kg)×1000×0.6×（病人血糖值mmol/L－5.6）÷1000÷11.1

1g葡萄糖在体内完全氧化时，可释放能量约4kcal。脑组织合成糖原能力极低，几乎没有糖原贮备，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。脑缺氧时1mol糖可以产生2molATP；另有1mol葡萄糖完全氧化成Co2 和H2o时可净生成36——38molATP。

2.结核病人的营养原则：三高二禁

三高：

高热能：一般30kcal/kg/d、总摄入量为2000kcal/d；

轻体力劳动者：40kcal/kg/d、总摄入量为2400kcal/d。

高蛋白：摄入量为1.2——1.5g/kg/d、每天的总进量为80——100g，其中

优质蛋白如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%以上。

高维生素：应重点补充V——A、B、C、D等。

二禁：禁止吸烟和饮酒。

应特别注意钙和铁的补充。

四、计算肾小球滤过率（GFR）公式：

肾小球滤过率是最常用的表示肾小球

滤过功能的指标，肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。

是一个反映肾脏真实功能的指标。正常成人，GFR应大于90毫升/分钟。

低于60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态，

需要认真进行治疗了。小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗。

MDRD（肾脏病饮食研究）公式

GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×年龄－0.203

女生：上述数据结果×0.74

用此公式测出的相关性很好，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。

为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值，

同时也应写出肾小球滤过率，特别是GFR＜60mL/min/1.73 m2者。

内生肌酐清除率测定

计算公式：体重（kg）×（140—年龄）／72×血清肌酐值（mg/L）

女性：上述数据结果×0.85

五.妇儿必备计算公式

1.小儿身高的计算：

出生时约为50cm，半岁时约为65cm，一岁时75cm，2岁时87cm。

2~12岁身高=年龄*7 70（或75）。

注：身高低于正常的百分之三十即为异常。

2.头围：

出生时约为33~34，一岁以内增长最快。1岁时46cm，2岁时48cm，5岁时50cm。15岁接近成人54~58cm

注：头围测量在2岁前最有价值。

3.胸围:

出生时平均32cm。一岁时头围与胸围大致相等。约46cm。

4.牙齿：

乳牙计算公式：月龄—4（或6）

注：出生后4~10个月乳牙开始萌出，12个月未萌出者为出牙延迟。

5.囟门：

出生时为1.5~2.0cm，1~1.5岁（12~18个月）应闭合

6.全脂奶粉按重量配置时，其比例1：8； 按容积1：4

小儿每日每千克体重需要8%的糖牛乳100~110ml 例如：小儿，3个月，5kg，每日需要8%的糖牛乳的量为多少？即 5*（100~110）=500~550

7..小儿药物的剂量计算

（1）按体重：每日（次）剂量=患儿体重kg*每日（次）每公斤体重所需药量

（2）按体表面积：体重小于等于30kg，小儿体表面积=体重*0.035 0.1

　　体重>30，小儿体表面积=（体重-30）*0.02 1.05

（3）按成人剂量折算：小儿剂量=成人剂量*小儿体重/50

8.血压：

2岁以后收缩公式:

收缩压=年龄*2 80mmhg（年龄*0.27 10.67kpa）

舒张压=收缩压*2/3

注：新生儿收缩压平均为60~70mmhg，1岁以内70~80mmhg，测血压时，袖带宽度约为上臂长度的三分之二为宜。

9.预产期计算：

末次月经第一天，月份减3或加9，日期加7（阴历日期加15天）

六.烧伤面积的计算：

烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。

第一个24小时补液计算=体重（KG）*烧伤面积（%）*1.5（ml）加2000ml生理需要量

（1）新九分法：头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%）共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%）共占46%。

（2）手掌法：伤员自己掌的面积，等于自己身体面积的1%计算。

（3）儿童体表面积的计算 小儿头部面积为9 (12-年龄)：小儿双下肢面积为46-(12-年龄)

七.计算基础代谢：BMR=脉率 脉压-111

八.吸氧浓度(%)=21 4*氧流量（L/min）

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宜在饭前服用,这样可使药物不被胃内食物较多地混合、稀释，可以发挥较好的疗效。

除阿莫西林、司帕沙星几乎不受食物影响外，其他药物的吸收均受食物的影响，饭前服用的生物利用度高，但这类药物大多数对胃肠道都有一定的副作用，故可根据情况选择饭前半小时或饭后半小时服用；有些药物如呋喃妥因、甲硝唑、红霉素、乙胺丁醇、利福平等，因胃肠道副作用大，病人不能耐受时，可以饭后即服。

解热镇痛药

通常在中午服用，因为上午11—12时是人体对痛觉最敏感的时候。吗啡和杜冷丁则在晚上9时使用时镇痛效果最好。而阿司匹林，在早上7时左右（餐后）服用，可使疗效好而持久，若在下午6时和晚上10时服用，则效果较差。而抗关节炎药，对类风湿性关节炎病人的每天一次缓解疼痛和炎症的缓释药物，应在晚上服用为宜。而骨关节炎病人宜在早上或中午服药。

饭后，胃及小肠有食物，可减轻药物的刺激，所以凡是刺激性大的药物，如APC、保泰松、呋喃妥因、铁、三溴片等片剂以及稀盐酸、氯化钾、氯化铵等水剂，宜在饭后服，这样可被食物稀释，减少对胃肠道的不良刺激。对胃有刺激或易引发恶心、食欲减退的药物，如环丙沙星、红霉素、消炎痛、阿斯匹林、磺胺类等药物，也宜在饭后0．5—1小时之间服用。鱼肝油口服剂亦应饭后服用。

强心药

心脏病人对洋地黄、地高辛和西地兰药，在凌晨时最为敏感，其作用比其他时间约高40倍。故宜在早晨6—8时服用，不仅见效快，且可抗过心脏病危险期。

补钙药

人体血钙水平在午夜至清晨最低，故临睡前服用补钙药可使钙得到充分吸收。

降血压药

宜分别于早上7时，下午2时和晚上7时，早晚两次的用药量应适当比下午少。晚上临睡前不得服用降血压药。

降血糖药

糖尿病人在凌晨对胰岛素最敏感，这时注射胰岛素用量小，效果好。甲糖宁（D860）上午8时口服，作用强而且持久，下午服用需要大剂量才能获得相同的效果。

降胆固醇药

由于人体内的胆固醇和其他血脂的产生在晚上增加，因此，病人宜在吃晚饭时服用降胆固醇的药物

抗哮喘药

夜间任何人肺部的工作效率都不如白天高，所以哮喘病人往往在夜晚呼吸困难，且在夜晚容易丧命，故宜在晚上临睡前服用，以预防病人在凌晨2时最敏感期发作。哮喘病专家有时就把某些药物夜间服用剂量增大到早上的2倍。但氨茶碱宜在早上7时左右服用，效果最佳。

抗过敏药

如赛庚啶于早上7时左右服用，能使药效维持15-17个小时，而晚上7时服用，只能维持6-8小时。扑尔敏、苯海拉明宜在睡前半小时服用，可减少嗜睡等副作用对生活带来的影响。

治疗皮肤过敏药，如息斯敏、特非那丁、扑尔敏等，可在临睡前半小时服用，因其具有部分催眠作用。

激素类药

由于人体的肾上腺皮质激素在午夜零点至上午9时的分泌量约占24小时分泌量的70％，因此，宜在上午9时以前服用，且分泌高峰在上午7时左右，故在每天上午7时一次性给药疗效最好。

铁剂

贫血者每晚7时服药比早晨7时服药吸收率要高1倍，故贫血病人补充铁剂宜在晚上7时左右服用。

维生素类

一般宜在两餐之间服用。用维生素K止血时，则应及时服用。抗生素类药物，因排泄较快，为了在血液中保持一定浓度，应每隔6小时服药1次。

维生素A、D、E宜饭后即服，因它们是脂溶性，油类食物有助于吸收。

维生素B1、B2宜饭时或饭后即服，它们虽然是水溶性，但因小肠对其有特殊的吸收功能，饭后服能提高吸收率，而维生素C虽然也是在小肠吸收，但它会破坏食物中的维生素B12，饭后一小时服可有效避免。

消化系统药:抗酸药

如铝碳酸镁(达喜)、碳酸氢钠片、大黄苏打片等。饭后一小时服，可有效中和饭后分泌的胃酸。

H2受体阻断剂

如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁等。如一日两次可早饭后半小时及睡前服，如一日一次则睡前服用。这样可以有效抑制夜间及餐后的胃酸分泌。

质子泵抑制剂

如奥美拉唑。宜早餐前15-30分钟服用，因此时胃酸浓度高，而奥美拉唑为无活性前体，只有在酸性环境才能转化为活性形式。早餐前服用可发挥最大抑制胃酸分泌作用。如一日两次，则睡前加服。

胃粘膜保护药

如硫糖铝、枸橼酸铋钾等。宜饭前半小时至一小时或睡前服用，这样有利于保护胃粘膜。睡前如与抗酸药同服，则最少隔开半小时，抗酸药后服。

胃肠推动药

如西沙比利、多潘立酮等宜饭前半小时服用。

助消化药

如多酶片、康彼身等。宜饭时服，因胰酶易被胃酸破坏。

解痉药

如阿托品、颠茄、匹维溴铵等。宜饭前或饭时服。

泻药

盐类泻药（如硫酸镁、蓖麻油等），宜早晨空腹服。因盐类泻药通过局部作用引起肠蠕动增强而加速排便，且作用发生快。

植物类泻药（如大黄、番泻叶等）和果导片等，常于临睡前服用，约经8-12小时发挥作用，恰好于次日排便。

利胆药

宜饭前服

需要在胃肠道局部发挥治疗作用的药物

首先，需根据心血管风险评估水平明确患者是否需要药物治疗。

其次，需根据患者不同情况确定降压的目标值。

最后，根据患者血压水平和心血管风险决定患者的起始用药。

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数据来源及药物分类

研究人员从临床研究数据库提取相关临床资料，具体内容包括抗生素的处方、使用剂量、药物说明以及使用量。此外，研究者还根据需氧菌、厌氧菌、头孢菌素、大环内酯类、青霉素类、喹诺酮类、磺胺/甲氧苄啶、四环素对抗生素进行了分类。实验根据数据库数据确定结肠癌诊断。起源于盲肠、升结肠、肝曲和横结肠的肿瘤被归类为近端结肠的肿瘤。脾曲、降结肠或乙状结肠的肿瘤被归类为远端结肠的肿瘤，直肠或直肠乙状结肠交界处的肿瘤被归类为直肠部位。实验排除了炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠直肠癌等疾病。同时排除免疫抑制状态患者，包括艾滋病毒感染、接受器官移植、化疗或免疫抑制药物的患者以及肛门癌患者。

滥用抗生素易患肠癌，尤其厌氧菌抗生素

研究者最终提取了 28980 例结直肠癌和 137077 例对照组临床资料。入组患者中期随访时间 8.1 年。20278 例结直肠癌患者和 93862 例对照组患者接受来自医生的抗生素处方（70%：68.5%）。结果发现随后发展为结直肠癌的患者比对照组患者抗生素暴露率更高（71.3%：69.1%），但结肠癌和直肠癌抗生素的暴露率之间无明显差异。 研究还发现相比较对照组，随后发展为结肠癌患者抗厌氧菌抗生素暴露率更高，而近端结肠癌患者的抗生素暴露率更高，尤其抗厌氧菌抗生素。但对于直肠癌患者，抗生素的暴露与直肠癌发生呈负相关，使用抗生素后患直肠癌的风险降低 15%。最常见的抗生素处方是青霉素类（80.7%），大环内酯类（30.4%），磺胺类和甲氧苄氨嘧啶（28.9%），头孢菌素类（25.1%），四环素类（20.3%）和喹诺酮（14.3%）。与此同时，59.5% 的入组患者不止暴露在一种抗生素中。考虑抗生素类别，研究发现结肠癌尤其是近端结肠癌与青霉素类抗生素的使用相关，并且该相关性与青霉素之间呈剂量依赖型。氨苄西林/阿莫西林是最常用的青霉素，它们可能会增加结肠癌的风险，但使用四环素类并没有增加结直肠癌的患病风险。 另外，相对窄谱抗生素 (如大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类) 不影响癌症风险。同时，抗生素的使用与已知的结直肠癌危险因素 (BMI、吸烟状况、饮酒、糖尿病史) 之间没有相互作用。分析原因，研究人员认为口服抗厌氧抗生素对结直肠癌的影响最为显著，因为肠道微生物群主要由厌氧菌组成，口服抗厌氧抗生素明显破坏了结肠中的微生物群。另外，考虑抗生素并没有在小肠中被吸收或者药物需要在结肠中进行修饰或降解，而近端结肠是第一个接触抗生素的部位，所以近端结肠癌与抗生素暴露的相关性更高。

临床应合理使用抗生素

1、  青霉素类，尤其是氨苄青霉素或阿莫西林将增加结肠癌风险。 

2、  研究发现抗生素的使用和肿瘤发生位置显著相关，近端结肠癌患者的抗生素暴露率更高，尤其抗厌氧菌抗生素。而四环素类将减少直肠癌风险。

3、  该研究从结肠癌角度解释了合理使用抗生素的重要性，临床上，应该严格控制并合理使用抗生素。

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1. 儿童和青少年可以用吗？

2016 我国二甲双胍共识指出，对大于 10 岁，无需以胰岛素作为起始治疗的 2 型糖尿病儿童或青少年，经生活方式干预不达标者，即以二甲双胍作为首选，逐渐加量，最高剂量不超过 2000 mg/d，但不推荐用于 10 岁以下的患儿。

美国 ADA 2017 年糖尿病指南也把 10 岁这一年龄作为儿童 2 型糖尿病应用的分水岭。

2. 妊娠期糖尿病人群可以用吗？

二甲双胍在 GDM 中的应用可谓是一波三折。 2013 年美国《糖尿病和妊娠：美国内分学会临床实践指南》建议：妊娠前３个月患者，如拒绝和不适合胰岛素治疗，可使用二甲双胍治疗。

2015 年英国 NICE《妊娠糖病及其并发症的管理指南》推荐对于经饮食和运动血糖未达标的即可起始二甲双胍治疗。

2016 年美国 ADA 指南中仍然把二甲双胍和胰岛素共同列为经饮食运动后血糖不达标的并列选择。

但 2017 年美国 ADA 指南却话锋一转指出：怀孕时首选依然是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍或许可以使用，但可通过胎盘，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。

我国 2016 专家共识对二甲双胍在孕妇中的应用暂不推荐，其原因主要是因为国内缺乏相关证据，同时，二甲双胍在美国 FDA 的妊娠期用药分级中为 B 类药物，但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。

但共识列举了一系列二甲双胍在 GDM 中的不俗表现：有一些临床数据证明在有效控制血糖的前提下，二甲双胍较胰岛素更有益于产妇健康。一项临床试验结果显示，二甲双胍或二甲双胍联用胰岛素治疗妊娠糖尿病在体重、先兆子痫、新生儿死亡率等方面优于胰岛素单药治疗。

基于目前状况，如果在万般无奈中在 GDM 人群中选择二甲双胍治疗，一定要和患者以及家属充分沟通，同时最好签署知情同意。

3. 老年患者（年龄>65 岁）的可以用吗？

2013 年，IDF 老年糖尿病指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识一致推荐二甲双胍为老年 2 型糖尿病患者一线首选用药，对年龄并未设上限。

2016 共识指出：老年患者如合理应用二甲双胍，在取得良好降糖效果的同时显著减少低血糖风险，但需定期监测肾功能（3～6 个月检查１次）。对于 80 岁以上患者，掌握好适应证，从小剂量起始仍可取得良好效果。

因此，对于老年患者，年龄不是问题，肾功能才是尺度。

4. 1 型糖尿病患者们可以用吗？

我国 2016 共识 A 级推荐：1 型糖尿病患者，尤其是胰岛素用量较大、体重增加明显的患者，加用二甲双胍，可降低胰岛素用量 10%，并减少因胰岛素带来的体重增加，且不增加低血糖及酮症酸中毒的发生风险。同时降低血脂水平（与降低血糖无关），尤其是 LDL-C。由此可见 1 型糖尿病们但用无妨。

在美国，二甲双胍未被 FDA 批准用于 1 型糖尿病患者。2017ADA 指南并未明确推荐二甲双胍用于 1 型糖尿病患者，但指出：二甲双胍可降低 1 型糖尿病患者胰岛素的用量和改善超重/肥胖患者代谢控制不佳的情况。

在一项荟萃分析中，二甲双胍治疗 1 型糖尿病患者减少了胰岛素的用量（6.6 u/天），体重、总胆固醇和低密度脂蛋白均有降低，但不能明显改善血糖控制。

5. 心力衰竭患者可用吗？

之前，需要药物治疗的充血性心力衰竭（CHF）是二甲双胍使用的禁忌证。后来发现，二甲双胍即不会导致心力衰竭也不会对此类患者造成不良影响。并且，糖尿病患者应用二甲双胍或可减少心力衰竭和死亡发生的风险，提高存活率。

2016 年美国 ADA 指南推荐二甲双胍可用于病情稳定肾功能正常的 CHF 患者。欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证。

我国 2016 共识明确二甲双胍有确切的心血管保护作用，但未作推荐。

6. 二甲双胍在肝肾功能不全患者中可以应用吗？

从现有的结论看，二甲双胍在体内并不经过肝脏代谢，而是以原形经过肾脏排泄的，因此无肝脏毒性， 2016 年共识指出目前肝功能不全患者应用二甲双胍的资料较少，考虑肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，因此共识建议血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应尽量避免使用二甲双胍，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。

二甲双胍通过原型在肾脏排泄，本身对肾脏没有损害。并且有研究提示，二甲双胍可能具有肾脏保护作用。之前曾一度禁用于肾功能不全的患者，临床应用甚至存在极左的显现，患者在仅有蛋白尿时就被叫停使用二甲双胍。

到 2015 年，欧美糖尿病指南均建议放宽二甲双胍用于中度肾功能不全的限制，仅仅在肾小球滤过率＜30 ml/（min• 1.73 m²）的患者（即重度肾功能不全）中禁用。

2016 年美国 ADA 糖尿病指南指出：已有数据显示，二甲双胍用于肾小球滤过率在 30～45 ml/（min• 1.73 m²）的患者依然安全。我国 2016 年专家共识参考上述建议，建议肾小球滤过率在<45 ml/（min• 1.73 m²）时禁止使用。

7. 造影或全身麻醉术前二甲双胍的应用原则

2016 共识指出：肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用 48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。

而对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前 48 h 应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 h，复查肾功能结果正常后可继续用药。

本文作者：解放军第 302 医院内分泌科 康姚洁

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正常心电图

1.没刻度的：

2. 有刻度的（临床常用)：

纵向每一小格代表0.1mV，横向每一小格代表0.04s。（因为心电图机的灵敏度和走纸速度分别是1mV/cm和25mm/s.)

P波：<0.25mV, <0.12s

QRS波：0.06~0.10s

PR间期：0.12~0.20s

QT间期：<0.40s.

HR（心率）：60~100次/min

3.所有的12个导联（肢体导联Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVR，aVL，aVF；胸导联V1，V2，V3，V4，V5，V6）：

各段意义：

纵向每一小格代表0.1mV，横向每一小格代表0.04s。（因为心电图机的灵敏度和走纸速度分别是1mV/cm和25mm/s.)

【一句话牢记10种心电图】

1、正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看，要注意。（P,QRS,T波；PR，QT间期）

2、左心室肥大:只要看V5大于5格,是上下纵的5格(即V5导联QRS波>0.25mV)

3、右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格（即V1导联QRS波中R/S>1,也就是R波>S波的幅度）

4、心房颤动 ：所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是P波的位置上乱七八糟的。可发展为心室颤动。（即P波的位置被大小不一的小f波取代，而QRS波正常）

心室颤动 ：所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律，正常QRS波消失，只剩下大小不一的小波。

此时病人极度危险，随时心室骤停，应及时电除颤。

5、窦性心动过缓:P波正常，且每个心动周期，即两个P波之间，也叫P-P间期，都大于5个大格（25个小格），是左右横的格。（即P-P间期>1.00s,可算出心率<60次/min  )

6、窦性心动过速:P波正常，且每个心动周期都小于3个大格（15个小格），是左右的格。（即P-P间期<0.60s,可算出心率>100次/min  ）                       

7、房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pQRSt形状是正常的，只是提前罢了)，接下去又是正常的波。

8、室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波

9、典型心肌缺血：V4,V5,V6的ST段下移

10、急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V1,V2,V3,V4,V5,V6;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF

【心电图口诀速记】

心电一共有仨波，PQRST。

ST段一架桥，平平一线可略坡。

1、2高3，3高5。其余上下差1个。⑴

电轴左偏老大好，老三无能走下坡。⑵

左大V5二十五，右大V1整十个。⑶

心房扑动波浪起，房颤无P锯齿波。⑷

若问心梗看Q宽，保证超过1小格。⑸

ST迎风红旗展，透壁心梗是楚歌。⑹

ST下移还能救，救不及时变大Q。⑺

房早形态似正常，提早出现一组波。⑻

室早高大又宽阔，也可倒置形态恶。⑼

一度阻滞P-R长，别的波型没的说。

2.1阻滞波距缩，直至脱落一组波。⑽

2.2阻滞波距好，突然脱落一组波。⑾

三度阻滞叫脱节，房室分家难搓和。⑿

本来主波上下分，左前阻滞倒个个。⒀

右房肥大P波尖，左房肥大P波宽。⒁

室上速本不见P，主波规整且匀齐。⒂

左束阻滞宽V5，右束阻滞宽V1。⒃

再过复杂不常考，话说多了不好记。

口诀注解： 

⑴说的格是指心电图纸上最小的小格，小格的高和宽都是1毫米。常规看心电图都是指小格说的。ST段在V1、V2可高3个小格，V3可高5个小格。其余上抬不能超1个小格，压低也不能超1个小格。

⑵电轴左偏时，Ⅰ导联主波是向上的（老大好）。Ⅲ导联主波是向下的。（假若右偏则刚好相反，记住了吗？）

⑶左室大时，V5导联R波超过25个小格。右室大时，V1导联R波超过10个小格。

⑷心房扑动时，P波是一串串的，呈匀齐好看的波浪状。房颤时无P波而代之以不规则锯齿波，R-R间距约对不等。

⑸心梗时，若有Q波，则Q波宽度必须大于或等于1个小格。

⑹如果Q波不典型，这时候你可看到ST段与T波前支融合呈单向曲线，很象一面展开的红旗。

⑺轻的心梗梗死范围只限于心内膜下，不到心室壁厚度的一半，这时心电图上ST段不是升高而是压低的，并且见不到Q波，但如果救治不当，就变成透壁性心梗了，就有大Q波了。

⑻房早的波形略有变化，只是突然提前出现一个，且后面有一个间歇，注意与窦性心律不齐鉴别。

⑼室早最好认，是提早出现的宽大QRS-T波群。主波向上向下都可。

⑽2度一型房室传导阻滞主波间距逐渐缩短（但P-R间期是逐渐延长的），直至脱落一组QRS波，只剩一个孤独的P波，寂寞想哭。如此往复。

⑾2度二型房室传导阻滞主波间距是正常的，突然掉了一个牙，也不知疼不疼。

⑿三度房室传导阻滞也叫房室脱节或房室分离。心房的P波与心室的QRS波绝对无关，真是大路朝天，各走半边。

⒀正常情况下（心电轴不偏），Ⅱ、Ⅲ、AVF主波是向上的，左束支前分支阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、AVF都向下了。

⒁P波的高度代表右房，宽度代表左房。正常P波高不超过2个半小格（即0.25毫伏），宽也不超过2个半小格（即0.11秒）。

⒂室上性心动过速心律绝对匀齐且快速，只是不见P波。

⒃正常QRS波群宽度不超2个半小格（即0.10秒），左束支阻滞时V5导联QRS波宽度往往超过3个小格（即0.12秒），右束支阻滞时，V1导联QRS宽度大于3个小格。记住：V1代表右室，V5代表左室。

「你们三甲医院为什么给我开二甲双胍」，这句话是丁香园公众号一篇文章下的神评，论如何用一句话激怒医生。

相信听到这句话的医生第一反应不是愤怒，而是茫然道：「三甲医院为什么就不能开二甲双胍，它好用啊！」

那么关于二甲双胍的常见问题，你真的能回答出来吗？

二甲双胍的药理作用和适应症？

药理作用：
主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出、改善外周胰岛素抵抗、增加对葡萄糖的摄取和利用而降糖。

适应征：
1、作为 T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物。2、T1DM：与胰岛素联合使用可能减少胰岛素用量和血糖波动。

造影时能否使用？
《二甲双胍临床应用专家共识》中指出：肾功能正常患者，造影前不必停用，但用对比剂后停用 48～72h；肾功能异常的患者，使用对比剂前后 48h 都应当暂时停用；

二甲双胍的不良反应？
常见不良反应为胃肠道不适，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等。

二甲双胍的降糖外作用？
二甲双胍被称作「神药」是因为其在降糖外有众多作用，如相关研究显示二甲双胍在治疗多囊卵巢综合征、保护心血管、改善血脂谱、降低肿瘤风险等方面都有一定作用。

参考文献

1. 二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2016, 24(10):871-884.

2. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 30(8):893-942.

3. 内科学第九版.

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一、骨科主要疾病：骨折、颈椎病、腰椎病等脊柱疾病，人工关节置换，断肢再植，关节软骨损伤，骨肿瘤

1、北京积水潭医院2、解放军总医院3、北京大学第三医院4、上海交大第六医院5、北京协和医院6、四川大学华西医院7、上海长征医院8、南京鼓楼医院9、上海瑞金医院

二、皮肤科主要疾病：白癜风、银屑病、黄褐斑、硬皮病、真菌病、顽固性湿疹、红斑狼疮皮肤损害、皮肌炎等

1、上海华山医院2、中国医学科学院皮肤病医院3、北京大学第一医院4、中国医科大学附属第一医院（沈阳）5、安徽医科大学第一附属医院6、北京协和医院7、第四军医大学西京医院8、上海瑞金医院9、中南大学湘雅二医院10、杭州市第三人民医院

三、肾脏病主要疾病：尿毒症、慢性肾功能衰竭、肾炎、肾病综合征、多囊肾病、肾结石

1、北京大学第一医院2、南京军区南京总医院3、上海瑞金医院4、中山大学附属第一医院5、解放军总医院6、复旦大学附属华山医院7、北京协和医院8、南方医科大学南方医院9、第二军区大学长征医院10、四川大学华西医院

四、泌尿外科主要疾病：尿路结石、肾上腺疾病、肾移植、前列腺疾病、性功能障碍等

1、北京大学第一医院2、武汉同济医院3、上海长海医院4、解放军总医院5、四川大学华西医院6、北京协和医院7、天津医科大学第二医院8、中山大学孙逸仙纪念医院9、商会仁济医院10、浙大医学院附属第一医院

五、神经内科主要疾病：脑梗塞、癫痫、头痛、帕金森、头晕、脑出血、抑郁症、失眠、脑血栓、老年痴呆等

1、北京协和医院2、上海华山医院3、首都医科大学宣武医院4、中山大学附属第一医院5、四川大学华西医院6、北京天坛医院7、吉林大学第一医院8、湖南湘雅医院9、解放军总医院10、上海瑞金医院和武汉同济医院

六、精神疾病主要疾病：抑郁、焦虑、强迫症、情感障碍、精神分裂症、孤独症、多动症、心理干预

1、北京大学第六医院2、上海市精神卫生中心3、湖南湘雅二医院精神卫生中心4、四川大学华西医院心理卫生中心5、北京安定医院6、南京医科大学附属脑科医院7、广州市脑科医院8、北京回龙观医院9、武汉大学人民医院精神卫生中心10、深圳市康宁医院

七、小儿内科主要疾病：感染性肺炎、脑膜炎、智力发育障碍、腹泻、支气管哮喘、急性贫血、性早熟、癫痫等

1、北京儿童医院2、复旦大学附属儿科医院3、中国医科大学盛京医院4、上海交通大学医学院附属新华医院5、重庆医科大学附属儿童医院6、武汉同济医院7、上海儿童医学中心8、广州市妇女儿童医疗中心9、首都儿童研究所10、浙江儿童医院

八、神经外科主要疾病：脑外伤、脑肿瘤、三叉神经痛、垂体腺瘤、胶质瘤

1、北京天坛医院2、上海华山医院3、四川大学华西医院4、解放军总医院5、天津医科大学总医院6、首都医科大学宣武医院7、湖南湘雅医院8、西安西京医院9、哈尔冰医科大学附属第一医院10、山东大学齐鲁医院

九、妇产科主要疾病：妇科肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不孕不育、盆底功能障碍性疾病、妊娠合并症及并发症

1、北京协和医院2、复旦大学附属妇产科医院3、浙江大学医学院附属妇产科医院4、武汉同济医院5、北京大学人民医院6、四川大学华西第二医院7、山东大学齐鲁医院8、北京大学第一医院9、北京大学第三医院10、中国医科大盛京医院

十、内分泌主要疾病:糖尿病、甲状腺疾病、尿崩症、矮小症、性发育异常、代谢性骨病等

1、上海瑞金医院2、北京协和医院3、中国人民解放军总医院4、中南大学湘雅二医院5、上海市第六人民医院6、四川大学华西医院7、中国医科大学附属第一医院8、中日友好医院9、北京大学第一医院10、中山大学附属第二医院

十一、眼科主要疾病：白内障、青光眼、眼底病、眼肿瘤、眼外伤、角膜病、屈光不正、小儿斜视与弱势等

1、中山大学中山眼科中心2、北京同仁医院3、复旦大学附属眼耳鼻喉医院4、天津市眼科医院5、温州医学院附属眼视光医院6、北京大学人民医院7、北京协和医院8、北京大学第三医院9、浙大医学院附属第二医院10、山东省眼科研究所

十二、口腔科主要疾病：牙颌畸形、牙痛、口腔颌面部肿瘤、龋齿、牙髓炎、牙周炎、阻生齿、牙周病、口腔溃疡、牙体病等

1、北京大学口腔医院2、四川大学华西口腔医院3、上海交大医学院附属第九人民医院4、第四军医大学口腔医院5、武汉大学口腔医院6、中山大学光华口腔医学院附属口腔医院7、首都医科大学附属北京口腔医院8、广东省口腔医院9、南京市口腔医院10、中国医科大学口腔医院

十三、耳鼻喉主要疾病：人工耳蜗植入、耳硬化、人工听觉技术、耳肿瘤、鼻咽癌、耳聋、扁桃体炎、慢性咽炎等

1、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2、北京同仁医院3、解放军总医院4、北京协和医院5、武汉协和医院6、中山大学附属第一医院7、上海新华医院8、山东省立医院9、四川大学华西医院10、西安西京医院和湖南湘雅医院

十四、肿瘤主要疾病：肺癌、乳腺癌、骨癌、肝癌、胰腺癌等消化系统肿瘤、妇科肿瘤、血液系统肿瘤等

1、中国医科院肿瘤医院2、中山大学肿瘤防治中心3、复旦大学附属肿瘤医院4、天津医科大学附属肿瘤医院5、北京大学肿瘤医院6、山东省肿瘤医院7、浙江省肿瘤医院8、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院9、四川大学华西医院10、江苏省肿瘤医院

十五、风湿免疫病主要疾病：类风湿关节炎、强制性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征

1、北京协和医院2、上海仁济医院3、北大人民医院4、解放军总医院5、南京鼓楼医院6、中山大学三院7、西安西京医院8、四川大学华西医院9、中日友好医院10、上海长征医院

十六、消化内科主要疾病：肠胃炎、胃肠肿瘤、胰腺炎、胰腺癌、胆石症、肝硬化、胃食管反流病等

1、西安西京医院2、北京协和医院3、解放军总医院4、上海交通大学医学院附属仁济医院5、第二军医大学附属长海医院6、上海交通大学医学院附属瑞金医院7、南方医科大学南方医院8、首都医科大学附属北京友谊医院9、中山大学附属第一医院10、四川大学华西医院

但并不是所有的药品配伍都是合理的，有些药品配伍使药物的治疗作用减弱，导致治疗失败；有些药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；还有些药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。

现将临床常见药物配伍禁忌汇总如下，以供临床参考。

一、水溶性维生素注+kcl

分析：加入强电解质可产生同离子效应、点位中和作用、盐析作用等，使水溶性维生素中的有机酸盐（泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等）、有机碱盐（维生素B1、维生素B6等）和羟苯甲酯溶解度降低，从而自溶液中析出，不溶微粒增加。

二、速尿+多巴胺+葡萄糖注射液

分析：呋塞米为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。临床上常与多巴胺合用加强其利尿功能，但有报道两药混合后颜色有轻微变化。建议临床上若病情需要使用这两种药物时，分开使用，也不应连续输注，最好中间输注0.9%生理盐水，即输注顺序多巴胺→生理盐水→速尿组。

三、地塞米松+VitB6

分析：两药的浓溶液在同一容器中混合可产生混浊或沉淀。VitB6 为水溶性物质制成的盐，其本身不受PH变化而析出，但可导致水不溶性的酸性物质制成的盐地塞米松磷酸盐等产生沉淀。

四、多烯磷脂酰胆碱+kcl

分析：多烯磷脂酰胆碱为澄清胶体溶液，不可与其他任何注射液混合注射，若要配制静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，严禁用电解质溶液，以免其稳定性遭破坏。

五、Vitc+vitk1

分析：VitK1可被VitC破坏而失效。使用缘由：VitK1可被肝脏利用来合成凝血酶原VII，IX，X因子，VitC可参与体内氧化还原及糖代谢过程，增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。从药理、病理学方面分析，两药合用是有利的。不能配伍原因：VitC具有较强的还原性，与醌类药VitK1混合后可发生氧化还原反应，而致VitK1疗效降低。

六、胰岛素+VitC

分析：VitC有较强的还原性，与胰岛素混合使用，导致胰岛素失活。

七、头孢曲松+葡萄糖酸钙

头孢曲松与含钙药物（包括含钙溶液）联用有出现头孢曲松钠—钙盐沉淀可导致致死性不良事件。故不宜将两者混合或同时使用，即使是在不同部位使用不同给药方式，且在使用头孢曲松48h内不宜使用含钙药物。

八、vitk1+kcl

分析：有报道维生素K1与氯化钾有配伍禁忌，氯化钾可使维生素K1含量下降30%多。[周晓洁，等。维生素K1配伍稳定性考察。药学通报

九、氨茶碱注+氨溴索注+α糜蛋白酶

 分析：氨茶碱PH近9.6，碱性较强，氨溴索在PH＞6.3的溶液中可导致氨溴索游离碱沉淀。α糜蛋白酶注水溶液以PH3~4时最稳定。氨茶碱+氨溴索、氨茶碱+α糜蛋白酶注不宜混合配伍。

十、Vitc+肌苷

分析：理化配伍禁忌，同瓶混合输注，疗效下降，不良反应增加。

十一、葡萄糖酸钙注+地塞米松磷酸钠注

分析：葡萄糖酸钙含2价钙离子，地米为地塞米松磷酸钠， 磷酸盐与钙反应，生成磷酸钙沉淀，不能混合滴注。

 十二、奥美拉唑＋vitC

分析：奥美拉唑具有亚硫酰基苯丙咪唑的化学结构，具弱碱性。在酸性条件下很不稳定，易变色或聚合沉淀。本品配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液中合用。

十三、奥美拉唑＋5%GS

分析：奥美拉唑具有亚硫酰基苯丙咪唑的化学结构，具弱碱性。在酸性条件下很不稳定，易变色或聚合沉淀。宜用NS做溶媒。（红叶001注，要看实际药物而定，不要绝对）

十四、β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍

分析：头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。青霉素类中的美西林也不可与其配伍。

十五、其它

   1.头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱。与氨曲南配伍，在体内外均起拮抗作用，
   2.氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等）的药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物（如地西泮等）配伍，防止毒性加强。本类药物之间也不可相互配伍。
   3.氨基糖苷类（如阿米卡星、奈替米星等）与β内酰胺类抗生素（如青霉素类、头孢菌素类）混合时可导致相互失活而降低疗效，连续输注时应中间输注0.9%生理盐水冲管。同时这两类药联合常可使肾毒性增加。
   4.卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，可加速卡马西平的代谢，使其浓度降低；而烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药均可使卡马西平的血药浓度升高，使之易出现毒性反应。此外，抗躁狂药锂盐、抗精神病药硫利达嗪与卡马西平合用时，易致本品出现神经系统中毒症状。卡马西平也可减弱抗凝血药华法林的抗凝作用。而与口服避孕药合用时，可发生阴道大出血及避孕失败。故合用时应特别注意。
   5.抑制肠道菌群的药物可抑制柳氮磺吡啶在肠道中的分解，从而影响5-氨基水杨酸的游离，有降效的可能，尤以各种广谱抗菌药物为甚。
   6.碱性药物、抗胆碱药物、H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。
   7.四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药物配伍，以防发生络合反应，阻滞四环素类的吸收。牛奶也有类似的作用。
   8.可待因类中枢镇痛药与中枢抑制药合用，可产生相加作用。
   9.右美沙芬与单胺氧化酶抑制剂合用，可致高烧、昏迷，甚至死亡。
   10.麻黄碱与单胺氧化酶抑制剂合用，可引起血压过高。
   11.吗啡禁与氯丙嗪注射液合用。哌替啶不宜与异丙嗪多次合用，以免发生呼吸抑制；与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用可引起兴奋、高热、出汗、神志不清。芬太尼也有此反应。
   12.抗抑郁药不宜与MAOI合用。因二者作用相似，均有抗抑郁作用，合用时必须减量应用。另外，也不宜与拟肾上腺素类药物合用。抗抑郁药可增强拟肾上腺素药的升压作用。
   13.曲马多忌与单胺氧化酶抑制剂合用。因二者作用相悖，相互抵消。
   14.左旋多巴禁与单胺氧化酶抑制剂、麻黄碱、利血平及拟肾上腺素药合用。卡比多巴不宜和金刚烷胺、苯扎托品、丙环定及苯海索合用。
   15.西咪替丁不宜与抗酸剂、甲氧氯普胺合用，如必须合用，应间隔1小时。此外，也不宜与茶碱、苯二氮卓类安定药、地高辛、奎尼丁、咖啡因、华法林类抗凝药、卡托普利及氨基糖苷类药物配伍。
   16.酶类助消化药不宜与抗酸剂合用，否则，使其活性降低。
   17.胃动力药（多潘立酮、西沙必利）不宜与抗胆碱药合用，作用相互抵消。
   18.思密达可影响其他药物的吸收，如必须合用时，应在服用本品前1小时服用其他药物。
   19.铁剂不宜与含钙、磷酸盐类、鞣酸的药物及抗酸剂和浓茶合用，否则，可形成沉淀，影响其吸收；与四环素类合用，可相互影响吸收。
   20.维拉帕米不宜与β受体阻滞剂合用，否则，会产生低血压、心动过缓、传导阻滞，甚至停搏。
   21.大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用，可致茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度，以防意外。克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药、麦角胺或二氢麦角胺、三唑仑均显示更强的作用，对卡马西平、环胞素A、己巴比妥、苯妥英钠等也可有类似的阻滞代谢而使作用加强。此外，氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。

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