据悉，本届大会吸引了超过 16000 余位全球糖尿病学领域相关专业的专家、学者齐聚一堂，对超过 3000 项原创研究的展示进行共同学习和讨论。

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ADA 会议作为全世界范围内著名的糖尿病学会议，今年会议的主题是「DIABETES BREAKTHROUGHS HAPPEN HERE」，贯彻了 ADA 一贯的创新突破精神，同时也预示着本届学术盛宴将会呈现的精彩纷呈。

在本次 ADA 会议中，包括 375 场口头报告、2117 场壁报演讲，其中，中国学者也贡献了大量的研究进展，根据目前已有资料，我国入选的口头报告有 15 项，现在就和大家一起看看 ADA2018 上的中国之声：

图 1 2018 ADA「中国之声」再续

1. 脂肪特异性生长激素受体敲除（AdGHRKO）对小鼠葡萄糖代谢的影响

The Maternal Impact of AdGHRKO Mice on Glucose Metabolism

XIAOSHUANG WANG, AI MI, YANSHUANG LIU, DAN WANG, LIYUAN RAN, YINGJIE WU, Dalian, China

2. Caveolin-1 缺陷保护胰岛β细胞免受棕榈酸引起的功能障碍和细胞凋亡

Caveolin-1 Deficiency Protects Pancreatic ß Cells against Palmitate-Induced Dysfunction and Apoptosis

WEN ZENG, KUNYING LIU, JIANSONG TANG, HAICHENG LI, HAIXIA XU, HONGYUN LU, HANGYA PENG, CHUWEN LIN, RILI GAO, SHUO LIN, KEYI LIN, YAN JIANG, LONGYI ZENG, Guangzhou, China

3. 1 型糖尿病患者的 CD24 hiCD38 hiβ细胞比例下降及其调节能力下降

Decrease in Proportion of CD24 hiCD38 hi Beta Cells and Impairment of Their Regulatory Capacity in Type 1 Diabetes Patients

YUESHU WANG, XING WANG, YAO QIN, MEI ZHANG, Nanjing, China

4. 生活方式干预降低中国成人心血管疾病的 IGT-30 年随访大庆糖尿病预防研究

Lifestyle Interventions Lower Cardiovascular Disease in Chinese Adults with IGT—Thirty-Year Follow-Up of Da Qing Diabetes Prevention Study

QIUHONG GONG, PING ZHANG, JIXIANG MA, JINPING WANG, YALI AN, YILING J. CHENG, BO ZHANG, HUI LI, YANYAN CHEN, YINGHUA HU, EDWARD W. GREGG, PETER H. BENNETT, GUANGWEI LI, Beijing, China, Atlanta, GA, Daqing, China, Phoenix, AZ

5. 线粒体甘油 3-磷酸脱氢酶改善肥胖和糖尿病中的骨骼肌再生

Mitochondrial Glycerol 3-Phosphate Dehydrogenase Improves Skeletal Muscle Regeneration in Obesity and Diabetes

HUA QU, YI ZHENG, Chongqing, China

6. SGLT2 抑制剂和 2 型糖尿病患者的中风风险 - 系统评价和 Meta 分析

SGLT2 Inhibitors and Stroke Risk in Patients with Type 2 Diabetes—A Systematic Review and Meta-analysis

MAN GUO, YONG XU, CHENLIN GAO, Luzhou, China

7. 血清成纤维细胞生长因子-21 与动脉粥样硬化相关，与非酒精性脂肪性肝病无关，并预测事件性动脉粥样硬化性心血管疾病

Serum Fibroblast Growth Factor-21 Is Related to Atherosclerosis Independent of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Predicts Incident Atherosclerotic Cardiovascular Diseases

LIANG WU, LINGLING QIAN, HUATING LI, WEIPING JIA, Shanghai, China

8. 胎盘生长因子激活褐变脂肪组织

Activation of Browning Adipose Tissues by Placental Growth Factor

RUILI YIN, JING ZHOU, CHUANHAI ZHANG, CEN YAN, WEI MA, NANNAN WU, DONG ZHAO, YINGMEI FENG, Beijing, China

9. 基于全基因组关联研究的中国汉族人群自身抗体阳性 1 型糖尿病 HLA-C 位点定位

HLA-C Position 275, a Novel HLA Locus Identified in Autoantibody-Positive Type 1 Diabetes of Chinese Han Population Based on a Genome-Wide Association Study

HENG CHEN, YUN SHI, YUN CAI, HAO DAI, SHUAI ZHENG, XUQIN ZHENG, HONGWEN ZHOU, LIPING YU, ZHIBIN HU, ZHIGUANG ZHOU, JIANPING WENG, HONGBING SHEN, TAO YANG, Nanjing, China, Aurora, CO, Changsha, China, Guangzhou, China, Jiangsu, China

10. BAF60a 在棕色脂肪中协调热致染色质的可行性

BAF60a Orchestrates Thermogenic Chromatin Accessibility in Brown Fat

SIMING LI, TONGYU LIU, LIN MI, ZHUOXIAN MENG, JIANDIE LIN, Ann Arbor, MI, Hangzhou, China

11. 内质网膜蛋白复合物 10（EMC10），一种用于系统能量和代谢稳态的新型循环因子

Endoplasmic Reticulum Membrane Protein Complex 10 (EMC10), a Novel Circulating Factor for Systemic Energy and Metabolic Homeostasis

XUANCHUN WANG, GUIFEN QIANG, YANLIANG LI, XINYI CAO, VICTORIA GIL, SHENGXIAN LI, KUANGYANG CHEN, XINRU WANG, MATTHIAS BLUHER, CHONG WEE LIEW, Shanghai, China, Beijing, China, Chicago, IL, Leipzig, Germany

12. 血管生成素样蛋白 3 直接调节高密度脂蛋白（HDL）代谢和功能

Angiopoietin-Like Protein 3 Directly Regulates HDL Metabolism and Function

LONGYAN YANG, YAN WANG, YING FU, JIANAN LANG, DONG ZHAO, YINGMEI FENG, Beijing, China

13. 高血糖合并血脂异常患者循环 ANGPTL8 和 ANGPTL4 水平升高 

Circulating ANGPTL8 and ANGPTL4 Levels Are Increased in Patients with Hyperglycemia Combined Dyslipidemia

XUEFENG YU, PUHAN LU, XI CHEN, Wuhan, China

14. 新型纳米材料对葡萄糖和脂质代谢的影响

Effect of a New Type of Nanomaterial on Glucose and Lipid Metabolism

JIN WU, YINGBO CHEN, LIPING LIU, QING YAO, XIAOCEN LIU, YINGJIE WU,  Dalian, China, Jinan, China

15. CMHX008 是一种新型噻唑烷二酮样 PPARγ部分激动剂，在增强胰岛素敏感性的同时对骨量丢失的影响小

CMHX008, a Novel Thiazolidinedione-Like PPARγ Partial Agonist, Enhances Insulin Sensitivity with Minor Influences on Bone Loss

XIAOQIU XIAO, YI HOU, XUEMEI CAO, JIAYU LI, Chongqing, China

在上述口头报告之外，也有多篇中国学者的学术研究进展通过壁报的形式进行汇报展示。此外中国糖尿病协会也与 ADA 大会进行合作，联合举办了一场关于葡萄糖和脂质代谢新机制与靶点的研讨会。

会议主题：ADA / 中国糖尿病协会联合座谈会 – 关于葡萄糖和脂质代谢的新机制和新靶点

Joint ADA/Chinses Diabetes Society Symposium-Glucose and Lipid Metabolism-Novel Mechanisms and Targets

Co-Chairs: Weiping Jia, MD, PhD and Ling Qi, PhD

1. cGAS Pathway Activation in Obesity-Induced Metabolic Dysfunction

Feng Liu, MD, PhD

2. Mitochondrial Dynamics and Hepatic Metabolism

Chih-Hao Lee, PhD

3. The Role of SGLT2 in Diabetes-Associated Hypertension

Zhiming Zhu, MD

4. The Role of Ubiquitination Regulation in Insulin Resistance

Xiaoying Li, MD, PhD

5. Ameliorating Diabetic Nephropathy by Transcriptional Suppression of TGFß1

Junli Liu, PhD

6. Question and Discussion Period

图 2 第 79 届美国糖尿病协会（ADA）科学年会预告

遗憾未能到场参会倾听或发出「中国之声」的同道们可以为 2019 年的行程提前做准备了！还想了解更多本次年会的内容？更多专家口头汇报的详细内容以及壁报演讲将在未来几天陆续公开，丁香园将持续进行关注和报道，及时给您带来更多 ADA 中国专家相关的精彩资讯，与您共同关注糖尿病的新热点与新进展！

文中照片拍摄自会议现场

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图 1 奥兰治县会议中心

ADA 科学年会作为世界上最大的糖尿病学学术会议，聚集了来自世界各地的专家、学者，为全美 50 个州，111 个国家的糖尿病学专家提供了独一无二的交流平台。来自全球各地的近 13,000 名专家、学者和医疗保健专业人员在会议中揭示前沿研究、糖尿病防治建议以及治疗上取得的进展。

图 2「欢迎参会」

2018 ADA 年会专题介绍

与去年相似，今年的 ADA 年会依然从 8 个专题方向全方位介绍糖尿病防治工作：

• 急、慢性并发症

• 与糖尿病防治相关的行为医学、临床营养学、教育及运动

• 临床糖尿病学/治疗学

• 流行病学/遗传学

• 免疫学/移植

• 胰岛素作用/分子代谢学

• 整合生理学/肥胖

• 胰岛生物学/胰岛素分泌

ADA 官方推荐热点研究报告

今年的会议主题为「DIABETES BREAKTHROUGHS HAPPEN HERE」，在为期 5 天的会议期间，将公布糖尿病基础科学、并发症预防、诊断、治疗、教育、政策等多角度最前沿的研究进展。

ADA 科学会议计划委员会主席 Maureen Gannon 博士表示：本次会议的特色之一即是将在会议中公开比以往更多的最新糖尿病试验结果。我们将通过这些研究成果，获取最新的基础科学知识以及糖尿病患者的最新发展。

官方重点推荐的 6 项重要研究报告包括：

• 糖尿病的真实世界证据

现实世界的证据在提供实际临床实践结果的证据方面变得越来越重要。虽然随机临床试验仍然是评估新治疗药物安全性和疗效的黄金标准，但必须严格纳入和排除标准意味着患者人群并非常常代表现实世界人群，并且可能排除潜在受益于大多数干预措施的患者亚群。

真实世界研究的来源通常包括来自不同患者群体的电子健康和索赔数据库的大型数据集，前瞻性或回顾性地收集数据。因此，他们可以提供关于长期安全性的信息，特别是对于罕见事件以及大量异质人群中药物的有效性，以及有关医疗利用、住院和费用相关的低血糖等信息。

本次会议将重点讨论如何使用大数据集和最新方法学的实际证据提供来自随机对照试验（RCT）的补充信息，并通过实例进行讲解。

报告时间：6 月 22 日星期五下午 2：00 – 4：00

• 青少年糖尿病环境决定因素（TEDDY）研究 - 对早期自身免疫性 1 型糖尿病（T1DM）的了解

TEDDY 作为持续时间最长的试验之一，追踪了 8,500 名从出生到 9 岁的儿童过去 13 年间的数据，这些儿童基于家族史的原因，高风险发展为 1 型糖尿病。这项研究旨在确认触发胰岛自身免疫、促进发展为 1 型糖尿病的环境因素及致病机制。

报告时间：6 月 23 日星期六下午 1:45 - 3:45

• 退伍军人事务部糖尿病研究（VADT）15 年研究数据结果

在 6 月 24 日星期天，退伍军人糖尿病试验（VADT）的 15 年数据的早期发现将被公布。VADT 正在追踪超过 1300 名退伍军人在疾病晚期阶段发生的 2 型糖尿病大血管并发症。

报告时间：6 月 24 日星期日下午 4:30 - 6:30

• 青年和成人恢复胰岛素分泌（RISE）研究 - 儿科药物研究结果及基线数据

该项研究记录了 7 年的数据，比较了在三项独立干预方案下患有前驱糖尿病或新诊断 2 型糖尿病的青少年和成人。研究结果将发布有关使用二甲双胍和不使用胰岛素延长或恢复儿童胰岛素分泌的基线数据和早期发现。

报告时间：6 月 25 日星期一下午 2:15 - 4:15

• 2 型糖尿病的高血糖管理—2018 年 ADA / EASD 共识草案

美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）分别任命了五位专家成员，审阅最新的糖尿病研究，为 2 型糖尿病成年人患者的高血糖管理方案制定了新框架。

这份共识草案将在 ADA2018 上公布，以便更多的糖尿病专业人士能为共识草案提供重要反馈意见。

报告时间： 6 月 26 日星期二上午 8:00 - 10:00

• 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）抑制治疗 1 型糖尿病 - 我们走了多远？

关于 1 型糖尿病中钠 - 葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）抑制剂的最新数据将发布。本次重要研讨会将在科学会议结束时提交，无同期会议，将允许最大限度的与会人员出席。研究人员将公布相关的三种 SGLT 抑制剂的最新研究结果，以争取提交 FDA（食品和药物管理局），批准用于 1 型糖尿病。

报告时间：6 月 26 日星期二上午 10:15 - 12:15

图 3 会议现场

ADA 2018 特色会议

在此次会议中还将特设由美国糖尿病协会女性分会（WIN ADA）首次发起的女性专题学术研讨会。研讨会面向女性临床医生、科学家、教育工作者和糖尿病领域其他健康专业人士。该小组的目标是加强女性在糖尿病研究和临床实践中的声音和存在; 承认女性对改善糖尿病患者生活的重大贡献; 并为所有职业阶段的女性提供发展和交流机会，帮助她们充分发挥潜能。此外，WIN ADA 旨在加强对女性健康、糖尿病性别差异的研究工作。

图 4「丁香智汇」在 ADA

更多的会议计划以及报告摘要可在 ADA 官网及专属 APP 中查阅，相信您也与丁香园记者一样为本次会议的多样性感到兴奋，丁香园将在未来 5 天持续追踪会议热点并进行报道，欢迎所有参与糖尿病研究及患者管理的同道持续关注！

文中图片拍摄自会议现场

一边要值班，只能白天看录播，但又不能不补觉。

一边休息日晚上可以看球，又不能熬太晚，毕竟第二天又要搬砖。

按照 3 天一个夜班，世界杯期间大概要值 10 个夜班。当然，个别夜班排班疯狂的医院或科室我只能深表同情。

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近日，在「2018 全国实用妇科内分泌骨干力量大会暨首届鼓浪屿论坛」上，北京大学人民医院妇产科主任医师杨欣教授就 AMH 的临床应用新进展与现场 600 多位来自全国各地的妇科内分泌医生进行了深入探讨与分享。杨欣教授表示：「随着 AMH 指标在临床应用中的逐渐普及，国内外针对该指标的研究增多，其临床价值也得到越来越多专家的肯定，最新出台的中国相关共识和指南都将 AMH 纳入主要参考指标。无论是对于普通女性，还是妇科患者，AMH 在女性整个生育周期都具有很大的医学价值，值得引起我们的重视。」

AMH 更早反映卵巢储备功能降低 指导肿瘤患者个体化生育计划

卵巢储备功能，即女性卵巢内存留卵泡的数量和质量，这在受孕时就已经决定，个体之间差异可达百倍，卵巢储备降低将影响生育潜能，导致生育力低下。¹卵巢储备功能传统的检测指标包括年龄、促卵泡生成激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、窦卵泡计数（AFC）等。

作为新兴女性生殖健康指标，AMH 产生于卵泡发育过程中，由窦前卵泡和窦卵泡分泌，反映了周期募集前的卵泡存储量，在血清中的水平与卵巢中的原始卵泡数相关，是卵巢储备功能的一个直接量度。^2,3,4研究发现，与 FSH、LH 和 E2 相比，AMH 的分泌较少受到下丘脑-垂体-性腺轴的影响；与 AFC 相比，不受操作者人为因素的影响。同时，AMH 水平在月经周期变化不大，可在周期任一天进行检测。⁵

针对肿瘤患者，AMH 检测可衡量不同治疗方案的性腺毒性，从而帮助医生选择更好的辅助治疗方案及个体化保留生育功能策略，尤其是儿童肿瘤患者生育力的保留。数据显示，育龄肿瘤妇女患者受到治疗方案影响，卵巢储备功能显著下降。早期检测癌症生存者的卵巢功能受损情况将有助于确定生育计划的窗口，并预估患者更年期症状管理的激素治疗和骨骼健康情况。⁶

同时，在辅助生殖技术中，AMH 的预测作用能够对患者进行正确评估，制定理想的个体化治疗方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并发症危险因素。有多项研究显示，AMH 是低卵巢反应和过度卵巢反应的强大预测因子，能够识别有卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险的女性。^7,8,9,10

AMH：妇科内分泌疾病诊疗的重要诊断指标

除了评估生育能力，AMH 检测还能够用于辅助诊断由于女性性腺激素异常而引起的各类妇科内分泌疾病，例如卵巢功能减退（DOR）、POI、卵巢早衰（POF）和 PCOS 等。

在去年发布的《早发性卵巢功能不全的中国临床诊疗专家共识》中，增加了对 DOR 的定义：卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有 AMH 水平降低、AFC 减少，FSH 水平升高。患者生育能力降低，但不强调年龄、病因和月经状态。共识中同时指出，当血清 AMH ≤ 7.85 pmol/L（即 1.1 ng/mL），青春期前或青春期女性 AMH 水平低于同龄女性 2 倍标准差，提示 POI 的风险增加。¹¹

数据显示，11% POF 患者的 FSH 水平没有超过 40IU/L 的诊断界值，即漏诊率高达 11%；而所有 POI 患者的 AMH 水平都低于正常排卵女性的第 5 百分位数，用 AMH 作为检测指标，只有 1% 的 POF 患者 AMH 水平超过了 0.086 ng/ml。¹² 杨欣教授指出：「AMH 指标相较于 FSH 更敏感、具有更高的特异性，在临床中能够帮助临床更早地发现 POI 和 POF 患者。如果能尽早地发现卵巢功能下降，那么就可以及时干预，帮助患者早期获益。」

今年最新发布的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》指出，PCOS 患者的血清 AMH 水平较正常明显增高。研究证实，PCOS 患者血清 AMH 水平高于正常女性 2-3 倍 ^13,14。AMH 值越高，临床诊断 PCOS 的准确性也越高。当 AMH 值大于 14ng/mL，可以诊断为 PCOS¹⁵。

AMH 检测经过近三十年的实践，已经由手工检测法发展到了全自动化学发光免疫检测。作为国内最先上市的全自动 AMH 检测，罗氏诊断 Elecsys^®AMH 检测采用电化 学发光法，不受样本类型、储存温度及储存时间的影响，其重复性和一致性在全球范围内均得到了广泛认可。该检测无需空腹，仅需 2 ml 血液，18 分钟便可得到准确、可靠的检测结果。

参考文献：

1. Nadine M.P. Daan, Bart C.J.M. Fauser. Maturitas. 2015, 82:257-265

2. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2011;98:1407–1415.

3. Hansen KR et al. Fertil Steril 2011;95:170–175.

4. Dewailly D et al. Hum Reprod Update 2014;20:370–385.

5. La Marca et al, Human Reproduction Update, Vol.16, No.2, 2010

6. Fertil Steril 2012;97:134–40

7. Arce JC, et al. Fertil Steril 2013;99:1644–1653.

8. Nardo LG, et al. Fertil Steril 2009;92:1586–1593.

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10. Nakhuda GS, et al. Fertil Steril 2006;85:1541–1543.

11. 中华妇产科杂志 2017 年 9 月第 52 卷第 9 期： 577-581

12. Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 –792

13. Human Reproduction Update, Vol.20, No.3 pp. 370–385, 2014 

14. La Marca et al. Hum Reprod, 2009

15. Tal R, et al. Am J Obstet Gynecol 2014;210

默克医药健康业务首席运营官 Simon Sturge 表示：「我们非常高兴能够携手国际领先的数字化医药健康平台阿里健康。通过阿里健康的数字化平台，默克将充分利用在医药健康领域的专业积淀，为更多中国患者及其家庭带来福祉。」

此次合作将率先启动于阿里健康的「码上放心」追溯平台，基于默克在糖尿病、甲状腺和心血管领域的优势，依托阿里健康在互联网医药健康领域的建树，促进患者安全用药，同时为患者提供一系列增值服务。双方还将持续推进互联网医药健康服务应用，探索直达患者医药服务（DTP 模式）和人工智能的健康应用。

「阿里健康和默克的合作是时代发展的必然结果，我对两家企业的碰撞充满了期望。」阿里健康 CEO 沈涤凡谈到：「中国正在经历一场深刻的互联网变革进程，未来互联网将渗透到工业生产、商业运营和人们日常生活的方方面面。由于医药健康领域的特殊性和重要性，互联网和传统行业的融合也需要行业领先者来牵头推进。阿里健康与德国默克的合作，一方面能够充实自身平台的内涵，另一方面也期待阿里健康的技术优势能为『百年老店』持续发展提供催化剂。」

作为阿里巴巴集团「Double H」（Health and Happiness）战略在医药健康领域的旗舰平台，阿里健康希望借助其专业的健康医疗生态系统及创新科技，为人们提供公平、普惠、可触及的医药健康服务。

「我们的中国愿景是到 2025 年，改善中国 4 000 万患者的生命。数字化是我们实现中国愿景的重要一环。」默克中国生物制药业务董事总经理罗杰仁指出，「默克的产品涉及慢病、生殖及肿瘤等领域，且在这几个领域有具备专业知识的医学团队，结合阿里健康前沿的互联网科技手段及经验，双方的合作必将高效提升中国患者的疾病认知和健康管理水平。」

近年来，为推动医疗卫生体制改革，国家陆续出台一系列综合性的政策举措。作为国家优先发展战略的「健康中国 2030」是首次在国家层面提出的健康领域中长期战略规划，确立了「以促进健康为中心」的「大健康观」「大卫生观」，积极推动中国经济社会「投资于健康」。为了满足人民群众日益增长的多层次多样化医疗健康需求，今年四月国务院办公厅发布《关于促进「互联网+医疗健康」发展的意见》，该文件是继中央部署发展「互联网+医疗」后，互联网医疗领域迎来的又一重磅顶层设计。

面对这些政策红利，默克以开放的心态稳步迈向数字时代，在互联网+模式的助推下，大力拓展医药健康的可及性。 

中国是默克集团重要的战略市场。深耕中国 85 年来，默克不断将高质量创新型的药品及医药健康解决方案带到中国，造福中国患者及其家庭。

关于默克

默克是一家领先的科技公司，专注于医药健康、生命科学和高性能材料三大领域。全球约有 53000 名员工服务于默克，他们致力于推动技术进步，改善人们的生活，从应对癌症或多发性硬化症的生物疗法、应用于科学研究和生产的尖端系统，到智能手机和平板电视的液晶材料。2017 年，默克在 66 个国家的总销售额达 153 亿欧元。

默克创建于 1668 年，是世界上历史最悠久的医药化工企业。默克家族作为公司的创始者至今仍持有默克大部分的股份。默克在全球拥有「默克」这一名称和品牌的所有权，仅有的例外是在加拿大和美国，默克在这两个国家使用的名称是 EMD Serono, MilliporeSigma 和 EMD Performance Materials。

关于默克中国医药健康业务

默克致力于服务中国市场，旗下的医药健康业务在中国拥有员工近 2000 人，总部位于北京，业务遍及全国各省市。目前，默克医药健康在中国经营 7 大疾病领域 16 个药品。默克医药健康在生殖和甲状腺治疗领域技术先进，在心血管、内分泌和肿瘤领域也处于行业领先地位。北京研发中心成立于 2009 年 11 月，是一个综合性的研发中心，旨在于推动创新, 为中国甚至是亚洲地区引进与西方同步的新药品，并引领亚洲地区重大疾病研发的新治疗方案。

默克在中国经营的主要治疗领域包括：生殖领域、肿瘤领域、心血管领域、外科及急重症领域、甲状腺领域、糖尿病和过敏领域。主要产品有：治疗不孕症的果纳芬^®、辅助生殖产品乐芮^®、艾泽^®、思则凯^®、雪诺同^®、治疗 RAS 野生型转移性结直肠癌的抗肿瘤药爱必妥^®、抗高血压药物康忻^®、治疗消化道急症的药物思他宁^®、治疗甲状腺功能减退症的优甲乐^® 及治疗甲状腺功能亢进症的赛治^®、治疗糖尿病的药物格华止®、格华止 XR^®、快如妥^®、治疗糖尿病眼部并发症的药物导升明^® 以及抗过敏药物阿罗格®等。 

关于阿里健康

阿里健康（00241.HK）是阿里巴巴集团「Double H」战略（Health and Happiness）在医药健康领域的旗舰平台，是阿里巴巴集团投资控股的公司之一。凭借阿里巴巴集团在电子商务、大数据和云计算领域的优势，阿里健康以用户为核心，为医药健康行业提供全面的互联网解决方案，以期对现有社会医药资源实现跨区域共享配置，大幅提高就医购药的效率。

目前，阿里健康开展的业务主要集中在医药电商、智慧医疗、产品追溯等领域。

1、可导致间质性肺炎或肺纤维化的抗心律失常药是

A. 腺苷

B. 利多卡因

C. 胺碘酮

D. 普萘洛尔

E. 维拉帕米

2、吗啡的镇痛作用最适用于

A. 诊断未明的急腹症

B. 分娩止痛

C. 颅脑外伤的疼痛

D. 其他药物无效的急性锐痛

E. 用于哺乳妇女的止痛

3、诺氟沙星与氨苄西林注射液混合后出现沉淀的原因是

A. 盐析作用

B. 离子作用

C. 直接反应

D.pH 改变

E. 溶剂组成改变

4、下列药物中，与酚磺乙胺合用可引起中毒的是

A. 氨甲苯酸

B. 维生素 K1

C. 维生素 C

D. 氨基己酸

E. 蛇毒血凝酶

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上期最佳评论：leano2016

点击阅读上期用药问答：警惕！哪些疼痛不要服止痛药？及答 案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。

主任晃了晃锃亮的脑门：「要不注射一针阿奇霉素或者红霉素试试」？

What？还有这样的操作？红霉素促胃动力，超说明书用药，非感染目的使用抗菌药物，细菌耐药风险……想起在药剂科工作的女朋友，住院小医生惊出一身冷汗。

主任似乎看出了我的疑虑，掏出手机，不慌不忙地打开了「临床用药」公众号。来，一起看看这篇文章怎么说：

首先必须承认，红霉素用于治疗胃轻瘫的确属于超说明书用药，而超说明书用药必定会涉及到有效性、安全性、给药方案等。

1. 红霉素治疗胃轻瘫，疗效确切

相信在临床上，有经验的医师会注意到大环内酯类药物引起胃肠道不适常见，这是一种不良反应，也是大家不愿意见到的。

事实上，早在上世纪六七十年代，就有人发现静脉滴注红霉素能诱发狗消化间期胃移行性收缩。后续的研究表明：红霉素可以激动胃动素受体，诱发大幅度的胃推进型收缩，从而加速胃排空。有学者将大环内酯类具有促胃动力作用的药物命名为 motilides，胃动内酯。

胃轻瘫是排除机械性肠梗阻情况下出现的胃排空客观延迟综合征，主要症状有恶心、呕吐、腹胀感等，常见病因有特发性（病因不明）、糖尿病性（I/II 型均可发病）、术后性等。

多项研究表明：大环内酯类药物对特发型、I/II型糖尿病型、手术后胃轻瘫均有效。其用作胃肠动力药已经得到越来越多的证实。然而这一作用与其抗菌活性并无相关性，当用于抗感染治疗时，这一作用就变成了与治疗目的无关的不良反应。

2. 红霉素用于胃轻瘫，非一线用药

胃轻瘫的治疗包括饮食调整，优化血糖控制和补液，以及对症使用促动力药物和止吐药物。甲氧氯普胺是胃轻瘫一线用药，已获 FDA 批准。对于使用甲氧氯普胺和多潘立酮治疗应答不佳的患者可以尝试口服红霉素。

3. 给药方案

口服红霉素可选用液体剂型，一次 40~250 mg，tid，餐前，连续使用不超过 4 周，因会致快速耐受而失效。静脉制剂效果优于口服制剂，但推荐仅用于经口摄食不耐受的胃轻瘫急性恶化者。

4. 胃动内酯的局限性

胃动内酯因其胃肠道毒性、耐药风险、致 QT 间期延长且长期使用易导致机体快速耐受，因此应用有限制，不能常规用于治疗胃轻瘫。事实上有新的研究正在试图找到胃动内酯的替代药物。

5. 鉴别用药

有学者研究比较了阿奇霉素和红霉素用于胃轻瘫患者胃排空的影响发现，两者在加速胃排空方面效果无显著性差异，但阿奇霉素半衰期更长，且药物相互作用更少。

药品说明书：红霉素胃肠道反应多见，发生率与剂量大小有关。阿奇霉素常见胃肠道反应（腹痛、恶心、呕吐、腹泻），克拉霉素缓释片记载大剂量可能引起胃肠道反应。

6. 结论

大环内酯类抗菌药物红霉素、阿奇霉素均有促胃动力作用；

静脉用药比口服用药胃促动力效果更明显；

因可致快速耐受，有潜在不良反应，不推荐常规使用。

（注：本文旨在提供一种常规治疗无效情况下的选择方案，使用抗菌药物以及超说明书用药请遵守相关管理规定。）

参考文献

1. Itoh Z,et al. Am J Physiol 1985,248,G320

2. Peeters T,et al．Am J Physiol 1989,257,G470

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4. Stevens JE；Jones KL；Rayner CK；Horowitz M，et al．Pathophysiologyand pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives［J］.Expert Opin Pharmacother.2013,14(9):1171-86 

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6. Kao CH；Wang SJ；Pang DY，et al．  Effectsof oral erythromycin on upper gastrointestinal motility in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus［J］.Nucl Med Commun.1995,16(9):790-3

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一夜未眠后的讲座

一直想让智文给规培学生讲讲课，上周终于和他约定好，这周四上午九点，在急诊科示教室开讲。至于讲座内容，我没有限定，只说讲一讲普外科的常见病，他一口应承。

周四上午，我本来休息，因为智文讲课的事情，八点半便到了医院，见到了下夜班的智文，他一脸倦容，眼见的一夜未眠。

「一会儿讲课啊！别忘了！」我叮嘱着他。

「哦！」他应承了一句，下意识地伸手一摸口袋，顿了一下，急忙说道:「哎呀，昨天走得匆忙，把 U 盘落在家里了！」

我正要说话，他又补充了一句:「我原来准备的是肠梗阻，内容挺多的，既然这样，我就给说一说阑尾炎吧！」

我心里有点疑惑，随口应承了一句。

阑尾炎的鉴别诊断，你能说出几种？

八点五十五，智文来到了示教室，其实就是我们急诊办公室，学生们已经来了七八个，还在陆续进来。九点钟，讲课开始了，我也坐在智文的斜对面认真听讲。

「今天，我和大家一起学习一下阑尾炎的相关知识。」智文的声音并不高亢，但很有力。「阑尾炎，是普外科最常见的疾病之一，大家都很熟悉。我给提个问题：阑尾炎的典型症状是什么？」智文侃侃而谈，语气不疾不徐。

「转移性右下腹痛。」智文身旁的一个男同学答到。

「非常好，非常正确！」智文声调略抬高，赞许道。

「我上班五年的时候，主任查房让我说一下阑尾炎的鉴别诊断，我苦思冥想说出了十五六种，主任给我们讲了三十种。我现在也考考大家——阑尾炎有哪些鉴别诊断？」

我的心中不禁一怔，也在默默地思索：「一种、两种、三种……九种！」我在座位上悄悄扳着指头。

「右侧输尿管结石、消化道穿孔、急性胰腺炎。」对面的一位男生忙着抢答。

「女同志的宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂。」一位清秀的女同学声音很响亮。

「不错，继续说！」智文露出满意的神情。

「肠梗阻、肠结核、克罗恩病。」片刻的沉寂之后，一位高个男生缓缓答道。

「嗯、嗯、嗯！」智文不住地点头。

这时，我也在搜肠刮肚，又想到了『急性胆囊炎、急性胆管炎、右半结肠的肿瘤、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性胃肠炎』这几种疾病，再往下，就怎么也没有结果了。

「老师，急性胃肠炎算不算？」不知谁问了一句。

「当然是了！」智文转了一下身子，向着发声的同学回答道。

长时间的沉默，办公室里一片寂静。

小小阑尾炎，多少专家误诊漏诊

「一个阑尾炎，普普通通的一种外科疾病，多少专家误诊漏诊，无数大碗折戟沉沙，数不清的外科医生晾在了台上，真不是那么简单啊！」当大家正焦急地等待答案时，智文不慌不忙，却先卖了个关子。我的心里也痒痒的、急急的。

「阑尾炎的初起症状是上腹痛，或者脐周痛，然后才转到右下腹，为什么会这样？」他没有继续公布答案，却节外生枝，提了一个问题。

「是牵涉痛吧！？」一个戴眼镜的男同学怯生生地回答。

「Very good！Why?」这家伙居然冒了一句「英格来屎」。

又是一片沉默！

「原因很简单，阑尾和腹腔内的一些脏器，在胚胎发育过程中，具有相同的胚胎起源，其痛觉传入神经进入的脊髓神经节段也相近，所以，急性阑尾炎发病初期会出现上腹痛或者脐周痛，为内脏性疼痛；随着疾病进展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，出现压痛、反跳痛和肌紧张。」智文不动声色，注视着学生们。

「当患者还在『上腹痛』时，我们可能诊断为（1）急性胃炎、（2）急性胆囊炎、（3）急性胰腺炎、（4）急性肝炎、（5）急性胆管炎等疾病。曾经遇到一个患者，四十来岁，突发剧烈上腹痛，疼的满床打滚，冷汗直冒，做了个心电图，正常！查体腹部平软，也没有压痛和反跳痛，也无肌紧张。

打了一针 654-2 和平痛新，也不见效，查了血常规、肾功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常规和腹部超声，只有白细胞 13.5×10⁹/L，中性比 82%，其余均未见异常。病人就是疼痛难忍，实在没办法，我给打了一只杜冷丁，疼痛有所好转，几个小时候，我正准备联系做腹部 CT 时，腹痛转到了右下腹，再加做阑尾超声，确诊为阑尾炎！」

「另外，上腹痛的病例，特别是中老年患者，一定得注意（6）急性冠脉综合征，这一点急诊内科的战友们做的很棒，他们会处处小心，复查心电图和心肌酶学检查，及时做出诊断，我和他们学了不少东西。咱们急诊科有个不成文的规定：所有四十岁以上的腹痛患者，全部做心电图。这个规定相当好，能够排除很多以腹痛为首发症状的急性冠脉综合征。也要注意另外一种情况，就是患者既有消化道的情况，像急性胆囊炎或急性胰腺炎，同时并发急性心肌梗死，这种情况急诊并不少见，真是处处陷阱，步步惊心啊！」

「另一种心血管的灾难性危重症是（7）主动脉夹层，少部分也表现为剧烈的上腹痛，撕裂样痛，难以忍受，可向下延伸，同时可以出现两侧上肢血压差别异常的体征，也得加倍小心啊！」

「我曾经遇到一个病例，也是剧烈上腹痛，查了半天化验、彩超都没事。后来，二线医师一问：伴有胸闷、呼吸困难；一查体: 右侧胸廓饱满，叩诊呈过清音，呼吸音消失，赶紧去拍胸片吧！结果不言而喻——（8）自发性气胸！我当时惭愧的无地自容，自己为什么没查胸部呢？还是基本功不扎实呀！」

智文语调平缓，既没有抑扬顿挫，也没有结巴停顿，有点「泉眼无声惜细流」的感觉。示教室里鸦雀无声，学生们听得入了神。我今天才发现，这家伙还挺能侃！而且侃得还不错！

「随着病程进展，腹痛逐渐转到右下腹，但是，右下腹痛并不都是阑尾炎！像刚才大家说的（9）右侧输尿管结石、（10）肠结核、（11）肠系膜淋巴结炎、（12）肠梗阻、（13）肠道肿瘤都可以出现右下腹痛，有时候很难和急性阑尾炎鉴别。

急性胰腺炎时，不仅有明显的上腹痛，同时，胰腺的炎性渗液由于重力作用，也会汇集到右下腹部，引起右下腹的压痛和反跳痛，有时，血尿淀粉酶可能升高不明显，诊断起来会增加难度，好在咱们有先进武器——全腹部增强 CT，一旦出手，纷扰尽消！不过，大家一定记住一点：事先一定要查肾功能，否则就没法做腹部增强 CT；

（14）消化道穿孔可以波及到全腹部，可以出现腹肌紧张，右下腹的压痛、反跳痛，有的时候，老年人的腹肌不那么紧张，只有右下腹压痛明显，也容易误诊。除此以外，（15）右侧肺炎、（16）急性胸膜炎也可以出现腹部疼痛的症状，可以是上腹痛，也可以出现右下腹痛，有时很具有迷惑性。

女同志的右下腹痛一定要格外注意，情况太多了，一个宫外孕就把人折磨的够呛！特别是育龄妇女，别管是十几岁，还是四十几岁，都得加倍小心。一个初中女生，十四五岁的样子，父母陪着来看病，就是下腹痛，一问例假正常，到底是阑尾炎，还是其他？你怎么问清病史？一个年轻已婚女性，晚间突发下腹痛，婆婆和公公陪着来看病，查体右下腹压痛，丈夫常年在外务工，『肯定没有』性生活，怎么继续？」智文转动着狡黠的小眼睛，盯着大家。

「确实不好问啊！」我情不自禁地想。

「这时，我一定会支走所有的陪同者，拉住隔帘，站在病人床边，语气坚定地问病人：有没有男朋友？最近一个月有没有发生过性关系？和我说，没关系，你要不说实话，要是有宫外孕，不能诊断，可能会危及生命，我会为你保密的。这种情况下，几乎都能得到正确的答案！」

「妙、妙、妙！绝妙！」我发自心底赞道。今天又学了一招！

「引起右下腹痛的妇科急症也不少，像（17）宫外孕、（18）卵巢囊肿蒂扭转、（19）黄体破裂，这些情况都有一定的危险性，一旦误诊还容易出事。其他，如（20）急性盆腔炎、（21）急性输卵管炎、（22）急性肾盂肾炎也能引起右下腹疼痛。」

智文讲得滔滔不绝，我觉得他讲得既生动形象，又简明实用，我确实感觉受益匪浅。

「以上的情况都比较常见，也容易想到，诊断起来比较容易，常规检查就可以搞定，下面说就进入特殊疾病了！」智文的神情有点得意。

「（23）肠套叠多见于小孩儿，有时症状酷似阑尾炎，还有（24）迈克尔憩室，如果发生在回盲部，很容易和阑尾炎混淆，这两种情况诊断起来有一定难度。（25）急性肠系膜淋巴结炎常见于小儿，往往先有上呼吸道感染史，也需要与急性阑尾炎鉴别。」

「大家一定不要忘了（26）糖尿病酮症，很容易忽视，有时候查了半天，彩超、腹平片都没事，血尿淀粉酶也没事，很多外科大夫不习惯查血糖，尿常规也懒得做，有了这两项，糖尿病酮症的诊断便跃然纸上，否则，诊断不清楚，就只好去做全腹部 CT 了，三千多啊！不是个小数目。」

「临床上看病，逻辑思维十分重要，为什么医学生都是理科生，没有文科生？理科学生具有较强的逻辑思维能力。来了病人，我们首先通过采集病史、体格检查来做一个大概的诊断。例如：腹痛待查：急性胃炎？急性胰腺炎？急性胆囊炎？然后，通过一些检查来验证我们的诊断，同时进行一些排除性的诊断。

对于一个病人，我们一定是先考虑常见病、多发病，然后围绕这些诊断来进行检查，进一步确定。如果常见病、多发病不能合理解释患者的情况，下一步才考虑少见病、特殊病。病人一来，老是先考虑特殊病、少见病，绝对是本末倒置，逻辑错误，在临床工作中绝对行不通的！」

「曾经有一个病人家属，专门找一个外科大夫闹事，原因很简单：人家一个男性胃肠炎，他考虑的太复杂了，竟然给做了一个全腹部 CT，那时候腹部 CT 价格没有现在这么贵，也有两千多啊！」

「急诊病人查血糖、肾功，能发现很多潜在的问题，除了能够发现糖尿病急症，如糖尿病酮症、糖尿病高渗状态外，也能监测患者的基础状况，有的病人一入院恶心、呕吐，有一部分是急、慢性肾功能衰竭，还有的病人，意识不清，却发现是严重的低钠血症。」

「小儿的（27）腹型过敏性紫癜，也需要和急性阑尾炎相鉴别，特别以腹痛起病的小孩，没有出现紫癜，一般不容易想到。（28）缺血性肠病病情凶险，进展迅速，而且不容易诊断，表现为腹痛明显，但是没有明显的体征，其病因多见于血栓栓塞，可累及肠系膜上动脉，也可累计肠系膜下动脉，少见的原因为主动脉夹层波及肠系膜血管，引起肠缺血，这时候，病人极其危重，不仅腹痛剧烈，而且生命体征不稳定，具有很大的危险性。

（29）腹主动脉瘤也异常凶险，我见过一例，腹痛，右侧中下腹肿起一个原型包块，到了急诊没有半个小时就 over 了! 这种情况下，大夫的经验和决断就显得至关重要，病人腹痛难忍，用不用强效镇痛剂？何时做腹部增强 CT，这些都是对我们巨大的考验。」

「还有一些特殊情况的急性阑尾炎，像妊娠期急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎和老年人急性阑尾炎，都有一些不同于常规的情况。妊娠期阑尾炎较常见，特别是妊娠中期以后，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、反跳痛和肌紧张都不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾；腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。」

「老年人急性阑尾炎也很特殊。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管、糖尿病、肾功能不全等情况，使疾病更趋复杂。」

「一个阑尾炎，看似简单，回头看时，几乎涉及了腹痛的所有疾病，也与急性冠脉综合征、主动脉夹层、自发性气胸等急诊危重症息息相关，还有一些少见的情况，需要大夫睁大火眼金睛，如果是左侧位的阑尾，则需要与（30）左侧的输尿管结石、（31）溃疡性结肠炎、（32）左半结肠的肿瘤等情况相鉴别。」

信者医之，不信者不医

「最后，和大家一起分享一句话作为结束：信者医之，不信者不医。」看到大家一脸茫然，智文做出了解释。「信者，患者相信医生，本人意愿强烈，配合治疗，身体机能恢复快；不信者，内心潜意识就暗示这肯定不行，他又怎么能配合治疗？是他喜欢带着一身的疾病，你为何要夺人之所好呢？正所谓『天雨虽宽，不润无根之草；医术再好，难度无缘之人！』」

「谢谢大家！」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌声雷动！

后记：一堂生动的讲座，生动形象，妙趣横生，既有纵横交织、错综复杂的专业知识，也有兵行诡道的医患沟通，更有发人深思的医家名言，讲者不动声色，听众如痴如醉，大家受益匪浅，真乃「绝妙好辞」。

信者医之，不信者不医。古之医家何其任性洒脱，也是我们不可企及的理想。但现实是冷冰冰的，无论轻重缓急，无论是张牙舞爪的流氓醉鬼，也不论是明目张胆的医闹，更不管是肆无忌惮的辱医、骂医或殴医者，我们都得「马上医」，急诊医师更是如此！

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本期的老师是南方医科大学基础医学院病理生理教研室黄巧冰教授，她为我们带来的是《糖尿病微血管并发症合理用药（基础篇）》（点我观看回放）。

图 课程 PPT 截图

在课后黄教授也亲自莅临学习群中，为学员们答疑解惑：

下面我们整理了黄教授在群里的答疑，与大家进行分享：

Q1：您认为糖尿病微血管病变一般会在糖尿病什么时期开始出现，我们应该在什么时候开始针对性用药？

答：首先我要声明一下，我不是在临床工作的医生，是来自南方医科大学基础医学院的教师，所以也没有临床经验。在糖尿病微血管病在线学院中负责的是糖尿病微血管病合理用药的基础篇，合理用药的临床篇是下一个讲座，由李全忠医生负责。

有关临床防治的问题，我只能从糖尿病微循环并发症发生机制的角度，原则性地回答。具体的临床防治措施和方法，请参照本在线学院后面讲座中临床医生们的介绍和答复。

有关糖尿病微血管病变一般会在糖尿病什么时期开始出现，与病人的具体情况密切相关，也没有一个绝对的时间点。

如果糖尿病是早期发现，并且血糖得到良好控制的，微血管病的发生就会被延缓；如果糖尿病的发现比较晚且血糖较高，降糖、降压和降脂的效果欠佳，微血管病的发生就早。

对各种糖尿病微血管病，都有比较规范的检查和指标，便于医生早日发现，同学们请参考本在线学院有关糖尿病微循环病筛查的专题讲座。另外，很重要的是对病人和家属有关微血管病的宣传和教育，使他们足够警觉什么样的症状可能提示糖尿病微循环病的发生，早日到医院筛查。

Q2：那么在针对糖尿病微血管病变进行治疗后，您认为出现病变的血管是否有逆转的可能，如果不能逆转，我们要怎样进一步减少损伤的发生？

答：高血糖是糖尿病病变的基础，但治疗控制了高血糖后，慢性并发症仍然不断进展，高糖可能导致机体产生了生存期长的物质并导致不可逆的变化，这就是所谓高血糖记忆。     

糖尿病微循环病的发生与「代谢记忆」或「高糖记忆」有关，大多是因为高血糖导致大分子例如白蛋白等物质被糖基化后，成为不可逆转的糖基化终产物，继而介导了微血管病的发生。

因此，到目前为止，各种临床干预手段还无法逆转病变的血管。要减少糖尿病微血管病变的发生，对糖尿病要早诊断，早治疗，做好控糖、控压和控脂。

另外，由于血管内皮细胞的激活和损伤被认为是微血管病发生的起始环节，因此，抑制血管炎症（例如减肥和低剂量阿司匹林）、抗氧化（例如维生素 C 和白藜芦醇）等措施都可能有助于减缓微血管病变的进程。病人的依从度和配合也非常重要。

Q3：为什么保护和改善内皮细胞功能是预防糖尿病微血管病变的关键？

答：组织学结构上，血管内皮细胞是高血糖环境、高血脂以及其它氧化产物和细胞因子等的第一受害细胞；从功能调节上，内皮细胞损伤可导致一氧化氮合酶活性下降，NO 生成减少，血管舒缩失衡，血管瘤形成；血管通透性增加，炎症渗出、组织水肿；促进血栓形成；长期可导致平滑肌细胞增殖，血管硬化狭窄等，是糖尿病微血管病发生的起始环节。

但迄今为止，临床上还缺乏常用并且特异的反映内皮细胞激活和功能损伤的血清学指标，还比较难早期发现血管内皮细胞的病变。只能通过一些非特异性的手段，例如抑制炎症和抗氧化等保护和改善内皮细胞功能。

有关内皮细胞的基础研究是十分活跃的，期望将来能够开发出更加特异的检测并且改善内皮细胞功能的方法和制剂。

Q4：从您的角度来说，您认为合理用药的关键之处在于什么？

我们有一个糖尿病微血管病合理用药的专家共识，里面提及了一些使用的原则，我想，这些原则就是合理用药的关键。

原则是：积极控制血糖、血压、血脂仍是 糖尿病治疗的基础。微循环障碍贯穿糖尿病病程的始终，改善糖尿病微循环用药应遵循「早期、个体化、合理联合、重视安全」的原则。

有关合理联合：一般不建议联合用药，如需联 合，应遵循机制互补的原则，避免作用机制相同的 药物联合，同时注意药物间的相互作用，尤其需虑患者的肝肾功能、年龄等因素。 

重视安全 ：严格掌握药物的适应证与禁忌 证，注意药物的不良反应

Q5：糖尿病酮症酸中毒，使用胰岛素纠酮机制，胰岛素是为了抑制脂肪分解继续产生酮体，还是胰岛素能够使酮体消失其机制是什么？

答：胰岛素纠酮机制主要是抑制脂肪分解继续产生酮体，原理是胰岛素对肝脏生酮的关键酶肉毒碱酰基转移酶有抑制作用。

据我所了解，胰岛素本身并不能使酮体消失，但是可以通过改善代谢和循环而利用酮体的排出。

有一点想提醒一下，2 型糖尿病发生酮症酸中毒的几率比 1 型糖尿病要低，就是因为 2 型糖尿病的胰岛素水平不一定降低，有的甚至有高胰岛素血症，所以胰岛素对「肉毒碱酰基转移酶」的抑制作用还存在，因此不易发生酮症酸中毒。

Q6：黄老师您主要做基础，不知道你是否了解目前糖尿病微血管病变相关的科研问题，你们若是研究糖尿病微血管方面的问题，一般常做的信号通路有哪些呢？有没有什么特色的实验方法呢？

答：内皮细胞的信号通路与其它细胞有很多共同之处。我上面提到抗氧化和白藜芦醇的内皮细胞保护作用，就基于对一条抗氧化通路「SIRT1/eNOS/NO」的保护作用。

内皮细胞功能的检测可以关注其生成 NO 的功能，内皮细胞屏障功能以及细胞因子和粘附分子合成和分泌的功能等。需要就具体问题进行具体的设计。

另外，因为糖尿病微循环病的发生，特别是糖尿病增生性视网膜病时血管新生过度，因此，观察血管新生也是方法学之一。

课程继续精彩！孙子林教授和黄巧冰教授课程已上线，购买课程的学员可随时观看。

下周二（6 月 26 日）我们将看到：⬇⬇

河南省人民医院内分泌科李全忠主任主讲：《糖尿病微血管并发症合理用药——临床篇》课程。

▪首播时间：6 月 26 日（周二）19：30

▪直播报名：点击链接，立即报名！

课后李全忠教授同样也会在学院群内进行互动答疑！欢迎大家继续关注！

编辑｜千月

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

一个球队的阵容和风格往往和队内球员的特性息息相关。不管你是真球迷还是伪球迷，想必都或多或少对球员在场上的位置和职责有些了解。

那么你知道你所在的科室适合足球场上的哪个位置吗？今天让智汇君带大家来看看！

智汇答题世界杯火热开赛，戳我了解详情！

一. 锋线篇

 边锋

急诊科 

他们人称「急先锋」，速度快，反应快是他们的特点。作为一个队伍的门面，他们的技术是否全面通常是衡量队伍整体水平的标尺。矫捷的身影，娴熟的技法，与队友的配合训练有素，自由穿梭在战场的最前线。

他们遵循效率第一的准则，总是争取在最短的时间内获得最大的效率，不需要一个多余的哪怕是无比华丽的动作。他们永不放弃任何得分的机会，即使只有万分之一的机会，也不放弃与命运之神的较量。

中锋

神经外科 

绰号「神经刀」的他们通常高大帅气，是队伍的颜值担当。在命悬一线的战斗中，他们要么沉着冷静，力挽狂澜；要么激情洋溢，上演帽子戏法。他们对「头球」的理解及运用简直登峰造极，这也成为他们胜任这个位置的关键。

永远不要小觑他们把握机会的能力，他们往往能抓住稍纵即逝的机会运用扎实的技术卡位，华丽地转身，一记「头槌」破门。过硬的心理素质也成为其在生死局中一定乾坤的资本。

二. 中场篇

他们是中场发动机，为锋线输送炮弹、转换攻守节奏是他们的职责。他们的控球时间和跑动范围往往都是全场最高的。良好的控场，短传渗透，长传冲吊，下底传中都是他们的拿手好戏，有时候甚至也可以制造出世界波一剑封喉。

前腰

1. 肝胆外科 

面对对手猛烈的进攻和逼抢，若没有一点胆色是很容易落入下风的。而他们一身是胆（以身试胆），丝毫不怯对手的强大，熟练地解剖对手，化解危难为虚无。强大的实力通常令对手闻风丧「胆」。

他们进攻时势不可挡，防守时如铜墙铁壁，最关键的是在进攻和防守之间，他们总能寻找到那个最美妙的平衡。在机会成熟之际，有时能大胆形成单刀之势，而大多时候他们会助攻队友，深藏功与名。

2. 眼科 

一个好的前腰必须要有开阔的视野和精湛的技艺。他们眼力奇佳，一个小小的眼神或者细微的动作变化都无法逃脱他们的法眼。拥有这项技能，使得他们在电光火石的瞬间通常能精确制导，直捣黄龙。

永远都不要低估他们抓机会的能力，在准备到发起到最终的完成，往往就在那惊鸿一瞥，美到让人窒息，不敢眨眼。

后腰

1. 心内科 

进可攻退可守，他们是队伍里的中流砥柱，他们永远是最值得信赖的伙伴。在进攻端，他们有时候是总攻的发起者；在防守端，他们时常能化解对手凌厉的攻势转危为安。攻心伐谋，他们一直都是这方面的智者，笑看风起云涌。

2. 呼吸科 

或许大家有时候会忽略他们的存在。但是在队友犹豫不决的时候，他们总是适时地跳出来，果敢而坚毅。

在危险而强大的对手面前，他们总是临危不惧，用出色的表现为自己正名。这时候你只需要屏住呼吸，尽情地享受他们的精彩表演。那种行云流水的操作足以让濒临窒息的你心旷神怡。

三. 后卫篇

人们从不苛求他们有华丽的过人和惊艳的表现，对他们的要求最多的是稳定和从容。强硬的防守让对方无懈可击是他们的使命，抢断，飞铲，卡位是他们安身立命的绝技，哪怕两败俱伤也不能让对手轻易撕开防线。

中后卫

1. 麻醉科 

他们是防守端最关键的一环，因为哪怕有些许失误，都有可能酿成不可挽回的后果。他们总是用自己的行动来默默支持队友，只要有他们在后方支持，前方的队友心中总是充满安全感。在危急时刻，他们亮出一个OK的手势无异于给队友打了一枚强心剂。

2. 肛肠科 

谁都不愿意被对手随意抄了「菊花」。只要有他们在，「大后方」总是稳如泰山，你永远都不用担心「后方」空虚。他们总会让对手感受到充分的尊重和无微不至的关怀。

对手往往不能忽视他们的存在，因为如果一心急，就可能被他们造个「越位」。如果对手想要强行突破他们的防线，很可能需要付出血的代价。当然，如果时机恰当，他们当然也不会忘记让对手享受「死亡一指」的痛楚。

边后卫

1. 妇产科 

谁说女子不如男？巾帼历来不让须眉。她们面临的处境是进一步生机无限，退一步万丈深渊。在生与死的考验中，她们从来不会乱了阵脚，哪怕比赛被拖入加时，她们仍然坚持必胜的信念，坚守阵地，直到看到胜利的曙光。

每次吹响胜利的号角，听到场外欢呼雀跃，她们都从未令人失望。因为每一次的胜利对她们来说都意味着一次新生！

2. 骨科 

对他们来说，这不仅仅是勇气和力量的较量，这也是骨气的考验。在他们的战场，即使面对的是对手的铮铮铁骨，他们也无丝毫畏惧。

追求正直，百折不饶是他们胜任这个位置最大的优点。他们最擅长的就是「对位」，不管对手多么难搞，他们都会用「钢铁」的意志把对手盯（钉）死，不让对手有任何摆脱的可趁之机。

四. 守门员篇

ICU 

他们是最后一道防线，当强大的对手杀到他们面前时整个队伍已经陷入绝境。这个时候他们退无可退，他们是队伍仅存的唯一希望，唯有背水一战。

尽管他们很不情愿面对这种千钧一发的紧张的局面，但多年的训练有素就是为了破除这最后的危机准备的。虽然很多时候他们可能会失败，但永不妥协的精神也把他们塑造成令人景仰的“守门神”。

五. 番外篇

点球手

胸心外科 

他们拥有一颗大心脏，在任何场合都能临危受命。他们深邃的洞察力能够时刻洞穿对手的心扉，解剖对方的重重心机。

可以说他们有一万种方法进入并查看对方的内心，然后运用最恰当的角度和合适的力度完成那关键的一击。胜不骄，败不馁，最重要的是在关键时刻，他们鲜有失手。

任意球手

放射科 

他们不需要与对手正面硬刚，一袭白衣，风度翩翩。他们从来不用正常的眼光来看待事物，甚至他们拥有「透视」的能力，能看到一般人看不到的机遇。

有时候他们会间接协助队友完成助攻，有时候他们甚至可以直接直击重点，正中靶心。拥有这样的强力的队友，破门有时候就在瞬息之间，不需要费太多的周折。

教练

医务科 

团队表现优异，他们会褒奖；团队表现一塌糊涂，他们会责令改进。他们表面总是波澜不惊，其实内心最波涛汹涌。他们需要对团队定期进行训练和测试，在状态低迷时给团队喊口号喝鸡汤。当然当外界有异议时，大多时候他们会主动背锅。

以上内容纯属虚构，只为搏大家一笑；配图和主题无关，向绿茵赛场英雄们致敬！

最后，青春不过几届世界杯，在这清凉一夏，大家不妨释放激情，尽情地呐喊和助威，不负青春峥嵘。 

互动：

你心里面，在绿茵球场，各科室适合哪些位置？

欢迎留言（最佳留言将获得小礼物一份）

编辑｜千月、怡芳

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

《红楼梦》里的贾宝玉成天在闺帷中厮混，常行特立独行之事、发惊世骇俗之语，比如他评价世间女子：

「女孩儿未出嫁，是颗无价之宝珠；出了嫁，不知怎么就变出许多的不好的毛病来，虽是颗珠子，却没有光彩宝色，是颗死珠了；再老了，更变的不是珠子，竟是鱼眼睛了。」

「这话虽是混账话，想起来真不错。」石头记中形形色色的女性形象，不少都符合这一论断。

且不说才情出众、艳冠群芳的黛玉、宝钗、湘云，大观园里那群青春烂漫的小姐丫头们，很多都是令人眼前一亮的光彩「宝珠」；出了嫁的熙凤、李纨、可卿等人，虽或有可指谪之处，犹不失可亲可爱；可再看王夫人、赵姨娘、李嬷嬷，以及一帮媳妇老婆子，其行常可憎、其心常可诛，「鱼眼」之论，谁曰不然？

「分明一个人，怎么变出三样来？」

以宝玉之母王夫人为例，她出身「龙王来请」的金陵王家，是标准的名门闺秀，自幼受过良好的贵族教育。依着刘姥姥对她出阁前的回忆：「着实响快、会待人、倒不拿大」。可见年轻时的王夫人性情爽朗，也是探春、熙凤之流亚。但人过中年，竟忽变了个性情，刚愎自用、敏感猜忌，乃至迁怒而冤打金钏、多疑而强逐晴雯，断送了两个女孩儿的无辜性命。

一部《红楼梦》，「经学家看见易，道学家看见淫，才子看见缠绵，革命家看见排满，流言家看见宫闱秘事。」王夫人由「宝珠」沦为「鱼眼」，其原因当然十分复杂，不可一概而论，但医生所关心的，是她的「病」。

王夫人是「已将五十岁的人」，她多疑易怒、烦躁焦虑、感知度过敏、关注流言蜚语、盲目怀疑。而这些，正是「更年期综合征」的好发年龄段和典型表现。

从少女到老妪，绝大多数女性都会经历初潮、月经、绝经的生命历程。但如果着眼整个自然界、并从更久远的时间跨度来看，绝经其实算不得普遍的生理现象，它只是人类在漫长进化历史中随着寿命延长而逐渐形成的产物。

随着年龄增长，妇女的卵巢功能逐渐衰竭，体内雌激素水平显著下降，导致月经停止以及一系列机体改变。部分女性会出现或轻或重的不适症状和体征，常见有睡眠障碍、心烦易怒、情绪低落、潮热盗汗、注意力不集中、阴道萎缩干燥等，以及由于雌激素保护作用缺如所带来的骨质疏松症、心血管疾病风险增加等威胁。

传统意义上的「更年期综合征」，就是指妇女在绝经及其前后的一段时间里出现的各种症状。

曲折坎坷的「激素治疗」

既然是由于激素的不足导致了「更年期综合征」的发生，解决办法似乎很简单：「缺什么，就补什么呗」。

早在上世纪 40 年代，人们就开始了应用雌激素来改善更年期症状的尝试，并且取得显著疗效。可到了 70 年代，美国医生经过调查研究发现，由于雌激素的过度使用，导致美国妇女子宫内膜癌的发病率明显上升，这使人们产生了对雌激素疗法的恐慌。但医生很快想出了解决办法，将单纯的「补充雌激素」调整为「雌激素、孕激素联合补充」，试图通过孕激素的周期应用，实现对子宫内膜的保护。

事实证明，方法很有效。应用这种治疗的妇女，其子宫内膜癌的发病率与不用药者相差无几。此外，医生还意外发现：「激素补充治疗对绝经后心血管疾病的发生具有保护作用」。于是，激素治疗又迎来了新一轮的应用高潮，并一直持续到本世纪。

在此期间，医生们汲取以往经验教训，投入大量精力进行了一系列旨在考察药物效果与安全性的临床研究。令人沮丧的是，不少结论不仅没有进一步支持雌激素对心血管疾病的预防作用，反而发现静脉血栓、卒中、胆囊疾病、乳腺癌等疾病的患病率可能升高。

面对这一连串的坏消息，医学界进行了严肃、审慎的反思，对激素治疗的适应证、禁忌证，以及用药种类、作用方式等都做出严格限定，力求在确保治疗效果的同时，尽可能降低可能存在的潜在风险。此后，一系列大型临床研究陆续证明：这是可以做到的。

如何应对「更年期综合征」？

健康的生活方式，包括科学饮食与规律运动是更年期管理的基础。激素治疗依然是值得推荐的、最有效的措施，但需要有明确的适应证、并排除了禁忌证后方可应用。

适应证包括：

(1) 存在绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等；

(2) 存在泌尿生殖道萎缩的相关症状：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急；

(3) 存在低骨量及骨质疏松症，包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。

禁忌证包括：已知或可疑妊娠；原因不明的阴道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；最近 6 个月内患有活动性血栓栓塞性疾病；严重的肝、肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症；已知患有脑膜瘤者禁用孕激素。

在用药方式上，激素治疗存在「时间窗」，建议在绝经 10 年以内、60 岁以前进行治疗，这样受益最大、风险最小。而且必须在医生指导下，综合考虑具体症状、治疗目的和潜在风险，实现个体化用药，选择能达到治疗目的的最低有效剂量。

目前普遍认为，如果能在绝经早期合理使用激素治疗，不仅可以有效缓解更年期症状，还有助于预防骨质疏松和冠心病，癌症风险也并未明显增加。

虽然已有以上共识，但由于医学知识的欠普及，普罗大众往往谈「激素」而色变，视之如猛虎、蛇蝎，甚至不少医生也对激素治疗存在较大误解。

这样的结果是很多中老年女性不得不选择默默忍受严重的更年期症状，给自己、也给家人带来无尽烦恼，当然，更给许多「纯天然」、「无毒无副作用」的「中老年女性保健品」带来无穷商机。

科学对待绝经与治疗

最后还是要提个醒，激素治疗的目的只是为了帮助女性平稳进入绝经期、缓解更年期症状、避免更年期相关疾病的发生风险。有些人把它视为保持丰韵、抵御衰老的手段，这是错误、且危险的。

月经终会停止、衰老必将到来，人力、药力，难违天命。

就算王夫人得以早期及时治疗，即使金钏不挨打、晴雯不被逐，也依然阻止不了大观园里「千红一哭，万艳同悲」 、「一朝春尽红颜老、花落人亡两不知」的悲剧命运。

听上去挺伤感，可这就是人生。

C'est la vie。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题，特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的，用药助手专业团队帮你解答。

参与方法：

在本篇文章下评论你要问的问题（最多可提 5 个问题），并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程：

药药每天会在评论中选出 1～2 个问题，交给专业团队，由他们作出答案，并于次日晚上 6 点，在本篇文章底部，艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急，你们的问题药药都已收到，只是会往后排期。所有提出的问题，我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案，可以参考以下两条标准：

• 问题是否表述完整

• 是否直接和临床用药相关

提问内容：（包括但不限于）

• 临床遇到的疑难案例，不知道如何诊断，或诊断之后不知道如何用药

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今日问题：

@dxy_7taoje84

对于儿童呕吐，维生素B6的用法用量是否有指南？由于是短时间以治疗为目的，它的用量是否可以超说明书？

昨日问题：

@fsyhx

3岁以下感冒咳嗽为什么不能用艾畅？在家可以准备什么药备用？

昨日问题参考答案：

艾畅是「伪麻黄碱」和「右美沙芬」的复方制剂。

右美沙芬属于中枢性镇咳药，主要用来缓解咳嗽症状。镇咳的同时也可能会抑制中枢神经，有抑制呼吸的风险。国际主流学术界，对于这一类止咳药物的态度一致且明确——6岁以下不推荐使用，4岁以下不建议使用。

伪麻黄碱可以被制成毒品，属于国家管制药品。2016 年，美国食品药品监督管理局（FDA）正式发布公告，明确指出「2 岁以下儿童不应给予任何含有减充血剂或抗组胺药物的感冒药。」而伪麻黄碱，就属于减充血剂一类的成分。

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一、测定方法
（1）血清总钙测定：分光光度法测定血清总钙是临床上最常用的方法，邻-甲酚酞络合酮和偶氮砷 III 作为染色剂广泛应用。此法是利用碱性溶液将样本中与蛋白质结合钙和复合钙释放出钙离子后与染色剂结合反应后测定。

（2）血清离子钙测定：采用离子选择电极法测定离子钙的电极电位，由于 pH 值对结果有影响，有的离子钙分析仪在测定血清离子钙浓度的同时，测量血清 pH 值，再计算出 pH7.4 时的标准化离子钙浓度。

而现在临床生化分析仪一般采用分光光度法，也就是说生化检验报告中的血钙基本为血清总钙：包括与蛋白质结合钙、复合钙及离子钙。

二、血钙的校正
由于血钙的存在形式，临床应用时需要进行校正，目前检验科给出报告一般不考虑校正情况，而是由临床医师根据临床情况进行计算。而血钙的校正也历史悠久。
（1）1973 年 R. B. PAYNE 等通过分析 200 例患者样本发现血清钙浓度与血清白蛋白具有相关性（相关系数 0.867），并通过回归分析得到了一个校正公式（见图 1 和图 2）。
校正血清钙（mg/dl）＝血清总钙（mg/dl）- 血清白蛋白浓度（g/dL）＋ 4.0

图 1 血钙与白蛋白的相关性

图 2 研究得出的血钙校正公式

（2）《内分泌代谢病学（第 3 版）》提供了 3 种办法：
①以 4.0 g/dL 的白蛋白为基数，白蛋白每降低 1 g，加 0.8 mg 钙来校正，
即校正钙 mg/dL = 实测钙 mg/dL + 0.8×（4.0 g/dL - 白蛋白 [g/dL]）；
②校正后血清总钙（mg/dL）= 实测得的血清总钙（mg/dL）-血清白蛋白（g/dl）+4.0 （同 1973 年公式）；
③校正的血钙（mmol/L）= 测得的血钙（mmol/L）-[0.025*白蛋白（g/L）]+1。

（3）中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017 年修订）的表 3 里提供了两条
①校正血清钙（mmol/L）＝血清总钙（mmol/L）- 0.025 ×血清白蛋白浓度（g/L）＋ 1.0（mmol/L）；
②校正血清钙（mg/dl）＝血清总钙（mg/dl）- 血清白蛋白浓度（g/L）＋ 4.0（mg/dl）（同 1973 年公式）；

（4）丁香园有战友对第十四版《实用内科学》关于校正钙浓度的公式提出质疑，见图 3 与图 4。可以发现《实用内科学》把血清钙校正公式与离子钙计算公式弄混了。（可见这是一个很容易混淆的问题！）

图 3 第十四版《实用内科学》血钙校正公式

图 4 某药品说明书中的血钙校正公式

三、总结
首先，应注意血钙的测定方法和结果单位，不同公式中使用的单位有所不同。其次，分清血清钙校正公式与离子钙计算公式，2016 年上海中山医院的吴炯和潘柏申教授就总结了钙校正的公式，见图 5。最后，血钙校正公式评估血钙水平的可靠性不强，不如临床常用的总钙测定准确，如临床需要评估离子钙浓度，不如用直接检测法检测离子钙更为合适。

图 5 钙校正公式

作者简介：李江，毕业于中南大学湘雅医学院，现就职于中日友好医院检验科，副主任技师，主要从事临床生化与免疫学检验的方法学及临床应用、慢性病监测与管理、临床检验质量控制等工作。

校对：医学指南学习微信公众号

来源：医学指南学习微信公众号

20180617 第一版

糖皮质激素具有很强的抗炎和免疫抑制作用，常常用于类风湿关节炎，血管炎，系统性红斑狼疮等疾病的治疗。激素长期不正规的使用常常导致各种严重并发症，因此，激素的规范化停药也是非常重要的。本文的激素均以泼尼松为例。

1. 激素停药的指征有哪些？

答：激素的停药指征：（1）最大期望疗效已经达到；（2）经过足够的使用仍不能达到期望的治疗效果；（3）出现不良反应，且不良反应严重或药物无法控制，如骨质疏松症或高血压。

2. 哪些情况需要立即停用糖皮质激素？

答：如下情况需要立即停药或快速减量：（1）激素导致的精神病，且对抗精神病治疗无效；（2）合并疱疹病毒导致的角膜溃疡（该情况会迅速出现角膜溃疡，甚至失明）。

3. 为什么糖皮质激素一般不能迅速停药或减量？

答：长期外源性糖皮质激素使用会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）。骤然停药或快速减量会导致肾上腺皮质功能不全的症状。

4. 糖皮质激素减药的原则有哪些？

答：对于怀疑 HPA 抑制的患者需要谨慎的逐渐减量；对于 HPA 轴抑制风险小的患者可以依据原发病的病情活跃程度减药，而不用太担心肾上腺皮质功能减退；对于 HPA 是否抑制不确定，但是一旦发生急性肾上腺功能不全后果严重者（如需要进行手术的患者），建议决定是否停药前先检查 HPA 轴的功能情况以决定减药方案。

5. 哪些患者很可能有 HPA 抑制？

答：如下情况的患者很可能存在 HPA 抑制：（1）任何使用泼尼松 ≥ 20 mg/日（或等效的其他药物，下同），且时间 ≥ 3 周的患者；（2）任何使用夜间/睡前泼尼松 ≥ 5 mg/日数周的患者；（3）任何有库欣样外貌的患者。

上述情况的患者，无须进行 HPA 功能检查，一旦出现肾上腺皮质功能不全的表现，立即参照继发性肾上腺皮质功能不全的处理原则进行治疗。

6. 哪些患者很可能没有 HPA 抑制？

答：满足任何如下条件之一的患者很可能没有 HPA 的抑制：（1）使用任何剂量的糖皮质激素治疗＜3 周；（2）使用泼尼松剂量＜10 mg qod。

7. 哪些患者不太能够确定是否存在 HPA 抑制？

答：如下情况的患者不太容易轻松判断是否存在 HPA 抑制：（1）泼尼松剂量 10-20 mg/日，≥ 3 周；（2）泼尼松＜10 mg/日数周（睡前使用的患者除外）。

对于 HPA 抑制不确定的患者，如果需要减量，建议缓慢减量。但是此类患者如果需要立即减量（手术，立即减量的情况），如果时间允许，建议进行 ACTH 兴奋试验评估 HPA 是否有抑制。

8. 如何进行糖皮质激素减量？

答：短期糖皮质激素治疗（不超过 3 周），即使剂量较大，也可直接停药，无须缓慢减药，但是对于长期使用的患者建议按照每次减量 10-20% 原则进行。

减量方案（以泼尼松为例）：

• 起始剂量 ≥ 40 mg/日，每 1-2 周减量 5-10 mg/日；

• 20-40 mg/日时，每 1-2 周减量 5 mg/日；

• 10-20 mg/日时，每 2-3 周减量 2.5 mg/日；

• 5-10 mg/日时，每 2-4 周减量 1 mg/日；

• 减量至 5 mg/日时，每 2-4 周减量 0.5 mg/日，可以使用隔日交替减量法，如：5 mg qod 和 4 mg qod。直至减量完成。

转载请注明出处。本文翻译自英文，仅作为学习用途，不能作为诊断、治疗任何疾病的依据。

原文信息：

Furst DE, Saag KG. Glucocorticoid Withdrawal. Matteson EL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on Jun 17, 2018).

请简单的介绍一下自己吧！

Cindy：

大家好，我叫邓婉莹，小伙伴们都叫我Cindy。是临床医学的研究生、规培生，即将成为一名皮肤科医生。日常爱好就是乱涂乱画，打羽毛球还有做数独（宅女心态……）。

丁香园：

规培生活应该十分辛苦吧！用什么方法调剂自己的心态呢？

Cindy：

我这三年的生活，就是在医院各个科室轮转、查房、值班、看文献、做实验（养老鼠），虽然很累，但是每天都过的充实有趣！

丁香园：

直到目前的学习生涯中，有什么令你难忘的经历呢？

Cindy：

记得是 2015 年，我被派往泰国的一家皇家医学院做交换生，课程之一是每周有计划地去一些患有重疾或者非常贫穷的患者家义诊。

印象比较深的是去了一个路途遥远的穷山村为一名 70 多岁的老年男性膀胱癌患者复查。

患者十分消瘦，下腹部有一个造瘘口，老师对老人家的病情做了详细记录，并行造瘘口换药和给予所需的药物。

在泰国，无论是在义诊的老人家中，还是在急诊或是社区。患者对我们的态度都是十分尊重，能感受到他们浓浓的感恩。

图  与泰国当地患者及医护人员合影留念

丁香园：

从什么时候开始有了用画画记录生活这个想法呢？

Cindy：

2015 年 10 月！最开始是在医院的骨科实习，一切都是很新鲜很好玩。很丢人的说，当时连换药都不规范的，都是老师手把手的教出来的。

临床工作中需要学习的东西很多且零散，如果没有上级老师超级耐心的指导，我肯定就浑浑噩噩过着每一天，所以决定把我的实习生活记录下来。

后来轮转了很多科室，见到了各种各样奇怪的病，听到了很多感人的故事和一些无可奈何的忧伤。所以养成了有空就会把一些印象特别深的小事情通过医生的视角画下来的习惯，也算是日记的另外一种形式吧。

丁香园：

在你记录的医学生活里，有快乐，也有悲伤。最让你印象深刻的是哪些事情？

Cindy：

首先，最令我印象深刻的就是在手术台上「晕屎」……那是一场乙状结肠癌根治术，在肠子里的内容物突然涌出的那一刻，没见过大场面的我拿着拉钩直接向后倒了……

Cindy：

最令我感到最温暖的，是一件关于「送药」的事。虽然疾病无情，但人间有爱。

丁香园：

听说你最近在进行医学可视化（医学插画）的学习，目前进展怎么样？

Cindy：

在这里先向我的「男神」——周大神比心！现在的状态是一直仰望他的同时，努力学着基本功。

数绘和手绘感觉完全不一样，目前依然在学习如何熟练运用数绘板和学习更多的绘画技巧，希望未来可以画出令自己满意的作品。

同时也希望对医学可视化感兴趣的小伙伴，能坚持自己的初心，努力必然会「开花结果」！（努力发芽中……）

最近的学习成果（肿物）

→

六年前画的解剖图→

幕后花絮

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赶紧！老铁，就等你了！

特别专栏：医师中的达 • 芬奇

编辑｜李晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

荔枝以其甘甜细滑的口感，鲜艳的色泽，晶莹剔透的果肉，丰富的营养而成为水果中的上品。古往今来，文人墨客对荔枝也赞誉有加。近日，关于空腹吃荔枝致低血糖，导致孩子死亡的报道引起人们的关注。荔枝虽然有如此丰富的营养，但不能多吃，否则很可能会患上「荔枝病」。

「荔枝病」是什么？

「荔枝病」原为产地地方性疾病，近年来随着市场的繁荣和交通的发达该病在非产地亦可发生。所谓「荔枝病」医学上称之为荔枝急性中毒，是一种由于吃荔枝引起的低血糖症，它的致病原理尚不完全明确。

患者表现为吃荔枝后出现头晕、出汗、面色苍白, 乏力、心悸等症，感到饥饿，口渴或腹泻。严重者又突然昏迷、抽搐、瞳孔缩小, 甚至呼吸衰竭等。

「荔枝病」有以下特点:

（1）「荔枝病」, 不是传染病，与吃荔枝有关，但不是所有吃荔枝的人都发病。连续几天或一次大量吃荔枝后容易发病，特别是儿童。

（2）患者在吃荔枝期间饭量减少，甚至不想吃饭，常在清晨突然发病，自觉头晕、恶心、无力、出汗，可突然昏迷、抽搐，瞳孔散大，生理反射消失或减弱，无病理反射，心率快，心音低钝，但常无心律异常，化验检查时，血糖明显降低。此外，常见肝肿大，肝功能损害。

（3） 低血糖是本病早期的主要病理生理改变，而且对整个疾病过程起重要影响。因此，迅速纠正低血糖是抢救「荔枝病」人的关键。

（4）由于低血糖，可继发引起全身功能和物质代谢紊乱，患者常出现脑水肿、酸中毒，最后死于呼吸衰竭。给予葡萄糖治疗后仍昏迷的病人，可能已发展到脑水肿阶段。

荔枝为什么会诱发如此严重的低血糖?

发病机理尚未完全明了，目前认为可能与下列因素有关：

（1） 查阅国内文献普遍认为是：荔枝富含果糖，果糖不能直接为机体利用，必须经由肝脏转化为葡萄糖才能直接为人体所利用。一旦过量食用荔枝，便会有大量的果糖等待肝脏进行转化，果糖转化酶就会「供不应求」，一些人尤其是儿童对果糖的转化能力较差。

同时果糖刺激胰岛β细胞迅速释放大量胰岛素，引发低血糖反应。而且进食荔枝过量影响了食欲。

但是这此观点无法解释，其他富含果糖的食物：比如蜂蜜、西瓜等，为什么不引起低血糖。

总体来讲，把低血糖的责任推给果糖，站不住脚。

（2）2017 年 4 月发表在柳叶刀全球健康上的研究报告更加有说服力：荔枝中含有次甘氨酸 A（降血糖素 A）和亚甲基环丙基甘氨酸，有降低血糖的作用，抑制了正常的脂肪氧化和糖异生，加剧了夜间空腹期的低血糖，破坏了人体自我保护机制，从而导致严重的低血糖反应和爆发性脑病发作。而且在未成熟荔枝中有害物质的含量明显高于成熟果实。食用未成熟的荔枝更容易患病。

「荔枝病」的诊疗

1. 临床表现

「荔枝病」多在清晨 3～8 点钟突然发病，发病的主要症状是头晕心悸、疲乏无力、面色苍白、皮肤湿冷，有些患者还可出现口渴和饥饿感，或发生腹痛、腹泻症状。

个别严重患者可突然发生昏迷、阵发性抽搐，检查可有脉搏细弱而快、瞳孔缩小、呼吸不规则（呈间歇性或叹息样）、面色青灰、皮肤紫绀、心律失常、血压下降等。此外，还有个别人对荔枝过敏，会出现皮疹、瘙痒等过敏性皮炎的症状。

2. 诊断依据

①食荔枝史：特别是连续多日大量食用荔枝；

②晚间进食荔枝（未进食晚饭或进食很少）清晨发病多见，但也有少数在白天发病。伏期数小时，病情进展快，主要表现低血糖的临床症状，严重者有昏迷、抽搐、面肌或四肢瘫痪等；

③荔枝病一般不发热，同时合并其他疾病也可发热；

④血糖低于正常，推注 25～5O% 葡萄糖后病情可迅速好转，重症单用葡萄糖治疗疗效欠佳。

本病若能及时诊断和处理可迅速康复，不留任何后遗症。若延误治疗, 低血糖时间过长, 可致死。

3. 实验室检查

均有不同程度的血糖下降，白细胞计数大多升高，中性粒细胞有核左移。血电解质基本正常，重症可有低血钾及二氧化碳结合力降低，脑脊液和肝功能基本正常。

4. 临床分型与治疗

荔枝病按临床表现可分为轻重两型。

轻型机体处于低血糖状态，脑组织因能量代谢紊乱及代谢产物中毒而发生障碍，出现先短暂兴奋后转为抑制的功能性紊乱状态，此时迅速纠正低血糖、对症处理是救治的重点，大多轻症病例均能在短时间内苏醒。

若延误治疗，低血糖昏迷时间超过 5 h 以上，就可继发地引起全身性机能和物质代谢紊乱，出现能量代谢障碍、脑水肿、缺氧、昏迷、频繁抽搐、休克、酸中毒、多脏器功能衰竭而死亡。

此时单纯补充葡萄糖已达不到治疗的效果，必须采取综合治疗措施，如促进毒物排泄、用脱水剂治疗脑水肿、地塞米松或甲泼尼龙静滴、镇静抗惊、纠正酸中毒和心律失常、维持正常血压、防治多脏器功能衰竭、加强支持疗法等。

「一颗荔枝三把火」

荔枝成熟期恰逢夏季，是一些酷暑疾病的高发期，加之荔枝的含糖量在水果类里属于比较高的，而大量食用含糖量高的水果会影响身体代谢，如果身体又缺乏维生素 B，免疫力较差就容易滋生炎症。比如吃完荔枝没漱口，口腔内的糖分很多，容易滋生细菌，所以比较容易发生口角炎、喉咙痛、生疮等。

为了避免吃荔枝引起口腔炎症和发生「荔枝病」，应注意如下几点：

①充分浸泡和清洗荔枝壳表面的保鲜剂及农药。

②不要过量：营养师协会建议，成人每天摄食水果 200～400 克即可，而进食荔枝等糖分高的水果，进食量最好不要超过 300 克，儿童一次不超过 5 颗

③不要空腹吃荔枝，最好是在饭后半小时再食用。

④有扁桃体炎、咽喉炎、牙龈肿痛、溃疡性结肠炎、便秘、糖尿病的病人不要食用鲜荔枝。

⑤适当「降火」。适量服用绿豆汤或绿茶水以减少吃荔枝引起的「上火」症状。

⑥及时纠正低血糖。因进食荔枝而引起低血糖者（头晕、乏力、出虚汗等），可喝些白糖水纠正低血糖，症状严重者应及时送医院治疗。

小贴士：荔枝如何挑选与保鲜？

一看。凹凸不平纹路深的荔枝，通常果核较小。荔枝的龟裂片相对较大并且规则，口感相对较好。二捏。捏荔枝底部，能够明显感到坚硬的说明果核较大，捏起来偏柔软说明果核较小。三摸。水润圆滑的荔枝新鲜，若荔枝果皮发干，那么这种荔枝一定是储存了很长时间，不新鲜了，购买时一定要避免。

荔枝保鲜小窍门

未经保存处理的荔枝有「一日色变，二日香变，三日味变，四日色香味尽去」的特点。为了保存荔枝的色香味，可以把荔枝喷上点水装在塑料保鲜袋中放入冰箱，利用低温高湿（2～4℃，湿度 90%～95%）保存。将袋中的空气尽量挤出可以降低氧气比例以减慢氧化速度，提高保鲜的效果。

对于「荔枝病」有不同看法或还有疑惑？

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编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn 

题图 | shutterstock.com

F1DM 以胰岛 ß 细胞呈超急性、完全不可逆性破坏为特点，表现为血糖急骤升高、迅速进展至糖尿病酮症酸中毒阶段，如未能及时诊断和救治，预后凶险，病死率高。

患者起病前无糖尿病史，发病初期大多表现为消化系症状如上腹痛、恶心、呕吐、乏力等或上呼吸道感染症状如发热、咽喉痛、咳嗽等，甚至伴有淀粉酶、转氨酶升高，胰腺肿胀等改变，多收治在非内分泌专科，误诊率非常高。提高临床对该病的认识，需要掌握以下 6 点。

分型与流行现状

美国糖尿病协会和世界卫生组织提出糖尿病的分型诊断标准中将 1 型糖尿病分为自身免疫性（1A）和特发性（1B）两种类型，目前暂将 F1DM 归于 1B 型糖尿病。

目前对爆发性 1 型糖尿病的报道多集中在东南亚人群，黄种人的发病率高于白种人, 根据现有的报道以日本人的发病率最高，我国目前各地均有病例报告，发病率占 1 型糖尿病的 2.7%～10%，发病年龄从 1 至 80 岁不等, 发病人群以成年人为主，男女发病率相当，妊娠妇女是本症的高危人群。

病因及发病机制

爆发性 1 型糖尿病的病因及发病机制目前并不清楚。现在普遍认为遗传易感性、自身免疫、病毒感染（柯萨奇病毒、埃可病毒、疱疹病毒等）及妊娠可能与发病有关。

临床特点

①  前驱感染症状

大多数患者在起病前 2 周有前驱感染病史，以上呼吸道感染、消化道症状为主。

对于具有类似消化道症状、上呼吸道感染症状，用局部疾病难以解释时，临床医师应该提高警惕，尽早完善血糖、血酮、尿酮、动脉血气分析、C 肽等相关检查，以明确是否有爆发性 1 型糖尿病并酮症酸中毒可能。

②发病急骤　 

患者「三多一少」症状明显，且进展迅速，一般在 1 周左右就发展为酮症酸中毒。血糖与糖化血红蛋白分离，血糖一般空腹>16 mmol/L，餐后>30 mmol/L，而糖化血红蛋白水平仍接近正常。

③病情危重　 

90% 以上爆发性 1 型糖尿病患者以酮症酸中毒起病，多数有意识障碍，伴高血糖、酸中毒、严重电解质紊乱，大多数胰酶、肌酶、转氨酶升高，甚至可能发生严重的横纹肌溶解和急性肾衰竭。血清胰酶水平多升高。

④胰岛功能衰竭　

胰岛β细胞功能极差，该病患者起病时胰岛功能几乎完全丧失，血尿中胰岛素及 C 肽极低，且起病后多年 C 肽水平较起病初没有明显的改善，需长期胰岛素治疗， 无「蜜月期」。

⑤胰岛β细胞相关抗体常阴性

胰岛细胞抗体、抗-GAD 抗体、胰岛素自身抗体及 IA-2 抗体 (胰岛细胞抗原 2 自身抗体) 一般检测不到, 少数出现抗谷氨酸脱羧酶 (GAD) 抗体, 但滴度很低。

⑥发病有时与怀孕状态相关, 可导致死胎。

⑦预后差：如治疗不适当或及时, 严重者可致死亡。

诊断标准

目前暴发性 1 型糖尿病尚无统一标准，一般参考日本糖尿病协会的标准，分为筛查标准和诊断标准。

（1）筛查标准：

①出现糖代谢紊乱症状（口干、多饮、多尿、体重下降），一周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒。②初诊时血浆葡萄糖水平 ≥ 16 mmol/L。

（2）诊断标准：

①出现糖代谢紊乱症状后一周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒。②初诊时血浆葡萄糖水平 ≥ 16 mmol/L 且 HBA1C＜8.5%。③尿 C 肽＜10 μg/dl 或空腹 C 肽＜ 0.1nmol/L（0.3ng/ml）、胰升糖素兴奋后或进食后 C 肽＜0.17nmol/L（0.5ng/ml）。

（3）有参考的其他表现：

①起病前常有前驱症状如发热、上呼吸道感染、消化道症状等；②胰岛自身抗体多阴性；③多数患者出现胰淀粉酶、转氨酶升高；④HLA-DR4-DQ4 和 DR9-DQ3 等易感基因型阳性；⑤女性可能在妊娠期间或产后迅速发病。

治疗原则

爆发性 1 型糖尿病并酮症酸中毒的治疗原则与 1A 型糖尿病出现酮症酸中毒相同: 补液, 纠正水电解质和酸碱失衡, 小剂量胰岛素静脉持续滴注，防止感染和其他并发症。具体治疗应个体化。

待血糖下降、酮体消失等酮症酸中毒病情好转后，需要终生使用胰岛素治疗，由于血糖波动较大，常用的胰岛素方案多选用一天一次长效胰岛素+三餐前短效胰岛素皮下注射或早、晚餐前各 1 次中效胰岛素皮下注射，有条件者可使用胰岛素泵控制血糖。

胰腺外分泌血清酶 (胰淀粉酶, 弹性酶-1 和脂肪酶) 升高一般需 2～3 周恢复正常, 无需特殊处理。

预后

爆发性 1 型糖尿病发病急骤，高血糖症状出现迅速，酮症酸中毒出现早而重，可引起昏迷、甚至危及生命，尤其是妊娠期间发的爆发性糖尿病，对孕妇和胎儿的危害大，死胎率几乎 100%。该病进展迅速，预后极差，患者胰岛分泌功能几乎完全丧失，须终身依赖胰岛素治疗。

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编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn 

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DKA 起病，抗体阴性，是 1 型糖尿病吗？>>点击参与讨论                        

但重点是，科里主任级别的说有这种情况，就是基因或者其他问题，对胰岛素不敏感，只对口服药有效？请问有这样的情况存在吗？

望各位老师、同道可以指点一二，以解我惑！

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现在国内外厂家的说明书均推荐随餐服用，若剂量较大，分两次或三次。

你们是随餐服用还是餐后？除了胃肠道反应，遇到的其他不良反应是什么？都是在什么情况下发生的？

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诊断:糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，乳酸性酸中毒，心功能不全，高血压病？。

心内科会诊考虑DKA、缺氧均可引起心肌损伤，肌钙蛋白升高，而且CK-MB正常，不考虑急性冠脉综合症。

请教各位战友，DKA需要大量补液，而心衰则要利尿为主，这个矛盾怎么处理为好？

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出院 3 天后又复发，但疼痛能耐受。最近出现整个双下肢都疼痛，活动量越大后越重，疼的时候皮肤触摸都是痛的。伴酸困感。双侧皮肤温度可以，也排除他丁引起的肌肉疼痛。

该患者双下肢疼痛的原因是糖尿病神经病变导致的吗？请老师指导，开阔思路。

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世界卫生组织（世卫组织）于  6 月 18 日发布了最新一版 《国际疾病分类》。

《国际疾病分类》是确定全球卫生趋势和统计数据的基础，其中含有约 55 000 个与损伤、疾病和死因有关的独特代码。它使卫生专业人员能够通过一种通用语言来交换世界各地的卫生信息。

《国际疾病分类》第十一版的制定已有十多年的历史，第十一版将被提交到 2019 年 5 月举行的世界卫生大会上由会员国最终批准，并将于 2022 年 1 月 1 日生效。这次发布的是预先预览版，可使各国计划如何使用新版本，安排翻译和培训全国各地的卫生专业人员。

新版《国际疾病分类》还包含了一些新章节，其中一章涉及传统医学：尽管全世界有数百万人使用传统医学，但从未被列入该分类系统。另一个关于性健康的新章节汇集了以前以其他方式分类的疾患（例如，曾被列为精神卫生疾患的「性别不一致」）或者描述差异。已将游戏障碍添加到关于成瘾性疾患的章节中。

此外，新版《国际疾病分类》还将游戏障碍列为一种成瘾性疾病，这意味着游戏成瘾将属于一种精神疾病。相关症状包括无节制沉溺于单机或网络游戏；因过度游戏而忽略其他兴趣爱好和日常活动；明知会产生负面后果却仍沉溺于游戏等。

什么是《国际疾病分类》？

《国际疾病分类》是获取死亡率和发病率数据的世界标准工具。它对用于统计和流行病学、卫生保健管理、资源分配、监测和评价、研究、初级卫生保健、预防和治疗等领域的卫生信息进行组织和编码。它帮助展示国家和人群的总体健康状况。

目前正在通过一个创新性合作程序编制第十一版《国际疾病分类》。世卫组织第一次呼吁专家和使用者通过一个网络平台参与修订程序。最终将产生一个以使用者的意见和需求为基础的分类。

谁使用它？

使用者包括医生、护士、其他提供者、研究人员、卫生信息管理人员和编码人员、卫生信息技术工作者、决策者、保险机构以及患者组织。

所有会员国都使用《国际疾病分类》，它已被翻译成 43 种语言。大多数国家（117 个）使用该系统报告死亡率数据，这是健康状况的主要指标。

按期望，所有会员国都将使用《国际疾病分类》的最新版本来报告死亡和疾病统计数据（按照 1967 年世界卫生大会通过的《世卫组织命名规则》）。

《国际疾病分类》为什么重要？

《国际疾病分类》之所以重要，是因为它为报告和监测疾病提供了一种共同的表达法。这使全世界能够以一致和标准的方式，在医院、区域和国家之间以及不同时期之间比较和分享数据。它有助于收集和储存数据以便于分析和在证据基础上进行决策。

为什么要修订《国际疾病分类》？

修订《国际疾病分类》是为更好的反映卫生科学和医疗实践方面的进展。随着信息技术的进步，《国际疾病分类》-11 将结合电子卫生保健应用程序和信息系统来使用。

这一修订本的特点是什么？

• 《国际疾病分类》-11 的修订程序采用以网络为基础的合作编辑方式，所有感兴趣者均可参与。为保证质量，将由同行审评准确度和相关性。

• 允许为个人使用目的在线免费下载（印刷本需付费）。

• 将提供多种语言版本。

• 为能够更准确的加以记录，将层次分明地界定与疾病有关的定义、体征和症状以及其它内容。

• 可与电子卫生保健应用程序和信息系统兼容。

怎样参与《国际疾病分类》-11 的修订程序？

请专家和利益攸关方提出意见、建议并参与对修订后分类的现场测试。参与者将有机会提出层次清楚的意见并由现场专家进行同行审评。世卫组织欢迎研究人员、卫生信息管理人员、卫生保健提供者以及对分类感兴趣的其他人员积极参与。

修订工作的在线平台提供有关于如何参与修订程序的指导。

我的意见为什么重要？

因为来自世界各地的各种卫生观点和知识将有助于根据使用者的需求建立更好的分类。获取多方面意见将能加强分类的一致性、可比性和实用性。

这个共同参与的程序将促使就如何定义和记录疾病和健康相关问题达成全球共识。这是参与国际合作的机会，最终可促使以更加一致和系统的方式收集卫生信息。

我怎样开始？

要开始，请在网络门户上注册一个参与者账户。这个网络门户将在今后三年内保持开放以征求意见并将立即体现获得认可的改变。

注册后，你将能够：

• 就分类的结构、内容及其实施提出意见

• 就改变《国际疾病分类》类别提出建议

• 建议疾病的定义

• 参与现场测试

• 协助语言翻译工作

友情提示：注册地址

男性患者，60 岁，因「剑突下闷痛 4 h、恶心呕吐 1 h」急诊入院。

患者约 8 h 前空腹饮 52 度白酒约 400 mL，4 h 前出现剑突下持续性闷痛不适，1 h 前恶心并呕吐 2 次，呕吐物为胃内容物，每次约 100 mL，为非喷射性。

既往：高血压病史 5 年，平素服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1 片/d，血压控制可；糖尿病病史 8 年，长期口服二甲双胍（850 mg Bid），血糖控制可；饮酒史 40 年，约 100 mL/d，余无特殊。

查体：T 36.8℃，P 110 次/min，R 23 次/min，BP 140/95 mmHg，BMI 24.8 Kg/m2。急性病容，面色潮红，足背动脉搏动较弱，余未见异常。

这位大叔是怎么了？胃肠炎？胰腺炎？甚至急性心梗？还是……

细细研究病史，可以发现两个关键点：

1. 长期饮酒史，起病前空腹饮白酒 400 mL；

2. 长期服用二甲双胍 850 mg Bid。

查看二甲双胍药品说明书可知：酗酒者禁用二甲双胍。

酗酒者为何禁用二甲双胍？

要明确这一问题，首先必须知道乙醇代谢的详细过程，主要分为两个步骤：

图 1  乙醇在体内代谢为乙醛

乙醇代谢为乙醛的过程需要 NAD+作为辅助酶， 这一过程中乙醇经过脱氢而生成乙醛（如图 1）。这一过程生产的 NADH 可促使丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下转化为乳酸。

然后，乙醛在乙醛脱氢酶（ALDH）的作用下转化为乙酸，这一过程同样可发起丙酮酸转化为乳酸的过程（如图 2）：

图 2  乙醛在体内代谢为乙酸

丙酮酸为糖酵解途径的重要产物，其后或在细胞浆中还原成乳酸供能，或进入线粒体内氧化生成乙酰 CoA，进入三羧酸循环。NADH 作为丙酮酸转变为乳酸的氢载体，促进丙酮酸向乳酸的转化，从而导致乳酸浓度升高。

也有研究认为，除了上述过程外，乙醇还可抑制乳酸到葡萄糖的糖异生过程，从而导致乳酸在体内堆积。这是导致酗酒者高乳酸血症的另一重要原因。

临床研究也表明，部分酒精中毒患者可并发严重的乳酸中毒。而酗酒者体内可存在中等强度的血乳酸浓度升高（2.3～3.6 mmol/L），部分酗酒者体内乳酸浓度可能比正常值高 2～3 倍。

众所周知，乳酸中毒是二甲双胍的严重不良反应之一。双胍类药物引起血乳酸升高的机制主要在于抑制线粒体氧化呼吸链，阻止丙酮酸的有氧氧化，从而使得更多的丙酮酸进入无氧酵解途径而产生乳酸；此外，双胍类可抑制乳酸异生成葡萄糖的过程。

虽然该不良反应很少见，但对酗酒患者，使用二甲双胍时乳酸中毒的风险将明显升高。

喝酒又吃药，乳酸酸中毒了解一下？

回到开头的病例，结合病史分析，「唰唰唰」几管血一抽：

血气分析：pH 7.16,    乳酸 15.0 mmol/L（参考值 0.5～2.0 mmol/L），剩余碱 -12.6 mmol/L,   碳酸氢盐 15 mmol/L。

血生化：空腹葡萄糖 2.1 mmol/L，尿素氮 9.9 mmol/L，Scr 114 mol/L， ALT 43 U/L，AST 59 U/L，淀粉酶 209 U/L，血钾 2.7 mmol/L,   血纳 133 mmol/L。

尿常规：酮体（++)。

诊断明确：2 型糖尿病，糖尿病乳酸酸中毒；酒精过量；急性胃炎；低钾血症；髙血压 2 级（极髙危）！

还等什么？抢救吧！

本文作者：临床药师张崇  襄阳市第一人民医院

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首发 | 临床用药

编辑 |  紫烟 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn 

题图 | shutterstock.com

参考文献

[1] 翟红梅，肖颖，肖霄，等. 酒在人体内的代谢及酒精中毒 [J]. 石家庄学院学报,2010(3):27-29.

[2] Helto K. [Alcoholic ketoacidosis and lactic acidosis][J]. Ugeskr Laeger,2009,171(5):318-319.

[3] Yamamoto T, Moriwaki Y, Takahashi S. Effect of ethanol on metabolism of purine bases (hypoxanthine, xanthine, and uric acid)[J]. Clin Chim Acta,2005,356(1-2):35-57.

[4] Defronzo R, Fleming G A, Chen K, et al. Metformin-associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk[J]. Metabolism,2016,65(2):20-29.

[5] 王晓兵. 二甲双胍相关性乳酸酸中毒的研究进展 [J]. 安徽医学,2014(1):130-133.                    

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不懂规矩很可怕，说一套做一套更可怕

最近，我们课题组对全国13家二三级医院2014年住院的全部社区获得性肺炎（CAP）患者做过调查。结果非常惊讶地发现：80%住院CAP患者都是轻症，按规矩可以安全地在门诊治疗，不需要占用宝贵的病床资源；另外，25%的CAP患者在住院当天就已达到出院标准。该出院了，为何还继续住院？

很多人会讲出一大堆理由，如：医保比例门诊低，而住院高；医院对床位使用率有要求，不能空床；患者（老人）在家里没人照顾，家属强烈要求住院等等。不守规矩（指南）是重要原因。不懂规矩很可怕，但如果我们知道规矩摆在那里，而我们说一套做一套，更可怕。

规﹑矩是校正圆形﹑方形的两种工具，多用来比喻标准法度。文化是根植于内心的修养，是不需要提醒的自觉。本来，规矩和文化没有交集。但是，好的文化需要规矩来保证。我曾经说过：好的文化从来不是写在墙上的，好的文化根植在大家的心里。但是，在团队初建的时候，当大家还不习惯好的文化的时候，还没有形成自觉习惯的时候，就需要把好的文化固化下来，写成规矩。现在，我们发现那些不良文化团队，都是没有规矩的团队。

医生群体是最不能讲「关系」的，因为面对的是不能重来的生命

在医生团队中，最不能容忍的两种不良文化是：不讲规矩搞关系、不负责任找借口。在中日医院，我甚至听到有的年轻大夫在公开场合说「仗义」、「哥们」、「关系好」，非常刺耳。医生是掌握了高等医学知识的知识分子，我不能相信这是年轻医生说出来的话。听到这样的话，怎能不大声说「No」？医生群体，是最不能讲「关系」的群体。因为，我们面对的是生命，对于生命，只有一次机会，错了不能重来。医生「讲关系，好好好」，受损失的是患者的生命。因为病历书写错误，教授查房把年轻医生写的病历扔到楼下；查房时，因为回答不出问题，教授严厉训斥，在同事面前抬不起头来，满头大汗恨不能找个地缝钻进去。每一个大夫都有这样类似的经历，我们成长以后，怀念着的、感激着的，是这些不给我们「讲关系」的师长和教授。

每个诊疗常规都是用血换来的，「守规矩」是对医生的基本要求

「如临深渊、如履薄冰」。我相信这句话已经融入每一个医生的血液里了。

每一个诊疗常规都是用血的代价换来的。按规矩办，病人和医生就平安；不按规矩办，风险就在眼前。按规矩进行操作，按规矩安排检查，按规矩用药。永远按规矩行医。不管在门诊还是病房，医生开每一条医嘱前，都需要反复问自己是否按规矩用药。这条医嘱真的是患者需要的吗？这条医嘱符合诊疗常规吗？如果符合，还有没有更好的选择？有没有潜在的副作用？有没有可能少用药？

一个拥有好的文化的团队首先是一个守纪律的团队。

「一切行动听指挥，不拿群众一针一线」，是红军建军时的纪律，这条纪律就定义了红军的文化。有了这样的纪律和文化，老百姓就喜欢红军，认为红军是自己一家人。遵守劳动纪律也是对医生最起码的要求。准时出门诊、准时交班和查房、准时开始手术。我们都有这样的经历，三环主路上莫名其妙地堵车，慢慢挪动着开车过去发现前面并没有交通事故，原因是某个司机不按规定的车速行驶，莫名其妙踩刹车，后面一连串的汽车刹车，造成拥堵。医院是一台联系紧密的机器，一个医生不守时，就会造成连锁反应，影响其他部门患者的正常诊疗。

好的文化需要用制度保证。

一个团队的管理者需要花时间仔细判断并不断补充制度，让完善的制度为好的文化保驾护航。有了制度还要广而告之，让每个人知晓医院和科室制度。对于违反制度的行为，让制度去说话，让制度去管理。在制度面前，每一个医生的地位是平等的，不管你是院长、科主任还是刚工作一年的年轻医生。遵纪律守规矩和捍卫制度是需要自信和实力的。制度保护有实力和自信的医生。

搞关系是内心虚弱的表现，把命运交给「关系」很可怜也很可悲

搞关系是内心虚弱的表现。我们是医生，一个好的医生每天门诊病房ICU照顾病人，不停学习新知识，带教实习和住院医生，开展临床科研。

医生每天忙个不停，哪有时间搞关系？

一个有实力的医生，哪里用得着搞关系？

当个好大夫，需要关系吗？

当个好大夫，难吗？

当大夫，哪个病人不是自己看的，哪一篇文献不是自己读的？

靠别人，能当好大夫吗？

只有不胜任医生本职工作的人，还想获取与自己能力不相称的利益和地位，才放弃当医生的主业，浪费时间搞关系。其实，搞关系是内心虚弱的表现。搞关系是没有安全感的表现。因为内心虚弱，才不敢把自己的命运掌握在自己手里，才把命运交给别人，交给「关系」，交给自己想当然认为的「关系好的人」。这样的人，其实很可怜，也很可悲。

医生团队中怕不负责任、找借口的人，失败后更重要的是分析原因和收获教训

任何一件事，小到出一次门诊、预约一次检查；大到创新一项新技术，不可能没有困难。在病房里，我们最怕从一个医生口中听到「这个病人不归我管，这件事和我无关」。有时候，病人病情严重，虽然医生经过努力，但还是治疗无效死亡了。家属向医生了解病情，实际上是想获得一个安慰，一个来自专业医生的安慰，因为家属也自责，认为没有尽到责任。这时候，一个好医生会说「抱歉」，而不是「和我无关」。毕竟，是医生经治了这个病人，怎能无关？说一声「对不起」，难吗？

在一个团队中，哪件事和我们无关？医生承担了一项任务同时就承担了相应的责任，就要尽最大的努力完成。当然，「一将无能累死千军」情况也是有的。有时候，任务无法完成，确实与任务本身的难度和合理性有关，有时候也有客观条件的限制。但是，也不能说：这事和我无关。失败了，不要紧，分析原因，教训也是收获。

一个医生加入一个团队，就是认可了这个团队的文化，就要遵守保障这个团队文化的规矩。相反，不守规矩的医生只能离开这个团队。一个没规矩的医生走不远，也干不长。

作者介绍

主任医师，教授，博士生导师；教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者；中日医院呼吸中心副主任（常务）、呼吸与危重症医学科主任。

本次论坛云集国内外各相关领域的著名专家学者，共同就糖尿病肾病的诊治展开全方位、多角度的深刻探讨与前沿眺望，以临床思辨之火花、学术灼见之交流，积极探索适合我国的糖尿病肾病诊治与管理之道。

大会首日，学术内容丰富，著名肾脏病学专家学者的精彩分享给与会医护工作者留下了深刻印象，燃起了大家极大的学习兴趣，次日伊始的「端午小长假」、世界杯赛事依然没能挡住大家参会聆听的热情，早八时许，主会场及分会场均已座无虚席，现场达 500 余人次，线上直播会议平台覆盖频次亦高达 2000。

精彩继续，亮点纷呈

糖肾机制，我们可以挖掘更多！

首日在两位国内顶级糖尿病肾病专家的介绍下，我们从肠道菌群和基因遗传学角度审视了糖尿病肾病的发病机制。次日，国际顶尖的肾脏病学专家、美国纽约 Mount Sinai 医学院肾内科行政主任 John Cijiang He 教授，从 Protein S 及 Tyro3 Receptor 角度带我们了解到糖尿病肾病的另一种可能发生机制；山东大学基础医学院院长、国家杰出青年易凡教授带我们领悟了组蛋白乙酰化修饰在糖尿病肾病中的作用机制。

图 1 John Cijiang He 教授汇报

图 2 易凡教授汇报

探索糖肾治疗，永远没有止境！

首日，我们学习到了糖尿病肾病患者的在降糖、贫血治疗方面的新进展，了解到抑制 NIX 有关线粒体自噬干预糖尿病肾病的新靶点以及干细胞在糖尿病肾病中的治疗新思路。次日，我们跟随专家学者，进一步探索并挖掘了在糖尿病肾病治疗上我们还可以做些什么。资深国家自然基金二审专家、湘雅二医院肾脏病研究所所长孙林教授向我们讲述了他关于糖尿病肾病的整合医学思考；复旦大学博士生导师、浦东医院肾内科主任金惠敏教授给我们带来了糖尿病肾病的临床研究前沿分享；复旦大学博士生导师、华东医院肾内科主任叶志斌教授带我们学习了糖尿病肾病患者的营养治疗新进展；上海交通大学附属第一人民医院于青教授则在糖尿病肾病患者的血脂管理上给我们提供了宝贵的经验。

图 3 孙林教授汇报

图 4 金惠敏教授汇报

图 5 叶志斌教授汇报

图 6 于青教授汇报

寻求答案，优化糖肾并发症、终末期肾病管理即刻行动！

首日我们跟随专家学习了发生率、死亡率双高的糖尿病肾病心血管事件并发症的防治进展，次日我们向上海交通大学博士生导师、眼科学主任吴强教授学习了严重影响患者生活质量的糖尿病肾病眼底病变方面的研究进展。另外，糖尿病肾病进展至终末期的患者，一定要采取血液透析治疗么？No, 腹膜透析治疗我们同样有策略！就此，国家自然基金二审专家、中山大学附属第一医院的毛海萍教授着重为我们分享了她在糖尿病肾病患者腹膜透析治疗中的经验。

图 7 吴强教授汇报

图 8 毛海萍教授汇报

难说再见，相约来年

会议接近尾声，由大会主席汪年松教授做总结发言，再次感谢本次参会专家同道的支持与分享，指明了学界成员之间交流学习的重要性，并表达了对中国糖尿病肾病未来研究发展的憧憬。在肯定近年来我们糖尿病肾病临床及学术促进成果的同时，汪年松教授还为年轻医务人员加油鼓劲，希望在一年一度的糖尿病肾病著名专家分享研究新进展的良好学习机会促进下，新一代学者中能够不断涌现出优秀杰出人才！碧艾香蒲处处忙，细缠五色臂丝长。今日群英相聚首，举杯斟酒话端阳。值此粽香情浓的端午佳节，相信来自全国各地的糖尿病肾脏病学领域同行一定能从这次高峰盛宴中品尝到诚意满满的精神香粽，让我们共同期待，再度相逢于初夏时节的上海！

图 9 与会专家合影

图 10 专家合影

图 11 会议剪影

图 12 会议剪影

作者 | 上海市第六人民医院肾内科

文中图片拍摄自会议现场

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图 1 与会专家合影

论坛伊始，大会主席汪年松教授向到场来宾表示欢迎，介绍了与会的主要国内外专家，并对全国糖尿病肾病高峰论坛的发展进行了回顾及展望。岑珏书记代表上海交通大学第六人民医院对大会的召开表示祝贺，对肾内科近年来取得的成绩表示肯定，对众多知名教授远道而来亲临会议表示感谢。上海肾脏病协会候任主委蒋更如教授表示，近年来糖尿病肾病在慢性肾脏病尤其是终末期肾病中所占比例呈逐年增长趋势，汪年松教授每年举办的中国糖尿病肾病高峰论坛适应当前糖尿病肾病的临床与科研需求，在各位专家的合作与交流下，取得了诸多收获，在此表示祝贺，并向国内外同仁表示衷心的感谢。

此外，正在国外进行学术交流的上海肾脏病协会前任主委丁小强教授、现任主委倪兆慧教授也代表委员会向五湖四海的专家和同道表示热烈欢迎，并预祝大会圆满召开。上海市第六人民医院肾脏内科在汪年松教授的带领下，以糖尿病肾病作为学科的重点特色专业，从 2011 年起已经成功举办了 6 届全国糖尿病肾病高峰论坛，先后邀请来自美国西奈山医学院、哈佛大学医学院、梅奥医学院、威斯康辛医学院和加拿大渥太华医学院的著名专家，中国院士等专家学者进行学术交流，本届论坛亦是著名专家云集，吸引了众多充满学习热情的医护研工作者前来参会聆听学习。

图 2 汪年松教授主持开幕式

图 3 岑珏书记致开幕词

图 4 蒋更如教授致开幕词

专家分享，精彩不断

开幕式后，各位专家的精彩演讲，让与会人员收获颇多。

从疾病负担到临床防控，我们足够重视糖尿病肾病吗？

糖尿病肾病来临悄无声息，最终却严重困扰了众多糖尿病患者，上海肾脏病协会候任主委、新华医院肾内科主任蒋更如教授为我们介绍了糖尿病肾病的流行病学进展，让我们认识到糖肾的防治刻不容缓；

然而目前糖尿病肾病缺乏有效的检测指标而导致诊断率低下，极大程度上影响了患者的预后，就此辽宁省医学会肾脏病学分会副主任委员、中国医科大学附属第一医院的范秋灵教授和我们分享了生物学标志物在糖尿病肾病的精准诊断和治疗中发挥的作用；

众所周知，糖尿病肾病和糖尿病合并肾损伤的治疗是有所区别的，因而作为金标准的肾脏穿刺病理活检则尤为重要，糖尿病肾病的病理变化具有其鲜明特点，复旦大学电镜室主任张志刚教授为我们分享了糖尿病肾病的肾脏病理研究进展，而糖尿病患者亦可能合并其他慢性肾脏疾病，陆军军医大学大坪医院肾内科主任何娅妮教授为我们讲述了她对 IgA 肾病患者的病理和诊治思考。

图 5 蒋更如教授汇报

图 6  范秋灵教授汇报

图 7 张志刚教授汇报

图 8 何娅妮教授汇报

追根溯源，我们足够了解糖尿病肾病的发病机制吗？

众所周知，糖尿病肾病是在多种发病机制的作用下形成的，目前对这方面的研究也引起越来越多的关注。 那么从基因遗传学角度来看，是不是糖尿病肾病人群中存在有某些易感基因呢？

就此，上海市领军人才、优秀学科带头人、上海糖尿病研究所副所长刘丽梅教授为我们详细介绍了糖尿病肾病遗传基因的研究进展。从另一种新角度，国家杰出青年、「珠江学者」特聘教授聂静，向我们生动阐述了肠道菌群代谢产物 TMAO 在肾脏及其心脑血管并发症中的作用机制。

图 9 刘丽梅教授汇报

图 10 聂静教授汇报

药到病难除，我们探寻到哪些糖肾治疗的新途径？

由于糖尿病肾病目前尚缺乏有效治疗手段而导致患者生活质量下降、肾脏终点事件的发生率升高，因此对于其治疗当属我们目前研究的热点。

就此，本次大会主席、上海交通大学博士生导师、第六人民医院肾内科主任汪年松教授向我们分享了不同阶段糖尿病肾病患者的降糖策略与方案的新进展；复旦大学上海医学院生理与病理生理学系副主任、中国生理学会理事陆利民教授向我们介绍了他在研究蛋白尿所诱导的上皮细胞损伤中，发现 NIX 有关线粒体自噬可能是其中的调控位点之一，为我们进一步研究糖尿病肾病的临床治疗提供了新启示；上海交通大学创伤骨科研究所副所长、上海市四肢显微外科研究所副所长汪泱教授为我们提供了干细胞在糖尿病肾病中的研究和治疗新思路；海军军医大学附属长海医院肾内科主任郭志勇教授则在糖尿病肾病患者的贫血治疗进展上给我们提供了明确思路。

图 11 汪年松教授汇报

图 12 陆利民教授汇报

图 13 汪泱教授汇报

图 14 郭志勇教授汇报

从西医莫忘中医之博大，中西医结合利器要牢抓！

糖尿病肾病由多种不同机制共同导致，在中医范畴属于在消渴气阴两虚基础上发展而来，越来越多的研究证实了中医治疗在糖尿病肾病中的有效性。

在此，天津中医药大学杨洪涛教授向我们传授了丰富的糖尿病肾病的中西医结合治疗经验；全国著名中医科专家、中国协和医科大学博士生导师、北京中日友好医院李平教授为我们深入浅出地讲述了糖尿病肾病的中医机理和治疗。期间，上海中医药大学附属龙华医院的邓跃毅教授亦和我们一起探讨了糖尿病肾病的中医机理以及中西医结合治疗。

图 15 杨洪涛教授汇报

图 16 李平教授汇报

汇聚众多力量，向糖肾并发症、终末期肾病发起重击！

糖尿病肾病的并发症众多，不容忽视。其中，糖肾患者的心血管事件发生率极高，并成为此类患者死亡的重要原因之一。

为此，江苏省肾脏病主委、南京医科大学附属江苏省人民医院主任邢昌赢教授和我们分享了糖尿病肾病心血管并发症的防治进展。上海交通大学特聘教授、Bio-X 研究所骨骼发育与疾病研究组组长郭熙志教授向我们介绍了β3 型肾上腺素脱敏反应与脂肪能量代谢。我们知道，糖尿病肾病已成为我国肾脏替代治疗的重要病因，因而对于此类患者的治疗和管理也尤其重要，对此，973 首席科学家、中国人民解放军总医院的孙雪峰教授为我们分享了他们对于糖尿病肾病防治的思考。

图 17 邢昌赢教授汇报

图 18 郭熙志教授汇报 

图 19 孙雪峰教授汇报

整整一天的仔细聆听，让我们开拓了视野，可依然感到意犹未尽。6 月 16 日精彩继续呈现，欢迎各位同道加入我们，现场或直播观看学习，一起感受大师风采，获取满满的精神食粮吧！

作者 | 上海交通大学附属第六人民医院肾内科

文中图片 | 拍摄自会议现场

为了应个景儿，智汇君向大家隆重推出新的挑战——答题世界杯！

丁香智汇·答题世界杯

活动规则：

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后台回复关键词「18」立即参与答题！共有 20 道单选题！

活动截止时间：2018 年 6 月 23 日 22点

活动奖品：

全部答对的朋友将获得丁香播咖 50 元优惠券，用来购买喜欢的视频课程，全场可用！

还有专属于自己的「答题世界杯——得分射手」奖状！转发朋友圈，让小伙伴们围观你的风采~

各位同道，你们准备好参加了么？

一个今年参加高考的孩子非常想报考医学院，但是 Ta 的父母强烈的反对，Ta 到来问丁香医生平台咨询了曾小丽医生。

曾医生从正反两面帮孩子分析了学医的利弊，并建议 Ta 多听听家长的建议。这个孩子写下的回复，让小丽医生看了以后非常感动，曾医生说：

和那些在朋友圈鼓噪「不要学医」的「过来人」相比，Ta 看起来是天真的，但他的天真敲打了我这个老医生未老先衰迟暮的心；

Ta 读起来又是那么的成熟，我们这些浸淫在医疗行业的老兵有多少像 Ta 一样考虑生命的终局呢？希望 Ta 最终能当上医生，我会因为有这样的同道而感到荣光。

这个来自高三学生的问题看起来是稚嫩的，但也许正是还有这样「稚嫩」的年轻人，这份理想又是如此可贵。

对于每个高考的学生来说，择校是一个至关重要的大问题。不妨根据您的学习经历，来点评点评您的母校，为想学医的学生们提供一条宝贵意见吧。

完成问卷即可获得 10 丁当。另外，我们还将选出优秀的照片或内容，在丁香园平台进行展示，并准备了 50 份丁香园神秘礼品送给大家 。

中国儿童及青少年糖尿病形势严峻，未被满足的需求日益明显

流行病学调查数据表明，在过去 20 年间， 中国儿童和青少年糖尿病患者中，90% 为 1 型糖尿病 (T1DM)，其中 15 岁以下 T1DM 儿童发病率增加近 4 倍 ¹。值得注意的是，随着人们生活水平的日益提高，中国 2 型糖尿病 (T2DM) 发病也逐渐趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升，肥胖和不良生活方式是导致这一趋势的重要原因之一。

由于儿童及青少年体型小于成人，往往需要根据年龄、体重及血糖情况严格调整胰岛素注射剂量，精度需达到 0.5 单位。准确的注射剂量，有助于良好地控制血糖，同时尽量避免低血糖事件的发生。《中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南》(2016 年版) 指出，胰岛素治疗是儿童和青少年糖尿病患者的主要治疗手段之一。该指南推荐，儿童及青少年胰岛素注射的初始剂量应从 0.4～0.5U/kg 起始 ²。但是，目前国内市场上的胰岛素注射笔通常不能完全满足儿童和青少年患者需求，缺乏 0.5 剂量注射单位或记忆功能，导致患者血糖常不能得到精细的控制，以及不容忽视的胰岛素遗漏注射或重复注射现象。

诺和笔易儿乐 ^®—— 满足儿童糖尿病患者精确注射需求

一项来自加拿大、芬兰、以色列和瑞典等 48 个研究机构的开放标签、多中心、多国观察性研究显示，使用诺和笔易儿乐 ^®12-18 周，儿童进行自我注射的比例明显提升，出现遗漏注射和遇到使用问题的比例普遍下降;97% 以上的患者和医生反馈其记忆功能更加易于掌握 ³。配套的笔身皮肤贴纸可以帮助儿童及青少年患者准确区分不同注射装置，不仅提高了儿童患者的用药依从性，而且有效降低了错误用药风险。

诺和诺德全球高级副总裁兼大中国区总裁周霞萍女士在谈到诺和笔易儿乐 ^®时说：「诺和诺德一直秉承『以患者为中心』的理念，我们非常高兴能将诺和笔易儿乐 ^®产品引进到中国市场，希望前沿科技能协助提升中国糖尿病领域的多元诊疗水平，帮助中国儿童及青少年糖尿病患者得到更好的治疗，轻松享受健康和原本应该属于他们的快乐生活。身为一个母亲，我深知父母为孩子付出的爱之深厚。也希望我们的产品，让患儿的家人少一分担心，多一份安心。」

参考文献：
1 中国全人群 1 型糖尿病研究是全球首个国家层面的全年龄段 1 型糖尿病发病特点和规律的研究，近日于《英国医学杂志》（BMJ）发表
2《中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南》（2016 年版）和《儿童青少年 2 型糖尿病诊治中国专家共识》（2017 年版），T1DM 的治疗首选方案是「基础加餐时胰岛素治疗」，儿童青少年 T2DM 治疗中也包括「胰岛素注射」治疗方案。
3 Adolfsson P, et al. Curr Med Res Opin 2012 Sep;28(9):1455-63

来源丨懒道人（ID：landaoren41）

我们平时经常听到糖尿病患者在口口相传：「得了糖尿病一定要管住嘴，少吃糖」，虽然从营养角度这句话未必完全正确，但是患者能有这么管理自己饮食的意识确实值得表扬。

糖尿病患者的饮食管理原则是总热量控制和均衡膳食，并没有强调某种东西不能吃或者某种东西能吃，但是从对于人体的长期影响来说，现代社会中随处可见的各种糖确实已经对于人体健康造成了危害。

WHO 从 2015 年开始就已经意识到了糖对于现代人健康的危害，因此在其官方网站所列的膳食指南推荐中明确写着：「确凿证据表明，将游离糖的摄入量保持在总能量摄入的 10% 以下，可降低超重、肥胖和龋齿的发生危险。」

龋齿对于大多数人来说都有一种刻骨铭心的切身感受——牙疼不是病，疼起来真要命，并且现代研究认为龋齿对于心梗、骨质疏松、糖尿病等疾病都有一定的预示作用。

超重和肥胖可是说是现代人类社会的通病了，中国有数据提示目前我国人群超重肥胖率竟然达到了近乎 30%，这样的「富态」还真不是什么值得欣喜的事，因为超重肥胖的背后隐含着各种如糖尿病、高血压、高脂血症、痛风、心脑血管疾病等足以致死致残的重大疾病。

这么看来，糖还真是一种甜蜜的负担。

为什么糖会对现代人有如此大的负担？

虽然自然界中的糖虽然存在形式很多，比如各种谷物的种子中、各种水果中、各类蔬菜中等，可是要被人体获取并进食后转化为葡萄糖进入人体内生化过程代谢为能量。

在古代食物匮乏的时代却是一个非常不容易的过程，但是这种困难却在现代被物质文明发展解决了，中国人民已经不需要担心温饱问题了。

这时候糖过多导致的一系列问题就浮出了水面。首先过多的糖类食物肯定会导致人体的胰岛功能出现异常，从而引发糖尿病、肥胖等问题。

其次更要命的是我们千百万年进化以来获得的对于原来超级难以获取的糖的爱好和获得后的愉悦感，因此我们一定会有在我们的舌头感觉到甜味后的一种舒缓情绪，甚至有种小小的欣慰感。

这样的感觉会促使我们下一步寻找并获取糖——这样一种甜味的来源，这真的会上瘾！

游离糖是什么？

世界卫生组织所说的游离糖，并不包括完整的新鲜水果和蔬菜中天然存在的糖和奶类中的乳糖，也不包括我们正常食用的粮食薯类和薯类中的淀粉。

而是指人制造食品时所加入的蔗糖（白砂糖、绵白糖、冰糖、红糖）、葡萄糖和果糖等，也包括食品工业中常用的淀粉糖浆、麦芽糖浆、葡萄糖浆、玉米糖浆和果葡糖浆等甜味的淀粉水解产品。

很多人看到这样的解释后会说：「那我没有问题呀，因为我不吃或者少吃加工食品的，就不会有那么多游离糖的问题了。」事实真是这样吗？

每天总能量摄入的10%到底是多少糖？

在 WHO 的指南中提出要将游离糖提供的热量限制在每天总热量的 10% 以下，那么这 10% 到底有多少糖呢？

对于我们日常生活中的成年人来说，每天总能量平均推荐值是 2000 千卡，10% 的总能量就是 200 千卡，相当于 50 克糖。看起来似乎 45 克糖数量挺大，可惜一旦变成食品，就会显得太少。

比如，喝一瓶 500 毫升的可乐，就能轻松喝进去 52.5 克糖，这就已经超过了世界卫生组织所提的限量。大部分市售甜饮料的糖含量都在 8% 至 12% 之间，真是一瓶就会超量。

生活中的游离糖在哪里？

除了上面所提到的可乐、甜饮料之外，我们日常生活中游离糖还是经常容易不经意间就悄悄进入了人体的。

比如纯水果汁、浓缩果汁这样的给人以自然健康面目的食物，其中的游离糖却非常多。果汁的含糖量在 16% 至 20% 之间，按 16% 来算，一次性纸杯 1 杯（200 克）就含有 32 克糖。

所谓「喝水果」听起来很是悦耳，其实水果的健康好处并没全部得到，倒是喝进了大量糖。

另外一个特别值得注意的高糖产品，就是乳酸菌饮料。目前市面上的乳酸菌饮料经常会号称「零脂肪」，但它们也同时存在高糖分的问题，含糖量通常在 15% 以上。

仅按 15% 来计算，喝 340 毫升这种市场上中等规格的乳酸菌饮料，就会摄入 51 克糖。

另外女生们喜欢的红枣浆，蜂蜜柚子茶也都加入了大量糖。蜂蜜当中含糖量通常在 75% 以上，也需要严格限量。还有红糖，其含糖量在 90% 以上。

另外各种面点也是糖大户。先不说市售甜面包甜饼干中要加糖 15% 至 20%，即便是自己动手焙烤，通常配方中的糖也足够多。

用 8% 的糖来做点心，只不过是微微刚能尝出来的一点甜味。南方人通常喜欢的松软小馒头、小包子、奶黄包之类，面团里都要加上 5% 至 8% 的糖，吃起来才觉得可口。

日常家庭调味也要注意，稍不小心，吃进糖的数量十分可观。比如八宝粥、咖啡、做红豆沙绿豆沙要加糖，银耳汤要用冰糖煮，梨汤要用冰糖炖。吃粽子加糖，汤圆里面也有糖。

做鱼香味的菜都要放糖；拌凉菜为了中和醋的酸味常常放点糖；红烧菜为了增鲜提色要放点糖；好多家庭炒西红柿鸡蛋和醋熘白菜都放糖；糖醋类的菜自然也放糖。

如此之多不经意间，就吃下去好多糖。

有些人说：干吗这么斤斤计较？多吃点糖会死么？糖当然不会马上要人命。但长年累月多吃糖，有很大可能会让人提前患病。

从损牙齿、增肥胖、促糖尿病、肾结石、痛风，到增加心脏病和多种癌症的风险，你说这超量糖厉不厉害。

编辑｜田丰、晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

来源丨急诊医学资讯（ID：icloudedit）

就连美国勒冈健康与科学大学神经内科 Peter S Spencer 教授也这么感叹：

「荔枝，很好吃 ，但，也有可能引发中毒」

他说，荔枝，多么美味香甜的（亚）热带水果，怎么可能会使儿童遭受致命性的低血糖性脑病呢？

究竟怎么回事？慢慢道来。

荔枝的英文名有两个，一个是叫 litchi，还有一个叫 lychee

开花的时候是这个样子的：

果熟了后，外观是这个样子的：

它的种子近观是这样子的：

以上插图来源于网络

荔枝树是一种亚热带果树，原产于广东和福建省，最早在公元 1059 年就记录有栽培。中国是荔枝的主要生产国，其次是印度。

最近，有文章认为，荔枝引发低血糖的原因之一是荔枝所含的高浓度果糖作祟，果糖会刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，后者会降低血糖；此外果糖还会抑制肝葡萄糖产生，从而进一步降低血糖。

早期文献报道的确也如是说，但从参考的引文来看并未能站得住脚。事实可能并非如此。

真正元凶：跟果糖可能没有关系！

荔枝果肉含有许多植物化学物质，已发现其种子含有可引起低血糖的亚甲基环丙基甘氨酸（MCPG），它是一种次甘氨酸 A 的类似物，在动物研究中被发现可引起低血糖。

据 2015 年知乎中的一个很详细的讨论所引用的 Olefsky 和 Crapo 的试验表明，口服 50 g 果糖、20 g 脂肪和 20 g 蛋白质所引起的胰岛素和血糖波动是很小的。知乎用户 [巴斯德]  对此进行了详细分析：

我们都知道荔枝很甜，应该不缺糖才对，吃了即使补充不了糖至少也不应该低血糖！有人归咎于果糖，如果真是这样的话那我们吃蔗糖为什么就没有引起低血糖呢？一分子蔗糖也可以分解出一分子的果糖啊？

事实上，这是由荔枝中含有的支链氨基酸次甘氨酸（Hypoglycin A）和 MCPG 引起的。次甘氨酸本身是无毒的，但是它的代谢产物 MCPA 会在支链 a-酮酸脱氢酶的作用下与乙酰辅酶 A 结合成有毒的 MCPA-CoA 复合物。

这个化合物有两个方面的作用：阻碍糖异生功能；通过不可逆结合 FAD 产生的 FAD-MCPA-CoA 复合物，抑制酰基辅酶 A 脱氢酶的活性进而影响脂肪酸的氧化。

图：MCPA-CoA 和 FAD 的结合 

由于糖异生受阻，人体产生葡萄糖和糖原的能力大大降低，而又由于脂肪酸的代谢受到抑制，人体细胞只能通过消耗糖原产生能量。协同作用的结果是糖原消耗殆尽而没有补充的途径，最终导致低血糖。

由于儿童肝脏中储存的糖原较少，并且大量进食荔枝后由于食欲不振而减少日常饮食进一步中断了葡萄糖的补充，所以通常会产生更严重的后果。

因为是日常水果，大家吃荔枝时很少会注意量，只是水果而已，没什么大由于不了的。事实上因为大量食用荔枝特别是空腹进食未成熟的荔枝产生过非常严重的后果。

比如著名的牙买加呕吐病，而 2014 年印度 Muzaffarpur 发生的吃荔枝「中毒」事件导致了 122 名儿童的死亡！

插图来源于网络 

由于早期引用的文献质量并不高，且缺乏原始研究数据，荔枝中的高浓度果糖引起低血糖的可能性需要进一步验证。

荔枝相关性低血糖性脑病

比低血糖更可怕的，是低血糖性脑病！

20 世纪 90 年代末，在印度和越南北部的儿童中爆发了不明原因的脑病，当时正值五至六月份，为荔枝的收获季节。早期研究错误地得出以下结论，即疾病传播可能是由直接接触因蝙蝠唾液、尿液、鸟粪、荔枝树上的昆虫污染了荔枝而发生的。

美国疾病控制和预防中心（CDC）在 2013 年进行的一项调查显示，食用荔枝果实的病例发生了非炎症性脑病。由于住院期间营养不良儿童的血糖（低血糖）低于 70 mg/dL 是常见的，并且与较差的预后相关（所有病例中 44% 都是致命的），故而 CDC 将该病定义为低血糖性脑病，患者大多为儿童，成人偶见。

调查发现，这种疾病与次甘氨酸 A 和 MCPG 毒性、以及营养不良儿童在空腹时吃荔枝有关，特别食用那些未成熟的荔枝。其他研究表明，荔枝含有影响葡萄糖异生和脂肪酸β-氧化的「异常氨基酸」 ，从而导致低血糖性脑病的发生。

2014 年 4 月 14 日，美国 FDA 发布一份指南文件，为 FDA 工作人员提供了含「次甘氨酸 A 毒素」罐装、冷冻及其他西非荔枝果产品的执行标准指南，并建议扣留或拒绝进口次甘氨酸 A 毒素含量在 100 ppm 以上的西非荔枝果产品。

1960 年至 2017 年，我国共 11 篇文献报道 247 例食用荔枝后发生中枢神经系统疾病（荔枝相关性脑病），11% 为致命性。其中，77% 的病例为 1～9 岁之间。

最快 1 小时内即出现抽搐和意识障碍，85% 的发病者出现在半个月至 1 个月之间。24 小时内发病者，大多数在 2～10 天内连续食用 300 g 至 1 kg 的荔枝。主要的症状发生率见下表：

本表数据来源于：Li JieZhang, Robert EFontaine. Lychee-associated encephalopathy in China and its reduction since 2000. Volume 5, Issue 9, September 2017, Page e865. Lancet Glob Health

后来他们都怎样了？

2000 年至今，我国仅有两篇传统纸媒文献综合报道了荔枝中毒，分别为小儿和成人的荔枝中毒，文献中还有数例病例报道。以下分别简要介绍这两篇文献中提到的治疗方法及预后。

广西钦州市第一人民医院儿科 [作者刘莹] 于 2000 年在广西医学杂志发表题为小儿荔枝病 71 例临床分析的文章中，关于治疗的内容如下：

所有患者均按 1.0/kg 快速静脉输入 25% 葡萄糖液，症状控制后改用 10%～15% 葡 萄糖液，减慢输液速度，同时监测血糖、尿糖，严重病例加用氢化可的松 5 mg/kg。

经抢救处理后，44 例在半小时内完全清醒，其中 1 例清醒时发现右侧肌张力低、肌力 III 级，24 小时后肌力、肌张力恢复至正常。14 例于 30 分钟～4 小时清醒。3 例同时兼用甘露醇、地塞米松等药物于 24 小时清醒。10 例死 亡病例是由于发病早期未能及时补充浓糖，或反复抽搐 10 小时以上未能及时就诊，虽经积极的抢救如脱水、保护脑代谢功能，终未能挽救生命。

根据福建莆田学院附属医院急诊内科 [作者许黎忠，林志海，程芳芳，黄锋庆]  于 2015 年在福建医药杂志发表的文献《荔枝中毒 48 例急诊救治分析》所总结的治疗方法如下：

若神志清醒者在家里进食糖水并送到最近医院，中毒早期 (6 小时内) 可予 1/5000 高锰酸钾溶液或温清水洗胃。

昏迷者测血糖低，立即 50% 葡萄糖溶液 40～60 mL 静脉注射，继之 10% 葡萄糖溶液 500 mL 静脉滴注。

若高渗葡萄糖治疗后仍昏迷不醒，予甘露醇、限制水量、利尿剂等治疗脑水肿，尿多适当补钾。

抽搐者可选安定、苯巴比妥类控制。

高热者可用物理降温或用退热药。二氧化碳结合力降低，予碳酸氢钠纠正酸中毒，注意补给高糖饮食，保护心、肺、肝、肾等各脏器功能，防治并发症。

若呼吸衰竭者，可吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅、使用呼吸兴奋剂，必要时采用机械通气治疗。

若心力衰竭者，可吸氧、强心、利尿、扩血管及三磷酸腺苷、辅酶 A 能量合剂等治疗。若抽搐昏迷时间较长，痰多，可予抗感染治疗。

该院收治的 48 例成人（年龄在 20～56 岁）荔枝病中，所有患者都在短期内进食了至少 500 g 的荔枝。其中 36 例在 3 天内痊愈出院，8 例在 5 天内出院，3 例在 7 天内出院，仅 1 例死亡，主要死亡原因为呼吸衰竭。

文章建议，荔枝中毒无特效解毒剂，预防最好的办法是不要空腹大量进食荔枝，最好在饭后半小时再食用，关键还要把握量，老人小孩一次不要超过 5 颗，大人一天食用在 300 g 内为宜。

此外，未成熟的荔枝次甘氨酸 A 和 MCPG 含量相对较高（2-4 倍于成熟荔枝），所以尽量不吃未成熟的荔枝，一旦发现有低血糖症状及时补充葡萄糖等。

此文尽管使得我们对荔枝的健康食用方面有了更深入的了解，荔枝不同部位提取物所含有的多种生物活性物质却被发现在细胞增殖、存活、凋亡等方面具有重要的作用，在抗肿瘤作用中也有不错的研究进展。

目前针对荔枝提取物的研究也有很多报道，期望在以后的数十年，我们能看到荔枝相关性脑病的确切发病机制，也能见证荔枝提取物在人类疾病中有所用途。

引用资料从万方数据库、PubMed、维基百科中获取并整理，图片源于网络

文中图片来源于原文

编辑｜千月、怡芳

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患者呼吸平稳，乳酸 12 mmol/L？

一日值班，从急诊科收上来一个患者。

中年男性，因「乏力、纳差、腹胀」半月入院，既往有大量饮酒史，生化、腹部 B 超明显提示肝硬化失代偿，诊断并不困难。可患者的血气结果却让我大惑不解，一个血压、呼吸都非常平稳的患者，酸中毒很明显：pH 仅 7.26，乳酸高达 12 mmol/L。

看到这样一份有点「吓人」的结果，我顿时不淡定了，赶紧把当值的二线李师姐喊过来。李师姐简单了解病史，翻看了化验单，中间我还着重给她提醒了一下血气的结果。

看我略显紧张的表情，她微微一笑：「没太大事，停平稳的，按照一般失代偿肝硬化处理就可以了」。

「可是，乳酸这么高怎么解释？这都是致死性高乳酸血症了。」听我这么一说，师姐干脆解释起来。

「乳酸增高」是怎么回事？

1. 乳酸为什么会增高？

乳酸主要是存在于胞浆中的丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下产生的，这个过程需要 NADPH⁺提供一个 H⁺。所以，造成乳酸增高的原因无非就是（如图 1）：

（1）丙酮酸本身产生增多了；

（2）丙酮酸本身产生没有增多，但进入线粒体进行三羧酸循环的少了；

（3）NADPH+产生增多了。

图 1 乳酸性酸中毒机制

目前，临床上的大部分乳酸增高是第二种原因造成的，即组织缺氧，继而造成丙酮酸的三羧酸循环受阻，线粒体内丙酮酸的利用减少，胞浆中丙酮酸转化成乳酸就增加了。

也正是基于乳酸增高是否由组织缺氧导致，高乳酸血症被分成了两大类。

2. 高乳酸血症有两类

（1）A 型：组织缺氧型。

临床常见，各种心内科和呼吸科疾病导致的心衰、呼衰最后发生的乳酸增高以及大量运动后、局部组织缺血坏死等导致的乳酸增高均是此型。

（2）B 型：非组织缺氧型。不太常见。

B 型乳酸增高主要见于如下几种疾病：

• 糖尿病：用二甲双胍或者苯乙双胍治疗 2 型糖尿病会造成 B 型乳酸酸中毒，风险较低。

• 恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤和实体瘤患者均可见乳酸增高，机制尚未明确，但有人提出肿瘤细胞过度生长导致肿瘤中心地带的瘤组织缺氧会使乳酸增高。某些肿瘤负荷较小的患者会乳酸增高。

• 酗酒：长期酗酒患者乳酸盐产生通常正常，但是肝功能损害可能导致乳酸盐利用下降，此外乙醇氧化可增加 NADH 水平，继而降低 NAD+/NADH 比，促进丙酮酸向乳酸转化。

• HIV 感染：机制尚不明确。

• 影响线粒体蛋白质合成的药物（抗逆转录病毒药物、利奈唑胺、硝普钠等）、线粒体功能相关的各种酶发生障碍。

乳酸性酸中毒病因都涵盖在表 1 里了。

表 1 乳酸性酸中毒病因汇总

总体来讲，A 型乳酸增高尤其是组织低灌注导致的常提示预后不佳。文献报道：乳酸水平超过 10 mmol/L，死亡率可达 90%，超过 13 mmol/L，死亡率高达 98%，而 15 mmol/L 被称为致死性乳酸水平。

其他类型的乳酸增高则不一定提示患者病情危重，预后差，多需要结合病情综合判断。

哪些因素可影响「血气分析」结果？>>点此查看答案

参考文献：

1.Uptodate「乳酸酸中毒的病因」相关章节。

2. 王吉耀.《内科学》(第二版). 北京. 人民卫生出版社。

感谢所有参加本次活动的朋友，同时为下列获奖的朋友鼓掌：

优胜奖（共10名）

14号作品

（第一名）

13号作品

（第二名）

12号作品

（第三名）

1号作品

（第四名）

2号作品

（第五名）

5号作品

（第六名）

3号作品

（第七名）

10号作品

（第八名）

9号作品

（第九名）

6号作品

（第十名）

恭喜以上朋友，获得：

《单车引》骑行科普填色书+绘画大礼包一份！

优秀奖（共4名）

4号作品

7号作品

11号作品

8号作品

恭喜以上朋友，获得：

文具盒套装一份！

恭喜以上获奖的朋友

同时，为了感谢大家对本次活动的支持

每一位按要求提交作品的朋友

都会获得我们准备的小礼物——彩笔一份

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更多精彩活动正在路上~

欢迎持续关注丁香智汇！

编辑｜晓玮

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2013 版《中国 2 型糖尿病防治指南》中二甲双胍仅为一线治疗药物，2017 版指南推荐二甲双胍单药首选，且全程用药。为何二甲双胍历久弥新，指南地位稳步提升？中国人民解放军总医院内分泌科杨国庆教授为您剖析二甲双胍的三大优势。

二甲双胍强效降糖，且不受体重影响

在相似的基线血糖水平、药物规范剂量下，评估去安慰剂效应后糖化血红蛋白（HbA1c）的降幅是客观比较药物降糖疗效的方法。研究发现，二甲双胍（2000 mg）可使糖尿病患者的 HbA1c 下降 1.8%（去安慰剂效应后），而 AGI、DPP4i、SGLT2i 等药物降低 HbA1c＜1.0%；对于基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断 T2DM 患者来说，二甲双胍（2000 mg）单药治疗可使近 70% 的患者 HbA1c 达标；二甲双胍是降糖疗效最强的口服降糖药之一。

日本的一项回顾性研究将 T2DM 患者分为肥胖组和非肥胖组，结果发现二甲双胍在两组患者中的降糖疗效没有差异。中国的一项前瞻性研究将新诊断 T2DM 患者分为三组：肥胖、超重及正常，结果表明二甲双胍的降糖疗效不受体重指数的影响，亦重亦轻，强效降糖。

二甲双胍在不同类型的 T2DM 患者中均有心血管获益

众多研究证据表明，在有心血管获益的降糖药物（二甲双胍、恩格列净、卡格列净、利拉鲁肽）中，二甲双胍的覆盖人群最广泛。

新诊断 T2DM：英国的 UKPDS 研究表明二甲双胍（平均剂量 2550 mg/d）可显著降低新诊断 T2DM 患者发生卒中、全因死亡及任何糖尿病相关终点的风险。且 10 年随访显示，长期使用二甲双胍，具有心血管保护的延续效应。

胰岛素治疗的 T2DM 患者：HOME 研究发现，对于胰岛素治疗的 T2DM 患者，二甲双胍治疗 4.3 年大血管事件相对风险降低 39%，相当于二甲双胍每治疗 16 个患者，可预防 1 起大血管事件。

合并 CVD 的 T2DM 患者：中国的 SPREAD 研究证实对合并 CVD 的 T2DM 患者来说，相比于磺脲类药物，二甲双胍（平均剂量 1500 mg/d）可使心血管事件复合终点风险降低 46%。

从经济学效益来看，二甲双胍的日治疗费用最低

在常见的品牌降糖药中，二甲双胍（格华止 ^®）属于医保甲类药物，其日治疗费用最低（5.84 元）。并且基于 60 年积累的安全性数据，2017 版格华止 ^®说明书进行了更新，相比之前禁忌症减少、年龄去限，增加了对手术或使用造影剂患者的用药指导。

杨教授还介绍了减少二甲双胍的胃肠道不良反应的方法：一、低剂量起始、逐渐加量（见表 1）；二、选择格华止 ^®XR 可显著减少胃肠道不适，其降糖疗效与格华止 ^®相当。

现场问题：

1. 对合并心衰的 T2DM 患者来说应如何使用二甲双胍，使用是否有界限？

2. 在不同体重的 T2DM 患者中，二甲双胍的使用剂量有什么区别？

3. 肾功能正常但尿检有微量白蛋白的 T2DM 患者是否可用二甲双胍？

华山医院抗生素研究所：抗菌药物的合理使用

药物相互作用及不合理联用

多学科专家诠释：β内酰胺类抗菌药的过敏反应与皮试

临床药学实践

主诉：头晕、担心多虑、精神差 N 年余。

现病史：患者自述源于学医后时常碰到亲朋好友咨询医学方面问题，每次聊到吃药问题则出现头晕、担心多虑、尴尬情绪，当时在医学院校给予常规授课治疗，症状稍有好转。

自进入临床后，时常遇到联合用药时，症状依然存在，并随年龄增长呈渐进性加重。

其本人为进一步治疗，来我院在线治疗，门诊以寻求临床在线深造收住入院。

患者自发病以来在医院待的时间多（仍感觉没有进行系统性学习）、精神差、夜间睡眠不是很好、手机 24 小时开机，体重不知有没有明显减轻（增重可能是压力性肥胖、减轻则可能是因过度操劳造成食欲下降）。

既往史：否认不学习、不思考等颓废史。

有没有感觉这份病史很熟悉？

如果你是管床医生，会下什么医嘱进行对症治疗？ 

若买书学习，种类繁多且疗程较长，迫切的临床工作需求无法得到满足；

若靠长期临床经验积累，则缺乏知识系统系整理，手上容易积累漏诊、误诊病例；

若单靠上级医生传授，周期时间较长，且占用他们本来就不多的休息时间。

好难抉择啊，虽说一入医门，便终身学习，但现在更想拥有一种快速缓解目前症状的药物。

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适应症：临床用药基本是模板套餐，然后根据患者症状变化程度小心翼翼的改变用量；若不是自己开的药，基本没有自信去理直气壮的去等待上级医生讲解。

头孢曲松和头孢他啶的区别；莫西沙星不用于尿路感染；替加环素不用于血流感染；药物联用的不良反应；

......

不能系统性记忆、搞不懂原理，临床用药依旧小心翼翼，非常渴望能像大佬级别那样「随心所欲」的对症下药，不用担惊受怕因用药不当造成医疗事故的发生...

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实用教程：高血压合理用药及常见误区

系统剖析糖尿病治疗药物

根据“药学名词审定委员会----全国科学技术名词审定委员会”的定义，「适应证」是指药物适用于某种疾病症状（或证候）的范围，一般需经相关主管部门审批，是药物的最基本属性。同时没有适应症这个说法。但说明书里面使用的都是「适应症」。那到底是「适应症」，还是「适应证」呢？

今日问答：

• 是「适应症」，还是「适应证」？

参考答案：

适应证。

证，即证据、循证。症，即症状表现。很多时候，是否决定用一个药、进行一种手术，不光光是依靠患者的症状，还要结合病史、体格检查、医学影像学检查等多种证据，所以循证支持的是「适应证」

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利用 PUBMED 和 CNKI 数据库，进行时间限定（2018 年 5 月 1 日～5 月 31 日），检索甲状腺相关文章。经统计，5 月共发表甲状腺相关文章 712 篇（英文 475 篇，中文 237 篇），有相当数量的文章是国内专家在国际上发出的声音，例如：华西医院生物治疗国家重点实验室彭勇教授团队；天津医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学系张万起教授团队；山东大学附属山东医院内分泌科赵家军教授团队；中国医学科学院阜外医院唐熠达教授团队；中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科滕卫平教授团队。

上一期，我们邀请到南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓教授，为我们进行点评，其中「BRAF V600E 基因突变辅助的危险分层指导 SI-PTC 精准治疗」引人关注。

本期我们遴选其中精华文章 9 篇（按影响因子由高到低进行排序），特邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院叶蕾副主任医师进行点评，以飨读者。

NO.1

Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism

甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症的全球流行病学研究

文章来源：Nat Rev Endocrinol

影响因子：18.318

甲状腺激素对生长发育及能量代谢至关重要。甲状腺功能亢进症（甲亢）及甲状腺功能减退症（甲减）是全球高发疾病，并严重影响人群健康，而碘摄入对降低甲状腺疾病发病风险意义重大。本文系统回顾甲亢和甲减的全球流行病学，突出强调地理差异和碘摄入情况对甲状腺疾病发病风险的影响，强调发达国家（尤其欧洲）不应忽视碘缺乏的危险，并呼吁发展中国家对甲状腺功能异常及碘缺乏情况进行更详尽流行病学调查。

【专家点评】

甲状腺功能异常对人类健康的影响巨大，尤其是孕妇与儿童，因此对于甲状腺功能异常疾病的流行病学、危险因素、治疗的切点与目标的认识非常重要。美国的 NHANS 研究、中国的 IITD 与 SHEP 研究均做出了重要贡献。不同国家与地区甲状腺功能异常的患病率与发病率差别很大，这与调查人群的性别、年龄、碘营养状态与遗传易感性等许多因素相关。其中，碘营养状态是影响甲状腺功能的最关键因素之一，值得注意的是 2/3 的全球人口居住在碘缺乏地区，同时由于饮食与农业结构的变化，部分地区正在或者已经从碘充足地区演变为碘缺乏地区。在碘营养充足地区，甲亢、自身免疫性甲状腺疾病的患病率较碘缺乏地区高。虽然甲状腺功能检查的推广与起始治疗阈值的降低使得未诊断甲状腺疾病的比例逐渐降低，越来越多的轻度甲状腺功能患者被诊断出来，比如妊娠期与老年甲减，对于这部分患者治疗的起始点与目标仍需长期随访的 RCT 研究提供更多证据。

NO.2

Direct effects of thyroid hormones on hepatic lipid metabolism

甲状腺激素对肝脏脂质代谢的直接影响

文章来源：Nat Rev Endocrinol

影响因子：18.318

众所周知，甲状腺激素对肝脏脂肪酸和胆固醇合成和代谢有重要影响，甲减与血清甘油三酯、胆固醇水平升高以及非酒精性脂肪肝（NAFLD）发病相关。本综述详细总结甲功正常及异常情况下，甲状腺激素对脂肪生成、脂肪酸氧化、胆固醇合成、胆固醇逆转运的作用，并提出甲状腺激素类似物治疗肝脏相关代谢性疾病的可能（如高胆固醇血症和 NAFLD）。

【专家点评】

甲状腺激素是调控机体脂肪合成与代谢的重要激素，这在甲亢与甲减病人治疗前后的脂肪合成与代谢的特征可见一斑。对于该领域近几年的研究进展得益于大量动物实验与人群研究。目前我们知道，甲状腺激素对于肝脏脂肪代谢的调控以细胞自主模式进行，参与到脂肪代谢的整个过程。首先，甲状腺激素可以动员白色脂肪组织中的脂肪溶解并从膳食中增加游离脂肪酸的摄取；在肝细胞内部，甲状腺激素与其受体结合之后，上调脂肪生成；更为重要的是甲状腺激素可以促进脂肪降解：1）促进肝脏细胞胞浆内的脂肪降解，2）激活溶酶体酸酯酶与胆固醇酯水解酶介导的溶酶体降解，3）促进线粒体脂肪酸氧化。甲状腺激素对于循环中胆固醇水平的影响主要通过刺激极低密度脂蛋白（VLDL）/低密度脂蛋白（LDL）合成、外周组织的反向运转、肝脏低密度脂蛋白受体（LDLR）重新摄取以及胆汁酸合成完成。这个过程主要通过甲状腺激素对于关键酶基因转录的调控完成。除此之外，甲状腺激素的对于 PI3K-RAC/AKT 通路的直接作用、促甲状腺激素（TSH）对于肝脏脂肪代谢的调控也发挥了重要作用。基于上述发现，从 1986 年开始，人们即开始寻找可以用于控制脂肪代谢紊乱以及非酒精性脂肪肝的甲状腺激素类似物类药物，但如何克服其心脏、骨骼以及肌肉的副作用，是亟待解决的问题。

NO.3

Long noncoding RNA AB074169 inhibits cell proliferation via modulation of KHSRP-mediated p21 expression in papillary thyroid carcinoma

长链非编码 RNA AB07169 通过调节 KHSRP 介导的 p21 在甲状腺乳头状癌中的表达抑制细胞增殖

文章来源：Cancer Res（华西医院生物治疗国家重点实验室彭勇教授团队）

影响因子：9.122

长链非编码 RNA（lncRNA）是肿瘤发生相关基因表达的新型调节因子，然而其在甲状腺乳头状癌（PTC）发生中的作用仍不清楚。本研究对 IncRNA 谱进行详细探究，并发现 lncRNA AB074169 (lncAB) 在 PTC 中显著下降。进一步机制研究发现 lncAB 过表达导致细胞周期停滞并抑制肿瘤细胞生长，而敲除 lncAB 会促进肿瘤细胞增殖，由此说明在 PTC 中 lncAB 起抑制肿瘤生长的作用。

【专家点评】

本文作者发现了 PTC 中发挥抑癌作用的 lncAB，并阐明了其抑制甲状腺细胞增殖的分子机制。作者首先比较 PTC 与其周围正常甲状腺组织之间的 lncRNA 表达谱，发现 lncAB 在 PTC 中显著下调，并且在早期与晚期 PTC 中并无差异，提示 lncAB 的下调是 PTC 的早期事件。接着利用细胞系以及裸鼠移植瘤模型，发现 lncAB 可在体内、体外抑制 PTC 细胞增殖，其机制可能与 KHSRP-p21-CDK2 轴有关。进一步的研究发现，lncAB 可通过不稳定化 KHSRP mRNA 而与 KHSRP 蛋白结合并降低其表达水平，进而导致 p21 表达水平增高，发挥其抑制细胞增殖的作用。

基于上述研究结果，文章作者提出一个 lncAB 调控甲状腺细胞增殖状态的模型：正常甲状腺细胞中，lncAB 基因高表达，KHSRP 低表达，p21 从 KHSRP 复合体中被释放进而被转录，细胞增殖受抑制。而在 PTC 肿瘤细胞中，甲基化使得 lncAB 表达显著下调，肿瘤细胞增殖。该研究在一定程度上填补了目前人们对于 lncRNA 与 PTC 发生发展认识的欠缺。

No.4

Quality of life and neuropsychiatric disorders in patients with Graves' Orbitopathy: Current concepts

Graves』眼眶病患者的生活质量和神经精神障碍：当前概念

文章来源：Autoimmunity reviews

影响因子：8.961

Graves 病是一种自身免疫性慢性甲状腺炎，常与 Graves 眼病（GO）的发展有关。因此，GO 患者经历生活质量和社会功能的损害，并可能发展成神经行为综合征，从焦虑到抑郁或精神障碍。迄今为止，GO 患者神经精神障碍的发病机制尚不清楚。事实上，GO 患者神经精神障碍的发展与改变的循环甲状腺激素对神经系统的不利影响有关。本文综述了 Graves 病神经精神异常的最新证据，主要关注其对生活质量和心理社会功能的影响。

【专家点评】

Graves 病是一种器官特异性自身免疫性甲状腺疾病，常伴有 GO 的发生，其主要特征为眼球突出，斜视，视力障碍，眼表炎症和干眼症。GO 患者通常合并生活质量下降和社会功能受损，包括阅读、看电视、驾车等与视力相关的日常社会功能的下降。并可能出现神经行为综合征，如情绪障碍（冲动，易怒），认知障碍（记忆力，注意力，计划能力和执行力受损）和情感障碍（焦虑，抑郁，狂躁）等。

目前，评估 GO 患者的疾病情况主要基于眼部症状的活动性和严重度，缺乏对患者在疾病各阶段的生活质量和心理健康的关注，因此，应该制定评估 GO 患者的生活质量问卷（GO-QOL），在随访过程中定期对这些患者进行全面的生活质量和神经精神评估。同时这种评估管理应该是多学科的，不仅包括眼科，内分泌科和放射科医生，还应包括神经科和精神科医师。通过了解哪些因素对 GO 患者生活质量有较大影响，以更好了解患者的治疗效果，及时调整治疗方案及制定诊疗新策略。

NO.5

Adverse effects on thyroid of Chinese children exposed to long-term iodine excess: optimal and safe Tolerable Upper Intake Levels of iodine for 7- to 14-y-old children

中国儿童长期碘摄入过量对甲状腺的危害：7～14 岁儿童的最佳安全上限

文章来源：Am J Clin Nutr（天津医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学系张万起教授团队）

影响因子：6.926

碘摄入过量对儿童的不良影响尚不明确，且摄入碘的安全上限也不清楚。本研究对 2224 名饮用水中碘摄入过量的儿童进行横断面研究，旨在评估长期慢性碘摄入过量对儿童甲状腺功能的影响，发现在长期碘摄入过量的儿童中指标甲状腺体积和甲状腺肿比促甲状腺激素（TSH）和甲状腺球蛋白（TG）更敏感，并推荐 7～10 岁儿童碘摄入上限为 250ug/d，11～14 岁儿童上限为 300ug/d。

【专家点评】

本文为横断面研究，比较了中国山东省四个不同碘营养状态地区共 2224 名 7～14 岁儿童的尿碘与甲状腺功能、结构指标。为了更加准确的评估尿碘水平，研究者使用 24 小时尿碘测定，并重复 2 次。研究发现在 7～14 岁儿童中，甲状腺的体积与甲状腺肿的发生与碘过量摄入独立相关。7～10 岁儿童碘摄入 ≥ 250～299 μg/d 的甲状腺肿发生风险 OR 为 8.8（95% CI: 2.3，34.0），11～14 岁儿童碘摄入 ≥ 300～399 μg/d 的甲状腺肿发生风险 OR 为 5.2（95% CI: 1.5，18.3）。虽然碘摄入增高的儿童同时存在血清 TSH 与 TG 的升高，但可能与其他因素有关。因而作者推荐 7～10 岁儿童碘摄入上限为 250ug/d，11～14 岁儿童上限为 300ug/d。本研究的缺陷在于无受试者随访资料，无法判断甲状腺肿与碘摄入过量的因果关系。

NO.6

Blocking mitochondrial cyclophilin D ameliorates TSH-impaired defensive barrier of artery

阻断线粒体亲环蛋白 D 可改善 TSH 损伤的动脉血管屏障

文章来源：Redox Biol（山东大学附属山东医院内分泌科赵家军教授团队）

影响因子：6.337

内皮细胞（ECs）构成血管的防御屏障、维持血管稳态。而 ECs 中的线粒体氧化应激显著影响血管疾病的发生和发展。血清 TSH 水平升高是亚临床甲减发生心血管疾病的危险因素。因此，本研究旨在探究 TSH 水平升高对 ECs 的影响及作用机制，结果发现 TSH 水平升高触发 ECs 中线粒体扰动，而阻断线粒体亲环蛋白 D 可增强 TSH 高水平暴露下 ECs 细胞的抵抗能力、改善 TSH 损伤的血管屏障。

【专家点评】

本研究探讨了 TSH 对血管内皮功能的影响及分子机制。研究从 TSH>10 的甲减病人入手，证实甲状腺激素可以降低血清内皮素-1 水平。继而研究者使用了三个基因敲除小鼠：TT-KO，Tshr-/-，CypD KO 小鼠，证实升高的 TSH 通过 TSHR、CypD 而影响氧化应激损伤内皮血管功能，进一步在体外培养的 HUVECs 细胞中证实，氧化应激水平的升高与 CypD 的功能上调和 mPTP 的开放增加有关，最后阐明 TSH 可以通过 AMPK/SIRT3 信号通路增加 CypD 的乙酰化水平。本研究首次证实了 TSH 对血管内皮损害的分子机制。研究结果提示抑制 CypD 的功能可以逆转高水平 TSH 对血管内皮的损伤，为潜在的药物治疗靶点。

NO.7

Comparison of Therapeutic Triiodothyronine Versus Metoprolol in the Treatment of Myocardial Infarction in Rats

三碘甲状腺原氨酸与美托洛尔治疗大鼠心肌梗死的疗效对比

文章来源：Thyroid（中国医学科学院阜外医院唐熠达教授团队）

影响因子：5.515

众所周知，β受体阻滞剂是心肌梗死（MI）的标准治疗方案，而临床前研究显示甲状腺激素对治疗心血管疾病具有一定安全性和有效性。考虑到甲状腺激素可以与交感神经系统相互作用，本研究旨在对比三碘甲状腺原氨酸（T3）和美托洛尔治疗大鼠 MI 的病理生理和信号传导机制。结果表明，T3 和美托洛尔均增加患者心室收缩力、降低房性心律失常发生率，在某些方面 T3 甚至优于美托洛尔。T3 和美托洛尔的作用机制与减弱炎症、氧化应激相关基因表达及恢复离子通道和收缩蛋白表达相关。本文提出在美托洛尔不耐受患者中 T3 替代美托洛尔治疗的可能性。

【专家点评】

虽然越来越多的证据显示补充甲状腺激素可以使重症心血管疾病患者获益，但缺乏甲状腺激素与标准治疗药物的对比研究；另一方面，甲状腺激素与交感神经系统在 MI 后心力衰竭治疗中的交互机制并未获得充分研究。本文作者在前降支结扎造模的急性心肌梗死-心力衰竭大鼠模型中，对比小剂量甲状腺激素（5 µg/kg/d）与美托洛尔（100 mg/kg/d）的治疗效果，发现两者对心脏超声、血流动力学、心律失常与血管舒张功能疗效相似；而 T3 对左房内径、心肌纤维化、心律失常持续时间及主动脉对乙酰胆碱的反应性的改善优于美托洛尔。研究还发现上述功能学指标的改善可能与甲状腺激素对心脏功能关键基因的调节相关，例如心脏收缩蛋白、甲状腺激素和β-受体信号通路基因等。提示甲状腺激素与β-受体信号通路具有有益的交互对话机制。本研究为心肌梗死和心力衰竭的治疗提供新的治疗靶点和思路，为心肌梗死或心力衰竭患者补充甲状腺激素提供理论基础。

NO.8

COUP-TF1 Modulates Thyroid Hormone Action in an Embryonic Stem-Cell Model of Cortical Pyramidal Neuronal Differentiation

鸡卵清蛋白上游转录因子 1 在皮层锥体神经元分化的胚胎干细胞模型中调节甲状腺激素作用

文章来源：Thyroid（中国医科大学附属第一医院内分泌与代谢病科滕卫平教授团队）

影响因子：5.515

甲状腺激素对大脑发育以及时间、空间定向能力至关重要。甲状腺激素过量或缺乏均可导致脑和感觉神经系统发育的不可逆损伤。鸡卵清蛋白上游转录因子 1（COUP-TF1）在神经元发育的早期表达及正常脑结构的形成必不可少。既往研究发现甲状腺激素刺激基因表达与 COUP-TF1 水平负相关。本研究发现 COUP-TF1 在调节正常皮质生成所需的 T3 刺激的基因表达的时间和幅度中起着重要的作用。

【专家点评】

基于大脑皮质的复杂性以及甲状腺激素细胞特异性的调节机制，本文的研究者首先创建了一个改良的小鼠胚胎干细胞神经分化模型，这个模型使得枕叶皮质能够成功分化为锥体神经元，后者高表达 COUP-TF1。在这个细胞模型中，作者观察到 T3 处理可以使得巢蛋白（nestin）阳性的始祖细胞数目增加，神经元的细胞标记物表达也升高。敲除 COUP-TF1 之后，nestin 阳性的始祖细胞出现凋亡，数目降低。与野生型相比，敲除 COUP-TF1 敲除后，T3 诱导的 nestin 阳性的始祖细胞数目更多，神经元的细胞标记物，尤其是 Tbr1、RC3 表达峰值提前，表达水平更高，提示 COUP-TF1 缺失时 T3 敏感性增加。COUP-TF1 在调节正常皮质生成所需的 T3 靶基因表达的时间和幅度中起着重要的作用。本研究结果将为阐明甲状腺激素对大脑皮层发育的时空特异性调控机制提供实验依据。

No.9

雌激素与甲状腺癌相关性的研究进展

文章来源：现代肿瘤医学

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，近年来甲状腺癌的发病率有逐年递增趋势，其中 PTC 占 80% 以上，且男女发病率差异较大，这一现象引起了国内外学者的高度重视。很多研究都表明出现这样的性别差异可能与雌激素有关，雌激素可能在此过程中发挥着关键作用。雌激素与甲状腺癌的相关性研究是一个热点问题，目前已深入到各个研究层次，包括蛋白质及基因水平。探究雌激素在甲状腺癌发生发展过程中的作用及影响机制具有重要意义。因此，本文通过查阅目前国内外研究报道就各研究层次雌激素与甲状腺癌的相关性进行综述。

【专家点评】

甲状腺癌的发生率存在显著的性别差异，可能与雌激素有关。本文就雌激素在甲状腺癌发生发展过程中的作用及分子机制进行了综述：

1. 甲状腺癌组织中编码雌激素受体（ER）的基因表达发生了变化，且 ESR1 与 ESR2（分别编码 ERα和 ERβ）的比例也发生了改变；

2. 甲状腺癌细胞中可能存在雌激素代谢不平衡，产生大量儿茶酚雌激素醌类物质，导致雌激素 DNA 加和物的产生；

3. 雌激素可能会影响甲状腺癌组织的 DNA 甲基化水平；

4. 雌激素可能通过与其受体结合促进甲状腺癌干细胞的形成；

5. 雌激素可能通过激活 WNT 通路促进甲状腺癌细胞的增殖和转移。

雌激素与甲状腺癌的相关性是近来研究的一个热点，其具体的分子机制有待进一步阐明，届时有望为甲状腺癌的诊治提供新的分子标志物。

叶蕾教授说：在过去的这个月，最值得我们关注的研究是长链非编码 RNA AB074169 通过调节 KHSRP 介导的 p21 表达抑制 PTC 细胞增殖，这提示我们除了已知癌基因与抑癌基因的功能受损之外，长链非编码 RNA 也在 PTC 的发生中扮演了重要的角色，其对 PTC 预后的影响与诊断价值值得进一步研究。

以上文献获取方式：请 点击原文查看获取方式。

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男性患者，60 岁，因「剑突下闷痛 4 h、恶心呕吐 1 h」急诊入院。

患者约 8 h 前空腹饮 52 度白酒约 400 mL，4 h 前出现剑突下持续性闷痛不适，1 h 前恶心并呕吐 2 次，呕吐物为胃内容物，每次约 100 mL，为非喷射性。

既往：高血压病史 5 年，平素服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片 1 片/d，血压控制可；糖尿病病史 8 年，长期口服二甲双胍（850 mg Bid），血糖控制可；饮酒史 40 年，约 100 mL/d，余无特殊。

查体：T 36.8℃，P 110 次/min，R 23 次/min，BP 140/95 mmHg，BMI 24.8 Kg/m²。急性病容，面色潮红，足背动脉搏动较弱，余未见异常。

这位大叔是怎么了？胃肠炎？胰腺炎？甚至急性心梗？还是……细细研究病史，可以发现两个关键点：1. 长期饮酒史，起病前空腹饮白酒 400 mL；2. 长期服用二甲双胍 850 mg Bid。

查看二甲双胍药品说明书可知：酗酒者是禁用二甲双胍的。

为什么酗酒者禁用二甲双胍？

要明确这一问题，首先必须知道乙醇代谢的详细过程，主要分为两个步骤：

图 1  乙醇在体内代谢为乙醛

乙醇代谢为乙醛的过程需要 NAD+作为辅助酶， 这一过程中乙醇经过脱氢而生成乙醛（如图 1）。这一过程生产的 NADH 可促使丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下转化为乳酸。然后，乙醛在乙醛脱氢酶（ALDH）的作用下转化为乙酸，这一过程同样可发起丙酮酸转化为乳酸的过程（如图 2）：

图 2  乙醛在体内代谢为乙酸

丙酮酸为糖酵解途径的重要产物，其后或者在细胞浆中还原成乳酸供能，或者进入线粒体内氧化生成乙酰 CoA，进入三羧酸循环。NADH 作为丙酮酸转变为乳酸的氢载体，促进丙酮酸向乳酸的转化，从而导致乳酸浓度升高。

也有研究认为，除了上述过程外，乙醇还可抑制乳酸到葡萄糖的糖异生过程，从而导致乳酸在体内堆积。这是导致酗酒者高乳酸血症的另一重要原因。

临床研究也表明，部分酒精中毒患者可并发严重的乳酸中毒。而酗酒者体内可存在中等强度的血乳酸浓度升高（2.3～3.6 mmol/L），部分酗酒者体内乳酸浓度可能比正常值高 2～3 倍。

众所周知，乳酸中毒是二甲双胍的严重不良反应之一。双胍类药物引起血乳酸升高的机制主要在于抑制线粒体氧化呼吸链，阻止丙酮酸的有氧氧化，从而使得更多的丙酮酸进入无氧酵解途径而产生乳酸；此外，双胍类可抑制乳酸异生成葡萄糖的过程。

虽然该不良反应很少见，但对酗酒患者，使用二甲双胍时乳酸中毒的风险将明显升高。

回到开头的病例，结合病史分析，「唰唰唰」几管血一抽：

血气分析：pH 7.16,   乳酸 15.0 mmol/L（参考值 0.5～2.0 mmol/L），剩余碱 -12.6 mmol/L,   碳酸氢盐 15 mmol/L。

血生化：空腹葡萄糖 2.1 mmol/L，尿素氮 9.9 mmol/L，Scr 114 mol/L， ALT 43 U/L，AST 59 U/L，淀粉酶 209 U/L，血钾 2.7 mmol/L,   血纳 133 mmol/L。

尿常规：酮体（++)。

诊断明确：2 型糖尿病，糖尿病乳酸酸中毒；酒精过量；急性胃炎；低钾血症；髙血压 2 级（极髙危）！

还等什么？抢救吧！

本文作者：临床药师张崇  襄阳市第一人民医院

感谢站友@我的笔去哪里233 提供的病例（>>点此查看原帖）

参考文献

[1] 翟红梅，肖颖，肖霄，等. 酒在人体内的代谢及酒精中毒 [J]. 石家庄学院学报,2010(3):27-29.

[2] Helto K. [Alcoholic ketoacidosis and lactic acidosis][J]. Ugeskr Laeger,2009,171(5):318-319.

[3] Yamamoto T, Moriwaki Y, Takahashi S. Effect of ethanol on metabolism of purine bases (hypoxanthine, xanthine, and uric acid)[J]. Clin Chim Acta,2005,356(1-2):35-57.

[4] Defronzo R, Fleming G A, Chen K, et al. Metformin-associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk[J]. Metabolism,2016,65(2):20-29.

[5] 王晓兵. 二甲双胍相关性乳酸酸中毒的研究进展 [J]. 安徽医学,2014(1):130-133.

其实，最近国家药监局对「中药注射液」非常关注，接连公布好几个中药注射液为「儿童禁用」。用药助手已经及时增加了黑框警示，助力临床工作者安全用药！

往期回顾：

《国家药监局：儿童禁用柴胡注射液》

《国家药监局:4 周岁及以下儿童禁用双黄连注射剂》

《药监局太给力了！又一款「儿童明星药」被叫停》

【丹参注射剂说明书修订要求】

一、应增加警示语，内容应包括：

本品不良反应可见严重过敏反应（包括过敏性休克），应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过相关抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括：

过敏反应：皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、寒战、喉头水肿、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降甚至休克等。

皮肤及其附件：皮疹（包括红斑、丘疹、风团等）、瘙痒、多汗、局部皮肤反应等。

全身性反应：畏寒、寒战、发热甚至高热、乏力、身痛、面色苍白、水肿、过敏性休克等。

呼吸系统：咳嗽、咽喉不适、胸闷、憋气、呼吸困难等。

心血管系统：心悸、胸闷、憋气、紫绀、心律失常、血压升高或下降等。

消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、口干等。

精神及神经系统：头晕、头痛、抽搐、震颤、局部或周身麻木等。

用药部位：潮红、疼痛、紫癜等。

其他：视觉异常、面部不适等。

三、【禁忌】项应当包括：

1．对本类药物过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2．新生儿、婴幼儿、孕妇禁用。

3．有出血倾向者禁用。

四、【注意事项】项应当包括：

1．本品不良反应可见严重过敏反应（包括过敏性休克），应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过相关抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2．严格掌握功能主治、辨证用药。严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。

3．严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量及要求用药，严格控制滴注速度和用药剂量。尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4．严禁混合配伍，谨慎联合用药。本品应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题，输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

5．用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。过敏体质者、对有其他药物过敏史者、肝肾功能异常患者、老人等特殊人群以及初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，如确需使用，应加强监测。

6．加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始 30 分钟，发现异常，立即停药，积极救治。

7．本品不宜与中药藜芦及其制剂同时使用。

8．本品为纯中药制剂，保存不当可能会影响质量，若发现溶液出现混浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者，均不能使用。

刚刚发布的 2018 年欧洲高血压指南与2013 年指南（上一版）指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。与其他国家指南相比，欧洲高血压指南更像一部教科书，涵盖面广、内容丰富，这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书，增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。新版指南放案头，高血压防治全都有。

高血压诊断标准

去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由 140/90 mmHg 下调至 130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，人们纷纷猜测其他国家是否会仿效。作为美国的近邻盟友，不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步（点此查看《2018 年加拿大成人高血压诊治指南》）。随后，人们自然将目光转移到其越洋盟友——欧洲。可以看到，欧洲新指南依旧沿用了 140/90 mmHg 的诊断界值。

诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。

启动药物治疗的时机

认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，高血压的治疗建议较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗。而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗。对于 65-80 岁 I 级高血压患者的药物治疗则从 IIb 类推荐提升为 I 类推荐。

血压控制目标

人们广泛关注的第二个问题就是血压控制目标。2017 版美国新指南将 130/80 mmHg 作为大多数高血压患者的降压目标值，而 2018 年欧洲新指南却依旧延续了上一版欧洲指南的做法，将＜140/90 mmHg 作为多数高血压患者的初步控制目标，将 140-150/90 mmHg 作为老年人（无论 80 岁以上还是以下）的目标值。若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平。

不同高血压患者降压目标值如下：

＜65 岁：120-130 mmHg

≥ 65 岁：130-140 mmHg

合并糖尿病：≤ 130 mmHg

合并冠心病：≤ 130 mmHg

合并慢性肾病：130-140 mmHg

合并卒中或 TIA 后患者：120-130 mmHg

由此可见，与上版指南相比，欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标做出了更为积极的推荐建议，其中卒中或 TIA 后患者尤其值得关注。值得注意的是，该指南对血压控制下限作出了更明确的规定，18-65 岁患者血压不低于 120/70 mmHg，而慢性肾病患者与老年患者不低于 130/70 mmHg。

在高血压的各种器械治疗方面，新指南在总体上持否认态度，但对于 RDN 手术做出了较为积极的评价，尽管不推荐其作为常规治疗措施。

药物治疗

新版欧洲指南更加重视联合用药在降压达标中的作用，建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物，而单片复方制剂（RAS 抑制剂+CCB 或利尿剂）应作为首选。

在药物选择流程方面，新版欧洲高血压指南推荐：

对于新确诊、没有合并靶器官损害的高血压患者，首先应用 ACEI 或 ARB 联合 CCB 或噻嗪类利尿剂（共  2 x 2  种联合用药组合）；两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即 RAS 抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β-受体阻滞剂、或 α-受体阻滞剂。由此选药顺序来看，虽然新指南未明确将 β-受体阻滞剂剔出一线降压药物，但其临床地位明显下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛（如图）。

新指南认为，除了少数高龄、衰弱的老年患者以及血压未超过 150 mmHg 的低危高血压患者外，大多数高血压患者起始治疗就应该联合用药，以保证患者血压及早达标（与上一版欧洲指南有着明显不同）。新版欧洲指南做出这种建议是非常合理的，有助于高血压患者血压早期达标，进而将降压治疗获益最大化，很值得我们借鉴。

在我国临床实践中，很多医生更喜欢从单种药物开始治疗，即便对待 2 级高血压患者也很少直接启动联合用药治疗方案。有的医生为患者应用一种药物治疗不能满意控制血压后，还会更换另一种药物，经过不同类型降压药单药多次尝试均失败后才开始联合用药，这种临床行为无疑会延缓血压达标所需要的时程。对于确诊高血压的患者，初始治疗直接联合应用两种作用机制不同的药物，可以显著增进降压效果，使患者血压更早达标。

虽然欧洲指南不能直接运用于我国临床实践，但其中关于初诊高血压患者及早启动两种药物联合方案的治疗思路很值得我们借鉴。高血压是一种终身性疾病，多数患者需要长期服药治疗。应用单片固定复方制剂可以简化治疗方案，改善患者长期治疗依从性，同时增进降压效果，提高达标率，因而新版欧洲指南建议首选单片固定复方制剂治疗。这也是治疗理念的一种进步。

此外，对于糖尿病患者，新指南建议将联合应用 RAS 抑制剂与 CCB 或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案；对于慢性心衰或左心室肥厚患者，建议联合应用联合应用 RAS 抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂，将收缩压控制在 120-130 mmHg 之间；有心梗病史者首选 β-受体阻滞剂与 RAS 抑制剂治疗，心绞痛患者则首选 β-受体阻滞剂或 CCB 治疗。

正是由于欧洲指南的沉稳与中庸，其历次更新很少招致批评的声音，推测本次新指南的颁布也将如此，至少肯定的声音会显著多于质疑的声音。而我国新版高血压指南将如何取舍，我们也将拭目以待。

既往 2 级高血压病史 4 年余，长期服用氯沙坦 1 片 qd  血压控制良好，口服阿司匹林 100 mg qd 行一级预防。入院前 2 月前患者因恶心、腹痛行胃镜检查示糜烂性胃炎，加用奥美拉唑 40 mg qd 口服。平素无纳差、吐泄等。无其他药物应用病史。

入院后完善检查，查血钾 2.9 mmol/L。余三大常规、肝肾功、血糖等未见异常。反复补钾后低钾难以纠正，查 24 尿钾显著增加 35 mmol/24 小时，血气提示轻度代谢性碱中毒 pH7.49，PCO2 46 mmHg，HCO3- 32. 进一步行立卧位醛固酮试验、皮质醇昼夜节律、肾上腺素、去甲肾上腺素未见异常。肾上腺薄层 CT 未见异常。

今日问答：

• 该病人低钾的原因是什么？

• 如何针对病因给予治疗？

参考答案：

楼主答案：

该患者入院后行相关检查排除了内分泌相关的疾病，但反复测血镁低，考虑低镁血症导致的低钾。但低镁血症的病因开始并不明确，最终查阅相关文献，考虑低镁血症的原因则考虑口服奥美拉唑引起，停用奥美拉唑后，低镁低钾血症得以纠正。

其他回复：

@楠楠187

低镁血症会导致低钾血症，也符合楼主尿钾的排泄增多的检查。而后就要理清低钾与代谢碱中毒的关系。尿PH怎么样？如果不牵扯到其它检查之类的，（醛固酮、皮质醇、肾上腺CT之类的）可以往药物上考虑。

2011年12月12日至14日，欧洲药品管理局（EMA）药物警戒工作组（PhVWP）举行了全体会议，会议报告称质子泵抑制剂（PPIs）可能引起严重的低镁血症，因此对于需要长期治疗的患者，尤其是同时合并使用其它可致低镁血症的药物时，医疗专业人员应该考虑在PPI治疗之前进行血镁检查。PPI导致低镁血症的机制目前尚不明确，有几种假设被提出。该不良反应的一个重要的特征是患者一般在用药3个月之后出现症状。低镁血症意味着血中的镁含量较低。低镁血症的严重表现形式主要为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。PhVWP因此建议在产品特征概要的第4.4条关于使用的警告和注意事项中应当告知医疗专业人员如下信息：

1．严重的低镁血症在服用PPI至少3个月的患者中已被报告，但大部分患者是服用了一年。

2．低镁血症的严重表现形式主要为疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。但这些表现在初期可能是隐匿的且易被忽视的。

3．在多数患者中，低镁血症在增加镁摄入和停用PPI后得到好转。

4．对于需要长期治疗的患者，特别是那些同时服用地高辛或其他可能导致低镁血症药物（如利尿剂）的患者，医疗专业人员应当考虑在开始PPI治疗前进行血镁浓度测定，并在治疗期间定期检查。

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本专栏作者：上海仁济医院内分泌科主任医师胡耀敏教授

高血压是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、 微血管并发症的高危因素。糖尿病合并高血压较为常见。诸多研究表明，降压治疗可有效降低糖尿病患者的ASCVD事件、心衰和微血管并发症的发生。

诸多研究表明，降压治疗可有效降低糖尿病患者的 ASCVD 事件、心衰和微血管并发症的发生。

若糖尿病患者还伴有其他多重心血管疾病的危险因素，则降压治疗的获益更大。在降压药物选择方面，糖尿病伴高血压患者一般应首选ACEI/ARB，利尿剂仍是该类人群降压药的重要选择，而我国医生对利尿剂的使用还不够。具体原则如下：

1. 高血压是糖尿病患者ASCVD高危因素之一，控制血压能够延缓其发生与进展

2. 一般糖尿病患者血压控制目标为140/90 mmHg，心血管高危人群控制目标为130/80 mmHg

3. 治疗策略包括生活方式干预和药物治疗

4. BP≥140/90 mmHg，加用药物治疗； BP≥ 160/100 mmHg，初始治疗应双药联用以减少心血管风险

5. 药物应选择能够降低心血管风险的类别，包括ACEI/ARB（蛋白尿）、噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB等，并监测药物不良反应

其中「禁忌」项明确指出：4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

***用药助手已经及时在相关药品中添加了黑框警示，安全用药，有「用药助手」！

双黄连注射剂说明书修订要求

一、应增加警示语，内容应包括：

本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括：

过敏反应：潮红、寒战、发热、皮疹、瘙痒、呼吸困难、憋气、心悸、紫绀、血压下降、喉水肿、过敏性休克等。

全身性损害：畏寒、寒战、发热、疼痛、乏力、苍白、多汗、水肿、颤抖等。

呼吸系统：呼吸急促、咳嗽、憋气、咽喉不适等。

心血管系统：胸闷、心悸、心律失常、血压升高等。

消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口麻木等。

神经精神系统：头晕、头痛、麻木、抽搐、烦躁、意识模糊等。

皮肤及附件：皮疹、荨麻疹、斑丘疹、红斑疹、皮肤发红、肿胀、瘙痒、皮炎等。

用药部位：皮疹、瘙痒、疼痛、红肿等。

其他：眼充血、静脉炎等。

三、【禁忌】项应当包括：

1．对本品或黄芩、金银花、连翘制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2．4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

四、【注意事项】项应当包括：

1．本品不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，使用者应接受过过敏性休克抢救培训，用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2．严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。

3．严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4．本品保存不当可能会影响药品质量，用药前和配制后及使用过程中应认真检查本品及滴注液，发现药液出现浑浊、沉淀、变色、结晶等药物性状改变以及瓶身有漏气、裂纹等现象时，均不得使用。

5．严禁混合配伍，谨慎联合用药。本品应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时，应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题，应以适量稀释液对输液管道进行冲洗以避免本品与其他药液在管道内混合的风险。

6．用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。肝肾功能异常患者、老人、儿童（4 周岁以上）等特殊人群以及初次使用本品的患者应慎重使用，如确需使用请遵医嘱，并加强监测。

7．加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始 30 分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。

各位亲爱的的用户看过来，这个夏天的降温费就看你们主不主动啦～

【志愿一：线下说明书收集】

适合人群：医院、药房工作人员

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拟招募人数：不限

【志愿二：「用药问答」答题小能手】

适合人群：一线医务工作者、在校医学生

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孙子林教授指出，期望糖尿病微血管病在线学院的建立，能够规范并提高各级医护人员的诊治水平，从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。

中华医学会糖尿病分会委员、宁夏医学会糖尿病分会主任委员、银川市第一人民医院内分泌科主任谢晓敏教授谈到，银川是「互联网+医疗健康」的实践者，「糖尿病微血管病在线学院（CDMVD）」的开学典礼安排在银川更具时代意义，基层的医务工作者更需要这样的线上课程。上海仁济医院眼科主任、中国医师协会眼科医师分会全国委员柳林教授也对学院寄予厚望，希望能够带给基层医生更多获益。

图 1「开学典礼」现场，右起依次为柳林教授、谢晓敏教授、孙子林教授、丁香园副总裁张靖女士

糖尿病的管理不应局限在实现理想的血糖控制，更需要将管理的目标拓展至通过良好的代谢控制实现对慢性并发症的预防、提高患者生活质量及延长患者寿命。在众多糖尿病慢性并发症中，视网膜、肾脏及外周神经的微血管并发症是各类型糖尿病的特异性表现，对患者生活质量带来严重影响，是糖尿病患者致死、致残的重要原因。

因此，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会于今年 2 月发布了《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》，并着手筹备「糖尿病微血管病在线学院」，让更多内分泌科、全科及相关科室的一线医护人员能够系统地学习规范、实用的知识，还能随时随地与学院内医生互动，参与病例讨论、现场答疑等。

图 2 糖尿病微血管病在线学院正式开课

开学典礼上，孙子林教授详细讲解了学院建立的初衷与课程特点。孙教授介绍，中国糖尿病并发症患病率随病程而升高，其中微血管并发症常常得不到早诊早治，导致严重的疾病后果，为社会带来沉重的经济负担。因此，防治糖尿病并发症的发生发展是糖尿病治疗的根本目标，建立具备可及性、持续性的医学继续教育平台，规范并提高各级医护人员的诊治水平，从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。

历经 3 个月的筹备，孙子林教授领衔讲课专家团组织了 3 次集体备课后，经多次拍摄、剪辑、修改、确认，最终推出「糖尿病微血管病在线学院」2018 年首批视频课程，授课课件临床专业性与严谨性得到保障。

图 3 课程目录

糖尿病微血管病在线学院（CDMVD）将以学员制进阶式培训形式，每个系列课程都将设置明确的培训目标，具有「教、学、考」综合功能，课程之外还将有阶段性辅导答疑、讨论互动及在线考核，考核优秀的学员还将获得学院奖学金、申请学院讲师、参与三级医院的在线病例查房的激励。6 月 9 日开课的 2018 年首批系列课程主要是围绕《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》进行逐个章节的知识点讲解并辅以临床操作指导。

图 4 课程体系

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