丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Wed Sep 29 03:11:47 CST 2021 2.0 <![CDATA[地球不爆炸医生不放假,国庆值班神器你值得拥有!]]> 2021-09-28 19:12:20.0 公众号头部.png


当当当,终于迎来 2021 年国庆小长假啦!
在这锣鼓喧天,鞭炮齐舞的日子里
你们是咋过了呢???

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别人的国庆长假

医护的国庆长假



别人国庆吃啥


医护国庆吃啥



别人的国庆夜生活



医护的国庆夜生活

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没错!医护的国庆假期就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。
365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。
@爬墙头等红杏:地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。
@xizhangfang1116:全年无休
@学会生活729:有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班
@月落無聲:节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!
@blackblack:国庆假期都值 24 小时班,3 人倒班。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。

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<![CDATA[中华医学会指南上新|缺血性卒中、狼疮肾炎、老年人肌少症诊疗一网打尽]]> 2021-09-23 17:09:28.0 公众号头部.png

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重点指南推荐:

>>点击查看《缺血性卒中基层诊疗指南(2021年)》

缺血性卒中是卒中最常见的亚型,其发病率、致死率、致残率均较高,基层全科医生主动参与综合防治是控制缺血性卒中的关键措施之一。《缺血性卒中基层诊疗指南 (2021年)》详细介绍了缺血性卒中的定义、分类、流行病学趋势、病因、识别、诊断、治疗、转诊和基层管理。

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>>点击查看《狼疮肾炎诊疗规范》

狼疮肾炎是系统性红斑狼疮引起的肾损害,主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全等。现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低,且狼疮肾炎容易复发。科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。为此,中华医学会风湿病学分会在借鉴当前国内外经验和指南基础上,制定了本诊疗规范,旨在提高狼疮肾炎的疗效,减少复发,延缓肾损害的进展,改善患者预后。

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>>点击查看《中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)》

目前肌少症已成为老年人常见疾病,给我同医疗系统及社会造成了沉重的负担。尽管欧洲、北美以及亚洲肌少症工作组等国际机构已各自出台肌少症防治专家共识以应对目前肌少症防控中的严峻局面,但我国对肌少症的认识尚处于初级阶段.仍存在对老年人肌少症的危害认知不足、评估方法不统一、诊疗欠规范、地区医疗水平不均衡等诸多问题。因此,由中华医学会老年医学分会、《中华老年医学杂志》编辑委员会发起.根据目前的国际规范结合我国国情,编写了适合我国老年人肌少症患者的诊疗规范共识,旨在为我国社区医疗机构、大型综合医院等医疗单位的老年医学工作者提供指导意见。



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<![CDATA[头孢 q12 h 给药被主任批评?给药间隔如何把握看这篇!]]> 2021-09-23 10:19:05.0 CMS午间干货.png

话题再现

请看来自于丁香站友 @E***28 分享的话题:抗生素使用时间间隔问题。


话题提到:一肺部感染病人,医嘱用头孢美唑 1.0 q12 h,结果被主任批评了,说是头孢类抗生素都没有 q12 h 用的,要么 Bid 要么 q8 h,还说我们这个省都没这么用的,说明书是说明书,临床是临床。


就抗生素使用时间间隔问题,站友想请教大家到底间隔时间应该怎么把握?是不是有什么新的规定头孢类抗生素可以不按 q12 h 用?


提到药物的用量用法,我们首先参考的是药物说明书。笔者随机查阅了用药助手说明书中注射用头孢美唑钠的用法用量,其中成人给药间隔时间写着「分 2 次静脉注射或静脉滴注」,但并没有写明具体的间隔时间。

丁香园版主 @ 執著留言回复:主任的说法是错误的。刘又宁教授明确指出过:时间依赖性抗生素的 bid 医嘱是错误的。具体到临床,q12 h 医嘱需要护理线配合方可执行。


实话实说,临床与实际确实是有区别的。对于住院患者,q12 h 静脉给药执行应该没有问题,但对门诊病人,静脉给药在时间上确实不好把控。
如果医嘱开了 bid(一日 2 次),一般病人会在上午 8:00~9:00、下午 15:00~16:00 这个时间段来医院输液。如果医嘱开了 q12 h,让病人 8:00~9:00、下午 20:00~21:00 这个时间段来输液,等输完回家,可能会有诸多不便。如果病人要求提早输注,作为护理人员也不好拒绝。
因此,要完全按照用药间隔时间执行,操作时还是存在一定困难。
用药间隔时间对药物使用安全性和有效性的影响,且具有较强的专业性。接下来,我们就来聊聊抗生素静脉给药时间间隔的相关问题。

1、何谓药物半衰期?


药物半衰期 (t1/2) 是指血浆药物浓度由最大值下降一半时所需的时间,通常用 t1/2 表示。
药物半衰期长表示在体内消除慢,滞留时间长。因此,注意药物半衰期,对于掌握药物在体内停留时间、积蓄程度,特别是确定反复用药的给药间隔时间调整给药方案有很大价值。
但近年来的研究发现,依据药物半衰期确定给药间隔时间也存在局限性。

2、何谓抗生素后效应?


抗生素后效应(PAE)系指细菌与抗生素短暂接触,当药物清除后,细菌生长仍受到持续抑制的现象。
PAE 理论的提出,使抗菌药物的投药间隔时间由传统的单纯以药物的半衰期为依据,变成以其半衰期、有无 PAE 及其时间长短以及杀菌作用是否有浓度依赖性等因素为依据,这对临床合理使用抗菌药具有重要的指导意义。
对于 PAE 产生的原因目前还没有一个完善的理论。PAE 产生的可能机制有:

  • 抗生素产生的非致死性损伤或药物与靶位持续结合,造成细菌恢复正常生长变慢;


  • 细菌对多形核白细胞的敏感性发生变化,从而增强了白细胞对细菌的识别能力,产生了抗生素与白细胞的协同杀菌作用;


  • 菌体形态改变致使细菌的正常生理功能受到影响等。


3、如何设计最佳给药间隔?


过去,抗生素的临床应用主要依据于药敏试验、血药浓度、半衰期、消除速率及组织分布等药动学参数,并且过分强调血药浓度要超过最低抑菌浓度(MIC)才能使细菌停止生长。当血药浓度低于 MIC 时就要及时给药。
PAE 的发现提示药物在血清和组织浓度低于最大抑菌浓度(MIC)时仍能抑制细菌生长,使药物的有效性得以延续。在设计给药方案时,可根据 PAE 的长短结合药动学参数来确定给药剂量、间隔时间和给药次数,从而减少药物的不良反应,降低医疗费用。
抗生素最佳给药间隔的确定,关系到抗感染治疗的疗效。间隔过长,会因致病菌大量繁殖而导致治疗失败;间隔过短也会影响杀菌作用的发挥,因为在 PAE 期间,细菌对抗生素的杀菌作用敏感性下降时,即使应用杀菌力很强的药物,增大剂量,也难以发挥其全部的杀菌效能,因此在临床抗感染治疗时,应确定合理的给药间隔。
理论上给药间隔应稍长于药物浓度超过 MIC 的时间再加上 PAE 的时间,从而既能保证血药的有效浓度,又能充分发挥抗生素的杀菌效能。

4、同是抗生素,为何抗菌原理不同?


抗生素在药代和药效方面分为两个类别:浓度依赖型抗生素和时间依赖型抗生素。
这两种类型的抗生素的代表药物及抗菌特点,见下表:


5、时间依赖型抗生素给药有何讲究?


下图是两次给药的血药浓度曲线,线段 A 是两次给药的间隔时长,线段 B 是血药浓度处于 MIC 值以上的时长。B 除以 A > 60%,这是这类抗生素给药间隔的制定依据。

譬如:头孢类就属于短半衰期时间依赖型抗生素。bid 给药需要严格遵守 12 小时给药。
提醒:一般时间依赖型抗生素给药不写 qd、bid、tid,而是以 qd、q12 h(每 12 小时一次)、q8 h 或者 q6 h 下医嘱。

6、哪些因素影响给药间隔时间?


1. 生理因素:由于老年人、小儿及孕妇因其生理功能,解剖结构,周围环境的不同与变化,因而药物在体内的药动学与药效学各有差异。所以,老年人应减少药物剂量或是延长给药的间隔时间。小儿处于生长发育旺盛阶段,各年龄期的身高、体重、体表面积、组织器官及内脏功能差别甚大,因而其药代动力学过程具特殊性,对药效的反应也不尽相同。妇女在妊娠期间由于母体的变化,胎儿胎盘的存在及激素的影响,药物的吸收,代谢和转运及排泄等均与非妊娠时期存在很大差别。
2. 疾病因素:t1/2 是表示体内消除能力的一种指标,它的改变必将反映消除药物器官功能变化,当肾脏功能减退、肝功能病变时,如按常规给药显然不合理。总之,肝、肾、胃肠道和循环系统等疾病对药物在体内过程影响很大。
3. 药物间的相互作用:临床治疗多采用 > 2 种药物联合应用,期望获得协同作用,但往往在联合用药过程中一种药改变一种药物的吸收、代谢和排泄,故也影响药物的 t1/2。
以上这些都说明,临床实践中采取 qXh 这种过于程式化的用药形式是不可取的。对于特殊人群 (如老人、儿童) 和特殊病例 (如肝肾功能障碍等),除了注意用药间隔,还应该考虑给药剂量。因为这些人群和患者的药代动力学参数有别于一般正常人。所以,无论是医师还是药师,建立合理用药的理念是关键,而不仅仅依靠一种程式化的形式来规范行为。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:


1. 龚晓英,程姣,等. 某院住院病人抗菌药物静脉滴注情况调查分析. 安徽医药,2017,21(5).2. 罗冠达. 探讨门诊静脉滴注的给药间隔时间不同对患者的影响. 临床合理用药,2013,6(11C).3. 黄枝优. 抗生素后效应与给药间隔的研究进展. 实用医药杂志,2004,21(8).                        

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<![CDATA[二甲双胍竟然还可辅助治疗新冠?| 盘点 8 大领域新发现]]> 2021-09-23 10:18:56.0 CMS用药情报站.png

二甲双胍诞生于 1929 年,源于山羊豆(Galegaofficinalis,封面图)。1957   年法国  Jean Sterne   教授首次将二甲双胍用于临床,至今已有六十余年。除降糖外,其应用价值仍不断被发掘。


既往我们对二甲双胍的研究进展进行了汇总(相关阅读:「神药」二甲双胍:10 大热门发现),现在让我们一起来看看最近又有哪些新发现吧!(每项研究内容均可滑动查看)



一、肿瘤


1. 原发性骨肿瘤


这项由国立台湾大学医学院发表于 Bone 杂志的回顾性队列研究首次发现坚持使用二甲双胍治疗的 2 型糖尿病患者,原发性骨癌的风险显著降低。


该研究纳入了 10 年涉及共 67 万多新发的 2 型糖尿病患者,研究了二甲双胍起始剂和非二甲双胍起始剂之间发生原发性骨癌的风险,结果显示坚持使用二甲双胍治疗的 2 型糖尿病患者中,可以观察到原发性骨癌的风险显著降低,但这种风险降低仅在 60 岁以上男性中观察到。
原文 DOI:10.1016/j.bone.2021.116037



2. 胰腺癌

(1)既往研究表明,二甲双胍、匹伐他汀这两种药物对胰腺癌均有明显的抗癌作用,发表于 Environmental Toxicology 杂志的研究证实了两者联合应用有协同抗癌作用并揭示了相关作用机制。


该研究表明,二甲双胍联合匹伐他汀对胰腺癌细胞具有协同抗癌作用,这可能是由于 AMPK 的激活和 PI3K/mTOR 信号传导的抑制所致。基于该研究结果,值得期待的是,这两者联合使用将有望在未来作为胰腺癌的化疗药物。
原文 DOI:10.1002/tox.23146



(2)由中国医学科学院北京协和医学院专家团队联合发表于 Protein & Cell 杂志的一项研究,发现二甲双胍可抑制由 SMAD4 缺乏和 HNF4 G 上调介导的胰腺癌转移。


二甲双胍通过 AMPK 介导的磷酸化耦合泛素化降解抑制 HNF4 G 活性,并抑制 SMAD4 缺乏的胰腺导管腺癌(PDAC)细胞的体外侵袭和体内转移。
研究发现,二甲双胍显著抑制 HNF4 G 过表达的细胞侵袭和转移,且该作用只在 SMAD4 蛋白缺陷时才体现出来。路径分析显示,HNF4 G 可能通过细胞 - 细胞连接途径在 PDAC 中发挥作用。
这些结果表明,SMAD4 缺乏引起的 HNF4 G 过表达在 PDAC 的进展和转移中起着关键的致癌作用,而二甲双胍是针对 HNF4 G 治疗 SMAD4 缺陷 PDAC 的有效治疗药物。
原文 DOI:10.1007/s13238-020-00760-4



3. 乳腺癌

发表于 Annals of Oncology 杂志的一项大规模前瞻性研究,揭示了二甲双胍对乳腺癌风险的复杂影响。


该研究数据来自 Sister 队列研究,研究发现 2 型糖尿病患者使用二甲双胍与乳腺癌总体风险无关,但与乳腺癌的亚型关系很大。
二甲双胍与雌激素受体(ER)阳性乳腺癌风险呈负相关(HR 0.86),且长期(≥ 10 年)二甲双胍使用与 ER 阳性癌症的负相关性更强(HR 0.62),但二甲双胍与 ER 阴性乳腺癌(HR 1.25)和三阴性乳腺癌(HR 1.74)风险升高有关。
该研究结果表明,T2D 与乳腺癌之间的关联可能因激素受体状态而异,并且长期使用二甲双胍可能会降低 T2D 与 ER 阳性乳腺癌之间的关联。
原文 DOI:10.1016/j.annonc.2020.12.008



4. 食管鳞状细胞癌
发表于  The American Journal of Gastroenterology  的一项大型前瞻性队列研究中证实,二甲双胍的使用与食管鳞状细胞癌(ESCC)风险降低有关。


在这项跨度 10 年共有 840 万人群参与的研究中,结果显示,与非二甲双胍使用者相比,二甲双胍使用者总体上发生 ESCC 的风险降低(HR 0.68)。二甲双胍新使用者(HR 0.44)和 60 ~ 69 岁参与者(HR 0.45)的风险降低更为明显,由此表明,使用二甲双胍可降低发生 ESCC 的风险。
原文 DOI:10.14309/ajg.0000000000000478



5. 非小细胞肺癌

(1)跌落「神坛」?放化疗的基础上加用二甲双胍 LA-NSCLC 疗效较差
发表在 JAMA Oncology 杂志的一项随机临床试验认为,不推荐二甲双胍作为放化疗的辅助治疗未切除的局部晚期非小细胞肺癌(LA-NSCLC)的非糖尿病患者。


在这项随机临床试验中,与单独的联合治疗相比,在放化疗中加入二甲双胍与较差的治疗效果和增加的毒性作用相关。因此,对于适合放化疗的 LA-NSCLC 患者,不推荐使用二甲双胍。
原文 DOI:10.1001/jamaoncol.2021.2328



(2)类似的研究中,在同步放化疗中加用二甲双胍耐受性良好,但不能改善不能切除的 III 期非小细胞肺癌患者的存活率。
另一项同步发表于 JAMA Oncology 杂志的一项研究随机临床试验也表明,在局部晚期 NSCLC 的放化疗中加入二甲双胍是不必要的。


在这项包括 170 名患者的随机临床试验中,两组患者的生存率均超出预期(单独接受放化疗的患者与接受放化疗联合二甲双胍的患者)。然而,在放化疗中加入二甲双胍并没有改善总生存期或无进展生存期。
原文 DOI:10.1001/jamaoncol.2021.2318



6.  抗癌机制

中国科学院分子细胞科学卓越创新中心欧阳波课题组在  Nature Communications 发表论文,揭示二甲双胍抗肿瘤的分子机制。


该研究发现酸性磷脂对细胞程序化死亡配体 1(PD-L1)胞质域(PD-L1-CD)的上膜起着重要调控作用,而二甲双胍可竞争性地使 PD-L1-CD   从膜上解离下来,并影响 PD-L1   的稳定性。
本研究揭示了二甲双胍抗肿瘤的分子机制,为以  PD-L1   为靶点的相关免疫疗法提供了新思路。
原文 DOI:10.1038/s41467-021-25416-7




二、妇产科相关


1. 改善新生儿肥胖
一项发表于 Lancet 子刊(The Lancet Diabetes and Endocrinology)的研究,发现二甲双胍组对母体血糖和新生儿肥胖有多种益处。


该针对于妊娠期 2 型糖尿病(MiTy)的国际、多中心、随机对照试验,评估了在标准胰岛素治疗方案中添加二甲双胍对患有 2 型糖尿病的孕妇的新生儿发病率和死亡率的影响。
研究发现,二甲双胍组对母体血糖和新生儿肥胖有多种益处,包括血糖改善,胰岛素需求量降低,母体体重增加减少,剖腹产减少,新生儿出生体重和肥胖测量值较低,但小于胎龄儿比例较高。该研究结果对于了解二甲双胍对婴儿的影响,及对于考虑在怀孕期间使用二甲双胍的患者给出正确建议具有重要意义。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(20)30310-7



2. 肥胖孕妇妊娠结局
同样发表于 The Lancet Diabetes and Endocrinology 的一项多中心、随机、双盲对照试验中,研究者评估了在超重和肥胖孕妇中,除了饮食和生活方式建议外,产前使用二甲双胍对母婴结局无显著改善。


接受二甲双胍治疗的女性每周平均妊娠体重增加较少(低  0.08 公斤),并且妊娠期体重增加量低于推荐值。妊娠期总体重增加、妊娠和分娩结果、孕产妇饮食和身体活动、孕产妇生活质量和情绪健康在各组之间没有显著差异。
该研究表明,对于超重或肥胖的孕妇,除了在妊娠 10 ~ 20 周时开始的饮食和生活方式建议外,给予二甲双胍并不能改善母婴结局。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(18)30310-3



3. 多囊卵巢综合征患者不良妊娠结局

患有多囊卵巢综合征(PCOS)的女性患妊娠并发症的风险增加。另一项同样发表于同一 Lancet 子刊的随机、双盲对照试验中,则通过 PregMet2 验证了二甲双胍预防 PCOS 女性晚期流产和早产的作用。


这是一组由来自挪威科学技术大学的研究者进行了 20 年的研究和 3 次随机对照试验的成果。
该研究发现,PCOS 患者可能从孕前摄入的二甲双胍中获益最多,研究中发现孕前即开始使用二甲双胍的女性要比怀孕后才开始二甲双胍治疗的患者在在降低晚期流产或早产率方面的优势更明显,但同时,二甲双胍的使用并不能预防妊娠糖尿病的发生。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(19)30002-6




三、代谢病相关


1. 全身糖皮质激素治疗患者的代谢并发症
作用广泛的二甲双胍在代谢病领域也逐渐崭露头角。发表于 The Lancet Diabetes and Endocrinology 的一项研究中揭示,二甲双胍可降低全身糖皮质激素治疗患者代谢并发症和炎症。


该研究中,未观察到治疗组之间内脏与皮下脂肪面积比的变化,而二甲双胍能改善全身糖皮质激素治疗患者的代谢状况。研究认为,二甲双胍不仅可逆转全身糖皮质激素使用产生的代谢并发症,还可保留糖皮质激素的抗炎作用,可使广大患者受益,这值得更深入的研究。
原文 DOI:10.1016/S2213-8587(20)30021-8



2. 糖尿病前期
二甲双胍作为糖尿病一线治疗药物的地位毋庸置疑,但对于糖尿病前期人群到底是否需要使用二甲双胍一直颇具争议。
查尔斯德鲁大学的 Mayer B. Davidson 在 DPPOS 研究的二甲双胍应用结局中持反对态度,该研究发布于 Diabetes Care 杂志。


专家表示不推荐使用二甲双胍的理由有三:

  • 约 2/3 的糖尿病前期人群并未进展为糖尿病;

  • 约 1/3 的糖尿病前期逐渐可恢复正常血糖;

  • 糖尿病前期人群没有发生糖尿病微血管并发症的风险。


因此,专家认为应对糖尿病前期人群进行强化生活方式干预,密切关注高危人群,一旦发展为糖尿病,可用二甲双胍进行治疗。
原文 DOI:10.2337/dc19-2221



四、心血管系统


1. 心衰

「神药」二甲双胍不仅在糖尿病患者中发挥着至关重要的作用,在非糖尿病人群中也有不容小觑的作用。
发表于 European Journal of Heart Failure 的一项随机双盲对照试验中,验证了非糖尿病的射血分数降低的心力衰竭 ( HFrEF ) 患者使用二甲双胍可降低心肌耗氧量从而提高心肌效率。


该研究显示,非糖尿病 HFrEF 患者的二甲双胍治疗通过减少心肌耗氧量提高了心肌效率,且循环二甲双胍水平的测量可区分反应者与非反应者。二甲双胍的这些节能作用鼓励对没有糖尿病的心力衰竭患者进行进一步的大规模研究。
原文 DOI:10.1002/ejhf.1656



2. 左心室肥厚
来自英国邓迪大学的科学家发现,二甲双胍还能逆转导致心血管疾病的左心室肥厚(LVH),进一步证实了二甲双胍具有改善心血管健康的潜力,该 MET-REMODEL 研究结果发表于心血管领域顶级期刊 European Heart Journal 上。


MET-REMODEL 是全球首个证明二甲双胍可能能够逆转非糖尿病冠心病患者有害心肌壁增厚的临床试验。
该研究中,二甲双胍治疗显著降低左心室质量指数(LVMI),服用二甲双胍的患者左心室增厚降低了两倍,此外,二甲双胍还降低了血压、氧化应激及体重。如果该试验结果得到更大规模研究的支持,那么,二甲双胍将成为 LVH 的新选择。
原文 DOI:10.1093/eurheartj/ehz203



3. 空气污染引起的血栓
长期暴露在城市大气颗粒物中,会诱导肺泡巨噬细胞释放包括白介素 6(IL-6)在内的促炎因子,导致动脉血栓形成和死亡。
由美国西北大学肺与危重症医学专家团队发布于 Cell Metabolism 的一项研究表明,二甲双胍对空气污染引起的动脉血栓形成有潜在治疗作用。


在这项小鼠实验中,揭示了二甲双胍可阻碍线粒体电子链,抑制活性氧的产生,使得 CARC 无法发挥作用,从而阻断了 PM 诱导的 IL-6 的释放,进而抑制动脉血栓的形成。由此证实了二甲双胍可以作为预防空气 PM 引发的心血管疾病的潜在治疗药物。
原文 DOI:10.1016/j.cmet.2018.09.019




五、神经系统


1. 脑肿瘤术后认知和神经恢复
「神通广大」的二甲双胍,在神经系统领域也有新作用。由加拿大多伦多大学医学研究团队发表于 Nature 子刊(Nature Medicine)的一项临床试验表明,在进行过颅内放疗的儿童脑肿瘤幸存者中,使用二甲双胍能促进认知功能恢复和大脑修复。


该研究中,对于接受过颅脑放疗的儿童脑肿瘤患者来说,相比安慰剂,二甲双胍可明显提高他们的工作记忆和陈述记忆功能,修复了白质的损伤,且二甲双胍在该人群中是安全、可耐受的。
该临床试验初步结果令人鼓舞,值得在大型多中心 3 期临床试验中进行进一步研究。
原文 DOI:10.1038/s41591-020-0985-2



2. 多发性硬化症
英国剑桥大学研究团队于 Cell Stem Cell 发表的一项研究称,二甲双胍有望用于治疗不可逆的神经变性相关疾病,如多发性硬化症。


研究团队发现一类特殊的老化神经干细胞,即少突胶质祖细胞 (OPCs),经过二甲双胍处理后,能恢复对促分化信号的响应,重现年轻态的活力,进一步促进神经髓鞘的再生,为治疗多发性硬化症这类中枢神经脱髓鞘疾病提供了新方向。
原文 DOI:10.1016/j.stem.2019.08.015



3. 认知功能减退和痴呆

美国糖尿病学会旗下杂志 Diabetes Care 发表的一项来自澳大利亚的研究发现,服用二甲双胍的 2 型糖尿病患者认知功能衰退更慢,痴呆症发生风险更低。


这项分析的数据源自前瞻性观察研究 —— 悉尼记忆与衰老研究。研究团队对 1037 名年龄在 70 ~ 90 岁之间的老年人进行长达 6 年的研究,表明在 2 型糖尿病患者中,未服用二甲双胍的人群认知功能衰退明显更快,新发痴呆症风险也是二甲双胍服用者的 5 倍多。
该研究团队正计划进行大型随机临床研究以进一步确定二甲双胍的疗效。
原文 DOI:10.2337/dc20-0892




六、运动系统


1. 骨关节炎
发布于 Annals of the Rheumatic Diseases 的一项研究确定了二甲双胍可通过激活 AMPK 信号来限制骨关节炎(OA)的发生和发展。


该研究结果表明,二甲双胍在阻止 OA 的发生发展同时,还可缓解小鼠 OA 相关的疼痛敏感性,其对软骨保护作用主要是通过激活 AMPK 信号,同时二甲双胍对灵长类动物关节软骨具有保护作用,提示二甲双胍可在临床用于治疗 OA 患者。
原文 DOI:10.1136/annrheumdis-2019-216713



2. 椎间盘退变
由华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科团队发表于 Biomaterials 的一项研究发现,二甲双胍可促进间充质干细胞外囊泡释放,优化椎间盘退变的治疗效果。


研究发现,二甲双胍可促进间充质干细胞的小细胞外囊泡释放增多,同时也提高了囊泡内调节细胞增殖的蛋白水平,可优化细胞外囊泡在椎间盘再生修复中的应用效果。
该研究揭示了二甲双胍在干细胞囊泡治疗中的应用潜能,也为椎间盘再生修复提供了新思路。
原文 DOI:10.1016/j.biomaterials.2021.120850




七、消化系统


胆汁淤积症
应用广泛的二甲双胍是否适用于胆汁淤积患者呢?发表于 Chemico-Biological Interactions 的一项动物研究提示,这类人群应谨慎使用二甲双胍。


该研究表明,二甲双胍在完整肝脏中对胆汁分泌有积极的刺激作用,但这种药物也会引起胆汁酸(BA)胆汁分泌的严重损害,在雌激素诱导的胆汁淤积中血浆浓度显着增加。
因此,在激素依赖性胆汁淤积的情况下,如妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),应谨慎使用二甲双胍。
原文 DOI:10.1016/j.cbi.2021.109525




八、感染相关


1. 新冠肺炎
(1)由武汉大学研究团队发表于  Cell Metabolism  的一项研究结果支持二甲双胍可用于治疗感染新冠的 2 型糖尿病患者。


这项对 1213 名感染新冠且既往患有 2 型糖尿病的住院患者进行的回顾性研究表明,使用二甲双胍与酸中毒的高发生率显着相关,尤其是在重症新冠感染病例中,但与死亡率无关。此外,使用二甲双胍与减少心力衰竭和炎症显着相关。
该研究提供了支持在感染新冠的 2 型糖尿病患者中使用二甲双胍治疗的临床证据,但在重症新冠感染患者中应仔细监测酸中毒的发生。
原文 DOI:10.1016/j.cmet.2020.08.013



(2)加州大学圣地亚哥分校医学院团队发表于 Immunity 的重要研究成果发现,二甲双胍可减轻 SARS-COV-2 诱导的肺部炎症。


在该基础研究中,研究发现二甲双胍可抑制 NLRP3 炎症小体的进化,进而缓解肺部炎症。二甲双胍抑制了培养的巨噬细胞和肺泡巨噬细胞中 NLRP3 炎症小体的激活和 IL-1β 的产生,以及炎症小体非依赖性 IL-6 的分泌,从而减弱了脂多糖(LPS)和 SARS-CoV-2 诱导的 ARDS。
该研究的发现提示,二甲双胍可成为新冠重症患者和其他形式的 ARDS 提供新的治疗方法,但本研究尚限于基础研究,还有赖于进一步临床试验来证实。
原文 DOI:10.1016/j.immuni.2021.05.004



2. 艾滋病
名不虚传的「神药」连 HIV 都不在话下,美国北卡罗来纳大学医学院发表于 Nature 子刊(Nature Immunology)的一项研究发现,二甲双胍可作为艾滋病的辅助疗法。


该研究发现二甲双胍可以作用于线粒体呼吸链复合体-I,抑制氧化磷酸化(OXPHOS)途径,进而抑制人类 CD4+T 细胞和人源化小鼠模型中 HIV-1 病毒的复制,揭示了二甲双胍等抑制 OXPHOS 通路的药物可能是治疗艾滋病的辅助疗法,指导未来新的艾滋病联合用药方案。


原文 DOI:10.1038/s41590-021-00898-1


除了上述各研究结果外,二甲双胍尚具有抗衰老等作用,其作用和可能机制在既往的文章中也进行了阐述(相关阅读:二甲双胍会不会成为传说中的长生不老药?)。你还听说过什么「神药」二甲双胍的神奇作用吗?




策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

文中图片来源  |  文献官网截图

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<![CDATA[「用药助手」能在 iPad 横屏了,让你爱上查资料]]> 2021-09-19 10:36:24.0 公众号首图文900_383.png

经常有临床的医生小伙伴们,给药药留言:

「我平时查房喜欢带 iPad 不带手机,但是打开用药助手 App 看不清怎么办?」

「你们 App 能不能在 iPad 横屏啊?还有分屏呢?」

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在 iPad 上横过来,一目十行不累眼。

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(图片来源:用药助手设计团队)

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分屏也能看,重点都能记笔记

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

「XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...」

「患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...」

好记性不如烂笔头,在 iPad 上打开分屏,一边找答案,一边记重点,下次找起来不头疼。(如果你的笔记软件在手机上也能同时登陆,知识同步就更方便啦)

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<![CDATA[丙戊酸钠与这种药物联用,患者住进 ICU!]]> 2021-09-17 10:21:53.0 CMS用药情报站.png


简述一下病例:


入院情况

患者 64 岁男性,半月前因咳嗽、咳痰入院。入院时体温 37.9 ℃,血常规示 WBC 21.90 × 109/L↑,N 81.6% ↑,CRP 58.9 mg/L↑;肺部 CT 示双下肺炎症伴胸腔积液。

既往

有癫痫病史,长期规律服用丙戊酸钠 600 mg/d,分两次服用,癫痫控制良好。

初始用药

给予头孢哌酮钠舒巴坦钠 3 g,ivgtt,q 12 h 抗感染治疗。

入院第三天

患者症状未见改善,痰培养提示肺炎克雷伯菌 (ESBLs 阳性),体温最高 38.6℃,于当日下午更换抗感染药物为美罗培南 500 mg,ivgtt,q 8 h。

入院第四天

患者突发双上肢抽搐,继而双眼上翻,下肢伸直,头向一侧倾斜伴意识丧失,考虑癫痫复发,转至 ICU 继续治疗。对症处理后测丙戊酸钠血药浓度只有 18.13 mg/L(正常治疗浓度为 50~100 mg/L)。


讨论分析:考虑丙戊酸钠血药浓度严重不足是导致癫痫复发的主要原因。



患者入院后规律服用丙戊酸钠,为何丙戊酸钠血药浓度会降低?


丙戊酸(VPA)具有广谱的抗惊厥活性,是最常用的抗癫痫药物之一。并且是一种肝药酶抑制剂,可增加某些药物(如三环类抗抑郁药、拉莫三嗪)的血浆浓度;反过来,其他药物也可能影响丙戊酸血药浓度,最典型的就是碳青霉烯类抗生素。


碳青霉烯类抗生素具有广谱抗菌活性,尤其对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大活性,对于治疗感染性疾病患者至关重要。



是什么原因导致了这样的相互作用呢?


这两种药物在吸收、分布、代谢和排泄四个阶段都可能产生相互作用,最终导致丙戊酸钠血药浓度显著降低(具体机制目前尚未明确)


我们通过一张图来了解丙戊酸的药代动力学特征及两者相互作用(图 1.):


图 1.  丙戊酸的药代动力学特征及两者相互作用

图源:作者提供


该相互作用发生在使用碳青霉烯类抗生素 24 小时内,即使增加丙戊酸钠的剂量,其血清浓度依然在下降,说明这种相互作用与丙戊酸钠的每日给药剂量无关(图 2.)。


图 2. 图源:参考文献 1


患者停用碳青霉烯类抗生素后,随着丙戊酸钠的剂量增加,其血清浓度需 7 天才能恢复到初始丙戊酸钠浓度的 90%(图  3.)。


图 3.  图源:参考文献 1


研究表明,碳青霉烯类抗生素可使丙戊酸血药浓度减少 45%~95%,超过 50% 的患者出现癫痫发作。


美国食品药品管理局 ( FDA) 、欧洲药品管理局 ( EMA) 和我国《抗菌药物临床应用指导原则 2015 版》及各自的说明书中都指出,碳青霉烯类抗生素可能降低丙戊酸钠血药浓度,并导致癫痫发作,不推荐联合应用。


同时有文献报道,碳青霉烯类药物本身容易诱发癫痫,其中以亚胺培南为著。



图 4.  丙戊酸与美罗培南药物相互作用

图源:丁香园用药助手 APP



遇到这种情况,该如何做?


对于既往有癫痫病史并长期服用丙戊酸钠的患者,必须要选择使用碳青霉烯类药物时,需在综合患者实际病情及其他各方面因素的情况下谨慎管理:


1. 换用或加用另外一种抗癫痫药物是较为理想的选择。


选择替代性抗癫痫药应基于发作类型、副作用、药物相互作用以及患者相关因素。左乙拉西坦具有较低的药物相互作用风险,是丙戊酸钠的首选替代品。


苯妥英钠和其他酶诱导抗癫痫药物,包括苯巴比妥和卡马西平,由于其潜在的药物相互作用,并非丙戊酸钠的首选替代品。


2. 可以考虑选择使用指南中推荐的其他抗感染药物。


可以考虑使用替加环素或多粘菌素作为替代品,以覆盖 G- 菌;化脓性脑膜炎合并癫痫的患者而言,可考虑换用头孢噻肟、头孢曲松等血脑屏障穿透性较好的药物。


3. 不推荐增加丙戊酸钠的剂量。


研究表明两药的相互作用为非剂量依赖性,增加丙戊酸钠的剂量可能出现丙戊酸钠剂量相关性不良反应。


4. 对于癫痫发作风险低,短期接受碳青霉烯类抗生素治疗的患者,建议对丙戊酸钠进行血药浓度监测。


审稿专家 | 吴志勇  马鞍山市中心医院神经内科副主任医师


策划 | 时间胶囊

投稿  | zhangjing3@dxy.cn

题图 |  站酷海洛


参考文献:


[1] Wu CC, Pai TY, Hsiao FY, Shen LJ, Wu FL. The Effect of Different Carbapenem Antibiotics (Ertapenem, Imipenem/Cilastatin,and Meropenem) on Serum Valproic Acid Concentrations. Ther Drug Monit. 2016;38(5):587-592.

[2] Li Z, Gao W, Liu G, Zhang Z. Interaction between valproic acid and carbapenems: decreased plasma concentration of valproic acid and liver injury. Ann Palliat Med. 2021;10(5):5417-5424. doi:10.21037/apm-21-795.

[3] Ishikawa T, Otaki H, Mizuta S, et al. Computational study of the competitive binding of valproic acid glucuronide and carbapenem antibiotics to acylpeptide hydrolase. Drug Metab Pharmacokinet. 2017;32(4):201-207.

[4] Miranda Herrero MC, Alcaraz Romero AJ, Escudero Vilaplana V, et al. Pharmacological interaction between valproic acid and carbapenem: what about levels in pediatrics? Eur J Paediatr Neurol. 2015;19(2):155-161.

[5] Suzuki E, Nakai D, Ikenaga H, et al. In vivo inhibition of acylpeptide hydrolase by carbapenem antibiotics causes the decrease of plasma concentration of valproic acid in dogs. Xenobiotica. 2016;46(2):126-131.

[6] 唐莲, 沈爱荣, 沈奕, 等, 美罗培南致丙戊酸钠血药浓度降低的 3 例临床分析 [J]. 中国医院药学杂志,2012,32(1):6.

[7] 邓晓媚, 吴妍, 唐祺, 等. 比阿培南导致丙戊酸血药浓度异常降低的两例病例分析与文献复习 [J]. 中国新药与临床杂志,2016,35(4):302—304.

[8] 孙宜坤, 孔薇.1 例美罗培南对丙戊酸钠血药浓度的影响分析 [J]. 海峡药学,2021,33(01):203-204.


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<![CDATA[深圳埃格林医药抗新冠药物 EG-009A 在印度获批进入二期临床试验]]> 2021-09-16 17:06:54.0 深圳埃格林医药有限公司(以下简称 「埃格林医药」)于美东时间 2021 年 9 月 14 日宣布,印度医药监管部门 DCGI 正式批准该公司用于治疗新冠病毒肺炎的注射药物 EG-009A 在印度开展的二期临床试验。

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EG-009A 是埃格林医药的十三条研发管线之一,将用于治疗由新冠病毒感染引起的细胞因子风暴(Cytokine Release Syndrome, CRS)。印度是新冠肺炎变异体德尔塔毒株肆虐的主要地区之一,此次获批开展的二期临床试验,主要是为了理解 EG-009A 在德尔塔变种病毒所致中重度新冠肺炎患者身上的疗效。据了解,这是全球第一个以德尔塔变种新冠病毒肺炎为主要研究目标的临床试验,因此具有重大的临床学意义。 

根据世界卫生组织(WHO)的统计数据,截至 2021 年 9 月,全球新冠肺炎感染人数已达到约 2.3 亿,死亡人数超过 460  万。在印度,新冠肺炎感染人数已超过 3,300 万,死亡人数达 44 万。WHO 在 2021 年 7 月公布,德尔塔变种病毒(Delta Variant,B.1.617.2)已传播至 132 个国家和地区,其在英国和印度的感染情况尤为严重。在英、印两国,约 90% 的新增确诊病例是由德尔塔毒株引起的。

深圳埃格林医药的 CEO 杜新博士指出:

「美国 FDA 已经批准了我们公司在美国开展 EG-009A 治疗中重度新冠肺炎的二期临床试验。这是一个国际多中心临床试验,而且试验地区将扩大至巴西和阿根廷。此次在印度获批的二期临床试验是我们在美洲之外开展的第一个临床试验。我们感谢印度医药监管部门 DCGI 在审评过程中对我们的支持。

新冠肺炎是目前对全人类威胁最大的疾病,而且新冠病毒的经常性变异将会使部分现有疫苗丧失预防作用。细胞因子风暴的发生和新冠病人的死亡率密切相关,根据一份英国帝国理工学院发表的临床数据,入院时有高度细胞因子风暴风险的新冠患者组死亡率高达 55.9%(Vizcaychipi, et al, Braz J Infect Dis. 2020;24:412-421),因此抑制新冠病毒所致细胞因子风暴是治疗中重度新冠肺炎和降低新冠病人死亡率的重要手段。

EG-009A 是一款高选择性糖皮质激素受体调节剂,临床前药理学实验显示该药对于新冠病毒所致细胞因子风暴的清晰疗效。为了应对不同的病毒变异体引起的中重度新冠肺炎,我们将在全球多地开展临床试验。

此次在印度开展的实验是我们在印度开展的第一个临床试验,我们将和印度的 CRO 团队通力合作,尽快开展并顺利完成这一临床试验。在未来数月,我们的临床试验将扩展的其他国家,为 EG-009A 产品的有效性和广谱性提供坚实的数据基础。」 

关于埃格林医药

深圳埃格林医药有限公司(以下简称 「埃格林医药」 或 「埃格林」)是一家处于临床阶段的高速发展的国际生物医药企业,致力于创新药物的发现和开发,以及在全球范围内的临床研发与商业化推广。公司的使命是 「关注临床需求,实现医药价值」,聚焦于自身免疫、肿瘤免疫、以及慢性疾病领域创新药物的研发。 

埃格林医药坚持全球化和差异化的发展战略,在探索全新分子的同时,积极开展现有药物的新靶点和新适应症开发(Drug Repurposing)。Drug Repurposing 不仅降低研究成本、加快研发速度,还提高了成功概率,提升了药品价值。

在新药研发周期长、成本高的今天,Drug Repurposing 正在成为新药研发的趋势。埃格林信奉 「关注临床需求,实现医药价值」 的企业价值观;「摒弃跟随于同质化热点,集中发力于差异化研发」 的企业发展理念,「具有全球视野,聚焦药品价值」 的开发策略将不断引领医药行业的未来趋势。

文章来源:深圳埃格林医药有限公司

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<![CDATA[免费送礼盒|那个熬夜排队抢月饼的医生,解放了!]]> 2021-09-16 11:11:05.0

距离上一次小长假(端午节)已有将近一百天,眼看着中秋节小长假又马上来临,大家想好怎么过了吗!

不好意思,这个「大家」可能并不包括医护人员哈

毕竟众所周知,医护人员的中秋节最常见打开方式是这样的

 

--中秋节做什么最有意义?

--在医院上班

--中秋节最佳出行方式?
--到医院上班

--中秋节最佳赏月地点?--医院门口
--中秋节的最佳团圆饭地点?--医院食堂/科室

  

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就算忙里偷闲喘口气,医生们还有可能是这样度过中秋节的:
 
丁香园论坛 @小黄**糖:去年过节休息我接到了 18 个「熟人」电话……

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丁香园论坛 @yi**ie:我在排队帮亲戚买,不,抢月饼
图片来源:微博@沸点视频

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~

丁香园特供月饼礼盒!

「天天向上 月来月好」




礼盒有什么?

1.蜜桃乌龙、脐橙麻薯、酸奶椰果、蛋黄肉松月饼

独特的口味让你的中秋别有滋味~


2.「燃烧脂肪」牌高颜值玻璃杯

450ML大小适中的容量,可随意摆放

自带吸管和软胶杯盖,干净卫生

在喝水的同时还有「卡路里刻度线」教你如何燃烧脂肪哦!


3.高颜值环保单肩包

内里无纺布材质,有多个夹层方便物品归类


4.「健康百科」小挂件

是装饰,亦是知识29个健康科普小问答随挂随学真 • 行走的百科书!

想不记住都难~



这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

尤其有「丁香园」加持,放在科室或发朋友圈,你都是那最亮眼的星~

自用或送礼,都是佳品。
药药在公司上架时拼命抢到了一些,全部拿出来给粉丝们抽奖!

礼轻情意重!

重点来了

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活动策划 | 药药

题图来源 | 站酷海洛 

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<![CDATA[腹痛、发热、黄疸,如果不是急性胆管炎会是什么?]]> 2021-09-16 10:10:22.0 上腹部剧烈疼痛、寒战高热、黄疸是临床常见的一类典型症状,统称为「夏柯三联征(Charcot triad)」。
在临床上,夏柯三联征是急性胆管炎的基本表现和早期症状。然而,你是否知道,某些少见疾病同样可以导致这一三联征呢?
腹痛、发热、黄疸:你考虑什么?
患者 23 岁女性,因「呕吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛 10 天」急诊收治入院。
入院前 3 天,她曾就诊过当地医生予经验性应用克拉霉素。2 天后,症状未见改善,并出现黄疸、瘙痒不适,故来我院。
患者既往有溃疡性结肠炎病史,并因此进行过手术治疗(全直肠结肠切除术+末端回肠造口术)。无长期服药史,很少饮酒,无出国旅游史,无近期输血史。
体格检查:
全身皮肤黄染黄疸,体温 38.0℃,心动过速(120 次/分)。其他生命体征尚平稳。  口咽部检查未见异常。上腹部触诊有压痛,但肝脾均未触及,未见任何慢性肝脏疾病体征。肠道造口处呈正常的粉红色,未见异常分泌物。
实验室及辅助检查:
入院后患者完善各项辅助检查,主要阳性结果如下:

  • ALT(谷丙转氨酶):374 U/L(正常范围 10~36 U/L);

  • ALP(碱性磷酸酶):326 U/L(正常范围 30~130 U/L),注:2 个月前患者曾检查过 ALP,当时数值为 86 U/L。;

  • 胆红素:108 μmol/L(正常范围 < 21 μmol/L)。

  • C-反应蛋白:7.2 mg/L(正常范围 < 5 mg/L);

  • 白细胞计数:18.1 × 109/L(正常范围 3.9~11.1×109/L);

  • 淋巴细胞计数:14.48 × 109/L(正常范围 1.0~3.2×109/L)。


行腹部超声显示:

胆囊内多发结石,胆囊壁增厚,胆总管显露欠清晰,未见肝内胆管及近端肝外胆管扩张。
脾脏较正常增大,经测量其长径超过 12 cm。



患者急诊入院,应该怎么处理?
令人尴尬的「误诊」
急性胆管炎!

可能大部分的一线医生第一反应都是这个诊断。
腹痛、发热、黄疸,这是典型的夏柯三联征,同时超声检查见多发结石影,同时白细胞和淋巴细胞计数都显著上升。
而急性胆管炎属于临床急重症,其治疗的关键在于及时抗休克、大治疗抗生素治疗以及抓紧时间进行手术,以防病情进展至急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute obstruct suppurative cholangitis,AOSC)。
马上进行静脉补液!并予以足量抗菌药物(阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦)治疗。
但患者情况并没有好转,而且在入院的第三天,患者出现双侧腮腺炎表现,以及背部、躯干出现斑丘疹,并迅速扩展到四肢近端。

同时,急性胆管炎最常见的病因是胆管结石,而前次的腹部 B 超检查并没有发现明确的胆道结石影。
为明确诊断及手术指证,患者在入院复查了 MRCP(磁共振胰胆管造影),结果显示:未见胆总管石病相关证据。脾脏肿大,长径约 18.6 cm。
这就很尴尬了,该患者到底是不是急性胆管炎呢?如果不是的话,诸如发热、腹痛、黄疸等各种症状,以及化验结果显示的肝功能异常等病情究竟是什么原因导致的呢?
到此为止,你对这例疾病有什么样的诊断?记在心里往下看,看你的想法和正确诊断是否一样。
跳出惯性思维:抓住罪魁祸首
治疗一圈回到原点,怎么办?

在对症治疗无效的情况下,主治医师连忙请来了两位胃肠病学的专家进行会诊。
姜还是老的辣,在系统回顾回顾患者临床资料,仔细评估讨论病情。最终得出如下会诊意见: 

他们认为皮疹和患者原发疾病无关,是使用阿莫西林诱发的皮疹,注:该患者既往无阿莫西林过敏史。  该患者各种问题并非急性胆管炎所致,而很有可能是 EB 病毒(Epstein-Barr virus)感染导致肝炎,进而引起一系列的症状及肝指标异常。

遵照专家意见,予立即停用所有抗菌类药物,皮疹很快消退; 1 月后随访,患者未诉任何不适症状,复查肝脏各项指标均已恢复正常。
最终通过针对性的血清学检测,确诊患者为急性 EB 病毒感染导致的肝炎及脾脏肿大。
如何提升诊疗能力?
知道了诊断,对症处理很容易。但是这一针对性的诊断(EB 病毒感染),是怎么做出?

而之前病情发展中,这一疾病漏出的马脚又是如何被专家敏锐发现的呢?
丁香园带你复盘,看看这例病例中有哪些问题需要临床医生各位注意,一起提高我们的临床诊断能力。

 1.  不能只认识「夏柯三联征」 

患者最初的推定诊断是基于其临床症状,即:腹痛、发热、黄疸,这是典型的「夏柯三联征」。
但事实上,被我们忽视了很重要的其他阳性实验室诊断有:脾脏肿大、白细胞(特别是淋巴细胞)增高、C-反应蛋白阳性。
这些都是传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis)典型的临床表现,而传染性单核细胞增多症正是由 EB 病毒感染导致,严重者可以引起肝炎。  事实上,该患者还表现出了另一个三联征,即:黄疸、淋巴细胞增多、脾肿大。据统计显示,约 90%  的 EB 病毒型肝炎均表现有该三联征。
因此,这例患者不能只考虑「夏柯三联征」,而是需要在此基础上观察到其他异常三联。
在临床上,最忌先入为主,而忽视其他反复出现的阳性体征。

2. 需要鉴别「病毒性肝炎」与「病毒感染导致的肝炎」  

此例患者既往无病毒性肝炎,无输血史(病毒感染)、少量饮酒(酒精性肝硬化)、未出国(寄生虫)。
那么此次病例的黄疸症状,是否就完全可以排除肝炎呢?
答案是否定的,因为 EB 病毒就是一种非嗜肝性但是会导致肝炎的病毒。
虽然以腮腺症状为主(本例患者就出现腮腺炎症状),但 90%  的 EB 病毒感染者会出现肝脏指标异常。
而相比于真正的病毒性肝炎,EB 病毒感染相关的肝炎呈现的黄疸常没有那么明显。且 ALT 常低于 1,000 U/L;ALT、ALP 均中度升高(都在 300~400 U/L)。
3. 特征性的体征一定要牢记
如果说以上两点鉴别诊断,还需要对内科感染性疾病的熟悉掌握。
那么对于新人来说最需要牢记的,或者最有用的知识,就是此例患者特异性的全身皮疹。
因为对于 EB 病毒导致的肝炎患者,会产生对于阿莫西林类药物特异性的皮疹,80%~90% 的患者在急性 EB 病毒感染,用阿莫西林或氨芐西林治疗时会发生这种皮疹。
而在这例病例中,正是这一点让两位专家一眼就明确了诊断。
临床总结
牢记专业知识,有自己的临床思维,并且不放弃任何微小的特征性病变。

做好以上三点,你的临床诊断能力自然会水到渠成。
而这些,这也是每一名年轻医生临床成长的必经之路。

排版 | 鹤儿             
投稿 | heer897@163.com 

题图 | 站酷海洛   

参考文献:1. Norman, Storm D., et al. "Jaundice, abdominal pain, and fever in a young woman." The Lancet 390.10103 (2017): 1713-1714.
2. Shaw, NJ and Evans, JH. Liver failure and Epstein-Barr virus infection. Arch Dis Child. 1988; 63: 432–433                        

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<![CDATA[服用阿奇霉素险丢命?!这 4 个生死攸关的问题一定要知道]]> 2021-09-16 10:09:33.0 CMS午间干货.png

话题再现

近日,@ 医事观察在丁香园论坛分享了一则帖子:

故事大致经过是这样的:
患者在 35 岁那年脑梗塞住院,因血脂高开始服用阿托伐他汀钙。自服用阿托伐他汀钙 10 年来,患者能遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能等,一直相安无事。
3 天前,患者因为发热、咳嗽就诊,检查后考虑肺炎,医生建议其住院输液治疗,被他拒绝了。回家后患者自服阿奇霉素片,服药后第 3 天,患者突然出现恶心、呕吐、腹痛,全身皮肤黄染,最后发展到肝坏死。经人工肝支持治疗,最终从死亡线上救了回来。
文献报道,他汀类降脂药主要经过肝脏代谢,代谢时需要一种叫做 CYP3A4 的酶来加速代谢。而阿奇霉素却可以抑制这种酶,这样会导致他汀类药物在体内代谢减慢而导致药物蓄积。他汀类药物的副作用和它在体内的浓度有很大关系,所以患者才出现了这么严重的后果。
关于阿奇霉素混搭致死的报道,丁香园论坛也有相关文章提醒。虽然是患者自行服药所致,但该案例再次提醒我们:作为一名临床医生,不仅要知道某药治什么病,还要知其不良反应和配伍禁忌。只知其一不知其二,碰巧了就会出事。使用阿奇霉素前一定要了解清楚患者的情况,既往病史以及最近使用的药物。
接下来我们来说说阿奇霉素给药需要注意的 4 个问题。
NO.1 两药联用


相关资料显示,阿奇霉素与以下 9 种药物(包括但不限于)联用时会增加用药风险,务必加以重视:
1. 茶碱类药物:抑制茶碱类药物的代谢,促使茶碱类药物血药浓度升高。联用时茶碱类药物应适当减量使用。
2. 利福平:阿奇霉素抑制肝微粒体酶,可减弱利福平的代谢清除。两药联用后可以减少利福平的使用剂量,建议适当增加阿奇霉素的使用剂量。
3. 华法林:可导致凝血酶原时间延长,增加出血风险。服用华法林患者应避免使用阿奇霉素。
4. 麦角类衍生物:可增加急性麦角中毒,出现恶心、呕吐和血管痉挛性贫血等风险。
5. 匹莫齐特:可增加发生心脏毒性的几率,出现 QT 延长、扭转峰值、心脏停搏等风险。
6. 环孢素:可增加阿奇霉素的血药浓度,避免两药联用。如需联用,应密切监测环孢素的血药浓度,适当调整其使用剂量。
7. 地高辛:可改变胃肠菌群,提高地高辛的生物利用度,抑制地高辛的肾排泄。联用期间加强地高辛血清浓度监测,必要时降低地高辛的使用剂量。
8. 多潘立酮:多潘立酮主要经细胞色素 P450(CYP)3A4 酶代谢,而阿奇霉素可显著抑制 CYP3A4 酶,因此多潘立酮与阿奇霉素联用后会导致多潘立酮的血药浓度升高以及 QT 间期轻度延长,故两药物不宜联用。
9. 药用炭:因其吸附作用影响阿奇霉素治疗效果,两药物不宜联用。
NO.2 配伍禁忌


文献报道,阿奇霉素注射制剂与以下多种注射制剂配伍使用时,溶液中会出现浑浊、絮状物、沉淀物、变色等现象,因此这些注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。
阿奇霉素与下述药物(不包含中药制剂)存在配伍禁忌,已被临床及试验所证实:

虽然两种注射剂不会被加入同一袋液体中,但有可能两袋液体之间会序贯输入,此时输液器内两种药物就会发生反应。因此,临床工作中应避免阿奇霉素与上述药物序贯滴注,必要时在两者之间用 0.9% 氯化钠注射液或其他液体间隔输注。在输液过程中,应加强巡视,发现异常及时处理,保证患者用药安全,避免医疗纠纷的发生。

NO.3 不良反应


1. 过敏反应:包括血管神经性水肿、过敏性休克、皮肤反应等。也有伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应案例的报告。如发生变态反应,应马上停药并给予适当的治疗。需要注意的是,停止对症治疗后,过敏症状可能再次出现,对这类患者需延长对症治疗和观察的时间。
提醒:已知对阿奇霉素、红霉素、其他大环内酯类或酮内酯类药物过敏的患者禁用。
2. 肝毒性:曾有肝功能异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死以及肝衰竭的报道,其中某些病例可能致死。如果出现肝炎症状和体征,应立即停止使用本品。由于阿奇霉素主要经肝脏清除,故严重肝功能损害的患者应慎用阿奇霉素。
提醒:以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸/肝功能不全病史的患者禁用。
3. 婴儿肥厚性幽门狭窄(IHPS):在新生儿中使用阿奇霉素之后(出生后 42 天内的治疗),有发生婴儿肥厚性幽门狭窄(IHPS)的报告。应告知家长和看护者,如果婴儿有伴随哺乳的呕吐和应激反应发生,需要联系医生。
4. 肺炎的治疗:阿奇霉素在适宜口服治疗的肺炎患者中,仅对肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎安全和有效。阿奇霉素不得用于因中度至重度疾病或风险因素而被认为不适宜口服治疗的肺炎患者,下列患者有使用限制:

5. 难辨梭菌相关性腹泻(CDAD):可表现为轻度腹泻至致死性结肠炎。对于使用抗生素后出现腹泻的患者,必须考虑到 CDAD 的可能。如果怀疑或确诊 CDAD,可能需要停用正在使用的并非针对难辨梭菌的抗生素。根据临床需要适当补充水、电解质和蛋白质,并给予对难辨梭菌有效的抗生素,必要时进行手术评估。
6. QT 间期延长:应用其他大环内酯类抗生素包括阿奇霉素可引起心室复极化和 QT 间期延长,从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。在权衡高危人群使用阿奇霉素的风险和获益时,应考虑可能致命的 QT 间期延长的风险。高危人群包括:

7. 重症肌无力恶化:曾报告过重症肌无力病情恶化和新发肌无力综合征的病例。
8. 用于性传播感染:不可依赖建议剂量的阿奇霉素治疗梅毒。
9. 耐药菌的产生:在未确诊或并非高度怀疑细菌感染,或无预防指征的情况下,使用本品可能对患者无益,还会增加耐药菌产生的风险。
NO.4 患者告知


作为临床医生,有时候不可能面面俱到,以下 6 个提醒还是要注意告知:
1. 阿奇霉素片剂可与或不与食物同服。
2. 阿奇霉素不得与含铝和镁的抗酸剂同服。
3. 出现任何过敏反应征象时,应立即停用阿奇霉素,并与医生联系。
4. 抗菌药物只能用于治疗细菌感染,不能用于治疗病毒感染(例如普通感冒)。
5. 遵医嘱精确服药。漏服或未完成整个疗程可能会:降低当前治疗的疗效;增加细菌耐药的可能性,将导致将来阿奇霉素或其他抗菌药物无法治疗这些耐药菌。
6. 可引起腹泻,停用抗生素后通常可恢复。有时给予抗生素治疗后,后续如出现水样便或血性便(伴或不伴胃痉挛和发热),患者应尽快与医生联系。
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题图:站酷海洛

参考文献:


1.  医事观察. 一位 45 岁患者擅用阿奇霉素险些丢了性命的故事. 丁香园论坛,2021-08-22

2.  贠晓青,冶洪,等. 阿奇霉素的配伍禁忌文献概述. 中国药物滥用防治杂志,2016,22(3).

3.  用药助手说明书.

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<![CDATA[「中国造」新冠疫苗首次在日本开展临床实验]]> 2021-09-15 11:28:44.0 日本国家电视台 NHK 报道,成都威斯克生物医药有限公司和四川大学华西医院生物治疗国家重点实验室研发的重组新型冠状病毒疫苗(Sf9 细胞)已经在日本进入临床试验。日本厚生劳动省声称,这是首个在日本开展临床试验的中国新冠疫苗。

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据悉,长崎大学与日本神户转化医学研究中心(TRI)合作推进该疫苗在日本开展临床试验的工作,认可了该疫苗安全性和稳定性,8 月中旬获得了日本厚生省 PMDA(医疗器械审评审批机构)的批准并已经顺利开展临床试验。

此外,该疫苗的 3 期临床试验正在墨西哥、菲律宾、印度尼西亚、肯尼亚等国家顺利推进。

成都威斯克生物制药有限公司已经在成都天府国际生物城建成大规模生产基地,可实现重组新冠疫苗的产业化生产。该公司现有近 300 人,拥有具有丰富疫苗生产经验的生产团队,完善的质量控制及保障经验的质量体系团队,以及具有丰富疫苗市场推广与销售经验的商业运营团队。除了上述的新冠疫苗外,正在有序推进针对突变株的二代新冠疫苗、重组多价流感疫苗、肿瘤疫苗等多个创新疫苗产品。

文章来源:成都威斯克生物制药有限公司

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<![CDATA[【急诊必备】休克的诊断标准到底是什么?]]> 2021-09-13 10:23:23.0 CMS用药情报站.png

前言


男性 48 岁,因发热 3 天入院,门诊查血常规 WBC 22.1*10^9/L,N% 92.6%,CRP 150 mg/L,PCT 2.5 ng/mL,胸片未见明显异常。

入院查体:体温 38.0 度,血压 132/75 mmHg,心肺听诊无特殊,腹软无压痛。
完善血培养后,予碳青酶烯类抗感染治疗。
夜间持续高热,体温最高 41 度,予对乙氨基酚退热无效,予加强补液。清晨患者神志淡漠,血压下降到 84/45 mmHg,患者休克了吗,此时应如何处理?
休克的最佳定义是急性循环衰竭 [1], 休克是急性循环衰竭的临床表现,常导致多器官功能衰竭,发病率高病死率高。休克早期治疗反应较好,可能被逆转,一旦进展至终末期,则将发生不可逆的器官损害直至死亡,因此休克应早期识别早期治疗,以防进展为不可逆的器官功能障碍 [2]。
目前国内休克『临床诊断标准不够清晰』[3],《内科学》没有休克章节,《外科学》相关章节如下:
【诊断】关键是早期发现并准确分期:
①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者,应想到并发休克的可能;
②临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者,应疑有休克;
③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者, 则标志病人已进入休克失代偿期。
从上文分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条:
1)  低血压:收缩压 <90 mmHg
2)  呼吸系统:呼吸浅快
3)  神经系统:神志淡漠、反应迟钝
4)  皮肤:苍白
5)  肾脏:尿少 or 无尿。
诊断标准没有乳酸,却去呼吸浅快加上去了,多快是快?尿量多少是少,没说清,可操作性不强。
2013 年 NEJM 发表了 Vincent 的文章《循环休克》堪称经典,非常清晰明了。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标,可归纳为 3 大部分(表 1): 
表 1  休克的诊断标准
简单说来可归纳为「两低一高」:低血压、低灌注与高乳酸,低灌注表现在三个窗口:皮肤、肾脏与神经系统(图 1)。
图 1  休克的三个『窗口』

指南推荐



2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识:[4]

  • 休克定义为危及生命的急性循环衰竭,伴有细胞氧利用障碍。


  • 急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。


  • 推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压 <90 mmHg,或平均动脉压 <65 mmHg,或较基线下降 ≥ 40 mmHg,但低血压并非诊断必要条件。


  • 休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下 3 个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价:


  • 皮肤(皮肤灌注程度)


  • 肾脏(每小时尿量)


  • 脑(意识状态)


  • 对所有怀疑休克的患者,推荐测定血乳酸水平,休克时乳酸水平通常 >2 mmol/L。


2016 年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识:
推荐意见1:需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)。
推荐意见2:急性循环衰竭(休克)典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷),充分补液后尿量仍<0.5 ml/(kg ·h),皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间>2秒。 
推荐意见 3:血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件,血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)。 
推荐意见4:乳酸水平反映组织灌注情况,是诊断急性循环衰竭(休克)的重要依据。

讨论



需要说明的是典型的急性循环衰竭(休克)是合并低血压,但是低血压并非是休克诊断的必要条件,休克也可以没有低血压,甚至血压偏高,对原有高血压者收缩压自基线下降 40 mmHg,即便收缩压 >90 mmHg 也应早期觉醒,考虑休克的可能并早期干预。
组织缺氧导致乳酸生成增加,在血压改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高,所以乳酸是诊断休克的重要依据,是诊断休克最重要的生化指标。研究表明感染性休克时若血乳酸 >4 mmol/L,病死率达 80%,因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸,特别是低乳酸清除率提示急性循环衰竭患者预后不良。但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高,如寒战、癫痫、高通气等,而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时,则应先按照组织缺氧状况考虑。
每小时尿量检测非常重要同时非常简单,是观察组织低灌注的三个「窗口」之一,反映肾脏的灌注。  尿量<0.5 ml/(kg ·h)  提示肾脏血流减少、循环容量不足。
医学知识日新月异,书本上的知识略显老旧也情有可原,因为书本不可能每年更新,但临床思维、临床意识不能老旧古董,需要与时共进、及时更新。
休克诊断搞不清楚,输在了起跑线上,何来的早期识别早期救治?休克的救治成功率如何提高?等到山穷水尽的时候才能觉醒,病人病危甚至死亡,如何是好?这类血的教训相信大家也见过听说过。
回到本文开始的病例,患者出现了神志淡漠,血压下降,当时查体皮肤略湿冷但未见花斑,急查血乳酸 0.6 mmol/L,似乎达不到休克诊断标准。但是此时仍应觉醒,要考虑到休克前期的可能性,低血压的主要原因考虑为严重感染与高热后出汗严重脱水血容量不足,治疗措施应到位:开通深静脉通路、加强补液,加强抗感染等,急诊 B 超查明感染灶,开病重上心电监护,有条件者入 ICU,与家属充分沟通。
对于此类未能完全达到休克诊断标准的情况,不应忽视,仍应积极合理应对,避免进展到不可逆的器官损害而至死亡。

总结



休克的诊断标准『两低一高』与『三个窗口』:

  • 两低一高:低血压、低灌注与高乳酸


  • 三个窗口:神志、皮肤与肾脏(详见表 1)


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投稿:446870063@qq.com

题图:站酷海洛

参考文献:

  1.  Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock--an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. doi: 10.1186/cc11510. PMID: 23171699; PMCID: PMC3672555.

  2.  郭树彬.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读 [J]. 实用休克杂志 (中英文), 2018(2):113-114.

  3. 于学忠,陆一鸣,王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志,2016, 25(2): 143-149.

  4. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.                        


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<![CDATA[重磅新增| 诊疗顾问增加 200+ 疾病诊疗方案,新用户限时免费查!]]> 2021-09-10 18:51:11.0 查药查病查指南搜索框.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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(图片来源:站酷海洛)

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

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<![CDATA[铜绿假单胞菌又耐药了?了解耐药机制,对症下药!]]> 2021-09-09 10:12:24.0


中国细菌耐药监测网(CARSS)最新报告提示,分离出的革兰阴性菌占细菌总数的 70%,排在前 5 位的革兰阴性菌包括铜绿假单胞菌(PA)[1]。
PA 常导致皮肤(多见烧伤、烫伤患者)、呼吸道、泌尿系感染,其日趋严重的耐药性受到国内外学者的共同关注。
鉴于此,笔者将介绍 PA 的耐药机制及其抑制药物、常用抗 PA 的主要药物(包括新药)等,期望为临床针对 PA 的药物治疗提供建议与参考。

抗 PA 药物
1882 年,Gessard 首次从绿脓中分离出一种革兰阴性杆菌,即铜绿假单胞菌(PA)。
PA 在自然界广泛分布,潮湿的环境中更适合其生长,水池、空调、医疗器械等是 PA 的主要污染源  [2]。
因此,PA 是医院获得性感染的重要条件致病菌,常导致医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP),而且其耐药率居高不下。
1. 患者感染 PA 的高危因素  [3]


2. 抗 PA 的主要药物(以下均为静脉用药剂量)
CARSS 数据显示 PA 对多粘菌素、阿米卡星、庆大霉素的耐药率低,约为 10% [1]。

形成生物被膜是 PA 耐药的重要原因之一
目前,PA 的耐药机制主要为  [4] :
①产生包括 β 内酰胺酶在内的灭活酶;
②过度表达主动外排系统、膜孔蛋白丢失或表达下降所致的膜通透性改变;
③靶位改变;
④形成生物被膜(BF);
⑤细菌间转移整合子。
其中,BF 是一种包裹在菌体表面的多糖、纤维蛋白类物质,可帮助 PA 逃避人体免疫、抗菌药物的杀伤。
粘液铜绿假单胞菌含有 BF,就会存在耐药现象,常需联合使用抗菌药物治疗。Khatoon, Z. 等发现有生物被膜的 PA,其抗药性增加近 500-5000 倍  [6]。
BF 的形成过程可以分为五个阶段  [5]:
第一阶段:PA 细胞合成多糖类物质,并黏附在物体表面。(这种黏附是可逆的)

第二阶段:PA 细胞由可逆性黏附转变为不可逆黏附

第三阶段:黏附在物体表面的 PA 细胞长出微菌落

第四阶段:微菌落进一步发育,并形成三维蘑菇状结构(标志着生物膜的成熟)

第五阶段:微菌落以浮游生长模式在空间中进行传播

能抑制 BF 的药物—抗 PA 的辅助药物
部分 14 元环、15 元环的大环内酯类,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素可抑制 PA 的 BF;某些喹诺酮类也可抑制 PA 的 BF[4]。环丙沙星可抑制 QS 系统,破坏 PA 的 BF[7]。左氧氟沙星通过抑制糖萼形成、释放或激活胞外多糖分解酶、静电干扰细菌粘附等机制而作用于 PA 的 BF[8]。
推荐剂量如下:

                



编辑 |  圆脸大侠

题图来源  | 站酷海洛

投稿邮箱  | drugs@dxy.cn

参考文献:

[1] 全国细菌耐药监测网 2014—2019 年细菌耐药性监测报告 [J]. 中国感染控制杂志,2021,20(01):15-31.

[2] 曹喻,周婷,董泽令,等.耐多药铜绿假单胞菌感染临床特征及耐药机制分析  [J].中   国病原生物学杂志,2019,14(1):99-101,105.

[3]Behzadi P, Baráth Z, Gajdács M. It's Not Easy Being Green: A Narrative Review on the Microbiology, Virulence and Therapeutic Prospects of Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa. Antibiotics (Basel). 2021 Jan 4;10(1):42.

[4] 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2014,37(01):9-15.

[5]Thi MTT, Wibowo D, Rehm BHA. Pseudomonas aeruginosa Biofilms. Int J Mol Sci. 2020 Nov 17;21(22):8671.

[6]Khatoon, Z.; McTiernan, C.D.; Suuronen, E.J.; Mah, T.-F.; Alarcon, E.I. Bacterial biofifilm formation on implantable devices and approaches to its treatment and prevention. Heliyon 2018, 4, e01067.  

[7]Preston CA, Khoury AE, Reid G, Bruce AW, Costerton JW. Pseudomonas aeruginosa biofilms are more susceptible to ciprofloxacin than to tobramycin. Int J Antimicrob Agents. 1996 Oct;7(4):251-6.

[8]Eng, R. H., Padberg, F. T., Smith, S. M., Tan, E. N., & Cherubin, C. E. (1991). Bactericidal effects of antibiotics on slowly growing and nongrowing bacteria. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 35, 1824–1828.

[9]Tamma P D , Aitken S L , Bonomo R A , et al. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections[J]. Clinical Infectious Diseases, 2020, 72(7).

[10]Ibrahim D, Jabbour JF, Kanj SS. Current choices of antibiotic treatment for Pseudomonas aeruginosa infections. Curr Opin Infect Dis. 2020 Dec;33(6):464-473.

[11]Silva Filho LV, Ferreira Fde A, Reis FJ, Britto MC, Levy CE, Clark O, Ribeiro JD. Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: scientific evidence regarding clinical impact, diagnosis, and treatment. J Bras Pneumol. 2013 Jun-Aug;39(4):495-512.

[12]Fjaellegaard K, Sin MD, Browatzki A, Ulrik CS. Antibiotic therapy for stable non-CF bronchiectasis in adults - A systematic review. Chron Respir Dis. 2017 May;14(2):174-186.

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<![CDATA[【用药问答】治疗肝癌的首选方法是?]]> 2021-09-06 16:11:08.0 顶图.png

【今日问答】

治疗肝癌的首选方法是?

A.肝切除

B.介入治疗

C.化疗

D.放疗

E.中医药治疗

解析:选A。部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效方法(A对);介入治疗是不宜手术的原发肝细胞癌,或术后复发、转移性肝癌首选(B错);全身化疗作为肝癌的辅助治疗(C错);放疗适宜一般情况较好,不伴有严重肝硬化,无黄疸、腹水,无脾功能亢进和静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适合手术切除和术后复发者(D错);中医药作为肝癌的辅助治疗(E错)。

>>上期问答:临床上抢救有机磷酸酯类中毒的最佳药物组合为?

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【延伸问答】

原发性肝癌中最常见的首发临床表现是?-(D)

A.肝脏肿大

B.食欲减退

C.恶心、呕吐

D.肝区疼痛

E.体重下降

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原发性肝癌最易转移的脏器是?-(A)

A.肝内

B.肺

C.骨

D.脑

E.胰腺周围和腹膜后

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如何判断肝癌的疗效及预后?-(D)

A.内镜检查

B.脱落细胞检查

C.超声波断层检查

D.甲胎蛋白定量测定

E.选择性动脉造影

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⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

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<![CDATA[血钠降低,别只知道补钠!]]> 2021-09-06 10:28:48.0 CMS午间干货.png


#1  低钠血症的定义和临床表现

低钠血症的定义为血清钠 < 135 mmol/L。根据血清钠浓度将低钠血症分为轻度、中度和重度,具体临床表现请见下表 1。按发生时间分为急性低钠血症(< 48 小时)和慢性低钠血症(≥ 48 小时)。


表 1 低钠血症严重程度分级及临床表现



#2  血钠的调节


钠离子是人体内最重要的阳离子之一,主要通过饮食摄入,大部分经肾排出。成年人每日需要摄入 5~6 克氯化钠以维持正常生理功能。


成年人每千克体重有 50 ~ 60 mmol 的钠,其中 50% 在细胞外(约 140 mmol/L),10% 在细胞内(约 10 mmol/L),40% 在骨骼中。骨骼中约有 50% 属于可交换性,故总体液钠的 70% 为可交换性。


钠离子在维持细胞正常生理功能、保持人体水电解质平衡量方面发挥重要作用。人体主要通过以下两条途径来调节血钠平衡:


肾素-血管紧张素-醛固酮系统:此系统是调控水盐代谢的重要因素,当血容量降低、血压下降时,肾素分泌增多,血管紧张素 Ⅱ 和血管紧张素 Ⅲ 合成增多,进一步刺激醛固酮分泌,醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢(保钠排钾)。


下丘脑-垂体-抗利尿激素系统:抗利尿激素(ADH)作用于肾远曲小管和集合管,使小管上皮细胞对水的重吸收增加,从而增加水的重吸收。血钠浓度增高时,血浆胶体渗透压上升,刺激视上核和颈内动脉渗透压感受器,ADH 释放增加,从而增加水的重吸收,降低血钠水平。



#3  低钠血症的诊断与治疗


发生低钠血症时要测量血浆渗透压(正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L),根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性:


高渗性:非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致,无需特殊治疗,可停用相关药物,促进其代谢排出。


等渗性:严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症,需要结合实验室检查结果判断,可进行对症治疗。


低渗性:是临床最常见的类型,又分为低容量性、高容量性、等容量性


(1)低容量性:即丢水大于丢钠,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压;皮肤失水 — 大面积烧伤;第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留)


治疗:等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量,并允许经肾排出适量自由水。


(2)高容量性:即丢钠大于丢水,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(各种急慢性肾衰)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(心衰、肝硬化低蛋白血症)


治疗:控制原发病,限制水钠摄入。肾功能受损时,也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。


(3)等容量性:最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。SIADH 是由抗利尿激素(ADH)过量分泌引起的一种临床综合征。


SIADH 常由下列原因引起:


  • 肿瘤:最常见于小细胞肺癌,其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。


  • 中枢神经系统疾病:脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬膜下血肿等;


  • 药物:卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯磺丙脲、长春新碱、噻嗪类利尿剂等;


  • 其他:二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。


  • 另外,精神性多饮、生理性非渗透性刺激 ADH 分泌增加(如呕吐、焦虑、疼痛)、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。


SIADH 诊断标准:


  • 血钠 < 130 mmoL/L;

  • 血浆渗透压 < 270 mmol/L,同时尿渗透压比其血浆渗透压高 100 mmol/L 以上;

  • 无低血容量表现;

  • 尿钠排出增多,尿钠浓度 30 mmol/L,24 h 尿钠 > 80 mmol;

  • 肾功能正常, 无其他分泌功能低下。


鉴别诊断:


主要同脑性盐耗综合征(CSWS)鉴别,CSWS 为低血容量性低钠血症,患者除有低血钠的表现外,还有体重下降,血容量不足,红细胞压积和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。


临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊,如:补液试验,应用等渗盐水静脉滴注,如果患者症状改善则为 CSWS,如无改善则为 SIADH。


治疗:限制自由水摄入,治疗原发病,必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。


托伐普坦为选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂,与血管加压素 V2 受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素(AVP)的 1.8 倍。
可用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性的低钠血症 (血清钠<125 mmol/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。


#4  低钠血症治疗注意事项


在正确诊断的基础上针对病因治疗,如脑耗盐综合征可给予生理盐水静点,但 SIADH 如给予生理盐水则可能加重病情。(低钠血症诊断流程见图 1)


补钠要遵循分次完成、先快后慢的原则。


严重低钠血症患者可在 4 ~ 8 小时内补所需补钠量的 1/3 ~ 1/2,可使用 3% 氯化钠注射液 130 mL(将 10% 氯化钠注射液 30 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 中即得 3% 氯化钠注射液)滴注至少 20 min,必要时可重复 1 ~ 2 次,直到达到上述初始目标量。


其余补钠量在 24 ~ 48 小时补完即可,可酌情使用生理盐水进行补充,注意监测心肺功能。



补钠量的计算公式


补钠量 = 钠的丢失量 + 生理需要量(成人每天约 75 mmol)


钠丢失量(mmol)= 0.6(女性 0.5)× 体重(Kg)×(血钠正常值 - 实测值)


钠丢失量(mmol)÷17 = 所需氯化钠的重量(g)



相对补钠的量来说,更重要的是补钠速度。原则上血钠升高速度应 ≤ 0.5 mmol/(L·h),速度过快会导致中央脑桥脱髓鞘病变。根据患者具体情况,必要时每 2 小时监测一次血钠水平。


低钠血症诊断流程

图源:作者制作


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

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<![CDATA[β-内酰胺类如何超说明书用药?这 7 张图帮你理清!]]> 2021-09-03 10:08:11.0 CMS午间干货.png

本文所列出的 β-内酰胺类抗菌药物超说明书用法,整理自「抗菌药物超说明书用法专家共识」,供临床医生借鉴。
NO.1 头孢西丁


超适应证:头孢西丁作为非结核分枝杆菌病治疗用药,对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长的分枝杆菌具有较强的抗菌作用,推荐用于治疗快速生长型非结核分枝杆菌病。

NO.2 亚胺培南/西司他丁


超用法:延长静脉输注时间。
1. 治疗 MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎(VAP):1 g,1 次/6 h,延长滴注时间至 2 h 可增加疗效(B 级);
2. 治疗鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染时:1 g,1 次/8 h,静脉滴注 3 h。与其他抗菌药物联合,亚胺培南可用于治疗广泛耐药(XDR)革兰阴性菌感染,对于一些敏感性下降的菌株(MIC 4~16 mg/L),延长亚胺培南的静脉滴注时间,如每次静脉滴注时间延长至 2~3 h,可使 T > MIC 延长(B 级)。

NO.3 美罗培南


超用法:
1. 增加剂量:对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g,1 次/8 h。
2. 延长静脉输注时间:延长或持续输注美罗培南,推荐每次输注持续 3 h 以上(C 级)。对一些敏感度下降的菌株(MIC 4~16 ms/L),如每次静脉滴注时间延长至 2~3 h 可使 T > MIC 延长(C 级)。特别是美罗培南和多尼培南需持续静脉输注 1~4 h,以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上(C 级)。

NO.4 氨曲南


超用法:
推荐吸入氨曲南治疗囊性肺纤维化合并铜绿假单胞菌感染,但不推荐用于其他下呼吸道感染(A 级)。

备注:吸入治疗呼吸道感染因为容易引起过敏和诱导耐药,通常不推荐应用。但囊性纤维化患者铜绿假单胞菌感染清除困难,局部吸入治疗可能有一定疗效。
N0.5 舒巴坦


超用法:
1. 推荐使用舒巴坦及含舒巴坦的 β-内酰胺类抗生素的复合制剂治疗不动杆菌属感染,对于一般感染,舒巴坦的常用剂量不超过 4.0 g/d,对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB)、全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB)感染参照国外资料推荐可增加至 6.0 g/d,甚至 8.0 g/d,分 3~4 次给药(C 级)。
2. 建议对于 MDR-AB 引起的肺部及血流感染,舒巴坦的使用剂量必须达到 6~9 g/d,该治疗剂量的临床有效率为 46%~75%(C 级)。
3. 高剂量的氨苄西彬舒巴坦(舒巴坦 3 g,1 次/8 h,9 g/d),每次持续 1 h 静脉滴注,对控制 MDR-AB 所致重症呼吸机相关性肺炎具有与多黏菌素相当的疗效(C 级)。

备注:舒巴坦主要用于耐多药不动杆菌属感染的联合治疗,国外建议剂量可高达 9 g/d,但其安全性特别是对肾功能不全者的研究尚不充分。
NO.6 头孢哌酮/舒巴坦


超适应证:
用于粒细胞减少发热的经验治疗。2012 年制定的中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中推荐,头孢哌酮/舒巴坦单药用于高危患者的初始经验性抗菌治疗。如果使用碳青霉烯类抗菌药物初始经验性治疗疗效不佳,可以改用对多重耐药非发酵菌具有良好抗菌活性的药物,如头孢哌酮/舒巴坦等 (C 级)。

NO.7 哌拉西林/他唑巴坦


超用法:延长滴注时间。
1. 对铜绿假单胞菌感染患者临床疗效的影响,延长给药时间方案 (3.375 g/次,1 次/8 h,每次滴注 4 h),能显著降低患者的病死率,并缩短住院时间 (C 级)。
2. 延长输注时间 (4.5 g/次,1 次/6 h,使用输液泵延长给药时间至 3 h) 治疗医院获得性肺炎 (HAP) 患者的临床疗效,对较高 MIC 值的革兰阴性菌所致 HAP 的血药浓度更加稳定,临床疗效确切 (C 级)。

知识链接
药品说明书是临床医师处方的最重要依据,但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累,再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后,因此,超说明书用药有其科学性与合理性,在临床中往往是不可避免的,甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。
最新发布的《中华人民共和国医师法》将于 2022 年 3 月 1 日起施行。医师法新增了医师对超说明书用药制度的规定,只要符合法定条件的超说明书用药,就是合法的医疗行为,从而扩大了医师诊治特殊疾病的自主权。
我们一起来学习《中华人民共和国医师法》第二十九条规定:

  • 医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则,遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。


  • 在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下,医师取得患者明确知情同意后,可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。

    医疗机构应当建立管理制度,对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核,严格规范医师用药行为。


排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:

1.《中华人民共和国医师法》

2.  中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中国药学会药物临床评价研究专业委员会. 抗菌药物超说明书用法专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2015(6).

3.  中华医学会儿科学分会临床药理学组.《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿科超说明书用药专家共识. 中华儿科杂志,2016,54(2).

4.  用药助手说明书.

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病肾脏病、胰岛素泵、儿童咳嗽诊疗一网打尽]]> 2021-09-02 20:45:57.0


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>>点击查看《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》


《中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)》的内容涵盖DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治。目的是帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理,早期防治DKD,改善DKD患者的预后。

>>点击查看《中国胰岛素泵治疗指南(2021年版)》

近年来,胰岛素泵技术发展迅速,新产品和新技术不断上市,胰岛素泵临床应用亦越来越广泛,同时基于血糖监测技术发展及循证医学证据积累,新指南与时俱进地及时更新完善(内容更细化,注重时效性及实用性),有助于更好地指导临床实践。

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咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状。为进一步提高儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平,促进儿科临床实践的标准化,特制订《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》。本指南的推荐意见基于当前可得的证据,回答了19个儿童咳嗽诊断、治疗和健康教育等方面的重要临床问题,以期指导儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽。

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<![CDATA[中外指南不同,预手术部位感染预防如何处理定植菌?]]> 2021-09-02 18:39:05.0

《中国手术部位感染预防指南 2019 版》未提及相关的去定植问题。但是去不去定植一直是我们热议的话题。查阅国内相关指南尚无 SSI 与细菌定植相关性方面报道,仅在 2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》提及万古霉素相关预防用药条件:

当与 MRSA 相关的 SSI 发生率很高时,或在青霉素过敏的情况下,可以考虑使用万古霉素或氟喹诺酮类药物作为替代。


但是国外预防手术部位感染相关指南,几乎每次都提及去定植的问题。
2018 年,亚太感染控制协会(APSIC)发布了《APSIC 外科手术部位感染预防指南》:医院应评估其金黄色葡萄球菌和 MRSA 手术部位感染率,以及莫匹罗星耐药率,以确定是否适合实施筛查。对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者,应在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。


《2018 WHO 全球指南:手术部位感染的预防(第 2 版)》:对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者,也可在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(有条件推荐,中等质量证据)。

定植与感染的关系?
细菌定植在一定条件下会发展成细菌感染。细菌的致病力与机体的抵抗力相互斗争,当人体免疫力低下,或使用抗菌药物、免疫抑制剂后,细菌便有可乘之机,诱发细菌感染。

总结与归纳
一、去定植应建立在有效评估基础之上(包括金黄色葡萄球菌和 MRSA 手术部位感染率、莫匹罗星耐药率),切不可未评估,盲目去定植。二、主动筛查是感控防控的补充,医院感染相关防控需立足于有效的感染防控措施之上。三、广泛进行去定植,反而增强了细菌耐药性。四、还需考虑进行主动筛查存在的其他问题包括收费、人力成本、检测阳性后续隔离措施的落实、隔离产生的专人负责、医疗活动减少等负效应,以及一些去定植方法的落实。我国临床研究中尚缺乏多重耐药菌定植的筛查研究,这可能使得多重耐药菌定植问题越发严重,对患者的临床安全也构成相应的威胁。MRSA 定植意味着住院患者预后不良、手术部位感染的风险增高的问题。若想进行去定植,相关措施应包括「MRSA 筛查、去定植方法的落实、接触隔离措施、术前用含万古霉素成分抗生素预防」的一整套措施,以便有效降低手术部位感染发生率。
编辑:刘海洋
投稿:liuhaiyang1@dxy.cn题图:站酷海洛

参考文献:

2018 年《APSIC 外科手术部位感染预防指南》

《2018 WHO 全球指南:手术部位感染的预防(第 2 版)》

2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》                        

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<![CDATA[ERCP 并发症如何处理?看看2020版指南怎么说]]> 2021-09-02 18:31:40.0                                不良事件的预防


1. 推荐对所有无 NSAIDs 禁忌的患者,常规在 ERCP 术前即刻使用 100 mg 双氯芬酸钠或吲哚美辛栓直肠给药。(强推荐、中等质量证据)


2. 推荐选择性地对 ERCP 术后胰腺炎(PEP)高危患者(导丝或造影剂进入胰管、双导丝插管)行预防性胰管支架置入。(强推荐,中等质量证据)


3. ESGE 不建议在因胆道梗阻行单根塑料支架或非覆膜/部分覆膜 SEMS 置入前常规行内镜下胆管括约肌切开。(弱推荐,中等质量证据)


4. 不推荐 ERCP 术前常规预防性使用抗生素。(强推荐,中等质量证据)


5. 当患者胆汁引流不完全通畅、合并严重免疫缺陷或需行胆道镜检查时,建议术前预防性使用抗生素。(弱推荐,中等质量证据)


6. 对于未服用抗凝药且无黄疸的患者,ERCP 术前不需要常规进行凝血功能检测。(弱推荐,低质量证据)


不良事件的治疗


7. 不建议对发生 PEP 的患者行补救性胰管支架置入。(弱推荐,低质量证据)


8. 当出现标准治疗方法无效的难治性括约肌切开后出血时,建议短期放置胆道全覆膜 SEMS。(弱推荐,低质量证据)


9. 建议使用腹部超声或 CT 评估 ERCP 术后胆管炎,当保守治疗无明显改善时,可考虑再次行 ERCP。再次 ERCP 时应收集胆汁标本进行微生物学检测。(弱推荐,低质量证据)


3. 相关定义及流行病学


推荐意见 1:建议并发症定义如下: 


(1) PEP:新出现或加重的腹痛+ERCP 术后 24 h 后淀粉酶/脂肪酶超过正常值上限 3 倍+需要收治入院或延长原计划住院时间。


(2) 胆囊炎:参照修订的 2018 版东京指南。(3) 其他 ERCP 相关不良事件参照美国消化内镜学会 ASGE 于 2010 年提出的相关术语定义。(弱推荐,低质量证据)


推荐意见 2:ESGE 建议根据 Atlanta 胰腺炎分级标准、胆管炎及胆囊炎东京指南 2018 修订版、2010 年 ASGE 关于其他 ERCP 相关不良事件的术语定义来进行 ERCP 相关不良事件严重程度的分级。(弱推荐,低质量证据)





1
并发症的危险因素


1. PEP 的危险因素


推荐意见:建议当患者存在至少一个明确的或 2 个可能的患者相关或操作相关危险因素时应当被视为 PEP 高危患者。(弱推荐,低质量证据)



2. 括约肌切开后出血的危险因素

推荐意见:建议当患者合并以下至少一项危险因素时应认为其发生括约肌切开后出血风险增加,包括:抗凝剂使用、血小板<50000/mm3、肝硬化、因终末期肾病需行透析治疗、术中出血、操作者经验不足。(弱推荐,低质量证据)


3. ERCP 术后胆管炎的危险因素


推荐意见:建议当患者合并包括胆汁引流不畅(包括肝门部梗阻、原发性硬化性胆管炎)或进行了胆道镜操作时,应将其视为 ERCP 术后胆管炎高危患者(弱推荐,非常低质量证据)


4. 穿孔危险因素


推荐意见:建议当患者合并以下因素时,应认为其穿孔风险增加,包括:消化道重建、乳头病变、括约肌切开、胆管狭窄行扩张、胆总管扩张,Oddi 括约肌功能障碍、括约肌预切开。(弱推荐,低质量证据)


5. 结石复发危险因素


推荐意见:建议患者若在取石后症状复发应及时复诊,尤其是已有结石复发史。(弱推荐,低质量证据)


6. 知情同意


推荐意见:建议 ERCP 术前获得患者的口头及书面同意书。知情同意过程中,需要充分考虑患者个体及操作相关风险、正确的适应证、ERCP 紧要性以及国情。(强推荐,低质量证据)


PEP 的预防


1. 非甾体抗炎药 NSAIDs


推荐意见 1:建议对所有无 NSAIDs 禁忌的患者,常规在 ERCP 术前即刻使用 100 mg 双氯芬酸钠或吲哚美辛栓直肠给药。(强建议、中等质量证据)


推荐意见 2:不推荐将 NASIDs 预防性给药用于妊娠 ≥ 30 周的孕妇以及一级亲属中有 NASIDs 导致的 Stevens–Johnson 综合征或 Lyell 综合征史的患者。(强建议、低质量证据)


2. 乳酸林格液积极水化


推荐意见:推荐对有 NASIDs 禁忌的患者,当无液体超负荷风险或者未预防性放置胰管支架时,使用乳酸林格液积极水化(术中3ml/kg/h,术后 20ml/kg/h 单次快速输注,然后3ml/kg/h 维持8h)(强推荐,中等质量证据)


3. 舌下硝酸甘油含服


推荐意见:建议当患者对 NASIDs、积极水化有禁忌时,术前给予 5 mg 硝酸甘油舌下含服以预防 PEP。(弱推荐,中等质量证据)


4. 生长抑素与奥曲肽


未对生长抑素及奥曲肽使用做专门推荐。


5. 蛋白酶抑制剂与肾上腺素


推荐意见:不推荐使用蛋白酶抑制剂及乳头局部喷洒肾上腺素以预防 PEP。(强推荐,中等质量证据)


6 . 预防性使用胰管支架


推荐意见 1:选择性地对 PEP 高危患者(导丝或造影剂进入胰管、双导丝插管)行预防性胰管支架置入(强推荐,中等质量证据)


推荐意见 2:推荐选择内侧无凸缘、十二指肠侧有凸缘或猪尾巴的短 5-Fr 胰管支架,应在置入支架后 5-10 天内评估胰管支架滑脱情况,若支架仍在位应当内镜下移除。(弱推荐,低质量证据)


7. NASIDs 联合其他措施


推荐意见:ESGE 不建议在常规使用 NASIDs 直肠给药的基础上联合其他措施用于预防 PEP。(弱推荐,低质量证据)


其他不良事件的预防措施

1. 初次胆道插管


推荐使用导丝辅助技术,并未出现新的足以改变这一推荐的证据。


2. 困难胆道插管


困难插管定义为:(i)>5 次接触乳头或>5 min 的尝试插管 或(ii)>1 次误插入胰管或胰管造影。在这种情况下,ESGE 建议相应地分别采用(i)早期针刀行括约肌预切开(ii)双导丝技术联合预防性胰管支架置入。


3. 胆管支架

推荐意见:不建议在因胆道梗阻行单根塑料支架或非覆膜/部分覆膜 SEMS 置入前常规行内镜下胆管括约肌切开。(弱推荐,中等质量证据)


4. 无造影 ERCP 技术

推荐意见:对于肝门部胆管梗阻的患者,由于注射造影剂后不容易排出,容易引起并发症,因此可在无造影剂情况下进行胆道深插管引流以减少术后胆管炎的发生。(弱推荐,中等质量证据)


5. 胆总管结石取出

推荐意见::ESGE 建议对拟行胆囊切除术患者可于术中行会师性 ERCP 胆总管结石取出(弱推荐,高质量证据)


6. 预防性抗生素使用


推荐意见:不推荐 ERCP 术前常规预防性使用抗生素。(强推荐,中等质量证据)


7. 凝血功能检测


推荐意见:对于未服用抗凝药且无黄疸的患者,ERCP 术前不需要常规进行凝血功能检测。(弱推荐,低质量证据)


8. ERCP 患者抗凝药及抗血小板药物管理


具体的建议参见 BSG/ESGE 于 2016 年发布的接受内镜操作患者抗凝药与抗血小板药物管理指南。


9. 质子泵抑制剂 PPI 的作用


尚无研究证实 PPI 的使用可减少 ERCP 术中及术后出血风险。


并发症的治疗管理


1. PEP


推荐意见 1:建议对拟于 ERCP 术后当天出院但出现腹痛的患者,于术后 2-6 h 检测血清淀粉酶和(或)脂肪酶。若血清淀粉酶、脂肪酶值分别小于相应正常值上限的 1.5 倍、4 倍,可予以出院而不必担心 PEP 的发生。(弱推荐,低质量证据)


推荐意见 2:不建议对发生 PEP 的患者行补救性胰管支架置入。(弱推荐,低质量证据)


2. 括约肌切开后出血


推荐意见 1:当发生持续性或迟发性括约肌切开后出血时,建议行局部注射肾上腺素(1:1 万),但单独使用止血失败时可联合使用热凝或器械治疗。(弱推荐,低质量证据)


推荐意见 2:当出现标准治疗方法无效的难治性括约肌切开后出血时,建议短期放置胆道全覆膜 SEMS。(弱推荐,低质量证据)


4. ERCP 术后胆管炎


推荐意见:建议使用腹部超声或 CT 评估术后胆管炎,当保守治疗无明显改善时,可考虑再次行 ERCP。再次 ERCP 时应收集胆汁标本进行微生物学检测。(弱推荐,低质量证据)



编辑:刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

题图:站酷海洛

参考文献:Dumonceau, JM; Kapral, C; Aabakken, L; et al.ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.[J]. Endoscopy. 2020,52(2):127-149                        

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<![CDATA[26 条指南总结,帮你预防切口感染]]> 2021-09-02 18:29:19.0

手术部位感染(surgical site infection, SSI)指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染,是中低收入国家最多见、最高发的医院感染。

世界卫生组织组织于 2016 年发布了《Global guidelines for the prevention of surgical site infection》[1]。
结合我国的临床实践,探讨适合中国国情的 SSI 防控策略,中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组和中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会组织专家基于现有的医学研究结果,于 2019 年发布了《中国手术部位感染预防指南》[2]。
这两项指南中很多建议相同或相似,本文从术前和术中术后两大阶段分别综述形成了 13 条推荐意见。需要注意的是,在应用以下 26 条推荐意见时,应结合所在医院的条件,根据患者的具体情况而定。
 术前措施 

1营养支持:
对接受大手术的低体重患者,建议考虑使用经口或肠内营养途径补充富含多种营养素配方的营养液(强化营养配方需包含精氨酸、谷氨酰胺、omega-3 脂肪酸和核苷酸)以预防 SSI。
2免疫抑制剂:
对正在接受免疫抑制治疗的患者,不推荐围术期以预防 SSI 为目的而停用免疫抑制剂,如氨甲喋呤(MTX)和肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂等。
3术前沐浴:
术前使用普通肥皂或抗菌肥皂进行淋浴或洗澡均可达到降低 SSl。由于证据质量极低,不推荐使用洗必泰湿巾擦浴用于降低 SSI。
4机械性肠道准备和口服抗生素:
推荐接受择期结直肠手术的成年患者术前口服抗生素及联合机械性肠道准备以降低 SSI,不推荐仅单独使用机械性肠道准备。
5去除毛发:
对于接受任何类型的手术患者而言,手术部位的毛发无需去除;若确有必要,只能使用剪刀去除毛发。任何情况下,均强烈反对在术前或手术室中使用剃刀刮除毛发,因为这反而会增加 SSI 发生率。
6金葡菌去定植:
对于已知鼻腔内携带金葡菌的患者,若接受心胸外科或整形外科手术,围术期应鼻内使用莫匹罗星膏联用或不联用氯已定洗浴以去除鼻内金葡菌定植(2% 的莫匹罗星鼻软膏涂抹鼻孔,一日 2 次,使用 5 日和 2% 葡萄糖酸氯已定洗浴,一日 1 次,使用 5 日)。在进行其他手术时,也建议考虑使用以上措施预防 SSI。7细菌筛查:
无需术前行超广谱 β 内酰胺酶(ESBL)细菌定植筛查及进行其对预防性抗生素的药敏试验。
8术前预防性使用抗生素最佳时机:
为保证在切皮时及手术过程中组织含有足够浓度的抗生素,应在切皮前 120 分钟内预防性应用抗生素,同时考虑抗生素的半衰期,例如,对于具有短半衰期的抗菌药物,如头孢唑啉和头孢西丁,以及一般的青霉素,应在术前 60 分钟内接近切皮时使用。
此外,考虑抗生素的半衰期,对于手术时间较长的患者应重复应用抗生素。
9外科洗手:
在戴无菌手套前,使用抗菌肥皂和流动水刷手法或使用含酒精的速干手消毒剂进行外科手部准备均能同样有效降低 SSI。
10术区皮肤消毒:
进行术区皮肤消毒时,采用含酒精和氯己定的消毒液较含酒精的聚维酮碘溶液能更有效地预防 SSI。
11手术铺巾、手术衣和贴膜:
一次性无菌无纺布或可重复利用的无菌布巾、手术衣对于预防 SSl 无差别。
12抗菌贴膜:
在术区皮肤消毒完成后,不推荐使用抗菌皮肤贴膜,因为其无法起到预防 SSI 的作用。
13外科手套:
戴双层手套、术中更换手套或穿戴特殊手套较常规单层外科手套无法降低 SSI。
 术中和/或术后措施 

1手术室层流通风系统:
在全关节成形术中,无需使用层流通风系统。(有低到非常低质量的证据表明,与使用自然通风相比,使用层流通风在髋和膝关节成形术中对降低 SSI 没有帮助。)
2维持体温:
在手术室及术中采用加温毯维持患者体温正常。
3围手术期血糖控制:
患有糖尿病和未患糖尿病都应密切监控围手术期血糖,推荐血糖控制在 6.1-8.3 mmol/L。
然而,过于强化血糖控制,获益不明显,同时低血糖风险增加,鉴于目前公认缺乏证据支持更严格的血糖控制目标,可考虑采用较宽松的血糖目标值 6.1-11 mmol/L,并且这个目标值也可能适用于一般患者人群。特殊人群的控制目标应综合判定。
4维持正常循环血量:
建议围术期使用目标导向液体疗法(goal-directed fluid therapy,GDFT)补液以降低 SSI 风险。
5切口保护套:
在清洁-污染切口(II 类)、污染切口(III 类)和感染切口(IV 类)的腹部手术时,考虑使用切口套降低 SSI。
6切口冲洗:
推荐在关闭切口前,可以考虑使用水溶性的聚维酮碘溶液冲洗,特别是在清洁切口(I 类)和清洁-污染切口(II 类)中。尚无足够证据支持或反对使用生理盐水冲洗手术切口可预防 SSl。不推荐在关闭切口前使用抗菌药物冲洗。
7预防性切口负压疗法:
在高风险的一期缝合切口时(例如,由于周围组织或皮肤损伤、缺血、出血、血肿、死腔以及术中污染等造成切口组织灌注变差),建议预防性使用切口负压疗法,因为其较常规敷料可降低 SSI 风险。
8手术器械:
关闭切口前无需更换手术器械。
9抗菌涂层缝线:
无论手术类型,建议均使用有三氯生涂层的缝线以降低 SSI。
10切口敷料:
对于预防一期缝合切口 SSI 而言,没有任何一种高级敷料(水胶体、亲水胶体、含银、金属离子或碘敷料以及 PHMB 敷料)优于目前的常规干纱布敷料。
11术后预防性抗生素使用:
综合高级别证据以及延长使用抗生素导致的风险,不建议术后延长预防性抗生素使用,因为其不能在术前单剂量给药的基础上进一步降低 SSI 发生率((尽管有低到非常低质量的证据表明,术后适当延长预防性抗生素使用可能降低心脏、血管及正颚手术后 SSI 发生率。)
12切口引流与抗菌药物的预防应用
对于术后接受切口引流情况,无需因为切口引流而延长抗菌药物的预防性使用。
切口引流停止时机:早期(术后 1-5 天)与延迟(术后 6 天或以上)拔出切口引流对预防 SSI 无差别。切口引流移除需要按照临床情况判断,现在没有证据可以给出精确的移除时间建议。
13辅助供氧:
在接受普外科大手术并采用气管插管全麻的患者,接受 80% 的吸入氧浓度其 SSI 发生率低于吸氧浓度为 30~35% 的患者。建议手术期间呼吸机给予 80% FiO2,如果条件允许,可延长到术后 2~6 小时。
然而临床中术后常采用鼻导管吸氧,其氧浓度估计公式为 FiO2 = [21 + 4* 氧流量(升/分钟)] / 100。当吸氧流量给到 6 L / min 时,FiO2 才为 45%,但此时干冷的高流量气体会导致患者呼吸道黏膜干燥及不适,可换成面罩吸氧。
  总  结  

在强调手术质量之余,我们也需要重视手术部位感染,因为这是一类可以做到有效预防的并发症。
此外,还有的医学实践习惯被「传统共识」所禁锢,例如很多医生和患者认为伤口触水会引发感染。对于这个经久不衰的争议,2018 年一项高质量系统评价表明 SSI 与伤口是否接触水无关 [3]。
同时,该研究还进行了一项问卷调查,发现即使向临床医生和患者提供了高等级的研究证据, 仍有超过半数的医生不接受用水清洗伤口的方法。因此,医生和患者需要做到理念上的革新,接受新的证据带来的医疗实践的改变。

编辑:刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn

题图:站酷海洛
参考文献
[1] World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection[M]. , 2016.
[2] 中国手术部位感染预防指南 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2019(04): 301–314.
[3] Yu Y-H, Chao S, Lin Y-K, et al. The gap between currently available evidence and awareness in clinical practice of wound care: It is the time to shower earlier[J]. Surgery, 2018.                        

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<![CDATA[外科感染学会指南:腹腔内感染诊治管理]]> 2021-09-02 18:26:11.0 腹腔内感染(IAI)是外科医生在诊疗管理中可能遇到的一种常见疾病过程,见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、急性腹膜炎及急性胰腺炎继发细菌感染等多种疾病,患者病死率高,需引起临床重视。


美国外科感染学会(SIS)既往针对腹腔内感染组织专家,分别于 1992、2002 和 2010 年发布指南,计划定期更新修订以确保及时而恰当地为临床提供诊治依据。


指南修订中,使用 GRADE(Grades of Recommendation Assessment,Development,and Evaluation)评估体系,将证据划分为 A(高质量证据)、B(中等质量证据)、C(较差质量证据)、None(证据不足)几个等级,并将诊治建议分为 1(强烈推荐)、2(较弱推荐)、None(不推荐)几个级别推荐,便于临床参考。


时隔七年,SIS 基于大量循证医学证据,更新了 2010 版指南,旨在指导临床正确合理诊治腹腔内感染。该新版指南在 2017 年发表于 SURGICAL INFECTIONS 杂志,现将主要内容编译如下。
与既往指南相同,以下将使用「Grade(1~2)-(A~C)」形式对每条指南内容的参考强度进行标注:

1

风险评估


(1)利用表型因素和生理因素评估腹腔内感染者治疗失败和死亡的风险,包括:脓毒症或败血症性休克的体征、极端年龄和患者合并疾病;腹部感染的范围与初始感染源得到控制的程度;是否存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间(1-B)。
(2)将患者分为治疗失败或死亡的较低风险或较高风险,并归类为社区获得性腹腔内感染(CA-IAI)或包括术后感染在内的医疗结构相关性腹腔内感染(HA-IAI),用以制定感染控制策略与给予经验性抗微生物治疗(2-C)。
(3)识别出符合「脓毒症拯救运动标准」的 IAI 患者,以及那些「急性生理学与慢性健康状况评分 II」≥ 10 分的 IAI 患者,视作高危患者(1-B)。对于存在至少两项预示不良结局的生理/表型风险因素者、具有弥漫性腹膜炎者、感染源控制延迟或不足者,应将其视作高危患者(2-B)。
(4)应识别出以下几类患者,将其视作发生 HA-IAI 和具有感染潜在风险者:既往 90 日内至少住院治疗 48 小时者;既往 30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者;之前 30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者;既往 90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者;发生术后感染者;已知存在耐药病原体定植或感染者(2-B)。


2

控制感染源


(1)根据感染源控制规程,常规清理被感染体液和组织,用来预防 IAI 患者持续感染状态,除非存在明确证据表明不予以干预能使患者获得良好的临床结局(1-A)。
(2)在确诊 IAI 的 24 小时内,实施感染源控制,除非临床证据显示不予以干预或延迟干预更为适宜(2-B)。对于脓毒症或脓毒症性休克的患者,要更紧急地处理感染源(2-C)。
(3)对于 IAI 患者,使用侵入性最低的措施、获得足够程度的感染源控制,至少是暂时性控制(1-B)。
(4)对于以下几类患者,应考虑使用替代方案或临时措施用以控制感染源,如生理状态不稳定者、弥漫性感染者、肠道持续缺血且被视作初始感染源控制失败的较高危患者(2-B)。
(5)对于以下几种情况的 IAI 危重症患者,可采取简式开腹术和临时关腹操作:若关腹可造成有意义的腹内高压,若患者生理储备严重低下,若初始措施无法足够控制感染源,或若因肠系膜缺血计划二次剖腹探查(1-B)。
(6)对于重度腹膜炎较高危患者,当采用初始措施足以控制感染源时,不要常规计划再次开腹手术;按需治疗这类患者,而非择期再次开腹手术(1-B)。
(7)对于因 IAI 接受开腹手术的患者,使用晶体液冲洗移除可见的残留物和污染物,再进行关腹,一般要对总体受累区域的灌洗加以限制(2-B)。


3

微生物学评估


(1)对于 CA-IAI 较低危患者,不常规进行腹水培养指导抗微生物治疗(1-B)。
(2)对 CA-IAI 和 HA-IAI 较高危患者,应对腹水或感染组织进行培养,以发现可能的耐药或机会性病原体(1-C)。
(3)对于所有 IAI 患者,如果感染源控制足够,出于流行病学目的可考虑给予培养,积累并分析数据用以指导经验性抗微生物治疗(2-C)。


4

抗微生物静脉用药


A. 一般原则
(1)所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性(1-A)。
B. 氨基糖苷类
(1)不常规使用氨基糖苷类方案用于经验性治疗(1-B)。由于所有患者使用这类药物可出现革兰阴性菌耐药,如果其他药物不适用,可考虑使用这类药物治疗新生儿患者与 IAI 管理(2-B)。
C. 青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂
(1)不常规使用氨苄西林-舒巴坦用作经验性治疗(2-B)。
(2)不常规静脉使用阿莫西林-克拉维酸用作经验性治疗(2-B)。
(3)对于较低风险的成人和儿童,如果这类药物可用,考虑使用替卡西林-克拉维酸作为经验性治疗的一种选择(2-B)。
(4)使用哌拉西林-他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗(1-A),但主要只针对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
D. 头孢菌素方案和头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂
(1)不常规使用头孢西丁和头孢替坦用作经验性治疗(2-B)。
(2)不常规使用头孢唑啉+甲硝唑用作经验性治疗(2-C)。
(3)对于较低危成人和儿童患者,可考虑使用头孢呋辛+甲硝唑作为经验性治疗的一种选择(2-B)。
(4)对于较低危成人和儿童患者,可使用头孢噻肟或头孢曲松+甲硝唑作为经验性治疗(1-A)。
(5)可考虑使用头孢他啶+甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗(2-A),但主要只针对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
(6)可考虑使用头孢吡肟+甲硝唑作为成人和儿童患者的经验性治疗(2-A),但主要只针对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
(7)对于较低危成人和儿童,在头孢哌酮-舒巴坦可用的地区,考虑使用该药作为经验性治疗的一种选择(2-B)。
(8)考虑使用头孢洛扎-他唑巴坦( ceftolozane-tazobactam)+甲硝唑作为成人经验性治疗的一种选择(2-A),但主要只在强烈怀疑或已证实为铜绿假单胞菌耐药株感染而无其他要可用时使用(2-C)。
(9)考虑使用头孢他啶-阿维巴坦(ceftazidime-avibactam)+甲硝唑作为成人经验性治疗的一种选择(2-A),但主要只在强烈怀疑或已证实为产肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)的肠杆菌科细菌,且无其他药物可用时再使用(2-C)。
E. 基于氨曲南的方案
(1)考虑使用氨曲南+甲硝唑+万古霉素,作为成人和儿童经验性治疗的一种选择(2-B),但主要只针对较高危患者、尤其是β-内酰胺严重过敏者使用,因为其抗菌谱范围较广(2-C)。
F. 碳青霉烯类
(1)使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗(1-A)。
(2)使用多尼培南作为成人的经验性治疗(1-A),但主要只对较高危患者使用该药,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。不使用多尼培南作为儿童的经验性治疗,除非无其他药物可用(1-C)。
(3)使用亚胺培南-西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗(1-A),但主要只用于较高危患者,因为其抗菌谱较广泛(2-C)。
G. 氟喹诺酮类和基于氟喹诺酮类的方案
(1)使用莫西沙星作为较低危成人的经验性治疗,但在氟喹诺酮类耐药性大肠埃希菌感染高发地区,要慎用该药(1-A)。儿童患者不使用莫西沙星作为经验性治疗,除非无其他药物可用(1-C)。
(2)使用环丙沙星+甲硝唑用作较低危 CA-IAI 成人的经验性治疗,但在氟喹诺酮类耐药性大肠埃希菌感染高发地区,要慎用该方案(1-A)。对于较低危患儿,如果无其他适宜药物可用,考虑使用该方案作为经验性治疗(2-B)。
(3)如果有必要使用且只有氟喹诺酮类药物可用时,考虑使用左氧氟沙星+甲硝唑作为较低危患者的经验性治疗(2-C)。对于较低危患儿,如果无其他适宜药物可用,考虑使用该方案作为经验性治疗(2-C)。
H. 替加环素
(1)大多数情况下,不使用替加环素作为经验性治疗(1-B)。对于耐药菌感染的成人患者、尤其是作为联合方案的一部分,若无其他药物可用,考虑使用该药治疗(2-B)。
I. 抗厌氧菌药物
(1)使用甲硝唑作为成人和儿童经验性治疗联合方案中抗厌氧菌的首选药物(1-B)。
(2)除非甲硝唑不可用,否则不使用克林霉素作为成人和儿童经验性治疗联合方案中抗厌氧菌药物(2-B)。考虑对于不足一个月龄的儿童可使用克林霉素(2-C)。
J. 抗肠球菌药和抗葡萄球菌药
(1)对于较高危成人和儿童,考虑使用氨苄西林作为敏感肠球菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。
(2)对于较高危成人和儿童,考虑使用万古霉素作为该药敏感的粪肠球菌或耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。将万古霉素加入基于氨曲南的方案,用于覆盖革兰阳性菌(2-B)。
(3)考虑使用利奈唑胺或达托霉素用作耐万古霉素肠球菌属(VRE)感染的经验性治疗或病原体针对性治疗,以及作为成人和儿童 MRSA 感染的万古霉素替代方案(2-B)。
K. 抗真菌药
(1)不常规使用两性霉素 B 或其脂质制剂作为成人或儿童腹腔内念珠菌感染的经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。
(2)对于非危重症成人和儿童,考虑使用氟康唑用作白念珠菌敏感菌株的经验性治疗和病原体针对性治疗(2-B)。
(3)对于非危重症成人和不足一个月龄患儿,考虑使用伏立康唑作为氟康唑不敏感念珠菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗(2-B)。
(4)对于极危重症成人和儿童,考虑使用一种棘白菌素(阿尼芬净、卡泊芬净或米卡芬净)作为念珠菌属感染的经验性治疗或病原体针对性治疗(1-B)。


5

口服抗微生物药


(1)选择使用具有良好生物利用度的口服药作为静脉给药的替代方案,用于治疗恢复正常消化功能的患者。只使用口服抗菌药物用于完成短疗程治疗,而不用于延长当前推荐以外的抗微生物治疗(1-B)。
(2)考虑口服阿莫西林-克拉维酸作为成人和儿童抗菌治疗的一种短疗程选择(2-B)。
(3)考虑口服莫西沙星作为成人抗菌治疗的一种短疗程选择(2-B)。儿童不使用该药,除非无其他可用药物(1-B)。
(4)口服环丙沙星+甲硝唑作为成人抗菌治疗的一种短疗程选择(1-B)。考虑口服环丙沙星+甲硝唑在无其他药物可用时治疗儿童患者(2-B)。
(5)无其他药物可用时,成人和儿童短疗程抗菌药物治疗可考虑口服左氧氟沙星+甲硝唑,第一代、第二代或第三代头孢菌素+甲硝唑,或口服磺胺甲恶唑-甲氧苄啶+甲硝唑(2-C)。


6

CA-IAI高危成人患者经验性抗菌治疗选择


(1)经验性使用广谱抗菌药,确保覆盖较不常见的革兰阴性病原体(2-C)。

(2)使用哌拉西林-他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟+甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药(2-A)。头孢他啶+甲硝唑作为这类患者的替代方案(2-B)。氨曲南+甲硝唑+万古霉素作为对β-内酰胺药有严重反应的高危患者用药(2-B)。对于较高危患者,不要在β-内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗(1-B)。
(3)对于较高危患者,若没有正在接受哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南-西司他丁治疗,考虑添加万古霉素用于抗肠球菌经验治疗(2-B)。
(4)不常规使用抗真菌药经验治疗较高危患者(1-B)。对于上消化道感染源的危重症患者,考虑使用抗真菌药经验治疗(2-B)。


7

HA-IAI 成人患者经验性抗菌治疗选择


总体原则:
(1)评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险(2-B)。
(2)对于 HA-IAI 患者初始经验治疗,可使用推荐 CA-IAI 较高危患者使用的广谱抗菌药。根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险,考虑添加其他药物经验治疗(2-B)。


8

抗菌治疗时机


(1)如有可能,对于表现有脓毒症或脓毒症性休克的患者,在诊断为 IAI 一小时内即开始抗菌治疗(2-B)。对于其他 IAI 患者,尽早开始抗菌治疗,同时计划后续感染源控制(2-C)。
(2)如果对感染源控制干预(指外科操作)时已过了药物的两个半衰期,那么在开始操作前一小时内再次给予一种抗菌药(1-B)。


9

成人患者抗菌药物剂量


(1)对于非重度肥胖和未合并明显肾功能或肝功能障碍的较低危患者,使用标准抗菌药剂量(1-B)。对于个别较高危患者,考虑使用更高剂量(2-B)。
(2)根据现有临床数据、标准药动学参数、治疗药物监测,对于明显肾功能或肝功能障碍、肥胖症的患者,调整用药剂量(2-B)。
(3)对于所有患者,不常规延长或持续输注β-内酰胺类抗生素,但对于危重症患者和革兰阴性耐药病原菌感染风险者,可考虑使用这种给药方法(2-B)。


10

抗菌治疗持续时间


(1)对于重度或坏死性胰腺炎患者,不使用抗菌药物预防感染(1-B)。
(2)对于无并发症的急性结肠憩室炎的较低危患者,考虑推迟抗菌药物治疗(2-B)。
(3)对于以下几类患者,限制抗菌药物治疗不超过 24 小时:外伤性肠穿孔在 12 小时内接受手术者(1-A),胃十二指肠穿孔在 24 小时内接受手术者(1-C),急性或坏疽性阑尾炎未发生穿孔者(1-A),急性或坏疽性胆囊炎未发生穿孔者(1-A),肠缺血而未穿孔的患者(1-C)。
(4)对于感染源得到充分控制的患者,应限制抗菌药物治疗为 4 日(96 小时)(1-A)。
(5)对于明确为 IAI 且尚未接受确切控制感染源操作的患者,考虑限制抗菌药治疗为 5~7 日。考虑根据临床指标如发热、白细胞增多、胃肠道功能,用来判断能否更早停止抗菌治疗。对于抗菌治疗 5~7 日反应不佳者,应重新评估患者可采用何种感染源控制干预措施(2-C)。
(6)因 IAI 出现继发性菌血症,已充分控制感染源且不再存在菌血症的患者,考虑限制抗菌治疗为 7 日(2-B)。
(7)没有充分数据评价接受免疫抑制药物的患者抗菌治疗时间(没有推荐)。


11

病原体针对性抗微生物治疗


(1)对于得到满意的感染源控制和经验治疗的较低危患者,不要基于培养结果更改抗微生物治疗(1-B)。
(2)对于较高危患者,如果培养结果检出对初始经验方案和后续计划方案耐药的微生物,要考虑修改抗菌治疗(2-C)。
(3)对于从混合腹腔培养中的较小菌落分离出的高度耐药微生物,目前没有数据供修改方案参考(没有推荐)。
(4)对于较高危患者,常规降阶梯抗微生物治疗至最窄谱药物,或至针对培养结果分离菌株的有效药物(1-B)。


12

治疗失败


控制感染源,抗菌治疗建议如下:
(1)感染源控制干预初始 48 小时内,当患者治疗失败,并接受再次感染源控制时,不要常规更改抗菌治疗(2-C)。对于晚期治疗失败者,可行时考虑使用替代抗菌药物类别更改抗菌治疗(2-C)。
(2)对于存在治疗失败临床证据但复发或持续 IAI 影像学结果阴性的患者,考虑停止抗菌药治疗(2-B)。
(3)对于临床证据表明治疗失败,且影像学显示持续腹腔内炎症的患者,考虑尝试进一步抗菌治疗;如果数日内对这种抗菌治疗没有临床反应,那么停止抗菌治疗,且仅在有证据显示临床情况恶化时恢复抗菌治疗(2-C)。
(4)对于临床证据表明治疗失败,且影像学显示为复发或持续性 IAI,当无法进一步控制感染源时,考虑继续抗菌治疗;当出现全身炎症或器官衰竭的临床征象时,停止抗微生物治疗(2-C)。对这类患者监测耐药病原体,必要时调整抗微生物治疗(2-C)。


13

IAI 患儿的治疗


IAI 儿童患者的管理遵循与成人患者相同的一般原则,根据具体情况调整给药剂量和持续时间。

排版:刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn                        


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<![CDATA[如何正确管理痔病特殊人群?看看指南最新推荐]]> 2021-09-02 18:19:23.0 在 2006 年《痔临床诊治指南》提到的特殊人群有:急性嵌顿痔,血栓性外痔,妊娠、产后早期的痔,痔并发贫血,痔合并免疫缺陷,高龄、高血压病、糖尿病患者的痔;在《中国痔病诊疗指南 2020》版更新特殊人群包括:血栓性外痔,痔合并免疫缺陷,妊娠期、产后早期痔患者,痔合并凝血功能障碍,痔合并炎性肠病。2020 年指南取消了急性嵌顿痔和高龄、高血压病、糖尿病患者的痔两大类型,更新了痔合并凝血功能障碍,痔合并炎性肠病两大类型[1、2]


 5 类特殊人群 

痔病的 5 种特殊人群受到广泛关注,主要考虑的因素很多,例如:


01、妊娠期或产后早期的妇女

激素水平改变、静脉扩张和腹内压升高共同促进妊娠期痔病的发生,特别是在 25-30% 的孕妇的妊娠中期和产后,这种症状的发生很常见,并且治疗方法受到损坏胎儿的风险的限制。在大多数情况下,妊娠期痔病倾向于生产后解决 [3]


02、痔合并免疫缺陷

HIV 感染不是手术治疗的禁忌症,但应谨慎行事,因为并发症风险增加。痔在获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)患者中,任何干预措施都会增加免疫缺陷患者肛门直肠败血症和组织愈合不良的风险,目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳 [1]


03、痔合并炎性肠病

痔并非是炎性肠病(IBD)患者的特异性临床表现,IBD 患者的症状性痔,可能独立于肠道炎症相关的病理基础,主要是由于慢性腹泻导致。尽管缺乏确切的流行病学数据,但是据报道 IBD 患者痔发病率在 3.3%~20.7%,显著低于正常成年人群 [1]


04、凝血功能障碍

凝血功能障碍患者往往需要接受抗凝治疗,这可能导致临床意义上内痔患者出血发生率的增加,但停止抗凝治疗会增加患者的血栓栓塞风险甚至危及生命 [1]。这一类特殊人群的管理也需要特别关注。


05、血栓性外痔

血栓性外痔是痔的急症,常引起急性和严重的疼痛,但症状的严重程度取决于血栓的大小 [1]。治疗时要考虑的重要因素是保守治疗后复发的风险 [4]。在发病后的 72 小时内患者出现急性疼痛,应尽早痔切除术;若发病超过 72 小时,宜采取保守治疗 [1]。目前尚无前瞻性研究对血栓性外痔保守治疗和手术治疗的效果进行比较,但一些回顾性研究建议在急性期进行手术干预 [4]


 特殊人群的管理 

针对不同的痔病特殊人群,指南推荐的管理方式也有所不同。《中国痔病诊疗指南2020》指出:


01、妊娠期或产后早期的妇女

①对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女,应优先进行保守治疗,如调整饮食(5B)、短期使用 MPFF(3B)或镇痛软膏和栓剂(5B);②对于患有痔的妊娠期或产后早期的妇女,当保守治疗无效时,可考虑行痔切除术(3B)[1]


痔合并免疫缺陷的患者

①对于合并免疫缺陷的痔患者,建议首选保守治疗(3B);②保守治疗无效时,建议器械治疗(2B),也可以考虑手术治疗(2B)[1]


03、痔合并炎性肠病

①痔合并 IBD 患者应首选保守治疗(5B);②对于已经确诊 IBD 患者的症状性痔,在进行外科干预之前必须详细告知患者相关并发症和风险(2A);③缓解期的 IBD 患者,当合并保守治疗不能缓解痔症状时,可以选择性行痔切除手术、痔套扎术或经肛痔动脉结扎术,不建议采用痔固定术(4B);④CD 患者的肛周皮赘应当采用保守治疗,并积极治疗原发疾病(4B)[1]


04、痔合并凝血障碍患者

保守治疗应作为痔合并凝血障碍患者的主要治疗方式(5B);②对于保守治疗不成功的痔合并凝血障碍患者,可考虑采用注射疗法或 THD 或痔切除术,并参考相关指南制定抗凝药物的停药措施(3B);③不建议采用 RBL 治疗合并凝血功能障碍的痔患者(3B)[1]


05、血栓性外痔

①对于血栓性外痔患者,基本的治疗方法是保守治疗(1A);②如果患者出现痔的急症,如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多,则建议尽早(72 小时内)采取手术切除(1B)[1]



参考文献

1. 中国痔病诊疗指南 (2020). 结直肠肛门外科. 2020;26(5):519-533.

2. 中国痔病诊疗指南 (2020). 中华胃肠外科杂志. 2006;9(5):461-463.

3. Altomare DF, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Sep;10(9):513-21.

4. Buntzen S, et al. Dan Med J. 2013 Dec;60(12):B4754.


内容审核:赵夕玥

题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[难治性咳嗽搞不定?最新专家共识给你支招!]]> 2021-09-01 19:31:51.0 目前,经过全面检查仍旧无法明确病因的慢性咳嗽、经过常规治疗后无明显缓解的慢性咳嗽,越来越成为临床亟待解决的难题。

对此,中华医学会新发布了《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2021 年)》(下称「共识」),明确了难治性慢性咳嗽的定义、发病机制、诊断、治疗等相关内容。

>>点击这里查看专家共识原文<<

除了共识,笔者还查阅其他文献、总结了难治性慢性咳嗽的用药及其注意事项供大家参考。


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什么是难治性慢性咳嗽?


难治性慢性咳嗽可发生于任何年龄,多见于中年人,其是指咳嗽时长 >8 周,经过推荐的规范检查和治疗后,原因仍不明的慢性咳嗽;经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗,咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽;部分有慢性咳嗽病因的检查证据,但治疗效果差,咳嗽持续的慢性咳嗽,病毒感染为最常见诱因 [2]。


难治性慢性咳嗽主要表现为全天间歇性发作性干咳,咳嗽通常起源于咽喉部,多数伴有喉部感觉异常,包括咽痒、咽异物感、黏液附着感等,接触咳嗽刺激物(异味、香水、油烟等)、非咳嗽刺激物(大声说话、进食等)均可加重咳嗽。


目前广泛认为咳嗽敏感性增高是主要的病理生理学特征,神经源性炎症、神经重塑是咳嗽敏感性增高相关的重要机制,此外可能存在中枢高敏现象,与咳嗽中枢的上下行通路活动改变有关 [2]。

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如何用药?


一.抑酸剂


胃食管反流性咳嗽(GERC)是胃酸和其他胃内容物反流入食管或食管邻近组织如口腔、咽喉、气道等,致以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征,是胃食管反流性疾病(GERD)的食管外表现,是慢性咳嗽的常见病因 [3-7]。


咳嗽大多发生在日间,以餐中或餐后明显,入睡后大多消失,进食酸性、油腻食物及处于直立位或体位变换时易诱发或加重咳嗽 [3-7]。


抑酸剂如质子泵抑制剂(PPI)是治疗 GERD 的主要药物,GERC 者在常规剂量抑酸剂治疗无效的基础上,可用加强剂量的抑酸剂治疗,相当部分者的顽固性咳嗽很可能得到控制或改善 [2-3]。


PPI 如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等,有起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久的特点,可抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌,尤其对有病理性食管酸暴露者疗效更确切,其可降低反流物的酸度和容积 [3-11]。


使用双倍剂量 PPI 时,应分两次分别在早餐前和晚餐前服用 [3-4]。


注意事项:


PPI 一般不良反应为恶心、头痛、头晕、腹泻、便秘、胃肠道胀气、腹痛、口干、视力模糊、肝功能障碍等,通常较轻微,为自限性 [8-11]。


偶有过敏性休克、支气管哮喘、全血细胞减少症、血小板减少、粒细胞缺乏症、血管炎、间质性肾炎、红斑狼疮、肌无力、关节痛、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等严重不良反应 [8-11]。


此外,奥美拉唑有轻度抗雄激素作用,男性者长期用药可能出现乳房发育、阳萎、性欲减退,女性者长期用药可能出现溢乳,停药后可恢复正常 [9]。


PPI 长期使用(通常定义为 6 个月以上),需警惕可能相关的潜在不良影响,如骨质疏松与骨折、肾脏疾病、痴呆、心肌梗死、自发性细菌性腹膜炎、萎缩性胃炎、小肠细菌过度生长、艰难梭状芽孢杆菌感染、肺炎、低镁血症、维生素 B12 和铁吸收不良、肿瘤等 [8-11]。


长期或大量应用 PPI 应注意:



  • 随访血常规,出现不明原因白细胞减少时应及时停药;

  • 对确诊低镁血症者可补充镁制剂,必要时停用 PPI,同时当低镁血症者在增加镁摄入仍不能纠正时,建议停用 PPI;

  • 长期服用 PPI 者出现不能解释的缺铁性贫血时,应考虑到 PPI 所致的可能性,如不能停用 PPI,建议补充铁剂,纠正贫血;

  • 对存在免疫功能缺陷或有慢性基础病的老年者,应权衡长期 PPI 治疗的获益和风险,当有致命性的肠道感染,而无紧急抑酸治疗的适应证时,应中断 PPI 治疗 [8-11]。



二.神经调节剂


神经调节剂如钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林,三环类抗抑郁药物阿米替林及肌肉松弛药物巴氯芬,对治疗难治性慢性咳嗽有一定疗效,建议使用神经调节剂治疗难治性慢性咳嗽 [2,12-16]。

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三.吗啡类药物


如吗啡、可待因,为中枢性镇咳药物,可直接作用于延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用,镇咳作用强而迅速,适于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽 [2,12-16]。

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四.其他


利多卡因是非选择性钠离子通道抑制剂,通过局部麻醉气道抑制咳嗽反射,临床雾化吸入 1-2% 利多卡因溶液常作为支气管镜检查前的常规操作 [2]。


共识指出,在治疗难治性慢性咳嗽中,已有研究报道利多卡因喷喉或雾化可有效降低难治性慢性咳嗽者的咳嗽频率,同时伴随咳嗽冲动和主观咳嗽严重程度下降,提示局部使用利多卡因在治疗难治性慢性咳嗽的可行性,但因目前相关研究仍较少,尚缺乏标准的治疗方案,临床使用需谨慎。


作者:高丽丽

首发:用药助手公众号

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《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》(2021年)

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<![CDATA[患者进食后胸痛,病因你可能根本想不到!]]> 2021-09-01 10:22:17.0


病例回顾


患者 72 岁,女性,1 月前开始出现于进食后胸痛,表现为刺痛,伴进食哽咽感,停止进食疼痛可稍减轻,否认反酸、烧心、恶心、呕吐,否认低热、盗汗,否认复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,否认心前区压榨样疼痛,否认胸背部撕裂样、刀割样剧痛,否认突发的呼吸困难、憋气, 否认咳嗽、咯痰、咯血、心悸等。


以「胸痛,伴进食哽咽感 1 月」为主诉于 2021 年 4 月 22 日收住我院消化内科,既往有糖尿病、高血压病史,个人史、月经史、家族史无特殊。


入院查体:T:36.7℃,P:87 次/分,R:18 次/分,Bp:133/73 mmHg,W:72 cm,BMI:20.9 kg/㎡,心肺腹、神经系统等查体未见异常。


入院后完善心肌酶、肌钙蛋白 T/I、血尿淀粉酶、血尿便常规、肝肾功、肿瘤标志物、肿瘤标志物、术前四项、心电图、立位腹平片等未见异常。


胸腹部 CT 提示:1. 左肺上叶小结节,建议随诊,2. 右肺未见异常,3. 肝胆胰脾肾未见异常。随后行胃镜检查。


胃镜报告示:食管粘膜病变性质待定:病毒性食管炎?慢性非萎缩性胃炎


病理免疫组化提示巨细胞病毒性食管炎,巨细胞病毒 IgM 抗体 阴性 (-) ,巨细胞病毒 IgG 抗体 阳性 (+) ,余(-),CMV-DNA 阴性 (-) ;结核感染 T 细胞、真菌相关检查、血培养:需氧菌+厌氧菌阴性血培养(需氧菌+厌氧菌)等均阴性。  


对于进食后胸痛的患者,首先我们应该考虑哪些疾病?
首先应与心源性胸痛(急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等)做好鉴别,以免错过最佳的救治时机。
其次应与胃食管反流病、食管克罗恩病、食管结核、食管真菌感染、病毒性食管炎、嗜酸性食管炎、食管白塞病、食管恶性肿瘤等消化系统疾病做好鉴别,找到病因针对性治疗。  

免疫功能正常的患者也会患巨细胞病毒性食管炎?
在我们常规的思维中,巨细胞病毒性食管炎多发生于 AIDS、恶性肿瘤、器官移植等免疫功能缺陷的患者,值得我们思考的是:免疫功能正常的人群也会患巨细胞病毒性食管炎吗?
通过查阅文献,我们发现巨细胞病毒性食管炎在免疫功能正常的人群中也有报道。
在一项涉及 9 例免疫功能正常的巨细胞病毒性食管炎患者的回顾分析中,长期吸烟、饮酒,老年患或不患慢阻肺、糖尿病、高血压、脑血管病等基础疾病的患者也可患「巨细胞病毒性食管炎」。 

巨细胞病毒性食管炎的危险因素、临床和内镜特征有哪些?
巨细胞病毒属于疱疹病毒科、DNA 病毒,可通过胎盘、接触、注射、输血或器官移植等途径感染,人一旦发生 CMV 感染,常终身携带病毒。  

巨细胞病毒食管炎既可以发生在免疫力缺陷的患者,也可以发生免疫力正常的患者,例如 HIV 感染、器官移植、恶性肿瘤、长期大量应用糖皮质激素、长期大量服用免疫抑制剂、糖尿病、老年等患者。  

巨细胞病毒性食管炎在免疫正常与免疫缺陷的患者中所表现出的临床症状相似,主要表现为胸痛、吞咽痛、胃肠道出血 (呕血、黑便),还有患者会表现为体重下降、吞咽困难等。内镜下表现为食管全程或以食管中下段为主的黏膜糜烂,以及边界规则、基底平整的溃疡,伴或不伴有白斑,也可合并胃、十二指肠和结肠的病变。 

巨细胞病毒性食管炎的诊断与治疗
巨细胞病毒性食管炎诊断的关键在于活检组织里发现细胞核内巨细胞病毒包涵体,免疫组化阳性被认为是诊断巨细胞病毒食管炎的「金标准」。此外,血清学检测、PCR 法检测巨细胞病毒 DNA、血清或尿液的培养均为重要的辅助诊断方法。  

巨细胞病毒食管炎的治疗,应用最广泛的是静脉输注更昔洛韦,疗程至少 2~3 周,对于更昔洛韦不耐受,可考虑用膦甲酸钠治疗。  

小结
在临床诊疗过程中,对于「胸痛」的患者,我们首先要与急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等心源性胸痛做好鉴别,以免错过最佳的救治时机;其次,对于非心源性胸痛,我们要刨根其胸痛的原因,进而针对性的诊疗。  

就本例患者而言,引起食管溃疡的病因较多,内镜下表现也多种多样,首先,应与肿瘤性疾病做好鉴别,以免误诊,耽误病情;其次,对于免疫功能正常的患者,当内镜下发现边界规则、基底平整、覆有白苔的溃疡时,在排除常见的病因后,需考虑到巨细胞病毒性食管炎的可能,完善病理、免疫组化进而明确诊断,一旦确诊,建议积极抗病毒治疗。

编辑:鹤儿
题图:站酷海洛

投稿:heer897@163.com 
参考文献 [1] 谈路轩, 曹伟军, 黄文斌, 张振玉. 免疫正常患者巨细胞病毒食管炎 1 例报道并文献复习 [J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2018,27(2):236-238.[2] Hoversten P, Kamboj AK, Wu TT, Katzka DA. Risk Factors, Endoscopic Features, and Clinical Outcomes of Cytomegalovirus Esophagitis Based on a 10-year Analysis at a Single Center. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;5;18(3):736-738.


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<![CDATA[3 次调整抗菌药物肺炎才见好转!这种肺炎到底「何方神圣」?]]> 2021-09-01 10:21:50.0 因患者发病场所、起病时间等差异,肺炎可分为社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP,入院 48 h 后新发的肺炎)等。而对于卒中患者,若未行机械通气、则在发病 7 d 内新发的肺炎为卒中相关性肺炎(SAP),SAP 与 HAP 存在一定程度的重叠  [1]。我院近期收治一例 SAP 的患者,现报道如下:

病史资料

患者,男,49 岁,因「突发左侧肢体无力 1+ 小时,呕吐 1 次」入院。1+ 小时前,患者突发左侧肢体无力、伴头晕,出现呕吐。呕吐物为胃内容物、无咖啡样液体。其余无不适。
查体:T 36.3℃,P 72 次/分,R 17 次/分,BP 167/109 mmHg。昏睡状、呼叫睁眼,吐词欠清晰。右侧肢体吩咐动作,GCS 评分 13 分。
专科检查:mRs 评分 4 级。双侧瞳孔圆形不等大,右侧瞳孔直径约 3.0 mm,左侧瞳孔直径约 2.0 mm,对光反射均灵敏。额纹存在,口角向右侧歪斜,左侧鼻唇沟变浅。颈软、双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少许湿啰音。右侧肢体肌力 Ⅴ 级、肌张力正常;左侧肢体肌张力稍高、肌力 Ⅰ 级,各深浅感觉及反射较右侧减弱。巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。
辅助检查:急诊头颅、胸部 CT:1. 右侧外囊区脑出血、左侧基底节区腔梗灶可能、右侧上颌窦炎。2. 双肺少许坠积性炎症。
入院诊断:1. 右侧基底节出血;2. 原发性高血压 2 级 极高危组;3. 肺炎。入院当日行右侧基底节血肿清创术 + 去骨瓣减压术 + 颅内探头植入术,辅助抗感染。入院第二天(D2)患者出现发热,病程中持续发热近 20 d;多次痰培养、血培养均阴性。经过 3 次抗感染的调整,患者病情好转出院。
患者住院期间体温、用药情况、血像、胸部 CT 变化等统计如下:






讨论




1. 评价头孢曲松用药合理性
G- 杆菌是 SAP 的主要致病菌,同时多种细菌所致的混合感染也不除外  [1]。SAP 与 HAP 存在重叠,二级医院 HAP 患者分离出的前 5 位致病菌是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌  [2]。
选药评价:头孢曲松对肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌有一定抗菌效果,但对鲍曼不动杆菌效果差、且对铜绿假单胞菌无效。指南推荐 SAP 的经验治疗宜选择 β 内酰胺类/酶抑制剂、头霉素类、氧头孢烯类  [1]。故选用头孢曲松欠合理。
用量评价:医嘱执行头孢曲松(2 g * q12 h),用量偏大。头孢曲松用于肺部感染通常 2 g/d 即可,当针对神经系统感染(如细菌性脑膜炎)时才推荐 4 g/d 的用量。
2. 第 1 次调整:调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦
哌拉西林他唑巴坦为脲基青霉素/酶抑制剂。对比头孢曲松,哌拉西林他唑巴坦加强了耐药肠杆菌,如超广谱 β 内酰胺酶(ESBL 酶)肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的抗菌效果;并可对抗铜绿假单胞菌。而且患者使用头孢曲松 2 d 后仍发热,D3 血像中 hsCRP 较 D2 上升,故调整头孢曲松为哌拉西林他唑巴坦适宜。
3. 第 2 次调整:更换哌拉西林他唑巴坦为头孢哌酮舒巴坦
两者抗菌谱对比  [3]:

用药评价:患者使用头孢哌酮舒巴坦抗感染 4 d(7.18~7.21),仍发热、肺部感染控制不佳,有更换抗菌药物的依据。如上表所示,头孢哌酮舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦的抗菌谱基本重合,更换意义不大。且患者换用头孢哌酮舒巴坦 12d 发热仍无好转,证实本次抗感染方案调整无效。
4. 第 3 次调整:停用头孢哌酮舒巴坦,使用美罗培南 + 万古霉素抗感染(临床药师会诊)
因使用头孢哌酮舒巴坦(7.22~8.3)后疗效不佳,7.31 肺部病灶较 7.16 明显增加。主管医师遂邀请临床药师会诊。
临床药师意见:①SAP 仍应覆盖 G- 杆菌,已使用的 3 种抗菌药物均无效,需怀疑产头孢菌素酶(Ampc 酶)等耐药 G- 杆菌感染可能,应选择碳青霉烯类。②患者有医院获得性-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(HA-MRSA)感染风险。

③当患者感染加重、且无法明确责任菌时,可联合使用抗菌药物  [7]。综上,推荐使用美罗培南+万古霉素抗感染。
对美罗培南 + 万古霉素的评价:美罗培南+万古霉素使用 1 d,患者体温降至正常。使用美罗培南 + 万古霉素 5 d 后,于 8.8 复查胸部 CT 提示肺部炎症较 7.31 有所吸收;治疗有效。



结语




G-杆菌通常是 SAP 的责任菌,β 内酰胺/酶抑制剂等常被推荐用于用于初始经验治疗。当经验治疗效果不佳时,需考虑耐药菌感染和(或)混合感染的可能。美罗培南 + 万古霉素的联合方案可覆盖 G- 杆菌(含产 ESBL 酶、Ampc 酶)、厌氧菌、G+ 球菌(含 MRSA),基本可覆盖 SAP 常见致病菌,临床疗效好。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:



1. 中国卒中学会急救医学分会, 中华医学会急诊医学分会卒中学组, 中国老年医学学会急诊医学分会, 等. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 (2019 更新版)[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(12):1476-1484.

2. 施毅. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(04):255-280.

3. β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识 (2020 年版)[J]. 中华医学杂志,2020(10):738-747.

4. 徐荣, 张敏. MRSA 医院感染危险因素及分子流行病学调查 [J]. 上海医药, 2015, 000(015):33-35.

5. 邢茜, 江荣林, 马伟斌, 雷澍, 王灵聪, 智屹惠, 吴艳春, 黄立权, 朱美飞. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的研究进展 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(14):3638-3640.

6. 弓清梅, 张延军, 宋璐. 社区及院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特征比较及耐药性分析 [J]. 中国药物与临床,2018,18(01):127-129.

7.《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015 年版 [M]. 人民卫生出版社, 2015.

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<![CDATA[磺胺过敏患者,为什么不能用速尿?]]> 2021-08-31 10:13:57.0 案例简介

请看来自于知网文献的一篇案例报道:
患者,女性,60 岁。因原发性肝癌合并腹水收治入院。否认药物过敏史。住院后用速尿 20 mg 加入 25% 葡萄糖液 20 mL 静脉推注,用药后约 3 min 患者出现面色苍白、寒战、胸闷,即刻给予地塞米松 5 mg 稀释后静脉推注,异丙嗪 25 mg 肌注,5 min 后上述症状减轻。1 月后因腹水较前增多,再次给予速尿 20 mg 稀释后静脉推注,用药过程中患者又出现上述症状。按上述用药进行对症处理后症状缓解。

考虑到在同一时期应用同一批号速尿的其他患者未出现上述症状,提示该患者出现过敏反应是速尿所致。
临床上速尿引起过敏者报告较少,本文提醒大家在应用速尿时注意也有过敏反应发生的可能。曾有文献报道,速尿与磺胺药物有可能出现交叉过敏反应,可能与二者有相似的化学结构有关。
在其说明书中也有用药提醒:对本品及磺胺药、噻嗪类利尿药过敏者禁用。因此,临床上应注意对磺胺药过敏者慎用速尿,以免引起严重的过敏反应。另外,用药过程中还应注意加强对皮肤粘膜及全身情况的观察,发现异常,应立即给予处理。



防不胜防:交叉过敏知多少




看了以上案例报道,我们有必要来了解一下什么是药物交叉过敏反应?
所谓药物交叉过敏,是指对具有相似化学结构的药物产生交叉或不完全交叉过敏反应。例如某人对磺胺类药物过敏,并不能说明他只对这一类药物过敏,可能还会对其他药物产生过敏反应。
接下来,我们就从磺胺类药物开始,来聊聊文献报道的部分易发生交叉过敏反应的药物。
1. 磺胺类 vs 其他类
磺胺类药物含有一个共同化学基团 —— 对氨基苯磺酰胺。患者如果已发生过某种磺胺药过敏,其他的磺胺类药也不能使用。另外,有些药物虽然不属磺胺类,但他可能还会对其他含有磺胺化学结构相似成分的药物,如部分利尿剂、口服降糖药等产生过敏反应。
凡是对磺胺类药物过敏的患者,对以下这些药物都可能存在交叉过敏反应(见下图)。

提醒:用药前注意仔细阅读药物说明书,看清楚药品的化学成分,特别是过敏体质的患者,以防止交叉过敏反应的产生。
2. 青霉素 vs 头孢菌素
现有研究认为,头孢菌素 C7 位的 R1 侧链与青霉素 C6 位的侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素。
青霉素与不同类头孢菌素之间的交叉过敏反应发生率并不一样,具体见下图:

提醒:《β 内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021 年版)》不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试,但以下情况下需要皮试:
①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型(速发型)过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素,并具有专业人员、急救条件,在获得患者知情同意后,选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试,其结果具有一定的参考价值;
②药品说明书中规定需进行皮试的。
3. 氨溴索 vs 溴己新
盐酸溴己新葡萄糖注射液与盐酸氨溴索注射液同属黏痰调节剂,有较强的溶解黏痰作用,临床应用广泛。
氨溴索是溴己新体内活性代谢物之一,其化学结构相似,存在交叉过敏的可能。曾有报道盐酸溴己新葡萄糖注射液与盐酸氨溴索注射液都会引起胸闷、气促、寒战和发热等不良反应,但少见溴己新及与氨溴索交叉过敏反应报道。
提醒:使用前应注意询问患者药物过敏史,尤其老年患者,谨慎使用相关药物,避免交叉过敏反应的发生,加强用药监测,以免意外事件的发生。
4. 其他类
引起交叉过敏反应的药物不限于以上三类,包括但不限于以下药物:
(1)万古霉素属于糖肽类抗生素,与氨基糖苷类抗生素有同一个糖苷,存在交叉过敏的可能。其说明书中也明确指出,对氨基糖苷类抗生素有过敏史的患者原则上不予万古霉素。
(2)氨曲南属于 β-内酰胺类抗生素,与青霉素类和头孢类同属 β-内酰胺类抗生素,因其结构类似,也有交叉过敏。有研究发现,头孢他啶和氨曲南具有相同的侧链,交叉过敏几率也很高。
(3)庆大霉素与卡那霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉素等氨基甙类抗生素有部分交叉过敏。
(4)异丙嗪(非那根)与氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪等吩噻嗪类抗精神病药有交叉过敏。
(5)红霉素与麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素等大环内酯类药物有交叉过敏。
(6)四环素与米诺环素(美满霉素)、多西环素(强力霉素)等药物有交叉过敏。
(7)阿司匹林与其他非甾体抗炎药,如:布洛芬、芬必得、炎痛喜康、甲氯芬酸、吲哚美辛等药物存在交叉过敏反应。
(8)痢特灵是治疗肠道感染的有效药物,如果对该药发生过敏,应避免使用治疗尿路感染的药物呋喃妥因、治疗神经炎的呋喃硫胺,以及治疗心脏病的乙胺碘呋酮。这些药物与呋喃唑酮(痢特灵)可能存在交叉过敏。

排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:


1. β 内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021 年版).

2.  常怡勇. 磺胺类药规范用,避免交叉过敏反应. 用药指南,2019 年第 9 期.

3.  刘亮亮,云雄,等.1 例盐酸氨溴索注射液与盐酸溴己新葡萄糖注射液交叉过敏反应. 中南药学,2014,12(10).

4.  李平,卜书红,等.β-内酰胺类抗菌药物临床交叉过敏反应的发生机制及美国相关处理流程介绍. 中国药房,2017,28(26).

5.  马丽萍,陈 灿,等.  美罗培南与哌拉西林他唑巴坦交叉过敏反应一例并文献分析. 实用药物与临床,2016,19(1).

6. 呼呼. 磺胺过敏患者,为什么不能用速尿?呼吸时间,2018-09-14.

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<![CDATA[「诊疗顾问」新用户免费试用福利|新版 App 来了]]> 2021-08-30 19:45:25.0 查药查病查指南搜索框.png

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<![CDATA[【用药问答】治疗耐青霉素肺炎链球菌肺炎,抗菌药物应首选?]]> 2021-08-30 16:35:23.0 顶图.png

【今日问答】

治疗耐青霉素肺炎链球菌肺炎,抗菌药物应首选?

A.阿奇霉素

B.头孢曲松

C.阿米卡星

D.阿莫西林

E.头孢呋辛

解析:选B。肺炎链球菌性肺炎是由肺炎链球菌肺炎引起的,肺炎链球菌是革兰氏阳性球菌。肺炎链球菌、肺炎球菌对头孢曲松、头孢噻肟中度敏感(选B)。阿奇霉素适用于军团菌肺炎、肺炎支原体肺炎等(不选A)。阿米卡星为氨基糖苷类,革兰阴性杆菌、对青霉素耐药的金葡菌对其敏感(不选C)。阿莫西林为青霉素类抗生素(不选D)。头孢呋辛为2代头孢菌素,适合肺炎慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺脓肿(不选E)。

>>上期问答:延缓和控制类风湿关节炎病情发展,首选药物为?

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【延伸问答】

肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是?-(D)

A.红霉素

B.庆大霉素

C.氧氟沙星

D.青霉素G

E.林可霉素

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关于肺炎链球菌肺炎,叙述错误的是?-(B

A.起病急

B.咳砖红色痰

C.不易形成空洞

D.首选青霉素

E.病前数日可有上感史

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典型肺炎链球菌肺炎体征,叙述错误的是?-(B)

A.患侧呼吸运动减弱

B.患侧语颤减弱

C.患侧叩诊呈浊音

D.患侧听诊有支气管呼吸音、湿性啰音

E.累及胸膜时,可闻及胸膜摩擦音

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⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

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(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。    围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_6c06blx5、dxy_ob3dikor、zxf1955、LilacDoctor、DoBestLee、dxy_weovlo97、jiazhiping、zry6789、花底於伤、齐广振、太古洪荒、问路5453、我爱学医呢、这一刻夏天的感觉、朱斌521029(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[限时免费|普外科中华医学会指南TOP10必读]]> 2021-08-30 15:26:27.0 这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

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<![CDATA[局部感染,接触性皮炎……颈内 CVC 问题不断?我是这样处理的!]]> 2021-08-30 10:01:53.0 对于需接受静脉化疗的肿瘤患者而言,中心静脉导管(CVC)由于具有经济、实用、方便等优点,在临床上备受短期化疗患者的欢迎。但在炎热的夏季或者遇上皮肤出汗等问题,CVC 固定却成了一个问题,除了容易引起导管意外滑脱以外,还会导致局部感染、接触性皮炎等问题的发生。


本文分享的是一个肿瘤患者留置 CVC 期间并发皮肤问题的案例,供大家借鉴。




案例分享



基本资料:患者,男性,61 岁。因「确诊胃癌 3 月余,要求治疗」于 2021-07-30 入院。


入院诊断:1. 胃腺癌伴多发转移 cTxNxM1 IV 期 2. 支气管哮喘 3. 肺结节 4. 高血压病 5.2 型糖尿病。


诊治经过:入院后完善各项检查,腹部增强 CT 检查提示病灶较前增大,上腹部增强 MRI 评估提示新增肝多发转移,考虑肿瘤进展,经过 MDT 讨论,改二线治疗方案。于 2021-08-04 予多西他赛 150 mg d1 化疗+曲妥珠单抗 460 mg d1 靶向治疗。


治疗后患者出现粒细胞缺乏伴发热、血小板减少、腹泻等情况,予一级护理,告病重,瑞白针升白细胞、重组人血小板生成素升血小板、亚胺培南西司他丁钠 500 mg q8 h 抗感染治疗,以及止泻、补充电解质、营养支持治疗等,经处理一般情况好转,于 2021-08-16 出院,住院时间共 17 天。


导管维护:根据患者病情及治疗需要,患者于 2021-08-01 在右侧颈内静脉置入 CVC,置管经过顺利,术后导管按常规用透明薄膜敷料固定,一周 2 次更换敷贴。


发现问题:由于天气炎热,化疗后又出现高热、出汗等,CVC 置管部位皮肤出现了张力性损伤、接触性皮炎等问题。因此,如何为患者选择一款合适的敷料固定 CVC 导管,既能促进破损皮肤愈合,又能预防导管相关性感染、导管滑脱等问题的发生,成为临床需要关注的问题。


下图为 2021-08-08 导管维护时的情况:



处理经过:


2021-08-10,揭开敷料后,局部皮肤用 75% 酒精消毒 1 遍→碘伏消毒 2 遍→75% 酒精消毒 2 遍;充分待干后,外用水胶体透明贴进行固定。见下图。



提醒:由于水胶体透明贴敷料能吸收少量渗液及水分,故敷料会出现发白现象,有可能被误认为出现「皮肤化脓」,因此,使用后要向患者及家属事先告知说明,避免引起误解。另外,用碘伏消毒后,需用酒精棉球或生理盐水将碘伏清洗干净,否则水胶体敷料固定不牢。


2021-08-12,用水胶体透明贴固定 2 天后,予重新更换敷贴一次。揭开敷料后,见原皮损处发红较前减轻,患者未诉明显发痒等不适。



考虑到患者化疗后出现粒缺、高热,为预防导管相关性感染,拟在穿刺点局部放银离子藻酸盐敷料进行处理。


图片:患者住院期间血常规部分结果


皮肤消毒方法同上,充分待干后,局部用 2 cm*2 cm 大小的银离子藻酸盐敷料一块,中间剪开一半后置于穿刺点局部,外用水胶体透明贴固定。见下图。



2021-08-13,见水胶体透明贴外观发白,揭开敷料后可见局部皮损已愈合,重新更换一次敷料。





案例小结



水胶体透明贴含有羧甲基纤维素钠(CMC)成分,可吸收渗液,促进伤口愈合,减少菌落生长。它具有良好的透气性,能允许氧气和水蒸气自由通过,防止病原体侵袭,在吸收渗液的同时,保持皮肤干燥,避免汗液淤积,减少细菌生长及感染的机会。


银离子藻酸盐敷料由高聚藻酸钙盐纤维、羟甲基纤维素钠和银离子组成,具有控制感染、减轻疼痛、促进止血和创面愈合作用。


肿瘤患者多周期化疗后,机体抵抗力降低,皮肤抵御能力下降,敏感度增加,导致贴膜覆盖皮肤出现发红、湿疹、接触性皮炎等问题,采用水胶体透明贴进行固定,必要时穿刺点放银离子藻酸盐敷料,可增加局部皮肤透气性,吸收穿刺点及皮肤渗液,保持局部干燥,减少菌落生成,有效避免感染发生。


综上所述,当肿瘤患者在留置 CVC 期间出现了皮肤问题,采用水胶体透明贴+银离子藻酸盐敷料进行固定,可有效减少患者在留置 CVC 期间的并发症,确保深静脉导管的正常使用,减轻患者痛苦,值得临床借鉴。


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS

参考文献

1.  李静,罗健. 水胶体敷料在中心静脉导管留置中的应用效果. 当代护士,2018,25(5)(中旬).

2.  吴洁兰,黄育珠,等. 两种固定方式在中心静脉导管留置中的临床应用. 护理实践与研究,2018,15(2).

3.  叶红. 水胶体敷料和 IV3000 敷贴在颈内静脉置管护理中的应用. 全科护理,2013,11(4)上旬版.

4.  岳爱学,冯箐娴,等. 水胶体敷料在心外科留置颈内静脉导管患者护理中的应用. 中国医药导报,2015,12(29).

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<![CDATA[【用药问答】延缓和控制类风湿关节炎病情发展,首选药物为?]]> 2021-08-27 16:18:01.0 顶图.png

【今日问答】

延缓和控制类风湿关节炎病情发展,首选药物为?

A.阿司匹林

B.甲氨蝶呤

C.糖皮质激素

D.雷公藤多苷

E.青藤碱

解析:选B。治疗类风湿关节炎的常用药物分为五大类,即非甾体抗炎药、传统DMARDs、生物DMARDs、糖皮质激素及植物药等。其中传统DMARDs可延缓和控制病情发展,甲氨蝶呤(B对)是代表药物,也是RA治疗的首选用药和联合治疗的基本药物。阿司匹林(A)属非甾体抗炎药,是缓解关节炎症状的常用药,但控制病情方面作用有限,应与DMARDs同服。糖皮质激素(C)能迅速缓解关节肿痛症状和全身炎症,但必须同时使用DMARDs,仅作用“桥梁治疗”。雷公藤多苷(D)和青藤碱(E)是植物药制剂,对缓解关节症状有较好作用,但长期控制病情作用尚不明确。

>>上期问答:贫血最早和最常见的症状是?

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【延伸问答】

类风湿关节炎的基本病理改变是?-(A)

A.滑膜炎

B.血管炎

C.关节囊、韧带及肌腱附着点炎

D.软骨变性

E.类风湿性肉芽肿

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不属于治疗类风湿关节炎的药物是?-(B)

A.双氯芬酸钠

B.青霉素

C.雷公藤多苷片

D.甲氨蝶呤

E.泼尼松

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女性,45岁,双腕、双手近端指间关节、掌指关节及双膝关节肿痛1月,晨僵1小时以上,伴发热。双手X线片示:骨质疏松,双腕关节诸骨间隙狭窄,RF 1:64阳性,考虑类风湿关节炎,首选的治疗方法是?-(C)

A.非甾体抗炎药

B.大剂量糖皮质激素

C.甲氨蝶呤+小剂量糖皮质激素

D.抗生素

E.理疗

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⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

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上周连续答题正确优胜者:dxy_lcwhytcq、zry6789、zxf1955、dxy_6c06blx5、LilacDoctor、福奎、巨鹿县医院内科、日月行云(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)

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<![CDATA[住院医师手册:91 条临床诊断实用经验,人手一份!]]> 2021-08-27 14:29:09.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。


1、青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害,警惕系统性红斑狼疮。


2、双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵,警惕类风湿关节炎。


3、老年人严重口眼干燥,警惕干燥综合症。


4、中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛,要警惕痛风。


5、四肢近端肌肉疼痛伴无力,应警惕多发性肌炎。


6、关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力,应警惕皮肌炎。


7、关节炎伴尿道炎和结膜炎,警惕赖特综合征。


8、腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛,要警惕反应性关节炎。


9、老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵,应警惕风湿性多肌痛。


10、反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎,警惕白塞病。


11、青年女性触不清脉搏或血压测不到,警惕大动脉炎。


12、逍遥热、一过性皮疹和咽痛,反复血培养阴性,要警惕成人斯蒂尔病。


13、手指遇冷后出现变白、变紫,要警惕系统性硬化症。


14、耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛,要警惕复发性多软骨炎。


15、反复虹膜睫状体炎,应检查B27,要警惕有无强直性脊柱炎。


16、青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛,警惕强直性脊柱炎。


17、老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响,要警惕骨关节炎。


18、反复出现结节性红斑,要警惕结核病及风湿病。


19、主观症状多,失眠多梦,而客观及化验结果正常,应警惕纤维肌痛综合征。


20、中老年人突发上腹、左颈、左上肢剧痛,应警惕心绞痛或急性心肌梗塞。


21、低热、咳嗽超过7天,应警惕肺结核、支原体肺炎。


22、突然寒战、高热,伴呼吸道症状,警惕细菌性肺炎。


23、胸痛而无胸膜摩擦音,警惕肋软骨炎、肋间神经痛和带状疱疹。


24、咯大量脓性臭痰,警惕肺脓肿或支气管扩张。


25、反复咯血,但胸部X线检查未见明确病灶,警惕支气管扩张或支气管内膜结核。


26、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×10^9/L,警惕过敏性肺炎。


27、突然胸痛、呼吸困难,警惕自发性气胸。


28、长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音,警惕肺癌。


29、心脏病或先心病患者不明原因发热超过一周,要警惕亚急性感染性心内膜炎。


30、感冒后心率快或心律失常,要警惕病毒性心肌炎。


31、休息或体温下降后,心率仍快者,要警惕心肌有炎性损害。


32、诊断高血压病,要排除继发性高血压。


33、高血压伴有腹部血管杂音者,要警惕肾性高血压。


34、诊断心绞痛,要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。


35、心绞痛发作时,若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常,要警惕心肌梗塞。


36、剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,而心电图无梗塞图形者,要警惕主动脉夹层瘤。


37、夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸,要警惕急性左心衰竭。


38、心脏普遍增大,且有响亮的奔马律,及明显的交替脉,要警惕扩张型心肌病。


39、心衰超过半年,伴有顽固性腹水者,要警惕合并心源性肝硬化。


40、老慢支患者出现下肢浮肿,要警惕合并肺源性心脏病。


41、肺心病患者一旦出现精神异常,要注意早期肺性脑病的可能。


42、高血压病人突然血压急剧增高,要警惕发生高血压脑病。


43、吞咽食物有梗噎感或食物有返流时,应警惕食道癌。


44、慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛,要警惕消化性溃疡。


45、中老年人短期内出现上腹部不适,食欲减退及消瘦,要警惕胃癌。


46、肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大,应警惕肝癌。


47、肝病患者一旦出现神志改变,要警惕肝性昏迷早期表现。


48、发热、肝大伴局限性压痛,要警惕肝脓肿。


49、诊断急性胆囊炎,要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。


50、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


51、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


52、进油腻食物后诱发右上腹痛,要警惕胆囊炎。


53、上腹部剧痛而无明显腹壁紧张,且吐出蛔虫者,是胆道蛔虫病的特征。


54、上腹部疼痛,进行性黄疸;或腹痛延伸至背部,夜间加重,前弯腰时减轻者,应警惕胰腺癌。


55、转移性右下腹痛伴腹膜刺激征,应警惕急性阑尾炎。


56、闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者,要警惕宫外孕。


57、中年以上有大便习惯或粪便性状改变者,要警惕结肠癌。


58、咽部或皮肤感染后2~3周,出现颜面浮肿,少尿者,要警惕急性肾炎。


59、无痛性血尿,要警惕泌尿道肿瘤。


60、发作性腰部剧痛伴血尿者,要警惕泌尿系结石。


61、女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者,要警惕泌尿系感染。


62、男性老年人排尿不畅,要警惕前列腺肥大。


63、肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡,要警惕早期尿毒症。


64、身体异常高、矮、胖、瘦,要警惕内分沁病。


65、食欲亢进,但体重反而下降者,要警惕甲亢。


66、原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常,要警惕甲状腺疾病。


67、食欲减退,怕冷,心率慢,便秘,要警惕甲状腺功能减退。


68、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经,乳房萎缩,要警惕席汉综合征。


69、皮肤粘膜色素沉着,体重下降,血压偏低,要警惕肾上腺皮质功能减退。


70、高血压、低血钾、多尿,要警惕原发性醛固酮增多症。


71、 多食、多饮、多尿、体重下降,要警惕糖尿病。


72、糖尿病患者突然食欲下降,要警惕酮症酸中毒。


73、 不明原因高热、咽痛,要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。


74、 诊断白血病,要排除类白血病反应。


75、全血细胞减少,要警惕再障。


76、诊断再障,要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。


77、长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少,应警惕恶性组织细胞病。


78、不明原因贫血伴多处骨骼疼痛,要警惕多发性骨髓瘤。


79、 血液病、肝病、感染性休克或分娩,伴出血不止者,要警惕DIC。


80、对头痛患者,一定要查有无颈项强直,不要漏诊脑膜炎。


81、白细胞总数超过25ⅹ10^9/L,要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。


82、 对感染性休克患者,要警惕有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。


83、诊断癫痫,要排除甲状旁腺机能减退。


84、诊断神经官能症,要排除器质性疾病。


85、 诊断周期性麻痹,要警惕是否为甲亢性肌病。


86、 发热伴感染灶者,要警惕败血症。


87、 发热超过1周且有相对缓脉者,应送血培养及肥达反应。


88、 感冒样症状伴明显厌食者,要警惕病毒性肝炎。


89、体内有结核病灶,伴有关节炎者,要警惕结核性风湿病(Poncet病)


90、 周期性发冷、发热、出汗,间歇期精神尚好,要警惕疟疾。


91、有与羊、猪密切接触的发热患者,要警惕布氏杆菌病。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[2021 | 美国 CDC 青少年和成人衣原体感染指南解读]]> 2021-08-27 10:22:12.0


衣原体感染是指沙眼衣原体(CT)感染所导致的性传播疾病(STD),主要通过性传播,也可母婴传播。

衣原体感染是美国最常见的细菌性感染疾病,在 24 岁以下人群中的患病率最高。
女性感染 CT 可导致多种后遗症,其中最严重的包括盆腔炎性疾病、异位妊娠和不孕症。


为规范和指导衣原体感染的诊治,美国 CDC 定期发布的《性传播感染治疗指南》对其进行了专门的介绍。2021 年 7 月指南进行了再次更新(简称 2021 年 CDC 指南),以替代之前的 2015 年版本。



2015 年中华医学会妇产科学分会感染协作组也发布了《女性生殖道沙眼衣原体感染诊治共识》(简称 2015 年中国指南)。


2021 年 CDC 指南与 2015 年 CDC 指南及 2015 年中国指南最大的区别在于对于非妊娠期患者首选的推荐方案为多西环素,阿奇霉素改为替代方案。


一、诊断


女性生殖器官的 CT 感染往往症状轻微,容易被忽略,因此需要重视筛查和排查。


最大比例的 CT 感染发生在 25 岁以下的女性中。


无论有无症状者,实验室检查结果阳性均可诊断 CT 感染。



二、治疗


应立即为所有衣原体感染者提供治疗,治疗延迟与并发症相关。


  • 治疗沙眼衣原体患者可防止不利的生殖健康并发症和持续的性传播。

  • 对性伴侣的治疗可以防止再次感染和其他伴侣感染。

  • 对孕妇进行治疗可以防止新生儿的垂直传播。


注:2015 年中国指南中一般人群治疗的方案主要是指 CT 宫颈黏膜炎的治疗;对于 CT 盆腔炎的治疗参照盆腔炎的相关指南。


本次 CDC 指南最大的一个变化是推荐多西环素作为 CT 治疗的首选,阿奇霉素作为替代方案,因为:


▲ 现有证据支持多西环素对泌尿生殖道、直肠和口咽部位的 CT 感染有效。


▲ 尽管阿奇霉素对女性泌尿生殖道 CT 感染保持高疗效,但其对同时发生的直肠沙眼衣原体感染的有效性仍存在担忧。


▲ 越来越多的研究表明,在治疗 CT 时,多西环素的疗效优于阿奇霉素。


此外,需要注意的是:


  • 左氧氟沙星是一种有效的治疗选择,但价格更贵。

  • 不再推荐使用红霉素,因为胃肠道副作用发生频繁,导致患者依从性差。

  • 妊娠期间使用阿奇霉素是安全有效的,多西环素和左氧氟沙星由于对胎儿或新生儿存在不良影响,妊娠期及哺乳期应避免使用。

  • 大环内酯类药物(如红霉素)由于胃肠道副作用导致患者的依从性差,而且妊娠期使用与儿童不良结局相关,因此妊娠期不再推荐使用。

  • HIV 感染与否不影响治疗方案的选择。


三、性伴管理及随访


CT 感染是 STD,因此性伴的管理十分重要。


为了尽量减少性伴间的传播,应指导接受 CT 治疗的人在单次给药后 7 天内,或者直到完成 7 天的治疗方案并症状消失前避免性交。


为了尽量减少再感染的风险,还应指导患者在所有性伴都得到治疗前避免性交。


性伴主要是指诊断前 60 天内有过性接触的伴侣,或者尽管大于 60 天,但是是最后一次性接触者。


诊断 CT 感染的人应接受 HIV、淋病和梅毒检测。



判愈试验是指治疗后进行再次检测,以判断是否治愈。


研究表明如果按照推荐的治疗方案进行了治疗,大多数治疗后的感染不是由治疗失败引起的,而是由性伴未能接受治疗或接触新感染的性伴引起的再感染。


由于妊娠期 CT 的持续感染与新生儿不良结局相关,因此妊娠期 CT 感染建议进行判愈试验。


因此,CDC 指南不建议对接受推荐或替代方案治疗的非妊娠患者进行判愈试验,除非治疗依从性存在问题、症状持续存在或怀疑再感染。


此外,不建议在治疗完成后 <4 周内使用衣原体 NAAT,因为死亡 CT 的持续存在会导致假阳性结果。


综上所述,2021 年 CDC 指南的对 CT 诊治的主要更新是对于非妊娠期 CT 感染患者首选多西环素,阿奇霉素为替代方案。对于非妊娠期 CT 感染治疗后无需判愈测试,仅需复测,而妊娠期 CT 感染需要判愈测试和复测。



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题图来源:站酷海洛

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参考文献

[1]  中华医学会妇产科学分会感染协作组. 女性生殖道沙眼衣原体感染诊治共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2015,31(9):791-793.

[2]  Centers for Disease Control and Prevention.Sexually Transmitted Diseases Treatment Guideline[S]. MMWR, 2021,70(4):65-70.

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温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。

1. 交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏,为左室衰竭的重要体征之一。衰竭的重要体征之一。

2. 主动脉瓣关闭不全时可致脉压增大,脉搏骤起骤落、急促而有力,即水冲脉。。

3. 心房颤动时可出现脉率少于心率的现象,即脉搏短绌。

4. 病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉,见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。

5. 有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味。

6. 尿毒症者有尿味。

7. 糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味。

8. 潮式呼吸是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快到浅慢,继之暂停,周而复始的呼吸。

9. 间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,随后又重复上述节律。

10. 库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人,呼吸深大,频率可快可慢。

11. 嗜睡可被唤醒,醒后尚能保持短时期的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除则又迅速入睡。

11. 昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊,所答非所问,答后很快又再入睡。

13. 昏迷病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能将其唤醒。

14. 急性病容:面颊潮红,兴奋不安,呼吸急促,痛苦呻吟等,见于急性感染性疾病。

15. 慢性病容:面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神委靡,瘦弱无力,见于慢性消耗性疾病。

16. 贫血面容:病人面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫,见于各种原因引起的贫血。

17. 二尖瓣面容:病人双颊紫红、口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

18. 病危面容:面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,见于大出血、严重休克、脱水等病人。

19. 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态 (如身高、体重、第二性征) 的关系进行综合判断。

20. 成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和均称型三种。

21. 杵状指 (趾),多见于运气管扩张、肺脓肿肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病病人。

22. 出血点直径小于 2 mm 称为瘀点,直径 3~5 mm 称为紫癜,直径 5 mm 以上称为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

23. 黄染是由于血液中胆红素过高引起的,早期或轻微黄染见于巩膜及软腭黏膜。

24. 发绀主要是由于单位容积血液中还原血红蛋白量增高而引起的。

25. 蜘蛛痣的产生与体内雌激素增高有送,常见于慢性肝病病人。

26. 扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

27. 肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

28. 桶状胸胸廓呈桶形,前后径增大,肋间隙加宽,多见于肺气肿病人。

29. 扁平胸胸廓扁平,前后径小于左右径的一半,可见于慢性消耗性疾病如肺结核病人。

30. 大量胸膜腔积液、气胸或纵膈肿瘤可将气管推向健侧。

31. 广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

32. 触觉语颤减弱或消失主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人。

33. 语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

34. 胸部叩诊为过清音多见于肺气肿病人。

35. 胸部叩诊为鼓音多见于气胸病人。

36. 在正常肺泡呼吸音部位若出现支气管呼吸音则为异常的支气管呼吸音,见于肺实变。

37. 急性肺水肿病人可闻及两肺满布湿啰音。

38. 肺炎病人可闻及局部湿啰音。

39. 肺淤血病人可闻及两肺底湿啰音。

40. 颈静脉怒张,提示上腔静脉回流受阻,静脉压增高,常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等病人。

41. 肝颈静脉回流征阳性为右心功能不全的重要征象之一。

42. 心脏听诊有五个瓣膜听诊区,二尖瓣区位于心尖搏动最强点,肺动脉瓣区位于胸骨左缘第 2 肋间,主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第 2 肋间,主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第 3 肋间,三尖瓣区位于胸骨下端左缘,即胸骨左缘第 4、5 肋间。

43. 心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现;如心尖搏动向左下移位,则为左心室增大的表现。

44. 毛细血管搏动征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

45. 心包摩擦感提示心包膜的炎症。

46. 左心室增大,心左界向左下扩大,常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。

47. 右心室轻度增大时叩诊心界变化不大,显著增大时心界向左增大明显,常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。

48. 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

49. 心尖区粗糙的全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全。

50. 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂间。

51. 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全等。

52. 极度消瘦或严重脱水者腹部凹陷,重者呈 " 舟状腹 "。

53. 腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症病变的三大体征,临床上称腹膜刺激征。

54. 炎症累及腹膜壁层是腹部反跳痛发生的机制。

55. 正常人肠鸣 4~5 次/分,无明显增强或减弱。

56. 腹壁静脉曲张常见于门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。

57. 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如木板,称板状腹。

58. 急性胃肠炎时,肠鸣音活跃;肠麻痹时,肠鸣音可减弱或消失。

59. 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。

60. 瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

61. 两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

62. 瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。

63. 锥体束受损时,病人可出现病理反射,即可出现巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征阳性。

64. 颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征为脑膜刺激征。

65. 角膜反射、腹壁反射、提睾反射为浅反射。

66. 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射为深反射。

67. 血红蛋白 (Hh) 正常值:男性 120~160 g/L;女性 110~150 g/L。

68. 白细胞及中性粒细胞增多多见于急性感染,尤其是化脓菌感染,如肺炎球菌性肺炎、败血症等。

69. 白细胞及中性粒细胞减少多见于病毒感染如流感、麻疹。

70. 淋巴细胞增多见于病毒感染、结核感染以及慢性淋巴细胞性白血病。

71. 网织红细胞的增减可反映骨髓造血功能,减少见于再生障碍性贫血。

72. 进行粪便隐血试验前应指导病人避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜 3 天,勿咽下血性唾液,以防假阳性。

73. 柏油样便黑色富有光泽,呈柏油样,见于各种原因引起的上消化道出血。

74. 鲜血便见于肠道下段出血性疾病,如痢疾、结肠癌、痔疮等。

75. 白陶土样便见于各种原因引起的阻塞性黄疽。

76. 米泔样便呈白色淘米水样,内含黏液块、量多,见于霍乱和副霍乱。

77. 各种黄疸时总胆红素均可升高:1.7~34.2μmol/L 临床上称为隐性黄疸;>34.2μmol/L 为显性黄疸。

78. 白蛋白与球蛋白比值 (A/G) 为 1.5~2.5:1。

79. 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中,以肝细胞中含量最高。

80. 黏液、脓样或脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。

81. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

82. 肺炎球菌性肺炎典型的痰液呈铁锈色。

83. 慢性肺心病早期主要表现为右室肥大。

84. 支气管扩张病人痰液的特点是大量脓痰久置分三层。

85. 吸入糖皮质激素后应漱口,以防口咽部真菌感染。

86.Ⅱ型呼吸衰竭 (呼衰) 特征性的表现主要由二氧化碳潴留引起血管扩张所致,表现为皮肤红润、温暖多汗及球结膜水肿。

87. 支气管哮喘发作时表现为呼气性呼吸困难。

88. 慢性阻塞性肺气肿典型的体征为:桶状胸,胸部呼吸运动减弱;语颤减弱;叩诊过清音,心浊音界缩小. 肝上界下移;听诊呼吸音减弱,呼气相延长。

89. 肺癌最早出现的症状为阵发性刺激性呛咳。

90. 气管内吸痰时,每次插管吸痰时间不宜超过 15 秒,以防引起或加重低氧血症。

91. 对痰液过多且无力咳嗽者,每次翻身前后应注意拍背、吸痰,以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。

92. 呼气性呼吸困难最常见的病因是小气道痉挛,常见于 COPD 及支气管哮喘。

93. 指导慢性阻塞性肺气肿病人进行腹式呼吸时,吸气与呼气时间之比为 1:(2~3),即深吸慢呼。

94. 慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

95. 结核菌索试验判断结果的时间是注射后 48~72 小时。

96. 结核菌素试验结果:皮肤硬结的直径小于 5 mm,为阴性,5~9 mm 为弱阳性,10~19 mm 为阳性,20 mm 或虽不足 20 mm 但出现水泡、坏死为强阳性。

97. 链霉素的主要不良反应是耳聋和肾功能损害。

98. 缩唇呼气和腹式呼吸等呼吸功能锻炼可以降低呼吸阻力,防止呼气时小气道过早闭合,利于肺泡内气体排出,提高呼吸效率。

99. 气管切开后最重要的护理措施是采取各种措施如湿化气道、气道内吸痰等保持气道的通畅。

100. 运气管哮喘长期反复发作,最常见的并发症是阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

101. 引起呼吸系统疾病最常见的病因是感染。

102. 咯血窒息处理首先应清除呼吸道内血块。

103. 与肺癌发病关系最密切的因素是长期吸烟。

104. 呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是呼吸困难。

105. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

106. 缩唇呼气的重要性是避免小气道塌陷。

107.X 线胸片双肺透亮度增加,提示肺气肿。

108. 支气管哮喘发作时应鼓励病人饮水,水量>2500 ml/d,以补充丢失的水分,稀释痰液,重症者应给予静脉补液。

109. 肺结核病人痰中有结核菌时,最简便有效的处理痰的方法是焚烧。

110. 扁桃体炎多由溶血性链球菌等细菌引起。

111. 自发性气胸临床上主要表现为一侧突发胸痛、呼吸困难的症状,胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

112. 肺炎链球菌肺炎血象变化典型的表现为白细胞计数增高,>10×10/L,中性粒细胞比例增高。

113. 大量胸腔积液的体征为气管向左侧移位、右侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音。

114. 肺炎的临床表现,常见发热、咳嗽、咳痰,严重者可有呼吸困难,查体可见肺实变的体征 (患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、听诊出现支气管呼吸音等)。

115. 判断结核菌素试验结果时应测量皮肤硬结的直径。

116. 支气管哮喘发作时常出现呼气性呼吸困难。

117. 利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应。

118.Ⅱ型呼吸衰竭氧疗原则应为持续低流量吸氧。

119. 心得安为非选择性 β 受体阻滞剂,可使支气管痉挛加重,故哮喘患者禁用。

120.Ⅱ型呼吸衰竭病人不可随意使用镇静、安眠剂,以免诱发或加重肺性脑病。

121. 对氨基水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应。

122. 支气管哮喘急性发作期常见的并发症是自发性气胸、纵隔气肿及肺不张等。

123. 呼吸衰竭临床上主要表现为呼吸困难、发绀、精神神经症状及心血管系统症状。

124. 痰菌阳性的病人是肺结核主要的传染源。

125. 呼衰最主要的治疗在于纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

126. 肺结核患者在排除其传染性之前,在病室内接触病人时应戴口罩。

127. 痰结核菌检查是确定患者是否具有传染性的主要方法。

128. 大咯血病人应取患侧卧位,以利于健侧通气并防止病灶扩散至健侧。

129. 咯血的并发症主要是休克和窒息,其中窒息是大咯血患者死亡的最重要的原因。

130. 大咯血患者首选的止血药为垂体后叶素。

131. 急性上呼吸道感染约有 70%~80% 由病毒引起。

132. 结核性胸膜炎胸痛病人取患侧卧位,以减少局部胸壁的活动,从而缓解疼痛。

133. 休克型肺炎病人应取平卧位,以保证脑部的供血。

134. 成人继发性肺结核中最常见的类型是浸润型肺结核。

135. 胸水中分离出抗酸杆菌可初步确定存在结核性胸膜炎。

136. 人体初次感染结核杆菌后在肺内形成的病灶加上肿大的气管支气管淋巴结,合称为原发综合征或原发型肺结核。

137. 鳞癌是肺癌最常见的病理类型。

138. 肺癌恶性程度最高的类型是小细胞未分化癌。

139. 肺癌手术切除机会最多的类型是鳞癌。

140. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

141. 肺癌对化疗最敏感的类型是小细胞未分化癌。

142. 乙胺丁醇可以引起球后视神经炎。

143. 异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应。

144. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

145. 常见的引起咯血的呼吸系统疾病有支气管扩张、肺结核、支气管肺癌及肺栓塞等。

146. 对慢性肺心病患者采取低流量持续给氧方法的基本原理是既防止严重缺氧引起的组织损伤,又可防止二氧化碳潴留加重。

147. 肺结核患者高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息,而轻症及恢复期患者,不必限制活动。

148. 抗结核药正确的使用原则是早期、联合、适量、规则和全程治疗。

149. 慢性肺心病的发病机制主要为各种原因导致的长期肺循环阻力增加,肺动脉高压,致右心负担加重,右心室代偿性肥厚扩张,最后导致右心衰竭。

150. 肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音甚至实音,听诊出现支气管呼吸音。

151. 哮喘患者应加强夜间和凌晨的监护。L52. 肺结核最主要的传播途径是飞沫传播。

153. 哮喘患者病室布置力求简洁,应避免花草等过敏原。

154. 呼吸衰竭确诊的依据是血气分析。

155. 肺癌患者疼痛控制应按时给药,而不是在病人疼痛已发作或加重时才给药。

156. 咯血窒息主要表现为大咯血突然中止,出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓或神志突然丧失等。

157. 通气功能障碍主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

158. 感染是 COPD 发生和加重的最主要原因。

159. 肺结核诊断最可靠的依据是痰结核菌检查。

160. 心绞痛与心肌梗死在典型症状上的比较,疼痛部位和性质相似。

161. 疼痛是心肌梗死最早出现、最为突出的症状。

162. 心肌梗死疼痛程度较心绞痛更剧烈,且伴烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感,持续时间长可达数小时或数天,休息和含服硝酸甘油不能缓解。而心绞痛含服硝酸甘油可很快缓解。

163. 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。

164. 二尖瓣狭窄病人易发生血管栓塞的原因是伴房颤后所致的血栓形成。

165. 由于主动脉瓣关闭不全,脉压增大可产生周围血管征、水冲脉、大动脉枪击音。

166. 急性肺水肿的特征性表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳含泡沫的黏液痰,典型为粉红色泡沫样痰。

167. 急性左心衰竭病人端坐位的目的是减轻肺淤血。

168. 心电图检查对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值;对心肌梗死的诊断有很高的准确性,它不仅能确定有无心肌梗死,而且还可确定梗死的病变部位范围以及演变过程;对房室增大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助;能够帮助了解某些药物 (如洋地黄、奎尼丁) 和电解质紊乱对心肌的作用。

169. 心电图检查不能反映心脏瓣膜的病变,这可由超声心动检查明确。

170. 急性心肌梗死患者在急性期该注意减轻心肌耗氧量,因此要求患者绝对卧床休息,不能从事任何可增加心肌耗氧量的活动,病人由急诊室送到心电监护室应由担架车护送。

171. 慢性风湿性心脏病 (风心病) 发病机制是溶血性链球菌变态反应。

172. 发生冠心病的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、年龄>40 岁、糖耐量异常、肥胖、脑力活动紧张、饮食不当、遗传、缺少体力活动。

173. 血清低密度脂蛋白升高是冠心病的危险因素,而高密度脂蛋白增高则对心脏具有保护意义。

174. 对风湿性心脏病患者作健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染,可以通过积极的体育锻炼提高机体抵抗力、预防上呼吸道感染等措施实现。

175. 硝酸酯类药物为最有效的抗心绞痛药物之一,作用迅速,通过扩张全身的小静脉和小动脉,减少心脏的前、后负荷,降低心肌的耗氧量而缓解心绞痛。

176. 洋地黄类药物中毒的常见毒性反应有:

①胃肠道反应;

②心血管系统反应;

③神经系统反应。

177. 洋地黄类药物较严重的毒性反应是心律失常。

178. 洋地黄中毒致心律失常以室性期前收缩二联律最常见。

179. 长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图 ST 段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。

180. 胃肠道症状中厌食是洋地黄中毒最早的表现,继而恶心、呕吐,属于中枢性,常为中毒的先兆,也是中毒较为常见的表现之一。

181. 洋地黄中毒导致的缓慢性心律失常应该给予阿托品治疗。

182. 洋地黄中毒导致的快速性心律失常首选应用利多卡因/苯妥英钠治疗。

183. 洋地黄应避免与钙剂同时应用,如有必要至少应间隔 4 小时。

184. 洋地黄还不宜与肾上腺素合用,以免增加洋地黄毒性。

185. 由于洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生中毒。易发生洋地黄中毒的情况有:缺氧、心肌严重受损、低钾、肾功能不全、老年人用药等情况。

186. 急性心肌梗死 24 小时内不宜使用洋地黄类药物。

187. 冠心病患者需保持大便通畅,但便秘时忌用大量不保留灌肠导泻。

188. 急性心肌梗死患者急性期内应给予心电、血压、呼吸监护,故宜入住 CCU 病房。

189. 原发性高血压需要用药物治疗,一般需要长期甚至终身服药,不能在血压控制正常范围内后随意停药,一旦停药,血压还会再次升高。

190. 原发性高血压降压治疗的目的是:使血压下降,接近或达到正常范围;预防或延缓并发症的发生。

191. 急性心肌梗死患者发生左心衰竭的主要原因是心肌收缩力减弱和不协调。

192. 左心功能不全所致呼吸困难是由于肺淤血导致。

193. 急性左心衰竭会导致肺水肿的发生,从而影响肺泡壁毛细血管的气体交换及妨碍肺的扩张与收缩,引起通气与换气功能的障碍,刺激和兴奋呼吸中枢,病人感觉呼吸费力。

194. 窦性心动过速大多属生理现象,常见原因为:吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动,在某些疾病时也可发生 (发热、贫血、甲亢等)。

195. 硝酸甘油宜舌下含服,不要吞服,以避免肝脏的首过效应。

196. 硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显,服药后往往会出现面色潮红、头痛,站立时易发生 " 直立性低血压 " 而导致晕厥,故宜坐位或卧位服药。

197. 心绞痛发作患者若服硝酸甘油后 5 分钟疼痛仍不缓解应再次含服一片,可连续含服 3 片,仍不缓解应及时至医院就诊。

198.1999 年 WHO/ISH 对 1 级高血压的诊断标准是收缩压为 140~159 mmHg,舒张压为 90~99 mmHg。

199. 慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄,早期常见并发症是房颤。

200. 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症;血栓栓塞多发生于存在房颤的二尖瓣狭窄患者;右心衰竭为晚期常见并发症。

201. 由于左心衰竭导致的肺循环淤血而致患者出现典型的心源性呼吸困难,端坐位可以减少回心血量,使肺循环的淤血得以减轻。

202. 急性心肌梗死病人入院后第一周绝对卧床是为了避免增加心脏负担,防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成 (如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等)。

203. 急性肺水肿患者氧疗应给予高流量 (6~8L/min) 酒精湿化 (氧气流经 30%~50% 酒精) 吸氧。

204. 急性肺水肿患者经酒精湿化吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,有利于改善通气。

205. 在急性心肌梗死时血清心肌酶以肌酸磷酸激酶出现最早、恢复最早。

206. 对于急性心肌梗死具有诊断价值的心肌酶是 CK-MB。

207. 治疗高血压药物硝苯地平主要副作用有颜面潮红,头痛。

208. 长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

209. 风湿性心脏病最常见的并发症是充血性心力衰竭。

210. 风湿性心脏病致死的主要原因是充血性心力衰竭。

211. 对风湿性心脏病病人行健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染。因此,坚持锻炼,防止呼吸道感染是预防链球菌感染的关键有效的措施。

212. 按照 1999 年 WHO 给出的高血压的分级标准,血压 160/100 mmHg 属于 2 级高血压。

213. 房颤的听诊特点是心率和脉率不等,且心率大于脉率,为脉短绌的表现,同时心音强弱不等、心律不齐。

214. 二尖瓣狭窄的诊断要点是心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。

215. 二尖瓣狭窄患者尚未出现心力衰竭的症状时,不需要卧床休息及应用洋地黄类药物、利尿剂,但要注意避免加重心脏的负担。

216. 发生心室纤颤应立即给予非同步直流电除颤。

217.β 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应,降低慢性心力衰竭患者住院率、死亡率,且提高运动耐量。

218. 高血压病人应限制的含钠高的包含是淹制品、味精、发酵面食、啤酒、罐头食品,该类食品均属于含钠较高的食物,为增加食物的口味,可适当添加食醋、糖等调味。

219. 高血压急症的治疗如高血压脑病,降压治疗应首选具有动静脉扩张作用的药物硝普钠。

220. 洋地黄药物中毒后的处理措施包括:停洋地黄类药物;停用排钾利尿剂;补充钾盐;纠正心律失常。

221. 心肌梗死的诊断主要依据典型的胸痛症状、心电图 ST 段抬高等典型心肌缺血及坏死表现和心肌损伤标记物的升高。

222. 心肌梗死患者中 50%~80% 发病前有先兆症状,即初发或恶化性心绞痛。

223. 典型的心绞痛发作的常见诱因包括:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

224. 急性心肌梗死后的心律失常多发生于病后的 1-2 周内,而以 24 小时内发生率最高,也最危险。

225. 溶栓治疗适用于:发病小于 6 小时,年龄 ≤ 70 岁,而无近期 (<2 周) 活动性出血、脑卒中、出血倾向。

226. 溶栓治疗的禁忌证为:糖尿病视网膜病变、活动性消化性溃疡、严重高血压未能控制 (血压>160/110 mmHg) 和严重肝肾功能障碍等。

227. 急性病毒性心肌炎活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者要绝对卧床休息 4 周至 2~3 个月,待症状消失且心肌酶、病毒中和抗体、白细胞、红细胞沉降率等化验及体征恢复正常后,方可逐渐起床增加活动量。

228. 使用排钾利尿剂的心力衰竭患者应特别注意观察血钾的变化。

229. 终止心绞痛的发作性胸痛的方法,正确的做法应是含服硝酸甘油 1 片后心绞痛疼痛仍不缓解,可间隔 5 分钟后再服一片。若如此连续服用 3 次疼痛仍不缓解,应考虑急性心肌梗死的可能。

230. 房颤病人的转复需使用同步直流电复律。

231. 左心衰竭由于存在肺循环淤血,因而肺底可满布湿啰音,且部分病人出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。

232. 二尖瓣狭窄病人不断咯血的原因是肺淤血严重。

233. 急性肺水肿特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达 30~40 次/分,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰等;病人被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音。

234. 心绞痛胸痛性质常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动,直至症状缓解,多在 1~5 分钟内,一般不超过 15 分钟。

235. 典型心绞痛疼痛部位以胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,约手掌大小范围,甚至整个前胸,边界不清。可放射至左肩、左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,向上放射可至颈、咽部和下颊部。

236. 急性左心衰竭应立即给予患者两腿下垂坐位或半坐位,并给予高流量的吸氧 (最好是经酒精湿化),以迅速缓解患者的缺氧,减轻急性肺淤血症状。

237. 幽门梗阻是消化性溃疡的常见并发症之一,主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起,特征性表现为餐后上腹部饱胀,频繁呕吐宿食。

238. 柏油样粪便是由于上消化道出血后,血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用,形成黑色的硫化铁,混有肠道黏液,使排出的粪便漆黑发亮。病因以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂为最常见。

239. 严重呕血病人需禁食,如为消化性溃疡出血,可在止血后 24 小时给予温流质饮食;食管-胃底静脉曲张破裂出血者,需禁食时间较长,一般于出血停止 48~72 小时后可先试给半量冷流质饮食。

240. 消化性溃疡小量出血,一般不需禁食,可摄入少量流质饮食,以中和胃酸,减少饥饿性胃肠蠕动,有利止血。

241. 肾上腺皮质激素与溃疡的形成和再活动有关,消化性溃疡患者应避免口服泼尼松 (糖皮质激素)。

242. 非甾体抗炎药 (如消炎痛) 除可直接损伤胃黏膜外,还能抑制前列腺素和依前列醇的合成,从而损伤黏膜的保护作用。

243. 铋剂 (如三钾二橼络合铋) 在酸性环境中,可与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外,还具有抗幽门螺杆菌的作用。

244. 消化性溃疡癌变时可有疼痛节律的改变或消失。

245. 消化性溃疡患者宜定时进餐,少量多餐,溃疡活动期可每天进餐 5~6 顿,不但可减轻胃肠道的负担,还可中和胃酸。

246. 肉汤可刺激胃酸分泌,不适宜消化性溃疡患者。

247. 抗酸药应在餐后 1~2 小时服用。

248.H 受体拮抗剂 (如西咪替丁) 能阻止组胺与其 H 受体相结合,使壁细胞分泌胃酸减少。

249. 质子泵阻滞剂 (如奥美拉唑) 是已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞分泌 H 的最后环节 H-K-ATP 酶 (质子泵),有效地减少胃酸分泌。

200. 双气囊三腔管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者,一般不用于单纯消化性溃疡大出血患者。

251. 慢性、周期性和节律性上腹痛是?肖化性溃疡腹痛的特点,其中十二指肠溃疡患者上腹痛节律性的特点为疼痛-进食-缓解,是临床初步诊断的重要依据。

252. 十二指肠溃疡患者腹痛多在餐后 3~4 小时出现,持续至下次进餐,进食后可减轻或缓解。有时可在半夜发生疼痛称 " 夜间痛 ",一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。

253. 胃溃疡好发于胃小弯侧,疼痛多位于上腹部,剑突下正中或偏左,疼痛多在餐后半小时至 1 小时出现,至下餐前缓解;

254. 纤维胃镜检查是消化性溃疡确认的重要依据。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形,底部平整,边缘整齐,深浅不一,早期病变限于黏膜下层,晚期可深达肌层。

255. 幽门螺杆菌为消化性溃疡的一个重要病因,幽门螺杆菌感染破坏了胃的黏膜屏障,导致消化性溃疡的发生。

256. 出血是消性溃疡最常见的并发症,十二指肠溃疡 (DU) 比胃溃疡 (GU) 易发生。少数患者可以出血为首发症状。

257. 消化性溃疡病人出现全腹压痛、反跳痛及板样强直,表明有穿孔。穿孔为消化性溃疡较常见的并发症,急性胃穿孔患者可出现典型的急性腹膜炎的临床表现。

258. 消化性溃疡合并急性穿孔应早期发现,立即禁食,置胃管予胃肠减压,补血,补液,迅速作好术前准备,争取 6~12 小时内紧急手术。其中,首要的护理措施为禁食和胃肠减压。

209. 癌变是胃溃疡较少见的并发症。中老年患者,症状顽固,疼痛持久,失去原来的规律性,厌食,消瘦,胃酸缺乏,粪便隐血实验持续阳性,经内科积极治疗无效,应考虑癌变的可能性。

260. 消化性溃疡患者抑制胃酸分泌药 (如法莫替丁、奥美拉唑) 应在餐后 1~2 小时及睡前服用 1 次,胃黏膜保护药 (如硫糖铝) 及胃动力药 (如吗丁啉) 应在餐前 1 小时及睡前 1 小时服用。

261. 长期大量酗酒,乙醇、乙醛 (酒精中间代谢产物) 对肝细胞的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。

262. 腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者 75% 以上有腹水。

263. 肝硬化失代偿期门脉高压,脾因门脉压力增高肿大,常伴有脾功能亢进,从而加速血细胞破坏,并抑制血细胞的成熟,表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

264. 肝硬化失代偿期门脉高压,可导致侧支循环建立和开发,其中可致食管下段和胃底静脉曲张,此类患者进食粗糙坚硬食品导致机械损伤后,可出现呕血等上消化道大出血的症状。

265. 肝硬化患者若在短期内出现肝增大,且表面发现肿块,持续肝疼痛或腹水呈血性,应想到并发原发性肝癌的可能,应进一步检查。

266. 肝性脑病为晚期肝硬化最严重的并发症,又是常见死亡原因。

267. 肝硬化患者使用稀醋溶液灌肠,可酸化肠道,减少肠道氨的吸收,预防肝性脑病。

268. 上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。肝硬化患者上消化道出血后,血液淤积在胃肠道内,经细菌分解产生大量的氨,后者可经肠壁扩散入血引起血氨升高,从而促发肝性脑病。

269. 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时,由于出血量大、出血速度快,患者最有可能首先出现失血性休克。应迅速建立静脉通路进行补液、输血,以求在短期内输入足量的液体,维持有效血循环。

270. 肝硬化患者内分泌功能异常主要表现为肝对雌激素灭活能力减退,导致雌激素在体内增多,抑制脑腺垂体功能,促性腺激素分泌减少,男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等;女性有月经失调、闭经等。并可见肝掌和蜘蛛痣。微信公众号:医学资料大全

271. 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现,尤其侧支循环的开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义。食管胃底静脉曲张是最常见的开放侧支之一。

272. 对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大量呕血患者,最简便有效的止血措施是经鼻或口腔插入三腔二囊管,止血效果肯定。

273. 在我国门脉高压症的主要病因是肝硬化,其他原因所致门静脉高压较少见。

274. 肝硬化病人进食时应细嚼慢咽,必要时药物应研成粉末服用,其目的是以免引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

275. 肝硬化患者便秘时不宜采用肥皂水灌肠,后者为碱性,可使肠道碱化,利于氨的吸收,诱发和加重肝性脑病。

276. 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。

277. 肝硬化患者营养状态一般较差,常有负氮平衡,宜给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

278. 肝硬化患者出现肝性脑病先兆,应限制或禁食蛋白质,但应保证热能供给。

279. 植物蛋白质含芳香族氨基酸少,富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动,被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值,可以加速毒物排出和减少氨吸收,因此肝性脑病患者经治疗神志恢复后,逐渐恢复蛋白质摄入时首选植物蛋白质。

280. 补充支链氨基酸可纠正由于支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增多导致的氨基酸代谢不平衡,从而抑制大脑中由于增多的色氨酸衍生的假神经递质 5-羟色胺的形成,从而治疗肝性脑病。

281. 对顽固性腹水的治疗,较好的方法是腹水浓缩回输。腹水浓缩回输时,先放出腹水,通过浓缩处理后再静脉回输,可消除水、钠潴留,提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量,并能改善肾血液循环。

282. 肝硬化腹水患者须限制水的入量,以防止加重水的潴留。部分患者通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退。一般无显著低钠血症者,每日进水量限制在 1000 ml 左右。

283. 肝硬化腹水患者的腹水是由于门脉内压力增高、血清白蛋白减少、淋巴回流受阻以及肾小球滤过率下降等综合因素的作用使组织液漏入腹腔而成,腹水性质为漏出液。

284. 原发性肝癌患者腹部疼痛常局限于右上腹部,呈持续性胀痛或钝痛,肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。患者突然出现腹部剧痛、腹膜刺激征,根据病史,应首先考虑肝癌结节破裂,并破入腹膜。

285. 肝脏常呈进行性大,质地坚硬,表面凹凸不平,呈结节状. 边缘不规则,是原发性肝癌患者最突出的体征。

286. 甲胎蛋白 (AFP) 是肝癌早期诊断的重要方法之一。

287. 肝癌晚期病人疼痛较剧烈,难以忍受,护理人员除给予病人一定的心理支持,解除患者的心理压力外,还应给病人创造一个舒适、安全的休养环境,不要过多限制止痛药物的应用,按医嘱给予止痛药。亦可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛,如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。

288. 原发性肝癌的治疗方法有手术治疗、化学治疗和放射治疗等。其中手术切除仍是目前根治本瘸的最好方法,适合手术者应及早手术切除。

289. 一期 (前驱期) 肝性脑病患者,临床表现的特点为轻度性格改变和行为失常。病人应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。脑电图多数正常。

290. 二期 (昏迷前期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主。伴有腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性、扑翼样震颤,脑电图有特征性异常。

291. 三期 (昏睡期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以昏睡和精神错乱为主,神经系统体征持续或加重,多呈昏睡状态,但可唤醒,可应答问话,但常有神志不清和幻觉。脑电图有异常波形。

292. 四期 (昏迷期) 肝性脑病患者,神志完全丧失,不能唤醒。脑电图明显异常。

293. 急性胰腺炎患者血清淀粉酶在发病开始后 8 小时开始升高,而尿淀粉酶是发病后 12~24 小时开始升高。

294. 水肿型急性胰腺炎多见,一般病情较轻,不出现全身和局部并发症;出血坏死型则病情较重,易并发休克、腹膜炎等,死亡率高。

295. 禁食及胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌,减轻腹痛与腹胀,为急性胰腺炎首选护理措施。

296. 急性胰腺炎经治疗后,腹痛呕吐基本缓解,可给少量糖类 (碳水化合物类) 流质,以后逐渐恢复饮食,但忌油脂。

297. 出血坏死型者可出现低钙血症,且低血钙程度与临床严重程度平行,常是重症与预后不良的征兆。血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。

298. 在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为胆道疾病 (如胆结石、胆道炎症和胆道蛔虫等)。

299. 原发性肝癌患者中约 1/3 有慢性肝炎史,肝癌病人血清 HbsAg 及其他乙型肝炎标志的阳性率可达 90%,明显高于正常人群,目前认为乙型肝炎病毒肯定是促癌因素。

300. 肾性水肿早期多出现于组织疏松部位,如眼睑和颜面部,且以晨起明显。

301.24 小时尿量低于 400 ml 称为少尿,24 小时尿量低于 100 ml 称为无尿。慢性肾功能衰竭患者晚期会出现少尿或无尿。

302. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 3 日的饮食是给受试者无肌酐饮食 3 天,避免剧烈运动,使血液中内生肌酐浓度达到稳定。

303. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 24 小时内禁止服用利尿剂,包括有利尿作用的物质,如咖啡、茶等。

304. 白细胞尿 (也称为脓尿) 是指新鲜尿沉渣离心镜检,每高倍镜视野中见到的白细胞为 5 个以上,提示存在尿路感染。

305. 诊断蛋白尿的标准是尿蛋白量持续超过 150 mg/d。

306. 大量蛋白尿的标准是尿蛋白>3.5 g/d。

307. 检测肾功能的指标有血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率。

308. 内生肌酐清除率主要反映肾小球滤过功能,是较敏感的反应肾功能的指标。

309. 肾脏疾病时注重饮食护理的好处是减轻肾脏负担。

310. 肾脏疾病用利尿剂期间应密切观察尿量、尿比重,体重变化,血压变化,监测血钾的变化。

311. 急性肾炎常发生于溶血性链球菌 A 组 12 型等 " 致肾炎菌株 " 所致的上呼吸道感染或皮肤感染后。

312. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是血尿。

313. 血尿常常是急性肾小球肾炎的首发症状。

314. 急性肾炎起病两周内应卧床休息,以增加肾血流,减轻肾脏的负担,有利于患者恢复。

315. 慢性肾小球肾炎的发病基础是免疫介导炎症。

316. 大多数慢性肾小球肾炎起病即属于慢性炎症。

317. 慢性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是蛋白尿 (轻中度)。

318. 慢性肾小球肾炎 (进入氮质血症期时) 患者饮食应注意给予优质低蛋白饮食。

319. 处于急性发作期 (血尿、水肿、高血压明显时) 的慢性肾小球肾炎患者应卧床休息,以增加肾脏血流,减轻肾脏负担。

320. 慢性肾小球肾炎患者应避免应用肾毒性药物,如庆大霉素等。

321. 慢性肾小球肾炎的女性患者不宜妊娠。

322. 肾病综合征最常见的临床表现是消肿,程度重,且水肿部位可随体位移动。

323. 原发肾病综合征常可自发形成血栓原因是血液多呈高凝状态。

324. 感染是肾病综合征最主要的并发症,一旦出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

325. 肾病综合征患者的饮食应为正常蛋白饮食 1.0 g/(kg·d)\\\\\\\\'\\\\\\\\' />。

326. 肾病综合征水肿的主要原因是低蛋白血症。

327. 肾病综合征出现重度水肿,如体腔积液、充血性心力衰竭等情况时,应绝对卧床休息。

328. 泌尿系统感染的最常见感染途径是上行感染。

329. 逆行肾盂造影检查易致泌尿系统感染。

330. 肾盂肾炎最常见的病原菌是大肠杆菌。

331. 急性肾盂肾炎多见于女性患者,临床表现有高热、腰痛、明显的尿路刺激征。

332. 清洁中段尿培养的注意事项:

①使用抗生素前或停用后 5 天;

②尿液在膀胱内停留 6~8 小时,不可多饮水,以免稀释尿液;

③标本留取前用肥皂水清洁外阴;

④留取中段尿于清洁容器内;

⑤标本留取后 1 小时内送检。

333. 对急性肾盂肾炎有诊断意义的化验检查是尿常规出现脓尿,清洁中段尿培养,细菌菌落计数为>10 个/ml。

334. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是脓尿 (即白细胞尿)。

335. 急性肾盂肾炎尿液检查中常见大量白细胞、红细胞、白细胞管型。

336. 急性肾盂肾炎患者肾区疼痛明显时应卧床休息,采用屈曲位,避免站立。

337. 预防肾盂肾炎最简单的措施是饮水、勤排尿、不憋尿。

338. 急性肾功能衰竭少尿期的护理,应控制入液量 (500 ml 加前一天的出量);保证热量;防治高血钾,包括避免摄用含钾高的食物和药物 (包括库存血)。

339. 急性肾衰竭少尿期的饮食护理应注意:保证热量大于 35kcal/(kg·d),热量供应以糖类和脂肪为主,补充必需氨基酸和多种维生素等。

340. 我国慢性肾衰竭的最常见病因为慢性肾小球肾炎。

341. 慢性肾衰竭病人皮肤瘙痒的原因一是沉积于皮肤的尿素霜刺激,二是甲状旁腺功能亢进引起钙盐异位沉积于皮肤和神经末稍。

342. 慢性肾衰竭患者易出现甲状旁腺功能亢进,体内甲状旁腺激素分泌增多,出现低血钙高血磷的情况。

343. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者临床可出现头晕、记忆力减退,烦躁等神经系统改变。

344. 慢性肾衰竭后期病人,一旦出现少尿、血钾升高提示病情严重。

345. 慢性肾衰竭尿毒症患者出现烦躁不安、胸闷、心悸、咳嗽、咳白色泡沫样痰时应考虑尿毒症引起的心力衰竭。

346. 慢性肾衰竭的早期症状是厌食、恶心、呕吐等消化系统表现。

347. 慢性肾衰竭患者长期低优质蛋白包含还需补充必需氨基酸。

348. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现高血压时的护理重点是密切监测其血压的变化。

349. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现皮肤瘙痒时,其护理重点是温水清洗皮肤 (避免使用肥皂),保持皮肤清洁,勤换衣服,经常更换卧姿,增加患者的舒适度。

350. 慢性肾衰竭患者晚期常会出现代谢性酸中毒,在纠正酸中毒的同时,常会导致低钙惊厥,此时给予静脉注射葡萄糖酸钙为首选措施。

351. 尿毒症病人常见的水、电解质和酸碱失衡为:

①稀释性低钠;

②高钾血症;

③低血钙高血磷;

④水肿或脱水;

⑤代谢性酸中毒。

352. 慢性肾衰竭晚期患者发生高钾血症的常见原因有使用保钾利尿药,进食水果、肉类多,尿量减少。

353. 慢性肾衰竭导致贫血的原因有红细胞生成素减少 (最重要的原因)、骨髓受到抑制、红细胞寿命缩短等。

354. 重组人促红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药物。

355. 骨化三醇治疗骨软化症的效果较好。

356. 甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

357. 造血器官由骨髓、肝、脾、淋巴结等构成。出生后骨髓为人体主要造血器官。

358. 贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度、红细胞计数和 (或) 血细胞比容低于正常最低值的一种病理状态。其中最常用于反映贫血的实验室检查指标为血红蛋白定量。

359. 临床上将贫血分为轻度 (男 Hb<120 g/L,女 Hb<110 g/L)、中度 (Hb<90 g/L)、重度 (Hb<60 g/L)、极重度 (Hb<30 g/L) 四级。

360. 按红细胞形态特点将贫血分成三类:大细胞性贫血 (常见巨幼细胞性贫血),正常细胞性贫血 (常见再生障碍性贫血、急性失血性贫血等),小细胞低色素性贫血 (常见缺铁性贫血、海洋性贫血等)。

361. 急性贫血常出现较重症状,慢性贫血时机体有适应低氧的过程,且机体对缺氧耐受性增强,即使贫血较重而症状可以较轻。

362. 颅内出血先兆表现多为剧烈头痛,恶心呕吐,继之昏迷,血小板测定常在 20×10/L 以下。此时应给病人吸氧,头部冰袋冷敷,减少脑部耗氧。

363. 血液病病人由于机体防御功能低下,易致细菌侵袭而引起继发感染,当病人白细胞低于 1×10/L、粒细胞低于 0.5×10/L(粒细胞缺乏状态) 时,应对病人实行保护性隔离。

364. 缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏,使血红蛋白合成量减少所致的一种小细胞、低色素性贫血. 是贫血中最常见的类型。

365. 含铁量较丰富的食物有功物内脏、瘦肉、蛋黄、豆类、木耳、紫菜、海带及香菇等,适合缺铁性贫血的患者补充铁时摄入。谷类、多数蔬菜、水果含铁较低,乳类含铁最低。

366. 动物铁较易吸收,植物铁不易破吸收。食物铁以三价高铁为主。变成无机亚铁,亚铁易被肠黏膜吸收。十二指肠及空肠上段为铁的主要吸收部位。当铁贮备量很充足时,铁吸收就减少。

367. 缺铁性贫血最常见、最重要的病因是慢性失血 (常见溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等)。

368. 缺铁性贫血骨髓中度增生,骨髓细胞外含铁血黄素消失;血清铁下降,血清铁蛋白 (反映体内贮存铁的重要指标) 下降,总铁结合力升高。

369. 查明缺铁的病因后必须积极治疗,病因得到纠正,缺铁性贫血才能彻底痊愈而不再复发。如溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等慢性失血所致缺铁性贫血,必须彻底治愈原发病。

370. 口服铁剂的主要不良反应为胃肠道刺激症状,餐后服用可减轻消化道不良反应;同时可服用稀盐酸、维生素 C、肉类、氨基酸等有利于铁吸收;避免同时饮茶、咖啡、牛奶,蛋类、植物纤维等均不利于铁吸收;服用液体铁剂应使用吸管,服后漱口,避免染黑牙齿;服铁剂期间大便会变成黑色,这是铁剂在肠道细菌作用下变成硫化铁所致。

371. 缺铁性贫血患者服铁剂后 1 周网织红细胞上升达高峰,但血红蛋白于 2 周后上升。血红蛋白恢复正常后铁剂治疗仍需维持 4~6 个月,不可在症状改善后立即停药。

372. 注射铁剂宜深部肌内注射,剂量应准确,静脉注射铁剂时应避免药液外渗。除可引起局部肿痛外,尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结炎、荨麻疹,严重者可发生过敏性休克。严重肝肾疾病时忌用铁剂。

373. 再生障碍性贫血患者主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。

374. 再生障碍性贫血的血象特点为全血细胞减少,正常细胞正常色素性贫血,网织红细胞低于正常;骨髓象特点为骨髓增生低下或极度低下,各系均减少。

375. 急性再障 (又称重型再障),临床较少见。起病急、发展快,早期常以出血和感染表现为主,贫血多呈进行性加重。慢性再障 (又称非重型再障) 较多见,起病缓、发展慢、病程长,贫血多为主要表现,感染及出血均较轻且易控制。

376. 慢性再障的治疗首选雄激素,可刺激肾脏生成促红细胞生成素,直接刺激骨髓红细胞生成。

377. 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 是由于外周血中血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短而赞成的血小板减少性出血性疾病。

378.ITP 可分急性及慢性两型,二者的区别是常见的考点。其中,急性型临床较少见,多见于儿童 (2~6 岁),起病前常有上呼吸道或病毒感染史,起病急,可发热,出血症状重,可有内脏出血,病程短,多数呈自限性。慢性型多见于 40 岁以下青年女性,起病隐袭,出血倾向轻而局限,易反复发生,但较严重内脏出血非常少见,少数病程超过半年者可出现脾大。

379. 肾上腺皮质激素为治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物,可抑制血小板与抗体结合、阻滞单核巨噬系统吞噬血小板、降低血管壁通透性。但副作用较多,可出现高血压、感染、血糖增高、多毛等。

380. 针对特发性血小板减少性紫癜,脾切除可以减少血小板破坏及自身抗体的产生,但应严格掌握适应证:应用糖皮质激素治疗 6 个月以上无效者;糖皮质激素有效,但维持量必须大于 30 mg/d。一般不作为首选治疗。

381. 长期无保护地接触 X 线可造成骨髓造血功能受抑制,引起白血病、再生障碍性贫血等疾病。

382. 急性白血病患者发热最主要原因是成熟粒细胞缺乏。

383. 急性白血病患者出血的最主要原因是正常血小板减少。

384. 急性白血病患者发生贫血主要是由于红细胞成熟受干扰,正常红细胞生成减少。

385. 根据白血病细胞分化成熟程度和白血病自然病程,分为急性和慢性两类。其中,急性白血病起病急,骨髓及外周血中多为原始及早幼细胞;慢性白血病起病缓慢,白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞。通常用 FAB 分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病又分成 3 种亚型 (L~L),急性非淋巴细胞白血病分成 8 型 (M~M);慢性白血病常见慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞性白血病。年龄、性别、病因和发病机制都不是白血病的分类依据。

386. 由于化疗药物不易通过血脑屏障,隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤,急性白血病患者容易发生中枢神经系统白血病,尤其在缓解期。轻者表现为头痛、头晕,重者表现为呕吐、颈强直,甚至抽搐、昏迷,脑脊液压力增高。

387. 急性白血病的化疗过程分为两个阶段,即诱导缓解和缓解后 (巩固强化) 治疗。其中,诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为 10~10/L,达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到 10~10/L 以下。给药时剂量要充足,第一次缓解愈早愈彻底,则缓解期愈长,生存期亦愈长。所以急性白血病诱导缓解的目的是迅速将白血病细胞尽量减少,使骨髓造血功能恢复正常。

388. 治疗白血病的化疗药可引起多种不良反应,应及时对症处理。如恶心呕吐的消化道不适,可服多潘立酮缓解;长春新碱等引起末梢神经炎,可服用维生素 B 治疗;环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,应给予大量水分;由于大量白血病细胞被破坏,血液及尿液中尿酸浓度明显增高,故要求病人多饮水并碱化尿液,给予别嘌呤醇抑制尿酸合成;鞘内注射甲氨蝶岭等化疗药物是防治中枢神经系统白血病最有效的方法之一,但可因化疗药物刺激或脑脊液压力改变导致患者头痛,应让其去枕平卧充分休息,呵缓解症状。

389. 化疗药有局部刺激作用,多次静注可引起静脉炎,要注意轮换血管,保护静脉,以利于长期静脉注射。

390. 慢性粒细胞白血病的自然病程可分为慢性期、加速期及急变期。慢性期起病缓、早期常无自觉症状,可有乏力、消瘦、低热、多汗等代谢率增高表现。多数病例可有胸骨中下段压痛,脾大常为突出体征。进入加速期、急变期,贫血、出血、感染发热等症状明显,脾迅速肿大引起腹胀等腹部不适。慢性粒细胞白血病不同于淋巴细胞白血病,后者以淋巴结肿大为主要表现。

391.90% 以上慢性粒细胞白血病患者血细胞中出现 Ph 染色体。

392. 羟基脲治疗慢性粒细胞白血病的中位数生存期比白消安治疗者为长,且急变率低,为目前首选化疗药物。

393. 甲状腺功能亢进症 (甲亢) 的典型表现包括高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征等。

394. 甲状腺功能亢进症患者由于 T、T 分泌过多,促进营养物质代谢,产热与散热明显增多,以致出现怕热、多汗、食欲亢进等代谢率增高的表现,神经过敏、失眠. 心动过速、收缩压增高,肠蠕动增快、腹泻等为甲状腺功能亢进症的神经系统、循环系统及消化系统表现。

395. 甲状腺弥漫性肿大是甲状腺功能亢进症的典型体征。

396. 黏液性水肿为甲状腺功能减退的典型表现。

397. 粒细胞缺乏为抗甲状腺药物致命性的副作用,多于初治 2~3 个月及复治 1~2 周发生。当 WBC<3000 个/mm,粒细胞<1500 个 mm 时,应停药。

398. 甲状腺肿大加重、突眼加剧常提示甲亢病情控制不良。

399. 诊断甲状腺功能亢进症最敏感的指标是血清促甲状腺激素 (TSH),促甲状腺激素测定较其他检查敏感,其降低可先于 T、T 的升高,TSH 明显降低时有助于甲亢诊断。

400.T 抑制试验对于老年及有心脏病倾向者禁用。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病、子宫切除、乳腺癌诊疗一网打尽]]> 2021-08-25 15:48:01.0


临床凶险,要提升诊疗水平、要解决患者教育、要考试考核晋升,最快的学习方式是什么?


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最新 & 重点指南是哪些?

本周,我们继续为临床医生整理上周上新的中华医学会指南,并标注重点,方便小伙伴们及时查阅,临床诊疗更轻松。

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重点指南推荐:

>>点击阅读《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案(二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+ 钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)中国专家共识》

2 型糖尿病(T2DM)患者中少部分患者通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重等可控制病情,大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗。口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位,口服降糖药分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二肽基肽酶‐4 (DPP‐4 )抑制剂。
各种口服降糖药是如何起作用?常见三联优化方案如何实施?

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>>点击阅读《良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识(2021年版)》

中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会(学组)组织本领域专家,查阅文献,参考国内外临床研究结果和相关指南,结合大量临床实践,制定该为良性子宫疾病子宫切除术的路径选择提供临床建议和参考。

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>>点击阅读《三阴性乳腺癌含铂方案临床应用专家共识(2021版)》

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,三阴性乳腺癌(TNBC)是雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌具有特殊的生物学行为,预后较其他类型差。目前,化疗仍是这类乳腺癌最重要的治疗方式,含铂方案是近年来针对TNBC 患者研究最多且疗效较为显著的方案之一。

为了指导临床上更好地应用铂类药物治疗TNBC,中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会和中国医师协会精准治疗委员会乳腺癌专业委员会参考国内外相关指南,以及近10年来发表的重要参考文献,结合我国部分肿瘤中心的数据和临床经验,以指导临床医师合理用药,进一步规范诊疗行为......



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推荐阅读:

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<![CDATA[头孢又致过敏性休克?这样抢救,一步错步步错!]]> 2021-08-24 09:55:19.0
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案例再现


案例来自于知网文献的一篇《疑似头孢曲松钠他唑巴坦钠致过敏性休克 1 例》报道。
先来看基本资料:
老年男性患者,因「痔核红肿、触痛明显」在某医院就诊,考虑感染可能,予注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠 2.0 g,2 次/日,静脉滴注。输液前做了青霉素皮试,皮试结果阴性。
2019-02-13-10:29 开始输液,约 6 min 后患者突发胸闷、心悸,伴大汗淋漓、面色潮红;测血压 74/48 mmHg,心率 53 次/min,血氧饱和度 99%,测血糖 6.4 mmol/L,心电监护显示窦性心动过缓。
再来看抢救过程:予地塞米松 10 mg + 生理盐水 100 mL 静滴,异丙嗪 25 mg 静推,肾上腺素 0.5 mg 皮下注射,同时予 10% 葡萄糖 500 mL、乳酸钠林格液 500 mL 补液,此后患者逐渐好转。
该案例发生在 2019 年,文章主要讨论的是如何规范头孢皮试的问题。通过该案例提醒大家:尽管患者没有过敏史,用药前皮试结果阴性,在输注过程中依然会有过敏反应发生的可能。在临床用药过程中要加强监测,发生过敏时及时采取有效措施进行抢救。

众所周知,《β 内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则(2021 年版)》中已明确规定:

不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试,仅以下情况需要皮试:

①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型(速发型)过敏史患者。

②药品说明书中规定需进行皮试的。

注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠说明书,其中并没有要求进行皮试的规定。因此,头孢类药物在用药前需要查阅药品说明书,如果有明确规定需要皮试的头孢菌素(如:头孢替安、头孢甲肟、头孢米诺钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻吩钠等),给药前需按照药品说明书要求做皮试。
在了解了头孢菌素皮试的相关规定后,接下来,我们重点来讨论案例报道中的抢救过程,从而对严重过敏反应的抢救流程进行重新复习。


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温故知新


先来看文献中的截图,再结合严重过敏反应的抢救流程展开讨论:

Q1、严重过敏反应:首选地米 or 肾上腺素?


从案例报道中可见,在抢救时首选用药还是地塞米松静推,之后再是肾上腺素皮下注射。
有研究显示,临床上遇到严重过敏反应首选地塞米松进行处理的并非个案。有一项国内单中心研究显示,39 例因严重过敏反应急诊就诊的患儿,虽然 36 例(92.3%)使用了肾上腺素肌内注射治疗,但其中仅 25 例(64.1%)首选肾上腺素,仍有 14 例(35.9%)首选糖皮质激素。可见,临床使用肾上腺素依旧不足。
文献报道,及时应用肾上腺素可避免相当一部分严重过敏反应疾病进展和死亡。延迟或未使用肾上腺素的原因多见于监护人或医务人员缺乏对严重过敏反应症状及其严重程度的认识,或是在某些中心缺乏标准化指南,或错误地认为抗组胺药和糖皮质激素与肾上腺素同样有效。因此,应加强对一线医师的培训教育,提高对严重过敏反应抢救流程的认识。

Q2、肾上腺素:肌内 or 皮下注射?


从案例中可见肾上腺素的给药途径依旧是皮下注射,而不是肌内注射。
世界过敏组织(WAO)自 2011 年开始在 WAOJournal   发表严重过敏反应指南,并经常进行证据更新,2020 年又进行了指导意见更新。指导意见中指出:
1. 肾上腺素肌内注射是严重过敏反应的一线治疗措施,建议给药剂量为 0.01 mg/kg,成人和青少年最大剂量为 0.5 mg ,<12 岁儿童最大剂量为 0.3 mg,简化用药剂量见下图。如治疗反应欠佳,间隔 5~15 min 应再次给药。

2. 肾上腺素肌注给药与静脉给药相比,总体耐受性好。肾上腺素大剂量静脉注射可产生潜在致命性心律失常,因此,静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗,如使用,应在有监护条件且需要由具备使用经验的医务人员操作,最好经输液泵静脉输注。
提醒:正确的肌注剂量对于不良反应来说是极其罕见的。在过敏反应发生后的早期使用肾上腺素是最有效的,早期使用肾上腺素可抑制 IgE 介导的过敏反应的严重性。且肌注安全性更高,不需要开放静脉通路,更容易操练。

Q3、抗组胺药:何时用?如何用?


从案例中可见,抢救时用了异丙嗪 25 mg 静脉推注。
H1-抗组胺药可作为严重过敏反应救治的二线用药,主要用于缓解皮肤黏膜症状,不作为抢救药物使用。I 级反应患者可予口服,Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服、肌注或静脉滴注。如:苯海拉明 20 mg 肌注。

Q4、糖皮质激素:何时用?如何用?


《严重过敏反应急救指南》中指出:糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险;若患者出现持续的支气管痉挛,可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。
《世界过敏组织严重过敏反应指导意见》:严重过敏反应通常用糖皮质激素预防症状迁延,尤其是有哮喘症状的患者,同时可预防双相反应(如静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙),但近年来其在严重过敏反应急性期治疗中的作用受到争议。
值得注意的是,抗组胺药和糖皮质激素无法对过敏反应的患者起紧急保护作用,因为这两类药起效慢。过敏性反应的临床演变是不可预测的。有轻度症状或单系统累及的过敏性反应患者,也应考虑及时早期使用肾上腺素。药物预防如糖皮质激素和抗组胺药可用于选择性情况,例如预防药物或生物制剂的过敏反应(如放射对比剂)或防止特发性反复发作的过敏反应。

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一图掌握


最后,我们用 2 张思维导图来自整理严重过敏反应的诊断标准和急救流程,便于大家记忆:
1. 严重过敏反应的临床诊断标准

2. 严重过敏反应的救治流程

排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com

题图:站酷海洛

参考文献:

1.  董其奋,黄其根,等. 疑似头孢曲松钠他唑巴坦钠致过敏性休克 1 例. 中国乡村医药,2021 年第 2 期.

2.  李全生,魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志,2015,35(8).

3.  李晓桐,翟所迪,等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见. 药物不良反应杂志,2019,21(2).

4.  高琦,  殷菊,等. 世界过敏组织严重过敏反应指导意见 2020 解读. 中华实用儿科临床杂志,2021,36(6).

5.  用药助手说明书.

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<![CDATA[同样都是紫杉醇,为什么白蛋白结合型不用做预处理?]]> 2021-08-24 09:47:51.0

紫杉醇是一种作用于微管的细胞毒类抗肿瘤药物,广泛应用于乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、食管癌及胃癌等恶性肿瘤的治疗。

紫杉醇常见的不良反应之一是超敏反应,这使紫杉醇的临床应用受到限制,患者的用药机会减少,严重超敏反应甚至危及患者的生命。然而,说明书推荐的预处理方式方案因剂型和厂家不同而有所差异。

目前国内上市的紫杉醇制剂有三种,包括紫杉醇注射液、注射用紫杉醇脂质体和白蛋白结合型紫杉醇,其说明书标明的过敏预处理方法如下:


图源:作者


从中可看出,紫杉醇注射液和注射用紫杉醇脂质体都需要做过敏预处理药物治疗,但为什么白蛋白结合型紫杉醇就不需要呢?

紫杉醇过敏的机制


紫杉醇注射液


为增加紫杉醇的水溶性,紫杉醇注射液溶剂由增溶剂聚氧乙烯蓖麻油和乙醇组成。聚氧乙烯蓖麻油作为变应源,其分子结构中存在某些非离子嵌段共聚物,可刺激机体释放组胺导致过敏反应,临床用药前须使用糖皮质激素及抗组胺药等进行预处理。

紫杉醇脂质体


紫杉醇脂质体主要为卵磷脂和胆固醇按一定比例形成的直径 400nm 的细胞膜磷脂双分子结构脂质体包载紫杉醇,不含可引起过敏的聚氧乙烯蓖麻油和无水乙醇。但另有研究表明,紫杉醇药物本身也可引起超敏反应,原因与激活嗜碱性粒细胞、IgE 和 IgG 介导的免疫机制有关。但相对于紫杉醇注射液而言其过敏反应率较低。目前,紫杉醇脂质体在使用前仍要求进行过敏预处理治疗。

白蛋白结合型紫杉醇


白蛋白结合型紫杉醇以人源白蛋白作为载体,具有体内更易分解、肿瘤中药物蓄积多,靶向性强和化疗疗效更高等优点。在白蛋白结合型紫杉醇的 I、II 或 III 期研究中,尽管未进行预处理,但并未发现严重超敏反应,原因可能与其不含聚氧乙烯蓖麻油,同时血中游离的紫杉醇含量较低有关。因此,目前不推荐白蛋白结合型紫杉醇给药前进行预处理。

既往紫杉醇过敏,能继续使用紫杉醇吗?

患者一旦发生超敏反应,应按照抗过敏流程进行处理。轻至中度超敏反应患者(CTCAE 分级 1 级和 2 级)超敏症状消失后,可经过高剂量糖皮质激素(紫杉醇输注前 12 h 及 6 h 分别口服地塞米松 20 mg,前 30-60 分钟静脉滴注地塞米松 20 mg)加 H1 及 H2 受体阻断剂预处理及减慢输液速度(以 50% 的速度输液并逐渐增加至患者可耐受)后再次使用紫杉醇,或改用过敏发生率更低的紫杉醇脂质体或白蛋白结合型紫杉醇。严重超敏反应患者(CTCAE 分级 3 级及以上)未经过脱敏治疗不建议继续使用紫杉醇,观察 24 小时后可在密切监护下尝试使用紫杉醇脂质体或紫杉醇白蛋白结合型。但替代治疗使用时需要密切观察过敏反应的发生,不能放松警惕。

常见不良反应评价标准(CTCAR)5.0 版

紫杉醇制剂如何脱敏?

对于预处理后仍发生超敏反应的患者,如果其使用紫杉醇可能存在进一步治疗的临床获益且无合理的替代方案,适合继续使用,可以在确保用药安全的前提下行脱敏治疗。多项研究证实紫杉醇脱敏方案是一种安全有效的方法,并且不会减弱其抗肿瘤效果,发生过超敏反应的患者可以成功再次使用紫杉醇。但紫杉醇脱敏治疗步骤暂无明确标准,多参考其他药物的脱敏治疗方法或国外文献经验。以下方案仅供参考。

液体配制


配制三种浓度的紫杉醇脂质体分别为 X/100、X/10 和目标剂量 X(X 为根据人体表面积得出的紫杉醇脂质体的目标剂量)溶于 5% 葡萄糖溶液 250m 中,分别为溶液 A,B,C。

脱敏治疗过程


输注顺序依次为溶液 A、B、C。

  • A 组输液采取输液泵 2 ml/h 静脉滴注,同时严密观察患者生命体征及不良反应,输注 15 min 后患者无不良反应,调整输液泵 5 ml/h 泵入,输注 15 min 调整为 10 ml/h,输注 15 min 调整为 20 ml/h,输注 15 min;

  • 在此期间严密观察患者生命体征及自觉症状,无不良反应后输注 B 组液体,输液泵 5 ml/h 静脉滴注,输注 15 min 后依次以 10 ml/h、20 ml/h、40 ml/h 各输注 15 min。

  • 无不良反应后,再输注 C 组液体,输液泵 10 ml/h 泵入,输注 15 min 后依次以 20 ml/h、40 ml/h 各输注 15 min,如无不良反应,调整为 75 ml/h 将余下药液输注完毕。输注过程及输注完成 24 h 后患者无过敏反应发生方确定脱敏试验成功。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS

参考资料及文献:
1、《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》2、《妇科恶性肿瘤紫杉醇类药物临床应用专家共识》3、紫杉醇注射液、注射用紫杉醇脂质体、注射用紫杉醇白蛋白结合型说明书 4、夏娟, 张淑香, 李思琴. 一例紫杉醇脱敏疗法的护理体会 [J]. 实用临床护理学电子杂志,2020,5(21):52.5、杜娟, 叶兰.1 例紫杉醇脱敏治疗的临床护理体会 [J]. 肿瘤预防与治疗,2015,(6):373-375.6、李佳元, 李天虹. 多西他赛 10 倍稀释法脱敏试验的临床应用 [J]. 中华护理杂志,2008,43(9):849-850.                        

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<![CDATA[免费送指南,只等你来选|消化科、普外科指南活动进行中]]> 2021-08-23 20:42:26.0

这个夏天,用药助手开启了「临床指南」福利活动:

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上周(8.16-8.22):你一票我一票,消化科室必备指南已经免费了!

共有 605 名小伙伴参与活动投票,现结果已出炉!

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重点来了,消化科室 Top10 必读指南哪里看?

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限时免费时间:8.23-8.29(此期间所有小伙伴均可免费查看)

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前几周活动所选的心内科、呼吸科、神内科、内分泌科必读指南均已完成整理(并已在约定时间内完成限时免费福利):

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科室指南合集4.png

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活动第六周(即日起):你一票我一票,普外科室必备指南就能免费了!

900_383 公众号封面.png

活动期间(8.23 - 8.29)所有医生可在投票页面「普外科常备指南列表」中,勾选你觉得重要的指南并提交(也可以叫上小伙伴们一起拉票);

投票结束后(8.30 - 9.5)结果列表前 10 名指南将在 App 内免费开放,所有用户均可查看,享受会员级数据(价值 782 元/年)。

(若表单打开失败,是因为活动火爆,请稍后刷新重试~)

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<![CDATA[术后雾化只会开特布他林?那你一定需要这篇文章]]> 2021-08-23 09:59:38.0 CMS用药情报站.png

气道管理作为加速康复外科(ERAS)的重要环节之一,应用于临床可减少肺部并发症、降低死亡风险、再入院率和住院费用。雾化吸入治疗对患者配合度要求低,且可联合用药,尤其适用于外科围手期患者。


本文将与大家聊聊雾化吸入在围术期中的应用。


1、围术期为什么建议雾化吸入?


胸腹部手术中由于麻醉、气管插管等原因,可导致患者气道分泌物增加;术后伤口疼痛、肢体活动能力受限、咳嗽能力不足均影响气道分泌物清除能力,易导致痰液潴留。痰液潴留不仅造成患者不适,更与术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭等多种并发症密切相关。
当患者存在肺部并发症高危因素(如高龄、长期吸烟史、合并肺部基础疾病等)、术中麻醉时间长(> 3 h)或肺挫裂伤重(如胸膜腔闭锁等),并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时,可在围术期雾化吸入平喘、消炎、祛痰药物等帮助清除气道分泌物。
2、常用的雾化吸入药物有哪些?


临床常用的雾化吸入药物主要有吸入性糖皮质激素(ICS)、 短效 β2 受体激动剂(SABA)、短效胆碱 M 受体拮抗剂(SAMA)和黏液溶解剂等几大类。

备注:除布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸外,其余药物国内目前无专用雾化吸入制剂。
3、雾化药物的作用机制?


以下雾化药物可用于围术期气道管理,其作用机制为:
1.   吸入性糖皮质激素:如吸入用布地奈德可直接作用于气道黏膜,剂量小,起效快并能降低全身给药的不良反应发生率,建议在围手术期持续使用。若与支气管舒张剂(β2 受体激动剂)联合能协同增效,是围手术期气道管理药物治疗的核心用药。
2.   支气管舒张剂:患者若有合并术后肺部并发症高危因素,术前应进行肺康复训练,预防性给予吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂,能降低术中支气管痉挛的发生率。如特布他林和沙丁胺醇以及异丙托溴铵是目前常用的雾化吸入制剂。
3.   粘液溶解剂:围术期应用粘液溶解剂能够明显改善由于手术因素导致的肺表面活性物质的下降,并降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例,加速患者术后肺功能的康复,改善呼吸症状。对于合并术后肺部并发症高危因素的患者,应术前给予预防性应用直至患者恢复出院。麻醉时间长或术中肺挫裂伤重的患者,建议围术期连续使用。
4、雾化药物联合方案有哪些?


目前临床常用雾化吸入联合方案:

5、围术期如何选择雾化方案?


以下是《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019 年版)》推荐的用于围术期雾化吸入常见吸入性糖皮质激素(ICS)和支气管舒张剂的临床应用给药方案:

有研究对接受开胸手术治疗的患者,将布地奈德混悬液 1 mg+硫酸特布他林 5 mg,用生理盐水稀释后,调节氧流量为 6 L/min,用面罩雾化吸入,每天 2 次。观察组术前 4 d 开始治疗直至术后第 5 天结束;对照组术后接受治疗,持续治疗 5 d。
研究结果显示:术前雾化吸入预防开胸术后肺部并发症效果较好,有助于减轻患者的生理痛苦和心理压力,可促进其机体功能改善和提升。
提醒:围手术期气道管理的重点在于经过合理的处理措施,降低患者并发症发生率,促进加速康复。同时也应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异性。
6、雾化吸入时如何规范操作?


雾化吸入治疗也有其不良反应,不良反应的发生与患者本身因素、雾化吸入操作不规范、雾化治疗药物副作用,以及非雾化剂型不合理使用等因素有关,因此需要进行药学监护与用药教育。
下面这张雾化吸入应用流程图,可供临床操作时借鉴:

参考文献

1. 中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4).2.  中华医学会临床药学分会«雾化吸入疗法合理用药专家共识»编写组. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019 年版). 医药导报,2019,38(2).3.  车国卫,吴齐飞,等.多学科围手术期气道管理中国专家共识 ( 2018 版) .中国胸心血管外科临床杂志,2018,25( 7) .4.  多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版) 专家组. 多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(7).5.  中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识 (2016). 中华外科杂志, 2016, 54(6).6.  支修益,卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组. 胸外科围手术期气道管理专家共识 (2012 年版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2013, 20(3). 


排版:张洁

投稿:zhangjie4@dxy.cn

题图:站酷海洛

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<![CDATA[哌拉西林可致出血,要不要补充维生素 K?]]> 2021-08-23 09:54:48.0



话题讨论




请看来自于丁香园论坛的讨论贴:

该话题由呼吸科医生 @sp***493 分享:
临床上常用哌拉西林/舒巴坦和舒普深来抗感染,但是今天有患者家属询问,国内某著名医院的医生说哌拉西林/舒巴坦可以导致维生素 K 的吸收,应用时应常规给予补充维生素 K。搜索了网络,的确有类似说法,在舒普深的药物说明书中看到:监测凝血,需要时给予维生素 K 补充。
请教有没有相关的规范?是否必须应用?以及类似的药物有哪些?谢谢!
遇到问题别着急,我们先来查阅用药助手药物说明书:

在其说明书中确有提到:哌拉西林可能引起出血。有出血倾向的患者应检查凝血时间、血小板聚集时间和凝血酶原时间。如果出现出血现象须停药并采取相应的治疗措施。
可见,说明书中并未提及使用哌拉西林应常规补充维生素 K。
我们再来看头孢哌酮钠舒巴坦钠的说明书:

在警告中还提到:使用头孢哌酮后可导致凝血障碍的维生素 K 缺乏,维生素 K 缺乏会引起出血倾向,需要时应另外补充维生素 K。

因此,临床使用头孢哌酮钠舒巴坦钠时需监测出血、血小板减少和凝血障碍迹象。如果有不明原因的持续性出血,应立即停药。



知己知彼:抗生素与凝血功能




接下来,我们来了解一下头孢类抗生素引起凝血功能障碍的机制、防范措施以及临床需要注意的几个问题。
NO.1 头孢类抗生素影响凝血功能的机制
头孢菌素诱导的凝血功能障碍或出血可能有以下几种原因:诱导低凝血酶原血症;血小板功能或数量异常;免疫相关性出血。
以上可以发生在使用各种头孢菌素的患者中,但大多数与头孢菌素相关的出血,主要是由于对维生素 K 有反应的低凝血酶原血症(凝血酶原 PT 或活化部分凝血活酶时间 APTT 时间延长)和获得性血小板功能缺陷(出血时间延长)。
如:拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多等头孢菌素化学结构中均含有甲基硫化四氮唑(N-MTZ)侧链,此侧链基团可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素 K 氧化还原酶,导致维生素 K 合成不足。
如:应用头孢哌酮引起的出血是报道相对较多的抗生素,主要是因为肠道中的大肠杆菌对头孢哌酮十分敏感,头孢哌酮可抑制近 80% 的大肠杆菌 ,这种抑制会引起维生素 K 的合成显著减少。
因此,在《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》中,特别强调以下 2 种抗生素需补充维生素 K 的抗生素:

  • 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素 K 可预防出血。


  • 应用拉氧头孢期间应每日补充维生素 K 以减少凝血功能障碍和出血等不良反应。


NO.2 避免不良反应 4 个提醒
抗生素引起凝血功能障碍的原因有很多,既与抗生素本身的代谢作用机制有关,同时又与患者当时自身的营养状态、器官功能情况、合并用药密切相关。
临床上尤其要注意老年患者使用抗生素后对凝血功能的影响。为避免因使用抗生素引起的凝血功能出血风险,以下 4 个提醒需引起大家注意:
1. 合理用药:严格掌握头孢菌素适应症、使用指征和用药疗程,合理选择抗生素,用对药物的剂量和方法,避免滥用及过量使用,从而减少不良反应的发生。
2. 加强监测:有调查发现,静脉给药诱发的不良反应比例较高,第三代头孢菌素所致血液不良反应主要发生在用药后 1~7d,因此在应用第三代头孢菌素时,患者 1 周内血象的变化应给予特别关注,一旦发现三系中有一系减少,即予以停用,及时处理。
3. 预防用药:避免在营养不良、肾功能不全等有可能导致凝血功能异常的老年患者中大剂量、长疗程应用抗生素。需要大剂量应用头孢菌素尤其在疗程较长时,应动态监测出血时间、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间,可同时每周给予维生素 K1 肌肉注射或静脉滴注以使延长的凝血酶原时间恢复。如一旦发生出血,则在停药的同时,加大剂量应用维生素 K1,必要时输入新鲜血。
4. 风险控制:对长期卧床、进食差、营养不均衡、存在肝功能和/或肾功能不全及心脑血管疾病的老年患者相对其他年龄组应该更加谨慎以预防不良反应的发生。
对于可增加出血风险的独立因素,尤其要引起注意:

对于老年患者,在全面了解整体健康水平及药物治疗史的基础上,严格遵循个体化原则:低起点(起始剂量低),慢步伐(剂量缓慢增加至最佳剂量),尽量减少联合用药、选择对肝功能及肾功能损害较小的药物, 同时加强各项指标监测, 如定期监测肝、肾功能、电解质及凝血功能等指标,以尽可能达到预防、减少不良反应发生、及时采取治疗措施的目的。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:


1.  抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版).

2.  礼希曦,单锦华. 老年患者应用头孢类抗生素对凝血功能的影响. 老年医学与保健,2017,23(4).

3.  娄丽丽,赵旭,等. 舒普深致中重症急性胰腺炎严重凝血功能障碍 1 例报告. 临床肝胆病杂志,2017,33(1).

4.  刘水平. 广谱抗生素对部分脑血管病患者凝血功能的影响. 中国药房,2010,21(2).

5.  刘云芳,杨舒.β-内酰胺类抗生素对凝血功能影响的研究. 现代检验医学杂志,2008,23(4).

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<![CDATA[肌钙蛋白升高就能诊断心梗?这种情况需谨慎!]]> 2021-08-21 14:15:56.0 CMS午间干货.png

肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)均是判断急性心肌梗死常用的指标,两者常一致性地增高。


然而当两者变化不一致时,是否仍诊断心肌梗死,就有很多值得思考和讨论的地方,需要结合病史及其他辅助检查,对结果进行综合地分析。


1

肌钙蛋白升高,CK-MB 不高


1)急性心肌梗死,但不在 CK-MB 的时间窗
CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小时开始升高,2~3 天恢复正常。而肌钙蛋白在 2~4 小时开始升高,肌钙蛋白 T 持续 14 天,肌钙蛋白 I 持续 5~8 天。而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白更敏感,在发病后 1~3 h 开始升高。
因此,对于发病时间很短(如 2 小时以内)或发病时间较长(如 3 天至 2 周)的急性心梗,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB 不高。
2)急性心肌梗死,但 CK-MB 敏感性不足
肌钙蛋白(尤其是高敏肌钙蛋白)的敏感性远高于 CK-MB,可识别小面积局灶的心肌坏死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到,除了用于心肌梗死的诊断,一定程度的升高还可以作为心血管事件的危险分层的依据。
因此,如果心梗面积较小,可表现为肌钙蛋白升高,CK-MB 不高,如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。
3)肌钙蛋白非特异升高
肌钙蛋白虽有很好的敏感性,但在某些情况下特异性并不好,甚至劣于 CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高,CK-MB 不高的情况下,需高度警惕肌钙蛋白非特异升高。
2012 年美国 ACCF 发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》,而我国也在 2014 年发布了《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》,其中如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识的重点之一。肌钙蛋白升高仅提示有心肌坏死,但心肌坏死的原因很多。
除心梗外,可引起肌钙蛋白升高的疾病,包括:慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、主动脉狭窄、主动脉夹层、卒中等等。其中,最常见的影响因素是肾衰、严重感染、心衰。请大家看以下一组数据:

肾衰:在终末期肾病(ESRD)中,非心梗患者,肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的比例为 42% 和 15%,但 CK-MB 升高比例仅为 4%。因此在肾衰患者中,我们可以看到大量肌钙蛋白升高,而 CK-MB 不高的患者,绝大部分不是急性心梗。而肌钙蛋白 I 与肌钙蛋白 T 有相似的敏感性,而在肾衰中肌钙蛋白 I 特异性更好,因此肌钙蛋白 I 不高,只有肌钙蛋白 T 升高,不考虑急性心梗。


严重感染:综合分析从 1998 年到 2008 年发表的相关研究,有高达 62%(43~85%)的重症感染患者,无 ACS,但有肌钙蛋白 I、T 的升高。


心衰:在心衰患者中,有 6.2% 的患者有肌钙蛋白 I 高于 1.0 ug/L(已排除了肾功能异常的患者)。而如以肌钙蛋白 I 大于 0.4 ug/L、肌钙蛋白 T 大于 0.01 ug/L 为标准,则高达 75% 的心衰患者有肌钙蛋白的异常。


虽然在严重感染及心衰等情况中,CK-MB 也可非特异升高,但肌钙蛋白因其高敏感性,升高更为常见。因此,当肌钙蛋白升高,CK-MB 不高,且缺乏典型胸痛及心电图改变时,需要高度怀疑肌钙蛋白非特异升高,诊断心梗需非常谨慎

2

CK-MB 升高,肌钙蛋白不高


CK-MB 升高,肌钙蛋白不高,基本不考虑心肌梗死。可见于以下情况:
1)骨骼肌损伤
骨骼肌损伤可导致 CK 明显升高,同时 CK-MB 只是「按比例」升高,并不提示心肌梗死。心肌梗死时 CK-MB 数值约占 CK 的 5%~10%,如比例小于 5%,应考虑骨骼肌损伤的可能性。
2)CK-MB 假性升高
在临床上,偶尔可碰到 CK-MB 占 CK 比例很高,甚至 CK-MB 高于 CK 的情况,常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤,及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行 CK-MB 的测定时,受升高的 CK-BB 及巨 CK 的干扰。


3

总结


1)肌钙蛋白升高,CK-MB 不高:可能是心梗在 CK-MB 时间窗以外,梗死面积小,或肌钙蛋白非特异性增高。
2)CK-MB 升高,肌钙蛋白不高,不提示心梗,可见于骨骼肌损害、恶性肿瘤等情况。


投稿及转载:lijing1@dxy.cn

图文:肺克不克肺

题图:站酷海洛文转载自心血管时间                       

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<![CDATA[【用药问答】青年男性蛋白尿患者,诊断应首先考虑?]]> 2021-08-20 16:24:47.0 顶图.png

【今日问答】

青年男性蛋白尿患者,诊断应首先考虑?

A.狼疮肾炎

B.糖尿病肾病

C.肾淀粉样变性

D.痛风肾病

E.原发性肾小球疾病

解析:选E。狼疮性肾炎多见于青年女性,可有血尿、蛋白尿(A)。糖尿病肾病患者多为老年,既往有糖尿病病史,主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退(B)。肾淀粉样变性多发生于中老年,男性多于女性,蛋白尿为最早表现,半数以上者主要为大分子量、低选择性蛋白尿,程度不等(C)。痛风肾病多见于中年男性,有肥胖体型,反复夜间关节炎发作伴血尿、蛋白尿(D)。原发性肾小球疾病多是免疫介导性炎症疾病,主要表现为血尿、蛋白尿水肿和高血压(选E)。

>>上期问答:甲型肝炎病程中,传染性最强的阶段为?

空行.png

【延伸问答】

能控制肾小球内高压的药物是?-(E)

A.α受体阻滞剂

B.β受体阻滞剂

C.钙通道阻滞剂

D.利尿剂

E.ACE抑制剂

空行.png

下述治疗肾小球疾病的药物中最易引起血尿表现的是?-(D)

A.氮芥

B.泼尼松

C.双嘧达莫(潘生丁)

D.环磷酰胺

E.丙酸睾酮

空行.png

女性,28岁,因车祸致大腿严重挤压伤就诊,尿蛋白+ + + +,其蛋白尿的类型可能为?-(C)

A.肾小球性蛋白尿

B.肾小管性蛋白尿

C.溢出性蛋白尿

D.分泌性蛋白尿

E.组织性蛋白尿

空行.png

⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

(1)参与回答即可得 1 个丁当奖励;  

(2)三道题全部回答正确被选为精彩评论,可得 5 个丁当奖励;  

(3)连续一周累计获得 5 次精彩评论,可免费获得专业版会员 7 天奖励。    围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。   

上周连续答题正确优胜者:dxy_lcwhytcq、LilacDoctor、zxf1955、DoBestLee、dxy_5g2srxk6、dxy_7we2rvae、dxy_weovlo97、花底於伤、齐广振(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[【用药问答】甲型肝炎病程中,传染性最强的阶段为?]]> 2021-08-19 16:19:22.0 顶图.png

【今日问答】

甲型肝炎病程中,传染性最强的阶段为?

A.潜伏期

B.黄疸前期

C.黄疸期

D.恢复期

E.慢性期

解析:选B。甲型肝炎主要表现为急性感染,经粪-口途径传播。甲型肝炎无病毒携带状态,传染源为急性期患者和隐形感染者,粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸氨基转移酶高峰期后1周,少数患者可延长至其病后30天,当血清抗HAV出现时,粪便排毒基本停止。甲型肝炎的潜伏期(A)2-6周,平均4周。黄疸前期(B)持续5-7天,此期肝功能改变主要为ALT升高。黄疸期(C)持续2-6周。恢复期(D)持续1-2个月。综上分析传染性最强的阶段是黄疸前期(选B)。

>>上期问答:心源性哮喘与肺源性哮喘最重要的鉴别为?

空行.png

【延伸问答】

下列病毒性肝炎中,慢性化率最高的是?-(C)

A.甲型肝炎

B.乙型肝炎

C.丙型肝炎

D.丁型肝炎病毒单独感染

E.戊型肝炎

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下列的5种肝炎病毒,哪一个为DNA病毒?-(B)

A.HAV

B.HBV

C.HCV

D.HDV

E.HEV

空行.png

在急性病毒性肝炎中,最早出现的肝功能改变是?-(A)

A.ALT升高

B.凝血酶原时间延长

C.γ-GT升高

D.A/G比例倒置

E.AST升高

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⬆️「延伸问题」栏目由简答改为 3 题单选:评论区参与回答,人人有奖:  

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上周连续答题正确优胜者:dxy_lcwhytcq、LilacDoctor、zxf1955、DoBestLee、dxy_5g2srxk6、dxy_7we2rvae、dxy_weovlo97、花底於伤、齐广振(恭喜获得用药助手专业版会员 7 天奖励)


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<![CDATA[医师节送福利|当医生被患者问倒后,如何缓解尴尬...]]> 2021-08-19 10:26:08.0

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

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无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解答患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。


WechatIMG5466.jpeg


当医生被患者问倒以后,如何缓解尴尬呢?

下面这个画面也许是屏幕前的你...

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(图片来源:思念无期抖音号)

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当医生被患者问倒以后,只能赶紧去翻书?一本接一本?

不!有朋友给出了更高效的方案:

WechatIMG5469.png

是的,有了用药助手 App ,不在患者面前翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

WechatIMG5467.jpeg


经常有医生药师朋友私信药药,或吐槽或建议,更精彩的是他们和用药助手不得不说的故事(来看看有你吗)...

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1 陪伴医学萌新成长
「夏天的风」说:刚实习的时候,懂得很少。是麻醉科的李老师一点点教我这些麻醉用药的适应禁忌症,一点点讲它们的区别,每天下班,我和老师都一直坐在桌前,我听,他讲。是他告诉我,人不可以放弃学习,不可以得过且过,然后给我推荐了用药助手,这才有机会了解到,到现在,依旧感恩当年的老师和当日的教导。感谢遇见,让我成了更好的我。
「龙山」说:2014 年,我在运城市中心医院全科转岗培训,内分泌科我跟王晓婧老师。一个糖尿病人血糖控制下来了,血脂却怎么也下不来,最后用了依折麦布,血脂很快达标。我不知道这个药,老师让查用药助手。我一查,才知道是个刚上市的新药,印象深刻 ! 从那时起,我多了一个随身的好老师 !
「梅壁」说:刚在妇科实习,主任问最新 2018 年宫颈癌分期是什么,完全回答不上来。想起用药助手有指南信息查询,一查发现果然有相关指南,还可以下载分享。用药助手真的不只是在药物使用方面解决了我很多困难,更多的是临床指南,临床路径等其他功能帮助我的临床活动。反正就是全、方便、简单就完事了

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2  守护急诊夜班用药
「珩(Keep calm and carry on)」说:前不久一晚班,女性患者因胸闷并大汗就诊,血压正常,心电图提示室性早搏;高度疑似 ACS? 平卧后患者胸闷症状缓解,拒绝进一步检查血液生化、冠脉造影,拒绝输液,要求在急诊抢救室休息 10 分钟,无奈之下同意患者请求;此刻丁香园常常提醒胸闷患者发生室性早搏其实就是心律失常了,需要高度警惕!立刻让患者签署病危通知单!第 5 分钟,心电监护提示室颤,立刻按压、除颤,好一阵忙乎,1 分钟左右恢复窦律,患者诉梦一场!好家伙,你梦一场,我差不多银手镯要带上了!

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3  提高患者教育信任度
「Master XSY 说」:医院护士的父亲得了前列腺炎,他在其他医生就诊时处方了氧氟沙星和前列腺药,吃完后找到我开药的时候,我觉得抗菌药应用不合理,打开用药助手查阅前列腺炎的治疗指南,证实了我不用抗菌药的处方得当,同事也接受我的处理。
「房顺」说:一个糖尿病病人,曾经服用三联降血糖药,促泌剂格列本脲、减缓吸收的阿卡波糖、神药二甲双胍缓释片。为了预防低血糖,口袋里放着几块糖果随时备用,后来成了我的病人,被我发现此情,阻止他备用一般糖果预防低血糖,改用含葡萄糖的糖果预防,他有点怀疑且不屑一顾,我就引经据典的把丁香园用药助手里的有关联用阿卡波糖导致低血糖用普通糖果不能纠正,必须用葡萄糖纠正的有关文章给他看,然后就心悦诚服的调换备用糖块了,纠正了一起可能出现的悲剧发生!
「耿媛」说:用药助手是我平时临床用药的指向和底线,避免医疗失误和纠纷,我在和患者解释药物作用和使用方案是就给他看用药助手,很轻松,很权威,家属接受度很高。

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4  轻松应对主任提问
「33:33」说:已经忘记是从什么时候开始接触小助手了,但是我大三学习药理学和麻醉药理学的时候,是他带我走过来的。后来进入临床见实习,他出现在我面前的机会也越来越高。印象最深的是刚实习的第一个科室 ICU ,一直对双硫仑特别感兴趣的我在周末查了小助手,结果周一查房,竟然有一个双硫仑的患者!更巧的是主任竟然点名让我分析!好在周末我是用心看的,结果不算差。也是从那以后,每当我有用药方面的迷惑,首先想到的就是小助手。

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5  解决疑难杂症、收获锦旗
「岸上的风景」说:从用药助手了解到不少有用信息,比如过敏性休克的时候如何使用肾上腺素,肌肉注射还是皮下注射还是静脉推注,讲的就很好。还有,降到降血压的药物硝苯地平类可以引起末梢组织水肿,刚好碰到一位眼睑水肿查了半年无果的女性患者,建议其停硝苯地平试试,结果眼睑水肿迅速缓解,患者十分高兴,一周后复诊,还带了其他患者来解决疑难问题。再有,抗结核药物的视力损害也碰到过,帮这个患者查明原因后还收到了锦旗,这些,都有丁香用药助手的功劳。
「桑贞」说:最近有个胃炎患者一直口服阿莫西林,果胶泌,克拉霉素,奥美拉唑. 小腿皮肤出现瘀斑,查血常规和凝血系列未见异常。正苦于无法找到原因之际,想到了用药助手,经过查询发现奥美拉唑有可以引起皮肤紫癜的不良反应,于是告诉患者停服奥美拉唑,居然瘀斑好了。患者很满意,这要归功于用药助手的方便快捷。

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6  帮助基层医生进步
「王龙鹏」说:本人是一名基层医疗机构工作者,学历水平不高,以前给人看病基本上都是凭老的经验,甚至后来才发现有很多通过新的证据证明是不可以用的。我们也没有什么很好的针对性的专业培训,所以起初很难接触到新的理论。后来一次偶然的机会关注了丁香园,用药助手等公众号,又下载了用药助手的 app,又注册成为会员,一步一步仿佛打开了新世界的大门!这里边有几乎所有我想要知道的药学知识和用药经验,大大提高了我的用药水平,我也推荐给同学朋友,大家一起学习,一起进步,更好的为基层老百姓服务!
「詹和」说:作为一个基层临床医生,感谢用药助手的帮助,唉,学历低,大学时老师教给我们的知识少,每次用的药,我都会看一下用药助手,防止自己的过失造成严重的后果,虽然我们工资低,但是也要尊重自己的工作。
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8 月 19 日是第四届「中国医师节」。

千言万语,不如一声谢谢。

感谢 10 年来陪伴用药助手成长的你们,在这个特别的日子,我们也准备了临床诊疗必备资料,送给依然坚守在岗的伙伴们。

  • 100 张临床用药常用图表(JPG)

  • 400 篇科室常用临床指南(PDF)

  • 800 条科室常用药药物警戒信息(App 内专题)

  • 心内科、呼吸科、内分泌科等最新指南解读(App 内专题)



领取方法:

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

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<![CDATA[全面盘点:20 种临床抢救常用药用法!]]> 2021-08-19 10:13:17.0 CMS午间干货.png
知彼知己,百战不殆,掌握临床常用抢救药使用注意事项,关键时刻不掉链子!


历数临床抢救常用药物




1. 盐酸肾上腺素注射液(1 ml:1 mg)

适应症:

  • 主要适用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难,可迅速缓解药物等引起的过敏性休克,亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。

  • 各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。

用量:皮下注射,一次 0.25 mg~1 mg。

极量:皮下注射,一次 1 mg(1 支)。
注意事项:高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用;运动员慎用。

临床心得:现在临床应用以肌注为主,抢救时缓慢静注(以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml)。
2. 硫酸阿托品注射液(1 ml:0.5 mg;2 ml:1 mg)

适应症:

  • 各种内脏绞痛,如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差;

  • 全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症;

  • 迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常,也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律;

  • 抗休克;

  • 解救有机磷酸酯类中毒。


用量:成人:每次 0.3~0.5 mg,一日 0.5~3 mg,皮下、肌内或静脉注射。儿童:每次  0.01~0.02 mg/kg,每日 2~3 次,皮下注射。

极量:一次 2 mg。

临床心得:用于抢救有机磷中毒时,由于用量较大,可选择 1 mg/支的规格,并注意观察,以防阿托品中毒。
3. 盐酸利多卡因注射液(5 ml:0.1 g;10 ml:0.2 g)

适应症:

  • 本品为局麻药及抗心律失常药,主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用)及神经传导阻滞。

  • 本品可用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速,亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。

  • 本品对室上性心律失常通常无效。

用量:抗心律失常,1~1.5 mg/kg 体重(一般用 50~100 mg)作首次负荷量静注 2~3 分钟,必要时每 5 分钟后重复静脉注射 1~2 次,1 小时内总量不得超过 300 mg。

极量:静脉注射 1 小时内最大负荷量 4.5 mg/kg 体重(或 300 mg),最大维持量为每分钟 4 mg。

注意事项:(1)非静脉给药时,应防止误入血管,并注意局麻药中毒症状的诊治;(2)用药期间应注意检查血压、监测心电图,并备有抢救准备;心电图 P-R 间期延长或 QRS 波增宽,出现其他心律失常或原有心律失常加重者,应立即停药。

临床心得:维持量以输液泵给药为宜,最大维持量为每分钟 4 mg。
4. 尼可刹米注射液(1.5 ml:0.375 g)

适应症:用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。

用量:成人一次 0.25~0.5 g,皮下注射、肌内注射、静脉注射,必要时 1~2 小时重复用药。

极量:一次 1.25 g。

注意事项:作用时间短暂,应视病情间隔给药。运动员慎用。

临床心得:临床以静脉注射为主,抽搐及惊厥患者禁用。
5. 盐酸洛贝林注射液(1 ml:3 mg)

适应症:主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息,一氧化碳、阿片中毒等。

静脉注射:成人:一次 3 mg(1 支);极量:一次 6 mg(2 支),一日 20 mg。小儿一次 0.3-3 mg,必要时每隔 30 分钟可重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉 3 mg(1 支)。

皮下或肌内注射:成人:一次 10 mg;极量:一次 20 mg,一日 50 mg。小儿:一次 1~3 mg。

注意事项:剂量较大时,能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。

临床心得:用法较广,可皮下、肌内、静脉注射或滴注;特大剂量可引起惊厥、呼吸麻痹,不良反应有恶心、呕吐、头痛、心悸。
6. 盐酸多巴胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征;

  • 补充血容量后休克仍不能纠正者,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量,也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。

用量:静脉注射,开始时每分钟按体重 1~5 µg/kg,10 分钟内以每分钟 1~4 µg/kg 速度递增,以达到最大疗效;危重病例,先按每分钟 5 µg/kg 滴注,然后以每分钟 5~10 µg/kg 递增至 20~50 µg/kg,以达到满意效应。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)闭塞性血管病慎用;(3)肢端循环不良的病人,须严密监测,注意坏死及坏疽的可能性;(4)频繁的室性心律失常时应用也须谨慎。

临床心得:强调按个体差异用药,用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。滴注时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。休克纠正时即减慢滴速。
7. 盐酸多巴酚丁胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭,包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征,作为短期支持治疗。

用量:加入 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液中稀释后,以滴速每分钟 2.5~10 µg/kg 给予。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)禁用于梗阻型肥厚性心肌病;(3)心房颤动、高血压、室性心律失常、心梗等慎用。

临床心得:用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排出量。
8. 重酒石酸去甲肾上腺素(1 ml:2 mg)

适应症:

  • 用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压;对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压。

  • 本品作为急救时补充血容量的辅助治疗,以使血压回升,暂时维持脑与冠状动脉灌注,直到补充血容量治疗发生作用;也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持

用量:用 5% 葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。成人:开始以每分钟 8~12 µg 速度滴注,调整滴速以使血压升到理想水平;维持量为每分钟 2~4 µg。儿童:开始按体重以每分钟 0.02~0.1 µg/kg 速度滴注,按需调节滴速。
注意事项:缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量及心电图。

临床心得:严防外渗,以免局部组织坏死。应重视的反应包括静脉输注时沿静脉皮肤发白,注射局部皮肤破溃、皮肤紫绀及发红。
9. 重酒石酸间羟胺注射液(1 ml:10 mg)

适应症:

  • 防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压;

  • 由于出血、药物过敏,手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压,本品可用于辅助性对症治疗;

  • 也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。

用量:成人:肌内或皮下注射,一次 2~10 mg;静脉注射,初量 0.5~5 mg ,继而静滴,用于重症休克;静脉滴注,15~100 mg,加入 5% 葡萄糖或氯化钠注射液 500 ml 中静滴,调节滴速以维持合适的血压。
儿童:肌内或皮下注射,按 0.1 mg/kg,用于严重休克;静脉滴注 0.4 mg/kg   或按体表面积 12 mg/m^2,用氯化钠注射液稀释至每 25 ml 中含间羟胺 1 mg 的溶液。

极量:成人极量一次 100 mg,每分钟 0.3~0.4 mg。

注意事项:(1)慎用:甲亢、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病患者;(2)纠正血容量不足后用;(3)有蓄积作用。临床心得:避免药物外渗。不宜与碱性药物共同滴注,因可引起其分解
10. 去乙酰毛花苷注射液(2 ml:0.4 mg)

适应症:

  • 主要用于心力衰竭。由于其作用较快,适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。

  • 亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。

  • 终止室上性心动过速起效慢,已少用。

用量:静脉注射,用 5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,首剂 0.4~0.6 mg。
注意事项:慎用于低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲减、缺血性心脏病、急性心梗早期、心肌炎活动期、肾功能损害。

临床心得:用药期间注意监测血压、心率、心律、心电图、心功能监测、电解质、肾功能;疑有洋地黄中毒时,应作地高辛血药浓度测定。
11. 硝酸甘油注射液(1 ml:5 mg)
适应症:用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭用量:应根据患者的个体需要进行调整,并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围 10~200 µg/分钟。

注意事项:输注过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。慎用于甲减、严重肝病或肾病,低体温和营养不良的患者。药物一经开启应立即使用,不要用任何丢弃的药物。临床心得:避光滴注,必要时泵入。
12. 盐酸胺碘酮注射液(3 ml:0.15 g)

适应症:当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常,尤其适用于下列情况:

  • 房性心律失常伴快速室性心律;

  • W-P-W 综合征的心动过速;

  • 严重的室性心律失常;

  • 体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

用量:初始剂量为第一个 24 小时内给予 1000 mg,可根据病人个体化给药。
注意事项:尽量通过中心静脉途径给药。不推荐静脉注射,任何时候需尽可能采用静脉滴注。静脉注射仅用于心肺复苏等紧急情况下,且应在持续监护下使用,推荐在 ICU 中应用。应监测低血压、重度呼吸衰竭、失代偿性或重度心力衰竭的发生。

临床心得:不要向输液中加入任何其他制剂。应用不含 DEHP 的 PVC 或玻璃器具,应用前临时配制和稀释。同一注射器中不可混入其他制剂。
13. 多索茶碱注射液(10 ml:0.1 g)

适应症:支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。

用量:成人每次 200 mg,12 小时一次,以 25% 葡萄糖注射液稀释至 40 ml 缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上,5~10 日为一疗程或遵医嘱。

注意事项:慎用于心脏病、高血压、慢阻肺、甲亢、肝病、消化道溃疡、肾功能不全或合并感染的患者等。增大使用剂量时,应注意监测血药浓度。急性心梗禁用。

临床心得:缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上;临床以静脉滴注为主。
14. 地西泮注射液(10 mg:2 ml)

适应症:

  • 可用于抗癫痫和抗惊厥;静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药,对破伤风轻度阵发性惊厥也有效;

  • 静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。

用量:静脉给药用于镇静、催眠或急性酒精戒断,开始 10 mg,以后按需给药,24 小时总量以 40~50 mg 为限;癫痫持续状态,开始静注 10 mg,每隔 10~15 分钟可按需增加。
注意事项:肝肾功能损害者清除半衰期会延长。避免长期大量应用而成瘾。长期应用应递减,不宜骤停。慎用于有成瘾史者、长期卧床患者、重症肌无力。严重的酒精中毒可加重中枢神经系统抑制作用。

临床心得:肌肉注射容易形成硬结,吸收不完全,急需用药应静脉注射。
15. 盐酸氯丙嗪注射液(50 mg:2 ml)

适应症:

  • 对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。

  • 止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。

用量:用于精神分裂症或躁狂症,肌肉注射,一次 25~50 mg,一日 2 次,待患者合作后,改为口服;缓慢静脉滴注,不宜静脉推注。
注意事项:有心血管疾病者慎用。用药后引起体位性低血压应卧床,血压过低可静滴去甲肾上腺素,禁用肾上腺素。癫痫患者慎用,用药期间不宜驾驶车辆。不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎,应稀释后缓慢注射。

临床心得:静脉注射应稀释。
16. 盐酸异丙嗪注射液(25 mg:1 ml;50 mg:2 ml)

适应症:

  • 皮肤粘膜的过敏:适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,过敏性结膜炎,荨麻疹,血管神经性水肿,对血液或血浆制品的过敏反应,皮肤划痕症。

  • 晕动病:防治晕车、晕船、晕飞机。

  • 用于麻醉和手术前后的辅助治疗,包括镇静、催眠、镇痛、止吐。

  • 用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐。

用量:肌肉注射,抗过敏,一次 25 mg,必要时 2 小时后重复。镇静催眠,一次 25~50 mg。
注意事项:慎用于急性哮喘、骨髓抑制、心血管疾病、昏迷、肝功能不全、癫痫、黄疸等疾病。应用时应特别注意有无肠梗阻,或药物过量等问题,因其症状可被掩盖。

临床心得:肌肉注射最安全。中毒解救可注射地西泮,必要时吸氧、静脉输液。
17. 葡萄糖酸钙注射液(10 ml:1 g)

适应症:

  • 治疗钙缺乏,急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症。

  • 过敏性疾患。

  • 镁中毒时的解救。

  • 氟中毒的解救。

  • 心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙,或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救)。

用量:用 10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,每分钟不超过 5 ml。
注意事项:静脉注射严防外漏,可出现注射部位脱皮和组织坏死。若发现药物外渗,应立即停止注射,并用氯化钠注射液局部冲洗,局部给予氢化可的松、1% 利多卡因等,抬高患肢并热敷。应用强心苷期间禁止用本药。

临床心得:严防外漏出血管外,静脉注射应缓慢。
18. 地塞米松磷酸钠注射液(1 ml:2 mg;1 ml:5 mg)

适应症:主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等,也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。

用量:静脉注射,每次 2~20 mg;静脉滴注时,应以 5% 葡萄糖注射液稀释,可 2~6 小时重复给药至病情稳定,但大剂量连续给药一般不超过 72 小时。

注意事项:结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时,必须给予适当的抗感染治疗。长期服药后,停药前应逐渐减量。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲减患者慎用。大剂量可出现库欣综合征,长期服用可导致精神症状。

临床心得:长期用药,停药前应逐渐减量。
19. 呋塞米注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。

  • 高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的首选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳时,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。

  • 预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足,例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等,在纠正血容量不足的同时及时应用,可减少急性肾小管坏死的机会。

  • 高钾血症及高钙血症。

  • 稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于 120 mmol/L 时。

  • 抗利尿激素分泌过多症(SIADH)。

  • 急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。

用量:静脉注射,开始 20~40 mg,必要时每 2 小时追加剂量,直至出现满意疗效。
注意事项:运动员慎用;有交叉过敏;可致血糖升高、尿糖阳性,尤其是糖尿病患者。无尿或严重肝肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症、急性心梗、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大等慎用。注意补钾。

临床心得:静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,不宜用葡萄糖注射液稀释。
20. 盐酸纳洛酮注射液(1 ml:0.4 mg;1 ml:1 mg;2 ml:2 mg;10 ml:4 mg)

适应症:本品为阿片类受体拮抗药。

  • 用于解除阿片类药物复合麻醉药术后所致的呼吸抑制,并催醒病人。

  • 用于阿片类药物过量。

  • 用于急性乙醇中毒。

用量:可静脉输注、静脉注射或肌肉注射给药。首次静脉注射 0.4 mg~2 mg,必要时隔 2~3 分钟重复注射给药。急救时以静脉注射为主。2 mg + 500 ml 氯化钠或葡萄糖注射液静脉滴注,24 小时使用,超过 24 小时未用完的混合液必须丢弃。
注意事项:对本药过敏者禁用。应用拮抗大剂量麻醉镇痛药后,由于痛觉恢复,可产生高度兴奋,表现为血压升高、心率增快、心律失常,甚至肺水肿和心室颤动。过量患者应进行对症治疗,并严格监护。

临床心得:根据患者反应控制滴速。不能静脉给药者,可肌肉注射。


排版 | 飞腾

题图 |  站酷海洛

投稿  | drugs@dxy.cn


参考文献

1. 杨解人、宋建国、黄正明. 护理药理学, 第一版,军事医学科学出版社 2010.

2. 药品使用说明书.

3. 基础护理学/李小寒等主编.-5 版.-北京:人民卫生出版社,2012.8.

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<![CDATA[【用药问答】伤寒病人最严重的并发症为?]]> 2021-08-17 16:40:26.0 顶图.png

【今日问答】

伤寒病人最严重的并发症为?

A.肠出血

B.肠穿孔

C.中毒性心肌炎

D.伤寒肝炎

E.肺炎

解析:选B。伤寒最严重的并发症是肠穿孔(选B),发生率1%-4%,常发生于病程第2-3周,穿孔部位多发生在回肠末端,成人比小儿多见。肠出血(A)为最常见严重的并发症。中毒性心肌炎(C)、伤寒肝炎(D)、肺炎(E)均为可能出现的并发症。

>>上期问答:改善急性左心衰竭症状药物应首选?

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【延伸问答】

伤寒病变部位主要在?-(D)

A.直肠

B.结肠

C.小肠

D.回肠下端

E.横结肠

空行.png

伤寒皮疹的特点是?-(B)

A.斑丘疹

B.玫瑰疹

C.瘀点

D.红点疹

E.荨麻疹

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斑疹伤寒病原治疗的首选药物为?-(B)

A.青霉素

B.氯霉紊

C.链霉素

D.卡那霉素

E.庆大霉素

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<![CDATA[各型超敏反应别再分不清了!]]> 2021-08-17 10:23:52.0
超敏反应是指机体受到某些抗原刺激时,出现生理功能紊乱或组织细胞损伤的异常适应性免疫应答。根据超敏反应发生机制和临床特点,可分为 I、II、III、IV 四型。

I、II、III、IV  超敏反应有何特点


I 型超敏反应


由 IgE 介导,肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞等释放生物活性介质引起局部或全身反应;发生快,消退快;常引起生理功能紊乱,少部分可发生组织细胞损伤;具有明显个体差异和遗传倾向。


I 型超敏反应发生机制示意图

图源:人民卫生出版社第九版《医学免疫学》


临床常见疾病:青霉素过敏、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性胃肠炎、荨麻疹、特应性皮炎(湿疹)。



II 型超敏反应


由抗细胞表面和细胞外基质抗原的特异性 IgG 或 IgM 类抗体与相应抗原结合后,在补体、吞噬细胞和 NK 细胞参与下,引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应,发作较快。



III  型超敏反应发生机制示意图

图源:Oncohema Key


临床常见疾病:输血反应、新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物过敏性血细胞减少症(青霉素也可引起)、Graves 病



III 型超敏反应


由抗原和抗体结合形成中等大小的可溶性免疫复合物沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜后激活补体,并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下,引起的以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤。



III 型超敏反应发生机制示意图

图源:人民卫生出版社第九版《医学免疫学》


临床常见疾病:链球菌感染导致的肾小球肾炎、血清病。



IV 型超敏反应


受抗原刺激产生的效应 T 细胞介导的以单个核细胞浸润为主要特征的炎症性免疫应答。IV 型超敏反应较慢,亦称迟发型超敏反应。通常在再次接触抗原后 24~72 小时出现。


IV 型超敏反应发生机制示意图

图源:人民卫生出版社第九版《医学免疫学》


临床常见疾病:结核病、结核菌素试验、接触性皮炎、Th1 和 Th17 介导的类风湿性关节炎、多发性硬化。


表 1 四型超敏反应的区别


策划:春花
题图来源:站酷海洛
投稿邮箱:wangliming1@dxy.cn

参考文献:1. 曹雪涛, 姚智, 熊思东, 司传平, 于益芝. 医学免疫学 第 7 版 [M]. 北京:人民卫生出版社,2018.07.                        

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