丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2017 DXY All Rights Reserved. Sun Dec 17 08:11:41 CST 2017 2.0 <![CDATA[高热持续不退,退热药如何追加?]]> 2017-12-16 19:04:10.0 临床上对于「发热待查」收入院的患者,在病因尚未明确的时候,通常先进行对症和支持治疗,包括退热。

对于持续高热且物理降温无效的患者,就要用到退热药了。

前段时间丁香园临床用药发了一篇题为《发热到 38.5℃ 才能药物退热吗?看看指南怎么说》的文章,其实也没有给出一个明确的退热药使用指征,38.5℃ 似乎是临床上约定俗成的用药标准。

文章下面很多同行也提出了一个问题:很多患者,即使用了退热药(布洛芬、双氯等),效果也不好,用药后体温会有短暂、小幅度下降,没一会儿又烧起来了。这时候再追加退热药的话,时间间隔太短,且累积用量可能要超过最大日剂量,病因未明的情况下激素也不能轻易使用,这时候该怎么办呢?有没有指南或共识可以参考?


相信对于这个问题,很多人也有同样的困惑。

点击此处,听听广大同行的分析,也欢迎发表您的独到见解,自由平等的学术平台待您大展身手!

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<![CDATA[用药问答:中枢神经系统感染如何正确选择抗菌药物?]]> 2017-12-15 17:13:33.0 细菌引起的中枢神经系统感染是一类严重的感染性疾病,除给予必要的对症和支持治疗外,抗菌药物是必须的治疗药物。但由于血脑屏障的存在,许多抗菌药物不能通过血脑屏障或通过得不多,在脑脊液和脑组织中达不到有效治疗浓度,因此治疗上抗菌药物的选择尤为重要。

丁香园论坛的站友 @惟二硕 发表了这样一例病例:

患者女,26 岁,因「发热 18 天,四肢无力 7 天,呼吸困难 3 天」入院。患者约 18 天前长途乘车后受凉感冒,其后出现发热,体温最高达 38.5℃,在当地医院输液治疗,效果不佳,间断发热,倦怠,乏力,在当地医院考虑为中枢神经系统感染,予抗感染等治疗,具体不详。

约 8 天前患者出现尿滁留,排尿困难,予留置尿管,引流出约 800 ml 尿液。约 7 天前患者出现右下肢无力,继而全身乏力,不能行走。夜间突然出现呼吸困难,心脏骤停,予心肺复苏、气管插管,抢救约 13 分钟后患者自主心律恢复,意识恢复正常,但其后约 5 分钟患者再次出现心脏骤停,予再次心肺复苏后患者意识恢复正常。其后患者持续四肢瘫,呼吸机辅助呼吸,意识清楚,今为进一步诊疗,转来我院 ICU。

入院查体:T:37℃,P:66 次/分,R:18 次/分,BP:120/70 mmHg,发育正常, 营养良好,两肺呼吸音清,无罗音。心率 66 次/分,律整齐,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。神经系统查体:嗜睡,气管插管,呼吸机辅助呼吸,可按指令睁闭目,双瞳等大等圆,直径约 2.5 mm,光敏,眼动充分,双侧水平眼震,鼻唇沟对称,四肢肌力 0 级,腱反射消失,双侧病理征未引出。四肢痛觉减退。颈软,脑膜刺激征阴性。辅助检查:暂缺。

本期问答:中枢神经系统感染如何正确选择抗菌药物?

  • 上述病例考虑什么疾病?

  • 中枢神经系统感染可选择的常见病原菌有哪些?对抗此类病原菌可选哪些抗菌药?

  • 重症患者、病原菌尚不明确的中枢神经系统感染,如何给药?

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<![CDATA[药白吃了还会致命,都是因为不了解这个问题]]> 2017-12-15 11:18:01.0 不知道大家有没有看过这样一则新闻: 

某个一岁半的小男孩,直接吞了一片泡腾片,结果口腔和气道中产生了大量二氧化碳,最终窒息死亡。

是的,吃药方式不对,就算药没问题,人也会出问题。

那到底什么才是正确的吃药方式?这就告诉你。

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

 正确的服药方式要看药物剂型,常见的剂型有口服液、片剂、胶囊等。

如果你不知道自己吃的药是哪种剂型,可以看看外包装和外观,读一下说明,或者问问医生。

片剂,就着水直接吞?

正确方法:要看片剂类型,普通片剂可以,其他片剂不一定。

片剂是最常见的药物剂型,但片剂也很分多种,不是所有的药片都能直接丢进嘴里吞下去,比如泡腾片这样吃就有窒息危险。

普通片剂可以直接吞服,其他常见片剂吃法不同:

  • 泡腾片: 需要放入温水中溶解,水温不能太高,否则可能会使药物失效。关于泡腾片的正确吃法,大人们可能都不陌生,但一定要及时告诉自己的孩子。家里如果有 3 岁以下的幼儿,更要注意,避免悲剧。

  • 含服片: 需要含着吃,含在嘴里什么位置要看情况,不同含服片的吃法不一样,下文会细说。

  • 咀嚼片: 先好好嚼一嚼再吞下,为什么要这样?下文也会细说。

含服片,到底含在哪?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

正确方法:含服片含在什么位置,要根据情况紧急程度、对药效快慢的需求来决定。

 1. 位置随意:非急救情况,或要求药效慢慢发挥。

普通含服药片,就是为了「慢」。

比如甲硝唑含片 ,主要是为了缓解咽部的不舒服。含服可以让药更久地呆在嘴里,唾液融化药片后,就会一点一点舒缓咽部。

 2. 含在舌下:急救情况,或要求药片尽快生效。

用来救治的药片,舌下含服可以更快发挥药效,最经典的舌下含片就是用来救治心绞痛的硝酸甘油。

舌头下有丰富的血管,药片放在舌下,可以让药物更快通过血管壁,被迅速吸收,也不会因为肝脏代谢而损耗。

咀嚼片,怎么「咀嚼」?

 正确方法:一定要嚼碎,因为需要通过嚼碎促进吸收。

 服用咀嚼片的正确「姿势」是:先嚼五分钟,将药片嚼碎后再咽下。

把咀嚼片嚼碎吃有两个好处,一是   把药物「磨碎」,促进药物吸收;二是让吃药的人更开心,吃药更顺利。

大多数咀嚼片里添加了「矫味剂」,嚼起来可能会有橙子味、苹果味等味道,尝起来还不错,适合不爱吃药的小朋友和任性的老人家。

服用咀嚼片还有两点温馨提示:

 1. 可以先磨碎再吃

对于没牙的老人或者小朋友,可以先把咀嚼片磨碎了再喂给他们,效果一样。

 2. 嚼碎吞下后,不用给自己灌水

咀嚼片是没有水也能吃的药,如果实在感觉「噎得慌」,可以用少量温开水帮助自己吞咽。

但是,如果喝太多水,可能会冲掉药泥刚刚形成的保护膜,特别是「硫糖铝咀嚼片」这类胃黏膜保护药。

胶囊,能不能去壳吃?

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

 正确方法:根据胶囊种类决定。

网上曾经流传过「馒头包胶囊」的吃法,教大家拆开胶囊壳,把胶囊里面的药放进馒头里一起吃。

能不能这么做要看情况,胶囊有很多种,最常见的是普通胶囊、肠溶胶囊、缓控释胶囊。

 1. 普通胶囊:可以把胶囊壳去掉

对普通胶囊来说,胶囊壳是包裹药物的容器。

 能不能用馒头包着里面的药吃,要看胶囊药对胃的刺激性大不大。

对胃刺激性不大的药,如果真的想把药倒出来,包进馒头里做「药夹馍」吃,也不是不可以。

 2. 肠溶胶囊:不可以拆开吃

肠溶胶囊绝对不可以拆开吃,也不要用馒头替代胶囊壳。

 肠溶胶囊壳经过特殊设计,在胃内不会融化,会一直保护着药物进入肠道,拆开后就没有这个作用了。

馒头是普通食物,用馒头或其它包裹方式代替胶囊壳,都不能达到原先的效果。

 3. 缓控释胶囊:拆开吃可能会「失控」,别冒险

理论上,缓控释胶囊的长期释放效果,不是单由胶囊壳决定的。

但如果失去胶囊壳的保护,里面的药物在嘴里或胃中提前释放,谁知道会发生些什么事?

还是不要冒险了。

 口服液,要注意什么? 

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

 正确方法:一般直接喝就好,留意保质日期。

还有一些小的注意事项:

 1. 当心呛着

用人类正常饮水姿势喝,小朋友不爱喝也别捏着人家鼻子灌,容易呛到。

 2. 部分口服液,不能就着水喝

有些止咳化痰、治咽痛的口服液,就算味道再难闻,口感再差,感觉很「齁」,也别用水稀释,喝完后也不能喝太多水。

因为兑水喝一方面会让药物浓度降低,影响吸收,另一方面是无法在炎症处形成保护膜,无法阻隔刺激、缓解咳嗽。

 正确的服用姿势是:慢慢咽下,五分钟内别喝水。

 3. 糖浆,喝完后用清水漱口

服用糖浆之后,应该用少量清水漱漱口,免得糖附着在牙齿上引发龋齿。

 4. 注意保质期

相对于片剂,溶液剂比较容易变质,因此口服液要特别注意保质期。

 一定要注意口服液存放环境,按说明书做,要求避光就避光,要求冷藏就冷藏。

 如果没按要求存放,口服液可能在保质期内就已经变质了。

说了这么多「不可以」,真的都是为大家着想。

吃药方式不能简单粗暴地一招搞定,小的疏忽也许会导致大问题。

 总之,吃药前一定要分清剂型,仔细阅读服用说明书。

当然,如果有选择的话,希望你健健康康,不用吃药。

别瘫着啦,快起来  分享  

图片来源:Giphy.com

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<![CDATA[地塞米松抗感染?肺炎诊治 3 大误区需注意]]> 2017-12-15 11:13:08.0 社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,属临床常见病。

CAP 的诊断不难,但其病原体种类繁多、病情各异,细菌耐药性存在明显地域差异。临床工作中,该如何进行 CAP 经验性治疗、根据什么调整用药方案?

丁香达人 @belb 将结合一个实际病例,说说  「    CAP 诊治的 3 大常见误区    」。
 



中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年)适用范围:年龄 18 周岁以上非免疫缺陷的 CAP 患者。 


编辑:舒蕾
 

投稿及转载:gansl@dxy.cn

题图:Shutterstock

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<![CDATA[为什么不同病毒感染会导致不同的临床特征?]]> 2017-12-15 10:50:43.0 丁香园站友 @277548083lxp 发帖总结了临床中的问题,内容如下:

1. 为什么不同病毒感染会导致不同的临床特征?

答:不同病毒其感染特点(如组织亲嗜性)不同,宿主对不同病毒感染会有不同的免疫应答,从而出现不同的临床特征,表现为不同的病毒感染类型。根据病毒感染后有无症状分为:

(1)隐性感染:病毒在宿主细胞内增殖但不引起症状者称为隐性病毒感染。可能是由于侵入机体的病毒数量不多或毒力较弱,或者机体抗病毒免疫功能较强,使病毒在体内不能大量增殖,或虽有增殖但不能到达靶细胞。隐性感染者可向体外排出病毒导致 传播,在流行病学上具有重要的意义。

(2)显性感染:病毒在宿主细胞内大量增殖引起明显的症状者称为显性病毒感染,显性感染可以是局部感染或者全身感染。按症状出现早晚、持续时间的长短以及病毒在体内持续存在状态等,显性感染又分为急性感染和持续性感染,持续性感染又可分为慢性感染、潜伏感染、慢发病毒感染和急性感染的迟发并发症。

2. 为什么有些病毒不会导致病毒性疾病?

3. 为什么有些病毒不能被机体免疫系统完全清除?

4. 为什么长期气管插管的患者容易引起下呼吸道感染?

5. 为什么抗菌药物治疗时会引起腹泻?


后四个问题的答案是什么呢?

点击此处,即可查看答案!

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<![CDATA[肌注还是静注?安定针:想说爱你不容易]]> 2017-12-15 10:40:51.0 前几日,丁香园发布的招聘启事《 我为什么离开医院来到丁香园 》中有这样一段描述:

在丁香园,每天接触到的都是全球最新、最权威的医学资讯,医学专业信息的更新速度甚至比院长教授还要迅速、准确。

以抗生素指代所有抗菌药物是错误的;

对发热患儿行物理降温是不推荐的;

碳酸氢钠是不用于高钾血症的;

安定针是不可以肌注的;

……

当年在临床的滞后性和求知惰性到了这里全都暴露无遗。

有站友认真看过文章后,提出了这样的问题;


地西泮(diazepam)亦称安定,  关于安定针能否肌注的问题,丁香园上有过不少讨论。  虽然说明书上的用法未提及「肌内注射」,但临床医生常用于肌内注射。地西泮到底如何使用才安全?

问题 1:地西泮可以肌注吗?

查阅了地西泮说明书——

成人用法与用量:基础麻醉或静脉全麻,10~30 mg。镇静、催眠或急性酒精戒断,开始 10 mg,以后按需每隔 3~4 h 加 5~10 mg。24 h 总量以 40~50 mg 为限。癫痫持续状态和严重频发性癫痫,开始静注 10 mg,每隔 10~15 min 可按需增加甚至达最大限用量。破伤风可能需要较大剂量。静注宜缓慢,每分钟 2~5 mg。

陈新谦等主编的《新编药物学》(第 17 版)P269:用法和用量中提到「静脉注射要缓慢」,也未提到肌内注射的用法。

因此,地西泮注射液宜缓慢静脉注射,不建议肌内注射。

问题 2:地西泮为什么不宜肌注?

然而有站友留言:人卫版《内科护理学》:纤维支气管镜检查术前半小时医嘱给「阿托品 1 mg 或安定 10 mg 肌注」,以减少呼吸道分泌和使患者镇静。地西泮为什么不能肌注?

对此问题,笔者咨询了本院胸外科专家,回复:临床上已不予地西泮肌注,改用 2% 利多卡因局麻给药了。

理由:由于地西泮脂溶性高,肌内注射后吸收不规则且慢,也不完全,而且容易产生硬结。说明书中特别提醒:反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症。禁止用于儿童肌肉注射。

但《临床用药须知》(2010 年版)提到:地西泮注射液成人可以肌内注射;老年或体弱患者,肌内注射或静脉注射的用量减半。而儿童用药只有静脉注射一种给药途径。

备注: 虽然说明书上并没有强调「禁止用于成人肌内注射」,临床上还是不建议肌注为宜

问题 3:地西泮稀释后为什么会浑浊? 

还站友留言:地西泮注射液分别用生理盐水、5% 葡萄糖注射液、注射用水稀释,均会出现白色沉淀物(如下图),这是为什么呢?

地西泮注射液采用的是混合溶媒,在水中的溶解度为 1:400,除水外还含有 40% 丙二醇、10% 乙醇等有机溶媒起助溶作用并加热至 50~60℃ 使之完全溶解。

地西泮加入到 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液等输液中,由于溶媒组成改变,使其溶解度降低而析出结晶,产生浑浊,故不建议稀释后使用,也不推荐静脉滴注给药途径。推荐给药方法是缓慢静脉注射、静脉微量泵入。

问题 4:地西泮可不可以静脉滴注?

张文武主编的《急诊内科学》P952 提到:地西泮静脉注射能迅速进入脑内,但在 20 min 后血及脑中浓度会急剧下降。为了维持有效治疗水平,15~20 min 后可重复给药,也可在静脉注射后应用地西泮静脉滴注。具体用法:安定 100 mg+5% 葡萄糖液(或生理盐水)500 mL,以 40 mL/h 速度滴入。

《中华儿科杂志》2003 年第 41 卷第 6 期,首都医科大学附属北京儿童医院专家吴沪生:地西泮注射液可不稀释直接缓慢静脉注射,因用量较少,速度不易控制,可将原药液稀释后注射。用注射用水、0.9% 盐水或 5% 葡萄糖稀释后均可产生混浊,但不影响疗效。但原药液无需加入输液瓶的小壶作为静脉滴注,这样难以达到迅速止惊的效果。

提醒:也有专家认为,地西泮稀释后是否会影响疗效尚缺乏科学依据。若极特殊情况下需要采用静脉滴注,建议以葡萄糖注射液为稀释溶媒,注意配伍混合技巧,把地西泮注射液以细流缓缓加入同方向旋转的稀释溶媒中。

问题 5:地西泮怎样使用才安全?

1. 地西泮注射液宜缓慢静脉注射,成人不超过 5 mg/min,儿童 2 mg/min 。静脉注射速度过快可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。

2. 孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。儿童禁止肌内注射。

3. 聚氯乙烯(PVC)输液器材对地西泮有吸附作用,故尽量不采用 PVC 注射器及塑料器。所有溶液都应新鲜配制,同时配伍和输注过程中注意观察溶液澄清度,采用非 PVC 管材的精密过滤输液器。


本文首发:呼吸时间  

编辑:王妍  紫烟  

题图来源:shutterstock

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

参考文献  

1. 中华医学会. 临床诊疗指南(小儿内科分册).

2. 吴沪生. 安定针剂怎样使用才安全. 中华儿科杂志,2003,41(6):429.

3. 张红雨,肖丽英. 安定注射液与 3 种输液配伍的探讨. 广东药学,2003,3(3):49-50.

4. 尤黎明等主编.《内科护理学》(第 4 版)P105.

5. 陈新谦等主编.《新编药物学》(第 17 版)P269.

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<![CDATA[妊娠期 哺乳期:抗菌药物用不用?怎么用?]]> 2017-12-15 00:05:01.0 大约 80% 的妊娠期妇女会使用处方或非处方药,在此过程中很有可能存在药物不合理使用的情况,尤其是在面对感染。在怀孕期间开具抗菌药物是存在风险的,因为感染需要得到治疗,但是同时胎儿需要避免药物可能产生的副作用 [1]

如何选择适当的抗菌药物,对于妊娠期妇女与腹中的胎儿便有着重要的意义。

妊娠期抗菌治疗,如何选择?

常规情况下,临床主要采用早期 FDA 妊娠药物 ABCDX 分类。2015 年 7 月,FDA  正式采用分级更为清晰,更为完善的 PLLR(Pregnacy and Lactation Labeling Rule,PLLR)分级系统。

我国此系统尚未建立 PLLR 分级系统,仍沿袭 ABCDX 分级系统。对于妊娠期抗菌药物选择采用此种分级及使用意见可参见表 1。

一般认为,妊娠期抗菌治疗,首选青霉素类、头孢菌素类;尽量避免应用氨基糖苷类、四环素类、替加环素。

表 1 妊娠期抗菌药物等级以及相关使用建议 [2,3]

屏幕快照 2017-12-14 下午2.54.33.png
注:此表来源《孕期与哺乳期用药指南》第二版,《药物与母乳喂养》第 12 版以及各药品说明书,如有冲突以说明书建议为准。

哺乳期抗菌治疗,如何选择?

产后妇女虽然放下了妊娠的重担,但随之而来还要面临哺乳问题。当产后妇女存在感冒、感染、乳腺炎等情况,这就需要药物的支持。

有研究认为,若排除维生素、矿物质以及铁剂,退热药、抗菌药物及非甾体抗炎药(NSAIDs)则成为产后妇女最常用的药物 [4]。不得不说,现有的很多药物都缺乏哺乳期用药的临床数据,部分药品说明书上对哺乳期母亲用药的介绍都是语焉不详 [5]

我们知道,以下因素会影响药物自乳汁的排泄:药物的分子质量、药物在脂肪和水中的溶解度、药物与母体血浆蛋白结合的能力、药物的离解度、药物的酸碱度、药物半衰期。同时,哺乳时间、婴儿的摄乳量、口服生物利用度、药物毒性、婴幼儿的月龄等也为重要因素。

如庆大霉素,虽然药理作用提示它具有一定的耳毒性和肾毒性,但是由于它的口服吸收利用度差,即使哺乳期妇女采用静注方式使用,婴儿吸收的量也极少,因此相对安全 [4]

通常哺乳期用药分级方法按 Hale 分级 [3] 分为 5 级:最安全(L1)、安全(L2)、中等安全(L3)、可能危险(L4)、禁忌(L5)。

按照此分级方法,常见的抗菌药物的分级为 [6]

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哺乳期母亲尽量选用其他安全等级高的药物,以确保婴儿安全。如若必须使用时,应缩短使用时间,并密切关注婴儿临床表现。

[1]Antibiotic use during pregnancy alters the commensal vaginal microbiota[J]. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 629–635.

[2]Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K Miller. 孕期与哺乳期用药指南 [M]. 北京,科学出版社,2010:124-137.

[3]Thomas W. Hale. 药物与母乳喂养 [M]. 北京,人民卫生出版社,2007:147-172.

[4]Moni R. Saha, Kath Ryan, and Lisa H. Amir. Postpartum women’s use of medicines and breastfeeding practices: a systematic review[J]. International Breastfeeding Journal (2015) 10:28.

[5] 史泽宁,张君嗣,邹丽萍. 哺乳期母亲用药对婴儿安全性影响的研究进展 [J]. 发育医学电子杂志, 2015, 3(2), 121-125.

[6]Neil Hotham, Elizabeth Hotham. Drugs in breastfeeding[J]. Australian Prescriber, 2015, 38, 156-9. 

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<![CDATA[这种国内调节免疫的「神药」,是国外药厂的下脚料]]> 2017-12-14 14:23:51.0 最近,我接受了一位家长的在线用药咨询。而咨询的内容,刷新了我这个老药师的「   三观」。

这是一位孩子家长的咨询,患病的是家中一岁多的「二宝」。  

孩子由于反复呼吸道感染咳嗽到医院就诊,复查时   医生建议服用一种叫羧甲淀粉钠的药增加免疫力,而且一次就要服用 3 个月。

家长不知道这个药是否安全,还担心这么小的孩子长期服用会不会导致药物依赖……于是来找我咨询。

家属提到的羧甲淀粉钠溶液  

羧甲淀粉钠到底是什么?

第一眼看到羧甲基淀粉钠的名称时,专业经验和直觉就告诉我它应该是一种辅料。  

什么是辅料? 

辅料是在制造药物过程中,为了保证药物的形状(片、散、胶囊)添加赋形剂或附加剂。

更通俗的说法,这种物质一般用作其他药物的「包装纸」或「下脚料」。  

而经过一番药典药物手册的搜索,我的知觉没有错!羧甲淀粉钠确实通常被制药公司作为胶囊剂和片剂的崩解剂,使药物更好地分解和溶解,让身体更容易吸收药物。

而且,其实羧甲淀粉钠也用在食品工业上。它在面包和蛋糕的制作   上起着良好的改善作用。

还没搞懂辅料用来干什么的小伙伴

看这个图应该能明白

又一「国产神药」?

既然羧甲淀粉钠只是一种辅料,又怎么会作为免疫增强剂推荐给小孩儿吃呢?  

在美国,我从未听说过这种药。但是在国内,它确实   取得了国家食品药品监督管理局「国药准字」批准文号(2006 年批准)。

也就是说,   在国内,它确实算是个「药」。

真的能增强免疫力吗?

按说明书的说法,它是一种「免疫调节剂」,主要用于治疗  「小儿反复呼吸道感染和由此诱发的支气管哮喘」   。

免疫调节剂,顾名思义是调节免疫系统的药物。又分免疫抑制剂和免疫增强剂两种。

羧甲淀粉钠既然被认为可增强免疫力,那它应该属于后者。

但是,从我上药学院到做药师的这些年,我见到其他的免疫调节剂都是起抑制作用,包括用于哮喘的免疫调节剂。

这种通过免疫增强剂去对抗反复呼吸道感染,从而治疗由此引起的哮喘,我真的是第一次听说。

而「  有了羧甲淀粉钠,咳嗽哮喘都不怕」更是夸大宣传的虚假广告!

药物真的安全吗?

再看看说明书上对不良反应是怎么写的:「不良反应少见,少数患者服用初期大便次数可能增多或成糊状。」

不良反应少见、可以口服、又对小儿哮喘有帮助的免疫调节剂,这么好的药在美国居然没有上巿?!

而说明书中更加让人觉得不可思议的是,作为一种儿科用药,除了不良反应少见外,禁忌证、注意事项、药物相互作用均为「尚不明确」!

药物说明书

资料来源于丁香园「用药助手」数据库

从说明书上看,羧甲淀粉钠的含量 22.5 g/100 mL,按照说明书用法用量,1~4 岁儿童每次服用 7 mL,每日三次,那么每天单单是服用羧甲淀粉钠而摄入钠的量就达到 400 mg 了。 

这个年龄段的中   国孩子,钠的适宜摄入量是每日 700~900 mg,而服用羧甲淀粉钠而摄入的钠就占了每日   推荐值的一半。

儿童的肾功能尚未发育成熟,过多的钠盐可能会给肾脏带来一定的负担。可   能会导致高血压,甚至进一步加重呼吸道感染的情况。

可见,因为这种药物不但无效,而且很可能有害!

暴利的国产药

看到羧甲淀粉钠从一个药用辅料崩解剂摇身一变获得国药准字成为免疫增强剂,并且还得到一些国内医生对患者的推荐,说实话我是很震惊的。  

我在网上检索了一下价格,100 mL 的口服溶液大概卖 32 元,按一天 21 mL 的推荐剂量吃,5 天就要吃 1 瓶,三个月要吃 18 瓶,算下来将近 600 元的费用也不是一个小数目。

而前文提到的食品药品级别的羧甲淀粉钠,  1 Kg 只需要不到 20 元 。   这中间的价格差,又是怎样的一种暴利!

食品药品级羧甲淀粉钠的价格

仅在中国审批的「神药」,潜在治疗风险,天价的差价,是我对于这一种药物最直观的认识。  

在讲究循证医学的今天,单纯依靠理论来解释一个药的作用机理还远远不够,更需要实际且足够数量的人体临床试验研究支持。正是因为缺乏人体临床试验数据,羧甲淀粉钠溶液这个「药」才没有在美国上市。 

之前,我曾揭露了不少鱼目混珠的「健」字号产品,但至少还在保健食品范畴,而羧甲基淀粉钠获得的却是国药准字批号,这不由得不引起我的警觉。

从开始的震惊,到尝试理解它的药理机制,再到找不到足够的人体临床试验实证,身为宝妈又是药师的我强烈反对给儿童使用这个所谓的 「药」!(责任编辑:lightningwing,shamouer)

本文作者:

林美玲,堪萨斯大学药学博士,美国医院系统药剂师协会成员。

冀连梅,   中国协和医科大学药学硕士,   北京和睦家医院药师。

本文由冀连梅药师授权丁香园发布。

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<![CDATA[妊娠期 哺乳期:抗菌药物用不用?怎么用?]]> 2017-12-14 13:31:39.0 大约 80% 的妊娠期妇女会使用处方或非处方药,在此过程中很有可能存在药物不合理使用的情况,尤其是在面对感染时。

在怀孕期间开具抗菌药物是存在风险的,因为感染需要得到治疗,但是同时胎儿需要避免药物可能产生的副作用 [1]

如何选择适当的抗菌药物,对于妊娠期妇女与腹中的胎儿便有着重要的意义。  

 妊娠期抗菌治疗,如何选择?

常规情况下,临床主要采用早期 FDA 妊娠药物 ABCDX 分类。2015 年 7 月,FDA 正式采用分级更为清晰,更为完善的 PLLR(Pregnacy and Lactation Labeling Rule,PLLR)分级系统。

我国此系统尚未建立 PLLR 分级系统,仍沿袭 ABCDX 分级系统。对于妊娠期抗菌药物选择采用此种分级及使用意见可参见表 1。

一般认为,妊娠期抗菌治疗,首选青霉素类、头孢菌素类;尽量避免应用氨基糖苷类、四环素类、替加环素。

表 1 妊娠期抗菌药物等级及使用建议 [2,3]


 注:此表来源《孕期与哺乳期用药指南》第二版,《药物与母乳喂养》第 12 版以及各药品说明书,如有冲突以说明书建议为准。(点击图片查看大图)

 哺乳期抗菌治疗,如何选择?

产后妇女虽然放下了妊娠的重担,但随之而来还要面临哺乳问题。当产后妇女存在感冒、感染、乳腺炎等情况,这就需要药物的支持。

有研究认为,若排除维生素、矿物质以及铁剂,退热药、抗菌药物及非甾体抗炎药(NSAIDs)则成为产后妇女最常用的药物 [4]

不得不说,现有的很多药物都缺乏哺乳期用药的临床数据,部分药品说明书上对哺乳期母亲用药的介绍都是语焉不详 [5]

我们知道,以下因素会影响药物自乳汁的排泄:药物的分子质量、药物在脂肪和水中的溶解度、药物与母体血浆蛋白结合的能力、药物的离解度、药物的酸碱度、药物半衰期、哺乳时间、婴儿的摄乳量、婴幼儿月龄等。

如庆大霉素,虽然药理作用提示它具有一定的耳毒性和肾毒性,但是由于它的口服吸收利用度差,即使哺乳期妇女采用静注方式使用,婴儿吸收的量也极少,因此相对安全 [ 4]

通常哺乳期用药分级方法按 Hale 分级 [3] 分为 5 级:最安全(L1)、安全(L2)、中等安全(L3)、可能危险(L4)、禁忌(L5)。

按照此分级方法,常见的抗菌药物的分级为 [6]


 (点击图片查看大图)

哺乳期母亲尽量选用其他安全等级高的药物,以确保婴儿安全。如若必须使用时,应缩短使用时间,并密切关注婴儿临床表现。

本文首发于 呼吸时间

编辑:高瑞秋
 

投稿:gaorq@dxy.cn

参考文献

[1] Antibiotic use during pregnancy alters the commensal vaginal microbiota[J]. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 629–635.

[2] Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K Miller. 孕期与哺乳期用药指南 [M]. 北京,科学出版社,2010:124-137.

[3] Thomas W. Hale. 药物与母乳喂养 [M]. 北京,人民卫生出版社,2007:147-172.

[4] Moni R. Saha, Kath Ryan, and Lisa H. Amir. Postpartum women’s use of medicines and breastfeeding practices: a systematic review[J]. International Breastfeeding Journal (2015) 10:28.

[5] 史泽宁,张君嗣,邹丽萍. 哺乳期母亲用药对婴儿安全性影响的研究进展 [J]. 发育医学电子杂志, 2015, 3(2), 121-125.

[6]Neil Hotham, Elizabeth Hotham. Drugs in breastfeeding[J]. Australian Prescriber, 2015, 38, 156-9.

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<![CDATA[颠覆教科书,高钾血症降钾用碳酸氢钠无效]]> 2017-12-14 11:22:36.0 昨天,消化时间推送了一篇文章:《 我为什么离开医院来到丁香园? 》,在其中,提到了一些来到丁香园之后一些知识的更新。

其中一条引起了一位站友的疑问:   「碳酸氢钠是不用于高钾血症的」。   

为了解答站友的疑问,我们就来谈谈为什么高钾血症降钾用碳酸氢钠无效。

降钾招数中的应急措施就是传说中的「乾坤大挪移」,即通过各种手段把细胞外的钾离子转移到细胞内,虽然体内总的钾离子水平并没有减少,可由于相当一部分钾离子转移到了细胞内,对心肌细胞的毒性作用自然就减轻了不少。因而也是临床上常用的针对高钾血症的治疗手段。

一般的,临床上常用的药物或药物组合有如下几种:葡萄糖+胰岛素组合 [1] ,β2 肾上腺素能激动剂类药物,如沙丁胺醇 [2] ,以及碳酸氢钠溶液 [3]

 碳酸氢钠在降钾中有多大用处?

碳酸氢钠曾经是风靡一时的治疗高钾血症的治疗方案。比如,1989 年,一项针对肾脏内科医生的调查显示,碳酸氢钠还是做为治疗高钾血症的二线药物   [3]  ,仅次于钙剂。  

不过,使用碳酸氢钠治疗急性高钾血症的证据主要来自于一些小型的,非对照的临床研究,所涉及的病例数目也十分有限 [4] ,而且,在这些研究中,碳酸氢钠均是以缓慢静滴数小时的方案进行治疗的,这与后来常规进行的直接静脉推注治疗形成了鲜明的对照。

其中一项被广泛引用的研究认为: 碳酸氢钠降钾的作用是不依赖于 pH 值的 [5] 。不过,这些研究中有很多混杂变量,其中包括:输液的时间长短,同时使用含有葡萄糖的溶液,以及监测血钾频度不够等等。  

后来,碳酸氢钠溶液降低血钾的治疗效果遭到了质疑。Blumberg 等对比了几种不同的降钾治疗方案(图 1),发现无论等渗或高渗的碳酸氢钠溶液,对于维持性血液透析的 ESKD 患者来说,在最初的 60 min 内对血钾水平没有任何下降治疗的作用 [6] 。不过,当使用等渗的碳酸氢钠长达 4~6 小时后,开始出现了血钾下降的效应 [7]

有研究将碳酸氢钠溶液与葡萄糖+胰岛素组合联用,并未发现加用碳酸氢钠后血钾水平有进一步的下降;同样的,碳酸氢钠与沙丁胺醇的联用也并不比单纯使用沙丁胺醇更为有效 [7]

 上述这些研究结果均提示,碳酸氢钠,尤其单独使用该药物时,对急性高钾血症并无明确的治疗作用。  

不过,对于 ESKD 患者进行长达 5~6 h 的等渗碳酸氢钠输液治疗,确实可以一定程度上降低血钾水平,但最多也只能下降 0.7 mmol/L。而据判断,至少一半降钾效果应归功于容量的扩张和血液的稀释 [6]


 图 1 不同治疗策略对血清钾浓度的影响 [6]
 

 总之,目前认为,静脉输入碳酸氢钠溶液对于高钾血症的治疗作用十分有限。不过,对于合并严重代谢性酸中毒的患者来说,由于碳酸氢盐对酸中毒的中和作用,此时应用碳酸氢钠溶液还是具有一些潜在的好处的。  

除此之外,在使用碳酸氢钠溶液治疗高钾血症时,还需要注意有可能引起低钙血症、导致容量负荷过重,以及高钠血症等问题。

那么,应急措施其他方式应该怎么用呢?  

 1. 胰岛素+葡萄糖  

胰岛素能够将钾离子逆向转运到细胞内,尤其是骨骼肌细胞和肝脏细胞。常用的方案是将 10~12 单位的胰岛素加入 10% 葡萄糖注射液 500 mL 中,用 60 min 以上的时间缓慢静脉滴注 [8]

此外,在紧急情况下,还可以采取快速静脉推注的方法。

具体为:静脉注射 10u 胰岛素后立即给予 50% 葡萄糖注射液 50 mL(葡萄糖 25 g)静脉注射 [9] 。此方案 10~20 min 后即可起到降钾效果,作用峰值时间为 30~60 min 时,可持续 4~6 h。对于大部分患者,血钾水平可下降 0.5~1.2 mmol/L。

需要注意的是,单纯给予高糖而不进行胰岛素注射的方法  有可能由于增加血浆渗透压的作用而导致血钾水平的升高,因而并不主张单纯使用高糖注射的方法来纠正高钾血症 [10] 。  

 2. β2 肾上腺素能激动剂  

β2 肾上腺素能激动剂是一种临床上被严重低估了的急性高钾血症的治疗方案。此类药物通过激活钠-钾-ATP 酶以及 NKCC1 Na+-K+-2Cl- 共转运体,从而将钾离子转运到肝细胞和骨骼肌细胞内。做为其代表药,沙丁胺醇通常的用法包括口服、吸入、以及静脉途径给药 [2]

其静脉给药方案为:0.5 mg 沙丁胺醇加入 5% 葡萄糖注射液 100 mL 中,10~15 min 内静脉滴注。其降钾效果会在几分钟内显效,可持续 2~6 h。大约能够降低血钾 0.9~1.4 mmol/L [11]

吸入或口服给药也有类似的降钾效果,不过,有研究发现大约有 20%~40% 的 ESKD 患者对单纯使用沙丁胺醇并不会产生降钾效应(ΔK<0.4 mmol/L),因而建议沙丁胺醇不应当单独用来降钾,而应当与其他降钾方案,如高糖+胰岛素的组合联用 [12]

看到这里是不是很清楚了呢?是不是觉得当编辑也是一个很好的选择呢?那就不要犹豫了,快来加入我们吧!

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首发 | 临床用药

编辑 | 于昉 李晴  投稿 | liq@dxy.cn  图 | shutterstock

参考文献:

1. Ahmed J, Weisberg LS: Hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial 14:348–356, 2001.

2. Liou HH, et al: Hypokalemic effects of intravenous infusion or nebulization of salbutamol in patients with chronic renal failure: comparative study. Am J Kidney Dis 23:266–271, 1994.

3. Iqbal Z, Friedman EA: Preferred therapy of hyperkalemia in renal insuffciency: survey of nephrology training-program directors. N Engl J Med 320:60–61, 1989.

4. Burnell JM, Villamill MF, Uyeno BT, et al: The effect in humans of extracellular PH change on the relationship between serum potassium concentration and intracellular potassium. J Clin Invest 35:935–939, 1956.

5. Fraley DS, Adler S: Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant blood pH. Kidney Int 12:354–360, 1977.

6. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnadinger M: Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 85:507-512, 1988.

7. Allon M, Shanklin N: Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions wit

8. Pergola PE, DeFronzo R: Clinical disorders of hyperkalemia. In Seldin DW, Giebisch G, editors: The kidney: physiology and pathophysiology, vol 2, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins, pp 1647–1700.

9. Greenberg A: Hyperkalemia: treatment options. Semin Nephrol 18:46–57, 1998.

10. Perazella MA: Approach to hyperkalemic end-stage renal disease patients in the emergency department. Conn Med 63:131–136, 1999.

11.Ahee P, Crowe AV: The management of hyperkalaemia in the emergency department. J Accid Emerg Med 17:188–191, 2000.

12. Allon M: Hyperkalemia in end-stage renal disease: mechanisms and management. J Am Soc Nephrol 6:1134–1142, 1995.

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<![CDATA[糖尿病患者可以输注葡萄糖,但 5 大问题要记住!]]> 2017-12-14 11:15:51.0 糖尿病患者,为了避免葡萄糖摄入过多在临床用药中一般是不选择葡萄糖溶液的,那是不是意味着糖尿病人就不能应用葡萄糖溶液了呢?

回答当然是否定的,特殊情况下该用还是要用的。

那么对于糖尿病人来说为什么可以用葡糖糖溶液?什么情况下要用? 怎样用?在使用过程中又该注意哪些问题?笔者就这些问题简述如下:

能否静点葡萄糖溶液?

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖,只是不能过量摄入。

成人一顿正常饮食,比如 100 g 大米(按 75% 转化为糖)大概也是 75 g 葡萄糖左右,而一瓶 250 mL 的 5% 葡萄糖注射液,含糖量也只有 12.5 g。

所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用,治疗需要使用的还是应该照常使用,只须关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

什么情况下用葡萄糖溶液?

糖尿病人需要使用葡萄糖溶液下面几种情况:

(1)糖尿病患者由于各种原因出现低血糖症,紧急情况下需要输注葡萄糖溶液。 

(2)有些糖尿病人由于某些原因(如手术)不能进食时,需要通过输注葡萄糖补充热量。

(3)需要使用葡萄糖溶液做溶媒的药物。临床上有些药物的稀释配置必须要用葡萄糖溶液,如去甲肾上腺素、胺碘酮、阿奇霉素、红霉素、两性霉素 B、奥沙利铂. 喹诺酮类及甲硝唑等,当患者需要使用这些药物时就需要用到葡萄糖溶液了[1]。

(4)治疗需要。葡萄糖溶液和其他药物组成的特殊配方是某些疾病的治疗需要,譬如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂(GIK)有稳定细胞膜的作用,临床称作极化液,可纠正细胞内缺钾,并提供能量,减少缺血心肌中游离的脂肪酸。可用于防治心肌梗死时的心律失常。

(5)用于预防低血糖:糖尿病酮症酸中毒治疗过程中当血糖降至 13.9 mmol/L 时,为预防低血糖的发生,需要将所输注的生理盐水改用 5% 葡萄糖溶液(或葡萄糖生理盐水),按比例加入胰岛素,定时(4~6 小时)复测血糖并调节胰岛素剂量,将血糖稳定在安全范围 [2]。

(6)有些疾病在治疗过程中,不宜输注过多盐水,如血压过高、心功能不全患者,都需要限制钠盐的摄入,否则会血压增高,加重心脏负担,诱发心衰;肾功能不全的患者,大量输注生理盐水,可引起高氯性代谢性酸中毒,在休克状态下使用,可加重代谢性酸中毒,加重肾的负担,甚至有肺水肿的可能。这些情况下可能非得用葡萄糖溶液。

那么该怎样用?

(1)糖尿病患者使用葡萄糖注射液纠正低血糖或预防低血糖,需要在输注过程中随时监测血糖值,葡萄糖的用量要适可而止。

(2)糖尿病患者需要输注葡萄糖补充热量及必须使用葡萄糖注射液作溶媒或者其他不适合输注盐水而需要输注糖水补液的情况下,在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下,为了防止患者血糖升高,临床上一般会采取加用胰岛素兑冲输液使用的葡萄糖。

普通胰岛素来「兑冲」溶液中的葡萄糖加入多少合适?

关于在葡萄糖中加入胰岛素的量,最好先确定病人目前的血糖水平,不同血糖水平加的胰岛素量不一样。原则上是血糖高的病人输注葡萄糖液时胰岛素多加一点,血糖低的病人胰岛素少加一点,同时注意在使用过程中监测血糖。

(1)在血糖正常情况下,葡萄糖和胰岛素的比例为 4:1~5:1,即 4~5 克葡萄糖用 1 单位普通胰岛素,如 1 瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖注射液中兑 5~6 U 的胰岛素。

(2)血糖偏高但不超过 13.9 mmol/L 的糖尿病病人,葡萄糖和胰岛素的比例为 3:1,例如:1 瓶 500mL 的 5% 葡匋糖液要 8 单位胰岛素。

(3)如果血糖超过 13.9 mmol/L,胰岛素就要相应多配一点,葡萄糖和胰岛素比例可达 2:1。

(4)如果血糖很高,超过 16.7 mmol/L,暂时不要输葡萄糖液,先用生理盐水加胰岛素把血糖降下来。

(5)但是对从未应用过胰岛素的患者来说,即便使用前血糖水平相对高一点,第一瓶葡萄糖(血糖>13.9 mmol/L 可用盐水)内加用胰岛素应该保守,一般 4 g 糖加 1 单位胰岛素,1 小时测 1 次血糖,如果血糖下降缓慢,可追加胰岛素;若下降迅速,可调低滴速  [3,4]。

需要说明就是,葡萄糖溶液中加入胰岛素,并不是一种简单的化学中和,而是利用胰岛素来调节糖代谢,促进肝脏、骨骼和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用,促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉和肝脏内。这里按照 4︰1~ 5︰1 的比例配置,只能「兑冲」本次输液进去的葡萄糖,正在口服降糖药的患者,此时还需继续服药。

胰岛素能加入所有补液吗?

回答是否定的,胰岛素为多肽结构,易受理化因素影响,与许多药物存在配伍禁忌,临床上胰岛素并不能加入所有用葡萄糖做溶媒的输液,而且输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用,使进入人体的胰岛素实际用量会减少,所以临床上使用胰岛素兑冲葡萄糖,要注意胰岛素的配伍禁忌,弄清楚哪些输液可加,哪些输液不能加 [5,6]。

一般情况下不提倡与其他药物混合滴注。

事实上胰岛素兑冲葡萄糖并不是一种化学中和,不一定非要加入葡萄糖溶液中,完全可以采用胰岛素皮下注射的方法,采用皮下注射一方面避免了胰岛素的配伍禁忌,另一方面由于胰岛素血中半衰期短,只能几分钟,而皮下注射,吸收慢,作用时间长,兑冲葡萄糖的效果更好。

编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn

题图 | shutterstock.com

参考资料:

1. 刘助国  张增巧  合理用药与常用药物配伍禁忌 [J]. 中华临床医学杂志,2004,10:53-55.

2. 王玉芹. 糖尿病酮症酸中毒及其临床治疗 [J]. 糖尿病新世界,2015,(18):103-105.

3. 衡先培  朱章志 郑健 [M]. 实用糖尿病中西医结合治疗 北京 人民军医出版社,2006,306-309.

4. 王建华. 糖尿病患者围手术期的血糖管理 [J]. 中国社区医师,2012,(27):15.

5. 郭进, 陈奇斌. 胰岛素在临床输液中的合理应用 [J]. 中国综合临床,2004,(09):93-94.

6. 吴斌, 沈夕坤, 张夏兰. 胰岛素与其他药物在葡萄糖注射液中的配伍稳定性研究进展 [J]. 中国处方药,2015,(06):26-27.

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<![CDATA[从泵速到药物:你不可错过的微量泵实用手册]]> 2017-12-14 10:44:09.0 微量泵将药物精确、定量、匀速、持续地泵入体内,能增加患者用药的安全系数和有效浓度。这些药物是否应用得当,将直接影响到病人治疗效果以及病情的转归。 

  你下的医嘱能让护士明白吗?

如下图,医生下了医嘱以后,能让护士明白该如何配制这组药物吗?欢迎大家在文末点评。

严谨的医嘱应该是这样的:

米力农(5 mL:5 mg):NS 40 mL +  米力农 10 mg,这样配制成总量为 50 mL  的溶液。

生长抑素(粉剂:3 mg):就按上图的医嘱,用 NS 稀释后配制成总量为 50 mL 的溶液。

泵速不明白,站友来解答


如下表,有站友请教怎么解释「硝普钠微泵注射速度表」?有问就有答,站友来解释:

1. 硝普钠 1 支为 50 mg 粉剂

2. 配置硝普钠时有 12.5 mg 稀释到 50 ml;25 mg 稀释到 50 mL;50 mg 稀释到 50 mL;100 mg 稀释到 50 mL 四种选择

3. 医嘱剂量(µg/分)下面的为 15 µg/分、20 µg/分、30 µg/分……300 µg/分

4. 举个例子,当 12.5 mg 稀释到 50 mL 注射器时,想使用 15 µg/分 这个剂量时就找 12.5 横栏和 15 纵栏的交叉点也就是 3.6 ml/h,依次类推,解释完毕。

微泵输注药物的计算

根据病情变化,精确调整用药量;根据病人用药量的增减,可以了解和判断病情变化。

Ÿ微泵使用公式:

字母

代表的意义

单位

a

代表药物的剂量

mg

b

代表注射器内总的液体量

mL

c

代表微泵的速度,

mL/h

x

代表药物进入体内的速度

µg/分

1000a

表示单位从 mg→µg

µg

c/60

表示单位从 mL/h→mL/min

mL/分

推理:如硝酸甘油 5 mg,起始剂量为 5 µg/分,配制成 50 mL 溶液。现在把数字代入公式中,最后算得 c = 3 mL/h。如把注射器内总的液体量恒定为 50 mL,那最后公式可以简化成下图: 

如何快速上手计算

1. 所有按 μg/kg.分 计算的都可以采用:(公斤体重×3)mg 稀释至 50 mL,如泵速为 1 ml/h,则泵入量为 1 μg/kg.分。

备注:50 mL 注射器,按公斤体重,不同药物,乘以 0.03、0.3 或 3,注射时的标准是 0.01、0.1 或 1ug /kg/分。根据不同需要,可以加倍。药物剂量改为 kg × 6 ,则 1 mL/h = 2 μg/kg.分;改为 kg×1.5,则 1 mL/h = 0.5 μg/kg.分。

举例: 如患者体重 50 kg,使用多巴胺,乘以 3 为 150 mg,加生理盐水至 50 mL,则泵速为 1 ml/h 时,即为 1µg/kg/分;泵速为 2 mL/h 时,即为 2 µg /kg/分;多巴胺 300 mg 加生理盐水至 50 mL,1 mL/h 时,即为 2 µg/kg/分,如此类推。

2. 所有按 μg/分 计算的都可以采用:如要得到 X μg/分,可以采用:(X×3)mg 稀释至 50 mL , 则泵速为 1 mL/h。

备注:有些药物不需要按体重计算,则3mg 加生理盐水至 50 mL,泵速为 1 mL/h 时即为 1µg /分;30 mg 加生理盐水至 50 mL,泵速为 1 mL/h 时即为 10 µg /分;

3. 另有快速计算方法:50 mL 液体所加药物剂量,如果按微量泵 3 mL/h 泵入的话,则其每分钟泵入剂量等于所用药物总量的千分之一。

举例:50 mg 硝普钠 + 50 mL 葡萄糖,如果按 3 mL/h 泵入的话,则泵入剂量等于 50 µg/分。如果要减量或加量,1.5 mL/h,则泵入剂量等于 25 µg/分;6 mL/h,则等于 100 µg/分。以此类推,不用死记,任何药物都一样。

常用微量泵输注药物大盘点

 
1. 多巴胺(20 mg/2 mL)  

常用剂量:5 ~ 10 µg/kg/分

配制:(Kg_3)mg 加 NS 至 50 mL/ iv 泵入,泵速 1 mL/h 相当于 1 µg/Kg/分的泵入剂量(以下统一简写为 1 mL/h = 1 µg/Kg/分)

举例:体重 60 Kg 的患者,用量为 5 µg/Kg/分,180 mg + NS 32 mL / iv 泵入,5 mL/h

备注:达 20 µg/kg/分 无效改正肾或联合应用。

 2. 多巴酚丁胺(20 mg/2 mL)    

常用剂量:1 ~ 10 µg/kg/分

配制:(Kg_3)mg 加 NS 至 50 mL/ iv 泵入,1 mL/h = 1 µg/Kg/分

备注:一般使用 5 µg/kg/分,剂量增大后副作用明显,增加心率,增加心肌耗氧

 3. 去甲肾上腺素(1 mg/ mL)    

常用剂量:0.1 ~ 0.5 µg/kg/分

配制:(Kg_0.3)mg 加 NS 至 50 mL/ iv 泵入,1 mL/h = 0.1 µg/Kg/分

备注:应经中心静脉使用去甲肾上腺素。情况紧急时可 1 mg 稀释至 20 mL 缓慢静注。

 4. 肾上腺素(1 mg/ mL)    

常用剂量:2 ~ 10 µg /分

配制:肾上腺素 1 mg 加 NS 49 mL,6 mL/h = 2 µg/分 或 1 mg/3 ~ 5 min(0.045 ~ 0.20 mg/kg)iv

备注:1 ~ 2 分起效,也可以 1 mg/3 ~ 5 分静注,尽可能经中心静脉用药。

 5. 异丙肾上腺素(1 mg/ 2 mL)    

常用剂量:2 ~ 10 µg/分

配制:异丙肾上腺素 1 mg 加 NS 48 ml 至总量 50 ml,6 ml/h = 2 µg/min

 6. 垂体后叶素(6 U/mL)    

常用剂量:咯血 0.1 U/分;上消出血 0.2 ~ 0.4 U/分

配制:垂体后叶 60U 加 NS 40 mL,5 mL/h = 0.1 U/分。消化道出血:0.2 U/分,无效加量,但不超过 0.4 U/分;咯血:5 mL/h(0.1 U/分)

备注:出血控制后,继续应用 8 ~ 12 小时,然后停药,递减疗法不一定优于突然停药。

 7. 酚妥拉明(10 mg/mL)    

常用剂量:0.2 ~ 2 mg/分

配制:酚妥拉明 30 mg 加 NS 47 mL,20 mL/h = 0.2 mg/分

备注:副作用反射性增加心率。

 8. 硝普钠 50 mg/支    

常用剂量:20 ~ 200 µg/分

配制:硝普钠 50 mg 加 NS 50 mL 稀释,1.2 mL/h = 20 µg/分

备注:每 5 分增加 5 ~ 10 µg(0.5 µg/kg)直至满意为止

 9. 硝酸甘油(5 mg/ mL)    

常用剂量:10 ~ 200 µg/分

配制:硝酸甘油 10 mg 加 NS 48 mL,6 mL/h = 20 µg/分

备注:每 5 ~ 10 分增加 10 µg 直至满意为止,缓解心绞痛一般用量为 40 µg/分,治疗心衰最大量 200 µg/分

 10. 胺碘酮(150 mg/3 mL)    

常用剂量:负荷量 3 ~ 5 mg/kg;维持量:0.5 ~ 1 mg/分

配制:5% GS 20 mL + 胺碘酮 150 mg,静注需 10 分,无效 10 ~ 15 分重复此量。胺碘酮 300 mg 加 5% GS 44 mL / 前 6 h,10 mL/h = 1 mg/分 ;以后 5 mL/h = 0.5 mg/分

备注:一般不静推,只用 5% GS 配液。静脉 24 h 总量 < 1.2 g。如需口服,静脉用药当天开始给 0.2 tid。室速或室颤可以静注 300 mg/ 10 分

 11. 尿激酶 10 万 U/ 50 万 U支    

常用剂量:2 万 U/kg

配制:2 h 溶栓方案:NS 50 mL 尿激酶(2 万 U/kg)2 h 泵入

备注:适用于肺栓塞

 12. rtpA  50 mg/支    

常用剂量:50 ~ 100 mg(60 kg 以下 50 mg)

配制:RtpA 50 ~ 100 mg 加 NS 50 ml,2 h 泵入

备注:用前静推肝素 60 U/kg,< 4000/次

 13. rpA  5 MU/支    

配制:10MU + 注射用水 10 mL ,缓慢推注 2 分以上,间隔 30 分重复 1 次

备注:用前静推肝素 60 U/kg,< 4000/次,必须单独使用静脉通路

 14. 注射用生长抑素 250 µg/支    

常用剂量:维持量 250 µg/h

配制:注射用生长抑素 250 µg iv st,然后予维持量 1 mg + NS 40 mL iv1 0 mL/h(250 µg/h)

备注:半衰期 1.1 ~ 3 分;两次给药间隔 > 3 分,应给予 250 µg iv st 维持浓度,大出血停止后再维持 48 ~ 72 h

 15. 醋酸奥曲肽注射液 100 µg/支    

常用剂量:维持量 25 µg/h

配制:醋酸奥曲肽注射液 100ug iv st,然后予维持量 100 µg + NS 40 mL iv 10 ml/h = 25 µg/h

备注:维持静点 24 ~ 48 h;24 h 总量 0.6 ~ 0.8 mg;急性胰腺炎 100 µg iH q8 h

 16. 胰岛素(RI)400 U/ 10 mL    

常用剂量:配制成 1 U/ mL,起始速度 1 U/h,1 ~ 2 h 测血糖,根据血糖调节胰岛素用量。

配制:RI 80U + NS 38 mL iv 泵入,1 mL/h = 2 U/h

备注:当血糖超过 17 mmol/L 时,考虑静脉泵入胰岛素以控制血糖。
 

 17. 氨茶碱 0.25 g/10 mL    

常用剂量:负荷量 4 ~ 6 mg/kg ,维持量 0.8 ~ 1 mg/kg

配制:氨茶碱 0.5 加 NS 20 mL,负荷量 40 mL/h ,泵入 30 分后改维持量 4 mL/h

备注:负荷量静注不得少于半时,发病前已服用的,但无任何中毒症状,首剂减半。有任何轻微反应的或已静注过,首剂省去。

 18. 米力农注射液 5 mg/5 mL    

常用剂量:负荷量 25 ~ 50 µg/kg(10 分),维持量 0.25 ~ 0.50 µg/kg/分

配制:米力农注射液 5 mg 加 NS 45 ml / 泵入

备注:肥厚梗阻性心肌病患者禁用(可使流出道梗阻加重);房扑或房颤患者,在应用米力农之前应先用洋地黄;严重低血压和血容量不足者减量使用;不能与呋塞米在同一注射器中使用,可能会相互作用生成沉淀物

 19. 注射用丙戊酸钠 400 mg/支    

配制:配制成 10 mg/mL,首剂 400 mg(15 mg/kg),泵入,大于 5 分,维持 60 mg/h(1 ~ 2 mg/kg/h)


本文首发:护理时间

编辑:王妍  紫烟  

题图来源:shutterstock
 

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[服用他汀类药物需要定期监测肝功能吗?]]> 2017-12-14 10:37:34.0

他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块,成为预防动脉粥样硬化心血管疾病的重要用药。但人们似乎总是担心他汀类药物会对肝脏造成损伤(大多数他汀在肝脏代谢),纠结于是否常规监测肝功能,甚至迟迟不敢用药。

他汀类药物的临床研究表明,在接受他汀类药物治疗的患者中,丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平持续升高的发生率为0.5%-3.0%。这种情况主要发生在治疗的头3个月中,且具有剂量依赖性。

一项回顾性研究纳入了一家初级医疗保健诊所1年中1014例服用他汀类药物患者的病历,发现1%患者的氨基转移酶升高至正常值的3倍以上,0.5%的患者的丙氨酸氨基转移酶升高至正常值的2-3倍。这些升高似乎都与他汀类药物的使用无关。另一项5年中23000例接受他汀类药物治疗患者的研究发现,17例患者(0.1%)的丙氨酸氨基转移酶水平升高至正常上限值的10倍以上,这些升高似乎归因于他汀类药物治疗。这17例患者中,除了4例患者外,其他患者都存在药物间的相互作用,而且单纯肝酶升高并不代表肝损伤。

一项来自英国的大型队列研究发现,除了  氟伐他汀  引起肝酶升高的风险更高外,其他不同他汀类药物的肝功能障碍风险相似。


因此,在2012年,美国FDA修订了他汀类药物的药品说明书信息,仅推荐在开始应用他汀类药物治疗之前进行肝功能检查,且仅在有临床指征时才重复此检查。如果患者经2次检查证实ALT水平升高至正常上限值3倍以上,应停用他汀,待肝酶正常后我们推荐更换药物或降低他汀类药物的剂量。对于因心血管风险较高而需要他汀类药物治疗的慢性肝病患者,专家建议彻底戒酒并使用小剂量普伐他汀。

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<![CDATA[CCU 常用静脉泵入药物用法用量知多少?]]> 2017-12-13 17:00:07.0 静脉泵入药物用药更精细,但也更复杂。论坛上一搜「静脉泵入」,出来一大片类似于「静脉泵入药物滴速如何调整」之类的问题,可见大多数医生对这部的只是还很缺乏。

如果普通的静脉泵入药物都问题颇多,更别说常用的心血管抢救药了。

CCU 内的常见疾病包括高血压(亚)急症、心力衰竭、血流动力学不稳定的心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病(特别是急性心梗)等。

些患者通常需要经静脉使用降压、控制室率、利尿、强心等药物,而经微量泵静脉泵入可精细调整给药剂量,管理方便。

本期问答:CCU 常用静脉泵入药物用法用量知多少?

  • 在 CCU 内常用降压的药物有哪些?其用法用量如何把控?

  • 常用语强心的药物有哪些?各自的配法如何?

  • CCU 内还有哪些常用药物(如扩张冠脉、抗心律失常、利尿等)?我们应该如何用?

参考答案

表 1  CCU 常用静脉泵入药物用法

1.jpg

2.jpg

注:表格内药物剂量用法参考自:

1)国家药监局公布化学药品说明书;

2)卫计委 中日友好医院重症医学科. ICU 工作手册(2015 年 第二版);

3)郭继鸿等. 临床实用心血管病学. 北京大学医学出版社. 2015 年第 1 版。

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昨日的最佳评论获得者为:hongbobj

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<![CDATA[诡异的昏迷患者,在静推氟马西尼后……]]> 2017-12-13 11:31:05.0 站友「凝」在丁香园论坛分享了一个自己遇到的病例,请园子里的高手指点一下:

病例简介

老年男性患者,93岁,被人发现意识障碍(时间不详)于 23:30 被送入急诊室。 

家属代述患者晚上不想吃饭,端坐于沙发上,无特殊表情,晚上 19:00~22:00 之间家中无人陪同,22:00 儿子回家,发现患者意识昏迷,呼之不应,无大小便失禁,遂自行推车入急诊室。 

既往:有高血压、冠心病病史,长期服用安眠药史(具体不详)。无药物过敏史。 

入院时查体:BP 190/99 mmHg, HR 80 bpm, R 25 次/分,神志昏迷,双侧瞳孔等大等园,直径约 1.5 mm,对光反射迟钝。颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。心脏听诊律齐无杂音。腹软,双下肢不肿,病理征未引出。 

处理经过

1. 吸氧,心电监护,建立静脉通路。考虑患者呼吸节律平稳,氧饱和 95% 以上,暂未考虑气管插管。 

2. 首先分析昏迷原因:

(1)脑血管意外——予甘露醇 125 mL 静滴;

(2)鉴于患者有长期服用安眠药史,不排除苯二氮卓类药物中毒可能——予以氟马西尼 0.5 mg 静推。

由于科里没有备用的氟马西尼,调到药时已经 23:52 了。推药 2 分钟后患者即出现四肢活动,自主呛咳,呼之能应,且可遵嘱活动,但 15 分钟后再读陷入昏迷!

揪心的夜班,诡异的昏迷,「元凶」究竟是谁? 

来看看战友的回复

@l***0

楼主的帖子及几个问题令人深省,发人深思。

我在近2个月接诊过2个类似的病例,最终通过毒物鉴定及患者清醒后的补充病史,均明确为急性药物中毒(镇静类药物过量)。

针对楼主提供的这个病例,主要考查对于意识障碍的鉴别诊断。个人更倾向于镇静类药物中毒可能性大。支持依据:1.患者有长期口服安眠药物史(如果能提供具体药名及口服剂量更好);2.经过静推氟吗西尼注射液后患者有一过性神志转清。虽然患者的血药浓度在正常范围内,仍不能除外。建议动态观察患者的血药浓度。记得前段时间在抢救室接诊的一位昏迷患者,平素长期口服艾司唑仑,入院时予以查血、尿液毒物鉴定,当时艾司唑仑浓度正常。第二天复查是已经是正常高限的20倍了。在类似的病例中,氟马西尼为苯二氮卓类受体拮抗剂,可以作为鉴别诊断的重要工具。

此外,不知道该患者是否进行了洗胃?对于高度考虑药物过量的患者,洗胃还是必需的。即便洗胃发生窒息、误吸的风险较大,但原则性的问题不能违反,否则后面的治疗就比较被动,可以通过建立人工气道进行预防。在洗胃的同时还可以进行导泻等治疗。

谈了一些不成熟的看法。欢迎各位战友指正以促进提高。谢谢。

@a***i

从我的临床经验看,病人是安定中毒无疑问,脑干梗塞发生意识障碍时,或多或少均可有神经系统局灶性体征,应用氟马西尼后一过性苏醒更证实了该结论,氟马西尼半衰期太短。密切观察生命体征,防止并发症,沉住气,估计将来预后较好。

@x***9

安定的半衰期很长,老人家很敏感,而且器官功能下降,代谢慢。我有个80岁的病人因为失眠就连续两天累计静推了30mg安定注射液,硬是睡了3天才醒,神志是浅昏迷,瞳孔缩小,生命体征是平稳的,吓得我够呛。前面用的20mg效果不好,睡眠时间短,易醒,后面10mg就大发了,一个教训。昏迷病人不能洗胃吧,而且是高龄患者。现在只能够用大剂量纳洛酮促醒,让后对症处理。只要生命体征平稳,应该会醒过来,时间可能会长点。

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<![CDATA[小漫画:编辑部的故事]]> 2017-12-13 11:10:00.0

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<![CDATA[肾上腺素使用 8 大问题,用错病人可能被「秒杀」]]> 2017-12-13 11:00:00.0 作者;颖子、黄小喵


过敏性休克—作为临床上最为凶险的急症,其病情往往瞬息万变、难以预料,其致死原因主要是呼吸道梗阻和循环衰竭。


肾上腺素是过敏性休克治疗的首选药物,其作用机制为激动 α 受体,增加循环和心血管灌注,升高血压,以及激动 β 受体解除支气管痉挛,并减少炎症介质的释放。


尽管治疗作用显著,但是肾上腺素如果使用不当,可能出现严重的不良反应,甚至使患者惨遭「一针毙命」。先让我们来看看下面这个病例:


 病例介绍  


患者,男,58 岁,因急性上呼吸道感染入院治疗,青霉素皮试阴性,静脉滴注青霉素治疗,随后出现头晕、胸闷,呼吸困难等症状,测量血压为 60/40 mmHg,诊断为青霉素引起的过敏性休克。


立即停止使用该药,快速静脉注射 0.1% 肾上腺素 1 mL,并补充血容量,但是抢救无效,患者死亡。


面对像上述案例中的过敏性休克,用了肾上腺素了,为何患者还是死亡了?


其实这个「救星」也不是万能的,还有这么多种情况是你万万想不到的,「救星」也会秒变「杀星」,让我们一起来寻根溯源,看看这中间可能出现哪些了哪些问题?


 存在问题一  


静脉注射速度过快,剂量过大, 引起血压骤升,甚至有诱发脑出血的危险,也可引起心律失常,甚至心室颤动。


 存在问题二  


该病例中,肾上腺素 未经稀释直接采用静脉注射的方式。


注意:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释。


可采用肌注肾上腺素 0.5~1 mg(小儿 0.25~0.5 mg),也可用 0.1~0.5 mg 缓慢静注(以生理盐水稀释至 10 mL)。如疗效不好,可改用 4~8 mg 静滴(溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL)。


 存在问题三  


肾上腺素「变质」了,注射后引起了严重的不良反应,甚至死亡。


肾上腺素及其不稳定,遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色,其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色,此时的肾上腺素不宜使用。为了安全起见,肾上腺素使用时应临时配置,避免接触日光。


 存在问题四  


对拟交感胺类药过敏者,交叉过敏,对肾上腺素也过敏了,过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。当然这种情况也是十分罕见的,此种不良反应的报道也较少,但是也需医护人员密切观察。


 存在问题五  


病人有高血压,应用肾上腺素后血压骤然升高,而引发脑血管意外、严重的心律失常、急性左心衰竭等。肾上腺素是α、β-肾上腺素受体激动药,可收缩血管,使血压骤然升高,因此肾上腺素的禁忌证包括高血压,器质性心脏病,冠状动脉疾病等。


那么就有人好奇了,对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克,怎么办?难道真的束手无策。


当然了,肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外,所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件,对某一个疾病来说可能是救命的,而对另一个疾病来说却是致命的。


这是就需要权衡利弊,所谓两相其害取其轻。


对于过敏性休克这种紧急的威胁来说,高血压和器质性心脏病并非不重要,只是可暂缓考虑,故对此类患者,肾上腺素仍然是救命药物。对于此类患者,必须早期小剂量肌肉注射,重症患者可稀释 10 倍后缓慢静脉注射,并注意其剂量和速度,同时严密监测血压和心率变化,以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。


 问题六  


病人如果有心脏疾患,存在心力衰竭的情况,使用肾上腺素,就可能加重心衰,因其使心脏的负荷增加,同时使心肌耗氧量明显增加,另外可能诱发室性心律失常,这些都可能使心功能恶化。


 问题七  


病人长期服用α-受体阻断剂,如氯丙嗪、酚妥拉明,出现过敏性休克时,应用肾上腺素,血压不升反降,抢救无效。


作为肾上腺素能受体激动药的肾上腺素与α-受体阻断剂同时服用时,可发生「矛盾反应」。


即抵消了肾上腺素的升血压作用,却表现出其β-受体兴奋作用,使骨骼肌血管扩张,导致血压进一步下降。对于此类患者,可考虑应用胰高血糖素,几乎不受α-受体阻断剂的影响。此药为短效制剂,每 5 分钟 1~2 mg,肌注或静推。


也有报道指出β-受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用β-肾上腺素受体阻断药的患者,在使用含有肾上腺素的局麻药时,可发生严重的不良反应。


因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用β-肾上腺素受体阻断药(如普萘洛尔应当在 3 日前停药)。


 问题八  


除了上述情况,在同时应用以下这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」:


  • 肾上腺素与三环类抗抑郁药(阿米替林、氯丙嗪等)合用时,可引起心律失常,高血压。


  • 肾上腺素若和其他拟交感胺类药(麻黄碱,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素等)合用时,对心血管作用加剧,会使其不良反应的发生率大大增加。


  • 肾上腺素在与洋地黄类药物(地高辛等)合用时,洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性,可导致心律失常。除了洋地黄,全麻药也可增加心肌对其的敏感,有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。


因此,肾上腺素应避免与上述药物联合使用,若必须合用,肾上腺素用量应减小,同时要密切注意血压与心率变化。



编辑 | 于昉 郑梦桔  

投稿及转载 | zhengmj@dxy.cn

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<![CDATA[我为什么离开医院来到丁香园?]]> 2017-12-13 10:35:36.0 「以你的条件,为什么不选择留在医院当医生,而决定到丁香园当编辑呢?」对面的 HR 问我。

为什么?难道我能说,自己是在某个下了夜班的中午,无意中点开了丁香园公众号的招聘启事,顺手投了个简历,又顺手做了个笔试,最后抱着杭州两日游的心态过来面试的吗?

这一定不是标准答案,却是最真实的答案。就像高考后填报志愿,我们对自己勾选的专业根本谈不上了解,而它却几乎决定了你的一生。

真正做出决定,其实是在面试通过之后。Offer 在手的我,才真正冷静下来去分析究竟该何去何从。

shutterstock_717943141.jpg 

学医八年,五年本科,三年读研+规培,赶上了一场抗战。毕业证、学位证、执医证、规培证,四证在手,即使难进省三甲,也不至于无处落脚。

父母问我:你想好了吗?学了这么多年的医,不当医生多可惜!

老师问我:你想好了吗?还是听老师的留在医院吧,老师会害你吗?

师姐问我:你想好了吗?跳出这个圈子容易,想再跳回来就难了!

身边有太多质疑,也有太多劝阻,可我还是来了。是的,我想好了!

在医院工作的压力,想必无需赘述:夜班、值班、病历、手术、门诊、纠纷、医保、晋升、评比、会议、课题、带教,还有不可预知的医闹……

看到丁香园招聘启事前一晚的夜班,我还被某猝死患者的三位男家属团团围住讨要说法,时刻担心着自己第二天会不会「上头条」。

如果说选择离开医院是仓促逃离,那么选择留在丁香园则是另一种吸引。

其一,永远在进步

在丁香园,每天接触到的都是全球最新、最权威的医学资讯,医学专业信息的更新速度甚至比院长教授还要迅速、准确。

  • 以抗生素指代所有抗菌药物是错误的;

  • 对发热患儿行物理降温是不推荐的;

  • 碳酸氢钠是不用于高钾血症的;

  • 安定针是不可以肌注的;

  • ……

当年在临床的滞后性和求知惰性到了这里全都暴露无遗。

置身丁香园的广阔平台,生活也不再是围着千篇一律的患者、沉闷单调的病房打转,关注的焦点开始扩大到全国乃至世界的整体发展。

指南共识、重磅研究、权威教授,在此之前只存在与冰冷的 paper 上。但现在,我可以亲临大型会议现场,在第一时间接收最前沿的医学研究成果,与权威教授交流互动,并将无数有价值的信息传播给全国数十万的医生学习进步。

自我的成长,每天都能清晰感知。

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2017 年第二十八届长城国际心血管病学会议现场

其二,听见你的声音

虽说新中国成立都快七十年了,等级制度却仍在社会的各个角落无限渗透。你经历过跟主任意见相左却不能言说的无奈吗?你品尝过自己的劳动成果被上级无情占用的愤懑吗?你也因为扎根临床没有文章而迟迟得不到晋升吗?

我至今记得那位十九岁的少年,明明是自身免疫性血小板减少,却在某教授的坚持下接受了长达一个多月的抗真菌治疗!而我对此却无能为力。

花厂(没错,丁香园别称花厂,不仅因为公司名称是丁香园,更因为这里有很多美女)的一大特点,就是始终坚持扁平化管理。董事长天天没有单独的办公室,与所有员工一样在大开间办公,沟通或反馈都近在咫尺。

在这里不需要服从,需要的是你的想法、你的声音、你与他人的讨论甚至是碰撞!你的声音会被听见,建议会被采纳,自以能力论英雄,不屑痴长年华,能力远比资历重要。

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董事长李天天沉迷工作无法自拔

其三,无形挽救更多人

来到丁香园,才真正认识到中国的整体医疗现状差距是有多大!有太多基层医院的医务工作者,因为繁忙的工作或条件限制,根本无法接触到最及时、最直接的医学理念更新,丁香园就成了他们为数不多的获取专业知识的直接途径。

我所敲下的每一个字符,制作的每一张图表,上传的每一段视频,都可能为千里之外的他们带来诊疗决策上的重大改变,在无形中让更多的患者获益。

每当在后台看到「非常感谢」、「受教了」这样简单的留言,内心的成就感完全不逊于挽救回一位危重患者。永远走在医学进步的前沿,传播正确的医学理念,助力整个行业的发展,可谓是八年学医生涯更为宏观的价值体现。

其四,有爱温暖人心

花厂的园丁们,不论年纪长幼,内心永远都是简单纯粹的少男少女,大概因为丁香园创始人天天一直都是个大男孩。

这里没有动辄腥风血雨的职场风云,也没有尔虞我诈的钻营算计,同事之间更像校园里的同窗好友,齐心协力做正确的事,有讨论,有争议,有竞争,也有相互的肯定和赏识,相伴走过低谷和质疑,最终在收获喜人成果时忘情撒欢。

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内容团队华丽丽的背影

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2017 年内容团队泰国普吉岛团建

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美得不要不要的工作环境

「为什么选择当编辑……」我望着对面的 HR,「因为我想要尝试改变。我希望可以用另一种方式实现我学医八年的价值,创造新的可能,而不是一眼看尽自己八十岁的样子。」

「你想好了吗?」

「嗯,我想好了!」

那么你呢?准备好加入我们了吗?


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<![CDATA[丁香公开课双12全场5折起]]> 2017-12-12 19:29:44.0 20,000 多名医务工作者在丁香公开课学习和成长。

为了回馈广大的用户,12 月 12 日~12 月 13 日双 12 期间,丁香公开课精品课程全场 5 折起。

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1、课程形式

下面通过一个 10 分钟的短视频,让大家了解丁香公开课的课程形式。视频节选自《常见危重症的识别与处理》第七节。

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3、学员评价

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学员好评3.jpeg

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<![CDATA[技能提升:15 种维生素正确用法]]> 2017-12-12 14:00:57.0 作者:钟德胜

临床上遇到维生素 B1 需要皮试的情况,然而,很多药品说明书及用药参考书并没有需皮试这一项,笔者查阅相关资料,发现临床常用的维生素均不需要皮试。那么,这些常见的维生素使用时候需要有哪些注意事项呢?

一、维生素 A

  1. 用药途径:首选口服;肌内注射  

  2. 不良反应:长期大剂量使用可引起维生素 A 过多症,甚至发生急性或慢性中毒,以 6 个月至 3 岁的婴儿发生率最高。

  3. 禁忌证/慎用:慢性肾功能衰竭时慎用。

  4. 注意事项:

(1)维生素 A 注射液仅用于缺乏维生素 A 之急性情况,因为维生素 A 油混溶剂很难在注射位点吸收,一般首选口服制剂;

(2)维生素 A 注射液引起的超敏反应,通常是增溶剂(如聚乙二醇蓖麻子油)引起的,少数是由吐温 80 引起的,但也有一例棕榈酸维生素 A 引起皮肤过敏反应的报道;

(3)长期大剂量应用可引起齿龈出血、唇干裂。

说明:有过敏反应报道,静脉注射多为增溶剂引起

二、维生素 B1

  1. 用药途径:口服;肌内注射

  2. 不良反应:大剂量肌内注射时,需注意过敏反应,表现为吞咽困难,皮肤瘙痒,面、唇、眼睑浮肿,喘鸣等。

  3. 禁忌证/慎用:对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

  4. 注意事项:

(1)注射时偶见过敏反应,个别甚至可发生过敏性休克,故除急需补充的情况外很少采用注射;

(2)大剂量应用时,测定血清茶碱浓度可受干扰;测定尿酸浓度可呈假性增高;尿胆原可呈假阳性;

(3)增大口服剂量时,并不增加吸收量。

说明:部分厂家注射液说明书要求皮试;UpToDate 建议:既往有过敏史,建议做皮试。

皮试方法:生理盐水,10 倍稀释液 0.1 mL 做皮试。

三、维生素 B2

  1. 用药途径:口服;皮下注射;肌内注射

  2. 不良反应:推荐剂量未见不良反应。

  3. 禁忌证/慎用:尚不明确。

  4. 注意事项:  

(1)使用本品后,尿呈黄绿色;可使荧光法测定尿中儿茶酚胺浓度结果呈假性增高,尿胆原呈假阳性;

(2)进食后吸收较空腹多,宜随餐或餐后立即服用;

(3)饮酒(乙醇)影响肠道对维生素 B2 的吸收;

(4)同用吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、丙磺舒等药时,维生素 B2 用量增加;

(5)不宜与甲氧氯普胺(胃复安)合用。

四、维生素 PP(烟酸,烟酰胺)  

  1. 用药途径:口服;成人肌内注射、静脉缓慢注射;小儿静脉缓慢注射

  2. 不良反应:常见皮肤潮红、瘙痒。有的出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,并加重溃疡。偶可见荨麻疹、蚁走样瘙痒和轻度肝功能损害。

  3. 禁忌证/慎用:对烟酸或本品中任何其他成份过敏者、严重的或原因未明的肝功能障碍患者、活动性消化性溃疡患者或动脉出血患者禁用。糖尿病、青光眼、痛风、高尿酸血症、肝病、溃疡病、低血压等患者慎用。

  4. 注意事项:  

(1)在低脂餐后,于睡前服用本品,一般不在空腹状态下服用本品;

(2)在服用烟酸前 30 分钟预先服用阿司匹林或服用其它非甾体抗炎药(如:布洛芬),可降低皮肤潮红的发作频率或严重性。几周后,病人对皮肤潮红迅速耐受。通过逐渐增加烟酸剂量和避免空腹服药也可大大减少皮肤潮红、瘙痒和胃肠道不适等副反应;

(3)服用烟酸的同时,应避免吃辛辣食物或喝热饮或饮酒;

(4)若患者有不稳定型心绞痛或者处于心肌梗死的急性阶段,特别是这类患者同时还服用心血管病用药(如   硝酸酯类  、钙通道阻滞剂、肾上腺素阻滞剂)的时候,要慎用。

五、维生素 B4  

  1. 用药途径:口服

  2. 不良反应:推荐剂量下,未见明显不良反应

  3. 禁忌证/慎用:尚不明确

  4. 注意事项:由于此药是核酸前体、应考虑是否有促进肿瘤发展的可能性,权衡利弊后选用

六、维生素 B5(泛酸)

  1. 用药途径:口服;肌内注射(手术后肠绞痛)

  2. 不良反应:有服用生物素和泛酸后发生致死性嗜酸性胸膜心包炎的病例。

  3. 禁忌证/慎用:尚不明确

  4. 注意事项:泛酸可延长出血时间,故血友病患者用药时应谨慎。

七:维生素 B6

  1. 用药途径:口服;皮下注射;肌内或静脉注射

  2. 不良反应:罕见过敏反应。长期大剂量的使用可伴发严重的外周神经病变,导致这些病变发生的剂量仍有争议。

  3. 禁忌证/慎用:对维生素 B6 过敏者或本品中任何其他成份过敏者禁用。

  4. 注意事项:  

(1)基于引起外周神经病变的可能,澳大利亚推荐最高日剂量为 50 mg,美国则是 100 mg;

(2)降低左旋多巴治疗帕金森病的疗效;

(3)对诊断的干扰:尿胆原试验呈假阳性。

八、叶酸

1. 用药途径:首选口服;如有胃肠吸收障碍可肌内注射(用注射用水 1~2 mL 溶解后,浓度为 ≤ 15 mg/mL)(国外说明书还有静脉注射、皮下注射的用法)

2. 不良反应:不良反应较少,罕见过敏反应。长期用药可以出现厌食、恶心、腹胀等肠胃症状。大剂量给药时,可使尿呈黄色。

3. 禁忌证/慎用:对本品及其代谢产物过敏者禁用。过敏体质者慎用。

4. 注意事项:  

(1)维生素 B12 缺乏引起的巨幼细胞贫血禁忌单用叶酸治疗;

(2)肌内注射时,不宜与维生素 B1、维生素 B2、维生素 C 同管注射;

(3)大剂量使用叶酸后,可以影响微量元素锌的吸收;

(4)营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁,如经叶酸治疗后红细胞及血红蛋白升到一定水平后仍未达正常,应同时补充铁,并补充蛋白质及其他 B 族维生素;

(5)缺铁性贫血及伴有维生素 B12 缺乏的病人,不单独用叶酸,因纠正贫血的同时会加重维生素 B12 缺乏所致的神经系统症状;

(6)除非患肠道吸收不良的病人之外,一般不用维持治疗。

九、维生素 B12(常用氰钴胺)  

1. 用药途径:口服(UpToDate 不推荐,但对于不能耐受或拒绝肌内或皮下注射的患者 1000-2000ug 口服治疗贫血有效);肌内注射;鼻内给药

2. 不良反应:肌注偶可引起皮疹、瘙痒、腹泻及过敏性哮喘,但发生率低,极个别有过敏性休克。

3. 禁忌证/慎用:对氰钴胺过敏者禁用。

4. 注意事项:  

(1)不推荐静脉注射,因为静脉注射时药物将被快速消除,再者已有静脉注射引起过敏性休克的报道;

(2)可致过敏反应,甚至过敏性休克,不宜滥用;

(3)有条件时,用药过程中应监测血中维生素 B12 浓度;

(4)痛风患者使用本品可能发生高尿酸血症;

(5)治疗巨细胞贫血,在起始 48 小时,宜查血钾,以防止低钾血症。

十、甲钴胺  

1. 用药途径:口服;肌内或静脉注射

2. 不良反应:过敏症反应:会引起血压下降、呼吸困难等过敏症反应,偶有胃肠道反应:如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。

3. 禁忌证/慎用:禁用于对甲钴胺或处方中任何辅料有过敏史的患者。

4. 注意事项:  

(1)如果服用一个月以上无效,则无需继续服用;

(2)从事汞及其化合物的工作人员,不宜长期大量服用本品。

十一、维生素 H(生物素)  

1. 用药途径:口服;静脉滴注

2. 不良反应:有服用生物素和泛酸后发生致死性嗜酸性胸膜心包炎的病例。

3. 禁忌证/慎用:尚不明确

4. 注意事项:无

十二、维生素 C  

1. 用药途径:首选口服;怀疑吸收不良时首选肌内;静脉注射;外用

2. 不良反应:  

(1)长期应用每日 2~3 g 可引起停药后坏血病;

(2)长期应用大量维生素 C 偶可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石;

(3)快速静脉注射可引起头晕、晕厥;

(4)长期或过度使用维生素 C 咀嚼片可能导致牙釉质被腐蚀。

3. 禁忌证/慎用:半胱氨酸尿症、痛风、高草酸盐尿症、草酸盐沉积症、尿酸盐性肾结石、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、血色病、铁粒幼细胞性贫血或地中海贫血、镰形红细胞贫血、糖尿病(因维生素 C 干扰血糖定量)慎用。

4. 注意事项:  

(1)对诊断的干扰。大量服用将影响以下诊断性试验的结果:大便隐血可致假阳性;能干扰血清乳酸脱氢酶和血清转氨酶浓度的自动分析结果;尿糖(硫酸铜法)、葡萄糖(氧化酶法)均可致假阳性;尿中草酸盐、尿酸盐和半胱氧酸等浓度增高;血清胆红素浓度下降;尿 pH 下降;

(2)长期大量服用突然停药,有可能出现坏血病症状,故宜逐渐减量停药;

(3)避免快速静脉注射,可能会引起短暂性眩晕或头晕。

十三、维生素 D(D2、D3)

1. 用药途径:口服;肌内注射  

2. 不良反应:高磷酸盐血症、高钙血症。便秘、腹泻、持续性头痛、食欲减退、口内有金属味、恶心呕吐、口渴、疲乏、无力;骨痛、尿混浊、惊厥、高血压、眼对光刺激敏感度增加、心律失常、偶有精神异常、皮肤瘙痒、肌痛、严重腹痛 (有时误诊为胰腺炎)、夜间多尿、体重下降。

3. 禁忌证/慎用:高钙血症、维生素 D 增多症、高磷血症伴肾性佝偻病禁用;动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症、对维生素 D 高度敏感及肾功能不全、哺乳期妇女(国外资料)慎用。

4. 注意事项:  

(1)治疗低钙血症前,应先控制血清磷的浓度,并定期复查血钙等有关指标;除非遵医嘱,避免同时应用钙、磷和维生素 D 制剂;

(2)个体化调整剂量;

(3)对诊断的干扰:可促使血清磷酸酶浓度降低,血清钙、胆固醇、磷酸盐和镁的浓度可能升高,尿液内钙和磷酸盐的浓度亦增高;

(4)疗程中应注意监测血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率、血清碱性磷酸酶、血磷、血钙等。

十四、维生素 E

1. 用药途径:口服;肌内注射(仅用于棘红细胞增多症或吸收不良综合征)

2. 不良反应:长期过量服用可引起恶心、呕吐、眩晕、头痛、视力模糊、皮肤皲裂、唇炎、口角炎、腹泻、乳腺肿大、乏力。

3. 禁忌证/慎用:对维生素 K 缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血患者,应慎用。

4. 注意事项:对诊断的干扰:大量维生素 E 可致血清胆固醇及血清甘油三酯浓度升高。

十五、维生素 K(常用 K1)

1. 用药途径:口服;如不能口服首选深部皮下注射;肌内或静脉注射应严格限制,特别是静脉注射  

2. 不良反应:偶见过敏反应。静注过快,每分钟超过 5 mg,可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等,曾有快速静脉注射致死的报道。肌注可引起局部红肿和疼痛。新生儿应用本品后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。

3. 禁忌证/慎用:严重肝脏疾患或肝功不良者禁用。

4. 注意事项:  

(1)给药速度每分钟不应超过 1 mg;或者用至少 50 ml 的溶媒稀释,并用输液泵泵 20 分钟以上;

(2)只有在口服不可行或迫切需要逆转时,才使用注射途径给药;

(3)皮下给药被认为相比静脉途径,发生过敏反应的风险更低;

(4)维生素 K 的过敏,通常认为是由辅料聚乙二醇蓖麻油引起的;

(5)有肝功能损伤的患者,本品的疗效不明显,盲目加量可加重肝损伤;

(6)口服是最安全的,但肠道吸收需要胆汁盐的存在。在梗阻性黄疸或胆道瘘时,同时给予胆汁盐是必需的。

编辑:于昉  

投稿及合作:yuf@dxy.cn 

题图:视觉中国

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<![CDATA[治疗尿路感染,别再口服碳酸氢钠啦!]]> 2017-12-12 14:00:00.0 作者:黄小喵

今日,丁香园逛论坛发现这样一个有意思的话题,在很多医师开具的尿路感染处方中,除了抗菌药物之外,经常会加上一个碳酸氢钠口服。

那么,碳酸氢钠到底是发挥怎么样的作用?

首先,我们先来看看碳酸氢钠的适应证。  

 CFDA(国家食品药品监督总局)适应证:  

1. 用于治疗代谢性酸中毒;
 

2. 用于碱化尿液,以防尿酸性肾结石、减少磺胺类药物的肾毒性、防止急性溶血时血红蛋白的肾小管沉积;
 

3. 作为抑酸药,可缓解胃酸过多引起的胃痛、胃灼热感(烧心)、反酸等症状;
 

4. 静脉滴注本药可治疗某些药物中毒(如甲醇、巴比妥类及水杨酸类药)。

 
 

 其他临床应用:   

1. 用作全静脉内营养要素之一,也用于配置腹膜透析液或血液透析液;

2. 本药滴耳液可用于软化耵聍、冲洗耳道;

3. 用于预防造影剂肾病。

 
 

从适应证上看,碳酸氢钠在尿路感染中并没有应用场景,但是实际临床中医生开具碳酸氢钠难道没有任何理由?What?


听听丁香园论坛的声音  

丁香园论坛肾脏泌尿版版主   @xiaospring   ,给我们提供了这样的资料来源。

在尿路感染时使用碳酸氢钠,第五版五年制内科学没有讲,第六版的教材我没找到,但是从第七版开始都是提倡在一定情况下使用的,包括第七版第八版内科学(五年制)、第二版内科学(八年制),关于这一点,其阐述几乎一模一样:

膀胱刺激征和血尿明显者,可口服碳酸氢钠 1.0 tid,以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块,对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。

责编手上的第八版内科学 501 页

这里面,碱化尿液、缓解症状、避免形成血凝块等都能接受,但是还有一句「抑制细菌生长」,是不是有点蛋疼的感觉,这个是要控制在多少才会有抑制作用?


BUT,这就是全部真相吗?难道就这样结束了?

NO ,NO, NO !

在论坛的回帖中,我们发现  @ruoshui8000  站友与我们分享一个 2014 年美国临床 J Clin Pharm Ther (临床药物与治疗)杂志上的文章。

文中指出,在尿路感染中应用碳酸氢钠是误用。并对尿路感染应用碳酸氢钠的渊源做了一个简单的介绍:碳酸氢钠治疗尿路感染的观点源于非正规的顺势疗法书籍——碱化尿液可以消除尿路感染的排尿烧灼感,所以与抗菌无关。

这种顺势疗法产生的「脑回路」是这样的:比如说胃酸过多会有烧心感、酸类物质会腐蚀物体,因此这些人就琢磨尿路感染时尿路烧灼感应该是因为尿液太酸了的缘故,于是乎提出来「碳酸氢钠治疗尿路感染」。

《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》(2015 版)、西班牙临床微生物和传染病学会制定《尿路感染诊断与治疗指南》(2016版)等相关诊治指南的并未涉及在尿路感染治疗中应用碳酸氢钠。


再听听其他丁香园站友怎说?

@aliu_haji:

我们都「常规」地在尿感病人中使用碳酸氢钠,因为教科书及肾脏病学上提及到,却未曾认真思考过此举的必要及利弊。

于是我狂翻了一些资料,结果让我困惑,2011 年的欧洲泌尿协会的尿路感染指南对碳酸氢钠只字未提,检索文献也未有发现。

@lynn3353:

曾经纠结于这个问题,尤其是在老年科,严重心功能不全合并尿路感染的患者不在少数,有些人看到尿路感染就给了碳酸氢钠 2 g tid 口服   。

一天 6 粒 3 克的碳酸氢钠,大概相当于 2 g 氯化钠,你看着量不大,但这点量对于心衰限盐的患者也是不容忽视的因素啊。

我们就遇到过使用碳酸氢钠治疗尿路感染、痛风,结果加重心衰的案例。


临床常凶险,用药需谨慎。   (责编:于昉)

参考文献:

1.葛均波, 徐永健. 内科学.第8版[M]. 人民卫生出版社, 2013

2.尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议[J]. 中华泌尿外科杂志, 2015, 36(4):245-248.

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<![CDATA[门诊来一病人,拿出一张心电图,说要装起搏器....]]> 2017-12-12 11:00:36.0 这是一个真实的案例。

丁香公开课优秀讲师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科孙雅逊在门诊时遇一病人,慌慌张张拿出一张外院做的心电图,说医生告诉他很危险,心跳很慢(说只有 38 次/分),要装起搏器了。

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图   为病人提供的心电图

如果是你碰到这样的情况,你会如何处理?结果可能是你想象不到的:

ccvideo

意外吗?很低级?但是它确确实实存在着。学会辨别标准 or 非标准心电图,是正确打开心电图的第一步,那么如何辨别?多看、多学、多记。

打开心电图的正确姿势

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3. 系列课程,都有哪些内容?

心电图篇

心电图基础:心脏传导系统、肢体导联、胸前导联、心电图的走速和增益等。
心电图的各组成元素特征及临床解读:P 波、PR 间期、QRS 复合波、ST 段、T 波等。
临床看心电图的基本流程和思路。
异常心电图特点解析:窦性心律、房性早搏、房扑、房颤、一度/三度房室传导阻滞、心室预激、陈旧性心梗合并完全性右束支阻滞、完全性左束支阻滞、室性早搏、洋地黄中毒、心肌梗死、高钾血症、脑膜瘤、Wellens 综合征等。

凝血常规篇

常规凝血检验项目特点及应用
凝血时间检测以下情况,如何进行临床解读:① PT、APTT 均延长,Fbg 不降低如何解读;② PT、APTT 均延长,Fbg 降低;③ APTT 延长,PT 正常;④ APTT 正常,PT 延长;⑤患者有出血表现,PT、APTT、Fbg 均正常,还有哪些可能原因?
凝血时间用于抗凝剂量监测
D-二聚体(D-dimer)检测的应用及临床解读
标本采集对凝血检验的影响

血常规篇

发热病人,白细胞高 = 细菌感染?白细胞低 = 病毒感染?贫血 = 缺铁? 白细胞正常/降低 = 排除白血病?
血常规基础内容及检测手段
红细胞检测结果解读
白细胞检测结果解读
血小板检测结果解读
危急值界定
血常规异常结果解读

胸片篇

胸部解剖:胸膜、肺野分区、肺门、肺纹理、气管、肺叶、肺段。
肺叶在胸片上的投影、左肺上叶、横膈等。
X 线基础:成像基本原理、自然对比度、图像特点。
胸部正常 X 线影像:正位胸片结构;侧位胸片结构。
心脏结构在胸部正位/侧位片上的投影。
如何有序地观测胸片,避免遗漏重要部位?
七个易被误诊为病变的正常影像。
异常 X 线影像解读:阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺实变、空洞与空腔、结节与肿块、网线影及索条影。

尿常规篇

尿液性状检查:正常尿量与异常尿量;不同尿液颜色、浑浊度和气味分别提示何种病症?
尿常规检查的方法。
尿常规检查之临床应用及解读
PRO;尿蛋白结果不一致如何应对?隐血(BLO)或尿红细胞(RBC);血尿的鉴别;白细胞(WBC);尿酸碱度(pH);尿比重(SG)等。黄疸的鉴别、尿亚硝酸盐(NIT)等。
尿干化学原理及干扰因素。
检查策略。
尿液标本采集注意事项。
尿常规检查临床案列解析。
尿常规检查案例分析-血尿。

4. 讲师介绍(讲师顺序,按照课程上线时间先后排序)

1.   孙雅逊,副主任医师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。浙江大学硕士研究生导师,浙江省医学会心电生理和起搏分会青年委员会副主任委员。主攻心电生理及起搏方向。

2. 唐宁,副教授。目前担任华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科血栓与止血专业组长,主持建立数十项临床检测技术,同时承担同济医学院检验医学本科生及研究生教学工作。中国老年医学学会检验医学分会委员、中国医学装备协会检验医学分会委员。参与编写《实验诊断临床指南》等书。

3. 李澄宇,广州医科大学附属第二医院血液内科主治医师,血液学博士。

4. 李江,硕士研究生毕业于中南大学湘雅医学院,现就职于中日友好医院检验科,副主任技师,主要从事临床生化与免疫学测定的方法学及临床应用、临床检验质量控制等。

5. 崔钟鸣,沈阳二四二医院放射科,副主任医师。从事放射诊断工作近 17 年, 擅长胸、腹部 CT、冠脉及血管的相关疾病,精通 GE AW 工作站及各项后处理检查技术,发表国家级论文数篇。


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<![CDATA[流感来袭!「抗病毒药」如何正确使用?]]> 2017-12-12 10:29:19.0 冬季湿冷,又到了流感高发的季节。近日,西安多家医院呼吸科就诊人数出现井喷式增长,甚至有小学因流感停课。


 截图来源:华商报微博

 今天笔者就来谈谈如何应对「流感」,教你正确使用抗病毒药物。  

普通感冒≠流行性感冒

 1. 普通感冒  

症状:以打喷嚏、鼻塞、流涕等卡他症状为主, 咳嗽也是常见症状, 可伴或不伴咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。

病因:大部分是病毒引起, 鼻病毒是最常见病原体, 其他为冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。

 2. 流行性感冒(简称流感)  

症状: 有明显的发热、乏力、全身酸痛等全身中毒症状,而上呼吸道感染症状较轻, 婴幼儿、老年人、有基础疾病或体质较弱者易发生肺炎等并发症。

病因:流行性感冒病毒 (简称流感病毒) 引起的急性呼吸道传染病。

流感和普通感冒的鉴别要点

流感、感冒,需要抗病毒治疗吗?

 1. 普通感冒  

2012 年《普通感冒规范诊治的专家共识》: 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物, 普通感冒无需使用抗病毒药物治疗 ,过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险;

2015 年发布的《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识》: 普通感冒多由鼻病毒感染引起,为自限性疾病,目前尚无针对普通感冒的特异性抗病毒药物,故 无需使用抗病毒药物治疗

 2. 流行性感冒  

2011 年版《流行性感冒的诊断与治疗指南》: 与普通感冒不同,目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物,大多不再需要对症治疗。

 2017 年 9 月美国儿科学会(AAP)与美国感染病学会(IDSA)发布的儿童流感预防与控制建议:   在症状出现 48 小时内进行抗病毒治疗可以收到最佳效果。这一点的强调也是 2017-2018 版最新增加的内容。

神经氨酸酶抑制剂(NAI)在儿童流感中的应用建议

流感患儿容易出现并发症,有研究表明,采用 NAI 抗流感病毒治疗 (包括帕拉米韦、磷酸奥司他韦、扎那米韦) 可有效缩短流感病程。

目前我国批准上市的 NAI 包括磷酸奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦,其中:

  • 磷酸奥司他韦在我国推荐可用于 > 1 岁儿童的流感治疗;

  • 扎那米韦用于 > 7 岁儿童的治疗; 吸入扎那米韦对无慢性呼吸道疾病患儿是同等可接受的一种替代选择  ,静脉注射用扎那米韦目前仍处于临床研究阶段。

  • 帕拉米韦是第一个批准的静脉应用的 NAI,  已经于 2014 年 12 月批准用于 18 岁及以上人群的,   但该药物在儿童中的应用仍然处于研究阶段。

各药物应用策略及方案见下表:

建议:儿童流感患者容易出现并发症,建议尽早使用 NAI 进行抗病毒治疗。

推荐使用的抗流感病毒药物为神经氨酸酶抑制剂,口服奥司他韦仍然是目前治疗儿童季节性流感的首选药物,扎那米韦和帕拉米韦可以作为替代选择。

本文作者:山东省沂源县人民医院 崔光亮

审稿专家   内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院 刘冲  


编辑:舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn

题图:Shutterstock

本文首发:儿科时间

参考文献

[1] 中国医师协会呼吸医师分会, 中国医师协会急诊医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志,2012,51(4):330-333.

[2] 卫生部流行性感冒诊断与治疗指南编撰专家组.流行性感冒诊断与治疗指南 (2011 年版) [J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(10):725-734.

[3] 中国医师协会呼吸医师分会. 合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识 (2016 年) [J].中华内科杂志,2016,55(3):244-248.

[4] 特殊人群普通感冒规范用药专家组. 特殊人群普通感冒规范用药的专家共识 [J].国际呼吸杂志,2015,35(1):1-5.

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<![CDATA[延长抗生素输注时间能显著改善重症感染临床疗效]]> 2017-12-12 10:00:01.0 研究背景

临床上常用β-内酰胺类抗生素治疗重症感染,但常规的间断性给药方式对重症感染患者的疗效欠佳。重症感染患者生理功能紊乱,可能会影响β-内酰胺类抗生素的药代动力学进而影响其血药浓度及临床疗效。大量药代动力学(PK)/药效动力学(PD)研究发现,持续输注或延长 2-4 h 输注时间较间断给药更有优势,更有可能获得最佳临床疗效。尽管 PK/PD 研究及临床前研究均提示延长输注时间更有益,但临床研究尚未证实。

澳大利亚昆士兰大学研究中心的 Jason Roberts 等人利用前瞻性多中心药代动力学研究(DALI)数据库,在延长输注时间和传统间断给药两种方式下,比较了美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦对重症患者中的临床疗效,并于 2016 年把研究结果发表在 Journal of Antimicrobial Chemotherapy 上。

研究方法

本研究采用了 DALI 研究的详细数据,共入组 10 个国家的 68 个重症监护室(ICU)的重症患者。入组标准参照之前类似临床研究,排除了采用肾脏替代治疗以及预防性应用抗生素的患者。在调查日的单次给药间隔期间抽取每位患者的 2 份血样检测血药浓度,并收集入组患者的基线值、临床治疗及抗生素疗效相关的数据。通过主要终点(PK / PD 靶目标)和次要终点(临床症状和 30 天存活率)来评价抗生素的疗效。

PK / PD 靶目标是比较延长输注时间组、传统间断给药组的抗生素血药浓度和实际最小抑菌浓度(MIC)的差值。不仅如此,研究者根据 SOFA 评分进一步对患者进行分层及回归分析,同时确定临床死亡风险高及 30 天死亡率高的患者。

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图 1. 不同国家延长输注时间及间断给药入组人数

延长美罗培南等β-内酰胺类的输注时间显著改善重症感染临床治疗结果,尤其是呼吸道感染患者。

共 211 例患者应用美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦治疗,其中 182 例符合纳入标准。总体而言,89.0%(162/182)患者可达到 PK/PD 最低标准(50%fT>MIC)。而对于 PK/PD 较高标准 (100% fT>MIC 和 100%fT>4xMIC),延长输注组达标率为 63.2%(115/182),显著高于间断给药组的 27.5%(50/182)。

应用抗生素治疗的 145 例患者临床治愈率及 30 天存活率均为 73.1%(106/145)。延长输注组及间断给药组的临床治愈率没有显著区别。而在合并呼吸道感染的患者中,应用延长方式输注β-内酰胺类抗生素的 30 天存活率是 86.2%(25/29),显著高于间断给药组的 30 天存活率,即 56.7%(17/30)(图 2)。

图片5.png

图 2. 比较美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦延长输注和间断给药在有呼吸道感染患者的临床治疗结果

延长美罗培南等β-内酰胺类的输注时间显著改善 SOFA ≥ 9 重症感染的临床治愈率和存活率。

在 SOFA 评分 ≥ 9 分的患者中,延长输注组的临床治愈率约是间断给药组的 2 倍(73.3% VS 35.0%)。不仅如此,延长输注组的存活率将近间断给药组的 3 倍(73.3% VS 25.0%)。可见,延长输注时间在临床治愈率和 30 天存活率上都显著优于间断给药。

图片6.png

图 3. 比较美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦延长输注和间断给药在 SOFA ≥ 9 分重症感染患者的临床治愈率和存活率

小结与展望

本研究为重症患者(尤其合并呼吸道感染)延长美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦输注时间提供了更多支持证据(PK/PD 及临床证据),证实延长输液时间有助于改善重症患者的临床治愈率并提高生存率。未来研究应进一步对合并重症感染的重症患者进行分层研究,进一步探索延长β-内酰胺类抗生素输注时间是否有更多的临床优势。

更多重症感染内容,请点击查看  聚焦重症感染   专题。

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<![CDATA[关于丁当,社区 2017 更新版]]> 2017-12-11 21:27:19.0 一、什么是丁当?

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<![CDATA[常用雾化吸入药的应用,有何注意事项?]]> 2017-12-11 17:31:43.0 雾化吸入治疗常用的药物有解除支气管平滑肌痉挛的支气管舒张剂、减轻气道炎症反 应的肾上腺皮质激素、促进痰液引流的祛痰剂以及抗生素 [1]。熟悉和掌握这些药物的药理作用及其临床特点,是正确选择、应用雾化吸入药物的基础。

本期问答:常用雾化吸入药的应用,有何注意事项?

  • 缓解轻-中度哮喘急性发作的首选药物是什么?该药物若过量使用会出现何种不良反应?

  • 长效 β2 受体激动剂有哪些?各自的给药时效性如何?

  • 采用何种方式吸入,可减少糖皮质激素的不良反应?

  • 利巴韦林作为抗菌与抗病毒药物,雾化吸入时可用于治疗那种疾病?

参考答案

支气管扩张剂

1. 短效 β2 受体激动剂

有沙丁胺醇和特布他林等 [2]。这类药物松弛气道平滑肌的作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻-中度哮喘急性发作的首选药物。但这类药物应按需间歇使用,不宜长期单一使用,否则可造成办受体敏感性下调;也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。

2. 长效 β2 受体激动剂

目前在我国上市的吸入型长效 β2 受体激动剂有两种,包括沙美特罗和福莫特罗,前者给药后 30 分钟起效,平喘作用维持 12 小时以上;后者给药后 3〜5 分钟起效,平喘作用维持 12 小时以上且具有一定的剂量依赖性。吸入长效 β2 受体激动剂是哮喘和Ⅱ级及以上 COPD 患者的预防和稳定期的治疗手段。

3. M 胆碱能受体抑制剂

抗胆碱能药物有异丙托溴铵、泰乌托品等,异丙托溴铵起效比 β2 受体激动剂慢 [3],需 30〜60 分钟达到最佳效应,但作用时间长于短效的沙丁胺醇和特布他林,可每日 2〜3 次给药;泰乌托品为选择性 M3 受体长效抑制剂,仅需每日 1 次吸入给药。与 β2 受体激动剂合用较其各自单独应用能产生更好的支气管扩张效应,很多研究证实合用可减少住院次数,提髙和。

糖皮质激素

吸入药物直接作用于呼吸道,局部抗炎作用强,所需剂量较小,通过消化道和呼吸道进 入血液的药物大部分被肝脏灭活,全身性不良反应较少;在预防哮喘复发方面已能达到与口服激素相似的疗效 [4]。因此,目前吸入激素已成为长期治疗哮喘的首选药物。

哮喘急性发作时,β2 受体激动剂联合吸入激素较单独应用扩张支气管的作用更加明显,所以吸入激素也成为哮喘急性发作时治疗的一部分。

复合制剂

近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 β2 受体激动剂治疗哮喘。其中,吸入糖皮质激 素可增加人体肺部 β2 受体的基因转录和 β2 受体蛋白的合成,减少 β2 受体敏感性下调和耐受;长效 β2 受体激动剂可通过磷酸化作用机制来预激活无活性的糖皮质激素受体,增加其对糖皮质激素的敏感性,从而减少激素的用量。

两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应,尤其适合于中-重度持续哮喘患者的长期治疗;混合制剂使用方便,增加依从性 [5]。

黏液溶解剂

尽管少数 COPD 患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益,但整体而言,疗效并不显著,因此当前未被推荐为 COPD 常规用药。吸入给药有可能加重气道高反应性。盐酸氨溴索未推荐雾化吸入使用,但在我国已有较多的临床应用静脉制剂进行雾化治疗的经验报道 [6]。目前国外已有雾化吸入剂型。鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性,不推荐用超声雾化给药方式。

抗菌与抗病毒药物

在我国,过去一度认为水溶性抗生素做雾化吸入抗菌作用直接、疗效好,但易诱导产生耐药菌,局部应用逐年减少。然而,在一部分特殊患者中,雾化吸入抗生素仍然是有效的。因此,抗生素局部吸入应严格掌握适应证。

1. 喷他脒

常用于治疗肺孢子菌肺炎(PCP),主要用于免疫抑制患者,特别是艾滋病患者,雾化吸入喷他脒是艾滋病高危人群预防 PCP 的二线治疗。其主要的作用包括咳嗽、气道痉挛、呼吸困难、疲劳、食欲下降等。若出现气道痉挛,可吸入短效 β2 受体激动剂。

2. 利巴韦林

主要针对呼吸道合胞病毒(RSV)严重感染。RSV 是婴幼儿一种常见的季节性呼吸道感染,本身具有自限性,故其临床应用仍存在争议。

3. 妥布霉素

囊性纤维化(CF)患者往往存在慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染,这也是导致患者急性加重以及肺功能恶化的常见原因 [7]。对铜绿假单胞菌有效的妥布霉素,若采用口服途径给药,肺内生物利用度较低,已有多项研究证实雾化吸入妥布霉素对于 CF 患者可取得良好疗效,且到目前为止尚无吸入妥布霉素后导致细菌耐药现象。

因此,妥布霉素雾化吸入已被批准应用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的 CF 患者,其目标是防治铜绿假单胞菌早期定植、维持目前的肺功能状态以及减少急性加重的次数。

4. 多黏菌素

多黏菌素在慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的 CF 患者预防和治疗中的价值早就得以证实,近几年来逐渐将其应用于多重耐药的革兰阴性杆菌感染的危重症患者 [8]。

5. 抗真菌药物

接受放化疗、器官移植等的免疫抑制患者越来越多,深部真菌感染的发生率也逐年增高。研究表明,在肺、心及心-肺联合移植患者中雾化吸入两性霉素 B,这一预防性应用显著降低了术后气道真菌感染的发生率。分析起效原因可能是,在这类移植患考中,由于全身大剂量免疫抑制剂的应用及气道吻合口处血流速度降低,易发生真菌如曲霉菌感染,两性霉素 B 雾化吸入后具有局部浓度高、针对性强以及全身副作用小等优点。

伊洛前列素

伊洛前列素,是一种人工合成的前列环素类似物。吸入后可直接扩张肺动脉血管床,持续降低肺动脉压力与肺血管阻力,增加心输出量,使混合静脉血氧饱和度得到明显改善。对体循环血管阻力以及动脉压力影响很小。用于治疗中度原发性肺动脉高压 [9]。

参考文献

[1] 王辰. 呼吸治疗教程 [M]. 北京:人民卫生出版社。2010:57-61.

[2] 冯玉麟. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 02:105-110.

[3] 雷婷婷, 赵荣生. 雾化吸入给药的临床应用现状及研究进展 [J]. 临床药物治疗杂志,2016,(03):1-5.

[4] GINA Report, Global Strategy for Asthma Management andPrevention. Updated December 2011.

[5] Starobin D, Bolotinsky L, Or J, et al. Efficacy of nebulized fluticasone propionate in adult patients admitted to the emergency department due to bronchial asthma attack[J]. Isr Med Assoc J, 2008, 10: 568-571.

[6] 潘爱娣, 潘云虎. 盐酸氨溴索雾化吸入对机械通气患者祛痰的疗效观察 [J]. 临床肺科杂志, 2007, 12: 220-221.

[7] 刘易林, 许浩, 罗运山. 雾化吸入妥布霉素联合静脉使用抗生素治疗多重耐药菌肺炎的研究 [J]. 中国现代药物应用,2011,(10):85-86.

[8] 周伯平, 陆坚, 丘晨, 等. 多黏菌素治疗人禽流感继发铜绿假单胞菌感染一例 [J]. 中国抗生素杂志,2007,(11):685-688.

[9] 曾杰, 黄晓波, 朱静, 等. 雾化吸入伊洛前列素对肺动脉高压患者血液动力学的影响 [J]. 实用医院临床杂志,2011,(02):87-89.

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编辑:紫烟、舒蕾
 

投稿及转载:gansl@dxy.cn

题图:Shutterstock

本文首发:临床用药

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<![CDATA[低血钾的常见原因是什么?低钾血症好治疗吗?]]> 2017-12-11 10:18:36.0 低血钾的常见原因是什么?低钾血症好治疗吗?

天津市泰达医院     李青

 

更多健康资讯,请关注我的微信公众号doctorliqing610


 

正常血清钾浓度为   3.5   ~   5.5mmol/L   ,当血清钾<   3.5mmol/L   时就称为低钾血症。

一、钾有什么作用?低血钾后有什么表现?

抗日战争时期四川某地发生大批   “   趴病   ”   病例,主要表现为肌肉软弱无力和瘫痪,严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。后经学者研究证实为钡中毒引起的低钾血症。

改革开放之初,许多农村地区相继出现了导致成年人瘫痪的   “   软病   ”   ,后经研究证实为棉酚中毒引起的低血钾,并命名为   “   低钾软病   ”   。农村一些小型油厂粗制加工的棉籽油中含有大量的棉酚,长期食用引起棉酚中毒。

从这两个例子我们可以发现,低血钾主要表现为   “   瘫痪   ”   和   “   麻痹   ”   。钾主要维持神经肌肉的兴奋性,低血钾主要表现为:

1   、四肢瘫痪:表现为四肢肌肉软弱无力,一般先由下肢开始,后影响到上肢,双侧对称。

2   、呼吸困难:严重的低血钾影响呼吸肌可引起呼吸困难、呼吸麻痹甚至死亡。

3   、心血管系统:心悸,心律失常,严重者出现室颤,心搏骤停。

4   、神经系统:精神倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

5   、消化系统:肠道平滑肌麻痹可引起肠蠕动减弱,轻者有食欲不振、恶心、便秘,严重者出现麻痹性肠梗阻。

6   、其他:低血钾可导致代谢性碱中毒。

二、低血钾的主要原因以及治疗

人体的钾离子全靠外界摄入,每日从食物中摄入的钾约为   50   ~   100mmol   。体内的钾大约   98%   存在于细胞内,剩余的   2%   存在于血液、体液中。

 肾脏是排钾和调节体内钾离子平衡的    “    后阀门    ”    。正常情况下,当钾摄入过多,或者细胞内的钾大量转移到细胞外时,肾脏就会将大量的钾从尿中排泄;当钾摄入不足时,肾脏就会减少钾的排泄,以维持血钾浓度的稳定。

上述任何一个环节出现问题,都会导致低血钾。常见的原因有:

(一)钾摄入减少:

食物中的钾含量丰富,正常进食很少发生低血钾。各种原因比如消化道梗阻、昏迷、手术后等较长时间不能进食者,可因摄入不足导致低血钾。

发生上述情况,一方面治疗原发病,另一方面可以通过静脉补钾。

(二)钾排泄增多:

1   、经胃肠道丢失钾:

胃、肠液中含有大量的钾离子,严重呕吐、腹泻的患者,一方面大量的消化液丢失,另一方面无法从食物中摄入,也易发生低血钾。

治疗原则为:抗感染,治疗原发病,大量补液的同时补充钾离子。

2   、 经肾脏失钾,这是成人失钾最重要的原因 。常见因素有:

①   、肾小管性酸中毒:

各种原因导致的肾小管酸中毒,   H+   排泄障碍,导致   Na+   和   K+   的排泄增多,引起低钾、低钠血症和酸中毒。

目前肾小管酸中毒最常见的原因是药物,尤其是劣质抗菌素的使用,患者常常于输注一两次抗菌素后出现全身瘫痪,严重的低血钾。当然还有一些不明原因的肾小管酸中毒。

急性的肾小管酸中毒,首先应该停用   “   罪犯   ”   药物,静脉大量补钾,严重的肾小管损伤还可以使用激素治疗。一般急性肾小管酸中毒经治疗后能够完全恢复,不留有后遗症。

原因不明的慢性肾小管酸中毒只能长期口服补钾治疗了,一般口服氯化钾,对高氯者应该补充枸橼酸钾。

②   、原发性醛固酮增多症:

肾上腺分泌的醛固酮(盐皮质激素)作用于肾小管,保钠排钾,正常情况下维持体内的钠、钾浓度的稳定。当醛固酮分泌过多时,体内的钠蓄积而钾大量排出,前者导致高血压,后者导致低钾血症。

长期应用糖皮质激素,也就是我们常说的激素,也有类似的作用。

原发性醛固酮增多症的治疗,如果是肾上腺腺瘤引起的,那手术切除腺瘤,可能一劳永逸;如果无法切除,可长期应用醛固酮拮抗剂螺内酯,同时大量应用降压药,并根据情况口服补钾治疗。

③   、利尿药:

噻嗪类利尿剂(比如氢氯噻嗪)、噻嗪样利尿剂(比如吲达帕胺)和泮利尿剂(呋塞米、托拉塞米)等,排钠利尿的同时也排出钾离子,长期或者大量使用导致低血钾。

一旦出现低血钾,应根据病情减少或者停止利尿剂的使用,或者同时使用保钾利尿剂(也就是上述的螺内酯),并口服补钾治疗。

(三)血液中的钾向细胞内转移

1   、周期性低钾麻痹:是一种家族性遗传病,多见于   20   ~   40   岁的男性,发作时细胞外钾向细胞内转移而导致低血钾。过量进食碳水化合物、剧烈运动、感染、创伤、情绪激动、受凉等因素可诱发。

遗传病目前无法根治。尽量避免上述诱发因素,根据情况静脉或者口服补钾。

2   、过量使用胰岛素:

胰岛素促进血液中的葡萄糖向细胞内转移合成糖原,这个过程需要钾,大量的使用胰岛素可导致低血钾。

减少胰岛素的使用,静脉或者口服补钾。处理相对简单。

总之,从上述的情况可以发现,常见的低钾血症一般来说是好治疗的。关键是早发现、早处理。

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<![CDATA[中药批准不再需要临床试验了,这意味着什么?]]> 2017-12-11 10:12:28.0 这片土地上关于中医的若干最新状况,告诉我们一个事实:中医最好的时代已经到来。


11月的最后一天,NATURE 官网上发表了一篇文章,对即将来临的中医的黄金时代作了些点评:


从 2018 年初起,在中国,传统中药将不再需要通过人体安全性和有效性临床试验。药企只要拿得出『(古代)经典名方』作为依据,那两项成本高昂、周期漫长的临床试验就可以靠边站了,不再是阻碍;


只需要提供临床试验之前基于动物或体细胞的药理与药物毒性研究即可;


这份古代经典名方清单将由国家中医药管理局和中国食品药品监督管理局共同拟定。


根据今年 7 月颁布的中医药法,中医药专业毕业后可以跳开国家现代医学考试,只要以古来传统的学徒形式通过技能测试就可以从业;中医诊所的开设也不需要主管部门审核,像开发网站那样备个案就可以了——这一次的冲击已经足够给力,它意味着中医的机构与从业人员的准入门槛的降低,也抛弃了现代医学所设立的基本原则。


一个是对于从业方的解绑,一个是对于医药品的解绑。



当现代医学缺席之后,原有的挑战和质疑的逻辑已不复存在,就好比你打算和人在一个擂台上打拳击的时候,忽然有人把你脚下的地板全部抽空,你直接坠到楼下,和对手都已经不在一个空间维度上,于是永远不会再有交手的可能以及必要了。


在现代医学里为什么临床试验必不可少?这个话题可以讲一千零一夜,这里有几个例子:


众所周知,激素替代疗法(HRT)能够很好地改善更年期以及绝经之后女性的诸多不适,改善生活品质。


但推广时间久了、应用普及了之后,很多机构与医生开始将HRT应用到其他领域,譬如心脏病的预防。


他们凭借自己的从业经验,认为 HRT 或对心脏病预防有益。在现代医学的用药或治疗手段上、这就属于标签外应用、也就是说此时某种疗法的治疗目的已经在其原初所界定的范围之外了。


这种情况可能产生什么影响呢?可能有效、可能无效、可能有效但同时有害、可能无效同时却有害。


既然出现了这样新的应用趋势,医学就需要对其进行严谨的研究。因为这不是闹着玩的。假如运气好有效、或者运气一般无效倒也罢了,但万一运气不好,有效但同时有害并且害处超过了效果,甚至下下签地无效却同时有害的话,那可是人命关天的事情。


因此美国国家心肺血液研究所开始调查 HRT 是否真的有利于绝经后女性的心脏病预防,以及考察会不会有什么潜在的风险。


结果发现:


HRT 运用前几年中、女性心脏病风险不降反升;


HRT 会升高中风与血栓的风险;


雌激素与孕激素联用者、乳腺癌风险上升。


这是科学洞察的结果。


基于此,今日的美国 FDA 对于 HRT 的应用界定比早先更加严格:


HRT 绝不可用于心脏病预防;


HRT 可用于改善更年期以及绝境后症状,必须充分衡量对比收益与(癌症诱发等)风险;


HRT 可用于改善更年期以及绝经后症状,必须坚持显效内最低剂量以及最短疗程之原则、绝对不能为了效果显著怎么爽怎么用。


现代医学里,直觉是不可靠的。


再牛逼的医生,仅凭自己的感觉和经验完全可能出错。专科医生一辈子能够看的病人人数比起动辄数十万人的研究相差甚远,当中存在的认知偏差、安慰剂效应以及其他混淆因素更是毋庸赘言。


到底是不是真的有效,不通过科学的话谁都说不清楚,无论是患者还是医生。


现代医学里,某种药物和疗法的潜在风险,不是任何时候都能简单说清楚的。


很多急性不良反应与中毒反应还可能通过经验来总结,譬如你不小心服用了含草乌头的中药材,几小时之后嘴唇发麻视线模糊。


然而一旦这种不良反应中毒反应是慢性的,就需要很多年乃至数十年才能显示『威力』,尤其是和癌症诱发相关的时候,靠传统经验和观察哪怕数千年都不可能得出结论、甚至根本都联想不到一起。马兜铃酸类中草药材就是一个最好的证明。


这是因为有太多混淆因素葛藤纠缠在一起、就像我们幼儿园时代都画过的小花猫钓鱼图一样:小花猫咪手里的钓鱼线乱麻一样结成一团、最后末端是许许多多的鱼、中间九曲十八弯、各种拐点和转向、没有适应过科学思维的人根本理不清头绪、不可能理得清头绪。


更可怕的是,诱发癌症的责任问题比小花猫到底钓了什么鱼更加复杂:


就算常年吃马兜铃酸类中草药的患者得了尿路上皮癌或者肾癌、他都没法去申诉赔偿,这是因为你根本没法证明你的癌是以马兜铃酸类草药为主导引发的——日常生活中各种致癌物质、致癌环境、致癌生活方式实在太多了,每一种角色都在对癌症的形成捅刀子,但目前的科学常常无法确切锁定每一个个例中,到底哪一个癌症风险捅了你几刀,究竟是从犯还是主犯。


所以,在慢性风险尤其癌症上,出了事情对不起,所有问题请你自己扛。人类能做到的最佳善待自己的方式,就是从一开始就不要让捅刀子的歹徒有机会靠近。


怎么才能知道是不是歹徒?靠科研,靠临床试验。临床试验理应是药物批准道路上必不可少的约束条件,因为临床试验是针对人进行的,你生病的时候服药的不是你家猫狗,是你本人。这一个环节是不可以跳跃的。


这里有一个的故事,发生在 60 年前:


有一款西药:Thalidomide——商品名『反应停』。



这种中枢神经抑制剂有着非常良好的镇静催眠,极其有效的妊娠反应抑制作用,由当时西德药厂 Chemie Grünenthal 研发完成,1957 年在欧洲上市,人气爆棚,席卷欧洲、日本、澳洲还有拉美。


大伙儿都惊呆了:这款药物是如此好用,几乎没有表现出任何副作用。孕妇最痛苦的那几个月里难道还可能有更好的药物伴侣吗?


然而这么『好』的东西却竟然没有能够进入美国,不是因为不想进去,而是美国 FDA 对这款药物实施了极其冗长繁琐严苛的调查研究。


有好几位官员表达了顾虑:该药动物实验结果和人体实验结果差距很大(对照前文提到的 2018 年新规则第二要点:只需要提供临床试验之前基于动物或体细胞的药理与药物毒性研究即可),由此怀疑动物实验所获毒理学数据的可靠性。


其中最重要的人物就是 FDA 的一位女性药理学家:Frances Oldham Kelsey。



她顶住了来自药厂和其他方面的压力,反反复复反反复复强调一句话:『还要研究、还要研究、还要研究』。  


药厂要求药物获得上市批准的申请提出了多达六次,结果每一次都被无情拒绝。


就这样拖拖拉拉到最后,这款药物最终没有能够撬开美国的大门。


然而后来的事实证明,这简直是美国人民,尤其是美国准妈妈们的大幸——1960 年代初开始,欧洲和日本相继发现新生儿畸形比例异常飙升。


相继而至的流行病学研究锁定了反应停和新生儿畸形之间的相关性。


医学界开始严格调查反应停,发现反应停对于灵长类动物有强烈致畸性。1961 年秋天 Chemie Grünenthal 公司撤回西德市场上所有反应停,立即其他国家都跟进,但已经晚了——因反应停而先天畸形的新生儿人数超过一万,还有无数因反应停导致的本可避免的流产案例。此事在日本引发巨大社会反响,甚至一度对西药产生恐慌。


反应停:人体毒理没有洞察透彻的代价  


Frances Oldham Kelsey 因此成为很多人眼中的英雄,1962 年获得肯尼迪总统授予的『杰出联邦公民服务总统奖』,2010 年 9 月美国FDA再度授予她以她的姓命名的 Kelsey 奖。


总统对她表示感谢  


老太太身体非常好,一直活到 2015 年 8 月,享年 101 岁。


即便严格依照美国 FDA 流程,旷日持久成本高昂地完成包括临床试验在内的所有三期临床考察,都不能 100% 确保药物上市之后完全没有问题,所以 FDA 才设置了第四期,也就是上市后观察期。


哪怕 FDA 的四期临床试验都无法完全压住潘多拉魔盒,总有一丝缝隙里飞出意想不到的幺蛾子——直接跳开临床试验的话会出现什么后果,我不敢妄自揣测。


然而在这片土地上,临床试验这一至关重要的步骤从明年年初开始,就要对中药网开一面了。


如同脚下的地板被突然掏空,坠落下去,事情和事情之间无法再基于现代医学思维擂台去切磋、讨论与比较。


从此变成了一种滑稽的双盲:不是现代医学有效性试金石的随机双盲对照试验,而是现代医学从此对传统医学盲,传统医学对现代医学盲,互相割裂,互相越行越远。

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<![CDATA[丁当商城 | 全额丁当限时购,还有听诊器可以拿~]]> 2017-12-08 18:54:56.0 2017 年马上结束啦,手头的丁当花完了嘛?

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<![CDATA[当抗生素治疗失败时。。。]]> 2017-12-08 14:20:13.0

 绍兴市人民医院   金春华 译  

在临床工作中,当抗生素治疗失败的时候,我们该怎么办?治疗到何时可以界定我们的抗生素治疗是失败的?那又如何去界定它呢?这是临床医生使用抗生素时都会碰到的三个非常常见的问题。在抗生素治疗过程中的早期就把对治疗有反应的患者以及对治疗无反应的患者区分开来,对患者的预后有着重要的联系,这对患者、医院,费用支付方都非常重要。


目前,业界内还没有就抗生素治疗失败的定义发表过共识。有关抗生素治疗失败的界定,主要是根据一些客观的临床标准(图1),同时也取决于经治医师不太明确的主观决定。


对抗生素治疗的疗效评估应尽早进行,以获得成功的抢救治疗,但也不宜太早,以免错过对治疗产生临床反应的证据。虽然治疗的反应时间取决于感染部位、感染的病原体和患者的免疫状态,同时对不同的症状和体征可能需要不同的评估时间点,但通常都需要长达48-72小时的充足治疗时间。


患者对抗感染治疗是否出现了反应? 这可以通过临床、生化和微生物指标来进行评估。这些临床指标包括症状和体征(如:退烧、以及心动过速或意识水平的改善)、实验室指标【如:白细胞计数,PCT(降钙素)和CRP(C反应蛋白)的下降】、反映器官功能的指标(血管升压药物的减量或停用、低氧血症的改善)以及影像学检查结果(如:脓肿范围的缩小,肺透明度的改善)。虽然影像学经常用于感染性疾病治疗的评估,但是影像学的改善常常滞后于临床表现的改善,因此无需对所有的感染都常规进行影像学追踪。临床改善是体现治疗反应的良好指标;然而,正如Luna等提出的一样,大多数传统感染指标,例如:影像学浸润、分泌物的性状和引流量、发热和白细胞计数升高对临床治疗反应的预测是极差的,而一个更具体的生理变量(例如:PaO2/FiO2)可以更准确地筛选出有反应者和无反应者。要在胸部X线片或CT中看到浸润影完全消失,则需要几个星期甚至几个月的时间。


菌血症是最常见的需要对微生物应答进行密切评估的情况,因为菌血症时血液中细菌的清除和临床改善同样重要。菌血症持续存在,通常是治疗不当或存在复杂血管内感染、进展(如心内膜炎或血管内装置感染)的唯一依据。持续的菌血症也可能与抗生素耐药的出现有关,应该经常对耐药情况进行监测。在特定的人群中,把质谱分析(MALDI-TOF)、抗生素的管理以及分子技术的正确使用相结合,可以更早地使抗菌治疗得到优化。


在几项研究中,把起始抗菌治疗48-72小时内对患者进行再评估的结果与起始抗生素治疗时相比,持续退热,临床稳定和序贯器官衰竭评分(SOFA)评分的减少,似乎更能提示对抗菌治疗产生了临床反应。


虽然在治疗的前3-4天中CRP和PCT的动态改变可能有助于识别病情复杂的患者,但是基于生物标志物的治疗策略与传统治疗方案相比并不能改善患者的预后,因此,不提倡仅仅基于PCT或CRP结果就进行抗生素升级治疗的策略。


在经验性抗生素治疗无应答的情况下,必须考虑微生物学结果,如果第一线治疗不合适,应迅速改变抗生素治疗方案。事实上,多重耐药菌感染的蔓延导致了经验性抗生素治疗失败越来越多。


然而,抗生素治疗方案不当既不是唯一的也不是常见的导致治疗失败的原因。如果微生物结果提示抗生素治疗方案(即现在定义的“目标治疗”)是适当的,或者是不确定的,导致治疗失败的一些其它原因必须要考虑到,即:错误的诊断(非感染性疾病),感染并发症的进展,持续的炎症,感染源控制不佳,抗生素的药物代谢动力学和药效学(PK / PD)问题,以及宿主的免疫抑制。对抗生素治疗无应答还包括耐药菌的出现,二重感染,以及药物的相互作用。明显的抗生素治疗无效最常见的错误是更换或添加抗生素。分析抗生素治疗无效最重要的策略是通过仔细的评估和使用适当的诊断性试验以避免不必要的、昂贵的和有潜在危害的抗生素治疗,(见图1)。


除了体外抗菌活性和足够的血清浓度之外,抗菌药物的疗效取决于在感染部位达到的浓度≥最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)的能力。某些部位的抗菌药物血药浓度(如眼内液、脑脊液、脓腔、前列腺和骨髓腔)往往比血清水平低得多。例如,第一代和第二代头孢菌素和大环内酯类药物并不能通过血脑屏障,不推荐用于中枢神经系统感染。达托霉素,是极好的抗革兰氏阳性菌杀菌剂,但不可用于治疗肺炎(如:肺炎球菌肺炎),因为它会被肺表面活性物质灭活,感染部位的异物存在也影响抗菌活性。治疗失败的其它潜在原因包括:错误的抗生素剂量,尤其是在某些人群(如危重症患者)来说特别重要。不幸的是,大多数医院并没有常规进行抗生素药物浓度监测,这对大多数临床医师来说仍然是一个“梦”。这些手段将使重症医学专家能够在随着危重病患者的抗生素表观分布容积和药物清除率的持续变化而调节药物剂量。随着分布容积的增加,以及与严重感染和感染性休克相关的肾小球滤过率的增加,会导致血浆抗生素的药物浓度下降。反过来,随着肝功能不全或肾功能不全的进展,剂量不足可能会被抵消。


抗生素治疗是常用的,但并不总是感染性疾病最重要的治疗手段;有许多可以避免治疗失败的“非抗生素疗法”。治疗感染的非抗生素疗法最好的例子是“感染源的控制”,也就是运用手术引流或清创。当细菌负荷非常重或对脓肿进行治疗时,抗生素的渗透能力及活性往往是不足的,在这种情况下给予手术引流或清创是有用的。治疗感染性疾病的其它疗法有:调节宿主对感染的炎症反应。全身性糖皮质激素被认为通过减少宿主炎症反应的有害作用而起效,已被发现联合用于治疗细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和艾滋病患者的肺孢子菌肺炎是有益的。风湿性疾病或器官移植受者感染的患者,往往是需要临时停药或减少免疫抑制剂剂量才能获得成功治疗。静脉注射免疫球蛋白疗法可中和细菌产生的毒素,除用于治疗A型链球菌和严重中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎之外,还可用于外科清创和抗菌治疗。尽管这些干预措施还缺乏强有力的证据基础,但专家们经常基于其临床经验提出建议。


最后,我们认为及时和适当地评估对治疗的反应和对抗生素治疗失败的认识可能有助于提高治疗质量和改善预后。新的分子快速诊断工具可以在缩短明确治疗失败的时间,调整治疗过程中发挥重要作用,从而改善严重感染的预后。


图1.确定抗生素治疗失败及治疗失败时的处理流程


 


 

校对编辑:凉风涩

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<![CDATA[质子泵抑制剂被停用?合理用药需记住这 10 点]]> 2017-12-08 10:35:23.0 近日,在丁香园论坛上有站友上传了这样一份文件。



停用的药物其中包括了质子泵抑制剂中的:   注射用奥美拉唑钠、注射用兰索拉唑、注射用泮托拉唑钠及注射用艾斯奥美拉唑。  


更有站友表示,其医院停用了  质子泵抑制全部剂型  



为此论坛站友展开了热烈的讨论,有站友留言说虽然还没接到通知,但是是迟早的事;也有站友对完全停用这件事表示无法理解。  (  点击阅读原文进入论坛参与讨论)


抛开新闻本身,质子泵抑制剂不仅仅在消化科,乃至各个科室都在广泛的使用,那么  长期使用质子泵抑制剂(PPIs)到底都有哪些风险和获益?到底该怎么用?


今天我们一起来看美国胃肠病学会(AGA)组织专家  根据现有已发表研究证据  发表在 Gastroenterology 杂志上的一篇关于 PPI  最佳实践推荐建议的  综述。


最佳临床实践推荐建议


1. GERD 和酸相关并发症(如腐蚀性食管炎或消化性狭窄)患者需使用 PPI,以期短期治愈和长期症状控制。


推荐理由: PPIs 对治愈食管炎和 GERD 症状控制是十分有效的,获益或多于 PPI 相关风险。没有证据支持或反对 PPIs 用于黏膜愈合的无症状食管炎患者或 PPIs 疗程超过 12 个月。


2. 非复杂 GERD 短期 PPIs 治疗有效的患者应随之尝试停药或减量。不能减量患者应考虑在长期使用 PPIs 前行动态食管 pH 值或电阻抗监测以区别 GERD 与功能性综合征。该方案主要用于那些多半是不典型症状或缺少 GERD 明显易患体质(如中心性肥胖、巨大裂孔疝)的患者。


推荐理由: 短期使用 PPIs 对非复杂 GERD 效果良好。大部分非复杂 GERD 患者短期使用 PPIs 疗效满意,随后 PPIs 能减量到低于日常剂量。不能减量的患者面临终生 PPIs 治疗,可考虑行酸相关疾病筛查。然而,目前并没有高质量证据支持此推荐。


3. Barrett’s 食管和症状性 GERD 患者应长期使用 PPI。

推荐理由:PPIs 可获得明确的症状缓解,可能减缓 Barrett’s 食管进展。该类患者或可获得长期服用 PPIs 的净收益。


4. 无症状 Barrett’s 食管患者应考虑长期使用 PPI。

推荐理由:PPIs 可减缓 Barrett’s 食管进展的证据是低质量的,PPI 不良反应的证据也是低质量的。由于没有高质量的证据支持任何一方,因此该推荐是弱推荐,并应个体化决定。


5. NSAIDs 溃疡相关出血高危患者若继续服用 NSAIDs 应使用 PPI。

推荐理由:PPIs 对合理选择的 NSAIDs 患者溃疡相关出血的预防是十分有效的,该收益可能超过 PPI 相关风险。


6. 长期 PPIs 使用的剂量应周期性再评估以期最低有效 PPI 剂量就可控制病情。


推荐理由:长期 PPI 使用者通常接受了高于控制病情的必需剂量。PPI 减量通常是成功的,因此周期性再评估 PPI 剂量以开具最小必需剂量处方是可行的。


7. 长期 PPI 使用者不应常规使用抗生素预防感染。

推荐理由:没有证据支持或反对 PPIs 长期使用者需要抗生素预防感染。


8. 长期 PPI 使用者不应超过推荐饮食摄入量(RDA)常规增加钙、维生素 B12 或镁的摄入。


推荐理由:没有证据支持或反对长期 PPIs 使用者超过 RDA 使用维生素或补剂。许多成年人几种维生素或矿物质低于 RDA 水平可合理增加摄入达到 RDA 标准,但与使用 PPI 无关。


9. 长期 PPI 使用者不需要常规筛查或检测骨密度、血肌酐、镁或维生素 B12 水平。


推荐理由:没有证据支持或反对专门检测长期使用 PPIs 患者上述指标。这类筛查(如对铁或维生素 B12 缺乏)可以进行但没有被证实的获益。


10. 不应基于潜在的风险去选择特定的 PPI 制剂。

推荐理由:没有有力的证据可根据风险为 PPI 制剂排序。


长期使用 PPIs 的潜在风险和获益


 潜在风险:  


1. 急性间质性肾炎(AIN)、急性肾损伤(AKI)、慢性肾脏疾病(CKD);


2. 痴呆:PPIs 可阻断 V 型 ATP 酶从而增加淀粉样蛋白 Aβ的产生;


3. 骨折:如低胃酸相关的钙或维生素 B12 吸收障碍,胃泌素诱导的甲状旁腺增生和破骨细胞液泡膜质子泵抑制等;


4. 心肌梗死:PPIs 主要经细胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代谢,后者可启动抗血小板药物氯吡格雷活性,PPIs 可降低氯吡格雷的抗血小板效应;直接阻断血管 一氧化氮合酶以增强血管收缩;


5. 感染:低胃酸可引起胃和近端小肠内细菌过度生长(SIBO),非伤寒沙门菌属或弯曲杆菌属、难辨梭菌感染,肠壁渗透性和细菌移位引起的自发性细菌性腹膜炎,肺炎等;


6. 微量营养素缺乏:低胃酸可引起钙、铁、镁、维生素 B12 等微量营养素的吸收障碍;


7. 胃肠恶性肿瘤:PPIs 易致幽门螺杆菌的广泛繁殖和高胃泌素血症。


 获益:  


专家综述认为,长期使用 PPIs 治疗的疾病主要有胃食管反流病(GERD)、Barrett’s 食管炎和预防非甾体类抗炎药(NSAIDs)引起的溃疡相关出血等。对于复杂的 GERD,PPIs 长期维持治疗可预防食管炎复发和食管狭窄的发生;对于非复杂的 GERD 则没有长期使用 PPIs 的必要,按需用药即可获得满意效果。


对于有症状的 GERD 和 Barrett’s 食管,PPIs 可有效缓解症状,或还可降低 Barrett’s 食管向食管腺癌(EAC)进展的风险。PPIs 可减轻 NSAIDs 的抑制环加氧酶和减少前列腺素、损伤胃肠黏膜的效应,减少溃疡形成和高危患者溃疡相关出血的发生。


尽管目前研究众多,但证据的总体质量是低-极低等级的。因此,需要权衡长期使用 PPIs 的利弊,当 PPIs 被合理使用时是利大于弊的,被不合理使用时则适度的风险超过潜在的获益。目前还没有确凿的证据推荐特定的方案用于减轻 PPI 不良反应。 


编辑 | 李晴  投稿 | liq@dxy.cn  图 | shutterstock

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<![CDATA[低钠血症:最简单的补液方法在这里]]> 2017-12-08 10:25:15.0 低钠血症是门诊和住院患者当中最常见的「离子紊乱」。引起低钠血症的病因很多,因为寻找病因需要做很多检查,需要一定时间,所以对于住院医师来说,最常说的一句话是「告诉我现在怎么补」。今天主要探讨低钠血症时怎么补钠是安全的,是临床可操作的。 


血钠正常值:135~145 mmol/L。血钠低于 135 mmol/L 叫做低钠血症,但是要除外几种「假性低钠血症」的情况,即「高血糖」「高血脂」「高白蛋白」,这三种情况会导致血钠假性的降低,其实血钠不低,排除这三种情况后根据不同公式进行补钠。


为什么我们学了这么多次离子紊乱课、背了这么多遍补钠公式仍然不知道怎么补?先将不同教材补钠的公式先罗列出来。


把所有的公式罗列出来分析如下:


内科学第七版


1. 补钠量 =(125 -实测血清钠)*0.6*体重(kg)


2. 补钠量 =(142 - 实测血清钠)*0.2*体重(kg)


内科学第八版


1. 补钠量 =(125 - 实测血清钠)*0.6*体重(kg)


2. 补钠量 =(142 - 实测血清钠)*0.2*体重(kg)


第七版外科学


补钠量 =(142 - 血钠测得值)*0.6*体重(kg)(女性乘以 0.5)


协和内分泌学


需补钠 =(142 - 病人血钠)*06*体重 (kg)


廖二元内分泌学


补钠量 =(140 - 实测血钠)*0.6*体重 (kg)


实用内科学


净失钠量 = 血钠浓度改变*总体水量


(总体水量 = 体重*0.6;女性 0.5)


对于以上公式说明两点:


1. 人体的体液量占体重的 60%;女性占 50%;细胞外夜量占体重的 20%;这是这些公式 0.2 或 0.6 的来源。


2. 低钠血症会对身体产生重大的影响,但补钠不能太心急,补钠过快反而会对神经系统产生影响,产生「神经系统脱髓鞘」改变。一般要求 24 小时血钠不易升高超过 8 mmol/L。


按上面的公式计算出的量需要分几天补,如果 24 小时都补进去,患者会有危险。


所以对于低年资医生来讲,要知道 24 小时需要补多少钠。


笔者总结的补钠公式是:8*0.6*体重(kg)。


8 指的是 24 小时就让患者血钠升高 8 mmol/L,体重*0.6 指的是体液量,当然更保守一点话可以乘以 0.2。


举个例子:


体重 50 kg 的低钠血症患者第一个 24 小时补多少钠?


需补钠:8*0.6*50 = 240 mmol。临床中补钠是通过生理盐水补的,所以还要转化成生理盐水。


1 g 氯化钠 = 17 mmol 钠,240 除以 17 = 14 g 氯化钠,所以 24 小时我们补 14 g 的氯化钠。


0.9% 生理盐水 500 ml = 4.5 g 氯化钠


10% 生理盐水 10 ml = 1 g 氯化钠


后记: 临床工作遇到的患者实际情况非常复杂,具体处理需要根据不同情况处理。


本文版权由作者授权丁香园独家发布。


编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn

题图 | shutterstock.com

参考文献:

[1]第七版内科学

[2]第八版内科学

[3]第七版外科学

[4]协和内分泌代谢病学

[5]廖二元内分泌代谢病学

[6]实用内科学

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<![CDATA[一句口诀,巧妙避免硝普钠的七种「死」法]]> 2017-12-08 09:17:59.0 古人云:「用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死。」作为高血压急症和急性左心衰的常用药物——硝普钠,您用对了吗?

认识硝普钠


硝普钠,化学名为「亚硝基铁氰化钠二水合物」。其化学名中有三个吸睛点:

  •  「铁」    为其红色来源(粉红色结晶性粉末);

  • 「氰」 为其毒性来源;

  • 「亚硝基」 则与其药理作用及稳定性密切相关。  「亚硝基」在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮(NO)扩张血管,故为硝基血管扩张药物,可以起到降压、缓解心衰之效。同时,「亚硝基」决定了硝普钠「见不得光」,药品需要严格避光保存,输液时应使用避光输液器。

硝普钠的七种「死」法


硝普钠只宜静脉滴注,静脉滴注后立即达到血药浓度峰值,峰值水平则随剂量而定,给药后几乎立即起效并达到作用高峰,静滴停止后作用可维持 1~10 min。  因其起效迅速在抢救工作中颇受青睐。

那么使用时需要注意什么呢?我们来看看下面这则案例:

80 岁男性患者,20 年来经常发生胸闷、气短、心慌,近日加重入院,查体双肺布满湿啰音,气管插管后抽出大量血性痰,血压 106/60 mmHg,给予硝普钠治疗。然而,患者最后死亡。为什么会这样?


我们一起来找茬。

死亡原因一  

硝普钠不推荐选用 NS 配伍,临床常用 5% 等渗葡萄糖。  说明书中虽然未明确指出硝普钠不可以与 NS 配伍,但是却只明确给出一种溶媒,即 5% GS。究其原因,还是得从结构说起:

硝普钠分子式:Na2[Fe(CN)5NO]·2H2O,加氢氧化钾加热可分解,说明硝普钠在酸性溶液中稳定性会好些,而 NS 的 PH 较高,5% GS 则成弱酸性。  再则,钠盐摄入对硝普钠适应证的病人不利,也可成为不宜并用的解释之一。

虽然未曾见过使用 NS 溶解产生不良反应的报道,但是,以前没有不代表以后没有,而且,一旦产生医疗纠纷,「使用 NS 溶解」便将成为可圈可点之处,毕竟属于超说明书用药了。

所以,安全起见,建议大家还是使用 5%GS 吧。

死亡原因二  

小护士借硝普钠的静脉通路静推了一只西地兰,血管堵了。西地兰,即去乙酰毛花苷,是毛花苷 C 的脱乙酰基衍生物,与硝普钠混合后出现混浊、沉淀、产气、变色或药物分解,不可在同一容器中混合给药。抢救病人固然心急,但是切勿「慌不择路」,硝普钠还是专药专路的好。

死亡原因三  

患者血压低,用完硝普钠,休克了。  《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》明确指出,血管扩张药物用于急性心衰早期阶段是否适宜,需要评估患者的收缩压。收缩压>110 mmHg 的患者通常可以安全使用;收缩压在 90-110 mmHg,应谨慎使用。而收缩压<90mmHg,应禁忌使用,因可能增加急性心衰患者的病死率。

安全起见,收缩压低于 110 mmHg 时,还是尽量避免使用硝普钠吧。有经验的医师,可以同时加用心肌正性肌力药物,如多巴胺或多巴酚丁胺。因此,心衰伴有血压过高难以控制时,考虑硝普钠控制血压,以减轻心脏后负荷。急性心衰纠正时,首选的还是袢利尿剂呋塞米。

小贴士


急性冠脉综合征伴心衰时宜用硝酸甘油,心衰在血压不低时宜用硝普钠。前者属于硝酸酯类,后者为硝基扩血管药物。两者输注时均需避光。硝酸甘油更容易产生耐药性,使用时需要注意 PVC 塑料容器对硝酸甘油的吸附性。宜选用玻璃输液器,或用聚乙烯(PE)及聚烯烃塑料容器。


 死亡原因四  
 

滴速过快,血压骤降,心律失常了。  硝普钠静滴起效快,瞬间达到血药浓度峰值,因此可用于高血压危象。然而,「欲速则不达」,血压下降过快却是不宜,容易诱发心律失常,甚至导致不可逆的缺血性损伤或死亡。

一般情况下,初始阶段(数分钟到 1 小时内),血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2-6 小时内降至安全水平,一般为 160/100 mmHg,如果可以耐受这样的血压水平,临床情况稳定,则在以后的 24-48 h 逐步降低血压达到正常水平。心衰使用硝普钠时亦要注意根据血压调整合适的维持剂量,以保证重要脏器的灌注。

解决方案

1. 使用输液泵给药以便控制滴速。降压时常规给药速率为 0.5-10 μg/kg/min。

2. 开始剂量 0.5 μg/kg/min,根据疗效以 0.5 μg/kg/min 递增,常用维持剂量为 3 μg/kg/min。

3. 如果静滴已达 10 μg/kg/min,经 10 min 后降压效果仍不理想,应考虑停药,改用或加用其它降压药。

死亡原因五  

滴速过快,中毒了。

滴速过快,除外引起血压的急剧下降外,还可能导致氰化物中毒。这是因为硝普钠的亚铁离子立即与红细胞膜上的巯基团发生反应,释放出氰化物,氰化物在肝中进一步代谢为硫氰酸盐。

 解决方案  

1. 重在预防:不建议长时间使用,一般来说应用不建议超过 72 h。  血压/心衰一旦控制,应该逐步换做口服降压药/口服扩血管药控制血压/心衰。

2. 若有氰化物中毒征象,可吸入亚硝酸异戊酯,静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠,以助氰化物转为硫氰酸盐而降低氰化物血药浓度

死亡原因六  

患者肾功能不全,中毒了。

建议,认真询问病史或使用前监测肾功能,肾功能不全的患者谨慎使用,因硝普钠最终代谢产物硫氰酸盐需经肾排泄。肾功能不全时,药物半衰期延长,更容易导致药物蓄积中毒。

死亡原因七  

停药过快,前功尽弃,反跳了。  建议,根据血压变化逐渐减量。

最后小结一下硝普钠使用要领,归为 「三不要,两必须,一最好」  

三不要:不要与其他药物混合使用;不要滴速过快;不要停药过早。


两必须:必须避光使用;必须监测血压。


一最好:最好使用输液泵。


编辑:紫烟  

题图来源:shutterstock
 

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[利巴韦林,是「魔鬼」还是「天使」?]]> 2017-12-07 16:05:05.0 利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药,二十世纪 70 年代在国外上市,我国研制的利巴韦林于 80 年代上市。近年来关于利巴韦林的临床应用,尤其是安全性问题受到广泛关注。

有的医生认为利巴韦林有滥用趋势,应该加强管控;也有观点认为利巴韦林经济有效,不应摒弃。本文将为您梳理利巴韦林的六大问题,为其合理使用提供参考。

利巴韦林的药理作用

利巴韦林属于广谱抗病毒药,在体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。

利巴韦林的作用机制尚不完全明确,目前通常认为:利巴韦林进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化,其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂,抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒 RNA 多聚酶和 mRNA 鸟苷转移酶,从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少,损害病毒 RNA 和蛋白合成,使病毒的复制与传播受抑。

利巴韦林的安全性问题

利巴韦林被认为是「魔鬼」,最主要原因就是它的安全性问题。

2006 年,国家药品不良反应信息通报(第 11 期)就曾警示利巴韦林的安全性问题,其最主要的毒性是溶血性贫血,在口服治疗后最初 1~2 周内可能出现血红蛋白下降、红细胞下降、白细胞下降,其中约 10% 的病人可伴随心、肺方面的副作用。

此外,生殖毒性也是其最严重的不良反应之一。大量研究表明,在暴露于利巴韦林的所有种属的动物中均已证实,利巴韦林有明显的致畸和/或杀胚胎的毒性作用。已经发现的畸形有颅、腭、眼、四肢、颌、骨骼及胃肠道畸形,其发生率和严重程度随剂量的增加而增加,胎儿和子代的存活率降低。利巴韦林还可导致睾丸毒性。

世界卫生组织(WHO)药品不良反应数据库中,有关利巴韦林的不良反应报告共 8600 余例(截止 2006 年),涉及不良反应 26000 余例次(1 例可出现多种不良反应);不良反应表现有胎儿异常、畸形、肿瘤、溶血性贫血等。

1988 年至 2006 年 5 月,我国药品不良反应监测中心病例报告数据库中,有关利巴韦林的病例报告共 1315 例,主要表现为皮疹等皮肤损害,恶心、呕吐等胃肠道反应,过敏性反应等;其中不良反应表现为溶血性贫血的有 11 例;未收到致畸、致癌的相关病例报告。

美国 FDA 妊娠药物分级中利巴韦林为最危险的 X 级,其说明书明确提示孕妇和有可能怀孕的妇女禁用。且由于少量药物经乳汁排泄,对乳儿有潜在的危险,不推荐哺乳期妇女使用利巴韦林,必须用药时需暂停哺乳,乳汁也应丢弃。

广谱抗病毒≠广泛有效

利巴韦林为广谱抗病毒药物,因此很多病毒性疾病都以此为理由用药,但其药品说明书适应证主要是呼吸道合胞病毒(RSV)引起的疾病。

《中国药典临床用药须知(2010 年版)》指出:利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。

FDA 利巴韦林吸入液(Virazole®,USP)说明书也指出,只有重症呼吸道合胞病毒下呼吸道感染才应该用 Virazole 治疗。绝大多数 RSV 感染的婴儿和儿童病情轻度,为自限性疾病,不需要住院治疗或抗病毒治疗。用 Virazole 治疗的决定应基于 RSV 感染的严重程度。

另外,虽然利巴韦林对丙型肝炎病毒(HCV)无抑制作用,但可增加干扰素对丙型肝炎病毒的疗效。证据较强的适应证列举如下:

利巴韦林.png

因此,对于上述病毒性疾病可考虑给予利巴韦林治疗,若无相应的病毒感染证据或病毒感染可能性较低则不推荐用药。

可否用于手足口病?

手足口病是由肠道病毒引起的传染病,引发手足口病的肠道病毒有 20 多种(型),其中以柯萨奇病毒 A16 型(Cox A16)和肠道病毒 71 型(EV 71)最为常见。

有文章称利巴韦林不能用于手足口病,确实,卫生部《手足口病诊疗指南(2010 年版)》未载入任何抗病毒药物治疗。2014 年,美国疾控中心手发布手足口病预防建议:手足口病无特殊治疗方法,发热及疼痛可使用非处方退热药或止痛药,也并未提及抗病毒治疗。

但是 2011 年卫生部手足口病临床专家组制定的《肠道病毒 71 型 (EV71) 感染重症病例临床救治专家共识》指出,目前尚无确切有效的抗 EV71 病毒药物,利巴韦林体外试验证实有抑制 EV7l 复制和部分灭活病毒作用,可考虑使用。

可见,利巴韦林用于手足口病的循证医学证据还不够充分,但是,如果患儿症状较重,治疗的利大于弊,感染病毒类型为 EV71 型,那么不妨按照上述《共识》一用,具体用法为 10~15 mg/(kg·d),分 2 次静脉滴注,疗程 3~5 d。

可否用于感冒?

普通感冒病毒的病原学地位突出,其中以鼻病毒最常见(30%~50%),其次为冠状病毒(10%~15%)、RSV(5%)、副流感病毒(5%)、腺病毒(<5%)和肠道病毒(<5%)等。

目前,尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物。《普通感冒规范诊治的专家共识》和《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识》均认为,普通感冒为自限性疾病,以对症治疗为主,无需使用抗病毒药物治疗。而且,过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。

对于流行性感冒的治疗,虽然体外实验显示利巴韦林具有抗流感病毒作用,但由于利巴韦林的严重不良反应,临床关于利巴韦林治疗流感的研究资料较少,且现有的多数研究显示利巴韦林治疗流感疗效不确切。

《儿童流感诊断与治疗专家共识(2015 年版)》和《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识(2016 年)》推荐的抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦)和 M2 离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚乙胺),并无利巴韦林。

因此,不推荐利巴韦林用于普通感冒和流行性感冒。

可否用于儿童急性感染性腹泻?

儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染,以轮状病毒、诺如病毒最为常见,细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。

我国流行病学调查结果显示,小儿腹泻每年有 2 个发病季节高峰,一个高峰为 6 至 8 月,主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,另一高峰为 10 至 12 月,主要病原为轮状病毒。利巴韦林用于儿童急性感染性腹泻,尤其是轮状病毒性肠炎在部分地区仍较为普遍。

《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》指出,无论何种病因所致的急性感染性腹泻,治疗方法主要为补液治疗 [口服补液盐 (ORS)、静脉补液] 以预防和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗等。尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物,抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据,不推荐应用。

《桑福德抗微生物治疗指南(第 46 版)》(2016)也指出,轮状病毒是世界各地婴儿和儿童腹泻的首位病因,无抗病毒治疗药物,但口服补液能挽救生命。

因此,利巴韦林不能用于儿童急性感染性腹泻。

注射剂可否雾化

部分地区有采用利巴韦林注射剂雾化吸入的用法。

翻阅《雾化吸人疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2016)》,其中列举的儿童呼吸道常见疾病的雾化治疗方案无利巴韦林。该共识还指出,静脉制剂中常含有防腐剂如酚、亚硝酸盐等,吸入后可诱发哮喘发作;非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求,无法通过呼吸道清除,可能在肺部沉积,从而增加肺部感染的发生率,不推荐雾化使用。

《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)》也写道,吸入利巴韦林治疗 RSV 所致 CAP 婴儿的有效性仍存在争议,考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题,不推荐用于 RSV 肺炎治疗。

《桑福德抗微生物治疗指南(第 46 版)》(2016)指出,雾化吸入利巴韦林可用于儿童和成人重症呼吸道合胞病毒感染,雾化吸入利巴韦林+RSV 免疫球蛋白可用于免疫受限成人(HSCT)。

人卫版《儿科学》(第 8 版)记载,毛细支气管炎如诊断系病毒感染,可用利巴韦林静滴或雾化吸入。

人卫版《药理学》(第 8 版)认为,利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎效果最佳,通常以小颗粒气雾剂给药,其他大多数病毒感染则通过静脉给药治疗。

非雾化制剂雾化吸入属于超说明书用药,上述证据中的雾化应为正规雾化剂型。利巴韦林注射剂雾化风险较大,不推荐雾化吸入,临床应根据给药途径选择对应的剂型。

综上所述,利巴韦林的使用应当合理看待,不应盲目滥用,也不应过分妖魔化。合理用药,选对适应证和用法就是好药!

总结

1. 应严格按说明书和权威指南使用利巴韦林,准确把握药物适应证,超说明书用药应履行正规审批程序。

2. 在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月,使用本品的男性和女性均应避孕;孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林;不推荐哺乳期妇女使用利巴韦林。

3. 有胰腺炎症或明确有胰腺炎、有心脏病史或明显的心脏病症状患者不可使用利巴韦林;有地中海贫血、镰刀细胞贫血患者、肌酐清除率<50 ml/min 的患者、老年患者不推荐使用利巴韦林;严重贫血患者、肝肾功能异常者慎用利巴韦林。

4. 利巴韦林注射剂不推荐雾化吸入,如需雾化应使用雾化剂型。

5. 如果使用利巴韦林出现任何不适症状,应立即停药并给予相应治疗。

作者:张明珠  常州市第四人民医院 主管药师/临床药师

参考文献

[1] CFDA. 药品不良反应信息通报(第 11 期). http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/11283.html

[2] 利巴韦林药品说明书.

[3] FDA.Virazole®说明书.https://www.drugs.com/pro/ribavirin-capsules.html

[4]  FDA. 利巴韦林胶囊说明书.https://www.drugs.com/pro/virazole.html

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[6] 《中国国家处方集》编委会. 中国国家处方集, 化学药品与生物制品卷, [M]. 人民军医出版社, 2010.

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[10] 中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志,2012,51(4):330-333.

[11] 特殊人群普通感冒规范用药专家组. 特殊人群普通感冒规范用药的专家共识 [J]. 国际呼吸杂志, 2015, 35(1):1-5.

[12] 陆权,安淑华,艾涛, 等. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 (2013 年). 中国实用儿科杂志,2013,(9):680-686

[13] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2015 年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(17):1296-1303.

[14] 中国医师协会呼吸医师分会. 合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识 (2016 年)[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(3):244-248.

[15] 中国医师协会呼吸医师分会. 合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识 (2016 年)[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(3):244-248.

[16] 中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708.

[17] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(下)[J]. 中华儿科杂志, 2013, 51(11):856-862.

[18] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南: 第 46 版 [M]. 中国协和医科大学出版社, 2016.

[19] 王卫平. 儿科学. 第 8 版 [M]. 人民卫生出版社, 2013:271.

[20] 杨宝峰. 药理学 (第 8 版)(十二五普通高等教育本科国家级规划教材)[M]. 人民卫生出版社, 2014:406.

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<![CDATA[护肝药如何选?看这 6 张表就够了]]> 2017-12-07 16:05:03.0 护肝药,即用于保护肝脏功能的一类药品,指具有改善肝脏功能 、促进受损肝细胞再生 、增强肝脏解毒功能等作用的药物 。

护肝药因其种类不同、副作用不同,适应证也不尽相同。因此,在保肝治疗中,首先应去除引起肝细胞损伤的病因,其次再选择适宜的保肝药进行治疗。

1. 抗炎类保肝药

抗炎类保肝药应用最为广泛的是甘草酸制剂和双环醇,其中甘草酸制剂根据结构不同又分为四代。目前临床常用的抗炎类护肝药品种及特点见表 1。

表 1 抗炎类保肝药
抗炎.png

甘草酸制剂的应用原则:

(1)甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗, 只要存在肝脏炎症表现(即 ALT、 AST 异常)即可应用。

(2)鉴于甘草酸制剂品种繁多,剂型各异,具体应用的剂量和用法应以各自药物说明书标注为准。

(3)根据不同肝病的特点,应用疗程可长可短,具体停药标准建议以肝脏炎症消失,即 ALT、AST 恢复正常再巩固应用 4 ~12 周并逐渐减量为妥。

(4)对于 DILI,参照我国首部 DILI 诊治指南和专家意见,原则上不主张预防用药。

(5)甘草酸制剂安全性较好,但也应关注其不良反应,应严格参照药物说明书上的禁忌证和注意事项并定期监测相关不良反应。

2. 降酶类保肝药 

表 2 降酶类保肝药
降酶.png

3. 解毒类保肝药 

表 3 解毒类保肝药
肝3.png

4. 促肝细胞修复再生类保肝药

表 4 促肝细胞修复再生类保肝药
肝4.png

5. 利胆类护肝药

表 5 利胆类护肝药
肝5.png

6. 促进能量代谢类护肝药

表 6 促进能量代谢类护肝药
肝6.png

引起肝细胞损伤的病因有很多,因此,在护肝治疗中首先应去除病因,然后再进行护肝药物的治疗。在保肝治疗中也要正确判断护肝药的药理作用和其各自特性,针对性的选择用药,避免重复过度用药、多药联用,护肝药也需要肝脏代谢,使用不当反而会增加肝脏负担。

参考文献

【1】陈新谦, 金有豫, 汤光, 等译. 新编药物学(第 17 版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2011.504.

【2】王宇明. 抗炎保肝药物的作用机制及地位 [J]. 中华肝脏病杂志, 2011,19(1):76-77.

【3】甘草酸制剂肝病临床应用专家委员会. 甘草酸制剂肝病临床应用专家共识 [J]. 临床肝胆病杂志,2016, 32(5): 844 -852.

【4】陈珠,林果为,王吉耀. 内科学 (第 14 版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013:1997. 

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<![CDATA[不会写 SCI 英文?看看这套万能模板]]> 2017-12-07 15:15:50.0 SCI 不会写?其实英语基础好一点,文献多看一点,多写写,自然就能自己写出来了。当然,你肯定会说英语真的好难,好吧,就知道你们懒得学英语了。我给你们整理了一套万能模板,涵盖了论文不同部分的常用句型。

摘要:描述观点的重要性

1. One of the most significant current discussions in legal and moral philosophy is ......
2. It is becoming increasingly difficult to ignore the .....
3. X is the leading cause of death in western industrialised countries.
4. X is a common disorder characterised by ......
5. Xs are one of the most widely used groups of antibacterial agents and ......
6. Xs are the most potent anti-infammatory agents known.
7. X is an important component in the climate system, and plays a key role in Y.
8. In the new global economy, X has become a central issue for ......
9. In the history of development economics, X has been thought of as a key factor in .......
10. The issue of X has received considerable critical attention.
11. X is a major public health problem, and the cause of about 4% of the global burden of disease.
12. X is an increasingly important area in applied linguistics.
13. Central to the entire discipline of X is the concept of .......
14. X is at the heart of our understanding of ......

摘要:强调该研究领域的一个重要问题

1. However, these rapid changes are having a serious effect ......
2. However, a major problem with this kind of application is ......
3. Lack of X has existed as a health problem for many years.
4. Despite its safety and efficacy, X suffers from several major drawbacks:
5. However, research has consistently shown that first year students have notattained an adequate understanding of ......There is increasing concern that some Xs are being disadvantaged ......
6. Despite its long clinical success, X has a number of problems in use.
7. Questions have been raised about the safety of prolonged use of ......


描述方法:描述不同的方法

1. To date various methods have been developed and introduced to measure X:
2. In most recent studies, X is measured in four different ways.
3. Radiographic techniques are the main non-invasive method used to determine ....
4. Different authors have measured X in a variety of ways.
5. Previous studies have based their criteria for selection on ......
6. A variety of methods are used to assess X. Each has its advantages and drawbacks.
7. Data were gathered from multiple sources at various time points during the 2007–2008 academic year.

解释为何采用一个特殊的方法

1. The semi-structured approach was chosen because ......
2. Smith et al (1994) identify several advantages of the case study, .......
3. It was decided that the best method to adopt for this investigation was to ......
4. A case study approach was chosen to allow a ......
5. The design of the questionnaires was based on ......
6. The X method is one of the more practical ways of ......
7. It was considered that quantitative measures would usefully supplement and extend the qualitative analysis.
8. Many of the distributions were not normal so non-parametric signed rank tests were run.
9. The X approach has a number of attractive features: ......

讨论:背景信息

1. A strong relationship between X and Y has been reported in the literature.
2. Prior studies that have noted the importance of ......
3. In reviewing the literature, no data was found on the association between X and Y.
4. As mentioned in the literature review, ......
5. Very little was found in the literature on the question of .....
6. This study set out with the aim of assessing the importance of X in ......
7. The third question in this research was ......
8. It was hypothesized that participants with a history of ......
9. The present study was designed to determine the effect of ......

讨论:陈述结果

1. The results of this study show/indicate that .......
2. This experiment did not detect any evidence for ......
3. On the question of X, this study found that ......
4. The current study found that ......
5. The most interesting finding was that ......
6. Another important finding was that .....
7. The results of this study did not show that ....../did not show any
8. significant increase in ......
9. In the current study, comparing X with Y showed that the mean degree of ......
10. In this study, Xs were found to cause .....
11.X provided the largest set of significant clusters of ......
12. It is interesting to note that in all seven cases of this study......

结论:概述内容

1. This paper has given an account of and the reasons for the widespread use of X ......
2. This essay has argued that X is the best instrument to ......
3. This assignment has explained the central importance of X in Y.
4. This dissertation has investigated ......

结论:重申研究目的

1. This study set out to determine ......
2. The present study was designed to determine the effect of .......
3. In this investigation, the aim was to assess ......
4. The purpose of the current study was to determine ......
5. This project was undertaken to design ...... and evaluate .....
6. Returning to the hypothesis/question posed at the beginning of this study, it is now possible to state that .....

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<![CDATA[一表掌握:头孢菌素抗菌谱]]> 2017-12-07 14:17:59.0 头孢菌素是目前抗菌药物中的大家族,在对抗感染的治疗中扮演着主力的作用。头孢分类较多,衍生系列也较多,因各自具有不同的特点和适应证,常常造成混淆和困惑。

下面对目前主流头孢类及衍生系列药物的特点和应用,予以简要归纳。

四代头孢菌素药物特点总述  (对,就是这个表)

 第一代头孢菌素  

注射剂代表品种为头孢唑啉,用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、A 组溶血性链球菌和肺炎链球菌等 G+ 敏感菌感染的治疗,肠球菌耐药。头孢唑啉是许多权威指南推荐的外科手术预防用药。  

头孢拉定、头孢氨苄等口服制剂的抗菌作用较头孢唑啉差,口服剂型主要用于敏感菌所导致的轻中度呼吸、尿路、皮肤感染。


 第二代头孢菌素  

注射剂代表品种有头孢呋辛、头孢孟多。头孢呋辛也是常用的围手术期预防推荐药物。  

主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌感染,对 G+ 的活性较第一代差,对敏感的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等感染有效。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对铜绿假单胞菌无用,肾毒性较第一代降低。

头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等为口服制剂,口服制剂主要适用于上述感染中的轻症病例或序贯治疗。


 头霉素类  

常见药物有头孢美唑、头孢西丁,适用于肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌等引起的感染。与第二代头孢相仿,对厌氧菌作用也较强。  


 第三代头孢  

主要注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮。  

用于敏感肠杆菌科细菌等 G- 阴性杆菌所致严重感染。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药(如甲硝唑)合用,不推荐作为产超广谱β内酰胺酶(ESBL)感染菌的治疗选择。

胆汁浓度(头孢哌酮、头孢曲松)和脑脊液浓度(头孢噻肟、头孢曲松)较第一、二代高,基本无肾毒性;头孢噻肟和头孢哌酮的清除主要依靠肝脏途径,头孢曲松和头孢他啶清除依靠肾脏途径。

头孢噻肟、头孢曲松尚可用于 A 组溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染,但作用较第一、二代弱。头孢他啶可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。

口服的第三代头孢菌素主要有头孢克肟、头孢泊肟、头孢地尼,用于治疗敏感菌所致轻、中度感染或者序贯治疗,但不宜用于铜绿假单胞菌的感染。


 氧头孢烯类  

代表性品种拉氧头孢,抗菌谱类似于第三代头孢,对肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌感染有效,并有良好的抗厌氧菌活性,但对铜绿假单胞菌活性较弱;对 G+ 菌活性较弱,不如头孢噻肟;可用于产 ESBL 菌的轻中度感染。尿液、胆汁和脑脊液中浓度高。  


 第四代头孢菌素  

常见注射液品种为头孢吡肟,抗菌谱与第三代类似,可以用于对第三代头孢菌素耐药而对第四代敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等所致的感染。

对 ESBL 稳定性稍差,不推荐治疗使用。对 MRSA 及肠球菌、脆弱拟杆菌,梭杆菌属等厌氧菌无抗菌活性,对铜绿假单胞菌有效;肾毒性低。


 头孢菌素酶抑制剂复合制剂  

目前主要品种是头孢哌酮/舒巴坦,主要适用于肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所致感染,及不动杆菌感染,并常作为含舒巴坦制剂与其他药物联合用于治疗多重耐药不动杆菌感染,但中枢浓度不高。

头孢哌酮主要通过肝途径代谢,舒巴坦依靠肾途径,所以在肝或肾功能不全时,应该依据相应的情况予以评估和剂量调整。  


 单环 β-内酰胺  

代表药物氨曲南,适用于敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧 G- 菌引起的感染,对需氧 G+ 菌和厌氧菌无抗菌活性。用于腹腔和盆腔感染时,需联用抗厌氧菌药物,可用于替代氨基糖苷类用于需氧的 G- 菌感染。肾毒性低,过敏少。  

注意事项  

1. 有青霉素类、其他 β 内酰胺类及其他药物过敏史的患者,应谨慎使用本类药物。

2. 中度肝功能不全情况时,头孢哌酮与头孢曲松需减少剂量。

3. 第一代头孢与氨基糖苷合用可加重肾毒性;大部分头孢菌素在肾功能中度或重度不全时,需要根据 eGFR 进行调整。

4. 肠杆菌科细菌产 β-内酰胺酶,头孢菌素从第一代到到第四代的耐酶活性逐渐递增。

5. 长期应用头孢哌酮或拉氧头孢治疗,会影响肠道对维生素 K 的摄入,,应注意补充维生素 K。

6. 头孢菌素类使用期间需戒酒,避免发生双硫仑反应。

编辑:王妍

呼吸君   头孢有四代,代代皆不同,到底如何不同?  
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<![CDATA[实用教程:恶性胸腔积液的处理]]> 2017-12-07 11:14:35.0 恶性胸腔积液,又称癌性胸腔积液、恶性胸水,是肿瘤常见且难以控制的并发症,是疾病晚期的标志。临床上一旦出现恶性胸腔积液,则意味着疾病已到晚期,患者生活质量将显著下降。

因此,治疗的目的主要在于有效地控制积液,缓解呼吸困难,提高患者生存质量治疗,延长生存期。


1. 穿刺引流

大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状,控制胸水以达到缓解病情,提高生活质量的目的。 

排液+胸腔内药物治疗:最常用及首选方法。


(1)胸腔穿刺抽液

为缓解症状的有效方法,但单纯抽液胸水控制率低,大多数在 1~3 天内复发,且反复抽液致蛋白质大量丢失(4 g/100 mL)。首次抽液量可在密切观察下适当增加,为配合胸腔注药,应尽可能抽尽液体。


(2)内置胸腔引流管

既往胸腔粗管引流操作较复杂,损伤较大,癌性胸水者拔管后伤口难愈合,现已不提倡采用。细管引流(外径 3~5 mm)操作简便,损伤小,易注药,现在较广泛使用,拔管指征:引流量 < 150 mL/天,胸片显示肺复张。

穿刺或抽液过程中,如患者发生咳嗽、气短,除了警惕气胸外,还应注意因胸腔内压力减低、压缩肺重新膨胀,功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。

此时,应停止引流或抽液,上吸氧、用利尿剂,患者症状缓解后的第 2 天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。


2. 胸腔腔内药物治疗  

由于长期置管引流导致大量蛋白丢失,促进全身情况恶化,增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险,故应该配合胸腔用药。 

常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液,机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。

化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效,大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。如果患者 KPS 评分低,用单纯内置胸腔引流管引流,同时避免一次引流过多胸水,致纵隔摆动和复张后肺水肿。

(1)化疗药:常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素,可配合热疗,毒性小,一般为发热、恶心、骨髓抑制。

(2)胸膜硬化剂:如四环素、滑石粉、强力霉素等,有效率高,但副作用大,药物来源有限。

(3)生物制剂:如 IL-2、INF、TNF 等,副作用小。


博来霉素胸腔注射  

博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一,有效率 83% 左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用,缓解期长,局部刺激性小,对肺组织无毒性,患者耐受性良好,不影响患者同时接受联合化疗。 

用药方法:30~40 mg/m  ²   IP,用静脉穿刺置管技术,首先将静脉用管置入胸腔内引流,尽量将胸水引流干净,然后将 50~60 mg 博来霉素溶于 50~60 mL 注射用水或生理盐水注入胸腔内,用肝素帽将封闭导管。

嘱患者每 5 分钟变换一次体位,持续 20 分钟以上,以使药物与胸膜腔均匀接触。

观察 5~7 天后如胸水不再产生可拔掉导管,如胸水又产生或增多,可再次抽胸水并注药 1 次 。该技术在临床上使用即简单又安全,可以较长时间留置、反复引流及治疗,具有临床推广价值。


白介素-2(IL-2)胸腔注射  

IL-2 治疗的有效率为21%~95%,与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为 62%。 

用法:100~300 万 IU/次,每周注射 1 次,连用 2~4 周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后,将 IL-2 溶于 10~20 mL 生理盐水中,然后将药物注入胸腔内。

胸腔内给药前半小时可给予非那根 25 mg 肌注、解热镇痛药如消炎痛 25 mg 口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。


编辑:汪小鱼 | 题图来源:Shutterstock 

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<![CDATA[利巴韦林,是「魔鬼」还是「天使」?]]> 2017-12-07 10:31:05.0 利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药,二十世纪 70 年代在国外上市。我国研制的利巴韦林于 80 年代上市。近年来,关于利巴韦林的临床应用尤其是安全性问题,受到了广泛关注。

有的医生认为利巴韦林有滥用趋势,应该加强管控;也有观点认为利巴韦林经济有效,不应摒弃。本文就为您梳理利巴韦林的 6 大问题,为其合理使用提供参考。

利巴韦林的药理作用


利巴韦林属于广谱抗病毒药,  在体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。

利巴韦林的作用机制尚不完全明确,  目前通常认为:利巴韦林进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化,其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂,抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒 RNA 多聚酶和 mRNA 鸟苷转移酶,从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少,损害病毒 RNA 和蛋白合成,使病毒的复制与传播受抑。

利巴韦林的安全性问题


利巴韦林被认为是「魔鬼」,最主要原因就是它的安全性问题。

2006 年,国家药品不良反应信息通报(第 11 期)就曾警示利巴韦林的安全性问题,其 最主要的毒性是溶血性贫血 ,在口服治疗后最初 1~2 周内可能出现血红蛋白下降、红细胞下降、白细胞下降,其中约 10% 的病人可伴随心、肺方面的副作用。

此外, 生殖毒性也是其最严重的不良反应之一 。大量研究表明,在暴露于利巴韦林的所有种属的动物中均已证实,利巴韦林有明显的致畸和/或杀胚胎的毒性作用。已经发现的畸形有颅、腭、眼、四肢、颌、骨骼及胃肠道畸形,其发生率和严重程度随剂量的增加而增加,胎儿和子代的存活率降低。利巴韦林还可导致睾丸毒性。

世界卫生组织(WHO)药品不良反应数据库中,有关利巴韦林的不良反应报告共 8600 余例(截止 2006 年),涉及不良反应 26000 余例次(1 例可出现多种不良反应);不良反应表现有胎儿异常、畸形、肿瘤、溶血性贫血等。

1988 年至 2006 年 5 月,我国药品不良反应监测中心病例报告数据库中,有关利巴韦林的病例报告共 1315 例,主要表现为皮疹等皮肤损害,恶心、呕吐等胃肠道反应,过敏性反应等;其中不良反应表现为溶血性贫血的有 11 例;未收到致畸、致癌的相关病例报告。

美国 FDA 妊娠药物分级中利巴韦林为最危险的 X 级 ,其说明书明确提示 孕妇和有可能怀孕的妇女禁用 。且由于少量药物经乳汁排泄,对乳儿有潜在的危险, 不推荐哺乳期妇女使用利巴韦林,必须用药时需暂停哺乳,乳汁也应丢弃

广谱抗病毒≠广泛有效


利巴韦林为广谱抗病毒药物,因此很多病毒性疾病都以此为理由用药,但其药品说明书适应证主要是 呼吸道合胞病毒(RSV) 引起的疾病。

《中国药典临床用药须知(2010 年版)》指出: 利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者

FDA 利巴韦林吸入液(Virazole®,USP)说明书也指出, 只有重症呼吸道合胞病毒下呼吸道感染才应该用 Virazole 治疗 。绝大多数 RSV 感染的婴儿和儿童病情轻度,为自限性疾病,不需要住院治疗或抗病毒治疗。用 Virazole 治疗的决定应基于 RSV 感染的严重程度。

另外,虽然利巴韦林对丙型肝炎病毒(HCV)无抑制作用,但可增加干扰素对丙型肝炎病毒的疗效。证据较强的适应证列举如下:

 


因此,对于上述病毒性疾病可考虑给予利巴韦林治疗,若无相应的病毒感染证据或病毒感染可能性较低则不推荐用药。

可否用于手足口病?


手足口病是由肠道病毒引起的传染病,引发手足口病的肠道病毒有 20 多种(型),其中以柯萨奇病毒 A16 型(Cox A16)和肠道病毒 71 型(EV 71)最为常见。

有文章称利巴韦林不能用于手足口病,确实,卫生部《手足口病诊疗指南(2010 年版)》未载入任何抗病毒药物治疗。  2014  年,美国疾控中心手发布手足口病预防建议:手足口病无特殊治疗方法  ,  发热及疼痛可使用非处方退热药或止痛药,也并未提及抗病毒治疗。

但是 2011 年卫生部手足口病临床专家组制定的《肠道病毒 71 型 (EV71) 感染重症病例临床救治专家共识》指出,目前尚无确切有效的抗 EV71 病毒药物,利巴韦林体外试验证实有抑制 EV7l 复制和部分灭活病毒作用,可考虑使用。

可见  ,  利巴韦林用于手足口病的循证医学证据还不够充分  ,  但是  ,  如果患儿症状较重  ,  治疗的利大于弊  ,感染病毒类型为  EV71 型,   那么不妨按照上述《共识》一用,具体  用法为 10~15 mg/(kg·d),分 2 次静脉滴注,疗程 3~5 d。


 

可否用于感冒?


普通感冒病毒的病原学地位突出,其中以鼻病毒最常见(30%~50%),其次为冠状病毒(10%~15%)、RSV(5%)、副流感病毒(5%)、腺病毒(<5%)和肠道病毒(<5%)等。

目前,尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物 。《普通感冒规范诊治的专家共识》和《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识》均认为, 普通感冒为自限性疾病,以对症治疗为主,无需使用抗病毒药物治疗 。而且,过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。

对于流行性感冒的治疗,虽然体外实验显示利巴韦林具有抗流感病毒作用,但由于利巴韦林的严重不良反应,临床关于利巴韦林治疗流感的研究资料较少,且现有的多数研究显示利巴韦林治疗流感疗效不确切。

《儿童流感诊断与治疗专家共识(2015 年版)》和《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识(2016 年)》推荐的抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦)和 M2 离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚乙胺),并无利巴韦林。

因此, 不推荐利巴韦林用于普通感冒和流行性感冒

可否用于儿童急性感染性腹泻?


儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染,以轮状病毒、诺如病毒最为常见,细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。

我国流行病学调查结果显示,小儿腹泻每年有 2 个发病季节高峰,一个高峰为 6 至 8 月,主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,另一高峰为 10 至 12 月,主要病原为轮状病毒。利巴韦林用于儿童急性感染性腹泻,尤其是轮状病毒性肠炎在部分地区仍较为普遍。

《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》指出,无论何种病因所致的急性感染性腹泻,治疗方法主要为补液治疗 [口服补液盐 (ORS)、静脉补液] 以预防和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗等。 尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物,抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据,不推荐应用

《桑福德抗微生物治疗指南(第 46 版)》(2016)也指出, 轮状病毒是世界各地婴儿和儿童腹泻的首位病因,无抗病毒治疗药物,但口服补液能挽救生命。

因此, 利巴韦林不能用于儿童急性感染性腹泻

注射剂可否雾化?


部分地区有采用利巴韦林注射剂雾化吸入的用法。

翻阅《雾化吸人疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2016)》,其中列举的儿童呼吸道常见疾病的雾化治疗方案无利巴韦林。该共识还指出,静脉制剂中常含有防腐剂如酚、亚硝酸盐等,吸入后可诱发哮喘发作;非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求,无法通过呼吸道清除,可能在肺部沉积,从而增加肺部感染的发生率,不推荐雾化使用。

《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)》也写道,吸入利巴韦林治疗 RSV 所致 CAP 婴儿的有效性仍存在争议,考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题,不推荐用于 RSV 肺炎治疗。

《桑福德抗微生物治疗指南(第 46 版)》(2016)指出,雾化吸入利巴韦林可用于儿童和成人重症呼吸道合胞病毒感染,雾化吸入利巴韦林+RSV 免疫球蛋白可用于免疫受限成人(HSCT)。

人卫版《儿科学》(第 8 版)记载,毛细支气管炎如诊断系病毒感染,可用利巴韦林静滴或雾化吸入。

人卫版《药理学》(第 8 版)认为,利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎效果最佳,通常以小颗粒气雾剂给药,其他大多数病毒感染则通过静脉给药治疗。

非雾化制剂雾化吸入属于超说明书用药,上述证据中的雾化应为正规雾化剂型。 利巴韦林注射剂雾化风险较大,不推荐雾化吸入,临床应根据给药途径选择对应的剂型

综上所述,利巴韦林的使用应当合理看待,不应盲目滥用,也不应过分妖魔化。合理用药,选对适应证和用法就是好药!

总结


1. 应严格按说明书和权威指南使用利巴韦林,准确把握药物适应证,超说明书用药应履行正规审批程序。


2. 在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月,服用本品的男性和女性均应避孕;孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林;不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。


3. 有胰腺炎症或明确有胰腺炎、有心脏病史或明显的心脏病症状患者不可使用利巴韦林;有地中海贫血、镰刀细胞贫血患者、肌酐清除率<50 ml/min 的患者、老年患者不推荐使用利巴韦林;严重贫血患者、肝肾功能异常者慎用利巴韦林。


4. 利巴韦林注射剂不推荐雾化吸入,如需雾化应使用雾化剂型。


5. 如果使用利巴韦林出现任何不适症状,应立即停药并给予相应治疗。


本文作者:张明珠  常州市第四人民医院 主管药师/临床药师


编辑:紫烟  

题图来源:shutterstock
 

投稿及合作:sunzy@dxy.cn


参考文献
 

[1] CFDA. 药品不良反应信息通报(第 11 期). http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/11283.html

[2] 利巴韦林药品说明书.

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[16] 中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708.

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[20] 杨宝峰. 药理学 (第 8 版)(十二五普通高等教育本科国家级规划教材)[M]. 人民卫生出版社, 2014:406.

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<![CDATA[感染的五道自测题你都能做对吗?]]> 2017-12-07 00:15:01.0 小药近日爬梯子在推上看见某 ID stewardship 的测试题目,用于感染相关专业的老师们自测。题目只有五道,也比较简单。大家应该都可以答对。那就一起来试试看吧~

1 万古霉素具有针对下列哪种病原体的活性?

A 大肠杆菌

B 金黄色葡萄球菌

C 脆弱拟杆菌

D 结核分枝杆菌

2 替加环素不具有针对下列哪种病原体的抗菌活性?

A  MRSA

B   铜绿假单胞菌

C  VRE

D  产 ESBL 大肠杆菌

3 下列哪种药物具有很好的抗厌氧菌活性?

A 苯唑西林

B 甲硝唑

C 达托霉素

D 头孢吡肟

4 下列哪种药物不具有抗铜绿假单胞菌活性?

A 环丙沙星

B 德拉沙星(Delafloxacin)

C 左氧氟沙星

D 莫西沙星

5 下列哪种药物不具有抗艰难梭菌的活性?

A 甲硝唑

B 万古霉素

C 克林霉素

D 非达霉素(Fidaxomicin)

好了,你都答对了吗?

答案:

BBBDC

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<![CDATA[CFDA 发话了!要求莎普爱思尽快启动临床有效性试验]]> 2017-12-06 20:26:43.0 屏幕快照 2017-12-06 下午8.16.45.png

文件地址: 总局关于莎普爱思滴眼液有关事宜的通知      食药监药化管函〔2017〕181 号     

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<![CDATA[需警惕哪些会引起白细胞减少的药物?]]> 2017-12-06 17:05:56.0 临床上医生经常能碰到白细胞减少的患者,第一反应,是不是造血系统出了问题?

我们都知道像白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等很多血液系统疾病都可能引起白细胞减少,轻度减少的患者临床上可能没有特殊症状,但是中度和重度减少的患者则容易发生感染,并出现乏力、头晕、食欲减退等非特异性症状,常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道,可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。

但是有些白细胞减少往往不是血液系统疾病所致,而是源于药物本身,这些你们警惕了吗?

本期问答:需警惕哪些会引起白细胞减少的药物?

  • 常见会引起白细胞减少的抗肿瘤化疗药物有哪些?

  • 引起白细胞减少的抗菌药物有哪些?可能的影响机制是什么?

  • 还有哪些药物会引起白细胞减少?出现症状的周期如何?

参考答案

抗肿瘤化疗药物

抗肿瘤化疗药物通过阻止形成或直接破坏癌细胞生长繁殖过程中所需要的某些重要营养物质, 如核糖核酸、脱氧核糖核酸、蛋白质等,使癌细胞停止生长。

但目前所使用的抗恶性肿瘤药物的选择性不高, 在抑制或杀伤癌细胞的同时, 对于骨髓、淋巴、皮肤等生长旺盛的正常组织也有不同程度的抑制作用,白细胞减少是用药中一种常见的毒性反应。除影响白细胞外, 抗恶性肿瘤药也能抑制血液中的红细胞和血小板。

几乎每一种抗肿瘤化疗药物都有可能会引起白细胞减少,但是常见的还是细胞毒类抗肿瘤药物,主要包括烷化剂和抗代谢药:

1. 烷化剂。烷化剂按化学结构可分为:氮芥类、乙撑亚胺类、亚硝基脲类和甲基磺酸酯类、三氮烯咪唑类(替莫唑胺)和肼类(丙卡巴肼),其中临床上应用比较广泛的有氮芥和环磷酰胺;

2. 抗代谢药。主要有:二氢叶酸还原酶抑制药(甲氨蝶呤、培美曲塞),胸腺核苷合成酶抑制药(氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥),嘌呤核苷合成酶抑制药(巯嘌呤),DNA 聚合酶抑制药(阿糖胞苷、吉西他滨)。

解热镇痛抗炎类药物

解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药(NSAIDs),具有抗炎、解热、镇痛作用,部分品种同时还有抗风湿作用。NSAIDs 除了典型的胃肠道反应外,还可以诱发过敏反应,目前有研究认为,此类药物引起白细胞减少的主要机制为变态反应所致,也有观点认为其可直接抑制骨髓,本类代表药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和吲哚美辛等。)

抗菌药物

目前引起白细胞减少症的抗菌药物以氯霉素最多见,影响可分为

1. 与剂量有关的可逆性骨髓抑制,其程度与氯霉素应用的剂量大小及疗程长短有关。常见于血药浓度超过 25 mg/L 的患者, 临床表现为贫血,并可伴白细胞和血小板减少;

2. 与剂量无关的骨髓毒性反应,表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血,与个体特异质反应有关,常在用药数周或甚至数月后发生。

近年来由于常见病原菌对氯霉素的耐药性增加及其骨髓抑制等严重不良反应,氯霉素的全身给药在国内外的应用普遍减少。需要注意的是,氯霉素局部给药后也发生再生障碍性贫血。另外,青霉素类、链霉素、多黏菌素类、磺胺类、四环素类等也可引起白细胞减少。

抗结核药物

临床上应用比较广泛的抗结核药物有异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、乙胺丁醇等,这些药物都有可能导致白细胞减少,具体机制为抗结核药物进入人体内成为半抗原,与粒细胞蛋白结合后形成全抗原,在体内产生抗体,当再次用药时,大量粒细胞被凝集破坏,造成白细胞下降,其中粒细胞下降更为明显。

抗甲状腺药物

临床上应用比较广泛的抗甲状腺药物有硫脲类的丙硫氧嘧啶和咪唑类的甲巯咪唑。目前抗甲状腺药物导致白细胞减少的机制还不明确,可能机制有

1. 药物毒性反应,药物抑制骨髓细胞脱氧核糖核酸合成,致粒细胞有丝分裂减少,引起粒细胞减少和缺乏;

2. 免疫反应使粒细胞破坏过多所致,抗甲状腺药物也可以作为半抗原,与粒细胞蛋白结合后形成全抗原,在体内产生抗体,当再次用药时,大量粒细胞被凝集破坏,造成白细胞下降。

抗疟药物

常见的抗疟药物有氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等,这些药物除了可以治疗疟疾外,也可能抑制骨髓,引起白细胞减少。

抗惊厥/癫痫药物

临床常用的此类药物包括苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等,这些药物都有可能导致骨髓抑制,引起白细胞减少,多在用药 1~3 周内出现,因此在治疗中应及时查血象。其他症状有巨细胞性贫血、粒细胞减少等,多与叶酸的代谢受影响有关。

降血压药物

1. 卡托普利,为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),临床上医生比较重视的是卡托普利引起的咳嗽,卡托普利导致白细胞减少的几率相对较低,造成白细胞减少的主要机制可能与药物本身的骨髓抑制作用和药物所诱发的变态反应有关;

2. 甲基多巴,有发生轻度粒细胞减少、血小板减少及血红蛋白减少伴有或不伴有 Coombs 试验阳性。也有报告血小板及白细胞抗体的补体结合试验阳性、Coombs 试验阳性、抗核抗体阳性。上述这些变化,经停药后往往均可恢复。

免疫抑制药

吗替麦考酚酯通过干扰鸟嘌呤核苷酸的合成使之不能形成 DNA,抑制淋巴细胞的活化增殖以达到免疫抑制作用,为器官移植后抗排异反应药物。但其亦同时损伤人体其他正常细胞的生长,因此,可导致骨髓抑制。吗替麦考酚酯导致骨髓抑制的发生率为 7%~35%,包括贫血、白细胞减少及血小板减少,其中以贫血和白细胞减少最常见。

治疗精神障碍药

包括抗精神病药氯丙嗪、三环类抗抑郁药物等。由氯丙嗪引起的白细胞减少一般发生在用药的前几周。氯丙嗪引起的这种不良反应比其他作用更强的抗精神药 (如奋乃静、三氟拉嗪) 更为多见。氯丙嗪还可导致中性粒细胞减少至缺乏。

参考文献

[1] 刘超 蒋琳. 抗甲状腺药物不良反应的再认识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2011,6(27):529-532

[2] Hansson E, Friberg L. The shape of the myelosuppression time profile is related to the probability of developing neutropenic fever in patients with docetaxel-induced grade IV neutropenia . Cancer Chemother Pharmacol,2012, 69: 881-890.

[3] Ogawa K, Omatsu T, Yoshikawa T, et al. Protective effect of the Japanese traditional medicine juzentaihoto on myelosuppression induced by the anticancer drug TS-1 and identification of a potential biomarker of this effect . BMC Complement Altern Med, 2012, 12: 118.

[4] Kabolizadeh P, Engelmann B, Pullen N, et al. Platinum anticancer agentsand antidepressants: desipramine enhances platinum-based cytotoxicity in human colon cancer cells . J Biol Inorg Chem, 2012, 17: 123-132.

[5] 蔡成才. 药物性白细胞减少和粒细胞缺乏症临床分析 [J]. 中国医药,2012,7(4): 423-425.

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<![CDATA[儿童服用阿奇霉素后死亡,用药过程到底有何差错?]]> 2017-12-06 11:40:38.0 看了那么多的用药经验,遇上真实病例,你也能快速处理吗?

今天的主角是「阿奇霉素」,阿奇霉素是一种常用的抗菌药,不良反应轻。但是,美国一项回顾性队列研究发现:5 天 的治疗中,较服用阿莫西林和未服用任何抗生素的患者,服用阿奇霉素的患者心血管死亡的风险增加。

对这点医生了解多少呢?于是我们在论坛发布了这样一个病例:

案例:

XXX,男,12 岁;诊断:中耳炎

医生开了 5 天剂量的阿奇霉素。服用 4 天后,患者出现心跳加速,眩晕及作呕吐状。

患者别送到急诊室,在心脏监视器看到长 QT,患者很快就引发多型性心室性心律不齐,抢救后不治死亡。

问题:

本案例死因是什么?

用药过程中哪里出了问题?

阿奇霉素的使用需要注意什么?

优质站友回复:

@medal2009 (全科)

此案当属不幸事件。12 岁的少年,中耳炎,假定用阿奇霉素正确,流程没问题。医生不存在常识错误,也没有违背医疗原则。话说长 q-t 也是无症状的,总不至于要求每个开阿奇霉素的人都去打个心电图吧?为了极小概率事件而采取整体防范措施不可取。既然做不到,就不能倒因为果、事后诸葛亮的来指责医生。说明书上未加黑框警告,此案在法律上基本上无罪。若以后说明书加了,才可以据此量刑。


@yerenxuan (呼吸科)  

不知患者用药前可否做过心电图?Q-T 是否延长?或是既往是否有基础疾病,是否原先有使用其它也易致 Q-T 间期延长的药物?如下表。

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QT 间期延长是一种 TdP 发生重要的标志。某些药单用时,可能只造或稍微 QTc 延长。 只要不存在易感因素,QTc 间期小的延长(<10ms)是可以接受的。但当同时使用可使 Q-T 延长的药物(如特非那定和西沙比利),就会出现 QT 间期的显著延长。因此,应对每个别病人及其危险因素进行评价,以决定其最好疗程。如果存在药物-药物相互作用,应立即消除。

非抗心律失常药物在常规治疗剂量下引起 QT 间期延长,诱发 TdP 的概率极小,如在美国撤市的西沙必利 TdP 发生率仅为 1/120000,但在合并了其他易患因素的情况下,TdP 的发生率会明显增加 。

论是由于大剂量药物还是由于药物相互作用、代谢器官功能障碍所致的血药浓度升高,均可使 QT 间期延长加重,易于发生 TdP。

我们自己组上患者使用大环内酯类或莫西沙星时,是常规要问病史做心电图看 Q-T 间期一栏的,因为遇到过口服莫西,阿奇,克拉心率减慢的,左氧的致心率减慢倒少见一些。

@柚丶子 (心电图室)

三环类抗抑郁药、喹诺酮类及大环内酯类抗菌素等,这些药物所致室速的机制通常是引起 QT 间期延长。有实验证明,动物模型在浓度为 50 mg/kg 的阿奇霉素注射液中暴露 24 h 可以出现 INa 峰值和晚期 INa 增加,晚期 INa 照对照组增加约 2 倍。

患者出现室速的主要机制为阿奇霉素慢性暴露可增加心肌细胞 INa,细胞内 Na+增加,Na+跨膜浓度梯度降低,细胞外 Na+内流减少,Na+-Ca2+交换体使细胞内 Na+外排,细胞外 Ca2+内向电流增加,导致胞浆内 Ca2+超载,诱发延迟后除极导致室速发生。

阿奇霉素有致室性心律失常的病例,但不能排除患者存在基因缺陷,需要更多资料佐证。阿奇霉素可能只是诱因,这个病例为我们敲响了警钟,有多种药有致恶性心律失常可能,使用时需要密切注意病情变化,以便及时处理。


@drhanguoqing (放射科)

死因分析:阿奇霉素有延长 QT 间期的副作用,疗程错误 用药前,医生未详细询问病史,如心脏病等 

阿奇霉素血浆半衰期 35-48 小时,组织半衰期 68-76 小时,而且阿奇霉素有很强的抗生素后效应,停药后的有效抗菌作用至少可维持 10 天。所以阿奇霉素应该用 3 天停 4 天。

阿奇霉素三类患者需慎用:1、心脏病患者 2、哺乳期妇女 3、重症肌无力者


@圣手阿良 (肿瘤科)

2009 年,美国 FDA 的不良事件通报系统报告了至少 20 例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速;

2012 年,新英格兰医学杂志报道,美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示,【5 天】治疗期内,与不使用抗生素相比,用阿奇霉素者的全因死亡、心血管死亡和心脏性猝死风险升高 85%、188% 和 171%,而应用阿莫西林者死亡风险不增加;

2013 年 3 月 11 日,美国 FDA 发出警告称,希舒美(Zithromax/Zmax)用于某些人群时可能导致心脏电生理活动发生异常改变,如 QT 间期延长、尖端扭转型室速等,从而引发致命性心律失常。FDA 要求更新阿奇霉素产品标签,着重警告本品有致心脏病风险。且 FDA 声称,与阿奇毒素同类的抗生素也有类似副作用,因此医生在选用抗生素时应考虑这些风险。

为规避致命性心律失常的风险,FDA 建议:

1. 确诊的 QT 间期延长、先天性长 QT 间期综合征、尖端扭转型室速病史、心动过缓或失代偿性心力衰竭者不能使用;

2. 处于促心律失常状态,例如未纠正的低钾血症、低镁血症者不能使用;

3. 正在使用延长 QT 间期药物者,比如 IA 型(丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁)和 III 型(胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔)抗心律失常药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、氟喹诺酮类药物(如莫西沙星、左氧氟沙星)以及其他药物(如西沙比利、咪唑斯汀)治疗的患者不能使用;

4. 老年心脏病患者对影响 QT 间期的药物更为敏感,所以不能使用。

FDA 同时建议对于存在上述情况的患者,应更换其他抗生素治疗,在选择替代药物时应考虑:喹诺酮类药物与其它大环内酯类药物同样存在 QT 间期延长的副作用。

但是,目前国内的说明书并未见到【相应的】警告或禁忌。所以,目前即使考虑该患儿死因是阿奇霉素的心脏不良事件,但用药过程(5 天)也是合理的,与患儿的个体差异有关,当然也不能完全排除有基础性疾病(尽管可能性较小)。


你们的想法是什么呢?

病例的详解请戳 >> 阿奇霉素,四种情况不能用

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<![CDATA[补钾≠补氯化钾:正确的补钾方法你掌握了吗?]]> 2017-12-06 10:11:57.0 临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后、癌症晚期不能进食病人,这些病人易出现低钾,导致许多心血管临床事件,常需经胃肠外营养补钾。

不能饮食仅靠胃肠外营养病人,常规生理补钾量是多少?  

大概是 3 g/天的钾,注意不是 3 g 氯化钾!内科学第 6 版 P849,成人每日需钾 3~4 g(75~100 mmol)。

正常人每日需要补充 3 g(75 mmol)钾的由来?  

尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。

体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。

肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾 30~50 mmol。

肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。

补钾和补氯化钾是一回事吗?  

氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。 

但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于补氯化钾。

K 的分子量 39,KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。

但需要注意的是 1 g 的钾(1/39 mol)和 1 g 的氯化钾(1/74.5 mol)所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.

临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 3/39mol(3 g)。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2).

如果用醋酸钾来补大概是 7 g,如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g,如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支,有时在 1920 mL 装卡文基础上加 10 mL 氯化钾 3 支(卡文约含氯化钾 2.4 g)。

小结:正常人每日生理一般钾需要量 3 g(75 mmol),用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。

低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾?  

是指 KCl(氯化钾),见内科学第 6 版 P850 页。

轻度缺钾,血清钾 3.0~3.5 mmol/L,需补钾 100 mmol(相当于氯化钾 8 g),注意 100 mmol 钾是 3.9 g,如果用氯化钾补大概要 8 g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。

中度缺钾,血清钾 2.5~3.0 mmol/L,需补钾 300 mmol(相当于氯化钾 24 g)。

重度缺钾,血清钾 2.0~2.5 mmol/L,需补钾 500 mmol(相当于氯化钾 40 g)。

需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分 3~4 天补足,所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。

指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g,重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。

如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。

静脉补钾浓度 0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?  

指的是 KCl(氯化钾)的浓度。

外科学第五版 P17 页有,每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。

验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾,所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。

但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。

因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。

第 13 版实用内科学 P990 页,静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h,若超过 10 mmol/h,需进行心电监护。

也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。

静脉补钾方法推荐  

第一级 初出茅庐

10% KCl 30 mL 加入 1000 mL 液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。

第二级 融会贯通 

10% KCl 15 mL 微量泵加入 35 mL 液体,小于 8 mL/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。

第三级 炉火纯青 

10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体,8~20 ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。

第四级 登峰造极 

10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体,10~50 mL/h,氯化钾 0.74 g/h~3 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。

第五级 天外飞仙 

需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂。

成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例,不具备上述条件者切勿玩火:10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。

小贴士

如何微量泵补钾:

1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题,也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。

这时就会出现针头回血和凝血堵塞,在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水,才能保持输液通畅。

2. 微量泵速度 3 mL/h 时候,基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。

3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围,从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。

至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性,1~5 mL/h 调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。

编辑:汪小鱼 | 题图来源:Shutterstock 

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