丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Jun 23 06:57:12 CST 2018 2.0 <![CDATA[世界杯期间你要值多少个夜班?]]> 2018-06-22 18:28:30.0 作为医生,尤其是爱足球的医生,世界杯期间真是不容易。

一边要值班,只能白天看录播,但又不能不补觉。

一边休息日晚上可以看球,又不能熬太晚,毕竟第二天又要搬砖。

按照 3 天一个夜班,世界杯期间大概要值 10 个夜班。当然,个别夜班排班疯狂的医院或科室我只能深表同情。

世界杯期间,看球与值班有什么区别?大概都是熬夜。

唯一的区别可能是:看球的夜宵比值班的夜宵好。

Goal!Go!购!趁着世界杯,为自己的夜宵也拼一次!

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<![CDATA[用药问答:合理用药题库,试试看能不能都答对]]> 2018-06-22 17:11:30.0 以下均为单选题。

1、可导致间质性肺炎或肺纤维化的抗心律失常药是

A. 腺苷

B. 利多卡因

C. 胺碘酮

D. 普萘洛尔

E. 维拉帕米


2、吗啡的镇痛作用最适用于

A. 诊断未明的急腹症

B. 分娩止痛

C. 颅脑外伤的疼痛

D. 其他药物无效的急性锐痛

E. 用于哺乳妇女的止痛


3、诺氟沙星与氨苄西林注射液混合后出现沉淀的原因是

A. 盐析作用

B. 离子作用

C. 直接反应

D.pH 改变

E. 溶剂组成改变


4、下列药物中,与酚磺乙胺合用可引起中毒的是

A. 氨甲苯酸

B. 维生素 K1

C. 维生素 C

D. 氨基己酸

E. 蛇毒血凝酶

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<![CDATA[如果「世界杯」是家医院,你的科室适合踢哪个位置?]]> 2018-06-21 15:48:29.0 世界杯正在如火如荼地进行中,人们都在尽情享受这四年一度的足球盛宴。那些犀利的过人、默契的配合和关键时刻的临门一脚总是让人激动不已,久久不能平息。

一个球队的阵容和风格往往和队内球员的特性息息相关。不管你是真球迷还是伪球迷,想必都或多或少对球员在场上的位置和职责有些了解。

那么你知道你所在的科室适合足球场上的哪个位置吗?今天让智汇君带大家来看看!

智汇答题世界杯火热开赛,戳我了解详情!

一. 锋线篇

 边锋

急诊科 

他们人称「急先锋」,速度快,反应快是他们的特点。作为一个队伍的门面,他们的技术是否全面通常是衡量队伍整体水平的标尺。矫捷的身影,娴熟的技法,与队友的配合训练有素,自由穿梭在战场的最前线。

他们遵循效率第一的准则,总是争取在最短的时间内获得最大的效率,不需要一个多余的哪怕是无比华丽的动作。他们永不放弃任何得分的机会,即使只有万分之一的机会,也不放弃与命运之神的较量。

中锋

神经外科 

绰号「神经刀」的他们通常高大帅气,是队伍的颜值担当。在命悬一线的战斗中,他们要么沉着冷静,力挽狂澜;要么激情洋溢,上演帽子戏法。他们对「头球」的理解及运用简直登峰造极,这也成为他们胜任这个位置的关键。

永远不要小觑他们把握机会的能力,他们往往能抓住稍纵即逝的机会运用扎实的技术卡位,华丽地转身,一记「头槌」破门。过硬的心理素质也成为其在生死局中一定乾坤的资本。

二. 中场篇

他们是中场发动机,为锋线输送炮弹、转换攻守节奏是他们的职责。他们的控球时间和跑动范围往往都是全场最高的。良好的控场,短传渗透,长传冲吊,下底传中都是他们的拿手好戏,有时候甚至也可以制造出世界波一剑封喉。

前腰

1. 肝胆外科 

面对对手猛烈的进攻和逼抢,若没有一点胆色是很容易落入下风的。而他们一身是胆(以身试胆),丝毫不怯对手的强大,熟练地解剖对手,化解危难为虚无。强大的实力通常令对手闻风丧「胆」。

他们进攻时势不可挡,防守时如铜墙铁壁,最关键的是在进攻和防守之间,他们总能寻找到那个最美妙的平衡。在机会成熟之际,有时能大胆形成单刀之势,而大多时候他们会助攻队友,深藏功与名。

2. 眼科 

一个好的前腰必须要有开阔的视野和精湛的技艺。他们眼力奇佳,一个小小的眼神或者细微的动作变化都无法逃脱他们的法眼。拥有这项技能,使得他们在电光火石的瞬间通常能精确制导,直捣黄龙。

永远都不要低估他们抓机会的能力,在准备到发起到最终的完成,往往就在那惊鸿一瞥,美到让人窒息,不敢眨眼。

后腰

1. 心内科 

进可攻退可守,他们是队伍里的中流砥柱,他们永远是最值得信赖的伙伴。在进攻端,他们有时候是总攻的发起者;在防守端,他们时常能化解对手凌厉的攻势转危为安。攻心伐谋,他们一直都是这方面的智者,笑看风起云涌。

2. 呼吸科 

或许大家有时候会忽略他们的存在。但是在队友犹豫不决的时候,他们总是适时地跳出来,果敢而坚毅。

在危险而强大的对手面前,他们总是临危不惧,用出色的表现为自己正名。这时候你只需要屏住呼吸,尽情地享受他们的精彩表演。那种行云流水的操作足以让濒临窒息的你心旷神怡。

三. 后卫篇

人们从不苛求他们有华丽的过人和惊艳的表现,对他们的要求最多的是稳定和从容。强硬的防守让对方无懈可击是他们的使命,抢断,飞铲,卡位是他们安身立命的绝技,哪怕两败俱伤也不能让对手轻易撕开防线。

中后卫

1. 麻醉科 

他们是防守端最关键的一环,因为哪怕有些许失误,都有可能酿成不可挽回的后果。他们总是用自己的行动来默默支持队友,只要有他们在后方支持,前方的队友心中总是充满安全感。在危急时刻,他们亮出一个OK的手势无异于给队友打了一枚强心剂。

2. 肛肠科 

谁都不愿意被对手随意抄了「菊花」。只要有他们在,「大后方」总是稳如泰山,你永远都不用担心「后方」空虚。他们总会让对手感受到充分的尊重和无微不至的关怀。

对手往往不能忽视他们的存在,因为如果一心急,就可能被他们造个「越位」。如果对手想要强行突破他们的防线,很可能需要付出血的代价。当然,如果时机恰当,他们当然也不会忘记让对手享受「死亡一指」的痛楚。

边后卫

1. 妇产科 

谁说女子不如男?巾帼历来不让须眉。她们面临的处境是进一步生机无限,退一步万丈深渊。在生与死的考验中,她们从来不会乱了阵脚,哪怕比赛被拖入加时,她们仍然坚持必胜的信念,坚守阵地,直到看到胜利的曙光。

每次吹响胜利的号角,听到场外欢呼雀跃,她们都从未令人失望。因为每一次的胜利对她们来说都意味着一次新生!

2. 骨科 

对他们来说,这不仅仅是勇气和力量的较量,这也是骨气的考验。在他们的战场,即使面对的是对手的铮铮铁骨,他们也无丝毫畏惧。

追求正直,百折不饶是他们胜任这个位置最大的优点。他们最擅长的就是「对位」,不管对手多么难搞,他们都会用「钢铁」的意志把对手盯(钉)死,不让对手有任何摆脱的可趁之机。

四. 守门员篇

ICU 

他们是最后一道防线,当强大的对手杀到他们面前时整个队伍已经陷入绝境。这个时候他们退无可退,他们是队伍仅存的唯一希望,唯有背水一战。

尽管他们很不情愿面对这种千钧一发的紧张的局面,但多年的训练有素就是为了破除这最后的危机准备的。虽然很多时候他们可能会失败,但永不妥协的精神也把他们塑造成令人景仰的“守门神”。

五. 番外篇

点球手

胸心外科 

他们拥有一颗大心脏,在任何场合都能临危受命。他们深邃的洞察力能够时刻洞穿对手的心扉,解剖对方的重重心机。

可以说他们有一万种方法进入并查看对方的内心,然后运用最恰当的角度和合适的力度完成那关键的一击。胜不骄,败不馁,最重要的是在关键时刻,他们鲜有失手。

任意球手

放射科 

他们不需要与对手正面硬刚,一袭白衣,风度翩翩。他们从来不用正常的眼光来看待事物,甚至他们拥有「透视」的能力,能看到一般人看不到的机遇。

有时候他们会间接协助队友完成助攻,有时候他们甚至可以直接直击重点,正中靶心。拥有这样的强力的队友,破门有时候就在瞬息之间,不需要费太多的周折。

教练

医务科 

团队表现优异,他们会褒奖;团队表现一塌糊涂,他们会责令改进。他们表面总是波澜不惊,其实内心最波涛汹涌。他们需要对团队定期进行训练和测试,在状态低迷时给团队喊口号喝鸡汤。当然当外界有异议时,大多时候他们会主动背锅。

以上内容纯属虚构,只为搏大家一笑;配图和主题无关,向绿茵赛场英雄们致敬!

最后,青春不过几届世界杯,在这清凉一夏,大家不妨释放激情,尽情地呐喊和助威,不负青春峥嵘。 

互动:

你心里面,在绿茵球场,各科室适合哪些位置?

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编辑|千月、怡芳

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[革兰阳性菌在医院的床栏上可以存活多久?]]> 2018-06-21 15:43:01.0 检索丨张冰

译者丨秦维霞

审校丨周艳芝  李雷雷

来源丨SIFIC感染官微(ID:sific2007)

编者按

革兰阳性菌,如金黄色葡萄球菌和粪肠球菌具有耐药性,在全球范围内对人类健康构成威胁。这些细菌存在于干燥的环境中,如医院的床栏杆(通常由塑料丙烯腈丁二烯苯乙烯 (ABS) 组成)。

这一表面作为病原体的蓄积地,可通过手或医疗设备的接触污染而导致这些病原体的传播。革兰阳性菌能在塑料制品表面存活多久?且看如下研究:

 革兰阳性菌在医疗保健相关的塑料上的长期代谢持久性研究

众所周知,医源性病原体持续存在于医疗环境物体表面,这些病原微生物可能是由于新鲜的接种、经过不适当的清洁、或由于在大气中的细胞沉降形成。培养是监测物表病原体是否存在的最主要方法,也可采用分子学方法、ATP 定量和代谢试验。

与医疗保健相关的机会性病原体金黄色葡萄球菌和粪肠球菌在干燥环境中持续存在,如医院床栏(通常由丙烯腈丁二烯苯乙烯(ABS)制造而成),这些床栏物表可储存病原体,并通过接触污染手和医疗器械,促进病原体传播。本研究旨在确定细菌在丙烯腈丁二烯苯乙烯上的存活持久性动力学。

材料和方法

采用聚合酶链反应 (PCR) 技术对该塑料表面进行基因组 DNA 检测,证实该塑料上是否存在细菌的细胞,而不考虑其活力。

用培养、ATP 定量和代谢试验在不同时间点测定细菌活力,时间至 1 年以上。用塑料圆盘接种这些有机体,并允许在干燥的环境中停留长达一年或超过一年的时间。

接种的塑料表面:使用 6 毫米 0.062 英寸厚的 ABS 圆盘 (阿纳海姆工业塑料供应公司,CA),在 70% 乙醇中孵育 15 分钟,以减少污染有机体,并在接种前风干。

光盘接种 10μL 经过清洗的粪肠球菌进行培养 (写明 ATCC 19434 马纳萨斯, 弗吉尼亚州) 或将金黄色葡萄球菌 (写明 ATCC 25923) 悬浮在 109 细胞/毫升脑心浸液肉汤里 (BHI,马里兰州)。

肉汤被用来模拟患者体液中可能存在的表面污染的蛋白质。干燥后,将塑料盘在无菌培养皿中室温孵育 16 小时、3 周、7 周或大约 1 年。

结果

PCR 试验证实在整个研究期间塑料上存在细菌。然而,培养 3 周和 7 周后,金黄色葡萄球菌的可培养性降低,1 年后两种菌均不能培养。

在 7 周时,这两种生物的 ATP 水平都降低了,这与金黄色葡萄球菌的可培养相一致,但 ATP 的定量并不能预测粪肠球菌的可培养性。

培养 7 周后,金黄色葡萄球菌还原电位降低,而粪肠球菌还原电位在肉汤中培养 12 小时后达到新鲜接种水平。一年后,每种病原菌的代谢活性都很低,但均处于显著水平。

结论

金黄色葡萄球菌和屎肠球菌细胞可在塑料上存活 1 年以上。

PCR 检测的金黄色葡萄球菌数在 1 年无变化 (图 1A)。然而,3 周后金黄色葡萄球菌的可培养性降低了 2.5 Log10 (P<0.001),7 周后又降低了 2 Log10 (P < 0.001),1 年后未被培养。这表明,尽管细菌仍然存在于表面,但根据培养的结果,它们是不可存活的。

在 16 小时和 3 周时,粪肠球菌菌落形成单位计数略高于 PCR 扩增的基因组 DNA 定量 (P < 0.01)。7 周后,菌落形成单位计数轻微下降 (P < 0.001), 1 年后 (图 1B) 后,细胞无法培养。

图 1. 培养 16 小时、3 周、7 周或>1 年 (金黄色葡萄球菌,751 天;粪肠球菌,391 天),室温下在丙烯腈丁二烯苯乙烯塑料上培养和存在基因组 DNA。而聚合酶链反应检测基因组 DNA 在 1 年以上仍保持稳定,可培养性明显降低,且具有生物特异性。(A) 金黄色葡萄球菌。(B) 粪肠球菌。n = 3. 平均值为均值±SD.**P<0.01;***P<0.001。

细胞 ATP 水平的测定通常用于医疗保健设施的质量控制,以检测物表残留的细菌污染。在本研究中,我们立即进行 ATP 检测,并在塑料上培育 7 周后进行平行培养和 PCR 检测。

结果,7 周后,金黄色葡萄球菌和粪肠球菌 (图 2) 都只检测到低水平的 ATP(图 2)。该试验支持金黄色葡萄球菌培养数据,但与粪肠球菌培养结果相矛盾。

图 2. 室温下对丙烯腈丁二烯苯乙烯 (ABS) 塑料进行 16 小时或 7 周时金黄色葡萄球菌和屎肠球菌 ATP 含量的测定。ATP 储存减少 7 周,n = 4。平均值为平均±SD。***P<0.001。

维持还原环境的能力是细胞活力的一个指标。培养 48 小时、7 周、1 年左右接种于有普雷斯托蓝试剂的盘内进行培养。

培养 48 小时后,金黄色葡萄球菌的代谢活动呈现典型的生长曲线,包括最小滞后期、指数期和逐渐减少的平稳期。培养 7 周后,金黄色葡萄球菌活力明显降低 (P<0.001)。

在>1 年时间点,各生物体的代谢活性均显著降低。在培养 6 小时(7~8 小时,P<0.05) 和 9~16 小时 (P<0.01) 时,金葡菌接种盘对瑞唑蓝的还原率明显高于对照组 (P<0.01)。

经过 48 小时的培养,粪肠球菌的初始代谢活性基本一致,呈滞后、指数和平稳的生长曲线,并接近死亡阶段 (图 3B)。

培养 7 周后,粪肠球菌还原力受 1~11 小时代谢活性变化的影响,但 12 小时 后细胞复苏并达到初始接种量水平。与金黄色葡萄球菌相似,接种粪肠球菌的盘在孵育 8 小时后,其还原率在背景上明显增加 (8~16 小时)(P<0.05)。

图 3. 在室温下,用还原力法测定 ABS 塑料在 48 小时、7 周或 1 年 (金黄色葡萄球菌 392 天、粪肠球菌 356 天) 的代谢活性。(A) 金黄色葡萄球菌。(B) 粪肠球菌。n = 3-5,其值为均值±SD 值。48 小时 vs 7 周,1~16 小时 (P<0.001),48 小时 vs 1 年,1~16 小时 [P<0.01]。粪肠球菌 48 小时 vs 7 周,1~5 小时 [P<0.001],6~11 小时 [P<0.01]。48 小时与 1 年、1-17 小时比较有显着性差异 (P<0.001).

讨论

这项研究比较了几种评估细菌在干燥环境中存活能力的方法,这些细菌是长期存在于被普遍用作床栏的一种 ABS 塑料。

PCR 证实,细菌基因组 DNA 在超过 1 年的时间内并没有明显减少,而培养能力则随着时间的推移而减少,ATP 水平在 7 周后下降。

最后,随着时间的推移,细胞的新陈代谢逐渐减弱,但并没有完全消除。这些不同的环境污染检测方法产生了不同的结果。

可培养性是检测医疗保健设施表面污染的主要方法。根据实验设计,金黄色葡萄球菌在干燥的无生命物体上存活长达 12 个月,而粪肠球菌则可存活长达 46 个月。

在一个早期的研究中,在 24 小时后粪肠球菌菌落计数没有变化。在台面上,粪肠球菌可培养性已经记录了长达 58 天。8 株粪肠球菌在室温下干燥保存 16 周后数量减少,可培养出 4 株。在玻璃上,5 个金黄色葡萄球菌菌株存活至少 6 个月。

在 3 周时,存活率受到最小影响,但倾向于减少 7 周。在 12 周内,在不锈钢上,粪肠球菌存活率明显高于金黄色葡萄球菌。当在各种地板材料上测试时,金黄色葡萄球菌的存活动力学变化很大。

在此描述研究中,虽然金黄色葡萄球菌细胞可以通过 PCR-靶向基因组 DNA 检测到,但可培养性在 3 周和 7 周时会显著降低。

相反,在这段时间内,粪肠球菌的可培养性受到的影响最小。正如其他人所观察到的,粪肠球菌比金黄色葡萄球菌的存活时间长得多。

ATP 测量是一种在医疗保健环境中被接受的表面监测系统,使用 3 个独立的 ATP 光度测量系统检测不锈钢上的金黄色葡萄球菌 ATP 10 天。

在这项研究中,ATP 定量显示 7 周后两种生物体的水平显著降低。在金黄色葡萄球菌增殖细胞中观察到细胞内 ATP 的减少,并与另一种环境胁迫的存活相关:抗生素挑战。

在这项研究中,ATP 水平预测了金黄色葡萄球菌的活力和代谢,但对粪肠球菌菌株的预测较差。ATP 存储水平可能不能准确地预测其存活能力。

在 48 小时、7 周和 1 年的盘状细胞孵育后,16 小时内的代谢活动被量化。金黄色葡萄球菌代谢活性在 7 周时显著下降,但一年后仍可检测到。

7 周时,粪肠球菌生长明显延迟,但细胞在良好的培养条件下 12 小时后完全恢复。从理论上讲,粪肠球菌 ATP 水平的降低可能是由于生长延迟所致,但一旦 ATP 储备得到补充,则最终实现了完全的存活能力。

或者,恢复后,氧化还原酶的活性可能降低,生长恢复到正常水平。酶活性降低是休眠的指标之一,细胞可能需要 1~1.5 小时才能恢复生长,与金黄色葡萄球菌一样,1 年后底物明显减少。

每个有机体在这个时间点的低活性水平可能表明细胞最终可能在一个有利的环境中恢复。

本研究表明,在 ABS 塑料上干燥的金黄色葡萄球菌和粪肠球菌的基因组 DNA 含量在 1 年以上变化很小。培养 7 周后,金黄色葡萄球菌的存活率显著下降,而粪肠球菌的存活率没有明显下降。

即使 ATP 水平显著降低,粪肠球菌细胞仍能保持可培养性和代谢活性。即使细胞不能培养,代谢活性也会保持下来,这意味着一种可存活但不可培养或持续的状态。

金黄色葡萄球菌和粪肠球菌能够休眠并进入这种状态,这是微生物对环境压力的反应,包括营养饥饿,从而使细胞得以存活。生物在新陈代谢复苏后重新恢复其毒性。

干燥也可能是潜在的环境压力源。虽然休眠细胞不能被培养,但它们以较低的速率进行大分子合成和呼吸,合成信使 RNA,并继续进行氨基酸摄取等功能。

细菌的代谢活性与毒性有直接关系;许多毒性决定因素都受养分有效性的控制。在革兰阳性菌中,包括葡萄球菌和链球菌,控制二肽渗透酶 Y 蛋白家族的成员,以及其他调控因子在营养丰富的生长过程中通过直接和间接的机制对毒性表达进行转录负调控。

当营养物质耗尽时,毒力基因就会表达。长时间在塑料上无疑包括营养限制,这表明这些生物准备对改善的环境条件作出毒性反应。

参考文献:Loree C. Heller PhD, Chelsea M. Edelblute MS. Long-term metabolic persistence of gram-positive bacteria on health care-relevant plastic[J]. American Journal of Infection Control, 46 (2018) 50-3.

编辑|田丰、安佳蔷

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<![CDATA[滥用抗生素,小心长肾结石!]]> 2018-06-20 20:25:01.0 肾结石是泌尿外科常见疾病之一,病因复杂。对于结石病合并有尿路感染的患者,围术期通常需要抗感染治疗。可你是否想过,肾脏里长结石可能是因为吃过「消炎药」?

目前认为肾结石的形成可能与肠道及泌尿系统的微生物菌群失调有关,但尚不明确抗生素对结石发病的影响。来自宾夕法尼亚大学的 Gregrory 等采用巢式病例对照分析了约 26000 份肾结石病例,研究发现口服抗生素与结石发病密切相关,其结果发表在 2018 年的 JASN 杂志上。

该研究按照 1:10 的比例共纳入 1994-2015 年间英国地区全科医疗系统内社区人群 25981 例肾结石病例及 259797 例健康对照。社区人群中口服抗生素的主要原因包括肺部感染、咳嗽、上呼吸道感染、扁导体炎以及尿路感染。在校正了医疗卫生问题、泌尿系感染、药物使用(利尿药、他汀类及质子泵抑制剂)等混杂因素后对数据进行条件 Logistic 回归分析,结果显示:

①口服磺胺类、头孢类、喹诺酮类、呋喃西林及广谱青霉素类抗生素与肾结石发病显著相关,其中磺胺类的风险增加了2.3倍,见表 1。

表1.jpg表1

②既往口服部分抗生素病史的研究人群中,年轻人群体发病风险高于老年人群体,其中儿童的结石发病风险比更高,见图1。

表3_副本.jpg

③体检前 3-6 个月具有口服抗生素史(磺胺类、头孢类、喹诺酮类、呋喃西林及广谱青霉素)的人群结石发病风险更高,见图 2。

表2_副本.jpg

结石病可发病于所有年龄层,在过去的 30 年里,儿童和年轻女性的结石发病率上升了 70%。2011 年仅美国地区便开出了 2.62 亿张抗生素处方,其中 10 岁以下使用抗生素人群占 17.7%。研究统计约 30% 的儿童人群存在抗生素不合理使用。

该研究表明口服某些抗生素可显著增加肾结石发病风险,尤其是服药发生在近期时间段内。另外在抗生素服药史的人群中,年轻人尤其是少年儿童发病风险更高。因此,针对抗生素的规范使用及管理或对结石病预防有重要的指导意义。

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-06-20 17:20:38.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

「用药问答」自推出以来就一直受到广大医生朋友们的追捧。为了能够更精准地回答医生们迫切需要得到解决的问题,特意推出「你问我答」栏目。尽管问你想问的,用药助手专业团队帮你解答。

参与方法:

在本篇文章下评论你要问的问题(最多可提 5 个问题),并分享本篇文章至朋友圈。

问题回答流程:

药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

***备注:若你发送评论时,出现提示有敏感词汇、无法发送的情况,不用担心,我们能在后台看到你的评论***

想看往期所有「你问我答」的问题和解答吗?按一下方法查找「你问我答」合集即可哦~

你问我答合集组合图.png

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今日问题:

@dxy_7taoje84

对于儿童呕吐,维生素B6的用法用量是否有指南?由于是短时间以治疗为目的,它的用量是否可以超说明书?

昨日问题:

@fsyhx

3岁以下感冒咳嗽为什么不能用艾畅?在家可以准备什么药备用?

昨日问题参考答案:

艾畅是「伪麻黄碱」和「右美沙芬」的复方制剂。

右美沙芬属于中枢性镇咳药,主要用来缓解咳嗽症状。镇咳的同时也可能会抑制中枢神经,有抑制呼吸的风险。国际主流学术界,对于这一类止咳药物的态度一致且明确——6岁以下不推荐使用,4岁以下不建议使用。

伪麻黄碱可以被制成毒品,属于国家管制药品。2016 年,美国食品药品监督管理局(FDA)正式发布公告,明确指出「2 岁以下儿童不应给予任何含有减充血剂或抗组胺药物的感冒药。」而伪麻黄碱,就属于减充血剂一类的成分。

儿童感冒应对:一图读懂:儿童普通感冒如何用药?

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<![CDATA[莫西沙星:泌尿系感染能否适用?]]> 2018-06-20 11:06:07.0 目前我莫西沙星被批准的适应证为:

①成人的上呼吸道和下呼吸道感染,如急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎;

②成人的皮肤和软组织感染。

③成人的复杂腹腔感染包括混合细菌感染,如脓肿。

并不包括泌尿系感染。

桑福德《抗微生物治疗指南》指出,在治疗急性非复杂性肾盂肾炎中的药物选择方案中提到:「莫西沙星 400 mg qd 可能有效」。而 ABX 指南 (感染性疾病的诊断与治疗) 写道:「与环丙沙星和左氧氟沙星相比,莫西沙星抗假单胞菌活性差,在尿液中药物浓度低,因此复杂性泌尿系感染不应使用莫西沙星」。

从以上分析我们可以做出以下推断:

(1) 治疗非复杂性泌尿系感染,我可能有效,但不确切,有待验证;

(2) 治疗复杂性泌尿系感染,由于我在尿液药浓度较低,不宜用来治疗复杂性泌尿系感染。

泌尿系感染可以使用左氧氟沙星或者诺氟沙星。

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<![CDATA[世卫组织发布新版《国际疾病分类》]]> 2018-06-19 14:48:50.0

世界卫生组织(世卫组织)于  6 月 18 日发布了最新一版 《国际疾病分类》

《国际疾病分类》是确定全球卫生趋势和统计数据的基础,其中含有约 55 000 个与损伤、疾病和死因有关的独特代码。它使卫生专业人员能够通过一种通用语言来交换世界各地的卫生信息。

《国际疾病分类》第十一版的制定已有十多年的历史,第十一版将被提交到 2019 年 5 月举行的世界卫生大会上由会员国最终批准,并将于 2022 年 1 月 1 日生效。这次发布的是预先预览版,可使各国计划如何使用新版本,安排翻译和培训全国各地的卫生专业人员。

新版《国际疾病分类》还包含了一些新章节,其中一章涉及传统医学:尽管全世界有数百万人使用传统医学,但从未被列入该分类系统。另一个关于性健康的新章节汇集了以前以其他方式分类的疾患(例如,曾被列为精神卫生疾患的「性别不一致」)或者描述差异。已将游戏障碍添加到关于成瘾性疾患的章节中。

此外,新版《国际疾病分类》还将游戏障碍列为一种成瘾性疾病,这意味着游戏成瘾将属于一种精神疾病。相关症状包括无节制沉溺于单机或网络游戏;因过度游戏而忽略其他兴趣爱好和日常活动;明知会产生负面后果却仍沉溺于游戏等。

什么是《国际疾病分类》?

《国际疾病分类》是获取死亡率和发病率数据的世界标准工具。它对用于统计和流行病学、卫生保健管理、资源分配、监测和评价、研究、初级卫生保健、预防和治疗等领域的卫生信息进行组织和编码。它帮助展示国家和人群的总体健康状况。

目前正在通过一个创新性合作程序编制第十一版《国际疾病分类》。世卫组织第一次呼吁专家和使用者通过一个网络平台参与修订程序。最终将产生一个以使用者的意见和需求为基础的分类。

谁使用它?

使用者包括医生、护士、其他提供者、研究人员、卫生信息管理人员和编码人员、卫生信息技术工作者、决策者、保险机构以及患者组织。

所有会员国都使用《国际疾病分类》,它已被翻译成 43 种语言。大多数国家(117 个)使用该系统报告死亡率数据,这是健康状况的主要指标。

按期望,所有会员国都将使用《国际疾病分类》的最新版本来报告死亡和疾病统计数据(按照 1967 年世界卫生大会通过的《世卫组织命名规则》)。

《国际疾病分类》为什么重要?

《国际疾病分类》之所以重要,是因为它为报告和监测疾病提供了一种共同的表达法。这使全世界能够以一致和标准的方式,在医院、区域和国家之间以及不同时期之间比较和分享数据。它有助于收集和储存数据以便于分析和在证据基础上进行决策。

为什么要修订《国际疾病分类》?

修订《国际疾病分类》是为更好的反映卫生科学和医疗实践方面的进展。随着信息技术的进步,《国际疾病分类》-11 将结合电子卫生保健应用程序和信息系统来使用。

这一修订本的特点是什么?

  • 《国际疾病分类》-11 的修订程序采用以网络为基础的合作编辑方式,所有感兴趣者均可参与。为保证质量,将由同行审评准确度和相关性。

  • 允许为个人使用目的在线免费下载(印刷本需付费)。

  • 将提供多种语言版本。

  • 为能够更准确的加以记录,将层次分明地界定与疾病有关的定义、体征和症状以及其它内容。

  • 可与电子卫生保健应用程序和信息系统兼容。

怎样参与《国际疾病分类》-11 的修订程序?

请专家和利益攸关方提出意见、建议并参与对修订后分类的现场测试。参与者将有机会提出层次清楚的意见并由现场专家进行同行审评。世卫组织欢迎研究人员、卫生信息管理人员、卫生保健提供者以及对分类感兴趣的其他人员积极参与。

修订工作的在线平台提供有关于如何参与修订程序的指导。

我的意见为什么重要?

因为来自世界各地的各种卫生观点和知识将有助于根据使用者的需求建立更好的分类。获取多方面意见将能加强分类的一致性、可比性和实用性。

这个共同参与的程序将促使就如何定义和记录疾病和健康相关问题达成全球共识。这是参与国际合作的机会,最终可促使以更加一致和系统的方式收集卫生信息。

我怎样开始?

要开始,请在网络门户上注册一个参与者账户。这个网络门户将在今后三年内保持开放以征求意见并将立即体现获得认可的改变。

注册后,你将能够:

  • 就分类的结构、内容及其实施提出意见

  • 就改变《国际疾病分类》类别提出建议

  • 建议疾病的定义

  • 参与现场测试

  • 协助语言翻译工作

友情提示:注册地址

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<![CDATA[618 医生的快乐如此简单]]> 2018-06-18 20:51:38.0 丁香公开课「618 年中大促」,全场放「价」,限时抢购。

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<![CDATA[曹彬教授:没规矩的医生走不远,也干不长]]> 2018-06-18 17:25:11.0 前几年,朋友的孩子罹患霍杰金淋巴瘤,为「去哪家医院治疗为好」来征求我的意见。虽然我知道霍杰金淋巴瘤治疗方案很成熟,按道理北京市各家医院治疗效果都差不多。但是,我思考再三,还是建议去协和医院。我对朋友说的理由是:「这家医院规矩」,而不是因为这家医院血液科的水平高、名气大,比协和医院血液科名气大的医院也有。作为一个工作20多年的医生,前后在三家医院工作过,我深知对于常见病诊疗,规矩代表着预后。讲规矩就是严格按照诊疗常规办事,不逾矩,不过度用药。

不懂规矩很可怕,说一套做一套更可怕

最近,我们课题组对全国13家二三级医院2014年住院的全部社区获得性肺炎(CAP)患者做过调查。结果非常惊讶地发现:80%住院CAP患者都是轻症,按规矩可以安全地在门诊治疗,不需要占用宝贵的病床资源;另外,25%的CAP患者在住院当天就已达到出院标准。该出院了,为何还继续住院?

很多人会讲出一大堆理由,如:医保比例门诊低,而住院高;医院对床位使用率有要求,不能空床;患者(老人)在家里没人照顾,家属强烈要求住院等等。不守规矩(指南)是重要原因。不懂规矩很可怕,但如果我们知道规矩摆在那里,而我们说一套做一套,更可怕。

规﹑矩是校正圆形﹑方形的两种工具,多用来比喻标准法度。文化是根植于内心的修养,是不需要提醒的自觉。本来,规矩和文化没有交集。但是,好的文化需要规矩来保证。我曾经说过:好的文化从来不是写在墙上的,好的文化根植在大家的心里。但是,在团队初建的时候,当大家还不习惯好的文化的时候,还没有形成自觉习惯的时候,就需要把好的文化固化下来,写成规矩。现在,我们发现那些不良文化团队,都是没有规矩的团队。

医生群体是最不能讲「关系」的,因为面对的是不能重来的生命

在医生团队中,最不能容忍的两种不良文化是:不讲规矩搞关系、不负责任找借口。在中日医院,我甚至听到有的年轻大夫在公开场合说「仗义」、「哥们」、「关系好」,非常刺耳。医生是掌握了高等医学知识的知识分子,我不能相信这是年轻医生说出来的话。听到这样的话,怎能不大声说「No」?医生群体,是最不能讲「关系」的群体。因为,我们面对的是生命,对于生命,只有一次机会,错了不能重来。医生「讲关系,好好好」,受损失的是患者的生命。因为病历书写错误,教授查房把年轻医生写的病历扔到楼下;查房时,因为回答不出问题,教授严厉训斥,在同事面前抬不起头来,满头大汗恨不能找个地缝钻进去。每一个大夫都有这样类似的经历,我们成长以后,怀念着的、感激着的,是这些不给我们「讲关系」的师长和教授。

每个诊疗常规都是用血换来的,「守规矩」是对医生的基本要求

「如临深渊、如履薄冰」。我相信这句话已经融入每一个医生的血液里了。

每一个诊疗常规都是用血的代价换来的。按规矩办,病人和医生就平安;不按规矩办,风险就在眼前。按规矩进行操作,按规矩安排检查,按规矩用药。永远按规矩行医。不管在门诊还是病房,医生开每一条医嘱前,都需要反复问自己是否按规矩用药。这条医嘱真的是患者需要的吗?这条医嘱符合诊疗常规吗?如果符合,还有没有更好的选择?有没有潜在的副作用?有没有可能少用药?

一个拥有好的文化的团队首先是一个守纪律的团队。

「一切行动听指挥,不拿群众一针一线」,是红军建军时的纪律,这条纪律就定义了红军的文化。有了这样的纪律和文化,老百姓就喜欢红军,认为红军是自己一家人。遵守劳动纪律也是对医生最起码的要求。准时出门诊、准时交班和查房、准时开始手术。我们都有这样的经历,三环主路上莫名其妙地堵车,慢慢挪动着开车过去发现前面并没有交通事故,原因是某个司机不按规定的车速行驶,莫名其妙踩刹车,后面一连串的汽车刹车,造成拥堵。医院是一台联系紧密的机器,一个医生不守时,就会造成连锁反应,影响其他部门患者的正常诊疗。

好的文化需要用制度保证。

一个团队的管理者需要花时间仔细判断并不断补充制度,让完善的制度为好的文化保驾护航。有了制度还要广而告之,让每个人知晓医院和科室制度。对于违反制度的行为,让制度去说话,让制度去管理。在制度面前,每一个医生的地位是平等的,不管你是院长、科主任还是刚工作一年的年轻医生。遵纪律守规矩和捍卫制度是需要自信和实力的。制度保护有实力和自信的医生。

搞关系是内心虚弱的表现,把命运交给「关系」很可怜也很可悲

搞关系是内心虚弱的表现。我们是医生,一个好的医生每天门诊病房ICU照顾病人,不停学习新知识,带教实习和住院医生,开展临床科研。

医生每天忙个不停,哪有时间搞关系?

一个有实力的医生,哪里用得着搞关系?

当个好大夫,需要关系吗?

当个好大夫,难吗?

当大夫,哪个病人不是自己看的,哪一篇文献不是自己读的?

靠别人,能当好大夫吗?

只有不胜任医生本职工作的人,还想获取与自己能力不相称的利益和地位,才放弃当医生的主业,浪费时间搞关系。其实,搞关系是内心虚弱的表现。搞关系是没有安全感的表现。因为内心虚弱,才不敢把自己的命运掌握在自己手里,才把命运交给别人,交给「关系」,交给自己想当然认为的「关系好的人」。这样的人,其实很可怜,也很可悲。

医生团队中怕不负责任、找借口的人,失败后更重要的是分析原因和收获教训

任何一件事,小到出一次门诊、预约一次检查;大到创新一项新技术,不可能没有困难。在病房里,我们最怕从一个医生口中听到「这个病人不归我管,这件事和我无关」。有时候,病人病情严重,虽然医生经过努力,但还是治疗无效死亡了。家属向医生了解病情,实际上是想获得一个安慰,一个来自专业医生的安慰,因为家属也自责,认为没有尽到责任。这时候,一个好医生会说「抱歉」,而不是「和我无关」。毕竟,是医生经治了这个病人,怎能无关?说一声「对不起」,难吗?

在一个团队中,哪件事和我们无关?医生承担了一项任务同时就承担了相应的责任,就要尽最大的努力完成。当然,「一将无能累死千军」情况也是有的。有时候,任务无法完成,确实与任务本身的难度和合理性有关,有时候也有客观条件的限制。但是,也不能说:这事和我无关。失败了,不要紧,分析原因,教训也是收获。

一个医生加入一个团队,就是认可了这个团队的文化,就要遵守保障这个团队文化的规矩。相反,不守规矩的医生只能离开这个团队。一个没规矩的医生走不远,也干不长。

作者介绍

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主任医师,教授,博士生导师;教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者;中日医院呼吸中心副主任(常务)、呼吸与危重症医学科主任。

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<![CDATA[白雪莉教授:解读临床胰腺癌治疗现状,关注ERAS进展]]> 2018-06-16 19:37:47.0 2018 年 6 月 14 日~17 日,第四届国际肝胆胰外科高峰论坛在杭州召开。会议现场大会秘书长、浙医二院肝胆胰外科副主任白雪莉教授接受了丁香园采访,对本次大会情况及临床最新动态做了详细介绍。

点击这里,看2018肝胆胰峰会更多文章

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<![CDATA[梁廷波教授:大会重点不容错过,关注胰腺癌临床最新技术]]> 2018-06-16 19:37:47.0 2018 年 6 月 14 日~17 日,第四届国际肝胆胰外科高峰论坛在杭州召开。会议现场大会主席、浙医二院副院长梁廷波教授接受了丁香园采访,对本次大会情况和最新临床研究做了详细介绍。

点击这里,看2018肝胆胰峰会更多文章

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<![CDATA[郑树森院士:解读中国肝移植现状及进展]]> 2018-06-16 19:37:42.0 2018 年 6 月 14 日~17 日,第四届国际肝胆胰外科高峰论坛在杭州召开。会议现场中国工程院院士、中国医师协会副会长郑树森院士接受了丁香园采访,对国内肝移植现状与进展做了详细解读。

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<![CDATA[来场脑力竞赛,和「绿荫健儿」们一起拼搏!]]> 2018-06-15 22:01:21.0 2018 年俄罗斯世界杯火热进行中!看到「绿荫健儿」们在球场上挥汗如雨的背影,智汇君不由的想到,上个月我们也曾在题海中「挥汗如雨」比手速,比脑力!(戳我查看上期答案解析

为了应个景儿,智汇君向大家隆重推出新的挑战——答题世界杯!

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<![CDATA[肝胆相照,胰路前行—2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛盛大开幕]]> 2018-06-15 19:59:01.0 杭城六月,风烟俱净,天山共色,艾蒲青翠,箬叶飘香。在这生命肆意张扬的节气里,我们再度迎来了两年一度的高规格全球性肝胆胰外科盛典。

6 月 15 日,由浙江大学医学院附属第二医院(后简称浙医二院)、浙江省抗癌协会主办,美国约翰霍普金斯医院、科罗拉多大学医学院、俄克拉荷马大学医学院、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会共同主办的 2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛(IHBPSF)在悠悠钱塘江畔,隆隆舟鼓声中隆重开幕!

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本次大会立足于日新月异的肝胆胰外科领域,针对近两年国际肝胆胰外科的最新进展,突出加速康复外科(ERAS)、多学科联合诊治(MDT)、精准医疗、微创外科等最新学界热点,兼顾颇受关注的学术争鸣与共识,力求为每位参会同道呈现一场角度多元、内容丰富、观点前沿的医学大餐。

会议邀请到美国、英国、德国、瑞士、希腊、土耳其、日本、新加坡、南非等十余个国家和地区,数百名国内外知名的专家学者,并通过专题演讲、早餐会、视频交流、MDT 及互动交流等多种形式,将肝胆胰诊治的最新学术研究成果分享、传播,以期为国内外同道学术交流、合作互动和开放共赢提供一个优质的高端平台。

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上午,万众瞩目的大会开幕式在气势磅礴的开场音乐中正式拉开帷幕。浙医二院副院长、大会主席梁廷波教授主持并介绍了出席本次开幕式的嘉宾。

包括中共浙江大学党委书记邹晓东教授,中国科学院院士、北京协和医院院长、中华医学会外科学分会主任委员、大会名誉主席赵玉沛教授,中国工程院院士、中国医师协会副会长、中国医师协会器官移植分会主任委员、浙江省医学会外科学分会主任委员、大会名誉主席郑树森教授,中国工程院院士、南京军区南京总医院黎介寿教授,中国科学院院士、香港中文大学刘允怡教授,中国工程院院士、浙江大学医学院院长刘志红教授,中国工程院院士、江苏省人民医院肝脏移植中心主任王学浩教授,中国工程院院士、北京清华长庚医院执行院长董家鸿教授,浙江省科技厅章一文副厅长,中国研究型医院学会王发强会长,浙江大学党委组织部副部长、浙江大学医院管理办公室朱慧主任,浙医二院院长、大会名誉主席王建安教授,浙医二院党委陈正英书记,浙江省抗癌协会吴扬秘书长,浙江省医师协会田云鹏秘书长,浙医二院外科彭淑牖教授,华中科技大学同济医学院附属同济医院外科邹声泉教授。

外籍专家包括美国科罗拉多大学医院外科主任、本次大会共同主席 Richard SCHULICK 教授,美国约翰霍普金斯医院肝胆胰外科主任、本次大会共同主席 Christopher WOLFGANG 教授,美国俄克拉荷马大学医学院副院长、本次大会共同主席 Min LI 教授,约翰霍普金斯医院胰腺中心主任、本次大会共同主席 Lei Zheng教授等来自五湖四海的嘉宾领导。

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▲王建安院长

大会伊始,本次大会名誉主席、浙医二院王建安院长致欢迎词。作为东道主,他对远道而来的专家同道们表示了热烈的欢迎,并对国内外专家学者对浙医二院及本次大会的支持和帮助表示了衷心的感谢。

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▲邹晓东书记

随后,中共浙江大学党委书记邹晓东教授作重要讲话,强调了浙江大学在生命科学领域的重视与投入,也充分肯定了浙医二院肝胆胰外科的突出贡献,期待本次大会能在学术领域碰撞出更多的火花,推动浙江大学世界一流大学建设,为中华民族培养更多英才。

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▲吴扬秘书长

浙江省抗癌协会吴扬秘书长代表主办单位致辞,指出 IHBPSF 已办到第四届,迅速增长的与会人数反应出该会议的影响力,希望本次大会可以继续为外科同道提供更好的学术交流途径,为我省的医疗事业加一把力。

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▲王发强会长

接着,中国研究型医院学会王发强会长上台致辞,认可了梁廷波教授牵头的加速康复外科专业委员会在我国 ERAS 推广和普及上做出的重要贡献,本次大会特别开设了 ERAS 专题会场,并集结了国内外颇具话语权的 ERAS 专家,这将对我国 ERAS 水平提升,走向国际有着重要的意义。

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▲刘志红院士

中国工程院院士、浙江大学医学院院长刘志红院士讲话,总结了浙江大学医学院在双一流建设中积攒的丰硕成果,在基础研究和临床进展中都保持着喜人的劲头和活力。本次大会展现出浙大人良好的学术水准和学术热情,希望本次大会能圆满成功。

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▲Christopher WOLFGANG 教授

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▲Richard SCHULICK 教授

接着,两位大会共同主席 WOLFGANG 教授和 SCHULICK 教授相继上台致辞,讲述了自己与浙医二院肝胆胰的深厚渊源,强调了双方交流的重要性,并着重称赞了梁廷波教授团队在该方面做出的努力和贡献。

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▲郑树森院士

随后,本次大会名誉主席、中国工程院郑树森院士致辞。肝胆胰外科是一个飞速发展的学科,在学校学院的领导下,肝胆胰外科一直保持着年轻活力,在学术上迅速发展,始终保持着良好的竞争力。浙医二院肝胆胰外科促成的本次大会就是浙医人精神面貌的一次集中体现,也是对于浙大双一流学科建设的一次大力推动。相信本次会议的圆满主办将为学院国际交流架起更多的桥梁。

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▲章一文副厅长

浙江省科技厅章一文副厅长肯定了浙医二院肝胆胰外科在学科研究和学术交流上的突出成绩,强调了浙江省科技发展上始终保持的「引进来,走出去」战略,并期待本次大会能碰撞出更为耀眼的光芒,推动我国医疗事业的发展。

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▲赵玉沛院士

会议名誉主席赵玉沛院士上台致辞,国际肝胆胰外科高峰系列论坛已到第四届,浙医二院外科团队丰富的国际学术交流是对新时代医学发展需求的有效回应。我国医疗方面尚有一些方面需要向国外学习的,希望本次大会能有效建立合作,和国际领先医学中心「手拉手,向前走」,实现祖国现代医学梦。

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正是浴兰时节动,菖蒲酒美清尊共。芒种是耕耘播种的节气,也是举觞相聚的时节。鸿儒会通,钟江南之灵秀;踵武前贤,毓华夏之才英。传求是薪火,纳大川江河。秉承求是创新学风,相信本次大会定能为每一位参会代表带来一场高水平、高品质、高规格的学术盛宴。

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就此,2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛开幕式画上了圆满的句号。一场学术饕餮盛宴正逐渐拉开帷幕。手拉手,我们肝胆相照;向前走,我们胰路前行!

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<![CDATA[专家说:有关 HPV 感染和疫苗 11 个常见问题]]> 2018-06-15 13:11:19.0 作者:北京医院产科主任医师 吕秋波

来源:吕秋波 公众微信号

1、HPV 是个什么鬼?

HPV 学名叫人乳头瘤病毒,是自然界普遍存在的一种病毒。就像吸烟和肺癌的关系,目前已明确,绝大多数宫颈癌(95%)都是由人乳头瘤病毒 (HPV) 感染造成的。

HPV 有一百多种,分为高危型和低危型,引起宫颈癌的是高危型的 HPV。约 70% 的宫颈癌由 HPV 16 型和 18 型两种引起。

2、感染 HPV 是否就会得宫颈癌?

不是的。

首先,HPV 有 200 多种亚型,有的与宫颈癌毫无关系,有的是宫颈癌低危型病毒,但只有高危型 HPV 持续感染,才会进展为恶性病变。

其次,健康的人体有很好的免疫功能,50~90% 的 HPV 感染可以在数月或 2 年内被机体清除,不会进一步发展。

因此,首次发现 HPV 阳性也不要太紧张,无需治疗,可以先回家观察,大部分女性下一次检查就转阴了。最后,HPV 持续感染的定义是,间隔一年的时间连续两次检测出同一高危型 HPV。通常来说,从 HPV 感染转变为宫颈癌需要 10~20 年的时间,日子还很漫长,关键是要做常规宫颈防癌筛查。

3、三种疫苗有何区别?

二价 HPV 疫苗:可预防 HPV16 和 HPV18 型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤,预防 70% 的宫颈癌,只适用女性注射;

四价 HPV 疫苗:除了可预防 HPV16、HPV18 型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还可预防 HPV6、HPV11 导致的下生殖道及肛周的湿疣病变,可预防 70% 的宫颈癌,90% 的生殖道疣,男性、女性均可注射。

九价 HPV 疫苗:主要针对 HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58 型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还有 HPV6、HPV11 可预防 HPV6、HPV11 导致的下生殖道及肛周的湿疣病变。可预防 90% 的宫颈癌,80% 的宫颈癌前病变、90% 生殖道疣,95% 肛门癌,男性、女性均可注射。

4、接种疫苗会不会感染病毒?

不会的。

HPV 疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗,人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。这种疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳,来引发人体的免疫力。所以疫苗本身不是病毒,是蛋白,没有病毒的功能,不会造成病毒感染。

5、是不是打了 HPV 疫苗,就不会得宫颈癌了?

不是的!

宫颈癌疫苗,国内的二价疫苗能预防的只有 16,18 两型高危型 HPV,四价疫苗可以预防的 6,11,16,18 型,但是引起宫颈癌的 70% 的 HPV 是 16 和 18 型,还有 30% 左右是其他的高危型 HPV 引起的,即使 9 价疫苗也没有覆盖所有型别的 HPV 。虽然几率没有这两型大,但还是有可能引起的宫颈癌的!

6、疫苗的接种年龄是几岁?

这个国内外每个国家规定都不一样。我们国内的疫苗是 2 价的是 9 到 25 岁,4 价的是 25 到 45 岁。即将上市的 9 价疫苗是 16-26 岁。

7、不在最佳接种年龄可以接种 HPV 疫苗吗?

可以的。

我们国家药监局批准的二价疫苗适用年龄是 9-25 岁;四价疫苗适用年龄是 20-45 岁。现在很多人错过了推荐接种年龄,但是仍然可以接种,接种以后仍然具有保护作用。

为什么国家会推荐这样一个范围呢?主要依据是有无性生活。因为只要开始性生活,感染 HPV 的概率就会大幅升高,因此我国推荐接种的年龄在性生活开始之前。如果某女性在 35 岁都没有性生活,那她同样是非常符合推荐标准的。但是如果年龄太大,不推荐接种 HPV 疫苗。一般认为 45 岁以上女性接种意义不大,因为这个年龄以后感染几率已经降低了。

8、在接种之前是否检测体内是否感染 HPV?

如果感染过或者曾经有过宫颈病变,又治愈了,还可以接种吗?

HPV 可以反复感染,一般认为接种前无需检测体内有无 HPV 感染。但是从医生角度,如果感染过 HPV 或者由此造成了宫颈病变,则另当别论,还是治疗转阴后再接种更好。也可以边治疗边接种。2012 年韩国的研究显示,HPV 感染或由此引发的宫颈病变治愈后,进行 HPV 疫苗接种可以减少疾病的复发率。尤其是目前的疫苗能预防的几类 HPV 病毒并没有感染过,接种还是有好处的。 这是临床实践的结果。

理论上认为,人体自然感染 HPV 后,抵抗病毒的体系是细胞免疫,主要在宫颈局部起作用,产生的抗体 (对抗病毒的物质) 水平很低,不足以对抗病毒的再次进攻。而疫苗是肌肉注射,会引发人体产生强烈有效的免疫反应,产生的抗体的滴度是自然感染的 40 倍以上,这样就可以防止病毒的感染。

9、孕妇和哺乳期女性可以接种吗? 接种疫苗后怀孕怎么办?

目前还没有孕妇和哺乳妇女中的相关数据,暂时不推荐孕妇和哺乳妇女接种宫颈癌疫苗。其实 HPV 的危害并没有想象的那么大,这部分女性可以等一段时间,等胎儿出生和断奶后再接种 HPV 疫苗也不迟。

目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响。所以,在疫苗接种的 6 个月内如果意外怀孕,可以严密观察继续怀孕。如果注射第一针后发现怀孕,要暂停注射疫苗,待产后继续补充完成接种。目前没有发现接种后怀孕会对胎儿造成影响,因此,没有必要在接种前检查是否已经怀孕。如果接种疫苗完成后想要怀孕,建议等待 3-6 个月再考虑。

10、男性是否可以接种该疫苗?

尽管理论上男性接种 HPV 疫苗有用,但目前还没有明确证据显示男性接种 HPV 疫苗对性伴侣宫颈癌的预防有多大作用,倒是可以预防男性生殖器疣,它也是 HPV 引发的性病。同样考虑到投入收益比,大部分国家及世界卫生组织 (WHO) 的官方文件,尚未推荐男性接种疫苗。 目前澳洲的男孩免费注射。

11、接种了疫苗后,还用做宫颈癌筛查吗?

无论接种 2 价疫苗、4 价疫苗还是 9 价疫苗,接种疫苗后仍然需要定期筛查。现有疫苗,包括 9 价疫苗并不能预防所有的高危型 HPV。而且,可能还有一小部分高危型 HPV 目前没有得到鉴定,当然更没有针对性疫苗。

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<![CDATA[【答问卷,赢10丁当】你会给想学医的孩子哪些报考建议?]]> 2018-06-14 19:29:45.0 >> 点击活动链接即可参与

一个今年参加高考的孩子非常想报考医学院,但是 Ta 的父母强烈的反对,Ta 到来问丁香医生平台咨询了曾小丽医生。

曾医生从正反两面帮孩子分析了学医的利弊,并建议 Ta 多听听家长的建议。这个孩子写下的回复,让小丽医生看了以后非常感动,曾医生说:

和那些在朋友圈鼓噪「不要学医」的「过来人」相比,Ta 看起来是天真的,但他的天真敲打了我这个老医生未老先衰迟暮的心;

Ta 读起来又是那么的成熟,我们这些浸淫在医疗行业的老兵有多少像 Ta 一样考虑生命的终局呢?希望 Ta 最终能当上医生,我会因为有这样的同道而感到荣光。

这个来自高三学生的问题看起来是稚嫩的,但也许正是还有这样「稚嫩」的年轻人,这份理想又是如此可贵。

对于每个高考的学生来说,择校是一个至关重要的大问题。不妨根据您的学习经历,来点评点评您的母校,为想学医的学生们提供一条宝贵意见吧。

完成问卷即可获得 10 丁当。另外,我们还将选出优秀的照片或内容,在丁香园平台进行展示,并准备了 50 份丁香园神秘礼品送给大家 。


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<![CDATA[手足口病进入高发期,14 种鉴别诊断,你掌握了吗?]]> 2018-06-14 14:39:27.0 手足口病是以手足水疱和口腔内黏膜疹为特征的一种病毒性传染病,主要发生于 5 岁以内的儿童,多在夏秋季节流行。

目前我国各省份已经陆续进入手足口病高发期,出现聚集性及暴发疫情的风险较高,国家卫生健康委员会甚至组织编写了《手足口病诊疗指南(2018 年版)》。

鉴于此,正确识别手足口病显得尤为重要,在此重点讨论手足口病的鉴别诊断。

手足口病的临床表现

口腔黏膜疹最常累及舌部和颊黏膜(图 1),其次为上腭、悬壅垂和扁桃体前柱。黏膜疹常先出现斑点,后出现小水疱,水疱易破溃形成小溃疡。

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图 1. 手足口病黏膜受累

(来源:http://www.regionalderm.com/)

皮疹主要有 3 种,即斑点、丘疹和水疱(图 2),周围常有红晕,不伴瘙痒,大多无疼痛,通常 3-4 天消退。皮疹好发于手指背面、手指指缝、手掌、手臂、足趾背面、足外侧面、足底、足跟、大腿和臀部。累及臀部时斑丘疹比水疱更为常见。

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图 2. 手足口病

(来源:https://commons.wikimedia.org/)

此外,手足口病还可出现不典型临床表现。柯萨奇病毒 A6(CVA6)所致手足口病(图 3)病情更严重,水疱可有疼痛,并形成大疱,皮疹分布也会更为广泛。特应性皮炎患者的手足口病皮疹(图 4)倾向于发生于以前或现在皮炎的部位,且可能表现为水疱和结痂,形似疱疹样湿疹。手足口病的临床表现总结见于表 1。

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图 3. CVA6 所致手足口病,大疱性损害

(来源:http://pediatrics.aappublications.org/)

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图 4. AD 部位的手足口病,CVA6 感染

(来源:http://pediatrics.aappublications.org/)

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表 1. 手足口病的临床表现

手足口病的鉴别诊断

手足口病需与多种皮肤病进行鉴别,特别是表现为斑丘疹或水疱的皮肤病,以及其他累及黏膜的常见疾病,这包括疱疹性咽峡炎、疱疹性龈口炎、肠道病毒感染所致皮疹、疱疹性瘭疽、水痘、疱疹性湿疹、阿弗他溃疡、虫咬皮炎、接触性皮炎、小儿丘疹性肢端皮炎、摩擦性苔藓样疹、自身敏感性湿疹、汗疱疹等,分类详见下表(表 2)。

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表 2. 手足口病的鉴别诊断分类

鉴别难度

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01 接触性皮炎

指皮肤单次或多次接触特殊物质后,在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应。表现为红斑、肿胀、丘疹、水疱甚至大疱(图 5),瘙痒明显。

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图 5. 腕表致接触性皮炎

(来源:https://www.sciencesource.com/)

02 汗疱疹

一种手掌、足跖部的水疱性疾病,又称为出汗不良性湿疹,目前认为是湿疹的一种,与出汗无关,尽管有些人伴有多汗。常发生于中青年,表现为掌跖部丘疹、水疱(图 6),瘙痒明显,易复发。

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图 6. 汗疱疹

(来源:https://healthjade.com/)

鉴别难度

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01 阿弗他溃疡

是口腔常见的溃疡性疾病,容易复发。表现为疼痛性浅溃疡(图 7),溃疡个数少、底部黄白色,没有皮疹,婴幼儿很少发生,一般不引起发热、无传染性。

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图 7. 阿弗他溃疡

(来源:http://www.regionalderm.com/)

02 肠道病毒感染所致皮疹(病毒疹)

指除了手足口病和疱疹性咽峡炎的其他肠道病毒所致的皮疹。临床表现变化多样,缺乏特异性皮疹,可表现为风疹样、水疱、荨麻疹、麻疹样、玫瑰样、猩红热样、脓疱和瘀点等。绝大多数肠道病毒的皮疹为泛发性红斑、斑片和丘疹(图 8)。

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图 8. 肠道病毒感染所致皮疹

(来源:http://www.regionalderm.com/)

03 疱疹性瘭疽

指单纯疱疹病毒接种于擦伤或正常皮肤内所致感染。表现为紧张性水疱,疼痛明显,呈蜂窝状外观,水疱融合后可形成大疱(图 9),常累及远节指骨掌侧或背侧。

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图 9. 疱疹性瘭疽

(来源:https://www.nejm.org/)

04 虫咬皮炎

指昆虫叮咬人类皮肤而引起的炎性皮肤病,常见表现为丘疹性荨麻疹(图 10)。表现为仿锤形红色风团样丘疹或淤点,表面可出现水疱及大疱,皮损中心可见叮咬痕迹,瘙痒明显,好发于暴露部位。

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图 10. 虫咬皮炎

(来源:https://www.nhs.uk/)

05 水痘

是由水痘-带状疱疹病毒感染所致的传染病。容易出现在头皮、面部或躯干,表现为分批次出现的丘疹、水疱和结痂,典型皮疹为充满透明液体的脐凹状水疱(图 11),疱壁较薄、易破,常有瘙痒。

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图 11. 水痘

(来源:https://www.nhs.uk/)

06 自身敏感性湿疹

一种自体湿疹化反应,为继发于真菌、细菌、组织分解物等抗原所致的迟发型超敏反应。表现原发皮损附近或泛发全身的瘙痒性红斑、丘疹、丘疱疹等(图 12)。

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图 12. 自体过敏反应

(来源:https://www.dermquest.com/)

07 疱疹性湿疹

大多在特应性皮炎等皮肤病基础上出现,为单纯疱疹病毒感染所致。皮损发生部位之前常有原发性皮肤病,感染后出现水疱、结痂、出血、溃疡和疼痛等,有脐凹的水疱是其特点(图 13)。

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图 13. 疱疹性湿疹

(来源:https://www.nejm.org/)

鉴别难度

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01 疱疹性咽峡炎

主要发生于 3-10 岁儿童的发热性疾病。常伴高热,以软腭、悬雍垂、扁桃体、咽和颊黏膜等部位的疼痛性水疱、糜烂或溃疡为特征(图 14),无皮疹。疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇病毒、埃可病毒及肠道病毒,部分型别与手足口病有重叠。

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图 14. 疱疹性咽峡炎

(来源:https://www.dtavares.com/)

02 疱疹性龈口炎

指龈口部位的单纯疱疹病毒感染。常有发烧、头痛等前驱症状,主要表现为牙龈红斑、水肿和群集性水疱(图 15)。同时可累及其他口腔黏膜及唇部。

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图 15. 疱疹性龈口炎

(来源:https://www.dermquest.com/)

03 小儿丘疹性肢端皮炎

是一种与 HBV 或 EBV 等病毒感染有关的皮肤病。皮疹特征是面部、臀部、四肢的伸侧丘疹或丘疱疹(图 16),形态较单一,皮疹常持续 10 天至 6 月,一般无发热和黏膜疹。

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图 16. 小儿丘疹性肢端皮炎

(来源:https://healthool.com/)

04 摩擦性苔藓样疹

是一种好发于儿童的丘疹性皮炎。常累及手背 、前臂及肘膝部,主要表现为丘疹,有时有轻度苔藓样变(图 17),一般不痒,或有轻微瘙痒,无发热、水疱和黏膜疹。

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图 17. 摩擦性苔藓样疹

(来源:http://www.e-ijd.org/)

05 多形红斑

一种急性炎症性皮肤病。高发年龄为 10-30 岁,皮疹多形,包括红斑、丘疹、风团和水疱,特征性皮疹为靶型损害(图 18),有不同程度黏膜受累,疾病具有自限性。

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图 18. 多形红斑

(来源:https://healthh.com/)

总结

虽然手足口病具有一定的临床特征,有经验的临床医生能够正确诊断此病,但疾病有时不典型,这时需与多种表现类似的疾病相鉴别,鉴别要点包括年龄、皮疹形态、分布部位、伴发症状、自然病程等,综合这些多维度信息有助于疾病的正确诊断。

主要参考资料:

https://www.uptodate.com/contents/hand-foot-and-mouth-disease-and-herpangina

https://www.wikidoc.org/index.php/Hand-foot-and-mouth_disease_differential_diagnosis

Carlos OC, Andrea MV, María SR, et al. A literature review and case report of hand, foot and mouth disease in an immunocompetent adult.[J] BMC Res Notes. 2016; 9: 165.


编辑|田丰、刘跃

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[六一填色获奖名单公布,感谢参与活动的你们]]> 2018-06-14 14:33:41.0 六一儿童节《单车引》填色活动终于落下了帷幕。

感谢所有参加本次活动的朋友,同时为下列获奖的朋友鼓掌:

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优秀奖(共4名)

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编辑|晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[用药问答:是「适应症」,还是「适应证」?]]> 2018-06-13 16:57:43.0 最近药药在思考这样一个问题:

根据“药学名词审定委员会----全国科学技术名词审定委员会”的定义,「适应证」是指药物适用于某种疾病症状(或证候)的范围,一般需经相关主管部门审批,是药物的最基本属性。同时没有适应症这个说法。但说明书里面使用的都是「适应症」。那到底是「适应症」,还是「适应证」呢?

今日问答:

  • 是「适应症」,还是「适应证」?

参考答案:

适应证。

证,即证据、循证。症,即症状表现。很多时候,是否决定用一个药、进行一种手术,不光光是依靠患者的症状,还要结合病史、体格检查、医学影像学检查等多种证据,所以循证支持的是「适应证」

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。          

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<![CDATA[仲夏不止粽之味,过个与粽不同的端午节!]]> 2018-06-13 10:09:36.0 端午节马上就要来了,大家准备怎么度过呢?

是和家人团聚吃团圆饭,还是要在医院值班,亦或是在家守着电视机看世界杯呢??

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<![CDATA[药监局太给力了!又一款「儿童明星药」被叫停]]> 2018-06-12 19:41:30.0 今年的国家药品监督管理局真的是太给力了!

还记得前阵子柴胡注射液被要求修订说明书、禁用于儿童的消息么?

今天下午,药监局又发出最新公告,另一款儿童常用注射液——  双黄连注射液  也被拉入「儿童禁用黑名单」!

和柴胡注射液一样,此次药监局要求,在双黄连注射液药物说明书上增加警示语:

图片来源:国家药品监督管理局官网并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】进行修订,明确 4 周岁及以下儿童、孕妇禁用双黄连注射剂。  

双黄连注射液,曾发生致死事件 

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

双黄连注射剂,是由金银花、黄芩、连翘提取物制备的中药制剂,主要用于发热、咳嗽、咽痛等。

双黄连注射液更是儿科用药中的明星药,被临床广泛应用,不管是病毒还是细菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎等的治疗中,都能见到它的身影。

这样一个「国民明星用药」,却因不良反应多甚至有致死病例,一直高居中药注射液不良反应的榜单前列。

2001 年 11 月,国家药品不良反应监测中心(以下简称监测中心)首次通报了双黄连注射剂引起的过敏反应。

2009 年 9 月,监测中心通报,全国接连发生 3 起注射双黄连注射液后发生不良反应致死病例。

图片来源:中国经济周刊

不良反应事件多发,连连上黑榜,儿童用药领域是滥用重灾区

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

在双黄连注射液的不良反应中,过敏性休克占严重病例报告总数的 36%。

而双黄连注射液在儿童用药中,更是超剂量使用的重灾区。在儿童严重不良反应病例中,27% 存在不同程度的超剂量用药现象。

图片来源:http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1989/38014.html

从 2007~2015 年历年食药监局公布的《严重不良反应报告的注射剂品种名单》中,双黄连注射液都榜上有名。

2007 药品监督管理局公布部分有严重不良反应报告的注射剂品种名单:

图片来源:http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0844/24969.html

2015 药品监督管理局公布部分有严重不良反应报告的注射剂品种名单:

图片来源:网通社

在一次又一次的上榜后,双黄连注射剂终于被拉入儿童用药黑名单。

接连两款注射液「下马」,儿童安全用药史上的一大步

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

据统计,2010~2016 年,中药注射剂连续占据中药不良反应 / 事件排行的首位,2012 年中国不良反应监测中心统计的所有严重不良反应报告中,排名前 20 位的中成药均为中药注射剂。

2016 和 2017 年的《国家药品不良反应监测年度报告》显示,儿童药品不良反应/事件报告涉及的药品剂型分布中,注射剂分别占到 84.9% 和 83.5%。

除了这次的双黄连注射液,2005 年至今,还有 7 款中药注射液被禁用/慎用:

图片来源:丁香妈妈编辑团队整理

如果说上一次看到柴胡注射液被勒令修改说明书的消息时,心情是惊讶 + 欣喜的话,那这次的消息,真的是狂喜了!

中药注射液绝大多数都没有做过药理、临床、安全性评价研究。在使用过程中,非常容易引发过敏、寒颤甚至休克的不良反应。

这是用药安全的一小步,却是儿童用药安全的一大步。

早在 2015 年,国务院印发《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》,提出要提高药品的审评审批透明度,要求注射剂质量和疗效要有一致性评价。

经过疗效和安全性评价后,将来市场上的中药注射剂可能会越来越少。

丁香妈妈相信,注射液滥用的时代,终究会过去,这可能需要一段时间。

作为家长,我们除了等待,也要掌握更科学的安全用药常识,拒绝中药注射液,不要让我们孩子变成小白鼠。

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<![CDATA[刚刚发布:中药注射剂「儿童禁用」,终于轮到「丹参」]]> 2018-06-12 19:19:06.0 就在刚刚,国家药监局发布了《丹参注射剂说明书修订要求》,根据药品不良反应评估结果,对丹参注射剂〔丹参注射液、注射用丹参(冻干)、丹参滴注液〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订,增加了 「新生儿、婴幼儿、孕妇禁用;有出血倾向者禁用」的使用禁忌。

其实,最近国家药监局对「中药注射液」非常关注,接连公布好几个中药注射液为「儿童禁用」。用药助手已经及时增加了黑框警示,助力临床工作者安全用药!

往期回顾:

《国家药监局:儿童禁用柴胡注射液》

《国家药监局:4 周岁及以下儿童禁用双黄连注射剂》

《药监局太给力了!又一款「儿童明星药」被叫停》

【丹参注射剂说明书修订要求】

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、寒战、喉头水肿、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降甚至休克等。

皮肤及其附件:皮疹(包括红斑、丘疹、风团等)、瘙痒、多汗、局部皮肤反应等。

全身性反应:畏寒、寒战、发热甚至高热、乏力、身痛、面色苍白、水肿、过敏性休克等。

呼吸系统:咳嗽、咽喉不适、胸闷、憋气、呼吸困难等。

心血管系统:心悸、胸闷、憋气、紫绀、心律失常、血压升高或下降等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、口干等。

精神及神经系统:头晕、头痛、抽搐、震颤、局部或周身麻木等。

用药部位:潮红、疼痛、紫癜等。

其他:视觉异常、面部不适等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本类药物过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.新生儿、婴幼儿、孕妇禁用。

3.有出血倾向者禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格掌握功能主治、辨证用药。严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量及要求用药,严格控制滴注速度和用药剂量。尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

5.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。过敏体质者、对有其他药物过敏史者、肝肾功能异常患者、老人等特殊人群以及初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,如确需使用,应加强监测。

6.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟,发现异常,立即停药,积极救治。

7.本品不宜与中药藜芦及其制剂同时使用。

8.本品为纯中药制剂,保存不当可能会影响质量,若发现溶液出现混浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者,均不能使用。

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<![CDATA[2018 第四届国际肝胆胰外科高峰论坛与您相约「人间天堂」杭州!]]> 2018-06-12 15:08:14.0 烟柳画桥,风帘翠幕。杭州,素有「人间天堂」的美誉,链接着历史生态文明和当代创新活力。由浙医二院、浙江省抗癌协会主办,美国约翰霍普金斯医院、科罗拉多大学医学院、俄克拉荷马大学医学中心、中国研究型医院学会共同主办,《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《Cancer Letters》、《Annals of Pancreatic Cancer》、《Journal of Pancreatology》共同提供学术支持的「第四届国际肝胆胰外科高峰论坛」将于 2018 年 6 月 14 日 -17 日在美丽的浙江杭州召开。

本次大会将邀请美国、英国、德国、等国家和地区的数百位知名专家学者进行专题报告。大会将就肝胆胰系统难治性疾病热点、前沿问题进行深入研讨。大会包括专题演讲、早餐会、视频交流、疑难病例 MDT 讨论及与国际顶级期刊主编面对面互动交流等多项内容,为国内外专家学术交流、合作互动、开放共赢的高端平台。

如何报名参会?

线下参会报名请点此登录会议网站>>

手术、门诊、值班、路途遥远、没有假期等种种原因,不能参加线下会议很遗憾?

没关系,扫描下方海报二维码回复「肝胆胰峰会」戳我报名参与线上直播,丁香播咖带您亲临会议现场哦!

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【会议日程】

2018 年 6 月 14 日(星期四)>>
June 14, 2018 (Thursday)

2018 年 6 月 15 日(星期五)>>
June 15, 2018 (Friday) 

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2018 年 6 月 16 日(星期六)>>
June 16, 2018 (Sat.)

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2018 年 6 月 17 日(星期日)>>
June 17, 2018 (Sunday)

点此下载会议日程>>

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<![CDATA[最新:又一中药注射剂被列为「儿童禁用」!]]> 2018-06-11 18:32:05.0 2018 年 6 月 11 日,《国家药品监督管理局关于修订双黄连注射剂说明书的公告(2018 年第 31 号)》发布,对双黄连注射剂〔双黄连注射液、注射用双黄连(冻干)、双黄连粉针剂〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。

其中「禁忌」项明确指出:4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

***用药助手已经及时在相关药品中添加了黑框警示,安全用药,有「用药助手」!

双黄连注射剂说明书修订要求

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:潮红、寒战、发热、皮疹、瘙痒、呼吸困难、憋气、心悸、紫绀、血压下降、喉水肿、过敏性休克等。

全身性损害:畏寒、寒战、发热、疼痛、乏力、苍白、多汗、水肿、颤抖等。

呼吸系统:呼吸急促、咳嗽、憋气、咽喉不适等。

心血管系统:胸闷、心悸、心律失常、血压升高等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口麻木等。

神经精神系统:头晕、头痛、麻木、抽搐、烦躁、意识模糊等。

皮肤及附件:皮疹、荨麻疹、斑丘疹、红斑疹、皮肤发红、肿胀、瘙痒、皮炎等。

用药部位:皮疹、瘙痒、疼痛、红肿等。

其他:眼充血、静脉炎等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本品或黄芩、金银花、连翘制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.本品保存不当可能会影响药品质量,用药前和配制后及使用过程中应认真检查本品及滴注液,发现药液出现浑浊、沉淀、变色、结晶等药物性状改变以及瓶身有漏气、裂纹等现象时,均不得使用。

5.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,应以适量稀释液对输液管道进行冲洗以避免本品与其他药液在管道内混合的风险。

6.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。肝肾功能异常患者、老人、儿童(4 周岁以上)等特殊人群以及初次使用本品的患者应慎重使用,如确需使用请遵医嘱,并加强监测。

7.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟。发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。

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<![CDATA[用药助手兼职招聘啦!闲暇时间,赚点雪糕钱~]]> 2018-06-11 16:13:43.0 用药助手要招志愿者啦!!!有偿的!!!

各位亲爱的的用户看过来,这个夏天的降温费就看你们主不主动啦~

【志愿一:线下说明书收集】

适合人群:医院、药房工作人员

工作内容:自动认领工作群中发布的药品说明书,线下收集后提交给相关负责人。

工作特点:时间灵活,不需要个人编写内容。

薪酬:普通说明书 5元/份,新上市药品说明书 10元/份;

拟招募人数:不限

【志愿二:「用药问答」答题小能手】

适合人群:一线医务工作者、在校医学生

工作内容:认领「用药」相关的问题,通过临床经验、文献查询等给出正确答案,答案长度为 30~100 个字。

工作特点:结合临床、科研,答题挣钱的同时提高自身能力。

薪酬:根据答案质量,给予 5~20 元/个问题的报酬。

虽然单个报酬不是很高,但是,小溪流能汇聚成大海洋啊!

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用药助手客服微信:dxy_drugs,添加时记得备注「说明书」或是「答题」哦~

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<![CDATA[请牢记:临床常用医嘱缩写]]> 2018-06-11 10:35:09.0

导语:临床最常用的医嘱缩写都放这里了,赶快收藏。

给药时间

外文缩写中文含义
ac.餐前
am.上午,午前
pm.下午
qn.每晚
hs.临睡时
pc.餐后


给药途径

外文缩写中文含义
H.皮下的(皮下注射)
im.肌内注射
iv.静注
Iv.gtt.静滴
po.口服


给药频次

外文缩写中文含义
bid.每日 2 次
prn必要时
sos.必要时
qd.每日
qh每小时
q4 h每 4 小时
qid.每日 4 次
qod.隔日 1 次
St.立即
tid.每日 3 次


剂 型

外文缩写中文含义
gtt.滴、量滴、滴剂
Mist.合剂
Tab.片剂
Inj.注射剂
Cap.胶囊(剂)
Ung.软膏剂


计量单位

英文缩写中文含义
g
kg千克
mg毫克
ml毫升
μg微克
ss.一半
q.s.适量
c.c.立方厘米、毫升
mcg微克
U.单位


名 词

外文缩写中文含义
Aa各、各个
Add.加至
Ad.
Aq.水,水剂
Aq. dest蒸馏水
Dos.剂量
Co.复方的,复合的
Dil.稀释的,稀释
Liq.液,溶液
NS生理盐水
O.D.右眼
O.S.左眼
O.L.左眼
O.U.双眼
Sig.标记(标明用法)
Sol.溶液



版权申明:部分网络资料无法找到原作者而无法署名。在此向原作者致谢。

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<![CDATA[10 种抗厌氧菌药物用法大盘点]]> 2018-06-11 10:34:22.0 临床常见引起感染的厌氧菌为消化链球菌、脆弱拟杆菌、梭菌属(艰难梭菌等)、产黑色素类杆菌,这四类病原菌约占临床感染的 2/3。现小结常用抗厌氧菌药物的作用特点及临床应用。

硝基咪唑类 

常用品种:

甲硝唑、替硝唑和奥硝唑。

硝基咪唑类是目前疗效最好的抗厌氧菌药物,对大多数厌氧菌具杀菌作用,能够覆盖大多数厌氧球菌、类杆菌、梭杆菌。该类药物组织分布浓度高,器官、体液中均可达有效浓度,能通过血脑屏障。毒性低,对正常菌群影响小。其中甲硝唑价格低,代谢物也有抗菌作用,耐药株很少,适用于各种厌氧菌感染;替硝唑对血脑屏障的穿透性较甲硝唑还要高,这与替硝唑的脂溶性较高有关;奥硝唑的致畸作用低于甲硝唑与替硝唑。

用药方法:

甲硝唑成人常规静脉剂量为 0.5 g,Q12 h 或 Q8 h;口服剂量为 0.2-0.4 g,tid。

值得注意的是甲硝唑为浓度依赖性抗生素,但因其蛋白结合率低,仍需 Q12 h 或者 Q8 h 给药,这与其他浓度依赖性药物不同。

碳青霉烯类

常用品种:

亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。

超广谱抗生素,能够覆盖革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌等,对常见的厌氧菌都有作用。适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株引起的混合感染,这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。多重耐药的革兰阴性菌、混合菌所致严重院内感染也有效。

用药方法:

亚胺培南成人常规剂量,0.5 g,Q6 h,静脉滴注。需按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重调整每日总剂量,将一天的总剂量等量分次给予患者。危重症患者延长输注时间。

林可酰胺类

常用品种:

林可霉素和克林霉素。

对大多数革兰阳性菌及各种厌氧菌具良好的抗菌作用,最重要的特点是在骨、骨髓中浓度高。但需注意该类药物对艰难梭菌耐药,且容易引起艰难梭菌肠炎。

用药方法:

克林霉素可深部肌肉注射或静脉滴注给药,常规剂量为 0.6-1.2 g/日,分 2 次等剂量使用。静脉滴注时药液浓度不得高于 6 mg/ml。连续使用一般不超过 7-10 天。

喹诺酮类

常用品种:

莫西沙星、环丙沙星、氧氟沙星。

环丙沙星、氧氟沙星等对厌氧菌有一定的作用,但强度低,无特殊性。只有 4 代喹诺酮对厌氧菌有强大的活性,临床常用的为莫西沙星。莫西沙星对脆弱拟杆菌具有较高的抗菌作用,在合并感染时可不加用抗厌氧菌的药物。

用药方法:

莫西沙星推荐剂量为一次 0.4 g,一日一次,静脉给药的输液时间应大于 60 分钟。肝肾功能受损的患者不需要调整剂量,18 岁以下患者禁用。

头孢菌素类及头霉素类

大多数头孢菌素类药物对厌氧菌的作用比青霉素弱,其中某些三代头孢,如头孢哌酮对一些厌氧菌有中度活性,与其他抗厌氧菌药物相比并无特殊优点。

万古霉素

为糖肽类抗菌药物,主要用于革兰阳性球菌感染,对革兰阳性的厌氧菌也有很好的抗菌活性。

用药方法:

口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎:125 mg,Q6 H,po;目前无口服剂型,一般万古霉素粉针剂加无菌水调制后口服。

四环素类

对部分厌氧菌具有一定抗菌作用,但远不如甲硝唑、克林霉素等,因此临床上往往并不首选。像多西环素可用于对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽的感染。

大环酯类

对厌氧菌的作用一般,无特殊优点。

氨基糖苷类

一般不用于抗厌氧菌治疗。

小结

抗厌氧菌活性较强的为硝基咪唑类、碳青霉烯类、β-内酰胺类加酶抑制剂类;中等强度的有头霉素、林可酰胺类、广谱青霉素类;剩余的几种药物发挥抗厌氧菌作用强度较弱,仅利用其特有的活性,如万古霉素用于甲硝唑无效的艰难梭菌所致的伪膜性肠炎等。

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<![CDATA[一次说清楚!教科书上没说的那些阴道炎]]> 2018-06-11 00:16:14.0 正常情况下,女性阴道微环境受月经周期、激素水平 (包括妊娠状态)、疾病(糖尿病、免疫抑制性疾病)、抗生素药物使用、性伴侣等因素影响。阴道内的微环境 pH 值约 3.8~4.4[1]

阴道常见的主要微生物包括乳杆菌、葡萄球菌、链球菌、脆弱杆菌、大肠杆菌、假丝酵母菌、阴道加特纳杆菌等。根据现有文献,目前对乳杆菌在维持育龄期女性阴道微环境中的保护作用已达成普遍共识,即适量的阴道乳杆菌 (<5 个乳杆菌/10 个上皮鳞状细胞) 可通过产生乳酸、H202等物质造成的酸性环境,减少细胞表面负电荷和去除覆盖于受体表面的糖基,暴露受体而有助于细菌黏附乳杆菌代谢中产生的抗微生物因子,从而形成物理保护屏障,抑制类物质阻断大肠埃希菌、假丝酵母菌等对阴道正常上皮细胞的黏附,降低致病菌的营养攫取,抑制致病菌的大量繁殖 [2]

阴道的江湖深不可测,它虽然不常发言但经常发炎。

幼女、少女性阴道炎

幼女外阴阴道炎以非特异性外阴阴道炎为主,特异性感染中以细菌性阴道病最常见 [3]

除了常见的普通阴道炎,还要注意淋球菌性阴道炎及阴道异物所致的阴道炎。行宫腔镜检查及异物取出术排除异物性阴道炎后,查明何种原因感染,可按常规治疗(口服或者阴道抗菌液冲洗、抗生素软膏外阴外用)[4]

由于幼女、少女阴道炎传播环节上以间接感染为主的特点,在积极治疗患儿的同时,应注意患儿母亲同步治疗。

常见青春期前外阴阴道炎

1. 尿布性皮炎:建议改用棉质尿布,避免刺激;局部温水清洁后擦干,直接涂抹植物油或氧化锌软膏。

2. 细菌性外阴阴道炎:阿莫西林口服,每次 30 mg/kg,每日 3~4 次;伴有外阴脓疱并体温升高、白细胞增多者应首选头孢类静脉滴注;但若治疗 2 周无效,应进一步寻找感染源,考虑行阴道检查以排除外阴道异物、肿瘤、直肠阴道瘘等。

3. 假丝酵母菌感染: 一般用 2%~4% 碳酸氢钠溶液坐浴,1 次/天,7~10 天为 1 疗程。阴道局部涂抹达克宁或克霉唑软膏,重者可用导管将抗假丝酵母菌软膏推入阴道内,每日 2~3 次;很少全身用药。

4. 蛲虫性外阴阴道炎:若患儿不明原因摩擦、抓挠外阴处,夜间瘙痒加重,则应考虑蛲虫性外阴阴道炎。

实验室检查:用普通棉拭子或压舌板包上玻璃纸于清晨大便前拭抹肛周皮肤皱襞 1 周,带至实验室镜下查找是否存在蛲虫卵。

治疗:消灭肠道蛲虫。1). 给患儿口服双羟萘酸噻嘧啶 30 mg/kg,睡前顿服(1 岁以下宝宝禁用)。2). 抗蛲灵肛用软膏 (含双羟萘酸噻嘧啶 3%),睡前洗净外阴及肛周,挤出软膏少许涂于肛门周围,再将塑料注入管插入肛门 1 cm 挤出软膏 1 g,连续用药 7 天。3). 甲苯咪唑 100 mg,单剂 1 片,顿服(此病易再感染,一般建议 2 周后再服药 1 次)。4). 保持外阴清洁、干燥,予高锰酸钾液(浓度 1:5000)坐浴,每日 1~2 次,外涂抗生素软膏。治疗 7 天为 1 疗程,若未治愈,可再次治疗。同时,对其父母卫生指导及顿服甲苯咪唑,7 日后复查。

5. 接触性炎症:去除过敏原,避免接触刺激性物质;局部使用氧化锌软膏;重症可口服抗过敏药,局部用糖皮质激素。

6. 滴虫阴道炎:甲硝唑口服,7.5 mg/kg,3 次/天,效果较好,且能同时杀灭尿道、肠道的滴虫;也可制成溶液滴入阴道内,7 天为 1 个疗程。替硝唑 50 mg/kg,顿服,间隔 3~5 天可重复 1 次。此外,还可局部用 0.5% ~1% 乳酸溶液 50 mL 进行阴道冲洗,改善阴道内环境,以抑制阴道毛滴虫的生长繁殖,提高疗效。

7. 淋球菌性阴道炎:推荐静脉滴注青霉素 480~800 万 U(过敏者选用头孢曲松钠),用药 7 天。同时,联合甲硝唑注射液 15 ml/d 加 0.9% 氯化钠液经无菌小儿导尿管冲洗阴道连续 5 天 [5]

复发性阴道炎

导致阴道炎复发的原因很多,主要分为以下 5 种:1). 多种阴道菌混合感染或阴道菌合并衣原体、淋球菌等同时感染;2). 病原菌耐药;3). 患者合并糖尿病等全身性疾病;4). 免疫抑制等的合并使用;5). 妊娠期等特殊时期。

此类阴道炎情况较为复杂,需针对不同病因,进行针对性治疗。如对于老年人,药物联合结合雌激素软膏 [6]或采用臭氧联合药物治疗 [7],可显著提高治疗效果。

细胞溶解性阴道病

除了上述的阴道炎类型,还有一种不容忽视的阴道病:细胞溶解性阴道病(cytolytic vaginosis,CV)[8]。CV 又称乳酸过度生长综合征或 Doderlein『S 细胞溶解病,是因阴道内微生态优势菌 (主要指乳杆菌) 过度增殖而导致阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起相应临床症状的一种阴道疾病。

本病患者阴道 pH 值通常在 3.5~4.5,低于正常人群。以阴道分泌物悬滴湿片法和革兰染色法行显微镜检查,无真菌菌丝、芽孢、滴虫、加德纳菌属,有大量大杆菌、破碎的细胞质碎片及上皮细胞裸核,白细胞罕见甚至无白细胞。

常见临床表现可有阴道分泌物异味、瘙痒、外阴/阴道红斑或烧灼样不适以及性交困难,分泌物常呈白色豆渣样。CV 发作与月经周期中雌激素的分泌水平相关,在黄体期加重 [9];经期由于经血的冲洗使阴道 pH 升高,症状有所缓解。

CV 的临床症状与外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)极为相似,在临床经常被忽略或误诊为 VVC 或复发性 VVC(RVVC),而错误的治疗。

CV 治疗较为简单,核心在于纠正过低的阴道 pH 值。在国外,主要采用碳酸氢钠 30~60 g 加入 1 L 温水中坐浴或阴道冲洗,每周 2 次,2 周为 1 疗程 。

参考文献

[1]  Faro S.Persistent v nitis and v nosis.vaginitis and vaginosis[M].New York:Wiley Liss.1991:237—245.

[2] Osset J,Garcia E,Bartolome RM,et al.Role of lactobaeillus as protector against vaginal candidiasis[J].Med Clin(Barc),2001,1 1 7(8):285—288.

[3] 周洁; 孙静; 屈王蕾; 陈小剑 .幼女外阴阴道炎病原学分析及防治 [J].实用儿科临床杂志.2004.19(11):961-962.

[4] 刘岿然; 张淑兰 .青春期前外阴阴道炎的诊治.实用妇产科杂志 [J].2010(12):887-888.

[5] 陈晓园; 陈浮; 邓霭辉; 谭剑平 .幼女淋菌性阴道炎 122 例临床分析 [J].实用妇产科杂志.2010(9):683-685.

[6] 顾淑侠; 王爱琴 .甲硝唑栓联合结合雌激素软膏治疗老年性阴道炎的疗效分析 [J].重庆医学.2017.46(A02):192-193.

[7] 杨彩花; 刘尚华; 张文莉 .臭氧联合硝呋太尔制霉素阴道软胶囊治疗阴道炎的疗效观察 [J].中国生化药物杂志.2017.37(8):97-99.

[8] 曾玺; 郄明蓉 .细胞溶解性阴道病的诊治进展 [J].实用妇产科杂志.2016.32(12):897-899.

[9] Cerikeioglu N,Beksac MS Cytolytic vaginosis:Misdiagnosed as candidal vaginitis[J].Infect Dis Obstet Gynecol,2004,12(1):13-16.

除了这些,其实还有更多教科书中没有提及的阴道炎,有些连不少妇产科医生都表示没听过呢!

不信?「点击链接」,看看这样的需氧性阴道炎你了解吗?

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<![CDATA[6月读书福利丨协和用药速查手册,免费送!]]> 2018-06-08 14:02:28.0 据统计,中国药监部门正式批准的药品文号达到十六万个(虽然有很多重复),即使基本药品目录也列入 520 种药物。作为一名临床医师的你,每天要用到的药品种那么多,是否深感记诵太苦?

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药物名称、作用机理、

剂量、剂型、

用药途径、适应症、

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礼品寄送时间:活动结束后一周内寄出

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<![CDATA[DDW 2018 | 唐承薇教授:幽门螺杆菌领域需要基础理论的重大突破]]> 2018-06-08 06:00:01.0 美国时间 2018 年 6 月 2 日-5 日,美国消化疾病周(DDW2018)在波托马克河畔的首都华盛顿哥伦比亚特区举行。丁香园来到会议现场,与武田医学部「武冠中西」第一现场合作,为各位同道第一时间带来大咖视角的热点速递。

在全世界范围内和不同年龄的人群中均已发现幽门螺杆菌感染,与工业化国家相比,发展中国家的感染率更高,且感染年龄更小。因此加强宣传教育,提高幽门螺杆菌感染的知晓率,加强人群幽门螺杆菌筛查及干预意义重大。

丁香园在 DDW2018  现场就幽门螺杆菌感染的流行状况及治疗进展采访了中华医学会消化病学分会候任主任委员、四川大学华西医院消化内科主任唐承薇教授。

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丁香园:谢谢您接受丁香园的采访,首先请您介绍一下我国目前幽门螺杆菌感染的流行病学概况?

唐承薇教授:中国人群的幽门螺杆菌感染率较高,在全球来说我们属于高感染地区。中国约一半的人口可能感染幽门螺杆菌,尤其在一些经济欠发达和卫生条件相对较差的地区,幽门螺杆菌感染率更高。从幽门螺杆菌感染的流行病学来看,近些年的变化不大。在一些经济状况比较好的城市,幽门螺杆菌的感染率有所降低,但中国总体的感染率仍然在全球偏高。

丁香园:目前我国在幽门螺杆菌治疗上的观点是什么,与国际观点有什么异同?

唐承薇教授:在中国对于幽门螺杆菌的治疗尚存在很多争议。当然,中国学术界基本紧跟国际学术界,尤其对于京都全球共识、马斯特里赫特 V 佛罗伦萨共识,中国学者普遍在学习应用。目前来说,对于临床上检测出幽门螺杆菌感染阳性,还是主张根除。但由于临床上存在一些不可抗衡的因素,比如病人的年龄、接受程度等,以及一些社会卫生经济学等方面的问题,总体来说,目前我国的学术界对于幽门螺杆菌的治疗还是存在很多争议的。

随着大家对幽门螺杆菌感染的认识不断深入,对于临床诊疗中存在的问题可能会逐渐达成共识。我认为中国还是需要有一些深入的本土研究,考虑到中国是幽门螺杆菌感染大国,究竟如何应对这群微生物,中国科学家应该要有更多相关研究。

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图:唐承薇教授在 DDW 现场接受丁香园采访

丁香园:您认为我国幽门螺杆菌根除率低的主要障碍是什么,应该从哪些方面提高?

唐承薇教授:过去临床上幽门螺杆菌根除使用三联疗法,但随着感染人群广泛使用抗生素,抗生素的耐药性增高,幽门螺杆菌根除率降低。目前普通推荐的是含铋剂的四联抗幽门螺杆菌疗法,疗程也从过去的 1 周增加到 2 周。但是很多医生还是有一些担忧,随着药物剂量增大、疗程变长、药物数量增加,耐药率还在增加,会不会导致以后无药可用了呢?因此,很多医生对于低危病人并不主张进行幽门螺杆菌的根除。基于此,我觉得临床决策确实需要根据临床实际情况,而不是简单的遵循共识。

其他的障碍,主要是病人依从性不够好。借助媒体的传播力量,很多病人在检查出幽门螺杆菌阳性后,有主动要求根除幽门螺杆菌的意愿,但有些人依从性并不好。为期 2 周的抗生素治疗产生的不良反应,对于有些病人来说也难以接受。因此病人的依从性也是幽门螺杆菌根治的一个难点。

丁香园:幽门螺杆菌与胃癌关系密切,关于幽门螺杆菌的致癌机制,近年有哪些热点进展?

唐承薇教授:近年来还是取得了很多进展。由于幽门螺杆菌与胃癌的关联发现很早,WHO 已经将其定为一类致癌原。对于中国来说,幽门螺杆菌感染率达到一半,但胃癌的发病率也只有十万分之几,所以对于其致癌机制还是有很多需要研究的地方。从目前的研究进展来看,应该主要是易感人群感染了幽门螺杆菌后发生慢性炎症,尤其是上皮细胞炎症的慢性化,再加上病人的遗传易感性,容易发生胃癌。

丁香园:本次 DDW 上关于幽门螺杆菌的研究,有哪些值得关注,请您推荐和点评一下?

唐承薇教授:本次 DDW 大会上,幽门螺杆菌相关的内容热度不高,临床方面总体来说新进展不多。在这次会议上,我国大陆、台湾,以及日本的学者在会议上报告了一些幽门螺杆菌治疗的新进展。对于抑酸新药沃诺拉赞,在抗幽门螺杆菌治疗方面也有一些临床研究,似乎效果比 PPI 要好,但是这样的结论还需要大样本的研究来论证,另外也还需要在中国人群当中进行更多的研究。

幽门螺杆菌基础研究方面,美国、日本学者做的比较深入。目前来说,很多学者反对一刀切地清除幽门螺杆菌,是因为有些病人感染的幽门螺杆菌是低毒菌株,另外毒株的活性与胃内环境也有关系。有些人感染的幽门螺杆菌一直处于低毒状态,对胃黏膜的侵犯弱,引起长期慢性炎症的机率小。而携带有致癌基因 Cag+  的毒株感染人体后很快处于高毒状态,实际上只有这种毒株可能对胃癌有意义,全球学者也逐渐意识到这一点。对于感染了幽门螺杆菌后没有甄别的进行根除的观念,还是需要改变一下。我们需要从精准医学、个体化治疗的角度,先区分菌株的状态,然后进行针对性治疗。这样减少不必要的治疗和花费,提高社会经济效益,更重要的是减少对抗生素的滥用。

没有基础理论的重大突破,临床上难以取得很大的进展,所以我非常看中这次在会议上的基础研究进展。对于 Cag+  阳性毒株的致病机理,制衡毒株表型的影响因素都是值得深入探索的。比如,基于毒株的 Cag+  表型可以随着胃内环境的变化而变化,那么对胃内环境做一些适当的调整,也许比抗生素还将更有效遏制幽门螺杆菌。未来,也许我们可以长期携带 HP,但并不发病,这就是一个非常好的设想。

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<![CDATA[感冒还是哮喘?分不清楚怎么办?]]> 2018-06-07 17:23:05.0 六一刚过没多久,期末考试跟着来,不少家长已经开启「虎妈虎爸」模式,坚持贯彻「轻伤不下火线,小病不误学习」的原则,力求把自家的小朋友培养成传说中的「别人家小孩」。然而,学习诚可贵,健康价更高,千万别让你的孩子输在健康的起跑线上。有些不起眼的小毛病,真的有可能变成「毁童年」的黑手,比如有时候看起来像感冒的……哮喘!

感冒还是哮喘?我们不一样!

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小朋友的呼吸道相较成人来说会更加敏感,一点刺激就容易引起咳嗽或者喘息,因此很多妈妈对小朋友这些呼吸道症状已经司空见惯了,加上有时天气变化,孩子一边咳喘一边还捎上鼻塞流涕,那么大人们也就自然联想到我们常见的感冒了。其实,小儿哮喘要比大家想象中要常见得多,和感冒的区别也是有迹可循的。
而如何辨别宝宝到底是感冒还是哮喘,关键还是要看症状。

  •  从发病周期看,小朋友感冒一般过一周就会有好转[1],但哮喘不一样,在初期咳喘症状出现后,接下来很可能会觉得胸闷,喘不过气,而且会随着运动或者夜间变化加重,一般需要用药才能缓解恢复。如果小朋友每月至少这样发作一次; 在活动过后发病或更为严重,夜间咳嗽反反复复,那么家长就要小心——哮喘来了[2]

  •  从发病症状看,气喘不上的情况在感冒中并不多见,但这却是典型哮喘的标配。如果家长伏耳倾听小朋友胸口的呼吸,就会发现感冒时的呼气声相对比较平稳,而哮喘时的呼气相对会延长,还会发出象金属震颤样的声音,也就是我们常说的哮鸣音。

  • 另外,如果在小朋友咳嗽气喘期间服用感冒药或抗生素毫无效果的情况下,基本可以排除感冒的可能性了。

哮喘来得太快?别怕,一切尽在掌控!

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哮喘最可怕的地方在于会影响肺通气功能,造成呼吸困难,如果不及时处理,会对小朋友的肺功能造成持续甚至永久的损害。因此,指南中特别强调哮喘的控制治疗要从娃娃抓起,坚持持续规范的治疗,对症下药,长期管理,比如在:

  •   急性发作期时,以快速缓解症状为首要任务,进行平喘、抗炎等治疗,比如支气管舒张剂或/和糖皮质激素。

  •  慢性维持期和临床缓解期时,以防止症状加重和预防复发为主,远离过敏原,避免气道刺激,根据医嘱,服用维持药物。

但是请注意,哮喘需要在医生的指导下根据小朋友的年龄、 发作严重程度选择合适的药物和治疗方案,尤其是在孩子第一次哮喘发作的时候。

所以,当小朋友出现类似感冒但是又伴有喘息的情况,各位爸爸妈妈一定要重视起来,最好前往医院进行详细的检查,千万不要让孩子输在了健康的起跑线上,如果等到哮喘发病严重的时候再开始治疗,可能就真的错过最佳控制时机了。

*请向您的医生咨询以获得个人医疗建议。

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参考文献:

[1]. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 (2013 年)[J]. 中国实用儿科杂志,2013,28(9):680-685 

[2]. 中华医学会儿科学分会呼吸学组,儿童支气管哮喘诊断与防治指南(201 6年版)[J]. 中国儿科杂志,2016,3(54):167-181

Zinc: CNRX/RESP/0043/18 EXP Jun 2020

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<![CDATA[6 月秒杀!史必锐听诊器限时 5 折,等你来抢!]]> 2018-06-07 17:00:00.0 秒杀活动又来啦!!!

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  1. 本次活动结束后,商品会在3个工作日内寄出,本次活动商品优惠力度较大,无质量问题概不退换;

  2. 一经发现通过恶意方式进行商品秒杀的行为,则立即取消订单;

  3. 本活动最终解释权归丁当商城所有。

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<![CDATA[他面相奇怪,四肢麻木疼痛,我的诊断是……]]> 2018-06-06 11:19:16.0 作者丨复旦大学附属华山医院  章悦

来源丨章悦的公众号(ID:gh_e14b4938bf43)

患者,男,46 岁,渝籍油漆工,因为双手疼痛麻木 6 年余,下肢疼痛麻木 2 年余来看病。这个患者进诊室时,我感觉面相有点古怪,当他伸出双手那更是触目惊心。

(图 1)这个患者在 6 年前操作电转时打掉了他的一截手指,然而当时他没觉得很痛,而伤口经久不愈。

此后逐渐出现双手疼痛麻木发凉,手部皮肤粗糙起泡,6 年间他四处求医无果,手部关节逐渐畸形肌肉萎缩,3 年前双下肢也出现麻木疼痛,当时肌电图提示多发周围神经炎,服用 B 族维生素无效。

我凭着在医学院学习时的印象,撸起他的袖子去摸他的肘管,果然摸到想摸的东西。我拍摄了患者的面容和手部表现去问专家,得到的回复是也有可能是脊髓空洞症。

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图 1. 患者发际后退,并可见皮疹和结节。手指脚趾见皮疹、溃疡、指甲过度角化,皮肤菲薄,肌肉萎缩,关节畸形。

这个患者手指掉了一截也没觉得疼痛,什么疾病会这样呢?

1、脊髓空洞症

脊髓空洞症是脊髓内形成管状空腔的慢性病变,好发于颈部脊髓,因此上肢最早受影响,症状多呈节段性分布,因脊髓前联合首先受累,所以表现为分离性感觉障碍——痛、温觉减退或消失,深感觉存在。

患者因为感觉不到痛,手部很容易发生烫伤和创伤,当空洞进一步扩大时,髓内其他结构也受累,当植物神经受影响时,会出现指端、指甲角化过度,萎缩,失去光泽;当脊髓前角受累时可出现手内肌萎缩、爪形手;脊髓白质受累引起传导束功能障碍。(图 2)

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图 2 脊髓空洞症造成无痛性皮肤溃疡、瘢痕、水肿、关节畸形,以爪形手最多,因无痛觉,故手指或足趾常受伤而形成顽固性溃疡,甚至指、趾节末端发生无痛性坏死、脱失。

2、麻风

麻风是由麻风杆菌引起的一种慢性传染病,主要病变在皮肤和周围神经。临床表现为麻木性皮肤损害,神经粗大,严重者甚至肢端残废。

根据人体对麻风杆菌的免疫力强弱麻风病可以分为 5 型(图 3),结核型的周围神经系统表现最典型,一般先失去温觉,次失去痛觉,最后失去触觉。

神经受累严重时,神经营养、运动等功能发生障碍,出现大小鱼际肌和骨间肌萎缩,形成「爪手」、「猿手」、「垂腕」、「溃疡」、关节畸形和脱落等多种表现。

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图 3

鉴别:

麻风和脊髓空洞症表现有很多相似点,如上肢受累更常见,感觉障碍显著,严重的关节畸形等,两者的临床鉴别点见(图4)。

在 100 多年前这两者是很难区分,被误诊的病例不少,甚至有学者错误地认为两者是同一种病。

但自从有了磁共振和肌电图检查以后,两者鉴别诊断就是 a piece of cake 了。

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图 4 数字表面受累的次序

入院后我们给他做了颈部的磁共振,排除了脊髓空洞的可能,复查肌电图提示严重多发性周围神经病之电生理表现,神经超声证实多处外周神经粗大。

所以麻风病可能性极大,这个时候有人问,会不会是其他类型的周围神经病呢?除了麻风外,我印象当中只有 CMT1 型外周神经会增粗,其他的还真要查查文献。

文献中认为引起神经粗大的疾病常见三种原因是:麻风,CMT 和 CIDP。

遗传性腓骨肌萎缩症 I 型(CMT I)

是一种遗传性周围神经病,临床主要特征是四肢远端进行性的肌无力和萎缩伴感觉障碍。双下肢呈倒立酒瓶状或称鹤立腿,同时出现高弓足、爪形趾和马蹄内翻畸形,四肢末梢可出现手套状袜状深浅感觉障碍,但一般不严重,可触及粗大的神经。大部分患者疾病进展缓慢,导致轻中度损害,不影响预期寿命。

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)

CIDP 是以周围神经近端慢性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性运动感觉性周围神经病,属于慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病,表现为双侧对称性四肢远端无力和感觉障碍,CIDP 引起神经增粗的概率较低,为 11%~57%(麻风的为 40~75%,CMT1 几乎 100%),CIDP 神经增粗主要见于病程较长、病情严重的案例。

其他少见的情况有 Refsum 病、神经鞘瘤,淋巴瘤或急性白血病侵犯神经、HIV 感染所致的弥漫性淋巴细胞浸润综合症、糖尿病、粘液水肿、肢端肥大症、神经创伤或卡压后的改变等等。

(Khadilkar SV, et al. A practical approach to enlargement of nerves, plexuses and roots. Practical Neurology 2015;15:105-115.)

从皮肤科会诊医生那里得知上海能收治麻风病的医院为上海市皮肤病医院,地址静安区保德路 1278 号。因此我们让患者前去就诊,在那里患者接受了皮肤活检,并查到了麻风杆菌。

我国对麻风病的诊断和治疗实行免费政策,但需要回原籍的疾控中心,于是我们就让患者出院了。患者走之前,激动地握着我的手,六年悬案一朝终结,他要我去重庆时一定告诉他,他要请我吃火锅!我的手被他握着,我也是热泪盈眶的,手上绵软无力,身上鸡皮疙瘩都起来了。

麻风究竟是怎么传染的?

传染性到底强不强呢?

离体后的麻风杆菌,在夏季日光照射 2~3 小时即丧失其繁殖力,在 60℃ 处理一小时或紫外线照射两小时,可丧失其活力。一般应用煮沸、高压蒸气、紫外线照射等处理即可杀死。

麻风病人是麻风杆菌的天然宿主。麻风杆菌在病人体内分布比较广泛,主要见于皮肤、黏膜、周围神经、淋巴结、肝脾等网状内皮系统某些细胞内,传染方式有直接传染和间接传染。

1. 直接接触传染

麻风病人破溃的皮肤和健康人破损的皮肤接触,接触的密切程度与感染发病有关,这是传统认为麻风传播的重要方式。

目前认为带菌者咳嗽和喷嚏时的飞沫和悬滴通过健康人的上呼吸道黏膜进入人体,是麻风杆菌传播的主要途径。

2. 间接接触传染

接触传染患者用过的衣物、被褥、手巾、食具等。间接接触传染的可能性很小。

必须指出,机体的抵抗力无疑是在传染过程中起主导作用的因素。有 85% 的人,对麻风杆菌有天然的免疫力;还有一些人感染麻风后后建立了对麻风菌特异性免疫力,以亚临床感染的方式而终止感染;因此只有大约千分之一或万分之一的人可能会患麻风病。

有资料显示,在夫妇双方有一人是麻风病的情况下,另一方感染麻风菌后发病的几率不到 5%。因此麻风病的传染性与其它一些严重的传染病相比还是很小的。

过了一年,我上门诊时又遇到一个类似的案例,病史不再赘述,(图 5)经我建议,他上保德路去就诊,做了皮肤活检阴性,不过那边的专家确定这就是麻风。病人回来和我聊了一会,他终于吐露实情,他的妈妈和妹妹在当地都明确诊断为麻风,因此他认同这个诊断。

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图 5

第三个案例是近期一个进修医生发给我看的,我一看图就说:麻风!(图 6)后来当地疾控部门确认了诊断。

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图 6   

教科书中典型的麻风的面容被称为狮子面容,不过几个病例看下来,我难以将他们与狮子联系起来。我想大多数人和我一样,不可能和狮子近距离眼对眼的,所以狮子面容实在没有概念。我倒是觉得麻风病人的脸和神奇四侠中的石头人比较相似,一块块的,坑坑洼洼的。

后记 

新中国成立以来国家花费大力气控制麻风病的传播,目前麻风病已处于基本被消灭的状态,不过需要注意的是「基本被消灭」,并不是指就没有了,而是指把麻风病的患病率和发病率控制在一个较低水平。

这几年我每年都能见到麻风案例,这使我有一丝不安。因为麻风除了皮肤以外,周围神经也容易受累,所以神经内科有可能是首诊科室。麻风一直以来是一个传说,很多神经科医生对它辨识度不够,希望我的所见所闻能给大家提个醒。


封面图片来源:shutterstock

编辑|晓玮、怡芳

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[低钾低氯代谢性碱中毒——如何分析]]> 2018-06-06 10:53:47.0 先看一个病例(病例由苏州市工业园区星海医院麻醉科与重症医学科刘岗提供):

患者女,72 岁。反复胸闷心悸 5 天,复发 1 天入院。高血压病史 10 年,最高达 180/100 mmHg,不规律服药,用药不祥,控制一般。

无恶心呕吐,无胸骨后压榨性疼痛,无大汗淋漓。无晕厥及意识障碍。尿量正常,无水肿,生命体征除血压 165/90 mmHg 外其余平稳。

血常规和肾功能正常。肝功能中除谷草转氨酶(AST)38 U/L、乳酸脱氢酶(ADH) 640 U/L 升高,其余正常。血电解质:Na+ 145.6 mmol/L,K+ 2.4 mmol/L、Cl- 92.2 mmol/L、二氧化碳结合力 32.5 mmol/L。血气分析:PH7.56、PCO2 56.2 mmHg、PO2 71 mmHg、Na+ 139.6 mmol/L,K+ 2.0mmol/L、Cl- 94 mmol/L,SB 37.6 mmol/L,AB 38.3 mmol/L。CT 平扫:肾上腺正常。

临床诊断:1. 高血压病;2. 低钾低氯代谢性碱中毒。临床处理:除继续控制血压的治疗外,将 Kcl 加入生理盐水和葡萄糖盐水中补液,试图纠正低钾和低氯。

但两天后复查电解质血钠(Na+)145.1 mmol/L,钾(K+)2.31mmol/L、氯(Cl-)103.4 mmol/L、二氧化碳结合力 37.8 mmol/L、阴离子间隙(AG)5 mmol/L。

病人经过积极的处理,纠正了低氯血症,但低钾代谢性碱中毒并未纠正,这是为什么呢?

说到低钾低氯代谢性碱中毒,最容易让人想到的就是幽门梗阻伴顽固性呕吐的病人,但这个病人并不存在这种情况,那么可能的情况是什么呢?

病情分析:

根据低钾血症的诊断流程,患者属于低钾伴碱中毒的病例,一般而言,明显的低血钾碱中毒多见于重型 cushing syndrome,或者异位 ACTH 综合征或者肾上腺皮质癌。

当钾离子水平低的时候,细胞内液的钾离子就会向细胞外转移,而细胞外液的氢离子就会转移到细胞内,因此会出现碱中毒。患者属于高血压伴低血钾者,也能用下表寻找低钾血症原因,故需询问患者用药史,完善醛固酮、肾素活性、ACTH 及皮质醇节律,如果能完善相关基因监测最好,警惕 Liddle 综合征,Batter 综合征或者 Gitelman 综合征。

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病人没有服用过利尿剂,抗高血压药不规则服用,也经常换,美托洛尔、氨氯地平、依那普利都吃过。

这个病人为什么补钾怎么也补不上去?为什么又持续性代谢性碱中毒呢?

代谢性碱中毒容易被忽视,但却是住院病人中最常见的酸碱平衡紊乱,约占所有酸碱紊乱的 50%。严重代谢性碱中毒 (pH>7.55) 是临床危重情况,据报道 pH>7.55 时致死率有 41%,而一但 pH>7. 65 致死率则高达 80%。

这个病人至少存在有效体液容量不足、缺钾、低氯三个吸收性碱中毒危险因素,尽管病人有高碳酸血症,但这个应该是对代谢性碱中毒的代偿效应,不是原发的。

细胞外液容量减少和肾血流量减少、Cl-和 K+的缺乏导致肾脏不能排出体内多余的 HCO3-,血浆 HCO3-浓度的升高,正常或仅轻度降低的 GFR 提示肾小管对 HCO3-重吸收的增加。

该情况下,肾小管酸化能力的提高起主要作用。因此,高 HCO3-血症是通过 GFR 降低 (提高血 HCO3-浓度的 40% ) 和肾小管酸化能力提高 (提高另外的 60% ) 的共同作用来维持的。

虽然患者并没有恶心呕吐或者腹泻这些明显体液丢失的因素,也没有明显的心功能不全,但其实老年人、高血压的病人本身就是容量丢失的高危人群。

治疗原则:

1. 避免单纯补充酸性药物。

2. 吸收性吸碱中毒的治疗,治疗原发病外,还必须去除维持吸收性碱中毒的因素,补足细胞外液容量,改善肾血流量,纠正低钾、低氯血症。

3. 与 Cl-有关的各种吸收性碱中毒给予生理盐水一般可获纠正,Cl-的补充能恢复肾小管对 HCO3-的正常重吸收能力,从而纠正吸收性碱中毒。

4. 对于缺钾性吸收性碱中毒必须积极补充钾。低钾性碱中毒也应尽量避免补钠 ( 除非合并严重严重低钠血症 ),这在临床上容易忽视。

后续治疗:

患者经会诊后停用所有含钠的溶液,采用较大剂量口服补钾方法,每天氯化钾 9 克,每天口服补液,三天后血钾浓度恢复正常,血气分析电解质和酸碱平衡均恢复正常。

值得注意的是:

虽然停用了所有含钠溶液,但无须担心患者发生低钠血症,首先患者血钠水平本处于正常高限,其次虽然老年人钠含量较高,但血钠浓度偏低,细胞内钠浓度偏高 (与细胞内钾离子水平降低有关),且容易出现无症状性低钠血症。

因此老年人血钠水平控制在正常低限比较合适。最后补钾升高血钾水平会激活钠泵,钠泵激活造成钾向细胞内转移,降低补钾的效率,同时钠向细胞外转移升高血钠水平,故本身补钾就会升高血钠水平。

丁香园力荐

丁香园特邀刘光辉医生(  担任丁香园版主 5 年, 内分泌时间专栏作者,丁香园内分泌版块优秀站友 )从各种常见的电解质紊乱疾病出发,系统剖析电解质紊乱的本质及相关疾病诊疗的经验技巧。

课程试看

关于高血压低血钾课程的节选视频:

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讲师简介

刘光辉,上海市同济医院内分泌代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor,《临床与病理杂志》中青年编委,《实用医学杂志》审稿人,主编、主译、副主编医学书籍 12 部。

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编辑:丁香公开课

图片来源:shutterstock


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<![CDATA[百日咳再现的 4 大真相:你知道几个?]]> 2018-06-06 02:05:01.0 百日咳,又称为 pertussis 或 whooping cough,是由百日咳鲍特氏菌引起的传染性较强的呼吸道疾病,大多数儿科临床医生印象中的百日咳应该具有经典的「阵发性痉挛性」咳嗽,并且咳嗽终末伴有深长的「鸡鸣」样吸气回声。

在最新版本的小儿传染病学五年制本科教材 [1] 中提到「本病多发于儿童……由于疫苗的广泛接种,我国百日咳流行已明显减少,发病率与死亡率显著降低」。

然而现实情况却是,近年来全球范围内的百日咳发病率呈现了显著的上升趋势 [2, 3],每当提到百日咳,「百日咳再现(重现)」或「百日咳复现」(reemergence of pertussis)已经成为了国内外多数学者耳熟能详的「热词」。

因此,有必要重新审视与认识百日咳,以便更好地解决大家在临床工作中遇到的困惑与实际问题。

1. 百白破疫苗使用前:百日咳主要发生于 1~9 岁儿童及青少年,自然感染后终身免疫 [2]

自从上个世纪 70 年代早期百白破疫苗应用于临床以来,百日咳得到了有效控制,全球范围内的百日咳发病率都有显著的降低,但是随着疫苗接种也带来了百日咳发病规律的变化。

以美国国家疾病控制中心数据为例(见图 1),疫苗使用之前,百日咳主要感染人群是 1~9 岁儿童及青少年,成人与小婴儿感染较少见,当时一般认为百日咳是一种感染后产生终身免疫的疾病。因此,疫苗使用之前,到成人期,绝大部分人都基本已经感染过百日咳,这种自然感染产生的免疫力持久,所以成人很少患病。

同时由于自然感染产生的抗体滴度足够高,通过胎盘传给新生儿的抗体量也较多,足以保护 6 月龄以下婴儿甚至整个婴儿期,所以当时 1 岁以下的百日咳比较少见。

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A                                                        B                                                C

图 1 美国百日咳流行病学规律的演变(A:疫苗接种前,1~9 岁儿童多见; B:疫苗接种后 1 岁以内婴儿多见;C:年长儿童与成人病例增多)

2. 百白破疫苗接种后:未接种疫苗的小婴儿是主要的受害者,儿童与成人是重要的被忽视的传染源,疫苗接种不能产生终身免疫 [2]

疫苗接种,由于是非自然感染,机体产生的抗体滴度显著不如自然感染高,所以其免疫作用并不持久,研究证实疫苗注射产生的最佳免疫保护效力可维持 5 年左右,因此,近年很多学者都提倡百白破疫苗的加强接种,一般建议 4~6 岁加强一次,青春期再次加强一次(我国现行接种程序是 3 剂基础免疫 + 1 剂加强)。

疫苗注射免疫并不持久,并且使年长儿童与成人百日咳较少出现典型的痉挛性咳嗽末有鸡鸣样回声,因此这部分人群的百日咳感染常常被忽视了,但是这些被忽视的轻症病例与隐性感染病例却成了潜在的传染源。

因此,实际临床工作中,未曾注射疫苗的小婴儿基本构成了如今百日咳临床诊断病例的主要人群,为什么?因为,未接种疫苗的小婴儿由于母体胎传抗体滴度达不到有效保护作用,疫苗尚未注射,对百日咳杆菌缺乏免疫力,感染后百日咳症状仍然比较典型,容易为临床医生所发现,同时这类人群也是重症百日咳的主要人群。

3. 基于临床症状的诊断标准漏诊了大量的隐性感染与轻症病例,使其成为重要的传染源 [2]

由于经典的百日咳病例临床症状的特异性非常强,长期以来,各种国内外指南都非常强调临床症状对于百日咳诊断的重要性,由于百日咳的病原学诊断较为困难,国内目前尚无用于临床的诊断试剂,而国外用于临床诊断的试剂已经有20~30 年的历史了,预计未来 1~2 年后用于临床诊断的相关试剂将会批准应用。

目前,绝大部分医疗机构仍然是处于临床诊断的状态,然而实际情况是近年百日咳流行规律发生了显著的变迁,大量的隐性感染与轻症病例病例未能够及时发现,为百日咳的家庭聚集与局部流行创造了条件。

依据最新 2011 全球百日咳计划 [2, 3](Global Pertussis Initiative, GPI)专家组拟定的新的百日咳诊断标准建议,强调由于百日咳流行规律的演变,临床诊断标准的局限性日显突出,提倡进行病原学检查,病原学检查能够及时发现那些症状不典型的密切接触者以及以慢性、迁延性咳嗽为表现的轻症成人与年长儿童病例,而这些病例在百日咳的传播过程中发挥着巨大作用并且常被忽视。

4. 疫苗接种策略与百日咳现行流行规律的不匹配,降低了疫苗本该发挥的作用

此处绝对不是否定疫苗的作用,而是认识现有接种程序的不足会更好地帮助我们正确使用疫苗这一有力武器。我国现行的免疫接种程序,百白破疫苗是在 3、4、5 月龄接种三剂基础免疫,然后在 18~24 月龄进行一剂加强免疫,总共四剂 [4]

一般疫苗接种 5 年以后免疫力逐渐衰退,如果没有进行加强接种,到 6~7 岁以后容易再次感染百日咳,国内的一项持续性咳嗽儿童百日咳临床多中心调查研究结果显示 [5],尽管儿童及青少年普遍接种百白破疫苗,百日咳博德特菌感染仍是儿童持续性咳嗽的一个重要致病因素,其原因主要就是疫苗接种产生的免疫效力并不持久,在 4 剂次的接种后没有进行加强免疫。

以美国为例,除五剂次的常规接种(2、4、6、18 月龄及 4~6 岁)外,美国妇产科医师学会与美国助产士学会共同推荐孕 27~36 周的母亲接种疫苗 [6],以便胎传抗体能够输送到新生儿体内,而使婴儿早期得到有效保护,并且新生儿出生后所有家庭看护人员及其成员均需进行加强接种,这种使所有与新生儿有接触机会的家庭成员均接种疫苗对新生儿形成了一个保护环,被称为「蚕茧式」保护策略。提倡这一策略的理由是尚未接种疫苗的小婴儿一旦感染,容易出现严重并发症甚至出现致死性病例的发生。

除此之外,疫苗接种的依从性,疫苗冷链的正常运行、疫苗质量、家长、医务人员与社会的意识不足等也会在一定程度上影响百日咳的发病。

本文作者:安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松

参考文献

[1] 方峰,俞蕙. 小儿传染病学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2014.

[2] Cherry J D, Tan T, Wirsing V K C, et al. Clinical definitions of pertussis: Summary of a Global Pertussis Initiative roundtable meeting, February 2011[J]. Clin Infect Dis,2012,54(12):1756-1764.

[3] 姚开虎,邓继岿,热夏提·达吾提. 百日咳诊断: 现行标准的局限性和 GPI 建议 [J]. 中国当代儿科杂志,2016(09):891-896.

[4] 刁连东,徐爱强,代表中华预防医学会. 百日咳免疫预防专家共识 [J]. 中华流行病学杂志,2011(6):550-553.

[5] 中华预防医学会疫苗可预防疾病儿童百日咳临床调查研究协作组. 持续性咳嗽儿童百日咳临床多中心调查研究 [J]. 中华儿科杂志,2010(10):748-752.

[6] https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm [Z].

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<![CDATA[中法携手共推微生物实验室能力提升经验全球共享]]> 2018-06-05 16:59:39.0 2018 年 6 月 2 日,杭州,在由法国梅里埃公司主办,法国健康产业联盟协办的以「实验室发展与效率提升」为主题的中法高峰论坛上,来自中法两国临床实验室管理人员和医院管理层就双方在微生物实验室自动化建设中的共同点与差距、紧迫性与发展趋势进行了严谨而专业的探讨,特别是对实验室流程优化和微生物工作者「软实力」提升的迫切性达成共识。

法国里昂综合人民医院副院长 Jean François CROS 教授说:「在细菌耐药性增加的全球背景下,从改善患者预后、抗菌药物合理应用还是卫生经济学的各方面来看,投入资源建立一个高水平的微生物实验室是非常有价值的。」

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▲法国里昂综合人民医院副院长 Jean-François CROS 教授

据 Jean François CROS 教授分享,在法国微生物实验室中心化已经非常普遍了,里昂综合人民医院的中心实验室即负责 14 家附属医院所有微生物标本的检测。在法国已经将能力参差不齐的 4,000 多家实验室,整合成了 1,000 家中心实验室,且此整合过程仍在进行中。将实验室进行整合,将微生物标本集中进行检测,可以促进微生物检测流程的标准化,提升报告质量。同时标本的集中也有利于自动化处理,将工作人员从日常的重复性劳动中解放出来,推动微生物实验室整体能力的提升。

对此,北京大学人民医院检验科主任王辉教授在高峰论坛上告诉我们:「近日,国家卫健委发布了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》,在通知中强调需要逐步将抗菌药物临床应用管理从『以行政部门干预为主』 转变为『以多学科专业协作管理为主』充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用,对微生物实验室的能力提出了更高的要求和期望。借鉴国外先进经验,加大投入全面发展微生物实验室已经时不我待了。」

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▲北京大学人民医院检验科主任王辉教授

见微知病,微生物检测究竟有多重要

微生物检验究竟与我们在医院进行的常规检查究竟有怎样的区别?微生物检验如何在有效抑制抗生素滥用中大显神通却缘何迟迟难以大踏步向前发展?

对此,我国临床微生物学科带头人王辉教授给出了详尽解读:「抗击微生物感染,需要多学科共同努力,而微生物实验室可以发现并确认感染的病原菌,并协助临床选择最有效的抗菌药物和治疗方案。微生物实验室与临床密切配合可以实现对感染病原菌的目标治疗和个性化治疗。同时微生物实验室可以及时发现并报告临床对于多种抗菌药物耐药的『超级细菌』,是切断『超级细菌』在医院内传播的关键。」

「临床医生需要一份快速准确的微生物诊断报告,一份完整的微生物学报告需要提供定量的 MIC 检测结果、耐药机制和药物分组等信息。可以直观地告诉临床医生感染病原菌、哪一种抗菌药物治疗成功率较高。」杭州邵逸夫医院俞云松教授进一步指出:「此外对于历史数据的总结分析也有助于在感染发生时经验治疗时的主要依据。」

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浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长兼感染科主任俞云松教授

王辉教授补充道:「但是目前国内由于临床对于微生物检测的认知度较低,导致送检率远低于国际平均水平。在临床微生物上的资源投入相对较低且严重不平衡,是我们临床微生物发展落后于生化和免疫检测的主要原因。我们微生物从业人员需要『聚力兴业』加强与临床各科室的沟通,争取各种资源提升微生物实验室水平,服务于临床,加强多学科协作,让更多患者受益于微生物检测。」

以提升「软实力」为突破口,做中国微生物实验室发展之路上最靠谱合作伙伴

微生物检测是一个复杂的过程,包括从患者样本的采集、运送、处理到对样本中致病微生物病原体的分离、培养、鉴定,药敏试验,然后才能出具准确的报告,这个过程中每一个步骤的都关系到最后结果的准确性。

Jean François CROS 教授在经验分享时告诉我们:「在法国,我们除了会借助能对每一个步骤都提供规范化技术支持的检验设备外,我们对整个流程的优化以及微生物实验室工作人员的技术水平也非常重视。因为,只有确保每个步骤的标准化与规范化并顺利衔接起来并由合格的实验室工作人员的正确解读,才能得到一份准确的微生物检测报告。」

王辉教授对此表示赞同:「微生物实验室的自动化发展绝不仅仅是依赖先进的技术设备就能解决的。而是需要『硬实力』与『软实力』同时全面发展。软实力的重要性贯穿在包括标本分析前对标本采集、送检过程在内的整个检测流程的规范化操作,和对检测报告具备专业的读取能力,以及与临床及时并专业的沟通这三大方面。临床微生物检验人员不能简单地把自己定位为设备的操作员,而要成为微生物感染与临床医生的沟通桥梁。」

对此,俞云松教授同时表示:「精准的检验结果才能支持精准治疗的实现,让先进的微生物检测技术真正为临床所用,才能最终让患者获益。」 

论坛上,双方专家对微生物检测的全面自动化和标准化是未来势不可挡的发展方向达成共识。特别是在中国微生物实验室自动化发展道路中,如何借鉴法国中心化和标准化的经验扭转实验室工作人员和医院管理者思维,如何以全面提升实验室人员知识技术与思维能力为突破口,对微生物检测的整个流程进行持续性的优化和链接,从而引领中国微生物实验室变革之路进行了深入的头脑碰撞。

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▲中法论坛会议现场

梅里埃大中华区总经理王皓峰先生说:「梅里埃作为专注耕耘微生物领域一百年的法国公司,很高兴能够搭建中法两国微生物专家交流和分享的平台,三方携手共推微生物实验室发展经验与资源的全球共享。未来,我们将一如既往地提供最先进的检测技术,协助微生物实验室的能力建设,为中国的微生物工作者提供全方位的服务支持与教育培训,为中国微生物实验室的建设与发展贡献属于梅里埃的力量。」

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▲梅里埃大中华区总经理王皓峰先生

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<![CDATA[当我们谈论真假三文鱼,其实是在担心「寄生虫」]]> 2018-06-05 15:54:41.0 作者丨首都医科大学附属北京地坛医院感染科 蒋荣猛主任医师

来源丨北京也云感染论坛(ID:BEIJING_YEYUN_INFECT)

最近,关于真假三文鱼、食生鱼片导致寄生虫病的相关新闻,让人们提高了对食源性寄生虫病的关注,这在一定程度上可以说是件好事。

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近些年,生食、半生食海鲜及肉类食品受到人们的追捧,烧、烤、涮等烹饪方式的食品受到人们的喜爱。由于这些食品本身在生长过程中被寄生虫感染,或在加工、制作过程中被寄生虫污染,却因为烹饪温度不足以杀死寄生虫,从而使得过去很少感染食源性寄生虫的「城里人」,感染率明显增加。


食源性寄生虫病种类多

寄生虫病是由一种具有致病性的低等真核生物所引起的传染病。其显著特征是需要在所寄生的宿主体内生存、繁殖。食源性寄生虫病,顾名思义,是指通过食入被寄生虫污染的食物和水而感染所致的寄生虫病。

感染人的寄生虫病种类繁多,人患的食源性寄生虫病多达 30 多种。根据食物种类可分为:

  • 肉(猪、牛、羊、马的肌肉或内脏)源性寄生虫病,如弓形虫病、肉孢子虫病、旋毛虫病、囊虫病(囊尾蚴病)等;

  • 鱼虾(淡水鱼虾多见,海鱼也可发生)源性寄生虫病,如肝吸虫病、鄂口线虫病、异尖线虫病等;螺源性寄生虫病,如广州管圆线虫病等;

  • 蛙源性寄生虫病,如孟氏裂头蚴病等;

  • 蟹(包括蝲蛄即小龙虾)源性寄生虫病,如肺吸虫病(并殖吸虫病)等;

  • 水生植物(荸荠、菱角、茭白)源性寄生虫病,如姜片虫病、肝吸虫病等;

  • 昆虫 (蚂蚁、蚤类、甲虫、蟑螂) 源性寄生虫病,如西里伯瑞列绦虫病、短膜壳绦虫病、长膜壳绦虫病、犬复孔绦虫病和猪巨吻棘头虫病;

  • 其他食源性寄生虫病,如蛇传播的舌形虫病,昆虫螽斯传播的胰阔盘吸虫病等。

以前,食源性寄生虫病多见于农村或经济落后地区,由于改水改厕等活动,农村地区食源性寄生虫病大大降低。

现在由于烹调饮食习惯的改变,部分经济发达地区食源性寄生虫病感染率呈明显上升趋势,部分城市还发生了暴发疫情。

如 2006 年北京市暴发的广州管圆线虫病,就是因为生吃、半生吃福寿螺螺肉导致的。


寄生虫病误诊率高

不同寄生虫感染和寄生虫感染的不同时期,临床表现不同。

早期和轻微感染往往不易引起注意,慢性感染引起的症状通常与寄生虫侵袭的特异性器官有关,表现出相应脏器受损,但临床误诊率较高。

下面介绍几种主要在我国流行和危害严重的食源性寄生虫病。

1、华支睾吸虫病

华支睾吸虫囊蚴寄生在淡水鱼、虾的肌肉组织中,几乎所有的淡水鱼虾都可被感染。人因进食未经煮熟含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾感染,如吃生鱼片、烤鱼等。

轻微感染没有明显临床症状,或只有轻微消化不良表现。成虫寄生在肝脏的较小胆道内,可发生急性胆囊炎、慢性胆囊炎,诱发胆结石、胆绞痛、胆管癌,造成肝硬化、腹水,严重者可引起死亡。

华支睾吸虫和麝猫后睾吸虫(猫后睾吸虫除外)被分类为致癌性病原体。

并殖吸虫病并殖吸虫囊蚴存在于淡水蟹和蝲蛄的肌肉组织中。在河蟹和蝲蛄加工过程中,因温度不够、时间不足或鱼肉过厚等原因而不能杀死全部囊蚴食入感染,或因食生或半生河蟹、蝲蛄而感染。此外,喝含囊蚴的生水也可感染。

轻度感染者无症状,中、重度感染者症状复杂,吸虫的靶器官主要为肺组织,可引起多个脏器损伤。

  • 急性期,临床上以低热、乏力、消瘦、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增高为主要表现。

  • 慢性期,成虫通常寄生在肺组织,表现为慢性咳嗽,伴有血痰,胸痛,呼吸困难(气短)以及发热等,和肺结核相似。

成虫亦可寄生于皮下、脑、肝、眼等引起相应脏器的损害。如寄生皮下,表现为游走性皮下包块、结节。

如寄生脑部,是最为严重的情况,引起头痛、头晕、癫痫、偏瘫、视力障碍等症状。

2、广州管圆线虫病

通过生吃或吃不熟的福寿螺、田螺等而感染。

人感染后早期多有发热,多在 38~39℃,头痛为最常见和最主要的症状,可伴有恶心、呕吐、颈部僵硬及活动后头痛加重,有不同部位的皮肤感觉异常,如针刺感(轻触后加重)、麻木、烧灼感、冷热感觉异常及肌肉萎缩、面瘫等,少数还可出现昏迷。

除脑部外,还可寄生在其他部位,如寄生在眼内,可有畏光,视力障碍,甚至失明,寄生在肺部,可有咳嗽等症状。

3、囊尾蚴病

猪带绦虫病患者是主要传染源,主要通过食用未煮熟的猪囊虫肉(米猪肉)或被猪带绦虫虫卵污染的蔬菜、水而感染。米猪肉导致绦虫病,之后再有摄入虫卵的机会或自体(肠道逆蠕动)感染虫卵导致囊(尾蚴)虫病。

囊尾蚴可侵犯人体多个脏器,引起相应脏器损害表现,如脑囊尾蚴病、眼囊尾蚴病、皮下组织和肌肉囊尾蚴病等。

其中脑组织是囊尾蚴寄生的常见部位,病变也最为严重。脑型分为:脑实质型、脑室型和软脑膜型,可表现为癫痫、痴呆、脑膜炎、颅压增高,侵犯脊髓则可引起截瘫。

寄生在皮下及肌肉,表现为皮下及肌肉内有黄豆粒大小结节,四肢僵硬,酸痛无力。

囊尾蚴可寄生在眼的任何部位,引起视力下降、失明。

寄生于人的小肠,引起食量增大、消瘦、反复腹痛、腹泻等。 

4、弓形虫病

传染源主要是猫科动物。人因食入未煮熟的含弓形虫的肉制品、蛋、奶而感染,也可因接触被虫卵污染的土壤、水源经破损的皮肤、黏膜而感染。

多数人感染弓形虫没有临床症状的带虫者,少数免疫功能低下者可出现脏器损害表现,最严重的为弓形虫脑病,如脑膜炎、弥散性脑病、癫痫发作、颅内占位病变或精神异常等,有的表现弓形虫眼病(视网膜炎)。

孕妇被感染后常引起流产、早产或死产。存活婴儿可有脑积水、小头畸形、智力缺陷等发育异常。

5、曼氏裂头蚴病

食生或不熟的蛙肉、蛇肉、猪肉等可感染曼氏裂头蚴。如我国民间有吞食活蛙治疗疮疖和疼痛的不良习惯,有的地区有食用蝌蚪治疗皮肤病的习俗。

裂头蚴可寄生于人体的眼、皮下、颌面部、内脏、脑和睾丸等部位,引起相应症状。累及眼球,表现为眼睑红肿、结膜充血、畏光、流泪、微疼、奇痒或有虫爬感等。

寄生皮下,表现为游走性皮下结节,可呈圆形、柱形或不规则条索状,大小不一,局部瘙痒、有虫爬感等。寄生于脑部,则出现阵发性头痛,严重时间歇性口角抽搐、肢体麻木、抽搐、瘫痪、昏迷。

6、包虫病

亦称棘球蚴病,由带绦虫科棘球绦虫属的两种绦虫即细粒棘球绦虫和多房棘球绦虫所致。我国包虫病主要流行于西部农牧区,其中新疆、青海、甘肃、宁夏、西藏、内蒙古和四川西部最为严重。

细粒棘球绦虫的终末宿主一般为犬和狼。犬和狼吃了羊、牛(中间宿主)肝或肺里的包虫囊而被感染,感染 45 天后成虫排出虫卵。人、羊和牛吞食虫卵后,在肝、肺等脏器里发育为囊型包虫病。

多房棘球绦虫的终末宿主一般为狐狸、犬和狼。人感染该绦虫幼虫称之为泡型包虫病,也叫「虫癌」。

人体各脏器的包虫病的发病率差别很大,肝脏发病率最高,其中囊型包虫病占 65~80%,而泡型包虫病则高达 98%;肺脏次之,占 14~18%;其他脏器依次为腹腔、盆腔、脾、肾、脑、骨、肌肉、皮下、眼眶、纵膈、乳腺、腮腺、甲状腺、胸腺、精索、心肌和心包等。

囊型包虫病早期多无明显症状,人患肝囊型包虫病无症状期可以持续几年或十几年。部分患者可出现毒性和超敏反应,如食欲减退、消瘦、贫血、发育障碍、荨麻疹、血管神经性水肿等非特异性表现。

随着囊肿的增大对寄生的器官及邻近组织器官产生挤压或破裂,出现相应症状。如包虫囊肿破入胆道引起梗阻往往合并胆道感染,造成急性梗阻性化脓性胆管炎。

肝泡型包虫病感染早期的患者常无不适,在肝脏潜伏寄生,缓慢增长,肝脏逐渐增大,侵蚀肝管时则可出现梗阻性黄疸,若液化继发感染可形成肝脓肿,巨块病灶可合并门静脉高压症,肝功能失代偿,最终可因肝功衰竭、胆系感染以及肺、脑等器官转移而致死亡。

7、蓝氏贾第鞭毛虫病

人因饮用被包囊污染的食物或水而感染,蝇、蟑螂等昆虫可能成为传播媒介。

贾第虫寄生于人体小肠(主要为十二指肠),偶可寄生于胆囊,引起腹痛、腹泻,曾有「旅游者腹泻」之称。

若治疗不及时,多发展为慢性,表现为周期性腹泻,反复发作,大便甚臭,病程可长达数年,可有吸收不良综合征。儿童患者可由于腹泻、脂肪泻,引起贫血等营养不良,导致生长滞缓。

食源性寄生虫病临床表现缺乏特异性,诊断主要依据流行病学史,即食入不熟的肉类、鱼类、蟹、蝲蛄等食物史,再结合患者的临床表现和相应的化验检查。一旦诊断为寄生虫病,患者需根据医嘱规律、全程服用抗寄生虫药物。


管住嘴是防范的重点

食源性寄生虫病重在防范。从个人来说,食源性寄生虫病防范的重点在于防止病从口入。

1. 提高自我防病意识,改变并摒弃不良卫生和饮食习惯。

2. 生食海鲜需谨慎。生鱼肉在-20℃ 冷冻 7 天,或在-35℃ 冷冻 15 小时,才能食用,不要吃没有经过冷冻处理的,更不要吃现捞的。

3. 不吃生的或未经彻底加热的肉类和水生植物,食物要煮熟、煮透后方可食用。高原地区注意烹饪温度和时间,选择来源可靠食物。

4. 坚决不吃野生动物。

5. 不喝生水、不吃不洁食物,蔬菜要洗净炒熟,瓜果要彻底冲洗干净或经烫、剥皮后再吃。

6. 生、熟食品的菜板、刀具和容器要分开。

7. 坚持饭前、便前便后正确洗手。

8. 不用生鱼、生肉喂猫、犬。与宠物密切接触后要洗手,做好消毒。

另外,政府管理部门要加大对餐饮业食品行业的安全管理与监督力度,从源头、生产、流通、销售等各个环节防止食品被寄生虫污染;加强寄生虫病流行区的粪便管理和安全供水,不要用新鲜粪便施肥,杜绝人、畜粪便污染水源,对居民的饮用水进行消毒处理。


编辑|安佳蔷

本文由蒋荣猛主任医师本人授权转载

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[更换敷贴后出现发热,4 天后终于找到了原因!]]> 2018-06-03 19:36:36.0 不久前,笔者遇到了一例 PICC 换药后 4 小时出现发热的病例,4 天以后终于找到了原因,原来是敲背敲出来的静脉炎!幸好,经过妥善处理后得以保住了这根 PICC 导管。

案例分享:换药 4 小时后出现发热,是导管感染吗?

该患者自 PICC 置管以来一直渗液不断。点击浏览:PICC 穿刺点漏液:1 个案例 7 点分析。

后续维护时发现患者的体质对导管材质异常敏感,即使是外露的连接导管长时间接触皮肤也会出现发红、发痒、小水疱等症状,因此,只要是患者住院期间的导管固定一定是选择水胶体溃疡贴+水胶体透明贴+IV3000 薄膜敷贴。如此,患者能保持一周更换一次敷贴(下图为 2018-04-16 更换时的图片)。

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最近一次(2018-05-03)维护时,揭开固定导管的纱布敷料后,可见纱布上有淡黄色的渗液,穿刺口可见水肿、渗液,穿刺点周围皮肤略红,无疼痛。比较 2018-04-16 的图片,发现穿刺口水肿较前明显了。

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备注:出院后患者在就近一家三甲医院 PICC 门诊维护,由于没有水胶体敷料就只能选择纱布敷料进行换药。对于穿刺点渗液,其实纱布敷料+透明敷料也是临床上最常用的维护方法。只是由于需要 2 天一次更换,患者感觉比较麻烦,且不美观,也没有用水胶体舒适。

处理:按常规消毒后,继续采用水胶体敷料+薄膜敷料来固定导管 (换药时间为 15:30)。

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当晚 20:00 左右,夜班护士电话告知,患者感手臂疼痛,有发热,测耳温为 37.8℃。评估局部未见明显红肿等异常。考虑到穿刺点一直有渗液,且下午才刚刚更换过敷贴,分析可能与局部感染有关。

处理:医嘱予抽血培养+口服头孢类抗生素抗感染治疗。

2018-05-04 10:30 予揭开敷料评估,发现穿刺点开口水肿较前减退,但周围皮肤及沿静脉走向有发红,考虑与穿刺点局部感染有关。

处理:局部予藻酸银离子敷料+水胶体敷料+薄膜敷料固定;医嘱改用左氧氟沙星注射液抗感染治疗。

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后续体温最高为 37.4℃,也无畏寒寒战等现象。

2018-05-07 16:30 予再次换药,发现穿刺点水肿渗出较前好转,但沿静脉走向红肿仍明显,且可在皮下触及静脉呈条索状改变,自诉局部持续性胀痛,NRS 评分为 2 分。

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笔者当时就觉得有点奇怪,如果是穿刺点局部感染,一般都是在穿刺点周围皮肤呈红肿明显。与患者进一步的交流后发现,患者当天下午换药后去足疗店洗脚放松,当时有敲背、揉肩等动作。由于患者体型消瘦,敲背、揉肩动作后对 PICC 置管静脉造成了冲击,但患者不知晓两者的相关性故没有告知夜班护士。

处理:藻酸银离子固定穿刺点,周围及静脉走向用水胶体透明贴固定,外用薄膜敷料固定导管;沿静脉走向红外线神灯照射 30 min,一日 2~3 次。

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2018-05-10 12:00,患者诉穿刺点发痒,但无胀痛等不适,后续体温也一直在正常范围。揭开敷料后见穿刺点已恢复如前,静脉走向红肿疼痛已消失,未触及条索状改变。血培养报告阴性。

处理:停用左氧氟沙星注射液,选择水胶体溃疡贴固定穿刺点+水胶体透明贴保护皮肤+IV3000 薄膜敷料固定导管。

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知识链接:PICC 与机械性静脉炎

静脉炎分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎。据文献报道,PICC 置管导致的静脉炎多为机械性静脉炎,通常发生于置管后 72 h 内,由于 PICC 导管刺激或损伤血管内膜所致。

临床表现:在穿刺点上方沿静脉走行的红、肿、疼痛,有时可以表现成局限症状,出现穿刺点上方局部的红、肿、疼痛及硬结,病人不敢活动肢体。

原因:选择的导管过粗;送管速度过快,操作不熟练;穿刺侧肢体过度活动或不活动;导管材质过硬;在肢体的关节部位置管原有血管损伤,如曾经使用化疗等刺激性药物等。

提醒:本文中的患者发生在置管后 4 个月,且诱因为外部冲击力导致导管于静脉产生了摩擦和刺激所致。

预防:

1. 及早选择并使用合适的血管通路器材,如需中长期期化疗的病人及早留置 PICC 导管。

2. 选择合适的导管,材质好的导管组织相容性好,机械性静脉炎发生的概率小,避免选择材质过硬的导管。

3. 选择合适的血管留置,尽量选择贵要静脉置管;置入导管时匀速缓慢送管。

4. 穿刺部位以上肢体热湿敷:每次时间长 30 min,每次 3 次,共 3~5d。

5. 沿血管走向涂厚层喜辽妥软膏或如意金黄散。

6. 沿血管走向粘贴水胶体敷料至其自行松脱。

7. 抬高患肢,第 1 天应减少穿刺刺肢体活动,有利于穿刺点愈合;第 2 天鼓励病人活动 (握拳松拳) 并完成自我日常生活活动,避免大幅度活动,活动量因人而异。

8. B 超下置管:B 超下置管可减轻血管损伤,减少机械性静脉炎的发生。

9. 肘上置管不限制弯肘动作,肘下置管适当减少弯肘动作,躺卧时尽量避免压迫穿刺肢体

处理:

1. 静脉炎症状发生后,要抬高患肢,前臂置管病人避免肘关节活动,适当增加手指的精细、灵巧活动或握拳松拳动作。

2. 沿血管走向粘贴水胶体敷料。

3. 继续热湿敷、涂厚层喜辽妥软膏或如意黄金散等。

4. 机械性静脉炎经处理 3d 不缓解,可考虑拔除导管。

最后再次提醒:对于 PICC 置管患者需特别提醒不要提重物、敲背、揉肩等。

参考文献

1. 钟华荪,李柳英,主编. 静脉输液治疗护理学(第 3 版).

2. 李君. 康惠尔透明贴与硫酸镁湿敷治疗静脉炎的 Meta 分析. 中华现代护理杂志,2012,Vol 18:2615.

3. 方毅. 康惠尔藻酸盐敷料在慢性伤口中应用的效果观察. 中外医学研究,2010,26(8):25。

4. 宋博宁,段亦娇,等. 银离子藻酸盐敷料在血液系统恶性肿瘤患者 PICC 置管后的应用. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(14).

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<![CDATA[剖宫产围手术期预防用抗菌药物]]> 2018-06-02 00:35:01.0 背景

剖宫产(cesarean section)是产科最常见的手术,全球的剖宫产率持续增长。 通常情况这只是一个简单手术,不算复杂,但剖宫产术仍然是产后感染最常见的危险因素。全球范围内剖宫产术后感染发生率 2.5%~20.5%。与阴道分娩相比,剖宫产的感染风险要增加 5-20 倍。

2016 年美国注册出生人数是 395 万,美国的剖宫产率正在持续下降,2016 年的剖宫产率为 31.6%。然而剖宫产后,有 2%-7% 的产妇出现手术伤口感染,2%-16% 的产妇进展为子宫内膜炎,由此增加了产妇的痛苦,延长了住院时间,加重了医疗保健系统的负担。

Q1:剖宫产围手术期是否需要预防性使用抗菌药物?

2014 年发表的 Cochrane 系统评价《Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section (Review) 》共收集到 95 个研究,纳入 1 万 5 千多个孕产妇。

研究其研究结论是:推荐所有剖宫产术均应予使用抗菌药物预防感染。与对照组或不治疗组相比,预防性使用抗菌药物可减少 60%-70% 的伤口感染、子宫内膜炎与严重的感染并发症。

Q2:选用何种预防性抗菌药物?

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注:II 类切口是指清洁-污染手术,手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术部位引致感染,故此类手术通常需预防用抗菌药物。

[1] 所有清洁手术通常不需要预防用药,仅在有前述特定指征时使用。

[2]Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术,如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏,可用克林素霉+氨基糖苷类,或氨基糖苷类+甲硝唑。

[3] 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。

[5] 表中「±」是指两种及两种以上药物可联合应用,或可不联合应用。

我院产科常用头孢西丁,那么是否合理呢?查阅《2015 年抗菌药物临床应用指导原则》:『头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿,但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。。。也可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术前的预防用药。』

外院 L 主任问我:头孢硫脒(一代头孢)作为预防用药是否合理?查阅《2015 年抗菌药物临床应用指导原则》:『有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉,第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。』

Q3:预防性抗菌药物的使用时机?

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图 1:抗菌药物组织浓度与时间

切开时细菌进入组织及血液的浓度最大,此时抗菌药物的组织浓度应达到最大化。

传统上剖宫产预防性抗菌药物使用是在断脐后,是因为担心提前使用药物会通过胎盘进入胎儿,可能会掩盖新生儿的脓毒症 表现,无法及时早期发现。但是,此策略也有不利之处,皮肤切开时母亲的抗菌素 组织浓度不足,不足以杀灭手术过程中沾染 的细菌。最近的研究发现,皮肤切开前使用抗生素 可以减少子宫内膜炎与手术部位感染(SSI)的风险,而且不并增加新生儿不良事件(如新生儿脂脓毒症、入住 ICU 等)

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《2015 年抗菌药物临床应用指导意见》节选

需要注意的是,我国《2015 年抗菌药物临床应用指导意见》中并未明确是断脐后使用还是皮肤切开前使用。

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美国《CDC 预防 SSI 指南 2017 版》 的意见是:所有的剖宫产手术应在皮肤切开前预防性使用胃肠外抗菌药物(IA – 强推荐,高质量证据)

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这是 2018 发表的《更新版 CDC 与医疗保健感染控制咨询委员会预防 SSI 指南(2017)》。

抗菌药物预防性使用是预防 SSI 的重要策略,如符合指征,在手术切开前使用单剂抗菌药物,在切开时血清浓度及组织浓度应达到杀菌浓度。

优化抗菌药物的使用时机也很重要。有 meta 分析收集到了 3 个 RCT 研究,提示与断脐后给予抗菌药物相比,皮肤切开前使用可减少 53% 的子宫内膜炎,而对于新生儿的结局(包括新生儿脓毒症)没有影响。已有多个指南得出结论,不推荐断脐后使用抗生素。

Q4:预防性抗菌药物的剂量与疗程?

头孢唑林的单次剂量是 2 g,对于体重>120 kg 者 是 3 g,头孢西丁为 2 g,甲硝唑为 500 mg。

手术时间超过抗菌药物 2 个半衰期时应再次给予一个剂量(如使用头孢唑啉 3 小时后),成人失血量>1500 ml 术中追加一剂。

II 类切口的预防用药时间为 24 小时,污染手术必要时可延长至 48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过 48 小时,耐药菌感染机会增加。

Q5:抗菌药物以外的感控措施有哪些?

目前国外提出 evidence-based infection prevention bundles for cesarean delivery(以证据为基础的剖宫产感控集束化措施),定义为至少有以下 3 个措施预防手术部位感染:以常规措施的基础上予洗必泰皮肤准备、抗菌药物预防与毛发推剪 等。术前一天应肥皂洗浴,剃毛备皮法可能造成皮肤损伤,是 SSI 的高危因素之一,可选用推毛剪(clipper)。皮肤消毒应使用酒精为基础的消毒液,除非有禁忌症。胎盘剥离要轻柔。所有患者应保持正常体温,术中血糖应小于 11.1 mmol/L,等等,此处不再赘述。

总结

2015版抗菌药物临床应用指导原则中这样写:

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作者:李勇 主任医师 苏州市立医院本部呼吸科

参考文献:

1. 2015 年抗菌药物临床应用指导原则。

2. Martin JA, et al. Births: Final Data for 2016. Natl Vital Stat Rep. 2018 Jan;67(1):1-55. 

3. Nabhan AF, et al. Routes of administration of antibiotic prophylaxis for preventing infection after caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 17;(6).

4. Kawakita T, et al. Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment.Matern Health Neonatol Perinatol. 2017 Jul 5;3:12.

5. Principles and Practice of Infectious Diseases 8e.

6. O'Hara LM, et al. Update to the Centers for Disease Control and Prevention and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection (2017): A summary,review, and strategies for implementationAm J Infect Control 2018 Mar 7.

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<![CDATA[王辰院士当选中国工程院副院长,他仍是临床一线医生!]]> 2018-06-01 17:39:04.0 中国工程院第十四次院士大会于 6 月 1 日闭幕,经中国工程院第十四次院士大会选举,李晓红当选为中国工程院院长,陈左宁、钟志华、邓秀新、何华武、王辰当选为中国工程院副院长。

(新闻来源:中国工程院办公厅宣传处(新闻办公室) )

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>>>点我!带你领略院士风采


简介:

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王辰,医学博士,主任医师,教授,博士生导师。中国工程院院士。

兼任:国家呼吸疾病临床医学研究中心主任,中国医师协会呼吸医师分会会长,首都医科大学呼吸病学系主任。国际肺血管病研究院 (PVRI) 西太区副主席,世界卫生组织烟草或健康合作中心主任,Clinical Respiratory Journal 主编,Chinese Medical Journal 主编。中华医学杂志、中华结核和呼吸杂志副主编等。

学习工作经历:1985 年毕业于首都医科大学医疗系,获医学学士学位。1991 年于同校获医学博士学位。1994 年在美国德克萨斯大学医学院从事博士后研究。1993 年起,历任首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科副主任、副院长、院长,北京呼吸疾病研究所副所长,卫生部北京医院副院长、呼吸中心主任。2013 年 2 月始任原卫生部、国家卫生计生委科技教育司主持工作副司长,推动国家医学教育和医学研究工作。2014 年 9 月-2018 年 1 月,任中日友好医院院长。

长期从事呼吸疾病的临床、研究、教学工作,取得多项重要创新并进入国际诊疗指南。承担国家科技支撑、863、973 计划及国家自然科学基金重点项目、卫生部行业科研专项等国家级科研项目。在《新英格兰医学杂志》、《柳叶刀》和《内科学年鉴》(Ann Intern Med) 等国际权威医学期刊发表论著逾百篇。获国家科技进步奖一等奖 1 项,国家科技进步奖二等奖 3 项。

曾被评为全国优秀科技工作者、中国十大杰出青年,获全国五一劳动奖章、世界卫生组织控烟杰出贡献奖、何梁何利基金科学与技术进步奖。2014 年,获英国帝国理工学院医学部荣授院士。

专长病种:肺栓塞,肺动脉高压,肺心病,慢性阻塞性肺疾病 (慢阻肺,慢支,肺气肿),呼吸衰竭,戒烟治疗,呼吸系统疑难和危重症。

(简介来源:中日友好医院官网)


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<![CDATA[用药争议:儿童一定禁用喹诺酮类药物?]]> 2018-06-01 10:44:36.0 作者:王树平

去年 7 月 5 号,CFDA 对喹诺酮类药物增加使用限制提示:「由于使用氟喹诺酮类药物已有报道发生严重不良反应,且对于一些患者,急性细菌性鼻窦炎/慢性支气管炎急性发作/单纯性尿路感染/急性非复杂性膀胱炎有自限性,应在没有其他药物治疗时方可使用。」

同时对喹诺酮类药物安全性提出黑框警告:   使用氟喹诺酮类药品(全身用药)可能致残甚至并发多种潜在的不可逆转的严重不良反应。严重不良反应包括:周围神经病变、肌腱断裂、重症肌无力恶化、中枢神经系统影响、光毒性、超敏性、QT 间期延长和尖端扭转等。  

但是,对于临床争议很久的关于喹诺酮类药物十八岁以下人群应用问题,并没有明确阐述。那么特殊情况下儿童还能使用喹诺酮类药物吗?这个问题争议很久了,有两种意见:

严格禁用者的意见  

喹诺酮类药在注册前的动物实验中证明,其对幼年动物的长骨软骨发育有不良影响。

FDA(美国食品药品管理局)不推荐 12~14 岁以下儿童使用,在美国《儿科医师处方参考》一书中也无此类药物的推荐与使用说明。究其根本原因是任何一种氟喹诺酮类药物均无注册前儿童应用的临床研究资料。

《中国国家处方集》中指出,18 岁以下儿童应禁用喹诺酮类药物;2010 年版《中华人民共和国药典临床用药须知(化学药和生物制品卷)》中指出,18 岁以下儿童禁用喹诺酮类药物。且几乎所有的喹诺酮类药物说明书均提示:妊娠及哺乳期妇女禁用和 18 岁以下患者禁用。

不赞同完全禁用者的意见  

儿科应用喹诺酮类药物方面的争议,在教科书及一些国内外官方文献中存在已久。虽然细胞和动物实验显示一定浓度的喹诺酮类药物会对软骨细胞造成损伤,但是简单地将幼年动物实验结果用于人类是不妥当的。

物种的差别,药物剂量的不同及新型喹诺酮类药物毒性明显降低等因素,使得部分学者认为可以在儿童感染中有选择地使用喹诺酮类药物。而一些回顾性研究也表明,出于治疗需要应用的喹诺酮类药物并未引起儿童骨关节损伤。

世界卫生组织 2007 年第 1 版的《儿童基本药物标准清单》中认为,喹诺酮类药物氧氟沙星 (或左氧氟沙星) 可用于治疗儿童多重耐药结核病,而且环丙沙星也可以用于儿童志贺氏菌感染;《实用儿科学》则认为,对儿童不应禁用喹诺酮类药物,但要严格掌握适应证,剂量不应超过 10~15 mg/kg/d,疗程不超过 7 天;《新编药物学》中表述为,本类药物可影响软骨发育,孕妇、未成年儿童应慎用,而不是禁用。

辨析   

1. CFDA 发出限制氟喹诺酮类使用安全警告,临床应该引起高度重视。

2. 动物试验中喹诺酮类药物的软骨毒性与试验动物的种类及药物剂量有关,   剂量越大,发生率越高,而动物试验的剂量均远高于儿童常规用量,通常达 100   mg/kg/d   ,甚至 500   mg/kg/d   ,一般情况下用量达 25 mg/kg/d 以上时,幼年动物才见关节病发生。

而我国喹诺酮类用药剂量较小,临床上报不良反应发生率较西方国家低,但这不能作为用药依据。

3. 目前国内外对喹诺酮类药物在儿科中应用的安全性研究不充分,缺乏喹诺酮类儿童临床使用的大样本资料。由于药物对骨软骨发育的不良影响是远期反应,而不是即用即现的不良反应,现在也缺乏这类远期随访资料。由于伦理学原因,儿童用药今很难开展大型临床研究。

因此,在缺乏用药安全证据的情况下,临床用药应本着安全至上的原则,《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的「小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南」中并不推荐氟喹诺酮类抗菌药物(但也没有明确禁用)。

4. 医学是应用科学,很多医学禁区也是在医疗实践中被突破。对于某些特殊情况下,喹诺酮类用于儿童也不能「一棍子打死」。比如说,在细菌(包括衣原体、支原体)感染时,如发热、志贺菌性痢疾和肠杆菌脑膜炎等。其他抗菌药治疗无效,且药敏试验只对喹诺酮类药物敏感时,遵循「抢救生命第一原则」,可以考虑适时选用。

在此基础上还应遵循以下原则  

1. 选用药品说明书没有儿童禁用字样药品,如莫西沙星,说明书中关于儿童用药是「莫西沙星对儿童和青少年的疗效和安全性尚未确定」,以避免用药纠纷。

2.「知情同意的原则」,履行告知患儿家长义务,征得家长同意的前提下,可以谨慎使用。

3. 严格掌握用药剂量,不同的氟喹诺酮药稍有差异,一般为 10~20 mg/kg/d,疗程则依据病种、病情而异,一般不超过 2 周。


上述讨论纯属个人意见,供参考。

作者:王树平   湖北省黄冈市中心医院 主任药师

欢迎在留言处发表你的看法,谈谈你对喹诺酮药物的理解。

编辑:于昉

投稿及合作:yuf@dxy.cn
题图:视觉中国

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<![CDATA[用药问答:吸烟患怎样调整药物剂量?]]> 2018-05-31 17:39:35.0 今天是世界无烟日,我国目前 15 岁以上烟民有 3.5 亿,被动吸烟者 5.4 亿,每天有 7.4 亿人受到二手烟的危害,其中 1.8 亿是儿童。

不过,禁烟任重道远。吸烟对药物的吸收、代谢、排泄,以及对人体脏器功能的影响,均会影响药物的疗效,妨碍药物的治疗效果。吸烟者在进行药物治疗时,要增大给药剂量或者增加给药次数才能取得相应的疗效。而对吸烟已造成损害的人体器官,其功能受到影响,药物的代谢和排泄减慢,吸烟者为取得较为理想的治疗效果,同时又要保证药物对身体的不良反应最小,必须减少给药剂量或给药次数。

那么问题来了:

今日问答:

  • 吸烟患者服用哪些药物需要增加给药剂量?服用哪些药物又要减少给药剂量?原因?

参考答案:

增加药物的给药剂量

烟草中的烟碱可增加肝脏酶的活性,从而加速某些药物的代谢和排泄,使有效血药浓度降低,疗效减弱 (3)。吸烟者服用该类药物吋应适当增加给药剂量或给药次数,才能达到治疗效果。

1. 呼吸系统用药

吸烟可提高茶碱在体内的清除率 (4),因此患慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿的患者服用茶碱时需适当增加剂量或增加给药次数。吸烟会减弱吸入性糖皮质激素对哮喘控制的疗效,对吸烟的哮喘患者需要适省增加吸入糖皮质激素剂量,以维持哮喘的良好控制。

2. 消化系统用药

吸烟影响胃的排空时间(5),使幽门收缩能力下降,减慢抗酸药和胃黏膜保护药在小肠内的吸收速度,延长了药物的达峰时间和半衰期,延缓了溃疡的愈合时间,而吸烟者在夜间分泌的胃酸、胃蛋白酶等物质,比不吸烟者要多 59%~92%,这样不仅影响药物的治疗效果,而且增加胃病的发病率和复发率。该类患者若同时吸烟加倍服用药物,效果有时也不太理想。

3. 抗高血压药

吸烟可减弱钙拮抗剂、β受体阻滞剂及肼苯哒嗪、二氮嗪、硝普钠等的降压作用,同时吸烟可降低利尿药的利尿效果。因此,对合并高血压的患者来说,吸烟会加大控制血压的难度。长期吸烟的高血压病人在降压过程中,不得不加大用药量,但治疗效果往往比不吸烟者还差(6)。因此,高血压患者在坚持服用降压药物的同时,最好要远离烟草。

4. 降血脂药

吸烟降低阿司匹林(7)、双嘧达莫、藻酸双酯钠等抗血小板和降脂药的疗效,需增加用药量方可达到疗效,这样对合并有心脑血管疾病的患者非常不利。但是,吸烟对氯吡格雷的抗血小板药效却增强了(8)。

5. 抗心律失常和抗心绞痛药

吸烟可降低普萘洛尔、酒石酸美托洛尔、阿替洛尔等β受体阻滞剂的抗心律失常和抗心绞痛的作用。吸烟可降低心绞痛的阈值,加重血管内皮损伤,削弱硝酸甘油促进血管保护因子 NO、前列腺素分泌,抑制内皮素的分泌作用,从而影响硝酸甘油的抗心绞痛作用。

6. 降血糖药

吸烟使皮下注射的胰岛素吸收减少,同时降低口服申苯磺丁脲、苯乙双胍等降糖药的疗效。要控制血糖,通常胰岛素要相应增加 15%~30% 的用量。

7. 解热镇痛、镇静催眠药

吸烟可加快该类药物的代谢和排泄,降低其在体内的有效血浓度(9),要达到治疗效果,必须增加给药剂量,有的要加双倍量甚至更大。加大给药剂量容易造成药物代谢产物不能迅速排出体外,易形成蓄积,引起中毒反应。

8. 抗结核药

以抗结核药物利福平为例,口服后利福平通过肝-肠循环能迅速吸收,2 h 血药浓度可达高峰。但是吸烟者肝脏酶活性增强,药物在肝内的代谢过程加快,因而药物血浓度比不吸烟者低约 30%,从而影响了利福平的杀菌效价。

此外,吸烟还会影响肺结核病灶愈合,使静止的病变恶化,延长治疗时间、增加用药剂量,既增加了病人的痛苦,又增加了治疗费用,同时影响结核病人的生活质量。研究指出,吸烟导致的结核病治疗失败率高于不吸烟者的 2 倍以上(10)。

9. 维生素类药

吸烟可使维生素 A 失去活性,过多地损耗体内的抗氧化剂维生素 E 和维生素 C,使体内维生素 A、维生素 C、维生素 E 有效浓度降低,吸烟同时会损耗合成维生素 C、维生素 B6 和维生素 B12 所需的矿物质和各种必需的营养物质,间接对药物治疗过程产生不利影响,对吸烟患者增加维生素 E、维生素 A、维生素 C、维生素 B 和各种人体必需的微量元素是非常必要的。

减少药物的给药剂量

吸烟有害健康,可影响人体多种脏器器官的功能,如果吸烟与所服用的药物对人体器官的损害有协同作用时,就应考虑减少药物的给药剂量或给药次数,或者戒烟,以减少对人体器官的损害程度。吸烟还可影响体内某些受体物质,受体的作用与药物作用若有相加时,就应该减少给药剂量,以免产生药物蓄积,产生新的不良反应。

1. 镇痛药

吸烟可加快一般镇痛药的代谢和排泄,降低其血药浓度,但喷他佐辛除外,吸烟影响喷他佐辛的排泄,使其代谢产物不能迅速排出体外,易形成蓄积,因此,吸烟患者服用喷他佐辛时,要减少服药剂量或给药次数,以免造成药物蓄积,产生不良反应。

2. 激素类药物

吸烟可使垂体分泌作用加强,使血液循环中可的松、生长激素浓度增加,因此吸烟者使用激素治疗时应减少给药剂量,注意不良反应的发生。

参考文献

1. Li Q, Hsis J, Yang G. Prevalence of smpking in China in 2010[J]. N Engl J Med,2011,364 (25):2469-2470.

2. 卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管病报告 2012[R]. 北京:中国大百科全书出版社,2012.

3. 易湛苗, 翟所迪. 吸烟与药物相互作用 [J]. 中国医院用药评价与分析,2009,9(10):793- 795. 

4. 袁晓华, 魏晔, 李海波. 中美处方药说明书中关于吸烟影响药效和药动学内容的比较 [J]. 中国药房,2016 ,27 (25):3592-3595.

5. 黄金龙, 张明, 容海鹰. 吸烟对十二指肠溃疡的影响 [J]. 现代医院,2011,11(10):31.

6. 高血压联盟(中国), 国家心血管病中心, 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会. 中国高血压患者教育指南 [J]. 中华高血压杂志,2013,21(12): 1123-1149.

7. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration,Baigent C, Black-well L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention ofvascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials[J].Lancet, 2009, 373(9678):1849-1860.

8. Gagne JJ, Bykov K, Choudhry NK, et al. Effect of smoking on comparative efficacy of antiplatelet agents: systematic review,meta-analysis,and indirect comparison[J]. BMJ,2013, 347: f5307.

9. 汪春运. 吸烟降低精神药物浓度 [J]. 中国药物依赖性杂志,2010,19(2):85-89.

10. TACHFOUTI N,NEJJARI C,BENJELLOUN MC,et al. Associa-tion between smoking status,other factors and tuberculosis treat-ment failure in Morocco[J]. Int J Tuberc Lung Dis,2011,15(6) : 838-843.

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<![CDATA[今年六一,你的医院是怎样过节的?]]> 2018-05-31 15:03:15.0 六一儿童节,应该是小朋友们最开心的日子。

为了给儿科的小患者度过一个美好的儿童节,各家医院都精心策划,大开脑洞为小患者们策划活动,看看你的单位是哪种类型?

一、病房温馨布置,营造节日气氛

病房里可能到处都贴满了卡通形象,比如说喜闻乐见的喜羊羊和他的小伙伴们、小猪佩奇一家、海绵宝宝和他的朋友们,也可能有卡通大 V 扮相的真人登场,小患者一定很开心。

二、院领导看望小患者,送礼物送温暖

带着礼物和鲜花送给小患者的同时,还能跟家长近距离沟通,使情绪急躁的家长们放松心情,拉近彼此的距离,创造更融洽的医患关系。

三、举办联欢会

联欢会有文艺表演,有孩子们喜欢的游戏...... 和学校或者幼儿园的联欢会一样热闹。

四、举办比赛

可以是绘画比赛,可以和亲子一起参加的那种,小患者和家长参与的热情都很高。

五、科普教育系列活动

为小朋友做科普教育,如教正确的刷牙、洗手方式等,不失为一种寓教于乐的过节好办法!

六、义诊活动

针对儿童夏季常见的感冒、发烧、腹泻、小儿湿疹、过敏性鼻炎、小儿多动抽动症等疾病,很多医院都在邀请儿科专家在六一节期间进行义诊,帮助更多家长解答问题。

让祖国的花朵们能在爱和陪伴中健康成长,是全体儿科医护人员最大的心愿。

你是儿科医生吗?今年六一儿童节,你的医院是怎么为小患者过节的?你打算给自己过节吗?

欢迎大家留言。

丁香播咖上有几位儿科专家的免费好课,大家可以用听课学习的方式,也为自己过一个「六一节」。

点击进入>> 课程或扫描下方海报二维码。

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<![CDATA[用药助手又更新啦,这次更新有福利哦~]]> 2018-05-31 10:35:44.0 没错,用药助手又双叒叕更新啦!快点击右上角分享告诉大家吧!

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本次更新四大重点:

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【药品搜索功能】说明

收到很多用户留言「不知道怎么查药品」,嗯~怪我怪我,每次更新都没有和大家好好解释我们的改变。其实「用药助手」的药品搜索功能越来越强大了,能够支持不同用户的不同需求,不信你看:

你们想要的一键查询:

在搜索框输入「药品名」,点击输入法键盘的「搜索」按钮或者搜索框下的「查看***的搜索结果」即可一键查询所有相关药品,效果如下:

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按剂型搜索:

应用场景:一键搜索太泛、想要快速精确匹配到相应说明书;

在搜索框输入药品名后,下面会出来一个「成分」的分类,点击右边的「选择剂型」,就可以选择你想要的具体剂型,缩短搜索时间。效果如下:

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目前用药助手反馈渠道有 App 里的用户反馈、公众号「用药助手(DrugsApp)」、微信客服 dxy_drugs。

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<![CDATA[刚果民主共和国:无国界医生针对偏远社区开展埃博拉疫苗接种活动]]> 2018-05-31 10:28:33.0 无国界医生昨日(5 月 28 日)开始在刚果民主共和国赤道省(Equateur Province)比科罗,为身处前线抗击埃博拉的医护人员接种埃博拉疫苗。过去几周,无国界医生一直在当地与卫生部及世界卫生组织(WHO)合作。这种试验性疫苗也会为接触过埃博拉患者的人士接种。

埃博拉疫苗(rVSVDG-ZEBOV-GP)正被用作控制埃博拉疫情整体策略的一部分。这种尚在研究阶段的疫苗,还未获得正式许可,正以研究方案的方式来使用,该研究方案已经获得了该国政府和金沙萨巿(Kinshasa)的伦理审查委员会,以及无国界医生的伦理委员会的批准。该方案规定了疫苗的接种对象、时间和方式。

接种者在同意接种之前会被告知与疫苗相关的资讯,并在接种疫苗後接受密切观察一段时间。接种是自愿参与的,疫苗则是免费。

疫苗接种「环形圈」

疫苗接种将以「环形圈」的方法进行,当中牵涉找出新诊断和实验室确诊的埃博拉病人,并找出与病人接触过的人。这些病人和曾与他们接触的人士——通常是家庭成员、邻居、同事和朋友——将构成一个「环形圈」。在受疫情影响的地区的抗埃博拉医护人员也会获得疫苗接种,因为他们最有可能接触病毒,从而染病。

这个疫苗接种环形圈,确保圈中的人们形成了一个缓冲区或保护环以预防病毒扩散。

无国界医生及其传染病研究部门无国界医生传染病研究中心(Epicentre),曾与卫生部、世界卫生组织及其他机构的合作,於 2015 年西非埃博拉疫情晚期,在几内亚首都科纳克里(Conakry)参与了疫苗试验。

无国界医生驻日内瓦的医疗总监塞拉菲尼(Micaela Serafini)说:「基於这些试验结果,我们有信心使用疫苗应对这次疫情。鉴於疫苗尚未获得正式许可,我们会密切观察疫苗接种的情况。试验的结果显示,对於曾接触埃博拉病毒的高危人群,疫苗接种是有确切的好处,可以保护他们免受感染。但是,疫苗只是对抗该疾病的一种补充工具,找出病人和曾与病人接触人士才是第一步。」

接种了疫苗的人需要继续遵循同样的感染控制方案,抗埃博拉的医护人员将继续穿戴防护装备。为阻止埃博拉传播,必须继续采取埃博拉应对措施的几大「支柱」:

  • 提供医疗护理和心理社会支援

  • 隔离病患

  • 进行外展活动包括追踪和跟进曾与患者接触的人

  • 向人们介绍这种传染病,包括如何预防以及去哪里寻求治疗

  • 支援现有的医疗护理

  • 暂时改变一些当地文化的行为,如葬礼仪式

无国界医生在前线

5 月 8 日,刚果民主共和国西北部宣布爆发疫情。根据该国卫生部的资料,截至 2018 年 5 月 28 日,埃博拉确诊病例已有 35 例,其中 12 人死亡。无国界医生的医疗队正在 4 个地方为病人提供治疗,并遏止疫情。

无国界医生的医疗队目前在姆班达卡(Mbandaka)和比科罗设立了两间埃博拉治疗中心,分别有 12 张和 20 张病床。团队也在跟踪与确诊的埃博拉病人有直接或间接接触的人。与此同时,团队正致力提高社区的意识,包括减少接触病毒,并鼓励安全的丧葬行为。

无国界医生团队还在偏远地区伊蒂波(Itipo)和伊博科(Iboko)工作。 伊蒂波设立的中转治疗中心有 10 张床位,以隔离疑似埃博拉感染者,在他们等待实验室诊断的同时为他们提供护理。如果病毒检测呈阳性,他们将被转介到比科罗的埃博拉治疗中心。在伊博科,医疗队在医院设立了一个隔离区,并且在建造一个新的埃博拉治疗中心。

无国界医生派出抗埃博拉疫情经验最丰富的救援人员,包括医护人员,感染控制专家和後勤人员,他们都已在赤道省就位。

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<![CDATA[不学习就拉倒!你怎么看?(内藏福利)]]> 2018-05-30 15:39:10.0 周董的新歌《不爱我就拉倒》,歌词虽被广为诟病,但播咖君觉得还算符合押韵规则,尤其是副歌部分。

对,就是「XX拉倒」那句。

但可能是由于职业习惯,播咖君不知不觉哼成了 「不学习就拉倒」!

不学习就拉倒

考试之前

不要爱的辅导

做个梦就好

反正  书本内容我记不到

我背的题目

如果还想依靠

好胆你就裸考

裸考是不可能的,这辈子是不可能的。

毕竟,各位丁香播咖的友好观众朋友都是经过医学生苦哈哈的高难度考试一路过五关斩六将拼过来的。

并且至少经历过以下几种常规考试类型:

医学生入学考试+医学生在校课程考试+住院医生培训考+各种级别执考+重要纪念日医院突袭考+科室内部考........

能够通过这些磨(wu)炼 (di)意(bian)志(tai)的考试,想必也都不是等闲之辈,一定付出了努力和心力。

现实是,除了满足考试的要求外,医学同道们还要学习更多考试题目中不涉及的内容,以提升自己在领域内各方面的能力。

所以,才有越来越多的医学同道来丁香播咖向各位医学大咖学习诊疗经验。

为了更好的服务大家,播咖君决定推出播咖优惠日活动。

播咖周一优惠日来袭!

微信扫描海报二维码,即可领取优惠哦。

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<![CDATA[国家药监局:儿童禁用柴胡注射液]]> 2018-05-30 11:11:18.0 昨天,国家药监局发布了修订柴胡注射液说明书的公告,里面明确表明了「儿童禁用」。

关于中药注射液,一直以来新闻不少、争议不断:

SFDA 就淘汰部分中药注射剂征求意见

中药注射剂安全性再评价之急

药品不良反应报告警示:抗生素和中药注射剂滥用

说明书上说,中药无不良反应,这是真的吗?

国家药品监督管理局关于修订柴胡注射液说明书的公告

(2018 年第 26 号)

根据药品不良反应监测和安全性评价结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对柴胡注射液说明书增加警示语,并对【不良反应】【禁忌】【注意事项】等项进行修订。现将有关事项公告如下:

一、柴胡注射液生产企业应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照柴胡注射液说明书修订要求(见附件),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 7 月 31 日前报省级食品药品监管部门备案。

修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对已出厂的药品说明书及标签予以更换。

柴胡注射液生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好柴胡注射液临床使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。

二、临床医师应当仔细阅读柴胡注射液说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。

三、柴胡注射液为处方药,患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读说明书。

柴胡注射液说明书修订要求 

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应增加以下内容:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降、过敏性休克、过敏样反应等。

全身性反应:畏寒、寒战、发热、疼痛、乏力等。

皮肤及其附件:可表现多种皮疹,以荨麻疹、皮炎伴瘙痒为主。

呼吸系统:憋气、呼吸急促、呼吸困难等。

心血管系统:心悸、胸闷、紫绀、血压下降等。

神经精神系统:头晕、头痛、麻木、眩晕、晕厥、抽搐、意识模糊等。

消化系统:口干、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

用药部位:疼痛、皮疹、瘙痒、局部红肿硬结等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本品或含有柴胡制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.儿童禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.本品为退热解表药,无发热者不宜。

4.严格按照药品说明书推荐的用法用量使用,尤其注意不超剂量、不长期连续用药。

5.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。有药物过敏史或过敏体质者慎用。

6.有家族过敏史者慎用。

7.本品保存不当可能会影响药品质量,用药前应认真检查本品,发现药液出现浑浊、沉淀、变色、结晶等药物性状改变以及瓶身有漏气、裂纹等现象时,均不得使用。

8.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。

9.对老人、孕妇、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,加强监测。

10.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟。发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。

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<![CDATA[初始经验性策略可以降低耐碳青霉烯阴性菌感染死亡率?]]> 2018-05-30 00:50:01.0 目前,经验性覆盖可能病原菌可以降低严重感染的死亡率、缩短住院天数。然而越来越多的多重耐药菌的流行导致经验性覆盖可能病原菌成为挑战。无论是医院获得性感染还是社区感染,如何预测病原菌的敏感性都变得困难。

医师为了达到初始治疗覆盖可能病原菌的目的,通常会选择广谱抗菌药物,甚至进行联合治疗。但这样可能导致选择压力,造成筛选出多重耐药菌(MDR)而进一步使用抗菌药物的恶性循环。判断针对碳青霉烯类耐药的革兰氏阴性菌(CRGNB),初始经验性治疗使用多粘菌素是否获益,对确诊 CRGNB 感染前直接进行覆盖就显得尤为重要。

为此,以色列的 Yael Zak-Doron 教授等人在Clin Infect Dis上发表了一篇回顾性研究,研究是通过对 2018 年发表在 Lancet Infect Dis 上的一篇 RCT(多粘菌素 vs. 多粘菌素联合美罗培南治疗 CRGNB 所致严重感染:多中心随机对照研究)进行二次分析,来探讨主要以多粘菌素进行初始经验性治疗与 CRGNB 所致感染的存活率的关系。

研究共纳入 406 名严重 CRGNB 感染的患者,多数为鲍曼不动杆菌感染(312/406,77%)。有 209 名患者(51.5%)给予了初始经验性治疗,其中 200 名患者(95.7%)初始经验性治疗给予了包含多粘菌素的方案。200 名患者中有 99 名患者给予碳青霉烯类联合多粘菌素。初始治疗没有给予经验性覆盖的患者年龄更大,导尿管更多,有更多的呼吸机相关性肺炎。

给予初始经验性抗菌药物治疗的 209 名患者有 96 人(45.9%)死亡,对比未给予经验性覆盖的患者(84/197,42.6%),差异无统计学意义(p = 0.504)。单药进行初始治疗(49/110 死亡,44.5 %)对比多粘菌素联合碳青霉烯类(47/99 死亡,47.5 %)的死亡率,差异也没有统计学意义。

28 天死亡率的危险因素

209 名初始经验性抗菌药物治疗的患者中,有 96 人(45.9%)患者死亡,而未给予初始经验性覆盖的 197 名患者中,有 84 人(42.6%)患者死亡,差异无统计学意义(p = 0.504)。初始经验性抗菌药物治疗使用单药治疗(49/110,44.5% 死亡率)对比多粘菌素联合碳青霉烯类治疗(47/99,47.5% 死亡率),差异没有统计学意义。在菌血症患者中,112 名初始经验性覆盖抗菌药物治疗患者有 55 人死亡(49.1%),而 61 名未经验性覆盖患者有 24 人死亡,差异无统计学意义(p = 0.218)。研究发现,与未经验性覆盖抗菌药物治疗和死亡率的混杂因素包括年龄、自理能力、细菌培养送检日的有创呼吸机支持、鼻胃管、白蛋白水平和已知的 CRGNB 定植。

14 天死亡率的危险因素

209 名初始经验性抗菌药物治疗的患者中,有 72 人(34.4%)患者死亡,而未给予初始经验性覆盖的 197 名患者中,有 62 人(31.5%)患者死亡,差异无统计学意义(p = 0.524)。菌血症患者中得到了相似的结果(39/112 对比 17/61)。14 天死亡的危险因素与 28 天死亡的危险因素相似,痴呆、非手术病人和血液透析患者仅仅与 14 天死亡率相关,而糖尿病终末期器官衰竭、呼吸机支持与 28 天死亡率相关。经过其他危险因素校正,初始经验性覆盖抗菌药物与 14 天死亡率没有明显关系,OR 1.47(95% CI 0.93-2.35)。但当初始经验性覆盖抗菌药物治疗是多粘菌素联合碳青霉烯类方案时,与死亡率相关,OR 1.9(95% CI 1.06-3.4)。倾向指数匹配分析显示,初始经验性覆盖抗菌药物与 14 天 死亡率无关。

研究也存在局限性。首先,研究数据来自 RCT,所以所有纳入人群均获得了病原学证据,得到了目标性治疗。初始经验性覆盖治疗对于早期死亡的影响是未知的。排除这部分人群可能对初始经验性治疗预防早期死亡的结果产生偏倚。虽然研究者观察到了初始经验性覆盖抗菌药物治疗与死亡率存在一定的关系,但是初始经验性使用具有肾毒性的多粘菌素,在 48 小时的存活者中可能是正确的选择,所以这种不真实的关系可能与未进行治疗这个混杂因素有关。多粘菌素药敏并没有作为常规,对于多粘菌素耐药性的低估可能可以解释目前这种缺乏相关性的观察结果。即使一些菌株被证实对于多粘菌素耐药,多粘菌素作为初始经验性覆盖抗菌药物治疗的获益也值得怀疑。

小结

前期 RCT 显示,在获得病原学资料前给予多粘菌素联合碳青霉烯类对比多粘菌素单药治疗并无获益,由 RCT 结果的二次分析显示 CRGNB 所致严重感染未获得致病菌结果前使用多粘菌素与 14 天、28 天的存活率无关。严格限制初始经验性覆盖使用多粘菌素、避免 CRGNB 感染使用碳青霉烯类药物是医院抗菌药物管理的重要策略。为了改善 CRGNB 所致严重感染的预后,研究者希望有疗效优于多粘菌素的药物来进行初始经验性覆盖治疗,同时启动快速检测来识别病原菌和碳青霉烯类耐药来获得更好的目标治疗。

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