丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Apr 21 11:36:36 CST 2018 2.0 <![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

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点击查看免费视频《抗菌药物使用基本原则》

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<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

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先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

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心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

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普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

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另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

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问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

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如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

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晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


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<![CDATA[临床科研的精细化管理与大数据思维]]> 2018-04-18 18:37:09.0 朱志图.jpg
朱志图
锦州医科大学附属第一医院副院长

临床肿瘤学博士,锦州医科大学肿瘤学教授,肿瘤学术带头人。现任锦州医科大学肿瘤中心副主任,锦州医科大学附属第一医院副院长。兼任世界华人医师协会肿瘤分会常委、中国研究型医院学会精准医学与肿瘤 MD 专委会常委、中国医药教育协会腹部肿瘤专业委会常委、中国医师协会结直肠肿瘤专业委会委员、中国医师协会临床精准医疗专委会委员、中国药理学会化疗专业委员会委员等。

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<![CDATA[用药问答:急性胰腺炎究竟要不要用抗菌药物?]]> 2018-04-18 17:18:42.0 急性胰腺炎是一种常见的消化系统急症,本属无菌性炎症,但如并发感染病情加重,及时合理使用抗菌药物对预后极为重要。

今日问答:

  • 急性胰腺炎是否需要预防性使用抗菌药?

  • 急性胰腺炎患者在什么情况下需要抗菌药物介入?

参考答案:

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对于胰腺炎是否需要预防性应用抗菌药物,各大指南的具体意见尚未统一,对轻度急性胰腺炎患者来说,基本上均不推荐预防性应用;对于可能预防有益的易感人群,各大指南则有了不同的推荐意见。具体如下表所示:

备注:---代表无明确推荐意见。

五大指南中,仅有《2015 年中国急性胰腺炎多学科 (MDT) 诊治共识意见(草案)》对胰腺炎进行了分期,且对不同进展期的患者给予了抗菌药物应用的推荐意见。对于中度重症胰腺炎恢复期的患者来说,胰周液体积聚是否会合并感染很难预测,可能和急性期肠道的缺氧、细菌易位有关,且胰周积液范围越大越容易感染。近期的荟萃分析提出早期使用抗菌药物可以减少伴有胰腺坏死 AP 患者的病死率及胰腺感染的发生率,因此建议对于中度重症胰腺炎患者合理使用抗菌药物,但应避免抗菌药物使用等级过高、时间过长导致的肠道菌群失调。

《2016 年急性胰腺炎管理临床实践指南》是唯一对轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防使用抗菌药物的指南。因其考虑到多项荟萃分析均不能证明预防性使用抗菌药物对急胰腺炎的益处,且抗菌药物的滥用增加了抗菌药物相关性腹泻和难辨梭状芽胞杆菌肠炎的发生,增加了耐药菌的产生。

《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》对重症患者及坏死性胰腺炎患者也不推荐常规预防性应用抗菌药物,主要是基于重症胰腺炎早期患者表现的发热、心动过速、气促、白细胞增多常与急性炎症反应相关,很少是因为胰腺坏死并发感染导致,除非患者入院后存在明确的胰腺外感染,如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等。

对于抗真菌药物的应用,《2015 年日本肝胆胰外科学会指南:急性胰腺炎的管理》及《2017 年浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》均推荐不建议常规应用,但后者及《2015 年中国急性胰腺炎多学科 (MDT)诊治共识意见(草案)》建议如果临床有真菌感染的高危因素且存在无法用细菌感染来解释的发热等表现时,可予经验性应用抗真菌药物,同时进行血液及体液的真菌培养。

治疗性应用抗菌药物

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参考文献

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南 (2014). 中华肝胆外科杂志. 2015. 21(1): 1-4.

[2] 中国医师协会胰腺病学专业委员会. 中国急性胰腺炎多学科 (MDT) 诊治共识意见 (草案). 中华胰腺病杂志. 2015. 15(4): 217-224.

[3] 沈艺南, 王舟翀, 杨田, 卢军华.《2015 年日本肝胆胰外科学会指南: 急性胰腺炎的管理》推荐意见. 临床肝胆病杂志. 2015. 31(8): 1208-1210.

[4] Greenberg JA, Hsu J, Bawazeer M, et al. Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Can J Surg. 2016. 59(2): 128-40.

[5] 浙江省医学会重症医学分会. 浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识. 浙江医学. 2017. 39(14): 1131-1146

福利课程:主任结合具体的病讲解《急性胰腺炎的处理》

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上期最佳评论:张靖昆

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<![CDATA[「多退少补」轻松搞定电解质紊乱]]> 2018-04-18 16:44:31.0 水是生命之源,人体内水中富含各类重要离子,无论是存在细胞内维持神经肌肉应激性等作用的钾离子,还是参与水代谢维持体内水平衡的细胞外钠离子等,当其代谢紊乱势必造成机体功能障碍。

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<![CDATA[这个病例,有点像影视剧中提到的「蛊」]]> 2018-04-17 15:40:28.0 作者丨上海交通大学医学院附属瑞金医院 蔡祺

审校丨上海交通大学医学院附属瑞金医院 王剑飚 

来源丨瑞金血液(ID:RUIJINXUEYE)

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电影《妖猫传》中,杨贵妃饮下一杯有「蛊虫」的毒酒,之后,「蛊虫」在她的皮肤里爬行嗜血,

十分恐怖!而类似的情况,竟然出现在了现实生活中。

近日,一种名为「罗阿丝虫病」在瑞金医院皮肤科被确诊。这种疾病在全国极为罕见,也是瑞金医院确诊的第一例「罗阿丝虫病」。

发现过程

患者杨某,男性,45 岁,于 2016 年 1 月发现左上肢远端皮肤肿胀,伴皮肤颜色加深,遂于当地医院就诊,血常规结果示嗜酸性粒细胞升高,考虑患者曾于 2015 年 5 月至 2015 年 11 月期间在刚果金务工,且有疟疾史,遂进行寄生虫相关抗体检查。检查结果示「猪囊尾蚴循环抗体」及「日本裂体吸虫循环抗体」阳性,遂进行口服吡喹酮治疗。

服用吡喹酮 1 月后复查嗜酸性粒细胞并无明显降低,为排除血液系统疾病,行骨髓检查,结果示「骨髓象嗜酸性粒细胞增多,建议做过敏原、寄生虫及融合基因 PDGFα等相关检查」。2016 年 8 月左上肢 MR 检查结果显示「左前臂部分肌群及腕关节肌腱信号异常伴肌间隙少许积液,考虑炎性病变」,左前臂肌肉活检结果示「骨骼肌组织变性,肌束间纤维组织增生伴嗜酸性粒细胞浸润」,诊断患者「嗜酸性筋膜炎」,给予激素治疗。

激素治疗半月后皮疹好转,嗜酸性粒细胞计数下降,但随着激素的减量到 2018 年 2 月停药,患者嗜酸性粒细胞计数再次升高。为求进一步治疗,于 2018 年 2 月 26 日就诊于上海瑞金医院皮肤科。  结合其特殊的个人史及嗜酸性粒细胞持续升高、皮肤颜色加深、肿胀等症状,首先考虑寄生虫感染可能性大,皮肤型黑热病待排。2018 年 3 月 2 日上午进行骨髓穿刺涂片,送交检验科查找病原体。

经仔细的查找,没有发现利杜体,却在骨髓涂片中查见了一条微丝蚴(如图 1),尚无法鉴定虫种。

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图 1. 骨髓涂片瑞氏染色,高倍镜(40X)下观察到的微丝蚴

为了进一步鉴定虫种,且考虑到该微丝蚴在白天采集的骨髓片中查见,除了怀疑常见的班氏与马来微丝蚴以外,还应考虑在非洲地区也广泛流行且可以在白天外周血中查见的罗阿丝虫及盘尾丝虫等。因此与临床沟通后,分别在上午 10 时及夜间 9 时采集患者外周静脉血送至检验科查找微丝蚴。

对患者的外周血标本分别进行浓缩法处理,采用瑞氏染色,镜下查找微丝蚴。结果发现在晚间 9 时采集的外周血标本内未查见微丝蚴,而在上午 10 时采集的外周血标本中发现了微丝蚴(图 2)。

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图 2. 浓缩法处理标本后涂片高倍镜(40X)下观察到的微丝蚴

由于浓缩法需要离心浓集,导致白细胞与虫体粘连成团,利于发现虫体但无法进行微丝蚴形态学鉴别,于是制作厚薄血膜片并用吉姆萨染色进行虫体观察(图 3)。

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图 3. 高倍镜下(40X)吉姆萨染色观察到的微丝蚴

吉姆萨染色镜检结果发现虫体无法被染液染色,只能观察到折光性很强的透明虫体。于是再进行瑞氏染色,终于得到令人满意的染色效果(图 4)。

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图 4. 瑞氏染色高倍镜(40X)下观察到的微丝蚴

观察发现该微丝蚴体表包裹有鞘膜,头间隙短小,体核清晰可见,有尾核,结合该微丝蚴表现出的昼现性,高度怀疑为罗阿罗阿线虫(Loa Loa)。经与中国疾病控制预防控制中心寄生虫病预防控制所联系,将患者上午 10 时采集的外周血标本送检进行形态学及分子生物学检查,确诊为罗阿罗阿线虫感染。

罗阿罗阿线虫

罗阿罗阿线虫是一种以人类为唯一终宿主的寄生虫,成虫多寄生在人体各部位皮下、肌腱、筋膜等组织内,偶可寄生于内脏。微丝蚴具有日现周期性,中午前后会出现在外周血,其余时间停留在患者肺部。罗阿罗阿丝虫病主要流行区域分布在西非和中非的十一个国家(图 5),斑虻是其唯一传播媒介。

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图 5. 截止至 2010 年 12 月,WHO 根据收集非洲 11 国 4700 多个村落的数据统计的眼部线虫流行地图(图片来源于 WHO)

生活史

罗阿罗阿丝虫生活史较简单(图 6),唯一传播媒介为斑虻,受感染的斑虻叮咬吸血时,会将发育至第三阶段的感染期幼虫通过伤口注入人类的皮肤感染人体①。

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斑虻(图片来源于网络)

幼虫发育成为丝虫成虫,通常定居于皮下组织②。雌虫一般较长,约 40~70 mm,宽约 0.5 mm。雄虫长约 30~34 mm,宽约 0.35~0.43 mm。成虫产下微丝蚴。微丝蚴具有鞘膜,长约 250~300μm ,宽约 6~8μm ,具有日现周期性。微丝蚴在脑脊液、痰液、尿液均可被查见。

白天在外周血可查见微丝蚴,非循环活动期可在肺部查见微丝蚴③。斑虻在叮咬时摄取微丝蚴④。微丝蚴在斑虻的消化道内脱去鞘膜,通过血液移行并定居至胸部肌肉组织⑤。在此从第一阶段幼虫⑥逐步发育至第三阶段感染期幼虫⑦。第三阶段感染期幼虫移行至斑虻的口器⑧,然后在斑虻下一次叮咬人类时感染人体①。

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图 6. 罗阿罗阿线虫生活史(图片来源于美国 CDC)

致病

人被斑虻叮咬感染罗阿罗阿线虫以后通常在五个月甚至更久以后才会在外周血查见微丝蚴。微丝蚴能够在人体内存活最长达一年,如果不被虻叮咬摄取的话则他们会自然死亡。成虫在人体内寿命可长达 17 年,在此期间可不断地产下微丝蚴。

人感染罗阿罗阿线虫后通常症状轻微,主要症状为卡拉巴肿、眼部线虫病、荨麻疹、肌肉疼痛、关节痛和乏力等。卡拉巴肿是一种局限性无痛的肿块,通常发生在手臂和腿部的近关节处,可能会伴发局部或全身性的瘙痒。眼部线虫病则可在眼球表面发现蠕动的成虫。

眼虫病症状有眼部充血,眼部瘙痒、疼痛以及对光敏感等。虽然眼虫病看上去很可怕(图 7),但通常几个小时后成虫会自行离开眼部,一般也只会造成眼部的轻微损害。人感染罗阿丝虫以后,有时甚至能看见成虫在皮肤下移行,部分感染罗阿罗阿丝虫多年的患者会有一定的肾脏损伤症状。也有一些罕见的症状包括淋巴结肿痛、阴囊肿块、肺部局部炎症、肺部胸腔积液以及心肌瘢痕形成。

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图 7. 罗阿罗阿线虫成虫寄生在眼部(图片来源于网络)

诊断

要确诊罗阿罗阿线虫病主要通过形态学的手段。WHO 推荐的诊断方法包括:


  • 在皮肤或眼睛中取出成虫并由专家确认。

  • 在 10am 至 2pm 之间采集患者外周血,涂片查找微丝蚴,进行形态学确认。

  • 进行罗阿罗阿线虫特异性抗体的免疫学测试。


由于罗阿罗阿线虫的微丝蚴有鞘膜结构,因此吉姆萨染液难以渗透染色,因此需采用瑞氏染色进行观察。经我们摸索发现,浓缩法利于查见微丝蚴,但由于微丝蚴往往与白细胞粘连成团无法细致观测,只能进行初筛检查。厚薄血膜涂片并进行吉姆萨染色也只能快速筛查虫体,无法观测形态。直接推片进行瑞氏染色往往能得到较好的染色及虫体形态,便于进行鉴别观察。

由于微丝蚴长约 250~300μm ,宽约 6~8μm ,可以利用低倍镜(10x)进行全片快速浏览,如果有微丝蚴则很容易能发现。薄血膜涂片中微丝蚴往往出现在血涂片的尾部(图 8)。查见虫体后再转至高倍镜及油镜观察头部,体核及尾核确定虫种进行诊断。

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图 8. 薄血膜涂片微丝蚴往往出现在涂片尾部。低倍镜观察(10X)


鉴别诊断

目前在人外周血中查见到的微丝蚴有 8 种,有班氏吴策线虫,马来布鲁线虫、罗阿罗阿线虫、旋盘尾线虫、帝汶布鲁线虫、常现曼森线虫、欧氏曼森线虫及链尾曼森线虫。其微丝蚴形态都略有差异,可以通过这些形态学特征进行实验室鉴别诊断。微丝蚴实验室鉴别要点见下表。

我国在 2007 年已宣布基本消灭丝虫病,目前临床上碰到丝虫感染患者非常罕见,且绝大部分为输入性感染病例,因此除了我国曾流行的班氏丝虫及马来丝虫外,应对在其他国家及地区流行的丝虫有所了解。若碰到微丝蚴密度低的患者,更是加大了外周血检出微丝蚴的难度。

因此作为检验科工作人员,我们应多学习掌握知识,加强与临床医生的沟通,更仔细认真的对待每一份标本,提高鉴别诊断水平。

致谢


  • 上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科

  • 中国疾病控制预防控制中心寄生虫病预防控制所 陈家旭主任

  • 上海复旦大学医学院附属华山医院 蒋浩琴老师


参考资料:

1.  Eric F. Glassy.  Color Atlas of Hematology:An Illustrated Field Guide Based on Proficiency Testing

2.  王建中,临床检验诊断学图谱. 877-878.

3.  余森海,许隆祺. 人体寄生虫学彩色图谱. 182-185.

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<![CDATA[警惕侵袭性脑膜炎球菌病的早期腹部表现]]> 2018-04-17 10:55:01.0 侵袭性脑膜炎球菌病(IMD)是一种由脑膜炎奈瑟菌引起的急性、严重的感染性疾病,世界各地每年患者数量达 120 万例、造成 13500 人死亡。而 IMD 通常被认为表现为败血症和/或脑膜炎,而该病表现的其他症状体征常被忽视,由此延误诊断,造成漏诊漏治或过诊过治。

近年来,越来越多的研究报道了 IMD 患者的早期腹部表现,而忽视早期腹部症状与 IMD 有关往往导致不良的预后结局,因此逐渐引发临床对 IMD 早期腹部表现的重视。

法国 Bicêtre 医院儿科 Guiddir 医生等就此问题开展了一项回顾性研究,旨在对 IMD 早期腹部表现的特点及比例进行调研,并通过全基因组测序法对所有培养获得的分离株进行分析,探究以腹部表现为首发症状的 IMD 患者感染菌株亚群的特点。

该研究结果显示,高侵袭性脑膜炎球菌分离株常引发患者腹部症状,延误这类患者的诊治管理可能导致较高的死亡率,突出了快速识别该类病例对于改善预后的重要性。该研究于 2018 年 3 月在线发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

研究者检索法国巴黎巴斯德研究所脑膜炎球菌国家参考中心数据库的数据,收集 1991~2016 年期间生物学确诊(细菌培养阳性或 PCR 法检测阳性)的 IMD 病例信息。研究队列的纳入标准为:IMD 确诊病例,并在确诊 IMD 之前 24 小时内至少表现有以下任意一种腹部症状,即①仅腹痛,②胃肠炎伴腹泻和呕吐,③仅腹泻。研究排除标准包括:合并疾病有可能解释腹部症状者,脑膜刺激征引发呕吐而不伴有任何其他腹部症状者。

研究结果显示:

(1)共纳入 105 例病例,患者平均年龄 19 岁,男/女患者比例 0.81。自 2014 年以来,以腹部表现为 IMD 首发症状者开始激增。发病早期单纯腹痛最为常见(64%,67/105);其次为胃肠炎(25%,26/105)和单纯腹泻(11%,12/105)。

(2)20 例患者(20%)接受了腹部手术,这些患者中的死亡率(24%)相比于法国所有 IMD 患者(10.4%)要高得多(p = 0.007),且患者血液中炎症标志物水平较高。

(3)这些患者中,脑膜炎球菌分离株 W 群显著高于所有 IMD 患者。多数细菌分离株属于南美-英国菌株亚系克隆复合体 ST-11(cc11)。

研究指出,单纯腹痛是这些腹部表现中最为常见的,而 IMD 发病期间腹痛定位往往局限于右髂窝,由此在临床上可能将这类急腹症患者误诊为阑尾炎,而进行不必要的手术治疗。

此外,研究者认为 IMD 腹部表现比例的增多,与世界范围内脑膜炎球菌南美-英国菌株亚系 W/cc11 分离株的流行有关。临床医生应当警惕发热伴腹痛患者发生该疾病的鉴别诊断,以免延误 IMD 的治疗。

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<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

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原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

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<![CDATA[限时98元!新课「外科感染」上线]]> 2018-04-16 16:00:31.0 小到局部的疥、痈、甲沟炎,大到全身性外科感染乃至致命的破伤风等,外科感染普遍存在于临床科室之中,伴随着病原体致病性和机体抵抗力的博弈而交替出现,亟待重视。

外科感染常为混合性感染,局部症状较重,且大多需要外科方式进行治疗,然而手术、侵袭性操作等同时又会增加感染的风险。

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与此同时,抗生素的滥用导致耐药菌出现呈上升趋势,如何正确处理各类外科感染仍是临床上难以回避的问题。

丁香园特邀赵东晖主任(  沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,副教授,医学博士 )为大家带来外科感染诊疗精讲,通过理论经验+典型病例+指南解读,系统剖析各类型感染诊疗要点。

课程试看

常见感染致病菌类型:

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病例展示:

外科感染2.jpeg

视频课程试看:

点击此处登陆后观看第二讲试播视频课程

课程大纲及知识要点

课程标题

知识要点

第 1 节  外科感染的诊断与治疗(概论)

1. 外科感染的特点和分类;2. 外科感染的发生机制、转归和预防原则

第 2 节  皮肤软组织感染(SSTI)

1. 疖、痈、急性蜂窝织炎和丹毒的病因、临床表现、诊断和治疗;2. 要命的 SSTI——坏死性筋膜炎

第 3 节  手部急性化脓性细菌感染

1. 手部急性化脓性感染的临床病理特点;2. 甲沟炎、脓性指头炎、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染的临床表现和诊治;3. 鱼际间隙感染 1 例解析

第 4 节  外科手术部位感染(SSI)

1.SSI 的危险因素和诊断标准;2.2017 版《外科手术部位感染预防指南》解读;3. 术后腹腔脓肿 1 例解析

第 5 节  全身性外科感染

1. 脓毒症和菌血症的概念;2. 全身性感染的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则;3.2013 版 SCC 指南解读;4. 病例解析

第 6 节  有芽孢厌氧菌感染——破伤风与气性坏疽

破伤风、气性坏疽的病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗和预防

第 7 节  外科病人的肠源性感染

外科肠源性感染的病因、发病机制、临床表现、预防、诊断和治疗

第 8 节  外科病人的真菌感染

外科真菌感染的病因、发病机制、临床表现、诊断、预防和治疗

第 9 节  外科应用抗菌药物的原则

1. 抗菌药物的合理应用原则;2. 围术期预防用药的指征和方法;3. 常见外科感染性疾病的抗菌素经验治疗和目标治疗

第 10 节  外科感染的最新进展和未来趋势

外科感染的基础研究和诊断、治疗、预防的临床实践进展及未来趋势


讲师简介

赵东晖,沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,主任医师,副教授,医学博士。辽宁省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员、辽宁省免疫学会委员。

课程特色

1. 理论结合临床病例,主任手把手教学。

2. 典型病例及丰富的临床经验,加上指南解读,解决你面对外科感染时的困惑。

3. 共 10 节视频课程,从基础到阶级,系统全面讲解外科感染诊疗。

4. 限时每人赠送 VIP  答疑群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。(加班主任 3 微信号:dingxiangyuan30,请将订单截图和购课名称:外科感染,发给班主任 3,班主任 3 将在工作日 3 天内拉您入 VIP 群)

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课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程目前持续更新中,每 1-2 周更新 1 节 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

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<![CDATA[小鼠麻醉「101」]]> 2018-04-16 08:36:37.0 小鼠麻醉「101」

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在给小鼠采血、手术、检测之前,常常需要先对小鼠进行麻醉。

麻醉剂选择不当或剂量使用不妥,可能直接影响到后续手术或实验的进行,甚至直接导致小鼠死亡呢!

小鼠麻醉有哪些方法?麻醉过程中需要注意哪些细节?

本周的「小鼠大学问」我们就来谈谈小鼠的麻醉。

麻醉:通过给予麻醉剂,抑制局部或中枢神经系统的直觉与动作反射。

小鼠的麻醉一般分为两种:

  • 吸入性麻醉

  • 注射性麻醉

吸入性麻醉

使用吸入性麻醉剂对小鼠进行诱导或者麻醉。一般需要通过气体麻醉蒸发仪配合小鼠麻醉操作。

常用的吸入性麻醉剂有:

  • Isoflurane

  • Sevoflurane

  • Halothane

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注射性麻醉

可根据实验或手术类型及需要麻醉时间选择适当的麻醉剂:

  • 氯胺酮+塞拉嗪(Ketamine+xylazine)混合麻醉剂

    麻醉时间 30 min 左右,安全范围大,小鼠麻醉非常平稳,而且有一定的镇痛作用。

  • 戊巴比妥钠(Pentobarbital)

    麻醉时间一般 40-60 min,但安全范围窄,一旦过量动物容易发生死亡。并且戊巴比妥钠没有镇痛作用只有镇静作用,因此手术前配合镇痛剂一起使用效果会更好。

  • 三溴乙醇(Tribromoethanol)

    非药物级别的肠麻药,麻醉时间约 30 min,不同品系的小鼠耐受性不同,不能反复注射,否则容易引发动物的肠道炎症。

  • 舒泰(Zoletil)

    麻醉时间约 30 min,部分品系小鼠不适合使用,如裸鼠使用效果一般。

  • 丙泊酚(Propofol)

    用于小鼠静脉注射使用。麻醉时间较短,不常使用。

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除全身麻醉以外,在手术的局部麻醉或者缓解局部疼痛和瘙痒时可以使用局部麻醉药,如利多卡因。比如:小鼠发生皮肤异常瘙痒时,可以局部涂抹的凝胶缓解瘙痒的症状。

麻醉前,一定要给小鼠称重,并按照参考剂量给予麻醉剂。

如果进行手术操作,那么建议在术前进行镇痛,对小鼠术后的恢复以及减少疼痛感非常有益。

若术后部分小鼠有疼痛症状可以根据情况选择合适的给药途径给予镇痛药。

小鼠的镇痛剂主要有:布托啡诺,美洛昔康,卡洛芬,布洛芬,吗啡,丁丙诺啡等。

当然,小鼠的麻醉和镇痛都需要咨询兽医。根据手术的类型选择合适的麻醉剂镇痛剂。麻醉药品及镇痛药品均必须合理使用,严格记录,严格按照国家法律法规来进行申请、使用及管理。

通常申请麻醉药品的流程是这样的,以上海南方模式生物为例:

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麻醉药品和镇痛药品存放要设立专库或专柜,专库和专柜要设有防盗设施,实行专人负责、专库(柜)加锁。对进出专库(柜)的麻醉药品、镇痛药品建立专用帐册,进出逐笔记录,详细填写《麻醉及镇痛药品收支记录表》。

剩余麻醉品须归还麻醉药品管理负责人员。对回收的空安瓿、废贴和过期、失效、破损、退回的药品须妥善保管,集中销毁,同时需要登记《管制麻醉药品销毁记录》。

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麻醉后的注意事项

小鼠麻醉后一定要进行麻醉深度的确认。若麻醉深度不够则必须延后实验,应当待达到麻醉深度后再进行实验或手术;或者咨询兽医是否可以增加剂量使其达到麻醉深度。

麻醉由浅入深一般可以分为 4 个阶段: 

诱导期:仍有主动动作,呼吸与心率增加,运动时步态不稳、后半身摇晃,后肢无力。

浅外科期:停止运动后呈侧卧状,置于仰卧后不能翻正。对非疼痛刺激物肢体动作反应,捏夹皮肤或刺激脚趾仍有收缩反射,呼吸规则以胸式呼吸为主,出现中等程度的肌肉松弛,眼睑和角膜反射存在。

深外科期:呼吸频率下降,呼吸规则以腹式呼吸为主,肌肉完全松弛,眼睑反射消失、角膜反射微弱,对严重刺激都不引起有害反射。

脱离深外科期:四肢持续震颤、抽搐,全身肌肉开始收缩,由平坦仰卧状转为侧卧蜷缩状。

简单的确认麻醉深度的方式是:

  • 皮肤捏夹反应:用有齿镊捏夹小鼠皮肤。

  • 刺激脚趾反应:刺激小鼠脚趾或脚掌部位。

观察小鼠是否有反应,若反应灵敏则说明麻醉过浅。

有手术条件的可以增加手术监测仪器用于监测血流、心率、血压、体温、呼吸频率、血氧饱和度、微血管充盈时间等指标。

在动物手术过程中,如果脏器长时间暴露,应适当滴加温性的生理盐水,防止粘膜发干;眼部周围可以涂抹润滑的眼膏,减少由于眼部干燥引发的术后不适。

麻醉后小鼠体温调节机能被抑制,出现体温下降。此时,常需要采取保温措施,比如:恒温加热毯、暖照灯等。

如果进行过手术,那么术后除了需要保温,还要注意每过 10-15 min 建议给小鼠翻身,防止血液沉积或肺叶的塌陷。另外应注意观察小鼠的重要的指标如心率、毛细管充盈程度及呼吸频率等。

术后应提供无菌的笼具和舒适,安静的饲养环境,若术部的牵拉会阻碍小鼠术后初期的饮水,应当在小鼠的笼内底部放置无菌的果冻及辐照后的饲料供其采食。术后必须有观察人员对术后的小鼠进行观察,如术部开线,感染及发生疼痛异常等症状应按照兽医的指导进行操作。

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<![CDATA[患者休克危在旦夕:升压药如何选用?]]> 2018-04-13 20:35:01.0 临床上,休克是多种急危重症的常见症状,以「低血压」为主要临床表现。除积极进行液体复苏外,巧妙使用升压药物也是重要的抢救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等大家都能脱口而出的「升压药」,在不同的情况下应该如何选择呢?使用这些药物,又有哪些注意事项?

血压一直掉,「升压药」何时用?

低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如难治性心力衰竭或心肌梗死)或病理性血流分布异常(如脓毒性休克、全身性过敏反应)引起。在开始血管加压药治疗前,应纠正低血容量,重要的事情说三遍,一定纠正低血容量!

在时间允许的情况下,使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例如,大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少 2L 的液体,从而使血管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况下,血管加压药的效果会大打折扣甚至无效。

但对于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者,可能需限制液体。对于置有肺动脉导管的患者,心源性休克时推荐的肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressures,PCWP)为 18~24 mmHg,脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的 PCWP 为 12~14 mmHg。

对于平时就有高血压的患者,一般认为,当收缩压较基线下降超过 30 mmHg 或 MAP 低于 60 mmHg,且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

什么是「升压药」?如何挽救血压?

血管加压药是一类能引起血管收缩、从而升高平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的药物,其有别于通过增加心肌收缩力发挥作用的正性肌力药。但也有许多药物兼具血管加压和正性肌力作用。

与血管加压活性有关的受体主要有α1、β1 和β2 肾上腺素受体及多巴胺受体。

  • α肾上腺素受体:激活位于血管壁的α1 肾上腺素受体,能够诱发显著的血管收缩;激活心脏的 α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。

  • β肾上腺素受体:β1 肾上腺素能受体最常见于心脏,可介导心脏收缩力和变时性增强,只有极小的血管收缩作用;刺激血管上的β2 肾上腺素受体,能够诱发血管扩张。

  • 多巴胺受体:多巴胺受体存在于肾、胃肠道(肠系膜)、冠状动脉和脑部的血管床,刺激这些受体可导致血管扩张;多巴胺受体的另一种亚型,通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。

如何才算「合理应用」升压药?

1. 一种药物,多种受体:一种特定药物因作用于不止一种受体,往往有多种作用。例如,多巴酚丁胺可通过激动β1 肾上腺素受体增加心输出量,但该药也可作用于β2 肾上腺素受体,从而引起血管扩张并导致低血压。

2. 剂量-反应曲线:许多药物都有剂量-反应曲线,因此,被该药物激动的主要肾上腺素能受体亚型也呈现剂量依赖性。后面会提到的多巴胺就是一个很好的例子。

3. 直接作用与反射作用:一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的直接作用及其触发的反射作用共同影响 MAP。比如,单独看去甲肾上腺素的β1 受体激动效应,在正常情况下会引起心动过速;但是,去甲肾上腺素通过激动α受体诱导血管收缩而使 MAP 升高,则会导致心率反射性下降。因此,当使用去甲肾上腺素时,净效应可能是心率稳定或略有降低。

升压迫在眉睫,起始药物如何选?

1. 选择和剂量调整

初始药物的选择应基于休克基础病因,如在有心力衰竭但无明显低血压时用多巴酚丁胺,过敏性休克时使用肾上腺素。用药过程中应根据尿量或精神状态等进行评估,逐步调整剂量,以达到有效的血压或终末器官灌注。如果单药治疗达最大剂量时效果仍不理想,应加用第二种药物。在上述方法无效的情况下,如难治性脓毒性休克,个案报道称可加入第 3 种药物,但这种方法的效果尚未得到对照试验证实。

2. 给药途径

如果能放置中心静脉导管,血管加压药和正性肌力药应由此给药,以使药物能更快地输送到心脏并分布全身,同时消除了药物在外周渗出的风险。但是很遗憾,国内相当多的医院,包括很多三甲医院,都没有随时放置中心静脉导管的能力,使用外周静脉输注升压药物时候,一定要注意安全,勤加观察,防止外渗。

3. 快速耐受

由于快速耐受,机体对升压药物的反应可随时间推移而降低。这就是临床常见的,刚开始血压很快升上来,后来效果就差了,这时许多医生往往会将其归咎于病情进展。有时候,需要不断调整药物剂量以适应这一现象和患者临床情况的变化。

4. 血流动力学影响

MAP 受全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)和心输出量(cardiac output,CO)的影响。在心源性休克等情况下,SVR 升高会增加已衰竭心脏的后负荷和做功,降低 CO。一些学者推荐将 SVR 维持在 700~1000(dyne·s)/cm5,以避免后负荷过重并最大程度减少严重血管收缩引起的并发症。

5. 频繁再评估

危重症患者可能反复出现血液动力学障碍,因而需要随时对血管加压药或正性肌力药治疗方案进行调整。不能因患者持续性或进行性恶化的低血压,就在不重新评估患者临床状态和当前策略是否恰当的情况下,简单地增加某一特定药物的剂量。

临床常用升压药物有哪些?

1. 肾上腺素能药物:去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等肾上腺素能药物,是最常用于危重症患者的血管加压药和正性肌力药。这些药物表现出不同的受体选择性和临床效果。

(1)去甲肾上腺素(Levophed)

去甲肾上腺素对α1 和β1 肾上腺素受体均发挥作用,因此可引起强有力的血管收缩及轻度的 CO 增加 [6]。MAP 升高通常会引起反射性心动过缓,抵消轻度变时作用,心率保持不变甚至略有下降。去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压药。 (参见下文「脓毒性休克时的药物选择」和「成人疑似脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗」)。

(2)去氧肾上腺素(Neo-Synephrine)

去氧肾上腺素只有α肾上腺素受体激动剂的活性,因此会引起血管收缩,有轻微的心脏正性肌力作用或正性频率作用。该药通过增加 SVR 而使 MAP 升高,在低血压且 SVR 低于 700(dyne·s)/cm5 的情况下有效,如高动力型脓毒症、神经系统疾病、麻醉诱导的低血压。

该药的一个潜在缺点是可能降低每搏输出量,因此仅用于因心律失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其他方法治疗失败的患者。

虽然 SVR 升高会增加心脏后负荷,但大多数研究表明,无心功能不全的患者使用去氧肾上腺素 CO 保持不变甚至增加。如果 SVR 高于 1200(dyne·s)/cm5,禁用去氧肾上腺素。

(3)肾上腺素(Adrenalin)

肾上腺素具有强效的激动β1 肾上腺素受体作用和中度的激动β2 和α1 肾上腺素受体作用。

临床上,低剂量肾上腺素会因为β1 肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用而增加 CO,而α肾上腺素受体诱导的血管收缩常被β2 肾上腺素受体的血管扩张作用所抵消,其结果是 CO 增加,且 SVR 降低,对 MAP 影响则有差异;然而,在肾上腺素剂量较高时,α肾上腺素受体作用占主导,除了引起 CO 增加外,还会引起 SVR 升高。

该药最常用于全身性过敏反应的治疗、脓毒性休克的二线治疗(去甲肾上腺素之后),以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。

(4)麻黄碱

与肾上腺素相似,麻黄碱主要作用于α和β肾上腺素受体,但作用较弱。同时还通过引起内源性去甲肾上腺素的释放而发挥其他作用。除麻醉诱导后低血压外极少使用。

2. 多巴胺(Intropin)

可以说,多巴胺是临床最熟悉、最常用的药物,也是应用相对棘手的药物。它存在剂量依赖性,根据给药剂量范围的不同而表现出不同的效应。该药最常作为去甲肾上腺素的二线替代药物,用于治疗快速性心律失常发生风险低的绝对或相对心动过缓患者。

虽然对不同患者根据体重给予多巴胺时达到的血药浓度有较大差异,但下述内容可大概描述该药的作用:

  • 剂量为 1~2 μg/(kg·min) 时,主要作用于肾血管床、肠系膜血管床、脑血管床和冠脉血管床的多巴胺-1 受体,从而引起选择性血管扩张。一些报道表明,该药通过增加肾血流量和肾小球滤过率而增加尿量,抑制醛固酮和肾小管钠转运而增加尿钠排泄。

  • 剂量为 2~5 μg/(kg·min) 时,对血流动力的影响因人而异:血管扩张的作用,通常被每搏输出量增加所平衡,对体循环血压的净效应甚微。一些轻度α肾上腺素受体激活会使 SVR 升高,这些作用的总体效果是 MAP 升高。

  • 剂量为 5~10 μg/(kg·min) 时,还可刺激β1 肾上腺素受体,通过增加心脏每搏输出量增加 CO,对心率的影响则因人而异

  • 剂量大于 10 μg/(kg·min) 时,主要刺激α肾上腺素受体和引起血管收缩伴 SVR 升高

多巴胺的常规剂量范围是 2~20 μg/(kg·min),当用于心力衰竭时,多巴胺的剂量应从 2 μg/(kg·min) 开始,然后逐步调整剂量直至达到期望的生理效应,而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。

但是该药对α肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素的作用,在剂量大于 2 μg/(kg·min) 时对β1 肾上腺素受体的刺激,可导致剂量限制性心律失常。

3. 多巴酚丁胺(Dobutrex)

多巴酚丁胺不是一种血管加压药,而是一种可引起血管扩张的正性肌力药物。该药主要的β1 肾上腺素受体作用具有正性肌力和正性频率作用,并能降低左室充盈压,引起心衰患者的心脏交感神经活性降低 [27]。然而,多巴酚丁胺还有轻微的α和β2 肾上腺素受体作用,结果是总体上有血管扩张作用,CO 增加引起的反射性血管扩张对其有补充作用。其净效应是 CO 增加,SVR 降低,伴或不伴血压小幅度下降。

该药最常用于重度、药物难治性心力衰竭和心源性休克。因为该药有引发低血压的风险,不应常规用于脓毒症的治疗,也不会像低剂量多巴胺那样选择性地扩张肾血管床。

4. 异丙肾上腺素(Isuprel)

异丙肾上腺素也是一种主要具有正性肌力和正性频率作用的药物,而不是一种血管加压药。该药作用于β1 肾上腺素受体,具有显著的正性频率作用,这一点与多巴酚丁胺不同。其对β2 肾上腺素受体的亲和力较高,会引起血管扩张和 MAP 降低。因此,该药在低血压患者中的应用,仅限于心动过缓引起低血压的情况。

哪些情况需慎/禁用?

嗜铬细胞瘤患者,使用肾上腺素能血管加压药有发生自主神经过度刺激的风险。

接受单胺氧化酶抑制剂的患者,对血管加压药极其敏感,因此需采用非常低的剂量。

去甲肾上腺素禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用,可卡因中毒及心动过速患者禁用。

多巴酚丁胺禁用于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者。

总结

  • 血管加压药是一类诱导血管收缩和升高平均动脉压(MAP)的强效药物。

  • 当 MAP 低于 60 mmHg 或收缩压较基线降低超过 30 mmHg,且其中任一情况造成由灌注不足导致的终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

  • 开始血管加压治疗前应纠正低血容量,以获得最大疗效。

  • 初始药物的选择应基于所怀疑的基础休克病因(如心源性休克但无显著低血压时使用多巴酚丁胺,脓毒性和心源性休克伴低血压时使用去甲肾上腺素,过敏性休克时使用肾上腺素)。

  • 一旦开始使用血管加压药,就应频繁对患者再评估。可能发生的常见问题包括快速耐受和额外的血流动力学损害,前一种情况需要逐渐调整剂量,后一种情况应被识别并进行处理。

  • 血管加压药的并发症主要有:灌注不足(特别是影响四肢、肠系膜或肾)、心律失常、心肌缺血、药物外周性渗出伴皮肤坏死以及高血糖。

参考文献

1.  AHLQUIST RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586.

2.  ALLWOOD MJ, COBBOLD AF, GINSBURG J. Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine. Br Med Bull 1963; 19:132.

3.  Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH. WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle. Am J Physiol 1994; 266:H2462.

4.  Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639.

5.  Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, et al. Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: a dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70.

6.  Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ. Does the pulmonary capillary wedge pressure predict left ventricular preload in critically ill patients? Crit Care Med 1981; 9:437.

7.  Packman MI, Rackow EC. Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11:165.

8.  Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996; 22:213.

9.  Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980; 69:262.

10.   Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826.

11.  Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al. Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432.

12.  MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000; 92:338.

13.  Goldberg LI. Dopamine--clinical uses of an endogenous catecholamine. N Engl J Med 1974; 291:707.

14.  HORWITZ D, FOX SM 3D, GOLDBERG LI. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962; 10:237.

15. Dasta JF, Kirby MG. Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine. Pharmacotherapy 1986; 6:304.

16. Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990; 18:S56.

17. Steel, A, Bihari, D . Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000; 6:347.

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<![CDATA[注意这两点,提高感染性疾病的临床诊断率]]> 2018-04-13 10:10:01.0 近日,Infection Control and Hospital Epidemiology 杂志发表了两篇临床相关的文章,有助于提高感染性疾病的诊断率,一起来看看吧。

导泻药物的使用会影响艰难梭菌感染的诊断和治疗

在一项回顾性观察研究中,受试者为 211 名就诊于美国某所社区医院的患者,艰难梭菌检测均为阳性。40%(82/211)患者曾于检测前 7 天内使用导泻药物,18%(15/82)患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍使用导泻药物超过 24 小时。包括未曾接受艰难梭菌治疗的患者(3 例)在内,共 41% (12/29) 患者的腹泻症状在 48 小时内缓解,说明艰难梭菌阳性的人群中,腹泻可能由艰难梭菌感染之外的其他因素导致。

这项研究带给我们两个认识。首先,应着重询问患者是否有导泻药物使用史及具体使用情况,而不应直接简单将腹泻归因于艰难梭菌感染。其次,有些患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍然使用导泻药物,可能会影响治疗效果,医生应依具体病情给出必要的指导和建议。

血液样本体积不足影响检测结果

另一项回顾性研究收集了来自 128 位患者的 568 份血液样本,研究人员发现只有很少比例的血液样本体积达到推荐的 8~10 ml。不同采集部位所得到的血液样本体积不同,外周静脉穿刺采样不足的现象比中心静脉管采样不足更严重(平均少 2.5 ml),两种采样方式得到足够体积血液样本的比例分别为 10% 和 25%。

血液样本采集过少会导致血液培养瓶不满,样本污染的可能性更大,产生阳性结果需要更长时间,且可能造成假阴性,从而降低生化检测的灵敏度。

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<![CDATA[专业防护,健康中国:首届中国医疗防护与健康高峰论坛]]> 2018-04-12 17:22:28.0 4 月 11 日,首届中国医疗防护与健康高峰论坛在沪隆重召开,这场以“专业防护,健康中国”为主题的会议吸引了诸多来自医疗防护业界、学界及医学媒体的大咖。在主题报告与圆桌会议的环节,嘉宾同与会者们就医疗防护的行业发展、院内感控及如何借势互联网推动广大医患提高防护意识与能力展开了干货满满的讨论。

值得一提的是,在论坛进行期间,《医疗防护白皮书》正式发布,这部白皮书明确指出了当下我国医疗防护的现状、面临的主要问题及解决之道。

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白皮书正式发布

医疗防护仍是短板

2017 年,知名医学期刊《柳叶刀》曾刊文称,在 1990~2015 年间,中国的医疗质量指数由 49.5 提升至 74.2(全球平均 53.7,美国为 81.3),排名从 110 位提高到第 60 位,进步幅度位居全球第 3 位。正如参会嘉宾《健康报》运营发展中心总监金永红女士所言,这一跨越不仅与医疗水平的提高息息相关,同时也有赖于医疗防护事业的不断进步。

在医疗环境中,健康危险因素众多,时刻影响着医患双方的安全。然而在我国,社会对医疗防护普遍缺乏关注和正确的认识,防护存在系统性的缺失。可以说,医疗防护仍然是阻碍中国医疗进一步提升的短板。

2003 年 SARS 期间,逾百位医务人员因抢救患者时防护措施不到位而牺牲,血的教训不可谓不深刻。然而为抗击「SARS」而建立的解放军小汤山医院在收治了全国七分之一的 SARS 患者的同时,还做到了 1383 名医务人员无一感染。两厢对比之下,到位的医疗防护带给医患的益处更是不言而喻。

中华预防医学会医院感控分会主任委员胡必杰教授在会议致辞中一针见血地指出,我国当前感染防控的宣教水平相较日渐崛起的大国形象非常不匹配。只有具备了更多的防控知识、能力和资源,健康中国的梦想才能早日实现。

蓝帆医疗是本次论坛的协办方,同时也是《白皮书》项目的发起方。该公司董事长刘文静女士表示,公司发起这些活动的初衷一方面是痛感于我国医疗防护水平依然相对落后,另一方面则是由于「健康中国 2030」战略的提出,感到身为医疗防护领域首家 A 股上市公司,无论是出于社会责任的考虑,还是企业品牌升级的战略规划,都有必要率先行动起来。

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刘文静董事长发言

高屋建瓴,大处着眼

2017 年,蓝帆医疗联合丁香园和浙江数字医疗卫生技术研究院,针对医疗防护这一主题,在广泛调研的基础上,吸收了全国 1600 多名医护人员在宝贵观点与数据,集各家之所长,合力编纂完成《医疗防护白皮书》。

《白皮书》立意高屋建瓴,撰写思路坚持问题导向,在充分分析我国医疗防护事业现状后得出,这一领域在认知层面、管理层面、供给层面和执行层面均存在不同程度的缺失。以认知层面为例,数据显示,医护人员的医疗防护知识不够。「中国医疗防护现状调研」表明,对专业操作知识理解的正确率低于 50%。普通民众健康素养较低,2016 年中国居民健康素养水平仅为 11.58%。

《白皮书》提到,规范的医疗防护可以减少医院感染和职业暴露的发生,从而有效的提升患者的医疗质量和医护人员的职业幸福感,可以一定程度上助力医患关系的改善。同时,医疗防护上适当的经济投入,可以带来更大的社会公共卫生领域的经济学效益,取得突出的成本效益结果。

通过总结我国医疗防护行业发展过程中的种种问题,深入剖析这些问题背后的原因,《白皮书》认为目前我国医疗防护行业所面临的挑战主要有:培训和教育的缺失、持续驱动力的不足和行业创新能力的匮乏。

这些问题得到了与会专家的一致认同。事实上,在很多医疗机构已经先行展开了探索。在此次论坛上,上海长征医院院感染主任张群教授向大家介绍了医院在手卫生方面的实践。树兰医院副院长&护理部负责人冯志仙教授同与会者分享了通过全员教育模式来推行感控工作的经验。丁香园主编刘冬宸则介绍了借助互联网的超强触达力普及感控知识的体会。

除了结合自身实际先行探索外,借鉴他山之石也是应有之义。在这方面《白皮书》对世界卫生组织及欧美国家在监管组织、时间规范和准则/标准、医疗防护开展团队、信息化监测、医疗防护用品的使用及医疗防护用品的质量监管等诸多环节的实践状况和差异分析进行了详细介绍,并向政府、行业及医疗机构提供了颇具可操作性的建议。

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专家合照

勠力同心,携手向前;与其心动,不如行动。期待此次论坛的召开及《白皮书》的发布能够成为我国医疗防护事业的发展新契机,期待「专业防护,健康中国」的那一天能够尽早到来。

点击可下载完整版《白皮书》

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<![CDATA[用药问答:Qd 还是 Bid?左氧氟沙星如何给药才正确?]]> 2018-04-12 17:03:24.0 左氧氟沙星注射液药品说明书中【用法用量】写道:

静脉滴注:成人每日 0.4 g,分 2 次静滴(bid 给药)。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者(如绿脓杆菌),每日最大剂量可增至 0.6 g ,分 2 次静滴。滴注时间为每 250 mL 不得少于 2 小时;500 mL 不得少于 3 小时。

可对于半衰期较长的左氧氟沙星,很多医生都考虑一日一次(qd)给药,具体方法为:取左氧氟沙星注射剂 250 mg 或 500 mg,缓慢滴注,每 24 h 静滴一次,滴注时间不少于 60 min。尤其对于门急诊患者,真的让其每天来注射 2~3 次,也很难保证患者依从性。

今日问答:

说明书 VS 临床,左氧氟沙星究竟应该 Qd 还是 Bid 给药呢?

参考答案:

左氧氟沙星,说明书中多为一日给药 2~3 次的习惯用法,但这样不仅疗效差、副作用多,还容易引发细菌耐药。

正确的用法应该是一日一次大剂量给药。

依照《抗菌药物临床应用指导原则》,左氧氟沙星可一日给药一次,并且该药被认为是最适合一日一次大剂量给药的品种,已为国内的一些医院所采纳并加以推荐。但笔者所见的左氧氟沙星说明书依旧是一日给药 2 次的习惯用法,注射用药的浓度与滴注速度也因产品而异,使医护人员颇感困惑。

一日一次给药有依据        

左氧氟沙星一日给药一次是指将原来每日分 2 次给予的剂量一次投入。这一给药方案的有效性已得到国内外实验与临床的证实。首先,该类药物属于浓度依赖型抗菌药物,即杀菌的强度与速度主要取决于血药浓度的最大值,不适宜小剂量多次给药。其次,对于已受到了药物严重损伤的幸存细菌,在左氧氟沙星代谢至低浓度时仍然难以恢复生长与繁殖。这种所谓的抗菌后效应时间会随着左氧氟沙星剂量的增加而延长。左氧氟沙星半衰期长达 6~8 个小时,再加上有较长的后效应时间,是可以一日给药一次的又一主要依据。此外,据文献介绍左氧氟沙星每天 750 mg 一次给予的不良事件的总发生率、类型和分布,类似于每次 250~500 mg 每天两次。

那么按照说明书 1 日 2 次给药有哪些不良反应呢,我们不妨往下看:

浓度过低疗效差        

左氧氟沙星口服几乎可完全吸收,服药后约 40 分钟即可达到血药浓度峰值,是最适合口服使用的药物。注射给药本应用于较重的感染者,以获得比口服给药更高的血药浓度水平。假如按照一些说明书的用法,400 毫克左氧氟沙星要分两次使用,滴注时间 4~6 个小时,其血药浓度水平并不优于口服用药,已经失去了注射用药的意义,还增加了患者的治疗费用,花费了过多的治疗时间。

长时间注射副作用多        

低浓度长时间注射给药似乎可以减少左氧氟沙星引起的头痛、头晕和失眠等不良反应。然而事实并非如此,马拉松式的滴注方式造成药物在神经系统内难以消除,更容易引起头痛、头晕等精神性症状。有研究者发现左氧氟沙星引起的失眠主要发生于午后或晚间用药,这在一日两次长时间注射给药时难以避免。

低浓度易诱发耐药

氟喹喏酮类药物的临床有效性可由药时曲线下面积与最小抑菌浓度的比值(AUC/MIC),及血药浓度峰值与最小抑菌浓度的比值(Cmax/MIC)两项参数进行评估。左氧氟沙星治疗尿路感染、肺部感染、皮肤与软组织感染时,Cmax/MIC 比值大于 12.2 的临床治愈率高达 99%;小于该值时疗效会随之明显下降,治疗剂量不足还容易诱发细菌产生耐药性。国外的一项研究发现,当 AUC/MIC<100 时,治疗 5 天后某些细菌的耐药性几率达到 50%;而 AUC/MIC 比值高于 100 时,产生耐药性的患者只有 9%。为提高临床有效性和减少细菌的耐药性,国外推荐左氧氟沙星一日 500~750 ml 一次使用,用药时间在 60 分钟以上。

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<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

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<![CDATA[用药问答:皮试阴性却出现过敏性休克,为何?]]> 2018-04-11 17:11:42.0 台风天的急诊班,一名患者在输注阿莫西林克拉维酸钾时发生过敏性休克。用药前做了标准的过敏试验,提示阴性。

经查,患者 3 天前因「感冒」在外院开了些口服药物,但服药后疗效欠佳,且有嗜睡感觉,所以今天冒着台风前来输液。

今日问答:

  • 青霉素皮试结果判定依据是什么?

  • 为何皮试结果阴性,患者仍出现类过敏性休克?

  • 过敏性休克抢救流程是怎样的?

参考答案:

1.A1504666152_originpng (1).jpg

2.临床上常用的抗组胺药包括:氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、赛庚啶、特非那定、安他唑啉等。组胺是过敏反应过程中产生的主要炎性物质,其存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒内。抗组胺药物可竞争性结合组胺受体,拮抗组胺引起的血管扩张、毛细血管通透性增加等作用。皮试反应是通过药物对皮肤的刺激作用来判定患者过敏的程度,抗组胺药物可减弱这一过程,从而可能导致皮试结果判定的假阴性。

Cook TJ 等早在 1973 年就以随机双盲对照实验研究了抗组胺药物对皮试风团的抑制作用。志愿者分别服用 5 种抗组胺药物 3d 后,对皮试风团的平均抑制率为 30.7%~62.7%,需要 1.9~4.3d 才能清除对皮试结果的影响。张宏誉等研究了长效抗组胺药物氯雷他定对蒿属话花粉浸液皮试引起风团反应的影响,结果可使风团的面积减少 50% 以上,影响时间为服药 5d 后(共服药 10d)至停药后 3 周。

经一事要长一智!开心哥下班后就查阅资料,会造成皮试结果假阴性的药物还有哪些?不查不知道,查了吓一跳!可能引起皮试结果假阴性的药物有:① 抗组胺药;② 三环类抗抑郁药;③ β受体激动剂(麻黄碱、沙丁胺醇、丙卡特罗等);④ 黄嘌呤类药物(氨茶碱等);⑤ 糖皮质激素类;⑥ 免疫抑制剂;⑦ 常用感冒复合制剂。

以上七种药物都是上呼吸道感染患者常用药物,而且很多时候是几种药物重复使用的。大多数上感患者都是在院外经口服药物治疗不佳后才到医院输液。青霉素类抗生素是门、急诊常用的抗感染药物,且一旦出现过敏反应后果十分严重。如果皮试不能将药物过敏有效地预测出来,潜在风险就很大!

发现了问题,就要去发现解决问题的方法。既然服用了上述药物会导致风团面积减小引起假阴性,那么我们可不可以增大皮试液浓度来解决这个问题?或者乐观点,既然已经服用了抗过敏药物,那么即使发生过敏也不会严重?

理想很丰满,无奈现实很骨感:研究报道皮试阳性对于过敏性休克的预测价值是以点预测面,抗组胺药等虽然可以将「点」压制,但「面」不一定压制得住。皮试液浓度的配置是一个平衡点,也就是在对过敏性休克有预测价值的同时该浓度的皮试液不会引起过敏性休克。在使用了不同种类和剂量的抗过敏药的前提下,分别调整皮试液浓度重新再寻找一个平衡点不符合实际。

山穷水尽疑无路,柳暗花明又一村:有文献回顾分析了 900 例长期服用糖皮质激素而要进行青霉素皮试的患者,通过将风团面积由 1 cm 严格为 0.5 cm 可以有效的减少过敏性事件的发生。于是,开心哥认为患者在做皮试时,如果服用了会造成皮试结果假阴性的药物:要在严格追问无过敏史的前提下,皮试风团阳性从直径 1 cm 严格为 0.5 cm(选择 0.5 cm 也许这是个较好的平衡点,过了导致假阴性、低了容易导致假阳性)并在输液过程中加强监测,前半小时输液速度减慢。当然,抢救技术熟练才是最好的平安符!

3.A1504666045_originpng.jpg




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<![CDATA[重视医疗防护,就是在保护医疗事业的未来]]> 2018-04-11 15:03:19.0 谈及医疗防护,很多医护⼈员可能会回忆起 2003 年 SARS 在我国流⾏期间的惨痛经历。根据事后统计,因 SARS ⽽死亡的⼈中有近三分之⼀是参与⼀线抢救与治疗的医⽣与护⼠。可以说,这次疫情不但暴露出我国在公共卫⽣领域的诸多短板,同时也以残酷的⽅式提醒⼈们医疗防护的意识与能⼒不⾜所造成的严重后果。

⽽今,⼗余年⽩驹过隙,医护⼈员乃⾄⼤众的医疗防护⽔准⼜如何呢?恐怕依然难⾔乐观。 2018 年 4 ⽉ 11 ⽇,在⾸届中国医疗防护与健康⾼峰论坛上正式发布的《医疗防护⽩⽪书》(以下简称「⽩⽪书」)中提到,调查显示,能够在临床常⻅场景中进⾏规范医疗防护的⼈数仅不⾜五分之⼀, 这⽆形中反映出我国医护⼈员的防护实践在认知、 管理、供给和执⾏层⾯均存在缺失之处。

这⼀落差⼜⼀次在警醒⼈们,医疗防护不仅关护医患健康,更关乎我国医疗事业的未来。

医疗防护,亟待重视

医学防护肇始于欧洲中世纪时期为预防⿊死病⽽出现的「⻦嘴医⽣」。历经数百年的发展与积淀,这⼀概念在吸收与扬弃中得到不断发展。 ⼀般认为,医疗环境下的防护主要指的是在诊断、治疗、照护、科研等过程中医护⼈员的职业卫⽣防护,以及患者和普通⼈经由医疗防护来达到健康维持的⽬的。

众所周知,医疗环境是⼀个病患集中的场所,存在着⾼密度的致病因素,如⽆完善的防护措施, 医护⼈员及患者的暴露⻛险和交叉感染⻛险都相当⼤。

有感于社会对医疗防护普遍缺乏关注和认知,存在系统性的缺失,诸如⼀些医疗机构对疾病预防和控制的投⼊不够、院感管理体系不健全、医务⼈员及患者缺乏医疗防护的理论知识、⼯作中对医疗防护的实践不到位等问题。蓝帆医疗作为国内健康防护⼿套领域第⼀家上市公司,也是国内⼀次性聚氯⼄烯医⽤检查⼿套的⾏业标准制定者,公司的产品遍布 100 多个国家和地区。近⽇,蓝帆医疗收购柏盛国际集团项⽬已获证监会⽆条件通过,由此进⼊⾼端医疗器械领域,实现公司由低值耗材向⾼值耗材的跨越。于此同时, 蓝帆医疗也关注到医疗防护的缺失,今天以解决社会问题为⼰任,联合丁⾹园和浙江数字医疗卫⽣技术研究院,针对医疗防护这⼀主题,在⼴泛调研的基础上,吸收了全国近 1700 名医护⼈员的宝贵观点与数据,集各家之所⻓,合⼒编纂完成这本《⽩⽪书》。

《⽩⽪书》聚焦于当前中国医疗环境下的防护,旨在从专业、真实、全⾯的⻆度剖析中国医疗防护缺失的现象,向社会普及医疗防护的重要性和防护知识,对⾏业的发展模式提出有机的建议,缓解⽬前医疗防护缺失的社会性问题,提⾼全社会对医疗防护的认知和重视程度,从⽽促进机构和个⼈在医疗环境下的防护能⼒,保障医患安全。

健康中国,防护先⾏

2016 年 10 ⽉,中共中央和国务院发布《「健康中国 2030」规划纲要》。纲要指出,到 2030 年的战略⽬标是要促进全⺠健康的制度体系更加完善, 健康领域发展更加协调,健康⽣活⽅式得到普及,健康服务质量和健康保障⽔平不断提⾼,健康产业繁荣发展,基本实现健康公平,主要健康指标进⼊⾼收⼊国家⾏列。

为了实现这⼀愿景,《纲要》提出了多项具体⽬标。在公共卫⽣和疾病预防领域, 「健康中国 2030」提出了⼀项⾄关重要的⽬标:主要健康危险因素得到有效控制。全⺠健康素养⼤幅提⾼,健康⽣活⽅式得到全⾯普及,有利于健康的⽣产⽣活环境基本形成,⻝品药品安全得到有效保障,消除⼀批重⼤疾病危害。

这其中,夯实医疗防护的基础对实现⽬标具有不可或缺的作⽤。《⽩⽪书》指出,⼀⽅⾯,医疗环境中,健康危险因素众多,医疗防护的意识和能⼒的提升有利于有效控制关键的健康危险因素,避免不必要的健康⻛险;另⼀⽅⾯,防重于治,防胜于治,从「疾病诊治」的观念前移到「健康管理」,控制医护⼈员和普通⽼百姓的⻛险因素,有利于提⾼全⺠健康⽔平。

健康中国的宏⼤愿景为医疗事业指出了前进的⽅向,就医疗防护⽽⾔,《⽩⽪书》认为,我国医疗防护⾏业在升级转型之路上主要⾯临三⼤挑战,即培训和教育的缺失、持续驱动⼒的不⾜和⾏业创新能⼒的匮乏。

这些挑战不容回避,也⽆法回避,所幸的是,改善我国医疗防护的⾯貌,⽆需重新发明轮⼦,先进国家和地区已经积累了⼤量⾜可借鉴的宝贵经验与智慧。这⽅⾯,《⽩⽪书》做了⼤量案头⼯作,就世界卫⽣组织及欧美国家在监管组织、时间规范和准则/标准、医疗防护开展团队、信息化监测、医疗防护⽤品的使⽤及医疗防护⽤品的质量监管等诸多环节的实践状况和差异分析进⾏了详细介绍,并向政府、⾏业及医疗机构提供了颇具可操作性的建议。

名正则⾔顺,⾔顺⽽事成。尽管我国现有的医疗防护状况存在诸多不⾜,但下⼤⼒⽓加以改善已经⽇渐成为从上到下的共识。此次《中国医疗防护⾏业⽩⽪书》的发布可谓是迈出了第⼀步,如何⾛好接下来的每⼀步,需要你我携⼿,戮⼒同⾏。


欲了解《⽩⽪书》的详细内容,请点此查看>>

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<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

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  10. 用药问答:长、中、短效糖皮质激素,减停时间分别是?

你们对用药经验文章有什么看法?希望看到哪些内容?欢迎点击「我的」—设置—意见反馈,写下你的疑惑和需求,我们努力满足!

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<![CDATA[限时免费!如何提高临床研究和论文发表水平?]]> 2018-04-10 10:39:04.0 丁香公开课头部品牌图.png

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<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

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<![CDATA[发热待查怎么查?最新共识这样说]]> 2018-04-09 15:00:01.0 发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较
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经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊断流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索
发热2.png

③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目
发热3.png

(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
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<![CDATA[对抗春季皮肤问题,一课全了解!]]> 2018-04-09 06:51:51.0 春天来啦!终于可以告别干燥寒冷的冬天,顺便和冬季常见的皮肤干燥问题 Say goodbye了。然鹅......看似温暖和煦的春日,也暗藏「杀机」,比如说紫外线带来的一系列皮肤问题。

为了解决大家的困扰,丁香智汇特邀袁超、周炳荣、许阳三位老师,为大家带来「春季皮肤,应该防点啥」系列课程,让爱护肤的你,不再为皮肤困扰;帮助临床医生轻松解决患者的难题!

第一讲:皮肤光老化机制与防治进展

春季紫外线日趋强烈,皮肤防晒日趋重要,除了防晒黑,更要防光老化。但光老化的发生仅和紫外线有关吗?涂防晒霜就可以防止光老化吗?关于光老化发生机制新近研究进展、生活美容、医学美容方面又有哪些方法可以防治光老化?本节课为你一一讲述。

第二讲:光敏性皮肤病的诊断与防治

春天到了,紫外线强度陡然升高,日晒使光敏性皮肤病的发生率增加。光敏性皮肤病是一类由于对紫外线过敏而引起的皮肤病的统称。最常见的有:光敏性皮炎、慢性光化性皮炎、植物日光皮炎或化妆品日光皮炎等。本讲将从特发性光敏性皮肤病、内源性光敏性皮肤病、外源性光敏性皮肤病的临床表现与防治以下几个方面进行讲解。

第三讲:化妆品皮肤病与敏感性皮肤

春季到来,皮肤科门诊上的化妆品不良反应明显增多。很多患者拿着新用的护肤品过来,要求医生予以甄别。如何具体处理,这是每个皮肤科医生需要具备的能力。

  • 化妆品皮肤病的诊断要素有哪些?

  • 化妆品皮肤病和敏感性皮肤如何区分?

  • 如何科学管理敏感性皮肤?

问题的答案,在本系列课中寻找吧!

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<![CDATA[隧道:结石导致的肾脏-皮肤瘘]]> 2018-04-05 17:39:58.0 肾脏某些病变可向其邻近器官或组织延伸而形成肾瘘,其中向皮肤方向延伸而形成的肾脏皮肤瘘罕见。巴基斯坦的学者 Bacha 等人报道了 1 例超声发现的自发性肾脏皮肤瘘,文章发表于 2017 年第 4 期的 Ultrasound Q 上。

患者女,30 岁,右腰痛病史 10 年,现因右季肋部间断性流脓 2 年来诊。2 年前发生右季肋搔痒,因抓挠引起皮肤溃疡及流血水,后转为脓性分泌物。静脉肾盂造影提示右肾多发结石并肾功能受损。

超声见右肾大小及实质厚度正常,内可见数枚结石,其中 1 枚形似尖角状,造成局部肾实质及肾包膜破裂,引发肾脏皮肤瘘及肾与周围组织的粘连,深吸气时右肾无活动迹象。CDFI 示右肾血流灌注减少,右肾段动脉阻力指数 0.81,而对侧正常左肾段动脉 RI  0.54。膀胱可见大量悬浮颗粒(图 1 ~图 6) 。

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图 1 示右肾多发结石

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图 2 示右肾皮肤瘘。R-Kidney:右肾;RUPTURED:破裂处;FISTULA:瘘

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图 3 示右肾段动脉频谱

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图 4 示脾脏正常,膀胱内可见悬浮颗粒

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图 5 示正常左肾及其血流灌注

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图 6 示左肾段动脉的正常频谱

作者指出,肾脏皮肤瘘甚为少见,可由黄色肉芽肿性肾盂肾炎、返流性肾病、肾结核、外伤、介入手术等引起,其主要发病机制为炎症及梗阻。由肾结石引起的肾脏皮肤瘘应与肾脏替代性脂肪瘤病相鉴别,因为后者的大部分病因是肾结石。超声可发挥其实时显像的优势,有助于显示瘘管的起源及长度等信息,对本病的诊断具有重要作用。

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<![CDATA[春季礼赠|买专业版会员,送爆款周边,先到先得!]]> 2018-04-04 10:25:59.0 活动结束啦!期待下次吧~

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<![CDATA[系统性抗真菌药物学习笔记]]> 2018-04-03 22:52:20.0 真菌细胞结构

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图 1:真菌细胞结构

真菌属于真核细胞,有核孔复合物,胞浆中有细胞骨架微丝及各种细胞器

1. 细胞壁

细胞壁主要物质为碳水化合物,包括一些晶状物质,如α-葡聚糖、几丁质、β-(1,3) 葡聚糖联合的 N-乙酰糖胺聚合物。其它如甘露聚糖等。

(几丁质:真菌荧光染色的主要成分;甘露聚糖-GM 实验主要用于曲霉的血清学检测)

2. 细胞膜 

包括磷脂、麦角固醇、葡聚糖合成酶等

主要系统性抗真菌药物

1.  麦角固醇的合成

唑类和多烯类抗真菌药物通过影响麦角固醇起到抗真菌作用。(麦角固醇的合成见图 2)

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图 2:麦角固醇的合成及抗真菌药物作用

2.  唑类作用机制

麦角固醇是很多真菌的细胞膜甾醇的主要成分。通过抑制 14α-固醇去甲基酶(羊毛甾醇去甲基酶),这是一种真菌细胞色素 P450(cytochrome P450, CYP)依赖酶,唑类药物使细胞膜的麦角固醇不能正常合成,损伤真菌细胞膜,导致真菌死亡。

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图 3 唑类药物化学式

14α-去甲基酶位点与唑类药物的结构主要影响了药物与靶酶的亲和性,对一些真菌种类,唑类可产生交叉耐药。伊曲康唑和泊沙康唑延长的非极性侧链加强了与 14α-去甲基酶的结合,所以抗菌谱也更宽。伏立康唑是氟康唑的衍生物,但其结构上有一个α-0-methyl group,所以可以抗曲霉和其他丝状真菌。

三唑类药物耐药主要由于 14α-去甲基酶上与唑类结合位点的改变(azole binding pocket of 14α-demethylase),氟康唑耐药与 MDR1 外排泵的过表达外有关,外排泵 CDR1 及 CDR2 可使唑类交叉耐药。克柔念珠菌对氟康唑的天然耐药与药物和 14α-去甲基酶的结合受损有关,而新的唑类加强了这种结合。光滑念珠菌对氟康唑耐药通常是外排泵过表达的结果,因此,经常产生唑类的交叉耐药。

3.  特比萘芬作用机制:

与唑类相似,特比萘芬抑制角鲨烯环氧化酶来抑制麦角固醇的合成,特比萘芬主要分布在皮肤和甲床中,而血药浓度相对较低,一般用于甲癣和皮肤真菌病。

4.  两性霉素 B 作用机制:

AMB 直接和麦角固醇结合形成复合体,并形成孔道,导致细胞内物质外泄。两性霉素 B 对麦角固醇丰富的细胞膜以及胆固醇丰富的细胞膜(哺乳动物及人)均有影响,所以可造成毒副作用,比如在肾脏富集,造成肾损伤。两性霉素 B 也可以使促炎细胞因子释放,导致输注过程的发热,寒颤。两性霉素 B 含脂复合制剂可减少肾脏分布,毒副作用减轻。AMB 临床耐药罕见,固醇类的替代以及产生中和酶来耐受氧损伤是 AMB 天然耐药及获得性耐药的主要机制。

5. 棘白菌素作用机制:

棘白菌素作用于真菌细胞壁,通过抑制β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶来抑制细胞壁主要结构之一的β-(1,3)-d-葡聚糖的合成发挥作用。细胞壁中β-1,3-d-葡聚糖合成过程及酶的表达主要决定了棘白菌素的抗真菌谱。棘白菌素对念珠菌属及曲霉菌属有较好活性。耐药罕见,「热点」地带 FKS1 及 FKS2 突变导致的β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶的主要催化亚基改变可导致棘白菌素作用降低,MICs 升高以及治疗失败。

6. 氟胞嘧啶:

氟胞嘧啶经胞嘧啶透酶进入真菌细胞,经胞嘧啶脱氨酶代谢为氟尿嘧啶,代替尿嘧啶导致真菌 RNA 的错误编码。然而,肠道菌群也可以把 5-氟胞嘧啶转变为 5-氟尿嘧啶,导致恶心、呕吐、腹泻以及骨髓抑制等不良反应。而胞嘧啶透酶、胞嘧啶脱氨酶突变容易发生,所以氟胞嘧啶一般仅用于联合治疗。

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图 4. 系统性抗真菌药物作用机制示意图

药物的抗真菌活性比较

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抗真菌药物的不良反应

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参考书籍:

1.《MCM11th》

2.《实用抗感染治疗学》

3.《医学真菌学-实验室检验指南》

参考文献:

1. Lewis R E. Current concepts in antifungal pharmacology.[J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic, 2011, 86(8):805-17.

2. Xie J L, Polvi E J, Shekharguturja T, et al. Elucidating drug resistance in human fungal pathogens.[J]. Future Microbiology, 2014, 9(4):523.

3. Denning D W, Bromley M J. How to bolster the antifungal pipeline[J]. Science, 2015, 347(6229):1414-1416.

4. Lupetti A, Danesi R, Campa M, et al. Molecular basis of resistance to azole antifungals.[J]. Trends in Molecular Medicine, 2002, 8(2):76-81.

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<![CDATA[血清 HBV RNA+HBsAg 定量检测或可预测慢性乙型肝炎患者核苷(酸)类似物抗病毒治疗停药复发风险]]> 2018-04-03 18:34:30.0 作者丨廖昊

指导修改丨鲁凤民  韩梅芳

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是指由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)引起,病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。CHB 及其相关疾病严重危害着人类健康。乙型肝炎病毒感染是慢性乙肝的致病因素。

目前,慢性乙肝的抗病毒药物包括核苷(酸)类似物(nucleos(t)ide analogues,NAs)和聚乙二醇干扰素(pegylated interferon,Peg-IFN-α)两类。NAs 可通过抑制病毒复制发挥直接抗病毒作用,干扰素则主要通过调节宿主免疫发挥抗病毒作用。这两类药物均能够有效阻止疾病进展、减少终末期肝病的发生。感染肝细胞中持续存在的共价闭合环状 DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA)是 HBV 复制的模板,其持续存在是导致停药后病毒学反弹和疾病复发的主要原因。

文献报道干扰素能够在一定程度降低 HBV cccDNA,但很难彻底清除 HBV cccDNA,而 NAs 降低 HBV cccDNA 的能力有限,以致现有药物单药治疗临床治愈率(HBsAg 转阴,伴有或不伴有抗-HBs 阳性)低下(只有 2%-13%)。

由于 NAs 药物治疗的患者停药易出现病毒反弹和疾病复发,几乎所有的 CHB 治疗指南都推荐长期治疗:HBeAg 阳性患者实现 e 抗原血清学转换后再巩固一年或三年以上,HBeAg 阴性患者推荐终生治疗直至 HBsAg 转阴(表 1)。然而,由于终生 NAs 治疗面临患者依从性差、耐药率增加、副作用增加的风险以及一定的经济负担,各大指南对于 NAs 类药物的停药也有不同的推荐。但由于缺乏明确的指导安全停药的实验室指标,临床上这些停药建议多不具有可操作性。

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为解决临床上核苷(酸)类药物所面临的停药困境,研究者致力于抗病毒药物治疗停药时机和新指标的寻找。20 多年前,有报道发现慢性 HBV 感染者的血清中除了 HBV DNA 外,还存在 HBV RNA,随后有研究者发现血清 HBV RNA 可以作为一个新的监测 NAs 和干扰素治疗效果的指标,可以预测拉米夫定耐药突变等,但是血清 HBV RNA 的来源一直不清楚。

经过努力,我们和其他团队先后发现衣壳内未经逆转录的前基因组 RNA(pregenomic RNA,pgRNA)也可以通过多泡体被包膜包裹和释放,并证实血清 HBV RNA 存在于病毒样颗粒中,以 3.5kb HBV pgRNA 及其片段形式存在。由于其结构与 Dane 颗粒相似,故命名为 HBV RNA 病毒样颗粒。HBV RNA 病毒样颗粒的发现是对传统 HBV 复制周期的补充(图 1)。由于血清 HBV RNA 仅来源于 cccDNA 且不直接被核苷(酸)类药物影响,故被认为是一个理想的肝组织 cccDNA 的血清替代指标,用来反映肝内 cccDNA 的水平和活性。

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图 1 补充了 HBV RNA 病毒样颗粒产生的 HBV 生命周期示意图。核蛋白包裹的 pgRNA 病毒样颗粒类似于 Dane 颗粒的产生(引自「Fengmin Lu, 等, Frontiers of Medicine, 2017」)。

众所周知,cccDNA 的持续存在是 CHB 患者难以治愈的根本原因。虽然 NAs 没有直接作用于 cccDNA,但由于细胞内(循环)方式补充 cccDNA 池是病毒持续感染的关键,NAs  药物通过阻断 rcDNA 的形成,也可以有效抑制 cccDNA 池的补充。近年的研究发现,cccDNA 的半衰期多小于两个月。从理论上讲,经过长时间的巩固治疗后,部分患者可以实现 cccDNA 的耗竭。的确,近期有越来越多的临床研究证实,在接受长期的 NAs  治疗后,CHB 患者的 cccDNA 水平显著下降。

如有一项研究显示,经过 7 年的抗病毒治疗,49%(21/43)的 CHB 患者肝内检测不到 cccDNA,且大多数肝组织样本中核心蛋白(HBcAg)和 cccDNA 都是阴性,但却只有一例患者达到了血清乙肝表面抗原(HBsAg)转阴。这表明在接受了长期的 NAs 治疗的患者,肝内 cccDNA 可能会被清除或沉默,但其 HBsAg 却仍是阳性。对于血清 HBsAg 与肝内 cccDNA 的不一致性,可能的原因是 HBsAg 不仅来源于 cccDNA,还可以来源于整合到宿主的 HBV DNA 片段。

基于近年来对 HBV 复制、cccDNA 半衰期和 HBsAg 可来源于存在整合的 HBV DNA 的认识,我们认为,长期的 NAs 巩固治疗后 HBsAg 低值阳性(<1500IU/mL)的患者,如果其血清 HBV DNA 和 HBV RNA 同时持续低于检测下限,可能意味着该患者 cccDNA 的耗竭和沉默。由于这种状态接近于 CHB 的临床治愈(HBsAg 转阴),我们将之定义为「准临床治愈」,以示区分。通过 HBV RNA 和 HBsAg 定量将这一部分实现「准临床治愈」的患者甄别出来,可以帮助医生对患者进行精准化的核苷(酸)类抗病毒药物安全停药,以减少按照目前 CHB 指南停药标准停药后的病毒反弹和疾病复发。

国内外一些研究还提示,这些达到「准临床治愈」的患者转而接受长效干扰素的治疗,临床治愈率会进一步提高。使更多的患者实现阶段性治愈,不仅可提高患者的依从性;同时,这样的甄别将给患者带来「治愈」的希望,会激励更多的符合抗病毒适应证的患者接受治疗;此外,对满足停药条件的患者实现停药,也为患者家庭、社会和国家节约了有限的医疗资源,降低社会成本,实现共赢。建议国家大力支持基于血清 HBV RNA 检测结合 HBsAg 定量等新指标的核苷(酸)类药物的安全停药研究,以在大规模的临床研究中对这一建议进行验证。

(博士研究生廖昊编译自:Lu F, Wang J, Chen X, Xu D, Xia N. Potential use of serum HBV RNA in antiviral therapy for chronic hepatitis B in the era of nucleos(t)ide analogs. Front Med. 2017 Dec;11(4):502-508. doi: 10.1007/s11684-017-0590-z. Epub 2017 Nov 23. Review.)

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<![CDATA[用药问答:治疗尿路感染,能只看药敏结果选药吗?]]> 2018-04-03 17:02:29.0 2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》指出,抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性而定。

即在药物治疗之前,应留取合格尿标本进行药敏试验,以便有针对性的调整药物治疗方案。但在临床中,药敏结果出来以后,医师明明选择了对尿路感染的致病菌敏感的抗菌药物进行治疗,有时临床效果却并不好。

今日问答:

  • 治疗尿路感染可以只看药敏结果吗?

  • 上/下 尿路感染的用药选择有何区别?

参考答案:

抗菌药物治疗方案的制定,从药效学上来讲,首先应该选用对致病菌敏感的药物,才有可能清除病原菌。但除此之外,还应考虑到抗菌药物的药动学,即:药物能否到达感染灶,能否在感染部位达到足够的浓度将致病菌杀死。

因此,抗菌药物的选择,应根据不同药物的药代动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。

下尿路感染

对于下尿路感染,应选择能在尿中达到有效药物浓度的抗菌药物,否则即使体外药敏试验显示为敏感,但尿中药物浓度不足,也不能有效清除尿中病原菌。

比如,夫西地酸对葡萄球菌有着较好的抗菌活性,并且在血液供应丰富甚至血管分布较少的组织中都具有高浓度。已知在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内,夫西地酸浓度均超过其对葡萄球菌的最小抑菌浓度。但夫西地酸主要在肝脏代谢,由胆汁排出,几乎不经肾脏排泄,因此,夫西地酸的适应证没有尿路感染。

又如大肠埃希菌引起的尿路感染,左氧氟沙星和莫西沙星均敏感,但莫西沙星只有 20% 左右以原形经肾排泄,而左氧氟沙星 48 小时内约 87% 的原形药物从尿中检出,因此左氧氟沙星的适应证有尿路感染,而莫西沙星没有。且 ABX 指南评价,莫西沙星由于在尿中药物浓度低,不适宜治疗复杂性泌尿系感染。

对于真菌感染,尿中分离的多数真菌通常对伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净这些药物敏感,但因这些药物尿中浓度低,实际上并不能用于治疗真菌所致尿路感染。

比如伏立康唑的主要代谢产物为 N-氧化物,抗菌活性微弱,对伏立康唑的药理作用无显著影响,而且伏立康唑主要通过肝脏代谢,仅有少于 2% 的药物以原形经尿排出。

上尿路感染

而对于上尿路感染患者,因不能除外血流感染,故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度,血液中也需要保证较高浓度。呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度。但其血药浓度较低,故仅用于治疗下尿路感染.而不能用于治疗上尿路感染。而左氧氟沙星和β-内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高,既可用于治疗下尿路感染,又可用于治疗上尿路感染。

综上所述,治疗尿路感染,应用抗菌药物之前,应及时留取合格尿标本进行病原学培养和药敏试验,针对药敏试验选择抗菌药物时,不仅要考虑药物的药效学,也要考虑到药物的药动学,并根据药物的药效学/药动学特性,制定合理个给药方案,方能取得良好的治疗效果。

参考文献

1 European Association of Urology 2014.Guidelines on Urological Infections[EB/OL].

2 Lai B,Zheng B,Li Y,et a1.In vitro susceptibility of Escherichia coli strains isolated from urine samples obtained in mainland China to fosfomycin trometamol and other antibiotics:a 9-year surveillance study(2004—2012)[J].BMC Inf Dis,2014,14:66.

3 Micromedex 事实数据库.

4ABX 指南, 第 2 版.

5 马丁代尔大药典, 第 37 版.

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<![CDATA[发热待查怎么查?最新共识告诉你]]> 2018-04-03 11:44:15.0 发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较 

经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊疗流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见表 2:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索

③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目

(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程

文 | 首发于临床用药

编辑 | 郁闷中落寞    投稿 | liq@dxy.cn   题图 | shutterstock

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<![CDATA[几片感冒药引发的大抢救,很遗憾......]]> 2018-04-03 10:59:02.0 本文作者:李培

本文授权转自公众号:南大医记者团

ID:njumedjzt

当我坐在办公桌前写下此文时,故事的主人公,刚刚因多脏器功能衰竭离开人世。

从入院到去世仅 7 天,两家三甲医院,数十名医护人员,动用了最先进的抢救措施和设备,仍没能挽救他的生命。

逝者已矣,但他留给我们的教训却是值得记述,并应该让更多的人知道。

小张(化名)27 岁,是一位学经济管理的研究生,因为「高热 7 天,伴腹泻 5 天」在妈妈陪同下来呼吸科门诊。

血常规报告显示白细胞和血小板减少,门诊医生建议小张立即住院进一步检查和治疗。

但小张本人和妈妈认为「不就是感冒嘛,门诊挂水不可以吗?一定要住院吗?」

门诊医生沟通无果,让小张和妈妈找到身为上级医生的我,请我说服母子俩。

小张给我的第一印象是「高大、极度肥胖、全身皮肤黄染、急性热病容、呼吸急促」,再看血常规报告单上低到不能再低的白细胞和血小板,我认识到这绝不是普通感冒。

并且,小张随时可能因血小板减少导致的内出血,危及生命。

我凝重且严肃的语气和面容,让小张妈妈意识到,可能病情真的比他们想象的严重,于是同意住院。

安排小张妈妈办理住院手续的同时,我立即带着下级医生和护士安排小张吸氧、心电监护、开通深静脉通道。

然而,小张的情况远比我预料的严重。

体温表显示 41 度;监护仪显示小张已经出现呼吸衰竭,高流量吸氧也无法缓解小张的缺氧和呼吸困难;

小张心跳极快、且不断出现室性早搏,提示心肌已经受到损害;不断下降的血压显示小张已经出现休克......

多年的行医经验让我意识到小张随时有生命危险,我再次和小张妈妈谈话,告诉她小张目前的危急情况,并请求她同意我们安排小张立即进入重症监护病房接受深度监护治疗。

小张本人和妈妈都认为我是不是夸大病情了,感冒能有这么严重吗?但进一步的检查结果证实我的判断没错。

血液检查提示小张全身的肌肉正在溶解,肾功能衰竭,肝功能衰竭,严重凝血功能障碍;

床边超声检查发现小张有极重度的脂肪肝,超声医生问小张有多重,小张说:「250 斤吧,我早就有脂肪肝了,每次体检都说肝功能不好」。

人体总共八个脏器系统,小张目前已经有五个系统功能衰竭,小张妈妈最终同意小张进入重症监护病房抢救。

护士非常利索地给小张全身插满了各种维持生命的管道,血液透析也很快建立,冰毯降温,大量血浆、凝血因子、血小板被迅速灌入小张的血管中。

我守在小张床边,盯着监护仪上随时变动的各种生命指标,期待小张的血压能稳住,休克能够尽快纠正。

4 小时后,血压终于站住了,我也终于有时间去详细了解小张的生病经过。

小张的学业优秀,除了胖些、脂肪肝、肝功能有点异常外,基本不生病,最近抽烟很多,但不喝酒。据说生病前因为赶课题非常辛苦,经常熬夜。

最初的症状的确是「感冒、发热」,小张自己去药店买了很多种感冒药,吃了都不管用,还是发热,后来出现腹泻,坚持了几天实在熬不住就来医院看病了。

因为这样爆发性的多脏器功能衰竭,无法用「感冒」来解释,我非常担心小张错吃了什么药物导致中毒性肌肉溶解和多脏器功能衰竭,于是让小张妈妈把小张吃的感冒药都带来给我看看。

小张买了药店能买到的多种常见感冒药物,再问小张本人,他说「因为一种感冒药退热效果不明显,就多买了几种,有多种药物混着吃的情况,且因为自己体重大,有些药物加倍剂量吃了」。

了解完情况后,我的心一沉,小张这样的情况也许和过量摄入「对乙酰氨基酚」有关。

对乙酰氨基酚也称为扑热息痛,是目前临床常用的解热镇痛药。

因其能够有效缓解疼痛和退热,对胃肠道刺激性小,被广泛应用于感冒的辅助治疗,是治疗感冒药物中最常用的成分,约 80% 的抗感冒药都含有对乙酰氨基酚。

近年来, 涉及对乙酰氨基酚不良反应的报道越来越多, 引起人们的广泛关注。如果超量服用含有对乙酰氨基酚的感冒药,存在肝损害、甚至衰竭的风险。

美国食品与药物管理局 (FDA)2014 年曾发出公告,限制医生对含有对乙酰氨基酚成分的感冒药的临床应用。

FDA 认为过量服用对乙酰氨基酚将有可能导致严重肝脏损害,甚至导致肝功能衰竭乃至死亡。在欧美地区,对乙酰氨基酚是自杀的首选药物。

对乙酰氨基酚的肝脏损害发生与否,与所服用的药物剂量有关。

成人一次性服用对乙酰氨基酚 10~15 g(150~250 mg/kg)后就会引起肝毒性;20~25 g 或更高的剂量可能致死。

对乙酰氨基酚急性中毒最初两天的症状并不能反映其严重性。恶心、呕吐、畏食及腹部疼痛发生在最初的 24 小时,并会持续几周或更长时间。

肝损伤的临床指征多在服用中毒剂量后 2~4 天变得明显。

血浆氨基转移酶升高(有时升高得非常明显),血浆胆红素的浓度也会升高;另外,凝血酶原时间延长。

未经特殊治疗的中毒患者中,10% 可能发展为严重的肝损害,这部分患者中大约 10%~20% 最终死于肝衰竭;某些患者也可能出现急性肾衰竭。

小张在我这里抢救 48 小时后,转诊到国内顶级的重症监护团队继续救治。通过血液病原检测确诊小张为单纯疱疹病毒感染。

病毒感染原本就容易导致肝功能损伤,加上小张原本就存在脂肪肝,肝功能弱于常人,再加上退烧心急,各种感冒药混在一起乱吃,于是最终导致急性爆发性的肝损伤。

鉴于肝脏已经失去功能,还合并感染性休克,小张需要补充大量血制品,我建议小张同学和导师动员全校师生给小张献血。

小张的救治费用每天高达 5 万余元,小张父母无力承担,我拍下了救治小张的照片,请小张同学在网上发起筹款。

接手小张救治工作的医护人员,甚至在 4 天内为他衰竭的肝脏找到了供肝。可最终所有人的努力,还是没有能够挽救小张的生命。

这件事给我们敲响了警钟,即便是看似最普通的感冒药,也可能暗含意想不到的危险。

对于普通的百姓而言,小感冒也要去正规的医院看医生,不要嫌麻烦就自己乱吃药。

看病时要多与医生沟通,搞清楚用药的剂量、时间和方法,告诉医生自己已经服用的药物,以免药物混杂使用产生毒副作用。

而作为医生,也需要在患者就诊时详细了解患者既往的用药情况,以免药物叠加导致不可估量的后果。

平常我们该如何正确服用感冒药呢?

一般来说,成人摄入对乙酰氨基酚一次不应超过 500 毫克,两次用药间隔时间不宜低于 6 小时,每日摄入最大量不应超过 2000 毫克,疗程不应超过 3 天。

小儿按每次、每公斤体重 10-15 毫克,或按体表面积每天 1.5 克/平方米,分次服,每 4-6 小时 1 次;12 岁以下儿童每 24 小时不超过 4 次量,疗程不超过 5 天。

也有报道认为对乙酰氨基酚在新生儿体内排泄缓慢,毒性相对增强,3 岁以下儿童应避免使用。

患者服用药物时,可以对照药物说明书查看其中的对乙酰氨基酚的含量,几种药物同时服用时,对乙酰氨基酚的总和应当小于 500 毫克。

此外有肝硬化、脂肪肝、肝炎、胆管结石和胆囊结石以及营养不良的患者应当慎用对乙酰氨基酚类药物。

当然,最重要的还是亲自到医院咨询医生!遵从医嘱服用药物!

下面列举常见的含有对乙酰氨基酚的药物,供大家参考!

克感敏(150 毫克/片)

泰诺(325 毫克/片)

泰诺林(650 毫克/片)

散利痛(250 毫克/片)

必理通(500 毫克/片)

快克(250 毫克/片)

感通片(125 毫克/片)

维 C 银翘片(105 毫克/片)

999 感冒灵颗粒(200 毫克/袋)

日夜百服咛(日片 500 毫克/片,夜片 500 毫克/片)

‍白加黑(日片 325 毫克/片,夜片 325 毫克/片)

小儿酚磺胺敏颗粒(100 毫克/袋)

感谢南京大学医学院的同学,从网上检索并汇总了这么多感冒药对乙酰氨基酚的含量。

尽管我们没有能够成功挽救小张的生命,但希望这篇文章能让更多人引以为戒,以免重蹈覆辙。

泰康仙林鼓楼医院呼吸二科  李培

2018 年 3 月 19 日

引以为戒,勿滥用药,欢迎转发至朋友圈!

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<![CDATA[发烧吃了两片抗生素,24 岁女子皮肤一碰就掉]]> 2018-04-03 10:57:17.0 本文作者:淼哥故事会

发烧吃了 2 颗抗生素,没想到皮肤布满大疱,轻轻一碰皮肤就直往下掉,被送到医院时已经体无完肤。

3 月 23 日,24 岁的王琳(化名)终于康复出院,回想起半个多月前的惊魂一幕,她仍有些后怕。

皮肤科专家再三告诫,吃含扑热息痛的感冒药、青霉素和沙星类抗生素要特别当心。

2 片拜复乐「烧伤」皮肤

3 月 5 日晚,王琳发起了高烧,家里还有上次感冒发烧时吃剩下的药,她吃了 4 颗感冒胶囊和一颗退烧药后就睡下了。

半夜一量体温,烧到 39.8℃,妈妈在药箱里找到一盒拜复乐,喂她吃了 2 片。  

没想到,就是这种常用的消炎药将她推向了死亡的边缘。第二天起床,王琳手臂上出现了一些红色「抓痕」,上面还有些小疹子。

到了下午,疹子变成了一颗颗蚕豆大小的水疱,蔓延到了全身,连嘴巴里也全都是。

很快,水疱开始融合成片,用手轻轻一碰,皮肤大片大片往下掉。家人赶紧把她送到了武汉市第一医院皮肤科。 

「被送来的时候,她的全身的皮肤基本已经掉光了。口腔里、咽部,眼结膜和生殖器黏膜,都出现了严重的糜烂。」皮肤科医生说,王琳患的是大疱性表皮坏死松懈型药疹,这是典型的药物过敏引起的重症药疹。

一旦抢救不及时,会有生命危险。经过近一周的抗感染、大剂量激素冲击治疗,王琳的病情才稳定下来。

20-40 岁的青壮年最易中招 

医生透露,在医院收治的重症药疹中,吃感冒药和抗生素所致的占了近三成。仅她一个人一年就要碰到五六十例,绝大多数都是 20-40 岁、身体不错的青壮年。

她说,身体好、年轻,肌体的免疫反应更强烈一些,过敏症状相应也会更重。  

「导致王琳发生严重过敏反应的罪魁祸首,很可能就是沙星类抗生素拜复乐。」医生指出,并不是所有人吃这个药都会出现重症药疹,主要还是个人的特异性体质。

从门诊接诊情况来看,在发生严重过敏的前五位药物中,青霉素、含扑热息痛的感冒药和沙星类抗生素都榜上有名。

拜复乐是女儿半个月前发烧咳嗽时医生开的药,她当时吃了并没有过敏,为何这次这么严重?妈妈对此很是不解。

医生解释,药物过敏第一次用药往往不会发生,这是因为肌体对它没有抗敏性,但此时身体对这种药物已经处于敏感阶段,一旦以后用药剂量扣动了致敏这个「扳机点」,就会发生过敏反应。

消炎吃青霉素不如吃头孢 

药物过敏有潜伏期,一般在 4 天到 28 天,超敏的人可能用药几个小时就会出现。有些药物致敏潜伏期很长,服药 1-2 个月后才出现皮疹。

专家提醒,身上出疹子时一定要仔细回忆是否有用药史,这能帮助医生判断病情和制定治疗方案。

专家说,除了老百姓熟知的青霉素过敏外,抗癫痫药卡马西平、抗精神抑郁药、治疗痛风的药「别嘌呤醇」、磺胺类和水杨酸盐等解热镇痛药以及阿司匹林等非载体抗炎药,包括一些中成药,也容易引起超敏反应。

在吃这些药时,要严格遵医嘱,千万不可自行调整药物用量和延长用药时间。她还指出,重症药疹的发生多与体质有关,过敏体质的人更容易出现。

「如果需要吃青霉素类消炎药,不妨吃头孢更安全。」医生说,临床上头孢过敏的几乎没有。药物引起的过敏反应大多数症状都比较轻,应立即停药,一般很快就会好转。

一旦发现疹子在短时间内迅速增多,或是大面积起水疱,要立即到医院就诊。

药物过敏不是开玩笑!以后吃含扑热息痛的感冒药、青霉素和沙星类抗生素要特别当心!

(上述文章,转载自武汉晚报)

常见的药物过敏临床表现有:

一、过敏性休克反应

1、 呼吸道阻塞症状:

由喉头水肿、气管和支气管痉挛及肺水肿引起。表现为胸闷、心悸、喉头有堵塞感、呼吸困难及脸色涨红等,伴有濒危感、口干、头昏、面部及四肢麻木。

2、微循环障碍症状:

由微血管广泛扩张所致。表现为面色苍白、烦躁不安、畏寒、冷汗、脉搏微弱及血压下降等。

3、中枢神经系统症状:

由脑部缺氧所致。表现为意识丧失、昏迷、抽搐及大小便失禁等。

4、皮肤过敏反应:

如瘙痒、荨麻疹以及其它各种皮疹等。

二、血液病样反应

本组反应类型的区分主要取决于血象检验的改变。主要症状有:颗粒性白细胞减少或缺乏症、血小板减少症、再生障碍性贫血、溶血性贫血及巨幼红细胞性贫血等。

三、血清病样反应

其反应症状主要为血清病样改变,临床以突发的广泛性红斑及荨麻疹样发疹常见,并可伴发热、关节痛及淋巴肿大。

四、其他全身反应

由药物引起的皮肤粘膜发疹大部分属于此型。临床表现多种多样,常见的过敏性药疹主要有:固定型药疹、大疱性表皮松解症、剥脱性皮炎型药疹、湿疹皮炎型药疹、多型红斑及重症多形红斑药疹、光敏感性药疹等。

药物过敏,必须警惕,欢迎转发至朋友圈!

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<![CDATA[这样学习心电图,不需要死记硬背]]> 2018-04-02 16:56:36.0 一个病人,做出来下面这张心电图,主任问你,这个心电图有什么异常呢?

可点开图片看大图

你是不是想说:插入性房性早搏?或者插入性交界区早搏?下文视频中会详细讲解)

学习心电图,你还在死记硬背吗?


图为赫赫有名的赫斯特教授,正在用向量的原理为大家解释心电图。赫斯特教授诊断心电图的水平有多高?他可以凭借一张图,就可以告诉你病理学诊断。

想知道其中的奥秘在哪里吗?最大的秘诀就是一切从向量出发,只需记住基本原理,从而进行逻辑推理。

聪明的人学习心电图,不可能靠死记硬背,那么靠什么?


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14 节课程纲要

序号

标题

要点

时长

1

总论部分,介绍课程总体构想和大家既往的认识误区。举例说明,间隔向量的产生原理及具体应用

初步介绍向量知识,投影原理,心电图导联系统与心室解剖的对应关系

40

2

心电图既有ST段抬高,也有ST段压低,为什么就诊断为STEMI,不诊断为Non-STEMI?认识对应改变”。心肌缺血ST抬高和压低的离子流机制

把向量原理和解剖联系起来教授对应改变的深刻含义及应用价值。讲授现代的心肌缺血ST段抬高的机制

35

3

qrs波间隔向量的产生原理及临床应用

结合传导系统讲授间隔向量产生原理及其应用价值

30

4

重新认识冠状动脉解剖,体会心电图与解剖结合起来的魅力

讲冠脉解剖与供应范围与向量结合起来讲授缺血的改变

40

5

前壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理讲授定位技巧及进一步如何依据抬高范围判断梗死面积大小

30

6

下壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理和解剖讲授如何判别梗死血管为右冠状动脉还是回旋支

30

7

致命的左主干病变心电图,千万不要漏诊,但也不要过度,讲授“6+2”现象的局限性

结合具体实例,讲授左主干心电图改变原理及其局限性,包括鉴别诊断

30

8

病人来的早也可能漏诊,超急性期t波鉴别诊断

结合临床,如何与高钾血症t波高尖鉴别

30

9

最容易漏诊的侧壁缺血(回旋支病变):既没有ST段抬高,也没有t波倒置,如何诊断?

结合简单向量原理,和我们的病例,讲解诊断要点

30

10

胸痛时心电图大致正常,千万不要漏诊Wellens综合征

如何快速诊断,理论加实例,并有练习题

30

11

ST段上斜型压低,一定不是急性心肌梗死吗?de winter ST改变

结合我们约4例患者具体讲解诊断要点及鉴别诊断

30

12

左束支阻滞或右室起搏出现ST断抬高,如何诊断

结合实例,讲授国外诊断的最新进展

30

13

起搏器术后出现t波倒置,如何与心肌缺血鉴别?心脏也会记忆

讲解心脏记忆的机制及原理应用

30

14

值班必备:可以凭心电图预测哪种缺血性ST-T改变最容易发生恶性心律失常吗?可以!

讲授心梗心电图预测恶性心律失常的简单心电图标志及其原理

30


课程怎么样?学员惊呼之前上了假「医学院」


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(备注:如果您是苹果手机,可以将以下链接复制到微信、手机或电脑浏览器中打开进行报名:
http://class.dxy.cn/clazz/course/125)

讲师简介

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。

临床经验丰富,对常见病、罕见疾病,如遗传性心律失常( Brugada 综合征、长 QT 综合征、致心律失常性右室心肌病( ARVC/D)、儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)等)、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗; 

《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇,分别发表于《Annals of Internal Medicine》,《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,皆可反复观看,没有时间/次数的限制。

2. 课程更新:2018 年 3 月 14 日新课上线,目前处于课程更新阶段,平均 1 周更新 1-2 节,课程更新阶段,售价最优惠,随着课程的更新,售价逐渐上调。

3. 课程观看:下载丁香园APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在您的个人订单里。

4. 邮箱:class@dxy.cn; 电话:0571-28212577;微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般工作日 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过电话联系哦。                    

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<![CDATA[你必须知道的 8 大临床常用配伍禁忌]]> 2018-04-02 11:20:20.0 1. 处方:生理盐水 100 mL +  奥美拉唑 40 mg +  维生素 B6 0.3

结果:输液逐渐变成黄色,最后变成黑色。

分析:奥美拉唑和维生素 B6  的配伍未见文献报道,说明书也未说明。

奥美拉唑是一种碱性药物,能升高生理盐水的 PH  值,维生素 B6  又名盐酸吡多辛,含酚羟基,PH  值为 3~4,两者作用发生酸碱中和,变色可能是维生素 B6  的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故,所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

2. 处方:25%  葡萄糖 40 mL +10%  葡萄糖酸钙 +  地塞米松 5 mg

结果:生成不溶性钙盐沉淀。

分析:葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍,生成不溶性的钙盐沉淀(葡萄糖酸钙药物说明书),危及生命。所以两者应分开静脉注射。

3. 处方:甘露醇 250 mL+地塞米松 5 mg

结果:可能出现甘露醇析出结晶现象,但并非 100%。

分析:原则上,甘露醇为高浓度高渗透压溶液,不宜与任何药液配伍在一起输。

《256  种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授认为:因 20% 甘露醇为过饱和溶液,联合应用其他药物时,可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。

但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍,并未曾发现有任何出现结晶的情况。

但汤光教授认为:如果用甘露醇与地塞米松配伍,要注意配液方法,正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀,如果液体澄清,可以给患者输注,倘若液体中析出结晶,则不可使用。

地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶,会对患者造成一定的危险,故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4. 处方:25% 葡萄糖 40 mL+西地兰 0.4 mg+呋塞米 20 mg,静脉注射

结果:生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析:呋塞米为一弱酸强碱盐,PH 为 8.5~10,禁止与酸性液伍用,在酸性环境下(25%  葡萄糖 PH 3.5~5)生成呋喃苯胺酸沉淀,危及生命。

可 25%  葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米,分开静脉注射。

呋塞米说明书中写到:呋塞米用生理盐水稀释,而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。

5. 处方:葡萄糖 250 mL+维生素 K1  注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g

结果:二者发生氧化还原反应,使维生素 K1 疗效降低。

分析:维生素 C  具有较强的还原性,与醌类药物维生素 K1  混合后,可发生氧化还原反应,而使维生素 K1  疗效降低。维生素 K1  注射液和维生素 C  注射液放置一段时间后,维生素 K1  被完全破坏。

6. 处方:西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素/克林霉素

结果:呼吸抑制。

分析:西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合,而阻断乙酰胆碱的释放,产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强,有可能引起呼吸抑制,危及生命,故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况,应立即注射氯化钙以对抗。

另外,这类药与麻醉剂合用,易引起呼吸肌麻痹,临床应用也应注意。

关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌,详阅药物说明书。

7. 处方: 3:2:1 注射液 500 mL +  酚磺乙胺注射液 0.25 sig ivgtt

结果:  几分钟后溶液颜色变红。

分析:酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性,缩短凝血时间,并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3:2:1 溶液里含碳酸氢钠 34 mL,溶液呈碱性,与酚磺乙胺合用,由于酚磺乙胺含酚羟基,与碱性药物配伍易氧化变色,变色点 PH 为 6.7,故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

8. 处方: 0.9% 氯化钠注射液 100 mL +  氟罗沙星注射液 0.2 sig ivgtt

结果:几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。

分析:氟罗沙星注射液说明书中的注意事项中明确规定:「忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。

氟罗沙星注射液与 0.9%  氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。氟罗沙星既有酸性基团,又有碱性基团,能与氨基酸生成可溶性盐而制成的。

在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小,致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

本品也不宜与其他药物混合使用。

氟罗沙星除受氯离子影响外,温度、光线也有一定影响。

氟罗沙星与 5% GS  注射液配伍,日光照射 20  分钟以后,原无色澄清液体变为淡紫色,故氟罗沙星注射液应避光保存。


编辑 |  紫烟   题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第四期]]> 2018-03-30 17:04:04.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是: 

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789 

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw 

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

今天第四期,试试身手吧~

1. 全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占 85% 以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近?

A. 50%

B. 70%

C. 80%

D. 100%

2. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为?

A. 4 h;24 h

B. 6 h;12 h

C. 2 h;24 h

D. 1 h;12 h

3. 严重外科感染是多种细菌混合的感染,在抗菌治疗时应怎样选择药物?

A. 对需氧菌和厌氧菌都有效的抗生素

B. 抗衣原体、支原体的抗生素

C. 窄谱抗生素

D. 经验用药

4. 紧急情况下未经会诊或需要越级使用「特殊使用」的抗菌药物时,处方量不得超过( )用量,并做好相关病例记录。

A. 1 日

B. 2 日

C. 3 日

D. 4 日

5. 简答:腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?

6. 简答:哪些抗菌药不宜空腹服用?

参考答案:

DCAA

5、腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起的肠变态反应;外出旅行或迁出外地因声环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了「菌群失调症」而引起额厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻均不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿「秋冬季腹泻」和夏季「流行性腹泻」系病毒感染所引起,而霉菌性肠炎是由霉菌引起。尽然病原不同,那么治疗方法不应该完全相同,所以应用抗菌药物应慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后引起不同程度的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

6. 有的抗菌药适宜空腹服用,因为饭后服用,食物会影响药物吸收活着使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、红霉素、四环素、林可霉素、异烟肼(雷米封)、利福平等。

免费福利:

丁香园特邀复旦大学附属华山医院陈澍教授,和大家分享《抗菌药物使用基本原则》

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。     

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上期最佳评论:xxd19870218yy

点击阅读上期用药问答:术中出血如何输血补液?及答案 (如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[丁香公开课医师节全场优惠活动]]> 2018-03-30 11:16:10.0

丁香公开课祝大家 #医生节快乐#,特送上全场优惠活动。

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<![CDATA[《医疗防护白皮书》——守护每一位医患]]> 2018-03-30 10:28:48.0 对终日忙碌在一线的医护人员来说,医疗防护并不陌生,它意味着日常工作中的手套、白大褂,意味着一天几十次的七步洗手法。然而不幸的是,大部分医护人员对医疗防护的认知仅仅停留在了「不陌生」的阶段。

2018 新年伊始,由蓝帆医疗联合丁香园和浙江数字医疗卫生技术研究院,共同承担起应有的社会责任,开展了一项关于社会医疗防护发展情况的研究项目。该项目历时 4 个多月,除了案头资料研究和业内专家访谈之外,还针对全国 1692 名医护人员进行了「中国医疗防护现状」调研,最终通过大量的数据资料,汇总成这部《医疗防护白皮书》(以下简称为白皮书)。据悉,这也是我国第一册关于医疗防护主题的行业白皮书。

白皮书通过深度调研中国医疗环境下防护工作的开展现状,同时对比欧美等发达国家,发现中国的医疗防护还存在着较大的缺失。防护的缺失体现在各个环节,从认知、管理、供给到执行,而基层医疗机构的缺失现象尤为严峻,并给社会带来了沉重的疾病负担和经济负担。穷其背后,培训教育的不够、持续驱动力的不足和行业的创新性匮乏等都是医疗防护缺失的根本原因。

该项目的开展旨在向社会普及医疗防护的重要性和防护知识,对行业的发展模式提出有机的建议,缓解目前医疗防护缺失的社会性问题,提高全社会对医疗防护的认知和重视程度,从而促进机构和个人在医疗环境下的防护能力,保障医患安全,为实现「健康中国 2030」而努力。

本白皮书将于 2018 年 4 月 11 日上海举行的首届中国医疗防护与健康高峰论坛上正式发布,届时线上的下载渠道会同步开放。想要了解更多会议内容,及时获取白皮书发布资讯,敬请关注会议专题>>

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<![CDATA[皮肤软组织感染,万古霉素今何在?]]> 2018-03-30 01:10:06.0 万古霉素是糖肽类抗菌药物,主要作用于革兰氏阳性菌的细胞壁合成阶段。1956 年开始临床用于青霉素耐药的葡萄球菌感染,目前被用于治疗对万古霉素敏感的 MRSA 所致的包括皮肤软组织感染在内的严重感染或用于青霉素过敏的患者。皮肤软组织感染的负担因感染患者并发症、诊断、抗菌药物可及性和病原微生物的敏感性不同而有所差异。近期发表在Current opinion in infection diseases杂志上的综述对万古霉素和替代在皮肤软组织感染中的治疗进行了梳理。

MRSA,作为医院获得性病原菌,是目前皮肤软组织感染的最主要病原菌。这些菌株携带 mec I、II 和 III 型,除了对青霉素和甲氧西林耐药外,还对其他种类的抗菌药物耐药。最早在 1990 年,在未暴露于医疗机构的青年健康个体中发现了社区获得性 MRSA 菌株。尽管 CA-MRSA 也可能导致严重或侵袭性感染,但主要还是集中于感染部位。对比医院获得性 MRSA,社区获得性 MRSA 菌株只要有 mec IV 和 V 型突变,仅对甲氧西林耐药,可能产生外毒素。

尽管万古霉素有很多缺陷(包括疗效和耐受性欠佳,复杂的药动学参数,逐渐增多的敏感性降低的报道和临床治疗失败),但在 MRSA 所致皮肤软组织感染中仍占据了重要地位。最新的 IDSA 指南关于怀疑或确诊 MRSA 所致的严重蜂窝组织炎推荐万古霉素作为一线治疗,推荐力度为强推荐。

本文通过系统回顾 2007 年 1 月-2017 年 9 月的文献,对万古霉素的疗效、安全性、药理学和微生物学进行综述,并讨论现有证据的局限性,来明确万古霉素在现有证据下治疗皮肤软组织感染的地位和作用。

药动学和药效学特征

万古霉素是时间依赖性抗菌药物,它的组织分布容积、细菌接种量和蛋白结合率影响它的临床效果。它的组织渗透性较低,但会受到炎症和并发症的影响。比如糖尿病患者的皮肤组织浓度,比其他人低 10~30%。

AUC/MIC 是预测万古霉素治疗 MRSA 最佳的预测指标,目标值的 AUC/MIC 至少 400 以上。在 meta 分析中显示 AUC/MIC ≥ 400 可以减少 53% 的死亡率和 61% 的治疗失败率。万古霉素谷浓度监测是优化万古霉素给药最为精准和实用的方法,特别是对于重症感染、肾功能不全,老年患者,合用其他肾毒性药物、肥胖等。谷浓度最好在 10 mg/L 以上以避免筛选出万古霉素中介的金黄色葡萄球菌。

为迅速达到谷浓度或最佳 AUC/MIC,推荐重症患者 25~30 mg/kg 的负荷剂量,但无随机对照试验证实。目前成人万古霉素治疗药物监测一致推荐对于 MRSA 严重感染给予负荷剂量。Monte Carlo 模型显示每天两次 15 mg/kg 给予万古霉素,同时谷浓度为 10-15 mg/l 治疗 MRSA(万古霉素 MIC 为 1 mg/l)可以达到 AUC/MIC ≥ 400 的概率为 90%。

由于药物暴露和临床/微生物应答、T>MIC 与杀菌没有关系,万古霉素几乎都是间断性输注。研究显示万古霉素持续输注对比间断输注可以更快更稳定达到治疗浓度。两个 meta 分析显示万古霉素持续输注对比间断输注有更低肾毒性发生风险,但对于治疗失败和死亡没有差异。但是这些结果多为观察性研究,存在较高的选择性偏倚。

临床疗效和安全性

在 2008 年- 2013 年发表的万古霉素对比利奈唑胺治疗皮肤软组织感染和 MRSA 所致皮肤软组织感染的 meta 分析中,利奈唑胺有更高的临床和微生物有效率,但血液系统毒性和胃肠道反应更高,万古霉素有更好的肾脏毒性。纳入 9 个 RCT 共 3144 名患者的 meta 分析显示:利奈唑胺对于 MRSA 感染亚组分析中,有更高的临床和微生物有效率,血小板减少和恶心更常见,而肾毒性未进行分析。

在比较万古霉素和达托霉素(按照说明书给药 4 mg/kg)临床和微生物有效率的两个 meta 分析中,达托霉素对金黄色葡萄球菌所致皮肤软组织感染的安全性和有效率非劣于万古霉素,并且减少了治疗时间。肾脏损伤、恶心、头痛的发生率更低,但达托霉素停药后有磷酸激酶上升、迅速复发的报道。

特拉万星在 2009 年被批准用于革兰氏阳性菌所致的皮肤软组织感染。一个 meta 分析显示对于万古霉素,特拉万星治疗 MRSA 所致皮肤软组织感染有更高的微生物有效率。一个 III 期临床试验显示:特拉万星和万古霉素分别有 6%(n = 822)和 2%(n = 856)的肾脏毒性或急性肾损伤,6% 使用特拉万星的患者血清肌酐水平至少上升至 1.5 mg/dl,或至少比基线上升了 50%。荟萃分析显示特拉万星对比万古霉素有更高的肾脏毒性。FDA 对于中至重度肾功能损伤(肌酐清除率 ≤ 50 ml/min)的患者使用特拉万星给予了黑框警告。

头孢洛林是一个广谱头孢菌素,对于 MRSA 和大多数革兰氏阴性菌都有活性。纳入 3 个 RCT 的 meta 分析显示:头孢洛林非劣效于万古霉素和氨曲南。总死亡率、严重不良事件、不良反应所致停止使用和总的不良事件发生差异没有统计学意义。

特地唑胺是第二代恶唑烷酮类抗菌药物,基于两个临床试验证实其疗效不劣于利奈唑胺,被批准用于急性皮肤软组织感染。特地唑胺的耐受性高于利奈唑胺,荟萃分析显示特地唑胺血小板降低的发生率更低。目前没有研究直接对比特地唑胺和万古霉素,纳入 16 个 RCT 的网状 meta 分析显示特地唑胺临床应答率和治疗后的评价结局优于万古霉素。

Meta 分析显示替加环素治疗皮肤软组织感染的临床有效率对比万古霉素并无统计学优势。特别是欧洲药品管理局和 FDA 在 2013 年给予了安全性警告后,对于替加环素的有效性的质疑逐渐增多。荟萃分析纳入 FDA 批准或超说明书的 III 期或 IV 期临床试验显示:替加环素治疗严重感染有更高的死亡率,但未在皮肤软组织感染中所证实。

非劣效性研究证实了达巴万星(DISCOVER 1 和 2 研究)和奥利万星(SOLO I 和 II 研究)对于万古霉素的疗效,故被批准用于急性皮肤软组织感染。他们的优势在于较长的半衰期,可以院外治疗,单剂量给药。尽管他们在体外表现出了对于万古霉素中介的金黄色葡萄球菌较好的活性,但由于较高的蛋白结合率,掩盖了其在体内的活性。较长的半衰期也可能导致严重不良事件的发生。

除了特拉万星有更为严重的不良反应外,其他治疗皮肤软组织感染的抗菌药物的不良反应都与万古霉素有可比性。一些证据表明利奈唑胺有口服制剂、达托霉素可以减少治疗周期而优于万古霉素。但是,现有证据有限,临床试验质量不高,皮肤软组织感染定义不一,万古霉素或其他对比抗菌药物的剂量并非总是合适。在一些研究中,其他抗菌药物有更高的艰难梭菌感染风险,可能增加了抗菌药物的耐药。

基于现有未经良好设计的临床试验的证据,Cochrane 系统评价强调了特别是对于利奈唑胺证据的局限性。而特地唑胺优于万古霉素的结论则是通过网状 meta 分析,纳入了低质量研究,而非直接的对比。研究设计和研究质量各不相同,有些是双盲研究,有些则为非盲。总的来说,随机分配方法也是部分报道。

现有证据的局限性

目前评价万古霉素在皮肤软组织感染中的作用的主要问题是皮肤软组织感染的定义和分类不同。1998 年 FDA 定义的皮肤软组织感染包括更深层的软组织感染,或需要外科手术干预(感染性溃疡、烧伤和脓肿)和其他严重并发症需要治疗的。主要疗效终点指标缺乏客观性,基于临床医师在 7-14 天内进行评估。2013 年,FDA 发表了新指南,修订了术语和结局指标。急性皮肤软组织感染包括蜂窝组织炎、丹毒、皮肤脓肿和最小表面 75 cm大小的伤口感染。主要疗效指标为至少 20% 大小损伤的减退和初始治疗 48-72 小时后退热。早期的初始疗效评价可以确保抗菌药物的迅速有效、降低免疫反应所致的混杂影响。只有急性细菌感染才会促使微生物结果的评估。

RCT 根据预先设定的结局标准,金标准疗效的评估和药物安全性的评估,可以监督管理治疗皮肤软组织感染的新的抗菌药物。尽管已经建立了内部有效性的评估,但不能确保其他可能独立影响皮肤软组织感染结局的预测因子:宿主因素(年龄,体重,合并症),感染相关(类型、部位、严重程度)和病原微生物。最常用的主要结局指标是临床治愈,即大多根据医师评估的临床缓解,但不是客观、可测量、可复制的指标。另外,临床试验严格的纳入排除标准排除了一些并发症(如中性粒细胞减少)可能影响主要结局指标。因此,试验人群不能反映真实世界人群,限制了其在特定目前人群中发现差异的可能。另外,误报数据也是一个非常大的限制。一个纳入 17 个 RCT 的 meta 分析探讨抗菌药物治疗皮肤软组织感染,仅有 37% 的临床试验报道了合并症情况,没有一个临床试验提到严重合并症,并且感染类型并没有明确的解剖学部位。此外,仅有 6 个研究遵照了 FDA 指南对至少 70% 的患者进行了病原微生物的评价。

结论

目前文献认为通过直接对比,万古霉素治疗皮肤软组织感染的临床疗效不优于新的或老的抗菌药物。万古霉素的药动学特征是其主要缺点,其剂量需要个体化,TDM 监测谷浓度,肾脏毒性和降低耐药菌株的筛选。其他药物有优于万古霉素的优势:利奈唑胺有口服制剂,达托霉素可以减少静脉治疗时间,头孢洛林耐受性好。近期批准的糖肽类药物(奥利万星和达巴万星)有较好的药动学参数,对抗 MRSA 高效。单剂量给药,无需剂量调整也无需 TDM。但是这些药物均被用于指针明确的感染的控制,而对于严重或侵袭性感染则无有效的信息。

综上所述,治疗皮肤软组织感染的证据基于目前临床可获得的结果存在局限性。需要于 RCT 外部有效性进行评估使得其可以更加有效的应用于临床实践。此外,考虑到新的抗菌药物对微生物的影响,怎么将他们纳入本地的抗菌药物科学化管理值得仔细考量。

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<![CDATA[美国指南:关于控制 HBV 传播的若干意见]]> 2018-03-30 01:10:03.0 HBV 慢性感染可显著增加肝硬化和肝癌的患病风险。近期美国免疫接种咨询委员会(ACIP)结合以往指南建议,更新并发表了关于控制美国 HBV 传播的若干意见,主要包括新生儿,儿童,青少年及成人 HBV 疫苗接种、HBV 暴露后预防和围产期抗病毒治疗等,本文就其重点内容免疫接种进行简要介绍。

围产期 HBV 传播控制

1. HBV 感染孕妇早发现,早管理

所有孕妇均应在孕早期行 HBsAg 检测,即使之前注射过疫苗或检查过;所有 HBsAg 阳性孕妇,应行 HBV DNA 检测,以指导其抗病毒治疗。  美国肝病研究学会(AASLD)推荐 HBsAg 阳性孕妇 HBV DNA ≥ 200000 IU/mL 时行抗病毒治疗。

2. HBsAg 阳性孕妇新生儿

所有 HBsAg 阳性孕妇新生儿须在出生后 12 小时内在不同部位接种 HepB 疫苗和 HBIG,疫苗应按规定剂量和时间间隔接种;体重<2000 g 的新生儿,出生 12 小时内的 HepB 疫苗接种产生血清学保护作用较小,应在其满 1 月龄后,再按规定剂量注射 3 剂乙肝疫苗。

疫苗注射完成后,母亲 HBsAg 阳性和 HBsAg 检测情况未知的婴幼儿,应在 9-12 月龄进行 anti-HBs 和 HBsAg 血清学检测;anti-HBs 检测方法应使用检测下限 <10 mIU/mL 的检测方法,且须在 9 月龄后检测,以排除 HBIG 注射后引起的 anti-HBs 阳性;不推荐对婴幼儿行 anti-HBc 检测。

HBsAg 阴性婴幼儿 anti-HBs ≥ 10 mIU/mL,证明疫苗已产生血清学保护;HBsAg 阴性婴幼儿 anti-HBs <10 mIU/mL,须再注射 1 剂 HepB,注射 1-2 月后行血清学检测。如果 anti-HBs 仍 <10 mIU/mL,应再接受两剂疫苗注射,第二剂注射完成 1-2 月后行血清学检测;当完成两轮乙肝疫苗注射后,anti-HBs 仍 <10 mIU/mL,暂无数据支持继续注射疫苗的临床意义;HBsAg 阳性婴幼儿须进行随访。

母亲 HBsAg 阳性新生儿按规定进行预防接种后,可母乳喂养。当胎儿需要转移至其它医疗机构时,须及时沟通记录其疫苗和 HBIG 接种情况,以制定有效的预防管理措施。

3. HBsAg 未知孕妇新生儿

当孕妇 HBsAg 检测结果未知,但存在 HBA DNA 阳性或 HBV 慢性感染证据时,应按照 HBsAg 阳性孕妇新生儿接种方案接种;未记录 HBsAg 检测结果进行分娩的孕妇,应尽快抽血检查,在等待结果时,新生儿应在 12 小时内接种第 1 剂 HepB 疫苗。若母亲 HBsAg 检测阳性,应在出生第 7 天内接种 HBIG,并完成剩余 2 剂疫苗接种,最后一剂应在出生 6 月后接种。

当孕妇 HBsAg 检测结果未知,体重<2000 g 的新生儿,应在出生后 12 小时内,在不同部位接种 HepB 疫苗和 HBIG,并按照规定时间再另外接种 3 剂疫苗。

若孕妇因特殊原因无法行 HBsAg 检测,应按照 HBsAg 阳性孕妇新生儿接种方案接种。

疫苗接种完成后血清学检测方案同前。        

HepB 推荐接种人群

  • 所有新生儿;

  • 19 岁以下未行疫苗免疫接种人群。

  • 有较高性接触传播风险人群:性伴侣 HBsAg 阳性;无长期稳定性伴侣(如过去 6 月内与多人发生性关系);寻求性传播感染预防和治疗人群。

  • 有经皮或粘膜等血液传播风险人群:近期或正在注射使用毒品;与 HBsAg 阳性患者有家庭生活接触;在残障人士机构工作或居住: 在医疗护理或公共安全机构工作,须接触血液或血液污染体液人员;患者行血液透析、腹膜透析或家庭透析前;19-59 岁的糖尿病患者或年龄 ≥ 60 岁,有医师指导治疗的患者。

  • 其它:到 HBV 中高流行风险国家旅行人群(HBsAg 阳性率 ≥ 2%);HCV 感染人群;患有慢性肝脏疾病;HIV 感染人群;监禁人群;所有想预防 HBV 感染人群。

免疫接种相关问题

1. 免疫接种前检查:

存在高感染风险患者,接种前检测可降低已有免疫力患者的接种费用。接种前检测项目主要包括 HBsAg、anti-HBs 和 anti-HBc。不能因为未检测而耽误高危人群免疫接种。主要推荐对以下几种人群行免疫接种:

  • 与 HBsAg 阳性患者有性接触或家庭生活接触的人群;

  • HIV 阳性人群;

  • 患者有不明原因的 ALT/ASL 升高;

  • 血液透析患者;

  • 静脉药瘾者;

  • 男同性恋者。

2. 接种后血清学检测

一般人群免疫接种后不推荐常规行血清学检测,只推荐以下人群:

(1) HBsAg 阳性或 HBsAg 检测结果未知孕妇的新生儿;(2) 医护人员和公共卫生部门工作人员;(3) 透析患者;(4) HIV 感染者; (5) 与 HBsAg 阳性患者有性接触的人群;(6) 免疫缺陷患者推荐行 anti-HBs 定期检测。

推荐在最后一剂疫苗接种完成后 1-2 月行血清学检测;anti-HBs ≥ 10 mIU/mL 认为疫苗已产生血清学保护作用;

首轮疫苗接种后 anti-HBs <10 mIU/mL,需行再次接种。推荐再行三剂疫苗接种,并在完成 1-2 月后行血清学检测。如再次接种后 anti-HBs <10 mIU/mL,应行 HBsAg 检测。HBsAg 阳性须接受规范化治疗并对其周围人群行血清学检测和乙肝疫苗免疫接种;HBsAg 阴性患者对 HBV 感染较为敏感,应告知相关预防措施。   

3. 再次接种

当 anti-HBs <10 mIU/mL 时,推荐对以下人群行再次接种:

(1) HBsAg 阳性孕妇新生儿;(2) 已进行正规免疫接种的医护人员,anti-HBs <10 mIU/mL,可再次接种一剂疫苗,并在完成 1-2 月后行血清学检测,也可直接再行 3 剂疫苗接种后再检测;(3) 院外透析患者,须定期行 anti-HBs 检测,当 anti-HBs <10 mIU/mL,推荐行加强剂量的疫苗接种;(4) 免疫缺陷患者。

4. 疫苗接种时间间隔

所有疫苗接种人群,开始接种后,第 3 剂疫苗和第 2 剂应间隔 8 周,与第 1 剂应间隔 16 周,第 1 剂和第 2 剂的最小时间间隔为 4 周。剂量不足或间隔时间太短应重新接种。

我国是乙肝大国,借鉴国外控制乙肝传播的推荐措施,规范乙肝疫苗预防接种,切断传播途径,对乙肝治疗有着重要意义。

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<![CDATA[一文读懂儿童社区获得性肺炎进展]]> 2018-03-29 12:45:01.0 肺炎是由病毒或细菌引起的下呼吸道(远端支气管和肺泡)感染性疾病。社区获得性肺炎(CAP)是指在医院环境外感染的肺炎,是儿童最常见的严重感染之一,尽管与发展中国家相比,发达国家 CAP 的死亡率要低得多,但仍在医疗系统中中占据了相当多的比例。近期发表在 Infect Dis Clin N Am 上的一篇综述对美国儿童社区获得性肺炎进行了总结。

流行病学

美国每年大约有 200 万人因 CAP 就诊,其中有将近 12.4 万的儿童接受住院治疗。2 岁以下的儿童患病率最高,并随着年龄的增长而下降。

诊断

发烧、呼吸急促和呼吸困难是儿童 CAP 常见的症状。除此之外还有咳嗽、低氧血症、腹痛或昏睡,肺部听诊可有呼吸音减少,出现爆裂音、水泡声和哮鸣音,这些症状也可能出现在其他的一些如哮喘、病毒性支气管炎等急性下呼吸道疾病中,因此仅仅根据临床症状和体征来判断是很困难的。

胸片通常用于 CAP 的诊断,但对于哮喘或支气管炎的儿童,存在一定的困难。因此,儿科传染病学会(PIDS)和美国传染病学会(IDSA)不推荐在门诊患者中使用胸片诊断非复杂性肺炎,对于因低氧血症或呼吸窘迫而住院的以及出现并发症(如伴有胸腔积液的肺炎、坏死性肺炎或气胸)的儿童中,可以使用胸片作为 CAP 的诊断(图 1)。

图片 1.png

图 1:肺炎形成空洞的影像学表现。(A)胸部 X 光片提示左侧上肺叶空洞形成(B)同一病灶的 CT 表现,中央坏死,多个液平面占据了左上肺叶

与胸片相比,胸部超声检查在肺实变的诊断中具有更高的敏感性(92 %~98 %)和特异性(92 %~100 %),可用来评估局部的并发症。此外,其避免了电离辐射并且在使用时更具有便捷性。但局限性在于解读超声结果的好坏取决于操作者水平的高低,目前需要进行大规模的试验来评估超声检查和传统胸片对诊断 CAP 的效果。

病原学

过去认为 CAP 通常由细菌引起,包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓链球菌和金黄色葡萄球菌。常规接种肺炎链球菌和流感嗜血杆菌疫苗的儿童会大大减少肺炎的发生,分子诊断水平的进步提高了人们对病毒引起 CAP 的认识。

1、细菌与病毒检测

Michelow 教授等在 2004 年对 154 名经过放射学诊断为下呼吸道感染的住院儿童使用聚合酶链式反应(PCR)和血清学试验查找病原体,研究发现,60 % 的患儿为细菌感染,45 % 为病毒感染,其中肺炎链球菌最多。

从 2000 年起,美国将 7 价的肺炎球菌结合疫苗(PCV7)引入儿童免疫计划当中,此后由肺炎链球菌引起的儿童侵袭性肺炎从 95.2 / 10 万骤降至 22.6 / 10 万,由肺炎和肺炎相关并发症导致住院的患儿分别下降了 39 % 和 36 %。

一项前瞻性研究观察了美国在 2010 年至 2012 年期间因 CAP 住院治疗的超过 2300 名患儿,并通过血清学试验和 PCR 鉴定病原体,其中超过 70 % 患儿存在病毒感染,而仅有 15 % 的患儿存在细菌感染,其中 4 % 为肺炎链球菌感染,最常见的病毒包括呼吸道合胞病毒(RSV)、人鼻病毒、肺炎病毒和腺病毒。另有 19 % 的儿童没有发现具体的病原体,说明增强诊断能力并发明新技术是非常关键的。

2、CAP 的罕见原因

有潜在危险因素的儿童,如免疫缺陷状态、慢性疾病(囊性纤维化和脊髓性肌萎缩)、有国外旅游史以及在常规治疗失败后,应该考虑不常见的病原体,包括结核分枝杆菌、烟曲霉菌、洋葱伯克霍尔德菌和铜绿假单胞菌等。

3、未来研究的挑战和领域

2011 年 PIDS/IDSA CAP 指南建议住院治疗的儿童进行血培养,阳性率为 2 %~7 %,伴有胸腔积液的肺炎阳性率更高,可达 10 % 至 35 %。影响血培养阳性率的因素包括:血培养标本采集前是否使用抗生素、血液标本的量以及是否坚持无菌操作。

对于胸水培养,虽然阳性率可高达 35 %,但由于存在入侵性操作,所以临床并不常用,故推荐用于治疗反应差、严重的肺炎或免疫缺陷的患者。

对于细菌来说,全血肺炎球菌 PCR 技术已经用于肺炎的流行病学研究中,与传统方法相比,具有灵敏度高、检测周期短、可减少预先使用抗生素对其影响的特点。虽然肺炎球菌 PCR 的特异性优于血培养,但对于细菌学诊断仍然不是最优的选择,因此不推荐用于上呼吸道病原菌的检测。

与细菌相比,PCR 检测很大程度上取代了传统的病毒检测的方法。有研究显示,上呼吸道中检测的一些病毒可能与引起下呼吸道疾病的病原体一致,如 RSV、流感病毒和肺炎病毒,这可以通过病毒载量进一步区分是否为致病或是定植。

4、急性期反应物和生物标志物

白细胞计数的升高与细菌感染的严重程度相关,但是在儿童细菌性肺炎中,白细胞的特异性较差,对肺炎的诊断意义不大。

目前 C 反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是常用的检测肺炎的生物标志物,比白细胞计数更能有效识别细菌感染,一篇纳入了 8 项研究超过 1200 位患有CAP 的儿童的系统评价显示,64 % 确诊为细菌性肺炎的患儿其 CRP 水平大于或等于 40 mg/L~60 mg/L。

PCT 是降钙素的前体,由甲状腺 C 细胞和肺与肠组织的神经内分泌细胞产生。在健康的人群中,PCT 水平很低,而在全身存在炎症时其水平可以升高。细菌感染时,细胞因子可增加 PCT 的释放,而病毒感染时会抑制其释放。因此,PCT 可能作为细菌性感染的生物标记物。

研究发现,儿童 CAP 的 PCT 临界值为 0.25 ng/mL,其敏感性为 85 %,特异性为 45 %。同时还发现 PCT 水平的高低与疾病的严重程度相关,并且可以指导抗生素的使用。

治疗

病毒是引起儿童肺炎的主要原因,当合并有细菌感染时,建议使用阿莫西林或氨苄西林作为一线治疗药物(表 1),在相关指南发布之前,大多数患儿都常规使用第三代头孢菌素和大环内酯类药物。通过对抗菌药物的管理、指南的临床实践与改进使得抗菌药物的使用趋于合理,青霉素的使用量增加了 27.6 %,而头孢菌素的量下降了 27.8 %。

如果患儿病情严重或持续进展,应考虑其他罕见的病因,如金黄色葡萄球菌,仅在 1 % 的肺炎住院儿童中发现。为了保持抗生素对金黄色葡萄球菌的敏感性,考虑何时使用针对金葡菌的药物必须小心谨慎,以避免滥用。

屏幕快照 2018-03-18 下午9.04.42.png

小结

尽管近几年 CAP 的治疗取得了一些进展,但其仍然具有较高的发病率和死亡率,并且在诊断和治疗上面临巨大的挑战。疫苗的接种大大降低了侵入性感染的发生率,分子诊断学的发展凸显了呼吸道病毒的致病作用,同时也带来了新的挑战。由于目前诊断学的局限,尚无法确定儿童 CAP 是否能从抗生素治疗中获益,以及何种治疗方案是最有效的。生物标记物和宿主对感染的反应是当前研究的热点。随着研究的进展,诊断技术的进步可以为 CAP 的流行病学研究提供重要的信息。

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<![CDATA[多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?]]> 2018-03-28 17:03:04.0 对于大出血、急性心肌梗死、严重外伤、感染、过敏等原因引起低血压休克的患者,除充分补液扩容以外,往往还需要用到升压药。目前常用的升压药物包括:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等。

今日问答:

  • 多巴胺、去甲肾等升压药,使用有无优先级顺序?

  • 两种及以上升压药物能否同时联用?如何联用?

参考答案:

@shfrank2003

多巴胺的作用机理比较复杂,传统理论认为:

  • 小剂量 [3~5 μg/(kg·min)] 兴奋多巴胺受体,扩张肾血管,增加肾血流量,增加尿量;

  • 中等剂量 [5~10 μg/(kg·min)] 主要兴奋β受体,正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量,并收缩外周血管,从而既能维持血压水平,又能改善心脏功能;

  • 大剂量多巴胺 [>10 μg/(kg·min)] 使用时,α1 受体激动效应占主要地位,致体循环和内脏血管床动、静脉收缩,全身血管阻力增高,就会出现微循环障碍。

因此治疗心源性休克,多巴胺剂量不宜超过 10 μg/(kg·min)。

而事实上,在休克状态下,多巴胺没有扩张肾脏血管的作用,其观察到的增加的尿量的作用也是由于血压升高肾灌注增加的结果。这一点已经被越来越多的临床实验证明。

去甲肾上腺素具有肾上腺素α受体强烈激动作用,引起血管极度收缩,血压升高,冠状动脉血流增加;同时也激动β受体,使心肌收缩加强,心排血量增加。小剂量(每分钟 0.4 μg/kg)时,β受体激动为主;用较大剂量时,以 a 受体激动为主。一般采用静脉滴注(外渗易发生局部组织坏死),静脉给药后起效迅速,停止滴注后作用时效维持 1~2 分钟。

但人们一直认为去甲肾上腺素是一个强烈的α受体激动剂,  尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态,  但由于其强大的缩血管效应,  仍然有可能减少内脏血流, 导致灌注下降。即去甲肾上腺素缩血管升高血压的同时会增加血管阻力,减少组织灌注,影响肠系膜、肺脏和肾脏等重要脏器血供,使得其在临床的应用受到很大限制,尤其是许多临床医生对在休克期间应用去甲肾上腺素一直顾虑重重。

越来越多的研究表明,去甲肾上腺素并不会损害肾功能,甚至可以改善肾功能。大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭,但只有直接注入肾动脉才会出现,且诱导所需剂量是普通用量的 2~3 倍,而临床常规使用剂量的去甲肾上腺素静脉注射并无此作用。理论上,去甲肾上腺素作为强效血管收缩药,在升压的同时可增加血管阻力,减少组织灌注,然而,与正常循环状态下不同,在休克及感染性休克等血管扩张情况下,去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压,从而增加脏器血流。

一些对比研究表明,休克时应用去甲肾上腺素比应用多巴胺能够提高生存率。

2010 年新英格兰医学杂志上发表了一篇文章,该研究中将 1679 例休克患者随机分组,多巴胺(Dopamine,DA)组 858 例和去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)组 821 例。分别使用多巴胺 20 μg/(kg·min)或去甲肾上腺素 0.19 μg/(kg·min)作为恢复和维持血压的一线升压疗法。当使用 20 μg/(kg·min) 剂量的多巴胺或 0.19 μg/(kg·min) 剂量的去甲肾上腺素仍不能维持患者的血压时,则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。主要转归是随机分组后 28 天的死亡率,次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。结果显示,两组的基线特征相似。28 天死亡率没有显著的组间差异(多巴胺组为 52.5%,去甲肾上腺素组为 48.5%,多巴胺组的比值比为 1.17,95% 可信区间为 0.97~1.42,P = 0.10)。然而,接受多巴胺治疗病人中的心律失常事件多于接受去甲肾上腺素治疗的病人 [207 起事件(24.1%)对 102 起事件(12.4%),P<0.001] , 多巴胺组和去甲肾上腺素组分别有 52 例和 13 例患者因严重心律失常而退出研究(P<0.001=。

2012 年国际重症协会的一个组织(Surviving Sepsis Campaign)联合世界上大多数的重症医学学会对 2008 年的严重脓毒症或者脓毒症休克治疗的国际指南进行了更新。该指南中对于血管活性药物的应用的叙述如下:

1、 血管活性药物应用的目的是将平均动脉压维持在 65 mmHg 以上

2、 去甲肾上腺素是作为血管活性药物的首选(1B)

3、 在需要添加其他血管活性药物以维持血压的情况下可以将肾上腺素可以加入到去甲肾上腺素中泵注(2B)

4、 血管加压素 0.03U/min 也可以加入到去甲肾上腺素中进行泵注以维持血压或者减少去甲肾上腺素的用量(UG)

5、 低剂量的血管加压素不建议作为单独初始应用的血管活性药还处理脓毒症造成的低血压, 高于 0.03-0.04u/min 的血管加压素应该作为其他血管活性药物无效时采用的保留手段(UG)

6、 多巴胺仅仅作为去甲肾上腺素的替代品仅用于某些特殊病人,比如高度选择的病例比如发生心动过速风险比较小的病人和绝对或者相对心动过缓的病人(2C)

7、 去氧肾上腺素一般不建议用来处理脓毒症休克,除非是以下几种情况:a 去甲肾上腺素应用后出现严重的心率失常,b 已知心排量比较高,但是顽固性的血压低,c 作为一种保留治疗手段处理应用强心药/缩血管药物并联合小剂量血管加压素后平均动脉压仍然没有达到目标值的病人。(1C)

8、 低剂量的多巴胺不应该用于肾脏保护(1A)

9、 所有需要血管活性药物的病人都应该尽快建立动脉直接测压(UG)

这个指南中可以看到去甲肾上腺素已经作为脓毒症休克病人的首选血管活性药物了。

@昵称说不出的帅

就这个问题,特意查了一下比较新的一些指南,供参考:

1. 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》

(1)推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)。

脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血压升高 MAP,与多巴胺相比,去甲肾上腺素对心率和 SV 的影响较小,却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。有 8 项 RCT 的 Meta 分析显示,脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺在 28~30d 病死率无明显差别。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组,因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。

(2)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)。

多巴胺通过提高脓毒性休克患者的 SV 和心率,从而提高 MAP 和 CO,可能对心功能低下的患者更有效,但与去甲肾上腺素相比,多巴胺具有更高的心律失常(如心动过速,室性或室上性心律失常)的发生率。De Backer 等对脓毒性休克患者的一项 Meta 分析显示,多巴胺会增加患者心律失常的不良风险,因此建议,对无快速心律失常风险或存在绝对或相对缓脉的脓毒性休克患者使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。

2. 《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识(2016)》

血管活性药物的应用一般应建立在成分液体复苏的基础上,但对于威胁生命的极低度低血压,或经短时间大量液体复苏不能纠正的低血压,可在液体复苏的同时使用血管活性药物,以尽快提升平均动脉压并恢复全身血流。首选去甲肾上腺素,尽可能通过中心静脉通路输注,其主要激动α受体,同时具有适度β受体激动作用,因而有助于维持心输出量、增加血管阻力,有利于提高血压。临床应用去甲肾上腺素时,多表现为平均动脉压显著增高,心率或心输出量基本不变。去甲肾上腺素常用剂量为 0.1~0.2 μg/(kg·min)。在搞血流动力学状态的分布性休克患者中,可能存在血管加压素缺乏,在这部分患者中应用小剂量血管加压素可能会使血压显著增高。

3.《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识(2017)》

血管活性药物的应用一般应建立在液体复苏基础上,但对于危及生命的季度低血压(SBP<50 mmHg),或经液体复苏后不能纠正的低血压,可在液体复苏的同时使用血管活性药物,以尽快提升平均动脉压至 60 mmHg 并恢复全身血液关注。首选去甲肾上腺素,尽可能通过中心静脉通路输注,常用剂量为 0.1~0.2 μg/(kg·min)。

综上,似乎应该是首选去甲肾上腺素。

也有站友提到心源性休克首选多巴胺,特意去查了一下《2017 AHA 科学声明:心源性休克的当代管理》,关于血管活性药和正性肌力药部分是这样写的:目前可用于指导血管活性药物选择的临床数据不多,多为经验性用药。SOAP II 试验评估了一线血管活性药在广义的休克患者中的选择,其中包括心源性休克亚组。在心源性休克亚组和全部样本中,多巴胺都与心律失常高风险相关。尽管该研究是此类研究中最大规模的一个,但其并未对心源性休克进行确切的定义(如阻力、瓣膜、心衰休克状态),且未通过血流动力学状态评估疗效区别,也没有提到治疗前的心梗或心衰相关变量,或治疗前、后的区别,这些无疑都会干扰研究结果。

临床实践建议:去甲肾上腺素出现心律失常的风险更低,或许更宜作为多数心源性休克患者的选择。但考虑到前述研究的局限性,心源性休克的首选血管活性药仍不明确。

@mikeliu

休克病人使用升压药的选择,首先要了解病人休克时的状态,了解主要矛盾在哪里;其次必须理解这些升压药的作用机理,然后才能个体化地给予升压药,而不是都这样用或者都那样用。

所有的药物都只是工具而已,根据我们想达到目的不同而选择不同的药物。比如去甲肾上腺素,它的作用就是收缩外周血管,适合外周血管阻力不足的情况,或者冠脉缺血,需要增加冠脉血流保护心脏的情况。如果病人心脏后负荷已经很重了,这时再去收缩外周血管,后负荷会进一步增加,心脏血供会骤降,严重时会发生室颤。这时需要做的应该是强心!

说到强心,又分很多种情况:心肌收缩力减弱的、心率慢的、前负荷过重的、后负荷过重的……这些都得评估,具体情况具体分析,根据情况选择药物。有可能你选择的强心药物反而会加重心衰。直接拿几个药出来,然后说休克病人都这样使用,是不合适的。

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<![CDATA[SCCM 脓毒症指南有争议?参与辩论即有好礼]]> 2018-03-28 16:48:12.0 脓毒症作为一种高死亡率疾病一直是危重症医学的热点和难点。

2016 年,美国重症医学会( Society of Critical Care Medicine, SCCM),全球重症领域最大的非营利性医疗机构,与欧洲重症学会主导制定最新的 2016 拯救脓毒症运动指南(Surviving Sepsis Campaign, SSC 指南),可以说是 2016 年重症医学最重要的事件。

可是 2017 年底,这版最新的 SSC 指南却被另一个国际权威学术机构公开发表声明,拒绝加入!这便是美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)发表的 IDSA 声明,声明对 SCCM 2016 年颁布的脓毒症指南提出了 8 大质疑,其中疑似脓毒症患者的抗生素合理使用是受质疑的焦点之一。

IDSA 认为超过 40% 的 ICU 疑似脓毒症患者被证明不是感染所致,早期抗生素治疗不但对这部分患者无益,甚至有害。IDSA 的声明在重症医学圈内引起广泛的关注,也有众多不同的观点,学术观点之争越辩越明。

借助本次全国第三次重症感染学术大会之机,丹麦雷度组委会组织国内知名专家就「SCCM 脓毒症指南是否增加ICU抗生素不合理应用的风险?」为题,进行面对面的辩论。

专家阵容

主持人

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评委

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正方辩手介绍

辽宁 IDSA 战队
观点:SCCM 脓毒症指南确实增加 ICU 抗生素不合理应用的风险

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反方辩手介绍

全国 SCCM 联队
观点:SCCM 脓毒症指南不会增加 ICU 抗生素不合理应用的风险

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为配合本次学术盛会,丹麦雷度开放网络辩论环节。

针对「SCCM 脓毒症指南是否增加 ICU 抗生素不合理应用的风险?」话题,点击:http://i.dxy.cn/topic/radiometer2018,选择您支持的观点并发表评论,参与者即可获得由丹麦雷度提供的 usb 风扇、U 型枕等礼品奖励,快来发表您的评论吧。

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<![CDATA[那些年 被主任扔下楼的病例]]> 2018-03-28 11:10:52.0

那些年被主任扔下楼的病例

作者:西西

@熊欣欣  

抢救病人记录如下:xxx 主任三步并作两步冲到病人床前,当胸一拳…… 


@youcoming  

我记得老师讲过的一个外科胆囊炎的病历:共六个字:

主诉:胆大 ;

体格检查:大胆;

处理:割胆。

同样也用在睾丸炎上:蛋大、大蛋、割蛋。


@h793783738 

病程记录:病人腹泻,吃一碗拉一碗。


对不起,我不是轮医生


@youpan628  

医院轮转医师的胸牌上没有姓名,只有四个字「轮转医师」。


一日查房,患者问到:轮医生,我可以出院了吗?他以为我的名字叫轮转。


@孙白柯  

我们进修医师都带胸牌,胸牌上没有名字,只有胸牌两个字。我有个同事,也是进修医师,姓王。


结果有一次居然被病人家属称作「胸大夫」我这位同事很不满,纠正道:我姓王!家属满怀歉意地说:啊,对不起,王胸大夫!


同学,谁让你脱我裤子了!


@xtagtfn  

麻醉科朋友带教,做腰麻,看到那个实习生满头大汗就是插针角度有问题,就提醒:屁股抬高点。


实习生就把屁股撬高一点,再提醒,就抬更高了。


@dxy_4kfjtj4w  

手术消毒过程,上台老师感觉患者裤子太高暴露不好,对没上台的学生说,小赵,帮我把裤子退一下……结果同学把老师裤子退了……


接那么多,侬来敬酒吗?


@2 孤烟南飞 2  

在微博上看到的,笑死……


医院体检验尿只需一点点就够了,结果遇到一奇葩,接了满满一杯,小心翼翼的以蜗牛般爬行的速度来到医生身边,递上尿杯,一上海医生发话了「侧那要西了,侬来敬酒啊」


@火焰男爵  

检查粪便检查,给患者大叔一个小试管,然后大叔要求换个大的,没有。


于是大叔自己在旁边小超市买了个大海碗!满满装了一大碗热气腾腾金翔,duang~地放在检查室了!然后病人全吐了,医生护士也全吐了~


我和她家属关系,不好


@ 小黄人爱吃糖  

肿瘤科,一位 50 来岁的女性患者,中晚期乳腺癌,先是在胸外科进行乳腺癌根治术,接着是 6 周期的化疗,最后是进行术后的放疗。


跟患者丈夫交代乳腺癌放疗事宜,感觉丈夫神情有点恍惚,可能半年来日夜照顾患者确实也累了。


要他签放疗同意书的时候,患者家属关系后面空白栏的那一栏写上了,关系:不好!


@囧囧猫殿下

给一个大爷交待手术,问:大爷您理解手术了吗?大爷:理解了!   


我:理解了您签字吧!一看瞬间无语了,纸上大剌剌的写着:「李姐」。


以上内容来源于丁香园论坛战友,在此表示衷心感谢~

 

点击阅读原文,查看「五颜六色的胸水,病因都是啥?」


编辑:卢瑾、干舒蕾

投稿及转载:gansl@dxy.cn
题图:Shutterstock
本文首发:丁香说


查看更多让人大半夜笑出声的病例,点击这里:病历被主任扔下楼了,怎么办……


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<![CDATA[丁当不够用?【药品说明书换丁当】活动开始啦!]]> 2018-03-28 10:57:02.0 亲爱的站友,您还在为赚丁当头疼吗?用药助手【说明书换丁当】活动开始啦!

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<![CDATA[临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏]]> 2018-03-28 10:52:20.0 低钾血症,几乎是所有临床科室都会碰的问题。但几乎来源不同的资料中介绍的补钾方法、数值,都各不相同。听谁的好?

笔者认为:如果遇到低钾血症患者,最重要是,在保证患者安全前提下,尽可能找到低钾血症原因,只有针对原因,解除原发病。

各种补钾治疗,根本上都是对症治疗,其原则是:

第一:找到低钾病因,针对原发病进行治疗;

第二:对症用药,掌握补钾的基本原则,什么时候补、怎样补、最大量、最快速度能到多少。(最小和最慢速度实际上没有意义,因为有时,即使低钾,也并不一定需要补。)

临床中,我们应该怎么做?

如果患者有低钾血症的临床表现,或者心电图表现,如何做好对症治疗?

虽然不同的教材和资料说法各不相同,但是基本的补钾还是大同小异的,基本包括以下内容:

1. 能口服尽量口服补钾,不能口服补钾或紧急情况时才考虑静脉补钾。

口服时,氯化钾口服液或者注射液的吸收效果要好于片剂,服用时,应该溶于果汁或者牛奶内,减少对胃肠的刺激。

很多时候,由于补液速度和心衰等原因,口服补钾的效果比静脉还要明显。

2. 静脉补钾

首先利用中学化学知识进行简单计算如下:

10% KCl 1 mL = 1.34 mmoL;

1 mmoL K = 0.8 mL Inj.10% KCl

这两个数值建议记在脑子里,或者贴在胸卡背面,保证随时能用。

医院提供的是溶液,书上给的是毫摩尔,补钾量只能靠自己转换。另外,手机和电脑,都有计算器,可以随时根据情况计算。

基本遵守下面的守则:

1. 浓度不能太高,< 0.3% 为安全。

也就是众所周知的 500 mL 盐水加入 1.5 g KCl。其实,在微量泵广泛使用的前提下,考虑到很多心衰患者需要限制液体量,实际上已经不再是作为第一推荐。

因为做完这一步,下面很可能就要准备抢救心衰。如果患者血钾很低,很多时候这一做法也是杯水车薪。

因此,患者如果能口服或者胃管肠内补钾,还请尽量选择口服和肠内。

2. 患者血钾非常低,或者无法肠内补钾,还需要控制液体量。

个人建议,记住一个新的「金科玉律」,就是速度,输入钾量应控制在 20 mmoL/h 以下,使用微量泵即可。

3. 见尿补钾。

钾是通过尿排泄的,补进去,出不来怎么办?所以一般要求尿量 > 500 mL/24 h 或 30 ~ 40 mL/h。

问题是,有的患者就诊时没有尿,难道非要等到患者排尿?太机械!很多患者,发生了休克,肾脏没有足够灌注,没有纠正休克,就很难等到排尿,难道一直等下去?

怎么办?请检查患者肾功能。

肾功能正常,请毫不犹豫的补;单纯尿素氮升高,肌酐没问题,补;两个都高,根据两者比值,综合分析,尽量补。

即使没有检查患者肾功能,如果其就诊前 6 小时内,可以正常排尿,也可正常补,随后肾功能观察即可。

4. 注意监测血钾浓度,防止出现高血钾。

补钾莫机械:分清情况再补充

很多资料中,提到了总量需要补多少,分几天补。说实话,我不想记录那么多数据,为什么呢?

很多疾病都可表现为低钾血症,不能单纯的记录几个数据就「打天下」。有时候,患者确实有低钾血症,但是,却不需要刻不容缓的补钾。

比如,夏天常见的胃肠炎,患者因为呕吐和腹泻导致低钾。如果没有症状,没有心电图改变,患者很快就会恢复。没有必要口服或者静脉补钾,待其胃肠道功能逐步恢复,逐步进食即可。

另外一种情况,则完全相反,没有发现低钾血症,却要积极补钾!

最常见的,比如糖尿病酮症酸中毒,虽然血钾正常,只要有尿,就是补钾的绝对指征了,原因不用多说了吧?

所以,还是那句话:找原因,按照不同的疾病,再决定患者的治疗。

补钾问题简单总结

低钾血症靠简单检验即可做出诊断,但是其病因往往复杂,需要明确低钾的原因,才能正确治疗。

1. 诊断时,一般要先结合病史,明确有无引起失钾的病因。

如摄入过少,胃肠道失钾,排钾利尿药失钾,使用葡萄糖同时应用胰岛素,糖尿病酮症酸中毒,特殊中毒,如棉籽油食用病史等。

2. 排除以上常见情况后,仔细观察患者。

有可能会发现患者的特殊面容和特征,如甲亢面容,库欣综合征体征等,依据可能的病因进行相关检查,包括血尿电解质,肝肾功能,血统,血气分析,ACTH,血尿皮质醇,甲状腺功能等。

如果患者合并高血压:最好进行地塞米松实验,以及大小剂量地塞米松抑制试验,立位,卧位肾素,血管紧张素,醛固酮浓度等测定,尿钾测定对判断病因也会有帮助。

如果患者合并代谢性酸中毒:多考虑利尿剂,呕吐,腹泻,以及盐皮质激素过多有关。

如果同时合并高血压、代酸:考虑库欣综合征,肾动脉狭窄,肾素瘤等。

本人内科医师,以上的经验分享,也仅仅是常见的内科低钾血症原因,对于其他科室的低钾原因,请参考贵科室疾病情况,按照原则排查。

编辑 |  陈珂楠

投稿及合作 | chenkn@dxy.cn    

本文首发呼吸时间

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<![CDATA[特惠有效期至4月8日 | 高血压合理用药及常见误区]]> 2018-03-28 09:15:01.0 重要的事情写在最前面:

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赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士,现任职北京大学航天中心医院心内科。 

孙雅逊,副主任医师,北京大学医学博士,美国共济会医学研究实验室(MMRL)博士后。浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。 

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<![CDATA[感染症状消失,还要「全程」抗菌治疗吗?]]> 2018-03-27 17:01:57.0 1941 年,青霉素发现者之一的 Howard Florey 及其团队在治疗一例葡萄球菌性败血症时,用上了所有的青霉素(约 4 g,现代化剂量不足 1 天)。接下来几天,他们反复从患者尿液中回收药物,但当药物用完时,患者原本改善的症状又突然逆转直至死亡。这个「不足量、不足疗程」的失败病例,促使人们在「足量、足疗程」治愈感染的临床思维上坚持了 70 多年。

2016 年,世界卫生组织(WHO)明确表明:尽早停止治疗会促进耐药性细菌的增长。不过这个深植于医疗政策和实践的建议,真的完全正确吗?

今日问答:

  • 感染症状消失,还需要「全程」抗菌治疗吗?

参考答案:

WHO 官网截图:

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笔者小译:证据显示,较短疗程的抗菌治疗对某些感染可能有效,其有助于减少细菌在抗菌药物环境的暴露,进而减缓抗菌药物耐药性的发展。WHO  正在更新关于抗菌药物使用的相关指南,并始终遵循专业人士的建议。

「全程」抗菌治疗时代,正在远去!而短短几行,却缩影了抗菌药物治疗 70 多年的艰难曲折。

早在 1945 年,青霉素的另一名发现者 Alexander Fleming 就在获得诺贝尔奖表彰后的一个采访中说道:「滥用青霉素的无知的人将在道德上为他人的死负责,他的无知带来了耐药性的问题,导致那些人为此丧命。而我希望能够避免这个厄运。」 

不幸的是,「耐药」的梦魇早已开始:1943 年开始大量使用的青霉素,在 1945 年就出现了广泛的耐药性;1972 年出现的万古霉素,在 1988 年又出现了耐药性;亚胺培南出现于 1985 年,其抗药性在 1998 年出现;2003 年出现的最新抗菌药物达托霉素,仅 1 年之后就出现了耐药性......

根据疾病控制和预防中心(CDC)的数据,目前美国每年有超过 200 万人患抗菌药物耐药性感染,每年至少有 23000 名美国人死于直接感染。这些数字在未来几年有望大幅增加。

而假如,假如抗菌药物真的失去作用:免疫力较弱的婴幼儿、重症疾病患者会失去保护,再接下来,不管是剖腹产、冠脉搭桥、器官移植这些手术都将不能施行... 不知不觉,我们对抗菌药物已变得如此依赖。

「全程」抗菌药物治疗时代,正在远去!抗菌药物耐药性与其过度使用有关吗?答案是肯定的。

萌芽:避免滥用,减少耐药!

只需 20 分钟,细菌就能进化生成新的一代,而一种新型抗菌药物从研发到上市,至少需要 10 年。也就是说,在我们使用新型抗菌药物之前,我们就已经给了细菌数亿次机会去破解这些防御密码。

为了减缓抗菌药物耐药性的发展,医学界一直在努力。而 WHO 提及的「较短疗程的抗菌治疗对某些感染有效」,其证据来源何处?

让我们关注一下这篇从发布之日( 7 月 26 日)起直至今日仍稳居 BMJ 阅读榜前六的文章:「The antibiotic course has had its day(抗菌药物疗程,到了说再见的时候)」 [1] 。

来自英国布莱顿和苏塞克斯医学院的传染病专家 Martin J Llewelyn 及其同事认为:短疗程的抗菌治疗在很多感染疾病的治疗上与长疗程一样有效,当下的「全程」做法正在不断推进耐药性的发展。

正如 2 月 9 日,Science 发布的「Antibiotic tolerance facilitates the evolution of resistance(抗菌药物耐药性促进抗药性)」一文中提到:以多次、高剂量抗菌药处理细菌,会促使细菌休眠以躲避抑制它们生长的抗菌药。而一旦细菌进入休眠状态,它们会获得耐药性(tolerance),并且在此期间快速累积抵抗抗菌药的基因突变,最终形成抗药性(Resistance)[2]。

Martin J Llewelyn 表示,无论病人出于什么原因服用抗菌药物,其皮肤、肠道或环境中的敏感物种和菌株就会暴露在抗菌药物中,在未来,这些原有物种和菌株就会被抗性物种和菌株所替代。暴露时间越长,抗药种类越多,感染一触即发。

也许,我们真的该思考,抗菌药物「全程」使用并不适合所有类型的感染,抗菌药物治疗也不是一种随机方案。面对患者的免疫系统受损,或者遇上细菌缓慢生长、进入休眠状态(如结核病)的情况,我们仍需长疗程的抗菌治疗去控制感染。

随着循证医学时代的到来,大规模临床研究的数据可以帮助医生们更好地制订抗菌疗程,例如早年社区获得性肺炎疗程为症状消失后 3~5 天或至 10~21 天 [3] 、复杂性尿路感染疗程 10~14 天 [4,5] 。

随着数据的进一步完善,又有证据表明,  更短的疗程可以保证清除病原且疾病不复发 。在循证的支持下,疗程又有缩短的趋势,社区获得性肺炎疗程已经缩短为 5~7 天(美国 IDSA 指南至少 5 天 [6] ,英国 NICE 指南 [7]  和中国 CAP 指南 [8] 5~7 天),甚至部分文献提出 3 天疗程足够 [9] 。可见,疗程并不是一成不变的。

除此之外,在 9 月 13 日刚结束的欧洲呼吸学会(ERS)上,欧洲多学会也发布了「医院获得性肺炎(HAP)/呼吸机相关性肺炎(VAP)指南更新」,并就「对于 HAP/VAP 的患者,是否可以在不增加感染复发和临床治愈率下降的情况下将抗菌药物疗程从 14 天缩短为 7~10 天?」这一问题做出了具体回应。

在缩短抗菌疗程方面,能做得还有很多......

未来:后抗菌药物时代,愿你脚步慢些

1943 年,青霉素的出现揭开了一个「抗生素时代」,仅仅 70 年后,我们就已经站在灾难的边缘。「感染」面前,我们没有下一个 70 年去寻找出路。

减少抗菌药物的滥用、不合理使用,也许从今天,就得马上开始了!

本文部分素材整理自临床用药公众号。

参考文献

[1] Llewelyn M J, Fitzpatrick J M, Darwin E, et al. The antibiotic course has had its day.[J]. BMJ, 2017, 358:j3418.

[2] LevinReisman I, Ronin I, Gefen O, et al. Antibiotic tolerance facilitates the evolution of resistance.[J]. Science (New York, N.Y.), 2017, 355(6327):826.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, (10): 651-655.

[4] W. E. Stamm,T. M. Hooton. Management of urinary tract infections in adults[J]. N Engl J Med, 1993, 329(18): 1328-34.

[5] L. E. Nicolle,Ammi Canada Guidelines Committee*. Complicated urinary tract infection in adults[J]. Can J Infect Dis Med Microbiol, 2005, 16(6): 349-60.

[6] L. A. Mandell,R. G. Wunderink,A. Anzueto,等. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.

[7] NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (including community acquired pneumonia). 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191

[8] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(4): 241-242.

[9] R. Paris,M. Confalonieri,R. Dal Negro,等. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days[J]. J Chemother, 2008, 20(1): 77-86.

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<![CDATA[外伤后反复发热一个月,频发室性期前收缩,前间壁异常 Q 波,罪魁祸首是谁?]]> 2018-03-27 15:46:07.0 患者,男性,62 岁,农民,既往健康。因「外伤致左小腿肿痛 1 个月,反复发热半个月」主诉入院。该患者 1 个月前被竹竿击中左小腿,出现皮肤裂伤、少量出血,伴肿胀疼痛,未诊治。半个月前肿痛加重,伴发热,体温 37.0~39.0℃,当地医院予创口清创引流及抗炎(药物不详)等治疗,但体温反复。

体格检查:T 36.6℃,心律齐,心尖区可及 4/6 级收缩期杂音,左小腿前内侧见一长 2 cm 创口,局部红肿,稍压痛,少许脓性分泌液,末梢血循可,其余查体无特殊。左胫腓骨 X 线片未见明显异常。

辅助检查:血常规:WBC 9.4 × 109/L,N 91%,Hb 96 g/L;CRP 108.4 mg/L,ESR 43 mm/min;肝肾功能、肿瘤标志物、病毒系列等基本正常;多次尿常规:红细胞(+~+++),蛋白(+~++)。

诊治经过:患者入院后考虑左小腿外伤伴感染,予创口清创换药及复方阿莫西林 2.4 g,每天 2 次静脉滴注抗感染等治疗。体温反复波动,最高 40.4℃,伴畏寒、寒战,考虑可能存在急性骨髓炎,改哌拉西林-他唑巴坦钠,每 8 小时 1 次联合氧氟沙星 0.5 g,每日 1 次静脉滴注抗感染,但体温未见好转。

两次血培养报告均提示金黄色葡萄球菌生长,药敏相同,故考虑「左小腿感染,脓毒血症」,据药敏改氧氟沙星为去甲万古霉素 0.5 g,每 8 小时 1 次静脉滴注。

此后患者体温有下降,一般情况好转,左下肢创口渐愈合,肿痛消失,无畏寒、寒战,但体温仍反复波动于 38℃ 左右。考虑可能合并其他病原体或部位感染、深部脓肿等可能,查胸腹部 CT 示右肝后上段占位,右肾小结石,两胸腔少量积液。肝胆外科会诊后考虑左肝占位、肝脓肿或肝癌可能,但此后腹部增强 CT 及肝胆 B 超提示右肝后上段血管瘤,排除以上诊断。

两次心电图:①窦性心律,频发室性期前收缩,前间壁异常 Q 波。②房扑呈 3∶1 房室传导,室性异位搏动。

该患者你怎么考虑??还需要做什么检查??该如何处理?

点此查看解析。


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<![CDATA[全世界几乎所有国家都在免费为孩子提供这种疫苗,唯独中国例外]]> 2018-03-27 10:39:26.0 这是一种极为凶残的嗜血杆菌,一度每年导致  800 多万儿童感染,30 多万儿童死亡,是 5 岁以下儿童的头号杀手。

或许是因为拗口的学名—— b 型流感嗜血杆菌(以下简称 Hib),它并不为公众熟知。然而,它能引起包括像败血症等很多感染性疾病,它最广泛,同时最为致命的威胁,是脑膜炎和肺炎。

考虑到 Hib 所致疾病的危害,在世界卫生组织的  194 个成员国中,有 191 个国家全民免费接种  Hib 疫苗,中国已经是最后的例外。

全世界几乎所有国家的政府都在为这种疫苗买单,中国却没有提供免费接种。儿科专家直言,这件事情「很丢人」。

10 多年来,中国专家持续呼吁,世界卫生组织努力推动,但由于「复杂的原因」,此事迟迟未获进展。

这场 Hib 病菌肆虐的悲剧,无人知道何时才能谢幕。

只有中国例外

「整个世界地图一片红,唯独我们中国和泰国是白的,这是一个非常丢脸的事情,我们这么强大,富裕的国家,走向小康,国民收增加这么多了。为什么会是最后几个国家?」2017 年年底,当一袭白发的杨永弘与我谈起 Hib 疫苗时,依然语气高昂,情绪激动。 

全球 Hib 疫苗覆盖图

这位 70 多岁的老专家,曾经担任北京儿童医院的副院长,亚洲儿科感染性疾病学会的主席,编写过中国的第一部《儿科疫苗学》,数十年来一直在推动 Hib 疫苗纳入国家免疫规划——即由财政买单,覆盖全民。

早在 2004 年,杨永弘就在亚太儿科学会上公开呼吁,中国应将 Hib 疫苗纳入国家免疫规划。当时全球已经有 94 个国家将 Hib 疫苗纳入国家免疫规划,但在亚洲,除了蒙古和马来西亚等国,其他国家仍然一片空白。

此后 10 多年,亚洲一些国家和地区的 Hib 发病率被证实与欧美相同,或者被认为遭到低估,包括中国台湾、越南、印度、韩国、日本等国家和地区,均先后采用 Hib 疫苗。

经济条件较好的国家,都自掏腰包将 Hib 疫苗纳入免疫规划。

其他相对贫穷的国家,则受惠于国际疫苗联盟(Gavi)等机构的资助,通过优惠价采购疫苗,免费覆盖全民。像埃塞俄比亚这样非洲穷国,小孩也都能免费接种 Hib 疫苗。由于经济发展水平超出援助的标准,中国则在早些年前退出了 Gavi 的援助国家之列。

世界卫生组织的统计数据显示:

到 2018 年,已有 191 个国家和地区,将 Hib 疫苗纳入国家免疫规划。

多年来,世界卫生组织一直推荐中国将 Hib 疫苗纳入免疫规划。

杨永弘说,自己在国际会议上经常被人问到为什么中国还没有将 Hib 疫苗纳入免疫规划,他说,「我不知道怎么回答,这是很丢人的事。」

被漠视的儿童头号杀手

Hib 曾是全世界儿童发病和死亡的主要原因之一。但是它在中国的威胁,被忽视了。

即便是医疗或疾控人员,仍有人对 Hib 感到陌生。

Hib 主要通过空气飞沫传染。5 岁以下的儿童,尤其是 2 岁以下的婴幼儿,最容易遭到 Hib 的毒手。如果这种细菌播散到肺部和血液循环系统,将会引起肺炎和脑膜炎——这是 Hib 最大的威胁。

Hib 引起的脑膜炎有很高的几率导致儿童残废。WHO 在发表的「Hib 立场文件」中称,「即便给予适当的治疗,5% 的 Hib 脑膜炎患儿仍会死亡,而 20%~40% 的幸存者会有严重的后遗症,包括失明、失聪和学习障碍等。在医药卫生资源不足的地区,Hib 脑膜炎的病死率更高,自 20% 至  60% 不等。」

根据世界卫生组织的数据,在 2000 年,全球每年有 800 多万儿童感染 Hib 疾病,30 多万儿童死亡。到 2008 年,全球仍有大约 20 万儿童死于 Hib 感染。

一名英国男孩因为脑膜炎不得不截肢

1990 年代初,我的一位小学同学曾经患上脑膜炎。虽然他从死亡的边缘被拉了回来,但原本成绩优异的他,智商从此回到婴儿,只会咿呀说话。他再也没上过学,由于个头高大,常暴力伤及无辜,他经常被锁在家里。再后来,他误闯池塘,死于溺水。

Hib 是细菌性脑膜炎最常见的祸首。复旦大学附属华山医院抗生素研究所的高昭景曾在 2001 年写道:「疫苗应用之前,Hib 在细菌性脑膜炎各种病原菌中居首位,占 45%—48%。」

Hib 疫苗推广以前,这种脑膜炎在发达国家也很普遍。

曾在美国疾控中心、联合国儿童基金会和盖茨基金会任职的叶雷博士,向我讲述他在美国做小儿科医生时的经历。那时候仅他经手,每年冬天一个月内就会有 4 到 5 个孩子患脑膜炎。虽然治疗后大部分不会死掉,但他们通常都会脑神经受损,智商下降。

「但现在,全美国一年都很难找到一例 Hib 造成的脑膜炎。」叶雷说,Hib 疫苗居功至伟。

Hib 疫苗曾被美国疾控中心评为疫苗领域七大最有效的「防病利器」之一,2014 年在国外医学网站 Medscape 发起的「1980 年之后研制上市的最重要疫苗」名单里,Hib 疫苗排名第二。

Hib 疫苗从 1990 年代起在欧美国家使用。此前,美国每年大约有 2 万名儿童感染 Hib,上千儿童要因此丧命。通过接种 Hib 疫苗,1995 年,美国 Hib 引起的病例数已经降低了 99%。

同期,诸多国家将 Hib 疫苗纳进免疫规划后,均降低了超过 95% 的 Hib 疾病发病率。

接种疫苗被公认是预防 Hib 感染最有效的措施,世界卫生组织开始在全球广泛推荐。

持续 10 年的呼吁,无果而终

2005 年前后,杨永弘曾在国字号媒体发声,希望推动国家将 Hib 纳入免疫规划,未果。此后,他有些失望,一度拒绝了我的采访。

早在上个世纪 90 年代,杨永弘就开始一头扎进了 Hib 相关的基础和临床研究。

杨永弘的研究指出,从北京儿童医院和安徽部分医院的调查来看,中国过去儿童脑膜炎中 1/3 到近 1/2 的发病都是由 Hib 感染引起的。

他引用此前的研究说,虽然目前脑膜炎在我国已不是很严重,但儿童中肺炎发生率是很高的。而且现在已有证明,我国儿童中有 28.9% 的肺炎是由 Hib 引起的。

但这是一个很保守的统计。

根据杨永弘的观察,临床中多数肺炎病人都不住院治疗,因而没有机会证明是否由 Hib 引起。其次,对肺炎的诊断目前在临床上还是一个难题,更不用说能够是否确诊为 Hib 感染。

此后,杨永弘的研究更加深入。他证明了 Hib 不仅是引起中国儿童脑膜炎,也是肺炎最重要的病原。

在 2008 年发表在《儿科传染病杂志》(The Pediatric Infectious Disease Journal )的论文中,杨永弘通过分析从 1953 年到 2002 年期间  202 个因肺炎死亡的孩子尸检标本,在 36 个孩子的身体里发现了 Hib 病菌。

「当时医院里尸体解剖的标本有几千个。我们取了两百个,用分子生物学的方法来检测。结果发现,有将近 20% 的孩子死亡原因跟 Hib 有关系。」

在中国,这样的研究越发困难。多位儿科医生证实,病原检测做得少,抗生素滥用等问题,导致 Hib 的检出率很低,确诊困难。这些都造成了 Hib 疾病发病率被低估。

相比发达国家,中国的 Hib 流行病学资料确实不多。然而,一些国家连中国这样的流行病学资料都没有,就直接采纳了世界卫生组织的建议,将  Hib 疫苗纳入了免疫规划。

不仅是欧美,亚洲国家也普遍将 Hib 疫苗纳入免疫规划里了。杨永弘说,有人之前还认为人种不一样,难道中国人和他们不一样吗?韩国人、日本人、越南人,不都纳入计划免疫了吗?

随着这些国家将 Hib 疫苗纳入国家免疫规划,由  Hib 引发的疾病几乎已被消灭。

杨永弘很难理解,为什么我们国家不能下决心做到。

政府缺位,公众买单

尽管中国并没有将 Hib 纳入计划免疫,但实际上,有人已经享受到了这种疫苗的保护——自费。

目前,Hib 疫苗分为国产和进口两种,国产的价格在 80 左右,进口的在 120 左右,接种 4 针,大概是三四百块钱。

还有一些进口疫苗。五合一,能对付五种疾病,Hib 也在其中,只是价格较贵。一些进口的疫苗,每针就要几百块,一套下来近三千块。

虽然国家没有为 Hib 疫苗买单,但是全民自发地使用这个疫苗,无疑减少了 Hib 引发的疾病和死亡。

根据世界卫生组织的数据,Hib 疫苗在中国的覆盖率达到了 44.5%。

过去 20 年,公众自费接种 Hib 疫苗,受益者不仅是注射疫苗的儿童,即使只有 50% 的接种率,它帮助形成的「人群免疫屏障」也能使未接种疫苗的儿童受到一定的保护。

不过,抗生素的滥用使细菌的耐药性加强,令已经感染的 Hib 变得更难诊治。这反过来又凸显了接种 Hib 疫苗预防疾病的重要性。

国内学者的调查显示,我国 Hib 疫苗接种率存在明显地区差异,东部发达地区以及城市地区儿童接种率明显更高。

全国仍有一半儿童没没有享受到疫苗带来的保护,而这本应是政府的职责。

杨永弘说,我们说要把妇女儿童的健康放在首位。但从 Hib 疫苗来看,我们目前做的确实不够。

匪夷所思

从技术角度看,中国迟迟未有行动匪夷所思。

联合国儿童基金会驻纽约的一位卫生官员在我当面问及此事时,表情诧异,反问:Hib 疫苗在中国居然不是免费的?

很难确切知晓,Hib 疫苗未能纳入国家的免疫规划,究竟卡在哪一关卡。

「原因很复杂,」杨永弘告诉我。

末了,他又补充:「有关的决策层,认为 Hib 相关的疾病,并不是很多。没有足够的证据证明,这个疫苗背后有严重的儿科疾病。

但「证据不足」的说法,显然得不到杨永弘和其他很多儿科专家的认可,这也与 WHO 给出的建议以及国际社会普遍的做法相冲突。

2015 年 8 月,来自亚太和欧洲的 20 多位预防医学专家、感染病专家、公共卫生官员以及疫苗专家齐聚北京,讨论了包括中国在内的亚太地区 Hib 疾病情况。《中华流行病学杂志》以会议纪要的形式,披露了这次高层研讨会。

纪要显示,中外的几位专家,包括中国卫生部免疫规划委员会委员杨永弘、刁连东,以及国际疫苗研究所科学家 Paul E.Kilgore,都肯定了中国将 Hib 疫苗纳入国家规划的必要性。

其中,Paul 博士提到:「世界卫生组织在 1996 年 12 月中旬在印度尼西亚召开的会议上,确定亚洲是 Hib 感染疾病的高发区,Hib 也是中国小儿脑膜炎和肺炎的主要病因,建议将疫苗接种纳入国家免疫规划。」

世界卫生组织等国际机构一直支持中国将 Hib 疫苗纳入免疫规划。世界卫生组织邮件回复我,他们曾应中国当局的要求,提供 Hib 疫苗引进、供应和供应链管理的技术信息。

曾任职某省疾控系统负责人的知情人士称,中国疾控中心技术部门的专家近年来也在推动 Hib 疫苗纳入免疫规划,总体态度还是比较积极的。

「但真正有困难的是卫生行政部门和财政部门,」这位人士称。

将 Hib 未被纳入免疫规划归咎于财政负担,是业内流传的说法。但这种说法难有说服力,甚至还有专家质疑,这背后存在隐秘的利益问题。

「如果不是利益问题,是什么呢?」一位过去常与中国卫生行政部门打交道的国外专家告诉我,相关单位可以从自费疫苗的销售中获益,令此事受阻。但此事难以证实。

上述人士表示,如果 Hib 疫苗受阻真是明面上所说的「证据不足」,那么市场上现在覆盖率 50% 的 Hib 疫苗是以什么理由卖掉的?为什么要建议打这个疫苗?

迷雾重重,受阻多年,Hib 疫苗无法纳入免疫规划的真实原因,至今不为外界知晓。

「全世界只剩中国没搞这种疫苗了,难道我们国家的财政真的就差这么一点钱吗?」一位疾控系统的人士说。

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