丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Mon Sep 16 08:17:06 CST 2019 2.0 <![CDATA[ASN 感染专题 update:透析患者如何预防血行感染]]> 2019-09-14 14:05:02.0 在门诊血透环境下,认识血行感染的严重性是预防血行感染的重要步骤之一。另一重要步骤是给临床主任、肾科主治医师、血透中心的其他工作人员指引,从而达到降低感染风险甚至完全避免感染发生。美国疾病预防与控制中心(CDC),与由肾病专家、感染疾病临床医生、感染预防专家等组成的咨询会员会,共同回顾目前针对透析环境下有关感染预防与控制的最佳证据。根据这些证据,CDC 总结了用于透析环境下预防血行感染的核心措施。

核心措施 1:利用国家医疗安全网络(National Healthcare Safety Network,NHSN),每月跟踪与检测血行感染情况,包括计算本中心的血行感染发生率,并与 NHSN 其他中心进行对比;将相关信息告知临床一线人员;这样将与临床一线人员形成信息闭环,让临床一线人员知道其帮助患者预防感染的努力如何影响临床结局。

核心措施 2:强调并进行每月的手卫生检测,并将结果向临床人员反馈。

核心措施 3:加强利益相关者的参与:保证医护人员教育与具备相关能力,加强患者教育与参与。这几项基本措施是建立门诊血透感染预防项目的基础。

血管通路感染是可预防的血透感染中的主要类型。通过患者教育、与血管通路协调员沟通,识别和处理进行长期血管通路置入的障碍、及时拔除临时导管,从而减少临时导管使用,是预防感染的重要措施之一。有关血透患者的血管通路的感染预防,主要有四组推荐的核心干预措施。

第一个是每季度对长期血管通路、血透导管相关操作进行检查,评估医护人员在接通或关闭导管、换敷料时是否严格执行消毒步骤,将这些结果反馈给临床人员,加强临床人员对此的重视。

第二个措施是对于中心导管的置入、换敷料时,首选含有酒精的氯己定(>0.5%)作为皮肤消毒剂。如果患者不耐受氯己定,可使用聚维酮碘(最好含有酒精)或者 70% 乙醇作为替代。

第三个措施是在打开辅料后及评估前,使用合适的消毒剂刮拭导管接口,每次评估导管或者分离导管时均需要此操作。然而,如果是密闭的无针连接装置,则根据厂家的指引进行消毒。

第四个措施具有争议性,包括在换敷料时,在导管皮肤出口使用抗生素或聚维酮碘软膏。枯草菌素/短杆菌肽/多粘菌素 B 软膏目前未在美国上市。三联抗生素软膏(枯草菌素/新霉素/多黏霉素 B)已在美国上市,但是其对血行感染、出口感染的预防作用需要更为深入的研究进行评估。

已有研究的软膏还包括单一抗生素软膏(如莫匹罗星)。但是,主要是担心出现抗生素耐药、以及这些软膏是否能覆盖所有可能引起透析患者血行感染的病原体(如革兰氏阴性、革兰氏阳性菌)。另外一个考虑是抗生素和聚维碘酮可能与导管的某些成分存在相关作用。因此,在使用软膏前,与导管厂家确认是否兼容,避免与导管材料出现相互作用。

科主任应当能利用本次课程的信息,形成建立感染预防与控制项目的统筹领导框架;主治肾病医生作为应用场景的负责人,应当看到其在预防感染上的重要作用。一旦医生认识到这点,那么如何激励和培训其他医护人员(如照护血管通路、使用消毒技术等)如何预防感染就显得没那么困难。

医生、护士长以及相关工作人员应当能每 6-12 月,或在新员工到岗时,对血管通路护理等技术水平进行评估。最重要的是,所有临床工作人员和医生应当能对患者进行标准化的感染预防教育,如血管通路照护、手卫生、导管使用的相关风险、对感染征兆的识别、不在透析室时通路管理的指引等。患者本身的参与对于感染预防是非常重要的。

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<![CDATA[40 + 公立医院公开招聘初中级人才,月薪最高 40,000 元]]> 2019-09-12 18:12:24.0 丁香哥哥为大家带来广东、上海、浙江等省市 40 + 公立医院最新公开招聘岗位,最高月薪可达 40,000 元,点击单位名称即可投递哦~

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1、南方医科大学南方医院

公立三甲 肛肠科、急诊重症科等各科室 34 个岗位

2、台山市人民医院

放射科影像科诊断医师、儿科医生等各科室 47 个岗位

3、佛山市第五人民医院(均薪 15k 起)

超声科、放射科、急诊科岗位火热扩招

4、广州市白云区第三人民医院(急招)

神经内科、耳鼻喉科医生医师等各科室 22 个岗位

5、深圳市第二人民医院(月薪 20000-25000)

体检中心放射科医师、胃肠外科、中医等各科室 36 个岗位

6、深圳市福田区第二人民医院

监管病区住院医师、五官科眼科医生等各科室 36 个


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1、浙江大学明州医院(一次性提供安家费 20 万)

四证合一硕士应届生、小儿外科初级医师等各科室 39 个岗位

2、浙江中医药大学附属第三医院(三甲)

半山病区医师、呼吸内科医师等各科室 24 个岗位

3、中国科学院大学宁波华美医院(宁波市第二医院)

儿童心脏监护医生初级医师等各科室 11 个岗位


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1、上海市第一人民医院嘉定分院(提供编制、800-1200元起月补贴)

眼科、泌尿外科、妇产科等各科室 45 个岗位

2、上海市徐汇区中心医院(大专起)

护理人员、康复科医师等各科室 10 个岗位

3、上海市浦东新区高东社区卫生服务中心

妇产科、B 超诊断医师、针灸推拿医师、全科医师

4、上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心(提供事业编)

全科、中医全科、医学影像、口腔医生


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1、首都医科大学附属北京潞河医院

麻醉科、普通外科主治医师等各科室 18 个岗位

2、北京市丰台区铁营医院(急招)

外科、急诊科、超声科、药剂师等各科室 13 个岗位

3、北京市中关村医院(提供编制)

内科全科医师、急诊重症医师等各科室 13 个岗位

4、北京市顺义区空港医院(急招)

社区护士、消化肿瘤科、口腔医生等各科室 17 个岗位


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1、郑州西区中医院(学历不限)

五官科、麻醉科初级医师等各科室 13 个岗位

2、河南省现代医学研究院医院

健康顾问、检验科主任等各科室 16 个岗位

3、商丘市第五人民医院(提供住宿)

临床医助、护士长、生殖男科医生等各科室 23 个岗位


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1、潍坊市第二人民医院(急招)

内镜诊疗科医师、心内科等各科室 54 个岗位

2、九九九空中救护(大专起可报)

院前急救医生、护士等各科室 9 个岗位


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1、中国科学院合肥肿瘤医院(急招)

泌尿外科、病理科、公卫医师等各科室 23 个岗位

2、歙县人民医院(二甲)

急诊科、呼吸科、介入放射科等各科室 28 个岗位


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1、湖北省荣军医院(待遇从优)

呼吸、内分泌内科医师、耳鼻喉科医师等各科室 7 个岗位

2、华润武钢总医院(解决户口)

超声影像科医师、神经内科医师等各科室 16 个岗位


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<![CDATA[肾脏清除率和持续肾脏替代疗法如何影响重症患者美罗培南治疗方案]]> 2019-09-12 16:10:02.0 背景

尽管治疗脓毒症时依据推荐剂量及时启动了抗菌治疗,但其仍是重症患者死亡的主要疾病。机体内环境改变、微循环衰竭以及肝、肾功能急剧变化均可改变药物的药代动力学(PK)特征。因此抗生素的标准使用剂量可能并不适用于脓毒症患者。抗生素血药浓度不足及耐药菌的出现都与治疗失败有关。抗生素血药浓度高于病原体最低抑菌浓度(MIC)所占用药间隔时长(%ƒT> MIC)是严重感染预后的决定因素之一。体外和动物研究均表明碳青霉烯类抗生素 40%ƒT> MIC 可达最大杀菌效率,而青霉素和头孢菌素分别需要 60%~70% 和 50%。近来有研究提出 100%ƒT> MIC 能达到更好临床结局。美罗培南是广谱碳青霉烯类抗生素,常用于感染性休克和耐药革兰阴性菌所致重症感染的经验性治疗。美罗培南在血浆中相对稳定,具有半衰期短、蛋白结合率低、经肾清除等 PK 特征。

本期点评的研究是一项群体 PK 研究,旨在描述在不同肾功能或接受 RRT 的重症患者中美罗培南的 PK 特征,并通过模拟评估 ICU 中危重感染患者不同 MIC 时治疗方案的适当性。

方案

研究设计和患者群体

此研究是在瑞士洛桑大学医院的一个 35 张床位的三级外科 ICU 进行的。自 2010 年 10 月至 2013 年 3 月,入组 86 名接受美罗培南治疗的成年患者。其中 30 人参加前瞻性的药物监测(TDM)研究(旨在评估监测抗生素血浓度的临床实用性),56 人参加机构的 TDM 计划,该计划旨在根据血药浓度、临床以及微生物特征实现个性化给药。此外,还收入了 Robatel 报道研究中的 15 名进行静脉连续血液透析滤过(CVVHDF)患者的数据,并分析这些患者血浆和 CVVHDF 滤出/透析液样本中的美罗培南浓度(n = 101)。另外用 2013 年 4 月至 9 月间 43 名接受过美罗培南 TDM 的患者数据进行外部模型验证。

临床和检验数据包括年龄、性别、体重、血肌酐、SAPSⅡ和 APACHEⅡ评分、医院和 ICU 住院时间、总生存率。收集了与感染相关的临床和微生物数据以及患者症状的严重程度。药理学数据包括美罗培南的输注剂量、输注时间、CRRT 参数包括治疗模式(血液滤过或血液透析滤过),置换模式(前置换或后置换)以及滤出/透析液速率(滤出液、透析液与超滤液之和)。采用 Cockcroft-Gault 方程计算肌酐清除率(CLCR)。ClCR 在 130~160 ml /min 之间定义为肾功能增强(augmented renal clearance,ARC)。

记录病原微生物和美罗培南的 MIC。使用 EUCAST 的 MIC 折点值进行分析,2 mg/L 是大多数细菌的美罗培南临床敏感折点。

样品采集和分析

对于参加前瞻性研究或 TDM 方案的患者,在达到美罗培南稳态血药浓度后采集 3 mL 静脉血样本,例如在至少三次相同剂量输注后、在初次美罗培南治疗后的 2-4 天或美罗培南剂量变化后采集。纳入前瞻性研究的 30 名患者在输注后的峰值(1 小时)和谷值(8~12 小时)分别抽取样本,实际采血时间取决于美罗培南治疗方案。参与 TDM 计划的患者在谷值抽取样本。Robatel 研究的采血时间点详见文章。

前瞻性研究和 TDM 项目血样本使用 UPLC-MS 测定美罗培南血浆浓度,Robatel 的研究使用 HPLCUV 测定美罗培南血浆浓度。

输注方案模拟

采用蒙特卡罗模拟方法对不同美罗培南输注方案疗效进行了评估。每个输注方案模拟出 1000 个患者(体重 70 公斤),并设置不同滤出/透析液速度: 1000 至<2000 ml/h、2000 至<3000 ml/h; CLCR: 15 至<30, 30 至<60, 60 至<90, 90 至<130、130–160 ml/min,以及是否接受 CRRT。根据说明书和医院建议的美罗培南输注方案,设定本研究模拟输注方案。接受 CRRT 或者肾功能受损(CLCR<60 ml/min)的患者: 0.5/1/2 g q8h 和 0.5/1/2 g q12 h 以及 1.5 g q12 h,输注 30 min。正常清除率(60 mL/min<CLCR<130 ml/min)和 ARC 的患者:0.75/1.5 g q6 h、0.5/1 g q4h、1/2 g q8h,输注 30~120 min)。最后,采用上述方案的每日总剂量,模拟美罗培南连续输注的疗效。认为%ƒT> MIC>90% 是合适的方案。

结果

用 129 份滤出/透析液样本以及 380 份血浆样本(来自入组的 101 名重症监护室患者)数据建立模型。用 43 名患者的 80 个血浆样本数据进行模型验证分析。模型建立和外部验证数据集中的患者特征如表 1 所示。49% 的患者接受了 CRRT,32% 的患者 CLCR 60 ml/min。

表1 患者人口统计学特征、临床特征

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记录了 127 种对美罗培南敏感的致病菌,其中 MIC50 为 0.125 mg/L (IQR 0.125 - 0.5 mg/L), MIC90 为 2 mg/L(表 3)。在 20 例 (15.7%) 有明确微生物记录的感染病例中分离出了铜绿假单胞菌。

表 2 分离的病原菌的美罗培南MIC50和MIC90

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剂量模拟

表 3 和表 4 分别表示由蒙特卡罗模拟得出的达 100%ƒT> MIC 时美罗培南间断输注方案,表 5 和 6 表示达 100%ƒT> MIC 时的美罗培南连续输注方案。表 3 和表 5 表示接受 CRRT 患者的情况,表 4 和表 6 表示 CLCR 在 15 至>130ml/min 的患者情况。

对于接受 CRRT(滤过液速率为 1000 至<2000 ml / h)且 MIC ≤ 2 mg/L 患者,1/1.5 g q12 h 给予 30 min 的间断输注可达成 90%ƒT> MIC; 对于滤过液速率为 2000 至<3000 ml/h CRRT 的患者,1.5 g q12 h 或 1 g q8h 可以达成 90%ƒT> MIC

对于 CLCR 15 至<30 ml/min 的患者,0.5 g q8h 和 1.5 g q12 h 输注 30 min 可获得适当的%ƒT> MIC。对于 CLCR 30 至<60 mL/min 且 MIC ≤ 1 mg/L 的患者,1/2 g q12 h 的可达到合适的%ƒT> MIC。若 MIC ≤ 2 mg/L,则仅有 2 g q12 h 可获得合适的%ƒT> MIC。对于 CLCR<90 ml / min 且 MIC ≤ 1 mg / L 的患者,推荐输注方案 1 g q8h 可达成 90%ƒT> MIC。 若 MIC ≤ 2 mg / L,则 2 g q8h 的可达到 90%ƒT> MIC

对于 CLCR 在 90 至<130 ml/min 且 MIC >0.5 mg/mL 的患者,1/2 g q8h 方案均未达到 90%ƒT> MIC ,1.5 g q4h、1 g q6 h 输注 120 min 可获得 90% ƒT> MIC。对于 ARC 病人(例如:CLCR 为 130-160 ml/min)且 MIC ≤ 0.5 mg/mL 的患者,说明书推荐的 1/2 g q8h 很难达到 90%ƒT> MIC。在 ARC 且 MIC ≤ 2 mg/L 的患者中,1 g q4h 输注 120 min 可以达到 90%ƒT> MIC

若采用上述剂量的连续输注方案,不同肾功能(包括 ARC)且 MIC ≤ 2 mg/L 的患者均能达到 100%ƒT> MIC

表3 经CRRT时,多种美罗培南给药方案与ƒT> MIC(患者体重70kg)

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表4 在不同肌酐清除率时,多种美罗培南给药方案与ƒT> MIC(患者体重70kg)

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表5  经CVVHDF,多种美罗培南持续输注给药方案与ƒT> MIC(患者体重70kg)

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表6 在不同肌酐清除率时,多种美罗培南持续输注给药方案与ƒT> MIC(患者体重70kg)

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常平教授点评:

重症感染常用的很多抗生素,如碳青霉烯类、头孢菌素类、青霉素类都是水溶性抗生素,由肾小球滤过排出体外,因而,肾小球滤过率的高低就直接影响了此类抗生素的血药浓度,其血药浓度的高低又直接影响其抑/杀菌效果,决定重症感染性疾病的预后。

经肾小球滤过排泄的水溶性抗生素的血药浓度受重症患者病理生理变化(如药物的表观分布容积、肾小球滤过率等),以及药物的分子量大小、蛋白结合率等影响最大,行肾脏替代治疗的患者,还受 RRT 模式、治疗剂量、滤器或透析器性能的影响。

1. 表观分布容积的影响:表观分布容积是药物达分布稳态后,所测得的血浆药物浓度与给药剂量的比值,相当于给予的药物分布在多少容积的体液中,水溶性抗生素大多分布在血浆与组织间液中,重症感染患者由于毛细血管通透性增加,组织间液增加,特别是容量复苏后,其表观分布容积增加,血药浓度将降低,因而,无论患者的肾小球滤过率如何,药物的首剂量不可减量,因为其初始血药浓度是药物的分布容积决定的,而肾小球滤过还未发挥作用。

2. 肾小球滤过率的影响:抗生素的消除浓度是由肾小球滤过率决定的,因而为维持稳定的抗生素血药浓度,就需要根据肾小球滤过率调整后续剂量或用药间隔时长,临床上用肌酐清除率或计算肌酐清除率替代,临床常认为肌酐清除率 60-120 ml/min 肾小球对药物的滤过「正常」,低于 60 ml/min 时对药物滤出才有显著影响,肌酐清除率越低,药物清出越慢,抗生素的后续用量越少,用药间隔越长。

此处需要注意的是,并不是所有的重症感染病人的肾小球滤过率都是下降的或不变的,还有一部分人群的肾小球滤过率不仅不下降,反而还增强(>130 ml/min,ACR), 常见于青壮年、平素肾脏健康者,特别是「高排低阻」、需要大量容量复苏的患者,对此类患者后续剂量不可减少,间隔时间不能延长。

3. RRT 对血药浓度的影响:目前 CRRT 滤器膜的截留分子量大多是 3 万道尔顿左右,抗生素的分子量只有几百至 2000 道尔顿以内,不与蛋白结合游离状态的抗生素分子都可被滤出或弥散出去,相同治疗参数(血泵速度、置换液或透析液速度)情况下,CVVH 效率最高,CVVHDF 次之,CVVHD 效率最低。同为 CVVH,则后置换滤出效率最高,前置换次之。CVVHD 效率最低,无论抗生素的分子量大小。

治疗模式、血泵转速相同时,置换液或透析液速度越快,滤除效率越高,抗生素血药浓度降得越快越低。

CRRT 对药物的清出如何计算,或者说 CRRT 的「肾小球滤过率」是多少呢?以 CVVH 后置换为例,从滤器这个「人工肾小球」滤出多少血浆水,就从滤器后补进多少置换液,一天 24 小时置换液总量就等于滤器这个「人工肾小球」24 小时的滤出液总量,除以 24 小时再除以 60 分钟,就是此患者前 24 小时的「肾小球滤过率」。

如某重症感染患者行 CVVH 后置换,24 小时共用置换液 50 升,其 CRRT 的「人工肾小球滤过率」= 50L×1000 mL÷24 h÷60 min = 34.7 ml/min。

如果是行 CVVH 前置换,就需要考虑置换液量与血浆治疗量的占比。如还以上述治疗为例,假设其血泵转速是 200 ml/min,患者的红细胞压积是 30%,24 小时治疗血浆量 = 200 ml/min ×60 min×24 h×(1-30%)= 201.6L。其「人工肾小球滤过率」= 34.7 mL/min×201.6L÷(201.6L+50L)= 27.8 mL/min

如果是行 CVVHD, 其「人工肾小球滤过率」要低于同等治疗参数的 CVVH 前置换,CVVHDF 的效率介于 CVVH 与 CVVHD 之间。

另外,随着 CRRT 滤器使用时间延长,特别是 24 小时,甚至 48 小时后,其对血浆溶质(包括抗生素)的清除效率是降低的。

4. 美罗培南延时输注或持续输注:美罗培南是 2004、2008、2012、2016 年连续 4 个版本国际严重脓毒症与脓毒症休克治疗指南推荐的经验性抗生素,是时间依赖型抗生素,不仅要求其血药浓度要达到或高于敏感病原菌的 MIC90, 而且ƒT> MIC 要持续 40%,甚至 100% 用药间隔,当其稳态分布以后,决定其血药浓度降低速度与降低幅度的就是其肾小球滤过率, 行 CRRT 治疗的重症患者就是其 CRRT 滤过率这个人工肾小球滤过率。无论重症感染患者自身的肾小球滤过,还是 CRRT 滤器的滤过,都是 24 小时持续稳定进行的,所以美罗培南持续输注或延时输注的给药方式,较短时推注能更好的维持血药浓度的稳定,更长时间稳居于 MIC 之上。

综上所述,美罗培南是时间依赖型抗生素,其对敏感病原菌疗效与ƒT> MIC 显著相关。其为水溶性抗生素,主要分布于血浆与组织间液,初始稳态血药浓度主要由其表观分布容积决定,与代谢或排泄的消除无关,因而无论肝肾器官功能如何,其首剂不可减量。美罗培南由肾小球滤过排除体外,因而重症感染时肾小球滤过率的变化(增强或降低)直接影响其血药浓度,因而其后续用量、用药间隔时长需要根据肾小球滤过率调整。重症感染多器官功能障碍综合征 (MODS) 行 CRRT 时,置换液/透析液速率越快,「人工肾小球滤过率」越高,治疗参数相同时 CVVH 滤过效率高于 CVVHD,CVVHDF 介于其间。由于美罗培南经肾小球持续滤过排除的特点,决定其持续输注或延时输注对于血药浓度的维持优于短时静脉推注(bolus)。

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常平教授

南方医科大学珠江医院重症医学科主任、教授、博士 硕士导师

广东省医学会重症医学分会 副主任委员

广东省医院管理协会重症医学分会 副主任委员

广州市医师协会重症医学医师分会 副主任委员

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<![CDATA[继发范可尼综合征患者应优选丙酚替诺福韦进行治疗]]> 2019-09-12 15:10:02.0 一、病例介绍:

患者,女性,72 岁,否认乙肝肝硬化、肝癌家族史。于 1999 年体检发现肝功轻度异常,HBVM「大三阳」,HBV DNA(++++),拟「慢乙肝」,开始口服「拉米夫定」抗病毒治疗。之后多次复查肝功正常,HBVDNA 持续阴转。2005 年复查 HBV DNA 阳性,肝功再度异常,HBVM「大三阳」,查乙肝耐药株检测:「拉米夫定耐药」,肝组织病理检查提示「肝硬化」,诊断为:「乙肝肝硬化代偿期」,予改用「阿德福韦酯片」续抗病毒治疗,HBV DNA 阴性。2006 年,肝功轻度异常,血查 AFP 升高,B 超、CT 发现「肝占位」,,诊断「原发性肝癌」,行第一次射频消融治疗。2006 年至 2014 年持续口服「阿德福韦酯片」抗病毒,配合注射「注射用胸腺法新」以调节免疫。

2014 年 5 月 10 日于我院复查:尿微量蛋白>150 mg/L 尿酸 162.8 nmol/L,磷 0.89 mmol/L;尿肾功组合:尿微量白蛋白 19.9 mg/dL,尿转铁蛋白 1.55 mg/dl,尿 a-1 微球蛋白 25.5 mg/dl,尿免疫球蛋白 3.49 ng/dl;HBVM 定量:HBsAg 937.0IU/mmol,抗 HBc 0.005COI; HBVDNA(高敏):未检测到 HBVDNA;肿瘤标志物全套:均正常;考虑「阿德福韦酯片」存在肾损害,于 2014.05.13 停用「阿德福韦酯片」改为「恩替卡韦 0.5 mg qd」续抗病毒治疗。2014 年 5 月 24 日 复诊 MRI 示:左肝出现新生肝 Ca,考虑肝 Ca 复发,予再次射频消融治疗。2014 年 5 月至 2017 年 1 月多次复发肝 Ca,行射频消融及介入治疗。2014 年 5 月至 2016 年 12 月多次复查尿微量白蛋白以及肾功均正常,HBVDNA 持续阴性,HBVM:「HBsAg(+)、抗 HBc(+)」。

2017 年 1 月 23 日我院复查生化:肝功均正常;肾小球滤过率 53.3↓,肌酐 93↑,血糖 7.4↑,磷 1.03,碱性磷酸酶 137,尿酸 238.9;尿微量白蛋白 55 mg/L; HBVDNA(高敏): 6.84E+3IU/ml;查乙肝耐药株谱提示:「恩替卡韦耐药」;肿瘤标志物全套:正常;考虑「恩替卡韦」耐药,于 2017 年 2 月 4 日开始换用:富马酸替诺福韦酯 0.3 g  qd 口服续抗病毒治疗。2017 年 2 月至 2018 年 3 月 多次复查 HBVDNA(高敏)<20 IU/ml, 肝功尚正常,HBVM:HBsAg(+),抗 HBc(+)。2017 年 12 月 24 日 肾功:肾小球滤过率 54,尿素氮 4.6 mmol/L,肌酐 92 umol/L,尿酸 132.6 mmol/L,钾 3.02 mmol/L,磷 0.56 mmol/L,血糖 6.5 mmol/L;尿常规 PRO++,尿糖++;(高敏)HBVDNA:未检测到 HBVDNA。

2018 年 3 月 15 日患者开始出现双足跟疼痛,2018 年 4 月 20 日伴明显腰腿痛,行走不利,足跟痛明显加剧;2018 年 4 月 29 日于我院复查尿常规:GLU+++,BLD+,PRO+;尿微量白蛋白>150 mg/L;HBVDNA(高敏)<20 IU/ml, HBVM 定量:HBsAg 238.9IU/ml,抗 HBc 8.29COI;生化:肝功均正常,ALP304 IU/L,肌酸激酶同工酶 43 IU/L,尿酸 115.3 mmol/L,钾 3.0 mmol/L,磷 0.45 mmol/L,尿素 6.1 mmol/L,Cr75 umol/L,胱抑素 C 0.94 mmol/L,血糖 7.1 mmol/L, 糖化血红蛋白(正常)5.3,肌钙阴性。考虑出现继发范可尼综合征(FanConi 综合征)、低磷血症、骨质疏松,予停用富马酸替诺福韦酯用服用丙酚替诺福韦 25 mg  qd 以续抗病毒治疗;并服用「甘油磷酸钠注射液、骨化三醇胶囊、氯化钾」治疗。2018 年 5 月 10 日腰腿痛及足跟痛明显减轻,复查肾功、电解质:肾小球滤过率 66.9, CK 37IU/ml,血糖 6.6 mmol/L,尿酸 138 mmol/L 尿素 6.4 mmol/L,肌酐 77 umol/L,钾 3.34 mmol/L, 磷 0.92 mmol/L,胱抑素 C 1.02 mmol/L;尿微量蛋白>150 mg/L,尿常规:PRO + ,GLU ++,BLD±;予停服甘油磷酸钠注射液,续服骨化三醇胶囊、氯化钾缓释片。2018 年 06 月 03 日复诊我院诉腰腿痛及足跟痛已消除,复查尿常规 PRO+, BLD±,GLU+;尿微量蛋白>150 mg/L;生化:ALP 332 IU/L,尿素 7.8 mmol/L,肌酐 98 mmol/L,胱抑素 C 1.65ng/L,钾 3.5 mmol/L, 磷 0.83 mmol/L。2018 年 06 月 22 日复诊我院复查(高敏)HBVDNA:未检测到 HBVDNA;HBVM 定量:HBsAg 201.3 IU/ml ,抗 HBc 7.9COI;生化:肾小球滤过率 44.0 ,ALP 329IU/L,尿素 7.7 mmol/L,肌酐 109 umol/L,胱抑素 C 1.74 mmol/L,尿酸 214.0 mmol/L,钾 3.3 mmol/L, 磷 0.89 mmol/L, GLU 5.7 mmol/L;尿常规 PRO +,BLD+ ,GLU± ;尿微量白蛋白 144.0 mg/L;肝功正常。2019 年 03 月 28 日我院复查 生化:肾小球滤过率 45.8 ,ALP 101IU/L,尿素 8.4 mmol/L,肌酐 105 umol/L, 胱抑素 C 1.41 mmol/L, 钾 4.0 mmol/L, 磷 0.96 mmol/L, GLU 5.9 mmol/L;尿常规:PRO±;(高敏)HBVDNA:未检测到 HBVDNA ;HBVM:HBsAg 228.2IU/mL,抗 HBe 0.77COI,抗 HBc 7.47COI。

目前病情平稳。该患者还在继续门诊随访中。  

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二. 病例特点

1、患者,女性,72 岁,否认乙肝肝硬化、肝癌家族史。

2、患者病情从「乙肝肝硬化」逐步进展「肝癌」

3、核苷类(酸)药物治疗时间长达 20 年,出现「拉米夫定 ,恩替卡韦」耐药突变,改用「阿德福韦酯」9 年出现肾功异常,换用「富马酸替诺福韦酯」口服,最后出现范可尼综合征(FanConi 综合征)。

4、改用丙酚替诺福韦后范可尼综合征症状明显改善。


三.心得

(1)患者虽然经过核苷类似物长期抗病毒治疗以后,出现耐药突变,说明 LAM 耐药风险高,不应该作为长期抗病毒治疗的首选药物,换用 ETV 仍然交叉耐药。

(2)HBV DNA 是肝癌发生的高危因素,持续低滴度复制有可能会导致肝癌发生率的升高。

(3)阿德福韦酯, 富马酸替诺福韦酯均有肾毒性。长期应用可出现范可尼综合征(FanConi 综合征)。

(4)临床中伴有肾损伤的患者常见,其高危因素包括年龄、HBV 感染、合并症及使用肾毒性药物等,最新 EASL 和 AASLD 指南推荐丙酚替诺福韦优选用于年龄较大、或有潜在肾脏或骨病风险的患者。

(5)丙酚替诺福韦是新型替诺福韦靶向前体药物,具有更强大的血浆稳定性,可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞,较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用,肾脏、骨病、钙磷代谢影响少,安全性高;尚未发现基因型耐药突变,针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用 ,对于肝癌的发生率的下降可能更加有优势。

从这个病例看到:丙酚替诺福韦针对其它 NA 药物应答不佳的患者(即使已存在耐药突变)的抗病毒效果是确切的,可以促进 HBV DNA 滴度的下降,直至检测下限以下;同时也可以使得有潜在肾功能损伤风险的患者获得更大的临床收益,避免肾功进一步受损从而出现临床症状,甚至是不可逆的肾功能不全。目前已有类似患者报告,换用丙酚替诺福韦后均获得完全病毒学应答,相信随着临床应用的增多,类似经验会更加的确切和丰富,最终为广大患者提供更加优质及安全抗乙肝病毒治疗。  

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<![CDATA[抗菌谱总是记不住?这几张图帮你搞定!]]> 2019-09-12 10:14:37.0 微生物分类
一、青霉素类
青霉素可分为:窄谱青霉素、耐青霉素酶青霉素、抗肠杆菌广谱青霉素和抗绿脓杆菌广谱青霉素。窄谱青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V等,主要作用于革兰阳性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等,抗菌谱与窄谱青霉素相仿,但抗菌作用较差,对因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌敏感,但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。抗肠杆菌广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林等,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性。抗绿脓杆菌广谱青霉素哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林等,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性。
二、头孢菌素类
第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌,仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性;常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差,对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;注射剂有头孢呋辛、头孢替安等,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。头霉素类头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等,抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿,但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用,头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性;注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等,口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟,对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。
三、碳青霉烯类碳青霉烯类对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属)和多数厌氧菌具强大抗菌活性,对多数β-内酰胺酶高度稳定,但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。
四、单环β-内酰胺类现有品种为氨曲南。对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性,对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。该类药物具有肾毒性低。
五、氨基糖苷类链霉素、卡那霉素:对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用者。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星:对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,对葡萄球菌属亦有良好作用。六、林可酰胺类
林可霉素及克林霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性,目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。
七、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁:所有的糖肽类抗菌药物对革兰阳性菌有活性,包括甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属、李斯特菌属、链球菌属、梭状芽胞杆菌等。
八、氟喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星:对肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌等革兰阳性球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。环丙沙星、左氧氟沙星主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。
九、大环内酯类大环内酯类:对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强。
十、四环素类四环素、金霉素、多西环素、美他环素和米诺环素:具广谱抗菌活性,对葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性,且对布鲁菌属具有良好抗菌活性。十一、硝基咪唑类
硝基咪唑类有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等,对拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、梭菌属等厌氧菌均具高度抗菌活性,对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫等原虫亦具良好活性。


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编辑 | 鹤儿
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<![CDATA[不同β内酰胺类联合万古霉素对重症患者肾功能的影响]]> 2019-09-12 09:00:02.0 背景:

重症患者通常会并发脓毒血症和医院获得性感染,常见经验性治疗方案包括万古霉素联合β-内酰胺类。随着疾病发生发展,重症患者可能会出现肾功能损伤和血流动力学改变,这些病理改变都可导致急性肾衰。近来有证据显示,在万古霉素联合哌拉西林/他唑巴坦 (VPT 组)、单用万古霉素、万古霉素联合头孢吡肟(VC 组)、万古霉素联合美罗培南(VM 组)四个治疗方案中,VPT 治疗方案最容易增加急性肾损伤(AKI)的风险,但是机制尚未明确, 且大多相关研究的研究对象都是非重症患者。另外,目前关于万古霉素联合碳青霉烯治疗基线肾功能不全的患者的临床资料不多,但却与临床工作密切相关。本研究目的是进一步探究接受 VPT、VC 或 VM 治疗的重症患者 AKI 发生率。

方法:

本研究是一项回顾性队列研究,在 Barnes-Jewish 医院的 ICU 进行,共纳入 2492 位重症患者,VC 组 1734 人,VPT 组 366 人,VM 组 392 人。

入选标准:年龄大于 18 岁;经 VPT、VC 和 VM 方案治疗且入住内科 ICU(MICU)、外科 ICU(SICU)和神经 ICU(NNICU)的重症患者;VPT、VC 和 VM 治疗时间 ≥ 48 h 且每个治疗方案中两药使用间隔<24 h。

排除标准:给药前有透析史;使用抗生素 48 h 内开始透析;囊性纤维化;在同一个 ICU 科室内进行治疗时,替换过「万古霉素+β-内酰胺类药物」治疗方案中β-内酰胺类。

主要研究终点:任何急性肾损伤的发生和发展(在联合方案治疗期间和治疗后 72 h 内评定)。AKI 的定义参考 KDIGO 指南。

次要结果:AKI 发展的时间、后续是否需要透析、AKI 发生率与万古霉素谷浓度、AKI 发生率与基线肌酐清除率 (CrCl)、ICU 和住院时间 (LOS)、医院死亡率以及 AKI 的总体风险因素的评估。

主要研究结果:

VPT 组患者的 AKI 生率为 39.3%,VC 组的 AKI 发生率为 24.2%,VM 组的 AKI 发生率为 23.5%(两组对比均 p<0.0001)。在发生 AKI 患者中,VPT 和 VC 之间(OR 为 2.04 95%CI:1.61-2.58),VPT 和 VM 之间(OR 为 2.12 95%CI:1.61-2.90)。同样,VPT 组患者的二期和三期 AKI 的发生率要明显高于其他两组,分别为 15% 和 6.6%;而 VC 组患者的二期和三期 AKI 的发生率分别为 5.8% 和 1.8%;VM 组患者的二期和三期 AKI 的发生率分别为 6.6% 和 1.3%。(表 2)

次要研究结果:

VPT 组 (3.2 天) 患者发生 AKI 的中位时间明显长于 VC 组 (2.6 天) 的患者, VPT 组 (3.2 天) 发生 AKI 的中位时间显著长于 VM 组 (2.2 天) 的患者。生存分析显示 (图 1)VPT 组发生 AKI 风险显著增加。

当 CrCl>90 ml/min、60<CrCl<90 ml/min,VPT 组 AKI 发生率显著高于 VC 或 VM(图 2)。对初始万古霉素谷浓度进行亚组分析,在三个治疗组中 AKI 发生率均会随着初始万古霉素谷浓度逐渐增加而增加。15mcg/mL< 初始万古霉素谷浓度 ≤ 20 mcg/mL 和初始万古霉素谷浓度>20 mcg/mL 的患者 AKI 发生率高于初始谷浓度 ≤ 15 mcg/mL 的患者。

VC 和 VM 组总 LOS 较 VPT 组长(表 2)。发生过 AKI 的存活者相较未发生过 AKI 的存活者的 ICU LOS 和医院 LOS 更长,分别为 (162 vs. 145 h)、(15.3 vs. 13.9 d,)。MICU 的医院死亡率高于 NNICU 和 SICU,分别为 17.3%, 14.7%, and 12%,。

多变量分析:

655 例 (26.2%) 患者发生 AKI。对有 AKI 和无 AKI 患者的进行双变量分析中,发现与 AKI 发生危险因素包括:APACHE II 评分、合并使用一种或多种有肾毒性药物、较高的万古霉素初始谷浓度、基线的 CrCl ≤ 60 mL/min 和 VPT(表 1)。通过多元回归分析发现,与 AKI 发生显著相关的独立变量包括:VPT、基线的 CrCl ≤ 60 mL/min、使用血管加压素、初始万古霉素谷浓度> 20 mg/dl、基线的 Charlson Comorbidity Index(表 3)。

表 1 患者基线特征

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表 2 不同β内酰胺类联合万古霉素治疗方案的结局

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表 3 多因素分析-合并 AKI 患者独立预测因素

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图 1 AKI 患者 Kaplan-Meier 生存曲线

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图 2 亚组分析-基线肌酸清除率对 AKI 发生率的影响

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结论:

AKI 与危重症患者死亡率和 ICU LOS 息息相关。该研究 VPT 组 AKI 发生率较 VC 和 VM 组高。通过多因素分析发现,万古霉素联合哌拉西林/他唑巴坦的是急性肾损伤(OR 2.16 95%CI:1.620-2.883)的独立预测因素。该研究还发现,VPT 组基线 CrCl ≤ 30 mL/min 的患者发生 AKI 的风险最高。而重症患者的经验性治疗经常使用万古霉素和抗铜绿假单胞菌的药物,因此临床医生应充分考虑院内流行致病菌、AKI 风险,选择可替代万古霉素联合哌拉西林/他唑巴坦的治疗方案。

点评:

在重症感染中,由于患者病情较重,临床医生常常会考虑对革兰阳性菌及阴性菌进行广覆盖用药。而考虑到万古霉素能够同时覆盖 MRSA,另外哌拉西林他唑巴坦和碳青霉烯类能有效覆盖产 ESBLs 肠杆菌和部分铜绿假单胞菌,故临床上医生常习惯于将两类药物联合使用对重症感染患者进行经验性治疗。但对于这些类似的抗菌药物联合应用是否都是合理的值得大家思考。

对于万古霉素来说,大家对其肾脏毒性等不良反应了解得相对较多。因为万古霉素主要是由肾小球滤过并经肾小管分泌排泄,所以推测其毒性发生机制之一是其导致的氧化应激,补体介导的炎症,并进一步导致肾小管累积性的坏死。另有一些新研究发现其可能通过变态反应导致肾损伤。因此临床对于肾功不全患者的万古霉素选择相对较为谨慎。即便对于肾功能正常的患者也强烈建议用药的同时进行万古霉素血药浓度监测以期对不良反应早期预防早期处理。

而对于β内酰胺类抗生素而言,大家一直认为它是非常安全的。但近年来也出现了较多针对该类药物的不良反应报道。其中哌拉西林他唑巴坦的潜在肾脏不良反应相关研究相对较多。哌拉西林和他唑巴坦都通过肾小球滤过和肾小管分泌经肾脏清除。68% 的给药剂量的哌拉西林以原型药形式迅速经尿液排出。他唑巴坦及其代谢物主要经肾脏排泄清除,80% 给药剂量以原型药形式出现。一项在 1200 名成人危重患者中进行的随机、多中心、对照试验 1 发现,哌拉西林/他唑巴坦是肾衰竭的风险因素(OR 为 1.7,95%CI:1.18-2.43),且与其他β-内酰胺抗菌药物相比,本品会导致肾功能恢复延迟。对于接受常规建议日常剂量哌拉西林他唑巴坦的患者,当肌酐清除率小于 40 mL/min 时,建议调整剂量。

而同时联合万古霉素与哌拉西林他唑巴坦近来有包括本篇在内的多篇文献研究认为可明显增加急性肾损伤风险。并且通过统计学分析均发现哌拉西林他唑巴坦与万古霉素联合治疗是 AKI 的独立预测变量。两药联合诱导 AKI 的机制尚未明确,推测两药同时使用可能通过造成急性间质性肾炎或减少肌酐和万古霉素的分泌,而此机制也引起万古霉素本身的肾脏损害机制得到增强。本文中发现较高的初始万古霉素血药浓度和联合哌拉西林他唑巴坦都与肾功损害呈正相关,如能有万古霉素联合各类β内酰胺类药物病例组联合用药前后万古霉素血药浓度组间比较分析则更能说明问题。这种对比也许能为我们揭开到底是联合使用还是β内酰胺类药物本身造成肾脏毒性增加的秘密。但这也是回顾性分析所无法避免的,所以最好能开展严格设计的前瞻性研究中将之解决。

但仅就目前多数临床研究的结果发现,临床上一定要重视哌拉西林他唑巴坦单药以及其同时联合万古霉素使用时潜在肾脏损害的发生。定期监测万古霉素血药浓度及尿常规和肾功能,早期发现早期处理。另外,在临床医疗实践中对抗菌药物的合理使用仍需加强培训和监督,避免不必要的抗菌药物使用以及不合理的联合用药仍极其重要。如果哌拉西林他唑巴坦必须使用的情况下,可以选择使用万古霉素的替代药物进行联合治疗,比方说联合利奈唑胺等。而对于存在产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌感染风险者,如在使用万古霉素的情况下考虑到潜在肾损害的危险,可经验性优先选择美罗培南此类对肾脏功能影响较小的碳青霉烯类替代哌拉西林他唑巴坦。但作为感染性疾病的治疗,病原学的搜寻证实仍是重中之重。

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刘焱斌  副主任医师

四川大学华西医院感染性疾病中心,医学博士 

毕业于华西医科大学。四川大学华西医院感染性疾病中心医疗组长。获得内科传染病学以及全科医师执业资格。长期从事感染性疾病医教研工作。四川省医学会感染病分会青年委员。成都医学会感染病分会秘书。《中国抗生素杂志》编委。

曾于美国加州大学旧金山总医院及泰国玛希隆大学学习。发表学术论文 30 余篇,其中 SCI 收录 10 余篇。参编参译著作 6 部。负责和参研多项国家级省级科学基金课题。曾获华西医院先进工作者,四川大学青年骨干教师等多项奖励。

更多重症感染内容,请点击查看 聚焦重症感染专题 

参考文献:

1.Jensen JS, Hein L, Lundgren B, et al. 2012. Kidney failure related to broad-spectrum antibiotics in critically ill patients: secondary end point results from a 1200 patient randomised trial. BMJ Open 2:e000635. doi: 10.1136/bmjopen-2011-000635.

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<![CDATA[中国手术部位感染预防指南概要]]> 2019-09-11 12:05:02.0 中国版手术部位感染(surgical site infection,SSI)于近期发布,与 2010 年我国卫健委发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》相隔 9 年之久,这版指南总结国内外最新的研究论证,借鉴美国 CDC《手术部位感染预防指南》(2017 版,2018 第 2 版)中的部分观点按照循证医学原则进行书写,结合中国 SSI 实践制定具有中国特色的 SSI 预防控制指南,供广大医务工作者学习,借鉴。

本版指南的特点是什么呢?

具有泾渭分明的临床态度,有据可循的证据推荐,强而有力的数据支持等特点。

循证医学证据质量等级分类                                         

高等级

对真实效应值接近效应估计值很有信心

中等级

对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性

低等级

对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同

极低等级

对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同

推荐强度

强烈推荐

支持或反对某项干预措施的强烈推荐,且利大于弊

条件推荐

支持或反对某项干预措施的强烈推荐,利弊不确定


这部指南不但告诉我们:应该做什么可以预防 SSI,同时还告诉我们:哪些举措没必要做

指南建议/推荐哪些方法?

1. 大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液

2. 在手术日前一晚(或更早时候),应该使用肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(抗菌与否均可)

3. 术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生 SSI 的风险

4. 必要时在手术切皮前 120 min 内预防性应用抗生素,但同时需考虑抗生素半衰期

5. 戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手,或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒

6. 维持围手术期正常体温

7. 患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1~8.3 mmol/L,特殊人群的控制目标应综合判定

8. 采用目标导向性液体治疗以降低 SSI 风险

9. 无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防 SSI

10. 腹部非清洁切口可考虑使用切口保护套

11. 关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口,特别是清洁切口和清洁⁃污染切口

12. 对高风险的一期缝合切口,建议预防性使用伤口负压治疗

13. 建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线

14. 建议根据临床实际情况拔除切口引流

哪些方法不推荐或不建议呢?

1. 不以预防 SSI 为目的在术前停用免疫抑制剂

2. 不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低 SSI

3. 不推荐对准备接受手术的患者去除毛发;如果确有必要,只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中,任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发

4. 不应以预防 SSI 为目的,在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口

5. 不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用

6.  不建议以预防 SSI 为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料

7. 不推荐以预防 SSI 为目的延长术后预防性抗生素的使用时间

8. 不论贴膜是否抗菌,不一定必须使用塑料贴膜预防 SSI

与以往指南对血糖控制的区别点是什么呢?

美国 CDC 手术部位感染预防指南(2017 版)对血糖的控制:小于 200 mg/dL(11 mmol/l)。而本版指南要求为 6.1~8.3 mmol/L。特殊人群的控制目标应综合判定。

本指南未提及的,其他指南提及的观点有哪些呢?

1. 在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。

2. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者,应在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(强烈推荐,中等质量证据)

3. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者,也可在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(有条件推荐,中等质量证据)

4. 接受气管插管全身麻醉的成年手术患者,术中应给予 80% 浓度的吸入氧气(FiO2)治疗,如果可行,术后也应立即给予 2-6 小时 FiO2 治疗,以降低 SSI 风险。(有条件推荐,中等质量证据)

小结

小编通过精简归纳,总结 SSI 相关控制措施,但是预防 SSI 仍有许多待解决的问题,临床医生需要结合自己的实际工作,广泛吸取中外适合的指南推荐,为降低 SSI 贡献自己的微薄之力。

参考文献:

1. 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国手术部位感染预防指南,中华胃肠外科杂志,2019 年 4 月.

2.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surgery,2017.

3.WHO,Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection,Geneva: World Health Organization, 2018.

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<![CDATA[住院医师宝典:各科室常用药及用法用量(实用)]]> 2019-09-11 11:01:43.0 一、心内科

1.稳定型心绞痛:

拜阿司匹林 0.1 qd;

氯吡格雷 75mg qd

辛伐他叮 20mg qn

比索洛尔(博苏)2.5mg qd

单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多)30mg qd


2.急性广泛前壁心肌梗死:

拜阿司匹林 0.1 qd;

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他叮(立普妥)20mg qn

低分子肝素钙 0.6ml 脐旁皮下注射 bid

培垛普利(雅施达)4mg qd

比索洛尔(博苏)1.25mg qd

缓解药物:硝酸甘油 10mg iv-vp 6ml/L;(若胸痛不能控制改用 合贝爽)。


3.扩张型心肌病合并右心衰:

强心:地高辛 0.125mg bid(慢慢加量);

利尿:呋塞米 20mg bid、螺内酯 20mg qd

ACEI:培垛普利 4mg qd

b-R阻滞剂:比索洛尔 1.25mg qd

改善循环:马来酸桂哌齐特 320mg ivgtt qd、凯时 10mg ivgtt qd、丹参酮II-A 80mg ivgtt qd

预激综合症及阵发性室上速:根治:经导管射频消融术,术后第三天换药后可出院。


二、消化内科

1.根除HP治疗:

1.枸橼酸铋雷尼替丁胶囊(瑞倍)0.35g bid A.C

2.克拉霉素 0.5g bid

3.呋喃唑酮(痢特灵) 0.1g bid


2.乙肝活动期(大三阳且HBV-DNA大于10^5)抗病毒治疗:

1.恩替卡韦 0.5mg qd

2.阿德福韦酯 10mg qd

3.拉米夫定(贺普丁) 100mg qd。 


3.预防上消化道出血:

白及胶浆 250ml q8h ivgtt;

6-氨基己酸(一种抗纤溶药)6.0 ivgtt qd


4.调整肠道菌群:

整肠生 2片 tid

复方嗜酸乳酸杆菌片 2片 tid

马来酸曲美布丁(舒丽启能) 0.2 tid


5.保肝药:

多烯磷脂酰胆碱(天兴) 15ml ivgtt qd;

旅甘安(17AA500ml ivgtt qd

门冬氨酸鸟氨酸(雅搏司)-预防肝昏。


6.止泻药:

苯乙哌啶 2片 tid A.C

思密达 6.0 tid A.C

黄连素 0.3 tid


7.外痔出血治疗:

消炎膏外敷;

爱脉朗 2片 bid

安络血 5mg tid×3

vitB6 20mg tid×3

红霉素软膏 外用。


三、血液内科

1.止吐:胃复安  10mg  im;奈西雅  0.3mg  iv(化疗前)。

2.止咳化痰:棕色合剂  10ml  tid;沐舒坦  60mg  iv  bid;鲜竹沥  10ml  雾化吸入 bid

3.利尿:安体舒通  20mg  tid;速尿  20mg  iv

4.降压:洛活喜  5mg  qd;开博通  12.5mg  舌下含服。

5.止头痛:罗通定  60mg  po。

6.补钙:10%葡萄糖酸钙  10ml  iv(慢)


四、神经内科

1.营养神经:单唾液酸神经节苷酯(申捷) 40mg ivgtt qd;胞二磷胆碱钠 0.1 tid;乙酰谷酰胺 0.75 ivgtt qd

2.改善循环:血栓通 0.6 ivgtt qd;甲璜酸二氢麦角碱 2.5mg bid;丹参川弓嗪 10ml ivgtt;天麻素 1.0 ivgtt qd

3.营养心肌:万爽力 20mg tid;FDP(果糖二磷酸钠注射液);曲美他嗪;二丁酰环磷腺苷钙 40mg ivgtt;贝科能 200mg ivgtt

4.清除自由基:依达拉奉 30mg ivgttbid;

5.降纤:蕲蛇酶 0.75u ivgtt 需皮试;

6.抗精神分裂药:美多巴 0.125 tid;得巴金 0.5 bid

7.抗抑郁药:盐酸苯海索 2mg tid;阿普唑仑 0.4 qn;奥氮平 2.5/5mg qn


五、新生儿科

1.新生儿哭闹怎么判断?

先判断生理性的还是病理性的,常见原因包括:感冒时鼻腔堵塞( PSNS滴鼻即可);皮肤皱褶处发生褶烂或大便未清洗臀部;喂养不当;乳糖不耐受症;牛奶过敏(绝对提倡母乳喂养);其他原因肠绞痛;其他部位疼痛。


2.新生儿反应低下怎么判断?

常见原因如下:HIE败血症;呼衰;低体温;低血糖;CNS感染;药物因素;其他。


3.新生儿皮肤青紫如何鉴别?

主要考虑:肺部病变,如新生儿肺透明膜病;先心;高铁血红蛋白血症;颅脑疾病;败血症休克(表现呼吸浅快,三凹不明显,伴周身无力,肢体张力低下和肢端冰凉,足跟部皮肤毛细血管再充盈时间延长)


六、血液科

1.考虑感染须做检查包括哪些?

血培养(细菌+药敏,真菌)  T>38.5摄氏度;粪培养;中段尿培养;痰涂片检致病菌;痰培养(细菌+药敏,真菌);咽拭子致病菌培养+药敏、真菌+分型。


2.高白细胞如何处理?

羟基尿  1.0  bid;别嘌醇  0.1  tid;小苏打  1.0  tid


七、呼吸内科

1.痰病原体检查包括哪些内容?

涂片:找细菌、真菌、瘤细胞、抗酸杆菌;培养:致病菌培养+药敏;真菌培养+分型+菌计数。


2.冠脉狭窄程度轻者的处理:

(1)稳定斑块→降血脂(LDL降至2.5以下,eg:立普妥)

(2)抗血小板聚集(eg:阿司匹林  首剂300mg  可终身服用;氯吡格雷;波利维 300mg  2个月疗程)

(3)抗凝(低分子肝素  1-2W


3.溶栓:eg:尿激酶  2.2u/kg150u  1/3iv2/3ivgtt  30min内);链激酶


4.再通指标:胸痛缓解;ST下移;再灌注心律失常;酶锋提前。


5.预激综合症

预激(显性房道)的三大特点:PR间期短;△波;QRS波增宽。

预激分型:A型△波向上→右束支阻滞;B型△波向下→左束支阻滞。

预激急性发作时的处理:QRS波窄→通过房室结前传→西地兰、异搏定、心律平、可达龙;QRS波宽→通过旁路前传→西地兰、异搏定禁用。

预激不发作时:手术根治,消融旁路。


八、内分泌、肾内科

1.营养神经:弥可保、恩在适 3ml im 、小牛血去蛋白提取物(爱维治) 30ml ivgtt。 

3.改善循环:舒血宁 20ml 、银杏叶提取物注射液(金钠多)。

3.改善脑供氧:阿米三嗪-萝巴新(都可喜) 1片 bid

住院病人中大多是糖尿病,来住院的糖尿病病人中又大多合并大、微血管及周围神经并发症,用药上也主要是胰岛素肌注、营养神经、改善循环。


4.糖尿病饮食如何计算?

总热卡(kcal):理想体重(kg)=身高-105;理想体重×(2530kcal

碳水化合物(kcal):总热卡×60/4

蛋白质(kcal):理想体重×(0.81.0g

脂肪(kcal):(总热卡-碳水化合物-蛋白质×4/9


5.胰岛素治疗:

INS用量:FPG×224尿糖(g/2;(血糖-5.6)×体重×0.6×180/1000;以上INS先用2/3,剩下1/3调整。

INS制剂的选择:1、短效INS:三餐前+睡前  皮下注射;2、混合INS:早晚 皮下注射,早2/3略少、晚1/3略多。


6.强化INS治疗:

1)早餐前→中效+速效INS混合;晚餐前→速效INS;睡前→中效INS

2)三餐前速效、睡前中效。

3)三餐前INS,早餐加用长效。

4)混合中短效,早晚用。

5)INS泵或人工INS持续皮下输注。


7.糖尿病足并发感染,多为金葡菌感染形成的疖痈,多局限,因为金葡菌释放凝血酶。

8.初发糖尿病的首选基础治疗为饮食+运动+二甲双胍。

9.应用万古霉素时注意肝耳毒性,注意监测血药浓度。

10.甲状腺肿主要与体液免疫有关,GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。

T3(活性高)→rT3无活性  ↘T4活性低

11.甲亢的放射碘治疗为β射线,而非α射线。因为β射线不透过皮肤,仅局限在甲状腺肿内,对外无放射作用,而α射线可透过皮肤。

12.糖尿病肾病患者肌酐大于300umol/L需要考虑血液透析。

13.夜间血糖高,而餐后血糖不高的病人:肝脏糖异生减少,外周组织胰岛素抵抗比较明显。可用二甲双胍及增敏剂(如文迪亚、瑞彤)。

14.唐力(那格列奈)仅对空腹血糖小于9.0mmol/L的患者效果好。(统计学结果,不知道为什么?)

15.糖尿病病人围手术期间禁用二甲双胍,避免手术诱发乳酸酸中毒。

16.硬皮病分为三类:弥漫型、局限型、重叠型。典型临床表现:上唇薄,可见放射状皮纹;鼻尖、耳薄;95%伴有雷诺现象;手指病变由远及近发展;常合并有肺底纤维化;多因累及II型肺上皮细胞病变导致呼吸衰竭而致死。治疗原则:改善末梢血供,激素抗炎(皮下组织自身免疫);出现干咳、呼吸困难表明累及肺,需用环磷酰胺。

17.BUN 正常、肌酐高提示慢性肾功能不全;BUN 升于肾功能不全者禁用。

18.明确三个概念:低血糖、低血糖症、低血糖反应。

19.糖尿病肾病最先出现肾小管功能受损,之后出现肾小球病变。

临床上肾小管功能受损表现为:夜尿,尿比重增高,渗透压升高。

20.血尿的鉴别:1、结石;2、挫伤;3、炎症;4、肿瘤。

21.IgA肾病临床表现以血尿为主,腰痛比较少见。

22.ENA多肽抗体谱中:ANA多于所有风湿病以及感染都可能为阳性,无特异性。以下指标有一定特异性:

抗dsDNA、抗Sm抗体→系统性红斑狼疮;

抗U1RNP→混合性结缔组织病;

抗Scl-70→硬皮病;

抗SSA、SSB→干燥综合症;

抗Jo-1→皮肌炎或多发性肌炎;

23.大咯血的处理:

镇静、吸氧;首剂用 生理盐水+垂体后叶素 6单位(高钾、冠心病患者禁用);合贝爽;内科处理不来,就请介入科做支气管动脉栓塞。

24.曲霉病临床表现以胸痛、咯血为主;咳嗽、咳痰、拉丝状痰多为白色念珠菌感染;

早发的HAP多为G+菌感染,如链球菌;

晚发的HAP多为G-菌感染,如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌;常合并有真菌感染。

咪唑类抗菌药:作用靶点为真菌的细胞膜(麦角固醇),影响真菌的胆固醇代谢,进而抑菌。一般1-2小时起效。

如:米卡芬净,50mg 用于念珠菌病;150mg 用于曲霉菌病。

曲霉病分为三类:

1、腐生型(曲霉球);

2、变态反应型:以肺泡渗出为主;

3、慢性侵袭型(最常见)。


25.阿米卡星、莫西沙星、利福平有抗结核菌作用。

26.社区获得性肺炎抗感染治疗中,临床多联用:左氧氟沙星(针对G-,部分G+,非典型菌)+利福霉素(G+、抗结核)

27.肾移植后3个月内易并发肺炎。

28.碳青霉烯类(美罗培南)长期应用易产生出嗜麦芽窄丝单胞菌。

29.段以上支气管病变,首选纤支镜活检;段以下支气管病变,首选CT引导下肺穿刺。

30.原发性肺癌最常转移的部位有:头颅、前列腺、骨。

31.Ca拮抗剂可减轻肺动脉高压,减轻右心负荷。

32.吸气性呼吸困难主要是大气道阻塞;呼气性呼吸困难主要是远端小气道阻塞,可闻及罗音。

33.噻托嗅胺对于COPD病人的疗效较哮喘病人好。

34.β-内酰胺类:为时间依赖性,故用药频次常为2/日或3/日。

35.奎锘酮类:为浓度依赖性,用药频次1/日即可。

36.针对非典型细菌感染,多选择喹诺酮类或大环内酯类。

37.真菌感染易引起喘憋。

38.老年人应用拜复乐需注意神经系统的副作用,临床有见到诱发出癫痫以及精神异常的。

39.低血糖受损部位,从大脑开始,自上而下发展,如未及时处理,累及桥脑,乃至延髓,可导致呼吸抑制。立刻死亡。

40.临床上碰到高血压、低血钾需想到原发性醛固酮增多症。

41钾:多吃多排,少吃少排;钠:多吃多排,少吃少排,不吃不排。

42.老年人乳房发育,需考虑是否有应用安体舒通。

43.NSAID类止痛药物:脊柱炎比RA应用更重要。

44.狼疮:体液免疫亢进。

45.肝炎后肝硬化和血吸虫肝硬化的区别:

前者以肝功能受损为主,后者以门脉高压为主。因为小管区为自身免疫最常攻击的部位。

46.狼疮病人:血沉快,CRP正常。

47.风湿病多累及部位:SKLENS:皮肤;K:肾脏;L:肺;E:眼;N:神经系统。如出现其中多个受累需想到风湿病可能。

48.低磷性骨病:可见假骨折线。神经纤维瘤可诱发此病。

49.痛风急性期的治疗有三类药物:秋水仙碱(两种吃法,按六版教科书上一种,但是较繁琐;科室用法是第一天,1mg 3/日;第二天,1mg 2/日;第三天,1mg 1/日,这个剂量一直吃一周,停药 );NSAID类止痛药;激素。

50.高血压合并其他疾病的降压药物选择:

合并支气管哮喘:选Ca拮抗剂,ACEI类禁用。

合并结石:选Ca拮抗剂。

合并收缩功能不全的心衰:选ACEI、ARB

合并糖尿病:选ACEI、ARB

合并前列腺增生:选高特灵(特拉唑嗪)。高、肌酐正常提示急性或肾前性肾功能不全。


九、临床常见症状处理

1.发热:

瑞普乐(尼美舒利)0.025(1/4)  po

萘普生 0.125(1片) p.o

安痛定 2ml im (成人) ;  1.5ml im (儿童)

复方氨林巴比妥针 2ml im

超过38.5度时需抽血作血培养及药敏


2.腹泻:

易蒙停 2片;

黄连素 4片;

氟哌酸 2粒 p.o;

思密达6g q6h(思密达6g q6h, 易蒙停 2片 q2h×2, 黄连素 5片 q4h×2

整肠生 2片 tid;肠泰口服液 10ml tid;


3.腹痛:

颠茄合剂 10ml p.o ;

颅痛定 60mg im (p.o)  ;

654-2  10mg im

诺仕帕 40mg 1-2# tid或4080mg h im


4.便秘:

石蜡油 20ml~30ml p.o 

开塞露 20ml~40ml 纳肛(20ml/支 )


5.降血压:

硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml  微泵入  5ml/h11ml/h

硝普钠 50mg﹢NS 50ml  微泵入  5ml/h11ml/h (避光)

立其丁(酚妥拉明) 30mgNS 40ml  微泵入  3ml/h开始


6.升血压:

① 参附 20mlNS 20ml iv

参附 60ml﹢NS 100ml ivdrip

② 5% GNS 50ml﹢多巴胺 40mg﹢阿拉明 20mg  微泵入 ,据血压调速(8ml/h)测血压q1h×次,改q2h

③ 多巴胺 100mgNS 50ml 微泵入 4ml/h , 据血压调速(8ml/h)测血压q15min×次 —血压平稳。


7.止血(消化道出血):

洛赛克 40mg iv;

雷尼替丁 0.3﹢10%G.S 100ml ivdrip;

立止血 1ku im;立止血 1kuNS10ml iv; 立止血 1ku﹢ NS 100ml ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢10%G.S 250ml ivdrip; 

止血芳酸 0.1﹢ NS 20 ml iv q2h×2;

止血敏 0.25~1.0NS 500ml ivdrip . bidtid;

止血芳酸 0.6﹢Vk1 20mg10%G.S 250ml ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢止血敏 1.05%G.S 250ml ivdrip;

安络血 10mg im;

凝血酶 1000u~2000uNS30ml p.o;

氢氧化铝凝胶 30ml p.o;

施他宁、思他宁(生长抑素)3mg﹢NS 50ml 微泵入  5ml/h (小儿 4.2ml/h);


8.止抽搐:

安定10mg iv;

安定20mg﹢5%G.S 250ml ivdrip 1015gtt;

安定100mg﹢10%G.S 500ml ivdrip;维持12h;

鲁米那 0.1 im(成人)0.06 im (小儿)q12h;

德巴金 0.4﹢NS 50ml 微泵入;

德巴金缓释片 20-30mg.kg-1.d-1  po


9.镇静(治烦燥不安):

氯丙嗪 12.5mg~25mg50mg im

冬眠合剂 25mg(氯丙嗪25mg ﹢ 异丙嗪25mg) im


10.治神经衰弱:

刺五加注射液 250ml ivdrip  qd;


11.肾绞痛:

(临时)654-2 10mg im; 度冷丁 50mg100mg im;

(长期)阿托品 0.5 im  q8h; 黄体酮 40mg80mg im  bid;


12.止打嗝:

氯丙嗪 12.5mg im


13.快速性心律失常:

可达龙 150mg﹢10%G.S 20ml iv;(胺碘酮)

可达龙 300mg﹢5%G.S 250ml ivdrip;


14.纠正低钠、低钾血症:

5%GNS 500ml﹢10%NaCL 30ml10%KCL 15ml ivdrip;


15.纠正酸中毒:

5%SB 125ml~250ml ivdrip;

10%G.S 20ml﹢10%葡萄糖酸钙10ml iv×补碱前后;


16.高钾血症的处理:(4g糖对应1u RIK>6.5时要透析

① 10%葡萄糖酸钙 10ml50%G.S 20ml iv;

② 5%SB 125ml250ml ivdrip;

③ 速尿 80mgNS 30 ml iv;

④ RI 6u50%G.S 40ml iv; RI 10u50%G.S 60ml10%G.S 250ml ivdrip;


17.急性左心衰:

吗啡 2mg~5mg iv ; 以后5mg10mg q2h iH;                                                   

氨茶碱 0.125﹢10%G.S 20ml iv;氨茶碱 0.2510%G.S 250ml ivdrip;

硝酸甘油 5mg~10mg5%G.S 250ml ivdrip 1015gtt;硝酸甘油 20mgNS 40ml 微泵入  5ml/h11ml/h

西地兰 0.2mg~0.4mg10%G.S 20ml iv;(心率慢,血压高时用 米力农5mg10mg10%G.S 20ml iv,米力农5mg/支)

地塞米松 10mg iv;


18.营养心肌:

美乐心(环磷腺苷葡胺 2ml 30mg/支)

善复平(果糖二磷酸钠)10g/瓶

洛普欣(果糖二磷酸钠) 4片(1g) tid

三精果糖 10.0 ivdrip  qd;


19.护肝:

绿丁诺 1.2﹢5%G.S 250ml ivdrip  qd;

龙迪泰(20mg/支)100120mg +5%G.S 250ml ivdrip


20.雾化吸入处方:

NS 20ml﹢地塞米松 2mg﹢庆大霉素 8u﹢糜蛋白酶 8mg  雾化吸入 bid;


21.心跳、呼吸骤停:

呼二联2组 iv,心三联1组 iv,呼二联6组 ivdrip


22.输液反应:

     拔掉针头,654-2 10mg im ,非那根 25mg im ;地塞米松 10mg iv;


23.糖尿病足:

双氧水 100ml 冲洗 , NS 100ml 冲洗;庆大霉素 1支,654-2 1支,胰岛素 8U 洒于伤口,敷料包扎。              


24.口腔护理:

5%SB 250ml 漱口, 酮康唑 4片﹢NS 250 ml 5%SB交替漱口;

益口 1瓶 漱口


25.抗结核药:

异烟肼 0.3 qd, 利福平 0.45(0.6) qd,利福定 0.15 qd,链霉素 0.75 im qd,乙胺丁醇0.25 tid, 异烟肼针 0.45NS 250ml ivdrip qd


26.痛风:

别嘌呤醇 100mg  bid

痛风利仙 50mg qd


27.抗乙肝:

贺普丁(拉夫咪定) 100mg qd×12W100mg/片)


28.治前列腺肥大:

易如特 5mg qd

保列治5mg qd

哈乐 200ug qd

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<![CDATA[头孢配伍地塞米松,20 分钟后患者死亡!]]> 2019-09-11 10:22:05.0 丁香园论坛站友 @东点一坨子 在用药助手上搜「配伍禁忌」时,留意到一个很有意思的问题:

都是头孢,头孢比罗酯、头孢曲松能跟地塞米松同瓶配伍,就「头孢呋辛」不能行?


图片来源:用药助手

头孢呋辛、地塞米松为啥不能配伍?

头孢呋辛为第二代头孢菌素,具有广谱抗菌作用;地塞米松是一种长效的糖皮质激素,二者均广泛应用于临床,尤其在某些感染伴发热的情况下使用。

二者混合输液时可产生混浊、沉淀等理化性质的改变,存在一定的配伍禁忌,

1.  酸碱反应?氧化反应?

药典 [1] 表示:头孢呋辛水溶液 pH 值为 6.0~8.5,地塞米松磷酸钠注射液 pH 值为 7.0~8.5,二者相差不大。

因此,pH 值的变化可能并不是二者存在配伍禁忌的主要原因。


图 1  头孢呋辛、地塞米松结构式

但由图 1 可发现,问题出在二者的理化性质上。

头孢呋辛有氧化性(含多个亚氨基、酰胺基),地塞米松有还原性(含两个烯键),二者若混合可发生氧化还原反应或者聚合反应。另外,头孢呋辛含有β-内酰胺环,某些地塞米松剂型含有醇类,混合后可能加速β-内酰胺环开环,降低药效。

2. 药效能否 1+1>2?

  • 头孢呋辛可导致皮疹、瘙痒甚至过敏性休克等过敏反应,地塞米松的抗过敏作用可能掩盖过敏症状,延误抢救时机;

  • 糖皮质激素会抑制机体免疫反应,临床使用仍需谨慎。

另外,查阅当前较权威的药物配伍禁忌网站 Micromedex,也有头孢呋辛、地塞米松配伍「不相容」的结果。

头孢曲松、地塞米松,同瓶输注一定安全?

曾见过这样一个病例:

患者,女性,60 岁,因上呼吸道感染,咳嗽,胸闷,全身疼痛去村卫生所就诊,给予头孢曲松钠 4 g、地塞米松 5 mg、利巴韦林 600 mg 加入 0.9% 氯化钠注射液 500 mL 中混合静脉滴注。

约 20 分钟后患者突感呼吸困难,心慌,胸闷,继而心跳停止,抢救无效死亡。

头孢曲松钠注射液的药品说明书中明确提示:由于本品的配伍禁忌药物甚多,应单独给药。详情如下:

74953cf00b1b8cab19cc8706ea8dcd59.jpg

截图来源:用药助手

另外,国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示:严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。

其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数,其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。

参考文献:
1.    国家药典委员会. 中华人民共和国药典:2015 年版.[M]. 中国医药科技出版社, 2015.
2.   《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则:2015 年版 [M]. 人民卫生出版社, 2015

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<![CDATA[ASN 关于血透通路感染控制的管理建议]]> 2019-09-10 19:05:02.0

透析穿刺前常用的皮肤消毒方法

消毒产品 (具体消毒产品参考厂家说明)

使用方法

说明

乙醇葡萄糖酸氯已定

擦拭 30 秒后待干

使用含乙醇的氯已定消毒穿刺点的目的是使皮肤能快速干燥(通常 30 秒内),以便能进行穿刺。美国 CDC 推荐使用浓度>0.5% 含乙醇氯已定。

聚维酮碘

擦拭 2-3 分钟后待干

相对长的皮肤擦拭和待干时间。美国 CDC 推荐使用浓度 10% 的聚维酮碘。

乙醇

每个穿刺点擦拭 60 秒后即刻穿刺

消毒及待干时间短,消毒后可马上穿刺。美国 CDC 推荐使用 70% 的乙醇。

次氯酸钠

擦拭消毒 2 分钟待干 2 分钟,之后用 70% 乙醇擦洗

消毒及待干时间相对较长。需要两个步骤,并需额外使用乙醇。

Clin J Am Soc Nephrol 10:863-874,2015


扣眼穿刺技术

扣眼穿刺技术较少发生自体动静脉内瘘(AVF)感染。该技术在每次透析时均使用相同的穿刺点,先去除上次穿刺点处的结痂,然后穿刺针沿原穿刺皮下隧道进入内瘘。扣眼穿刺使用的钝针减少了对内瘘血管的损伤。该穿刺方法被认为更容易穿刺、疼痛较少、止血更快、不易形成动脉瘤和血肿。但一项纳入 23 项研究的系统性回顾分析发现扣眼穿刺并未明显减轻穿刺疼痛,且可能增加潜在的严重感染并发症。该研究还发现如果扣眼穿刺执行严格的操作流程会降低感染并发症的发生。成立扣眼穿刺工作小组以指导护士的培训,或者在穿刺部位涂抹莫匹罗星药膏均能减少扣眼穿刺点的感染。尽管采取了多种方法来降低扣眼穿刺的感染风险,扣眼穿刺病人的穿刺点感染发生率仍高于绳梯穿刺病人。

最近开展了一项针对 84 名血透扣眼穿刺病人的前瞻性队列研究,旨在了解这些病人穿刺隧道细菌定植的情况,结果有 38% 的病人曾出现过至少一次穿刺隧道细菌培养阳性。每月一次,连续 3 个月的穿刺隧道和/或穿刺点的细菌培养阳性病人比例分别为 18%,20% 和 17%。葡萄球菌是最常见的病原菌(金黄色葡萄球菌占 25%,表皮葡萄球菌占 41%)。扣眼穿刺点不平整,局部膨隆将显著增加通路相关感染的发生风险。一旦扣眼隧道定植的病原菌增殖突破了宿主的防御屏障,就极有可能发生局部或全身的感染。由于扣眼穿刺具有较高的感染风险,而获益又不明确,因此不推荐其作为常规的透析穿刺方法。除非无法进行绳梯穿刺,又采取了有效的方式减少感染风险,才便于进一步评价其临床应用价值。

中心静脉导管

采用无菌穿刺技术置入中心静脉导管是一直被使用的一种透析通路方式。导管打开后应立即按「导管接口擦洗」流程进行消毒。根据 2011 年美国 CDC/感染控制咨询委员会(HIC-PAC)发布的预防血管内导管相关性感染的指南,建议使用浓度>0.5% 的含乙醇氯已定、70% 乙醇或 10% 的聚维酮碘进行导管消毒。在 400 多家透析中心进行的大型随机试验表明遵循这一操作能减少血流相关感染的发生率。该操作应在从导管注入无菌生理盐水或药物之前进行。导管的另一接口也遵循同样的消毒流程,如果操作过程出现污染,需重新消毒。导管消毒完成后连接透析血路管开始透析治疗。

导管与血路管分离后,需再次进行上述消毒流程,并用无菌操作进行肝素、生理盐水或者庆大霉素/枸橼酸封管。封管后夹闭导管夹,盖好导管帽,病人才能离开血透室。现在有一些新型导管帽,如含有氯已定的导管帽,在 80 家透析室进行的两项研究表明该导管帽能进一步降低血流相关感染的发生率。

导管出口护理

美国 CDC 推荐使用含乙醇的氯已定作为首选皮肤消毒剂用于导管出口处皮肤的消毒。如果皮肤不能耐受或有全身的副作用,则可以使用含乙醇的聚维酮碘或 70% 乙醇。美国 CDC 也赞同在导管出口处使用聚维酮碘或枯草菌素/短杆菌素/多粘菌素 B 软膏。美国市面没有多粘菌素 B 软膏,仅有上述三种成分的复方药膏,其功效相当。但评价药膏预防血流或导管皮肤出口相关感染的有效性研究仍不充分。其他已进行过研究的药膏包括莫匹罗星软膏;由于可能发生抗生素抵抗和上述抗生素可能无法覆盖全部潜在病原菌谱(如革兰氏阳性菌和阴性菌),氯已定敷料或许能作为替代抗生素药膏的选择。

在使用抗生素软膏或清洁消毒产品前,需了解导管材质是否适用。美国 CDC 列出了不同导管所适用的抗生素软膏或清洁消毒产品清单。但仍需遵照每种导管生产商的使用建议。不同血透导管生产商或同一厂商的不同产品线,其导管对其他成份的耐受性可能都不同。

一些含有聚氨酯成份的导管可能会与含有乙醇或乙二醇基质的软膏发生反应,从而使导管变软和被腐蚀,导致导管容易破裂。曾发生过由此导致的导管出血并发症。

但在实际工作中,常很难辨识出导管的材质,并在医疗记录中获得该导管的详细信息,

葡萄糖酸氯已定或其他氯已定敷贴可能用来替换这些软膏以避免上述不良导管性状改变。对于使用中心静脉导管的病人,应定期评估是否有可替换的透析通路方式。随着病人临床病情和其社会经济条件的变化,以及新技术和新的外科手术的应用,可供选择的治疗模式(如肾移植或腹膜透析)或行动静脉内瘘的可行性都将随之发生改变。但对于需使用中心静脉导管进行紧急透析的病人,需给与更细致的照护,包括进行更严谨规范的操作以减少通路相关性感染的风险。

透析中心静脉导管抗生素封管和导管帽相关内容的更新

使用中心静脉导管进行透析的病人其因血流相关感染导致死亡和住院的风险很高,一个主要的原因是留置的血透导管内细菌生物膜的形成,一旦形成将很难根除。因此,如何控制减少细菌生物膜的形成一直是生物科学研究领域的一个热点,其中一种方法是使用抗生素进行导管封管,而通常是使用抗凝剂如肝素或枸橼酸来封管以保持导管的通畅。

抗生素封管液由抗生素(通常为静脉使用的抗生素)和不同浓度的抗凝剂(如肝素或枸橼酸)配制而成,用于预防和治疗导管相关性感染。本部分主要关注使用抗生素封管液预防导管相关性感染。多种抗生素,如头孢唑啉、庆大霉素、头孢他啶、万古霉素均被用于抗生素封管,常用的抗生素封管液配制总结如下表 1.

表 1. 不同抗生素封管液使用的抗生素浓度

抗生素类型

抗生素浓度

抗生素用量

肝素浓度

肝素用量

生理盐水

万古霉素

5 mg/ml

1 ml

1000u/ml

1 ml

/

头孢他啶

10 mg/ml

1 ml

1000u/ml

1 ml

/

头孢唑啉

10 mg/ml

1 ml

1000u/ml

1 ml

/

庆大霉素

4 mg/ml

0.5 ml

10000u/ml

0.5 ml

1 ml

万古霉素/头孢他啶

5/10 mg/ml

1/0.5 ml

1000u/ml

0.5 ml

/


过去十年对抗菌封管(AMLs)预防导管相关血流感染(CRBSIs)的有效性和安全性进行了很多研究,在 7 项研究中有 5 项研究表明庆大霉素封管液能更好的降低 CRBSIs 风险。Landry 及其同事的主要担忧是,虽然他们的研究表明在第一年每 1000 个导管日 CRBSIs 发生率从 17 降到了 0.83,但却出现了庆大霉素抵抗的细菌感染,导致此操作方法无法再继续。这一结果增加了大家对由抗生素封管所导致的多重耐药菌产生的担忧,但在 Moore 及其同事进行的庆大霉素/枸橼酸封管研究中未出现上述情况。

Moore 等在 555 名透析病人中开展的研究表明,在校正了多个变量后,相较于肝素封管,庆大霉素/枸橼酸封管不仅降低了 CRBSIs 的发生率,也降低了死亡风险(风险比 0.32;95% 置信区间 0.14-0.75),且抗生素封管组发生庆大霉素抵抗的比例也低于肝素封管组。但新西兰在 2003 至 2006 年和 2006 年至 2009 年对其透析人群进行的两次连续性研究提示需谨慎使用庆大霉素封管。

除了担心发生抗生素抵抗,抗生素封管液进入血液循环可能造成对身体的毒性。一项研究报道庆大霉素封管液发生耳毒性的比例高达 10%。常规使用 AMLs 的另一个问题是该笔费用不予报销,导致透析单位额外的费用负担。更严峻的问题是在各个透析中心,准备 AMLs 时如何避免微生物污染及如何安全的配置出这些复合封管液。

基于上述考虑,美国 CDC 最近公布的预防血管内导管相关性感染的指南没有推荐所有导管病人使用 AMLs,只是将 AMLs 限制在充分使用无菌技术后仍反复发生 CRBSIs 的病人中使用。2006 年的美国肾脏病基金 KDOQI 指南对 AMLs 未做推荐。总体来看,由于缺乏 AMLs 有效性的高质量证据,因此不推荐所有使用中心静脉导管的透析病人常规预防性的使用 AMLs。对于 AMLs 的有效性、安全性及操作的方便性评价,仍需进行长期的多中心随机对照研究。

使用非抗生素类的 AMLs 能避免潜在的抗生素抵抗风险。由氨基磺酸牛磺酸衍生出的牛磺罗定(Taurolidine)即满足这一标准。

它是一种对细菌和真菌均具有抗菌活性的广谱抗菌剂,更类似于一种消毒剂,其作为导管封管液能减少葡萄球菌导致的血源性感染风险,目前也未有发生细菌抵抗的报道其他有在临床试用的非抗生素类 AMLs 包括乙醇、枸橼酸钠,它们的抗菌浓度需达到 30%(V/V)。另外一项 40 多名血透患者的研究表明,一种新的抗菌和抗凝液与枸橼酸、美兰、羟苯甲酯、羟苯丙酯共同使用,能减少 CRBSIs 的发生。大部分研究结果表明这些封管液并没有明显减少 CRBSIs 的趋势。最近一项包含 17 项随机对照试验的 meta 分析结果显示,抗生素和非抗生素类的 AMLs 在预防导管相关菌血症方面效果优于肝素封管(相对风险 0.32,P<0.01)。但目前这些封管液均未得到美国 FDA 的批准。

虽然非抗生素类的 AMIs 不会发生细菌抵抗的问题,但这些封管液却存在其他问题,如乙醇能被身体吸收进入血液循环,存在安全问题,同时高浓度乙醇可能会对导管材质造成影响,因此不推荐作为常规封管液。枸橼酸封管同样存在枸橼酸从导管中漏出,导致明显的低钙血症和其他枸橼酸中毒症状。

总之,使用非抗生素类的 AMIs 减少 CRBSIs 的发生可能是一种趋势,但需重视这些封管液对身体可能带来的毒性。因此,在推广这些封管液的使用前,还需要充分的强有力的多中心前瞻随机临床试验结果来验证其安全性和有效性。

最近美国一家公司生产了一种特殊的中心静脉导管帽(ClearGuard HD),并获得美国 FDA 认可,其内的短杆上覆盖有葡萄糖酸氯己定涂层,盖上导管帽后该短杆延伸到导管内,与导管内的封管液接触后葡萄糖酸氯己定便释放出来,能杀灭绝大部分导管腔内出现的常见病原菌,也能减少导管腔内的细菌定植。由于氯已定是一种非抗生素类的消毒剂,发生细菌抵抗的风险便很低。该导管帽随后进行了有效性检测。

第一项多中心随机试验纳入了 2470 名透析病人共 350000 个导管日,结果显示与标准导管帽相比,使用 ClearGuard HD 导管帽 12 个月,BSI 下降了 56%(0.26 vs 0.59/1000 导管日),持续使用这种导管帽 6 个月以上减少了 43% 的 BSI 相关住院率(0.28 VS 0.48/1000 导管日)。第二项试验纳入了 1671 名透析病人超过 183000 个导管日,将 ClearGuard 导管帽和配合 Curos 抗菌保护接头(含 70% 异丙醇)的 Tego 无针血透连接器进行比较,结果显示前者显著降低了 BSI 发生率(0.28 VS 0.75/1000 导管日,P = 0.001)。上述两项试验均未出现由导管帽导致的副作用。但其价格限制其广泛使用。

小结:常规使用扣眼穿刺增加感染风险。使用中心静脉导管进行血液透析需合适的导管护理。最近的研究表明覆盖氯已定的导管帽相较标准导管帽或覆盖异丙醇的导管帽,能减少血源性感染的风险。

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<![CDATA[【用药问答】抑制体内环氧酶活性的药物是]]> 2019-09-10 16:46:32.0 【今日问答】

抑制体内环氧酶活性的药物是

A.缬沙坦

B.卡托普利

C.施慧达

D.雷尼替丁

E.阿司匹林

解析:缬沙坦是AngⅡ受体阻断药。(A错)卡托普利是血管紧张素转化酶抑制剂。(B错)施慧达是苯磺酸左旋氨氯地平片,属于钙通道阻滞剂。(C错)西咪替丁/雷尼替丁是H2受体阻滞药。(D错)阿司匹林是非选择性环氧化酶抑制剂,具有解热、镇痛及抗风湿作用,低浓度时可抗血栓形成。(E对,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>>上期问答:氨基糖苷类抗生素的不良反应是

【延伸问题】

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<![CDATA[临床讨论:白细胞升高一定是细菌感染?]]> 2019-09-09 20:45:02.0 外周血白细胞和粒细胞升高是医生判断细菌感染的常用指标,但许多病毒感染同样也可引起类似现象,容易造成误诊及抗生素的使用不当。

一、白细胞的生理性和病理性增高常见哪些原因?

1.png

二、为什么病毒性感染引起的外周血白细胞、粒细胞总数升高?

神经应激反应:急性应激是机体应对各种刺激及病原感染最早的防御反应,当处于应激状态时,交感神经兴奋、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质分泌增加,糖皮质浓度升高,可使骨髓释放到血循环的粒细胞增多,减少白细胞黏附于边缘池而进入血循环,并使血管外的粒细胞也进入血循环,致使外周血粒细胞的总数增加。

2.png

三、为什么激素类药物会引起白细胞增加?

(1)应用激素的病人虽然白细胞总数增高甚至出现幼稚粒细胞,但杆状核比例多不增高且伴有多分叶成熟粒细胞增多,另外,无中毒颗粒及空泡等感染表现

(2)个别对激素具特异性的患者,激素可刺激骨髓中造血中性粒细胞的功能,产生白细胞数增多的生物应激反应;

(3)激素可引起血管内皮中性粒细胞(白细胞的一种)黏附减少,同时还可刺激骨髓释放增多,从而导致血液中的白细胞升高。

四、血常规中能够区分细菌感染还是病毒感染?

一般来说,WBC 计数不高或降低,淋巴细胞计数或百分比增高,提示病毒感染;WBC 计数和中性粒细胞计数或百分比增高,提示细菌感染。

实际上,血常规并不能很好区分是细菌感染还是病毒感染,原因如下:

(1)白细胞计数降低可能是严重细菌感染(如败血症、脓毒血症)等的表现

当中性粒细胞绝对计数明显降低(中性粒细胞缺乏症),如果遇到侵袭力强的细菌感染或由于病程较长、免疫力低下时,那么感染就会在短期内大量繁殖,从而引起脓毒血症、败血症等。

(2)白细胞计数和中性粒细胞计数或百分比都增高,细菌感染?

在疾病早期,随着病程的进展,白细胞计数和中性粒细胞计数或百分比就开始下降了,而淋巴细胞计数或百分比则开始增高。另外,如长时间口服激素类药物的患儿,在没有任何感染时,白细胞及中性粒细胞出现增高。

(3)仅用外周血白细胞计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感,也非特异。

如 CRP、ESR、PCT、IL-6 等急性反应标志物也一样,都不能单独或联合用来区分是细菌性还是病毒性,也不能很好地预测是否存在严重的细菌感染。在临床使用这些非特异性的炎症指标来区分细菌及非细菌病原的敏感性和特异性均低,难以得出一个折点标准,尤其是 3 个月龄以下的小婴儿。

五、化验血常规的目的,不应只为区分细菌感染还是病毒感染。

在呼吸道感染时的 12 小时内血常规的意义不大,如果考虑呼吸道感染而没有其他并发症,精神状态也还好的话,优先考虑病毒感染所致。

参考文献

[1] Feverish illness in children : Assessment and initial management in children younger than 5 years(NICE clinical guideline 160)

[2] American Academy of Pediatrics. Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2016-2017. Pediatrics. 2016;138(4): E20162527.

[3] 胡亚美,江载芳,申昆玲,沈颖. 诸福棠实用儿科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2015.

[4] 王晓川. 血常规白细胞及其组份判读的一知半解. 中国循证儿科杂志,2011,6(5):324-326.

[5]  Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al .The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases, 2011, 53(7):617-630(14)

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<![CDATA[【用药经验】氨基糖苷类抗生素的不良反应是]]> 2019-09-09 16:18:36.0 【今日问答】

氨基糖苷类抗生素的不良反应是

A.再生障碍性贫血

B.耳蜗听神经损伤

C.肝毒性

D.心脏毒性

E.消化道反应

解析:氨基苷类抗生素不良反应有耳毒性、肾毒性、神经肌肉麻痹和过敏反应。其中,耳毒性包括前庭神经和耳蜗听神经损伤。(故选B,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>>上期问答:肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎时,选择性抗生素的原则是

【延伸问题】

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<![CDATA[恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识]]> 2019-09-09 10:18:28.0 恶性胸腔积液(MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏 MPE 流行病学的调查研究资料,据统计,美国每年 MPE 的发病患者数超过 150000 人。

几乎所有的恶性肿瘤均可出现 MPE。肺癌是最常见的病因,约占 MPE 的 1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是导致出现 MPE 的重要原因,卵巢癌和胃肠道癌出现 MPE 者也不少见,5%-10% 的 MPE 找不到原发肿瘤病灶。

出现 MPE 表明肿瘤播散或已进展至晚期,患者预期寿命将显著缩短。MPE 从确立诊断开始计算,中位生存期为 3-12 个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示,肺癌所致 MPE 患者生存期最短,卵巢癌所致 MPE 生存期最长,无法找到原发灶的 MPE 患者生存期介于上述两者之间。

1. 临床表现结合辅助检查明确诊断

首先强调,确定 MPE 诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞,或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。

临床表现:临床表现可作为诊断 MPE 的重要线索。大部分 MPE 患者均有临床症状,但约 25% 的患者也可无症状,通过体检或 X 线胸片检查偶然发现 MPE。呼吸困难是最常见的症状。

影像学检查:大多数 MPE 患者胸部 X 线检查均能观察到中到大量的胸腔积液,一般 500-2000 ml,其中约 10% 的患者表现为大量胸腔积液(胸腔积液占一侧胸腔的一半以上),约 15% 的患者胸腔积液 < 500 ml。CT 有助于发现恶性肿瘤患者少量 MPE,有助于判断 MPE 是否伴有纵隔淋巴结转移,并能对潜在的肺实质病变进行评估。

磁共振成像(MRI)对 MPE 的诊断价值有限,但 MRI 可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。初步的研究显示,氟脱氧葡萄糖正电子发射 CT 扫描(PET-CT)对 MPE 具有良好的预测价值,但有待更多的循证医学证据支持。

诊断性胸腔穿刺术:进行胸腔穿刺无绝对禁忌证,相对禁忌证包括胸腔积液量过少(单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁 <1 cm)、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数 MPE 为渗出液,细胞分类以淋巴细胞为主;但也有极少数是漏出液。

胸腔积液细胞学是诊断 MPE 最简单的方法,其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关,波动在 62%-90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段 21-1、糖类抗原(如 CA125、CA15-3、CA19-9 等)有助于 MPE 的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。

闭式胸膜活检术:闭式胸膜活检术对 MPE 诊断的敏感度低于细胞学检查,其诊断率为 40%-75%。如果 CT 发现胸膜异常(如间皮瘤),建议在超声或 CT 引导下行经皮闭式胸膜活检。

内科胸腔镜检查术:内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断;也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗 MPE。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织,因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。

外科活检术:外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管,由于术中单侧肺通气,因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔,可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证,此时应考虑开胸活检术。

支气管镜检查术:当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时,则应行支气管镜检查术。

2. 多种治疗手段应合理选择

MPE 的诊断一旦明确,应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估,然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。

临床观察:临床观察是指针对 MPE 本身不做任何治疗干预,推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的 MPE 患者。对有症状的 MPE 患者,需咨询呼吸科专科医生的意见,决定是否采取单纯的观察。

治疗性胸腔穿刺术:胸腔穿刺排液后 1 个月内 MPE 复发率较高,因此不推荐用于预期寿命超过 1 个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难,使部分预期生存时问短、体能状况差的患者避免住院,适用于体质虚弱和终末期患者。

肋间置管引流及胸膜固定术:对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术,可于肋问置入小口径引流管引流胸腔积液,以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷,肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止 MPE 复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者 MPE 复发率高,故应避免单纯行肋问置管引流术。

肋间引流管的口径:近来的随机对照研究比较了大口径和小口径(10-14 F)引流管控制 MPE 的疗效,结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当,且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。

镇痛和术前用药:胸腔内注射硬化剂可致疼痛,行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药,其起效迅速,应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为 3 mg/kg,一次最大剂量为 250 mg。

硬化剂的选择:多项研究显示,滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉,均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险,应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制 MPE 的疗效相当,每次剂量一般为 2.5-10.0 g。博来霉素是另一种可选择的硬化剂,疗效中等,每次剂量一般为 45-60 mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等,疗效不一。

夹闭和拔除肋间引流管:胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管(1 h),以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好,且考虑到延长引流时间给患者带来不适感,推荐注射硬化剂 24-48 h 内拔除引流管,前提是胸部 X 线证实肺完全复张且 MPE 引流量 <150 ml/d。如未达到拔管指征应适当延长引流时间。


胸膜固定术失败:肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败,亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液,并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。

肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移:对怀疑或已证实为恶性胸膜问皮瘤的患者,应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射治疗,目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。

门诊长期留置胸腔引流管:留置胸腔引流管是控制复发性 MPE 的一种有效方法,尤其对肺萎陷或希望缩短住院时问的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流,可促进肺复张和胸腔闭锁,大多数引流管短期留置后可拔除。

胸腔内注射纤维蛋白溶解剂:对多房性 MPE、单纯引流效果不佳的患者,推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善 MPE 引流以缓解呼吸困难症状。

经胸腔镜治疗:对体能状况良好的患者,推荐用于可疑 MPE 的诊断,也推荐用于已确诊 MPE 的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。

其他治疗:

全身治疗:某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的 MPE 可能对化疗有较好的反应,如无禁忌证可考虑全身治疗,同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。

外科治疗:由于目前循证医学证据不充分,暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。

胸腔内治疗:目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。

来源:中华医学信息导报

作者:施焕中 张予辉

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<![CDATA[糖皮质激素复杂不会换算?一张表教你搞定]]> 2019-09-09 10:08:28.0 糖皮质激素(GC)具有广泛的抗炎和免疫抑制作用,作用广泛而复杂,且随剂量在生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响正常物质代谢。

糖皮质激素的分类依据主要是根据它们在体内作用时间的长短来划分:短效制剂包括氢化可的松、可的松,作用时间 8 ~ 12 h;中效制剂如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙,作用时间 12 ~ 36 h;长效制剂如地塞米松、倍他米松等,作用时间 36 ~ 54 h。而各类的代表药物及剂量如何转换,笔者为大家进行了总结。

一表掌握糖皮质激素之间换算及效应

备注:表中水盐代谢、糖代谢的比值以氢化可的松为 1 计

一句口诀搞定各种糖皮质激素

可的、泼尼、长米松,中效冲击甲强龙

短效糖皮质激素:大部分与「可的」有关,如可的松、氢化可的松。

中效糖皮质激素:多带「泼尼」二字,如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松等。而中效常用药物甲强龙是唯一可应用于冲击疗法的药物,对此后文还会介绍。

长效糖皮质激素:所谓「长米松」,其实就是长效药物多含「米松」的名称,如地塞米松、倍他米松。

但三者的区别不仅仅只限于作用时间,主要还在以下几方面存在差异:

1. 生物效能不同

(1)升糖作用

糖皮质激素能促进糖原异生;减慢葡萄糖分解并减少机体组织对葡萄糖的利用,以此增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖。

但需要注意作为机体调节糖代谢的重要激素之一,其应用过多时可能出现类固醇性糖尿病。


(2)抗炎作用

糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。对于升糖和抗炎作用,长效糖皮质激素的相对效能最强,中效次之,而短效最弱。

但须注意,糖皮质激素感染治疗、减轻症状的同时,也降低了机体的防御功能。因此必须同时应用足量有效的抗菌药物,以防炎症扩散和原有病情恶化。

2. 对水电解质代谢作用

糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用:潴钠排钾,并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。

从长效到短效,三者的盐皮质激素活性越来越强:短效最强,中效次之,长效最弱。

3. 对 HPA 轴的负反馈作用

对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA 轴)的负反馈影响:短效 GC< 中效 GC< 长效 GC。

4. 免疫抑制方面

长效与中效均有较强的免疫抑制作用,临床上免疫移植治疗中效激素更常用,因其半衰期短些。

5. 穿透血脑屏障的能力

从强到弱:依次是甲强龙 (中效)、地塞米松(长效)、氢化可的松(短效)。

长效激素副作用较多,而中效激素最少。

(1)短效糖皮质激素

代表性药物:可的松、氢化可的松

临床应用特点:短效糖皮质激素的优点在于其对 HPA 轴的危害较轻,作用状态与生理状态较为接近。故在临床上一般用作替代治疗,如在慢性肾上腺皮质功能减退或肾上次全切除术后进行替代治疗。

而缺点在于其抗炎作用较弱,药物的作用时间也较短。且由于盐皮质激素活性相对较强,也不宜应用于长期治疗而多为短期激素替代治疗,因可能导致患者出现水肿(钠水潴留)、低钾等风险。

需要注意的是,可的松需要经、肝脏代谢转化为氢化可的松才会发挥生理作用,故肝功能欠佳的患者应直接选用氢化可的松。

Tip:

一般来说口服药物选择氢化可的松,而静脉应用选择琥珀酸氢化可的松。这两者几乎是一样的,起作用的都是氢化可的松。不同的是由于氢化可的松的水溶性差,100 mg 氢化可的松需要用 500 ml生理盐水或糖水稀释。

而琥珀酸氢化可的松粉针因为在结构中引入了琥珀酸盐,增加了氢化可的松的水溶性,可以直接用生理盐水或糖水稀释。且不含酒精,安全性更好;由于没有规定稀释浓度,还可以大剂量使用。

(2)中效糖皮质激素

代表药物:泼尼松、泼尼松龙、强的松(醋酸泼尼松龙)、甲强龙(甲泼尼龙琥珀酸钠)

药物特点:中效糖皮质激素,其升糖、抗炎作用都不是最优,但是副作用也较小,对 HPA 轴的负反馈作用,对水电解质的影响都还在可接受的范围内。

所以,作为药物的抗炎作用,与影响自身的肾上腺皮质功能之间的一个折中点,中效糖皮质激素是三者中唯一可以长期应用的激素,长期服用安全性高。

临床上多用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病的长期治疗:如系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤。

而甲强龙,更是中效激素中的「战斗机」,是唯一可用于冲击疗法的药物。

Tip:

你知道吗?甲强龙是唯一可用于冲击疗法的药物。这是因为它与激素受体的结合率显著高于其它糖皮质激素药物,约是泼尼松的 23 倍,起效时间很快。因此可以迅速抑制酶的活性,并使激素特异性受体达到饱和。

且甲强龙对于 HPA 轴抑制作用弱,水溶性强易于达到血浆高浓度,故可大剂量冲击,快速控制症状。

(3)长效糖皮质激素

代表药物:地塞米松、倍他米松。

临床应用特点:长效糖皮质激素的优点在于其抗炎更强(氢化可的松的 25 倍),对水盐代谢影响更弱(几乎是无),作用时间更长(氢化可的松的 3 ~ 6 倍)。

缺点在于其对 HPA 轴的抑制作用较强,故不适宜长期用药,容易影响本身的肾上腺皮质功能。多用于库欣综合征的诊断——地塞米松抑制试验,以及短期治疗或应用其他糖皮质激素制剂效果不佳或无效的患者。

需要注意的是,较大剂量下,易引起糖尿病、骨质疏松、消化道溃疡和类库欣综合征症状,而且会使并发感染的风险增加。

编辑:于昉 周萌萌

本文首发:临床用药

题图来源:Shutterstock

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<![CDATA[困惑 | 如何才能触达「院内血糖管理」认知盲区?]]> 2019-09-09 09:08:23.0 近年来,随着糖尿病患者人数的迅猛上升,入院患者也随之激增,在我国大型医院住院患者中,糖尿病已经成为继高血压之后的第二大慢性病。与此同时,糖尿病住院患者具有平均住院时间长、血糖控制状况不佳的特点,此外,非内分泌科室高血糖高发,而高血糖会直接增加重症患者的院内死亡率。   在分级诊疗模式实施和住院患者血糖异常比例增加的背景下,临床医生对于信息化血糖管理理念和血糖相关安全意识日益深入。

推行规范化的院内血糖管理,通过将医院用血糖仪与院内 HIS 系统打通,使患者血糖得到长期监控,最大程度使内分泌专科医生能够及时观测到有相关并发症的患者病历,并给予有效的降糖指导意见,长此以往必将大大改善前述问题。

从内分泌科的角度来说,专业的监测仪器与系统使血糖数据更为精准可靠,同时完整连续的全院糖尿病患者数据库的建立,有利于对患者进行长期随访跟踪治疗,亦有利于相关科研工作的开展。

从其他科室的角度来说则可以减少患者因血糖控制不佳导致的住院时间增加等不良预后,提高医疗服务质量。

从医院管理的宏观角度而言,院内血糖管理控制了患者的并发症、感染、死亡风险,缩短了患者的住院时间,是实现患者安全与费用控制的有效手段。

院内血糖管理目前在国内方兴未艾,虽然大部分医生虽然已经开始意识到这项工作的重要性,但由于缺乏实践条件与经验,对其具体操作、施行细节并无深刻理解,仍存在诸多的困惑和认识误区。比如:

  • 应该如何说服医院领导推行规范化的院内血糖管理?

  • 如何向其他科室医生展示其意义与价值?

  • 什么样的血糖仪与系统能够满足这一工作需要?

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由上海市复旦大学附属华山医院内分泌科的赵晓龙教授牵头,上海市医学会糖尿病专科分会血糖监测学组提供学术支持,联合行业先行者与探索者共同推出的《院内血糖管理》系列课,或许能够给你答案!

【课程目录】

第 1 讲:院内血糖管理的发展历史、趋势及当前问题

第 2 讲:医院用血糖仪的概念、评估和特殊人群应用的注意事项

第 3 讲:基于临床数据中心的血糖信息平台建设

第 4 讲:利用糖尿病虚拟病房进行全院血糖一体化管理

第 5 讲:「区域性信息化血糖管理中心」的建立

第 6 讲:胰岛素泵在非内分泌科的应用

第 7 讲:全院信息化血糖管理实践

第 8 讲:院内血糖管理的经济学效益分析

第 9 讲:院内会诊常见胰岛素应用方案  

【适合人群】   

  • 医院所有科室临床医生、护理人员

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<![CDATA[公立医院月薪 8 千和民营月薪 1 万 8,你会怎么选?]]> 2019-09-06 17:12:54.0 最近看到一个问题,「如果在公立医院月薪 8 千和民营医院月薪 1 万 8 之间选择,作为医护人员的你会选择哪一个呢?」

这不,最近丁香园论坛站友@戴眼镜 de 近视,就遇到了选择公立医院还是民营医院的难题,而且差距还没有那么大,该如何选择呢?

工作前 3 年,公立医院更具吸引力

我们整理 2019 各医疗机构发布在丁香人才上的招聘岗位的薪资水平发现,在工作前三年,公立医院的薪资要高于民营医院

对于应届生来说,去公立医院会相对更加稳定,而且也会得到更多的培训机会和锻炼平台。但同时公立医院的准入门槛也要高很多,各大医院高薪聘用的博士也拉高了应届生在公立医院的薪资水平。(点我查看全国公立医院在招岗位)

屏幕快照 2019-09-05 下午3.11.44.png

注:数据来源于 2019 年发布在丁香人才上的招聘岗位平均薪资

工作 5 年后,你的选择会更多

但当积累一定资历、经验后,这些人便成了医疗市场中的香饽饽,民营医院愿意为有丰富经验的医疗人才开出具有竞争力的薪资。这也意味着你有更多的选择。在公立医院的你既可以选择跳槽另一家公立医院,也可以去民营医院,在工作环境和压力上享受一定程度的改善。

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<![CDATA[【用药问答】肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎时,选择性抗生素的原则是]]> 2019-09-06 16:39:18.0 【今日问答】

肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎时,选择性抗生素的原则是

A.针对G-杆菌,兼顾G+球菌

B.针对G+球菌,兼顾厌氧菌

C.针对G+杆菌,联合抗真菌药物

D.针对G-球菌,兼顾厌氧菌

E.针对G-杆菌,联合抗真菌药物

解析:自发性细菌性腹膜炎治疗选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素,如头孢哌酮或喹诺酮类等,疗效不满意时,根据治疗反应和药敏结果进行调整。由于自发性腹膜炎容易复发,用药时间不得少于2周。(选A,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>>上期问答:可导致肾病综合征合并急性间质性肾炎的药物是

【延伸问题】

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。  

上期最佳评论:dxy_cq7iicm9(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)

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<![CDATA[TAF 是否为乙肝肝硬化合并血液透析患者的最佳治疗方案?]]> 2019-09-06 12:35:06.0 1、病例介绍:

患者封 xx,男性,38 岁,因无尿、血液透析 8 年,间歇性发热、咳嗽 1 月于 2019 年 4 月 13 日入院,患者 8 年前因腰痛、无尿当地医院诊断「尿毒症,高血压」,开始每周 3 次血液透析治疗 8 年,未服降压药血压恢复正常,血液透析前肌酐一直波动 1000-1400 umol/L,但一直无尿,1 月前出现间歇性发热,最高 38.2 ℃,伴盗汗,少许咳嗽,咳少量白色粘液痰,大便每日一次,黄软。

10 年前体检发现乙肝病毒学阳性,但肝功能正常,未定期复查。

入院查体:T 36.5℃ P 87 次/分 R 20 次/分  BP 90/54 mmHg  SPO2 100% ,皮肤苍白、无黄染,右颈部有一大小约 4*4 cm 的肿大淋巴结,质软,无触痛及粘连,活动可,其他淋巴结未及,睑结膜苍白,颈软,心肺听诊无异常, 腹平软,无压痛, 肝脾肋下未及, 移动性浊音阴性, 左手前臂远端可见内瘘管,内瘘处有血管杂音,双下肢无水肿,病理征阴性。

实验室检查:血常规:白细胞 9.18×109/L; 红细胞 2.49×1012/L,血红蛋白 58.00 g/L,血小板 104.00×109/L;ESR 106 mm/h ,C 反应蛋白 76 mg/L, PCT 0.25ng/ml;血生化:(入院前一天行血液透析治疗)谷丙转氨酶 24.3 U/L, 谷草转氨酶 27.5 U/L, 总胆红素 19.5 umol/L, 白蛋白 29.5 g/L, 肌酐 582 umol/L,尿素 19.98 mmol/L, 钾 3.14 mmol/L,磷 4.32 mmol/L, 钙 2.38 mmol/L, 二氧化碳 22 mmol/L ,凝血酶原活动度 66% ;HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性,HBV-DNA 9.81×104IU/ML; 皮肤 PPD 实验阴性,血结核抗体、T-Spot 及支原体及衣原体和 G、GM 实验均阴性,痰涂片结核菌及痰培养阴性。

胸部 CT 显示左肺上叶斑片、条索及结节影,考虑:左上肺继发性结核。

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腹部 CT 显示肝脏大小正常范围,肝包膜不光滑肝区回声光点增粗不均匀,门静脉内径 14 mm,胆囊及胰腺大小正常,脾肋间厚 65 mm,肋下长 38 mm,双肾形态失常,结构不清,肾皮质变薄,皮髓分界不清,肾窦回声消失,双肾输尿管未见明显扩张,膀胱未充盈,考虑:肝硬化,脾脏肿大,双肾弥漫性损害。

颈部淋巴结穿刺出 3 ml 咖啡色液体做 Xpert MTB/RIF 阳性,且对利福平不耐药;同时颈部淋巴结穿刺液菌种鉴定结果为结核分枝杆菌复合群阳性。

诊断:1、乙肝肝硬化(代偿期)2、尿毒症 3、淋巴及肺结核 4、肾性贫血。

治疗:1、抗病毒:富马酸丙酚替诺福韦(TAF)25 mg qd 2、抗结核: 异烟肼、利福平、莫西沙星氯化钠注射液 3、血液透析:每周三次 4、间断输注红细胞悬液、注射促红细胞生成素等。治疗一周后患者无发热,C 反应蛋白降至正常,两周右颈部肿大淋巴结缩小至 3.5*3.5 cm ,复查胸部 CT 显示病灶部分已钙化,肝功能正常出院。莫西沙星改口服 400 mg 一日一片,其他治疗继续,治疗 8 周淋巴结核消散,复查胸片显示左上肺陈旧性病变。

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表:TAF 治疗 0,2、8、12 周 HBV-DNA 及血液透析前后血常规、生化结果

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表中显示患者 TAF 抗病毒治疗病毒抑制率高,12 周 HBV-DNA<100 IU/ML, 安全性好,患者 TAF 治疗前,血液透析前肌酐波动 1000-1400umol/L,使用后血液透析前肌酐 1100-1326umol/L,而且表中的 BUN、β- 2 微球蛋白、视黄醇结合蛋白在治疗期间没有差异,血钾偶高,血磷均高,钙均在正常范围,入院重度贫血好转到中度贫血,血小板 2 周时一过性下降,8、12 周已恢复正常。异烟肼、利福平、莫西沙星三联抗结核治疗肝功能保持正常范围,而且疗效好。


2、讨论

该患者有乙肝病史 10 年,肝功能正常,由于乙肝相关知识的缺乏,未定期检查,此次住院虽肝功能正常,但腹部 CT 已显示肝硬化,脾肿大,HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性,HBV-DNA 9.81×104 IU/ML,入院诊断为乙肝肝硬化(代偿期),按照国际指南和中国慢性乙型肝炎防治指南应该终身抗病毒治疗,一线推荐的药物为 TAF(富马酸丙酚替诺福韦)、EFV(恩替卡韦)和 TDF(替诺福韦二吡呋酯),但该患者合并尿毒症血透治疗,TAF 在临床试验数据证明强效抑制 HBV- DNA 作用、目前尚无耐药变异且对肾脏及骨骼安全性良好的特点,尤其血透患者可以 TAF 25 mg 一日一片不减量抗病毒治疗,当 eGFR<50 mL/min 时 EFV 和 TDF 的治疗剂量就要调整,接受血液透析的患者 EFV 0.05 mg QD 或者 0.5 mg Q7d,TDF Q7d 或者共约 12 小时的透析后 300 mg,TDF 在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗严重不良反应可导致范可尼综合症,所以 TAF 是血透患者抗病毒治疗的最佳选择。另外,这个患者同时在积极的治疗结核,其中利福平与 TAF 有相互作用,可导致 TAF 暴露剂量降低,根据利物浦大学药物相关左右网站上查询到的信息,合并使用两种药物时应增加 TAF 剂量为一天两次,但是综合考虑患者乙肝肝硬化代偿期,病毒量不高,肝功能正常,体重只有 50 kg,一周三次的透析可以使药物在体内停留时间增加,故选用一日一次 TAF 治疗,而且该患者 TAF 治疗 12 周,显示良好的病毒学抑制,为乙肝肝硬化终身抗病毒治疗提供了保证。

该患者其它各项结核相关检查均阴性,但颈部淋巴结穿刺液 Xpert MTB/RIF 阳性,且对利福平不耐药;同时菌种鉴定结果为结核分枝杆菌复合群阳性,而明确淋巴结核诊断,研究报道痰和病理的 Xpert MTB/RIF 诊断阳性率高达 80%,快速诊断,两小时出结果,被 WHO 推荐为结核病实验室的诊断依据,而且同时能判定对利福平是否耐药,为临床抗结核治疗方案选择提供依据。该患者合并尿毒症,根据结核药的不良反应,不能选择对肾损伤的吡嗪酰胺和乙胺丁醇,只能选择对肾无损伤但对肝可能损伤的异烟肼、利福平联合莫西沙星氯化钠注射液抗结核治疗,住院 17 天肝功能一直正常,出院后莫西沙星改口服片剂,治疗 8 周淋巴结核消散,复查胸片显示左上肺陈旧性病变,肺结核诊断成立,继续治疗到 12 周肝功能也一直在正常范围。有研究显示乙肝合并肺结核患者抗结核治疗结合抗病毒治疗,能够有效降低患者肝功能的损害,提高患者治疗的依从性。目前继续 TAF 抗病毒、异烟肼、利福平巩固期及每周三次血透治疗,随访中。

总之 TAF(富马酸丙酚替诺福韦)是乙肝肝硬化合并血液透析患者最佳的抗病毒治疗方案,病毒抑制率高,安全性好;乙肝肝硬化合并结核病的抗病毒治疗能有效减轻肝损伤;Xpert MTB/RIF 对于结核诊断具有很好的价值,以上均值得临床推广。

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<![CDATA[视神经炎患者换用 TAF 的安全治疗经验]]> 2019-09-06 12:35:04.0 一、病例介绍

患者男性,28 岁,职员,因「发现乙肝表面抗原阳性 5 年余,视力下降 3 天」于 2019 年 1 月 21 日来我院就诊。患者 5 余年体检时发现乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性,转氨酶升高,给予替诺福韦抗病毒治疗。3 天前因视力下降伴眼痛到外院检查,拟行大剂量糖皮质激素治疗。为进一步治疗来我院门诊就诊。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史,无药物过敏史。无烟酒嗜好。门诊查体:神志清,精神可,应答切题。全身皮肤巩膜未见黄染,肝掌阴性,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肋下未及,剑突下未及,莫菲氏征阴性,脾肋下未及,肝、脾、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 入院诊断:乙型肝炎肝硬化代偿期。

二、 临床诊治过程

患者为青年男性,否认家族史,无药物过敏史,无烟酒嗜好,本次就诊因视力下降伴眼痛外院诊断视神经炎,拟大剂量糖皮质激素治疗,为调整抗病毒治疗来院就诊,结合病史、查体等情况,诊断:慢性乙型肝炎,视神经炎。入院后完善检查及化验:血常规正常,ALT 20U/L,AST22U/L,ALB 42 g/L,TBIL 正常,肾功及电解质均正常,HBV DNA 定量(cobas):<20IU/ml,乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性, 腹部彩超提示:弥漫性肝病表现。现停用替诺福韦,改用富马酸丙酚替诺福韦片(TAF)治疗。1 月后复查 HBV DNA 定量(cobas):<20IU/ml,2 月后复查 HBV DNA 定量(cobas):<20IU/ml,3 月后复查 HBV DNA 定量(cobas):<20IU/ml。

三、专家点评

本例病例特点为:

(1)根据《视神经炎诊断和治疗专家共识》推荐意见和外院专科医师意见,该患者需要大剂量糖皮质激素治疗

(2)TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物,具有更强大的血浆稳定性,可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞,较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用, 而且 TAF 的安全性较高,对肾和骨骼的毒性较小。因此《2017 年欧洲肝病学会临床实践指南: HBV 感染的管理》推荐骨病患者,例如长期应用皮质类固醇或其他可引起骨密度降低的药物,脆性骨折史者, 骨质疏松症者等宜首选 TAF 或恩替卡韦。

(3)在 TAF 上市前,对于该类患者,为了保证抗病毒疗效且兼顾患者治疗安全性,我们往往是密切观察患者的糖皮质激素治疗副反应,加强随访并随时处理并发症的方式来保障患者安全有效的抗病毒治疗。但 TAF 上市后,我们可以采用改用 TAF 来达到安全有效的抗病毒治疗的目标。  

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<![CDATA[骨质疏松慢乙肝老年女性患者首选的安全抗病毒药物]]> 2019-09-06 12:35:02.0 一、     病例介绍

患者女性,68 岁,离退人员,因「发现乙肝表面抗原阳性 30 年余,腰背酸痛 3 月」于 2019 年 5 月 8 日来我院就诊。患者 30 余年体检时发现乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性(大三阳),肝功基本正常,无乏力、纳差、腹胀等不适,定期监测肝功能,未抗病毒治疗。10 年前开始拉米夫定 100 mg qd 抗病毒治疗。5 年前患者因 HBV-DNA 反弹改用替诺福韦 300 mg 每天一次抗病毒药物治疗后复查 HBV DNA 定量阴性,一直维持替诺福韦治疗。3 月前患者因腰背酸痛到外院就诊,行双能 X 线吸收检查诊断为「骨质疏松」。为进一步治疗来我院门诊就诊。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史,无药物过敏史。无烟酒嗜好。门诊查体:神志清,精神可,应答切题。全身皮肤巩膜未见黄染,肝掌阴性,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肋下未及,剑突下未及,莫菲氏征阴性,脾肋下未及,肝、脾、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 入院诊断:乙型肝炎肝硬化代偿期。


二、     临床诊治过程

患者为老年女性,其 1 弟 2 妹有乙肝病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好,本次就诊因外院明确诊断糖尿病肾病,有蛋白尿和轻度肾功能不全来院调整抗病毒治疗方案,查体无特殊,既往住我院明确诊断为慢性乙型肝炎,结合病史、查体等情况,诊断:慢性乙型肝炎,骨质疏松成立。入院后完善检查及化验:血常规正常,ALT 32U/L,AST 31U/L,ALB 37 g/L,TBIL 正常,肾功提示血肌酐:68μmol/L, eGFR:92 ml·min-1·(1.73m2)-1、电解质均正常,HBV DNA 定量(cobas):<20 IU/ml,HBsAg 定量 1437IU/ml。肝弹性 17.5 Kpa,腹部 彩超提示: 肝硬化,脾大。分析病情:患者为乙肝肝硬化,代偿期,合并骨质疏松,为保护患者肾功能 TDF 换为富马酸丙酚替诺福韦片(TAF)治疗。3 月后来院复查 HBV DNA 定量(cobas):<20 IU/ml。


三、专家点评

本例病例特点为:

(1)患者既往使用抗病毒药物 TDF,病毒控制佳,作为目前乙肝抗病毒治疗的一线药物 TDF 的抗病毒疗效是可靠的,但其常见的不良反应为引起慢性肾小管损伤、 肾功能异常和骨密度下降等。

(2)骨质疏松症 (Osteoporosis,or) 是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。该病可发生于不同性别和任何年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。此病也是肝性骨营养不良最常见的表现形式。骨质疏松可增加患者骨折的风险,严重影响患者的生活质量和生存周期。有研究表明,在患有病毒性肝炎的绝经期妇女中,未进行抗骨质疏松治疗的患者 10 年骨折累积发生率约 13.8%。因此一方面我们需要对老年女性骨质疏松患者开展强有力的抗病毒治疗,另一方面我们也需要避免抗病毒药物本身对骨骼系统的不良反应。

(3)TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物,具有更强大的血浆稳定性,可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞,较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用,目前相关临床研究显示研究显示 TAF 对肾脏、骨骼及钙磷代谢影响少,安全性高;根据《2017 年欧洲肝病学会临床实践指南:HBV 感染的管理》的推荐意 TAF  宜推荐作为伴有骨质疏松的老年患者的长期抗病毒治疗。  

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<![CDATA[十首常见抗生素使用口诀]]> 2019-09-06 10:46:23.0 文 | 医学之声

临床中,抗生素种类繁多,死记硬背是件头疼的事情。但是,熟悉各种抗生素的抗菌谱对于指导临床用药以及考试都有很大的帮助,今天,我们就来学习一下,常见抗生素及其抗菌谱。 

1.头孢类抗生素分类:

一拉定唑林氨苄

二呋孟替克丙烯

三肟他啶哌曲松

四代吡肟骑匹马

五代洛林托罗普 

内容解释:

一代四种:

头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄;

二代五种:

头孢呋辛、头孢孟多、头孢替啶、头孢克洛、头孢丙烯;

三代六种:

头孢噻肟、头孢克肟、头孢泊肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松;

四代二种:

头孢吡肟、头孢匹罗;

五代三种:

头孢洛林、头孢托罗、头孢吡普。 


2.四环素抗菌谱:

二菌四体一虫灵

内容解释:二菌指细菌和放线菌,四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体,一虫指阿米巴原虫。


3.磺胺类抗菌谱:

二菌一体和一虫

外加结核与麻风

内容解释:二菌指细菌和放线菌,一体指衣原体,一虫指疟原虫。

注:磺胺类不良反应预防:碱化尿液多饮水,定期检查尿常规。


4.抗疟药:

控制疟疾用氯喹,根治须加伯氨喹。

进入疟区怎么办,乙胺嘧啶来防范。

伯氨喹啉毒性大,特异体质慎用它。

内容解释:氯喹是控制疟疾症状的首选药物,进行根治治疗,常用氯喹与伯氨喹联合治疗;疟疾可用乙胺嘧啶预防;伯氨喹啉毒性比其它抗疟药大,易发生疲乏、头昏、恶心、呕吐、腹痛、发绀及药热,停药后自行恢复。少数特异质者可发生急性溶血性贫血(因其红细胞缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶),立即停药,给予地塞米松或泼尼松可缓解,并静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液,严重者输血。


5.甲硝唑抗菌谱:

甲硝唑药作用灵,原虫滴虫厌氧菌;

肠内肠外阿米巴,效果良好首选它。

内容解释:甲硝唑对原虫、阴道毛滴虫、厌氧菌都有很好的抗菌作用。可抑制阿米巴原虫氧化还原反应,使原虫氮链发生断裂,肠外肠内阿米巴感染首选甲硝唑治疗。


6.青霉素抗菌谱:

窄谱杀菌青霉素,竞争菌体转肽酶;

粘肽合成受干扰,阳性细菌杀灭掉;

过敏反应危险大,一问二试三观察。

内容解释:青霉素作用机制是竞争性抑制转肽酶。使粘肽合成收到干扰;主要作用于G+细菌;其中,青霉素最危险的不良反应是过敏,必须严格规范操作:一问:询问过敏史;二试:用药前做皮肤过敏试验;三观察:用药后观察30分钟。

链葡螺放白肺炭

(廉颇落荒白灰滩)

内容解释:通过说战国时期赵国名将廉颇诈败诱敌“落荒”逃到“白灰滩”一举歼敌的故事,就可以联想记忆起青霉素的抗菌谱包括溶血性链球菌、敏感的金葡菌、螺旋体、放线菌、白喉杆菌、肺炎球菌和炭疽杆菌等。


7.氨基甙类:

氨基甙类杀菌剂,抑制菌体蛋白质;

对抗阴性杆菌灵,链卡还治结核病;

耳肾毒性最严重,控制剂量定慎用。

内容解释:氨基甙类属于杀菌剂,主要作用机制是抑制菌体蛋白质的合成,对G-杆菌有很好的作用;同时,氨基甙类是治疗结核病有很好的效果,是抗结核的一线药物。特别注意的是,其不良反应主要是耳毒性、肾毒性,因此治疗上必须严格控制剂量。


8.链霉素抗菌谱:

链霉素易抗药,迅速持久程度高。

一般感染已少用,配伍用药增疗效。

联合异烟肼,治疗结核病;

配合青霉素,心内膜炎停;

合用四环素,治疗布氏病;

配伍用SD,鼠疫兔热病。

内容解释:链霉素目前抗药性很高,因为其抗药性和毒性反应临床较少单独使用,一般联合用药:

(1)可与异烟肼联合用于结核分枝杆菌所致各种结核病的初治病例,或其他敏感分枝杆菌感染;

(2)可与青霉素联合治疗或预防草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎;

(3)可与四环素联合用于治疗布氏杆菌病;

(4)亦可与磺胺嘧啶(SD)联合用于鼠疫、土拉菌病(兔热病)治疗。


9.氯喹的不良反应:

不良反应比较少,头痛耳鸣胃肠道;

长期用药易蓄积,须注意血、心眼。

内容解释:氯喹口服一般可能出现的反应有:头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、耳鸣、烦躁等。在大剂量、长疗程用药时,有以下常见的不良反应,需密切注意:

(1)可引起溶血、再障、可逆性粒细胞缺乏症、血小板减少等;

(2)对眼的毒性,因氯喹可由泪腺分泌,并由角膜吸收,在角膜上出现弥漫性白色颗粒,停药后可消失;

(3)氯喹偶可引起窦房结的抑制,导致心律失常、休克,严重时可发生阿斯综合征,而导致死亡。


10.氯霉素的抗菌谱:

老眼昏花

儿女厌养

伤心寒心

复伤寒心

内容解释:分别指细菌性脑膜炎和脑脓肿、眼部感染、厌氧菌感染、伤寒和副伤寒、立克次体。

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<![CDATA[「一分钟 ・ 护一生」一分钟关注肺炎球菌,一生呵护宝宝健康]]> 2019-09-06 10:33:41.0 日前,由中国健康传媒集团主办、《中国医药报》社承办、辉瑞中国支持的「新中国成立 70 周年献礼之『我和我的医学导师』」活动在京隆重举行。活动现场,中国工程院院士著名呼吸病学专家钟南山院士、中国疾病预防控制中心流行病学原首席专家曾光教授、北京儿童医院原副院长、儿童呼吸和感染性疾病专家杨永弘教授和北京华信医院预防保健科主任、儿童预防接种领域专家刘兆秋主任和与会嘉宾共同启动抵御肺炎球菌性疾病的「一分钟·护一生」项目,号召每位医护人员在每天的日常工作中,多花一分钟时间,向家长们介绍肺炎球菌的危害与防治知识,敦促家长为孩子采取积极主动的预防措施;同时,还号召疾病预防、临床治疗体系相互协作,共同参与大众宣教工作,促进建立「治疗+预防」的公共卫生协作格局。

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抵御肺炎球菌疾病,重启「一分钟行动」

「一分钟•护一生」项目旨在通过呼吁包括儿科医护人员、儿童保健门诊医护人员、预防接种门诊医护人员,以及其他从事医疗,以及疾病预防与控制工作的专业人员等在内的广大医务工作者,积极投身于肺炎球菌疾病的群众宣教工作,唤起家长们对肺炎球菌疾病的关注与重视,树立预防大于治疗的观念,减少国内婴幼儿肺炎球菌疾病的发生,改善中国宝宝健康素质。

中国工程院院士著名呼吸病学专家钟南山院士表示:「我们要非常重视对疾病的预防,比如肺炎球菌疾病。接种肺炎球菌疫苗可大大减少婴幼儿及成人肺炎的发生,但是目前我国新生儿肺炎疫苗的接种远比国外少。11 年前,我们启动了『一分钟行动』,这是我和曾光教授、杨永弘教授对『健康中国 2030』的一次重要践行。一分钟行动就是为了强化大众预防意识,对减少疾病或不发生疾病,加强慢性病的早期干预具有重大意义。今天再次重启此活动,为提高全国人民健康水平积极贡献力量,健康中国,我们在行动。」

为了将「一分钟·护一生」的理念广泛传播,将普及医学健康知识的善举长久传承,在与会专家的共同发起下,《中国医药报》社正式启动 2020 年「一分钟·护一生」项目优秀参与单位评选工作,倡议全国各疾病预防控制单位、疫苗接种点,以及临床儿科、产科积极参与,树立典范,为更多的中国儿童铸起坚不可破的健康保护网。

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肺炎球菌疾病是 5 岁以下儿童死亡首因

肺炎球菌疾病是由肺炎球菌引起的一系列可能引发严重后果的感染性疾病,包括肺炎、脑膜炎、菌血症、中耳炎等。有关研究显示,约有一半的严重儿童肺炎是由肺炎球菌引起的。肺炎球菌也是儿童化脓性脑膜炎主要致病菌,远超过脑膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌,可导致智力低下、瘫痪、死亡、耳聋等后遗症。

北京儿童医院原副院长、儿童呼吸和感染性疾病专家杨永弘教授在活动现场说到:「在全球,每分钟约有 2 名 5 岁以下儿童死于肺炎球菌疾病 [1]。在亚洲,每分钟约有 1 名 5 岁以下儿童死于肺炎球菌性肺炎 [2]。与此同时,肺炎球菌疾病的治疗也遭遇两难境地。抗生素的过度使用使肺炎球菌的耐药成为全球性的问题,中国的耐药问题更不容乐观,抗生素治疗绝不是对抗肺炎球菌疾病的最佳方法。作为儿科医生,我们看到过太多因侵袭性肺炎球菌性疾病而不幸夭折的孩子,孩子天真无辜的眼神和家长的绝望让我们倍感无助。作为医者,我们希望每个小孩子都能健康长大!今天,我想向在座的所有临床医生呼吁:预防胜于治疗!多花一分钟提醒家长,让他们警惕肺炎球菌这个隐藏的儿童健康杀手!付出一分钟,让悲剧不再重演!」

「全球范围内,肺炎引起儿童死亡的人数超过艾滋病、麻疹和疟疾所导致儿童死亡人数的总和。肺炎也是中国 5 岁以下儿童死亡的首要病因 [3],而肺炎球菌是儿童肺炎最重要的致病菌之一。在所有可通过接种疫苗来预防的疾病中,肺炎球菌性疾病是导致全球 5 岁以下儿童死亡的首要病因,严重威胁儿童健康和生命。」中国疾病预防控制中心流行病学原首席专家曾光教授表示:「儿童是祖国的花朵、民族的希望,健康中国 2030 规划纲要中明确提出到 2030 年五岁以下儿童死亡率要降低至 6‰ [4]。儿童的预防接种是非常重要的公共卫生工作。因此,我在此呼吁:每一位公共卫生工作者,多花一分钟了解肺炎球菌性疾病的危害,重视婴幼儿肺炎球菌性疾病的预防!因为这一分钟,关乎宝宝一生的健康成长和千万家庭的幸福快乐!」

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预防接种是抵御肺炎球菌的有效手段

相比于患病后被动治疗,积极主动的预防才是对抗肺炎球菌疾病的上策。世界卫生组织(WHO)已将儿童肺炎球菌性疾病列为需「极高度优先」使用疫苗预防的疾病之一 [5],且表示疫苗接种是最合乎逻辑和最有效阻止耐药性蔓延的方法 [6]

北京华信医院预防保健科主任、儿童预防接种领域专家刘兆秋表示:「近年来,我国公共卫生预防工作取得了很大的进展,大家对预防接种的认识有了很大提高,但广大家长对肺炎球菌疾病的严重危害仍认识不足;80% 的家长还不知道肺炎球菌,更不了解这类疾病的预防方法。作为接种医生,我的职业是为宝宝的健康成长保驾护航,我最喜欢听孩子接种时那一声响亮的哭声,因为只有身体健康的宝宝,才有响亮的哭声。一针小小的疫苗,虽然会让宝宝疼几秒钟,但却能在宝宝最脆弱的时候,呵护他们的健康。今天,我也向广大接种医生呼吁:多花一分钟,让家长们认识到肺炎球菌的危害以及接种疫苗的重要作用!只要多花一分钟,就可能让一个宝宝免受肺炎球菌的伤害!」

一分钟,医护人员可以完成一次听诊、读完一段就诊记录、完成一个接种登记或是完成一针的接种……短短一分钟的付出,家长们短短一分钟的关注,换来的可能是宝宝一生的健康成长。在宝宝最需要的时候,给以最及时的保护,「一分钟行动」期望呵护更多中国宝宝接种健康希望,呵护他们的美好未来。

参考文献
[1] WHO Weekly Epidemiol Rec 2007, 82: 93-104.
[2] UNIEF/WHO Pneumonia: The forgotten kiler of children, 2006 Sep.
[3] 王艳萍等. 中华防医学杂志 2005:39(4):260-264.
[4]《「健康中国 2030」规划纲要》.2016.
[5] WHO. Meeting of the immunization Strategic Advisory Group of Experts, November 2007 –conclusions and Recommendations. Wkly Epidemiol Rec, 2008;83:1-16.
[6] World Health Organization. Overcoming Antimicrobial Resistance: World Health Report on Infectious Disease 2000.


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<![CDATA[【致歉声明】对今天下午重复推送消息的情况说明]]> 2019-09-05 17:37:49.0 尊敬的用药助手用户,晚上好!

今天 14:00 左右用药助手 App 出现的大量重复消息通知(消息内容:「盐酸吉西他滨可致血栓性微血管病和肺嗜酸粒细胞增多」),该问题的出现是由于我们新版本 10.3 中新增的「药物警戒信息提醒」程序出现 bug,在研发小哥哥的努力下,该问题在 15:30 分被修复。

对于此次程序错误给用户造成不必要的打扰,我们非常抱歉!对于用户在此次问题中提出的意见、批评,我们会认真听取,积极改进。

10.3 版本中,我们新增了「今日更新」模块,会展示每日更新的药品、指南、药物总论、药品警戒信息等详细数据,方便大家查阅。

其中的「药物警戒信息提醒」,旨在为大家及时提供最新发布的权威药物警戒信息,内容来源包括 FDA、EMA、NMPA等各国药品监管部门。可在首页——「今日更新」——「打开提醒」中订阅该项服务。

希望通过这个小改动,帮助大家更好地获取安全用药提示。关于这个新功能,你有什么想法或意见吗?可通过「我的页面——右上角设置——意见反馈」给我们留言,我们会认真评估、采纳,期望能服务更多医药工作中,真正助力合理用药!

(客服在线时间:周一~周五 10:00~17:00,人工回复稍慢,望理解)

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用药助手团队

2019-09-05 17:00

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<![CDATA[换用富马酸丙酚替诺福韦快速实现 ALT 复常率]]> 2019-09-05 16:15:06.0 病例介绍

患者王某某,男,45 岁,主因「发现表面抗原阳性 3 年,乏力 1 周。」于 2016 年 9 月入院。

患者 3 年前体检发现乙肝表面抗原阳性,当时无症状,肝功正常,HBV-DNA 阳性,未治疗。定期复查肝功均正常。1 周前无明确诱因出现乏力,休息后无缓解,就诊于我院医院,查肝功能示 ALT 205 U/L,进一步查 HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBV DNA3.25E+06 IU/ml,诊断为 HBeAg 阳性 慢性乙型肝炎,给予聚乙二醇化干扰素α-2a 180 μg/ 周抗病毒治疗。24 周时 ALT 105 U/L,HBV DNA4.25E+03 IU/ml,表面抗原及 e 抗原也下降明显,继续用药至 36 周,患者出现病毒学反弹,表面抗原及 e 抗原上升至基线水平。换用富马酸替诺福韦酯 300 mg qd 抗病毒治疗,期间 HBV DNA 下降至 < 20 IU/ml,表面抗原及 e 抗原下降,但 ALT 一直轻度升高,波动于 125-80 U/L。期间可除外脂肪肝,药物性肝病及感染其他嗜肝病毒等原因所致 ALT 升高。患者于 2018 年 11 月调整抗病毒药物为丙酚替诺福韦 25 mg qd 口服。复查至 2019 年 7 月患者 HBV DNA  < 20 IU/ml,表面抗原及 e 抗原持续下降,肝功能正常, 用药期间未出现肾功异常及低磷性骨病。

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心得体会

此病例为一例聚乙二醇化干扰素经治出现反弹后换用富马酸替诺福韦酯后虽长期病毒学应答,但 ALT 一直轻度升高的患者。患者及时换用富马酸丙酚替诺福韦后实现了 ALT 复常。

富马酸丙酚替诺福韦在临床试验数据中明确了其强效抑制 HBV DNA 作用、提高 ALT 复常率,目前尚无耐药变异且对肾脏及骨骼安全性良好的特点。在本例真实临床的病例中验证了丙酚替诺福韦的这些优点,本例患者在经过了聚乙二醇干扰素、富马酸替诺福韦酯治疗后,单用丙酚替诺福韦实现了 HBV DNA 持续阴转,验证了其对于包括常见耐药病毒的强效抑制作用;患者服用丙酚替诺福韦期间未出现钙磷代谢障碍也体现了其安全性。尤其实现了 ALT 的复常。丙酚替诺福韦的确对于我国慢乙肝患者而言是疗效及安全性均一流的抗病毒治疗优选方案之一。

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<![CDATA[如何对 ADV 引起肾功能损害、低磷血症患者进行挽救治疗]]> 2019-09-05 16:15:04.0 病史简介

X 某某,女,70 岁,骨痛 3 月,加重半月于 2019 年 2 月 1 日入院,

患者于 3 月前,开始出现四肢关节疼痛,自以为是风湿及关节炎,服中药治疗,未见明显好转,半月前骨痛加剧,在某三级医院就医,期间胸部及脊柱 CT 提示:左 5、6 前肋骨折、腰 4 椎体骨折,血磷下降 0.65 mmol/L,肾功能血肌酐 120 mmol/L,尿常规:尿蛋白 1+, 潜血+/-、24 h 尿蛋白定量 0.71 g/L,经对症治疗病情未见好转,且逐渐加重,并出现全身骨痛,来我院就诊入院治疗。

既往史

乙肝病史 30 年(有家族史,其两妹妹、其女儿均为母婴传播的乙肝),患者于 2005.10 年开始抗病毒治疗至今;高血压病史 20 余年,最高达 180/110 mmHg,一直服用降压药治疗;心律失常 5 年,心电图提示房颤律;间质性肾炎慢性肾功能不全 1 年;骨质疏松、腰椎、膝关节退行性变。

入院查体:T36.50C, P79 次/分,R18 次/分,BP 125/85 mmHg, 神志清楚,慢性肝病面容,皮肤、巩膜未见黄染,可见肝掌,未见蜘蛛痣,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心率 85 次/分,心音强弱不等、节律不齐、脉搏短绌, 腹平软、无压痛、肌紧张、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

入院诊断:慢性活动性乙型肝炎、高血压病 3 级极高危、心律失常(房颤律)、低磷血症、肾功能异常、范可尼综合征


抗病毒历程:

2005 年发现肝功能异常,HBV DNA 6.5*106cop/ml、乙肝 HBsAg 阳性、HBsAb 阴性、HBeAg 阴性、HBeAb 阳性、HBcAb 阳性、于 2005 年 10 月开始 LAM 治疗;

2010 年 5 月出现 LAM 耐药,换用 ETV 治疗;

2015 年 10 月 ETV 耐药,改为 ETV 联合 ADV 治疗;

2018 年 10 月 15 日血肌酐 120 mmol/L、血磷 0.65 mmol/L、出现骨折(肋骨、腰椎),尿常规:尿蛋白 1+, 潜血+/-、24 h 尿蛋白定量 0.73 g/L。治疗改为 ETV 联合 TDF,补充血磷血钙;

2019 年 2 月 1 日血磷 0.78 mmol/L,肾功能无明显改善,血肌酐 120 mmol/L,尿常规:尿蛋白 1+, 潜血+/-、24 h 尿蛋白定量 0.71 g/L,CT 骨折处骨痂生长不佳,骨痛未见明显减轻,肝功能正常,HBV DNA 小于 500IU/ML。

2019 年 2 月 5 日换用 TAF,继续补充血磷血钙;

2019 年 5 月 25 日,患者骨痛减轻,肝功能正常,高灵敏 HBVDNA 阴性,血磷由最低的 0.65 mmol/L,上升至 1.0 mmol/L,肾功能血肌酐从 120 mmol/L 降到 100 mmol/L,精神食欲较前好转,复查 CT 骨折处有骨痂生长。

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临床诊治思维过程:

患者为老年女性,无烟酒史,有乙肝病史 30 余年,有家族乙肝史,查乙肝标志物阳性,慢性乙型病毒性肝炎可以诊断;患者有高血压病史 20 余年,最高达 180/110 mmHg,一直服用降压药治疗,高血压病 3 级极高危可以诊断;心律失常 5 年,心电图提示房颤律,心律失常可诊断;血磷 0.65 mmol/L,低磷血症可诊断;间质性肾炎慢性肾功能不全 1 年、血肌酐升高、尿常规:尿蛋白 1+, 潜血+/-、24 h 尿蛋白定量 0.71 g/L,肾功能不全可诊断;骨质疏松、多处骨折,范可尼综合征可诊断。

低磷血症的原因可能与 ADV 有关(ADV 说明书明不良反应中载有血磷降低的案例 1);肾功能损伤的原因可能是多因素的:患者有高血压病史 20 多年,血压持久升高可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害,进行性肾硬化并加速肾动脉粥样硬化的形成,可引起蛋白尿肾功能损害 2;药物对肾脏的影响;ADV 长期服用可以引起肾功能损害(ADV 说明书明不良反应中载有:肾功能损害 1)。该患者有 LAM 和 ETV 耐药,ADV 又出现了低磷血症、肾功能损伤、范可尼综合征,在治疗上较为困难,为了减少 ADV 的副作用,将 TDF 替代 ADV(TDF 有更强的 HBV DNA 的抑制作用,且耐药率为零),替诺福韦主要通过肾脏清除,曾经报道过肾功能损害,包括急性肾衰和 Fanconi 综合征 (肾小管损伤伴低磷酸血症) 的病例,与使用 TDF 有关联 3在服用 4 个月后,血磷、骨折、肾功能未见明显改善,根据 TAF 的药理作用(相对 TDF,TAF 有更高的血液中的稳定性,靶向肝脏,极少经肾排泄,肾脏及骨骼安全性更高 4-12),于 2019 年 2 月 15 日换用 TAF,经过 3 个月的治疗,2019 年 5 月 25 日复诊,患者骨痛减轻,肝功能正常,高灵敏 HBVDNA 阴性,血磷由最低的 0.65 mmol/L,上升至 1.0 mmol/L,肾功能血肌酐 120 mmol/L 降到 100 mmol/L,精神食欲较前好转,复查 CT 骨折处有骨痂生长。


治疗体会:

ADV 是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物,主要经过肾脏排泄 13,研究发现 ADV 在治疗慢性乙型肝炎时可出现肾功能损害及低磷血症 14.15,ADV 主要损伤肾脏的近曲小管,具体机制尚未完全清楚,可能的机制是 ADV 抑制肾小管上皮细胞的线粒体 DNA 合成及细胞色素氧化酶的合成,导致线粒体损伤,引起肾小管上皮细胞肿胀、变性,严重者甚至出现细胞凋亡 16;也有研究报道 使用 ADV 可诱发范科尼综合征 17;该患者在长期使用 ADV 后出现了低磷血症、肾功能损害、范可尼综合征;TDF 是核苷酸反转录酶抑制剂,已被广泛用于治疗 HIV 感染。TDF 抗 HBV 治疗,其抗病毒作用强, 起效快. 不良反应少。然而,其肾毒性逐渐为人们所认识。肾脏范科尼综合征发生率比较低,文献报道约 0.1%13, 但是前瞻性研究 14 中发现,服用 TDF 的愿者中 20% 可以出现部分肾小管功能障碍,TDF 引发的肾毒性多与剂量 15、时间 17呈相关性,其诱发肾毒性的机制还不是很明确,可能与线粒体毒性作用有关 16.18

TDF 可引起近端小管转运功能障碍,临床表现为肾性葡萄糖尿、肾性有机酸尿、低磷血症、低钙血症、脱水、尿糖(但血糖正常)、骨质疏松等。低磷性软骨病往往以骨质疏松为突出表现,晚期可发生尿毒症。该患者换用 TDF 后低磷血症、骨折得不到改善。TAF 相对 TDF,有更高的血液中的稳定性,靶向肝脏,极少经肾排泄,肾脏及骨骼安全性更高 4-12。该患者在换用 TAF 后三个月可以看到血磷的恢复,骨折的骨痂生长,说明 TAF 对于低磷血症、肾功能损害优于 TDF。在 ETV 耐药并有肾功能损害、低磷血症的患者可以优先 TAF 治疗。

参考文献:

[1]  阿德福韦酯片说明书(2014 年 6 月 24 日修订)

[2] 富马酸替诺福韦二吡呋酯片说明书(2015 年 7 月 8 日修订)

[3] 西部医学 2017年3月 第29卷第3期 MedJWestChina,March2017,Vol.29,No.3

[4]Lee W et. Antimicr Agents Chemo 2005;49(5):1898-1906.   

[5]Birkus G et al. Antimicr Agents Chemo 2007;51(2):543-550.   

[6]Babusis D, et al. Mol Pharm 2013;10(2):459-66.
[7]Ruane P, et al. J Acquir Immune Defic Syndr  2013; 63:449-5.   

[8]P, et al. JAIDS 2014. 2014 Sep 1;67(1):52-8.

[9]Sax P, et al. Lancet 2015. Jun 27;385(9987):2606-15.    

[10]Agarwal K et al.  J Hepatology 2015; 62: 533-540;

[11]Buti M et al. Lancet G&H 2016; doi: 10.1016/S2468-1253(16)30107-8;

[12]Chan HLY et al. Lancet G&H 2016; doi: /10.1016/S2468-1253(16)30024-3  

[13] Cundy KC, Sue IL, Visor GC, et al. Oral fonnulations of adefovir dipivoxil: in vitro dissolution and in vivo bioavailability in dogs. J Phann Sci. 1997. 86 ( 12) : 1334-1338.

[14] Jung YK. Yieoa JE. Cboi JH. ct al. Faacoai's syndrome associaled with prolonged adefovir dipivoxil thenpy in a hepatitis B viius pMicnL Gut Liver. 20)0, 4(3) : 389-393.

[15] Kim YJ, Cho HC, Sinn DH, ct al. Frequency and risk factors of renal impairment during long-term adefovir dipivoxil treatment in chronic hepatitis B patients. J Gascrocnlerol Hepatol, 2012, 27 (2) > 306-312.

[16] 李玲. 张光富. 张晓. 等.ADV 致 Fanconi 综合征和低磷性骨软化症进进行性*肌无力 1 例. 南方医科大学报,2011 (11) : 1956-1957.

[17] Tanji N, Tbnji K・ Hambh&m N. et ai. Adefovir nephrotoxicity: pouible role of mitochondrial DNA deptetioa. Hum Pathol. 2001, 32 ( 7) : 734-740.

[18] Nelson MR, Katlama C, Montaner JS, et al. The safety of tenofbvir disoproxil fumarate for the ·treatment of HIV infection in adults: the first 4 years. AIDS, 2007, 21 ( 10) : 1273-1281.

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<![CDATA[TAF 是多重耐药乙肝患者首选的一线 NAs 治疗药物]]> 2019-09-05 16:15:02.0 一、病例介绍

患者,男,53 岁,因「发现乙肝表面抗原阳性 17 年,诊断肝硬化 7 年」于 2019-3-18 至我院感染科门诊常规复诊随访。

患者于 2002 年发现乙肝表面抗原阳性,当时肝功能正常,未给予特殊治疗。2006 年于当地医院检查肝功能异常,HBV-DNA 阳性(具体不详),给予阿德福韦酯抗病毒治疗。期间曾在 2009 年检测提示 HBV-DNA 阴性。2012 年 1 月当地医院腹部 CT 提示「肝硬化、脾肿大、胆囊内小结石」。2012-4 月 因出现腹胀,给予上腹部 B 超检查提示「肝硬化、脾大、腹水、胆囊多发结石」,HBV-DNA 2.79E+5 拷贝/ml,TB 26.7 umol/L,ALT 53U/L AST 135U/L GGT 546U/L ALB 31.6 g/L,诊断为肝硬化失代偿期,阿德福韦酯耐药可能,给予对症支持治疗并改用恩替卡韦抗病毒治疗。

患者自 2012 年以后每三个月常规来院随访一次,监测 HBVDNA、肝功能、血常规以及肝脏肿瘤风险。期间血常规检查提示血小板较低,波动于 10~20*109/L。2015-8 月因脾功能亢进、血小板低于 1 万于介入放射科行脾动脉栓塞术,术中造影显示脾脏实质栓塞约 1/3。术后患者外周血血小板计数波动于 20~50*109/L。


二、诊治过程

患者自发现肝硬化失代偿后每三个月常规来院随访检查,期间 HBV-DNA 检测均<500 IU/ml。2019-3 月来院常规随访检查提示 HBV-DNA 5.95E+02IU/ml,同时主诉近 2 月来时有腹泻,B 超提示腹腔内少量腹水,肝肾功能均未见明显异常。立即给予 HBV-DNA 高精度定量检测,HBV 耐药位点检测,同时反复告知患者家属肝硬化失代偿期消化道出血、肝癌等风险的存在及注意事项,建议调整抗病毒方案,并考虑肝移植的可行性。

2019-4 HBV-DNA 高精度定量检测结果 1.03E+03IU/ml,耐药位点检测未能测出变异株(考虑与 HBV-DNA 滴度偏低有关),建议抗病毒治疗调整为富马酸丙酚替诺福韦(TAF)。在患者家属来院购药当天患者突发黑便,继而呕血、失血性休克,急诊抢救并予内镜下检查及治疗(硬化剂+组织胶治疗术),患者病情稳定后改为富马酸丙酚替诺福韦(TAF)口服抗病毒治疗。6 周后来院复查 HBV-DNA<20IU/ml,肝肾功能均正常。


三、诊疗体会

1、慢性乙型肝炎患者长期口服抗病毒药物期间应该规范随访,监测 HBV-DNA,以防病毒学突破或耐药的发生,尤其是曾有核苷(酸)类耐药史者。

本例患者在疾病发现初期阶段对病情的监测与访视不足,导致未能及早发现病毒学突破,与病情的进展有一定的因果关系。在临床中类似的风险发生极为多见,作为肝病科医生应时刻不忘对慢乙肝患者进行依从性教育和常识问题的灌输。

2、非一线 NAs 药物临床疗效呈现明显的局限性,包括(a)更多的病毒低水平复制导致了疾病的潜在进展(b)更多的耐药发生加大了严重不良临床结局的发生风险和后续治疗的困难性(c)更多的不良反应与更高的经济负担。

本例患者由于历史原因最初选择了非一线 NAs 药物阿德福韦酯口服,且在早期阶段未能做到定期随访,不排除后期耐药发生前的病毒长期持续低水平复制,从而导致肝硬化失代偿这一不良临床结局的发生。临床上对于该类患者应建议及早调整为一线 NAs 药物抗病毒治疗。

3、肝硬化失代偿期患者的随访频率应该更为密集,曾经有过耐药发生史的患者 HBV-DNA 定期检查不能忽略;

4、肝硬化失代偿期患者常常伴随多器官累及,抗病毒药物的选择更应谨慎优化,需要考虑强效、安全、耐药率低,以及更有效的降低肝癌风险,富马酸丙酚替诺福韦(TAF)无疑是本例患者的最佳选择。

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<![CDATA[最新!中国手术部位感染预防指南概要]]> 2019-09-05 12:01:00.0 中国版手术部位感染(surgical site infection,SSI)于近期发布,与 2010 年我国卫健委发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》相隔 9 年之久。
这版指南总结国内外最新的研究论证,借鉴美国 CDC《手术部位感染预防指南》(2017 版,2018 第 2 版)中的部分观点按照循证医学原则进行书写,结合中国 SSI 实践制定具有中国特色的 SSI 预防控制指南,供广大医务工作者学习,借鉴。

本版指南的特点是什么呢?

具有泾渭分明的临床态度,有据可循的证据推荐,强而有力的数据支持等特点。

循证医学证据质量等级分类

高等级对真实效应值接近效应估计值很有信心
中等级对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性
低等级对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同
极低等级对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同

推荐强度

强烈推荐支持或反对某项干预措施的强烈推荐,且利大于弊
条件推荐支持或反对某项干预措施的强烈推荐,利弊不确定


这部指南不但告诉我们:应该做什么可以预防 SSI,同时还告诉我们:哪些举措没必要做

指南建议/推荐哪些方法?

1. 大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液

2. 在手术日前一晚(或更早时候),应该使用肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(抗菌与否均可)

3. 术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生 SSI 的风险

4. 必要时在手术切皮前 120 min 内预防性应用抗生素,但同时需考虑抗生素半衰期

5. 戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手,或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒

6. 维持围手术期正常体温

7. 患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1~8.3 mmol/L,特殊人群的控制目标应综合判定

8. 采用目标导向性液体治疗以降低 SSI 风险

9. 无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防 SSI

10. 腹部非清洁切口可考虑使用切口保护套

11. 关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口,特别是清洁切口和清洁⁃污染切口

12. 对高风险的一期缝合切口,建议预防性使用伤口负压治疗

13. 建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线

14. 建议根据临床实际情况拔除切口引流

哪些方法不推荐或不建议呢?

1. 不以预防 SSI 为目的在术前停用免疫抑制剂

2. 不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低 SSI

3. 不推荐对准备接受手术的患者去除毛发;如果确有必要,只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中,任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发

4. 不应以预防 SSI 为目的,在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口

5. 不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用

6.  不建议以预防 SSI 为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料

7. 不推荐以预防 SSI 为目的延长术后预防性抗生素的使用时间

8. 不论贴膜是否抗菌,不一定必须使用塑料贴膜预防 SSI

与以往指南对血糖控制的区别点是什么呢?

美国 CDC 手术部位感染预防指南(2017 版)对血糖的控制:小于 200 mg/dL(11 mmol/l)。而本版指南要求为 6.1~8.3 mmol/L。特殊人群的控制目标应综合判定。

本指南未提及的,其他指南提及的观点有哪些呢?

1. 在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。

2. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者,应在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(强烈推荐,中等质量证据)

3. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者,也可在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(有条件推荐,中等质量证据)

4. 接受气管插管全身麻醉的成年手术患者,术中应给予 80% 浓度的吸入氧气(FiO2)治疗,如果可行,术后也应立即给予 2-6 小时 FiO2 治疗,以降低 SSI 风险。(有条件推荐,中等质量证据)

小结
小编通过精简归纳,总结 SSI 相关控制措施,但是预防 SSI 仍有许多待解决的问题,临床医生需要结合自己的实际工作,广泛吸取中外适合的指南推荐,为降低 SSI 贡献自己的微薄之力。

编辑:肺克不克肺
投稿:wanghong@dxy.cn
题图:站酷海洛

参考文献:

1. 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国手术部位感染预防指南,中华胃肠外科杂志,2019 年 4 月.

2.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surgery,2017.

3.WHO,Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection,Geneva: World Health Organization, 2018.

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<![CDATA[一课解惑:王爱平教授带您了解伊曲康唑安全性]]> 2019-09-05 11:10:02.0 登录专区,观看完整课程,戳我参与互动问答 >>  赢积分 兑豪礼 等你来发现!手机浏览观看专区,效果更佳呦~

伊曲康唑胶囊在我国已经上市 25 年,被广泛应用于治疗各种真菌感染性疾病。该药属于三唑类广谱抗真菌药物,对皮肤癣菌、酵母菌、非皮肤癣菌霉菌和双相真菌均有抗菌作用。但有关该药物的安全性,存在一些争议。大量数据显示:伊曲康唑是一种安全有效的抗真菌药物,在各个人群中均表现优异,不良反应多为一过性,在停药或对症治疗后即可缓解。

但在临床应用中,我们也需要严格把握用药指征,重视伊曲康唑的药物相互作用。那么伊曲康唑在临床应用中具体需要注意些什么呢?特殊人群,如儿童、老人、糖尿病人群、免疫障碍人群,伊曲康唑的安全性具体如何呢?

赶快备好您的小板凳,来自北京大学第一医院皮肤性病科王爱平教授带您一起来梳理。

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<![CDATA[和斯坦福博士后夏炜教授一起聊聊做科研的那些事儿]]> 2019-09-05 11:05:27.0 新学期来临!新同学开题、写报告、正式实验;老同学忙着补数据、改论文、发文章......

导师指路、学长学姐相助的同时,可能依然有很多困惑需要解答。

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夏炜教授,博仕医美创始人、美国斯坦福大学博士后

20 年的整形美容外科临床经验,基本功扎实,技术全面,在手术、注射和激光,以及各种微创治疗领域颇有建树、具有独到见解和经历。

拥有 11 项国家自然科学基金课题与 2 项国家专利,发表论文共 81 篇,其中包括 15 篇 SCI,在整形美容外科科研方面拥有丰富的经验。

擅长项目:注射美容、面部软组织重塑年轻化、乳房整形和再造、毛发移植、女性私密整形

社会任职:中国非公立医疗机构协会微创美容分委会主任委员、中华整形外科学会微创美容学组副组长、中国整形美容协会脂肪医学分会副会长、中国整形美容协会毛发医学分会副会长、美国整形外科研究协会(PSRC)执行会员、国际美容整形外科学会(ISAPS)委员、全球华裔整形外科医师大会创始会员、《中国美容医学》编辑部副主任、《中华整形外科杂志》编委、《中国美容整形外科杂志》编委、美国 PRS GO 杂志编委、美国《PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY》审稿人

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讲座详询播咖班主任 WeChatID:dxybcxxw520

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<![CDATA[超全面的用药指南,非常实用!]]> 2019-09-05 10:11:51.0 作者:Gcplive

来源:药评中心



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<![CDATA[全方位解读:梅毒]]> 2019-09-04 20:25:02.0 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病,主要通过与感染者的黏膜病损直接接触(通常是性接触)传染。当病原体在血液播散时,患者的其他体液也具有传染性。自 2000 年以来,西方国家的梅毒发病率上升了 300%。

尽管多数感染发生在男-男性行为者中,男-女性行为者中感染亦不少见。此外,梅毒还会导致不可逆的视力丧失等严重并发症,所以临床实践中应警惕这类性传播疾病。为此,加拿大渥太华医院传染病科 Patrick O'Byrne 教授对梅毒这一性传播疾病进行了全方位解析,旨在帮助临床医生认识并掌握该病的诊治预防策略。该综述文章于近期发表在《英国医学期刊(BMJ)》上,现将主要内容编译如下。

感染表现

梅毒感染症状多种多样(见表 1),对于性活跃且主诉生殖器病变者,应警惕此类感染。

表 1 梅毒在不同感染阶段的临床表现
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诊断方法

检出梅毒螺旋体的方法包括:暗视野显微镜检查病损、直接荧光抗体检测或聚合酶链反应。上述检测方法应用范围并不广泛,所以目前诊断主要依靠血清学检查。首先进行螺旋体筛选试验,如酶免疫测试(EIA)或化学发光免疫分析(CLIA)检测螺旋体抗体。

若筛选试验阳性,再进行确认性的螺旋体试验,通常进行梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)。若两项试验均为阳性,可确诊梅毒感染。此后,通过快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(一种定量的非螺旋体试验)用于检测疾病活动和评估疗效。

螺旋体筛选试验往往最先有反应,通常在硬下疳出现 2 周内检测阳性。然而,对于检测结果阴性的表现有梅毒样症状或有高风险接触者,应当在 2 到 4 周后再次进行检测。

RPR 试验可在硬下疳出现后长达 4 周仍为阴性,因此一期梅毒患者该项检测常为阴性,而二期梅毒患者中该项检测的敏感性可达 98-100%。然而,由于 RPR 是一项非特性组织损伤检测方法,所以除了梅毒以外还有其他原因导致检测结果阳性。

在没有治疗的情况下,潜在感染以后 3 个月非螺旋体试验呈阴性,可有效排除新发梅毒感染。值得注意的是,螺旋体试验不能区分感染治疗的疾病活动反应与终身阳性反应(见表 2)。

表 2 梅毒诊断试验结果解读
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梅毒分期不能仅凭实验室结果,还需病史和体格检查。一期梅毒和二期梅毒有临床症状;早期潜伏期梅毒和晚期潜伏期梅毒一般没有症状。仔细识别出患者未留意到的症状十分重要,应当包括全面的肛门生殖器检查和皮肤科检查。早期潜伏期梅毒的分期标准见表 3。

表 3 早期潜伏期梅毒的分期标准
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未定论检测结果的处理

一般来说,未定论检测结果多来自感染早期或晚期感染的抗体水平减低时。最常见的检测结果组合如下:

  • RPR 阳性+螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阴性+确认试验(TPPA)阴性,提示 RPR 结果为假阳性;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)阴性+RPR 阴性,提示可能为假阳性,也可能为早期感染;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)不确定+RPR 阴性,可能表示既往经治疗的感染或新发感染以后抗体水平减低时。

当检测结果无定论时,临床医生应当询问患者既往梅毒感染史和治疗史,如果有可能为早期梅毒,应在 2 到 4 周后再次检测。若结果未改变,结果应结合病史解读,包括晚期未治疗感染的可能性、经治疗的感染,或来自中非、南非、东南亚和非洲流行病国家成人的非性病螺旋体病。

推荐治疗方案

表 4 梅毒推荐治疗方案
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随访

由于梅毒没有治愈试验,所以 RPR 转化为非反应性即为成功治愈的最佳判断依据。患者应在开始治疗时进行检测,在 6 个月和 12 个月时重复检查监测病情。目前没有临床数据指导治疗后 RPR 滴度的解读,指南主要依据专家意见,表 5 所示为欧洲、英国、美国、加拿大和 WHO 指南。

表 5 梅毒治疗评价
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<![CDATA[左氧氟沙星注射剂的严重不良反应,9个案例一定要牢记]]> 2019-09-04 10:49:37.0 来源:国家药品不良反应监测中心

左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体,属第三代喹诺酮类药物。其主要作用机制为抑制细菌DNA旋转酶的活性,阻碍细菌DNA的复制。

本品具有抗菌谱广,抗菌作用强的特点,对革兰氏阴性菌具有较强的抗菌活性,对革兰氏阳性菌和军团菌、支原体、衣原体有良好的抗菌作用,但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。

2012年,国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告1431例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为:全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害,三者合计占总例次的60.24%。

一、严重病例的临床表现

左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件居前3位的不良反应表现依次为:过敏性休克(198例次,7.94%)呼吸困难(197例次,7.90%)过敏样反应(171例次,6.85%)

▎ 典型病例

患者,女,40岁,55公斤,因“泌尿系统感染”就诊,给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3 g静脉滴注,约10分钟后,患者出现皮肤瘙痒、全身皮肤湿冷、心慌、胸闷、测血压90/50 mmHg,心率为55次/分钟,考虑为过敏性休克。

给予肾上腺素0.5 mg肌注、地塞米松10 mg静注等抗休克治疗。约10分钟后患者上述症状缓解,测血压120/75 mmHg、心率85次/分钟,观察治疗两小时后出院。

二、不合理用药问题

国家药品不良反应监测数据库分析显示:该产品存在临床不合理使用现象,而不合理用药增加了用药风险。不合理用药主要表现为:

(1)超适用人群给药

左氧氟沙星注射剂说明书中明确提示18岁以下患者禁用,《抗菌药物临床应用指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项中提示“18岁以下未成年患者避免使用本类药物。”但国家药品不良反应监测数据库中,仍有18岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。

▎ 典型病例

患者,男,12岁,因“腹泻”入院,给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2 g(100 ml)

用药10分钟后患儿即出现发音困难、呼吸困难等症状,立即停药,并给予肌注马来酸氯苯那敏注射液4 mg,雾化吸入肾上腺素等措施,20分钟后症状逐渐缓解,40分钟后症状消失。

(2)存在相互作用的不合理用药

左氧氟沙星注射剂说明书提示左氧氟沙星应避免与茶碱同时使用,如确需同时应用,应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。

但国家药品不良反应监测数据库中,有3例与茶碱类注射剂合用的病例报告,并且未监测血药浓度、调整剂量。

▎ 典型病例

患者,男,80岁。因“慢性阻塞性肺病、Ⅱ型糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、结肠癌术后”入院。

查体:T:36.9℃,BP:140/90 mmHg,P:110次/分,R:27次/分,口唇紫绀,双肺呼吸音粗,可及干湿罗音。

入院后予氨溴索、左氧氟沙星、奥美拉唑、多索茶碱等治疗。

用药第2天在静脉滴注0.5%左氧氟沙星注射液100 ml时,患者出现胸闷,咳嗽、气促加剧,查体:两肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。即停用该组液体,予地塞米松注射液5 mg静推,约10分钟后缓解。

左氧氟沙星注射剂说明书提示:左氧氟沙星注射剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注,或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注。

但国家药品不良反应监测数据库中有左氧氟沙星注射剂与其他药物同瓶混合静脉滴注的病例报告。

▎ 典型病例

患者,女,46岁,患者因“腹泻2次伴轻度头痛”就诊,诊断为“胃肠炎”。

给予静脉滴注0.9%氯化钠+盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g+山茛菪碱注射液7 mg治疗。

结束后1小时左右患者全身皮肤瘙痒,并出现风团样皮疹,恶心、呕吐胃内容物2次,胸闷、心悸,继而神志不清、口唇及四肢末端发绀、出汗,血压不升,诊断为过敏性休克,收入院给予抗过敏治疗后好转。

(3)禁忌症用药

左氧氟沙星注射剂说明书【禁忌】中明确指出对喹诺酮类药物过敏者禁用,但国家药品不良反应监测数据库中,有喹诺酮类药物过敏患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。

▎ 典型病例

患者,女,55岁,既往有左氧氟沙星过敏史。因 “混合痔”入院,给予静脉滴注氯化钠注射液250 ml+左氧氟沙星注射液0.4 g。

约10分钟(滴入约30 ml)后,患者自觉发冷,心电监护仪显示:体温37.5度,血压86/54 mmHg,心率64次/分,立即停药,换用复方氯化钠注射液快速滴入,约10分钟后,发冷消失,血压恢复正常。

(4)不符合特殊病理、生理状况下用药原则

《抗菌药物临床应用指导原则》指出:喹诺酮类抗菌药偶可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应,在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生,因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。

但国家药品不良反应监测数据库中,有癫痫病史患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。

▎ 典型病例

患者,女,68岁,既往有癫痫病史,长期服用丙戊酸钠缓释片,近10个月无发作。此次因“肺部感染”给予左氧氟沙星注射液0.5 g,静脉滴注,Qd,第5天晚上癫痫发作,持续5-6个小时,送至医院抢救后脱险。

(5)超适应症用药

左氧氟沙星注射剂说明书【适应症】中明确说明本品适用于敏感细菌所引起的中、重度感染;《抗菌药物临床应用指导原则》也指出:通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。

但国家药品不良反应监测数据库中有非细菌感染患者使用左氧氟沙星注射剂的病例报告。

▎ 典型病例1

患者,女,82岁,44公斤,因“病毒性感冒”就诊,给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠0.4 g,注射约20 min后,出现恶心呕吐、胸闷、呼吸困难、神清。立即停用左氧氟沙星,并输氧,肌注甲氧氯普胺10 mg,静脉滴注10%葡萄糖250 ml后逐渐好转。

▎ 典型病例2

患者,男,68岁,因“带状疱疹”就诊,给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液100 ml Qd治疗,首次静滴约20 ml时,患者出现呼吸困难,继而出现手足抽搐。立即停药,给氧、异丙嗪针、地塞米松注射液等抗过敏治疗。症状逐渐缓解,生命体征稳定。

(6)给药剂量不合理

《抗菌药物临床应用指导原则》中指出肾功能减退患者应用本类药物时,需根据肾功能减退程度减量用药。说明书中【老年患者用药】也提示本品主要经肾脏排泄,因高龄患者大多肾功能低下,可能会出现持续高血药浓度,应注意用药剂量并慎重给药。但国家药品不良反应监测数据库中有多例老年人给药未调整剂量的报告。

▎ 典型病例

患者,男,98岁,54公斤,因“慢性阻塞性肺疾病”来诊,给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液0.6 g Qd,用药5天后患者出现烦躁不安、语无伦次等症状,采取停药、口服奋乃静等对症治疗后症状消失。

三、相关建议

  • 左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高,建议临床医生根据患者的实际情况选择合适的给药途径,能口服治疗者不建议使用注射给药的方式。

  • 鉴于与左氧氟沙星注射剂相关的严重不良反应较多,除与药品本身特性有关外,还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关。

  • 建议临床医生在使用本品时,需注意剂量、特殊人群,避免超适应症用药,严禁禁忌证用药;

  • 注意左氧氟沙星注射剂的过敏反应,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用,过敏体质患者、高敏状态患者慎用;

  • 有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者慎用;

  • 严禁本品与其他药品混合同瓶滴注,注意配伍用药,防止发生药物相互作用,避免与偏碱性液体、头孢类抗生素、中药注射剂等配伍使用。

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<![CDATA[主任提问:哪些疾病会引起「背痛」?]]> 2019-09-04 10:36:09.0 我们在门诊经常可以听到患者自述「背痛」,引起「背痛」的常见疾病有几十种,尤其以软组织疾病较为多见。今天我们就来盘点一下那些会导致「背痛」的慢性软组织、骨关节疾病,欢迎在评论区进行补充~

脊柱本身疾患

(1)脊柱损伤

①急性损伤:脊柱骨折、椎间小关节扭伤、肌肉筋膜韧带以及椎间盘损伤。

②慢性损伤:陈旧性骨折脱位引起的畸形,脊柱滑脱。

(2)脊柱炎症

①化脓性感染:化脓性脊椎炎、化脓性椎间盘炎。

②特异性感染:脊柱结核。

(3)脊柱退变:椎间盘退行性变、肥大性脊柱炎、椎管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、小

关节紊乱、椎间盘突出症。

(4)骨发育异常及姿势性疾病:脊柱裂、关节突异常、移行椎、吻合棘、椎骨发育异常、脊索残留、脊柱侧凸、驼背。

(5)强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。

(6)代谢性疾病:老年性骨质疏松症、营养性或中毒性骨软化症、氟骨症。

(7)脊柱肿瘤:

①原发性脊柱肿瘤:脊椎骨软骨瘤、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨肉瘤。

②继发性脊柱肿瘤(脊柱转移瘤):癌或肉瘤转移。

椎管内疾病

(1)椎管内炎症: 硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎。

(2)椎管内肿瘤:髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。

(3)椎管内囊肿。

(4)神经根及鞘异常。

脊旁肌筋膜疾患

(1)损伤:急性扭伤,慢性劳损,棘上、棘间韧带及黄韧带损伤,小关节囊撕裂伤。

(2)炎症:肌纤维织炎、化脓性炎症。

内脏疾病牵涉痛

(1)泌尿外科疾病:肾盂肾炎、肾结核、肾周围脓肿、肾结石、肾下垂、肾肿瘤、输尿管结实。

(2)普外科疾病:胃肠道溃疡、肿瘤、肝癌、胰腺癌等。

神经精神性因素

1胸椎小关节紊乱症

(1)有胸背部扭伤史、外伤史或劳损史。如搬举重物时姿势不正,用力不协调而扭转闪挫。

2)后背部突然发生剧烈疼痛,性质可呈挛缩样、压榨样、撕裂样疼痛等。低头、弯腰、咳嗽、大声说话等均可使疼痛加重。

(3)多表现为后背部酸痛、沉重感,阴雨天或久站、久坐及弯腰时疼痛加重。

(4)在胸椎旁可触到明显的压痛点,最常发生在胸 3、胸 4 棘突旁。

(5)检查有棘突偏斜,由于棘上韧带损伤可引起胸椎活动受限。病程长者也可有棘突歪斜、后突,棘上韧带肥厚。

(6)胸椎 X 线摄片:多无异常改变,偶可显示胸椎小关节脱位的阴影。


2慢性劳损性胸背痛

(1)本病患者主要是长期伏案工作人群,以中青年为多见。初起自觉胸背不舒服,慢慢出现疼痛、酸胀,安静时加重或日轻夜重。病程一年以上者,往往合并胸闷、恶心或有颈椎病或腰腿痛。

(2)胸背痛,从胸 1 以下棘突旁有压痛,或局部肌肉有条索状改变,压痛。

3)合并胸闷或胸痛,心悸、心动过速,或胃脘胀闷、呃逆等。

(4) X 线片:正位片有上段胸椎侧凸,侧凸超 5°以上(一般不超过 20°),胸 1-3 椎体旋转。一般是在胸 3、4 或 4、5 处侧凸。


3胸背肌筋膜炎

(1)临床表现:患者初起感胸背不适,麻痹胀感,逐渐出现疼痛,有时牵涉胸痛、肋痛;一侧上肢运动时,背痛加重。

(2)胸肋软骨炎:指 7、8、9、10 肋胸廓前缘组成的肋软骨,因慢性损伤性炎症、疼痛,局部有明显压痛。

(3)与劳损性胸椎侧凸症相鉴别。

(4)排除呼吸道疾患、冠心病、胆囊和胃肠疾病,以及妇女乳腺病变。


4肋间神经痛

(1)有外伤史、呼吸道感染史、结核病史及带状疱疹史等。

(2)有原发恶性肿瘤病灶,并转移至脊柱和肋骨。

(3)一侧肋骨持续性疼痛,或数根肋骨部位疼痛。

(4) 检查时沿肋间神经走行有明显触压痛。

(5) 必要时辅助 Ⅹ 线、CT、MRI 等检查。


5纤维肌痛综合征

(1)女性病人与男性病人之比约为10:1。

(2)全身性肌痛、肌强直、疲乏及睡眠障碍是最典型症状。表现为广泛性的胀痛、酸痛或钝痛,有时可出现游走性疼痛。

(3)检查时全身有多处肌纤维变性触痛点,这些触痛点主要分布在枕骨下颈后区、颈前区、第二肋软骨处、臀部上外四分之一区、股骨大粗隆和膝关节内侧。

(4)一部分病人还产生心理障碍,如苦闷、焦虑、抑郁,以及精神病症状,如忧虑症、情感障碍等。

(5)实验室检查:类风湿因子阴性但抗核抗体有时阳性,肌肉酶学检查正常; 肌活检病理可见肌纤维水肿,梭状细胞增多,肌纤维退行性改变。


6胸椎根性神经痛

(1)疼痛部位:主要表现为胸背部及两肩胛之间疼痛。上位胸椎退行性病变引起的疼痛放射到前胸,下位胸椎病变时疼痛可放射到腹壁。

(2)疼痛性质:疼痛沿神经后根感觉纤维的皮肤分布区域放射,常于扭伤或长时间负重后发生,夜间疼痛加重。

3)临床检查:胸部活动受限,叩击病变胸椎处,可引起相应区域的疼痛。受累神经根区域的皮肤常显示感觉过敏及浅表疼痛。

4) Ⅹ 线检查:可见胸椎间隙变窄、椎体前缘和外缘唇样增生、软骨板硬化及胸椎侧凸及生理曲度加深等改变。

(5)化验室检查:检查 ESR、AFO 及 RF 排除风湿性疾病及强直性脊柱炎。


7肌筋膜综合征

(1)本病症多见于中老年人,女性多于男性。

(2)有受伤、受寒、受累或动作不协调史,或有疼痛反复发作史,间歇期没有症状。

(3)易受累的肌肉和肌筋膜:脊旁肌、斜方肌及筋膜肌、冈上肌及肌筋膜、骶棘肌及肌筋膜、臀大肌及肌筋膜。

(4)疼痛常为隐痛、酸痛或胀痛。急性者发病急骤,疼痛剧烈而伴有肌内痉挛,活动受限。疼痛可持续数周或数月自愈转为慢性。

(5)化验和 X 线检查无异常。

(6)局麻药行痛点阻滞,其疼痛消失或缓解。


8颈胸枢纽交锁症

(1)下颈背部疼痛,反复发作。

(2)检査局部有压痛,从第 6 颈椎或第 7 颈椎棘突旁关节突关节外侧可触到条索状压痛点,并向肩部或胸背部放射。

(3)X 线可见上段胸椎侧凸,颈 6、7 旋转,反向倾斜,椎曲变小或变直。


9棘上韧带与棘间韧带损伤

(1)有弯腰劳动、腰背部外伤史或有搬运物品旋转扭伤史。

(2)疼痛部位:主要位于棘上或棘间韧带处疼痛,有时可发射至棘突旁、臀部或骶部。

(3)压痛点:在棘突及棘间韧带处有明显痛点。

(4)阻滞诊断法:应用局麻药阻滞痛点,疼痛立即失。

(5)Ⅹ线检查:侧位片棘间韧带损伤可见棘突间隙增宽。


10脊柱侧凸症

(1)X 线检查:正侧位或其他位置摄片,均可发现脊柱侧凸异常改变,脊柱侧凸各曲线,常用 Cobb 法进行测定。

(2)神经系统检查:检查有无脊髓的损害和神经根是否受到侵害。

(3)肺功能检查:脊柱侧凸角在 50°以下者,对肺功能无明显的影响,如 50-80° 者,其多数病人的肺活量降低。


11胸椎管狭窄症

(1)患者多为中年人,无明确原因逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬不灵活等截瘫症状,呈慢性进行性,或因轻外伤而加重。

(2)清晰的Ⅹ线片显示胸椎退变、增生,特别注意侧位片上有关节突起肥大、增生、突入椎管,或骨质疏松、侧弯,椎曲增大,并排除脊椎的外伤及破坏性病变。

(3)CT 可见关节突关节肥大向椎管内突出,椎弓根,致椎管狭窄。

(4)磁共振可显示椎管狭窄、有无椎间盘突出及脊髓的改变。


12脊源性类冠心病

(1)自觉胸闷、心胸痛、心慌,胸背不适或心律紊乱。如心率低于 60 次/分钟或超过 80 次/分钟。

(2)压迫胸椎旁压痛区,可诱发心脏症状的出现。

(3)动态心电图、心肌酶谱、心脏彩色多普勒等检查,未见心脏器质性疾病。

(4)胸椎 X 线片有退变和失稳表现,如胸椎侧凸。

(5)经常规扩冠、抗心律失常及营养心肌药物治疗,治疗不明显。


13强直性脊柱炎

(1)症状:以双侧骶髂关节、腰背部反复疼痛为主。

(2)体征:早、中期患者脊柱活动有不同程度受限,晚期脊柱出现强直、驼背固定。

(3)实验室检查:血沉多增快, RF 阴性表现,HLA一B27 强阳性。

(4)Ⅹ 线检查分期:①早期:脊柱活动受限期显示骶髂关节间隙模糊、椎骨后关节正常关节间隙改变。②中期:脊柱活动受限部分活动期,显示骶髂关节锯齿样改变部分韧带钙化、方椎、后关节骨质破坏间隙模糊。③晚期:脊柱强直或驼背畸固定期,显示骶髂关节融合、脊柱呈竹样变。


14脊柱骨骺软骨病

(1)本病多发于青少年,腰背疼痛,僵硬。脊柱胸段的脊骨向前弯曲增大,逐渐出现圆形驼背。后凸部位有压痛,并伴有肌肉痉挛。

(2) Ⅹ 线表现为胸椎的前上、下缘有压迹或形成缺损,前缘有 Schmerl 结节,出现楔形变,形成椎间隙变窄和后凸畸形。


15脊柱骨质疏松症

(1)发生骨质疏松部位的骨骼,可能有自发性骨痛或骨压痛。严重骨质疏松可导致病理性骨折或压缩性骨折,特别是负重比较大的部位。

(2)低骨量: BMD 或 BMC 低于正常青年人平均值的 1-2.5SD(>1SD~<2.5SD) 。骨质疏松症: BMD 或 BMC 低于正常青年人平均值的 2.5SD。严重骨质疏松症: BMD 或 BMC 低于正常青年人平均值的2.5SD,伴有 1 个或 1 个以上的骨折。

3)X 线检查:脊椎骨密度估计分三度。I 度:纵向骨小梁明显;Ⅱ度:纵向骨小梁变稀疏;Ⅲ度:纵向骨小梁不明显,同时发生压缩骨折者,应测量楔形指数。


16肩周炎

(1)症状:主要症状为肩周疼痛,肩关节活动受限或僵硬。疼痛可为钝痛、刀割样痛,以外展、外旋、后伸障碍最显著。

(2)体征:①肩周压痛:检查时局部压痛点在肩峰下滑液囊、肱二头肌长头肌腱、喙突、冈上肌附着点等处,常见肩部广泛压痛而无局限性压痛点。②肩肱联动征:检查者一手固定肩胛下角,另一手外展患肩。患肩外展不到 90°时即有肩胛骨移动为阳性。③肩周肌肉萎缩:病程较长者,可见肩胛带肌萎缩,尤以三角肌萎缩明显。

(3)肩关节 X 线照片一般无异常改变。后期可出现骨质疏松、关节间隙变窄或增宽,骨质增生、软组织钙化等。

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<![CDATA[中性粒细胞升高 ,难道都是感染 ?]]> 2019-09-04 10:07:48.0 白细胞分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞。前三种因其胞质内含有嗜色颗粒,所以称为粒细胞。白细胞是人体与疾病斗争的“卫士”。当病菌侵入人体体内时,白细胞能通过变形而穿过毛细血管壁,集中到病菌入侵部位,将病菌包围﹑吞噬。如果体内的白细胞的数量高于正常值,很可能是身体有了炎症。但是不一定是感染,今天我们就其中的中性粒细胞(N)来谈谈其升高和降低的原因

1正常参考值

中性粒细胞百分比:0.400.7540%75%);中性粒细胞绝对值:1.806.30)×109/L(等于白细胞总数×中性粒细胞% 

2生理性中性粒细胞增多

饱餐、激动、剧烈运动、高温、严寒可使N暂时性升高

新生儿、月经期、妊娠5个月以上可增高

生理性增多都是—过性的,不伴有白细胞质量变化

3病理性中性粒细胞增多

原因很多,大致归为反应性增多异常增生性增多两大类:反应性增多是机体对各种病因刺激的应激反应,动员骨髓贮存池中的粒C释放或边缘池粒C进入血循环。因此,增多的粒C大多为成熟的分叶核粒C或较成熟的杆状核粒C,而异常增生性增多为造血组织中原始或幼稚粒C大量增生,释放至外周血中的主要是病理性粒C

 ① 急性感染或炎症

中性粒细胞升高最多见原因,尤其化脓性球菌引起的局部炎症或全身性感染,此外,大肠杆菌绿脓杆菌、真菌等,病毒如流行性出血热,乙脑、狂犬病,立克次体如斑诊伤寒,螺旋体如钩体病,梅毒、寄生虫如肺吸虫。增高程度与病原体种类,感染部位和程度以及机体的反应性有关。

②广泛的组织损伤或坏死

严重外伤、手术、大面积烧伤、心梗、肺梗……

③急性溶血

RBC大量破坏导致相对缺氧,以及RBC破坏后的分解产物刺激骨髓贮存池中的粒细胞释放。

④急性失血

可能与大出血所致的缺氧和机体的应激反应,动员骨髓贮存池中的血细胞释放有关。

⑤急性中毒

酸中毒、尿毒症、铅中毒、汞中毒等

⑥恶性肿瘤  

非造血系统恶性肿瘤有时可出现持续性WBC增高,以N为主,可能的机制为:

a. 肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨髓中的粒细胞释放

b. 某些肿瘤如肝Ca、肾Ca等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成因子

c. 恶性肿瘤骨髓转移破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用

异常增生性增多见于粒细胞白血病,骨髓增殖性疾病、AMLCML 

4中性粒细胞减少

中性粒细胞绝对值1.5×109/L粒细胞下降;

中性粒细胞绝对值0.5×109/L粒缺

①感染性疾病

病毒感染:流感、麻诊、风诊、肝炎细菌:伤寒,严重的细菌感染如粟粒性TB年老:慢性消耗疾病或晚期恶性肿瘤伴感染→预后差

②血液系统疾病

AA、粒缺  非白血性白血病  恶性贫血、PNH

③物理  化学因素 放射线、核素、毒物、药物

④单核-巨噬C系统功能亢进,脾亢

⑤其它 SLE  过敏性休克

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<![CDATA[2019 下半年,这 7 个重磅生物药将在中国上市]]> 2019-09-04 09:58:05.0 来源:Insight 数据库

2019 年上半年恒瑞的卡瑞利珠单抗、GSK的贝利尤单抗、豪森聚乙二醇洛塞那肽注射液辉瑞的达克替尼礼来的巴瑞克替尼...创新药接连获批

Insight 也预测了 2019 年下半年即将获批的创新药、仿制药,那么 2019 年下半年又有哪些重磅生物药将在中国获批上市?


Insight 数据库筛选了 7 个预计 2019 年获批的生物药,分别是:

  1. 三生国健的曲妥珠单抗生物类似物

  2. 万泰沧海生物的二价 HPV 疫苗

  3. 齐鲁制药的贝伐珠单抗生物类似物

  4. 智飞生物的重组结核杆菌融合蛋白(EC)

  5. 百济神州的替雷利珠单抗注射液

  6. 海正/百奥泰生物的阿达木单抗生物类似物

  7. 沃森生物的 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗


三生国健药业曲妥珠单抗生物类似物

原研厂家:罗氏
竞争首个国产的企业三生国健、复宏汉霖

曲妥珠单抗,是一种分子靶向治疗药物,通过与 HER-2 受体结合,能够精确治疗 HER-2 扩增的乳腺癌患者,降低乳腺癌术后复发率,被誉为乳腺癌患者的救命药。

该品种为罗氏旗下王牌药品,最早于 1998 年 9 月 25 日获得美国 FDA 批准上市。长期占据了药物销售 TOP10 的名单,2018 年全球销售额近 70 亿美元,Insight 销售数据显示 2017 国内销量 25.6 亿元。

该品种国内竞争非常激烈,Insight 数据库显示,目前有 13 家药企在研,其中三生国健和复宏汉霖冲在上市第一梯队;从申报上市时间来看,三生国建要早 7 个月申报,如无意外将成为国内该品种首个获批生物类似物。

目前,三生国健该受理号处于补充资料第一轮,同时临床试验现场核查已完成,预计 Q4 获批。

厦门万泰沧海生物二价 HPV 疫苗

原研厂家:葛兰素史克国产即将获批企业厦门万泰沧海生物

重组人乳头瘤病毒 16/18 型双价疫苗,即俗称的二价 HPV 疫苗。目前,在国内上市的 HPV 疫苗,包括葛兰素史克 (GSK)2 价(希瑞适)、默沙东 4 价(佳达修)和 9 价 HPV 疫苗,均为进口疫苗。

从市场销售数据上看,葛兰素史克希瑞适在中国获批上市后, 2017 年销售额达到 1.34 亿英镑,同比增长了 65%。默沙东的四价佳达修 2017 年 5 月在中国获批上市后,目前共计签发 661.9756W 支;默沙东的九价 215.6612 W 支。

厦门万泰沧海生物的二价 HPV 疫苗若成功获批上市,将成为国内首个上市的国产宫颈癌疫苗;目前,除了这款二价 HPV 疫苗,万泰沧海的九价重组 HPV 疫苗也进入 II 期临床。

目前,该受理号处于补充资料第三轮,预计 Q4 获批。

齐鲁制药贝伐珠单抗生物类似物

原研厂家:罗氏竞争首个国产的企业:齐鲁制药、信达生物

贝伐珠单抗是一种人源化抗 VEGF 单克隆抗体,是罗氏旗下的全球首个可广泛用于多种瘤的抗血管生成药物,通过阻断 VEGF 而抑制肿瘤的血管新生,切断肿瘤区域的供血,抑制肿瘤的生长和转移,从而产生抗肿瘤作用。

该药于 2004 年首次获 FDA 批准, 作为罗氏单抗三巨头之一,该药称霸销售榜多年,2018 年全球市场销售额约为 68.49 亿瑞士法郎。Insight 销售数据显示,2017 年贝伐珠单抗国内销售额约为 15 亿元。

Insight 数据库显示,目前国内 3 家企业而处于上市申请中,17 家处于临床试验中,10 家处于批准临床状态,还有 3 家刚申请临床,竞争十分激烈。



目前齐鲁、信达处于上市第一梯队,其中齐鲁已完成临床试验现场核查,处在生产现场检查阶段,预计将在 Q3 获批


智飞生物重组结核杆菌融合蛋白
首家国产的企业智飞生物

重组结核杆菌蛋白 (EC) 主要用于结核杆菌感染筛查,亦可用于鉴别卡介苗接种与结核杆菌感染;区分卡介苗接种后阴转或未感染结核杆菌、卡介苗接种后维持阳性、结核杆菌感染这三类人群,以便给不同类型人群分别接种不同类型疫苗等。

早在今年 3 月,国家知识产权局颁发商标注册证,重组结核杆菌融合蛋白 (EC) 注册商标名称为「宜卡」,有效期从 2019 年 2 月 7 日至 2029 年 2 月 6 日。

此前,据智飞生物有关负责人介绍,「宜卡」为国内首家完成重组结核杆菌鉴别用体内诊断试剂的Ⅲ期临床研究,与国外研究处于同一阶段。该品种获批后,未来市场空间广阔。

目前该受理号完成第一轮补充资料,预计将在 Q4 获批。

百济神州替雷利珠单抗

国产第 4 家百济神州

替雷利珠单抗(BGB-A317)是由百济神州自主研发的一种 PD-1 单克隆抗体, 目前国内申报上市的适应症为霍奇金淋巴瘤(2018 年 8 月申报)和尿路上皮癌(2019 年 7 月申报)。

目前,国内已上市的 PD-1 单抗共 5 个,分别是进口的 K 药和 O 药,国产的信迪利单抗、特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗;百济神州替雷利珠单抗将成为国内第 6 个上市的 PD-1 药物。


目前替雷利珠单抗已完成生产现场检查,离开补充资料任务,预计将在 Q4 获批。

海正/百奥泰阿达木单抗注射液

原研厂家:艾伯维
竞争首家国产的企业浙江海正、百奥泰

阿达木单抗,是全球首个获批上市的全人源抗肿瘤坏死因子单克隆抗体。2002 年先后在美国和欧盟等地区获批用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、等 17 种不同适应症。

2018 年,修美乐在全球的销售额达到了 199 亿美元,上市至今已累计销售超 1000 亿美元,从 2012 年开始,修美乐已经连续 6 年拿下全球处方药销量第一的宝座,是当之无愧的全球「药王」。

而据 Insight 数据库的数据显示,目前国内有 28 家企业在研,包括正大天晴、齐鲁、海正、信达生物等知名企业;已经有 4 家国产阿达木单抗生物类似药提交上市申请,分别是百奥泰生物、海正药业、信达生物、复宏汉霖。



其中进展最快的是百奥泰生物和海正药业目前均已经完成临床试验现场核查,处于审评暂停状态,预计最快在 Q3 获批。

沃森生物13 价肺炎球菌多糖结合疫苗
原研厂家:辉瑞 国产即将获批企业:沃森生物
13 价肺炎球菌多糖结合疫苗,简称 13 价肺炎疫苗,用于帮助 6 周龄至 15 月龄婴幼儿预防由 13 种肺炎球菌血清型导致的相关侵袭性疾病,包括菌血症肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等。

目前, 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗全球仅美国辉瑞公司独家生产销售。沃森玉溪生物成功研发的 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗获批上市后,将打破国际疫苗巨头对婴幼儿肺炎疫苗领域的垄断,成为全球第二支、国内第一支 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗,标志着中国的细菌多糖结合疫苗研发与产业化能力跻身世界先进行列。


据 Insight 数据库的数据显示,目前国内有 7 家企业在研,玉溪沃森进展最快,目前处在补充资料第二审评暂停状态,最快预计 Q4 获批。

▲ 以上数据来源于 Insight 申报进度数据库、品种库



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<![CDATA[富马酸丙酚替诺福韦治疗使肝脏弹性超声 E 值快速下降]]> 2019-09-03 22:55:06.0 一、 病例介绍

患者男性,29 岁,职员。患者 2009 年高考体检发现乙肝表面抗原阳性,肝功基本正常,HBV DNA 定量阳性(具体不详),无乏力、纳差、腹胀等不适,未予特殊治疗,定期门诊随诊。2018 年 12 月 25 日因妊娠需要,在我院门诊体检,查肝功能提示 ALT 173U/L,AST 100U/L,GGT 65U/L,TBIL 26.5 umol/L。HBV DNA 定量 2.48×107IU/ml。乙肝两对半:HBsAg 定量 3157.08IU/mL,e 抗原 860.255COI,e 抗体 44.77COI。AFP16.08 ng/ml。消化系 B 超:弥漫性肝损害超声改变,脾脏体积偏大(长 118 mm,厚 47 mm)。未行肝脏弹性超声及 CT/MRI 检查(患者拒绝)予双环醇 50 mg,tid 护肝治疗。既往史及个人史:无手术、输血史,无烟酒嗜好。 家族史及婚育史:否认乙肝家族史。已婚,配偶为健康人群。 查体:身高 175 cm,体重 65 kg,BMI 022.5 Kg/m2,神志清,面色红润,全身皮肤巩膜未见黄染,肝掌阴性,未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肋下未及,莫菲氏征阴性,脾肋下未及,肝、脾、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。 初步诊断:HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎,乙肝后肝硬化。

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二、临床诊治过程

患者为青年男性,无代谢综合征,无烟酒嗜好,起病以来无不适,查体未见慢性肝病体征,既往乙肝病毒标志物阳性>6 月,长期转氨酶升高,结合病史、查体、辅助检查等情况,诊断「HBeAg 阳性慢性乙型病毒性肝炎,乙肝后肝硬化」成立。患者 ALT 持续升高>2×ULN,且经积极护肝、降酶治疗仍难以恢复正常,有抗病毒治疗指征,考虑患者为 29 岁青年男性,有生育要求,且明确肝硬化诊断,优先选择富马酸丙酚替诺福韦(TAF)抗病毒治疗,于 2019-1-8 开始予 TAF 抗病毒治疗。抗病毒治疗过程中,定期监测肝功能、乙肝两对半及乙肝病毒定量。 治疗随访:经反复告知病情,于 2019 年 1 月 8 日起加用 TAF25 mg,qd 抗病毒治疗。 2019 年 1 月 29 日复查肝功能示 ALT 163U/L,AST 86U/L,GGT 99U/L,TBIL 13.2 umol/L,ALB 42.8 g/L。HBV DNA 定量 4.58×103IU/ml。AFP 46.8U/L。继续抗病毒,护肝治疗。2019 年 2 月 26 日复查肝功能示 ALT 20U/L,AST 42U/L,GGT 97U/L, TBIL 21.7μmol /L,ALB 43.0 g /L。AFP 20.83ng/ml。HBV DNA 定量 1.56×102IU/ml。肝脏弹性超声:CAP 198,E 24.4。予停用双环醇,TAF 单药抗病毒治疗。 2019 年 4 月 9 日复查乙肝两对半:HBsAg 定量 3930.63U/mL,e 抗原定量 16.82COI,e 抗体 1.48COI。AFP 5.4ng/ml。肝功能:ALT 23U/L,AST 25U/L,GGT 61U/L,TBIL 17.6 umol/L,ALB 44.4 g/L。肾功能:肌酐 71 umol/L,尿素 4.89 mmol/L。离子常规:Ca 2.5 mmol/L,P 0.96 mmol/L,Mg 0.82 mmol/L。HBV DNA 定量 1.20×103IU/ml。 2019 年 7 月 23 日复查乙肝两对半:HBsAg 定量 4153.63U/mL,e 抗原定量 29.926COI,e 抗体 2.53COI。AFP 4.03ng/ml。肝功能:ALT 33U/L,AST 30U/L,GGT 50U/L,TBIL 13.7 umol/L,ALB 46.5 g/L。肾功能:肌酐 77 umol/L,尿素 4.92 mmol/L。离子常规:Ca 2.47 mmol/L,P 0.83 mmol/L,Mg 0.86 mmol/L。HBV DNA 定量<100IU/ml。消化系 B 超:弥漫性肝损害变化,脾脏体积偏大(长 118 mm,厚 51 mm)。肝脏弹性超声:CAP 233,E 13.4。

三、总结   

2015 中国慢性乙型肝炎防治指南明确提及乙肝抗病毒治疗理想终点是停药后获得持久的 HBsAg 消失,实现临床治愈。此例患者治疗前已经明确诊断肝硬化,现实终点是延缓肝硬化进展甚至逆转肝硬化。 目前,一线核苷(酸)类似物抗病毒治疗基本能实现乙肝病毒转阴,但是 e 抗原转阴基线时间在 3 年左右。本例 HBeAg 阳性患者,基线 HBeAg 水平高,经 TAF 治疗 24 周后 HBeAg 接近 50 倍的快速下降,提示继续治疗可能快速获得 HBeAg 阴转。 本例患者初始肝损伤明显,ALT,AST,AFP 均明显异常。经过 4 周 TAF 抗病毒治疗后,肝酶均恢复正常,12 周的 TAF 治疗后,AFP 亦恢复正常。 本例患者在我院初诊已确诊乙肝后肝硬化,E 值明显高于基线水平,经过周的 TAF 治疗后,E 值显著下降。   TAF 治疗对 HBV DNA 复制的持续抑制、HBeAg 滴度的下降、ALT 的复常,肝脏纤维化的改善均有很大优势,并且监测副作用未发现严重不良反应的发生,治疗效果良好。

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<![CDATA[恩替卡韦应答不佳患者应及时换用 TAF 治疗]]> 2019-09-03 22:55:04.0 一、病例介绍:

王某某,男,41 岁。因发现乙肝 4 年,乏力食欲下降 25 天。于 2016 年 5 月 18 日就诊。患者于 2012 年发现乙肝血清学标志物阳性,肝功能正常,未抗病毒治疗,未定期复查肝功能。患者于 2016 年 4 月 27 日因劳累后出现食欲下降,乏力,无恶心呕吐、无发热、无腹痛腹泻,未行特殊处理,后食欲下降、乏力症状加重,为求诊治,遂就诊我院肝病门诊。查乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。肝功能:谷丙转氨酶 141.5,谷草转氨酶 66,总胆红素 17.1,直接胆红素 7.3。

既往无其他特殊病史。

体格检查:一般情况可,皮肤、巩膜未见黄染,未见肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。心率 86 次/分,心率整齐,心音正常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音阴性。

初步诊断:病毒性肝炎慢性乙型

辅助检查:

2016 年 5 月肝功能谷丙转氨酶 141.5U/L,谷草转氨酶 66U/L,总胆红素 17.1,直接胆红素 7.3。HBV-DNA4.05E+08,乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。

2016 年 8 月谷丙转氨酶 55.8U/L,谷草转氨酶阴性,直接胆红素正常,HBV-DNA 4.20E+07,乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。

2016 年 12 月谷丙转氨酶阴性,谷草转氨酶阴性,总胆红素和直接胆红素阳性。HBV-DNA 3.64E+03。

2017 年 3 月肝功能正常,乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。HBV-DNA 1.65E+04。

2017 年 6 月肝功能正常,HBV-DNA3.69E+02。

2017 年 11 月肝功能正常,乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。HBV-DNA 2.83E+03。

2018 年 3 月肝功能正常,乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。HBV-DNA 2.82E+03。

2018 年 11 月肝功能正常,乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。HBV-DNA 1.90+02

2019 年 3 月肝功能正常,乙肝全套:HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBcAb 阳性。HBV-DNA 1.12E+02。

2019 年 6 月 HBV-DNA 阴性(<10IU/mL)

治疗经过:

2016 年 5 月因转氨酶升高考虑乙肝病毒所致肝炎给予恩替卡韦分散片抗病毒治疗,至 2019 年 3 月期间转氨酶降至正常,但 HBV.DNA 持续在 2-3 次方,考虑恩替卡韦应答不佳,于 2019 年 3 月改用丙酚替诺福韦(TAF)治疗,2019 年 6 月查肝功能正常,HBV.DNA 低于检测下限。后继续 TAF 抗病毒维持治疗。

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二、临床诊治思维:

患者为 40 岁的男性,乙肝诊断明确,肝功能 ALT,AST 明显增高,符合抗病毒指征,考虑到 LAM 耐药比较高,ADV 肾脏损害严重,TDF 价格高,所以选用 ETV 抗病毒治疗。治疗 7 个月后肝功能正常,但是多次复查至 2019 年 3 月 HBV DNA  依然没有阴转,滴度无明显变化,考虑 ETV 应答不佳。EASL 2017 指出,接受 ETV 长期治疗且依从性好的患者,如果不能完全抑制 HBV DNA 复制,则应换用 TDF 或者 TAF。又因为 TAF 相比 TDF 具有更强大的血浆稳定性,可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞,较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用,同时肾脏、骨病、钙磷代谢影响少,长期服用安全性高 ;所以对该患者采用的是换用 TAF 的策略,于 2019 年 3 月 25 日改用 TAF 抗病毒,换用 3 个月后,2019 年 6 月 24 复查 HBV DNA  低于检测下限。 

三、总结:

该患者是一例使用 ETV 将近 3 年病毒长期应答不佳的患者。一项中国香港的回顾性队列研究表明  :ETV 治疗 12 个月应答不佳的患者继续原方案治疗 3 年累积病毒抑制率仅为 57.5%,依然有 43% 的患者不能应答,经过核苷类似物长期抗病毒治疗以后,患者 HBV DNA 长期低滴度复制会显著增加耐药率和 HCC 风险。今后碰到恩替卡韦治疗 12 个月应答不佳的患者需尽早更换抗病毒药物,富马酸丙酚替诺福韦是该类患者的理想选择之一。  

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<![CDATA[恩替卡韦应答不佳患者应及时换用零耐药抗病毒药物]]> 2019-09-03 22:55:02.0 一、  病例介绍:

邓某某,男,31 岁。因反复乏力,食欲下降 8 年于 2019 年 4 月 17 日门诊就诊。

患者于 2011 年 4 月初因乏力、食欲下降前往当地医院就诊,当时查肝功能异常,乙肝标志物阳性(具体不详),诊断慢性乙型肝炎,予以恩替卡韦抗病毒治疗,患者症状好转,服药 2 年后自行停药,停药时乙肝标志物及 HBV DNA 情况不详,未定期复查。2017 年 2 月无明显诱因再次出现全身乏力,食欲下降,进食少许食物后感腹胀,伴厌油腻、尿黄,无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适,患者未予重视,仍坚持工作,2017 年 3 月 31 日自觉体重下降明显前往湘阴县 XX 医院门诊就诊,查肝功能:ALT 811U/L,AST 288U/L,腹部 B 超:肝胆脾胰双肾及甲状腺未见异常声像,完善相关检查后建议上级医院住院治疗, 2017 年 4 月 1 日来我院门诊以「转氨酶升高查因」收入我科住院治疗。既往 2011 年发现乙肝,无结核、伤寒等病史及密切接触史,无手术史,无外伤史,无输血制品史,无过敏史,预防接种史按计划进行。其母亲有乙肝病史,无冠心病、高血压、糖尿病家族史。体查:皮肤粘膜未见黄染,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点,无瘀斑,无皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,巩膜未见黄染。双肺部呼吸音清,无啰音。心率整齐,心音正常,听诊未闻及杂音,无心包摩擦音。入院查肝功能 ALT 498.6 U/L,AST 168.1 U/L,TBA 26 umol/L,TBIL 17 umol/L,DBIL 6.3 umol/L,ALP 154U/L,GGT 148U/L,ASTm 49U/L。乙肝五项定量 HBsAg 定量 104095 IU/ml,HBeAg 1245 IU/ml,HBcAb 9 IU/ml,HBV DNA 定量 1.63E+09 IU/ml,予以异甘草酸镁针、还原型谷胱甘肽针护肝治疗,恩替卡韦片抗病毒治疗,2019 年 4 月 9 日出院查肝功能 ALT 237.5 U/L,AST 79 U/L, TBIL 13.2 umol/L,DBIL 4.9 umol/L,后定期门诊随访。

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门诊定期随访情况:

2017 年 4 月 26 日复查肝功能 ALT 217.6 U/L,AST 343.1 U/L, DBIL 7.1 umol/L, HBsAg 定量 36117.11 IU/ml,HBeAg 1034.96 IU/ml,HBcAb 11.63 IU/ml,HBV DNA 定量 1.05E+06 IU/ml。给予恩替卡韦片抗病毒治疗。

2017 年 7 月 14 日复查肝功能 ALT 正常,AST 正常,TBIL 19 umol/L,DBIL 7.9 umol/L, HBsAg 定量 2698.64 IU/ml,HBeAg 97 IU/ml,HBcAb 11.52 IU/ml,HBV DNA 定量 1.90E+03 IU/ml。给予恩替卡韦片抗病毒治疗。

2018 年 4 月 21 日复查肝功能正常, HBsAg 定量 3054.95 IU/ml,HBeAg 27.82 IU/ml,HBcAb 11.05 IU/ml,HBV DNA 定量 4.16E+02 IU/ml。给予恩替卡韦片抗病毒治疗。

2019 年 4 月初无明显诱因再次出现全身乏力、食欲下降一周,来我院门诊复查,体查:皮肤粘膜未见黄染,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点,无瘀斑,无皮疹。双肺部呼吸音清,无啰音。心率整齐,心音正常,听诊未闻及杂音,无心包摩擦音。2019 年 4 月 17 日复查肝功能 ALT 51.5 U/L, HBsAg 定量 32750.49 IU/ml,HBeAg 1124.4 IU/ml,HBcAb 11.34 IU/ml,HBV DNA 定量 9.68E+06 IU/ml。诊断为病毒性肝炎慢性乙型。考虑耐药,耐药检测到 L180M+M204V 突变,给予富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。

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二、临床诊治思维:

患者为青年男性,因反复乏力,食欲下降 8 年,实验室 B 超检查有脂肪肝,其母亲有乙肝病史,2011 年当地医院就诊给予 ETV 治疗,2017 年我院就诊给与 ETV 治疗,诊断为病毒性肝炎慢性乙型,脂肪肝成立。2019 年 4 月 17 日门诊复查肝功能 ALT 51.5 U/L, HBsAg 定量 32750.49 IU/ml,HBeAg 1124.4 IU/ml,HBcAb 11.34 IU/ml,HBV DNA 定量 9.68E+06 IU/ml。服用 ETV 治疗,2017 年 4 月至 2018 年 4 月病毒持续下降,2019 年 4 月 HBV DNA9.68E+06 IU/ml,考虑发生耐药,查耐药检测到 L180M+M204V 突变。分析病情:既往乙肝病毒标志物阳性>8 年,2019 年 4 月门诊复查提示病毒耐药,肝功能异常, LAM、LdT 和 ETV 敏感性下降,需更换零耐药抗病毒药物及富马酸丙酚替诺福韦或富马酸替诺福韦二吡呋酯。因考虑患者为 31 岁男性,有生育需求,且合并脂肪肝,同时又有乙肝家族史,优先选择富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗。于 2019 年 4 月 30 日开始予以富马酸丙酚替诺福韦抗病毒,抗病毒治疗过程中,定期检测肝功能、乙肝全套及 HBV DNA 定量。

治疗随访:2017 年 7 月 25 日复查肝功能正常, HBsAg 定量 28678.17 IU/ml,HBeAg 895.54 IU/ml,HBcAb 11.26 IU/ml,HBV DNA 定量 1.82E+03 IU/ml。HBsAg、HBeAg、HBV DNA 均下降,ALT 复常。

三、总结:

该患者是一例使用恩替卡韦应答不佳继而发生耐药的患者。一项中国香港的回顾性队列研究表明:恩替卡韦治疗 12 个月应答不佳的患者继续原方案治疗 3 年累积病毒抑制率仅为 57.5%,依然有 43% 的患者不能应答,经过核苷类似物长期抗病毒治疗以后,患者 HBV DNA 长期低滴度复制会显著增加耐药率和 HCC 风险。该患者持续 ETV 抗病毒治疗,乙肝病毒标志物阳性>2 年继而发生耐药,今后碰到恩替卡韦治疗 12 个月应答不佳的患者需尽早更换抗病毒药物,降低耐药率和 HCC 发生的风险,且该类患者需按时在专科医生的指导下随访。同时该患者合并脂肪肝,又有乙肝家族史,EASL 2017 指出该类患者人群为 HCC 的高危人群,应对这类患者选择更优的抗病毒药物。富马酸丙酚替诺福韦是新型替诺福韦靶向前体药物,具有更强大的血浆稳定性,可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞,较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用;尚未发现基因型耐药突变,针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用;对于肝癌的发生率的下降可能更加有优势:不同的 NA 药物降低肝癌风险的作用可能存在差异,与 HBV DNA 复制的持续抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的复常均有关系,而富马酸丙酚替诺福韦在这些方面存在着更大的优势。该患者服用富马酸丙酚替诺福韦后 HBsAg、HBeAg、HBV DNA 均下降,ALT 复常。富马酸丙酚替诺福韦是该类患者的理想选择之一。

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<![CDATA[这 7 个药品说明书更新,全是因为它!]]> 2019-09-03 21:01:39.0 国家药监局在 2019 年 8 月 27 日发布了《关于修订薄荷通吸入剂等7个非处方药说明书的公告(2019年 第70号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对薄荷通吸入剂、清凉鼻舒吸入剂、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂、复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药品说明书【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】等项进行修订。

仔细阅读这批说明书修订范本后发现,这些修订主要原因就是「含薄荷脑」:

【不良反应】

七款药品的修订要求中均在不良反应中强调来「本品含薄荷脑。文献报道,含薄荷脑成份的制剂可能引起过敏反应,国外有婴幼儿鼻腔局部或吸入使用含薄荷脑成份的制剂后出现呼吸暂停或虚脱的个案报道」。

【禁忌】

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂均提到「对本品及所含成份过敏者禁用」。

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾还强调了「孕妇及3岁以下的婴幼儿禁用」。

具体查看下方说明书修订详情。

附件:1.薄荷通吸入剂非处方药说明书范本(修订)

     2.清凉鼻舒吸入剂非处方药说明书范本(修订)
     3.白避瘟散非处方药说明书范本(修订)
     4.薄荷锭非处方药说明书范本(修订)
     5.麝香醒神搽剂非处方药说明书范本(修订)
     6.通达滴鼻剂非处方药说明书范本(修订)
     7.复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药说明书范本(修订)

关注用药助手公众号(DrugsApp),回复「薄荷脑」获取最新说明书修订范本。

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<![CDATA[乙肝抗病毒治疗众多难点,逐一击破!]]> 2019-09-03 20:54:11.0 2017 年世界卫生组织报道,全球约有 20 亿人感染过乙型肝炎病毒(HBV), 2.57 亿人是慢性 HBV 携带者,2015 年 HBV 感染导致了全球 88.7 万人死亡,其中大多数死于 HBV 感染相关并发症。慢性乙型肝炎如果不进行抗病毒治疗,大约 40% 的患者会发生肝硬化;肝硬化不采取抗病毒治疗,每年有 5%~7% 发生肝衰竭、1%~4% 发生肝癌。

因此,抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的主要治疗策略。近年来干扰素、核苷(酸)类药物,如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦等药物的临床应用,为乙型肝炎的治疗提供了有效的药物,抗病毒药物的使用已被证实能显著降低肝硬化和肝癌的发生率。

  • 那么,HBV 感染患者必需抗病毒治疗吗?抗病毒治疗的目标是什么?

  • 特殊人群如孕妇、儿童、接受免疫抑制剂或化疗患者,应该如何制定抗病毒治疗方案?

  • 如何监测乙肝抗病毒药物副作用?出现副作用,应对策略有哪些?

  • 乙型肝炎抗病毒治疗停药后会复发吗?复发原因是什么,复发后如何管理?

  • 什么是乙肝病毒再激活?哪些人群属于 HBV 激活的高危险患者,如何预防?

  • 对干扰素治疗无应答或疗效不佳的患者,应如何选择抗病毒治疗方案?

  • 如果乙肝患者出现核苷(酸)类药物耐药,耐药的临床表现是什么,应该怎样加强管理及预防? 

如果在临床诊疗中,遇到了一位乙肝肝硬化失代偿患者,出现腹胀伴泡沫尿及双下肢浮肿,此时需要考虑的是 HBV 相关肾病综合症。那么你了解 HBV 相关肾小球肾炎以及它的发病机制吗?HBV 感染患者发生肾炎和肾病应如何分类及治疗?  这些是乙肝抗病毒治疗中经常遇到的临床问题,如果上述病例是你的患者,你知道该怎样正确处理吗?

为此,丁香园联合上海交通大学医学院附属新华医院消化内科范建高教授、陈源文主任医师、李光明主任医师、孙超副主任医师、陈梅梅副主任医师、丁雯瑾副主任医师、曹海霞副主任医师、颜士岩副主任医师、曽静主治医师,重磅上线《乙肝抗病毒治疗典型病例解析》系列课程。

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从大量的临床病例入手,为大家讲解乙型肝炎抗病毒治疗的前因后果,分享他们在乙型肝炎抗病毒治疗中的积累和经验。  快来看看吧,一起学习不同类型的乙肝病例,积累和突破乙肝抗病毒治疗中的众多难点!

【课程目录】   

第 1 讲:重视 HBV 感染的抗病毒治疗 

第 2 讲:乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗 

第 3 讲:HBV 相关肾小球肾炎诊疗进展 

第 4 讲:乙肝患者核苷(酸)类药物耐药的管理与病例分享 

第 5 讲:慢乙肝患者停药及复发的管理 

第 6 讲:儿童乙型肝炎抗病毒治疗方案选择 

第 7 讲:乙肝病毒再激活及其治疗策略 

第 8 讲:关注乙肝抗病毒药物的副作用及治疗方案的调整 

第 9 讲:抗病毒药物不耐受后使用恩替卡韦的经验分享 

第 10 讲:干扰素疗效不佳患者联合恩替卡韦病例分享

【适合人群】   

  • 规培、轮转、进修的一线感染科医生

  • 具有晋升要求的中高年资感染科医生

  • 对感染科临床疾病有关的医教研各级医生

  • 对感染性疾病感兴趣的其他专业医生  

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<![CDATA[用药助手「专业版拼团」活动赠品(《热病》)寄送信息说明]]> 2019-08-30 19:38:56.0 非常抱歉!用药助手专业版拼团活动(819)赠送书籍由于采购问题,延迟至今天(08-30)发货。

在活动页面已填写地址的用户:

您的赠品已发出,可前往共享表格查看物流单号。如在 2019-09-05 之后仍未收到赠品,可在公众号留言「单号查询」,在这之前回复将不予处理。

未填写地址的用户:

添加客服微信(dxy_drugs),并发送0819+支付截图+收货人姓名+手机号+地址,客服会在 24h 内处理并告知补发时间。

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<![CDATA[青年男性肝脏弥漫性病变,病因竟然是它?]]> 2019-08-30 18:45:01.0 病例介绍

患者,男,35 岁,湖北省黄石市阳新县人,因「体检发现肝脏弥漫性病变 2 周」于 2019-07-09 入院。

患者入院前 2 周体检行肝脏 B 超检查:肝包膜规整,光点增粗,强弱不等,回声分布明显不均匀,未见异常团块回声。肝内血管走行清,门静脉主干内径约 12 mm,内透声好,门脉血流未见异常。脾脏切面大小正常,实质光点、回声分布均匀,脾静脉不扩张。超声提示:肝脏弥漫性病变 (图 1)。

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图1 超声检查示:肝脏弥漫性病变

当时无腹胀腹痛,无乏力纳差等不适,门诊查乙肝五项:HBsAg(-),HBsAb(+),HBeAg(-),HBeAb(+),HBcAb(+),HCV-Ab(-),为进一步明确病因入院。查体:未见特殊病容,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹部查体未见明显异常,四肢肌力正常,病理征阴性。

年轻男性的肝脏弥漫性病变主要从感染性病变、代谢性病变、药物性病变、肿瘤性病变、遗传性病变、血管性病变等几方面考虑。追问病史,患者无长期饮酒史及特殊服药史,BMI 正常,酒精性、药物性及脂肪性肝损伤依据不足。入院后予进一步完善相关检查,查肝肾功能、血脂常规、血三系、肿瘤标志物正常范围,EB-IgM、CMV-IgM、HSV-IgM、HBV-DNA、HCV-RNA 均阴性,嗜肝或非嗜肝病毒引起肝损伤不考虑。免疫球蛋白不高、抗核抗体谱阴性,自身免疫性肝病依据不充分。血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、铜蓝蛋白也均正常范围,血色病、肝豆状核变性等常见代谢性肝病亦依据不足。患者经常规检查仍未明确病因,排除禁忌后予行 B 超引导下肝穿刺活检术,术后病理:汇管区慢性炎症,伴较多钙化性陈旧性血吸虫虫卵沉积。网染及 Masson 显示门管区纤维组织轻度增生。CK7 及 CK19 显示门管区小胆管轻度增生 (图 2,3)。最终诊断为「血吸虫性肝病」,嘱病人至疾控中心行吡喹酮驱虫治疗。

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图2 术后病理

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图3 术后病理

讨论

引起人类感染的血吸虫有 5 种,其中 3 个主要种类为曼氏血吸虫 (非洲和南美洲)、日本血吸虫 (东亚) 和埃及血吸虫 (非洲和中东)。一般来说,曼氏血吸虫和日本血吸虫引起肠道感染,而埃及血吸虫引起泌尿生殖道感染。较少见的 2 个种类为湄公血吸虫 (老挝和柬埔寨) 和间插血吸虫 (非洲西部和中部)[1,2]。

在我国流行的血吸虫病为日本血吸虫病,曾经是一种严重危害人民身体健康、影响社会和经济发展的寄生虫病,目前发病率已经大大下降,主要分布于长江流域及以南地区,其中湖南、湖北、江西三省集中了全国 85% 以上的病例。浙江省从 1995 年开始已无新发病例报道,本例患者有疫区长期居留史,考虑为输入型病例。

日本血吸虫病由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染,主要病变为发生在肝脏和结肠的虫卵肉芽肿。急性期有发热、腹痛、腹泻或脓血便,肝大与压痛等,血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性期以肝脾大或慢性腹泻为主。晚期则以门静脉周围纤维化为主,可发展为门静脉高压症、巨脾与腹水等。有时可发生血吸虫病异位损害。动物及临床实验证明吡喹酮的毒性小、疗效好、给药方便、适应症广,可用于各期各型血吸虫病患者 [3]。

[1] Barnett R. Schistosomiasis. Lancet, 2018, 392(10163):2431.

[2] Nelwan ML. Schistosomiasis: Life Cycle, Diagnosis, and Control. Curr Ther Res Clin Exp, 2019, 91:5-9.

[3] 李兰娟, 王宇明. 感染病学. 第 3 版. 北京: 人民卫生出版社, 2015, 481-488.

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<![CDATA[简杰之作 为「艾」而生]]> 2019-08-30 11:44:55.0 BD(中国)向中华红丝带基金捐赠四台全新上市的 FACSPrestoTM T 淋巴细胞/血红蛋白分析仪,助力基层艾滋病防治工作

2019 年 8 月 28 日,新疆伊犁,全球领先的医疗技术公司 BD 宣布向中华红丝带基金捐赠 4 台全新发布的 FACSPrestoTM T 淋巴细胞/血红蛋白分析仪以及配套 700 份试剂(总价值约 138 万元人民币)。这些设备将用于新疆维吾尔族自治区伊犁州下属的伊宁市卫生健康委员会、伊宁县卫生健康委员会、霍城县卫生健康委员会、特克斯县卫生健康委员会四个卫生机构,用于当地艾滋病筛查,通过先进的 CD4 检测技术,助力新疆地区艾滋病防治工作的推进。

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捐赠仪式

中华红丝带基金财务部部长崔玲指出:「艾滋病的防控需要社会各界的共同关注和支持。长期以来,中华红丝带基金都致力于艾滋病的预防和控制工作,重点支持和促进偏远及贫困地区防艾抗艾。近年来,伊犁州围绕降低艾滋病新发感染率、降低艾滋病病人病死率、提高艾滋病感染者和病人生存质量『两降一升』总体目标开展的防艾工作已初见成效。基金会很高兴能与 BD 公司再度携手,相信在公司先进技术的支持下,将进一步有力提升伊犁地区的防艾水平。」

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中华红丝带基金财务部部长崔玲

BD 大中华区生物科学业务副总裁吕雯表示:「自 1994 年进入中国,25 年来,BD 秉承植根中国 服务中国的理念,通过先进的技术改善医学发现方法,诊断效果,引领中国乃至世界健康。在中国,仍有约 1/3 的艾滋感染者未被发现 1。此前,BD 已经与中国性病艾滋病防治协会签署了为期 3 年的战略合作协议,致力于提高艾滋病防治,普及艾滋病疾病知识并消除社会歧视。此次 BD 将最新的 CD4 检测设备捐赠给新疆伊犁地区,就是希望将最尖端』武器『运用到最需要的地方,提高当地艾滋病检测效率,通过 CD4 检测数据科学地监控疾病预后并指导用药,助力『健康中国『目标的实现,这也是 BD 应尽的企业社会责任。」

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BD 大中华区生物科学业务副总裁吕雯

实现三个「90」目标,让艾滋病真正成为可防可控的慢性病

为了让艾滋病真正成为「早诊即可控」的慢性疾病,联合国艾滋病规划署提出了 2020 年将力争实现三个 90% 的防治目标,即 90% 的感染者知道自己的感染状况,90% 已经诊断的感染者接受抗病毒治疗,90% 接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制,并同时提出了「2030 年终结艾滋病」的愿景。

CD4 细胞计数作为判断人类免疫缺陷病毒(HIV)感染进展的重要指标,是监测艾滋病进展和死亡率风险的最佳预测因子之一。而流式细胞术通过对 CD4 淋巴细胞的绝对计数,在艾滋病患者免疫状态和免疫抑制剂的使用效果监测中,扮演者重要角色。

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捐赠仪式

国家卫生健康委艾滋病防治临床专家工作组组长,首都医科大学附属北京地坛医院感染中心主任张福杰教授指出:「HIV 病毒直接攻击的对象就是人体的 CD4+T 淋巴细胞,从而造成人体免疫力低下。因此,准确可靠的 CD4+T 淋巴细胞检测是评价 HIV 感染者免疫状况、预测判断疾病进程、评价抗病毒药物治疗效果和估测预后的重要指标。根据新版 WHO 指南,对于接受 ART 治疗的感染者、启动治疗较晚的感染者,以及无病毒载量监测能力地区的感染者,CD4 计数检测仍然是标准的临床管理手段之一。」

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国家卫生健康委艾滋病防治临床专家工作组组长,首都医科大学附属北京地坛医院感染中心主任张福杰

简易、快速、精准,用「匠心精进」实力满足基层防艾需求

由于我国艾滋高发区相对都是发展落后的贫瘠地区,大多地域广阔人员分散,通过常规化的一个疾控中心实现对广泛区域内分散的艾滋病感染者进行免疫状态和治疗进程监控存在难以逾越的沟壑。再加上艾滋病精准检测技术对操作者技术水平有一定的要求,基层边远地区医务人员又长期匮乏,远远无法满足基层地区的医疗服务需求。

伊犁州卫生健康委员会党组书记、副主任李卫星表示:「多年来,伊犁州艾滋病防治工作得到了中央、自治区、自治州党委和政府的高度重视。2009 年,原国家卫生部将我州确定为中央重点支持艾滋病防治项目地区,国家疾控中心性艾中心也先后多次来伊实地给予指导,使伊犁州艾滋病防治工作取得明显的成效。此次中华红丝带基金向我州伊宁市、伊宁县、霍城县和特克斯县捐赠 T 淋巴细胞/血红蛋白分析仪,更好的推动艾滋病防治『早发现、早诊断、早治疗』策略,有助于我们将防艾工作继续有力向前推进。」

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伊犁州卫生健康委员会党组书记、副主任李卫星

自治区卫生健康委疾控处副处长张峰表示:「基层地区在监测管理上应该采取省级疾控中心+基层协查『上下配合』的形式,对重点高危地区的艾滋病感染者按照」人头「进行管理,并配合简易操作、可快速获得检测报告的便携式技术,才能让更好地管理基层地区的艾滋病感染者并帮助他们获得及时、有效的救治。」

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自治区卫生健康委疾控处副处长张峰

在中国最新的上市的 BD FACSPrestoTM T 淋巴细胞/血红蛋白分析仪可以快速检测正常人和 HIV 患者静脉血和指末血中的 CD4 和 T 淋巴细胞的绝对计数、占所有淋巴细胞的百分比及 Hb(血红蛋白)浓度等重要参数。BD FACSPrestoTM 打破了传统 CD4 检测设备体积大,操作难度高,对实验室有要求等特点,只需要「一滴血」、「四步法」、「20 分钟」就可以快速且精准地获取检验报告。此外,其操作简单,便于携带等特点能够满足基层及偏远地区 CD4 检测的需求。

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媒体访谈

1. 三联生活周刊《艾滋病在中国:仍有三分之一的感染者未被发现》


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<![CDATA[ASN 感染预防 UPDATE:血透中心静脉导管的抗生素封管]]> 2019-08-29 18:25:01.0 使用中心静脉导管 CVCs 作为通路的血透患者,容易出现由血行感染导致的合并症及感染相关性死亡。引起导管相关性感染的一种重要机制是血透导管内形成了细菌性生物膜。这种生物膜难以清除。因此,如何降低生物膜形成是目前业界的热点研究领域。使用抗生素封管杀死细菌并降低生物膜形成是目前常用的手段之一。血透导管封管指的是在两次透析之间使用一定的溶液对导管进行封管。通常来说,需要使用肝素或枸橼酸盐等抗凝保持通畅。

抗生素封管液是一种含有抗生素及含肝素或枸橼酸盐的溶液,用于预防或治疗血透导管相关性感染。一般同时使用静脉抗生素进行治疗。在这次继续教育的课程中,主要关注抗生素封管对感染的预防作用。下表中展示了各种用于制备封管液的配方(表 1)。

表 1. 血液透析中心静脉导管抗生素封管中抗生素浓度

抗生素名称抗生素浓度抗生素用量肝素浓度肝素用量生理盐水
万古霉素5 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml
1 ml
头孢他啶10 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml 1 ml
头孢唑林10 mg/ml
1 ml
1000 单位/ml 1 ml
庆大霉素4 mg/ml
0.5 ml
10,000 单位/ml 0.5 ml
1 mL
万古霉素/头孢他啶万古霉素 5 mg/ml
和头孢他啶 10 mg/ml

万古霉素 1 ml

头孢他啶 0.5 ml 

1000 单位/ml 0.5 ml


在过去的十年,不少研究探讨使用抗微生物溶液封管 (AMLs) 用于预防导管相关性血行感染 (CRBSIs) 的有效性与安全性。庆大霉素作为一种 AMLs 封管液在七个相关研究中,五个研究均提示其与 CRBSIs 的风险下降相关。然而,在 Landry 等的研究发现,庆大霉素方案最大的问题是出现庆大霉素耐药并导致不能继续使用该方案。这一发现使我们更需要重视随着 AMLs 的使用,多重耐药微生物感染的出现。但是,这种耐药问题在 Moore 等的庆大霉素/枸橼酸盐方案中并没有出现。

Moore 等的研究在 555 名血透患者中,比较庆大霉素/枸橼酸盐与单纯肝素方案。在抗生素封管组,不但 CRBSIs 的感染减少,经过多因素校正后的死亡率、庆大霉素耐药菌发生率也在抗生素封管组中更低。然而,来自新西兰的两项自 2003 至 2006,2006-2009 的研究报告,提示使用庆大霉素封管增加了血透患者出现庆大霉素耐药的趋势。

除对 AMLs 产生耐药的担心以外,随着 AML 溶液的泄漏至体循环后,其可能导致全身出现毒性反应。已有研究报告庆大霉素封管后,出现 10% 与其相关的耳毒性反应。另一个实际的问题是如何准备 AMLs,如何在门诊透析中完成并避免抗生素污染。

基于以上考虑,最近美国疾控中心预防导管相关性感染指南:不鼓励在所有的患者中使用 AMLs,只在已经尽最大程度使用消毒技术并反复出现 CRBSIs 的血透患者中,才推荐使用 AMLs。2006 美国肾脏基金会 NKF-KDOQI 指南上并没有推荐使用 AMLs。因此,不推荐在所有使用 CVCs 的血透患者常规预防性使用 AMLs。期待多中心长随访的随机对照试验进一步评估 AMLs 的效能、效果和安全性。

另一个减少 AMLs 潜在耐药风险的措施是使用非抗生素类的抗微生物封管方案。Taurolidine, 一种氨基牛磺酸衍生物,可能是一种替代方案。其具有广谱的抗细菌和真菌活性。使用其作为非抗生素类的 AMLs,既往研究中提示 Taurolidine 能降低葡萄球菌性血行感染,并且未有抗生素耐药报道。这种方案更像是一种消毒方案而非抗生素方案。

不少研究已经在尝试其他非抗生素类 AMLs 方案,如乙醇、30% 枸橼酸三钠等,但未被广泛使用。此外,在 40 个血透患者的研究中,一种新型的抗微生物抗血栓形成溶液(联合枸橼酸盐、亚甲蓝、羟安甲酯和对羟苯甲酸丙酯)提示能减少 CRBSIs。最近,一个纳入 17 个随机对照试验的 meta 分析中提示,抗生素相关和非抗生素相关 AMLs,与肝素相比,能降低导管相关性菌血症的发生 (相对危险度, 0.32; P,0.01)。然而,没有一个方案目前被美国 FDA 批准。虽然非抗生素 AMLs 可能不存在有关抗生素耐药的问题,但是这些方案仍然有其自身的问题。例如乙醇能被吸收并进入血液循环、高浓度的乙醇可能对导管材料有影响。因此,不推荐在临床上常规使用乙醇封管。同样地,枸橼酸盐可能从导管中泄漏并引起低钙血症或其他枸橼酸盐相关毒性反应。因此,非抗生素型 AMLs 具有减少 CRBSIs 风险的潜力。但是,其系统毒性风险仍然不可忽视。需要具有足够样本的多中心前瞻性随机对照试验评估这些非抗生素型 AMLs 的有效性与安全性。

最近,FDA 批准一种特殊的含有氯已定的中心静脉导管盖帽的研究。这种盖帽含有干的氯已定,当其与导管封管液接触时将被「激活」,氯已定能杀死大多数常见的病原性细菌。氯已定同时也减少 CVC 接口的细菌克隆。因为氯已定本身是非抗生素类的抗微生物制品,因此发生抗生素耐药的风险很低。

血透动静脉瘘的纽扣式打法(每次均在同一病人同一动静脉瘘同一个地方同一角度进行同一深度的穿刺)与感染的发生相关。如果使用中心静脉导管作为血透通路,其合适的护理尤其重要。最新的数据提示中心静脉导管使用氯己定盖帽,与标准盖帽或异丙醇盖帽相比,降低了血行感染风险。

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<![CDATA[文献评论:DCT疗法能否解开CP-Kp治疗难题]]> 2019-08-29 12:35:02.0 产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌 (CP-Kp) 引起的感染已成为世界性的治疗难题,其发病率在逐年增加,美国疾病控制与预防中心报告称,在 2001 年至 2011 年间,CP-Kp 的比例从 2% 上升到了 10%,到 2017 年,美国各州均有 CP-Kp 感染的相关报道。同时欧洲、亚洲、澳大利亚和南美亦出现 CP-Kp 导致的严重感染报道。由于治疗方案有限,导致感染后治疗成功率低,病死率高。

过去,替加环素、氨基糖苷类、磷霉素和多粘菌素双药或三药联合是 CP-Kp 感染的标准方案。然而,其耐药性、器官毒性和产品可用性限制了它们的使用。双碳青霉烯治疗 (DCT) 作为 CP-Kp 治疗一种可选策略,正越来越受到学者们的关注。Ola Mashni、Lama Nazer 和 Jennifer Le 教授最近在 Annals of Pharmacotherapy(2019, 53(1): 70–81)发表一项研究客观评价了双碳青霉烯治疗 (DCT) 治疗 CP-Kp 的疗效和安全性。

研究方法:

利用 PubMed 和 EMBASE(1966 年至 2018 年 5 月)进行文献检索提取 DCT 方案治疗 CP-KP 感染患者的论文,会议摘要、社论、动物和体外研究除外。

结果

检索到 174 篇引文,其中 14 篇符合入选标准(图 1)。在入选的论文中,8 篇是病例报告,6 篇是观察性研究。没有发现任何评价 DCT 使用的随机对照试验。表 1 提供了病例报告中患者的特征和结果,表 2 提供了已发表的临床研究。

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图 1 引文入选标准

表 1 CP-Kp 感染患者接受 DCT 治疗病例报告

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表 2 CP-Kp 感染应用 DCT 治疗相关临床研究

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病例报告

CP-kp 患者 DCT 的第一个报告是由 Giamarellou 等人发表的。对 3 例泛耐药 KPC-2 型 KP 患者给予厄他培南联合高剂量美罗培南或多立培南治疗。两名患者脓毒血症患者,从血液和尿液中分离出 CP-Kp,经过几天的 DCT 治疗,临床症状都有所改善,尿液和血液培养均呈阴性,无复发迹象。第三位患者为 KP 菌尿,DCT 治疗后两天,尿液培养无致病菌生长,6 个月内无任何 CP-Kp 症状。

临床研究

评价 DCT 对 CP-Kp 感染患者疗效的临床研究仅限于观察性研究。样本量相对较小,大多数研究是单中心的,没有对照组,且各研究中临床反应和微生物反应的评价标准不同。目前已发表的文章中,有 6 个临床研究对 158 例 CP-Kp 患者应用 DCT 方案进行了详细报道(表 2)。这些研究对象均为病情危重患者,感染类型以菌血症、肺炎和尿路感染为主。研究显示,70% 的患者有临床或微生物学改善,24% 的患者死亡。

其中病例数量最多的为意大利学者 De Pascal 等人的报道,他们于两家三甲医院对 CP-Kp 感染相关治疗进行了一项病例对照研究,以疾病严重程度为匹配,共纳入 DCT 治疗组病人 48 人,标准治疗组 96 人(方案为多粘菌素、替加环素或庆大霉素)。DCT 包括高剂量的厄他培南和美罗培南,分别每 12 h 给予 1 g 和每 8 h 给予 2 g,两种都是延长输注。研究结果发现 28 天死亡率 DCT 组明细低于对照组 ( 29.2%vs 47.9%, P = 0.04). 两组在临床缓解率及微生物学清除率上无明显统计学差异。单纯 DCT 组临床缓解率为 62.5%,微生物清除率为 50%,死亡率为 29%。

其余 5 项临床研究,报道临床和生物学治疗成功率可达约 70%,相比之下,平均死亡率仅为 24%。而单药或联合抗生素治疗 CP-Kp 的既往报道中,感染患者的死亡率从 22%-72% 不等。所以目前报道的 DCT 方案的疗效还是值得肯定的。

尽管与标准治疗组相比,DCT 组感染性休克的患者更多,菌血症更多,广泛耐药菌株的发生率更高,但接受 DCT 治疗的患者有更好的预后。DCT 组 28 天死亡率低于标准治疗组(29.2% vs 47.9%,P = 0.04),按耐药率分层时,DCT 患者的微生物清除率和临床治愈率明显高于标准治疗组(57.9% vs 25.9%,p = 0.04 和 5% vs 31.3%,P = 0.03)。

安全性

6 项临床研究 158 例经 DCT 治疗的患者中,仅有 16 例(10%)出现了不良反应。报告的不良事件包括癫痫 (n = 6)、脑膜炎 (n = 2)、恶心 (n = 1)、呕吐 (n = 1)、钠失衡 (n = 2)、白细胞减少 (n = 2)、嗜酸性粒细胞 (n = 1) 和皮疹 (n = 1)。癫痫发作的患者在不需要停止抗菌治疗的情况下接受抗癫痫药物治疗。所有发生不良事件的病人均对症处理,无需停用抗生素。然而,为了更好地了解 DCT 方案的安全性,需要更多的观察研究和临床经验。

DCT 基础上是否再联用其他抗生素?

由于治疗 CP-Kp 的最佳方案仍为明确,现有报道 DCT 方案基本都联合了其他类抗生素,比如多粘菌素、替加环素、氨基糖苷类及喹诺酮类,其中多粘菌素应用最为常见(40%),其次是联合庆大霉素治疗(17%)。然而,至今尚无文献支持 DCT 联合其他药物的最佳方案。因此,在决定是否联合其他类别抗生素时,应关注病人的临床基础条件及联合用药的可能获益、不良反应,尤其是肾毒性。

点评:

本综述根据病例报告和临床研究,评估了 DCT 在治疗 CP-Kp 感染方面的临床经验。尽管研究有限,但目前的数据表明 DCT 是治疗 CP-Kp 的一种有效、安全方法。

Kp 是条件致病菌,其可导致重症肺炎、败血症等并严重危及患者生命安全。近年来随着抗生素广泛使用,CP-Kp 发病率逐年增高。KP 对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要包括:①产生碳青霉烯酶;②高产 AmpC 酶或超广谱β-内酰胺酶合并外膜蛋白缺失对肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类药物的影响;③外排泵系统;④形成生物膜等。碳青霉烯酶是 Kp 耐碳青霉烯类抗菌药物最主要的原因,能够分解包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素。CP-Kp 的耐药基因可由质粒介导,通过转化、接合、转导等形式传递,导致流行或暴发。

CP-Kp 感染致死率高达 40%~70%,目前尚无特效药物。除了前面介绍的 DCT 方案外,CP-Kp 的治疗方案还包括:

(1)传统单药治疗

替加环素是一种甘氨酰环素,对多数肠杆菌科细菌具有广谱抗菌活性,体外研究显示替加环素对产 KPC 酶和金属酶的肠杆菌科细菌具有 100% 抗菌活性,但临床上仍有替加环素治疗失败的案例出现。多黏菌素虽因其不良反应而受限,但一项来自美国的调查数据显示,仍有 22% 的感染专家在临床选择多黏菌素。

(2)传统联合用药:

目前 CP-Kp 感染的治疗研究,普遍认为联合治疗优于单药治疗。药敏试验研究显示耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌仅对多黏菌素、庆大霉素、替加环素敏感,临床上常选择双药或三药联合的抗 CP-Kp 感染方案,但应谨慎肾脏和神经毒性。

(3)新的酶抑制剂:

阿维巴坦 (Avibactam) 是一种新的β内酰胺酶抑制剂,可抑制 A 组 (包括 ESBLs 及 KPC 酶)、C 组 (主要是 AmpC 酶) 和部分 D 组 B 内酰胺酶 (如 OXA-48)。因此,阿维巴坦与头孢或碳青酶烯类抗生素合用时,具有广谱抗菌活性,尤其是对含有 ESBLs 的大肠杆菌和 KP、含有超量 AmpC 酶的大肠杆菌以及同时含有 AmpC 和 ESBLs 的大肠杆菌的抗菌活性显著。但是由于 KP 还存在通透性改变等其他耐药机制,且阿维巴坦对金属酶无抑制作用,因此不能解决 KP 现今所有的耐药。受限于产品可及性和对耐药产生的担忧,其应用尚未普及,临床经验尚缺乏。

双碳青霉烯类治疗方案(DCT)

(1)方案:厄他培南(30-60 mins)+美罗培南/多利培南(延长输注时间至 3-4 h),DCT 的持续时间中位数为 10-21 天。

(2)原理:DCT 控制 CP-Kp 感染的原理尚未明确,但有一种假设认为,厄他培南与碳青霉烯酶具有很高的亲和力,自杀性结合碳青霉烯酶,从而促进后续第二种碳青霉烯类抗菌素浓度。另一种假说为厄他培南首先降低细菌负荷,从而增加第二种碳青霉烯类抗生素的活性。

需要注意的是,体外实验建议 DCT 方案中应至少合并亚胺培南或多利培南之一,从而达到最优杀菌效果。不过现有 DCT 的相关临床研究中均未有合并亚胺培南的方案,其中最主要原因是亚胺培南静脉溶液稳定期较短,不能过量延长静脉输注时间。

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韩伟   主任医师

青岛市市立医院国际医学部主任、东院呼吸二科主任,复旦大学呼吸专业博士、美国UT MDACC博士后,青岛大学、大连医科大学硕士生导师,青岛市拔尖人才中国优秀中青年呼吸医师 。

长期从事呼吸系统疾病的临床和科研工作,掌握呼系统常见病及危重症的诊治方法,熟练操作气管镜和呼吸机,承担医院“哮喘门诊”、“戒烟门诊”等特色专科门诊工作,启动医院“呼吸康复中心”、“睡眠呼吸障碍监测中心”和“ROSE现场评估”等多项业务。以第一作者(或通讯作者)于国内外期刊发表论文20余篇,SCI收录10余篇,主编出版学术专著2部,获山东省和青岛市科技进步奖5项。Respiratory Care 、Respiratory Research, International Journal of Immunogenetics等杂志审稿人。

主要社会任职:中华医学会呼吸分会哮喘学组委员、山东省医师协会呼吸医师分会中青年委员会副主任委员、青岛市医学会科普分会主任委员、青岛市医学会呼吸分会副主任委员。

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王宁 

2010-2018年山东大学本科及研究生 ,硕士期间发表核心期刊一篇,专业方向为呼吸内镜,擅长气管镜及内科胸腔镜镜下相关检查及治疗。现为青岛市市立医院医师  第一作者发表SCI一篇。

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<![CDATA[CCM | 脓毒症和脓毒症休克治疗策略的进化 - 四个早期!]]> 2019-08-29 10:45:46.0


今天介绍的是 Marik 在CCM上的新文 

众所周知,Marik 对Sepsis治疗的策略有他自己的观点 

来看看这篇 Editorial ,这是他观点精华所在 

处理Sepsis 你要抓住四个早期 ! 

估计每年有3200万例sepsis病例和530万例死亡(1)。2013年,美国有超过130万名住院患者诊断为sepsis,其中超过30万人死亡(2)。除短期死亡率外,sepsis患者还患有许多长期并发症导致生存质量差。早期检测和及时给予适当的抗生素可能是改善sepsis患者预后的最重要因素。然而,sepsis的初始体征和症状通常是非特异性的,导致诊断延迟。在本期CCM杂志中,Filbin等(3)报道,急诊科(ED)超过三分之一的septicshock患者的症状都是非特异性的,这些患者的sepsis诊断和抗生素使用往往延迟。而最重要的是,这类患者有病死率高出两倍。

最常见的非特异性的症状包括不适,疲劳,呼吸短促和精神状态改变。由于sepsis患者主要是老年人(年龄>60岁),临床医生应该对患有这些非特异性症状的老年患者高度警惕。在这些患者中,血细胞计数,胸部X光片和尿液分析是必不可少的。Sepsis的早期迹象可能包括心动过速,低血压,体温异常,伴有呼吸性碱中毒的呼吸频快,白细胞计数核左移,血小板减少或乳酸水平升高(4)。降钙素原的升高将有助于支持脓毒症的诊断(5)。此外,降钙素原水平的变化趋势可用于监测治疗反应和判断停用抗生素的时机(6)。

一旦出现低血压,及时诊断sepsis将变的至关重要。低血压患者延迟使用抗生素与死亡风险上升相关(7)。但是,我们反对激进的去强行执行“从识别sepsis到给予抗生素”固定的时间点,因为这可能会导致意想不到的后果(8)。我们赞同这样的理念:“对于考虑诊断sepsis或septic shock的患者,应尽快而有序的启动每种抗生素的给药,医疗系统应努力尽可能将其时间缩短”(9)。

[题外话一句.....想到要在病案系统先申请两位特殊级抗生素委员会专家会诊,再请护理老师完成病原学留取,再打电话催化验室赶快扫码接收标本,这才能开出处方,还要再去药房取药,再拿回来配药,再挂上滴上抗生素,这中间请还别让当班的医护人员遇到七七八八的抢救、拿血、转运、交班、会诊、跑腿、杂事什么的…….一线医生心塞啊.....改善患者的预后,是需要本地化的策略,优化流程以达到目标]。

此外,我们不支持这种观点:为了改善sepsis或septic shock导致的组织低灌注而进行激进的液体复苏(10)。尽管快速液体输注(fluid boluses)对血压具有最小的影响(11),但是可能导致有效动脉弹性的下降,从而加重动脉血管舒张和septic shock的高动力状态(12,13)。大量液体输注可能导致严重的器官水肿(14)和“延迟性”的血液动力学危害(15);因此建议早期开始使用去甲肾上腺素(14)。事实上,在脓毒性休克患者中,Bai等(16)证明了去甲肾上腺素的延迟使用与死亡的风险增加相关。此外,单独使用皮质类固醇(17)或与静脉使用维生素C和维生素B1的联合治疗可能会改善septicshock患者的预后(18)。这种辅助治疗的获益性也可能是存在时间窗效应的。

我们建议sepsis管理的流程改变主要从sepsis的早期识别和流程化管理着手。

既往以来,sepsis治疗都从抗生素和液体复苏开始。在给予大量液体(通常为4升)后,才考虑使用升药药物。而接下来几个小时还要放置中心静脉并用X射线确认位置。再后来,如果升压药物不起作用,才可能会使用激素。而整个这些治疗可能需要12小时或以上时间来完成。

Figure 1 脓毒症和脓毒症休克的处理策略的改变

更佳的处理septic shock的流程应该同 Figure 1 —— 抗生素、液体治疗、外周升压药物药同时启动。必要时联合多种升压药物稳定血流动力学。尽快启动代谢复苏(氢化可的松、维生素C、维生素B1)。当患者稳定后,升压药物和代谢复苏治疗逐步减停。快速的升阶治疗能更快的稳定病情,可减少ICU住院时间,有可能可保存器官功能和降低死亡率。

 So, 简而言之,我们来总结一下  

处理 sepsis 和 septic shock 的关键所在:

其一、早期识别和启动流程化处理 

—— 越早期越好

尽量早识别 sepsis

尽量快使用抗生素

其二、优化 septic shock的管理策略 

—— 越主动越好

尽量少复苏液体、

尽量早升压药物、

尽量快代谢复苏[Metabolic resuscitation]


宜昌市中心人民医院重症医学科  吴文

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<![CDATA[TAF 治疗 ETV 应答不佳肝癌患者 1 例]]> 2019-08-28 20:05:08.0 一、病例

患者女性,56 岁,主因「发现 HBsAg 阳性 10 余年,间断肝区不适 1 个月」于 2019 年 1 月 5 日入院。患者 10 余年前体检时发现 HBsAg 阳性,HBeAg 阳性,HBV DNA 阳性(病毒载量不详),肝功能正常,不伴发热、尿黄,无腹胀、乏力等症状。当时口服「藏药」治疗,病毒载量无明显下降后停药。3 年前复查因 HBV DNA 载量高开始口服恩替卡韦(ETV)抗病毒治疗,自述 HBV DNA「阴转」(时间不详)。9 月份前复查时发现 AFP 80ng/ml,就诊于当地医院,行腹部增强 CT 检查提示肝脏结节,建议定期复查。患者因精神紧张未复查,1 月于当地复查,AFP 5531.66ng/ml,腹部增强 CT 提示肝硬化、肝癌。本次为进一步诊治而入院。患者既往体健,无其他慢性病史,否认食物药物过敏史。有乙肝家族史,其父亲 HBsAg 阳性。入院查体: T36.5℃,P66 次/分,R18 次/分,BP100/60 mmHg。神志清楚,肝病面容,查体合作,全身皮肤巩膜黏膜无黄染,肝掌阳性,蜘蛛痣阴性。心肺未见异常。腹软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝、脾、胆囊未触及,Murphy 征阴性,肝区叩痛阴性。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

入院诊断:肝炎肝硬化 代偿期 乙型,肝癌可能性大。

入院后化验化验血常规 WBC 2.88*10~9/L,NE# 1.51*10~9/L,HGB 138.7 g/L,PLT 95.3*10~9/L。肝功 ALT 43.7U/L,AST 30.9U/L,TBIL 9.8  μmol/L,ALB 37.5 g/L,GGT 15.8U/L。AFP 5697.1ng/ml。HBsAg 5479.63IU/ml,HBeAg 5.32S/CO。HBV DNA 2.30E+1 IU/mL。腹部增强核磁:1. 肝 S6 强化结节灶,2.7 cm×2.3 cm,考虑小肝癌可能,建议进一步检查;2. 肝左叶小血管瘤;3. 肝硬化、再生结节形成;肝脏铁沉积。分析病情:患者慢性乙型病毒性肝炎病史长,未积极抗病毒治疗,目前仍存在 HBV DNA 低载量复制,病情逐渐进展至肝硬化、肝癌。目前治疗重点是针对肝癌的治疗和调整抗病毒治疗方案。请相关科室会诊,肝胆外科建议转外科腹腔镜下手术切除,介入科建议行肝动脉化疗栓塞及肝癌微波消融治疗。2019 年 1 月 15 日复查,患者 AFP 上升至 7733.2ng/ml。经与患者及家属沟通,患者分别于 1 月 21 日和 28 日行肝动脉化疗栓塞及肝癌微波消融治疗。术后患者肝功能有波动,AFP 逐渐下降,2 月 3 日复查肝功能 ALT 161.9 U/L,AST 65.2 U/L。AFP 3138.9 ng/ml。HBV DNA 2.60E+2 IU/ml,病毒仍未低于检测下限(20 IU/ml)。建议患者恩替卡韦联合替诺福韦(TDF)或换用富马酸丙酚替诺福韦(TAF),但患者因当地医院购买 TDF 或 TAF 不便,不愿调整抗病毒治疗方案。患者 2 月 28 日复诊 ALT 90.6 U/L,AST 87.1 U/L,TBIL 15.7 μmol/L。HBV DNA 5.10E+1 IU/ml。AFP 331.0 ng/ml。腹部核磁:肝右后叶占位介入治疗后,未见明确肿瘤组织强化,建议定期复查。患者仍拒绝调整抗病毒治疗方案。4 月 1 日患者于当地医院复查 ALT 196 U/L,AST 127 U/L,于当地医院保肝治疗,4 月 12 日患者停 ETV,改 TAF 口服抗病毒治疗。5 月 20 日于我院门诊复查 ALT 85.7 U/L,AST 60.7 U/L,AFP 3.7 ng/ml。HBV DNA < 20IU/ml。腹部增强核磁:肝右后叶占位介入治疗后,未见明确肿瘤组织强化,建议定期复查。

二、专家解读

患者慢性乙型病毒性肝炎,虽然口服 ETV 治疗超过 144 周,但并未实现完全的病毒学抑制,HBV DNA 长期呈低载量复制,病情并未得到有效控制,慢性肝炎逐渐进展至肝硬化、肝癌,而且短期内 AFP 迅速上升,标志肝癌进展。因此,患者的治疗首先是针对原发性肝癌的治疗。患者肝癌属于巴塞罗那分期 A1 期,肝功能 Child Pugh A 级,可选择手术或微创治疗。患者选择了微创治疗,从目前随访结果看,治疗效果好,达到了完全缓解。其次是患者长期口服 ETV,但未实现完全病毒学抑制,现患者已进展至肝癌,为进一步控制病情,应调整抗病毒治疗方案为 ETV 联合 TDF 或 TAF 单药治疗。从患者的经济方面考虑,进口 ETV 联合 TDF 治疗与 TAF 单药治疗差别不大;从药物安全性考虑,TAF 肾脏和骨骼的安全性更高,因此患者在反复衡量后,选择了 TAF 治疗。疗效也证实了我们的判断,患者 TAF 治疗 1 个月,HBV DNA < 20IU/ml,ALT 较前改善,均有利于降低患者肝癌复发风险。因此对于使用其他核苷(酸)类药物治疗,疗效欠佳的患者,可以考虑换用 TAF 治疗,有助于更快的实现病毒学完全抑制,延缓病情进展,改善患者预后。丙酚替诺福韦的抗病毒活性强,ALT 复常率高,在 III 期临床试验中 0 耐药,同时也是个大指南推荐用药。

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<![CDATA[透析门诊的感控(传播途径、流感疫苗、肺炎疫苗)]]> 2019-08-28 20:05:06.0 传播途径预防

传播途径预防,是基本感控的第二个层面,在标准预防的基础上强化使用的预防措施来预防病原菌的传播。传播途径预防分三大类:接触预防、飞沫预防,和空气预防。当标准预防不能完全阻断病原菌传播时,要使用传播途径预防措施。某些疾病有多种传播途径(例如,SARS),可以使用多种传播途径的预防。传播途径预防通常和标准预防一起执行。全面实施传播途径预防在透析门诊并不是总能实现。比如,大部分透析门诊没有硬件条件满足需要空气隔离的患者。

接触预防是用来防止通过直接或间接接触患者或患者周围环境而传播病原菌。一个需要接触预防的例子是感染或定植了多重耐药菌(MDROs)的患者。在急诊和透析门诊,需要接触预防的情况包括伤口引流量多、大便失禁或有其他身体排泄物等可能明显污染周围环境并有较大传播风险时。

对于接触预防:
确保适当地安置患者;尽可能安排单间;透析单元之间至少 3 英尺的间隔,或者将患者安置在几乎没有相邻单元的位置透析(例如,房间的尽头或拐角位)。
适当使用 PPE(个人防护装备),包括患者专用 PPE。进入治疗单元时穿戴 PPE,离开治疗单元时正确丢弃 PPE。
限制患者的转移和活动。在透析室,患者应当尽可能快地进入治疗单元以避免污染周围环境和其他人。
使用一次性或专用的治疗设备。
清洁和消毒治疗间或治疗单元。

飞沫预防旨在防止病原菌通过呼吸道或粘膜接触到呼吸道分泌物而传播。百日咳、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎奈瑟菌、和 A 组链球菌这些病原菌通常不会远距离传染,因此不需要特殊的空气处理和通风。

对于飞沫预防:
确保适当地安置患者;尽可能安排单间;透析单元之间至少 3 英尺的间隔,或者将患者安置在几乎没有相邻单元的位置透析(例如,房间的尽头或拐角位)。
适当使用 PPE(个人防护装备);进入治疗单元时戴口罩。
控制感染源:给患者戴上口罩,指导他们呼吸道卫生和咳嗽礼仪。

空气预防旨在预防悬浮在空气中可远距离传染的病原菌的传播(例如,风疹病毒、水痘病毒、结核杆菌和 SARS)。需要空气预防的患者应该安置在 AIIR(空气感染隔离室),AIIR 配备有特殊的空气处理和通风功能。在没有 AIIR 的单位,包括血透门诊,患者应该戴上外科口罩并安置在关着门的私人间,给患者提供治疗的医护人员应该戴上 N95 或更高级别呼吸器或口罩,直至患者转院或出院,这样才能减少空气传播的可能性。患者离开私人间后,应空置一小时,以保证空气充分交换。照顾空气传播疾病患者时,如有疫苗可预防(例如,麻疹、水痘、天花),尽量不要选择没有免疫力的工作人员。透析室应当完善对患者的识别系统(例如,分诊、标牌),识别出已知或疑似需要空气预防的感染患者。

对于空气预防:
AIIR(空气感染隔离室)。
如果没有 AIIR,给患者戴上外科口罩并安置在关着门的私人间。
适当使用 PPE(个人防护装备),包括国家安全与健康研究院测试合格的 N95 或更高级别呼吸器或口罩。
呼吸道保护教育计划,包括呼吸器使用、合格测试和密封检查,有 AIIR 的单位必需进行。
限制患者的转移和活动。

非保护性接触过感染源后,如有疫苗可预防,应当尽快对易感人群进行免疫。

流感疫苗接种

疾病预防控制中心(CDC)自 2010 年开始评估每年度流感季的数据,2015-2016 年数据已评估完成,流感发病率 920 万/年-6080 万/年,住院率 14 万/年-71 万/年,死亡率 1.2 万/年-5.6 万/年。虽然流感季的严重程度各不相同,但在大多数流感季,65 岁及以上人群是出现严重疾病的最主要人群。尽管这个年龄组的人只占美国人口的 15%,但在 2015-2016 流感季,他们占流感相关住院的 50%,占肺炎和流感相关死亡的 64%。流感疫苗是预防流感的最好办法,CDC 估计 2015-2016 流感季 65 岁及以上人群使用流感疫苗预防了 23% 的流感相关住院。终末期肾病(ESRD)的患者同样是流感相关疾病和死亡的高危人群。近 45 年多来,免疫实践顾问委员会已推荐 ESRD 患者使用三价灭活流感疫苗。近 20 年来,大多数透析门诊也都常规提供季节性流感疫苗。尽管如此,在血透门诊接种流感疫苗的患者比例还是参差不齐。

促进流感免疫计划开展的动力主要源自减少流感的严重并发症,包括死亡。评价流感相关死亡率的临床试验需要包括随机的不予接种的案例,这样是不符合伦理的,因此难以实施。在透析患者中,有效性的证据来源于存在偏倚的观察性研究。

虽然透析患者使用疫苗有效的证据都来自观察性研究,但大多数研究都表明有效。而且,透析患者是易感人群、高发病率、高死亡率,支持 CDC 和 CMS 提高 ESRD 患者疫苗接种覆盖率的举措。在一般人群中,有证据表明,扩大免疫范围至接近普遍免疫时,群体效应的总体效果更好。其他提高有效性的方法是增强疫苗效力,包括在老年患者中使用大剂量疫苗,但有研究报道与标准的三价疫苗相比,大剂量疫苗会增加 65 岁及以上非 ESRD 老年患者的死亡率和住院率。而另一项血透患者的队列研究则发现使用大剂量三价疫苗的血透患者(尤其是 65 岁以上患者更明显)比使用标准三价和四价疫苗的患者全因住院率低。这个研究结论促使透析机构越来越多地在流感频发季节使用大剂量流感疫苗。

CDC 指出流感流行的时间和强度无法预测。但在过去 30 年里,流感活动的高峰时间 75% 发生在 12 月至 2 月,流感流行最晚可能发生在 5 月。因此,应该尽可能在 10 月底前给 6 个月以上的人群接种流感疫苗。CDC 没有为接受透析的患者指定首选的灭活疫苗方案,包括 65 岁及以上人群的大剂量疫苗方案。QIP(质量检视程序)会要求医疗主管向 NHSN 报告透析门诊工作人员疫苗接种率,需符合 2020 年 90% 医疗人员接种疫苗的目标。CDC 建议所有 6 个月及以上的人每年接种疫苗,预防 ESRD 患者接触人员的流感感染可使患者受益。

肺炎球菌疫苗接种

据 CDC 报道,自本世纪初以来,在儿童中常规使用 7 价肺炎球菌结合疫苗后,成人肺炎球菌引起的疾病有所减少。2012 年推荐在 19 岁及以上有免疫损害的患者使用 13 价肺炎结合疫苗(PCV13),2014 年推荐在 65 岁以上老人使用。PCV13 并非对肺炎球菌感染有保护性,而是防止肺炎球菌的传播。

肺炎多糖疫苗(PPSV23)从 1984 年开始即被推荐用于 65 岁以上成人以及 2 岁以上合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者。值得注意的是,PPSV23 和 PCV13 都涵盖的血清型肺炎球菌导致的 IPD 有所下降,而 PPSV23 独有的血清型肺炎球菌引起的疾病没有变化。

血液透析患者合并肺炎后死亡率比普通人群高 14-16 倍。1996-2001 年期间在美国开始维持透析的 289210 例患者随访至 2003 年底,肺炎发病率在透析人群中是 27.9/100 患者年(HD 29 vs PD 18.2)并保持相对稳定。2001 年统计透析第一年患肺炎的病人 6 个月内死亡率是 78.3/100 患者年,相对死亡危险度是未患肺炎者的 5.1 倍(RR 95% 置信区间,4.9-5.2),高死亡风险可持续 48 个月,后期的相对死亡危险度仍保持在 1.82 倍(RR 95% 置信区间,1.66-2.0),具体见图 1。

图 1修改.png
图1  合并肺炎的透析患者死亡风险增加

同样,心血管事件的危险度在患肺炎后 6 个月内也是未患肺炎者的 3.02 倍(RR 95% 置信区间,2.87-3.02)。因此,透析患者合并肺炎后的并发症和不良后果是相当严重的。需要指出的是,肺炎的病原菌并非总能鉴定出来,但大部分 CKD 肺炎住院患者的病原菌涉及肺炎链球菌。

尽管 ESRD 患者合并肺炎后死亡率和心血管事件发生率都较高,但他们肺炎疫苗的接种率仍较低。2001 年,美国仅 58.5% 的透析中心给患者接种了疫苗。透析患者肺炎疫苗的接种率只有 26.2%,而流感疫苗接种率有 65%。有研究观察了 2003-2005 年间至少存活 2 年的血透患者,注射过肺炎疫苗的患者占 21%,他们的全因死亡风险比(HR 0.94)、心血管死亡风险比(HR 0.91)、以及因菌血症/病毒血症/败血症而住院的风险比(HR 0.95)均下降,同时注射了肺炎疫苗和流感疫苗的患者全因死亡风险比下降更明显(HR 0.73),提示 HD 患者同时注射这两种疫苗有潜在的协同效应。

另一项研究结果也证实了这一点。该研究纳入 2005-2006 年 36966 例透析 1 年以上的患者,单纯注射流感疫苗的患者与未注射疫苗的患者比,校正的全因死亡率 OR 为 0.79,而联合注射流感疫苗和肺炎疫苗的患者校正的全因死亡率 OR 为 0.70,提示联合注射可减少死亡率并有协同效应。具体见图 2。需要注意的是,该研究存在偏倚的可能,即接受疫苗注射的患者中可能轻症患者较多。

图 2修改.png图2   比较不同疫苗接种状态的血透患者生存比例

大部分 ESRD 患者肺炎的研究资料有近 20 年的历史。最近的一份报告包括 2013 年 103581 例新发的患者和 2012 年 PKCI 计划的患者,报道从那时起肺炎和流感的住院率稳定在 8/100 患者年。另外一篇报告描述了 2009 年至 2011 年在某大型透析机构就诊的 231202 名医疗保险患者中有 39988 人发生的 90862 次肺部感染,大部分感染(90.1%)需要住院治疗,这相当于 19.3/100 患者年的住院率,其余的仅需要门诊治疗,门诊治疗率为 2.1/100 患者年。总体来说,肺部感染平均持续时间约为 11 天。需要住院治疗的患者感染持续时间更长(中位时间 12 天),其中包括住院的中位时间 8 天。30 天和 180 天的总病死率为 10.7% 和 24.8%。平均感染持续时间和死亡率随年龄增长而增加。ESRD 患者抗体滴度可能会下降,有建议通过加大疫苗剂量来提高反应率和延长效应时间,也有建议在 PPSV23 疫苗的基础加用 PCV13 疫苗。ESRD 患者使用这些策略的效果还未见报道。

从 2009 年 9 月 19 日至 2016 年 9 月 18 日持续纳入医疗保险计划的 ≥ 65 岁的受益人资料看,43.2% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,31.5% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,18.3% 接种了两种疫苗。每种疫苗的接种者中最多的是高龄患者、白种人或合并慢性免疫受损疾病的患者。合并慢性疾病患者相应的疫苗接种率是 50.7% 接种了 ≥ 1 剂量 PPSV23,35.1% 接种了 ≥ 1 剂量的 PCV13,21.8% 接种了两种疫苗。尽管指南长期推荐为>65 岁的合并慢性疾病(包括 ESRD)的患者接种 PPSV23,但实际使用仍较低。

面对疫苗低接种率和流感、肺炎的高发病率、高死亡率,肾病专家在维持血透患者中更积极地提高疫苗接种非常重要。通常来说,<65 岁的成人推荐先接种 PCV13,8 周之后使用 PPSV23。5 年以后可以再接种一次 PPSV23(但 PCV13 只推荐使用一次)。对于没有使用过 PCV13 的透析患者,末次接种 PPSV23 后至少间隔一年才使用 PCV13(假设大部分 ESRD 患者已计划接种或已经接种一个剂量的 PPSV23)。≥ 65 岁的患者也建议给予 PPSV23,先接种 PCV13,8 周之后再接种 PPSV23。

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<![CDATA[肝硬化伴精神行为异常,原因可能想不到]]> 2019-08-28 20:05:02.0 患者,男性,65 岁。

1 周前无明显诱因下出现精神行为异常,表现为视幻觉、时间地点错乱、记忆力下降等,至当地医院就诊,查头颅 MR 示:右侧侧脑室三角可疑病灶伴周围渗出,两侧大脑皮层下多发病灶。为进一步诊治,来我院急诊,2019-04-18 血氨 52μmol/L;头颅 CT:右顶枕颞岛叶大片低密度区;2019-04-19 头颅增强 MR:颅内多发异常信号灶,脑膜多发异常强化,感染性病变首先考虑,转移瘤不除外。予门冬氨酸鸟氨酸注射液降血氨、乳果糖通便、头孢曲松抗感染、及护肝护胃等对症处理,患者无明显好转,为求进一步诊治,收住我科治疗。

患者乙肝肝硬化病史数年,长期口服恩替卡韦抗病毒;2 年前发现「原发性肝癌」,介入治疗 2 次。

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2019-04-18 头颅 CT:右顶枕颞岛叶大片低密度区

2019-04-19 头颅增强 MR:颅内多发异常信号灶,脑膜多发异常强化,感染性病变首先考虑,转移瘤不除外。

神经内科会诊意见:颅内多发病灶待查:颅内感染?脑转移瘤?炎性脱髓鞘?

入院诊断:1、疑似颅内感染;2、原发性肝癌颅内转移待排;3、乙型肝炎肝硬化;4、陈旧性肺结核;5、脾切除术后

2019-04-21 血常规+CRP:白细胞计数 3.81x10^9/L;中性粒细胞分类 63.7%;CRP 6.2 mg/L;肿瘤标志物:AFP48.7 μg/L;CEA5.7 μg/L;生化、凝血功能等未见异常。

2019-04-22 行腰椎穿刺术,脑脊液压力 190 mmH2O,外观黄色浑浊。脑脊液有核细胞计数 50.0 个/μl、淋巴细胞 60.0%、中性细胞分类 10.0%;脑脊液生化:乳酸脱氢酶 53U/L,乳酸 2.28 mmol/L,脑脊液蛋白定量 378.0 mg/dl,糖定量 2.36 mmol/L,氯化物 121.7 mmol/L,腺苷脱氨酶 3U/L;新型隐球菌荚膜抗原阳性,墨汁染色、粘液卡红染色、美兰染色均未见新型隐球菌。

2019-04-24 腹部增强 CT:「原发性肝癌介入术后」改变,考虑肿瘤残留或复发可能,伴门静脉癌栓形成。肝硬化,食管、胃底静脉曲张,门静脉侧支循环开放;脾脏切除术后改变。 

虽然患者脑脊液中未找到隐球菌,由于隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验特异性高,故该患隐球菌性脑膜脑炎诊断成立,同时联系检验科,建议延长脑脊液培养时间。考虑患者肝癌 TACE 术后,目前肿瘤残留或复发可能,而抗隐球菌的疗程长,治疗药物有一定的肝肾毒性,故建议患者先行肝癌介入治疗后再予抗隐球菌治疗。

2019-04-26 行肝动脉栓塞术,腹腔干及肠系膜上动脉造影提示右肝肿瘤异常染色,供血动脉为肝右动脉分支,导管选至肝右动脉先灌注雷替曲塞 4 mg,再用碘化油 3 ml 栓塞。患者术后恢复良好。

2019-05-02 起予氟胞嘧啶针 2.5 g  静脉滴注 q8 h、两性霉素 B(3 mg 起,每日逐渐加量)抗隐球菌治疗,同时地塞米松抗炎。

治疗期间患者精神行为异常症状好转明显,脑脊液蛋白含量逐步下降,糖逐步升高。治疗过程中脑脊液检查变化见下表。2019.5.17 复查头颅 MR,提示病灶较前明显吸收。                                                                                                                                                           

日期

有核细胞数(个/μl)

脑脊液蛋白(mg/dl)

脑脊液糖(mmol/L)

4.22

50

378

2.36

4.29

30

312.3

2.31

5.7

0

138.7

3.55

5.14

10

82.3

4.67


fig4.JPG

fig5.JPG

2019.5.17 复查头颅 MR:病灶较前明显吸收

此时患者抗隐球菌诱导期治疗(两性霉素 B+氟胞嘧啶)已持续 15 天,因患者肌酐升高至 221.4μmol/L,并出现顽固性低钾,2019-05-18 起改为高剂量氟康唑(600 mg qd)继续治疗。后患者因经济原因,回当地医院继续治疗。 

本例中患者以精神行为异常起病,未诉有头痛、发热等症状,有肝硬化、肝癌病史,血氨水平轻度升高,容易使人首先联想到肝性脑病。但患者无明显肝性脑病的诱因,且补充支链氨基酸、酸化肠道等治疗效果不佳,影像学中头颅多发病灶无法用肝性脑病解释。腰椎穿刺提示颅压升高,脑脊液蛋白明显升高,糖含量下降,有核细胞数轻度升高。最终,脑脊液隐球菌荚膜抗原阳性,明确了隐脑的诊断。

隐球菌在自然环境中广泛存在,隐球菌经肺部吸入,可播散至各大器官,主要受累靶器官为肺和脑。隐球菌病可发生在 HIV、非 HIV 和免疫正常人群中。本例患者合并有肝硬化和肝脏恶性肿瘤,存在隐球菌感染的高危因素。目前,我国隐球菌性脑膜炎患者中无潜在疾病的免疫功能正常宿主比例越来越高,有学者认为可能与其携带有罕见的原发性免疫缺陷,如特发性 CD4+淋巴细胞减少症、抗 IFN-γ自身抗体、慢性肉芽肿性疾病等有关。

隐球菌性脑膜炎的病死率仍然较高,这可能与诊断的延误有关。因此,早期的规范诊治十分重要。相比传统检测方法,隐球菌抗原检测的阳性率高,尤其是血清隐球菌抗原。在本例中,即使延长了脑脊液培养时间至 2 个月,最终结果仍为阴性。两性霉素 B(0.5-0.7 mg/kg.d)联合氟胞嘧啶(100 mg/kg.d)为诱导期治疗的首选,推荐诱导期治疗时间至少 4 周。而对于难治性隐球菌性脑膜炎,比如本例中的肾功能不全或两性霉素 B 不耐受,新版的专家共识推荐高剂量氟康唑(600-800 mg/d)替代,同时高剂量氟康唑需贯穿巩固期治疗全程(巩固期治疗时间至少 6 周)。

参考文献:

1. 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识. 2018;57(5):317-323.

2. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy. Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):13-24.

3. Multisite validation of cryptococcal antigen lateral flow assay and quantification by laser thermal contrast. Emerg Infect Dis. 2014 Jan;20(1):45-53

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