丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Mon Nov 18 07:45:45 CST 2019 2.0 <![CDATA[11 月 50+ 公立医院发布最新招聘计划,含编制岗位]]> 2019-11-15 17:46:52.0 点此查看上海地区在招岗位

1、复旦大学附属金山医院

科主任可享受购房补贴 300 万元 引进人才可申请事业编 麻醉科、核医学科、耳鼻喉科等各科室 64 个岗位

2、上海市杨浦区市东医院(急招)

麻醉科、重症医学科、康复医学等各科室 30 个岗位

3、上海市公共卫生临床中心

艾滋病临床研究中心科研人员 11 人、急诊科 11 人等各科室 65 个岗位

4、上海市静安区中心医院(经验不限)

口腔科、康复科、肿瘤科等各科室 41 个岗位


点此查看广东地区在招岗位

1、广东医科大学附属中山医院

提供住宿 人事科、内分泌、公卫等各科室 32 个岗位

2、深圳市萨米医疗中心(深圳市聚龙医院)

眼科、妇科、彩超等各科室 171 个岗位

3、中山大学附属第六医院(招应届生)

月薪 15000-20000 急诊科、肾内科等各科室 6 个岗位

4、2019 年广州市荔湾区卫生健康系统事业单位公开招聘工作人员

急诊内科、外科等各科室 24 个岗位

5、暨南大学附属第一医院(可获大学事业编制)

儿科、全科、急诊等各科室 5 个岗位

6、新兴县中医院(本科规培毕业生年薪 12 万以上)

节假日 五险一金 影像诊断、皮肤科等各科室 20 个岗位


点此查看浙江地区在招岗位

1、宁波市中医院(正式事业编制)

麻醉科、心内科、肛肠科等各科室 27 个岗位

2、桐乡市妇幼保健计划生育服务中心

编制报备员额制 超声科、心血管内科等各科室 8 个岗位

3、2019 杭州市富阳区卫生健康局招聘计划

一经聘用即为正式事业在编人员 公开引进研究生、副高及以上医卫类人才 47 名


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1、北京华信医院 2020 校园招聘

神经内科、护理部干事等各科室 70 个岗位

2、解放军总医院第四医学中心(三甲)

门诊部、骨科、耳鼻喉等各科室 23 个岗位


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1、河南省肿瘤医院 2020 应届生招聘

2、柘城县人民医院(提供住房)

口腔科、临床医生等各科室 15 个岗位


点此查看山东地区在招岗位

1、山东中医药大学第二附属医院编制内公开招聘

2、聊城市中心医院

提供住房、低职高聘、带薪休假、提供国内外培训进修平台 中医科、康复科、普外科等各科室 13 个岗位


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1、安徽宣城市泾县医院(大专可报)

急诊科、血透室等各科室 4 个岗位

2、颍上县中医院(提供住房)

最高薪资 15-20万/年+绩效 提供交通补贴 5-10 万 肿瘤学业务骨干等各科室 3 个岗位


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1、潜江市中心医院编制内招聘

五险两金 皮肤科、产科等各科室 26 个岗位

2、湖北省荣军医院(待遇从优)

急招 耳鼻喉科、呼吸科等各科室 7 个岗位


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1、湖南株洲市渌口区人民医院

本科可报 医生 10 名、B 超学科带头人、麻醉科医师 

2、湖南省南县人民医院(本科最高年薪 15 万)

消化内科、肾内科等各科室 14 个岗位


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1、成都医学院第二附属医院(三甲)

普外科、消化内科等各科室 33 个岗位

2、蓬安县人民医院(急,补助安家费 5-10 万元)

可入编 临床医学规培结业生等各科室 26 个岗位


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1、苏州市第九人民医院

整形美容、新生儿科等各科室 54 个岗位

2、华东疗养院

一经录用,解决无锡户口,给予上海市三级医院事业待遇 超声科、内科等各科室 12 个岗位


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1、福建医科大学附属闽东医院(三甲)

心血管内科、肝胆外科等各科室 40 个岗位

2、漳州市第三医院(五险一金 提供食宿)

麻醉科、儿科等各科室 72 个岗位


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<![CDATA[糖皮质激素:何时停,停多少,怎样停?]]> 2019-11-15 14:13:12.0 糖皮质激素拥有强大的抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用,但长期大剂量全身用糖皮质激素会诱发一系列严重不良反应。

适时减停糖皮质激素,可减少不良反应,但停药、减药不恰当有可能诱发停药反应或者反跳现象,导致患者病情加重或者反复。

糖皮质激素何时停,停多少,怎么停?这也是临床医生最关心的问题之一。

何时停:停药指征有 4 点

1. 糖皮质激素的「适用范围」

图 1 糖皮质激素的适用范围 

2. 糖皮质激素的「停药指征」

(1)非严格按照适应证用药的情况,考虑停药;

(2)使用糖皮质激素治疗,已达到了最大的期待治疗收益,考虑停药;

(3) 充分使用后仍不能达到满意疗效,考虑停药或更加全面的治疗;

(4)使用时出现严重不良反应时,考虑停药或更改治疗方案。

注意:没有明确适应证的糖皮质激素使用需严格限制,如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

停多少:兼顾剂量、时长、患者个体

糖皮质激素的停药反应和反跳现象与治疗期间下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)受到抑制而引起的皮质醇缺乏密切相关。

肾上腺皮质功能的恢复时间又与糖皮质激素的剂量、用药时长和患者个体差异有关

制定减停方案应考虑以下 3 方面 :

1. 给药剂量

以泼尼松为例(其他药物可以根据泼尼松进行等量换算)。

长期维持剂量(2.5~15 mg/d)小剂量(< 0.5 mg/kg/d)中等剂量(0.5~1.0 mg/kg/d)大剂量(> 1.0 mg/kg/d)冲击剂量(以甲泼尼龙为例,7.5~30.0 mg/kg/d)

相同使用时长,剂量越大对 HPA 的抑制越强,越容易发生停药反应和反跳现象。所以临床使用时应根据患者病情,使用能控制症状的最小剂量。

2. 用药时长

(1)冲击治疗:通常使用冲剂剂量,疗程多小于 5 天,可以迅速停药;

(2)短程治疗:疗程小于 1 个月,可能是小剂量、中等剂量或者大剂量,停药时需要逐渐减量至停药;

(3)中程治疗:开始可能采用较大剂量给药,生效后改用中小剂量维持给药,疗程在 3 个月以内,停药时需要逐渐递减;

(4)长程治疗:通常以维持剂量剂量治疗,疗程大于 3 个月,停药前应首先过渡至隔日疗法,然后再开始逐渐减量;

(5)终身替代治疗:常用于各种原因导致的肾上腺皮质功能减退,一般不考虑减量或者停药,且还需要根据实际情况增加给药。

长期使用糖皮质激素(泼尼松 > 20 mg/d,持续 3 周以上)会对 HAP 轴产生较重的抑制,一旦 HAP 轴被破坏,其恢复是很缓慢的。

对呼吸疾病患者来说长期使用糖皮质激素可能会增加患者呼吸道感染风险,针对哮喘或者 COPD 患者,全身使用糖皮质激素很少超过 1 个月。

3. 患者个体

不同患者对于糖皮质激素的代谢情况之间存在差异,导致不同患者在相同给药方案下,糖皮质激素对其 HPA 的抑制程度不一致,发生停药反应和反跳现象的肯能性也不一样,其减药方案也会不一致。

老年患者代谢减弱,可能更加容易发生停药反应和反跳现象。如果需要,也可以通过测定患者肾上腺皮质功能来确定停药方案。

怎样停:建议方案有 2 种

不同地区或者不同的医生都有自己的推荐停药方案。这里提供 2 种参考方案。

方案 1

将超生理剂量的糖皮质激素减为生理剂量(约为氢化可的松 15~20 mg/d,或其他等效糖皮质激素),其次将给药方法改为晨服或者隔日给药,然后测定患者晨间皮质醇浓度:

  • 浓度 < 3ug/dL:表示患者肾上腺皮质功能不全需要继续使用糖皮质激素,3~4 周后复测;

  • 浓度为 3~20ug/dL:表示患者基础糖皮质分泌功能尚存,但并不完善,所以还需进行更多的测试包括胰岛素耐量试验、CRH 刺激试验等;

  • 浓度 > 20ug/dL:表示患者 HAP 已经恢复,可以直接停药。

    方案 2


对于使用泼尼松剂量为 5 mg/d(或其他等效糖皮质激素)的患者,每两周减小 1 mg,直到减少到 1 mg 以后改为隔一天给药一次,维持 14 天,如果患者没有出现停药反应则停药;如果出现停药反应则测定晨间皮质醇浓度,根据测定结果在调整。

对于使用氢化可的松 10 mg,bid(或其他等效糖皮质激素)的患者,每两周减少 5 mg,直到减少为 5 mg/d,仍没有反应则直接停药,如果出现停药反应则测定晨间皮质醇浓度,根据测定结果再调整。

对于需要停用糖皮质激素的患者来说,没有一定固定的减量方案。实际减量停药方案,需要根据患者的症状改善、给药剂量、给药时长,以及个体状态来综合考虑。

为了减少糖皮质激素对 HPA 的抑制,应该使用达到治疗目标所需的最小剂量且最短持续时间的糖皮质激素;同时符合生理节律采用每日早晨使用糖皮质激素或者采用隔日给药的方案都可以减轻糖皮质激素对 PHA 的抑制,方便患者更加快速安全的停药。

对于由于使用糖皮质激素引发的急性精神病,并且抗精神病药物无反应的患者;或者患有由疱疹病毒引起的角膜溃疡的患者应立即停用糖皮质激素。

笔者小结:

临床在使用糖皮质激素时应时刻注意,使用治疗所需的最小剂量且最短持续时间的糖皮质激素。停药时应根据患者的实际情况选择合适的停药方案,尽量减少发生停药反应和反跳现象,保证患者病情的平稳过度。

参考文献

1. 卫生部. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(2):171-202.

2. 杨宝峰. 药理学 (第 8 版)[M]. 人民卫生出版社, 2014.

3. Chrousos G, Pavlaki AN, Magiakou MA. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Updated 2011 Jan 11]. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279156/

4. Bhattacharyya A, Kaushal K, Tymms D J, et al. Steroid withdrawal syndrome after successful treatment of Cushing's syndrome : a reminder[J]. European Journal of Endocrinology, 2005, 153(2): 207-210.

5. 徐建国, 唐会, 姚尚龙, 等. 肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识 (2017 版)[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(7):712-716.

6. Romanholi D J, Salgado L R. Exogenous Cushing's syndrome and glucocorticoid withdrawal [J]. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2007, 34(2):1280-1292.

7. Tornatore K M, Logue G, Venuto R C, et al. Pharmacokinetics of methylprednisolone in elderly and young healthy males.[J]. Journal of the American Geriatrics Society, 1994, 42(10):1118.

8. 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学 [J]. 2011.

9. Hopkins R L, Leinung M C. Exogenous Cushing's Syndrome and Glucocorticoid Withdrawal[J]. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 2005, 34(2): 371-384.

10. Iliopoulou A, Abbas A, Murray R, et al. How to manage withdrawal of glucocorticoid therapy[J]. Prescriber, 2013, 24(10): 23-29.

11. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.

12. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE :2018 REPORT(GOLD 2018)

13. Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018(GINA 2018)

14. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)[J]. 国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.

15. Rossi A, Guerriero M, Corrado A. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO)[J]. Respiratory Research, 2014, 15(1):77.

16. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD.[J]. New England Journal of Medicine, 2014, 371(14):1285-94.

17. Sevinc C, Cimrin A H, Ellidokuz H. Withdrawal of inhaled corticosteroid therapy in long-term, stable, mild to moderate, persistent asthmatic patients[J]. Journal of Investigational Allergology & Clinical Immunology, 2003, 13(4):238.

18. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(11).

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<![CDATA[文献评述:叶寰教授谈 CRE 和 CSE 细菌感染相关问题]]> 2019-11-15 11:49:45.0 本期编译的原文题目是:Association Between Carbapenem Resistance and Mortality Among Adult, Hospitalized Patients With Serious Infections Due to Enterobacteriaceae: Results of a Systematic Literature Review and Meta-analysis,原文出自:《Open Forum Infectious Diseases》2018 年 6 月第 5 卷第 7 期,具体编译内容如下:

摘要:

本研究量化了碳青霉烯耐药 (CRE) 和碳青霉烯敏感 (CSE) 肠杆菌科细菌引起的严重感染的死亡率。进行了系统的文献回顾,评估了院内获得的 CRE 血流感染、尿路感染、肺部感染和腹腔感染患者的预后。研究通过荟萃分析,计算了感染 CRE 和 CSE 之间患者的死亡率优势比 (ORs)。22 项符合标准的研究被纳入分析: 其中的 12 项研究包含了 CRE 和 CSE 感染人群比较死亡率的数据。与感染 CSE 的患者相比,感染 CRE 的患者有着明显更高的总体死亡率风险相关 (OR:3.39; 95% 可信区间 [CI]:2.35–4.89);在治疗 CRE 方案中,单药治疗方案比联合用药方案有更高的总体死亡率风险 (OR, 2.19;95% CI, 1.00–4.80)。这些结果显示:与感染 CSE 相比,CRE 的严重感染增加了住院成人患者的死亡率。另外对于 CRE 感染,联合用药可能比单药治疗更为恰当。不过,随着新的抗生素的推广使用,有必要重新评估 CRE 和 CSE 感染患者的病死率,尤其是在感染早期就接受了适当治疗的患者中。

研究背景:

碳青霉烯类抗生素一直以来都被认为是多重耐药菌感染的最后治疗手段。而近年来,耐碳青霉烯的革兰氏阴性杆菌逐渐流行,使得该类抗生的疗效受到影响,这一现象已经受到了全球的广泛关注。过去,碳青霉烯抗生素耐药主要局限于绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌引起的院内获得性感染,但是目前耐碳青霉烯的肠杆菌(CRE)正在变得更为常见。CRE 能够引起多种类型的院内获得性感染,包括:血流感染 (BSIs)、医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、腹腔内感染 (IAIs) 以及最为常见的尿路感染 (UTIs)。这一耐药形势已经日益严峻。早在 2013 年,美国疾病预防控制中心发布了对美国具有耐药威胁的前 18 位细菌,其中三分之一都属于 CRE,被归类为紧急威胁。

尽管受到越来越多的关注,但是 CRE 相关的预后研究还不是非常清楚。已经有大量的文献试图描述清楚 CRE 感染的相关预后,但限于其较少的研究样本量和较小的研究规模,都不能作为很好的证据。同时也存在一些关于在治疗 CRE 感染时,是单药治疗还是多药联合哪一种更好的争论。本研究将系统的对这些文献进行回顾和荟萃分析,进一步调查住院成人患者感染 CRE 和 CSE 与病死率之间的相关性,以及探讨单药和多药治疗在疗效方面的比较。

研究方法:

系统的文献回顾:

系统的检索从 1994 年 1 月 1 日到 2015 年 12 月 1 日的正式发表的英文文献,检索数据库包括:MEDLINE、Embase、Cochrane-indexed databases。搜索关键词「耐碳青霉烯」,检索配对为感兴趣的感染,包括:血流感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、尿路感染、腹腔内感染。搜索字符串含有广泛的肠杆菌家族的术语,包括:肠杆菌、克雷伯氏菌、沙雷氏菌属、大肠杆菌、枸橼酸杆菌属等, 以确保全面的识别相关研究。

研究选择:

文献的摘要被手工进行回顾分析,通过从研究的患者、干预的方法、比较的对象、预后、研究设计、研究期限、纳入和排除标准等几个方面进行文献的筛选。根据筛选的摘要选择重要的文献进行全文回顾。回顾、筛选为一位独立的研究人员,对所有摘要应用相同的入选和排除标准。排除研究,需要另外一名高级别的研究人员加以确定,如果上述两名研究人员存在分歧,需要第三名研究人员一起参与判定。

结果:

1260 篇文献被检索出来,其中筛选出 227 篇文献进一步全文审查。之后排除了 194 篇论文,另外有 4 篇论文通过了手工文献审查流程,因此一共是 37 篇论文可以进行数据分析和提取。这其中只有 22 篇论文符合荟萃分析的纳入标准。

死亡率优势比:

一共 12 项研究是关于比较感染 CRE 和 CSE 总体死亡率的,其中 8 项是病例对照研究,另外 4 项是回顾性或前瞻性队列研究。12 项研究中有 6 项研究是关于 BSIs 的,1 项是关于复杂性尿路感染(cUTIs)的,1 项是关于 cUTI 或是肺炎的,还有 4 项研究是 CRE 混合感染的。多数研究(83%;10/12)是由于 CRE 中的肺炎克雷伯杆菌(CRKP)引起的,另外 1 项的病源体是大肠杆菌,还有 1 项是混合肠杆菌科细菌。结果显示感染 CRE 的患者比感染 CSE 的患者有显著更高的总体死亡率风险相关 (OR, 3.39; 95% CI, 2.35–4.89)。

CRE 和 CSE 引起的 BSIs 比较:

6 项 BSIs 的荟萃分析显示,感染 CRE 的 BSIs 比感染 CSE 的有显著更高的总体死亡率风险相关 (OR, 3.65; 95% CI, 2.11–6.30)。

CRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)和 CSKP(碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌)的感染比较:

11 项研究被确定来分析 CRKP 和 CSKP 引起感染的比较。结果显示,CRKP 感染有比 CSKP 显著更高的总体死亡率风险相关 (OR, 3.22; 95% CI, 2.26–4.57)。

产 KPC 酶的 CRE 感染和非产 KPC 酶的 CSE 感染的比较:

有 7 项研究是关于产 KPC 酶的 CRE 感染和非产 KPC 酶的 CSE 感染的病例对照研究。其中 5 项关于 BSIs,2 项是混合感染。结果显示:感染产 KPC 酶的 CRE 比感染非产 KPC 酶的 CSE 的有显著更高的总体死亡率风险相关 (OR, 2.03; 95% CI, 1.60–2.57)。

单药和药物联合治疗 CRE 感染的比较:

7 项研究涉及单药和药物联合治疗 CRE 感染的比较。其中 5 项是回顾性研究,2 项是病例对照研究。从感染类型分,4 项是血流感染,3 项是混合感染。结果显示:单药治疗 CRE 比药物联合治疗有显著更高的总体病死率风险 (OR, 2.19; 95% CI, 1.00–4.80)。

结论:

根据分析结果显示在住院成人患者中由 CRE 引起的严重感染相对于 CSE 引起的感染明显地增加了病死率。研究的总体结果以及各亚组结果(包括:血流感染组、肺炎克雷伯杆菌感染组、产 KPC 酶细菌感染组)都说明 CRE 感染的患者比 CSE 感染的患者的死亡率高 2-3 倍。此外,单药治疗 CRE 感染死亡率明显高于多药联合治疗。

叶寰教授点评:

CRE 感染已经成为当今困扰临床医生最重要的问题之一。一方面与以往我们常见的多重耐药革兰氏阴性杆菌绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌一样,CRE 对绝大多数抗生素耐药,使我们陷入无药可用的窘境;另一方面,CRE 又常常比这些细菌更具有侵袭性,引起的感染更为凶险。一些学者认为,多重耐药的绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌感染与其敏感菌比,并没有像大家想当然的那样显著增加了患者的病死率。而 CRE 和 CSE 之间也存在着同样的争论。这一问题正是这篇文章所要研究的主题。

本研究回顾分析了近 20 年来数个权威数据库检索的 1200 余篇相关文献,对符合标准的研究进行了系统的荟萃分析。研究显示,在住院成年患者中 CRE 感染者较 CSE 感染者,病死率显著升高达 3 倍之多。在亚组的研究中,血流感染、肺炎克雷伯杆菌的感染、产 KPC 酶细菌的感染也都显示 CRE 引起的病死率要显著高于 CSE。由这些结果来看,可以基本确定,感染 CRE 患者比感染 CSE 患者有更高的病死率。究其原因,可能主要有以下三个方面:1、有研究显示感染 CRE 的患者临床情况更为严重,合并症也较 CSE 为多;2、很多学者已经证实,由于对抗生素的广泛耐药,常常导致经验性用药的失败,因此 CRE 是延迟有效使用抗生素的高危因素。而延迟有效抗生素的使用,已经被公认为是增加病死率重要原因;3、由于 CRE 对大多数抗生素耐药,迫使临床医师转而使用一些在临床已经应用较少、副作用较大的抗生素。也已有部分研究显示,此类抗生素在治疗 CRE 时增加了肾脏损害的不良事件,这也可能是增加 CRE 患者病死率的原因之一。

该研究的另一重要结果:在治疗 CRE 感染时,单药治疗的病死率显著高于联合用药。这一结果对于我们在临床治疗 CRE 感染时,具有重要意义。这说明我们在治疗 CRE 感染患者时应用替加环素联合碳青霉烯/氨基糖甙类抗生素或多粘菌素联合碳青霉烯/β类酰胺加酶抑制剂类抗生素等联合抗感染方案可能较单独应用替加环素或多粘菌素更能有效地改善患者预后。近年来,一些专门针对多重耐药革兰氏阴性杆菌的新型抗生素如头孢他啶+阿维巴坦、美罗培南+法硼巴坦等相继问世,在国外也有报道对 CRE 感染取得了一定的疗效,但在我国还尚未上市,因此这些新药的单药方案在治疗 CRE 感染时是否能够有效地降低病死率还有待进一步大规模的临床观察和评价。

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叶 寰  教授

现为复兴医院感染科主任、医学博士、教授、首都医科大学呼吸内科学硕士研究生导师。

其它社会任职还包括:

中国睡眠研究会睡眠呼吸专业委员会委员、中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会委员、北京医师协会感染分会常务理事、北京医学会感染分会呼吸道传染病学组委员、北京医学会枢纽型社会组织专家委员会委员、北京中西医结合学会核医学专业委员会临床学组委员、北京市健康教育协会理事、北京市健康科普专家、首都医科大学传染病学系委员、中国医学创新杂志主任编委。

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<![CDATA[重症感染治疗优化思路:从延长输注到 TDM]]> 2019-11-14 23:16:27.0 引言

β-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗菌药物,评价本类抗菌药物的 PK/PD, T>MIC 是重要参数。扩大暴露时间的方法有 3 种:1. 增加剂量;2. 缩短给药间期;3. 延长输注时间:包括延时输注(如延长 3 h 输注)和连续输注(如连续 24 h 输注)[1]。本文重点介绍,近年来研究发表的有关 延长输注可显著优化β-内酰胺类抗生素治疗重症感染的新循证证据和临床经验。

β-内酰胺类抗生素延长输注显著的临床获益

1. 显著提高 T>MIC 更具经济效益

与传统输注方式或与增加给药次数相比,延长输注能获得更多 T>MIC,更具经济效益 [2]

2. 显著提高血液到组织的转移速率

药物进入血液循环后,通过各种生理屏障向组织转运,到达作用部位。抗菌药物在感染部位的浓度决定了其疗效和抗菌活性的持续时间。研究结果表明延长输注显著提高β-内酰胺类药物从血液到组织的转移速率 [3]

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图示:与 30 min 输注相比,美罗培南 3 h 输注提高药物从血液到组织的转移速率

3. 显著降低患者死亡风险

著名的 DALI 研究涵盖了 10 个国家纳入 211 例重症感染患者,接受哌拉西林/他唑巴坦或美罗培南治疗。研究结果表明,与间歇输注相比,延长β-内酰胺类药物输注显著提高下呼吸道感染患者 30 天存活率 (86% VS 57%,P = 0.012) [4]。尤其是在 SOFA 评分 ≥ 9 的重症感染患者,与间歇输注相比,延长β-内酰胺类药物输注显著提高临床治愈率 (提高约 2 倍) 和降低死亡风险 (降低约 2/3)[5]

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另外一项荟萃分析通过检索 PubMed 和 Scopus 数据库,共纳入 14 项研究 (1229 例患者),结果同样表明与间歇输注相比,延长β-内酰胺类药物输注显著降低肺部感染的死亡风险 (RR = 0.50[95%CI: 0.26–0.96] )[6]

4. 显著提高患者临床治愈率

一项检索 PubMed,EMBASE 和 Web of Science 数据库的 Meta 分析结果表明,与间歇输注相比,连续输注β-内酰胺类药物显著改善 ICU 下呼吸道感染患者的临床治愈率 (RR = 1.177 [95% CI :1.065–1.300]),同时显著提高重症感染患者 (APACHE II ≥ 20 或 SAPS II ≥ 52) 的临床治愈率 (RR = 1.162;95%CI: 1.042–1.296)[7]

一项队列研究纳入 194 例铜绿假单胞菌感染的重症患者,分别接受哌拉西林/他唑巴坦延长输注或间歇输注治疗,其研究结果显示,治疗重症感染 (APACHE II ≥ 17) 延长输注β-内酰胺类药物显著改善临床预后 [8]

β-内酰胺类抗生素延长输注的适用患者

1. 下呼吸道重症感染患者

2019 年法国麻醉和重症医学学会/法国药学和治疗学会 (SFAR/SFPT) 上发布的《优化β-内酰胺类药物治疗重症感染指南》(以下简称指南)中强烈建议:对于 下呼吸道-重症感染患者,推荐采用β-内酰胺类药物延长输注 (或连续输注),以改善临床治愈率 [4]

美国 IDSA 也有相似推荐建议,2016 年 HAP/VAP 指南中指出:应基于 PK/PD 优化抗菌治疗,初始经验性治疗 HAP/VAP 采用β-内酰胺类药物适合延长输注。

2. 脓毒症休克感染患者

重症脓毒症患者是否采用β-内酰胺类药物连续输注,历经 BLING-I/II/III/BLISS 一系列研究探寻。

2013 年开展的 BLING-I 研究是一项前瞻性、随机双盲的初步验证实验,研究结果表明与间歇输注相比,连续输注β-内酰胺类药物,β-内酰胺类药物的血浆浓度超过 MIC 的比例显著增加,分别为 81.8% VS 28.6%, P = 0.001[9]。BLING-II 研究进一步扩大样本数量,却出现了阴性结果,分析原因可能是由于纳入过多需肾脏替代治疗的脓毒症患者 [10]

接下来进行的 BLISS 研究,是一项前瞻性、双中心、开放性随机对照实验,共有 140 例患者,BLISS 实验结果与 BLING-I 研究相似,重新证明了连续输注的显著改善效果 [11]。随后开展的 2 次 Meta 分析结果均对上述结论进行了验证 [11-12]。2019 年的 BLING-III 临床 III 期 RCT 研究,预计纳入 7000 例重症脓毒症患者,将对最终输注方法进行定论 [13]

因此《指南》中强烈建议:对于脓毒症休克患者,推荐采用β-内酰胺类药物延长输注 (或连续输注),以改善临床治愈率。

3. 病情严重程度评分高重症感染患者

《指南》中同样强烈建议:对于 病情严重程度评分高的重症感染患者,推荐采用β-内酰胺类药物延长输注 (或连续输注),以改善临床治愈率。

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2019 年 SFAR/SFPT 指南中推荐采用β-内酰胺类药物延长输注的适用致病菌类型包括:1. 非发酵阴性杆菌;2. 高 MIC 致病菌。 临床应用中,稳定时间长、稳定性好的β-内酰胺类药物更适合用于延长输注治疗。不同类型β-内酰胺类抗菌药物,采用延长输注对比间歇输注改善其 T>MIC 达标概率,具有显著差异。具体体现在临床疗效上,2018 年 Lancet 的 Meta 分析结果表明碳青霉烯和酶抑制剂复合制剂延长输注,可以显著降低脓毒症患者死亡风险;而延长头孢菌素输注,对于降低脓毒症患者死亡无统计学差异 [12]

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β-内酰胺类抗生素延长输注的治疗药物检测(TDM)

对β-内酰胺类药物进行 TDM 同样具有众多临床获益。首先,是更精准。通过 TDM 可以更精准监测β-内酰胺类药物延长输注治疗重症感染的血药浓度。其次,是更安全。TDM 控制抗菌药物暴露量,有效控制抗菌药物的毒性,提高疗效同时确保安全性。最后,通过 TDM,保障安全前提,调整浓度实现减缓耐药目标。

专家建议,对危重症感染患者、肾清除率增加的患者、肥胖患者、肾功能不全患者、老年患者、囊性纤维化患者更适合实施 TDM。任何严重/危及生命的感染、解剖部位差异导致不同药物浓度存在差异的感染、感染源控制不佳的感染等感染类型也适合实施 TDM。

专家建议,①治疗区间/指数窄,②药物毒性可致住院、不可逆损伤或死亡,③直接剂量调整与临床参数关系不清楚,④血浆浓度与临床疗效或毒性密切相关,⑤剂量和临床疗效不可直接预期,⑥药代动力学数据不可预期的药物实施 TDM 监测 [14]。临床中建议实施 TDM 的β-内酰胺类药物包括亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类,头孢菌素类和青霉素类抗生素 [15]

目前,TDM 在不同国家执行情况不一致,多数处于起步阶段,很少 ICU 实施 TDM 来指导β-内酰胺类药物。未来,多中心、随机对照 TDM 研究/指南正在开展或制定。

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参考文献

1. 阮明明等. β内酰胺类抗生素不同输注方法研究进展 [J]. 中国临床药理学杂志, 33(6), 2017, P570-573.
2. Lodise TP, et al.Pharmacotherapy.2006;26(9):1320-1332.
3. Lee LS, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 Nov;68(3):251-8.
4. Guilhaumou R, et al. Crit Care. 2019 Mar 29;23(1):104.
5. Mohd H. Abdul-Aziz,et al.J Antimicrob Chemother.2016;71:196–207
6. Falagas ME,et al.Clin Infect Dis. 2013;56(2):272-82.
7. Lee YR,et al.Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2018 Apr;43(2):155-170
8. Lodise TP Jr, et al. Clin Infect Dis.2007;44(3):357-63.
9. Dulhunty JM,et al.Clin Infect Dis.2013;56(2):236-44.
10. Dulhunty JM,et al.Am J Respir Crit Care Med. 2015 Dec 1;192(11):1298-305
11. Abdul-Aziz MH, et al. Intensive Care Med. 2016 Oct;42(10):1535-1545.
12. Vardakas KZ,et al.Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1)108-120
13. Lipman J, et al. Crit Care Resusc. 2019 Mar;21(1):63-68.
14. Sime FB, et al. Ann Intensive Care. 2012 Jul 28;2(1):35.
15. Muller A, et al. Drugs. 2018 Mar;78(4)439-451.

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<![CDATA[【急诊必备】16种常见急性腹痛的诊断与鉴别]]> 2019-11-14 18:52:05.0 导 语

急腹症是指不超过24小时的腹痛。急腹症的临床表现错综复杂,要做到正确诊断常有一定困难,误诊漏诊时有发生。

急腹症有很多原因,只有经过仔细采集病史、查体、合适的实验室和影像学检查后,临床医生才能准确区分哪些情况需要手术,哪些不需要手术。如果经过初步评价后诊断仍不清楚,隔一段时间进行重复查体和实验室检查将有助于明确诊断或进一步采取措施。


一、急性胃肠炎

发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛,以上腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。

实验室检查:大便常规检查可有异常发现。


二、急性阑尾炎

大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。

实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。

B超检查:可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。

稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。

若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。


三、急性胆囊炎

好发于中老年妇女,尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸。

实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。

B超检查:可发现胆囊肿大,囊壁肿胀,壁厚或周围有渗出,是首选检查方法。


四、急性胰腺炎

多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。

实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高,但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后,故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能,重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。

X线腹部平片:可见胃与小肠明显扩张,或伴横结肠扩张。

CT检查:可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。

CT增强扫描:可判断有无胰腺坏死,是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。


五、急性盆腔炎

是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。

妇科检查:阴道分泌物多,宫颈摆痛、举痛。

实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。

妇科B超检查:可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。


六、胃、十二指肠溃疡穿孔

胃、十二指肠溃疡好发于中青年,以中上腹痛为主,多为持续性痛,多在空腹时发作,进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时,突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,持续性,并在短期内迅速扩散至全腹,可有恶心、呕吐,发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。

未穿孔者中上腹可有轻压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛,腹肌紧张呈“木板样强直”,反跳痛,肠鸣音消失,可出现气腹征和移动性浊音,肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可表现为转移性腹痛,应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外,溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高,应与急性胰腺炎鉴别。


七、异位妊娠破裂

育龄妇女停经超过6周或数月者,突发性下腹剧痛,常呈持续性痛,阴道少量流血。下腹部肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,常有休克表现,腹腔穿刺抽出不凝固血液,腹腔血绒毛膜促性腺激素(HCG)测定明显升高。妇科检查:一侧附件不规则,可扪及触痛包块,宫颈举痛,后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者,可做阴道后穹隆穿刺,常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白(AFP)或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。


八、腹腔脏器破裂

常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等,肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然,持续性腹痛常涉及全腹,常伴休克。全腹膨隆,压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外,还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂,X线腹部平片检查可发现膈下游离气体,腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液,检测其肌酐含量可明显升高。


九、急性肠梗阻


可见于各种年龄病人,儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多,老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围,呈阵发性绞痛,伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称,可见肠型或蠕动波,腹部压痛明显,肠鸣音亢进,可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛,或有血性腹水,并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转,常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块,与嵌顿疝鉴别。

实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。生化检查可有异常,如电解质紊乱、酸中毒等。

X线腹部平片检查:可发现肠腔充气,并有液气平面、闭襻肠管影。

上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查:可观察近端小肠梗阻,但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者,应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。


十、胆管结石、胆管炎

常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症:腹痛,寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症:腹痛,寒战、高热,黄疸,中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高,可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。


十一、尿路结石

腹痛常突然发生,多在左或右侧腹部,呈阵发性绞痛,可向会阴部放射,常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛,当结石向远端输尿管移动时,疼痛也会移到下腹部,男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显,但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。

腹部多无明显压痛,或仅在上、中输尿管点有压痛,或肾区叩击痛。

尿常规检查有助于诊断,尿红细胞阳性,也可检到细菌和蛋白尿。

腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石,因为90%的尿路结石都是放射线穿不透的,借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位,结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。

泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。


十二、急性心肌梗塞

急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛,但多见于中老年人,心肌梗塞的部位如在膈面,尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性痛,并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心,可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛,心脏听诊可有心律紊乱,常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。


十三、腹主动脉瘤破裂

常见于60岁至70岁的老年病人,男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征:①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛;②腹部可触及搏动性肿块;③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕,B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断,但该病常常没有时间进行这些辅助检查。


十四、胸、腹主动脉夹层

是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整,高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史,表现为胸部或腹部剧烈疼痛,而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。


十五、肠系膜血管栓塞或血栓形成

肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史,而血栓形成往往发生在术后,尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后,或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例,腹部压痛轻,肠鸣音活跃,随着病变的进展,腹胀逐渐加剧,出现腹膜炎体征,肠鸣音消失,可有血便,并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张,气液平面,但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。


十六、铅中毒

见于长期接触铅粉尘或烟尘者,偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性,均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然,多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱,临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线,此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。


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<![CDATA[在中国,感冒治疗史就是一部药物滥用史]]> 2019-11-14 16:00:00.0

感冒,是我们最熟悉的一种疾病。


成人每年发生 2-4 次,学龄前儿童可能会达到每年 6-8 次。


以一个 1983 年出生的中国人为例, 35 岁的他,已经经历了近 100 次感冒。


这位「老司机」,可能在幼年时为了感冒快好输过液;青春期时治感冒吃过不止一种抗生素;成年后,在零售药房买过抗病毒口服液;又在这次肆虐大江南北的流感中,为了孩子加入抢购抗病毒药奥司他韦的大军。他的父母为他熬过一锅姜汤治感冒,告诉他:「中西医结合疗效好」;爱人递上一杯温水和一盒电视广告里的复方感冒药,体贴地说:「不给感冒留机会」。


 「久病成医」的他常是家里还有什么药就用了什么药。万不得已,医院是不愿意去的。


「这么多种药,还能没有一点儿用吗?」他总是这样想。


然后,感冒「治愈」了。


「我吃了好几种药,总有一种管用了」。这是一个典型的中国人面对感冒的做法。


实际上,在中国治疗感冒,就是一部药物滥用史。感冒是一种「自限性」疾病。所谓自限性,就是疾病发展到一定程度后停止,并逐渐恢复痊愈。只需对症治疗或不治疗,靠人体自身免疫力就可痊愈。


一般而言,感冒分为「普通感冒」和「流行性感冒」。


对于如何治疗感冒,几乎所有人都有发言权。症状不明显的「小感冒」常是挺挺就过去了。实在觉得浑身酸痛或者出现发热症状,人们常选择一些缓解感冒症状的药物,比如对乙酰氨基酚和布洛芬可以缓解发热,伪麻黄碱缓解鼻塞,右美沙芬缓解咳嗽。


但这些药物只是让你的免疫系统消除感冒病毒的过程变得舒服一点,并不能干掉病原体。


可以说,再厉害的抗病毒药物,也不如人体的免疫力。大部分感冒真的是喝水喝好的,而不是吃药吃好的。


葱白和姜汤

现代医学出现以前,任何一种传统医学都很难找到感冒的致病原因,而是从疾病的症状出发。


「感冒」一词,对应的便是一组症状表现,而非致病原因。这与它的英文名词「common cold」恰好对应。字面理解,便是一种普遍的冷。普遍存在、时常发生,人人都有体会。


而在中国,「感冒」一词更是历史悠久,最早见于北宋的《仁斋直指方·诸风》:「感冒风邪,发热头痛,咳嗽声重,涕唾稠粘」,描述的就是感冒症状。


人民卫生出版社的第八版《内科学》对「普通感冒」是如此解释的:普通感冒为病毒感染引起,俗称「伤风」,又称急性鼻炎或上呼吸道「卡他」。划个重点,我们不但会发现「伤风」这个中医名词,还会发现「卡他」,这个意为:「渗出物沿着黏膜表面顺势下流」的症状描述。


由此可见,感冒的群众基础很庞大。不仅人人可感,连我们的祖宗先人也会一边留着鼻涕一边谈论着「伤风」。


家家流传的治疗感冒的民间偏方也是耳熟能详。浑身发冷,就葱白煮水或灌下一碗姜汤发汗;喉咙肿胀、浑身发热,就要用到一些清热解毒的中草药。


用中药治疗感冒,是中国人的集体记忆。在今天,我们很少在感冒时使用中草药煎服,但是像板蓝根冲剂、藿香正气水、双黄连口服液、维 C 银翘片等中成药依然拥有很大市场。但随着对药品市场的监管越来越严格,其实我们也会发现,某些治疗感冒的中成药隐藏着危险因素。


以藿香正气水为例,其中含有毒性药材「生半夏」。研究显示,半夏对动物胚胎有显著的毒性作用,可导致胚胎早期死亡和胎儿发育致畸等生殖毒性。半夏还可导致神经系统出现抑制甚至麻痹作用。在 2015 版的中国药典中,已经明确把半夏列入了毒性药材目录中。


「中西药结合疗效好」常用于这种「自限性」的疾病。不用吃药,5-7 天也会痊愈的普通感冒患者,对中成药的接受度颇高。


中医理论中,连翘具有「疏风解表,清热解毒」的作用。维 C 银翘片这种既含有维生素 C,又有连翘的药品,貌似是一种不错的选择。


然而,发表在知名循证医学杂志「Cochrane Database of Systematic Reviews」上的系统评价表明:维生素 C 对预防普通感冒没有显著效果,对于缩短感冒症状的持续时间只有较弱的效果;一些人认为含有中药连翘成分的药物,比起纯粹的西药来,副作用低。实际上,维 C 银翘片中,有两种缓解感冒症状的西药,即用于解热镇痛的对乙酰氨基酚(扑热息痛)和抗过敏的马来酸氯苯那敏(又名扑尔敏)。到底是中药起了作用,还是西药起了作用?


恐怕又只能搬出那句所谓的「中西药结合疗效好」了。


吃错药:炎症与抗生素 

感冒药物的滥用,始于对「到底什么是感冒」的困惑。


人民卫生出版社第八版《内科学》,在「急性上呼吸道感」的临床表现中,将“普通感冒”列在了第一条。与它并列的是急性病毒性咽炎或喉炎、细菌性咽-扁桃体炎等类型。


我们也常听到这样的说法:上呼吸道感染简称上感,又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。上感在广义、狭义上的区分,常使人们感到迷惑:「我的喉咙、鼻子感到不舒服,难道不是感冒吗?」


实际上,一些急性上呼吸道的感染不一定全是是感冒。进入呼吸道引起感染的病原体,不仅有病毒、细菌、还有衣原体和支原体。只有病毒引起的,才能称之为感冒。因为致病原因不同,治疗的药物自然是不同的。


此处,另一个误会又产生了:上呼吸道感染说明有炎症,炎症需要消炎药,抗生素是用来消炎的,所以,我需要吃抗生素。


感冒需要吃「消炎药」,也是中国人根深蒂固的一种想法。此处的「消炎药」又被窄化为了抗菌素中的抗生素。


抗生素只对细菌有效,对病毒引起的感冒并无效果,为什么会产生感冒也要吃抗生素的结果呢?


多年以前,医生普遍认为病毒引起的感冒也常发展出一些细菌感染为主的并发症,如细菌性咽-扁桃体炎、细菌性鼻窦炎,所以那时的治疗共识是给感冒患者应用抗生素可以对抗这些并发症。但随着医学的发展和进步,发现不加区分的给感冒患者用抗生素,对病情毫无益处,也无法预防细菌感染。滥用抗生素只会催生出对抗生素耐药的细菌,甚至是会出现现有抗生素都奈何不了的「超级细菌」。


实际上,现代医学发现可以治疗感染的青霉素,仅仅只有 90 年。1942 年青霉素药物正式进入临床后,抗生素使许多曾严重危害人类生命的感染性疾病得到了有效的控制,人类的平均寿命因此延长了 15~20 年。青霉素的出现,无异于「神药」降世。


新中国成立之前,我国临床上使用的青霉素完全依赖进口,青霉素的时价比黄金还贵。郑智敏在《中国处方药》杂志发表的文章《抗生素产业东方崛起》提到,建国前,1 支 20 万单位、0.12g 的青霉素相当于黄金 0.9g、大米 13.1kg。青霉素被引进之后,曾经让医生束手无策的肺炎、伤寒、猩红热、化脓性咽喉炎、白喉、败血病等疾病有药可治,死亡率大幅降低。


20 世纪 50-70 年代,我国研究出青(青霉素)、链(链霉素)、土(土霉素)、四(四环素)这四大抗生素的发酵、提炼新工艺。「四大素」逐渐广泛应用于我国的医学临床。


当时医生对于感冒也会引起细菌感染的认识,使其在治疗感冒过程中,经常使用青霉素、土霉素、四环素等抗生素。医学认识的局限性甚至出现了具有时代特征的「四环素牙」。


在中国,幼年时使用土霉素、四环素等四环素类抗生素而引起牙齿着色、合并牙釉质发育不全的结果,直到 20 世纪 70 年代中期才引起注意。


抗生素的「神奇」作用,使人们无比信赖抗生素。中国在上个世纪 90 年代以后逐渐成为抗生素生产大国,也使普通人接触和使用抗生素的机会越来越多。


世界卫生组织的调查结果显示:中国住院患者抗生素的使用率高达 80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上的抗生素的比率高达 58%,远超出 30% 的国际水平。


滥用抗生素是我国最严重的药物滥用行为之一,据不完全统计,在限制使用抗生素以前,无指征预防使用抗生素现象约占其中的 30%~45%。


抗生素在中国的使用,商业起到了推波助澜的作用。零售药店在中国的兴起,使人们自主购买感冒药物成为可能。1993 年,深圳市中联大药房成立。根据一些公开报道和资料显示,深圳药品零售行业的发展,催生出国内第一批连锁药房。随着零售药店在全国遍地开花,药店成为了普通人购买抗生素药物的主要场所。


从医生对病人感冒治疗观念的传达、再到治疗观念的深入人心,总是存在滞后性。在医生不再使用抗生素治疗感冒很多年后,「用抗生素治感冒」的观念依然没有消除。嗓子疼喉咙痛还是会习惯性的吞下一粒头孢。尽管抗生素已经成为处方药,但依然有一些人去零售药房寻找头孢等抗生素。在商业利益面前,也还是有商家在悄悄售卖。


抗病毒「神药」的流行

感冒到底怎么治?是该吃抗病毒药还是多喝热水?


如果家里有一位坚定的「多喝热水派」和一位「抗病毒派」,小朋友崩溃的心情也是可想而知。我们在遭遇感冒时,治疗方案常常左右摇摆,爆发了一场关于感冒观念的大 PK。


一般而言,感冒被分为「普通感冒」和「流行性感冒」两类,均是由病毒引起的。弄不清这两种类型,常容易陷入滥用抗病毒药的误区。既然都是由病毒引起的,并且都有传播性,为什么还要做区分呢?


从感冒症状来看,普通感冒的症状是打喷嚏、流鼻涕、鼻塞,有时伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。发热程度不高,仅仅持续 1-2 天,很少见到并发症。而流感的第一条症状就很吓人,描述为「全身中毒症状」:有明显的发热、乏力、全身酸痛等;发热程度很高,甚至达到 39-40 摄氏度,并持续 3-5 天;还会合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎。换句更容易理解的话说,流感比普通感冒症状重,高危人群若不及时治疗,可能会出大事儿。


说到这儿,聪明的你一定可以抢答出「症状重的去医院,症状轻的喝水,」这个答案。实际上,感冒被分为「普通感冒」和「流感」的另一个原因是用药的收益风险比。


引起普通感冒的病毒是鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等感冒病毒。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物,而且人体免疫系统在 3-5 天内就可以把普通感冒病毒从体内清除。于是有一种戏谑的说法:「感冒不吃药得一星期才好,吃药只要 7  天就好了」。


需要抗病毒治疗的,是流行性感冒。流感是由流感病毒引起的,分为甲、乙、丙三型。其中甲型变异性最强,可导致世界范围流行。说到这儿,中国人发觉自己是流感症状就开始吃药的固有观念又发作了。不加区分的吃抗病毒药,甚至到了用抗病毒药物来预防感冒的「心若在、病就在」的地步。


最触目惊心的一起滥用抗病毒药物的社会新闻发生在幼儿园。2013 年,甘肃省兰州市某幼儿园给部分孩子喂食利巴韦林冲剂以预防感冒。这种处方药物,未经医师许可,是绝不能随意服用的。


现代医学在 1972 年发明了广谱抗病毒药利巴韦林。又称病毒灵、病毒唑。利巴韦林作为经典的抗病毒药物曾经在临床上经久不衰。实际情况则是该药体外实验具有抗病毒作用,但用于人体后实际效果并不确切。


知名药师冀连梅在《滥用这个药危害大,大部分人都用错了》一文中提到:利巴韦林的俗称「病毒唑」,因为带有病毒二字,误导一些人,以为它对什么病毒都管用。


滥用利巴韦林治疗感冒最为常见。利巴韦林的剂型非常多。不仅有片剂、颗粒剂、口服液,还有分散片和气雾剂。不仅如此,利巴韦林非常易得,在零售药店都能随便买到。


丁香园在《病毒性感染:什么时候用抗病毒药?什么时候不推荐?》一文中提到,「利巴韦林夸张一点的过去使用现状:伤风感冒来一支,发热不退来一支,咽峡疱疹来一支,咳嗽喘息来一支……不明原因来一支,静脉不行可口服,口服不行可雾化,总有一款适合你!」


据国家食品药品监督管理总局关于修订利巴韦林颗粒剂说明书的通知,国食药监注 [2006] 69 号文件指出:本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染,儿童药目前尚缺乏详细的研究资料。2017 年世界卫生组织发布的第6版儿童基本药物标准清单提示:利巴韦林仅用于病毒性出血热(流行性出血热)患者的治疗。


一般感冒只有很少一部分跟呼吸道合胞病毒有关,因此使用利巴韦林治疗和预防感冒是无效并且危险的。


并且,利巴韦林在临床已证实对胎儿有致畸性。即使接触低至 1% 的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性。然而中国人在「感冒就要抗病毒」的观念下,依然无差别的大量使用抗病毒药物。


商业广告的力量

我们从哪里被普及了「感冒是病毒引起的」这个意识?是医生、家人还是电视广告?


不得不说,大众传媒无孔不入的传播效果,为科普“感冒由病毒引发”起到了压倒性的作用。


20 世纪 90 年代开始,电视成为全中国老百姓接受程度最高的传播媒介。电视广告的传播效果超过了报纸、杂志等其他媒介手段。大量的感冒药占据了电视广告的重要时段。甚至早在 1986 年,某药物就发出了第一句今天听来仍然熟悉的广告语:「早一粒,晚一粒,远离感冒困扰」。还有「白天服白片,不瞌睡;晚上服黑片,睡得香」,是80 后、90 后对电视洗脑广告词的集体记忆。


许多人都还记得复方感冒药「感康」的这句广告语:「感冒是病毒引起的」。在那条电视广告里,专家振臂一呼,会场里所有人都站起来热烈鼓掌。今天看起来「简单粗暴」的广告场景,让这种观念逐渐深入了普通消费者。


快克药业的总经理何天立在接受《广告人》杂志采访时说:快克是率先运用「金刚烷胺」的感冒药,也是「抗病毒、治感冒」用药理念的首倡者。


何天立提到了抗病毒药金刚烷胺进入中国的过程, 20 世纪 60 年代以前全人类都没有抵御感冒病毒的有效药物。直到美国在 20 世纪 60 年代宣布发明了金刚烷胺,是全世界第一个抗流感病毒的特效药。上世纪 80 年代中期到 90 年代初正是金刚烷胺这一划时代的抗病毒感冒药进入中国普及和推广的阶段。抗病毒类的复方感冒药,得到了医院的认可和大量采用。相继被人大、政协两会指定为上会使用药品及国家领导人出访非洲时的国家礼品。


快克药业的总经理回忆说:「90 年代初期,快克品牌刚刚推出不久,由于市场及医、患的高度认可,产品一时间供不应求。致使两会上代表们感冒配药,没法一人配给一板,只能用剪刀半板一人的给药。快克紧俏的盛景一直持续到 96 年。」


金刚烷胺已经是市面上主导复方感冒药的常规成分。但曾经轰动一时的首个抗病毒药物如今已经风光不再。2012 年 5 月,国家食品药品监督管理总局下发了通知,要求所有含有金刚烷胺的复方感冒药禁止用于一岁以下的婴儿,理由是这些药在这一人群中的安全性和有效性还不确定。


金刚烷胺只对甲型流感病毒有抑制作用,而对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒没有作用。


而且随着时间变化,流感病毒产生耐药性的速度越来越快。2015 年 10 月以来,耐药性监测显示,金刚烷胺、金刚乙胺等药物对甲型 H1N1 亚型流感毒几乎没效果。用金刚烷胺来抗流感,不但没用,还可能出现焦虑、注意力不集中、头痛等不良反应。


普通人治疗感冒的观念更新总是跟不上病毒的变异速度。也许几年前有效的抗病毒药物,在几年后就产生了耐药。而每年流感病毒的不同类型,对抗病毒药物的要求不同。没有针对性的使用抗病毒药物治疗感冒,并且使用已经普遍耐药的抗病毒种类,就是对药物的滥用。


以审慎的态度来讲,要想有针对性的治疗流行性感冒,需要进行病原学检查。在流感流行的情况下,把握抗病毒治疗时机和正确应用抗病毒药物显得尤为重要。


2017 年末至 2018 年初的这次全国爆发的流行性感冒,使抗病毒药药物变得十分紧俏。


2018 年 1 月 8 日,国家卫生计生委《流行性感冒诊疗方案》(2018 版)对抗病毒治疗的药物进行了以下推荐:


神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。典型药物为奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等。


于是,奥司他韦被许多人视为神药,在局部地区脱销了。


奥司他韦还有一个更让人熟悉的名字:达菲。曾在 2009 年 H1N1 型流感爆发不久临危受命,被世界卫生组织(WHO)紧急列入流感治疗名单。


然而 2017 年 3 月,WHO 专家委员会在《基本药物选择和应用执行概要 2017》中指出:越来越多的证据表明,奥司他韦在季节性流感和大流行性流感中的作用未达到先前预估的其对相关临床结果的影响。委员会建议修订药物清单,将奥司他韦从核心药物转移到辅助药物,并仅限于确诊或疑似流感病毒感染的重症住院患者。


中日医院呼吸专家曹彬教授在接受呼吸界采访时说:奥司他韦不是「神药」,临床评估很重要。


「在奥司他韦的使用上我是保守的医生,早期使用奥司他韦,特别是在感染流感 48 小时内使用奥司他韦确实可以缩短病程,但获益最多是缩短十几个小时最多是 24 个小时的病程。对于普通的流感病人,单纯表现为上呼吸道感染的轻症的流感病人,不建议使用奥司他韦。而且,很多轻症流感患者来到医院时已经超过 48 小时,这是肯定不需要使用的,特别是没有高危因素的人群。」


曹彬教授反对对所有的、疑似的流感病人无差别的使用奥司他韦。「毕竟任何化学药物都有不良反应,而大规模使用,流感病毒对所谓神药的耐药很快也会出现。」


治疗感冒的药物滥用,不仅有「吃错了药」,还有一类是「吃多了药」,虽然感冒药种类繁多,但成分大致相似。主要含有以下成分中的几种:对乙酰氨基酚、布洛芬、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、氢溴酸右美沙芬、愈创木酚甘油醚、盐酸金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因等。由于市面上销售的感冒药多数是复方制剂,同时吃几种感冒药,就可能因药物剂量的叠加而导致药物过量。感冒药中退热成分「对乙酰氨基酚」(扑热息痛)过量可造成的肝损伤,抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」(扑尔敏)过量则可造成患者死亡。早在 2007 年,美国 FDA 统计了之前收集到的不良反应数据,发现有 69 例因服用含抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」的感冒药过量死亡的病例,其中多数为 2 岁以下的婴幼儿。


在可预见的将来,感冒病毒仍将不断对人类进行骚扰和侵犯。「前车之鉴」就是为了让我们能够更有针对性、更有效的进行规范治疗。


药,还是别乱吃的好。




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<![CDATA[最新!2019 版《流感诊疗方案》完整要点梳理]]> 2019-11-14 12:19:21.0 >>点击查看《流行性感冒诊疗方案(2019 版)》原文

昨夜,国家卫生健康委办公厅发布《流行性感冒诊疗方案(2019 版)》,要求各级各类医疗机构按照新方案进一步提高流感规范化诊疗水平。

与 2018 版相比,这次的新方案做了不小的修改,主要涉及以下 4 个部分。
(1)实验室检查:对 4 种病原学检测方法的推荐顺序做了调整,更加客观全面地陈述其优缺点。(2)诊断:更加重视流行病学史和早期病原学检测,抗原检测阳性现可作为病原诊断的标准之一。(3)治疗:新增奥司他韦 1 岁以下患儿的用法用量,新增血凝素抑制剂阿比多尔的用法用量,完善重症流感的治疗方案。(4)预防:完善药物预防的具体适用人群及用法用量。

以下是丁香园对新方案的完整要点梳理。

一、病原学

流感病毒属于正粘病毒科,为单股、负链、分节段 RNA 病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同,分为甲、乙、丙、丁四型。
目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。

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流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感,56℃ 条件下 30 分钟可灭活。

二、流行病学

1. 传染源
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3~7 天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过 1 周。
2. 传播途径
流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通风不良的房间内,流感病毒也可能通过气溶胶的形式传播,需引起警惕。

3. 易感人群

人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
4. 重症流感高危人群
下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

  • 年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症);


  • 年龄≥65 岁的老年人;


  • 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制;


  • 肥胖者(体重指数 BMI 大于 30);


  • 妊娠期及围产期妇女。


三、临床表现

潜伏期一般为 1~7 天,多为 2~4 天。
(1)主要症状:
发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39~40℃。
(2)其他症状:

  • 可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等;

  • 颜面潮红,眼结膜充血;

  • 感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要特点。

无并发症者病程呈自限性,多于发病 3~4 天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需更多时间。
(3)并发症
肺炎是流感最常见的并发症:流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺炎。流感病毒感染者,特别是重症流感患者容易合并细菌和真菌等其他病原体感染,严重者可出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

四、实验室检查

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五、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,建议行病原学检测。在流感散发季节,对疑似病毒性肺炎住院患者,除常见呼吸道病原体外,还需要进行流感病毒检测。

1. 临床诊断病例

有流行病学史(发病前 7 天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现, 且排除其他引起流感样症状的疾病。
2. 确定诊断病例
有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结果阳性:

  • 流感病毒核酸检测阳性(可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法)。

  • 流感抗原检测阳性

  • 流感病毒分离培养阳性。

  • 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。

六、重症与危重病例

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七、鉴别诊断

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八、治疗

1. 基本原则
(1)对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
(2) 住院治疗标准(满足下列标准 1 条或 1 条以上):

  • 基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

  • 符合重症或危重流感诊断标准(具体标准见上文)。

(3)非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。
(4)流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。
(5)避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时才使用抗菌药物。
(6)合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
2. 对症治疗
高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用适当的方式进行氧疗。
3. 抗病毒治疗
(1)抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48h 内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时间超过 48h 的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。 非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病48 h 内,在评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。

(2) 抗流感病毒药物
我国目前上市的药物包括神经氨酸酶抑制剂(NAI)、血凝素抑制剂和离子通道 M2 阻滞剂三种。其中 NAI 同时对甲型、乙型流感有效。
NAI 奥司他韦(胶囊/颗粒):

  • 成人剂量每次 75 mg,每日 2 次,疗程 5 天,重症病例疗程可延长。

  • 肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。

  • 1 岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足 15 Kg 者,予 30 mg 每日 2 次;体重 15~23 Kg 者,予 45 mg 每日 2 次;体重 23~40 Kg 者,予 60 mg 每日 2 次;体重大于 40 Kg 者,予 75 mg 每日 2 次。

  • 1 岁以下儿童推荐剂量:0~8 月龄,每次 3.0 mg/Kg,每日 2 次;9~11 月龄,每次 3.5 mg/Kg,每日 2 次。

NAI 扎那米韦:
适用于于成人及 7 岁以上青少年,用法:疗程 5 日,每日 2 次,间隔 12 小时;每次 10 mg(分两次吸入)。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高,应慎用。

NAI 帕拉米韦:
成人用量为 300~600 mg,小于 30 d 新生儿 6 mg/kg;31~90 d 婴儿 8 mg/kg,91 d~17 岁儿童 10 mg/kg,静脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症病例疗程可适当延长。
目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。
血凝素抑制剂 阿比多尔:
可用于成人甲、乙型流感的治疗。用量为每次 200mg,每日 3 次,疗程 5 天。我国临床应用数据有限,需密切观察疗效和不良反应。
离子通道 M2 阻滞剂 金刚烷胺、金刚乙胺:
针对甲型流感对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。

4. 重症病例治疗
(1)如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。
(2)针对重症流感患者抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件的医院可根据核酸检测结果延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。

(3)重症流感患者易出现继发细菌和真菌感染,需密切关注病情变化,若有疑似继发感染征象时需积极留取标本送检病原学,合理选择抗细菌和抗真菌药物。

(4)合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种球蛋白等免疫调剂治疗。

九、预防

1. 疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。
推荐老年人(65 岁以上)、儿童(6 月龄至 5 岁)、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群,每年优先接种疫苗。
2. 药物预防
药物预防不能代替疫苗接种,有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防,建议不要迟于暴露后 48 小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦(剂量同治疗量,每日一次,使用 7 天)。
3. 个人预防
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段:

  • 增强体质和免疫力;

  • 勤洗手;

  • 保持环境清洁和通风;

  • 尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;

  • 保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用上臂、纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;

  • 出现呼吸道感染症状应注意休息及自我隔离,前往公共场所或就医过程中需戴口罩。


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<![CDATA[患者将这两种药物混合服用,结果住进 ICU!这些药真的不能同时吃]]> 2019-11-14 00:37:48.0 近日,网上一个帖子引发网友的热议,见下图:
图源:豆瓣截图

帖子下方有网友留言:

图源:豆瓣截图


无独有偶,前些天朋友圈被一条新闻刷屏:27 岁的研究生小张因将多种感冒药同时服下,最终导致肝肾衰竭死亡。 混吃药物致死也并不是个例!笔者曾看到过这样的报道:广东 18 岁女孩,混合服用罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊,最终因茶碱中毒死亡。
这里还有个类似的病例,我们一起来看一下:


患者王某某,男,46 岁,74 kg,感冒发热,口服抗感冒药物,因急需缓解症状,自行联合服用两种感冒药物:感冒灵颗粒+ 复方氨酚烷胺片,两种药物联合使用 5 天后患者出现恶心、厌食、腹胀、腹痛等症状,到医院就医。


查肝功能:谷丙转氨酶(ALT)520U/L,以药物性肝炎收治入院,由于患者属于慢性中毒,行血液透析清除已吸收入血药物,首次给予 11.1 g N-乙酰半胱氨酸注射液 ( 150 mg/kg ) 溶解于 5% 葡萄糖溶液 200 mL中,60 min 输注完毕。


3.7 g N-乙酰半胱氨酸注射(50mg/kg)溶解于 5% 葡萄糖溶液 500 mL 中,4 h 输注完,7.4 g N-乙酰半胱氨酸注射(100 mg/kg)溶解于 5% 葡萄糖溶液 1L 中,16 h 输注完。患者治疗后症状好转,ALT 恢复正常。


混合吃感冒药为什么会引起肝衰竭呢?


对乙酰氨基酚,又称醋氨酚、扑热息痛,为苯胺类解热镇痛药,其解热、镇痛作用强度与阿司匹林类似,但抗炎作用弱,对凝血机制无影响,很多复方制剂的感冒药里都有它的存在。 美国 FDA 2014 年曾发出公告:限制医生对含有对乙酰氨基酚成分感冒药的临床应用。FDA 认为过量服用对乙酰氨基酚将有可能导致严重肝脏损害,甚至导致肝功能衰竭乃至死亡。
一般来说,成人摄入对乙酰氨基酚一次不应超过 500mg,两次用药间隔时间不宜低于 6 小时,每日摄入最大量应不超过 2000mg,疗程不应该超过 3 天。


对乙酰氨基酚的不良反应有:
对乙酰氨基酚常规治疗剂量偶见恶心、呕吐、出汗、腹痛等不良反应,少数可发生过敏性皮炎/皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少等。若治疗剂量反复多次使用,尤其是高剂量长期用药,可引起肝转氨酶增高;超剂量使用可导致肝功能明显异常,有造成肝功能衰竭甚至死亡的报道。 回过头来看文章开头的几个案例,第一个案例中,患者所服泰诺中含有对乙酰氨基酚,与同服的布洛芬同为非甾体抗炎药,两药叠加使用,药物不良反应加重。
第二个案例与最后一个病例中患者同时服用的几种感冒药中都含有「对乙酰氨基酚」,对乙酰氨基酚的超量服用,药物在体内蓄积,导致肝肾损害的发生。

哪些药物中含有对乙酰氨基酚?



对乙酰氨基酚过量如何抢救?

对乙酰氨基酚说明说中记载:对乙酰氨基酚过量应及时洗胃或催吐,给予拮抗剂 N-乙酰半胱氨酸(开始按照体重给予 140 mg/kg 口服,然后 70 mg/kg 每 4 小时 1 次,总共 17 次。)

病情严重时可静脉给药,将 N-乙酰半胱氨酸溶于 5% 葡糖糖溶液 200mL 中静脉滴注,或口服甲硫氨酸,对肝脏有保护作用。
但是不可给活性炭,因为其可影响解救药物的吸收。拮抗剂宜尽早应用,12 小时内给药疗效满意,超过 24 小时疗效较差,应选用其他疗法:血液透析等。


面对患者,用药教育如何做?


1、应避免同服 2 种或 2 种以上含对乙酰氨基酚的感冒药,严禁同时饮酒。
2、酒精中毒、患肝病或病毒性肝炎时,服用含有对乙酰氨基酚的药物会增加肝脏毒性的危险,应慎用。
3、服用含对乙酰氨基酚的药物出现红斑或水肿症状应立即停药

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<![CDATA[【干货】临床补液总结,简明扼要!]]> 2019-11-13 10:41:14.0 补液,临床上每天都会遇到的一件事儿,但却是一件技术活儿,一份简明扼要的总结,一定是医生药师和护士都想要的。

一、补液的量和质

对于标准50 kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为2500~3000 ml。

1、根据体重调整;

2、根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补3~5 ml/kg;

3、特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)。

1、糖:一般指葡萄糖,250~300 g(5% 葡萄糖注射液 规格 100 ml:5 g;250 ml:12.5 g;500 ml:25 g  10%葡萄糖注射液 规格 100 ml:10 g;250 ml:25 g;500 ml:50 g);

2、盐:一般指氯化钠,4~5 g(0.9%氯化钠注射液:取0.9 g氯化钠,溶解在少量蒸馏水中,稀释到100 ml。 0.9%氯化钠注射液 规格100 ml:0.9 g;250 ml:2.25 g;500 ml:4.5 g);

3、钾:一般指氯化钾,3~4g(10%氯化钾溶液 规格:10 ml:1 g。一般10%氯化钾注射液1015 ml加入葡萄糖注射液500 ml);

4、一般禁食时间3天内,不用补蛋白质、脂肪。大于3天,每天应补蛋白质,脂肪。

注意

1、根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质,当然自己拿不准的时候,还是叫内科专科会诊;

2、根据病人的实际病情、对液体的需要、容量不足如低血压、尿量少等低容量的情况。注意改善循环;

3、根据化验结果:白蛋白、钠、钾、钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常;

4、禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250 ml;

5、糖尿病。血糖高,补液时一定要记得加RI。根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高;b:糖尿病病人,根据具体血糖情况。RI 4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。当然自己拿不准的时候,还是叫内分泌会诊。

下面对标准50 kg病人,除外其他所有因素禁食情况下的补液,具体给一个简单的方案为例:10%GS 1500 ml,5%GNS 1500 ml,10%KCl 30 ml。


二、补液

制定补液计划

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:

① 估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补1/2量);

② 估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体量<体温每升高1度.每千克体重应补3~5m/液体)。气管切开呼气散失的液体量:大汗丢失的液体量等;

③ 每日正常生理需要液体量,2000 ml计算。

补什么?

补液的具体内容?根据病人的具体情况选用:① 晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;② 胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等;③ 补热量常用l0%葡萄糖盐水;④ 碱性液体常用5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。

怎么补?

具体补液方法:① 补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用肢体; ② 补液速度:先快后慢。通常每分钟60滴,相当于每小时250 m1。

注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度直壁;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。

全补液的监护指标

①中心静脉压(CVP):正常为5~10 cm水柱CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP增高,血压降低表示心功能不生,应减慢补液并结强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250ml,若血压升高,CVP不变,为血容量不足;若血压不变,而CVP升高,为心功能不全。

② 颈静脉充盈程度:平卧时两静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补随过多。

③ 脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当:若变快,变弱,预示病情加重或发生心功能不全。

④ 尿量:尿量正常(每小时50 ml以上)表示补液适当。

⑤ 其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。

尽管疾病的类别千变万化,病人的自然状况亦各异,凡此种种都对补液时的具体操作方式—途径提出了分门别类的规则章程,就这一点上说补液似乎毫无规律可言,但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候,任何病人都是一致的,无差别的,就这一点上说补液似乎并非毫无规律可言。


三、烧伤补液

国外早就有各种烧伤早期补液公式,Brooke公式等。在国外公式的基础上,国内不少医院根据自己的经验,也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异,只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。

国内的补液公式

伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5 ml(小儿2.0 ml),另加水分,一般成人需要量为2000 ml,小儿依年龄或体重计算;

胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5:1,严重深度烧伤可为0.75:0.75;

补液速度:开始时应较快,伤后8小时补入总量的一半,另一半于以后16小时补入;伤后第二个24小时的一半,水份仍为2000 ml。

国内另一常用公式

即Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量(ml);

过重过轻者加减1000 ml。总量中,以2000 ml为基础水分补充。其作1/3为胶体液,2/3为平衡盐溶液。

Parkland公式

即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4 ml。其理论基础是,人体被烧伤后,毛细血管通透性强,不仅晶体物质能通过,蛋白质也可自由通过毛细血管壁,此时无论输入胶体液或晶体液,均不能完全留在血管内维持血容量,而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此,输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液,才能维持循环血量,这样输液量就要显著增加;而细胞外液的主电解质为钠离子,因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。

近年来,国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大,还可能造成血浆蛋白过低,组织水肿明显,进一步促使病人在休克后发生感染,所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液,这样可以减少输液量,减轻水份的过度负荷,更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。

静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外,可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选,也可采用5%白蛋白或全血,特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂,但24小时用量一般不宜超过1000~1500 ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时,氯离子含量过高可导致高氯血症;另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大,出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时,部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液,以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出,减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能,除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外,在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物,常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100~200 ml,每4小时1次。如效果不明显时,可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人,为了防止输液过量,亦可间断地输注利尿药物。

有一点要强调,任何公式只为参考,不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制,且可导致急性肾功能衰竭;过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿,并促使烧伤局部渗出增加,有利于细菌的繁殖和感染。

为此,可根据下列输液指标进行调整:

①尿量适宜。肾功能正常时,尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40 ml。低于20 ml应加快补液;高于50 ml则应减慢。有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人,则要求偏低。

②安静、神志清楚、合作,为循环良好的表现。若病人烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平,而出现烦躁不安,应警惕脑水肿的可能。

③末梢循环良好、脉搏心跳有力。

④无明显口渴。如有烦渴,应加快补液。

⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90 mmHg以上,脉压在20 mmHg以上,心率每分钟120次以下。脉压的变动较早,较为可靠。

⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤,早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显,循环情况良好,不可强行纠正至正常,以免输液过量。

⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。

⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其他原因解释时,多表明心输出能力差。补液宜慎重,并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多,特别是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况,采取相应措施。

输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情,及时调整治疗,做到迅速准确。静脉输液通道必须良好,必要时可建立两个,以便随时调整输液速度,均匀补入,防止中断。


四、全肠外营养(TPN)

应用准则

1、TPN作为常规治疗的一部分:

① 病人不能从胃肠道吸收营养:主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除>70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。

② 大剂量放化疗、骨髓移植病人、口腔溃疡、严重呕吐。

③ 中重度急性胰腺炎。

④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。

⑤ 重度分解代谢病人、胃肠功能5~7天内不能恢复者,如>50%烧伤、复合伤、大手术、脓毒血症、肠道炎性疾病。

2、TPN对治疗有益:

① 大手术:7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。

② 中等度应激:7~10天内不能进食。

③ 肠外瘘。

④ 肠道炎性疾病。

⑤ 妊娠剧吐,超过5~7天。

⑥ 需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人,在治疗前7~10天予TPN。

⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。

⑧ 炎性粘连性肠梗阻,改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。

⑨ 大剂量化疗病人。

3、应用TPN价值不大:

① 轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。

② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。

③ 已证实不能治疗的病人。

4、TPN不宜应用:

① 胃肠功能正常

② 估计TPN少于5天。

③ 需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。

④ 病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。

营养物质的代谢

1、 葡萄糖:体内主要的供能物质,1 g相当于产生4 Kcal热量。正常人肝糖元100 g,肌糖元150~400 g(但在肌肉内,活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5 mg/kg min。

2、 脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1 g相当于产生9 Kcal热量。

3、 蛋白质:构成物体的主要成分。1 g氮相当于产生4 Kcal热量,1 g氮相当于30 g肌肉。

由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。基础需要量:热卡25~30 Kcal/kg d,氮0.12~0.2 g;NPC/N=150 Kcal/kg (627 KJ/1g)。

营养状态的评估

1、 静态营养评定:

① 脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:>35~40%重度(Depletion) ;25~34%中度;<24%轻度。我国尚无群体调查值,但可作为治疗前后对比。平均理想值:男:12.5 mm ;女:16.5 mm 。

② 骨骼肌测定:臂肌围,肌酐/高度指数。

③ 脏器蛋白质:a、血蛋白质:1/3在血管,2/3在脏器。每日合成/分解15 g,半衰期20天,故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白:半衰期8天,故对营养不良较敏感,但缺铁肝损害时误差较大。

④ 免疫功能测定:淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比。

2、 动态营养平定:

氮平衡=摄入量—排出量(尿素氮 g/d+4g)

3、 简易营养评定法:

能量消耗的推算

1、Harris–Beredict公式

男:BEE=66.47 + 13.75W + 5.0033H - 6.755A

女:BEE=65.51 + 9.563W + 1.85H - 4.676A

*BBE:基础能量消耗;

W:体重kg;

H:身高cm;

A:年龄。

校正系数因素增加量:体温升高1℃(37℃起),严重感染,大手术,骨折,烧伤,ARDS分别在上述基础上加 12%,10%-30%,10%-30%,10%-30%,50%-150%,20% 。

2、体重法

BBE=25~30 Kcal/kg·d × W

3、每日营养底物的配比

葡萄糖量=NPC×50%÷4

脂肪供量= NPC×50%÷9

氮供=0.16~0.26 g/kg·d

热/氮=100~150 Kcal/1g

胰岛素量=葡萄糖量÷4~5

维生素:注射用水溶性维生素 2~4支

维他利匹特1支

微量元素:多种微量元素注射液(Ⅱ) 1支

电解质:10%氯化钾 40~70ml

氯化钠 8~12支

液体总量=50~60ml/kg·d×W

营养液的配制技术(三升袋)

1、 洁净台启动20分钟后使用;

2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;

3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存;

4、 营养液的配伍禁忌:

① 葡萄糖pH3~4时稳定,在碱性条件下易分解。

② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应,在室温时就可发生,最终聚合成褐色素。

③ 氨基酸有氨基与羧基,是两性物质,遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值。

④ 维生素大多不稳定,维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解,可用避光口袋。

5、三升袋宜24小时匀速输入。

五、术后补液

术后补液应按三部分计算:

1、生理需要量:完全禁饮食情况下一般按2 ml/(kg*h)计算,其中1/5以等渗电解质液(生理盐水或平衡盐液)补充,其余以葡萄糖液补充。

2、当日丢失量:各引流管及敷料的丢失量,此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。

3、累积损失量:根据病史、症状,体征判断术前、术中的累积损失量,酌情分数日补足。

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<![CDATA[北京 2 肺鼠疫病例确诊,患者已得到妥善救治]]> 2019-11-13 04:00:01.0 11月12日晚,北京市朝阳区人民政府网站发布通告称:

2019 年 11 月 12 日,内蒙古自治区锡林郭勒盟苏尼特左旗 2 人经专家会诊,被诊断为肺鼠疫确诊病例。目前,患者已在北京市朝阳区相关医疗机构得到妥善救治,相关防控措施已落实。
内蒙古锡林郭勒盟卫生健康委北京市朝阳区卫生健康委

图源:北京市朝阳区人民政府网站截图
事件传播后,引起了网民一定程度的恐慌。丁香园为您整理了关于鼠疫的 9 个问题。希望大家能够冷静、理性地看待这次事件,静待后续调查结果。

1、什么是鼠疫?有哪些危害?

鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性疾病,通常在啮齿动物之间流行,偶尔能引起人间流行,是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病。
北京不属于鼠疫自然疫源地,但依然存在鼠疫输入和传播的风险。

鼠疫起病急、病程短、死亡率高、传染性强、传播迅速。特别是败血性鼠疫和肺鼠疫,如果不加治疗,病死率为 30%-100%。鼠疫潜伏期较短,一般为 1-6 天,但个别病例可达 8-9 天。

临床以腺鼠疫最多见,其中肺鼠疫病死率最高。

2、最近去过朝阳医院急诊科,怎么办?
如果是近日去过朝阳医院急诊科,应持续2周自测体温,如果后续 10 天内出现了发热、寒战、淋巴结疼痛、咳嗽、咳血或出血等任一症状,需要和医生说明情况,由医生分析。

3、如何预防及治疗鼠疫?

及时的抗生素治疗可降低鼠疫的病死率。

《鼠疫诊治要点简述》中建议:拟诊为肺鼠疫者,应进行呼吸道隔离,遵从医嘱进行治疗。
与肺鼠疫患者接触者,可服用四环素 250 mg,每日 4 次。有呼吸道症状或发热者,应接受医疗观察。
不要去疫区,如果不得不去疫区短暂停留,可在疫情得到控制后,服用四环素或复方 SMZ 预防。
上文提到的卫健委公告中建议:与患有鼠疫的病人密切接触的人员,应尽早预防用药。可服用磺胺制剂,成人首次 2 g,其后 4-6h 服 1g,一般连服 5 日。
UPTODATE 推荐:成人预防可以多西环素,100mg / 次,每天两次,连续 7 天。或者左氧氟沙星 500mg,每天一次,连续 10 天。

4、鼠疫很可怕吗?

如今鼠疫虽已罕见,但并没有完全消失,因为它仍然会在鼠类中传播,一有机会还会传播给人类。
即使在美国,平均每年也会有 10 多人从野外鼠类感染鼠疫,1/7 的患者死亡。尽管鼠疫已非不治之症,也容易控制,但仍然被许多人视为最恐怖的疾病。
有组织的现代社会和足量的抗菌药物(在我国并不昂贵)可以避免肺鼠疫的大规模人际传播。

5、鼠疫的传染源有哪些?

传染源主要为鼠类和其他野生啮齿动物,其中以黄鼠属、旱獭属等尤为重要,借鼠蚤传播。

肺鼠疫患者是人传人的传染源。

6、鼠疫的传播途径有哪些?

人感染鼠疫菌的主要途径有三种:

一是接触患有鼠疫病的动物,如剥皮、煮食等;二是被带有鼠疫菌的跳蚤叮咬;三是肺鼠疫病人传播,即健康者接触患有肺鼠疫的病人后,经呼吸道吸入感染,此种方式感染的主要为肺鼠疫。

腺鼠疫可并发败血症而导致肺鼠疫,患者痰中的鼠疫杆菌可借飞沫或气溶胶以「人-人」的方式传播,造成人鼠疫的大流行。

此外,直接接触患者的痰、脓液,病兽的皮、血、肉,吸入染菌尘土、以口嚼蚤、进食未煮熟野生啮齿动物等,也有感染患病的机会。

7、哪些人容易感染鼠疫?

人群对鼠疫普遍易感,预防接种使易感性降低,患病后有持久免疫力。

流行季节与鼠类活动(黄鼠与旱獭能带菌冬眠)和鼠蚤繁殖有关,南方多始于春而终于夏,北方则多起于夏秋而延及冬季。肺鼠疫以冬季为多。

疫区从事野外工作的人或猎杀、剥食旱獭的猎人、牧民接触染疫动物可能性大,感染的可能性高于一般人群。

8、感染鼠疫的常见症状有哪些?

轻型仅表现为不规则低热,全身症状轻微,局部淋巴结轻度肿大、压痛,无出血现象;重者会休克、继发败血症或肺炎而死亡。一般有呼吸道症状或发热者,就应该接受医疗观察。

9、我家有老鼠,我会感染鼠疫吗?

一般老鼠感染人类需要鼠蚤这个媒介,直接接触病兽或进食也有感染的机会。如果你家老鼠不是来自疫区,一般感染问题不大,你也不用太担心。但是与鼠类频繁接触,会引发一些其他细菌的感染,建议做好室内清洁,消灭老鼠。


感谢首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科医生李侗曾对本文的专业审核

参考文献:1、《锡林郭勒盟确诊两例鼠疫病例》http://www.bjchy.gov.cn/dynamic/notice/8a24fe836e5c7b4c016e5ff812a80533.html2、丁香园论坛《鼠疫诊治要点简述》https://dxy.com/column/1780?keywords=%E9%BC%A0%E7%96%AB

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<![CDATA[阿奇霉素与维生素 B6 配伍,合理吗?]]> 2019-11-12 21:39:07.0 笔者逛丁香园论坛的时候看到了以下提问:



原文如下:在药典里,红霉素和维生素 B6 不能混合滴注,但在临床上很多医院都这样用以减少胃肠道反应,我们医院也这样用。


同样阿奇霉素药典上没有记载,但临床上普遍这样加维生素 B6 滴注,并出现过混合后药水变浑的病例。请问各位老师,这样用合理吗?


为了搞清楚这个问题,笔者查了相关资料,进行了整理。



B6 为什么可用于减轻胃肠道反应?


维生素 B6 是水溶性维生素,在细胞内转化呈吡哆醛,作为辅酶参与大约 100 种酶反应,主要是以 5-磷酸吡哆醛对蛋白质、碳水化合物、脂类的各种代谢功能的辅助成分存在,同时还参与色氨酸转化成烟酸或 5-羟色胺。


维生素 B6 可通过对谷氨酸起到催化作用,减轻呕吐中枢的反应,并能抑制乙酰胆碱释放,减少病人的胃肠蠕动频率,减轻胃肠道症状。



B6 的适应症有哪些?


1、说明书上的适应症:


内容如下,未提及用于缓解大环内酯类药物导致的胃肠道反应。



2、《马丁代尔药物大典》(第 37 版):


维生素 B6 主要用于治疗和预防维生素 B6 的缺乏状态,也被尝试用于治疗许多其他疾病,包括抑郁症和其他合并经前期综合征的症状等。


也未提及缓解大环内酯类药物导致的胃肠道反应。



B6 与大环内酯类的配伍合理吗?


1、临床上经常可见阿奇霉素与维生素 B6 同时应用,尤其是儿科,理由是维生素 B6 可以防治大环内酯类药物的胃肠道反应;


2、维生素 B6 注射液为强酸性溶液(PH 2.5~4.0),应避免对酸敏感的药物同时溶解在一个容器内,包括红霉素,如与其混合配伍,会破坏红霉素的活性;


3、但是查阅相关文献的过程中,发现有文献显示:将维生素 B6 注射液以入壶给药的方式给药,因为入壶给药缩短了红霉素与维生素 B6 混溶的时间,使红霉素的水解降至最小;


同时维生素 B6 可通过作用于呕吐中枢,起到消除或减轻胃肠道不良反应的作用,并阻止乙酰胆碱释放而抑制胃肠蠕动,解除内脏平滑肌痉挛,从而缓解胃肠道不良反应;


4、阿奇霉素与其他药物的输液配伍资料较少,有实验表明,阿奇霉素与维生素 B6 在 0.9% 氯化钠注射液中配伍 8 h 内,溶液外观澄明,PH 值、含量均无明显变化,两者配伍有一定的稳定性。


但阿奇霉素与红霉素同属于大环内酯类抗菌药物,化学结构相似且溶液配制方法近似,故可以考虑阿奇霉素与红霉素一样对酸敏感。


在实际临床应用中,建议阿奇霉素、红霉素等尽量单独给药,以减少药物相互作用的可能。



B6 注射液还有哪些配伍禁忌?




临床使用 B6 有哪些注意事项?


1、澳大利亚《药物不良反应公告》2008 年 8 月 27 卷 4 期中警告:长期大剂量的维生素 B6 可能导致周围神经病变,导致这些病变发生的剂量目前仍有争议,澳大利亚推最高剂量为每日 50 mg,美国提出的最高限量为每日 100 mg;


2、维生素 B6 广泛分布在各种食物中,因此维生素 B6 缺乏比较少见,中国儿童每日膳食推荐摄入量如下,非医嘱情况下不建议额外补充。


参考文献

[1] 何永忠. 小儿支原体肺炎的研究进展. 临床合理用药杂志 [J]. 2013, 6(19):178-180.

[2] 马姝艳, 刘晓红. 阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎临床观察与护理 [J].中国实用医药, 2013, 8(18):225-226.

[3] 高敏.多烯磷脂酰胆碱注射液与维生素 B 注射液存在配伍禁忌 [J].护理研究,2010,24(1):93.

[4] 李丽娜.头孢哌酮钠舒巴坦钠与维生素 B6 存在配伍禁忌 [J].中国实用护理杂志,2007,23(1):72.

[5] 程义勇.《中国居民膳食营养素参考摄入量》2013 修订版 [J],营养学报,2014,36(4).

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<![CDATA[重症监护病房内的十大谬误]]> 2019-11-12 10:36:41.0 在快速发展的重症医学领域,我们也应该对存在的问题进行归纳总结。2015年3月,《Intensive Care Medicine》杂志刊登了由Vincent、Hall和Slutsky三位教授的文章“Ten big mistakes in intensive care medicine”,列举了在重症医学领域的十大谬误。对Vincent等提出的ICU十大谬误,应如何理解和认识呢?

这十大谬误再一次启示我们,尽管近年重症医学在各方面都取得了骄人的成果,但应清醒地认识到,依然存在许多问题需要解决。正因如此,我们才有长足的改善与发展的空间。

 Vincent提出,我们消耗了很多精力关注综合征,并不断修改综合征的定义。但是目前很多综合征的定义和诊断标准(以脓毒症为例),仍存在很多的争议。因此,不应该仅停留在用一般的临床表现如发热、心动过速去描述患者的疾病状态,而应深入地研究这些综合征的分子、细胞、器官和机体等不同水平的病理生理改变,如脓毒症细胞因子风暴和机体免疫系统的动态改变。

关于重症医学领域的前瞻性随机对照试验(RCT)。目前,RCT俨然成为医学相关研究的“圣杯”。但是对RCT结果的解读要慎重,应特别小心其入选和排除患者的标准。另外,为了减少变异对结局的影响,使用严格标准,入选的RCT的受试者并不一定能代表在ICU日常处理的患者。同时,RCT试验过程中,研究人员对方案执行严格,而在临床实际中,执行情况也许不同。因此RCT的结论不能直接外推到ICU的实际情况。


三-四

Vincent等教授关注监护室之外的患者“旅程”,包括在入ICU之前,患者病情的变化和转出ICU之后患者的康复之路。《黄帝内经》就有“圣人不治已病治未病”观念。比起危重症的救治,预防重症的发生,阻止器官功能衰竭的发生更为重要。

针对第3和第4项提出的问题,我们要建立危重症的早期识别标准,挖掘可靠的生物标记物,在病情发展为重症前进行积极干预。这要求ICU医生与其他科室的医务工作人员密切合作。患者经过ICU救治转入普通病房之后,应继续关注其康复之旅。

Vincent提出应该把ICU的诊疗过程做为患者康复的有机组织部分。重症患者在ICU内早期进行适当活动可促进病情的恢复,预防ICU获得性肌无力。因此,提高ICU工作人员团队对早期活动的认识水平非常重要。

提醒临床医生,严格按照治疗方案救治重症患者时,不能盲目地依赖方案。严格遵循治疗方案如脓毒症的集束化治疗,可改善患者预后。但临床医学并非“菜谱”医学。在ICU中诊治患者,应对每位患者进行严格的评估,以此为基础制定治疗方针,实现最适宜的治疗方案。另外,在重症医学领域,也应借助近年来高速发展的各种高通量方法,深入研究患者基因组、基因表达变化和药物代谢组学的个体差异,实现个体化医疗。

Vincent等指出以实现患者生理指数恢复正常为目标的治疗方案,往往导致很多干预措施过于积极。ICU内很多监护和治疗是双刃剑,在采用积极治疗措施同时,要恪守“首先不要伤害患者”的原则。最好的例子是,以往机械通气选用大潮气量来维持动脉血气达到正常或基本正常的通气方法,反而会“损伤”患者的肺而诱发严重的呼吸机相关肺损伤。而寻找适合的平衡点,需要对患者病情进行准确的判断。

医生跟患者及家属的沟通不够充分,这一点在医患关系紧张的中国尤为重要。我们在提高ICU团队临床水平的同时也要提升沟通的技能。

Vincent等提醒医生要根据患者的既往健康状况制定治疗目标,同时也要让患者及家属理解明白这一点,使其期望值与治疗实际效果相符。

关于ICU治疗相关伦理问题,ICU内最为突出的是生命终末期伦理学问题。ICU在治疗危重患者挽救生命的同时,也收治了许多长时间依靠机械通气等维持生命的重症患者,如何解决这些生命终末期患者的治疗问题需要伦理学的帮助。在临床实践中,我们提倡积极与患者及家属沟通,拒绝面对现实或被动等待都有可能影响医患的互信。

来源:《医师报》


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<![CDATA[左氧氟沙星引起动脉瘤! | 抗生素最新 10 则药物警示合集]]> 2019-11-11 19:04:04.0 用药安全离不开严格的监督和监管,因此,各个国家的卫生部门每年都会发出各类药品安全警示信息,帮助各级医药从业人员合理用药,从而尽可能保护患者。

今天,药药分享 10 则抗生素最新药物警示!临床各科都用得上,建议收藏~

1.Canada Health 警示:氟喹诺酮类药物(环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及诺氟沙星)有引起主动脉夹层及动脉瘤(球囊状隆起)的潜在风险

发布时间:6/27/2019

医生建议:

氟喹诺酮类药物是加拿大销售的抗生素处方药,用于治疗多种类型的细菌感染,包括泌尿道和呼吸道感染。

已发表的研究发现,使用氟喹诺酮类药物治疗的患者主动脉瘤和主动脉夹层的风险增加,加拿大卫生部对此进行了安全性审查。

加拿大卫生部的审查得出结论,全身性氟喹诺酮的使用与主动脉瘤和夹层风险之间可能存在联系。

加拿大卫生部正在与制造商合作,更新所有系统性氟喹诺酮类药物的产品安全信息。

原文链接:https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/summary-safety-review-detail.php?lang=en&linkID=SSR00226


2.FDA 说明书修改:要求全身用氟喹诺酮类药品说明书中增加警示低血糖和精神异常副作用

发布时间:7/10/2018

医生建议:

氟喹诺酮类抗生素批准用于治疗部分严重的细菌感染,已有超过 30 年的使用历史。该类药品通过杀菌或阻止细菌生长发挥作用,某些感染若不治疗可扩散并导致严重的健康问题。

应认识到低血糖可导致昏迷的风险,老年人和正在口服降糖药或使用胰岛素治疗的糖尿病患者尤其容易发生。

提醒患者关于低血糖的有关症状,仔细监测患者血糖水平,如果患者有低血糖症状应与患者讨论如何治疗。

告知患者关于精神异常不良反应的风险,有时可能用药一次即可发生。

如果患者报告了任何中枢神经系统副作用,包括精神异常不良反应,或者血糖异常,应立即停用氟喹诺酮,如可能应改用其他非氟喹诺酮类抗生素。

如果患者报告了涉及肌腱、肌肉、关节或神经的严重副作用,应立即停用氟喹诺酮,改用其他非氟喹诺酮类抗生素进行治疗。

急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作以及非复杂性尿路感染的患者,使用氟喹诺酮的风险大于获益。

原文链接:https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side


3.FDA 警示:心脏病患者在使用克拉霉素后,其潜在长期死亡风险升高

发布时间:2/22/2018

医生建议:

FDA 建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。

克拉霉素用于治疗影响皮肤,耳朵,鼻窦,肺和身体其他部位的多种类型感染,包括鸟分枝杆菌复合体(MAC)感染,这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素不被批准用于治疗心脏病。该药物已使用超过 25 年。

医疗保健专业人员应了解这些重大风险并权衡克拉霉素的益处和风险,然后再向患者开具处方。特别是心脏病患者(即使是短期),应考虑使用其他可用的抗生素。无论患者的身体状况如何,医务人员都应向开具克拉霉素处方的心脏病患者说明药物的这种潜在风险。

原文链接:https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-review-finds-additional-data-supports-potential-increased-long


4.EMA 警示:由于潜在的导致长期和致残的副作用(主要涉及肌肉,肌腱和骨骼以及神经系统),EMA 将在特定场景下限制使用氟喹诺酮和喹诺酮类抗生素(口服,注射或吸入)

发布时间:11/16/2018

医生建议:

氟喹诺酮类药物与长期(长达数月或数年)、严重、致残以及可能不可逆的药物反应有关,影响一种甚至几种系统,器官类别和感官。严重的副作用包括肌腱炎,肌腱断裂,关节痛,四肢疼痛,步态障碍,与感觉异常相关的神经性疾病,抑郁,疲劳,记忆障碍,睡眠障碍以及听力,视力,味觉和嗅觉受损等。

肌腱损伤(尤其是跟腱以及其他肌腱)可在开始氟喹诺酮治疗后 48 小时内至停止治疗后数月内发生。

氟喹诺酮治疗应在出现肌腱疼痛或肌腱炎的最初迹象或在出现神经病变症状(如疼痛,灼热,刺痛,麻木或无力)时即停止使用,以便防止发展潜在的不可逆转的状况。

该评价涵盖含有以下氟喹诺酮和喹诺酮类抗生素的药物:西诺沙星,环丙沙星,氟甲喹,左氧氟沙星,洛美沙星,莫西沙星,萘啶酸,诺氟沙星,氧氟沙星,培氟沙星,吡哌酸,普利沙星和罗氟沙星。

原文链接:https://www.ema.europa.eu/en/news/disabling-potentially-permanent-side-effects-lead-suspension-restrictions-quinolone-fluoroquinolone


5.MHRA 警示:如果肠外两性霉素 B 的配方混淆,可能会导致致命不良反应的风险增加

发布时间:07/17/2018

医生建议:

肠胃外两性霉素 B 有基于脂质的(AmBisome,Abelcet)和非脂质(Fungizone)的制剂形式,用于治疗严重的真菌感染。这些不同的两性霉素 B 制剂具有不同的剂量要求。市售不同的两性霉素 B 胃肠外制剂之间的适用剂量和给药方法明显不同,因此它们不可互换。

两性霉素 B 过量可导致有潜在致命风险的心脏或心肺呼吸停止。Fungizone 的总日剂量不应超过 1.5 mg / kg。

在处方,传递和分发两性霉素药物时,请使用完整的通用名称和专有名称:非脂质两性霉素(Fungizone)、脂质体两性霉素(AmBisome)、脂质复合物两性霉素(Abelcet)

在给药前验证产品名称和剂量,特别是剂量超过 1.5 mg / kg(Fungizone 的最大推荐剂量)的两性霉素 B 药物。

原文链接:https://www.gov.uk/drug-safety-update/parenteral-amphotericin-b-reminder-of-risk-of-potentially-fatal-adverse-reaction-if-formulations-confused


6.Health Canada 警示:β-内酰胺类抗生素有导致严重皮肤副作用的潜在风险

发布时间:09/10/2018

医生建议:

β-内酰胺类抗生素被授权在加拿大销售,用于治疗多种类型的细菌感染。

加拿大卫生部审查了使用β-内酰胺类抗生素(包括阿莫西林 - 克拉维酸)的严重皮肤不良反应(SCAR)风险,因为制造商提交的信息表明阿莫西林 - 克拉维酸可能存在 SCAR 风险。由于 SCAR 的风险包含在一些β-内酰胺类抗生素的产品信息中,加拿大卫生部决定审查所有β-内酰胺类抗生素,重点关注其产品信息中尚未包含 SCAR 的产品。

加拿大卫生部对现有信息的审查确定了β-内酰胺类抗生素的使用与 SCAR 风险之间的联系。

在审查时,加拿大卫生部收到了 45 份关于使用β-内酰胺类抗生素后出现疑似 SCAR 的报告。在这些报告中,有 26 个需要进一步评估,因为它们符合本次审查的标准。在这 26 份报告中,19 份被发现可能与使用β-内酰胺类抗生素而导致发生 SCAR 之间存在联系,4 种不太可能存在联系,3 种由于缺乏信息而无法评估。

在世界卫生组织的药品不良反应数据库中搜索了 8855 份用β-内酰胺类抗生素治疗的患者出现疑似 SCAR 的报告。加拿大卫生部的审查发现,大多数β-内酰胺类抗生素的 SCAR 报告频率高于一般人群的预期。

该安全性审查还审查了医学和科学文献。已发表 9 项研究报告,79 例报告了使用β-内酰胺类抗生素后出现疑似 SCAR 的病例。加拿大卫生部对已发表的研究和病例的审查支持了 SCAR 与β-内酰胺类抗生素使用之间可能存在的联系。

原文链接:https://hpr-rps.hres.ca/reg-content/summary-safety-review-detail.php?lang=en&linkID=SSR00209


7. 日本 MHLW 及 PMDA 修改药品说明书:奥司他韦(Oseltamivir)和其他抗流感病毒药物有导致异常行为的潜在风险

发布时间:8/21/2018

医生建议:

1)日本厚生劳动省(MHLW)和药品医疗器械局(PMDA)宣布,应修订奥司他韦(达菲 ®)的药品说明书,以去除限制 10 至 19 岁患者的使用禁忌。

2)另外,向患者和保健专业人员通报男性学龄儿童(使用该药物发生)严重异常行为(如跌倒)的情况,并将该风险包含在奥司他韦和其他抗流感药物的药品说明书中。

3)这些药物包含:金刚烷胺(Atenegine® 和 Symmetrel®)、玛巴洛沙韦(Xofluza ®)、法匹拉韦(Avigan ®)、拉尼米韦(Inavir ®)、帕拉米韦(Rapiacta ®)和扎那米韦(Relenza ®)。

4)在 10 至 19 岁的患者中禁忌使用奥司他韦的规定,发生在该年龄组(服药后出现)异常行为(如跌倒)的报告之后。

5)但 MHLW 审查了现有信息,没有发现使用奥司他韦与异常行为之间的决定性关联。

原文链接:http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/6250021M1


8. 日本 MHLW 及 PMDA 修改药品说明书:妥苏沙星(Tosufloxacin)有导致肾原性尿崩症的潜在风险

发布时间:4/19/2018

医生建议:

1)日本厚生劳动省(MHLW)和药品医疗器械局(PMDA)宣布,应修订妥苏沙星(Ozex ® 和 Tosuxacin ®)的药品说明书,以将肾原性尿崩症列为临床上显著的药物不良反应。

2)妥苏沙星批准用于表面皮肤感染,深层皮肤感染和慢性脓皮病。

3)共报告了两例与肾原性尿崩症相关的病例,且不能排除与该产品之间的因果关系。

4)根据对现有证据的调查,MHLW/PMDA 得出结论,有必要对药品说明书进行相关修订。

原文链接:http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/6241010C1


9.MHRA 警示:庆大霉素: 某些批次可能出现与组胺相关的药物不良反应

发布时间:11/24/2017

医生建议:

用于制造庆大霉素的某些批次的硫酸庆大霉素活性药物成分(API)可能含有高于预期水平的组胺,这是制造过程中的残留物。监视患者是否存在与组胺相关的不良反应。

给医疗保健专业人员的建议:

密切监视患者与组胺水平升高相关的潜在不良反应,包括:过敏反应(例如潮红,瘙痒,荨麻疹和呼吸急促)、降压反应、心跳加快、庆大霉素给药期间应监测心率和血压、用庆大霉素治疗时要特别小心,尤其是与其他已知会引起组胺释放的药物同时使用时、儿科患者和严重肾功能不全的患者可能更容易受到外源性组胺的影响,因此应更密切地监测这些患者、在黄卡系统报告庆大霉素可疑的不良药物反应。

原文链接:https://www.gov.uk/drug-safety-update/gentamicin-potential-for-histamine-related-adverse-drug-reactions-with-some-batches


10.PMDA 更新药物说明书:阿奇霉素有导致急性全身性皮疹性脓疱病的风险

发布时间:8/8/2017

医生建议:

卫生、劳动和福利部 (MHLW) 和药品和医疗器械局 (PMDA) 宣布,阿奇霉素 (Zithromax®) 的包装说明书已更新,将急性全麻性疹性脓疱病的风险列为临床重大不良反应。阿奇霉素是一种抗菌药物,用于许多由葡萄球菌属、链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌 (布兰哈菌)、卡他莫拉菌 (布兰哈菌)、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、消化性链球菌、普雷沃氏菌、衣原体和支原体引起的细菌感染。在日本报告了一例急性泛发性脓疱病。在这种情况下不能排除因果关系。此外,公司的核心数据表 (CCDS) 已经更新。

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<![CDATA[「医」起搞视情 | 医界短视频大赛强势来袭!]]> 2019-11-11 16:16:44.0 明明不缺动人的故事,偏偏无人知晓?

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「医」起搞视情——医界短视频大赛

丁香园旗下医疗行业品牌运营专家【医院汇】携手【丁香医生】联合主办本次大赛,大赛旨在发掘更多优质的医疗健康短视频创作机构/达人,并通过报名展示、人气投票、专家评审等环节角逐出大奖和各单项奖,让你拿奖拿到手软!优秀的短视频原创者还将有机会成为我们日后重要的合作伙伴,离抖音网红更近一步!

一、参赛对象
全国优质医疗机构(机构)、医疗行业从业者(个人)

二、大赛时间

时间

阶段

11 月 18 日-11 月 29 日

作品征集期

12 月 2 日-12 月 4 日

专家评审期

12 月 5 日

结果公布期

三、参赛方式

1、关注医院汇官方抖音号「医苑汇」(账号:dxyyyh);

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2. 于 11 月 18 日- 11 月 29 日间视频上传抖音平台时,添加话题 #医起搞视情, 并 @医苑汇、@丁香医生(有机会得到大 V 互动);

3. 将参赛者姓名、联系方式、参选主题发私信给「医苑汇」抖音号。

四、参赛规则

1. 以机构或者个人名义报名参赛均可;

2. 每个参赛者最多限报三部作品,多部入围者从中择优角逐大奖;

3. 参赛者应确认对参赛作品拥有完整版权,若涉及抄袭等纠纷,由参赛者自行承担。

五、作品要求

1. 作品时长要求在 60 秒以内,以抖音实际发布时长要求为准;

2. 内容积极向上,拒绝低俗,富有创意,能够展示医院良好的精神风貌;

3. 画面清晰稳定,无明显噪音,可配背景音乐,声音与画面同步。

六、作品主题

本次大赛设定拍摄主题为三个单元,参赛的每部作品可以从以下主题任选其一:

1.「医」起讲故事——纪实类

以医院真实生活为创作素材,包括但不限于访谈纪录、人物故事等。我们期待你用客观、真实、独到的视角去记录医院的好故事,呈现你的思想和真情!

2.「医」起趣搞笑——剧情类

用引人入胜的剧情设计,佐以精彩演技、个性创意等元素,展现医院日常生活的有趣点滴,让你的编导才能在此发光,记得叫上「戏精」朋友一起参与!

3.「医」起涨知识——科普类

用简单易懂的方式传播有用、有趣的健康知识内容给广大网友。还在辛辛苦苦给家人辟谣吗,来这儿让更多的健康知识走入万千家庭!

七、奖项设置

本次大赛奖项将分为赛事最高奖、单元大奖、单项奖三大类目,奖项名称及奖励内容如下:

1. 最佳作品奖 1 名

奖励内容:5000 元奖金+荣誉证书+短视频培训班免费名额 1 个

2. 单元优胜奖 3 名

奖励内容:2000 元奖金+荣誉证书+短视频培训班免费名额 1 个

3. 单项奖 3 名

分别为最佳人气奖 1 名,最佳创意奖 1 名,最佳故事奖 1 名

奖励内容:1000 元奖金+荣誉证书+短视频培训班免费名额 1 个

*以上奖项将于 12 月 12 日-13 日在海南举办的品牌 E 学院第八期短视频专场中颁出,医疗爆款短视频打造大咖将现场授奖。

八、评选规则

1. 参赛期限内所有参赛作品将以人气值和专业值两项维度的加权得分作为最佳作品奖、单元优胜奖的评选依据。其中人气值和专业值的比重为 4:6;

2. 人气值将根据参赛作品在抖音上的点赞量和转发量排行进行加权计算,其中点赞量和转发量按的比重为 7:3;

3. 对于弄虚作假的行为,主办方将取消作者的参赛资格;

4. 每个参赛作品最多获得一个奖项。

九、专家评审团

为确保本次大赛的专业度和权威性,我们邀请了以下重量级专家为作品严格把关。

刘海波   上海大学上海电影学院教授,博导
程然  《从零开始做抖音》作者
帅玉环   丁香园副总裁,医院事业部负责人
朱华佶   丁香医生视频策划负责人
郑世超   丁香园医院汇总监

十、其他事项

1. 主办方可以重复使用获奖作品进行宣传、出版和展览、展播,主办方尊重和保留作者的署名权,不另付报酬;
2. 主办方对本次比赛拥有最终解释权。


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<![CDATA[易误诊的7种心电图,看了就不怕临床难题!]]> 2019-11-11 10:20:16.0

复杂的心律失常有时会让你焦头烂额,因为你很清楚误判的后果。看看这些和李逵长得很相像的李鬼都有哪些吧?

例1:忽略高血钾的心电图表现

心率:31次

诊断:显着窦性心动过缓伴律不齐

2天后心电图:未见P波,心率52次/分。 T波高尖,升肢与降肢对称,基底变窄,呈“帐篷状”T波。QRS波群振幅降低、增宽, ST段下降,考虑为高血钾的心电图表现,急查血钾:9.67mmol/L 。

经降钾、透析治疗后的心电图

例2:房颤伴预激误诊为多源性室速

房颤伴预激的心电图特点

除具有房颤的基本特点外,QRS波形多样化是房颤伴预激的特征性改变。根据房室旁路和正路前传功能的强弱,可分为3个类型:

1)房室旁路前传优势型:常见于显性预激,心室率极快而不规则,常>200 bpm,QRS宽大畸形,多呈完全性预激图形。平均RR间期≤0.25S或最短RR间期≤0.18S,易恶化为室颤。

2)房室正路前传优势型:常见于阴性预激或间歇性预激,心室率快而不规则,多>100 bpm,QRS波多以正常形态为主,偶有部分性或完全性预激。

3)中间型:介于上述两型之间,心室率快而不规则,在150——200 bpm,可见完全性预激、部分性预激和正常形态3种QRS波。在患者交感紧张性增高如激动、惊恐或不适当使用洋地黄等药物时,可恶化为房室旁路前传优势型,甚至蜕变为室颤。

图示:房颤伴预激的心电图展示

图示:心房颤动合并间歇性预激综合征


例3:房扑伴2:1传导误诊为窦速或房速

遇到心率150/min左右的窄QRS心动过速应考虑到心房扑动伴2:1房室传导,仔细观察II、III、aVF及V1导联,必要时采用颈动脉窦按压或做食道心电图协助诊断。


例4:干扰性房室分离误诊为完全性房室阻滞

干扰性房室分离的特征:

心房波与心室波无关或大部分无关;

心房波出现在房室传导系统的生理性绝对不应期内;

心室率≥心房率;

心房波出现在房室传导系统的应激期内便能夺获心室,形成不完全性干扰性房室分离。

例5:2:1房室阻滞伴逸搏干扰误诊为完全性房室阻滞

2:1房室阻滞时,若逸搏周期<2个P-P间期,则在房室交接区上部,窦性激动以2:1下传,在交接区下部,因逸搏心率快于下传的窦性激动,窦性激动被逸搏干扰,极易误诊为完全性房室阻滞。当活动或静脉注射阿托品使窦性频率加快,逸搏周期≥2个P-P间期时,逸搏冲动被抑制,将又呈现2:1房室阻滞。

例6:周期长度依赖性T波改变误诊为缺血型T波

与心动周期相关的倒置T波又称为慢频率依赖性T波改变,仅出现于心率缓慢时,可能系迷走神经反射所致。其发生认为与长间歇使心室充盈期延长,心室舒张容积增加,心肌纤维伸展或心室内压力增高,影响心内膜下心肌供血有关。

例7:两点半综合征误诊为下壁心肌缺血

当QRS电轴指向+90°(相当于钟表长针指向6字),而T电轴指向-30°(相当于钟表短针指向2字),T-QRS电轴类似于钟表的两点半。特点:Ⅰ导联QRS代数和为0,Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上,T波倒置, Ⅲ导联倒置最深。口服钾盐或运动可使T波恢复正常。多见于瘦长型健康人。


内容转载于朱晓晓心电资讯

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<![CDATA[ICU扎心的九十九问,你能答对多少题?]]> 2019-11-11 09:36:56.0 1、气管插管的目的有哪些?

答:(1)通过人工手段建立呼吸通道,解除上呼吸道阻塞。

(2)迅速建立有效呼吸通道,为心跳呼吸骤停者进行人工呼吸。

(3)便于清除气管及支气管内的分泌物和给氧。

2、CVP测压管刻度上“0”的位置如何调节?

答:测压管刻度上的“0”调到与有形方向平行(相当于平卧时腋中线第四肋间)水平处,或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数,该读数就是零点。

3、中心静脉置管术的并发症。

答:(1)气胸;(2)血胸;(3)血肿;(4)液胸;(5)空气栓塞;(6)折管;(7)感染。

4、周围动脉穿刺置管多选用哪些动脉?首选哪条动脉?

答:多选用桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉。首选桡动脉。

5、负压吸痰的压力应是多少?

答:成人吸痰时压力<250mmHg,小儿压力<100mmHg,压力过大易损伤粘膜,压力过小则达不到吸痰效果。

6、心肺脑复苏有哪三个阶段?

答:第一阶段:基础生命支持;

第二阶段:高级生命支持;

第三阶段:持续生命支持。

7、心肺脑复苏的基本步骤。

答:A:开放气道;B:人工呼吸;C:人工循环;D:药物治疗。

8、胸外心脏按压的部位、时间比及频率。

答:按压部位:胸骨中1/3与下1/3交界处。

按压时间与放松时间比为1︰1。

按压频率为:成人80~100次/min,儿童100~120次/min。

9、心肺复苏有效指征。

答:(1)大动脉搏动能触到;(2)收缩压≥60mmHg;(3)自主呼吸恢复;(4)皮肤颜色好转,发绀减退;(5)瞳孔缩小,有对光反应。

10、呼吸机使用时,如何调节吸入氧浓度及触发灵敏度的正常值?

答:吸入氧浓度(FiO2)通常设置为30%~50%,一般以40%左右为宜。触发灵敏度通常为0~500pxH2O,越接近0值,灵敏度越高。

11、使用呼吸机时,常见的人—机对抗原因有哪些?

答:常见的人—机对抗原因有:

(1)病人不习惯;

(2)呼吸机轻微漏气或压力调节太高;

(3)通气量不足;

(4)严重缺氧;

(5)疼痛;

(6)存在其他引起用力呼吸的因素,如气胸、心力衰竭等;

(7)气管内有痰液集聚;

(8)呼吸参数和通气模式选择不当。

12、停用呼吸机的指征?

答:病人全身情况好转:(1)循环稳定,如肤色红润,肢暖;不用升压药时血压、脉率正常,无心律失常发生;末梢红润,尿量足等。(2)呼吸平顺,自主呼吸强,能保证满意的通气,呼吸频率<25次/min,潮气量>6mL/kg。(3)病人安静,无出汗等。

13、长期进行机械通气产生呼吸道感染的常见原因有哪些?

答:(1)人工气道的建立,如气管插管或气管切开为感染的门户;

(2)呼吸道自然防御保护机制减弱,如气道过滤器失去作用,纤毛活动减退;

(3)气道加温、湿化作用降低,痰液等分泌物易聚积,阻塞气道;

(4)医源性操作不规范,各类管道、湿化器消毒不严,为感染的主要原因;

(5)病人原有疾病,营养不良,机体抵抗力低下等。

14、临时心脏起搏器的适应症?

答:(1)严重过缓性心律失常;(2)保护性起搏;(3)超速抑制;(4)辅助诊断。

15、血流动力学监护的意义?

答:血流动力学监测不仅能提供诊断治疗,还能及时掌握病人病情变化,是ICU为重病人抢救中的一个重要部分。在护理过程中,应尽量保持血流动力学各项参数稳定在正常范围之内。

16、动脉直接测压的意义?

答:动脉直接测压可持续观察血压波动的情况。一般用于急救时或血压维持不好的危重病人,还广泛应用于需要持续观察动脉压力的外科大手术,如体外循环手术。

17、何谓中心静脉压?监测中心静脉压的临床意义?

答:中心静脉压是指右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力。

其正常值为392~1177Pa(4~300pxH2O)。中心静脉压是反映右心功能和血容量的常用指标。

18、血管活性药物应用的监护。

答:(1)掌握血管活性药物使用的适应证,根据医嘱给予药物的剂量。

(2)血管活性药物应用过程中应严密观察血压。

(3)当血管活性药即将输完时,应配制好药物备用,以免药物输入过程的中断而引起血压波动。

(4)撤除血管活性药物时要慎重。

19、人体正常血清中电解质的正常值?

答:(1)正常血清Na+为134~145mmol/L,平均142mmol/L;

(2)正常血清K+为3.5~5.5mmol/L;

(3)正常血清钙为2.25~2.75mmol/L;

(4)正常血清镁为1.5~2.5mmol/L;

(5)血清氯为98~108mmol/L;

(6)碳酸氢盐(HCO3—)为24mmol/L。

20、动脉血气分析时反映血液酸碱平衡状况的常用指标的正常值?

答:(1)正常人动脉血pH值为7.35~7.45,平均为7.40;

(2)动脉血CO2分压(PaCO2)正常值为4.7~6.0kPa(35~45mmHg);

(3)动脉血氧分压(PaO2)正常值为12.7~13.3kPa(95~100mmHg);

(4)标准碱剩余(BE)正常值为-3~+3mmol/L;

21、代谢性酸中毒的最基本特征?

答:代谢性酸中毒最基本的特征是血浆HCO3—浓度原发性减少,血浆SB、AB、BB均降低,BE负值增大,在失代偿时pH值下降,PaCO2代偿性降低。

22、ICU危重病人发生医院感染的高危因素有哪些?

答:(1)病人的易感性;(2)有创监测操作过多,侵入性导管放置成为感染的重要原因;(3)广谱抗生素的应用;(4)免疫抑制剂及激素的应用;(5)其他药物的副作用;(6)胃肠外营养的应用;(7)ICU病室环境因素的影响;(8)设备的再污染;(9)人为因素。

23、什么是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)?

答:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种继发的,以急性呼吸窘迫和低氧血症为特征的综合症。主要特点是肺微血管通透性增加,间质水肿和肺表面活性物质丧失致肺泡萎陷。

24、为什么说呼气末正压(PEEP)是ARDS病人重要的呼吸治疗措施?

答:呼气末正压可促使肺泡复张、防止肺泡塌陷,使肺泡在呼气末保持复张状态。一方面增加功能残气量,改善通气/血流比值,减少肺内分流,改善肺顺应性,同时,可防止塌陷的肺泡反复复张时产生剪切力,减少气压伤发生的可能性。

25、ARDS病人呼吸机治疗最佳的PEEP值应是多少?

答:最佳的PEEP水平多为491Pa~1471Pa(5~375pxH2O)。

26、控制高钾血症的措施有哪些?

答:(1)严格限制食物及药物中钾的摄入量,药物如青霉素钾盐含钾量高,应予限制。

(2)积极控制感染,宜选用无肾毒性的抗生素。

(3)纠正酸中毒。

(4)避免输库存血,如病情需要则需输新鲜血。

(5)葡萄糖胰岛素疗法,以促进糖原合成,使钾离子转入细胞内。

(6)静脉注射葡萄糖酸钙,对抗钾对心肌的抑制作用。

(7)口服钠型或钙型阳离子交换树脂,促使钾从消化道排出。

(8)透析疗法是最快、最有效的排钾措施。

27、肺不张的预防及处理?

答:(1)凡气管插管病人在48小时后,病人稍有自主呼吸要及时作气管切开,机械性通气病人一定要严格掌握各种呼吸机监控参数,发现问题及时处理。

(2)参考呼吸指数,保持气道通畅,勤吸痰,鼓励病人多咳嗽及深呼吸。

(3)清醒病人鼓励做深呼吸或吹小汽球,使肺复张。

28、使用CVP测压装置时如何防进气及防感染?

答:防进气:管道系统连接紧密,测压时护士不要离开,因为当CVP为负值时,很容易吸入空气。防感染:穿刺部位每日消毒换敷料1次,测压管每日更换,有污染时随时换。

29、使用CVP测压装置病人宜采取何种体位?当病人改变体位时应如何处理?

答:以平卧位测压为宜,病人改变体位要重新调节零点。

30、进行动脉血气分析标本采集时应注意什么?

答:(1)一定要注明体温和吸氧浓度或血红蛋白,因血气结果与这些指标有关。

(2)抽血时不能混入空气,注射器中不能留过多的肝素液,以免影响化验结果。

(3)立即送检,最好在20分钟内送检。特殊情况下可将标本置于冰箱中保存,

但一般不要超过2小时。

(4)穿刺点压迫时间要长,防止出血,整理用物后再次观察穿刺部位有无出血。

31、组成呼吸机结构气源部分的气体来源有哪两种?

答:(1)纯氧可来自中心供氧或氧气筒装氧;(2)压缩空气。

32、若吸入氧浓度(FiO2)>70%,并超过24小时易造成哪些损害?

答:若吸入氧浓度(FiO2)>70%,并超过24小时,易导致氧中毒、肺损伤及婴幼儿晶状体纤维组织的形成(新生儿有失明的危险)。

33、气管插管的深度?

答:深度以越过声门3~125px为宜。

34、机械通气会产生哪些并发症?

答:(1)通气过度;(2)通气不足;(3)循环功能障碍;(4)气压损伤;(5)呼吸道感染;(6)胃肠道胀气;(7)呼吸机肺。

35、机械通气时,发生导管脱出或自动拔管的主要原因是什么?

答:主要原因为躁动病人约束不力,导管固定不牢等。

36、应采取何措施避免长期进行机械通气而产生通气过度?

答:(1)适当调节通气频率和潮气量。

(2)应用SIMV模式辅助通气。

(3)应用适量镇静剂,降低自主呼吸频率。

(4)必要时还可延长呼吸机Y形管与人工气道间的管道以加大气道无效腔,并增加重复吸收气量。

37、应采取哪些措施预防长期进行机械通气产生的肺气压伤?

答:(1)正确调节气道压与潮气量值,勿使过高、过大,尤其是有慢性肺部疾患的病人。

(2)加强生命体征监测,常听双侧呼吸音。

(3)气胸时应立即进行减压引流。

38、心电监护电极片的安放位置(3个导联)。

答:右上:右锁骨中线第2肋间;

左上:左锁骨中线第2肋间;

左下:左腋中线第5肋间。

39、心电监护时发生严重的交流电干扰的原因可能是什么?

答:可能原因为电极脱落、导线裂开折断及(或)导电糊干涸等。

40、什么是同步复律?

答:由心电图R波触发复律器放电,使电击脉冲落在R波下降支,也就是在心室绝对不应期放电,称为同步复律。

41、什么是非同步复律?

答:如果电击脉冲的发放与R波无关,也就是复律器放电发生在心动周期的任何时期,称为非同步复律。

42、意识障碍的程度分为哪几个阶段?

答:意识障碍的程度分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、去皮质意识障碍、去皮质强直。

43、脑室引流管的最高处距侧脑室的距离应为多少?

答:脑室引流管的最高处距侧脑室的距离为10~375px,以维持正常的颅内压。

44、何谓肺水肿?

肺间质有过量液体积聚和/或溢入肺泡腔内称为肺水肿。

45、颅内高压三大主症?

答:头痛、呕吐及视乳头水肿。

46、钾的生理功能有哪些?

答:(1)维持细胞的新陈代谢;

(2)保持神经,肌肉兴奋性;

(3)对心肌的作用:高血钾→心肌收缩力↓→心脏停止在舒张状态;低血钾→心肌异位节律兴奋→心律失常。

(4)维持酸碱平衡;

47、补钾原则。

答:(1)见尿补钾,每日尿量500mL以上时可以补钾。

(2)补钾浓度为0.3%~0.45%。

(3)补钾速度不宜太快。

(4)每日静脉补钾量在8g以下。

(5)细胞内血钾恢复缓慢,一般血钾正常后仍需继续补钾4.0g左右才能巩固。

(6)顽固性低钾难以纠正时应注意是否有低血镁存在。

48、休克的治疗原则。

答:(1)尽早去除引起休克的各种原因。

(2)尽快恢复有效循环血量,纠正微循环障碍。

(3)合理应用血管活性药物。

(4)保护和支持各重要器官的功能。

(5)预防和控制感染。

49、室性早搏的心电图特征性变化是什么?

答:室性早搏的心电图特征是:没有P波,提前出现的QRS波群宽大畸形,时限>0.12秒,T波与QRS主波方向相反,室早后代偿间歇完全。

50、有哪些严重的心律失常应及时发现报告医生处理?

答:如室扑、室颤、室性心动过速、心脏骤停、高度或完全性房室传导阻滞、严重的窦性心动过缓、多源性频发室早、“RonT”型室早。

51、多器官功能不全综合症(MODS)的概念。

答:MODS是指严重创伤或感染后,同时或序贯地出现两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭。

52、危重病人进行营养支持时,首选什么途径?为什么?

答:尽可能首选经胃肠内营养,因其符合生理状况,严重并发症少见,并有利于维持肠的完整性和免疫功能。

53、气管插管时立刻出现的并发症有哪些?

答:气管插管能损伤唇、舌、齿、咽、扁桃体和喉,甚至引起出血和反射呕吐物误吸。

经鼻插管可引起鼻出血,损伤鼻粘膜和腺样体。

经鼻和经口气管插管导管误入食管而未被发觉时是最危险的并发症,如果不及时发现可能导致病人死亡。

54、气管导管拔除时,立刻出现的并发症可能有哪些?

答:可能有气管塌陷及胃内容物或异物误吸。

55、气管切开的早期并发症有哪些?

答:(1)伤口渗血、出血;(2)皮下气肿或纵隔气肿;(3)气胸。

56、气管切开的晚期并发症有哪些?

答:(1)伤口感染;(2)气道梗阻;(3)吞咽障碍;(4)气管食管瘘;(5)气管—无名动脉瘘导致致死性大出血。

57、气管切开的后期并发症有哪些?

答:(1)切开部位的顽固瘘;(2)气管肉芽肿引起拔管困难;(3)气管狭窄。

58、呼吸机使用时,气道压过高报警的常见原因及其处理措施有哪些?

答:气道压过高报警的常见原因为气道梗阻如粘液潴留、支气管痉挛、气管切开套管脱出到皮下、气管插管或套管堵塞,处理措施为吸痰、理疗、使用解痉药、重新安置套管、更换插管或套管。

59、试述给休克病人用扩血管药的先决条件。

必须在病人血容量得到充分补充的先决条件下才使用扩血管药。否则,血管的扩张将使血压进一步急剧降低而减少心、脑血液供应。

60、临时性心脏起搏出现无起搏脉冲的原因及其排除方法?

答:无起搏脉冲的原因为感知度过灵敏、电池耗尽、插头松动、导线电极折断,采取相应的措施为降低感知度、更换电池、拧紧插头、更换电极进行排除。

61、停止临时性心脏起搏的步骤?

答:应按以下顺序进行

(1)首先将按需频率减慢,促使并保持病人固有心率,并持续观察24~48h。

(2)将电极脱离起搏器但导管电极仍保留在体内,注意插头金属部分必须很好绝缘,观察24小时。

(3)上述观察确实证明,自身心律保持稳定而无需起搏时,最后拔出起搏电极。

62、留置尿管时如何预防尿路感染?

答:预防尿路感染的措施是应在严格无菌操作下采用密闭式导尿,动作轻柔,减少不必要的损伤。

贮尿袋应置于膀胱水平以下,保持重力引流,连接尿管的引流管接头处每天消毒,当病人不需要时应立即拔除。

63、何谓心搏骤停?

答:心搏骤停是指心脏突然停止跳动,有效泵血功能消失,引起全身严重缺血、缺氧。

64、心搏骤停的诊断要点?

答:(1)突然意识丧失,全身抽搐,检查者轻拍并呼叫病人,若无反应即可诊断为意识丧失。

(2)大动脉搏动消失,心音消失,救者以手指触摸患者喉结再滑向一侧,颈动脉搏动点无跳动。

65、胸外心脏按压时按压部位太低或过高可导致什么不良后果?

答:按压部位要准确,如部位太低,可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流;部位过高,可伤及大血管。

66、试述急性肺水肿的紧急处理体位?

答:将患者半卧于床,或坐在椅子上、双下肢下垂以减少回心血量。

67、何谓无尿、少尿、多尿?

答:成人24h尿量少于100ml为无尿;成人24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿;成人24h尿量超过2000ml称多尿。

68、ICU护士应具备的素质。

答:有良好的素质和奉献精神,进行过专业技术训练,了解和掌握疾病的生理病理变化,有扎实的理论基础知识,熟练掌握各种先进监测技术及抢救技术,熟练常用抢救药物,有较强的临床技能和敏锐的观察、分析、应变能力,善于独立思考,有一定的英文基础。

69、ICU床旁交接班的重点。

答:(1)生命体征的变化;

(2)特殊治疗、特殊用药、用物及医生处理意见;

(3)各类精密仪器的使用情况;

(4)各类管道是否通畅及引流液体颜色、量;

(5)皮肤有无受压、红肿、破溃等。

70、除颤时电极板放置的位置。

答:一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧,另一电极板放在左乳头的下方。

71、除颤仪使用的电压。

答:一般首次能量给予200J,若除颤无效可重复电击,并可提高电击能量,最大能量可增至360J。

72、除颤的注意事项。

答:(1)如室颤为细颤,除颤前可遵医嘱给予肾上腺素,使之转为粗颤再行电除颤。

(2)电击时,任何人不得接触病人及病床,以免触电。

(3)进行心电图示波监视,观察生命体征及肢体活动情况。

73、输液泵使用的注意事项。

答:(1)经常巡视,注意输液泵的工作是否正常,及时发现和处理输液泵的故障。

(2)密观察液体输注情况,防止空气栓塞的发生。

(3)应规范使用输液泵,做好输液泵的维护和保养。

74、休克代偿期的临床表现是什么?

答:休克代偿期:患者表现为精神紧张或烦躁,面色苍白,手足湿冷,心率增速,过度换气等。血压正常或稍高,脉压缩小,尿量正常或减少。

75、休克患者观察的要点是什么?

答:(1)意识和表情:反映脑组织灌流的情况。

(2)皮肤色泽、温度、湿度:反映体表灌流的情况。

(3)尿量:反映肾脏血液灌流情况,借此也可反映组织器官血液灌流的情况。

(4)血压及脉压差:要明确微循环变化比血压下降为早,微循环的恢复比血压回升为晚。

(5)脉搏:休克时脉率加快,如脉快并细弱表示休克加重。

(6)呼吸:呼吸增速、变浅、不规则,表示病情恶化。呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下,均表示病情危重。

76、试述脑疝病人的护理要点。

答:(1)昏迷病人应随时保持呼吸道通畅,必要时行气管切开。

(2)床旁专人护理,密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。

(3)留置导尿管了解脱水效果及尿量。

(4)定时翻身,防止压疮。

(5)准备麻醉插管包、人工呼吸器等抢救物品。

(6)完善术前准备工作。

77、简述开放性气胸的紧急处理。

答:应迅速用多层无菌凡士林纱布外加棉垫封闭伤口,再用胶布和绷带包扎固定。

伤情稳定后,争取早期清创,并行闭式胸膜腔引流,注射破伤风抗毒素及大剂量抗生素。

78、急性肾功能衰竭少尿期有何临床表现?

答:(1)少尿:每24小时尿量不足400mL或每小时少于17mL尿相对密度低,且固定在1.010左右。尿钠增高,尿素氮、尿肌酐降低和等渗尿。

(2)水中毒:表现为水潴留、恶心、呕吐、昏迷、呼吸困难及高血压、心衰、脑水肿、肺水肿等。

(3)酸碱平衡紊乱:表现为代谢性酸中毒。

(4)电解质紊乱:主要表现为高钾血症及稀释性低钠血症等。高钾血症是死亡最常见原因。

(5)氮质血症:可出现厌食、恶心、腹痛、腹胀等消化道症状。严重者出现烦躁、谵妄、昏迷等神经精神症状。

79、什么叫医院感染?

答:医院感染又称医院内获得性感染,即指入院时既不存在亦不处于潜伏期,而是在医院内发生的感染,包括医院获得而在出院后发病的感染。

80、什么是高血压危象?

答:是指高血压患者在短期内,血压明显升高,并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。其原因多为交感神经活性亢进、循环血中儿茶酚胺过多。收缩压可达33.8kPa(260mmHg),舒张压15.6kPa(120mmHg)以上。

81、急性心肌梗死的抢救原则是什么?

答:(1)进行心电监护;(2)解除疼痛;(3)再灌注心肌;(4)消除心律失常;(5)控制休克;(6)治疗心力衰竭。

82、心肺复苏后如何降温?

答:降低体温可降低颅内压和脑代谢。以32℃为宜,不得低于31℃,以免诱发室颤。可用冰帽、冰袋物理降温或加用人工冬眠。

83、何谓阿—斯综合征?

答:因心率过慢导致脑缺氧,患者可出现暂时性意识丧失,甚至抽搐,而称阿—斯综合征。

84、大咯血时如何保持呼吸道通畅?

答:消除紧张情绪,必要时可用小量镇静剂。宜取侧卧位,便于将血咯出。如有窒息,应立即取头低脚高45°的俯卧位,并轻拍背部,迅速排出在气道和口咽部的血块,可用较粗的鼻导管进行器械吸引,或借助支气管镜夹取血块。

85、使用人工呼吸器的适应症有哪些?

答:(1)各种原因(疾病、中毒、外伤等)所致的呼吸停止。

(2)呼吸中枢衰竭以及呼吸肌疲劳,或呼吸肌瘫痪时的抢救。

(3)麻醉时的呼吸管理。

86、何谓呼吸衰竭?

答:呼吸衰竭是指由于外呼吸功能严重障碍,以致在静息时动脉血氧分压低于正常范围,伴有或不伴有二氧化碳分压增高的病理过程。

88、何谓应激性溃疡?

答:应激性溃疡是以胃黏膜糜烂和急性溃疡为特征,引起急性上消化道出血的粘膜病变。

可见于严重烧伤、创伤、脑血管意外、颅内病变、败血症、肺气肿、肺源性心脏病、重症心力衰竭、休克、大手术后、恶性肿瘤和长期使用某些对胃有刺激的药物及肾上腺糖皮质激素治疗等。

89、简述尿毒症的病情观察要点。

答:观察意识改变,如嗜睡、谵妄、昏迷;

观察有无酸中毒深呼吸;

注意呕吐物和大便的颜色、性质及有无消化道出血;

注意有无脱水或水肿,有无电解质紊乱和低血钾、高血钾等临床表现;

还应观察贫血、出血症状。

90、试述正确监护休克患者补液量的方法?

答: 正确监护休克患者补液量的方法如下:应动态监测中心静脉压,有条件的话还可测定肺动脉楔压。若中心静脉压或肺动脉楔压低于正常,说明补液不足,若超过正常 值,说明补液过多。如果没有条件测上述两个指标,应动态观察颈静脉充盈程度、尿量、血压等,特别是尿量是很实用的指标。

91、试述引起呼吸衰竭常见的原因?

答:(1)肺通气功能障碍:①限制性通气不足;②阻塞性通气不足。(2)气体交换障碍:①气体弥散障碍;②肺泡通气与血流比例失调。

92、试述脑出血患者观察、护理要点。

答:(1)尽量减少不必要的搬动;(2)发病72小时内禁食,以静脉补液维持营养;(3)及时处理高热;(4)及时发现头痛、呕吐、意识障碍加深、血压急剧上升、脉搏深慢、一侧瞳孔散大等脑疝前驱症状;(5)控制性降低血压。

93、何谓脑死亡?

答:意识丧失,无自主运动,双侧瞳孔散大、固定,脑干以上的一切反射活动丧失,自主呼吸停止。

94、何谓压疮?

答:压疮是局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,营养不良而致软组织溃烂和坏死。

95、试述危重患者护理记录的内容。

答:危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。其内容包括姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、生命体征、出入水量、病情观察、护理措施及效果等。

96、拔除动脉直接测压管压迫的时间为多久?

答:如拔除穿刺进针者应局部压迫5分钟,如拔除动脉切开置管者应局部压迫10分钟,压迫后用纱布球和宽胶布加压覆盖,以免引起出血和血肿形成。

97、应用硝普钠的注意事项。

答:硝普钠必须新鲜配制,不能与其他药物混合滴注。用药中要勤测血压,应保持收缩压在12~13kPa(90~100mmHg)以上。输液系统必须采取避光措施。由于药物有效浓度个体差异很大,滴入的速度应随时给予调整,以避免引起低血压。病情稳定后应逐渐停药。

98、ICU中心律失常的诱发因素有哪些?

答:(1)通气不足或肺部感染等所致缺氧和二氧化碳潴留;

(2)电解质紊乱和酸碱平衡失调,尤其是低血钾和代谢性酸中毒;

(3)血压升高或低血压,因可增加心肌耗氧或减少心肌血流灌注,引起心肌缺血缺氧;

(4)麻醉、低温、外科手术特别是心脏手术或心脏导管检查术对心脏的创伤;

(5)全身感染、药物的毒性作用。

99、急性肾功能衰竭水的摄入量如何控制?

答:严格限制水分的摄入,每日摄入水量应与排出量和不显性失水量保持平衡。少尿病人每日入量一般不超过1L。

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<![CDATA[40种常见疾病用药!赶快记下来作参考]]> 2019-11-11 09:36:32.0 前言:以下10大类,共40种疾病的一般用药及联合用药知识,值得收藏。

一、降血压药

降血压用药原则                         

1、利尿剂:呋噻米、氢氯噻嗪(珍菊降压片、罗己降压片、复方罗布麻)

适用:心衰。

禁用:糖尿病、痛风。

                       

2、β受体阻滞剂:酒石酸美托洛尔,康忻

适用:心绞痛、心率快。

禁用:心动过缓、哮喘。


3、钙离子拮抗剂:硝苯地平、氨氯地平、拉西地平

适用:高血压伴稳定型心绞痛。

禁用:偏头痛。 


4、血管紧张素转换酶抑制剂:卡托普利、依那普利、赖诺普利

适用:心衰、心梗、糖尿病。

禁用:老慢气、干咳患者,肾动脉狭窄者。


5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦

适用:糖尿病。


联合用药


ACEI+小剂量利尿剂,ARB+小剂量利尿剂、β阻滞剂+小剂量利尿剂,小剂量β阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂。


还有一种简单的方法是推荐顾客选用复方制剂的降压药,如安博诺(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)、海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)、复代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)、百普乐(培哚普利+吲达帕胺)。


二、消化系统


1.胃、十二指肠溃疡症状


胃溃疡--饭后疼痛,十二指肠溃疡--餐前空腹痛或半夜疼痛。常常伴有泛酸,烧心等症状。


用药原则:制酸生肌,和胃止痛。如果有幽门螺旋杆菌感染可对症使用抗生素。


一般用药:奥美拉唑肠溶胶囊,法莫替丁,复胃散胶囊(或者康复新液)快胃片,雷尼替丁, 泮托拉唑钠肠溶片。


联合用药


奥美拉唑+复胃散胶囊(或者康复新液)+复合维生素 B 片。


2、浅表性胃炎症状


无规律的上腹隐痛,饱胀不适,反酸、嗳气。


用药原则:保护胃黏膜的药物+抗生素+抗厌氧菌感染+促胃肠动力药+抑酸剂。


一般用药:西米替丁,胃痛宁,双姜胃痛丸,胃康灵,多潘立酮片,胃舒平,兰索拉唑,,阿莫西林分散片,克拉霉素,三九胃泰,雷尼替丁等。


联合用药


①胶体果胶铋+抗 HP(阿莫西林+甲硝唑)。

②胃康灵或双姜胃痛丸+西米替丁(如有幽门螺杆菌感染可对症使用抗生素)。


3、萎缩性胃炎症状


以胃脘部胀满疼痛多见,或痞满而无疼痛。必须先分清证型:


1、虚寒型:以胀满不适,食少纳呆,胃脘隐痛,喜温喜按,舌质淡白,胖大有齿痕,舌裂等症状为主。


2、胃阴亏虚型:以胃脘灼热胀痛,口干口苦,纳差,消瘦,舌红少津,舌体小,舌裂等症状为主。


用药原则


● 虚寒型:益气健脾,温胃驱寒(参芪健胃颗粒,丹佛胃尔康)。

● 胃阴亏虚型:养阴和胃(养胃舒颗粒或者软胶囊)。


联合用药


● 虚寒型:参芪健胃颗粒或者丹佛胃尔康+胃优乐(维酶素)+复合维生素 B。

● 胃阴亏虚型:养胃舒颗粒或者软胶囊+胃优乐(维酶素)+复合维生素 B 片。


4、糜烂性胃炎用药原则


同消化性溃疡治疗用药相同。


5、急性胃肠炎症状


恶心,呕吐,腹痛,腹泻,稀水样便,偶有发热。


用药原则:止泻药+改善胃肠功能药+抗炎药。


一般用药:诺氟沙星、思密达,速效止泻胶囊,庆大霉素,复方黄连素片,肠胃康, 肠炎宁。


联合用药


● 肠道邦克+诺氟沙星(两药须间隔两小时服用)。

● 消炎止痢灵+诺氟沙星。


6、润畅通便类


用药原则:润肠药+保健品。


一般用药:麻仁润肠丸、复方芦荟胶囊,便通胶囊等,保健品有通便茶,膳食纤维片,苦瓜软胶囊等。


联合用药


● 润肠丸+蜂蜜。

● 复方芦荟胶囊+蜂蜜。


三、呼吸系统类


1、风寒感冒症状


恶寒重、发热轻、无汗、头痛身痛、鼻塞、流清涕、咳嗽吐稀白痰、口不渴或渴喜热饮、苔薄白。


用药原则:辛温解表(多发汗)为主。


一般用药:流感丸、伤风停片、感冒清热软胶囊,感冒解毒颗粒. 荆防颗粒,风寒感冒颗粒,九味羌活丸,感冒软胶囊.四季感冒胶囊.氨咖黄敏胶囊.病毒灵等。


联合用药


中药感冒药物+抗炎药+抗病毒西药。


2、风热感冒症状


发热重、微恶风、面赤,头胀痛、有汗、口鼻干燥,咽喉红肿疼痛、咳嗽、痰粘或黄、鼻塞黄涕、口渴喜饮、舌尖边红、苔薄白微黄。


用药原则:凉解表(清热解毒)为主。


一般用药:治感佳,柴黄片,羚羊感冒片,银翘片.感冒咳嗽颗粒.板蓝根颗粒,桑菊感冒片.精制银翘解毒片.感冒止咳胶囊、双黄连胶囊、金感胶囊、抗感胶囊等。


联合用药


对症中成药物+抗炎药+抗病毒西药。


3、胃肠感冒症状


病毒蔓延到胃肠道引起胃肠道炎症,伴有腹痛,腹泻,恶心,呕吐,发热。


用药原则:抗炎药+抗病毒+止泻药。


一般用药:藿香正气液或胶囊,四季感冒片,健胃消食药。


联合用药


藿香正气液+盐酸吗啉胍片+氟哌酸胶囊(儿童禁用)。


4、急性支气管炎症状


临床以咳嗽伴(或不伴)有支气管分泌物增多为特征。多伴随有感冒症状同时出现。


用药原则:祛痰止咳类+抗生素。


联合用药


● 咳宁胶囊+青霉素V钾。

● 板兰根冲剂+复方甘草片+头孢克肟。

①发热时可服用对乙酰胺基酚片。

②咳嗽频繁且无痰时,可服咳必清。

③痰粘稠不易咯出时,可口服必嗽平。

④伴哮喘时可口服氨茶碱。


芩暴红止咳片,氢溴酸右美沙芬口服液,盐酸氨溴索口服液,强力枇杷露,头孢拉定,阿莫西林,琥乙红霉素,阿奇霉素等。


5、慢性支气管炎症状


伴喘息反复发作为特点,多见于老年人。


用药原则:解痉类+祛痰止咳类+抗生素。


一般用药:返魂草冲剂,百贝益肺胶囊,百令胶囊(按疗程服用),复方胆氨片, 虫草清肺胶囊,咳喘顺丸,咳特灵胶囊,异丙嗪胆汁片。


联合用药


● 百贝益肺胶囊+青霉素V钾。

● 返魂草冲剂+复方甘草片+头孢克肟。


6、慢性咽炎症状


咽部有异物感,作痒微痛,干燥灼热,粘稠分泌物不易咳出,可引起刺激性咳嗽,甚或恶心、呕吐等。


用药原则:对症药物+抗炎药+含片。


一般用药:咽炎片,玄麦甘桔颗粒,含片类。


联合用药


咽炎片+阿奇霉素+薄荷喉片。


复方鱼腥草软胶囊,众生胶囊,喉痛灵片,清咽片,山香圆片,金果饮,板蓝根颗粒,克拉霉素,罗红霉素分散片,头孢拉定,阿莫西林,螺旋霉素,VC片,胖大海含片,罗汉果含片,金银花含片等。


7、扁桃体炎症状


发热,寒战,咽喉疼痛,吞咽疼痛。


用药原则:对症药物+抗生素+保健含片。


一般用药:连芝消炎片,蒲地蓝消炎片,头孢,左氧氟沙星,阿齐霉素,蒲公英片,复方双花片,清开灵。


联合用药


● 蒲地蓝消炎片+阿齐霉素+含片。

● 连芝消炎片+左氧氟沙星+京都系列含片。



四、妇科用药


1、调经类症状


痛经是指在经期前后或行经期间发生的严重腹痛或其他不适,以致影响患者的生活和工作。


用药原则:养血调经药+行经止痛药。


一般用药:田七痛经胶囊,痛经宝颗粒,痛经胶囊,元胡止痛胶囊,布洛芬缓释片。


联合用药


● 女金丸+双氯灭痛(疼痛严重患者)。

● 田七痛经胶囊+逍遥丸。


2、妇科炎症盆腔炎症状


白带异常,小腹坠痛或小便疼痛,阴道或外阴搔痒,阴道有灼热感。


用药原则:对症药物+抗厌氧菌感染药+抗生素(栓剂)。


一般用药:金鸡胶囊、妇平胶囊,妇炎康。


联合用药


● 妇炎净片+甲硝唑+盐酸左氧氟沙星。

● 金刚藤胶囊+甲硝唑+阿奇霉素。

● 妇科止带片+菲伯瑞+甲硝唑+舒蜜尔纳米栓。

● 康妇炎胶囊+甲硝唑+盐酸左氧氟沙星。

● 抗宫炎片(胶囊)+氨苄西林胶囊+左氧氟沙星+妇科外用。


3、更年期用药症状


面部发红、出汗(阵发性潮热),发作次数不定。潮热发作时也可伴有胸闷、气短、心悸、头晕,甚至短暂性血压升高。情绪不稳定、精神紧张、易怒或忧郁、失眠、疲劳、记忆力减退、感觉过敏等。伴有骨质疏松症引发的腰背痛。


用药原则:对症药物+雌激素+保健品。


一般用药:更年安、坤宝丸,更年女宝。


联合用药


● 更年宁+大豆异黄酮+羊胎素。

● 更年安+卵巢保养+羊胎素。


4、妇科保健症状


白带异常,阴道分泌物量多,粘稠、变色,泡沫状或豆腐渣状,有些病人的分泌物有腥臭味。由各种病原体感染的霉菌性阴道炎、阴道滴虫病、细菌性阴道炎。(需要掌握不同证型阴道炎的不同表现特点,以便于对症用药)。


用药原则:对症洗液+对症栓剂+外用消毒。


一般用药:洁尔阴、肤阴洁,吾爱洗液,达可宁栓,宝丽婷克霉唑栓,妇科千斤凝胶,复方岗松洗液,复方苦参洗液,黄柏洗液,伊康舒,妇炎康洗液。


联合用药


针对不同的阴道炎分型正确选择对症的药物治疗。


5、乳腺增生症状


常见于 25-40 岁妇女,月经前胀痛明显,月经后减轻,触之有硬块。


用药原则:对症药物+中药消炎+调节内分泌用药。


一般用药:乳癖消颗粒、小金丸,乳康丸,乳康贴,乳核散结片,乳癖消片,乳核内消颗粒,乳宁胶囊,乳康片。


联合用药


● 乳癖消颗粒+小金丸+乳康贴(外用)。

● 乳宁片+乳康贴(外用)。


6、乳腺炎症状


多见产后哺乳妇女,初产妇女尤多,自觉乳房胀痛,表面皮肤红热,触之有硬块。


用药原则:对症中成药物+抗生素。


一般用药:乳癖消片,消炎片。


联合用药


● 消炎片+盐酸左氧氟沙星。

● 乳癖消胶囊+头孢克肟+逍遥丸。


五、口腔炎症、口腔溃疡


1、口腔溃疡症状


局部有烧灼感,疼痛明显,影响说话和进食。


用药原则:修复溃疡药+散剂或帖剂+维生素。


一般用药:西瓜霜含片,口炎清颗粒,维生素 B2 片,葡萄糖酸锌,口齿健喷剂,栀子金花丸,华素片,甲硝唑,外用口腔溃疡膜,口腔溃疡含片等。


联合用药


● 维生素B2+ 口炎清颗粒 + 西瓜霜含片。

● 栀子金花丸+甲硝唑口颊片+维生素 B2 片。


2、口腔异味用药原则


清火药+喷剂或含片+漱口液。


一般用药:牛黄清胃丸,栀子金花丸,通舒口爽胶囊,清胃黄连丸等。


联合用药


牛黄清胃丸+复方氯已定含漱液。

通舒口爽胶囊+口宝含漱液(或者口齿健喷剂)。


3、牙痛、厌氧菌感染用药原则


抗厌氧菌感染药+消炎镇痛药+抗生素。


一般用药:牙周康、人工牛黄甲硝唑,双氯氛酸钠,左氧氟沙星,布洛芬缓释胶囊,黄连上清丸,牛黄解毒丸,阿莫西林分散片,乙酰螺旋霉素等。


联合用药


● 人工牛黄甲硝唑+布洛芬缓释胶囊+左氧氟沙星。

● 替硝唑胶囊+左氧氟沙星。

● 阿莫西林+牙痛安+黄连上清片+布洛芬。


六、男性病症


1、前列腺肥大(增生)症状


尿频,夜尿增多;排尿困难,尿等待,尿滴沥,甚至尿潴留。


用药原则:对症用药+抑制前列腺增生药+抗炎药+保健品。


一般用药:前列癃闭痛,前列舒乐,复方血参胶囊,非那雄胺,前列通片,前列康。


联合用药


● 前列舒乐胶囊+非那雄胺。

● 前列癃闭通+非那雄胺。


2、前列腺炎症状


发烧、夜尿频多、尿急、尿痛、下腹部疼痛,排便困难炎症累及尿道时,病人可出现泌尿道感染的症状,清晨排尿前或大便时,尿道口可有粘液或脓性分泌物排出,性功能障碍。分细菌性和非细菌性前列腺炎两种证型。


用药原则:对症药物+抗生素

①(细菌性前列腺炎须先问清患者是否有支原体衣原体感染?有可选阿齐霉素,没有则选氧氟沙星)。

②(非细菌性前列腺炎不用抗生素,应该配合局部理疗)。


一般用药:复方血参胶囊,前列欣胶囊,盐酸左氧氟沙星,阿齐霉素,前列安栓,前列康舒胶囊,前列回春胶囊,前列通瘀胶囊等。


联合用药


● 复方血参胶囊+阿齐霉素或者盐酸左氧氟沙星+前列安栓。

● 前列欣胶囊+阿齐霉素或者盐酸左氧氟沙星+前列安栓。


3、泌尿消炎症状


尿急、尿频、尿痛。此外,有些患者会伴有发烧、血尿或脓尿。


用药原则:中药消炎+抗厌氧菌感染+抗生素。


一般用药:左氧氟沙星、甲硝唑、头孢克肟分散片、复方石韦胶囊、头孢克肟分散片、三金片、八正散颗粒、大败毒胶囊、先锋四号、热淋清胶囊、三金片、复方金钱草颗粒。


联合用药


● 复方石韦胶囊+甲硝唑+盐酸左氧氟沙星。

● 复方石韦胶囊+头孢克肟分散片(重症患者可结合静脉输液)。


4、肾结石症状


腰部疼痛,排尿时剧烈绞痛,排尿困难,血尿,严重时疼痛能引起休克。


用药原则:排石药+解痉药+对症药物+抗生素。


一般用药:肾石通颗粒、排石颗粒,优克隆,消石片,化石丸,金甲排石胶囊。


联合用药


● 肾石通颗粒+头孢克肟(适量)。

● 结石康胶囊+盐酸左氧氟沙星(适量)。


七、眼科用药


1、白内障症状


视力模糊,眼前有飞行物等。


用药原则:对症滴眼液+对症药物。


一般用药:吡诺克辛钠滴眼液,十五味箩蒂明目丸(早期白内障)。


联合用药


● 白翳消+复明胶囊+沃丽汀。

● 白内停+复明片。


2、近视和缓解视疲劳症状


近距离看事物模糊不清,眼干、眼痒,长时间用眼过度。


用药原则:对症滴眼液+多种维生素。


一般用药:新乐敦、眼护士,雪茶清目,雪茶润珠,润眼,科诺,眼博士,眼保姆,绿茶护理液,润洁,闪亮等。


联合用药


● 雪茶清目+明目地黄丸。

● 珍视明+维生素AD。

● 海洋E康+鱼肝油。

● 眼护士+维生素AD。


3、结膜炎症状


突发结膜充血,烧灼感、痒、分泌物多,一般视力不受影响。


用药原则:抗炎滴眼液+抗生素。


一般用药:盐酸左氧氟滴眼液、迪可罗,大(小)乐敦,熊胆丸,病毒唑滴眼液,氯霉素滴眼液。


联合用药


● 盐酸左氧氟滴眼液+熊胆丸。

● 盐酸洛美沙星滴眼液+熊胆丸。


4、角膜炎症状


患眼有异物感,刺痛甚至烧灼感。


用药原则:对症滴眼液+抗病毒。


一般用药:阿昔洛韦滴眼液。


联合用药


阿昔洛韦滴眼液+利巴韦林。


5、沙眼症状


怕光、流泪、发痒、异物感、分泌物增多等眼部不适感。


用药原则:对症滴眼液+抗生素。


一般用药:利福平滴眼液,氯霉素滴眼液等。


联合用药


● 利福平滴眼液+阿奇霉素。

● 氯霉素滴眼液+罗红霉素分散片。


八、肝胆、结石类用药


1、乙型肝炎症状


食欲下降、厌油腻食物、消化不良、恶心或呕吐、右上腹隐痛、乏力、低烧、巩膜或皮肤黄染,尿似浓茶。病毒性肝炎的患者或病毒携带者都可以传染这种疾病。


用药原则:抗病毒+防止肝纤维化药+降转氨酶药+提高免疫力药。


一般用药:甘利欣、乙肝清热解毒胶囊,泛昔洛韦,干扰素,晶珠肝泰舒,肝泰乐,联本双脂滴丸,护肝片,鸡骨草。


联合用药


● 转氨酶高:甘利欣+肌苷片+维生素 C。

● 晶珠肝泰舒+肌苷片+维生素 C。


2、胆囊炎症状


恶心,呕吐,发热。


用药原则:对症药物+解痉药+抗生素。


一般用药:鸡骨草,消炎利胆片,金胆片、胆乐胶囊,胆康片。


联合用药


● 复方胆通胶囊+盐酸左氧氟沙星+甲硝唑。

● 胆康片+头孢克肟+甲硝唑。

● 右肋区胀痛:金胆片+柴胡舒肝丸。


3、胆结石症状


胆道内结石:右上腹疼痛,放射至右肩,恶心,呕吐。

胆囊内结石:腹胀,进食油腻食物症状加重。

胆总管结石:黄疸症状出现。


用药原则:对症药物+解痉药+抗生素。


一般用药:胆石通胶囊、排石颗粒,柠檬烯胶囊(按疗程),熊去氧胆酸(按疗程)。


联合用药


● 利胆排石片+头孢克肟。

● 胆石通胶囊+盐酸左氧氟沙星。


九、耳鼻喉科


1、中耳炎症状


耳胀满感,耳鸣,有搏动性疼痛,传导性耳聋,化脓性中耳炎时,儿童常伴有发热。


用药原则:滴耳液+中药消炎药+抗生素。


一般用药:氧氟沙星滴耳液,阿齐霉素,左氧氟沙星,头孢克肟分散片。


联合用药


● 氧氟沙星滴耳液+中药消炎片。

● 海洋滴耳液+头孢克肟分散片。


2、过敏性鼻炎症状


打喷嚏,流清涕,鼻塞,鼻子发痒。有些患者还伴有眼睛发痒,发红,流泪。多发生在花粉较多的春季和夏季。


用药原则:抗过敏药+喷剂+维生素 C+抗酸剂+提高免疫力用药。


一般用药:敏迪、西可韦,氯雷他定,爽特胶囊,苍耳子鼻炎胶囊,胆香鼻炎片,霍胆丸,鼻炎灵片,通窍鼻炎胶囊。


联合用药


● 氯雷他定+苍耳子鼻炎胶囊,胆香鼻炎片+鼻舒适喷剂。

● 盐酸西替利嗪+苍耳子鼻炎胶囊,胆香鼻炎片+鼻舒适喷剂。


3、鼻窦炎症状


鼻内干燥,鼻塞,鼻痒,打喷嚏,流黄鼻涕,头昏易倦,头痛,精神不振。


用药原则:对症药物+抗生素+提高免疫力用药。


一般用药:苍耳子鼻炎胶囊,胆香鼻炎片,鼻渊片,鼻窦炎口服液,阿齐,头孢克肟。


联合用药


● 苍耳子鼻炎胶囊+阿齐霉素。

● 通窍鼻炎胶囊+头孢克肟。


十、痔疮类用药


1、痔疮症状


肛门疼痛或发痒,便血。


用药原则:口服药物+润肠药+对症膏、栓+抗生素。


一般用药:马应龙麝香痔疮膏、肛泰栓,熊胆痔疮膏,痔速宁,肤痔清软膏。


联合用药


● 熊胆痔疮膏(外用)+痔速宁(口服)。

● 润肠丸+麝香痔疮栓+盐酸左氧氟沙星(有炎症者)。

● 三七化痔丸+复方消痔栓。

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<![CDATA[入职即入编 年薪 30 万起丨全国公立医院诚聘中高级人才]]> 2019-11-08 18:44:24.0 丁香人才为大家整理了广东、浙江、上海、北京等省市公立医院最新在招中高级岗位,含公立三甲,部分可入编~点击下方单位名称或图片进行投递

点此查看广东地区在招岗位

1、广州市花都区第二人民医院

招聘岗位:妇科、心内科学科带头人等,提供事业编

2、深圳市第三人民医院

招聘岗位:内科、眼科医师等

3、中国医学科学院阜外医院深圳医院

招聘岗位:口腔科、超声科医师等

4、新兴县中医院

招聘岗位:麻醉科、消化科副主任医师等,提供事业编

5、南方科技大学医院(深圳市南山区西丽人民医院)

招聘岗位:各临床科室技术骨干、医技专科主任等

6、南方医科大学中西医结合医院

招聘岗位:眼科、口腔科医师等


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1、北京大学第一医院

招聘岗位:妇产科、影像科医师等

2、国家电网公司北京电力医院

招聘岗位:肾内科、急诊内科医师等,年龄可放宽

3、北京市丰台中西医结合医院

招聘岗位:胸外科、肿瘤内科学科带头人等,提供事业编,部分年龄不限


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1、上海市宝山区罗店医院

招聘岗位:临床营养师、放射科医师等

2、上海市松江区中心医院

招聘岗位:检验科、妇产科医师等,提供事业编

3、上海沪东医院

招聘岗位:皮肤科医师等,学历不限

4、上海市浦东医院

招聘岗位:口腔科、输血科学科带头人

5、上海市第一人民医院嘉定分院

招聘岗位:护理部、医教部副主任


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1、杭州市萧山区第三人民医院

招聘岗位:肾内科妇产科医师等

2、国家电网公司职业病防治院

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3、绍兴文理学院附属医院

招聘岗位:神经内科、普外科医师等,提供事业编

4、浙江中医药大学附属第三医院

招聘岗位:外科、麻醉科医师等,提供事业编

5、浙江省磐安县中医院

招聘岗位:麻醉科、内科医师等


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1、南通市第六人民医院

招聘岗位:肾内科、呼吸科主治医师等

2、苏州市相城区第二人民医院

招聘岗位:肾内科、呼吸科主治医师等


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1、武汉科技大学附属天佑医院

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2、随县人民医院

招聘岗位:心血管内科、口腔科带头人等,提供事业编

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招聘岗位:泌尿科、普外科医师等


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1、烟台市芝罘区妇幼保健院

招聘岗位:内科、乳腺科骨干医师等,提供事业编

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招聘岗位:中医科、耳鼻喉科学科带头人等

3、青岛市第三人民医院

招聘岗位:检验科、口腔科高层次人才等


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<![CDATA[在这两张处方里,我找到了 5 处 bug,你呢?]]> 2019-11-08 16:46:09.0 前两天经过社区卫生服务中心,看到输液大厅坐着一排大爷大妈还有两个孩子,俨然一个「吊瓶森林」。

怕啥来啥,今天在丁香园论坛里看到了一篇「输液后部分病人出现类似神志异常的症状」的求助帖……

我的患者输液后「疯了」?

丁香园站友 @yd35134177 分享求助

最近 5 天,陆续有病人输液过程中出现,烦躁,神志异常,浑身乏力,休息后一直未缓解,一直查不出原因(药物没有共性,病人年龄阶段没有共性)。求解决方法。

处方如下

处方 1:男,6 岁,上呼吸道感染。

处方 2:男,64 岁,肺部感染。





处方看完了,你能帮这位求知站友推测下患者「精神异常」的原因吗?

找呀找呀找 bug

1. 同类药物联用,还有儿童禁用药

上感的常见病原体为病毒,考虑使用抗病毒药物无可厚非,但「利巴韦林+炎琥宁+清开灵」……

1)利巴韦林:不推荐用于普通感冒和流行性感冒

《儿童流感诊断与治疗专家共识(2015 年版)》、《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识(2016 年)》推荐:抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦)和 M2 离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚乙胺),并无利巴韦林。

不推荐利巴韦林用于普通感冒和流行性感冒

2)清开灵注射剂:新生儿、婴幼儿、孕妇禁用

炎琥宁和清开灵属同类清热解毒抗病毒药物,为何联用?

此外,今年 7 月,药监局在《清开灵注射剂说明书修订要求》中明确提出新生儿、婴幼儿、孕妇禁用,目前说明书已修改。

2018 年药监局加大了对中药注射剂的管理力度,就个人而言,很多中药注射剂的不良反应尚不明确,不太推荐孩子使用。

2. 撒网疗法:病毒细菌一把抓

处方 1 中的「利巴韦林+炎琥宁+清开灵+庆大霉素」,处方 2 中「头孢唑林+左氧氟沙星+利巴韦林」。细菌、病毒一锅端的做法,有待商榷。

3. 庆大霉素:耳毒性药物,儿童慎用

处方 1 中,6 岁患儿的诊断是上呼吸道感染(上感)。上感常见病原体为病毒而非细菌,使用抗菌药物庆大霉素,不是很对症。

此外,庆大霉素是耳毒性药物,影响前庭功能,易产生眩晕、步履不稳等症状。儿童更应谨慎使用!

4. 左氧氟沙星 125 mL qd + 氨茶碱:用法用量均不对,还有相互作用

「左氧氟沙星氯化钠注射液」说明书()表明左氧氟沙星可引发神经系统症状。

左氧氟沙星注射液药品说明书的【用法用量】项:

静脉滴注:成人每日 0.4 g,分 2 次静滴(bid 给药)。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者(如绿脓杆菌),每日最大剂量可增至 0.6 g ,分 2 次静滴。滴注时间为每 250 mL 不得少于 2 小时;500 mL 不得少于 3 小时。

老年人的肾脏、心脏、肝脏和神经系统衰退,机体含水量减少,容易形成高血药浓度水平且难以排泄,应注意用药剂量并慎重给药。肾功能减退患者应用本类药物时,需根据肾功能减退程度减量用药;且能口服不注射

此外,《新编药物学(第 17 版)》中明确提出:依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星等可降低氨茶碱清除率,增高其血药浓度,应避免同时使用

截图来源:用药助手【药物相互作用】

5. 地塞米松:退热、抗感染

基层的门诊处方经常出现地塞米松,滥用激素的副作用很严重,也会掩盖炎症反应,很多医生都知道。

但丁香园论坛有站友无奈表示:基层抢救条件差,头孢、清开灵都可能发生过敏反应,一旦发生过敏性休克便非常严重。用激素预防过敏反应,总比什么都不做好。

此外,与儿童退热首选的对乙酰氨基酚、布洛芬相比,地米「退热快」,迎合了一些患者的退热需求。

基层用药确实有很多无奈,但我很赞同站友 @中南小白鼠 的观点

医生有医生的无奈,但最重要的我觉得还是要有医生的坚持。换位思考,如果是自己的孩子,拿到了这样一份处方,自己能接受吗?如果我是开处方的这位医生,就没有其他更好的办法了吗?不管怎样,做好自己就问心无愧。

知识拓展

附:53 种门、急诊原则上不需要输液治疗的常见病

(可上下滑动查看详情)

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<![CDATA[「升级版达菲」来了!服用一次,更快控制流感病程!]]> 2019-11-08 15:19:45.0 去年《流感下的北京中年》一文在朋友圈的刷屏,许多人对流感有了全新的认识。作为一种潜在的重大公共卫生问题,根据世界卫生组织的数据,每年季节性流感在全球范围会引发 300  万到 500 万人出现相关严重疾病而住院,并导致 29 万到 65 万人因此死亡。

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「升级版达菲」要来了,有望进一步有效控制流感病程!

10 月 30 日,记者了解到,在第二届中国国际进口博览会上,达菲生产商罗氏制药推出更重磅的抗流感病毒药物——Xofluza。

抗流感新药 Xofluza 借助中国对外开放新政策,提前与中国患者见面。在此次进博会上,罗氏制药中国将与海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区签署合作协议。这款近 20 年全球首个获 FDA 批准的抗流感创新新药将率先在海南自贸区露面,通过保税药仓在海南自贸区医院实现临床应用。

罗氏制药相关负责人透露,国家药品监督管理局药品审评中心已经批准了 Xofluza 在国内开展临床试验,如根据正常申请审批程序,Xofluza 预计仍需几年后才能全面进入中国。

仅需服用一次,24 小时停止病毒排毒

这个最新的流感药已经让很多人期待了!

相对而言,目前广泛使用的抗流感口服药物达菲(奥司他韦)需要每天 2 次给药,持续 5 天用药。Xofluza 仅需服用一次,就能缩短流感症状缓解/改善时间。 

多项临床研究证明,Xofluza 还能降低暴露于流感后被感染的风险。相较于目前的神经氨酸酶抑制剂类抗流感病毒药物,Xofluza 可使病毒排毒时间进一步缩短约 2 天。在急性无并发症流感患者中,用药后 1 天即可停止病毒排毒。此外,Xofluza 在儿童、成人、老年人中均显示出了良好的安全性。

业内人士透露,Xofluza 是首款也是目前唯一一款获批用于治疗流感的单剂量口服药物,也是 FDA 近 20 年来批准的具有新型作用机制的首款抗流感病毒药物,能够抑制对病毒复制而言必不可少的 RNA 聚合酶。

更为值得关注的是,Xofluza 还是目前唯一一种表明对患有流感的人群和流感并发症高风险人群均有效的流感治疗手段。

抗病毒谱再次扩大

Xofluza 已经在全球 9 个国家和地区获批,在日本获批用于治疗甲型或乙型流感病毒感染;在美国、新加坡、泰国等地用于症状出现不超过 48 小时的 12 岁及以上急性无并发症的流感患者。

流感流行与季节相关,通常在每年 10  月至次年 5 月间流行。流感病毒颗粒最容易通过流感患者咳嗽或打喷嚏时排出的空气飞沫或小颗粒在人与人之间传播。有时可能通过直接接触受感染的个体或受污染的表面传播。

流感病毒分为 4 种类型:甲型、乙型、丙型和丁型流感病毒,其中,季节性流感由甲型和乙型流感病毒引起。

在没有及时接受适当治疗的情况下,流感可能会引起感染性肺炎、支气管炎、鼻窦感染、住院甚至危及生命。流感还可能加剧哮喘和心力衰竭等长期健康问题。

所有年龄段的人都可能受到流感的影响,但与其他群体相比,某些群体的风险更高,包括孕妇、 65 岁或以上成人。  流感症状出现快,通常在感染后 24 小时内出现,持续 3-8 天。

目前,有两类抗病毒药物在世界范围内获批用于治疗和预防流感:最初于 1966  年获批的金刚烷类药物(或 M2 抑制剂)和在 1999  年首次获批的神经氨酸酶抑制剂(NAI)。


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<![CDATA[阿司匹林的14种用途、5大用药误区和8项用药注意事项]]> 2019-11-07 21:50:53.0 “神药”阿司匹林

阿司匹林最先来源于柳树皮,在19世纪末开始人工合成。它还成就过一个诺贝尔奖。诞生一百多年来,最先用于解热镇痛药,后来科学家对其研究发现越来越多的用途,小到解热镇痛,大到预防肿瘤。所以有人给它一顶江湖帽子——“神药”。

为预防各种缺血性心脑血管病的发生,临床上有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林(ASA)。

目前,公认低剂量阿司匹林(ASA)(75~325 mg/d)具有抗血小板聚集作用,能起到预防各种缺血性心脑血管病的作用。但随着低剂量ASA在临床上的广泛应用,且多为长期服用,甚至终生应用,ASA不良反应亦较常见,长期服用阿司匹林应引起人们的重视。


阿司匹林的14种用途

1.镇痛作用:主要是通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感的物质(如缓激肽、组胺)的合成,属于外周性镇痛药。但也不能排除中枢镇痛的可能性。对慢性钝痛有效,而对急性锐痛和剧痛无效。

2.解热作用:可使发热病人体温下降,但是对正常体温无影响,可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张,皮肤血流增加、出汗、使散热增加而起解热作用,此种中枢性作用可能与前列腺素在下视丘的合成受到抑制有关。

3.抗炎、抗风湿:其抗炎作用机制尚不太清楚,可能由于其作用于炎症组织,通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应的物质(如组胺)的合成而起抗炎作用。关于其抗风湿,主要是因为它具有解热镇痛和抗炎作用。

4.抗血小板聚集:阿司匹林通过抑制血小板的前列腺素环氧酶、从而防止血栓烷A2的生成而起到抗血小板聚集的作用。


5.用于川崎病:患川崎病的患儿应用阿斯匹林,目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。

6.用于糖尿病:阿司匹林可能有促进内原性胰岛素分泌及肝糖元合成,抑制肠道对糖的吸收和促进组织对糖的摄取而起到降低血糖作用。

7.用于阿尔茨海默病(老年痴呆症):据研究发现,经常服用阿斯匹林的老年人患老年痴呆和认知障碍的危险性明显降低。小剂量阿司匹林可以减少老年痴呆症恶化。这是因为阿司匹林具有增强脑血流量,防止血液凝固的作用。

8.降低胃肠道恶性肿瘤发病率及死亡率:研究表明,PGE2与肿瘤发生发展及转移关系极为密切,随肿瘤生长其水平逐渐增高,阿司匹林能降低PGE2水平,抑制肿瘤生长和转移。肿瘤组织合成TXA2增加,阿司匹林对防止肿瘤病人的高凝状态显然有意义,且有抗肿瘤转移作用。阿司匹林治疗5年或以上:胃肠道癌症20年死亡风险降低35%。

9.用于男性避孕:人精液中含13种PG,总量达300mg/ml有利于精子的运行和受孕,阿司匹林可使精液中PG浓度降低,导致精液中出现较多畸形精子,运行不畅而起到降低受孕的概率。

10.降低耳毒性抗生素对听力损害:动物实验研究表明,在使用氨基糖苷类抗生素时,合用阿司匹林会减少听力损害的发生。氨基糖甙类抗生素进入人体后,与体内铁元素结合形成自由基,自由基它能损伤毛细胞。毛细胞一旦受损,内耳就会丧失探测声音的功能,从而造成永久性听力丧失。阿司匹林被分解为水杨酸盐,它能阻止自由基的形成,从而减少抗生素所致耳聋的发生。

11.治疗胆道蛔虫:口服吸收后,自胆汁排泄,使胆道环境改变,蛔虫厌酸而退出胆道。

12.先兆子痫:
先兆子痫患者胎盘组织和血小板比正常妊娠者全盛显着增多的TXA2,而胎盘,脐带PGI2及尿中排出PGI2代谢物则减少,正常的PGI2/TXA2平衡被破坏。因此用小剂量APC恢复此平衡,可望预防或治疗该病。

13.女性不孕和习惯性流产:
阿司匹林可抑制PG合成,可用于治疗由于PG增高所至的习惯性流产和不孕症,因为体内PG增高可促进输卵管蠕动加强,破坏受精卵与子宫内膜的同步作用,增加了子宫收缩力,使卵巢黄体分泌孕酮降低而影响受精卵的着床。

14.老年性白内障:英《医学新闻》第244卷第23期报道:在芝加哥美国眼科科学院召开的会议上,耶鲁大学附属医学院的眼科学教授戈特勒研究发现阿司匹林对老年性白内障的病程发展可能有一些延缓的作用。可使本病形成推迟10年,可减少45%或更多的患者免于手术。其确切抑制机制临床应用等问题有待进一步研究。有研究认为白内障患者血浆中色氨酸含量增高致晶体中醛糖还原糖活性增高,而阿司匹林不仅可抑制醛糖还原酶活性,还可降低血浆中色氨酸的含量,故认为阿司匹林至少可减缓白内障的发生。

上面说了阿司匹林这么多用途,其实关于它的新用途研究还有很多。但是目前临床上主要还是用来抗血小板聚集,其次解热、镇痛,还有用于川崎病等。其它有些功能还处于研究阶段,还没有大范围用于临床。


贰 服用阿司匹林5大误区

很多人是通过“自诊”服用阿司匹林的,《美国心脏病学会杂志》刊登一项涉及6.8万名患者的新研究发现超过1/10的患者服用阿司匹林不当。
1. 服用阿司匹林,你是否经过专业医生的风险评估?

如果未经过专业医生的评估,不可经常服用阿司匹林。心脏病或卒中风险取决于已知和未知的多种因素。如果医生对患者心脏病和卒中风险评估不准,用阿司匹林预防心脏病和卒中就不一定恰当。当然如果停用,也不能随意停用,也需经过专业评估。

2. 服用阿司匹林病史,你隐瞒了吗

当你因其它疾病就诊时,你应该向医生说明。因为它与其它药物有相互作用,更常见的是如果这段时间要接受其它手术,你应该知道手术的额外风险。由于阿司匹林具有抗凝血作用,会使手术出血风险加大。平诊手术,医生会建议患者在手术、检查或拔牙前至少5天停止服用阿司匹林。如果急诊手术,则需再次评估手术必要时间。

3. 阿司匹林并非灵丹妙药!

阿司匹林与青霉素、安定一起被认为是医药史上三大经典杰作。阿司匹林在疾病健康领域的作用很大,包括退热、解痛、抗癌,因此有时其作用会被夸大。但阿司匹林并非灵丹妙药,并非万能药物。

在心脏病和卒中预防方面,保持健康的生活方式比服用阿司匹林更重要,而不是单纯服用阿司匹林后就可以高枕无忧,免于心脑血管病了。


也有人将它当作降脂药物使用,误认为是他汀类降脂药。


4. 阿司匹林是床头救命三宝之一?真有这么神奇吗?

网上传言阿司匹林是床头救命三宝之一,所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用阿司匹林救命。真有这么神奇吗?

心肌梗死发作时,阿司匹林可快速抑制血小板聚集,对延缓疾病发展有一定作用。对心肌梗死急救时,服用阿司匹林可使死亡率下降20~30%。

欧洲的胸痛指南中建议,怀疑心肌梗死患者患者应立即呼叫急救,同时服用阿司匹林。但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识,消化道疾病或主动脉夹层情况服用阿司匹林反而有害,建议怀疑心脏病发作时首先呼叫急救,在急救专业人员指导下用药。

急救时,剂量不能太小应达到300 mg,应嚼碎服用,吸收迅速尽快发挥药效。

5. 与其它药物合用,要慎重!

与其它药同用时会增加额外的风险:① 阿司匹林与维生素B1同服,会增加患者的胃肠道反应;② 阿司匹林与抗凝药中的双香豆素合用,易致患者出血;③ 与降糖药D860同用,易致患者出现低血糖反应;④ 与肾上腺皮质激素合用,易诱发溃疡;⑤ 与甲氨蝶呤同用,可增强其毒性;⑥ 与利尿剂同用,容易造成患者水杨酸中毒。



服用阿司匹林8项注意

1. 服用适宜的剂量,选择正确的服药时间

经大量资料的综合分析认为,预防应用ASA的剂量,每日50~100 mg(大多推荐每日75 mg)长期服用最为适宜。这样既可达到最佳的预防作用,又可使药物的毒性反应减到最少。

阿司匹林应该早晨还是晚上服用?关于这个问题目前尚有争议,到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃,也是心血管病高发时段,认为晚上吃阿司匹林更有效;也有研究发现,早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效,提出应早晨服药。

其实,在哪个时间段服药并不重要,只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板凝聚抑制效果。

从药效来讲,目前专家们的共识是:长期服用阿司匹林的作用是持续性的,早晚没有多大区别,关键是坚持。

2. 避免与其他抗血栓药或致消化性溃疡药合用!

阿司匹林还会与布洛芬和萘普生等非甾体抗炎药(NSAIDS)、华法林等血液稀释药物以及氯吡格雷(波立维)或噻氯匹定(抵克立得)等抗血小板药物发生相互作用,应严格按照医嘱服药。

3. 老年人胃粘膜对损害因素的适应能力减退,更易引起胃粘膜损伤。

4. 为预防ASA所致的胃肠出血并发症,可同时服用预防胃粘膜损伤的药物,采取预防性抑酸药物和胃粘膜保护剂合用。

5. 选用合适的ASA剂型:

目前在临床上对长期服用低剂量ASA预防缺血性心脑血管病,均应用肠溶衣型或缓释型ASA,这样可减低对胃粘膜的局部直接损伤作用。

6. 重视服药者的病史!

目前一致认为,过去有消化道溃疡或出血史者,尤其是过去服用非载体抗炎药(NSAID)或阿司匹林(ASA)时曾发生过类似病史者,这些患者属服用ASA易发生消化道出血的高危人,应慎用和禁用。

7. 服药前和服药期间进行检查。

在用药前最好先查血,如红细胞、血小板、出凝血时间,期间如患者有上腹不适,应及时检查或停药。

8. 做过支架的患者该如何服用阿司匹林?

在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物12个月后,停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确的,目前研究证实,氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二级预防。

正确的做法是,服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物12个月后,停用氯吡格雷,单服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林过敏,可以用氯吡格雷替代阿司匹林。



阿司匹林的4大危害

1. 对胃肠道粘膜的损害值得关注!ASA对胃肠道粘膜产生损害的机制主要有局部作用和系统作用两方面:

①局部损害。
②系统作用,最容易导致胃的消化性溃疡,发生出血、穿孔;同时低剂量ASA长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤,发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括:呕出鲜红血(上消化道出血)、呕血呈暗红色(上消化道出血减缓或停止)以及黑便(肠道出血)等。出现这些症状应立即就医。

2. 长期服用阿司匹林还可引起皮下出血:患者表现为皮肤青紫或有出血点,甚至牙龈出血或鼻出血,老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用,会使手术出血风险加大,这些应引起广泛的重视。

3. 长期服用阿司匹林还能引起中毒使患者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等症状。

4. 孕妇在怀孕3个月内服用阿司匹林,可致胎儿发育异常,之后长期服用,可致分娩延期,并有出血的危险,故分娩前2~3周应禁用。

本文来源:脑血管病预防与治疗、医学之声


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<![CDATA[扩散!这5种药已被禁用,很多人却当成常备药!]]> 2019-11-07 21:42:52.0 人生在世,谁还没个感冒头痛,发烧咳嗽?于是,很多生活细致的人家里都会准备一个家庭小药箱,备上一些常备药,如:治疗感冒的维C银翘片、退烧的安乃近等等。

但你不知道的是,有些药在香港和国外都是禁用的,有的都已经禁用了几十年,我们出国携带入境,都属于违禁品,甚至药监局也通报过!而这些,国内却把它们当成常备药!

1维 C 银翘片——香港卫生署已禁用

很多人家里都有“维C银翘片”,属于中成药,很多人常用它治疗感冒、咽喉疼痛等问题。感冒了、嗓子疼,吃点维C银翘片就行了,这似乎已经成为很多人共识!

确实,维C银翘片宣称能够“疏风解表,清热解毒”,无确凿的证据表明维C银翘片所含中药成分能够起到抗感冒病毒或缓解感冒症状。

早在2013年,央视报道,香港卫生署就呼吁大家不应购买或服用“维C银翘片”,该产品可能含有多种未标示及已被禁用的西药成分,服用后可能危害健康。




2安乃近——美国已禁用 40 年

很多人都吃过退烧神药“安乃近”,现在很多小孩子发烧发热,还会有家长给孩子吃。



“安乃近”的主要成分是“氨基比林和亚硫酸钠”,这种退烧药在国内和国外都造成过严重的不良反应和死亡案例。

此前新京报披露,1922年至1934年,氨基比林作为一种新型的解热镇痛药物流行于欧洲、美国,被人们用于退热、止痛。但是人们陆续发现服用此药的病人会产生多种副作用,如会导致末梢血中白细胞减少,导致免疫力下降,并引发各种感染。1934年,仅美国就有1981人死于本病,欧洲死亡200余人。

早在41年前,1977年美国FDA(美国食品药品监督管理局)正式禁用安乃近,并将该药品从美国市场上撤出,多种剂型的临床应用被停止。随后,日本、澳大利亚、伊朗等先后已有约30个国家明令禁用或限用安乃近。

稍微有点常识的医生都知道这种退热药物国外早就禁用了。淘汰后常用来给养殖动物退烧,现在连兽医都呼吁慎用!怎么还给我们的孩子开?

3复方甘草片——在美国是违禁物

在中国人的普遍印象中,复方甘草片为止咳常用药,但实际上其成分表中主要起镇咳作用的为阿片粉(即鸦片),有成瘾性,连续服用可形成药物依赖。

早在2014年,有报道称一华人携中药赴美被认作持违禁品,判5年不得入境。而事情的原因在于“复方甘草片”是违禁物。

其实这类麻醉成分在国际上被列为受管制物质。但在中国,复方甘草片也在2005年被定为凭处方才能购买的处方药。阿片类药物有成瘾性,如果仅仅是普通感冒咳嗽,完全没必要用“阿片粉”来镇咳!

前不久,国家药品审评中心还就「含可待因类感冒药说明书修订要求」公开征求意见,要求对于含可待因感冒药18岁以下禁用!


再说甘草酸,甘草酸有造成血压升高、低血钾症、浮肿等症状的风险,尤其是对于已有高血压的患者而言,这并不是一种足够安全的药物。

4匹多莫德——处于小白鼠实验阶段

“神药”匹多莫德,是一种免疫促进剂,可谓是儿科、耳鼻喉科和皮肤科医生们的宠儿,从这三个科室看完病出来的孩子,几乎每人手里的药单上都有匹多莫德的身影。预防感冒来一盒、发烧咳嗽来一盒、鼻炎扁桃体炎来一盒、湿疹荨麻疹来一盒……”

资料显示,2016年匹多莫德在国内等级医院销售额达到了35亿。这样的一个“儿科畅销药”,却缺乏高质量可靠的临床研究,在临床中疗效和安全性均不明确。在国外医学临床试验尚处于“小白鼠”阶段,疗效尚不明确。

2018年3月9日,国家食药监总局发布了《关于修订匹多莫德制剂说明书的公告(2018年第30号)》。在说明书中明确提示:3岁以下儿童禁用!


5病毒唑——在国外已经被禁用

病毒唑又名利巴韦林,光听这个名字,让很多人都认为它能抵抗病毒,或者能用它来挫一挫病原体的威风。

但实际上并非如此,这种药物临床已确认为致胎儿畸形。在国内,虽然是处方药物,但不少医疗机构都拿来给大人小孩治感冒,但真相是,它不治感冒!

病毒唑实际上这种药适用范围很小,只有2个用途:

1. 可以联合干扰素治疗成人丙型肝炎; 

2. 呼吸道感染方面,仅被有限推荐在雾化治疗免疫抑制患者的重度呼吸道合胞病毒感染。

而且普通感冒常常是因为鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒感染造成的,呼吸道合胞病毒引起的普通感冒非常少见。

也就是说,利巴韦林根本不能用来治疗普通感冒!药没有效果不说,利巴韦林的副作用更不可忽视。

在美国,利巴韦林是属于美国食品药品监督管理局FDA妊娠用药分级中属于X级别,孕妇禁用,在所有动物实验中,有充分的资料显示它有明显的致畸作用和/或胚胎影响。

美国食品药品监督管理局FDA对利巴韦林有严重警告:该药对胎儿有致畸性!即使接触低至1% 的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性。

2006年,国家食品药品监督管理总局CFDA的药品不良反应信息通报已经针对利巴韦林的安全性问题进行了通报。


来源:综合人民网、健康时报、药物不良反应杂志及网络

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<![CDATA[流感季节即将到来,我们最需要做什么?]]> 2019-11-06 22:40:02.0 去年,一篇《流感下的北京中年》刷屏无数,让许多普通老百姓感觉到了流感的恐怖之处;今年,流感季节又将来了,我们能做些什么呢?

接种疫苗是我们针对流感的最佳预防措施:

1. 如果可能,儿童应在 10 月底前接受疫苗接种;在整个流感季内接种流感疫苗均是有效预防流感的重要措施 [1]。

2. 年龄在 6 个月至 8 岁的儿童首次接受流感疫苗接种时,应间隔 4 周接受两次接种。 9 岁及 9 岁以上的人无论接种疫苗的历史如何,都只需要注射一剂。

3. 建议所有年龄 ≥ 6 个月的人,除非有特殊的禁忌症,否则应每年进行常规的年度流感疫苗接种,接种适合年龄的疫苗。

4. 与鼻喷雾疫苗相比,灭活的流感疫苗可提供更好的防流感感染保护,应该成为即将到来的流感季节免疫的首选疫苗。鼻内减毒活疫苗,在最近的流感季节对甲型流感(H1N1)病毒的保护作用较差。

5. 仅将喷鼻疫苗作为拒绝注射疫苗的儿童的最后手段。

6.   不建议不满 2 岁的儿童或患有哮喘等慢性病的儿童使用喷鼻疫苗。

7. 我们不应轻视流感,家庭中的每个人,包括孕妇,祖父母和托儿服务人员都应接种疫苗,以防止其传播。所有在流感季节考虑怀孕,产后或母乳喂养的孕妇都应接种流感疫苗。研究表明,接种疫苗的母亲所生的婴儿如果感染了这种疾病,其流感结果会更好。

8. 轻度发热或无发热疾病的儿童,特别是轻度上呼吸道感染症状或过敏性鼻炎的儿童,不禁用流感疫苗。

9. 临床医生诊断为中度至重度发热性疾病的儿童应等到病情解决后再接种 IIV 疫苗。6 个月以下的婴儿也不应接种 IIV 疫苗。

10. 抗病毒药物有助于控制流感,但它们不能替代流感疫苗。

流感疫苗,这 5 个问题常常被问到

1. 长期存在安全问题?

答:迄今为止,每项研究都指出,最好的就是通过注射流感疫苗来保护婴儿免受流感和其他问题的侵害,尚无远期侵害报道。

2. 流感疫苗会不会引发流感?

答: 疫苗是没有活的病毒,所以一般不会引发流感。注射疫苗后又得流感,多是注射流感疫苗时已经感染了流感。

3. 洗手并保持健康,就不需要打流感疫苗?

答:洗手并保持健康可能会有帮助,但是您确必须认真洗手。最近的研究表明,即使使用抗消毒剂(例如 Purell),也不能有效杀死流感病毒。它必须是肥皂,并且需要洗手几分钟。大多数人不会这样做。最好还是接种流感疫苗。

4. 流感疫苗效果不佳 ?

答:确实是的;几年来,流感疫苗并非特别有效。多年来,只有 20% 的流感预防针得到了保护。但是您接种了流感疫苗,但仍然感染了流感,即使株系与疫苗所含的菌株不同,它也会增强您的免疫系统,纵使您感染了流感,情况也不会那么糟。

5. 哪些潜在疾病的人可以接种流感疫苗?

答:   推荐有以下潜在疾病的人群尤其需要接种流感疫苗:

① 哮喘或其他慢性肺病;

② 血流动力学显著的心脏病;

③ 免疫抑制障碍或正在进行免疫抑制障碍的治疗;

④ 患需要长期服用阿司匹林或含水杨酸盐药物的病,包括幼年特发性关节炎或川崎病,如果感染流感,可能会使儿童患瑞氏综合征的风险增加。

⑤ HIV 感染;

⑥ 镰状细胞性贫血和其他血红蛋白病;

⑦ 慢性肾功能不全;

⑧ 慢性代谢性疾病包括糖尿病;

⑨ 任何可能危及呼吸功能或处理分泌物或增加误吸

风险的疾病,如神经发育障碍,脊髓损伤,癫痫发作或神经肌肉异常等 [2]。

即使在美国,流感疫苗的接种率也只有大约 50% 左右;在我国接种率更低。作为医务工作者的我们鼓励且大力宣传流感疫苗接种。

本文作者:安徽滁州市第一人民医院儿童院区 张光成

参考文献

[1] Centers for Disease Control and Prevention . Prevention and control of seasonal influenza with vaccines:recommendations of the advisory committee on immunization practices-United States, 2018-19 influenza season[J]. MMWR Recomm Rep, 2018,67(3):1-20.

[2] 孙树梅. 关注儿童流感,重视疫苗接种. 中国全科医学杂志,2019,20(6):621-626.

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<![CDATA[警惕!静脉注射甲基强的松龙诱发急性胰腺炎]]> 2019-11-06 21:22:51.0 药物性急性胰腺炎较罕见,估计发病率为0.1-2%,鲜有关于皮质类固醇诱发急性胰腺炎的病例报道。我们报告了大剂量静脉注射甲基强的松龙治疗后发生急性胰腺炎并可再次被阳性激发的病例。

患者42岁男性,于2006年7月因首次多发性硬化症(MS)发作入院治疗。患者在接受静脉注射甲基强的松龙(1000 mg/d)治疗3天后的24小时出现了急性胰腺炎的临床症状。患者除了在入院前5天因治疗腰痛使用了3天双氯芬酸外没有接收其他治疗。实验室检查提示高脂血症(750 IU/L)、总胆红素轻度升高。肝功能检查提示没有细胞溶解的表现,但有中度胆汁淤积。患者CRP升至225 mg /L,白细胞升至25 G/L。通过CT扫描确诊为急性胰腺炎,Balthazar C期胰腺炎。2015年10月,因MS复发使用大剂量静脉注射甲基强的松龙(1000 mg/d)治疗3天后的48小时,患者因急性上腹痛住院治疗。实验室分析提示高脂血症(1929 IU/L)、中度直接胆红素升高、白细胞升高(17 G/L)及CRP升高(300 mg/L)。CT提示Balthazar C期胰腺炎。72小时后,CT扫描对比发现病变没有扩展,病情缓解。这是该患者2006年7月以来未接受静脉注射甲基强的松龙后第二次急性胰腺炎发作。两次急性胰腺炎发病均发生在因治疗MS发作静脉注射高剂量甲基强的松龙后的24-48小时。尽管最初也怀疑双氯芬酸的作用,但其作用最终被排除,因为第二次急性胰腺炎发作时并没有使用该药。两次事件的严重程度相似(Balthazar C期)。对其他病因的调查结果为阴性,影像学对不存在结石病没有争议。患者否认饮酒,并且血清钙和甘油三酯正常排除了代谢原因。没有感染性病因(血培养和病毒学阴性)。高白细胞增多症可能为胰腺炎引起的炎症反应或者皮质激素治疗的影响所致。此外,在禁食后,患者胰腺炎迅速好转,没有给予任何抗感染治疗。

皮质类固醇诱发急性胰腺炎的作用机制尚未阐明。这种以甲基强的松龙静脉注射形式进行再次阳性激发的病例提示了两种假设:毒性或免疫过敏。甲基强的松龙对胰腺分泌的剂量依赖性影响需要进一步研究。Kimura等对离体犬胰腺的体外研究表明:最高剂量的皮质类固醇诱导胰腺分泌轻度下降,这种结果可能与胰腺损伤有关。这种剂量依赖性胰腺炎可以解释患者2006-2015年及2016年7月(治疗关节痛, 60mg/天*5天)期间口服低剂量甲基强的松龙期间胰腺炎未复发。免疫过敏因素不能完全排除,这被认为是一例68岁使用低剂量甲基强的松龙治疗膝关节骨性关节炎患者发生急性坏死性胰腺炎的病因。甲基强的松龙的静脉形式与口服形式的区别在于存在使用了半琥珀酸盐以溶解分子。有作者提出过敏性免疫反应可能针对这种可作为半抗原的皮质类固醇的特定琥珀酸酯。

总之,这种可再次阳性激发的急性胰腺炎提示应该关注静脉注射甲基强的松龙引起的胰腺炎的潜在风险。

重症行者翻译组 隆毅

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<![CDATA[【用药情报站】最新一代抗流感药物率先进入海南先行区开展临床应用]]> 2019-11-06 21:17:42.0 【今日药闻】

罗氏制药流感创新药的「先行先试」

11 月 6 日,第二届中国国际进口博览会上,通过海南自贸区「先行先试」政策,罗氏制药将近 20 年来全球首个获 FDA 批准的抗流感创新药物 Xofluza(化学名:玛巴洛沙韦片)带入海南先行区内。

目前广泛使用的抗流感药需要每日服用 2 次,连续服用 5 天。而瑞士制药公司罗氏制药在本届进博会带来的这款抗流感创新药,患者在全病程只需服用一次,就可以在 24 小时内有效抑制流感病毒。

目前,Xofluza 已经在全球 9 个国家和地区获批,在常规的申请审批程序下,Xofluz 需要几年时间才能进入中国市场。而在博鳌乐城国际医疗旅游先行区的「先行先试」下,Xofluza 可以进入先行区内开展上市前的临床应用和产品展示。

对于这款创新药物,你有了解吗?有什么想法?>> 去和同行交流

诺华 Neulasta 生物仿制药获美 FDA 批准 年内上市销售!

日前,诺华旗下山德士的生物仿制药 Ziextenzo 获得美国 FDA 批准,并计划于今年年内上市销售。  美国 FDA 曾经于 2016 年 7 月拒绝批准 Ziextenzo,今年 4 月,山德士重新提交了新药申请,并补充了来自关键药物动力学研究的其他试验数据。 

Ziextenzo 的原研药是 Neulasta,Neulasta 是一种「升白」药,用于提升患者体内的白细胞数量,活性药物为 pegfilgrastim,这是一种重组的人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(G-CSF)。G-CSF 临床主要用于预防和治疗肿瘤放疗或化疗后引起的白细胞减少症、治疗骨髓造血机能障碍及骨髓增生异常综合征、预防白细胞减少可能潜在的感染并发症、以及使感染引起的中性粒细胞减少的恢复加快。肿瘤患者在放疗或化疗后,常会出现白细胞减少、抗感染能力降低等症状。因此,临床上常使用「升白药」提升患者体内的白细胞数量。 

恒瑞医药来曲唑片通过仿制药一致性评价

11 月 6 日,恒瑞医药发布公告称近日收到国家药监局核准签发的关于来曲唑片(规格:2.5 mg)的《药品补充申请批件》,公司来曲唑片首批通过仿制药质量和疗效一致性评价。 

来曲唑片是一种选择性、非甾体类芳香化酶抑制剂,主要用于以下适应症:1. 对绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗,此类患者雌激素或孕激素受体阳性;2. 对已经接受他莫昔芬辅助治疗 5 年的、绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗,此类患者雌激素或孕激素受体阳性;3. 治疗绝经后、雌激素受体阳性、孕激素受体阳性或受体状况不明的晚期乳腺癌患者,这些患者应为自然绝经或人工诱导绝经。2013 年 5 月, 恒瑞医药生产的来曲唑片通过美国 FDA 认证,获准在美国市场销售。 

海正药业阿那曲唑片和来曲唑片通过一致性评价

11 月 6 日,海正药业发布公告称,通过国家药品监督管理局药品审评中心网站获悉,公司的阿那曲唑片(1 mg)和来曲唑片(2.5 mg)均已通过仿制药质量和疗效一致性评价。 

赛诺菲 Fluzone 高剂量四价疫苗获 FDA 批准 用于 ≥ 65 岁老年群体

法国制药巨头赛诺菲(Sanofi)近日宣布,美国食品和药物管理局(FDA)已批准 Fluzone® High-Dose Quadrivalent(高剂量四价,流感疫苗)的一份补充生物制品许可申请(sBLA),用于年龄在 65 岁及以上的老年人群。 

Fluzone® High-Dose(流感疫苗)于 2009 年被 FDA 批准作为一种三价流感疫苗,包括 2 种 A 型流感病毒株和一种 B 型流感病毒株。Fluzone® High-DoseQuadrivalent 包含了一种额外的 B 型流感病毒株,用于 65 岁及以上老年人群,以帮助预防由疫苗中所含的 A 型和 B 型流感病毒株引起的流感疾病。 

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<![CDATA[11.11 超值福利预告 | 如果医院科室也有粉圈……]]> 2019-11-06 19:05:23.0 江湖上流传着这么一句话:金眼科,银外科,累死累活妇产科,腻腻歪歪大内科,一钱不值小儿科,死都不去急诊科。可见儿科、急诊科已成为医院中苦累和窘境的代名词,闻之色变。

丁香园论坛上整理出了医生眼中最累的六大科室(←点击可查看原帖),儿科、心内科、急诊科、妇产科、麻醉科、精神科分别榜上有名。

但科室再苦再累,也总会有实力维护、默默力挺的「粉丝」。

如果医院科室也有粉圈

我想画面应该是这样的……

  • 路人粉多:整形外科 

医院里很多医生对整形/美容外科一直有好感,可惜自己专业所限,入不了坑,但一般自己认识的整形医生无论发什么新朋友圈动态,「路人粉」们都喜欢点开看一下。

「路人粉」的典型表现:什么?你们整形外科还要上夜班? 

  • 真爱粉多:麻醉科

在丁香园站子里很少看到麻醉科医生的感(tu)慨(cao)贴,反而在选专业贴里经常能看到他们对自己科室的强力安利和爱之告白↓↓

以上这种篇幅在站子留言里绝对算是鸿篇巨制,一定是给麻醉科医生们很大的幸福感,才让这么多站友愿意掏心掏肺地来分享。真爱粉最多的,麻醉科一定榜上有名。

  • 黑粉多:妇产科 

黑粉多指喜欢关注偶像缺点和不足的一类粉丝,别人夸一句好,TA 们能迅速排比列举出十条反驳的依据。

妇产科的「黑粉」可谓尤其典型,嘴上说着妇产科就是个完全把女人逼成汉子的地方,进了妇产几年后走路步数快到连男人都追不上 balabala……

然而在朋友圈刷屏迎接新生命降生、行医多年依然为新生命的啼哭而动容的也是这一批人。「黑粉」,只因为爱得深沉呀~

  • 佛系粉多:皮肤科 

这个科室的医生习惯矜持地表达对科室的喜爱。

有人夸?挺好,默默点进去,点赞 +1。有人黑?随缘,冷笑一声,静静看你装。然后继续乐呵呵地继续研究着今日门诊遇上的疑难问题和新奇病种。

不争宠,不动怒,不抱怨,不反黑。Love & Peace。

  • 铁粉多:全体科室 

无论是哪个科室的医护工作者,行医路上都不免遇到笑中带泪的小欢喜和小心酸,但患者治愈时油然而生的责任感和成就感亦让大家不曾后悔选择了学医、选择了自己的科室,正所谓爱我所选,选我所爱。

我自己就是科室的「铁粉」,我为科室打 call~

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如果非要说的话,大多数医生居然是因为「在学校时没有努力学习、专业水平不够高」而后悔??

作为各大科室的头号铁粉,丁香播咖一直致力于帮助各位医生提升继续教育知识水平,为在职业进阶路上狂奔的各位加油加不停~

11 月 7 日 ~ 11 月 13 日,丁香播咖为九大金牌学院的铁粉医生们,安排了一场整整 7 天的狂欢盛典:11.11 金牌学院狂欢节

金牌学院包括骨科、呼吸科、皮肤科、影像科、肿瘤科、精神科整形外科等八大科室。除上述科室之外,多节精品好课限时钜惠,课程范围覆盖儿科、眼科、消化内科、心内科、药剂科等,不同科室的医生都能找到心仪的课程!

还有免费课程随心看,大额课程礼券人人可得!整点红包雨、播咖锦鲤抽奖……全都安排上了!

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活动规则说明 

  1. 活动时间:11.4~11.10 为金牌学院狂欢节预热阶段,11.7~11.13 为正式课程促销时间。

  2. 活动说明:活动中的「红包雨」发放的为平台优惠券/优惠码,仅用于购课使用,不可提现。

  3. 参与方式:扫描本文海报二维码,加入丁香播咖狂欢节铁粉群,即可参与活动。所有活动(含抽奖)通知均在群内通知。

  4. 联系客服:丁香小美 WeChatID:dxybcxxw520

播咖双十一铁粉群已开启

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由于文章篇幅有限,未能提及到所有科室,欢迎大家来播咖铁粉群自行认领粉丝哦~

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<![CDATA[典型肾脓肿一例]]> 2019-11-06 19:05:02.0 患者,女,68 岁,因「反复发热 2 周」于 2019-08-13 入我科。

患者入院前 2 周无明显诱因下出现发热,伴畏寒寒战,一过性晕厥,无尿频尿急尿痛,无咳嗽咳痰等症状,至当地医院就诊,测体温 40.2℃,查血常规:WBC 11.7*10/L,N 94.6 %,CRP 200.2 mg/L,PCT 91.5 ng/ml,尿常规:WBC1+,头颅 CT:两侧脑室旁、半卵圆中心多发缺血梗塞灶,肺部 CT 未见明显异常,腹部 B 超:左肾囊肿伴囊壁钙化,考虑感染性发热。

予哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗,08-02 血培养结果示 ESBL 阳性大肠埃希菌,哌拉西林他唑巴坦敏感,但患者体温下降不明显,08-05 调整为比阿培南针抗感染,热峰较前下降,复查炎症指标好转,08-10 复查血常规:WBC 10.5*10/L,N 86.6 %,CRP 39.7 mg/L,PCT 1.78 ng/ml,08-12 再次发热至 39.9℃,伴畏寒寒战,复查血常规:WBC 11.1*10/L,N 92.9 %,CRP 138.1 mg/L,PCT 0.74 ng/ml,为进一步诊治拟「大肠埃希菌败血症」收住入院。

 患者既往 2 型糖尿病病史 1 年,近 1 月服用二甲双胍片,近期血糖控制一般。查体:神志清,精神可。心肺无殊。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy 征 (-), 肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音 (-), 双下肢无水肿,神经系统查体未见明显异常。

患者急性起病,毒血症状明显,但无明显定位症状,起病初期炎症指标明显升高,血培养 2 套 4 瓶均为 ESBL 阳性大肠埃希菌,血流感染诊断明确,根据药敏选用敏感抗菌药物治疗,热峰有下降,炎症指标有好转,但体温仍有波动,需要考虑继发二重感染、耐药菌感染、药物热、有局部病灶形成等原因。

入院后抽血培养 2 套,予美罗培南针 1 g q8 h 抗感染,考虑大肠埃希菌败血症从胆道、泌尿道、胃肠道、呼吸道入侵可能性最大,08-14 行肺部 CT 平扫:两肺可见淡薄渗出(图 1)。

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图 1

全腹 CT 增强:左肾上极略低密度灶,大小约 23 mm*21 mm,增强后中间部分无强化,周围中度强化,边界欠清,肾脓肿首先考虑,肿瘤待排(图 2,3)。

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图 2

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图 3

08-16 行肾脏 MR 增强:左肾见一类圆形异常信号,大小约 22*16 mm,内见分层信号,上层呈 T1 稍低信号 T2 稍高信号,下层呈 T1 稍高信号 T2 稍高信号,DWI 内下层明显高信号,增强扫描囊壁明显环形强化,囊内未见明显强化,考虑肾脓肿(图 4,5)。

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图 4

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图 5

患者增强 CT 和 MR 均提示肾脓肿,但入院后大剂量美罗培南针足疗程使用下仍持续高热,复查 CRP 下降不明显,复查血培养回报阴性,似乎很难用这么小的脓肿解释。考虑患者肺部 CT 较外院有动态变化,不能排除肺部病变引起,但再次复查肺部 CT 示两肺淡薄渗出明显好转(图 6)。

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图 6

为了进一步明确肾脓肿的诊断,同时为了引流,排除禁忌后于 08-19 行 B 超引导下肾脏病灶穿刺术,抽出 5 ml 血性液体,肉眼观不考虑脓液(图 7),患者的诊断似乎陷入了困难,拟进一步完善检查。

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图 7

但是穿刺后次日患者体温明显下降,复查血常规:WBC 6.3*10/L,N 69.4 %,CRP 61.6 mg/L,PCT 0.23 ng/ml,08-22 穿刺液细菌培养回报大肠埃希菌(2 CFU/样本),药敏结果与外院血培养一致,患者肾脓肿诊断明确,继续美罗培南针抗感染治疗。08-26 复查血常规:WBC 5.96*10/L,N 66.1 %,CRP 6.8 mg/L,PCT 0.05 ng/ml,复查肾脏 B 超:左肾实质可见囊性团,切面大小约 13 mm*11 mm,较前缩小。患者体温持续正常,予出院,嘱继续当地医院巩固抗感染治疗 2 周。

讨论

肾脏脓肿可并发于泌尿系统感染 (通常由肠杆菌科细菌引起) 或继发于血行播散感染 (大多数由金黄色葡萄球菌引起),主要致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌。肾脏脓肿的易感因素包括糖尿病、妊娠和泌尿道解剖异常 [1,2]。本例患者有糖尿病基础,外院尿常规白细胞异常,考虑并发于尿源性感染可能性最大。

肾脏脓肿的治疗方式主要有药物治疗、穿刺引流和手术治疗三种方式,其中抗菌药物治疗是最基础的治疗。肾脏脓肿的引流指征取决于脓肿大小,脓肿直径<5 cm,一般选择内科抗菌药物治疗,如果治疗数日后患者仍然存在临床症状和影像学表现,可考虑进行经皮穿刺引流;若脓肿>5 cm,应采取经皮穿刺引流联合抗菌药物治疗,推荐在整个引流期间及引流完成后持续进行抗菌药物治疗,总疗程至少为 2-3 周。如果抗菌药物和穿刺引流不能成功治疗脓肿或泌尿道有解剖异常,可能需要手术干预 [3,4]。

参考文献

[1] Yen DH, Hu SC, Tsai J, et al. Renal abscess: early diagnosis and treatment.Am J Emerg Med, 1999,17(2):192-197.

[2] Liu XQ, Wang CC, Liu YB. Renal and perinephric abscesses in West China Hospital: 10-year retrospective-descriptive study. World J Nephrol, 2016,5(1):108-114.

[3] Coelho RF, Schneider-Monteiro ED, Mesquita JL, et al. Renal and perinephric abscesses: analysis of 65 consecutive cases. World J Surg, 2007,31(2):431-436.

[4] Lee SH, Jung HJ, Mah SY, et al. Renal abscesses measuring 5 cm or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J, 2010,51(4):569-573.

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<![CDATA[接种疫苗是对抗儿童感染性疾病的有效方法——第11届世界儿科传染病协会全球大会(WSPID)在马尼拉举行]]> 2019-11-06 13:44:34.0 (2019 年 11 月 5 日马尼拉)今天,第 11 届世界儿科传染病协会全球大会 (WSPID) 在菲律宾马尼拉隆重召开,上千名来自世界各国儿科领域的专家与学者汇集马尼拉国际会议中心,围绕儿童感染性疾病的预防和治疗、抗生素耐药性的全球挑战和疫苗的重要作用等议题展开为期 4 天的交流和学习。

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大会现场

世界儿科传染病协会成立于 1994 年,是一个非营利组织,由拉丁美洲儿科传染病协会及欧洲儿科传染病协会提议成立。其主要目标是建立一个全球性的儿科传染病协会网络,以便在各国之间交流信息和知识,促进低收入国家儿科传染病协会的研究、教学和总体发展。现有六个核心联合会,分别是:美国儿科传染病协会,欧洲儿科传染病协会,亚洲儿科传染病协会,拉丁美洲儿科传染病协会,澳洲儿科传染病协会及尼日利亚儿科传染病协会。

据了解,今年的 WSPID 全球大会吸引了超过 60 位中国的儿科领域专家参加。北京儿童医院的杨永弘教授从 2015 年起代表亚洲,成为该学会的执行委员会委员。杨永弘谈到:「世界儿科感染性疾病协会的宗旨之一就是通过每两年一次的世界儿科传染病协会大会,建立涵盖全球各地的儿科医生交流、互通的平台和网络,共享医疗技术知识和前沿的医学研究成果,帮助发展中国家降低儿童传染病的发病率、提高整体诊疗技术水平。[1] 总体而言,在发展中国家,由于医疗卫生条件不均衡,肺炎、腹泻、疟疾和麻疹是儿童健康的几大威胁。[2] 在中国,由于政府长期致力于改善医疗卫生条件、提升诊疗水平,腹泻和疟疾等疾病已经得到比较好的控制,但像肺炎这样的呼吸道感染性疾病仍然严重影响着中国儿童的健康。」

每分钟约有 1 名亚洲 5 岁以下儿童死于肺炎球菌性肺炎

根据世界卫生组织 WHO 的统计数据:肺炎是全球 5 岁以下儿童死亡的首要原因,肺炎引起儿童死亡的人数超过艾滋病、麻疹和疟疾所导致儿童死亡人数的总和,[3] 而肺炎球菌是儿童肺炎最重要的致病菌之一。

肺炎球菌,也称肺炎链球菌,广泛分布于自然界,主要是通过人传人的飞沫传播后定植于人类鼻咽部。通常情况下肺炎球菌不致病,当人体抵抗力下降时,肺炎球菌很容易侵入身体多个不同部位,导致一系列侵袭性或非侵袭性肺炎球菌性疾病,非侵袭性疾病如中耳炎、鼻窦炎等;当肺炎球菌进入血流,可引起侵袭性疾病,如脑膜炎、菌血症、菌血症性肺炎等。1 岁以下儿童是肺炎球菌性疾病的高风险人群。

全球每年约有 70 万至 100 万为 5 岁以下的儿童死于肺炎球菌性疾病,其中在亚洲,每分钟约有 1 名 5 岁以下儿童死于肺炎球菌性肺炎。而在中国,5 岁以下儿童感染肺炎球菌性疾病的人数位列全球第二,仅次于印度;每年约有 3 万名 5 岁以下儿童死于各种肺炎球菌性疾病,位列全球第六。[4] 因此,世界卫生组织将肺炎球菌称为隐藏的婴幼儿「健康杀手」。

杨永弘教授介绍到:「肺炎球菌的传播形式比较隐匿,通常不会形成像流感那样的大规模爆发,因此在中国并未被列为法定监测和上报的传染病,公众对肺炎球菌性疾病的危害也并不了解,但是肺炎球菌的人群携带率很高,约为 27%-85%,发展中国家的人群携带率高达 85%。[5] 两岁以下的婴幼儿自身免疫系统发育尚不完善,肺炎球菌很容易突破其免疫屏障,引发各类感染。因此,在此次 WSPID 大会上,关于发展中国家儿童的肺炎球菌性疾病的预防和治疗也是各国儿科医生普遍关注的议题。」

抗生素耐药日益严峻感染性疾病治疗面临困境

目前,肺炎球菌对常用抗生素的耐药是一个全球性的、严峻而急剧发展的问题。过去的几十年里,肺炎球菌耐药的流行病学一直受到抗菌素广泛应用、耐药克隆的传播和肺炎球菌疫苗引入的影响。在抗菌素被广泛乱用、耐药克隆大量传播且肺炎球菌疫苗应用较少的许多亚洲国家当中,肺炎球菌的耐药尤其严重。[6] 2012 亚太耐药监测网 (ANSORP) 显示:中国肺炎球菌多重耐药的比例达 83.3%,[7] 而 5 岁以下儿童携带的肺炎球菌对多数常用抗菌药物的耐药率也高于其他年龄组。[8]「抗生素的不合理使用导致耐药细菌增多,引发的疾病也更加难以治愈,而感染性疾病的治疗严重依赖抗生素使用,肺炎球菌的耐药问题将会给临床治疗带来巨大的挑战,这会是一个影响重大的公共卫生问题,因为它关系到我国儿童的生存与健康。这次 WSPID 大会上,我们也呼吁全球各国的领导人和决策者应认识到抗生素耐药问题的紧迫性和它对新生儿及儿童健康的重大影响。」杨永弘教授强调到。

婴儿、5 岁以下儿童死亡率是衡量一个国家社会发展和国民健康水平的重要指标。2016 年中共中央国务院印发《「健康中国 2030」规划纲要》中明确提出「2030 年五岁以下儿童死亡率下降至的 6.0‰」的目标。在我国每年约有 3 万名 5 岁以下儿童死于各种肺炎球菌性疾病,因此儿童肺炎的免疫预防是实现《「健康中国 2030」规划纲要》至关重要的战略组成部分。

预防接种:守护健康、抵御耐药的第一道防线

「作为儿科医生,我们的职责不仅仅是当疾病发生后去治愈,我们更希望孩子们能够不生病。疫苗是抵御抗生素耐药性的第一道防线,接种疫苗不仅可以非常有效地阻止疾病的发生,同时也可以此避免对抗生素的过度使用和依赖,从而限制耐药性问题的蔓延。如果全世界每个儿童都接种肺炎球菌疫苗以保护他们免受肺炎球菌感染,则每年估计可避免 1100 百万天的抗生素使用,[9] 挽救 70 至 100 万 5 岁以下的孩子死于肺炎球菌性疾病。」杨教授说到。

据了解,肺炎球菌结合疫苗已在全球 160 多个国家获批上市,其中超过 125 个国家已将其纳入本国的国家免疫规划,112 个国家批准肺炎球菌结合疫苗在全人群中接种。

随着肺炎球菌疫苗在不同国家的引入,由该疫苗涵盖血清型导致的侵袭性和非侵袭性肺炎球菌性疾病的发病率显著降低。例如,澳大利亚儿童免疫计划引入肺炎球菌疫苗后,与 2008-2011 年相比,2014 年 2 岁以下儿童 IPD(侵袭性肺炎球菌性疾病)下降了 70%。而在法国,与 2008 年-2009 年相比,肺炎球菌疫苗所覆盖的侵袭性疾病在 2012 年下降了 84%。[10] 但令人遗憾的是,每年大约有 1.35 亿婴儿出生,却只有 42% 的婴儿接种了肺炎球菌疫苗。

「今年开始我们发起了『一分钟护一生』共同抵御肺炎球菌公益行动,目的就是为了号召儿童健康领域的所有医护人员,包括产科、儿科、儿童保健科、还有疾控和社区接种医生,多学科领域联合,共同加入到让公众意识到肺炎球菌危害的科普行动中去。当然,要让更多公众重视肺炎球菌的预防,我们医护人员首先要重视起来,认可疫苗接种是对抗传染病的最有效的预防措施这个理念。」杨教授强调到,「我希望通过一分钟护一生的宣传,让广大儿科医生都能重视儿童感染性疾病的预防工作,保护更多孩子免受肺炎球菌性疾病的威胁。」

参考文献:

[1] https://wspid.org/about/objectives#.XbunQ1WS23A
[2] https://www.who.int/features/qa/13/zh/
[3] WHO.GlobalImmunizationData.2014July.
[4] O'BrienKL,etal.Lancet.2009Sep12;374(9693):893-902
[5] WHO.WklyEpidemiolRec.2012Apr6;87(14):129-44.
[6] Jae-HoonSong. Advancesin Pneumococcal Antibiotic Resistance. ExpertRev RespMed. 2013;7(5):491-498.
[7] KimSH,etal. Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries:an Asian Network for Surveillanceof Resistant Pathogens (ANSORP) study.Antimicrob Agents Chemother. 2012Mar;56(3):1418-26
[8] 王启等」2010--2011 年中国肺炎链球菌耐药性和血清型研究」《中华结核与呼吸杂志》2013 年 2 月第 36 卷第 2 期 106-112,表 3
[9] https://www.who.int/features/qa/vaccination-antibiotic-resistance/zh/
[10] LepoutreA,etal.Vaccine.2015;33(2):359-66.

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<![CDATA[【主任提问】临床上常见的42个为什么,你知道几个?]]> 2019-11-05 21:39:26.0 1、尿潴留患者一次导尿不能超过多少毫升?为什么?

尿潴留一次导尿不能超过1,000毫升。因为大量放尿可以导致腹内压力突然降低,大量血液停留于腹腔血管内引起血压突然下降,产生虚脱。另外,膀胱突然减压可引起膀胱粘膜急剧充血,发生血尿。


2、昏迷病人容易发生哪些合并症?

昏迷病人容易发生:(1)褥疮;(2)呼吸道并发症:如吸入性肺炎;(3)角膜干燥,发炎,溃疡或结膜炎;(4)口腔炎。


3、为病人选择正确卧位的目的是什么?

选择正确卧位的目的是使病人:(1)感到舒适,减少疲劳;(2)减轻某些疾病的症状;(3)有利于病人的检查,治疗及手术。


4、搬运内脏出血的病人应注意什么?

内脏出血最常见的有:肺结核大出血,上消化道大出血,肝脾破裂等。内出血发生多为急性,病人常处于严重休克状态,因此必须分秒必争的进行抢救,休克好转后,再行搬运。

(1)若为肺结核大出血者,已知咯血病灶位于哪一侧,则应在患侧放置冰袋或沙袋压迫止血,搬运前可给小量输血或静脉注射脑垂体后叶素止血,采取半卧位,头偏向一侧,以防突然咯血发生窒息。

(2)若为消化道出血时,应采取头高脚低位,使血液流向腹腔,稳托腰背部,避免抱胸腹部,以免加重出血。

(3)若为肝脾破裂出血者,因其出血量大,休克发生快,也应先输血补液,休克好转后再搬运。肝破裂时取右侧卧位,脾破裂时,取左侧卧位以减少出血,若为开放性脾破裂时,应迅速用无菌温水棉垫或止血海绵填塞止血后再搬运。

(4)注意输液器的皮管勿折曲,保持输液


5、青霉素过敏反应的原因是什么?

过敏反应系由抗原、抗体相互作用而引起,青霉素G是一种半抗原,进入人体后与组织蛋白质结合而成为全抗原,刺激机体产生特异性抗体,存在于体内。当过敏体质的人遇有相应抗原进入机体,即发生过敏反应。


6、青霉素过敏性休克的抢救要点是什么?

要点是要迅速及时,就地抢救。

(1)立即停药,平卧,保暖,给氧气吸入。

(2)即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5~1毫升,小儿酌减。如症状不缓解,可每20~30分钟皮下或静脉再注射0.5毫升。同时给予地塞米松5毫克静脉注射,或用氢化可地松200~300毫克加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉滴注。

(3)抗组织胺类药物:如盐酸异丙嗪25~50毫克或苯海拉明40毫克肌肉注射。

(4)针刺疗法:如取人中,内关等部位。

(5)经上述处理病情不见好转,血压不回升,需扩充血容量,可用右旋糖酐。必要时可用升压药,如多巴胺,阿拉明,去甲肾上腺素等。

(6)呼吸受抑制可用呼吸兴奋剂,如尼可刹明,山梗莱碱等。必要时行人工呼吸或行气管切开术。

(7)心搏骤停时,心内注射强心剂,并行胸外心脏按压。

(8)肌肉张力减低或瘫痪时,皮下注射新斯的明0.5~1毫克。

在抢救同时应密切观察病情,如意识状态,血压,体温,脉搏,呼吸,尿量和一般情况等,根据病情变化采取相应的急救措施。


7、怎样预防青霉素过敏反应?

(1)询问有关青霉素过敏史,以后再做过敏试验,凡有过敏史者禁忌做过敏试验。

(2)过敏试验阳性者禁用。

(3)阳性者,应在其病历上做特殊标记并告之患者及其家属。

(4)患者使用过青霉素,已停药三天后如仍需注射膏霉素,应重新做过敏试验。

(5)青霉素溶液应现用现配。


8、链霉素,破伤风抗毒素及细胞色素C皮试液的浓度各是多少?

链霉素皮试液每0.1毫升含250单位;破伤风抗毒素每0.1毫升含15国际单位;细胞色素C每0.1毫升含0.075毫克。


9、何谓要素饮食?

要素饮食是可以不经消化而直接吸收的高营养饮食,或称元素饮食,即使在没有消化液的情况下,也可以由小肠完全吸收。其特点是:营养价值高,营养成分全面而平衡,成分明确,无渣滓不含纤维素,有压缩性,排粪少,携带方便,易保存。


10、记出入液量的意义?

(1)记出入液量对危重,昏迷,手术中,手术后及各种严重创伤病人的治疗提供重要依据,以便观察机体需要和消耗是否平衡及治疗反应;

(2)调整治疗措施,对液体出入量,水电解质,酸碱平衡和营养供给等,随时进行调整,保证疗效。如果不能准确记录出入液量,将给病情发展造成错误判断,给治疗措施带来不利,使其在生理,病理上发生改变,出现代谢障碍,影响病变的恢复,因此准确记录出入量的意义是十分重要的。


11、为什么要加强对高热患者体温骤降时的观察?

高热患者体温骤降时,常伴有大量出汗,以致造成体液大量丢失,在年老体弱及心血管疾病患者极易出现血压下降,脉搏细速,四肢冰冷等虚脱或休克表现,因此应往意观察。一旦出现上述情况,立即配合医生及时处理。不恰当地使用解热剂,可出现类似情况,故对高热患者应慎用解热剂。


12、为什么慢性肺心病患者要采取持续低流量给氧?

因长期动脉二氧化碳分压增高,呼吸中枢对二氧化碳刺激的敏感性降低,主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉窦的化学感受器,通过反射维持呼吸。此时如给患者大流量氧气,使血氧分压骤然升高,而缺氧解除,通过颈动脉窦反射性刺激呼吸的作用减弱或消失,致使呼吸暂停或变浅,反而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒,所以要低流量给氧。


13、早期发现肿瘤的7种主要信号是什么?

肿瘤7种主要信号:(1)大小便习惯的改变;(2)溃疡长期不愈;(3)出血或分泌物异常;(4)乳房或其他部位纤维增生或肿块;(5)消化不良或吞咽困难;(6)疣和痣明显改变;(7)频咳或声音嘶哑


14、左心功能不全病人为什么要取半坐位?

平卧位时感到呼吸困难。采取高枕位或半坐位,可以使回心血量减少,肺充血减轻,膈肌下降肺活量增加,使呼吸困难减轻。


15、什么是心脏性猝死?

心脏性猝死是指原来健康人或病灶显著改善过程中的病人因心脏原因而突然发生死亡。


16、低钾可引起哪些症状?

低钾可引起恶心,呕吐,肢体无力或麻痹,低血压和心律失常等。


17、心肌梗死病人三大合并症?

(1)急性心衰:表现呼吸困难,咳粉红色泡沫痰,心率>120次/min

(2)心源性休克:表现血压下降,四肢冰冷,面色苍白。

(3)严重心律失常:出现室性早搏多于5次/分,也可出现多源性室早心率过缓40~50次/分和室颤。


18、什么是甲亢危象及护理?

甲亢患者出现高热(体温40℃以上),心率140~200次/分,烦躁,呕吐,腹泻,谵妄,昏迷等症状。如出现甲亢危象应及时报告医生。

护理:吸氧,有脱水休克者应按休克护理,立即补液,观察T,P,R,BP的变化,高热时应降温,血压下降者给予升压,并注意出入量的记录。


19、什么是嗜铬细胞瘤,发作时应如何抢救?

嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质内嗜铬组织的肿瘤。其发作时应立即给氧,并急查心电图,注意有无心肌梗塞及心律失常表现,密切观察血压变化。如有阵发性高血压立即报告医生,并采取有效的抢救措施,对症治疗。并注意有无并发症的发生,如心力衰竭,心律失常,高血压脑病,肺部感染及其他异常变化。如有嗜铬细胞瘤危象发生,应立即抽血测定尿素氮,肌酐,血糖等,避免叩压肿瘤部位。


20、使用胰岛素治疗糖尿病应注意什么?

使用胰岛素治疗糖尿病应注意抽药时份量要准确,注射部位要经常更换,以防局部组织硬化,脂肪萎缩,使胰岛素吸收不良而影响治疗效果;另一方面应注意观察病人病情变化,有无胰岛素过量而引起低血糖。如病人出现心慌,出冷汗,面色苍白,脉速甚至抽搐,昏迷,此时应考虑是否有低血糖反应,应立即报告医生,按医嘱给予口服糖水或推注50%葡萄糖液。


21、什么叫DIC?应用肝素治疗应注意什么?

主要由于血液凝固性增高,在微循环内形成血栓,继而导致凝血因子消耗,以及继发性纤维蛋白溶解而产生出血的临床综合征,称为DIC。肝素是存在于机体内的一种生理抗凝物质,应用时要注意观察凝血酶原时间,超过30秒不凝血时应停药。


22 、急性白血病的临床症状?

起病急骤,有发热,贫血,出血倾向及消瘦症状。部分成年人及青少年患者可缓慢起病,表现乏力,咽喉疼痛,纳差,面黄,轻度鼻衄及牙龈出血等。


23、什么叫应激性溃疡?

应激性溃疡又叫胃或十二指肠溃疡。可因创伤,休克,感染,烧伤,药物,某些重症疾病和酒精中毒等多种原因所引起。其发生与粘膜血流障碍,粘膜屏障破坏,H+逆行扩散等有关,应激性溃疡病人常无任何消化道的前驱症状,多为突然腹痛,呕血,黑便甚至出血性休克,多为大小不等的多发表浅性溃疡,溃疡发生在幽门部。


24、引起急性上消化道出血的常见原因有哪些?

①溃疡病;

②急性胃粘膜病变;

③食管静脉曲张;

④胃贲门食道粘膜撕裂综合征;

⑤胃癌;

⑥其他(包括诊断不明)。


25、为什么进高蛋白及高脂肪的食物,易使慢性胰腺炎急性发作?

由于酸性食糜,蛋白质分解产物和脂肪等,可刺激十二指肠粘膜产生胰泌素,胰泌素经血循环作用于胰腺,使其分泌大量胰液,以加强消化。慢性胰腺炎患者若进高蛋白及高脂肪的食物,就可因胰液大量的分泌,增加胰腺的负担,而引起急性发作。


26、肝昏迷的治疗原则?

卧床休息,增加营养,给予高糖,高维生素饮食,限制蛋白质摄入,调整电解质紊乱,清洁洗肠,谷氨酸钠或精氨酸钠静脉滴注,纠正脑机能紊乱,注意治疗脑水肿,严密观察肾功能,并随时纠正和治疗诱发因素。


27、肝硬化为什么会引起呕血?

当肝硬化出现门脉高压,侧支循环形成,可在食管粘膜和胃底粘膜下形成静脉曲张。当门脉压力增高到一定程度时遇有某些外界刺激使静脉易于破裂而引起上消化道大出血。


28、何谓肺性脑病?

肺性脑病是中度,重度呼吸功能衰竭引起的,以中枢神经系统机能紊乱为主要表现的综合病症。临床上除呼吸功能不全征象外,尚有因呼吸衰竭而引起的神经精神症状。表现意识障碍,血气分析二氧化碳分压(PaCO2)>9.8KPa,PH值<7.35为肺性脑病。


29、何谓呼吸衰竭?

呼吸衰竭就是病人的肺机能损害已超越于肺代偿能力,进而出现低氧血症,或伴有高碳酸血症的临床表现。动脉血氧分压(PaO2)降至8KPa,动脉血PaCO2,升至6.7KPa以上即为呼吸衰竭的标志。


30、高压性气胸(张力性气胸)的紧急处理?

1. 立即排出气体,减低胸腔压力:穿刺排气或闭式引流

2. 经上述治疗肺仍处于萎陷,应考虑支气管损伤或肺破裂,可开胸检查修补伤肺。

3. 控制肺内感染。

4. 对症处理:给氧,防止剧咳可用镇咳药等。


31、为什么敌百虫中毒时不能用碱性溶液洗胃?

因为敌百虫在碱性环境下能转变为毒性更强的敌敌畏,所以在敌百虫中毒时不能用碱性溶液洗胃,可用清水或淡盐水等。


32、胆绞痛发作的病人止痛时,为什么常合用杜冷丁及阿托品,而不单独使用吗啡或杜冷丁?

因为吗啡和杜冷丁能引起胆囊和俄狄氏括约肌痉挛,增加胆囊和胆道内压力,促使症状加重,如和阿托品同用,则既可止痛又有解痉作用,使止痛效果明显。


33、为何胆结石患者晚间症状加重?

因晚间迷走神经兴奋,使胆囊,胆囊颈管收缩,易产生胆绞痛。另外夜间平卧,特别是右侧卧时,胆石易自胆囊滑进胆囊颈管,发生嵌顿,引起胆绞痛。


34、为什么急性胰腺炎患者要禁食?

为避免进食时,酸性食糜进入十二指肠,促使胰腺分泌旺盛,胰管内压力增高,加重胰腺病变,所以急性胰腺炎的患者早期应禁食。


35、有一肠梗阻患者,在使用胃肠减压后六小时,减压液只有40毫升,腹胀症状仍未缓解,你认为是哪些原因造成的?

可能是由于胃管插入的深度不够,胃管阻塞或不通畅,胃肠减压器漏气。


36、某患者因肠坏死,手术切除小肠4.5米后,其生理功能有何影响?

小肠切除的安全范围是50%(正常人小肠长度平均5~7米),如切除80%以上会严重影响肠道对营养物质的吸收,出现营养不良,消瘦,贫血,腹泻,抽搐及维生素缺乏等,造成机体生理功能障碍,严重危及生命。


37、腹膜炎患者采取半卧位的临床意义是什么?

有利于腹腔引流,使感染局限化,减轻腹部伤口的张力,减轻疼痛;有利于伤口的愈合。


38、胃及十二指肠溃疡常见的并发症是什么?

(1)急性穿孔;

(2)幽门梗阻;

(3)溃疡大出血;

(4)胃溃疡恶性变。


39、手术后形成肠粘连的原因有几种?

(1)手术或病变造成的腹膜缺损;

(2)腹腔内异物存留;

(3)腹腔内残有血肿;(4)腹腔内感染。


40、毒血症与败血症的鉴别要点是什么?

毒血症是细菌仍局限于局部感染病灶,而有大量毒素进入血循环,产生临床症状,血培养为阴性。败血症则为细菌进入血循环,并迅速繁殖产生临床症状,血培养为阳性。


41、何谓面部三角区该部位有疖肿时为什么不能挤压?

两侧嘴角到鼻根部(内眦)之间的区域为面部三角区。此外静脉网的血液经内眦静脉,眼静脉流到颅内海绵窦,挤压三角区的炎症疖肿时。可使感染沿静脉扩散到颅内。发生海绵窦炎或颅内脓肿。


42、脓肿切开引流时要注意哪些事项?

(1)在波动最明显处切开。

(2)切口应有足够的长度,并作在低位,以便引流。

(3)切口方向一般要与皮纹平行,不作经关节的纵切口。

(4)深部脓肿切开前,先作穿刺抽脓,确定脓肿的部位和深度。

(5)切口不要穿过对侧脓腔壁而达到正常组织。

(6)脓液排除后,用手指探查脓腔,并将脓腔内的纤维间隔分。

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<![CDATA[临床各科室常用计算公式,快存起来吧!]]> 2019-11-05 21:29:19.0 一、补液

补液原则:先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。

注:休克时先晶后胶。

补液量=1/2累计损失量 当天额外损失量 每天正常需要量。

粗略计算补液量=尿量+500ml。若发热病人+300ml×n

1.补钾:

补钾原则:①补钾以口服补较安全。

②补钾的速度不宜快。一般<20 mmol/h。

③浓度一般1000ml液体中不超过3g。

④见尿补钾。尿量在>30ml/h。

细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右,输入不能过快,一定要见尿补钾。

⑤低钾不宜给糖,因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g 钾。

轻度缺钾3.0-3.5mmol/L时,全天补钾量为6-8g。

中度缺钾2.5-3.0mmol/l时,全天补钾量为8-12g。

重度缺钾<2.5mmol/l时,全天补钾量为12-18g。

2. 补钠:

血清钠<130 mmol/L时,补液。先按总量的1/3 - 1/2补充。

公式:

应补Na+(mmol)=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体重(kg)×0.6<女性为0.5>

应补生理盐水=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg)×3.5<女性为3.3>

氯化钠=[142-病人血Na+(mmol/L)] ×体重(kg) ×0.035<女性为0.03>

或=体重(kg)×〔142-病人血Na+(mmol/L)〕×0.6<女性为0.5>÷17

3.输液速度判定

每小时输入量(ml)=每分钟滴数×4

每分钟滴数(gtt/min)=输入液体总ml数÷[输液总时间(h)×4]

输液所需时间(h)=输入液体总ml数÷(每分钟滴数×4)

4.静脉输液滴进数计算法

每h输入量×每ml滴数(15gtt)

①已知每h输入量,则每min滴数=-------------------------------------

60(min)

每min滴数×60(min)

②已知每min滴数,则每h输入量=------------------------------

每min相当滴数(15gtt)

5. 5%NB(ml)=〔CO2CP正常值-病人CO2CP〕×体重(kg)×0.6。

首日头2-4小时补给计算量的1/2。CO2CP正常值为22-29%。

如未测定二氧化碳结合力,可按5%碳酸氢钠每次溶液5ml/kg计算

(此用量可提高10容积%)。必要时可于2~4 小时后重复应用。

二、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。

三、热量(能量)的计算

正常成人一般每日约需热量(能量):25——30kcal/kg/日

成人每天基础热量(能量):1kcal×24×体重(kg)

三大产热营养素:蛋白质4.1kcal/g

脂类(脂肪)9.3kcal/g

碳水化合物(糖类)4.1kcal/g

注:卡路里(cal)的定义:将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。

热量单位换算公式:

1kcal=1000cal

1000kcal=4.184MJ

1MJ=239kcal

粗略计算热量:

50g大米或50g白面(相当于小米50g、挂面50g、苏打饼干50g、高粱米50g、

干粉条25g、凉粉750g、土豆250g、咸面包60g)=180kcal

50g瘦肉(相当于鸡蛋50)=80kcal

250g牛乳(相当于豆浆300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶)=160kcal

1汤勺花生油(相当于花生米30粒、核桃2个、葵花籽18g、南瓜籽18g、

芝麻酱9g、带壳花生25g)=80kcal

500g——750g蔬菜(白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、莴笋、西葫芦、

西红柿、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜)=80kcal

1.糖尿病患者的每天所需热量:

Broca法:标准体重(kg)=身高(cm)-105

桂法:标准体重=〔身高(cm)-100〕×0.9

注:肥胖:超过标准体重的20%;消瘦:低于标准体重的20%。

附:体重指数(BMI)=体重(kg)÷身高(cm)2

体重指数WHO标准

正常 18.5——24.9

肥胖前期 25.0——29.9

Ⅰ度肥胖 30.0——34.9

Ⅱ度肥胖 35.0——39.9

Ⅲ度肥胖 ≥40

体重 卧床休息轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动

肥胖 15kcal/kg/d20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d

理想体重15-20kcal/kg/d30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d

消瘦20-25kcal/kg/d35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d

每日总热量=体重×所需热量(kcal)/kg/d

糖尿病患者所需胰岛总用量的公式(单位)=体重(kg)×1000×0.6×(病人血糖值mmol/L-5.6)÷1000÷11.1

1g葡萄糖在体内完全氧化时,可释放能量约4kcal。脑组织合成糖原能力极低,几乎没有糖原贮备,其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。脑缺氧时1mol糖可以产生2molATP;另有1mol葡萄糖完全氧化成Co2 和H2o时可净生成36——38molATP。

2.结核病人的营养原则:三高二禁

三高:

高热能:一般30kcal/kg/d、总摄入量为2000kcal/d;

轻体力劳动者:40kcal/kg/d、总摄入量为2400kcal/d。

高蛋白:摄入量为1.2——1.5g/kg/d、每天的总进量为80——100g,其中

优质蛋白如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%以上。

高维生素:应重点补充V——A、B、C、D等。

二禁:禁止吸烟和饮酒。

应特别注意钙和铁的补充。

四、计算肾小球滤过率(GFR)公式:

肾小球滤过率是最常用的表示肾小球

滤过功能的指标,肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。

是一个反映肾脏真实功能的指标。正常成人,GFR应大于90毫升/分钟。

低于60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态,

需要认真进行治疗了。小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗。

MDRD(肾脏病饮食研究)公式

GFR=1.86×(血肌酐)-1.164×年龄-0.203

女生:上述数据结果×0.74

用此公式测出的相关性很好,可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。

为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值,

同时也应写出肾小球滤过率,特别是GFR<60mL/min/1.73 m2者。

内生肌酐清除率测定

计算公式:体重(kg)×(140—年龄)/72×血清肌酐值(mg/L)

女性:上述数据结果×0.85

五.妇儿必备计算公式

1.小儿身高的计算:

出生时约为50cm,半岁时约为65cm,一岁时75cm,2岁时87cm。

2~12岁身高=年龄*7 70(或75)。

注:身高低于正常的百分之三十即为异常。

2.头围:

出生时约为33~34,一岁以内增长最快。1岁时46cm,2岁时48cm,5岁时50cm。15岁接近成人54~58cm

注:头围测量在2岁前最有价值。

3.胸围:

出生时平均32cm。一岁时头围与胸围大致相等。约46cm。

4.牙齿:

乳牙计算公式:月龄—4(或6)

注:出生后4~10个月乳牙开始萌出,12个月未萌出者为出牙延迟。

5.囟门:

出生时为1.5~2.0cm,1~1.5岁(12~18个月)应闭合

6.全脂奶粉按重量配置时,其比例1:8; 按容积1:4

小儿每日每千克体重需要8%的糖牛乳100~110ml 例如:小儿,3个月,5kg,每日需要8%的糖牛乳的量为多少?即 5*(100~110)=500~550

7..小儿药物的剂量计算

(1)按体重:每日(次)剂量=患儿体重kg*每日(次)每公斤体重所需药量

(2)按体表面积:体重小于等于30kg,小儿体表面积=体重*0.035 0.1

  体重>30,小儿体表面积=(体重-30)*0.02 1.05

(3)按成人剂量折算:小儿剂量=成人剂量*小儿体重/50

8.血压:

2岁以后收缩公式:

收缩压=年龄*2 80mmhg(年龄*0.27 10.67kpa)

舒张压=收缩压*2/3

注:新生儿收缩压平均为60~70mmhg,1岁以内70~80mmhg,测血压时,袖带宽度约为上臂长度的三分之二为宜。

9.预产期计算:

末次月经第一天,月份减3或加9,日期加7(阴历日期加15天)

六.烧伤面积的计算:

烧伤面积是以烧伤部位与全身体表面积百分比计算的。

第一个24小时补液计算=体重(KG)*烧伤面积(%)*1.5(ml)加2000ml生理需要量

(1)新九分法:头、颈、面各占3%,共占9%;双上肢(双上臂7%、双前臂6%、双手5%)共占18%;躯干(前13%、后13%、会阴1%)共占27%;双下肢(两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、足7%)共占46%。

(2)手掌法:伤员自己掌的面积,等于自己身体面积的1%计算。

(3)儿童体表面积的计算 小儿头部面积为9 (12-年龄):小儿双下肢面积为46-(12-年龄)

七.计算基础代谢:BMR=脉率 脉压-111

八.吸氧浓度(%)=21 4*氧流量(L/min)

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<![CDATA[【汇总】各类药品最佳服药时间!]]> 2019-11-05 16:29:12.0 抗生素

宜在饭前服用,这样可使药物不被胃内食物较多地混合、稀释,可以发挥较好的疗效。

除阿莫西林、司帕沙星几乎不受食物影响外,其他药物的吸收均受食物的影响,饭前服用的生物利用度高,但这类药物大多数对胃肠道都有一定的副作用,故可根据情况选择饭前半小时或饭后半小时服用;有些药物如呋喃妥因、甲硝唑、红霉素、乙胺丁醇、利福平等,因胃肠道副作用大,病人不能耐受时,可以饭后即服。

解热镇痛药

通常在中午服用,因为上午11—12时是人体对痛觉最敏感的时候。吗啡和杜冷丁则在晚上9时使用时镇痛效果最好。而阿司匹林,在早上7时左右(餐后)服用,可使疗效好而持久,若在下午6时和晚上10时服用,则效果较差。而抗关节炎药,对类风湿性关节炎病人的每天一次缓解疼痛和炎症的缓释药物,应在晚上服用为宜。而骨关节炎病人宜在早上或中午服药。

饭后,胃及小肠有食物,可减轻药物的刺激,所以凡是刺激性大的药物,如APC、保泰松、呋喃妥因、铁、三溴片等片剂以及稀盐酸、氯化钾、氯化铵等水剂,宜在饭后服,这样可被食物稀释,减少对胃肠道的不良刺激。对胃有刺激或易引发恶心、食欲减退的药物,如环丙沙星、红霉素、消炎痛、阿斯匹林、磺胺类等药物,也宜在饭后0.5—1小时之间服用。鱼肝油口服剂亦应饭后服用。

强心药

心脏病人对洋地黄、地高辛和西地兰药,在凌晨时最为敏感,其作用比其他时间约高40倍。故宜在早晨6—8时服用,不仅见效快,且可抗过心脏病危险期。

补钙药

人体血钙水平在午夜至清晨最低,故临睡前服用补钙药可使钙得到充分吸收。

降血压药

宜分别于早上7时,下午2时和晚上7时,早晚两次的用药量应适当比下午少。晚上临睡前不得服用降血压药。

降血糖药

糖尿病人在凌晨对胰岛素最敏感,这时注射胰岛素用量小,效果好。甲糖宁(D860)上午8时口服,作用强而且持久,下午服用需要大剂量才能获得相同的效果。

降胆固醇药

由于人体内的胆固醇和其他血脂的产生在晚上增加,因此,病人宜在吃晚饭时服用降胆固醇的药物

抗哮喘药

夜间任何人肺部的工作效率都不如白天高,所以哮喘病人往往在夜晚呼吸困难,且在夜晚容易丧命,故宜在晚上临睡前服用,以预防病人在凌晨2时最敏感期发作。哮喘病专家有时就把某些药物夜间服用剂量增大到早上的2倍。但氨茶碱宜在早上7时左右服用,效果最佳。

抗过敏药

如赛庚啶于早上7时左右服用,能使药效维持15-17个小时,而晚上7时服用,只能维持6-8小时。扑尔敏、苯海拉明宜在睡前半小时服用,可减少嗜睡等副作用对生活带来的影响。

治疗皮肤过敏药,如息斯敏、特非那丁、扑尔敏等,可在临睡前半小时服用,因其具有部分催眠作用。

激素类药

由于人体的肾上腺皮质激素在午夜零点至上午9时的分泌量约占24小时分泌量的70%,因此,宜在上午9时以前服用,且分泌高峰在上午7时左右,故在每天上午7时一次性给药疗效最好。

铁剂

贫血者每晚7时服药比早晨7时服药吸收率要高1倍,故贫血病人补充铁剂宜在晚上7时左右服用。

维生素类

一般宜在两餐之间服用。用维生素K止血时,则应及时服用。抗生素类药物,因排泄较快,为了在血液中保持一定浓度,应每隔6小时服药1次。

维生素A、D、E宜饭后即服,因它们是脂溶性,油类食物有助于吸收。

维生素B1、B2宜饭时或饭后即服,它们虽然是水溶性,但因小肠对其有特殊的吸收功能,饭后服能提高吸收率,而维生素C虽然也是在小肠吸收,但它会破坏食物中的维生素B12,饭后一小时服可有效避免。

消化系统药:抗酸药

如铝碳酸镁(达喜)、碳酸氢钠片、大黄苏打片等。饭后一小时服,可有效中和饭后分泌的胃酸。

H2受体阻断剂

如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁等。如一日两次可早饭后半小时及睡前服,如一日一次则睡前服用。这样可以有效抑制夜间及餐后的胃酸分泌。

质子泵抑制剂

如奥美拉唑。宜早餐前15-30分钟服用,因此时胃酸浓度高,而奥美拉唑为无活性前体,只有在酸性环境才能转化为活性形式。早餐前服用可发挥最大抑制胃酸分泌作用。如一日两次,则睡前加服。

胃粘膜保护药

如硫糖铝、枸橼酸铋钾等。宜饭前半小时至一小时或睡前服用,这样有利于保护胃粘膜。睡前如与抗酸药同服,则最少隔开半小时,抗酸药后服。

胃肠推动药

如西沙比利、多潘立酮等宜饭前半小时服用。

助消化药

如多酶片、康彼身等。宜饭时服,因胰酶易被胃酸破坏。

解痉药

如阿托品、颠茄、匹维溴铵等。宜饭前或饭时服。

泻药

盐类泻药(如硫酸镁、蓖麻油等),宜早晨空腹服。因盐类泻药通过局部作用引起肠蠕动增强而加速排便,且作用发生快。

植物类泻药(如大黄、番泻叶等)和果导片等,常于临睡前服用,约经8-12小时发挥作用,恰好于次日排便。

利胆药

宜饭前服

需要在胃肠道局部发挥治疗作用的药物

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<![CDATA[【11.11福利】专业版学生88会员来袭,比5折还低!]]> 2019-11-05 16:01:53.0 「用药助手专业版很实用,在临床工作中给了我非常大的帮助,尤其是医学计算这一块,省了不少时间。就是 198 一年对于我们这种在校学生还是有点吃力的。」—— 某位不愿透露姓名的药粉的心声

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<![CDATA[【用药问答】支气管哮喘和心源性哮喘鉴别困难时,首选药物是?]]> 2019-11-05 15:43:15.0 【今日问答】

支气管哮喘和心源性哮喘鉴别困难时,首选药物是?

A.麻黄碱

B.氨茶碱

C.吗啡

D.肾上腺素

E.异丙肾上腺素

解析:支气管哮喘和心源性哮喘若一时难以鉴别,可注射氨茶碱缓解症状后作进一步检查(选B)。此时,忌用肾上腺素和吗啡(C、D)。麻黄碱、异丙肾上腺素强烈收缩外周血管,会增加心脏负担,导致心衰加重(A、E)。(选B,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>>上期问答:预防房颤患者发生体循环栓塞时,应首选哪种药物?

【延伸问题】

哮喘急性发作期的治疗原则和用药方案是?

答案:治疗支气管哮喘的基本原则

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围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

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注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。  

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<![CDATA[抗生素会提高结肠癌风险!哪些需慎用?]]> 2019-11-04 23:56:46.0 根据以往公布的数据,2010 年全球消耗抗生素共 700 亿剂,平均每人 10 剂,而且近年来这个数字仍然在增加。现在肠道菌群失调易导致结直肠癌研究已经较为明确,但是目前尚缺乏有关口服抗生素与结肠癌风险研究的大型研究。最近来自彭博基梅尔癌症免疫治疗研究所的 Jiajia Zhang 等人从英国临床研究数据链中提取了相关临床资料,研究调查抗生素使用和结直肠癌风险之间的关系发表在 BJM 杂志上,结果显示部分种类的抗生素可增加结直肠癌的发病率,且抗生素的使用和肿瘤发生位置显著相关。(图片来源:BJM 官网截图)

数据来源及药物分类

研究人员从临床研究数据库提取相关临床资料,具体内容包括抗生素的处方、使用剂量、药物说明以及使用量。此外,研究者还根据需氧菌、厌氧菌、头孢菌素、大环内酯类、青霉素类、喹诺酮类、磺胺/甲氧苄啶、四环素对抗生素进行了分类。实验根据数据库数据确定结肠癌诊断。起源于盲肠、升结肠、肝曲和横结肠的肿瘤被归类为近端结肠的肿瘤。脾曲、降结肠或乙状结肠的肿瘤被归类为远端结肠的肿瘤,直肠或直肠乙状结肠交界处的肿瘤被归类为直肠部位。实验排除了炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠直肠癌等疾病。同时排除免疫抑制状态患者,包括艾滋病毒感染、接受器官移植、化疗或免疫抑制药物的患者以及肛门癌患者。

滥用抗生素易患肠癌,尤其厌氧菌抗生素

研究者最终提取了 28980 例结直肠癌和 137077 例对照组临床资料。入组患者中期随访时间 8.1 年。20278 例结直肠癌患者和 93862 例对照组患者接受来自医生的抗生素处方(70%:68.5%)。结果发现随后发展为结直肠癌的患者比对照组患者抗生素暴露率更高(71.3%:69.1%),但结肠癌和直肠癌抗生素的暴露率之间无明显差异。 研究还发现相比较对照组,随后发展为结肠癌患者抗厌氧菌抗生素暴露率更高,而近端结肠癌患者的抗生素暴露率更高,尤其抗厌氧菌抗生素。但对于直肠癌患者,抗生素的暴露与直肠癌发生呈负相关,使用抗生素后患直肠癌的风险降低 15%。最常见的抗生素处方是青霉素类(80.7%),大环内酯类(30.4%),磺胺类和甲氧苄氨嘧啶(28.9%),头孢菌素类(25.1%),四环素类(20.3%)和喹诺酮(14.3%)。与此同时,59.5% 的入组患者不止暴露在一种抗生素中。考虑抗生素类别,研究发现结肠癌尤其是近端结肠癌与青霉素类抗生素的使用相关,并且该相关性与青霉素之间呈剂量依赖型。氨苄西林/阿莫西林是最常用的青霉素,它们可能会增加结肠癌的风险,但使用四环素类并没有增加结直肠癌的患病风险。 另外,相对窄谱抗生素 (如大环内酯类、喹诺酮类、磺胺类) 不影响癌症风险。同时,抗生素的使用与已知的结直肠癌危险因素 (BMI、吸烟状况、饮酒、糖尿病史) 之间没有相互作用。分析原因,研究人员认为口服抗厌氧抗生素对结直肠癌的影响最为显著,因为肠道微生物群主要由厌氧菌组成,口服抗厌氧抗生素明显破坏了结肠中的微生物群。另外,考虑抗生素并没有在小肠中被吸收或者药物需要在结肠中进行修饰或降解,而近端结肠是第一个接触抗生素的部位,所以近端结肠癌与抗生素暴露的相关性更高。

临床应合理使用抗生素

1、  青霉素类,尤其是氨苄青霉素或阿莫西林将增加结肠癌风险。 

2、  研究发现抗生素的使用和肿瘤发生位置显著相关,近端结肠癌患者的抗生素暴露率更高,尤其抗厌氧菌抗生素。而四环素类将减少直肠癌风险。

3、  该研究从结肠癌角度解释了合理使用抗生素的重要性,临床上,应该严格控制并合理使用抗生素。


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<![CDATA[心电图速记口诀,临床遇到的问题这里全了!]]> 2019-11-04 23:38:12.0 每一位临床医师的日常工作都需要接触心电图,下面为大家总结一些心电图的基本知识以及速记口诀,帮助大家提升工作效率。

正常心电图

1.没刻度的:

1.jpg

2. 有刻度的(临床常用):

2.jpg

纵向每一小格代表0.1mV,横向每一小格代表0.04s。(因为心电图机的灵敏度和走纸速度分别是1mV/cm和25mm/s.)

P波:<0.25mV, <0.12s

QRS波:0.06~0.10s

PR间期:0.12~0.20s

QT间期:<0.40s.

HR(心率):60~100次/min


3.所有的12个导联(肢体导联Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,aVR,aVL,aVF;胸导联V1,V2,V3,V4,V5,V6):

3.jpg

各段意义:

4.jpg

纵向每一小格代表0.1mV,横向每一小格代表0.04s。(因为心电图机的灵敏度和走纸速度分别是1mV/cm和25mm/s.)

【一句话牢记10种心电图】

1、正常心电图:不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意。(P,QRS,T波;PR,QT间期)

2、左心室肥大:只要看V5大于5格,是上下纵的5格(即V5导联QRS波>0.25mV)

3、右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格(即V1导联QRS波中R/S>1,也就是R波>S波的幅度)

4、心房颤动 :所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是P波的位置上乱七八糟的。可发展为心室颤动。(即P波的位置被大小不一的小f波取代,而QRS波正常)

心室颤动 :所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,正常QRS波消失,只剩下大小不一的小波。

此时病人极度危险,随时心室骤停,应及时电除颤。

5、窦性心动过缓:P波正常,且每个心动周期,即两个P波之间,也叫P-P间期,都大于5个大格(25个小格),是左右横的格。(即P-P间期>1.00s,可算出心率<60次/min  )

6、窦性心动过速:P波正常,且每个心动周期都小于3个大格(15个小格),是左右的格。(即P-P间期<0.60s,可算出心率>100次/min  )                       

7、房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意:这个波的pQRSt形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波。

8、室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意:这时候R波变宽),接下去又是正常的波

9、典型心肌缺血:V4,V5,V6的ST段下移

10、急性心肌梗死:Q波增宽+ST段弓背向上抬高,注意:前壁看V1,V2,V3,V4,V5,V6;下壁看Ⅱ,Ⅲ,aVF

【心电图口诀速记】

心电一共有仨波,PQRST。

ST段一架桥,平平一线可略坡。

1、2高3,3高5。其余上下差1个。⑴

电轴左偏老大好,老三无能走下坡。⑵

左大V5二十五,右大V1整十个。⑶

心房扑动波浪起,房颤无P锯齿波。⑷

若问心梗看Q宽,保证超过1小格。⑸

ST迎风红旗展,透壁心梗是楚歌。⑹

ST下移还能救,救不及时变大Q。⑺

房早形态似正常,提早出现一组波。⑻

室早高大又宽阔,也可倒置形态恶。⑼

一度阻滞P-R长,别的波型没的说。

2.1阻滞波距缩,直至脱落一组波。⑽

2.2阻滞波距好,突然脱落一组波。⑾

三度阻滞叫脱节,房室分家难搓和。⑿

本来主波上下分,左前阻滞倒个个。⒀

右房肥大P波尖,左房肥大P波宽。⒁

室上速本不见P,主波规整且匀齐。⒂

左束阻滞宽V5,右束阻滞宽V1。⒃

再过复杂不常考,话说多了不好记。


口诀注解: 

⑴说的格是指心电图纸上最小的小格,小格的高和宽都是1毫米。常规看心电图都是指小格说的。ST段在V1、V2可高3个小格,V3可高5个小格。其余上抬不能超1个小格,压低也不能超1个小格。

⑵电轴左偏时,Ⅰ导联主波是向上的(老大好)。Ⅲ导联主波是向下的。(假若右偏则刚好相反,记住了吗?)

⑶左室大时,V5导联R波超过25个小格。右室大时,V1导联R波超过10个小格。

⑷心房扑动时,P波是一串串的,呈匀齐好看的波浪状。房颤时无P波而代之以不规则锯齿波,R-R间距约对不等。

⑸心梗时,若有Q波,则Q波宽度必须大于或等于1个小格。

⑹如果Q波不典型,这时候你可看到ST段与T波前支融合呈单向曲线,很象一面展开的红旗。

⑺轻的心梗梗死范围只限于心内膜下,不到心室壁厚度的一半,这时心电图上ST段不是升高而是压低的,并且见不到Q波,但如果救治不当,就变成透壁性心梗了,就有大Q波了。

⑻房早的波形略有变化,只是突然提前出现一个,且后面有一个间歇,注意与窦性心律不齐鉴别。

⑼室早最好认,是提早出现的宽大QRS-T波群。主波向上向下都可。

⑽2度一型房室传导阻滞主波间距逐渐缩短(但P-R间期是逐渐延长的),直至脱落一组QRS波,只剩一个孤独的P波,寂寞想哭。如此往复。

⑾2度二型房室传导阻滞主波间距是正常的,突然掉了一个牙,也不知疼不疼。

⑿三度房室传导阻滞也叫房室脱节或房室分离。心房的P波与心室的QRS波绝对无关,真是大路朝天,各走半边。

⒀正常情况下(心电轴不偏),Ⅱ、Ⅲ、AVF主波是向上的,左束支前分支阻滞时,Ⅱ、Ⅲ、AVF都向下了。

⒁P波的高度代表右房,宽度代表左房。正常P波高不超过2个半小格(即0.25毫伏),宽也不超过2个半小格(即0.11秒)。

⒂室上性心动过速心律绝对匀齐且快速,只是不见P波。

⒃正常QRS波群宽度不超2个半小格(即0.10秒),左束支阻滞时V5导联QRS波宽度往往超过3个小格(即0.12秒),右束支阻滞时,V1导联QRS宽度大于3个小格。记住:V1代表右室,V5代表左室。


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<![CDATA[一表读懂:5 代头孢这样选就对了!]]> 2019-11-04 10:43:52.0 病例挑战

患者,男,60 岁。

反复咳嗽咳痰 10 年,加重伴发热 3 天,最高体温 38.5℃。黄绿色脓痰,既往支气管扩张史 10 年。

体检:双下肺可及湿罗音,血常规示白细胞 11.5*10^9,中性粒细胞 82%,肝肾功能无异常,肺部 CT 示支气管扩张。

选用下列哪种头孢菌素比较适宜?

A:头孢唑啉

B:头孢呋辛

C:头孢他啶

D:头孢曲松

E:头孢吡肟

一代、二代、三代、四代、五代……头孢那么多,根本傻傻分不清楚?别着急,下面这张表格都帮你整理好了!

(点击可查看大图)


本例中,患者诊断为支气管扩张伴感染。

结合表征和体检结果,多考虑铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等肠杆菌科细菌,因此,选择头孢他啶头孢吡肟较适宜。


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<![CDATA[全国医院顶尖科室排名!看看有没有你的科室?]]> 2019-11-04 10:40:49.0 文 | 光明网

一、骨科主要疾病:骨折、颈椎病、腰椎病等脊柱疾病,人工关节置换,断肢再植,关节软骨损伤,骨肿瘤


1、北京积水潭医院2、解放军总医院3、北京大学第三医院4、上海交大第六医院5、北京协和医院6、四川大学华西医院7、上海长征医院8、南京鼓楼医院9、上海瑞金医院


二、皮肤科主要疾病:白癜风、银屑病、黄褐斑、硬皮病、真菌病、顽固性湿疹、红斑狼疮皮肤损害、皮肌炎等


1、上海华山医院2、中国医学科学院皮肤病医院3、北京大学第一医院4、中国医科大学附属第一医院(沈阳)5、安徽医科大学第一附属医院6、北京协和医院7、第四军医大学西京医院8、上海瑞金医院9、中南大学湘雅二医院10、杭州市第三人民医院


三、肾脏病主要疾病:尿毒症、慢性肾功能衰竭、肾炎、肾病综合征、多囊肾病、肾结石


1、北京大学第一医院2、南京军区南京总医院3、上海瑞金医院4、中山大学附属第一医院5、解放军总医院6、复旦大学附属华山医院7、北京协和医院8、南方医科大学南方医院9、第二军区大学长征医院10、四川大学华西医院


四、泌尿外科主要疾病:尿路结石、肾上腺疾病、肾移植、前列腺疾病、性功能障碍等


1、北京大学第一医院2、武汉同济医院3、上海长海医院4、解放军总医院5、四川大学华西医院6、北京协和医院7、天津医科大学第二医院8、中山大学孙逸仙纪念医院9、商会仁济医院10、浙大医学院附属第一医院


五、神经内科主要疾病:脑梗塞、癫痫、头痛、帕金森、头晕、脑出血、抑郁症、失眠、脑血栓、老年痴呆等


1、北京协和医院2、上海华山医院3、首都医科大学宣武医院4、中山大学附属第一医院5、四川大学华西医院6、北京天坛医院7、吉林大学第一医院8、湖南湘雅医院9、解放军总医院10、上海瑞金医院和武汉同济医院


六、精神疾病主要疾病:抑郁、焦虑、强迫症、情感障碍、精神分裂症、孤独症、多动症、心理干预


1、北京大学第六医院2、上海市精神卫生中心3、湖南湘雅二医院精神卫生中心4、四川大学华西医院心理卫生中心5、北京安定医院6、南京医科大学附属脑科医院7、广州市脑科医院8、北京回龙观医院9、武汉大学人民医院精神卫生中心10、深圳市康宁医院


七、小儿内科主要疾病:感染性肺炎、脑膜炎、智力发育障碍、腹泻、支气管哮喘、急性贫血、性早熟、癫痫等


1、北京儿童医院2、复旦大学附属儿科医院3、中国医科大学盛京医院4、上海交通大学医学院附属新华医院5、重庆医科大学附属儿童医院6、武汉同济医院7、上海儿童医学中心8、广州市妇女儿童医疗中心9、首都儿童研究所10、浙江儿童医院


八、神经外科主要疾病:脑外伤、脑肿瘤、三叉神经痛、垂体腺瘤、胶质瘤


1、北京天坛医院2、上海华山医院3、四川大学华西医院4、解放军总医院5、天津医科大学总医院6、首都医科大学宣武医院7、湖南湘雅医院8、西安西京医院9、哈尔冰医科大学附属第一医院10、山东大学齐鲁医院


九、妇产科主要疾病:妇科肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、不孕不育、盆底功能障碍性疾病、妊娠合并症及并发症


1、北京协和医院2、复旦大学附属妇产科医院3、浙江大学医学院附属妇产科医院4、武汉同济医院5、北京大学人民医院6、四川大学华西第二医院7、山东大学齐鲁医院8、北京大学第一医院9、北京大学第三医院10、中国医科大盛京医院


十、内分泌主要疾病:糖尿病、甲状腺疾病、尿崩症、矮小症、性发育异常、代谢性骨病等


1、上海瑞金医院2、北京协和医院3、中国人民解放军总医院4、中南大学湘雅二医院5、上海市第六人民医院6、四川大学华西医院7、中国医科大学附属第一医院8、中日友好医院9、北京大学第一医院10、中山大学附属第二医院


十一、眼科主要疾病:白内障、青光眼、眼底病、眼肿瘤、眼外伤、角膜病、屈光不正、小儿斜视与弱势等


1、中山大学中山眼科中心2、北京同仁医院3、复旦大学附属眼耳鼻喉医院4、天津市眼科医院5、温州医学院附属眼视光医院6、北京大学人民医院7、北京协和医院8、北京大学第三医院9、浙大医学院附属第二医院10、山东省眼科研究所


十二、口腔科主要疾病:牙颌畸形、牙痛、口腔颌面部肿瘤、龋齿、牙髓炎、牙周炎、阻生齿、牙周病、口腔溃疡、牙体病等


1、北京大学口腔医院2、四川大学华西口腔医院3、上海交大医学院附属第九人民医院4、第四军医大学口腔医院5、武汉大学口腔医院6、中山大学光华口腔医学院附属口腔医院7、首都医科大学附属北京口腔医院8、广东省口腔医院9、南京市口腔医院10、中国医科大学口腔医院


十三、耳鼻喉主要疾病:人工耳蜗植入、耳硬化、人工听觉技术、耳肿瘤、鼻咽癌、耳聋、扁桃体炎、慢性咽炎等


1、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2、北京同仁医院3、解放军总医院4、北京协和医院5、武汉协和医院6、中山大学附属第一医院7、上海新华医院8、山东省立医院9、四川大学华西医院10、西安西京医院和湖南湘雅医院


十四、肿瘤主要疾病:肺癌、乳腺癌、骨癌、肝癌、胰腺癌等消化系统肿瘤、妇科肿瘤、血液系统肿瘤等


1、中国医科院肿瘤医院2、中山大学肿瘤防治中心3、复旦大学附属肿瘤医院4、天津医科大学附属肿瘤医院5、北京大学肿瘤医院6、山东省肿瘤医院7、浙江省肿瘤医院8、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院9、四川大学华西医院10、江苏省肿瘤医院


十五、风湿免疫病主要疾病:类风湿关节炎、强制性脊柱炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征


1、北京协和医院2、上海仁济医院3、北大人民医院4、解放军总医院5、南京鼓楼医院6、中山大学三院7、西安西京医院8、四川大学华西医院9、中日友好医院10、上海长征医院


十六、消化内科主要疾病:肠胃炎、胃肠肿瘤、胰腺炎、胰腺癌、胆石症、肝硬化、胃食管反流病等


1、西安西京医院2、北京协和医院3、解放军总医院4、上海交通大学医学院附属仁济医院5、第二军医大学附属长海医院6、上海交通大学医学院附属瑞金医院7、南方医科大学南方医院8、首都医科大学附属北京友谊医院9、中山大学附属第一医院10、四川大学华西医院

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<![CDATA[这35个临床常用配伍禁忌,医生必须知道!]]> 2019-11-04 10:29:52.0 临床上当应用一种药物疗效不佳时,就需要选择其他的药物进行合理的配伍。

但并不是所有的药品配伍都是合理的,有些药品配伍使药物的治疗作用减弱,导致治疗失败;有些药品配伍使副作用或毒性增强,引起严重不良反应;还有些药品配伍使治疗作用过度增强,超出了机体所能耐受的能力,也可引起不良反应,乃至危害病人等。

现将临床常见药物配伍禁忌汇总如下,以供临床参考。


一、水溶性维生素注+kcl

分析:加入强电解质可产生同离子效应、点位中和作用、盐析作用等,使水溶性维生素中的有机酸盐(泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等)、有机碱盐(维生素B1、维生素B6等)和羟苯甲酯溶解度降低,从而自溶液中析出,不溶微粒增加。

二、速尿+多巴胺+葡萄糖注射液

分析:呋塞米为加碱制成的钠盐注射液,碱性较高,故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,而不宜用葡萄糖注射液稀释。临床上常与多巴胺合用加强其利尿功能,但有报道两药混合后颜色有轻微变化。建议临床上若病情需要使用这两种药物时,分开使用,也不应连续输注,最好中间输注0.9%生理盐水,即输注顺序多巴胺→生理盐水→速尿组。

三、地塞米松+VitB6

分析:两药的浓溶液在同一容器中混合可产生混浊或沉淀。VitB6 为水溶性物质制成的盐,其本身不受PH变化而析出,但可导致水不溶性的酸性物质制成的盐地塞米松磷酸盐等产生沉淀。

四、多烯磷脂酰胆碱+kcl

分析:多烯磷脂酰胆碱为澄清胶体溶液,不可与其他任何注射液混合注射,若要配制静脉输液,只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释,严禁用电解质溶液,以免其稳定性遭破坏。

五、Vitc+vitk1

分析:VitK1可被VitC破坏而失效。使用缘由:VitK1可被肝脏利用来合成凝血酶原VII,IX,X因子,VitC可参与体内氧化还原及糖代谢过程,增加毛细血管致密性而降低其通透性与脆性,加速血液凝固,刺激造血功能。从药理、病理学方面分析,两药合用是有利的。不能配伍原因:VitC具有较强的还原性,与醌类药VitK1混合后可发生氧化还原反应,而致VitK1疗效降低。

六、胰岛素+VitC

分析:VitC有较强的还原性,与胰岛素混合使用,导致胰岛素失活。

七、头孢曲松+葡萄糖酸钙

头孢曲松与含钙药物(包括含钙溶液)联用有出现头孢曲松钠—钙盐沉淀可导致致死性不良事件。故不宜将两者混合或同时使用,即使是在不同部位使用不同给药方式,且在使用头孢曲松48h内不宜使用含钙药物。

八、vitk1+kcl

分析:有报道维生素K1与氯化钾有配伍禁忌,氯化钾可使维生素K1含量下降30%多。[周晓洁,等。维生素K1配伍稳定性考察。药学通报

九、氨茶碱注+氨溴索注+α糜蛋白酶

 分析:氨茶碱PH近9.6,碱性较强,氨溴索在PH>6.3的溶液中可导致氨溴索游离碱沉淀。α糜蛋白酶注水溶液以PH3~4时最稳定。氨茶碱+氨溴索、氨茶碱+α糜蛋白酶注不宜混合配伍。

十、Vitc+肌苷

分析:理化配伍禁忌,同瓶混合输注,疗效下降,不良反应增加。

十一、葡萄糖酸钙注+地塞米松磷酸钠注

分析:葡萄糖酸钙含2价钙离子,地米为地塞米松磷酸钠, 磷酸盐与钙反应,生成磷酸钙沉淀,不能混合滴注。

 十二、奥美拉唑+vitC

分析:奥美拉唑具有亚硫酰基苯丙咪唑的化学结构,具弱碱性。在酸性条件下很不稳定,易变色或聚合沉淀。本品配制的溶液不应与其他药物混合或在同一输液中合用。

十三、奥美拉唑+5%GS

分析:奥美拉唑具有亚硫酰基苯丙咪唑的化学结构,具弱碱性。在酸性条件下很不稳定,易变色或聚合沉淀。宜用NS做溶媒。(红叶001注,要看实际药物而定,不要绝对)

十四、β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍

分析:头孢菌素类(特别是第一代头孢菌素)不可与高效利尿药(如速尿)联合应用,防止发生严重的肾损害。青霉素类中的美西林也不可与其配伍。

十五、其它

   1.头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用,配伍应用可致抗菌疗效减弱。与氨曲南配伍,在体内外均起拮抗作用,
   2.氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性(如红霉素等)和肾毒性(如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等)的药物配伍,也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物(如地西泮等)配伍,防止毒性加强。本类药物之间也不可相互配伍。
   3.氨基糖苷类(如阿米卡星、奈替米星等)与β内酰胺类抗生素(如青霉素类、头孢菌素类)混合时可导致相互失活而降低疗效,连续输注时应中间输注0.9%生理盐水冲管。同时这两类药联合常可使肾毒性增加。
   4.卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时,可加速卡马西平的代谢,使其浓度降低;而烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药均可使卡马西平的血药浓度升高,使之易出现毒性反应。此外,抗躁狂药锂盐、抗精神病药硫利达嗪与卡马西平合用时,易致本品出现神经系统中毒症状。卡马西平也可减弱抗凝血药华法林的抗凝作用。而与口服避孕药合用时,可发生阴道大出血及避孕失败。故合用时应特别注意。
   5.抑制肠道菌群的药物可抑制柳氮磺吡啶在肠道中的分解,从而影响5-氨基水杨酸的游离,有降效的可能,尤以各种广谱抗菌药物为甚。
   6.碱性药物、抗胆碱药物、H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少,应避免同服。
   7.四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药物配伍,以防发生络合反应,阻滞四环素类的吸收。牛奶也有类似的作用。
   8.可待因类中枢镇痛药与中枢抑制药合用,可产生相加作用。
   9.右美沙芬与单胺氧化酶抑制剂合用,可致高烧、昏迷,甚至死亡。
   10.麻黄碱与单胺氧化酶抑制剂合用,可引起血压过高。
   11.吗啡禁与氯丙嗪注射液合用。哌替啶不宜与异丙嗪多次合用,以免发生呼吸抑制;与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)合用可引起兴奋、高热、出汗、神志不清。芬太尼也有此反应。
   12.抗抑郁药不宜与MAOI合用。因二者作用相似,均有抗抑郁作用,合用时必须减量应用。另外,也不宜与拟肾上腺素类药物合用。抗抑郁药可增强拟肾上腺素药的升压作用。
   13.曲马多忌与单胺氧化酶抑制剂合用。因二者作用相悖,相互抵消。
   14.左旋多巴禁与单胺氧化酶抑制剂、麻黄碱、利血平及拟肾上腺素药合用。卡比多巴不宜和金刚烷胺、苯扎托品、丙环定及苯海索合用。
   15.西咪替丁不宜与抗酸剂、甲氧氯普胺合用,如必须合用,应间隔1小时。此外,也不宜与茶碱、苯二氮卓类安定药、地高辛、奎尼丁、咖啡因、华法林类抗凝药、卡托普利及氨基糖苷类药物配伍。
   16.酶类助消化药不宜与抗酸剂合用,否则,使其活性降低。
   17.胃动力药(多潘立酮、西沙必利)不宜与抗胆碱药合用,作用相互抵消。
   18.思密达可影响其他药物的吸收,如必须合用时,应在服用本品前1小时服用其他药物。
   19.铁剂不宜与含钙、磷酸盐类、鞣酸的药物及抗酸剂和浓茶合用,否则,可形成沉淀,影响其吸收;与四环素类合用,可相互影响吸收。
   20.维拉帕米不宜与β受体阻滞剂合用,否则,会产生低血压、心动过缓、传导阻滞,甚至停搏。
   21.大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用,可致茶碱血浓度的异常升高而致中毒,甚至死亡,因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度,以防意外。克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药、麦角胺或二氢麦角胺、三唑仑均显示更强的作用,对卡马西平、环胞素A、己巴比妥、苯妥英钠等也可有类似的阻滞代谢而使作用加强。此外,氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。

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<![CDATA[最新指南:这 7 类人最容易患流感!]]> 2019-11-04 10:09:51.0 2019 年 10 月 15 日,中国疾病预防控制中心发布了发布了 2019-2020 年度的《中国流感疫苗预防接种技术指南》,新版指南更新了哪些内容?今年流感疫苗有哪些变化?新版指南最新接种建议有哪些?

今天就由中国 CDC 传染病监测预警重点实验室副研究员彭质斌,解读最新版的流感疫苗指南,教给公众如何快速掌握最新接种建议。


这次指南更新的内容主要包括以下几个方面:

第一,增加了新的研究证据,尤其是我国的研究结果,包括流感疾病负担、疫苗效果、接种疫苗可避免的疾病负担、疫苗安全性监测、疫苗预防接种   成本效果等;

第二,增加了一年来国家卫生健康委员会流感防控有关政策和措施;

第三,更新了我国 2019-2020 年度国内批准上市及批签发的流感疫苗种类;

第四,更新了本年度三价和四价流感疫苗组份。


流感是一种严重危害公众健康的呼吸道传染病。根据世界卫生组织统计,每年流感季节性流行在全球可导致 300 万-500 万重症病例,29 万-65 万呼吸道疾病相关死亡。


//流感全人群易感,其中哪些人群最易感?//


彭质斌副研究员介绍,有研究提示:有症状的流感罹患率是 4.4%,65 岁以上人群是 7.2%。对于无症状、有症状加在一起达到 10.7%。


北京在 2017-2018 年度流感季开展的研究提示,流感患病人群 200 多万,感染率为 10%,有症状的流感罹患率是 6.9%;其中 15-24 岁青少年组感染率和发病率是最高的,分别是 13.4%、8.8%,而 25-59 岁的成年人组感染率和发病率分别是 6.4%、4.2%,60 岁以上的老年人组还要低,感染率和发病率分别是 5.6%、3.7%。但是 85% 以上的流感死亡病例都是发生在 65 岁以上的老年人



彭质斌副研究员还分享了另一组数据,我们国家一项最新的研究表明,在 2010-2015 年度流感流行季节里,全国每年平均由流感引发的呼吸系统相关超额死亡达 8.8 万人,其中死亡的 80% 集中在 60 岁以上的老年人。


另一项对中国流感死亡负担的研究提示,老年人呼吸和循环相关系统的超额死亡率分别是 10 万分之 30.8 和 10 万分之 170.2。


通过以上这些数据可以看出,流感的死亡负担主要是集中在老年人组。而对于由慢性基础性疾病的人来说,他们感染流感病毒之后会更容易出现严重的疾病或者原有的基础性疾病会加重或死亡,所以导致他们相关的住院和死亡负担比较重,一项基于全球流感住院检测网络的研究提示,在 2013-2014 年北半球流感季,40% 流感相关住院患者都是慢性基础性疾病患者,而我们国家 2011-2013 年的流感住院监测提示,重症患者中 37% 是有慢性基础性疾病,最常见是循环和呼吸系统疾患。



除了老年人是流感易感人群外,彭质斌副研究员还强调,流感对孕妇的危害是很大的,流感大流行期间,孕妇住院重症和死亡风险增加。2009 年甲流期间,孕妇仅占我国育龄人口的 3%,但甲流死亡人群中有 20% 都是孕妇,其中仅有 7% 有慢性基础性疾病,剩余的绝大部分都是健康的孕妇。但是和没有怀孕的健康育龄妇女相比,孕妇出现严重疾病的风险倍数是 3.3 倍,而孕中期风险增加 6.1 倍,孕晚期会更高是 7.6 倍。所以,孕妇在感染流感后的严重结局风险会显著增加。孕妇感染流感对新生儿也会有影响,从而出现死产、早产、新生儿死亡等不良结局。


对于儿童和学生来说,由于儿童自身的身体状况和呼吸道发育特点,儿童感染率和发病率最高。既往统计流感流行季节,儿童的罹患率可以达到 20-30%,某些高发季节,感染率可以达到 50%。而我国爆发疫情的监测也提示,90% 的爆发型都是发生在学校或者托儿所。而且小于 5 岁以下的儿童发生重症疾患的比较是较高的,儿童感染也会导致死亡,患有基础性疾病的儿童死亡率会更高。


综上所述,孕妇、婴幼儿、60 岁以上的老年人和慢性基础疾病患者等高危人群, 患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。因此,每年接种流感疫苗是预防流感最有效的措施。


2019-2020 年度指南接种建议,将下列人群列为优先接种人群:


1.6-23 月龄的婴幼儿:患流感后出现重症的风险高,流感住院负担重,应优先接种流感疫苗。疫苗在该年龄组的效果高度依赖于疫苗株与循环毒株的匹配程度。


2.2-5 岁儿童:流感疾病负担也较高,但低于 2 岁以下儿童。该年龄组儿童接种流感疫苗后,其免疫应答反应通常优于 2 岁以下儿童。


3.60 岁及以上老年人:患流感后死亡风险最高,是流感疫苗接种的重要目标人群。虽然较多证据表明,现有流感疫苗在老年人中的效果不如年轻成年人,但疫苗接种仍是目前保护老年人免于罹患流感的最有效手段。同时,建议慢性呼吸系统疾病患者和老年人等高危人群主动接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。


4. 特定慢性病患者:心血管疾病 (单纯高血压除外)、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢性疾病 (包括糖尿病) 等慢性病患者、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下者,患流感后出现重症的风险很高, 应优先接种流感疫苗。


5. 医务人员:是流感疫苗接种的重要优先人群,不仅可保护医务人员自身,维持流感流行季节医疗服务的正常运转,同时可有效减少医务人员将病毒传给流感高危人群的机会。


6.6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员:由于现有流感疫苗不可以直接给 6 月龄以下婴儿接种,该人群可通过母亲孕期接种和对婴儿的家庭成员和看护人员接种流感疫苗,以预防流感。


7. 孕妇或准备在流感季节怀孕的女性:国内外大量研究证实孕妇罹患流感后发生重症、死亡和不良妊娠结局的风险更高, 国外对孕妇在孕期任何阶段接种流感疫苗的安全性证据充分,同时接种疫苗对预防孕妇罹患流感及通过胎传抗体保护 6 月龄以内婴儿的效果明确。本指南建议孕妇或准备在流感季节怀孕的女性接种流感疫苗,孕妇可在妊娠任何阶段接种。



//应该接种哪种流感疫苗?//


彭质斌副研究员介绍,目前我国批准上市的流感疫苗都是灭活疫苗,包括三价 (IIV3) 和四价 (IIV4)


三价灭活疫苗有裂解疫苗和亚单位疫苗,可用于 ≥ 6 月龄人群接种,包括 0.25 ml 和 0.5 ml 两种剂型。0.25 ml 剂型含每种组份血凝素 7.5 g,适用于 6-35 月龄婴幼儿;0.5 ml 剂型含每种组份血凝素 15 g,适用于 ≥ 36 月龄以上的人群。


四价疫苗为裂解疫苗,仅 0.5 ml 一种剂型,含每种组份血凝素 15 g,适用于 ≥ 36 月龄人群接种。


目前,流感疫苗在我国大多数地区属于第二类疫苗,公民自费、自愿接种。对可接种不同类型、不同厂家疫苗产品的人群,可自愿接种任一种流感疫苗,无优先推荐。根据国家药监局网站和疫苗批签发信息,2019-2020 季节有 7 家厂家供应流感疫苗。



//儿童接种流感疫苗应接种几次?//


本次指南指出,首次接种流感疫苗的 6 月龄-8 岁儿童应接种两剂次,间隔 ≥ 4 周;2018-2019 年度或以前接种过一剂或以上流感疫苗的儿童,建议接种一剂;9 岁及以上儿童和成人仅需接种一剂。



通常接种流感疫苗 2-4 周后,可产生具有保护水平的抗体,6-8 月后抗体滴度开始衰减。我国各地每年流感活动高峰出现的时间和持续时间不同,为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护,建议各地在疫苗可及后尽快安排接种工作,最好在 10 月底前完成免疫接种;对 10 月底前未接种的对象,整个流行季节都可以提供免疫服务。同一流感流行季节,已按照接种程序完成全程接种的人员,无需重复接种。孕妇在孕期的任一阶段均可接种流感疫苗,建议只要本年度的流感疫苗开始供应,可尽早接种。


//流感疫苗接种部位及方法//


流感疫苗的接种采用肌肉注射(皮内注射制剂除外):


1. 成人和大于 1 岁儿童首选上臂三角肌接种疫苗;


2.6 月龄至 1 岁婴幼儿的接种部位以大腿前外侧为最佳;


3. 血小板减少症或其他出血性疾病患者在肌肉注射时可能发生出血危险,应采用皮下注射。



//

A 型和 B 型流感哪种更易流行?

//



彭质斌副研究员介绍,流感是一种季节性的疾病,南北半球气候带不同流行特征也不同。我国地域广阔,纬度跨度大,跨越了温带、寒带、亚热带、热带等等地区。流感在温带地区表现为每年冬春季的季节性流行和高发。热带地区尤其在亚洲,流感的季节性呈高度多样化,既有半年或全年周期性流行,也有全年循环。


总体来说,根据我国既往监测的研究结果,我国流感流行的特点是:

A 型(甲型)流感:

•大于北纬 33°以北的北方地区,呈冬季流行模式,每年 1-2 月份单一年度流行高峰;

•小于北纬 27°以南的最南方省份,每年 4-6 月份单一年度流行高峰;

•两者之间的中纬度地区,呈现每年 1-2 月份和 6-8 月份的双周期流行高峰。

B 型(乙型)流感:

2005-2016 年对 B 型流感特征的分析,B 型流感流行强度低于 A 型流感,但在部分地区和部分年份,B 型流感的流行强度高于 A 型。B 型流感又分 2 个系:B/Yamagata 系和 B/Victoria 系,这 2 个系交替流行, 以冬春季流行为主。


首发:看呼吸

编辑:飞腾

投稿及转载:xiangfeiteng@dxy.cn


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<![CDATA[合并紫癜性肾炎慢乙肝患者病例的启示和思考]]> 2019-11-01 18:00:10.0 一、病例介绍

患者杨某,女性,41 岁。

主诉:发现乙肝表面抗原阳性 10 年

现病史:

患者 10 年前来我院就诊,乙肝五项检查结果提示乙肝大三阳,HBV DNA 2000IU/ml,间接胆红素 5.2umol/L,尿蛋白+,尿红细胞定性 2+,尿红细胞定量 164.7。

既往史:肾脏内科诊断:紫癜性肾炎。既往有乙肝抗病毒药物治疗史。

家族史:否认乙肝家族史。无肝硬化/HCC 家族史,

门诊查体:

体温 36.6°,脉搏 76 次/分,呼吸 19 次/分,血压 127 / 70 mmHg。神志清醒,全身皮肤黏膜无黄染,无蜘蛛痣,心肺正常。

辅助检查:

血常规:WBC: 5.28 * 10E+9,HGB: 122 g/L,PLT: 320 * 10E+9

肝肾功:ALT:100  AST:97 总胆红素:7.5umol/L 直接胆红素:2.3umol/L 白蛋白 39.1 g/L ↓间接胆红素 5.2umol/L ↓肌酐:89umol/L 尿素:4.63 mmol/LeGFR:80.57 ml/min ↓

尿蛋白定性:+-,尿红细胞定性:2+,尿白细胞定性:+-

HBV DNA:2120IU/ml 乙肝标志物:HBsAg:2743 ↑ HBeAg:313.70  Anti-HBc:0.009

辅助 B 超:肝胆胰脾肾未见异常。

诊断:

  • 慢性乙型肝炎

  • 紫癜性肾炎


二、诊治过程

患者初治情况:患者就诊于肾脏内科,拟行激素治疗,同时启动 ETV 抗病毒治疗,0.5 mg 口服,1 次/日。

诊疗经过:患者依从性较好,长期口服 ETV 抗病毒治疗,服用 6 月后 HBV-DNA 定量检测低于 100IU /ml。此后患者每 3 - 4 月复查 HBV-DNA 定量,肝功,肾功,AFP,乙肝表面抗原及超声检查。至 2015 年 10 月出现病毒反弹至 2.12 * 10³ IU /ml。考虑 ETV 耐药可能,更换 TDF 抗病毒治疗,至 2017 年 8 月 HBV-DNA 定量检测低于 100IU /ml,这期间持续给与 TDF 抗病毒治疗, 2018 年 6 月患者 eGFR 低至 46.73,给与口服 TDF 隔日一次。2018 年 8 月患者出现病毒反弹至 2.61 * 102 IU /ml,更换为 TAF 抗病毒治疗,25 mg 口服, 1 次/日。口服 TAF 2 月后 HBV-DNA<100IU/ml, eGFR 升至 59.10,长期口服 TAF 治疗,  eGFR 长期维持在 70 以上, HBV-DNA 定量检测低于 100IU /ml,肝脏生化酶学指标正常。随访至今。HBV DNA 检测试剂厂家为达安公司,检测下限的数值是 100IU /ml。

三、病例介绍

相关检测指标:

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患者抗病毒治疗:

微信图片_20191031180223.png

患者肾功能改善:


项目/时间

9 月 2016

7 月 2017

3 月 2018

6 月 2018

8 月 2018

10 月 2018

7 月 2019

白蛋白

+

+

+

+

+

+

-

尿红细胞定性

2+

3+

2+

2+

2+

2+

+

尿红细胞定量

165.1

92.6

69.1

163.3

52.3

164.7

17.7


四、专家点评

本病例特点:

1、该患者患有紫癜性肾炎,肾功基础状况不佳,使用多年 ETV 抗病毒治疗后 eGFR 已经小于 90 ml/min。ETV 出现耐药后换成 TDF 治疗,病毒得到有效控制,但患者肾功能出现进一步的持续性损伤,eGFR 小于 50 ml/min,调整剂量隔日服用后出现病毒反弹。换为 TAF 治疗后,病毒在 2 个月复查时即出现转阴,继续治疗随访近 1 年的过程中,eGFR 持续上升(>70 ml/min),尿蛋白也出现转阴,肾功能得到持续改善。

2、 富马酸丙酚替诺福韦(TAF)是全新一代的替诺福韦(TFV)的前体药物,TAF 在血液中有更好的稳定性,半衰期较 TDF 大大延长,研究显示:TAF 与 TDF 相比,其治疗后 TFV 的平均全身血浆暴露量仅为 TDF 的十分之一。因为 TAF 可以经主动转运入肝,且代谢途径中的关键酶羧酸酯酶,主要在 HBV 感染的肝细胞中表达,所以 TAF 有一定的靶向性,使得较低剂量的 TAF(25 mg)就能代谢为足够浓度的细胞内双磷酸替诺福韦发挥抗病毒效力。也正是因为 TAF 的靶向性及入胞后才水解的特性,TAF 在血浆中稳定性高且浓度低,血液中暴露的 TFV 经由循环进入肾小管的量也因此大幅度降低,因此在发挥快速、强效抗病毒作用的同时,提高了 TAF 的肾脏安全性,也大大降低了基于肾小管损害而发生的骨密度降低的风险。[1]

3、目前现有的慢乙肝口服抗病毒药物中,韦立得(富马酸丙酚替诺福韦)®骨肾损伤小。

对于肌酐清除率 (CrCl) 估计值 ≥ 15 mL/min 的成人或青少年(年龄至少为 12 岁,并且体重至少为 35 kg)或 CrCl < 15 mL/min 且正在接受血液透析的患者,无需调整剂量。

TAF 是国内外最新指南共同推荐的一线抗病毒药物。[3]

五、总结

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鉴于不同核苷(酸)类似物的骨肾安全性不同,最新的 EASL/AASLD 指南均一致推荐 韦立得(富马酸丙酚替诺福韦)优先用于伴有肾功能不全/骨病或存在肾功能不全/骨病风险的 CHB 患者。正在使用 TDF 治疗的患者若有潜在的肾脏损害/骨病或有肾损害/骨病风险,应考虑转换至 ETV 或 富马酸丙酚替诺福韦(如果既往有核苷类似物暴露史,应选择富马酸丙酚替诺福韦。AASLD 指南则明确提出,ETV 和 TDF 所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异,故 AASLD 在这两种药物之间无偏向性指导意见,而富马酸丙酚替诺福韦所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于 TDF。[3]

韦立得®国际 III 期 110 和 108 研究结果显示,富马酸丙酚替诺福韦与 TDF 的抗病毒速度和强度相当、ALT 复常率更高,长期服用较 TDF 对 eGFR 和骨密度的影响更小。对于有骨肾风险的患者,更放心使用。[4]


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参考文献:

1、Lee W, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:1898 - 1906.

Birkus G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:543 - 550.

Babusis D, et al. Mol Pharm. 2013;10:459 - 466. 

Ruane P, et al. JAIDS. 2013;63:449 - 455.

Sax P, et al. JAIDS. 2014;67:52 - 58. 

Sax P, et al. Lancet. 2015;385:2606 - 2615.

Agarwal K, et al. J Hepatology. 2015;62:533 - 540.

Murakami E, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59:3563 - 3569.

2、富马酸丙酚替诺福韦片说明书,2018.

3、 Terrault NA,et al. Hepatology. 2018 Apr;67(4):1560 - 1599. 

European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370 - 398.


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<![CDATA[公立医院初中级人员急招中:薪资 20 k 起,部分直接入编]]> 2019-11-01 17:08:23.0 点此查看广东地区在招岗位

1、北京中医药大学深圳医院

本科起 妇科、病理科、中医内科、护理等各科室15 个岗位

2、深圳市第三人民医院

三甲 重症医学科、肿瘤科、麻醉科等各科室 99 个岗位

3、广州市荔湾区人民医院

急招 急诊内科医生、疼痛医师等各科室 24 个岗位

4、珠海高新技术产业开发区人民医院

月薪 15000-20000 产科、外科、检验技师等各科室 15 个岗位

5、虎门中医院

公立 大专起 护理、皮肤科、肾内科等各科室 33 个岗位

6、广州市越秀区儿童医院

大专本科起招 针灸推拿医师、儿科医师等各科室 5 个岗位


点此查看浙江地区在招岗位

1、杭州市萧山区第三人民医院

均薪 1.5k 儿科、感染科、精神卫生等各科室 8 个岗位 

2、浙江中医药大学附属第三医院

三甲 临床研究人员、麻醉、心电图等各科室 46 个岗位

3、杭州市临安区安康医院

二本以上可以直接进编 精神科、放射科、护理等各科室 6 个岗位


点此查看上海地区在招岗位

1、复旦大学附属肿瘤医院

麻醉科、超声诊断、核医学科住院医师等各科室 60 个岗位

2、上海市闵行区中心医院

普外科 2 名、神经内科 3 人等各科室 7 个岗位

3、上海市浦东新区陆家嘴社区卫生服务中心

公共卫生、中医全科医师等各科室 6 个岗位


点此查看北京地区在招岗位

1、北京大学国际医院

月薪 2 万起 内分泌科主治、口腔科、胸外科等各科室 49 个岗位

2、中国医科大学航空总医院

影像科技师、超声诊断医师等各科室 4 个岗位


点此查看江苏地区在招岗位

1、淮安市楚州中医院

月薪 15000-20000 骨科、外科、肿瘤科等各科室 14 个岗位

2、南通市第六人民医院

硕士补助 10 万元 急诊科、消化内科、心内科等各科室 71 个岗位


点此查看天津地区在招岗位

1、泰达国际心血管病医院

三甲 解决户口 呼吸治疗师、超声科等各科室 18 个岗位

2、天津市北辰医院(急招)

神经外科、妇科、儿科等各科室 25 个岗位


点此查看河南地区在招岗位

1、焦作市第三人民医院(大专、本科)

护理、结核科、呼吸内科等各科室 7 个岗位

2、修武县人民医院(经验不限)

肿瘤内科、骨科、康复科等各科室 25 个岗位


点此查看山东地区在招岗位

1、泰安市中心医院分院(入编)

三甲 消化内科、心血管内科等各科室 20 个岗位

2、烟台市芝罘区妇幼保健院

解决正式编制 产科、影像科、儿科、耳鼻喉科等各科室 15 个岗位


点此查看安徽地区在招岗位

1、中国科学院合肥肿瘤医院(急招)

泌尿外科、病理科、公卫医师等各科室 23 个岗位

2、颍上县中医院

高年资主治医师:15-20 万/年+绩效  提供住房 ICU 业务骨干、、肾病科等各科室 3 个岗位


点此查看湖北地区在招岗位

1、十堰市西苑医院

大专起 月薪 4000 以上 口腔科、皮肤科、护士、呼吸内科等各科室 10 个岗位

2、十堰市中西医结合医院

可申请编制 外科执业医师、内科助理医师等各科室 8 个岗位


点此查看四川地区在招岗位

1、四川师范大学医院

享受带薪寒暑假 放射科、心电图、放射科等各科室 7 个岗位

2、中国五冶集团有限公司医院(公立)

眼科、耳鼻喉科、体检中心等各科室 32 个岗位


点此查看湖南地区在招岗位

1、南华大学附属南华医院

口腔科、妇产科、眼科等各科室 46 个岗位

2、湖南省南县人民医院

年收入 12 万以上,五险二金 临床医生、内分泌科等各科室 15 个岗位


⊿ 点击查看广西招聘岗位: 南宁市儿童医院、广西国际壮医医院、柳州市人民医院……

⊿ 点击查看辽宁招聘岗位: 大连大学附属新华医院、沈阳经济技术开发区人民医院…… 

⊿ 点击查看河北招聘岗位: 河北生殖妇产医院、开滦总医院、廊坊市妇幼保健院、沧州市人民医院等招聘中......

⊿ 点击查看其它地区公立医院在招岗位

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<![CDATA[奥硝唑、甲硝唑与替硝唑,有什么区别?]]> 2019-11-01 15:30:19.0 问题解析:

甲硝唑和替硝唑及奥硝唑均是硝基咪唑类药物,甲硝唑与替硝唑的区别在历史文章中有写过:


奥硝唑:
适应症:
用于治疗由厌氧菌感染引起的多种疾病;男女泌尿生殖道毛滴虫等感染引起的疾病;肠、肝阿米巴虫病;用于预防和治疗各科手术后厌氧菌感染。
药理:
奥硝唑是第三代硝基咪唑类药物,其最低抑菌浓度和最低杀菌浓度均比甲硝唑和替硝唑低,抗菌优势明显。同时其血浆消除半衰期为 14.4 小时,长于甲硝唑与替硝唑,因此药效持续时间更长。
不良反应:
患者耐受性较好,轻微消化道反应、偶有眩晕、皮疹、颤抖等。

禁忌症:
禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者;禁用于脑和脊髓发生病变的患者,羊癫疯及各种器官硬化症患者。妊娠早期慎用;治疗期间不适宜哺乳。

总结:
有对照研究表明,奥硝唑对口腔疾病及滴虫性阴道炎等疾病的治疗效果优于甲硝唑和替硝唑,同时不良反应发生率也低。

但同时也有成本效益分析的文章表明甲硝唑的成本效益优于奥硝唑,较为适合我国目前医疗消费水平。

甲硝唑与替硝唑在用药期间饮酒可发生双硫仑反应,但奥硝唑对乙醛脱氢酶无抑制作用,故不发生双硫仑反应。

参考文献

1. 李耀兴, 刘丽梅. 奥硝唑、替硝唑和甲硝唑在口腔治疗的应用和药效比较[J]. 北方药学, 2012, 09(9):23-23.

2. 汤永玖, 朱玉琴, 虞和永. 奥硝唑与甲硝唑治疗细菌性阴道病及滴虫性阴道炎的成本-效果分析[J]. 中国现代应用药学, 2003, 20(5):427-429.

3. 奥硝唑说明书.

4. 王军, 王增寿, 朱光辉, et al. 奥硝唑的临床应用及不良反应[J]. 医药导报, 2006(07):116-117.


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<![CDATA[充满争议的抗菌之路,该何去何从?]]> 2019-11-01 11:50:34.0 引言

超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)可以水解青霉素类、头孢菌素及肟类头孢菌素、单环内酰胺抗生素 [1],并由此产生细菌耐药。ESBLs 主要由大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌等产生。而产 ESBLs 的革兰氏阴性细菌已成为全球公共卫生关注的问题,据美国疾控中心 2011 年统计数据显示,产 ESBLs 细菌每年至少造成 26000 例感染和 1700 例死亡 [2]

众说纷纭 产 ESBLs 细菌的治疗方法孰优孰劣

目前碳青霉烯类被认为是 ESBLs 菌引起的严重感染的治疗首选,但这也增加了选择性耐碳青霉烯类的革兰阴性菌出现的可能,这是当前抗生素耐药的最大威胁。因此使用替代药物治疗产 ESBLs 细菌成为可选的解决策略之一。酶抑制剂复合制剂常被用于治疗产 ESBLs 细菌感染,但根据既往大量关于碳青霉烯 vs 酶抑制剂复合制剂治疗产 ESBLs 细菌感染的观察/回顾性研究看,均未获得统一结论。

其中有支持以酶抑制剂复合制剂应对 ESBLs:2017 年一项 meta 分析研究纳入 PubMed 和 Scopus 数据库的 14 项临床研究进行分析,比较碳青霉烯类与β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂治疗产超广谱β-内酰胺酶 (ESBL) 阳性肠杆菌的菌血症患者对死亡率的影响。

研究结果显示,对其中 13 项研究数据做汇总分析,碳青霉烯经验性治疗产 ESBL 肠杆菌血流感染死亡率为 22.1%(121/547),采用β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂治疗死亡率为 20.5%(109/531),两者相当(RR = 1.05;95%CI:0.83-1.37; P = 0.241)[3]。但不同的结果也同时存在,2017 年 Tamma 等人文章中认为碳青霉烯类仍是优选 [4]

JAMA 发表首个 RCT 研究

在双方各执一词、争议不断的情况下,2018 年,一项更严谨的非劣效性、平行、随机对照研究--美丽诺研究 (MERINO) 在 JAMA 杂志发表。该研究旨在探讨哌拉西林/他唑巴坦在治疗对头孢曲松不敏感的大肠杆菌或肺炎链球菌引起的血流感染方面,与碳青霉烯类抗生素-美罗培南相比是否具有非劣效性。

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研究自 2014 年 2 月起至 2017 年 7 月结束,在 9 个国家的 26 家医院从 1,646 名患者筛选出 391 例患者,并根据纳入标准选出 379 例患者进行随机分组。完成试验者 378 例(1 名接受哌拉西林-他唑巴坦治疗的患者未遵从医学建议自行出院,未能完成随访)。

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图 美丽诺研究设计

MERINO 研究设计如上图。

第一步先对疑似脓毒症患者,分离头孢曲松耐药和哌拉西林/他唑巴坦敏感肠杆菌感染,并由初级医师决定经验治疗方案

纳入疑似脓毒症患者进行血培养,当革兰阴性菌阳性时,鉴别肠杆菌科细菌;并分离对头孢曲松耐药、哌拉西林他/唑巴坦敏感的肠杆菌菌株。

第二步,根据纳入标准,筛选患者。

纳入标准如下:

(1)成人;

(2)初始进行血培养时间<72 h;

(3)其他重要致病菌未检出;

(4)无过敏史;

(5)非妊娠期或哺乳期;

(6)未使用其他对革兰阴性菌的抗菌药物;

(7)需征求患者或其家属同意。

第三步按 1:1 比例随机分配,随机接受美罗培南 1 g,每 8 小时一次或哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g,每 6 小时一次。随机分配后,至少治疗 4 天,第 5 天,根据医疗团队建议选择后续方案 (停药、序贯或继续治疗),最多治疗 14 天。

最后,比较分析两组随机分组后 30 天的全因死亡率。

研究结果:总体而言,两组患者人群基线水平一致,初期分析后显示,哌拉西林/他唑巴坦组随机后 30 天死亡率为 12.3%(23/187),美罗培南组随机后 30 天死亡率为 3.7%(7/191)(风险差为 8.6%,单侧 97.5% 可信区间为-∞~14.5%;非劣效性检验 P=0.90)。哌拉西林/他唑巴坦组和美罗培南组非致命性严重不良事件发生率分别为 2.7% 和 1.6%。该研究得出结论,与美罗培南相比,采用哌拉西林/他唑巴坦对头孢曲松耐药的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者进行针对性治疗,在 30 天死亡风险方面不具备非劣效性。

总结

MERINO 研究实现了多中心、随机对照等原则,根据严谨的纳入排除标准选择入组患者,并成功随访完成 378 例患者。

就研究结果而言美罗培南组在随机分组后 30 天全因死亡率为 3.7%,继发多重耐药菌/艰难梭酸杆菌感染率为 4.2%,感染复发率为 2.1%,非致命性严重不良事件发生率为 1.6%,相应的哌拉西林/他唑巴坦组随机分组后 30 天全因死亡率为 12.3%,继发多重耐药菌/艰难梭酸杆菌感染率为 8.0%,感染复发率为 4.8%,非致命性严重不良事件发生率为 2.7%。美罗培南展现了其作为产 ESBLs 细菌所致感染治疗首选的优势。

2014 年《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》中同样指出碳青霉烯类抗生素是目前治疗产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致各种感染的最为有效和可靠的菌药物,在对于产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致各种感染治疗原则中说明应根据感染的严重程度选用抗菌药物:对于重症感染宜选用碳青霉烯类抗生素,轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头霉素类等,疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素 [5]

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参考文献

1. 戎建荣, 王淑峰, 崔巧珍, et al. 严峻的全球性公共卫生问题:致病菌产生超广谱β-内酰胺酶 [J]. 中国药物与临床, 2012(2):141-146.

2. Harris P N A, Tambyah P A, Lye D C, et al. Effect of piperacillin-tazobactam vs meropenem on 30-day mortality for patients with E coli or Klebsiella pneumoniae bloodstream infection and ceftriaxone resistance: a randomized clinical trial[J]. Jama, 2018, 320(10): 984-994.

3. Muhammed M , Flokas M E , Detsis M , et al. Comparison Between Carbapenems and β-Lactam/β-Lactamase Inhibitors in the Treatment for Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Open Forum Infectious Diseases, 2017, 4(2).

4. Tamma P D , Rodriguez-Baňo, Jesus. The Use of Noncarbapenem β-Lactams for the Treatment of Extended-Spectrum β-Lactamase Infections[J]. Clinical Infectious Diseases, 2017, 64(7):972-980.

5. 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2014, 94(24).

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<![CDATA[【推荐收藏】109个临床常见疾病快速诊断要点!]]> 2019-11-01 00:22:36.0

1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证。


2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。


3、急性腹膜炎:患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。查体可见腹肌揉面感,有压痛及反跳痛,肠鸣音可减弱甚至消失。化验及X线检查有助于鉴别。


4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛,查体可及右下腹部压痛反跳痛,本例病史症状不支持。


5、消化性溃疡穿孔:患者既往有近十年复合性溃疡病史,此次虽出现持续性上腹痛,但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张,肠。


6、急性胰腺炎:病因多为胆管结石、大量饮酒、进食,临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐,排气、排便不通,辅助检查:腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出,查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。


7、泌尿、系统感染:包括肾盂肾炎、肾周脓肿等,病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致,细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛,高热,行腹部CT或B超可进一步明确诊断。


8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现,严重感染时可出现发热畏寒,尿分析可及白细胞,尿路结石合并感染可及腹痛等,泌尿系超声可鉴别,本例不支持。


9、泌尿系结石:患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现,查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。


10、急性胃肠炎:临床表现为腹痛、腹泻、腹胀,查体:中、上腹部压痛,肠鸣音活跃,血分析白细胞可增高。


11、急性胃炎:多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等,突发上腹痛,主要为剑突下,可隐痛、绞痛、胀痛,伴恶心、呕吐,嗳气、反酸等,查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。


12、返流性食管炎:临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛,可无明显异常体征,食道可见局部粘膜红。


13、食管癌:中老年多见,进行性吞咽困难,慢性起病,食管吞钡、胃镜可发现肿物,病理活检可确诊。


14、慢性肠炎:病史较长,病因可为结肠炎、克罗恩病、肠结核等,临床表现为长期反复出现腹痛、腹泻、给予药物治疗,病情可稍缓解,行肠镜检查可进一步明确。


15、肠道肿瘤:多见于中老年患者,临床表现为腹痛、腹泻、便秘、血便等,如伴肠道梗阻可出现恶心、呕吐,排气、排便不通。查体:病灶处可触及肿块,查腹部CT、肠镜等可辅助明确诊断。


16、胃癌:多见于老年患者,可有隐痛、绞痛、胀痛,食欲下降,体重减轻等表现,胃镜检查可资鉴别


17、肝性脑病:一般有肝病病史,出现精神紊乱、昏睡或昏迷,可有扑翼样震颤,反映肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高,脑电图异常。


18、戒断综合征:长期酗酒者在突然停止饮酒或见少酒量后,可出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠,精神错乱,全身肌肉出现粗大震颤。


19、肝硬化:患者多有肝炎或饮酒过量等病史,长期后出现腹部包块,病人多有腹水、黄疸等全身症状。腹部CT片及相关血液检查可鉴别。


20、肝癌:有腹胀、肝区疼痛表现,查AFP升高明显,超声或CT可发现病变,行AFP、上腹部CT及病理活检可明确诊断


21、急性胆系感染:多见于胆道结石、胆道肿瘤等梗阻等原因引起,临床表现为发热、腹痛、黄疸,查体:墨菲氏征阳性,化验血分析血象明显高,腹部B超或CT可进一步辅助诊断。


22、胆石症:患者右上腹疼痛放射至右后背部,呈阵发性隐痛或绞痛,每于进食油腻后疼痛明显,

查体:胆囊触痛征阳性,墨菲氏征阳性,腹软。血分析检查血象增高,行上腹部CT检查提示胆囊结石。


23、急性胃粘膜撕裂:多见于各种原因引起的剧烈呕吐,引起胃内压增高,继而喷门粘膜撕裂,引起胃大量,多次出血,发病后查胃镜可明确病因。


24、胃底食管静脉曲张出血:多见于各种肝炎等行成肝硬化,导致门脉压力升高,进而出现胃底食管静脉曲张,当患者用力或进食坚硬食物时,导致血管破裂出血。发病后查肝功能、腹部B超、上腹部CT、或胃镜可明确诊断。


25、上消化道出血:患者腹痛,呕吐鲜血或暗红色血性胃内容物,既往多伴消化系溃疡或食管胃底静脉曲张等基础疾病,查体:贫血貌,上腹压痛,行胃镜检查可明确病因。


26、下消化道出血:多见于肠道肿瘤、肠道血管畸形、痔疮等病因,临床表现一般为:鲜血便,少有黑便、呕血或咖啡样液体,可伴腹痛、肠形。查体:可发现腹部压痛、肿块、肠鸣音活跃,查结肠、小肠镜、腹部血管造影,可进一步辅助明确诊断。


27、口,鼻出血:多见于口腔粘膜、牙齿、鼻粘膜出血,查体可发现口,鼻出血点支持诊断。


28、咯血:多见于支气管扩张、肺癌、肺栓塞、肺结核等肺部疾病,临床表现多有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、胸痛等伴随症状,血多为鲜血或伴少许痰液、咖啡色液体(除非吞下后呕出),查体:可闻及肺部干湿罗音或呼吸音减弱、消失或加强,查肺CT或胸片可发现肺部阳性病灶支持诊断。


29、脑卒中:患者可有基础疾病史如高血压病、糖尿病,患者可突发口齿不清,肢体偏瘫,可伴不同程度意识障碍,头颅MRI可明确诊断;


30、破伤风感染:患者多有外伤病史,有咬肌酸胀,张口及吞咽困难,有典型“苦笑” “角弓反张”等症状。


31、眩晕症:患者眩晕,视物旋转,伴呕吐胃内容物,闭眼好转,查体:可有眼颤,神经系统体格检查无阳性发现,行头颅CT检查无异常。


32、颈源性头晕:起病时可出现眩晕,可伴视物旋转及恶心呕吐,可反复发作,可有颈部疼痛不适,行颈部X线可助诊。


33、丛集性头痛:此病多见于男性,发病年龄在30岁左右,头痛呈周期性,突然发作,开始于一侧眼眶,并可向同侧颞部、下颌、前额放射,为深在爆炸性剧痛。


34、后循环缺血:可表现为头晕、行走缓慢等症状,伴肢体乏力、麻木,发作时血压会升高,既往有高血压病、动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。


35、脑供血不足:可表现为头晕等症状,有脑动脉粥样硬化基础疾病,头颅MRA、TCD等有助鉴别。


36、基底动脉供血不足:多见于存在糖尿病、高血压多年的中老年患者,临床表现为头晕、恶心、呕吐、视物旋转,一般无耳鸣,头晕可在变动体位时诱发或加重,查头CT或MIR可发现后循环缺血、梗塞或后循环血管细小。


37、美尼尔综合症:发病原因为内耳淋巴循环障碍所致,临床表现为头晕、视物旋转、耳鸣,恶心、呕吐,上述症状反复发作,给予脱水、改善内耳循环、营养神经等治疗后可渐好转。查头CT或MIR不能发现可解释头晕的相应病变。


38、颅内感染:可表现为发热、头痛,体征示脑膜刺激征阳性,头颅MRI及脑脊液等有助鉴别。


39、恶性综合征:患者多于长期服用抗精神药后出现高热,心率加快,肌张力升高,重者可有意识障碍表现,辅助检查血分析白细胞数升高,心肌酶谱CK升高等,均支持该病诊断。


40、病毒性脑炎:患者多有发热、头痛、恶心、呕吐等颅内压升高表现,查体可见意识障碍,脑膜刺激征阳性。头颅MRI、CT或脑脊液检查有助于明确诊断。


41、硬膜下血肿:患者可有外伤史,出现口齿不清,肢体无力,可伴有不同程度意识障碍,行头颅影像学检查提示硬膜下血肿


42、脑出血:患者通常有高血压病史,活动中起病,发病迅速,进展快,可出现头痛、恶心、呕吐以及昏迷等高颅压症状。行头颅CT或MRI检查可予鉴别


43、脑梗塞:患者可有基础疾病史,如:高血压、糖尿病,患者可肢体偏瘫口齿不清,重者可有不同程度意识障碍,偏侧体征,头颅磁共振可确证。


44、脑出血:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,临床表现为突发偏瘫、失语、偏身感觉障碍等,大量脑出血或脑干出血亦可出现意识不清、呼吸、心跳停止,发病后查头CT即可发现责任病灶,可明确诊断


45、大面积脑梗死:急性起病时,可有意识障碍,可出现偏瘫症状,头颅CT可鉴别诊断。


46、蛛网膜下腔出血:病因可能为脑血管畸形、动脉瘤等,可见于各年龄段患者,尤其中青年,发病突然,表现为头痛、恶心、呕吐,出血量大可有偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等,查体可有脑膜刺激征,发病后查头CT可明确诊断。


47、脑血管痉挛:患者多数出现一过性单侧肢体障碍,数小时可自行恢复,行脑血管检查可进一步明确。


48、短暂性脑缺血发作:起病时也可有短暂性的意识障碍,数分钟后一般可转清,头颅CT提示脑出血故可排除。


49、原发性癫痫:可发生于任何年龄段患者,反复发生抽搐,可伴口吐白沫、尿便失禁、意识不清,持续时间不等,查头颅CT或其他生化检查,不能发现导致癫痫的病因。


50、癫痫急性发作:既往有癫痫病史,有抽搐,口吐白沫,大小便失禁等症状,头颅CT及脑电图可鉴别


51、脑动脉瘤破裂:临床表现为恶心、呕吐、神志不清、肢体活动障碍,可见病理征阳性,头部影像学检查可见出血病灶。


52、颅内占位:颅内占位如脑肿瘤等合并出血也可出现意识不清,呈持续性加重,头痛持续加重,头颅CT可助诊。


53、脑肿瘤:常见于中老年患者,临床表现为进行性头痛、恶心、呕吐,偏瘫、失语等多种症状,查头CT或头MRI可发现脑部占位,部分患者需做增强扫描进一步明确诊断。


54、低血糖昏迷:患者多有糖尿病病史,进食不足或有感染、腹泻等诱因,可有胸闷、出汗、心悸等表现,重者可昏迷致死亡,血糖监测有助诊断。


55、糖尿病酮症酸中毒:既往有糖尿病病史,典型表现为糖尿病症状明显加重,多数患者呼吸中可以有类似烂苹果气味的酮臭味,神志改变个体差异较大,有头痛、头昏、烦躁、嗜睡、昏迷等。血糖多大于16.65mmol/L,血尿酮体阳性或强阳性。


56、糖尿病高渗性昏迷:多有糖尿病史,有多饮多食多尿等症状,血糖常升高至30mol/l,头颅CT检查及血糖测定有鉴别诊断价值。


57、慢性咽喉炎:慢性咽喉炎,多因机体抵抗力下降,反复出现各种细菌或病毒感染所致炎症反应,临床表现为咽喉肿痛,吞咽困难,有时可伴发热,口腔视诊可发现咽充血,淋巴滤泡、扁桃体增大等。


58、扁桃体炎:可出现扁桃体肿大,疼痛等不适,严重者有发热,查血分析可见白细胞升高,本患者不能排除。


59、慢性阻塞性肺疾病:既往有长期发作病史,临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气促,查体:双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及湿性啰音。胸部CT可见肺透亮度增大


60、肺栓塞:有胸痛、咯血、呼吸困难,可行抽血查D-二聚体、肺部CT检查以鉴别。


61、急性呼吸窘迫综合症:临床表现为突发性呼吸困难及窘迫、低氧血症,体征双肺可闻及明显湿性啰音,胸部影像学检查可见肺水肿。


62、支气管哮喘:多有支气管哮喘发作病史,青年患者多见,双肺可及大量哮鸣音,多咳白色泡沫粘液痰,应用支气管扩张剂或糖皮质激素呼吸困难可缓解。


63、咳嗽变异性哮喘患者以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发,常有家庭或个人过敏疾病史,对抗生素治疗无效,支气管激发实验阳性可鉴别,本例症状病史不支持。


64、心源性哮喘:患者多数有高血压及心脏病史,发作时无法平卧,双肺可闻及细湿性啰音。


65、急性支气管炎:发病急,病史较短一般数天或几周,临床表现为咳嗽、咳痰,可伴发热,但一般无呼吸困难。查体:肺部可闻及干湿啰音或呼吸音粗,辅助检查可有双肺纹理增粗或正常。抗炎、对症治疗好转


66、肺癌:也有咳嗽、咳痰,有时痰中带血丝,肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张,胸部CT可助诊。


67、肺部炎性假瘤:患者一般无明显不适,行胸部CT及活检可明确。


68、肺门淋巴结结核:多见于儿童、青年,多有发热、盗汗等结核中毒症状,结核菌素试验常阳性,抗结核治疗有效。


69、纵膈淋巴瘤:颇似中央型肺癌,常为双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阴性。


70、肺脓肿:起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽,咳大量脓臭痰,肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深液平。血常规检查可发现炎症表现。抗炎治疗有效。


71、支气管扩张患者有反复发作咳嗽咳痰特点,常反复咯血,合并感染时咳大量脓血痰,查体肺部可及固定湿性罗音,胸片可及肺纹理紊乱或卷发样改变,CT可及支气管扩张改变。


72、肺结核:肺结核多有全身中毒症状,有午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散,痰检、PPD试验可有阳性意义,行胸片及CT可助诊。


73、肿瘤性胸腔积液:一般见于年龄大,长期吸烟,咳嗽、咳痰、消瘦不适,进一步查胸片及胸部CT、ESR、胸水常规、生化、找癌细胞等


74、结核性胸膜炎:一般有午后低热,夜间盗汗,咳嗽、咳痰等不适,咳嗽,胸痛,呼吸困难进行性加重,查体:患侧肺呼吸音弱。胸水为渗出液,ADA>45ng/ml,结合PPD试验胸水检查可予明确诊断。


75、急性一氧化碳中毒:多有明确的一氧化氮接触史,临床表现因中毒轻重而不同,轻度可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。中度:兴奋、运动失调、视力减退、意识模糊或昏迷。重度:抽搐、深昏迷、低血压、心律失常和呼吸衰竭。查体:皮肤粘膜可出现樱桃红色或发绀,查血液碳氧血红蛋白定性阳性可辅助明确诊断。


76、有机磷农药中毒:有接触有机磷农药病史,临床表现为腹痛、恶心、呕吐、大汗淋漓,瞳孔缩小,心率减慢,血胆碱脂酶下降。


77、除草剂(百草枯)中毒:患者多有相关药物服用病史,早期临床症状主要为胃肠道等症状。晚期可有呼吸困难等。相关病史及血液检查可鉴别。


78、抗凝血类鼠药中毒:以广泛出血为表现,出凝血时间和凝血酶原时间延长,查凝血四项以助鉴别。


79、中枢神经系统兴奋性鼠药中毒:以惊厥、昏迷、抽搐为表现,心电图有心肌损伤表现。


80、急性酒精中毒:有明显饮酒史,临床表现因饮酒量的不同而异,轻度中毒可表现为兴奋,共济失调,恶心、呕吐,重度中毒可表现为昏迷,甚至生命体征不平稳,呼吸、循环衰竭而死亡。查体:可发现意识改变,瞳孔改变及酒精味。


81、食物中毒:临床表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、畏寒发热等,血分析白细胞可增高,电解质紊乱,大便培养可见致病菌株。


82、急性镇静催眠药中毒:有明确的药物接触史、有意识障碍、呼吸抑制、血压下降等临床表现,查体:瞳孔缩小。胃液、尿液中可检出镇静药。


83、其余药物中毒:有明显药物接触病史,临床表现为恶心、呕吐、腹痛、神志异常,体征可无异常,临床生化及血分析可轻度异常。


84、铅中毒:可同时以贫血、反复发作性腹痛为表现,查血、尿铅升高,外周血可见嗜碱性点彩红细胞,驱铅治疗有效。


85、肥厚型心肌病:患者可有心悸、胸痛,劳力性呼吸困难,心脏可轻度增大,可及杂音,心脏彩超可予确诊。


86、扩张型心肌病:患者多以充血性心力衰竭、心律失常为主要临床表现,查体心脏普大型,心彩超:心脏各腔室增大,以左心室扩大早而显著,室壁明显变薄,运动明显减弱,心肌收缩力下降。


87、肺心病:多见于有长期慢支、肺气肿病史的中老年患者,临床表现以充血性心力衰竭为主要临床表现,包括:全身水肿,纳差,查体:颈静脉充盈或怒张、水肿,心彩超:肺动脉高压、肺动脉增宽、右室、右房增大进一步支持诊断


88、高血压性心脏病:患者多有高血压病史,心界多向左下扩大,出现心衰时可出现咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿临床表现。心电图及心脏彩超有助诊断。肺炎:患者可咳嗽,咳痰,呼吸困难,胸痛,查体:呼吸困难,可及干、湿性罗音,胸部影响学检查可予确诊,如胸部CT

  

89、急性心肌梗死:多发生于有反复心绞痛发生的中老年冠心病者,胸痛时间长,一般超过半小时,疼痛性质剧烈,给予硝酸甘油等药物无缓解,发病后查心电图、心肌酶或冠脉造影等明确诊断。


90、心绞痛:多发生于有长期高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,多因劳累、情绪激动等诱发,胸骨后侧或心前区等出阵发性疼痛,一般以闷痛、压榨性痛为主,持续时间一般不超过半小时,休息或含服硝酸甘油有效。发病时,一般可发现心肌缺血。


91、急性冠脉综合症:临床表现为胸闷、胸痛、前臂放射痛,心电图示ST-T段异常,冠脉造影可见血管狭窄或闭塞。


92、冠状动脉硬化性心脏病:多见于糖尿病、高血压多年的中老年患者,患者可反复胸闷、胸痛,一般无特异体征,心电图,心电图负荷试验,冠状动脉造影或64排螺旋CT可予以诊断。


93、主动脉夹层:多见于有高血压、糖尿病等基础病的中老年患者,发病突然,临床表现可出现持续胸痛、腹痛并向后背部等处放散,伴大汗。查体发现血压明显增高或降低,双侧血压不对称,心率可增快。辅助检查:胸部增强CT可进一步明确。


94、不稳定性心绞痛:多见于中老年患者,可有糖尿病、高血压等基础病,可反复发作,临床表现为阵发性胸痛、胸闷,压榨性,持续数分钟不等,一般不超过半小时,含服硝酸甘油或休息时可自行缓解。查心电图可发现心肌缺血,查冠脉造影可明确诊断。


95、心功能不全:诱因常为感染,临床表现为不同程度呼吸困难、下肢水肿、食欲不振,查体肺内可闻及湿性啰音,心脏彩超射血分数下降。


96、心功能衰竭:临床表现为气促、活动后呼吸困难、双下肢水肿、食欲不振等,查体:颈静脉异常充盈,双肺底闻及明显湿性啰音,双下肢水肿。心脏彩超示心脏射血分数下降。


97、心梗:患者多数有高血压病史,突发性出现胸痛,并呈压榨性胸闷,胸痛,行心电图检查可明确。


98、心律失常:患者有心悸表现,行心电图检查可进一步明确


99、心源性晕厥:多因一过性心律失常,胸痛等原因导致一过性脑供血不足引起短暂意识不清,临床表现为胸痛、胸闷、呼吸困难等,查体:可有心律失常,辅助检查可发现心电图心律失常或心肌缺血、损伤或坏死。


100、狂犬病:患者多有被病兽等咬伤病史。症状多为喉肌紧张、抽搐,有典型“怕风”, “恐水”等症状。


101、血管迷走性晕厥:常被情绪或直立体位介导,有典型前驱症状,且有关联的突发事件。


102、心包积液:可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿,根据病史,超声心动图检查可鉴别。


103、急性心源性肺水肿:一般起病较急,胸闷、气促明显,难以平卧休息,坐起时及吸氧呼吸困难缓解,既往一般有心脏病病史。根据胸片、心脏B超可以加以鉴别。


104、感染性心内膜炎:有基础心脏病史,出现发热或新的心脏杂音时应高度怀疑此病,行心脏彩超可发现赘生物,血培养阳性等有助鉴别。


105、急性肾功能不全:各种原因引起的肾功能在短时间内(几小时至几周)突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。临床表现可分为起始期、维持期:少尿、恶心、呕吐,呼吸困难、高血压、躁动、昏迷等。恢复期:尿量增多至每日3000-5000ml。


105、慢性肾功能衰竭:各种病因,包括肾炎、肾盂肾炎、狼疮肾病引起的慢性肾脏结构和功能障碍,病史超过3个月。临床表现为:开始乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退,随后出现恶心、呕吐、气促、贫血、失眠、注意力不集中,尿量明显减少等全身各系统表现,辅助检查可有肾功能不同程度下降,贫血,双肾形态学改变等。


106、疟疾:为疟原虫感染引起,临床表现为高热、贫血、肝脾肿大,查体:贫血貌,肝脾大,辅助检查可疟原虫涂片阳性,疟原虫抗体阳性。


107、伤寒:病因为伤寒杆菌感染引起,临床表现为间断高热,肝脾肿大,查体:发热时脉律无明显增高,皮肤可发现伤寒斑疹,肝脾肿大,辅助检查可发现肥达氏反应阳性。


108、急性白血病:以贫血、出血、感染为表现,血象可以三系减少,骨髓检查发现原始细胞比例大于20%。


109、再生障碍性贫血:也以贫血、出血、感染为表现,血象三系减少,骨髓检查发现造血细胞减少,非造血细胞增多。

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<![CDATA[MRSA 感染抗菌药物不会选?先查这 5 张表]]> 2019-11-01 00:02:51.0 病例讨论

男,59 岁,以「口渴、多饮、消瘦 1 月余,咳嗽、咳痰伴发热 3 天」入院。

既往有 COPD 病史。

入院体温 39.4℃,葡萄糖定量试验 29.5 mmol/L,胸部 CT 提示双肺肺炎。急查血培养。

患者为慢性病人,存在 ESBL 等耐药风险。予哌拉西林-他唑巴坦钠经验性抗感染、胰岛素降糖治疗等,但症状无缓解。第 4 天,血培养回报 MRSA,考虑为 MRSA 血流感染,播散到肺部。

问题来了

目前临床常用的抗 MRSA 药物有万古霉素和替考拉宁、利奈唑胺。对于这个病例,抗 MRSA 药物应该怎么选?怎么用?

适应证的区别

注:—:不存在该项;SSTI(skin and soft tissue infection)皮肤和皮肤软组织;肺炎包括:院内获得性肺炎 HA-MRSA 及社区获得性肺炎 CA-MRSA;CDI( Clostridium difficile infection):难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻。

Tips

1)对于 MRSA 肺炎,万古霉素与利奈唑胺是互为备选,不是互为替代。

2)利奈唑胺说明书适应症并未包含骨关节感染,笔者认为可能与长疗程会造成高骨髓抑制发生率有关。IDSA 2011 年 MRSA 诊治指南(以下简称 MRSA 指南)推荐其用于人工关节感染和慢性骨髓炎(B-Ⅱ),但需监测血小板等。

3)利奈唑胺更适合治疗中枢神经系统 MRSA 感染,但缺乏大规模 RCT 试验的验证。

用法用量的区别

1)对于肝功不全患者。上述三种药物均无需调整剂量(利奈唑胺对于重度肝功异常患者无资料)。

2)替考拉宁的剂量、血药谷浓度及达标率与临床疗效密切相关,足够负荷剂量的替考拉宁能快速达到目标谷浓度而快速起效,保证临床疗效。

不良反应比较

知识拓展

作用机制的区别


Tips

上述三种药物均只对革兰阳性菌有效,此外利奈唑还胺对非典型病原体、分枝杆菌有效

药代动力学特点的区别

注:PB 为蛋白结合率;Vd 为表观分布容积。

Tips

1)上述三种药物均为时间依赖性,抗生素后效应 PAE 长。

2)万古霉素肺组织浓度低是临床治疗 MRSA 肺炎失败率高达 40% 以上的原因之一。

小结

这三种药治疗 MRSA 感染效果良好,各有所长。

临床万古霉素应用时间较长,经验多,价格相对低廉,性价比高,因此万古霉素通常作为 MRSA 感染治疗的一线用药;但对初始治疗反应较差的患者,应及时更换其他抗 MRSA 药物。

多数临床研究报道,利奈唑胺与万古霉素针对 MRSA 感染的临床治愈率无明显统计学差异,但其价格相对较高,长期服用还可能引起骨髓抑制,耐药性不可忽视。

替考拉宁耳肾毒性低于万古霉素,但起效慢,故不能成为重症感染的一线用药。

因此,临床需根据患者的感染部位、感染严重程度、初始治疗效果及经济方面等因素,选择适合患者的抗 MRSA 药物,确保临床用药的经济、安全、有效。

参考文献

[1] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018(6).409-446.

[2] Liu C, Bayer A, Cosgrove S E, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J]. Clinical infectious diseases, 2011, 52(3): e18-e55.

[3] Douglas R Osmon, MDAaron J Tande, MD .Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate. https:// www-uptodate-com.hlsw.tzuchi.com.tw:8443/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment?search= Osteomyelitis%20in%20adults:%20Treatment&source= search_result&selectedTitle= 1~150&usage_type= default&display_rank = 1.

[4] 注射用替考拉宁说明书.2017 年.Sanofi-aventis S.p.A.

[5] 利奈唑胺片说明书.2017 年. 辉瑞制药有限公司.

[6] 万古霉素说明书.2006 年. 礼来苏州制药有限公司.

[7] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南:The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 46th Editon [M]. 中国协和医科大学出版社, 2016.

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<![CDATA[实用 | 各科室用药诊疗小结!]]> 2019-10-31 18:04:59.0 内科各科室用药小结:

一、心内科:

1、稳定型心绞痛:

  拜阿司匹林 0.1 qd;氯吡格雷 75mg qd;辛伐他叮 20mg qn;比索洛尔(博苏)2.5mg qd;单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多)30mg qd。

2、急性广泛前壁心肌梗死:

  治疗药物:拜阿司匹林 0.1 qd;氯吡格雷 75mg qd;阿托伐他叮(立普妥)20mg qn;低分子肝素钙 0.6ml 脐旁皮下注射 bid;培垛普利(雅施达)4mg qd;比索洛尔(博苏)1.25mg qd。

  缓解药物:硝酸甘油  10mg iv-vp6ml/L;(若胸痛不能控制改用合贝爽)。

3、扩张型心肌病合并右心衰:

  强心:地高辛 0.125mg bid(慢慢加量);利尿:呋塞米 20mg bid、螺内酯 20mg qd;ACEI:培垛普利 4mg qd;b-R阻滞剂:比索洛尔 1.25mg qd;改善循环:马来酸桂哌齐特 320mg ivgtt qd、凯时 10mg ivgtt qd、丹参酮II-A 80mg ivgtt qd。

  以上是主要药物治疗,其他一般治疗及对症处理不多说。

4、预激综合症及阵发性室上速:

  根治:经导管射频消融术,术后第三天换药后可出院。


二、内分泌科:

1、营养神经

  弥可保、恩在适 3ml im 、小牛血去蛋白提取物(爱维治) 30ml ivgtt。

2、改善循环

  舒血宁 20ml 、银杏叶提取物注射液(金钠多)。

3、改善脑供氧

  阿米三嗪-萝巴新(都可喜) 1片 bid。

  住院病人中大多是糖尿病,来住院的糖尿病病人中又大多合并大、微血管及周围神经并发症,用药上也主要是胰岛素肌注、营养神经、改善循环。关于胰岛素如何用,轮了两周还是没太搞懂,这里就不说了。


三、消化内科:

1、根除HP治疗

  (1)枸橼酸铋雷尼替丁胶囊(瑞倍)0.35g bid A.C;

  (2)克拉霉素 0.5g bid;

  (3)呋喃唑酮(痢特灵) 0.1g bid。

2、乙肝活动期(大三阳且HBV-DNA大于10^5)抗病毒治疗:

  (1)恩替卡韦 0.5mg qd;(2)阿德福韦酯 10mg qd;(3)拉米夫定(贺普丁) 100mg qd。

  预防上消化道出血:白及胶浆 250ml q8hivgtt;6-氨基己酸(一种抗纤溶药)6.0 ivgtt qd。

  调整肠道菌群:整肠生 2片 tid;复方嗜酸乳酸杆菌片 2片 tid;马来酸曲美布丁(舒丽启能) 0.2 tid。

  保肝药:多烯磷脂酰胆碱(天兴) 15ml ivgtt qd;旅甘安(17-AA)500ml ivgtt qd;门冬氨酸鸟氨酸(雅搏司)-预防肝昏。

  止泻药:苯乙哌啶 2片 tid A.C;思密达 6.0 tid A.C;黄连素 0.3 tid。

  外痔出血治疗:消炎膏外敷;爱脉朗 2片 bid;安络血 5mg tid×3;vitB6 20mg tid×3;红霉素软膏外用。

  肝硬化的治疗很多,都是对症治疗,没什么好说的,肝硬化目前没法治愈,预后不好。


四、呼吸内科:

1、止咳化痰

  盐酸氨溴索(伊诺舒) 120mg ivgtt bid;祛痰止咳冲剂;扑尔敏;复方甘草口服液;

2、解痉平喘

  氨茶碱 0.25 iv-vp bid 6ml/h;盐酸丙卡特罗(美普清) 25ug bid;喘可治 4ml im bid;吉诺通;时而平;

3、辅助抗癌

  消癌平 20ml qd;薄芝糖肽 4mg qd;一清胶囊 2片  tid;氨凯舒 5.0 tid。


五、肾内风湿科:

RA药物治疗:

  1.NSAID:英太青 50mg bid;2.DMARD:甲氨蝶呤 10mg qw;来氟米特(妥抒) 20mg qd;羟氯喹 0.2 qd。

  附:33%硫酸镁湿敷-消肿;50%硫酸镁口服-导泻;25%硫酸镁静滴-解痉。


六、血液内科:

 现就针对一些科室内常见对症处理,总结如下:

  止吐:胃复安  10mg im;奈西雅  0.3mg  iv(化疗前)。

  止咳化痰:棕色合剂  10ml tid;沐舒坦  60mg  iv bid;鲜竹沥  10ml  雾化吸入 bid。

  利尿:安体舒通  20mg tid;速尿  20mg  iv。

  降压:洛活喜  5mg qd;开博通  12.5mg  舌下含服。

  止头痛:罗通定  60mg po。

  补钙:10%葡萄糖酸钙  10ml  iv(慢)


七、神经内科:

  营养神经:单唾液酸神经节苷酯(申捷) 40mg ivgtt qd;胞二磷胆碱钠 0.1 tid;乙酰谷酰胺 0.75 ivgtt qd;

  改善循环:血栓通 0.6 ivgtt qd;甲璜酸二氢麦角碱 2.5mg bid;丹参川弓嗪 10ml ivgtt;天麻素 1.0 ivgtt qd;

  营养心肌:万爽力 20mg tid;FDP(果糖二磷酸钠注射液);曲美他嗪;二丁酰环磷腺苷钙 40mg ivgtt;贝科能 200mg ivgtt

  清除自由基:依达拉奉 30mg ivgttbid;

  降纤:蕲蛇酶 0.75u ivgtt 需皮试;

  抗精神分裂药:美多巴 0.125 tid;得巴金 0.5 bid;

  抗抑郁药:盐酸苯海索 2mg tid;阿普唑仑 0.4 qn;奥氮平 2.5/5mg qn;


八、新生儿科

1、新生儿哭闹怎么判断?

  答:先判断生理性的还是病理性的,常见原因包括:1、感冒时鼻腔堵塞( PS:NS滴鼻即可);2、皮肤皱褶处发生褶烂或大便未清洗臀部;3、喂养不当;4、乳糖不耐受症;5、牛奶过敏(绝对提倡母乳喂养);6、其他原因肠绞痛;7、其他部位疼痛。

2、新生儿反应低下怎么判断?

  答:常见原因如下:1、HIE;2、败血症;3、呼衰;4、低体温;5、低血糖;6、CNS感染;7、药物因素;8、其他。

3、新生儿皮肤青紫如何鉴别?

  答:主要考虑:1、肺部病变,如新生儿肺透明膜病;2、先心;3、高铁血红蛋白血症;4、颅脑疾病;5、败血症休克(表现呼吸浅快,三凹不明显,伴周身无力,肢体张力低下和肢端冰凉,足跟部皮肤毛细血管再充盈时间延长)


九、血液科

1、考虑感染须做检查包括哪些?

  血培养(细菌+药敏,真菌)  T>38.5摄氏度;

  粪培养;

  中段尿培养;

  痰涂片检致病菌;

  痰培养(细菌+药敏,真菌);

  咽拭子致病菌培养+药敏、真菌+分型。

  2、高白细胞如何处理?

  羟基尿  1.0  bid;别嘌醇  0.1  tid;小苏打  1.0 tid。


十、呼吸内科

  1、痰病原体检查包括哪些内容?

  涂片:找细菌、真菌、瘤细胞、抗酸杆菌;

  培养:致病菌培养+药敏;真菌培养+分型+菌计数。


十一、心内科教学查房

1、ACS

  (1)冠脉狭窄程度轻者的处理:

   ① 稳定斑块→降血脂(LDL降至2.5以下,eg:立普妥)

   ② 抗血小板聚集(eg:阿司匹林  首剂300mg  可终身服用;氯吡格雷;波利维 300mg  2个月疗程)

   ③ 抗凝(低分子肝素  1-2W)

  (2)溶栓:eg:尿激酶  2.2万u/kg(150万u  1/3iv、2/3ivgtt  30min内);链激酶(临床已少用,易过敏)

  (3)再通指标:胸痛缓解;ST下移;再灌注心律失常;酶锋提前。

2、预激综合症

  预激(显性房道)的三大特点:PR间期短;△波;QRS波增宽。

  预激分型:A型△波向上→右束支阻滞;B型△波向下→左束支阻滞。

  预激急性发作时的处理:QRS波窄→通过房室结前传→西地兰、异搏定、心律平、可达龙;QRS波宽→通过旁路前传→西地兰、异搏定禁用。

  预激不发作时:手术根治,消融旁路。


十二、消化内科

  慢性腹泻原因待查临床上如何考虑?(伴贫血、低蛋白血症)

  1、小肠吸收不良综合症:肝胆胰实质器官病变、小肠病变→粪常规、苏丹III染色;

  2、感染性肠病:eg:钩虫病、蓝氏贾第鞭毛虫→胃镜、小肠粘膜活检培养;

  3、麦胶性肠病:与吃面食相关;

  4、溃疡性结肠炎:腹痛、排粘液脓血便、便后腹痛缓解;

  5、克罗恩病:发热、腹痛、腹部包块;

  6、小肠细菌过度生长。


十三、内分泌科

1、糖尿病饮食如何计算?

  总热卡(kcal):理想体重(kg)=身高-105;理想体重×(25~30kcal)

  碳水化合物(kcal):总热卡×60%/4

  蛋白质(kcal):理想体重×(0.8~1.0g)

  脂肪(kcal):(总热卡-碳水化合物-蛋白质×4)/9


2、胰岛素治疗:

  ※INS用量:FPG×2;24尿糖(g)/2;(血糖-5.6)×体重×0.6×180/1000;以上INS先用2/3,剩下1/3调整。

  ※INS制剂的选择:1、短效INS:三餐前+睡前  皮下注射;2、混合INS:早晚  皮下注射,早2/3略少、晚1/3略多。

  ※强化INS治疗:1、早餐前→中效+速效INS混合;晚餐前→速效INS;睡前→中效INS。2、三餐前速效、睡前中效。3、三餐前INS,早餐加用长效。4、混合中短效,早晚用。5、INS泵或人工INS持续皮下输注。


十四、内分泌科:

  1、糖尿病足并发感染,多为金葡菌感染形成的疖痈,多局限,因为金葡菌释放凝血酶。

  2、初发糖尿病的首选基础治疗为饮食+运动+二甲双胍。

  3、应用万古霉素时注意肝耳毒性,注意监测血药浓度。

  4、甲状腺肿主要与体液免疫有关,GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。

  5、T3(活性高)→rT3无活性             ↘T4活性低

  6、甲亢的放射碘治疗为β射线,而非α射线。因为β射线不透过皮肤,仅局限在甲状腺肿内,对外无放射作用,而α射线可透过皮肤。

  7、糖尿病肾病患者肌酐大于300umol/L需要考虑血液透析。

  8、夜间血糖高,而餐后血糖不高的病人:肝脏糖异生减少,外周组织胰岛素抵抗比较明显。可用二甲双胍及增敏剂(如文迪亚、瑞彤)。

  9、唐力(那格列奈)仅对空腹血糖小于9.0mmol/L的患者效果好。

  10、糖尿病病人围手术期间禁用二甲双胍,避免手术诱发乳酸酸中毒。

  11、硬皮病分为三类:弥漫型、局限型、重叠型。典型临床表现:上唇薄,可见放射状皮纹;鼻尖、耳薄;95%伴有雷诺现象;手指病变由远及近发展;常合并有肺底纤维化;多因累及II型肺上皮细胞病变导致呼吸衰竭而致死。治疗原则:改善末梢血供,激素抗炎(皮下组织自身免疫);出现干咳、呼吸困难表明累及肺,需用环磷酰胺。

  12、BUN 正常、肌酐高提示慢性肾功能不全;

  BUN升高、肌酐正常提示急性或肾前性肾功能不全。

  13、尿蛋白+或0.5g/24h,慎用二甲双胍。

  14、果糖氯化钠,对于肾功能不全者禁用。

  15、明确三个概念:低血糖、低血糖症、低血糖反应。

  16、糖尿病肾病最先出现肾小管功能受损,之后出现肾小球病变。

  临床上肾小管功能受损表现为:夜尿,尿比重增高,渗透压升高。

  17、血尿的鉴别:1、结石;2、挫伤;3、炎症;4、肿瘤。

  18、IgA肾病临床表现以血尿为主,腰痛比较少见。

  19、ENA多肽抗体谱中:ANA多于所有风湿病以及感染都可能为阳性,无特异性。以下指标有一定特异性。

  抗dsDNA、抗Sm抗体→系统性红斑狼疮;

  抗U1RNP→混合性结缔组织病;

  抗Scl-70→硬皮病;

  抗SSA、SSB→干燥综合症;

  抗Jo-1→皮肌炎或多发性肌炎;

  20、大咯血的处理:镇静、吸氧;首剂用生理盐水+垂体后叶素 6单位(高钾、冠心病患者禁用);合贝爽;********;内科处理不来,就请介入科做支气管动脉栓塞。

  21、曲霉病临床表现以胸痛、咯血为主;咳嗽、咳痰、拉丝状痰多为白色念珠菌感染;

  22、早发的HAP多为G+菌感染,如链球菌;

  晚发的HAP多为G-菌感染,如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌;常合并有真菌感染。

  23、咪唑类抗菌药:作用靶点为真菌的细胞膜(麦角固醇),影响真菌的胆固醇代谢,进而抑菌。一般1-2小时起效。

  如:米卡芬净,50mg 用于念珠菌病;150mg 用于曲霉菌病。

  24、曲霉病分为三类:1、腐生型(曲霉球);2、变态反应型:以肺泡渗出为主;3、慢性侵袭型(最常见)。

  25、阿米卡星、莫西沙星、利福平有抗结核菌作用。

  26、社区获得性肺炎抗感染治疗中,临床多联用:左氧氟沙星(针对G-,部分G+,非典型菌)+利福霉素(G+、抗结核)

  27、肾移植后3个月内易并发肺炎。

  28、碳青霉烯类(美罗培南)长期应用易产生出嗜麦芽窄丝单胞菌。

  29、段以上支气管病变,首选纤支镜活检;段以下支气管病变,首选CT引导下肺穿刺。

  30、原发性肺癌最常转移的部位有:头颅、前列腺、骨。

  31、Ca拮抗剂可减轻肺动脉高压,减轻右心负荷。

  32、吸气性呼吸困难主要是大气道阻塞;呼气性呼吸困难主要是远端小气道阻塞,可闻及罗音。

  33、噻托嗅胺对于COPD病人的疗效较哮喘病人好。

  34、β-内酰胺类:为时间依赖性,故用药频次常为2/日或3/日。

  奎锘酮类:为浓度依赖性,用药频次1/日即可。

  35、血气分析,这里就不多说了,看专题分析。

  36、针对非典型细菌感染,多选择喹诺酮类或大环内酯类。

  37、真菌感染易引起喘憋。

  38、老年人应用拜复乐需注意神经系统的副作用,临床有见到诱发出癫痫以及精神异常的。

  39、低血糖受损部位,从大脑开始,自上而下发展,如未及时处理,累及桥脑,乃至延髓,可导致呼吸抑制。立刻死亡。

  40、临床上碰到高血压、低血钾需想到原发性醛固酮增多症。

  41、钾:多吃多排,少吃少排;

  钠:多吃多排,少吃少排,不吃不排。

  42、老年人乳房发育,需考虑是否有应用安体舒通。

  43、NSAID类止痛药物:脊柱炎比RA应用更重要。

  44、狼疮:体液免疫亢进。

  45、肝炎后肝硬化和血吸虫肝硬化的区别:

  前者以肝功能受损为主,后者以门脉高压为主。因为小管区为自身免疫最常攻击的部位。

  46、狼疮病人:血沉快,CRP正常。

  47、风湿病多累及部位:SKLEN。S:皮肤;K:肾脏;L:肺;E:眼;N:神经系统。如出现其中多个受累需想到风湿病可能。

  48、低磷性骨病:可见假骨折线。神经纤维瘤可诱发此病。

  49、痛风急性期的治疗有三类药物:秋水仙碱(两种吃法,按六版教科书上一种,但是较繁琐;科室用法是第一天,1mg 3/日;第二天,1mg 2/日;第三天,1mg 1/日,这个剂量一直吃一周,停药);NSAID类止痛药;激素。

  50、高血压合并其他疾病的降压药物选择:

  合并支气管哮喘:选Ca拮抗剂,ACEI类禁用。

  合并结石:选Ca拮抗剂。

  合并收缩功能不全的心衰:选ACEI、ARB。

  合并糖尿病:选ACEI、ARB。

  合并前列腺增生:选高特灵(特拉唑嗪)

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<![CDATA[【超强总结】临床药理学口诀汇总]]> 2019-10-31 11:54:48.0 拟胆碱药

拟胆碱药分两类,兴奋受体抑制酶;

匹罗卡品作用眼,外用治疗青光眼;

新斯的明抗酯酶,主治重症肌无力;

毒扁豆碱毒性大,作用眼科降眼压。

阿托品

莨菪碱类阿托品,抑制腺体平滑肌;

瞳孔扩大眼压升,调节麻痹心率快;

大量改善微循环,中枢兴奋须防范;

作用广泛有利弊,应用注意心血管。

临床用途有六点,胃肠绞痛立即缓;

抑制分泌麻醉前,散瞳配镜眼底检;

防 止“虹晶粘”,能 治 心 动 缓;

感染休克解痉挛,有机磷中毒它首选。

东莨菪碱

镇静显著东莨菪碱,能抗晕动是特点;

可治哮喘和“震颤”,其余都像阿托品,

只是不用它点眼。

肾上腺素

α、β受体兴奋药,肾上腺素是代表;

血管收缩血压升,局麻用它延时间,

局部止血效明显,过敏休克当首选,

心脏兴奋气管扩,哮喘持续它能缓,

心跳骤停用"三联",应用注意心血管,

α 受体被阻断,升压作用能翻转。

去甲肾上腺素

去甲强烈缩血管,升压作用不翻转,

只能静滴要缓慢,引起肾衰很常见,

用药期间看尿量,休克早用间羟胺。

异丙肾上腺素

异丙扩张支气管,哮喘急发它能缓,

扩张血管治“感染”,血容补足效才显。

兴奋心脏复心跳,加速传导律不乱,

哮喘耐受防猝死,甲亢冠心切莫选。

α受体阻断药

α受 体 阻断药,酚妥拉明酚苄明,

扩张血管治栓塞,血压下降诊治瘤,

NA释放心力增,治疗休克及心衰。

β受体阻断药

β受 体 阻断药,普萘洛尔是代表,

临床治疗高血压,心律失常心绞痛。

三条禁忌记心间,哮喘、心衰、心动缓。

传出N药在休克治疗中的应用

(一)药物的种类

抗休克药分二类,舒缩血管有区分;

正肾副肾间羟胺,收缩血管为一类;

莨菪碱类异丙肾,加上α受体阻断剂;

还有一类多巴胺,扩张血管促循环。

(二)常见休克的药物选用:

过敏休克选副肾,配合激素疗效增;

感染用药分阶段,扩容纠酸抗感染,

早期需要扩血管,山莨菪碱为首选;

后期治疗缩血管,间羟胺替代正肾。

心源休克须慎重,选用"二胺"方能行。

说明:"二胺"指多巴胺和间羟胺

局麻药

丁卡表麻毒性大,普卡安全不表麻;

利多全能腰慎选,室性律乱常用它

镇静催眠药

镇静催眠巴比妥,苯二氮卓类安定;

抗惊抗癫抗焦虑,中枢肌松地西泮。

剂量不同效有异,过量中毒快抢救,

洗胃补液又给氧,碱化尿液促排泄。

抗癫痫药

癫痫 小 发 作,首 选 乙 琥 胺;

局限发作大发作,苯妥英钠鲁米那;

卡马西平精神性,持续状态用安定;

慢加剂量停药渐,坚持用药防骤停。

抗精神病药

精神病药氯丙嗪,阻断受体多巴胺,

镇静止吐兼降温,人工冬眠显奇效,

长期用药毒性大,震颤麻痹低血压。

镇痛药

吗啡杜冷丁,很强成瘾性;

呼吸抑制重,慎重选择用;

镇痛作用灵,心性哮喘停;

过量要中毒,拮抗纳络酮。

解热镇痛药

乙酰水杨酸,抑制PGE;

解热又镇痛,抗炎抗风湿;

抑制血小板,防治血栓塞;

不良反应多,"为您扬名先"

中枢兴奋药

中枢兴奋药两类,兴奋大脑咖啡因,

尼可刹米洛贝林,作用部位在延髓;

主治呼吸抑制症,小儿宜选洛贝林,

吗啡中毒可拉明,剂量过大要人命。

抗高血压药

中枢降压可乐定,对抗未梢利血平,

α-R阻断哌唑嗪, 血管扩张“肼哒嗪”,

利尿降压氯噻嗪,“紧张转化”卡普利,

强扩动静硝普钠,危象心梗才选它,

联合.阶梯.个体化,肺、肝、肾功要详查。

抗高血压药

伴有冠心心绞痛,禁止使用胍和肼,

普萘洛尔硝苯啶,降低血压抗心痛。

脑血管,有疾病,不能使用胍乙啶;

肾功能,有减退,禁用心卡胍乙啶,

可用多巴可乐定,伴溃疡,可乐定,

精神病,血压升,首先考虑利血平。

抗心绞痛药

抗心绞痛药三类,硝酸甘油扩血管,

阻钙内流硝吡啶,阻断β-R心得安;

增加血供降氧耗,联合用药效力添。

抗心律失常药

抗心律药很复杂,心电生理统率它。

三种离子钾钠钙,三类药物好分家。

降低自律消折返,失常原理两句话。

缓慢失常阿托品,室律不齐“利卡因”。

房颤房扑地高辛,心甙中毒苯妥英。

β-R阻断室上性,阻钙内流异搏定。

“房室交界”它能正,胺碘酮,效全能。

强心甙

强心甙类慢中快,增强心力游离钙;

正性肌力最根本,心力衰竭适应症;

减慢心率和传导,房颤房扑阵发性;

毒性反应三方面,心律失常要送命;

维持疗法地高辛,禁钙补钾牢记心。

抗凝血药

血栓疾病需抗凝,肝素作用强快灵,

抗凝适用体内外,鱼精蛋白拮抗快,

双香豆素仅体内,过量中毒加维K,

枸橼酸钠用体外,大量输血防低钙。

止血药

凝血酶原缺乏症,选用VK来纠正;

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成多,肝功不良减效果。

注射垂体后叶素,好比内科止血钳;

门脉高压肺咯血,收缩血管显效果;

尿崩症状可治疗,心脏血管注意到。

纤溶亢进出血症,氨甲苯酸可纠正;

作用较强毒性低,血栓形成要注意。

利尿药

利尿药物强中弱,作用肾脏钠排出;

严重水肿肾衰竭,宜选速尿来救急;

中效双克常用到,心性水肿效果好,

留钾利尿弱效差,各型水肿伍用它;

强中谨防‘四一症’,弱效注意钾过剩。

注:“四一症”指强效利尿药的四低一高症(低血容量、低血钾、低血钠、高尿酸血症)和中效利尿药的四高一低症(高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。

抗过敏药

H1受体阻断药,苯海拉明是代表;

皮肤粘膜过敏症,选用此药可纠正;

治疗失眠和止吐,作用较强正对路;

不良反应比较少,口干嗜睡常见到。

抗酸药

抗酸药物复方多,互纠缺点增效果;

中和胃酸护粘膜,局部作用显效果。

导泻药

硫酸镁,竣泻剂,用法不同作用异;

口服泻下与利胆,排便排毒又排虫;

注射降压抗惊厥,用于子痫破伤风;

局部热敷消肿痛,未化脓者方可用;

经期孕妇应慎重,肾功减退选钠盐;

过量中毒勿惊恐,钙盐拮抗解毒用。

镇咳药

中枢镇咳可待因,无痰干咳效果灵,

呼吸抑制易成瘾,安全有效咳必清

祛痰药

恶心祛痰氯化胺,兴奋迷走稀释痰;

粘痰溶解痰易净,硫键断裂痰变性;

前药口服后局部,合理选用不延误。

平喘药

平喘药物氨茶碱,抑制酯酶效果显;

松驰气管平滑肌,急慢哮喘可防治;

强心利尿兴奋脑,控制用量很重要。

子宫兴奋药

选用子宫兴奋药,掌握剂量很重要;

相对安全缩宫素,产前产后均适宜;

麦角制剂产后用,亦可治疗偏头痛。

抗甲状腺药:

内科治疗甲亢病,主要选用硫脲类;

过氧化酶受抑制,生效缓慢疗程久;

药物减少粒细胞,定期查血很重要;

甲亢危象手前术,需加大量卢戈液;

防治地甲小量碘,对抗甲亢大剂量。

作用高峰两周到,应用注意“碘感冒”。

胰岛素

各型重症糖尿病,必须补充胰岛素;

降糖作用快而强,促进血糖入细胞;

增加利用和贮藏,糖元分解异生少;

来源减少血糖降,须防休克低血糖。

口服降血糖药:

两类口服降糖药,作用特点慢而弱;

胰岛功能丧失掉,磺酰脲类即无效;

苯乙双胍尚对路,不能替代胰岛素

X线造影剂

X 线 造 影 剂,临床应用碘钡气;

胃肠造影硫酸钡,胆肾造影用碘剂;

肝肾功能检查药,磺溴酚钠酚磺酞;

需要检查心血管,荧光素钠偶氮蓝;

如要检查胃功能,选用五肽胃泌素;

空气氧气能显影,妇科造影都用其。

青霉素

窄谱杀菌青霉素,竞争菌体转肽酶;

粘肽合成受干扰,阳性细菌杀灭掉;

过敏反应危险大,一问二试三观察。

说明:一问:询问过敏史;二试:用药前做皮肤过敏试验;三观察:用药后观察30分钟。

氨基甙类

氨基甙类杀菌剂,抑制菌体蛋白质;

对抗阴性杆菌灵,链卡还治结核病;

耳肾毒性最严重,控制剂量定慎用。

链霉素

链霉素,易抗药,迅速持久程度高。

一般感染已少用,配伍用药增疗效。

联合异烟肼,治疗结核病;

配合青霉素,心内膜炎停;

合用四环素,治疗布氏病;

伍用SD,鼠疫兔热病。

红霉素

大环内酯红霉素,碱性环境增效果;

青红合用不对路,盐析现象须记住,

林红竞争结合点,四红合用增肝毒。

四环素抗菌谱

二菌四体一虫灵,基本无效伤绿结。

说明:二菌指细菌和放线菌,四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体,一虫指阿米巴原虫。

磺胺类抗菌谱

二菌一体和一虫,外加结核与麻风。

说明:二菌指细菌和放线菌,一体指衣原体,一虫指疟原虫。

磺胺类不良反应预防

碱化尿液多饮水,定期检查尿常规

抗结核病药

对抗结核异烟肼,作用三强各型灵;

耐药快速毒性低,影响神经加VB。

消毒防腐药

消毒防腐九类药,酚醇醛酸卤素类;

氧化染料重金属,还有表面活性剂,

抑制杀灭微生物,选择外用勿内服。

抗疟药的选用

控制疟疾用氯喹,根治须加伯氨喹。

进入疟区怎么办,乙胺嘧啶来防范。

伯氨喹啉毒性大,特异体质慎用它。

抗疟药的作用机制

氯喹奎宁红内期,乙胺嘧啶红

氯喹的不良反应

不良反应比较少,头痛耳鸣胃肠道;

长期用药易蓄积,须注意血、心、眼。

甲硝唑

甲硝唑药作用灵,原虫滴虫厌氧菌。

肠内肠外阿米巴,效果良好首选它。

有机磷中毒解救

有机磷中毒症状三,中枢M样骨骼肌,

解救用药要适当,N样症状解磷定,

外周中枢阿托品,早期足量反复用。


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<![CDATA[【超强总结】外科打结技能详解(图文并茂)]]> 2019-10-31 10:42:36.0 打结,可谓是医生必备技能,今天咱们就来为大家总结一下,请看图文详解,建议收藏!

1 打结递线

术中打结递线一般有手递线法和器械递线法两种,如图。










递线后根据结扎线的两端是否交叉而分为交叉递线和非交叉递线。对于交叉递线来说,第一个单结为右手示指结,作结后双手可直接拉紧结扎线,无需再作交叉;如果是非交叉递线,第一个单结为右手中指结,作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。

2 结的种类

常用的有方结、三迭结和外科结三种:

(1)单结(half hitch):是外科结扣的基本组成部分,易松脱、解开,仅用于暂时阻断,如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管,而永久结扎时不能单独使用单结。

(2)方结(平结)(square knot):由方向相反的两个单结组成,为手术中最常用的结扎方式。其特点是结扎线来回交错,着力均匀,打成后愈拉愈紧,不会松开或脱落,因而牢固可靠。用于结扎小血管和各种组织缝合的打结。

(3)三迭结(三重结、加强结)(triple knot/extra half hitch>

(4)外科结(surgical knot):第一个结的线圈绕两次,使接触面扩大,摩擦面增加,打第二个结时不易滑脱和松散,比较牢固可靠,可用于结扎大血管。因打结比较麻烦及费时,用的少。

以下为不宜于手术中采用的结:

(5)假结(顺结、十字结)(false knot/granny knot):为两个方向相同(两道动作相同)的单结,其张力仅为方结的 1/10,结扎后易自行松散、滑脱。

(6)滑结(sliding knot/slip knot):二个单结的形式与方结相同,但由于在打结的过程中将其中一个线头拉紧,只用了另一个线头打结所造成。此结打后易滑脱。改变拉线力量分布及方向即可避免。

(7)松结:即第一个结或第二个结松弛,未扎紧而不牢固。

3 打结的方法












(1)单手打结法(one-hand technique):常用,简便迅速。左右手均可作结。术中应用最广泛,应重点掌握和练习。









(2)双手打结法 (two-hand technique):分别以左右手用相同的方法打成两个交叉结,对深部或组织张力较大的缝合结扎较为方便可靠。适于作外科结。但较繁琐浪费时间。




(3)器械打结法(持钳打结法 instrument tie):一般左手捏住缝合针线一段,右手拿持针器或血管钳打结,用于连续缝合、深部操作、线头较短以及一些精细手术时。此种方法不影响视野、节省时间,缺点是缝合有张力时不易扎紧。

(4)深洞打结 (deep tie):盆腔深部常用,不论用手或止血钳,在第一道线结起后,将一线拉紧,用另一手将线结推下,同样以相反方向结扎第二个线结。




4 注意事项

(1)结扎之前,需将束线在生理盐水中浸湿,然后再进行结扎,以增加线的重量,便于操作,并增加摩擦力,使线结牢固。

(2)打结时,每个方结的第一个单结与第二个单结方向不能相同,否则就成假结,容易滑脱。两手用力应均匀,否则亦可成为滑结,应避免。深部打结时用一个手指按压线结附近,逐渐拉紧,要求两手用力点与结扎点成一直线。即三点一线,不可成角或向上提起,否则易组织撕脱或线结松脱。

(3)打结时,每一个单结打完后线结不能有缠绕,否则,应交叉调整位置,如有缠绕,打结后稍用力丝线容易断裂。

(4)打结时,用力应缓慢均匀,两手的距离不宜离线结太远,否则均易将线扯断或未扎紧而滑脱。

(5)遇张力大的组织结扎时,往往打第二结时第一结扣已松开,此时可在收紧第一结扣以后,助手用一把无齿镊或血管钳夹住结扣(线不松动但不扣紧,以免伤线),待第二结扣收紧时再移除器械。

(6)正确的剪线方法是:术者结扎完毕后,将双线尾并拢提起,助手将线剪微张,顺线尾向下滑至线结上端,再把剪刀略倾斜,将线剪断,留存线头 2-3 mm。



总之,缝合打结是不可分离的两个步骤!

第三,目前出现了很多新技术,例如腹腔镜等,腔镜下的缝合打结较之开腹手术完全不同,但是科技发展了,腔镜下练习的模型非常多,可以通过模型练习。

打结的基础练习好并不难,需要勤加练习之后就能熟能生巧。

文 | 医学资料库

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<![CDATA[长、中、短效糖皮质激素:何时停,停多少,怎么停?]]> 2019-10-31 10:30:46.0 糖皮质激素拥有强大的抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制作用,但长期大剂量全身用糖皮质激素会诱发一系列严重不良反应 [1,2]

适时减停糖皮质激素,可减少不良反应,但停药、减药不恰当有可能诱发停药反应或者反跳现象,导致患者病情加重或者反复。

糖皮质激素何时停,停多少,怎么停?这也是临床医生最关心的问题之一。

何时停:停药指征有 4 点

1. 糖皮质激素的「适用范围」

图 1 糖皮质激素的适用范围 [1]

2. 糖皮质激素的「停药指征」

(1)非严格按照适应证用药的情况,考虑停药 [1]

(2)使用糖皮质激素治疗,已达到了最大的期待治疗收益,考虑停药;

(3) 充分使用后仍不能达到满意疗效,考虑停药或更加全面的治疗;

(4)使用时出现严重不良反应时,考虑停药或更改治疗方案 [3,4]

注意:没有明确适应证的糖皮质激素使用需严格限制,如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

停多少:兼顾剂量、时长、患者个体


糖皮质激素的停药反应和反跳现象与治疗期间下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)受到抑制而引起的皮质醇缺乏密切相关。

肾上腺皮质功能的恢复时间又与糖皮质激素的剂量、用药时长和患者个体差异有关 [2]

制定减停方案应考虑以下 3 方面 [1]

1. 给药剂量

以泼尼松为例(其他药物可以根据泼尼松进行等量换算)。

长期维持剂量(2.5~15 mg/d);小剂量(< 0.5 mg/kg/d);中等剂量(0.5~1.0 mg/kg/d);大剂量(> 1.0 mg/kg/d);冲击剂量(以甲泼尼龙为例,7.5~30.0 mg/kg/d)

相同使用时长,剂量越大对 HPA 的抑制越强,越容易发生停药反应和反跳现象。所以临床使用时应根据患者病情,使用能控制症状的最小剂量。

2. 用药时长

(1)冲击治疗:通常使用冲剂剂量,疗程多小于 5 天,可以迅速停药;

(2)短程治疗:疗程小于 1 个月,可能是小剂量、中等剂量或者大剂量,停药时需要逐渐减量至停药;

(3)中程治疗:开始可能采用较大剂量给药,生效后改用中小剂量维持给药,疗程在 3 个月以内,停药时需要逐渐递减;

(4)长程治疗:通常以维持剂量剂量治疗,疗程大于 3 个月,停药前应首先过渡至隔日疗法,然后再开始逐渐减量;

(5)终身替代治疗:常用于各种原因导致的肾上腺皮质功能减退,一般不考虑减量或者停药,且还需要根据实际情况增加给药。

长期使用糖皮质激素(泼尼松 > 20 mg/d,持续 3 周以上)会对 HAP 轴产生较重的抑制,一旦 HAP 轴被破坏,其恢复是很缓慢的 [5]

对呼吸疾病患者来说长期使用糖皮质激素可能会增加患者呼吸道感染风险,针对哮喘或者 COPD 患者,全身使用糖皮质激素很少超过 1 个月 [3]

3. 患者个体

不同患者对于糖皮质激素的代谢情况之间存在差异,导致不同患者在相同给药方案下,糖皮质激素对其 HPA 的抑制程度不一致,发生停药反应和反跳现象的肯能性也不一样,其减药方案也会不一致 [6]

老年患者代谢减弱,可能更加容易发生停药反应和反跳现象 [7]。如果需要,也可以通过测定患者肾上腺皮质功能来确定停药方案 [8]

怎么停:方案建议有 2 种


不同地区或者不同的医生都有自己的推荐停药方药。这里提供 2 种参考方案。

方案 1

将超生理剂量的糖皮质激素减为生理剂量(约为氢化可的松 15~20 mg/d,或其他等效糖皮质激素),其次将给药方法改为晨服或者隔日给药,然后测定患者晨间皮质醇浓度:

  • 浓度 < 3ug/dL:表示患者肾上腺皮质功能不全需要继续使用糖皮质激素,3~4 周后复测;

  • 浓度为 3~20ug/dL:表示患者基础糖皮质分泌功能尚存,但并不完善,所以还需进行更多的测试包括胰岛素耐量试验、CRH 刺激试验等;

  • 浓度 > 20ug/dL:表示患者 HAP 已经恢复,可以直接停药 [9]

方案 2

对于使用泼尼松剂量为 5 mg/d(或其他等效糖皮质激素)的患者,每两周减小 1 mg,直到减少到 1 mg 以后改为隔一天给药一次,维持 14 天,如果患者没有出现停药反应则停药;如果出现停药反应则测定晨间皮质醇浓度,根据测定结果在调整。

对于使用氢化可的松 10 mg,bid(或其他等效糖皮质激素)的患者,每两周减少 5 mg,直到减少为 5 mg/d,仍没有反应则直接停药,如果出现停药反应则测定晨间皮质醇浓度,根据测定结果再调整 [10]

对于需要停用糖皮质激素的患者来说,没有一定固定的减量方案。实际减量停药方案,需要根据患者的症状改善、给药剂量、给药时长,以及个体状态来综合考虑。

为了减少糖皮质激素对 HPA 的抑制,应该使用达到治疗目标所需的最小剂量且最短持续时间的糖皮质激素;同时符合生理节律采用每日早晨使用糖皮质激素或者采用隔日给药的方案都可以减轻糖皮质激素对 PHA 的抑制,方便患者更加快速安全的停药 [11]

对于由于使用糖皮质激素引发的急性精神病,并且抗精神病药物无反应的患者;或者患有由疱疹病毒引起的角膜溃疡的患者应立即停用糖皮质激素 [2]

呼吸科糖皮质激素使用建议


1. 静脉给药要更换为口服给药吗?

对于严重急性哮喘发作、COPD 的急性加重期或者患者不能口服糖皮质激素时,可以采用静脉给药的方法 [1,12,13]

但是,静脉糖皮质技术出现满意效果时应该更换为口服糖皮质激素 [8],对于 COPD 的患者口服糖皮质激素与静脉糖皮质激素疗效相当 [14]

2. ICS 可以直接停用吗?

传统观点认为,ICS 主要作用于肺部,全身作用微弱,对 HPA 没有影响,因此可以直接停药,无需减量后停药 [3]

针对 COPD 患者停用 ICS 的安全性研究结果显示,COPD 患者停用 ICS 后 COPD 急性发作的风险非常小,停用 ICS 是安全的 [15]

但是也有其他针对 COPD 和哮喘患者停用 ICS 安全性的研究显示出了不一样的结果,部分长期使用 ICS 的患者来突然停药有可能加重或者诱发原有疾病 [16,17]

如此矛盾的结果与患者使用的 ICS 剂量是由很大关系的,因此对于长期大剂量使用 ICS(如布地奈德 DPI > 800 μg/d,氟替卡松 DPI > 500 μg/d)的患者在停用 ICS 时应十分谨慎 [13,14,18]

笔者小结:

临床在使用糖皮质激素时应时刻注意,使用治疗所需的最小剂量且最短持续时间的糖皮质激素。停药时应根据患者的实际情况选择合适的停药方案,尽量减少发生停药反应和反跳现象,保证患者病情的平稳过度。END

编辑:飞腾

投稿:xiangfeiteng@dxy.cn
题图:站酷海洛

参考文献

1. 卫生部. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(2):171-202.

2. 杨宝峰. 药理学 (第 8 版)[M]. 人民卫生出版社, 2014.

3.Chrousos G, Pavlaki AN, Magiakou MA. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Updated 2011 Jan 11]. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279156/

4.Bhattacharyya A, Kaushal K, Tymms D J, et al. Steroid withdrawal syndrome after successful treatment of Cushing's syndrome : a reminder[J]. European Journal of Endocrinology, 2005, 153(2): 207-210.

5. 徐建国, 唐会, 姚尚龙, 等. 肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识 (2017 版)[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(7):712-716.

6.Romanholi D J, Salgado L R. Exogenous Cushing's syndrome and glucocorticoid withdrawal [J]. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2007, 34(2):1280-1292.

7.Tornatore K M, Logue G, Venuto R C, et al. Pharmacokinetics of methylprednisolone in elderly and young healthy males.[J]. Journal of the American Geriatrics Society, 1994, 42(10):1118.

8. 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学 [J]. 2011.

9.Hopkins R L, Leinung M C. Exogenous Cushing's Syndrome and Glucocorticoid Withdrawal[J]. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 2005, 34(2): 371-384.

10.Iliopoulou A, Abbas A, Murray R, et al. How to manage withdrawal of glucocorticoid therapy[J]. Prescriber, 2013, 24(10): 23-29.

11. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(9):675-697.

12.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE :2018 REPORT(GOLD 2018)

13.Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018(GINA 2018)

14. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)[J]. 国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.

15.Rossi A, Guerriero M, Corrado A. Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO)[J]. Respiratory Research, 2014, 15(1):77.

16.Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD.[J]. New England Journal of Medicine, 2014, 371(14):1285-94.

17.Sevinc C, Cimrin A H, Ellidokuz H. Withdrawal of inhaled corticosteroid therapy in long-term, stable, mild to moderate, persistent asthmatic patients[J]. Journal of Investigational Allergology & Clinical Immunology, 2003, 13(4):238.

18. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(11).


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