丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Sun Apr 21 16:48:07 CST 2019 2.0 <![CDATA[用药问答:顽固性心力衰竭的最关键治疗是?]]> 2019-04-19 17:02:52.0 今日 4 道选择题,最快答对即可获得 1 个月用药助手专业版会员奖励~

1. 顽固性心力衰竭的最关键治疗是(  )

A. 寻找并纠正可能的原因

B. 心脏移植

C. 静脉注射强心药

D. 静脉滴注血管扩张剂 

E. 静脉注射利尿剂

2. 引起病毒性心肌炎最常见的病毒是(  )

A. 单纯疱疹病毒

B. 流感病毒

C. 呼吸道合胞病毒

D. 风疹病毒

E. 柯萨奇 B 组病毒

3. 双胍类降血糖药物的降糖作用机制是(  )

A. 抑制肝糖原的分解

B. 增加基础胰岛素的分泌量

C. 改变餐时胰岛素的分泌模式

D. 延缓肠道碳水化合物的吸收

E. 激活过氧化物酶增殖体活化因子受体

4. 手术后猝死最常见的病因是(  )

A. 气胸

B.ARDS

C. 急性左心衰

D. 肺栓塞

E. 重症肺炎

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<![CDATA[老年男性腰痛伴发热 3 周是什么病?]]> 2019-04-19 16:20:02.0 患者,男,71 岁,因「腰痛伴发热 3 周」于 2018-02-07 入院。

患者入院前 3 周无明显诱因下出现腰痛,感发热,伴尿频尿急尿痛,2018-01-18 至当地医院就诊,查尿常规:PRO 1+,WBC 1+,血常规+CRP: WBC 11.1*109/L,PLT 82*109/L,CRP 319.8 mg/L,PCT 1.37ng/ml,遂住院治疗,诊断「急性肾盂肾炎」,予哌拉西林他唑巴坦针联合左氧氟沙星针抗感染,期间仍反复腰痛伴发热,最高体温 39℃ 以上,伴有畏寒寒战,行全腹 CT 平扫未见明显异常,于 01-28 改用亚胺培南西司他丁针联合阿米卡星针抗感染,患者体温恢复正常,02-03 患者再次出现畏寒发热,体温 39.8℃,换用万古霉素针联合亚胺培南西司他丁针抗感染后仍有反复畏寒发热,考虑药物热不能排除,于 2018-02-04 停用亚胺培南西司他丁针,继续予万古霉素针抗感染,患者病情仍有反复,为求进一步诊治转至我院,拟「发热待查」收住入院。既往 2 型糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞病史。

入院查体:P 76 次/分,R 18 次/分,BP 116/68 mmHg,T 37.3℃。神志清,精神差,急性病容。皮肤巩膜无黄染,未见皮疹出血点,浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy 征 (-),肝区无叩痛,右肾区叩痛。移动性浊音 (-),双下肢无水肿。腰椎活动受限,骶尾部压痛。神经系统:颈软无抵抗,记忆力、计算力、定向力无异常,病理反射 (-)。右侧肢体肌力 IV 级,左侧肢体肌力 V 级。

结合患者起病情况、辅助检查及外院诊疗过程,考虑感染性发热可能性大,但似乎又难以完全用普通感染解释,需警惕特殊病原体感染及存在隐匿性病灶可能,入院后暂予洛索洛芬片 60 mg q8 h 抗炎、镇痛,并完善血培养、腰椎 MR 等检查。02-08 腰椎 MR 平扫:胸 11-胸 12、腰 3-腰 4 椎体及相邻椎间隙、椎旁软组织异常信号,感染性病变可能。血常规+CRP:WBC 8.58*109/L,N 86.5%,CRP 111.3 mg/L;ESR 83 mm/h。患者发热伴脊柱病变,病变性质首先考虑感染性,临床上以化脓性、结核性与布氏杆菌脊柱感染最常见,予完善 T-spot、布氏杆菌抗体检测。其中化脓性脊柱感染以阳性菌最常见,予利奈唑胺针联合头孢美唑针抗感染。02-09 查全身骨显像:脊柱骨骨代谢欠均匀,考虑退行变,请随访。

02-09 检验科口头报告患者双侧双套血培养革兰阴性菌阳性,考虑化脓性脊柱感染,予换用美罗培南针 1 g q8 h 抗感染。02-13 菌种鉴定为大肠埃希菌,ESBL 阴性,喹诺酮耐药,T-spot、布氏杆菌抗体回报阴性,继续美罗培南针抗感染,02-19 患者体温正常,但仍有腰痛,复查 ESR 47.0 mm/h;PCT 0.34ng/ml;血常规+CRP:WBC 6.36*109/L,CRP 94.9 mg/L;复查腰椎 MR 平扫:胸 11-胸 12、腰 3-腰 4 椎体及相邻椎间隙、椎旁软组织异常信号,感染性病变,与前大致相仿。02-23 降阶梯为哌拉西林他唑巴坦针,体温持续正常,但仍有腰痛,03-02 复查血常规+CRP:WBC 7.25*109/L,CRP 110.4 mg/L。患者炎症指标仍有波动,考虑抗感染疗程未到,予回当地医院继续巩固治疗。

出院后继续哌拉西林他唑巴坦针联合阿米卡星针抗感染,患者腰痛持续不缓解,炎症指标始终未恢复正常,并再次出现发热,考虑内科治疗效果不佳,03-12 行经前路腰椎感染性病灶清除+取自体髂骨植骨融合术,病理:「L3/4 髓核」退变的纤维软骨组织,及小片炎性肉芽组织,伴大量中性粒细胞浸润,可符合化脓性炎改变。术后继续头孢哌酮舒巴坦针联合阿米卡星针抗感染治疗 3 周,病情明显好转。

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脊柱感染通常发病隐匿,多发于男性,好发于 50 岁以上成年人。病原体主要有普通细菌、结核杆菌、布氏杆菌、真菌 (曲霉菌、隐球菌) 及寄生虫 (棘球绦虫) 等,感染途径以血源性感染最常见。本例患者考虑尿源性败血症引起可能性大。临床主要表现为感染症状、局部剧痛、活动受限、相应水平的神经功能障碍等 [1]。

化脓性脊椎感染病原体以金黄色葡萄球菌为主,其次为链球菌,少数为革兰阴性菌,如大肠埃希菌、沙门菌、克雷伯菌及铜绿假单胞菌。感染部位最常见于腰椎,其次是胸椎、颈椎及骶椎。需要与结核性脊柱感染、布氏杆菌脊柱感染、真菌性脊柱感染及脊柱肿瘤鉴别。化脓性脊柱感染治疗的关键是抗生素的选用,目前抗感染的疗程仍存在争议,有研究发现 6 周的抗感染疗程并不增加感染的复发风险 [2]。对于病情严重且内科治疗无效者,应采用手术治疗,旨在清除感染灶、获得病原学、恢复受累脊柱节段稳定性及恢复椎管容积、解除神经压迫 [3]。

本文系浙江省人民医院感染病科黄益澄、杨丹红、潘红英授权发布

病例图片由本文作者提供

参考文献

[1] Cornett CA, Vincent SA, Crow J, et al. Bacterial Spine Infections in Adults: Evaluation and Management. J Am Acad Orthop Surg, 2016, 24(1):11-8.

[2] Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum, 2007, 36(5):269-77.

[3] 杨波, 李玉琳, 刘菲菲, 等. 脊柱感染的诊断与治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 2017, 238(01):78-81.

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<![CDATA[当急诊科遭遇真菌病,你知道怎么处理吗?]]> 2019-04-19 11:05:01.0 随着真菌感染发病率和死亡率的日益增高,该类感染性疾病逐渐引起临床重视。目前真菌感染的诊治管理仍面临很多困难与挑战。医院急诊也会遇到需要处理的真菌感染病例。

英国邓迪宁威尔医院及医学院 Wilson 博士等为此撰写一篇综述,就四种真菌感染性疾病「耶氏肺孢子菌肺炎、隐球菌性脑膜炎、念珠菌血症和过敏性支气管肺曲霉病」常见临床表现及诊治管理做一总结,旨在指导临床医生规范管理这类感染性疾病,以期更好地改善患者的预后。该篇综述于近期发表在 British Journal of Hospital Medicine 杂志上,现将主要内容编译如下。

1. 耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia)

1.1 病例回顾

男性,32 岁,气促、发热 3 周就诊于急诊。既往 6 个月体重减轻、乏力、反复感染史。患者活动后气促加重,甚至难以支持短距离行走。已知 HIV 感染史,且未经抗逆转录病毒治疗。

1.2 背景

耶氏肺孢子菌是一种定植于人类肺部的病原体,主要在免疫缺陷人群引起疾病。既往认为肺孢子菌为一种原虫,现将其归类为真菌。耶氏肺孢子菌肺炎是一种机会感染性疾病,可见于 HIV 感染者,且在其他免疫缺陷患者中日益增多,如自身免疫病患者、器官移植接受者、肿瘤患者或慢性肺病患者。

1.3 诊断

影像学检查缺乏敏感性和特异性,不能单凭影像学检查诊断耶氏肺孢子菌肺炎,其他感染可能会呈现近似影像学表现,包括病毒性肺炎、细菌性肺炎、分枝杆菌性肺病、肺卡波西肉瘤等。

耶氏肺孢子菌肺炎经典胸部 X 线片表现为双侧肺部或弥漫性毛玻璃样影,胸片有时也可无异常,特别是在疾病早期。气胸是该病一种公认的并发症,且与不良预后相关。高分辨率 CT 最常见的表现为弥散性磨玻璃外观,呈斑片状分布。

由于该病影像学表现特异性不强,因此有必要进一步行微生物病原学检查。应当从下呼吸道取样化验,包括支气管肺泡灌洗液或肺深部痰液。辅助指标如血清 1,3-β-D-葡聚糖(真菌细胞壁成分)具有排他性诊断作用,敏感性达 96%;该类患者乳酸脱氢酶水平通常升高,但该指标不具有特异性。

耶氏肺孢子菌不能在体外培养,因此病原学证据可通过组织化学法或免疫荧光染色法获得。支气管肺泡灌洗液 PCR 检测敏感性达 98.3%,特异性达 91%。初步化验阴性且经验性治疗无效者,可考虑在胸腔镜辅助下行肺活检(诊断敏感性达 95-98%)。

1.4 治疗

疑似耶氏肺孢子菌肺炎时,获得病原学结果前应给予经验性治疗。提示预后不良的因素包括:低氧血症、合并肺感染、乳酸脱氢酶水平升高、双侧肺广泛受累以及肺泡-动脉血氧梯度大于 30 mmHg。

复方磺胺甲恶唑仍是治疗耶氏肺孢子菌肺炎的一线药物,起始剂量应为每日 120 mg/kg,分 3-4 次给药,治疗 3 天后可降至每日 90 mg/kg。替代方案包括口服喷他脒或克林霉素联合伯氨喹。使用复方磺胺甲恶唑或伯氨喹之前应检测葡萄糖 6-磷酸脱氢酶的水平。

对于严重低氧血症(动脉 PaO29.3 kpa/70 mmHg 或更低)者,应考虑添加糖皮质激素。类固醇药物可降低病原体死亡引起的炎症反应所致的病情恶化。HIV 感染者的疗程(包括使用糖皮质激素)为 21 天,大多数患者在治疗后 7 天内开始对治疗有反应;实体器官移植接受者或癌症患者治疗更短疗程(14 天)可能有效。

2. 隐球菌性脑膜炎

2.1 病例回顾

女性,41 岁,头痛、发热、呕吐 3 周就诊于急诊,就诊时意识不清。患者既往 HIV 感染史,抗逆转录病毒治疗依从性差。最近一次 CD4 细胞计数化验为 9 个月前,数值是 93 细胞/mm3

2.2 背景

隐球菌性脑膜炎是免疫缺陷患者常见的机会性感染。新型隐球菌是一种环境中存在的真菌,患者可能是通过吸入空气中的真菌孢子感染。最初肺部感染通常无症状,但病原体可能扩散至肺外,特别是中枢神经系统,这取决于宿主免疫和最初的感染部位。

患者通常免疫功能受损,HIV 感染是最常见的易感因素。隐球菌病最常见的表现是亚急性脑膜脑炎,也有患者表现为肺炎或播散性大量脐形皮损。在 HIV 感染者中,大多数隐球菌病患者的 CD4 计数小于 200 个细胞/mm3

2.3 诊断

疑似隐球菌病时,最有用的筛选试验是血清或脑脊液的隐球菌抗原检测。若该病疑似程度较低,血清隐球菌抗原阴性一般足以排除隐球菌病。

隐球菌性脑膜炎患者常表现有颅压升高,伴有淋巴细胞性脑脊液和脑脊液蛋白升高。个别情况下,特别是在免疫功能严重受损的患者中,脑脊液分析可能是正常的。脑脊液涂片墨染后显微镜镜检可见隐球菌细胞。新型隐球菌可从脑脊液、血液或偶尔其他部位取样行真菌培养获得阳性证据。

CT 成像可表现为正常或显示脑膜增强、「隐球菌瘤」、脑水肿或脑积水。MRI 对于发现「隐球菌瘤」敏感性更高。

患者不良预后特征包括脑脊液低白细胞计数、脑脊液中隐球菌抗原呈高滴度,以及颅内压升高和患者意识不清。

2.4 治疗

该病的早期识别与早期治疗对降低死亡率至关重要。治疗方案为两性霉素 B(最好是脂质体制剂)静脉给药,辅以氟胞嘧啶治疗(可加快脑脊液杀菌速度并降低患者死亡率)。一般来说,两性霉素 B 静脉给药辅以氟胞嘧啶强化治疗 2 周后,改为口服氟康唑 8 周巩固治疗。

如果好转缓慢或预后不良,可在 2 周后再次进行腰椎穿刺,真菌培养阳性提示复发风险较高,这类患者需要延长强化治疗时间。若脑脊液压力大于 250 mmH2O,应使脑脊液压力降低 50% 或降至 200 mmH2O。

对于所有隐球菌性脑膜炎患者,若出现神经功能恶化,应再次进行腰椎穿刺。若脑脊液压力持续升高,可考虑重复腰椎穿刺或脑脊液引流/分流以降低压力。有证据表明,隐球菌性脑膜炎患者开始抗逆转录病毒治疗通常应推迟至至少 4 周的抗真菌治疗完成后,以降低免疫重建炎症综合征造成的风险。

3. 念珠菌血症

3.1 病例回顾

男性,32 岁,发热、视物不清 2 周于急诊就诊。既往克罗恩病史,并接受过小肠切除术,因短肠综合征接受完全肠外营养治疗。

3.2 背景

目前,由念珠菌引起的卫生保健相关感染的发生率显著上升。念珠菌是患者皮肤、胃肠道、呼吸道、女性生殖道和留置导尿管中尿液的正常定植菌。念珠菌引发的感染轻重不一,轻者累及皮肤黏膜、重者自血液侵入性感染可累及几乎任何器官。

使患者易患念珠菌血症的因素包括:中性粒细胞减少症、恶性肿瘤、化疗、抗菌治疗、肠外营养、复杂的腹部手术、在重症监护室的长期住院以及使用静脉导管。一般来说,白色念珠菌对氟康唑敏感,而光滑球念珠菌、克柔念珠菌等许多非白色念珠菌菌种往往对氟康唑耐药,随着氟康唑的使用而感染率增加。

3.3 诊断

念珠菌可在常规血培养中生长,但即使在确诊为念珠菌血症的患者中,血培养的检测敏感性也很低。生物标记物非培养法诊断检测逐渐受到关注,如念珠菌 PCR 检测或 1,3-β-D-葡聚糖检测,可为诊断侵袭性念珠菌病提供更高的敏感性。

所有确诊为念珠菌血症的患者应接受超声心动图检查和专业眼科检查,以评估心内膜炎病情及脉络膜视网膜炎和眼内炎病情。对于局部病损,可考虑予以受累部位(如通过上消化道内窥镜获取组织)进行活检和真菌培养。

3.4 治疗

对于疑似继发于中心静脉导管感染的念珠菌血症患者,应尽快取出中心静脉导管。抗真菌治疗选择取决于患者的临床状态、已鉴别出的真菌种类和既往抗真菌药物暴露史。棘白菌素类仍是大多数患者的首选用药,替代方案包括两性霉素 B 或氟康唑等三唑类药物。一般来说,氟康唑只能用于临床表现良好且未接受三唑类药物治疗的患者。

除了超声心动图和眼科评估外,还应对患者每 48 小时进行一次血液培养监测,以评估念珠菌血症的清除情况。自血液培养清除之日起,若无转移感染,适宜抗真菌治疗持续时间至少应为 14 天。若分离真菌菌株对唑类敏感,血培养转阴后可考虑给予口服氟康唑完成疗程。

4. 过敏性支气管肺曲霉病

4.1 病例回顾

女性,38 岁,因胸痛、发热住院。既往合并长期稳定哮喘史,2 个月前诉喘息加重、呼吸困难、咳嗽,全科医生给予三个疗程类固醇治疗,症状一过性缓解。

4.2 背景

过敏性支气管肺曲霉病是由于对吸入的烟曲霉菌过敏所致,可累及少部分哮喘患者和囊性纤维化患者,这些患者具有正常免疫功能。反复吸入烟曲霉菌可导致易感个体的慢性炎症气道定植(而非侵入)该菌,随后引发炎症级联反应,进而出现症状,包括急性喘息发作、褐色粘液栓或铸型咳痰、胸膜性胸痛、咯血及发热。

对于长期稳定的哮喘患者,近期出现不明原因的症状加重,往往接受了多次类固醇治疗者,应当考虑过敏性支气管肺曲霉病。该病在急诊入院时常被忽略,而视为感染性加重进行治疗。该病进展可分为五个阶段:

第一阶段-急性过敏性支气管肺曲霉病;

第二阶段-缓解期;

第三阶段-加重期;

第四阶段-皮质类固醇依赖性哮喘;

第五阶段-终末期肺病。

4.3 诊断

诊断过敏性支气管肺曲霉病,需综合考虑患者临床表现、免疫血清学表现和放射学特征。在哮喘患者中,诊断过敏性支气管肺曲霉病的最低基本标准是:

①哮喘诊断明确;

②高分辨率 CT 显示中央支气管扩张;

③对烟曲霉皮试反应阳性;

④血清总 IgE 水平升高(大于 1000 IU/ml);

⑤烟曲霉特异性血清 IgE 和/或 IgG 水平升高。

4.4 治疗

治疗前应彻底评估患者症状相关的急性病毒或细菌感染情况。如果临床疑似急性感染,应根据当地医院流程和抗菌药物用药指导原则进行治疗。一旦确诊为过敏性支气管肺曲霉病,主要的治疗方法是全身糖皮质激素给药。

患者需要长时间服用类固醇药物,并在数周(6-8 周)内逐渐停药,随后定期门诊评估出院后治疗反应、肺功能、免疫指标变化及影像学改变。鼓励患者积极寻找真菌暴露的环境来源,并减少接触机会。如果患者有变应性鼻炎、鼻窦炎或胃食管反流病的症状,应给予对症治疗。

有症状且对类固醇初步治疗无反应者或类固醇依赖者,应考虑接受伊曲康唑等抗真菌药物作为辅助治疗。如果不能耐受伊曲康唑,替代方案可选择伏立康唑或泊沙康唑。

5. 结语

真菌病急性发作并不少见,早期识别至关重要,熟知必要的化验检查和诊治规范可有效改善此类患者的预后,降低延误治疗而导致的发病率和死亡率。

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【今日药闻】

Nature 子刊:科学家发现了新的广谱抗生素

根据美国疾病控制和预防中心的数据,美国每年约有 200 万人感染耐药细菌,并因此造成 23,000 多人死亡。世界卫生组织(WHO)也警告说,「越来越多的感染,比如肺炎、肺结核、淋病和沙门氏菌病等变得越来越难以治疗,这主要是因为治疗它们的抗生素变得不那么有效了。」 此外,世界卫生组织最近发布了对人类健康构成威胁的抗生素耐药病原体的全球优先级清单。

抗生素耐药已经成为这个时代的公共威胁之一,我们迫切需要新的抗生素来对抗这些耐药细菌。

近日,佛罗里达国际大学 Herbert Wertheim 医学院的研究团队发现了一种含有砷的新型广谱抗生素——Arsinothricin 抗生素(简称 AST),并通过研究证明该抗生素对一些影响公共健康的臭名昭着的细菌「非常有效」,包括可引起严重肠道感染的大肠杆菌、新生儿和重症监护病房感染增加的罪魁祸首、能抗「最后的抗生素」碳青霉烯的阴沟肠杆菌以及引起牛结核病的牛分枝杆菌。该研究发表在 Nature 's Communication Biology 上。 

该研究的作者 Rosen 说:「Arsinothricin 是来源于土壤细菌的天然产物,对多类型细菌有效。AST 是第一种也是已知唯一的天然含砷抗生素,我们对它寄予厚望。人们在听到砷这个词时会感到害怕,因为它可能是一种毒素和致癌物质,但砷作为抗菌剂和抗癌药物已经很成熟。1908 年,保罗•埃里奇在找到以砷为基础的梅毒治疗后获得了诺贝尔医学奖,砷也用于治疗热带疾病、预防家禽传染病以及用作白血病化疗。我们也测试了 AST 对人体血细胞的毒性,证实它不会杀死组织培养中的人体细胞 。」

目前,该研究团队正在为这一发现申请专利,并希望与制药行业合作开发药物,但这是一个漫长且昂贵的过程,可能需要 10 年时间,而且不保证成功。但这些科学家的工作仍然非常重要。

Rosen 说:「超过 90% 的潜在药物在临床试验中失败,但如果你不去尝试,你永远都找不到真正有效的药物。」

参考资料:

[1] Scientists discover new arsenic-based broad-spectrum antibiotic

[2] Arsinothricin, an arsenic-containing non-proteinogenic amino acid analog of glutamate, is a broad-spectrum antibiotic 

【用药热议】

临床上常常用一些药物固定搭配成输液,用于急救或疾病治疗。为了叙述方便,暂起名为「输液合剂」。这些组合都有哪些?是否合理?

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<![CDATA[用药问答:冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选?]]> 2019-04-18 17:24:25.0 今日问答:冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选( C )

A. 钙离子拮抗剂

B. 利尿剂

C.β受体阻滞剂

D. 血管紧张素转换酶抑制剂

E. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

解析:利尿剂适用于轻、中度高血压,老人,尤其并发心衰者。(B 错);β受体阻滞剂适用于不同程度高血压病人,尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差。ACEI 类特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人。冠心病稳定型心绞痛合并高血压可以用 B 受体阻滞剂、CCB 及 ACEI。但是 CCB 主要对变异性心绞痛更好(A 错)。ACEI 类主要对心肌梗死更好, E 和 D 为同样的药理作用,所以也不能选(C 对,D、E 错)。

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<![CDATA[【用药情报站】遇到严重过敏反应怎么办?]]> 2019-04-17 21:06:37.0 【今日药闻】

重磅!医保局发布《2019 年国家医保药品目录调整工作方案》

4 月 17 日,国家医保局发布《2019 年国家医保药品目录调整工作方案》的公告,明确本轮医保目录调整的内容和工作程序,预计 7 月份发布目录,8 月至 9 月启动谈判。

现行的国家医保药品目录是 2017 年版,包括 2017 年、2018 年两次医保准入谈判的药品在内,西药和中成药共计 2588 种。

本次药品目录调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面,具体包括药品调入和药品调出两项内容。以国家药监局批准上市的药品信息为基础,不接受企业申报或推荐,不收取评审费和其他各种费用。

医保目录调整的 5 个工作阶段

(一)准备阶段(2019 年 1-3 月)

(二)评审阶段(2019 年 4-7 月)

(三)常规目录发布阶段(2019 年 7 月)

(四)谈判阶段(2019 年 8-9 月)

(五)发布谈判准入目录(2019 年 9-10 月)

此前,据申万宏源研究,2017 年谈判进医保的品种均实现了「以量换价」,多数品种 2018 年销售额及销量同比增速较 2017 年显著提升,如新基来拿度胺:降价 60%,2018 年销量增幅 904%。接下来进入医保的品种同样会享受以量换价的红利,申万宏源结合多方数据库资源给出了本轮医保有望通过谈判或常规方式调入的品种。

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<![CDATA[用药问答:感染性休克大剂量应用糖皮质激素治疗最长不宜超过?]]> 2019-04-17 17:35:56.0 今日问答:感染性休克大剂量应用糖皮质激素治疗的时间最长不宜超过( E )

A.1 天

B.5 天

C.3 天

D.7 天

E.2 天

解析:糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体酶体膜,缓解 SIRS。但应用限于早期,用量宜大,可达正常用量的 10-20 倍,维持不宜超过 48 小时(E 对)。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。

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<![CDATA[【用药情报站】一文读懂如何使用抗真菌药]]> 2019-04-16 19:51:27.0 【今日药闻】

FDA 批准创新减肥疗法 适用大量「微胖」人群(来源:药明康德)

日前,专注于开发「first-in-class」水溶胶疗法治疗肥胖症和其它与胃肠道相关慢性病的 Gelesis 公司宣布,美国 FDA 批准其帮助控制体重的产品 Plenity 上市,用于与饮食和锻炼相结合,帮助 BMI 在 25-40 kg/m2 的成人控制体重。通常 BMI 超过 25 被认为属于超重,而 BMI 超过 30 被认为患有肥胖症。值得注意的是,适用于使用这款处方产品的人群非常广泛,可能超过上百万超重人群可以使用这款创新产品。 

这款由 Gelesis 公司开发的 Plenity 产品具有与以往获批的减肥药不同的创新作用机制。以往的减肥药通过靶向大脑中的神经回路来抑制食欲或者刺激饱腹感。而 Plenity 是一种口服的水溶胶,它将两种天然成分——改造过的纤维素和柠檬酸交联在一起。Plenity 颗粒进入胃部之后能够迅速吸水形成一种三维结构。它的质地和咀嚼过的食物非常类似,能够与食物混合在一起,占去胃容量的四分之一,引发饱腹感,但是不会提供任何热量。而当这种水溶胶运行到大肠时,会被大肠中的酶部分分解,从而丢失水溶胶的 3 维结构。释放出的水能够被大肠重新吸收,而剩下的纤维素材料会被排出。

「它能够激发饱腹感,但是不是一种进入血液并且达到大脑的化合物,」波士顿医学中心营养和体重管理主任 Caroline Apovian 博士表示:「从这个角度看,它的独特性在于它非常安全。」

Plenity 在 5 个临床试验中接受过检验。在最近完成的一项随机双盲,含安慰剂对照的多中心关键性临床研究中,436 名 BMI 在 27 到 40 之间的成年人接受了 6 个月的 Plenity 或者安慰剂的治疗。研究结果表明,59% 接受 Plenity 治疗的成人体重降低超过 5%。而且 Plenity 组平均体重降低幅度统计显著超过对照组(-6.4% 比-4.4%, p = 0.0007)。接受 Plenity 治疗的人群体重降低超过 5% 的几率是对照组的两倍。而在患有糖尿病或糖尿病前期,尚未接受药物治疗的亚群中,患者体重减轻超过 10% 的几率是对照组的 6 倍。 

【用药热议】

临床常用抗真菌药物不少,不同药物的具体用法是怎样的呢?假如每个抗真菌药都有朋友圈,你猜它们会发些什么?

丁香园站友 @piaolinp 就写了一篇轻松有趣又容易记住的 《一文读懂如何使用抗真菌药:假如抗真菌药也玩微信朋友圈!》,获得了很多用户的好评:

先让大家看看其中一部分:

>> 一起来看看吧 

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<![CDATA[用药问答:心脏骤停早期诊断最佳指标是?]]> 2019-04-16 17:40:18.0 今日问答:心脏骤停早期诊断最佳指标是( C )

A. 瞳孔突然散大

B. 测不到血压

C. 颈动脉和股动脉脉搏消失

D. 呼吸停止

E. 面色苍白

解析:心跳骤停:三大消失:大动脉波动消失(颈,股动脉,确诊标准);心音消失;意识丧失。颈动脉和股动脉波动消失为诊断心脏骤停的金标准,听诊心音消失为诊断心脏骤停的银标准故答案选 C。瞳孔散大见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态等(A 错);面色苍白见于周围循环衰竭、贫血等(E 错);测不到血压、呼吸停止属于心脏骤停表现,但不是诊断的金标准 (B、E 错)。

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<![CDATA[【用药情报站】新生儿是否适合用茵栀黄口服液退黄?]]> 2019-04-15 20:26:22.0 【今日药闻】

20 年首款降低肾脏和心血管风险降糖药!强生公布卡格列净疗效

美国医药企业强生(JNJ)旗下杨森制药近日在澳大利亚墨尔本举行的国际肾脏病学会(ISN)2019 年世界肾脏病大会(WCN)年会上公布了评估降糖药 Invokana(怡可安,通用名:canagliflozin,卡格列净)肾脏预后的里程碑 III 期临床研究 CREDENCE 的详细数据。结果显示,在伴有慢性肾脏病(CKD)的 2 型糖尿病(T2D)患者中,当联合标准护理时,与安慰剂相比,Invokana 显著降低了主要肾脏复合终点和次要心血管终点风险。重要的是,研究显示截肢和骨折没有失衡。此外,在这项对高危患者的研究中没有发现新的安全问题。 

根据该项研究,Invokana 是近 20 年来第一种也是唯一一种在这类高危患者群体中能够显著降低肾衰竭、透析或肾移植风险、肾脏或心血管(CV)死亡风险的糖尿病药物。

【用药热议】

丁香园站友 @chacy2 提到:

之前看到很多反对新生儿黄疸使用茵栀黄作为光疗辅助药物进行退黄,甚至列出 17 年指南中也没有提及该药口服液。但最近查阅时,发现南京市儿童医院的公众号在 2018 年 4 月 18 日发布的文章,认为茵栀黄在大样本回顾分析中,对疗效起关键作用,文章列举了很多数据。和丁香妈妈同在 18 年 4 月发布的文章又反驳了。

药药逛了一圈园子,发现关于「茵栀黄治疗新生儿黄疸」这个问题早有过热烈讨论。

>> 围观一下

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<![CDATA[用药问答:下列细菌中哪种最常引起医院感染?]]> 2019-04-15 17:45:35.0 今日问答:下列细菌中哪种最常引起医院感染( C )

A. 伤寒沙门菌

B. 结核分枝杆菌

C. 耐药牲金黄色葡萄球菌

D. 乙型溶血性链球菌

E. 变形杆菌

解析:金黄色葡萄球菌易产生耐药性,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是目前医院感染最常见的致病菌,C 对,其余选项均不是引起医院感染的常见菌。

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<![CDATA[机化性肺炎典型病例一例]]> 2019-04-12 21:10:02.0 患者,女,50 岁,既往体健,因「发热伴咳嗽咳痰 1 月余」于 2016-11-13 入院。

患者入院前 1 月余出现发热,体温最高 37.8℃,伴咳嗽咳痰、乏力、盗汗、全身肌肉酸痛,查血常规无明显异常,CRP 198.31 mg/L,胸片无异常,予左氧氟沙星针抗感染治疗 5d 有好转。

复查 CRP 3.16 mg/L。10-28 再次出现发热伴咳嗽咳痰,体温最高 38.2℃,就诊于当地医院,查血常规+CRP:WBC 10.1*109/L,CRP 167 mg/L,胸部 CT:两下肺大叶性肺炎考虑,左侧胸腔少量积液,诊断「社区获得性肺炎」,予奥司他韦胶囊抗病毒、阿莫西林克拉维酸钾针抗感染治疗。

2016.11.02 胸部CT

20161102.jpg

治疗后病情无好转,11-05 换用哌拉西林他唑巴坦针联合莫西沙星针抗感染治疗,11-09 复查胸部 CT:两下肺大叶性肺炎,对比前片范围有所进展,左侧胸腔少量积液,左侧胸腔积液较前略增多。

2016.11.09 胸部CT

20161109.jpg

调整为哌拉西林他唑巴坦针+利奈唑胺针+阿米卡星针抗感染治疗,患者体温正常,咳嗽咳痰较前好转,但 11-12 复查血常规+CRP:WBC 12.3*109/L,CRP 135 mg/L,ESR 92 mm/h,为进一步治疗至我院。

入院查体:P 90 次/分,R 18 次/分,BP 123/81 mmHg,T 36.9℃。神志清,精神可,皮肤巩膜无黄染,未见皮疹出血点,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。心律齐,未及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。神经系统无殊。

患者外院使用多种抗生素治疗效果不佳,需考虑特殊病原体感染或非感染性肺部病变可能,但目前依据不足。考虑患者血象及炎症指标仍高,细菌性感染不能排除,入院后暂予头孢美唑针 2 g q12 h 抗感染,并完善真菌 G 试验、PCT、T-spot、ANCA、ANA、肺炎支原体抗体等检测均为阴性,痰培养示白色念珠菌,胸部增强 CT:1. 两肺实变性病变 (下叶为著),感染首先考虑,2. 双侧胸腔少量积液。


11-16 予支气管镜检查并行 TBLB,所见气管未见明显异常,肺泡灌洗液病原学、纤支镜毛刷细胞学检测均为阴性。TBLB 病理:「左下肺叶基底段」小颗肺组织,肺泡间隔纤维组织增生伴少量淋巴细胞及浆样细胞浸润。

2016.11.18 胸部CT

20161118.jpg

患者仍有发热伴咳嗽咳痰,11-20 予升级为美罗培南针 0.5 g q8 h 加强抗感染,但效果仍不佳。考虑患者双肺病变重,但无胸闷、气急等症状,无低氧血症,影像学表现和症状不相符,抗生素治疗无效,考虑「机化性肺炎」可能。

予抗生素降阶梯为左氧氟沙星针 500 mg qd 继续抗感染,并于 11-22 行 CT 引导下肺穿刺活检术,术后病理:肺组织 2 条,肺泡壁增厚,毛细血管充血,少量淋巴细胞浸润,纤维组织增生并围绕小血管生长,肺泡腔内纤维母细胞增生结节形成。符合机化性肺炎。

bl.jpg

11-25 予甲泼尼龙针 40 mg qd(1 mg/kg 泼尼松) 抗炎,11-28 复查血常规+CRP:WBC 13.17*109/L,CRP 24.6 mg/L,ESR 33 mm/h,11-29 复查肺部 CT 示病变较前明显吸收,予出院回当地医院继续治疗。

2016.11.29 胸部CT

20161129.jpg

激素缓慢减量,2017-03-05 复查肺部 CT 示病变完全吸收。

2017.01.06 胸部CT

20170106.jpg

2017.03.05 胸部CT

20170305.jpg

讨论

机化性肺炎 (Organizing pneumonia, OP) 指肺部的炎症由于多种原因未得到彻底治疗,而导致病变不吸收或吸收延迟,是多种原因导致的肺组织损伤后的一种非特异性的病理反应,其病理学以炎性细胞浸润、间质纤维组织及纤维母细胞增生,形成肉芽组织充满肺泡腔为特点。

该病可以为特发性、病因不明,也可有很多病因,如感染、药物反应、肿瘤放化疗、结缔组织疾病及器官移植等,前者称为隐源性机化性肺炎 (Cryptogenic organizing pneumonia, COP),后者称为继发性机化性肺炎 (Secondary organizing pneumonia, SOP)。OP 的发病年龄以 50-60 岁为多,亚急性起病,主要的临床表现有类似流感的症状、咳嗽、咳痰、发热、周身不适、乏力、体重减轻、盗汗等。影像学表现多变,最典型表现为斑片状实变影,通常为双侧、靠近胸膜下分布,多有游走性特点;也可表现为双侧弥漫性肺间质浸润影、孤立结节团块或伴空洞形成。通常需经肺活检病理明确诊断。

激素治疗 OP 尚无共识,原则是尽可能的低剂量及疗程不宜太长,但亦需警惕因疗程太短致疾病复发。通常使用甲强龙的初始剂量为 0.75-1.5 mg/Kg/Day,持续数周 (约 2-4 周后) 开始逐渐减量,疗程通常为 3-6 个月,部分病例可能延长至 1 年。对于激素治疗不敏感病例,具有免疫调节功能的药物如大环内酯类 (阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等) 及免疫抑制剂 (如环孢素等),尤其是大环内酯类可以作为二线药物。 多数病例 (80% 以上) 预后良好,且少许病例可自愈;10%-15% 病例可能对激素治疗不敏感进而病情快速进展;有少于 5% 的病例因病情无法控制而死亡。

本文系浙江省人民医院感染病科黄益澄、杨丹红、潘红英授权发布

病例图片由本文作者提供

参考文献:

[1] Ding QL, Lv D, Wang BJ, et al. Macrolide therapy in cryptogenic organizing pneumonia: A case report and literature review. Exp Ther Med, 2015, 9(3):829-834.

[2] Drakopanagiotakis F, Paschalaki K, Abu-Hijleh M, et al. Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation, radiographic findings, treatment response, and prognosis. Chest, 2011, 139(4):893-900.

[3] Mehrian P, Shahnazi M, Dahaj AA, et al. The spectrum of presentations of cryptogenic organizing pneumonia in high resolution computed tomography. Pol J Radiol, 2014, 79:456-60.

[4] Vaz AP, Morais A, Melo N, et al. Azithromycin as an adjuvant therapy in cryptogenic organizing pneumonia. Rev Port Pneumol, 2011, 17(4):186-9.

[5] Chang WJ, Lee EJ, Lee SY, et al. Successful salvage treatment of steroid-refractory bronchiolar COP with low-dose macrolides. Pathol Int, 2012, 62(2):144-8.

[6] Lee J, Cha SI, Park TI, et al. Adjunctive effects of cyclosporine and macrolide in rapidly progressive cryptogenic organizing pneumonia with no prompt response to steroid. Intern Med, 2011, 50(5):475-9.

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<![CDATA[拼命学了 10 年,只想进三甲有错吗?]]> 2019-04-12 18:30:34.0

丁香人才banner.jpg

春招季已过半,据丁香人才统计,2019 年春季,丁香人才招聘网上临床类已发布岗位数量较 2018 年同比增长了 2 成 ,护士岗位发布数同比增长了 4 成。

但,尽管市场需求加大,岗位竞争趋势却丝毫没有得到缓解。

在全国范围内的医院里,平均 1 个临床岗位 ,就有 21 人竞争;平均 1 个护士岗位,就有 94 人竞争。

同样,尽管竞争如此激烈,医院却总觉得招不到人。

医院招人和医护求职之间,究竟是什么矛盾?

丁香人才联系到了来自全国排名前 20 的浙江某三甲医院,一位不愿意透露姓名的 X 主任。从业 30 年的 X 主任从医院和求职者的角度,深度剖析了两者的矛盾。

从前我没得选,现在我全都要……

医护求职者:我读了那么多年书,从18岁开始千军万马过独木桥,好不容易熬过 5 年本科,继续边读专硕边实习,想进一个好医院有错吗?

某省级大三甲医院:我们不愁招不到人,反而应聘人才过于饱和,很多自觉良好的医学生放在全国大范围内就只能属于中等水平。好医院当然要配备更好的软硬条件,医生储备就是其一。

我们院,现在基本只招博士。

X 主任:我提倡「分级培养和使用人才」,什么水平的医生去什么水平的医院。

除了有的求职者铁了心想进全国前 50 的三甲医院,整体的就业环境还是供不应求的状态。所以,对求职者而言,找准定位,不要好高骛远很重要。

不娶 / 嫁何「撩」

医护求职者:5 年制、7 年制、8 年制,计划永远赶不上变化,等毕业的时候,不知道政策会变成什么样。好的医院要求博士就算了,现在连县级医院都硕博优先,考虑过我们本科生的绝望吗?

护士就更别提了,中专护理院校招生的时候可不会提醒我们,医院不要中专生。

某省会二级医院:精英医学生院内自我消耗早已是惯例。但现在,非附属院校的医学生也都跑去三甲。医院毕竟要发展,要求还不能太低,招到精英,简直是希望渺茫。

某县三级医院:越来越多的农村居民享受到了医保政策带来的利好,直接导致了县级医院新建、扩建。县医院病人越来越多,要求当然也会越来越高。

何况,我们的福利通常都很好,几十万安家费、120 平大房子,性价比第一。

X 主任:优秀的人才只有在优秀的平台才能得到培养,不然会造成资源浪费。理想的状态是让这部分人才成长后帮扶基层医院,从而缓解资源分布不均衡的问题。例如多点执业,让理想和钱统统满足。

女医生的路是否更难走?

医护求职者:读研时导师就偏爱男同学,出来找工作后才发现「已婚已育」才是通行证,女医生最好的求职状态是已婚已育,龙凤胎。

某县三级医院:现在的年轻人,来了医院就结婚、怀孕、生小孩,三件套集齐就辞职,超过 5 年的老医生少之又少,总说医院歧视妇女,但医院的培训和用人成本也不小。

X 主任:这是个社会议题,不要站在敌对的角度去思考嘛。我们可以倡议,让男性和女性一起休产假……

3 年没有新医生是什么体验

某地级市三甲医院:儿科没人,精神科也没人。3年没有新医生是什么体验?限号挂号,早上 20 个,下午 20 个,跟买房似的。

医护求职者:儿科几乎没有休息时间,夜班多,家属配合度还差。一个小儿看病,6 个大人盯着你,小儿一哭你就挨骂,赚钱也少,何苦呀。

X 主任:儿科医生缺乏已是普遍问题了,或许正因如此,儿科医生的薪酬也在逐渐提高。不信你看丁香人才的春季求职趋势报告:儿科的招聘薪酬(医院开出的薪酬)已进入前三。

屏幕快照 2019-04-04 下午2.55.46副本.png

图片来源:《丁香人才 2019 春季求职趋势报告》

民营和基层医院想哭但是哭不出来

某直辖市民营医院:太难了,真的太难了。既要吸引病人,还要吸引医生,不仅要扩大规模,还要控制支出。尽管去编化已经在试行,但民营医院还是在夹缝中生存。

基层医院:比起 10 年前,基层医院招人越来越难,没钱、没地位、没病人,进来了就很难出去,不知道以后会不会出现基层医院没有医生的局面。

X 主任:去年底,148 家公立医院实行聘用制,编制对医生的吸引力已逐渐减弱,实际上对医生来说,好的平台比钱更重要。民营医院要想得到优质的医生资源,不能只砸钱,还要提供更多高精尖的成长机会。

至于基层医院的医生,已经可以参与全科转岗培训了,不愁跳不出去。

年轻人,别焦虑也别浮躁。还是那句话,只要你是金子,在哪里都会发光。


不要愁找不到工作,丁香人才 给大家整理了一些招聘信息,点击岗位即可投递简历。

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4.武警广东省总队医院(神经内科医师等 18 个岗位)

5.广东省梅州市人民医院(安家费 + 购房补贴,妇产科等 23 个岗位)


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1.温州医科大学附属苍南医院(心胸外科医生等 16 个岗位)

2.浙江衢化医院(烧伤科医生等 19 个岗位)

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1.解放军总医院第四医学中心(政治工作部保卫工作等 42 个岗位)

2.兵器工业北京北方医院(临床护士等 8 个岗位)

3.北京市门头沟区中医医院(中医外科等 25 个岗位)


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1.上海市浦东医院(核医学科影像技师等 32 个岗位)

2.上海市普陀区中心医院(儿科、病理科等 29 个岗位)

3.上海沪东医院(康复医师等 15 个岗位)


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<![CDATA[用药问答:不属于硝酸甘油的药理作用机制的是?]]> 2019-04-12 17:39:12.0 动动手指,专业版会员马上就到手啦~

1. 不属于硝酸甘油的药理作用机制的是( E )

A. 降低室壁肌张力

B. 降低心肌耗氧量

C. 扩张心外膜血管

D. 降低左心室舒张末压

E. 降低交感神经活性

解析:硝酸甘油是常用抗心绞痛药物,基本药理作用是松弛平滑肌,但具有组织器官的选择性,以对血管平滑肌的作用最显著。小剂量的的硝酸甘油就可以明显扩张静脉血管,从而减少回心血量,降低心脏的前负荷,使心室容积缩小,心室内压减小,心室壁张力降低,射血时间缩短,心肌耗氧量减少。并且硝酸甘油还可以选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管,尤其是在冠状动脉痉挛时更为明显,对阻力血管的舒张作用较弱。大剂量的硝酸甘油在扩张血管的同时,可反射性兴奋交感神经,使心肌收缩力增加,心率加快,心肌耗氧量增加。故 E 项不属于硝酸甘油药理作用机制。

2. 支气管哮喘与过敏性肺炎的不同点是( E )

A. 有过敏原接触史

B. 血中嗜酸性粒细胞增高

C. 喘息

D. 致敏原阳性

E. 胸部 X 线表现

解析:过敏性肺炎胸部 X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片状浸润影,可自行消失或再发。支气管哮喘则表现为两肺透亮度增加,呈过度充气状态,在缓解期多无明显异常,故选 E。

3. 急性心肌梗死最晚恢复正常的心肌坏死标志物是( E )

A. 肌红蛋白

B. 肌酸肌酐

C. 肌酸肌酶同工酶 MB

D. 天门冬酸氨基转移酶

E. 肌钙蛋白

解析:肌钙蛋白在起病后10-14天恢复正常。

4. 属于药物流产禁忌症的是 ( A )

A. 妊娠剧吐 

B. 瘢痕子宫 

C. 宫颈发育不良

D. 严重骨盆畸形 

E. 哺乳期妊娠

解析:禁忌证 ①有米非司酮禁忌证,如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史;②有前列腺素药物禁忌证,如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痛、结肠炎等;③其他: 过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痛、抗抑郁、抗前列腺素药等。(A 对)

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<![CDATA[【用药情报站】复方感冒药应用 3 大误区]]> 2019-04-11 20:43:40.0 【今日药闻】

赛诺菲巴斯德全球负责人:将在中国推出儿童六联疫苗

近日,法国疫苗生产企业赛诺菲巴斯德全球负责人 David Loew 在北京接受媒体采访时表示,该公司计划在中国推出一款针对儿童的全液态、即用型六联疫苗,该疫苗可保护婴儿免受白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎、脊髓灰质炎和 Hib 引起的侵袭性感染。 

国家医保局公布医保基金使用监管条例 骗保将纳入社会信用体系

今天(4 月 11 日),国家医保局下发《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》。内容提到,国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障领域信用管理工作,纳入社会信用体系,对于违反相关规定的单位和个人,可以给予公开曝光、纳入失信联合惩戒对象名单等惩戒措施。 

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普通感冒,即急性鼻咽炎,是上呼吸道感染的最常见类型,可发生于任何年龄人群尤其是年幼儿童,平均每人每年要感冒 5~7 次。

然而,临床上对感冒药的使用普遍存在一些误区。这些误区都有哪些?如何应对呢?>> 查看答案

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<![CDATA[用药问答:成人术前需要应用降压药的血压指标是超过?]]> 2019-04-11 17:09:37.0 今日问答:成人术前需要应用降压药的血压(mmHg)指标是超过( D )

A.130/90

B.140/90

C.150/100

D.160/100

E.170/110

解析:高血压患者血压在 160/100 mmHg 以下,可不必做特殊手术前准备。对于手术耐受力不良的病人,除了要做好术前的一般准备外,还需根据病人的具体情况,做好特殊准备。血压过高者,麻醉诱导和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险,术前应选用合适的降压药物(如钙通道阻滞剂等)以控制血压,但并不要求血压降至正常水平才手术。所以,成人术前需要应用降压药的血压(mmHg)指标是超过 160/100 mmHg。

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<![CDATA[号称死亡率 60% 的「超级真菌」,到底是个什么东西]]> 2019-04-11 12:06:29.0 4 月 6 日,《纽约时报》报道称纽约市西奈山医院在去年 5 月为一名老年男子做腹部手术时,发现他感染了一种「神秘而致命」的真菌,医院迅速将其隔离在重症监护室。

90 天后,该男子在院内死亡,但这种致命的真菌却顽强地存活了下来,院方为此对墙壁、病床、门、水槽、电话都进行了特殊消毒,甚至拆除了部分天花板和地板。

其实早在 2017 年,美国 CDC 就报道过一次超级真菌感染的暴发。在英国,自 2013 年发现第一例感染者以来,也已发生过多次相关的医院感染暴发。而在其他国家,如印度、日本、韩国、巴基斯坦、委内瑞拉、西班牙、南非、以色列、哥伦比亚也都报道过耳念珠菌暴发的情况。

4 月 8 日,中国工程院院士、第二军医大学长征医院皮肤科教授廖万清表示,截至目前,中国也已发现多例「超级真菌」临床感染病例。此条消息一经爆出,短时间内就被刷上了微博热搜,引起了不小的恐慌。

今天,我们就「超级真菌」对几位专家进行了专访,以这篇文章来为大家揭开它的神秘面纱。


「超级真菌」到底是什么?

这种被称为「超级真菌」的耳念珠菌是一种院内感染菌。2009 年在一名日本患者的外耳道分泌物中首次发现,它可以从皮肤(很常见),泌尿生殖道(普通),和呼吸道(偶尔)等分离出,导致侵袭性感染,如血流念珠菌感染、心包炎、尿路感染等。

耳念珠菌越来越被关注,是因为较多的分离株呈多重耐药,临床常用的氟康唑对它束手无策,治疗困难,可导致死亡。

耳念珠菌主要的毒力与其他念珠菌类似,可形成生物被膜,可导致持续和侵袭性感染;耳念珠菌可在多个身体部位定植。宿主免疫力损害和破坏保护性屏障是其感染主要机制,包括引起真菌血症,院内耳念珠菌感染死亡率从 30-60% 不等。


感染「超级真菌」有何症状?易感人群有哪些?

感染者大多会有原因不明的发高烧,并伴随各种器官衰竭、呼吸衰竭等表现。

但需要注意的是,超级真菌感染主要是发生在长期使用静脉/动脉留置导管、外科手术后或是免疫缺陷的患者身上,普通人群大可不必过于恐慌。

美国 CDC 也曾警告护理机构关注,耳念珠菌进入血流后可导致严重的并发症,通常是通过伤口、呼吸机与导管,特别是住院与长期护理机构内的病患特别易患。


「超级真菌」感染如何治疗?

早期感染源控制被认为是目前降低死亡率的重要措施。

目前对于普通念珠菌的治疗药物主要有:氟康唑、棘白菌素类(卡泊芬净、米卡芬净等)、两性霉素 B。

血培养出现念珠菌后,需利用 MALDI-TOF MS 和 DNA 测序才能准确鉴定是否是耳念珠菌感染。

在获得鉴定结果前,对于侵袭性真菌病,美国指南目前建议选择棘白菌素作为经验治疗;后期需结合感染部位、药物的组织分布和耐药性选择适宜的药物(比如棘白菌素不适合尿路感染),或者联合治疗。


如何避免「超级真菌」感染?

耳念珠菌与医院内暴发相关的其他病原体一样,它似乎在病人和受污染的环境之间具有很高的传播性,这就强调了有效的感染预防和控制措施至关重要。

2017 年 8 月英国公共卫生部门(PHE)对目前的耳念珠菌指南进行了更新,具体感控措施如下:

患者关键感控措施

1. 单间隔离定植或感染者,要求单间有独立的卫浴设施。

2. 对于从感染的医院或国外医院转来的患者,均采取隔离措施,直至获得筛查结果。

3. 严格遵守标准预防措施,用流动水和皂液洗手,再用速干手消毒剂消毒双手。

4. 个人防护装备如手套和围裙,如果有接触患者皮肤或患者血液、体液风险,应穿隔离衣

5. 个人防护用品应在洗手后、进入房间或患者区域前穿戴好,并在患者房间内脱下并丢弃,离开前应彻底洗手并用速干手消毒剂擦拭双手。

6. 患者和探视者需要掌握感染预防措施(可以使用宣传册),包括手卫生和如何使用围裙。

7. 应考虑使用一次性物品,如血压计袖带、枕头等,特别是在暴发期间。

终末消毒

1. 一旦患者离开环境,就应进行终末消毒,先清洁后消毒所有患者及医务人员手可能接触到的地方。

2. 如果使用任何非接触式消毒(如气态过氧化氢或紫外线),应在其之前进行充分的清洁。

3. 如果病人需要医技检查或手术,应排在当天最后一位,环境清洁同前所述。

设备的清洁消毒

1. 所有设备应按照生产商的说明书来清洁。

2. 应特别注意复用器械的清洁消毒,如脉搏血氧仪、温度计探头等。

废物和织物的处理

1. 应注意合理包装,避免废物和织物污染环境。

2. 在儿科和新生儿科应注意正确处置用过的尿布。

3. 任何时候不应在洗手池中丢弃或清洗污染的物品。


特别鸣谢:

复旦大学附属华山医院抗生素研究所 陈轶坚

苏州大学附属儿童医院药剂科/感染时间主编 周密

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<![CDATA[【用药情报站】同一药品有两种输注速度时,医嘱选哪个更合适?]]> 2019-04-10 19:49:20.0 【今日药闻】

重磅!国家卫健委发文 辅助用药更难了

4 月 9 日,国家卫健委发布《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》(以下简称《通知》)。 

业内人士普遍认为,开展药品使用监测和临床综合评价,将促进药品回归临床价值,对医院用药带来重要的影响。其中,对正处于水深火热的辅助用药影响最大。

根据《通知》,将建立国家、省两级药品使用监测平台和国家、省、地市、县四级药品使用监测网络,实现药品使用信息采集、统计分析、信息共享等功能,覆盖各级公立医疗卫生机构。 

《通知》提到,鼓励医疗机构、科研院所、行业学协会等机构结合基础积累、技术特长和临床用药需求,对药品临床使用的安全性、有效性、经济性等开展综合评价。

此外,要求各级医疗卫生机构开展药品临床综合评价时,要充分利用药品使用监测数据,并将评价结果作为本单位药品采购目录制定、药品临床合理使用、提供药学服务、控制不合理药品费用支出等的重要依据。 

【用药热议】

西咪替丁药品说明书的要求,「静脉滴注本品 0.2 g(1 支)用 5%  葡萄糖注射液或 0.9%  氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液 250~500 ml 稀释后静脉滴注,滴速为每小时 1~4 mg/kg,每次 0.2~0.6 g(1~3 支)。静脉注射用上述溶液 20 ml 稀释后缓慢静脉注射(2~3 分钟),6 小时 1 次,每次 0.2 g(1 支)。」

医生的疑问在于,既然静脉注射仅需 2~3 分钟就能注射 0.2 g,可见输注速度并不会对患者造成不良的影响,为什么静脉滴注必须限制在每小时 1~4 mg/kg?

>>点击《同一药品有两种输注速度时,医嘱选哪个更合适?》

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<![CDATA[用药问答:诊断心衰首选的检查为?]]> 2019-04-10 17:32:38.0 今日问答:诊断心衰首选的检查( B )

A. 胸片 X

B. 超声心动图

C. 左心室造影

D. 运动负荷试验

E. 心电图

解析:心衰患者检查首选超生心动图。超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段,故选B。

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<![CDATA[【用药情报站】患者喘息发作:氨茶碱能否联用地塞米松?]]> 2019-04-09 21:10:01.0 【今日药闻】

刚刚!2019 医药重点任务政府部门分工公布(来源:新浪医药)

4 月 9 日,国务院下发关于落实《政府工作报告》重点工作部门分工的意见。

其中提到「继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平,居民医保人均财政补助标准增加 30 元,一半用于大病保险。」由财政部、国家医保局牵头;

国家医保局牵头「降低并统一大病保险起付线,报销比例由 50% 提高到 60%。深化医保支付方式改革,优化医保支出结构。抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策,尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算」;

国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局等按职责分工负责完善药品集中采购和使用机制。

【用药热议】

近期,有站友在丁香园论坛提出疑问:临床遇到喘息发作,茶碱能否与地塞米松联用?

茶碱及其衍生物均能松弛支气平滑肌,其中氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物,约含茶碱 77%~83%。地塞米松是一种人工合成的长效糖皮质激素,具有抗炎、免疫抑制、抗休克等多重药理作用,是泼尼松龙的衍生物,半衰期达 36~54 h。

二者究竟能不能联用?>> 点击查看答案

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<![CDATA[用药问答:不属于氯丙嗪临床应用的选项是?]]> 2019-04-09 17:30:20.0 今日问答:不属于氯丙嗪临床应用的选项是( E )

A. 精神分裂症

B. 感染中毒性精神病

C. 顽固性呃逆

D. 洋地黄引起的呕吐

E. 前庭刺激所致晕动症

解析:氯丙嗪应用于:①精神分裂症(A 对),对各种器质性精神病(B 对)和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状有效;②呕吐和顽固性呃逆,对多种药物(如洋地黄、吗啡、四环素)和疾病引起的呕吐(D 对)具有显著的镇吐作用;对顽固性呃逆有显著疗效(C 对);对晕动症无效 (E 错,为正确选项)。③低温麻醉和人工冬眠。

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<![CDATA[【用药情报站】q12 h/q8 h/q6 h 给药,用药时间如何安排?]]> 2019-04-08 20:48:12.0 【今日药闻】

又有常用药价格飞涨 50 倍(来源:赛柏蓝)

日前,据经济日报报道,西部某县农药中毒的解毒药——碘解磷定注射液,原进货价 13.2 元/盒,现进货价涨至 720 元/盒,现价是原价的 54.5 倍。

治疗破伤风的破伤风抗毒素,每盒价格从 36 元涨到 76.5 元;妇产科常用药缩宫素注射液原进货价 26 元/盒,现在货价 40 元/盒……

此前,江苏新闻曾报道,硝酸甘油在药店买不到了——即使患者买到了,价格也比原来高十几倍。

据齐鲁晚报报道,原则上公立医院采购药品的价格不得超过挂网价,而一些企业的硝酸甘油片配送公司的采购价已经到 30 多元/盒,挂网价是 23.9 元/盒(108 片),因此公立医院只能放弃采购国产药,转向价格为 99.5 元/瓶的进口药。 

4 月 6 日,中国政府网发布消息,总理在国务院常务会议上强调:「要认真研究短缺药品问题成因,尤其要防止急需、常用药品不合理涨价,切实采取有效措施,做好供应保障。」

总理说「决不允许拿患者的生命做交易,发现了这种苗头性问题必须坚决遏制。」 

【用药热议】

近日,某微信群里的护理同行在交流医嘱中关于「qid 与 q6 h」的区别:

3252018557902822374-10w_small.jpg

  • 一日三次等同于 q8 h 吗?

  • q12 h、q8 h、q6 h 给药,用药时间如何安排?

  • q12 h、q4 h 给药,偏差时间允许多少?

>> 查看正确答案

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<![CDATA[用药问答:下列属于破伤风较为特异的临床表现是?]]> 2019-04-08 17:42:53.0 今日问答:属于破伤风较为特异的临床表现是( B )

A. 稽留热

B. 张口困难

C. 恐水

D. 昏迷

E. 坏疽

解析:破伤风典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上,阵发性强烈痉挛,通常最先受影响的肌群是咀嚼肌,随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌,最后为膈肌。相应出现的征象为:张口困难 (牙关紧闭)、蹙眉、口角下缩、咧嘴「苦笑」、颈部强直、头后仰;当背、腹肌同时收缩,因背部肌群较为有力,躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态,形成「角弓反张」或「侧弓反张」;膈肌受影响后,发作时面唇青紫,通气困难,可出现呼吸暂停。

稽留热常出现在大叶性肺炎,但无特异性;恐水是狂犬病的表现;破伤风发作时常清醒;坏疽是产气荚膜梭菌引起的。

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<![CDATA[1 岁患儿发热 1 天抽搐 1 次,你的诊断是?]]> 2019-04-05 13:40:01.0 患儿,女,1 岁,主因「发热 1d,抽搐 1 次」入院

患儿于昨日晨开始无明显诱因下出现呕吐 2 次,呈喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,伴腹泻 3 至 4 次,大便呈稀糊状,无脓血及粘液,伴发热,呈不规则热,最高体温可达 38℃,就诊于当地门诊,并给予口服药物(具体名量不详),呕吐症状好转,但仍有腹泻及发热,今晨 5 时许,患儿突然出现抽搐,神志不清,口吐白沫,持续约 2 min 左右自行缓解,后测体温 37.8℃,今为进一步诊治,来我院门诊,并以「抽搐原因待查」收入院。患儿自发病以来,精神差,饮食一般,否认外伤史,大小便未见异常。

既往史:体健

入院查体:T:38.0℃,神清,无气促及发绀,精神稍差,中度脱水貌,无皮肤黄染,皮肤弹性欠佳,前囟平软,约 0.5x0.5 cm,无巩膜黄染,咽部充血,口唇周围无紫绀,双侧扁桃体不大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,腹软,未触及明显包块,肠鸣音亢进,神经系统查体未见明显异常。

辅助检查:电解质:钾:4.29 mmol/L,钠:135.4 mmol/L↓,氯:100.8 mmol/L,钙:2.37 mmol/L,CO2cp:19.2 mmol/L↓,血常规:白细胞:10.78x109/L↓,血红蛋白:106 g/L↓,血小板 475x109/L↑,淋巴细胞数 7.5x109/L,淋巴细胞比率:69.1%↑,CKMB:35U/L,轮状病毒(+),头颅 CT 未见异常。

初步诊断:轻度胃肠炎伴良性惊厥

1. 胃肠炎伴良性惊厥的诊断的特点是什么?

(1)既往健康,6 月~3 岁小儿常见;

(2)惊厥发作时体温 ≤ 38℃;

(3)惊厥常发生在急性胃肠炎病程的 1~5d;

(4)可有轻中度脱水,但无明显酸中毒和电解质紊乱,血糖、脑脊液检查正常;

(5)惊厥基本形式为全身强直-阵挛性发作,可为单次或多次发作,也有部分发作;

(6)发作间歇期 EEG 正常;

(7)预后良好,不影响生长发育,并排除热性惊厥、脑炎、脑膜炎、脑病、已确诊为其他类型的癫痫、围生期及其他原因所致脑损伤患儿;

2. 临床表现有哪些?

(1)轻度急性胃肠炎症状:腹泻(多为水样泻)、非喷射性呕吐,可伴有轻度脱水,但无明显酸碱失衡及电解质紊乱。

(2)惊厥:多表现为无热惊厥,也可伴有低热(体温<38℃),可以被疼痛、哭闹所诱发,发作形式表现为全身强直-阵挛发作或部分性发作泛化为全面性发作,惊厥持续时间一般为 30 秒~3 分钟,大多小于 5 分钟。病程中可发生一次或多次惊厥发作。

(3)发病前后精神运动发育正常。

3. 轮状病毒感染的肠道外损伤有哪些临床表现?

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4. 需要做哪些辅助检查?

(1)血常规、粪便常规因感染病原而异,尿常规正常。

(2)电解质、血糖、肝功能等生化检查正常。

(3)脑脊液常规、生化检查正常。

(4)多数患儿粪便可以检测到轮状病毒。

(5)发作间期脑电图正常,无异常放电。

(6)影像学检查:大部分病例头颅 CT、MRI 检查未见异常。

5. 治疗

本病是自限性疾病,是一短暂发作的良性过程,只需要在急性期治疗即可。

(1)对症支持治疗:保持安静,预防水、电解质及酸碱平衡紊乱,保护胃肠道黏膜,调节肠道菌群,止吐泻等对症处理。

(2)止惊:首选地西泮,剂量 0.1~0.3 mg/kg,静脉注射,速度不超过 1 mg/min,单次剂量多能控制惊厥发作,注意有无呼吸抑制现象。也可以选用苯巴比妥,剂量 10~15 mg/kg,肌注。

参考文献:

1、刘海燕, 王纪文, 孙若鹏. 轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥研究进展 [J]. 中国实用儿科杂志, 2008, 23(7):541-543.

2、汪丙松, 方续兰, 王佐. 轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥研究进展 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(6):478-480.

3、王爱平. 轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥 26 例 [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2012, 27(16):1291-1292.

4、Verrotti A, Nanni G, Agostinelli S, et al. Commentary on "benign afebrile convulsions in the course of mild acute gastroenteritis".[J]. Pediatric Emergency Care, 2012, 28(8):830.

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<![CDATA[【用药情报站】肺炎支原体肺炎,阿奇霉素退居「次选」药!]]> 2019-04-04 19:25:25.0 【今日药闻】

国家综合监督局发布《关于进一步规范儿童青少年近视矫正工作切实加强监管的通知》

近日,国家卫生健康委、中央网信办、教育部、市场监管总局、国家中医药局、国家药品监督管理局等6部门联合印发了《关于进一步规范儿童青少年近视矫正工作 切实加强监管的通知》。

《通知》主要包括三个方面的内容:一是落实主体责任,切实规范近视矫正工作;二是切实加强监管,严肃查处违法行为;三是加强科普宣传,科学认知儿童青少年近视矫正行为。

本次通知中,未提及《眼保健操》相关信息。点击查看《通知》的详细解读。

【用药热议】

教科书上,阿奇霉素常被推荐为治疗 MPP 的首选药物。丁香园站友 @belb李勇 却在翻阅了国内外的文献后提出:「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物,阿奇霉素已经退居次选!

>> 这是怎么回事?一起来看看他的分析吧

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<![CDATA[用药问答:可以治疗军团菌、支原体、衣原体的药物是?]]> 2019-04-04 17:11:26.0 以下均为单选题,快来答题赢专业版会员吧~

1. 可以治疗军团菌、支原体、衣原体的药物是( D )

A. 人工合成抗菌药

B. 氨基糖苷类药物

C. 四环素类

D. 大环内酯类

E. 头孢类

解析:大环内酯类如红霉素,对G+菌的金葡菌(包括耐药菌)、表皮葡萄球菌、链球菌等抗菌作用强,对部分G-菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感杆菌、百日咳鲍特菌、布鲁斯菌、军团菌等高度敏感。(D对)人工合成抗菌药包括喹诺酮类、磺胺类等,抗G+菌、G-菌作用较强。(A错)氨基糖苷类主要用于敏感需氧G-杆菌所致的严重感染。(B错)头孢类作用机制为抑制细菌细胞壁合成,对非典型病原体如衣原体、支原体无作用。(E错)

2. 甾体激素避孕药的避孕机理不包括( D )

A. 影响输卵管生理功能

B. 改变宫颈粘液的性状

C. 抑制排卵

D. 阻止精子与卵子的结合

E. 改变子宫内膜形态与功能

解析:甾体激素避孕药的避孕机理包括:①抑制排卵(C对);②改变宫颈黏液的性状(B对);③改变子宫内膜形态与功能(E对);④改变输卵管生理功能(A对)。可见甾体激素避孕药的避孕机理不包括阻止精子与卵子的结合(D错,为本题正确答案)。

3.  骨关节炎镇痛治疗首选( E )

A. 口服阿司匹林    

B. 口服氨基葡萄糖

C. 关节内注射透明质酸钠

D. 关节内注射激素

E. 口服对乙酰氨基酚

解析: 阿司匹林属于非甾体消炎镇痛药,但有胃肠道反应,不宜首选(A)。软骨保护剂如氨基葡萄糖可以缓解疼痛,不宜首选(B)。注射透明质酸钠可起到润滑关节,保护关节软骨和缓解疼痛的作用(C)。若长期使用糖皮质激素,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用(D)。非甾体消炎镇痛药物,对乙酰氨基酚胃肠道反应较小,宜首选(E)。

4.  有关全身性感染致病菌的描述正确的是( E )

A. 革兰阳性球菌感染多出现低温,低白细胞,低血压

B. 厌氧菌感染多为一般细菌感染后的二重感染

C. 革兰阳性球菌感染多为克雷伯杆菌

D. 革兰阴性杆菌感染多数抗生素均可杀菌和消除内毒素

E. 革兰阳性球菌感染倾向于血液播散,形成转移性脓肿

解析:革兰阴性杆菌感染脓毒症一般比较严重,会出现三低现象(A错),二重感染一般与真菌有关(B错),克雷伯杆菌为革兰染色阴性杆菌(C错),对革兰染色阴性杆菌而言,多数抗生素虽然能杀菌,但对于内毒素和其介导的多种炎症介质无能为力(D错),革兰阳性球菌感染倾向于血液播散,形成转移性脓肿(E对)。

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<![CDATA[【用药情报站】抑菌药、杀菌药、抗菌药,怎么区分和使用?]]> 2019-04-03 18:33:49.0 【今日药闻】

通化东宝「口服降糖药」「西格列汀二甲双胍片」注册申请获受理

4 月 3 日,通化东宝发布公告称,公司收到西格列汀二甲双胍片(Ⅱ)药品注册申请受理通知书,国家药监局对该药品的药品注册申请进行了审查,决定予以受理。 

药物基本情况

药品名称:西格列汀二甲双胍片(Ⅱ)

剂型:片剂

规格:每片含磷酸西格列汀 50 mg(以西格列汀计)和盐酸二甲双胍 850 mg

注册分类:化药 4 类

申报阶段:生产

受理号:CYHS1900241

西格列汀二甲双胍片(Ⅱ)由默沙东原研开发,2007 年 3 月在美国上市,用于 2 型糖尿病的口服治疗,次年在欧盟获批上市,2012 年我国批准进口,商品名:捷诺达®。截止本公告日,国内未有仿制药品批准上市,有 2 家厂家对该药品进行了申报生产注册。

资料显示,有研究表明将磷酸西格列汀与传统降糖药二甲双胍联合使用,能够更有效平稳的控制血糖,据此开发的西格列汀二甲双胍片复方制剂提供了两药在 1 片中方便服药的制剂,可用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受两者联合治疗的 2 型糖尿病患者。

公告显示,截至目前,公司累计研发投入 870.29 万元。

【用药热议】

丁香园站友 @东点一坨子 提到一个问题:

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查了下资料:

抑菌药——仅有抑制病原微生物生长繁殖而无杀灭作用的药物,如磺胺类药、四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素等。 

杀菌药——不仅抑制而且能杀灭病原微生物的药物,如青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素等。

抗菌药——凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药。

原来,抗菌药 = 抑菌药+杀菌药。

但是:

杀菌药一定比抑菌药好嘛?两者联用有没有什么讲究?

>>点这里查看同行回答

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<![CDATA[用药问答:目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是?]]> 2019-04-03 17:52:05.0 今日问答:目前慢性阻塞性肺疾病治疗的最重要药物是( A )

A. 支气管舒张剂

B. 吸入糖皮质激素 

C. 抗氧化剂

D. 祛痰药

E. 粘液生成抑制剂

解析:支气管扩张剂是现有控制症状的主要措施。

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<![CDATA[【用药情报站】听说「美国没有沐舒坦」,是真的吗?]]> 2019-04-02 18:37:26.0 【今日药闻】

卫健委发文:做好抗菌药物临床管理

4 月 1 日,国家卫生健康委发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》,明确二级以上综合医院感染性疾病科要在 2020 年以前设立以收治细菌真菌感染为主要疾病的感染病区或医疗组。各级卫生健康行政部门和各医疗机构要建立规范合理的培训考核制度,经本机构培训并考核合格的医师,才能授予相应的抗菌药物处方权,不得单纯依据医师职称授予处方权限。

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抗菌药物供应目录动态调整

《通知》要求,合理调整抗菌药物供应目录。医疗机构要落实抗菌药物供应目录遴选和评估制度,综合考量新药和新技术应用情况,对抗菌药物供应目录进行科学合理的动态调整。将耐药率高、不良反应多、循证医学证据不足、违规使用突出的药品清退出供应目录,避免长时间不调整供应目录。目录调整周期原则上为 2 年,最短不少于 1 年。同时,供应目录应满足临床感染性疾病诊疗需要,杜绝违规目录外用药或外购用药情况发生。

对两类抗菌药物实行专档管理

《通知》明确,将继续对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素实行专档管理,而且专档管理要覆盖处方开具、处方审核、临床使用和处方点评等各环节。鼓励医疗机构对耐药率较高的含酶抑制剂复合制剂等抗菌药物进行重点监控,纳入专档管理。同时,减少预防使用和不合理静脉输注。

推进感染性疾病多学科诊疗

《通知》指出,各医疗机构要制定系统的、可操作的抗菌药物管理技术规范并认真落实,重点针对疑难感染性疾病加强重症医学、感染性疾病、临床药学、临床微生物等学科的联系协作,做好医院感染预防与控制。同时,研究建立多学科诊疗的工作机制和标准化操作流程,医疗机构主要负责人要切实履行抗菌药物管理第一责任人的职责。

减少预防使用和不合理静脉输注

《通知》指出,继续加强Ⅰ类和Ⅱ类切口围手术期预防使用抗菌药物的管理,改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。限制门诊静脉输注抗菌药物的地区,要重点关注急诊静脉输注抗菌药物的情况,强调「能口服不肌注,能肌注不输液」的原则。各地要根据抗菌药物使用监测结果,采取针对性措施,减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物。

【用药热议】

看到一个说法:

美国儿科学会官方杂志的一篇文章中提到:

We emphasize that ambroxol is not approved for prescription or OTC use by the US Food and Drug Administration (FDA) for any indication and cannot be legally marketed in the United States. 

不论是处方药物还是非处方药物,氨溴索(沐舒坦)在美国都是不合法的。

其中提出了消费者可能从不合法的渠道获得了这种药物,而且网络上还把这种勇于治疗咳嗽和感冒的药物给予 2 岁以下儿童。儿科协会强调了 2 岁以下儿童不要使用任何用于治疗感冒和咳嗽的非处方药物,不论是认证的还是非认证的。

问题来了:

1. 美国真的没有沐舒坦?

2. 为啥中国的沐舒坦不仅用的很多,而且也没说 2 岁以下不能用?

3. 你在开药的时候,会给 2 岁以下孩子开沐舒坦吗?

>>看看其他医生怎么说

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<![CDATA[用药问答:关于支气管哮喘的药物治疗,不正确的是?]]> 2019-04-02 17:24:49.0 今日问答:关于支气管哮喘的药物治疗,不正确的是( C )

A. 规律联合使用吸入糖皮质激素+长效β2 受体激动剂 

B. 规律使用吸入糖皮质激素

C. 规律长效β2 受体激动剂单药治疗

D. 按需使用短效β2 受体激动剂 

E. 规律使用白三烯调节剂

解析:β2 受体激动剂分为短效和长效,长效β2 受体激动剂不能单独用于哮喘的治疗,与 ICS 联合是目前最常用的哮喘控制性药物。

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<![CDATA[【用药情报站】血压降不下来,增用硝普钠or联用扩血管药?]]> 2019-04-01 19:52:42.0 【今日药闻】

三部门发布公告:5 月 1 日起对芬太尼类物质实施整类列管

4 月 1,公安部、国家卫生健康委、国家药监局联合发布公告,宣布从 5 月 1 日起将芬太尼类物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》。同时,国务院新闻办就芬太尼类物质管制进展及下步工作情况举行发布会。

国家卫生健康委员会和国家药品监督管理局决定将芬太尼类物质列入《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》。「芬太尼类物质」是指化学结构与芬太尼(N-[1-(2-苯乙基)-4-哌啶基]-N-苯基丙酰胺)相比,符合以下一个或多个条件的物质:

一、使用其他酰基替代丙酰基;

二、使用任何取代或未取代的单环芳香基团替代与氮原子直接相连的苯基;

三、哌啶环上存在烷基、烯基、烷氧基、酯基、醚基、羟基、卤素、卤代烷基、氨基及硝基等取代基;

四、使用其他任意基团(氢原子除外)替代苯乙基。

上述所列管物质如果发现有医药、工业、科研或者其他合法用途,按照《非药用类麻醉药品和精神药品列管办法》第三条第二款规定予以调整。

已列入《麻醉药品和精神药品品种目录》和《非药用类麻醉药品和精神药品管制品种增补目录》的芬太尼类物质依原有目录予以管制。

本公告自 2019 年 5 月 1 日起施行。

【用药热议】

临床上经常遇到是该向左走还是向右走的问题,发个以前遇到的病例让各位战友讨论,请各抒己见:

简要病史:患者,中年男性,尿毒症病史,气促 1 天加重 1 小时送来急诊。体查:BP270/160 mmhg,神志模糊,R40 次/分,全身水肿,双瞳等大光敏,嘴角溢出粉红色泡沫状痰,双肺满布干啰音,HR140 次/分,律齐。考虑急性左心衰。予插管辅助通气、吗啡静推、速尿静推,硝普钠扩管降压治疗。同时联系紧急血透。

问题来了,要紧急血透要半小时才可以启动,现在患者仍然气促明显。吗啡用了,速尿用了,硝普钠现在剂量用到 200ug/min。血压仍然 250/150,患者气促无缓解、粉红色泡沫痰仍源源不断从气管插管出溢出。那么,下一步治疗策略是增加硝普钠剂量?还是联用另一种扩管药物?

>>请各位站友各抒己见,也请借这个话题谈谈各类扩管药的看法

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<![CDATA[2019 年第 12 周第 536 期中国流感监测周报]]> 2019-04-01 18:44:52.0 中国流感流行情况概要(截至 2019 年 3 月 24 日)

2019 年第 12 周,总体上我国大陆地区流感活动仍处于较高水平,近一个月来北方的部分省份出现回升趋势。目前检测到 B(Victoria) 系、A(H3N2) 和甲型 H1N1 流感病毒共同流行。

2018 年 4 月 2 日-2019 年 3 月 24 日(以实验日期统计),甲型 H1N1 流感病毒 1531 株(95.6%)为 A/Michigan/45/2015 的类似株;A(H3N2) 亚型流感病毒 251 株(74.0%)为 A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016(鸡胚株)的类似株,313 株(92.3%)为 A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016(细胞株)的类似株;B(Victoria) 系 74 株(37.4%)为 B/Colorado/06/2017 的类似株;B(Yamagata) 系 371 株(96.4%)为 B/Phuket/3073/2013 的类似株。

2018 年 4 月以来,耐药性监测显示,所有甲型 H1N1 和 A(H3N2) 亚型流感毒株均对烷胺类药物耐药;所有 A(H3N2) 和 B 型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。除 12 株甲型 H1N1 毒株对神经氨酸酶抑制剂的敏感性高度降低,其余甲型 H1N1 毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。

摘要

一、流感样病例报告

2019 年第 12 周,南方省份哨点医院报告的 ILI% 为 4.0%,低于前一周水平及 2016 年同期水平(均为 4.1%),高于 2017 和 2018 年同期水平(3.0%、3.6%)。

2019 年第 12 周,北方省份哨点医院报告的 ILI% 为 3.5%,高于前一周水平(3.2%),与 2016 年同期水平持平(3.5%),高于 2017 和 2018 年同期水平(2.8%、2.7%)。

二、病原学监测

2019 年第 12 周,全国流感监测网络实验室共检测流感样病例监测标本 7860 份,流感病毒阳性标本 2554 份(32.5%),其中 A 型流感 1311 份(51.3%),B 型流感 1243 份(48.7%)。第 12 周,南方省份流感检测阳性率为 28.2%,略低于前一周(31.6%);北方省份流感检测阳性率为 36.6%,高于前一周(32.3%)。南、北方省份检测到的流感各型别及亚型的数量和所占比例具体见表 1。

P020190401006116609089-4.jpg

2019 年第 12 周,国家流感中心对 88 株甲型 H1N1 流感病毒进行抗原性分析,其中 87 株(98.9%)为 A/Michigan/45/2015 的类似株,1 株(1.1%)为 A/Michigan/45/2015 的低反应株。对 31 株 B(Victoria) 系流感毒株进行抗原性分析,其中 5 株(16.1%)为 B/Colorado/06/2017 的类似株,26 株(83.9%)为 B/Colorado/06/2017 的低反应株。对 6 株 B(Yamagata) 系流感病毒进行抗原性分析,6 株(100%)均为 B/Phuket/3073/2013 的类似株。

2019 年第 12 周,国家流感中心对 266 株 A(H3N2) 亚型流感毒株耐药性监测显示,所有检测的毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。

如需了解更多详细内容,请点击 「阅读原文」或访问 「中国流感防治研究与服务中心」

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<![CDATA[用药问答:磺脲类降血糖药最常见的不良反应是?]]> 2019-04-01 17:31:11.0 今日问答:磺脲类降血糖药最常见的不良反应是( C )

A. 皮肤过敏

B. 胃肠道症状

C. 低血糖

D. 乳酸性酸中毒

E. 水肿

解析:磺脲类药物属于胰岛素促分泌剂,刺激胰岛 B 细胞释放胰岛素,若药物使用过量,可造成高胰岛素血症,产生严重的低血糖血症。故选 C。

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<![CDATA[急聘中高级人才!公立医院14省市最新招聘,含三甲入编]]> 2019-03-30 21:18:31.0 banner.png

2019 年各大公立医院人才招聘计划已正式开启,丁香哥哥为大家带来广东、北京、上海、浙江等 14 省市公立医院最新中高级岗位招聘,不容错过。

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广 东

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1.深圳市龙岗区第三人民医院(普外科、呼吸内科中高级医师等各科室 77 个岗位)

2.广州市花都区妇幼保健院(部分入编)(重症医学、内科中高级医师等各科室 32个岗位)

3.广东省梅州市人民医院(安家费+编制+房补)(普射科中高级医师等 51 个岗位)

4.深圳大学总医院(骨科、重症医学中高级医师等各科室 84 个岗位)

5. 广州开发区医院(入编)(外科、呼吸内科中高级医师等 31 个岗位)

6. 东莞市第五人民医院(普外科、肾内科中高级医师等各科室 53 个岗位)

7.南方医科大学深圳医院(胸外科、神经外科中高级医师等各科室 54 个岗位)

8.广东省中医院珠海医院(协助落户)(神经内科、骨科中高级医师等各科室 30 个岗位)

北 京

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1.北京大学国际医院(创伤骨科主任等 45 个岗位)

2.北京清华长庚医院(心脏外科等各科室中高级职称医师 78 个岗位)

3.北京华信医院(清华大学第一附属医院)(胸外科、外科中高级医师等 41 个岗位)

4.北京市丰台中西医结合医院(骨科、内科中高级医师等 76 个岗位)

上 海

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1.上海市第六人民医院金山分院(编制+安家费)(神经外科、肿瘤科中高级医师等 50 个岗位)

2.上海市第一人民医院嘉定分院(8-15 万安家费)(消化内科中高级医师等 41 个岗位)

3.上海市闵行区中医医院(不限学历)(神经内科、妇科中高级医师等 76 个岗位)

4.上海市浦东新区公利医院(本科可投)(神经内科中高级医师等各科室 27 个岗位)

5.上海市第五人民医院(普外科、超声科中高级医师等各科室 24 个岗位)

浙 江

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1.杭州市江干区人民医院(放射科、内科中高级医师等各科室 33 个岗位)

2.绍兴市中医院(10 万安家费+60 万房补)(外科、消化内科中高级医师等 30 个岗位)

3.浙江大学附属第一医院北仑分院(泌尿外科、骨科中高级医师等各科室 58 个岗位)

江 苏

>>点击查看江苏医院最新中高级招聘岗位

1.无锡市第二人民医院(房补 100万)(血液科、骨外科中高级医师等 49 个岗位)

2.南京市溧水区中医院(入编)(放射科、临床中高级医师等各科室 121 个岗位)

3.常州市第七人民医院(入编+安家费)(骨科、肾内科中高级医师等 45 个岗位)

湖 北

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1.湖北省第三人民医院(急招)(消化内科、神经内科中高级医师等各科室 40 个岗位)

2.宜昌市第二人民医院(神经内科、超声科中高级医师等各科室 42 个岗位)

山 东

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1.山东省妇幼保健院(入编)(重症医学、妇产科中高级医师等各科室 62 个岗位)

2.青岛市市立医院(各临床科室学科带头人等 13 个岗位)

四 川

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1.西南医科大学附属医院(妇产科、全科中高级医师等各科室 48 个岗位)

2.宜宾市第三人民医院(呼吸内科、骨科中高级医师等 24 个岗位)

河 南

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1.郑州市第六人民医院(本科可投)(消化内科、外科医师等各科室 37 个岗位)

2.开封市中医院(内分泌科、骨科中高级医师等 91 个岗位)

湖 南

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1.湖南医药学院第一附属医院(不限学历)(胸外科、耳鼻喉科中高级医师等各科室 47 个岗位)

福 建

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1.厦门大学附属成功医院(妇科、消化内科中高级医师等 51 个岗位)

2.厦门市第五医院(急招)(急诊外科、呼吸内科中高级医师等 52 个岗位)

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<![CDATA[用药问答:全身性外科感染的综合性治疗中,最关键的是?]]> 2019-03-29 17:28:52.0 周五的精选问答来啦,又快又准答对即可获得一个月专业版会员,快来试试吧~

1. 全身性外科感染的综合性治疗中,最关键的是( C )

A. 保护最重要脏器功能

B. 全身支持治疗

C. 处理原发感染灶

D. 对症治疗

E. 应用抗菌药物

解析:外科感染原则是消除感染病因和毒性物质 (及时排脓、引流) ,制止病菌生长,增强人体抗感染能力,促使组织修复。当原发病灶处理好后相应全身症状也有好转。

2. 治疗癫痫小发作的首选药物是( A )

A. 乙琥胺

B. 硫酸镁

C. 苯巴比妥

D. 扑米酮

E. 苯妥英钠

解析:治疗癫痫小发作的首选药物为丙戊酸,次选乙琥胺、氯硝西泮,本题只有乙琥胺(A 对)。硫酸镁静脉滴注主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥(B 错);苯巴比妥主要用于治疗癫痫大发作和癫痫持续状态(C 错);扑米酮仅用于其他药物无效(D 错);苯妥英钠用于治疗成人癫痫部分发作(E 错)。

3. 以下可引起微小病变型肾病的药物是( C )

A. 血管紧张素转换酶抑制剂

B. 氨基糖苷类

C. 非甾体类抗炎药

D. 环孢素 A

E. 磺胺类药物

解析:微小病变型肾病可分为原发性和继发性两类,原发性病因未明,继发性的常见因素有花粉、生物毒素、药物(青霉胺、非甾体类抗炎药物、锂制剂等)和肿瘤 (如霍奇金淋巴瘤等)。

4. 病毒性心肌炎的确诊有赖于( C )

A. 血肠道病毒核酸阳性

B. 血清柯萨奇 B 组病毒 IgG 1:640

C. 心肌组织内病毒的检出

D. 血 C 反应蛋白水平增高

E. 血清柯萨奇 B 组病毒 IgM 1:320 以上

解析:病毒感染心肌的确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出,但一般不作为常规检查,故选 C。ABDE 病毒血清学检测仅对病因有提示作用,不能作为确诊依据。

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<![CDATA[【用药情报站】降钙素原和 C 反应蛋白,谁更具指导意义?]]> 2019-03-28 19:29:44.0 【今日药闻】

CDE 发布第二批临床急需境外新药名单,17 个罕见病药物

3 月 28 日,CDE 发布《关于第二批临床急需境外新药的公示》,第二批临床急需境外新药名单共包括 30 个药品,其中罕见病药品 17 个;这是继 2018 年 11 月 1 日首批 48 个临床急需境外新药名单后,CDE 第二次发布临床急需境外新药名单。

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第二批名单主要以罕见病为主,涵盖了高苯丙氨酸血症、Noonan 综合症、Prader-Willi 综合症(普拉德-威利综合征)、X 连锁低磷佝偻病、黏多糖贮积症 I 型、II 型(MPS)、法布雷病(Fabry)、乙型血友病、高胆固醇血症、肺动脉高压、克罗恩病(CD)、多发性硬化(MS)、遗传性血管性水肿、肌萎缩侧索硬化(ALS)在内 13 种罕见病的 17 个临床急需药品。

涉及多家知名跨国制药巨头,包括辉瑞肺动脉高压 uRevatio,吉利德艾滋病药物 BIKTARVY Tablets,艾伯维丙肝药 Maviret、Humira(新适应症),BMS 的肾上披致癌药物 Lysodren 等。

【用药热议】

降钙素原 (Procalcitonin,PCT) 是无激素活性的降钙素前肽糖蛋白,在严重系统感染特别是细菌感染的条件下,释放到患者循环系统的可溶性蛋白。 C 反应蛋白 (C-reactive protein,CRP) 是一种与肺炎链球菌非特异性菌体的多糖成分 C- 多糖发生凝集反应并于急性感染时出现的蛋白质,当机体处于应激状态下,IL-6、IL-1、TNF-ɑ等炎性因子可诱导肝细胞合成 CRP。两者都是临床常见的炎症指标,有着极广泛的应用。

那么,两者的临床意义有何差异?同为炎症指标,谁更有指导意义?

丁香园论坛里有站友给出了详细解答>> 赶紧学习一下

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<![CDATA[用药问答:下列物品中毒抢救时,禁忌洗胃的是?]]> 2019-03-28 17:32:52.0 今日问答:下列物品中毒抢救时,禁忌洗胃的是( B )

A. 有机磷农药

B. 浓硫酸

C. 杀鼠剂

D. 安眠药

解析:  由于强酸强碱对胃肠段黏膜具有腐蚀作用,洗胃易导致胃穿孔的发生,故浓硫酸(B 对)中毒抢救时禁忌洗胃。有机磷农药(A 错)中毒及早彻底洗胃十分重要,常用 2% 碳酸氢钠洗胃。杀鼠剂(C 错)成分未明时常用清水及时洗胃。安眠药(D 错)中毒常用高锰酸钾洗胃。阿托品(E 错)中毒常用鞣酸洗胃。

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<![CDATA[【用药情报站】左氧氟沙星究竟应该Qd还是Bid给药呢?]]> 2019-03-27 20:25:38.0 【今日药闻】

HIV 新药 吉利德三合一药物 Biktarvy 获日本批准(来源:生物谷)

美国制药巨头吉利德(Gilead)近日宣布,日本卫生劳动福利部(MHLW)已批准三合一复方新药 Biktarvy(bictegravir 50 mg/emtricitabine 200 mg/tenofovir alafenamide 25 mg,BIC/FTC/TAF),该药是一种每日口服一次的单一片剂方案(STR),用于治疗 HIV-1 感染。Biktarvy 是吉利德将要直接通过其当地子公司 Gilead Sciences K.K. 在日本推出并商业化的首款 HIV 产品。值得一提的是,Biktarvy 于 2018 年 10 月获得中国香港批准,这也是该药在亚洲批准的首个市场。

Biktarvy 结合了新型整合酶链转移抑制剂(INSTI)bictegravir(BIC)的效力和已上市药物 Descovy(emtricitabine 200 mg/tenofovir alafenamide 25 mg,FTC/TAF)已被证明的疗效和安全性,后者是 HIV 临床治疗指南推荐的双效核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)骨架疗法。在 III 期临床研究中,用于治疗既往未接受治疗(初治)的成人患者以及实现病毒学抑制并切换治疗方案的成人患者时,Biktarvy 方案实现了非常高的病毒学抑制率,并且没有发生治疗出现的耐药性。 

【用药热议】

左氧氟沙星注射液药品说明书中【用法用量】写道:

静脉滴注:成人每日 0.4 g,分 2 次静滴(bid 给药)。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者(如绿脓杆菌),每日最大剂量可增至 0.6 g ,分 2 次静滴。滴注时间为每 250 mL 不得少于 2 小时;500 mL 不得少于 3 小时。

可对于半衰期较长的左氧氟沙星,很多医生都考虑一日一次(qd)给药,具体方法为:取左氧氟沙星注射剂 250 mg 或 500 mg,缓慢滴注,每 24 h 静滴一次,滴注时间不少于 60 min。尤其对于门急诊患者,真的让其每天来注射 2~3 次,也很难保证患者依从性。

说明书 VS 临床,左氧氟沙星究竟应该 Qd 还是 Bid 给药呢?

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<![CDATA[90%以上的医(学)生都还不知道这件事?!]]> 2019-03-27 20:00:00.0 3月30日,国际医生节~

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<![CDATA[用药问答:心肺复苏时首选药物是?]]> 2019-03-27 17:30:52.0 今日问答:心肺复苏时首选药物是( A )

A. 肾上腺素

B. 去甲肾上腺素

C. 阿托品

D. 异丙肾上腺素

E. 多巴胺

解析:肾上腺素是 CPR 的首选药物 (A 对)。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。其常规用法是 Img 静脉推注,每 3-5 分钟重复 1 次。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺(B、E 错)。给予 2 次除颤加 CPR 及肾上腺素之后仍然是室颤/无脉室速,应考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮,也可考虑用利多卡因。阿托品可使心率加快(C 错);异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的尖端扭转型室速(D 错)。

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<![CDATA[【用药情报站】质疑:呋塞米究竟是利尿剂还是扩血管药?]]> 2019-03-26 19:47:03.0 【今日药闻】

国家药监局暂停 2 个印度原料药的进口(来源:NMPA)

3 月 35 日,国家药监局发布公告,近期组织了境外生产现场检查,决定对印度艾穆阿埃有限公司「呋塞米原料药」、印度法速达制药公司「氯雷他定原料药」暂停进口通关备案。自即日起开始执行。

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对呋塞米生产企业检查发现:

呋塞米原料药生产过程中变更反应条件和部分原材料的投料量,未基于研究情况向我国药品监管部门申报补充申请;未按照注册标准制定质量标准,放行检测项目部分项目与进口药品注册标准不一致;工艺参数及质量标准等变更的研究与验证不充分,对产品质量影响的评估不足;生产车间洁净区的设计和管理对污染、交叉污染及混淆的控制不到位。

综合评定认为,该品种生产不符合我国《药品生产质量管理规范(2010 年修订)》。国家药监局决定,自即日起,各进口口岸药品监管部门暂停发放该产品的进口通关凭证。

对氯雷他定原料药生产企业检查发现:

氯雷他定原料药变更了部分生产工艺、工序及设备而未向中国药品监管部门申报;工艺参数及质量标准变更的研究与验证不充分。

综合评定认为,该品种生产不符合我国《药品生产质量管理规范(2010 年修订)》要求。国家药监局决定,自即日起,各进口口岸药品监督管理部门暂停发放该产品的进口通关凭证。


【用药热议】

临床常用的「速尿」——呋塞米,是一种常用的利尿剂。

而丁香论坛的站友 @xsyyzzq1972 却在思考液体治疗的时候,对呋塞米产生了怀疑。他认为「速尿」这个称呼不准确,如果把呋塞米理解为扩血管药能够更好的理解心衰的治疗过程。

他的理由是什么呢?

也有其他站友认为「呋塞米当然是利尿剂」,他的理由又是什么呢?

>> 一起来看看他们关于「呋塞米是不是利尿剂」的 battle 吧~

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<![CDATA[用药问答:下列哪种疾病不需要应用抗菌药物?]]> 2019-03-26 17:28:22.0 今日问答:下列哪种疾病不需要应用抗菌药物( A )

A. 毛囊炎

B. 丹毒

C. 开放性骨折

D. 结肠手术前

E. 人工关节术后

解析:毛囊炎病情较轻,一般不需使用抗菌药物(A 对)。丹毒应全身应用抗菌药物,如静脉滴注青霉素、头孢菌素类敏感抗生素(B 错)。开放性骨折,结肠手术前,人工关节术后均应使用抗菌药物防止感染。(CDE 错)

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<![CDATA[【用药情报站】「10%Nacl注射液20ml雾化吸入」算超说明书用药吗?]]> 2019-03-25 18:53:56.0 【今日药闻】

国产第二个 DDP-4 抑制剂,江苏豪森「维格列汀」首仿获批上市

3 月 25 日,江苏豪森的首仿药「维格列汀片」获批上市(批准文号:国药准字 H20193060),该药是由诺华研发的一种 DPP-4 抑制剂药物,于 2011 年 8 月在中国获批上市,用于治疗 2 型糖尿病,这是继江苏奥赛康沙格列汀之后第二个国产 DPP-4 抑制剂药物。

二肽基肽酶 4(DPP-4)抑制剂可竞争性结合其活性部位,选择性抑制 DPP-4 酶,减少 GLP-1 的降解。DPP-4 抑制药是一类口服降糖药,通过抑制 DPP-4,阻断了 DPP-4 对 GLP-1 的降解,因此增加了体内内源性 GLP-1 水平和活性,从而促进胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,发挥降低空腹血糖、餐后血糖以及降低 HbA1c 的作用。

2011 年 8 月,维格列汀在我国获批在二甲双胍作为单药治疗血糖控制不佳时与二甲双胍联合使用,2015 年 4 月 29 日国家食品药品监督管理总局(CFDA)已正式批准维格列汀在中国 T2DM 患者中的单药适应证。

【用药热议】

站友 @Fit0W32 问:给支气管炎患者开具「10% 氯化钠注射液 20 ml,雾化吸入」是否属于超说明书用药?

丁香园荣誉版主 @曾志富 表示:不超。但其实没啥必要,但有临床需求,我也这么开过。

铁杆站友 @zlyan 却说:应该算超说明书用药,但超说明书用药不一定是不合理的。

你认为这算超说明用药吗?>> 各抒己见

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<![CDATA[花季少年咳嗽不止:原来是百日咳]]> 2019-03-25 18:15:01.0 来自美国波士顿哈佛大学医学院的Wessels医生等报道了一例百日咳引起的咳嗽,发表在近期的NEJM杂志上。

患者为16岁男孩,春季末因咳嗽于呼吸科就诊。3周前,患者出现咳嗽和鼻塞,症状持续,无发热和寒颤。接受盐酸非索非那定治疗后,症状无改善。3天前,患者出现夜间咳醒,咳嗽剧烈,咳嗽后出现呕吐和呼吸困难。

遂于外院急诊就诊,行体格检查时,患者无呼吸窘迫,体温37,血压152/87mmHg,脉率107/分,呼吸频率为18/分,呼吸周围空气时血氧饱和度为100%

咽后壁可见鹅卵石样改变,悬雍垂位于正中,扁导体无肿大,无脓性分泌物。鼻塞,鼻粘膜湿润,双侧鼓膜后可见大量渗出物。呼吸音清,未闻及干湿啰音。余体查未见异常。

诊断为过敏性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征(鼻后滴流),予以氟替卡松鼻喷雾剂和苯佐那酯(200mg,一日3次)治疗。

次日,患者咳嗽依然存在,再次因剧烈咳嗽而咳醒,咳嗽持续约10分钟,期间呕吐2次,并再次到外院就诊。患者无胸痛、发热、盗汗或体重减轻。体查时患者状态良好,无咳嗽。体温为36.8,血压151/87mmHg,脉率93/分,呼吸频率为18/分,呼吸周围空气时血氧饱和度为97%

轻度鼻塞,咽后部可见红斑,余体查未见异常。胸片正常。疑诊支气管痉挛。疑诊格鲁布喉炎,遂采用地塞米松治疗和沙丁胺醇雾化。建议患者到儿科门诊就诊。

随后两天咳嗽持续,无间歇。就诊前的一晚,患者出现两次剧烈咳嗽,随后吸气出现呛声。本次就诊当日,患者到学校上课。

患者咳嗽时出现鼻衄,咳嗽时患者被呛到。患者无头痛和听力下降,胸痛,非咳嗽时无呼吸困难,无腹痛、腹泻和便秘。

患者有收缩压升高,BMI指数偏高。无规律用药史。儿童时期按时接种疫苗,包括5次百白破(DTaP)疫苗,4次流感嗜血杆菌B型疫苗,3次乙肝疫苗,和2次麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗(婴幼儿时期),还有2次流脑疫苗(分别在11岁和16岁时),1次吸附百日咳疫苗、白喉和破伤风类毒素混合疫苗(Tdap),1次人类乳头瘤病毒疫苗(16岁时),无肺炎球菌或流感疫苗接种史,无药物过敏史。

患者是高中生,与父母同住,偶有饮酒和吸烟,无性行为。父亲有高血压病史,母亲患有癌症,正接受化疗。在患者出现咳嗽症状前,其母亲已出现干咳症状,至今已有4周。

体查可见患者状态良好。体温为36.5,右上肢血压140/79mmHg,左上肢血压119/72mmHg,脉率83/分,呼吸周围空气时血氧饱和度为99%。胸部听诊可闻及右肺呼吸音减弱,余体查未见异常。在40分钟的体查期间未见咳嗽。

白细胞计数为8200/mm3,(正常范围为4500-13000/mm3),白细胞比例为46.1%(正常范围为40%-62%),淋巴细胞比例为42.6%(正常范围为27%-40%),单核细胞比例为8.9%(正常范围为4%-11%),嗜酸性粒细胞比例为1.6%(正常范围为0-8%),嗜碱性粒细胞比例为0.6%(正常范围为0-3%);红细胞比容,血红蛋白水平,血小板计数均正常。胸片未见异常。

鉴别诊断

Dr.Michael R.Wessels:患者为16岁男孩,咳嗽三周伴鼻塞。就诊前3天多次出现剧烈咳嗽,时有呛声和咳嗽后呕吐。患者的病史特征为症状持续时间较长,无发热、咳痰,咳嗽常为阵发性。体查仅发现血压升高和右肺呼吸音减弱,胸片未见异常。

1、咳嗽

依据咳嗽时长可分为急性咳嗽(<3周),亚急性咳嗽(3-8周),或慢性咳嗽(>8周)。呼吸道感染最急性咳嗽的首要病因;超过90%的儿童急性咳嗽是由呼吸道感染引起的,通常25天内咳嗽缓解。反复感染是儿童迁延性咳嗽(亚急性或慢性咳嗽)的常见病因。迁延性咳嗽的常见病因包括哮喘、胃食管反流病和上气道咳嗽综合征(表1)。

表1. 迁延性咳嗽常见病因
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有研究表明,
64%儿童慢性咳嗽是由上述病因引起的。其他病因包括被动或主动吸烟,囊性纤维化,异物吸入,外源性气道压迫和间质性肺疾病。

咳嗽,伴或不伴明显喘息,可提示哮喘或上气道咳嗽综合征,二者均可由上呼吸道感染引起。该患者咳嗽的严重程度远比哮喘和上气道咳嗽综合征严重。该患者体重超重,大大增加了患有胃食管反流病的可能性,且患者偶有吸烟。

但是,患者急性起病,咳嗽严重程度可排除吸烟和胃食管反流病引起的。无异物吸入史,无意识丧失。胸片正常,表明无肺部疾病,可排除囊性纤维化,慢性心肺疾病和间质性肺疾病。

2、感染

亚急性咳嗽常由上呼吸道或下呼吸道感染所引起。鼻窦炎可引起上气道咳嗽综合征;本例中,患者在起病早期即伴鼻塞,但无发热、鼻窦疼痛或脓性鼻部分泌物,因此不支持细菌性鼻窦炎的诊断。

化脓性细菌性肺炎或迁延性细菌性支气管炎会引起持续性咳嗽,但患者并无发热和咳脓痰,因此可予以排除。结核的可表现为亚急性或慢性咳嗽,但患者无结核分支杆菌暴露史,胸片正常,可予以排除。

支原体肺炎为上呼吸道和下呼吸道感染的常见病因,以儿童和年轻人居多,在5-20岁年龄段高发。起病缓慢,表现为发热、头痛、精神萎靡,咳嗽可于数天内加重。当感染引起气管炎或肺炎时,咳嗽剧烈,咳嗽时长会持续2周或更长。尽管无发热,且症状并不典型,并不能排除该患者肺炎支原体感染可能。

衣原体肺炎可引起相似的上呼吸道和下呼吸道感染,包括非典型性肺炎综合征,现尚不能排除此病因可能。

多种呼吸道病毒感染与咳嗽相关,并可能引起长时间的咳嗽。该患者并未接种流感疫苗,流感病毒可引起咳嗽,伴或不伴肺炎。

腺病毒感染会引起急性呼吸道疾病,会引起鼻部症状和咽喉疼痛。但是,该患者无发热和流感或腺病毒感染的相应症状。鼻病毒感染是上呼吸道感染中最常见的病因,常伴鼻塞和咽痛。咳嗽常于鼻部症状之后出现,鼻部症状消失后,咳嗽依然持续。

呼吸道合胞病毒感染是婴儿细支气管炎的已知病因,但其也可引起各年龄段患者的上呼吸道感染和咳嗽,健康儿童和年轻人常症状轻微。副流感病毒感染会引起呼吸道感染和咳嗽,但该患者的咳嗽时长和咳嗽性质等与副流感病毒感染的表现不符。

3、百日咳

Dr.Michael R.Wessels认为,该病例最可能的诊断为百日咳。引起百日咳的病原体为百日咳鲍特杆菌或较少见的副百日咳鲍特杆菌。未曾接种疫苗的百日咳患者,其首发症状为流涕、结膜刺激征和轻微咳嗽,低热或无发热。7-10天后,从卡他期进入阵发期,咳嗽变得频繁,且程度剧烈。

典型的发作为在某次呼气时出现多次剧烈的咳嗽,随后大口喘气,从而出现一种高调的鸡鸣样咳嗽声,以幼儿最为明显。咳嗽后呕吐常见。阵发性咳嗽可在1小时内多次出现,常于夜间出现。在咳嗽发作间期,患者常无症状。数周之后,咳嗽逐渐消失。

感染的婴儿可表现为呼吸暂停,伴或不伴咳嗽。患百日咳的成人常有疫苗接种史,常无典型的阵发性表现,而表现为持续性咳嗽,可伴发晕厥、肋骨骨折、尿失禁、肺炎、癫痫和脑部疾病。13-32%的成人的咳嗽相关疾病会持续至少6天,血清学检查可以证实百日咳这一诊断。

表2. 百日咳相应检测采用时间
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已得到充分免疫的成人还会患上百日咳么?

1980年中以来,百日咳的发生率逐渐上升,每2-5年爆发一次。2012年美国出现的百日咳病例超过48000例,在2014年,仅加利福尼亚州就出现了约10000例患者DTaP疫苗激活了免疫活性,因此,推荐青少年和成人再接种一支TdaP增强疫苗。

该患者在11岁时接受了TdaP增强疫苗的接种。似乎次疫苗引起的免疫活性在接种5年后就消失了,此时患者就成了百日咳的易感人群。患者的母亲连续不断地咳嗽可能为百日咳,或者患者在学校或其他地方接触到了百日咳患者。马萨诸塞州的2013年百日咳患者数量高于其他年份。因此该患者具有易感性,并且可能在社区内被传染上了百日咳。

该患者咳嗽时长超过3周,严重的阵发性咳嗽,伴咳嗽后呕吐。上述表现均指向百日咳,同时距离上次疫苗接种时间较长,和近期马萨诸塞州的百日咳数量增多,使得患者患有百日咳的可能性大大增加。Dr.Michael R.Wessels认为只需要单份血清学样本的检测结果即可明确诊断。

诊断

百日咳

治疗

临床诊断百日咳后,开始阿奇霉素治疗,并嘱患者在家休息一周。患者母亲说患者在回家的路上仍有剧烈的阵发性咳嗽,并在次日凌晨1点再次发作。患者就诊4天后,我们得到了血清学检检查结果,确诊百日咳。患者家属和所有参与该患者诊疗的医务人员均接受阿奇霉素治疗。并将患者病情告知学校。患者咳嗽持续几周后消失。无其他家庭成员发病。

最终诊断

百日咳鲍特菌感染

专家建议

孕妇应该接种抗百日咳的Tdap疫苗,目的在于诱导母体生成能够穿透胎盘的抗体,从而保护婴儿在最易感的阶段免于感染。若患者在接受诊断性检测前已经开始的阿奇霉素治疗可能会影响培养和PCR的检测结果,但并不会影响血清学检测结果。

现在ACIP推荐仅接种过1Tdap疫苗的接种者,随后应每隔10年接种1次破伤风-白喉疫苗,同时应对孕妇接种Tdap疫苗,但这种多次接种的安全性、有效性和性价比仍有待观察。

11-12岁的儿童和既往未接种过疫苗的成人和青少年,推荐使用单一剂量的Tdap疫苗。在接受百白破三联疫苗后,可随时接种Tdap疫苗。

ACIP推荐对年龄7岁以上、未得到DTap充分免疫的人群推荐接种DTap疫苗。

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<![CDATA[急重症胰腺炎需大量补液而 ARDS 却限制,如何平衡?]]> 2019-03-25 17:46:01.0 「当胰腺炎并发呼吸窘迫时,如何合理实施液体管理?」成为了一线医生的一大问题。我们经常顾虑的点是:

输液不足—灌注不足,加重病情。

过度输液—造成肺水肿、血液稀释引起的低氧血症,和腹腔压力增加,甚至腹腔高压综合症。

那在这种急症情况下,究竟应该如何进行液体复苏?

而目前文献有诸多争议之处,基于研究方法和患者人群差异,缺乏该领域的高质量研究。美国胃肠病学学院 ACG 推荐:入院后最初 12-24h 补液速度为 250-500ml/h,同时每 6h 评估 1 次,希望 BUN 水平呈下降趋势,BUN 下降后补液速度可减半。 

美国胰腺病学会 APA 推荐:最初入院数小时内补液速度为 5~10ml/kg/h,争取实现以下治疗目标:心率降至 90~120/min 以下; 平均动脉压达到 65~85mmHg; 尿量达到 0.5-1.0ml/kg/h 以上; Hct 维持在 35%-44%。 

美国胃肠病学学会 AGA2018:目标导向的液体复苏治疗来源于脓毒症方面的研究。常通过特定的临床及实验室指标(如心率、平均动脉压、中心静脉压、尿量、血尿素氮浓度、红细胞压积)来界定。

因此,在入院后 12-24h 的液体治疗最佳时机中,我们应当选择以「恢复血流动力学为目标」的个体化治疗策略 EGDFT,通过动态实时监测血流动力学参数指导液体复苏。

针对胰腺炎的一系列问题,我们邀请到了江苏省人民医院李强主任进行「胰腺炎的液体复苏」的详细课程于3 月 26 日 15:00 进行内容详细讲解。

李强主任将由浅入深,首先来谈谈「液体复苏的历史」,严谨地说,知道疾病的历史,才不会重蹈覆辙,更好地审视疾病。接下来,如何将理论知识紧密地与临床实践相结合?怎样正确实施液体治疗?如何进行液体复苏监测?李强主任将结合具体的临床病例一一剖析,一节课带你掌握液体复苏的重点和难点。

课程内容大纲

1. 液体治疗的历史背景

2. 液体治疗急性胰腺炎的理论基础

3. 液体治疗急性胰腺炎的实施(如何选择治疗时机、种类和补液速度等)

4. 液体治疗急性胰腺炎的监测

5. 回顾总结

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讲师介绍

李强主任,南京医科大学第一附属医院胰腺中心主任医师,SICU 硕士研究生导师。

中国医师协会外科医师分会临床营养医师委员会委员,江苏省外科学分会感染与危重病学组副组长,国际外科医师学院中国区理事,江苏省重症医学分会重症消化与营养学组委员,江苏省中西医结合重症医学专业委员会委员。

江苏省六大高峰人才,「333 工程」 培养对象,发表本领域高质量学术文章四十余篇,获得江苏省卫生厅新技术引进奖一等奖二项,江苏医学科技奖一等奖一项,教育部科学技术二等奖一项,中华医学二等奖一项,江苏省科技进步一等奖一项,参与国家科技部十一五国家科技支撑计划一项等。

李强主任的课程适合谁看呢?来听听种子用户怎么评价

种子用户评论 1:我会推荐给内科、急诊、ICU、消化的同行,我觉得李主任把胰腺炎这个病讲透了。

种子用户评论 2:即使非消化专业的,最关心的还是临床问题,因为对于这类病人处理起来心中就有个谱。

种子用户评论 3:非常愿意推荐给我的朋友学习,因为能够贴近于临床,而且结合文献进行讲解,更有说服力。


赶紧报名一起学习吧!「胰腺炎的液体复苏」3 月 26 日15:00  准时开播,快和小伙伴组队报名吧~

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<![CDATA[用药问答:易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是?]]> 2019-03-25 17:29:43.0 今日问答:易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是( A )

A. 磺脲类口服降糖药

B. 双胍类口服降糖药

C.α葡萄糖苷酶抑制剂

D. 餐时血糖调节剂

E. 胰岛素增敏剂

解析:磺脲类口服降糖药的不良反应中低血糖最严重。(A 对)双胍类降糖药严重不良反应有乳酸性酸血症、酮血症等。(B 错)α葡萄糖苷酶抑制剂严重不良反应主要是胃肠道反应。(C 错)。餐时血糖调节剂为促胰岛素分泌剂,因结构中不含硫,故对磺酰脲类过敏者仍可使用,并且低血糖反应较磺酰脲类少见。(D 错)胰岛素增敏剂主要为噻唑烷酮类化合物,低血糖发生率低,副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。(E 错)

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本期中奖用户:玉龙玉龙玉龙(丁当已赠送,请注意查收~)      

点击阅读上期用药问答:奥美拉唑的临床应用适应证是?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

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<![CDATA[用药问答:奥美拉唑的临床应用适应证是?]]> 2019-03-22 17:26:29.0 以下均为单选题~

1. 奥美拉唑的临床应用适应证是( C )

A. 消化道功能紊乱

B. 胃肠平滑肌痉挛

C. 消化性溃疡

D. 萎缩性胃炎

E. 慢性腹泻

解析:奥美拉唑为质子泵抑制药,通过抑制 H+-K+-ATP 酶抑制胃酸分泌,作用强大而持久,主要用于胃和十二指肠溃疡的治疗。故选 C。

2. 不属于地塞米松药理作用的是( D )

A. 刺激骨髓造血功能

B. 抑制毛细血管和成纤维细胞增生

C. 增强机体对细胞内毒素的耐受力

D. 抑制体内环氧化酶

E. 稳定溶酶体膜

解析:糖皮质激素药理作用有:(1)代谢影响:升高血糖、抑制蛋白质合成并加速蛋白质代谢以及促进脂肪向心性分布、引起钠潴留、利尿等;(2)抗炎作用;(3)免疫抑制与抗过敏作用;(4)其他:允许作用、退热、兴奋中枢、刺激骨髓造血、骨质疏松以及增强血管对其他活性物质的反应性等。

其中抗炎作用包括在炎症早期,能减轻渗出和水肿,改善红、肿、热、痛等症状;炎症后期,糖皮质激素可以抑制毛细血管和成纤维细胞的增生。

具体表现为:(1)对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响;①诱导脂皮素–1 的生成;②抑制诱导型 NO 合成酶和环氧化酶 2(选 D)(COX–2)等的表达。(2)对细胞因子及黏附分子的影响。(3)对炎细胞凋亡的影响。(4)非基因组效应。抗休克作用机制包括:①抑制某些炎症分子的产生;②稳定溶酶体膜;③扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏;④提高机体对细菌内毒素的耐受力。地塞米松属于糖皮质激素类药物。故选 D。

3. 抗甲状腺药物主要的不良反应是( E )

A. 甲状腺肿大

B. 永久性甲减

C. 肝功能损伤

D. 肾功能损伤

E. 粒细胞减少

解析:抗甲状腺药物的主要不良反应有粒细胞减少 (MTU 多见,MMI 次之,PTU 最少),严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在用药后 2-3 个月内,也可见于任何时期。如外周血白细胞低于 3×109/L 或中性粒细胞低于 1.5×109/L,应考虑停药,并严密观察。故选 E。

4. 对青霉素 G 无效的病菌为( D )

A. 革兰阳性球菌

B. 革兰阳性杆菌

C. 革兰阴性球菌

D. 铜绿假单胞菌

E. 梅毒螺旋体

解析:青霉素 G 抗菌作用很强,在细菌繁殖期低浓度抑菌,较高浓度杀菌。对病原菌有高度抗菌活性。青霉素 G 抗菌谱:①大多数 G+球菌;②G+杆菌;③G-球菌;④少数 G-杆菌,如流感杆菌、百日咳鲍特菌等;⑤螺旋体、放线杆菌等。羧苄西林、哌拉西林等广谱青霉素类对铜绿假单胞菌有强大作用。故选 D。

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内容更新查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相关内容推荐。    

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本期中奖用户:龙久久阿九(会员已赠送,请注意查收~)      

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<![CDATA[月工资3000元奖金8000元,三线城市并没有想象中糟糕]]> 2019-03-22 16:24:38.0 丁香园论坛上一旦有关于薪酬待遇的话题,总能引发求职者的热烈讨论。

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大城市 VS 小城市

有北京三甲重点科室副主任医师爆料,每个月 N 台手术,每周 2 天固定门诊,一个月收入 2 万。

然而跟帖的人中有人回复:三线省会城市三甲医院呼吸科主治,月工资只有 3,000 元,奖金 4,000 ~8,000 元不等。

综合考虑工作节奏和买房压力,三线城市的工资也没有低到可怕。

医生整体收入到底有多少

2017 年度丁香园医生薪酬调查报告(调查时间 2018 年 3 月- 6 月)的数据显示,2017 全年医生平均收入为 9.6 万元。一线城市医生,平均年收入为 15.2 万元。三线城市医生,平均年收入为 8.1 万元。

2018 年,你的收入有哪些变化?

在过去的 2018 年里,你涨工资了吗?年终奖发了多少?薪资是否让你满意?

点击参与2018 年度医疗人才薪酬调研活动,把你真实的收入情况反馈给我们!

让更多医生、护士了解医疗行业的薪酬水平是否在逐年提升。

完成问卷即可获得 20 丁当(可在丁香园兑换文献和礼品),还有机会抽取以下精美好礼!

一等奖 :小米 AI 音箱 2名,价值 299 元

二等奖:小米小夜灯 20 名,价值 49 元

三等奖:小米耳机 30 名,价值 27 元

奖品-小米耳机.png

参与奖:收纳小礼包(卡套+文件袋) 250 名

注:奖品均以收到的实物为准

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题图来源:站酷海洛

文中数据来源: 

1. 2017 年丁香园医生薪酬调查报告(报告中提及的年平均收入为参与调研医生的年收入截尾平均数)

2. 薪酬案例选取于丁香园论坛网友发布信息

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