丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sun Oct 21 14:31:40 CST 2018 2.0 <![CDATA[甲氧西林敏感金葡菌菌血症:头孢唑啉或更优]]> 2018-10-19 16:35:01.0 金黄色葡萄球菌是社区或医院获得性感染的常见病原菌,目前相关研究主要集中在甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA),而甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)的报道相对较少。尽管如此,MSSA 引起的血流感染具有较高的发病率和死亡率,全球医疗负担较重,受到人们广泛关注。

目前,相关指南推荐苯唑西林、氯唑西林等抗葡萄球菌青霉素(ASP)和头孢唑啉用于治疗 MSSA 菌血症。但是,ASP 和头孢唑啉治疗 MSSA 菌血症孰优孰劣尚不明确。为此,浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院林能明教授团队史长城临床药师对两者治疗 MSSA 菌血症的有效性和安全性进行了系统评价,其结果于 2018 年 10 月发表在 BMC infectious disease 杂志。

该研究系统检索了 PubMed、EMBAESE 和 Cochrane 图书馆等数据库,全面收集了头孢唑啉和 ASP 治疗 MSSA 菌血症有效性和安全性的研究,检索时限为从建库至 2018 年 2 月。主要终点指标为死亡率,次要终点指标包括临床失败率、菌血症复发率、不良事件和因不良事件导致的停药。

该研究共纳入 10 项观察性研究,合计 4779 例患者。Meta 分析结果显示:与 ASP 组比较,头孢唑啉组死亡率显著降低(图 1)。敏感性分析和多数亚组分析结果均未见明显变化,提示 Meta 分析结果稳定。

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图 1 死亡率的森林图

次要指标方面:与 ASP 组比较,头孢唑啉组的临床失败率、肝脏毒性、肾脏毒性和因不良事件导致的停药等均显著降低。在菌血症复发率、不良事件发生率、过敏反应和血液毒性等方面,两组无显著性差异。

表 1 次要终点指标结果

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综上所述,头孢唑啉治疗 MSSA 菌血症的有效性和安全性均优于 ASP,头孢唑啉可谓是「完胜」。但已有文献报道头孢唑啉存在接种效应(指对某一细菌的 MIC 随细菌的接种数量增加而明显升高),可能会导致治疗失败。因此,该研究建议头孢唑啉可作为 MSSA 菌血症的首选药物,但应除外感染性心内膜炎和细菌负荷高的感染等情形。

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<![CDATA[慢性咳嗽防治秘籍:只会抗感染你就输了!]]> 2018-10-18 11:30:10.0 咳嗽是呼吸科最常见的就诊原因,频繁的咳嗽严重影响日常工作、生活。慢性咳嗽是指咳嗽时间大于 8 周,多数慢性咳嗽与感染无关,应明确原因针对性治疗,避免滥用抗菌药物。

那么,如何分析慢性咳嗽的病因?不同病因所致的慢性咳嗽又有什么临床特点?有什么治疗建议?

笔者将结合案例,从 9 个部分与大家分享这份慢性咳嗽防治秘籍。

第一部分 咳嗽变异性哮喘

案例 1

男性,58 岁,因干咳 2 年就诊。

2 年前开始出现阵发性干咳,夜间明显,无喘息、胸闷、烧心、反酸。

有过敏性鼻炎 5 年,高血压病 3 年,口服氨氯地平。不吸烟,不饮酒。

曾多次到医院就诊,查胸部 CT 正常,肺功能正常。抗菌药物,止咳药治疗无效。

门诊行支气管激发试验阳性,诊断为咳嗽变异性哮喘。

给予吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂,咳嗽症状明显减轻。


咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种类型,咳嗽为主要症状,无明显气促、喘息。是国内慢性咳嗽最主要原因。

临床特点:

1. 反复发作的刺激性干咳,夜间为主,春秋、天气转变、运动、感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。

2. 有过敏性疾病或过敏性家族史。

3. 支气管激发试验阳性,或支气管舒张试验阳性。

4. 抗哮喘治疗有效。

治疗建议:

1. 规律吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂(如布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松,注:吸入后需深漱口)。疗程 8 周以上,部分需长期治疗。药物、剂量调整需定期门诊随访。

2. 若吸入药物效果欠佳,可短期口服糖皮质激素。

3. 白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)治疗有效。

4. 长期吸入激素有助于预防典型哮喘的发生。


第二部分 胃-食管反流性咳嗽

案例 2

女,65 岁,因干咳 8 年就诊。

8 年前开始出现阵发性干咳,伴烧心、反酸。平卧后咳嗽明显。

无过敏性鼻炎,无高血压病。不吸烟,不饮酒。

胸部 CT 正常,肺功能正常,支气管激发试验阴性。

因咳嗽严重影响生活,求医 5 年,多种方案治疗无效。

门诊胃镜提示:反流性食管炎,诊断为胃-食管反流性咳嗽。

给予奥美拉唑口服,每日 2 次,每次 1 片(20 mg),2 周后咳嗽明显好转。


胃-食管反流性咳嗽,是胃酸和其它胃内容物进入食管导致咳嗽的临床综合征。是慢性咳嗽的常见原因。

临床特点:

1. 慢性咳嗽,平卧后加重。

2. 合并慢性咽喉炎,常伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感,进食酸性、油腻食物后咳嗽加重。

3. 诊断需 24 小时食管 pH 多通道阻抗监测。

4. 抗反流治疗有效。

治疗建议:

1. 调整生活方式:体重超重者减肥,戒烟,戒酒,高枕卧位,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、辛辣、油腻食物。

2. 抑制胃酸:为标准治疗方法,如奥美拉唑或兰索拉唑,每天 2 次,每次 1 片(餐前半小时),疗程至少 8 周。建议定期门诊随访。

3. 促进胃肠动力:在抑制胃酸的基础上加用促进胃肠动力药(多潘立酮或莫沙必利)。

4. 难治性胃-食管反流性咳嗽,可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。

5. 内科治疗无效,可考虑抗反流手术或内镜治疗。


第三部分 上气道咳嗽综合征

案例 3

女,52 岁,因咳嗽 3 年就诊。

3 年前开始出现阵发性咳嗽,咳少量白粘痰,咽喉部异物感,需要经常清嗓子。无胸闷、气促、烧心、反酸。

有过敏性鼻炎 10 年,未治疗。无高血压病。

胸部 CT 正常,支气管激发试验阴性。

求医 1 年,治疗效果欠佳。

门诊鼻咽镜:鼻粘膜、咽喉充血水肿,咽后部有少量白色粘液分泌物。诊断为上气道咳嗽综合征,给予开瑞坦口服,每晚 1 次,每次 1 片(10 mg),2 周后咳嗽基本消失。


上气道咳嗽综合征,由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位,刺激咳嗽感受器,导致咳嗽。基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉为主。

临床特点:

1. 发作性或持续性咳嗽,主要为干咳,以白天为主,入睡后较少。

2. 常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感。

3. 可见鼻粘膜肥厚、充血,口咽部粘膜鹅卵石样改变,咽后壁粘液分泌物。

4. 鼻窦 CT 示鼻窦粘膜增厚, 鼻窦内液平。

5. 抗组胺药物治疗咳嗽可缓解。

治疗建议:

1. 非变应性鼻炎:首选第一代抗组胺药,如氯苯那敏、苯海拉明,有嗜睡等不良反应。

2. 变应性鼻炎:首先鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药(氯雷他定、西替利嗪)。白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)有效。

3. 症状较重、药物治疗效果欠佳的变应性鼻炎,特异性变应原治疗可能有效,但起效时间较长。

4. 合并鼻息肉的慢性鼻窦炎者,推荐先口服激素,后局部鼻吸入激素。

5. 慢性鼻窦炎者,可口服粘液溶解剂(羧甲司坦、厄多司坦)

6. 内科治疗效果欠佳,可考虑鼻内镜手术治疗。


第四部分 嗜酸粒细胞性支气管炎

案例 4

女,35 岁,因咳嗽 8 月就诊。

8 月前无明显诱因出现阵发性咳嗽,无痰,无胸闷、气促、烧心、反流、咽喉部异物感。

有过敏性鼻炎 5 年,无高血压病。

胸部 CT 正常,支气管激发试验阴性。

求医 3 月,咳嗽没有好转。

行诱导痰检查:嗜酸粒细胞比例 12%, 诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。

给予布地奈德吸入,每天 2 次,每次 2 吸(200 微克)。2 周后咳嗽明显好转。3 月后复查诱导痰:嗜酸粒细胞比例 3%。减量为每天 2 次,每次 1 吸(100 微克)。


嗜酸粒细胞性支气管炎以气道嗜酸粒细胞浸润为特征,常合并变应性鼻炎,是引起慢性咳嗽的重要原因。

临床特点:

1. 刺激性干咳为主,多为白天咳嗽,少数伴有夜间咳嗽。

2. 三分之一合并变应性鼻炎,对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。

3. 诱导痰嗜酸粒细胞比例大于 2.5%。

4. 口服或吸入糖皮质激素有效。

治疗建议:

1. 首选吸入糖皮质激素(布地奈德),疗程八周以上。

2. 初始可联合应用泼尼松每天 10~20 mg,持续 3~5 天。


第五部分 感染后咳嗽

案例 5

男,21 岁,因咳嗽 2 月就诊。

2 月前受凉出现高热(40 度)、剧烈咳嗽,无痰,无胸闷、气促、烧心、反酸,曾口服左氧氟沙星 4 天,体温恢复正常,但仍有频繁咳嗽。

无过敏性鼻炎,无高血压病。

胸部 CT 正常,肺功能正常,支原体抗体阳性。

考虑感染后咳嗽。

给予复方甲氧那明口服 1 周,咳嗽明显好转。


感染后咳嗽多为病毒、支原体、衣原体及细菌感染后,占慢性咳嗽病因的 10%~15%。

临床特点:

1. 反复咳嗽,可伴有发热、头痛、流涕、喷嚏等症状。

2. 血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性,两月之内常有上呼吸道感染史。

3. 支气管激发试验阴性,痰中嗜酸粒细胞正常。

4. 感染后咳嗽病程多自限。

治疗建议:

1. 一般口服止咳药物对症处理即可。

2. 复方甲氧那明治疗有效。

3. 孟鲁司特无效,不建议口服。

4. 吸入糖皮质激素效果不确切,不建议使用。


第六部分 药物性咳嗽

案例 6

女,61 岁,因咳嗽 6 月就诊。

6 月前开始出现阵发性干咳,无痰,无胸闷、气促、烧心、反酸。

有高血压 10 年,因血压控制欠佳,半年前改为贝那普利降压。

无过敏性鼻炎。

胸部 CT 正常,肺功能正常。

考虑药物性咳嗽。

停贝那普利,调整为氨氯地平口服,2 周后咳嗽消失。


药物性咳嗽,主要是血管紧张素转换酶抑制剂(如:卡托普利,贝那普利,依那普利,培哚普利等),发生率约 5%。其它药物如奥美拉唑、来氟米特、辛伐他汀、β受体阻断剂、麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、γ干扰素,也可引起咳嗽。

临床特点:

1. 干咳为主。

2. 服用上述药物史。

3. 服用上述药物后出现咳嗽或原有咳嗽症状加重,多在 1 周左右出现。

4. 停药后 1~4 周咳嗽消失或明显减轻。

治疗建议:

停药,更换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或其它药物。


第七部分 心理性咳嗽

心理性咳嗽又称为习惯性咳嗽,儿童相对常见。典型表现为日常咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴有焦虑症状,多种心理因素,如情绪、学习、信念等可导致咳嗽。

治疗建议:

1. 可采用暗示疗法、心理疏导等治疗措施可能有效。

2. 必要时使用抗焦虑或抗抑郁类药物。


第八部分 少见原因咳嗽

其它少见原因:

会厌发育不全、扁桃体肿大、支气管结核、支气管异物、支气管结石、心包囊肿、心律失常、左心功能不全、食管囊肿、颈椎病、肝海绵状血管瘤、外耳道耵聍等。


第九部分 不明原因咳嗽

临床特点:

1. 经全面系统检查、治疗,病因无法明确。

2. 中年女性多见。

3. 常有上呼吸道感染,慢性刺激性干咳,伴咽痒、异物感,对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,讲话及紧张可引起咳嗽。

4. 对常规治疗无效,严重影响生活质量。

治疗建议:

1. 药物治疗:加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林。

2. 非药物治疗:语言治疗、咳嗽抑制性理疗。


感谢上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科 崔志磊 周嘉华 原创总结,未经授权,请勿转载。

特别致谢:丁香园全国呼吸科研协作组


主要参考文献:

1.  咳嗽的诊断与治疗指南. 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.2015

2.  不明原因慢性咳嗽的治疗.Chest 指南.2015

3.  慢性咳嗽. 赖克方. 人民卫生出版社.2008

4.  胃食管反流患者引起的慢性咳嗽. 美国胸科医师学会.2016

5.  上气道咳嗽综合征的研究新进展. 邱忠民.2014

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专家/课程阵容

历经 3 个月的筹备,孙子林教授领衔讲课专家团组织了 3 次集体备课后,经多次拍摄、剪辑、修改、确认,最终推出「糖尿病微血管病在线学院」2018 年全部视频课程。在孙老师的要求下,全部课程恪守「贴近临床」、「实用至上」的设计原则,力争让每一位学员获取到扎实的知识,真正能够做到学以致用!

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糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)将以学员制进阶式培训形式,每个系列课程都将设置明确的培训目标,具有「教、学、考」综合功能,课程之外还将有阶段性辅导答疑、讨论互动及在线考核,考核优秀的学员还将获得学院奖学金、申请学院讲师、参与三级医院的在线病例查房的激励。

2018 年首批系列课程主要是围绕《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》进行逐个章节的知识点讲解并辅以临床操作指导。

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<![CDATA[肺炎反反复复,这样的病因不要漏!]]> 2018-10-16 12:05:01.0 临床工作中,呼吸科医生常常百思不得其解的问题之一就是:患者为何反反复复出现肺炎?

那么今天笔者结合一个病例,与大家讨论讨论,肺炎反反复复的患者,这样的病因不要漏!

我们一起来看看这个患者

患者,男,59 岁。

既往有高血压病史 10 年,鼻咽癌放疗后 5 年。

近半年有 3 次肺部感染病史,每次住院时间长,好转慢。

此次因「发热胸闷 17 天」入院。期间在市三甲医院抗感染治疗病情进展转入。

入院查体: 两肺闻及湿啰音。

CT 报告示: 肺 CTA 未见异常,双肺异常高密度影,考虑感染。

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入院后诊断肺炎,给予「美罗培南」联合「莫西沙星」抗感染。

所以,应该怎么去分析呢?

患者近半年反复发生肺炎,治疗效果欠佳,胸部影像学见: 双肺多发实变影,小结节影,部分有支气管扩张及支气管血管束牵拉扭曲改变。

提示感染时间长。那么就需要重点考虑:

1. 机化性肺炎:机化性肺炎是机体的炎性反应,典型的临床症状是气短伴发热超过 6 周以上,可以是特发性,也可以与药物治疗、毒物吸入等病因有关。影像学典型表现是支气管血管束周围分布或肺外周的散在、局灶性的实变。治疗上对糖皮质激素敏感。患者抗感染有效,不支持此诊断。

2. 肺粘膜相关淋巴瘤:影像学表现为多发实变影,实变影中的支气管扩张达实变边缘,患者有鼻咽癌病史,考虑 EB 病毒相关性,故需考虑 MALT,但此患者抗感染治疗有效,可排除。

3. 非结核分枝杆菌感染: 影像学多表现为斑片影,空洞,小结节影,支气管扩张和树芽征,缓慢的病灶进展,病程长,短期抗感染无效,故不考虑。

这时脑中灵光一闪,会不会是它?

虽然患者进食咳呛不明显,但仍需怀疑鼻咽癌放疗后导致的吸入性肺炎。立即申请吞咽检查。结果示:

吸入性肺炎至此诊断明确,而吸入性肺炎为 5 年前鼻咽癌放疗后导致。

治疗:给予留置胃管,鼻饲饮食,抗感染,营养支持及吞咽康复锻炼等治疗。

复查 CT 病变明显吸收好转。

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讨论

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC ) 在东亚地区较为常见,鼻咽癌患者多数因为有颈项部淋巴结转移而进行了头颈部放疗,容易伤害到延髓后组颅神经(舌咽、迷走、副神经及舌下神经)。放疗引起的延髓神经损伤,虽然其表现症状和进行性延髓麻痹(球麻痹)很相似,但是其恶性度比延髓麻痹要轻微得多,发展速度也要缓慢得多。

Chew NK 随访了 70 位鼻咽癌放疗后患者,14 位(20%)的患者在放疗 1~18 年(平均 5.5 年)后出现了放疗后延迟性球麻痹,其功能障碍为中重度,其中 3 位患者出现了吸入性肺炎,1 人因此死亡。

吞咽困难与误吸在鼻咽癌放疗后并不少见,Louisa 等研究发现在鼻咽癌放疗后合并吞咽困难患者中,隐匿吸入(Silent aspiration)比较常见,特别是饮用稀薄液体时,进食软食则相对较少。

Jing-Jie Wang 等 2016 的研究发现 113 位鼻咽癌患者放疗后,96 个患者出现了肺炎,43 个出现两次肺炎,18 个则肺炎多次发作。

鼻咽癌放疗后可出现如下并发症: 放射性脑损伤,放射性延髓损伤,放射性吞咽功能损伤,放射性唾液功能损伤,放射性听力损伤,放射性视力损伤,以上后遗症的潜伏期为放疗后 3 个月到 10 年,甚者会推迟到 20 年才出现。

此患者 5 年前有鼻咽癌放疗史,而近半年反复肺炎考虑鼻咽癌放疗后吞咽困难与误吸导致的吸入性肺炎。

虽然患者没有明显进食呛咳,但隐匿吸入在鼻咽癌放疗后并不少见,而吞咽困难作为鼻咽癌放疗后的主要晚期并发症之一,文献报道鼻咽癌放疗后吞咽困难发病率达 70~80%,且随时间拉长,吞咽困难将持续加重,有相当一部分患者由于吞咽困难只能进食软食或流质,而由误吸引起的吸入性肺炎,则是鼻咽癌放疗的主要死因。

这个病例提示我们: 别遗漏既往史,鼻咽癌放疗后,要重视其吞咽功能,预防吸入性肺炎。早期预防比治疗更有效。


感谢江西省吉水县中医院  曾志富 原创总结,未经授权,请勿转载。


参考文献:

1. 张嵩 肺部疾病临床与影像解析

2. Chew NK et al., Delayed post-irradiation bulbar palsy in nasopharyngeal carcinoma. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):529-31.

3. Ng LK et al., Silent aspiration and swallowing physiology after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma. Head Neck. 2011 Sep;33(9):1335-9.

4. Wang J-J, et al., Risk factors for recurrent pneumonia in post-irradiated patients with nasopharyngeal carcinoma. J Chin Med Assoc. 2017 Sep;80(9):558-562.

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<![CDATA[在中国,感冒治疗史就是一部药物滥用史]]> 2018-10-16 11:27:58.0 感冒,是我们最熟悉的一种疾病。

成人每年发生 2~4 次,学龄前儿童可能会达到每年 6~8 次。

以一个 1983 年出生的中国人为例, 35 岁的他,已经经历了近 100 次感冒。

这位「老司机」,可能会有治疗感冒的丰富经历:

  • 幼年时为了感冒快好输过液;

  • 青春期时治感冒吃过不止一种抗生素;

  • 成年后,在零售药房买过抗病毒口服液;

  • 又在今年这次肆虐大江南北的流感中,为了孩子加入抢购抗病毒药奥司他韦的大军;

  • 他的父母为他熬过一锅姜汤治感冒,告诉他:「中西医结合疗效好」;

  • 爱人递上一杯温水和一盒电视广告里的复方感冒药,体贴地说:「不给感冒留机会」。

「久病成医」的他,常常是家里还有什么药就用了什么药。不是万不得已,医院是不会去的。

「这么多种药,还能没有一点儿用吗?」他总是这样想。

然后,感冒的确「治愈」了。

「我吃了好几种药,总有一种管用了」。这是一个典型的中国人面对感冒的做法。

实际上,在中国治疗感冒,就是一部药物滥用史。

感冒是一种「自限性」疾病。所谓自限性,就是疾病发展到一定程度后停止,并逐渐恢复痊愈。只需对症治疗或不治疗,靠人体自身免疫力就可痊愈。

对于如何治疗感冒,几乎所有人都有发言权。症状不明显的「小感冒」常是挺挺就过去了。实在觉得浑身酸痛或者出现发热症状,人们常选择一些缓解感冒症状的药物,比如对乙酰氨基酚和布洛芬可以缓解发热,伪麻黄碱缓解鼻塞,右美沙芬缓解咳嗽。

但这些药物只是让你的免疫系统消除感冒病毒的过程变得舒服一点,并不能干掉病原体。

可以说,再厉害的抗病毒药物,也不如人体的免疫力。大部分感冒真的是喝水喝好的,而不是吃药吃好的。


△ 图片来源:assetsdelivery.com

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葱白和姜汤

现代医学出现以前,任何一种传统医学都很难找到感冒的致病原因,而是从疾病的症状出发。

「感冒」一词,对应的便是一组症状表现,而非致病原因。这与它的英文名词「common cold」恰好对应。字面理解,便是一种普遍的冷。普遍存在、时常发生,人人都有体会。

而在中国,「感冒」一词更是历史悠久,最早见于北宋的《仁斋直指方·诸风》:「感冒风邪,发热头痛,咳嗽声重,涕唾稠粘」,描述的就是感冒症状。

人民卫生出版社的第八版《内科学》对「普通感冒」是如此解释的:普通感冒为病毒感染引起,俗称「伤风」,又称急性鼻炎或上呼吸道「卡他」。

由此可见,感冒的群众基础很庞大。不仅人人可感,连我们的祖宗先人也会一边留着鼻涕一边谈论着「伤风」。

家家流传的治疗感冒的民间偏方也是耳熟能详。浑身发冷,就葱白煮水或灌下一碗姜汤发汗;喉咙肿胀、浑身发热,就要用到一些清热解毒的中草药。

用中药治疗感冒,是中国人的集体记忆。

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在今天,我们很少在感冒时使用中草药煎服,但是像板蓝根冲剂、藿香正气水、双黄连口服液、维 C 银翘片等中成药依然拥有很大市场。

但随着对药品市场的监管越来越严格,其实我们也会发现,某些治疗感冒的中成药隐藏着危险因素。

以藿香正气水为例,其中含有毒性药材「生半夏」。

研究显示,半夏对动物胚胎有显著的毒性作用,可导致胚胎早期死亡和胎儿发育致畸等生殖毒性。半夏还可导致神经系统出现抑制甚至麻痹作用。

在 2015 版的中国药典中,已经明确把半夏列入了毒性药材目录中。

「中西药结合疗效好」常用于这种「自限性」的疾病。不用吃药,5~7 天也会痊愈的普通感冒患者,对中成药的接受度颇高。

中医理论中,连翘具有「疏风解表,清热解毒」的作用。维 C 银翘片这种既含有维生素 C,又有连翘的药品,貌似是一种不错的选择。

然而,发表在知名循证医学杂志「Cochrane Database of Systematic Reviews」上的系统评价表明:维生素 C 对预防普通感冒没有显著效果,对于缩短感冒症状的持续时间只有较弱的效果。

一些人认为含有中药连翘成分的药物,比起纯粹的西药来,副作用低。实际上,维 C 银翘片中,有两种缓解感冒症状的西药,即用于解热镇痛的对乙酰氨基酚(扑热息痛)和抗过敏的马来酸氯苯那敏(又名扑尔敏)。

到底是中药起了作用,还是西药起了作用?

恐怕又只能搬出那句所谓的「中西药结合疗效好」了。

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吃错药:炎症与抗生素 

感冒药物的滥用,始于对「到底什么是感冒」的困惑。

人民卫生出版社第八版《内科学》,在「急性上呼吸道感」的临床表现中,将「普通感冒」列在了第一条。与它并列的是急性病毒性咽炎或喉炎、细菌性咽-扁桃体炎等类型。

我们也常听到这样的说法:上呼吸道感染简称上感,又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。上感在广义、狭义上的区分,常使人们感到迷惑:「我的喉咙、鼻子感到不舒服,难道不是感冒吗?」

实际上,一些急性上呼吸道的感染不一定全是是感冒。进入呼吸道引起感染的病原体,不仅有病毒、细菌、还有衣原体和支原体。只有病毒引起的,才能称之为感冒。因为致病原因不同,治疗的药物自然是不同的。

此处,另一个误会又产生了:上呼吸道感染说明有炎症,炎症需要消炎药,抗生素是用来消炎的,所以,我需要吃抗生素。

感冒需要吃「消炎药」,也是中国人根深蒂固的一种想法。此处的「消炎药」又被窄化为了抗菌素中的抗生素。

抗生素只对细菌有效,对病毒引起的感冒并无效果,为什么会产生感冒也要吃抗生素的结果呢?

多年以前,医生普遍认为病毒引起的感冒也常发展出一些细菌感染为主的并发症,如细菌性咽-扁桃体炎、细菌性鼻窦炎,所以那时的治疗共识是给感冒患者应用抗生素可以对抗这些并发症。

但随着医学的发展和进步,发现不加区分的给感冒患者用抗生素,对病情毫无益处,也无法预防细菌感染。

滥用抗生素只会催生出对抗生素耐药的细菌,甚至是会出现现有抗生素都奈何不了的「超级细菌」。

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实际上,现代医学发现可以治疗感染的青霉素,仅仅只有 90 年。

1942 年青霉素药物正式进入临床后,抗生素使许多曾严重危害人类生命的感染性疾病得到了有效的控制,人类的平均寿命因此延长了 15~20 年。

青霉素的出现,无异于「神药」降世。

新中国成立之前,我国临床上使用的青霉素完全依赖进口,青霉素的时价比黄金还贵。

郑智敏在《中国处方药》杂志发表的文章《抗生素产业东方崛起》提到,建国前,1 支 20 万单位、0.12 g 的青霉素相当于黄金 0.9 g、大米 13.1 kg。

青霉素被引进之后,曾经让医生束手无策的肺炎、伤寒、猩红热、化脓性咽喉炎、白喉、败血病等疾病有药可治,死亡率大幅降低。

20 世纪 50~70 年代,我国研究出青 (青霉素)、链 (链霉素)、土 (土霉素)、四 (四环素) 这四大抗生素的发酵、提炼新工艺。「四大素」逐渐广泛应用于我国的医学临床。

当时医生对于感冒也会引起细菌感染的认识,使其在治疗感冒过程中,经常使用青霉素、土霉素、四环素等抗生素。医学认识的局限性甚至出现了具有时代特征的「四环素牙」。

在中国,幼年时使用土霉素、四环素等四环素类抗生素而引起牙齿着色、合并牙釉质发育不全的结果,直到 20 世纪 70 年代中期才引起注意。

抗生素的「神奇」作用,使人们无比信赖抗生素。中国在上个世纪 90 年代以后逐渐成为抗生素生产大国,也使普通人接触和使用抗生素的机会越来越多。

世界卫生组织的调查结果显示:中国住院患者抗生素的使用率高达 80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上的抗生素的比率高达 58%,远超出 30% 的国际水平。

滥用抗生素是我国最严重的药物滥用行为之一,据不完全统计,在限制使用抗生素以前,无指征预防使用抗生素现象约占其中的 30%~45%。

抗生素在中国的使用,商业起到了推波助澜的作用。零售药店在中国的兴起,使人们自主购买感冒药物成为可能。

1993 年,深圳市中联大药房成立。根据一些公开报道和资料显示,深圳药品零售行业的发展,催生出国内第一批连锁药房。

随着零售药店在全国遍地开花,药店成为了普通人购买抗生素药物的主要场所。

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从医生对病人感冒治疗观念的传达、再到治疗观念的深入人心,总是存在滞后性。在医生不再使用抗生素治疗感冒很多年后,「用抗生素治感冒」的观念依然没有消除。嗓子疼喉咙痛还是会习惯性的吞下一粒头孢。

尽管抗生素已经成为处方药,但依然有一些人去零售药房寻找头孢等抗生素。在商业利益面前,也还是有商家在悄悄售卖。

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抗病毒「神药」的流行

我们在遭遇感冒时,治疗方案常常左右摇摆,爆发了一场关于感冒观念的大 PK。

感冒到底怎么治?是该吃抗病毒药还是多喝热水?

如果家里有一位坚定的「多喝热水派」和一位「抗病毒派」,小朋友崩溃的心情也是可想而知。

一般而言,感冒被分为「普通感冒」和「流行性感冒」两类,均是由病毒引起的。弄不清这两种类型,常容易陷入滥用抗病毒药的误区。既然都是由病毒引起的,并且都有传播性,为什么还要做区分呢?

从感冒症状来看,普通感冒的症状是打喷嚏、流鼻涕、鼻塞,有时伴有咽痛、发热或肌肉疼痛等症状。发热程度不高,仅仅持续 1~2 天,很少见到并发症。

而流感的第一条症状就很吓人,描述为「全身中毒症状」:有明显的发热、乏力、全身酸痛等;发热程度很高,甚至达到 39~40 摄氏度,并持续 3~5 天;还会合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎。

也就是说,流感比普通感冒症状重,高危人群若不及时治疗,可能会出大事儿。

说到这儿,聪明的你一定可以抢答出「症状重的去医院,症状轻的喝水,」这个答案。

实际上,感冒被分为「普通感冒」和「流感」的另一个原因是用药的收益风险比。

引起普通感冒的病毒是鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等感冒病毒。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物,而且人体免疫系统在 3~5 天内就可以把普通感冒病毒从体内清除。

所以,有一种戏谑的说法:「感冒不吃药得一星期才好,吃药只要 7 天就好了」。

需要抗病毒治疗的,是流行性感冒。流感是由流感病毒引起的,分为甲、乙、丙三型。其中甲型变异性最强,可导致世界范围流行。

说到这儿,中国人发觉自己是流感症状就开始吃药的固有观念又发作了。不加区分的吃抗病毒药,甚至到了用抗病毒药物来预防感冒的的地步。

最触目惊心的一起滥用抗病毒药物的社会新闻发生在幼儿园。2013 年,甘肃省兰州市某幼儿园给部分孩子喂食利巴韦林冲剂以预防感冒。

而这种处方药物,未经医师许可,是绝不能随意服用的。

现代医学在 1972 年发明了广谱抗病毒药利巴韦林。又称病毒灵、病毒唑。利巴韦林作为经典的抗病毒药物曾经在临床上经久不衰。实际情况则是该药体外实验具有抗病毒作用,但用于人体后实际效果并不确切。

知名药师冀连梅在《滥用这个药危害大,大部分人都用错了》一文中提到:利巴韦林的俗称「病毒唑」,因为带有病毒二字,误导一些人,以为它对什么病毒都管用。

滥用利巴韦林治疗感冒最为常见。利巴韦林的剂型非常多。不仅有片剂、颗粒剂、口服液,还有分散片和气雾剂。不仅如此,利巴韦林非常易得,在零售药店都能随便买到。

△ 图片来源:电商网页截图

丁香园在《病毒性感染:什么时候用抗病毒药?什么时候不推荐?》一文中提到,「利巴韦林夸张一点的过去使用现状:伤风感冒来一支,发热不退来一支,咽峡疱疹来一支,咳嗽喘息来一支……不明原因来一支,静脉不行可口服,口服不行可雾化,总有一款适合你!」

据国家食品药品监督管理总局关于修订利巴韦林颗粒剂说明书的通知,国食药监注 [2006] 69 号文件指出:本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染,儿童药目前尚缺乏详细的研究资料。

2017 年世界卫生组织发布的第 6 版儿童基本药物标准清单提示:利巴韦林仅用于病毒性出血热(流行性出血热)患者的治疗。

一般感冒只有很少一部分跟呼吸道合胞病毒有关,因此使用利巴韦林治疗和预防感冒是无效并且危险的。

并且,利巴韦林在临床已证实对胎儿有致畸性。即使接触低至 1% 的治疗剂量也会产生明显的致使胎儿畸形的可能性。

然而中国人在「感冒就要抗病毒」的观念下,依然无差别的大量使用抗病毒药物。

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商业广告的力量

不得不说,大众传媒无孔不入的传播效果,为科普「感冒由病毒引发」起到了压倒性的作用。

20 世纪 90 年代开始,电视成为全中国老百姓接受程度最高的传播媒介。电视广告的传播效果超过了报纸、杂志等其他媒介手段。

大量的感冒药占据了电视广告的重要时段。

早在 1986 年,某药物就发出了第一句今天听来仍然熟悉的广告语:「早一粒,晚一粒,远离感冒困扰」。

「白天服白片,不瞌睡;晚上服黑片,睡得香」,则是 80 后、90 后对电视洗脑广告词的集体记忆。

许多人都还记得这句广告语:「感冒是病毒引起的」。在这条电视广告里,专家振臂一呼,会场里所有人都站起来热烈鼓掌。

今天看起来「简单粗暴」的广告场景,让这种观念逐渐深入了普通消费者。

△ 图片来源:广告视频截图

快克药业的总经理何天立在接受《广告人》杂志采访时说:快克是率先运用「金刚烷胺」的感冒药,也是「抗病毒、治感冒」用药理念的首倡者。

何天立提到了抗病毒药金刚烷胺进入中国的过程:

  • 20 世纪 60 年代以前全人类都没有抵御感冒病毒的有效药物;

  • 20 世纪 60 年代,美国宣布发明了金刚烷胺,这是全世界第一个抗流感病毒的特效药;

  • 上世纪 80 年代中期到 90 年代初,正是金刚烷胺这一划时代的抗病毒感冒药进入中国普及和推广的阶段。

抗病毒类的复方感冒药,得到了医院的认可和大量采用。相继被人大、政协两会指定为上会使用药品及国家领导人出访非洲时的国家礼品。

快克药业的总经理回忆说:「90 年代初期,快克品牌刚刚推出不久,由于市场及医、患的高度认可,产品一时间供不应求。致使两会上代表们感冒配药,没法一人配给一板,只能用剪刀半板一人的给药。快克紧俏的盛景一直持续到 96 年。」

金刚烷胺已经是市面上主导复方感冒药的常规成分。但曾经轰动一时的首个抗病毒药物如今已经风光不再。

2012 年 5 月,国家食品药品监督管理总局下发了通知,要求所有含有金刚烷胺的复方感冒药禁止用于一岁以下的婴儿,理由是这些药在这一人群中的安全性和有效性还不确定。

金刚烷胺只对甲型流感病毒有抑制作用,而对引起普通感冒的鼻病毒、冠状病毒没有作用。

而且随着时间变化,流感病毒产生耐药性的速度越来越快。2015 年 10 月以来,耐药性监测显示,金刚烷胺、金刚乙胺等药物对甲型 H1N1 亚型流感毒几乎没效果。

用金刚烷胺来抗流感,不但没用,还可能出现焦虑、注意力不集中、头痛等不良反应。

普通人治疗感冒的观念更新总是跟不上病毒的变异速度。

也许几年前有效的抗病毒药物,在几年后就产生了耐药。而每年流感病毒的不同类型,对抗病毒药物的要求不同。

没有针对性的使用抗病毒药物治疗感冒,并且使用已经普遍耐药的抗病毒种类,就是对药物的滥用。

以审慎的态度来讲,要想有针对性的治疗流行性感冒,需要进行病原学检查。在流感流行的情况下,把握抗病毒治疗时机和正确应用抗病毒药物显得尤为重要。

2017 年末至 2018 年初的这次全国爆发的流行性感冒,使抗病毒药药物变得十分紧俏。

2018 年 1 月 8 日,国家卫生计生委《流行性感冒诊疗方案》(2018 版)对抗病毒治疗的药物进行了以下推荐:

神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。典型药物为奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等。

于是,奥司他韦被许多人视为神药,在局部地区甚至脱销。

奥司他韦还有一个更让人熟悉的名字:达菲。曾在 2009 年 H1N1 型流感爆发不久临危受命,被世界卫生组织(WHO)紧急列入流感治疗名单。

然而,2017 年 3 月,WHO 专家委员会在《基本药物选择和应用执行概要 2017》中指出:越来越多的证据表明,奥司他韦在季节性流感和大流行性流感中的作用未达到先前预估的其对相关临床结果的影响。

委员会建议修订药物清单,将奥司他韦从核心药物转移到辅助药物,并仅限于确诊或疑似流感病毒感染的重症住院患者。

中日医院呼吸专家曹彬教授在接受呼吸届采访时说:奥司他韦不是「神药」,临床评估很重要。

曹彬教授反对所有的、疑似的流感病人无差别的使用奥司他韦。

「在奥司他韦的使用上我是保守的医生,早期使用奥司他韦,特别是在感染流感 48 小时内使用奥司他韦确实可以缩短病程,但获益最多是缩短十几个小时最多是 24 个小时的病程。」

「对于普通的流感病人,单纯表现为上呼吸道感染的轻症的流感病人,不建议使用奥司他韦。而且,很多轻症流感患者来到医院时已经超过 48 小时,这是肯定不需要使用的,特别是没有高危因素的人群。」

「毕竟任何化学药物都有不良反应,而大规模使用,流感病毒对所谓神药的耐药很快也会出现。」

治疗感冒的药物滥用,不仅有「吃错了药」,还有一类是「吃多了药」。

虽然感冒药种类繁多,但成分大致相似,主要含有以下成分中的几种:对乙酰氨基酚、布洛芬、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、氢溴酸右美沙芬、愈创木酚甘油醚、盐酸金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因等。

由于市面上销售的感冒药多数是复方制剂,同时吃几种感冒药,就可能因药物剂量的叠加而导致药物过量。

感冒药中退热成分「对乙酰氨基酚」(扑热息痛)过量可造成的肝损伤,抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」(扑尔敏)过量则可造成患者死亡。

早在 2007 年,美国 FDA 统计了之前收集到的不良反应数据,发现有 69 例因服用含抗过敏成分「马来酸氯苯那敏」的感冒药过量死亡的病例,其中多数为 2 岁以下的婴幼儿。

在可预见的将来,感冒病毒仍将不断对人类进行骚扰和侵犯。「前车之鉴」就是为了让我们能够更有针对性、更有效的进行规范治疗。

药,还是别乱吃的好。(责任编辑:杨璐)

本文来自公众号「偶尔治愈」。偶尔治愈,常常帮助,总是安慰,记录人与疾病、衰老、死亡的相处方式。

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<![CDATA[以DAA为基础的多种方案可用于慢性肾脏病患者丙肝治疗]]> 2018-10-13 02:05:01.0 来自意大利 Maggiore 医院肾脏科的 Fabrizio Fabrizi 和 Piergiorgio Messa 医生在近期的 CJASN 杂志上发表了一篇关于伴有丙肝病毒(HCV)感染的慢性肾脏病(CKD)患者的治疗进展方面的综述。我们一起来学习一下相关内容。

全世界范围 HCV 感染的估测发病率是 3%,在长期透析的患者中很常见。DOPPS 研究发现,在发展中国家中 HCV 患者的比例是 7.5%(5762/76689)。持续 HCV 感染的患者有进展至肝硬化和肝癌的风险。近期的证据显示慢性 HCV 感染可能造成除肝脏以外多个器官和系统的严重后果。

在 CKD 患者中,慢性 HCV 的肝外活动性可以解释 HCV 感染和肾功能下降之间的关系。一项纵向研究的荟萃分析(纳入 9 项研究共计 1947034 位患者)证实了在普通人群中血清学 HCV 抗体阳性与较高的 CKD 发病率之间的关系(HR 1.43,95%CI 1.23~1.63,P<0.001)。此外,以干扰素(IFN)为基础的治疗方案能够在伴或不伴糖尿病的人群中延缓 CKD 进展或降低 CKD 的发病率。

有多种假设来解释 HCV 造成的肾脏损害,比如由 HCV 诱导的在肾脏水平的亚临床免疫复合物沉积或动脉粥样硬化加速。同样,慢性 HCV 通过多种直接或间接的生物学机制能促进动脉粥样硬化(图 1)。

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HCV 被纳入了维持性透析患者死亡的非传统性危险因素。一项纳入了 145,608 名患者的临床研究的荟萃分析显示,血清 HCV 抗体阳性是长期透析患者死亡的一项独立而显著的危险因素(HR 1.35,95%CI 1.25~1.47,P<0.01)。血清 HCV 抗体阳性的透析患者生存率较低的原因与多种因素相关,包括更高的心血管风险。

Fabrizio Fabrizi 和 Piergiorgio Messa 等在透析人群中对血清 HCV 抗体阳性对心血管风险影响的更新分层分析显示,HCV 感染对心血管死亡率的校正 HR 是 1.21(95%CI 1.06~1.39,P<0.01)。这项证据来源于总共纳入了 91916 名患者的四项大型调查。在肾功能正常的患者和透析患者中都证实了 HCV 与心血管风险增加之间的强力关联。

HCV 抗体阳性的患者较高的心血管风险可能源于脂肪肝和胰岛素抵抗,导致了伴内皮功能不全的慢性和全身性炎症状态(图 1)。此外,胰岛素抵抗和肝脂肪变性可能导致代谢综合征的其它成分(如动脉高血压和血脂异常)的发生。

所有这些数据结果都要求对这些 HCV 抗体阳性的 CKD 患者进行抗病毒治疗,而不论其肝纤维化的分期或是否为肾移植的候选人。以前是用干扰素和利巴韦林治疗 HCV,这两种药物都是经过肾脏排泄的,在肾功能受损的患者中需要减量应用。以干扰素为基础的方案的效果较差,透析患者中的不良反应率较高。因此 DOPPS 报道在 HCV 抗体阳性的常规透析患者中,使用以干扰素为基础治疗方案的比例很低(<5%)。此外,干扰素为基础的方案与肾移植后较高的移植物排斥反应也有关.。

最近治疗丙肝的策略已经发生了革命性的变化,靶向于 HCV 特异性非结构蛋白的直接作用的抗病毒药物(DAA)的引入导致了丙肝病毒复制和感染的中断。根据作用机制和治疗靶点将其分为 4 种类型,分别是:非结构蛋白 3/4A(NS3/4A)蛋白酶体抑制剂、NS5B 核苷聚合酶抑制剂、NS5B 非核苷聚合酶抑制剂和 NS5A 抑制剂。DAAs 将 HCV 变为了可治愈的感染,并包含了一些难以治疗的患者人群,比如伴 CKD 的患者、伴有混合性冷球蛋白综合征的患者、晚期肝脏疾病的患者和移植后的受者。

虽然早期 CKD 患者(eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2)可以接受任意一种获批准的 DAA 为基础的治疗,但是晚期 CKD 患者(eGFR< 30 ml/min/1.73m2)和透析患者只能接受其中的 3 种 DAA 为基础的治疗。

在晚期肾功能不全患者中开展的第一项有关 DAAs 的安全性和有效性的研究如下:是一项纳入 224 名 HCV 基因型 1 型患者的 3 期随机双盲研究。口服 elbasvir(NS5A 抑制剂)和 grazoprevir(NS3/4A 蛋白酶体抑制剂)的复方制剂 12 周,结果立即治疗组有持续的病毒应答,并且 99% 是强化药代动力学人群。不良事件的发生率在立即治疗组和延迟治疗组相似(76% 和 84%)。

在晚期肾脏病患者中能产生较高的持续病毒应答率的另一项推荐治疗是 PrOD 方案(ritonavir 利托那韦与增强的帕利他韦 paritaprevir 的复方制剂、奥比沙韦 ombitasvir 和达沙布韦 dasabuvir),对 HCV 基因型 1b 型的患者给药 12 周。对 HCV 基因型 1a 型感染的患者,建议联合给予 PrOD 和利巴韦林作为优化治疗方案。

RUBY 研究是一项单臂多中心研究,共纳入 20 例患者,研究 PrOD 方案联合或不联合利巴韦林在 HCV 基因 1 型感染的 CKD4-5 期(包括血透)患者中的有效性和安全性。结果发现持续性病毒应答率是 90%(18/20)。

EXPEDITION-4 试验是最近一项评价 DAAs 在严重肾功能损害患者中活性的多中心、开放标签、3 期的临床研究。纳入之前曾接受过或未接受过抗丙肝病毒治疗的代偿性肝硬化患者。在 104 名慢性 HCV 基因型 1~6 型感染且处在 CKD4~5 期的患者中,评价了 glecaprevir(NS3/4A 蛋白酶体抑制剂)和 pilbrentasvir(NS5A 抑制剂)的复方制剂给药 12 周的安全性和有效性。持续性病毒应答率是 98%(102/104),在 24% 的患者中报道了严重不良事件。但这些不良事件都不是药物相关性的。

Sofosbuvir 是一种丙肝病毒 NS5B 聚合酶的核苷酸类似物抑制剂,由肾脏清除,未批准用于 eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者中。Sofosbuvir 奠定了当前最新抗 HCV 治疗方案的历程碑。治疗 HCV 合并晚期 CKD 患者这一不断增长的需求使得有些临床医生开始在晚期 CKD 患者中处方 sofosbuvir。根据近期一项荟萃分析(纳入 11 项临床研究共计 264 名患者)的结果显示,停止抗病毒治疗 12 周后的持续病毒学应答为 89%(95%CI 82%-95%)。

在 HCV 伴肾功能受损的患者中应用包含 sofosbuvir 的方案的有效性和安全性在 HCV 治疗性注册登记和网络研究中进行了评估,这是一项纵向观察性研究,1789 名慢性丙型肝炎的患者来自于教学医院和社区中心,小部分(73 名)患者有肾功能受损(eGFR<45 ml/min/1.73m2)。与 eGFR>45 ml/min/1.73m2的患者相比,eGFR<45 ml/min/1.73m2的患者更多的有贫血和肾功能恶化。目前正在慢性 HCV 感染的透析 ESRD 成人患者中进行一项 2 期临床试验来评价 ledipasvir/sofosbuvir 的有效性和安全性(Clinical Trials.gov identifier:NCT03036839)。

关于在晚期 CKD 中予以 DAAs 的关注点还包括药物之间的相互作用(晚期 CKD 患者在家通常需要服用大量药物)的风险和乙肝病毒重新激活的风险(受到美国 FDA 警告)。在 HCV 感染的肾移植受者中给予 DAA 治疗的最佳时机的选择又是另一个问题。

在肾移植前清除 HCV 能阻止肝脏疾病的进展,降低移植后病毒持续存在的风险(新发糖尿病、HCV 相关性肾小球肾炎和移植后肾小球病)。然而目前 HCV 阳性的肾脏利用率偏低。美国注射毒品的人数日益增加,使得 HCV RNA 阳性的供者人数增多。在一些小型临床试验中,来自 HCV 阳性供者的移植可能缩短移植手术的等待时间。在一些小型临床试验中,在 HCV 阴性的受者中使用 HCV 阳性的移植物有比较良好的结果,但值得进一步研究。

总之,HCV 的治疗选择在过去的 5 年里有了迅猛的进展,目前在晚期 CKD 患者中有多种选择。将来的研究需要阐述清楚在肾脏病患者中使用 DAA 治疗清除 HCV 对患者结局和生存率的影响。

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<![CDATA[九月用药经验 TOP10,篇篇都是经典]]> 2018-10-11 14:45:32.0 国庆小长假后的第一周就快要结束了,药药还没有满血复活~

可是,看到这么多医生每天使用「用药助手 App」查询药品、疾病,辛苦地做着临床决策,还是打起精神来给你们整理这一期的用药经验 TOP 榜。时间太珍贵,所以用相同的时间看更有价值的内容才更划算,不是吗?

9 月份用药经验中出了很多爆款,篇篇都是经典,不信往下看:(TOP9 是药药推荐,记得关注~)

TOP 1:《降钙素原和 C 反应蛋白,谁更具有指导意义?》

这是 9 月最火爆的一篇用药问答,关于降钙素原和 C 反应蛋白在临床上的意义,相信大多医生都有过纠结的时候,不如看这篇问答深入学习一下吧~

TOP 2:《重磅更新!2018 年中国高血压防治指南要点》

9 月 20 日,第 27 届国际高血压学会科学会议(ISH 2018)的「中国高血压防治指南解读专场」正式召开。会上发布了《2018 年中国高血压防治指南修订版(征求意见稿)》,丁香园的专业编辑整理了其中要点,供诸位先睹为快。新指南发布时我们也会及时通知大家的,记得关注用药助手微博、微信哦~

TOP 3:《特殊人群抗生素的合理应用》

TOP 4:《心绞痛的诊断与药物治疗》

TOP 5:《急性心肌梗死的应急处理》

这是来自「急诊时间」公众号的 3 套 PPT,制作精美,内容详实,非常具有临床价值。可以用于自我提高,还可以用于科室学习、临床教学。不过,千万记得标记出处哦~尊重别人的劳动成果,才能让优质生产良性循环。

TOP 6:《用药问答:临床补钾应该掌握哪些原则?》

关于临床补钾的问题,我们不是第一次发了,但是每次都能成为爆款,只能说「临床补钾」对于一线医生来说真的很严峻啊!这一次内容重点清晰,值得收藏!

TOP 7:《用药问答:甲硝唑和什么药同时吃会出现双硫仑样反应?》

TOP 8:《用药问答:急性胰腺炎不宜使用哪种抑酸药?》

这是两篇用药选择题合集,很多用户反馈这两组题目不太常见,甚至有点难~错过了这两组题的你来试试吧,说不定你就能全答对哦~

TOP 8:《急性房颤处理:一图牢记流程》

8、9 月份我们都在持续推出《一图读懂》系列文章,争取把重点都放在一张图内,减少阅读时间,加深记忆。9 月份最受欢迎的一图读懂便是这篇~老实说,药药在临床上遇到房颤不少,经常手忙脚乱,如果当时能看到这篇文章,我就能非常镇定啦!好了,你们猜猜,药药是哪个科?

药药推荐:TOP 9:《血压一低就用多巴胺?这么干就错了》

什么,血压低不能用多巴胺?有时候还真不能。这篇文章,药药私以为是本月最好的一篇,作者在装逼的同时又不失优雅和专业,一位学识渊博的学长的形象跃然纸上,令本药好生欢喜~怀着愉悦的心情学专业的知识,真是人生一大快事!

TOP 10:《用药问答:治疗痤疮的常用药物有哪些?》

我想,这篇文章上榜,肯定不仅仅是因为它的优秀~因为~爱美之心人皆有之哇~

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<![CDATA[警戒!孟鲁司特与神经精神系统事件关联,甚至包括自杀!]]> 2018-10-11 14:45:01.0 今年 9 月,国家药品监督局发布药物警戒快讯 2018 年第 8 期(总第 184 期),其中提及澳大利亚对孟鲁司特采取新的风险管理措施。

(来源:http://cnda.cfda.gov.cn/WS04/CL2052/330115.html)

2018 年 7 月澳大利亚治疗产品管理局(TGA)网站发布信息,告知在进行了新的安全性评估后,计划对孟鲁司特采取额外的风险管理措施。

其中明确提及:孟鲁司特与神经精神系统事件(如兴奋、睡眠障碍和抑郁症)之间有已知的关联性,在罕见的情况下还包括自杀意念和行为。

今天,笔者从孟鲁司特的临床应用、其相关神经精神系统事件等不良反应风险及孟鲁司特的临床应用建议与患者教育 3 个方面出发,与大家讨论讨论。

值得肯定:孟鲁司特的临床应用

孟鲁司特作为白三烯受体拮抗剂,临床广泛用于哮喘等疾病的治疗。

「孟鲁司特钠咀嚼片」说明书指明,适用于 2 岁以上儿童及成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩;也适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(2 岁以上的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。

除此以外,亦有用于毛细支气管炎、非重度阻塞性睡眠呼吸暂停、季节性过敏性结膜炎、慢性难治性荨麻疹、早产儿支气管肺发育不良等疾病。众多指南、专家共识对孟鲁司特的临床应用进行推荐。

《2017 GINA 全球哮喘处理和预防策略(更新版)》[1]:白三烯受体拮抗剂在哮喘的升降级治疗中,是除 ICS 之外唯一可单独应用的长期控制性药物。

《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》[2]:多项关于未使用 LABA 的中-重症哮喘患者中的研究结果显示,ICS 联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。

《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》[3]:白三烯受体拮抗剂,如孟鲁司特,可用于治疗上气道疾病,如变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎;下气道疾病:如哮喘、咳嗽变异性哮喘;上-下气道共患病,如阿司匹林哮喘、变应性肉芽肿性血管炎。

《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》[4]:食物严重过敏相关消化道疾病应回避过敏食物,肾上腺素为一线用药,还可使用白三烯受体拮抗剂治疗。

除以上指南外,《2017 NICE 指南:哮喘的诊断,监测以及慢性哮喘的管理》[5]、《2017 ERS:1~23 月儿童阻塞性睡眠障碍性呼吸》[6] 等均对白三烯受体拮抗剂的临床应用进行了推荐,亦有发现孟鲁司特具有心血管保护作用、通过细胞凋亡诱导因子(AIF)转移引起肺癌细胞死亡等研究报道。

神经精神系统不良反应风险有哪些?

美国食品药品监督管理局、欧盟人用药品委员会药物警戒工作组、澳大利亚治疗产品管理局近期均对孟鲁司特的精神和行为异常的不良反应进行了审查,都计划对孟鲁司特采取额外的风险管理措施。

评估发现,孟鲁司特与神经精神系统事件(如兴奋、睡眠障碍和抑郁症)之间有已知的关联性,在罕见的情况下还包括自杀意念和行为,在某些国家儿童出现精神异常的报告高于预期。

孟鲁司特说明书中标明该药存在神经、精神系统紊乱的不良反应,包括攻击性行为或敌对性的兴奋、焦虑、抑郁、方向知觉丧失、夜梦异常、幻觉、失眠、易激惹、烦躁不安、梦游、自杀的想法和行为(自杀)、震颤、眩晕、嗜睡、感觉异常/触觉减退及罕见的癫痫发作。

孟鲁司特的临床应用建议与患者教育

1、在目前的临床实践中,对于小范围的特定人群,孟鲁司特是轻度或中度哮喘的有效一线治疗用药;

2、孟鲁司特与神经精神事件之间有已知的关联性,特别是在开始治疗或增加剂量时,用于儿童患者时尤其需要注意。治疗过程中应进一步咨询并了解潜在的神经精神系统不良事件,若发生此类事件,应评估继续该药治疗的风险获益比。儿童使用孟鲁司特时,需告知其监护人上述不良反应/事件的可能影响。

3、若正在服用孟鲁司特,要注意神经精神事件(如兴奋、睡眠障碍和抑郁)与该药品的可能相关性。若发生行为改变,请及时就医。如果患者是儿童或青少年,或症状严重(如有自杀意念或行为),须紧急就医。


参考文献:

1.  Becker A B, Abrams E M. Asthma guidelines: the Global Initiative for Asthma in relation to national guidelines[J]. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology, 2017, 17(2):99.

2.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中国哮喘联盟. 重症哮喘诊断与处理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(11).

3.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2017, 97(26).

4.  中华医学会儿科学分会消化学组. 食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识 [J]. 中华儿科杂志, 2017, 55(7).

5.  NICE guideline [NG80]:Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management

6.  Kaditis A G, Alonso Alvarez M L, Boudewyns A, et al. ERS statement on obstructive sleep disordered breathing in 1- to 23-month-old children[J]. European Respiratory Journal, 2017, 50(6):1700985.

7.  欧盟人用药品委员会药物警戒工作组、澳大利亚治疗产品管理局网站 

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<![CDATA[2019 款健康日历上架啦!手慢无!]]> 2018-10-11 09:30:32.0 还记得去年刷爆朋友圈的 2018 款丁香医生健康日历吗?

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<![CDATA[迟春花教授:全科医生的培养,希望与挑战并存]]> 2018-10-10 17:58:11.0 2018 年 9 月 14 日~16 日,由中华医学会、中华医学会全科医学分会主办,辽宁省医学会、辽宁省医学会全科医学分会、中国医科大学附属第一医院承办的「第五届中国全科医学大会、中华医学会全科医学分会第十六届学术年会暨辽宁省医学会全科医学分会第十次学术年会」在沈阳隆重召开。

与会期间,北京大学第一医院全科医学科主任、北京大学医学部全科医学学系主任、中华医学会全科医学分会候任主任委员迟春花教授,就全科医生培训的现状、能力要求及存在问题,接受了丁香园记者的采访。

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我国全科医生总数已达 25.3 万人,全科服务质量将会越来越高

丁香园:目前国内的全科医生培养成果如何?

迟春花教授:关于全科医生培养的成果,我想可以从两个方面来谈。

第一是全科医生培养的数量。在过去几年里,通过各种渠道培养的全科医生总数已经达到了 25.3 万人,其中一部分是通过「5+3」「3+2」培养途径培养的,另外还有很多全科医生的培养是通过转岗培训的方式来完成的。从去年开始,在承担全科住院医师规范化培训的综合医院,专科医生通过转岗培训已经成为培养全科医生的一个重要途径。这些培训基地有培训全科住院医生的任务,对于参加转岗培训的医生,转岗培训不仅有利于其理解全科医生培养的制度、全科医生培养的需求、未来职业发展的需求,而且这些医生未来有可能以不同的方式参与到提供基本医疗服务的工作任务中去。

第二是全科医生培养的质量。中国幅员辽阔,培训的全科医生的质量可能会参差不齐。但是根据我对过去几年全科毕业生的了解,很多学生毕业后能很快地适应基本医疗的要求,为居民提供可以信赖的基本医疗服务以及公共卫生服务。这些全科医生有些是全科医学专业的硕士研究生,毕业后充实到全科医生队伍当中;有些是「5+3」 及「3+2」规范化培训毕业的全科医生以及全科助理医生。另外,大量在岗医生,无论是通过转岗培训的专科医生,还是在实践中积累丰富经验的全科医生,通过持续的终身学习,都可以不断提升知识储备、临床技能和能力,为居民提供可靠的基本医疗和公共卫生服务。我想随着我们教学、培训制度的不断完善,全科医生培养的质量会越来越高,未来老百姓有希望不仅拥有自己的家庭医生,全科医生的服务质量也会越来越高。

基本医疗是最重要、最广泛的医疗服务,全科医生要提供好基本医疗服务

丁香园:现在全科医生培训有哪些针对医生能力的要求?

迟春花教授:全科医生培训对全科医生能力有哪些需求,其实主要在于老百姓需要全科医生提供哪些服务。

就目前来看,我们国家对全科医生岗位的要求一方面是能够提供基本医疗服务。基本医疗不是低级别的医疗,而是最重要、最广泛的医疗服务,包括对常见病、多发病、慢性病的筛查、诊断、长期管理、预防以及健康促进等内容。在一些发达国家,全科医生可以承担 90% 左右的基本医疗服务,所以基本医疗不仅是非常重要,而且任务量也非常大。另一方面的要求是提供公共卫生服务,包括预防接种,慢性疾病管理等。这些服务也是老百姓非常需要的,在未来公共卫生服务会跟基本医疗服务紧密结合,这样老百姓能有更多的获得感,全科医生提供的服务也会得到更多群众的认可。

全科医生未来职业发展方向等方面都有待逐步完善

丁香园:全科医生培训制度的推广中急需解决的问题有哪些?

迟春花教授:对于全科医生的培养,建立一个完善的的医疗制度和体系非常重要。目前最好的一种模式就是「全科医生首诊—分级诊疗—双向转诊」这样的制度。

这个制度在推广中有一定的难度,受一些因素影响,比如全科医生未来的职业发展方向。因为医学院校学生毕业后在选择专业时会有以下四方面考虑:①是否喜欢这个专业;②这个专业发展前景怎么样;③收入怎么样;④社会地位怎么样。中国全科医学发展还处在比较初期的阶段,这些问题有待逐步完善。

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<![CDATA[新版《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018-2019)》发布啦!]]> 2018-10-09 21:13:07.0 最近流感又有卷土重来的趋势~感染科日常爆满,在感染科规培的同学忙得连人影都见不着。中国疾控中心也发布了最新的《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018-2019)》。虽然前段时间的疫苗事件闹得人心惶惶,但是该打的疫苗还是得打啊 !

打开「用药助手 App」、点击「用药指南」,即可查看该指南哦~左下角收藏指南,查找更方便!

以下为官方信息发布:

为指导我国流感预防控制和疫苗应用工作,2018 年 9 月中国疾控中心发布了《中国流感疫苗预防接种技术指南(2018-2019)》。指南推荐 6 月龄-5 岁儿童、60 岁及以上老年人、慢性病患者、医务人员、6 月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员以及孕妇或准备在流感季节怀孕的女性为优先接种对象。建议原则上,接种服务单位应为 ≥ 6 月龄所有愿意接种流感疫苗且无禁忌证的人提供接种服务;对可接种不同类型、厂家疫苗产品的人群,可由受种者自愿选择接种任一种流感疫苗,无优先推荐。指南适用于从事流感防控相关的各级疾病预防控制机构工作人员,预防接种点的接种人员,各级医疗机构儿科、内科、感染科等医务人员,以及各级妇幼保健机构的专业人员。 

***指南原文请打开用药助手查看。

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<![CDATA[一图读懂:双硫仑样反应]]> 2018-10-09 20:17:19.0 584eb1cbc359bdff04c3c63e2abc2a48.jpg

编辑:于昉

投稿及合作:yuf@dxy.cn
题图:视觉中国




 


 

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<![CDATA[FDA 扩展批准默沙东 9 价 HPV 疫苗 Gardasil 9 用于 27 岁至 45 岁的男性和女性]]> 2018-10-09 14:55:09.0 美国 FDA 官网 10 月 5 日消息,FDA 今天批准默沙东 Gardasil 9[人乳头瘤病毒(HPV)9 价疫苗,重组体] 补充申请,扩展批准该疫苗用于 27 岁到 45 岁的男性和女性。Gardasil 9 用以预防某些癌症及该疫苗所覆盖的 9 种 HPV 类型引起的疾病。

FDA 生物制剂评价与研究中心主任、医学博士、哲学博士 Marks 称:「今天的批准代表了一个重要的机会,可以帮助更广泛年龄范围的人预防与 HPV 相关的疾病和癌症。美国疾病控制与预防中心已经声明,在感染该疫苗所覆盖 HPV 病毒之前接种,超过 90% 的这些癌症可能被预防,根据以往发展史,这涉及每年 3.12 万的病例。

据美国疾病控制与预防中心提供的消息,每年大约 1400 万美国人感染 HPV,大约 1.2 万女性得到诊断,大约 4000 名女性死于某些 HPV 病毒引起的宫颈癌。此外,HPV 病毒与影响男性与女性的几种其它癌症有关。

Gardasil 是 FDA 于 2006 年批准的一种疫苗,用于预防 4 种 HPV 引起的某些癌症和疾病,该疫苗在美国已不再销售。2014 年,FDA 批准 Gardasil 9,该疫苗不仅覆盖了 Gardasil 的 4 种 HPV 类型,而且还覆盖了其它 5 种 HPV 类型。Gardasil 9 当时被批准用于 9 至 26 岁的男性和女性。

Gardasil 的有效性与 Gardasil 9 有关,因为这两种疫苗的生产类似,并且覆盖了 4 种相同的 HPV 类型。在大约 3200 名 27 岁-45 岁女性(平均随访 3.5 年)参与的一项研究中,Gardasil 在预防持续性感染、生殖器疣、外阴和阴道癌前病变、宫颈癌前病变及与疫苗所覆盖的 HPV 类型有关的宫颈癌的合并终点方面,其有效性达到 88%。FDA 批准 Gardasil 9 用于 27 岁-45 岁女性基于以上结果及对该研究长期随访的新数据。

Gardasil 9 用于 27 岁-45 岁男性的有效性基于以上用于 27 岁-45 岁女性所描述的数据,以及 Gardasil 用于年轻男性(16 岁-26 岁)的有效性数据和一项试验的免疫原性数据,该试验由 150 名 27 岁-45 岁的男性参与,他们在 6 个月的时间里接种了 3 剂量的 Gardasil。

Gardasil 9 的安全性在总共大约 1.3 万名男性和女性中得到评价。该疫苗最常报道的副作用是注射部位疼痛、肿胀、发红和头痛。FDA 授予 Gardasil 9 的补充申请优先审评资格。这一资格可以促进和加快能够解决一种严重或危及生命病症医疗产品的审评。

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<![CDATA[强生以 17.5 亿美元获得 Arrowhead 乙肝 RNAi 药物全球权利]]> 2018-10-09 11:30:05.0 FierceBiotech 于 10 月 4 日报道,强生向 Arrowhead 支付了 1.75 亿美元预付款,以获得后者一款处于 1/2 期研发阶段的 RNAi 乙肝药物的全球权利。这笔支出加上 16 亿美元的里程碑付款,使强生获得了一款在小规模早期评价研究中大幅降低乙肝病毒(HBV)水平的药物。

该研究数据于上个月公布,这一数据似乎说服了强生下定决心签署这一协议。目前,强生公司正预付 1.75 亿美元,并以高于市场的价格进行 7500 万美元的股权投资。除此之外,强生公司已经确定了价值 16 亿美元的里程碑付款,从一项 2 期试验的 5000 万美元付款开始。

这些数据反映了 Arrowhead 乙肝药物 ARO-HBV 的潜力。上个月,Arrowhead 提供的数据显示,8 名患者接受了 3 个月剂量的 ARO-HBV 治疗,他们体内循环 HBV 表面抗原的水平出现了逾 96% 的下降。该药物更高的剂量正在测试中。虽然 ARO-HBV 离证明自己还有很长一段路要走,但强生认为这足以让其做出决定。一旦 Arrowhead 完成正在进行的 1/2 期试验,强生将进行该药物后续的临床开发。 

这笔交易是 Arrowhead 转折的重要时刻,该公司因非人类灵长类动物死亡而搁置了其最初的乙肝病毒药物。Arrowhead 的受挫让 Alnylam 和 Arbutus 生物的竞争 RNAi 药物取得领先。但自从把 ARO-HBV 推进到临床后,该公司又卷土重来。

强生也在其他项目上与 Arrowhead 签订了合作协议。为了获得高达 19 亿美元的期权费和里程碑付款,Arrowhead 将致力于开发新的候选药物,新的候选药物将针对强生选定的三个靶点。在合作伙伴的资助下,Arrowhead 将把这些候选药物推进到 IND 阶段,而对进入到一阶段的候选药物,强生将拥有独家许可选择权。

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<![CDATA[降压药「五大家族」全揭秘]]> 2018-10-08 19:24:31.0 我叫氨氯·地平,家住内星球心之大陆降压岛,我们岛不大,岛里主要有 5 大家族。

分别为利尿家族、贝塔家族、沙坦普利家族、阿法家族和我们地平家族。

我们几大家族世代居住在降压岛内,与「魔王高血压」做斗争,但有人的地方就有江湖,有江湖的地方必定会有血雨腥风。

作为降压岛内第一大家族,今天我来讲一下我们的江湖事……

家族历史

我们家族名叫钙通道阻滞剂,又叫 CCB。

不过咱们家大部分人都姓地平,所以别人也称呼我们为地平家族,我是家族的第三代成员。

我们家族以前分为两支族人,我们降压岛现在所在的是二氢吡啶族。

还有一支非二氢吡啶族在战乱时期迁徙到了抗心律失常森林,他们通过控制心率和负性肌力来控制血压,并且降血压效果也很可以,但是对窦房结和房室结的抑制效果更不错,据说在抗心律失常森林中也混的还不错,偶尔也会来降压岛看望我们。

不过我们这一支可是降压岛上的原住民,以前占据岛上的一大半地盘,现如今虽然地位不如以前了,但是还是稳坐降压岛第一家族的宝座。

爷爷退休,叔叔上位

早在 1969 年,那还是一个战乱的年代。

我爷爷一代战神硝苯·地平就已经在和魔王战斗了,并且也取得了不错的战绩,奠定了我们家族在岛上的地位。

不过由于我爷爷年纪大了情绪波动较大,导致血浆浓度波动大,会快速导致血管扩张和交感神经系统激活,引起反射性心动过速、心悸和头痛。

又因为我爷爷难以与魔王战斗一天,故现在我们家族让爷爷退休了。

不过我有两个叔叔:硝苯·地平·缓释和硝苯·地平·控释,他们俩继承了爷爷的功效,但从工艺上有了新的改进,能与魔王战斗更长时间。故现在也江湖中也小有名声。

而我,出生时从分子上就是长效的,起效缓慢,作用平稳,持续时间久,血压波动小,不良反应也小。故我们现在在与魔王的斗争中起到作用越来越多。

立足之本:家族绝技

我们家族主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通道,发挥舒张血管和降低血压的作用。

讲到这里就不得不讲一下我们家的成名绝技:钙通道拮抗。我们家族也正是靠这一绝技立足于江湖。

钙通道本来是一个好东西,而魔化的钙通道是我们降压岛的大敌之一,钙通道是细胞膜上对 Ca2+ 具有高度选择性通透能力对亲水性孔道。

Ca2+ 通过钙通道进入细胞内,参与细胞跨膜信号转导,介导兴奋 - 收缩耦联和兴奋 - 分泌耦联,维持细胞正常形态和功能完整性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。

而一旦钙通道失控,导致细胞内钙超载,将引发一系列的病理生理过程,就会生成「魔王高血压」。

而我们家族就是通过守护钙通道,抑制 Ca2+ 通过细胞膜上的L通道进入周围动脉平滑肌,降低外周血管的阻力,来和魔王战斗,使血压趋于平稳。

一线兄弟

我们家族作为高血压一线药物,降压效果强,使用量极广,药效呈剂量依赖性,并对老年性高血压、单纯收缩期高血压和低交感活性高血压效果较好。

并且通过大量的研究发现我们家族降压作用不受高盐饮食影响,故我们还适合生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患者。

同时咱们 CCB 家族还适用于高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。

不过我们也有不足的地方,我们家族禁用于肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄。

更多降压岛精彩故事

今天暂且讲到这里,不过降压岛的故事不是一朝一夕能讲完的,如果想了解想更深入了解我们降压岛的故事。

我们特地请了三位北大医学博士赵运涛、孙雅逊、段江波,三位老师给大家讲关于降压岛门派的故事。

三位讲师均师出郭继鸿教授,郭老师平时的严格要求就是:「说人话」、「用三句话把一篇文章给别人讲明白」。

本文作者戴帮主一直跟着三位讲师学习高血压用药,本文灵感出自课程《实用教程:高血压合理用药及常见误区》。

高血压合理用药秘诀

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以下是课程目录,仅供参考

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<![CDATA[FDA 批准 Arikayce 用于鸟型分支杆菌复合体引起的肺部感染]]> 2018-10-08 14:05:01.0 美国 FDA 官网 9 月 28 日消息,FDA 今天批准 Insmed 公司新药 Arikayce(阿米卡星脂质体吸入混悬液)用于鸟型分支杆菌复合体(MAC)引起的肺部疾病治疗,这类患者人数有限,其疾病对传统药物治疗没有响应(难治性疾病)。MAC 是一种非结核分支杆菌(NTM),其通常被发现于水和土壤里面。携带 MAC 患者的疾病症状包括持续咳嗽、疲劳、体重减轻、夜汗及偶发性呼吸短促及咳血。

FDA 局长 Gottlieb 博士称:「随着细菌对现有抗生素继续变得耐药,我们需要鼓励能够治疗耐药感染药物的开发。这意味着需要利用新的工具以简化开发,并鼓励对这些重要的活动进行投资。此次是首次一款药物依据抗菌及抗真菌药物有限人群途径而获得批准,这标志着一个重要的政策里程碑。这一途径是由国会提出的,其旨在促进针对缺乏有效治疗的抗感染药物的开发。我们看到,在使用这一新的途径方面,申请者很早就感兴趣,这是我们的希望,它将促使更多用于治疗严重或危及生命感染的抗菌药物的开发与批准,在有限的患者中使其医疗需求得到满足。」

Arikayce 是首个依据抗菌及抗真菌药物有限人群途径(LPAD)获得批准的药物,这一途径由国会设定,其旨在推动用于有未满足需求的有限患者人群的抗菌及抗真菌药物的开发,以治疗严重或危及生命的感染。依据 LPAD,药物的获批可基于一个简化的临床开发程序。这些程序可包括较小规模、较短时间或较少的临床试验。根据按 LPAD 途径获批药物的要求,Arikayce 的标签包含某些声明,以表明该药物已被证明是安全有效的,只用于有限的人群。

Arikayce 也是在加速审批途径下获得批准的。根据这种审批途径,若一款药物对一种可以合理预测患者获益的替代终点显示出有效性,那么 FDA 可批准该药物用于治疗严重或危及生命的疾病或病症。Arikayce 的批准是基于 6 个月的治疗中连续三个月的痰液培养呈阴性。FDA 将要求 Arikayce 的申请者进行一项额外的上后市研究,以描述 Arikayce 的临床获益。

Arikayce 是一种通过喷雾器使用的吸入性治疗药物,该药物的安全性和有效性基于一项随机、对照临床试验,试验中患者被随机分配到两个治疗组中的一个。一个治疗组的患者接受 Arikayce 加一种背景多药抗菌疗法治疗,而另一治疗组仅接受背景多药抗菌疗法。治疗 6 个月时,29% 的 Arikayce 治疗患者其痰液培养中连续三个月未生长分枝杆菌,相比之下,未接受 Arikayce 治疗的患者中仅有 9% 的患者达到这一效果。

Arikayce 的处方信息包括一项呼吸系统风险增加的警告,包括过敏性肺炎(肺部炎症)、支气管痉挛(气道收紧)、潜在肺部疾病恶化和咳血(某些病例中导致了住院治疗)。在服用 Arikayce 的患者中,其他常见的副作用有语言障碍(发声困难)、咳嗽、耳毒性(听力受损)、上呼吸道刺激、肌肉骨骼疼痛、疲劳、腹泻和恶心。

FDA 授予了该药物的上市申请快速通道审评、突破性疗法、优先审评和合格传染病产品(QIDP)资格。根据 FDA 安全与创新法的鼓励开发抗生素法案(GAIN)条款,QIDP 资格授予那些治疗严重或危及生命感染的抗菌产品。Arikayce 也获得了孤儿药资格,这一资格可提供其它激励措施,以帮助和鼓励用于罕见病药物的开发。

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<![CDATA[最全总结:旅行返回者发热常见原因及诊治方法]]> 2018-10-08 08:17:56.0 假期结束,你们是否进入工作状态了呢?(相信很多医生从 4 号就开始投入到一线的战斗中了,表示同情和敬佩~)

昨天是返程高峰,今天都各就各位了。很多人长途旅行回来总会有大大小小的毛病,比如:发热。今天要推荐的这篇文章,就是帮你解决旅行返回者发热的问题的~

《最全总结:旅行返回者发热常见原因及诊治方法》

—————这是假期结束的分割线,药药回来上班了——————

转眼又是国庆小长假,大家是在休假还是在值班呢?无论你是哪种状态都不妨碍我们花几分钟来学习哈~

国庆七天,我们会发布 7 个和外出旅行相关的知识点,记得每天来打卡哦~

【往期浏览】


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收藏我更好查看更新,真的!

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<![CDATA[假期已至,海边玩乐一定要警惕这件事]]> 2018-10-04 16:05:01.0 秋天是海鲜上市的季节,相信像上面这样的消息大家并不陌生,生活中不少人也都有过被海鲜扎伤的经历,没想到被扎伤的后果可能会如此严重,其实,这类患者是脓毒症所致的,起因是创伤弧菌感染。

创伤弧菌脓毒症属急重症,起病急、进展凶猛,救治困难,约50%-70%的患者在48h内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭。该疾病散发少见,多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验,由此造成延误诊治的案例时有发生。

什么是创伤弧菌

创伤弧菌为革兰阴性杆菌,隶属于弧菌属,首先由美国CDC分离获得。镜下呈逗点状、直棒状或球粒状。有鞭毛,无芽孢。需氧和厌氧均能生长。嗜盐,自然生长在温暖海水中,水温低于17℃或污染的海水中难以生长,常寄生在贝壳类的海洋生物中(如牡蛎,蚌等)。携带在海产品中的创伤弧菌在室温下可以大量繁殖,处置不当时可因此感染人类致病。

根据其致病性不同,可分为1,2和3三种生物型,其中1型是人类感染的主要病原体。

易感人群:

易感人群包括慢性肝病(肝硬化、酒精性肝病等)、长期嗜酒、血色病、免疫功能低下患者。男性明显多于女性,男女比(3∶1~8∶1)。绝大多数病例发生在暴露后7~14d之内。

病原学检查:

血液、渗出液、水疱液、脑脊液等培养均可分离出创伤弧菌,是临床确诊的金标准。应用抗菌药物后,血液培养阳性率明显降低,而组织或血疱液培养阳性率仍较高。

临床表现:

创伤弧菌感染后一般可有三种临床表现:原发性脓毒症(43.1%)、创伤感染(45.9%)和胃肠炎(5%)。

胃肠炎以腹痛、腹泻等消化道症状为主,症状较轻,一般无需住院;

创伤感染多因身体原有创口(偶有纹身者)接触带菌海水或被海生动物刺伤而引起,表现为肢体局部的皮肤、肌肉坏死等,亦可迅速发展为继发性脓毒症,危急生命,需要截肢;

原发性脓毒症常见于生食牡蛎等贝壳类海鲜后,病原体通过胃肠道入血而引起。主要表现包括急起发热、寒战、休克和典型血性大疱样皮损。明显的皮损往往从下肢远端开始,迅速恶化的全身状态和局部典型的血性大疱样皮损是诊断原发性脓毒症的重要线索。原发性脓毒症患者多于48h内进展为脓毒性休克及多脏器功能衰竭,病死率超过50%以上。

诊断主要依据:

①快速进展的局部病变:24-48h内出现皮肤、肌肉损害,常见下肢局部剧烈疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、血疱、坏死等,病变数小时内加重、扩展。②不断恶化的全身情况:大多24-48h出现低血压或休克,迅速出现MODS的症状与体征。③4-11月份发病,可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。④有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史。次要依据:患者为海边居民,发病前1周有生吃海鲜史,或海鲜刺伤、带伤肢体接触海水史。凡符合①-④点,可作出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。

治疗

大多数胃肠炎病例为自限性,需维持水电解质平衡(口服或肠外途径);

创伤感染患者需尽早行抗菌药物治疗,可选三代头孢(头孢曲松、头孢哌酮等)联合四环素类(多西环素、米诺环素)或氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星),轻症可口服。如引起坏死性筋膜炎需迅速进行外科会诊,考虑快速进行筋膜切开术,清创手术和(或)截肢;

脓毒症患者的治疗主要为以下几个方面:

  1. 初始液体复苏:对于存在组织低灌注的患者(血乳酸水平>2mmol/L),初始3h内以不少于30mL/kg的液体复苏,首选晶体液。尽管目前尚无证据支持联合应用白蛋白比单纯晶体液对脓毒症休克患者具有更好的复苏效果。若创伤弧菌脓毒症患者合并低蛋白血症,初始复苏阶段可考虑应用白蛋白。

  2. 足够的氧疗:使患者血氧饱和度维持在95%以上。

  3. 应用抗菌药物:早期诊断一旦成立,推荐早期(诊断成立1h内)、足量、联合、静脉使用抗菌药物。抗菌药物选择与创伤感染患者相同。

  4. 处理感染灶:评估后根据情况行急诊切开减张引流术。对于病情严重者,尤其是血清肌酸激酶(CK)明显升高,肌肉坏死严重者,可考虑截肢治疗控制病情进展。

  5. 脓毒症患者经抢救室多学科协作初步处理后,需尽早入住EICU或ICU继续进一步综合救治。

后记

美食诚可贵,生命价更高。创伤弧菌感染具有高度致死性,因此,对该病的预防十分重要,要告诫高危人群不吃生海鲜,已有皮肤创口的患者不能接触海水,加工生海鲜时要注意做好防护措施。

参考文献:

1.洪广亮,卢才教,赵光举等.创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018)[J].中华急诊医学杂志,2018,27(6):594-597.

2.[美]戴维.吉尔伯特,《热病-桑福德抗微生物治疗指南》(新译第46版)[M],中国协和医科大学出版社,2017.

3.中国国家处方集编委会,《中国国家处方集》[M],人民军医出版社,2010.

4.John G.Bartlett,MD等.《ABX指南-感染性疾病的诊断与治疗指南》[M],科学技术文献出版社,2012.


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<![CDATA[最新:英国成人病毒性脑膜炎,疾病负担知多少]]> 2018-10-01 01:55:03.0 随着细菌性脑膜炎发病率的减少,病毒性脑膜炎的占比在逐渐增多。分子诊断技术的逐步应用,也增加了神经系统病毒感染的的认知和识别。2013 年英国和威尔士上报的病毒性脑膜炎和脑炎的数量是 2004 年的 7 倍。肠道病毒和疱疹病毒是成人病毒性脑膜炎报道的常见病毒,但是在不同地区他们的发病率不同。芬兰报道了较高的疱疹病毒脑膜炎发病率,而西班牙是肠道病毒占主导。

识别脑膜炎的原因对于改善临床治疗是非常重要的,包括减少非必须的抗菌药物和抗病毒药物的使用。疑似病毒性脑膜炎时,尽管可能患者细菌性脑膜炎诊断已经被排除,但仍常常有抗菌药物的治疗,这可能导致患者接受了长时间的抗菌药物治疗,延长了住院时间。尽管阿昔洛韦体外对多种疱疹病毒有效,对单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒所致的病毒性脑炎有较好的效果,但其对于上述如肠道病毒和疱疹病毒所致的急性脑膜炎的疗效尚未确定。阿昔洛韦对于肠道病毒没有活性。病毒性脑膜炎通常被认为是具有自限性的疾病,但数篇文献表明可能并非如此。

近期英国细菌、真菌和分枝杆菌所致脑膜炎的报道已经发表,但是病毒性脑膜炎的临床负担尚不清楚。因此,McGill 教授做了一个成人疑似病毒性脑膜炎的观察性研究,旨在获得英国成人病毒性脑膜炎的发生率、病原学和转归的数据,该研究发表在了近期的 Lancet Infect Dis 杂志。

方法

作者在横跨英格兰 42 家医院开展了一项多中心、前瞻性的队列研究,观察成人疑似脑膜炎患者,并将参与国民医疗保健服务 National Health Service (NHS) 的西北地区作为开展流行病学研究的地区,嵌入队列研究中。纳入人群是:1)给予了腰椎穿刺的 16 岁以上疑似脑膜炎的患者;2)若腰椎穿刺为禁忌症,则依据临床诊断怀疑为病毒性脑膜炎的 16 岁以上患者,血培养或血 PCR 鉴别出病原。

脑膜炎的发病率估计

脑膜炎发病率的估计是用 1 年内西北地区纳入脑膜炎例数与此地区总人群的比值来确定。为了估计在前瞻性研究中遗漏了多少例脑膜炎病例,作者对西北地区四家医院的实验室检查记录进行了回顾性调查。作者将脑脊液白细胞计数>4x10/L 作为纳入标准,并通过病原学进行分类(若没有发现病原,则为未知)。作者通过比例进行估算,用病例总数(纳入和遗漏病例)除以在前瞻性研究中西北地区的总人数,对西北地区的发病率数据进行初步估计。这一预估数据随后将被用于计算英国人口的标准化病例数。

结局指标

作者进行了全国性的评估。临床结果包括住院患者死亡率和转入 ICU 人次数量。患者报告的结局指标是生活质量、神经心理功能和症状改善。EQ-5D-3L(欧洲五维健康量表)、SF-36(健康调查简表)和 ABNAS(阿尔登坎普和贝克神经心理评估表)在患者纳入后 6、12、24 和 48 周时进行评价。总发病率评分记录了入院后 3 周症状的缓解情况。质量调整生命年 (QALYs) 是依据 EQ-5D-3L 计算出来的。ABNAS 的群体数据无法获得,因此将问卷发送给患者的家人或朋友作为对照组。

病原学监测

所有脑脊液样品通过镜检和培养。脑脊液 PCR 在入院医院、区域诊断中心或英国利物浦大学进行,根据本国的建议检测下列病原: 1 型和 2 型单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒和肠道病毒,以及肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌。

结果

在 2011 年 9 月 30 日至 2014 年 9 月 30 日,共纳入 1126 名患者,最终共有 1113 名患者纳入分析。638 名患者被诊断为脑膜炎。具体病原菌情况见下表。


英国成年脑膜炎患者的病原菌(n= 638)

病毒


肠道病毒

127(20%)

单纯疱疹病毒 2 型

52(8%)

水疱病毒

43(7%)

单纯疱疹病毒 1 型

3(1%)

EB 病毒

2(<1%)

巨细胞病毒

1(<1%)

麻疹病毒

1(<1%)

腮腺炎病毒

2(<1%)

细菌


肺炎链球菌

53(8%)

脑膜炎奈瑟氏菌

29(5%)

流感嗜血杆菌

5(1%)

单核细胞增多性李斯特氏菌

3(1%)

化脓性链球菌

1(<1%)

无乳链球菌

1(<1%)

口腔链球菌

1(<1%)

肺炎支原体

1(<1%)

梭菌属

1(<1%)

大肠杆菌

1(<1%)

铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌

1(<1%)

16S   PCR 阳性但没有识别结果

2(<1%)

分支杆菌


结核分支杆菌

11(2%)

真菌


新型隐球菌

4(1%)

起源于中枢神经系统以外的感染


梅毒

2(<1%)

心内膜炎或硬膜外膜炎

2(<1%)

已感染的脊髓刺激器

1(<1%)

硬脑膜下腔脓肿

1(<1%)

非感染性原因所致脑脊液细胞增多


脑出血

3(1%)

脑梗塞

2(<1%)

先天颅内高压

2(<1%)

恶性肿瘤

2(<1%)

术后

2(<1%)

丛集性头痛

1(<1%)

硬膜外血肿

1(<1%)

淋巴细胞性垂体炎

1(<1%)

偏头痛

1(<1%)

Miller Fisher 综合征

1(<1%)

多发性硬化

1(<1%)

神经系统结节病

1(<1%)

血清分泌性脑膜综合征

1(<1%)

干燥综合征

1(<1%)

原因不明

267(42%)


整个研究中西北地区共纳入了 732 名患者。同时使用西北地区回顾性和前瞻性数据分析,英国成人病毒性脑膜炎的发生率为每年十万分之 2.73,细菌性脑膜炎的发生率为每年十万分之 1.24。当所有病因都考虑在内,包括未知原因,英国成人每年所有脑膜炎的发病率是十万分之 13.47。

在 231 名被诊断为病毒性脑膜炎的患者中,139 名(60%)患者至少给予了一剂抗病毒药物(阿昔洛韦和伐昔洛韦),37%(51/139)患者至少使用了一个疗程(5 天)。43%(42/98)单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒患者使用了中位时间 10 天的抗病毒药物,而两种病毒患者的治疗方案有差别。对于未知病原菌的的脑膜炎患者对比明确诊断为肠道病毒脑膜炎的患者更易使用抗病毒药物。69%(160/231)的被明确诊断为病毒性脑膜炎的患者也使用了至少一剂抗菌药物(中位时间为 1 天)。75%(199/267)的原因不明的患者至少使用了一剂抗菌药物。72%(328/454)的非脑膜炎患者初始治疗使用了抗菌药物。

与英国健康人口相比,所有年龄组的脑膜炎患者的生活质量在不同时间都有所下降,特别是 25-35 岁人群。病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎患者的 EQ-5D-3L 效用得分相似,无论任何年龄组人群的得分都低于健康人群。对比其他病毒性脑膜炎,单纯疱疹病毒性脑膜炎患者在第 6 周的评分更低。14 例单纯疱疹病毒性脑膜炎患者中,12 例 (86%) 在第 6 周返回问卷时,发现焦虑或抑郁。所有组的 SF-6D 评分均低于英国标准人群评分。病毒性脑膜炎患者第 1 年的平均 QALYs 为 0.72(SD 为 0.04)。与年龄匹配的英国人群相比,病毒性脑膜炎患者在第 1 年平均损失 0.2 个 QALYs(SD 为 0.04)。病毒性脑膜炎患者与细菌性脑膜炎患者头痛好转的中位时间相似(7 天 vs. 8 天,p = 0.09)。病毒性脑膜炎患者在发病后一年的四个时间点的 ABNAS 评分都明显低于 234 名健康对照者。

研究的局限性

1. 前瞻性研究可能有未纳入患者的风险。

2. 作者假设了英国各地的发病率差异不大,故使用西北地区数据来估算全英国数据。

3. 依靠CSF进行分析,排除了没有做腰穿的患者。

4. 对于脑脊液细胞计数的限制可能排除某些脑膜炎患者。

5. 由于仅仅做了常规病原菌检测,可能遗漏某些现有技术无法检测的病原菌。

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<![CDATA[MIC可以预测抗结核治疗后复发的风险?]]> 2018-10-01 01:55:01.0 在医学上,我们常常使用二元化来制定策略,例如高于或低于正常值。临床微生物实验室使用这种方法报告药敏结果报告为「敏感」或是「耐药」是真实存在的,但是,Colangeli 等人近期在 NEJM 发表的研究表明,如果仅仅以二元化的方法作出判断可能会误导人,尤其是在结核病的治疗方面。

研究内容

这项研究指出,大约有 5% 的结核病患者在接受一线抗结核治疗后 6 个月会复发,同样,约有 20% 的患者在接受短疗程治疗后 4 个月也会复发,而最初这些都是对药物敏感的菌株。

研究人员试图对在治疗前分离出结核分枝杆菌的复发或者治愈的患者中进行分析,来判断低于药物标准耐药折点(根据 WHO 的标准,异烟肼的折点为 0.1 µg/ml,利福平的折点为 1.0 µg/ml)的最小抑菌浓度(MIC)和治疗后的复发风险是否存在相关性。

与其他传染病一样,结核病的治疗是根据体外药敏结果来选择药物的。从患者当中分离出来的细菌可以通过多种方法进行鉴定,并根据它们的敏感性进行分类。大多数情况下,以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的标准四联疗法是有效的,在几个临床试验中报告的治愈率都超 90%。

然而,这种疗法对相当一部分患者以及有活动性结核复发的患者是无效的,这可能与药物依从性差或与感染患者和病原体的特征不同有关。

为了确定细菌的因素是否在治疗失败中起关键作用,Colangeli 等人对「结核病试验联盟研究 22」(下称「发展组」)中 1004 名 HIV 阴性的由敏感菌株引起的肺结核患者的数据进行了分析,所有患者均接受了至少 8 周的标准四联的药物治疗,随后将这些患者随机分为两组,一组接受利福喷丁一周一次联合异烟肼治疗,另一组接受利福平一周两次联合异烟肼治疗,共持续 16 周。

患者在结束治疗后随访 24 个月,并用细菌学的方法确定是否复发。研究人员假设从复发的患者当中分离出的细菌对抗生素的敏感性会有所下降,尽管还不至于达到耐药的地步。

随后,研究人员利用这些数据建立模型去验证 MIC 值的升高与结核复发之间的关系,在「微生物与传染病学部 01-009 研究」(下称「验证组」)中得到了证实。

「验证组」共纳入了 394 名对药物敏感的并且没有形成肺空洞的结核病患者,接受标准四联疗法 2 个月,然后使用异烟肼联合利福平再治疗 2 个月。随后在结核杆菌两次培养阴性的患者中随机分成两组,一组不用药物,另一组接受额外的两个月的异烟肼和利福平的联合治疗。两组患者在治疗结束后随访 24 个月。

在「发展组」中,复发和治愈患者的异烟肼与利福平的平均 MIC 值(均低于折点)分别为 0.0334±0.0085 µg/ml 和 0.0286±0.0092 µg/ml 与 0.0695±0.0276 µg/ml 和 0.0453±0.0223 µg/ml,可以看出两种药物对复发患者的平均 MIC 值分别是治愈患者的 1.17 倍和 1.53 倍。

研究者通过建模对受试者工作特征(ROC)曲线分析得出,「发展组」和「验证组」使用两种药物的 MIC 值预测复发风险的敏感性与特异性分别是 75.0% 与 76.5% 和 80.0% 与 100%。

最终「发展组」和「验证组」中分别获得了 4 名和 11 名确定结核病复发患者的结核杆菌的培养结果。对于复发患者中分离出的菌株,虽然药敏报告为敏感,但 MIC 值较高,接近药物的折点,相比较那些 MIC 值较低的菌株,前者对药物的敏感性更低。即使考虑了复发的其他潜在风险因素后,复发风险也会随着药物的 MIC 值的升高(不超过药物的折点)而增加。

为什么如此微小的 MIC 值的变化就可能导致治疗失败的发生呢?

这可能和一些生物因素相关。在结核病患者中,一些致病菌被隔离在病灶中导致药物浓度过低,所以药物浓度微小的变化就可能会导致疗效的巨大差异。此外,细菌的生理特性会随着宿主环境的改变而变化,可能导致对抗生素敏感性的下降。一些细菌的突变导致 MIC 微小的变化也会使得抗生素杀灭其速度变慢,最终导致治疗的失败。

这一结果说明对于由一些委员会通过数据建模的方式制定出的抗生素折点往往是存在缺陷的,由于建模中存在的不确定性,折点并不能很好的预测疾病的治疗效果,而折点的制定最好的方法应该是来源于临床的数据。

但是对于感染性疾病,尤其是需要联合用药的抗结核病治疗来说,使用临床数据来制定折点还是存在一定的困难。目前也试图在分支杆菌基因组测序和抗生素体外敏感试验之间寻找关系,这种方法对于评价药物的疗效可能更加简单和快速。

本研究也存在一定的缺陷,比如样本量较小且为回顾性研究,没有直接从患者痰分离出的结核分枝杆菌进行 MIC 的测定,这可能导致获得新的突变类型,从而影响 MIC 值。

结论

综上所述,异烟肼和利福平的 MIC 值(均低于折点)与折点差距的缩小,对治疗结果是有影响的,结核复发的风险随着菌株 MIC 值的升高而增大。但该结论尚需在更大型的、前瞻性研究中进行更好地验证。

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<![CDATA[用药问答:甲硝唑和什么药同时吃会出现双硫仑样反应?]]> 2018-09-29 17:00:44.0 国庆假期前我们再来一起用药挑战吧~今天的四道题你能拿满分吗?

1. 口服甲硝唑的患者和下列哪一药物合用可能会出现双硫仑样反应(D)

A. 氨基酸注射液  

B. 苯巴比妥注射液  

C. 氨茶碱注射液  

D. 氢化可的松注射液


2. 一患者日常饮食喜用食醋,使用下列哪一药物时不需调整这一饮食习惯(B)

A. 抗痛风药

B. 调血脂药

C. 氨基糖苷类药

D. 磺胺药


3. 患者,女性,39 岁,因不能正常进食,予 5% 葡萄糖注射液 + 注射用脂溶性维生素(Ⅱ)2 支 + 复方维生素注射液 10 ml,以下分析正确的是  D

A. 复方维生素属于水溶性维生素  

B. 复方维生素注射液要使用时不需要避光  

C. 成人和 11 岁以上的儿童每日使用注射用脂溶性维生素(Ⅱ)不超过 2 支  

D. 二者同时使用属重复用药  


4. 以下关于注射用左卡尼汀的说法错误的是 C

A. 男性,35 岁,诊断:弱精不育;予注射用左卡尼汀属于超说明书用药

B. 女性,20 岁,诊断:慢性肾功能不全,癫痫;予注射用左卡尼汀可能导致癫痫症状加重

C. 同时使用丙戊酸钠与左卡尼汀,需减少左卡尼汀的用量

D. 对甘露醇过敏者禁用注射用左卡尼汀  

参考答案:

解析:

1、D     氢化可的松注射液辅料中含有乙醇,甲硝唑和乙醇会发生双硫仑样反应。其他药物中不含有乙醇。双硫仑样反应(disulfiram-like reaction)又称双硫醒样反应或酒醉貌反应,系指双硫仑抑制乙醛脱氢酶,阻挠乙醇的正常代谢,致使饮用少量乙醇也可引起乙醛中毒的反应。双硫仑,又名戒酒硫,用药后再饮酒即出现软弱、眩晕、嗜睡、幻觉、全身潮红、头痛、恶心、呕吐、血压下降,甚至休克等反应。甲硝唑、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲及一些具有甲硫四氮唑侧链的头孢菌素(头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林等)均可引起本反应。

2、 B     使用醋性食物可与尿酸、氨基糖苷类药物竞争经肾分泌。磺胺类可在碱性环境下吸收增加。

3、 D     脂溶性维生素注射液(Ⅱ)药物说明书:本品为复方制剂,每支中组份为:维生素A:0.99mg、维生素D2:5μg、维生素E:9.1mg、维生素K1:0.15 mg。成人和十一岁以上儿童每日使用1支。  复方维生素注射液药物说明书:本品为复方制剂.其组分为:2ml含:维生素A棕榈酸酯2500IU,维生素D2200IU,维生素El5mg.维生素K1 2mg为水溶维生素和脂溶性维生素复合制剂故A错误。 稀释后.应加避光罩,500ml输液输注不短于1小时故B错误。故两者混合用为重复用药。

4、 C      左卡尼汀药物说明书:药物相互作用:根据临床潜在的意义,接受丙戊酸的患者需增加左卡尼汀的用量。故选C。适应症:适用于慢性肾衰长期血透病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症状,临床表现如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症,以及低血压和透析中肌痉挛等。

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<![CDATA[高危人群结核筛查应该选哪种方法?]]> 2018-09-29 16:10:02.0 据估计,全球约 1/4~1/3 人口面临结核分枝杆菌的潜在感染状态,一旦人群抵抗力下降,将很可能爆发大规模的结核病流行事件。因此,全球公共卫生组织致力于通过结核检测试验在高危人群中筛查出潜在感染者,以期对目标人群及时给予治疗干预,降低全球结核病发病率、减少活动性结核的传播感染。

目前常用结核筛查方法有结核菌素试验(TST)和γ-干扰素释放试验(IGRA)。TST 是传统的结核病细胞免疫诊断方法,优点是价格低廉、操作方便、适于人群中大面积筛查,缺点是结果易受 BCG 接种的影响出现假阳性。而 IGRA 具有诊断结核分枝杆菌敏感度高、特异性强的优点,近年来在结核病的诊断和潜在结核病的筛查中得到充分利用。

为此,美国加州大学全球卫生研究所 Abubakar 等开展了一项前瞻性队列研究,旨在评估 TST 和 IGRA 对预测活动性结核病的预后价值。结果显示,IGRA 或基于卡介苗接种情况分层的 TST 最适于高危人群的结核筛查。该结果于近期发表在 The Lancet Infectious Diseases 杂志上。现将简要内容编译如下:

该研究在英国的伦敦、伯明翰和莱斯特中 54 个中心招募受试者。入组标准包括:年龄 16 岁及以上,属于结核病潜伏性感染高危人群(即近期接触过活动性结核病患者,来自结核病高发地区近 5 年移居的移民)。排除标准包括:结核病患者,筛查检测阳性后已接受干预治疗者。

受试者每人接受三种筛查检测(QuantiFERON-TB Gold-In Tube 试验、T-SPOT.TB 试验和 Mantoux TST 试验)。TST 结果阳性判定分为三个阈值:硬结直径 5 mm(TST-5),10 mm(TST-10),卡介苗未接种者>5 mm 或卡介苗接种者 15 mm(TST-15)。

受试者自招募入组后接受长期随访,直至进展诊断为结核病。通过国家结核病数据库、电话访视及检索病历资料的方式,发现结核病例。研究主要目标是比较 IGRA 和 TST,评估其对于预测结核病发病率与判断疾病进展的预测价值。

研究结果显示:

  • 自 2010.5.4~2015.6.1 共招募 9610 名受试者入组。该队列中,4861 例(50.6%)为病例暴露者,4749 例(49.4%)为移民。中位随访时间为 2.9 年(21 天~5.9 年)。随访中发现 1%(97/9610)受试者进展为活动结核病。

  • 1.2%(77/6380)受试者有三种检测的结果数据。在所有检测方法中,检测结果为阴性者结核年发病率极低;T-SPOT.TB 试验阳性者(13.2/1000 人-年,95%CI 9.9~17.4)、TST-15 阳性者(11.1/1000 人-年,95%CI 8.3~14.6)和 QuantiFERON-TB Gold-In Tube 试验阳性者(10.1/1000 人-年,95%CI 7.4~13.4)结核年发病率最高。

  • 上述三种检测方法阳性结果与 TST-10 和 TST-5 的阳性结果相比,预测疾病进展的价值更高,但 TST-5 识别出进展为活动性结核病患者的能力比其他所有检测方法和 TST 分层阈值都要高。

该研究结论认为,IGRA 或基于卡介苗接种情况分层的 TST 最适于高危人群的结核筛查。未来需要对每种筛查检测方法的国家特异性、成本-效益情况进行进一步评估。此外,对于缺乏高度特异性诊断方法的地区,需要研发廉价的无毒性治疗,用于具有发病潜在风险的更大规模人群的治疗干预、减少发病。

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<![CDATA[微生物检测领域巨头加码在华投资,助力我国微生物检验发展新征程]]> 2018-09-29 16:07:17.0 2018 年 9 月 27 日,上海,以聚焦「抗生素不当使用带来的健康和经济影响」为主题的中法遏制细菌耐药高层研讨会在立足中国超过 25 年,并长期致力于感染领域病原学检测行业全球领导者生物梅里埃新落成的大中华区地区总部新园区隆重召开。来自我国抗感染领域及临床实验室权威专家汇聚一堂,探讨在抗生素耐药性不断升高的大环境下,如何进一步推进「限抗令」有效实施。

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图 1:梅里埃大中华区地区总部及新园区揭幕仪式

北京协和医院检验科主任徐英春教授对梅里埃大中华区地区总部新园区的问世表示了祝贺,并在论坛上表示:「当过度使用抗生素已经成为一种用药习惯,会催生细菌耐药,而由抗生素耐药带来的潜在经济负担将无法估量。通过大量教育与培训,首先从临床医生开始改变处方习惯,减少抗生素的不当使用。」

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图 2:北京协和医院检验科主任徐英春教授现场发言

5 年限抗令促「双降」,但形势依然很严峻

随着有「史上最严限抗令」之称的《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施,从 2012 年到 2016 年统计数据显示,我国住院患者和门诊患者的抗菌药物使用率成功实现「双降」。住院患者抗菌药物使用率降低 21.9 个百分点,门诊处方抗菌药物使用率降低 8.5 个百分点。

然而,与世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率相比较,我国过度使用抗生素形势依然严峻。2016 年 8 月,国家卫计委发布了《遏制细菌耐药国家行动计划 (2016—2020 年)》,继续对抗生素的生产、流通、使用等各环节加强监管。

在此次梅里埃大中华区地区总部新园区落成典礼举办的中法遏制细菌耐药高层研讨会上披露了一组数据,称在之后 35 年中,世界上可能会有 1000 万人死于抗菌素耐药。因抗菌素耐药而产生的一系列严重后果将带来的潜在的经济影响,预计到 2050 年,抗生素耐药可能将给世界国内生产总值带来近 100 万亿美元的损失。

生物梅里埃全球总裁亚历山大·梅里埃先生对此做了进一步解释:「抗生素耐药问题是世界组织和决策者公认的重大公共健康挑战之一。作为感染性疾病诊断领域拥有 55 年耕耘史的微生物领域全球领导者,生物梅里埃始终坚持研发创新、快速、高效的诊断技术,促进合理使用抗生素,抑制全球耐药并减少相关医疗支出。我们相信通过教育和培训来提高对耐药威胁的认识是最为行之有效的途径之一。」

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图3:生物梅里埃全球总裁亚历山大•梅里埃先生现场发言

论坛同时还提到,抗生素使用不当会催生耐药性。运用快速诊断的准确结果来精准判定正确的抗生素治疗方法,是减少过度治疗,延缓抗菌素耐药上升的第一步。

推抗生素合理应用,任重道远教育先行

「随着病原体耐药机制越来越复杂,加上过度使用抗生素的习惯,导致我国细菌耐药形势尤其严峻。决定是否采用抗生素治疗,选择何种抗生素治疗的基本前提就是一份准确的病原学诊断及药敏检测报告。检验医学科发展不起来,何谈精准医疗。」徐英春教授强调:「除了引进先进的微生物检验技术外,加强微生物实验室的规范化建设更迫在眉睫。我们必须针对医务人员和下级医疗单位开展微生物及抗生素处方优化相关培训,从临床一线从业人员开始加强对抗生素的管理。」

据悉,此次新落成的梅里埃大中华区地区总部新园区承载了教育与培训两大重要功能。新园区专门设立了亚太培训中心,专注于持续强化临床实验室人员的知识与水平,从根本上推动精准诊疗的理念,提升我国病原学检测的能力水平。

梅里埃亚太培训中心拥有包括法国微生物检验领域专家和国内重点医院及微生物界学家在内的一流师资,课程将聚焦微生物、免疫及分子生物学、交叉专业、研究进展等,开展从产品扩展到医学教育、软性技能、管理技能的全方位培训,面向全亚洲的临床医生、微生物检验专业人员,及医院感染管理者。

对此,徐英春教授期待地说:「我们的检验硬件技能已经和国际标准无差距,但是我们在专业人员和技能等软件上却有很大的不足。希望有更多的检验工作者通过培训及时获得先进的知识和理念,助力我国实验室建设走上越来越规范化的道路,为更多的临床医生提供可靠的检验报告,用我们的专业成为临床治疗的强大支持。」

生物梅里埃是体外诊断领域最久负盛名的公司之一,生物梅里埃创始人梅里埃家族在感染性疾病领域有着一百多年的深耕史。

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图4:生物梅里埃大中华区总经理王皓峰先生现场发言

对此,生物梅里埃大中华区总经理王皓峰先生表示:「梅里埃与中国有着深厚的情谊,中国也是我们未来最重要的市场之一。随着大中华区地区总部新园区的落成,我们将继续足履实地履行『在中国,为中国,与中国,共发展』的企业愿景。大中华区地区总部新园区将以教育为起点,搭建学术交流和知识传播的平台,以先进的科学知识和实践检验真理的教育培训,全面提升中国微生物检验的软实力。新投资落成的大中华区地区新园区再次印证了梅里埃家族深耕中国医疗事业的承诺——致力于通过打造一流的技术和服务,推动中国临床微生物事业的发展。」

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<![CDATA[特殊人群抗生素的合理应用]]> 2018-09-29 10:34:31.0

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<![CDATA[总在肺结核影像上「翻车」?老司机带带你]]> 2018-09-28 16:30:02.0 临床工作中,影像学检查时经常会遇到与肺结核影像相鉴别的时候,但当医生们拿到病理学反馈时,总会有那大跌眼镜「老司机翻车」的场景。

肺结核影像到底如何分析?如何诊断?如何鉴别?

那么今天笔者就结合 5 月 1 日实行的肺结核新规,与大家一起来走进肺结核的影像学诊断和征象分析吧。

行业标准 WS288-2017E1 怎么说?

浸润灶肺结核鉴别:影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。

肺结核球鉴别:肺结核球与周围型肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。

血行播散性肺结核鉴别:血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。

支气管淋巴结结核鉴别:支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。

肺结核空洞鉴别:肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。

结核性胸膜炎鉴别:结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。

肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别。

结核新规.JPG

多变的病理学分期

复杂的行业标准看到头晕了有木有?结核简直开启「万花筒写轮眼」模式,那如何才能在 CT 上把这位「多面手」揪出来呢?

结核能在影像学上挑战诸多典型图,仗着的就是它多变的病理学分期:

(1)渗出反应(最初的反应)

(2)干酪样坏死(超敏反应发作 2-10 周后)特异性

(3)透明样变(1-3 周肉芽肿形成)

(4)钙化

(5)慢性损毁形成(纤维化、肺泡分解、细支气管扩张、正常肺结构破坏;如蜂窝肺、广泛囊性变、融合纤维化要着重考虑)

原发型肺结核的 3 种影像学表现

比如原发型肺结核较容易出现的 3 种影像学表现形式:

(1)肺实变

(2)胸内淋巴结结核(低密度的肺门/纵隔淋巴结)

(3)粟粒型结节

胸内淋巴结增大合并胸膜下小叶中心结节:

肺门淋巴结结核.jpg

粟粒型肺结核典型的胸片:

 微信截图_20180908221218.png

粟粒型肺结核 CT 上「三均匀」——密度均匀、分布均匀、大小均匀的粟粒样结节。

 结核粟粒结节.jpg

「树芽征」和「小叶中心结节」

除了肺实变较难与其他感染性疾病相鉴别,肺结核 CT 上还可以有「树芽征」和「小叶中心结节」来反映气道侵袭类感染。树芽征——小叶中心细支气管扩张,伴粘液、脓或液体阻塞,当小叶中心结节与小叶内分枝线一起出现时导致形似树枝发芽的特征,常见于肺周围部,提示气道病变,尤其常见于感染沿支气管内播散、囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎和慢性气道感染。

树芽征的局部放大细节:

 结核树芽征放大.jpg

支气管树上的树芽,比较直观了吧:

 树芽支气管树Tree_in_bud_sign.jpg

最后是细节图:

 结核树芽征拼接.jpg

这里要提一句的就是支气管内膜结核与肿瘤鉴别,两者均易引起肺不张,但肿瘤所致多为偏心性气道狭窄,支气管内膜结核多为广泛 & 多节段受累。想象一下吴三桂还是步步为营滴占地盘(肿瘤),而李自成则是一拥而上多点开花(支气管内膜结核)。

结核空洞怎么辨?

先来看看肺结核的典型病理特征——干酪样坏死。

 干酪样坏死病理.jpg

结核空洞的大体标本:空洞、引流、干酪样变、内壁光整

 结核空洞大体标本.jpg

再来一例典型的结核空洞 CT:

 结核空洞.jpg

相关文献当中对于结核空洞的总结:

 结核空洞统计.jpg

空洞型肺结核——空洞溶解后半固体的干酪样物质排出到支气管树内,一般为中度厚壁空洞、内壁光整,洞壁强化水平小于 30 HU 甚至是不强化,易咯血,可有并发症:①播散到其它支气管段(树芽征、卫星灶)、②曲霉菌定居(空气新月征)、Rasmussen 动脉瘤(位于结核空洞壁内的肺动脉终末分支动脉瘤,继发管壁炎性坏死)

结核瘤——圆形/椭圆形边界清楚、表面光滑的肿块,其长时间稳定无变化,可有分叶肿块,卫星病灶(多见),可有钙化,少聚集性。

还有曲菌定植的结核球:

 空气新月2.jpg

 空气新月11.jpg

再呈献给大家两张结核征象总结数据图:

可引起结核样病变的非结核分枝杆菌

结核大家族里面最终有一例需要掌握的就是非结核分枝杆菌感染(NTM),这种抗酸杆菌涂片阳性但病理学无明显干酪样坏死的「手足」影像学上并无太多特异性,附加几点来作为提示性依据:

①病程长、病灶进展缓慢;②空洞分布广泛且多样,缺少浸润病变及支气管播散灶;③受累部位有明显的胸膜增厚,而同时肺基底段的胸膜反应较结核少见;④结节性支气管扩张发生率较高;⑤多侵犯肺尖、上叶前段、中叶和下舌段。总结起来就是:多累及中叶舌叶,多间质性病灶与结节性支扩;诊断依赖痰培养与病理。

一例非结核分支杆菌感染典型病例。

 非结核分枝杆菌感染.jpg

结核的转归

结核的转归可以有:消散、纤维化以及支扩,随着结核损害的严重程度最终可进展为慢性损毁肺。

 结核损毁肺.jpg

但大多数需要我们判断的病例不会如上述胸片如此之重(现在也不会有这个治疗方法了,留个悬念)。更多的我们还是需要认识广泛的纤维化、支气管扩张以及及早分辨合并其他感染性疾病(比如在纤维化的基础上增添了磨玻璃样变、肺实变等)

 纤维化.jpg


6 个病例走进肺结核影像表现

原图及病例介绍来源于《初始活动性继发性肺结核的 HRCT 影像研究》

病例 1:男,26 岁,右肺下叶病变内见腺泡样结节、「树芽征」、亚段性实变,左肺上叶舌段见小叶性实变及磨玻璃密度影。

 病例1.png

病例 2:男,25 岁,左上叶病变内见腺泡结节,小叶性实变,并见「反晕征」,晕环外壁及其内见结节影,外壁部分病变融合。

 病例2.png

印戒征可提示病灶有支气管扩张。反晕征——指中心磨玻璃密度影绕以环形高密度影,最初用来描述隐源机化性肺炎,有学者认为「环」的构成可能与 COP 为远端气道管腔内组织纤维化,而结核环形壁多为肉芽肿结节有关。

病例 3:男,33 岁,右肺病变内见小叶间隔增厚,小叶内间质增厚呈不光滑的细网状影。

 病例3.png

病例 4:男,26 岁,右肺病变内见支气管血管束增粗,以支气管壁增厚为主,管腔狭窄不明显,边缘光滑。

 病例4.png

病例 5:女,23 岁,右肺上叶病变内见腺泡结节、「树芽征」及段性实变影,实变内见支气管扩张,壁不光滑呈静脉曲张样,局部与空洞相通,后段另见厚壁空洞。

 病例5.png

病例 6:男,25 岁,双肺见小叶性实变、段性实变及叶性实变,病变内见扩张支气管影,右肺部分扩张支气管呈梭形,右上肺病变内见无壁空洞。

 病例6.png

 

笔者小结:

结核分枝杆菌为专性需氧菌,营养要求高,对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力……这么一看结核像不像一只训练有素 & 装备精良的「海豹突击队」?

本着刚刚进入人体就「隐忍不发」待机体免疫力降低(或者直接入侵低免疫人群)再行发难,而且不仅仅要「能打仗」还能很快的占据有利地形,遇到强烈反扑还会筑起壁垒打一会「阵地战」,伺机「突围」另谋阵地,对「占领区」还采取铁腕政策,但对自己人还能保证强大的通讯能力……

「能打仗」 = 血行播散或结核超敏反应

「有利地形」 = 好发位置:上叶尖后段及下叶背段

「阵地」 = 结核肉芽肿

「突围 」= 支气管播散、血行播散、卫星灶、结核性胸水

「铁腕」 = 空洞

「通讯 」= 晚期结核纤维化

最后,但愿这篇文章能够在欢快的氛围当中带给您学习肺结核相关影像知识的乐趣,限于篇幅,有很多细节仍需进一步分享。个人水平有限,如有错漏欢迎您予以指出、斧正,在此提前感谢。

 

参考文献:

1. 中华人民共和国卫生行业标准 WS288-2017

2. 陈友三, 刘士远, 谢丽璇, 刘锴. 综合性医院肺结核的 CT 诊断分析 1002-1671(2008)05-0610-04

3. 李宝学, 李靖, 秦立新, 李政晏, 余辉山. 以肺间质改变为主肺结核 HRCT 特征分析 1000-0313(2017)04-0406-04

4. 陈友三, 刘士远, 赵永东, 李理. 球形肺结核的 CT 表现 1006-9011(2008)06-0666-04

5. 柳澄. 肺结核结节病灶不同传播方式的 HRCT 表现 10.3969/j.issn.1672-0512.2013.04.054

6. 吕岩, 李成海, 谢汝明, 王岳, 周震, 宁锋钢, 周新华, 贺伟. 初始活动性继发性肺结核的 HRCT 影像研究 10.3877/cma.j.issn.1674-1358.2015.05.011

7. 中华医学会放射学会分会传染病放射学专业委员会. 肺结核影像学及分级诊断专家共识 [j] 新发传染病电子杂志,2018,3(2):118-127

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<![CDATA[辉瑞新一代肺炎球菌疫苗 PF-06482077 获 FDA 突破性疗法资格]]> 2018-09-26 22:05:14.0 PMLiVE 日前报道,在将新一代肺炎球菌疫苗推向美国市场的竞争中,辉瑞刚刚获得了一项对默沙东的优势,该公司候选疫苗获得了 FDA 突破性疗法资格。辉瑞 20 价疫苗 PF-06482077 获得 FDA 突破性疗法资格,该疫苗旨在 18 岁及以上年龄接种的成人中用于预防肺炎链球菌血清型引起的侵袭性疾病和肺炎。FDA 去年还授予了 PF-06482077 快速通道审评资格。

辉瑞表示,该公司预计在未来几个月内对这款新疫苗启动 3 期试验,并紧追 PCV-15(也称 V114)的脚步,PCV-15 是默沙东的一款 15 价的候选疫苗,该公司正把这款疫苗推向市场,同辉瑞现有肺炎球菌疫苗 Prevnar-13 相竞争,后者 2017 年的销售额达到 56 亿美元。默沙东在今年初启动了其 V114 的 3 期试验。

为了捍卫如此庞大的特许经营权,辉瑞正努力尽快完成 PF-06482077 开发,因为这款疫苗对肺炎球菌株的覆盖范围更广,可超过默沙东所标榜的针对 Prevnar 的任何优势。2 期研究中,PCV-15 显示它在成人身上可以与辉瑞疫苗覆盖的 13 种血清型相匹配,另外还有其它的获益。然而,该疫苗在婴儿研究中稍有不足,它在三种血清型方面未能达到与 Prevnar 等效性。

默沙东仍坚信它可以在 3 期试验中赶上甚至超过 Prevnar-13,该公司对其已启动后续的研究,以观察其在不同成人年龄组、接种新生儿和接种儿童中的效果。默沙东研发总监 Perlmutter 几周前称,考虑到这种疾病的威胁及其对人类的影响,他预计市场将需要多款肺炎球菌疫苗。

辉瑞疫苗研发总监 Jansen 表示:「我们期望同 FDA 继续对话,以便我们可以加速我们疫苗成人适应证的开发。为了预防侵袭性肺炎球菌疾病的潜在灾难性影响及其它血清型引起的肺炎,全球在这方面仍有健康需求,我们致力于继续凭借这款候选疫苗,在肺炎球菌结合疫苗领域建立我们的专业知识。」

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<![CDATA[上了呼吸机,却不知如何撤机?看完这篇就懂了]]> 2018-09-26 22:05:07.0 近年来有创机械通气支持技术得到迅速发展,有创机械通气虽为治疗患者原发病提供了时间,挽救了无数危重疾病患者的生命,但气管插管和机械通气的应用不可避免地带来许多并发症。

早日撤离有创机械通气是呼吸支持管理的关键,也是判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一 。

因此如何充分发挥其作用,及早改善病情,改善或维护肺功能,尽早恢复患者的自主呼吸,完全脱离呼吸机,是在机械通气开始、维持、撤离的整个过程中都必须考虑的问题。

撤机指征是什么?

撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程, 20%~30% 的患者出现撤机困难,有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。机械通气的撤离是个完整的过程,占 MV 总时间的 40%,在某些特殊疾病状态下 (如慢阻肺患者) 撤机时间可占总通气时间的 60% 左右。

对于接受机械通气患者,若满足下列 9 条标准,则具备撤机条件:

(1)引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制;(2)氧合状况良好(PaO2/FiO2 ≥ 150~200 mmHg, PEEP ≤ 5~8 cmH2O);(3) 血流动力学状态稳定(参考指标:HR ≤ 140 次/分,90 mmHg<SBP<160 mmHg, 未用血管活性药物或小剂量应用);

(4) 较强的自主呼吸能力、咳嗽能力;(5) 无高热(参考指标:T<38℃);(6) 无明显呼吸性酸中毒;(7) 血红蛋白水平不低于 8~10 g/dl;(8) 精神状况良好;(9) 代谢状态稳定(无明显的电解质紊乱,血糖水平正常)。

当然,撤机指征只是量化指标,在临床中,尽管有些患者不完全满足上述条件,我们也应综合考虑是否能进行撤机试验。机械性地应用量化指标将会导致撤机时间的延长及并发症的产生,甚至导致无法撤机等不良后果。

不满足指征?综合考虑可行撤机试验

SBT 是临床中最常用的撤机试验。SBT 是指运用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人,通过短时间(30 min~120 min)的动态观察,以评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此达到预测撤机成功可能性的目的。

临床中常见的 SBT 实施方法有:「T」管试验、低水平(5~8 cmH2O) PSV 法、低水平(5 cmH2O) CPAP 法、SIMV 通气模式撤机。

「T」管试验是指将 T 管与气管插管或气管切开导管直接相连,利用加温湿化装置加温加湿吸入气体,保持吸氧浓度不变,患者完全处于自主呼吸状态。该试验方式无外界正压辅助,并且人工气道引起呼吸阻力增加而使呼吸作功增加,因此该试验方式容易造成患者呼吸困难、呼吸肌疲劳,导致试验成功率下降。试验成功者大多自主呼吸能力较强,其撤机、拔管成功率较高。

低水平 PSV 法和低水平 CPAP 法都属于带机撤机试验方式。带机方式操作简单,无需断开呼吸机,直接调节参数和模式即可,且能以较快的速度返回试验前模式,安全性较 T 管高。带机 SBT 试验是我们临床中最常用的撤机方法。

SIMV 通气模式撤机方法也是经典撤机方法之一,其过程包括逐渐减少通气次数和逐渐增加自主呼吸次数,是指令辅助通气与自主呼吸相互交替的过程。但多项研究表明相比于其他撤机方法,SIMV 脱机效果最差,因此在临床应用越来越少。

衡量撤机失败是拔除气管插管 48 h 内是否需要再次气管插管。SBT 结果能准确反应自主呼吸能力,为能否拔管提供参考,也同时指导拔管后的呼吸支持方式选择。但 SBT 只是作为预防撤机失败的一项检测手段,其过程是预测患者能否撤机的过程,SBT 失败者尚不能列入撤机失败之列,只能说明未完成 SBT 者若进行呼吸机撤离,其撤机失败率可能增加。

谨防上气道阻塞:气囊漏气试验

患者成功耐受 SBT 后,表明患者具备了撤离呼吸机及恢复自主呼吸的能力,可考虑及时拔除人工气道,但拔管前应对患者作进一步的评估,包括气道保护能力和气道通畅性的评价。患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。而对于气道通畅性的评价我们需要谨防上气道阻塞。

上气道阻塞是指因气管插管或拔管过程中操作不当、气道导管管径过大、气囊压力过大等等因素导致喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成。轻者可闻及上气道高调喘鸣音,严重者可出现呼吸窘迫,导致呼吸衰竭。为避免拔管后产生气道梗阻,需要在拔管前进行气囊漏气试验以预测。

气囊漏气试验是较为简单、方便、不需特殊工具就可执行的检查,主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化,来协助评估插管患者拔管后,是否有上呼吸道阻塞的问题,进而降低重新插管的危险。气囊漏气试验阳性结果对于预测上气道梗阻或再插管有较高敏感性。

美国呼吸治疗协会(AARC)临床实践指南、美国胸科学会/美国胸科医师学会临床实践指南和中国专家共识都推荐,对于存在上气道梗阻高危因素的患者使用气囊漏气试验进行拔管前评估,而对于气囊漏气试验阳性的患者,应慎重拔管。

如何从客观指标评估患者自主呼吸能力?

撤机参数是用于评价患者维持自主呼吸的客观指标,目前常用参数主要有患者的一般情况和临床指标。

(1) 患者一般情况:包括年龄、合并的基础疾病、情绪、心率及血压等;

(2) 临床指标:①反映呼吸泵功能的指标:气道闭合压 (P0.1)、肺活量、呼吸频率、最大吸气压、每分通气量、最大自主通气量、呼吸功;②反映气体交换能力的指标:PaO2、Pa02/FiO2、浅快呼吸指数 (RSBI 或 f/Vt)、死腔量/潮气量 (Vd/Vt) 等。

大多数预测指标的单一预测效能是较低的,如果多个指标组合则可能会提高预测撤机成功的特异性与敏感性,但目前仍少有文献报道这方面的内容。某些指标如果结合 SBT 可能会提高其预测效能。上述参数中以 RSBI、P0.1 应用价值最高。

RSBI 是近年来应用较广泛的预测指标之一, 是反映呼吸效率的常见指标,可以看做是浅快呼吸形式的具体化指标。在临床中我们大多依据,RSBI<80,用以提示易于撤机;RSBI 为 80~105,需谨慎撤机;RSBI>105,用以提示难于撤机。RSBI 易于测量,不需要患者特别配合,能较为精确地评价患者的自主呼吸能力。

P0.1 是在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值,其大小与呼吸用力无关,只反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强弱。

多项研究结果显示,以 P0.1 < 3.8 cmH2O 作为成功撤机的标准,准确性为 82%~90%。敏感度为 87%,特异度为 66%;P0.1 > 6 cmH2O 容易发生撤机失败。

P0.1 增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸功能障碍,需要提高呼吸中枢兴奋性来促进呼吸驱动;而呼吸肌高强度持续收缩将导致呼吸肌疲劳,甚至发生呼吸衰竭,此时如果选择脱机其脱机的失败率将非常高。因此可以将 P0.1 作为撤机相关的预测指标。

新型的通气方式:有创-无创序贯通气

一般对于有创机械通气的撤离,临床医生的常规思维包括「撤机+拔管」。然而随着近年来随着无创通气临床应用技术越来越成熟,产生一种新型的通气方式,「有创-无创序贯通气」简称序贯通气。

有创-无创序贯通气是指接受有创正压通气的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创机械通气,继之以无创机械通气,从而减少有创机械通气时间和与有创机械通气相关的并发症的一种撤机方式 。

有研究进行荟萃分析探讨有创-无创序贯通气在危重症机械通气病人中的应用,结果发现有创无创序贯通气可显著降低住院病死率、VAP 发生率、住 ICU 时间、总住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。

早期的序贯通气主要应用于慢性呼吸衰竭急性加重,特别是 COPD 患者, 并取得较好的效果。多项 RCT 研究发现对于 AECOPD 的气管插管患者以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯通气,不仅能明显缩短有创通气时间,减少 VAP 发生,还能降低患者病死率。

随着序贯通气技术的成熟,在临床中的应用已不单单局限于 COPD。以有创通气患者早期达到行 SBT 标准或 SBT 失败为切换点(诱发因素控制、意识清楚、自主呼吸能力恢复、通气及氧合功能良好、血流动力学稳定),采取序贯通气辅助早日撤离有创机械通气,也可得到了较好的效果。

笔者小结

总之,目前机械通气的水平已有很大提高,按程序化撤离呼吸机在国内外均已达成共识,一旦患者进行有创机械通气,则应每日判断患者是否满足撤机指征,结合患者病情转归情况,并综合评价撤机参数后,若具备撤机条件,可选用合适的撤机试验进行 SBT,耐受的患者进一步的进行评估其气道保护能力和气道通畅性,最终完全撤离有创机械通气。

但程序化撤机并不是死板的教条,我们需要避免过分相信撤机试验结果,应将撤机试验结果与不同疾病和同一疾病的不同病理生理状态综合考虑,以决定是否撤机,才能发挥好程序化撤机策略的最大作用,提高撤机的成功率。

同时,撒机技术在不断发展,呼吸机的同步性能在逐步改善,掌握新技术、新进展,如序贯通气,准确把握其有创-无创序贯通气的切换时机点,让有创机械通气的撤离更为快速、安全、平稳。

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<![CDATA[替加环素诱发肾移植患者急性胰腺炎一例]]> 2018-09-26 22:05:03.0

替加环素是米诺环素的结构衍生物,与四环素具有相同的药代动力学特征,被 FDA 批准用于复杂皮肤感染和由革兰氏阴性菌、阳性菌及厌氧微生物引起的复杂腹腔感染。近期,来自浙江大学医学院附属第一医院肾脏病研究中心的林锦雯医生在 BMC Infectious Diseases 杂志上报道了肾移植后替加环素诱发的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP))一例,并回顾了相关文献。

病史回顾

患者是一名 48 岁女性,因患有慢性肾小球肾炎终末期肾病而接受了肾移植,肾脏移 7 天后血清肌酐水平恢复正常。移植后第 4 天,由于器官保存液和引流液中培养出多重耐药鲍曼不动杆菌,予以替考拉宁、头孢哌酮舒巴坦和依替米星治疗。由于其存在持续腹部感染,给予替加环素首剂 100 mg 静脉给药,次日开始 50 mg/12 h 给药。移植后第 20 天,患者出现移植肾区疼痛,血压降至 88/61 mmHg,超声显示移植物周围有两处巨大血肿,紧急行移植肾探查、肾血肿清除和输尿管再植后患者肾区疼痛缓解。根据患者腹膜引流、血液和尿液培养结果,继续予以替加环素治疗。至用药第 15 天,患者出现发烧、恶心、呕吐并伴有上腹痛,实验室检查显示白细胞增多、脂肪酶升高至 156U/L,血清淀粉酶 424U/L,转氨酶和碱性磷酸酶在正常范围。CT 扫描提示 AP,CT 示无明显坏死(未增强),腹部超声检查无胆管扩张。因疑为药物性 AP,用药第 16 天停用替加环素,不久后患者症状好转,血淀粉酶和脂肪酶一周内恢复至基线水平。停药第 14 天,CT 扫描未见明显异常,低脂饮食 3 周后出院,1 月后复查 CT 无明显异常。肾移植后的免疫抑制方案使用推荐剂量的他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松三联疗法,用药 6 个月无明显不适。

病例讨论

移植感染是移植科医生目前面临的主要挑战之一。最近一项来自中国的研究数据显示,19.4% 的供体血培养显示存在血流感染,与文献报道一致。替加环素是一类广谱抗菌药物,通过与 30S 核糖体亚基结合抑制细菌蛋白质合成,亲和力比四环素高 5 倍,研究证实其对许多常见细菌具有高水平的抗菌活性。

替加环素最常见的副作用是恶心、呕吐和腹泻。四环素可引起胰腺炎,但最初替加环素被批准使用时,AP 未被列为标签中的不良反应。替加环素被批准用于治疗复杂腹腔感染,但当出现感染并发症时,区别其与药物引起的 AP 显得尤为重要。

胆道疾病(40%)和酒精暴露(35%)是 AP 的常见原因。药物诱导的 AP 总发生率为 0.1%-2%,主要包括四环素、异烟肼、大环内酯类、甲硝唑、异丙酚和 ACEI 等。其具体的损伤机制仍不清楚。

目前,药物性 AP 尚无明确诊断标准,通常基于以下几点进行诊断:(1)AP 在用药期间发生(2)排除其它所有常见原因(3)停药后 AP 症状消失(4)再次使用疑似药物后症状复发。根据上述标准,本文共收集到 10 篇相关文献,涉及 12 个病例。

研究发现,四环素诱导的 AP 与患者潜在的肝脏疾病密切相关。而纳入综述的 12 名患者,若无肝病史,替加环素诱导的 AP 比四环素发病更快,而停用替加环素后,症状缓解更快。12 名患者替加环素给药均符合规范,表明 AP 发生与药物剂量无关。血清淀粉酶和脂肪酶的增加程度与 AP 严重程度无关,且血清脂肪酶和淀粉酶正常化的最终时间与其水平无显著相关性。

结论

替加环素诱导的 AP 较为罕见,临床医生在使用时应密切监测,必要时定期拍摄腹部 CT。如果症状性腹痛在治疗期间表明是 AP,应密切监测其血清淀粉酶和脂肪酶水平。而替加环素是否会增加使用免疫抑制患者胰腺炎发病风险仍需更多研究支持。

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<![CDATA[同病异影,异病同影?你必须知道的肺部感染影像]]> 2018-09-26 22:05:01.0 <![CDATA[用药问答:儿童肌酶升高时如何分析?]]> 2018-09-26 17:01:45.0 肌酸激酶(creatine kinase,CK)现已成为血生化或心肌酶常规检测项目之一,如果留心观察,超过正常值范围的 CK 升高并不罕见。

今日问答:

  • CK 的来源及分布是什么?

  • CK 的生理作用

  • CK 升高的病因有哪些?

参考答案:

CK 的来源及分布

CK 是一个约 82 kDa 的酶,位于能量需求高的组织细胞胞浆及线粒体中。在细胞质中目前发现 2 种分子量约 42 kDa 的多肽亚基:M(肌肉型)和 B(脑型),组成三种组织特异性同工酶:CK-MB、CK-MM 和 CK-BB。

骨骼肌中 CK-MM 约占 98%,CK-MB 仅占 2%,心肌中 CK-MM 占 70%~80%,CK-MB 占 20%~30%,脑组织主要含 CK-BB。线粒体中也发现了 2 种特异性 CK(Mt-CK),分为:非肌型,它几乎无所不在,主要分布于脑、平滑肌、精子中,肌型主要表达于心肌和骨骼肌。正常情况下血清中的 94%~96% 为 CK-MM,CK-MB<5%,CK-BB 几乎测不到。

CK 的生理作用

CK 能将肌酸和 ATP 转化为磷酸肌酸和 ADP,为线粒体呼吸和细胞能量周转提供支持,与细胞浆内糖酵解及线粒体内氧化磷酸化相辅相成。

如何诊断 CK 升高

生理状态下血清 CK 水平可因年龄、性别、种族及运动状态不同而异,新生儿、男性、黑种人及运动后 CK 可轻度升高。将运动校正后不同种族正常人群 CK 水平的第 97.5 百分位为正常值上限,大于正常值上限的 1.5 倍诊断 CK 升高。

病因分析

理论上,凡是引起肌细胞膜通透性改变和(或)细胞损伤的因素均可导致 CK 漏出细胞外增多,引起血清 CK 升高。诊断 CK 升高后首先根据 CK-MB 与 CK 比值判断 CK 的组织来源,CK-MB/CK 应小于 5%,若大于 6% 考虑心肌来源,当存在巨 CK 时,减少了血清正常分子量的 CK,故 CK-MB/CK 将明显升高,当大于 25% 时应注意自身免疫性疾病及肿瘤的可能。

引起骨骼肌来源 CK 升高的疾病可分为继发性因素及原发性骨骼肌疾病,继发性因素包括物理、化学、生物因素,全身性或其他系统疾病;原发性骨骼肌疾病分为肌炎及肌病,前者见于感染及自身免疫性疾病,后者见于先天遗传性疾病及代谢病。

1. 物理化学及生物因素

过度运动如持续进行尚未适应的运动,尤其是离心性运动被认为是引起 CK 升高的原因之一。该机制尚未完全明确,目前考虑与直接机械损伤及该过程中的能量代谢紊乱(ATP 相对不足、钠钾泵障碍、钙离子内流等引起瀑布式细胞损伤,膜通透性增加)有关。

CK 升高通常发生于运动后数小时内,轻者可表现为无症状 CK 升高,一般<5000U/L,重者可出现横纹肌溶解,表现为肌痛、乏力,肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾衰,CK 升高可达 3×106,常发生于青壮年男性,但 CK 升高水平与病情严重程度并无明确相关性。也有文献报道个别患者即使轻微运动后即可出现 CK 异常升高,考虑与其存在「易感基因」相关。 

此外,创伤(如挤压伤)、烧伤、手术、肌肉注射、肌电图检查等可直接引起肌肉损伤而引起 CK 升高。 

化学因素中如药物:可见于他汀类、抗精神药物如氯氮平,伏立康唑等;中毒如乙醇、吗啡、苯酚、有机磷、一氧化碳中毒等均可导致肌肉损伤继而出现血清 CK 升高 。

生物因素如摄食鱼虾可引起横纹肌溶解症,临床表现为摄食鱼 24 小时内横纹肌溶解突然发作,伴随肌肉触痛、僵硬、酱油尿等。此病最早于 1924 年在波罗的海德国附近地区被首次发现,由于当时哈夫病患者是来源于潟湖(haff/lagoon,指与海相隔的浅海水或微咸水的环礁湖)周围的居民,故称哈夫病(Haff disease),本病各年龄段皆可发病,男女发病率无差异, 多发于夏季和秋季,由食用多种鱼引起,包括小龙虾,症状相似,病因不清,目前怀疑与一种尚未确定的毒素有关。

2. 全身性及其他系统疾病

全身性疾病改变肌肉组织内环境使膜通透性增加或细胞损伤而引起 CK 升高,如缺血、缺氧以及休克;电解质紊乱如低钠、低钾、低磷;内分泌疾病如甲亢、甲减及甲旁亢均可引起 CK 升高。

一般内分泌疾病引起的 CK 升高多程度不重,无肌肥大、萎缩体征,伴有内分泌相应疾病表现,但个别患儿可出现横纹肌溶解,北京儿童医院报导了一例儿童 1 型糖尿病高渗状态及酮症酸中毒伴发横纹肌溶解综合征,经过纠酮、水化碱化等治疗后肌酶及肾功完全恢复,推测内分泌疾病引起的电解质及能量代谢紊乱影响了肌细胞膜的稳定性。

神经对肌肉具有营养、支配及调控作用,中枢、周围及神经肌肉接头疾病可引起所支配骨骼肌发生萎缩或损伤,文献已报道惊厥持续状态、脊髓灰质炎、婴儿型脊髓性肌萎缩症、吉兰-巴雷综合征、慢性炎性脱髓鞘性多神经病、重型肌无力等神经系统疾病可伴有血清 CK 轻度升高,肌电图检查易于与原发肌肉疾病相鉴别。此外,心、肾疾病、恶性肿瘤也可引起 CK 升高。

3. 感染

感染是引起肌肉疾病的常见原因。感染引起 CK 升高的机制目前存在直接损伤和自身免疫损伤两种学说。随着病原学检测技术的发展,国内外文献相继报导了病毒(流感病毒 A、B、C,肠道病毒,登革热病毒,HIV、EB 病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒)、细菌(军团菌,β-溶血性链球菌)、结核分枝杆菌、肺炎支原体、寄生虫(旋毛虫、猪肉囊虫、弓形虫、阿米巴滋养体)感染导致 CK 升高的病例。

临床以病毒感染引起的儿童良性肌炎最为常见,该病多发于 2~6 岁学龄前儿童,有感染史,与成人相比,肌痛更为显著,主要为小腿肌肉疼痛(可在睡眠中突然出现),可出现跛行、行走困难,而无力表现可不明显。

CK 可明显升高,但出现肌红蛋白尿、急性肾衰在儿童患者较为少见,良性病程,无后遗症。少数也可表现为慢性复发性病程,日本学者曾报道 3 例表现为对称性近端肌无力和肌萎缩,其中 2 例伴有舌炎及眶周肌炎的患儿,临床对激素治疗无反应,后经肌肉活检 EBERs 阳性,证实为慢性活动性 EB 病毒感染,因此在临床中遇到类似病例时应注意考虑 EB 病毒感染可能。

4. 自身免疫病

可以只有骨骼肌受累,也可伴有其他多系统受累。炎症浸润为该类疾病的病理特点,可见间质、血管周围炎细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞)浸润及血管炎表现。自身免疫病中主要引起儿童 CK 升高的疾病有幼年皮肌炎、多发性肌炎、重叠综合征、混合结缔组织病。

学龄及青春期女童多发,常隐匿起病,表现为对称性近端肌无力,伴或不伴有特征性皮肤及多系统受累表现、自身抗体可阳性,CK 升高水平与疾病活动相关,常大于正常值上限的 10 倍水平,甚至达 50 倍水平,疾病后期 CK 也可不升高。

5. 先天、遗传及代谢性肌病

遗传或基因突变引起肌肉蛋白、细胞膜、离子通道等功能障碍而发病,儿童应注意该类疾病。

先天性肌病如离子通道病较为罕见,由 Na+、Cl-、 Ca2+、K+离子通道功能失调引起,部分疾病可伴有轻中度血清 CK 升高如先天性肌强直,由氯离子通道异常致病,可于生后起病,表现为肌强直、自主运动困难、由于肌肉反复强直收缩,久之出现肌肥大,呈「大力士」外观。

另一种罕见的离子通道病恶性高热,在平时无临床症状,但在遇到吸入性麻醉药及去极化肌松剂时肌细胞内 Ca2+过度增加,致肌肉代谢和产热增加,出现肌肉僵硬、高热、代谢性酸中毒、高血钾和低氧血症,少数可诱发横纹肌溶解。

进行性肌营养不良是儿童常见的遗传性肌病,以杜氏型(Duchenne muscular dystrophy,DMD)最为常见,X-连锁隐性遗传,由抗肌萎缩蛋白基因异常致病,表现为自幼发病的渐进性对称性四肢肌无力、腓肠肌假性肥大、腱反射减弱,早期即可出现血清 CK10~15 倍升高,肌电图表现为典型肌源性损害,肌肉活检免疫组化染色 dystrophin 缺失,基因检测进一步发现致病基因。

代谢性肌病是由于物质代谢通路中的酶或底物缺乏导致能量代谢障碍、中间代谢产物蓄积导致的一组肌肉病,共同表现为运动不耐受、肌无力,可伴有心肌、脑组织等多系统受累,CK 多轻-中度升高,可因运动、感染、饥饿而加重,解除诱因后症状可缓解。常见于线粒体肌病、肉碱缺乏等脂质代谢障碍性疾病以及糖原累积病。

诊断要点

CK 升高的病因诊断对儿科医生是一项有挑战性的工作,但也有规律可循。可总结为「一算、二问、三查」。

「一算」:根据 CK-MB/CK 比值确定升高的 CK 是否为骨骼肌源性;

「二问」:询问是否存在发热、肌肉疼痛、肌无力、酱油色尿等症状及家族史,有无过度运动、外伤、药物、中毒等继发性原因;

「三查」:包括查体及辅助检查。

查体确定有无肌萎缩、强直及肥大,腱反射如何,有无特征性皮疹及其他系统阳性体征。

辅助检查如血常规、CRP、肝肾功、电解质、血沉、呼吸道病原学、EB 病毒抗体及 DNA、TORCH-IgM、甲状腺功能、血乳酸、心电图、超声心动图、胸片,必要时完善补体、自身抗体、血、尿肌红蛋白、血尿代谢筛查、DMD 基因等。

对于诊断仍不明朗的患儿可根据指征进一步行肌电图或肌肉活检协诊。发病年龄越小,CK 升高程度越高,肌活检阳性率越大。根据常规组织学和酶组织化学、免疫组织化学染色结果进行酶学、线粒体 DNA 分析及其他基因分析进一步检测。

肌电图指征:持续性 CK 升高、间隔 1 月复查 CK 仍轻度升高(1.5~3 倍正常值上限)推荐行肌电图检查。

肌肉活检指征:持续性激酶升高、间隔 1 月复查 CK>3 倍正常值上限、肌电图检查提示肌源性损害。

附:儿童骨骼肌源性肌酶升高病因分析图

本文作者:青岛市妇女儿童医院 李培敬

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<![CDATA[用药问答:治疗痤疮的常用药物有哪些?]]> 2018-09-25 17:04:58.0
痤疮俗称「青春痘」,是累及毛囊皮脂腺的慢性炎症,具有损美性,可对患者心理产生负面影响。皮脂腺分泌亢进、毛囊口角化过度、痤疮丙酸杆菌繁殖是痤疮发病的重要环节,目前痤疮的治疗药物繁多,但基本上以上述环节为靶点。

今日问答:

  • 常见的治疗痤疮的药物有哪些?其作用机制是什么?

参考答案:

抗菌药物

常用的外用抗菌药物包括克林霉素、红霉素、氯霉素、氯洁霉素、夫西地酸等,由于外用抗菌药物易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,不推荐单独使用,建议与过氧化苯甲酰或外用维 A 酸类联用。

口服抗菌药物的选择应考虑下列特征:

(1)对痤疮丙酸杆菌有效;

(2)有非特异性抗炎作用;

(3)毛囊皮脂腺分布高;

(4)安全性好。

综合考虑首选四环素类如多西环素、米诺环素,其次为大环内酯类如红霉素、克拉霉素和阿奇霉素,再次可酌情使用复方新诺明,但β内酰胺类和喹诺酮类通常不宜使用。

口服抗菌药物治疗的副作用因药物而异,如胃肠道功能紊乱(常见于大环内酯类)、光敏感(多西环素)、色素沉着(米诺环素)、药物过敏等。

维甲酸类

维甲酸类具有调节角化、溶解微粉刺、减轻炎症后色素沉着和预防瘢痕形成的作用。

常用的外用维甲酸类包括维 A 酸、阿达帕林、他扎罗汀、异维 A 酸等,此类药物可引起局部干燥、发红和灼热感,但可逐渐耐受。开始使用时采用少量点涂、隔日使用、避免接触到眼周部位可减轻这些刺激反应。

囊肿型、爆发性或聚合性等严重类型的痤疮和其他治疗效果不佳者可口服异维 A 酸治疗,疗程通常不短于 16 周。异维 A 酸最常见的副作用为口唇干燥,部分患者还可出现肌肉骨骼疼痛、高血脂、肝酶升高和眼部受累,与四环素类联用有升高颅内压的风险,该药的 FDA 妊娠分类为 X。

抗雄激素药

常用的抗雄激素药有口服避孕药和雄激素受体阻断剂,仅用于非妊娠期女性,下列临床特征提示抗雄激素治疗有益:(1)下颌部损害多、月经不规律或多毛等高雄激素血症的表现;(2)青春期后发病;(3)月经前明显加重;(4)常规治疗效果不佳。

炔雌醇环丙孕酮(达英-35)是最常用的口服避孕药,它含有醋酸环丙孕酮 2 mg 和炔雌醇 35 μg,在月经周期第 1 天开始每天服用 1 片连续 21 天,停药 7 天,再次月经后重复用药 21 天,通常疗程大于 6 个月。口服避孕药的禁忌症较多,包括妊娠、静脉血栓、心脏病、脑血管意外、糖尿病血管病变、重症高血压、血脂代谢障碍、肝脏肿瘤、肝功能不全、吸烟、偏头痛等,故应注意患者筛选。

螺内酯(安体舒通)是最常用的雄激素受体阻断剂,它竞争性抑制二氢睾酮与受体结合,从而抑制皮脂腺功能。推荐剂量每日 1~2 mg/kg,疗程 3~6 个月。有人尝试外用 5% 螺内酯凝胶治疗轻中度痤疮有效,用药 6 周后炎性损害减少了 70.9%。螺内酯的安全性和耐受性总体良好,副作用包括月经不调、恶心、乏力、头晕、头痛、乳房触痛和高钾血症等。

糖皮质激素

生理性小剂量糖皮质激素可抑制肾源性雄激素分泌,较大剂量则有抗炎和免疫抑制作用。

重度痤疮患者可服用泼尼松 20~30 mg/d,分 2~3 次口服,爆发性痤疮持续 4~6 周,聚合性痤疮持续 2~3 周后逐渐减量,并开始加用或改为异维 A 酸治疗。经前期痤疮可在月经前 7~10 天服用泼尼松 5 mg 或地塞米松 0.75 mg 至月经来潮。应避免长期服用糖皮质激素,以防止发生副作用,包括激素性痤疮或毛囊炎。

对于严重的囊肿型痤疮,在药物治疗的同时,配合醋酸曲安奈德混悬液囊肿内注射可加快病情缓解,每 1~2 周注射一次,但应注意多次注射存在皮肤萎缩和继发感染的风险。

过氧化苯甲酰

过氧化苯甲酰是一种氧化剂,可杀灭厌氧的痤疮丙酸杆菌而不会诱导耐药,同时有溶解粉刺的作用。过氧化苯甲酰凝胶的常见副作用为刺激反应,常被患者误认为是药物过敏。与肥皂、洁肤剂、含硫磺、维 A 酸或酒精的制剂联用时发生刺激或干燥作用的可能增加。

果酸

果酸通过降低角质形成细胞间的粘着力加速其脱落和更新,并有调节皮脂腺分泌和刺激真皮胶原合成的作用,对炎性和非炎性损害均有效。通常每 2~4 周治疗一次,4 次为 1 个疗程,增加次数可提高疗效。

果酸治疗后局部可出现发红、肿胀和灼痛,可在 3~5 天内恢复,另外治疗期间应防晒,如果出现炎症后色素沉着需 3~6 个月才能恢复。

5-氨基酮戊酸

光动力疗法是重度痤疮的治疗选择之一,外用光敏剂 5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位,经 630-nm 红光或 415-nm 蓝光照射后产生单态氧,具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌和减轻毛囊口阻塞等作用。术后需避光 48 小时,以防产生光毒反应。

其他

口服硫酸锌 220 mg,每日 3 次治疗可减少痤疮炎性损害,但恶心、呕吐等胃肠道副作用限制了其应用。

2.5% 的二硫化硒和 5%~10% 硫磺洗剂具有抑菌和减少皮肤游离脂肪酸的作用,可用于清洗皮脂溢出明显的部位,为减少局部刺激应注意避开眼周皮肤。

20% 壬二酸乳膏和 5%~10% 水杨酸乳膏或凝胶具有溶解粉刺、抗菌和抗炎作用,可作为痤疮的辅助治疗。

参考文献

1. 中国痤疮治疗指南专家组. 中国痤疮治疗指南(2014 修订版). 临床皮肤科杂志,2015,44(1):52-57.

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<![CDATA[医生专属 | 国庆假期结束别慌,新版人卫教材免费送]]> 2018-09-25 15:57:44.0 又是一年国庆节,又是一年出游季,但是每年都会有一群人的假期是这样度过的:

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除了上述礼品以外,还有丁当噢~ 

获取方式:完善丁香园账号激活信息,即有机会获得以上福利噢!

活动对象:仅限「医务工作者」参加

活动链接:点击此链接参与活动

活动时间:2018 年 10 月 8 日——2018 年 10 月 17 日

礼品寄送时间:活动结束后一周内寄出

温馨提示:若抽中实物礼品却未填写收件地址,视作放弃奖品噢~

PS:抽中实物礼品的小伙伴请保持电话通畅,丁香园的工作人员会与您电话确认收件信息!(礼品包邮噢~)

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<![CDATA[被动物咬伤要打狂犬疫苗?看完这 6 点再决定]]> 2018-09-25 13:29:58.0 思考题:狂犬病死亡率接近 100%,所以不管是被老鼠、猪、蛇、鸡还是人咬了,先打上疫苗再说。这样对吗?

之前,丁香园站友 @东点一坨子 在论坛提出了一串问题

有个师弟可怜巴巴地跟我说:被实验室的小老鼠咬了,会得狂犬病吗?要不要打人用狂犬病疫苗?

想起之前亲戚家里有个小朋友被隔壁家的小朋友咬了,亲戚问我要不要给孩子打人用狂犬病疫苗?

网上还有人被自己家养的鸡啄伤了,也问要不要去打人用狂犬病疫苗…… 

在讨论要不要接种人用狂犬病疫苗之前,我们先了解一下人是如何感染狂犬病的?

人感染狂犬病的途径主要有 3 种:1)被患狂犬病的动物咬伤、抓伤;2)粘膜、破损的皮肤或者开放性伤口被患狂犬病的动物舔舐或者被狂犬病病毒污染;3)通过移植了狂犬病病人的器官或组织而感染。

Tip:狂犬病病毒是不能侵入完整的皮肤的,大家一定要记住哦。

哪些动物可以感染狂犬病病毒?

狗、猫、狐狸、雪貂、蝙蝠、浣熊、臭鼬……几乎所有的哺乳动物都可以感染狂犬病病毒,其中食肉目动物和翼手目动物是狂犬病病毒最主要的易感动物。

在我国,绝大多数的人间狂犬病病例都是被感染了狂犬病病毒的狗咬伤所致。

近年来,也出现了通过移植狂犬病病人的器官或组织而感染的病例。

被鸡啄伤了要不要打人用狂犬病疫苗呢?

由于鸡、鸭、鹅等禽类以及鱼、龟、蛇、蜥蜴是不会感染和传播狂犬病病毒,因此被这些动物咬伤是不需要打人用狂犬病疫苗的。

被小鼠、大鼠、仓鼠等小型啮齿类动物咬伤需不需要打人用狂犬病疫苗呢?

答案依然是不需要。美国疾控中心 1985~2004 年的监测未在小型啮齿类动物中检测到狂犬病病毒。

被兔子咬伤呢?

同样也不需要,目前没有发现兔子导致人间狂犬病病例的证据。

被邻居家的孩子咬伤了呢?

只有一种情况是需要接种人用狂犬病疫苗的,那就是咬伤你的邻居家孩子得了狂犬病。

如何判断自己需不需要接种人用狂犬病疫苗?

需打疫苗_meitu_1.jpg

被咬后伤口怎么处理?

第一步是冲洗伤口

使用 20% 的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水(自来水)彻底冲洗所有咬伤和抓伤处,较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗,冲洗至少 15 分钟。

图片 1.png

冲洗伤口

第二步消毒和清创伤口

用 2%~3% 碘酒(碘伏)或者 75% 酒精涂擦伤口。尽可能的清除伤口内的淤血、凝血块、碎烂失活的、可能被狂犬病病毒污染的组织。

图片 2.png

消毒和清创伤口

第三步根据暴露情况注射狂犬病被动免疫制剂

图片 3.png

在伤口周围浸润注射狂犬病被动免疫制剂

第四步缝合或包扎伤口

伤口轻微时,可不缝合,也可不包扎,可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时,确需缝合的,在完成清创消毒、注射狂犬病被动免疫制剂后,数小时后(不少于 2 小时)再缝合和包扎;伤口深而大者应当放置引流条。

图片 4.png

缝合或包扎伤口

第五步接种人用狂犬病疫苗

按照 4 针法(2-1-1,第 0 天、7 天、21 天)或 5 针法(第 0 天、3 天、7 天、14 天、28 天)程序接种人用狂犬病疫苗。

图片 5.png

接种人用狂犬病疫苗

小结

1. 狂犬病病毒不能侵入完整的皮肤。

2. 狗、猫、蝙蝠等动物是最主要的狂犬病病毒易感动物,人间狂犬病病例绝大多数都是被这些动物咬伤、抓伤后感染发病的。

3. 移植了狂犬病病人的器官或组织有可能会得狂犬病。

4. 被鸡、鱼、龟、蛇、蜥蜴、兔子、小鼠、大鼠、仓鼠咬伤是不会感染狂犬病的。

5. 被没有得狂犬病的人咬伤是不需要接种人用狂犬病疫苗的。

6. 狂犬病一旦发病几乎 100% 死亡,但狂犬病是完全可以预防的。狂犬病暴露后及早地进行规范处置是预防狂犬病唯一有效的措施。

参考文献

1. 狂犬病暴露预防处置工作规范(2009 年版). 原卫生部.

2. 狂犬病预防控制技术指南(2016 年版). 中国疾病预防控制中心.

3. what kind of animal did you come in contact with? https://www.cdc.gov/rabies/exposure/animals/index.html

4. Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, et al. Current status of rabies and prospects for elimination[J]. Lancet. 2014, 384 (9951):1389-1399.

5. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices[J]. MMWR. 2008, 57 (RR-3):1-28.

6. Animals and rabies. http://www.cdc.gov/ rabiesandkids/animals.html

7. Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018.WER. 2018 ,16(93),201–220.

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<![CDATA[旅行中要带哪些常备药,你知道吗?]]> 2018-09-24 15:31:19.0 转载自「中国药闻公众号」

来源/选编自中国医药科技出版社《药品安全知识读本》

国庆假期临近,平日里忙于工作的你,是不是已经在制定自己的出行计划了?由于各地气候不同、饮食迥异,再加上旅途疲劳,难免容易有些「小毛病」趁虚而入,这时别忘了随身带点常用药,以防万一。

外出旅游常备药

感冒药

旅行中天气冷热变化无常,一旦出现感冒症状,最好及时用药加以控制。酚麻美敏片、氨酚伪麻美芬片、氨麻美敏片、氨咖黄敏胶囊等感冒药可以迅速缓解感冒症状,维 C 银翘片等中成药对感冒初期症状也很有效。

晕车药

如果乘车、船、飞机时出现眩晕、呕吐,可以服茶苯海明,或者将消炎镇痛膏贴于脐眼。

防肠道感染药

在外吃饭,胃肠道容易受伤,小檗碱(黄连素)、诺氟沙星配合蒙脱石散剂服用可以迅速抗菌止泻,伴有恶心、呕吐症状时可服用藿香正气丸、保济丸、救必应胶囊等。

消化不良药

应付这种状况,可以选择维生素类、有益菌类的消化药,但不能与抗生素、抑菌剂等合用,或者选择中成药。

抗过敏药

可选择消炎止痒膏类的外用药,但含有激素成分的外用膏剂不宜长期使用。如果外用药效果不好,可选用抗组胺药,如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等。

自身疾病药物

高血压患者除了要携带每天必吃的降压药外,还要准备硝苯地平。对冠心病患者来说,要准备好速效救心丸和硝酸甘油。糖尿病患者应随身携带降糖药,同时携带葡萄糖水、饼干之类食品以备发生低血糖时急用。哮喘患者应备止喘药等。

外用药

创可贴、碘酒、伤湿止痛膏也是旅游必备药。此外,红花油可用于外伤或扭伤,风油精、清凉油可用于蚊虫叮咬。 

另外,幼儿用的退热剂、退热贴、温度计、胶布、助消化药等也是必备药。

出境旅游需要注意哪些问题

随着人们消费水平的提高,选择出境旅游也日渐增多。考虑到国外购买药品不方便等因素,大多会在出国时携带些药品,但很多国家对旅客携带药品入境有严格的限制。因此,出境旅游应注意以下问题。

注意携带药品要适量

大部分国家在入境海关时会对药品进行检查,允许游客随身携带有限数量的药品,但须符合某些条件。如澳大利亚、新西兰不允许游客携带中药材,西药也要根据逗留时间,计算好剂量。如确实要多带,需出示医生处方,并应与处方相符。

注意药品标签和说明要完整

欧美等国家入境时,对药品的标志要求尤为严格。例如,加拿大入境检查要求游客携带的药品必须带有原始的标签及使用说明以及开药的处方。

注意禁止携带的药品

大部分国家的海关都会明确列出受管制的药品,游客出游该国之前需要提前了解清楚,以免造成不必要的误会和麻烦。如果带有特别的药品或是含有麻醉品的药品,务必带上医生的处方和说明你必须服用此种药品的证明书(信)。

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<![CDATA[震惊!!发现一个可以拿 5 丁当的方法!]]> 2018-09-20 09:57:06.0 明月几时有?给你 5 丁当!!!

再过几天就是中秋节啦,丁当商城为大家带来了一份中秋好礼!!

中秋假期期间(9 月 22 日 --9 月 24 日),凡通过在彩蛋类目下购买的带有「中秋彩蛋」的商品订单,支付成功且未退货退款的订单,不仅可以享受优惠价格,而且每个订单账户均可返还 5 个丁当,返的丁当将在本次活动结束后,三个工作日内到账,付款订单数量不限制,多下单可以返得更多的丁当哦~~

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本次活动仅限 App 端哦,9 月 22 日 --9 月 24 日期间通过丁香园、用药助手、丁香智汇三个App进入丁当商城首页,就会弹出中秋彩蛋,点击就可以进入活动商品类目哦~~(点此也可立即参加哦

彩蛋长这样哦~

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注:


  • 活动时间: 9 月 22 日 00:00--9 月 24 日 24:00;

  • 下单支付成功后,丁当会在活动结束后统一发出,退货退款订单,丁当需返还;

  • 任何丁当商城相关问题,欢迎进入「丁当商城-我的-联系客服」进行咨询;

  • 丁当商城拥有对本次活动的最终解释与说明权。


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<![CDATA[注意!胰岛素冲兑葡萄糖,别再这么用了~]]> 2018-09-19 20:10:09.0 先来看1个案例:

1例糖尿病患者因肺炎需输液治疗,一基层医生用5%葡萄糖注射液250mL作为治疗药物的稀释液(输液溶媒)时,同时加入了4U胰岛素兑冲葡萄糖。

有些注射剂的说明书上要求必须使用5%葡萄糖注射液稀释后使用,特别是一些中成药注射剂。当遇上糖尿病的病人,在葡萄糖注射液里兑入胰岛素,这种用法在临床上并不少见,但这样应用合理吗?

想要知道这个问题的答案,就要首先了解以下几点:

临床治疗时是如何选用药物溶媒的?

根据溶媒的PH、理化性质、附加剂成分、病人的具体情况而定。

糖尿病人能否应用葡萄糖?

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖,只是不能过量摄入。成人一顿正常饮食,100 g 大米(按75% 转化为糖)大概也是75 g 葡萄糖左右,而一瓶250 ml 的5% 葡萄糖注射液,含糖量只有12.5 g。相比之下,葡萄糖注射液中葡萄糖的含量并不高,糖尿病患者治疗必须使用时还是应该使用,关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

胰岛素可以与其他药物混合滴注吗?

由于胰岛素为多肽结构,易受理化因素影响,与许多药物存在配伍禁忌,且输液瓶材质可能会对胰岛素造成吸附作用,进入人体的胰岛素实际用量会减少,不提倡胰岛素与其他药物混合滴注。

如何正确理解胰岛素“兑冲”葡萄糖?

胰岛素兑冲葡萄糖溶液,并不是两者在输液瓶中的化学兑冲。而是通过皮下注射胰岛素,增强外周组织对糖的利用,促进糖元的合成,从而降低血糖。胰岛素在血液中半衰期短,仅有几分钟,葡萄糖注射液中加入胰岛素并不是理想的给药方法。

(另:有时葡萄糖输液中加入胰岛素是治疗需要,比如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂(GIK)有稳定细胞膜的作用,临床称作“极化液”,可纠正细胞内缺钾,并可提供能量,减少缺血心肌中游离的脂肪酸,可用于防治心肌梗死时的心律失常。)

一个服用三环类抑郁药的患者去拔牙,打完麻醉后,血压急剧上升,你知道是什么原因吗?注射用头孢呋辛0.75g+利巴韦林注射液0.5g+5%GS250ml ivgtt,这样联用合理吗?

湖北省黄冈市中心医院药剂科王树平老师的《药物相互作用与不合理联用》课程,理论结合实际案例分析临床上存在的不合理联用及导致的不良反应,下面请看课程提纲及知识要点:

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<![CDATA[用药问答:临床常见肝功能异常指标有哪些原因?]]> 2018-09-19 17:03:08.0 当你的患者拿他的肝功能报告单给你时,「医生,我有什么问题吗?」你看了下化验结果,「没有什么问题……」「那有几个指标似乎有点高?」「没事的,放心没什么大毛病。」患者感谢后离开,你回想化验单上那几个「不要紧」的指标,忽然发现,那些异常指标虽没有大碍,但是引起异常的原因,自己似乎却有点拿不准……

今日问答:

  • 什么是参考区间?什么是医学决定水平?

  • 常见肝功能项目医学决定水平及其临床意义是什么?

参考答案:

首先,我们先明确 3 个概念……

很多人都在说检验就是一个数值比较的过程。那和谁进行比较?可能大家的第一反应就是参考区间。其实在临床检验诊断或者说实验室诊断里面,除了参考区间的概念之外还有医学决定水平和危急值两个概念。

参考区间(Reference interval)也称为参考范围,是指绝大多数「正常人」的某指标值的范围。

医学决定水平(Medical decision level, MDL)指在诊断及治疗工作时,对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度,临床上必须采取措施的检测水平。常用作确定或排除某种疾病。

表 1. 常见肝功能项目医学决定水平及其临床意义

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医学决定水平与参考值的根本区别在于:它不仅对健康人的数值进行研究,以决定健康人的数值区间,同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究,以定出不同的决定性限值。提示及引导医师采取不同的临床措施。

所以医学决定水平谁看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。

危急值(Critical Values)

我国卫生计生委在患者安全目标中明确要求,须将「血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间」列为危急值项目。

在了解了这三个概念之后,对「上蹿下跳」的箭头可能就没有那么心慌了,即使有些项目超出了参考区间但是没有达到相应医学决定水平是没有多大关系的。

还有什么原因会引起指标的异常?

引起异常的原因一般概括起来分为两大类:生理性和病理性。

但从检验的角度来看,还有标本本身的异常引起的检验指标异常,这一点医务工作者或在看报告单的时候容易忽视。

常见标本的异常一般包括溶血、脂血和黄疸,随着体外诊断试剂加工工艺的进步,对于一般的溶血、脂血和黄疸都能起到很好的抗干扰作用,但随着异常程度的加深,对结果还是有一定影响的。通常检验报告单一般都会备注异常标本状态。

所以,学会正确鉴别是生理性、病理性或者是标本的异常导致检验结果不在正常范围内尤为重要。

以上内容仅供参考,欢迎大家交流学习。

小贴士:

肝纤维化无创性诊断

1.  APRI 评分: AST 和血小板(PLT)比率指数(aspartateaminotransferase-to-platelet ratio index, APRI)可用于肝硬化的评估。成人 APRI 评分 > 2 分, 预示患者已经发生肝硬化。

APRI 计算公式为 [( AST /ULN) × 100 /PLT ( 109 /L) ]。

2. FIB-4 指数:基于 ALT、AST、PLT 和患者年龄的 FIB-4 指数可用于 CHB 患者肝纤维化的诊断和分期。

FIB-4 =(年龄 × AST)÷(血小板 × ALT 的平方根)。

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上期最佳评论:vianline   

点击阅读上期用药问答:患者咯血,垂体后叶素如何使用?何时停用?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

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<![CDATA[今年中秋,我不只送祝福给你.......]]> 2018-09-19 16:31:21.0 中秋海报-2.jpg


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<![CDATA[含高剂量碳青霉烯联合疗法或为 CR-KP 血流感染患者提供保护作用]]> 2018-09-19 15:27:56.0 背景

过去的十年中,耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌(CR-KP)感染在世界范围内的流行增加,发病率和死亡率极高,尤其常见于血流感染(BSI)的患者。有一些研究显示,相比单药治疗的死亡率(40%-80%),接受联合疗法的患者死亡率更低(0-40%)。最近研究也证实,联合疗法带来的积极影响显著,主要体现在高死亡风险的患者上。

在不同的联合疗法中,包含碳青霉烯类药物的方案展示出更佳的结果。一项意大利的多中心研究纳入了 661 例 CR-KP 感染的患者,基本确定了碳青霉烯类药物在 MIC ≤ 8 mg/L 的菌株中的保护作用,这部分菌株占总体的 30%。相反,为控制 CR-KP 的高流行,一些研究者提倡无碳青霉烯类药物方案,以减少碳青霉烯类药物在感染控制及抗生素管理中的使用。

为了评估在碳青霉烯类高度耐药的 CR-KP BSI 患者队列中,有或没有高剂量碳青霉烯类药物的联合治疗对 14 天死亡率的影响,本研究对意大利 CR-KP 感染并选择接受联合疗法的 BSI 患者队列进行了事后分析。含碳青霉烯类药物的联合方案的倾向评分用于矫正生存分析。

材料与方法

对一项多中心、观察性队列研究进行事后分析,筛选 2010 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期间在意大利六所大型三级教学医院住院的所有成人(≥ 18 岁)CR-KP 感染患者,并纳入接受联合疗法治疗的单微生物 CR-KP BSI 感染患者。多次血培养(BC)阳性时,仅在第一次 BC 阳性时纳入。CR-KP BSI 定义为在具有临床症状和/或全身性炎症反应综合征的患者 BC 中分离出 CR-KP 菌株。

脓毒性休克被定义为经容量替代治疗后仍出现器官功能障碍和持续性低血压的脓毒症,联合疗法被定义为包括两种或两种以上抗生素的方案,其中至少一种抗生素显示出针对来自 BC 的 CR-KP 分离物的体外活性。恰当的经验性抗生素治疗被定义为在 BC 的 48 小时内开始使用至少一种具有体外活性的药物治疗,并给予足够剂量的治疗。为了分析 14 天死亡率的危险因素,研究对死亡者和存活者进行比较。倾向评分(接受碳青霉烯类药物联合疗法的概率)应用以碳青霉烯类药物使用作为结果变量的多元回归模型计算。P<0.05 表示有统计学差异。

结果

根据研究标准将 595 例患者纳入分析,所有菌株均产生肺炎克雷伯杆菌碳青霉烯酶(KPC),大多数为 KPC-3,其中 77% 的菌株碳青霉烯 MIC ≥ 16 mg/L。共 428(71.9%)例患者接受包含碳青霉烯的联合治疗,其中包括美罗培南高剂量输注(6 g/d)和延长输注(每次输注持续 3 h)。其余 167(28.1%)例患者接受不含碳青霉烯的联合治疗。多变量 COX 回归分析显示,Charlson 合并症指数、BSI 发作时出现脓毒性休克、耐黏菌素分离株与 14 天死亡率独立相关,而外科住院是一个保护因素。

此外,包含碳青霉烯类药物的联合疗法(HR0.69,95%CI 0.47-1.00,P = 0.05)在最终模型中作为保护因素被保留,但具有临界意义。根据倾向评分进行调整后,包含碳青霉烯类药物的联合疗法仍被保留(HR0.64,95%CI 0.43-0.95,P = 0.03)。根据碳青霉烯 MIC 对模型进行分层后可以看到,对于 MIC ≥ 16 mg/L 的菌株使用高剂量碳青霉烯类药物联合疗法可获益。(图 1)

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图 1 不同碳青霉烯 MIC 菌株的累积生存率 COX 回归分析

CMT:含美罗培南的联合疗法,0 表示不是,1 表示是。图 A 和图 B 分别表示患者 CR-KP BSI 发作后接受或不接受美罗培南联合治疗 14 天的累积生存率,并对 COX 回归分析中所有协变量及倾向评分进行调整。根据美罗培南 MIC ≤ 8 mg/L(图 A)和美罗培南 MIC ≥ 16 mg/L(图 B)对模型进一步分层,将是否联用美罗培南作为变量的最终 HR 为 0.63,95%CI 0.41-0.96,P = 0.03

讨论

这是第一个评价联合疗法(含或不含高剂量美罗培南)治疗 CR-KP BSI 患者疗效的研究,应用了倾向评分避免人口差异对研究的影响。研究佐证了先前的研究中高剂量碳青霉烯类作为联合疗法的基础对治疗 CR-KP BSI 的获益。由于研究旨在评估美罗培南用于耐碳青霉烯菌株感染中的疗效,研究选用的联合疗法至少包括一种体外活性药物合,这是考虑到临床医生通常基于体外药敏试验选择与美罗培南联合。

然而,美罗培南的使用仍然是多变量模型中的保护性因子,在矫正倾向评分的分析后,包含碳青霉烯的联合疗法仍被保留。此外,本研究根据美罗培南 MIC 对多变量模型进行了分层,观察到高剂量美罗培南联合疗法在治疗美罗培南 MIC ≥ 16 mg/ L 菌株上的获益,这部分菌株占整体菌株的 77%。这可以通过最近的研究来解释,该研究表明美罗培南的高剂量/延长输注方案可以达到美罗培南 MIC 高达 32-64 mg/L 的 CK-KP BSI 患者的药代动力学/药效学靶标。

小结

在接受联合治疗的 CR-KP 血流感染患者中,即使对于碳青霉烯高度耐药的患者,使用高剂量碳青霉烯类药物似乎也可以获得更好的结果。

点评专家

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唐可京 中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科副主任兼感染科副主任

医学博士,副主任医师,硕士生导师,美国范德堡 (Vanderbilt) 大学医学中心访问学者,美国德州大学西南医学中心 (UTSW) Harold C. Simmons 综合癌症中心访问科学家。

广东省医师协会呼吸科医师分会  常务委员,感染与重症专业工作组副组长、中国医师协会呼吸医师分会  肺癌工作委员会委员、广东省女医师协会呼吸与危重症医学专业委员会  副主任委员、广东省临床医学学会呼吸病学专业委员会  副主任委员、广东省胸部疾病学会呼吸康复专业委员会  常务委员、广东省医学会呼吸病学分会  委员,COPD 学组成员、广东省女医师协会肺癌专业委员会  委员、广东省中西医结合学会 COPD 专业委员会  委员

在 Clinical Cancer ResearchChestRespirology、《中华内科杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、《中华医院感染学杂志》等医学期刊上发表第一作者或通讯作者论著 40 余篇;是 Clinical Respiratory Journal等杂志的特邀审稿专家。

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匡煜坤,主治医师

广东省胸部疾病学会呼吸康复专业委员会委员、广东省临床医学学会-呼吸病学专业委员会第一届青年委员、广东省医学会罕见病学分会第一届委员会呼吸病学组成员。

目前主要研究方向:肺癌,肺部感染性疾病,介入性肺脏病学。

点评:

随着碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用增多,耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CR-KP)在过去的二十年间,逐渐在世界范围内流行,其预防和感染控制难度大,病死率高,已成为院内感染患者死亡的独立危险因素,给临床治疗和感染控制带来了极大的困难。

CR-KP 的耐药机制复杂多变,主要包括产生多种碳青霉烯酶,产 ESBLs 或 AmpC 酶合并外膜孔蛋白变异,使抗菌药物渗透障碍;基因变异导致药物作用靶位改变;以及主动外排泵系统的亢进作用等。其中,碳青霉烯酶包括 KP 碳青霉烯酶(KPC)、新德里金属蛋白酶(NDM)、VIM 金属酶和苯唑西林酶(OXA 酶)等。目前国内主要流行的是 KPC。

现阶段,可用于治疗 CR-KP 的药物极少。体外药物敏感试验显示,产 KPC 菌株仅对替加环素、多粘菌素、磷霉素等药物有较高的敏感性。最近出现的阿维巴坦的复合制剂也可能是应对 CR-KP 的新药。现已提出几种治疗 CR-KP 感染的策略。其中,已有多项研究表明,联合抗菌药物治疗优于单药治疗,既可改善杀菌活性,又可抑制耐药性出现,还可克服个别药物的药代动力学弱点。一些研究显示,这些不同的药物联合方案中,以碳青霉烯为基础的联合方案的预后更佳。

本文的研究纳入意大利 6 家大型教学医院 595 例接受抗菌药物联合治疗的 CR-KP 血流感染患者,其中,77% 分离株碳青霉烯 MIC ≥ 16 mg/L。研究通过析因分析及多变量 Cox 回归分析,发现即使存在高水平碳青霉烯类耐药(MIC ≥ 16 mg/L),以高剂量美罗培南为基础的联合治疗组患者 14 天死亡率更低。根据倾向性评分矫正后,高剂量美罗培南联合治疗的保护作用更加明显。然而,我们需要进一步的研究,特别是临床试验,来确定碳青霉烯类药物有效治疗的碳青霉烯类耐药水平节点。

除此之外,根据药物敏感试验结果,我们也可以选择包括替加环素、氨基糖苷类、磷霉素、多粘菌素、氟喹诺酮类等药物进行联合配伍。值得注意的是,抗菌实施后还需密切关注患者病情变化及治疗反应,根据新的可靠的药敏试验结果调整临床治疗方案。

有研究指出,医务人员双手、医疗器械和环境表面可直接传播耐药菌株。因此,除了合理使用抗菌药物,我们还需规范医疗操作步骤,控制肺炎克雷伯菌的耐药状态,同时注意病区内与病区间预防措施的实施,避免此类病菌的院内传播和不断演变。

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<![CDATA[非劣效研究:哌拉西林-他唑巴坦对产 ESBL 肠杆菌科细菌感染不优于美罗培南]]> 2018-09-19 12:00:01.0 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌可产生超广谱β-内酰胺酶,β-内酰胺酶能裂解青霉素和头孢菌素等β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺环,使其变成无抗菌活性的物质从而产生耐药。据美国 CDC 2011 年统计数据显示,产超广谱β-内酰胺酶细菌每年导致至少 26000 例感染、1700 例死亡,已引起全球公共卫生系统的广泛关注。

目前使用美罗培南等碳青霉烯类抗生素作为治疗这类感染的首选,而这也导致日渐出现选择性耐碳青霉烯类的革兰阴性菌,成为当前抗生素耐药问题的最大威胁。解决这一难题的策略之一是使用替代药物,如哌拉西林-他唑巴坦。该药添加了β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦,体外实验证实可以对耐头孢曲松的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌血流感染有效。

但不同观察性研究对该方案的疗效结果仍存争议。为此,昆士兰大学医学院临床研究中心 Paterson 等开展了一项多中心随机对照非劣效性试验,旨在判断哌拉西林-他唑巴坦治疗头孢曲松不敏感的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染患者,其疗效是否不差于美罗培南。研究结果并不支持使用哌拉西林-他唑巴坦治疗这类感染。该结果于近期发表在 JAMA 杂志上。现将主要内容编译如下。 

该研究自 2014.2~2017.7 从 9 个国家、26 个中心招募患者。入组标准包括:成年患者(≥ 18 岁;新加坡 ≥ 21 岁),1 次及以上血培养为大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌阳性,且对头孢曲松或头孢噻肟不敏感,但仍对哌拉西林-他唑巴坦和美罗培南敏感,患者于初次血培养 72 小时内被随机分组,主治医生同意患者入组。

排除标准包括:对试验药物或该类抗生素过敏,预计无法存活超过 96 小时,无治疗意愿,多重细菌感染的菌血症,既往参加过临床试验,妊娠期或哺乳期,需要联合应用其他有抗革兰阴性菌活性的抗生素。

研究筛选了 1646 例患者,共纳入 391 例,平均年龄 66.5 岁,女性占 47.8%。按 1:1 随机将患者分配为使用哌拉西林-他唑巴坦静脉给药(4.5 g q6 h, n = 188 例),或使用美罗培南(1 g q8 h, n = 191 例)。药物治疗时间为 4 天至 14 天,依据主治医师判断治疗时间。随机分组后观察的主要结局为 30 天全因死亡率。非劣效性比较范围定为 5%。

研究结果显示:

1. 99.7%(378/379)完成临床试验,并接收了主要结局评估。哌拉西林-他唑巴坦组 30 天死亡率为 12.3%(23/187);美罗培南组 30 天死亡率为 3.7%(7/191)。

2. 哌拉西林-他唑巴坦组发生非致死性严重不良事件比例为 2.7%(5/188);美罗培南组为 1.6%(3/191)。

研究结论认为,在大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染且对头孢曲松耐药者中,哌拉西林-他唑巴坦在 30 天死亡率结局方面并不优于美罗培南。因此,该研究结果不支持使用哌拉西林-他唑巴坦之类此类感染。

但该研究尚存在以下局限性可能影响试验结果的解读:

1. 血培养和药敏试验的处理过程存在不可避免的延迟,这意味着经验性治疗给药不受研究人员的控制。

2. 患者即使被随机分配使用哌拉西林-他唑巴坦,也有 20.1%(76/379)患者接受一种碳青霉烯类药物(如厄他培南)的降级治疗(随机分组治疗后第 5 天允许给药)。

3. 是否控制了复杂血流感染患者的感染源不得而知,这有可能影响患者死亡率。

4. 存在地域局限性。尽管该研究来自多个中心,但只有 2 例患者来自北美(加拿大),因此研究结果可能不具备在美国的可推广性。

5. 鉴于研究入组需经过主治医生同意,因此可能出在选择患者的偏倚。

6. 统计方法上,由于缺乏针对临床与微生物学缓解情况的变量,而是通过最终观察来推算,可能使次级观察终点出现偏倚

7. 由于该研究非盲法设计,研究人员事先知道患者治疗方案,可能存在医生认为治疗失败而过早停用哌拉西林-他唑巴坦的情况,从而导致研究结果偏倚。

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<![CDATA[直播预告:基于临床病例解读 2018 肺栓塞诊治与预防指南——关于急性肺栓塞的治疗]]> 2018-09-18 21:36:24.0 「中日医院肺栓塞与肺血管病时空」直播间,自 2017 年 11 月由翟振国教授领衔开播以来,不断输出一系列最新指南解读、疑难病例分析、复杂影像学评价、丰富临床经验及策略分享等内容的精品课程。

2018 年 4 月,中华医学会颁布了中国第一部肺血栓栓塞症诊疗指南《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。

与国际前沿接轨的中日医院各位领域内权威的老师们当然也没闲着,在完成「中日医院肺栓塞与肺血管病时空」直播间原计划课程之余,马不停蹄联合丁香园精心策划了 「2018 新版肺血栓栓塞症诊治与预防指南」系列课程。

与各位同道共同讨论新版指南的更新要点,并结合临床经验分享新版指南对临床决策的指导价值。

你可能通过各种渠道看到过相关最新指南解读的资讯文章;

亦或是已拿到中华医学会出台的官方杂志;

但全面系统且与权威专家面对面互动的视频课程可能还没有。

【课程何时播出?】

「中日医院肺栓塞与肺血管病时空」直播间每周三 14:30~15:00

【有哪些课程?】

目前已播出 7 期,快点 pick 你喜欢的课程,点击下图观看吧!

以下顺序按课程播出时间排列。

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<![CDATA[【案例实战】3 个常见药物联用陷阱,你是不是又掉坑里了?]]> 2018-09-17 17:00:00.0 临床上,对于患者,我们往往会选择多种药物联合治疗,当选用多种药物同时治疗的时候,会遇到药物相互作用的问题。有的药物相互作用随着疗效提高的同时毒性也可能加大;有的药物相互作用毒性减轻了但是同时疗效也降低了。下面几个病例题就遇到了药物联用的「陷阱」,你知道问题出在哪里吗?一起来挑战吧!

病例一:

患者女性,75 岁。服用地高辛(0.25 mg/d)长达 4 年之久。后加服奎尼丁(0.6 g/d)后出现心律失常、视物模糊、胃肠道不良反应如恶心呕吐等症状。

病例二:

患者男性,45 岁。长期服用酒石酸美托洛尔片(100 mg/d)治疗快速型心动过快,控制心动过快,效果较好。后因咳嗽于当地医院就诊,诊断为「浸润性结核病」,给予利福平 0.6 g/d,几天后出现心动过速症状。

病例三:

患者老年男性 78 岁,因房颤,服用华法林治疗 2 年余。后因合并感染,合用氟康唑,用药后,INR 升高并开始出现咳血症状。

今日问答:

  • 病例一中患者心律失常的原因你考虑是什么?

  • 病例二中患者心动过速与其应用利福平是否有关?为什么?

  • 病例三中该患者在服用华法林的同时需要注意什么?

参考答案:

思考 一:
患者心律失常的原因你考虑是什么?

分析:考虑是属于地高辛毒性反应症状。

奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血药浓度提高一倍,甚至达到中毒浓度。其升高程度与奎尼丁用量相关。合用后出现地高辛毒性反应后停用奎尼丁,发现地高辛的血药浓度仍继续上升。

这是由于奎尼丁从组织结合处置换出地高辛,减少地高辛的分布容积,导致地高辛的血药浓度升高,出现不良反应。

因此,避免两种药物的合用,应在停用地高辛后服用奎尼丁。若必须同服则需要检测地高辛的血药浓度,并按需要调整地高辛的剂量,一般两药合用时地高辛用量应酌减 1/3-1/2。

思考 二:
患者心动过速与其应用利福平是否有关?为什么?

分析:利福平属于肝药酶诱导剂,可诱导肝脏细胞色素酶,加快了美托洛尔的代谢,使其血药浓度降低,疗效降低。因此,若两药合用,应该加大酒石酸美托洛尔片的量,达到原有的治疗效果,不过建议最大剂量不要超过 200 mg/d。

思考 三:
该患者在服用华法林的同时需要注意什么?

分析:氟康唑是肝药酶的抑制剂,而华法林主要在肝脏代谢,并依赖肝药酶进行代谢。二者合用,可减少华法林的代谢,导致体内华法令的血药浓度升高,从而引起抗凝作用的增强,严重的可引起出血的不良反应。

因此,对于长期服用华法林的患者,即使剂量已经调整稳定,在合用药物后,应密切监测 INR 值,适当调整华法令的用量。同时注意观察患者是否有出血症状,以便及时采取措施。

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<![CDATA[死亡病例重现:头孢拉定 6 g qd,错在哪?]]> 2018-09-14 14:09:15.0 病例重现:男性患者,胆囊炎术后出现发热,医生给予头孢拉定 6 g qd 治疗一周,患者出现休克,肾功能损害,最终死亡。

问医生错在哪里?是否因为抗菌药物使用不规范,导致了严重毒性反应,是哪里不规范呢?

错一:抗菌谱没弄清,药物选择不当

引起胆囊炎最常见的病原体为肠道定植的病原体,包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属等,厌氧菌不少见,且常常为复数菌感染。

抗感染治疗建议选用:哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦或注射用三代头孢菌素联合甲硝唑等。

看了上述病历,笔者想补充一点:并不是说只要抗感染,头孢都能上。

头孢兄弟有五代,各有所长。笔者整理规律如下,供同行交流学习。

屏幕快照 2018-09-11 下午3.19.22.png

牢记头孢五代的这些特点,面对病原菌就可以有的放矢了。上文医生选用的头孢拉定为第一代头孢菌素,主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A 组溶血性链球菌和肺炎链球菌等所致的呼吸道感染,尿路感染、血流感染、心内膜炎、关节感染及皮肤软组织感染等,并不能覆盖引起胆囊炎的病原菌。

错二:头孢拉定 6 g qd,用法用量不当

1. 时间依赖性抗菌药

医生给予头孢拉定 6 g qd ,先不说其选药不当,该药的用法用量也不当。

头孢拉定为时间依赖性抗菌药物,这类抗菌药物的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比,即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在 MIC 以上的持续时间。

对于这类药物,临床上每日多次(2~4 次)给药可达到最佳疗效,对于有较高 MIC 的病原菌甚至需采用持续静脉输注的方法。该病历使用仅 qd,无法达到最有效果。

2. 浓度依赖性抗菌药

除了时间依赖性抗菌药物,还有一类浓度依赖性药物,如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等,它们的杀菌活性与其药物浓度成正比,即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效,一般采取一日剂量,一次给药。

小结:在选用正确的抗菌药物之后,还应考虑其 PD/PK,采用最佳的给药方法,达到最优的疗效。

错三:药物不良反应被忽略

该患者在治疗一周后出现了休克,肾毒性,最终死亡,有一点医生完全忽略了,那就是药物不良反应。头孢拉定说明书中不良反应明确的写出会引起过敏性休克,作为一代头孢,我们上面也说过,其肾毒性也是很大的,因此也不能排除是药物引起的不良反应。

在治疗过程中,若遇到可疑药物引起的不良反应,应立即停止输注该液体,上述患者应立即启动休克抢救流程;严密观察患者反应,在患者一般情况尚未稳定之前,应重点监护,直至患者情况得到有效缓解。并及时调整患者的用药,避免使用引起不良反应的药物。

总结

老话常说,医生在选择抗菌药物时要多方面考虑:首先要考虑适应证问题,选择首选药物,在其次应正确的使用,但是也要监测药物的不良反应,如遇不良反应应立即停药,并对症治疗。

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<![CDATA[吉利德与 Precision 合作开发乙型肝炎基因编辑疗法]]> 2018-09-14 12:35:34.0 据 Pharmatimes 于 2018 年 9 月 13 日报道,吉利德和 Precision 生物科学公司将合作开发针对乙型肝炎的基因编辑疗法。

两家公司计划使用 Precision 的基因编辑平台 ARCUS 来生成能够阻止病毒复制的核酸酶。Precision 将主要负责研究核酸酶的开发,配方和临床前评估,吉利德将负责潜在疗法的临床开发和商业化。

吉利德将全力资助研究和开发,并根据协议支付高达 4.45 亿美元的里程碑付款,以及通过合作开发的商业产品 15% 左右的税率费用。

「我们对基因编辑以及 Precision 的 ARCUS 技术潜力感到兴奋,这项技术已被证明有良好的体外活性。我们期待将这项技术作为我们 HBV 治疗研究工作的重要组成部分,」吉利德首席科学官兼研发主管 McHutchison 表示。

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<![CDATA[CDMVD | 收好这份易错题集,下一位「答题王」就是你!]]> 2018-09-14 11:26:04.0 过去 30 年间,我国糖尿病患病率快速增长,患者发生糖尿病并发症的风险急剧增加,这不仅增加了患者的经济负担,影响了患者的生活质量,更成为糖尿病患者致死致残的首要原因。

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1. 三级预防策略包括:
A. 提高健康素养和健康生活方式
B. 高危人群筛查和干预
C. 患者管理,并发症筛查管理
D. 队伍建设, 能力提升,上下联通,公众参与

2. 糖尿病视网膜病变主要包括:
A. 视盘水肿
B. 硬性渗出
C. 棉绒斑
D. 视网膜出血

3. 糖尿病视网膜病变(DR)的辩证论治有:
A. 气阴两虚、络脉瘀阻:益气养阴,活血通络
B. 阴阳两虚、血瘀痰凝:滋阴补阳,化痰祛瘀
C. 肝肾亏虚、目络失养:滋补肝肾,润燥通络

D. 阴虚血瘀: 滋阴活血,柔筋缓急

4. 糖尿病神经病变的辩证论治包括:
A. 气虚血瘀证: 化痰活血,宣痹通络
B. 阴虚血瘀证: 滋阴活血,柔筋缓急
C. 痰瘀阻络证: 补气活血,化瘀通痹
D. 肝肾亏虚证: 滋补肝肾,益精填髓

5. 糖尿病足的分型包括:
A. 局限性坏疽
B. 湿性坏疽
C. 干性坏疽
D. 混合性坏疽

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学院培养目标

防治糖尿病并发症的发生发展是糖尿病治疗的根本目标,建立具备可及性、持续性的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。

专家团/课程阵容

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糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)将以学员制进阶式培训形式,每个系列课程都将设置明确的培训目标,具有「教、学、考」综合功能,课程之外还将有阶段性辅导答疑、讨论互动及在线考核,考核优秀的学员还将获得学院奖学金、申请学院讲师、参与三级医院的在线病例查房的激励。

2018 年首批系列课程主要是围绕《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》进行逐个章节的知识点讲解并辅以临床操作指导。

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3. 北京大学第一医院袁亦铭老师带来《ED治疗新策略》精彩讲解!

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讲师:中日友好医院呼吸科 谢万木副主任医师 

7. 小儿消化性溃疡如何做到规范化诊治?请看这里~

时间:2018 年 9 月 14 日 19:30~20:00
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地点:合肥天伦不孕不育医院妇产科 陈庆华主任 

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<![CDATA[8月,医生都在反复看这几篇好文章]]> 2018-09-12 10:15:57.0 这一期《月度好文精选》来晚啦,因为药药忙着处理「专业版拼团」活动的用户反馈。虽然晚了一些,但我保证,这一期好文章绝对超值!

8 月用药经验 TOP 5

《临床医生必看的输液配方干货集合!》

《6 种严重心律失常的诊断和急救处理!》

《太全了!各年龄血压、血糖、血脂、血尿酸对照表,人手一份!》

《值班遇到急性上消化道出血,怎么给药?》

《五张表教你同类药物如何等效剂量换算》

8 月用药问答 TOP 5 

《用药问答:输液时突然休克,谁是罪魁祸首?》

《用药问答:急诊遇糖尿病急性并发症,如何处理?》

《用药问答:口服补钾制剂你知道多少?》

《用药问答:两种「哮喘」无法鉴别时该如何用药?》

《用药问答:阿奇霉素竟致死, 你能找到原因吗?》

迅速学习一番吧~每篇都是精华!

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