丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Mon Sep 20 05:26:14 CST 2021 2.0 <![CDATA[「用药助手」能在 iPad 横屏了,让你爱上查资料]]> 2021-09-19 10:36:24.0 公众号首图文900_383.png

经常有临床的医生小伙伴们,给药药留言:

「我平时查房喜欢带 iPad 不带手机,但是打开用药助手 App 看不清怎么办?」

「你们 App 能不能在 iPad 横屏啊?还有分屏呢?」

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药药有求必应!为了给医生小伙伴们更好的使用体验,我们花了一个夏天,为大家量身打造了最新版「用药助手 App」:

「用药助手」支持 iPad 横屏了!

刷说明书、刷指南、刷疾病,一目就十行,找答案更方便~

全新「用药助手 App」2 大亮点,让你爱上用 iPad 查资料。

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横过来更好看,长段文字不累眼

以前药药也好奇,怎么总有小伙伴想用 iPad 看用药助手呢?手机不是更小巧轻便?

直到在 iPad 看到新版本 App 的那一刻,我豁然开朗:用大屏刷长文,丝滑流畅谁用都说好。

动辄几十页的指南找不到重点?长达一万字的诊疗顾问点不准目录?

在 iPad 上横过来,一目十行不累眼。

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(图片来源:用药助手设计团队)

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分屏也能看,重点都能记笔记

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

「XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来...」

「患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...」

好记性不如烂笔头,在 iPad 上打开分屏,一边找答案,一边记重点,下次找起来不头疼。(如果你的笔记软件在手机上也能同时登陆,知识同步就更方便啦)

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(图片来源:用药助手设计团队)

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可以在 iPad 上横屏的「用药助手新版」来了!提 bug 有奖~

如何使用?

将你手中的用药助手 App 升级到最新版即可(V12.8)!

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没有最完美的 App 版本,只有更好用的这一版...

用药助手一直在听你的声音,做你的专业临床决策工具。

每一次更新不是打扰,而是为你的临床诊疗/用药保驾护航~

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(图片来源:站酷海洛 PLUS)

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发现有什么不好用的地方(bug)?欢迎吐槽,我们会认真考虑您的建议,若您的建议被采纳,将获得一个月用药助手 1 个月专业版 PLUS 会员,畅享诊疗顾问临床指南、医学计算等专业数据~

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<![CDATA[赋能老年肿瘤患者,创造一个没有肿瘤疾病的未来]]> 2021-09-16 18:01:10.0 「肿瘤患者的治疗和康复是一个长期过程,患者需要进行规律的随访和复诊,以适时调整治疗方案。然而事实上,很多患者无法坚持遵医嘱治疗,导致出现疾病进展和恶化,严重影响患者的生存期。」 中国临床肿瘤学会监事会监事长、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授说到。

9 月 15 日,「健康中国・肿瘤患者赋能公益行」 项目在京正式启动,该项目由北京白求恩公益基金会发起,人民日报健康客户端作为首席媒体支持单位,西安杨森制药有限公司支持。通过深度挖掘老年肿瘤患者需求,搭建一站式科普平台,引导患者积极参与实现治疗目标。还将创新搭建患者赋能平台,激发患者自身最大潜能,赋予患者重新拥抱美好生活的能力。

启动会上,项目发起方北京白求恩公益基金会理事长孙志伟、首席媒体支持单位人民日报健康客户端总编助理李晨玉,以及项目牵头专家,中国临床肿瘤学会监事会监事长、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授分别就中国老年肿瘤患者的健康需求和生活目标展开了深入的分享和讨论。

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健康中国・肿瘤患者赋能公益行启动会

中老年人是肿瘤疾病高发群体

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的 2020 年全球最新癌症数据,中国新发癌症病例达 457 万例,占全球 23.7%,死亡人数为 300 万人,每 10 分钟就有 55 人死于癌症。其中,中老年人是肿瘤疾病的高发群体,我国肿瘤患者超过六成是 60 岁以上的老年人。随着我国老龄化社会进程的加剧,预期未来发病率还将不断攀升。

此项目将集结包括血液肿瘤和实体肿瘤在内的多领域权威专家,成立 「健康中国・肿瘤患者赋能公益行智库团」,分享疾病诊疗知识,提供全方位科普宝典,建立一站式科普平台,以更适合老年人的内容和形式满足患者就诊和康复需求。

2019 年 9 月,国家卫健委等 10 部门联合制定了《健康中国行动 —— 癌症防治实施方案 (2019—2022 年)》。方案明确指出,深入开展癌症防治工作要普及健康知识,动员群众参与癌症防治,部署加强癌症预防筛查、早诊早治。到 2022 年,癌症防治核心知识知晓率达到 70% 以上;提高中西部地区及基层能力,加强县级医院肿瘤专科建设,在较短时间内提高资源不足地区整体癌症防治能力。

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北京白求恩公益基金会理事长孙志伟

作为项目发起方,孙志伟介绍,在实现健康目标的同时,项目关注患者及其家庭对美好生活的追求,推出 「银发 1+1」 美好生活创造营,针对老年患者群体及其家人最迫切希望获得的知识和技能,提供覆盖手机拍摄、情绪管理、营养调理等一系列课程,帮助患者及其家庭创造优质生活。

创新方案开启淋巴瘤患者 「无化疗」 模式

北京协和医院血液科主任医师张薇教授表示,「目前淋巴瘤的很多亚型,如慢性淋巴细胞白血病,已经成为一种可治、可控的慢病,生存期超过 8 年以上。特别是 BTK 抑制剂等创新解决方案的引入,让中国淋巴瘤患者真正实现了『无化疗』的治疗模式。」

西安杨森在过去 3 年,共有 10 个肿瘤领域的新产品或新适应症获批,覆盖包括多发性骨髓瘤、淋巴瘤、前列腺癌在内的多个领域,且正在布局开拓更多肿瘤治疗领域。

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西安杨森创新产品事业部副总裁陈建

在血液肿瘤领域,杨森近年来在华上市了首个蛋白酶体抑制剂、首个 CD-38 单抗、首个 BTK 抑制剂。在互联网医疗领域,杨森已与知名互联网巨头与权威医疗机构开展深度合作,探索数字健康及智慧医疗,支持临床专家建立了多发性骨髓瘤专病管理系统,借助临床指南助力日常诊疗。

与此同时,西安杨森基于对肿瘤患者、特别是老年患者群体需求的认识,正式迈出了向患者赋能时代的关键一步。西安杨森创新产品事业部副总裁陈建表示,计划通过支持一系列活动,以全新的患者支撑视角与体系,助力完善肿瘤患者的规范诊疗。

多方赋能,创造一个没有肿瘤疾病的未来

此次 「健康中国・肿瘤患者赋能公益行」 项目的核心就是患者赋能。李晨玉提到:「对于肿瘤患者来说,不仅想要活得更长,更希望活得有质量。尤其是老年肿瘤患者,在面对疾病挑战的同时,还饱受身体功能和认知水平衰退的困扰,以及社会和心理上的压力。」

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人民日报健康客户端总编助理李晨玉

「在近期的患者调研中,我们了解到患者在获取疾病和治疗信息层面,仍然存在着巨大的未被满足需求。以淋巴瘤为例,仅三成左右的患者表示他们可以很方便的获取到疾病治疗相关信息。」 西安杨森创新产品事业部副总裁陈建讲到,正因为此,我们希望携手各方,探索全新的患者赋能模式,激发患者自身最大潜能,引导患者积极拥抱精彩人生。

李晨玉指出:「有质量的肿瘤患者生活,除了在医疗端重点解决医疗服务升级、创新药物可及性等多方面的需求,还需要在患者端提升他们的疾病认知水平、科学管理疾病的能力以及重拾生活热情的能力,通过赋予多样化的技能让中国老年肿瘤患者创造优质生活、重新拥抱有活力、高质量的生活。」

「我们在在积极倡导并传播全面的、正确的、科学的肿瘤疾病知识,打造中国肿瘤科普赋能患者的引领平台。人民日报健康客户端专门设置有肿瘤频道,面向病友及公众端,传递肿瘤防治科普知识、问答、就诊信息等多维度展开。」

「通过今天启动的肿瘤患者赋能公益项目,希望给予患者更多对抗疾病的武器和信心。」 马军表示,未来,相信随着全社会对肿瘤疾病认知的逐步提升,以及更多相关疾病管理项目的落地,患者的治疗预后和生活质量一定会获得明显提高,真正实现科学抗癌。

来源:北京日报-京报网

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<![CDATA[免费送礼盒|那个熬夜排队抢月饼的医生,解放了!]]> 2021-09-16 11:11:05.0

距离上一次小长假(端午节)已有将近一百天,眼看着中秋节小长假又马上来临,大家想好怎么过了吗!

不好意思,这个「大家」可能并不包括医护人员哈

毕竟众所周知,医护人员的中秋节最常见打开方式是这样的

 

--中秋节做什么最有意义?

--在医院上班

--中秋节最佳出行方式?
--到医院上班

--中秋节最佳赏月地点?--医院门口
--中秋节的最佳团圆饭地点?--医院食堂/科室

  

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就算忙里偷闲喘口气,医生们还有可能是这样度过中秋节的:
 
丁香园论坛 @小黄**糖:去年过节休息我接到了 18 个「熟人」电话……

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丁香园论坛 @yi**ie:我在排队帮亲戚买,不,抢月饼
图片来源:微博@沸点视频

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~

丁香园特供月饼礼盒!

「天天向上 月来月好」




礼盒有什么?

1.蜜桃乌龙、脐橙麻薯、酸奶椰果、蛋黄肉松月饼

独特的口味让你的中秋别有滋味~


2.「燃烧脂肪」牌高颜值玻璃杯

450ML大小适中的容量,可随意摆放

自带吸管和软胶杯盖,干净卫生

在喝水的同时还有「卡路里刻度线」教你如何燃烧脂肪哦!


3.高颜值环保单肩包

内里无纺布材质,有多个夹层方便物品归类


4.「健康百科」小挂件

是装饰,亦是知识29个健康科普小问答随挂随学真 • 行走的百科书!

想不记住都难~



这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

尤其有「丁香园」加持,放在科室或发朋友圈,你都是那最亮眼的星~

自用或送礼,都是佳品。
药药在公司上架时拼命抢到了一些,全部拿出来给粉丝们抽奖!

礼轻情意重!

重点来了

参与方法:

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题图来源 | 站酷海洛 

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<![CDATA[这 9 大免疫治疗不良反应咋处理?梳理指南,权威答案在这里!]]> 2021-09-16 10:06:12.0

免疫治疗时代,免疫检查点抑制剂(Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs)治疗为晚期肿瘤带来了革命性突破,有效延长晚期肿瘤患者的生存期。


然而,免疫相关不良事件(Immune-Related Adverse Events, irAEs)的发生也不容忽视,它们几乎可以累及所有器官系统,限制了临床药物获益,严重者甚至危及患者生命。 


临床约  40%  的肿瘤患者使用 ICIs 后会不同程度地出现皮疹、间质性肺炎、肠炎、肝炎、甲状腺炎等各种 irAEs。其中皮肤、肠道、内分泌、肺部和肌肉骨骼的 irAEs 相对较常见,而心血管、血液、肾脏、神经和眼部的 irAEs 则较少见。


图源:参考文献 1


01、irAEs 的发生机制


ICIs 主要包括  PD-1/PD-L1 抑制剂、CTLA-4 抑制剂。


PD-1/PD-L1 抑制剂的作用机制在于阻断 PD-L1 与 PD-1 的结合,重新激活 T 细胞,以恢复 T 细胞的肿瘤杀伤作用。但 T 细胞一旦被激活,不仅会攻击体内的癌细胞,还会损伤正常的组织细胞。


而 CTLA-4 是 T 细胞上的一种跨膜受体,CTLA-4 与 B7 分子结合后诱导 T 细胞无反应性, 参与免疫反应的负调节。


总之,T 细胞是肿瘤免疫的核心!irAEs 的发生机制也离不开 T 细胞。


  • 打破机体自身免疫耐受,促进原有自身免疫的发展,形成自身反应性 T 细胞及自身抗体;

  • 交叉免疫反应:由于肿瘤细胞与机体正常组织具有共同抗原,由 ICIs 激活的 T 细胞在攻击携带相应肿瘤抗原的肿瘤细胞的同时,可攻击表达相应抗原的正常组织;

  • 活性增强的 T 细胞可释放大量细胞因子;

  • 非靶效应:ICIs 可与某些特定组织结合,具体机制不清;

  • 微生物群:微生物群中某些细菌种类的富集可以预防或诱导炎症反应综合征,在 ICIs 治疗下,促炎作用加剧。


图源:参考文献 2


02、多部指南共推 irAEs 优质管理


早期识别并正确处理 irAEs 对实现免疫抗肿瘤效应最大化和改善患者结局具有重要作用。


目前已有多个关于 irAEs 管理的指南发布:


2017 年,欧洲肿瘤内科学会(ESMO)发布了《免疫治疗的毒性管理:ESMO 诊断、治疗和随访临床实践指南》,对 irAEs 的处理给出了专业建议。


2017 年 11 月 21 日,美国肿瘤免疫治疗学会(SITC)在 JITC 杂志上发布了《免疫检查点抑制剂相关的毒性管理专家共识》。这是第一部由肿瘤免疫治疗领域专家组织撰写、多学科参与的 irAEs 管理共识。  


2018 年,美国临床肿瘤学会 (ASCO) 联合美国国家综合癌症网络 (NCCN) 发布了《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》,指南涉及主要内容包括肿瘤免疫治疗相关的皮肤毒性,胰腺毒性,内分泌毒性,神经系统毒性以及肌肉骨骼毒性的管理,系统介绍和讨论不良反应的管理流程。


2019 年 4 月 26 日,中国专家学者推出首部《CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》,该指南是继 ESMO、SITC、NCCN 和 ASCO 四大国际组织发布 ICIs 毒性管理共识/指南后发布的全球第五个指南,更是中国首部关于 ICIs 治疗的临床管理指南,填补了免疫治疗缺乏中国元素的不良反应管理指南的空白,同时也是首部针对泛瘤种编写的 CSCO 指南。


2021 年 4 月 23 日,2021 CSCO 指南会在北京盛大召开,对《CSCO 免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》进行了更新。


03、irAEs 的分级治疗策略


CSCO 指南将 irAEs 分为 5 个级别:

  • G1 为轻度毒性;

  • G2 为中度毒性;

  • G3 为重度毒性;

  • G4 为危及生命的毒性;

  • G5 为与毒性相关的死亡。


这基本与美国《常见不良反应术语评定标准 (CTCAE-4.03)》的不良反应分级相对应。


其总体治疗原则如下:


图源:2021CSCO 免疫检查点抑制剂毒性管理指南


在临床实践中,根据不良反应的严重程度来决定是否停药或使用糖皮质激素或免疫抑制治疗:

  • G1:可在密切监测下继续 ICIs 治疗,但神经及一些血液系统的毒性反应除外。

  • G2:停止 ICIs 治疗,直到症状和/或实验室指标恢复到 1 级毒性反应或更低水平;若一周仍未缓解,可给予糖皮质激素(泼尼松 0.5~1 mg/kg/d 或等剂量的其他激素)。

  • G3:停止 ICIs 治疗并开始使用高剂量糖皮质激素(泼尼松 1~2 mg/kg/d 或甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d);糖皮质激素减量应持续 4-6 周以上;如果使用高剂量糖皮质激素 48-72 小时后症状没有改善,可选择英夫利昔单抗(Infliximab)。当症状和/或实验室指标恢复到 1 级毒性反应或更低水平,可以恢复 ICIs 治疗,但应慎重,尤其是对于治疗早期就出现不良事件的患者。同时不推荐进行 ICIs 剂量调整。

  • G4:永久停止 ICIs 治疗,同时高剂量糖皮质激素(泼尼松 1~2 mg/kg/d 或甲泼尼龙 1-2 mg/kg/d)。


04、皮肤 irAEs



反应性皮肤毛细血管增生症(RCCEP)



胃肠道 irAEs



肝脏 irAEs



内分泌 irAEs



肺部 irAEs



肾脏 irAEs



胰腺 irAEs



心脏 irAEs



05、毒性管理千万注意这 5 点


irAEs 的早期诊断和适当管理至关重要。其中包括积极预防、基线评估、早期发现、及时治疗、动态监测「五位一体」,任何一个环节都应当引起足够重视。


图源:参考文献 1


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS


参考文献:

[1] Champiat, Lambotte, Barreau,et al.Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper[J]. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology, 2016, 27(4):559-574.

[2] Esfahani K, Elkrief A, Calabrese C, et al. Moving towards personalized treatments of immune-related adverse events. Nat Rev Clin Oncol. 2020;17(8):504-515. doi:10.1038/s41571-020-0352-8.

[3] Ryan J,Sullivan1, Jeffrey S.Weber. Immune-related toxicities of checkpoint inhibitors: mechanisms and mitigation strategies[J].Nature Reviews Drug Discovery.DO-10.1038/s41573-021-00259-5.

[4] Davies M, Duffield EA. Safety of checkpoint inhibitors for cancer treatment: strategies for patient monitoring and management of immune-mediated adverse events. Immunotargets Ther. 2017. 6: 51-71.

[5] Champiat S, Lambotte O, Barreau E, et al. Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper. Ann Oncol. 2016. 27(4): 559-74.

[6] Postow MA. Managing immune checkpoint-blocking antibody side effects. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015 : 76-83.

[7] Martins F ,  Sofiya L ,  Sykiotis G P , et al. Adverse effects of immune-checkpoint inhibitors: epidemiology, management and surveillance[J]. Nature Reviews Clinical Oncology, 2019, 16(5).

[8] 2021CSCO 免疫检查点抑制剂毒性管理指南.

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<![CDATA[Gut 重磅丨液体活检技术助力,中肿徐瑞华教授、王峰教授团队发表结直肠癌 ctDNA 动态监测队列研究成果(IF 23.05)]]> 2021-09-13 18:45:37.0 2021 年 9 月 6 日,中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授、王峰教授团队在消化道领域权威期刊《Gut》上发表文章,阐述 ctDNA 动态监测在不可切除转移性结直肠癌患者预后评估中的作用。该研究基于超微量液体活检技术进行了 ctDNA 超低频突变检测,海普洛斯许明炎博士、陈实富博士为论文共同作者。

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该研究纳入了 171 名接受一线治疗、不可切除的转移性结直肠癌患者,并对患者治疗前后进行了动态 ctDNA 检测。研究展示出结直肠癌患者基因突变图谱在时间上的异质性。有趣且非常具有临床价值的发现是,肿瘤患者 ctDNA 中 RAS 和 BRAF 基因突变状态的改变伴随着临床预后上的显著改变。这打破了传统认为肿瘤患者最初的突变状态决定了其预后的观点,说明对转移性结直肠癌患者进行 ctDNA 动态监测在预后预测上的临床必要性。

背景介绍:

结直肠癌是全球第二大常见癌症,并且在许多国家仍有增加趋势。结直肠癌也是癌症相关死亡的第二大主要原因,其五年死亡率约为 40%。随着分子诊断技术的发展,转移性结直肠癌患者的诊治方案得到了很大改进,目前有多类治疗策略,包括化疗、靶向和免疫治疗。在用药指导和预后预测方面,肿瘤患者体细胞突变检测对于结直肠癌患者病程管理具有至关重要的作用。比如,RAS 基因家族(包括 KRAS、NRAS、HRAS)或者 BRAF V600E 发生体细胞突变会对西妥昔单抗的治疗产生耐药,并且是预后不良的指标。以循环肿瘤 DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)为检测对象的液体活检技术具有实时、动态、全面和无创的特点,因此在癌症基因组检测领域得到了广泛应用,可用于结直肠癌患者全病程管理,比如早期诊断、微小残留病灶检测、治疗靶点检测和疗效监测等。

针对接受一线治疗的转移性结直肠癌患者,直接和实时预测患者预后的好坏,可以及时地调整患者的治疗策略,减少不必要的毒副作用。而在用药指导方面,最近也有研究表明:具有 RAS 家族基因突变的转移性结直肠癌患者,在后续 ctDNA 检测显示 RAS 家族基因突变消失的,可以接受抗 EGFR 治疗。因此,通过实时、动态监测 ctDNA 中的生物标记物,对接受一线治疗的转移性结直肠癌患者的预后进行预测,具有重要的临床意义和应用前景。

研究路线:

从 2018 年 4 月到 2020 年 1 月,共有 171 名不可手术切除的转移性结直肠癌患者入组。收集患者原发肿瘤组织和一线治疗前外周血样本,进行肿瘤组织全外显子测序 (63 例) 和 ctDNA 的 HaploX 378-gene panel 靶向捕获测序(171 例),以此作为基线。并从一线治疗开始,每 6-8 周收集患者的连续血液样本,进行 ctDNA HaploX 378-gene panel 靶向捕获测序,同时根据《实体肿瘤的反应评价标准》(RECIST)V1.1 对受试者的临床疗效及肿瘤负荷进行临床反应评估,直至疾病进展或最后一次随访。

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图 1. 试验设计和患者选择流程图

研究结果:

1. 肿瘤患者基线 ctDNA 和肿瘤组织突变一致性

对于接受系统性一线治疗的转移结直肠癌患者,治疗前血浆 ctDNA 和肿瘤组织突变图谱显示出非常好的一致性,其中 RAS 和 BRAF V600E 突变的一致率为 81% (51/63),说明 ctDNA 作为实时监测肿瘤基因突变材料的可靠性。

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图 2. 63 名肿瘤患者基线 ctDNA 和肿瘤组织突变一致性分析

2. 一线治疗过程中,ctDNA 基因突变的进化过程

对 171 例患者 ctDNA 进行长期多时间点动态监测,分析得到了 ctDNA 中的高频突变基因频谱,并关注了与结肠癌(Colorectal cancer,CRC)相关的临床标准治疗(standard-of-care,SOC)、临床试验中 (clinical trial) 的相关靶点。在 SOC 中,42.6% (26/61) 基线携带有 RAS 突变的患者在标准治疗过程中突变被清除,50%(5/10)的 BRAF 突变患者在标准治疗过程中突变被清除;相反,3.6% (3/84) 和 0.7% (1/135) 的患者的 ctDNA 分别显示了新的 RAS 突变及 BRAF 突变。

此外,1/3 的患者发生了 ERBB2 扩增的清除,却无患者重新获取 ERBB2 扩增这种突变。与 SOC 靶标不同,临床试验相关靶点,包括 KRASG12C, BRAFnonV600E, PTEN, NF1, MTOR, CDK12, CDKN2A, FGFR1/FGFR2/FGFR3 等突变的状态改变总计仅发生在 12.4% (18/145)的患者中,随时间变化前后基本一致,无明显变化。

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图 3. 一线治疗过程,145 名患者基因组在时间上的异质性

3. ctDNA 中 RAS 与 BRAFV600E 的变化与临床结果的相关性

有趣且具有临床相关性的发现是,转移性结肠癌(metastatic colorectal cancer,mCRC)患者 ctDNA 中 RAS 和 BRAF 基因突变状态的改变伴随着临床预后(PFS 和 OS)的显著变化。RAS 或 BRAF 清除患者的中位无进展生存期 (mPFS) 分别为 12.8 个月 (95%CI 10.2 ~ 未达到 (NR)) 和 NR (95%CI 18.9 ~ NR),这与无 RAS 或 BRAF 突变的患者的 mPFS 结果一致(其中无 RAS 突变是 13.2 月 (95%CI 10.8 ~ 16.4; p = 0.980);无 BRAF 突变 11.5 月 (95%CI 10.4~13.3; p = 0.196))),但其 mPFS 的结果仍显著优于有 RAS 突变(7.9 月; 95%CI 5.1~ 10.9; p = 0.002)或 BRAF 突变(6.4 月; 95%CI 3.2~ NR; p = 0.002)的患者。相反的,新发生 RAS 或 BRAF 突变的患者的 mPFS 分别为 6.1 个月和 8.7 个月,这和起初伴有 RAS 或 BRAF 突变的患者预后相当,均差于始终无 RAS 或 BRAF 的患者。

总的来说,当 RAS 或者 BRAF 基因由突变型转变为野生型时,患者疗效改善,且预后好。这表明患者肿瘤最初的突变状态并不能作为可靠的预后分类和治疗决策依据。实际上,一线治疗过程中的突变状态可能对患者的疗效和预后影响更大。同样,在一线系统治疗失败时,研究人员也观察到显著的体细胞突变图谱变化。这不仅能够部分解释治疗失败的原因,并且为后续治疗提供更多有效信息。


表 1. RAS 或 BRAF 状态改变的患者的 PFS 与 OS

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图 4. 根据一线治疗过程中 ctNDARAS 状态改变来分类的患者的无进展生存期 (PFS) 和总生存期 (OS) 

讨论与总结:

在该项研究中,我们首先发现了肿瘤组织和血浆 ctDNA 在检测体细胞突变时高度的一致性,说明使用 ctDNA 在 mCRC 的综合治疗中用于检测的可靠性。研究结果为 ctDNA 可以用代替组织指导临床方案提供了更为坚实的证据,尤其是在反复组织活检不可行的情况下。在实际临床场景中,后续的临床判断如果依赖于历史保存的组织样本,不能够及时反映后续病人的突变情况。相比下,ctDNA 可以用来实时动态监测患者的突变情况,尤其是在患者治疗失败需要重新面对新的治疗方案时。

在 mCRC 的一线治疗中,我们发现体细胞突变状态会发生变化,也反应了 ctDNA 监测在临床决定的必要性。近期其他研究表情,mCRC 患者 RAS 突变的清除可以用作 EGFR-rechallenge 的生物标记物,然而在患者发生疾病进展(PD)前,RAS 的变化还鲜有研究。本研究更多注重 PD 前 RAS 的变化,并且发现 RAS 清除率高达 42.6% (26/61)。

更为重要的是,ctDNA 中 RAS 或 BRAF 突变情况的变化与预后有直接的相关性。发生 RAS 或 BRAF 突变到野生型的患者有更长的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS),而由野生型 RAS 或 BRAF 转变为突变型的 RAS 或 BRAF 的患者有更差的预后。这也说明完全以患者起初的突变状态作为预后标志物及临床方案的依据并不总是可靠。

本研究为一项大规模前瞻性和观察性临床试验, 绘制了转移性结直肠癌患者在一线治疗中 ctDNA 动态基因突变图谱,为利用 ctDNA 测序技术来捕获肿瘤基因变异提供了有力证据,同时也显示出肿瘤在时间上的异质性。本研究还发现肿瘤患者 RAS 和 BRAF 基因突变状态变化伴随着预后的明显改变,这在临床实践中应该引起足够重视。

参考文献:http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2021-324852

专家介绍:

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徐瑞华 MD, PhD 教授,博士生导师、结直肠癌内科首席专家
中山大学附属肿瘤医院

中山大学肿瘤防治中心院长、所长,华南肿瘤学国家重点实验室主任,肿瘤医学省部共建协同创新中心主任,国家新药(抗肿瘤药物)临床试验中心主任。长期从事肿瘤内科临床工作,在消化系统肿瘤治疗、早诊筛查、转移耐药方面做出国际先进的创新性成果:1. 在国际上首创了多种晚期胃肠肿瘤的治疗方案,建成了结直肠癌全程治疗新体系,优化了分子标志物指导下的晚期胃癌靶向治疗策略,多项研究结果被美国 NCCN 指南引用,成为新的国际标准。2. 应用 ctDNA 甲基化技术及人工智能辅助内镜技术等提高了消化系统肿瘤的早诊率。3. 肿瘤转移耐药研究取得突破,创新了分子标志物指导下的免疫治疗策略,明显提高了疗效,并推动了我国新药临床研究发展。研究成果大幅延长了晚期胃癌、肠癌患者的总生存时间,所治疗病患的 5 年生存率达国际领先水平。

研究结果被写入多部国际指南和英文经典专著,在全世界推广应用;连续入选了中国高被引学者;担任国家研究生统编教材《肿瘤学》主编;以第一完成人获 2 项国家科技进步二等奖及 6 项省部级科技进步一等奖(2 项中华医学科技奖一等奖、2 项广东省科技进步一等奖及 2 项教育部高等院校科学研究优秀成果一等奖)。

以通讯或第一作者发表高水平论文 167 篇,有多篇文章发表在国际上重要的学术期刊上,如《Nature Materials》、《Lancet Oncology》、《Journal of Clinical Oncology》、《JAMA Oncology》等。

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王峰 MD, PhD,主任医师,内科副主任
中山大学附属肿瘤医院 肿瘤内科

美国 MD Anderson 肿瘤中心博士(PhD)、中山大学临床医学博士(MD)。共发表高水平论文 60 篇,包括 30 篇以第一(含共一)或通讯(含共通讯)作者发表于知名期刊 JAMA Oncology (2019, IF:22.4)、Cell Research (2018, IF:17.8)、Annals of Oncology (2019, IF:14.2) 等,13 篇 IF > 5,其中 3 篇 IF >10。相关研究成果被写入 NCCN 指南,近五年作为课题负责人承担了科研基金共 10 项,包括国家自然科学基金 2 项,参与 863 计划等科技项目 9 项。2016 获珠江科技新星,荣获国家科技进步奖二等奖(排名 2/10)、中华医学科技一等奖(排名 3/15)等科研奖励。申请国内发明专利 4 项,已获得授权 1 项。获邀在美国肿瘤研究协会年会(AACR)、中国临床肿瘤学会年会(CSCO)等做口头报告。

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<![CDATA[重磅新增| 诊疗顾问增加 200+ 疾病诊疗方案,新用户限时免费查!]]> 2021-09-10 18:51:11.0 查药查病查指南搜索框.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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(图片来源:站酷海洛)

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

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(图片来源:站酷海洛)

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<![CDATA[潮医会副会长单位挂牌仪式暨云泰医学影像中心学术沙龙活动取得圆满成功]]> 2021-09-10 11:34:13.0 1.jpeg

2021 年 9 月 4 日下午,由云泰医学影像中心与潮医会联合举办的「潮医会副会长单位挂牌仪式暨云泰医学影像中心学术沙龙活动」在深圳市南山区西丽民企科技园 1 栋 B 座云泰医学影像中心多功能厅隆重举行。

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活动正式开始,主持人为大家逐一介绍到场嘉宾。广州南方医科大学南方医院核医学专家王全师教授、吴湖炳教授,深圳云泰医学影像诊断中心林三瑜董事长,首席专家(原华中科技大学协和深圳医院医学影像中心主任)沈比先教授,深圳市人民医院胸外科主任医师、潮医会洪英财会长,潮医会秘书长,潮医通许洋洋总经理,南方医科大学深圳医院肿瘤科主任医师、深圳抗癌协会申维玺会长等深圳三十多家三甲医院医学专家以及民营医院、大健康行业的企业家们参加本次活动。

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◇  洪英财会长

潮医会洪英财会长在致辞中表示对云泰医学影像中心的专业诊断服务非常认可和信任。影像中心拥有优秀的医护团队和优质的客户服务,国际领先的影像检查设备,高质量水平的影像诊断报告以及良好的评价口碑。影像中心一直以来秉承着「精准诊断,高效服务、同行认可,患者信赖「的办医理念。未来,潮医会将共同助力云泰医学影像中心更好的发展。

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◇  申维玺会长

南方医科大学深圳医院肿瘤科主任医师、深圳抗癌协会申维玺会长表示,在互联网+医疗健康的时代,对医疗服务提出了更高的要求,对中高端更好地服务,第三方独立医学影像中心正是完善与互补医院方面高端影像检查和诊断服务方面的短板。未来,希望与云泰医学影像中心一起携手,更好地为用户提供精准高效的医疗服务。

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◇  林三瑜董事长

深圳云泰医学影像诊断中心林三瑜董事长表示,影像中心是由市卫健委批准设立的独立第三方医学影像诊断专业机构,秉承「精准诊断,高效服务、同行认可,患者信赖「的办医理念。依托健康中国与国家区域医疗中心建设的政策导向,定位于肿瘤、心脑血管及神经系统等重大疾病的早期筛查和精准诊断,配备了全球高端先进的医学影像检查设备及人工智能影像诊断系统,汇集国内权威知名的医学专家,通过线上及线下联合会诊,致力为广大客户提供「放心、省心」的精准医学影像诊断服务,致力打造成为独立第三方医学影像诊疗机构的行业标杆!最后,预祝《潮医会副会长单位挂牌仪式暨云泰医学影像中心学术沙龙活动》取得圆满成功,希望影像中心能在大家的支持和协作中不断前进。

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◇  揭牌仪式

揭牌仪式环节,由林三瑜董事长,王全师教授,吴湖炳教授,沈比先教授,洪英财会长,申维玺会长共同揭牌。更有深圳市各三甲医院的医学专家及民营医院、大健康行业的企业家们,一起见证「潮医会副会长单位」、「深圳市潮医公益基金会定点医学影像诊断中心」、「深圳市抗癌协会肿瘤康复治疗专业委员会定点医学影像诊断中心」的成功挂牌。

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◇  南方医科大学南方医院王全师教授演讲

活动特邀核医学专家—王全师教授,主讲的是《18F-FDG PET/CT 的临床应用》,王教授是南方医科大学南方医院核医学科主任,博士生导师;在肿瘤 PET/CT 显像的临床应用和基础研究等方面作了大量的工作,具有很强的学术影响力。王教授介绍了 PET/CT 的起源、PET/CT 临床应用及肿瘤的疗效评价,它是目前全身早癌筛查最好的医疗设备。通过 PET 与 CT 的融合技术达到「早发现,早诊断,早治疗」的作用,实现了「1+1>2」的效果。

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PET/CT 的临床应用广泛,在肿瘤良恶性鉴别、肿瘤的临床分期、肿瘤疗效评价、监测肿瘤复发及转移、肿瘤残余和治疗后纤维组织形成或坏死的鉴别,寻找肿瘤原发灶等方面都具有非常重要的作用。

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◇  南方医科大学南方医院吴湖炳教授演讲

活动特邀核医学专家—吴湖炳教授,主讲的是《淋巴瘤 18F-FDG PET/CT 显像及临床应用》,吴教授是南方医科大学南方医院核医学科规培基地主任,主任医师、副教授,医学博士,博士生导师,从事核医学临床、教学和科研工作 29 年。吴教授分别讲述了淋巴瘤病理学分类、恶性程度、淋巴瘤 18F-FDG PET/CT 影像表现、临床表现以及淋巴瘤分期、疗效评价。PET/CT 在尚无任何症状的情况下,在细胞代谢异常阶段即可发现肿瘤病变,具有灵敏度高、检查速度快、诊断准确性好以及定位精确等特点。

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最后,大家参观了云泰医学影像诊断中心,并对影像中心舒适的就诊环境、一站式的优质服务、国际一流的检测设备及高水准的专家阵容给予了高度评价。

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<![CDATA[图说指南 | 恶性肿瘤骨转移,骨改良药物的使用注意这 6 点!]]> 2021-09-08 10:30:31.0 查药查病查指南搜索框.png

骨转移称为转移性骨病,是原发于骨组织以外的恶性肿瘤经血行转移至骨组织引起的以骨损害、疼痛为主要表现的疾病。


骨痛和骨相关事件(skeletal related events,简称 SRES)是骨转移常见的并发症。



骨改良药物的定义是一类旨在缓解因骨转移引起的骨相关事件药物的总称。主要包括双膦酸盐类药物和地舒单抗。骨改良药物可抑制破骨细胞介导的骨吸收作用,减少骨丢失,提高骨密度,进而减少骨转移引起的 SRES 的发生。


随着抗肿瘤全身治疗药物的不断推陈出新,晚期肿瘤患者的生存时间得以延长,使得骨改良药物的使用周期也不断延长,进而,骨改良药物长期使用造成的不良反应发生率有上升趋势。

骨改良药物的具体不良反应



药物性颌骨坏死


  • 颌骨坏死的诊疗建议




  • 肿瘤相关治疗中颌骨坏死的预防措施





低钙血症



  • 低钙血症的临床表现



  • 低钙血症的分级




  • 低钙血症的管理






流感样症状



肾不良反应


  • 肾不良反应的诊断和高危因素




  • 肾不良反应的管理




  • 肾功能不全患者双膦酸盐的剂量调整方案





✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛PLUS


中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物安全性管理专家共识 [J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(06):622-628.                        

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<![CDATA[血钠降低,别只知道补钠!]]> 2021-09-06 10:28:48.0 CMS午间干货.png


#1  低钠血症的定义和临床表现

低钠血症的定义为血清钠 < 135 mmol/L。根据血清钠浓度将低钠血症分为轻度、中度和重度,具体临床表现请见下表 1。按发生时间分为急性低钠血症(< 48 小时)和慢性低钠血症(≥ 48 小时)。


表 1 低钠血症严重程度分级及临床表现



#2  血钠的调节


钠离子是人体内最重要的阳离子之一,主要通过饮食摄入,大部分经肾排出。成年人每日需要摄入 5~6 克氯化钠以维持正常生理功能。


成年人每千克体重有 50 ~ 60 mmol 的钠,其中 50% 在细胞外(约 140 mmol/L),10% 在细胞内(约 10 mmol/L),40% 在骨骼中。骨骼中约有 50% 属于可交换性,故总体液钠的 70% 为可交换性。


钠离子在维持细胞正常生理功能、保持人体水电解质平衡量方面发挥重要作用。人体主要通过以下两条途径来调节血钠平衡:


肾素-血管紧张素-醛固酮系统:此系统是调控水盐代谢的重要因素,当血容量降低、血压下降时,肾素分泌增多,血管紧张素 Ⅱ 和血管紧张素 Ⅲ 合成增多,进一步刺激醛固酮分泌,醛固酮作用于肾小管重吸收钠并排出钾和氢(保钠排钾)。


下丘脑-垂体-抗利尿激素系统:抗利尿激素(ADH)作用于肾远曲小管和集合管,使小管上皮细胞对水的重吸收增加,从而增加水的重吸收。血钠浓度增高时,血浆胶体渗透压上升,刺激视上核和颈内动脉渗透压感受器,ADH 释放增加,从而增加水的重吸收,降低血钠水平。



#3  低钠血症的诊断与治疗


发生低钠血症时要测量血浆渗透压(正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L),根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性:


高渗性:非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致,无需特殊治疗,可停用相关药物,促进其代谢排出。


等渗性:严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症,需要结合实验室检查结果判断,可进行对症治疗。


低渗性:是临床最常见的类型,又分为低容量性、高容量性、等容量性


(1)低容量性:即丢水大于丢钠,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压;皮肤失水 — 大面积烧伤;第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留)


治疗:等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量,并允许经肾排出适量自由水。


(2)高容量性:即丢钠大于丢水,根据尿钠水平分为:


  • 尿钠 > 30 mmol/L:经肾失钠(各种急慢性肾衰)


  • 尿钠 < 30 mmol/L:肾外途径失钠(心衰、肝硬化低蛋白血症)


治疗:控制原发病,限制水钠摄入。肾功能受损时,也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。


(3)等容量性:最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。SIADH 是由抗利尿激素(ADH)过量分泌引起的一种临床综合征。


SIADH 常由下列原因引起:


  • 肿瘤:最常见于小细胞肺癌,其他如胰腺癌、淋巴肉瘤等也可引起。


  • 中枢神经系统疾病:脑血管病、感染、外伤、肿瘤、珠网膜下腔出血、硬膜下血肿等;


  • 药物:卡马西平、环磷酰胺、血管加压素、缩宫素、三环类抗抑郁药、氯磺丙脲、长春新碱、噻嗪类利尿剂等;


  • 其他:二尖瓣狭窄分离术后、肾上腺皮质功能减退、粘液水肿等。


  • 另外,精神性多饮、生理性非渗透性刺激 ADH 分泌增加(如呕吐、焦虑、疼痛)、甲减和肾上腺皮质功能减退也可引起等容量性低钠血症。


SIADH 诊断标准:


  • 血钠 < 130 mmoL/L;

  • 血浆渗透压 < 270 mmol/L,同时尿渗透压比其血浆渗透压高 100 mmol/L 以上;

  • 无低血容量表现;

  • 尿钠排出增多,尿钠浓度 30 mmol/L,24 h 尿钠 > 80 mmol;

  • 肾功能正常, 无其他分泌功能低下。


鉴别诊断:


主要同脑性盐耗综合征(CSWS)鉴别,CSWS 为低血容量性低钠血症,患者除有低血钠的表现外,还有体重下降,血容量不足,红细胞压积和血红蛋白偏高等血液浓缩的表现。


临床上可通过检查中心静脉压或试验性治疗确诊,如:补液试验,应用等渗盐水静脉滴注,如果患者症状改善则为 CSWS,如无改善则为 SIADH。


治疗:限制自由水摄入,治疗原发病,必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。


托伐普坦为选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂,与血管加压素 V2 受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素(AVP)的 1.8 倍。
可用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性的低钠血症 (血清钠<125 mmol/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及 SIADH 的患者。


#4  低钠血症治疗注意事项


在正确诊断的基础上针对病因治疗,如脑耗盐综合征可给予生理盐水静点,但 SIADH 如给予生理盐水则可能加重病情。(低钠血症诊断流程见图 1)


补钠要遵循分次完成、先快后慢的原则。


严重低钠血症患者可在 4 ~ 8 小时内补所需补钠量的 1/3 ~ 1/2,可使用 3% 氯化钠注射液 130 mL(将 10% 氯化钠注射液 30 mL 加入 0.9% 氯化钠注射液 100 mL 中即得 3% 氯化钠注射液)滴注至少 20 min,必要时可重复 1 ~ 2 次,直到达到上述初始目标量。


其余补钠量在 24 ~ 48 小时补完即可,可酌情使用生理盐水进行补充,注意监测心肺功能。



补钠量的计算公式


补钠量 = 钠的丢失量 + 生理需要量(成人每天约 75 mmol)


钠丢失量(mmol)= 0.6(女性 0.5)× 体重(Kg)×(血钠正常值 - 实测值)


钠丢失量(mmol)÷17 = 所需氯化钠的重量(g)



相对补钠的量来说,更重要的是补钠速度。原则上血钠升高速度应 ≤ 0.5 mmol/(L·h),速度过快会导致中央脑桥脱髓鞘病变。根据患者具体情况,必要时每 2 小时监测一次血钠水平。


低钠血症诊断流程

图源:作者制作


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

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<![CDATA[​PICC 并发静脉血栓:抗凝治疗要多久?拔管时血栓会脱落吗?]]> 2021-09-03 10:03:04.0

你是否在临床上遇到过这样的问题:置管后血栓形成,抗凝药物用多长时间可以拔管?不用抗凝药物直接拔管,会不会栓子脱落?拔管后患者有哪些注意事项?


本文将结合临床案例,查阅文献,重点讨论 PICC 并发导管相关性静脉血栓处理中的几个问题。


先来一起看个案例

PICC 并发静脉血栓 1 例



基本资料:患者,女性,55 岁。


入院诊断:右乳癌术后转移Ⅳ期(淋巴结、骨、脑),心包恶性肿瘤,骨继发恶性肿瘤。


发现过程:因治疗需要,患者于 2020-10-22 在左上肢肱静脉植入 PICC 导管一根,置管过程顺利。2020-11-23,护士抽血时发现患者 PICC 置管侧手臂略显肿胀,测量臂围发现,置管一侧的臂围较另一侧臂围粗了 2.5 cm。


B 超提示:左侧贵要静脉内见置管回声,附壁可见 5.8*1.4 mm 低回声区,考虑左侧贵要静脉血栓形成。


抗凝治疗:血管外科会诊后,建议给予那曲肝素钙注射液(速碧林)4100IU/0.4 ml,皮下注射,qd。继续保留并使用该 PICC 导管。


局部处理:

  • 更换敷贴一次,穿刺点用藻酸盐敷料(吸收渗血、止血),外用水胶体透明贴固定。根据渗血情况进行更换。

  • 抬高患肢,避免局部按摩,减少患肢活动。


后续追踪:

  • 臂围测量:抗凝治疗后第 3 天,置管侧上肢肿胀较前减退,臂围较前缩小 1.5 cm。

  • B 超复查:2020-10-31,B 超提示左侧贵要静脉血栓形成(具体范围报告中未描述)。

  • 局部情况:穿刺点无明显红肿疼痛,继续按上述方法换药。

  • 抗凝治疗:2020-11-04,患者出院,当天注射那曲肝素钙注射液后,嘱继续口服利伐沙班片 15 mg qd。每周复查血常规 2 次,血生化 1 次,有异常及时随诊。


案例小结:该患者确诊乳腺癌 8 年,本次 PICC 置管已是第 3 次。患者于 10 月初刚好将上一根 PICC 导管拔除,而上一次置管的静脉是左上肢贵要静脉。由于发现及时,治疗及时,故肢体肿胀消退较快。




导管相关性血栓的治疗措施 5 个常见问题
Q1. 导管是去是留?

  • 目前指南均不推荐常规拔除导管。

  • 如果患者治疗仍然需要该导管通路,可在抗凝治疗下继续保留导管,并正常用于临床治疗。

  • 当患者合并抗凝禁忌,或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展也需要考虑拔管。但在临床实际工作中,这些情况是否拔管,还需要评估患者的治疗对导管使用的依赖程度,以及重新建立静脉通路的可行性。


Q2. 拔管时血栓会脱落吗?

  • 拔管的时机选择上,多认为在接受一段时间抗凝治疗之后再拔管有利于血栓的稳定,从而降低拔管时血栓脱落引起肺栓塞的风险。

  • 尽管缺乏临床证据支持这一观点,《专家共识》建议在导管相关的深静脉血栓急性期抗凝治疗 2 周后再考虑拔除导管更为安全。

  • 目前公认的拔管指证有:治疗已不需要该导管;导管功能已丧失;导管位置异常;合并导管相关性血流感染。


Q3. 抗凝治疗要多久?目前指南建议:

  • 对于拔除导管者,抗凝治疗一般建议到拔除导管后三个月;

  • 对于保留导管者,建议在保留导管期间一直使用。

必须说明的是,目前指南推荐的治疗疗程是基于对下肢深静脉血栓治疗的经验而进行的推导,缺乏直接相关研究。导管相关血栓的治疗还需要更多的临床研究提供高质量的证据。
对于血栓已经完全消融,且无其他持续存在的高危因素,VTE 风险分级已下降至低危的患者,是否必须将抗凝延长至拔管后三个月,还需要进一步地研究来明确。
Q4. 需要常规溶栓治疗吗?

  • 对于导管相关的深静脉血栓,溶栓治疗并不是一种推荐的处理方式。

  • 经导管溶栓用于上肢深静脉血栓的治疗目前仅有少数文献报道。除非患者急性血栓形成

  • (症状出现短于 14 天)症状极为严重(例如表现出上腔静脉综合征)且经评估后出血风险较低,否则不推荐常规采用溶栓治疗。


Q5. 非药物性治疗有哪些?

  • 对于急性上肢静脉血栓,如果抗凝药物治疗失败,则需行血管介入或者手术取出导管,再行血栓或溶栓治疗;

  • 对于进展期的急性上肢静脉血栓或者具有抗凝禁忌证的患者,可考虑使用上腔静脉过滤器。


导管血栓的护理措施应知应会 7 大锦囊
1. 病情观察

带管期间或拔管后,需严密观察患者是否有肺动脉栓塞的症状及体征,如突然呼吸困难、气促、咳嗽、咯血、面色发绀、胸闷、胸痛、心悸、心率加快、发热。若患者出现晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感,听诊肺部啰音及有休克症状时,应立即就地抢救,勿搬动患者,立即予持续低流量氧气吸入,报告医生。



2. 抗凝治疗

患者使用抗凝药物后可能会出现头晕、头痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、胸闷、胸痛、肢体活动异常、出血倾向等不良反应。在抗凝治疗前签署抗凝同意书,告知治疗目的、方法及配合注意事项。治疗期间定期复查 B 超、血常规、凝血功能等,如有头痛、牙龈渗血、皮肤瘀斑等情况,立即与医护人员沟通。



3. 肢体功能锻炼


应限制剧烈活动,禁止患肢按摩,避免血栓脱落。也有学者认为,在急性期应严格卧床,患侧上肢制动 1~2 周。对于血栓形成后是否可以功能锻炼,以及锻炼方式、强度与时间,缺乏循证依据,有待进一步研究。



4. 血栓性静脉炎


可以使用如意金黄散外涂、红外线辐照及更换水胶体敷料等方式进行护理,顺利保留导管使症状缓解。也有报道,PICC 置管后并发血栓性静脉炎的患者应用喜辽妥软膏外涂联合硫酸镁湿敷的治疗方案,也取得了不错的效果。



5. 臂围测量


确诊 PICC 导管相关性血栓后,应严密观察记录患肢肿胀消退情况、测量臂围,观察皮肤温度颜色、感觉运动、尺动脉及桡动脉搏动。2016 版美国静脉治疗指南中指出:当临床症状要求评估水肿和可能的深静脉血栓存在时应测量上臂围,在肘窝上方 10 cm 的位置进行测量。

6. 心理护理

应及时观察患者的心理变化,主动与患者交流,向患者讲解血栓形成的原因、早期症状、结果、转归、治疗方法、溶栓期注意事项,改善患者疑虑及紧张情绪状况,使患者以平和心态积极地接受溶栓治疗。

7. 饮食护理


鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、高维生素饮食,忌食辛辣、甘肥、油腻食物,每日饮水 1500~2000 mL,多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚 子、葡萄、大米与小米稀饭、薏米汤等,以稀释血液,降低血液黏滞度,促进血管内皮的修复。适量饮茶,减少胆固醇的摄入,保持大便通畅,患者应避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的活动,以免发生血栓脱落。




✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn
题图来源:站酷海洛 PLUS
参考文献:1.  输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识.2.  张丽,陆箴琦,等. 肿瘤患者 PICC 导管相关性血栓形成的相关因素分析. 护理学杂志,2017,32(14).3.  石芸,赵锐祎,等. PICC 导管相关性血栓的护理研究进展. 护士进修杂志,2018,33(23).                        

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病肾脏病、胰岛素泵、儿童咳嗽诊疗一网打尽]]> 2021-09-02 20:45:57.0


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<![CDATA[直肠癌 MRl 诊断指南,入门必备(多图)]]> 2021-09-02 18:34:40.0 直肠癌的多学科诊疗模式包括术前新辅助放化疗和 TME 手术,增加了对局部进展期肿瘤的局部控制,成为直肠癌的标准治疗方法。


高分辨率盆腔磁共振成像(MRI)是直肠癌分期的主要方法,但尚未证明在再分期中有效,特别是在新辅助治疗后的完全应答评估中。新辅助放化疗在直肠肿瘤和相邻区域产生许多变化,结果不能准确地确定局部肿瘤范围。然而,将动态增强或者扩散加权序列添加到标准方法可以提高诊断准确性。


一般不建议使用腔内造影剂如超声波凝胶进行常规灌肠,因扩张直肠并压缩直肠系膜脂肪可能导致对筋膜受累的高估并干扰直肠系膜结节的评估。检查前一般不必肠道准备,但有过量的粪便时可以使用解痉剂。以此目的(除非禁忌),在将患者置于 MRI 台之前,肌肉注射 40 mg 丁基莨菪碱。


成像协议
标准的直肠 MR 协议至少包括具有 1~3 毫米切片厚度的矢状位、轴位和斜冠状位的 2D T2 加权序列。矢状位用于确定纵向肿瘤轴线,使得轴向和冠状面可以分别垂直于和平行于肿瘤轴。冠状位必须与肛管一致,以便为低位肿瘤评估肛门复合体和盆底肌肉的关系。

图 1. T2 加权矢状图像用于确定肿瘤纵轴,以便调整轴位和冠状位角度。A. 斜轴位在直肠肿块水平垂直于直肠壁;B. 斜轴位与盆底垂直,用于覆盖淋巴结引流区域;C. 冠状位与肛管平行,用于低位直肠肿瘤的成像。直肠肿瘤用箭头表示。
图 2. 根据距肛门边缘的距离,可将直肠分成三段。T2 加权矢状图显示,直肠上段(> 10 厘米),中段(5~10 厘米),和下段(<5 厘米)。
中上段直肠壁由三个独立的层组成,可在 MRI 中进行区分,T2 加权 MRI 序列能很好地显示直肠壁解剖结构。
图 3. A. 示意图;B. T2 加权轴位磁共振成像。内侧高信号层代表粘膜和粘膜下层(两层之间不可区分),中间低信号层和外侧的高信号区域代表固有肌层和直肠系膜,直肠系膜筋膜表现为低信号包绕直肠系膜(箭头)。
耻骨直肠韧带构成肛管的上限。肛管内层肌由内括约肌组成,是直肠固有肌层环形层的延续。肛管外层肌由耻骨直肠肌和外括约肌的尾端组成。
图 4. 低位直肠正常解剖,A. 示意图;B. 冠状位 T2 加权磁共振成像。耻骨直肠韧带,耻骨直肠肌上部显示肛管的最高部分(虚线);肛门边缘是肛管的最下面部分(实线)。LA:肛提肌;IS:内括约肌;ES:外括约肌。
腹膜反折覆盖上段直肠前壁,矢状位在男性精囊腺上极和女性宫颈角上方。腹膜侵袭的评估在分期中非常重要,因为直肠肿瘤在腹膜受侵的情况下分期为 T4a。
图 5. 女性(A 和 B)和男性(C 和 D)腹膜受侵 T4a 直肠肿瘤患者。在矢状位 T2 加权图像上,腹膜是肿瘤前面的低信号线性结构(A,C 中的箭头)。在轴位 T2 加权图像上,腹膜具有 V 形并且附着在直肠癌的前面(B 和 D 中的箭头)。T:肿瘤;U:子宫;P:前列腺。
位于腹膜返折下方的中段直肠完全被直肠脂肪组织包围,称为直肠系膜。直肠系膜由 MRF 构成环周切缘(CRM)。MRF 可以被看作是围绕直肠和直肠系膜的薄、低信号。MRF 在直肠下段逐渐变薄,MRF 在后侧位很容易看到,虽然很难将其与前壁的 Denonvilliers 筋膜区分开。
图 6. 直肠系膜和直肠系膜筋膜共振成像解剖学。在 T2 加权(A. 轴位和 B. 冠状位)磁共振图像上,直肠系膜筋膜(箭头)被看作是一个薄的低密度层,包围男性直肠癌患者的直肠系膜脂肪组织(*)和直肠。
直肠癌分期
1. 肿瘤高度与长度
因预后和手术管理受肿瘤部位的影响,应报告肿瘤高度和长度。矢状位上划线测量肿瘤长度,肿瘤位置是肿瘤最低处至肛缘距离,并分作上中下三段(图 7)。

2. 中高位肿瘤 T 分期
在 T2 加权成像中,固有肌层处于高密度直肠系膜脂肪和粘膜/粘膜下层之间,显示中度至轻度高信号。T2 加权图像上的直肠肿瘤的信号强度通常介于固有肌层和粘膜的信号强度之间(图 8)。
T1 肿瘤局限于粘膜下层,T2 肿瘤向下延伸但不超过肌层,非相控阵线图条件下或直肠内超声下 T1 与 T2 的区分并不可靠,肿瘤可直接分作 T1/T2。肿瘤超过肌层并延伸入直肠系膜脂肪时称为 T3,肌层受累时如果有穿透血管不要误将其划作 T3(图 8 和图 9)。
图 8. 直肠癌 T 分期。美国癌症联合委员会根据侵润深度进行 T3 肿瘤的分层:小于 5 mm,T3a;5~10 mm,T3b;超过 10 mm,T3c。
图 9. 直肠癌 T 分期磁共振成像。T2 加权轴向图像显示不同 T 阶段的直肠癌:A. T1 肿瘤局限于粘膜下层,尚未进入固有肌层(箭头);B. T2 肿瘤扩展到但不超出固有肌层(箭头);C. T3 肿瘤超出固有肌层和并延伸入直肠系膜脂肪(箭头);D. T4a 肿瘤侵入内脏腹膜(箭头)。
壁外侵犯深度指肿瘤超过肌层的延伸,美国癌症联合委员会建议根据壁外侵犯深度将 T3 分层:T3a<5 mm,T3b 5~10 mm,T3c>10 mm。T3a 者生存率更高,这些早期 T3 肿瘤单独手术就可控制,与 T1/T2 肿瘤预后相当。T4 肿瘤延伸至脏层腹膜表面或邻近结构(表 1,图 8 和图 10)。
表 1. 直肠癌分期系统
图 10. 磁共振成像中 T3 肿瘤的分层。T2 型加权轴向磁共振图像在 T3 直肠癌患者中显示肿瘤超出固有肌层延伸(双头箭头)。A. 小于 5 mm,T3a;B. 5~10 mm,T3b;C. 超过 10 mm,T3c。
额外看几幅大图:
62 岁直肠癌妇女,薄层 T2 加权轴位 MR 图像显示直肠癌,在 9 点钟位置。
箭头显示直肠系膜筋膜。
MR 图像的示意图。
72 岁直肠癌男性,T2 加权轴位图显示 T1 肿瘤,紧邻肿瘤的粘膜下层消失而固有肌层完整。
62 岁直肠癌男性,T2 加权轴位图像显示 T2 期,环形肿瘤侵犯但未超过肌层。
73 岁直肠癌女性,T2 加权轴位图像和相应的线图显示 T3a 肿瘤超出外肌层小于 1 毫米(箭头)。
56 岁直肠癌女性,T2 加权轴位图像和线图(b)显示:后壁环形肿瘤(箭头),浸润的部分在 6 点位置,T3b 超过外肌层扩展<5 毫米。
51 岁直肠癌女性,T2 加权图像显示 T4 期浸润性肿瘤(箭头),并通过腹膜反折扩张。
58 岁低位直肠癌男性, T2 加权冠状 MR 图像显示左侧入侵到内侧平面(箭头)。
3. 与直肠系膜筋膜距离
对于 T3 肿瘤,应测量肿瘤穿透最重处与 MRF 间的最短距离,它是非常重要的局部预后因子,肿瘤与 MRF 距离超过 1 mm 是 TME 后可靠的切缘阴性预测指标。存在诸如肿瘤沉积、淋巴结或壁外血管侵犯(EMVI)时,应报告结节与 MRF 间的最短距离(图 11 和图 12)。
图 11. 阳性切缘示意图。
图 12. T2 加权轴向图像不同患者的直肠系膜筋膜和直肠系膜筋膜受侵的距离。A. T3a 肿瘤远离直肠系膜筋膜(双头箭头);B. T4a 肿瘤(白色箭头)和可疑的直肠内淋巴结(箭头)邻接直肠系膜筋膜;C. 直肠肿瘤位于直肠系膜筋膜 > 1 mm 处;然而,位于直肠系膜筋膜之外的可疑淋巴结位于直肠系膜筋膜(箭头)的<1 mm 范围内。直肠系膜筋膜用黑色箭头表示。
4. EMVI
EMVI 与局部和远处复发相关,生存率差,定义为在直肠系膜脂肪的血管内存在恶性细胞。EMVI 表现为接近肿瘤的血管明显不规则或肿瘤信号强度增加(图 13)。

图 13. EMVI。T2 加权(A)冠状和(B 和 C)连续轴向磁共振图像,在 T4a 直肠癌患者中显示不规则和扩大的血管信号插入肿瘤,与肿瘤有相同的信号强度(圆圈)。
5. 低位肿瘤 T 分期
表 1 和图 14、图 15 显示了如何鉴别肿瘤 T 分期和环周切缘(CRM)。
图 14. 根据低直肠癌的每个阶段的示意图和高分辨率冠状 T2 加权磁共振图像。不同患者的直肠肿瘤用磁共振图像上的箭头表示。
图 15. Ⅳ 期低位直肠癌。
在 T2 加权(A)冠状面(B,C)轴向磁共振图像显示,直肠癌浸润提肌(红色箭头)和直肠系膜筋膜(白色箭头)。LA:肛提肌;PR:耻骨直肠肌;MRF:直肠系膜筋膜;BL:膀胱;V:阴道。
6. N 分期
淋巴结分期对术前治疗计划很重要,TNM 分期中仅累及区域淋巴结包括直肠系膜和髂内淋巴结(表 1),其它淋巴结受累认为是转移。直肠系膜淋巴结通常最先也是最常受累,多位于肿瘤 5 cm 范围内。直肠系膜外淋巴结(髂、直肠上或肠系膜下淋巴结)受累时为局部进展期,低位直肠肿瘤可转移至腹股沟浅淋巴结,提示预后不良。
淋巴结大小是使用 MRI 进行 N 分期的主要标准,当短轴超过 0.5 cm 时认为是病理性的,但是没有最佳的阈值。在大小基础上加入形态学特征如圆形、轮廓不规则和信号强度不均一,提高了 MRI 诊断精确性。虽然 MRI 特征的描述不够准确,但对于定位可能有用(图 16)。
图 16. 直肠系膜和直肠系膜外淋巴结受累。A. T2 加权;B. T1 加权造影增强轴向 MR 图像;C. 18 F-FDG PET-CT;D. DWI 在直肠系膜内(红色箭头)和直肠系膜外(白色区域)显示可疑淋巴结。直肠系膜外淋巴结在 DWI 上比 T2W 和 T1W 序列更为明显。
新辅助治疗后再分期
新辅助 CRT 可以降期、缩小肿瘤,减小手术范围,减少局部复发和改善生存。重新分期需比较治疗前后图像所有因素,要尽量保证图像相同条件和层面。

1.T 分期
采用传统 MRI 序列对 CRT 后肿瘤重新分期的精确性差于初始分期,尤其在证实完全缓解(yT0),主要是很难将残留的肿瘤与纤维化、水肿和正常粘膜区分开,因此 CRT 后正常的 2 层直肠壁提示为完全缓解,而残留纤维化既可以是肿瘤残留也可以是完全缓解(图 17)。
实际上 CRT 后 T2 加权 MRI 后上纤维化的信号强度很低,而残留肿瘤区域则为中等强度,仔细评估高分辨图像和 DWI 是能区分小的残留病变和纤维化的(图 18)。
图 17. 新辅助放化疗后肿瘤重新分期。在不同患者的 T2 加权 MR 图像上分别显示(上:治疗前,下:治疗后)。A. 在 ypT0 直肠肿瘤中,治疗后的轴位图像显示正常的两层直肠壁(箭头),对应完全缓解;B. 在 ypT3 直肠肿瘤中,治疗后的轴位图像显示正常的双层直肠壁(箭头)。这是 MR 评估完全缓解的假阴性例子;C. 在 ypT0 直肠肿瘤中,原有肿瘤区域治疗后呈现厚的、纤维化的低信号强度疤痕(箭头)。
除了形态学发现之外,DWI 可以提供与细胞水平相关的功能信息变化。CRT 后细胞密度减低、纤维化或坏死使弥散加强,从而降低弥散加强图像的弥散信号强度,并增加在 ADC 图像 [ADC 值和 ADC 的信号强度(图 18 和图 19)。
虽然 DWI 能从纤维化中区分活的肿瘤细胞,也能区分治疗反应好与差,但不能预测完全缓解(图 20)。而且 CRT 后不能使用 DWI 评估肿瘤反应,因为即便在治疗前此类肿瘤也显示为 ADC 高密度(图 21)。

图 18. DWI 对放化疗后为 ypT3 的肿瘤重新分期。A. T2 加权轴位显示治疗后半圆形浸润肿瘤,与残留的 T3 肿瘤相符(箭头);B. 治疗后 DWI;C. ADC,图像分别对应肿瘤的高低信号强度,治疗前后 ADC 值分别为 0.68-0.72 和 1.22-1.44×10-3 mm²/s,治疗后 ADC 值增加与治疗反应相符。
图 19. DWI 对放化疗后 ypT0 直肠肿瘤重新分期。A. 治疗后 T2 加权轴位图像显示,先前直肠肿瘤区域的低信号强度纤维化厚壁(箭头),难以确定该区域是否含有肿瘤细胞还是完全缓解;B. 在治疗后 DW 图像(B-800)中,在以前的肿瘤区域(箭头)没有弥散信号,与完全缓解相符。在这种情况下,DWI 正确区分肿瘤与纤维化;C. ADC 图像显示治疗后平均 ADC 增加(0.70 × 10-3 mm²/s 对比 1.40 × 10-3 mm²/s)与治疗反应相符,但不能预测完全缓解。
图 20. DWI 对放化疗后 ypT0 直肠肿瘤重新分期。A. T2 加权轴位图像显示低信号强度纤维化的厚壁,可疑残留肿瘤区域具有中等信号强度(长箭头);B. 治疗后 DWI 图像,低信号强度的小焦点与残留肿瘤(长箭头)相符;C. ADC 图像显示治疗后平均 ADC 增加,与治疗反应相符, 但没有完全缓解。可疑直肠淋巴结(箭头)在 CRT 后 T2 和 DWI 不可见,但另外两个仍然可见(短箭头)。此例是 DWI 评估肿瘤和淋巴结反应假阳性。
图 21:粘液腺癌。粘液性肿瘤在治疗前后 T2,弥散和 ADC 图像均显示出高信号,无论其治疗反应如何。他们对 CRT 的反应不能使用 DWI 进行评估。
2.直肠系膜筋膜距离
如果在 CRT 后距离 MRF 至少 1 毫米观察无肿瘤边缘则认为 CRM 未累及,阴性预测值达 98%,但阳性预测值很低。有些直肠癌,CRT 导致肿瘤容积明显减少同时,也导致最初与 MRF 相接的缘收缩,此时难以确定此区域是否存在肿瘤细胞(图 22 和 图 23)。

图 22. 放化疗对直肠肿瘤和周围切缘影响的示意图。
图 23. 放化疗对直肠肿瘤和周围切缘的影响。不同病人的 T2 加权轴位磁共振图像(上:基线,下:CRT 后)。A. 在没有 MRF 侵袭的 ypT2 直肠肿瘤中,在直肠系膜筋膜(箭头)处厚厚的低信号组织浸润导致过度分期;B. 在没有 MRF 侵袭的 ypT3 直肠肿瘤中,肿瘤的纤维性纤维性缩小,CRM 阳性可疑(箭头);C. 直肠肿块明显缩小,低信号强度浸润直肠系膜筋膜(箭头)。手术中证实肿瘤侵犯了直肠系膜筋膜。
3.N 分期
CRT 后淋巴结大小用于重新分期更可靠,放疗导致的正常淋巴结形态学变化使得转移淋巴结与正常淋巴结很难采用形态学和 DWI 相区分,经常导致淋巴结过度分期(图 24 和图 25)。

图 24. DWI 对直肠癌放化疗后 ypT0N0 直肠系膜淋巴结评估假阳性。A. T2 加权轴位磁共振图像显示放化疗后结节大小明显减少,与阴性淋巴结(箭头)相符;B. DWI 图像,直肠周围淋巴结治疗后高弥散信号,与阳性淋巴结(箭头)相符。
图 25. DWI 成像,直肠癌放化疗后 ypT0N0 阳性直肠系膜淋巴结。A. T2 加权轴位图像显示淋巴结大小明显减少,与完全反应相符;B. 残余的纤维化淋巴结呈现高弥散信号强度,错误提示为转移性淋巴结(箭头)。
MRI 重新分期的精确性通常低于初始分期,主要源于淋巴结过度分期,不能区分肿瘤浸润、肿瘤残留、治疗反应与纤维化的差异。有 meta 分析显示新辅助治疗后 MRI 重新分期的精确性变化很大,但如果联合 DWI、有经验的专家结果会更好,也有报道 MRI 可用于 CRM 分期,但对淋巴结分期则一直是挑战。
声明:此为近期对直肠癌 MRl 学习之笔记,为编译形式而非原创,欢迎批评指正!


编辑:汪小鱼 | 研小茜

转载及投稿:yanxiaoqian@dxy.cn
题图:站酷海洛plus

参考文献:
1. World J Clin Oncol. 2017 Jun 10;8(3):214-229. doi: 10.5306/wjco.v8.i3.214.2. AJR Am J Roentgenol. 2008 Dec;191(6):1827-35. doi: 10.2214/AJR.08.1004.                        

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<![CDATA[临床宝典:全面盘点五大类止血药物的用法用量]]> 2021-09-02 10:28:50.0 CMS午间干货.png

止血药物广泛应用于临床各科室,用药时需遵循如下原则: 明确诊断,消除病因,掌握药物使用适应证,选择合适的止血药物,还应考虑到患者的经济状况,尽量在保证止血效果的同时减轻患者的经济压力。
本文整理了五大类止血药物的作用机理、适应症及常用止血药物的用法用量,供借鉴。



一、收缩血管、改善毛细血管通透性、增强血小板活性的药物




1. 垂体后叶素
作用机理:垂体后叶素对平滑肌有强烈收缩作用,使小动脉、小静脉和毛细血管收缩,以血管和子宫基层作用最强。
适应症:主要用于因宫缩乏力所致产后出血、肺出血、食管及胃底静脉曲张破裂出血。
用法用量及注意事项:

备注:有研究表明,酚妥拉明联合垂体后叶素能够短时间内有效止血,降低咯血量。酚妥拉明为 α-受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用 10~20 mg 加入 5% GS 250~500 mL 中静滴,每日 1 次,连用 5~7 d。
2. 酚磺乙胺(止血敏)
作用机理:增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,还可促进血小板生成,增强血小板的聚集和粘附功能,促进血小板释放活性物质并加快血凝块收缩。
适应症:主要用于预防围术期出血及血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血,也可用于呕血、血尿。
用法用量及注意事项:

3. 卡巴克洛
作用机理:通过增强毛细血管对损伤的抵抗力和抑制前列腺素 E1 的合成和释放,降低毛细血管的通透性并缩短出血时间。
适应症:可用于毛细血管通透性增加所导致的出血,如特发性紫癜、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿、痔出血、子宫出血、脑出血等。
用法用量及注意事项:




二、抗纤维蛋白溶解药物




作用机理:人工合成的纤溶抑制剂主要为赖氨酸类似物,如氨甲苯酸、氨甲环酸、氨基己酸等,对纤溶酶原和纤溶酶上赖氨酸结合部位有高亲和力,可竞争性抑制纤维蛋白与纤溶酶的结合,阻断纤维蛋白凝块的溶解,从而发挥止血作用。作用强度:氨甲环酸 > 氨甲苯酸 > 氨基己酸。
适应症:主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血;用于富含纤溶酶原的脏器外伤或手术时的出血;用于人工流产、胎盘早剥、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血;也可作为血友病活动性出血的联合用药,防治血友病患者拔牙或口腔手术后的出血。弥散性血管内凝血(DIC)中的纤溶亢进为继发性,一般情况下不推荐将纤溶抑制药物用于 DIC。
1. 氨甲环酸
用法用量及注意事项:

2. 氨甲苯酸
用法用量及注意事项:

3. 氨基己酸
用法用量及注意事项:




三、促进凝血因子活性的止血药物




1.蛇毒血凝酶
作用机理:可在  Ca2+ 存在下,活化凝血因子 Ⅴ、Ⅶ 和 Ⅷ,并增强血小板的凝集;类凝血激酶在血小板因子 3 的存在下,可促使凝血酶原变成凝血酶,也可激活凝血因子 Ⅴ 和 Ⅹ,提高凝血活性。注意:同为血凝酶,蛇源不同,起作用与止血效果不完全相同。
适应症:用于各类原因引起的出血和出血性疾病,也可用于围术期预防出血。
用法用量及注意事项:

2. 维生素 K
作用机理:维生素 K 依赖性凝血因子 (FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ) 需借助 VK 活化为有凝血活性的凝血因子。维生素 K 缺乏可引起这些凝血因子合成障碍或异常,临床可见出血倾向和凝血酶原时间延长。
适应症:适用于 VK 缺乏引起的出血、低凝血酶原血症及新生儿出血。
用法用量及注意事项:

3. 去氨加压素
作用机理:去氨加压素是精氨酸加压素的衍生物,可促进血管内皮细胞释放血管性血友病因子 (vWF),从而改善血小板粘附、聚集功能,并有稳定、提高血浆中凝血因子Ⅷ 活性的作用。
适应症:可用于控制或预防血友病 A、血管性血友病患者发生出血。



四、凝血因子制剂




作用机理:成分输血(如新鲜冰冻血浆、低温冷沉淀、血小板输注)可为血小板计数降低、凝血因子水平或活性低下的出血患者提供必要的替代治疗。从健康人血液中纯化或通过基因重组技术制备的凝血因子制剂在临床出血性疾病的治疗中也逐渐得到广泛应用。
1. 人凝血因子 Ⅷ(hFⅧ):主要用于防治因血友病 A 和获得性凝血因子 Ⅷ 缺乏导致的出血症状及手术中出血。
2. 人凝血因子 Ⅸ(hFⅨ) 或人凝血酶原复合物 (PCC):主要用于治疗先天性和获得性 FⅡ、FⅦ、FⅨ 及 FⅩ 缺乏,也可以用于各种原因导致凝血酶原时间延长而需手术患者的出血预防。
3. 纤维蛋白原:主要用于先天性纤维蛋白原减少或缺乏,以及获得性纤维蛋白原减少或缺乏如严重肝脏损伤、肝硬化、DIC、产后大出血和因大手术、外伤或内脏出血等引起的纤维蛋白原缺乏。
4. 重组人活化凝血因子 Ⅶ(rhFⅦa):主要用于对 FⅧ 或 FⅨ 产生抑制物或具有高记忆应答的先天性和获得性血友病患者、先天性 FⅦ 缺乏者及具有血小板膜糖蛋白 (GP) Ⅱb /Ⅲa 或人类白细胞抗原 (HLA) 抗体、既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。



五、其他




1. 抑酸剂:质子泵抑制剂 (PPIs) 和 H2 受体拮抗剂 (H2RAs) 均可抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,胃酸浓度降低有利于血小板聚集和纤维蛋白凝块形成,可用于上消化道出血的止血和预防再出血。
常用的 PPIs 有艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等;常用的 H2RAs 包括雷尼替丁、法莫替丁等。
2. 生长抑素、奥曲肽:生长抑素可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌,并能明显减少内脏器官的血流量,有效控制肝脏血流与门静脉压,进而显著改善消化道出血症状。奥曲肽药理作用与生长抑素相似,但作用持续时间更长。主要用于食管-胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血及预防再出血。
生长抑素:首剂负荷 0.25 mg 缓慢静脉注射(3~5 min),再 0.25 mg/h 静滴维持 3~5 天(对于高危患者速度可增加至 0.5 mg/h);
奥曲肽:首剂负荷 0.1 mg 缓慢静脉注射(不少于 5 min),随后 0.025~0.05 mg/h 静脉维持,最大剂量不超过 1.2 g/d,维持 2~5 天。
3. 雌、孕激素:异常子宫出血止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药治疗等。孕激素使子宫内膜转为分泌期,停药后发生撤退性出血,当陈旧的内膜脱落, 新内膜覆盖创面,出血停止;大剂量应用孕激素可使部分患者月经量减少甚至闭经。
4. 鱼精蛋白:鱼精蛋白是从鱼类精液提取的低分子量碱性蛋白质,可与肝素结合并使肝素失去抗凝作用,用于肝素过量所致的出血。
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题图:站酷海洛

参考文献:

1.  夏玉雪,方峻. 常用止血药物及其不良反应. 临床内科杂志,2020,37(1).

2.  用药助手药品说明书.

3.  协和内科医师住院手册(第二版).

4. 张文武,主编. 急诊内科学(第 2 版). 北京:人民卫生出版社,2021 年 2 月第 2 版.

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<![CDATA[西达本胺在乳腺癌治疗中的应用,从机制到方案,一文讲懂!]]> 2021-09-01 10:14:04.0 世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的 2020 年全球最新癌症负担数据显示:2020 年全球新发癌症病例 1929 万例,死亡病例 996 万例。女性乳腺癌发病率已经超过肺癌,成为最常见的恶性肿瘤,乳腺癌新增人数达 226 万,死亡病例 68.5 万 [1]。


最常见的乳腺癌类型是激素受体阳性的乳腺癌,即雌激素受体(ER)阳性和/或孕酮受体 ( PR) 阳性,约占所有乳腺癌病例的 75%。


《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南(2021)》将芳香化酶抑制剂(AI)+西达本胺作为激素受体阳性(HR+)绝经后晚期患者经他莫昔芬治疗失败后的 I 类推荐,将甾体类 AI+西达本胺作为激素受体阳性(HR+) 绝经后晚期患者经非甾体类 AI 治疗失败后的 I 类推荐,将 2020 年推荐的 AI+组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂中 HDAC 限定为西达本胺。



组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂抗癌作用机制

组蛋白是真核细胞染色质中的碱性蛋白质,与 DNA 共同组成核小体结构。组蛋白修饰(包括乙酰化、甲基化/去甲基化、泛素化/去泛素化等)可以改变染色质构型,导致转录激活或者基因沉默,从而调控基因表达。


HDAC 是组蛋白修饰过程中一类重要酶,催化或者调控组蛋白乙酰化,当组蛋白去乙酰化水平增加,即会导致正常细胞周期与代谢行为的改变而诱发肿瘤及神经退行性病变。目前人体中已经发现 18 种 HDAC,分为四种类别(I、II、III、IV)[2]。


HDAC 抑制剂作为抗癌药的原理是通过抑制组蛋白去乙酰化酶的活性,提高组蛋白的乙酰化水平引发染色质重塑,改变肿瘤发生的多条信号通路的基因表达,促进肿瘤细胞生长停滞、分化及凋亡。
a 图:HDAC 抑制肿瘤细胞分化,抑制肿瘤细胞促凋亡因子,抑制细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂 (CDKI) 的转录,促进肿瘤细胞持续增殖。b 图:HDAC 抑制剂 (HDACi) 可以恢复适当的基因表达,防止肿瘤细胞不受控制的生长。

HDAC 及 HDAC 抑制剂在肿瘤发生及抑制中作用机制

(图源:参考文献 3)



全球上市的 HDAC 抑制剂


西达本胺治疗乳腺癌作用机制

西达本胺主要针对第 I 类 HDAC 中的 1、2、3 亚型和第Ⅱb 类的 10 亚型,具有对肿瘤异常表观遗传功能的调控作用。


西达本胺通过选择性抑制相关 HDAC 亚型,产生针对多条信号传递通路基因表达的改变 (即表观遗传改变),进而抑制肿瘤细胞周期、诱导肿瘤细胞凋亡,同时对机体细胞免疫具有整体调节活性,诱导和增强自然杀伤细胞(NK)和抗原特异性细胞毒 T 细胞 (CTL) 介导的肿瘤杀伤作用,与抗雌激素治疗药物具有抑制肿瘤生长的协同作用。


2019 年获批联合芳香化酶抑制剂用于激素受体阳性、人表皮生长因子受体-2 阴性、绝经后、经内分泌治疗复发或进展的局部晚期或转移性乳腺癌患者。


西达本胺抑制乳腺癌肿瘤细胞作用机制(图源:参考资料 4)


西达本胺在乳腺癌领域开展的临床试验(ACE 研究,真实世界研究)

西达本胺在乳腺癌中适应症的获批主要源于一项多中心、随机、双盲Ⅲ期临床试验 [5],共入组 365 名年龄为 18~75 岁的绝经后、激素受体阳性、HER-2 阴性、经既往内分泌 (辅助或解救) 治疗复发/转移的晚期乳腺癌患者,随机分配至西达本胺联合依西美坦组和安慰剂联合依西美坦组,用药至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应,主要终点指标为无进展生存期 (PFS),次要终点指标包括总生存期 (OS)、客观缓解率 (ORR)、缓解持续时间 (DOR) 和临床获益率 (CBR),结果显示西达本胺+依西美坦显著改善 PFS(9.2 个月 vs. 3.8 个月),客观缓解率(ORR)、临床获益率(CBR)等均优于对照组。


ACE 临床试验主要研究结果
ACE 临床试验中发生的不良反应 (前 10 位不良反应)

但 ACE 研究仍有未解决的临床问题,如:西达本胺的最佳用药时机?优势人群是哪些?CDK4/6i 失败的患者使用还有效吗?


为了进一步验证西达本胺联合治疗的疗效和安全性,后续开展了一项多中心、前瞻性、非随机、开放性的真实世界研究(RWS)。研究允许既往细胞周期蛋白依赖激酶 4/6 抑制剂(CDK4/6i)、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTORi)治疗失败的患者入组,患者治疗方案有两种,分别为西达本胺+氟维司群和西达本胺+AI。



截至 2021 年 3 月的阶段性数据中,两个子方案共收集有效数据 505 例。研究入组的患者中,伴有内脏转移的患者达 51%,使用西达本胺 ≥ 1 线的人群达 80% 以上。


西达本胺 RWS 数据初步显示疾病控制情况较好,CR+PR 率 11.7%,中位 PFS 为 6.4 个月;既往未使用过化疗、治疗线数较早的患者更有机会获益;研究所显示的不良反应与注册研究 ACE 基本一致,且未发现预期以外的不良反应。



总结


西达本胺联合依西美坦对比安慰剂联合依西美坦在绝经后、激素受体阳性、HER-2 阴性的晚期乳腺癌患者的治疗中显示了良好的获益,可以作为激素受体阳性晚期乳腺癌患者内分泌治疗的又一选择,真实世界研究进一步证实了西达本胺的安全性和有效性。对于用药过程中的不良反应问题,据了解后续将推出不良反应管理专家共识,有助于规范患者的安全管理和合理用药问题。




专家点评



西达本胺为苯酰胺类 HDAC 亚型选择性抑制剂,通过抑制相关 HDAC 亚型以增加染色质组蛋白的乙酰化水平来引发染色质重塑,并由此产生针对肿瘤发生的多条信号传递通路基因表达的改变(即表观遗传改变),能够诱导肿瘤干细胞分化、逆转肿瘤细胞的上皮间充质表型转化(EMT)等作用,进而在恢复耐药肿瘤细胞对药物的敏感性和抑制肿瘤转移、复发等方面发挥潜在作用。
江泽飞教授领衔的 ACE 研究是一项关于西达本胺联合依西美坦治疗激素受体阳性 (HR+) 晚期乳腺癌的 III 期临床试验,相关研究结果已发表于《Lancet Oncology》杂志,该研究证实西达本胺联合依西美坦与单用依西美坦相比,可显著延长患者的无进展生存期(PFS),其中在有内脏转移的患者中差异更明显,在客观缓解率、临床获益率等方面均优于安慰剂联合依西美坦方案,不良反应大部分患者可以耐受。该研究数据为指南更新提供了重要的循证医学证据,2021 年 CSCO 乳腺癌诊疗将芳香化酶抑制剂(AI)+西达本胺作为激素受体阳性(HR+) 绝经后晚期患者经他莫昔芬治疗失败后的 I 类推荐,将甾体类 AI+西达本胺作为激素受体阳性(HR+) 绝经后晚期患者经非甾体类 AI 治疗失败后的 I 类推荐,证据级别均为 1A 类。
西达本胺治疗 HR 阳性晚期乳腺癌患者的临床研究数据证实了内分泌耐药乳腺癌表观遗传疗法的重要作用,将会开辟乳腺癌表观遗传靶向治疗的新篇章,这将为乳腺癌患者提供更多治疗方案的选择,也将进一步提高乳腺癌患者的治疗疗效。后续开展的真实世界研究初步数据也显示了西达本胺联合氟维司群治疗 HR+ 晚期乳腺癌患者安全有效,非常期待进一步的随访结果公布。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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参考文献:

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2021, 71(3): 209-249.

[2] Minucci S, Pelicci P G. Histone deacetylase inhibitors and the promise of epigenetic (and more) treatments for cancer[J]. Nature Reviews Cancer, 2006, 6(1): 38-51.

[3] Glozak M A, Seto E. Histone deacetylases and cancer[J]. Oncogene, 2007, 26(37): 5420-5432.

[4]  微芯生物官网. From https://www.chipscreen.com/products/525.html

[5] Jiang Z, Li W, Hu X, et al. Tucidinostat plus exemestane for postmenopausal patients with advanced, hormone receptor-positive breast cancer (ACE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. The Lancet Oncology, 2019, 20(6): 806-815.

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<![CDATA[Ⅳ 期肿瘤患者,化疗到底做不做?]]> 2021-08-31 10:19:05.0
65 岁以上的人群是我国人口中增长最快的部分, 目前将近 50% 的癌症患者和 70% 因癌症死亡的患者发病年龄都 ≥ 65 岁。
老年晚期肿瘤患者与青年患者的治疗原则基本一致,但就个体判断时,需要结合老年晚期肿瘤患者的预期寿命,兼顾年龄相关的器官功能衰减状况以及可能的内科并发症,高度关注化疗相关毒性以及对生活质量的影响。值得注意的是,大家面对老年晚期肿瘤患者的化疗获益问题时,往往被年龄局限思维,事实上,年龄并不能反映脏器功能储备的衰退,能否通过化疗获益最终取决于体能状况、并发症的多少以及器官功能状态。

一、体能状况评分
通过体能状态评估,可以了解癌症患者生理功能储备和功能状态。最常用的方法就是体能状态评分。最通用的包括 Karnofsky(KPS)与 ECOG 评分两种。
表 1 KPS 体能状态评分(作者提供)

表 2 ECOG  体能状态评分(作者提供)
二、老年评估
1. 日常生活活动评估:使用日常生活活动能力(ADL)和工具性日常生活活动能力(IADL)量表可以对老龄患者的功能状态进行更加全面的评估。ADL 指的是基本生活所必需的技能,包括吃饭、梳洗、移位、如厕。IADL 指的是在社区中独立生存所需的技能,包括购物、理财、持家、做饭和服药。

2.  综合性老年评估:ADL 和 IADL 量表评估功能状态是综合性老年评估 (CGA) 的一部分,老年科医师以之鉴别不良事件(跌倒、住院和死亡)高危的体弱老龄患者。综合性老年评估(CGA)有助于老年癌症患者治疗决策的制订。
表 3 CGA 综合性老年评估(作者提供)

3. 按照对身体功能的评估指导治疗决策:目前的共识是体弱的老年患者如果有显著的功能障碍,或者 ECOG PS 为 3~4,应该采用姑息措施支持,目标是维持生活质量。另一种共识是体能良好,身体健康没有并发症的老年患者应该接受和年轻人一样的治疗方案。而身体功能介于两者之间的老龄患者,治疗需要根据患者意愿进行个体化设计。

三、老年脏器功能评估
1. 老年患者药物的吸收和分布 

(1)  吸收:肠黏膜萎缩、胃肠动力减弱、内脏血流和消化酶分泌减少都会造成老年人药物吸收率下降。虽然卡培他滨和替莫唑胺等口服药物的吸收会受影响,但一般不需要剂量调整。

(2)  分布:药物分布受身体构成的影响。老年人脂肪成分占体重的比例从大约 15% 翻倍增加到 30%,同时细胞内水分减少。这些变化提高了极性药物的血药峰浓度,降低了脂溶性药物的峰浓度但延长其半衰期。且随着年龄的增长,常伴随血白蛋白和红细胞浓度的下降,这会影响与血浆白蛋白和红细胞结合的药物的药代动力学,但一般不需要调整药物剂量。

2. 老年患者脏器功能的变化

(1)肾脏:肾脏功能随着年龄增长逐渐下降, 相当一部分老年人肌酐清除率 <0m/(min:173m3  体表面积)。肾功能不全会造成血液中化疗药峰浓度更高, 作用时间更长,加重需要肾脏排泄的药物的毒性 (例如甲氨蝶呤、顺铂)。血肌酐对于老龄患者并不能可靠地反映肾功能。有 Cocker 公式用于计算内生肌酐清除率:Cr = [(140-年龄)x 体重 (kg)]/[0.88xscr(moL)],女性按计算结果 x 0.85。患者肾功能储备下降, 如有容量不足会造成肾功能大幅下降,对发生化疗相关性呕吐或腹泻的患者必须充分补液。骨髓储备下降,发生重度以及持续性化疗相关血细胞减少症的风险增加,必要时需降低剂量或推迟给药, 并使用造血生长因子。

(2)肝脏:肝脏有两个主要阶段对药物进行解毒和排泄。第一阶段由细胞色素 P50 酶对药物进行降解,结合极性基团。第二阶段为药物或其代谢产物耦联一个更大的水溶性极性基团,比如葡萄糖醛酸,将这些极性化合物经胆汁或肾脏排泄。随着年龄的增长,肝脏血流和血容量下降,药物代谢与清除变缓,从而提高血药浓度并延长药物在血液中的残留时间。肝转移瘤负荷大或是有长期大量饮酒或病毒性肝炎、肝硬化等并发症的情况下,肝功能失代偿风险进一步提高。

(3)心脏:心脏缺血风险增加,瓣膜功能异常的发生率和严重程度增加,室壁顺应性下降。使用蒽环类等心脏毒性药物时发生心脏并发症的风险增加。

四、并发症评估
老龄患者,特别是 75 岁以上者,通常都有多种内科并发症,对于因严重并发症导致预期寿命不足一年者,化疗的风险常常超过获益。此类患者应该接受支持治疗, 主要目的在于缓解症状。目前对于并发症的评价有多种工具,常用的有 Charon 慢性并发症指数。
表  4 Charon  慢性并发症指数(作者提供)

1. 胸腹腔积液   

有胸腹腔积液的患者使用甲氨蝶呤需特别谨慎。药物会在第三间隙液体中积聚, 缓慢分布到血液中,增加全身暴露量和毒性反应的风险。

2. 心脏病   

老年人隐匿的基础心脏病多,因蒽环类药物发生心功能衰竭或因 5-Fu 发生冠脉痉挛的风险都较高。

3. 多种合并用药   

老年人合并使用多种药物,增加了药物发生相互作用的风险。特别是经细胞色素 P450 系统代谢的药物。抑制细胞色素 P450 酶(尤其是 CY3A4)的药物可能通过减少化疗药物向无毒性代谢产物的转化并增加向毒性代谢产物的转化而增加毒性。另一方面,诱导 P450 酶途径的药物(地塞米松抗惊药、乙醇)会通过增加活性药物的代谢而降低疗效。


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<![CDATA[「诊疗顾问」新用户免费试用福利|新版 App 来了]]> 2021-08-30 19:45:25.0 查药查病查指南搜索框.png

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<![CDATA[局部感染,接触性皮炎……颈内 CVC 问题不断?我是这样处理的!]]> 2021-08-30 10:01:53.0 对于需接受静脉化疗的肿瘤患者而言,中心静脉导管(CVC)由于具有经济、实用、方便等优点,在临床上备受短期化疗患者的欢迎。但在炎热的夏季或者遇上皮肤出汗等问题,CVC 固定却成了一个问题,除了容易引起导管意外滑脱以外,还会导致局部感染、接触性皮炎等问题的发生。


本文分享的是一个肿瘤患者留置 CVC 期间并发皮肤问题的案例,供大家借鉴。




案例分享



基本资料:患者,男性,61 岁。因「确诊胃癌 3 月余,要求治疗」于 2021-07-30 入院。


入院诊断:1. 胃腺癌伴多发转移 cTxNxM1 IV 期 2. 支气管哮喘 3. 肺结节 4. 高血压病 5.2 型糖尿病。


诊治经过:入院后完善各项检查,腹部增强 CT 检查提示病灶较前增大,上腹部增强 MRI 评估提示新增肝多发转移,考虑肿瘤进展,经过 MDT 讨论,改二线治疗方案。于 2021-08-04 予多西他赛 150 mg d1 化疗+曲妥珠单抗 460 mg d1 靶向治疗。


治疗后患者出现粒细胞缺乏伴发热、血小板减少、腹泻等情况,予一级护理,告病重,瑞白针升白细胞、重组人血小板生成素升血小板、亚胺培南西司他丁钠 500 mg q8 h 抗感染治疗,以及止泻、补充电解质、营养支持治疗等,经处理一般情况好转,于 2021-08-16 出院,住院时间共 17 天。


导管维护:根据患者病情及治疗需要,患者于 2021-08-01 在右侧颈内静脉置入 CVC,置管经过顺利,术后导管按常规用透明薄膜敷料固定,一周 2 次更换敷贴。


发现问题:由于天气炎热,化疗后又出现高热、出汗等,CVC 置管部位皮肤出现了张力性损伤、接触性皮炎等问题。因此,如何为患者选择一款合适的敷料固定 CVC 导管,既能促进破损皮肤愈合,又能预防导管相关性感染、导管滑脱等问题的发生,成为临床需要关注的问题。


下图为 2021-08-08 导管维护时的情况:



处理经过:


2021-08-10,揭开敷料后,局部皮肤用 75% 酒精消毒 1 遍→碘伏消毒 2 遍→75% 酒精消毒 2 遍;充分待干后,外用水胶体透明贴进行固定。见下图。



提醒:由于水胶体透明贴敷料能吸收少量渗液及水分,故敷料会出现发白现象,有可能被误认为出现「皮肤化脓」,因此,使用后要向患者及家属事先告知说明,避免引起误解。另外,用碘伏消毒后,需用酒精棉球或生理盐水将碘伏清洗干净,否则水胶体敷料固定不牢。


2021-08-12,用水胶体透明贴固定 2 天后,予重新更换敷贴一次。揭开敷料后,见原皮损处发红较前减轻,患者未诉明显发痒等不适。



考虑到患者化疗后出现粒缺、高热,为预防导管相关性感染,拟在穿刺点局部放银离子藻酸盐敷料进行处理。


图片:患者住院期间血常规部分结果


皮肤消毒方法同上,充分待干后,局部用 2 cm*2 cm 大小的银离子藻酸盐敷料一块,中间剪开一半后置于穿刺点局部,外用水胶体透明贴固定。见下图。



2021-08-13,见水胶体透明贴外观发白,揭开敷料后可见局部皮损已愈合,重新更换一次敷料。





案例小结



水胶体透明贴含有羧甲基纤维素钠(CMC)成分,可吸收渗液,促进伤口愈合,减少菌落生长。它具有良好的透气性,能允许氧气和水蒸气自由通过,防止病原体侵袭,在吸收渗液的同时,保持皮肤干燥,避免汗液淤积,减少细菌生长及感染的机会。


银离子藻酸盐敷料由高聚藻酸钙盐纤维、羟甲基纤维素钠和银离子组成,具有控制感染、减轻疼痛、促进止血和创面愈合作用。


肿瘤患者多周期化疗后,机体抵抗力降低,皮肤抵御能力下降,敏感度增加,导致贴膜覆盖皮肤出现发红、湿疹、接触性皮炎等问题,采用水胶体透明贴进行固定,必要时穿刺点放银离子藻酸盐敷料,可增加局部皮肤透气性,吸收穿刺点及皮肤渗液,保持局部干燥,减少菌落生成,有效避免感染发生。


综上所述,当肿瘤患者在留置 CVC 期间出现了皮肤问题,采用水胶体透明贴+银离子藻酸盐敷料进行固定,可有效减少患者在留置 CVC 期间的并发症,确保深静脉导管的正常使用,减轻患者痛苦,值得临床借鉴。


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题图来源:站酷海洛 PLUS

参考文献

1.  李静,罗健. 水胶体敷料在中心静脉导管留置中的应用效果. 当代护士,2018,25(5)(中旬).

2.  吴洁兰,黄育珠,等. 两种固定方式在中心静脉导管留置中的临床应用. 护理实践与研究,2018,15(2).

3.  叶红. 水胶体敷料和 IV3000 敷贴在颈内静脉置管护理中的应用. 全科护理,2013,11(4)上旬版.

4.  岳爱学,冯箐娴,等. 水胶体敷料在心外科留置颈内静脉导管患者护理中的应用. 中国医药导报,2015,12(29).

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<![CDATA[住院医师手册:91 条临床诊断实用经验,人手一份!]]> 2021-08-27 14:29:09.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。


1、青年女性发热、面部红斑、光过敏、口腔溃疡和多系统损害,警惕系统性红斑狼疮。


2、双手小关节对称性肿痛伴持续晨僵,警惕类风湿关节炎。


3、老年人严重口眼干燥,警惕干燥综合症。


4、中老年人半夜发生单个大足跖趾关节红肿剧痛,要警惕痛风。


5、四肢近端肌肉疼痛伴无力,应警惕多发性肌炎。


6、关节伸侧有红斑鳞屑样皮疹伴肌无力,应警惕皮肌炎。


7、关节炎伴尿道炎和结膜炎,警惕赖特综合征。


8、腹泻或尿痛恢复期出现关节肿痛,要警惕反应性关节炎。


9、老年人出现四肢近端肌肉疼痛和发僵,应警惕风湿性多肌痛。


10、反复口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼炎及关节炎,警惕白塞病。


11、青年女性触不清脉搏或血压测不到,警惕大动脉炎。


12、逍遥热、一过性皮疹和咽痛,反复血培养阴性,要警惕成人斯蒂尔病。


13、手指遇冷后出现变白、变紫,要警惕系统性硬化症。


14、耳廓和鼻梁反复肿胀疼痛,要警惕复发性多软骨炎。


15、反复虹膜睫状体炎,应检查B27,要警惕有无强直性脊柱炎。


16、青年男性、半夜腰痛和外周关节炎、足跟痛,警惕强直性脊柱炎。


17、老年人出现下楼膝关节疼痛和弹响,要警惕骨关节炎。


18、反复出现结节性红斑,要警惕结核病及风湿病。


19、主观症状多,失眠多梦,而客观及化验结果正常,应警惕纤维肌痛综合征。


20、中老年人突发上腹、左颈、左上肢剧痛,应警惕心绞痛或急性心肌梗塞。


21、低热、咳嗽超过7天,应警惕肺结核、支原体肺炎。


22、突然寒战、高热,伴呼吸道症状,警惕细菌性肺炎。


23、胸痛而无胸膜摩擦音,警惕肋软骨炎、肋间神经痛和带状疱疹。


24、咯大量脓性臭痰,警惕肺脓肿或支气管扩张。


25、反复咯血,但胸部X线检查未见明确病灶,警惕支气管扩张或支气管内膜结核。


26、肺部不规则片状阴影伴嗜酸性粒细胞超过1×10^9/L,警惕过敏性肺炎。


27、突然胸痛、呼吸困难,警惕自发性气胸。


28、长期吸烟的中老年人出现刺激性咳嗽、持续性血痰或局限性哮鸣音,警惕肺癌。


29、心脏病或先心病患者不明原因发热超过一周,要警惕亚急性感染性心内膜炎。


30、感冒后心率快或心律失常,要警惕病毒性心肌炎。


31、休息或体温下降后,心率仍快者,要警惕心肌有炎性损害。


32、诊断高血压病,要排除继发性高血压。


33、高血压伴有腹部血管杂音者,要警惕肾性高血压。


34、诊断心绞痛,要排除胆、胰、胃及颈椎疾病。


35、心绞痛发作时,若伴出汗、烦燥、呕吐、血压下降或心律失常,要警惕心肌梗塞。


36、剧烈心前区疼痛伴高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音,而心电图无梗塞图形者,要警惕主动脉夹层瘤。


37、夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸,要警惕急性左心衰竭。


38、心脏普遍增大,且有响亮的奔马律,及明显的交替脉,要警惕扩张型心肌病。


39、心衰超过半年,伴有顽固性腹水者,要警惕合并心源性肝硬化。


40、老慢支患者出现下肢浮肿,要警惕合并肺源性心脏病。


41、肺心病患者一旦出现精神异常,要注意早期肺性脑病的可能。


42、高血压病人突然血压急剧增高,要警惕发生高血压脑病。


43、吞咽食物有梗噎感或食物有返流时,应警惕食道癌。


44、慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛,要警惕消化性溃疡。


45、中老年人短期内出现上腹部不适,食欲减退及消瘦,要警惕胃癌。


46、肝区疼痛、厌食、消瘦、进行性肝大,应警惕肝癌。


47、肝病患者一旦出现神志改变,要警惕肝性昏迷早期表现。


48、发热、肝大伴局限性压痛,要警惕肝脓肿。


49、诊断急性胆囊炎,要排除右下肺炎、右下胸带状疱疹。


50、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


51、上腹部突然剧烈疼痛伴有血压下降,要警惕急性胰腺炎或急性心肌梗塞。


52、进油腻食物后诱发右上腹痛,要警惕胆囊炎。


53、上腹部剧痛而无明显腹壁紧张,且吐出蛔虫者,是胆道蛔虫病的特征。


54、上腹部疼痛,进行性黄疸;或腹痛延伸至背部,夜间加重,前弯腰时减轻者,应警惕胰腺癌。


55、转移性右下腹痛伴腹膜刺激征,应警惕急性阑尾炎。


56、闭经、突然下腹剧痛、苍白、出汗者,要警惕宫外孕。


57、中年以上有大便习惯或粪便性状改变者,要警惕结肠癌。


58、咽部或皮肤感染后2~3周,出现颜面浮肿,少尿者,要警惕急性肾炎。


59、无痛性血尿,要警惕泌尿道肿瘤。


60、发作性腰部剧痛伴血尿者,要警惕泌尿系结石。


61、女性患者发生膀胱刺激症状或/和腰痛者,要警惕泌尿系感染。


62、男性老年人排尿不畅,要警惕前列腺肥大。


63、肾脏病患者一旦出现表情淡漠、厌食、嗜睡,要警惕早期尿毒症。


64、身体异常高、矮、胖、瘦,要警惕内分沁病。


65、食欲亢进,但体重反而下降者,要警惕甲亢。


66、原因不明的心率增快、减慢或快速型心率失常,要警惕甲状腺疾病。


67、食欲减退,怕冷,心率慢,便秘,要警惕甲状腺功能减退。


68、消瘦妇女有毛发稀疏、乏力、闭经,乳房萎缩,要警惕席汉综合征。


69、皮肤粘膜色素沉着,体重下降,血压偏低,要警惕肾上腺皮质功能减退。


70、高血压、低血钾、多尿,要警惕原发性醛固酮增多症。


71、 多食、多饮、多尿、体重下降,要警惕糖尿病。


72、糖尿病患者突然食欲下降,要警惕酮症酸中毒。


73、 不明原因高热、咽痛,要警惕急性白血病或粒细胞缺乏症。


74、 诊断白血病,要排除类白血病反应。


75、全血细胞减少,要警惕再障。


76、诊断再障,要排除阵发性睡眠性血红蛋白尿。


77、长期高热、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、白细胞减少,应警惕恶性组织细胞病。


78、不明原因贫血伴多处骨骼疼痛,要警惕多发性骨髓瘤。


79、 血液病、肝病、感染性休克或分娩,伴出血不止者,要警惕DIC。


80、对头痛患者,一定要查有无颈项强直,不要漏诊脑膜炎。


81、白细胞总数超过25ⅹ10^9/L,要重点检查有无细菌性肺炎、败血症、中毒性痢疾和白血病。


82、 对感染性休克患者,要警惕有无细菌性肺炎、败血症、菌痢、流脑及肾出血热综合症。


83、诊断癫痫,要排除甲状旁腺机能减退。


84、诊断神经官能症,要排除器质性疾病。


85、 诊断周期性麻痹,要警惕是否为甲亢性肌病。


86、 发热伴感染灶者,要警惕败血症。


87、 发热超过1周且有相对缓脉者,应送血培养及肥达反应。


88、 感冒样症状伴明显厌食者,要警惕病毒性肝炎。


89、体内有结核病灶,伴有关节炎者,要警惕结核性风湿病(Poncet病)


90、 周期性发冷、发热、出汗,间歇期精神尚好,要警惕疟疾。


91、有与羊、猪密切接触的发热患者,要警惕布氏杆菌病。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[【医生必备】400 个内科知识大全!你掌握了多少?]]> 2021-08-26 18:46:33.0 CMS午间干货.png

温馨提示:以下均为经验建议,实际应用请结合临床。

1. 交替脉为节律规则而强弱交替出现的脉搏,为左室衰竭的重要体征之一。衰竭的重要体征之一。

2. 主动脉瓣关闭不全时可致脉压增大,脉搏骤起骤落、急促而有力,即水冲脉。。

3. 心房颤动时可出现脉率少于心率的现象,即脉搏短绌。

4. 病人吸气时脉搏显著减弱或消失的现象称为奇脉,见于心包积液和缩窄性心包炎的患者。

5. 有机磷农药中毒者呼吸有大蒜味。

6. 尿毒症者有尿味。

7. 糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味。

8. 潮式呼吸是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快到浅慢,继之暂停,周而复始的呼吸。

9. 间停呼吸表现为呼吸次数明显减少且每隔一段时间即有呼吸暂停数秒钟,随后又重复上述节律。

10. 库斯莫尔呼吸见于糖尿病酮症酸中毒病人,呼吸深大,频率可快可慢。

11. 嗜睡可被唤醒,醒后尚能保持短时期的醒觉状态,但反应较迟钝,一旦刺激去除则又迅速入睡。

11. 昏睡病人强烈刺激下可勉强被唤醒但答话含糊,所答非所问,答后很快又再入睡。

13. 昏迷病人的运动和感觉完全丧失,任何刺激都不能将其唤醒。

14. 急性病容:面颊潮红,兴奋不安,呼吸急促,痛苦呻吟等,见于急性感染性疾病。

15. 慢性病容:面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神委靡,瘦弱无力,见于慢性消耗性疾病。

16. 贫血面容:病人面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫,见于各种原因引起的贫血。

17. 二尖瓣面容:病人双颊紫红、口唇发绀,见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

18. 病危面容:面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情淡漠,目光无神,眼眶凹陷,见于大出血、严重休克、脱水等病人。

19. 发育状态通常以年龄与智力、体格成长状态 (如身高、体重、第二性征) 的关系进行综合判断。

20. 成年人的体型可分为瘦长型、矮胖型和均称型三种。

21. 杵状指 (趾),多见于运气管扩张、肺脓肿肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病病人。

22. 出血点直径小于 2 mm 称为瘀点,直径 3~5 mm 称为紫癜,直径 5 mm 以上称为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

23. 黄染是由于血液中胆红素过高引起的,早期或轻微黄染见于巩膜及软腭黏膜。

24. 发绀主要是由于单位容积血液中还原血红蛋白量增高而引起的。

25. 蜘蛛痣的产生与体内雌激素增高有送,常见于慢性肝病病人。

26. 扁桃体肿大一般分为三度:不超过咽腭弓者为Ⅰ度,超过咽腭弓者为Ⅱ度,扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ度。

27. 肺癌多向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移;胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结转移。

28. 桶状胸胸廓呈桶形,前后径增大,肋间隙加宽,多见于肺气肿病人。

29. 扁平胸胸廓扁平,前后径小于左右径的一半,可见于慢性消耗性疾病如肺结核病人。

30. 大量胸膜腔积液、气胸或纵膈肿瘤可将气管推向健侧。

31. 广泛胸膜粘连、肺不张可将气管拉向患侧。

32. 触觉语颤减弱或消失主要见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人。

33. 语颤增强见于肺组织炎症或肺实变的病人。

34. 胸部叩诊为过清音多见于肺气肿病人。

35. 胸部叩诊为鼓音多见于气胸病人。

36. 在正常肺泡呼吸音部位若出现支气管呼吸音则为异常的支气管呼吸音,见于肺实变。

37. 急性肺水肿病人可闻及两肺满布湿啰音。

38. 肺炎病人可闻及局部湿啰音。

39. 肺淤血病人可闻及两肺底湿啰音。

40. 颈静脉怒张,提示上腔静脉回流受阻,静脉压增高,常见于右心衰竭、心包积液、纵隔肿瘤等病人。

41. 肝颈静脉回流征阳性为右心功能不全的重要征象之一。

42. 心脏听诊有五个瓣膜听诊区,二尖瓣区位于心尖搏动最强点,肺动脉瓣区位于胸骨左缘第 2 肋间,主动脉瓣第一听诊区位于胸骨右缘第 2 肋间,主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第 3 肋间,三尖瓣区位于胸骨下端左缘,即胸骨左缘第 4、5 肋间。

43. 心尖搏动向左移位,甚至略向上,为右心室增大的表现;如心尖搏动向左下移位,则为左心室增大的表现。

44. 毛细血管搏动征阳性主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

45. 心包摩擦感提示心包膜的炎症。

46. 左心室增大,心左界向左下扩大,常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病病人。

47. 右心室轻度增大时叩诊心界变化不大,显著增大时心界向左增大明显,常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄病人。

48. 心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征。

49. 心尖区粗糙的全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全。

50. 心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂间。

51. 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全等。

52. 极度消瘦或严重脱水者腹部凹陷,重者呈 " 舟状腹 "。

53. 腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症病变的三大体征,临床上称腹膜刺激征。

54. 炎症累及腹膜壁层是腹部反跳痛发生的机制。

55. 正常人肠鸣 4~5 次/分,无明显增强或减弱。

56. 腹壁静脉曲张常见于门静脉高压所致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。

57. 急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如木板,称板状腹。

58. 急性胃肠炎时,肠鸣音活跃;肠麻痹时,肠鸣音可减弱或消失。

59. 瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。

60. 瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。

61. 两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

62. 瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。

63. 锥体束受损时,病人可出现病理反射,即可出现巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征阳性。

64. 颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征为脑膜刺激征。

65. 角膜反射、腹壁反射、提睾反射为浅反射。

66. 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射为深反射。

67. 血红蛋白 (Hh) 正常值:男性 120~160 g/L;女性 110~150 g/L。

68. 白细胞及中性粒细胞增多多见于急性感染,尤其是化脓菌感染,如肺炎球菌性肺炎、败血症等。

69. 白细胞及中性粒细胞减少多见于病毒感染如流感、麻疹。

70. 淋巴细胞增多见于病毒感染、结核感染以及慢性淋巴细胞性白血病。

71. 网织红细胞的增减可反映骨髓造血功能,减少见于再生障碍性贫血。

72. 进行粪便隐血试验前应指导病人避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜 3 天,勿咽下血性唾液,以防假阳性。

73. 柏油样便黑色富有光泽,呈柏油样,见于各种原因引起的上消化道出血。

74. 鲜血便见于肠道下段出血性疾病,如痢疾、结肠癌、痔疮等。

75. 白陶土样便见于各种原因引起的阻塞性黄疽。

76. 米泔样便呈白色淘米水样,内含黏液块、量多,见于霍乱和副霍乱。

77. 各种黄疸时总胆红素均可升高:1.7~34.2μmol/L 临床上称为隐性黄疸;>34.2μmol/L 为显性黄疸。

78. 白蛋白与球蛋白比值 (A/G) 为 1.5~2.5:1。

79. 血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 广泛存在于肝、心、脑、肾、肠等组织细胞中,以肝细胞中含量最高。

80. 黏液、脓样或脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。

81. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

82. 肺炎球菌性肺炎典型的痰液呈铁锈色。

83. 慢性肺心病早期主要表现为右室肥大。

84. 支气管扩张病人痰液的特点是大量脓痰久置分三层。

85. 吸入糖皮质激素后应漱口,以防口咽部真菌感染。

86.Ⅱ型呼吸衰竭 (呼衰) 特征性的表现主要由二氧化碳潴留引起血管扩张所致,表现为皮肤红润、温暖多汗及球结膜水肿。

87. 支气管哮喘发作时表现为呼气性呼吸困难。

88. 慢性阻塞性肺气肿典型的体征为:桶状胸,胸部呼吸运动减弱;语颤减弱;叩诊过清音,心浊音界缩小. 肝上界下移;听诊呼吸音减弱,呼气相延长。

89. 肺癌最早出现的症状为阵发性刺激性呛咳。

90. 气管内吸痰时,每次插管吸痰时间不宜超过 15 秒,以防引起或加重低氧血症。

91. 对痰液过多且无力咳嗽者,每次翻身前后应注意拍背、吸痰,以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。

92. 呼气性呼吸困难最常见的病因是小气道痉挛,常见于 COPD 及支气管哮喘。

93. 指导慢性阻塞性肺气肿病人进行腹式呼吸时,吸气与呼气时间之比为 1:(2~3),即深吸慢呼。

94. 慢性支气管炎最常见的并发症是阻塞性肺气肿。

95. 结核菌索试验判断结果的时间是注射后 48~72 小时。

96. 结核菌素试验结果:皮肤硬结的直径小于 5 mm,为阴性,5~9 mm 为弱阳性,10~19 mm 为阳性,20 mm 或虽不足 20 mm 但出现水泡、坏死为强阳性。

97. 链霉素的主要不良反应是耳聋和肾功能损害。

98. 缩唇呼气和腹式呼吸等呼吸功能锻炼可以降低呼吸阻力,防止呼气时小气道过早闭合,利于肺泡内气体排出,提高呼吸效率。

99. 气管切开后最重要的护理措施是采取各种措施如湿化气道、气道内吸痰等保持气道的通畅。

100. 运气管哮喘长期反复发作,最常见的并发症是阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。

101. 引起呼吸系统疾病最常见的病因是感染。

102. 咯血窒息处理首先应清除呼吸道内血块。

103. 与肺癌发病关系最密切的因素是长期吸烟。

104. 呼吸衰竭病人最早、最突出的表现是呼吸困难。

105. 慢性阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

106. 缩唇呼气的重要性是避免小气道塌陷。

107.X 线胸片双肺透亮度增加,提示肺气肿。

108. 支气管哮喘发作时应鼓励病人饮水,水量>2500 ml/d,以补充丢失的水分,稀释痰液,重症者应给予静脉补液。

109. 肺结核病人痰中有结核菌时,最简便有效的处理痰的方法是焚烧。

110. 扁桃体炎多由溶血性链球菌等细菌引起。

111. 自发性气胸临床上主要表现为一侧突发胸痛、呼吸困难的症状,胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。

112. 肺炎链球菌肺炎血象变化典型的表现为白细胞计数增高,>10×10/L,中性粒细胞比例增高。

113. 大量胸腔积液的体征为气管向左侧移位、右侧胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩诊呈浊音。

114. 肺炎的临床表现,常见发热、咳嗽、咳痰,严重者可有呼吸困难,查体可见肺实变的体征 (患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、听诊出现支气管呼吸音等)。

115. 判断结核菌素试验结果时应测量皮肤硬结的直径。

116. 支气管哮喘发作时常出现呼气性呼吸困难。

117. 利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应。

118.Ⅱ型呼吸衰竭氧疗原则应为持续低流量吸氧。

119. 心得安为非选择性 β 受体阻滞剂,可使支气管痉挛加重,故哮喘患者禁用。

120.Ⅱ型呼吸衰竭病人不可随意使用镇静、安眠剂,以免诱发或加重肺性脑病。

121. 对氨基水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应。

122. 支气管哮喘急性发作期常见的并发症是自发性气胸、纵隔气肿及肺不张等。

123. 呼吸衰竭临床上主要表现为呼吸困难、发绀、精神神经症状及心血管系统症状。

124. 痰菌阳性的病人是肺结核主要的传染源。

125. 呼衰最主要的治疗在于纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱,从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。

126. 肺结核患者在排除其传染性之前,在病室内接触病人时应戴口罩。

127. 痰结核菌检查是确定患者是否具有传染性的主要方法。

128. 大咯血病人应取患侧卧位,以利于健侧通气并防止病灶扩散至健侧。

129. 咯血的并发症主要是休克和窒息,其中窒息是大咯血患者死亡的最重要的原因。

130. 大咯血患者首选的止血药为垂体后叶素。

131. 急性上呼吸道感染约有 70%~80% 由病毒引起。

132. 结核性胸膜炎胸痛病人取患侧卧位,以减少局部胸壁的活动,从而缓解疼痛。

133. 休克型肺炎病人应取平卧位,以保证脑部的供血。

134. 成人继发性肺结核中最常见的类型是浸润型肺结核。

135. 胸水中分离出抗酸杆菌可初步确定存在结核性胸膜炎。

136. 人体初次感染结核杆菌后在肺内形成的病灶加上肿大的气管支气管淋巴结,合称为原发综合征或原发型肺结核。

137. 鳞癌是肺癌最常见的病理类型。

138. 肺癌恶性程度最高的类型是小细胞未分化癌。

139. 肺癌手术切除机会最多的类型是鳞癌。

140. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

141. 肺癌对化疗最敏感的类型是小细胞未分化癌。

142. 乙胺丁醇可以引起球后视神经炎。

143. 异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应。

144. 阻塞性肺气肿主要引起Ⅱ型呼衰。

145. 常见的引起咯血的呼吸系统疾病有支气管扩张、肺结核、支气管肺癌及肺栓塞等。

146. 对慢性肺心病患者采取低流量持续给氧方法的基本原理是既防止严重缺氧引起的组织损伤,又可防止二氧化碳潴留加重。

147. 肺结核患者高热、中毒症状明显及咯血者应卧床休息,而轻症及恢复期患者,不必限制活动。

148. 抗结核药正确的使用原则是早期、联合、适量、规则和全程治疗。

149. 慢性肺心病的发病机制主要为各种原因导致的长期肺循环阻力增加,肺动脉高压,致右心负担加重,右心室代偿性肥厚扩张,最后导致右心衰竭。

150. 肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊浊音甚至实音,听诊出现支气管呼吸音。

151. 哮喘患者应加强夜间和凌晨的监护。L52. 肺结核最主要的传播途径是飞沫传播。

153. 哮喘患者病室布置力求简洁,应避免花草等过敏原。

154. 呼吸衰竭确诊的依据是血气分析。

155. 肺癌患者疼痛控制应按时给药,而不是在病人疼痛已发作或加重时才给药。

156. 咯血窒息主要表现为大咯血突然中止,出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓或神志突然丧失等。

157. 通气功能障碍主要引起Ⅱ型呼吸衰竭。

158. 感染是 COPD 发生和加重的最主要原因。

159. 肺结核诊断最可靠的依据是痰结核菌检查。

160. 心绞痛与心肌梗死在典型症状上的比较,疼痛部位和性质相似。

161. 疼痛是心肌梗死最早出现、最为突出的症状。

162. 心肌梗死疼痛程度较心绞痛更剧烈,且伴烦躁、出冷汗、恐惧或濒死感,持续时间长可达数小时或数天,休息和含服硝酸甘油不能缓解。而心绞痛含服硝酸甘油可很快缓解。

163. 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。

164. 二尖瓣狭窄病人易发生血管栓塞的原因是伴房颤后所致的血栓形成。

165. 由于主动脉瓣关闭不全,脉压增大可产生周围血管征、水冲脉、大动脉枪击音。

166. 急性肺水肿的特征性表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳含泡沫的黏液痰,典型为粉红色泡沫样痰。

167. 急性左心衰竭病人端坐位的目的是减轻肺淤血。

168. 心电图检查对心律失常和传导障碍具有重要的诊断价值;对心肌梗死的诊断有很高的准确性,它不仅能确定有无心肌梗死,而且还可确定梗死的病变部位范围以及演变过程;对房室增大、心肌炎、心肌病、冠状动脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮助;能够帮助了解某些药物 (如洋地黄、奎尼丁) 和电解质紊乱对心肌的作用。

169. 心电图检查不能反映心脏瓣膜的病变,这可由超声心动检查明确。

170. 急性心肌梗死患者在急性期该注意减轻心肌耗氧量,因此要求患者绝对卧床休息,不能从事任何可增加心肌耗氧量的活动,病人由急诊室送到心电监护室应由担架车护送。

171. 慢性风湿性心脏病 (风心病) 发病机制是溶血性链球菌变态反应。

172. 发生冠心病的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、年龄>40 岁、糖耐量异常、肥胖、脑力活动紧张、饮食不当、遗传、缺少体力活动。

173. 血清低密度脂蛋白升高是冠心病的危险因素,而高密度脂蛋白增高则对心脏具有保护意义。

174. 对风湿性心脏病患者作健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染,可以通过积极的体育锻炼提高机体抵抗力、预防上呼吸道感染等措施实现。

175. 硝酸酯类药物为最有效的抗心绞痛药物之一,作用迅速,通过扩张全身的小静脉和小动脉,减少心脏的前、后负荷,降低心肌的耗氧量而缓解心绞痛。

176. 洋地黄类药物中毒的常见毒性反应有:

①胃肠道反应;

②心血管系统反应;

③神经系统反应。

177. 洋地黄类药物较严重的毒性反应是心律失常。

178. 洋地黄中毒致心律失常以室性期前收缩二联律最常见。

179. 长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图 ST 段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。

180. 胃肠道症状中厌食是洋地黄中毒最早的表现,继而恶心、呕吐,属于中枢性,常为中毒的先兆,也是中毒较为常见的表现之一。

181. 洋地黄中毒导致的缓慢性心律失常应该给予阿托品治疗。

182. 洋地黄中毒导致的快速性心律失常首选应用利多卡因/苯妥英钠治疗。

183. 洋地黄应避免与钙剂同时应用,如有必要至少应间隔 4 小时。

184. 洋地黄还不宜与肾上腺素合用,以免增加洋地黄毒性。

185. 由于洋地黄治疗量与中毒量接近,易发生中毒。易发生洋地黄中毒的情况有:缺氧、心肌严重受损、低钾、肾功能不全、老年人用药等情况。

186. 急性心肌梗死 24 小时内不宜使用洋地黄类药物。

187. 冠心病患者需保持大便通畅,但便秘时忌用大量不保留灌肠导泻。

188. 急性心肌梗死患者急性期内应给予心电、血压、呼吸监护,故宜入住 CCU 病房。

189. 原发性高血压需要用药物治疗,一般需要长期甚至终身服药,不能在血压控制正常范围内后随意停药,一旦停药,血压还会再次升高。

190. 原发性高血压降压治疗的目的是:使血压下降,接近或达到正常范围;预防或延缓并发症的发生。

191. 急性心肌梗死患者发生左心衰竭的主要原因是心肌收缩力减弱和不协调。

192. 左心功能不全所致呼吸困难是由于肺淤血导致。

193. 急性左心衰竭会导致肺水肿的发生,从而影响肺泡壁毛细血管的气体交换及妨碍肺的扩张与收缩,引起通气与换气功能的障碍,刺激和兴奋呼吸中枢,病人感觉呼吸费力。

194. 窦性心动过速大多属生理现象,常见原因为:吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动,在某些疾病时也可发生 (发热、贫血、甲亢等)。

195. 硝酸甘油宜舌下含服,不要吞服,以避免肝脏的首过效应。

196. 硝酸甘油对脑血管的扩张作用很明显,服药后往往会出现面色潮红、头痛,站立时易发生 " 直立性低血压 " 而导致晕厥,故宜坐位或卧位服药。

197. 心绞痛发作患者若服硝酸甘油后 5 分钟疼痛仍不缓解应再次含服一片,可连续含服 3 片,仍不缓解应及时至医院就诊。

198.1999 年 WHO/ISH 对 1 级高血压的诊断标准是收缩压为 140~159 mmHg,舒张压为 90~99 mmHg。

199. 慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄,早期常见并发症是房颤。

200. 急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症;血栓栓塞多发生于存在房颤的二尖瓣狭窄患者;右心衰竭为晚期常见并发症。

201. 由于左心衰竭导致的肺循环淤血而致患者出现典型的心源性呼吸困难,端坐位可以减少回心血量,使肺循环的淤血得以减轻。

202. 急性心肌梗死病人入院后第一周绝对卧床是为了避免增加心脏负担,防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成 (如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等)。

203. 急性肺水肿患者氧疗应给予高流量 (6~8L/min) 酒精湿化 (氧气流经 30%~50% 酒精) 吸氧。

204. 急性肺水肿患者经酒精湿化吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂,有利于改善通气。

205. 在急性心肌梗死时血清心肌酶以肌酸磷酸激酶出现最早、恢复最早。

206. 对于急性心肌梗死具有诊断价值的心肌酶是 CK-MB。

207. 治疗高血压药物硝苯地平主要副作用有颜面潮红,头痛。

208. 长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

209. 风湿性心脏病最常见的并发症是充血性心力衰竭。

210. 风湿性心脏病致死的主要原因是充血性心力衰竭。

211. 对风湿性心脏病病人行健康指导时,关键措施是积极防治链球菌感染。因此,坚持锻炼,防止呼吸道感染是预防链球菌感染的关键有效的措施。

212. 按照 1999 年 WHO 给出的高血压的分级标准,血压 160/100 mmHg 属于 2 级高血压。

213. 房颤的听诊特点是心率和脉率不等,且心率大于脉率,为脉短绌的表现,同时心音强弱不等、心律不齐。

214. 二尖瓣狭窄的诊断要点是心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。

215. 二尖瓣狭窄患者尚未出现心力衰竭的症状时,不需要卧床休息及应用洋地黄类药物、利尿剂,但要注意避免加重心脏的负担。

216. 发生心室纤颤应立即给予非同步直流电除颤。

217.β 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应,降低慢性心力衰竭患者住院率、死亡率,且提高运动耐量。

218. 高血压病人应限制的含钠高的包含是淹制品、味精、发酵面食、啤酒、罐头食品,该类食品均属于含钠较高的食物,为增加食物的口味,可适当添加食醋、糖等调味。

219. 高血压急症的治疗如高血压脑病,降压治疗应首选具有动静脉扩张作用的药物硝普钠。

220. 洋地黄药物中毒后的处理措施包括:停洋地黄类药物;停用排钾利尿剂;补充钾盐;纠正心律失常。

221. 心肌梗死的诊断主要依据典型的胸痛症状、心电图 ST 段抬高等典型心肌缺血及坏死表现和心肌损伤标记物的升高。

222. 心肌梗死患者中 50%~80% 发病前有先兆症状,即初发或恶化性心绞痛。

223. 典型的心绞痛发作的常见诱因包括:体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等。

224. 急性心肌梗死后的心律失常多发生于病后的 1-2 周内,而以 24 小时内发生率最高,也最危险。

225. 溶栓治疗适用于:发病小于 6 小时,年龄 ≤ 70 岁,而无近期 (<2 周) 活动性出血、脑卒中、出血倾向。

226. 溶栓治疗的禁忌证为:糖尿病视网膜病变、活动性消化性溃疡、严重高血压未能控制 (血压>160/110 mmHg) 和严重肝肾功能障碍等。

227. 急性病毒性心肌炎活动期或伴有严重心律失常、心力衰竭者要绝对卧床休息 4 周至 2~3 个月,待症状消失且心肌酶、病毒中和抗体、白细胞、红细胞沉降率等化验及体征恢复正常后,方可逐渐起床增加活动量。

228. 使用排钾利尿剂的心力衰竭患者应特别注意观察血钾的变化。

229. 终止心绞痛的发作性胸痛的方法,正确的做法应是含服硝酸甘油 1 片后心绞痛疼痛仍不缓解,可间隔 5 分钟后再服一片。若如此连续服用 3 次疼痛仍不缓解,应考虑急性心肌梗死的可能。

230. 房颤病人的转复需使用同步直流电复律。

231. 左心衰竭由于存在肺循环淤血,因而肺底可满布湿啰音,且部分病人出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。

232. 二尖瓣狭窄病人不断咯血的原因是肺淤血严重。

233. 急性肺水肿特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达 30~40 次/分,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫痰等;病人被迫采取坐位,两腿下垂,双臂支撑以助呼吸。查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音。

234. 心绞痛胸痛性质常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感。病人可因疼痛而被迫停止原来的活动,直至症状缓解,多在 1~5 分钟内,一般不超过 15 分钟。

235. 典型心绞痛疼痛部位以胸骨体中段或上段之后,可波及心前区,约手掌大小范围,甚至整个前胸,边界不清。可放射至左肩、左臂内侧,甚至可达左手无名指和小指,向上放射可至颈、咽部和下颊部。

236. 急性左心衰竭应立即给予患者两腿下垂坐位或半坐位,并给予高流量的吸氧 (最好是经酒精湿化),以迅速缓解患者的缺氧,减轻急性肺淤血症状。

237. 幽门梗阻是消化性溃疡的常见并发症之一,主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起,特征性表现为餐后上腹部饱胀,频繁呕吐宿食。

238. 柏油样粪便是由于上消化道出血后,血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用,形成黑色的硫化铁,混有肠道黏液,使排出的粪便漆黑发亮。病因以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管胃底静脉曲张破裂为最常见。

239. 严重呕血病人需禁食,如为消化性溃疡出血,可在止血后 24 小时给予温流质饮食;食管-胃底静脉曲张破裂出血者,需禁食时间较长,一般于出血停止 48~72 小时后可先试给半量冷流质饮食。

240. 消化性溃疡小量出血,一般不需禁食,可摄入少量流质饮食,以中和胃酸,减少饥饿性胃肠蠕动,有利止血。

241. 肾上腺皮质激素与溃疡的形成和再活动有关,消化性溃疡患者应避免口服泼尼松 (糖皮质激素)。

242. 非甾体抗炎药 (如消炎痛) 除可直接损伤胃黏膜外,还能抑制前列腺素和依前列醇的合成,从而损伤黏膜的保护作用。

243. 铋剂 (如三钾二橼络合铋) 在酸性环境中,可与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外,还具有抗幽门螺杆菌的作用。

244. 消化性溃疡癌变时可有疼痛节律的改变或消失。

245. 消化性溃疡患者宜定时进餐,少量多餐,溃疡活动期可每天进餐 5~6 顿,不但可减轻胃肠道的负担,还可中和胃酸。

246. 肉汤可刺激胃酸分泌,不适宜消化性溃疡患者。

247. 抗酸药应在餐后 1~2 小时服用。

248.H 受体拮抗剂 (如西咪替丁) 能阻止组胺与其 H 受体相结合,使壁细胞分泌胃酸减少。

249. 质子泵阻滞剂 (如奥美拉唑) 是已知的作用最强的胃酸分泌抑制剂。这类药物可以抑制壁细胞分泌 H 的最后环节 H-K-ATP 酶 (质子泵),有效地减少胃酸分泌。

200. 双气囊三腔管适用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者,一般不用于单纯消化性溃疡大出血患者。

251. 慢性、周期性和节律性上腹痛是?肖化性溃疡腹痛的特点,其中十二指肠溃疡患者上腹痛节律性的特点为疼痛-进食-缓解,是临床初步诊断的重要依据。

252. 十二指肠溃疡患者腹痛多在餐后 3~4 小时出现,持续至下次进餐,进食后可减轻或缓解。有时可在半夜发生疼痛称 " 夜间痛 ",一般溃疡疼痛可经服制酸剂、休息、用手按压腹部或呕吐而减轻。

253. 胃溃疡好发于胃小弯侧,疼痛多位于上腹部,剑突下正中或偏左,疼痛多在餐后半小时至 1 小时出现,至下餐前缓解;

254. 纤维胃镜检查是消化性溃疡确认的重要依据。镜下可见溃疡呈圆形或椭圆形,底部平整,边缘整齐,深浅不一,早期病变限于黏膜下层,晚期可深达肌层。

255. 幽门螺杆菌为消化性溃疡的一个重要病因,幽门螺杆菌感染破坏了胃的黏膜屏障,导致消化性溃疡的发生。

256. 出血是消性溃疡最常见的并发症,十二指肠溃疡 (DU) 比胃溃疡 (GU) 易发生。少数患者可以出血为首发症状。

257. 消化性溃疡病人出现全腹压痛、反跳痛及板样强直,表明有穿孔。穿孔为消化性溃疡较常见的并发症,急性胃穿孔患者可出现典型的急性腹膜炎的临床表现。

258. 消化性溃疡合并急性穿孔应早期发现,立即禁食,置胃管予胃肠减压,补血,补液,迅速作好术前准备,争取 6~12 小时内紧急手术。其中,首要的护理措施为禁食和胃肠减压。

209. 癌变是胃溃疡较少见的并发症。中老年患者,症状顽固,疼痛持久,失去原来的规律性,厌食,消瘦,胃酸缺乏,粪便隐血实验持续阳性,经内科积极治疗无效,应考虑癌变的可能性。

260. 消化性溃疡患者抑制胃酸分泌药 (如法莫替丁、奥美拉唑) 应在餐后 1~2 小时及睡前服用 1 次,胃黏膜保护药 (如硫糖铝) 及胃动力药 (如吗丁啉) 应在餐前 1 小时及睡前 1 小时服用。

261. 长期大量酗酒,乙醇、乙醛 (酒精中间代谢产物) 对肝细胞的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。

262. 腹水是肝硬化最突出的临床表现,失代偿期患者 75% 以上有腹水。

263. 肝硬化失代偿期门脉高压,脾因门脉压力增高肿大,常伴有脾功能亢进,从而加速血细胞破坏,并抑制血细胞的成熟,表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

264. 肝硬化失代偿期门脉高压,可导致侧支循环建立和开发,其中可致食管下段和胃底静脉曲张,此类患者进食粗糙坚硬食品导致机械损伤后,可出现呕血等上消化道大出血的症状。

265. 肝硬化患者若在短期内出现肝增大,且表面发现肿块,持续肝疼痛或腹水呈血性,应想到并发原发性肝癌的可能,应进一步检查。

266. 肝性脑病为晚期肝硬化最严重的并发症,又是常见死亡原因。

267. 肝硬化患者使用稀醋溶液灌肠,可酸化肠道,减少肠道氨的吸收,预防肝性脑病。

268. 上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。肝硬化患者上消化道出血后,血液淤积在胃肠道内,经细菌分解产生大量的氨,后者可经肠壁扩散入血引起血氨升高,从而促发肝性脑病。

269. 肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂时,由于出血量大、出血速度快,患者最有可能首先出现失血性休克。应迅速建立静脉通路进行补液、输血,以求在短期内输入足量的液体,维持有效血循环。

270. 肝硬化患者内分泌功能异常主要表现为肝对雌激素灭活能力减退,导致雌激素在体内增多,抑制脑腺垂体功能,促性腺激素分泌减少,男性患者可有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等;女性有月经失调、闭经等。并可见肝掌和蜘蛛痣。微信公众号:医学资料大全

271. 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现,尤其侧支循环的开放对门静脉高压症的诊断有特征性意义。食管胃底静脉曲张是最常见的开放侧支之一。

272. 对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大量呕血患者,最简便有效的止血措施是经鼻或口腔插入三腔二囊管,止血效果肯定。

273. 在我国门脉高压症的主要病因是肝硬化,其他原因所致门静脉高压较少见。

274. 肝硬化病人进食时应细嚼慢咽,必要时药物应研成粉末服用,其目的是以免引起食管胃底静脉曲张破裂出血。

275. 肝硬化患者便秘时不宜采用肥皂水灌肠,后者为碱性,可使肠道碱化,利于氨的吸收,诱发和加重肝性脑病。

276. 乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。

277. 肝硬化患者营养状态一般较差,常有负氮平衡,宜给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。

278. 肝硬化患者出现肝性脑病先兆,应限制或禁食蛋白质,但应保证热能供给。

279. 植物蛋白质含芳香族氨基酸少,富含支链氨基酸和非吸收纤维,后者可促进肠蠕动,被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值,可以加速毒物排出和减少氨吸收,因此肝性脑病患者经治疗神志恢复后,逐渐恢复蛋白质摄入时首选植物蛋白质。

280. 补充支链氨基酸可纠正由于支链氨基酸减少和芳香族氨基酸增多导致的氨基酸代谢不平衡,从而抑制大脑中由于增多的色氨酸衍生的假神经递质 5-羟色胺的形成,从而治疗肝性脑病。

281. 对顽固性腹水的治疗,较好的方法是腹水浓缩回输。腹水浓缩回输时,先放出腹水,通过浓缩处理后再静脉回输,可消除水、钠潴留,提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量,并能改善肾血液循环。

282. 肝硬化腹水患者须限制水的入量,以防止加重水的潴留。部分患者通过钠、水摄入的限制,可产生自发性利尿,使腹水减退。一般无显著低钠血症者,每日进水量限制在 1000 ml 左右。

283. 肝硬化腹水患者的腹水是由于门脉内压力增高、血清白蛋白减少、淋巴回流受阻以及肾小球滤过率下降等综合因素的作用使组织液漏入腹腔而成,腹水性质为漏出液。

284. 原发性肝癌患者腹部疼痛常局限于右上腹部,呈持续性胀痛或钝痛,肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。患者突然出现腹部剧痛、腹膜刺激征,根据病史,应首先考虑肝癌结节破裂,并破入腹膜。

285. 肝脏常呈进行性大,质地坚硬,表面凹凸不平,呈结节状. 边缘不规则,是原发性肝癌患者最突出的体征。

286. 甲胎蛋白 (AFP) 是肝癌早期诊断的重要方法之一。

287. 肝癌晚期病人疼痛较剧烈,难以忍受,护理人员除给予病人一定的心理支持,解除患者的心理压力外,还应给病人创造一个舒适、安全的休养环境,不要过多限制止痛药物的应用,按医嘱给予止痛药。亦可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛,如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。

288. 原发性肝癌的治疗方法有手术治疗、化学治疗和放射治疗等。其中手术切除仍是目前根治本瘸的最好方法,适合手术者应及早手术切除。

289. 一期 (前驱期) 肝性脑病患者,临床表现的特点为轻度性格改变和行为失常。病人应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。脑电图多数正常。

290. 二期 (昏迷前期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主。伴有腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及 Babinski 征阳性、扑翼样震颤,脑电图有特征性异常。

291. 三期 (昏睡期) 肝性脑病患者,临床表现的特点以昏睡和精神错乱为主,神经系统体征持续或加重,多呈昏睡状态,但可唤醒,可应答问话,但常有神志不清和幻觉。脑电图有异常波形。

292. 四期 (昏迷期) 肝性脑病患者,神志完全丧失,不能唤醒。脑电图明显异常。

293. 急性胰腺炎患者血清淀粉酶在发病开始后 8 小时开始升高,而尿淀粉酶是发病后 12~24 小时开始升高。

294. 水肿型急性胰腺炎多见,一般病情较轻,不出现全身和局部并发症;出血坏死型则病情较重,易并发休克、腹膜炎等,死亡率高。

295. 禁食及胃肠减压可减少胃酸与食物刺激胰液分泌,减轻腹痛与腹胀,为急性胰腺炎首选护理措施。

296. 急性胰腺炎经治疗后,腹痛呕吐基本缓解,可给少量糖类 (碳水化合物类) 流质,以后逐渐恢复饮食,但忌油脂。

297. 出血坏死型者可出现低钙血症,且低血钙程度与临床严重程度平行,常是重症与预后不良的征兆。血清淀粉酶的高低不一定反映病情轻重。

298. 在我国引起急性胰腺炎的最常见病因为胆道疾病 (如胆结石、胆道炎症和胆道蛔虫等)。

299. 原发性肝癌患者中约 1/3 有慢性肝炎史,肝癌病人血清 HbsAg 及其他乙型肝炎标志的阳性率可达 90%,明显高于正常人群,目前认为乙型肝炎病毒肯定是促癌因素。

300. 肾性水肿早期多出现于组织疏松部位,如眼睑和颜面部,且以晨起明显。

301.24 小时尿量低于 400 ml 称为少尿,24 小时尿量低于 100 ml 称为无尿。慢性肾功能衰竭患者晚期会出现少尿或无尿。

302. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 3 日的饮食是给受试者无肌酐饮食 3 天,避免剧烈运动,使血液中内生肌酐浓度达到稳定。

303. 进行内生肌酐清除率检查,实验前 24 小时内禁止服用利尿剂,包括有利尿作用的物质,如咖啡、茶等。

304. 白细胞尿 (也称为脓尿) 是指新鲜尿沉渣离心镜检,每高倍镜视野中见到的白细胞为 5 个以上,提示存在尿路感染。

305. 诊断蛋白尿的标准是尿蛋白量持续超过 150 mg/d。

306. 大量蛋白尿的标准是尿蛋白>3.5 g/d。

307. 检测肾功能的指标有血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率。

308. 内生肌酐清除率主要反映肾小球滤过功能,是较敏感的反应肾功能的指标。

309. 肾脏疾病时注重饮食护理的好处是减轻肾脏负担。

310. 肾脏疾病用利尿剂期间应密切观察尿量、尿比重,体重变化,血压变化,监测血钾的变化。

311. 急性肾炎常发生于溶血性链球菌 A 组 12 型等 " 致肾炎菌株 " 所致的上呼吸道感染或皮肤感染后。

312. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是血尿。

313. 血尿常常是急性肾小球肾炎的首发症状。

314. 急性肾炎起病两周内应卧床休息,以增加肾血流,减轻肾脏的负担,有利于患者恢复。

315. 慢性肾小球肾炎的发病基础是免疫介导炎症。

316. 大多数慢性肾小球肾炎起病即属于慢性炎症。

317. 慢性肾小球肾炎最具特征性的尿异常是蛋白尿 (轻中度)。

318. 慢性肾小球肾炎 (进入氮质血症期时) 患者饮食应注意给予优质低蛋白饮食。

319. 处于急性发作期 (血尿、水肿、高血压明显时) 的慢性肾小球肾炎患者应卧床休息,以增加肾脏血流,减轻肾脏负担。

320. 慢性肾小球肾炎患者应避免应用肾毒性药物,如庆大霉素等。

321. 慢性肾小球肾炎的女性患者不宜妊娠。

322. 肾病综合征最常见的临床表现是消肿,程度重,且水肿部位可随体位移动。

323. 原发肾病综合征常可自发形成血栓原因是血液多呈高凝状态。

324. 感染是肾病综合征最主要的并发症,一旦出现应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素。

325. 肾病综合征患者的饮食应为正常蛋白饮食 1.0 g/(kg·d)\\\\\\\\'\\\\\\\\' />。

326. 肾病综合征水肿的主要原因是低蛋白血症。

327. 肾病综合征出现重度水肿,如体腔积液、充血性心力衰竭等情况时,应绝对卧床休息。

328. 泌尿系统感染的最常见感染途径是上行感染。

329. 逆行肾盂造影检查易致泌尿系统感染。

330. 肾盂肾炎最常见的病原菌是大肠杆菌。

331. 急性肾盂肾炎多见于女性患者,临床表现有高热、腰痛、明显的尿路刺激征。

332. 清洁中段尿培养的注意事项:

①使用抗生素前或停用后 5 天;

②尿液在膀胱内停留 6~8 小时,不可多饮水,以免稀释尿液;

③标本留取前用肥皂水清洁外阴;

④留取中段尿于清洁容器内;

⑤标本留取后 1 小时内送检。

333. 对急性肾盂肾炎有诊断意义的化验检查是尿常规出现脓尿,清洁中段尿培养,细菌菌落计数为>10 个/ml。

334. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是脓尿 (即白细胞尿)。

335. 急性肾盂肾炎尿液检查中常见大量白细胞、红细胞、白细胞管型。

336. 急性肾盂肾炎患者肾区疼痛明显时应卧床休息,采用屈曲位,避免站立。

337. 预防肾盂肾炎最简单的措施是饮水、勤排尿、不憋尿。

338. 急性肾功能衰竭少尿期的护理,应控制入液量 (500 ml 加前一天的出量);保证热量;防治高血钾,包括避免摄用含钾高的食物和药物 (包括库存血)。

339. 急性肾衰竭少尿期的饮食护理应注意:保证热量大于 35kcal/(kg·d),热量供应以糖类和脂肪为主,补充必需氨基酸和多种维生素等。

340. 我国慢性肾衰竭的最常见病因为慢性肾小球肾炎。

341. 慢性肾衰竭病人皮肤瘙痒的原因一是沉积于皮肤的尿素霜刺激,二是甲状旁腺功能亢进引起钙盐异位沉积于皮肤和神经末稍。

342. 慢性肾衰竭患者易出现甲状旁腺功能亢进,体内甲状旁腺激素分泌增多,出现低血钙高血磷的情况。

343. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者临床可出现头晕、记忆力减退,烦躁等神经系统改变。

344. 慢性肾衰竭后期病人,一旦出现少尿、血钾升高提示病情严重。

345. 慢性肾衰竭尿毒症患者出现烦躁不安、胸闷、心悸、咳嗽、咳白色泡沫样痰时应考虑尿毒症引起的心力衰竭。

346. 慢性肾衰竭的早期症状是厌食、恶心、呕吐等消化系统表现。

347. 慢性肾衰竭患者长期低优质蛋白包含还需补充必需氨基酸。

348. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现高血压时的护理重点是密切监测其血压的变化。

349. 慢性肾衰竭尿毒症期的患者出现皮肤瘙痒时,其护理重点是温水清洗皮肤 (避免使用肥皂),保持皮肤清洁,勤换衣服,经常更换卧姿,增加患者的舒适度。

350. 慢性肾衰竭患者晚期常会出现代谢性酸中毒,在纠正酸中毒的同时,常会导致低钙惊厥,此时给予静脉注射葡萄糖酸钙为首选措施。

351. 尿毒症病人常见的水、电解质和酸碱失衡为:

①稀释性低钠;

②高钾血症;

③低血钙高血磷;

④水肿或脱水;

⑤代谢性酸中毒。

352. 慢性肾衰竭晚期患者发生高钾血症的常见原因有使用保钾利尿药,进食水果、肉类多,尿量减少。

353. 慢性肾衰竭导致贫血的原因有红细胞生成素减少 (最重要的原因)、骨髓受到抑制、红细胞寿命缩短等。

354. 重组人促红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药物。

355. 骨化三醇治疗骨软化症的效果较好。

356. 甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

357. 造血器官由骨髓、肝、脾、淋巴结等构成。出生后骨髓为人体主要造血器官。

358. 贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度、红细胞计数和 (或) 血细胞比容低于正常最低值的一种病理状态。其中最常用于反映贫血的实验室检查指标为血红蛋白定量。

359. 临床上将贫血分为轻度 (男 Hb<120 g/L,女 Hb<110 g/L)、中度 (Hb<90 g/L)、重度 (Hb<60 g/L)、极重度 (Hb<30 g/L) 四级。

360. 按红细胞形态特点将贫血分成三类:大细胞性贫血 (常见巨幼细胞性贫血),正常细胞性贫血 (常见再生障碍性贫血、急性失血性贫血等),小细胞低色素性贫血 (常见缺铁性贫血、海洋性贫血等)。

361. 急性贫血常出现较重症状,慢性贫血时机体有适应低氧的过程,且机体对缺氧耐受性增强,即使贫血较重而症状可以较轻。

362. 颅内出血先兆表现多为剧烈头痛,恶心呕吐,继之昏迷,血小板测定常在 20×10/L 以下。此时应给病人吸氧,头部冰袋冷敷,减少脑部耗氧。

363. 血液病病人由于机体防御功能低下,易致细菌侵袭而引起继发感染,当病人白细胞低于 1×10/L、粒细胞低于 0.5×10/L(粒细胞缺乏状态) 时,应对病人实行保护性隔离。

364. 缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏,使血红蛋白合成量减少所致的一种小细胞、低色素性贫血. 是贫血中最常见的类型。

365. 含铁量较丰富的食物有功物内脏、瘦肉、蛋黄、豆类、木耳、紫菜、海带及香菇等,适合缺铁性贫血的患者补充铁时摄入。谷类、多数蔬菜、水果含铁较低,乳类含铁最低。

366. 动物铁较易吸收,植物铁不易破吸收。食物铁以三价高铁为主。变成无机亚铁,亚铁易被肠黏膜吸收。十二指肠及空肠上段为铁的主要吸收部位。当铁贮备量很充足时,铁吸收就减少。

367. 缺铁性贫血最常见、最重要的病因是慢性失血 (常见溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等)。

368. 缺铁性贫血骨髓中度增生,骨髓细胞外含铁血黄素消失;血清铁下降,血清铁蛋白 (反映体内贮存铁的重要指标) 下降,总铁结合力升高。

369. 查明缺铁的病因后必须积极治疗,病因得到纠正,缺铁性贫血才能彻底痊愈而不再复发。如溃疡病出血、痔疮出血、月经过多等慢性失血所致缺铁性贫血,必须彻底治愈原发病。

370. 口服铁剂的主要不良反应为胃肠道刺激症状,餐后服用可减轻消化道不良反应;同时可服用稀盐酸、维生素 C、肉类、氨基酸等有利于铁吸收;避免同时饮茶、咖啡、牛奶,蛋类、植物纤维等均不利于铁吸收;服用液体铁剂应使用吸管,服后漱口,避免染黑牙齿;服铁剂期间大便会变成黑色,这是铁剂在肠道细菌作用下变成硫化铁所致。

371. 缺铁性贫血患者服铁剂后 1 周网织红细胞上升达高峰,但血红蛋白于 2 周后上升。血红蛋白恢复正常后铁剂治疗仍需维持 4~6 个月,不可在症状改善后立即停药。

372. 注射铁剂宜深部肌内注射,剂量应准确,静脉注射铁剂时应避免药液外渗。除可引起局部肿痛外,尚可发生面部潮红、恶心、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结炎、荨麻疹,严重者可发生过敏性休克。严重肝肾疾病时忌用铁剂。

373. 再生障碍性贫血患者主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。

374. 再生障碍性贫血的血象特点为全血细胞减少,正常细胞正常色素性贫血,网织红细胞低于正常;骨髓象特点为骨髓增生低下或极度低下,各系均减少。

375. 急性再障 (又称重型再障),临床较少见。起病急、发展快,早期常以出血和感染表现为主,贫血多呈进行性加重。慢性再障 (又称非重型再障) 较多见,起病缓、发展慢、病程长,贫血多为主要表现,感染及出血均较轻且易控制。

376. 慢性再障的治疗首选雄激素,可刺激肾脏生成促红细胞生成素,直接刺激骨髓红细胞生成。

377. 特发性血小板减少性紫癜 (ITP) 是由于外周血中血小板免疫性破坏过多及其寿命缩短而赞成的血小板减少性出血性疾病。

378.ITP 可分急性及慢性两型,二者的区别是常见的考点。其中,急性型临床较少见,多见于儿童 (2~6 岁),起病前常有上呼吸道或病毒感染史,起病急,可发热,出血症状重,可有内脏出血,病程短,多数呈自限性。慢性型多见于 40 岁以下青年女性,起病隐袭,出血倾向轻而局限,易反复发生,但较严重内脏出血非常少见,少数病程超过半年者可出现脾大。

379. 肾上腺皮质激素为治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物,可抑制血小板与抗体结合、阻滞单核巨噬系统吞噬血小板、降低血管壁通透性。但副作用较多,可出现高血压、感染、血糖增高、多毛等。

380. 针对特发性血小板减少性紫癜,脾切除可以减少血小板破坏及自身抗体的产生,但应严格掌握适应证:应用糖皮质激素治疗 6 个月以上无效者;糖皮质激素有效,但维持量必须大于 30 mg/d。一般不作为首选治疗。

381. 长期无保护地接触 X 线可造成骨髓造血功能受抑制,引起白血病、再生障碍性贫血等疾病。

382. 急性白血病患者发热最主要原因是成熟粒细胞缺乏。

383. 急性白血病患者出血的最主要原因是正常血小板减少。

384. 急性白血病患者发生贫血主要是由于红细胞成熟受干扰,正常红细胞生成减少。

385. 根据白血病细胞分化成熟程度和白血病自然病程,分为急性和慢性两类。其中,急性白血病起病急,骨髓及外周血中多为原始及早幼细胞;慢性白血病起病缓慢,白血病细胞多为成熟和较成熟的细胞。通常用 FAB 分类法将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病与急性非淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病又分成 3 种亚型 (L~L),急性非淋巴细胞白血病分成 8 型 (M~M);慢性白血病常见慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞性白血病。年龄、性别、病因和发病机制都不是白血病的分类依据。

386. 由于化疗药物不易通过血脑屏障,隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤,急性白血病患者容易发生中枢神经系统白血病,尤其在缓解期。轻者表现为头痛、头晕,重者表现为呕吐、颈强直,甚至抽搐、昏迷,脑脊液压力增高。

387. 急性白血病的化疗过程分为两个阶段,即诱导缓解和缓解后 (巩固强化) 治疗。其中,诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解。急性白血病治疗前体内白血病细胞数量约为 10~10/L,达到完全缓解时体内白血病细胞数约减少到 10~10/L 以下。给药时剂量要充足,第一次缓解愈早愈彻底,则缓解期愈长,生存期亦愈长。所以急性白血病诱导缓解的目的是迅速将白血病细胞尽量减少,使骨髓造血功能恢复正常。

388. 治疗白血病的化疗药可引起多种不良反应,应及时对症处理。如恶心呕吐的消化道不适,可服多潘立酮缓解;长春新碱等引起末梢神经炎,可服用维生素 B 治疗;环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,应给予大量水分;由于大量白血病细胞被破坏,血液及尿液中尿酸浓度明显增高,故要求病人多饮水并碱化尿液,给予别嘌呤醇抑制尿酸合成;鞘内注射甲氨蝶岭等化疗药物是防治中枢神经系统白血病最有效的方法之一,但可因化疗药物刺激或脑脊液压力改变导致患者头痛,应让其去枕平卧充分休息,呵缓解症状。

389. 化疗药有局部刺激作用,多次静注可引起静脉炎,要注意轮换血管,保护静脉,以利于长期静脉注射。

390. 慢性粒细胞白血病的自然病程可分为慢性期、加速期及急变期。慢性期起病缓、早期常无自觉症状,可有乏力、消瘦、低热、多汗等代谢率增高表现。多数病例可有胸骨中下段压痛,脾大常为突出体征。进入加速期、急变期,贫血、出血、感染发热等症状明显,脾迅速肿大引起腹胀等腹部不适。慢性粒细胞白血病不同于淋巴细胞白血病,后者以淋巴结肿大为主要表现。

391.90% 以上慢性粒细胞白血病患者血细胞中出现 Ph 染色体。

392. 羟基脲治疗慢性粒细胞白血病的中位数生存期比白消安治疗者为长,且急变率低,为目前首选化疗药物。

393. 甲状腺功能亢进症 (甲亢) 的典型表现包括高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征等。

394. 甲状腺功能亢进症患者由于 T、T 分泌过多,促进营养物质代谢,产热与散热明显增多,以致出现怕热、多汗、食欲亢进等代谢率增高的表现,神经过敏、失眠. 心动过速、收缩压增高,肠蠕动增快、腹泻等为甲状腺功能亢进症的神经系统、循环系统及消化系统表现。

395. 甲状腺弥漫性肿大是甲状腺功能亢进症的典型体征。

396. 黏液性水肿为甲状腺功能减退的典型表现。

397. 粒细胞缺乏为抗甲状腺药物致命性的副作用,多于初治 2~3 个月及复治 1~2 周发生。当 WBC<3000 个/mm,粒细胞<1500 个 mm 时,应停药。

398. 甲状腺肿大加重、突眼加剧常提示甲亢病情控制不良。

399. 诊断甲状腺功能亢进症最敏感的指标是血清促甲状腺激素 (TSH),促甲状腺激素测定较其他检查敏感,其降低可先于 T、T 的升高,TSH 明显降低时有助于甲亢诊断。

400.T 抑制试验对于老年及有心脏病倾向者禁用。

图文来源:医学资料大全公众号,部分整理自网络。

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<![CDATA[中华医学会指南上新|糖尿病、子宫切除、乳腺癌诊疗一网打尽]]> 2021-08-25 15:48:01.0


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2 型糖尿病(T2DM)患者中少部分患者通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重等可控制病情,大部分患者还需通过口服降糖药物或胰岛素治疗。口服降糖药物在糖尿病的治疗中占有很重要的地位,口服降糖药分为双胍类、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(TZDs)、二肽基肽酶‐4 (DPP‐4 )抑制剂。
各种口服降糖药是如何起作用?常见三联优化方案如何实施?

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中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤专业委员会(学组)组织本领域专家,查阅文献,参考国内外临床研究结果和相关指南,结合大量临床实践,制定该为良性子宫疾病子宫切除术的路径选择提供临床建议和参考。

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>>点击阅读《三阴性乳腺癌含铂方案临床应用专家共识(2021版)》

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,三阴性乳腺癌(TNBC)是雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌具有特殊的生物学行为,预后较其他类型差。目前,化疗仍是这类乳腺癌最重要的治疗方式,含铂方案是近年来针对TNBC 患者研究最多且疗效较为显著的方案之一。

为了指导临床上更好地应用铂类药物治疗TNBC,中国妇幼保健协会乳腺保健专业专家委员会和中国医师协会精准治疗委员会乳腺癌专业委员会参考国内外相关指南,以及近10年来发表的重要参考文献,结合我国部分肿瘤中心的数据和临床经验,以指导临床医师合理用药,进一步规范诊疗行为......



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<![CDATA[同样都是紫杉醇,为什么白蛋白结合型不用做预处理?]]> 2021-08-24 09:47:51.0

紫杉醇是一种作用于微管的细胞毒类抗肿瘤药物,广泛应用于乳腺癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、食管癌及胃癌等恶性肿瘤的治疗。

紫杉醇常见的不良反应之一是超敏反应,这使紫杉醇的临床应用受到限制,患者的用药机会减少,严重超敏反应甚至危及患者的生命。然而,说明书推荐的预处理方式方案因剂型和厂家不同而有所差异。

目前国内上市的紫杉醇制剂有三种,包括紫杉醇注射液、注射用紫杉醇脂质体和白蛋白结合型紫杉醇,其说明书标明的过敏预处理方法如下:


图源:作者


从中可看出,紫杉醇注射液和注射用紫杉醇脂质体都需要做过敏预处理药物治疗,但为什么白蛋白结合型紫杉醇就不需要呢?

紫杉醇过敏的机制


紫杉醇注射液


为增加紫杉醇的水溶性,紫杉醇注射液溶剂由增溶剂聚氧乙烯蓖麻油和乙醇组成。聚氧乙烯蓖麻油作为变应源,其分子结构中存在某些非离子嵌段共聚物,可刺激机体释放组胺导致过敏反应,临床用药前须使用糖皮质激素及抗组胺药等进行预处理。

紫杉醇脂质体


紫杉醇脂质体主要为卵磷脂和胆固醇按一定比例形成的直径 400nm 的细胞膜磷脂双分子结构脂质体包载紫杉醇,不含可引起过敏的聚氧乙烯蓖麻油和无水乙醇。但另有研究表明,紫杉醇药物本身也可引起超敏反应,原因与激活嗜碱性粒细胞、IgE 和 IgG 介导的免疫机制有关。但相对于紫杉醇注射液而言其过敏反应率较低。目前,紫杉醇脂质体在使用前仍要求进行过敏预处理治疗。

白蛋白结合型紫杉醇


白蛋白结合型紫杉醇以人源白蛋白作为载体,具有体内更易分解、肿瘤中药物蓄积多,靶向性强和化疗疗效更高等优点。在白蛋白结合型紫杉醇的 I、II 或 III 期研究中,尽管未进行预处理,但并未发现严重超敏反应,原因可能与其不含聚氧乙烯蓖麻油,同时血中游离的紫杉醇含量较低有关。因此,目前不推荐白蛋白结合型紫杉醇给药前进行预处理。

既往紫杉醇过敏,能继续使用紫杉醇吗?

患者一旦发生超敏反应,应按照抗过敏流程进行处理。轻至中度超敏反应患者(CTCAE 分级 1 级和 2 级)超敏症状消失后,可经过高剂量糖皮质激素(紫杉醇输注前 12 h 及 6 h 分别口服地塞米松 20 mg,前 30-60 分钟静脉滴注地塞米松 20 mg)加 H1 及 H2 受体阻断剂预处理及减慢输液速度(以 50% 的速度输液并逐渐增加至患者可耐受)后再次使用紫杉醇,或改用过敏发生率更低的紫杉醇脂质体或白蛋白结合型紫杉醇。严重超敏反应患者(CTCAE 分级 3 级及以上)未经过脱敏治疗不建议继续使用紫杉醇,观察 24 小时后可在密切监护下尝试使用紫杉醇脂质体或紫杉醇白蛋白结合型。但替代治疗使用时需要密切观察过敏反应的发生,不能放松警惕。

常见不良反应评价标准(CTCAR)5.0 版

紫杉醇制剂如何脱敏?

对于预处理后仍发生超敏反应的患者,如果其使用紫杉醇可能存在进一步治疗的临床获益且无合理的替代方案,适合继续使用,可以在确保用药安全的前提下行脱敏治疗。多项研究证实紫杉醇脱敏方案是一种安全有效的方法,并且不会减弱其抗肿瘤效果,发生过超敏反应的患者可以成功再次使用紫杉醇。但紫杉醇脱敏治疗步骤暂无明确标准,多参考其他药物的脱敏治疗方法或国外文献经验。以下方案仅供参考。

液体配制


配制三种浓度的紫杉醇脂质体分别为 X/100、X/10 和目标剂量 X(X 为根据人体表面积得出的紫杉醇脂质体的目标剂量)溶于 5% 葡萄糖溶液 250m 中,分别为溶液 A,B,C。

脱敏治疗过程


输注顺序依次为溶液 A、B、C。

  • A 组输液采取输液泵 2 ml/h 静脉滴注,同时严密观察患者生命体征及不良反应,输注 15 min 后患者无不良反应,调整输液泵 5 ml/h 泵入,输注 15 min 调整为 10 ml/h,输注 15 min 调整为 20 ml/h,输注 15 min;

  • 在此期间严密观察患者生命体征及自觉症状,无不良反应后输注 B 组液体,输液泵 5 ml/h 静脉滴注,输注 15 min 后依次以 10 ml/h、20 ml/h、40 ml/h 各输注 15 min。

  • 无不良反应后,再输注 C 组液体,输液泵 10 ml/h 泵入,输注 15 min 后依次以 20 ml/h、40 ml/h 各输注 15 min,如无不良反应,调整为 75 ml/h 将余下药液输注完毕。输注过程及输注完成 24 h 后患者无过敏反应发生方确定脱敏试验成功。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划:GoEun,梅浙

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图来源:站酷海洛 PLUS

参考资料及文献:
1、《紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见》2、《妇科恶性肿瘤紫杉醇类药物临床应用专家共识》3、紫杉醇注射液、注射用紫杉醇脂质体、注射用紫杉醇白蛋白结合型说明书 4、夏娟, 张淑香, 李思琴. 一例紫杉醇脱敏疗法的护理体会 [J]. 实用临床护理学电子杂志,2020,5(21):52.5、杜娟, 叶兰.1 例紫杉醇脱敏治疗的临床护理体会 [J]. 肿瘤预防与治疗,2015,(6):373-375.6、李佳元, 李天虹. 多西他赛 10 倍稀释法脱敏试验的临床应用 [J]. 中华护理杂志,2008,43(9):849-850.                        

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<![CDATA[免费送指南,只等你来选|消化科、普外科指南活动进行中]]> 2021-08-23 20:42:26.0

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<![CDATA[D-二聚体升高的 9 点解读,别只想到肺栓塞!]]> 2021-08-23 09:59:29.0 CMS午间干货.png

D-二聚体是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标(不同试剂正常值范围不同,通常 < 0.5 mg/L)。那么,D-二聚体升高的原因都有哪些?


一、静脉血栓栓塞



静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。
2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》推荐:

  • 临床评估低度可能患者,如 D-二聚体检测阴性,可基本除外急性 PE;

  • 对于血流动力学不稳定的 PE 疑诊患者,D-二聚体意义不大,可直接进行 CT 肺动脉造影(CTPA)或超声心动图检查。


但放射性限制常让医生在选择时萌生顾虑,2019 年来自麦克马斯特大学的研究者创造了一个新方法,使 D-二聚体的诊断特异性大大提高。
该方法利用 C-PTP 将症状、心率、制动、病史、恶性肿瘤状态等赋以不同评分,累加判断 PE 风险。
与既往排除标准不同(低危且  D-二聚体 < 0.5 mg/L),该研究认为,低危患者 D-二聚体 < 1 mg/L、中危患者 D-二聚体 < 0.5 mg/L 可作为排除 PE 的标准。
此外,对于 > 50 岁的疑似 PE 患者,推荐增高 D-二聚体诊断阈值(年龄 * 0.01 mg/L),以提高疾病鉴别有效性。

二、主动脉夹层



2017 年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出,D-二聚体快速升高拟诊为主动脉夹层(AD)可能性增大。
发病 24 小时内,当 D-二聚体达 0.5 mg/L 时,其诊断急性主动脉夹层(AAD)的敏感性为 100%,特异性为 67%,故可作为 AAD 诊断的排除指标。

三、心梗



在急性心梗(AMI)患者中可以观察到 D-二聚体的升高,且使用尿激酶溶栓后 D-二聚体的浓度较前下降,因此,冠心病患者伴有升高的 D-二聚体可能预示着更高的 AMI 风险。
但其不是一个独立的预测因子,在 AMI 诊断中的敏感性与特异性尚不满意,与 AMI 预后也存在矛盾,暂不能指导治疗。

四、溶栓治疗



  • 在溶栓治疗后,D-二聚体短期内明显上升,而后逐渐下降,提示治疗有效;

  • D-二聚体持续上升或下降缓慢,提示存在新发血栓,溶栓药物用量不足;

  • D-二聚体变化不大,则可能为陈旧机化的血栓。


急性心梗、脑梗溶栓后,D-二聚体峰值常出现在 1~6 小时,24 小时降至溶栓前水平;DVT 溶栓治疗时,D-二聚体峰值常出现在 24 小时或以后。

五、弥漫性血管内凝血



弥漫性血管内凝血(DIC),特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集,导致弥漫性微血栓形成和继发性纤溶状态。
在 DIC 早期,D-二聚体即有升高,随病程发展可持续升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此,D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标,正常则除外 DIC。
此外,纤溶标记物纤维蛋白降解产物(FDP)与 D-二聚体合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到 91%、94% 与 95%,故两者在国际血栓与止血协会的 DIC 诊断标准中,作为高价值指标计分项。

六、恶性肿瘤



肿瘤可引起 D-二聚体浓度升高,并可作为分期、预后等判断标准。
姜烜星等对 150 例晚期结直肠癌患者及 150 例健康体检者进行了 D-二聚体检测,比较发现化疗前患者 D-二聚体水平明显高于健康体检者,化疗有效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显降低,化疗无效者化疗后 D-二聚体较化疗前明显升高。
研究结果于 2019 年发表在《中国肛肠病杂志》,显示化疗前后 D-二聚体水平变化可作为初步预测晚期结直肠癌患者预后的指标。
推测肿瘤患者中高凝血状态,与组织因子依赖的外源性途径以及非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。
如急性早幼粒白血病,肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒,消耗凝血因子,促进纤溶,导致弥漫性血管内凝血,D-二聚体异常升高,临床表现出大范围、难以纠正的出血,死亡率非常高。

七、肾功能不全



肾功能异常患者多伴有 D-二聚体水平的升高,且随 eGFR 的下降,升高明显:


  • 估算肾小球滤过率(eGFR)30~60 mL/min,有很高比例伴有 D-二聚体升高;

  • eGFR 15~30 mL/min,基本均存在 D-二聚体异常;

  • eGFR < 15 mL/min,纤维蛋白降解减少,D-二聚体代谢半衰期延长,水平升高显著。


八、肝病



D-二聚体的浓度可作为一个判断肝脏受损程度的标志:
肝功不全时,由于凝血因子合成不足,导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程,D-二聚体继发升高;
肝衰时,解毒作用下降,炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血,同时纤溶酶原激活物能力下降,也造成纤溶亢进和 D-二聚体明显升高;
肝癌时,通过分泌促凝因子,导致纤溶亢进和 D-二聚体升高。

九、妊娠



在妊娠期各个阶段,均可存在静脉血瘀滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素;生理改变则可导致静脉内血容量增加、静脉血管扩张,在妊娠 3 个月后更为明显。


此时很难使用 D-二聚体来判断血栓形成,更多强调的是超声等影像学检查。


此外,某些疾病,也会引起 D-二聚体增高。


妊高征:相较于正常孕妇,妊高征患者 D-二聚体升高更为明显,原因可能是妊高征存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统。


先兆子痫:先兆子痫患者 D-二聚体可达正常孕妇的 4 倍,尤以妊娠 Ⅲ 期变化最为明显,分娩后 D-二聚体不降反升,至 4~6 周才恢复正常。主要病理改变为凝血活化与纤溶增强,导致微血管血栓与 D-二聚体增高。

掌握了 D-二聚体升高的意义之后,临床遇到 D-二聚体升高,我们该如何分析?


目前临床 D-二聚体检测常用于急性静脉血栓栓塞症、主动脉夹层及 DIC 等的诊疗。

1. 排除诊断
根据上文,若 D-二聚体阴性,可基本排除急性肺栓塞、主动脉夹层及 DIC 等疾病。

2. 结合临床及其他检测结果
若 D-二聚体阳性,则需要结合临床症状及其他辅助检查综合分析。


1)静脉血栓栓塞
D-二聚体检测仅适用于急性 VTE 患者,症状超过 10 天,D-二聚体可逐渐回落。
对于血栓时间较长、下肢肌间静脉血栓、远端 PE 患者,D-二聚体可不升高,评估时须结合血栓形成的危险因素、发病时长、临床症状以及其他辅助检查。
2)主动脉夹层

对于 AD 临床评估可能性大的患者来说,D-二聚体敏感性反而下降。因此,对于疑诊 AD 患者,影像学检查必不可少。
同样根据 2017 共识,推荐全主动脉 CTA 作为首选确诊手段,因碘过敏、严重肾损、妊娠、甲亢不能行全主动脉 CTA 时,可行 MRI 明确诊断。
3)DIC

根据 2017 年 DIC 诊断中国专家共识,D-二聚体升高不能直接诊断为 DIC,还需要利用积分系统(CDSS),进行原发病、临床表现、实验室指标(血小板计数、凝血酶原及部分活化凝血活酶时间、纤维蛋白原)的动态评分。
4)妊娠
通常孕晚期 D-二聚体在 5 mg/L 以内可被视为无明显异常,做好出凝血监测即可;
如果 D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。

3. 不能解释的 D-二聚体升高

对于不能解释的 D-二聚体水平明显升高,即使不存在临床表现,也应考虑 VTE 可能;在排除血栓性疾病和肝肾疾病后,应高度怀疑恶性肿瘤可能。


策划:ly
投稿:wangliya1@dxy.cn 

题图来源:站酷海洛

参考文献:

1.  中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

2. Kearon Clive,de Wit Kerstin,Parpia Sameer et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 2125-2134.

3.  中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.

4.  姜烜星, 金永合, 王涛. D-D 水平与晚期结直肠癌化疗者预后的相关性 [J]. 中国肛肠病杂志, 2019(8).

5.  曹江涛, 郑雅茹, 赵世峰. 国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥漫性血管内凝血的诊断价值比较 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2018, 26(09):83-86.

6.  李晓娟, 李铁威, 高冬花.D-D 在心血管疾病中应用价值的研究进展. 中国循环杂志,2018,33(12):1245-1248.

7. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017 年版)[J]. 中国血液学杂志,2017(38):361-362.                  

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<![CDATA[哌拉西林可致出血,要不要补充维生素 K?]]> 2021-08-23 09:54:48.0



话题讨论




请看来自于丁香园论坛的讨论贴:

该话题由呼吸科医生 @sp***493 分享:
临床上常用哌拉西林/舒巴坦和舒普深来抗感染,但是今天有患者家属询问,国内某著名医院的医生说哌拉西林/舒巴坦可以导致维生素 K 的吸收,应用时应常规给予补充维生素 K。搜索了网络,的确有类似说法,在舒普深的药物说明书中看到:监测凝血,需要时给予维生素 K 补充。
请教有没有相关的规范?是否必须应用?以及类似的药物有哪些?谢谢!
遇到问题别着急,我们先来查阅用药助手药物说明书:

在其说明书中确有提到:哌拉西林可能引起出血。有出血倾向的患者应检查凝血时间、血小板聚集时间和凝血酶原时间。如果出现出血现象须停药并采取相应的治疗措施。
可见,说明书中并未提及使用哌拉西林应常规补充维生素 K。
我们再来看头孢哌酮钠舒巴坦钠的说明书:

在警告中还提到:使用头孢哌酮后可导致凝血障碍的维生素 K 缺乏,维生素 K 缺乏会引起出血倾向,需要时应另外补充维生素 K。

因此,临床使用头孢哌酮钠舒巴坦钠时需监测出血、血小板减少和凝血障碍迹象。如果有不明原因的持续性出血,应立即停药。



知己知彼:抗生素与凝血功能




接下来,我们来了解一下头孢类抗生素引起凝血功能障碍的机制、防范措施以及临床需要注意的几个问题。
NO.1 头孢类抗生素影响凝血功能的机制
头孢菌素诱导的凝血功能障碍或出血可能有以下几种原因:诱导低凝血酶原血症;血小板功能或数量异常;免疫相关性出血。
以上可以发生在使用各种头孢菌素的患者中,但大多数与头孢菌素相关的出血,主要是由于对维生素 K 有反应的低凝血酶原血症(凝血酶原 PT 或活化部分凝血活酶时间 APTT 时间延长)和获得性血小板功能缺陷(出血时间延长)。
如:拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多等头孢菌素化学结构中均含有甲基硫化四氮唑(N-MTZ)侧链,此侧链基团可直接抑制肝脏微粒体羧化酶或维生素 K 氧化还原酶,导致维生素 K 合成不足。
如:应用头孢哌酮引起的出血是报道相对较多的抗生素,主要是因为肠道中的大肠杆菌对头孢哌酮十分敏感,头孢哌酮可抑制近 80% 的大肠杆菌 ,这种抑制会引起维生素 K 的合成显著减少。
因此,在《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》中,特别强调以下 2 种抗生素需补充维生素 K 的抗生素:

  • 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血,合用维生素 K 可预防出血。


  • 应用拉氧头孢期间应每日补充维生素 K 以减少凝血功能障碍和出血等不良反应。


NO.2 避免不良反应 4 个提醒
抗生素引起凝血功能障碍的原因有很多,既与抗生素本身的代谢作用机制有关,同时又与患者当时自身的营养状态、器官功能情况、合并用药密切相关。
临床上尤其要注意老年患者使用抗生素后对凝血功能的影响。为避免因使用抗生素引起的凝血功能出血风险,以下 4 个提醒需引起大家注意:
1. 合理用药:严格掌握头孢菌素适应症、使用指征和用药疗程,合理选择抗生素,用对药物的剂量和方法,避免滥用及过量使用,从而减少不良反应的发生。
2. 加强监测:有调查发现,静脉给药诱发的不良反应比例较高,第三代头孢菌素所致血液不良反应主要发生在用药后 1~7d,因此在应用第三代头孢菌素时,患者 1 周内血象的变化应给予特别关注,一旦发现三系中有一系减少,即予以停用,及时处理。
3. 预防用药:避免在营养不良、肾功能不全等有可能导致凝血功能异常的老年患者中大剂量、长疗程应用抗生素。需要大剂量应用头孢菌素尤其在疗程较长时,应动态监测出血时间、凝血酶原时间和部分凝血酶原时间,可同时每周给予维生素 K1 肌肉注射或静脉滴注以使延长的凝血酶原时间恢复。如一旦发生出血,则在停药的同时,加大剂量应用维生素 K1,必要时输入新鲜血。
4. 风险控制:对长期卧床、进食差、营养不均衡、存在肝功能和/或肾功能不全及心脑血管疾病的老年患者相对其他年龄组应该更加谨慎以预防不良反应的发生。
对于可增加出血风险的独立因素,尤其要引起注意:

对于老年患者,在全面了解整体健康水平及药物治疗史的基础上,严格遵循个体化原则:低起点(起始剂量低),慢步伐(剂量缓慢增加至最佳剂量),尽量减少联合用药、选择对肝功能及肾功能损害较小的药物, 同时加强各项指标监测, 如定期监测肝、肾功能、电解质及凝血功能等指标,以尽可能达到预防、减少不良反应发生、及时采取治疗措施的目的。
排版:Rabbit 

责编:飞腾

投稿:446870063@qq.com
题图:站酷海洛

参考文献:


1.  抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版).

2.  礼希曦,单锦华. 老年患者应用头孢类抗生素对凝血功能的影响. 老年医学与保健,2017,23(4).

3.  娄丽丽,赵旭,等. 舒普深致中重症急性胰腺炎严重凝血功能障碍 1 例报告. 临床肝胆病杂志,2017,33(1).

4.  刘水平. 广谱抗生素对部分脑血管病患者凝血功能的影响. 中国药房,2010,21(2).

5.  刘云芳,杨舒.β-内酰胺类抗生素对凝血功能影响的研究. 现代检验医学杂志,2008,23(4).

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<![CDATA[配液用糖加入胰岛素「兑冲」是否合理?]]> 2021-08-20 10:08:40.0 当糖尿病患者需要用到的药物不能用氯化钠注射液配制时,如胺碘酮、硝普钠等,常需加入胰岛素「兑冲」,这种用药方式有何依据?又该如何计算用量?


1、糖尿病患者溶媒需要用糖时怎么办?


可以选择果糖、木糖醇等非葡萄糖溶媒作为代替,因为它们的代谢不需要胰岛素的参与,静脉用药对血糖的影响较小。


但是这类溶媒相较于葡萄糖注射液价格偏贵,且与很多药物存在相互作用,并不是药品说明书推荐的常规溶媒。


所以临床上糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作药物溶媒时,常常采用普通胰岛素来「兑冲」溶液中的葡萄糖。


这里的「兑冲」并不是两者在输液瓶中的化学中和,而是利用胰岛素来调节糖代谢,促进肝脏、骨骼和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用,促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉和肝脏内,以促进机体对葡萄糖的利用,减少因输注的葡萄糖产生的血糖波动。


2、含药葡萄糖溶液加入胰岛素静滴是否合理?


笔者查阅相关文献,发现这种用法也仅在国内应用较多,缺乏高质量的循证医学证据。而且随着近几年的研究,胰岛素加入药物葡萄糖溶液中静脉输注存在一定弊端。


首先,胰岛素是一种多肽激素,结构是一种具有 R6 态构象的六聚体,进入人体后要解聚成单体才能发挥生理调节功能,其 pH 约为 5.3,呈酸性。因其特殊的理化性质,胰岛素易与其他药物发生相互作用。


研究表明,胰岛素在与某些药物联用时,极有可能因相互作用产生抗原性物质,引起过敏反应,严重者可危及生命。


同样,某些药物因其本身的性质,也不能与胰岛素合用,比如在输注胺碘酮等药物时,说明书明确禁止与其他药物混合滴注,以免发生严重不良反应。


另外,输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用。


相关研究表明,塑料输液瓶对胰岛素的吸附率大于玻璃输液瓶,10% 葡萄糖输液瓶大于 5% 葡萄糖输液瓶,吸附作用会造成输液瓶中胰岛素浓度不稳定,使进入人体的胰岛素实际用量减少。


3、临床该如何正确应用胰岛素「兑冲」?


前文提到,胰岛素兑冲葡萄糖完全是体内过程,对于存在不良配伍的药物,不一定非要加入葡萄糖溶液中,可以采用胰岛素皮下注射的方法。


一方面避免了胰岛素与药物的配伍禁忌,另一方面由于胰岛素的药代动力学特征。


皮下注射相较于静脉注射对葡萄糖的兑冲效果显得更温和、持久,以普通胰岛素为例,皮下注射后 0.5~1 h 起效,半衰期为 2 h, 作用持续时间达到 5~7 h,而静脉注射后半衰期仅为 5~10 min, 作用持续时间仅为 0.5~1 h。


因此,在与必须要使用葡萄糖作为溶媒的药物联用时,静脉滴注含药葡萄糖溶液 + 皮下注射胰岛素可能是目前较为理想的用药方案。


4、如何计算「兑冲」胰岛素的用量?


最好先确定患者目前的血糖水平,不同血糖水平加入的胰岛素量也不同。在使用过程中监测血糖尤为重要,需要针对性调整胰岛素用量,做到个体化用药。



注:以上表格的胰岛素用量仅限于「兑冲」因溶媒葡萄糖引起的血糖波动,也就是说,这种「兑冲」只能作为治疗方案的附加考虑因素,并不会改变应有的降糖方案,如果正在口服降糖药的患者,也是不需要停用降糖药的。




作者:陈文飞 主管药师 四川攀枝花学院附属医院

策划:ly

投稿:wangliya1@dxy.cn 

题图:站酷海洛

参考文献:[1] 中华医学会糖尿病学分会,中国 2 型糖尿病防治指南 [J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(4):315-407.[2] 吴斌, 沈夕坤, 张夏兰. 胰岛素与其他药物在葡萄糖注射液中的配伍稳定性研究进展 [J]. 中国处方药,2015,13(06):26-27.[3] 杜新. 临床药师在胰岛素与中药注射剂配伍中的用药监护 [J]. 临床合理用药,2013 ,6(8):75-76.[4] 杨德庆, 高宏, 胰岛素与葡萄糖配比及滴注速度对糖尿病患者血糖影响的临床观察 [J]. 中外医学研究,2011,9(27):34-35.[5] 王玉芹. 糖尿病酮症酸中毒及其临床治疗 [J]. 糖尿病新界,2015,18:103-105.[6]  王建华, 糖尿病患者围手术期的血糖管理 [J]. 中国社区医师,2012,27:15-16.[7] 魏照星, 罗江秀, 李强等,探析胰岛素与不同注射液配伍的稳定性研究 [J]. 海峡药学,2020,32(06):4-5.[8] Jonatan I. Bagger et al,Glucagon responses to increasing oral loads of glucose and corresponding isoglycaemic intravenous glucose infusions in patients with type 2 diabetes and healthy individuals[J].Diabetologia2014,31.[9] Bagger JI, Knop FK, Lund A et al Impaired regulation of the incretin effect in patients with type 2 diabetes[J]. Clin Endocrinol Metab ,2011,96:737–745.                        
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<![CDATA[医师节送福利|当医生被患者问倒后,如何缓解尴尬...]]> 2021-08-19 10:26:08.0

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

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无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解答患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。


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当医生被患者问倒以后,如何缓解尴尬呢?

下面这个画面也许是屏幕前的你...

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(图片来源:思念无期抖音号)

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当医生被患者问倒以后,只能赶紧去翻书?一本接一本?

不!有朋友给出了更高效的方案:

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是的,有了用药助手 App ,不在患者面前翻书,拿出手机就可以查,一秒缓解尴尬!

这样精彩机智的临床故事,还有更多吗?

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经常有医生药师朋友私信药药,或吐槽或建议,更精彩的是他们和用药助手不得不说的故事(来看看有你吗)...

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1 陪伴医学萌新成长
「夏天的风」说:刚实习的时候,懂得很少。是麻醉科的李老师一点点教我这些麻醉用药的适应禁忌症,一点点讲它们的区别,每天下班,我和老师都一直坐在桌前,我听,他讲。是他告诉我,人不可以放弃学习,不可以得过且过,然后给我推荐了用药助手,这才有机会了解到,到现在,依旧感恩当年的老师和当日的教导。感谢遇见,让我成了更好的我。
「龙山」说:2014 年,我在运城市中心医院全科转岗培训,内分泌科我跟王晓婧老师。一个糖尿病人血糖控制下来了,血脂却怎么也下不来,最后用了依折麦布,血脂很快达标。我不知道这个药,老师让查用药助手。我一查,才知道是个刚上市的新药,印象深刻 ! 从那时起,我多了一个随身的好老师 !
「梅壁」说:刚在妇科实习,主任问最新 2018 年宫颈癌分期是什么,完全回答不上来。想起用药助手有指南信息查询,一查发现果然有相关指南,还可以下载分享。用药助手真的不只是在药物使用方面解决了我很多困难,更多的是临床指南,临床路径等其他功能帮助我的临床活动。反正就是全、方便、简单就完事了

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2  守护急诊夜班用药
「珩(Keep calm and carry on)」说:前不久一晚班,女性患者因胸闷并大汗就诊,血压正常,心电图提示室性早搏;高度疑似 ACS? 平卧后患者胸闷症状缓解,拒绝进一步检查血液生化、冠脉造影,拒绝输液,要求在急诊抢救室休息 10 分钟,无奈之下同意患者请求;此刻丁香园常常提醒胸闷患者发生室性早搏其实就是心律失常了,需要高度警惕!立刻让患者签署病危通知单!第 5 分钟,心电监护提示室颤,立刻按压、除颤,好一阵忙乎,1 分钟左右恢复窦律,患者诉梦一场!好家伙,你梦一场,我差不多银手镯要带上了!

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3  提高患者教育信任度
「Master XSY 说」:医院护士的父亲得了前列腺炎,他在其他医生就诊时处方了氧氟沙星和前列腺药,吃完后找到我开药的时候,我觉得抗菌药应用不合理,打开用药助手查阅前列腺炎的治疗指南,证实了我不用抗菌药的处方得当,同事也接受我的处理。
「房顺」说:一个糖尿病病人,曾经服用三联降血糖药,促泌剂格列本脲、减缓吸收的阿卡波糖、神药二甲双胍缓释片。为了预防低血糖,口袋里放着几块糖果随时备用,后来成了我的病人,被我发现此情,阻止他备用一般糖果预防低血糖,改用含葡萄糖的糖果预防,他有点怀疑且不屑一顾,我就引经据典的把丁香园用药助手里的有关联用阿卡波糖导致低血糖用普通糖果不能纠正,必须用葡萄糖纠正的有关文章给他看,然后就心悦诚服的调换备用糖块了,纠正了一起可能出现的悲剧发生!
「耿媛」说:用药助手是我平时临床用药的指向和底线,避免医疗失误和纠纷,我在和患者解释药物作用和使用方案是就给他看用药助手,很轻松,很权威,家属接受度很高。

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4  轻松应对主任提问
「33:33」说:已经忘记是从什么时候开始接触小助手了,但是我大三学习药理学和麻醉药理学的时候,是他带我走过来的。后来进入临床见实习,他出现在我面前的机会也越来越高。印象最深的是刚实习的第一个科室 ICU ,一直对双硫仑特别感兴趣的我在周末查了小助手,结果周一查房,竟然有一个双硫仑的患者!更巧的是主任竟然点名让我分析!好在周末我是用心看的,结果不算差。也是从那以后,每当我有用药方面的迷惑,首先想到的就是小助手。

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5  解决疑难杂症、收获锦旗
「岸上的风景」说:从用药助手了解到不少有用信息,比如过敏性休克的时候如何使用肾上腺素,肌肉注射还是皮下注射还是静脉推注,讲的就很好。还有,降到降血压的药物硝苯地平类可以引起末梢组织水肿,刚好碰到一位眼睑水肿查了半年无果的女性患者,建议其停硝苯地平试试,结果眼睑水肿迅速缓解,患者十分高兴,一周后复诊,还带了其他患者来解决疑难问题。再有,抗结核药物的视力损害也碰到过,帮这个患者查明原因后还收到了锦旗,这些,都有丁香用药助手的功劳。
「桑贞」说:最近有个胃炎患者一直口服阿莫西林,果胶泌,克拉霉素,奥美拉唑. 小腿皮肤出现瘀斑,查血常规和凝血系列未见异常。正苦于无法找到原因之际,想到了用药助手,经过查询发现奥美拉唑有可以引起皮肤紫癜的不良反应,于是告诉患者停服奥美拉唑,居然瘀斑好了。患者很满意,这要归功于用药助手的方便快捷。

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6  帮助基层医生进步
「王龙鹏」说:本人是一名基层医疗机构工作者,学历水平不高,以前给人看病基本上都是凭老的经验,甚至后来才发现有很多通过新的证据证明是不可以用的。我们也没有什么很好的针对性的专业培训,所以起初很难接触到新的理论。后来一次偶然的机会关注了丁香园,用药助手等公众号,又下载了用药助手的 app,又注册成为会员,一步一步仿佛打开了新世界的大门!这里边有几乎所有我想要知道的药学知识和用药经验,大大提高了我的用药水平,我也推荐给同学朋友,大家一起学习,一起进步,更好的为基层老百姓服务!
「詹和」说:作为一个基层临床医生,感谢用药助手的帮助,唉,学历低,大学时老师教给我们的知识少,每次用的药,我都会看一下用药助手,防止自己的过失造成严重的后果,虽然我们工资低,但是也要尊重自己的工作。
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8 月 19 日是第四届「中国医师节」。

千言万语,不如一声谢谢。

感谢 10 年来陪伴用药助手成长的你们,在这个特别的日子,我们也准备了临床诊疗必备资料,送给依然坚守在岗的伙伴们。

  • 100 张临床用药常用图表(JPG)

  • 400 篇科室常用临床指南(PDF)

  • 800 条科室常用药药物警戒信息(App 内专题)

  • 心内科、呼吸科、内分泌科等最新指南解读(App 内专题)



领取方法:

(保存上方图片,微信扫码关注「用药助手」公众号,回复「819」领取福利)

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<![CDATA[全面盘点:20 种临床抢救常用药用法!]]> 2021-08-19 10:13:17.0 CMS午间干货.png
知彼知己,百战不殆,掌握临床常用抢救药使用注意事项,关键时刻不掉链子!


历数临床抢救常用药物




1. 盐酸肾上腺素注射液(1 ml:1 mg)

适应症:

  • 主要适用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难,可迅速缓解药物等引起的过敏性休克,亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。

  • 各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。

用量:皮下注射,一次 0.25 mg~1 mg。

极量:皮下注射,一次 1 mg(1 支)。
注意事项:高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者禁用;运动员慎用。

临床心得:现在临床应用以肌注为主,抢救时缓慢静注(以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml)。
2. 硫酸阿托品注射液(1 ml:0.5 mg;2 ml:1 mg)

适应症:

  • 各种内脏绞痛,如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差;

  • 全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症;

  • 迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常,也可用于继发于窦房结功能低下而出现的室性异位节律;

  • 抗休克;

  • 解救有机磷酸酯类中毒。


用量:成人:每次 0.3~0.5 mg,一日 0.5~3 mg,皮下、肌内或静脉注射。儿童:每次  0.01~0.02 mg/kg,每日 2~3 次,皮下注射。

极量:一次 2 mg。

临床心得:用于抢救有机磷中毒时,由于用量较大,可选择 1 mg/支的规格,并注意观察,以防阿托品中毒。
3. 盐酸利多卡因注射液(5 ml:0.1 g;10 ml:0.2 g)

适应症:

  • 本品为局麻药及抗心律失常药,主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作粘膜麻醉用)及神经传导阻滞。

  • 本品可用于急性心肌梗塞后室性早搏和室性心动过速,亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。

  • 本品对室上性心律失常通常无效。

用量:抗心律失常,1~1.5 mg/kg 体重(一般用 50~100 mg)作首次负荷量静注 2~3 分钟,必要时每 5 分钟后重复静脉注射 1~2 次,1 小时内总量不得超过 300 mg。

极量:静脉注射 1 小时内最大负荷量 4.5 mg/kg 体重(或 300 mg),最大维持量为每分钟 4 mg。

注意事项:(1)非静脉给药时,应防止误入血管,并注意局麻药中毒症状的诊治;(2)用药期间应注意检查血压、监测心电图,并备有抢救准备;心电图 P-R 间期延长或 QRS 波增宽,出现其他心律失常或原有心律失常加重者,应立即停药。

临床心得:维持量以输液泵给药为宜,最大维持量为每分钟 4 mg。
4. 尼可刹米注射液(1.5 ml:0.375 g)

适应症:用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。

用量:成人一次 0.25~0.5 g,皮下注射、肌内注射、静脉注射,必要时 1~2 小时重复用药。

极量:一次 1.25 g。

注意事项:作用时间短暂,应视病情间隔给药。运动员慎用。

临床心得:临床以静脉注射为主,抽搐及惊厥患者禁用。
5. 盐酸洛贝林注射液(1 ml:3 mg)

适应症:主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息,一氧化碳、阿片中毒等。

静脉注射:成人:一次 3 mg(1 支);极量:一次 6 mg(2 支),一日 20 mg。小儿一次 0.3-3 mg,必要时每隔 30 分钟可重复使用。新生儿窒息可注入脐静脉 3 mg(1 支)。

皮下或肌内注射:成人:一次 10 mg;极量:一次 20 mg,一日 50 mg。小儿:一次 1~3 mg。

注意事项:剂量较大时,能引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至惊厥。

临床心得:用法较广,可皮下、肌内、静脉注射或滴注;特大剂量可引起惊厥、呼吸麻痹,不良反应有恶心、呕吐、头痛、心悸。
6. 盐酸多巴胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征;

  • 补充血容量后休克仍不能纠正者,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量,也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。

用量:静脉注射,开始时每分钟按体重 1~5 µg/kg,10 分钟内以每分钟 1~4 µg/kg 速度递增,以达到最大疗效;危重病例,先按每分钟 5 µg/kg 滴注,然后以每分钟 5~10 µg/kg 递增至 20~50 µg/kg,以达到满意效应。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)闭塞性血管病慎用;(3)肢端循环不良的病人,须严密监测,注意坏死及坏疽的可能性;(4)频繁的室性心律失常时应用也须谨慎。

临床心得:强调按个体差异用药,用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。滴注时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。休克纠正时即减慢滴速。
7. 盐酸多巴酚丁胺注射液(2 ml:20 mg)

适应症:用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭,包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征,作为短期支持治疗。

用量:加入 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液中稀释后,以滴速每分钟 2.5~10 µg/kg 给予。

注意事项:(1)交叉过敏反应;(2)禁用于梗阻型肥厚性心肌病;(3)心房颤动、高血压、室性心律失常、心梗等慎用。

临床心得:用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排出量。
8. 重酒石酸去甲肾上腺素(1 ml:2 mg)

适应症:

  • 用于治疗急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压;对血容量不足所致的休克、低血压或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压。

  • 本品作为急救时补充血容量的辅助治疗,以使血压回升,暂时维持脑与冠状动脉灌注,直到补充血容量治疗发生作用;也可用于椎管内阻滞时的低血压及心跳骤停复苏后血压维持

用量:用 5% 葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静滴。成人:开始以每分钟 8~12 µg 速度滴注,调整滴速以使血压升到理想水平;维持量为每分钟 2~4 µg。儿童:开始按体重以每分钟 0.02~0.1 µg/kg 速度滴注,按需调节滴速。
注意事项:缺氧、高血压、动脉硬化、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭塞性血管炎、血栓病患者慎用。用药过程中必须监测动脉压、中心静脉压、尿量及心电图。

临床心得:严防外渗,以免局部组织坏死。应重视的反应包括静脉输注时沿静脉皮肤发白,注射局部皮肤破溃、皮肤紫绀及发红。
9. 重酒石酸间羟胺注射液(1 ml:10 mg)

适应症:

  • 防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压;

  • 由于出血、药物过敏,手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压,本品可用于辅助性对症治疗;

  • 也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。

用量:成人:肌内或皮下注射,一次 2~10 mg;静脉注射,初量 0.5~5 mg ,继而静滴,用于重症休克;静脉滴注,15~100 mg,加入 5% 葡萄糖或氯化钠注射液 500 ml 中静滴,调节滴速以维持合适的血压。
儿童:肌内或皮下注射,按 0.1 mg/kg,用于严重休克;静脉滴注 0.4 mg/kg   或按体表面积 12 mg/m^2,用氯化钠注射液稀释至每 25 ml 中含间羟胺 1 mg 的溶液。

极量:成人极量一次 100 mg,每分钟 0.3~0.4 mg。

注意事项:(1)慎用:甲亢、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病患者;(2)纠正血容量不足后用;(3)有蓄积作用。临床心得:避免药物外渗。不宜与碱性药物共同滴注,因可引起其分解
10. 去乙酰毛花苷注射液(2 ml:0.4 mg)

适应症:

  • 主要用于心力衰竭。由于其作用较快,适用于急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者。

  • 亦可用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率。

  • 终止室上性心动过速起效慢,已少用。

用量:静脉注射,用 5% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,首剂 0.4~0.6 mg。
注意事项:慎用于低钾血症、不完全性房室传导阻滞、高钙血症、甲减、缺血性心脏病、急性心梗早期、心肌炎活动期、肾功能损害。

临床心得:用药期间注意监测血压、心率、心律、心电图、心功能监测、电解质、肾功能;疑有洋地黄中毒时,应作地高辛血药浓度测定。
11. 硝酸甘油注射液(1 ml:5 mg)
适应症:用于冠心病心绞痛的治疗及预防,也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭用量:应根据患者的个体需要进行调整,并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围 10~200 µg/分钟。

注意事项:输注过程中必须密切注意患者的脉搏和血压。慎用于甲减、严重肝病或肾病,低体温和营养不良的患者。药物一经开启应立即使用,不要用任何丢弃的药物。临床心得:避光滴注,必要时泵入。
12. 盐酸胺碘酮注射液(3 ml:0.15 g)

适应症:当不宜口服给药时应用本品治疗严重的心律失常,尤其适用于下列情况:

  • 房性心律失常伴快速室性心律;

  • W-P-W 综合征的心动过速;

  • 严重的室性心律失常;

  • 体外电除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏。

用量:初始剂量为第一个 24 小时内给予 1000 mg,可根据病人个体化给药。
注意事项:尽量通过中心静脉途径给药。不推荐静脉注射,任何时候需尽可能采用静脉滴注。静脉注射仅用于心肺复苏等紧急情况下,且应在持续监护下使用,推荐在 ICU 中应用。应监测低血压、重度呼吸衰竭、失代偿性或重度心力衰竭的发生。

临床心得:不要向输液中加入任何其他制剂。应用不含 DEHP 的 PVC 或玻璃器具,应用前临时配制和稀释。同一注射器中不可混入其他制剂。
13. 多索茶碱注射液(10 ml:0.1 g)

适应症:支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其它支气管痉挛引起的呼吸困难。

用量:成人每次 200 mg,12 小时一次,以 25% 葡萄糖注射液稀释至 40 ml 缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上,5~10 日为一疗程或遵医嘱。

注意事项:慎用于心脏病、高血压、慢阻肺、甲亢、肝病、消化道溃疡、肾功能不全或合并感染的患者等。增大使用剂量时,应注意监测血药浓度。急性心梗禁用。

临床心得:缓慢静脉注射,时间应在 20 分钟以上;临床以静脉滴注为主。
14. 地西泮注射液(10 mg:2 ml)

适应症:

  • 可用于抗癫痫和抗惊厥;静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药,对破伤风轻度阵发性惊厥也有效;

  • 静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。

用量:静脉给药用于镇静、催眠或急性酒精戒断,开始 10 mg,以后按需给药,24 小时总量以 40~50 mg 为限;癫痫持续状态,开始静注 10 mg,每隔 10~15 分钟可按需增加。
注意事项:肝肾功能损害者清除半衰期会延长。避免长期大量应用而成瘾。长期应用应递减,不宜骤停。慎用于有成瘾史者、长期卧床患者、重症肌无力。严重的酒精中毒可加重中枢神经系统抑制作用。

临床心得:肌肉注射容易形成硬结,吸收不完全,急需用药应静脉注射。
15. 盐酸氯丙嗪注射液(50 mg:2 ml)

适应症:

  • 对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。

  • 止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。

用量:用于精神分裂症或躁狂症,肌肉注射,一次 25~50 mg,一日 2 次,待患者合作后,改为口服;缓慢静脉滴注,不宜静脉推注。
注意事项:有心血管疾病者慎用。用药后引起体位性低血压应卧床,血压过低可静滴去甲肾上腺素,禁用肾上腺素。癫痫患者慎用,用药期间不宜驾驶车辆。不宜皮下注射。静脉注射可引起血栓性静脉炎,应稀释后缓慢注射。

临床心得:静脉注射应稀释。
16. 盐酸异丙嗪注射液(25 mg:1 ml;50 mg:2 ml)

适应症:

  • 皮肤粘膜的过敏:适用于长期的、季节性的过敏性鼻炎,血管运动性鼻炎,过敏性结膜炎,荨麻疹,血管神经性水肿,对血液或血浆制品的过敏反应,皮肤划痕症。

  • 晕动病:防治晕车、晕船、晕飞机。

  • 用于麻醉和手术前后的辅助治疗,包括镇静、催眠、镇痛、止吐。

  • 用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐。

用量:肌肉注射,抗过敏,一次 25 mg,必要时 2 小时后重复。镇静催眠,一次 25~50 mg。
注意事项:慎用于急性哮喘、骨髓抑制、心血管疾病、昏迷、肝功能不全、癫痫、黄疸等疾病。应用时应特别注意有无肠梗阻,或药物过量等问题,因其症状可被掩盖。

临床心得:肌肉注射最安全。中毒解救可注射地西泮,必要时吸氧、静脉输液。
17. 葡萄糖酸钙注射液(10 ml:1 g)

适应症:

  • 治疗钙缺乏,急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦症。

  • 过敏性疾患。

  • 镁中毒时的解救。

  • 氟中毒的解救。

  • 心脏复苏时应用(如高血钾或低血钙,或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救)。

用量:用 10% 葡萄糖注射液稀释后缓慢注射,每分钟不超过 5 ml。
注意事项:静脉注射严防外漏,可出现注射部位脱皮和组织坏死。若发现药物外渗,应立即停止注射,并用氯化钠注射液局部冲洗,局部给予氢化可的松、1% 利多卡因等,抬高患肢并热敷。应用强心苷期间禁止用本药。

临床心得:严防外漏出血管外,静脉注射应缓慢。
18. 地塞米松磷酸钠注射液(1 ml:2 mg;1 ml:5 mg)

适应症:主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等,也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗。

用量:静脉注射,每次 2~20 mg;静脉滴注时,应以 5% 葡萄糖注射液稀释,可 2~6 小时重复给药至病情稳定,但大剂量连续给药一般不超过 72 小时。

注意事项:结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时,必须给予适当的抗感染治疗。长期服药后,停药前应逐渐减量。糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲减患者慎用。大剂量可出现库欣综合征,长期服用可导致精神症状。

临床心得:长期用药,停药前应逐渐减量。
19. 呋塞米注射液(2 ml:20 mg)

适应症:

  • 水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。

  • 高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的首选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳时,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。

  • 预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足,例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等,在纠正血容量不足的同时及时应用,可减少急性肾小管坏死的机会。

  • 高钾血症及高钙血症。

  • 稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于 120 mmol/L 时。

  • 抗利尿激素分泌过多症(SIADH)。

  • 急性药物毒物中毒如巴比妥类药物中毒等。

用量:静脉注射,开始 20~40 mg,必要时每 2 小时追加剂量,直至出现满意疗效。
注意事项:运动员慎用;有交叉过敏;可致血糖升高、尿糖阳性,尤其是糖尿病患者。无尿或严重肝肾功能损害者、糖尿病、高尿酸血症、急性心梗、胰腺炎、低钾血症、红斑狼疮、前列腺肥大等慎用。注意补钾。

临床心得:静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,不宜用葡萄糖注射液稀释。
20. 盐酸纳洛酮注射液(1 ml:0.4 mg;1 ml:1 mg;2 ml:2 mg;10 ml:4 mg)

适应症:本品为阿片类受体拮抗药。

  • 用于解除阿片类药物复合麻醉药术后所致的呼吸抑制,并催醒病人。

  • 用于阿片类药物过量。

  • 用于急性乙醇中毒。

用量:可静脉输注、静脉注射或肌肉注射给药。首次静脉注射 0.4 mg~2 mg,必要时隔 2~3 分钟重复注射给药。急救时以静脉注射为主。2 mg + 500 ml 氯化钠或葡萄糖注射液静脉滴注,24 小时使用,超过 24 小时未用完的混合液必须丢弃。
注意事项:对本药过敏者禁用。应用拮抗大剂量麻醉镇痛药后,由于痛觉恢复,可产生高度兴奋,表现为血压升高、心率增快、心律失常,甚至肺水肿和心室颤动。过量患者应进行对症治疗,并严格监护。

临床心得:根据患者反应控制滴速。不能静脉给药者,可肌肉注射。


排版 | 飞腾

题图 |  站酷海洛

投稿  | drugs@dxy.cn


参考文献

1. 杨解人、宋建国、黄正明. 护理药理学, 第一版,军事医学科学出版社 2010.

2. 药品使用说明书.

3. 基础护理学/李小寒等主编.-5 版.-北京:人民卫生出版社,2012.8.

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<![CDATA[注意!药监局通告:这 18 批次药品不符合规定]]> 2021-08-19 10:13:03.0

近期,国家药监局通告了 18 批次不符合规定的药品,涉及复方铝酸铋片、盐酸特拉唑嗪片、川贝清肺糖浆、止咳桃花散、苍术(麸炒苍术)、柴胡(醋北柴胡)、桑叶等药品。


图源:国家药监局官网
此次 18 批次不符合规定药品名单如下:

什么是不符合规定?
不符合规定项目的小知识

一、重量差异系反映药物均匀性的指标,是保证准确给药的重要参数之一。
二、溶出度系指活性药物从制剂中溶出的速度和程度,不符合规定会影响药物的吸收,降低生物利用度。
三、微生物限度系对非直接进入人体内环境的药物制剂的微生物控制要求。由于此类药物制剂的用药风险略低,可以允许一定数量的微生物存在,但不得检出一些条件致病菌。微生物限度分为计数检查和控制菌检查两部分。

四、鉴别项主要用于区分药品特性,其手段包括显微鉴别、光谱鉴别等,薄层色谱法是常用的鉴别方法。

五、性状项下记载外观、臭、味、溶解度以及物理常数等,在一定程度上反映药品的质量特性。中药饮片性状项不符合规定,可能涉及药材种属偏差、炮制工艺有瑕疵、储存不当等情形。

六、总灰分测定的目的是检测中药的纯净程度。

七、含量测定系指用规定的试验方法测定原料及制剂中有效成分的含量,一般可采用化学、仪器或生物测定方法。

八、中药饮片中混存的杂质系指来源于规定相同但其性状或药用部位与规定不符的物质,以及来源与规定不同的无机杂质,如砂石、泥块、尘土等。

策划  | 圆脸大侠
题图 |  站酷海洛投稿  | drugs@dxy.cn                        

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<![CDATA[结直肠癌治疗优化更新,一线首选方案指南如何推荐?]]> 2021-08-17 17:02:22.0 结直肠癌 (CRC) 是世界上最常见的恶性肿瘤之一。近年来随着分子标志物检测的应用,特异性高且不良反应较轻的分子靶向药物已成为研究与应用的焦点。最新权威研究与指南,也在原来的规范基础上,针对 mCRC 的药物治疗方案进行了更新优化。


2020 ASCO mCRC 治疗新进展


分子标志物研究显示,RAS/BRAF 状态对转移性 CRC(mCRC)患者具有预后价值 [1],相应的,分子靶向药物在 mCRC 治疗中的应用也日渐体现。2020 ASCO 发布了众多内科治疗的新进展。


对于 RAS 野生型左半 mCRC 患者,2020 ASCO-GI 系统性回顾及荟萃分析显示,双药化疗联合抗 EGFR 单抗(西妥昔单抗)一线治疗的 OS、PFS、ORR 均优于三药化疗联合贝伐珠单抗,成为此类患者一线治疗的标准和指南首选推荐方案 [2,3]


对于 BRAF V600E 突变的 mCRC 患者,BEACON CRC 研究显示,西妥昔单抗联合 BRAF 抑制剂治疗较标准治疗明显改善 OS、ORR 和 PFS,且耐受性良好,开启了此类患者治疗新时代。这一方案目前已被 FDA 和欧盟批准,并建议作为这类患者的新标准治疗 [4]


2020 ASCO 还公布一系列 mCRC 相关研究结果,包括:免疫治疗方面,MSI-H mCRC 中,Pembrolizumab 的长效抗肿瘤作用得到肯定,药物相关不良事件较低 [5];强力联合治疗方面,无论在转化治疗还是在全程新辅助治疗模式中,三药±靶向药物均有较高的 ORR、PFS/DFS 和 OS 结果 [7];老年人抗 EGFR 治疗方面,再次证实高龄也可接受抗 EGFR 治疗,并且不会影响疗效 [8]


RAS 野生型 mCRC 患者

精准持续治疗的优化策略


基于 2020 ASCO 公布的最新进展结果,RAS 野生型 mCRC 患者精准持续治疗策略也得到了优化。


一线治疗:研究证实,无论二线或后线应用何种治疗,RAS 野生型左半 mCRC 一线接受西妥昔单抗联合化疗较贝伐单抗一线治疗延长总生存 7-10 个月,OS 近 40 个月 [9,10]。基于目前大量证据支持,所有 RAS 野生型左半 mCRC,一线治疗应首选西妥昔单抗方案治疗 [11-14]


后线治疗包括再挑战:对于一线仅接受单纯化疗的 RAS WT mCRC,西妥昔单抗联合化疗是二线的优化治疗选择 [15]。再挑战是逆转继发性耐药的挽救方法,研究提示西妥昔单抗再挑战治疗可获得良好的 ORR 和 DCR,再挑战治疗时机建议为抗 EGFR 单抗首次治疗后间隔大于 4 个月 [16,17]


2020 CSCO 更新助力

结直肠癌诊疗规范化


随着研究的逐渐深入和理念的不断更新,为更好地推进我国 CRC 患者的精准诊疗和全程管理,《2020 版中国临床肿瘤学会(CSCO)结直肠癌诊疗指南》重磅发布,针对 CRC 相关进展做出了更新优化 [3]


指南以「根据转移的部位、数量、可切除性和预后特点,正确分类,明确治疗的目标」为主要原则,针对同时性转移性结直肠癌、术后复发转移性结直肠癌以及结直肠癌的随访做出了说明和规定。


更新要点包括:转移灶潜在可切除组治疗中,将所有的单纯两药化疗均从 I 级推荐改为 II 级推荐;针对 BRAF V600E 突变患者,姑息二线治疗增加达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗治疗推荐;姑息三线治疗增加新药曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102);针对 RAS/BRAF 野生型伴 HER2 扩增结直肠癌,姑息三线治疗增加抗 HER2 靶向治疗;对于 RAS/BRAF 突变型患者的 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗治疗,2020 版将 5-FU 推荐剂量调整为 2400-3200 mg/m2


mCRC 诊疗案例:

进一步提高肝转移治疗疗效


在最新研究结果和指南的指导下,以结直肠癌肝转移为例,如何在临床上应用新策略值得临床医生参考借鉴。


结直肠癌肝转移的新理念:50%-70% 的 CRC 患者最终会发生肝转移,85% 的患者不可切除 [18],因此治疗理念需要从手术可切除术为中心向无疾病状态(NED)及局部治疗为中心转化 [19]。研究显示,mCRC 肝转移灶数量大于等于 10 个不应是手术治疗的禁忌,单纯肝转移或者肝肺合并转移的患者应当寻求 NED[20,21]


提高转化治疗方案疗效:针对不可切问题,转化治疗是良好的手段。转化性方案选择应考虑的问题包括:有效率高、致肿瘤缩小的幅度大、达到目的需要的时间短、引起副作用小。临床上,RAS 野生型患者化疗联合西妥西单抗可提高有效率,当以缩瘤为目标时,三药联合抗 EGFR 较联合贝伐单抗的 ORR 更高 [22-28]


重视术后辅助治疗,减少术后复发:术后辅助化疗可以延长生存,同期、原发灶 >3 个、最大径 >3 CM、病理类型为低分化、术前化疗 <2 个月以及化疗后病理反应率差的患者,术后辅助化疗更加受益 [29]


掌握结直肠癌的最新优化药物治疗方案,并合理应用于临床,是众多临床医学所追寻的目标。针对上述主题内容,来自全国众多优秀专家进行了深入浅出的讲解,希望从临床应用层面给予医生朋友们更多帮助。

参考文献

1. George B, et al. 2020 ASCO Abstract 4050.

2. Zhang J, et al. 2020 ASCO-GI Abstract 97.

3. CSCO 结直肠癌诊疗指南 2020 版

4. Abs. 4001 2020 ASCO

5. Luis et al. Abs 4032, 2020 ASCO

6. Salvatore Siena et al. Abs 4000, 2020 ASCO

7. Gunnar Folprecht et al. Abs 4024, 2020 ASCO

8. Pilar Garcia-Alfonso et al. Abs 4017, 2020 ASCO

9. Venook AP, et al. ASCO 2016 (Abstract No. 3504);

10. Venook A, et al  JAMA. 2017;317:2392-2401;

11. Holch JW, et al. Eur J Can 2017;70:87-98;

12. Arnold D, et al. Ann Oncol 2017;28:1713-29;

13. NCCN Colon Cancer Guidelines Version 2.2019;

14. Yoshino T, et al. Ann Oncol 2018;29:44–70;

15. Morano F, Sclafani F. Crit Rev Oncol Hematol. 2018 Nov;131:53-65.

16. Annals of Oncology 30: 243–249, 2019

17. Cancer treatment reviews 73(2019) 41-53

18. E. Van Cutsem, et al. EJC. 2006; Nordlinger, et al. EJC. 2007

19. Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2016

20. M. A. Allard, et al. Br J Cancer. 2017 Aug 22;117(5):604-611.

21. Yoshihiro Mise, et al. Ann Surg Oncol (2015) 22:1585–1592

22. Garufi Br J Canc 2010;

23. Assenat Oncologist 2011;

24. Folprecht BMC Cancer 2014;

25. Saridaki Br J Cancer 2012;

26. Fomaro Ann Oncol 2013;

27. MACBETH Cremolini ASCO 2014;

28. VOLFI Martens ECC 2015;

29. Journal of Cancer 2017, Vol. 8


策划:陈静

内容审核:方堃

图片来源:站酷海洛

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<![CDATA[最新版中国肺癌筛查与早诊早治指南!速览!]]> 2021-08-17 16:57:58.0

【摘要】肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。筛查与早诊早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。


制定符合中国国情的肺癌筛查与早诊早治指南,将极大推进中国肺癌筛查的同质性和优质性,提高肺癌筛查的效果。


指南受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托与指导,由国家癌症中心发起,联合多学科专家共同制定。


指南整合近年来国内外在肺癌筛查与早诊早治方面的新进展,同时考虑中国国情和肺癌筛查的实际经验,根据世界卫生组织指南制定手册的原则和方法,针对肺癌筛查过程中的筛查人群、技术、流程等给出了详细的循证推荐,旨在规范肺癌筛查与早诊早治实践,提升中国肺癌防控效果。


【主题词】肺肿瘤;筛查;指南 


引言


恶性肿瘤是威胁我国居民生命健康的重大慢性疾病。2015 年中国肿瘤登记数据显示,我国恶性肿瘤新发病例约 392.9 万,死亡病例约 233.8 万。


恶性肿瘤负担呈现逐年上升趋势,防控形势日益严峻。而所有恶性肿瘤中,肺癌的发病率和死亡率均位居首位


2000—2011 年,中国男性和女性的肺癌发病与死亡总数均呈持续增高趋势。GLOBOCAN 2020 数据显示,中国肺癌发病数和死亡数分别占全球的 37.0% 和 39.8%,肺癌防治是我国恶性肿瘤防控面临的重大挑战。


我国肺癌病例的发现以临床晚期居多。2012—2014 年,中国ⅢA~Ⅳ期肺癌的占比为 64.6%。我国肺癌年龄标化 5 年生存率在 2003—2015 年间略有上升,但仍不超过 20.0%,总体 5 年生存率偏低。


肺癌患者的生存时间与其临床诊断发现的早晚密切相关。有研究显示,肺癌 5 年生存率随着诊断分期的升高而降低,Ⅰ期患者的 5 年生存率为 55.5%,而Ⅳ期仅为 5.3%。


国内外证据表明,对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋 CT(low-dose computed tomography, LDCT)筛查,可以早期发现肺癌,改善预后,降低肺癌死亡率。


2005 年起,我国相继开展多项包含肺癌筛查在内的国家重大公共卫生服务专项,如农村癌症早诊早治项目和城市癌症早诊早治项目,逐步建立起我国肺癌筛查和早诊早治工作网络,切实提高了我国居民肺癌筛查参与率和早诊率,降低了死亡率。

指南形成方法


  • 指南使用者与应用的目标人群


本指南适用于各级医疗机构及体检中心开展肺癌筛查。


指南的使用者为各级医疗机构及体检中心的医务工作者,包括流行病学、影像科、胸外科、肿瘤科、放射治疗科、检验科和病理科等筛查相关学科医师及工作人员。


指南推荐意见的应用目标人群为有意向或适宜接受肺癌筛查的受检者。


  • 临床问题的遴选和确定


本指南工作组通过系统查阅国内外肺癌筛查领域已发表的系统评价和指南,以及对全国 28 个省、自治区、直辖市各个层次的临床医师开展第 1 轮问卷调研,初步拟定了 23 个临床问题。


第 2 轮问卷调查邀请全国 50 位临床医师对拟定临床问题进行重要性评价,并通过指南指导委员会内部网络视频会议,最终遴选出本指南拟解决的 19 个临床问题。


  • 证据的检索


指南制定工作组成立了证据检索与评价小组,针对最终纳入的关键问题,按照人群、干预、对照和结局原则对其进行多源中文和英文数据库检索,具体检索数据库包括 PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库和维普资讯网。此外,也对肺癌筛查相关综述和指南的参考文献进行滚雪球检索。


  • 证据的评价与分级


证据质量评价小组对纳入的随机对照试验采用 Cochrane Reviewer′s Handbook5.0.1 标准进行评价,对纳入的队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价,对病例系列研究采用英国国立临床优化研究所的评价工具进行评价,对指南等使用开发指南研究和评估工具Ⅱ(AGREE Ⅱ)进行评价。


评价过程由 2 人独立完成,若存在分歧,则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制定及评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation, GRADE)方法对证据质量和推荐意见进行分级,见表 1。



  • 推荐意见的形成


本指南工作组基于证据评价小组提供的国内外证据,同时考虑我国筛查目标人群的偏好和价值观、干预措施的成本和利弊后,初步拟定了肺癌筛查临床问题推荐意见。


指南制定工作组先后 2 次以德尔菲法通过邮件形式发至相关专家进行意见征求,并于 2020 年 11 月进行了一轮面对面评议。在对推荐意见进行了进一步修改后,于 2020 年 12 月再次以德尔菲法通过邮件形式发至相关专家进行意见征求形成共识。


流行病学


(一)问题1:我国肺癌发病率、死亡率和生存率情况

(A)我国肺癌疾病负担重
(B)我国肺癌发病率呈上升趋势,并呈现出地区、性别和年龄差异

(C)我国肺癌死亡率呈上升趋势,并呈现出地区、性别和年龄差异

(D)我国肺癌 5 年生存率近年来总体没有明显改善


肺癌是全球负担最重的恶性肿瘤之一。据 GLOBOCAN 估计,2020 年全球新发肺癌病例约 220 万,占全部恶性肿瘤的 11.4%,死亡病例约 180 万,占恶性肿瘤相关死亡的 18.0%。


我国是肺癌发病率最高的国家之一,中国肿瘤登记中心数据显示,2015 年我国新发肺癌病例 78.7 万例,其中男性 52.0 万例,女性 26.7 万例,占全部恶性肿瘤发病的 20.0%。


全国肺癌发病率(粗率)为 57.3/10 万,其中男性和女性分别为 73.9/10 万和 39.8/10 万。城市地区的肺癌发病率为 59.7/10 万,农村地区为 54.2/10 万;城市和农村地区的肺癌发病率均位列恶性肿瘤发病率的第 1 位。


2015 年中国肺癌死亡病例 63.0 万例,其中男性 43.3 万例,女性 19.7 万例,占全部恶性肿瘤死亡的 27.0%。全国肺癌死亡率为 45.9/10 万,其中男性死亡率(61.5/10 万)高于女性(29.4/10 万)。


近年来,我国肺癌发病率呈现上升趋势,2000—2014 年间,城市地区男性和女性的肺癌年增长率分别为 3.0% 和 4.0%,而农村地区相应年增长率分别为 5.3% 和 7.0%。


从东、中、西三大经济地区来看,肺癌的发病率也存在着较大差异,其中东部地区的肺癌发病率最高(62.7/10 万),中部次之(57.5/10 万),西部最低(49.9/10 万)。


肺癌发病率在 44 岁之前处于较低水平,45 岁之后快速上升,80~84 岁达到高峰(400.5/10 万),其后下降。城市地区和农村地区的肺癌年龄别发病率趋势相似。


1987—2014 年间,我国城市与农村地区肺癌死亡率的逐年变化情况有所不同,城市地区肺癌死亡率在 20~74 岁组逐年下降,而 >75 岁组逐渐上升;农村地区在低年龄组(≤ 50 岁)无明显下降趋势,而在高年龄组(>50 岁)呈明显上升。


分地域来看,城市肺癌死亡率(47.5/10 万)高于农村(43.9/10 万)。从东、中、西三大经济地区来看,东部地区的肺癌死亡率最高(49.6/10 万),中部次之(47.0/10 万),西部最低(40.0/10 万)。


我国肺癌死亡率在 44 岁以前的人群中处于较低水平,45 岁以后快速上升,80~84 岁达到峰值(416.0/10 万),其后有所下降。城市地区和农村地区的肺癌年龄别死亡率趋势相似。


肺癌是预后较差的恶性肿瘤之一。基于全球 61 个国家的预后数据显示,肺癌年龄标化的 5 年生存率仅为 10.0%~20.0%。尽管在过去几十年中,我国肺癌的诊疗水平取得了较大的进步,但目前肺癌预后仍然较差。


2012—2015 年,中国人群肺癌 5 年生存率为 19.7%,总体没有明显提高。男性肺癌 5 年生存率低于女性(分别为 16.8% 和 25.1%);农村地区肺癌 5 年生存率低于城市地区(分别为 15.4% 和 23.8%)。城市男性肺癌 5 年生存率高于农村男性(分别为 19.3% 和 14.3%);城市女性肺癌 5 年生存率高于农村女性(分别为 30.8% 和 17.7%)。


虽然肺癌的预后较差,但如果能早期诊断和早期治疗,生存率可显著提高。因此,探索我国肺癌筛查的适宜路径,对于进一步提高我国肺癌防治水平意义重大。


(二)问题 2:肺癌的危险因素

(A)吸烟是肺癌的危险因素

(B)二手烟暴露是肺癌的危险因素

(C)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)史是肺癌的危险因素

(D)石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘暴露是肺癌的危险因素

(E)一级亲属(first degree relative, FDR)肺癌家族史是肺癌的危险因素

(F)遗传因素在肺癌的发生和发展中具有重要作用 


1.吸烟


吸烟会显著增加肺癌的发病风险。Ordóez-Mena 等对 1982—2013 年开展的以欧洲和美国人群为研究对象的 19 项队列研究进行 Meta 分析发现,现在吸烟者肺癌的发生风险和死亡风险分别为不吸烟者的 13.1 倍(HR:13.1,95% CI:9.90~17.3)(GRADE:高)和 11.5 倍(HR:11.5,95% CI:8.21~16.1)(GRADE:高);曾经吸烟者肺癌的发生风险和死亡风险分别为不吸烟者的 4.06 倍(HR:4.06,95% CI:3.13~5.26)(GRADE:中)和 4.10 倍(HR:4.10,95% CI:3.14~5.36)(GRADE:中)。


Lee 等对以日本人群为研究对象的 26 项研究进行 Meta 分析,结果显示,现在吸烟者患肺癌的风险为不吸烟者的 3.59 倍(RR:3.59,95% CI:3.25~3.96)(GRADE:中)。


为获得中国人群的证据,指南制定工作组检索了国内外公开发表的关于中国人群吸烟与肺癌的研究文献,最终纳入 26 篇病例对照研究进行 Meta 分析,结果显示,吸烟者患肺癌的风险为不吸烟者的 2.77 倍(OR:2.77,95% CI:2.26~3.40)(GRADE:中)。


吸烟与肺癌的剂量反应关系也已被流行病学研究所证实。Chen 等的研究显示,吸烟 <15 支/d、15~24 支/d、≥ 25 支/d 者患肺癌的风险分别为不吸烟者的 1.90 倍(RR:1.90,95% CI:1.72~2.10)(GRADE:低)、2.68 倍(OR:2.68,95% CI:2.49~2.89)(GRADE:中)和 3.59 倍(RR:3.59,95% CI:3.22~3.99)(GRADE:中),患病风险呈线性趋势(P<0.000 1)。


Nordlund 等对瑞典 15 881 例男性和 25 829 例女性随访 26 年,结果显示,吸烟者吸烟量越大,患肺癌的风险越高;吸烟包年数(每日吸烟包数×吸烟年数)≤ 5、6~15、16~25 和 ≥ 26 包年的男性患肺癌的风险分别为从不吸烟男性的 1.63 倍(RR:1.63,95% CI:0.61~4.34)(GRADE:低)、4.39 倍(RR:4. 39,95% CI:2.52~7.66)(GRADE:中)、14.18 倍(RR:14.18,95% CI:8.27~24.33)(GRADE:高)和 17.92 倍(RR:17.92,95% CI:11.14~28.82)(GRADE:高);吸烟包年数 ≤ 5、6~15、16~25 和 ≥ 26 包年的女性患肺癌的风险分别为从不吸烟女性的 2.11 倍(RR:2.11,95% CI:1.17~3.78)(GRADE:中)、6.28 倍(RR:6.28,95% CI:3.95~9.98)(GRADE:高)、10.27 倍(RR:10.27,95% CI:5.34~19.77)(GRADE:高)和 16.45 倍(RR:16.45,95% CI:7.02~38.54)(GRADE:高)。 


 2. 二手烟暴露 


二手烟暴露是肺癌的危险因素。


Ni 等对 1997—2017 年发表的以亚洲、欧洲和南美洲人群为研究对象的 7 项队列研究和 34 项病例对照研究分别进行 Meta 分析,结果显示,有家庭二手烟暴露的女性患肺癌的风险分别为无二手烟暴露的女性的 1.40 倍(RR:1.40,95% CI:1.08~1.82)(GRADE:低)和 1.27 倍(OR:1.27,95% CI:1.05~1.53)(GRADE:低)。


Sheng 等对 1996—2015 年发表的以中国人群为研究对象的 20 项随机对照试验进行 Meta 分析,结果显示,工作场所二手烟暴露者患肺癌的风险为无二手烟暴露者的 1.78 倍(OR:1.78,95% CI:1.29~2.44)(GRADE:低),家庭二手烟暴露者患肺癌的风险为无二手烟暴露者的 1.53 倍(OR:1.53,95% CI:1.01~2.33)(GRADE:低)。


付忻等对 1999—2013 年公开发表的以中国非吸烟人群为研究对象的关于环境烟草烟雾(envoronmental tobacco smoke, ETS)暴露与肺癌关系的 18 项病例对照研究进行 Meta 分析,结果显示,中国有 ETS 暴露的非吸烟者患肺癌的风险为无 ETS 暴露者的 1.52 倍(OR:1.52,95% CI:1.42~1.64)(GRADE:低),来源于家庭和工作环境的 ETS 暴露分别使非吸烟者的患病风险增加 48.0%(OR:1.48,95% CI:1.20~1.82)和 38.0%(OR:1.38,95% CI:1.13~1.69)(GRADE:低)。


指南制定工作组检索了 1987—2020 年间公开发表的关于中国非吸烟人群二手烟暴露与肺癌的研究文献,最终纳入 33 篇病例对照研究,分析显示,二手烟暴露者患肺癌的风险为无二手烟暴露者的 1.33 倍(OR:1.33,95% CI:1.25~1.40)(GRADE:低)。


 3. COPD 史


COPD 是由慢性炎症引起的气道病变,可导致肺泡破坏,支气管腔狭窄,终末期不可逆性肺功能障碍。


Brenner 等对 1960—2010 年发表的以北美、欧洲、亚洲和非洲人群为研究对象的关于 COPD 与肺癌关系的 16 项研究进行 Meta 分析,结果显示,有 COPD 者患肺癌的风险为无 COPD 者的 2.22 倍(RR:2.22,95% CI:1.66~2.97)(GRADE:中)。


Wang 等对 1980—2010 年发表的以高加索、亚洲和非洲人群为研究对象的 21 项研究进行 Meta 分析,结果显示,有 COPD 者患肺癌的风险为无 COPD 者的 2.76 倍(OR:2.76,95% CI:1.85~4.11)(GRADE:中)。


Zhang 等对 2017 年前发表的关于 COPD 与肺癌关系的 14 项前瞻性队列研究进行 Meta 分析,结果显示,有 COPD 者患肺癌的风险为无 COPD 者的 2.06 倍(RR:2.06,95% CI:1.50~2.85)(GRADE:中)。


沈丹对 1995—2015 年发表的关于 COPD 与恶性肿瘤关系的 9 篇病例对照研究进行 Meta 分析,结果显示,在未吸烟人群中,COPD 者发生肺癌的风险增加 46.0%(OR:1.46,95% CI:1.26~1.70)(GRADE:低)。


指南制定工作组对国内外 1995 年以来公开发表的探索 COPD 与肺癌关联强度的研究进行系统检索,最终纳入 10 项病例对照研究和 1 项队列研究,Meta 分析结果显示,病例对照研究和队列研究中,COPD 者患肺癌的风险分别是无 COPD 者的 1.43 倍(RR:1.43,95% CI:1.14~1.81)(GRADE:低)和 1.57 倍(RR:1.57,95% CI:1.20~2.05)(GRADE:低)。


4.  职业暴露 

1)石棉:Ngamwong 等对 1977—2012 年发表的关于石棉和吸烟在肺癌风险中的协同作用的 10 项病例对照研究进行 Meta 分析,结果表明,接触石棉的不吸烟工人、未接触石棉的吸烟工人、接触石棉的吸烟工人患肺癌的风险分别为未接触石棉不吸烟工人的 1.70 倍(OR:1.70,95% CI:1.31~2.21)(GRADE:低)、5.65 倍(OR:5.65,95% CI:3.38~9.42)(GRADE:高)和 8.70 倍(OR:8.70,95% CI:5.78~13.10)(GRADE:高)。


Lenters 等对 1950—2009 年发表的 19 篇关于石棉和肺癌的研究进行 Meta 分析,结果显示,每增加 100 f-y/ml 石棉暴露,肺癌风险增加 66.0%(RR:1.66,95% CI:1.53~1.79)(GRADE:低)。Boffetta 等对 4 篇关于停止石棉暴露后肺癌发病风险的研究进行 Meta 分析,结果显示,停止暴露 10 年后,肺癌发病风险降低了 9.0%(RR:0.91,95% CI:0.84~0.98)(GRADE:中)。


(2)氡:室内空气中氡的来源主要有建筑物地基(土壤和岩石)、建筑材料、生活用水、天然气和煤的燃烧等。 


Malinovsky 等对 1990—2014 年发表的以欧美国家人群为研究对象、探索肺癌与室内氡暴露关系的 31 项病例对照研究进行 Meta 分析,结果表明,当氡浓度>100 Bq/m3 时,每增加 100 Bq/m3 的氡暴露,氡暴露者患肺癌的风险增加 14.0%(95%CI:8.0%~21.0%)(GRADE:低)。


Li 等对 28 个关于氡暴露和肺癌的研究进行 Meta 分析,结果表明,氡暴露可增加 48.0% 的肺癌患病风险(OR:1.48,95% CI:1.26~1.73)。


每增加 100 Bq/m3 的氡暴露,氡暴露者患肺癌的风险增加 11.0%(95% CI:5.0%~17.0%)(GRADE:低)。Duan 等对 27 个探索职业性氡暴露和肺癌的研究进行 Meta 分析,结果显示,职业性氡暴露能增加 86.0% 的肺癌风险(RR:1.86,95% CI:1.67~2.09)(GRADE:低)。


(3)铍:铍是一种碱性稀有金属,被广泛应用于航天、通讯、电子以及核工业等方面。刘志宏等对铍作业工人开展了回顾性队列研究,结果显示,铍接触年限为 10~20 年和 >20 年人群的肺癌死亡密度分别为无铍接触人群的 2.97 和 3.50 倍(P<0.05)(GRADE:低)。铍和铍化合物已被美国国家毒物学办公室列为已知的人类致癌物。


(4)铬:Deng 等对 1985—2016 年发表的六价铬与肺癌关系的 44 项报告标化死亡比(standardized mortality ratio, SMR)和 10 项报告标化发病比(standardized incidence ratios, SIR)的队列研究进行 Meta 分析,结果显示,六价铬暴露可增加 28.0% 的肺癌发病风险和 31.0% 的肺癌死亡风险(SIR:1.28,95% CI:1.20~1.37;SMR:1.31,95% CI:1.17~1.47)(GRADE:低)。


苏倍娣等对 1985—2016 年发表的职业接触六价铬与肺癌关系的 7 项相关研究进行 Meta 分析,结果显示,职业接触六价铬与肺癌死亡率呈正相关,职业接触六价铬者的肺癌死亡率是非职业接触六价铬者的 1.99 倍(OR:1.99,95% CI:1.72~2.31)(GRADE:低)。


(5)镉:Chen 等对 2000—2015 年发表的关于镉暴露与肺癌关系的 3 项病例对照研究进行 Meta 分析,结果显示,接触镉者患肺癌的风险是未接触镉者的 1.21 倍(OR:1.21,95% CI:1.01~1.46)(GRADE:低)。


Nawrot 等对 3 项包含 20 459 位参与者的前瞻性研究进行 Meta 分析,结果显示,尿镉含量翻倍时,发生肺癌的风险将增加 68.0%(RR:1.68,95% CI:1.47~1.92)(GRADE:低)。


(6)镍:镍是天然存在于地壳中的金属元素。金属镍及其化合物被广泛应用于工业生产过程中,例如镍精炼和电镀。国际癌症研究中心于 1987 年将镍确认为Ⅰ类致癌物。


国内有学者通过体外研究证实,镍化合物(如氯化镍)可激活体内肺癌细胞中的 TLR4 信号途径,而 TLR4/MyD88 的信号转导促进了镍诱导的肺癌细胞的侵袭能力。


(7)二氧化硅:Poinen-Rughooputh 等对 1982—2016 年发表的职业接触硅尘与肺癌关系的 63 项报告 SMR 和 19 项报告 SIR 的研究进行 Meta 分析,结果表明,矽肺患者中肺癌的 SIR 远高于非矽肺者,分别为 2.49(95% CI:1.87~3.33)(GRADE:中)和 1.18(95% CI:0.86~1.62)(GRADE:低);矽肺患者中肺癌的 SMR 远高于非矽肺者,分别为 2.32(95% CI:1.91~2.81)和 1.78(95% CI:1.07~2.96)。


Lacasse 等对 1966—2007 年发表的二氧化硅和肺癌关系的 4 项队列研究和 5 项病例对照研究进行 Meta 分析,结果显示,二氧化硅是肺癌致癌物。


当累积的二氧化硅暴露量远超过长时间暴露建议的极限浓度时,肺癌发生的风险增加明显:每年二氧化硅暴露水平为 1.0 mg/m3 和 6.0 mg/m3 的暴露者患肺癌的风险分别为非暴露者的 1.22 倍(RR:1.22,95% CI:1.01~1.47)(GRADE:低)和 1.84 倍(RR:1.84,95% CI:1.48~2.28)(GRADE:低)。


Erren 等对 1966—2006 年发表的以二氧化硅暴露人群为研究对象的 38 项研究进行 Meta 分析,结果表明,矽肺病和肺癌发病关系显著,固定和随机效应模型 RR 均为 2.1(95% CI 分别为 2.0~2.3 和 1.9~2.3)(GRADE:中)。


(8)煤烟和煤烟尘:Hosgood 等对 25 个病例对照研究的 10 142 个病例和 13 416 个对照研究进行 Meta 分析,结果显示,家庭用煤会显著增加肺癌患病风险(OR:2.15,95% CI:1.61~2.89)(GRADE:低);在非吸烟女性中,有煤烟暴露者肺癌的发病风险为无煤烟暴露者的 2.93 倍(OR:2.93,95% CI:1.40~6.12)(GRADE:低)。


Zhao 等对中国人群研究的 Meta 分析显示,室内煤烟暴露可使肺癌风险增加 1.42 倍(OR:2.42,95% CI:1.62~3.63)(GRADE:低),使女性肺癌风险增加 1.52 倍(OR:2.52,95% CI:1.94~3.28)(GRADE:低)。


5. FDR 肺癌家族史 


FDR 肺癌家族史是肺癌发生的危险因素。一项对 28 项病例对照研究的 Meta 分析显示,对于 FDR 患有肺癌者,其肺癌患病风险显著增加(RR:1.88,95% CI:1.66~2.12)。


Cannon-Albright 等通过基于人群谱系资源的研究结果显示,FDR 患肺癌会增加个体发生肺癌的风险,≥ 1 个 FDR 和 ≥ 3 个 FDR 患肺癌,个体患肺癌的风险分别为无 FDR 患肺癌个体的 2.57 倍(RR:2.57,95% CI:2.39~2.76)(GRADE:中)和 4.24 倍(RR:4.24,95% CI:1.56~9.23)(GRADE:高)。


Ang 等对 2019 年之前发表的以有肺癌家族史人群为研究对象开展的 16 项队列研究和 63 项病例对照研究进行 Meta 分析,结果显示,有肺癌家族史者患肺癌的风险为无肺癌家族史者的 1.85 倍(OR:1.85,95% CI:1.71~1.99)(GRADE:低)。


不同 FDR 患肺癌对个体的影响也不同,其中父母有肺癌者发生肺癌的风险为父母无肺癌者的 1.60 倍(OR:1.60,95% CI:1.36~1.87)(GRADE:低),兄弟姐妹有肺癌者发生肺癌的风险为兄弟姐妹无肺癌者的 1.78 倍(OR:1.78,95% CI:1.57~2.03)(GRADE:低),子女有肺癌者发生肺癌的风险是子女无肺癌者的 1.95 倍(OR:1.95,95% CI:1.57~2.44)(GRADE:低)。


指南制定工作组系统检索了 1963—2020 年国内外公开发表的肺癌家族聚集性研究,最终纳入 43 篇病例对照研究进行 Meta 分析,分析显示,与 FDR 未患肺癌者相比,FDR 患有肺癌者的肺癌风险增加了 86.0%(OR:1.86,95% CI:1.67~2.07)(GRADE:低)。


6.  遗传因素 

遗传因素在肺癌的发生和发展中具有重要作用。Hu 等在较大规模的中国人群 GWAS 研究中证实,5p15 和 3q28 为肺癌易感位点,并且在 13q12.12 和 12q12.2 区域鉴定的 3 个新的遗传位点(rs753955、rs17728461 和 rs36600)分别使肺癌风险增加 18.0%(OR:1.18,95% CI:1.13~1.24)、20.0%(OR:1.20,95% CI:1.14~1.27)和 29.0%(OR:1.29,95% CI:1.20~1.38)(GRADE:中)。


Dong 等在针对中国汉族人群肺鳞癌的 GWAS 研究中发现了一个新的遗传位点(rs12296850),该位点可降低 22.0% 的肺癌发病风险(OR:0.78,95% CI:0.72~0.84)(GRADE:低)。


Dai 等通过对数据库进行跨种族全基因组 Meta 分析,结果显示,在非小细胞肺癌、肺腺癌和肺鳞癌 3 个数据集中共鉴定出 19 个遗传易感位点,其中包括 6 个首次发现的易感位点:染色体 2q33.1 区域的 rs3769821、3q26.2 区域的 rs2293607 和 14q13.1 区域的 rs1200399,分别使非小细胞肺癌的发病风险增加 8.0%(OR:1.08,95% CI:1.05~1.11)(GRADE:中)、10.0%(OR:1.10,95% CI:1.06~1.13)(GRADE:中)和 11.0%(OR:1.11,95% CI:1.07~1.15)(GRADE:低);染色体 2p14 区域的 rs17038564 和 9p13.3 区域的 rs35201538 可分别增加 15.0%(OR:1.15,95% CI:1.10~1.21)(GRADE:低)和 10.0%(OR:1.10,95% CI:1.06~1.13)(GRADE:中)的肺腺癌发病风险;染色体 9q33.2 区域的 rs4573350 可增加 13.0%(OR:1.13,95% CI:1.09~1.18)(GRADE:低)的肺鳞癌发病风险。


(三)问题 3:肺癌的保护因素

(A)合理的体育锻炼是肺癌的保护因素

(B)新鲜蔬菜和水果摄入是肺癌的保护因素 


1. 合理的体育锻炼:合理的体育锻炼可降低肺癌的发病风险。Brenner 等对 2015 年以前发表的探讨运动与肺癌关系的 21 项队列研究和 6 项病例对照研究进行 Meta 分析,结果表明,运动可降低 25.0% 的肺癌发病风险(RR:0.75,95% CI:0.68~0.84)(GRADE:低)。


Liu 等对 1989—2018 年发表的有关体育活动与肺癌关系的 20 项队列研究进行 Meta 分析,研究表明,体育活动是肺癌的保护因素;与低活动水平相比,高活动水平可降低 17.0% 的肺癌发病风险(RR:0.83,95% CI:0.77~0.90)(GRADE:低)。


Schmid 等对 2015 年前发表的探讨体育活动与肺癌关系的 18 项队列研究进行 Meta 分析,结果表明,高活动水平者肺癌风险相对于低活动水平者降低 13.0%(RR:0.87,95% CI:0.80~0.94)(GRADE:低),其中对于高活动水平的曾经吸烟者和现在吸烟者,其肺癌发病风险可分别降低 32.0%(RR:0.68,95 % CI:0.51~0.90)(GRADE:低)和 20.0%(RR:0.80,95% CI:0.70~0.90)(GRADE:低)。


2. 摄入新鲜蔬菜水果:新鲜蔬菜和水果的摄入是肺癌的保护因素。Vieira 等对 1983—2014 年发表的探讨水果、蔬菜摄入量对肺癌影响的 27 项队列研究进行 Meta 分析,结果显示,食用水果和蔬菜可能是肺癌的保护因素。


与水果和蔬菜摄入量最低的人群相比,摄入量最高者患肺癌的风险降低了 14.0%(RR:0.86,95% CI:0.78~0.94)(GRADE:低);其中,高蔬菜摄入量者患肺癌的风险降低了 8.0%(RR:0.92,95% CI:0.87~0.97)(GRADE:低),高水果摄入量者患肺癌的风险降低了 18.0%(RR:0.82,95% CI:0.76~0.89)(GRADE:低);剂量-反应分析显示,每天增加 100 g 蔬菜和水果摄入,患肺癌的风险分别降低 6.0%(RR:0.94,95% CI:0.89~0.98)(GRADE:中)和 8.0%(RR:0.92,95% CI:0.89~0.95)(GRADE:中)。


Wang 等对 1991—2015 年发表的研究蔬菜、水果摄入量对肺癌影响的 9 项队列研究进行 Meta 分析,结果表明,对于当前吸烟者和既往吸烟者,高水果摄入量可分别降低 14.0%(RR:0.86,95% CI:0.78~0.94)(GRADE:低)和 9.0%(RR:0.91,95%CI:0.84~0.99)(GRADE:低)的肺癌发生风险;高蔬菜摄入量的当前吸烟者肺癌风险降低 13.0%(RR:0.87,95% CI:0.78~0.97)(GRADE:低);剂量-反应分析显示,每天增加 100 g 水果摄入,当前吸烟者患肺癌的风险降低 5.0%(RR:0.95,95% CI:0.93~0.97)(GRADE:中),既往吸烟者降低 4.0%(RR:0.96,95% CI:0.93~0.98)(GRADE:中);此外,剂量-反应分析还表明,当前吸烟者每天增加 100 g 蔬菜摄入量可降低 3.0% 的肺癌发生风险(RR:0.97,95% CI:0.96~1.00)(GRADE:中)。


四、结局和定义


问题 4:肺癌筛查检出的结节分类

按照密度可以将肺癌筛查检出的结节分为实性结节、部分实性结节和非实性结节(纯磨玻璃密度)。实性结节指病灶完全掩盖肺实质的结节,部分实性结节指病灶遮盖部分肺实质的结节,非实性结节指病灶没有遮盖肺实质,支气管和血管可以辨认的结节。


肺结节的分类主要参考来源包括中华医学会放射学分会心胸学组在 2015 年发布的《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》和周清华等在 2018 年发布的《中国肺癌低剂量螺旋 CT 筛查指南》。


问题 5:筛查相关肺癌病理分型


肺癌的组织学分型包括腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌、大细胞癌和腺鳞癌等。


根据 2015 年版世界卫生组织肺肿瘤组织学分型标准,肺癌包括腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌、大细胞癌和腺鳞癌等。腺癌包括贴壁状腺癌、腺泡样腺癌、乳头状腺癌、微乳头状腺癌、实性腺癌、浸润性黏液腺癌和肠型腺癌等亚型。鳞状细胞癌包括角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌 3 种亚型。


神经内分泌癌包括类癌、不典型类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌。大细胞癌是未分化型非小细胞癌,缺乏小细胞癌、腺癌和鳞状细胞癌的细胞形态、组织结构和免疫组织化学等特点。


腺鳞癌指含有腺癌及鳞状细胞癌 2 种成分,每种成分至少占肿瘤的 10.0%。


问题 6:肺癌筛查的危害


筛查的危害是指与未筛查相比,个体或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应。肺癌筛查带来的潜在危害主要有 4 个方面:假阳性、辐射危害、过度诊断和过度治疗。


假阳性是肺癌筛查的一个危害。美国国家肺癌筛查试验(National Lung Screening Trial, NLST)将 53 000 余例肺癌高风险者随机分配至 LDCT 组或胸片组进行筛查。


在 LDCT 组中,假阳性率为 96.4%,大部分阳性结果在影像学复查时消退。准确定义阳性结节的阈值可降低假阳性率。


辐射是肺癌筛查中常见的另一个危害。虽然 LDCT 平均辐射剂量为 0.61~1.50 mSv,远低于常规胸部 CT 的辐射剂量(7~8 mSv),但据估计,每 108 例筛查发现的肺癌中,就会有 1 例为辐射诱发的肺癌。


Brenner 等的研究显示,如果美国 50.0% 的 50~75 岁吸烟者每年接受 LDCT 筛查,肺癌检出率会增加 1.8%。对于男性来说,接受筛查 10 年后的累积辐射剂量为 9.3 mSv,女性更高(13.0 mSv)。


过度诊断是指通过筛查发现的(经病理确诊的)恶性肿瘤,如果不进行筛查可能此人一生中也不会被诊断为恶性肿瘤。过度诊断带来的危害来自于将个体诊断为恶性肿瘤患者以及由此带来的过度治疗。


NLST 的研究者计算过度诊断率的公式为:LDCT 组筛出的肺癌总数-胸部 X 线组筛出的肺癌总数/LDCT 组筛出的肺癌总数。研究显示,经过长期随访(中位随访时间为 11.3 年),肺癌总体的过度诊断率为 3.1%(20/649),而细支气管肺泡癌的过度诊断率为 78.9%(75/95)。


合理的随诊以及应用损伤较小的侵入性诊疗方法可降低过度诊断带来的危害。


问题 7:用 LDCT 进行肺癌筛查的经济学效益如何?


在我国,LDCT 筛查肺癌是否符合经济效益仍有待探索。


目前,肺癌筛查的卫生经济学评价研究主要集中于美国、加拿大和欧洲地区。


其中,美国于 2019 年发表的基于 NLST 的卫生经济学评价指出,针对高风险人群的连续 3 年的 LDCT 筛查与不筛查相比,每多获得 1 个质量调整生命年(quality-adjusted life years, QALY)额外增加的成本为 49 200 美元;概率敏感性分析表明,若根据英国英国国家卫生与临床优化研究所设定的支付意愿阈值,LDCT 肺癌筛查具有成本效益的概率高达 98.0%。


新西兰的研究显示,针对高风险人群 2 年 1 次的 LDCT 筛查与不筛查相比,增量成本效益比约为 24 421 美元/QALY,对于当地符合肺癌高风险条件的无论何种种族(是否为土著),肺癌筛查具有成本效益的概率均>80.0%。


Veronesi 等于 2020 年发表的基于意大利的单中心非随机 LDCT 肺癌筛查试验的卫生经济学研究显示,与不筛查相比,针对高风险人群连续 5 年的肺癌筛查,每多获得 1 个 QALY 额外增加的成本为 3 297 欧元(约为 4 000 美元);概率敏感性分析表明,LDCT 肺癌筛查具有成本效益的概率为 98.0%。


除此之外,加拿大也于 2017 年开展了相关的卫生经济学评价,一项基于 LDCT 的肺癌高风险人群基线筛查的评价结果显示,与不筛查相比,每多获得 1 个 QALY 需要多投入 16 713 美元。


目前,亚洲地区针对肺癌 LDCT 筛查的权威性经济学评价研究尚未广泛开展。2017 年我国台湾地区的一项研究发现,在年龄为 55~75 岁的高风险人群中进行肺癌筛查具有成本效益,每多获得 1 个 QALY 的额外增加成本为 10 947 美元。


考虑到在不同的国家,肺癌筛查成本和健康收益都有所差异,针对肺癌高风险人群的定义和筛查方案也略有不同,基于欧美等国家的研究结果仅能作为制定中国卫生政策的参考依据。


目前,我国大型肺癌筛查项目仍在进行中,如 2005 年和 2012 年启动的农村和城市地区的癌症早诊早治项目,其中包括使用 LDCT 作为影像学检查手段的肺癌筛查工作,为中国肺癌筛查经济学效益的评价奠定了重要前期工作基础。

五、推荐意见


1. 筛查的年龄区间 


问题 8:肺癌筛查应在什么年龄段的人群中进行?



推荐意见:建议在 50~74 岁的人群中开展肺癌筛查。(强推荐,证据分级:中)目前,大部分国外肺癌筛查指南建议将 55 岁作为肺癌筛查的起始年龄(表 2)。



我国肺癌发病年龄比欧美国家提前约 5 年。中华医学会放射学分会心胸学组在 2015 年发布的《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》和周清华等在 2018 年发布的《中国肺癌低剂量螺旋 CT 筛查指南》均建议,将我国人群肺癌筛查的起始年龄定为 50 岁。


2011 年全国肿瘤登记数据显示,肺癌年龄别发病率逐渐上升,45~49 岁男性肺癌年龄别发病率仅为男性全年龄组平均水平的 50.0%,但在 50 岁之后显著增加,50~54 岁、55~59 岁、60~64 岁、65~69 岁、70~74 岁年龄段的肺癌发病率分别为 45~49 岁年龄段的 1.9 倍、3.7 倍、5.7 倍、7.7 倍和 11.0 倍。全人群中,50~54 岁、55~59 岁、60~64 岁、65~69 岁、70~74 岁年龄段的肺癌发病率分别为 45~49 岁年龄段的 1.8 倍、3.3 倍、5.0 倍、6.8 倍和 9.6 倍。



因此本指南建议肺癌筛查的起始年龄为 50 岁。对于肺癌筛查的终止年龄,虽然有些国外指南建议筛查到 77 岁或 80 岁,但大部分指南都推荐将 74 岁作为筛查的上限。


虽然我国老年人群肺癌的发病率仍然较高,75~79 岁、80~84 岁和 85 岁及以上年龄段的肺癌发病率分别为 348.8/10 万、364.0/10 万和 298.4/10 万,但是考虑到老年人的身体状况、预期寿命以及其他合并症的情况,很难对 75 岁及以上老年人参加肺癌筛查的获益和危害进行权衡。


同时,将筛查的年龄延后也可能导致更高的成本。因此,本指南推荐把 74 岁作为群体性肺癌筛查的上限。对于 75 岁及以上的老年人可以考虑机会性筛查。


 2. 筛查人群


问题 9:如何判定肺癌高风险人群?

推荐意见:建议对肺癌高风险人群进行肺癌筛查。建议肺癌高风险人群应符合以下条件之一:

(A)吸烟:吸烟包年数 ≥ 30 包年,包括曾经吸烟包年数 ≥ 30 包年,但戒烟不足 15 年; 

(B)被动吸烟:与吸烟者共同生活或同室工作 ≥ 20 年;

(C)患有 COPD;

(D)有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘)至少 1 年;

(E)有 FDR 确诊肺癌注 1:吸烟包年数 = 每天吸烟的包数(每包 20 支)×吸烟年数注 2:FDR 指父母、子女及兄弟姐妹(强推荐,证据分级:中)肺癌筛查的收益随着筛查人群肺癌发生风险的增加而增加。


Kovalchik 等基于 NLST 的数据显示,在高风险人群中进行肺癌筛查,每减少 1 例肺癌死亡所需的筛查例数显著低于低风险人群;在所有由于筛查而避免死于肺癌的人群中,88.0% 都是肺癌高风险人群。


因此,目前在全球各国所发表的肺癌筛查指南或共识中,均建议在高风险人群中进行肺癌筛查。但是各个指南对肺癌高风险人群的判定标准具有一定的差异。


表 2 列出了目前国内外常用的肺癌筛查指南对高风险人群的定义。除年龄外,大多数指南在定义高风险人群时考虑了吸烟史和戒烟时间。


例如,2020 年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)肺癌筛查指南建议将肺癌高风险人群定义为年龄 55~77 岁,吸烟史 ≥ 30 包年,戒烟 15 年以内;或 50 岁以上,吸烟史 ≥ 20 包年(不论是否已戒烟),同时具备至少一项额外危险因素(包括个人恶性肿瘤病史、个人肺部疾病史、肺癌家族史、氡暴露或职业性致癌物暴露)。


美国预防工作组(U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF)2014 年发表的肺癌筛查指南将高风险人群定义为吸烟史 ≥ 30 包年,正在吸烟或戒烟不足 15 年,55~80 岁的无症状成年人;但不建议在下述情况下采用 LDCT 筛查肺癌:戒烟已超过 15 年,或已有威胁生命的健康问题,或不能承受或不愿意进行肺部手术者。


有的指南也提到了其他危险因素,比如国际早期肺癌行动计划(International Early Lung Cancer Action Program,I-ELCAP)除了年龄、吸烟史和戒烟时间,也考虑了被动吸烟史和职业暴露史(石棉、铍、铀或氡)。


NCCN 2020 年发布的指南里同样提到,对于年龄 ≥ 50 岁,吸烟史 ≥ 20 包年的人群,如存在除二手烟外的其他危险因素能使肺癌发生风险增加至 1.3% 以上,也是肺癌筛查的目标人群。


我国于 2015 年和 2019 年共发表了 3 部肺癌筛查指南或共识,但对高风险人群的推荐意见不统一,在筛查年龄、吸烟史、戒烟年限以及疾病史等方面均存在差异。较于国外指南给出的定义,国内现有肺癌筛查专家共识中对肺癌风险人群的判定更为复杂。


例如,2015 年中华医学会放射学分会和 2019 年中国肺癌防治联盟发表的专家共识,在对高风险人群进行定义时,除了年龄、吸烟史、被动吸烟史和职业暴露史外,还推荐有 COPD 史和肺癌家族史的人群接受筛查。在制定本推荐意见时,指南制定工作组对目前发表的肺癌危险因素进行了总结(见本指南第三部分)。


吸烟和曾经吸烟是目前公认的最主要的肺癌危险因素,随着吸烟量的增加,肺癌的发病风险逐渐增加;随着戒烟时间的延长,肺癌的发病风险逐渐下降。


同时,鉴于中国女性吸烟率远远低于中国男性和国外女性,也需要充分考虑非吸烟女性发生肺癌的危险因素。唐威等通过对 4 690 例肺癌筛查者的研究显示,非吸烟女性中,虽然被动吸烟者仅占 1/5,但这部分人群的肺癌检出率明显高于其他组(分别为 1.4% 和 0.9%)。房军等的研究显示,非吸烟女性中,暴露于粉尘者肺癌的发生风险是非暴露者的 2.47 倍(OR = 2.47,95% CI:1.21~5.03)。


基于现有的证据(本指南第三部分)和多轮德尔菲法专家共识,结合中国烟草消耗量大、肺癌高风险人群规模大、医疗卫生资源相对紧张和中国肺癌筛查实际经验,本指南在定义高风险人群时,考虑了吸烟史、戒烟年限、被动吸烟史、COPD 史、职业暴露史和 FDR 肺癌家族史。


问题 10:是否可以利用预测模型来判定肺癌的高风险人群?


推荐意见 10:对于肺癌高风险人群的判定,除了现在的分类标准,建议以中国人群数据为基础,建立风险预测模型,进行肺癌风险评分,提高肺癌筛查人群范围的准确性。(强推荐,证据分级:低)风险预测模型可以预测个体在未来一段时间内发生肺癌的概率,从而识别出肺癌高风险人群。


吕章艳等总结了 2018 年之前国内外发表的 27 个关于肺癌的预测模型,大部分模型 [如 Bach 模型、PLCOm2012 模型和 Liverpool Lung Project(LLP)模型] 纳入了年龄、性别、种族、受教育程度、体育锻炼、体重指数、吸烟、饮酒、恶性肿瘤与肺癌家族史、呼吸系统疾病史等传统流行病学危险因素,有的模型(如 Korean Men 模型和 Cosmos 模型)在流行病学危险因素基础上,纳入了血糖、肺功能、痰分析等临床或实验室检查指标,也有的模型(如 African-American Genetic Variants 模型)考虑了遗传因素。


NCCN 在 2020 年发表的肺癌筛查指南中建议使用 Tammemgi 肺癌风险计算器来帮助量化人群中肺癌发生的风险,6 年内 1.3% 的肺癌风险阈值被认为与 USPSTF 相似。越来越多的证据表明,风险预测模型有助于更为精确地筛选适合肺癌筛查的高风险个体。


Haaf 等模拟了 1950 年美国出生队列,比较了基于 Bach 模型、PLCOm2012 模型和 LCDRAT 模型的风险评估和 USPSTF 的推荐指南在肺癌筛查工作中的长期收益。


结果显示,假定与 USPSTF 的筛查比例相同,基于风险预测模型的筛查策略能减少 25.2%~38.0% 的肺癌死亡,延长 17.0%~30.3% 的寿命年,但是需增加 23.8%~58.6% 的筛查人数;假定与 USPSTF 标准的筛查人数相同,基于风险预测模型的筛查策略能减少 13.1%~13.9% 的肺癌死亡;基于风险预测模型每避免 1 例肺癌患者死亡需要 466~472 次筛查,少于 USPSTF 标准。


Tammemgi 等使用 PLCO 和 NLST 数据,比较了基于 USPSTF 和基于 PLCOm2012 模型判定肺癌高风险人群时的筛查收益。结果显示,如果以 0.015 1 作为风险模型的阈值,相较于 USPSTF,PLCOm2012 模型有较高的灵敏度(分别为 71.2%,95% CI:67.6%~74.6%;80.1%,95% CI:76.8%~83.0%;P<0.001)和较高的阳性预测值(分别为 3.4%,95% CI:3.1%~3.7%;4.2%,95% CI:3.9%~4.6%;P<0.001)。


基于模型的判定标准能够更加精准定位肺癌高风险人群,筛查目标人群减少 8.8% 的同时,检出肺癌的比例提高 12.4%。Katki 等利用 PLCO 的数据建立一种肺癌风险预测模型,并在 PLCO 筛查组和 NLST 参与者及美国 50~80 岁的吸烟者中进行了验证。


结果显示,与 USPSTF 标准相比,基于模型选择高风险人群进行筛查可避免更多的肺癌患者死亡,并可降低避免 1 例肺癌死亡所需的筛查人数。但是目前此类证据多来自回顾性研究或者模拟研究。我国目前尚无类似数据,因此,如何更有效地利用风险预测模型来判定肺癌高风险人群,还需要进一步的研究。


3. 筛查技术 


问题 11:肺癌筛查应采取何种措施?

推荐意见 11.1:推荐采用 LDCT 进行肺癌筛查。(强推荐,GRADE 证据分级:高)推荐意见 11.2:不建议采用胸部 X 线检查进行肺癌筛查。(强推荐,GRADE 证据分级:中)目前在全球发表的肺癌筛查指南或共识中,均推荐采用 LDCT 作为筛查手段。


LDCT 能明显增加肺癌(尤其是Ⅰ期肺癌)的检出率,同时降低肺癌相关死亡率。指南制定工作组对近 5 年内发表的肺癌筛查随机对照试验进行 Meta 分析,结果显示,与未筛查人群相比,LDCT 筛查的Ⅰ期肺癌检出率提高了 4.73 倍(OR:5.73, 95% CI:3.37~9.76),而肺癌相关死亡率降低了 24.0%(OR:0.76, 95% CI:0.66~0.88)。


国外相关的系统综述也证实,LDCT 对于早期肺癌的筛查具有重大意义。Sadate 等对 2018 年之前发表的在吸烟>15 包年的人群中进行 LDCT 肺癌筛查随机对照试验的 Meta 分析显示,与对照组相比,筛查组肺癌特异性死亡率降低 17.0%(RR:0.83,95% CI:0.76~0.91),总死亡率降低 4.0%(RR:0.96,95% CI:0.92~1.00)。


与 X 线检查相比,LDCT 可明显增加Ⅰ期肺癌检出率,同时降低肺癌相关死亡率。NLST 研究显示,基线筛查时,LDCT 组筛查阳性人群中,63.0% 的患者处于肺癌Ⅰ期,而胸部 X 线检查阳性者中,47.6% 的患者处于肺癌Ⅰ期;LDCT 组与 X 线组比较,可降低 20.0% 的肺癌死亡率(RR:0.80,95% CI:0.73~0.93)。


指南制定工作组对 2015—2020 年发表的肺癌筛查随机对照试验进行 Meta 分析,结果显示,与 X 线胸片比较,用 LDCT 进行筛查的Ⅰ期肺癌检出率提高了 83.0%(OR:1.83,95% CI:1.20~2.77),肺癌死亡率降低了 6%(OR:0.94,95% CI:0.86~1.00)。


其他 Meta 分析的结果也证实了这一观点。Fu 等对 1994—2013 年发表的关于 LDCT 筛查的 9 项随机对照研究进行 Meta 分析,结果表明,与胸部 X 线或常规检查相比,使用 LDCT 进行肺癌筛查检出的Ⅰ期肺癌数量显著增加(OR:2.15,95% CI:1.88~2.47)(GRADE:中)。


LDCT 用于肺癌筛查有较高的灵敏度和特异度。基于 NLST 的研究结果显示,LDCT 用于肺癌筛查的灵敏度为 93.8%(95% CI:90.6%~96.3%),特异度为 73.4%(95% CI:72.8%~73.9%)。


一项中国的随机对照试验显示,LDCT 用于肺癌筛查的灵敏度为 98.1%(95% CI:88.4%~99.9%),特异度为 78.2%(95% CI:76.8%~79.6%)。


Humphrey 等的系统综述显示,LDCT 筛查用于肺癌筛查的灵敏度通常>90.0%(80.0%~100.0%),特异度为 28.0%~100.0%。


NCCN 于 2020 年发布的肺癌筛查指南明确指出,不推荐胸部 X 线检查用于肺癌筛查。蒋梅花等对 1996—2011 年发表的采用 X 线胸片对高风险人群进行肺癌筛查的相关文献资料进行 Meta 分析,共纳入 9 篇文献,研究对象 94 490 例,结果显示,X 线胸片在肺癌筛查中的灵敏度为 25.0%(95% CI:21.9%~28.2%),特异度为 93.2%(95% CI:93.0%~93.3%)。


虽然 X 线胸片对肺癌具有一定的诊断价值,但因其灵敏度较低,不适用于肺癌筛查。Manser 等对 2012 年以前的肺癌筛查研究进行 Meta 分析(8 项随机对照研究和 1 项对照试验),结果显示,每年进行胸部 X 线检查和常规护理相比,肺癌的死亡率并没有降低(RR:0.99,95% CI:0.91~1.07),经常进行胸部 X 线检查与不经常检查相比,肺癌死亡率相对增加(RR:1.11,95% CI:1.00~1.23)。


因此,本指南不推荐采取胸部 X 线检查进行肺癌筛查。


4. 筛查组织 


问题 12:组织肺癌筛查时应包括哪些流程?


推荐意见:建议肺癌筛查的流程参考图 1,主要包括知情同意、问卷调查、风险评估、LDCT 筛查和结果管理。


问题 13:是否需要签署知情同意书?


推荐意见 13.1:建议所有参加筛查者在自愿的原则下签署知情同意书。


推荐意见 13.2:建议知情同意书的内容至少包括:筛查目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用、保密原则和自愿原则、签字及日期。



知情同意在肺癌筛查中是必不可少的。USPSTF 建议在肺癌筛查之前,要告知参加筛查者肺癌筛查的益处和危害。美国胸科协会和美国胸科医师协会在 2015 年发表的肺癌筛查指南里也提出,知情同意能帮助筛查对象权衡各种信息以便自主做出选择。然而,目前在实施肺癌筛查时信息透明度普遍偏低。


2020 年 Clark 等在 JAMA Internal Medicine 发表的研究显示,在美国肺癌筛查网站中,对于筛查的潜在益处和危害方面的描述存在不平衡,有 98.0% 的网站描述了潜在的益处,而仅有 48.0% 的网站描述了潜在危害;有 73.0% 的肺癌筛查网站没有明确告知筛查者在参加筛查之前要考虑筛查的益处和危害;仅有不足 10.0% 的网站提及筛查导致的过度诊断。


知情同意能确保筛查对象在筛查过程中获得合理和有效的医疗支持,能帮助筛查对象和医院及医师之间建立良好的信任。我国在 2019 年发布的《大型人群队列研究数据安全技术规范》中提到,数据采集人员应向参加者提供其接受调查必需的所有信息,通过完整充分的说明和介绍,对参加者的有关询问进行全面必要的回答和解释,使参加者全面了解需调查的内容及隐私数据安全性保证。


因此,本指南建议在肺癌筛查之前要签署知情同意书,明确肺癌筛查的目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用,并解释说明筛查的保密原则和自愿原则。


问题 14:组织肺癌筛查的人员有何要求?


推荐意见:建议筛查工作由多学科人员共同合作完成,包括流行病学、影像科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、检验科和病理科等相关学科医师和工作人员。


国际肺癌研究协会在关于肺癌筛查的声明中明确指出,实施筛查项目的关键是必须有一支多学科专家共同组成的团队。


在这个团队中,不仅要包括有丰富影像诊断学经验的影像科医师,更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科等多学科医师的密切合作。


NCCN 于 2020 年发布的肺癌筛查指南中也明确提出,建议进行肺癌筛查的医疗机构采取包括影像科、呼吸科和外科等在内的多学科合作方法。肺癌筛查团队不仅要对 LDCT 发现肺部结节的性质进行准确的判断,还要针对不同结节的特征提出合理的随访频率和随访时限建议,更重要的是对采取医疗干预的时机以及干预手段做出重要决策。


我国于 2018 年发表的《中国肺癌低剂量螺旋 CT 筛查指南》中也提到,筛查工作应由多学科人员共同合作,包括具有丰富影像诊断学经验的影像科医师,以及呼吸科、胸外科、肿瘤科等多学科医师。本指南在此基础上,根据我国肺癌筛查的实际经验,建议在进行肺癌筛查时,增加流行病学专业人员,从而更好地进行筛查组织、健康宣教和质量控制等。


5.LDCT 筛查和报告要求 


问题 15:在采用 LDCT 进行肺癌筛查时,应如何操作?


推荐意见:有条件的医疗机构建议使用 16 排及以上的多排螺旋 CT。操作时,受检者仰卧,双手上举,采取吸气末单次屏气扫描;扫描范围应为肺尖至后肋膈角尖端水平(包括全肺和两侧胸壁,女性受检者还需包括全乳腺);螺旋扫描模式,螺距设定 ≤ 1,机架旋转时间 ≤ 0.8 s,建议选用设备的最短扫描时间。


建议扫描矩阵设定不低于 512×512;没有迭代重建技术的建议使用 120 kVp、30~50 mAs 的扫描参数,有新一代迭代重建技术的建议使用 100~120 kVp、<30 mAs 作为扫描参数;建议采用肺算法和标准算法、或仅用标准算法进行重建,建议重建层厚在 1.00~1.25 mm 之间。


若重建层厚 ≤ 0.625 mm,建议无间隔重建,若重建层厚介于 1.00~1.25 mm 之间,建议重建间隔不大于层厚的 80.0%。扫描时宜开启「dose report(剂量报告)」功能。


问题 16:扫描后如何进行阅片?


推荐意见:建议使用 DICOM 格式,在工作站或 PACS 进行阅片,建议使用专业显示器;采用窗宽 1 500~1 600 HU、窗位-650~-600 HU 的肺窗和窗宽 350~380 HU、窗位 25~40 HU 的纵隔窗分别阅片;建议采用多平面重组(multiple planar reconstruction, MPR)及最大密度投影阅片,横断面和 MPR 冠状面、矢状面多方位显示肺结节的形态学特征。


目前国内外发表的大部分指南均推荐采用 16 排及以上的多排螺旋 CT,但是不同指南在定义 LDCT 扫描方案和阅片规则方面有所差异。例如,虽然 NCCN 2020 和 I-ELCAP 2016 均建议采用单次屏气法扫描,但是在具体的扫描参数设定方面有所差异。


NCCN 建议扫描时间 ≤ 10 s;对于体质指数(body mass index, BMI)≤ 30 kg/m2 的筛查对象,总辐射剂量应 ≤ 3 mSv,管电压应在 100~120 kVp 之间,管电流应 ≤ 40 mAs;对于 BMI>30 kg/m2 的筛查对象,总辐射剂量应 ≤ 5 mSv,管电压应为 120 kVp,管电流应 ≤ 60 mAs;而 I-ELCAP 并未根据 BMI 设定不同的扫描参数,而是统一推荐 120 kVp,40 mAs 或更低的参数。


NCCN 建议图像层厚 ≤ 2.5 mm,而 I-ELCAP 建议重建的图像层厚 ≤ 1.25 mm。在阅片时,NCCN 建议图像可以是标准图片,也可以是最大密度投影图片;I-ELCAP 建议采用 1 500 HU 窗宽、-650 HU 窗位的肺窗和 350 HU 窗宽、25 HU 窗位的纵隔窗。多排螺旋 CT 能保证在单次屏气时,扫描到整个胸廓,而且维持较好的空间分辨率。在确保能发现肺部结节的前提下,选择最低剂量的扫描参数。


结合国内大部分 CT 扫描仪的条件和肺癌筛查的实际情况,参考中华医学会放射学分会心胸学组 2015 年发表的《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》对 LDCT 扫描和阅片要求,本指南对 LDCT 筛查和阅片要求给出了相应的推荐意见。


问题 17:如何对结节进行分析与记录?


推荐意见:在对结节进行分析与记录时,建议使用平均直径,测量结节实性部分的最大长径和垂直于最大长径的最长短径(最大短径)之和除以 2;建议标注结节所在序列和图层编号,完整报告肺结节部位、密度、大小、形态等,并给出随诊建议(包括具体随诊时间间隔);建议随诊 CT 在同一显示方位(横断面或冠状面或矢状面)比较结节变化;建议同时测量结节体积以计算结节倍增时间;建议同时记录其他异常,例如肺气肿、肺纤维化等肺部其他疾病、冠状动脉钙化以及扫描范围内其他异常发现。


建议部分实性结节实性成分的测量方法可选用平均直径法和体积测量(在容积再现图像重组中,选定 CT 阈值范围进行实性成分分离,利用容积测定软件测量体积)。


在结节分析与记录时,NCCN 和 I-ELCAP 均建议采用平均直径,并将平均直径定义为结节长径(在最大层面 CT 图像上测量的最长径线)和短径(在同一 CT 图像上测量的与长径垂直的最长长度)的均值;建议记录结节的部位、大小、密度(实性、部分实性和非实性)、是否出现钙化(有或无,如果有:实性、中央钙化或周围钙化、爆米花样钙化、环形、斑点状、不规则钙化等)和形状。


NCCN 同时建议记录结节内有无脂肪。本指南结合国外肺结节的分析与记录要求,参考中华医学会放射学分会心胸学组于 2015 年发表的《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》和《肺亚实性结节影像处理专家共识》的相关内容,结合我国实际情况和 LDCT 肺癌筛查实践,制定了此推荐意见。


6. 结果管理与随访 


问题 18:如何对基线筛查检出的结节进行管理和随访?


推荐意见:建议基线筛查结果的管理和随访符合下列规定(图 2):

(A)无肺内非钙化结节检出(阴性),建议进入下年度筛查;

(B)检出的非实性结节平均直径 <8.0 mm,或者实性结节/部分实性结节的实性成份平均直径 <6.0 mm,建议进入下年度筛查;

(C)检出的实性结节或者部分实性结节的实性成分平均直径 ≥ 6.0 mm 且 <15.0 mm,或者非实性结节平均直径 ≥ 8.0 mm 且 <15.0 mm,建议 3 个月后再复查;对其中的实性结节或者部分实性结节,如影像科医师认为具有明确恶性特征,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预。3 个月复查时如果结节增大,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预;如果结节无变化,建议进入下年度筛查;

(D)检出的实性结节、部分实性结节的实性成分或者非实性结节平均直径 ≥ 15.0 mm,建议选择以下 2 种方案:①抗炎治疗后 1 个月或无需抗炎治疗 1 个月后再复查。复查时,如果结节完全吸收,建议进入下年度筛查;如果结节部分吸收,建议 3 个月后再复查,复查时如果结节部分吸收后未再增大,建议进入下年度筛查;如果结节部分吸收后又增大,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预;如果结节未缩小,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预或 3~6 个月再复查;②实性和部分实性结节进行活检或正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT)检查。如果阳性,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预;如果阴性或不确定性质,建议 3 个月后再复查,复查时如果结节不变或增大,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预;如果结节缩小,建议进入下年度筛查;

(E)可疑气道病变,例如管腔闭塞、管腔狭窄、管壁不规则、管壁增厚;与支气管关系密切的肺门异常软组织影;可疑阻塞性炎症、肺不张及支气管黏液栓等,建议进行痰细胞学或纤维支气管镜检查。如果阳性,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预;如果阴性,建议进入下年度筛查。


注 1:非实性结节指纯磨玻璃密度结节注 

2:结节增大指径线增大 ≥ 2.0 mm 注 

3:PET-CT 检查阳性指代谢增高,放射性摄取高于肺本底注 

4:痰细胞学阳性指痰液中发现恶性或者可疑恶性肿瘤细胞注 

5:纤维支气管镜检查阳性指支气管镜下见新生物、黏膜异常或取样结果怀疑或提示肿瘤(强推荐,证据分级:中)



非钙化结节的随访方案是 LDCT 筛查中的重要环节,恰当的随访可提高肺癌筛查的效益,节约卫生资源,避免不必要的医源性辐射。


筛查是否为阳性,决定了是否需要进一步的诊断试验和侵入性检查。如果筛查阳性的定义较宽泛,可能会引起过度诊断和过度治疗;如果定义较保守,可能会漏诊肺癌病例。NLST 将结节>4 mm 定义为筛查阳性得到的假阳性率为 96.4%。上海一项关于肺癌筛查的随机对照试验中发现,采用 NLST 的结节判定标准,虽然灵敏度和特异度较好(分别为 98.1% 和 78.2%),但假阳性率却高达 93.7%(753/804)。


Gierada 等基于 NLST 的数据比较了不同结节分类标准的肺癌漏诊和假阳性情况,结果显示,与 4 mm 的结节分类标准相比,虽然 5 mm、6 mm、7 mm 和 8 mm 的结节分类标准分别会漏掉 1.5%、2.7%、6.5% 和 9.9% 的病例,但是会减少 14.2%、35.5%、52.7% 和 64.8% 的假阳性。


I-ELCAP 的 LDCT 肺癌筛查历经近 20 年,通过对大量数据的分析与研究,不断更新随访方案,主要目的是尽可能降低假阳性率,提高筛查效能。I-ELCAP 于 2015 年发表的肺癌筛查指南对基线筛查检出的结节管理方案为:

(1)如果没有非钙化结节检出,建议进入下年度筛查;

(2)如果检出的为非实性结节(任何大小)、最大的实性结节/部分实性结节的实性成分 <6.0 mm 或者最大的实性结节/部分实性结节的实性成分在 6.0~15.0 mm 之间,但 3 个月内没有恶性增长,建议进入下年度筛查;

(3)如果最大的非钙化结节 ≥ 15.0 mm,建议活检或 PET-CT 检查;如果怀疑感染,可抗炎治疗 1 个月后进行 CT 复查;

(4)如果最大的实性结节或者部分实性结节的实性成分在 6.0~15.0 mm 之间,但 3 个月内伴随恶性增长,则建议活检或 PET-CT 检查;

(5)如果发现支气管腔内实性结节,推荐 1 个月内复查 CT。本指南参考 I-ELCAP 的肺癌筛查指南。


在本指南中,基线筛查阳性结节的最小平均直径为 6.0 mm,不同于 NLST 试验中的 4 mm(长径),这可在确保不影响早期肺癌检出的前提下使结节检出阳性率降低 20.0%。I-ELCAP 基于 65 374 例筛查对象的研究显示,基线筛查发现的 <6.0 mm 的非钙化结节被确诊为肺癌的概率为 0.3%,而 ≥ 6.0 mm 的非钙化结节被确诊为肺癌的概率是 <6.0 mm 结节的 34 倍(10.1%),≥ 15.0 mm 的非钙化结节被确诊为肺癌的概率是 <6.0 mm 结节的 121 倍(36.3%)。


在 I-ELCAP 的指南发布后,NCCN 也于 2020 年采用 6 mm 作为阳性结节的分类标准。Henschke 等比较了 I-ELCAP、美国放射协会-肺报告与数据系统(American College of Radiology-Lung Reporting and Data System, ACR-lung-RADS)和欧洲肺癌筛查联盟对于肺结节的管理方案,用效率比值(efficiency ratio, ER)来评价结节管理方案的效率,ER 越接近 1,方案的效率越高;如果将 ER 定义为每确诊 1 例肺癌所需要做进一步检查的筛查者的数量,I-ELCAP 的 ER 值为 13.9,明显低于 ACR-lung-RADS 和欧洲肺癌筛查联盟的 18.3 和 31.9。如果将 ER 定义为每确诊 1 例肺癌所需要活检的筛查者的数量,I-ELCAP 的 ER 值为 2.2,明显低于 ACR-lung-RADS 和欧洲肺癌筛查联盟的 3.2~8.1 和 4.4。


与西方国家相比,我国肺癌发病的危险因素更为复杂,除吸烟外,生物燃料的使用以及女性非吸烟者中肺癌的发生,使得我国与这些国家的肺癌特征有所不同。


因此在肺结节的处理中必须考虑中西方肺癌特征的差异。基于此,我们在 I-ELCAP 指南的基础上,结合我国 LDCT 肺癌筛查实践经验,制定了此推荐意见。


问题 19:如何对年度筛查检出的结节进行管理和随访?


推荐意见:建议年度筛查结果的管理和随访符合下列规定(图 3):

(A)无肺内非钙化结节检出(阴性)或结节未增长,建议进入下年度筛查;

(B)原有的结节增大或实性成分增多,建议考虑临床干预;

(C)新发现气道病变,建议进行痰细胞学或纤维支气管镜检查。如果阳性,建议进行多学科会诊,根据会诊意见决定是否行临床干预;如果阴性,建议进入下年度筛查;

(D)发现新的非钙化结节,且结节平均直径 >3.0 mm,建议 3 个月后复查(如需要,可先进行抗炎治疗):①结节完全吸收,建议进入下年度筛查;②结节部分吸收,建议 6 个月后复查。复查时如果结节部分吸收后未再增大,建议进入下年度筛查;如果结节部分吸收后又增大,建议考虑临床干预;③如果结节增大,建议考虑临床干预;

(E)发现新的非钙化结节,且结节平均直径 ≤ 3.0 mm,建议 6 个月后复查:结节未增大,建议进入下年度筛查;结节增大,建议考虑临床干预。(强推荐,证据分级:中)



基于 I-ELCAP、ELCAP、NELSON、Pittsburgh 肺癌筛查研究和 Mayo 试验的结果显示,有大约 3.4%~13.1% 的筛查对象会在年度筛查中发现新的结节。


这些结节与基线筛查发现的结节不同之处在于,基线筛查的结节可能已经存在多年,而这些结节是在短时间内发生和发展的。


因此,通常认为新发结节的生长速度较基线筛查发现的结节更快,恶性可能性更高。有研究显示,在这些新发结节中,1.6%~7.5% 的患者为肺癌。基于 I-ELCAP 的研究显示,对于年度筛查发现的<6 mm 的实性结节,其恶性的可能性是基线筛查<6 mm 的实性结节的 6 倍(分别为 2.0% 和 0.3%)。


因此,在对年度筛查发现的结节进行管理和随访时,应选择比基线筛查更小的结节平均径阈值,因为较小的新发结节恶性的可能性也较大。


本指南参考 I-ELCAP 肺癌筛查指南中对肺癌年度筛查结节的相关管理规定。I-ELCAP 肺癌筛查指南规定:

(1)如果年度筛查没有检出新的结节或原有的结节未增长,建议下年度筛查;

(2)如果检出了新的或者增长的非实性结节(任何大小),或者新出现的/增长的最大实性或者部分实性结节的实性成分 <3.0 mm,建议下年度筛查;

(3)如果新发现的或者增长的实性结节或者部分实性结节的实性成分介于 3.0~6.0 mm 之间,推荐在 6 个月后进行 CT 复查。如果结节呈现恶性增长,建议活检;

(4)如果新发现的或者增长的实性结节或者部分实性结节的实性成分 ≥ 6.0 mm,建议 1 个月后行 CT 复查(如果需要,可先进行抗炎治疗):复查时如果非钙化结节呈现恶性增长,建议活检;

(5)如果出现新的支气管腔内实性结节,建议 1 个月内行 CT 复查。由于中国肺癌特征和基线筛查与西方国家不同,因此肺癌年度筛查也与西方国家略有不同。本指南在 I-ELCAP 的基础上,结合中国肺癌筛查的实际经验,并经过多轮影像学专家讨论达成共识,最终形成了本指南关于年度筛查发现的结节的管理推荐意见。


六、总结


本指南聚焦于我国 50~74 岁人群肺癌筛查,是由多学科背景的专家团队,按照国内外公认的规范和方法制定而成,适用于我国各级医疗机构的医务工作者。与其他已发表的相关指南对比,本指南工作组通过问题调研、证据收集与评价、专家共识等过程,最终形成了基于证据、平衡获益与风险、综合考虑筛查者意愿、卫生经济学与专家经验的针对 19 个问题的推荐意见。


本指南可用于在我国开展大规模的肺癌组织性筛查,提高我国肺癌筛查的同质性和优质性,以期降低肺癌死亡率、提升人群筛查获益,并最终降低肺癌治疗成本、提升社会经济效益。值得注意的是,目前仍有许多问题有待解决,如建立适合我国人群的肺癌临床预测模型,寻求可用于判断肺部结节良恶性的生物标志物等,都需要进一步的前瞻性临床研究来探索和验证。



本文首发:中华肿瘤杂志

策划:GoEun

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

题图及文中素材来源:站酷海洛

参考资料:

赫捷, 李霓, 陈万青, 等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(3):243-268. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210119-00060.

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<![CDATA[15 人里就有 1 个甲状腺癌?看中美指南如何规范治疗!]]> 2021-08-17 16:54:16.0 据国家癌症中心最新发布的「全国最新癌症报告」显示,我国甲状腺癌总体发病率呈直线上升趋势,已恶性肿瘤发病率第 8 位,处在女性恶性肿瘤发病率第 3 位


甲状腺癌分乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌是甲状腺癌的四种类型,其中前两种合称分化型甲状腺癌(DTC),占甲状腺癌 90% 以上,其中,乳头状甲状腺癌又占分化型甲状腺癌 90% 以上。


手术治疗、131 碘治疗和促甲状腺激素(TSH)抑制治疗是甲状腺癌的主要治疗方法,其中 TSH 抑制治疗是降低甲状腺癌术后复发转移的基石,已有大量的研究结果证明术后 TSH 抑制治疗可显著降低甲癌的复发率和病死率。

 

1手术治疗
甲状腺腺叶切除

我国与美国对甲状腺癌腺叶切除术式的选择适应症稍有差异,如下表所示,对于单腺叶+峡部切除术,手术指证相似。
但国内综合了肿瘤大小及转移、放射史及手术复发因素,符合我国国情需要,尽可能一次手术切除所有病灶,国内较多学着推荐我国指南切除范围。

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淋巴结清扫术
颈部中央区淋巴结是甲状腺癌转移的第一站淋巴结,对于中央区淋巴结是否需要清扫,国内指南未做明确规定,虽然术前常规的颈部 CT、B 超未提示有淋巴结转移,但 DTC 隐匿性的中央区淋巴结转移率可达 50%。
且应局部淋巴结未清扫往往导致二次手术,二次手术清扫的风险及难度均较大,所以对于影像学检查明确有区域淋巴结转移应清扫中央区。

点击查看大图)
对于影像学检查未提示区域淋巴结转移的患者,如存在高危因素(如 T3-T4 病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等)须行中央区清扫;不伴有高危因素,可个体化处理。

国内指南与国外指南在侧颈区淋巴结是否清扫结论一致:在明确有侧颈区淋巴结转移后才需清扫。
术后碘 131 清甲治疗
根据术后复发风险层决定是否行 131I 清甲治疗。对于高危复发危险分层患者强烈推荐,中危分层可考虑行  131I 清甲治疗。
但其中镜下甲状腺外侵但癌灶较小或淋巴结转移个数少,受累直径小且不伴高侵袭行组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者,不推荐行 131I 治疗,低危患者不推荐131I 治疗。
131I  治疗禁忌症:1、妊娠期或哺乳期妇女;2、计划 6 个月内妊娠者

术后 TSH 抑制治疗
TSH 抑制治疗是指 DTC 术后应用甲状腺激素制剂(主要 L-T4)将病人血液中 TSH 水平在正常范围的低限或底线以下的一种治疗方法。
✦ 对于无病生存的低危患者、未实施清甲的低危患者、血清测不到 Tg、颈部超声检查阴性的患者,TSH 控制在 0.1-0.5mU/L;
✦ 对于无病生存的中、高危患者、存在任何部位转移的患者,TSH 维持在小于 0.1mU/L 至少 5 年,5-10 年随访无复发及新转移提高 TSH 为 0.1-0.5mU/L;
✦ 病情持续进展或进展无限期者,保持 TSH 在 0.1mU/L 以下。
但长时间维持极低水平的 TSH,有加重心脏负荷引发心率失常及心肌缺血、增加绝经后妇女骨质疏松和骨折的风险。临床实际应用中应根据实际情况进行调节,迄今为止,对最佳 TSH 目标值尚无一致意见。
对于 50 岁以下的患者,L-T4 初始剂量一般为 1.5-2.5ug/kg/d,增量时间可较短;对于年纪较大者合并冠心病、骨质疏松、绝经后妇女初始剂量应适当减少,逐步缓慢增量。
每次调整 L-T4 剂量后,4-6 周随访复查甲状腺功能,待达到理想状态后 1 年内 2-3 月复查,2 年内 3-6 月复查,5 年内 6-12 月复查。
服药后应与某些食物有适当的时间间隔,如与维生素、滋补品间隔 1 h,与含铁、钙或药物等间隔 2 h, 与豆、奶制品间隔 4 h,与降脂药物间隔 12 h。
性别预警,发生率重女轻男
目前, 甲状腺癌的发病因素明确的有两个: 电离辐射和家族遗传因素。女性的甲状腺更容易癌变,是由多因素造成的。
女性情绪容易波动, 面对压力, 或严重精神刺激时, 其免疫力调节能力更易出现异常。
女性雌激素水平较高, 尤其是 20-40 岁女性, 处于生命旺盛期, 体内激素水平是一生中最高, 更容易中招。
此外, 很多女性为了减肥, 饮食不规律, 营养跟不上, 也将导致甲状腺无法正常代谢, 提高甲状腺病变概率。
如何预防甲状腺癌?
✦ 良好的生活习惯
避免食用过多的海产品(含碘较高),同时尽量少吃刺激性食物;劳逸结合,保持心态平和;戒烟限酒;适当锻炼,增强身体抵抗力。
✦ 学会自检
学会自行检查颈部的方法,如发现肿块、结节,及时就诊;甲状腺癌患者术后需服用左甲状腺素片,如服药期间出现心慌、怕热等不适,及时就诊。
✦ 避免放射线物质的照射
放射线照射或者接触放射线物质是导致甲状腺癌的高危因素之一。要尽量避免受到放射线物质的照射,特别是婴幼儿及儿童。
✦ 定期体检
建议增加甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。甲状腺癌有一定的遗传倾向,因此如果家人有甲状腺癌的病史,需多留意身体状况,一旦发现异常,及时就诊。


策划:GoEun

投稿及转载:yinqihang@dxy.cn

题图:站酷海洛 Plus

参考资料:
1、《甲状腺癌诊疗指南及2015年美国甲状腺学会》2、分化型甲状腺癌手术治疗的中美指南比较及手术原则 赵蓓,周军《广西医学》2018(01)3、《甲状腺结节与分化型甲状腺诊疗指南》                        

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<![CDATA[方文峰教授:晚期鼻咽癌的综合治疗 | 鼻咽癌指南更新要点]]> 2021-08-17 16:44:06.0

复发或转移性鼻咽癌是一组具有异质性的疾病,通常分为初诊转移性(de novo metastasis)、局部区域复发(locoreginal recurrence)和局部区域复发伴全身转移(locoreginal recurrence with distant metastasis)三种类型。


因此,在决定治疗策略之前,强调全面的再次分期评估,包括鼻咽、颈部增强核磁共振,以及全身的 PET/CT 或相应部位增强 CT 扫描和/或全身骨扫描来明确局部复发、全身转移状态。


2021 年 4 月 23 日,来自中山大学附属肿瘤医院的方文峰教授为我们带来了 2021 版 CSCO 指南针对复发转移性鼻咽癌的重要更新。



01 晚期一线治疗


更新内容

  1. 新增「顺铂+5-FU 后局部放疗巩固」作为一线治疗 I 级推荐1A 类证据

  2. 新增「顺铂+吉西他滨+恩度」为一线治疗 III 级推荐,2B 类证据


02 晚期二线治疗


更新内容

  1. 增加化疗应用条件:「如一线未接受同一药物」

  2. 新增「鼓励患者参加临床试验」为 I 级推荐

  3. 新增「特瑞普利单抗」为 III 级推荐,2B 类证据

  4. 增加「帕博丽珠单抗」应用条件:「限 PD-L1 TPS ≥ 1%」

  5. 增加免疫治疗应用条件:「如一线未接受 PD-1/PD-L1 抑制剂」

  6. 鼓励患者参加临床试验


03 晚期三线治疗


更新内容

  1. 新增「特瑞普利单抗」为 I 级推荐,2A 类证据

  2. 新增「卡瑞利珠单抗」为 I 级推荐,2A 类证据

  3. 新增「鼓励患者参加临床试验」为 I 级推荐


04 晚期鼻咽癌综合治疗的展望


目前已经公布的临床研究结果——

一线晚期鼻咽癌重要的临床研究:

2020 年,中山大学肿瘤医院陈明远教授团队发表的一项 III 期随机对照试验报道了局部放疗在初诊转移鼻咽癌患者中的安全性和疗效。


研究发现对于一线接受 3 个疗程 PF 方案(顺铂 100 mg/m2;5-FU 1 g/m2 ,第 1~5 天;每 3 周一次)化疗后达到部分或者完全缓解的初诊远处转移性鼻咽癌患者,继续给予 3 个周期的 PF 方案化疗,随后继续进行局部区域放疗组相比观察等待组,OS(HR 0.42; 95% CI 0.23-0.77; P = .004)和 PFS(HR 0.36; 95% CI, 0.23-0.57)明显延长,并且化疗后联合局部区域放疗安全性可控。


该研究的最终结果将有利于进一步指导局部放疗在远处转移鼻咽癌中的应用。但在吉西他滨联合顺铂的标准一线化疗时代,局部放疗的意义还需要进一步研究。



另一项一线治疗转移性鼻咽癌的 II 期临床研究来自于陈晓钟教授:恩度联合顺铂及吉西他滨治疗转移性鼻咽癌可以有效缩瘤、控制疾病进展并改善预后。



二线晚期鼻咽癌重要的临床研究:


2020 年 1 月中山大学肿瘤防治中心的徐瑞华教授团队一项针对抗 PD-1 单抗特瑞普利单抗治疗既往接受过至少一线化疗的复发、转移性鼻咽癌 II 期临床研究结果显示:

  1. 全人群 ORR 20.5%,三线及以上治疗 ORR23.9%

  2. 全人群中位 PFS 1.9 gey , 三线及以上治疗中位 PFS 2 个月

  3. 全人群中位 OS 17.4 个月,三线以上 中位 OS 15.1 个月

3 级以上 TRAE 发生率为 14.2%



对于一线含铂方案治疗失败的患者,目前缺乏标准的挽救治疗方案,通常选择一线未使用的药物进行单药治疗。目前多项研究表明,卡培他滨、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨联合吉西他滨、伊立替康等对一线含铂方案化疗失败之后的挽救治疗具有一定的疗效。


三线晚期鼻咽癌重要的临床研究


2020 年 1 月中山大学肿瘤防治中心的徐瑞华教授团队 POLARIS-02 研究结果显示:既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗在 ORR,mPFS,mOS 方面仍取得优异的表现。



基于 POLARIS-02 研究结果,国家药品监督管理局 (NMPA) 批准特瑞普利单抗用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗。


另一项临床研究为中山大学肿瘤防治中心的张力教授团队的一项卡瑞利珠单抗三线及以上治疗复发、转移性鼻咽癌的 II 期临床研究:卡瑞利珠单抗治疗三线以上复发或转移性鼻咽癌 ORR28.2% mPFS 3.7 个月 mOS 17.1 个月,3 级以上 TRAE 发生率为 14.7%。




晚期鼻咽癌综合治疗的展望:


目前尚无抗 PD-1/PD-L1 抗体治疗鼻咽癌的 III 期研究结果公布,因此,对于含铂方案一线化疗失败的患者,强烈推荐参加抗 PD-1/PD-L1 抗体的临床研究。


近期可能获批新适应症的临床研究:CAPTAIN-1ST(卡瑞利珠单抗联合 GP 一线治疗复发、转移性鼻咽癌的 III 期临床研究)JUPITER-02(特瑞普利单抗联合 GP 一线治疗复发转移性鼻咽癌 III 期临床研究)RATIONALE-309(替雷利珠单抗联合 GP 一线治疗复发转移性鼻咽癌 III 期临床研究)AK105-202(抗 PD-1 单抗 AK105 三线及以上治疗转移性鼻咽癌 II 期临床研究),未来更多的针对晚期复发转移性鼻咽癌的 III 期临床研究可能改写指南,结果值得期待。

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题图来源:站酷海洛PLUS

参考文献

1. YOU R, LIU YP, HUANG PY, et al. Efficacy and safety of locoregional radiotherapy with chemotherapy vs chemotherapy alone in de novo metastatic nasopharyngeal carcinoma: A multicenter phase 3 randomized clinical trial JAMA Oncol, 2020, 6 (9): 1345-1352.

2. WANG FH, WEI XL, FENG J, et al. Efficacy, safety, and correlative biomarkers of toripalimab in previously treated recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma: A phase ii clinical trial (polaris-02) J Clin Oncol, 2021: JCO2002712.

3.  ZHANG L, YANG Y, CHEN X, et al. 912mo a single-arm, open-label, multicenter phase ii study of camrelizumab in patients with recurrent or metastatic (r/m) nasopharyngeal carcinoma (npc) who had progressed on ≥ 2 lines of chemotherapy: Captain study Annals of Oncology, 2020, 31: S659.

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<![CDATA[殷咏梅教授: HER2 阳性乳腺癌 CSCO 指南更新要点解读 | 2021 CSCO 指南大会]]> 2021-08-17 16:39:44.0

人表皮生长因子受体-2 (HER-2) 是跨膜酪氨酸激酶受体,其通过与 HER 家族成员形成同源或异源二聚体并促进乳腺癌细胞分裂、增殖、迁移等恶性生物学行为。15%~ 20% 的乳腺癌中 HER-2 表达阳性,该类型乳腺癌恶性程度高,预后差。


本次 CSCO 指南大会上,来自江苏省人民医院妇幼分院的殷咏梅教授为我们带来了 2021 版 CSCO 指南针对 HER-2 阳性乳腺癌治疗的重要更新。


1新增 HER-2 低表达的定义




更新要点

基于正在进行的 DESTINY-Breast04 III 期研究,HER-2 低表达患者可能从新型抗体偶联药物治疗中获益,目前临床研究正在进行中。
因此在原有 HER-2 阴性定义的基础上,将 HER-2 IHC 1+或 IHC 2+且 ISH 阴性的患者定义为 Her-2 低表达。鉴于 HER-2 蛋白低表达及阳性表达对于患者治疗及预后的重要意义,建议在每次染色过程中都加入阳性和阴性对照。


2 HER-2 阳性乳腺癌术前新辅助治疗


新辅助治疗的适应症和化疗方案延续 2020 年版指南,适应症不仅依据临床分期,还应该结合肿瘤的分子分型、临床分期以及患者的个人意愿个体化确定。
指南更新的要点集中在新辅助治疗后的病理评估和新辅助治疗后辅助治疗方面:


01新辅助治疗病理评估



更新要点


建议将 pCR 定义为乳腺原发灶无浸润性癌(可存在导管原位癌)且区域淋巴结阴性,及原发灶 MP5 级且淋巴结阴性,或 RCB 分级 0 级。


02新辅助治疗后辅助治疗



更新要点


病理完全缓解后 I 级推荐曲妥珠单抗治疗由 IA 类证据变更为 IB 类证据。


病理未达完全缓解,在足疗程的前提下,肿瘤消退(MP 分级 3-4 级),专家组倾向继续使用双靶治疗;对于肿瘤消退不明显(MP 分级 1-2 级)专家组更倾向于更换使用 T-DM1 治疗。


HER-2 阳性乳腺癌辅助治疗



更新要点


腋窝淋巴结阴性但伴高危因素治疗推荐「AC-TH」和「TCbH」证据等级由 1A 调整为 2A。


重要的临床研究:


HER-2 阳性乳腺癌晚期解救治疗


  1. 抗 HER-2 单抗(H), 包括我国已上市的曲妥珠单抗、生物类似药、伊尼妥单抗

  2. 适合曲妥珠单抗的患者:吡咯替尼联合卡培他滨从 III 级调整为 II 级

  3. H 治疗失败人群:III 级推荐新增奈拉提尼+卡培他滨,TKI 联合化疗方案中,TKI 包含吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉提尼



更新要点


  1. 未使用过曲妥珠单抗,或曾用过曲妥珠单抗但符合在使用条件的患者,吡咯替尼+卡培他滨方案由「III 级推荐 2A 类证据」修改为「II 级推荐 2A 类证据」

  2. 曲妥珠单抗治疗失败的患者,III 级推荐新增奈拉替尼+卡培他滨 2B 类证据推荐。


重要的临床研究:




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<![CDATA[盛锡楠教授:CSCO 肾癌诊疗指南要点解读 | 2021 CSCO 指南大会]]> 2021-08-17 16:36:32.0 肾癌是中国三大常见泌尿系统肿瘤之一,在我国发病率呈现逐年上升趋势。数据显示,2020 年度全球肾癌发病人数为 43.1 万,死亡人数为 17.9 万;我国的发病人数为 7.3 万,死亡人数为4.3 万。肾癌的治疗在外科及内科方面均取得了快速发展,相关治疗引领了泌尿肿瘤治疗方向的前进。


本次 CSCO 指南大会上,来自北京大学肿瘤医院的盛锡楠教授分享了近一年来可能影响2021 版 CSCO 肾癌诊疗指南的重大临床研究。



01 晚期肾癌一线治疗


晚期肾癌一线治疗中,免疫联合抗血管生成治疗成为重要选择。

 


CLEAR研究—KEYNOTE-581研究
CLEAR研究—KEYNOTE-581研究:帕博利珠单抗联合仑伐替尼一线治疗晚期RCC的III期随机对照研究,达到主要研究终点,疗效获得显著提高。


一线仑伐替尼联合帕博利珠单抗对比舒尼替尼、仑伐替尼 + 依维莫司。研究结果显示,仑伐替尼 + 帕博利珠单抗较舒尼替尼治疗降低疾病进展风险 61%;中位 PFS 达 23.9 个月(95% CI:20.8 - 27.7 个月);对比仑伐替尼 + 依维莫司组的 14.7 个月(95% CI:11.1 - 16.7 个月)和舒尼替尼组的 9.2 个月(95% CI:6.0 - 11.0  个月)明显延长;客观有效率达到 71%;其中仑伐替尼 + 帕博利珠单抗对比舒尼替尼 HR 为 0.39(95% CI:0.32 - 0.40;P < 0.001);仑伐替尼 + 依维莫司对比舒尼替尼 HR为0.65(95% CI:0.53 - 0.80;P<0.001);同时在所有亚组人群均可从帕博利珠单抗 + 仑伐替尼联合治疗中获益。


良好的疗效也显著改善了患者的总生存,但研究数据未完全成熟,但就整体人群而言仑伐替尼 + 帕博利珠单抗的OS 获益明显,其中仑伐替尼 + 帕博利珠单抗对比舒尼替尼 HR 为 0.66(95% CI:0.49 - 0.88;P = 0.005)。





Checkmate9ER研究
Checkmate9ER研究:纳武利尤单抗联合卡博替尼一线联合治疗晚期RCC。
2020 ESMO 会议公布最终结果:联合治疗组与舒尼替尼组对比,ORR 54.6% VS. 28.4%;中位 PFS 17 个月 VS.  8.3 个月,中位 OS NR VS. 29.5 个月。结果显示,免疫联合靶向治疗显著优于舒尼替尼组




晚期肾癌免疫治疗国内探索
特瑞普利联合阿昔替尼用于中高危晚期肾癌的III期、随机、开放、阳性对照、多中心临床研究:

 TQB2450联合安罗替尼用于未接受任何系统性治疗的局部进展/转移性肾透明细胞癌随机对照  III 期研究:

两项研究目前均已完成至少 20-30% 的受试者人群入组,后续研究数据为国内晚期肾癌一线免疫联合治疗带来的影响值得期待。
目前,晚期肾癌免疫联合一线治疗晚期 RCC 的 6 项随机对照 III 期临床研究,均取得阳性结果,免疫联合治疗显著提高了晚期肾癌一线治疗的疗效,成为了主要选择,并改写了各大指南。

02 晚期肾癌二线治疗


对于晚期 RCC 二线治疗,由于免疫联合治疗的前移,免疫联合靶向治疗在晚期 RCC 一线治疗中疗效显著,改写了临床实践,目前尚无大型临床研究针对经免疫联合靶向治疗失败的晚期 RCC 二线治疗,暂无循证医学证据提供支持。

2020 ASCO会议上公布的 KEYNOTE146 研究:仑伐替尼联合帕博利珠单抗用于既往免疫及联合治疗后进展的晚期透明细胞肾癌的 II 期扩大研究。

数据显示,免疫联合靶向在二线治疗中仍然显示出值得关注的疗效,其 ORR 可达 55%左右;中位 PFS 可达 11 个月,该结果可能影响临床实践,但尚未有进一步随机对照的 III 期临床研究数据支持。
2017 年始,北京大学肿瘤医院郭军教授带领下我国开展伏罗尼布CM082 Vorolanib联合依维莫司的大型 III 期晚期 RCC 二线治疗研究,2020 年10 月达到主要研究终点,具体数据将于 2021 ASCO 会议公布

该项研究共入组 400 例患者,以 1 : 1 : 1 随机接受CM082 Vorolanib 联合依维莫司 CM082,主要研究终点为 PFS,次要研究终点为 ORR 与 OS。
初步数据:联合组显著优于两个单药组,可以显著改善二线治疗的无进展生存时间,达到10.0 个月(HR=0.70,P=0.0171),ORR 达到了 24.8%。各亚组人群均可从联合组治疗中获益。

目前最好的数据来源于II期仑伐替尼联合依维莫司的研究,但缺乏二线治疗的III期临床研究支持,综合来看CM082联合依维莫司在ORR、PFS、OS 方面均有显著优势。中位生存时间达到 30 个月,为国内外最长的生存时间。
二线联合免疫治疗成为重要选择,尤其经一线 TKI 治疗失败后,二线选择 TKI 联合免疫治疗。但必须认识到,分层仍非常重要。一线单纯靶向治疗后的患者,低危仍然可以选择单独靶向药物;对于中高危的患者,二线需要采取联合治疗策略,无论是靶向药物联合,还是免疫联合。一线免疫联合治疗失败,后续仍可选择免疫联合靶向治疗。国外指南与国内指南有相同的策略,更倾向于联合治疗。
目前围手术期的辅助治疗仍然是尚待突破的难题TKI 靶向药物如舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼用于术后辅助治疗均未获突破;晚期中高危RCC术后辅助未获突破,其中舒尼替尼虽然在无进展复发生存时间获得微弱阳性结果,但整体获益不佳;尽管 FDA 获批适应症但国外指南中推荐级别逐年下降。
 
而随着免疫治疗时代的到来,其在肾癌辅助/新辅助治疗中具有广阔的前景,一系列临床研究正在持续开展。

其中KEYNOTE-564:帕博丽珠单抗辅助治疗RCC达到主要研究终点。入组人群为中高危(T2 G4,T3),高危(T4),或为转移灶切除后高危透明细胞癌人群;应用帕博利珠单抗治疗组的无复发生存时间获得统计学阳性结果,具体数据在2021 ASCO会议上公布。


2021 版 CSCO 肾癌指南将在基于循证医学的基础上,按照危险分层进行编写,这份指南是立足国情,具有实际指导与运用价值的指南,值得期待。

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<![CDATA[段建春教授:CSCO SCLC诊疗指南神经内分泌肿瘤部分解读 | 2021 CSCO 指南大会]]> 2021-08-17 16:33:14.0

神经内分泌肿瘤起源于不同的神经内分泌细胞,可以发生在体内任何部位,最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤,约占所有神经内分泌肿瘤的 2/3 左右。
肺支气管神经内分泌肿瘤的发病率仅次于胃肠胰腺神经内分泌肿瘤,其根据恶性程度、有丝分裂相和 Ki-67 指数等可分为小细胞神经内分泌肿瘤(小细胞肺癌)、大细胞神经内分泌肿瘤、不典型类癌和类癌。本次 CSCO 指南大会上,来自中国医学科学院肿瘤医院的段建春教授主要针对源自支气管肺/胸腺的神经内分泌肿瘤(除小细胞肺癌外)治疗的指南推荐进行了解读。

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总治疗原则
根据肿瘤相应 AJCC TNM 分期,如有根治性手术切除机会,首选根治性手术切除。按照不同的病理类型、分期以及肿瘤是否伴分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状,决定后续是否行全身治疗(包括化疗/放疗/生长抑素)。

1 可切除支气管肺神经内分泌肿瘤的治疗
治疗原则


2 可切除胸腺神经内分泌肿瘤的治疗
治疗原则



3 局部支气管肺/胸腺不可切除神经内分泌肿瘤的治疗
治疗原则



远处转移性支气管肺/胸腺神经内分泌肿瘤的治疗
治疗原则


大细胞神经内分泌肿瘤的治疗

治疗原则



6 支气管肺/胸腺神经内分泌肿瘤常用治疗方案


7 临床研究进展总结

2020 年,一项来自以色列和美国四家癌症中心的回顾性真实世界研究显示,免疫检查点抑制剂可以显著提升晚期 LCNEC 的 OS。进一步将患者年龄、ECOG PS 评分匹配后进行生存分析,结果显示接受 ICI 治疗的患者中位生存期可达到未接受 ICI 治疗患者中位生存期的 2 倍(p = 0.02),提示 ICI 在晚期 LCNEC 患者中的应用可能带来显著的生存获益。

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<![CDATA[章必成教授:免疫检查点抑制剂临床应用指南更新解读 | 2021 CSCO 指南大会]]> 2021-08-17 16:18:01.0

本次指南大会上,在免疫毒性及肿瘤相关疾病管理专场中,来自武汉大学人民医院的章必成教授针对免疫检查点抑制剂的临床应用指南更新要点进行了解读。

01

复发或转移性头颈部鳞癌
更新部分:

  1. 非鼻咽癌治疗方面,将帕博利珠单抗单药治疗以及帕博利珠单抗联合化疗由 II 级推荐上升为 I 级推荐。

  2. 在鼻咽癌治疗中增加了卡瑞利珠单抗+吉西他滨+顺铂 III 级推荐。

  3. 二线治疗或挽救鼻咽癌部分增加了特瑞普利单抗 II 级推荐。


更新依据:1. 第一条更新主要是基于 KEYNOTE-048 临床研究。该研究比较了帕博利珠单抗单药以及帕博利珠单抗联合化疗与标准的西妥昔单抗联合化疗之间的疗效。
根据实验结果,不管是帕博利珠单抗单药还是帕博利珠单抗联合化疗,都比西妥昔单抗联合化疗达到了更好的 OS。基于该实验结果,2019 年 6 月,FDA 批准了帕博利珠单抗联合化疗一线治疗 R/M 头颈部鳞癌,同时批准了帕博利珠单抗单药治疗 PD-L1 CPS ≥ 1 的患者。
2020 年 12 月,NMPA 基于上述研究结果以及亚洲亚组数据批准帕博利珠单抗单药的适应证(CPS ≥ 20)。该研究没有中国患者入组,且亚洲患者亚组分析没有显示联合治疗获益,NMPA 希望批准获益最多的人群,故将人群限定为 PD-L1 CPS ≥ 20。
2. 关于 R/M 鼻咽癌二线免疫治疗,依据来源于 POLARIS-02 研究。该研究为 II 期单臂研究,主要针对既往治疗过的 R/M 鼻咽癌。特瑞普利单抗 ORR = 20.5%,PFS = 1.9 个月,OS = 17.5 个月。针对既往接受过至少 2 种系统治疗失败的患者,ORR = 23.9%,PFS = 2.0 个月,OS = 15.1 个月。
基于该实验结果,2021 年 2 月 19 日,NMPA 批准特瑞普利单抗用于治疗既往接受过二级及以上系统治疗失败的 R/M 鼻咽癌。虽然目前缺乏对比挽救化疗的随机临床试验,但基于该研究不弱于后者的 OS 和相对较好的安全性数据,因此本指南将该药列为二线治疗的 II 级推荐。

02

晚期食管癌
更新部分在一线治疗方面,将帕博利珠单抗联合化疗作为 I 级推荐;在辅助治疗方面,将纳武利尤单抗作为 II 级推荐。
更新依据:1. 该修订主要是基于临床试验 KEYNOTE-590。该实验主要是帕博利珠单抗联合化疗 vs. 单纯化疗,结果显示,帕博利珠单抗联合化疗组在包括 OS 等所有指标方面均优于单纯化疗组。
2021 年 3 月 22 日,FDA 批准帕博利珠单抗联合化疗(顺铂+5-FU)用于转移性或局部晚期食管癌或食管胃交界癌(GEJ)患者一线治疗。该研究为前瞻性随机对照试验,亚洲占比 52%,证据级别为 1A 类,因此本指南将其列为 I 级推荐。
2. 食管癌辅助治疗是一个非常大的突破。CheckMate 577(III 期,随机,安慰剂对照的双盲研究)试验比较了纳武利尤单抗对 II/III 期食管癌和胃食管结合部肿瘤(包括腺癌或鳞癌)、接受过新辅助放化疗、R0 切除、术后病理有残留的患者辅助治疗的效果,结果显示,免疫治疗组能够明显改善患者 DFS。
该证据级别为 1A 类,但入组亚洲(中国)人群较少,且纳武利尤单抗在中国尚未获批食管癌辅助治疗适应症,因此本指南将其列为 II 级推荐。

03

无驱动基因突变的非鳞 NSCLC
新部分:

  1. 在无驱动基因的非鳞 NSCLC 一线治疗中,本版指南将卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂(1A 类证据)由 II 级推荐提升为 I 级推荐,将信迪利单抗联合化疗也作为 I 级推荐;对 PD-L1 高表达的人群,将阿替利珠单抗单药作为 II 级推荐,同时将替雷利珠单抗联合化疗作为 1A 类证据写进了一线治疗的 II 级推荐;将双免疫和双免疫加两个周期的化疗作为一线治疗的 III 级推荐。

  2. 在晚期非鳞 NSCLC 二线治疗方面,替雷利珠单抗单药也作为 1A 类证据写进了 II 级推荐。


更新依据:

1. 在 IMpower110 临床试验中,在 PD-L1 高表达的人群中,阿替利珠单抗可以使患者的 PFS 和 OS 有效延长。基于该实验结果,2020 年 5 月 18 日,FDA 批准阿替利珠单抗单药用于一线治疗经 FDA 批准的检测确定其肿瘤 PD-L1 高表达且无 EGFR 或 ALK 基因突变的转移性 NSCLC 成人患者。
2. 国产 PD-1 抑制剂联合化疗在治疗晚期非鳞 NSCLC 方面极为成功,除卡瑞利珠单抗联合化疗已经写进指南之外,本次指南新增了替雷利珠单抗联合化疗以及信迪利单抗联合化疗。
2020 年 6 月 19 日,NMPA 批准卡瑞利珠单抗联合培美曲塞和卡铂用于一线治疗 EGFR 基因突变阴性和 ALK 阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性 NSCLC;2021 年 2 月 3 日,NMPA 批准信迪利单抗联合培美曲塞和铂类化疗一线治疗 EGFR 基因突变阴性和 ALK 阴性不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞 NSCLC。
3. CheckMate 227 临床研究发现,在 PD-L1 阳性的人群中,双免疫疗法可以使患者 3 年 OS 率达到 33%。2020 年 5 月 15 日,FDA 正式批准纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免疫组合治疗驱动基因阴性的 PD-L1>1% 的晚期 NSCLC。在 CheckMate 9LA 临床研究中,双免疫加两个周期的化疗同样可以改善患者 OS:中期分析最短随访 12.7 个月,四药联合相比含铂双药化疗中位 OS 15.6 vs. 10.9 个月,HR 0.66;1 年 OS 率 63% vs. 47%。包括 PD-L1 和组织学在内的关键亚组的所有疗效指标的临床获益相似。
2020 年 5 月 26 日,FDA 批准纳武利尤单抗+伊匹木单抗+2 周期含铂双药化疗用于 EGFR/ALK 基因阴性的转移性或复发性 NSCLC 患者的治疗。基于上述两个试验的结果,本指南将其同时列为 III 级推荐。

04

鳞状 NSCLC
更新部分:

  1. 在晚期肺鳞癌一线治疗中,将替雷利珠单抗联合化疗写进了 I 级推荐;将阿替利珠单抗在 PD-L1 高表达人群中的应用列为 II 级推荐,同时将卡瑞利珠单抗联合化疗以及信迪利单抗联合化疗作为 1A 类证据写进了 II 级推荐;将双免疫疗法以及双免疫联合 2 周期化疗作为 III 级推荐。

  2. 在晚期肺鳞癌二线治疗中,将替雷利珠单抗单药治疗作为 1A 类证据写进了 II 级推荐。


更新依据:1. 在 Rationale 307 临床研究中,替雷利珠单抗联合化疗可以显著延长患者 PFS。2021 年 1 月 12 日,NMPA 批准了替雷利珠单抗联合化疗用于晚期鳞状 NSCLC 的一线治疗,故本指南将其列为 I 级推荐。
2. 在 Camel-sq 以及 Orient-12 临床研究中,卡瑞利珠单抗联合化疗以及信迪利单抗联合化疗在延长患者 PFS 方面都有良好表现,不过 NMPA 暂时还没有批准它们相应的适应症,因此将其列为 II 级推荐。

05

胸膜间皮瘤
更新部分:

  1. 这是本指南今年新增的一部分,在 I 级推荐及 II 级推荐中都是双免疫治疗方案,在 III 级推荐中给出的是度伐利尤单抗联合培美曲塞+铂类。

  2. 在 CheckMate 743 临床研究中,双免疫治疗方案可以给患者带来 OS 上的获益;进一步做亚组分析发现,不管是非上皮型还是上皮型都可以在治疗中获益,且非上皮型获益更大。2020 年 10 月 2 日,FDA 批准纳武利尤单抗与伊匹木单抗联合疗法一线治疗无法通过手术切除的恶性胸膜间皮瘤成人患者。

  3. 度伐利由单抗联合培美曲塞加卡铂一线治疗胸膜间皮瘤方面,目前只有两个 II 期临床研究,即 Dream 研究以及 PrE0505 研究,两项研究目前都给出了积极的结果,不过因为都是 II 期临床研究,因此本指南将其列为 III 级推荐。

06

乳腺癌
更新部分:

  1. 主要是聚焦于三阴性乳腺癌,在 II 级推荐中增加了帕博利珠单抗联合化疗用于晚期三阴性乳腺癌的治疗推荐。

  2. 在新辅助治疗及辅助治疗方面,新增了阿替利珠单抗联合化疗作为围手术期免疫治疗的 III 级推荐。


更新依据:1. 在 Impassion130 临床研究中,阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇作为晚期三阴性乳腺癌的一线治疗获得了阳性结果,2019 年 3 月获得 FDA 批准用于一线治疗不能切除的局部晚期或转移性 PD-L1 阳性 TNBC。不过在 Impassion131 研究中,将白蛋白紫杉醇替换为紫杉醇,该研究是失败的。因此该方案以后是否还存在于本指南中,要看后续临床研究进展。
2. 在 KEYNOTE-355 临床研究中,帕博利珠单抗联合不同的化疗方案一线治疗三阴性乳腺癌同样获得了阳性结果,2020 年 11 月 13 日,FDA 批准帕博利珠单抗联合化疗(白蛋白紫杉醇/紫杉醇/吉西他滨+卡铂)用于治疗经 FDA 批准的 Dako PD-L1(22C3)检测为肿瘤细胞 PD-L1 表达阳性(CPS ≥ 10)无法切除局部晚期或转移性 TNBC,同时批准 Dako 22C3 成其伴随诊断。因此本指南将其列为一线治疗的 II 级推荐。
3. 在 Impassion 031 临床研究中,阿替利珠单抗联合化疗作为新辅助及辅助免疫化疗获得了不错的 pCR 值,因此本指南将其列为 III 级推荐。
07

晚期胃癌
更新部分:

  1. 在一线治疗中,将纳武利尤单抗联合化疗作为 I 级推荐。

  2. 在二线治疗中,将帕博利珠单抗作为 MSI-H 人群的 II 级推荐。


更新依据:在 CheckMate 649 临床研究中,在常规化疗方案中加入纳武利尤单抗,可以给患者带来 OS 及 PFS 上的获益,2021 年 4 月 17 日,FDA 批准了纳武利尤单抗与化疗联用一线治疗晚期或转移性胃癌、GEJ 癌和食管腺癌。本指南将其列为一线治疗的 I 级推荐。
08

中晚期 HCC 免疫治疗一线策略选择
更新部分:在 II 级推荐中,新增了信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物,另外将卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼升级为 II 级推荐。
更新依据:1. Orient-32 临床研究证明,信迪利单抗联合贝伐珠类似物可以给患者带来 OS 和 PFS 上的获益,只是目前国内还没有批准适应症,因此将其列为 II 级推荐。
2. 卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼二线治疗晚期 HCC 的 Rescue II 期临床研究取得较好结果,目前 III 期临床研究(NCT03764293)正在进行中,因此将其列入 II 级推荐。
09

晚期结直肠癌
更新部分:

  1. 本指南对治疗线数中的晚期结直肠癌全部限定为 MSI-H/dMMR 患者。

  2. 将帕博利珠单抗由 II 级推荐上升为 I 级推荐。


更新依据:在 KEYNOTE-177 临床研究中,帕博利珠单抗一线治疗晚期结直肠癌达到了 PFS 和 OS 双终点,2020 年 6 月 29 日,FDA 批准帕博利珠单抗一线治疗不可切除或转移性 MSI-H/dMMR 结直肠癌患者,本指南将其升级为 I 级推荐。
10

肾透明细胞癌
更新部分:

  1. 在一线治疗肾透明细胞癌中,在中、高风险组将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗升级为 I 级推荐,在低风险组也将阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗升级为 II 级推荐。

  2. 在低、中、高风险组,分别将纳武利尤单抗联合卡博替尼列为 III 级推荐。


更新依据:1. 在 Immotion 151 临床研究中,阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗晚期肾癌取得了阳性结果,是晚期肾癌领域首个取得阳性结果的免疫联合抗血管生成治疗的 III 期研究,因此本指南将其升级为 I 级推荐。
2. CheckMate 9ER 临床研究证实,纳武利尤单抗联合卡博替尼同样是在 PFS 及 OS 方面都能给患者带来获益,本指南将其列为 III 级推荐。
11

尿路上皮癌
更新部分:在后线治疗中将替雷利珠单抗作为 1A 类证据进行 I 级推荐;在维持治疗中将 Avelumab 作为 II 级推荐。
更新依据:在 BGB-A317-204 临床研究中,替雷利珠单抗治疗晚期尿路上皮癌在可评估的 101 例尿路上皮癌患者中,8 例 CR,16 例 PR,ORR 为 24.8%,DCR 为 38.6%,中位 PFS 和中位 OS 分别为 2.1 个月和 9.8 个月,2020 年 4 月份,NMPA 批准替雷利珠单抗用于 PD-L1 高表达、在含铂化疗期间或之后或在新辅助或含铂化疗辅助治疗的 12 个月内疾病进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌。因此本指南将其列为 I 级推荐。
12

皮肤黑色素瘤
更新部分:

  1. 在术后辅助方面,无论是 III A、III B、III C、III D 还是 IV 期,「帕博利珠单抗 1 年(1A 类证据)」均从 I 级推荐下降为 II 级推荐,「特瑞普利单抗 1 年(2A 类证据)」均从 II 级推荐下降为 III 级推荐。

  2. 晚期一线治疗方面,「帕博利珠单抗 1 年(1A 类证据)」 从 I 级推荐下降为 II 级推荐,「纳武利尤单抗+伊匹木单抗(2A 类证据)」 从 II 级推荐下降为 III 级推荐。


13

肢端黑色素瘤
更新部分:

  1. 术后辅助,无论是 III A、III B、III C、III D 还是 IV 期,「帕博利珠单抗 1 年(2B 类证据)」、「特瑞普利单抗 1 年(2B 类证据)」分别从 I、II 级推荐下降为 III 级推荐。删除了对 IV 期术后辅助治疗的推荐。

  2. 晚期一线,「帕博利珠单抗(2B 类证据)」、「特瑞普利单抗(2B 类证据)」均从 II 级推荐下降为 III 级推荐。

  3. 晚期二线,「帕博利珠单抗(2A类证据)或特瑞普利单抗(2A 类证据)」从 I 级推荐下降为 II 级推荐。


下调依据:1. 目前在国内只有两个黑色素瘤的适应症,即帕博利珠单抗和特瑞普利单抗的晚期二线治疗,其他缺乏循证医学证据。2. 我国亚型跟国外皮肤型差别巨大,不能完全依据国外证据。3. 期待郭军、斯璐的中国人群的研究结果。

小结

  1. 新增胸膜间皮瘤章节,使得 ICIs 临床应用的肿瘤类型增加至 17 个。

  2. 随着临床试验结果不断公布、新的适应症陆续获批,多个 ICIs 加入到临床应用推荐当中,部分推荐级别进行了升级。

  3. 多个国产临床试验 ICIs 陆续获批用于临床,丰富了免疫治疗选择,特别是 NSCLC 领域。

  4. 部分 III 期临床试验公布了阴性结果后,其相对应的少数 ICIs 临床应用推荐级别予以下调或删除,更加客观和理性,如恶性黑色素瘤。

  5. 免疫治疗不仅推荐应用于晚期实体瘤,还在部分瘤种中新增了新辅助治疗、辅助治疗的临床推荐应用,如食管癌、乳腺癌、尿路上皮癌、恶性黑色素瘤等。

  6. 联合免疫治疗方式不断丰富,包括免疫联合抗血管生成、双免疫联合治疗,在本次更新中均列于指南推荐。

  7. 免疫治疗精准化,以生物标志物如 PD-L1(TPS 或 CPS)、dMMR/MSI-H 等为指导,筛选出优势人群,以最大化其长期生存获益。


文中图片根据讲座内容整理

策划:GoEun

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题图来源:站酷海洛PLUS                        

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<![CDATA[丛明华教授:肿瘤患者营养治疗须重视,这 3 个指南更新点要知道!]]> 2021-08-17 16:11:49.0

在近日召开的 2021 年 CSCO 指南大会上,中国医学科学院肿瘤医院丛明华教授为我们带来了新增章节《肿瘤患者的营养治疗策略和方法》-肿瘤患者的营养风险筛查和评估的更新内容。

本次《肿瘤患者的营养治疗策略和方法》-肿瘤患者的营养风险筛查和评估的主要更新点如下:

  1. 营养不良评估工具,增加「GLIM 标准诊断营养不良」III 级推荐;

  2. 综合评估,增加「肿瘤患者简明膳食自评工具」III 级推荐

  3. 注释增加:GLIM 标准诊断营养不良及肿瘤患者简明膳食自评工具相关内容。


01

肿瘤患者的营养风险筛查和评估

首先,所有的恶性肿瘤一经明确诊断,就建议做营养筛查和评估,这是 I 级推荐(IA 类)。目前越来越多的证据表明肿瘤患者的营养不良和预后密切相关。其中,2014 年一项发表在 JCO 杂志上的包含 8000 多例患者的临床研究表明,随着 BMI 的降低以及体重下降率的增高患者的死亡风险增加。因此建议双线并行,从肿瘤的诊断开始,同时进行患者的营养风险筛查和评估。
02

营养风险筛查工具及营养不良评估工具

现阶段应用最广泛的营养风险筛查根据为 NRS 2002,建议在患者入院后 24 小时内完成(2A 类),其他还有 MUST、MST 等工具。而关于营养不良的评估,II 级推荐的评估工具有 PG-SGA、MNA 等。对于 NRS ≥ 3 分患者,本次指南更新中一致推荐进一步进行综合评估,了解营养不良的原因及严重程度,给予营养干预(2A 类)。另外本次更新还包括 II 级推荐当中对肿瘤患者进行去脂体重、肌肉量和功能的评估及 C 反应蛋白等系统性炎症状态的评估(2A 类),以及 III 级推荐中可以使用肿瘤患者简明膳食自评工具(2B 类)。对于 NRS<3 分的患者,也就是暂未发现营养风险的患者,推荐在住院期间每周筛查 1 次(2A 类)。而对于严重营养风险或严重营养不良的患者,如 NRS ≥ 5 分、PG-SGA 定性 C 级或定量 ≥ 9 分,建议每周评估,直至营养状态改善(2A 类)。其中,在上述评估工具部分,丛教授重点介绍了近两年较为热门的用于诊断营养不良的 GLIM 标准。2018 年,全世界四大临床营养相关的学术组织联合发表了 GLIM 诊断标准用于诊断营养不良。GLIM 诊断标准的第一步是做营养风险的筛查,之后对于有营养风险的患者进行下一步的营养不良的评估包括了表型评估(体重下降率、体脂指数以及肌肉量的下降)、病因评估、饮食和消化的下降、疾病的负担。诊断主要基于表型评估和病因评估,严重分级主要取决于表型评估。另外,国内不少专家也进行了一系列的验证研究,包括用什么样的营养风险筛查工具,以及如何测定肌肉量等。2020 年国内的一项研究结果表明,应用 GLIM 诊断标准,与没有营养不良的患者相比,中度和严重营养不良的患者 OS 较低(中度死亡风险增加 35%,重度增加 71%)。
03

综合评估,增加「肿瘤患者简明膳食自评工具」III 级推荐

2021 年 3 月 15 日,欧洲临床营养与代谢协会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)在其官方杂志 Clinical Nutrition 上在线发布了最新版的肿瘤患者营养治疗实践指南(ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer),且路径较前产生较大变化(见图)。

若患者初步筛查营养风险阳性,要进行客观定量的营养摄入评价,营养相关的症状评价,肌肉量的评价和肌肉力量的评价,还有炎症反应的评价。通过国内外的大量的研究可以发现,肌肉减少明显增加化疗药和靶向药的不良反应,同时缩短患者的生存时间。同时,肿瘤患者普遍存在全身系统炎症反应,系统炎症在肿瘤早期即出现,并随着疾病进展而增加。主要表现为促炎因子及急性期蛋白(如 CRP)的合成增加,并进入血液。炎症反应导致肿瘤患者利用糖的能力下降。越来越多的证据表明,全身炎症对肿瘤发病机制有广泛的影响。


此外,指南更新中强调了膳食调查的重要性(III 级推荐),尤其对于初始营养风险评估阳性的患者。丛教授团队通过对 18 个临床中心,535 例患者的研究中发现肿瘤科的患者能量摄入率普遍不达标,并且在医师查房过程中,医师通过询问患者的膳食回顾情况时,自认为进食状况尚可的这部分患者在经过营养师的专业评价后仍有 34% 患者实际上并没有达到良好的营养水平。丛教授指出,这部分患者存在「隐性摄入不足」的问题,即患者本人和临床医师均未意识到该患者存在营养不良的情况。常规的膳食调查包括 24 小时膳食回顾法、3 天饮食记录法,这些方法较难被临床医师纳入常规临床实践。基于前期研究,丛教授团队总结提出大部分肿瘤患者的 5 种饮食模式。基于这些模式及南北方饮食差异,发明了肿瘤患者简明膳食自评工具(见图),并由北京大学肿瘤医院进行了验证研究。验证研究结果表明,临床诊疗当中应用简明膳食自评工具能较好的反映肿瘤患者在全程治疗中的膳食摄入及营养状况。




总结2021 版 CSCO 新增《肿瘤患者的营养治疗策略和方法》这一章节关于肿瘤患者的营养风险筛查和评估的主要更新点回顾总结:

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<![CDATA[宋玉琴教授:2021 版 CSCO 淋巴瘤诊疗指南,更新要点一文讲懂!]]> 2021-08-17 16:08:57.0

在近日召开的 2021 年 CSCO 指南大会上,北京大学肿瘤医院的宋玉琴教授分享了《2021 版 CSCO 淋巴瘤诊疗指南》的更新要点。

新版本《2021 版 CSCO 淋巴瘤诊疗指南》主要更新点如下:

  1. 新增五个章节:高级别 B 细胞淋巴瘤、原发性纵膈(胸腺)大 B 细胞淋巴瘤、原发睾丸弥漫性大 B 细胞淋巴瘤、原发乳腺弥漫性大 B 细胞淋巴瘤及 Castleman 病;

  2. 删减 1 个章节:18F-FDG PET-CT 在淋巴瘤中的应用另外成册;

  3. 更加关注基础疾病的筛查和治疗,强调治疗相关的不良反应的处理


01

首先是新增的五个章节的淋巴瘤的治疗更新,如图







02


其次
,新指南更强调对患者治疗前的评估,细化了评估内容包括感染病筛查。在患者启动初始治疗前强调对乙型肝炎病毒的筛查,如果患者为 HBsAg 或 HBV-DNA 阳性,在抗肿瘤治疗同时需预防性抗病毒治疗。
03

另外在治疗方面,新版指南基于前沿进展和证据积累,同时兼顾大型医学中心和基层医疗机构的需求对以下病种更新了治疗策略和推荐:
对于难治复发的弥漫大 B 细胞淋巴瘤,若初发时接受足剂量利妥昔单抗和蒽环类药物化疗的患者,推荐进入临床试验、CAR-T、R2、IR2、BTK 抑制剂等(II 级推荐)。
对于套细胞淋巴瘤(MCL),增加「R-苯达莫司汀/R-大剂量阿糖胞苷」方案作为初治选择方案之一(II 级推荐)。
对于难治/复发 MCL 患者,增加奥布替尼(I 级推荐)和「伊布替尼+维奈托克」或 CAR-T 治疗(III 级推荐)。
对于间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),增加「维布妥西单抗+CHP」作为初治方案之一(II 级推荐)。
对于难治复发 ALCL,无论是否适合移植,I 级推荐增加维布妥西单抗。
对于经典型霍奇金淋巴瘤(HL),新指南增加「维布妥西单抗+6 个周期 AVD 和或放疗」作为初始治疗方案(II 级推荐)。
对于难治复发 HL 患者,新增维布妥西单抗(II 级推荐)及维布妥西单抗+纳武利尤单抗(III 级推荐)。
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的治疗中,对于有 P53 突变的患者,初始治疗增加泽布替尼(I 级推荐)。
对于难治复发 CLL/SLLI 级推荐增加「泽布替尼、奥布替尼、维奈托克+利妥昔单抗」。值得一提的是,  泽布替尼是我国首个自主创新的 BTK 抑制剂,并在 2020 年底正式纳入国家医保。
现阶段,大量新药层出不穷并得到了临床试验的验证,我们可以看到在新版指南更新中,淋巴瘤的诊疗在出现更多治疗方案的选择的同时,更强调做好患者的基线评估、危险分层,以期更好的处理治疗相关的不良反应和更规范的全病程管理。

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<![CDATA[王俊教授:新版免疫检查点抑制剂临床应用指南,更新要点有哪些?]]> 2021-08-17 14:17:33.0

在近日召开的 CSCO 指南大会上,免疫毒性及肿瘤相关疾病管理专场中,来自山东第一医科大学第一附属医院的王俊教授针对免疫检查点抑制剂的临床应用指南更新要点进行了解读。


2021 版指南主要更新了以下内容:
1目录更新
新增胰腺毒性管理章节;在常见与少见毒性管理章节内容由 13 节增加到 14 节;在附录中删除中国人群的毒性数据,增加了常用免疫抑制剂的用法、用量和适应症。
2更加关注特殊人群或高风险人群的筛查和基线的检查
2021 指南指出将「一般状况较差的患者」定义为「PS ≥ 2」,强调对合并基础疾病的人群的筛查。
在基线检查方面,强调了对患者的体格检查和全面的回顾病史,以及影像学检查和血液检查的重要性。包括对肺纤维化、结核、新型冠状肺炎的筛查。
在血液学检查方面,增加「既往有肺部疾病,如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 、间质性肺病的患者,建议检测 C 反应蛋白 (CRP) 、炎症因子」(II 级推荐)。
对于怀疑有自身免疫性疾病的患者,增加「根据临床情况,考虑 CRP、血沉 (ESR) 、自身抗体或肌酸磷酸激酶 (CPK) 检查」。
3毒性的管理和监测
毒性分级管理的原则,基本和 2019 年版本相同。重要的是对反应性皮肤毛细血管内皮增生症(RCCEP)管理推荐做了较大更新。
首先是名称的更新,2021 版指南将皮肤毛细血管增生症(CCEP)改为反应性皮肤毛细血管增生症(RCCEP);对各分级中的描述和管理建议内容增加相关更新。

肝脏毒性方面,注释部分新增免疫相关的中国人群的分型包括肝细胞型、胆汁淤积型和混合型三类,强调了在鉴别过程需要排除如脂肪肝、酒精肝等引起的原发性肝脏损伤以及肝脏转移瘤和原发肝癌引起的胆道梗阻。
胰腺毒性内容属于新增部分,主要包含「无症状性淀粉酶/脂肪酶升高」和「急性胰腺炎」,基于临床指标的监测给出相应的临床治疗调整。
肺毒性部分,注释部分强调了对高危人群的定义,如联合治疗、鳞癌、COPD 或伴有肺纤维化病史、胸部放疗史、基线嗜酸性粒细胞高水平的患者。并对于糖皮质激素与免疫抑制剂的使用做了更详尽的阐述。
另外,指南将「类风湿性关节炎」修改为「炎性关节炎」,G2 级 II 级推荐内容调整为「根据受累关节的部位和数目,考虑关节内局部使用类固醇激素,并且应检查早期骨损伤情况。
肌炎和肌痛方面,新版指南里分别进行了更详细的描述。尤其重要的一点是,强调肌炎的患者不仅仅是检测磷酸肌酸激酶,同时也要检测乳酸脱氢酶和 CK-MB 的增高情况,除外心脏损伤的情况。
肾毒性方面强调需除外其他药物如非甾体类抗炎药引起的肾毒性。对不同级别的评估和剂量调整也做出如下规定。

关于心脏毒性管理部分,将 G1 级的概念调整为亚临床心肌损伤,并细化了描述及推荐级别的相关内容,尤其指出在 2019 年指南当中并不强调激素的使用。
在 G3、G4 这一步尤其是心律失常的患者当中,房颤伴明显的心率下降患者需及时安装起搏器。对于发生呼吸或者循环障碍的患者应及时给予相应的治疗支持,并请相应科室会诊。

血液毒性方面,新版指南强调导致再生障碍性贫血和免疫性血小板减少的严重后果,已有致死性病例报道,在治疗方面强调对 TPO 受体激动剂、利妥昔单抗的应用;出现严重血液病毒性患者应及时多学科会诊;关注延迟性血液学毒性的问题。对于毒性的检测,新版指南指出,全病程都应强调毒性检测的重要性。

本次更新更关注严重毒性(G3~4)的管理,强调多学科合作和联合用药的必要性,加强炎症因子、器官损伤标志物、器官功能相关指标,尤其是关注已有器官损伤的患者的检测。
附录部分包含两类内容。首先是重启免疫检查点抑制剂治疗所致毒性的建议(这部分与 2019 版相似)。对于出现皮肤、甲状腺、垂体的功能的异常,若后续得到较好管理可以考虑重启免疫检查点抑制剂。
对于 PD-1/PD-L1 抑制剂和 CTLA-4 抑制剂联合使用导致 G3 级肝脏毒性患者,当毒性降低到 G1 级以下可以考虑重启治疗,但仅推荐重启 PD-1/PD-L1 抑制剂。对于神经系统 G3 以上患者,建议永不重启免疫检查点抑制剂治疗。
附录 2 部分主要强调了免疫检查点抑制剂的用法、用量和适应证,并提出了细胞因子抗体、免疫抑制剂和免疫球蛋白的应用。
最后,王俊教授总结了此次指南更新的特点首先基于以往中国人群的治疗经验、共识纳入了大量中国人群的毒性数据。其次,即对特殊人群的筛查。并且增加了胰腺毒性这一章节的内容。此外,对反应性皮肤毛细血管增生症做了较大的更新。同时在心脏毒性中引入了「亚临床心肌损伤」的概念。另外,严重毒性的管理不再作为单独部分,而是穿插相应章节中,强调多学科会诊的重要性。最后,强调了免疫检查点抑制剂的用法、用量和适应证。
王俊教授同时指出,目前我们仍缺乏大样本、多中心、前瞻性的干预性研究,也缺乏多学科专家团队的合作,这也是我们今后努力的方向。
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<![CDATA[2021 ASCO 指南更新:肥胖成人癌症患者全身治疗的合适剂量建议]]> 2021-08-17 11:57:52.0 上一次我们谈到 2012 年《ASCO 指南:肥胖成人癌症患者化学治疗合适剂量》中仅对细胞毒性化学药物进行剂量推荐,而未涉及新型抗肿瘤药物的剂量。点击查看上期链接:肥胖患者算化疗剂量,用理想体重,还是实际体重?
2021 年 5 月 3 日,《Journal of Clinical Oncology》发表了《ASCO 指南:肥胖成人癌症患者全身治疗合适剂量》,更新范围扩大到免疫治疗(主要是免疫检查点抑制剂)和靶向治疗,为肥胖成人癌症患者的使用剂量给出推荐意见,让我们来看一下吧!

专家小组检索了 2010 年 11 月 1 日至 2020 年 3 月 27 日发表的随机对照试验、荟萃分析和队列研究,最终对 60 项有关肥胖成人癌症患者系统治疗(包括化疗、靶向治疗和免疫治疗)的研究进行分析评价,就以下六大问题进行了解答和推荐。

1



问题 1. 对于肥胖成人癌症患者,使用基于体重的全剂量细胞毒性化学治疗的安全性和有效性怎样?
建议 1:无论肥胖与否,给予给予全剂量细胞毒性化学治疗(类型:循证;证据质量:中;推荐强度:中)。

2



问题 2. 使用固定剂量(处方剂量与体重或 BSA 无关)的细胞毒性化学治疗是否合理?对某些化疗药物是否有特殊的剂量考虑?
建议 2:选择细胞毒性药物(如博来霉素)时,限制化疗的固定剂量。虽然其他细胞毒性化疗药物的固定剂量已用于临床试验,但就安全性和有效性而言,固定剂量给药仍然是基于体重或 BSA,证据有限(类型:循证;证据质量:低;推荐强度:中)。

3



问题 3. 批准剂量(固定剂量或基于体重)的免疫治疗对肥胖成人癌症患者的安全性和有效性怎样?
建议 3:无论肥胖与否,FDA 批准的免疫检查点抑制剂信息适用于所有患者(类型:循证;证据质量:低;推荐强度:中)。

4



问题 4:批准剂量(固定剂量或基于体重)的靶向治疗对肥胖成人癌症患者的安全性和有效性怎样?
建议 4:无论肥胖与否,FDA 批准的靶向治疗药物信息适用于所有患者(类型:循证;证据质量:低;推荐强度:中)。

5



问题 5:如果肥胖患者出现严重毒性,是否应该对全身抗肿瘤治疗剂量或方案进行不同于非肥胖患者的调整?
建议 5:若出现严重毒性,对所有患者遵循相同的剂量减少原则,无论肥胖与否((类型:非正式共识;证据质量:证据不足;推荐强度:弱)

6



问题 6:BSA 如何计算?用于计算肥胖癌症患者 BSA 的最佳方法?
建议 6:建议使用任何标准公式计算 BSA。目前没有证据支持一种计算公式优于另一种(类型:循证;证据质量:低;推荐强度:中)。
此外,越来越多研究关注肌肉减少和其他身体成分与全身抗肿瘤治疗的毒性与疗效之间的关系,使用药代动力学和药理学信息调整肥胖成年患者抗肿瘤药物剂量也是研究热点。ASCO 专家组认为,所有的患者都应有机会参与临床试验,以期为各种人群的用药提供依据。
总之,目前来说,无论化学治疗、免疫治疗还是靶向治疗,对于肥胖成人癌症患者药物剂量选择时应使用全剂量(基于体重或 BSA)或官方批准的全剂量。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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参考文献:

Griggs JJ, Bohlke K, Balaban EP, et al. Appropriate Systemic Therapy Dosing for Obese Adult Patients With Cancer: ASCO Guideline Update [published online ahead of print, 2021 May 3]. J Clin Oncol. 2021;JCO2100471. doi:10.1200/JCO.21.00471                        

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<![CDATA[肺癌脑转移治疗指南,一图读懂!]]> 2021-08-17 11:45:44.0 原发性肺癌是中国最常见的恶性肿瘤之一。而肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部。肺癌脑转移患者预后较差,自然平均生存时间仅为 1-2 个月。 治疗手段地不断优化,比如外科手术、放射治疗技术和内科治疗的迅速发展,都为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治疗选择。

脑转移性肿瘤的流行病学

肺癌脑转移的临床表现



肺癌脑转移瘤诊断的辅助检查手段

治疗原则

各类治疗方法的特点和优势





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参考文章:

肺癌脑转移的中国治疗指南(2021 年版)。

IV 期原发性肺癌中国治疗指南(2021 年版)。                        

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<![CDATA[奥希替尼、吉非替尼……EGFR 靶向药指南 I 级推荐那么多,优先选谁?]]> 2021-08-17 11:39:28.0 随着国产的 3 代国产 EGFR-TKI 阿美替尼 III 期结果出炉,国内可选择的 EGFR 小分子靶向药物已非常完备。我们看 2021 版的 CSCO-NSCLC 指南药物推荐,除了因上市较晚的阿美替尼,其他的药物均为 I 级推荐(1A 类证据)。


那么这么多指南 I 级推荐 EGFR 靶向药物,我们在治疗过程中如何选择「排兵布阵」呢?本文对指南 I 级推荐的 EGFR 靶向药物使用,根据笔者理解做出解读,以期对临床工作有所帮助。


图源 NCCN 中文版 2021.v1图源 CSCO 非小细胞肺癌 2021 版

EGFR-TKI 的区别?


按照 EGFR-TKI 作用特点和上市时间,我们将其分为 3 代。


  • 第 1 代以吉非替尼为代表,1 代 EGFR-TKI 特点是与 EGFR 结合为可逆性结合。

  • 2 代 EGFR-TKI 改进了这个缺陷,其与 EGFR 结合为不可逆结合,其作用更加强大,但 2 代 EGFR-TKI 没有克服获得性 EGFR 20 位 T790M 耐药突变。

  • 3 代 EGFR-TKI 也是与 EGFR 不可逆结合,且解决了 EGFR 20 位 T790M 耐药突变问题。


相关上市药物详情如下:


图源:作者


为什么说有人说 19 外显子缺失突变(19del)和 21 外显子 L858R 突变(21 L858R)NSCLC 可能是两种疾病?
虽说各大指南和药品说明书均将 EGFR-19del 和 EGFR-21L858R 列为 EGFR-TKI 的敏感的突变,但实际上早在吉非替尼 IPASS 研究就发现,EGFR-TKI 对 EGFR-19del 突变和 EGFR-21L858R 突变疗效是差距是很大的,所有的 EGFR-TKI 对 EGFR-19del 突变的疗效都优于 EGFR-21L858R 突变,所以有学者认为 EGFR-19del 突变和 EGFR-21L858R 突变可能是两种疾病的说法。
图:阿法替尼 vs. 化疗 lux-lung 3、lux-lung 6 汇总后 OS 研究的亚组分析显示,19-del 与 21L858R 两者巨大差异的的结果。图 E :EGFR-19del 组,阿法替尼优于化疗(阿法替尼 mOS = 31.7m vs. 化疗 mOS = 20.7m;HR = 0.59 ;95%CI:0.45-0.77;P = 0001);图 F :EGFR-21L858R 组,化疗组有获益趋势(阿法替尼 mOS = 22.1m vs. 化疗 mOS = 26.9m;HR = 1.25 ;95%CI:0.91-1.71;P = 0.16)。(图源:参考文献 1)


所有的 EGFR 敏感突变的晚期 NSCLC 患者,奥希替尼都是首选吗?



因奥希替尼 FLAUR 出色的研究结果和 NCCN 首选推荐,很多医师认为 EGFR-TKI 已经无需要「排兵布阵」了,如果家庭条件合适,患者首选奥希替尼准没错。但我们分析 FLAUR 研究 OS 结果亚组分析结果,统计树状图显示 L858R 亚组未显示有丝毫的获益 HR 1.00 (95%CI 0.71-1.40)。


考虑到 21L858R 患者首选使用 1 代靶向药与奥希替尼疗效相差无几,但两者价格差距巨大,笔者认为非脑转移的 21L858R 点突变晚期 NCSCL 的患者首选奥希替尼并不是一个很划算的治疗模式


图:FLAUR 研究 OS 结果亚组分析(图源:参考文献 6)


需要注意的是 FLAUR 研究 OS 亚组分析中,亚洲人群的 OS 也没有获益 HR 1.00 (95%CI 0.75-1.32)。但好在这是虚惊一场,在 2020 年 ESMO 上公布的 FLAURA 中国队列研究 OS 结果,OS 延长 7.4 个月,与全球 FLAURA 研究的 OS 获益一致。


FLAURA 亚洲人群组主要来自日本人,为什么以日本人为主的亚洲人群组没有在 FLAURA 研究中获益还依然需要进一步研究解答。



2 代靶向药物有哪些优势?


lux-lung7 位 EGFR-TKI 首个头对头比较研究(阿法替尼 vs. 吉非替尼),结果显示,阿法替尼未显示具有统计学差异的获益,中位的 PFS 为 11 个月 VS.10.9 个月,从中位 PFS 看两者确实旗鼓相当,但长远看阿法替尼还是具有一定优势,在 18 个月,阿法替尼 VS. 吉非替尼为 PFS 人群为 27%VS.15%,在 24 个月,阿法替尼 VS. 吉非替尼为 PFS 人群为 18%VS. 8%。


图:lux-lung7 阿法替尼 vs. 吉非替尼研究结果:阿法替尼 mPFS = 11m VS. 吉非替尼 mPFS = 10.9m HR 0.73 (95%CI 0.57-0.95);p = 0.017(图源:参考文献 2)


阿法替尼最大的优势是其作用机制,阿法替尼是公认的泛 HER 抑制剂,其作用的靶点很多,不仅作用 EGFR,还作用 HER-2 和 HER-4,所以对于一些罕见 EGFR 突变(L861Q,G719X,S768I)我们可以优先选用阿法替尼。


阿法替尼还可应用于含铂治疗失败的无 EGFR 敏感突变的晚期转移性肺鳞癌患者(医保可报销),FDA 批准扩大适应症至无 EGFR 敏感突变的晚期 NSCLC 一线治疗(未或 NMPA 批准,医保不报销)。


达可替尼也开展了与吉非替尼的头对头比较研究:ARCHER 1050,研究结果显示,达可替尼相比吉非替尼 PFS 显著性获益的 mPFS 14.7mVS. 9.2m(HR = 0.59,P<0.0001),OS 有获益趋势 mOS 26.8mVS. 34.1m (HR 0.760 ;95%CI 0.582-0.993;p = 0.0438) ,亚洲人群 mOS 29.1mVS. 37.7m(HR = 0.759,双侧 P = 0.0457)。注:ARCHER 1050 次要终点 ORR 未获得阳性结果,理论上是不能统计 OS 的,所以按照试验理论设计不能称为 OS 阳性,严格讲为 OS 获益需进一步验证。
图:ARCHER 1050 达可替尼(蓝)VS. 吉非替尼(褐)OS 结果


ARCHER 1050  中 19del 和 21 外显子 L858R 突变两个亚组分析发现,达可替尼在 PFS 和 OS 上均有获益,尤其在 21 L858R 突变患者中,两组中位 OS 分别为 32.5 个月和 23.2 个月,达可替尼组延长 9.3 个月(HR = 0.665,P = 0.0203)。鉴于奥希替尼 FLAUR 亚组中 21L858R 点突变亚组未产生获益,单从疗效上来说,笔者认为达可替尼在 21 外显子 L858R 突变的 NSCLC 患者中应该可以优先选用的。

图源:参考文献 3

图 A :ARCHER 1050:19del 患者达可替尼 VS. 吉非替尼的 OS 结果。图 B :ARCHER 1050: 21 L858R 突变患者达可替尼 VS. 吉非替尼的 OS 结果(图源:参考文献 3)


阿美替尼-mPFS 19.3 个月 结果惊艳


2021 年 5 月 19 日,国家药品管理局官网显示,第三代 EGFR 抑制剂阿美替尼新适应症上市申请拟纳入优先审评审批,其适应症为:具有表皮生长因子受体外显子 19 缺失或外显子 21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的一线治疗。


随后在 ASCO 会议上,阿美替尼公布了针对中国 EGFR 突变肺癌患者一线使用阿美替尼 VS. 吉非替尼的 III 期研究数据,强有力地证明了其一线治疗获益,结果惊艳。


研究结果显示,与吉非替尼相比,使用阿美替尼作为一线治疗的患者,无进展生存期(PFS)及持续缓解时间(DoR)均显著延长——mPFS 19.3 个月 vs 9.9 个月(HR 0.46,P < 0.0001),mDoR 18.1 个月 vs 8.3 个月(HR 0.38,P < 0.0001)。


图:AENEAS 研究数据(图源:作者)


尽管不同研究间数据不能直接进行对比,但是可以提供部分趋势信息。奥希替尼在中国人群中的亚组分析数据显示,奥希替尼和一代 TKI 的中位 PFS 分别是 17.8 个月和 9.8 个月(HR 0.56)。并且 AENEAS 研究是首个全部在中国人群中开展的三代 TKI 一线治疗研究,能更好地代表中国患者情况,为中国患者提供了更优治疗选择。 

图:AENEAS 研究与 FLAURA 研究数据对比


据悉陆舜教授正在开展 EGFR 敏感突变的 NSCLC 脑转移的病人,阿美替尼加量 VS. 奥希替尼的头对头比较研究,这项结果很有可能改变现有的肺癌脑转移患者的指南推荐。


最后,综合现有的指南推荐、医保政策、循证医学证据,对于 EGFR-TKI 推荐如下

  • 奥希替尼:19del/20T790M 突变/脑转移

  • 达可替尼:21L858R 突变

  • 阿法替尼:罕见突变、未发现突变

  • 吉非替尼:21L858R 突变/19del 和 21L858R 家庭困难人群



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题图来源:站酷海洛PLUS

参考文献

1. James Chih-Hsin Yang,et al.Afatinib versus cisplatin-based chemotherapy for EGFR mutation-positive lung adenocarcinoma (LUX-Lung 3 and LUX-Lung 6): analysis of overall survival data from two randomised, phase 3 trials.[J].Lancet Oncology.2015,Vol.16(No.2):141-151.

2. Park, K (Park, Keunchil),et al. Afatinib versus gefitinib as first-line treatment of patients with EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (LUX-Lung 7): a phase 2B, open-label, randomised controlled trial.[J].Lancet Oncol.2016,Vol.17(No.5):577-589.

3. Wu YL, Cheng Y, Zhou X, et al. Dacomitinib versus gefitinib as first-line treatment for patients with EGFR-mutation-positive non-small-cell lung cancer (ARCHER 1050):a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(11):1454-1466.

4. Mok TSK,Cheng Y,Zhou XD,et al.Improvement in overall survival in a randomized study that compared dacomitinib with gefitinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer and EGFR-activating mutations[J].J Clin Oncol,2018,36(22):2244-2250.

5. Mok TSK,Cheng Y,Zhou XD,et al.Updated overall survival(OS) from extended follow up in ARCHER 1050:a randomized phase Ⅲ study comparing dacomitinib with gefitinib as first-line therapy for patients(pts) with EGFR mutations[EB/OL].ESMO Asia 2019,abstract LBA19.

6. Ramalingam SS,Vansteenkiste J,Planchard D,et al.Overall survival with osimertinib in untreated,EGFR-mutated advanced NSCLC[J].N Engl J Med,2020,382(1):41-50.

7. Lu S, et al. Randomized phase Ⅲ trial of aumolertinib (HS-10296, Au) versus gefitinib (G) as first-line treatment of patients with locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC) and EGFR exon 19 del or L858R mutations (EGFRm). ASCO 2021. Abstr 9013.                        

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<![CDATA[ESMO 临床实践指南对上皮性卵巢癌治疗建议的更新,速览!]]> 2021-08-17 11:35:44.0 2013 年欧洲肿瘤医学会(ESMO)发布了《新诊断和复发的上皮性卵巢癌诊断、治疗及随访的临床实践指南》。随着相关证据的增加及更新,其于 2021 年 7 月对其进行了更新。


本次更新主要聚焦在新诊断上皮性卵巢癌的一线维持治疗。


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1 现有证据


目前主要有 4 项重要的临床研究探讨了上皮性卵巢癌的一线维持治疗,所有试验均显示患者的无进展生存期(PFS)得到了显著地改善。


其中有 3 项III期试验(SOLO-1、PAOLA-1/ENGOT-ov25 和 PRIMA/ENGOT-ov26)探讨了多腺苷二磷酸多聚酶(PARP)抑制剂(奥拉帕利或尼拉帕利)在新诊断的高级别上皮性卵巢癌(包括输卵管和腹膜癌)在手术和化疗(ChT)后的维持治疗


在另一项试验(VELIA/GOG-3005)中,维利帕利与 ChT 联合给药,然后再进行维利帕利维持治疗。


  • SOLO1


SOLO1 评估了具有 BRCA 突变且对铂类化疗有完全或部分反应的 FIGO III-IV 期卵巢癌患者进行为期 2 年的单药一线维持治疗的疗效


SOLO1 的初步结果显示,与安慰剂相比,奥拉帕利维持治疗可将疾病进展的风险显著降低 70%(HR=0.30,95%CI:0.23-0.41,P<0.001)。


长期随访也证明了获益是长期存在的。5 年随访显示奥拉帕利的中位 PFS 为 56 个月,而安慰剂为 14 个月(HR=0.33,95%CI:0.25-0.43)。5 年时,接受奥拉帕利治疗的患者中有 48% 仍无进展,而安慰剂组为 21%。


奥拉帕利已被欧洲药品管理局(EMA)和美国食品和药物管理局(FDA)批准作为 BRCA 突变患者基于铂类化疗后的一线维持治疗


  • PRIMA/ENGOT-ov26


PRIMA/ENGOT-ov26 评估了尼拉帕利作为有治疗失败高风险的 III-IV 期卵巢癌患者(伴或不伴 BRCA 突变)长达 3 年的维持治疗。研究排除了初始细胞减灭术后无病灶残留的III期卵巢癌患者,有 67% 的患者接受了新辅助化疗。基于Myriad myChoice® 测定法,根据肿瘤的同源重组修复缺陷(HRD)(HRD 评分≥ 42 分)状态对患者进行了分层。研究主要对 HRD 人群进行了分析,其次是对整体人群。


该研究显示 HRD 人群(HR=0.43,95%CI:0.31-0.59,P<0.001)和整人群(HR=0.62,95%CI:0.50-0.76,P<0.001)的 PFS 都得到了显著的改善。探索性的亚组分析显示,具有 BRCA 突变的女性获益最大,BRCA 野生型的 HRD女性也显著获益,但少于前者。HRD 阴性(或称之为 HRP)人群的中位 PFS 也增加了 2.7 个月(HR=0.68,95%CI:0.49-0.94,P=0.020)。


尼拉帕利已被 EMA 和美国 FDA 批准作为所有卵巢癌患者铂类化疗后的一线维持治疗


  • PAOLA-1/ENGOT-ov25


在 PAOLA-1/ENGOT-ov25 试验中,手术后有或没有残留病灶的 III-IV 期卵巢癌患者接受 ChT 联合贝伐单抗治疗,ChT 后随机接受奥拉帕利片或安慰剂维持治疗 2 年,并且两组均完成 15 个月的贝伐单抗治疗。该研究包括所有在手术后没有残留病灶并达到 NED(无疾病证据)或在 ChT 联合贝伐单抗后达到完全或部分反应的患者。根据肿瘤 BRCA 突变状态和对一线治疗的反应对奥拉帕利或安慰剂的随机化进行了分层。


对所有入组意向治疗(ITT)人群的初步分析显示,接受奥拉帕利和贝伐单抗治疗患者的 PFS 显著获益,中位 PFS 为 22.1 个月,而安慰剂和贝伐单抗治疗的中位 PFS 为 16.6 个月(HR=0.59,95%CI:0.49-0.72,P<0.001)。探索性亚组分析显示,BRCA 突变女性(HR=0.31,95%CI:0.20-0.47)的获益最大,其次是 HRD 阳性女性(使用 Myriad myChoice® 测定的 HRD≥42分)(其中包括了 BRCA 突变者)(HR=0.33,95%CI:0.25-0.45)和 BRCA 野生型的 HRD 阳性女性(HR=0.43,95%CI:0.28-0.66)。在 HRD 阴性/未知的人群中未观察到任何获益。


奥拉帕利已被 EMA 和美国 FDA 批准与贝伐单抗联合用于 BRCA 突变及 HRD 的卵巢癌患者在基于铂类化疗后的一线维持治疗


  • VELIA/GOG-3005


在 VELIA/GOG-3005 试验中,将 III-IV 期卵巢癌的标准 ChT 与在 ChT 期间给予维利帕利然后再用维拉帕利维持治疗 2 年或与仅在 ChT 期间给予维利帕利治疗者进行了比较。


分层分析显示 BRCA 突变患者的进展或死亡风险最大降低 56%(HR=0.44,95%CI:0.28-0.68,P<0.001),其次是 HRD(使用Myriad myChoice®测定的HRD≥33分)患者为 43%(HR=0.57,95%CI:0.43-0.76,P<0.001)和ITT人群中的 32%(HR=0.68,95%CI:0.56-0.83,P<0.001)。ITT 人群中维利帕利和对照组的中位 PFS 分别为 23.5 和 17.3 个月。


利帕利的一线治疗还尚未获得批准


综上所述,所有四项试验都表明,PARP 抑制剂一线维持治疗的中位 PFS 均有获益,在具有 BRCA 突变的女性中获益最大

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2 更新的建议


  • 所有高级别卵巢癌患者在诊断时都应进行 BRCA1 和 BRCA2 突变(胚系/体系)的检测(I,A)


  • 具有 BRCA 突变且对一线铂类 ChT 有部分或完全反应的患者应接受 PARP抑制剂维持治疗(奥拉帕利 2 年, 尼拉帕利 3 年)。一线 ChT 时加入了贝伐单抗者,应联合使用奥拉帕利和贝伐单抗,尽管目前尚不清楚联合用药是否会比单独使用奥拉帕利更好(I,A)


  • 推荐进行基因组不稳定性(HRD)检测。这样可以鉴别出那些 BRCA 野生型,但可以从 PARP 抑制剂中获益更大的女性亚组(I,A)。HRD 检测阳性且对一线含铂 ChT 有部分或完全反应者,无论是否使用贝伐单抗,都应接受 PARP 抑制剂的维持治疗,如使用奥拉帕利/贝伐单抗(如果 ChT 时使用了贝伐单抗)或尼拉帕利单药(I,A)


  • 一线 ChT 时使用了贝伐单抗,且 HRD 阴性的患者,在贝伐单抗维持治疗时加入奥拉帕利不会获得 PFS 获益(I,B)。这不是许可的适应症,因此不予推荐。


  • 尼拉帕利单药治疗已获准用于所有对 ChT 有反应的 III-IV 期卵巢癌患者。由于尚无长期结果数据,因此在 HRD 阴性人群中或在 HRD 状态不明的情况下,决定将该药作为一线还是二线维持治疗,需要根据患者的具体情况而定(I,C)


指南对 PARP 抑制剂在卵巢癌一线维持治疗中的推荐是基于现有的试验证据,但是各种 PARP 抑制剂的适应证在各个国家可能是不同的。


卵巢癌一线治疗后的奥拉帕利单药维持治疗已获批用于 BRCA 突变的女性。在许多国家,它还获批与贝伐单抗一起用于 HRD( BRCA 突变或 BRCA 野生型)的肿瘤人群。


在许多国家中,无论生物标志物状态如何,尼拉帕利都已批准作为对一线治疗有反应的 III-IV 期卵巢癌患者的单药维持治疗。


需要注意的是,目前尚不清楚在这些试验的安慰剂组中随后使用 PARP 抑制剂对总生存期(OS)的影响,因此随后的研究应着重对 OS 的评估。


此外,口服 PARP 抑制剂的不良反应在大多数患者中是可控的,但一些罕见的严重不良事件(如急性髓系白血病/骨髓增生异常)略有增加。


                         

新诊断的上皮性卵巢癌新疗法/适应症的 ESMO-MCBS 表        


注:BRCA,乳腺癌基因;ChT,化疗;CI,可信区间;EMA,欧洲药品管理局;ESMO-MCBS,ESMO临床获益量表;FDA,食品和药物管理局;HR,风险比;HRD,同源重组缺陷;ITT,意向性治疗;HRP,同源重组精通(HRD阴性);OS,总生存期;PFS,无进展生存期;QoL,生活质量。 



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题图来源:站酷海洛PLUS

参考文献

[1]  Colombo N, Ledermann JA, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, Updated treatment recommendations for newly diagnosed epithelial ovarian carcinoma from the ESMO Clinical Practice Guidelines, Annals of Oncology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.07.004.

[2]  Ledermann JA, Raja FA, Fotopoulou C et al. Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol. 2013,24 (Suppl 6): vi24-vi32.

[3]  Moore K, Colombo N, Scambia G, et al. Maintenance olaparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer[J]. N Engl J Med,2018,379(26):2495-2505.

[4]  González-Martín A, Pothuri B, Vergote I, et al. Niraparib in patients with newly diagnosed advanced ovarian cancer[J]. N Engl J Med, 2019,381(25):2391-2402.

[5]  Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al. Olaparib plus bevacizumab as first-line maintenance in ovarian cancer[J]. N Engl J Med, 2019,381(25):2416-2428.

[6]  Coleman RL, Fleming GF, Brady MF, et al. Veliparib with first-line chemotherapy and as maintenance therapy in ovarian cancer[J]. N Engl J Med, 2019,381(25):2403-2415.

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<![CDATA[WHO 发布筛查和治疗预防宫颈癌的新指南]]> 2021-08-16 19:19:40.0 当地时间 7 月 6 日,世界卫生组织(WHO)和联合国人类生殖特别规划处(HRP;联合国系统内人类生殖研究的主要组织,汇集了决策者、科学家、卫生护理提供者、临床医生、消费者和社区代表确定和解决研究的优先事项,以改善性健康和生殖健康)共同发布宫颈癌防治新版指南。


宫颈癌发病现状

子宫颈癌是造成妇女死亡率的主要原因。2020 年,全球约有60.4 万名妇女被诊断出患有子宫颈癌,约有 34.2 万名妇女死于子宫颈癌。宫颈癌是 23 个国家最常见的癌症,也是 36 个国家导致癌症死亡的主要原因。这些国家中的绝大多数分布在撒哈拉以南非洲、美拉尼西亚、南美洲和东南亚。
快速准确的筛查计划至关重要,这样每个患有宫颈疾病的女性都能得到她需要的治疗,并避免相关的死亡。
WHO 全球消除宫颈癌战略 —— 由世界卫生大会于 2020 年批准 —— 呼吁全球 70% 的女性定期接受宫颈疾病筛查并进行高效检测,并要求 90% 的女性接受适当的治疗。除了为女孩接种人类乳头瘤病毒(HPV)疫苗外,实施这一全球战略可以在未来 100 年内防止超过 6200 万人死于宫颈癌。相关组织将在 2021 年底发布世界各国目前在宫颈癌负担和筛查和治疗覆盖率方面的状况的数据。这些国家概况可以帮助卫生部门确定其计划需要加强和衡量实现 2030 年目标的进展情况。
为了使宫颈癌预防和控制计划产生影响,加强患者保留率并确保对 HPV 或宫颈癌前期筛查呈阳性的女性进行快速治疗是一个基本的优先事项。
这一新的世卫组织指南将指导公共卫生投资,以提供更好的诊断工具、更强大的实施过程和更可接受的筛查选择,以覆盖更多女性并挽救更多生命。

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指南的推荐意见

这份 WHO 和 HRP 指南旨在帮助各国在宫颈癌筛查和治疗方面取得更快、更公平的进展。它包括世卫组织推荐的宫颈癌筛查方法的一些重要转变,共包括 23 项建议和 7 项良好做法声明。

  • 在 23 条建议中,有 6 条对一般妇女和感染 HIV 的妇女是相同的,12 条是不同的,并且针对每个人群都有针对性。

  • 在 7 项良好做法声明中,3 项对于一般妇女群体和感染 HIV 的妇女是相同的,2 项针对每个群体是不同的和具体的。


这一最新的预防宫颈癌筛查和治疗指南分三步制定:


  • 审查当前的指导方针,并确定更新或重新制定的建议。


  • 根据人群(P)、干预(I)、比较(C)和结果(O)(PICO 问题)为建议制定问题,并进行新的系统性审查或更新为先前指南进行的审查,以及在无法进行初步研究时模拟结果。


  • 应用建议分级评估、开发和评估(GRADE)方法来评估证据的确定性和利用证据决策表(EtD)制定建议。



(图源:WHO 官网)

(图源:WHO 官网)


相关的Q & A

1.  使用 「 筛查和治疗 」 方法的建议是什么?

A.  HPV 作为初步筛查试验呈阳性,在宫颈上放置醋酸确定治疗是否合格时,未见病变,但转化区(TZ)不完全可视化?(类型 3 TZ)
当转化区由于是宫颈内膜(2 型或 3 型转化区)而不完全可见时,应转诊患者进行阴道镜检查并进一步评估,以下标准有必要接受消融治疗:

  • 不怀疑侵袭性癌症或腺体疾病(即腺癌或原位腺癌,AIS)。

  • 转化区完全可见,整个病灶可见,不延伸到宫颈内。

  • 病变为 1 型转化区。


当患者不符合消融条件且阴道镜检查不可用时该怎么办?
干预措施可能受到可行性、培训、项目质量保证和资源的限制。在缺乏某些基础设施的情况下,例如阴道镜、转化区大环切除术(LLETZ)或安全的手术环境,可以在精心选择的情况下考虑桥接策略,以扩大获得治疗的机会,而不是不提供治疗。例如,对于选择的小型 2 型转化区,消融可能是一种选择,其中探针尖端将实现鳞柱交界上皮的完全消融,在那里它可以达到转化区的全部范围、深度和上限,以及提供足够的选择和后续随访。
B. VIA 作为初步筛查试验,未见病变,但转化区(TZ)不完全可视化?(类型 3 TZ)
如上所述,在 VIA 阳性筛选测试后,需要评估消融治疗的资格。当转化区由于是宫颈内膜(2 型或 3 型转化区)而不完全可见时,应转诊患者进行阴道镜检查和进一步评估。
请注意上述(问题 1A)使患者有资格接受消融治疗的标准,以及当患者不具备消融资格和阴道镜检查服务不可用时该怎么办。


2.  使用 「 筛选-分类-治疗 」 方法的建议是什么?

A. HPV 作为初步筛查试验呈阳性,VIA 分流试验未显示病变,但转化区不完全可视化?(类型 3 TZ)
与上述相同的答案将适用。无论是筛查还是分诊,当转化区不完全可见时,应将患者转诊进行阴道镜检查并进一步评估。如果主要筛查测试是 VIA 而不是 HPV,同样适用,并且 VIA 测试由于 3 型 TZ 而不确定。
请注意上述(问题 1A)使患者有资格接受消融治疗的标准,以及当患者不具备消融资格和阴道镜检查服务不可用时该怎么办。


3.  上述问题的答案在 HIV 感染的女性群体中会有所不同吗?

否(基于目前可用的证据)。


4.  HPV 检测呈阳性后,我们应该何时进行分诊治疗?

在筛查和治疗策略中单独使用 HPV 检测与在筛查、分诊和治疗策略中使用 HPV 检测,然后进行分诊的效果类似;两种策略分别使宫颈癌发病率减少了 46% 和 45%,死亡率分别减少了 51% 和 49%。


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题图来源:站酷海洛PLUS

WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention, second edition. World Health Organization; 2021. 

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<![CDATA[胃癌中国年度重磅研究进展有哪些?都给你总结好了!]]> 2021-08-16 09:54:37.0

我国是胃癌高发国家,中国男性胃癌发生率仅次于肺癌。尽管分子靶向治疗、免疫治疗等快速进展,但晚期胃癌的中位生存时间仍徘徊在 1 年左右,我国胃癌整体治疗效果亟待提高。

中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会胃癌领域胃癌组梳理了 2020 年我国胃癌年度研究进展。以下 3 项重磅研究及 2 项值得关注的研究对于推动胃癌诊疗发展,提高患者生存,发现潜力药物具有重要影响。



重磅研究 1


吲哚菁绿示踪剂引导下腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫的安全性和有效性

图源:JAMA Surg 官网


根治性淋巴结清扫术可以显著提高胃癌患者的生存和肿瘤分期的准确性。由于胃的复杂血管解剖结构及周围淋巴引流,有效且准确的解剖足够的淋巴结且不增加手术并发症对外科医生来说是一项巨大的挑战。

吲哚菁绿(ICG)示踪剂可以更好的识别肥大性脂肪组织中的淋巴结。福建医科大学黄昌明教授团队就 ICG 近红外显像在腹腔镜胃癌 D2 淋巴结切除术中的安全性和有效性进行了一项前瞻性随机对照研究。纳入具有潜在可切除胃腺癌(临床肿瘤阶段 cT1-cT4a,N0/+,M0)的患者。患者被随机分为 ICG 组或非 ICG 组。ICG 组在术前 1 天接受内镜下瘤周黏膜下注射 ICG 后,采用近红外成像技术行腹腔镜胃切除术。主要观察指标为取才淋巴结数量。

纳入 266 例受试者,133 例行 ICG 示踪引导的腹腔镜胃切除术,133 例行常规腹腔镜胃切除术。258 名患者被纳入改良意向治疗分析,包括 ICG 组 129 名患者(86 名男性和 43 名女性;平均年龄 57.8 岁),非 ICG 组 129 例(男性 87 例,女性 42 例,平均年龄 60.1 岁)。ICG 组的平均淋巴结数量显著多于非 ICG 组(为 50.5 vs 42.0 个;P<0.001)。ICG 组胃周和胃外淋巴结的检出率明显高于非 ICG 组。此外,ICG 组 D2 淋巴结切除范围内的平均淋巴结总数也显著高于非 ICG 组(49.6 vs 41.7 个;P<0.001)。ICG 组(41/129,占 31.8%)的淋巴结不合格率低于非 ICG 组(74/129,占 57.4%;P<0.001)。

安全性方面,ICG 组和非 ICG 组在术后 30 天内并发症发生率与严重程度方面均无显著差异,分别为 15.5%(20/129)vs16.3%(21/129)(P = 0.86)。

因此,ICG 可以显著提高胃癌淋巴结清扫数量并减少淋巴结不合格率,不会增加 D2 淋巴结清扫术患者的术后并发症,在腹腔镜胃癌切除术(尤其是全胃切除术)中应用是安全可靠的。


重磅研究 2


替雷利珠单抗联合化疗作为晚期食管鳞状细胞癌和胃/胃食管交界处腺癌一线治疗的研究


图源: Clin Cancer Res  官网

对于晚期转移性胃癌,免疫治疗发挥了重要作用,纳武利尤单抗和帕博利珠单抗相继推荐用于晚期胃癌治疗。但我国自主研发的免疫检查点抑制剂在国人中的临床证据尚不充分。

解放军总医院第五医学中心徐建明教授团队开展了一项Ⅱ期临床研究旨在评估替雷利珠单抗联合化疗作为局部晚期/转移性食管鳞状细胞癌(ESCC)和胃/胃食管交界处腺癌  (G/GEJC)患者一线治疗的安全性和有效性。其中的 G/GEJC 患者接受替雷利珠单抗(200 mg,IV,Q3W),联合奥沙利铂(130 mg/m2,IV,Q3W,≤ 6 个周期), 以及口服卡培他滨(1000 mg/m2,BID,每个化疗周期的 D1-D14,Q3W)。

主要研究终点是联合治疗的安全性和药物耐受性;次要研究终点包括客观缓解率(ORR)、缓解持续时间(DoR)、疾病控制率(DCR)和无进展生存期。

结果显示共入组 30 例患者(每个队列 15 例)。替雷利珠单抗和/或化疗相关最常见不良事件包括贫血(18 例),食欲减退(17 例),恶心(16 例)和乏力(15 例)。1 例患者出现了致命的肝功能障碍,受到疾病进展和潜在肝炎的混淆,而被研究者归因为治疗。所有入组患者(包括 ESCC 和 G/GEJC)的总体确认 ORR 和 DCR 分别为 46.7% 和 80%。在 ESCC 组中,中位 DoR 是 12.8 个月,在 G/GEJC 组中,尚未成熟。

研究证实了对于晚期 ESCC 或 G/GEJC 患者,替雷利珠单抗联合化疗一线治疗具有良好的耐受性和持久的缓解效果。



重磅研究 3


免疫检查点评分系统提高胃癌预后评估准确性

图源: Nat Commun  官网

虽然免疫治疗取得了进步,但仍有大量患者无法从免疫治疗中获益。肿瘤细胞上表达的免疫抑制分子可以保护肿瘤细胞免受宿主的免疫攻击,这种具有免疫抑制作用的肿瘤微环境能够帮助肿瘤细胞免疫逃逸,从而促进肿瘤细胞的增殖和转移。免疫抑制分子是非常有价值的预测不同类型癌症的生物标志物。

然而,不同免疫抑制分子的多样性使得仅基于单个免疫抑制分子难以准确预测临床结果。既往研究显示,肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)状态与预后营养指数(PNI)评分显著相关,PNI 评分是营养状态和全身免疫能力的一项指标。PNI 评分较高的患者相比于评分较低的患者在肿瘤组织中更有可能具有较强的淋巴细胞浸润性。然而,目前尚不清楚较高的 PNI 评分是否会对免疫抑制性肿瘤微环境的患者有益。

郑朝辉、黄昌明和杨映红教授团队建立了一个基于 6 种免疫抑制配体(NECTIN2、CEACAM1、HMGB1、SIGLEC6、CD44 和 CD155)的综合免疫评分系统(ISSGC),利用 LASSO 方法提高胃癌辅助化疗预后预测的准确性。结果表明,ISSGC 是 GC 患者独立的预后因素,是 TNM 分期的补充,可以提高预后预测的准确性;此外,还可以区分预后较好的 GC 患者和 PNI 评分较高的 GC 患者;ISSGC 还可以作为一种工具,用于选择 GC 患者,这些患者将受益于辅助化疗,而不受其 TNM 分期、MSI 状态和 EBV 状态的影响。

该研究结果提供了一种通过分析免疫检查点的组合来研究局部免疫抑制的预后影响的方法。ISSGC 与 TNM 分期的联用能够更好的提高预后预测的准确性,筛选出更能从辅助化疗中获益的人群。



值得关注的研究 1


Ahead-G329 中国研究者发起的胃癌新辅助研究,为局部晚期胃癌患者提供更好的外科综合治疗方案

图源: Eur J Cancer  官网


Ahead-G329 是一项单臂 II 期临床研究,旨在评估阿帕替尼联合 SOX 用于局部进展期胃癌新辅助治疗的安全性和有效性。上海交通大学医学院附属瑞金医院朱振纲教授团队共纳入 29 例初诊可切除局晚期胃腺癌(T3/4AN+M0)患者,给与阿帕替尼 500 mg 联合 SOX 化疗 3 周期后进行根治性胃癌手术,研究终点为病理缓解率。

疗效:28 例手术患者病理缓解率为 89.7%,29 例接受术前治疗的患者疗效评价 ORR 79.3%,DCR 96.6%,4 例 pCR(13.8%),降期率达 55.2%。

安全性:≥ 3 级不良反应发生率 34.5%,无治疗相关死亡,术后合并症发生率为 42.9%。

该研究显示对于局部进展期胃癌 SOX 联合阿帕替尼作为新辅助治疗方案具有较好疗效,不良反应可控。需要进一步 III 期 RCT 研究进行验证。



值得关注的研究 2


炎症和营养指标在胃癌新辅助化疗及 D2 淋巴结切除术后生存预测中的应用及临床价值


图源: Gastric Cancer  官网


寻找有效的分子标志物进行疗效预测或判断预后是肿瘤诊疗的重要内容,是指导个体化精准治疗的主要依据。炎症和营养标志物在胃癌新辅助化疗(NACT)中的临床价值尚不清楚。北京大学肿瘤医院季加孚教授团队通过分析相关炎症和营养标志物及其变化评价其在局部进展期胃癌新辅助化疗的疗效中的预测作用。

结果显示纳入的 225 例患者 NACT 后中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血小板与淋巴细胞比值、淋巴细胞与单核细胞比值(LMR)、全身免疫炎症指数、血红蛋白(Hgb)显著降低(全部 P<0.05),体重指数显著升高(P<0.05)。当只有 NACT 前标记可用时,NACT 前 NLR 显示出与 OS 相关的趋势 (HR = 1.176,P = 0.059);NACT 后 Hgb(HR = 0.982,P = 0.015)是仅有 NACT 后标志物的独立预后因素;NACT 前后 Hgb(HR = 0.984,P = 0.025)和 LMR 变化值(HR = 1.183,P = 0.036)均为独立的预后因素。

对局部进展期胃癌,NACT 可显著降低部分炎症标志物。NACT 前 NLR、NACT 后 Hgb 及 LMR 的变化值结合年龄、性别、肿瘤部位及不同临床情况下的临床分期对生存预测有一定价值。初始 NLR 升高,术前贫血,LMR 改变值越大,预后越差。

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参考文献
1 Chen QY, Xie JW, Zhong Q,et al. Safety and Efficacy of Indocyanine Green Tracer-Guided Lymph Node Dissection During Laparoscopic Radical Gastrectomy in Patients With Gastric Cancer: A Randomized Clinical Trial . JAMA Surg. 2020 Apr 1;155(4):300-311. 
2 Xu JM, Bai YX, Xu N, et al. Tislelizumab Plus Chemotherapy as First-line Treatment for Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma and Gastric/Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2020 Sep 1;26(17):4542-4550.
3 Wang JB, Li P, Liu XL,et al. An immune checkpoint score system for prognostic evaluation and adjuvant chemotherapy selection in gastric cancer. Nat Commun. 2020 Dec 11;11(1):635
4 Zheng Y, Yang X, Yan C,et al. Effect of apatinib plus neoadjuvant chemotherapy followed by resection on pathologic response in patients with locally advanced gastric adenocarcinoma: A single-arm, open-label, phase II trial. Eur J Cancer. 2020 May;130:12-19.
5 Li Z, Li S, Ying X,et al. The clinical value and usage of inflammatory and nutritional markers in survival prediction for gastric cancer patients with neoadjuvant chemotherapy and D2 lymphadenectomy. Gastric Cancer. 2020 May;23(3):540-549.

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<![CDATA[埃格林医药获美国 FDA 同意开展 EG-007 治疗晚期子宫内膜癌的 III 期临床]]> 2021-08-13 14:33:56.0 2021 年 8 月 10 日,深圳埃格林医药有限公司宣布,其创新性候选药物 EG- 007 已获美国食药监局(FDA)同意,开展与靶向药物以及抗 PD- 1 抗体类药物联用治疗晚期子宫内膜癌的 III 期关键性临床试验。该临床试验的主要目标是通过与 EG- 007 联用,来提高晚期子宫内膜癌患者对免疫治疗的应答率 / 有效率。这项 III 期临床试验的结果将作为关键试验,为 EG- 007 获得全球监管上市申报 (NDA) 批准提供足够的证据。

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FDA 同意 EG- 007 针对非微卫星高不稳定性 (MSI-H) 或错配修复缺陷 (dMMR) 的晚期子宫内膜癌患者,在既往全身治疗后疾病进展,且不适合进行治愈性手术或放疗的情况下,开展 III 临床期试验。主要疗效结果指标是无进展生存期 (PFS)、总生存期 (OS) 评估、客观缓解率 (ORR) 和缓解持续时间 (DOR)。这项 III 期临床试验旨在证明 EG- 007 与靶向药物以及抗 PD- 1 抗体类药物联用的优效性。关于临床试验方案的具体细节,公司将在 ClinicalTrials.gov 网站公布及更新。

埃格林医药首席医学官李长青博士表示:「这是一项全球多中心的关键性 III 期临床试验。美国 FDA 曾两次与我们深入讨论了这一 III 期临床试验方案。子宫内膜癌是一种女性常见的肿瘤疾患,2020 年在中美两国的新发病例分别是 8 万和 6 万,也是美国女性生殖系统的第一高发肿瘤。目前,抗 PD- 1 抗体类药物是治疗该疾患的主要药物,由于免疫治疗在晚期子宫内膜癌患者上的应答率(有效性)不高,对相当多的病人无效。EG- 007 的使用将大幅度地提高晚期子宫内膜癌患者对肿瘤免疫治疗的应答率 / 有效性。由于存在巨大的未满足的临床需求,美国 FDA 同意 EG- 007 直接进入 III 期临床试验,以便使该药早日惠及更多患者。埃格林医药的 EG- 007 开发在晚期子宫内膜癌治疗领域处于全球领先地位,我们的目标是将 EG- 007 联合免疫治疗开发为晚期子宫内膜癌的一线疗法。」

埃格林医药首席运营官杜新博士表示:「FDA 同意 EG- 007 的 III 期临床试验,是对我们 EG- 007 项目的高度认可,深圳埃格林医药有限公司将尽快推进 III 期临床试验的开展,争取将 EG- 007 早日推进市场,为晚期子宫内膜癌患者带来新的希望。」

关于埃格林医药

深圳埃格林医药有限公司是一家由多位 FDA 前资深审评官员和十余位前跨国药企高管创立的创新型药企,专注于有着迫切临床需求的治疗药物的研发,侧重于创新药物的临床研究、开发和商业化,2020 年已经获得了三项美国 FDA 的临床试验批文。2021 年 3 月,埃格林医药协调多家机构投资者,完成了一亿人民币的 A 轮融资。目前,埃格林医药正在同时开发 10 多项候选药物,其中三个新药研发项目已处于 I 期至 II 期临床试验阶段。EG- 007 是埃格林医药第四个进入临床开发阶段的候选药物。

*本内容仅供医疗专业人士阅读

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<![CDATA[「肿瘤突变负荷」这么火,每个肿瘤科医生都应该知道 | 深度解读 TMB]]> 2021-08-13 10:29:50.0

免疫检查点抑制剂(ICI)的疗效预测依旧缺乏确定的生物标志物。和 PD-L1 及微卫星不稳定(MSI)不同,肿瘤突变负荷(TMB)的获批引起了较多争议。


中国《肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识》已于近期发表,我们也来梳理一下这个免疫指标。



什么是 TMB?

TMB 是指特定基因组区域内体细胞非同义突变的个数,通常用每兆碱基多少个突变表示(mut/Mb),在早期研究中也直接以突变数量表示。TMB 可以间接反映肿瘤产生新抗原的能力和程度,预测多种肿瘤的免疫治疗疗效。
目前免疫治疗最为确定的 3 个标志物——TMB,MSI 和 PD-L1 表达常有不同:

  • 同时具备 3 个标志物的患者比例仅为 0.6%。

  • MSI-H 和 TMB-H 似乎具有一定的相关性,83% 的 MSI-H 患者同时为 TMB-H,而只有 16% 的 TMB-H 是 MSI-H。

  • TMB 和 PD-L1 则相互独立,同时 TMB-H 和 PD-L1 阳性者对 ICI 反应最佳。


TMB 的临床证据

2014 年首次在黑色素瘤中发现了 TMB 和抗 CTLA-4 抗体的疗效具有相关性。
2015 年,回顾接受帕博利珠单抗治疗的非小细胞肺癌(NSCLC)患者数据,发现具有更高 TMB 的患者具有持续临床获益和无进展生存期(PFS)改善。
之后,几项大型的随机对照Ⅲ期研究也陆续证实了 TMB 的疗效预测作用:

  • CheckMate 026 研究发现 TMB-H(≥ 243 突变)的患者中,纳武利尤单抗对比化疗具有 PFS(9.7 月 vs 5.8 月)和客观反应率(ORR)的改善(46.8% vs 28.3%)。

  • CheckMate 227 研究发现对于 TMB ≥ 10 mut/Mb 的患者,双免疫对比化疗具有 PFS 的显著延长(7.2 月 vs 5.5 月)。


基于以上结果,2018 年,NCCN 指南(2019.v1)首次将 TMB 列入 NSCLC 患者的免疫治疗疗效预测标志物。
2017 年《新英格兰医学杂志》上一项荟萃分析发现在 27 种肿瘤中,TMB 和 ORR 具有显著相关性。在 KEYNOTE-158 研究中,包括肛管癌、胆管癌等 10 种肿瘤中发现,TMB-H(≥ 10 mut/Mb)的患者使用帕博利珠单抗比 TMB<10 mut/Mb 的患者具有更高的 ORR(29% vs 6%)。
KEYNOTE-158 研究结果使得 FDA 在 2020 年 6 月批准了帕博利珠单抗单药用于标准治疗后进展的晚期 TMB-H(≥ 10 mut/Mb)患者,FoundationOne CDx 为同时获批的伴随诊断,这标志着 TMB 正式成为继 MSI-H/错配修复缺陷(dMMR)后的第二个「泛癌种」免疫相关生物标志物。

然而 TMB 并未受到一致认可。CheckMate 227 研究更新总生存(OS)数据,发现 TMB 无法预测 OS 获益。KEYNOTE-021/189/407 研究发现 TMB 和帕博利珠单抗+化疗的疗效不相关。
就连获批的关键研究——KEYNOTE-158 中,TMB-H 和非 TMB-H 的患者的 PFS 和 OS 也没有显著差异。因此,TMB 的作用依旧难辨。
血液 TMB(bTMB)

POPLAR 和 OAK 研究的回顾性分析第一次发现了 bTMB 和组织 TMB(tTMB)的一致性,超过 1000 例接受阿替利珠单抗治疗的患者中,bTMB ≥ 16 mut/Mb 的患者具有更长的 PFS,且 bTMB 与 tTMB 具有相关性。
一项基于 bTMB 的前瞻性 B-F1RST 研究显示,接受阿替利珠单抗治疗的 NSCLC 患者中 bTMB ≥ 16 mut/Mb 可预测 ORR 和 PFS 获益。
然而 bTMB 也同样存在矛盾结果。度伐利尤单抗+tremelimumab 双免疫治疗中,NEPTUNE 研究发现 bTMB-H(≥ 20 mut/Mb)和临床获益无关,而 MYSTIC 研究中 bTMB ≥ 20 mut/Mb 的患者则具有更长的 OS 和 PFS。
TMB 的影响因素

TMB 可被很多因素影响,包括不同瘤种,内在遗传/分子因素,肿瘤微环境改变,外界致癌原,不同检测方法和不同界值都可能造成 TMB 缺乏异质性,而使之不能作为准确的反应预测因子(图 1)。
TMB 在不同瘤种,生物特征和患者特征都有不同。最高见于皮肤鳞癌,黑色素瘤,NSCLC,最低见于乳头状甲状腺癌;吸烟患者 TMB 常较高;不同种族和性别中 TMB 也不同。
MMR 通路基因突变、DNA 复制通路缺陷如 POLE/POLD 突变,以及 TP53,APOBEC,LRP1B,NF1,BRCA2 等基因突变和高 TMB 相关,而 EGFR,STK11,JAK1/2 和 B2M 等基因突变可能和更低的 TMB 相关。TMB 和拷贝数变异(CNV)也具有一定的相关性。
TMB 检测的影响因素(图源:参考文献 6)
TMB 的检测

TMB 的检测受样本质量、检测方法和分析方法等多种因素影响,临床应用前应充分了解 TMB 检测的条件。
样本:肿瘤纯度要求 ≥ 20%,需要有正常对照为检测提供胚系变异信息。
方法:全外显子测序(WES)是 TMB 检测的「金标准」。但是 WES 价格昂贵,检测时间长,需要新鲜标本,因而应用受限。靶向测序 panel 已经成为 WES 的有效替代,为准确性考虑,其覆盖范围应 ≥ 1.0 Mb,测序深度 ≥ 500×。
分析:TMB 的中位值和分布范围在不同癌种中有所不同,因此,在各个癌种中分别确定界值十分重要。应使用相同的筛选策略,选择排序在 20% 以上的病例定义为 TMB-H,而前瞻性的临床疗效才是确定 TMB 界值的最佳标准。不同靶向测序 panel 的 TMB 不能通用。

小结

  • 对于无标准治疗的晚期肿瘤患者,TMB-H 提供了免疫治疗获益的可能。

  • 某些情况下 TMB 可预测 ICI 治疗反应,但结论并不一致,特别是 TMB 预测长期结局以及免疫联合治疗的疗效时应慎重。

  • bTMB 和 tTMB 具有一致性,但临床应用还缺乏强证据。

  • 使用 TMB 时,应结合瘤种、人口特征、基因特征和检测方法综合解读。联合使用 PD-L1 和 TMB 等多种生物标志物可能是筛选免疫获益人群的更好方法。



策划:GoEun 

题图:站酷海洛

投稿及合作:yinqihang@dxy.cn

参考文献 1 肿瘤突变负荷检测及临床应用中国专家共识(2020 年版). 中国癌症防治杂志. 2020, 12(5): 485-94.2 Yarchoan M et al. Tumor Mutational Burden and Response Rate to PD-1 Inhibition. N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2500-2501.3 Marabelle A et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multicohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol. 2020 Oct;21(10):1353-1365.4 NCCN guideline: NSCLC (2019.v1)5 Li R et al. Choosing tumor mutational burden wisely for immunotherapy: A hard road to explore. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2020 Dec;1874(2):188420.6 Zhang Y et al. The emerging development of tumor mutational burden in patients with NSCLC. Future Oncol. 2020 Mar;16(9):469-481.                        

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<![CDATA[中华医学会指南上新|急性腹痛、淋巴瘤、银屑病诊疗一网打尽]]> 2021-08-11 19:00:59.0
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最新 & 重点指南是哪些?
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重点指南推荐:

>>点击阅读《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》

急性腹痛(AAP) 是一种急诊常见的临床症状,是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛,持续时间不超过 5 d。解痉药物是指能缓解肠壁或膀胱平滑肌痉挛的药物,能够有效缓解急性腹痛患者的腹痛症状,且安全性和耐受性较好。《中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用专家共识》的发布对于提高我国急性腹痛诊治水平有着重要指导意义。

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淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。近日,中国抗癌协会发布了《中国淋巴瘤诊疗指南(2021 年版)》。该诊疗建议旨在介绍临床实践中普遍被接受的经验和结论,帮助肿瘤科医生建立合理的临床思路、规范医疗行为,以期提高患者的长期生存率。

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2 型糖尿病多在 35~40 岁之后发病,占糖尿病患者 90% 以上。病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足,或外周组织对胰岛素不敏感,引起以糖代谢紊乱为主,包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。《2 型糖尿病基层合理用药指南》系统阐述了2型糖尿病药物治疗的原则和方法,帮助基层全科医生迅速、高效地掌握相应的用药原则、用法用量、禁忌证和不良反应,对于规范基层慢性疾病诊疗具有重要意义。

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