丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Sat Sep 21 23:49:15 CST 2019 2.0 <![CDATA[【服务升级】这4件重要的事微信通知你]]> 2019-09-20 19:10:43.0 尊敬的用药助手用户,您好!

为提高您的使用体验,方便您及时收取最新数据更新消息、最新功能上线消息、问题反馈结果与专业版会员服务及折扣消息,我们上线了「用药助手」「用药助手服务号」2个微信公众号,定期整理您最关注的消息。您关注后,即可为您在临床用药过程中提供便利。

以下是服务升级介绍:

一、数据更新消息

在「用药助手」公众号,我们每周提供最新药品/指南/药物警示数据、用药经验精彩文章合集(高收藏)、临床用药经典案例等内容干货,助您一次性掌握最新临床用药进展。

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二、功能更新消息

经过8年的发展,用药助手app已经由一款专业的药品查询工具,成长为全面的临床决策工具:临床路径、配伍禁忌、医学计算等功能帮助医生在临床诊疗上得心应手。而我们也未停滞不前,持续为您带来更新、更好用的功能。如何最快体验到最新功能?关注「用药助手」与「用药助手服务号」即可。

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三、问题反馈结果

当您在使用产品过程中遇到了小问题,比如网络状况失联、搜索指南后无法下载等;如您在购买专业版会员后,发现会员权限未马上到账;如您想参与更多会员折扣活动。由于APP内意见反馈渠道拥挤,您无法获得及时反馈。关注「用药助手服务号」,您的问题马上可以得到官方解答。

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四、专业版会员服务及折扣消息

您在开通专业版会员后,体验的不止是APP内功能服务:权威临床指南、全面医学计算公式、特殊人群用药安全...还有更及时的会员信息通知,保障您在关闭APP后仍然不错过会员功能升级等重要消息。而用药助手不定期的折扣活动,也会在第一时间送达到您的微信上,让您以更优惠的价格享受更专业的服务。

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更有新手入门教程,方便您在分享APP给同门师兄弟/师姐妹时,省去教学时间。

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总结:

1.关注「用药助手」,获取最新数据更新消息与最新功能上线消息

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2.关注「用药助手服务号」,获取问题反馈结果与专业版会员服务及折扣消息

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<![CDATA[大专、本科 | 2019 全国公立医院招聘岗位集合(含三甲、事业编)]]> 2019-09-20 17:48:25.0 丁香哥哥为大家带来广东、浙江、河南等 12 省市公立医院大专、本科学历要求在招优质岗位,部分提供事业编制,本科起就有丰厚安家费。点击即可投递哦~

点此查看广东地区在招岗位

1、深圳市第二人民医院(三甲)

(招聘脑电图技师等岗位,大专,月薪:10000-15000)

2、广东省中医院珠海医院

(本科放射科医师、神经外科等岗位)

3、广东省韶关市妇幼保健院(可二本以上)

(本科康复治疗师、小儿外科医师等 24 个岗位)

4、揭西县人民医院(30万至40万,面试报销单程费用)

(本科精神科医生、学科带头人等 18 个岗位)

5、深圳市社会福利中心康复医院(月薪10000-15000)

(本科内科医师等 5 个岗位)

6、广州市白云区钟落潭镇卫生院(大专)

(妇产科、公共卫生科等 12 个岗位)


点此查看浙江地区在招岗位

1、杭州市上城区望江街道兴隆社区卫生服务站

(不限学历中医内科医师等岗位)

2、绍兴市上虞人民医院

(本科心电图、检验科等 30 个岗位)

3、浙江省衢州市衢江区妇幼保健院(安家补助1万元)

(儿科医师等 4个岗位) 

4、浙江康复医疗中心(免笔试)

(本科康复医师等 11 个岗位) 


点此查看北京地区在招岗位

1、中国铁道建筑总公司北京铁建医院

(口腔科、全科等 8 个岗位)

2、北京市海淀区北下关社区卫生服务中心(不限学历)

(B超医师等 5个岗位)

3、北京市门头沟区中医医院(可应届生)

(本科中医内分泌科医师等 26个岗位) 


点此查看上海地区在招岗位

1、上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心(提供编制)

(儿保医生等 7 个岗位)

2、复旦大学附属华山医院

(大专睡眠监测技师等 3 个岗位)

3、上海市徐汇区大华医院(急招)

(本科急诊科医生等 8 个岗位)


点此查看四川地区在招岗位

1、四川省第二中医医院(三甲)

(本科急诊内、外科医生等 7 个岗位)

2、泸县人民医院(提供编制)

(急聘大专口腔科医师等 5 个岗位)

3、汉源县人民医院(事业编、提供宿舍)

(大专呼吸内科执业医师等 45 个岗位)


点此查看河南地区在招岗位

1、郑州市第十五人民医院

(招聘本科放射医师 5 人、临床医生 30 人)

2、河南省直第三人民医院

(本科营养医师、公卫医师等 9 个岗位) 


点此查看湖北地区在招岗位

1、湖北省第三人民医院(湖北省中山医院)

(招聘胸心血管外科2名医师等岗位,不限学历)

2、潜江市中心医院(本科最高安家费10万元)

(本科心内科医师、感染性疾病科医师等 25 个岗位)


 ▎点此查看湖南地区在招岗位

1、湖南省南县人民医院(五险二金,300元/月补贴起)

(招聘肾内科等 16 个岗位)

2、湖南医药学院第一附属医院(三甲)

(本科麻醉科、感染科医师等 12 个岗位) 


点此查看江苏地区在招岗位

1、大屯煤电(集团)有限责任公司中心医院(录用即发安家补助费5万元、五险二金)

(本科内科医师等 7 个岗位)

2、无锡市惠山区钱桥街道社区卫生服务中心

(本科五官科、放射科等 9 个岗位)


点此查看山东地区在招岗位

1、泰安市中心医院分院(三甲)

(本科急诊科医师医师等 20 个岗位)

2、烟台市芝罘区妇幼保健院

(本科内科、眼科骨干医师等 15 个岗位)


>> 点击查看广西招聘岗位: 南宁市儿童医院、广西国际壮医医院、柳州市人民医院……

 >> 点击查看辽宁招聘岗位: 大连大学附属新华医院、沈阳经济技术开发区人民医院…… 

>> 点击查看天津招聘岗位: 天津市第三中心医院、天津市北辰区中医医院、天津市人民医院…… 

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<![CDATA[完胜欧美丨帕博利珠单抗治疗亚洲食管癌更有效!]]> 2019-09-20 15:50:02.0 2019 年 9 月 19 日,在第二十二届全国临床肿瘤学大会暨 2019 年 CSCO 学术年会上, PD-1 免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗(可瑞达)单药二线治疗复发或转移性食管癌的全球多中心的 III 期临床研究 KEYNOTE-181 亚洲人群亚组的分析结果首次对外发布 结果显示,较全球食管癌患者,亚洲人群更能从帕博利珠单抗治疗中获益!帕博利珠单抗相较标准化疗方案,显著延长既往一线治疗后进展的食管癌患者的总生存,其中亚洲人群总生存延长更为显著:帕博利珠单抗组一年生存率达 43.5%(其中 PD-L1 高表达人群一年生存率达 54.2%),对比标准化疗方案的 23.9%,帕博利珠单抗治疗亚洲食管癌的一年生存率几乎是化疗组的两倍。

该研究的牵头人北京大学肿瘤医院副院长,消化内科主任沈琳教授表示,「国内食管癌现有标准治疗方案主要是化疗,但缓解率很低(6-8% 左右),效果不尽如人意。KEYNOTE-181 是全球第一个食管癌二线对比标准化疗方案的大型 III 随机对照研究,亚洲人群的分析结果更优于全体人群,显示帕博利珠单抗二线治疗带来的生存期延长已经显著优于当前的标准化疗方案;在近 50 年食管癌治疗史上,帕博利珠单抗是第一个具有如此惊艳疗效,而且耐受性更优的治疗方案,率先打破食管癌治疗的僵局,推动免疫治疗在消化肿瘤治疗领域的发展,并造福中国的食管癌患者。」

本次 CSCO 上公布的 KEYNOTE-181 亚洲亚组共纳入了 355 例患者(340 例为食管鳞癌,168 例 PD-L1 阳性 [CPS ≥ 10])随机分配至帕博利珠单抗组(n = 177,食管鳞癌 170 例;PD-L1 阳性 [CPS ≥ 10], 84 例)和化疗组(n = 178,食管鳞癌 170 例;PD-L1 阳性 [CPS ≥ 10],84 例),两组的中位随访时间分别为 20.8 个月和 20.6 个月。

结果表明,在所有患者中,帕博利珠单抗组中位总生存(OS)为 10.0 个月,较化疗组 6.5 个月显著延长(HR = 0.63;95%CI 0.50~0.79, p<0.0001),死亡风险降低 37%。

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12 个月的总体 OS 率分别为帕博利珠单抗组 43.5%, 化疗组 23.9%。ORR 分别为帕博利珠单抗组 16.4% 和化疗组 6.7%。

食管癌是具有中国特色的肿瘤。2015 年,新发患者达到 30.7 万,死亡人数达 28.3 万,占全球发病及死亡病例的一半。与欧美国家以腺癌为主的病理特征不同,95% 以上的中国食管癌是食管鳞癌

此次公布的 KEYNOTE-181 亚洲亚组人群结果显示,帕博利珠单抗治疗食管鳞癌的中位 OS 也达到 10.0 个月,较化疗组的 6.5 个月(HR = 0.63; 95%CI, 0.50~0.80, p<0.0001)有显著生存获益,死亡风险降低 37%,与亚洲亚组的所有人群结果一致。

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在 PD-L1(CPS ≥ 10) 的人群中, 帕博利珠单抗治疗组的中位 OS 达到 12.5 个月,对比化疗组6.0个月,更是「惊人」地延长了6.5个月,翻了一倍(HR 0.52;95%CI 0.37~0.74, p<0001),死亡风险降低 48%。

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在安全性方面,帕博利珠单抗组的全部药物相关不良事件(72.3% 对比 90.2%)及 3~5 级不良事件(20.9% 对比 46.2%)均明显少于单药化疗组,而且也没有出现任何因脱靶而导致的反应性血管内皮细胞增生症(RCCEP)等不良反应。

KEYNOTE-181 的整体人群数据在今年年初的 ASCO-GI 大会上首次公布。

研究结果显示在 PD-L1 表达阳性 (CPS ≥ 10) 以及鳞癌患者中,帕博利珠单抗治疗相比化疗治疗能带来显著的 OS 获益,但是对比此次公布的亚洲人群的亚组数据,亚洲人群在中位 OS 的提升幅度上优于全球整体人群:

➢     食管鳞癌:全球人群中位 OS 较化疗延长了了 1.1 个月,亚洲人群则延长了 3.5 个月

➢     PD-L1 表达阳性 (CPS ≥ 10) 的食管癌:全球人群中位 OS 较化疗延长了 2.6 个月,亚洲人群延长了 6.5 个月。

沈琳教授指出,亚洲食管癌的人群,无论是病理类型还是发病部位以及临床特征和对治疗的反应,都与西方人群显著不同。但是我们以前从来没有能够在一个合理设计的具有统计学意义的临床研究中发现这么明显的东西方人差异。

在此次公布的亚洲人群数据中,有近一半是中国人群的数据。 据沈琳教授透露,KEYNOTE-181 中的中国人群亚组分析结果将在 9 月 27 日-10 月 1 日在西班牙巴塞罗那举办的欧洲肿瘤内科学大会上首次公布。 「中国人群的数据与亚洲人群的数据有惊人的一致性,并将更加亮眼,把东西方人对免疫治疗的反应的差异性展现到极致,值得期待。」。

此前,基于 KEYNOTE-181 研究结果,美国 FDA 已于 2019 年 7 月 31 日批准帕博利珠单抗二线治疗 PD-L1 表达阳性 (CPS ≥ 10) 的食管鳞癌。而在中国,帕博利珠单抗二线治疗食管癌的上市申请也已于 2019 年 7 月递交国家药品管理局,并已确认获得优先审评,据悉有望在明年初获批。

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<![CDATA[癌症患者常疲劳,医生该怎么办?]]> 2019-09-20 10:14:31.0 经常会听到癌症患者说「我一点儿劲都没有」、「我没有力气」、「我不想动」等类似的倾诉,医学上称这些不适症状为癌症相关性疲劳(cancer-related fatigue CRF)

CRF 的患病率很高,很大一部分甚至是所有患者,在诊断癌症时,或抗肿瘤治疗期间、或治疗后会经历 CRF 的不适感,且常常伴随着其他的症状一起出现,严重者影响患者的生活质量。

CRF 数值评分量表(NRS)

0 为无疲劳,10 为最严重的疲劳

0 = 无症状,1 到 3 分为轻度

4 到 6 分为中度,7 到 10 分为严重

也可以使用无、轻度、中度、重度描述。

中度及中度以上应该考虑给予干预治疗CRF 与正常健康人群感受疲劳的概念是完全不同的。这种疲劳感与近期的体力消耗不成正比,且不能通过充足的睡眠或充分休息而缓解。现已提倡 CRF 视为第六大生命体征即体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛后的第六个体征来看待,以引起医护人员及患者高度重视。

那么导致 CRF 的因素和相应的治疗有哪些?

一. 药物或治疗相关性乏力

如部分化疗药物、小分子靶向药物、生物免疫治疗药物如干扰素等,可引起疲乏。免疫治疗相关副作用如甲状腺功能低下,也可致疲乏。针对这些因素引起的疲乏,权衡治疗和疲乏之间的利弊及疲乏的严重程度,选择相应的治疗方案。

二. 体能下降

肿瘤本身及治疗等多种因素可导致患者活动量减少,体能下降,是患者感觉到疲乏无力的因素之一,同时这种疲乏反过来又导致患者活动量的减少,形成恶性循环。通常的观念认为,疲劳时应该多休息,这种观念阻碍我们想去锻炼的冲动。但我们要明白,体能锻炼的益处很多,体能下降是可以通过体能锻炼改善的,可以预防和治疗高血压、糖尿病、肥胖等肿瘤合并症,可以改善睡眠、焦虑和抑郁,不仅躯体功能,心理健康状态均可显著性改善。多项研究均已证实,体能锻炼可以改善患者的肿瘤相关性疲乏,不论是在肿瘤治疗期间的何时开始,还是在治疗之后,均可以改善。即使对于终末期的晚期患者,锻炼也可以维持一定的活动能力,减少卧床时间及疲劳的发生。

那么,什么叫体能锻炼?什么类型的锻炼可以改善疲乏呢?

体能锻炼是指任何因骨骼肌运动所产生活动,并且伴随着大量能量消耗的增加。包括散步,体育活动,瑜伽,有氧锻炼,对抗或力量锻炼或拉伸等。锻炼的方式,及活动强度的选择,应该根据患者的疾病状态,身体情况和有无伴随其他症状进行调整。适度及中等强度的体力活动更适宜。骨转移的患者锻炼前需要咨询医生,要保护好骨转移区域,尤其是承重骨的骨转移,防止病理性骨折的发生。发热感染的患者,锻炼亦应适度。血小板减低,深静脉血栓急性期等急症并发症的时候,锻炼应谨慎及个体化处理。

三. 营养问题

营养问题是肿瘤患者疲乏的一个常见因素,据统计,40-80% 的肿瘤患者存在营养不良。造成营养不良的因素很多,肿瘤细胞本身代谢的特点,治疗的因素,焦虑抑郁等症状影响进食量的减少,营养不良表现在体重的下降,水及电解质的失衡,及营养指标的改变等。患者感觉到疲乏时,要评估自己的营养状况,纠正水电解水失衡(如纠正低钾、低钠),改善饮食结构及习惯及进行营养干预及治疗。

四. 贫血

贫血是导致肿瘤相关性疲乏的一个因素,贫血的程度可以预测患者疲乏的严重程度。贫血的原因很多,癌性相关的,化疗相关的因素都可以引起贫血。治疗贫血可以根据患者的饮食习惯,及血常规报告的结果,判断是缺铁性的小细胞低色素贫血,叶酸性或维生素 B12 缺乏性巨幼细胞贫血,失血性贫血,营养不良性贫血等。根据不同的原因针对性的纠正贫血,如补充铁剂,补充叶酸,改变饮食结构,甚至药物的干预。

五. 疼痛

疼痛也是导致肿瘤相关性疲乏的一个常见因素。肿瘤患者的疼痛发生率很高,超过 50% 的患者患有不同程度的疼痛,部分癌痛没有得到完全控制。可以通过控制癌痛来改善肿瘤相关性疲乏。首先评估疼痛的程度,辨别疼痛的类型,疼痛分骨痛、内脏痛、神经病理性疼痛,根据疼痛的不同程度和不同的类型来选择止痛药物,做到综合处理及个体化控制癌痛。对于难治性疼痛的处理,考虑更换药物和联合用药,增加辅助药物如非甾体消炎药、皮质类固醇及神经病理性疼痛药物,甚至考虑跟换给药方式如硬膜外给药。

六. 其他伴随症状

焦虑、抑郁、失眠睡眠障碍,注意力不集中等因素常伴随着 CRF 同时发生,互相产生影响,这些因素是可造成或加重 CRF 的原因。可以考虑针对性的给予治疗。

写在最后

肿瘤相关性疲乏是由多因素引起的,因此也应该进行综合性的联合治疗。

临床已有一些精神兴奋性药物用于癌性相关性疲乏的治疗,另有糖皮质激素和 5-羟色胺再摄取抑制药亦有一定的疗效。结合以上因素的干预,以期改善患者的疲乏症状。

责任编辑:研小茜
投稿及转载:yanxiaoqian@dxy.cn
题图:站酷海洛 Plus

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<![CDATA[药明奥测宣布在美国设立首个研发中心]]> 2019-09-19 20:44:04.0 中国上海,2019 年 9 月 19 日 - 药明奥测今日宣布将在美国罗彻斯特市设立其首个在美临床诊断技术研发中心,进一步加速新型特检产品的开发,为全球患者提供更个性化的精准临床诊断服务。

该研发中心位于罗彻斯特市新落成的生命科学与技术中心 One Discovery Square,预计于今年年底正式投入使用。药明奥测的研发和技术团队将在该中心内优化现有诊断项目,并与来自 Mayo Clinic 检验医学和病理学部(Department of Laboratory Medicine and Pathology),尤其是其前沿诊断实验室(Advanced Diagnostics Laboratory)的科研人员联合开发新的临床诊断项目与技术。

「药明奥测新设立的研发中心,有助于我们进一步加强与 Mayo Clinic 的紧密合作。」药明奥测首席执行官刘釜均博士表示,「该研发中心将充分整合药明奥测的研发创新能力与 Mayo Clinic 的先进临床实践经验,持续推动更多创新技术成果向临床应用转化,使全球病患受益于更精准、更高效的临床诊断方案。」  

「该研发中心将充分发挥双方在肿瘤、血液学、神经病学、胃肠病学、遗传学等多个领域的知识和经验,为患者提供个性化的临床诊断服务。」Mayo 医学实验室总裁、Mayo Clinic 检验医学和病理学部主席 William Morice 博士说,「我们将共同推动更多创新临床诊断项目的开发,造福全球患者。」

「药明奥测的入驻,体现了明尼苏达州罗彻斯特市作为全球医疗创新中心的产业集聚效应。」美国 Destination Medical Center 经济发展局执行董事 Lisa Clarke 说,「One Discovery Square 契合了药明奥测首个在美研发中心的选址需求,这里云集了一批世界级的医疗科技创新企业,有助于促进行业的交流与合作。」

关于药明奥测

药明奥测是由药明康德集团与「世界十大最佳医院」排名第一的 Mayo Clinic 共同建立的创新型诊断赋能平台。公司总部位于上海,并建立了获得 CAP 认可的医学检验所,在苏州设有生产基地,在美国罗彻斯特市设有研发中心。

药明奥测依托多平台、多组学的技术能力及临床诊断大数据,建立先进的整合诊断平台,为医院和医生提供一站式诊断决策解决方案,实现多病种、全病程精准诊断。其核心产品疾病诊断赋能包,包括先进的临床诊断技术、诊断路径与算法以及基于临床应用的医学内容体系,覆盖早筛早诊、精确诊断、辅助决策及预后管理四大应用场景。

药明奥测致力于建立体外诊断特检服务和产业赋能双平台,赋能中国各级医疗机构,提高精准诊断能力;助力诊疗创新者完成从研发到商业化的技术转化,创造共赢共享的产业新生态。

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<![CDATA[关于房颤,你必须要知道的几件事。]]> 2019-09-19 18:07:04.0 随着人口老龄化和生活方式的改变,房颤发病率呈急剧上升趋势,其发病率的增长速度超过了心肌梗死和心力衰竭等疾病,已经成为影响居民健康水平提高、阻碍社会经济发展的重大公共卫生问题。为此,国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院方丕华教授,为大家带来了一场领略房颤管理策略解读之旅——《房颤管理策略解读》。

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屏幕快照 2019-09-19 14.25.07.png

房颤发生的机制是什么?

房颤发生的机制主要有局灶触发和多子波折返两种。

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图片来源:课程 ppt

房颤的初发阶段主要以触发因素为主,触发因素多数起源于肺静脉,少数起源于左心耳、右心耳、左房后壁、左房顶部、上腔静脉等;如果仅有单纯的触发因素,而心房的组织结构完全正常,则不容易出现房颤。房颤的产生、发展和维持的重要因素是患者心房发生病理改变,最常见的改变为纤维化。

从阵发性房颤到持续房颤,再到永久性房颤的演变过程中,触发因素越来越弱,维持机制的作用越来越强。


房颤有哪些治疗策略?

房颤的治疗策略主要有以下三类:

1. 控制心率,使患者的心率维持在 60~80 次/分。

房颤患者急诊时,最常用的控制心率的药物为艾司洛尔和美托洛尔,起效较快;其他药物还有心得安、地尔硫唑、维拉帕米。房颤患者如果存在心功能不全或没有旁路急诊时采用地高辛或胺碘酮控制心率。

房颤患者在非急诊和慢性维持治疗时,采用美托洛尔、心得安、地尔硫唑、维拉帕米控制心率;患者存在心衰并且没有旁路时,采用地高辛或胺碘酮控制心率。

2. 控制节律,尽量使患者保持窦性心律。控制节律的主要方法有抗心律失常药物、直流电复律、外科手术和导管消融治疗四种。

小于 7 天房颤患者复律药物主要有多菲利特、氟卡胺、伊布利特、普罗帕酮和胺碘酮,地高辛、索他洛尔没有复律作用;

大于 7 天房颤患者的复律药物主要有多菲利特、胺碘酮和伊布利特,地高辛、索他洛尔没有复律作用。

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图片来源:课程 ppt


研究表明,无论控制心率还是控制节律,房颤患者在生活质量、致残率、致死率、住院时间等方面具有类似的效果,但心率控制相比节律控制更为容易。对于高龄持续性房颤患者,通过心率控制即可让患者有较好的生存质量;对于年轻阵发性房颤患者,恢复窦性心律对未来的生活更有意义。

3. 抗凝治疗,根据不同的患者的不同风险因素(低危、中危、高危)制定不同的抗凝治疗方法。如果没有危险因素采用阿司匹林抗凝治疗;如果有一个中危风险因素采用阿司匹林或华法林或新型抗凝药抗凝治疗;如果有任何一个高危风险因素或一个以上的危险因素,采用华法林或新型抗凝药抗凝治疗。


发生房颤如何处理?


1. 新发房颤处理策略 

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图片来源:课程 ppt

2. 反复性房颤处理策略

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图片来源:课程 ppt

3. 反复持续性和永久性房颤处理策略

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图片来源:课程 ppt


> 房颤流行病学有什么特点?

> 控制心率、节律药物剂量如何选择?

> 各种房颤导管消融成功率是多少?

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详情咨询班主任丁香小播 WeChatID:dxbkxb

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<![CDATA[6 表搞定:化疗药特殊不良反应的预防!]]> 2019-09-19 10:04:17.0 任何药物都有发生不良反应的风险,尤其以化疗药的不良反应发生率最高,程度也较重,常见的恶心呕吐、骨髓抑制等几乎所有化疗药都会发生的不良反应均有相应的预防或处理指南。

但是既然不同的化疗药有不同的作用机制,那么其相关的不良反应就既有共同点,更有异同点,那么哪些化疗药有它独有的不良反应,又该如何预防或处理呢?笔者就此进行分享,若有不足,欢迎留言补充!

一、烷化剂

二、蒽环类

三、铂类

四、抗代谢类

五、抗微管蛋白类

六、拓扑异构酶抑制剂


记表不如随手查,打开用药助手,搜索药品名,即可查到详细药品说明书中的「不良反应」与禁忌证哦

参考文献

1. 周际昌:实用肿瘤内科治疗

2. 中国临床肿瘤学会中华医学会血液学分会 :蒽环类药物心脏毒性防治指南

3. 广东省药学会:铂类药物临床应用与不良反应管理专家共识

4. 紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见专家组 :紫杉醇制剂超敏反应预处理指导意见

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<![CDATA[天根接受专访:探秘十四年快速健康发展的秘密武器]]> 2019-09-18 17:21:11.0 企业都希望可以长期健康发展,丁香园品牌负责人王辉先生专访了天根生化科技(北京)有限公司的高层领导,为大家揭开天根连续十四年保持快速健康发展的秘密。

天根新生产基地近日竣工,来自 QIAGEN 总部和政府园区的领导,科研和工业领域的合作伙伴和媒体共同见证了新生产基地的落成。活动中天根展示了十四年来发展的业绩。王辉先生特约天根公司总经理孙克非,QIAGEN 总部定制化业务全球副总裁 Hans Peter 和生命科学基础研究全球副总裁康洁博士,深入交流寻找天根成功的秘密武器。

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王辉与天根公司总经理孙克非,QIAGEN 定制化业务全球副总裁 Hans Peter 和生命科学基础研究全球副总裁康洁博士现场采访交流

武器一:品牌核心竞争力

天根的核酸纯化及相关检测产品广受客户的认可,无论是品质还是服务都深受客户的认可,并树立了非常好的品牌形象。

武器二:定制化,专业化

天根为客户提供定制化,个性化的专业方案。大大缩短了客户摸索实验所耗费的时间和成本,其本土化和专业化的优势尤为突出。

武器三:不断创新,提升自我

天根并不局限于试剂的生产,近几年不断推出各种仪器,目前仪器已经销售了 15000 多台。非洲猪瘟防控中,天根的核酸提取仪器和试剂在 30 多个省的生猪生产,加工和检疫相关单位都有使用。

新生产基地面积将是原来的两倍,预计 2020 年完成 ISO13485 认证,并实现年生产能力超百万盒。新基地的落成不仅会大幅提高产能和质量,还将为未来在单细胞研究,数字 PCR,NGS 自动化文库构建等领域新产品的开发提供强有力的支持。

武器四:不忘初心,持续创新

孙克非总经理不断强调天根的初心和使命:希望通过帮助客户取得更大的成就,进而推动中国生命科学研究和应用领域的快速发展。并希望与科研和工业合作伙伴共同用生命科学技术来提升人们的生活品质。活动现场天根与上海交通大学生命科学学院 Bio-X 研究院,贝瑞基因集和诺禾致源集团分别签订了战略合作协议,强强联手共同致力于生命科学发展,备受期待。

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天根新生产基地采用国际领先技术建设的模块化实验室,该实验将面向客户开放,可供参观,交流和客户实验

天根具有雄厚的实力,产品丰富,多年来蠃得了广大客户的一致好评。产品虽然都在中国本土研发和生产,但是销售遍布全国各地,同时远销海外市场。这么好的销售战绩也是因为产品的品质和稳定性符合国际行业标准,甚至更为严格。从中可以发现天根十四年快速健康发展的秘密武器应该就是这种不断超越自我,不断创新的精神和对于产品质量为本的坚持。

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<![CDATA[发热伴双下肢麻木,你知道原因吗?]]> 2019-09-17 22:40:02.0 病例分享

患者,女性,65 岁,因「双下肢麻木无力 1 月」入院。

患者 1 月余前无明显诱因及前驱症状下开始出现双下肢麻木,从远端向上至小腿,继而出现无力,行走困难,无头痛头晕,无视物旋转,无大小便障碍,无双上肢无力及麻木,为求进一步诊治,拟「双下肢感觉异常」收住我院介入科。

查体:神清合作,言语清晰,颈软无抵抗,克氏征阴性,双瞳等圆等大,直径 3 mm,光反射存在,双侧面纹对称,伸舌居中,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,腹软,无压痛、反跳痛。上肢及双侧膝反射对称(++),双侧踝反射减低,双下肢袜套以下针刺觉减退,双侧病理征未引出。

2019-05-30 血常规+CRP:白细胞计数 10.72x10^9/L↑、中性粒细胞分类 75.7%↑、血红蛋白 98 g/L↓、超敏 C 反应蛋白 77.1 mg/L↑;降钙素原:0.40 ng/ml。

2019-05-30 胸部 CT:双肺多发增殖灶、少许纤维灶。双侧胸膜散在增厚。

2019-05-31 腰髓 MR:腰髓水成像未见明显异常。腰椎侧弯畸形,腰椎退行性改变。 

入院后患者出现发热(体温图如下),无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无胸闷气急,无尿频尿急尿痛,经验性予以 头孢呋辛钠 1.5 g 静脉滴注 q12 h 抗感染。

fig1.jpg

考虑患者感染部位不明确,发热原因不明,转入感染病科进一步诊治。

入科后完善腰椎穿刺,脑脊液检查未见异常;完善骨髓穿刺送检骨髓常规+培养,结果回报未见异常。

2019-06-05 肌电图: 1. 双下肢胫后神经体感诱发电位明显异常(周围、中枢混合性)。2. 双上肢正中神经体感诱发电位异常(周围性)。

2019-06-10 ANCA:ANCA(核周型) 阳性(++1:32)↑、髓过氧化物酶 126.6RU/ml↑。

2019-06-12 头颅增强 MR:顶叶皮层区点状 DWI 高信号,微小梗死灶不除外,请结合临床。

患者无感染定位表现,其发热伴双下肢麻木无力考虑 ANCA 相关性血管炎,累及周围神经。风湿免疫科会诊,认为需激素抗炎治疗,建议转科进一步诊治。

在等待床位过程中,患者突发胸闷气急,复查胸部 CT:双肺多发渗出性病变,考虑炎症及肺水肿并存可能。双肺多发小结节。两侧胸腔少量积液。心包少许积液。双侧胸膜散在结节状增厚、部分钙化。

2019-06-13 血常规+CRP:白细胞计数 12.34x10^9/L↑、中性粒细胞分类 86.8%↑、血红蛋白 93 g/L↓、超敏 C 反应蛋白 84.1 mg/L↑;降钙素原:0.71 ng/ml。

2019-06-13 脑利钠肽前体:12100 pg/ml。

患者短时间内肺部炎症迅速进展,考虑心功能不全合并肺部感染,予美罗培南 0.5 g q 6 h 抗感染,强心、利尿、扩血管治疗。患者 ANCA 相关性血管炎合并周围神经受累,加用甲泼尼龙 40 mg bid 控制原发病,可予丙种球蛋白冲击治疗,但患者合并左心衰竭,故暂缓丙球。

经激素抗炎、抗心衰、抗感染等相关治疗后,患者症状好转,予以出院。

2019-07-17 患者再次入院,当时口服强的松片 60 mg/天,体温正常,无胸闷气急,无关节肿痛,无肢体麻木进一步加重,完善相关检查评估病情后,予丙种球蛋白、环磷酰胺治疗。病情稳定,门诊随访。

讨论

血管炎是血管壁存在炎症性细胞并伴有管壁结构的反应性损伤。不同类型血管炎中受累血管的大小、类型和部位也各异。血管炎可为原发性,也可继发于其他疾病。这类疾病的确切发病机制尚不知晓。

血管炎的临床表现范围很广,使得这类疾病的管理尤为困难。血管炎初始发病往往很快,诊断延迟或未能识别疾病累及范围并控制疾病进展会导致严重的病情,有时可致命,需要迅速识别和治疗。受累器官的症状可能反映了单个或多个器官病变。受累器官的分布可提示某一特定类型的血管炎。

非感染性血管炎的分类主要基于受累血管的主要大小。大血管血管炎主要累及大动脉,包括多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎。中型血管血管炎主要累及中型动脉,如川崎病、结节性多动脉炎。而小血管血管炎主要累及小型动脉和毛细血管,比如 ANCA 相关性血管炎、冷球蛋白血症性血管炎、IgA 血管炎、抗肾小球基底膜病等。还有一类血管炎可累及不同大小的血管。

ANCA 相关性血管炎是一类坏死性血管炎,无明显免疫复合物沉积,主要累及小血管,具有髓过氧化物酶特异性 ANCA(MPO-ANCA)或蛋白酶 3 特异性 ANCA(PR3-ANCA)。ANCA 阴性的血管炎也可能发生,指其他方面满足 ANCA 相关性血管炎的定义,但 ANCA 血清学检测结果为阴性。

血管炎的治疗原则与其他许多系统性自身免疫性风湿疾病相似,但治疗方案取决于特定疾病的性质和严重程度。一般来说,初始治疗的目标是诱导疾病缓解,治疗方案包括使用中至高剂量的糖皮质激素,某些类型的血管炎需加用免疫抑制剂。一旦病情缓解,通常根据患者的耐受情况平稳减少糖皮质激素的剂量,以控制药物诱导毒性的产生。维持缓解阶段的目标是维持对疾病活动度的控制、防止减药或停药后疾病复发,并且最大程度地降低药物毒性风险。

参考文献

1.     Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65:1.

2.     Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med 2003; 349:36.

3.     Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al. Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2008; 359:2790.

4.     Flossmann O, Berden A, de Groot K, et al. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2011; 70:488.

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<![CDATA[40 + 公立医院公开招聘初中级人才,月薪最高 40,000 元]]> 2019-09-12 18:12:24.0 丁香哥哥为大家带来广东、上海、浙江等省市 40 + 公立医院最新公开招聘岗位,最高月薪可达 40,000 元,点击单位名称即可投递哦~

点此查看广东地区在招岗位

1、南方医科大学南方医院

公立三甲 肛肠科、急诊重症科等各科室 34 个岗位

2、台山市人民医院

放射科影像科诊断医师、儿科医生等各科室 47 个岗位

3、佛山市第五人民医院(均薪 15k 起)

超声科、放射科、急诊科岗位火热扩招

4、广州市白云区第三人民医院(急招)

神经内科、耳鼻喉科医生医师等各科室 22 个岗位

5、深圳市第二人民医院(月薪 20000-25000)

体检中心放射科医师、胃肠外科、中医等各科室 36 个岗位

6、深圳市福田区第二人民医院

监管病区住院医师、五官科眼科医生等各科室 36 个


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1、浙江大学明州医院(一次性提供安家费 20 万)

四证合一硕士应届生、小儿外科初级医师等各科室 39 个岗位

2、浙江中医药大学附属第三医院(三甲)

半山病区医师、呼吸内科医师等各科室 24 个岗位

3、中国科学院大学宁波华美医院(宁波市第二医院)

儿童心脏监护医生初级医师等各科室 11 个岗位


点此查看上海地区在招岗位

1、上海市第一人民医院嘉定分院(提供编制、800-1200元起月补贴)

眼科、泌尿外科、妇产科等各科室 45 个岗位

2、上海市徐汇区中心医院(大专起)

护理人员、康复科医师等各科室 10 个岗位

3、上海市浦东新区高东社区卫生服务中心

妇产科、B 超诊断医师、针灸推拿医师、全科医师

4、上海市浦东新区三林康德社区卫生服务中心(提供事业编)

全科、中医全科、医学影像、口腔医生


点此查看北京地区在招岗位

1、首都医科大学附属北京潞河医院

麻醉科、普通外科主治医师等各科室 18 个岗位

2、北京市丰台区铁营医院(急招)

外科、急诊科、超声科、药剂师等各科室 13 个岗位

3、北京市中关村医院(提供编制)

内科全科医师、急诊重症医师等各科室 13 个岗位

4、北京市顺义区空港医院(急招)

社区护士、消化肿瘤科、口腔医生等各科室 17 个岗位


点此查看河南地区在招岗位

1、郑州西区中医院(学历不限)

五官科、麻醉科初级医师等各科室 13 个岗位

2、河南省现代医学研究院医院

健康顾问、检验科主任等各科室 16 个岗位

3、商丘市第五人民医院(提供住宿)

临床医助、护士长、生殖男科医生等各科室 23 个岗位


点此查看山东地区在招岗位

1、潍坊市第二人民医院(急招)

内镜诊疗科医师、心内科等各科室 54 个岗位

2、九九九空中救护(大专起可报)

院前急救医生、护士等各科室 9 个岗位


点此查看安徽地区在招岗位

1、中国科学院合肥肿瘤医院(急招)

泌尿外科、病理科、公卫医师等各科室 23 个岗位

2、歙县人民医院(二甲)

急诊科、呼吸科、介入放射科等各科室 28 个岗位


点此查看湖北地区在招岗位

1、湖北省荣军医院(待遇从优)

呼吸、内分泌内科医师、耳鼻喉科医师等各科室 7 个岗位

2、华润武钢总医院(解决户口)

超声影像科医师、神经内科医师等各科室 16 个岗位


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>> 点击查看广西中高级招聘岗位: 南宁市儿童医院、广西国际壮医医院、柳州市人民医院……

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<![CDATA[张红梅教授&麦威教授:软组织肉瘤的靶向治疗现状与进展]]> 2019-09-12 12:30:02.0 「小瘤种」软组织肉瘤(soft tissue sarcoma, STS)类型众多、异质性强、晚期预后差,部分对化疗不敏感,缺乏大规模临床试验的数据。靶向治疗和免疫治疗及其两者联合策略目前已成为研究热点。有幸邀请到空军军医大学西京医院的张红梅教授和哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麦威教授针对 STS 的治疗策略、靶向治疗进展等话题进行了专访,详情如下。

张红梅   教授

肿瘤学博士    硕士研究生导师 、西京医院肿瘤科主任 、主要从事肺癌、骨与软组织肉瘤等恶性肿瘤的内科治疗 、中华医学会肿瘤学分会青年委员会委员 、中国临床肿瘤学会青年专业委员会委员 、中国临床肿瘤学会肉瘤放化疗组副组长 、陕西省抗癌协会肿瘤综合治疗专委会青委主委     

麦威   教授

医学博士 主任医师 硕士研究生导师 、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院骨与软组织外科 、中国抗癌协会肉瘤专业委员会青年委员会 委员 、中国抗癌协会肉瘤专业委员会恶性黑色素瘤学组委员 、黑龙江省抗癌协会肉瘤专业委员会委员 、黑龙江省医学会骨科分会骨肿瘤学组秘书 、黑龙江省医学会骨与软组织肿瘤分会常务委员 、主持日本学术振兴会青年科学研究基金一项;日本金泽大学重点科学研究基金一项;国家自然科学基金课题一项; 黑龙江省教育厅海外学人课题一项;院内重点课题一项。参与黑龙江省教育厅课题多项。、发表 SCI 收录论文五篇,日本国家级杂志论文一篇,中国国家级核心期刊一篇。参编天津科技翻译出版社出版的《软组织肿瘤学》

靶向治疗在软组织肉瘤的进展

张红梅教授:近年来,靶向药物治疗 STS 取得了可喜的进展,尤其是针对特殊病理亚型的靶向药物。例如:对于血管肉瘤,国内外指南推荐抗血管生成药物如索拉非尼、贝伐珠单抗。对于腺泡状软组织肉瘤,今年 CSCO 软组织肉瘤诊疗指南推荐安罗替尼(一线治疗)、帕博利珠单抗(二线治疗)(图 1)。今年 6 月份《柳叶刀 肿瘤》也发表阿昔替尼联合帕博利珠单抗在腺泡状软组织肉瘤的疗效数据,结果喜人,中位无疾病进展时间(mPFS)为 12.4 个月,客观缓解率(ORR)为 54.5%。

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图 1. CSCO 腺泡状软组织肉瘤的治疗推荐

高分化/去分化脂肪肉瘤因常出现 CDK4 扩增,今年 CSCO 指南推荐 CDK4/6 抑制剂哌柏西利治疗。关于上皮样肉瘤,2019 年美国肿瘤学年会(ASCO)报道,90% 上皮样肉瘤 INI1(参与 DNA 甲基化调节)功能失活,将诱导另一个甲基化调节蛋白 EZH2 上调,而 EZH2 抑制剂药物(tazemetostat)可有效提高疾病控制率(DCR 为 26%)。恶性血管周上皮样细胞肿瘤(PEComas)是一种难治性肿瘤,今年 CSCO 指南推荐靶向药物包括西罗莫司、依维莫司和替西罗莫司。今年 ASCO 也报道了一项探讨白蛋白结合型西罗莫司(nab-Sirolimus)治疗 PEComas 的临床研究,提示其有效率较高,尤其针对 TSC2 突变的患者(ORR 为 100%)。


「中国制造」的安罗替尼问世是中国对肉瘤治疗领域作出的巨大贡献。安罗替尼治疗 STSIIB 期临床研究数据其具有较好的临床疗效,尤其在腺泡状软组织肉瘤(一线治疗)、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤中疗效尤其显著,mPFS 分别为 18.23 个月、5.83 个月和 5.73 个月(图 2,3),且不良反应发生率低。近期国家药品监督管理局(NMPA)也正式批准安罗替尼治疗 STS 的适应证,批准安罗替尼用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期 STS 的治疗。

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图 2. 2018 年 ASCO 公布安罗替尼治疗 STS 随机对照 IIB 研究结果


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图 3. 安罗替尼显著延长滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、腺泡状软组织肉瘤等多种亚型的 PFS

麦威教授:近年来,随着精准医学的发展,靶向类药物是比较新的治疗手段,延长了晚期 STS 患者的生存。2019 年 NCCN 指南新增加了靶向治疗药物。比如,对于晚期、非特异非脂肪肉瘤的肉瘤,可应用瑞戈非尼。对于腺泡状软组织肉瘤和血管外皮细胞的 STS,可考虑培唑帕尼。


过去认为脂肪肉瘤对化疗不敏感,但据最新国内专家共识,多形性脂肪肉瘤和黏液性脂肪肉瘤对化疗敏感,尤其是黏液性脂肪肉瘤。而去分化脂肪肉瘤和未分化脂肪肉瘤对化疗则不敏感。另外,艾日布林可用于晚期脂肪肉瘤。


对于 NTRK 基因融合突变的肉瘤,拉罗替尼(Larotrectinib)疗效较好。安罗替尼Ⅱ期和ⅡB 期临床研究表明,对腺泡状软组织肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、透明细胞肉瘤均显示出更好的疗效。值得一提的是,安罗替尼近期已经获批适应证:腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗。

软组织肉瘤的治疗策略及预后如何?

张红梅教授:虽然 STS 仅占成人恶性肿瘤发病率不足 1%,但在各地区肉瘤治疗中心并非罕见病。STS 的治疗,建议细分病理亚型和患者亚群。第一:细分病理亚型。虽同为 STS 诊断,但其亚型众多,自然病程、诊断、治疗等方面截然不同。明确病理亚型需要强大的病理学科作为保障。如黏液性/小圆细胞脂肪肉瘤,可能首选化疗;而腺泡状软组织肉瘤,首选多靶点抗血管生成药物治疗。第二:细化患者人群。既往观点认为对大多数患者有效的药才是好药,但对于 STS 而言,可能某种药物仅适合一小部分患者。例如,炎性肌纤维母细胞瘤可能存在 ALK 基因易位,虽与我们熟知的肺癌 EML4-ALK 融合不同,但克唑替尼、塞瑞替尼对这部分患者有效。另外,在常见肿瘤较罕见的 NTRK 融合突变,在儿童纤维肉瘤中突变几率较高, 通过靶向 NTRK 的药物(如拉罗替尼)治疗,有效率很高。总之,罕见突变在某些肉瘤亚型中并不罕见,可能会成为个体化治疗的优选靶点。随着越来越多的个体化靶向药物从临床研究走向临床实践,将会有更多的肉瘤患者获益。

麦威教授:STS 的发病率比较低,在成人恶性肿瘤中不到 1%,相对于其它瘤种,属小瘤种。由于人体软组织细胞多样,所以病理类型也多样,国际的病理类型有 50 多个亚型。病理类型的多样化和复杂程度决定了治疗的复杂性。低发病率、复杂的治疗导致治疗方案和临床实践的不完善。


目前国内外对 STS 的诊疗都提倡多学科综合治疗模式,这一模式更利于患者。STS 的特殊性决定了其治疗模式是多学科的模式。治疗手段是以手术为主,辅以放疗、化疗、靶向治疗等。靶向及免疫治疗也都运用于晚期 STS 的常规治疗中。多学科综合治疗模式以软组织的外科专科医生、内科专科医生、放疗科医生为主,还涵盖了影像科、病理科、康复科等学科医生。STS 采取的模式对其它肿瘤的治疗也是一种启发。


在预后方面,对于没有转移的 STS,临床上 5 年生存率可达 60%,但转移性 STS 的生存期很短。

靶向治疗在软组织肉瘤中的应用前景如何?

张红梅教授:我对靶向治疗在 STS 中的前景很有信心。第一,新型药物的不断研发、对肉瘤机制的进一步研究,促进了 STS 诊治全方位发展。第二,肉瘤的多学科综合治疗(MDT)模式进一步推进,针对治疗时机、全身治疗/局部治疗有效结合、最佳药物选择等问题,都会集 MDT 团队的智慧,力争为每位患者量体裁衣地制订最合理的全程治疗策略。

麦威教授:靶向治疗是晚期 STS 新增加的一个非常有效的治疗手段。以安罗替尼为例,它对腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤是非常有效的一线治疗手段,对其它肉瘤还是二线及以上治疗手段。对于靶向治疗联合化疗在晚期 STS 中的疗效获益是否优于单纯化疗,以及靶向药物联合免疫治疗或放疗能否延长晚期 STS 患者生存等问题,都需要大数据的支撑。目前有很多临床试验正在如火如荼地开展,我们期待结果早日公布。
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<![CDATA[这一次,央视将镜头对准了「生死之间」: AI 宫颈癌辅助筛查]]> 2019-09-12 12:14:16.0 央视最近的热度非比寻常,前有新闻联播广受喜爱成为「下饭节目」,后有央视主持人因接地气儿而成为一代「网红段子手」。而这还不是央视的全部,笔者发现,央视推出的综艺节目和其他五花八门的真人秀相比也足够「硬核」。

最近笔者就挖宝到一款「神仙节目」——在央视一套播出的《机智过人》。《机智过人》是国内首档也是唯一一档人工智能科技挑战类节目,由朱广权担任主持人,撒贝宁、韩雪和中国科学院院士梅宏担任嘉宾。节目的看点是:国内顶尖的人工智能团队带着最新的研究成果和解决人类问题的方案,接受超级人类检验团的对抗检验。

毫无疑问,在人工智能兴起的时代,《机智过人》中人类和 AI 对抗检验的环节足够抓人眼球,它背后直指一个大多数人都会关心的问题:发展到今天,人工智能是否已经可以胜过人类?甚至再激进一点,指向那个「终极问题」——AI 是否可以帮助人类扭转生与死的天平?

在《机智过人》第三季,央视就将镜头对准了关乎生死的问题—— AI 宫颈癌辅助筛查。在节目中,来自全国知名三甲医院的十位病理专家和来自深思考人工智能团队的宫颈癌辅助筛查机器人-巧思进行了同台竞技。

人工智能在医疗领域是否可以落地应用,成色几何?央视为我们展示了一个可期待的未来。


面对「生死时速」,宫颈癌辅助筛查机器人-巧思 以一当十


在《机智过人》节目中,何卫华医生在深思考巧思机器人的辅助下,与 10 位资深病理医生同台竞技,判断 30 张宫颈细胞样本,检验人工智能的筛查能力。

现场结果表明,通过深思考巧思机器人,基层医生也可以实现「以一当十」,在同等时间内给出与资深病理医生完全一致的诊断结果。

在节目现场,中国抗癌协会常务理事,中华病理学会主任委员,四川大学华西医院病理科教授步宏教授成为了见证人。步宏教授现场解释道:「病理科服务于医院所有的临床科室,被誉为医生的医生。病理学和肿瘤的预防密切相关。以往很长一段时间,我们谈不上定期肿瘤早筛,只有怀疑有了肿瘤才去筛查。现在的医疗技术让我们可以早期发现癌症,但这需要病理医生通过显微镜花费大量的时间进行观察和鉴别。」

在上万个细胞中找出病变细胞,病理医生的工作宛如是大海捞针,而 AI 系统可以说是把「针」送到了医生面前。


图片来源:央视《机智过人》节目视频——深思考巧思机器人部分

深思考巧思机器人可以把阴性的细胞一个个排除,把有疑问的细胞显示在医生眼前,医生就可以容易地判断细胞是否病变,缩短大量筛查时间。

这可以让医生回归到诊断的本质工作中,而不是耗费大量时间去寻找排查阴性细胞,缓解现有病理医生短缺的困境。

步宏教授笑称:「病理诊断中非常依靠医生的经验积累,但是病理医生有着高强度的工作量。我们业内有一句话叫做,当病理医生有了足够多经验后,医生也该得患白内障了。但是人工智能它可以不断地学习和积累,它是一个『不会死的大夫』」。

那么重点来了,作为「不会死的大夫」,深思考巧思系统究竟有哪些人工智能技术是突破性的?

实际上,和 AlphaGo 的智慧来自于围棋高手一样,巧思机器人最初的智慧同样来自于人类医生。深思考巧思系统学习的基础来源于深思考 120 万的宫颈细胞样本数据库,而这个数据中心每天都将增长近千份样本。

深思考 AI 除了学习了百万级优质样本数据外,也进行了大量的 AI 核心级的算法创新,其自适应多种制片方式与扫描设备、通过融合深度学习、图像实例分割、迁移学习、视觉语义理解等人工智能技术,实现全自动宫颈细胞学辅助筛查,可对 TCT(膜式)、LCT(沉降)、TLT(离心)等液基细胞学玻片进行阅片,提供可靠的测试结果。

以全球公开的最权威宫颈细胞图像 Herlev 数据集为例, 该数据集上最好的结果为美国国立研究院 NIH 最新发出的论文,而深思考人工智能团队采用创新的 AI 算法,在相同的数据集,相同的评判标准下全面超出上述结果,其中在关键指标细胞类别分类精度达 99.3%,达到该数据集上世界最优的结果。

经过大量的临床样本验证,深思考巧思 CIAS 系统显著提高 ASCUS 及以上病变的检出敏感性,显著降低假阴性率,极大减少漏诊,其中鳞状上皮细胞病变敏感性 99.4%,特异性 98.9%,对于腺细胞异常敏感性约为 97.9%,特异性约 93.4%,排阴率达 81.19%,假阴性率低至 0.006%。

值得一提的是,深思考的人工智能宫颈癌辅助筛查系统是国内唯一可以有效识别腺细胞异常的 AI 产品。

除了一系列首创算法外,深思考在 AI 医疗内核技术上还有多项突破。

在深思考自主研发的全球首款医疗专用 AI 芯片和病理细胞学 AI 算法模型的加持下,显微镜和病理扫描仪都「安上了」终端和云端的「人工智能大脑」,可同时并发处理 480 张涂片,在 60 秒内完成单张涂片 70,000 个细胞判读。其落地应用非常适合国情,普惠广大基层医院,解决医疗资源不平衡的难题。

目前,深思考人工智能宫颈癌筛查系统已经在数百家医院,包括 30 多家顶级三甲医院落地应用,为成千上万的用户提供 AI 宫颈癌早筛服务。

在央视《机智过人》栏目的最后,深思考创始人杨志明博士不无坚定地说道:「我们的愿景是用人工智能技术扭转生与死的天平,『智』敬生命。」


政策市场双重利好,医疗 AI 落地或呈井喷之态


随着数据资源、计算能力、算法模型等基础条件的日臻成熟,人工智能在医疗领域的应用迅速发展。像深思考这样的人工智能公司能得到央视青睐,一方面是因为其自身拥有过硬的技术壁垒;另一方面,也是因为其在医疗场景落地取得了切实的成绩——宫颈癌筛查机器人巧思不仅帮助医生提升了工作效率,更让用户可以早日知道筛查结果,以便做出最好、最及时的对应措施。

而近日,政策出台的利好措施,更让医疗人工智能企业们嗅到了久违的春天气息。

9 月 4 日,国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局联合发布了《关于做好 2019 年基本公共卫生服务项目工作的通知》(以下简称《通知》)。明确新划入 19 项基本公共卫生服务内容,并对今后的卫生工作提出了新的要求。引人注意的是,这其中包含了十分重要的两癌筛查项目。

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图片来源:国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局联合发布了《关于做好 2019 年基本公共卫生服务项目工作的通知》截图内容

《通知》发布后,随文附属了《新划入基本公共卫生服务工作规范(2019 版)》,规范中不仅要求筛查覆盖地区的扩大,覆盖人数的增加,更要求诊断的及时性以及准确率的增加。

可以看出,政府希望通过加大资金投入,以及对相应人员的严格培训 ,来规范化、规模化地操作两癌筛查,提高检出率。

毫无疑问,这些做法将对人民的健康生活起到更好地保障作用,而在这样的契机下,AI 辅助诊断在两癌筛查项目上的应用,则具有了更广阔的前景。不仅潜在市场变得更大,AI 辅诊工具本身的优势也将透过这一场景体现的淋漓尽致。而有了政策和市场利好的双重加持,医疗 AI 的发展也将日新月异。

以管窥豹,人工智能的多场景落地或许正在迎来井喷之态。


人工智能已经胜过人类?任重而道远


前有「阿法狗」围棋,后有深思考巧思机器人,我们不难看出,在计算繁复、信息量大的领域,人工智能的确已经胜过了人类。但目前来看,当人工智能走向场景落地,最终还是以辅助人类为主。

AI 可以将人类从繁复单调乃至枯燥的工作中解救出来,提升工作效率只是第一步,第二步,则是人类终于可以把更多的精力放在专业技能的提升上,放在自我价值的实现上。

譬如深思考巧思机器人之于病理医生,对医生们来说,AI 负责「大海捞针」,快速筛查出病变细胞,而医生们则做出最终决策,形成完整的诊断体系。这对医疗行业来说,将是一场解放与变革。

当然,人工智能还有很长的路要走,以人类目前的科技水平来看,其实我们还处于「类人工智能」阶段,想要达到「强人工智能」,让 AI 媲美人脑,依然任重而道远。

幸运的是,在探索未知这一方面,人类向来勇敢,且从未止步。


封面图来源:站酷海洛Plus

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<![CDATA[抗菌谱总是记不住?这几张图帮你搞定!]]> 2019-09-12 10:14:37.0 微生物分类
一、青霉素类
青霉素可分为:窄谱青霉素、耐青霉素酶青霉素、抗肠杆菌广谱青霉素和抗绿脓杆菌广谱青霉素。窄谱青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V等,主要作用于革兰阳性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等,抗菌谱与窄谱青霉素相仿,但抗菌作用较差,对因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌敏感,但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。抗肠杆菌广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林等,对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性。抗绿脓杆菌广谱青霉素哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林等,对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性。
二、头孢菌素类
第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌,仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性;常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等,口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差,对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;注射剂有头孢呋辛、头孢替安等,口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。头霉素类头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等,抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿,但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用,头孢他啶和头孢哌酮对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性;注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等,口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等,口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟,对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对革兰阳性球菌的作用较第三代头孢菌素略强。
三、碳青霉烯类碳青霉烯类对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属)和多数厌氧菌具强大抗菌活性,对多数β-内酰胺酶高度稳定,但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。
四、单环β-内酰胺类现有品种为氨曲南。对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性,对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。该类药物具有肾毒性低。
五、氨基糖苷类链霉素、卡那霉素:对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,但对铜绿假单胞菌无作用者。庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星:对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性,对葡萄球菌属亦有良好作用。六、林可酰胺类
林可霉素及克林霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性,目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高。
七、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁:所有的糖肽类抗菌药物对革兰阳性菌有活性,包括甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属、李斯特菌属、链球菌属、梭状芽胞杆菌等。
八、氟喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星:对肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌等革兰阳性球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。环丙沙星、左氧氟沙星主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。
九、大环内酯类大环内酯类:对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性。新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强。
十、四环素类四环素、金霉素、多西环素、美他环素和米诺环素:具广谱抗菌活性,对葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性,且对布鲁菌属具有良好抗菌活性。十一、硝基咪唑类
硝基咪唑类有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等,对拟杆菌属、梭杆菌属、普雷沃菌属、梭菌属等厌氧菌均具高度抗菌活性,对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫等原虫亦具良好活性。


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编辑 | 鹤儿
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<![CDATA[新一代雄激素受体抑制剂安森珂®在华获批]]> 2019-09-11 21:40:02.0 延缓前列腺癌转移迫在眉睫    新一代雄激素受体抑制剂安森珂 ®在华获批

(2019 年 9 月 10 日,北京)强生公司在华制药子公司西安杨森制药有限公司今日宣布,旗下安森珂 ®(阿帕他胺片)获得国家药品监督管理局加速批准,用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌(NM-CRPC)成年患者 1。今年 5 月,国家药品监督管理局药品审评中心(CDE)因安森珂®明显的临床优势授予其「优先审评」资格,并将安森珂 ®纳入第二批临床急需境外新药名单。非转移性去势抵抗性前列腺癌是指药物去势或手术去势后出现前列腺特异性抗原(PSA)进展且通过传统影像学检查未发现远处转移病灶的前列腺癌。临床研究显示,使用安森珂®治疗发生远处转移或死亡风险降低 72%,中位无转移生存期(MFS)可延长两年以上(24.31 个月)。

安森珂 ®是中国首个获批用于非转移性去势抵抗性前列腺癌患者的新一代雄激素受体抑制剂。它可阻断前列腺癌细胞中的雄激素信号通路,通过三种途径抑制癌细胞的生长:抑制雄激素与雄激素受体(AR)的结合,抑制活化 AR 的核转运,以及抑制 AR 与癌细胞的脱氧核糖核酸(DNA)结合从而阻断 AR 介导的转录。

过去十年,中国前列腺癌的发病率呈上升趋势,现已成为中国男性第五大常见癌症 2。如果前列腺癌患者接受雄激素剥夺疗法(ADT)后 PSA 水平上升,可能提示治疗效果下降或失效,患者可能进入去势抵抗阶段。如不及时干预,癌细胞可能远处转移至前列腺以外的其他器官和部位,例如,骨骼、肝脏、肺等,严重威胁患者生命。虽然近年来前列腺癌的治疗取得了一定进展,但转移性去势抵抗性前列腺癌仍然是一种致命的疾病。

中国工程院院士、中华医学会泌尿外科学分会主任委员孙颖浩教授指出,「延缓转移对于前列腺癌治疗至关重要。有数据显示,近九成的去势抵抗性前列腺癌患者最终会发生骨转移 3,出现疼痛、骨折和脊髓压迫等症状。一旦癌细胞扩散,患者整体健康状况与预后均会恶化。我们深知患者或家属听到『癌症转移』这一消息时的感受。安森珂 ®的获批让医生们有可能帮助非转移性去势抵抗性前列腺癌患者延缓转移发生。」

安森珂 ®的获批基于一项全球多中心、双盲、随机、安慰剂对照 SPARTAN 临床试验的 III 期数据 1,该研究评估了 1207 例非转移性去势抵抗性前列腺癌患者随机分配(2:1)接受每日一次口服安森珂 ®(240 mg)治疗(N = 806)或接受安慰剂每日一次治疗(N = 401)的疗效和安全性。这些患者此前接受雄激素剥夺疗法时 PSA 曾快速升高。SPARTAN 研究中的所有患者均接受了 GnRHa 合并治疗或已接受过双侧睾丸切除术,这些患者需要维持 ADT 治疗。

在试验主要终点中,安森珂®治疗的患者中位无转移生存期 4(MFS)有统计学显著改善,达到 40.51 个月,较之接受安慰剂治疗患者的 16.20 个月延长了两年以上 (24.31 个月),发生远处转移或死亡风险降低了 72% (HR = 0.28;95% CI, 0.23-0.35; P<0.0001)。其他疗效终点包括至转移时间(TTM)、无进展生存期(PFS)、至症状进展时间均有统计学显著改善。其中,安森珂®组中位无进展生存期为 40.51 个月,安慰剂组为 14.72 个月 (HR = 0.29;95% CI, 0.24-0.36; P<0.0001)。1

在探索性终点中,安森珂 ®治疗组与安慰剂组相比,降低患者 94% 的 PSA 进展风险 (HR = 0.06;95%CI,0.05-0.08;P<0.0001),93% 的患者 PSA 比基线至少下降 50%,中位至 PSA 下降 50% 的时间为 0.95 个月。5,6

另外,安森珂 ®治疗组最常见的不良反应 (≥ 20%) 为疲乏、高血压、皮疹和腹泻。1

孙颖浩教授表示,「SPARTAN 研究已充分证实安森珂®给非转移性去势抵抗性前列腺癌患者带来的临床获益,也凸显了对于这些患者安森珂 ®治疗的重要性。目前,安森珂 ®已被多个国际前列腺癌治疗指南 7,8作为 I 类或 A 级推荐用于治疗非转移性去势抵抗性前列腺癌患者。」

西安杨森制药有限公司总裁 Asgar Rangoonwala 表示:「我们很高兴安森珂 ®成为国内首个获批的非转移性去势抵抗性前列腺癌治疗方案。我们将与政府和相关机构紧密合作,尽快引进这一重要的革新性的治疗方案以更快、更广地服务中国患者。鉴于『不是所有前列腺癌都是相同的』,我们会继续通过更多的临床项目探索与开发安森珂®在不同前列腺癌阶段的治疗潜力,以进一步满足不同患者的治疗需求。」

安森珂 ®是西安杨森继泽珂 ® 之后为国内前列腺癌领域带来的又一创新解决方案。此前,泽珂 ®分别于 2015 年和 2018 年获得批准,用于与泼尼松或泼尼松龙联合使用,治疗转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)患者和新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌(mHSPC)患者。

安森珂 ®于 2018 年 2 月 14 日获得美国食品和药品管理局 (FDA) 批准用于治疗非转移性去势抵抗性前列腺癌 (NM-CRPC) 患者,随后在加拿大、澳大利亚、阿根廷、巴西、欧洲和日本等地获得批准 9,10,11,12,13


1、阿帕他胺片说明书(2019)

2、CA Cancer J Clin. 2016 Mar-Apr;66(2):115-32. doi: 10.3322/caac.21338. Epub 2016 Jan 25.

3、Sade, J.P., Báez, C.A.V., Greco, M. et al. Med Oncol (2018) 35: 56. https://doi.org/10.1007/s12032-018-1105-8

4、无转移生存期(MFS)定义为从随机化到首次经BICR证实为远处转移(定义为骨或软组织新病灶或髂总动脉分叉上方淋巴结肿大)或因任何原因死亡的时间,以先发生者为准。

5、Smith MR, et al. N Engl J Med. 2018 Apr 12; 378(15): 1408-1418.

6、Small EJ, et al. Oral presentation at AUA 2018; abstract PD10-11.

7、https://doi.org/10.1016/j.juro.2018.02.621

8、NCCN Guideline. Prostate Cancer. Version 3 2019.

9、FDA. FDA approves new treatment for a certain type of prostate cancer using novel clinical trial endpoint. Available at https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm596768.htm. Last accessed October 2018.  

10、Pan-Canadian Oncology Drug Review. Available at: https://cadth.ca/sites/default/files/pcodr/pcodr_apalutamide_erleada_crpc_in_cgr%20.pdf. Last accessed October 2018.

 11、ERLYAND®. Australian Product Information. Available at: https://www.janssen.com/australia/sites/www_janssen_com_australia/files/prod_files/live/erlyand_pi.pdf Last accessed October 2018.

12、ERLEADA® Identificação Do Medicamento. Available at: https://www.janssen.com/brasil/sites/www_janssen_com_brazil/files/prod_files/live/erleada_pub_vp.pdf . Last accessed October 2018.

13、European Medicines Agency. Apalutamide CHMP meeting highlights. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-12-15-november-2018. Last accessed November 2018.

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<![CDATA[食管癌领域三位大咖齐聚首:谈精准治疗最新进展,论强强联合热点方向]]> 2019-09-11 20:05:02.0 食管癌是我国高发的恶性肿瘤,手术、传统放化疗仍是当前食管癌的主要治疗方法 ,随着对癌症分子生物学发病机制及药物研究的不断深入,靶向、免疫治疗已成为食管癌个体化治疗和综合治疗的重要方案,患者的无进展生存(PFS)和总生存(OS)显著延长。有幸先后邀请到复旦大学附属肿瘤医院的赵快乐教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马秀梅教授和上海市胸科医院刘俊教授基于最新指南与临床经验为我们分享食管癌治疗最新进展与热点研究方向。

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从左至右依次为:赵快乐教授、马秀梅教授、刘俊教授

赵快乐    教授

医学博士 主任医师 博士生导师、复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心胸部专科主任、中国抗癌协会食管癌专业委员会委员、上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员《中华放射肿瘤学杂志》编辑委员会委员、中国抗癌协会肿瘤分期专业委员会委员、主持国家自然科学基金 2 项,发表 SCI 学术论文 50 余篇

马秀梅   教授

医学博士 副主任医师 、上海交通大学医学院附属仁济医院放疗科、上海医学会放射肿瘤治疗学分会委员会青年委员、上海市医师协会肿瘤放射治疗专委会委员、浦东新区医学会放射治疗专委会副主任委员、上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会立体定向学组委员、中国肺癌防治联盟肺癌立体定向放射治疗专委会委员、上海抗癌协会疑难肿瘤专业委员会委员、上海抗癌协会食道癌专业委员会委员、上海抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

刘俊  教授

医学博士 副主任医师、上海市胸科医院放疗科、中国抗癌协会食管癌专业委员会委员、上海市医学会肿瘤放疗分会青年委员、上海市抗癌协会肺癌分子靶向和免疫治疗专业委员会常务委员、上海市抗癌协会肿瘤营养分会委员、曾参与多项国内外多中心合作课题研究,2017 年受邀 OESO 大会口头发言,2018 年受邀 ISDE 大会口头发言,以第 1 作者身份在国内外学术期刊上发表论文十余篇。参与《肺癌》第 3 版等国内著作编写 5 部,曾参与 2015 年版国际抗癌联盟(UICC)治疗手册食管癌放射治疗部分编纂工作。

中国食管癌流行病学与治疗现状

赵快乐教授:我国食管癌高发,总病例数约占全球的一半,且在流行病学、组织学类型等方面与欧美国家存在明显差异。食管癌高发国家的组织类型多以鳞癌为主,中国患者 90% 以上为鳞癌;而作为低发的欧美国家主要以腺癌为主。因此,中国与欧美的食管癌类型存在较大差异。早期食管癌的治疗可行内镜下黏膜切除术,该治疗方法能够保留食管;若发展为 T1b 期以上的患者,则应选择以手术为主的综合治疗或同步放化疗;若发展为Ⅳ期患者,通常行全身治疗加局部治疗,全身治疗包括化疗、抗血管靶向治疗以及程序性死亡受体 1(PD-1)抑制剂等的免疫治疗策略。

马秀梅教授:尽管食管癌面临着疾病多为中晚期和有效治疗手段有限的挑战,但随着治疗技术的发展与药物的研发,其治疗模式也在不断探索与变化:①外科治疗中,辅助治疗的前移打破了既往单一的手术或术后加辅助治疗模式;②内科治疗也步入同步放化疗时代,RTOG 8501 研究奠定了不可手术切除的食管鳞癌标准治疗方案,即顺铂和氟尿嘧啶化疗联合根治性放疗方案。近期,复旦大学附属肿瘤医院的赵快乐教授在《临床肿瘤学杂志》(Journal of Clinical Oncology)上发表的研究带来了很大的突破,研究显示,在局部晚期食管鳞癌的同步放化疗方案中紫杉醇联合氟尿嘧啶的化疗方案与标准的顺铂联合氟尿嘧啶方案的疗效相似(图 1),毒性谱不同,临床实践中可根据患者身体状况进行方案选择,实现个体化治疗;③随着靶向治疗发展,研究者在同步放化疗联合靶向治疗方面也进行了探索,主要是抗 EGFR 药物,虽无重大突破,但已曙光微现;④免疫抑制剂疗效在小样本术前新辅助治疗或晚期食管癌的一线、二线治疗的临床试验中得到初步验证;⑤治疗方面不仅仅是传统的肿瘤内外科或放疗科,还包括营养师等参与的全程营养评估和干预,更加注重多学科综合治疗。

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图 1. 两组患者的(A)OS 和(B)PFS

刘俊教授:2018 年发表于 Chinese Journal of Cancer Research 的 2014 年流行病学数据显示,中国食管癌男性患者的发病率在恶性肿瘤中排名第五,死亡率排名第四;女性患者发病率排名第八,死亡率排名第六,由此可见食管癌的治疗效果很差。此外,例如大家比较熟悉的肺癌治疗中,靶向治疗和免疫治疗研究的开展如火如荼,但食管癌中几乎不存在表皮生长因子受体(EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(ALK)突变,因此可选择的靶向药物相对较少;而诸如 KEYNOTE、CheckMate 等免疫治疗的系列研究,在食管癌中也相对较少。

新版指南关注要点,ALTER-1102 研究解读

赵快乐教授:基于中国食管癌的「特色」以及国内研究的进展,中国专家开展的大型临床研究越来越多,也取得了令人鼓舞的结果。2019 版中国临床肿瘤学会(CSCO)指南中列入了多项中国专家的中国特色疗法,包括两篇发表于 Journal of Clinical Oncology 的研究,分别为中山大学附属肿瘤医院发表的术前同步放化疗序贯手术的治疗方案研究以及我们自己发表的一篇同步放化疗的研究;此外,如抗血管生成药物、PD-1 相关治疗等也纳入指南,因此,该版指南是具有中国特色的指南。对于晚期食管癌患者,由于其对多种治疗方案的敏感性较差,内科治疗加局部治疗是常见的治疗方式。内科治疗中,最常见为化疗药物,包括顺铂联合氟尿嘧啶或紫杉醇联合氟尿嘧啶等。随着靶向治疗与免疫治疗药物的研发与进展,食管癌患者的生存期逐渐延长,其中,靶向药物中的抗血管药物在食管癌治疗中发展较快。美国食品药品监督管理局(FDA)已批准抗血管生成药物雷莫芦单抗用于胃食管结合部腺癌的二线治疗;国内暂无获批的抗血管生成药物,但基于目前的研究现状看来,安罗替尼等抗血管生成药物也取得了较好的效果。基于安罗替尼的 ALTER-1102 研究,2019 版 CSCO 指南将其以Ⅱ级证据列入指南,这无疑为更多晚期食管癌患者带来了福音。 

马秀梅教授:食管癌的一线治疗方案通常为氟尿嘧啶加顺铂或者是紫杉类加顺铂,但二线及以后可选择的药物就相对更少,疗效更差,而安罗替尼作为一个可及性的药物为患者带来了更多的选择,具有积极的临床意义。安罗替尼的关键性研究 ALTER-1102 中,安罗替尼组的 PFS 较安慰剂组延长了 1.61 个月(3.02 个月 vs.1.41 个月)(图 2)。此外,与舒尼替尼相比,安罗替尼对血管内皮细胞生长因子受体 1-3(VEGFR1-3)的半数抑制浓度(IC50)较低,这就意味着只需更低剂量的药物即可达到抑制血管新生的作用,因此临床上其毒副作用相对较小,对不能耐受化疗的患者可能是一个更好的选择。

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图 2. 多靶点抗血管生成药物安罗替尼治疗化疗失败的晚期食管鳞癌的 ALTER-1102 研究结果

刘俊教授:上海胸科医院作为分中心参与 ALTER-1102 研究,且入组患者例数较多,针对该研究有以下几个方面值得关注。第一,该研究为Ⅱ期的随机、对照临床研究,设计较为合理;第二,对于小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的副反应临床上较为关注,而该研究中的用药特点为「连续服药 2 周,停药 1 周」,这种用药方式使患者具有缓冲时间,患者耐受度较好;第三,研究结果可喜,安罗替尼组的 PFS 显著优于安慰剂组(3.02 个月 vs.1.41 个月),实际上在临床实践中,使用安罗替尼的部分患者获益超过 6 个月,有的甚至接近 1 年,这对于治疗药物匮乏的晚期食管癌患者是希望与福音;第四,ALTER-1102 研究中安罗替尼组和安慰剂组的 OS 无显著差异,经分析发现两组的后续治疗有所不同,安慰剂组中的更多患者接受了后线治疗(安罗替尼组 vs 安慰剂组接受后线治疗的比例为 41.24% vs 72.73%,P = 0.0002),包括化疗、靶向治疗以及免疫治疗,以上原因可能造成 OS 无显著差异的结果。但无论如何,安罗替尼为患者提供了新选择,ALTER-1102 研究的价值值得肯定。

从国际主流趋势看安罗替尼未来研究方向

赵快乐教授:第一,对于早期食管癌患者的综合治疗:①如前所述,发表于 Journal of Clinical Oncology 上的两篇文章均为综合治疗相关的研究,包括术前放化疗、放化疗联合手术以及根治性放化疗中不同药物的选择,此为一个较好的研究方向;②保留食管的研究也是相对较热的方向,对于能手术且术前放化疗有效的部分患者,是否需要进行手术具有争议,目前正在研究中。第二,对于晚期食管癌患者的药物治疗:2019 美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会(ASCO-GI)上发布的 KEYNOTE-181 研究,探究了晚期食管癌的二线治疗中 PD-1 抑制剂的疗效与安全性:与标准化疗相比,帕博利珠单抗单药二线治疗 PD-L1 阳性 [综合阳性分数(CPS)≥ 10] 食管癌患者,可以显著延长患者的总生存,目前看来,食管癌的 PD-1 抑制剂治疗是开展研究较多且具有潜力的研究方向,包括 PD-1 单药或联合放疗、化疗、放化疗或手术等均为研究的热点。此外,靶向抗血管生成药物的研发与进展为晚期食管癌患者带来了一线生机,安罗替尼等抗血管生成药物的临床研究结果积极且被列入 CSCO 指南,医生用药有据可依,为患者提供了新选择。 

马秀梅教授:目前安罗替尼已在非小细胞肺癌、小细胞肺癌、食管癌、软组织肉瘤、甲状腺髓样癌中开展了相关研究,部分癌种已获批适应证,肝癌、卵巢癌中的适应证也在积极扩展中。小分子的抗血管生成药物主要是抗 VEGFR2,而安罗替尼作为多靶点 [血管内皮细胞生长因子受体(VEGFR)、血小板衍生生长因子受体(PDGFR)、 成纤维细胞生长因子受体(FGFR)、c-Kit] 的药物,除传统的抗血管生成外,还作用于其他激酶的多通路。因此,从机理上来讲,安罗替尼可能会有更广泛的适应证。总体而言,未来安罗替尼的研究方向主要包括两个方面:第一,在更多瘤种中疗效与安全性的探索;第二,与其他治疗手段联合,如化疗、免疫甚至放疗等,促进疗效的提高。

刘俊教授:安罗替尼已在多个瘤种中进行了积极探索,它的作用机制奠定了其适应证不仅局限于某个瘤种,正如中医治疗中的「同病异治,异病同治」。安罗替尼自上市已来,单药已取得了较好的效果,未来与化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗的联合是较好的研究方向。安罗替尼独特的作用机制,加之与化疗或免疫治疗等的联合,期待其带来更多疗效的提升与突破。

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<![CDATA[中国手术部位感染预防指南概要]]> 2019-09-11 12:05:02.0 中国版手术部位感染(surgical site infection,SSI)于近期发布,与 2010 年我国卫健委发布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》相隔 9 年之久,这版指南总结国内外最新的研究论证,借鉴美国 CDC《手术部位感染预防指南》(2017 版,2018 第 2 版)中的部分观点按照循证医学原则进行书写,结合中国 SSI 实践制定具有中国特色的 SSI 预防控制指南,供广大医务工作者学习,借鉴。

本版指南的特点是什么呢?

具有泾渭分明的临床态度,有据可循的证据推荐,强而有力的数据支持等特点。

循证医学证据质量等级分类                                         

高等级

对真实效应值接近效应估计值很有信心

中等级

对效应估计值有中等程度的信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性

低等级

对效应估计值的确信程度有限:真实值可能与估计值大不相同

极低等级

对效应估计值几乎没有信心:真实值很可能与估计值大不相同

推荐强度

强烈推荐

支持或反对某项干预措施的强烈推荐,且利大于弊

条件推荐

支持或反对某项干预措施的强烈推荐,利弊不确定


这部指南不但告诉我们:应该做什么可以预防 SSI,同时还告诉我们:哪些举措没必要做

指南建议/推荐哪些方法?

1. 大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液

2. 在手术日前一晚(或更早时候),应该使用肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(抗菌与否均可)

3. 术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生 SSI 的风险

4. 必要时在手术切皮前 120 min 内预防性应用抗生素,但同时需考虑抗生素半衰期

5. 戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手,或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒

6. 维持围手术期正常体温

7. 患者围手术期血糖控制的目标可设定为 6.1~8.3 mmol/L,特殊人群的控制目标应综合判定

8. 采用目标导向性液体治疗以降低 SSI 风险

9. 无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防 SSI

10. 腹部非清洁切口可考虑使用切口保护套

11. 关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口,特别是清洁切口和清洁⁃污染切口

12. 对高风险的一期缝合切口,建议预防性使用伤口负压治疗

13. 建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线

14. 建议根据临床实际情况拔除切口引流

哪些方法不推荐或不建议呢?

1. 不以预防 SSI 为目的在术前停用免疫抑制剂

2. 不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备(不联合口服抗生素)以降低 SSI

3. 不推荐对准备接受手术的患者去除毛发;如果确有必要,只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中,任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发

4. 不应以预防 SSI 为目的,在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口

5. 不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用

6.  不建议以预防 SSI 为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料

7. 不推荐以预防 SSI 为目的延长术后预防性抗生素的使用时间

8. 不论贴膜是否抗菌,不一定必须使用塑料贴膜预防 SSI

与以往指南对血糖控制的区别点是什么呢?

美国 CDC 手术部位感染预防指南(2017 版)对血糖的控制:小于 200 mg/dL(11 mmol/l)。而本版指南要求为 6.1~8.3 mmol/L。特殊人群的控制目标应综合判定。

本指南未提及的,其他指南提及的观点有哪些呢?

1. 在手术室内应用以酒精为主的消毒液进行消毒。

2. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者,应在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(强烈推荐,中等质量证据)

3. 对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者,也可在围手术期使用 2% 的莫匹罗星软膏,联合或不联合洗必泰沐浴液。(有条件推荐,中等质量证据)

4. 接受气管插管全身麻醉的成年手术患者,术中应给予 80% 浓度的吸入氧气(FiO2)治疗,如果可行,术后也应立即给予 2-6 小时 FiO2 治疗,以降低 SSI 风险。(有条件推荐,中等质量证据)

小结

小编通过精简归纳,总结 SSI 相关控制措施,但是预防 SSI 仍有许多待解决的问题,临床医生需要结合自己的实际工作,广泛吸取中外适合的指南推荐,为降低 SSI 贡献自己的微薄之力。

参考文献:

1. 中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国手术部位感染预防指南,中华胃肠外科杂志,2019 年 4 月.

2.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, JAMA Surgery,2017.

3.WHO,Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection,Geneva: World Health Organization, 2018.

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<![CDATA[住院医师宝典:各科室常用药及用法用量(实用)]]> 2019-09-11 11:01:43.0 一、心内科

1.稳定型心绞痛:

拜阿司匹林 0.1 qd;

氯吡格雷 75mg qd

辛伐他叮 20mg qn

比索洛尔(博苏)2.5mg qd

单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多)30mg qd


2.急性广泛前壁心肌梗死:

拜阿司匹林 0.1 qd;

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他叮(立普妥)20mg qn

低分子肝素钙 0.6ml 脐旁皮下注射 bid

培垛普利(雅施达)4mg qd

比索洛尔(博苏)1.25mg qd

缓解药物:硝酸甘油 10mg iv-vp 6ml/L;(若胸痛不能控制改用 合贝爽)。


3.扩张型心肌病合并右心衰:

强心:地高辛 0.125mg bid(慢慢加量);

利尿:呋塞米 20mg bid、螺内酯 20mg qd

ACEI:培垛普利 4mg qd

b-R阻滞剂:比索洛尔 1.25mg qd

改善循环:马来酸桂哌齐特 320mg ivgtt qd、凯时 10mg ivgtt qd、丹参酮II-A 80mg ivgtt qd

预激综合症及阵发性室上速:根治:经导管射频消融术,术后第三天换药后可出院。


二、消化内科

1.根除HP治疗:

1.枸橼酸铋雷尼替丁胶囊(瑞倍)0.35g bid A.C

2.克拉霉素 0.5g bid

3.呋喃唑酮(痢特灵) 0.1g bid


2.乙肝活动期(大三阳且HBV-DNA大于10^5)抗病毒治疗:

1.恩替卡韦 0.5mg qd

2.阿德福韦酯 10mg qd

3.拉米夫定(贺普丁) 100mg qd。 


3.预防上消化道出血:

白及胶浆 250ml q8h ivgtt;

6-氨基己酸(一种抗纤溶药)6.0 ivgtt qd


4.调整肠道菌群:

整肠生 2片 tid

复方嗜酸乳酸杆菌片 2片 tid

马来酸曲美布丁(舒丽启能) 0.2 tid


5.保肝药:

多烯磷脂酰胆碱(天兴) 15ml ivgtt qd;

旅甘安(17AA500ml ivgtt qd

门冬氨酸鸟氨酸(雅搏司)-预防肝昏。


6.止泻药:

苯乙哌啶 2片 tid A.C

思密达 6.0 tid A.C

黄连素 0.3 tid


7.外痔出血治疗:

消炎膏外敷;

爱脉朗 2片 bid

安络血 5mg tid×3

vitB6 20mg tid×3

红霉素软膏 外用。


三、血液内科

1.止吐:胃复安  10mg  im;奈西雅  0.3mg  iv(化疗前)。

2.止咳化痰:棕色合剂  10ml  tid;沐舒坦  60mg  iv  bid;鲜竹沥  10ml  雾化吸入 bid

3.利尿:安体舒通  20mg  tid;速尿  20mg  iv

4.降压:洛活喜  5mg  qd;开博通  12.5mg  舌下含服。

5.止头痛:罗通定  60mg  po。

6.补钙:10%葡萄糖酸钙  10ml  iv(慢)


四、神经内科

1.营养神经:单唾液酸神经节苷酯(申捷) 40mg ivgtt qd;胞二磷胆碱钠 0.1 tid;乙酰谷酰胺 0.75 ivgtt qd

2.改善循环:血栓通 0.6 ivgtt qd;甲璜酸二氢麦角碱 2.5mg bid;丹参川弓嗪 10ml ivgtt;天麻素 1.0 ivgtt qd

3.营养心肌:万爽力 20mg tid;FDP(果糖二磷酸钠注射液);曲美他嗪;二丁酰环磷腺苷钙 40mg ivgtt;贝科能 200mg ivgtt

4.清除自由基:依达拉奉 30mg ivgttbid;

5.降纤:蕲蛇酶 0.75u ivgtt 需皮试;

6.抗精神分裂药:美多巴 0.125 tid;得巴金 0.5 bid

7.抗抑郁药:盐酸苯海索 2mg tid;阿普唑仑 0.4 qn;奥氮平 2.5/5mg qn


五、新生儿科

1.新生儿哭闹怎么判断?

先判断生理性的还是病理性的,常见原因包括:感冒时鼻腔堵塞( PSNS滴鼻即可);皮肤皱褶处发生褶烂或大便未清洗臀部;喂养不当;乳糖不耐受症;牛奶过敏(绝对提倡母乳喂养);其他原因肠绞痛;其他部位疼痛。


2.新生儿反应低下怎么判断?

常见原因如下:HIE败血症;呼衰;低体温;低血糖;CNS感染;药物因素;其他。


3.新生儿皮肤青紫如何鉴别?

主要考虑:肺部病变,如新生儿肺透明膜病;先心;高铁血红蛋白血症;颅脑疾病;败血症休克(表现呼吸浅快,三凹不明显,伴周身无力,肢体张力低下和肢端冰凉,足跟部皮肤毛细血管再充盈时间延长)


六、血液科

1.考虑感染须做检查包括哪些?

血培养(细菌+药敏,真菌)  T>38.5摄氏度;粪培养;中段尿培养;痰涂片检致病菌;痰培养(细菌+药敏,真菌);咽拭子致病菌培养+药敏、真菌+分型。


2.高白细胞如何处理?

羟基尿  1.0  bid;别嘌醇  0.1  tid;小苏打  1.0  tid


七、呼吸内科

1.痰病原体检查包括哪些内容?

涂片:找细菌、真菌、瘤细胞、抗酸杆菌;培养:致病菌培养+药敏;真菌培养+分型+菌计数。


2.冠脉狭窄程度轻者的处理:

(1)稳定斑块→降血脂(LDL降至2.5以下,eg:立普妥)

(2)抗血小板聚集(eg:阿司匹林  首剂300mg  可终身服用;氯吡格雷;波利维 300mg  2个月疗程)

(3)抗凝(低分子肝素  1-2W


3.溶栓:eg:尿激酶  2.2u/kg150u  1/3iv2/3ivgtt  30min内);链激酶


4.再通指标:胸痛缓解;ST下移;再灌注心律失常;酶锋提前。


5.预激综合症

预激(显性房道)的三大特点:PR间期短;△波;QRS波增宽。

预激分型:A型△波向上→右束支阻滞;B型△波向下→左束支阻滞。

预激急性发作时的处理:QRS波窄→通过房室结前传→西地兰、异搏定、心律平、可达龙;QRS波宽→通过旁路前传→西地兰、异搏定禁用。

预激不发作时:手术根治,消融旁路。


八、内分泌、肾内科

1.营养神经:弥可保、恩在适 3ml im 、小牛血去蛋白提取物(爱维治) 30ml ivgtt。 

3.改善循环:舒血宁 20ml 、银杏叶提取物注射液(金钠多)。

3.改善脑供氧:阿米三嗪-萝巴新(都可喜) 1片 bid

住院病人中大多是糖尿病,来住院的糖尿病病人中又大多合并大、微血管及周围神经并发症,用药上也主要是胰岛素肌注、营养神经、改善循环。


4.糖尿病饮食如何计算?

总热卡(kcal):理想体重(kg)=身高-105;理想体重×(2530kcal

碳水化合物(kcal):总热卡×60/4

蛋白质(kcal):理想体重×(0.81.0g

脂肪(kcal):(总热卡-碳水化合物-蛋白质×4/9


5.胰岛素治疗:

INS用量:FPG×224尿糖(g/2;(血糖-5.6)×体重×0.6×180/1000;以上INS先用2/3,剩下1/3调整。

INS制剂的选择:1、短效INS:三餐前+睡前  皮下注射;2、混合INS:早晚 皮下注射,早2/3略少、晚1/3略多。


6.强化INS治疗:

1)早餐前→中效+速效INS混合;晚餐前→速效INS;睡前→中效INS

2)三餐前速效、睡前中效。

3)三餐前INS,早餐加用长效。

4)混合中短效,早晚用。

5)INS泵或人工INS持续皮下输注。


7.糖尿病足并发感染,多为金葡菌感染形成的疖痈,多局限,因为金葡菌释放凝血酶。

8.初发糖尿病的首选基础治疗为饮食+运动+二甲双胍。

9.应用万古霉素时注意肝耳毒性,注意监测血药浓度。

10.甲状腺肿主要与体液免疫有关,GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。

T3(活性高)→rT3无活性  ↘T4活性低

11.甲亢的放射碘治疗为β射线,而非α射线。因为β射线不透过皮肤,仅局限在甲状腺肿内,对外无放射作用,而α射线可透过皮肤。

12.糖尿病肾病患者肌酐大于300umol/L需要考虑血液透析。

13.夜间血糖高,而餐后血糖不高的病人:肝脏糖异生减少,外周组织胰岛素抵抗比较明显。可用二甲双胍及增敏剂(如文迪亚、瑞彤)。

14.唐力(那格列奈)仅对空腹血糖小于9.0mmol/L的患者效果好。(统计学结果,不知道为什么?)

15.糖尿病病人围手术期间禁用二甲双胍,避免手术诱发乳酸酸中毒。

16.硬皮病分为三类:弥漫型、局限型、重叠型。典型临床表现:上唇薄,可见放射状皮纹;鼻尖、耳薄;95%伴有雷诺现象;手指病变由远及近发展;常合并有肺底纤维化;多因累及II型肺上皮细胞病变导致呼吸衰竭而致死。治疗原则:改善末梢血供,激素抗炎(皮下组织自身免疫);出现干咳、呼吸困难表明累及肺,需用环磷酰胺。

17.BUN 正常、肌酐高提示慢性肾功能不全;BUN 升于肾功能不全者禁用。

18.明确三个概念:低血糖、低血糖症、低血糖反应。

19.糖尿病肾病最先出现肾小管功能受损,之后出现肾小球病变。

临床上肾小管功能受损表现为:夜尿,尿比重增高,渗透压升高。

20.血尿的鉴别:1、结石;2、挫伤;3、炎症;4、肿瘤。

21.IgA肾病临床表现以血尿为主,腰痛比较少见。

22.ENA多肽抗体谱中:ANA多于所有风湿病以及感染都可能为阳性,无特异性。以下指标有一定特异性:

抗dsDNA、抗Sm抗体→系统性红斑狼疮;

抗U1RNP→混合性结缔组织病;

抗Scl-70→硬皮病;

抗SSA、SSB→干燥综合症;

抗Jo-1→皮肌炎或多发性肌炎;

23.大咯血的处理:

镇静、吸氧;首剂用 生理盐水+垂体后叶素 6单位(高钾、冠心病患者禁用);合贝爽;内科处理不来,就请介入科做支气管动脉栓塞。

24.曲霉病临床表现以胸痛、咯血为主;咳嗽、咳痰、拉丝状痰多为白色念珠菌感染;

早发的HAP多为G+菌感染,如链球菌;

晚发的HAP多为G-菌感染,如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌;常合并有真菌感染。

咪唑类抗菌药:作用靶点为真菌的细胞膜(麦角固醇),影响真菌的胆固醇代谢,进而抑菌。一般1-2小时起效。

如:米卡芬净,50mg 用于念珠菌病;150mg 用于曲霉菌病。

曲霉病分为三类:

1、腐生型(曲霉球);

2、变态反应型:以肺泡渗出为主;

3、慢性侵袭型(最常见)。


25.阿米卡星、莫西沙星、利福平有抗结核菌作用。

26.社区获得性肺炎抗感染治疗中,临床多联用:左氧氟沙星(针对G-,部分G+,非典型菌)+利福霉素(G+、抗结核)

27.肾移植后3个月内易并发肺炎。

28.碳青霉烯类(美罗培南)长期应用易产生出嗜麦芽窄丝单胞菌。

29.段以上支气管病变,首选纤支镜活检;段以下支气管病变,首选CT引导下肺穿刺。

30.原发性肺癌最常转移的部位有:头颅、前列腺、骨。

31.Ca拮抗剂可减轻肺动脉高压,减轻右心负荷。

32.吸气性呼吸困难主要是大气道阻塞;呼气性呼吸困难主要是远端小气道阻塞,可闻及罗音。

33.噻托嗅胺对于COPD病人的疗效较哮喘病人好。

34.β-内酰胺类:为时间依赖性,故用药频次常为2/日或3/日。

35.奎锘酮类:为浓度依赖性,用药频次1/日即可。

36.针对非典型细菌感染,多选择喹诺酮类或大环内酯类。

37.真菌感染易引起喘憋。

38.老年人应用拜复乐需注意神经系统的副作用,临床有见到诱发出癫痫以及精神异常的。

39.低血糖受损部位,从大脑开始,自上而下发展,如未及时处理,累及桥脑,乃至延髓,可导致呼吸抑制。立刻死亡。

40.临床上碰到高血压、低血钾需想到原发性醛固酮增多症。

41钾:多吃多排,少吃少排;钠:多吃多排,少吃少排,不吃不排。

42.老年人乳房发育,需考虑是否有应用安体舒通。

43.NSAID类止痛药物:脊柱炎比RA应用更重要。

44.狼疮:体液免疫亢进。

45.肝炎后肝硬化和血吸虫肝硬化的区别:

前者以肝功能受损为主,后者以门脉高压为主。因为小管区为自身免疫最常攻击的部位。

46.狼疮病人:血沉快,CRP正常。

47.风湿病多累及部位:SKLENS:皮肤;K:肾脏;L:肺;E:眼;N:神经系统。如出现其中多个受累需想到风湿病可能。

48.低磷性骨病:可见假骨折线。神经纤维瘤可诱发此病。

49.痛风急性期的治疗有三类药物:秋水仙碱(两种吃法,按六版教科书上一种,但是较繁琐;科室用法是第一天,1mg 3/日;第二天,1mg 2/日;第三天,1mg 1/日,这个剂量一直吃一周,停药 );NSAID类止痛药;激素。

50.高血压合并其他疾病的降压药物选择:

合并支气管哮喘:选Ca拮抗剂,ACEI类禁用。

合并结石:选Ca拮抗剂。

合并收缩功能不全的心衰:选ACEI、ARB

合并糖尿病:选ACEI、ARB

合并前列腺增生:选高特灵(特拉唑嗪)。高、肌酐正常提示急性或肾前性肾功能不全。


九、临床常见症状处理

1.发热:

瑞普乐(尼美舒利)0.025(1/4)  po

萘普生 0.125(1片) p.o

安痛定 2ml im (成人) ;  1.5ml im (儿童)

复方氨林巴比妥针 2ml im

超过38.5度时需抽血作血培养及药敏


2.腹泻:

易蒙停 2片;

黄连素 4片;

氟哌酸 2粒 p.o;

思密达6g q6h(思密达6g q6h, 易蒙停 2片 q2h×2, 黄连素 5片 q4h×2

整肠生 2片 tid;肠泰口服液 10ml tid;


3.腹痛:

颠茄合剂 10ml p.o ;

颅痛定 60mg im (p.o)  ;

654-2  10mg im

诺仕帕 40mg 1-2# tid或4080mg h im


4.便秘:

石蜡油 20ml~30ml p.o 

开塞露 20ml~40ml 纳肛(20ml/支 )


5.降血压:

硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml  微泵入  5ml/h11ml/h

硝普钠 50mg﹢NS 50ml  微泵入  5ml/h11ml/h (避光)

立其丁(酚妥拉明) 30mgNS 40ml  微泵入  3ml/h开始


6.升血压:

① 参附 20mlNS 20ml iv

参附 60ml﹢NS 100ml ivdrip

② 5% GNS 50ml﹢多巴胺 40mg﹢阿拉明 20mg  微泵入 ,据血压调速(8ml/h)测血压q1h×次,改q2h

③ 多巴胺 100mgNS 50ml 微泵入 4ml/h , 据血压调速(8ml/h)测血压q15min×次 —血压平稳。


7.止血(消化道出血):

洛赛克 40mg iv;

雷尼替丁 0.3﹢10%G.S 100ml ivdrip;

立止血 1ku im;立止血 1kuNS10ml iv; 立止血 1ku﹢ NS 100ml ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢10%G.S 250ml ivdrip; 

止血芳酸 0.1﹢ NS 20 ml iv q2h×2;

止血敏 0.25~1.0NS 500ml ivdrip . bidtid;

止血芳酸 0.6﹢Vk1 20mg10%G.S 250ml ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢止血敏 1.05%G.S 250ml ivdrip;

安络血 10mg im;

凝血酶 1000u~2000uNS30ml p.o;

氢氧化铝凝胶 30ml p.o;

施他宁、思他宁(生长抑素)3mg﹢NS 50ml 微泵入  5ml/h (小儿 4.2ml/h);


8.止抽搐:

安定10mg iv;

安定20mg﹢5%G.S 250ml ivdrip 1015gtt;

安定100mg﹢10%G.S 500ml ivdrip;维持12h;

鲁米那 0.1 im(成人)0.06 im (小儿)q12h;

德巴金 0.4﹢NS 50ml 微泵入;

德巴金缓释片 20-30mg.kg-1.d-1  po


9.镇静(治烦燥不安):

氯丙嗪 12.5mg~25mg50mg im

冬眠合剂 25mg(氯丙嗪25mg ﹢ 异丙嗪25mg) im


10.治神经衰弱:

刺五加注射液 250ml ivdrip  qd;


11.肾绞痛:

(临时)654-2 10mg im; 度冷丁 50mg100mg im;

(长期)阿托品 0.5 im  q8h; 黄体酮 40mg80mg im  bid;


12.止打嗝:

氯丙嗪 12.5mg im


13.快速性心律失常:

可达龙 150mg﹢10%G.S 20ml iv;(胺碘酮)

可达龙 300mg﹢5%G.S 250ml ivdrip;


14.纠正低钠、低钾血症:

5%GNS 500ml﹢10%NaCL 30ml10%KCL 15ml ivdrip;


15.纠正酸中毒:

5%SB 125ml~250ml ivdrip;

10%G.S 20ml﹢10%葡萄糖酸钙10ml iv×补碱前后;


16.高钾血症的处理:(4g糖对应1u RIK>6.5时要透析

① 10%葡萄糖酸钙 10ml50%G.S 20ml iv;

② 5%SB 125ml250ml ivdrip;

③ 速尿 80mgNS 30 ml iv;

④ RI 6u50%G.S 40ml iv; RI 10u50%G.S 60ml10%G.S 250ml ivdrip;


17.急性左心衰:

吗啡 2mg~5mg iv ; 以后5mg10mg q2h iH;                                                   

氨茶碱 0.125﹢10%G.S 20ml iv;氨茶碱 0.2510%G.S 250ml ivdrip;

硝酸甘油 5mg~10mg5%G.S 250ml ivdrip 1015gtt;硝酸甘油 20mgNS 40ml 微泵入  5ml/h11ml/h

西地兰 0.2mg~0.4mg10%G.S 20ml iv;(心率慢,血压高时用 米力农5mg10mg10%G.S 20ml iv,米力农5mg/支)

地塞米松 10mg iv;


18.营养心肌:

美乐心(环磷腺苷葡胺 2ml 30mg/支)

善复平(果糖二磷酸钠)10g/瓶

洛普欣(果糖二磷酸钠) 4片(1g) tid

三精果糖 10.0 ivdrip  qd;


19.护肝:

绿丁诺 1.2﹢5%G.S 250ml ivdrip  qd;

龙迪泰(20mg/支)100120mg +5%G.S 250ml ivdrip


20.雾化吸入处方:

NS 20ml﹢地塞米松 2mg﹢庆大霉素 8u﹢糜蛋白酶 8mg  雾化吸入 bid;


21.心跳、呼吸骤停:

呼二联2组 iv,心三联1组 iv,呼二联6组 ivdrip


22.输液反应:

     拔掉针头,654-2 10mg im ,非那根 25mg im ;地塞米松 10mg iv;


23.糖尿病足:

双氧水 100ml 冲洗 , NS 100ml 冲洗;庆大霉素 1支,654-2 1支,胰岛素 8U 洒于伤口,敷料包扎。              


24.口腔护理:

5%SB 250ml 漱口, 酮康唑 4片﹢NS 250 ml 5%SB交替漱口;

益口 1瓶 漱口


25.抗结核药:

异烟肼 0.3 qd, 利福平 0.45(0.6) qd,利福定 0.15 qd,链霉素 0.75 im qd,乙胺丁醇0.25 tid, 异烟肼针 0.45NS 250ml ivdrip qd


26.痛风:

别嘌呤醇 100mg  bid

痛风利仙 50mg qd


27.抗乙肝:

贺普丁(拉夫咪定) 100mg qd×12W100mg/片)


28.治前列腺肥大:

易如特 5mg qd

保列治5mg qd

哈乐 200ug qd

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<![CDATA[临床医学各科记忆口诀!诊疗必备!]]> 2019-09-11 10:43:24.0 文 | 医学资料大全

1、慢性肺心病并发症

肺脑酸碱心失常,休克出血DIC。 


2、控制哮喘急性发作的治疗方法

两碱激素色甘酸、肾上抗钙酮替芬。 

“两碱”——茶碱类药物、抗胆碱能类药物,

“激素”——肾上腺糖皮质激素,

“色甘酸”——色甘酸二钠,

“肾上”——拟肾上腺素药物,

“抗钙”——钙拮抗剂,

“酮替芬”——酮替芬。

3、重度哮喘的处理

一补二纠氨茶碱、氧疗两素兴奋剂。 

“一补”——补液,

“二纠”——纠正酸中毒、纠正电解质紊乱,

“氨茶碱”——氨茶碱静脉注射或静脉滴注,

“氧疗”——氧疗, 

“两素”——糖皮质激素、抗生素,

“兴奋剂”——β2受体兴奋剂雾化吸入。

4、感染性休克的治疗

休感激、慢活乱,重点保护心肺肾。 

“休”——补充血容量,治疗休克,

“感”——控制感染,

“激”——糖皮质激素的应用,

“慢”——缓慢输液,防止出现心功不全,

“活”——血管活性物质的应用,

“乱”——纠正水、电解质和酸碱紊乱。

5、慢性支气管炎相鉴别的疾病

爱惜阔小姐。

“爱”——肺癌,

“惜”——矽肺及其他尘肺,

“阔”——支气管扩张,

“小”——支气管哮喘,

“姐”——肺结核。


6、与慢性肺心病相鉴别的疾病

 “冠丰园”(此为上海一家有名的食品公司):冠心病、风湿性心瓣膜病、原发性心肌病。


7、肺结核的鉴别诊断

直言爱阔农。 

“直”——慢性支气管炎,

“言”——肺炎,

“爱”——肺癌,

“阔”——支气管扩张,

“农”——肺脓肿。


8、大叶性肺炎七绝

充血水肿红色变,

灰色肝变溶解散,

胸痛咳嗽铁锈痰,

呼吸困难肺实变。 

9、小叶性肺炎

老弱病残混合感,

细支气管为中心化脓性炎。

10、呼吸衰竭

呼吸衰竭变化有七,

脑心肾血及呼吸,

水电酸碱较复杂,

血气分析是机理,

紫绀抽搐嗜睡昏迷,

给氧通气抢救第一。

11、急性心衰治疗原则 

端坐位,

腿下垂,

强心利尿打吗啡,

血管扩张氨茶碱,

激素结扎来放血,

激素,镇静,吸氧。

12、心源性水肿和肾源性水肿的鉴别

心足肾眼颜, 

肾快心源慢。

心坚少移动,

软移是肾原。

 蛋白、血、管尿,

肾高眼底变。

心肝大杂音,

静压往高变。 

第一句是开始部位,第二句是发展速度,三四句是水肿性质,后四句是伴随症状。“肾高”的“高”指高血压,“心肝大”指心大和肝大。

13、冠心病的临床表现 

平时无体征, 

发作有表情, 

焦虑出汗皮肤冷, 

心律加快血压升, 

交替脉,偶可见, 

奔马律,杂音清, 

逆分裂,第二音。 

14、心力衰竭的诱因

 感染紊乱心失常,

过劳剧变负担重,

贫血甲亢肺栓塞,

治疗不当也心衰。

15、右心衰的体征 

三水两大及其他。 

三水:水肿、胸水、腹水;

两大:肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张;

其他:右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。

16、洋地黄类药物的禁忌症 

肥厚梗阻二尖窄,

急性心梗伴心衰,

二度高度房室阻,

预激病窦不应该。

17、阵发性室上性心动过速的治疗

刺迷胆碱洋地黄,

升压电复抗失常。 

(注:“刺迷”为刺激迷走神经)

18、继发性高血压的病因

 两肾原醛嗜铬瘤、

皮质动脉和妊高。

“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压;

“原醛”——原发性醛固酮增多症;

“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤;

“皮质”——皮质醇增多症;

“动脉”——主动脉缩窄;

“妊高”——妊娠高血。

19、心肌梗塞的症状

疼痛发热过速心,

恶心呕吐失常心,

低压休克衰竭心。

20、心梗的并发症

心梗并发五种症,

动脉栓塞心室膨,

乳头断裂心脏破,

梗塞后期综合症。

21、心梗与其他疾病的鉴别 

痛哭流涕,肺腑之言。

痛——心绞痛;

流——主动脉瘤夹层分离;

腑——急腹症;

肺——急性肺动脉栓塞;

言——急性心包炎。 

22、主动脉瓣狭窄的表现

 难、痛、晕。

23、二尖瓣狭窄 

症状:吸血咳嘶(呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶);

体征:可参考《诊断学》相关内容;

并发症:房颤有血栓,水肿右室衰,内膜感染少,肺部感染多。

24、主动脉瓣狭窄 

症状:难、痛、晕。(呼吸困难,心绞痛,晕厥或晕厥先兆);

体征:可参考《诊断学》相关内容;

并发症:失常猝死心衰竭、内膜血栓胃出血。

25、左心衰

端坐位,

腿下垂, 

吸氧打吗啡, 

快强心,

速利尿, 

茶碱扩管药。

26、抗高血压药 

利尿杯阻,阻钙抑酶加阻。 

利尿剂、肾上腺能B受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂。

27、抗高血压药注意 

(1)酶尿不用孕;

(2)杯阻不能肺;

(3)尿杯不用糖尿病;

(4)心衰不用钙杯。 

利尿剂因减少血容量,不应用于孕妇,ACE抑制剂影响胎儿也勿用;
B受体阻滞剂不能用于哮踹及COPD,因可以引起支气管狭窄;
噻嗪类利尿剂及B受体阻滞剂不用于糖尿病,前者干扰糖耐量,后者可掩盖低血糖症状;
钙离子及B受体阻滞剂不能用于心衰。

28、洋地黄类强心剂

洋地黄:中重心衰房颤忙。 

适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳。 

以下情况不能用:

a. 预加房颤阻滞张.急性心梗1 天内;

b. 预激综合征;

c. 二度以上房室传导阻滞;

d. 舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病; 

e. 急性心梗24 小时不应用。

f. 中毒反应GI视心脏:如消化道症状、视力改变、黄视或绿视及心脏毒性(各类心率失常)不能用。


29、急性肺水肿治疗口诀

坐起来打三针(吗啡、速尿、氨茶碱)


30、脑血栓临表

(1)年令跨度大;

(2)静态发病多;

(3)急骤,多完全,常痉挛,癫痫;

(4)半数起病时不同程度的意障,重则昏迷;

(5)少头痛,常三偏,失语,症状取决供血区;

(6)心原性栓塞;

(7)脂肪性栓塞。

31、昏迷原因 

AEIOU,低低糖肝暑。 

A:脑动脉瘤;

E:精神神经病;

I:传染病;

O:中毒;

U:尿毒症。 
低:低血糖;

低:低血 k、cl ;

糖:糖尿病;

肝:肝性脑病;

暑:中暑。

32、新旧血压单位换算 

血压 mmHg,加倍再加倍,除3再除10,即得 kpa值。 

例如:收缩压120mmHg加倍为240,再加倍为480,除以3得160,再除以10,即16kpa;反之,血压kpa乘10再乘3,减半再减半,可得mmHg值。

其实不用那么麻烦,我们只要记住“7.5”这个数值即可,题目中若给出Kpa值,乘以7.5即可;反之,除以7.5就OK了!


生理学

1、影响氧离曲线的因素: 

[H],PCO2温度,2、3DPG升高,均使氧离曲线右移。 


2、微循环的特点:

 低、慢、大、变; 


3、影响静脉回流因素:

 血量、体位、三泵(心、呼吸、骨骼肌); 


4、激素的一般特征: 

 无管、有靶、量少、效高; 


5、糖皮质激素对代谢作用:

 升糖、解蛋、移脂; 


6、醛固酮的生理作用:

保钠、保水、排钾等等。植物性神经对内脏功能调节交感兴奋心跳快,血压升高汗淋漓,瞳孔扩大尿滞留,胃肠蠕动受抑制;副交兴奋心跳慢,支气管窄腺分泌,瞳孔缩小胃肠动,还可松驰括约肌。 


生物化学

1、人体八种必须氨基酸(第一种较为顺口) :

(1)“一两色素本来淡些”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、缬氨酸)。 

(2)“写一本胆量色素来”(缬氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸)。 

(3) 鸡旦酥,晾(亮)一晾(异亮),本色赖。生糖、生酮、生糖兼生酮氨基酸: 


生酮生糖兼生酮=“一两色素本来老”(异亮氨酸、亮氨酸、色氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、酪氨酸),其中生酮氨基酸为“亮赖”;除了这7个氨基酸外,其余均为生糖氨基酸。 


酸性氨基酸: 

天谷酸——天上的谷子很酸,(天冬氨酸、谷氨酸); 


碱性氨基酸: 

赖精组——没什么好解释的,(Lys、Arg、His)。 


芳香族氨基酸在280nm处有最大吸收峰


色老笨-只可意会不可言传,(色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸),顺序一定要记清,色>酪>苯丙,一碳单位的来源


肝胆阻塞死——很好理解,(甘氨酸、蛋氨酸、组氨酸、色氨酸、丝氨酸)。 


2、酶的竞争性抑制作用:

 按事物发生的条件、发展、结果分层次记忆: 

(1)“竞争”需要双方——底物与抑制剂之间; 

(2)为什么能发生“竞争”——二者结构相似;

(3)“竞争的焦点”——酶的活性中心; 

(4)“抑制剂占据酶活性中心”——酶活性受抑。糖醛酸,合成维生素C的酶 

古龙唐僧(的)内子(爱)养画眉(古洛糖酸内酯氧化酶)

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<![CDATA[PD-1 抑制剂联合化疗给临床实践带来了怎样的推动?]]> 2019-09-10 16:00:02.0 肺癌长期位居我国恶性肿瘤发病和死亡排行榜的首位。据最新发布的 2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析显示:2015 年,我国新发肺癌 78.7 万例,发病率 57.26/10 万;我国因肺癌死亡人数 63.1 万例,死亡率为 45.87/10 万 [1]

近年来,多个临床研究数据显示,免疫治疗可显著提升晚期肺癌患者的五年生存率 [2],[3]。帕博利珠单抗联合化疗治疗方案已被欧美等国家的权威指南,如美国国立综合癌症网络(NCCN 2019v4)[4]、美国癌症免疫治疗协会年会(SITC 2018)[5]、欧洲肿瘤内科学会(ESMO 2018)[6],推荐为 EGFR/ALK 突变阴性的晚期非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗方案。

在国内,帕博利珠单抗联合化疗一线治疗 EGFR/ALK 突变阴性晚期非鳞状 NSCLC 适应证,也于今年 3 月获批进入临床应用。

该适应证的获批是基于一项随机、双盲、对照的 III 期临床研究 KEYNOTE-189 的研究结果。该研究结果显示,帕博利珠单抗联合化疗治疗的客观缓解率达到 47.6%(化疗 18.9%,p<0.001);在总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)上,无论患者 PD-L1 表达情况,免疫联合化疗方案较单用化疗都有提升 [7]

在不久前结束的 2019 年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上发布了 KEYNOTE-189 研究随访 18.7 个月的研究结果,展示了更新的 OS 数据。KEYNOTE-189 更新数据对于国内临床实践的意义是什么?带着这个问题,丁香园近日采访了广东省肺癌研究所名誉所长、广东省人民医院终身主任吴一龙教授。

丁香园:目前我国肺癌防治现状如何?发病率和死亡率是否仍居首位? 肺癌总体生存率、特别是晚期肺癌的五年生存率如何?

吴一龙教授:首先,非常遗憾,目前我国肺癌的发病率等各项数字还是处于世界首位,虽然我们并不希望有这个「第一」。但近几年已经有很大的改善,这主要归功于两方面:一是发现率的提升,随着健康意识和诊断的普及,越来越多的患者在早期被发现,通过治疗,很大一部分患者都会获得比较好的预后。二是免疫治疗和靶向治疗的推进。针对驱动基因突变的肺癌患者,靶向药物在晚期控制方面发挥出了优于化疗的作用;而针对没有驱动基因突变的患者,免疫治疗药物的诞生提升了晚期肺癌的 5 年生存率 [2,3]

丁香园:KEYNOTE-189 的更新 OS 数据显示,在所有人群中,帕博利珠单抗联合化疗和单用化疗的中位 OS 分别为 22 个月和 10.7 个月(HR 0.56, 95%CI 0.45~0.70;P<0.00001)[8]。这一结果说明了什么?

吴一龙教授:本次分析的截止日期为 2018 年 9 月 21 日,中位随访时间为 18.7 个月后,帕博利珠单抗联合化疗组仍观察到持续的 OS 获益,其中位 OS 较单纯化疗延长超过 11 个月,降低死亡风险 44%,且无论患者的 PD-L1 表达情况,均观察到帕博利珠单抗联合化疗组的 OS 获益[8]。联合治疗较单纯化疗的 OS 延长了近一倍[8],这一结果对于所有驱动基因突变阴性的转移性非鳞状 NSCLC 患者来说是非常值得欣慰的。

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图一:2019 年 ASCO 年会期间公布的 KEYNOTE-189 研究更新结果显示, 帕博利珠联合组及化疗组的中位 OS 分别为 22 个月和 10.7 个月,死亡风险降低 44%[8]

丁香园:基于 KEYNOTE-189 研究结果,是否可以得出无论 PD-L1 表达如何,一线使用免疫联合化疗应尽早应用的结论?

吴一龙教授:基于目前的数据,确实是无论 PD-L1 表达如何,免疫联合化疗都可以带来 OS 显著获益 [8],因此我们选用该方案时可以不检测 PD-L1 表达。但在临床实践中,我们也注意到,确实是 PD-L1 表达高的患者接受免疫治疗的效果更好。

PD-L1

TPS ≥ 50%

TPS1-49%

TPS<1%

OS,HR

0.59(0.39-0.88)

0.62(0.42-0.92)

0.52(0.36-0.74)

PFS,HR

0.36 (0.26-0.51)

0.51 (0.36-0.73)

0.64 (0.47-0.89)

PFS2,HR

0.47(0.33-0.69)

0.59(0.41-0.86)

0.46(0.33-0.66)

表 1: 帕博利珠单抗联合化疗一线治疗方案为不同 PD-L1 表达的患者带来 OS、PFS 和 PFS2 获益 [8]

丁香园:KEYNOTE-189 研究中基线合并肝或脑转移患者预后的回顾性评估分析的更新结果在今年早些时候的美国癌症研究学会(AACR)会议上公布,此研究结果的意义是什么?相较单用化疗,联合方案在降低疾病进展或死亡风险方面有怎样的优势?

吴一龙教授:该回顾性分析显示,与单用化疗相比,帕博利珠单抗联合化疗对于基线合并肝转移或脑转移的患者都能带来明确的 OS 和 PFS 获益。联合方案较单纯化疗分别降低肝转移和脑转移患者死亡风险 38% (HR 0.62, 95% CI 0.39-0.98)和 59%(HR 0.41, 95% CI 0.24-0.67),降低疾病进展风险 48%(HR = 0.52,95% CI 0.34~0.81)和 58%(HR = 0.42,95% CI 0.27~0.67)[9]。不过通常亚组分析的结果我们仅用于参考。就帕博利珠单抗来说,无论患者基线时是否合并脑转移、肝转移,我们只要知道帕博利珠单抗联合化疗均可延长患者的 OS 和 PFS 就足够了。

丁香园:KEYNOTE-189 研究结果给临床实践带来了怎样的推动作用?

吴一龙教授:基于 KEYNOTE-189 研究结果,NCCN(2019v4)[4]、SITC(2018)[5]、ESMO(2018)[6] 和 CSCO(2019)[10] 指南相继更新,推荐帕博利珠单抗联合培美曲塞和含铂化疗一线治疗晚期非鳞 NSCLC,提示 PD-1 单抗联合化疗已经成为驱动基因突变阴性的晚期非鳞状 NSCLC 一线标准治疗方案之一。当前我国在临床上实践这个新标准还存在一些障碍,首先是医生认知有待提升,其次是临床使用免疫药物的规范,以及对于发生的不良反应的及时处理等问题。

*本采访由默沙东支持

仅供医疗卫生专业人士作学术参考,请勿分发或转发   12-2019-CN-LAM-00027

[1] 2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析 [J] .  中华肿瘤杂志,2019,41( 1 ): 19-28. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005

[2] Garon, Edward B., et al. "Five-Year Overall Survival for Patients With Advanced Non‒Small-Cell Lung Cancer Treated With Pembrolizumab: Results From the Phase I KEYNOTE-001 Study." Journal of Clinical Oncology (2019): JCO-19.

[3] Gettinger, Scott, et al. "Five-year follow-up of nivolumab in previously treated advanced non–small-cell lung cancer: results from the CA209-003 study." Journal of Clinical Oncology 36.17 (2018): 1675-1684.

[4] National Comprehensive Cancer Network. 「NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Non-Small Cell Lung Cancer Version 4.2019.」 (2019)

[5] Brahmer, Julie R., et al. "The Society for Immunotherapy of Cancer consensus statement on immunotherapy for the treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC)." Journal for immunotherapy of cancer 6.1 (2018): 75.

[6] Planchard, D., et al. "Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up." Annals of Oncology 29.Supplement_4 (2018): iv192-iv237.

[7] Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S, et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018; 378(22):2078-2092.

[8] Gadgeel SM., et al. KEYNOTE-189: Updated OS and progression after the next line of therapy (PFS2) with pembrolizumab (pembro) plus chemo with pemetrexed and platinum vs placebo plus chemo for metastatic nonsquamous NSCLC." ASCO 2019 abstract 9013

[9] Garassino MC, Gadgeel S, Esteban E, et al. Outcomes among patients with metastatic non-squamous NSCLC with liver metastases or brain metastases treated with pembrolizumab plus pemetrexed-platinum: results from KEYNOTE-189 study. AACR 2019 abstract CT043

[10] 中国临床肿瘤协会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南 2019 版

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<![CDATA[张瑾教授:使命在肩,与世界携手前行]]> 2019-09-09 21:15:42.0 8 月 22 ~ 24 日,由中国抗癌学会、ASCO、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办,天津医科大学肿瘤医院承办,北京乳腺癌防治学会协办的「第十二届天津国际乳腺癌会议」在津举行,来自全球近 10 个国家的乳腺癌领域专家学者,围绕乳腺癌精准医学策略、转化医学、影像诊断、综合治疗、多学科协作等方面进行学交流,并针对亚洲乳腺癌人群的发病特征、疾病情况、诊治方向展开专场讨论,进一步推动一带一路沿线国家乳腺癌诊疗的合作及发展。

会议期间,大会主席、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、天津医科大学肿瘤医院乳腺癌防治研究中心常务副主任、乳腺肿瘤三科科主任张瑾教授接受丁香园采访,共话大会盛况。

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群英荟萃,共享学术盛宴

本次是第十二届天津国际乳腺癌会议,此次会议的亮点包括得到美国临床肿瘤学会(ASCO)的支持,为与会专家与同行提供了更高的平台;邀请内地、港澳台地区以及来自亚洲日本、韩国的专家,日韩两国在亚洲乳腺癌诊治及研究工作中位居前列,共同分享中国及亚洲乳腺癌研究的最新进展;邀请中国倡导的「一带一路」战略沿线国家,如印度、埃及等国乳腺外科的专家,分享他们对于乳腺癌防治工作及临床诊治的进展。德国癌症中心、2008 年诺贝尔生理学或医学奖得主 Harald zur Hausen 教授在大会中带来精彩报告,对乳腺癌发病的相关因素进行探究。ASCO 首席执行官 Clifford A. Hudis 教授、AACR 前任主席 Nancy E. Davidson 教授鼎力支持,在报告中展示乳腺癌综合诊治的顶尖水平及最新进展。英国牛津大学皇家学院外科介入试验部主任 Michael Douek 教授与英国伦敦国王学院癌症与制药科学学院院长 Tony Ng 教授进行学术报告,充分分享乳腺癌的诊疗和相关研究。

本届会议内容丰富,希望能够推动学科发展,对从事乳腺癌诊治领域的临床工作者及研究者有所裨益;也希望能够促进乳腺癌多学科的充分沟通,提供合作平台,实现多学科发展的共赢,最终为乳腺癌患者更好地服务。

异彩纷呈,共话前沿进展

本届会议囊括众多热点报告,如 Hausen 教授从乳腺癌病因学角度出发,带来题为《一类与结肠癌、乳腺癌和前列腺癌相关的新型感染》的报告,吸引与会人员对乳腺癌的病因及发病机制给予更高程度的重视。于金明院士就《乳腺癌放射治疗新进展》为题,对肿瘤尤其是乳腺癌的放射治疗给予了非常全面的介绍,具体阐述了乳腺癌放射治疗的最新进展以及围绕精准放射治疗的前沿研究结果。邵志敏教授带来《乳腺癌外科治疗的趋势和发展》的学术报告,进一步提高参会同行的认识,树立当前大数据背景下综合治疗的新理念。大会主席 Clifford A.Hudis 教授带来 ASCO(美国临床肿瘤学会)的精彩内容,介绍 ASCO 该平台为肿瘤临床事业及医生做的贡献,同时分享乳腺癌的综合精准治疗的学术报告。以上学术报告对与会同行在疾病认知、临床工作中都有着指导作用。此外,大会仍有许多亮点报告,来自英国、日本、韩国、埃及等国家的教授会结合本国乳腺癌人群和疾病特征,分享临床治疗的成就和最新治疗进展。

探索中国乳腺癌诊疗策略

亚洲人群和欧美人群的乳腺癌具有不同的生物学特征。亚洲人群乳腺癌的发病年龄不同于欧美人群,因此在乳腺癌筛查工作中,筛查方式存在差别。欧洲采用的筛查方式有着明确的标准,但对于中国乳腺癌患者的筛查,尤其对于绝经前的患者来说,建议采用钼靶 X 射线结合超声的策略。在外科手术方面,如乳腺癌保乳手术的实施,要结合中国人群乳房体量、疾病分期的情况和特征,制定中国的规范标准。

交出乳腺癌诊疗中国答卷

关于亚洲乳腺癌与中国乳腺癌的诊治进展,徐兵河教授作了年度回顾在报告《改变中国乳腺癌治疗的原创研究》中进行了年度回顾,吴炅教授带来报告《HER-2 阳性乳腺癌新辅助治疗策略》,针对靶向治疗、研究机制、最新临床方案进行分享,以及胡夕阳春教授所作的报告《止于至善:高复发风险 HER-2》等等,都在讲述中国诊治进展。

通过这些报告,我们能够发现,中国乳腺癌诊治已经由「从哪儿来」发展到「走向何方」「如何走」「怎么走」。不管在机制、循证医学还是临床实践,都有学术支持,并逐步走向成熟。我们从乳腺癌根治术(Halsted 手术)来,经过对浸润性癌、受体检测的认识,最从过去治疗乳腺癌需切除卵巢到使用雌激素受体拮抗药,一路走来,我们现在要回答的问题是乳腺癌「如何走「」怎么走」「走的对与准」的问题。随着对疾病的充分认识和肿瘤认识水平的提高,我国在肿瘤领域的研究进展突飞猛进,尤其近五年来的变化翻倍,在肿瘤的局部治疗、外科手术、放射治疗领域的水平均显著提高。目前外科手术领域有着质的飞跃,乳腺癌保乳术、保腋术、重建术等手术的有效实施,也来自于早期诊断与筛查的实现。在放射治疗领域,于金明院士分享的报告《乳腺癌放疗新进展》,讲明放射治疗的思路,使大家理解放射治疗在肿瘤治疗中的整体地位,以及与其他治疗方式的联合,这将改善乳腺癌患者的生存率、提高其生存质量。外科处理好是延长无病生存的根本环节。

回顾乳腺癌根治术的发展,中国与国外相差甚久,根治术最早开始于 1894 年,直到 1962 年,金显宅教授首次将根治术、扩大根治术在中国乳腺癌人群中的疗效在国外发表。目前在乳腺癌保乳术、重建术等外科治疗领域,我国发展迅猛,与国外差距不大,但在该领域,根据中国人群的乳房体量、疾病分期等特征,我们仍要进行更为深入细致的工作。在乳腺癌诊断领域,国外使用钼靶 X 线片进行乳腺癌的诊断,但能否筛查出中国人群的乳腺癌有待进一步思考。我们要利用现有的影像学手段,结合中国人的乳房特点,制定专属筛查方案,发出中国声音,从而引导亚洲乳腺癌领域的进步。众所周知,我国在乳腺癌新药研发、新临床方案等均有所发展,实现在不同分期乳腺癌患者的逐步落地,这是综合治疗水平提高,延长生存的关键环节。在国际会议与 ASCO,都有中国声音的发出,如在圣东安尼奥会议、在 ESMO(欧洲肿瘤医学协会)会议中,中国学者分享了乳腺癌原创研究与创新方案,送给世界。目前,我国以乳腺癌为代表的实体癌的影像诊断、综合治疗等临床和研究工作,已经走在世界前列,成绩有目共睹。

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<![CDATA[欧江华教授:讲好乳腺癌治疗的中国故事]]> 2019-09-09 14:15:05.0 2019 年 8 月 23 日,天津国际乳腺癌会议暨美国临床肿瘤学会海外分场在天津隆重开幕。 大会汇集众多国内外专家,内容丰富。

与会期间,新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外二病区欧江华教授教授接受了丁香园采访,畅谈部乳腺癌相关热点话题。

浅谈乳腺癌内分泌治疗的中西差异

本届天津国际乳腺癌会议,也是美国临床肿瘤学会(ASCO)海外分会场,汇聚了众多国际大咖,内容十分丰富。会议主题紧紧围绕精准治疗和诊断,这正是目前社会层面的热点问题。欧美国家在医学循证研究实力较强,但在本届论坛中可以发现,出现了不少中国声音,比如徐兵河教授分享的报告《改变中国乳腺癌治疗的原创研究》,他带领开展的研究已在国际知名杂志发表,还有马飞教授带来的报告《绝经前乳腺癌内分泌治疗策略分析》,十分精彩。

欧江华教授表示,我们要借鉴国外的先进技术、前沿进展,但由于国别差异,不能完全借鉴。比如上世纪 70 年代,由英国人发明的临床投入使用许久的药物,三苯氧胺是绝经前乳腺癌最常用的药物。但前段时间徐兵河发表的原创性研究,发现中国人群与欧洲人群的肝药酶的代谢不同,肝药酶在纯和性突变或者杂合性突变中影响代谢,三苯氧胺在体内代谢后产生的产物与抗癌活性,也存在差异。结合既往研究与徐教授团队的研究来看,真正的中国内分泌治疗任重道远。早期内分泌治疗的研究依从性较差,存在剂量不足或者停药的问题。徐教授的团队也展示了中国人群基因型与欧洲人群不同,使用的治疗药物三苯氧胺正是由欧洲人发明,因此在临床工作当中,结合基因型的检测对于中国人及亚洲人的治疗研究,有着很好的借鉴意义。

制定中国乳腺癌治疗方案的必要性

在本次大会中,来自日本、韩国的专家报告中提到,东亚与欧美的乳腺癌患者发病年龄存在差,相比之下,中国乳腺癌人群的平均发病年龄要提前十岁,存在两个高峰。关于这点,可能无法用基因型进行解释,也许与特定的历史时期相关。虽然东亚地区人群乳腺癌发病率较为年轻,但 ER 阳性率相对欧美乳腺癌人群较低,这就决定了在内分泌治疗策略上存在差异。对于年轻的患者,不管是药物选择如选用三苯氧胺,还是卵巢功能的保护及抑制长短,都是需要慎重考虑的,尤其面对有生育愿望的年轻乳腺癌患者。这些是从接诊病人就需要思考的问题。作为乳腺外科医生,在接诊患者时,不仅要跟踪、掌握国际上最先进的治疗进展,也要将先进的理念融会贯通,真正解决我国的实际问题。要向屠呦呦教授、袁隆平院士学习,在所属的领域里制定出符合中国实际的方案,讲出中国故事。

推进遗传性乳腺癌的原创研究

欧教授曾欧洲进学七年,获得博士学位,求学过程中,欧教授明白医学的最终目的是要解决问题。无论临床研究还是基础研究,都是以问题为导向,提出解决问题的方案。欧教授团队正在两项国家自然科学基金项目支持下,进行遗传性乳腺癌基因检测的临床应用。遗传性乳腺癌约占 5%,欧洲与美国都发布过遗传性乳腺癌的相关指南,表明何种人群适合进行基因检测,实现较高的费效比。那在中国,遗传性乳腺癌获得的国家自然基金,是遗传性乳腺癌,5% 遗传,欧洲与美国有相关指南遗传性乳腺癌,哪些人群更适合做基因检测。如何实现很高的费效比。中国乳腺癌人群的流行病学数据比国外平均提前 5 - 10 岁,那中国遗传性乳腺癌该的基因突变检测年龄该如何界定,在中国进行基因检测如何实现较高的费效比,这些都是有待解决的问题。目前团队主要针对中国西部地区进行相关研究,提供遗传性乳腺癌流行病学数据。今年 6 月,欧教授受邀到澳门大学分享中国 BRCA 基因检测与临床相关研究,澳门大学王山鸣教授牵头、建立了第一个大规模、开放共享的中国人群 BRCA 变异数据库,10 月再次受邀与相关研究者开展研讨会。国内的临床工作者与研究者会结合临床与基础研究,做好乳腺癌的中国研究。

要治的好乳腺癌,更要治的美

目前乳腺癌的治疗指南多来自于欧美,应用于中国乳腺癌人群中,仍存在些许问题。比如指南中提到,肿瘤直径 ≤ 3 CM,就具备实施保乳术的初步条件。但实际上,中国医学科学院肿瘤医院张柏林教授针对全国范围内的三甲医院所做的一项调查发现,符合保乳术条件且选择保乳的患者只占到 9%。当前也有媒体传播乳腺癌相关知识,比如演艺圈人员出现癌症后传播广泛,促进人们对癌症的科学思索,但媒体传播的知识也会给大众带来困扰,肿瘤是否都很危险、应选择何种治疗方式等。在一些临床研究中,选择保乳术与放疗结合的治疗方式,与实施全切手术的长期效果基本一致。有些研究中,保乳术效果比全切术更佳。在临床中,我也会和患者沟通,不仅要活得好,更要活得美。积极向上的心态会起到促进作用,提高患者的生活质量。

欧江华教授团队在开展符合中国实际的 BRC 检测工作, 也组建了新疆医学会第一个肿瘤心理学会。乳腺癌是实体瘤中产生心理压力较大的疾病,受影响的是患者整个家庭,如夫妻之间、亲子关系等。医生应时刻怀揣使命感,不仅为一个个普通的患者忙碌,更为背后成千上万的家庭而奋斗。身为乳腺外科医生,要擅长外科技术,也要精通医学美容与心理学。在乳腺癌治疗过程中,除去考虑病变的大小、分期、类型,也要将手术、放疗、化疗的治疗手段看作独立的单元,在决策时达到一加一大于二的治疗效果。

小结

医生与患者并非上下级,而是同行者,不仅要用专业的知识解决患者遇到的问题,更要起到精神上的支持与陪伴,将专业知识与社会心理知识相结合,做一个温暖人心、有温度的医生。

相信,随着中国的不断强大,经济的飞速发展,百姓对于癌症的认知也会愈加全面、科学。

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<![CDATA[群贤毕至津城,经纶乳腺癌前沿]]> 2019-09-09 14:14:53.0

为传递国际乳腺癌学科进展的最新研究成果和发展动态,在亚洲乳腺癌的精准治疗和疾病防控方面探寻更具针对性的策略,提供国际间的乳腺癌防治事业合作发展平台,8 月 22 ~ 24 日,由中国抗癌学会、ASCO、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办,天津医科大学肿瘤医院承办,北京乳腺癌防治学会协办的「第十二届天津国际乳腺癌会议」在津举行,来自全球近 10 个国家的乳腺癌领域专家学者,围绕乳腺癌精准医学策略、转化医学、影像诊断、综合治疗、多学科协作等方面进行学术交流,并针对亚洲乳腺癌人群的发病特征、疾病情况、诊治方向展开专场讨论,进一步推动一带一路沿线国家乳腺癌诊疗的合作及发展。

本次会议的交流及报告代表了世界上最先进的乳腺癌治疗水平,为全体与会人员提供一个高水平引导交流与合作的平台。近年来,中国乳腺癌发病率与死亡率仍呈逐年递增趋势,是威胁我国女性健康主要的恶性肿瘤之一,如何进一步提升患者生存率成为了当前乳腺癌防控的主要研究任务。丁香园持续关注本届学术盛会,并在会后就乳腺癌相关问题同德国癌症中心、2008 年诺贝尔生理学或医学奖得主 Harald zur Hausen 教授、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、天津医科大学肿瘤医院乳腺癌防治研究中心常务副主任张瑾教授进行深入的访谈交流。

Q1:乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,多年来发病人数也在持续攀升,您是否可以跟我们分享国内外在乳腺癌方面的诊疗进展?

Harald zur Hausen 教授:目前,有诸多关于乳腺癌的研究和报道不断出现,我们的团队对于乳腺癌是否由感染所引起的相关问题非常感兴趣并进行了系列的研究。随着研究的深入,我们发现细菌或者病毒也在不断地进化,无论实验体还是人体都是如此。有研究者发现了相关的病毒可能会导致慢性的感染,这种感染让乳腺发炎,使其受到影响。当前,这是大有可为的方向,也是乳腺癌比较前沿的发展之一。

张瑾教授:目前,乳腺癌已经跃居中国女性肿瘤的第一位,欧美国家亦是如此。乳腺癌发病率攀升尤为明显,在中国以每年 2%—2.5% 的速度递增。所以,中国乳腺癌的防控,仍需要广大医务者花费更多的时间精力来致力于它的预防、筛查和综合诊治。这是我们目前面临的巨大挑战,需要大家齐心协力、众志成城地为之努力和奋斗。

Harald zur Hausen 教授:我们看到中国女性乳腺癌的发病率在不断地升高,首先要了解为什么会出现这种情况,进而寻找病因。在 20 世纪 70 年代左右,中国从欧洲进口大量的牛、羊然后制造成奶制品,个人认为,这一点是非常值得去调查的,因为很多人是暴露于这种乳制品环境,所以可能会导致疾病发病率的攀升。这并不是让大家不去吃肉不去喝奶制品,而是去调查和研究这带来的一些风险。

Q2:关于 Harald zur Hausen 教授的一类结直肠癌与乳腺癌和前列腺相关的新型感染中,提到了乳腺癌的感染诱因其实是感染所致,您是否能就这一理论说一下您的看法以及他关于目前对于乳腺癌的分子分型影响方面,您的一些看法?

Harald zur Hausen 教授:首先回答第二个问题,目前,没有任何的数据或者研究成果表明我的关于「由于感染所引起乳腺癌」的研究结果对分子分型产生影响。我们目前处于一个研究结果阶段,关注的是乳腺癌的分子分型,并且当前的研究数据也有限。我们主要的研究理论是,乳腺细胞由于受到感染而导致了慢性炎症,这会导致乳腺组织的部分组分发生改变,最终由于感染而导致了乳腺癌。所以,在研究的过程中我们希望找到一个非常有效的方法阻止病毒感染,从而阻止乳腺癌的发生。关于乳腺癌,提前预防也是我们非常关注的点,而且也要考虑它是否会引起其他的癌症或者在反应中会产生相互的影响,希望能通过进一步的研究,寻找有效的治疗方案,进而治疗感染,治愈乳腺癌。

张瑾教授:肿瘤病因学是目前肿瘤学领域研究的一个非常重要以及研究热点颇多的一个领域。由于乳腺癌是女性恶性肿瘤的第一位,它的病因学也因此被高度关注。感染是肿瘤(乳腺癌)病因学的一个部分,它是包括乳腺癌在内的其他实体瘤的发病因素之一。感染引起的发病具体到每一个肿瘤,刚才 Harald zur Hausen 教授带来的乳腺癌、结直肠癌在感染过程中导致肿瘤的报告,这个因素目前尚不明确。

病因学的研究是目前肿瘤病因学研究的热点。众所周知,我们很多的感染是可以由疫苗控制的,比如小儿出生后打疫苗可能是对于一些疾病的控制。然而,感染与肿瘤病因学的关系,它如何引起疾病的发生,并不是这么明确到每一个实体瘤当中。在乳腺癌中,感染是一个因素,但是我们是否可以找到明确病因的解决办法,它跟普通细菌有明确的抗生素,这两者的概念是不一样的。

目前我们已经明确的乳腺癌分子分型中,哪一种乳腺癌的分型已经明确了感染与它的关系,这一病理分型是否影响治疗的效果或干扰治疗的手段仍不是很明确,需要在未来开展大量的研究工作。这种研究工作需要实验室与临床密切结合,来明确感染同每一个肿瘤的关系。例如,我们明确了 HPV 与宫颈癌感染的关系,并且找到了相关的疫苗,那么对于其它肿瘤,我们是否能够找到关于细菌或者病毒感染的明确因素,进而找到疫苗或者其他控制因素来阻止疾病的发生,但这条路十分漫长,需要深入研究不断攻克每一个肿瘤,真正在临床一线进行预防。

小结:随着乳腺癌科学研究渐入佳境,乳腺癌的研究有了新方向,结合具体病例分型、感染的关系等乳腺癌病因学的研究大有可为。早诊早治理念的广泛传播和医疗技术的不断进步,新的检测技术、治疗方法和方案层出不穷,乳腺癌患者的生存期大幅度延长,进一步提高乳腺癌患者生活质量则成了当前的新需求;制定量体裁衣式的精准诊疗策略,是当前乳腺癌诊治的新方向。不容忽视的是乳腺癌发病率不断攀升,其防控工作仍道路漫长。

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<![CDATA[恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识]]> 2019-09-09 10:18:28.0 恶性胸腔积液(MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏 MPE 流行病学的调查研究资料,据统计,美国每年 MPE 的发病患者数超过 150000 人。

几乎所有的恶性肿瘤均可出现 MPE。肺癌是最常见的病因,约占 MPE 的 1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是导致出现 MPE 的重要原因,卵巢癌和胃肠道癌出现 MPE 者也不少见,5%-10% 的 MPE 找不到原发肿瘤病灶。

出现 MPE 表明肿瘤播散或已进展至晚期,患者预期寿命将显著缩短。MPE 从确立诊断开始计算,中位生存期为 3-12 个月,这与原发肿瘤类型和分期有关。已有证据显示,肺癌所致 MPE 患者生存期最短,卵巢癌所致 MPE 生存期最长,无法找到原发灶的 MPE 患者生存期介于上述两者之间。

1. 临床表现结合辅助检查明确诊断

首先强调,确定 MPE 诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞,或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。

临床表现:临床表现可作为诊断 MPE 的重要线索。大部分 MPE 患者均有临床症状,但约 25% 的患者也可无症状,通过体检或 X 线胸片检查偶然发现 MPE。呼吸困难是最常见的症状。

影像学检查:大多数 MPE 患者胸部 X 线检查均能观察到中到大量的胸腔积液,一般 500-2000 ml,其中约 10% 的患者表现为大量胸腔积液(胸腔积液占一侧胸腔的一半以上),约 15% 的患者胸腔积液 < 500 ml。CT 有助于发现恶性肿瘤患者少量 MPE,有助于判断 MPE 是否伴有纵隔淋巴结转移,并能对潜在的肺实质病变进行评估。

磁共振成像(MRI)对 MPE 的诊断价值有限,但 MRI 可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。初步的研究显示,氟脱氧葡萄糖正电子发射 CT 扫描(PET-CT)对 MPE 具有良好的预测价值,但有待更多的循证医学证据支持。

诊断性胸腔穿刺术:进行胸腔穿刺无绝对禁忌证,相对禁忌证包括胸腔积液量过少(单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁 <1 cm)、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数 MPE 为渗出液,细胞分类以淋巴细胞为主;但也有极少数是漏出液。

胸腔积液细胞学是诊断 MPE 最简单的方法,其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关,波动在 62%-90%。多次细胞学检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段 21-1、糖类抗原(如 CA125、CA15-3、CA19-9 等)有助于 MPE 的诊断。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率。

闭式胸膜活检术:闭式胸膜活检术对 MPE 诊断的敏感度低于细胞学检查,其诊断率为 40%-75%。如果 CT 发现胸膜异常(如间皮瘤),建议在超声或 CT 引导下行经皮闭式胸膜活检。

内科胸腔镜检查术:内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断;也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗 MPE。由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织,因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。

外科活检术:外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管,由于术中单侧肺通气,因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔,可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证,此时应考虑开胸活检术。

支气管镜检查术:当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时,则应行支气管镜检查术。

2. 多种治疗手段应合理选择

MPE 的诊断一旦明确,应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估,然后再制定治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。

临床观察:临床观察是指针对 MPE 本身不做任何治疗干预,推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的 MPE 患者。对有症状的 MPE 患者,需咨询呼吸科专科医生的意见,决定是否采取单纯的观察。

治疗性胸腔穿刺术:胸腔穿刺排液后 1 个月内 MPE 复发率较高,因此不推荐用于预期寿命超过 1 个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难,使部分预期生存时问短、体能状况差的患者避免住院,适用于体质虚弱和终末期患者。

肋间置管引流及胸膜固定术:对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术,可于肋问置入小口径引流管引流胸腔积液,以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷,肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止 MPE 复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者 MPE 复发率高,故应避免单纯行肋问置管引流术。

肋间引流管的口径:近来的随机对照研究比较了大口径和小口径(10-14 F)引流管控制 MPE 的疗效,结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当,且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。

镇痛和术前用药:胸腔内注射硬化剂可致疼痛,行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药,其起效迅速,应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为 3 mg/kg,一次最大剂量为 250 mg。

硬化剂的选择:多项研究显示,滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉,均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险,应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制 MPE 的疗效相当,每次剂量一般为 2.5-10.0 g。博来霉素是另一种可选择的硬化剂,疗效中等,每次剂量一般为 45-60 mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等,疗效不一。

夹闭和拔除肋间引流管:胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管(1 h),以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好,且考虑到延长引流时间给患者带来不适感,推荐注射硬化剂 24-48 h 内拔除引流管,前提是胸部 X 线证实肺完全复张且 MPE 引流量 <150 ml/d。如未达到拔管指征应适当延长引流时间。


胸膜固定术失败:肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败,亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液,并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。

肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移:对怀疑或已证实为恶性胸膜问皮瘤的患者,应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射治疗,目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。

门诊长期留置胸腔引流管:留置胸腔引流管是控制复发性 MPE 的一种有效方法,尤其对肺萎陷或希望缩短住院时问的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流,可促进肺复张和胸腔闭锁,大多数引流管短期留置后可拔除。

胸腔内注射纤维蛋白溶解剂:对多房性 MPE、单纯引流效果不佳的患者,推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善 MPE 引流以缓解呼吸困难症状。

经胸腔镜治疗:对体能状况良好的患者,推荐用于可疑 MPE 的诊断,也推荐用于已确诊 MPE 的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。

其他治疗:

全身治疗:某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的 MPE 可能对化疗有较好的反应,如无禁忌证可考虑全身治疗,同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。

外科治疗:由于目前循证医学证据不充分,暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。

胸腔内治疗:目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。

来源:中华医学信息导报

作者:施焕中 张予辉

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<![CDATA[困惑 | 如何才能触达「院内血糖管理」认知盲区?]]> 2019-09-09 09:08:23.0 近年来,随着糖尿病患者人数的迅猛上升,入院患者也随之激增,在我国大型医院住院患者中,糖尿病已经成为继高血压之后的第二大慢性病。与此同时,糖尿病住院患者具有平均住院时间长、血糖控制状况不佳的特点,此外,非内分泌科室高血糖高发,而高血糖会直接增加重症患者的院内死亡率。   在分级诊疗模式实施和住院患者血糖异常比例增加的背景下,临床医生对于信息化血糖管理理念和血糖相关安全意识日益深入。

推行规范化的院内血糖管理,通过将医院用血糖仪与院内 HIS 系统打通,使患者血糖得到长期监控,最大程度使内分泌专科医生能够及时观测到有相关并发症的患者病历,并给予有效的降糖指导意见,长此以往必将大大改善前述问题。

从内分泌科的角度来说,专业的监测仪器与系统使血糖数据更为精准可靠,同时完整连续的全院糖尿病患者数据库的建立,有利于对患者进行长期随访跟踪治疗,亦有利于相关科研工作的开展。

从其他科室的角度来说则可以减少患者因血糖控制不佳导致的住院时间增加等不良预后,提高医疗服务质量。

从医院管理的宏观角度而言,院内血糖管理控制了患者的并发症、感染、死亡风险,缩短了患者的住院时间,是实现患者安全与费用控制的有效手段。

院内血糖管理目前在国内方兴未艾,虽然大部分医生虽然已经开始意识到这项工作的重要性,但由于缺乏实践条件与经验,对其具体操作、施行细节并无深刻理解,仍存在诸多的困惑和认识误区。比如:

  • 应该如何说服医院领导推行规范化的院内血糖管理?

  • 如何向其他科室医生展示其意义与价值?

  • 什么样的血糖仪与系统能够满足这一工作需要?

20180920110035_5ba30d5316174.png

由上海市复旦大学附属华山医院内分泌科的赵晓龙教授牵头,上海市医学会糖尿病专科分会血糖监测学组提供学术支持,联合行业先行者与探索者共同推出的《院内血糖管理》系列课,或许能够给你答案!

【课程目录】

第 1 讲:院内血糖管理的发展历史、趋势及当前问题

第 2 讲:医院用血糖仪的概念、评估和特殊人群应用的注意事项

第 3 讲:基于临床数据中心的血糖信息平台建设

第 4 讲:利用糖尿病虚拟病房进行全院血糖一体化管理

第 5 讲:「区域性信息化血糖管理中心」的建立

第 6 讲:胰岛素泵在非内分泌科的应用

第 7 讲:全院信息化血糖管理实践

第 8 讲:院内血糖管理的经济学效益分析

第 9 讲:院内会诊常见胰岛素应用方案  

【适合人群】   

  • 医院所有科室临床医生、护理人员

  • 医院管理人员

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<![CDATA[公立医院月薪 8 千和民营月薪 1 万 8,你会怎么选?]]> 2019-09-06 17:12:54.0 最近看到一个问题,「如果在公立医院月薪 8 千和民营医院月薪 1 万 8 之间选择,作为医护人员的你会选择哪一个呢?」

这不,最近丁香园论坛站友@戴眼镜 de 近视,就遇到了选择公立医院还是民营医院的难题,而且差距还没有那么大,该如何选择呢?

工作前 3 年,公立医院更具吸引力

我们整理 2019 各医疗机构发布在丁香人才上的招聘岗位的薪资水平发现,在工作前三年,公立医院的薪资要高于民营医院

对于应届生来说,去公立医院会相对更加稳定,而且也会得到更多的培训机会和锻炼平台。但同时公立医院的准入门槛也要高很多,各大医院高薪聘用的博士也拉高了应届生在公立医院的薪资水平。(点我查看全国公立医院在招岗位)

屏幕快照 2019-09-05 下午3.11.44.png

注:数据来源于 2019 年发布在丁香人才上的招聘岗位平均薪资

工作 5 年后,你的选择会更多

但当积累一定资历、经验后,这些人便成了医疗市场中的香饽饽,民营医院愿意为有丰富经验的医疗人才开出具有竞争力的薪资。这也意味着你有更多的选择。在公立医院的你既可以选择跳槽另一家公立医院,也可以去民营医院,在工作环境和压力上享受一定程度的改善。

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<![CDATA[警惕!这些抗肿瘤药的不良反应可致命]]> 2019-09-06 10:30:04.0
临床肿瘤治疗中,会发生很多不良事件,涉及多器官、多领域,可以说和肿瘤的治疗同样重要。

积极干预、早期发现可以改善患者生活质量和抗肿瘤治疗耐受性,而如果忽略和错误处理,则可能导致治疗失败,甚至患者不可逆的功能受损。

下面让我们通过 6 种化疗药、靶向药的不良事件来学习下。

西妥昔单抗:严重输液反应

还需要用药过程中及用药结束后 2 小时密切关注患者状况,必须配备复苏设备。

严重输液反应发生率为 3%,致死率 0.1%,其中 90% 发生于第一次使用时,以突发性气道梗阻、荨麻疹、低血压为表现,部分输液反应发生于后续用药阶段。

使用前应行过敏试验,静脉注射西妥昔单抗 20 mg 观察 10 分钟以上,结果阳性的患者慎用,阴性也不能完全排除严重过敏反应的发生。提前给予 H1 受体阻断剂,对预防输液反应有一定作用。

发生轻至中度输液反应:减慢输液速度、服用抗组胺药。

发生严重输液反应:立即停止输液,静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物、支气管扩张剂、输氧等治疗。部分患者应禁止再次使用。

此外,在使用期间如发生急性发作的肺部症状,应立即停用,查明原因,除了过敏以外,还可能是肺间质疾病,则禁用并进行相应的治疗。

PS用西妥昔单抗除检测 KRAS 外,尚需测 NRAS。

贝伐单抗:胃肠穿孔

贝伐单抗为抗血管生成类药物,T4 期肿瘤已经浸润浆膜层,后续治疗在加速肿瘤坏死和退缩,可能导致肠穿孔;此外,贝伐单抗抑制胃肠血管,也可能导致胃肠道缺血穿孔。

肠穿孔事件的发生率为 0.3%~2.4%,常发生在贝伐单抗治疗 6 个月内,发生部位有胃、小肠或结肠,有时甚至为致命性的。

应用过程中,如果患者出现腹痛,需要进行鉴别诊断,警惕肠穿孔发生。如果患者出现腹膜刺激征,提示胃肠穿孔。

手术前 6 周、手术后 8 周禁用。发生了肠穿孔的患者,应永久停止使用。

穿孔的处理:禁食、胃肠减压、补液、抗感染、护肠胃、抑制胃肠分泌。

PS:贝伐单抗不仅可引起肠穿孔,更严重的是导致伤口不愈合,任何择期手术与末次贝伐单抗使用必须间隔 28 天以上。

伊立替康:迟发性腹泻

伊立替康(CPT-11)化疗中出现的消化道反应较重,患者有恶心呕吐但未出现腹泻症状或前兆时,可用甲氧氯普胺对症处理;如果伴有腹泻症状或前驱症状时慎用甲氧氯普胺,避免胃肠蠕动增强后诱发加重腹泻。

伊立替康所致腹泻率高达 90%,常为迟发性(用药后 24 小时),也有速发的,严重者还有「致命性腹泻」

用药前常规备易蒙停(不预防性用药),一旦出现腹泻立即服用,首次口服 4 mg,以后 2 mg/2 h,直到末次水样便后继续用药 12 小时,总共用药时间 48 小时。一定要与患者作好沟通,做好预防措施。

PS:伊立替康与奥沙利铂合用时患者可能发生胆碱能综合征,如果患者出现过(腹痛、唾液分泌增多、多汗、流泪)等状况后,下次治疗前可给予阿托品0.25 mg 皮下注射预处理,以缓解症状。

奥沙利铂:外周感觉神经病变

奥沙利铂(L-OHP)的外周感觉神经病变为剂量限制性(累积剂量 ≥ 800 mg/m2),轻者表现为肢端、口周的感觉迟钝、咽喉部感觉麻木、舌部感觉异常、手臂疼痛、眼睑下垂等,重者表现为共济失调、失语等。

控制奥沙利铂的输注时间(2~3 小时),在输注奥沙利铂时及输注后数小时之内避免冷刺激,包括避免:饮食冷物、呼吸较冷的空气、接触冷物(冬天避免接触金属类物)、冷水漱口等,注意患者肢端的保暖,防止低温痉挛。

PS:奥沙利铂不能用盐水和铝制容器溶解哦!!紫杉醇治疗后 2~6 小时2%~27% 患者也可发生与剂量有关的 3~4 级外周神经病变。

顺铂:肾损伤

顺铂可以在肾小管中结晶损伤肾小管。每日用量 >40 mg,则需常规水化、碱化处理,因为肿瘤坏死后可产生酸性代谢物引起肾功能损害。

紫杉醇:过敏反应

过敏反应发生率为 39%,其中严重过敏反应发生率为 2%。表现为支气管痉挛性呼吸困难、荨麻疹、低血压。几乎都发生在用药后最初的 10 分钟,严重反应常发生在用药后 2~3 分钟。

预防处方

给予紫杉醇的过敏反应的药物为常规应用,不得擅自停用,使用后过敏反应的发生率可降至 50% 以下。

地塞米松 20 mg 口服,紫杉醇开始注射前 12 小时和 6 小时苯海拉明 50 mg 肌肉注射,紫杉醇前 30 分钟西咪替丁 300 mg 或雷尼替丁 50 mg 静脉注射,紫杉醇前 30 分钟

PS:紫杉醇的剂量限制性毒性是中性粒细胞减少或粒细胞减少,需要给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF),把输液时间从 24 小时缩短到 3 小时。

少量患者可出现明显的心血管不良反应,包括心梗、房颤、轻度充血性心衰、室性心动过速、室性心律不齐等。

题内话:临床工作中,你们还遇到过哪些常见的不良事件~

本文作者:木笔头责任编辑:研小茜投稿及转载:yanxiaoqian@dxy.cn
题图:站酷海洛 Plus
                       

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<![CDATA[【致歉声明】对今天下午重复推送消息的情况说明]]> 2019-09-05 17:37:49.0 尊敬的用药助手用户,晚上好!

今天 14:00 左右用药助手 App 出现的大量重复消息通知(消息内容:「盐酸吉西他滨可致血栓性微血管病和肺嗜酸粒细胞增多」),该问题的出现是由于我们新版本 10.3 中新增的「药物警戒信息提醒」程序出现 bug,在研发小哥哥的努力下,该问题在 15:30 分被修复。

对于此次程序错误给用户造成不必要的打扰,我们非常抱歉!对于用户在此次问题中提出的意见、批评,我们会认真听取,积极改进。

10.3 版本中,我们新增了「今日更新」模块,会展示每日更新的药品、指南、药物总论、药品警戒信息等详细数据,方便大家查阅。

其中的「药物警戒信息提醒」,旨在为大家及时提供最新发布的权威药物警戒信息,内容来源包括 FDA、EMA、NMPA等各国药品监管部门。可在首页——「今日更新」——「打开提醒」中订阅该项服务。

希望通过这个小改动,帮助大家更好地获取安全用药提示。关于这个新功能,你有什么想法或意见吗?可通过「我的页面——右上角设置——意见反馈」给我们留言,我们会认真评估、采纳,期望能服务更多医药工作中,真正助力合理用药!

(客服在线时间:周一~周五 10:00~17:00,人工回复稍慢,望理解)

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用药助手团队

2019-09-05 17:00

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<![CDATA[臻和科技荣获临床基因扩增 NGS 法检测资质,助力精准医疗规范升级]]> 2019-09-05 14:00:02.0 9 月 5 日,臻和科技旗下臻和(无锡)精准医学检验实验室所属临床基因扩增实验室在原有技术基础上再创佳绩,获得江苏省临检中心颁发的「肿瘤相关基因 NGS(Next Generation Sequencing)法检测技术合格证书」。根据认证,臻和临床基因扩增检验实验室符合开展相应临床基因扩增检验项目的范围已扩展为基于 NGS 二代测序方法,以及传统 ARMS 方法的肿瘤相关基因突变检测;可接受标本类型包括组织标本、血液标本和其它体液标本。

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臻和凭借领先的技术平台、完整充分的方法学验证、合格合规的实验室设置、完善的质量管理体系以及优秀的技术团队,得到了江苏省临床检验中心领导和专家的一致认可,顺利通过了最近的 NGS 技术验收。此次再获临床基因扩增检验实验室的新资质,彰显了臻和在 NGS 技术水平及其医学实验室质量管理方面的实力,代表了臻和一流的检测水准和过硬的质量保证,同时也为臻和开展肿瘤相关基因检测提供了权威的合规资格认证。

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臻和临床基因扩增检验实验室


助力精准医疗大发展

在肿瘤治疗的个体化精准医学大背景下,临床对精准检测需求持续增长,促使检测技术不断创新。其中,NGS 技术凭借其通量高和灵敏性高的特点,越来越获得临床专家的广泛认可,树立了其在检测领域不可替代的位置。

然而,由于 NGS 技术的复杂性,操作难度较大,对操作人员技术和生物信息分析能力要求则更高,在目前情况下,公立医院很难在短期内建立相应的技术队伍,并进行大量的投入。而与第三方医学检验机构合作,利用集约化高效管理,可以实现降低运营成本、提升服务效能、提高利润的多赢结果。

随着医疗卫生体制改革的不断深入,国家对第三方检验的政策逐步放开和鼓励。2018 年,国家卫健委医政医管局发布《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》,再次强调医疗机构可以委托独立设置的医学检验实验室提供医学检验、病理诊断等服务。

像臻和这样的第三方医学检验机构,一方面可以满足多层次、多样化和差别化的医疗服务需求,另一方面还可以通过集结上下游产业优势,建立平台化的服务模式,实现医疗资源的集约利用和共享,助力精准医疗大发展。


要发展,更要规范

在助力精准医疗大发展的同时,第三方医学检验机构的规范化也刻不容缓。

目前,由于缺乏监管与统一标准,国内的第三方医学检验机构在蓬勃发展的同时,也存在着不少挑战。尤其对于基于 NGS 二代测序技术平台的肿瘤突变检测,更是对于样本质控、流程方法、生物信息分析、临床解读等各个环节提出了非常高的专业度要求,是大多数依赖于传统 PCR 技术的实验室所不能承担的。不经过专业部门针对 NGS 实验技术的专业审核、许可与监管,会导致市场上检测产品水平良莠不齐,误导医生的临床决策。

对此,臻和始终坚持以严格的质量控制为根本,以创新的技术为手段,以规范的操作为途径,以可靠的检测为基石;积极拥抱监管政策,配合监管部门做好合规化建设,积极推动行业合规发展。

在获得江苏省卫健委临检中心的 NGS 法肿瘤相关突变检测资质认证之前,臻和已经获得全球公认的美国 CAP(美国病理学家协会)认证,并积极参与国内外质量评估机构的室间质评,且以优异的成绩通过了欧盟分子基因诊断质量联盟 (EMQN)、国家卫健委临床检验中心(NCCL)、上海市临床检验中心等权威机构组织的相关基因突变检测室间质评。

与此同时,臻和结合 NGS 技术的优势、临床的需求和患者诊疗成本等多方面因素,配套推出了多种基于此平台的肿瘤基因检测方案。

未来,臻和将继续严于律己、苦练内功,走稳健、规范的可持续发展之路,进一步助力行业规范化进程,为患者的治疗保驾护航。精准医疗时代的来临,第三方医学检测机构行业迎来了重大的发展机遇。作为肿瘤精准治疗领域的排头兵,目前臻和科技除了聚焦确诊肿瘤患者的精准检测(靶向药/免疫用药/联合治疗等),还与多家新药研发机构合作开发药物临床疗效的 biomarker。同时,面对肿瘤早筛这一蓝海市场,公司也启动了相关方面的研究。当然,「无规矩不成方圆」,各家公司的竞争,除了更好的技术、更可靠的质量控制之外又增加了合规性。在明确的监管政策出台之前,产业公司应当具备高度的自觉性,主动向相应管理机构申请资质,积极参与行业标准的制定。未来,臻和科技将继续承担起行业龙头的责任与担当,严于律己、苦练内功,不断助力行业规范化进程,为患者的治疗保驾护航。


图片来源:臻和科技

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<![CDATA[肺癌内科临床基本功,这 7 点你得知道!]]> 2019-09-05 13:10:04.0 肺癌已成为我国危害最为严重的恶性肿瘤,许多肺癌患者在确诊时往往已经是中晚期,错失了最佳治疗时机。

鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌是临床上最常见的四种类型,常将鳞状细胞癌、腺癌及大细胞癌合称为非小细胞肺癌,占所有肺癌 80%-85% 左右。

肺癌的临床表现

非特异性症状:咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣等;

伴随症状:杵状指、男性乳房发育、贫血、黑棘皮病、类癌综合征等

压迫症状:上腔静脉综合征(压迫上腔静脉出现头颈部,上肢的水肿),Horner 综合征(压迫交感神经出现病灶同侧瞳孔缩小,上睑下垂,眼球内陷,面部无汗等),Pancoast 综合征(压迫臂丛神经出现肩部,前臂及手指的疼痛),声音嘶哑(压迫喉返神经),吞咽困难(压迫食管)等。

与肺癌相鉴别的疾病类型

肺结核

①  肺结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年,一般病程较长,发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X 线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区和钙化点,肺内常有散在性结核灶

②  粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年,全身结核毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。

③  肺门淋巴结核在 X 线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年,常

有结核感染症状,很少咯血。应当注意,肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状,X 线片、痰细胞学及支气管镜检,早期明确诊断,以免延误治疗。

肺部炎症

①支气管肺炎:早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急,感染症状比较重,全身感染症状明显。X 线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影,密度不均匀,且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失,肺部病变吸收也较快。②肺脓肿:肺癌中央部分坏死液化形成空洞时 X 线片上表现容易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状,痰量较多、呈脓性,X 线片上空洞壁较薄,内壁光滑,常有液平面,脓肿周围的肺组织常有浸润,胸膜有炎性变。

肺部其他肿瘤

①肺部良性肿瘤:如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长,生长缓慢,临床大多没有症状。X 线片上呈现为类圆形块影,密度均匀,可有钙化点。轮廓整齐,多无分叶。②支气管腺瘤:是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻,女性多见。临床表现与肺癌相似,有刺激性咳嗽、反复咯血,X 线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张,断层片可见管腔内软组织影,纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。

纵隔淋巴肉瘤

纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆, 纵隔淋巴肉瘤生长迅速,临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大,X 线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感,小剂量照射后即可见到块影缩小。

肺癌的肿瘤标志物

早期发现、早期诊断是肺癌防与治的关键,肿瘤标志物检测具有无需定位、微创安全、快速准确、易于推广等优势,可为肺癌的诊疗、病情预测提供重要指导意义。

✦ 癌胚抗癌(CEA)

CEA 是起源于大肠癌组织的一类免疫糖蛋白,是一种广谱肿瘤标志物,广泛存在于乳腺癌、肺癌、肠癌等恶性肿瘤组织。CEA 已经成为了非小细胞肺癌可靠肿瘤标志物之一,阳性检出率可达 40%-80%,其中腺癌最高,对小细胞肺癌的敏感性较差,约为 30%。

✦ 糖类抗原 125(CA125)

CA125 是起源于卵巢癌上皮组织,CA125 的上调表达可提示宫颈癌、卵巢癌病变风险。相关研究提示,在肺癌患者血清中,CA125 阳性率可达 60%-70%,可见 CA125 检测在肺癌早期筛查、预后判定中均具有重要意义。

✦ 鳞状细胞癌抗原(SCC)

SCC 参与肿瘤细胞调控过程,在各种类型的肺癌中,以肺鳞癌的诊断特异性最高,SCC 升

高程度与肿瘤的恶性程度密切相关,SCC 升高一般提示病情恶化或复发转移,因此可用于疗效评估及预后判断。

✦ 神经元特异性烯醇化酶 (NSE)

NSE 在正常人脑组织中含量最高,神经内分泌细胞的肿瘤组织也异常表达。NSE 是小细胞癌的敏感、特异性指标之一,灵敏度达 80%,特异性达 80%~90%,而其他组织型肺癌仅 10%~20% 的病人 NSE 升高。因此它可作为小细胞肺癌特异性和高灵敏度的标志物。

✦ 胃泌素前体释放肽片段(Pro-GRP)

研究证实,小细胞肺癌患者血清内可特异性分泌 Pro-GRP,因此在临床中被作为小细胞肺癌诊断的重要指标,其敏感度高达 85%。

✦ 细胞角蛋白 19 片段(CYFRA21-1)

CYFRA21-1 是肺泡上皮细胞凋亡碎片角蛋白经降解后进入血液的可溶性物质,是小细胞肺癌、肺鳞癌的特异性肿瘤标志物。血清 CYFRA21-1 的浓度及敏感性随病情进展而升高,CYFRA21-1 对肺癌的敏感性为 40%~60%,从组织学角度看,其对鳞癌的敏感性高于腺癌及小细胞肺癌,CEA 与 CYFRA21-1 联合检测,准确率高达 70% 以上,有助于早期诊断和预后判断及监测肺鳞癌的化疗疗效。

肿瘤标志物只是为肺癌的诊断提供参考,且上述肿瘤标志物大部分并没有特异性,也就是说,某一个指标升高,除了肺癌可以引起,也有其他原因可以引起,比如炎症、其他部位的肿瘤等,必要时,对于肺癌的诊断,还要结合其他检查。

影像 + 活检

根据 CT、MRI、ECT、PET-CT 等这些检查明确原发肿瘤(T:肿瘤大小)、淋巴结情况(N:转移淋巴结)以及有无转移(M:有无远处转移),对肺癌进行 TNM 分期。

诊断准确性最高的是 PET-CT,可达到 80% 左右的诊断符合率,比 CT 准确率高。

进一步确诊肺癌后,需要进行进行活检,一方面进行病理确诊,另一方面进行基因检测,以期找到适合靶向治疗的靶点。通常需做气管镜和肺穿刺,前者主要用于中央型肺癌,创伤较小;后者主要用于周围型肺癌,存在出血及气胸的风险。

CT 上显示肺部小结就是肺癌?

近年来由于胸部 CT 检测的广泛应用,发现肺部小结节的患者越来越多。这些肺部小结节中

有一部分是肺癌,但更常见的病变为炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。

研究表明:<5 mm、5-10 mm、>10 mm 的小结节肺癌的可能性分别为 0.6%、0.9-5.8%、8.9-26.1%。因此,胸部 CT 发现肺小结节并不可怕,重要的是正确对待、正规处理、密切随访。

如果是孤立的肺结节,一般根据下面的原则处理:

✦ 小于 8 mm 的肺结节,可以影像学(CT 等检查)随访观察;

✦ 对于大于 8 mm 的实性非钙化结节,可以考虑行 PET-CT 检查,如果 PET-CT 结果考虑肺癌可能性低,3 个月之后进行低剂量 CT 检查;如果怀疑肺癌可能,考虑进行活检或手术切除,然后视病理结果决定下一步;

✦ 对于非实性或部分实性结节,如果大小在 10 mm 以下,可以影像学(比如 CT)随访;

✦ 对于非实性或部分实性,但大于 10 mm,建议 3-6 个月复查低剂量 CT,如果稳定,可以 6-12 个月再复查,或活检,或考虑手术切除;如果变大或实性成分增加,可以行手术切除,然后根据活检或切除的病理结果再决定下一步。

基因突变检测成「标准动作」

肺癌本质上是一种基因病,与癌症发生发展相关的重要基因被称之为驱动基因。当驱动基因突变后,就会把癌细胞「驱动」起来。

目前,已知有基因突变的肺癌患者已达肺癌总数的 2/3 左右。除 EGFR、ALK 之外,越来越多新的驱动基因靶点被发现,包括 ROS1 融合、RET 基因融合、Met 点突变、HER2 突变、BRAF 突变、NTRK 融合等。

作用于特异性驱动基因的靶向药物疗效显著,生存时间延长,且副作用低,因而基因检测已成为接受靶向治疗的「标准动作」。

肺癌的预防和筛查

肺癌是最可预防的癌症之一,肿瘤预防可分为三级预防。

一级预防即为病因预防,基本原则是「合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡」,为 WHO 提出的人类健康四大基石。

二级预防即为「早发现、早诊断、早治疗」的三早预防,癌症筛查及健康体检是有效手段。

三级预防即为临床预防,主要目标是防止伤残和促进功能恢复,提高生存质量,延长寿命,降低病死率。

长期吸烟人群;年龄大于 55 岁,且有肿瘤家族史;有职业暴露史,接触放射线,或者在粉尘环境里工作;有肺部基础性疾病等肺癌高危人群,需定期体检,进行肺癌筛查。

低剂量螺旋 CT  是国际上通用的筛查早期肺癌的方法。其放射线剂量是普通 CT 的六分之一左右,且准确高,可查出两毫米以上的微小结节,可发现早期肺癌。

低剂量螺旋 CT 与分子标志物在肺癌筛查早诊中的联合应用,必将为肺癌的筛查和早诊带来新的希望。




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<![CDATA[肺癌患者为何放疗 1 月后,直接放弃治疗 ?]]> 2019-09-05 13:10:02.0 胸部恶性肿瘤放射治疗在获得良好疗效的同时也引起了一些严重乃至致命的并发症,如放射性肺炎。肺是放射线敏感器官,放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性毒性之一。

放射性肺炎限制了临床使用更高、更有效地照射剂量以及联用其他方法治疗肿瘤,并且严重影响了患者的生活质量和生存期,严重的放射性肺炎可危及生命。

今天就发病因素、病理、临床表现、治疗及预防等方面,对放射性肺炎作一概述。

病例简介

王某,男,70 岁,慢性支气管炎、肺气肿病史 10 余年,发现右肺小细胞肺癌 10 个月,化疗 6 周期后开始放疗,拟定剂量为 50-56 Gy。

当放疗至 31d,剂量 44 Gy/22f 时患者出现咳嗽,活动后胸闷,行肺部 CT 示左肺上叶前段及左下肺均见片状高密度,边缘模糊影,诊断为放射性肺炎。

给予地塞米松、抗生素等治疗,当日缩小照射野,休息 3d,又行放疗 3 次直至 50 Gy/25f 的根治量方结束放疗。出院后十天既有咳嗽,气短,入住呼吸科。

肺 CT 示右肺中下叶大片状模糊阴影,诊断为放射性肺炎, 立即给予甲强龙 80 mg/d,1w 后改为 40 mg/d 病情未缓解,病人出现少量咯血 (每日 20 ml),用止血药物后转为痰中带血,呼吸困难逐渐加重,呼吸频率加快 (40 次/min),几天后达 60 次/min,家属放弃治疗,于回家途中病人死亡。

发病因素

放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应,是一种淋巴细胞性肺泡炎。常发生于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性胸膜间皮瘤患者放疗后。

放射性肺炎的发生主要是因为放射性损伤,从生物学角度分析,导致放射性肺炎的主要靶细胞有两种:毛细血管内皮细胞和肺泡 II 型上皮细胞。

细胞的损伤与照射剂量呈正比。随照射剂量的增加,内皮细胞发生肿胀变性坏死,肺毛细血管通透性升高,引起肺间质炎细胞浸润和渗出,肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤,破坏了细胞表面的稳定,引起肺泡的塌陷,以致缺氧,呼吸困难。

经临床观察表明,照射剂量<1500cgy  时,很少发生放射性肺炎,若>6000cgy  时, 会发生不同程度的放射性肺炎 

临床表现

放射性肺炎多发生于照射后 1~7 个月,照射后 2~3 个月为发生高峰时间,平均发病时间 90 天,临床病状轻重不一,主要表现为突发性咳嗽,咳少量泡沫样痰.

部分病人可有发热,胸痛,呼吸困难,吐脓性痰液,憋气,重症者可并发急性,呼吸窘迫综合症或急性肺心病。如合并感染,则病情急剧恶化,发生呼吸衰竭而死亡。

影像学检查

X 线检查

典型表现为与放射野相一致的条片状实变阴影,不受肺叶限制,密度大于普通感染病灶,边缘整齐,呈「刀切征」,病灶内支气管以扩张为主,邻近胸膜及纵隔器官有牵拉改变。乳腺癌术后照射引起的放射性肺炎多在第 1 至第 2 肋间;肺癌放疗后的放射性肺炎多位于原发灶所在的肺叶。

CT 检查

磨玻璃型(Ⅰ型)多见于放疗结束后 4~4.5 周,在放射野内出现片状、均匀的云雾状模糊影,与周围正常肺组织界线较清楚,其内可见点状空泡影,周围胸膜无明显改变,如下图 1 所示。

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图 1 放射性肺炎(磨玻璃型)

补丁实变型(Ⅱ型)多见于放疗后 25 天至 1.3 年,可见超出放射野范围的密度较高的实变影,形态呈补丁状,部分边缘呈星状,周围胸膜有牵拉。实变区内很少见到气体影,实变影外可见磨玻璃样改变,并可跨段分布,如下图 2 所示。

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图 2 放射性肺炎(补丁实变型)

含气不全型(Ⅲ型)多见于放疗后 11 周至 8 年。在放射野内见超越肺段、肺叶分布的长条块状、不典型的三角形影,边缘整齐,其内见支气管充气征、血管支气管束及小叶间隔增厚,周围有长条索影以及胸膜牵拉移位,条索影进展后可导致肺容积缩小,如下图 3 所示。

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图 3 放射性肺炎(含气不全型)

浓密纤维化型(IV 型)见于放疗后 5.8 个月至 8 年。此期病变趋向稳定,病理上形成不可逆的纤维化改变。HRCT 上表现为在正常肺和照射野之间常形成锐利的边缘,出现「刀切状的边缘效应」,照射野肺容积进一步缩小,其内支气管扩张,周边纤维化条索影增多,小叶间隔增厚及周围蜂窝状改变,同时伴有同侧胸膜增厚及支气管、肺门、纵隔的牵拉、移位,形成疤痕性改变,如下图 4 所示。

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图 4  放射性肺炎(浓密纤维化型)

肺功能检查

肺功能改变表现为以下几个方面 :一是肺活量和肺容量的降低,小气道阻力增加,肺的顺应性降低;二是弥散功能障碍,换气功能降低。

但在肺癌病人表现较为复杂,由于肺部肿瘤放疗后缩小,对肺组织及气道的压迫减轻,部分病人会表现为肺活量的增加及通气功能的改善,但是由于肺泡换气功能受损,弥散功能多表现为明显下降,且随着放疗后时间的延长而表现得更为明显,直到半年到 1 年后才逐渐达到稳定。

实验室检查

放射性肺损伤实验室检查没有特异性指标。

血常规如果没有伴发肺部细菌感染白细胞并不升高,中性粒细胞分类也没有增高,严重放射性肺炎病人可以出现血氧分压下降等表现。

治疗措施

放射性肺炎的带有很大的经验性,令人满意的治疗措施仍是当前研究的热点。以下药物具有减轻放射性肺损伤的作用,已在临床研究或动物实验或得到证实。

糖皮质激素:治疗放射性肺炎常用而有效的药物,特别在早期使用更为有效,它能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出和水肿,进而有效地减轻症状。但激素治疗对放射性肺纤维化效果差,因为激素治疗的机制是抗炎和免疫抑制,可减少渗出、减少促纤维化因子产生,无法改善已经形成的纤维化病变。

>>  糖皮质激素的分类


短效(8~12 小时):氢化可的松(皮质醇,人体每日分泌 15~25 mg)、可的松 

中效(12~36 小时):强的松(泼尼松)、强的松龙(泼尼松)、甲强龙(甲基泼尼松龙) 

长效(36~54 小时):地塞米松、倍他米松

>>  如何用药?


小剂量治疗效果不佳,可致病程延长。放射治疗后,脾细胞糖皮质激素受体表达下调,因此需要足量激素。

一般来说,咳嗽、气促症状 2 周,结合胸部放疗史和影像学改变,是给予激素治疗最好的时机。

急性期 RP:强的松 30~60 mg/d 或地塞米松 16~20 mg/d,可在 24~48 小时内迅速缓解症状体征,改善后逐渐减量 10~15 mg/d,总疗程 3~8 周左右。

对激素治疗敏感的患者,可采用短程(2 周)甲强龙 20~40 mg 冲击治疗,及时有效的改善肺渗出。

此外,有研究显示采用雾化吸入方式,创伤小、肺部继发感染率和睡眠障碍率更低。

>>  何时撤药?

一般症状体征得到控制后就应该停药了,而何时停药是个头疼的问题,过快停药可使症状体征出现「反跳现象」,有些医生因为担心反跳而撤药过于缓慢,进而患者病程又延长,感染风险增高。

初始剂量,强的松 20~66.7 mg/d,维持(2 周左右)到缓解后减量停药。

激素减量可遵循「先快后慢」的原则:

如强的松冲击治疗可直接减至 1 mg/(kg·d);初始剂量为 60 mg/d,可直接减至 40 mg/d,然后 1~2 周减少原剂量的 10% 或 5 mg,当剂量小于 7.5 mg/d 后方可停药。

还有研究者推荐了「缓快缓」的撤药方法:甲强龙先撤 1/3,2 天后撤剩余的 1/2,3~5 天后再全撤,在有限的样本量(6 例)里均获得了很好的疗效,无反跳,临床上可以尝试。

激素减量速度没有规律性,徐慧敏等(2013)报告激素使用中位时间为 33 天,调整中位时间 6 天,因此推荐激素使用总时间 4~6 周。

细胞毒性药物:目前使用较多的有环磷酰胺、氨甲喋呤、6-巯基嘌呤等。以环磷酰胺为例,可以 100~150 mg/d 口服,或 400 mg 静脉注射一周 1 次或 200 mg 静脉一周 2 次的方案。


氟伐他汀:可抑制 TGF-β的表达,进而抑制肺成纤维细胞的增生和过量基质产生。

还原型谷胱甘肽:一方面能够与体内自由基结合,加速自由基排泄,另一方面可以中和氧自由基,避免产生过氧化脂质,防止细胞的损伤。并促进正常细胞蛋白质的合成,起到保护正常细胞的作用。

己酮可可碱:一种磷酸二酯酶抑制剂,可通过提高细胞内环—磷酸腺苷在转录和转录后的水平发挥对 TNF-α等细胞因子的抑制作用。

甲苯吡啶酮:新型口服有效抗纤维化药物,实验证明,此药可使小鼠体内超氧化物歧化酶(SOD)活性明显下降,并经病例证实,其对肺纤维化有明显的抑制作用。

基因与生物防治:一般仅限于动物实验,其安全性和有效性在临床上还有待于进一步证实。

预防比治疗更重要

RP  病因不明,治疗效果有限,预防为主。

临床相关高危因素如:肺受照射体积大、剂量高、女性、KPS 评分低、治疗前肺功能差、不吸烟、放疗前行化疗(应用博来霉素、吉西他滨等)、老年人和儿童。

首选激素治疗,辅以对症治疗,包括吸氧、祛痰和支气管扩张剂,保持呼吸道通畅,用氨磷汀放疗时保护肺。


虽然 RP 是非感染性的,但是常伴有肺部感染,因此抗生素预防、治疗感染也是必要的。没有感染时抗生素仅仅是预防用药,合并感染时应依药敏结果选择抗生素。

放射性肺炎是胸部恶性肿瘤放疗的主要并发症和死亡原因之一。目前治疗效果不满意,故放疗前须精心设计照射野和剂量比,尽量减少对正常肺组织的照射范围。重视危险因素,对患者进行个体化处理,才能将放射性肺炎的发生率降至最低。 

各种糖皮质激素的剂量如何等量换算?在肿瘤时间对话框回复口令「GC」即可获取简易换算公式。


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<![CDATA[专刊速递 | 乳腺癌、卵巢癌等女性恶性肿瘤本周最新研究成果]]> 2019-09-05 13:00:04.0 关注科研进展,掌握最新动态。

丁香资讯,为您盘点近一周肿瘤科前沿讯息。

尼拉帕利+贝伐治疗复发性卵巢癌有效

铂类为基础的化疗是铂类敏感复发性卵巢癌的治疗基础,但是毒性较大。贝伐珠单抗和 PARP 抑制剂在卵巢癌中都具有良好疗效,二者联合可能可以做到免化疗。AVANOVA2 研究探索了尼拉帕利联合贝伐珠单抗的疗效,结果发表在 8 月 29 日的 Lancet Oncol[1]。

无化疗联合方案铂类敏感复发性卵巢癌患者中显示出卓越的疗效,PFS 显著优于尼拉帕利单药,值得行随机 3 期试验进一步研究。

研究详情

97 名接受过铂类治疗以及 ≤ 1 线非铂类方案治疗的复发性卵巢癌患者(允许接受过贝伐珠单抗或 PARP 抑制剂维持治疗),随机(1:1)接受尼拉帕利 300 mg Qd+贝伐珠单抗 15 mg/kg Q3W 或尼拉帕利单药治疗直至疾病进展。首要终点是 PFS。

中位随访 16.9 个月。和单药相比,联合组的 PFS 显著改善(中位 PFS,11.9 个月 vs 5.5 个月;HR 0.35;P<0.0001)。3 级以上不良事件发生率分别是 65% 和 45%。

最常见 3 级以上不良事件为贫血(15% vs 18%),血小板减少(10% vs 12%)和高血压(21% vs 0)。联合治疗增加了蛋白尿和高血压发生率。没有治疗相关死亡。

第四款 PARP 抑制剂可用于 BRCA 突变乳腺癌的新辅助治疗

Talazoparib 是第四款获批的 PARP 抑制剂,在 BRCA 阳性转移性乳腺癌患者中具有疗效。8 月 28 日,JCO 发表研究,评估了 talazoparib 单药治疗胚系 BRCA 突变可手术乳腺癌 6 个月后的病理反应 [2]。

不需要化疗的加入,Talazoparib 单药 6 个月的新辅助治疗即具有显著的残留癌症负荷(RCB)-0 率,且毒性可耐受。显著的病理反应率支持 talazoparib 进行进一步新辅助治疗研究。

研究详情

20 名具有 1 cm 以上胚系 BRCA 阳性的侵袭性乳腺癌患者(除外 HER-2 阳性肿瘤)接受治疗前活检,之后接受 talazoparib 1 mg Qd 治疗 6 个月后行根治性手术。患者根据医师选择行辅助治疗。首要研究终点是 RCB,计算 20 名患者中 RCB-0 和 RCB-I 的反应率。

患者中 16 名为 BRCA1 阳性,4 名为 BRCA2 阳性。15 名患者为三阴性乳腺癌,5 名为激素受体阳性。RCB-0(病理完全反应)率为 53%,RCB-0/I 率为 63%。8 名患者(40%)出现 3 级贫血需要输血,3 名出现 3 级中性粒细胞减少,1 名出现 4 级血小板减少。9 名患者需要药物减量。

Avelumab 治疗复发/持续性子宫内膜癌

帕博利珠单抗已经被批准用于不区分瘤种的错配修复缺陷(MMRD)实体瘤,但免疫检查点抑制剂在错配修复完整(MMRP)和 MMRD 的子宫内膜癌中的作用还不清楚。JCO 近日发表了 PD-L1 抑制剂 avelumab 治疗 MMRP 和 MMRD 子宫内膜癌的 II 期研究 [3]。

Avelumab 在 MMRD 子宫内膜癌患者中表现出抗肿瘤活性,疗效与 PD-L1 状态无关,而在 MMRP/非 POLE 突变患者中活性很低。

研究详情

这项 II 期研究评估了 avelumab 在两个子宫内膜癌队列中的作用:(1)MMRD/POLE 队列,即免疫组化发现一种以上 MMR 蛋白表达丢失和/或 POLE 核酸外切酶配体突变;和(2)MMRP 队列,即所有 MMR 蛋白正常。患者接受 avelumab 10 mg/kg Q2W 治疗直至进展或毒性不可接受。共同首要终点是 ORR 和 6 个月的 PFS(PFS6)。

33 名患者入组。MMRP 队列由于无效而早期关闭:16 名患者中仅有 1 名具有 OR 及 PFS6 反应。MMRD 队列达到首要终点,15 名接受治疗的患者中,4 名 OR(1 名 CR,3 名 PR;ORR 26.7%),6 名达到 PFS6 反应(PFS6,40.0%)。PD-L1 阴性患者也有反应。

宫颈癌患者行新辅助化疗结局更差

包含顺铂的化放疗(CRT)依旧是局部进展期宫颈癌(LACC)的标准治疗,但 40% 患者会经历疾病复发,需要其他治疗策略以改善结局。JCO 于 8 月 26 日公布一项 II 期研究,评估顺铂+吉西他滨新辅助化疗(NAC)之后行 CRT 的疗效和安全性 [4]。

结果发现在 LACC 的治疗中,标准 CRT 中加入顺铂/吉西他滨的 NAC 后,PFS 和 OS 反而劣于单纯 CRT。

研究详情

107 名 LACC 患者随机接受 3 周期 NAC 之后行顺铂周疗联合盆腔放疗的标准 CRT(n = 55),或接受单纯标准 CRT(n = 52)。首要终点是 3 年 PFS 率。次要终点是 ORR,3 年局部区域控制,3 年 OS,安全性和生活质量。

中位随访 31.7 月,NAC 组 PFS 更差,两组的 3 年 PFS 率分别是 40.9% vs 60.4%(HR 1.84;P = 0.033)。NAC 也没有提高生存率(3 年 OS 率,60.7% vs 86.8%;HR 2.79;P = 0.006)。治疗结束后,两组的 CR 率分别是 56.3% 和 80.3%(P = 0.008)。两组毒性类似,NAC 组低镁血症和神经病发生率更高。

绝经期激素治疗增加乳腺癌风险

不同类型的绝经期激素治疗(MHT)和乳腺癌风险的关系还不确定。近日,一项 meta 分析汇总了 MHT 和乳腺癌风险的所有流行病学证据,结果发表在 The Lancet 上 [5]。

MHT 的类型和使用时间和乳腺癌风险显著相关。对于平均体重女性来说,50 岁开始 5 年的雌激素+孕激素 MHT 增加 1/50 的乳腺癌风险,间歇雌激素+孕激素 MHT 增加 1/70 风险,单纯雌激素 MHT 增加 1/200 风险,MHT 使用 10 年风险加倍。

研究详情

纳入不同各类型和时机 MHT 并在最后 MHT 使用后随访 5 年的数据,和从未使用 MHT 的人群做对比。

共 108647 名绝经后女性发生乳腺癌,其中 55575(51%)使用过 MHT。除了阴道雌激素外的各种类型 MHT 都和乳腺癌风险增加有关,且风险随着使用持续时间延长而增加,雌激素-孕激素比单纯雌激素制剂风险更大。

正在使用 MHT 的人群中,1-4 年风险即升高,5-14 年风险加倍。每天使用雌-孕激素风险高于偶尔使用孕激素人群。风险在 40-59 岁各个年龄组中类似,60 岁以上开始以及超重人群使用风险减小。停用 MHT 后,风险可以持续 10 年以上,持续影响依赖于之前 MHT 的持续时间,使用不足 1 年的患者风险很小。

mTORC1+2 抑制剂 vistusertib  治疗乳腺癌研究受挫

研究已证实激素受体阳性的乳腺癌患者中,mTORC1 抑制剂依维莫司加入内分泌治疗可以带来获益。Vistusertib 是一种 mTORC1 和 mTORC2 抑制剂。MANTA 研究比较了 vistusertib 和依维莫司的疗效,发表在 8 月 29 日的 JAMA Oncol[6]。

试验未能证实 mTORC1 和 mTORC2 双抑制剂 vistusertib 的加入可以带来获益。氟维司群单药和联合 vistusertib 的 PFS 没有显著差异,而氟维司群联合依维莫司具有显著更优的 PFS。

研究详情

333 名雌激素受体阳性乳腺癌患者,前线 AI 治疗进展后,随机(2:3:3:2)接受氟维司群(n = 67),氟维司群+每日 vistusertib(n = 103),氟维司群+间歇 vistusertib(n = 98)或氟维司群+依维莫司(n = 65)治疗。首要终点是 PFS。

四组的中位 PFS 分别是 5.4 个月 vs 7.6 个月 vs 8.0 个月 vs 12.3 个月。氟维司群单药和联合 vistusertib 的 PFS 没有显著差异。




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<![CDATA[干货提炼 | 肺癌临床常见 9 大诊疗策略]]> 2019-09-05 13:00:02.0 《全球癌症报告》显示,肺癌已成为全球发病率最高的癌症,并且无论男性还是女性,肺癌都是死亡的首要原因。

同时,肺癌是我国第一大癌,无论是发病率还是死亡率都位居首位,并且肺癌发病隐匿,确诊时大约 50-70% 的患者为晚期。

下面笔者就临床上常见的一些肺癌治疗相关问题,与大家进行探讨。

01 手术切除适应症

手术切除是肺癌常见的治疗方法之一,非小细胞肺癌的手术适应征为 0 期、I 期、II 期和Ⅲa 期。对于Ⅲb 期非小细胞肺癌已有对侧淋巴转移 (N3)  和重要脏器转移 (T4)  或已有远处转移而不能手术者,为了缓解肺癌患者的症状和远期无病生存,对原发癌灶及孤立转移癌灶仍可以考虑采取姑息性手术切除。对于一部分早期小细胞肺癌(T1-2N0M0)患者,也可以考虑行手术切除。

完全切除的 II-III 期非小细胞肺癌患者,推荐术后 3-4 周开始行辅助化疗,推荐含铂两药方案 4 个周期。具有高危因素的 IB 期非小细胞肺癌患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括:分化差、神经内分泌癌(除外分化好的神经内分泌癌)、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。

总体来说,肺部手术 95% 以上都是安全的,但不排除有些患者经历手术切除之后会出现并发症反应。因此需要在手术之前做全面的检查认真评估,如生化检查、电解质、肝肾功能、血常规、肿瘤标记物、胸部 CT、B 超还有骨扫描、脑部磁共振、支气管镜 甚至 PET/CT、心电图、肺功能等。

02 失去手术机会 = 预后较差?

对于失去手术机会的患者,手术治疗并不能达到完全切除肿瘤,同时会打击到患者身体情况,且对生存并没有获益。对于那些不适合做手术但是执意做手术的患者,需要根据患者的病情、病变的大小、手术获益方面实事求是的向家属交待、解释清楚,失去手术机会不意味着预后比较差,如以下方面:

✪  病变很小,但身体状况不允许的患者   如患有严重的心脏疾病、肺功能很差等,此时做立体定向放疗(SBRT),可获得与手术一样的疗效。

✪ 局部晚期患者   虽大部分失去手术机会 ,但是可给予同步放化疗,其 5 年生存率可达 20% 左右。

✪ 分期很晚但对药物治疗很敏感的患者  虽较早期肺癌预后差但对化疗或者靶向治疗较为敏感的患者,仍然可以获得比较好的预后。

03 局部晚期治疗策略


局部晚期存在较大的异质性,一般相当于 TNM 分期的 III 期,需要看侵犯部位和肿瘤的病理性质、大小,淋巴结转移的范围以及患者的身体情况,还要综合考虑术者或者医院的水平。

一般来说,局部晚期肺癌往往没有手术机会。对于有根治性治疗可能或意愿、且 PS 评分良好的患者,推荐同步放化疗。

对于不能耐受同步放化疗者,可选择先给予化疗而后给予根治性放疗的序贯模式。

04 后放疗适应症

非小细胞肺癌的总体治疗原则仍以争取手术切除为核心部分,但即使是能够完全切除的非小细胞肺癌,其 5 年生存率也只有 40% 左右,故综合治疗一直是一个重要的研究领域,而术后放疗是主要的综合治疗手段之一。

非小细胞肺癌ⅢA(N2)期可考虑术后放疗,一项包括 7465 例患者的 SEER 观察性研究证实:术后辅助放疗可使 N2 患者死亡风险降低 14.5%。

而对于 I、II 期非小细胞肺癌患者,切缘阳性(R1 或 R2)考虑辅助放疗外,不常规推荐术后放疗。对于可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌如(T3N1,T1-2N2),术后放疗不做常规推荐。

对于极少一部分可以手术的小细胞肺癌患者(T1-2N0M0)患者,术后病理提示纵膈淋巴结阳性者,均需要进行化疗以及纵膈淋巴结放疗。

05 晚期肺癌化疗

临床上对于基因突变阳性患者,首选靶向治疗是毋庸置疑的。然而对于阴性患者或靶向治疗后进展者,化疗仍是治疗的储备力量。

多项研究证明铂类联合紫杉醇、多西他赛、长春瑞宾、吉西他滨及培美曲塞的双药化疗具有突出的治疗效果。
当然近年免疫治疗的研究深入,对于这部分基因突变阴性患者的治疗,免疫联合化疗的策略也正在得到临床上的认可。

06 晚期肺腺癌 VS 晚期肺鳞癌


晚期肺腺癌和晚期肺鳞癌在化疗方案上是否存在差异性?

对于无驱动基因、PS0-1 的晚期非小细胞肺癌,一线经典治疗方案为含铂两药联合方案。2000 年一项重要的 ECOG1594 研究认为,第三代新药组成的 4 个方案方案(吉西他滨+顺铂、多西他赛+顺铂、紫杉醇+卡铂、紫杉醇+顺铂)疗效及毒性均无明显差异。

2008 年具有里程碑意义的 JMDB 研究证实,对于鳞癌患者吉西他滨联合顺铂优于培美曲塞联合顺铂;相反,对于非鳞癌(主要是肺腺癌)患者培美曲塞联合顺铂优于吉西他滨联合顺铂方案。

自此开启了根据不同组织学类型进行分类治疗的新时代。此后研究还表明,在含铂两药化疗的基础上加贝伐单抗可进一步提高非鳞癌的疗效。因此,总体上讲晚期肺腺癌与肺鳞癌化疗方案还是存在差异的。

07 肺癌骨转移治疗

骨转移常预示患者生存期的缩短、生活质量的下降,临床表现为骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等。治疗方式主要以全身治疗为主的综合治疗,包括肺癌的系统治疗(化疗、分子靶向治疗或免疫治疗)、放疗、手术、止痛、双膦酸盐和心理支持治疗。

✪ 药物治疗:依据世界卫生组织(WHO)癌症三阶梯止痛治疗原则选择镇痛药物(如非甾体抗炎药、阿片类药),辅以三环类抗抑郁药、抗惊厥药。特殊情况下可用考虑神经阻断;双膦酸盐可抑制骨的重吸收,减轻骨质破坏。同时具有一定的抗肿瘤作用。

✪ 放射治疗:有效的治疗方法之一,目的在于缓解疼痛、降低病理性骨折的发生风险,包括体外照射和放射性核素两类,体外照射是主要治疗选择。

✪ 手术治疗:手术治疗的目的在于缓解疼痛、降低病理性骨折风险。对于长骨骨转移可选择髓内针固定、髓外钢板加压固定等。脊柱转移可选择不同入路的减压固定术,可改善患者生活质量。

✪ 介入治疗:常用手段主要包括消融治疗(射频消融、微波消融、激光消融等)、骨成形术(骨水泥)、近距离治疗(放射性粒子植入)等。

08 肺癌脑转移治疗

脑转移是晚期肺癌常见的远处转移,主要包括脑实质转移和脑膜转移。前者表现为头痛、呕吐、精神功能障碍、感觉障碍等;后者表现为精神状态改变、意识模糊、肢体活动障碍等。脑转移应该在全身治疗的基础上,进行针对脑转移灶的治疗,包括手术、放疗、内科治疗等。

✪ 手术治疗:手术具有如下优点:迅速缓解症状、达到局部治愈。手术治疗应考虑转移肿瘤的数量、大小、部位、患者的身体状况等。

✪ 放射治疗:包括全脑放疗、立体定向放射治疗等,全脑放疗是脑转移瘤的主要局部治疗措施之一,可以缓解晚期肺癌脑转移患者的神经症状,但难以根治颅内病变。立体定向放射治具有定位精准、剂量集中、损伤相对较小等优点,能够很好的保护周围正常组织,缓解神经症状,已逐渐成为脑转移瘤的重要治疗手段。

✪ 内科治疗:化疗药替莫唑胺是一种新型的烷化剂,能较好的通过血脑屏障到达脑内,对于脑转移有较好的疗效。分子靶向药如奥西替尼、阿来替尼等均有较好的血脑通透性,在脑转移瘤的控制率上有较好的效果,但是要有相关的基因靶点。

09 上腔静脉压迫综合征处理

上腔静脉(SVC)综合征是由 SVC 内血流阻塞所致,约 95% 由肺癌或非霍奇金淋巴瘤(NHL)导致。需明确 SVC 综合征的病因,然后合理有计划的将对症治疗和对因治疗联合缓解症状和控制病情发展,主要包括以下治疗:

✪ 支持治疗:患者半卧位,吸氧,严格限制液体的摄入,使用利尿剂减轻水肿,大剂量糖皮质激素减轻水肿及炎症反应等。

✪ 放射治疗:放疗是最有效、最常见的局部治疗手段之一,在放疗的前中期,由于继发性水肿,症状可能加重。

✪ 化疗:对于化疗敏感的小细胞肺癌导致的肺癌上腔静脉压迫综合征,优先全身性化疗方案,可以避免放疗前中期水肿加重。若患者的症状严重,可使用静脉内支架以迅速缓解症状。

✪ 手术、支架植入治疗:对于系统治疗、局部治疗无效或起效慢者,可考虑静脉支架植入,是姑息缓解症状的较好治疗策略。同时,对于新诊断为 NSCLC 的患者以及呼吸功能损害或中枢神经系统功能抑制的患者,建议先置入静脉内支架以缓解症状后,再进行单纯放疗或在综合治疗方案中加入放疗,以治疗纵隔疾病。

Tips:  若存在血栓,应考虑进行全身抗凝以限制血栓扩大。

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<![CDATA[张力教授团队再次报道肺癌 EGFR-20 插入突变治疗新方案]]> 2019-09-05 11:05:54.0 表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的问世使得非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗进入精准医学的新纪元。EGFR 突变型患者是 TKI 靶向治疗的主要获益人群。然而,即使在 EGFR 突变者中,也并非所有患者均能获益,大量报道显示,EGFR 20 号外显子插入突变患者对一代和二代 TKI 的敏感性较低 [1]


EGFR 20 外显子插入突变型 NSCLC 患者的治疗需求

EGFR 第 20 号外显子插入突变,简称 EGFR 20 ins,约占 EGFR 突变的 4-12%,多见于不吸烟的 NSCLC 患者 [1]。已知的 EGFR 20ins 突变有 20 多种类型,有研究显示,EGFR 20ins 突变可与 19 号外显子缺失和 21 号外显子 L858R 点突变共存,也可与其他多种基因,如 TP53、CDKN2A、CDKN2B、NKX2-1、RB1 等的突变共存 [2]

与其他两种常见突变相比,除了极少数突变亚型如 EGFR A763_Y764insFQEA 外,大部分 EGFR 20 ins 突变亚型对一代和二代 EGFR TKI 治疗不敏感。临床前研究显示可能与插入突变导致的空间位阻激活了 EGFR,但并未增强与 EGFR TKI 的亲和力有关 [1]

EGFR 20 ins 患者对一代和二代 EGFR-TKI 治疗的不敏感已被多项临床研究证实。一项临床研究对 11 例 EGFR 20ins 肺癌患者给予厄洛替尼治疗,仅 3 例获得部分缓解(PR),至肿瘤进展时间(TTP)仅为 3 个月 [3]。另据对 LUX-Lung 2, LUX-Lung 3, 和 LUX-Lung 6 的上市后联合分析显示,EGFR 20 ins 患者接受阿法替尼治疗的获益较其他突变患者最少,中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)分别仅为 2.7 和 9.2 个月,在所有 EGFR 突变患者中最短 [4]。美国国立综合癌症网络(NCCN)NSCLC 指南也指出:除极少数罕见突变外,大多数 EGFR 20 号外显子插入突变与 EGFR-TKIs 疗效差有关 [5]

三代 EGFR-TKI 奥希替尼的问世解决了一代和二代 TKI 面临的耐药囧境,FLAURA 研究相继揭示了奥希替尼带来的更为明显的 PFS 和 OS 获益,牢固奠定了其在 EGFR 突变阳性 NSCLC 患者中的一线治疗地位 [6]。那么,三代 TKI 能否在 EGFR 20 ins 突变患者中再次书写奇迹呢?

尽管 EGFR 20 ins 突变患者所占比例不高,但以中国乃至全球的肺癌患者基数而言,这仍是一个不容忽视的庞大的群体。如能找到有效的治疗方案,无疑将极大促进肺癌总体生存的提升。


三代 TKI 奥希替尼对部份 EGFR 20 外显子插入突变的 NSCLC 有效

幸运的是,体外研究显示奥希替尼对 EGFR 20 ins 部分突变有效 [7],这一发现无疑给了临床医生极大的鼓舞。我国中山大学肿瘤防治中心张力教授团队近期在 BMC cancer 发表的一项临床研究首次在 6 例 EGFR 20-ins 的晚期肺腺癌患者中证实了奥希替尼的治疗价值 [1]

该组病例主要是老年女性,其中 4 例患者有肺和胸膜转移,另 2 例分别为脑转移和骨转移。奥希替尼治疗方案包括 2 例一线治疗和 4 例 ≥ 2 线治疗(其中 2 例患者在奥希替尼治疗前接受过其他 EGFR TKI 治疗)。中位随访 6.2 个月后,4 例获得部分缓解(PR),2 例疾病稳定(SD),疾病控制率 100%。中位 PFS 为 6.2 个月(4.9-14.6 个月),在数值上高于 1 代 TKI 和二代 TKI 阿法替尼。  奥希替尼在该组患者中的安全性良好,未见 ≥ 3 级的不良事件(AE)。

这项研究结果不仅为 EGFR 20-ins NSCLC 患者提供了治疗选择,更为重要的是,研究发现,东西方 NSCLC 患者的 EGFR 20-ins 的流行病学特征和基因型特征并无明显差异 [1],提示在东方人群获得的研究数据也有望拓展并惠及西方患者。

然而,前述病例大多是体外奥希替尼单药敏感突变类型,而 EGFR 20 ins 有 30 多种突变类型,体外研究发现不同突变类型对奥希替尼敏感性不一样,面对单药不敏感的 EGFR 20 ins 患者,我们又将如何选择? 


双 EGFR 靶向药物对 EGFR 20 ins 的 NSCLC 的疗效初次被证实

体外和动物实验再次为我们的问题提供了线索。一项研究采用细胞学体外实验和荷瘤小鼠体内实验发现,EGFR 单抗西妥昔单抗与阿法替尼或奥希替尼组成的联合方案可抑制携带 EGFR 20 ins 部分突变的细胞或移植瘤的生长,促进癌细胞的凋亡 [8]。另一项研究通过 PDX 模型发现,携带 EGFR 20 ins(N771_P772>SVDNP)+EGFR 扩增瘤细胞的 PDX 小鼠的肿瘤对奥希替尼联合西妥昔单抗治疗有应答,肿瘤生长受到抑制 [2]

芬兰一项研究尝试将阿法替尼联合西妥昔单抗方案用于 4 例临床患者,发现 3 例产生治疗应答,临床初步显示阿法替尼联合西妥昔单抗有效率较高,但毒性相对较大,2 例患者因毒性而减量 [9]

那么,奥希替尼联合 EGFR 单抗又怎么样呢?我国中山大学肿瘤防治中心的一项病例研究欣喜地发现:奥希替尼联合西妥昔单抗有效!并且毒性可耐受 [10] 

这个病例发表于 Journal of Thoracic Oncology。患者为 50 岁中国男性,不吸烟,肺癌伴多发转移(肝,骨,肾,肾上腺),病理诊断为肺腺癌,基因检测为 EGFR 20 ins(A767_S768ins SVD)。  确诊后最初给予标准化疗 6 周期(培美曲塞+卡铂+贝伐单抗),随后培美曲塞+贝伐单抗维持治疗(2018 年 2 月 9 日起);治疗之初曾获得 PR,但最终出现病情进展。此时患者 PS 2 分,不宜继续化疗。

受前述基础研究的启发,中山大学肿瘤防治中心的方文峰教授自 2018 年 11 月 14 日起给予该患者奥希替尼 80 mg/d+西妥昔单抗 400 mg Q2w 治疗。治疗的第 1 和 2 个月 CT 检查显示病灶(原发+转移)有轻微缩小,患者一般情况有改善,疗效评价为 SD。安全性评价为可耐受(可见 II 级皮疹等)。此后奥希替尼增量为 160 mg/d,患者无不适主诉。联合治疗 5 个月后 CT 显示左下肺叶病灶明显缩小,评价为 PR(图)。目前患者还在继续该联合方案治疗,PFS 超过 9 个月。

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这是国际上首次报告三代 TKI 奥希替尼联合西妥昔单抗对于 EGFR 20 ins 的 NSCLC 患者有效,并提示大剂量奥希替尼或可作为耐受良好患者的治疗方案。当然,这一成果还需要进行大型临床试验验证,但无疑给 EGFR 20 ins 的 NSCLC 患者的治疗提供了一个极具潜力的新方向。


参考文献

1. Fang W, et al.EGFR exon 20 insertion mutations and response to osimertinib in non-small-cell lung cancer BMC Cancer. 2019 Jun 17;19(1):595.

2. Comprehensive Genomic Profiling and PDX Modeling of EGFR Exon 20 Insertions: Evidence for Osimertinib Based Dual EGFR Blockade

3. Naidoo J et al.Cancer. Epidermal growth factor receptor exon 20 insertions in advanced lung adenocarcinomas: Clinical outcomes and response to erlotinib. Cancer. 2015 September 15; 121(18): 3212–3220

4. Yang JC et al. Clinical activity of afatinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring uncommon EGFR mutations: a combined post-hoc analysis of LUX-Lung 2, LUX-Lung 3, and LUX-Lung 6. Lancet Oncol. 2015 Jul;16(7):830-8.

5. NCCN clinical practice guidelines in Oncology: NSLCL2019,V2

6. https://www.astrazeneca.com/investor-relations/stock-exchange-announcements/2017/tagrisso-significantly-improves-progression-free-survival-in-the-phase-iii-flaura-trial-for-lung-cancer-27072017.html#

7. Yusoo Lee.et al. Abstract 3157:Osimertinib (AZD9291) is effective against NSCLC cells harboring EGFR exon 20 insertion mutations.2017 AACR Abstract

8. Hasegawa H et al. Efficacy of afatinib or osimertinib plus cetuximab combination therapy for non-small-cell lung cancer with EGFR exon 20 insertion mutations. Lung Cancer. 2019 Jan;127:146-152.

9. van Veggel B et al.J Afatinib and Cetuximab in Four Patients With EGFR Exon 20 Insertion-Positive Advanced NSCLC. Thorac Oncol. 2018 Aug;13(8):1222-1226.

10. Fang W et al. A Patient with EGFR Exon 20 Insertion-Mutant Non-Small Cell Lung Cancer Responded to Osimertinib plus Cetuximab Combination Therapy. J Thorac Oncol. 2019 Sep;14(9):e201-e202.


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<![CDATA[和斯坦福博士后夏炜教授一起聊聊做科研的那些事儿]]> 2019-09-05 11:05:27.0 新学期来临!新同学开题、写报告、正式实验;老同学忙着补数据、改论文、发文章......

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夏炜教授,博仕医美创始人、美国斯坦福大学博士后

20 年的整形美容外科临床经验,基本功扎实,技术全面,在手术、注射和激光,以及各种微创治疗领域颇有建树、具有独到见解和经历。

拥有 11 项国家自然科学基金课题与 2 项国家专利,发表论文共 81 篇,其中包括 15 篇 SCI,在整形美容外科科研方面拥有丰富的经验。

擅长项目:注射美容、面部软组织重塑年轻化、乳房整形和再造、毛发移植、女性私密整形

社会任职:中国非公立医疗机构协会微创美容分委会主任委员、中华整形外科学会微创美容学组副组长、中国整形美容协会脂肪医学分会副会长、中国整形美容协会毛发医学分会副会长、美国整形外科研究协会(PSRC)执行会员、国际美容整形外科学会(ISAPS)委员、全球华裔整形外科医师大会创始会员、《中国美容医学》编辑部副主任、《中华整形外科杂志》编委、《中国美容整形外科杂志》编委、美国 PRS GO 杂志编委、美国《PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY》审稿人

作为丁香播咖超人气专家讲者,夏炜教授曾经直播分享的《整形医生如何做好职业规划》讲座(点击即可观看),在线提问超 300 条,已超 10000 次学习。


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<![CDATA[超全面的用药指南,非常实用!]]> 2019-09-05 10:11:51.0 作者:Gcplive

来源:药评中心



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<![CDATA[肝癌合并门静脉癌栓,还能这么治疗!]]> 2019-09-04 20:25:14.0 肝细胞癌是肿瘤引起死亡的第 3 位原因。肝癌的特征是易于侵犯肝脏的血管系统, 包括大血管侵犯。当肝癌侵犯至门静脉系统时会引起门静脉癌栓(PVTT)。

肝癌合并门静脉癌栓影响肝癌患者的预后、肝癌复发以及治疗方法的选择,一直以来都是治疗的难点。目前巴塞罗那临床肝癌分期(BCLC)推荐对此类患者的唯一治疗方案为使用靶向药物索拉菲尼。

新辅助三维适形放疗(3DCRT)是一种高精度的放射治疗。它利用 CT 图像重建三维的肿瘤结构,通过在不同方向设置一系列不同的照射野,并采用与病灶形状一致的适形挡铅,使得高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致,同时使得病灶周围正常组织的受量降低。

随着该技术进展期肝癌中的应用,有相关研究报道新辅助放疗可减轻 PVTT 的严重程度,提高术后生存率。

基于此背景下,近日一项多中心、开放性随机实验的研究结果发表在 original 上。

研究方法 

该研究选取 2016 年 1 月至 2017 年 12 月,患有可切除肝癌合并门静脉栓塞的患者,随机分为手术切除组(82 人)和新辅助三维适形放疗后行手术切除组(82 人)。修改后的实体瘤疗效评估(mRECIST)用来评价疗效。

入组标准: 年龄 18 至 70 岁,HCC 通过细针穿刺活检确诊,或者通过欧洲肝病研究协会指南的无创标准确诊;原发性肝癌可切除,以及程氏分型 II / III 的 PVTT。

程氏分型

  • I 型癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支 

  • II 型癌栓侵犯至门静脉左支或右支 

  • III 型癌栓侵犯至门静脉主干 

  • IV 型癌栓侵犯至肠系膜上静脉

排除标准:过去 5 年内其他恶性肿瘤的病史,1 年进行过对 HCC 使用任何抗肿瘤治疗,有丙型肝炎病毒(HCV)或 HIV 感染。

肿瘤总体积定义为 CT 扫描下的动脉期体积及静脉期 PVTT 的充盈缺损面积。

在肿瘤总体积基础上向外增加 5-10 mm 为临床肿瘤体积(CTV)。计划靶体积(PTV)则在 CTV 基础上扩大 5 到 10 毫米边距,以补偿内部生理运动以及 CTV 的大小,形状和位置的变化。

PTV 的总剂量为 18 Gy,分次为 3.0 Gy,使用 6-MV X 射线和线性加速器,每周五次进行照射。在每次治疗之前,患者需用 CT 扫描,并通过应用图像引导的 RT 系统进行定位。

效果评估

  • PR:程氏分型中 PVTT 的降期或门静脉中明显的血流恢复被认为是部分缓解;

  • PD:程氏分型中 PVTT 的升期为进展期;

  • SD:其他为稳定期;

对于随机分配到手术组的患者,计划手术在 5 天内进行。进行放疗的患者在 3 D-CRT  结束后 4 周内对患者进行重新评估,无手术禁忌症,则评估后 5 天内行手术治疗。

研究结果 

研究的主要终点为两组的总生存率(OS),次要终点为无病生存率(DFS)以及 IL-6 与放射性相关的细胞因子水平。

放疗加手术组随访时间平均为 15.2 个月,手术组随访时间平均为 10.8 个月。

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数据可见,3 D-CRT  显着增加程氏 II/III 期 PVTT 患者的 OS 和 DFS 率。

3 D-CRT 后 PD 患者的血清 IL-6 基线水平显着升高,而 SD 患者的肝组织中 IL-6 基线表达水平显着高于进入缓解期的患者。

而 IL-6 的过度表达与其抗放射性相关,IL-6 可能成为预测细胞对放射反应的生物指标,此还需要进一步研究。

结    论 

尽管在 3 D-CRT  后有一部分患者会出现放射不良事件,但其确实可有效改善 HCC 和 PVTT 患者的生存率。同时 IL-6 可以作为预测这些患者对放射的反应的生物标志物。

参考文献

Wei Xubiao,Jiang Yabo, Neoadjuvant Three-Dimensional Conformal Radiotherapy for Resectable Hepatocellular Carcinoma With Portal Vein Tumor Thrombus: A Randomized, Open-Label, Multicenter Controlled Study. PMID:31283409

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<![CDATA[获批丨国内首个PD-1单抗伴随诊断检测试剂获批]]> 2019-09-04 20:25:11.0 2019 年 8 月 30 日, 中国国家药品监督管理局(NMPA)发布进口批件通知,正式批准丹麦 DAKO 公司生产的 PD-L1 检测试剂盒(免疫组织化学法)PD-L1 IHC 22C3 pharmDx(以下简称「DAKO 22C3」)的上市申请。

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该试剂盒的获批在国内创造了两个记录:第一,DAKO 22C3 是国内首个正式获批应用于临床诊疗的 PD-L1 检测试剂;其二,DAKO 22C3 是国内首个获批的 PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂类药物的伴随诊断试剂。  

DAKO 22C3 是标准

作为一种体外诊断技术, 伴随诊断有助于确定最有可能针对某种治疗药物产生应答的患者群体。目前共有五种 PD-L1 免疫组化检测试剂盒/抗体在美国获批上市( 22C3、28-8、SP263、SP142 和 73-10), 但至今唯有 DAKO 22C3 是被美国食品药品监督管理局(FDA)批准作为伴随诊断的 PD-L1 检测试剂 (其它 PD-L1 检测试剂目前均仅为补充诊断)。

DAKO22C3 是目前 NordiQC (北欧免疫组化质量控制机构) 通过率最高的抗体;同时,也因为其伴随诊断的重要角色,因此,目前在使用其它 PD-L1 检测试剂盒(比如 28-8 和 SP263) 时,都以 DAKO 22C3 试剂盒作为一个标准来比对。

PD-L1 检测关乎疗效

近四年来, 以 PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂为代表的肿瘤免疫治疗药物(以下简称「PD-1 单抗」)为恶性肿瘤治疗带来了颠覆性的革命,但这些药物单药治疗的总体应答率仅在 20% 左右,仅有部分患者可从中获益。伴随诊断可帮助医生筛选出最有可能从 PD-1 单抗治疗中获益的人群。

来自KEYNOTE-042和KEYNOTE-189的研究结果都显示,PD-L1表达的高低与免疫治疗的疗效密切相关:无论是单药一线治疗NSCLC,还是联合化疗治疗非鳞NSCLC, PD-L1表达越高,免疫治疗给非小细胞肺癌患者带来的获益也就越高。因此,PD-L1的检测十分重要。

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表 1:KEYNOTE-042 临床研究的 PD-L1 分层研究结果显示,帕博利珠单抗单药一线治疗无 EGFR/ALK 驱动基因突变的 NSCLC(包括鳞和非鳞 NSCLC) 带来的 OS 获益程度与 PD-L1 表达成正相关,PD-L1 表达越高,OS 获益越大,死亡风险降低幅度越大。

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图2:KEYNOTE-189研究中的PD-L1分层OS数据结果显示PD-L1表达越高,帕博利珠单抗联合含铂化疗方案一线治疗非鳞NSCLC带来的总生存获益越大。

目前, PD-L1 表达水平评估是目前临床研究和验证最广泛,认可度最高的 PD-1/PD-L1 抑制剂疗效预测标志物。

2019 年 4 月,美国 FDA 基于 KEYNOTE-042 大型 III 期临床研究结果,批准帕博利珠单抗用于治疗 PD-L1 表达阳性(TPS ≥ 1%)的 III 期不可手术,或不适合放化疗治疗,或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗方案。研究结果显示 PD-L1 高表达 (TPS ≥ 50%) 的患者中, 帕博利珠单抗的客观有效率达到 39.5%。 

自 2015 年开始, DAKO 22C3 已相继被 FDA 批准作为帕博利珠单抗治疗晚期非小细胞肺癌、胃癌、尿路上皮癌、宫颈癌、头颈部鳞癌和食管鳞癌的伴随诊断。

国内肿瘤免疫治疗进入精准时代

由广东省人民医院终身主任,广东省肺癌研究所(GLCI)名誉所长的吴一龙教授牵头开展的 KEYNOTE-042 研究中的中国亚组和中国扩展人群的研究结果将在即将召开的世界肺癌大会期间(9 月 7 日-10 日)发布;基于 KEYNOTE-042 研究结果的帕博利珠单抗单药一线治疗 PD-L1 表达 ≥ 1% 局部晚期或转移性 NSCLC 适应症申请也已于 2018 年年底递交 NMPA, 有望在今年获批,成为国内第一个要求 DAKO 22C3 检测作为伴随诊断的肿瘤免疫治疗适应症。

吴一龙教授在 2018 年 CDE 正式受理帕博利珠单抗单药一线治疗 NSCLC 适应症时曾表示:

如果 22C3 抗体 PD-L1 检测作为伴随诊断与帕博利珠单抗单药一线治疗同步获批,这将是国内肺癌治疗史上的一个里程碑!我们在小分子分子靶向治疗 NSCLC 的经验告诉我们对于驱动基因的精准判断可以指导治疗方案的制订,因此,精准诊断是实施靶向治疗的前提;而免疫单药治疗并非对所有 NSCLC 患者有效,因此,精准诊断同样不可或缺。

i 成立于2003年1月的Nordic immunohistochemical Quality Control(北欧免疫组化质量控制机构), 简称NordiQC,是欧洲一个非赢利的免疫组化质量评估机构,被国际公认为是免疫组化质量保证的领导者和权威性的病理实验室认证组织。

ii PD-L1蛋白应用TPS(Tumor Proportion Score)来定义,即呈现部分或完整细胞膜染色的可视肿瘤细胞的百分率。

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<![CDATA[乳腺癌是否转移,竟要看肠道菌群的脸色?]]> 2019-09-04 20:25:09.0 胃肠道是人体细菌的主要定植部位,约 90% 的细菌分布于此,且肠道微生物的分布具有多样性和复杂性的特点,从胃到结肠的细菌数量以及种类逐渐增加,并且每个部位分布的优势菌种也有所不同。

以往关于肠道细菌的各项研究往往都仅仅围绕肠道类疾病,如克罗恩病、结直肠癌等。

肠道菌群影响免疫治疗的效果

近年来,免疫治疗成为抗癌领域取得新进展的突破口,越来越多的研究表明,肠道细菌与人类各类系统疾病都息息相关。2015 年,《科学》杂志发表的两篇重磅论文正式点燃了肠道菌群和免疫治疗关系的研究。两国不同的团队相继用类似的方法,在小鼠模型中证明了「肠道菌群对 PD-1 类免疫疗法是否起效起到决定性作用」。

严肃敲黑板 !!!不是简单的影响,而是极其重要的作用!

看似毫无任何联系的肠道菌群,竟然能够决定免疫药物对皮肤癌、肺癌、肾癌、膀胱癌等肿瘤会不会起效!也就是肠道菌群对肿瘤免疫治疗效果有着巨大影响。

乳腺癌是否转移竟要看肠道菌群的脸色?

近日,发表在 Cancer Research 上的一项研究表明继续佐证了这一结论,肠道菌群失调竟然与激素受体阳性乳腺癌的侵袭性增加有关。

激素受体阳性乳腺癌约占所有乳腺癌亚型的 65% 左右,内分泌治疗是这类乳腺癌患者最主要的治疗方式之一。

这项研究使用了激素受体阳性的乳腺癌小鼠模型,证明了在肿瘤发生之前的肠道菌群失调与循环肿瘤细胞数量的增加有关,同时这也与随后的引流淋巴结在乳腺癌转移以及乳腺癌的肺转移有关,表明肠道菌群失调的确与激素样阳性乳腺癌的侵袭性增加有关。

研究随后探索了联系两者的具体机制,研究发现,在肠道菌群失调的激素受体阳性乳腺癌小鼠中,肿瘤进展期的乳腺的早期炎症反应更为明显、持续。同时还能够促进小鼠全身以及局部的肿瘤微环境中的纤维化以及胶原沉积,并能诱导肿瘤对骨髓和乳腺的浸润。肠道菌群失调通过这些途径导致激素阳性乳腺癌患者肿瘤侵袭性增强。

为了进一步验证这一观点,研究人员还使用了不可吸收、直接靶向肠道菌群的抗生素和肠道菌群失调小鼠的粪便微生物移植来破坏原有乳腺癌小鼠的肠道菌群,证明了肠道菌群失调和乳腺癌侵袭性之间的关系。

这项研究首次证明了肠道菌群和乳腺癌侵袭性之间的关系,研究人员认为肠道菌群在未来或能成为乳腺癌肿瘤侵袭性的生物标志物,甚至作为促肿瘤相关炎症的治疗靶标。

肠道菌群与雌激素的代谢

对于绝经后妇女来说, 体内循环雌激素的多少其中一部分取决于雌激素的肝肠循环, 而部分肠道细菌对排入肠道胆汁中的结合雌激素进行去结合, 使去结合产物更容易进入肝肠循环, 因而导致体内雌激素及雌激素样物质浓度升高, 最终使乳腺癌的患病几率上升。

肠道细菌对食物的酵解作用与乳腺癌

膳食雌激素 (植物雌激素) 是一种外源性雌激素, 它与体内的雌激素受体竞争性结合, 但与内源性雌激素不同的是, 它可以降低乳腺癌的发病风险。肠内酯就是一种植物雌激素, 是肠道细菌对木脂素的发酵产物。研究人员认为, 肠内酯或可成为一种抑制乳腺癌细胞增殖的药物。

肠道菌群介导的免疫反应与乳腺癌

研究发现,肠道菌群可以通过影响 T 细胞、中性粒细胞及其相关炎症因子与肿瘤的发生发展相联系。

不禁就有人追问,小鼠模型中是这样的,临床患者中也可以得出这样的结论么?答案是:必然的!

肠道菌群在患者抗癌治疗中的作用

去年,三篇关于真实癌症患者的研究数据同样也在《科学》杂志上陆续发表,证实了肠道菌群在抗癌治疗中的重要作用。其中法国的一篇文章研究了肺癌、肾癌和膀胱癌患者对免疫治疗的反应。

研究显示,如果患者在免疫治疗前后(治疗前两个月+治疗开始后一个月)使用过广谱抗生素,让体内细菌,包括肠道菌群紊乱,免疫治疗效果就非常差。无论是无进展生存期,还是总生存期,都显著低于没有使用广谱抗生素的患者。这提示,一个健康完整的肠道菌群环境,对于抗癌免疫治疗是非常重要的,保持健康的肠道菌群可以帮助患者对抗癌症。

简而言之,肠道菌群和免疫系统关系密切,对肿瘤免疫治疗效果影响巨大。

补充「益生菌」,需谨慎!


肠道菌群的重要性被发现后,市面上的益生菌公司多如牛毛,鱼龙混杂。

值得注意的是,到目前为止,还没有任何双盲临床试验的数据证明补充某种益生菌,能够改善肿瘤治疗效果的患者,能延长患者生存期。

科学界对到底什么菌能增强抗癌免疫疗法效果,依然没有共识,很多临床试验正在进行。对于中国患者,数据更是少得可怜。同时,不同的环境和生活习惯,可能需要补充完全不同的益生菌。

甚至《科学》里有数据显示,一些常年补充益生菌的患者的整体生存期并不比其他人更好,有一小撮人甚至更差。究其原因是,常年补充益生菌的人,体内的肠道菌群比较单一。

均衡饮食,保持肠道菌群多样性才是最最最关键之处,不能盲目跟风补充益生菌!

参考文献:

1.Buchta Rosean C, Bostic RR, Ferey JCM, et al. Pre-existing commensal dysbiosis is a host-intrinsic regulator of tissue inflammation and tumor cell dissemination in hormone receptor-positive breast cancer. Cancer Res. 2019 May 7. pii: canres.3464.2018. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-18-3464.

2.The Diversity of Gut Microbiome isAssociated With Favorable Responses to Anti-Programmed Death 1 Immunotherapy inChinese Patients With NSCLC. J Thorac Oncol. 2019 Apr 23.

3.Lee ES, Han W, Kim MK, Kim J, Yoo TK, Lee MH, et al. Factors associated with late recurrence after completion of 5-year adjuvant tamoxifen in estrogen receptor positive breast cancer. BMC Cancer 2016;16:430

4.POUTAHIDIS T,et al. Dietary microbes modulate transgenerational cancer risk[J]. Cancer Res,2015,75(7):1197-1204.

5.The commensal microbiome is associated withanti-PD-1 efficacy in metastatic melanoma patients. Science. 2018 Jan 5;359(6371):104-108.

6.Increased diversity with reduced"diversity evenness" of tumor infiltrating T-cells for the successfulcancer immunotherapy. Sci Rep. 2018 Jan 18;8(1):1058.

7.Immunotherapy: Gut bacteria modulateresponses to PD-1 blockade. Nat Rev Clin Oncol. 2018 Jan;15(1):6-7.

8.Gut microbiome influences efficacy ofPD-1-based immunotherapy against epithelial tumors. Science. 2018 Jan5;359(6371):91-97.

9.Gut microbiome modulates response toanti-PD-1 immunotherapy in melanoma patients. Science. 2018 Jan 5;359(6371):97-103.



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<![CDATA[全方位解读:梅毒]]> 2019-09-04 20:25:02.0 梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病,主要通过与感染者的黏膜病损直接接触(通常是性接触)传染。当病原体在血液播散时,患者的其他体液也具有传染性。自 2000 年以来,西方国家的梅毒发病率上升了 300%。

尽管多数感染发生在男-男性行为者中,男-女性行为者中感染亦不少见。此外,梅毒还会导致不可逆的视力丧失等严重并发症,所以临床实践中应警惕这类性传播疾病。为此,加拿大渥太华医院传染病科 Patrick O'Byrne 教授对梅毒这一性传播疾病进行了全方位解析,旨在帮助临床医生认识并掌握该病的诊治预防策略。该综述文章于近期发表在《英国医学期刊(BMJ)》上,现将主要内容编译如下。

感染表现

梅毒感染症状多种多样(见表 1),对于性活跃且主诉生殖器病变者,应警惕此类感染。

表 1 梅毒在不同感染阶段的临床表现
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诊断方法

检出梅毒螺旋体的方法包括:暗视野显微镜检查病损、直接荧光抗体检测或聚合酶链反应。上述检测方法应用范围并不广泛,所以目前诊断主要依靠血清学检查。首先进行螺旋体筛选试验,如酶免疫测试(EIA)或化学发光免疫分析(CLIA)检测螺旋体抗体。

若筛选试验阳性,再进行确认性的螺旋体试验,通常进行梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)。若两项试验均为阳性,可确诊梅毒感染。此后,通过快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(一种定量的非螺旋体试验)用于检测疾病活动和评估疗效。

螺旋体筛选试验往往最先有反应,通常在硬下疳出现 2 周内检测阳性。然而,对于检测结果阴性的表现有梅毒样症状或有高风险接触者,应当在 2 到 4 周后再次进行检测。

RPR 试验可在硬下疳出现后长达 4 周仍为阴性,因此一期梅毒患者该项检测常为阴性,而二期梅毒患者中该项检测的敏感性可达 98-100%。然而,由于 RPR 是一项非特性组织损伤检测方法,所以除了梅毒以外还有其他原因导致检测结果阳性。

在没有治疗的情况下,潜在感染以后 3 个月非螺旋体试验呈阴性,可有效排除新发梅毒感染。值得注意的是,螺旋体试验不能区分感染治疗的疾病活动反应与终身阳性反应(见表 2)。

表 2 梅毒诊断试验结果解读
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梅毒分期不能仅凭实验室结果,还需病史和体格检查。一期梅毒和二期梅毒有临床症状;早期潜伏期梅毒和晚期潜伏期梅毒一般没有症状。仔细识别出患者未留意到的症状十分重要,应当包括全面的肛门生殖器检查和皮肤科检查。早期潜伏期梅毒的分期标准见表 3。

表 3 早期潜伏期梅毒的分期标准
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未定论检测结果的处理

一般来说,未定论检测结果多来自感染早期或晚期感染的抗体水平减低时。最常见的检测结果组合如下:

  • RPR 阳性+螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阴性+确认试验(TPPA)阴性,提示 RPR 结果为假阳性;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)阴性+RPR 阴性,提示可能为假阳性,也可能为早期感染;

  • 螺旋体筛选试验(CLIA/EIA)阳性+确认试验(TPPA)不确定+RPR 阴性,可能表示既往经治疗的感染或新发感染以后抗体水平减低时。

当检测结果无定论时,临床医生应当询问患者既往梅毒感染史和治疗史,如果有可能为早期梅毒,应在 2 到 4 周后再次检测。若结果未改变,结果应结合病史解读,包括晚期未治疗感染的可能性、经治疗的感染,或来自中非、南非、东南亚和非洲流行病国家成人的非性病螺旋体病。

推荐治疗方案

表 4 梅毒推荐治疗方案
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随访

由于梅毒没有治愈试验,所以 RPR 转化为非反应性即为成功治愈的最佳判断依据。患者应在开始治疗时进行检测,在 6 个月和 12 个月时重复检查监测病情。目前没有临床数据指导治疗后 RPR 滴度的解读,指南主要依据专家意见,表 5 所示为欧洲、英国、美国、加拿大和 WHO 指南。

表 5 梅毒治疗评价
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<![CDATA[除了降血脂,他汀类药物竟也可降低肝癌患病风险 !]]> 2019-09-04 10:31:34.0 随着生活水平的提高,越来越多的人罹患高脂血症。随之而来的是使用他汀类药物的人也越来越多。

有趣的是,既往有研究表明了他汀类药物的使用与肝癌的发病风险呈负相关。先前研究表明,他汀类药物使用者较之非使用者,肝癌发生率降低 40-50%

然而这些研究存在相当大的异质性,并不能确定这类药物可以降低肝癌的发病率以及可以降低何种类型肝癌的发病率。

在此背景上,来自英国的 Kim Tu Tran 医生团队通过两项研究,进一步研究了他汀类药物的使用与原发性肝癌风险之间的关系。结果发表在近期的 International Journal of Cancer 上。

研究一 病例对照研究 

研究方法
研究者用苏格兰基层医疗临床信息网络病例对照研究。分析对象包括:1999 年至 2011 年第一诊断为原发性肝癌(包括肝细胞癌和肝内胆管癌)的患者。研究者根据年龄、性别等设置了 5 组对照。对照组无肝癌以及其他肿瘤。研究者纳入分析的他汀类药物包括阿托伐他汀,氟伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀,辛伐他汀,西立伐他汀。此外研究者还统计了样本中质子泵抑制剂,组胺 2 受体拮抗剂,β-肾上腺素能受体阻断药,非甾体抗炎药和阿司匹林的使用情况。研究结果研究分析的数据包括生活方式中肿瘤发生的风险因素,包括吸烟状况,饮酒状况,以及 BMI 。结果显示,肝癌患者较之对照组,他们暴露在吸烟、酗酒、糖尿病、脑血管疾病、脑血管意外、肝病病史以及阿司匹林和质子泵抑制剂服用史的数量更高。肝癌患者组和对照组使用他汀类药物的比例相似。在调整潜在危险因素(如吸烟、肥胖、酗酒等)对数据的影响后,研究者发现他汀类药物使肝癌风险降低 39% 然而,研究者根据糖尿病史和他汀类药物使用史进一步分析,发现他汀类药物与肝癌风险负相关这一结论只见于非糖尿病患者和未使用阿司匹林的患者同时研究结果还显示他汀类药物降低肝癌发生的作用与暴露持续时间正相关。与其他类型的他汀类药物相比,辛伐他汀与肝癌风险呈负相关的程度更大。研究二 问卷调查 

研究方法
研究者还进行了一项前瞻性队列研究。参与者通过调查问卷的方式报告他汀类药物使用史。通过在线问卷收集人口统计和生活方式因素,包括年龄,性别,合并症,吸烟状况,饮酒状况和其他药物使用(同第一项研究),BMI。在 471851 例患者中,随访期间内有 182 例罹患肝癌。肝癌患者多为老年人,男性,来自经济状况不佳的地区,同时伴有吸烟,酗酒,肥胖,患有糖尿病,高血压,心绞痛,心肌梗塞,心力衰竭,中风,肝硬化,肝炎,并服用硝酸盐,阿司匹林,质子泵抑制剂和组胺 2 受体拮抗剂等肿瘤发生的风险因素。参与者中有395301 名他汀类药物使用者中,其中有 137 名患者出现肝癌,而 76,550 名无他汀类药物使用史的参与者中有 45 名出现肝癌。与第一项分析中观察到的类似,在调整风险因素的影响后,他汀类药物使用可以使肝癌风险降低 36%同时,研究者还发现风险降低最明显的是肝细胞癌,但肝内胆管癌风险并无降低。 

 结   论 

通过两项研究可以发现,服用他汀类药物确实可以降低肝细胞癌的发病风险,既往国内外也有相关研究证明了他汀类药物对降低部分恶性肿瘤发病的风险,尤其是在肝病,乙肝患者中作用比较明显。他汀类药物对肝癌抑制的具体作用机制尚不明确,可能与干扰细胞信号转导通路有关。

本文首发:普外时间
作者:潘畅 责任编辑:刘海洋 | 研小茜投稿及转载:yanxiaoqian@dxy.cn
题图:站酷海洛 Plus

参考文献Tran Kim Tu,McMenamin Úna C,Statin use and risk of liver cancer: Evidence from two population-based studies.Int J Cancer.2019VN,PMID:31112291                        

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<![CDATA[中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)]]> 2019-09-04 10:11:32.0  《中国老年胶质瘤患者术前评估专家共识(2019)》目前已在《协和医学杂志》2019年7月全文发表,该共识由“中国医师协会脑胶质瘤专委会老年胶质瘤学组”成员共29人共同协议完成,由老年胶质瘤学组组长,北京协和医院神经外科马文斌教授执笔。共识以国际、国内循证医学为基础,围绕老年胶;方面及评估内容进行了总结,旨在确保更好地对高龄患者实现精准医疗及个体化医疗。

 共识主要采用系统综述的形式(文献检索及筛查步骤见图1),对目前老年胶质瘤患者关于手术方案的选择的相关研究进行了归纳总结,并着重对该患者群体的术前评估方向及具体的评估方法进行了进一步探讨。以下对共识内容进行简单介绍。

1老年胶质瘤患者手术方式的选择:

对手术方式的选择目前主要的依据是NCCN指南及我国的《脑胶质瘤诊疗规范(2018年版)》,指南及诊疗规范指出,对于年龄大于70岁的GBM患者,如患者可耐受,行病灶全切除者较部分切除病灶能够得到更满意的生存期。但对于病灶全切除及活检手术的比较,二者并未明确说明,但目前亦有相应研究对该问题进行了探索,详细内容可见共识原文。
 

2老年胶质瘤患者术前评估意义及内容:

由于病灶切除对老年患者的生存期能够起到明显的延长作用,但并非所有的老年患者均能耐受该术式,故在术前对患者耐受程度的评估就显得尤为重要。共识通过对已有的证据进行分析,得出了对老年胶质瘤患者术前可进行评估的方向,主要包括一般情况,认知能力,合并症,虚弱指数,日常生活能力,生活质量,营养状态以及实验室检查指标等。同时,考虑到当前相当一部分老年人并不合并复杂的合并症,共识认为,在对老年患者进行系统性术前评估前,可对老年患者进行初步的筛查,对于筛查结果显示低风险者,可考虑进行手术治疗。下面对术前筛查及各评估内容进行简要介绍,详细内容可见共识原文。

1老年评估筛查

对于不合并复杂合并症的老年胶质瘤患者,可先对其进行术前筛查,如筛查结果显示无明确风险,则在综合患者临床特点后可考虑行手术治疗;如发现存在风险,则应进一步完成更加系统全面的评估,评估内容如下文中所述。可供筛查用的评估量表主要包括老年评估8项问卷(Geriatric-8,G8),简明老年人综合评估(aCGA),虚弱老年人筛查(VES-13)等,上述量表在除颅内肿瘤外的其他老年肿瘤患者中已有所应用,且临床意义已较为明确,故共识建议未来可在老年胶质瘤患者中开展应用。

2认知评估

认知评估是老年胶质瘤患者的术前评估中十分重要的组成部分。研究显示癌症本身即可对老年患者的认知功能造成影响,且目前已有在胶质瘤患者中开展的研究显示其与老年患者的长期预后情况相关,并可作为该患者群体术后预后情况的独立预测因素,因此,在老年胶质瘤患者群体中开展该项评估具有较为明确的意义。共识对目前已有的在老年胶质瘤患者中进行的认知相关研究进行了较为系统全面的总结,从循证的角度证实了该评估项目对目标群体的重要性。共识推荐目前国际、国内常用的认知评估工具,即简易精神状态检查(mini mental status examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)作为量化认知状态的工具。

3合并症情况

考虑到老年患者较一般成年患者的合并症较多,情况较为复杂,且合并症多可能对生存期产生直接影响,故术前需对老年人合并症情况进行评估。目前,无论是针对老年胶质瘤或是老年群体的其他癌症患者,对合并症的研究均较为广泛,故共识主要对目前在老年胶质瘤患者中的研究进行了总结,研究结论提示患者的合并症情况与生存期显著相关,且该项评分可以作为对患者生存的预测因子。共识推荐使用查尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index,CCI)对患者的合并症情况进行具体量化。


4虚弱状态

在老年综合评估体系(CGA)中,虚弱状态的评估是具有老年特色而不可或缺的一部分,现已在老年医学科病房广泛开展,但目前在神经外科尚未推广。有研究者针对老年胶质瘤患者虚弱状态与治疗的选择进行了相关研究,发现患者的虚弱状态与治疗的选择,住院时间的长短等均相关,并且在治疗前对虚弱状态进行评估一定程度上会影响临床工作者治疗方案的选择。共识在对上述研究进行介绍的同时推荐简单易行的虚弱程度量表(Frail Scale)对该项目进行评估。


5生活质量

虽然目前已有的研究显示生活质量尚不足以作为胶质瘤患者生存期的独立预测因子,但结果提示该项目与患者的预后确实具有一定的相关关系。综合目前国际上各项大型临床研究,生活质量已逐渐被越来越多的研究者们选择为除生存期外的重要结局指标之一,该趋势突出了生活质量的重要性,故指南推荐对老年胶质瘤患者进行该项目的评估。该项评估推荐采用目前国际上常用的量表,即生活质量问卷(Quality of Life Questionnaire-Core30,QLQ-C30),同时考虑到胶质瘤的特殊性,亦推荐将针对脑肿瘤患者的分量表QLQ-BN20与QLQ-C30联合应用。


6营养状态

营养状态是CGA的重要组成部分之一,但目前尚未在老年胶质瘤中展开大规模的研究。从其他癌肿老年患者的相关研究中可知,营养状态为老年癌症患者生存期较短的危险因素,可能在不易察觉的情况下对老年患者产生较大的影响,同时亦会改变患者对治疗的耐受,故共识推荐将营养状态纳入系统性评估体系。推荐使用简明营养状态量表(mini-nutritional assessment,MNA)对患者的营养状态进行评估。


7内科相关情况评估

该项评估内容与合并症状态评估意义相近,但临床意义更大且更为具体化,主要包括心血管系统、呼吸系统、泌尿系统及内分泌系统四项内科相关的内容,对于内科情况无法耐受手术的老年胶质瘤患者,并不能明确手术可使患者获益,因此该项评估对治疗手段的选择具有明确的意义。


8实验室检查指标评估

术前对患者进行血液学检查是常规步骤,而血液学检查的其中一些指标对患者的预后可起到一定的预测作用,血红蛋白和血清白蛋白水平能够提示患者的营养状态,血浆纤维蛋白原可作为炎症反应和癌症进展的调节因子,而炎症因子指标则正逐渐成为了肿瘤评分的一部分。故共识建议将上述指标结果的分析纳入评估体系当中。


9老年综合征和照顾者

老年综合征是指由多种疾病及多种原因造成的同一临床表现或问题的症候群,包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄等,如临床认为必要,可对各项单独进行评估。同时对于老年患者而言,其照顾者也发挥着至关重要的作用。照顾者在整个病程中不仅仅担任着处理各种紧急情况的角色,还进一步对患者的精神情绪、生活质量,甚至生存时间产生巨大的影响,虽然目前针对胶质瘤的照顾者相关研究尚少,但因其具有明确的影响力,故共识建议将该照顾者因素纳入评估的一部分。


老年胶质瘤患者是胶质瘤患者群体中非常特殊的一类,无论在发病率、总生存期或是治疗的选择上均与一般成年患者差异显著,考虑到患者群体数量之多以及我国当前社会老龄化趋势的日益显著,进行老年胶质瘤患者的各项治疗前评估势在必行。结合目前循证医学证据 (术前评估相关文献见表2,术前评估筛查相关文献见表3),对老年胶质瘤患者进行包括认知功能、合并症、虚弱性、生活质量、营养状况、实验室指标在内的全面评估,可以帮助临床工作者制定更加合适、合理、准确的治疗策略。

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目前,术前评估工作已在北京协和医院神经外科这一中心逐渐展开,并且得到了相关科室的认可和支持,随着该评估体系的不断系统化和规范化,未来可考虑面向全国老年胶质瘤患者进行推广,从而更好地实现治疗的个体化,精准化。


 

 

 

 

专家简介

马文斌 教授

 

► 马文斌,中国医学科学院北京协和医院 主任医师,博士生导师,神经外科主任

► 专业方向:神经肿瘤外科及综合性治疗,对恶性胶质瘤/转移瘤的化疗,分子靶向治疗,耐药复发及基因治疗研究有较深入研究

► 社会任职:中华医学会神经外科分会 神经肿瘤学组组员;中国抗癌协会胶质瘤专业委员会 副主任委员;中国医师学会胶质瘤专业委员会老年学组组长


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<![CDATA[中性粒细胞升高 ,难道都是感染 ?]]> 2019-09-04 10:07:48.0 白细胞分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞。前三种因其胞质内含有嗜色颗粒,所以称为粒细胞。白细胞是人体与疾病斗争的“卫士”。当病菌侵入人体体内时,白细胞能通过变形而穿过毛细血管壁,集中到病菌入侵部位,将病菌包围﹑吞噬。如果体内的白细胞的数量高于正常值,很可能是身体有了炎症。但是不一定是感染,今天我们就其中的中性粒细胞(N)来谈谈其升高和降低的原因

1正常参考值

中性粒细胞百分比:0.400.7540%75%);中性粒细胞绝对值:1.806.30)×109/L(等于白细胞总数×中性粒细胞% 

2生理性中性粒细胞增多

饱餐、激动、剧烈运动、高温、严寒可使N暂时性升高

新生儿、月经期、妊娠5个月以上可增高

生理性增多都是—过性的,不伴有白细胞质量变化

3病理性中性粒细胞增多

原因很多,大致归为反应性增多异常增生性增多两大类:反应性增多是机体对各种病因刺激的应激反应,动员骨髓贮存池中的粒C释放或边缘池粒C进入血循环。因此,增多的粒C大多为成熟的分叶核粒C或较成熟的杆状核粒C,而异常增生性增多为造血组织中原始或幼稚粒C大量增生,释放至外周血中的主要是病理性粒C

 ① 急性感染或炎症

中性粒细胞升高最多见原因,尤其化脓性球菌引起的局部炎症或全身性感染,此外,大肠杆菌绿脓杆菌、真菌等,病毒如流行性出血热,乙脑、狂犬病,立克次体如斑诊伤寒,螺旋体如钩体病,梅毒、寄生虫如肺吸虫。增高程度与病原体种类,感染部位和程度以及机体的反应性有关。

②广泛的组织损伤或坏死

严重外伤、手术、大面积烧伤、心梗、肺梗……

③急性溶血

RBC大量破坏导致相对缺氧,以及RBC破坏后的分解产物刺激骨髓贮存池中的粒细胞释放。

④急性失血

可能与大出血所致的缺氧和机体的应激反应,动员骨髓贮存池中的血细胞释放有关。

⑤急性中毒

酸中毒、尿毒症、铅中毒、汞中毒等

⑥恶性肿瘤  

非造血系统恶性肿瘤有时可出现持续性WBC增高,以N为主,可能的机制为:

a. 肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨髓中的粒细胞释放

b. 某些肿瘤如肝Ca、肾Ca等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成因子

c. 恶性肿瘤骨髓转移破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用

异常增生性增多见于粒细胞白血病,骨髓增殖性疾病、AMLCML 

4中性粒细胞减少

中性粒细胞绝对值1.5×109/L粒细胞下降;

中性粒细胞绝对值0.5×109/L粒缺

①感染性疾病

病毒感染:流感、麻诊、风诊、肝炎细菌:伤寒,严重的细菌感染如粟粒性TB年老:慢性消耗疾病或晚期恶性肿瘤伴感染→预后差

②血液系统疾病

AA、粒缺  非白血性白血病  恶性贫血、PNH

③物理  化学因素 放射线、核素、毒物、药物

④单核-巨噬C系统功能亢进,脾亢

⑤其它 SLE  过敏性休克

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<![CDATA[2019 下半年,这 7 个重磅生物药将在中国上市]]> 2019-09-04 09:58:05.0 来源:Insight 数据库

2019 年上半年恒瑞的卡瑞利珠单抗、GSK的贝利尤单抗、豪森聚乙二醇洛塞那肽注射液辉瑞的达克替尼礼来的巴瑞克替尼...创新药接连获批

Insight 也预测了 2019 年下半年即将获批的创新药、仿制药,那么 2019 年下半年又有哪些重磅生物药将在中国获批上市?


Insight 数据库筛选了 7 个预计 2019 年获批的生物药,分别是:

  1. 三生国健的曲妥珠单抗生物类似物

  2. 万泰沧海生物的二价 HPV 疫苗

  3. 齐鲁制药的贝伐珠单抗生物类似物

  4. 智飞生物的重组结核杆菌融合蛋白(EC)

  5. 百济神州的替雷利珠单抗注射液

  6. 海正/百奥泰生物的阿达木单抗生物类似物

  7. 沃森生物的 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗


三生国健药业曲妥珠单抗生物类似物

原研厂家:罗氏
竞争首个国产的企业三生国健、复宏汉霖

曲妥珠单抗,是一种分子靶向治疗药物,通过与 HER-2 受体结合,能够精确治疗 HER-2 扩增的乳腺癌患者,降低乳腺癌术后复发率,被誉为乳腺癌患者的救命药。

该品种为罗氏旗下王牌药品,最早于 1998 年 9 月 25 日获得美国 FDA 批准上市。长期占据了药物销售 TOP10 的名单,2018 年全球销售额近 70 亿美元,Insight 销售数据显示 2017 国内销量 25.6 亿元。

该品种国内竞争非常激烈,Insight 数据库显示,目前有 13 家药企在研,其中三生国健和复宏汉霖冲在上市第一梯队;从申报上市时间来看,三生国建要早 7 个月申报,如无意外将成为国内该品种首个获批生物类似物。

目前,三生国健该受理号处于补充资料第一轮,同时临床试验现场核查已完成,预计 Q4 获批。

厦门万泰沧海生物二价 HPV 疫苗

原研厂家:葛兰素史克国产即将获批企业厦门万泰沧海生物

重组人乳头瘤病毒 16/18 型双价疫苗,即俗称的二价 HPV 疫苗。目前,在国内上市的 HPV 疫苗,包括葛兰素史克 (GSK)2 价(希瑞适)、默沙东 4 价(佳达修)和 9 价 HPV 疫苗,均为进口疫苗。

从市场销售数据上看,葛兰素史克希瑞适在中国获批上市后, 2017 年销售额达到 1.34 亿英镑,同比增长了 65%。默沙东的四价佳达修 2017 年 5 月在中国获批上市后,目前共计签发 661.9756W 支;默沙东的九价 215.6612 W 支。

厦门万泰沧海生物的二价 HPV 疫苗若成功获批上市,将成为国内首个上市的国产宫颈癌疫苗;目前,除了这款二价 HPV 疫苗,万泰沧海的九价重组 HPV 疫苗也进入 II 期临床。

目前,该受理号处于补充资料第三轮,预计 Q4 获批。

齐鲁制药贝伐珠单抗生物类似物

原研厂家:罗氏竞争首个国产的企业:齐鲁制药、信达生物

贝伐珠单抗是一种人源化抗 VEGF 单克隆抗体,是罗氏旗下的全球首个可广泛用于多种瘤的抗血管生成药物,通过阻断 VEGF 而抑制肿瘤的血管新生,切断肿瘤区域的供血,抑制肿瘤的生长和转移,从而产生抗肿瘤作用。

该药于 2004 年首次获 FDA 批准, 作为罗氏单抗三巨头之一,该药称霸销售榜多年,2018 年全球市场销售额约为 68.49 亿瑞士法郎。Insight 销售数据显示,2017 年贝伐珠单抗国内销售额约为 15 亿元。

Insight 数据库显示,目前国内 3 家企业而处于上市申请中,17 家处于临床试验中,10 家处于批准临床状态,还有 3 家刚申请临床,竞争十分激烈。



目前齐鲁、信达处于上市第一梯队,其中齐鲁已完成临床试验现场核查,处在生产现场检查阶段,预计将在 Q3 获批


智飞生物重组结核杆菌融合蛋白
首家国产的企业智飞生物

重组结核杆菌蛋白 (EC) 主要用于结核杆菌感染筛查,亦可用于鉴别卡介苗接种与结核杆菌感染;区分卡介苗接种后阴转或未感染结核杆菌、卡介苗接种后维持阳性、结核杆菌感染这三类人群,以便给不同类型人群分别接种不同类型疫苗等。

早在今年 3 月,国家知识产权局颁发商标注册证,重组结核杆菌融合蛋白 (EC) 注册商标名称为「宜卡」,有效期从 2019 年 2 月 7 日至 2029 年 2 月 6 日。

此前,据智飞生物有关负责人介绍,「宜卡」为国内首家完成重组结核杆菌鉴别用体内诊断试剂的Ⅲ期临床研究,与国外研究处于同一阶段。该品种获批后,未来市场空间广阔。

目前该受理号完成第一轮补充资料,预计将在 Q4 获批。

百济神州替雷利珠单抗

国产第 4 家百济神州

替雷利珠单抗(BGB-A317)是由百济神州自主研发的一种 PD-1 单克隆抗体, 目前国内申报上市的适应症为霍奇金淋巴瘤(2018 年 8 月申报)和尿路上皮癌(2019 年 7 月申报)。

目前,国内已上市的 PD-1 单抗共 5 个,分别是进口的 K 药和 O 药,国产的信迪利单抗、特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗;百济神州替雷利珠单抗将成为国内第 6 个上市的 PD-1 药物。


目前替雷利珠单抗已完成生产现场检查,离开补充资料任务,预计将在 Q4 获批。

海正/百奥泰阿达木单抗注射液

原研厂家:艾伯维
竞争首家国产的企业浙江海正、百奥泰

阿达木单抗,是全球首个获批上市的全人源抗肿瘤坏死因子单克隆抗体。2002 年先后在美国和欧盟等地区获批用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、等 17 种不同适应症。

2018 年,修美乐在全球的销售额达到了 199 亿美元,上市至今已累计销售超 1000 亿美元,从 2012 年开始,修美乐已经连续 6 年拿下全球处方药销量第一的宝座,是当之无愧的全球「药王」。

而据 Insight 数据库的数据显示,目前国内有 28 家企业在研,包括正大天晴、齐鲁、海正、信达生物等知名企业;已经有 4 家国产阿达木单抗生物类似药提交上市申请,分别是百奥泰生物、海正药业、信达生物、复宏汉霖。



其中进展最快的是百奥泰生物和海正药业目前均已经完成临床试验现场核查,处于审评暂停状态,预计最快在 Q3 获批。

沃森生物13 价肺炎球菌多糖结合疫苗
原研厂家:辉瑞 国产即将获批企业:沃森生物
13 价肺炎球菌多糖结合疫苗,简称 13 价肺炎疫苗,用于帮助 6 周龄至 15 月龄婴幼儿预防由 13 种肺炎球菌血清型导致的相关侵袭性疾病,包括菌血症肺炎、脑膜炎、败血症和菌血症等。

目前, 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗全球仅美国辉瑞公司独家生产销售。沃森玉溪生物成功研发的 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗获批上市后,将打破国际疫苗巨头对婴幼儿肺炎疫苗领域的垄断,成为全球第二支、国内第一支 13 价肺炎球菌多糖结合疫苗,标志着中国的细菌多糖结合疫苗研发与产业化能力跻身世界先进行列。


据 Insight 数据库的数据显示,目前国内有 7 家企业在研,玉溪沃森进展最快,目前处在补充资料第二审评暂停状态,最快预计 Q4 获批。

▲ 以上数据来源于 Insight 申报进度数据库、品种库



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<![CDATA[这 7 个药品说明书更新,全是因为它!]]> 2019-09-03 21:01:39.0 国家药监局在 2019 年 8 月 27 日发布了《关于修订薄荷通吸入剂等7个非处方药说明书的公告(2019年 第70号)》。

根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家药品监督管理局决定对薄荷通吸入剂、清凉鼻舒吸入剂、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂、复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药品说明书【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】等项进行修订。

仔细阅读这批说明书修订范本后发现,这些修订主要原因就是「含薄荷脑」:

【不良反应】

七款药品的修订要求中均在不良反应中强调来「本品含薄荷脑。文献报道,含薄荷脑成份的制剂可能引起过敏反应,国外有婴幼儿鼻腔局部或吸入使用含薄荷脑成份的制剂后出现呼吸暂停或虚脱的个案报道」。

【禁忌】

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾、白避瘟散、薄荷锭、麝香醒神搽剂、通达滴鼻剂均提到「对本品及所含成份过敏者禁用」。

清凉鼻舒吸入剂、薄荷通吸入剂、复方熊胆通鼻喷雾还强调了「孕妇及3岁以下的婴幼儿禁用」。

具体查看下方说明书修订详情。

附件:1.薄荷通吸入剂非处方药说明书范本(修订)

     2.清凉鼻舒吸入剂非处方药说明书范本(修订)
     3.白避瘟散非处方药说明书范本(修订)
     4.薄荷锭非处方药说明书范本(修订)
     5.麝香醒神搽剂非处方药说明书范本(修订)
     6.通达滴鼻剂非处方药说明书范本(修订)
     7.复方熊胆通鼻喷雾剂非处方药说明书范本(修订)

关注用药助手公众号(DrugsApp),回复「薄荷脑」获取最新说明书修订范本。

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<![CDATA[前列腺增生、炎症和肿瘤的鉴别(表格版)]]> 2019-09-03 10:43:18.0
前列腺增生
前列腺炎
前列腺癌
年龄
老年青年
中老年
好发部位
移行带
多数在外周带
绝大多数起源于外周带
前列腺体积
增大
急性者可增大
可增大
对称性
多数对称
对称或不对称
不对称
被膜回声厚度

不规则
不规则
连续性

多数好
多数中断
光滑性

隆起,不规则
移行带
增大,内见结节样回声多数正常
可有受压变形
外周带
变薄
增厚局限性肿大
内部回声强度
增高
急性者低,慢性者高
局限性减低或增高
均匀性
均匀
不均匀,无分界
不均匀,有分界
周围浸润

可有
CDFI血流轻度弥漫性血流增多
局部血流增多
局部血流显著增多
PSAD
正常
轻度增高
显著增高
PSAD为前列腺密度,为血PSA值除以前列腺体积

来源:姜玉新  张运《超声医学》,人民卫生出版社

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<![CDATA[25 岁男青年没有缘由的高血压,原来是「它」在作祟]]> 2019-09-02 20:04:41.0 小朱是磐安人,今年 25 岁。最近一两年来,他发现自己的血压有些忽高忽低,最高的时候甚至达到了 150/98 mmhg,但因为身体并没有其它不舒服的地方,小朱也就没特别在意。前段时间,小朱出现了肚子疼、腹泻的症状,他怀疑自己得了肠胃炎,于是来到横店文荣医院就诊。不查不知道,这一检查医生竟在他体内发现了一颗「定时炸弹」。

一次普通检查发现「端倪」

门诊 B 超提示,小朱右肾上腺有占位。考虑他有高血压病史,医生建议他立刻到泌尿外科住院接受详细检查和治疗。

为了进一步明确诊断,医生们给他做了双肾 CT、血液、尿液检查,确认他右肾上腺的是一颗直径为 5 cm 左右的腺瘤,而且变肾上腺素和去甲变肾上腺素都很高,达到了 3000 多 pg/ml,是正常指标的 20 倍左右。住院期间监测到他的血压也比正常指标偏高一些。

结合小朱的各种临床表现、病史以及指标变化,横店文荣医院泌尿外科主任楼国新感到了一丝异样。年纪轻轻就得了高血压、右肾上腺肿瘤、儿茶酚胺检测指标明显异常……这些都提示着一种凶险的疾病——嗜铬细胞瘤。

这颗瘤子「不好惹」

考虑到小朱的血压不稳定,手术没有立即进行。医生们通过多学科合作模式,采取了一系列措施,将患者血压、心率控制到相对稳定水平。与此同时,楼国新主任带领泌尿外科团队多次进行术前讨论,为小朱制定了一套详细的手术方案。

楼国新解释说,这是因为人体肾上腺具有生成激素的作用,这些激素的主要功能就是参与调节人体血压、心律水平等。但一旦这种组织形成「嗜铬细胞瘤」后,产生这些激素的作用就会增强,瘤体内会储存大量的肾上腺素等激素,遇到刺激或者挤压时就会释放出大量的激素。如果在不采取任何措施的情况下,就在手术中接触瘤体,会瞬间释放大量激素,导致血压迅速上升,但是当瘤体剥离出来后,血压又会迅速降低,导致重要脏器缺血。所以,术前一定要进行非常充分的准备,稳定患者血压。

经过精心而充分的准备后,楼国新主任和他的团队为患者实施了腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术,将肿瘤完整切除。过程顺利,患者术后恢复良好,血压回到正常水平,腹泻也好了,已于日前康复出院。

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医生从患者体内切除的嗜铬细胞瘤

这种病 20 岁—50 岁的青壮年多发

据楼国新主任介绍,嗜铬细胞瘤是一种长在肾上腺髓质、或肾上腺外嗜铬组织的肿瘤。90% 都长在肾上腺上,剩下的 10% 可能生长在腹主动脉旁、膀胱、胸部、头部、颈部和盆腔内。不过,90% 的嗜铬细胞瘤都是良性的,只有 10% 是恶性的。尽管如此,也可能造成非常严重的后果,如心肌梗死、脑出血、猝死等。

有统计数据显示,嗜铬细胞瘤多见于青壮年,高发年龄为 20 至 50 岁。手术治疗对嗜铬细胞瘤有非常好的治疗效果,由嗜铬细胞瘤引起的高血压可以完全治愈。

嗜铬细胞瘤常见症状 


具体表现

高血压

阵发性高血压、持续性高血压、血压正常(肿瘤早期)

常见症状

阵发性头痛、出汗、心慌,可伴有震颤、面色苍白、呼吸困难、全身乏力和突然出现的惊恐感。

不常见症状

站起来时头晕、眼前发黑,视物模糊,体重减轻,多尿,多饮,便秘,高血糖,高血压与低血压交替出现

无症状

嗜铬细胞瘤很不容易被察觉了,大部分人都是在体检中发现的。

医生提醒

术后嗜铬细胞瘤有可能会复发。目前医学上没有好的预防复发的手段,因此术后需按照医嘱定期复查。




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<![CDATA[用药助手「专业版拼团」活动赠品(《热病》)寄送信息说明]]> 2019-08-30 19:38:56.0 非常抱歉!用药助手专业版拼团活动(819)赠送书籍由于采购问题,延迟至今天(08-30)发货。

在活动页面已填写地址的用户:

您的赠品已发出,可前往共享表格查看物流单号。如在 2019-09-05 之后仍未收到赠品,可在公众号留言「单号查询」,在这之前回复将不予处理。

未填写地址的用户:

添加客服微信(dxy_drugs),并发送0819+支付截图+收货人姓名+手机号+地址,客服会在 24h 内处理并告知补发时间。

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<![CDATA[青年男性肝脏弥漫性病变,病因竟然是它?]]> 2019-08-30 18:45:01.0 病例介绍

患者,男,35 岁,湖北省黄石市阳新县人,因「体检发现肝脏弥漫性病变 2 周」于 2019-07-09 入院。

患者入院前 2 周体检行肝脏 B 超检查:肝包膜规整,光点增粗,强弱不等,回声分布明显不均匀,未见异常团块回声。肝内血管走行清,门静脉主干内径约 12 mm,内透声好,门脉血流未见异常。脾脏切面大小正常,实质光点、回声分布均匀,脾静脉不扩张。超声提示:肝脏弥漫性病变 (图 1)。

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图1 超声检查示:肝脏弥漫性病变

当时无腹胀腹痛,无乏力纳差等不适,门诊查乙肝五项:HBsAg(-),HBsAb(+),HBeAg(-),HBeAb(+),HBcAb(+),HCV-Ab(-),为进一步明确病因入院。查体:未见特殊病容,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹部查体未见明显异常,四肢肌力正常,病理征阴性。

年轻男性的肝脏弥漫性病变主要从感染性病变、代谢性病变、药物性病变、肿瘤性病变、遗传性病变、血管性病变等几方面考虑。追问病史,患者无长期饮酒史及特殊服药史,BMI 正常,酒精性、药物性及脂肪性肝损伤依据不足。入院后予进一步完善相关检查,查肝肾功能、血脂常规、血三系、肿瘤标志物正常范围,EB-IgM、CMV-IgM、HSV-IgM、HBV-DNA、HCV-RNA 均阴性,嗜肝或非嗜肝病毒引起肝损伤不考虑。免疫球蛋白不高、抗核抗体谱阴性,自身免疫性肝病依据不充分。血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、铜蓝蛋白也均正常范围,血色病、肝豆状核变性等常见代谢性肝病亦依据不足。患者经常规检查仍未明确病因,排除禁忌后予行 B 超引导下肝穿刺活检术,术后病理:汇管区慢性炎症,伴较多钙化性陈旧性血吸虫虫卵沉积。网染及 Masson 显示门管区纤维组织轻度增生。CK7 及 CK19 显示门管区小胆管轻度增生 (图 2,3)。最终诊断为「血吸虫性肝病」,嘱病人至疾控中心行吡喹酮驱虫治疗。

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图2 术后病理

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图3 术后病理

讨论

引起人类感染的血吸虫有 5 种,其中 3 个主要种类为曼氏血吸虫 (非洲和南美洲)、日本血吸虫 (东亚) 和埃及血吸虫 (非洲和中东)。一般来说,曼氏血吸虫和日本血吸虫引起肠道感染,而埃及血吸虫引起泌尿生殖道感染。较少见的 2 个种类为湄公血吸虫 (老挝和柬埔寨) 和间插血吸虫 (非洲西部和中部)[1,2]。

在我国流行的血吸虫病为日本血吸虫病,曾经是一种严重危害人民身体健康、影响社会和经济发展的寄生虫病,目前发病率已经大大下降,主要分布于长江流域及以南地区,其中湖南、湖北、江西三省集中了全国 85% 以上的病例。浙江省从 1995 年开始已无新发病例报道,本例患者有疫区长期居留史,考虑为输入型病例。

日本血吸虫病由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染,主要病变为发生在肝脏和结肠的虫卵肉芽肿。急性期有发热、腹痛、腹泻或脓血便,肝大与压痛等,血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性期以肝脾大或慢性腹泻为主。晚期则以门静脉周围纤维化为主,可发展为门静脉高压症、巨脾与腹水等。有时可发生血吸虫病异位损害。动物及临床实验证明吡喹酮的毒性小、疗效好、给药方便、适应症广,可用于各期各型血吸虫病患者 [3]。

[1] Barnett R. Schistosomiasis. Lancet, 2018, 392(10163):2431.

[2] Nelwan ML. Schistosomiasis: Life Cycle, Diagnosis, and Control. Curr Ther Res Clin Exp, 2019, 91:5-9.

[3] 李兰娟, 王宇明. 感染病学. 第 3 版. 北京: 人民卫生出版社, 2015, 481-488.

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<![CDATA[【用药问答】环磷酰胺对何种肿瘤疗效最为显著]]> 2019-08-30 16:24:49.0 【今日问答】

环磷酰胺对何种肿瘤疗效最为显著

A. 卵巢癌

B. 急性淋巴细胞性白血病

C. 肺癌

D. 多发性骨髓瘤

E. 恶性淋巴瘤

解析:环磷酰胺抗瘤谱较广,对恶性淋巴瘤疗效最为显著,对多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、肺癌、乳腺癌、卵巢、神经母细胞瘤和睾丸瘤等均有一定的疗效, 但不是最为显著的。(选 E,本题答案已出,评论区可回答延伸问题赢奖励)

>> 上期问答:胆碱酯酶复活剂不具备的药理作用是

【延伸问题】

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<![CDATA[肝硬化伴精神行为异常,原因可能想不到]]> 2019-08-28 20:05:02.0 患者,男性,65 岁。

1 周前无明显诱因下出现精神行为异常,表现为视幻觉、时间地点错乱、记忆力下降等,至当地医院就诊,查头颅 MR 示:右侧侧脑室三角可疑病灶伴周围渗出,两侧大脑皮层下多发病灶。为进一步诊治,来我院急诊,2019-04-18 血氨 52μmol/L;头颅 CT:右顶枕颞岛叶大片低密度区;2019-04-19 头颅增强 MR:颅内多发异常信号灶,脑膜多发异常强化,感染性病变首先考虑,转移瘤不除外。予门冬氨酸鸟氨酸注射液降血氨、乳果糖通便、头孢曲松抗感染、及护肝护胃等对症处理,患者无明显好转,为求进一步诊治,收住我科治疗。

患者乙肝肝硬化病史数年,长期口服恩替卡韦抗病毒;2 年前发现「原发性肝癌」,介入治疗 2 次。

fig1.JPG

2019-04-18 头颅 CT:右顶枕颞岛叶大片低密度区

2019-04-19 头颅增强 MR:颅内多发异常信号灶,脑膜多发异常强化,感染性病变首先考虑,转移瘤不除外。

神经内科会诊意见:颅内多发病灶待查:颅内感染?脑转移瘤?炎性脱髓鞘?

入院诊断:1、疑似颅内感染;2、原发性肝癌颅内转移待排;3、乙型肝炎肝硬化;4、陈旧性肺结核;5、脾切除术后

2019-04-21 血常规+CRP:白细胞计数 3.81x10^9/L;中性粒细胞分类 63.7%;CRP 6.2 mg/L;肿瘤标志物:AFP48.7 μg/L;CEA5.7 μg/L;生化、凝血功能等未见异常。

2019-04-22 行腰椎穿刺术,脑脊液压力 190 mmH2O,外观黄色浑浊。脑脊液有核细胞计数 50.0 个/μl、淋巴细胞 60.0%、中性细胞分类 10.0%;脑脊液生化:乳酸脱氢酶 53U/L,乳酸 2.28 mmol/L,脑脊液蛋白定量 378.0 mg/dl,糖定量 2.36 mmol/L,氯化物 121.7 mmol/L,腺苷脱氨酶 3U/L;新型隐球菌荚膜抗原阳性,墨汁染色、粘液卡红染色、美兰染色均未见新型隐球菌。

2019-04-24 腹部增强 CT:「原发性肝癌介入术后」改变,考虑肿瘤残留或复发可能,伴门静脉癌栓形成。肝硬化,食管、胃底静脉曲张,门静脉侧支循环开放;脾脏切除术后改变。 

虽然患者脑脊液中未找到隐球菌,由于隐球菌荚膜抗原乳胶凝集试验特异性高,故该患隐球菌性脑膜脑炎诊断成立,同时联系检验科,建议延长脑脊液培养时间。考虑患者肝癌 TACE 术后,目前肿瘤残留或复发可能,而抗隐球菌的疗程长,治疗药物有一定的肝肾毒性,故建议患者先行肝癌介入治疗后再予抗隐球菌治疗。

2019-04-26 行肝动脉栓塞术,腹腔干及肠系膜上动脉造影提示右肝肿瘤异常染色,供血动脉为肝右动脉分支,导管选至肝右动脉先灌注雷替曲塞 4 mg,再用碘化油 3 ml 栓塞。患者术后恢复良好。

2019-05-02 起予氟胞嘧啶针 2.5 g  静脉滴注 q8 h、两性霉素 B(3 mg 起,每日逐渐加量)抗隐球菌治疗,同时地塞米松抗炎。

治疗期间患者精神行为异常症状好转明显,脑脊液蛋白含量逐步下降,糖逐步升高。治疗过程中脑脊液检查变化见下表。2019.5.17 复查头颅 MR,提示病灶较前明显吸收。                                                                                                                                                           

日期

有核细胞数(个/μl)

脑脊液蛋白(mg/dl)

脑脊液糖(mmol/L)

4.22

50

378

2.36

4.29

30

312.3

2.31

5.7

0

138.7

3.55

5.14

10

82.3

4.67


fig4.JPG

fig5.JPG

2019.5.17 复查头颅 MR:病灶较前明显吸收

此时患者抗隐球菌诱导期治疗(两性霉素 B+氟胞嘧啶)已持续 15 天,因患者肌酐升高至 221.4μmol/L,并出现顽固性低钾,2019-05-18 起改为高剂量氟康唑(600 mg qd)继续治疗。后患者因经济原因,回当地医院继续治疗。 

本例中患者以精神行为异常起病,未诉有头痛、发热等症状,有肝硬化、肝癌病史,血氨水平轻度升高,容易使人首先联想到肝性脑病。但患者无明显肝性脑病的诱因,且补充支链氨基酸、酸化肠道等治疗效果不佳,影像学中头颅多发病灶无法用肝性脑病解释。腰椎穿刺提示颅压升高,脑脊液蛋白明显升高,糖含量下降,有核细胞数轻度升高。最终,脑脊液隐球菌荚膜抗原阳性,明确了隐脑的诊断。

隐球菌在自然环境中广泛存在,隐球菌经肺部吸入,可播散至各大器官,主要受累靶器官为肺和脑。隐球菌病可发生在 HIV、非 HIV 和免疫正常人群中。本例患者合并有肝硬化和肝脏恶性肿瘤,存在隐球菌感染的高危因素。目前,我国隐球菌性脑膜炎患者中无潜在疾病的免疫功能正常宿主比例越来越高,有学者认为可能与其携带有罕见的原发性免疫缺陷,如特发性 CD4+淋巴细胞减少症、抗 IFN-γ自身抗体、慢性肉芽肿性疾病等有关。

隐球菌性脑膜炎的病死率仍然较高,这可能与诊断的延误有关。因此,早期的规范诊治十分重要。相比传统检测方法,隐球菌抗原检测的阳性率高,尤其是血清隐球菌抗原。在本例中,即使延长了脑脊液培养时间至 2 个月,最终结果仍为阴性。两性霉素 B(0.5-0.7 mg/kg.d)联合氟胞嘧啶(100 mg/kg.d)为诱导期治疗的首选,推荐诱导期治疗时间至少 4 周。而对于难治性隐球菌性脑膜炎,比如本例中的肾功能不全或两性霉素 B 不耐受,新版的专家共识推荐高剂量氟康唑(600-800 mg/d)替代,同时高剂量氟康唑需贯穿巩固期治疗全程(巩固期治疗时间至少 6 周)。

参考文献:

1. 隐球菌性脑膜炎诊治专家共识. 2018;57(5):317-323.

2. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy. Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):13-24.

3. Multisite validation of cryptococcal antigen lateral flow assay and quantification by laser thermal contrast. Emerg Infect Dis. 2014 Jan;20(1):45-53

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