丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Apr 21 02:36:28 CST 2018 2.0 <![CDATA[学医近十年,他却选择了转行……]]> 2018-04-20 18:23:09.0 杭城四月的午后,飞哥略一沉思,「已经十多年没人叫我医生了。」

毕竟,相较于「徐医生」,飞哥更为人知的身份是「丁香园版主」、「产品经理」、「数据分析师」。从大学到研究生毕业,他花了将近十年在医学学习与工作上,为什么会放弃?

(徐远飞:丁香园产品经理,数据分析师)

在家人的期许中,他开始学医

时间回溯到 1994 年,刚结束高考的飞哥不知道要选什么专业好。家人认为医生意味着「稳定」、「高收入」,于是,飞哥在高考志愿上填上了江西医学院的医学专业。

「我念了 5 年儿科,但说实话,一直都不太喜欢医学。」用现在的话说,飞哥是一名「佛系」的医学生——不在意奖学金,也不在乎成绩,能顺利毕业顺利找到工作就万事大吉。

本科毕业后,跟很多年轻人一样,飞哥没有做过职业规划,抱着「学了医就当医生」的想法进入家乡的县人民医院,成为了一名儿科医生。

跟大城市相比,小城市工作压力较小,也更不规范,不需要三级查房,大家各干各的,主任的患者多——忙死,小医生的患者少——闲死。「主任不会在意你的成长,甚至会有所防范,觉得彼此间存在病源的竞争关系。」

在这种环境下,工作仅一年的飞哥选择了考研,「去大城市看看,说不定就知道自己想做什么了」。 2001 年,飞哥考入了当时的上海第二医科大学(现已并为上海交通大学医学院),开始了小儿外科的研究生学习。

在此期间,飞哥曾在上海一家知名公立医院实习,经历了患者没被抢救过来的无奈,也体会过医闹的心酸。也是在这时候,他开始考虑自己到底想做什么。「接触医学这几年学到了很多东西,也大致清楚了医生的成长道路,更想去看看更多的可能性。」

不做医生,还能做什么

读研期间,飞哥对互联网产生了极大的兴趣,并担任了丁香园论坛「检索知识交流版」版主。基于此兴趣,他产生了进入医疗互联网行业的念头。

「以前觉得既然学了医,不管喜不喜欢都要当医生。但等到多去尝试,会发现外面的天地很广阔。趁着年轻,为什么不找自己喜欢做的呢?」说起这段经历,飞哥笑了笑。

在 2007 年丁香园正式成立后,飞哥选择了加入。

无需担忧医患关系的压力,也不再想着怎么才能熬着升职称,心态更放松、时间更自由了。

「虽然不在医院,但丁香园是医疗互联网公司,刚好学以致用。产品要开发上线、要优化,都得了解行业、了解医生群体。」有了医学背景,飞哥工作起来也更得心应手。「医生要学习新治疗方法要看文献,产品也需要在不停的学习中进步,这也是相通的。」

因为自己当年的迷茫,深知医学求职的艰难,飞哥开始全面开展丁香人才网的产品运营工作,尽力扭转医学求职艰难的局面。有感于医学生一直缺乏好的职业规划和求职指导,他主编了《医药求职百事通》,为医学求职者做一些就业指导方面的工作。

后来,随着人工智能(Artificial Intelligence,AI)时代的到来,工作稳定的飞哥又开始「折腾」。他加入公司新创建的数据团队,成为一名数据分析师,从更系统的层面服务丁香人才网。

作为数据分析师,他会分析每个求职者的简历和职位投递情况,根据用户行为为他们推荐更合适的职位;更关注平台的整体效率,分析哪个渠道带来更好的投递、有着更高的投入产出比……

就这样,飞哥开始了新一轮的挑战,为丁香人才网的快速发展,持续发挥出自己的能量。

丁香园岗位推荐(点击职位名称即可投递):

内容运营主管(丁香人才)

丁香人才客户运营专员

用户运营实习生

资深丁香人才销售顾问

猎头顾问  

项目医学审核(丁香医生)

学术拓展经理(北京)

高级学术拓展编辑(北京)

高级学术拓展编辑(上海)

临床课程研发(在线教育)

临床课程运营(在线教育)

医学编辑(大数据)

医学运营(丁香医生)

医学审核专员(丁香医生)

坚守或离开,怎么选择?

学医之后,是在从医路上坚持到底还是转行更合适?作为过来人,飞哥给了几点建议:

首先,不管有没有考虑清楚,都要学好专业知识。「牢固的专业基础是底气。有良好的基础,意味着有更多的选择权。」去医院也好,去医疗互联网公司,学霸比学渣更容易得到青睐。

其次,如果想转行,建议选择医疗相关的行业,比如医药代表、CRA(点击查看医药企业岗位)。而做产品经理、数据分析师的飞哥也是在医疗互联网公司,与医学专业有着千丝万缕的关联。

不少人用「只要专业选得好,天天复习像高考」来调侃医学专业,每个毕业了的医学生都曾在这条路上苦苦跋涉。如果真的决定要完全远离,也是遗憾。

再者,技能学习别放松。如果想做医药销售,沟通技能要多历练;如果做编辑,文案写作能力不可或缺;如果想做产品运营,多试用新产品,保持对产品的新鲜度和敏锐度;只有平时注重这些技能的积累,才能在新的行业中快速上手,「学到老,活到老」适用于每个有潜力的岗位。

最重要的是,考虑清楚,摆正心态。「同龄人月薪过万(点此查看薪酬竞争力),你还在上学;同龄人职场步步高升,你还在规培」并非是段子,但这并不意味着学医就一直会如此艰辛。

医生前期比较艰苦,但资历越老越吃香。随着医改的深入开展,尊医的风尚会逐步回归。今后,更多医生能专注于自己的专业,为患者提供更好的服务。

当然,如果已经想清楚了要转行,来看看这些岗位吧:

点击下列职位名称即可投递:


其他岗位推荐:

医药企业岗位

生物企业岗位

网络出版岗位

公立医院岗位

民营医院岗位

]]>
<![CDATA[2018 CSCO 指南会将发布 12 部重磅指南,快来看直播!]]> 2018-04-20 18:19:13.0 2018年CSCO将于4月20日—22日在南京国际会议酒店举办指南发布大会,大会将由中国临床肿瘤学会(CSCO)、北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办。届时,将会更新肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌的指南,同时还将发布肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌八个指南及《2017年中国临床肿瘤学年度研究进展》。本次指南发布及年度进展汇报,将由国内各肿瘤领域知名专家将以讲座和报告的形式对指南和2017年度各肿瘤最先进研究进行解读和研讨。

丁香播咖直播为本次会议提供实况转播,没有注册的各位同道可以在线收看直播!

时间:2018年4月21日-4月22日

地点:南京国际会议中心

如何看直播???

请扫描下方海报二维码哦。

2018CSCO.jpg

4 月 21 日上午 

08:00-08:25 “CSCO指南发布和《中国临床肿瘤学年度进展2017》发行”新闻发布会  

参加人:新闻媒体 


2018 CSCO 原发性肺癌诊疗指南发布专场

主       席:程 颖 吴一龙

讨论专家:陆 舜 黄 诚  


08:30-08:35  2018 CSCO肺癌指南修订原则与要求                                   

吴一龙 广东省人民医院

08:35-08:50  2018 CSCO肺癌指南分子分型和早期NSCLC要点解读                   

王 洁 中国医学科学院肿瘤医院

08:50-09:05  2018 CSCO肺癌指南局部晚期和晚期NSCLC要点解读                   

周彩存 上海市肺科医院

09:05-09:15  2018 CSCO肺癌指南小细胞肺癌要点解读                                

 周 清 广东省人民医院

09:15-09:20  讨论

 

2018 CSCO 头颈部肿瘤指南发布专场

主       席:唐平章 郭 晔

讨论专家:胡超苏 徐震纲 张陈平 周 梁   


09:20-09:35  早期和局晚期口腔癌和口咽癌的治疗        

朱国培 上海交通大学医学院附属第九人民医院

09:35-09:50  早期和局晚期喉癌和下咽癌的治疗           

陶 磊 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

09:50-10:05  复发转移性头颈部鳞癌的治疗               

郭 晔 同济大学附属东方医院

10:05-10:10  讨论  

 

2018 CSCO 持续/复发及转移性甲状腺癌诊治指南发布专场

主       席:林岩松 郭 晔

讨论专家:包建东 何霞云  


10:10-10:20  TC外科诊治要点解读                               

李小毅 中国医学科学院北京协和医院

10:20-10:30  TC核医学诊治要点解读                        

陈立波 上海市第六人民医院

10:30-10:40  TC内分泌治疗要点解读                         

侯晓荣 中国医学科学院北京协和医院

10:40-10:50  TC放疗、化疗及靶向治疗要点解读          

吕 静 青岛大学医学院附属医院

10:50-11:00  讨论  

 

2018 CSCO 肝癌诊疗指南发布专场

主       席:秦叔逵 梁 军

讨论专家:吴  穷 任正刚 孟志强 华海清 方维佳


11:00-11:20  2018 原发性肝癌指南制定思路和征求意见   

刘秀峰 中国人民解放军第八一医院

11:20-11:40  讨论

11:40-11:50  大会总结


4月21日下午

2018 CSCO食管癌指南发布专场 (TBC)

主       席:王绿化


14:00-14:15  2018 CSCO食管癌放射治疗要点解读 

梁 军 北京大学国际医院

14:15-14:30  2018 CSCO食管癌内科治疗要点解读  

黄 镜 中国医学科学院肿瘤医院

14:30-14:45  2018 CSCO食管癌外科治疗要点解读  

牟巨伟 中国医学科学院肿瘤医院

14:45-14:50  讨论

 

2018 CSCO 胰腺癌指南发布专场

主  席:王理伟 郝纯毅

讨论专家:王成锋 李 琦 戴广海


14:50-15:00  2018 CSCO胰腺癌诊疗进展即指南制定概述                  

王理伟 上海交通大学医学院附属仁济医院

15:00-15:20  2018 CSCO胰腺癌指南外科及围手术期治疗要点解读  

傅德良 复旦大学附属华山医院

15:20-15:40  2018 CSCO胰腺癌指南晚期胰腺癌治疗要点解读      

张 阳 大连医科大学附属第二医院

15:40-15:45  讨论  

 

2018 CSCO 胃癌诊疗指南发布专场

主  席:徐瑞华 李 进

讨论专家:金 晶 梁 寒 袁响林


15:45-15:55  2018 CSCO胃癌诊疗指南更新要点                         

袁响林 华中科技大学同济医学院附属同济医院

15:55-16:10  2018 CSCO胃癌诊疗指南:非转移性胃癌治疗要点解读     

周志伟 中山大学附属肿瘤医院  

16:10-16:25  2018 CSCO胃癌诊疗指南:复发转移性胃癌治疗要点解读

李 进 同济大学附属东方医院

16:25-16:30  讨论  

 

2018 CSCO 肾癌诊疗指南发布专场

主  席:马建辉 郭 军

讨论专家:叶定伟 谢晓冬 周芳坚


16:30-16:40  2018 CSCO 肾癌指南更新要点                

盛锡楠 北京大学肿瘤医院

16:40-16:55  2018 CSCO 肾癌外科治疗要点解读      

周芳坚 中山大学附属肿瘤医院

16:55-17:10  2018 CSCO 肾癌内科治疗要点解读    

周爱萍 中国医学科学院肿瘤医院

17:10-17:15  讨论

 

中国临床肿瘤学年度研究进展 2017

主  席:丁培荣 钟文昭 

17:15-17:20  CSCO领导致辞                              

17:20-18:15  2017中国临床肿瘤学年度进展概况

丁培荣 中山大学附属肿瘤医院

肺癌研究进展亮点分享     

杨 帆 北京大学人民医院

消化道肿瘤研究进展亮点分享     

王 畅 吉林大学第一医院

肝癌研究进展亮点分享  

龚新雷 中国人民解放军第八一医院

乳腺癌研究进展亮点分享    

袁 芃 中国医学科学院肿瘤医院

泌尿系统肿瘤研究进展亮点分享

盛锡楠 北京大学肿瘤医院

总结       

丁培荣 钟文昭

 18:15-18:20  大会总结


4月22日上午

2018 CSCO乳腺癌诊疗指南发布专场

主  席:江泽飞 徐兵河 张清媛 冯继锋

讨论专家:袁 芃 王 涛 闫 敏 陈佳艺

08:00-08:10  2018 CSCO BC 指南更新要点           

                     殷咏梅 南京医科大学第一附属医院

08:10-08:25  2018 CSCO BC 早期乳腺癌治疗要点解读 

                     王晓稼 浙江省肿瘤医院

08:25-08:40  2018 CSCO BC 晚期乳腺癌治疗要点解读 

                     王树森 中山大学附属肿瘤医院

08:40-08:45  讨论  

 

2018 CSCO 经典型骨肉瘤(OS)诊疗指南发布专场

主  席:牛晓辉 于世英

讨论专家:王 臻 陈 静 吴 荻 徐海荣


08:45-09:00  2018 CSCO OS 外科治疗和随访       

牛晓辉 北京积水潭医院

09:00-09:15  2018 CSCO OS 化疗               

于世英 武汉同济医院

09:15-09:30  2018 CSCO OS 二线药物治疗       

张 星 中山大学附属肿瘤医院

09:30-09:35  讨论  


2018 CSCO淋巴瘤指南发布专场

主  席:朱 军 高子芬

讨论专家:赵东陆 宋玉琴 李小秋 亓姝楠 李志铭

09:35-09:50  惰性B细胞淋巴瘤指南更新要点(包括MZL,MCL,FL及SLL/CLL/等) 

郭 晔 同济大学附属东方医院

09:50-10:05  侵袭性B细胞淋巴瘤指南更新要点(包括DLBCL及Burkitt)         

赵維莅 上海瑞金医院

10:05-10:20  外周T/NK细胞淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤指南更新要点(包括NK/T, PTCL, HL)     

黄慧强 中山大学附属肿瘤医院

10:20-10:35  造血干细胞移植指南更新要点   

邱录贵 中国医学科学院血液病医院

 

2018 CSCO 结直肠癌指南发布专场

主  席:张苏展 蔡三军 徐瑞华

讨论专家:陈 功 任 黎 南克俊


10:35-10:45  2018 CSCO结直肠癌指南更新要点 

袁 瑛 浙江大学医学院附属第二医院

10:45-11:00  非转移性结肠癌治疗解读            

李心翔 复旦大学附属肿瘤医院

11:00-11:15  转移性结肠癌治疗解读         

周爱萍 中国医学科学院肿瘤医院

11:15-11:30  直肠癌治疗解读                     

高远红 中山大学附属肿瘤医院

11:30-11:35  讨论

11:35-11:40  大会总结

点击进入>>大会直播报名

]]>
<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第五期]]> 2018-04-20 17:02:27.0 停了 2 周的抗菌药物使用实战训练又回来了,准备好了吗?

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789  

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw  

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

抗菌药物使用实战训练 | 第四期:dxy_0lyh0e57

1. 下列那种情况无需进行联合药敏试验?

A. 对但一抗菌药物不敏感

B. 对某抗菌药物轻度敏感,但该药物有毒性不能大量应用

C. 某抗菌药物大量使用,但在血中无法达到有效浓度

D. 延长耐药菌株的产生

E. 对某抗菌药物敏感

2. 治疗单纯疱疹病毒感染的首选药物是?

A. 酮康唑

B. 阿昔洛韦

C. 青霉素

D. 氯霉素

E. 利巴韦林

3. 克林霉素的抗菌谱包括?

A. 多说厌氧菌

B. Gˉ菌

C. G﹢菌

D. 耐青霉素金葡菌

E. 真菌

4. 抗菌药物的排泄,下列哪项说法是错误的?

A. 氨基糖苷类不能经血液透析排出

B. 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等从胆汁排泄

C. 多数抗菌药物自肾排出

D. 大环内酯类、四环素、利福平可自粪便排出

E. 尿药浓度高达血药浓度数十倍至百倍以上

5. 新生儿禁用的抗菌药是?

A. 米诺环素

B. 头孢唑林

C. 磺胺甲额唑

D. 克林霉素

E. 左氧氟沙星

6. 简答:肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?

7. 简答:哪些皮肤病需要外用抗菌药物?

-----------------------------------------------------       

点击查看免费视频《抗菌药物使用基本原则》

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

 您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~       

点击阅读上期用药问答:降压药在什么时间服用效果最好?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[精彩课件:2017 早期及局部晚期 NSCLC 进展]]> 2018-04-20 15:49:39.0 复旦大学附属肿瘤医院放疗科朱正飞教授多年临床经验总结,与您分享《2017 早期及局部晚期 NSCLC 进展》,主要包括以下三方面内容:


  • 早期 NSCLC 的 SBRT 治疗

  • 可手术 NSCLC 的辅助治疗

  • 局部晚期 NSCLC 的放疗


点击获取更多精彩课件

]]>
<![CDATA[喉、下咽、口咽和口腔原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画共识]]> 2018-04-20 02:06:23.0 研究表明头颈部鳞状细胞癌(SCC)不同研究者之间靶区勾画存在差异。这种异质性可能在某种程度上导致患者之间的疗效差异。为了减少这种差异,已经发布颈部淋巴结阴性与阳性患者的淋巴结临床靶区(CTV-node)勾画共识。原发肿瘤靶区的勾画还没有完整的指南。在这样的背景下,意大利放射肿瘤学家协会(AIRO),中国抗癌协会,头颈部肿瘤专业委员会,鼻咽癌专业委员会(CACA)等 19 家机构共同制定了喉、下咽、口咽和口腔原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画共识。

该共识中,首先提出 CTV-P 勾画的一般概念和程序,然后描述喉、下咽、口咽和口腔鳞状细胞癌各种分期靶区勾画指南;并对本指南局限性进行批判性讨论。

原发肿瘤(CTV-P)勾画程序的一般描述

1. 计划 CT 的获取

患者仰卧在模拟 CT 的平板床上,头颈部由可重复的固定装置固定在颈部中立位上,如有 4 – 5 个固定点的热塑膜面罩。

通常应获取从头侧的颅底以上至尾侧的胸锁关节的薄层 CT 断层;为了剂量计算的精确性,上下界应该包括目标外至少 5 厘米的组织。2 mm 薄层 CT 断层采集者优先;不建议采用 CT 层厚大于 3 mm 和重叠的 CT 断层。

CT 采集应采用静脉碘对比造影增强。T1 声门癌可以免增强。已知碘造影剂过敏的患者,应采取一切措施确保获取最佳计划 CT 图像,如静脉增强前给予糖皮质激素,与 MR 或 FDG-PET 图像融合。

高质量增强诊断 CT 与非增强计划 CT 配准也是一种选择,但是可能会增加各个 CT 集之间的配准误差从而造成勾画不确定性,因而不推荐。

对于存在牙科用汞合金影响到计划 CT 图像质量的患者,根据原发肿瘤的位置(如扁桃体窝),采用 CT 人工减影算法,和可获取的补充图像(如 MRI),执行计划 CT 之前应仔细考虑选择性拔除合金牙。

2. 原发肿瘤 GTV 的勾画

准确勾画原发肿瘤 GTV(简称 GTV-P)是正确勾画原发肿瘤 CTV(简称 CTV-P)的关键步骤。这需要整合临床和影像学数据,这些检查过程中收集到的数据将合并和转换到计划 CT 中。此信息至少应包括以下内容:

口腔和咽部的临床检查和咽喉纤维镜检查,详细描述肿瘤范围和浸润 [ 13 ]。如果放射肿瘤学家无法亲自完成,由耳鼻喉专科采集的摄影图像、绘图和/或视频也是可以的。对于早期喉病变,如果有窄带成像内镜可以更好地评估粘膜浸润。

在检查过程中由耳鼻喉专科进行全身麻醉下的直接内窥镜,采集摄影图像,影像和/或肿瘤范围绘画。对于口腔肿瘤,原发灶的评价可能不要求这种检查;然而推荐把该检查作为咽喉更全面的检查评估。

诊断性增强 CT 和/或 MRI 在计划 CT 后不超过 3 - 4 周。通常,口腔和咽部病变用 MRI 看得更清楚,而 CT 可以用于喉和下咽,尤其是呼吸和吞咽困难的患者 [ 15 ]。然而,这种区别可能因机构的要求而异。只要不会因图像配准欠佳而导致的肿瘤勾画不确定性增加,诊断 MRI 可以与计划 CT 融合。

采用 FDG-PET/CT 图像勾画原发肿瘤已得到验证;然而,只推荐用于局部晚期肿瘤。事实上,对于小的肿瘤(如 T1 和 T2),特别是表浅的病变, PET 相机空间分辨率的不足及部分容积效应无法用于准确勾画 GTV。PET 体积适用于不依赖用户的分割算法。

原发肿瘤 CTV 的勾画:GTV-P「5+5 mm 外扩」概念背后的理论基础

根据 ICRU 定义,CTV 包括 GTV 加上可能出现镜下肿瘤浸润危险与治疗有关的正常组织。在这个前提下,3 项研究分析了头颈部鳞状细胞癌 GTV-P 外的镜下肿瘤细胞浸润模式。

Campbell 等人的研究。分析 10 例舌活动部鳞状细胞癌(T1–T3,UICC 第七版,2007)根治性手术切除后的标本。新鲜手术标本进行整体组织病理学研究,可以三维宏观评价 GTV-P 外的正常舌肌微观浸润。考虑脱水和固定造成的组织收缩进行校正,平均小于 1 毫米。在这个系列中,微观浸润的最大距离为 7.8 毫米,在 95% 的情况下,观察到在 GTV-P 边缘渗透在 3.95 毫米以内。有趣的,在这个系列中,只观察到连续的生长模式,GTV-P 4 毫米外未见孤立肿瘤细胞。由于病例少,无法研究肿瘤分期对微观浸润程度的影响。

Yuen 等人的研究分析了 50 例舌活动部 T1-T3(UICC 第 7 版,2007)(50%T2)SCC 患者舌切除术后标本。没有详细报告样本的处理,但是在福尔马林固定标本后进行了局部播散评估。从 GTV-P 边缘的平均外渗范围为 3 mm,96% 患者的癌浸润范围在 12 mm 以内。报道了一例肌肉内微卫星播散离肿瘤边缘高达 18 mm。局部播散距离与病理 T 分期无显著相关性。

Fleury 等人的研究分析了 21 例以口咽或喉 SCC 为主(76%)的手术标本。样本经过全口组织病理学处理,并且在组织固定后评估与 GTV-P 边缘的距离。在这一系列患者中,有 6 例曾接受过诱导化疗和/或放疗。40% 的病例是 T1 或 T2(UICC 第 7 版,2007)肿瘤。在这个系列中,一例已行同步化放疗后的患者中观察到 GTV-P 边缘外最大肿瘤浸润距离为 15 mm。排除 6 例已治疗过的患者,所有镜下肿瘤浸润均在 GTV-P 边缘 5 mm 以内。本系列未报道原发肿瘤部位的可能影响。同样,尽管经常有关于淋巴和周围神经浸润的报道,但没有关于 GTV-P 边缘外生长模式的报导(即细胞孤岛或连续生长)。

尽管这 3 项研究仅包括少数患者,并且在方法学上存在异质性,但他们均表明,微观肿瘤浸润主要发生在宏观肿瘤标本定义的 GTV 边缘 0-10 mm 的距离内。 尽管认识到「5 + 5 mm 边缘」不可能包括 100% 的肿瘤范围,但是进一步扩大 GTV-P 周围边缘的获益必须与放疗所致并发症风险的增加相平衡。

在此基础上,影像模式如何准确评估 GTV-P 以及 CTV 边界概念如何应用于实践是一个重要的问题。已知 CT、MRI 和 FDG-PET 高估了肉眼可见的肿瘤范围,但同时低估了微观肿瘤浸润。在最近的研究中,Ligtenberg 和他的同事对 25 例计划性全喉切除术的 T3-T4 喉或下咽 SCC 手术标本的 H&E 染色切片与手术前碘造影增强 CT,T1 加权钆增强横断面 MRI 和 FDG-PET 进行比较,评估镜下肿瘤体积(即「真 CTV」)。采用非常全面的方法以最大限度地减少所有因图像重建和配准以及评估各种 GTV 造成的不确定性。足够的 CTV-P(定义为以覆盖每个切片中至少 95% 镜下肿瘤所需的距离)GTV-P 外扩因不同影像模式而异,分别为 CT 外扩 4.3 mm,MRI 外扩 6.1 mm 和 FDG-PET 外扩 5.2 mm。因而,CTV-P 的定义总是小于影像 GTV-P 周围外扩 10 mm 获得的 CTV-P。

与上述放射治疗研究同时进行的是头颈外科医生不断重新审视他们的手术方式,特别是定义切缘,在单纯手术后最大限度地局部控制肿瘤,同时最大程度地保留器官功能。在口腔 SCC 中,三维方向上测量的 5 mm 边界仍然是共识最普遍认为的切缘干净距离,但是对于声门型鳞状细胞癌,已经提出了更小的切缘,约 1-2 mm。

最近的回顾性研究中,381 例口腔舌 SCC 患者在 Memorial Sloan Kettering 癌症中心接受了根治性手术切除(85% 为 T1-T2 肿瘤),Zanoni 等报道 2.2 mm 的手术切缘对于预测局部无复发生存率是最佳的 [26]。 2.3 和 5 mm 或 5 mm 以上的患者结果相似。

在经口腔激光显微手术或经口腔机器人手术治疗的扁桃体鳞状细胞癌患者中,局部控制率作为切缘的函数进行研究。对于 T1-T2 肿瘤,切缘至少 2-3 mm 并切除缩肌(尤其是 T2 肿瘤)的手术似乎是安全的,局部控制率在 90% 以上,无需术后放疗。应该注意的是,这些系列中的大部分患者都是 HPV 阳性,而 HPV 阳性对所需边缘的影响尚不清楚。

已有大量文献报道喉鳞状细胞癌采用欧洲喉科学会标准化程序使用激光显微手术治疗 T1 或 T2 声门型或声门上型喉癌。通常情况下,2-3 mm 的黏膜切缘和与喉部结构相关的深部边缘,未使用术后放疗,已报道局部肿瘤控制率约为 85-95%。应该指出的是,这些良好的疗效来自临床经验丰富的大型机构经适当选择的患者。激光显微外科手术的禁忌症通常包括会厌前间隙深度受侵,环杓关节受侵致声带固定,声门旁间隙侵犯,前联合浸润和喉部暴露不足。

在上述所有临床系列中,仅有少数患者(约 10-15%)出现局部复发,其原因尚不清楚,且可能与切缘不足无关,而与不利的肿瘤生物学有关。

对于下咽鳞状细胞癌,情况可能略有不同。事实上,外科系列报道肿瘤在头足方向的粘膜下浸润可能达 20-30 mm,因此要求 GTV-P 至 CTV-P 外扩大于其他位置肿瘤的「5 + 5 mm 外扩」。

3. CTV-P 的解剖修饰

上述文献提供了支持 GTV-P 边缘外扩边界勾画 CTV-P 的直接(即分析切除标本上的肿瘤浸润)和间接(即选择性外科手术后的局部控制率)数据。虽然大多数数据来自 T1 和 T2 肿瘤,但肿瘤标本病理分析中也包括了较大的 T3 肿瘤,并且受样本量的限制,对于较大的肿瘤体积,结论没有显著差异。

然而,CTV-P 的勾画不能是 GTV-P 的简单几何外扩,应该考虑到患者解剖结构进行修改,可以分为 4 个常见情况(1)适应气腔,(2)适应头颈部复杂的解剖,(3)适应阻止肿瘤细胞自由扩散的强大解剖屏障,以及(4)适应从手术系列获得的经验。 因此,「5 + 5 mm 外扩」的修改也就意味着这些解剖结构可能不用完全包括在 CTV-P 中。

气腔:由于显而易见的原因,几何外扩后应删除咽、喉、口腔、鼻腔和鼻旁窦的气腔。

复杂的头颈部解剖结构:几何外扩应考虑到各种头颈部亚区之间错综复杂的解剖关系,即邻接但不直接延续的粘膜表面。例如,软腭 GTV-P 外扩可能删除舌活动部水平,杓状软骨间的喉部 GTV-P 外扩可能删除环后区水平。

头颈部解剖屏障:某些头颈部结构,如下颌骨、上颌骨、颈椎、舌骨和肌筋膜可以认为是肿瘤细胞扩散的强大屏障。除存在浸润的可能,否则 GTV-P 外扩后应该在该结构处进行修改。

手术考虑:对于小肿瘤(例如 T1 声门型或 T1 扁桃体窝癌),内镜手术(激光或 TORS)系列报道了 GTV- T 周围较小的切缘获得非常高的肿瘤控制率(不使用术后放疗),这表明对于这些小肿瘤可以采用的不同边缘外扩。然而,应该认识到,这些手术纳入了经高度选择的患者,并且外科医生在切除术期间有实时可视化的优势,尤其在考虑粘膜浸润时。

有时原发肿瘤 CTV 可能与淋巴结区重叠,特别是局部晚期原发肿瘤 [6]。现代治疗计划系统具有处理重叠区的能力,并且允许计划人员在重叠区中存不同处方剂量的情况下设置优先级别。

4. 提出的命名方案

全文应用以下命名 (图. 1)

1.png

图 1. 头颈部鳞状细胞癌 GTV-P 的「5 + 5  mm」外扩概念 CT 断层轴位(左),冠状位(中间)和矢状位(右)示意图。的舌根水平 GTV-P;用蓝色勾画 10  mm 外扩,编辑删除气腔和会厌得到 CTV-P2(绿色);CTV-P1(黄色)是 GTV-P 外扩 5 mm,位于 CTV-P2 内。如文中所述,根据原发肿瘤的位置,CTV-P2 可能不只是要删除气腔,还包括骨骼、肌肉结构、甲状腺、其他头颈部亚区。

GTV-P: 根据临床及影像评估勾画

CTV-P1: CTV-P 给予高处方剂量; CTV-P1 对应着 GTV-P 外扩 5 mm 并按上述要求修改。

CTV-P2: CTV-P 给予较低处方剂量,即称为预防或中等处方剂量,CTV-P2 对应着 GTV-P 外扩 10 mm 并按上述要求修改。

这个命名法提议确立了独立的处方剂量水平。有的中心采用 2 个剂量水平,即高治疗剂量和预防剂量,而其他中心可能选择 3 个剂量水平,即高治疗剂量、中等剂量和预防剂量。在这两种情况下,CTV-P1 对应差最高处方剂量靶区(通常相当于 70 Gy,2 Gy /次,超过 7 周)。对于采用 2 级处方剂量的中心,CTV-P2 对应着预防性处方剂量(通常相当于 50 Gy,2 Gy /次,大于 5 周)。对于使用 3 级处方剂量的中心,CTV-P2 对应着中等剂量水平(通常相当于 60 Gy,2 Gy /次,大于 6 周),然后勾画 CTVP3 对应着预防剂量水平(通常相当于 50 Gy,2 Gy /次,大于 5 周)。

实践中,除非只有一个 CTV-P,否则首先勾画 CTV-P2 可能会更容易,然后勾画 CTV-P1,CTV-P1 在任何情况下都不会延伸到 CTV-P2 之外。

喉 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画指南

1. 声门癌

T1 声门型肿瘤(图 2):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。在轴位平面上,CTV-P1 包括声门旁间隙,声带前部肿瘤包括前联合,肿瘤侵及前联合者包对侧声带的前部,肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突,但不包括甲状软骨和气腔; 在头足平面中,CTV-P1 则包括声带的声门下区和声门上区。

T1 声门型 SCC 不推荐勾画 CTV-P2

2.png

图 2. 左侧声带前 1/3、前联合和右侧声带前 1/3SCC,T1b (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、和计划CT重建的冠状位(中)和轴位(右)。内镜所见图像中,「#」标志右声带,「A」,「R」,「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,向方向外扩 5-mm 用蓝色勾画,删除气腔和甲状软骨后形成 CTV-P1(用黄色线)

T2 声门型肿瘤(图 3):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-P2 内。

3.png

图 3. 右侧声带SCC,T2 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、和计划CT重建的冠状位(中)和轴位(右)。肿瘤侵及前联合和右声带的前 2/3。头侧侵至喉室。右侧半喉的活动正常。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,删除气腔、环状软骨、甲状软骨左前部份和左侧构状软骨后形成 CTV-P2(用绿色线),CTV-P1 用黄色线勾画。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在轴位平面上,CTV-P2 包括声门旁间隙、前联合,肿瘤侵及前联合者包对侧声带前部,肿瘤侵及声带后部者包杓状软骨的声带突; CTV-P2 可能包括 GTV-P 相邻的甲状软骨,但不包括环状软骨和气腔; 在头足平面上,CTV-P2 包括声门下的头侧部分、同侧喉室和声门上粘膜的尾侧部。

对于非起源于前联合的小和/或浅表的 T2 喉 SCC,放射肿瘤学家可能决定不勾画 CTV-P2。CTV-P1 按上述 CTV-P2 勾画。但只外扩 5 mm。

T3 声门型肿瘤(图 4):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV 各向外扩 10 mm 边界。CTV-P2 包括与 GTV-P 相邻的部份甲状软骨,且很可能在尾侧包括部份环状软骨,前至会厌前间隙,后外侧达梨状窝内侧壁; 除非甲状软骨受侵,否则不包到甲状软骨之外;除非口咽受侵,否则不包至喉外的口咽;不应该包括咽后壁。

4.png

图4. 右侧声带SCC,T3 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、和计划CT重建的冠状位(中)和轴位(右)。肿瘤侵及前联合、声带的前 1/3 和右侧喉室。无声带固定。诊断CT图像上可见喉旁和会厌前间隙受侵,肿瘤分期为声门喉T3N0M0。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经编辑后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T4 声门型肿瘤(图 5):CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 应在 CTV-T2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在所有情况下,CTV-P2 包括与 GTV-T 相邻的部分甲状软骨,尾侧包括部分环状软骨,前方包括会厌前间隙; 很可能延伸到甲状软骨以外,但它不超出带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌),除非这些肌肉存在肉眼可见浸润; 在这种情况下,CTV-P2 可能与颈部淋巴结分区的 III 或 VI 区重叠; 同时很可能包括部份甲状腺。 除非受侵,否则椎体和舌骨等骨性结构不应包括在 CTV-P2 内。对于侵犯椎前间隙(即 T4b)的肿瘤,CTV-P2 可以延伸到椎体内。

5.png

图 5. 声门喉SCC,T4a (UICC 第 8 版) ,内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。肿瘤侵及前联合、双侧声带的前 2/3 和喉下区。双侧声带活动较差。在诊断CT图像上可见双侧喉旁间隙、环状软骨前半部和喉带状肌(胸骨-甲状肌)受侵。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔和皮肤后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画 (经 J. Kaanders 许可)。

2. 声门上肿瘤

T1 声门上肿瘤 (图. 6): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 必需在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。因此,CTV-P2 包括会厌前间隙和喉旁间隙,但不包括甲状软骨和喉、下咽或口咽的气腔。对于喉室的肿瘤,CTV-P2 将延伸到声门区。对于杓会厌皱襞和舌骨上会厌肿瘤,CTV-P2 可能延伸进入会厌谷。 对于杓状软骨间粘膜肿瘤,建议 CTV-P2 不包括咽后壁。 对于小的和/或浅表的 T1 声门上 SCC,放射肿瘤医师可能会决定不勾画 CTV-P2。 然后,CTV-P1 将按照上述 CTV-P2 的描述进行勾画,但只外扩 5 mm。

6.png

图 6. 声门上喉SCC(室带不侵及声带),T1 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、计划CT重建的冠状位(中)轴位(右)。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经修改后的绿色线表示 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T2 肿瘤 (图 7): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 应总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 包括会厌前间隙、喉旁间隙、甲状软骨,但不包括带状肌和喉、下咽和口咽的气腔。对于喉室肿瘤,CTV-P2 延伸到声门区。对于杓-会厌褶襞和舌骨上会厌肿瘤,CTV-P2 可延伸到会厌谷。对于杓状软骨间粘膜的肿瘤,CTV-P2 不建议包括咽后壁。

7.png

图 7. 右侧声门上喉SCC,T2 (UICC 第 8 版,喉活动正常,喉旁间隙未受累) ,内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。内镜所见图像中,「#」 和 「*」分别表示左侧和右侧声带。「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。上一行图像中箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔和带状肌后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T3 肿瘤 (图. 8): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm 。所有情况下,CTV-P2 包括邻近 GTV-P 的部份甲状软骨和会厌前间隙;除非甲状软骨受侵,否则不包括至甲状软骨外。靶区可包括会厌舌面和会厌谷等口咽结构,也可能包括环后区,但不包括咽后壁。

8.png

图 8. 伴右侧半喉固定的右声门上喉SCC,T3 (UICC 第 8 版) ,内镜(左)、计划CT重建的冠状位(中)轴位(右)。肿瘤起源于右侧半喉、侵及喉室、右侧杓会厌褶襞、会厌喉侧面和右侧杓状软骨。内镜所见图像中,「#」表示会厌, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、椎体、环状软骨、舌骨、环状软骨左侧部份、带状肌(胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌)、咽缩肌和右侧颌下腺后的绿色线表示 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T4 肿瘤 (图. 9): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。在所有情况下,CTV-P2 包括与 GTV-T 相邻的部分甲状软骨和会厌前间隙; 很可能延伸到甲状软骨以外,但不超出带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌),除非这些肌肉存在肉眼可见受侵; 在这种情况下,CTV-P2 可能与颈部淋巴结分区的 III 或 VIa 区重叠; 同时很可能包括部份甲状腺。对于侵犯椎前间隙(即 T4b)的肿瘤,CTV-P2 可以延伸到椎体内。

9.png

图 9. 声门上喉SCC,T4a (UICC 第 8 版) ,内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。肿瘤起源于舌骨上会厌,头侧侵及双侧假声带,尾侧达杓会厌褶襞的前 1/3。左侧真声带未受侵,而右侧真声带可能受侵。在诊断CT图像上可见肿瘤侵及会厌前间隙并侵出喉外结构。内镜所见图像中, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、环状软骨和前方皮肤后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画 (经 J. Kaanders 许可)。

3. 声门下肿瘤

应该明白的是,声门下 SCC 在喉 SCC 中所占比例不足 5%,可用于制定靶区勾画的的数据极少。

T1 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 必需在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。不包括甲状软骨和喉的气腔。由于声门下粘膜覆盖于环状软骨上方,向环状软骨外扩 2 mm 是合适的。对于 T1 声门下 SCC,放射肿瘤医师可能会决定不勾画 CTV-P2。只勾画 CTV-P1 定义为 GTV-P 各向外扩 5 mm 并删除气腔和甲状软骨。

T2 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总是在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 包括环状软骨和甲状软骨下部,但不超出这些软骨。靶区同时包括声门喉和气管上部粘膜。

T3 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总位于 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。所有情况下, CTV-P2 包括部份甲状软骨,部份环状软骨和邻近 GTV-P 的部分环甲肌,但不超过这些软骨。CTV-P2 经修饰以除外咽后壁和颈段食管。

T4 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。 CTV-P1 总是位于 CTV-P2 内.

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。所有情况下,CTV-P2 包括邻近 GTV-P 的甲状软骨和环状软骨;很可能超出甲状软骨或环状软骨,除非肉眼可见带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌)受侵,否则不包括该肌肉;如果超出带状肌,CTV-P2 可能包括部份甲状腺并与颈部淋巴结分区的 III, IVa, VIa 或 VIb 重叠。除非肿瘤侵及椎前间隙(即 T4b),CTV-P2 应包括椎体,否则 CTV-P2 应经修饰以除外骨结构,如椎体。

下咽 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画指南

T1 肿瘤 (图. 10): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。根据 GTV-P 的位置,CTV-P2 包括咽旁间隙的后部 (如梨状窝前角和内侧壁肿瘤), 杓状软骨间区和杓状软骨 (如,环后区肿瘤), 咽后壁 (如,肿瘤位于咽后壁), 和下咽侧壁 (如,梨状窝侧壁肿瘤)。CTV-P2 不包括食管,除非 GTV-P 邻近食管。CTV-P1 不包括甲状软骨、环状软骨或舌骨,且不包括咽以外的结构,如咽后间隙。对于小的和/或浅表的 T1 下咽 SCC, 经管放射治疗医师可能会决定不勾画 CTV-P2 而只是勾画 CTV-P1,定义为 GTV-P 各向外扩 5 mm 并按上述原则修改。

10.png

图 10. 右梨状窝内侧壁SCC,T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 15 mm),内镜(左)、计划CT重建的冠状位(中)轴位(右)。内镜所见图像中,「#」表示右侧杓会厌褶襞, 「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、甲状软骨、咽后间隙和舌骨,CTV-P1 用黄色线勾画。

T2 肿瘤 (图. 11): CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。外侧,CTV-P2 包括喉旁间隙后部以及部份与 GTV-P 相邻的甲状软骨,但不包到软骨外;内侧,CTV-P2 包括同侧杓状软骨和部份环状软骨但不包括喉;后方,CTV-P2 包括部份咽缩肌,但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌;前方,CTV-P2 可以包括部份会厌前间隙;尾侧,根据 GTV-P 的位置,CTV-P2 可能包括上颈段食管;头侧,CTV-P2 可能包括口咽,如后方包括咽后壁,外界包括口咽外侧壁,前界包括会厌谷。有报导下咽 SCC 存在广泛粘膜下浸润,经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 形成 CTV-P2,而不是如上述外扩 10 mm。

11.png

图 11. 右梨状窝内侧壁SCC,T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 25 mm),内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。内镜所见图像中,「§」, 「#」和「*」分别标志左杓状软骨,右杓会厌褶襞和左侧声带  「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、甲状腺,椎体、颈长肌、头长肌和舌骨后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T3 肿瘤 (图. 12): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm 。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。外侧,CTV-P2 包括喉旁间隙后部以及部份与 GTV-P 相邻的甲状软骨(除非软骨受侵,否则不包到软骨,但不会外扩至带状肌),以及部份与 GTV-P 相邻的甲状舌骨肌(头侧部份);内侧,CTV-P2 至少包括同侧杓状软骨、同侧半喉和部份环状软骨;后方,CTV-P2 包括部份咽缩肌,但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌;前方,CTV-P2 可以包括部份会厌前间隙;尾侧,根据 GTV-P 的位置,CTV-P2 可能包括上颈段食管;头侧,CTV-P2 可能包括口咽,如后方包括咽后壁,外界包括口咽外侧壁,前界包括会厌谷。有报导下咽 SCC 存在广泛粘膜下浸润,经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 形成 CTV-P2,而不是如上述外扩 10 mm。

12.png

图 12. 右侧梨状窝SCC,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 46 mm),内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)(箭头指示肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)冠状位(右下)。内镜所见图像中,「*」和「#」分别标志右杓状软骨和下咽后壁  「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头指的是肿瘤外浸。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画,经删除气腔、甲状腺、椎体、颈长肌、头长肌、舌骨与下颌下腺后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

T4 肿瘤 (图. 13): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。与 T3 肿瘤相比,CTVP2 可能向侧方外扩至喉部带状肌(胸骨-甲状肌或甲状舌骨肌),甚至外扩至带状肌外的皮下组织和同侧甲状腺;还有可能与淋巴结水平 (II), III 或 VIb 重叠; 对于侵及椎前间隙的肿瘤 (即 T4b),CTV-P2 可能包括椎前筋膜至头长肌或颈长肌,甚至包括椎体;CTV-P2 尾侧可能包括部份上颈段食管;有报导下咽 SCC 广泛粘膜下浸润,经管放射肿瘤医师可能会考虑在头足方向上 GTV-P 外扩 15 mm 形成 CTV-P2,而不是如上述外扩 10 mm。

13.png

图 13. 下咽后壁SCC,T4b (UICC 第 8 版; 浸润椎前筋膜;最大直径 56 mm),内镜(左上)、和轴位增强诊断CT(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)矢状位(右下)。病灶范围从会厌尖延伸到咽食管连接处。矢状位诊断 CT 图像上,箭头指示肿瘤的上下界。内镜所见图像中, 「#」和「T」分别标志杓状软骨间区和肿瘤;「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。头足方向上包括 15 mm 的粘膜范围。经删除气腔、左侧甲状舌骨肌、右侧皮下组织和部份椎体后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

口咽 SCC 原发肿瘤 CTV 的勾画指南

T1 肿瘤 (图. 14 和 15): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 不包括任何气腔、骨结构(如舌骨、下颌骨、硬腭)或舌活动部。原发扁桃体癌患者,CTV-P2 包括外扩 5 mm 范围内的咽上缩肌,但不包括咽旁间隙。软腭肿瘤患者,CTV-P2 包括软腭全层并包括扁桃体窝。咽后壁肿瘤患者,CTV-P2 包括咽缩肌。虽然未侵及咽后间隙,CTVP2 可能需要包括咽后间隙。会厌谷肿瘤患者, CTV-P2 不需要包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者, CTV-P2 不向外侧包括舌骨舌肌。小和/或浅表的 T1 口咽 SCC,经管放射肿瘤医师可能决定不勾画 CTV-P2 而只 CTV-P1,定义为 GTVP 外扩 5 mm,并按上述方案修改。

14.png

图 14. 左侧舌根SCC,T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 16 mm),内镜(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上,箭头标志肿瘤)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜所见图像中,「#」和「*」分别标志会厌和内侧舌会厌褶襞;「A」, 「R」, 「L」和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔后用绿色线勾画 CTV-P2,CTV-P1 用黄色线勾画。

15.png

图 15. 悬雍垂SCC,T1 (UICC 第 8 版; 最大直径 13 mm),开口角度(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。开口角度的图像上, 「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,各方向外扩 5-mm 用蓝色勾画。经删除气腔和咽后壁后后用黄色线勾画 CTV-P1。因 T1 悬雍垂SCC病灶局限不勾画 CTV-P2。

T2 肿瘤 (图. 16 和 17): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。 CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。除了巨大舌根肿瘤外,CTV-P2 不包括任何气腔、骨结构(如舌骨、下颌骨、硬腭)或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者,CTV-P2 包括咽上缩肌的外侧和后外侧部并包括咽旁间隙的脂肪-这可能部份覆盖 II 区和咽后淋巴结-但不包括翼内肌。取决于肿瘤的位置,靶区可能包括舌扁桃体沟,邻近的舌根和/或邻的舌活动部。软腭肿瘤患者, CTV-P2 可能包括硬腭,咽侧壁和咽旁间隙,但不包括翼内肌,也不包括舌活动部。咽后壁肿瘤患者, CTV-P2 包括咽缩肌、咽后间隙-靶区部份与咽后淋巴结重叠-但不超过椎前筋膜进入头长肌或颈长肌。也不包括邻近椎体。会厌谷肿瘤患者,CTV-P2 包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者,CTV-P2 向外侧包括舌骨舌肌至咽旁间隙-靶区部份与 Ib 区和 II 区淋巴结重叠。也可能包括咽上缩肌外侧部,但不应包括该肌肉的外侧部。大 T2 舌根肿瘤,CTVP2 向前包括舌活动部。

16.png

图 16. 左扁桃体SCC,T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 21 mm),开口角度(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。开口角度的图像上, 「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、舌活动部、左侧翼肌和左侧头长肌、颈长肌后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

17.png

图 17. 舌根SCC,T2 (UICC 第 8 版; 最大直径 23 mm),内镜(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜图像上,「#」 表示会厌;「A」, 「R」, 「L」 和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、椎体、会厌前间隙、舌骨、缩肌内侧部和软腭后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

T3 肿瘤 (图. 18–20): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。除了巨大舌根肿瘤或扁桃体肿瘤外,CTV-P2 不包括任何气腔、骨结构 (如舌骨、上颌骨、硬腭) 或舌活动部。扁桃体原发肿瘤患者,CTV-P2 包括咽上缩肌并包括咽旁间隙脂肪-靶区部份与 II 区淋巴结和咽后淋巴结重叠。靶区可能包括部份翼内肌。根据肿瘤位置,靶区可能包括舌扁桃体沟、邻近的舌根和/或邻近的舌活动部。软腭肿瘤患者,CTV-P2 可能包括硬腭、咽侧壁和咽旁间隙,不包括舌活动部。咽后壁肿瘤,CTV-P2 包括咽缩肌、咽后间隙-靶区可能部份与咽后淋巴结重叠-但不包括椎前筋膜乃至头长肌或颈长肌,也不包括邻近的椎体。会厌谷肿瘤患者,CTV-P2 包括会厌前间隙。舌根肿瘤患者, CTV-P2 向外侧包括舌骨舌肌乃至咽旁间隙-靶区部份与 Ib 区和 II 区淋巴结重叠。可能也包括咽上缩肌外侧部,但应尽可能删除该肌肉的内侧部。舌根 T3 肿瘤, CTV-P2 向前应包括舌活动部。

图 18. 口咽右侧壁SCC,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 44 mm),内镜(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。内镜图像上,「*」 表示会厌;「A」, 「R」, 「L」 和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、下颌骨和头长肌、颈长肌、缩肌内侧部和翼内肌后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

图 19. 会厌谷SCC,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 35 mm,侵及会厌舌面),内镜(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜图像上,「#」表示会厌;「A」, 「R」, 「L」 和「P」分别表示前、右、左和后。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、头长肌、颈长肌、甲状软骨、甲状舌骨肌和悬雍垂后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

图 20. 软腭SCC侵及双侧扁桃体窝,T3 (UICC 第 8 版; 最大直径 55 mm),内镜(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。内镜图像上,「#」表示会厌;「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、舌活动部、下颌骨、翼突、椎体、头长肌、颈长肌、咽后壁、会厌和舌骨后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

T4 肿瘤 (图. 21): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。不包括气腔。扁桃体原发肿瘤,CTV-P2 包括咽旁间隙且可能包括周围结构,如翼(内和/或外)肌、下颌骨、磨牙后三角、舌根、舌活动部和硬腭。软腭肿瘤患者,CTV-P2 可能包括硬腭、咽外侧壁、鼻咽和鼻腔。咽后壁肿瘤患者,CTV-P2 可能包括椎前筋膜乃至头长肌和颈长肌,甚至数 mm 的椎体。会厌谷肿瘤患者, CTV-P2 可能包括会厌前间隙,尾侧包括声门上喉和下咽,向前包括舌骨和舌根,外侧界包括咽旁间隙。舌根肿瘤患者, CTV-P2 可能向外包括咽旁间隙,向前包括舌骨和舌活动部尾侧包声门上喉结构。CTV-P2 可能与 Ib 区和 II 区淋巴结及咽后淋巴结重叠。

21.png

图 21. 口咽后壁SCC,T4b (UICC 第 8 版; 侵及右侧头长肌,最大直径 42 mm),内镜(左上)、诊断 MR 矢状位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和矢状位(右下)。内镜图像上,「#」 和 「*」表示软腭和会厌;「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、椎体、会厌、软腭、翼内肌和甲状软骨后用绿色线勾画 CTV-P2。黄色线勾画 CTV-P1。

口腔 SCC 原发肿瘤 CTV 勾画指南

口腔鳞状细胞癌公认的治疗方法是手术后放疗或同步化放疗。然而,为了完整性,针对存在手术禁忌症(如患者一般情况差和/或预期功能结果非常差)而接受初始放疗的患者提出下面指南。

T1 肿瘤:CTV-P1 = GTV-P 各向外扩 5 mm。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm 。除非有其他原因,CTV-P2 不包括任何气管或骨性结构(如下颌骨)。

对于颊粘膜浅表 T1 肿瘤,除非 MRI 影像上发现颊肌受侵信号,否则 CTV-P2 的深部边界不包括颊肌。与下颌骨固定的 T1 口底肿瘤, 和与骨性结构重叠的 T1 肿瘤 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包括 1–2 mm 的邻近骨质; 对于薄层骨质结构(如硬腭), CTV-P2 不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。对于口腔小和/或浅表的 T1 SCC, 经管肿瘤医师可能决定不勾画 CTV-P2 而只勾画 CTV-P1,定义为 GTV-P 外扩 5 mm,并按上述原则修改。

T2 肿瘤: CTV-P1 = GTV-T 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭)。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭)。颊部 T2 肿瘤,深部边界应包括颊肌,但不超过该结构,除非 MRI 上观察到肌肉受侵信号。与下颌骨固定的口底 T2 肿瘤, 以及与骨性结构重叠的 T2 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包括 5 mm 邻近骨质;对于薄层骨质结构(如硬腭), CTV-P2 不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底 T2 肿瘤的 CTV-P2 包括下颌舌骨肌,而颌下腺可经修改后不包括在靶区内。

T3 肿瘤: CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。如果可能的话,CTV-P1 不包括任何气管或骨性结构(如下颌骨)。

CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。如果可能的话,CTV-P2 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭)。颊部 T3 肿瘤,深部边界应包括颊肌和皮下脂肪。与下颌骨固定的口底 T3 肿瘤, 以及与骨性结构重叠的 T2 (牙龈、硬腭、磨牙后三角), CTV-P2 可包括 5 mm 邻近骨质;对于薄层骨质结构(如硬腭), CTV-P2 不需超过骨质进入鼻腔或上颌窦腔。口底 T3 肿瘤,尾侧界应包括下颌舌骨肌,但不能超过该肌肉。

T4 肿瘤 (图 22): CTV-P1 = GTV-P 各方向外扩 5 mm。CTV-P1 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭),除非该结构已受侵。CTV-P1 总在 CTV-P2 内。

CTV-P2 = GTV-P 各向外扩 10 mm。CTV-P2。CTV-P1 不包括任何气腔或骨性结构(如下颌骨,硬腭),除非该结构已受侵。根据原发肿瘤部位不同,CTV-P2 可能包括舌深部固有肌、下颌骨、唇、面部皮肤、上颌窦、翼板、咬肌;也可能包括口咽,如包括舌根、扁桃体窝、软腭、咽旁间隙、翼内肌。

22.png

图 22. 右侧舌活动部SCC侵及舌根,T4 (UICC 第 8 版; 双侧舌均受累,最大直径 54 mm 且浸润深度超过 2 cm),张口角度的口腔(左上)、诊断 MR 轴位 T2 相(右上)、和计划CT重建的轴位(左下)和冠状位(右下)。张口角度图像上,「#」表示悬雍垂;「CR」, 「CA」, 「L」和「R 」分别表示头、足、左和右。箭头标志肿瘤侵犯范围。GTV-P 用红色勾画,GTV-P 各方向外扩 10-mm 用蓝色勾画。经删除气腔、下颌骨、软腭和硬腭、上牙龈和翼内肌。黄色线勾画 CTV-P1。

讨论

考虑到这些指南的应用时,多个影响其临床应用的潜在问题需要在下文说明。

1. 计划靶体积的勾画

本指南提出的是关于原发肿瘤临床靶区 (CTV-P) 勾画建议,并未考虑到器官运动和/或摆位不确定性。安全边界的大小需要根据各中心的设备和经验、固定方式、所用的在线影像 (如 CBCT, MVCT)、和 CTV-P 的位置(如与 T1 喉肿瘤相关的或 T4 口腔肿瘤的 CTV)生成内靶区(ITV)和计划靶区(PTV)。应该说明清楚的是 CTV-P1 和 CTV-P2 都应该勾画 PTV。虽然 CTV 外扩形成 PTV 已经超出本指南的范畴,但是通常建议外扩 3–5 mm。未来可能采用更粗旷的计划,直接将组织运动和/或摆位不确定性整合到剂量分布计划。应用日常影像可能减小这个边界,但不推荐小于 2 mm 的 CTV 至 PTV 外扩。

2. 应用局限性

当前指南提出的建议只适用于初治患者原发肿瘤的 CTV(CTV-P) 勾画。不能适用于术后状态、复发病灶,这两种临床状态下,先前的治疗已经打乱了解剖结构,此时『『5 + 5 mm」外扩概念可能是不正确的。在原发性肿瘤 GTV 周围的正常组织中使用连续外扩来定义 CTV 是基于这样的假设:如病理学研究所述,肿瘤细胞密度随着与 GTV 边界的距离而减少。然而,已知有些肿瘤的浸润范围比上述外扩距离更大,即使在最佳诊断和计划图像上准确描绘肿瘤浸润范围 GTV 可能都是困难的,而且还与研究者间的差别有关。此外,远离侵袭性肿瘤前沿的小团簇孤立细胞(所谓的「肿瘤萌芽」)主要见于口腔 SCC。 这解释了为什么提出的指南提倡使用「5 + 5 毫米」外扩概念,尽管在少数手术和影像病理学相关性研究中报道较小的边缘是安全的。相反,正如专门讨论下咽癌 SCC 部分所强调的那样,有报道称某些肿瘤出现较大的粘膜和粘膜下浸润,这可能需要使用更大的 CTV-PTV 边缘。

肿瘤浸润与 GTV 的距离是否受原发肿瘤 T 分期和肿瘤的位置影响?确实,对于某些喉和口咽的 T1 和 T2 肿瘤大多数外科研究建议在宏观肿瘤周围外扩较小范围。然而,在 3 个病理系列报道中,肿瘤分期包括从 T1 至 T3,观察到了作为肿瘤体积的函数,浸润距离并没有差异。此外,还没有数据证明作为肿瘤位置的函数浸润模式存在差别。今后可能会有更多的数据挑战目前的建议,但目前没有这样的数据,我们相信,无论哪个肿瘤位置和肿瘤分期,这些指南都是正确的。

该指南适用于任何放疗方案(例如:单纯放疗、同期放化疗、放疗联合 EGFR 抑制剂),但不适合诱导化疗后的 CTV-P。对于后一种情况,建议使用化疗前的影像。

本指南不涉及自适应放疗情况下的靶区勾画问题。在根治性放疗的过程中,肿瘤和 OAR 在某种程度上出现改变是很常见。然而,肿瘤并不会均匀退缩,特别从微观角度分析,在退缩的 GTV 周围采用一个新的固定边界可能因此把未经治疗的细胞落下,尤其是比较抗拒的干细胞。唯一合理的建议是,即使 GTV 已经缩小,如果在治疗过程中按正常解剖自适应修改剂量分布,包括在治疗前 CTV 内的正常组织体积在整个放疗过程中保持不变。

本指南只在侵袭性鳞状细胞癌中得到证实,并不适用于原位癌或其他病理学,如腺癌或小涎腺肿瘤的腺样囊性癌、肉瘤或血液系统恶性肿瘤。这些肿瘤可能有不同的生长和浸润模式可能不适合采用固定的外扩边界。例如,已知腺癌倾向于神经浸润的习性。

当前指南适用于口咽 p16 阴性和 p16 阳性鳞状细胞癌。事实上,虽然这两种病的临床表现截然不同,并没有数据表明后者需要勾画不同的 CTV-P。该患者人群的临床试验正在进行中。例如,ECOG 3311 试验,其中包括切缘超过 3 mm 的 p16 阳性 pT1/T2-pN0/N1 口咽部鳞状细胞癌患者的单臂随访,将提供 GTV 周围外扩较小边界是否足够的信息。EORTC-1420 研究也能获得类似的信息,该研究将早期扁桃体或舌根肿瘤随机分成初始内镜手术和放疗,在这个研究中,无术后放疗者将要求肿瘤切缘大于 3 mm。

最后,本指南可能与放射肿瘤医师所接受的训练以及他们的日常实践不同,建议中心和/或国家的水平上建立某种形式的质量保证计划,以评估研究者内和研究者间的靶区勾画变异,并评价他们如何影响临床疗效。同行审查已证实可以定性和定量地减少研究者间的差异,并显著改善治疗计划。

注意事项:

这些指南在很大程度上依赖于正确的 GTV-P 勾画,结合临床资料和影像信息。放射肿瘤学家需要正确地获取和解读所有信息(例如纤维支气管镜检查,内镜下 GA,影像学检查)。在不久的将来,虚拟内窥镜或增强现实技术可以帮助放射肿瘤学家进一步改善 GTV-P 勾画,尤其是评估粘膜和粘膜下浸润。为了防止信息缺失,放射肿瘤学家需要进行全面的临床检查,包括纤维支气管检查和/或寻求做 GA 下内镜检查的 ENT 同事的意见。一旦丢失的信息无法恢复,或包括计划 CT 等图像欠佳时,如计划 CT 因牙齿银汞合金或植入而质量严重恶化时,经管放射肿瘤医师可以决定偏离这些指南并选择勾画较大的 GTV-P 从而产生较大的 CTV-P。这种决定的最终后果,即最大限度地减少图形缺失的风险,必须在较大体积正常组织照射与可能较高的并发症之间平衡。

]]>
<![CDATA[最新美国医生的收入报告出炉!这三个科室医生收入最高]]> 2018-04-19 16:04:56.0 作者丨湖州市中心医院  程震锋

来源丨震锋晨读(ID:zhenfengchendu)

Medscape 网站通过 29 个专业 20329 位医务人员进行在线问卷,调查美国医生不同专业、州和性别的报酬情况,数据回收在 2017 年 11 月 21 日至 2018 年 2 月 21 日。心内科医生情况如何?请看一下图表。

1.jpg

先看看整体情况,去年美国专科医生平均年薪是 32.9 万美元,全科医生 22.3 万美元,专科医生要比全科医生多 10 万美元,在过去的 7 年里增长了近 50%。

2.jpg

3.jpg

心内科平均年薪 42.3 万,居专科排行榜第三位。第一和第二位的是整形和骨科医生,年薪在 50 万美元左右。内分泌、儿科和公共卫生预防保健人员末三位,年薪仅 20 万左右,比心内科少一半。

4.jpg

5.jpg

普外科和泌尿科医生收入比去年有下降,心内科增加了 3%。

6.jpg

另外专科领域男医生比女医生每年多 9.5 万美元,心内科女医生比例很低,仅占 12%,居最后第二位。儿科女医生最高,比例达 60%,整形医生女性也比较多。

7.jpg

8.jpg

9.jpg

10.jpg

问卷中提到对目前报酬是否适当,心内科医生有 65% 认为适当,出人意料的是急诊科医生认为适当的比例最高,与国内完全相反。康复科和内分泌科超过半数认为不适当。

11.jpg

12.jpg

如果再给一次机会,和呼吸科一样大约 88% 的心内科医生还会选择做医生,94% 心内科医生还选择做心内科(my God!)。

14.jpg

15.jpg

16.jpg

17.jpg

18.jpg

19.jpg

晨读感悟

程震锋(湖州市中心医院大内科副主任,心内科主任胸痛中心医疗总监)

最新美国医生报酬调查,心内科医生年薪位于前三位,其中男医生接近 90%,而且对报酬比较满意,下辈子还想当心内科医生。作为心内科或者其它科室的你呢?


更多精彩内容,欢迎关注丁香智汇公众号

丁香智汇动态二维码.gif

]]>
<![CDATA[「多退少补」轻松搞定电解质紊乱]]> 2018-04-18 16:44:31.0 水是生命之源,人体内水中富含各类重要离子,无论是存在细胞内维持神经肌肉应激性等作用的钾离子,还是参与水代谢维持体内水平衡的细胞外钠离子等,当其代谢紊乱势必造成机体功能障碍。

电解质作为临床科室的重要监测指标,其对于判断患者病情现状及演变进展极具价值,故熟练掌握其代谢途径及紊乱类型尤为重要。

shutterstock_712780423.jpg

低钾血症与血压有何关联?体内调节钙离子平衡的三大激素有哪些?引发 DKA 和 HHS 的诱因各有哪些?

丁香园特邀刘光辉医生(  担任丁香园版主 5 年, 内分泌时间专栏作者,丁香园内分泌版块优秀站友 )从各种常见的电解质紊乱疾病出发,系统剖析电解质紊乱的本质及相关疾病诊疗的经验技巧。

课程试看

病例分析:

电解质病例.jpeg

DKA 病理生理图解:

电解质图解.jpeg

关于低钾血症之甲亢课程的节选视频:

点击此处观看试播课程

课程大纲及知识要点

< 点击查看大图>

课程特点

1. 结合实际病例,对各类型电解质紊乱疾病由病因到机制,再到诊断治疗,进行深度讲解,通过实战操练,更有利于运用掌握。

2. 利用图表形式详细讲解各类电解质紊乱疾病的诊断流程,使知识体系形象生动,便于记忆理解。

3.VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「电解质紊乱诊治 VIP 讨论群」,这里有众多同行与你一起交流电解质的相关知识,听课过程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

刘光辉,上海市同济医院内分泌代谢科主治医师。担任 AME 出版社《ATM》sector editor,《临床与病理杂志》中青年编委,《实用医学杂志》审稿人,主编、主译、副主编医学书籍 12 部。

限时优惠

优惠一:

原价 298   元,现在再减 60  元。所以,现在您只需要支付 238  元即可领走整个系列课程。算下来每节课不到 12  元哟。

课程共 20 讲(课程持续更新中,近期更新完成),干货满满,一次付费,永久观看!

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 60 元。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 60 元优惠券代码:djz35

优惠二:

VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「电解质紊乱诊治 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流电解质紊乱的相关知识,课程中没有明白的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

群内讨论及答疑展示:

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程即将全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 60 元。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 60 元优惠券代码:djz35


]]>
<![CDATA[第二届肿瘤纾缓治疗新进展及个体化研讨会在汕头召开]]> 2018-04-18 14:48:29.0 由广东省肿瘤姑息治疗委员主办、汕大医学院附一院龙湖医院(下称「龙湖医院)承办的第二届肿瘤纾缓治疗新进展及个体化研讨会,2018 年 4 月 14 日在中国汕头成功举办。来自全国各地的专家学者共两百多人相聚一起,就纾缓医学的学科发展、学术前沿、生命伦理、遇到困扰等进行了讨论分享,会议取得圆满成功。

纾缓治疗年会报道 发174.png

大会主席罗荣城教授、王小忠教授均在开幕致辞中强调,对患者的人文关怀让我们更加重视纾缓(安宁、姑息)治疗,纾缓医学的发展是肿瘤治疗领域的一大进步。纾缓治疗是为癌末患者提供身体、心理、灵性等方面照顾的全人服务,以提高患者的生活质量为目标,是社会文明的巨大进步。大会主席对于龙湖医院林菁教授首开先河,带领团队建立纾缓疗护中心的成功经验予以高度赞扬,认为是一个可学借鉴的成功模式。进一步号召同行一起行动加快肿瘤纾缓及个体化治疗的步伐,共同推动纾缓医学向纵深发展。

会议上,罗荣城教授从精准医疗的角度,高度总结和概括了常见肿瘤相关生物标志物检测的最新技术和用药路径的思考;

纾缓治疗年会报道 发458.png

来自东南大学医学院附属徐州医院的刘勇主任,则从疼痛的角度出发,强调了在新指南中提出,应该更加关注疼痛的认知和社会性属性,包括癌痛管理在内的症状管理与生存、生活质量密切相关,应成为抗肿瘤治疗的基本组成部分,此外,应同时管理其它存在的多症状群,才能获得最优化的疗效,刘主任也对目前的止痛药物做了详尽的分析和用药指导;

纾缓治疗年会报道 发618.png

来自中山市博爱医院的施为建主任分享了热疗及热灌注治疗在肿瘤治疗中的价值,指出:热疗在中国由来已久,目前也被写进肿瘤 NCCN 指南,得到国内外一致认可。肿瘤细胞会在 42 度以上失去活性,但人体能耐受(不被烧伤)的温度在 47 度,因此,把温度控制在 45°C 左右并通过特定的仪器对肿瘤部位进行治疗,从已有的文献和目前的临床实践中证明,对部分患者的治疗有效性总体提高 50% 以上。

来自中国医学科学院肿瘤医院的郝学志教授为我们带来晚期非小细胞肺癌治疗的新进展,同时,由来自汕头大学附属肿瘤医院的陈蕾教授和南方医科大学中西医结合医院的张军一教授针对性地进行个案治疗分享报告。

来自台湾的陆金竹教授分享了台湾地区在安宁治疗方面的诸多措施和经验,她指出,根据研究在全球死亡质量排名中,中国仅排在第 71 位,远低于诸多其他的欧美及亚洲国家。在逐步改善了国民的生存质量之后,社会应该加强死亡教育,探索死亡质量的提高,。并就立法问题,体系问题,社会配套及保险支付问题等分享了他个人的一些看法;宁养服务的资深注册社工师许乃深教授也在会上与大家一起分享了社会志工在纾缓治疗过程中的积极作用;张亚梅心理医师还就如何运用音乐纾缓癌痛患者现场进行了演示和互动。

来自大会承办方汕大附一龙湖医院的院长助理、大会执行主席林菁教授在最后的个体化研讨中就当前汕头在纾缓治疗方面的的新进展及前沿技术作了详细分享。她介绍龙湖医院纾缓中心作为粤东地区第一家纾缓疗护中心,大胆吸纳了台湾、香港及其他国际先进经验,并充分考虑了本地文化及传统习惯,从细节上体现了「以人为本,全人服务「的照护理念,备受患者和家属的肯定和赞扬,首先,肿瘤中心在设置上区分了肿瘤化疗、肿瘤纾缓、肿瘤综合治疗各个功能区,以满足肿瘤患者在抗肿瘤治疗、纾缓治疗过程中涉及的各个层面。

纾缓治疗年会报道 发1369.png纾缓治疗年会报道 发1370.png

其次,整体装修风格温馨,充满关怀和人文气息

纾缓治疗年会报道 发1395.png纾缓治疗年会报道 发1396.png

第三 纾缓治疗需要一个完整的团队去介入,比如医生、护理、心理咨询师和社工。除了处理一些常见的医疗问题比如肠梗阻、胸腹水、卧疮和呕吐等,还需要通过舒适护理、音乐治疗和心理疏导的方式对患者及家属进行人文关怀。

纾缓治疗年会报道 发1502.png

第四,中心年初还引进了全新的热疗和热灌注治疗的设备,为患者纾缓照顾和肿瘤治疗又开辟了一片生命的绿洲。

纾缓治疗年会报道 发1557.png纾缓治疗年会报道 发1556.png

]]>
<![CDATA[商城福利 | 赠品数量不多了,快来拿!]]> 2018-04-18 14:28:53.0 送福利啦!

送福利啦!!

送福利啦!!!(重要的事情说三遍)

即日起,凡购在丁当商城购买任何一款周边商品,均可随机免费获得香园定制周边,定制便签本、定制抱枕、定制陶瓷杯等等,这些热门周边也许就出现在您的快递包裹中了呢!

3271533566446240075-8w.png

众多的周边中不知道如何选择,我们为大家推荐这 2 款周边:

丁香园定制 U 盘

原价:65 元

现价:780  丁当

> 点此购买<

未标2题-3.png

丁香园定制小风扇

原价:49 元

现价:588 丁当

> 点此购买<

白色.png

数量有限,赠完即止,还不进入丁当商城选购下单,领取属于你的礼品?

注:


  • 任何问题欢迎进入  丁当商城-我的-联系客服 进行咨询;

  • 所赠商品均随机发货,数量有限,赠完即止,请您理解。



]]>
<![CDATA[有图有真相:8 种药物 9 个静脉输液外渗后处理]]> 2018-04-17 19:50:01.0 静脉输液过程中要预防药物外渗现象的发生,出现药物外渗时要及时正确处理, 以免造成不良后果。本文收集了笔者近五年来所曾经处理及参与处理的 8 种药物 9 个案例的处理经过(个别分享自朋友圈),可谓是个个经典,步步惊心。如果觉得有用,期待分享给更多的同行。

话题讨论:静脉输液外渗,应该热敷还是冷敷?

近日,护理时间粉丝在文末留言,求助一般常用药物在发生输液外渗时的处理办法。见下图。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.26.53.png

由于临床上使用的静脉药物种类极多,很难就某一类药物该热敷还是冷敷进行讨论。

《静脉输液治疗护理学》第 3 版相关章节中提到:

如果渗出溶液属等张、非酸性或碱性溶液时则予以热敷患部,或硫酸镁湿敷、中药外敷等。特殊药物则要参照说明书执行。

图片 1.png

《静脉治疗护理技术操作规范》应用指南中也有关于药物渗出与药物外渗的处理及相关说明:

药物渗出:是指非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的皮下组织,可引起组织的肿胀不适,但通常不会引起组织出现坏死等严重问题。常见的药物如 0.9% 氯化钠注射液、5% 葡萄糖注射液、维生素 B6 等。

发生药物渗出时的处理:观察肿胀程度,进行对症处理并做好相关记录。

药物外渗:是指腐蚀性药液进入静脉管腔以外的皮下组织,局部组织出现红肿、疼痛,甚至出现水疱、溃疡、坏死。严重者需进行外科清创、植皮,甚至丧失肢体功能。常见的腐蚀性药物包括部分化疗药物和血管活性药,例如长春新碱、阿霉素、去甲肾上腺素等。

发生药物外渗时的处理:

1. 用原针连接注射器尽量回抽渗漏于皮下的药液;

2. 拔除 PVC,不宜用力压迫穿刺部位,标记外渗面积,拍照留存图片;

3. 根据药物种类、性质给予冷(热)敷或采用合适的拮抗药等;

4. 如出现水疱,尽量保持水疱的完整性,避免摩擦和热敷;直径大于 2 cm 的水疱,消毒后予针头从水疱边缘抽吸,避免表皮破损;

5. 不要在外渗部位的下方再次静脉穿刺。

6. 做好相关记录,包括药物名称、发生时间、部位、导管类型、患者体征以及处理措施等。

综上所述,如果发生药物渗出,可以采用热敷的方法,甚至不做热敷,只要评估及对症处理即可;如果发生药物外渗,则要根据药物种类、性质给予冷(热)敷或采用合适的拮抗药等,具体可以参照药物说明书中的注意事项。

有图有真相:8 种药物 9 个案例外渗后的处理

1. 甘露醇外渗

患者,女性,45 岁,乳腺癌术后脑转移。医嘱予 20% 甘露醇 125 mL q8 h 静脉滴注,另外输液中尚有 10% 氯化钾注射液等。留置时间不到 20 小时,患者诉置管局部疼痛难忍。

评估:置管局部略显肿胀,刺痛,NRS 评分 10 分。见图 1。此时,上午的一袋甘露醇(125 mL)刚输注完毕不久。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.27.15.png

处理:拔除留置针,局部按压 5 分钟;碘伏棉签消毒局部待干;取水胶体透明贴 10 cm*10 cm 一个,贴敷在肿胀的局部;抬高患肢。见图 2。

后续评估:外渗约 30 小时后,局部肿胀不明显,置管处无疼痛,NRS 评分 0 分,新留置的留置针输液滴速也通畅。见图 3。

2. 葡萄糖酸钙外渗

该案例分享自朋友圈。患者,男性,尿毒症,甲旁腺术后,住 ICU。术后每天需补充 12 g 钙剂,医嘱予葡酸钙微泵推注(未稀释),经下肢浅静脉留置针输注。输注过程中发现穿刺局部颜色有改变。后患者转至普外科,未予特殊处理。出院半个月后,病人感下肢局部疼痛,自行冰敷及中草药外敷。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.27.33.png

处理经过:经清创处理,右小腿内侧可见约 8*8 cm 大小局部皮肤坏死,其中心为一大小约 2*2 cm,深度约 0.5 cm,深达肌肉层。后该患者入住骨科病房,经过多次换药局部组织仍无法愈合,最后行右小腿感染清创术。住院 51 天出院,伤口愈合见上图。

3. 脂肪乳剂外渗

该案例分享自朋友圈,病例特征不详。

处理经过:10 月 27 日,患者右手在输注脂肪乳剂时出现输液外渗,随即用透明贴+湿冷敷进行处理。第 1 天局部症状:白、肿、痛、硬(见图 1),第 2 天局部症状变为:红、肿、痛,10 月 31 日痊愈(见图 3)。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.27.45.png

备注:曾试用硫酸镁湿敷,但是更换频繁,容易出现结晶,症状未减轻。随即使用透明贴,病人反映用透明贴后更舒适,疼痛减轻很多。

4. 垂体后叶素外渗

患者,男性,食道癌并发咯血。2016-03-25 用微量泵持续输注垂体后叶素过程中发生外渗。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.27.57.png

处理过程:予 50% 硫酸镁湿敷,外用保鲜膜包裹,维持 24 小时,每日 1 次更换,抬高肢体。3 天后治愈。

5. 多巴胺外渗

该案例及处理经过分享自朋友圈。患者,男性,急性淋巴细胞白血病并发败血症、腹膜炎。2016-6-27,在多巴胺微量泵维持过程中发生外渗。局部皮肤红肿与苍白并存,患者诉局部疼痛。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.28.12.png

处理:

1. 停止输液,拔除留置针,按压数分钟;

2. 局部予利多卡因(2% 利多卡因 1 mL+生理盐水 4 mL)封闭;

3. 30 min 后予酚妥拉明 10 mg+生理盐水 20 mL 局部外涂,保鲜膜外裹维持 4 小时;

4. 4 小时后予 50% 硫酸镁行局部温热敷,保鲜膜外裹,维持至睡前(20:00);

5. 用温水清洗洗局部,后续使用水胶体透明贴。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.28.23.png

6. 造影剂外渗

案例 1:患者,女性,63 岁,弥漫大 B 细胞淋巴瘤。2014-10-23,患者经左手背留置浅静脉留置针后行放疗定位增强 CT 检查,在推注造影剂过程中发生外渗。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.28.37.png

局部处理:每天用碘伏棉球消毒皮肤后用 5 mL 注射器 7#针头抽吸渗出液,局部用无菌纱布覆盖吸收渗液。评估渗液情况,换药 1-2 次/日,患手下垫无菌治疗巾一块,避免感染。2 周后左手背皮肤愈合,但患者仍诉左手拇指远端内侧麻木、手背皮肤阵发性刺痛,NRS 评分 1 分。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.28.46.png

案例 2:男性,69 岁,喉癌术后。2017-8-15 行增强 CT 检查,检查结束发现患者右前臂造影剂(碘海醇)外渗,外渗面积达 16 cm*7 cm 。患者诉局部胀痛,NRS 4 分。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.28.57.png

处理经过:局部碘伏消毒,待干;取水胶体透明贴 10 cm*10 cm*2 个,沿外渗局部敷贴;在外渗 6 小时内循环冷敷(冷敷 30 min,间歇 15 min);抬高肢体。经过处理后 24 小时,手臂肿胀消退,未诉不适。

7. 长春地辛外渗

患者,男性,78 岁,急性淋巴细胞白血病复发。第 1 天经左前臂浅静脉留置针输注盐酸伊达比星,3 天后经该留置针输注长春地辛。一周后发现左前臂局部红肿,范围 2.5 cm*3.0 cm,表面见两个水疱,诉局部阵发性触痛,NRS 评分 2 分。当时给予局部聚维酮碘消毒+喜疗妥软膏外涂。第 10 天发现局部水疱已破溃,红肿面积达 5 cm*6 cm。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.29.11.png

后续处理:局部聚维酮碘消毒,待干后用生理盐水棉球清洗。创面用藻酸银敷料覆盖,外用水胶体敷料(视渗出情况选用溃疡贴或透明贴)固定,抬高患肢。视渗出情况每 2~3 天换药一次,经过 9 天 4 次换药,伤口愈合 90%。见下图。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.29.19.png

8. 长春花碱外渗

患者,男性,72 岁,淋巴瘤。入院评估时发现其右上肢手腕处有一溃疡,局部水胶体敷料外敷。家属告知患者于 2 周前曾经外周留置针化疗,查看用药清单,输注药物包括阿霉素脂质体、长春花碱及环磷酰胺。揭开敷料后的创面如下图左。患者自诉局部持续性麻木不适,NRS 评分 5 分。

屏幕快照 2018-04-16 上午9.29.31.png

后续处理:生理盐水清洁伤口,周围皮肤碘伏消毒,待干;取藻酸银敷料合适大小一块放在伤口处,外用水胶体敷料固定;抬高患肢。

备注:当时未留详细图片,经过约一周时间,局部愈合。

参考文献

1.《静脉治疗护理技术操作规范》应用指南.

2.《静脉输液治疗护理学》第 3 版.

]]>
<![CDATA[陈立波教授:直击当前甲状腺癌诊治热点和难点]]> 2018-04-17 17:35:01.0 中国学者近年来正逐渐成为国际医学学术舞台的核心之一,他们不断地在国际权威期刊和高水平学术会议上发表最新研究成果,用中国最强音震撼着世界。甲状腺癌领域也不例外。

近期,上海市第六人民医院核医学科陈立波教授团队一篇关于碘-131 难治性分化型甲状腺癌(RR-DTC)的综述发表于 Critical Reviews in Oncology / Hematology 杂志,全方位呈现了中国学者在甲状腺癌领域的成就和思考。丁香园第一时间采访了陈立波教授,分享了他在甲状腺癌领域深耕多年的心得和文章背后的故事。

修改.jpg.jpg
图 1:陈立波教授

直击:甲状腺癌治疗最前沿

陈立波教授介绍,近 30 年来甲状腺癌的全球发病率持续上升,增长速度在所有实体瘤中名列前茅。与此同时,死亡率呈现持平状态,据此计算,全球因甲状腺癌死亡的总人数在不断增长。这个现象引发了他的思考,过去几十年甲状腺癌治疗是否存在误区?导致甲状腺癌疗效难以进一步提升的瓶颈究竟在哪里?

众所周知,分化型甲状腺癌在甲状腺癌中约占 90%,传统的「三步走」策略,即手术、碘-131 和甲状腺素替代治疗可以治愈大部分患者。然而,约有 15% 的甲状腺癌患者术后会发生局部复发或远处转移,其中近 60% 的病灶最终被证明为 RR-DTC,患者预后较差。20 多年的临床经验和长期的科研实践使得陈立波教授意识到,RR-DTC 就是进一步降低甲状腺癌死亡率的元凶。他告诉丁香园,「我们选择 RR-DTC 作为这篇综述的主题,恰恰是抓住并直面当前甲状腺癌诊治的热点和难点。」

在新鲜出炉的这篇综述中,陈教授汇总分析了过去近 10 年来全球 RR-DTC 诊治相关数据,并结合自己的科研成果和思考,从定义、发病机制、诊断、治疗以及未来研究设想等多方面,对 RR-DTC 进行了充分阐述。文章在探讨了 RR-DTC 更为全面和精确的定义后,客观介绍了多种影像手段如超声、CT、放射性核素显像等在 RR-DTC 评估中的作用,并用最大的篇幅介绍了治疗方面取得的进展,包括观察等待、局部治疗和全身治疗(如分子靶向、再分化、基因治疗及免疫治疗等)。在这篇综述中,我们不仅可以详尽了解关于 RR-DTC 的既有共识,还可以在尚存争议之处看到陈立波教授个人的鲜明观点。

探寻:靶向治疗带来的柳暗花明

在这篇综述中,治疗是占篇幅最大的,尤其是在靶向治疗领域部分,陈立波教授用了「浓墨重彩」形容,足见他对靶向治疗的重视程度。他介绍, 近年来,分子靶向治疗是甲状腺癌治疗领域最令人关注的进展,有 2 个药物已率先完成了全球多中心三期临床研究并获得 FDA 批准。其中,索拉非尼是第一个被 FDA 和 CFDA 批准用于治疗进展性 RR-DTC 的分子靶向药物。

陈教授团队早在 2009 年即在国内率先开展甲状腺癌分子靶向治疗探索,随后陆续在 Thyroid 等国际专业期刊上发表了多篇研究论文,在业界有「甲状腺癌分子靶向治疗第一人」的美誉。最初的触发点来自 2008 年 12 月和 2009 年 1 月 JCO 连续两期发表的索拉非尼治疗 RR-DTC 的二期临床研究,虽然样本量不大,但对于治疗上接近山穷水尽的 RR-DTC 患者而言,无疑是「黑暗中的明灯」;对于处在一筹莫展中的经治医生而言,可谓是迎来了「柳暗花明」。陈教授说,「我们抓住了这根救命稻草,开始谨慎地在患者身上使用,随后又加入了全球三期临床研究。研究结果很理想,肺转移的甲状腺癌取得了非常好的疗效」。他介绍,三期临床研究结果显示,与安慰剂组相比,索拉非尼组患者的无进展生存(PFS)明显延长达 5 个月(10.8 个月对 5.8 个月)。陈教授说,研究虽未获得 OS 数据,但这个「缺憾」一定程度上是出于对受试者利益的保护,安慰剂组患者一旦出现临床进展就交叉到索拉非尼组,因此无法获得不受干预情况下的 OS。

修照片.jpg
图 2:陈立波教授接受丁香园的采访

在这篇综述的治疗部分,同时提到了另一项重要的治疗策略——再分化治疗。陈教授介绍,RR-DTC 再分化是个老课题,过去他所在团队在再分化治疗领域也进行过诸多探索,内容包括维甲酸、以阿霉素为代表的化疗等,但总体效果不佳,患者往往难以耐受其毒副作用。在不远的未来,他们团队有关乙酰化、去甲基化等再分化相关基础研究论文将会陆续发表。

更可喜的是,随着靶向治疗研究向纵深发展,已经发现,靶向药物有一定的再分化作用。二期临床试验发现达拉非尼、司美替尼等靶向 BRAF、MEK 的激酶抑制剂恰恰能起到良好的再分化的作用,这些靶向药物在抑制肿瘤的同时使肿瘤实现再分化,部分患者在接受分子靶向药物联合碘-131 治疗后能够取得临床获益。受此启发,陈教授团队瞄准了 RR-DTC 再分化治疗研究的新方向。

陈教授强调,目前关于甲状腺癌再分化研究有两个重点方向,其一是探索甲状腺癌细胞碘-131 耐药的新机制,其二是针对这些新机制或通路中的新靶点优化分子靶向药物的再分化效能,二者相辅相成,密不可分。

展望:精准医疗是大势所趋

精准诊疗是当前医学发展的主流,甲状腺癌也是如此。陈教授说,最好的治疗一定是个体化治疗。甲状腺癌的精准治疗在包括外科在内的各亚专科都已取得了显著进展。在核医学科,精准治疗主要体现在碘-131 治疗指征的把握和方法学的优化,前者的核心是明确放射性碘治疗的最佳适宜人群,把握适应证和禁忌症,避免无效治疗;后者的核心在于在准确评估病情的基础上「定制」碘-131 用量和疗程数,在保证疗效的同时最大限度降低其副作用。中国临床肿瘤学会(CSCO)即将发布的由北京协和医院林岩松教授牵头编写的《持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》充分体现了甲状腺癌精准治疗的要求。

一直以来,陈教授的团队在核素治疗方面不断开展精准医学的探索,旨在为每例患者制定最精准、最合适的诊疗和随访方案。后续他们还将从多学科诊疗平台(MDT)和临床试验等方面进行更多探索。他同时谨慎指出,和其他瘤种相比,甲状腺癌分子靶向治疗启动较晚,所积累的经验还十分有限,未来在治疗策略的选择、具体药物的用药指征和用法、疗效评价、不良反应的处理等方面都需要积累更多的数据,开展更多的临床研究,形成更多实践经验。

甲状腺癌这个相对年轻的领域,蕴含着无穷的机遇和挑战,需要更多有识之士的全心投入。陈立波教授说:「我的导师朱瑞森教授一直培养我走临床和科研并举的道路,我也希望自己所培养的研究生成为具有科研能力的临床医生,所培养的医生成为具有临床诊治技能的高级研究者,在上海交通大学附属第六人民医院工作的自己应走医教研全面发展的道路。一边是从临床工作中发现问题,找出患者的迫切需求;一边是通过研究团队开展研究工作探索其背后的原因和机理,寻找解决临床问题的办法。我们也期待有更多的年轻医生和研究生加入甲状腺癌临床科研的行列,让这个年轻的学科绽放出更多光彩。」

]]>
<![CDATA[《2018 执业医师技能考试》课程,原价99元,限时1元]]> 2018-04-17 14:59:36.0 推荐!备考技能,快人一步!

丁香公开课系列课《2018 执业医师技能考试》课程,原价 99 元,限时 1 元抢。

微信扫描下方海报二维码。

step 1:保存图片

step 2:微信扫码

执医裂变-新.jpg


进群福利:

1⃣️优惠 1 元购,10 节执业医师技能考试先学课程,每节课只要 1 毛钱。
2️⃣ 定期发放福利、资源等。
3⃣️ 各位学员学习交流


入群截止时间:4 月 18 日 20:00


立即保存图片,

微信扫码入群领取优惠!

]]>
<![CDATA[早期胃癌筛查怎么做,看看最新共识怎么说!]]> 2018-04-17 08:55:47.0 目前,胃癌仍是我国最常见的恶性肿瘤之一。在自然人群中推行早期胃癌筛查及高危人群进行内镜精查是实现早诊早治、提高治愈率的有效途径。但一直以来,我国一直缺乏针对早期胃癌筛查的可操作性流程,影响了这方面工作的开展。

2017 年底,由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)李兆申院士牵头,联合多个相关学术委员会,组织了多学科专家,在 2014 版《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》的基础上,结合近年来国内 120 余家医院参与的大数据、多中心临床研究结果,进一步细化并确立了适合我国国情的早期胃癌筛查流程,制定了《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017 年,上海)》。

本文试现将其(下文简称本共识)与 2014 版共识意见相比较,列举其主要的异同之处,以便于大家学习掌握。

一、筛查对象概念的更改

既往筛查对象多采用「高危人群」这一概念,但这一概念容易引起混淆,且使筛查对象产生较大精神压力,因此,本共识意见中筛查对象采用国外常用的「胃癌风险人群」或「胃癌筛查目标人群」的表述。

二、筛查目标人群的范围

本共识仍遵循 2014 版共识的规定,筛查范围为:凡是年龄在 40 岁以上,并且符合下列各项其中之一,属于胃癌风险人群,需要积极进行筛查:

1. 胃癌高发地区人群;

2. 幽门螺杆菌感染者;

3. 患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等疾病;

4. 胃癌患者的一级亲属(父母、子女、兄弟姐妹);

5. 存在胃癌其他风险因素(高盐、腌制食物、吸烟、重度饮酒等)。

三、筛查方法

1. 血清学检测项目仍推荐 PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17、Hp 抗体等项目,认为能较好地反映胃黏膜萎缩及胃癌发生的风险;

2. 本共识在我国近 15000 例胃癌风险人群研究的结果的基础上,首次提出了适合我国人群的血清学检测临界值。研究表明,当 PGR 低于 3.89,G-17 高于 1.50pmol/L 时,胃癌的发生风险显著增高;

3. 血清肿瘤学标志物方面,常用的 CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242 等被认为在早期胃癌中的阳性率极低,因此不推荐作为筛查方法。但本共识首次提出我国自主发现的新型胃癌标志物 MG7 对胃癌诊断的敏感性及特异性均较高,值得进一步研究。MG7 是由西京消化病医院樊代明院士团队发现并深入研究的。

4. 与 2014 版不同的是,对 Hp 感染的检测增加了尿素呼气试验;

5. 内镜检查方面,仍推荐对非侵入性方法筛查出的高风险人群进行有目的的内镜精查策略,而不推荐进行普通人群中大规模内镜筛查。此外,还首次提出了磁控胶囊胃镜系统具有与胃镜相似的敏感性及特异性,是一种可供选择的筛查方式。

6. 否定了上消化道钡餐的价值,不再推荐于胃癌筛查。

四、建立新型胃癌筛查评分系统

本共识的最大亮点是建立了「定量」的风险评分系统,使我国具有了适合中国国情的可操作的风险分层管理方法。该系统包含五个变量,总分 0~23 分,分为三个等级:高危人群(17~23 分)、中危人群(12~16 分)、低危人群(0~11 分)。具体评分方法见下表。

屏幕快照 2018-03-12 上午10.11.16.png

五、建立了早期胃癌筛查流程

屏幕快照 2018-03-12 上午10.11.39.png

图 1 早期胃癌筛查流程

>>共识原文点此下载

参考文献

1 李兆申, 等. 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见 (草案)(2017 年,上海). 中华健康管理学杂志, 2018, 12(1): 8-14.

2 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 (2014 年, 长沙). 中华消化杂志, 2014, 34(7): 433-448.

3 Tu H, Sun L, Dong X, et al. A Serological Biopsy Using Five Stomach-Specific Circulating Biomarkers for Gastric Cancr Risk Assessment: A Multi-Phase Study. Am G Gastroenterol, 2017,112(5): 704-715.

4 靳斌, 王新, 靳雁, 等. 一种灵敏简便的酶联免疫吸附测定法检测胃癌血清 MG7 抗原. 中华消化杂志, 2016, 36(3): 188-191.

]]>
<![CDATA[CFDA:责令鸿茅药业就虚假广告对社会作出解释]]> 2018-04-16 22:45:27.0 闹的沸沸扬扬的「鸿茅药酒」事件终于引起了国家市场监督管理总局的注意。

事件回顾:2017 年 12 月 19 日,广东医生谭秦东发布了一篇标题题为《中国神药「鸿毛药酒」,来自天堂的毒药》,后被内蒙古凉城(鸿茅药业有限责任公司所在地)警方跨省抓捕,前后被刑拘、逮捕,目前该案已移交检察院审查起诉。

如今,「跨省抓捕」已成为网络热搜词,包括丁香园在内的众多自媒体相继发声。

2018 年 4 月 16 日下午,中国医师协会在其官网发布声明 《中国医师协会法律事务部关于鸿茅药酒事件的声明》&《中国医师协会关于港大深圳医院医师被拘事件的声明》表示愿意为谭秦东提供法律援助,同时呼吁慎重对待涉及药品的不同观点。

同日,国家药品监督管理局作出以下回应:

国家药品监督管理局关于鸿茅药酒有关事宜的通知国药监〔2018〕8 号        

2018 年 04 月 16 日 发布内蒙古自治区食品药品监督管理局: 

鉴于医务界、媒体和公众对内蒙古鸿茅药业有限责任公司生产的鸿茅药酒的安全性和有效性提出质疑,请你局按照《中华人民共和国药品管理法》及其有关规定,落实属地监管责任,严格药品广告审批,加大监督检查,督促企业落实主体责任。现将有关事宜通知如下:  

一、请你局责成该企业对近五年来各地监管部门处罚其虚假广告的原因及问题对社会作出解释;对社会关注的药品安全性和有效性情况作出解释;加强不良反应监测,汇总近五年来不良反应发生情况,及时向社会公开,同时向国家药品监督管理局提交报告。  

二、请你局严格按照说明书(功能主治)中规定的文字表述审批药品广告,不得超出说明书(功能主治)的文字内容,不得误导消费者。 

三、请你局持续加大对该企业日常检查和飞行检查力度,督促企业落实药品安全主体责任。如发现违反药品相关法律法规的问题,将依法严肃处理,直至吊销药品批准文号。

国家药品监督管理局

2018 年 4 月 16 日    

8c062893-0c77-4ac7-bd63-2b3ca10e50fa.png

3272522572860245670-8w.jpg

原地址>>国家药品监督管理局新闻发言人就鸿茅药酒有关情况回答记者提问

点击>>参与讨论

]]>
<![CDATA[第十届血液病高峰论坛(造血干细胞移植专题)圆满落幕]]> 2018-04-16 16:22:28.0 2018 年 4 月 15 日,第十届血液病高峰论坛(造血干细胞移植专题)圆满落幕。本届论坛由中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)、实验血液学国家重点实验室及《中华血液学杂志》共同主办,来自国内造血干细胞移植界六十余位知名专家共同进行学术讨论,四百余位临床医生、科研人员、护理工作者参会。

1.jpg

大会现场

中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)党委书记、副院所长常子奎致开幕词,代表中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)对与会专家及造血干细胞移植届同仁的到来表示诚挚地欢迎;副院所长、中华医学会血液学分会主任委员王建祥教授,北京大学人民医院血研所所长黄晓军教授分别致辞,对中国造血干细胞移植现状做了高度概括,并预祝论坛成功召开。

常子奎书记致开幕词

王建祥教授致辞

黄晓军教授致辞

在为期两天的学术交流中,与会专家讲者将造血干细胞移植的最新进展及贴近临床实战的「干货」进行精彩讲解,议题广泛而深入,包括移植免疫进展、血液系统疾病移植适应症、移植预处理、移植后免疫治疗、GVHD、移植相关感染的防治、脐带血移植、半倍体移植、CAR-T 及移植后其他并发症的诊治等,部分专家深入分享了临床诊疗中经典案例的诊治体会。来自美国希望之城国家医疗中心的 Anthony S.Stein 教授应邀参加了本次论坛,作了题为「全骨髓及淋巴系统放疗在移植预处理中的应用」的精彩报告,分享了其在造血干细胞移植临床工作中的丰富经验。

作为本届高峰论坛的亮点之一,报告后的讨论环节采取沙龙式对话,专家和讲者们面对面讨论学术话题,让听众们耳目一新,真实感受到了专家们的学术思路。

2.jpg

沙龙式对话

本届高峰论坛另一个亮点是增加了护理单元,来自全国造血干细胞移植护理领域的十余位讲者作了精彩报告,与百余位护理同仁共同分享了移植护理学科发展的最新成果,探讨了未来的发展方向。

中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)举办的血液病高峰论坛每年 1 次,迄今已连续举办 10 届,这是第 2 次以造血干细胞移植为主题。与会代表表示,血液病高峰论坛紧贴临床实践,前瞻性强,是每年血液学学界临床工作者必赴的一场学术盛宴。


扫描下方二维码关注「丁香智汇」,阅读更多精彩文章!

丁香智汇.jpg

]]>
<![CDATA[限时98元!新课「外科感染」上线]]> 2018-04-16 16:00:31.0 小到局部的疥、痈、甲沟炎,大到全身性外科感染乃至致命的破伤风等,外科感染普遍存在于临床科室之中,伴随着病原体致病性和机体抵抗力的博弈而交替出现,亟待重视。

外科感染常为混合性感染,局部症状较重,且大多需要外科方式进行治疗,然而手术、侵袭性操作等同时又会增加感染的风险。

shutterstock_680237827.jpg

与此同时,抗生素的滥用导致耐药菌出现呈上升趋势,如何正确处理各类外科感染仍是临床上难以回避的问题。

丁香园特邀赵东晖主任(  沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,副教授,医学博士 )为大家带来外科感染诊疗精讲,通过理论经验+典型病例+指南解读,系统剖析各类型感染诊疗要点。

课程试看

常见感染致病菌类型:

外科感染1.jpeg

病例展示:

外科感染2.jpeg

视频课程试看:

点击此处登陆后观看第二讲试播视频课程

课程大纲及知识要点

课程标题

知识要点

第 1 节  外科感染的诊断与治疗(概论)

1. 外科感染的特点和分类;2. 外科感染的发生机制、转归和预防原则

第 2 节  皮肤软组织感染(SSTI)

1. 疖、痈、急性蜂窝织炎和丹毒的病因、临床表现、诊断和治疗;2. 要命的 SSTI——坏死性筋膜炎

第 3 节  手部急性化脓性细菌感染

1. 手部急性化脓性感染的临床病理特点;2. 甲沟炎、脓性指头炎、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染的临床表现和诊治;3. 鱼际间隙感染 1 例解析

第 4 节  外科手术部位感染(SSI)

1.SSI 的危险因素和诊断标准;2.2017 版《外科手术部位感染预防指南》解读;3. 术后腹腔脓肿 1 例解析

第 5 节  全身性外科感染

1. 脓毒症和菌血症的概念;2. 全身性感染的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则;3.2013 版 SCC 指南解读;4. 病例解析

第 6 节  有芽孢厌氧菌感染——破伤风与气性坏疽

破伤风、气性坏疽的病因、病理生理、临床表现、诊断、治疗和预防

第 7 节  外科病人的肠源性感染

外科肠源性感染的病因、发病机制、临床表现、预防、诊断和治疗

第 8 节  外科病人的真菌感染

外科真菌感染的病因、发病机制、临床表现、诊断、预防和治疗

第 9 节  外科应用抗菌药物的原则

1. 抗菌药物的合理应用原则;2. 围术期预防用药的指征和方法;3. 常见外科感染性疾病的抗菌素经验治疗和目标治疗

第 10 节  外科感染的最新进展和未来趋势

外科感染的基础研究和诊断、治疗、预防的临床实践进展及未来趋势


讲师简介

赵东晖,沈阳医学院附属中心医院普外科副主任,主任医师,副教授,医学博士。辽宁省抗癌协会老年肿瘤专业委员会委员、辽宁省免疫学会委员。

课程特色

1. 理论结合临床病例,主任手把手教学。

2. 典型病例及丰富的临床经验,加上指南解读,解决你面对外科感染时的困惑。

3. 共 10 节视频课程,从基础到阶级,系统全面讲解外科感染诊疗。

4. 限时每人赠送 VIP  答疑群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。(加班主任 3 微信号:dingxiangyuan30,请将订单截图和购课名称:外科感染,发给班主任 3,班主任 3 将在工作日 3 天内拉您入 VIP 群)

优惠报名

优惠一:

新课上线,原价 298 元,为回馈新老学员,现在再减 200  元,优惠 7 天(4月16日-4月22日)。所以,现在您只需要支付 98  元即可领走整个系列课程。

课程共 10 讲(目前持续更新中),干货满满,一次付费,永久观看!

领取方式:点击此处,进入课程页面,点击「立即购买」,系统自动抵扣 200 元。
备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 200 元优惠券代码:wkg25

优惠二:

VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「外科感染诊疗 VIP 讨论群」,这里有众多同行与你一起交流外科感染的相关知识,课程中没有明白的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程目前持续更新中,每 1-2 周更新 1 节 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

3.优惠报名:领取方式:点击此处,进入课程页面,点击「立即购买」,系统自动抵扣 200 元。
备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 200 元优惠券代码:wkg25



]]>
<![CDATA[GGO 改良新技术,康复比阑尾手术还快]]> 2018-04-16 15:46:15.0

]]>
<![CDATA[第十一届默克中国论坛即将再次扬帆!]]> 2018-04-16 13:45:16.0 1200-300.png

点此进入直播专区

2007 年的夏季,中华内分泌学会、中华核医学学会、中华外科学会内分泌外科学组三位主任委员,在大连的那片海边,发起了一场聚焦甲状腺癌规范化诊治及医源性甲减的研讨会。三个学会的专家第一次齐聚一堂,敞开胸怀坦诚探讨,提出了共同管理甲状腺疾病的愿景。

翌年,借由北京奥运会的契机,在中华内分泌学会与欧洲甲状腺学会的共同倡议下,由默克公司全力支持的「运动与甲状腺」论坛成功举办,就此拉开了默克论坛的序幕。

不知不觉间,默克中国论坛已陪伴我们经走过了十个年头。2018 年,第十一届默克论坛即将在另一座美丽的海滨城市-福建厦门再次起航,毗邻蔚蓝的南中国海域,站在海上丝绸之路的起点,见证中国甲状腺学术走向世界的历程,推动多学科交融的下一个十年之旅。让我们再次扬帆起航,在甲状腺 MDT 学术领域继续前行!

会议时间:4月21日-4月22日

地点:厦门国际会议中心

本次大会将全程进行网络直播,点击信源地址进入直播专区,精彩大会内容,敬请期待!

]]>
<![CDATA[肠道微生物群对免疫治疗的影响]]> 2018-04-13 20:36:52.0 肠道微生物群是一个极其复杂的群体,因其重要的作用被认为是人体器官或人类的「第二基因组」。肠道微生物群不仅与肠道免疫的关系密切,而且影响了全身免疫系统。近年的研究显示,肠道微生物群可以影响免疫治疗疗效。因此,在接受免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗前后应尽量避免使用抗生素,对部分患者进行粪便移植有望提高免疫治疗疗效,管理肠道微生物群也成为了免疫治疗管理的一个重要内容。肠道微生物群有望成为一个潜在的预测免疫治疗疗效的生物标志物。

近年来,免疫治疗引领了肿瘤治疗的新方向。由于疗效确切、副作用低,多个免疫检查点抑制剂(ICIs)和嵌合抗原受体 T 细胞(CAR-T)疗法已经获批用于临床。免疫治疗不仅彻底颠覆了肿瘤治疗的理念,而且有望在真正意义上根治肿瘤。然而在总体上,肿瘤免疫治疗的有效率还比较低。

原因之一,就是目前还没有找到精确的生物标志物,用于筛选出潜在有效的人群和剔除可能无效、甚至会出现超进展的患者。虽然程序性死亡分子配体-1(PD-L1)、肿瘤突变负荷(TMB)和微卫星高度不稳定性(MSI-H)已经在临床上用于预测 ICIs 治疗疗效,但是它们都不尽完美。近年来,越来越多的研究聚焦于肠道微生物群,并且初步认为它有望成为一个潜在的预测免疫治疗疗效的生物标志物。

认识肠道微生物群

人体肠道微生物群大约重 1000 g,约有 30 个种属,300~500 多种,数量达到了 1014 个,是人体细胞总数的 10 倍。肠道微生物群是一个极其复杂的群体。人体肠道各部位不同,定殖的细菌数量和种类不同。肠道微生物群主要包括细菌群、真菌群、古细菌群、病毒群、原虫等,其中数量最多的是细菌群。细菌群主要由厌氧菌、兼性厌氧菌和需氧菌组成,其中专性厌氧菌占 99% 以上。

1.jpg

肠道微生物群在每个机体内相对固定,但因为遗传学背景、饮食、环境、用药史、吸烟等原因在个体之间存在一定的异质性。  

近十年来,肠道微生物群的重要性逐渐被认识到。肠道微生物群现在被认为是人体器官,具有其独特的功能;使用分子生物学方法分析发现,各菌群种类之间差异很大而宿主个体表现出相对稳定性,故肠道微生物群又被认为是人类的「第二基因组」。

2.jpg

综合目前的研究结果,肠道微生物群的主要功能包括:维持肠道的正常结构和生理功能;拮抗病原微生物的定殖、感染和刺激;影响机体的生理功能如新陈代谢、认知功能、造血、炎症和免疫等。这些功能相互关联、互相促进,从而维持机体的平衡。 

肠道微生物群与肠道免疫的关系

肠道有自己独立的免疫系统,主要由上皮及固有层内的免疫细胞和免疫分子、肠集合淋巴结(派伊氏结)和肠系膜相关淋巴结等组成。肠道微生物群与宿主互利共生的直接后果是,肠道微生物群可以确定宿主肠道的免疫系统状态,促进和调节天然和适应性免疫。

3.jpg

一方面,肠道共生菌能调节影响肠道黏膜免疫的形成与成熟,防止外源病原体的入侵。另一方面,病原体一旦入侵,肠道便立即启动天然免疫和适应性免疫机制予以对抗。 

所谓天然免疫,是机体对多种抗原物质的生理性排斥反应。天然免疫的一个典型特征即通过模式识别受体(PRRs)来识别潜在的病原菌和无害抗原。Toll 样受体(TLRs)属于 PRRs 系统,能识别病原微生物上高度保守的结构基序(MAMP)。

4.jpg

肠道正常细菌与病原菌一样都表达 MAMP,但基于免疫耐受的机制,不会像病原菌那样激活免疫系统。而适应性免疫是指出生后通过与抗原物质接触所产生的一系列防御功能。肠道微生物群失调诱导的适应性免疫主要发生在肠道相关淋巴组织(如派伊氏结、肠系膜淋巴结)等部位。肠道固有层的巨噬细胞、树突状细胞(DC)、T 细胞和 B 细胞也在适应性免疫中发挥了重要作用。

肠道微生物群对宿主免疫系统的调节

肠道微生物群对机体免疫的影响超出了肠道本身而影响了全身免疫系统。主要表现在两个方面:(1)促进宿主免疫系统的发育。包括刺激杯状细胞分泌黏蛋白保障黏膜层完整,以及通过 DC 识别细菌及其代谢产物诱导肠道粘膜相关淋巴组织发育。(2)调节机体免疫系统。DC 通过 TLR 识别肠道细菌,激活信号通路,产生不同的细胞因子,进而调节 T 细胞向不同亚群分化,实现细菌耐受与免疫的平衡。

除了细菌的直接调节作用外,细菌的代谢产物也可以从肠腔转位到肠黏膜固有层中,影响宿主免疫相关基因的表达。这些产物包括短链脂肪酸、胆汁酸、维生素、多胺、脂质、组胺等。他们涉及到的肠道细菌各不相同,所产生的免疫调节作用也各不相同。

5.jpg

肠道微生物群一旦出现失调,可能导致多种疾病的发生。目前已经发现,高血压、糖尿病、便秘、腹泻、结肠炎、过敏性疾病、风湿性疾病、尿路感染、皮肤老化、痤疮、骨质疏松、慢性胃炎、肝硬化以及恶性肿瘤均与肠道微生物群失调有关。

肠道微生物群失调不仅参与了消化道肿瘤(如胃癌、结直肠癌、胆囊癌等)的发生,也影响胃肠外癌症(如淋巴瘤、肝细胞癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、肉瘤、卵巢癌等)的发生和生长。

肠道微生物群影响免疫治疗疗效

越来越多的研究表明,肠道微生物群参与了化疗、放疗和免疫治疗等抗癌的过程。嗜酸乳杆菌(Lactobacillus acidophilus)等肠道共生菌在顺铂和奥铂发挥抗癌作用的过程中起到了重要作用,而环磷酰胺的抗癌效果也依赖于肠道细菌(主要为屎肠球菌和 Barnesiella intestinihominis)。 

全身照射能清除体内抑制性淋巴细胞,激活先天性免疫系统,增加稳态细胞因子水平,促进肠道菌群(主要为革兰氏阴性菌)移位,升高血浆脂多糖水平,从而有效地提高抗肿瘤 CD8+T 细胞过继性输入的成功率;抑制性淋巴细胞清除强度愈大,CD8+T 细胞产生的抗肿瘤效果也愈好。这种治疗在 50%~70% 的黑色素瘤患者中能产生客观的抗肿瘤效果。

6.jpg

除了过继性 T 细胞治疗外,肠道微生物群在 CpG 脱氧寡核糖核苷酸(CpG-ODN)联合 IL 10R 抗体治疗、ICIs(主要是 CTLA-4 抗体和 PD-1/PD-L1 抗体)治疗等过程中亦发挥了重要的作用。 

CTLA-4 抗体治疗诱导的免疫活化依靠肠道黏膜损伤、菌群失调及特定的伯克氏菌目和拟杆菌目(多形拟杆菌、脆弱拟杆菌)移位,后者能诱导 IL-12 激活、DC 增殖,激活粪杆菌特异性 Th1 细胞,共同营造一个有利于 CTLA-4 抗体刺激保护性抗肿瘤免疫应答的理想免疫微环境。

7.jpg

虽然 PD-L1 抗体的抗肿瘤效应并非严格依赖于肠道菌群,但是小鼠肠道菌群中的双歧杆菌属(Bibacterium spp.),如短双歧杆菌(Bifidobacterium breve)、长双歧杆菌(Bifidobacterium longum)和青春双歧杆菌(Bifidobacterium adolescentis),可以激活 CD11c+ DC,进而提高抗肿瘤效果、抑制肿瘤生长,使 PD-L1 抗体治疗发挥更好的肿瘤控制效果。

自 2011 年起,陆续有文章报道肠道微生物群具有免疫调节作用。2015 年,Science 在同一期杂志上发表了两篇使用 ICIs 治疗黑色素瘤的文章。分别来自法国和美国的两个团队并无交集,但却得出了类似的研究结论:抗生素可破坏免疫单抗的抗肿瘤效应,给无菌或经过抗生素治疗的小鼠补充缺失的微生物可恢复药物的抗癌效应;含有特定微生物群(如拟杆菌、双歧杆菌等)的患者接受免疫治疗疗效较好。这是首次将肠道微生物群与 ICIs 疗效联系起来的两项研究。

8.jpg

虽然这两篇文章当时引起了大家的广泛关注,但也有很多人表示这毕竟是动物实验,不足以说明肠道微生物群与免疫治疗之间的关系。

2018 年,Science 在新年第一期杂志上同时发表了三篇使用 ICIs(主要是 PD-1/PD-L1 抗体)治疗人类恶性肿瘤的文章。

在这三篇文章中,有两篇仍然是前述两个研究团队的工作,另一篇文章来自美国的另一个团队。三篇文章虽然涉及的人种、瘤种和 ICIs 各有不同,但研究方法和研究结论确有类似之处。

首先,抗生素会对免疫治疗疗效产生影响。Routy 等对接受过 PD-1/PD-L1 抑制剂二线或以上治疗的 249 例患者(包括 NSCLC、肾细胞癌、尿路上皮癌等)等进行分析,发现因各种原因在近期服用过抗生素的 69 例患者在接受 ICIs 治疗之后,PFS 和 OS 明显缩短;在总体人群中,未接受和接受抗生素治疗的患者 mOS 分别为 20.6 个月和 11.5 个月(P<0.001);在 NSCLC 中,两类患者 mOS 分别为 15.3 个月和 8.3 个月(P = 0.001)。 

第二,含有特定肠道微生物群的患者接受免疫治疗疗效好。Routy 等对 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗反应良好或没有反应的患者的肠道菌群进行分析,发现 AKK 菌(Akkermansia muciniphila)普遍存在于那些接受过 ICIs 治疗之后达到缓解疗效的患者体内。Gopalakrishnan 等以 112 例接受过抗 PD-1 免疫疗法的晚期黑色素瘤患者为研究对象,分析了患者粪便中微生物的多样性,发现肠道菌群与 PD-1 抗体的疗效有关;对 PD-1 抗体治疗有反应的 30 名患者与没有反应的 13 名患者的肠道菌群明显不同,PFS 获益者体内普遍存在 Faecalibacterium 和 Clostridiales 两种细菌。

Matson 等发现,相比于 26 名对免疫治疗没有反应的黑色素瘤患者,包括长双歧杆菌(Bifidobacterium longum)、产气柯林斯菌(Collinsella aerofaciens)和屎肠球菌(Enterococcus faecium)在内的几种特定细菌在 16 名对 ICIs 作出反应的患者中更加丰富;定量患者体内「好」菌群和「坏」菌群的比例显示,「好」菌群/「坏」菌群>1.5 与更好的免疫治疗疗效相关。 

9.jpg

10.jpg

第三,检测患者粪便标本有望预测 ICIs 治疗疗效。可能因为不同地区的微生物群体因地理和饮食而异,上述三篇文章发现的菌群种类不尽相同,但是这 3 个研究小组所确定的细菌之间存在一定的重叠。 

此外,上述 3 个团队对肠道微生物群改善免疫治疗疗效的机制进行了简单的探讨,包括:益生菌能增加肿瘤组织中 IL-12 依赖的 CCR9+CXCR3+CD4+ T 细胞向瘤床的募集;增强 DC 功能和 Th1 反应,进而引起肿瘤组织及肠道 CD8+T 细胞增殖和活化;下调 CD4+ Treg 细胞的数量等。 

利用肠道微生物群提高免疫治疗效果

单变量和多变量 COX 回归分析显示,抗生素治疗是 NSCLC、肾细胞癌、尿路上皮癌患者接受免疫治疗原发耐药的独立预后因素 [15]。避免使用抗生素,患者对 PD-1 抑制剂的应答率可从 25% 提高到 40%。因此,在使用免疫治疗前后,应尽量避免使用抗生素。

11.jpg

与移植了对 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗没有反应的患者粪便的小鼠比较,将对免疫治疗有反应的患者的粪便(含有 AKK 菌)移植到没有消化道细菌的无菌小鼠体内,可以提高荷瘤小鼠对 ICIs 的反应情况;对 ICIs 治疗反应不佳的小鼠可以通过喂养 AKK 菌转化为应答者。此外,富含长双歧杆菌(Bifidobacterium longum)、Bifidobacterium longum、Collinsella aerofaciens 和 Enterococcus faecium 的粪便也可用于粪便移植。

12.jpg

既往的免疫治疗管理比较关注治疗疗效和毒副反应。随着对肠道微生物群的认识逐渐加深,它也将被纳入免疫治疗的全程管理中去。

13.jpg

第一,期望能发现一种细菌或者一个微生物组合,既能降低免疫治疗毒性,也能促进抗癌治疗疗效。具体策略包括:首先确定对免疫治疗的有利微生物菌群,其次确定肠道微生物弹性、稳定性以及它对生理、病理以及环境变化的响应性,最后修改患者的微生物群。

第二,利用益生菌的代谢产物将「冷肿瘤」变「热肿瘤」。即通过使用益生菌分泌的代谢物刺激白介素等炎症因子释放,激活 T 细胞,使一部分对免疫治疗不敏感的肿瘤转化成敏感肿瘤。  肠道微生物群在免疫治疗中的作用正在逐步被大家所认识。

但是,目前我们对它的了解不过冰山一角而已。

至少有以下问题需要我们去探讨:

(1)肠道微生物群预测免疫治疗疗效与癌种、人种、药物有关吗?因为仅有的数篇报道针对的癌种、人种、免疫治疗药物各不相同,发现的菌群也不完全一样。

(2)目前针对人类恶性肿瘤免疫治疗得出的结论都来自回顾性研究,因此必须通过严格的临床试验才能确认其可信度并最终指导临床实践。

(3)科学家们并没有找到对癌症患者的有益和潜在有害的肠道微生物群清单,并因此设计出相应的药物。

(4)微生物群影响免疫系统对癌症治疗作出反应的机制尚有待进一步阐明。

(5)免疫治疗过程中抗生素的使用时机、剂量、疗程尚不得而知。 

14.jpg

对肠道微生物群的研究无疑已经给预测免疫治疗疗效又打开了一扇窗。不过,企图只靠一个生物标志物来预测 ICIs 疗效是不现实的。如果将肠道微生物群组成与肿瘤基因组学、生殖细胞遗传学整合到一个多参数模型中,有望实现对 ICIs 治疗治疗的精准预测。

参考文献

1. Chen DS, Mellman I. Elements of cancer immunity and the cancer-immune set point. Nature, 2017; 541(7637): 321-330. 

2. Schmidt TSB, Raes J, Bork P. The human gut microbiome: from association to modulation. Cell, 2018; 172(6): 1198-1215. 

3. Kurilshikov A, Wijmenga C, Fu J, et al. Host genetics and gut microbiome: challenges and perspectives. Trends Immunol, 2017; 38(9): 633-647. 

4. Clavel T, Gomes-Neto JC, Lagkouvardos I, et al. Deciphering interactions between the gut microbiota and the immune system via microbial cultivation and minimal microbiomes. Immunol Rev, 2017; 279(1): 8-22. 

5. Smolinska S, O'Mahony L. Microbiome-host immune system interactions. Semin Liver Dis, 2016; 36(4):317-326. 

6. Fraiture M, Brunner F. Killing two birds with one stone: trans-kingdom suppression of PAMP/MAMP-induced immunity by T3E from enteropathogenic bacteria. Front Microbiol, 2014; 5: 320. 

7. Blacher E, Levy M, Tatirovsky E, et al. Microbiome-modulated metabolites at the interface of host immunity. J Immunol, 2017; 198(2): 572-580. 

8. Gao C, Ganesh BP, Shi Z, et al. Gut microbe-mediated suppression of inflammation-associated colon carcinogenesis by luminal histamine production. Am J Pathol, 2017; 187(10): 2323-2336. 

]]>
<![CDATA[患者休克危在旦夕:升压药如何选用?]]> 2018-04-13 20:35:01.0 临床上,休克是多种急危重症的常见症状,以「低血压」为主要临床表现。除积极进行液体复苏外,巧妙使用升压药物也是重要的抢救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等大家都能脱口而出的「升压药」,在不同的情况下应该如何选择呢?使用这些药物,又有哪些注意事项?

血压一直掉,「升压药」何时用?

低血压可由低血容量(如失血)、泵衰竭(如难治性心力衰竭或心肌梗死)或病理性血流分布异常(如脓毒性休克、全身性过敏反应)引起。在开始血管加压药治疗前,应纠正低血容量,重要的事情说三遍,一定纠正低血容量!

在时间允许的情况下,使用血管加压药之前补足血容量至关重要。例如,大多数脓毒性休克患者需要静脉给予至少 2L 的液体,从而使血管加压药发挥最大作用。在合并低血容量的情况下,血管加压药的效果会大打折扣甚至无效。

但对于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或心力衰竭而出现明显肺水肿的患者,可能需限制液体。对于置有肺动脉导管的患者,心源性休克时推荐的肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressures,PCWP)为 18~24 mmHg,脓毒性休克或低血容量性休克时推荐的 PCWP 为 12~14 mmHg。

对于平时就有高血压的患者,一般认为,当收缩压较基线下降超过 30 mmHg 或 MAP 低于 60 mmHg,且其中任一情况下的灌注不足导致终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

什么是「升压药」?如何挽救血压?

血管加压药是一类能引起血管收缩、从而升高平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)的药物,其有别于通过增加心肌收缩力发挥作用的正性肌力药。但也有许多药物兼具血管加压和正性肌力作用。

与血管加压活性有关的受体主要有α1、β1 和β2 肾上腺素受体及多巴胺受体。

  • α肾上腺素受体:激活位于血管壁的α1 肾上腺素受体,能够诱发显著的血管收缩;激活心脏的 α1-肾上腺素受体可增加心脏收缩的持续时间而不增强心脏变时性。

  • β肾上腺素受体:β1 肾上腺素能受体最常见于心脏,可介导心脏收缩力和变时性增强,只有极小的血管收缩作用;刺激血管上的β2 肾上腺素受体,能够诱发血管扩张。

  • 多巴胺受体:多巴胺受体存在于肾、胃肠道(肠系膜)、冠状动脉和脑部的血管床,刺激这些受体可导致血管扩张;多巴胺受体的另一种亚型,通过诱导去甲肾上腺素释放而引起血管收缩。

如何才算「合理应用」升压药?

1. 一种药物,多种受体:一种特定药物因作用于不止一种受体,往往有多种作用。例如,多巴酚丁胺可通过激动β1 肾上腺素受体增加心输出量,但该药也可作用于β2 肾上腺素受体,从而引起血管扩张并导致低血压。

2. 剂量-反应曲线:许多药物都有剂量-反应曲线,因此,被该药物激动的主要肾上腺素能受体亚型也呈现剂量依赖性。后面会提到的多巴胺就是一个很好的例子。

3. 直接作用与反射作用:一种特定药物可通过对肾上腺素能受体的直接作用及其触发的反射作用共同影响 MAP。比如,单独看去甲肾上腺素的β1 受体激动效应,在正常情况下会引起心动过速;但是,去甲肾上腺素通过激动α受体诱导血管收缩而使 MAP 升高,则会导致心率反射性下降。因此,当使用去甲肾上腺素时,净效应可能是心率稳定或略有降低。

升压迫在眉睫,起始药物如何选?

1. 选择和剂量调整

初始药物的选择应基于休克基础病因,如在有心力衰竭但无明显低血压时用多巴酚丁胺,过敏性休克时使用肾上腺素。用药过程中应根据尿量或精神状态等进行评估,逐步调整剂量,以达到有效的血压或终末器官灌注。如果单药治疗达最大剂量时效果仍不理想,应加用第二种药物。在上述方法无效的情况下,如难治性脓毒性休克,个案报道称可加入第 3 种药物,但这种方法的效果尚未得到对照试验证实。

2. 给药途径

如果能放置中心静脉导管,血管加压药和正性肌力药应由此给药,以使药物能更快地输送到心脏并分布全身,同时消除了药物在外周渗出的风险。但是很遗憾,国内相当多的医院,包括很多三甲医院,都没有随时放置中心静脉导管的能力,使用外周静脉输注升压药物时候,一定要注意安全,勤加观察,防止外渗。

3. 快速耐受

由于快速耐受,机体对升压药物的反应可随时间推移而降低。这就是临床常见的,刚开始血压很快升上来,后来效果就差了,这时许多医生往往会将其归咎于病情进展。有时候,需要不断调整药物剂量以适应这一现象和患者临床情况的变化。

4. 血流动力学影响

MAP 受全身血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)和心输出量(cardiac output,CO)的影响。在心源性休克等情况下,SVR 升高会增加已衰竭心脏的后负荷和做功,降低 CO。一些学者推荐将 SVR 维持在 700~1000(dyne·s)/cm5,以避免后负荷过重并最大程度减少严重血管收缩引起的并发症。

5. 频繁再评估

危重症患者可能反复出现血液动力学障碍,因而需要随时对血管加压药或正性肌力药治疗方案进行调整。不能因患者持续性或进行性恶化的低血压,就在不重新评估患者临床状态和当前策略是否恰当的情况下,简单地增加某一特定药物的剂量。

临床常用升压药物有哪些?

1. 肾上腺素能药物:去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等肾上腺素能药物,是最常用于危重症患者的血管加压药和正性肌力药。这些药物表现出不同的受体选择性和临床效果。

(1)去甲肾上腺素(Levophed)

去甲肾上腺素对α1 和β1 肾上腺素受体均发挥作用,因此可引起强有力的血管收缩及轻度的 CO 增加 [6]。MAP 升高通常会引起反射性心动过缓,抵消轻度变时作用,心率保持不变甚至略有下降。去甲肾上腺素是治疗脓毒性休克的首选血管加压药。 (参见下文「脓毒性休克时的药物选择」和「成人疑似脓毒症及脓毒性休克的评估和治疗」)。

(2)去氧肾上腺素(Neo-Synephrine)

去氧肾上腺素只有α肾上腺素受体激动剂的活性,因此会引起血管收缩,有轻微的心脏正性肌力作用或正性频率作用。该药通过增加 SVR 而使 MAP 升高,在低血压且 SVR 低于 700(dyne·s)/cm5 的情况下有效,如高动力型脓毒症、神经系统疾病、麻醉诱导的低血压。

该药的一个潜在缺点是可能降低每搏输出量,因此仅用于因心律失常而禁用去甲肾上腺素的患者或用其他方法治疗失败的患者。

虽然 SVR 升高会增加心脏后负荷,但大多数研究表明,无心功能不全的患者使用去氧肾上腺素 CO 保持不变甚至增加。如果 SVR 高于 1200(dyne·s)/cm5,禁用去氧肾上腺素。

(3)肾上腺素(Adrenalin)

肾上腺素具有强效的激动β1 肾上腺素受体作用和中度的激动β2 和α1 肾上腺素受体作用。

临床上,低剂量肾上腺素会因为β1 肾上腺素受体的正性肌力作用和正性频率作用而增加 CO,而α肾上腺素受体诱导的血管收缩常被β2 肾上腺素受体的血管扩张作用所抵消,其结果是 CO 增加,且 SVR 降低,对 MAP 影响则有差异;然而,在肾上腺素剂量较高时,α肾上腺素受体作用占主导,除了引起 CO 增加外,还会引起 SVR 升高。

该药最常用于全身性过敏反应的治疗、脓毒性休克的二线治疗(去甲肾上腺素之后),以及冠状动脉旁路移植术后低血压的治疗。

(4)麻黄碱

与肾上腺素相似,麻黄碱主要作用于α和β肾上腺素受体,但作用较弱。同时还通过引起内源性去甲肾上腺素的释放而发挥其他作用。除麻醉诱导后低血压外极少使用。

2. 多巴胺(Intropin)

可以说,多巴胺是临床最熟悉、最常用的药物,也是应用相对棘手的药物。它存在剂量依赖性,根据给药剂量范围的不同而表现出不同的效应。该药最常作为去甲肾上腺素的二线替代药物,用于治疗快速性心律失常发生风险低的绝对或相对心动过缓患者。

虽然对不同患者根据体重给予多巴胺时达到的血药浓度有较大差异,但下述内容可大概描述该药的作用:

  • 剂量为 1~2 μg/(kg·min) 时,主要作用于肾血管床、肠系膜血管床、脑血管床和冠脉血管床的多巴胺-1 受体,从而引起选择性血管扩张。一些报道表明,该药通过增加肾血流量和肾小球滤过率而增加尿量,抑制醛固酮和肾小管钠转运而增加尿钠排泄。

  • 剂量为 2~5 μg/(kg·min) 时,对血流动力的影响因人而异:血管扩张的作用,通常被每搏输出量增加所平衡,对体循环血压的净效应甚微。一些轻度α肾上腺素受体激活会使 SVR 升高,这些作用的总体效果是 MAP 升高。

  • 剂量为 5~10 μg/(kg·min) 时,还可刺激β1 肾上腺素受体,通过增加心脏每搏输出量增加 CO,对心率的影响则因人而异

  • 剂量大于 10 μg/(kg·min) 时,主要刺激α肾上腺素受体和引起血管收缩伴 SVR 升高

多巴胺的常规剂量范围是 2~20 μg/(kg·min),当用于心力衰竭时,多巴胺的剂量应从 2 μg/(kg·min) 开始,然后逐步调整剂量直至达到期望的生理效应,而不是根据上述预测的药理学范围来决定剂量。

但是该药对α肾上腺素受体的整体作用弱于去甲肾上腺素的作用,在剂量大于 2 μg/(kg·min) 时对β1 肾上腺素受体的刺激,可导致剂量限制性心律失常。

3. 多巴酚丁胺(Dobutrex)

多巴酚丁胺不是一种血管加压药,而是一种可引起血管扩张的正性肌力药物。该药主要的β1 肾上腺素受体作用具有正性肌力和正性频率作用,并能降低左室充盈压,引起心衰患者的心脏交感神经活性降低 [27]。然而,多巴酚丁胺还有轻微的α和β2 肾上腺素受体作用,结果是总体上有血管扩张作用,CO 增加引起的反射性血管扩张对其有补充作用。其净效应是 CO 增加,SVR 降低,伴或不伴血压小幅度下降。

该药最常用于重度、药物难治性心力衰竭和心源性休克。因为该药有引发低血压的风险,不应常规用于脓毒症的治疗,也不会像低剂量多巴胺那样选择性地扩张肾血管床。

4. 异丙肾上腺素(Isuprel)

异丙肾上腺素也是一种主要具有正性肌力和正性频率作用的药物,而不是一种血管加压药。该药作用于β1 肾上腺素受体,具有显著的正性频率作用,这一点与多巴酚丁胺不同。其对β2 肾上腺素受体的亲和力较高,会引起血管扩张和 MAP 降低。因此,该药在低血压患者中的应用,仅限于心动过缓引起低血压的情况。

哪些情况需慎/禁用?

嗜铬细胞瘤患者,使用肾上腺素能血管加压药有发生自主神经过度刺激的风险。

接受单胺氧化酶抑制剂的患者,对血管加压药极其敏感,因此需采用非常低的剂量。

去甲肾上腺素禁止与含卤素的麻醉剂和其他儿茶酚胺类药合并使用,可卡因中毒及心动过速患者禁用。

多巴酚丁胺禁用于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄患者。

总结

  • 血管加压药是一类诱导血管收缩和升高平均动脉压(MAP)的强效药物。

  • 当 MAP 低于 60 mmHg 或收缩压较基线降低超过 30 mmHg,且其中任一情况造成由灌注不足导致的终末器官功能障碍时,需使用血管加压药。

  • 开始血管加压治疗前应纠正低血容量,以获得最大疗效。

  • 初始药物的选择应基于所怀疑的基础休克病因(如心源性休克但无显著低血压时使用多巴酚丁胺,脓毒性和心源性休克伴低血压时使用去甲肾上腺素,过敏性休克时使用肾上腺素)。

  • 一旦开始使用血管加压药,就应频繁对患者再评估。可能发生的常见问题包括快速耐受和额外的血流动力学损害,前一种情况需要逐渐调整剂量,后一种情况应被识别并进行处理。

  • 血管加压药的并发症主要有:灌注不足(特别是影响四肢、肠系膜或肾)、心律失常、心肌缺血、药物外周性渗出伴皮肤坏死以及高血糖。

参考文献

1.  AHLQUIST RP. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948; 153:586.

2.  ALLWOOD MJ, COBBOLD AF, GINSBURG J. Peripheral vascular effects of noradrenaline, isopropylnoradrenaline and dopamine. Br Med Bull 1963; 19:132.

3.  Williamson AP, Seifen E, Lindemann JP, Kennedy RH. WB4101- and CEC-sensitive positive inotropic actions of phenylephrine in rat cardiac muscle. Am J Physiol 1994; 266:H2462.

4.  Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639.

5.  Moran JL, O'Fathartaigh MS, Peisach AR, et al. Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: a dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70.

6.  Calvin JE, Driedger AA, Sibbald WJ. Does the pulmonary capillary wedge pressure predict left ventricular preload in critically ill patients? Crit Care Med 1981; 9:437.

7.  Packman MI, Rackow EC. Optimum left heart filling pressure during fluid resuscitation of patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11:165.

8.  Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996; 22:213.

9.  Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980; 69:262.

10.   Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826.

11.  Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al. Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432.

12.  MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000; 92:338.

13.  Goldberg LI. Dopamine--clinical uses of an endogenous catecholamine. N Engl J Med 1974; 291:707.

14.  HORWITZ D, FOX SM 3D, GOLDBERG LI. Effects of Dopamine in man. Circ Res 1962; 10:237.

15. Dasta JF, Kirby MG. Pharmacology and therapeutic use of low-dose dopamine. Pharmacotherapy 1986; 6:304.

16. Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990; 18:S56.

17. Steel, A, Bihari, D . Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000; 6:347.

]]>
<![CDATA[乳腺癌慢病管理「两全其美」新策略]]> 2018-04-13 18:57:55.0 导语:2016 年,中共中央、国务院颁布《「健康中国 2030」规划纲要》提出总体目标,「到 2030 年,实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理,总体癌症 5 年生存率提高 15%」。2018 年政府工作报告中强调,要「以人民健康为中心」实施健康中国战略。国家卫生健康委员会也明确「以人民健康为核心,全方位、全周期保障人民生活健康」为首要职责,促成全民健康的大健康管理。

作为威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一,国家癌症中心 2018 年初发布的数据显示,乳腺癌发病位居我国女性恶性肿瘤首位;中国乳腺癌发病率呈现快速增长,并以每年 2% 的速度递增。自 2005 年开始多学科参与诊治,到 2010 年乳腺癌全程管理概念建立,得益于以疾病为核心的多学科综合治疗模式,我国乳腺癌患者的 5 年生存率已达到 83.2%[1],女性乳腺癌的死亡率降低了 39%[2]。具体到浙江省内,乳腺癌患者 5 年生存率为 92.1%,10 年生存率为 85.1%。[3]

生存率大幅提升,将大量患者带入慢病管理期,乳腺癌患者治疗也因此面临新的问题——急病治疗阶段的副作用,以及患者自身年龄、激素水平等自身因素与慢病治疗期内分泌等治疗手段叠加,而可能出现的血脂异常、骨安全事件、心理抑郁等伴随疾病,成为影响患者生存质量的主要挑战。

旨在整合医疗资源,实现跨领域管理患者整体健康的效益最大化,提升乳腺癌患者预后整体健康水平,2018 年 4 月 7 日,多位来自浙江省乳腺癌相关内科、外科、心血管、妇科、精神心理等跨领域专家共同出席「浙江省乳腺癌全方位全周期管理论坛」,结合浙江地区乳腺癌发病的新趋势和诊治现状,倡议推进乳腺癌「全方位、全周期」健康管理理念,覆盖癌症早期预防及高危筛查,急病期多学科规范化诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的「全方位、全周期」健康管理,通过省内优势医疗资源下沉与基层医疗建设,为乳腺癌患者实现急慢分治、「分级诊疗」夯实基础,助力乳腺癌慢病管理新策略落地,惠及患者整体健康水平提升。

跨领域专家一致认为,目前乳腺癌治疗跨入慢病管理时代,对于乳腺癌伴随疾病的防控与主动管理,乃至整体健康水平随诊评估,都成为影响患者预后的关键。「乳腺癌伴随疾病」即非直接与乳腺癌相关的,由于患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多因素导致的疾病,该疾病与乳腺癌往往伴随出现。乳腺癌伴随疾病中最常见、对患者生存质量影响最大的包括心血管疾病、骨代谢异常、精神心理问题。

图片 1-王晓稼教授.png
王晓稼教授

「从全球范围来看,国内探索乳腺癌慢病管理新策略的进展几乎与发达国家保持同步,」浙江省肿瘤医院院长助理肿瘤内科主任王晓稼教授指出:「乳腺癌『全方位、全周期』健康管理理念着眼于患者整体健康,在延续以癌症为核心进行多学科规范化诊疗的同时,更针对目前乳腺癌慢病治疗阶段的规范化诊疗以及依从性管理、对伴随疾病随访评估的不足,强调以患者为中心,全方位、跨学科管理癌症伴随疾病,为患者提升预后,最终实现治愈。」浙江大学附属第二医院肿瘤外科主任邓甬川教授表示:「促成『两全』健康管理理念在浙江省的切实落地,一方面通过构建『早期乳腺癌分级诊疗』体系,应对乳腺癌规范诊治地域分配不均衡;同步推进『随访及伴随疾病』管理体系建立,指导二级中心长期管理伴随疾病。」

图片 2-邓甬川教授.png
邓甬川教授

大量乳腺癌患者在慢病治疗期要接受长达 5 到 10 年的内分泌治疗,多种因素影响使乳腺癌患者常易伴随血脂异常与骨安全事件,严重影响乳腺癌患者生存质量。浙江省立同德医院心血管内科沈盛晖教授介绍:「乳腺癌患者特别是绝经后女性,雌激素水平的大幅下降导致血脂异常的发生率显著增加,且心血管事件显著增加乳腺癌患者死亡风险,甚至已成为绝经后早期乳腺癌患者远期首位致死原因。乳腺癌患者经急病期治疗有效控制病情之后,应根据相关指南密切监测患者血脂水平并适时调整治疗方案,主动管理由治疗带来的副反应所造成伴随疾病的风险。」

图片 3-沈盛晖教授 .png
沈盛晖教授

浙江大学附属第二医院心血管内科潘小宏教授强调:「心内科在跨领域诊疗中应更加强调预防意识,即通过对乳腺癌患者血脂水平的规范化评估及早发现心血管事件风险因素,并予以适当处置,为患者解除后顾之忧。这也是乳腺癌『全方位、全周期』健康管理理念对于提升患者整体生存水平,特别是远期生存质量的意义之所在。」

图片 4-潘小宏教授 .png
潘小宏教授

乳腺癌发病在国内呈年轻化趋势,生育能力也成为中青年患者关注的主要问题之一,邓甬川教授从肿瘤学角度提醒患者,「临床循证表明,乳腺癌后怀孕并不增加复发的风险,但患者在怀孕期和哺乳期务必停止正在进行的治疗,防止药物致畸风险。」浙江大学附属妇产科医院张信美教授指出,「乳腺癌虽然有年轻化趋势,但整体预后良好,大部分患者治疗后可以生育,但判断是否怀孕和选择怀孕时机需要医生与乳腺癌患者做充分沟通,综合考虑病情发展、乳腺癌伴随疾病等对患者生育能力的影响,毕竟健康的女性才具备生育健康宝宝的基础。从这个角度而言,医患双方都应遵从相关指南,足程完成全周期治疗,并做好随访评估,实现早日回归正常生活。」

图片 5-信美教授 .png
张信美教授

50%-60% 早期乳腺癌患者伴随精神抑郁和焦虑,超过 1/3 的患者伴随感觉异常及相关器质性病变,严重影响患者的长期治疗依从性,并且成为导致近远期复发重要因素之一。浙江大学医学院附属第二医院精神科林铮教授指出「精神心理科应介入乳腺癌患者『全方位、全周期』的多学科联合诊疗,与主治医生加强合作,从治疗早期就对患者由心理变化引发的心理或精神问题进行针对性的干预,并将精神心理方面的干预与评估以规范化的形式贯穿患者治疗、康复乃至整体生存期,通过患者、家庭与多学科医生的共同努力,促进患者预后,以良好的状态回归家庭和社会。」

图片 6-林铮教授 .png
林铮教授

与会的浙江省跨领域专家达成共识,以提升患者长期生存质量为目标,结合省内及周边地区的实际情况,推进乳腺癌「全方位、全周期」健康管理理念落地,通过构建分级诊疗体系整合各级医疗体系的优势资源,实现乳腺癌患者急病治疗期的多学科规范化诊疗,更重要的是落实慢病治疗阶段的乳腺癌伴随疾病管理与预后随访评估,全面提高患者的整体健康水平。这同今年 3 月底在北京召开的「2018 年中国肿瘤健康管理大会暨第二届乳腺癌两全管理首席专家论坛」所倡仪的构建肿瘤「全方位、全周期」健康管理理念相呼应,共同推进中国肿瘤与乳腺癌慢病管理新策略,为患者实现疾病治疗与整体健康管理「两全其美」,早日回归正常生活。

[1] Siegel RL et al. CA CANCER J CLIN 2018;68:7–30.
[2] Siegel RL et al. CA CANCER J CLIN 2018;68:7–30.
[3] 浙江大学医学院附属邵逸夫医院,2015 年《乳腺癌临床研究 15 年的演变》

]]>
<![CDATA[2018 默克中国论坛乘风破浪再度扬帆起航!]]> 2018-04-13 10:12:06.0 论坛2.png

不知不觉间,默克中国论坛已陪伴我们经走过了十个年头。十年间,默克论坛伴随中国甲状腺、糖尿病学界栉风沐雨,见证了中国跨学科平台的打造过程,也见证了中国甲状腺、糖尿病学者逐渐走向世界、引领学术发展的历史进程。

心存只手补天工,八闽屯兵今古同。
当年故垒依然在,日光岩下忆英雄。

2018 年,第十一届默克论坛即将在美丽的海滨城市-福建厦门再次扬帆远航。

在一代英雄辈出八闽福地,在海上丝绸之路的东方起点,在2018默克中国论坛的主场,让我们再次吹响征程的号角,汇聚中国甲状腺、糖尿病领域的学术英雄,怀揣推动多学科交融的理想,向着全世界,扬帆远航!

会议时间:4月21日-4月22日

会议地点:厦门国际会议中心

>>点击了解更多会议信息<<

会议日程抢先看

日程.jpg

>>点击了解更多糖尿病领域资讯<<

]]>
<![CDATA[注意这两点,提高感染性疾病的临床诊断率]]> 2018-04-13 10:10:01.0 近日,Infection Control and Hospital Epidemiology 杂志发表了两篇临床相关的文章,有助于提高感染性疾病的诊断率,一起来看看吧。

导泻药物的使用会影响艰难梭菌感染的诊断和治疗

在一项回顾性观察研究中,受试者为 211 名就诊于美国某所社区医院的患者,艰难梭菌检测均为阳性。40%(82/211)患者曾于检测前 7 天内使用导泻药物,18%(15/82)患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍使用导泻药物超过 24 小时。包括未曾接受艰难梭菌治疗的患者(3 例)在内,共 41% (12/29) 患者的腹泻症状在 48 小时内缓解,说明艰难梭菌阳性的人群中,腹泻可能由艰难梭菌感染之外的其他因素导致。

这项研究带给我们两个认识。首先,应着重询问患者是否有导泻药物使用史及具体使用情况,而不应直接简单将腹泻归因于艰难梭菌感染。其次,有些患者在得到艰难梭菌阳性结果后仍然使用导泻药物,可能会影响治疗效果,医生应依具体病情给出必要的指导和建议。

血液样本体积不足影响检测结果

另一项回顾性研究收集了来自 128 位患者的 568 份血液样本,研究人员发现只有很少比例的血液样本体积达到推荐的 8~10 ml。不同采集部位所得到的血液样本体积不同,外周静脉穿刺采样不足的现象比中心静脉管采样不足更严重(平均少 2.5 ml),两种采样方式得到足够体积血液样本的比例分别为 10% 和 25%。

血液样本采集过少会导致血液培养瓶不满,样本污染的可能性更大,产生阳性结果需要更长时间,且可能造成假阴性,从而降低生化检测的灵敏度。

]]>
<![CDATA[颅脑血管太复杂?主任和你聊解剖]]> 2018-04-12 16:10:11.0 要掌握各种相关脑血管疾病,诸如脑血管狭窄、血管内取栓、动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘等的诊治,首先需要对脑脊髓血管正常的解剖结构加以正确的认识。

脑脊髓血管解剖结构复杂,走向多变,作为中枢神经系统重要的养供代谢通道,其病变将直接影响脑脊髓的功能状态。

shutterstock_135484538.jpg

而 DSA 作为对血管病变判断的常用检查方法,对其影像进行深入的解读,已成为神经影像科医生的必备技能之一。

丁香园特邀曹文杰副主任医师(  复旦大学附属华山医院神经内科 )从脑脊髓供血动脉的解剖出发,结合临床案例,深入讲解脑血管病的临床特点、影像特征、DSA 表现和相应的介入治疗方法。

课程试看

椎动脉分段与分支:

脑血管1.jpeg

小脑上动脉解剖及造影展示:

脑血管2.jpeg

椎动脉、小脑和脑干的供血动脉课程节选:

点击此处登陆后观看第 1 讲试听课程

课程提纲及知识要点

脑脊髓血管造影.jpeg

< 点击看大图> 

课程特色

1. 课程通过大量真实解剖图片详细讲解脑脊髓血管的解剖结构,让你有更加直观的听课体验。

2. 通过实际病例对脑脊髓血管病变的影像学特点、DSA 表现及相应的介入治疗方法进行剖析,使你对病变本身有更加深刻的认识。

3. VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「脑血管造影 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起脑血管造影的相关知识,课程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

曹文杰,复旦大学附属华山医院,神经内科副主任医师,医学博士,中国卒中学会青年理事,Stroke & Vascular Neurology 杂志编委。 主要从事急性脑梗塞患者静脉溶栓和动脉内取栓治疗。

优惠购买

优惠一:

原价 248   元,现在再减 50  元。所以,现在您只需要支付 198  元即可领走整个系列课程。

课程共 9 讲(已全部更新完毕),干货满满,一次付费,永久观看!

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 50 元。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 50 元优惠券代码:nxg27

优惠二:

VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「脑血管造影 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流脑血管解剖造影的相关知识,课程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

群内讨论及答疑展示:


课程简介

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程目前已全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

3.  课程观看:下载丁香园 APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在您的个人订单里

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 50 元。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 50 元优惠券代码:nxg27


]]>
<![CDATA[药物警戒快讯:克拉霉素增加心脏病患者长期死亡风险再添新证据]]> 2018-04-11 18:38:20.0 内容提要

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据
欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露
欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗
欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀
欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施
欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

美国发现心脏病患者使用克拉霉素后潜在长期死亡风险升高的更多支持数据

美国食品药品监督管理局(FDA)2018 年 2 月 22 日发布消息,建议在心脏病患者中慎用抗生素克拉霉素,因为几年后会增加潜在的心脏问题或死亡的风险。FDA 的建议是基于在来自一项大型临床试验中冠心病患者的一项随访 10 年研究的评估结果 1,该临床试验首次发现了这个安全性问题。

作为评估结果,FDA 新增了心脏病患者增加死亡风险的新警告,建议处方医生在此类患者中考虑使用其他抗生素。FDA 同时也在克拉霉素药品标签中加入了这项研究结果。作为 FDA 常规开展的药品安全性监测的一部分,FDA 将继续监测使用克拉霉素的安全性报告。

和其他抗生素一样,克拉霉素用于治疗皮肤、耳朵、鼻窦、肺部以及身体其他部分的多种类型的感染,包括鸟分枝杆菌(MAC),这是艾滋病(HIV)患者常发生的一种肺部感染。克拉霉素未批准用于治疗心脏疾病。该药已在临床使用超过 25 年,主要通过抑制细菌生长起作用,如果不进行治疗,一些感染会扩散并导致严重健康问题。

大型临床试验,称为 CLARICOR 试验 2,观察到对于服用克拉霉素达两周的心脏病患者而言,他们出现非预期的死亡风险有所上升,这些患者随访一年甚至更长时间后,这种风险更明显。相对于安慰剂克拉霉素引起更多死亡的原因不明。一些观察性研究也发现死亡或其他严重心脏问题的增加,然而有些研究没有发现。所有的研究在设计上均存在局限性。目前发表的冠心病患者或非冠心病患者的 6 项观察性研究中,2 项研究发现克拉霉素有长期风险的证据 3,4,4 项研究未发现 5,6,7,8。总体来说,相对于观察性研究,前瞻性安慰剂对照的 CLARICOR 试验提供了风险升高的强有力的证据。基于这些研究,FDA 尚不能确定心脏病患者的死亡风险升高的原因。

此外,针对非冠心病患者没有前瞻的、随机的和安慰剂对照试验来专门测量克拉霉素使用后长期的安全性结果。由于目前 FDA 没有这部分人群的研究信息,观察性研究也呈现了不同的结论,所以不能确定 CLARICOR 试验的结论是否能外推到没有心脏病的患者。

医务人员应了解这些显著的风险,在给任何患者处方克拉霉素时权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)的患者,应考虑使用其他抗生素。医务人员应给处方克拉霉素的心脏病患者提示心脏问题的症状和体征,不管这些患者的身体状况如何。

患者应告知医生是否有心脏疾病,特别是要使用抗生素治疗感染时。与医生讨论使用克拉霉素的风险和获益以及其他治疗的可能性。在咨询医生前不要擅自停用心脏病治疗药物或抗生素。没有医生的监护,患者擅自停用药物可能会给自身带来伤害。如果患者出现了心脏病发作或中风的症状应立即就医,如胸痛、气促或呼吸困难、身体局部或一侧出现疼痛或无力、或口齿不清。

(FDA 网站)

参考文献:
1. Winkel P, Hilden J, Fischer Hansen J, et al, Clarithromycin for stable coronary heart disease increases all-cause and cardiovascular mortality and cerebrovascular morbidity over 10 years in the CLARICOR randomised, blinded clinical trial. International Journal of Cardiology 2015; 182:459-465.
2. Jespersen CM, Als-Nielsen B, Damgaard M, et al. Randomised placebo controlled multicenter trial to assess short term clarithromycin for patients with stable coronary heart disease: CLARICOR trial. BMJ 2006;332:22-7.
3. Schembri S, Williamson PA, Short PM, et al. Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ 2013 Mar 20;346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.
4. Mosholder AD, Lee JY, Zhou EH, et al. Long-term risk of acute myocardial infarction, stroke and mortality in adult outpatients treated with clarithromycin: a retrospective cohort study in the Clinical Practice Research Datalink. Journal of Epidemiology, kwx319, http://sci-hub.tw/10.1093/aje/kwx319.
5. Andersen SS, Hansen ML, Norgaard, ML, et al. Clarithromycin use and risk of death in patients with ischemic heart disease. Cardiology 2010;116:89-97.
6. Root AA, Wong AY, Ghebremichael-Weldeselassie Y, et al. Evaluation of the risk of cardiovascular events with clarithromycin using both propensity score and self-controlled study designs. Br J Clin Pharmacol 2016 Aug;82(2):512-21.
7. Wong AY, Root A, Douglas IJ, et al. Cardiovascular outcomes associated with use of clarithromycin: population based study. BMJ 2016 Jan 14;352:h6926. doi: 10.1136/bmj.h6926.
8. Inghammar M, Nibell O, Pastemak B, Melbye M, Svanstrӧm H, Hviid A. Long term risk of cardiovascular death with use of clarithromycin and roxithromycin - a nationwide cohort study. Am J Epidemiol 2017; Nov 16: doi: 10.1093/aje/kwx359 [Epub ahead of print].

欧盟建议对含丙戊酸药品采取新措施以避免在孕妇人群中暴露

欧洲药品管理局(EMA)的药物警戒风险评估委员会(PRAC)近期建议采取新的监管措施以避免孕妇子宫中的胎儿暴露于丙戊酸,因曾在子宫中暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题,这些监管措施包括在含丙戊酸药品使用中增加新的限制条件,实施妊娠防范计划(PPP)等。

含丙戊酸药品在欧盟范围内被批准用于治疗癫痫、双相障碍,在一些国家用于预防偏头痛。这些药品的活性成分可能为丙戊酸、丙戊酸镁、丙戊酸钠、双丙戊酸钠或丙戊酰胺。含丙戊酸药品一个已知的显著风险是子宫中曾暴露于丙戊酸的婴幼儿会有畸形和发育的系列问题。之前的一次评估曾建议采用更好的告知妇女关于此类风险的相关措施以减少这类药品在怀孕妇女中使用,只能在其他的治疗手段无效或其他药物因严重不良反应无法使用的情况下才能开始丙戊酸的治疗。然而,因考虑到之前评估采取的措施没有充分有效地控制好丙戊酸的相关风险,PRAC 又启动了本次针对丙戊酸的评估。

PRAC 审查了已有的证据并通过书面提交意见、专家咨询会议、包括医务人员在内的利益相关人的会议、患者组织、患者和她们的家庭以及公众听证会等多种方式,广泛地咨询了医务人员和患者,包括妇女和她们在怀孕期间被丙戊酸影响的孩子。PRAC 注意到之前的监管措施采取后,妇女患者常常仍然不能及时地接收到正确的用药安全信息,因此需要制定进一步的措施以帮助妇女患者在怀孕期间避免使用丙戊酸。然而,对于某些妇女患者,使用该药的指征是明确的,例如那些有某种特定类型癫痫的患者,丙戊酸是唯一恰当的治疗方法,甚至可以挽救生命。

PRAC 因此考虑应改变含丙戊酸药品使用的方式,建议加强限制此类药品的使用,并为可能受到影响的妇女患者引入了新的处方医生咨询和正确告知其相关信息的措施。

PRAC 建议的主要措施包括:

对因偏头痛或双相障碍而处方丙戊酸钠的患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

对于癫痫患者:

怀孕期:禁用丙戊酸。然而,在某些女性癫痫患者中,丙戊酸可能无法停药,在合适的专业护理下,可以继续治疗。

在具有生育能力的女性患者中:禁用丙戊酸,除非满足妊娠防范计划(PPP)的要求。

PRAC 同时建议所有含丙戊酸药品的外包装上必须包含一个醒目的关于怀孕期间服用该药引起相关风险的警告。除上述的警示语外,还可包含一个标志/符号,配合详细解释在各个国家来使用。

患者提示卡也应同产品的外包装一同附上,以便药师在分发此类药品时与每一个患者进行相关讨论。

已上市丙戊酸药品的生产企业也应更新针对医务人员和患者的用药指南中用药安全教育相关资料。

新的妊娠防范计划(PPP)的要点:

  • 评估患者即将怀孕的潜在可能性,评价患者的个人情况,以支持做出明智决策,

  • 在治疗开始和治疗过程中根据需要开展的系列怀孕测试。

  • 告知患者关于丙戊酸治疗的相关风险。

  • 解释在整个药品治疗过程中有效避孕的必要性。

  • 至少一年一次由一位专家对治疗进行评估。

  • 对「新风险确认」表格的介绍,该表格由患者和处方医生在每次评估中逐项核对,以确认合适的建议被提出并被理解。

PRAC 也建议上市这些药品的生产企业开展额外研究以进一步阐述由丙戊酸导致的风险的本质和程度,并持续监测丙戊酸的临床使用和已在子宫中受到丙戊酸影响人群的长期影响。

由于含丙戊酸药品在欧盟范围内已全部许可上市,PRAC 建议将递交人用药品相互认可和分散评审程序协调组(CMDh)来采纳。与此同时,有任何担忧的妇女患者应咨询她们的医生。已处方过含丙戊酸药品的妇女和有生育能力的女孩,没有咨询主治医生前不应停用该类药品,否则可能对患者本身或未出生的胎儿有危害。

(EMA 网站)

欧盟建议立即停用并召回多发性硬化症治疗药物达利珠单抗

2018 年 3 月 7 日,欧洲药品管理局(EMA)建议立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗(Zinbryta),主要是因为其严重的炎症性脑病风险。

2016 年,达利珠单抗获准用于治疗复发型多发性硬化症。根据 2017 年对其肝脏系统损害风险审查结果,达利珠单抗仅用于那些已经尝试了至少两种治疗方案但疗效不佳,且没有其他治疗方案的多发性硬化症患者。迄今为止,全世界已有超过 8000 名患者接受了达利珠单抗治疗,大多数欧盟患者在德国接受治疗。

在评估了全球范围内 12 例严重炎症性脑病的报告(包括脑炎和脑膜脑炎,其中三例是致命的)之后,EMA 提出立即停用并召回治疗多发性硬化症药物达利珠单抗。

对现有证据的初步审查表明,上述病例报告中观察到的免疫反应可能与使用达利珠单抗有关。达利珠单抗也可能与影响其他几种器官的严重免疫反应有关。

为保护患者健康,EMA 建议立即暂停该药物在欧盟上市,并从药店和医院召回,不得用于治疗新的患者。医务人员应立即联系目前接受达利珠单抗治疗的患者,停止用药,并考虑替代方案,停止治疗的患者必须随访至少 6 个月。
EMA 已向欧盟委员会提交关于暂停并召回达利珠单抗的具有法律约束力的决定。

销售达利珠单抗的公司(Biogen Idec Ltd)已主动要求撤销该药的上市许可,并通知 EMA 停止临床研究的计划。

给患者的建议:

  • 如果正在接受达利珠单抗治疗,请联系医生讨论后续治疗方案。

  • 不要再注射达利珠单抗。

  • 如果出现持续高温、严重头痛、恶心、疲倦、皮肤或眼睛发黄和呕吐等症状,请立即就医,这可能与达利珠单抗有关。

  • 停止治疗后,配合医生进行长达 6 个月的定期血液检查以评估副作用。

  • 如果正参与达利珠单抗的临床研究,请联系负责研究的医生。

给医务人员的建议:

  • 不再将达利珠单抗用于任何新的患者。

  • 尽快联系正在接受达利珠单抗治疗的患者,并立即停用,酌情考虑其他治疗。

  • 患者停用达利珠单抗后应至少每月进行一次监测,至少持续到最后一次给药后 6 个月。

  • 建议患者立即报告肝损伤症状,如长时间发烧、严重头痛、疲劳、黄疸、恶心或呕吐。治疗停止后,这些反应可能会持续 6 个月。

  • 达利珠单抗将从欧盟的药房和医院召回。

迄今为止,EMA 的药物警戒风险评估委员会(PRAC)已审查了 12 例免疫介导的炎性疾病,包括脑炎。大多数病例在开始治疗 8 个月内发生。

PRAC 在 2017 的审查发现,达利珠单抗停止治疗后,长达 6 个月时间内可能会出现不可预测且可能致命的免疫介导的肝脏系统损害,要求对停止治疗的患者进行随访。

现有证据还表明,达利珠单抗可能与其他免疫介导的疾病相关,如血液恶质病,甲状腺炎或肾小球肾炎。EMA 将深入审查并公布最终评估结果。

(EMA 网站)

欧盟药物警戒风险评估委员会建议撤市氟吡汀

欧洲药品管理局(EMA)药物警戒风险评估委员会(PRAC)建议撤销镇痛药氟吡汀的市场授权,这意味着该产品将退出欧洲市场。

本次对氟吡汀的审查是继 2013 年 EMA 对该产品因严重肝损害问题采取限制使用措施后的再次评价。作为此项措施的一部分,氟吡汀仅适用于不能使用其他镇痛药的急性疼痛患者,其连续治疗时间不超过 2 周,并且在治疗期间应每周检查肝功能。EMA 也要求评估这些限制措施是否在临床实践中被采纳并且是否可以有效降低肝脏疾病风险。

目前,PRAC 对这些研究结果和当前可用的关于临床试验和病例报告的风险获益数据进行了评估,其中包括了 2013 年以来报道的严重肝损伤病例。基于此项评估,PRAC 得出结论,2013 年提出的使用限制措施并未有效应用于临床实践中,因此严重肝损伤的病例依然存在,其中包括肝衰竭的病例。PRAC 探讨了进一步实施限制措施的可能性,但并不能确定限制措施是否可以被遵守以及是否可以充分减少肝脏疾病的风险。

因此,PRAC 考虑到暴露于此类含有氟吡汀药品的患者的严重风险超出了这些药品本身的获益,因此建议撤销这些产品的市场授权。市场上有可选择的替代药品。

PRAC 的建议将被人用药品相互承认和分散评审程序协调组(CMDh)审议,并将做出最终决议。患者和医务人员应注意到目前含有氟吡汀的药品市场授权还未撤销,等待最终决议。一旦评审程序结束,更多信息,包括对患者和医护人员的建议将被公布。欧盟氟吡汀上市国家的医务人员将收到一封信,包括将要采取适当行动的详细信息。在此期间,如患者有任何问题可以直接告知他们的医生或药师。

(EMA 网站)

欧盟更新使用类维生素 A 类药物后防止怀孕的措施

2018 年 2 月,欧盟药物警戒风险评估委员会(PRAC)完成了对类维生素 A 类药物的评估,并建议更新防范怀孕的措施,同时包括可能发生神经精神疾病风险的警告(如抑郁,焦虑和情绪变化)。在审查过程中,PRAC 评估了可获得的数据,包括已发表的文献和上市后的不良反应报告,并通过专门的利益相关方会议和连续的书面咨询形式,征求患者和医务人员的意见,最终形成了以上建议。

类维生素 A 类药物是维生素 A 衍生物,目前有口服胶囊剂,以及用于皮肤的霜剂和凝胶。口服制剂用于治疗各种类型的严重痤疮、对皮质类固醇治疗无效的严重手部湿疹、严重的银屑病和其他皮肤病,以及某些类型的癌症。皮肤外用类维生素 A 类药物被用于治疗各种皮肤病,包括轻度至中度痤疮。类维生素 A 类药物已获得欧盟多个成员国的上市授权,在本次评价中也均已涵盖,包括阿维 A 酸、阿达帕林、阿利维 A 酸、异维 A 酸、他扎罗汀和维 A 酸。阿利维 A 酸通过集中审批程序批准用于治疗患有卡波西肉瘤(一种皮肤癌)艾滋病患者的皮肤病变。贝沙罗汀通过集中审批程序批准用于治疗皮肤 T 细胞淋巴瘤(CTCL,一种罕见的淋巴组织癌症)的可见症状。

防范怀孕措施

PRAC 证实,所有口服类维生素 A 类药物可能会对胎儿有害,因此不得在怀孕期间使用。此外,除非符合防范妊娠计划(PPP)的条件,否则育龄期妇女不得服用类维生素 A 类药物阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸。虽然这些类维生素 A 类药物的 PPPs 已经在一些欧盟成员国实施,但 PRAC 现在更新并调整了 PPP,以确保支持医生和患者之间关于这些药物风险能进行充分的讨论,并且在实践中也应遵循这些更新。新的 PPP 包括评估患者怀孕的可能性,要求怀孕测试以及治疗前、治疗期间和治疗后的有效避孕,并确保患者和医生通过「确认表」来确定合适建议的传达。同时还将提供医生教育材料和患者提示卡。销售阿维 A 酸、阿利维 A 酸和异维 A 酸的公司也将进行研究和调查,特别是检查 PPP 是如何实施的,以评估更新措施的有效性。

对于口服类维生素 A 类药物贝沙罗汀和维甲酸,一般认为没有必要开展 PPP,因为这些药物被用于治疗特定的癌症,在严格的医疗监护下用于不同的患者群体,并且目前的措施对于防止妊娠是合适的。

对于局部应用于皮肤的类维生素 A 类药物,数据显示从皮肤吸收到体内活性物质的量非常低,因此这些产品不可能对胎儿造成伤害。然而,过度使用或皮肤损伤可能会增加类维生素 A 类药物的吸收。因此,作为防范措施,PRAC 建议外用类维生素 A 类药物也不能在怀孕期间和育龄期妇女中使用。

神经精神疾病风险

PRAC 还回顾了与类维生素 A 类药物有关的神经精神疾病风险如抑郁症、焦虑症和情绪改变的现有数据。尽管有关这种可能风险的警告已经包含在某些口服类维生素 A 类药物的产品信息中,但委员会还是评估了这些警告的范围和性质,以确保它们能够反映现有的证据,并且在应用时与此保持一致。对于口服类维生素 A 类药物,PRAC 注意到了现有数据的局限性,并认为不能清晰的确认这种风险是否是由于使用这些药物造成的。但是 PRAC 认识到,由于疾病的性质,患有严重皮肤病的患者可能更容易患上神经精神疾病。因此,PRAC 仍建议所有口服类维生素 A 类药物的处方信息应包含关于此风险的警告,包括患者及其家属应注意的症状和体征(如情绪或行为的变化)。对于局部用类维生素 A 类药物,现有的数据虽然极其有限,但已表明这些药物不会带来精神副作用的风险,因此不需要在处方信息中增加额外的警告。 

PRAC 的建议将发送至人用药品委员会(CHMP)审核。 CHMP 的意见发布时会公布给患者和医务人员更多详细建议。

(EMA 网站)

欧盟发布关于女性安全服用治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他的临时建议

目前,欧洲药品管理局 PRAC 正在评估用于治疗子宫肌瘤的醋酸乌利司他 (商品名:Esmya) 的获益和风险,因为收到了严重肝损伤的报告,其中包括了导致移植的肝衰竭报告。

在以上评估期间,PRAC 于 2018 年 2 月 8 日发布一项临时建议:正在服用 Esmya 用来治疗子宫肌瘤的女性患者应定期进行肝功能检查;所有服用 Esmya 的女性患者在治疗期间应每月至少进行 1 次肝功能检查;如果检验异常(肝酶水平超过正常上限的 2 倍),医务人员应停止患者的治疗并对其密切监测;在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。PRAC 同时建议,新的患者暂且不要开始此药品治疗,刚结束一个疗程患者也暂不开始下一个疗程。

关于 Esmya 和严重肝损伤病例的关联性仍在评估。在始于 2017 年 12 月的评估结论出来之前,以上建议作为临时措施用来保护患者健康。 

给患者的建议

  • Esmya 用于治疗子宫肌瘤。由于服用该药物的女性患者中发生的严重肝脏问题,EMA 正在评估该药的风险获益。

  • 作为一项预防措施,当服用 Esmya 时,需要抽血来检查肝脏功能是否良好。如果检验表明肝脏有问题,停止治疗。

  • 如果有恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振、疲倦、眼睛或皮肤发黄等症状,请立即与医生联系,因为这些可能是肝脏问题的征兆。

  • 如果正要开始治疗或开始一个新的治疗过程,医生会暂停治疗,直到 EMA 的评估完成。

  • 如果已经停止治疗,医生会在停止服用 Esmya 后 2 到 4 周内检查肝脏功能。

给医务人员的建议:

  • 在收到 Esmya 相关的肝损伤和肝衰竭的报告后,EMA 提出了以下临时建议:

  • 新的患者不要服用 Esmya,已经结束一个疗程的患者不要进行新的疗程。

  • 对所有服药的患者进行至少每月 1 次肝功能检查。如果患者转氨酶水平发展为高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。在停止治疗后 2 至 4 周内应再次进行肝功能检查。

  • 符合肝损伤症状和体征(如恶心、呕吐、厌食、右季肋部疼痛、厌食、乏力、黄疸等)的任何患者,应立即检查转氨酶水平。如果患者转氨酶水平高于正常上限的 2 倍以上,要停止治疗并密切监测患者。

  • 告知患者肝损伤的症状和体征。

在 EMA 评估结论出来之前,这些建议都是临时措施。使用该药的医务人员将会收到进一步信息的信函。

Esmya 于 2012 年在欧盟被批准用于治疗中至重度症状的子宫肌瘤,子宫肌瘤为未绝经妇女中常见的一种非癌性(良性)肿瘤。在患者手术切除子宫肌瘤前可服用该药长达 3 个月,在其他部分患者中也可以长期服用但需要治疗中断。

Esmya 的活性成分为醋酸乌利司他,通过结合到细胞表面的孕酮受体上,从而阻断孕酮与受体结合产生作用。由于孕酮可以促进子宫肌瘤的生长,醋酸乌利司他通过阻断孕酮作用而减少肌瘤体积。醋酸乌利司他同时也是单剂量紧急避孕药 EllaOne 的活性成分,该药目前没有相关的严重肝损伤的病例报告,不需要关注该方面的风险。

(EMA 网站)

转载自 CFDA,原地址 >> 药物警戒快讯 2018年第3期(总第179期)

]]>
<![CDATA[骨髓瘤诊治过程,看影像学如何大显身手!]]> 2018-04-11 15:44:07.0 本期「王亚非医生直播间骨髓瘤篇」于 4 月 12 日 19:30~20:00 准时开播,王亚非教授详细讲述《骨髓瘤的影像学检查方法及其价值》。骨髓瘤诊治过程,看影像学如何大显身手!

扫码报点此报名关注直播动态,准备好瓜子零食小板凳哦!

内部.jpg


]]>
<![CDATA[用药经验TOP10|进阶临床高手,你还差这份榜单]]> 2018-04-10 14:05:18.0 阳春三月,春光无限,古有诗云:乱花渐欲迷人眼,浅草才能没马蹄。令人眼花缭乱的不仅仅是万物生长的春色,还有这些新鲜有料的「用药经验」!

春天里,临床技能也要生气勃勃地提高啊,所以,一起来盘点一下三月的好文章吧~

用药经验 TOP 10

  1. 系统性抗真菌药物学习笔记

  2. 临床正确补钾:这 6 条原则值得收藏

  3. 需要避光输注的 23 种药物

  4. 发热待查怎么查?最新共识告诉你

  5. 看脓痰?血常规?病毒、细菌感染 4 步区分

  6. 各类呼吸衰竭对比分析,4 张图表轻松搞定!

  7. 急诊武器之「万金油」:胺碘酮

  8. 从配制到泵法:用「硝普钠」这 4 招得练好

  9. 这些临床经验和教训 教科书上学不到

  10. 硝酸甘油如何用?看这篇就够了

用药问答 TOP 10

  1. 用药问答:急性上消化道出血如何用药?

  2. 用药问答:用阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎时,为什么要停 4 天?

  3. 用药问答:多巴胺和去甲肾,休克抢救先用谁?

  4. 用药问答:急性腹泻如何补液,才能有效预防脱水?

  5. 用药问答:抗菌药物使用实战训练

  6. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第二期

  7. 用药问答:雾化吸入药物有哪些配伍禁忌?

  8. 用药问答:5 岁患儿因发热入院治疗却死亡,用药过失?

  9. 用药问答:抗菌药物使用实战训练 | 第三期

  10. 用药问答:长、中、短效糖皮质激素,减停时间分别是?

你们对用药经验文章有什么看法?希望看到哪些内容?欢迎点击「我的」—设置—意见反馈,写下你的疑惑和需求,我们努力满足!

]]>
<![CDATA[限时免费!如何提高临床研究和论文发表水平?]]> 2018-04-10 10:39:04.0 丁香公开课头部品牌图.png

推荐!发表高水平 SCI ,大咖为你解惑。

丁香公开课系列课「如何提高临床研究和论文发表水平」,限时免费。

微信扫描下方海报二维码。

step 1:保存图片

step 2:微信扫码

SCI 图片最新.png


进群福利:

1⃣️ 经典系列课《如何提高临床研究和论文发表水平》,限时免费 0 元看。

2️⃣ 定期发放福利、资源等。

3⃣️ 各位学员学习交流

入群截止时间:4 月 11 日 20:00


立即保存图片,

微信扫码入群领取优惠!

]]>
<![CDATA[每月资讯集萃:前列腺癌研究进展]]> 2018-04-09 22:18:31.0 又到了阳春三月,花红绿柳,万物复苏的时节,丁香园泌外频道继续为您每月盘点前列腺癌的研究进展。

美国前列腺癌发病率的变化趋势

前列腺癌是美国发病率最高的恶性肿瘤,以往美国对全部男性进行 PSA 筛查。但 PSA 筛查花费巨大,且未带来较大的获益,因此 2008 年开始,对于 75 岁以上的男性,不再常规筛查 PSA。2012 年开始,对所有年龄段的男性,都不再筛查 PSA。为了调查前列腺癌发病率的变化情况,美国的 Houston 教授进行了一项流行病学研究,结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。

该研究调查了 2004 年至 2013 年全美的前列腺癌发病率情况,结果发现,对于 50 岁以上的男性,不管处于哪些种族,哪个区域,哪种社会经济地位,前列腺癌的发病率都在下降。

对于 50~74 岁的男性,从 2007 年至 2013 年,局限性前列腺癌的发病率平均每年下降 7.5%;而对于 75 岁以上的男性,局限性前列腺癌的发病率平均每年下降 11.1%。

对于 50~74 岁的男性,从 2008 年至 2013 年,晚期前列腺癌的发病率平均每年增长 1.4%;对于 75 岁以上的男性,从 2011 年至 2013 年,晚期前列腺癌的发病率维持稳定。对于 50~74 岁的男性,经济状况越差,晚期前列腺癌的发病率越高。

该研究发现,尽管不再对全部男性进行 PSA 筛查,50 岁以上男性的早期前列腺癌发病率却在逐渐下降。与此同时 50~74 岁男性的晚期前列腺癌发病率在逐渐增长,未来需要更多的研究来评估晚期肿瘤发病率增长对死亡率的影响。

预测前列腺根治术后生化复发的 DNA 标记物

前列腺根治术是早期前列腺癌的重要治疗方式。据统计,每年有 13 万例患者接受前列腺根治术。但大约 20%~35% 的患者术后 5 年内会出现生化复发或疾病进展。现阶段,预测术后生化复发风险主要的指标包括 PSA 水平、病理分期和分级,但这些临床/病理指标的预测价值有很多局限性。人们试图通过遗传学的手段来找到预测生化复发的分子标记物。

美国的 Paris 教授通过高分辨率比较基因组杂交技术发现了 DNA 拷贝数目的改变和前列腺癌的复发和转移有关,结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。

研究纳入了 140 例在克利夫兰诊所或罗切斯特大学接受前列腺根治术的患者,提取肿瘤组织的 DNA,通过高分辨率比较基因组杂交技术检测基因组中拷贝数目的变化,将该方法命名为 GEMCaP,如果基因组中超过 20% 的位点出现拷贝数目的增加或缺失,即 GEMCaP ≥ 20%,定义为 GEMCaP 评分高。

140 例患者中,38% 的患者术后出现生化复发,中位时间是 45 个月。31% 的患者的 GEMCaP 评分高(GEMCaP ≥ 20%)。通过 Cox 回归分析发现,GEMCaP 评分高提示较高的生化复发风险。即使将年龄和临床、病理指标纳入分析,GEMCaP 评分高仍提示较高的生化复发风险。

研究认为,GEMCaP 评分可以作为一个方便、有效的指标评估前列腺癌根治术后生化复发的风险,从而针对复发风险高的患者进行早期辅助治疗。

前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤术后分级降低

Gleason 评分是前列腺癌预后的重要预测因素,前列腺穿刺活检和前列腺根治术的标本都会进行 Gleason 评分,一些研究发现前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤行根治术后 Gleason 评分会降低。由于 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤仅占所有前列腺癌的 5%~7.6%,这些研究纳入的样本量偏少。

为了了解前列腺穿刺活检中 Gleason 评分 = 8 分的肿瘤术后分级降低的比例,美国的 Gansler 教授对国家癌症数据库的资料进行了统计,研究结果发表在 2018 年 3 月的 The Journal of Urology 杂志上。

研究发现,从 2010 年至 2013 年,美国共有 72556 例患者诊断为前列腺癌,其中 5474 例患者前列腺穿刺的 Gleason 评分为 8 分,并且不伴有其它与疾病进展相关的高危因素。3263 例(60%)患者的术后分级降低。对于前列腺穿刺的 Gleason 评分为 8 分的患者,非洲裔美国人、低 T 分期、低 PSA 水平等因素与术后 Gleason 评分降低有关。

研究认为,穿刺活检时 Gleason 评分为 8 分的肿瘤术后分级降低很普遍,如果仅以穿刺活检的评分作为标准,可能会导致过度治疗。

mpMRI 结果阴性时如何处理

mpMRI 在前列腺癌诊断中的作用越来越高,其具有较高的敏感性,并被用来指导前列腺穿刺活检。mpMRI 发现可疑病灶时可以进行针对性的穿刺活检从而提高穿刺效率和临床显著性前列腺癌的检出率。但如果 mpMRI 检查结果阴性,临床决策变得比较困难。为了解决这一问题,意大利的 Panebianco 教授对 mpMRI 结果阴性的人群进行随访,了解这些患者的结局,结果发表在 2018 年 3 月的 European Urology 杂志上。

研究纳入了 1255 例 mpMRI 结果阴性的人群,其中 659 例(组 1)未接受过前列腺穿刺活检,596 例(组 2)曾接受过穿刺活检但穿刺结果为阴性。随访 2 年发现,组 1 和组 2 中未出现临床显著性前列腺癌的比例分别是 95% 和 96%。随访 4 年发现,组 1 和组 2 中未出席前列腺癌的比例分别是 84% 和 96%,未出现临床显著性前列腺癌的比例仍与随访 2 年时的结果一致。进一步分析发现,年龄越大,PSA 水平越低,PSA 密度越小,临床显著性前列腺癌的诊断率越低。

研究认为,尽管 mpMRI 可以有效地筛查临床显著性前列腺癌,但对于 mpMRI 结果阴性的人,系统穿刺活检仍是必须的,尤其是对于 PSA 水平高的年龄较低人群。

骨转移患者 ADT 治疗后血色素水平变化的意义

许多研究发现 ADT 治疗后血色素水平会发生变化,但这种变化是否与预后相关仍是未知的。为了探讨这一问题,瑞典的 Ebbinge 教授评估了骨转移前列腺癌患者接受 ADT 治疗 1 年后血色素水平变化的临床意义,结果发表在 2018 年 4 月的 BJU International 杂志上。

研究纳入了 597 例接受 ADT 治疗的骨转移前列腺癌患者,在治疗 3 个月,6 个月和 1 年时检测血色素水平。结果发现,治疗 3 个月时血色素水平出现下降提示较好的预后;而相比治疗 1 年时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平降低的患者,治疗 1 年时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平升高的患者预后更好。

研究认为,ADT 治疗过程血色素水平的变化可以提示骨转移患者的预后情况。治疗 3 个月时血色素水平下降和治疗 12 个月时血色素水平较治疗 6 个月时血色素水平升高都预示着较好的生存率。

前列腺癌手术和放疗后的死亡率

手术和放疗都是前列腺癌的重要治疗方式,但没有 RCT 研究比较两者的治疗效果。一些观察性研究发现接受手术治疗的患者死亡率更低。为了比较手术和放疗后患者的死亡率情况,瑞典的 Robinson 教授等统计了瑞典国内前列腺癌的死亡率情况,结果发表在 2018 年 4 月的 European Urology 杂志上。

研究统计了 1998 年至 2012 年瑞典全国的前列腺癌数据,共有 41503 例患者接受前列腺根治术或放疗。分析发现,手术和放疗后的疾病死亡率差异较小,没有统计学意义。因此,作者认为,在选择治疗方式时,应该更加考虑到治疗相关的副作用。

挽救性放疗时加用 ADT 的效果

前列腺癌根治术后出现生化复发时可以采用挽救性放疗,既往研究发现挽救性放疗的同时加用 ADT 治疗可以改善预后,但这些研究并未针对 PSA 水平低的人群。为此,意大利的 Gandaglia 教授评估了早期挽救性放疗时加用 ADT 治疗是否能带来生存获益,结果发表在 2018 年 4 月的 European Urology 杂志上。

研究纳入了 525 例 PSA 水平低于 2ng/ml 的生化复发患者,这些患者均接受了挽救性放疗,平均剂量是 66 Gy。其中 178 例(34%)患者联用了 ADT 治疗。通过中位时间 104 个月的随访发现,71 例患者出现转移。只有对于肿瘤侵袭性更高的患者(T3b/T4,Gleason 级别 ≥ 4 和放疗时 PSA ≥ 0.4ng/ml),联用 ADT 治疗才能减少转移的风险。

作者认为,只有肿瘤侵袭性更高的患者,联合治疗才能带来获益。对于低 PSA 水平、侵袭性较低的患者,ADT 治疗的副作用可能会超过临床获益。

前列腺癌的全基因组和转录组测序结果

前列腺癌是一种异质性很大的肿瘤。为了了解前列腺癌的基因组学改变,中国的孙颖浩教授课题组进行了 65 例前列腺癌的全基因组和转录组测序,结果发表在 2018 年 3 月的 European Urology 杂志上。

研究发现,中国的前列癌患者遗传学特征与白种人相似。23% 的前列腺癌肿瘤中出现 PCDH9 基因的突变,这种基因可能是一种新的抑癌基因,可能与疾病进展有关。PLXNA1 基因的过表达会促进肿瘤的生长,并且与肿瘤的生化复发,转移和不良预后相关。

靶向穿刺活检和系统穿刺活检的比较

mpMRI 和 MRI 引导下靶向穿刺活检的出现有效地帮助了临床诊断前列腺癌,但靶向穿刺活检和系统穿刺活检效果直接比较方面的研究相对较少。英国的 Kasivisvanathan 教授等设计了一项直接比较两者穿刺方式效果的多中心研究,结果发表在 2018 年 3 月的 The New England Journal of Medicine 杂志上。

研究共纳入 500 例患者,其中 252 例接受靶向穿刺活检,248 例接受系统穿刺活检。在靶向穿刺组中,72 例(28%)患者 MRI 结果为阴性,因此未穿刺;95 例(38%)患者诊断为临床显著性前列腺癌,而系统穿刺组中,64 例(26%)患者诊断为临床显著性前列腺癌,两者有统计学差异。相比系统穿刺组,靶向穿刺组的临床非显著性前列腺癌的检出率显著降低,两者有统计学差异。

作者认为,临床怀疑前列腺癌时,靶向穿刺活检优于系统穿刺活检,可以增加临床显著性前列腺癌的检出率,减少临床非显著性前列腺癌的检出率,从而减少不必要的治疗。

低剂量内照射放疗治疗高危局限性前列腺癌

既往研究发现,低剂量内照射可以有效治疗中低危的局限性前列腺癌,但内放疗在高危局限性前列腺癌的治疗意义尚未明确。英国的 Lainq 教授等报道了 125I 低剂量内照射放疗对于高危局限性前列腺癌的治疗效果,结果发表在 2018 年 4 月的 BJU International 杂志上。

该研究是一项回顾性研究,共纳入 267 例符合 NICE 标准的高危前列腺癌,其中 202 例患者符合 NCCN 标准的高危前列腺癌。患者接受单独的内照射或联合 ADT 治疗或外放疗,随访发现,符合 NICE 标准的高危前列腺癌患者的 9 年无复发生存率是 89%,总生存率是 93%;而符合 NCCN 标准的高危前列腺癌患者的 9 年无复发生存率是 87%,总生存率是 94%。仅接受内照射的患者和联合 ADT/放疗的患者生存率无显著差异。作者认为,低剂量内照射放疗可以有效治疗高危局限性前列腺癌。

参考文献

1.Houston KA, King J, Li J, et al. Trends in prostate cancer incidence rates and prevalence of prostate specific antigen screening by socioeconomic status and regions in the United States, 2004 to 2013. J Urol. 2018; 199(3):676-82.

2. Nguyen HG, Welty C, Lindquist K, et al. Validation of GEMCaP as a DNA based biomarker to predict prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2018; 199(3):719-25.

3. Gansler T, Fedewa S, Qi R, et al. Most Gleason 8 biopsies are downgraded at prostatectomy Does 4 + 4 = 7? J Urol. 2018; 199(3):706-12.

4. Panebianco V, Barchetti G, Simone G, et al. Negative multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Prostate Cancer: What's next? Eur Urol. 2018 Mar 19. pii: S0302-2838(18)30183-0.

5. Ebbinge M, Berglund A, Varenhorst E, et al. Clinical and prognostic significance of changes in haemoglobin level during one year of androgen deprivation treatment for Hormone-naïve bone metastatic prostate cancer. BJU Int. 2018 Apr 2.

6. Robinson D, Garmo H, Lissbrant IF, et al. Prostate cancer death after radiotherapy or radical prostatectomy: a nationwide population-based observational study. Eur Urol. 2018; 73(4): 502- 511. 

7. Gandaglia G, Fossati N, Karnes RJ, et al. Use of concomitant androgen deprivation therapy in patients treated with early salvage radiotherapy for biochemical recurrence after radical prostatectomy: long-term results from a large, multi-institutional series. Eur Urol. 2018; 73(4):512-518.

8. Ren S, Wei GH, Liu D, et al. Whole-genome and transcriptome sequencing of prostate cancer identify new genetic alterations driving disease progression. Eur Urol. 2018; 73(3):322-39.

9. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-targeted or standard biopsy for prostate-cancer diagnosis. N Engl J Med. 2018 Mar 18. 

10. Laing R, Uribe J, Uribe-Lewis S, et al. LDR brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer in men with a high risk of disease relapse. BJU Int. 2018 Apr 1.

]]>
<![CDATA[「神药」阿司匹林,除了抗栓还有哪些用途?]]> 2018-04-09 18:25:01.0 阿司匹林的问世,最早可追溯到公元前 4 世纪希波格拉底时期,人们开始用柳树叶煮汤以治头痛。1898 年化学家霍夫曼(Hoffman)将其乙酰化,借以减低其酸性,成功合成了阿司匹林———乙酰水杨酸(acetosalicylic acid,ASA)。

阿司匹林一经问世就风靡世界,成为医药史上三大经典药物之一。随着研究的深入,阿司匹林华丽转身,其作用已远远超过最初的解热、镇痛和消炎。

镇痛、解热、抗炎

阿司匹林通过扩张血管,短期内可以起到缓解头痛的作用。该药对钝痛的效果优于对锐痛的作用,可缓解轻度或中度的钝性疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛;同时可以使被细菌致热原升高的下丘脑体温调节中枢调定点恢复(降至)正常水平,故也用于感冒、流感等退热。由于大剂量使用阿司匹林副作用比较大,现在一般很少用于解热、镇痛和抗炎了,仅在单纯关节受累的风湿热中常用。

阿司匹林是治疗风湿热的首选药物,用药后可发挥解热、抗炎作用,使关节症状好转,血沉下降,但不能去除风湿的基本病理改变,也不能预防心脏损害及其他合并症。如已有明显心肌炎,一般都主张先用肾上腺皮质激素,在风湿症状控制之后、停用激素之前,加用阿司匹林治疗,以减少停用激素后引起的反跳现象。

除风湿性关节炎外,阿司匹林也用于改善类风湿性关节炎的症状,为进一步治疗创造条件。对骨关节炎、强直性脊椎炎、幼年型关节炎以及其他非风湿性炎症的骨骼肌肉疼痛,也有缓解作用。

抗血栓

1971 年,Vane 阐述了阿司匹林的药理作用模式,使阿司匹林从解热镇痛药物发展成为防治心脑血管事件的抗血小板药物。此后,大量的循证医学证据奠定了阿司匹林在心脑血管事件防治中的基石地位。现在,阿司匹林已经是抗血小板治疗的一线用药。

1. 在心血管疾病中的应用

(1)一级预防

推荐使用阿司匹林作为心血管疾病一级预防的目标人群,各国指南推荐略有不同:

  • 美国胸科医师学会(ACCP)第 9 版指南建议年龄>50 岁的人群使用阿司匹林,且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。

  • 2014 年 ESC 血栓工作组《阿司匹林心血管一级预防意见书》中推荐心血管疾病风险率较高的患者使用低剂量阿司匹林进行一级预防,其中心血管疾病高风险率定义为包括死亡、心肌梗死及卒中在内的主要心血管事件数 ≥ 2/100 病人年。

  • 基于国内外研究结果及指南推荐,2011 年《中国心血管疾病预防指南》推荐 10 年心血管疾病风险>10% 的人群应使用阿司匹林进行一级预防。2013 年,中华医学会心血管病学分会发表了《抗血小板治疗中国专家共识》,推荐合并下列 3 项及以上危险因素者每日服用阿司匹林 75~100 mg:男性 ≥ 50 岁或女性绝经后、高血压(血压控制<150/90 mmHg)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体重指数 ≥ 28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁、女<65 岁)、吸烟。

  • 2016 年 4 月 12 日,美国预防服务工作(USPSTF)在《内科学年鉴》在线发表了阿司匹林用于心血管疾病一级预防指南最终版,推荐:50~59 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群,应用阿司匹林一级预防可实现最大净获益;若出血风险不高、预期寿命 ≥ 10 年且愿意每日服用阿司匹林至少 10 年,推荐应用阿司匹林预防心血管疾病及结直肠癌;60~69 岁 10 年心血管疾病风险 ≥ 10% 的人群,可能从阿司匹林中获益,但净获益由于消化道出血风险升高及结直肠癌获益降低而减少,此类人群应用阿司匹林一级预防应个体化。

基于疗效及药物经济学的综合考虑,国内、外绝大部分指南均认可在心血管高危人群中使用阿司匹林进行一级预防。

(2)二级预防

2010 年《中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐所有无禁忌的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林 300 mg(I 类证据,B 级推荐),继以 75~100 mg/d 长期维持(I 类证据,A 级推荐)。

冠脉旁路移植术后二级预防治疗 AHA 科学声明推荐行冠脉旁路移植手术 CABG 术后双联抗血小板治疗一年以及阿司匹林长期治疗。

2. 在脑血管疾病中的应用

大量的研究奠定了阿司匹林在脑血管疾病防治中的基石地位,但由于阿司匹林存在增加出血性卒中和胃肠道出血的风险,故不适宜作为所有人群的脑卒中预防药物。

(1)一级预防

2010 年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)脑卒中一级预防指南推荐的阿司匹林适用人群为:

  • 阿司匹林获益大于风险的高心血管风险人群(10 年心血管风险为 6%~10%),推荐服用阿司匹林预防心血管事件(不仅限于脑卒中;Ⅰ类推荐,A 级证据);

  • 高心血管风险、阿司匹林获益大于风险的女性人群。推荐剂量为 81 mg/d 或 100 mg(隔日一次)以预防首次脑卒中的发生(Ⅱa 类推荐 B 级证据);

  • 对于低危人群,阿司匹林作为预防首次脑卒中的药物是无效的(Ⅲ类推荐,A 级证据);

  • 对于无其他明确心血管病病史的糖尿病或糖尿病伴无症状性外周动脉疾病(踝肱指数 ≤ 0.99)患者,阿司匹林预防首次脑卒中的发生是无效的(Ⅲ类推荐,B 级证据);

《中国卒中一级预防指南 2010》也有类似推荐,即阿司匹林用于高脑卒中风险人群以预防心脑血管病的发生(Ⅰ类推荐,A 级证据);同时推荐高风险女性人群应用阿司匹林以预防首次脑卒中的发生(Ⅱ类推荐,A 级证据)。

2014 年 AHA/ASA 脑卒中一级预防指南还提出:可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者[肾小球滤过率<45 ml/(min·1.732m2)]首次脑卒中的发生(Ⅱb 类推荐,C 级证据),但不适用于严重肾病患者[慢性肾病 4 或 5 期、肾小球滤过率<30 ml/(min·1.732m2)]。

(2)二级预防

2010 年 AHA/ASA 卒中预防指南建议,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者,推荐使用抗血小板药物(而非口服抗凝药)来降低卒中再发及其他心血管事件的发生风险 (Ⅰ类,A 级)。阿司匹林(50~325 mg/d)单药治疗(Ⅰ类,A 级)、阿司匹林 25 mg 与缓释双嘧达莫 200 mg 联合治疗每日 2 次(Ⅰ类,B 级)和氯吡格雷 75 mg 单药治疗(Ⅱa 类,B 级),均是起始治疗的可选方案。

预防结直肠癌

美国预防服务工作组(USPSTF)推荐对于预期寿命大于 10 年,没有增加的出血风险,10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的 50 到 59 岁的人群初始服用低剂量的阿司匹林进行和结直肠癌的一级预防,这部分人群需要接受每天坚持服用低剂量的阿司匹林至少 10 年(推荐级别 B)。

而对于年龄在 60~69 岁人群,10 年心血管疾病发生风险在 10% 或以上的患者初始服用低剂量阿司匹林的一级预防应该个体化。对于没有增加的出血风险,预期寿命大于 10 年,并且接受每天低剂量阿司匹林治疗至少 10 年的患者更可能获益。与治疗风险相比,更看重治疗获益的人群会启用低剂量阿司匹林治疗(推荐级别 C)。

在年龄小于 50 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防,目前尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊。在年龄大于或等于 70 岁的人群中进行冠心病以及结直肠癌的一级预防,目前亦尚无足够证据去评估阿司匹林的利弊(Ⅰ级声明)。

其他功效

1. 减轻皮肤粘膜淋巴结综合征(川崎病)

川崎病是一种儿童常见的发热出疹性疾病,病理改变为免疫性血管炎,最严重的并发症是急性冠状动脉综合征,包括冠状动脉瘤和心肌梗死,其冠状动脉损害可高达 20%~25%。目前阿司匹林仍为治疗的首选药物,目的是减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。

2. 预防妊娠妇女子痫前期

早在 2011 年,英国国家卫生与临床优化研究所便开始关注阿司匹林在子痫前期预防中的作用,在其指南中推荐具有子痫前期发病高危因素的孕妇,从妊娠 12 周开始至分娩期间每日服用阿司匹林 75 mg/d。

2015 年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组推荐:对存在子痫前期复发风险,如存在子痫前期史(尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史),有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史,存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者,可以在妊娠早中期(妊娠 12~16 周)开始服用小剂量阿司匹林(50~100 mg),可维持到孕 28 周。

3. 抗肿瘤作用

随着研究的深入,研究者们逐渐发现阿司匹林抗肿瘤作用不仅局限于结直肠肿瘤,其在胃癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、前列腺癌和肺癌等其他肿瘤疾病中都具有抗肿瘤作用。迄今为止,研究者通过对阿司匹林抗肿瘤作用的随机试验和观察试验进行 Meta 分析后,从循证角度更加有力的证明了阿司匹林能降低癌症整体发生率,在许多恶性肿瘤中均具有抗肿瘤作用。

4. 预防和延缓白内障

研究表明,每日口服小剂量(50 mg)的肠溶阿司匹林,可延缓和预防老年白内障的形成,可使部分病人避免手术。而阿司匹林能延迟和抑制晶状体蛋白变性,预防和延缓白内障的形成。

阿司匹林作用广泛,价格便宜,对符合适应症的患者来讲无疑是好的选择,但因其可引起消化性症状、过敏反应、出血等不良反应,因此使用时应严格掌握适应证,不能盲目用药。

]]>
<![CDATA[用药问答:「三代同堂」的大环内酯如何选用?]]> 2018-04-09 17:18:45.0 大环内酯类抗菌药主要用于治疗革兰阳性球菌(G+  球菌)及致非典型肺炎病原体引起的感染,可作为对青霉素过敏患者上、下呼吸道及软组织感染治疗的适宜替代药物,临床应用十分广泛。

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代,根据大环内酯类抗菌药物种类的不同特点,临床在治疗部分常见感染时,如何选用大环内酯类抗菌药时则需要有所讲究。

今日问答:

  1. 大环内酯有三代,每一代的代表药物是?

  2. 社区获得性肺炎、链球菌性咽炎、鼻窦炎、急性中耳炎、幽门螺旋菌感染、泌尿生殖系统感染、铜绿假单胞菌生物膜相关感染分别选用哪种大环内酯类药物合理?

  3. 选择题:用于支原体、衣原体感染治疗的药物是?答案:阿奇霉素

  • 氟康唑

  • 利巴韦林

  • 磺胺嘧啶

  • 阿奇霉素

参考答案:

大环内酯有三代,代代不同

按照大环内酯类药的化学结构和研发顺序,现临床可分为 3 代:

第一代:主要包括红霉素、依托红霉素等;还有交沙霉素、乙酰螺旋霉素,这些种类相对于红霉素来说,虽在耐药菌方面有所改进,但是肝毒性依然明显,临床使用容易引起中毒。

第二代:此类抗菌药是目前临床应用最多的品种,主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等,与红霉素的作用特点相同,但是进一步增强了抗菌活性,扩大了抗菌谱,并且口服容易吸收,对酸稳定,不良反应较少。

第三代:此类药物是在红霉素第 3 位碳上引入酮基,得到 14 元环的大环内酯类衍生物,比如常见的泰利霉素。主要用于治疗耐红霉素类的肺炎链球菌引起的感染,耐药性小。

大环内酯常常用,如何选用?

1. 社区获得性肺炎

中华医学会关于社区获得性肺炎的诊断和治疗指南中建议:对门诊青壮年、无基础疾病者可单用大环内酯类药物;对门诊老年人或有基础疾病的患者建议大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素,或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂,或喹诺酮类联合应用。

阿奇霉素治疗社区获得性肺炎有效,短程(500 mg/天,治疗 3 天)治疗的疗效与克拉霉素(250 mg,每天 2 次,治疗 10 天)相同。但需要注意的是,阿奇霉素血浓度较低,如果患者怀疑为肺炎链球菌肺炎,则临床应使用克拉霉素。

2. 链球菌性咽炎

对β-内酰胺类药物过敏的患者,选择红霉素具有最佳成本效益比。若对红霉素的副作用不耐受的患者,可选用克拉霉素或阿奇霉素作为替代药物。

3. 鼻窦炎

成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌感染所致。有实验证实,克拉霉素、阿齐霉素治疗急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

4. 急性中耳炎

中耳炎最常见的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。近年来,这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数量快速增加,从而促使临床医生使用大环内酯类药物来替代阿莫西林,阿奇霉素及克拉霉素均可用来治疗急性中耳炎。

5. 幽门螺旋菌感染

克拉霉素对幽门螺旋菌有很好的体外抗菌活性,但克拉霉素单用治疗的细菌清除率较低,因此,临床可选择 1 种质子泵抑制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3 种抗菌素中的任意两种组成三联疗法。在感染早期采取三联疗法清除幽门螺旋菌具有很好的成本效益,值得在临床推荐。

6. 小儿支原体、衣原体肺炎

大环内酯类药物是治疗肺炎支原体、衣原体、军团菌最有效的药物,轻症患者可以口服给药,重症患者则采取静脉给药。现临床一般每天静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg,疗程 7~10 天,待患者的临床症状、体征改善后,再改用阿奇霉素口服治疗,连用 3 天。

7. 泌尿生殖系统感染

支原体是单纯性和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、宫颈炎等常见泌尿生殖系统感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇霉素联用多西环素治疗解脲支原体生殖道感染,效果比单用多西环素好。另有报道以阿奇霉素治疗女性生殖道支原体感染,连用 14 天可获得理想治疗效果。

8. 铜绿假单胞菌生物膜相关感染

大环内酯类抗生素可抑制铜绿假单胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白复合物的合成酶,阻止多糖蛋白复合物形成,破坏铜绿假单胞菌生物膜结构,促进其它抗菌药物的渗透,起到协同抗菌作用。有研究表明,红霉素、阿奇霉素可增强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的渗透性,对抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

作者:王树平(湖北省黄冈市中心医院药学部 主任药师)

选择题:阿奇霉素

-----------------------------------------------------       

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~       

上期最佳评论:loveliufudan

点击阅读上期用药问答:两种常用抗肿瘤药临床应用有何区别?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

]]>
<![CDATA[发热待查怎么查?最新共识这样说]]> 2018-04-09 15:00:01.0 发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较
发热待查1.png

经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊断流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索
发热2.png

③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目
发热3.png

(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
发热4.png

]]>
<![CDATA[肺癌患者 9291 耐药后怎么办?]]> 2018-04-09 10:27:32.0 前言

对于肺腺癌患者来说能够有机会服用 1st EGFR-Tki(易瑞沙、凯美纳、特罗凯等)已经是最幸运的人群了,而且上帝还发明了 9291(3rd EGFR-tki)让这部分幸运人群中的一部分又能继续活下去,因此我们可以说肺癌的生存可以达到了 5 年,可是耐药无止境,当 9291 耐药后我们该怎么办呢?是不是只能回头化疗,还有其他更好的办法吗?

方法一:联合一代靶向药

适应人群:9291 耐药后我们如果发现了新的耐药靶点 C797S,且 C797S 与原先的 T790M 成反式排列,这时候我们可以 9291 联合一代 tki 一起服用。

方法二:AP26113 显神威

(上图为 nature 子刊杂志的最新发文)

适应人群:9291 耐药后我们如果发现了新的耐药靶点 C797S,且 C797S 与原先的 T790M 成顺式排列,这时候我们可以 9291 联合一代 tki 就不起作用了,近日发表在著名学术杂志《Nature Communications》的文章指出:Brigatinib(AP26113)这个同时具备 EGFR 和 ALK 两个靶点的神药,如果和 EGFR 单抗联合使用,能克服 C797S 这个突变导致的第三代靶向药物 AZD9291 的耐药问题。研究者通过计算机模型分析表明,AP26113 这个药物特别适合 EGFR 三重突变蛋白的 ATP 结合口袋,通过与 EGFR 蛋白抗体如西妥昔单抗、帕尼单抗的联合使用,使得癌细胞表面和总的 EGFR 蛋白总量减少,增强了 AP26113 抗击癌细胞的效果,具体表现在 AP26113 的有效 IC50 值下降,EGFR 三重突变的试验老鼠的生存期延长。而且研究显示 AP26113 相比阿法替尼、奥希替尼对于没有 EGFR 突变的细胞系抑制活性较小,这表明这个药物的副作用可能会小。AP26113 和爱必妥等 EGFR 单抗治疗效果较好。这个在体外和体内实验都获得了证明。

方法三:联合 cmet 抑制剂、her2 抑制剂

联合 cMET 扩增的药,如 184、280、克唑替尼。her2 抑制剂如阿法替尼等;研究发现 9291 耐药的时候会可能同时出现 Cmet 扩增或 her2 突变,因此再次检测,给予对应的药物十分重要。

方法四:联合凡德他尼、阿西替尼等

适应人群:由于进一步耐药后肿瘤的异质性复杂,没有发现任何靶点的患者可以考虑联合凡德他尼、阿西替尼、安罗替尼等抑制 EGFR、VEGFR-2 和 VEGFR-3 三个靶点。

方法五: 一代 tki 再挑战

适应人群:对于再次检测后发现 T790M 消失且 19 或 21 位点仍然突变的患者可以考虑一代 tki 再挑战,部分突变丰度较高的患者可以考虑使用安全窗较宽的一代 tki 如埃克替尼加量挑战。

方法六:使用免疫检查点抑制剂

关于免疫抑制剂的介绍可以参考前篇文章 一文说清肺癌免疫治疗的今生明世,虽然目前的研究没有三线后的治疗,但理论上免疫抑制剂是可以作为耐药后的选择。

方法七:其他少见靶点抑制剂

1.BRAF 突变 属于 KRAS 下游的 RAF 激酶家族的 BRAF 突变(最常见为 V600E 突变)大约占 NSCLC 患者的 1%-3%,更常见于吸烟者。与早期的一系列数据相一致,第一项前瞻性试验(BRF113928)显示达拉菲尼治疗 BRAF V600E 突变 NSCLC 患者的缓解率达到了 40%。加入 MEK 抑制剂曲美替尼能将总缓解率增至 63%。维罗非尼同样具有治疗活性。

2.KRAS 突变 更常见于吸烟者的 KRAS 突变在肺腺癌患者中大约占 20%-25%,肺鳞癌中大约占 4%。到目前为止,没有已证实的治疗 KRAS 突变的靶向药物。随机 Ⅱ 期试验中,在多西他赛中加入 MEK 抑制剂司美替尼改善了中位 OS(9.4 个月 vs. 5.2 个月)但加入厄洛替尼未能改善患者结局。曲美替尼联用培美曲塞或多西他赛显示出有希望的活性。在初期获得有希望的结果后,MEK 抑制剂 Tivantinib 联用厄洛替尼的方案在Ⅱ期试验中宣告失败。前临床数据支持雷帕霉素哺乳动物靶蛋白(mTOR)抑制剂和粘着斑激酶(FAK)抑制剂为可能的治疗策略,同时免疫检查点抑制剂也可能非常具有活性。基于三个共存基因突变,即丝/苏氨酸激酶 11(肝激酶 B1)、肿瘤蛋白 p53、细胞周期依赖激酶抑制剂 2A/B,三种主要的 KRAS 突变 ADC 亚型不同的生物学特征和治疗弱点也已被发现。

3.RET 重排  RET 原癌基因约占 NSCLC 患者的 1%-2%,一部分与年龄更小或轻度吸烟史相关,尽管在欧洲,大量患者中位年龄 62 岁,一部分有重度吸烟史。RET 肺癌对培美曲塞、卡赞替尼和凡德他尼有较好的应答。前临床研究同样支持艾乐替尼、舒尼替尼和索拉非尼治疗此类患者。

4.MET 扩增  MET 原癌基因酪氨酸激酶受体(MET)是一种肝细胞生长因子酪氨酸激酶受体。MET 扩增与预后更差相关,大约 20% 肺癌患者表现出 MET 扩增。各种 MET 抑制剂,包括克唑替尼和 Tivantinib 已显示出临床活性。在第一项报道 MET exon 14 剪接突变(ADC 患者中约占 4%)的文章显示克唑替尼和卡赞替尼有显著的活性。MET exon 14 跳跃突变在肉瘤样癌中发生率很高,这是一种预后很差的罕见低分化非小细胞癌。(比例高点,但似乎与 ALK 用药类似)

5.NTRK1   由神经营养因子酪氨酸激酶 1(NTRK1)重排造成的癌症基因高亲和性神经生长因子受体(原肌球蛋白受体激酶 A)蛋白融合,是一种罕见的 NSCLC 驱动基因,报道显示突变率小于 1%-3%。正在进行的原肌球蛋白受体激酶抑制剂(Entrectinib 和 LOXO-1)相关临床试验对 NSCLC 患者和其它组织学癌症患者开放,并已表现出初期缓解。

最后

1、我们不要忘记了最原始的化疗,或许还有一线希望;

2、我们还可以运用多学科手段局部治疗,包括局部的放疗、粒子治疗、介入治疗;

3、对于单独的脑部进展患者可以考虑 9291 加量、联合 azd3759 等

4、我们还可以通过中医药扶正抗邪、运用姑息、心理疗法帮助患者;

5、当然我们期待科技进步带来确切的第四代靶向药物;

6、当你的内心比肿瘤更强大,你一定能战胜肿瘤!

]]>
<![CDATA[用药问答:两种常用抗肿瘤药临床应用有何区别?]]> 2018-04-08 17:14:46.0 替吉奥与卡培他滨均为氟尿嘧啶类抗肿瘤药,二者的药物组分不太相同。在临床上,有时医生会对他们之间的不同之处及适宜人群产生困惑。

替吉奥:由替加氟(FT)、吉美嘧啶(CDHP)和奥替拉西钾(OXO)三种成分以 1:0.4:1 的摩尔比组成复方。 

卡培他滨:为 5- 氟尿嘧啶(5-FU)的前药,在体外相对无细胞毒性,在体内肝酶的作用下转化为 5-FU,作为口服药物,能模拟持续静脉注射 5-FU。

今日问答:

  • 二者的适应症、用法用量各是怎样的?

  • 替吉奥与卡培他滨是否可以互换使用?

参考答案:

适应证有何不同?

替吉奥:批准用于不能切除的局部晚期或转移性胃癌,仅用于适合使用替吉奥与顺铂联合化疗的患者。另据临床用药须知提示,替吉奥可用于晚期头颈癌。

卡培他滨:批准用于结直肠癌的辅助化疗、转移性结直肠癌的一线化疗、联合多西他赛治疗含蒽环类药物化疗方案治疗失败的转移性乳腺癌、单药治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗的转移性乳腺癌、不能手术的晚期或者转移性胃癌。 

用法用量有何不同?

替吉奥:根据体表面积决定成人的首次剂量(BSA<1.25m2,每次 40 mg;1.25m2 ≤ BSA <1.5 m2,每次 50 mg;BSA ≥ 1.5 m2,每次 60 mg),一天 2 次,早晚餐后口服,连续给药 28 天,休息 14 天,6 周为一个治疗周期。

卡培他滨:推荐剂量为 1250 mg/m2,一天 2 次,餐后 30 分钟内用水吞服,治疗 2 周后停药 1 周,3 周为一个疗程。

替吉奥与卡培他滨是否可以互换使用?

综上所述,两种药物均为 5-FU 的前体药物,在体内酶的作用下转化为 5-FU,进而发挥抗肿瘤作用。其中,替吉奥通过提高 5-FU 血药浓度增加疗效,卡培他滨通过增加肿瘤细胞内 5-FU 的浓度增加疗效。

理论上来说,二者在临床治疗中可以互换使用,也有大量文献报道对比两种药物在进展期胃癌、老年晚期胃癌、结直肠癌、蒽环或紫衫耐药的晚期乳腺癌等疾病中的疗效及安全性。大多临床试验提示二者疗效相当,安全性方面,替吉奥的不良反应发生率低于卡培他滨,替吉奥可能是老年晚期胃癌患者的较佳选择。

因此,在晚期或转移性胃癌的治疗中,若患者不能耐受替吉奥或卡培他滨的不良反应,可替换为另一种药物继续治疗。

然而,在结直肠癌、耐药的晚期乳腺癌等疾病的治疗中,通常不建议临床互换使用,如果确需用药的情况下,应遵循超说明书用药相关规定。

-----------------------------------------------------       

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。       

 您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~       

 上期最佳评论:仅仅小医生 

点击阅读上期用药问答:急性腹泻患者如何补液才能有效预防脱水?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[春季礼赠|买专业版会员,送爆款周边,先到先得!]]> 2018-04-04 10:25:59.0 活动结束啦!期待下次吧~

听说,很多用户的专业版会员时长到期啦?

先别着急续费,用药助手专业版春季礼赠来啦!

4 月 2 日~4 月 4 日,在丁当商城购买用药助手专业版会员即可获赠精美丁香周边!

注意哟,一定要在商城购买哈!只有在商城购买才有赠品哦~(收藏本文章,活动开始后将会收到活动提醒,届时可从文章内直接购买~)

赠品数量有限,先到先得~好东西也别忘了右上角分享给同行哦~

赠品领取说明和地址,拉到最底下仔细看~

清明时节雨纷纷,一把好伞游天下(三种款式,任你挑选)

4c3f2006-fe14-42d2-83fb-c7a53eb3d989.png

多喝水,不是说说而已哦~(四种文案,随你喜好)

ef4d12f8-e8f1-4e00-a77d-0212cbb82698.png

逐渐成长的专业版

什么是「专业版」?你以为只是查查药品、下下指南、外加一个专业版标识?当然不止啦!

用药助手专业版会员享有这些特权:

  • 查看药品妊娠、哺乳用药等级;

  • 下载权威指南;

  • 查询医学检验;

  • 查看临床路径;

  • 更高的收藏上限;

  • 同时登陆 5 台移动设备!

还有,即将发布的 8.2.0 版本的新功能:感染用药!

专业版会员可以通过感染用药搜索抗感染药物相关内容,更有权威抗菌谱供参考,向「合理使用抗生素」更进一步!

活动说明:

【活动时间】:4 月 2 日 00:00 ~ 4 月 4 日 24:00

【赠品领取说明】:请活动期间在丁当商城购买了用药助手专业版(12 个月、6 个月)的用户点击

 >>丁香园定制雨伞

>> 丁香园定制陶瓷杯

0 元购买并填写收货地址,以便您尽快收到赠品;未进行此操作的用户由于收货地址未收集,收到赠品的时间会较晚哦~

]]>
<![CDATA[系统性抗真菌药物学习笔记]]> 2018-04-03 22:52:20.0 真菌细胞结构

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_07.jpg

图 1:真菌细胞结构

真菌属于真核细胞,有核孔复合物,胞浆中有细胞骨架微丝及各种细胞器

1. 细胞壁

细胞壁主要物质为碳水化合物,包括一些晶状物质,如α-葡聚糖、几丁质、β-(1,3) 葡聚糖联合的 N-乙酰糖胺聚合物。其它如甘露聚糖等。

(几丁质:真菌荧光染色的主要成分;甘露聚糖-GM 实验主要用于曲霉的血清学检测)

2. 细胞膜 

包括磷脂、麦角固醇、葡聚糖合成酶等

主要系统性抗真菌药物

1.  麦角固醇的合成

唑类和多烯类抗真菌药物通过影响麦角固醇起到抗真菌作用。(麦角固醇的合成见图 2)

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_08.jpg

图 2:麦角固醇的合成及抗真菌药物作用

2.  唑类作用机制

麦角固醇是很多真菌的细胞膜甾醇的主要成分。通过抑制 14α-固醇去甲基酶(羊毛甾醇去甲基酶),这是一种真菌细胞色素 P450(cytochrome P450, CYP)依赖酶,唑类药物使细胞膜的麦角固醇不能正常合成,损伤真菌细胞膜,导致真菌死亡。

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_09.jpg

图 3 唑类药物化学式

14α-去甲基酶位点与唑类药物的结构主要影响了药物与靶酶的亲和性,对一些真菌种类,唑类可产生交叉耐药。伊曲康唑和泊沙康唑延长的非极性侧链加强了与 14α-去甲基酶的结合,所以抗菌谱也更宽。伏立康唑是氟康唑的衍生物,但其结构上有一个α-0-methyl group,所以可以抗曲霉和其他丝状真菌。

三唑类药物耐药主要由于 14α-去甲基酶上与唑类结合位点的改变(azole binding pocket of 14α-demethylase),氟康唑耐药与 MDR1 外排泵的过表达外有关,外排泵 CDR1 及 CDR2 可使唑类交叉耐药。克柔念珠菌对氟康唑的天然耐药与药物和 14α-去甲基酶的结合受损有关,而新的唑类加强了这种结合。光滑念珠菌对氟康唑耐药通常是外排泵过表达的结果,因此,经常产生唑类的交叉耐药。

3.  特比萘芬作用机制:

与唑类相似,特比萘芬抑制角鲨烯环氧化酶来抑制麦角固醇的合成,特比萘芬主要分布在皮肤和甲床中,而血药浓度相对较低,一般用于甲癣和皮肤真菌病。

4.  两性霉素 B 作用机制:

AMB 直接和麦角固醇结合形成复合体,并形成孔道,导致细胞内物质外泄。两性霉素 B 对麦角固醇丰富的细胞膜以及胆固醇丰富的细胞膜(哺乳动物及人)均有影响,所以可造成毒副作用,比如在肾脏富集,造成肾损伤。两性霉素 B 也可以使促炎细胞因子释放,导致输注过程的发热,寒颤。两性霉素 B 含脂复合制剂可减少肾脏分布,毒副作用减轻。AMB 临床耐药罕见,固醇类的替代以及产生中和酶来耐受氧损伤是 AMB 天然耐药及获得性耐药的主要机制。

5. 棘白菌素作用机制:

棘白菌素作用于真菌细胞壁,通过抑制β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶来抑制细胞壁主要结构之一的β-(1,3)-d-葡聚糖的合成发挥作用。细胞壁中β-1,3-d-葡聚糖合成过程及酶的表达主要决定了棘白菌素的抗真菌谱。棘白菌素对念珠菌属及曲霉菌属有较好活性。耐药罕见,「热点」地带 FKS1 及 FKS2 突变导致的β-(1,3)-d-葡聚糖合成酶的主要催化亚基改变可导致棘白菌素作用降低,MICs 升高以及治疗失败。

6. 氟胞嘧啶:

氟胞嘧啶经胞嘧啶透酶进入真菌细胞,经胞嘧啶脱氨酶代谢为氟尿嘧啶,代替尿嘧啶导致真菌 RNA 的错误编码。然而,肠道菌群也可以把 5-氟胞嘧啶转变为 5-氟尿嘧啶,导致恶心、呕吐、腹泻以及骨髓抑制等不良反应。而胞嘧啶透酶、胞嘧啶脱氨酶突变容易发生,所以氟胞嘧啶一般仅用于联合治疗。

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_10.jpg

图 4. 系统性抗真菌药物作用机制示意图

药物的抗真菌活性比较

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_11.jpg

抗真菌药物的不良反应

真菌药物学习笔记的副本(1)_页面_12.jpg

参考书籍:

1.《MCM11th》

2.《实用抗感染治疗学》

3.《医学真菌学-实验室检验指南》

参考文献:

1. Lewis R E. Current concepts in antifungal pharmacology.[J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic, 2011, 86(8):805-17.

2. Xie J L, Polvi E J, Shekharguturja T, et al. Elucidating drug resistance in human fungal pathogens.[J]. Future Microbiology, 2014, 9(4):523.

3. Denning D W, Bromley M J. How to bolster the antifungal pipeline[J]. Science, 2015, 347(6229):1414-1416.

4. Lupetti A, Danesi R, Campa M, et al. Molecular basis of resistance to azole antifungals.[J]. Trends in Molecular Medicine, 2002, 8(2):76-81.

]]>
<![CDATA[值班遇到颅脑外伤就发慌?影像科主任教你如何诊断!]]> 2018-04-03 10:32:35.0 「吱——砰——!」随着一声尖锐的刹车声,又一位横穿马路者倒在了马路中央,望着伤者满头的鲜血,事故司机显得不知所措。

颅脑外伤是颅部收到直接或间接暴力导致的颅内外损伤,轻者导致脑震荡、头皮裂伤,重者脑挫裂伤、颅内出血等,具有病情复杂、发展迅速等特点。

shutterstock_85934608.png

颅脑外伤应用 MRI 检查可以发现硬膜下微量的出血积液,外伤所致的深部脑实质、皮层及皮层下病灶数目的显示 MRI 明显优于 CT 且显示范围大,且能检出 CT 难以发现的弥漫性轴索损伤病灶。

不仅包含颅脑外伤,丁香园特邀广东三九脑科医院(暨南大学医学院附属脑科医院)影像中心主任汪文胜,带你从基础原理出发,结合病例全方位解读颅脑相关疾病的 MRI 影像诊断。

课程速看

左侧额颞顶部硬膜下血肿(亚急性期):

颅脑外伤1.jpeg

左侧额部硬膜外血肿:

颅脑外伤2.jpeg

常见颅脑外伤的 MRI 诊断课程视频:

点击此处登陆后试看课程

课程提纲及知识要点

颅脑mri提纲.jpeg

课程特色

1. 讲师从核磁共振的命名由来及成像原理出发,详细讲解,手把手带你知其然,更知其所以然。

2. 课程结合实际病例,对多种颅脑相关病变归纳 MRI 诊断要点、鉴别诊断及特别提示,帮您迅速提升颅脑疾病诊断技巧。

3.VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「颅脑 MRI 诊断 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流颅脑 MRI 诊断的相关知识,课程中有没弄懂的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

讲师简介

汪文胜,主任医师,暨南大学医学院硕士生导师。广东三九脑科医院(暨南大学医学院附属脑科医院) 影像中心主任。 擅长神经影像诊断,第一或通讯作者发表论文 20 余篇,其中 SCI 论文 3 篇,主编学术著作 4 本,副主编 1 本,参编 3 本。

优惠购买

优惠一:

原价 298   元,现在再减 30  元。所以,现在您只需要支付 268  元即可领走整个系列课程。

课程共 10 讲(已全部更新完毕 ),干货满满,一次付费,永久观看!

购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 30 元。
备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 30 元优惠券代码:mri16

优惠二:

VIP 答疑讨论群:购买课程后限时免费加入「颅脑 MRI 诊断 VIP 讨论群」,这里有几百位同行与你一起交流颅脑 MRI 诊断的相关知识,课程中没有明白的地方,更有授课专家亲自为你答疑解惑。

群内讨论及答疑展示:

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,即可一直反复回看。  ( 课程共 10 讲,目前已全部更新完成 )

2. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「优惠购买」,系统自动抵扣 30 元。
备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开,支付时手动输入 30 元优惠券代码:mri16

]]>
<![CDATA[这样学习心电图,不需要死记硬背]]> 2018-04-02 16:56:36.0 一个病人,做出来下面这张心电图,主任问你,这个心电图有什么异常呢?

可点开图片看大图

你是不是想说:插入性房性早搏?或者插入性交界区早搏?下文视频中会详细讲解)

学习心电图,你还在死记硬背吗?


图为赫赫有名的赫斯特教授,正在用向量的原理为大家解释心电图。赫斯特教授诊断心电图的水平有多高?他可以凭借一张图,就可以告诉你病理学诊断。

想知道其中的奥秘在哪里吗?最大的秘诀就是一切从向量出发,只需记住基本原理,从而进行逻辑推理。

聪明的人学习心电图,不可能靠死记硬背,那么靠什么?


本期丁香园特邀北京大学航天中心医院心内科「福尔摩斯」、副主任医师 / 北大医学博士赵运涛,结合自身不一样的学习方式及实战经验,带你层层揭秘。

14 节系列视频课程《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区(基础篇)》,把心电图-向量-冠状动脉-解剖都结合统一起来讲授,全程推理,无需记忆。

不信?那就请听《第一节 总论:向量知识,投影原理,心电图导联系统与心室解剖

偷偷告诉你,看完这节课的小伙伴都惊呼那些年是不是上了个假的医学院?多年没弄明白的心电向量,被赵运涛老师一节课搞定!



精彩内容,千万不要错过,端好小板凳,拿好纸笔,仔细聆听,做好笔记吧 ↓↓↓ 

》》点击此处,立即聆听

怎么样?是不是也怀疑自己当年上了个假医学院?这仅仅是个开始,更多精彩内容,敬请关注赵运涛老师的 14 节系列课程《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区(基础篇)》(偷偷告诉你,这些秘籍以前都不外传的

14 节课程纲要

序号

标题

要点

时长

1

总论部分,介绍课程总体构想和大家既往的认识误区。举例说明,间隔向量的产生原理及具体应用

初步介绍向量知识,投影原理,心电图导联系统与心室解剖的对应关系

40

2

心电图既有ST段抬高,也有ST段压低,为什么就诊断为STEMI,不诊断为Non-STEMI?认识对应改变”。心肌缺血ST抬高和压低的离子流机制

把向量原理和解剖联系起来教授对应改变的深刻含义及应用价值。讲授现代的心肌缺血ST段抬高的机制

35

3

qrs波间隔向量的产生原理及临床应用

结合传导系统讲授间隔向量产生原理及其应用价值

30

4

重新认识冠状动脉解剖,体会心电图与解剖结合起来的魅力

讲冠脉解剖与供应范围与向量结合起来讲授缺血的改变

40

5

前壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理讲授定位技巧及进一步如何依据抬高范围判断梗死面积大小

30

6

下壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理

通过向量原理和解剖讲授如何判别梗死血管为右冠状动脉还是回旋支

30

7

致命的左主干病变心电图,千万不要漏诊,但也不要过度,讲授“6+2”现象的局限性

结合具体实例,讲授左主干心电图改变原理及其局限性,包括鉴别诊断

30

8

病人来的早也可能漏诊,超急性期t波鉴别诊断

结合临床,如何与高钾血症t波高尖鉴别

30

9

最容易漏诊的侧壁缺血(回旋支病变):既没有ST段抬高,也没有t波倒置,如何诊断?

结合简单向量原理,和我们的病例,讲解诊断要点

30

10

胸痛时心电图大致正常,千万不要漏诊Wellens综合征

如何快速诊断,理论加实例,并有练习题

30

11

ST段上斜型压低,一定不是急性心肌梗死吗?de winter ST改变

结合我们约4例患者具体讲解诊断要点及鉴别诊断

30

12

左束支阻滞或右室起搏出现ST断抬高,如何诊断

结合实例,讲授国外诊断的最新进展

30

13

起搏器术后出现t波倒置,如何与心肌缺血鉴别?心脏也会记忆

讲解心脏记忆的机制及原理应用

30

14

值班必备:可以凭心电图预测哪种缺血性ST-T改变最容易发生恶性心律失常吗?可以!

讲授心梗心电图预测恶性心律失常的简单心电图标志及其原理

30


课程怎么样?学员惊呼之前上了假「医学院」


精品力荐,超值福利

福利 1:限时免费赠送 VIP 讨论群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。

入群方法:购买课程后,加丁丁班主任微信号 dingxiangyuan30,拉您入群。

福利 2:限时特惠,应广大学员要求,特惠适当延长至 4 月 4 日。

课程原价 298 元,不要!

新课上线特惠 168 元,平均一节 12 元

拿走 14 节全干货!

报名方式:点击此处,立即报名
(备注:如果您是苹果手机,可以将以下链接复制到微信、手机或电脑浏览器中打开进行报名:
http://class.dxy.cn/clazz/course/125)

讲师简介

赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。

临床经验丰富,对常见病、罕见疾病,如遗传性心律失常( Brugada 综合征、长 QT 综合征、致心律失常性右室心肌病( ARVC/D)、儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)等)、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗; 

《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇,分别发表于《Annals of Internal Medicine》,《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。

课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,皆可反复观看,没有时间/次数的限制。

2. 课程更新:2018 年 3 月 14 日新课上线,目前处于课程更新阶段,平均 1 周更新 1-2 节,课程更新阶段,售价最优惠,随着课程的更新,售价逐渐上调。

3. 课程观看:下载丁香园APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在您的个人订单里。

4. 邮箱:class@dxy.cn; 电话:0571-28212577;微信:dingxiangyuan30

备注:因微信咨询人数较多,一般工作日 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过电话联系哦。                    

]]>
<![CDATA[你必须知道的 8 大临床常用配伍禁忌]]> 2018-04-02 11:20:20.0 1. 处方:生理盐水 100 mL +  奥美拉唑 40 mg +  维生素 B6 0.3

结果:输液逐渐变成黄色,最后变成黑色。

分析:奥美拉唑和维生素 B6  的配伍未见文献报道,说明书也未说明。

奥美拉唑是一种碱性药物,能升高生理盐水的 PH  值,维生素 B6  又名盐酸吡多辛,含酚羟基,PH  值为 3~4,两者作用发生酸碱中和,变色可能是维生素 B6  的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故,所以两者不应在同一瓶输液中配伍。

2. 处方:25%  葡萄糖 40 mL +10%  葡萄糖酸钙 +  地塞米松 5 mg

结果:生成不溶性钙盐沉淀。

分析:葡萄糖酸钙禁止与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍,生成不溶性的钙盐沉淀(葡萄糖酸钙药物说明书),危及生命。所以两者应分开静脉注射。

3. 处方:甘露醇 250 mL+地塞米松 5 mg

结果:可能出现甘露醇析出结晶现象,但并非 100%。

分析:原则上,甘露醇为高浓度高渗透压溶液,不宜与任何药液配伍在一起输。

《256  种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授认为:因 20% 甘露醇为过饱和溶液,联合应用其他药物时,可能会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解度而析出甘露醇结晶。

但这种情况并非一定出现。故临床上仍有不少医生还在沿用以上配伍,并未曾发现有任何出现结晶的情况。

但汤光教授认为:如果用甘露醇与地塞米松配伍,要注意配液方法,正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀,如果液体澄清,可以给患者输注,倘若液体中析出结晶,则不可使用。

地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶,会对患者造成一定的危险,故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4. 处方:25% 葡萄糖 40 mL+西地兰 0.4 mg+呋塞米 20 mg,静脉注射

结果:生成呋喃苯胺酸沉淀。

分析:呋塞米为一弱酸强碱盐,PH 为 8.5~10,禁止与酸性液伍用,在酸性环境下(25%  葡萄糖 PH 3.5~5)生成呋喃苯胺酸沉淀,危及生命。

可 25%  葡萄糖+西地兰、NS+呋塞米,分开静脉注射。

呋塞米说明书中写到:呋塞米用生理盐水稀释,而不用葡萄糖稀释。对磺胺药过敏禁用。

5. 处方:葡萄糖 250 mL+维生素 K1  注射液 40 mg+维生素 C 3.0 g

结果:二者发生氧化还原反应,使维生素 K1 疗效降低。

分析:维生素 C  具有较强的还原性,与醌类药物维生素 K1  混合后,可发生氧化还原反应,而使维生素 K1  疗效降低。维生素 K1  注射液和维生素 C  注射液放置一段时间后,维生素 K1  被完全破坏。

6. 处方:西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素/克林霉素

结果:呼吸抑制。

分析:西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合,而阻断乙酰胆碱的释放,产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强,有可能引起呼吸抑制,危及生命,故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况,应立即注射氯化钙以对抗。

另外,这类药与麻醉剂合用,易引起呼吸肌麻痹,临床应用也应注意。

关于西米替丁的药物不良反应及有关配伍禁忌,详阅药物说明书。

7. 处方: 3:2:1 注射液 500 mL +  酚磺乙胺注射液 0.25 sig ivgtt

结果:  几分钟后溶液颜色变红。

分析:酚磺乙胺能增强血小板功能及血小板粘附性,缩短凝血时间,并能减少毛细血管通透性与防止血液渗透作用。3:2:1 溶液里含碳酸氢钠 34 mL,溶液呈碱性,与酚磺乙胺合用,由于酚磺乙胺含酚羟基,与碱性药物配伍易氧化变色,变色点 PH 为 6.7,故两药合用易至酚磺乙胺变色降效。

8. 处方: 0.9% 氯化钠注射液 100 mL +  氟罗沙星注射液 0.2 sig ivgtt

结果:几分钟后溶液形成白色混烛沉淀。

分析:氟罗沙星注射液说明书中的注意事项中明确规定:「忌与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。

氟罗沙星注射液与 0.9%  氯化钠注射液配伍可生成白色沉淀。氟罗沙星既有酸性基团,又有碱性基团,能与氨基酸生成可溶性盐而制成的。

在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小,致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。

本品也不宜与其他药物混合使用。

氟罗沙星除受氯离子影响外,温度、光线也有一定影响。

氟罗沙星与 5% GS  注射液配伍,日光照射 20  分钟以后,原无色澄清液体变为淡紫色,故氟罗沙星注射液应避光保存。


编辑 |  紫烟   题图 | shutterstock   
投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

]]>
<![CDATA[泡沫太多烦烦烦!化药时,如何避免或减少产生泡沫?]]> 2018-03-31 19:30:01.0 配制药物时,泡沫太多,烦的不仅是护士,更有患者和家属会为之产生疑问。

话题分享:

@郭子:我们科里的酒精中毒病人比较多,医生们喜欢给醉酒者开醒脑静注射液,护士特别烦配制这个药了,因为加这药时产生的泡沫特别多,尤其是刚配好的时候,瓶子里充满了泡沫。泡沫多的不仅是醒脑静注射液这一种药,平时还有血塞通、丹参酮之类的冻干制剂,配制时总觉得抽不净似的,无论是溶解时原装瓶里,还是配置好的输液瓶里,都是一堆堆明晃晃亮晶晶的泡沫,常常有病人和家属也会拉住护士反复地问,为什么这么多泡沫啊?

@小金:请教各位老师,白蛋白结合型紫杉醇要求化完没有泡沫,我们严格按照说明书执行,为什么还有泡沫?

屏幕快照 2018-03-27 上午9.46.15.png

点此查看更多讨论:白蛋白结合型紫杉醇怎么做到无泡沫?

临床解答

配药时,护理人员在治疗室里常常会遇到这种情景。也许,护理人员经常与这些药物打交道,对眼前的这些泡沫是见惯不怪了。可是,正在输注的患者,和患者家属看到输液瓶里大堆的泡沫,就会产生疑问了:这药咋回事儿啊?怎么这么多泡沫哇?

作为一名临床护士,经常这样为患者和家属做出解释:这种药就是这种特性,别的药物加药时,都没这么多泡沫。尤其是刚配好的药液,是看到泡沫最多的时候,放置一会儿,瓶里的泡沫就会少些了。

但也有一些药物,我们可以看到,输液瓶里的泡沫,如白蛋白注射液,泡沫是随着进气管的进气而不断产生的,有的玻璃瓶内,甚至在患者的药液滴完后,空瓶里堆满了无色透明的泡沫。

临床上,哪些药物比较容易产生泡沫?

1. 白蛋白类

a. 人血白蛋白注射液;

b. 注射用紫杉醇(白蛋白结合型):每瓶喊紫杉醇 100 mg 及人血白蛋白约 900 mg. 紫杉醇是药物活性部分,人血白蛋白作为辅料起分散、稳定微粒和运载主药作用。

2. 皂甙类,如注射用七叶皂甙钠等。

3. 其他,如醒脑静注射液,血塞通粉针、丹参酮粉针等。

泡沫对于药物效果是否有影响?

有些护理人员认为药瓶内的药液都输入到患者血管中去了,输液瓶内残留的只是含有大量空气的泡沫,对患者用药影响不大。其实,这种观点是不正确的,泡沫的产生,对患者用药有影响。

1. 药物泡沫太多, 加药时易产生浪费:如配制时瓶内的药液容易附壁,难以抽净,而造成药液浪费。

2. 剂量不够: 一些容易起泡的药物由于泡沫产生,因反复排气(排除泡沫),会浪费掉一部分药物。

配制药物时,如何避免泡沫?

1. 用药前认真阅读药品使用说明书:按照药物说明书进行配制。如白蛋白结合型紫杉醇,就对药物的配制有明确要求。

2. 使用专用的药物溶媒:如尿激酶药物泡沫太多, 加药时易产生浪费,可配以专用的溶媒降解泡沫。

3. 使用原装注射器:如速必林因为原装是抽好的注射器,而且注射器内留有一定的空气能够保证准确的药物计量进入病人体内。

4. 适当加温:有的药物水解时可用温水加温,待药液彻底溶解后再行抽吸。

5. 溶解时避免药液大幅度晃动:有的护士在配药时,喜欢大幅度晃动注入溶媒的粉针剂药瓶,从而在瓶内产生大量的泡沫。应尽量幅度小点。

6. 配制后将药液静置 5~10 分钟,以待消泡。

避免产生泡沫,配制冻干粉针时有什么小窍门?  

临床实用小窍门:护士配制容易产生泡沫的药物时,可将抽有稀释液的注射器针头贴着瓶壁注入,或是避开冻干块注入药瓶内,再让稀释液与冻干块慢慢接触,渗入冻干块,从而避免产生泡沫。

白蛋白结合型紫杉醇如何配制,才能减少泡沫?

静脉滴注前药物配制:本品在分散溶解前是一种无菌冻干块状物或粉末,为避免发生错误,在分散溶解前请仔细阅读药物配制指导:

在无菌操作下,每瓶用 0.9% 氯化钠注射液 20 mL 分散溶解。

用无菌注射器将 0.9% 氯化钠注射液 20 mL 沿瓶内壁缓慢注入,时间不应少于 1 分钟。

请勿将 0.9% 氯化钠注射液直接注射到冻干块/粉上以免形成泡沫。

注入完成后,让药瓶静置至少 5 分钟,以保证冻干块/粉完全浸透。

轻轻地摇动药瓶或缓慢地将药瓶上下倒置至少 2 分钟,让瓶内所有冻干块/粉完全分散溶解,避免形成泡沫。

如产生泡沫,静止放置 15 分钟,直到泡沫消退。

]]>
<![CDATA[遇到这样的输液港,该如何处置?]]> 2018-03-30 20:00:01.0 输液港是一种植入皮下长期留在体内的输液装置,适用于长期化疗、长期静脉营养、长期输液的患者。但当输液港出现这类问题时,该如何处置?欢迎大家留言。

笔者在浏览丁香园护理论坛时,有站友分享一求助贴:这样的输液港,该如何处置?

案例回顾

患者右乳癌术后并行放射治疗,右胸壁可见放疗区域色素沉着,右侧胸壁、背部皮下可触及数个大小不等质硬结节。术前在左上肢留置过 2 次 PICC 导管,因术后化疗,首次植入输液港时医生首选左侧胸壁,在穿刺过程中患者突然感到胸闷不适,改换右侧胸壁。术后切口不良,经过对症处理后,初步愈合,但切口处还有少量渗出,观察切口中间皮肤变薄隐约可见黑色港体。

屏幕快照 2018-03-26 上午10.45.57.png

从图片中可以看出,患者出现了切口延迟愈合障碍,虽然经过对症处理,但伤口处仍有少量液本渗出。笔者认为应暂停使用输液港。

2016 版《静脉输液治疗实践标准》中指出,当存在未解决的并发症时和需要继续进行输液治疗时,应与健康护理团队成员合作计划移除和插入一个新的导管以满足血管通路的需要。在移除中心血管通路装置时建议插入 PICC 或中线导管作为一个可行的替代措施。

屏幕快照 2018-03-26 上午10.46.14.png

文中提到患者在之前已经插过 2 次 PICC,为避免不必要的损害,可以考虑中长线导管作为化疗通道。

让我们先来学习下输液港的穿刺路径

锁骨下静脉入路   在超声引导下,用穿刺针在患者锁骨下方其中外 1/3 交界处进行穿刺,进入锁骨下静脉,并在导丝的指引下将导管放入血管。导管定位后,于右侧胸壁建立皮下隧道和囊袋,固定好输液港的注射座后,将导管与注射座进行连接。

屏幕快照 2018-03-26 上午10.46.29.png

首次植入输液港为什么会出现切口愈合障碍?

切口愈合障碍是留置输液港常见的并发症之一,临床表现为术后 14d 内仍然没愈合。可能与患者营养状况差、港座安放位置、手术放化疗后自身抵抗下降、不恰当的维护、皮肤张力大、港周感染等有关。

当切口出现愈合障碍时应如何处理?

首先对囊袋切口进行仔细评估,输液港囊袋伤口边缘皮肤及周围有无疼痛;切口裂开大小、深度、基底层的颜色、有无窦道形成;切口渗液的颜色、量、性质等。

如果切口出现渗液、化脓时应尽早处理和充分引流

处理方法:

1. 在渗液最明显处可拆除全部缝线,充分引流。

2. 加强换药,清除坏死组织,加速新鲜组织生长。

3. 切口渗液较多的,同时做分泌物细菌培养,对症使用抗生素。

4. 告知病人置管侧肢体避免剧烈活动、负重及外力撞击。

这是一例切口延迟愈合患者,经过对症处理后,伤口愈合良好。后续未出现明显并发症。

屏幕快照 2018-03-26 上午10.47.04.png

输液港港体为什么会出现外露?

输液港港体外露也是输液港常见的并发症之一,往往由于输液港囊袋皮肤张力过高或者囊袋感染所致。皮下囊袋在制作时应注意大小、皮瓣厚度及位置。当输液港港体出现外露时,应考虑拔除输液港或者重新选择囊袋位置进行安放。

输液港在维护过程中常见的并发症及对策

1. 囊袋上方皮肤破损:皮肤完整性破坏,严重港体外露

护理对策:一旦发生皮肤变薄,甚至出现创面时,应及时采取保护措施,严重港体外露应拔除港座。

预防措施:避免置入输液港侧的颈部、胸部及上肢剧烈运动,洗澡不可用力搓洗囊袋周围皮肤。

2. 术区周围组织有牵拉不适感:术后颈部和手臂及前胸的组织感觉异常,尤其是活动牵拉伤口时明显

护理对策:手术过程中对局部组织损伤造成的,无法避免。告知患者不适是正常的,这种症状大概一周后会自行消失。

预防措施:选择有资质的医生进行放管。

3. 硅胶隔膜破损药物外渗:输液过程中,局部肿胀,患者诉局部疼痛。

护理对策:拔除输港,不能继续使用。

预防措施:选择具有资质的医院进行正规维护,告诉患者间歇些冲管时需使用无损伤针穿刺。

4. 导管相关血流感染:皮肤发红、皮温升高、伴压痛

护理对策:抽血进行细菌培养,并予抗感染治疗,必要时取出输液港。

预防措施:在维护过程中全程无菌操作。

参考文献:

2016 版《静脉输液治疗实践标准》

]]>
<![CDATA[用药问答:抗菌药物使用实战训练|第四期]]> 2018-03-30 17:04:04.0 抗菌药物使用实战训练已经进行到第三期了,前两期获得最佳评论的分别是: 

抗菌药物使用实战训练 | 第一期:hanye123789 

抗菌药物使用实战训练 | 第二期:dxy_ryu6q7iw 

抗菌药物使用实战训练 | 第三期:难道是这一期太难了?没有人全部答对哦~ 

今天第四期,试试身手吧~

1. 全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹泻、艾滋病、结核病占 85% 以上,引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性接近?

A. 50%

B. 70%

C. 80%

D. 100%

2. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为?

A. 4 h;24 h

B. 6 h;12 h

C. 2 h;24 h

D. 1 h;12 h

3. 严重外科感染是多种细菌混合的感染,在抗菌治疗时应怎样选择药物?

A. 对需氧菌和厌氧菌都有效的抗生素

B. 抗衣原体、支原体的抗生素

C. 窄谱抗生素

D. 经验用药

4. 紧急情况下未经会诊或需要越级使用「特殊使用」的抗菌药物时,处方量不得超过( )用量,并做好相关病例记录。

A. 1 日

B. 2 日

C. 3 日

D. 4 日

5. 简答:腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?

6. 简答:哪些抗菌药不宜空腹服用?

参考答案:

DCAA

5、腹泻未必全是细菌感染所致,如腹部受凉引起肠蠕动加快;对乳品、鱼、虾、蟹等食物过敏引起的肠变态反应;外出旅行或迁出外地因声环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化,从而发生了「菌群失调症」而引起额厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻均不是细菌感染所致。还有些腹泻,如婴幼儿「秋冬季腹泻」和夏季「流行性腹泻」系病毒感染所引起,而霉菌性肠炎是由霉菌引起。尽然病原不同,那么治疗方法不应该完全相同,所以应用抗菌药物应慎重。许多抗菌药物,尤其是口服后引起不同程度的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降,甚至影响肝脏、肾脏和造血功能,其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重,因此腹泻不能随便应用抗菌药物。

6. 有的抗菌药适宜空腹服用,因为饭后服用,食物会影响药物吸收活着使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星、红霉素、四环素、林可霉素、异烟肼(雷米封)、利福平等。

免费福利:

丁香园特邀复旦大学附属华山医院陈澍教授,和大家分享《抗菌药物使用基本原则》

-----------------------------------------------------    

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。     

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~     

上期最佳评论:xxd19870218yy

点击阅读上期用药问答:术中出血如何输血补液?及答案 (如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[丁香公开课医师节全场优惠活动]]> 2018-03-30 11:16:10.0

丁香公开课祝大家 #医生节快乐#,特送上全场优惠活动。

限时两天(3 月 31 日 24:00截止)。

1b882cf7-9e73-46ff-a864-507d3cb0a654.jpg

临床、科研课程 50 元优惠券:ysj

考试课程 100 元优惠券:ysj100

点击课程购买:http://dxy.me/ysj330


科研会员 80 元优惠券:ysj80

点击课程购买:http://dxy.me/ysjky


备注:苹果手机请复制链接到「微信」 or 「浏览器」购买。


                                                         ——————永远爱你们的「丁香公开课」

31bc3285-8811-458b-8e2f-12d8352a29a5.jpg

]]>
<![CDATA[肿瘤每日一问:食管癌手术后发现吻合口瘘,应采取哪些措施?]]> 2018-03-30 07:00:01.0 食管癌手术后发现吻合口瘘,应及时采取的措施有哪些?(多选)

 A、适当延长禁食时间     

B、静脉补充高营养     

C、鼻饲 

D、保持胸腔闭式引流通畅       

E、合理应用抗生素

点此查看答案 >>

]]>
<![CDATA[美国指南:关于控制 HBV 传播的若干意见]]> 2018-03-30 01:10:03.0 HBV 慢性感染可显著增加肝硬化和肝癌的患病风险。近期美国免疫接种咨询委员会(ACIP)结合以往指南建议,更新并发表了关于控制美国 HBV 传播的若干意见,主要包括新生儿,儿童,青少年及成人 HBV 疫苗接种、HBV 暴露后预防和围产期抗病毒治疗等,本文就其重点内容免疫接种进行简要介绍。

围产期 HBV 传播控制

1. HBV 感染孕妇早发现,早管理

所有孕妇均应在孕早期行 HBsAg 检测,即使之前注射过疫苗或检查过;所有 HBsAg 阳性孕妇,应行 HBV DNA 检测,以指导其抗病毒治疗。  美国肝病研究学会(AASLD)推荐 HBsAg 阳性孕妇 HBV DNA ≥ 200000 IU/mL 时行抗病毒治疗。

2. HBsAg 阳性孕妇新生儿

所有 HBsAg 阳性孕妇新生儿须在出生后 12 小时内在不同部位接种 HepB 疫苗和 HBIG,疫苗应按规定剂量和时间间隔接种;体重<2000 g 的新生儿,出生 12 小时内的 HepB 疫苗接种产生血清学保护作用较小,应在其满 1 月龄后,再按规定剂量注射 3 剂乙肝疫苗。

疫苗注射完成后,母亲 HBsAg 阳性和 HBsAg 检测情况未知的婴幼儿,应在 9-12 月龄进行 anti-HBs 和 HBsAg 血清学检测;anti-HBs 检测方法应使用检测下限 <10 mIU/mL 的检测方法,且须在 9 月龄后检测,以排除 HBIG 注射后引起的 anti-HBs 阳性;不推荐对婴幼儿行 anti-HBc 检测。

HBsAg 阴性婴幼儿 anti-HBs ≥ 10 mIU/mL,证明疫苗已产生血清学保护;HBsAg 阴性婴幼儿 anti-HBs <10 mIU/mL,须再注射 1 剂 HepB,注射 1-2 月后行血清学检测。如果 anti-HBs 仍 <10 mIU/mL,应再接受两剂疫苗注射,第二剂注射完成 1-2 月后行血清学检测;当完成两轮乙肝疫苗注射后,anti-HBs 仍 <10 mIU/mL,暂无数据支持继续注射疫苗的临床意义;HBsAg 阳性婴幼儿须进行随访。

母亲 HBsAg 阳性新生儿按规定进行预防接种后,可母乳喂养。当胎儿需要转移至其它医疗机构时,须及时沟通记录其疫苗和 HBIG 接种情况,以制定有效的预防管理措施。

3. HBsAg 未知孕妇新生儿

当孕妇 HBsAg 检测结果未知,但存在 HBA DNA 阳性或 HBV 慢性感染证据时,应按照 HBsAg 阳性孕妇新生儿接种方案接种;未记录 HBsAg 检测结果进行分娩的孕妇,应尽快抽血检查,在等待结果时,新生儿应在 12 小时内接种第 1 剂 HepB 疫苗。若母亲 HBsAg 检测阳性,应在出生第 7 天内接种 HBIG,并完成剩余 2 剂疫苗接种,最后一剂应在出生 6 月后接种。

当孕妇 HBsAg 检测结果未知,体重<2000 g 的新生儿,应在出生后 12 小时内,在不同部位接种 HepB 疫苗和 HBIG,并按照规定时间再另外接种 3 剂疫苗。

若孕妇因特殊原因无法行 HBsAg 检测,应按照 HBsAg 阳性孕妇新生儿接种方案接种。

疫苗接种完成后血清学检测方案同前。        

HepB 推荐接种人群

  • 所有新生儿;

  • 19 岁以下未行疫苗免疫接种人群。

  • 有较高性接触传播风险人群:性伴侣 HBsAg 阳性;无长期稳定性伴侣(如过去 6 月内与多人发生性关系);寻求性传播感染预防和治疗人群。

  • 有经皮或粘膜等血液传播风险人群:近期或正在注射使用毒品;与 HBsAg 阳性患者有家庭生活接触;在残障人士机构工作或居住: 在医疗护理或公共安全机构工作,须接触血液或血液污染体液人员;患者行血液透析、腹膜透析或家庭透析前;19-59 岁的糖尿病患者或年龄 ≥ 60 岁,有医师指导治疗的患者。

  • 其它:到 HBV 中高流行风险国家旅行人群(HBsAg 阳性率 ≥ 2%);HCV 感染人群;患有慢性肝脏疾病;HIV 感染人群;监禁人群;所有想预防 HBV 感染人群。

免疫接种相关问题

1. 免疫接种前检查:

存在高感染风险患者,接种前检测可降低已有免疫力患者的接种费用。接种前检测项目主要包括 HBsAg、anti-HBs 和 anti-HBc。不能因为未检测而耽误高危人群免疫接种。主要推荐对以下几种人群行免疫接种:

  • 与 HBsAg 阳性患者有性接触或家庭生活接触的人群;

  • HIV 阳性人群;

  • 患者有不明原因的 ALT/ASL 升高;

  • 血液透析患者;

  • 静脉药瘾者;

  • 男同性恋者。

2. 接种后血清学检测

一般人群免疫接种后不推荐常规行血清学检测,只推荐以下人群:

(1) HBsAg 阳性或 HBsAg 检测结果未知孕妇的新生儿;(2) 医护人员和公共卫生部门工作人员;(3) 透析患者;(4) HIV 感染者; (5) 与 HBsAg 阳性患者有性接触的人群;(6) 免疫缺陷患者推荐行 anti-HBs 定期检测。

推荐在最后一剂疫苗接种完成后 1-2 月行血清学检测;anti-HBs ≥ 10 mIU/mL 认为疫苗已产生血清学保护作用;

首轮疫苗接种后 anti-HBs <10 mIU/mL,需行再次接种。推荐再行三剂疫苗接种,并在完成 1-2 月后行血清学检测。如再次接种后 anti-HBs <10 mIU/mL,应行 HBsAg 检测。HBsAg 阳性须接受规范化治疗并对其周围人群行血清学检测和乙肝疫苗免疫接种;HBsAg 阴性患者对 HBV 感染较为敏感,应告知相关预防措施。   

3. 再次接种

当 anti-HBs <10 mIU/mL 时,推荐对以下人群行再次接种:

(1) HBsAg 阳性孕妇新生儿;(2) 已进行正规免疫接种的医护人员,anti-HBs <10 mIU/mL,可再次接种一剂疫苗,并在完成 1-2 月后行血清学检测,也可直接再行 3 剂疫苗接种后再检测;(3) 院外透析患者,须定期行 anti-HBs 检测,当 anti-HBs <10 mIU/mL,推荐行加强剂量的疫苗接种;(4) 免疫缺陷患者。

4. 疫苗接种时间间隔

所有疫苗接种人群,开始接种后,第 3 剂疫苗和第 2 剂应间隔 8 周,与第 1 剂应间隔 16 周,第 1 剂和第 2 剂的最小时间间隔为 4 周。剂量不足或间隔时间太短应重新接种。

我国是乙肝大国,借鉴国外控制乙肝传播的推荐措施,规范乙肝疫苗预防接种,切断传播途径,对乙肝治疗有着重要意义。

]]>
<![CDATA[前沿手术:机器人辅助治疗输尿管癌]]> 2018-03-30 01:10:01.0 切除病灶的同时减少病人的手术创伤,一直外科医生们努力的目标。上世纪 80 年代,由腹腔镜开启了外科手术的「微创化」时代,但腹腔镜仍然有其局限。为克服腹腔镜技术的不足,外科手术机器人系统逐渐地成为微创外科手术的一大方向。机器人手术系统的出现使得外科手术的精确和技术超越了人类双手及普通腹腔镜系统视野的极限,从而拓宽了微创手术(MIS)的应用。

目前常见的机器人系统有 AESOP(伊索)、ZEUS(宙斯)和 da Vinci(达芬奇)系统,现阶段临床上最常用的是达芬奇机器人系统。

国外医生 Conan 和  Siddiqui 积极探索新技术,于 2018 年 2 月在新英格兰发表病例报导,介绍了他们使用机器人系统手术治疗输尿管癌的效果,共泌尿外科同仁们参考。

病例回顾:

患者为 69 岁女性、主诉以「初发肉眼血尿」急诊入院(未说明出血时间、有无血凝块、下尿路症状、排尿困难等症状)。既往有 20 余年吸烟史。

入院体格检查,血常规检查,生化检查结果均正常。尿细菌培养结果阴性。尿液肿瘤细胞监测未发现异常。

尿常规结果显示:每高倍镜视野下超过 100 个红细胞及 5~10 个白细胞。

CT 尿路造影显示右侧输尿管有一处充盈缺损。

膀胱镜检发现右侧输尿管口乳头状肿物随输尿管蠕动周期性突出回缩。

输尿管镜检见输尿管管腔内长约 4 cm 带蒂肿物,蒂直径约 5 mm。除此之外,下段输尿管尚有大量的肿物。

病理检查确诊为:乳头状移行细胞癌。

经过讨论,患者最终选择行机器人辅助腹腔镜肾输尿管全切加膀胱袖状切除。术后病理证实为多发高级别尿路上皮癌,切缘阴性。

术后 3 月复查,患者恢复良好,无血尿,膀胱镜检查未发现复发。

术前膀胱镜检查图像

输尿管癌的诊断:

在输尿管癌的诊断中,排泄性尿路造影或逆行肾盂造影可作为首选。CT尿路造影(CTU)则有其独特的优势,其在输尿管癌的诊断中准确率可达 95%,它可以直接显示肿瘤本身,提供整个尿路的三维立体图像,清晰的显示输尿管全貌,大有取代静脉肾盂造影(IVP)的趋势。而 MRI 及磁共振水成像(MRU)适用于 IVP 及 CTU 无法做出肯定诊断时。在本例报导中,作者影像学检查选用 CTU,明确发现右侧输尿管的充盈缺损,为进一步内镜及病理检查提供依据。

输尿管癌的手术治疗:

目前输尿管癌的手术治疗主要包括开放手术、腹腔镜手术。开放手术治疗作为传统方式随着腹腔镜的普及已经逐渐被取代。目前也有大量文献报导了腹腔镜下输尿管癌根治术,其作为微创手术方式短期疗效与开放手术相当。国内腹腔镜治疗输尿管癌主要有两种手术方式:完全后腹腔镜肾盂输尿管癌根治术及腹腔镜联合下腹部小切口肾输尿管全长切除术,熟练的术者平均可在 2~3 小时完成手术。相信随着术者对机器人系统熟悉程度的增强,输尿管癌手术的时间有望进一步缩短。

机器人手术系统的特点:

而达芬奇机器人系统则进一步在普通腹腔镜的基础上减少创伤。传统腹腔镜技术,其操作难度高,学习曲线陡峭,一定程度地限制了它在重建类手术中的应用。与传统腹腔镜相比,达芬奇机器人更易于操作,可明显降低手术难度,缩短学习曲线。但达芬奇手术系统也有其缺点,泌尿外科非重建类手术相对难度更低,机器人系统的优势并不明显,而且机器人系统术中缺乏触觉反馈,这使得手术经验较浅者,无法有效地掌握操作力度,从而引起缝线断裂、组织撕裂等,术中甚至可引起重大并发症。

国内机器人系统的应用:

国内从 2007 年装配第一台以来,开展手术已超万台,据 2014 年的数据统计,泌尿外科开展达芬奇机器人系统进行的手术量约占机器人手术总量的三分之一(泌尿外科 3122 台、各科累及机器人手术 9675 台),位居各专业之首。泌尿外科绝大多数病种均可由机器人手术完成。前列腺癌根治术、全膀胱切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、输尿管膀胱再植术等重建手术占主要地位。

]]>
<![CDATA[白蛋白紫杉醇,配制时出现泡沫怎么办?]]> 2018-03-29 20:00:01.0 紫杉醇由于其溶媒的特殊性,I 型过敏反应发生率高达 34.7%,甚至发生过敏性休克导致死亡,因此,用药之前要给予大剂量的抗过敏药物。而注射用紫杉醇(白蛋白结合型)给药前无需抗过敏预防用药,但是,对药物配制过程有严格的要求。

问题 1:紫杉醇(白蛋白结合型)为什会出现泡沫?

该话题来自于全国肿瘤护理讨论群。

@胡 yx:请教各位老师,白蛋白结合型紫杉醇要求化完没有泡沫,我们严格按照说明书执行,为什么还有泡沫?

屏幕快照 2018-03-27 下午2.37.41.png

从上传的图片来看,确实可见到大量的泡沫。

那么,说明书中对药液配制又是如何要求的呢?

屏幕快照 2018-03-27 下午2.37.57.png

可见,说明书中一再强调:配制时避免形成泡沫;如产生泡沫,静止后直到泡沫消退。

我们再来看紫杉醇(白蛋白结合型)的成分:

每瓶含紫杉醇 100 mg 及人血白蛋白约 900 mg。紫杉醇是药物活性成分,人血白蛋白作为辅料起分散、稳定微粒和运载主药作用。

众所周知,尿中如果出现蛋白,排尿时就会有细小的泡沫产生。因此,溶液中有人血白蛋白的成分也会有泡沫产生,只能尽量去避免,但能不能完全杜绝。

问题 2:紫杉醇(白蛋白结合型)为什么要避免泡沫?

据文献报道,注射用紫杉醇(白蛋白结合型)是用类似于人血液中白蛋白浓度的人血清白蛋白配制的。制备过程中将紫杉醇和人血白蛋白经高压振动技术制成平均直径为 130nm 的颗粒,这个过程并不是将紫杉醇共价连接到白蛋白上。用药前,白蛋白结合型紫杉醇的颗粒被溶解为可溶性的白蛋白-紫杉醇复合物,并且紫杉醇可以和白蛋白(注射或内源)或其他生物分子结合和解离,或者它可以以一个游离/未结合状态存在。

但说明书及文献并没有提到为什么要避免泡沫。为此,笔者特意请教了两位肿瘤科医生。他们的答复是:

图片 1.png

众所周知,化疗药物对剂量有严格的要求。泡沫形成后除了影响药物的溶解,还会影响药物的输注剂量,因此,配制时务必严格按照说明书的要求执行。

问题 3:配制和输注时,输液装置有何要求?

1. 在配制及滴注中不必使用特殊的不含 DEHP(塑化剂)的输液装置;

2. 可使用普通一次性输液器。

3. 不建议在输液管中接装过滤器。

问题 4:配制时如何避免泡沫的产生?

有文献报道了配制方法,该方法能有效减少配制过程中产生的泡沫和药液浪费,保证患者的治疗药量,并能减少污染。

现分享其中的操作步骤:

1. 备 50 mL 注射器(针头为 16 号)和 10 mL 注射器(针头 7 号)各 1 副,用 50 mL 注射器抽取生理盐水 20 mL 排尽空气后更换 7 号针头。

2. 左手持紫杉醇白蛋白 1 支,将药瓶置于操作台上并向右倾斜与操作台呈 45°,右手以握毛笔姿势,无名指固定注射器乳头部位持已抽取生理盐水并更换好针头的 50 mL 注射器对准药瓶橡皮塞中心穿刺,将针梗完全刺入药瓶内,并将注射器针尖斜面调整尽量贴近药瓶后内壁,然后调整右手姿势,食指与中指固定注射器针筒,大拇指按压注射器推杆将无菌生理盐水 20 mL 顺药瓶内壁缓慢注入药瓶内。

3. 回抽出药瓶里的空气 20 mL,使药瓶内压力与瓶外大气压一致,避免抽药时瓶内压力过高导致药液喷洒或气流通过药液产生气泡。

提醒:

(1)避免将生理盐水直接注射到冻干块或药粉上,以免形成泡沫。

(2)推注生理盐水时间不少于 1 min。

(3)7 号针头较 16 号针头容易控制推注生理盐水的流速和调整针梗的位置和方向,同时可避免针梗穿刺药瓶橡皮塞时造成缝隙过大而导致配药过程中药液喷洒或橡皮塞漏气形成泡沫。

4. 注入完成后将药瓶静置至少 5 min,以保证冻干块或药粉完全浸透。

5. 轻轻地顺时针方向旋动药瓶或缓慢地将药瓶上下倒置至少 2 min,让瓶内所有冻干块或药粉完全分散溶解,再次将药瓶静置 15 min。避免剧烈震荡或摇摆产生泡沫。

6. 分散溶解后的瓶内溶液为乳白色,无可见微粒的匀质液体,每毫升悬浮液含 5 mg 紫杉醇。50 mL 注射器更换回 16 号针头排尽空气(抽药前避免向药瓶内注入空气形成泡沫或瓶内压力过大造成药液喷洒浪费和污染,还会导致药物欠量),按医嘱需要量抽取药液。抽药过程中,右手一定用力拉住注射器推杆,避免药瓶内负压将药液回吸形成泡沫,注射器针尖斜面向下贴近输液袋壁缓慢将药液注入备用的空无菌生理盐水袋,预防泡沫产生。

问题 5:配制后的药液,输注时有何要求?

1. 按要求配制的悬浮液从药瓶中转移到输液袋后应立即使用。

2. 在室温(20 ℃ -25 ℃)和室内光照条件下输液袋中悬浮液可保存 8 小时。

3. 丢弃任何未用完的药液。

4. 应将滴注时间控制在 30 min,以减少与滴注相关的局部反应。

5. 建议在静脉滴注过程中,对注射部位密切观察,警惕任何可能出现的血管渗漏现象。

参考文献

1. 蒋荣. 注射用紫杉醇白蛋白的配制方法. 中国临床护理,2013,5.

2. 钱媛,刘青青,范柏林,等. 晚期癌症患者应用白蛋白结合型紫杉醇化疗的不良反应护理. 护理学报,2012,19(4B).

3. 龚继芳,陆明,李洁,等. 注射用紫杉醇 ( 白蛋白结合型) 治疗进展期胃癌. 北京大学学报 ( 医学版).2014,14(1).

4. 刘东璐. 紫杉醇不同剂型的特点及临床应用. 临床合理用药,2014,7(3).

5. 秦洁莉. 白蛋白结合型紫杉醇的作用机制和其给药系统的研究进展. 北方药学,2014 ,11(9).

6. 邵乙萍. 白蛋白结合型紫杉醇联合替吉奥治疗晚期非小细胞肺癌药物不良反应的观察及护理. 齐齐哈尔医学院学报,2014, 5(21).

]]>
<![CDATA[专注技术 让医生和患者放心的肿瘤精准医疗]]> 2018-03-29 18:59:14.0 3268535644913682297-14.jpg田埂
博士,首席执行官

毕业于中国科学院研究生院,元码基因联合创始人、首席执行官兼首席科学家,全国卫生产业管理协会副主任委员,中国肿瘤基因组协作组(CCGC)成员,国际肿瘤基因组(ICGC)成员。

曾任清华大学基因组与合成生物学中心主任,华大基因华北区第一负责人,天津华大创始人总经理。参与多项 863、973 项目,以通讯作者和第一作者发表文章 10 余篇,拥有发明专利 10 余项。

在众多肿瘤精准医疗基因检测公司中,作为「技术流」的元码基因一直被业内人士所熟知,凭借过硬的技术和超快的反应速度,元码已经成为「专业机构背后的专业机构」,是医院和大型诊断企业肿瘤基因检测项目的首选合作伙伴。但因为独特的商业模式,元码基因并不被普通大众所熟知,今天,让我们走进元码基因这个医院背后的「专业机构」的联合创始人 CEO 田埂博士,共叙肿瘤精准医疗的今天明天和未来。

记者:元码基因出于哪些原因选择了被普遍认为是「不治之症」的癌症作为主攻方向?

田埂:首先,并不是所有的癌症都是「不治之症」,在美国早期乳腺癌的治愈率已经超过 90%。随着靶向治疗、免疫治疗、细胞治疗等新技术的出现,以及体检和癌症早期筛查技术的推广,虽然人类还不能解决所有癌症的治疗问题,但是我们已经距离将癌症变成一种「慢病」的目标越来越接近了。摆在我们面前的癌症治疗的两个方向:一方面是研发更多的新药,另外一方面则是帮助每一个病人找到自己最适合的治疗方案(药物),因为个体差异,癌症治疗并没有百试百灵的治疗方案,且每种治疗方案都有毒副作用,如何选择更适合患者的个性化诊疗方案就变得尤为重要。而我们就是要做这样一个事业,为每一个患者找到最适合自己的治疗方案。

记者:在普通大众眼里,基因检测还是非常高精尖的技术,但是在市场上也有比较廉价的消费级基因检测产品,癌症的基因检测有何特点?技术要求是不是更高?

田埂:基因检测已经从象牙塔,飞入寻常百姓家,消费者可以直接在线购买以很低的价格「体验」基因检测、酒精代谢能力等基因检测项目,也引起了社会上的一些关注。让老百姓误以为基因检测是很简单的事情。消费级的基因检测对于准确度的要求不高,并且对检测灵敏度的要求不高,因为人是二倍体,只要检测到最多两个拷贝就可以,因此,技术难度不大,而且可以把成本降低。

3268905815260232855-14.png

但诊断级基因检测,如癌症的基因检测则复杂的多,从上图可以看出,癌症存在所谓「异质性」,也就是说,表面看都是癌症,其实里面的遗传特征是很不一样的,而基因检测,就是要检测这种遗传特征,因此需要在数十数百数千甚至上万个分子里面找到有用药价值和临床价值的变异,这对技术的要求就高出很多倍。

记者:我们看到很多基因检测技术,比如 PCR 技术和芯片技术等,那么哪种基因检测技术才是最准确有效的技术?

田埂:首先,癌症的「异质性」让癌症的基因检测难度远远大于普通的基因检测,而突变的多样性也使得检测这些突变很难通过一种技术一步到位的完成。比如:赫赛汀是一个叫 HER2(ERBB2)基因的靶向药物,正常的 HER2 基因只有一个拷贝,目前临床主流的技术就是荧光原位杂交(FISH 技术)。但是 FISH 技术操作很复杂,也无法检测点突变。而检测单个基因位点突变的技术,则是 PCR 技术为主,比如肺癌用药易瑞沙,就是 EGFR 基因的突变为主,使用较为灵敏的 arms PCR 技术就可以实现。

3268547170458178790-14.png

随着越来越多的靶向基因被发现,更多的靶向治疗的药物被开发出来,需要同时对多种药物的靶点进行检测,PCR 技术已经无法满足,因此,大规模平行测序技术 NGS 就成为了癌症基因检测的首选。

NGS 技术可以同时对大量的基因进行检测,检测多种突变形式,并且可以保持很高的检测灵敏度。而且价格在不断的降低,已经可以到临床使用的价格范围。NGS 技术被一致公认为基因检测技术未来的发展方向。

记者:实现癌症「慢病」管理,什么最关键?

田埂:靶向治疗、细胞治疗、免疫治疗和癌症疫苗似乎已经注定是癌症治疗的未来了,但到目前为止,没有一种方案是能「包治百癌」的,没有一种治疗方案是不会产生耐药的,那怎么才能做到将癌症作为一种慢病来管理呢?

这是考验人类知识和智慧的事情,更是争分夺秒和癌症做斗争的时候,这时候,第一,要有好的武器(药物和治疗方案),第二需要精确「制导」。癌症的精准医疗就是要解决「精确制导」的问题,准确的检测,以及监控癌症在整个治疗过程,帮助医生选择合适的治疗方案,并跟据病情进行调整。

记者:在治疗过程中基因检测的作用很大,那么在康复过程中,是不是就不需要基因检测了?

田埂:癌症之所以难治,还有一个重要的原因是复发,目前唯一能治愈癌症的方法就是手术,能手术切除的癌症,首选就是手术切除。手术切除后的病人,进行其它的辅助治疗方法之后,就进入了康复期,治疗的重点改为调节免疫力、缓解不良症状和让病人自然恢复。

但是癌症的复发是让病人和医生都很头疼的事情,因为往往复发的发现,跟初次发现癌症一样,都是很难在早期,对于已经接受了治疗的病人而言,复发发展很快,难以治疗,初次治疗后监控癌症的复发是一个难题,目前的监控癌症复发的方法,主要是通过 CT 检测,当 CT 检测能看到肿物时,往往病情已经进入快速发展时期,错过了最佳治疗时期。

目前通过 ctDNA 液体活检,则可以比影像学提前两周到半年找到复发的蛛丝马迹,给医生的治疗争取宝贵的时间,并且可以直接提供治疗方案建议,可以说是最接近理想的癌症复发检测技术。

所以,强调癌症的慢病管理是非常关键的。在手术之后,或者在用药之后,要持续的定期的进行相关的基因检测,来监控疾病发展的最新进展。这样才能更为有效的、及时的发现在临床症状之前的身体的真实状况,做到早发现、早干预、早治疗。

记者:元码基因如何看待癌症精准医疗在中国的发展,并如何定位?

田埂:在中国医疗的主体是医院,因此提升医院的精准医疗支撑能力是在中国的医疗现状里提高精准医疗水平的关键。

现阶段,医院开展精准医疗相关项目的难点在于,精准医疗更多的是基因检测技术和平台的集合,不是采购一台设备能解决的,更不是一两名技术人员能支撑的,需要从技术人员、软硬件支撑系统、临床项目、报告解读等很多能力的整合,这些能力是对医院非常大的考验。

元码基因要做的事情就是给医院提供一整套解决方案,帮助医院迅速提升精准医疗支撑能力,从而服务临床需求,提升医院精准医疗转化能力,同时提升医院的科研能力。

记者:元码基因如何能实现自己的目标,并在激烈的竞争中脱颖而出?

田埂:元码的创业研发团队拥有超过十年的精准医疗研发经验,同时拥有十五年以上实验室建设和管理经验,这些保证了元码实现自己定位和目标的基础能力。

经过三年的发展,元码已经建设了 10 余家合作医院的精准医疗中心,这些中心已经有超过两年的运行经验,过数万例的样本检测量,目前运行情况都很好,这也证明元码的基础能力在实际的应用中取得了很好的效果。我们的合作医院对元码的工作都十分满意,并且医院的实验室高效的运行,支撑这些医院成为区域性的标杆医院,形成了区域性的精准医疗「医联体」,随着研究成果的不断转化,医院从医生到医院管理层,以及病人都从中获益,因此,可以说是形成了「数赢」的局面。

元码的核心技术更是元码赖以生存的核心,从成立到现在,元码已经申请了数十项专利,其中 Ucap、DeCap 和 Tcap 是元码的核心专利,这些专利技术,使得元码的基因检测相较其它技术,更加准确,灵敏度也更高,技术驱动是元码的基础,也是我们区别与同行最主要的特征。

记者:精准医学的未来,元码的未来?

田埂精准医学从重新被定义到现在已经有三年的时间,三年来从最初的疯狂到现在逐渐明朗和冷静,临床对精准医疗的认识在一步一步清晰,对精准医疗的接受度在不断提高。未来的医疗模式,都是以精准医疗为基础,从精准预防到精准治疗到精准康复,这就是精准医疗的未来。

我愿倾终身,致力于将精准医疗的理念和技术应用于临床,而元码则是一群有着共同理想的人,愿用自己所学所长为医疗事业做些事,最重要的,为所有的病人做力所能及的事情,减少病人痛苦,促进早日康复。愿人间有爱,天下无癌!

查看更多:https://www.biomart.cn/topics/interview/geneis.html

]]>
<![CDATA[EAU2018 印象:精准灵动 异彩纷呈]]> 2018-03-29 17:07:18.0 为期五天的第 33 届欧洲泌尿外科年会(EAU)于 2018 年 3 月 20 日在丹麦哥本哈根落下帷幕。作为欧洲泌尿学界的顶级盛会,全球泌尿学科的临床医生和研究人员在这里展示了最精湛的手术和最前沿的成果。为使中国医生能更全面了解 EAU 盛况,丁香园采访了北京大学第一医院泌尿外科张争副主任医师,让我们一起看看一位泌尿外科医生眼中的 2018 EAU。

张争2.jpg
图 1  北京大学第一医院张争教授

精准:于点滴中透见未来

近年来,精准医学已经成为肿瘤领域的绝对热点,甚至部分学者认为有过热之嫌。张争医生介绍,精准一词贯穿本次 EAU 始终,向我们科学、客观、理性的呈现了精准医学在泌尿肿瘤领域的真实现状和未来趋势。无论是最前沿的基础研究,还是探索性的临床实践,都让人深刻体会到科学家们正在脚踏实地的为精准医学做着一点一滴的积累,也让我们相信精准医学会不断颠覆传统理论和观念。张争医生解释,从广义说,EAU 的精准也包括了规范、准确地遵循目前的循证医学证据和指南进行诊疗,尽管各会场都提出一些实验性、探索性的治疗意见,但最终的结论仍然严格遵守指南,并未越雷池一步。另外,对各种肿瘤进行精细分层(包括临床病理学参数),寻求相应的最佳治疗方案,是目前较成熟的诊疗体系,也可以涵盖在 EAU 的精准概念中。当然,从狭义来说,精准医学指的是通过基因诊断、分子分层,找到靶点后进行的个体化治疗。在会议过程中,除了设有一个直接以精准医学(precision medicine)为主题的大会发言环节,精准医学的最新进展,在多个主题发言和特别发言环节中也反复强调精准医学的应用与价值。从前列腺癌 BRCA 等基因胚系、体系突变检测在肿瘤各个阶段的应用,到尿路上皮癌分子分层对不同分期膀胱癌新辅助化疗及免疫治疗疗效的预测,让我们看到精准医学离我们并不遥远。

形式:于常规中匠心独运

EAU 特色之一是形式多样。张争医生介绍,本次会议的形式非常注重细节,令人耳目一新。例如,主题发言专门设立了 Nightmare Session 环节,仅仅这个标题就足以吸引眼球。这个环节其实是几个膀胱癌的真实病例,因治疗失败导致医疗纠纷倾向,主持人以法庭辩论的方式和语气对当事医生进行质询,医生则摆出所有循证医学证据为自己辩护,令人有身临其境之感,效果非常震撼。又如,多学科诊疗(MDT)在肿瘤临床实践中正逐渐成为常规,本次 EAU 高度重视 MDT,不仅拘泥于标准 MDT 病历讨论,更将其形式贯穿融合于进展总结、指南解读、未来展望等各个环节,肿瘤内科、泌尿外科、放疗科、病理科等多学科专家各抒己见,观点碰撞,不仅扩充知识量,也开阔了眼界和思路。更主要的是,专家们一致强调,MDT 形式应贯穿肿瘤的各个阶段,从诊断开始就进行 MDT 讨论,而不应限于难治病例或晚期病例。这样的 MDT 不仅有益于患者的治疗,还可能发掘新的精准治疗点。再如,本次会议高度重视听者主动性参与,在很多环节都注重引导听众参加讨论,并着意引导听众挑战或质疑传统观点甚至是指南,对拓展思路大有裨益。

指南:于思辨中贯穿始终

张争医生介绍,EAU 的内容设置始终紧紧围绕指南展开。指南贯穿了会议始终,在各环节、各会场反复出现,使得听众对指南的理解越来越清晰透彻。会议不仅推广指南,更注意从深层次解析指南,详细介绍如何应用指南以及应用中可能遇到的困境,并设置专门环节讨论指南的缺陷和应用现状,让听者对应用指南更加安心,也引导读者一起思考。

EAU 非常注重解读改变指南的高级别临床研究证据,汇总了过去一年的精彩研究并反复解读其优点和不足之处。一个名为「game changing」(改变游戏规则)的环节让张争医生印象深刻,「game changing」即指改变指南或将要改写指南的重要研究成果,这些研究绝大多数是高质量的 III 期 RCT。会议回顾了 Lattitude 研究和 Stampede 研究,其结果已经将阿比特龙提前至 HNPC 的治疗;又如 IMmotion151 和 checkmate214 研究,使免疫治疗双药联合或免疫联合靶向药物作为肾癌一线治疗即将成为新的标准。再如,SPARTAN 和 PROSPER 研究在 M0CRPC 开辟了新的战场,可能为患者赢得新的机会。值一提的是,会议专门为 POUT 研究者颁奖,因这一研究即将把 UTUC 术后辅助化疗写入指南,因此大会特别对「game changer「表示了感谢和祝贺。

张争医生还提到一个叫「When should EAU guideline be ignored?」的环节,通过介绍指南的应用情况指出其被忽略的现实,进一步凸显指南的重要性。更多的时候,该环节介绍了很多指南尚未明确给出建议的内容,并介绍针对这些内容的新研究,为进一步研究指明了方向。另有一个张争医生印象深刻的内容是对未来指南变化的预测-「when will we do in 2025」,核心是所有的治疗环节都按照精准治疗的需求分层。这种大胆预测非常开拓人的眼界,也呼应了会议对精准的高度关注。

张争医生介绍,本次 EAU 还专门设立了」EAU guideline controversies」,进行观众现场投票,包括对一些新的内容是否应该纳入指南,进行现场正反方讨论。指南的修订是一个严肃严格的过程,这一环节既深刻解读了指南,又使观众体会到指南制定的严谨,当然还有一些必须面对的不能为力的困境。尽管最终未必接纳现场观众意见决定某些证据和观点是否纳入指南,但这样的环节设置使得听众增强了参与感,似乎在参加指南的制定和讨论,这种体验相信会让每位现场听众印象深刻。

精彩:于热点中把握脉搏

张争医生对部分精彩内容进行了介绍和点评。在前列腺癌内容里,他重点介绍了前列腺特异膜抗原(PSMA)的进展,至少在 5 个会场以之为主题展开讨论或辩论,核心的关注点是,是否要将 PSMA 检测时机提前到早期诊断或局部进展期诊断,关于 PSMA 的近期研究大多肯定了其显著优于骨扫描的灵敏性,但是否可以提前检测时机尚待临床研究; 另外,主持人提醒大家,目前所有的指南都是在传统 MRI 和骨扫描基础上制定的,如果 PSMA 得以推广,可能会颠覆很多既定的结论。其次,多参数核磁共振等影像学诊断技术、融合穿刺等影像诊断技术进展也是热点。

关于转移性前列腺癌激素敏感期治疗,本次 EAU 重点解读了 LATITUDE、STAMPEDE 以及已经写进指南的 CHAARTED 研究,深入解析了如何理解这些研究,以及对指南没有提及的亚组分析内容进行了介绍,如 CHAARTED 研究结果称,高肿瘤负荷患者接受化疗内分泌治疗可延长总生存(OS),临床获益明确,但对于低肿瘤负荷患者,化疗内分泌治疗未带来显著的 OS 获益。但 EAU 指南中并未给出这样细致的治疗推荐。本次会议的讲者给出了解释,因为目前对于高肿瘤负荷或低肿瘤负荷还没有统一的标准,因此指南无法依据这个分类进行亚组推荐。与之呼应的是,在前列腺癌 Poster 会场之一,研究者用以往不同研究的高低负荷标准对 STAMPEDE 的人群进行分类,结果得到了完全不同的分组情况。张争医生说,这样的精细解读促进了对临床研究的精准理解,也更让听众理解了指南制定的精细,用起指南来更加安心。

2018 年 EAU 结束了,张争医生说,如果让他用一句话概括此行的感受,他愿意引用会议主席的一句话-」Evidence based, not opinion based」。这也许能最好的诠释 EAU 的品质和精神。相信张争医生的介绍,会让您对本次会议有了更全面的了解。2019 年 EAU,我们期待有你的身影!

专家简介

张争.jpg

张争

北京大学第一医院泌尿外科

医学博士 ,副主任医师 ,副教授, 硕士生导师

中国抗癌协会青年理事会理事

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青委                                                

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组委员

北京医学会肿瘤分会青委会副主委

中华医学会泌尿外科学分会国际交流委员会委员

海峡两岸医药卫生交流学会肿瘤防治专家委员会委员

CUA《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》第二届编写委员会前列腺癌编写组秘书

北京医学会罕见病分会VHL综合症专家共识编委

北京医学会罕见病分会结节性硬化专家共识编委

研究领域:肾癌、膀胱癌及前列腺癌的精准诊疗

专业特长:泌尿外科肿瘤的内镜、腔镜微创手术;泌尿外科晚期肿瘤的综合治疗

专家门诊时间:每周二、五上午

肾上腺肿瘤多学科联合门诊时间:每周二下午

]]>
<![CDATA[骨髓瘤这所迷宫的预后判断该如何打开?]]> 2018-03-29 10:42:24.0 多发性骨髓瘤 (MM) 是血液系统的常见恶性肿瘤,好发于老年人。发病率位居血液肿瘤的第 2 位,仅次于淋巴瘤。

早先的有关 MM 预后因素研究主要集中在患者的临床特征方面如:年龄;一般状态;还有血色素、血小板、乳酸脱氢酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2M)、C 反应蛋白(CRP)水平;单克隆免疫球蛋白类型;骨髓侵润程度和骨病严重程度;外周血出现浆细胞等。

基于对上述指标的多因素分析而建立的 DS 分期和国际分期系统(ISS)分期在预后判断中各有利弊。DS 分期从不同方面衡量了肿瘤负荷,但其缺点在于骨病的数量这一重要分期标准依赖观察者的主观判断,而且 DS 分期仅能适用于评价已经确诊的 MM 患者。ISS 对于 MGUS/SMM 和其他浆细胞相关疾病无效,不能用于上述疾病的鉴别诊断。III 期患者的 β2 MG 增高可能反映了肿瘤负荷增高也可能是因为肾功能衰竭。因此,ISS 分期不能用于治疗预后分层,并不能准确反映肿瘤负荷。

考虑到细胞遗传学的价值,人们试图建立包含细胞遗传学因素的 MM 的预后体系,如 IFM 和 Mayo clinic 都建立了基于细胞遗传学特点(如是否具有 t(4;14)、p53-等)和生化指标(如白蛋白、β2 MG 水平)的分期或预后判断系统并指导治疗。最近,人们建议将 FLC 加入 ISS 分期系统,发现 FLC 是独立于 β2-MG 和白蛋白的预后因素。FISH 和常规染色体监测在预后判断中的作用是近年来的研究热点。基因表达图谱可用于风险分析但缺乏统一的平台不容易广泛开展。

因此,建立既能反映肿瘤细胞生物学特点又能反映患者临床特点的预后判断体系是 MM 预后判断的发展方向。

那么,骨髓瘤预后判断指标的发展历程如何?预后指标监测的技术与意义有哪些?未来预后判断体系的建设方向如何?

本期「王亚非医生直播间骨髓瘤篇」丁香园特邀天津医科大学附属肿瘤医院血液科行政副主任王亚非教授,和大家一起来讨论《多发性骨髓瘤的预后判断指标》的话题。

直播时间:2018 年 3 月 29 日 19:30~20:00

参与方式

扫描下方二维码或点此报名即可参与直播。

内部.jpg


]]>