丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Tue Feb 20 21:22:00 CST 2018 2.0 <![CDATA[开年大课 | 这样讲高血压,你一定没听过]]> 2018-02-19 16:22:33.0 重要的事先说:2018 年开年大课,新春钜惠,110 元优惠券限时领取,有效期至 2 月22 日。

中国心血管病报告 2017 发布:我国高血压患者达 2.7 亿。心血管病防治工作仍面临严峻挑战。

基于如此庞大的患病人群,高血压患者分布在临床各个科室,所以对于高血压的正确认识及合理诊疗,应当是每一个临床医生都需要了解和掌握的一项技能。门诊来了个合并高血压患者,不是每次都想着要找心内吧?

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你真的了解高血压吗?降压药物如何选择,如何联合,如何加量?
高血压急症(危象)如何处理,如何用药?
高血压药物治疗的常见误区、难治性高血压、继发性高血压如何应对?
孕妇、心衰肾衰、冠心病、心律失常、急性脑梗/脑出血等等,特殊人群高血压患者如何降压治疗?

本期丁香园特邀北大附属医院、浙大附属邵逸夫医院三位临床经验丰富的北京大学医学博士 / 副主任医师:赵运涛、孙雅逊、段江波,齐聚一堂,亲授临床实战经验:

2018 丁香公开课开年大课:《实用教程:高血压合理用药及常见误区》

三位讲师均师出郭继鸿教授,郭老师平时的严格要求就是:「说人话」,「用三句话把一篇文章给别人讲明白」,其中孙雅逊同为丁香公开课另一年度力荐、口碑课程《危急重症心电图》课程讲师,深受学员喜爱与好评。

1. 课程怎么样?看图说话↓↓↓

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2. 讲的怎么样?请试听↓↓↓

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3. 《实用教程:高血压合理用药及常见误区》课程目录↓↓↓

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4. 超值特惠:新课上线+新春佳节

福利 1: 110 元优惠券限时领取(有效期至 2 月 22 日)

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福利 2:限时免费赠送 VIP 讨论群

VIP 讨论群,学习过程中,没学明白的地方,可以在群里请教讲师。

入群方法:购买课程后,加丁丁班主任微信号 dingxiangyuan20,拉您入群。

5. 课程特色

1️⃣. 紧密结合临床实战,拒绝教科书式的照本宣科,给你不一样的学习体验。

2️⃣. 视频讲解过程中,画笔标记,更有利于您的理解及重点的把握,紧跟讲师的节奏。

3️⃣. 限量赠送 VIP 学员微信交流群,课程中没学明白的地方,可以在群里及时向讲师请教。

6. 课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,皆可一直反复回看。

2. 课程更新:2 月 7 日新课上线,目前处于更新阶段,平均 1~2 周更新 1 节,节假日除外。课程更新阶段,售价最优惠。

3. 客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan20

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

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<![CDATA[都说心电图难学?那是方法不对]]> 2018-02-19 15:55:30.0 重要的事情写在最前面:新年特惠,特惠有效期至 2 月 22 日。

一次夜班,护士把你叫醒,给你两张病房心电监护的心电图,问你诊断是什么 ?

护士肯定也知道这是房颤,她是来问你这是「房颤时差异传导」,还是「室速」?

请根据目前掌握的知识,分析并做出诊断。不会?那就尴尬了!你主任和你说过如何鉴别「差传」和「室速」吗?如果没有,你主任只能永远是你主任了。

本期特邀丁香公开课人气讲师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科副主任医师孙雅逊,学员口中的「孙大圣」,为你详细讲解《房颤时差异传导与室速的鉴别》。

先为你划个重点,告诉你主要线索:

1. 短长短联律间期(长短)
2. Vi/Vt(QRS 波起始 40ms 的振幅与终末 40ms 振幅的比值)
3. 是否规整?
4. 类代偿间歇

端好小板凳,拿好纸笔,仔细聆听,做好笔记吧 ↓↓↓ 

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本视频节选自孙老师《危急重症心电图》系列课程第二讲

都说心电图难学,表示看过很多心电图的书,却依然看不懂心电图。原因很简单,书是说什么病会有什么心电图表现,且书上的例子都是做得好的心电图,表现大多很典型,而现实中不会每张图都那么典型的。

实际上我们是拿到心电图去诊断什么病,对于新手来说,不可能在大脑里把所有符合这种表现的心电图都过一遍吧。

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所以从图形表现回溯的学习方法才是最好的。何必自己搞事情,找个「好老师」带带你,绝对比你自己在那啃书更有效。老师不难找,但是「好」老师可遇不可求。浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科副主任医师孙雅逊,正是这样一位学员公认的好老师。

班主任年度力荐精品课程《危急重症心电图》,上线仅半个月,已经 1350+ 名学员加入了我们,是经过学员验证之后的精品课程。

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重要:新年特惠,特惠有效期至 2 月 22 日。

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2. 讲师简介

孙雅逊,副主任医师,北京大学医学博士,美国共济会医学研究实验室(MMRL)博士后。浙江大学硕士研究生导师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。主攻心电生理及起搏方向,电生理介入培训导师。中国生物医学工程学会心律分会青年委员,浙江省医学会心电生理和起搏分会青年委员会副主任委员。

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3. 《危急重症心电图》——课程特色

1. 结合自身经验,深入浅出,分别从 QRS 波、ST 段、 T 波、P 波等,以波形为主线,手把手教你如何正确观看一张心电图,准确识别图形上的异常,把心电图和疾病横向的联系起来。

2. 视频讲解过程中,红圈标记,更有利于您的理解及重点的把握。

3. 课程结束后设思考题,便于学员自我检测,没学明白的地方 VIP 群及时请教。

4. 《危急重症心电图》—课程纲要

第一节 基础课程:心电图基础及案例分析(上)
第二节  基础课程:心电图基础及案例分析(下)
第三节   抓大放小,盯住 QRS 波
第四节   高不成低不就的 ST 段
第五节   神出鬼没的 T 波
第六节   被人遗忘的 P 波
第七节   综合练习—心电图全家福

5. 《危急重症心电图》——适合人群

对心电图的基本知识有所了解的研究生、规培生、住院医生以及低年资主治医师,尤其是要独立进行值班或接诊的医生。总之,如果你的心电图比较薄弱,想系统提高自己,那就加入我们吧。

6. 《危急重症心电图》——课程说明

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,可反复观看。
2. 课程观看:购买课程后,下载丁香园 APP ,用购买课程的丁香园账号登录,课程在您的个人订单里。
3. 课程更新:目前处于更新阶段,平均 1~2 周更新 1 节,课程更新阶段,售价最优惠。

7. 《危急重症心电图》——班主任联系方式

邮箱:class@dxy.cn; 
电话:0571-28212577;
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<![CDATA[过年值班必备宝典,又有更新啦!]]> 2018-02-19 00:09:52.0 年关将至,即将到来的春节假期对大多数人来说都是休息、团圆的日子,可对于我们一线的医务工作者来说,却是个不小的挑战。

节假日,免不了聚餐会友、外出狂欢,稍不克制就容易来一场「急诊之旅」:酒精中毒、急性胰腺炎、过敏、骨折、消化不良~

部分医生会遇上春节独自值班的情况,遇到紧急情况难免慌了神。

所以,用药助手特地为大家准备来系列节假日值班必备的干货,在春节期间为大家持续推送,大家赶紧收藏起来,并分享给你的同事!

今天,先给大家分享:

《检验篇:检验指标提示病情危急,病人却无症状,为何?》

昨天的内容都掌握了吗?过年饮食不规律容易诱发胰腺炎,所以特地给大家挑选了这篇:

《影像篇:各类急性胰腺炎不同时期的影像解读》

《急诊篇:致急诊医生:17 句话帮你搞定大夜班》

《抗菌篇:遇上急性胰腺炎,抗菌药物用还是不用》

《补液篇:5 分钟「变身」临床补液高手》

后续内容会持续更新在本文中,记得收藏哦~

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<![CDATA[用药问答:世界上真的有解酒药吗?]]> 2018-02-15 18:16:11.0 各位都吃完年夜饭了吗?一家聚在一块喝喝小酒、聊聊家长里短,甚是惬意。怕喝多?不是有传说中的「解酒药」吗?

今日问答:

  • 世界上真的有解酒药吗?

参考答案:

酒精代谢

酒精在体内的代谢属于零级代谢,即以一个恒定的速度代谢,并且存在巨大的个体差异,一般人平均值是 20 mg/dL 每小时。

东亚大多是携带表达弱代谢型基因的人群,会因高乙醛蓄积导致脸红并增加心血管疾病风险。还有小部分差异来自慢性饮酒的长期诱导,习惯性饮酒者酒精代谢速率大概为 36 mg/dL 每小时。酒精本身是两种代谢酶表达的诱导剂,同时也是其他许多药物代谢酶的诱导剂。

美他多辛/果糖

目前被认可具有促进乙醛脱氢酶能力的是一种叫做美他多辛的处方药,可以起到促进酒精代谢的能力。

另外一种被西方医学认可的就是日常食物中常见的果糖。果糖以游离状态大量存在于水果的浆汁和蜂蜜中,蜂蜜中的果糖含量大概是 40%。有研究发现按照酒精与果糖摄入 1:1 比例摄入,酒精代谢能力大概提高 44.7%,这就是民间一般认为蜂蜜有助于缓解醉酒的原理。

但是根据这一逻辑计算,日常成人醉酒摄入的平均酒精量 75 mL,「解酒」所需要摄入的蜂蜜量是非常巨大的,至少需要摄入 148 g 蜂蜜,而人体消化道并不能完全吸收和耐受这个量级的蜂蜜摄入。

另外应当注意的是,如阿司匹林、对乙酰氨基酚、H2 受体拮抗剂等会拮抗酒精的代谢,不建议在摄入酒精后使用以上药物用来缓解头痛和护胃。

植物来源药品

中国古代典籍中有葛花解酒的记载,现代一些研究认为其机理可能与促进乙醇的代谢有关。但是这类植物来源成份可能存在夸张的剂量药效相关性,目前尚缺少有信服力的循证证据。

我国 SFDA 目前没有以解酒类似的适应证批准过任何中成药,目前市场上常见的中药概念的解酒产品,大多数是以食品准字存在。所以,目前仅有很少的处方药物被获批作为「解酒药」上市。民间存在的很多是保健品或者食品,没有确切的循证证据。

因此,最好的「解酒药」就是适可而止,微醺即可。 

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案更新提醒。 

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~每天我们都会从评论中选出一条「最佳评论」,发表该评论的用户可获得为期 1 个月的「专业版会员」。获奖信息会在次日的「用药问答」文末公布。 

点击阅读上期用药问答:1 U 胰岛素可以使血糖降低多少 mmol/L ?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

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<![CDATA[除夕这天吃太多?一文搞定功能性消化不良的诊治]]> 2018-02-15 12:16:36.0 今天是大年三十,家家户户都开始准备年夜饭了吧?每逢年三十,总会出现几个吃太多而肠胃不适的。这只是开始,之后接二连三的宴席,不规律的饮食、过度接触烟酒以及熬夜都会对消化道造成很大的负担,容易出现早饱、腹胀等上腹部不适症状。

下面本文就给大家简要的介绍一下究竟什么是功能性消化不良(FD),以及该如何进行正确的诊治。

临床表现

功能性消化不良是一组临床综合征,主要表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、食欲不振等症状。上述症状可持续亦可表现为反复发作,在病程中,症状也可能发生变化,是消化科最常见的一种非器质性胃肠病。

1. 早饱:进食后不久即有饱腹感,导致饮食摄入减少;

2. 上腹胀:多发生于餐后,可呈持续性或表现为进餐后加重;

3. 常伴有嗳气、反酸,但恶心、呕吐不常见;

4. 部分患者同时存在睡眠欠佳、头痛等精神症状,或具有焦虑、抑郁情绪。

诊断

该病诊断是一种排他性诊断,主要遵循罗马 III 标准。诊断要点如下:

1. 具有一项或多项引起患者不适的症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等;

2. 无器质性疾病可以解释上述症状;

3. 诊断前 6 个月出现症状,一年中症状存在时间累积超过 3 个月;

4. 对于存在消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等「报警症状和体征」的患者,需进行彻底检查以找到病因。

5. 对于年龄小于 45 岁且不存在「报警症状和体征」者,可通过三大常规、肝肾功能、腹部 B 超等基本检查辅助诊断。也可给予诊断性治疗 2~4 周,治疗无效且消化不良症状进行性加重的患者需进一步检查明确病因。

分类

根据症状是否与进餐相关可以分为两大类:

1. 餐后不适综合征(PDS):消化不良症状与进餐有关,多表现为早饱及餐后腹胀;

2. 上腹痛综合征(EPS):为非进餐性相关消化不良,症状主要表现为上腹痛或上腹烧灼感。

病理生理机制

1. 传统观点认为 FD 的发病与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性相关;

2. 幽门螺杆菌感染:H.pylori 感染造成胃泌素及胃促生长素分泌紊乱、十二指肠酸敏感性增加、胃动力受损均可导致 FD 的发生,且研究表明根除 H.pylori 可使 FD 症状得到长期缓解;

3. 一般感染:消化道低度炎症引起消化道黏膜屏障功能障碍,使得消化道对酸和脂肪的敏感性增加,进一步影响脑肠轴反射,引起胃肠动力障碍。胃肠炎可引起 FD 或 FD 合并 IBS。当感染累及胃和近端小肠时,多引起 FD,而当感染累及远端小肠或结肠时,多表现为 IBS。当感染累及全消化道时则可能出现 FD 和 IBS 重叠综合征。

4. 十二指肠炎症,特别是嗜酸性粒细胞增多可引起 FD;

5. 食物不耐受、过敏、高脂饮食等也可导致 FD 的发生;

6. 社会心理因素,特别是焦虑,与 FD 的发病显著相关。

一般,餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性、胃排空延迟等多引起 PDS,而 H.pylori 感染、脑肠轴反射异常、消化道酸暴露、消化道感染等与 EPS 相关。

治疗

FD 的治疗主要是对症治疗,用药以经验性为主,治疗中主要遵循综合治疗和个体化治疗原则。

1. 安慰剂:安慰剂治疗可使 30% 左右的患者 FD 症状获得缓解;

2. 促胃肠动力药物:促胃肠动力药物可使 60% 左右的 FD 患者获益。但甲氧氯普胺治疗效果不确切且存在一定的副作用,并不推荐用于 FD 的治疗。

3. H.pylori 根除治疗:H.pylori 根除治疗效果优于安慰剂组,尤其可以使 EPS 型患者获益;

4. 抑酸治疗:抑酸治疗主要包括两种药物,质子泵抑制剂和 H2 受体阻断剂。临床研究表明,质子泵抑制剂可使反流型患者获益,但对于动力障碍型患者疗效不显著,而 H2 受体阻断剂与安慰剂治疗相比无明显优势。

5. 胃粘膜保护剂:包括铋剂在内的胃粘膜保护药物并无显著优于安慰剂的治疗效果。

6. 抗抑郁/抗焦虑药物:因脑肠轴功能失常参与 FD 的发病,所以抗抑郁药物可能对 FD 症状缓解有效,而研究也表明抗抑郁治疗对 FD 治疗的效果优于安慰剂。使用抗抑郁治疗药物时,优先选用三环类抗抑郁药物,而非 5-HT 再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

因社会心理因素对 FD 的发病具有一定的作用,而现有的药物 FD 治疗效果有限,所以针对 FD 的治疗不能忽略一般性治疗,如向患者解释该病为非器质性病变,不影响寿命,减轻患者的紧张、焦虑情绪。指导患者改善生活习惯,避免暴饮暴食,规律进食,减少高脂肪食物摄入等。对于 FD 初诊患者可遵循下图的诊疗流程(图 1)。

图 1. 初诊 FD 患者的诊疗流程

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难治性 FD 的处理原则

1. 在质子泵抑制剂使用无效后给予 H2 受体拮抗剂仍可能获得症状缓解;

2. 药物联合心理治疗可能具有一定的效果;

3. 若采用上述策略后,患者主诉仍为疼痛,可考虑给予足量的三环类抗抑郁药、抗焦虑药物联合抗抑郁药物、抗抑郁药物联合普瑞巴林或加巴喷丁,但不推荐使用阿片类药物。

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<![CDATA[糖尿病经典课程 PPT、折扣券,免费拿!]]> 2018-02-14 18:37:05.0 规则是这样

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<![CDATA[送书活动幸运数字公布啦,是不是有你!]]> 2018-02-14 18:35:55.0 2月8日那天,智汇君推送了送译者签名版《申请科研基金:从科研创意到科研资助》+超萌台历的活动,一经推出参与者无数……

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<![CDATA[《流感下的北京中年》里,一个月即致死的「未知病毒」是什么?]]> 2018-02-13 22:45:03.0 作者:xxll2006

最近一篇《流感下的北京中年》万字长文在网上流传开来,我用了一个中午的时间仔细阅读了这篇文章,读完后深感在疾病面前人类的渺小,短短一个月至亲的亲人就生死两隔,让人唏嘘不已。       

当然除了感叹外,作为一个医务工作者,对文中引起老人死亡的病毒,很是好奇,究竟是什么样的病毒让病情进展如此之快呢?难道真是一种我们没有发现的未知病毒吗?

嫌疑之一:SARS 冠状病毒

经历过 2003「非典」的人,提起进展迅速的病毒性肺炎,首先想到的肯定是 SARS 冠状病毒。

但经历过 2003 年「非典」洗礼的北京,各个医院特别是大型三甲医院呼吸科的医生肯定对 SARS 冠状病毒有很高的警惕性,虽然文章中没有提及相关问题,但我个人相信我们能想到的,那些受过专业训练的呼吸科医生肯定能想到,并且可以肯定的是医生已经排除了 SARS 冠状病毒。

嫌疑之二:甲流和乙流病毒

之所以怀疑这二位,是因为最近北京正在流行甲型流感和乙型流感,由于天气干燥,气温较低,冬季历来是北京市流感高发季节,12 月至次年 1 月为发病高峰期。

由于今年北京特别干燥(无有效降水天数已经超过 110 天),因此流感疫情比往年更严重,根据北京市疾控中心监测结果显示,近期流感病毒活动度呈上升趋势(具体数据可见北京市疾控中心疫情周报),甲型 H3N2、甲型 H1N1 流感病毒和乙型流感病毒共同流行。

虽然流感是自限性疾病,但在婴幼儿、老年人、以及存在严重基础疾病或特殊临床情况的患者中容易并发肺炎等严重并发症导致死亡。

合理推测

这篇文章中的患者是老人,是危险因素之一,除此之外据文中介绍老人身体比较健康,似乎没有什么严重的基础性疾病,发生严重肺炎的危险因素似乎并不充分。

而且我们能想到的,医生一样想到了,据文中讲在第二家医院(文中的乙医院)患者就做了咽拭子的甲流乙流检测,结果均为阴性。

虽然文中并没有提甲流乙流所用的检测方法是什么或者说检测的是什么,作为一个专业的检验人员,我想根据文中有限的信息做一个推测。                           

流感病毒的病原学检查一般分为四种:

  • 病毒分离培养

  • 病毒抗原检测

  • 病毒核酸检测

  • 病毒抗体检测

病毒分离培养由于需要一定的实验技能且所需时间较长,一般医院不作为常规的检测方法。

剩下的三种检测,抗原检测和核酸检测通常用于早期诊断,而抗体检测常用于对治疗的监测及病例的回顾性调查,对病例早期诊断意义不是很大。

由于病人从发病到去乙医院检测总共只有一周时间(12 月 28 日至 1 月 4 日),基于此,我们可以谨慎地把范围缩小到抗原检测和核酸检测。

由于无进一步的信息,所以无法判断患者在乙医院究竟检测的是流感病毒抗原还是核酸。

自相矛盾

至此,似乎甲流乙流也被排除在外了,但是继续阅读文章我们会发现一个细节:在丁医院,医生曾要求作者去购买达菲用于岳父的治疗。

我们都知道达菲是治疗甲型和乙型流感的特效药,既然排除了甲流和乙流,为什么还要服用达菲呢?这不是自相矛盾吗?

遗憾的是,作者没有再进一步在文章中提到更多有效信息,我们无法进一步判断。

真相大白 

仔细阅读作者文章,作者曾经提到在戊医院时候,戊医院的顶级专家曾经在某个公众号做过一个直播,讲过他岳父的病例。

其中病原学检查部分,检验结果如下:     

  • 鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定:(+) 

  • BALF 甲型流感病毒核酸测定:(+) 

  • BALF 细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM 试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性 。

看到了吗?

无论鼻咽拭子还是支气管肺泡灌洗液甲型流感病毒核酸检测均是阳性,而且排除了呼吸道合胞病毒、真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、军团菌、乙型流感病毒及其他细菌感染。

也就是说作者的岳父感染的是甲型流感病毒,而且其还是乙肝病毒携带者,因此戊医院的主要诊断为:

  • 甲型流感病毒肺炎;

  • 急性呼吸窘迫综合征(ARDS);

  • 乙型肝炎病毒携带;

  • 肝功能损害。

为什么流感检测有差异?

终于弄清楚患者感染的并不是什么未知病毒,而是甲型流感病毒后,还有一个疑问困扰着我:为什么乙医院和戊医院的流感检测存在差异?

仔细观看了戊医院的直播,发现一个细节,其中提到 1 月 4 日患者在丁医院所做的甲乙流为初筛阴性。

因此,我们可以推测乙医院采用流感检测方法是抗原检测,而不是核酸检测,这也是目前北京大部分医院采用的流感病毒筛查方法。

抗原检测最常见的是金标法,特点是简单快速,只需要患者的鼻咽拭子就可以检测,半个小时左右就可以出结果。但是其与流感病毒核酸检测相比,敏感性较低,与核酸检测的阳性符合率较低,这也是为什么乙医院检测阴性,而戊医院检测阳性的原因。

这个病例也提醒我们医务人员,要充分了解各项检测的优点及局限性,只有这样才能为临床提供有效的支持,而不是「误导」。

本文首发于中华检验医学网旗下微信公众号「检验医学」,授权丁香园修改发布。

转载自丁香园公众号

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<![CDATA[患者拒绝使用留置针,你可以试试这样解释]]> 2018-02-13 19:15:01.0 静脉留置针因其套管质地柔软,置于血管内不易刺破血管壁而造成液体外渗,降低了重复穿刺率,减少了病人的痛苦。随着静脉留置针的广泛使用,临床中关于留置针使用中的的问题也越来越多。本话题来自于丁香园护理论坛微访谈「留置针的使用和护理」中的提问。

话题讨论:患者拒绝使用留置针,怎么办?

浩特 0306:想问一个毕竟不专业的问题。我们科里有很多患者不愿意打留置针,一来是因为费用,还有一个是觉得留置针不舒服。遇到这种问题,我不知道如何去解释,特别是前面一个问题。有时候,患者因为自己的原因,留置针留了 2~3 天可能就要换了,然后又要重新打,确实费用上患者有一些抵触。

感谢浩特 0306 的提问。您提的问题是既是一个现实的问题,也是一个专业的问题,我们也常常会遇到。看似是患者不愿意选择留置针的问题,其实背后还有很多因素。

那么,打留置针前我们是否进行了评估:给什么样的病人打留置针?留置针预计会留多长时间?医嘱开的是什么药?一天需要用几次?病人是否有医保?家庭经济条件如何?输液结束是否回家或需要做家务?等等。

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我们要把患者看作是一个整体的人,找到患者不愿意选择留置针输液背后的原因,而要说服病人打留置针,这其中还需要一些沟通技巧与方法。

以下结合我个人的经验进行分析,欢迎护理同行留言分享您的观点。

第一种:尽到告知义务,尊重患者选择

前两天我刚好与一位患者交流过为什么不留留置针的问题。

该患者是一位 40 岁不到的直肠癌患者,男性,术后在我们科室放疗。双休日不放疗,患者请假回家。周一至周五有时需要静脉输液治疗,但患者输液结束要到医院周边的快餐店吃饭,该患者就是不想选择留置针输液。

我一般要求护士们尽量给患者选择留置针输液,而我们病区大多数患者都是通过 CVC 或者 PICC 途径输液。那天我看到该患者在手背上静脉输液,我就问他为什么不选择留置针输液?

他告诉我,护士们也多次与他说过留留置针的事,但他并不是因为费用的问题而拒绝使用留置针,他不想选择留置针的理由是:

1. 我手上留着留置针,出去被别人看到说明我是病人,不好看;

2. 天冷了,衣服穿得多,如果打在前臂,穿脱衣服我会不方便。

后来我看了医嘱,经评估,该患者输注的是普通的液体,且输注的时间也就三、五天。通过与患者交流,我也知道责任护士已经尽到了告知的义务,像这样的患者,最后我们责任护士还是尊重患者的选择,每天给予一次性头皮针输液治疗。

第二种:特殊病例,无条件服从

另一种情况是,患者输注的可能是刺激性药物、腐蚀性药物,或者静脉高营养药物,我们会在输液前评估患者的治疗时间及疗程、血管条件、经济条件、家庭住址等,与医生进行沟通,一般我们也不是选择外周静脉留置针,而是先由医生告知患者选择 CVC、PICC 或者输液港途径。有时,医生的告知更具有权威性。

其实,对特殊药物经外周静脉留置针输液也是有风险的。下图为经手背静脉留置针输注长春瑞滨引起的迟发性静脉炎以及经前臂静脉输注化疗药物引起的药物外渗案例。

屏幕快照 2018-02-05 上午9.16.26.png

对于这种情况,我们要求患者无条件服从,特别是静脉条件差的患者,可以告知患者及家属由于外周静脉留置针或者是一次性钢针所带来的危害,如药物外渗、静脉炎等,如果发生药物外渗,不仅造成病人痛苦,而且药物疗效也会有影响。

责任护士与患者交流时,也可以借助这些案例图片,让患者及家属直观的看到由于药物外渗所造成的危害性。只有让患者及家属认识到危害性,才能更好地配合治疗与护理。

护患交流:值得反思的一句话

还是以第一种情况中的男性患者为例。经了解,该患者曾经在当地医院住过院,也在上海某三甲医院住过院。患者无意之中说的一句话也许有代表性,也值得我们反思。

患者说:打留置针还不是为了你们护士方便么?打一针可以留几天,你们就不用每天一次一次打了呀!

我告诉他:说到方便,我们护士也确实方便的。如果你用一次性钢针穿刺,也许没隔多久你动一下就穿破血管了,我们又要来打一次,遇到血管难找的就更费时间了,说不定要打上 3 针、5 针还不一定打上,每打一次你的血管就被破坏一次。但打了留置针以后我们护士其实也是麻烦的,譬如,每次输液前要冲管,输液结束要封管,护士要做的事反而更多。

屏幕快照 2018-02-05 上午9.16.37.png

而静脉留置针就有其优势,可以保护血管,减少反复穿刺的次数,减少液体外渗的发生几率。其实对病人和护士而言是双赢的。试想,如果你打的是钢针,刺破的是你的血管,痛的是你的肉,我们护士就是给你扎一针而已,最多也就是浪费一点时间。

图片 1.png

与患者交流后,患者表示认同和理解。

患者接着又说了一句值得我们反思的话:我在当地医院输液时,曾经肿起来过。护士跟我说,打留置针不会跑针,打头皮针肿了我们多麻烦呀!

从中可以得知,患者对「留置针是为了方便护士」的观点可能来自于护士与患者交流时无意之中说的一句话。因此,护患交流的确实是一门学问,我们与患者交流时,要站在患者的角度考虑问题。

对于因为费用问题而不愿意选择留置针的患者,我的观点是:具体参照第一种和第二种情况所提到的内容,根据药物性质、血管条件取舍,护士们尽到告知义务,最后的选择权交给患者,毕竟有些患者确实家庭经济条件差,又没有好的医疗保障。

参考文献

1. 么莉,吴欣娟,主编.《静脉治疗护理技术操作规范》及《护理分级》应用指南. 人民卫生出版社,2017-05.

2. 钟华荪,李柳英,主编. 静脉输液治疗护理学第 3 版. 人民军医出版社,2014-06.

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<![CDATA[用药问答:动物咬伤后,如何使用抗菌药?]]> 2018-02-13 15:29:44.0 春节到了,大多数人都会返乡走亲访邻,遇上别人家的猫猫狗狗,难免撸一撸、吸一吸~但是,和不熟小动物亲热,一不小心就被抓伤、咬伤了。

动物咬伤创口作为一种特殊的外科创伤,与普通创口相比,具有较高的感染率及较快的感染速度。 预防性抗菌药物广泛用于动物咬伤,系统性回顾表明应用抗菌药物后手术咬伤的感染率明显的降低。抗菌药物的使用需要依据伤口级别、伤口数量和大小即伤口的累积总面积,患者的一般情况、致伤动物的情况来选择。

今日问答:

  • 1/2/3 级伤口的症状是什么?分别应该如何抗菌药? 

  • 致病菌有哪些?猫 / 狗 / 鼠咬伤的病原体分别为哪些?

  • 应该如何选择抗菌药?

参考答案

伤口分级及抗菌药物的预防性应用

1 级伤口,轻度:损伤局限于皮肤层或粘膜层;皮下组织无明显损伤或暴露;


  • 一般不用或只给一种口服广谱抗菌药物,不加用其他抗菌药物;

  • 通过伤口消毒和按时反复用碘酒或酒精擦洗伤口就可以有效的防止感染,而且出现感染迹象后再使用抗菌药物也不晚;

  • 即使伤口化脓,通过有效的清创等伤口处理和抗菌药物治疗伤口也会很快愈合,对患者愈后无严重影响;

  • 但对于伤口广泛多发的,伤口累积总面积较大者或者患者的一般情况较差如有免疫功能低下,糖尿病等也建议使用抗菌药物。


2 级伤口,中度:有皮下组织的损伤或暴露,但未伤及深筋膜以下;无肌肉,骨骼,脏器及重要神经、血管的损伤或暴露;


  • 一般视患者情况及伤口多少给予一种广谱抗菌药物口服或输液。如输液治疗,一般 3~7d 后改为口服用药;

  • 对于伤口较小,身体条件良好,致伤动物危险性小的患者也可以只给口服抗菌药物或减少输液天数;


3 级伤口,重度:伤及深筋膜以下有肌肉、骨骼、脏器、重要神经、血管的损伤或暴露,或伤及体表重要器官如眼球等;损伤虽然局限于皮下组织层但有需要缝合的较大皮下组织开裂或皮肤撕脱;


  • 一般给予一种或两种广谱抗菌药物输液 7~14d,首选杀菌药物;

  • Ⅰ期缝合伤口的病例一般到伤口拆线后,因缝合伤口不利于伤口引流,更不可能

  • 反复消毒伤口创面,加之伤口深,创面大,残存休眠期细菌的可能性也大,所以建议Ⅰ期缝合伤口的患者抗菌药物至少使用到伤口愈合拆线后无任何感染迹象时;

  • 即使没有任何感染表现也不建议在 3d 内停用抗菌药物,因为伤口中很可能有芽孢等休眠期的细菌。

  • 动物抓咬伤的致病菌中有许多是厌氧菌,所以伤口深大的,特别是Ⅰ期缝合伤口的和开放不充分的穿刺样伤口的患者在使用广谱抗菌药物的同时一定要加用抗厌氧菌药物;

  • 致伤动物的情况是决定抗菌药物使用方式的关键:如腐食性动物抓咬伤不管再小、再轻,都建议使用杀菌作用强的广谱抗菌药物输液;

  • 因为不同动物及同一种动物在不同环境中所携带的致病菌种类和数量相差很大,所以对某一地区或某一病例适合的抗感染方案在另一地区或另一病例可能就不一定适合。


其他建议:

抗菌药物的治疗性应用

一般非野生腐食性或肉食性动物抓咬伤,伤口不处理感染多在几小时后发生,只进行一次有效冲洗多在 1d 左右发生感染,即使对伤口进行有效的消毒清创并按时反复用碘酒或酒精擦洗伤口,仍有一部分患者在 5d 内出现不同程度的感染,而 1 周后发生感染的极少。

致病菌

据文献报道动物咬伤创口感染的细菌通常为多种细菌引起的复杂混合感染。

巴斯德菌属是狗咬伤和猫咬伤伤口中最常见的菌群,其它还有厌氧菌,多伴有脓肿的形成,包括梭杆菌属、卟啉菌属和普雷沃菌属等;需氧菌群有链球菌、葡萄球菌属和莫拉菌属等。

而且从感染创口检出的包括葡萄球菌在内的许多细菌以及大部分厌氧菌都产β-内酰胺酶。

微生物的培养

  • 首诊处理伤口时,不建议进行培养;因细菌尚未大量繁殖,即使培养阳性,也不能确定其为致病菌,动物咬伤多为混合菌感染;

  • 对已经明显感染并有分泌物或脓液的伤口要进行细菌培养(建议用血和肉汤培养基且必须做厌氧菌的特殊培养)和分泌物涂片染色,对发现特殊细菌确定诊断是很有意义的;

  • 微生物培养及药敏结果的价值:大部分动物相关性创伤的感染都是混合菌感染,并且随治疗时间的推移菌株和药敏可能发生变化,所以 3~5d 后培养出一两种非特异性细菌的药敏结果只能否定一些药物的使用,而不能完全依据细菌培养的药敏结果选择抗菌药物。特别是不建议只选择了一种抗菌谱很窄的抗菌药物,除非在治疗后期细菌单一固定,2 次以上的细菌培养结果相同。

《国家抗微生物治疗指南》对动物咬伤抗菌药物的应用有如下推荐:

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在动物抓咬伤的感染防治中,使用抗菌药物只是治疗的手段之一,而有效的清创消毒伤口,伤口开放性治疗,防止伤口早期结痂等对伤口的处理对于治疗和预防伤口感染是更为重要的。

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<![CDATA[酒精中毒的 11 种「死法」]]> 2018-02-13 14:41:37.0

急性酒精中毒的病例中,大多数很严重、危及患者生命的情况,都是因为急性酒精中毒后,一些潜伏的危险因素推波助澜,加剧了患者的病情所致。

急性酒精中毒的患者,往往伴随意识障碍,无法配合正常诊疗;同时,其随行的「护送者」的状态也是千差万别,如果「护送者」不能很好地配合治疗,无形中也干扰了医生的诊疗过程。

作为春节期间依然坚守在岗位的医护人员,我们的工作,就是排除各种艰难险阻,在诊疗过程中去伪存真,并及时采取相应的措施,最大程度保证患者的健康!

笔者列举出急性酒精中毒患者的一些危险情况,和大家一起学习。

1. 误吸

很多醉酒的患者,往往胃里存有大量的食物,频繁呕吐,胃内容物很容易进入气道,因为同时伴有意识障碍,特别是昏迷的病人,极易造成误吸,引起吸入性肺炎,甚至导致窒息,呼吸心跳停止,危及生命。

因此,对于意识不清的酒精中毒患者,切记要将头偏向一侧,及时清理呕吐物,保证呼吸道畅通,避免舌后坠及呕吐物阻塞呼吸道,必要时可以放置口咽通气道,甚至是气管插管。

2. 急性心肌梗死

中老年醉酒者,特别是具有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者,在醉酒后可能伴发急性心肌梗死。因患者意识不清,不能准确表达当时的症状,稍不注意极易漏诊;另一方面,饮酒后患者往往躁动不安,不能配合心电图检查,也容易延误诊疗。

所以,对于急性酒精中毒的患者,一定不要忘记心电图的筛查,必要时还需复查心电图,同时检测血清肌钙蛋白。

3. 糖尿病急症

包括低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等情况。有糖尿病病史的患者自然要格外小心,过量饮酒后很容易出现上述并发症。更有甚者从来不知道自己有糖尿病,或者说「压根就没有检查过」。

这些情况,只要查一下血糖,再加上肾功能、尿常规检测,基本可以一目了然,避免危险的发生。

4. 双硫仑反应

饮酒后出现双硫仑反应的情况也很常见,主要是在饮酒前使用头孢类等药物所致,可以表现为心悸、胸闷、呼吸困难、全身潮红等症状,严重时可以出现心动过速、心力衰竭、急性冠脉综合征等情况,也需加倍小心!这时候,详细的病史询问就显得至关重要。

需明确的是:引起双硫仑反应的药物不仅仅是头孢类,还有硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等)、降糖药(格列本脲、苯乙双胍、格列齐特、格列吡嗪)及氯霉素、琥乙红霉素和藿香正气水等药物。

5. 急性胰腺炎

酒精过量引起急性胰腺炎的情况并不少见,主要是:① 饮酒导致十二指肠内压升高,十二指肠液反流入胰管;② 奥蒂氏括约肌痉挛、乳头炎、水肿,导致胰管内压升高;③ 刺激胃窦部 G 细胞分泌胃泌素,促进胰腺分泌;④ 导致高甘油三酯血症或者直接毒害作用。

因此,酒精中毒患者应常规查血淀粉酶。

6. 上消化道出血

过量饮酒引起胃粘膜水肿、糜烂,导致少量出血的情况并不少见,但是,如果引起消化性溃疡大出血,或者剧烈呕吐导致食道–贲门粘膜撕裂大量出血,则可能明显增加患者的危险性,因此,一定要注意患者呕吐物及生命体征情况。

7. 脑血管意外

醉酒后可以伴发脑出血和脑梗塞的情况,因为患者意识不清,无法叙述自身的情况,无形中增加了诊断的困难,但是,只要我们仔细观察,及时发现一些蛛丝马迹,如:口角歪斜、偏瘫、血压及呼吸异常、单侧或双侧病理征阳性等情况。必要时尽早完善头颅 CT 检查,综合评估患者的情况,以做出正确的诊断。

8. 外伤

醉酒后的外伤很常见,如果摔倒可能导致硬膜外或硬膜下血肿,如果发生车祸,情况就复杂多了,肝脾破裂、肋骨骨折、血气胸,甚至导致主动脉夹层的情况,都有可能发生。

全面了解患者病史,及时发现异常症状及体征,方能第一时间锁定致命损伤采取措施。同时也再次提醒大家:开车不喝酒,喝酒不开车,珍爱生命,早点回家。

9. 低体温

在寒冷的冬季,醉酒者尤其在室外很容易出现低体温,因酒精可造成血管扩张,散热增加,加之醉酒者定向力下降,行动能力迟缓,低体温可使机体出现高凝状态、高血糖症和心律失常,导致意外情况的发生。对于急性酒精中毒患者,保暖是非常重要的措施。

10. 急性酒精中毒性肌病

醉酒患者若处于昏睡状态,肢体长时间不活动造成部位压迫,也会出现肌肉的缺血坏死,甚至可导致横纹肌溶解。

当肢体解除压迫时,肌肉溶解释放出的大量坏死物质入血,会造成多脏器功能不全,甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白阻塞肾小管,常造成急性肾功能衰竭,病死率较高,因此急性酒精中毒患者一定要定期翻身,防止肢体长时间受压。

11. 韦尼克脑病及渗透性脱髓鞘综合征

韦尼克脑病和渗透性脱髓鞘综合征多见于慢性酒精中毒的患者。

韦尼克脑病又称出血性脑灰质炎综合征,是一种急性的威胁生命的神经系统综合征,由硫胺素缺乏引起,多见于长期酗酒和严重营养不良,最常见激发韦尼克脑病的疾病就是酒精中毒。其临床症状主要有眼球运动异常、精神意识障碍、共济失调三联征。病理变化为脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体的斑点状出血与坏死。

(以上内容主要参考解放军总医院孟庆义老师的讲座《解析急性酒精中毒的 13 种死法》,同时结合一些临床经验,请大家给予批评指正。)

点击「阅读原文」即可查看「急诊实用手册:酒精中毒诊治指南共识」。

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首发 | 消化时间        编辑 | 李晴 紫烟  
题图 | shutterstock   投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[这可能关于「低钾血症」最全面的干货文章了]]> 2018-02-12 09:59:01.0 低钾血症 (K<3.5 mmol/L) 是临床常见病症。低钾血症的原因有血清相对缺钾和体内绝对缺钾。

低钾血症的分类

相对缺钾常见于:周期性低钾麻痹,碱中毒,输入大剂量胰岛素和葡萄糖,纠正过高血糖。

绝对低钾常见于:(1) 各种愿意导致的摄入不足(有时,抑郁、口腔溃疡甚至牙痛都可导致患者进食减少而产生低钾血症);(2) 通过尿液,腹泻液,引流液的丢失。血液净化治疗置换液配比不当。患者服用药物(如复方加压零号,寿比山,通便药等)(3) 吸收障碍。

低钾血症的症状

缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关,还取决于低血钾发生的速度、持续时间及病因。
1. 神经一肌肉症状
表现为肌无力、肌张力降低,严重者可瘫痪。一般从下肢开始. 出现无力、站立不稳或登楼困难,逐渐累发躯干和上肢肌肉,严重时出现呼吸衰竭。血清 K+<2.5 mmol/L 时,可出现软瘫,颅神经支配的肌肉很少受影响。肌无力呈对称性,不影响感觉。常伴肢体麻木、肌肉压痛。胃肠道肌肉受影响时,表现为口苦、恶心、呕吐、腹胀等,严重时可出现麻痹性肠梗阻。血管平滑肌受累时,可出现直立性低血压,尤易发生手手术和麻醉刺激时。

2. 心律失常
包括房性或室性早搏,阵发性房性心动过速、交界性心动过速,严再时出现室性心动过速或心室颤动。心电图特征性表现为早期 T 波幅度减低或倒置,随后出现 ST 段下降,QT 时间延长,并出现 u 渡,随着血 K+进一步下降,出现 P 波幅度增高,QRS 增宽。低钾可促使洋地黄中毒发生。

3. 中枢神经系统功能紊乱
表现为烦躁、易激动、倦怠,进一步发展可出现嗜睡、定向力减退、谵妄、昏迷等。

4. 肾功能障碍及酸碱平衡紊乱
因肾小球滤过率和肾血流量降低,肾浓缩功能下降. 而出现持久性低比重尿,甚至肾性尿崩症,这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。

5. 横纹肌溶解症
严重缺 K+时,肌组织缺血,可出现横纹肌溶解,并可诱发急性肾功能衰竭。

6、代谢性碱中毒
因血钾降低,细胞内的 K+转移至细胞外,而细胞外液的 H+进入细胞内,使细胞外 H+浓度下降,而致碱中毒。因细胞内钾降低,肾小管分泌 K+减少,Na+-K+交换减少而 Na+-H+交换增多,尿排 H+增加. 而加重碱中毒。因尿中 H+增加,尿呈酸性。

低钾血症的检查

1、血化验指标:血清钾浓度下降,<3.5 mmol/L,血 pH 值在正常高限或>7.45,钠离子浓度在正常低限或<135 mmol/L。
2、尿化验指标:尿钾浓度降低,尿 pH 值偏酸,尿钠排出量较多。
3、心电图检查:最早表现为 ST 段压低,T 波压低、增宽、倒置,出现δ波,Q-T 时间延长,补钾后上述改变可改善。

低钾血症的处理

在补钾界除了「见尿补钾」这一大原则,还有着「补钾 3、6、9」的传说。

轻度缺钾(3.0-3.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 3 g;

中度缺钾(2.5-3.0 mmol/L)一天额外补充氯化钾 6 g;

重度缺钾(<2.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 9 g。

注意,这里说的是额外,也就是说如果病人无法进食,还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。

口服:

口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行,在肠道吸收率可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者,预防性用药都可以选择口服补钾。但口服补钾也有不足之处:对消化道黏膜有刺激作用,服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应,甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。

(1)可选择枸橼酸钾,温开水冲服,每次 1-2 包,3 次/日。

(2)氯化钾缓释片 1 g 口服,3 次/日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激,并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度,避免高钾血症。

(3)10% 氯化钾注射液 10-20 ml 配以牛奶、果汁,温水稀释后口服,3 次/日。但原则上不推荐注射液口服,以免造成剂型的浪费。

静脉:

(1)15 ml 10% 氯化钾注射液(15% 10 ml)+ GS/NS500 ml,静脉滴注。

先用 NS,如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症,浓度不超过 0.3%,速度要慢。

氯化钾的浓度不宜超过 0.3%,这是由于心跳骤停与单位时间内流经心脏钾离子浓度成正相关。

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<![CDATA[迎新春,丁当商城大放送,热门周边 5 折起!]]> 2018-02-11 14:36:14.0 春节的脚步越来越近了!

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<![CDATA[鼻肠管又堵塞?五种方法解决问题]]> 2018-02-10 19:50:01.0 经鼻肠管滴注营养液是肠内营养的方法之一。据报道,肠内营养管堵塞国外发生率为 6%~10%[1],国内发生率为 10%~62.9%[2-3],鼻肠管发生堵塞后需要拔管重置, 会增加患者的痛苦, 加重其经济负担, 同时增加护理工作量。

鼻肠管堵塞原因

1. 鼻肠管的管径小、材质柔软   由于其管径较小, 营养液、食物和药物颗粒等均易附着、沉积于管壁, 从而造成管腔的堵塞 [4]

2. 置管时间长。有研究 [5] 认为留置十二指肠营养管或空肠营养管时间较长时(超过 12d)发生堵管的概率明显增加。

3. 输注药物与食物或营养液配伍不当。有研究 [6] 认为: 管饲的食物及药物, 特别是药物粉末是造成管腔堵塞的常见原因。还有研究 [7] 指出: 口服药的胶囊药皮有时无法碾碎, 经鼻饲管给药时会造成堵管。

4. 输注方式与速度不当 重力滴注过程中因为肠内营养液比较黏稠, 会因为病人体位活动而发生变化,速度不易控制,故容易引起堵管 [8]

如果堵管,怎么办?

1. 一旦发现导管堵塞,为提高再通率应该尽快处理,及时冲管。如果不能疏通时,切忌强力冲管,否则容易导致导管的破裂。可用温开水低压冲洗或负压抽吸交替进行,同时用指腹反复轻捏挤压体外部分管道,进而消除堵管。

2. 如仍不通畅,可用特制的导丝缓慢插入营养管使堵管物松动,但动作要适度,避免营养管被穿破,该办法效果良好,再通后的营养管一定要增加冲洗次数,防止再堵塞。如果还不能解决问题就只能拔出营养管重新放置。

3. 为了减少非计划性拔管的发生率,有研究 [9] 称采用 5% 碳酸氢钠液保留去除胃管腔内的沉积物效果佳,且对患者的胃液 pH 无显著影响,值得在临床中应用。但 5% 碳酸氢钠液为高渗性碱性药物,虽可以中和营养液中的一些酸性物质,溶解卵磷脂等成分,但是有研究 [10] 发现:碳酸氢钠与多种药物存在配伍禁忌. 发生配伍禁忌后,生成白色浑浊沉淀,使堵管情况更加严重,所以不适合作为所有肠内营养的冲管液。

4. 米曲菌胰酶片本身具有助消化作用,且有稀释营养液的作用,可稀释附壁的营养液,故使用米曲菌胰酶片封管可疏通营养管,减少堵管,延长瘘管使用时间 [11],但部分患者对米曲菌胰酶片有过敏反应,出现如皮疹、打喷嚏、支气管痉挛及过敏反应的消化道症状,故对米曲菌提取物及胰酶过敏的病人不宜使用 [12]

5. 可乐作为一种饮料,鼻饲保留可通畅营养管 [13]。原理 [14]:可口可乐的酸性和释放 CO2 产生正压使管腔再通。使用方法 [14]:因螺旋形鼻肠管腔内存有空气,堵管后冲洗液不易进入,需先行抽吸成负压。

为方便操作,于鼻肠管末端接三通旋塞,接空注射器抽吸后关闭三通旋塞,保持管腔内负压状态,再接注射器注入适量可口可乐使管腔充盈,关闭三通旋塞,通过可口可乐的酸化作用溶解软化堵塞物,并释放 CO2 产生正压冲击堵塞物,保留 30~60 min 后观察管腔是否通畅,视堵塞程度可重复操作, 直至管腔再通]. 采用无糖可乐作为冲管液用于预防鼻肠管堵塞是行之有效的方法,并且经济实惠,值得临床推广 [15]

参考文献:

1. Sriram K ,Jayanthi V ,Lakshmi RG ,et al .Prophylatic Lochingof enteral feeding tubes with pancreaiic enzymes[J].JPEN,1997,21(6):353-356.

2. 于健春, 张严. 肠内营养支持的合理使用及其并发症的预防 [J]. 国外医学外科学分册,1999,26(3):162-164

3. 叶向红, 倪元红, 王新颖等. 外科危重病人肠内营养支持的观察和护理 [J]. 肠外与肠内营养,2003,10(40:251-252.

4. 刘立芳, 贺雪. 重症急性胰腺炎患者鼻空肠管堵管的循证护理 [J]. 护理学杂志.2 0 11,2 6(2 3):5 3 5 4

5. 刘素娥, 李梅, 程梅容. 食管癌术后患者十二指肠营养管堵管原因分析及护理 [J]. 护理学报,2 0 1 0,1 7(6):6 6 6 7

6. Hu B,Johnson ND,Racadio J,et al .Exchange of an occluded nasoj ej unal tube facilitated by angioplasty balloon induced rupture[J].Pediatr Radiol,2 00 9,3 9(8):8 3 2 8 3 5.

7. 麻玉秀, 刘志英, 汪霞. 十二指肠胃管和螺旋型鼻肠管在高龄患者中应用的不良反应比较 [J]. 护理学报,2 00 9,1 6(5):5 8 5 9

8. 王雪. 营养液两种不同输注方式的对比分析 [J]. 护士进修杂志,2 0 1 3,2 8(1 9):1 7 9 5 1 7 9 6.

9. 胡卫洁, 蒋凯.5% 碳酸氢钠液保留去除胃管内沉积物的有效性研究 [J]. 中国实用护理杂志,2009,25(9): 59-60

10. 刘卫珍等,碳酸氢钠注射液与多种药物存在配伍禁忌 [J] 中国实用护理杂志,2013,29(2):63

11. 方莉萍, 吕月. 两种封管方法在超细空肠造瘘患者中的应用效果比较 [J]. 齐鲁护理杂志,2012,18(31):136.

12. 龚竹云, 马骁翚, 黄利虹. 米曲菌胰酶片在预防老年鼻饲患者留置鼻胃管并症的疗效观察 [J]. 中华现代护理杂志,2008,14(20):2201-2202.

13. 王小翠, 刘芳, 张燕. 妙用可乐通畅营养管 [J]. 中华现代护理杂志,2010,16(20):2385.

14. 刘荣婷等. 一种解除螺旋形鼻肠管堵塞的新方法 [J]. 护士进修杂志,2016,31(22):2074

15. 许海蓉. 两种冲管液对螺旋型鼻肠管堵塞发生率的影响 [J]. 医学信息,2015,28(10):55-56.

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<![CDATA[大爱无言,为肿瘤患者撑起一片蓝天]]> 2018-02-10 17:15:28.0 今年 60 出头的李阿姨来自云南的一个乡镇,她身患乳腺癌长达 20 年,是一位不折不扣的「抗癌斗士」。李阿姨目前正在浙江省肿瘤医院接受乳腺癌患者援助项目的针对性治疗。提起在该院的治疗过程,她的脸上洋溢着幸福满足的笑容:「我 1998 年就发病了,属于老癌友,2 年前我又复发了一次,情况非常严重,我们那里的医师预测我活不过 3 个月,现在我在这家医院接受了治疗,病情很稳定。主要得益于这里的服务贴心又周到,我现在感觉就像重获新生。」

据悉,在该院,像李阿姨这样治疗获益的患者有很多。那么,李阿姨口中的服务是什么?有何非比寻常呢?让我们一同走进这耐人寻味的背后故事……

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患者亲历:人性化措施,关爱患者从细节做起

根据李阿姨的儿子小潘介绍,从前年母亲病情复发加重开始,他就陪伴母亲辗转多家医院治疗,最后来到了浙江省肿瘤医院,并通过相关基金会了解到,当时正在开展乳腺癌患者援助项目,可以向符合申请条件的患者援助一定数量的治疗药品。小潘立即让母亲报名申请,随即得到批准接受治疗。「但初期使用期间遇到了好多麻烦,比如说前期各种登记要跑好几趟,这个药又要求 2-8℃ 贮藏,之前一直是自行领取、自行保管,因为不懂得特殊药品贮藏知识很容易导致药品失效;整个诊疗过程中,因为治疗用量、援助用药何时再申请等问题,需要来回奔波;总之,就是在种种规定之下,在医院、药店、护士站跑呀跑,真是跑断腿。我母亲本身年龄大,又不识字,这其中的困难你们可想而知。」回想过去种种,小潘深有感触,连连摇头。「不过现在可好啦,省肿瘤医院很重视患者的困扰,他们对援助药品的使用流程做了人性化的改变,我们现在呀只需跑一趟,就是在获得援助资格后去指定药店做一次登记即可,后面的事儿呀就有肿瘤医院帮我们办了,完全没有后顾之忧。」跟随此刻笑逐颜开的小潘的赞赏,我们走入了他口中的浙江省肿瘤医院……

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医院故事:启迪智慧,服务患者润物细无声

目前,浙江省肿瘤医院在慈善援助药品管理方法上的成功实践,无疑是医院对患者大爱无言的信仰和对医疗工作辛勤耕耘的执着。浙江省肿瘤医院秉承「博精、创新、仁爱、和谐」的院训,想病患之所想,由多个部门共同协作,对慈善援助项目的流程进行了再造,制定了相关的规定与制度。该院药剂科黄萍主任告诉我们:「患者家属口中提及的援助药品管理人性化服务,主要归因于我们自主设计的援助药品全程信息化管理系统,该系统覆盖了援助药品的审批、流通、配置等每一个环节,进行全方位的监控和纠错,既保障了援助药品的用药安全,又避免患者『多次跑、往返跑』。」

该院具体负责慈善援助药品管理的宋俞药师向记者详细介绍了援助药品全程信息化管理系统执行过程中的「4 个可追溯」原则。一是药品来源可追溯,从药品质量源头抓起,将各项细化工作全部落实到位,包括项目审批、药品信息、配送渠道、相关协议、第三方资质、冷链运输、验收发放、保养清点等工作;二是用药信息可追溯,创建每位患者的电子记录库,使患者每次治疗剂量精确可溯;三是流通环节可追溯,援助药品从指定配送商冷链车起运到进入医院冷库,全程跟踪温度监控和运输记录。四是药品配制可追溯,静脉配制中心承担援助药品处方审核、集中配置、核对及余量统计管理工作,确保药品配制操作规范。

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该院援助药品的管理模式,是医院改善医疗服务的重大举措之一。以往最「怕」碰到使用援助药品病人的乳腺外科李永峰医生,直接用「方便,真方便」来描述整个开单过程。该院的邓亚萍护士长认为这是一项双赢之举:「从医护角度看,医院提升了援助药品的管理水平,提高了诊疗效率,还医护人员更多时间、空间为更多患者提供服务。从患者角度看,患者享受到了更为人性化、方便、安全的医疗服务,获得了作为肿瘤患者『最想要的幸福』。」

未来展望:再接再厉,「药」永远为患者保驾护航

据了解,在全国所有参与患者援助项目的医院中,浙江省肿瘤医院是首家直接统筹管理、并进行流程信息化全程监控的医院。对此首开先河的创举,葛明华副院长如是说:「浙江省肿瘤医院在慈善援助药品使用过程中,发现了患者之苦,医护之难,通过人性化的流程设计,解决了慈善援助药品管理中的瓶颈问题,保证了药品使用的安全,同时,增强了肿瘤患者的获得感、幸福感,使患者的就医体验更加舒适。此举亦体现了我院在践行『最多跑一次』改革精神中『强服务、强效能』的理念。」慈善援助药品管理改进以来,已累计惠及近 2000 名癌症患者,赢得不少患者和家属的好评,目前,更有不少患者慕名而来。

对于未来,院医务科陈丽羽副科长表示:「在倡导健康生活方式的新时代,我们将不断关注患者现实需求,不断优化服务流程,护患者全方位周全。」参与慈善援助药品项目的药师团队亦由此得到启发:「药学服务将在结合临床实践经验的过程中,充分利用信息化管控途径,提高临床用药的安全性和合理性,竭尽全力为患者的安全用药保驾护航。」

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肿瘤患者之苦难,如荆棘;肿瘤患者生命之重,如山;而在克服肿瘤君的艰难道路上,肿瘤患者亦可欢笑如歌,因为有我们肿医人不忘初心,筑梦前行!

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<![CDATA[CFDA:关于修订甲巯咪唑片说明书的公告]]> 2018-02-10 11:17:46.0 根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家食品药品监督管理总局决定对甲巯咪唑片说明书【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【孕妇及哺乳期妇女用药】等项进行修订。现将有关事项公告如下:

一、所有甲巯咪唑片生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照甲巯咪唑片说明书修订要求(见附件),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 4 月 15 日前报省级食品药品监管部门备案。

修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。

各甲巯咪唑片生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。

二、临床医师应当仔细阅读甲巯咪唑片说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。

三、患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读说明书。

特此公告。

附件:甲巯咪唑片说明书修订要求


食品药品监管总局
2018 年 2 月 6 日

《甲巯咪唑片说明书修订要求》

一、【不良反应】项应包含以下内容

1. 血液和淋巴系统:较多见白细胞减少;粒细胞减少;较少见严重的粒细胞缺乏症(可表现为口腔炎、咽炎、发热等)、血小板减少、全血细胞减少、凝血酶原或凝血因子Ⅶ减少。

2. 肝胆系统:可致肝损害,碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(T-BIL)、直接胆红素(D-BIL)、间接胆红素(I-BIL)等实验室指标升高;罕见肝衰竭。

3. 皮肤及其附件:较多见皮疹、瘙痒;脱发;罕见剥脱性皮炎。

4. 胃肠系统:恶心、呕吐、厌食、上腹部不适;有急性唾液腺肿胀的个案报道。

5. 内分泌系统:有胰岛素自身免疫综合征(伴有血糖水平显著下降)的不良反应报告。

6. 肌肉骨骼系统:关节痛、肌痛。

7. 神经系统:头晕、头痛、味觉紊乱(味觉障碍、味觉减退、味觉丧失);有神经炎、多发性神经病的个案报道。

8. 其他:抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎(可表现为肾炎及累及肾脏的小血管炎、肺浸润或肺泡出血、皮肤溃疡和关节疼痛等)、红斑狼疮样综合征、间质性肺炎、药物热。

二、【禁忌】项应包含以下内容

1. 哺乳期妇女禁用。                      

2. 对甲巯咪唑、其他硫脲类衍生物或本品任何辅料过敏者禁用。

3. 在接受甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶治疗后,曾出现粒细胞缺乏或严重骨髓抑制者禁用。

三、【注意事项】项应包含以下内容

1. 孕妇、肝功能异常、粒细胞减少者应慎用。

2. 据报告,大约 0.3%—0.6% 的病例发生了粒细胞缺乏症,在治疗开始后数周或数月以及再次治疗时均可出现。建议患者在治疗初期前 3 个月,每周做一次血常规检查。维持治疗期间每月做一次血常规检查。并提醒患者出现口腔炎、咽炎、发热等症状时,应立即就诊。

3. 建议患者在治疗初期前 3 个月,每月做一次肝功能检查。肝损害多发生在治疗开始后的 12 周内,应提醒患者如出现厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时,应立即就诊。

4. 在说明书推荐剂量下,罕见骨髓抑制。骨髓抑制常与使用高剂量(大约每日 120 mg)甲巯咪唑相关。在一些特殊适应症中(严重的疾病、甲状腺危象)需要使用高剂量甲巯咪唑。如发生骨髓抑制,需立即停药。如果有必要,可调整使用其他类型的抗甲状腺药物。

5. 在肝功能受损患者中,甲巯咪唑的血浆清除率下降。因此,给药剂量应尽可能低,并应对患者进行严密监测。

6. 在肾功能受损患者中,由于缺乏甲巯咪唑药代动力学方面的数据,所以在该患者人群中,推荐在严密监测下小心地对剂量进行个体化调整,给药剂量应该尽可能低。

7. 对诊断的干扰:甲巯咪唑可使凝血酶原时间延长,并使血清碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高。还可能引起血胆红素及血乳酸脱氢酶升高。

四、【孕妇及哺乳期妇女用药】应包含以下内容

哺乳期妇女禁用,孕妇慎用。

1. 一般而言,妊娠会对甲状腺功能亢进产生积极效应。然而,妊娠期间,特别是在妊娠的第 1 个月,通常需要对甲状腺功能亢进进行治疗,妊娠期间未治疗的甲状腺功能亢进可能导致严重并发症(诸如:早产和畸形)。但是,由不恰当剂量的甲巯咪唑治疗导致的甲状腺功能减退也与流产倾向相关。

2. 甲巯咪唑可以通过胎盘屏障,胎儿血液中的浓度与母亲血清中的浓度相等。如果给药剂量不恰当,这可以导致胎儿甲状腺肿形成和甲状腺功能减退,也可以降低胎儿出生体重。已有报道,接受甲巯咪唑治疗的妇女分娩了头颅皮肤部分发育不全的新生儿。这种缺陷可以在数周内自发恢复。

3. 另外,多种特定模式的畸形与妊娠前几周内接受高剂量甲巯咪唑治疗相关,这些畸形包括后鼻孔闭锁、食道闭锁、乳头发育不全、智力和运动功能发育迟缓。相比而言,对在出生前对甲巯咪唑产生暴露的多个病例进行了研究,结果即没有发现任何形态发育异常,也没有发现儿童的甲状腺或机体和智力发育受到影响。

4. 由于胚胎毒性效应不能被完全排除,所以在妊娠期间,仅在对获益风险进行严格评估之后,获益大于风险才能应用本品,而且只能在不额外给予甲状腺激素的情况下,应用有效的最低剂量。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

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<![CDATA[乳腺癌剂量密集方案 or 标准方案,如何选择?]]> 2018-02-09 20:05:03.0 30 年前,Norton 教授通过对人类乳腺癌细胞 Gompertzian 模型的研究发现,肿瘤生长的初始阶段癌细胞增殖较快,但肿瘤增长到一定体积时癌细胞增殖就会减慢;药物杀伤癌细胞的速度与癌细胞增殖速度呈正比;肿瘤体积缩小的速度与癌细胞再增殖的速度成正比。

如果肿瘤体积缩小较快但仍存在癌细胞残留,那么癌细胞再生长至原来体积的速度更快;缩短给药间隔能够有效控制癌细胞的再生长,剂量密集型给药方案能够杀伤更多癌细胞。这些基础研究的实验结果为乳腺癌剂量密集化疗方案的相关临床试验提供了转化研究思路。

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20 年前,Norton 教授提出了 3 种提高化疗剂量强度的方法:

1. 提高每周期药物剂量

2. 缩短治疗周期间隔时间

3. 序贯用药

临床医生一直在探索以上方法的不同疗效,相关研究的结果改变了乳腺癌临床实践指南,同时也影响着目前临床治疗方案的选择。

NCCN 指南推荐

CALGB9741 临床试验的结果证实,含蒽环紫杉类的每 2 周一次剂量密集化疗方案较每 3 周一次的标准化疗方案能够显著改善患者的无病生存(82% 对比 75%)。依据以上循证医学证据,自 2005 年至今,NCCN 乳腺癌临床实践指南一直将含蒽环紫杉类的剂量密集化疗方案作为乳腺癌新辅助/辅助化疗方案的优选推荐之一。

《NCCN 乳腺癌临床实践指南》的具体推荐为:AC 序贯 P 剂量密集方案,多柔比星 60 mg/m2+环磷酰胺 600 mg/m2 iv,d1,q14d,共 4 周期;紫杉醇 175 mg/m2 iv 3 h,d1,q14d,共 4 周期。注:所有周期均需应用粒细胞集落刺激因子支持。

2017 年 12 月的圣安东尼奥乳腺癌大会上,公布了 EBCTCG 关于剂量密集方案荟萃分析的最新数据,其中涉及含蒽环紫杉类化疗的相同剂量密集(2 周)对比标准(3 周)方案的七项临床试验的 10004 例患者。结果显示剂量密集(2 周)方案能够降低患者的任意复发率(24% 对比 28.3%),10 年获益率为 4.3%;并降低患者乳腺癌死亡率(16.8 对比 19.6%),10 年获益率为 2.8%,如下图所示。因此,强烈支持含蒽环紫杉类剂量密集(2 周)方案的临床获益。

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既然含蒽环紫杉类剂量密集方案具有显著的生存获益,那么考虑到中国的国情,是否也要优选推荐患者选择含蒽环紫杉类的剂量密集(2 周)方案呢?

中国指南推荐

实际上,中国版乳腺癌诊疗指南并没有将剂量密集 AC-P 方案作为优选方案进行推荐。《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南与规范》(2017 版)中辅助化疗方案包括剂量密集 AC-P 方案,但也只是将含紫杉和蒽环类的剂量密集方案作为三阴性乳腺癌的优选化疗方案。同样,《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》(2017 版)也指出,基于 CALGB9741 临床试验的结果,剂量密集 AC-P 方案可用于部分可耐受的三阴性乳腺癌患者。

此处「可用于部分可耐受」的严谨描述能够反映出,大部分中国患者使用该方案时将会出现较严重的不良反应。即使是将剂量密集方案作为优选推荐的 NCCN 指南,也强调要同时应用粒细胞集落刺激因子的支持治疗,这也足以反映出剂量密集方案不良反应的严重性和常见性。

不良反应

目前,我们难以设计相关的临床试验再去探索剂量密集化疗方案的不良反应,通过回顾既往关于剂量密集化疗方案的研究结果发现,含蒽环紫杉类剂量密集化疗方案出现 3 度及 3 度以上骨髓抑制的比例较高,出现非血液学毒性的发生率更高,最常见的为乏力、骨骼肌疼痛和感染。只有通过较强的辅助支持治疗,包括升白、保肝、止吐和抗过敏等,才有可能帮助患者顺利完成剂量密集化疗方案。

在临床实践中,选择使用含蒽环紫杉类剂量密集化疗方案的患者,通常在第 1 周期剂量密集 AC 方案化疗结束后的 3~4 天,会出现严重的中性粒细胞减少等骨髓抑制。通过及时应用粒细胞集落刺激因子的支持治疗,有小部分患者能够在下周期治疗前恢复至正常水平而不延误下周期化疗,但大部分患者会因此延期化疗。虽然,其中的一小部分患者能够顺利进行下一周期化疗,但是化疗结束又会出现严重的骨髓抑制反应。

目前,长效粒细胞集落刺激因子的应用对这一问题有很好的改善,第 1 周期化疗结束后 24 小时后应用长效粒细胞集落刺激因子就能够保证不影响第 2 周期化疗。然而,长效升白辅助用药虽然疗效非常好,但由于目前医疗资源分布不均(部分县市无供药)和医保政策限制(限制预防性使用),对剂量密集化疗患者常规应用长效粒细胞集落刺激因子的推荐也是不现实的。

同样,在预防剂量密集化疗方案所致血小板减少、肝功能损伤和严重胃肠道反应等方面,辅助用药支持治疗时也会遇到相似的障碍。

总之,作为临床医生要有选择的向患者推荐剂量密集化疗方案,对三阴性或高危的一般情况较好的患者可以首选推荐,但仍要密切监测化疗不良反应并通过支持治疗改善患者的症状。如果患者在治疗期间出现非常严重的骨髓抑制和胃肠道反应,也可以转为标准三周化疗方案。同时,期待更多临床试验能够探索出毒性低、耐受好、疗效佳的剂量密集化疗方案造福每位乳腺癌患者。

参考文献

1. Norton L. A Gompertzian model of human breast cancer growth. Cancer Res. 1988;48(24 Pt 1):7067-71.

2. Norton L. Evolving concepts in the systemic drug therapy of breast cancer. Semin Oncol. 1997;24(4 Suppl 10):S10-3-S10-10.

3. Foukakis T, et al. Effect of Tailored Dose-Dense Chemotherapy vs Standard 3-Weekly Adjuvant Chemotherapy on Recurrence-Free Survival Among Women With High-Risk Early Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(18):1888-96.

4. Citron ML, et al. Randomized trial of dose-dense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: first report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial 9741.  J Clin Oncol. 2003;21(8):1431-9.

5. Moebus V, et al. Intense dose-dense sequential chemotherapy with epirubicin, paclitaxel, and cyclophosphamide compared with conventionally scheduled chemotherapy in high-risk primary breast cancer: mature results of an AGO phase III study. J Clin Oncol. 2010;28(17):2874-80.

6. Morris PG, et al. Dose-dense chemotherapy for breast cancer: what does the future hold? Future Oncol. 2010;6(6):951-65.

7. Petrelli F, et al. Adjuvant dose-dense chemotherapy in breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Breast Cancer Res Treat. 2015;151(2):251-9.

8. Schmidt M. Dose-Dense Chemotherapy in Metastatic Breast Cancer: Shortening the Time Interval for a Better Therapeutic Index. Breast Care (Basel). 2016;11(1):22-6.

9. Bonilla L, et al. Dose-dense chemotherapy in nonmetastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst. 2010;102(24):1845-54.

10. Reinisch M, et al. Neoadjuvant Dose-Dense and Dose-Intensified Chemotherapy in Breast Cancer - Review of the Literature. Breast Care (Basel). 2016;11(1):13-20.

11. Petrelli F, et al. Neoadjuvant dose-dense chemotherapy for locally advanced breast cancer: a meta-analysis of published studies. Anticancer Drugs. 2016;27(7):702-8.

12. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017 年版). 中国癌症杂志. 2017; 27(9):695-760.

作者简介:

丛斌斌,博士,肿瘤学专业,导师于金明院士和王永胜教授,研究方向为乳腺癌外科和放射治疗,以第一作者发表 SCI 6 篇(累计影响因子 30.719),中文论文 6 篇,主持校级基金 1 项,参与国家级基金两项、省级基金 4 项。

曹晓珊,硕士,肿瘤学专业,导师王永胜教授,研究方向为乳腺癌综合治疗,以第一作者发表 SCI 4 篇(累计影响因子 13.516),中文论文 4 篇,主持省级基金两项。

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<![CDATA[快来查看你的 2017 用药记录吧!]]> 2018-02-09 09:44:59.0 2017 过去了,用药助手有幸为你的用药安全保驾护航

无论是白天忙碌的手术、接诊

还是深夜无眠的抢救、学习

每一个逝去的日子都值得怀念

每一次为用药安全做的努力都不会忘记

而我们也感恩

这些虽平凡却也伟大的日子里

都有用药助手的身影

尽管岁月不曾回头

我们却想为奋战一线的你留下一抹痕迹

记录下你为安全用药做的每一份努力

所以,一起来回顾你的 2017 用药安全之路吧!

>> 点击即可查看

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<![CDATA[送书 | 如何将「灵感」产出为一篇研究论文?]]> 2018-02-09 09:05:09.0 如何从最初的灵光乍现一步步落实成一份完整可行的工作计划? 也许有的幸运儿可以一蹴而就,但大多数人需要一个循序渐进的过程,将任务分解为几个阶段:

创意→1 到 2 页的提纲→完善的工作计划

当然,完整的工作计划必须严格遵守资助机构要求的书写格式。 

从创意到提纲

我们建议你从目前研究瓶颈、你构想的解决方案、预实验结果(如果有的话)以及你的目标这 4 个部分开始写起(图 3.1)这份提纲只是初步的构想,有待于通过和其他人(甚至可以包括你的祖母!)的讨论以及不同的反馈,进一步得以完善。

因此,你需要将自己的创意以最精炼直接的方式表达在 1、2 页纸的提纲里,让大家不必耗费太多精力阅读一份鸿篇巨制就能开始与你讨论。

表 3.1 是一份提纲示例,注意作者在 1 页 A4 纸的篇幅里将工作计划清晰地分解为了 4 个部分。

整个提纲开门见山,让读者对研究的主要创新点一目了然,而粗体、斜体的应用以及排版方式让最重要的内容能迅速抓住读者的眼球。预实验结果可以稍后再行添加,目前这份提纲的内容已经足够用来和同事们探讨啦!

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从提纲到完整的工作计划

现在,你需要以之前的提纲为基础完成一份完整的工作计划。注意资助机构对标书格式的具体要求。一般来说,一份工作计划首先要对其研究领域和所研究的问题进行进本的介绍。记住:绝大多数的评审委员并非你研究领域的专家,因此浅显易懂的介绍更能获得他们的青睐。

同时对于那些对你研究领域想对熟悉的评审委员,以及作为外审委员的该领域专家,你也需要提供足够的细节来满足他们的要求,多多引用近期的、热门的参考文献来证明你熟知本领域的最新进展。

需要警惕的是两种极端情况:有的工作计划无视那些非专业领域内评审委员的需求,满篇术语,解释不足; 另一些工作计划则本末倒置,花费了太多的笔墨讲解介绍背景,而留给方案构想、预实验证据和研究目标的篇幅所剩无几,然而这些内容才是评审委员、外审专家们评估的关键,在描述预期结论的时候要尽量具体,以免被冠以「漫无目的的撒网打鱼」,甚至「为了科研而科研」的评价。

请严格遵照资助机构对于排版格式的要求! 如果资助机构没有严格的规定,请尽量选择便于阅读的排版方式。要知道,重要资助机构的评审委员和外审专家们每天要阅读上百份标书,而一份符合约定俗成格式的标书你可以将背景、目标等文字介绍采用通常的页面排版,而将工作任务、预期结果等详细内容写在一个个方框内,这样当评委们想要了解这些具体细节时,他们可以再方框内找到想要的内容。

表 3.2 展示了一份欧盟申请书的经典排版,工作被划分为大小相等的工作包或子项目,每一部分均有清晰的目标。对于每一个工作包,工作又被进一步分为若干独立的任务,

每个人物将取得与目标相应的一项或多项产出(预期结果)。

表 3.3 展示了一份可以用来书写任务细节的改良版方框。这些细节必须包括实验结果(如:数据、模型等)的将如何被处理(如:统计分析、计算、理论推理等)和解读(如:方法学、生物学、物理学、社会学)。

Gant 图表可以用来表现工作计划的整体结构、科研工作的进度以及项目中各任务间的相互关系(表 3.4)。你还需要对可能出现问题的解决方案进行讨论,例如:如果计划 A 失败,是否存在备用计划? 不要小瞧这一项,欠妥的备用计划——甚至根本没有备用计划——可是评审中的重要失分点之一哟。

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试一试  把你的创意写下来

这可能是全书最费时费力却也收获最多的练习:写一份 1 到 2 页的提纲,这份提纲能将你的创意精炼具体地表达出来,也是未来完整标书的基础。你既可以套用图 3.1 中的格式和表 31 中的例子,也可以自己来设计。

这份提纲既可以用来和你的祖父母分享,也可以和业内专家讨论并获得反馈意见。在他们的帮助下,再经过几轮修改,你就能以这份提纲为基础写出一份标书啦。当然,如果你足够野心勃勃(为什么不呢),它也可能成为一份(高分)期刊的观点稿件的雏形。

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表 3.1 写一份 1 页提纲作为一份复杂的系统生物学项目标书的第一步

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表 3.2 欧盟常用的研究工作描述格式

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表 3.3 任务描述方式的改良版

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表 3.4 Gantt 图,可现实工作的结构、时间和各任务间相互关系     

主译有话说:

主译——李乃适 北京协和医院 内分泌科

「我系统学习了这本著作, 真有种相见恨晚的感觉:  岂止有所帮助, 简直是醍醐灌顶。

我甚至觉得, 如果我在医学生阶段就学习了这本书, 那么我可能在学术成长的道路上会少走许多许多的弯路。今天读来, 仍然觉得书中对许多问题的观点和处理要比我目前还是高明得多。」

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福利!

现在我们有:

5 本《申请科研基金:从科研创意到科研资助》(加译者签名哦!)

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<![CDATA[大家都在看:你和主任之间还差这10篇实战经验]]> 2018-02-08 22:10:32.0 1 月份的用药经验文章荟萃来的有点迟,抱歉啦!

希望大家撇开对「月度文章盘点」姗姗来迟的不愉快,

先来看看这些占据排行榜前十的文章,到底够不够资格~

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<![CDATA[用药问答:使用他汀类药物后转氨酶升高,停药否?]]> 2018-02-08 16:27:13.0 他汀类药物被广泛用于冠心病、脑卒中等疾病的二级预防。 

但临床上,不少应用他汀类药物的患者在治疗过程中出现转氨酶升高,部分患者甚至发展为药物性肝炎。

今日问答:

  • 出现肝功能异常后,他汀类药物还能否继续服用?

  • 此时,药物调整的指征和策略又当如何界定?

参考答案:

他汀类药物引起转氨酶升高的特点

相关资料显示,所有他汀类药物均有可能引起转氨酶升高。在所有接受他汀治疗患者中,约 1%~2% 出现肝酶水平升高超过正常值上限 3 倍。他汀类药物引起的转氨酶升高,多发生在开始用药后的 3 个月内,呈剂量依赖性,停药后肝酶水平即可下降,具体机制尚不明确。目前多数学者认为,转氨酶短暂性超出正常范围,是器官适应他汀的过程和胆固醇降低的结果,并非肝功能损伤的标志。

肝功能异常时,他汀类药物调整原则

1. 对于单纯性转氨酶升高的无症状患者(转氨酶 < 3ULN),不需要调整剂量或中止治疗;

2. 用药过程中,如果 AST 和(或)ALT ≥ 3ULN,则应考虑停药或减量,同时每周复查肝功能,直至恢复正常;

3. 转氨酶升高同时伴有肝大、黄疸、直接胆红素升高或凝血时间延长的患者应考虑停药;

4. 肝功能轻度受损的非酒精性脂肪肝(NAFLD)、乙肝(HBV)、丙肝(HCV)和代偿期肝硬化患者,使用他汀类药物安全,其中,携带 HBV 和代偿期肝硬化患者,应加强肝功能监测;

5. 活动性肝病、失代偿期肝硬化、急性肝衰竭患者禁用他汀类药物;

6. 瑞舒伐他汀具有亲水性,90% 以原形通过肾脏排泄,肝功能不全的患者宜选用;

7. 阿托伐他汀、辛伐他汀等主要经肝脏代谢后由经胆汁清除,肾功能不全的患者宜选用。

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图 1   肝功能相关的他汀类药物应用策略

或可取代他汀类的药物降脂药物 

1. 依折麦布:作为胆固醇吸收抑制剂,依折麦布是当前他汀类药物不耐受或单独使用他汀类药物治疗不达标时的首选二线用药。对于轻度肝功能不全患者,无需调整依折麦布用药剂量,中、重度肝功能异常患者不推荐使用依折麦布治疗。

2. 胆汁酸螯合剂:为碱性阴离子交换树脂,在小肠内与胆汁酸结合阻止其重吸收,促进胆固醇在肝内合成胆汁酸,从而使肝脏 LDL-C 受体活性增加,去除血浆中 LDL-C。可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为胆道完全闭锁、异常 β 脂蛋白血症和血清 TG>4.5 mmol/L(400 mg/dl)。

3. PCSK9 抑制剂:PCSK9 是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶,可与 LDL 受体结合并使其降解,从而减少 LDL 受体对血清 LDL-C 的清除。通过抑制 PCSK9,可阻止 LDL 受体降解,促进 LDL-C 的清除。研究结果显示 PCSK9 抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清 LDL-C 水平,同时可改善其他血脂指标。欧盟医管局和美国 FDA 已批准 evolocumab 与 alirocumab 两种注射型 PCSK9 抑制剂上市。初步临床研究结果表明,该药可使 LDL-C 降低 40%~70%,并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。

参考资料

1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版). 中国循环杂志,2016,31(10):937-953.

2. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识. 中华内科杂志,2015,54(5):467-477.

3. 廖敏辉等. 他汀类药物引起转氨酶升高的研究进展 [J]. 解放军学报,2015,31(2)158-160.

4. 高海洋等. 他汀类药物导致肝损伤的诊断和监测 [J]. 心血管病学进展,2017,38(3)271-276.

5. 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、依折麦布等药品说明书.

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<![CDATA[高杰教授:肝癌治疗,「医术」与「话术」缺一不可]]> 2018-02-08 11:50:53.0 肝癌由于恶性程度高,五年生存率低,被称为「癌中之王」。肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段。近日,北京大学人民医院肝胆外科高杰教授接受了丁香园的专访,从医者仁心和医患沟通两个方面讲述了自己的从医经验和心路历程。

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图1 北京大学人民医院肝胆外科高杰教授

丁香园:肝胆外科是一门高难度的学科,患者病情往往复杂严重,您肝癌治疗领域深耕多年,请问您为何会选择并坚守这一方向,有哪些经验与感受?

高杰教授:肝癌是具有中国特色的疾病之一。在中国以及亚洲地区,很多肝癌都是在乙型肝炎或者丙型肝炎的基础上逐渐发展而成。我的故乡江苏,很多地区都是肝癌的高发区,因为目睹亲人因肝癌去世,所以我选择了肝胆外科专业。读研时我师从北京大学人民医院朱继业教授,跟随朱教授将从国外学习到的肝移植技术在国内开展起来,给肝硬化、肝癌患者提供了一个新的治疗选择,让无法进行手术切除的肝癌患者获得了治疗的机会。

随着医学的进步、新技术的发展,号称「癌中之王」的肝癌排名逐渐靠后,WHO 最新统计数据显示目前肝癌全球发病率位居第五位,死亡率也有所下降。在我门诊长期随访的患者中,约三分之二是肝癌患者,每当看到患者病情有所恢复,我就很有成就感。未来我将会和国内外前辈们一起努力,在肝癌的临床、基础研究方面多做一些探索。

丁香园:您参与了诸多医疗援助活动,如汶川地震医疗支援、北京奥运会医疗志愿者等。是怎样的信念支撑着您在繁忙的本职工作下,还义无反顾地奔赴医疗「最前线」?

高杰教授:作为一名医者,除本职工作外,还有很多非临床的工作,需要运用我们的专业知识去帮助更多的人。尤其是在一些危难时刻,比如 2003 年的重症急性呼吸综合征(SARS)、2008 年汶川地震等,都需要医护人员第一时间前去支援,去抢救生命。

我非常愿意做一些医疗支援、志愿服务,我个人工作网站上的座右铭是「保护健康、拯救生命」,这简短的八个字体现了我从医的信念,即能救治患者,传播健康知识,让他们更好地生活。

丁香园:您如何看待自己在医患沟通方面付出的时间、以及来自患者/家属的好评与信任?

高杰教授:2008 年,互联网医疗方兴未艾,很多互联网医疗平台隆重上线。通过这些平台,患者可以跟即将见面的医生进行初步的沟通,能对自己的疾病情况有初步的了解。在博士后期间和回国工作后,我利用闲暇时间在线上回答了很多患者提问,获得了一些好评和信任,我觉得在这方面付出的时间和增加的工作量都不是负担,我希望能让患者和家属看到我们是在同一个战壕,共同面对的敌人是疾病。

丁香园:您曾经说过,过硬的医疗技术是医生的「硬实力」,而与患者的沟通技巧是「软实力」。请问您为何将医患沟通置于如此重要的地位?做好沟通对于医患双方有着怎样的意义?

高杰教授:上世纪七八十年代,医患沟通只需要医生给患者或者家属交代病情,然后患者就会完全信任并依从医生的治疗。现在随着社会信息化的普及,公众对疾病认知能力不断提高,患者可能会对医生的判断和治疗方案持怀疑的态度,因此现代社会医患沟通显得非常重要。

医患沟通的目的就是让患者全面知晓治疗的手段,并且信任医生制订的方案。要达到这两个目标,除了要求医生专业技术过硬,有全面掌握患者目前病情严重程度的能力,还需要医生有医患沟通的软实力。在与患者沟通时,我会提供几个方案给患者——最好的治疗方案一般是手术,如果肝功能不佳可能需要做介入栓塞、肝移植或射频消融。同时,结合患者术后的情况采用靶向药物治疗。这样可以让患者对病情和治疗手段有全面的了解,建立对医生的信任,提高治疗依从性。

丁香园:面对目前医患关系相对紧张的大环境,您有何「秘诀」能够始终保持与患者的良好沟通?对于特别难沟通,甚至不信任医生、带有不良情绪的患者,您会采取怎样的沟通策略?

高杰教授:首先要让患者信任医生。这就要求我们不断学习,有全面的知识体系和业务能力来管理患者的疾病。只有专业性足够,才能在沟通中占据主动性,在患者提出质疑时给予合理的分析,从而获得患者信任。

其次不能夸大医患关系紧张的现状。实际上绝大多数的医患关系很融洽,只是由于社会信息化普及,医患纠纷案例被媒体曝光后夸大了其影响力。

最后对于特别难沟通的患者或家属,要考虑他们可能之前有不好的就诊体验,因此需要进行更充分的沟通,如实告知他们有哪些方案可选以及预后如何,通过耐心讲解,就可以获得加倍的信任。

丁香园:多学科协作是肝癌诊治的趋势,请问您如何看待靶向药物在肝癌治疗中的地位和前景?近年来国家为减轻患者负担,集中将一批靶向药物引入医保,其中就包括治疗肝癌的靶向药物,您认为这对中国临床医生及广大肝癌患者有怎样的意义?

高杰教授:多学科协作是医学发展的趋势,多学科协作最根本的目的是选择最恰当的治疗方案,让患者最大获益。由于我国医院学科构架特点,外科、介入、放疗、肿瘤内科等都有机会收治肝癌患者,就肝胆外科而言,如果收治的肝癌患者不适合进行手术切除,这时就需要多学科来讨论患者现阶段适合哪种治疗方式。

现在肿瘤内科治疗已经进入分子靶向时代,靶向药物的出现让临床医生多了一种「武器「,可以在治疗肝癌的过程中提供更多治疗方案。以前只针对肿瘤不能切除的患者使用靶向药,现在可以手术或者手术后的患者同样可以服用靶向药物,有淋巴结转移、血管被肿瘤侵犯、手术切除物的切缘为阳性、术后肝癌复发、术后甲胎蛋白较高的患者都适合使用靶向药物。靶向药物已成为肝癌多学科治疗的重要组成部分,今后靶向药物在肝癌治疗中的地位还将不断提升。

2017 年,治疗肝癌的靶向药物进入国家医保,患者需要承担的治疗费用大幅度降低,这对于中国的肝癌患者来说意义重大,可以让更多的患者从靶向治疗中获益。未来将出现更多的靶向药物,让临床医生在治疗肝癌的过程中,能运用更多的手段,让患者获得更长的生存期和更高的生活质量。

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<![CDATA[这些药不能想停就停,骤然停用会有生命危险!]]> 2018-02-07 11:34:41.0

一般用药的目的是预防或治疗疾病,达到预期的用药目的后应及时停药。

但是有些疾病在症状消除后,为巩固疗效,避免复发或反跳,需延长用药时间,甚至是终生用药。

患者如果自觉病情好转或药效不佳,随意停药或突然停药,可能导致治疗失败,加重疾病本身对机体的损害。

常见的不宜随意停用的药物

除了上述几种药之外,还有向   甲状腺用药、   抗菌药、   降糖药     也不宜随意停用。

胰岛素作为常见降糖药,当建议糖尿病患者应用时,问的最多的一句话是:「用上胰岛素之后,还能再换用口服降糖药吗?」

在许多患者看来,胰岛素有依赖性,一旦用上,往往就撤不下来了。这种认识是完全错误的。 

临床上就有不少口服降糖药失效的糖尿病患者,经过一段时间的胰岛素治疗后,再换用口服降糖药,血糖依旧能控制得很好。

所以在停用胰岛素前,我们需明确:

  • 患者在什么条件下可停用胰岛素,改用口服降糖药治疗?

  • 患者此前胰岛素的应用剂量偏大,又该如何停?

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<![CDATA[用药问答:高血压常用复方制剂的不良反应有哪些?]]> 2018-02-06 17:17:38.0 高血压人群选择药物治疗时,一般是首选单一药物控制血压,但当一种药物无法控制好血压时,就需要考虑使用两种或是多种药物进行联合控制。临床研究表明,70% 以上的高血压患者需要 2 种以上的降压药物治疗才能使血压控制达标,因此小剂量、机制互补、药物联合的个体化治疗方案是目前高血压防治的基本共识。

为此,复方制剂应运而生。复方制剂具有使用简便, 经济实惠, 患者依从性高等优点, 越来越受到重视。

今日问答:

  • 常见的高血压复方制剂有哪些?

  • 临床使用有哪些不良反应和注意事项?

参考答案:

单片复方制组方原则

高血压复方制剂的组方原则可归纳为以下几点:

(1)不同作用机理降压药物联合,机制互补、增加疗效及减少不良反应。

(2)兼顾控制高血压多重危险因素,降压药可以联合抗血小板、调脂等药物。

(3)相同作用机理药物及同类药物不予联合:如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类药物因都抑制房室传导就不予组合。

临床常见的高血压复方制剂

目前临床常见的高血压复方制剂前总体分为两大类:即传统复方制剂、现代单片复方制剂。

1. 现代单片复方制剂

现代单片复方制剂是以目前各高血压指南推荐的常用降压药物为基础组合的,常用的组合方案:ACEI 或 ARB 联合 CCB 或/和利尿剂;β-受体阻滞剂和 CCB 或利尿剂,目前以 ARB 为基础的复方制剂组合比较多。

现代单片复方制剂主要药物见下表:

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(1)适应证

用于治疗原发性高血压,单药不能控制者,对重度难治性高血压可能需与其它降压药合用。

(2)优势与不足

现代单片复方制剂中各成分之间能形成机制互补,抵消各成分间的部分不良反应并提高疗效。

例如,ARB/ACEI 与利尿剂联合可以减轻利尿剂诱发的 RAS 激活与电解质紊乱;CCB 与 ARB 联合可以改善 CCB 引起的踝关节水肿与肾小球高滤过状态;二氢吡啶类 CCB 与β受体阻滞剂联合,由于二氢吡啶类 CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用,可以抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。

β受体阻滞剂和利尿剂合用的方案在降压机制上,利尿剂降低容量负荷的同时激活交感和肾素,而β受体阻滞剂则会降低交感活性及肾素活性,这就抵消了利尿剂的不良作用。

研究表明,与传统单药降压治疗相比,现代复方制剂具有更好的血压达标率。然而,必须注意的是由于复方制剂成分固定、剂量固定,也使得其在实际应用过程中很难顾及到高血压患者的个体差异,不易灵活使用和调整剂量,这也成为限制其使用的不足之处 [1-2]。

(3)注意事项:

现代单片复方制剂以 ARB/ACEI、二氢吡啶类 CCB、β受体阻滞剂及利尿剂为基础组成,掌握各成分的适应证与禁忌证对于使用复方制剂同样重要。

如 ARB/ACEI 均可引起血管神经性水肿、血钾升高,ACEI 易诱发咳嗽;CCB 在高血压合并心衰不推荐使用,并且二氢吡啶类 CCB 易引起踝关节水肿。

β受体阻滞剂禁用于高血压合并哮喘、慢阻肺及 2~3 度房室阻滞患者。利尿剂及β受体阻滞剂都会增加糖代谢、脂代谢紊乱,而对心脑血管产生不良影响,因而不推荐β受体阻滞剂联合利尿剂治疗有糖尿病和代谢综合征的患者。

总之,只有充分考虑复方制剂成分的适应证与禁忌证,才能合理使用好复方制剂。

高血压作为一种进行性的心血管综合征,多数患者需要服用兼顾控制高血压其他多重危险因素的药物如抗血小板药、调脂药等以综合预防心脑血管不良事件的发生,因而临床上开发降压药与抗血小板药、调脂药等其他非降压药的单片复方制剂组合成为新的趋势。

目前,临床上常用的氨氯地平阿托伐他汀(5 mg/10 mg、20 mg、40 mg)就是其中之一,适用于需氨氯地平和阿托伐他汀联合治疗的患者,在使用本品治疗高血压合并高脂血症时,也必须考虑到治疗剂量的个体化,根据患者对于每一种成分的治疗效果和耐受性而相应调整。但整体来说目前临床开发的这类药物品种不多 [3]。

2. 传统复方制剂

传统复方制剂多研制始于上世纪 60 年代,是以小剂量复方出现, 通常由中枢性降压药利血平、血管扩张药肼屈达嗪、 利尿剂氢氯噻嗪及少量镇静剂等组合而成。这类药物降压效果明显、价格低廉,曾在我国的高血压防治过程中发挥重要作用。

然而,大部分传统复方制剂成分多而复杂,很多成分都不具备靶器官保护功能,而且目前来说传统复方制剂临床应用相关方面的循证医学证据较少,因而传统复方制剂的应用受到了质疑。

传统复方制剂主要药物见下表:

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(1)适应证

传统复方制剂多用于治疗轻、中度高血压,对重度高血压需与其它降压药合用。除了上表提到的药物,复方罗布麻片、珍菊降压片等也属于传统复方制剂的成员。

(2)不良反应

值得注意是,该类制剂主要降压成分之一的利血平容易引起头晕、失眠、抑郁、肌肉颤抖、消化道出血、男性性功能障碍及血脂异常,单品制剂在我国已被列为第一批淘汰药品;而可乐定则可能影响大脑认知功能;肼苯哒嗪/双肼苯哒嗪及利尿剂久用可致 RAS 激活,并且利尿剂容易引起低钾与诱发痛风。

(3)注意事项

传统复方制剂应根据其所含不同成分的副作用选择性地避免使用到相关高血压人群。几乎所有的传统复方制剂都含有利尿剂,因此对于高血压伴血脂异常、高血糖、高尿酸血症及低钾患者要慎用 [4]。

与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等方法相比, 近年来出现的各种组方简单 (通常使用两种指南推荐的降压药物) 的单片复方制剂可更有效地控制血压。

小结

多个高血压指南均建议使用这些单片复方制剂。现阶段, 一方面, 我国高血压的控制率仍较低, 另一方面, 单片复方制剂在降压药中的使用比例却不高,为此作为临床医生,我们应该进行宣传推广,提倡在掌握适应证的基础上应用此类药物,这对提高患者的用药依从性,提高社区整体高血压管理水平具有积极的意义。[5]

本文作者为驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰。

参考资料:

[1] 张吉峰, 莫一鹏, 应永军等. 缬沙坦/氨氯地平复方制剂治疗中重度高血压的临床研究 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(12):1081-1082+1095.

[2] 王永环, 王延华. 氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗高血压疗效观察 [J]. 当代医学,2016,22(24):120-122

[3] 华丛笑, 康彩练. 我国复方抗高血压药物的发展趋势探讨 [J]. 中国新药杂志,2010,19(18):1652-1656.

[4] 梁善子. 传统与现代复方降压药疗效与安全性对比分析 [J]. 中国现代药物应用,2015,9(05):140-14

[5] 单片复方制剂降压治疗中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2012,20(07):624-628.



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<![CDATA[昨天,我不小心撞见主任在玩游戏,要不要「揭发」他?]]> 2018-02-06 15:45:11.0

我们的主任是个固执严肃的老头,

昨天被我撞见在办公室偷偷玩游戏。

连我走进来都没注意……

我瞄了一眼,竟然还在和别人 PK?!

玩手机.jpeg

妈呀,形象颠覆啊!你能想象一个年过半百的老爷子对着小屏幕认真地戳戳戳吗?

为了找足证据「揭发」主任,

我偷偷去找这个游戏想截个图……

好像叫「最强医生,等你来战」吧,好俗气的名字……

等等……

屏幕快照 2018-02-02 下午8.58.36.png

貌似……

好像……

还有点好玩儿…… 

额……好了不说了,我要去挤排名了挣丁当了。

安利给大家这个主任同款游戏,

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PK 站友,挤排名,为医生们量身定制的一款答题游戏,答题拿丁当,走上人生巅峰,就在「最强医生」挑战赛!

这年头赚钱不容易啊,想要多拿点丁当还是要多看书。我的内外科呢…… 


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(等下,我之前是不是说要「揭发」主任来着?)

时间有限,快来得丁当吧!

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<![CDATA[精华:评价抗菌药物的七大要素]]> 2018-02-06 11:33:08.0 抗菌药物的品种非常多,同类品种都会有好多个,那么我们在工作当中怎么去比较它们呢?

为什么会说这种药被推荐更多,那种药被推荐的很少?

针对抗菌药物,在平时的临床工作中,你是否也有上述类似的困惑吗?

本期丁香园特邀复旦大学附属华山医院抗生素研究所杨帆教授与我们一起聊聊《如何评价和选择抗菌药物》。

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以上片段节选自系列课程《史上最全教程:抗菌药物的合理使用》

评价抗菌药物的七大要素:

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2.jpg

面对「史上最严限抗令」之称的《抗菌药物临床应用管理办法》,以及随着新医改的推进,公立医院取消门诊输液等各项严格的政策。如何更加有效的、合理的使用抗菌药物,是每一位临床医生需要思考和注意的问题。

知己知彼,方能百战不殆。只有从根本上了解各类抗菌药物,才能更加灵活的应对各种复杂的临床现状。

更多精彩内容,敬请关注系列课程《史上最全教程:抗菌药物的合理使用》

23 节视频教程,复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者,教授领衔,全博士阵容,全部来自临床一线。从根本上为你带来一场有关抗菌药物的视听盛筵。

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1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,可反复观看,便于理解吸收.

2. 课程观看:购买课程后,下载丁香园 APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在个人订单里。

3. 班主任邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan20     

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<![CDATA[左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,抗菌选择看什么?]]> 2018-02-06 11:15:50.0 上周,丁香园呼胸版举办了「头脑王者:喹诺酮类用药争霸」。

感谢丁香园铁杆站友 @belb 出题。活动期间,仅有 6 位站友与 @belb 答案一致。那么你呢?

左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,你都会用吗?


56 岁男性,原有支气管扩张史,近 3 天咳嗽咳黄痰明显增多,无发热,无胸闷气急,拟门诊治疗,选择以下什么抗菌药物相对比较合适?

A. 左氧氟沙星 po

B.  莫西沙星 po

C.  阿奇霉素 po

D.  阿莫西林 po

答案: A

支气管扩张最常见的定植菌是铜绿假单胞菌,病人有支扩史,咳嗽黄痰,铜绿感染的可能较大,抗菌药物最好覆盖铜绿,上述 4 种抗菌药物仅有左氧氟沙星有抗铜绿假单胞菌活性。

69 岁女性,因反复咳嗽咳痰气喘十余年加重一周入院,入院查体温 38.4 ℃,心率 110 次/分,嗜睡,两肺哮鸣音及湿罗音,下肢轻度浮肿,请选择抗感染方案:

A.  左氧氟沙星 0.6 iv qd

B.  莫西沙星 0.4 iv qd

C.  阿莫西林克拉维酸 1.2 iv q8 h

D.  丁胺卡那霉素 0.4 iv qd

答案:C

此病人诊断 AECOPD 应该没有多大问题,可惜没有提供肺功能检查结果。

查阅《哈里森内科学》第 19 版:

COPD 急性加重期常见的致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌。另外在急性加重期可发现肺炎支原体或肺炎衣原占 5~10%。

选择抗菌药物应基于当地抗菌药物对上述细菌的敏感性与临床实际。病人已经出现嗜睡,要考虑到呼衰合并肺性脑病的可能,这样应避免使用喹诺酮,以免加重精神症状。

丁卡属于氨基糖苷类,肺组织深度低,很少用于肺部感染。最后只有阿莫西林克拉维酸比较合适。

女性 25 岁,因发热咽痛 2 天就诊,原有多次化脓性扁桃体炎史。查体:体温 39.2 ℃,咽充血,扁桃体 II 度肿大伴白色渗出,心肺听诊正常。

查血常规示 WBC、N、CRP 升高,单核细胞绝对值正常,以下何种抗菌药物最为推荐?

A.  左氧氟沙星 0.2 po bid

B.  莫西沙星 0.4 po qd

C.  阿莫西林 500 mg po bid

D.  阿奇霉素 0.5 po qd

答案:C

诊断为化脓性扁桃体炎应该没有问题,但应注意与传染性单核细胞增多症,可查血常规,看看单核细胞是否升高,必要时可进一步查异形淋巴细胞。

化脓性扁桃体炎最常见的致病菌是化脓链球菌,目前还没有发现对青霉素耐药。

欧洲临床微生物及感染病学会的《急性咽痛管理指南》:

青霉素用于治疗 GAS 咽炎 50 多年,北美及欧洲多个指南仍推荐作为一线选择治疗急性咽痛。选择青霉素是因为其被证明有效、安全、窄谱及廉价。

阿莫西林也经常用于小儿童以替代青霉素 V,因口味,且有糖浆 or 混悬液制剂,但大儿童则是相对较差的一线选择,因其有 EBV 感染时有引起严重皮疹的风险。

GAS 目前没有发展到对青霉素耐药,对青霉素的最低抑菌浓度也没有上升,这个情况有 50 年了。

大名鼎鼎的 IDSA《GAS 咽炎诊治指南:IDSA 2012 更新版》推荐治疗方案: 
(点击图片查看大图)

所以答案是阿莫西林。

没有喹诺酮!没有喹诺酮!没有喹诺酮!大家为什么习惯用喹诺酮,也许主要是因为 me-too,人家用的,我也用,人云亦云。

试问诸位有开过 10 天疗程吗?我一般常规开的。疗程不足,导致的反复发作,部分病人只能去手术。

30 岁男性,因咳嗽发热一周就诊,体温 38.5 ℃,呼吸 25 次/分,神志清晰,听诊右下肺罗音。

血常规示 WBC、N、CRP 升高,查生化全套正常,胸片示右下肺炎,拟门诊治疗,以下何种抗菌药物最合适?

A.  左氧氟沙星 0.2 po bid

B.  莫西沙星 0.4 po qd

C.  头孢丙烯 500 mg po bid

D.  阿奇霉素 0.5 po qd

答案:B

以下为《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016 年版)》: 

此病人年轻男性,咳嗽发热相对缓慢起病,胸片有渗出,诊断 CAP。抗菌药物应覆盖最常见的肺炎链球菌与肺炎支原体,先排除头孢丙烯。

我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率高,阿奇霉素出局。左氧氟沙星 0.2 bid,剂量及用法均不全理,最后只有莫西沙星。

笔者寄语:所以作为出题者本人的答案是 ACCB,水平有限,欢迎指正。

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<![CDATA[不同程度高钾血症的心电图改变是怎样的?]]> 2018-02-05 17:02:54.0 今天和大家分享两张图,来源于一个血钾高达 10.22 mmol/L 的病例,较完整地展示了严重高钾血症心电图的演变过程,包括 T 波高尖、QRS 波增宽、V1 导联 Brugada 样改变、窦室传导、QRS-T 融合而后出现正弦波,最终蜕变为室颤,而血透后血钾水平恢复正常,以上心电图改变立即消失。

Day2 的 14:03 复查血钾为 2.41 mmol/L,18:00 血钾为 2.34 mmol/L。20:15 观察心电监护示波形较前变化,遂复查床边心电图(图 1 A,B)。

B1502938790_originpng.jpg

20:30 后心电监护出现 QRS-T 融合波(图 2A),并衍变为正弦波形(B),最终蜕变为室颤(C)。 立即予胸外按压,约 9 min 后室颤终止。立即行血气分析,结果回报血钾 10.03 mmol/L。静脉急诊生化回报血钾 10.22 mmol/L(20:00 抽血)。

B1502938791_originpng.jpg

考虑严重高钾血症引起的心律失常,遂给予胰岛素 10U+10% GS 500 ml 静脉点滴,5% 碳酸氢钠 125 ml 静脉点滴,10% 葡萄糖酸钙 10 ml 静推,并行紧急床边血液透析。次晨 06:37 复查血钾 3.16 mmol/L,期间未再发心律失常。复查心电图大致正常,T 波高尖、QRS 波增宽、V1 Brugada 样改变消失(图 3)。

A1502938788_originpng.jpg

今日问答:

  • 在高钾血症中,不同的血钾水平,对应的心电图改变分别是什么样的?

  • 高钾血症可以有哪些药物治疗方案?

参考答案:

在高钾血症中,不同的血钾水平,对应不同的心电图改变,大致如下表所示(表格 1)

表 1 典型的高血钾所致心电图改变规律 B1502938792_originpng.jpg

诊疗指导

而高钾血症的原因有很多,常见的包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物(螺内酯、ACEI/ARB)、输注过多库存血、酸中毒等等。

本例患者多次复查肌酐正常,尿量正常,无明显酸中毒,未使用保钾药物,未输血,未进食的情况下每日补氯化钾 7~9 g(胃管注入或加入 3 升袋滴注),故 3 小时内发生血钾急剧上升的原因未明。在后续治疗中,患者(Day3-5)虽未再发心律失常,但又多次发生血钾大幅波动(2.12~5.85 mmol/L)。笔者考虑可能与蛛网膜下腔出血及脑梗引起的血钾调节紊乱相关,特别是细胞内外钾离子的调节紊乱。

至于高钾血症的治疗,血钾大于 6.5 mmol/L 即具有急诊透析指征,而本例患者透析指征明确,在准备透析的等待过程中,可同时使用药物(表格 2)。如血钾小于 6.5 mmol/L,可先尝试降钾药物治疗。

表 2 高钾血症的药物治疗 

A1502938789_originpng.jpg

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科刘文浩博士、麦憬霆主治医师。

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<![CDATA[不同寻常的急性尿潴留]]> 2018-02-04 01:40:01.0 试想一下,月黑风高的夜晚,你正在祈祷夜班之神一切顺利,然而这时一位高龄的男性患者因「突然无法排尿伴下腹胀痛」前来就诊。首先,你会考虑什么诊断。简单,急性尿潴留。那么最可能病因呢?也简单,高龄男性,急性尿潴留,首先考虑良性前列腺增生症。那么有没有其他可能呢?

近期,来自西班牙马德里的 Gorospe 等医生在 Surgery 杂志上报道了 1 例由于罕见原因引起急性尿潴留。让我们一起来学习一下吧。

急性尿潴留

首先我们来复习一下急性尿潴留的定义和病因。急性尿潴留是指急性发生的无法排尿,导致尿液滞留于膀胱内的一种症侯群,常伴随由于膀胱内尿液胀满而引起的明显尿意、疼痛和焦虑等症状,是泌尿外科的常见急症之一。

表 1 急性尿潴留的病因 
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那么为什么说该病例罕见呢,因为其具体病因并不在上述列表里,并且全世界有报道的类似病例不足 25 例。

病例回顾

患者男性,73 岁,2 周前被诊断为转移性肺腺癌,现因急性尿潴留前来就诊。入院后为尽快排出膀胱内尿液使膀胱减压,医生给予了急诊导尿处理。但导尿过程中发现 Foley 尿管插入困难。

为明确急性尿潴留的病因,医生给患者做了一个阴茎超声。彩超显示,患者尿道海绵体内可见直径大小约 25 mm 的病灶侵入近端尿道(图 A)。进一步回顾患者既往就诊资料发现,患者 3 周前的盆腔 CT 中,尿道海绵体内可见一低密度实性结节(图 B)。

QQ截图20180122230213.png
图 A 阴茎矢状面超声图。M:病灶;FC:尿管;CC:阴茎海绵体;箭头:海绵体动脉;
图 B 盆腔 CT。M:病灶;CC:阴茎海绵体;CS:尿道海绵体

结合以上病史和影像学检查资料,考虑患者肺腺癌尿道海绵体转移可能性大。在后续的随访过程中,患者病情迅速恶化,最终 4 周后因肺癌进展而死亡。

总结讨论

肺癌阴茎转移极其少见,已有文献报道病例不足 25 例。其中,最常见的病理类型为肺鳞状细胞癌,其次为肺腺癌。肺癌阴茎转移通常位于阴茎海绵体,龟头和尿道海绵体罕有累及。虽然如此,无论是阴茎海绵体转移还是龟头、尿道海绵体转移,肺癌阴茎转移通常都被认为是预后不良的表现之一,因为其往往伴随着其他器官的多发远处转移。

尽管引起该患者急性尿潴留的病因并未在上述常见病因列表中,但若认真归类起来,肺癌尿道海绵体转移亦属于尿道机械性梗阻之一。急性尿潴留是泌尿外科的常见急症之一,在不明确病因的情况下,急诊置管排出膀胱内尿液使膀胱减压十分迫切。常见的急诊处置包括导尿术、耻骨上膀胱穿刺造瘘术、穿刺抽尿法。

在解决了尿液引流后,我们还需要进一步寻找并治疗引起急性尿潴留的病因。除了一些可以在急诊同时解除的病因外,如尿道结石或包茎引起的尿道外口狭窄,包皮嵌顿等,其他病因应在尿液引流后再针对不同的病因进行治疗。

最后,这个病例告诉我们,肺癌不但可以转移到阴茎,还可以转移到尿道海绵体而引起急性尿潴留。肺癌的阴茎转移多伴有全身其他器官的多发远处转移,其预后极差。

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<![CDATA[四种久经考验的老抗菌药物怎么用,你可知道?]]> 2018-02-02 19:05:01.0

抗菌药物更新速度快,功能各异且价值不菲的抗菌药物不断投入临床使用。但我们是否忘记了那些经受住了时间考验,可用于各种抗感染治疗并取得良好效果的老式抗菌药物? 近期,Medscape 网站对这样 4 种抗菌药物进行了盘点。

异烟肼

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图片来源:Medscape

异烟肼于 1912 年首次合成,30 多年后发现其可用于治疗肺结核。100 年后,尽管异烟肼耐药性不断增加,但对肺部和肺外结核病,异烟肼仍然是多药治疗方案的标准组成部分。

青霉素

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图片来源:Medscape

1928 年,亚历山大·弗莱明因观察到青霉菌对快速生长的金黄色葡萄球菌有溶菌作用而发现青霉素。青霉素于 20 世纪 40 年代开始作为抗菌药物投入使用。目前青霉素仍对许多微生物感染有效,且被推荐作为 A 群β-溶血性链球菌(GABHS)所致咽炎的一线治疗药物。肺炎链球菌对青霉素的耐药性因地区不同而有差异。但迄今为止,尚无青霉素耐药 GABHS 临床分离株的相关报道,大部分是青霉素过敏的过度诊断,尤其针对儿童群体。

磺胺类药物

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图片来源:Medscape  

1932 年,一位德国病理学家发现来自偶氮染料的化学衍生物百浪多息有抗菌活性,后被归因于其代谢物磺胺。在纳粹政权时期,在拉文斯布吕克女子集中营进行了磺胺实验。详细过程记载于小说《Lilac Girls》。

磺胺类药物对许多革兰氏阳性和阴性细菌及原虫均有效。虽然磺胺仍是抗菌治疗的中坚力量,但不良反应、药物过敏、耐药性增加和新抗生素引入等因素已明显降低了其实用性。且当患者对某一种磺胺类药物耐药时,对其它同类药物也会较易产生耐药。

因复方新诺明是社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的一线治疗药物,再次被临床广泛使用。但因有发生高钾血症的风险,老年患者用药须谨慎。

四环素类抗生素

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图片来源:Medscape

1955 年,四环素获得专利后被陆续用于衣原体、螺旋体感染以及炭疽、鼠疫、兔热病和其他感染治疗。但四环素的广泛使用导致其耐药率明显上升,尤其在兽医领域。某些肺炎球菌菌株和 GABHS、革兰阴性杆菌等病原菌和产青霉素酶淋球菌易对四环素耐药。但大多数社区获得性 MRSA 分离株对多西环素和米诺环素敏感,这两种药物也常用于治疗痤疮。近期研究主要集中在四环素的抗炎特性,特别是米诺环素对阿尔茨海默病、中风和神经肌肉疾病的神经保护作用。

结语

新型抗菌药物不断投入临床使用,但病原菌耐药性的不断增加也需要高度重视。规范抗菌药物使用,保护好老式抗菌药物的抗菌活性,也是使患者获益的重要途径。

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<![CDATA[北肿朱军教授:中国癌症患者的希望担当]]> 2018-02-02 18:22:24.0 癌症一词最早出现在希腊名医希波克拉底的描述中,2000 多年来,人类为攻克这一恶疾前赴后继,付出了巨大的努力。我们欣喜地看到人类从束手无策到跃跃欲试,患者从零星生存到寿命延长,每一步都是从事癌症研究的科学家和医护人员的心血结晶。

在中国抗击癌症的道路上,有一群人,始终走在最前列,秉承最先进的治疗理念,用最大的耐心和细心,提供最精致的照顾,也因此获得了在中国乃至全球首屈一指的生存率数据,成为中国患者首选的国际化肿瘤诊疗中心。他们是中国抗癌工作者中的精英,代表着中国抗击癌症的最强力量。2 月 4 日「世界癌症日」,丁香智汇采访了北京大学肿瘤医院(以下简称「北肿」)的党委书记,著名淋巴瘤专家朱军教授。

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引领和示范是满足国家需求更是我们的责任 

肿瘤是危害我国公众健康的主要疾病,全国肿瘤防治是一项重要且艰巨的任务。朱教授指出,我国在《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025 年)》提出「总体癌症的五年生存率要从现在的 30.9%,到 2020 年提高 5%,至 2025 年提高 10%」这一癌症防控目标,是实现健康中国伟大梦想的一个重要组成部分。

北肿十多年来 5 年生存率总体已经达到甚至超过了这个基本目标,但是从全国范围来看,要达到这个目标还有很长的路要走,任务还很艰巨。北肿作为全国顶尖的肿瘤专科医院,在达到这一目标的过程中,要充分理解国家「健康中国」的战略,发挥引领和示范作用,这是北肿的责任和担当。

朱教授说,要实现这样一个防控目标,需要全社会的重视,特别是医疗界,尤其需要肿瘤专科医护人员的共同努力。在具体实施方面,很重要的一点就是要做好规范和普及工作,不仅仅是对群众健康教育专业知识的普及,更重要的是整体提升肿瘤专科医护人员的诊治规范化水平。朱教授充满信心地说,「只要我们高度重视,全社会齐动员,共同努力,我相信一定能够实现这一目标。」

专科化和精准化:提升淋巴瘤疗效的秘诀 

北肿的淋巴瘤科是国内第一个挂牌的淋巴瘤专科,朱教授本人也是淋巴瘤领域的大家。当丁香园问及淋巴瘤治疗规范化提升的问题时,朱教授首先坚定地说:「在今后的肿瘤防治过程中,专科专病的研究和发展是一个方向,是一个途径,我们近 20 年来在淋巴瘤方面的实践已经充分证明了这一点。」北肿的淋巴瘤专科团队是在肿瘤内科基础上建立的,经过 20 年的建设,目前北肿的淋巴瘤治疗水平在国内已成为公认的翘楚,在某些特定类型的淋巴瘤方面,已接近国际先进水平,比如霍奇金淋巴瘤的 5 年生存率已经达到 82%,非霍奇金淋巴瘤 5 年生存率也达到 55%~60%。

回顾十多年的历程,北肿的淋巴瘤 5 年生存率以每 5 年提高 5%~10% 的速度持续大幅提升。朱教授说,这样的进步是源于全院上下的共同努力,来自多学科合作和坚实的大内科基础,更重要的是淋巴瘤专科化的发展使患者获得了规范的治疗。因此我们坚定的走专科化这条路,希望在推动全国的淋巴瘤规范化诊治方面起到示范引领的作用。

朱教授进一步介绍,在规范化诊断的基础上,北肿的淋巴瘤专科团队进行了更为精准的、细致的分层治疗,使淋巴瘤的疗效得到了改善和提高,治愈率有了明显的进步。在这当中,新药特别是精准的靶向药物发挥了关键作用。

自从 20 年前第一个 CD20+单抗诞生从而显著改善 B 细胞淋巴瘤的治疗以后,新的单抗、靶向药物、针对细胞信号转导通路调节的药物以及免疫细胞治疗等崭新的抗癌手段的应用,不断地推进淋巴瘤更加精准的治疗以及准确判别预后。朱教授说,相信随着新药的研发、对临床试验的重视、既有药物治疗经验的逐步推广,淋巴瘤的治疗将始终处于精准治疗的前沿。

2017 年,朱教授当选中国临床肿瘤学会中国抗淋巴瘤联盟的主委。他说,借助行业协会这个平台可以更广泛地交流、学习,一定能进一步推进淋巴瘤的规范化诊断治疗,为中国的淋巴瘤患者提供更好的治疗路径和治疗方案,也代表中国能够在淋巴瘤等肿瘤治疗的国际交流中提出中国的解决方案,发出中国的声音。

以心灵对话,开启患者的希望之门 

北肿不仅强调抗癌治疗的领先,也有着人文关怀的传统。朱教授说,每一个肿瘤专科医生都希望每位患者得到最好的治疗和照顾,希望能战胜肿瘤、治愈肿瘤,但是在这个过程中需要一个良好的医患沟通。他强调,良好沟通不仅需要患者及其家属对疾病有科学的认识,也要求医护人员对肿瘤要有正确的认知,要认识到我们不仅仅是治疗肿瘤这一种疾病,而是在对患者进行全生命周期的照顾。

朱教授说,要做好一名医生,服务好每一位患者,需要理解患者,尊重患者,从患者的实际出发,综合考虑疾病的特点、患者对疾病的理解、所处的社会经济地位等多种因素,个体化地对待每一个患者,而不是机械地、照本宣科地按照所谓的规范和指南开具处方。朱教授强调,治疗肿瘤没有唯一的标准的方案,只有「最适合患者的方案」,也叫「个体化的最佳方案」,这需要医生谦虚、耐心地跟患者沟通,设身处地的从患者的角度选出对他们最适合的方案,一方面治疗疾病,另一方面照顾患者的心理和他今后的生活状态。

朱教授说,「归根结底,还是心中要有对患者的关爱,这种关爱不仅仅停留在嘴上,而是要渗透入我们接触、接待、诊断、治疗患者的每一个环节中,让患者能够在我们这里得到相应的理解、尊重与关怀,给予他们希望。」

「 北京大学肿瘤医院的院标,是一扇大门。北肿的医护人员也确如他们所承诺的,用自己的精心、细心和爱心,为每一位肿瘤患者打开一扇希望之门,有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰,他们,是当之无愧的中国癌症患者心中的「健康守护神」。」

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<![CDATA[用药问答:处方中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些是怎么来的?]]> 2018-02-02 17:07:26.0

手写处方自然是每位医生都要经历的过程之一。

不过,医嘱中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些简写是怎么来的?各自又代表什么意思?你们知道吗?

医学在传承中,有许多根深蒂固的习惯,本着拿来主义的方式和不求甚解的态度,似乎这些也都不影响日常工作。凡事都怕深究,今天我们就来讨论一下:

今日问答:

  • 医嘱及处方中的简写词是怎么来的?

参考答案:

我们在临床中使用的医学词汇,多数来自于西方医学。虽然英国通过发展殖民地,将英文推广成为国际通用语言,但不是所有的简写都是来自于英文,相当一部分来自拉丁文、希腊文。与之类似的还有物理学、化学中的缩写和符号。

拉丁文是二千多年前居住在亚平宁半岛罗马地区拉丁民族的语言,后来这个民族征服了欧洲大部分地区和中东一部分,建立了罗马帝国,拉丁语就成为整个罗马帝国的官方语言。

随着历史的发展和推进罗马帝国解体了,形成了很多独立国家,这些各自独立的国家在拉丁文基础上结合本地区的方言又组成了各国自己的语言,如法国、意大利、西班牙、葡萄牙、罗马尼亚等国的语言有很多近似之处,常称拉丁语系,就是这个原因。

拉丁语原本是意大利中部拉提姆地方(Latium,意大利语为 Lazio)的方言,后来则因为发源于此地的罗马帝国势力扩张而将拉丁语广泛流传于帝国境内,并定拉丁文为官方语言。而基督教普遍流传于欧洲后,拉丁语更加深其影响力,从欧洲中世纪至 20 世纪初叶的罗马天主教为公用语,学术上论文也大多数由拉丁语写成。

现在虽然只有梵蒂冈尚在使用拉丁语,但是一些学术的词汇或文章例如生物分类法的命名规则等尚使用拉丁语。

在一些文学巨匠的手里,拉丁语被证明在表现精确性、逻辑和庄重等方面为其他语言所不及。尽管在中世纪以后,拉丁语已不在欧洲通用,但它却是法语、意大利语、西班牙语等主要欧洲语言的基础。希腊语是印欧语系中保存下来的最古的语种,它与拉丁语关系十分亲近。

医学词汇严重依赖希腊语和拉丁语,相当一部分医学词汇在拼写上甚至都无任何变动。

古希腊语有一些特征:它的词汇可以由词素来构成;通过一个词形式的变化,可表达各种不同的语法概念。据说一个古希腊语的动词有 500 多个形式,每一形式变化都表示时间、方式等方面的变化。

欧洲医学里的解剖学词汇,药理词汇等等都是拉丁语,所以医学生要选修拉丁语的,事实上,普遍欧洲的学生在高中时就修过拉丁语。

来自拉丁语的医学词汇相当多。许多表示人体部位的词,如 cerebrum(大脑),pelvis(骨盆),cornea(角膜),humerus(肱骨),表示细微解剖部位的词,如 ala(翼),plexus(丛),plica(皱襞),fossa(窝)表示功能,状态的 rigor(寒战),stupor(昏迷),nausea(恶心),tonus(紧张)等就直接来自拉丁语。

据统计,约有 1000 个左右的拉丁语医学词已成为医学英语词汇的一部分,而以变化词尾等方式受英语同化的拉丁语词就更多,如;inflammation(发炎),inspection(视诊),laceration(裂伤)(原词以—tio 结尾)Iimmunity(免疫),heredity(遗传),obesity(肥胖)(原词以—itas 结尾 'ligament(韧带),pigment(色素),medica—ment(药物)(原词以—mentum 结尾)等。直接来自希腊语的医学词要少些。thorax(胸),iris(虹膜),metra(子宫),colon(结肠)等解剖名称和 stenosis(狭窄),stasis(停滞),ptosis(下垂),ectopia(异位))等表示功能、状态的词就是这方面的例子。

医嘱和处方中的简写在现代医学领域中,应用十分广泛。大家尤其需要注意的是,这些词汇多数不是英文缩写。

以常用的处方简写为例:

bid(原文 bis in die)每日二次;

tid(原文 ter in die)每日三次;

qid(qualer in die)每日四次;

sig(原文 signa, signetur)使用方法;

Rx(原文 recipe)是一种处方的符号;

NS 英文 normal saline(0.9%)生理盐水

就我个人感觉,学一点拉丁语至少对英语词汇的理解和记忆有很大帮助,对语法分析的理解也更加深刻。其他拉丁语后裔语言 (现代罗曼语族),比如法西意语,上手学起来就很快,没有太大的陌生感,就算不学也能直接识得不少词。

当然,掌握了这些其实并没有什么直接的卵用,既涨不了工资,也涨不了颜值。但我认为,人生的很多乐趣和广度恰恰来自于这些「无用」的知识。

我们经常谈论自己光辉灿烂的历史,无数的国学讲座也遍地开花。但实际上,在历史上有许多文明毁于天灾人祸,或许有过更为辉煌的成就,但是最完整的保存,最系统的研究,都聚焦希腊和罗马。因为西方文明率先而彻底地转型,几乎成了现代文明在事实意义上的等同;希腊和罗马,相比于没有「子孙」的其他遗存,自然地位非凡。

我们只有在更开阔的天空下,在比较的视野中,才有可能掌握真正反观自身的学问。比如我们思考为什么是希腊罗马,而不是其他文明,最终孕育了冲破诸多不可能而走入工业化、信息化的现代的西方文明?

我们总是抱怨找不到研究的方向,思考的去处,其实眼皮子底下就有很多「灯下黑」的学问值得去学习,难道不是吗?

本文转载自微信公众号:孔较瘦,感谢授权!

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昨日最佳评论:ypm

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<![CDATA[住培补助不到 1600 元/月?那你怕是拖后腿了]]> 2018-02-02 11:06:10.0 之前说到,丁香园论坛做了一个关于住培情况的小调查。截止至 1 月 30 日调查结束,共有 904 位站友参与了调查,其中 45% 来自二线城市,90% 都来自三级甲等医院。

总体来看,平均的住培补助为 1600 元。

而补助的高低是否又与其他因素相关呢?我们分别从城市、医院以及学历三个维护进行了统计。调查发现一线城市、三乙医院与本科学历的站友补助明显较高。

在住培期间,61% 站友表示感觉个人能力没有明显提升,74% 毕业后不能直接留院工作,39% 则明确不允许考研。

部分站友对于住培制度的看法:

站友 D:1. 希望能改善待遇,虽说是住培,但也是工作,和同样学历的人起薪相比也很低,作为医生几乎没有个人生活,没有休假,也没有基本生活保障;2. 工作之初是积累的时刻,然而规培去向不定,流动性太大,到新的工作岗位又要重新开始积累。

站友 E:国家政策是很好,但还是缺乏有效的监督。我所在规培医院待遇是省内最好的了,但医院老师真正有带教意识的不是很多。医院不缺少病例,但我们规培生也要有独立自主学习的能力,一定要严格要求自己,医学基础知识很重要,不要总是去埋怨,要看看自己努力了多少、付出了多少!

站友 F:对住培学员提高要求,有一定的淘汰率;对医院来说,不能招生太多超过自身带教能力,学员规培质量与带教职称升迁有关,每年有一个规培医院排名,根据排名来进行财政奖励!


想知道更详细的调查结果吗?点击此处查看,一起与住培的小伙伴交流,优质回复还将有神秘奖励哦!

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<![CDATA[氧流量 4L/min 该用哪种吸氧方式?]]> 2018-02-02 10:58:19.0 最近收到院内质控组打回的一份病历。打回的理由是护理记录上写了鼻导管 4L/min,不符合吸氧规范,4L/min 氧流量太大,容易造成肺损伤,应该改用普通面罩给氧。那么问题来了:

氧流量 4L/min 需要面罩给氧么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:鼻导管给氧是将鼻导管从病人一侧鼻腔插入鼻咽部,吸入氧气的方法。此法节省氧气,但高流量长时间吸氧,可刺激鼻腔黏膜,病人感觉不适。

鼻塞法:鼻塞是一种用塑料制成的球状物,有单侧和双侧鼻塞,将鼻塞塞入前庭内给氧。此法刺激性小,病人较为舒适,且两侧鼻孔可交替使用。

面罩法:将面罩置于病人的口鼻部供氧,氧气自下端输入,呼出的气体从面罩两侧孔排出。氧流量要求是 6L/min。

低流量给氧:1-2L/min,中流量给氧:2-4L/min,高流量给氧:4-6L/min。

由此可见,鼻导管可以高流量给氧,但病人感觉不适。那么鼻塞法比鼻导管刺激要小也是可以高流量给氧的。面罩法给氧,氧流量要求是 6L/min,4L/min 用面罩给氧反而不符合用氧规范。

鼻导管 4L/min 会引起肺损伤么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:当氧浓度高于 60%,持续时间超过 24 h,可能出现氧疗副作用。根据氧浓度和氧流量的关系公式,吸氧浓度(%)= 21+4×氧流(L/min),4L/min 的氧流量,吸氧浓度为 37%,属于低浓度的氧疗不会对产生氧疗副作用。

基础护理书上记载应先调节好流量再插鼻导管,以免一旦出错,大量氧气进入呼吸道,引起肺部组织损伤。这个大量氧气具体是多少并没有详细说明,最新文献也没有相关定论。但鼻导管可以高流量吸氧,可见 4L/min 的氧流量并不会对肺组织损伤。

4L/min 氧流量用面罩给氧错了么?

普通面罩给氧时由于呼出的二氧化碳是从面罩两侧小气孔排出,部分二氧化碳仍残留于面罩内反而会降低吸氧的浓度,难以纠正缺氧。

因此普通面罩给氧的氧流量应为 6-8L/min,至少大于 5L/min。因此 4L/min 氧流量用面罩给氧不合适。

氧浓度同样为 37%,为什么不能纠正缺氧?

按照氧浓度计算公式,面罩给氧氧流量 4L/min 氧浓度同样为 37%,为什么不能纠正缺氧?

因为氧浓度计算公式是根据鼻导管给氧计算出来的,并不适用于面罩给氧。

鼻导管给氧氧流量多少合适?

根据生理解剖结构,算出鼻导管给氧氧流量 6L/min 氧浓度便达到了鼻导管的最高氧浓度了,意思就是说再提高氧流量也不能再提高氧浓度。

鼻导管给氧超过 5L/min 便可导致鼻粘膜干燥,痰液干燥等,而氧流量超过 7L/min 时病人往往不能耐受。但氧浓度低于 25% 则与空气中的氧含量相似,无治疗价值。

根据氧浓度计算公式得出,氧浓度 25%,氧流量为 1L/min。也就是说低于 1L/min 的氧流量没有治疗价值。

责任编辑:王妍

投稿邮箱: wangyan123@dxy.cn

题图:Shutterstock

参考文献:

1. 3 种不同吸氧方法提高血氧饱和度的效果观察. 黄泽虹. 临床护理杂志

2. 氧流量氧浓度与有效吸氧的关系. 戚兆英

3. 吸氧,不可不知的这些细节. 江山. 医脉通微信公众号

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<![CDATA[一表总结:28 种常用化疗药的溶媒和输注时间]]> 2018-02-02 00:10:01.0 临床工作中,药物输注速度对疗效、不良反应及患者循环系统等均存在或大或小的影响。因化疗药物与肿瘤患者体质的特殊性,更有必要严格掌握输注速度,增加药物疗效的同时,将不良反应降至最低。为方便临床合理控制化疗药物输注速度,归纳总结如下,以期对临床有些许帮助。

化疗药物的静脉给药,根据速度快慢可分为静脉推注、快速输注、缓慢输注、先慢后快等。化疗药物输注方式的选择,主要考虑以下几点因素:

1. 药物作用特点,包括半衰期、分布特点、作用机制等各不相同;

2. 药物稳定性因素,多数化疗药物对光、热等环境敏感,稳定性差,输注时间过长可影响药物的疗效或增加不良反应的发生;

3. 药物刺激性因素,刺激性强的药物输注时间过长对血管及周围组织伤害性大,可能导致严重静脉炎或药物外渗;

4. 不良反应与输注时间相关性,输注速度的快慢,可影响骨髓抑制、神经毒性等不良反应的发生率及严重程度。

常见化疗药物的输注时间要求如下。

紫杉醇

紫杉醇输注通常要求滴注时间大于 3 小时,紫杉醇制剂含高剂量的乙醇成分,短时间内输注可能导致中枢神经系统毒性,合并使用抗组胺药可增强这种效应。

骨髓抑制是紫杉醇主要的剂量限制性毒性,严重的中性粒细胞缺乏症可能导致感染发生。据报道,紫杉醇所致骨髓抑制与剂量和给药时间相关,其中给药时间影响更突出,持续 24 小时输注发生严重的中性粒细胞减少的频率高于 3 小时输注。粘膜炎的发生,也是时间依赖性的,在 24 小时输注的发生率高于 3 小时输注的发生率。

奥沙利铂

据报道,奥沙利铂的急性外周神经毒性与冷刺激及输注时间相关。如果患者出现急性外周神经毒性症状,在以后的治疗中延长输注时间可以减少症状的发生率。如果以 2 小时内滴注完奥沙利铂的速度给药时,病人出现急性喉痉挛,下次滴注时,应将滴注时间延长至 6 小时。

奥沙利铂经 5% 葡萄糖注射液稀释后,在室温中只能保存 4~6 小时,因此输注时间不宜超过 6 小时。

伊立替康

伊立替康不能静脉推注给药,要求静脉滴注时间亦不得少于 30 分钟或超过 90 分钟。

依托泊苷

依托泊苷不宜静脉推注,静滴时间速度不得过快,至少半小时,否则容易引起低血压,喉痉挛等过敏反应。

吉西他滨

吉西他滨的半衰期受输注时间的影响,如果用药频率超过每周 1 次或输注时间超过 60 分钟,则毒性增加。

据报道,吉西他滨在每周应用超过一次以上或输注时间超过 60 分钟时毒性增加。在Ⅰ期研究中评估了最大耐受输注时间,结果发现,每周一次,每次 300 mg/m2,输注时间超过 270 分钟即出现了临床显著的毒性,骨髓抑制。

氟尿嘧啶

氟尿嘧啶为细胞周期特异性药物,主要抑制 S 期细胞,滴注速度愈慢,疗效较好而毒副反应相应较轻。静脉滴注时间不得少于 6~8 小时,可用输液泵连续给药维持 24~48 小时。

替尼泊苷

静脉输注时间不少于 30 分钟,为减少低血压反应的可能性,替尼泊苷不应静脉推注或静脉快速输注。快速静脉输注替尼泊苷后可发生一过性低血压,已有可能由于心律失常和低血压而导致猝死的报道。

长春瑞滨

长春瑞滨对血管及组织刺激性强,外渗后可出现严重的组织损伤,建议中心静脉给药,15~20 min 滴完后用生理盐水冲管。

甲氨蝶呤

大剂量甲氨蝶呤疗法易致严重不良反应,须住院并有可能随时监测其血药浓度时才能谨慎使用,静脉滴注时间不宜超过 6 小时,滴注太慢易增加肾毒性。

达卡巴嗪

达卡巴嗪遇光和热不稳定呈红色,溶解后也不稳定,现配现用,输注时需避光,不宜太慢。

单抗类药物

曲妥珠单抗、利妥昔单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等单克隆抗体类药物输注反应通常较为严重,输注速度与输注反应的严重程度相关,对于发生轻至中度输注反应的患者应降低输注速度。此类药物初次用药时通常需要缓慢输注,如患者耐受良好,可逐渐增加药物输注速度。

化疗药输注时间 1000.jpg

参考文献:

1. 临床用药须知(2010 版),国家药典委员会编,中国医药科技出版社。

2. 吴朝晖等. 奥沙利铂不同输注速度外周神经毒性反应发生情况比较. 护理学报,2006,13(4),70-71.

3. 紫杉醇、多西他赛、顺铂、卡铂、洛铂、奈达铂、奥沙利铂、环磷酰胺、培美曲塞、依托泊苷、长春新碱、吉西他滨、伊立替康、氟尿嘧啶、替加氟、达卡巴嗪、丝裂霉素、替尼泊苷、吡柔比星、米托蒽醌、长春瑞滨、长春地辛、雷替曲塞、甲氨蝶呤、曲妥珠单抗、利妥昔单抗、、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等药品说明书。

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<![CDATA[IOTA 简易标准:输卵管癌的超声表现及诊断]]> 2018-02-01 22:08:21.0 原发性输卵管癌少见,约占妇科恶性肿瘤的 0.5%,其典型临床症状表现为阴道流液和腹痛,且流液后腹痛可减轻。然而,由于症状典型者很少,术前影像诊断尤其超声诊断尤为重要。近年来,国际卵巢肿瘤分析组织(IOTA)提出的简易标准被临床广泛应用于卵巢肿瘤良恶性的鉴别。泰国学者 Tongsong 等人为了探究 IOTA 简易标准联合模式识别预测输卵管癌的价值进行了研究,研究结果发表在 2017 年 11 期 Asian Pac J Cancer Prev 杂志上。

研究纳入标准为:(1)超声检查发现有附件区肿物;(2)术前肿物性质未得到确诊,包括之前的手术或腹腔镜检查。依据 IOTA 简易标准描述肿物的超声特征(表 1),其中乳头状突起定义为任何从囊壁凸入囊腔的直径>3 mm 的实性成分。在测量实性成分最大直径时,也包括乳头状凸起。肿物血流评价采用评分法,1 分:无血流信号;2 分:少量血流信号;3 分:中等量血流信号;4 分:大量(丰富)血流信号。若有 ≥ 1 个良性征象而无恶性征象,则归为良性,若有 ≥ 1 个恶性征象而无良性征象,则归为恶性,良、恶性征象均有或均无则归为不确定类型。所有超声检查均在手术前 24 小时内完成。

表 1 IOTA 简易标准诊断良、恶性肿瘤

良性特征(B)                                                恶性特征(M)

单房囊肿(B1)                                               不规则实性肿瘤(M1)

实性成分最大径<7 mm(B2)                        腹水(M2)

伴声影(B3)                                                   乳头状结构 ≥ 4 个(M3)

囊壁光滑的多房囊肿,最大径<10 cm(B4)  不规则多房实性肿瘤,最大径>10 cm(M4)

无血流信号(B5)                                            丰富血流信号(M5)  


术前诊断输卵管癌标准为包含 IOTA 简易准则里的恶性征象和至少一项以下征象:(1)可见与肿物同侧的正常卵巢组织;(2)肿物呈腊肠样囊性或实性,或者有不完整分隔(图 1~图 5)。腊肠样厚壁囊肿或不含实性成分或乳头状突起的囊肿不归为恶性,通常为输卵管积脓或积水。


图 1 模式识别:含小乳头状突起(Small papillary projection)的腊肠样囊肿 (Sausage cyst)


图 2 模式识别:含大乳头状突起的腊肠样囊肿。Uterus:子宫;Ascites:腹水;papillary projection:乳头状突起;Sausage cyst:腊肠样囊肿


图 3 模式识别:含富血供实性成分的腊肠样囊肿。Solid part:实性成分


图 4 模式识别:含不完全分隔的腊肠样囊实性肿物


图 5 模式识别:富血供腊肠样实性肿物

研究中将病理诊断作为金标准(图 6)。交界性肿瘤归为恶性组,若双侧均探及肿块,则以直径较大或较复杂的为准。

图6.PNG
图 6   图 4 肿物的大体标本(切开的腊肠样肿物)。Ovary:卵巢;Opened tube:切开的输卵管

研究最终共纳入 482 例患者超声检查发现附件区占位,其中 15 例术后病理证实为输卵管癌。经统计分析,IOTA 简易标准联合模式识别诊断输卵管癌的敏感性为 86.7%,特异性为 97.4%。

输卵管癌的典型超声模式表现为:伴乳头状突起的腊肠样囊肿(46.7%);伴实性成分(非乳头状)的腊肠样囊肿(33.3%);卵圆形或长条形实性肿物(20.0%)。大部分输卵管癌具有腊肠样结构,而不完全分隔和正常卵巢组织分别见于 33.3%、40.0% 的患者。

12 例误诊为输卵管癌的病例中,包括有 10 例具有腊肠样结构的卵巢癌,1 例具有不完整分隔的卵巢癌,1 例表现为厚壁囊肿的输卵管积脓。2 例输卵管癌漏诊病例,IOTA 简易标准将其归为恶性,但二者均无腊肠样外观,无不完整分隔,正常卵巢组织不可见。

15 例输卵管癌中的 12 例被 IOTA 简易标准归为恶性,3 例归为不确定性。后者中,1 例表现为囊壁光滑的含较小乳头状突起的多房腊肠样囊肿(直径 5 cm);另外 2 例为腊肠样囊实性肿瘤,但血流较少。这 3 例不确定类型肿瘤术前均由于具有典型输卵管癌模式识别表现(腊肠样囊实性、同侧可见正常卵巢组织)均被准确诊断为输卵管癌。

作者总结了输卵管癌的超声表现如下:(1)IOTA 简易标准提示恶性(至少下列一项表现:不规则实性肿瘤、腹水、至少四个乳头状结构、不规则多房实性肿瘤、血流信号丰富);(2)输卵管癌特征模式表现:实性或囊实性或含乳头状突起的腊肠样肿瘤以及含不完全分隔的肿瘤;(3)可见肿瘤同侧的正常卵巢组织。

需要特别指出的是,一些输卵管积脓和输卵管炎很容易与输卵管癌混淆。扩张折叠的厚壁输卵管积脓很容易误诊为含实性成分的输卵管癌。这是由于实性成分突入输卵管官腔与输卵管积脓中肿胀的折叠粘膜很相似,且输卵管积脓和输卵管癌均具有丰富的血流信号。

由于输卵管癌发病率较低,导致本研究纳入例数较少,还需后续大样本研究。

总之,IOTA 简易标准联合模式识别可以有效诊断输卵管癌,诊断步骤如下:若 IOTA 简易标准归为良性,则排除输卵管癌,若归为恶性,或归为不确定类型,则需要输卵管癌模式识别进一步诊断。

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<![CDATA[哪些药物会影响华法林的抗凝作用?]]> 2018-02-01 17:05:25.0 华法林这类「半是救命药」「半是毒药」的药物,使用时一不小心就会掉入药物联用的陷阱。

病例:患者男,48 岁,因「牙龈肿痛 2 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年,正在口服「华法林 3 mg qd」。予甲硝唑片 0.4 g tid 口服。 

分析:甲硝唑可抑制华法林的代谢,从而明显增强华法林的抗凝血作用,易引起出血并发症。这种相互影响在用药后 4~10 天出现,临床常表现为皮肤瘀斑。必须同时应用华法林与甲硝唑时,应测定凝血酶原时间,并根据病情酌减华法林的剂量。

今日问答:

  • 除了「甲硝唑」,还有哪些药物可以增强华法林的抗凝作用?

  • 哪些药物会抑制华法林的抗凝作用呢?

参考答案:

增强华法林抗凝作用的药物

华法林1.jpeg

减弱华法林抗凝作用的药物:

华法林2.jpeg

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<![CDATA[抗菌药物联合治疗的用药思路]]> 2018-02-01 13:49:07.0 丁香公开课1.jpg

先看一个病例。

患者,男,47 岁,发热伴咳嗽,咯痰 5 天,平素体健。

体检:T 39.7℃, R 34 次/分,HR 102 次/分,体重 58kg,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少许湿啰音。心律齐,未及明显杂音。腹软,无压痛,双下肢不肿。

血常规:WBC 11.68*10 9 /L, N 80%,

肺部 CT:右下肺可见斑片状渗出影。

当时治疗:莫西沙星+头孢曲松。 

那么问题来了:

1. 这个病例诊断是什么?
2. 这样联合选择抗菌药物是否正确?
3. 抗菌药物联合治疗的适应证及思路如何?

且听华山医院抗生素研究所陈轶坚博士精彩分享!

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抗菌药物联合治疗的基本原理有哪些?如何选择联合治疗药物?基本有效的抗感染药联合组成有哪些?面对越来越严格的限抗令,更多精彩内容敬请关注丁香公开课:

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<![CDATA[当 NGS 遇上 ctDNA 检测]]> 2018-02-01 10:37:12.0 随着科学发展,ctDNA 检测已成为肿瘤领域的诊疗新热点。其主要检测方法包括微滴式数字 PCR(ddPCR), ARMS 法和二代测序(NGS)等。今天我们将聚焦基于 NGS 的 ctDNA 检测在临床上的应用。

一图读懂 NGS+ctDNA 检测的优势

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图 1:NGS+液体活检扩大总体优势 1

一图读懂 NGS+ctDNA 检测的临床应用

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图 2:肺癌中 NGS+ctDNA 目前和未来的应用领域 1

NGS+ctDNA 临床应用的研究进展

Alectinib II 期研究:耐药分析

一项纳入 49 例既往接受过 crizotinib 治疗的局限进展或转移性 NSCLC 患者的 II 期研究中,采用 AVENIO 检测经 Alectinib 治疗前后的 cfDNA 样本。结果显示,26/49 例患者中检测到 ALK 基因融合。Alectinib 治疗后,耐药性突变显著增加,而敏感性突变减少(图 3)。同时,检测到新发耐药突变 R1209Q(图 4)2

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图 3:Alectinib 二线治疗后耐药突变情况

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图 4:R1209Q,潜在新发 ALK 耐药突变


POPLAR & OAK 研究:评估肿瘤突变负荷预测疗效

该研究回顾性分析 POPLAR&OAK 研究中的血浆样本,通过 NGS 测定 ctDNA 以获得患者的肿瘤突变负荷(Tumor Mutational Burden in blood, bTMB)。结果显示 TMB ≥ 16 时,Atezolizumab 的治疗疗效更优,患者获益更佳(表 1)3

表 1:疗效结果表

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WCLC 2017:早期预测疾病复发

在一项纳入来自 71 例 NSCLC 患者的 448 个血浆样本的研究中,采用 NGS+ctDNA 的方法进行分析。结果提示,一线治疗开始和结束时血液中检测到的肿瘤变异是早期疾病进展的危险因素,ctDNA 可能比常规 CT 成像更早地预测疾病进展(图 5)4

图片 6.png

图 5:疾病复发预测

ctDNA 中蕴藏着丰富的肿瘤信息,而新的测序技术就是开启这宝藏的钥匙,帮助我们更好地管理癌症,让更多患者从中获益。


参考文献


  1. J Hematol Oncol. 2017 Oct 23;10(1):167.

  2. Internal source

  3. Annals of Oncology, Volume 28, Issue suppl_5, 1 September 2017

  4. 2017 WCLC abstract: OA 10.06 LONGITUDINAL MUTATION MONITORING IN PLASMA BY DEEP SEQUENCING AS A POTENTIAL PREDICTOR OF DISEASE PROGRESSION IN NSCLC


本文内容转载自罗氏诊断「大道至检 e 课堂」公众号。

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<![CDATA[在丁香园做医学编辑的他们,过的怎么样?]]> 2018-01-31 11:20:47.0 「为什么选择来到丁香园?」这大概是丁香园的医学编辑们最常被问到的一个问题。

下面,是他们的回答。

她说:以另一种方式,收获专业和成就感

家人和师姐们都问过我:「学了那么多年的医,干嘛不当医生?」

但是我想说,并不是每个人都适合做医生,医院里太多的病痛和离别是我不能承受之重,所以我选择离开医院。在内容团队,选题、撰稿、审稿、追踪最新文献、采访、会议报道、活动策划、话题策划、热点追踪……

工作虽然忙碌,但收获的是快速的成长、经验、专业和成就感。在丁香园,我正在以另一种完全不同的方式,实现自己的医学价值。

她说:和什么样的人一起工作,更重要

其实,我本科学的是护理学,研究生是基础医学。毕业时看到了丁香园的招聘,来到了内容团队。

现在想想,当时的选择可能有一定的偶然,但是在丁香园工作的越久,了解越多,我越庆幸当时的选择:有人说,比做什么工作更重要的,是和什么样人一起工作。正直诚信、坦诚透明、人人平等是丁香园的价值观,扁平化管理 + 一群互助有爱的同事,让我在工作时心境愉悦。

她说:医学+互联网,我看到了更多的可能

在来丁香园之前,我已经做了八年的神经科医生。在医院里,值班的压力、晋升的压力等是每个医生都无法逃避的,但却不是我离职的最终理由。我想尝试更多的挑战和可能。

医学 + 互联网,在丁香园,我接触到了不一样的工作内容和互联网工作氛围:微信运营、论坛运营、App 运营等,新奇而充满挑战。

这是医疗互联网发展最快速的时代,我庆幸自己抓住了机遇,也希望能够在这个领域走得更远。

他说:在这里,我能获得职业幸福感

挺多人都曾经或正在经历这样一个困境:选择医院的安稳 or 接受公司的挑战?职业选择时内心有犹豫和不确定是很正常的事,但是看清楚自己真正想要什么,才能获得职业的幸福感。

毕业后我一直在公司工作,2 年前来到了丁香园。在内容团队,我可以通过自己的工作影响到更多的医生,每天快速的学习和成长,并有机会听到各路大咖的演讲,这些都给我工作的激情和自信。

如果你对医疗互联网感兴趣,那么丁香园是一个好选择。

图片 1.png

你看清楚自己想要什么了吗?如果你有心加入,目前我们在招聘:

高级医学编辑(内容运营)(杭州)

职位描述: 

1. 策划、制作和传播面向临床医生的专业内容; 
2. 负责丁香园 App、论坛、网站、微信公众号等的运营; 

任职条件: 

1. 能够检索、阅读专业文献,熟悉循证医学;
2. 思路清晰,有较强的文字编辑功底;
3. 良好的沟通能力,工作细致,责任心强;
4. 熟悉互联网产品,对新媒体运营有热情。

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<![CDATA[这种抗病毒药不仅没用还有毒,很多医生都不知道]]> 2018-01-31 11:08:37.0
头两天丁香妈妈发了一篇关于流感预防和护理的文章,里面稍微提到了一种不要给宝宝用的抗病毒药物——利巴韦林。

没想到,好多妈妈看了就着急了,纷纷在评论区说起自家孩子被开利巴韦林的经历。

宝宝感冒咳嗽了,医生给开利巴韦林:

宝宝得流感了,医生开了利巴韦林喷雾,已经喷了好几天:

宝宝得了肺炎,医生给上了利巴韦林雾化:

宝宝得手足口,医生还给利巴韦林:

宝宝肠套叠,医生还还还给开利巴韦林,说是用来预防病毒感染:

难道是利巴韦林是一剂包治百病的神药?我们还冤枉它了不成?

恰恰相反!利巴韦林目前是被严重滥用了!

今天我们请到了药师刘子琦,来给我们好好扒皮一下利巴韦林,说说为什么别给孩子用。

01

对于儿童常见病症

利巴韦林都没用

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

对于普通感冒、流感、手足口病、急性感染性腹泻等儿童常见病,吃利巴韦林统统无效。

利巴韦林虽然被称为广谱抗病毒药物,但它能够治疗的疾病很单一。

实际上,利巴韦林真正可以治疗的疾病只有下面两种:

  • 口服制剂只用于联合治疗成人丙型肝炎;

  • 喷雾制剂仅仅适用于呼吸道合胞病毒引起的重症下呼吸道感染(敲黑板:不是普通的上呼吸道感染)。

另外,我国国家食品药品监督总局(CFDA)也指出了利巴韦林在儿童用药上,还缺乏详细的研究。

图片来源:国家食品药品监测中心

缺乏详细研究是啥意思呢?

这就是说遇到普通感冒、流感、轻度手足口、急性感染性腹泻等儿童常见疾病,开利巴韦林时根本没有科学依据的!

02

致畸、溶血性贫血、致癌

利巴韦林的副作用很可怕

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库 

1. 致畸风险

使用过利巴韦林的育龄期男女,都得至少避孕半年。目前已有充分的研究证明,利巴韦林会引起胎儿畸形和死亡。

图片来源:国家食品药品监测中心

考虑要二胎的妈妈就要注意了,如果你自己曾服用或注射过利巴韦林,要老二的计划起码要延后半年。

2. 血溶性贫血

利巴韦林另还可能引发血溶性贫血。

口服或注射利巴韦林 1~2 周后,孩子可能会出现血红蛋白减少、白细胞数下降等症状,严重影响孩子自身的免疫能力。

如果宝宝恰好有地中海贫血或镰刀细胞性贫血,而医生在不知情的情况下开了利巴韦林,就有可能引发心肌炎,造成的伤害可能是致命的。

图片来源:国家食品药品监测中心

3. 致癌风险

世界卫生组织(WHO)药品不良反应数据库中就收录了 81 例因为利巴韦林不良反应导致肿瘤的病例。

图片来源:国家食品药品监测中心

为了不存在的抗病毒作用,而冒着如此强大的不良反应风险去给孩子吃利巴韦林,有必要吗?

03

利巴韦林,滥用得不止一点点!

图片来源:123rf.com.cn 正版图片库

不知从何时起,「孩子生病了,吃一点利巴韦林」成了常用的给药方式。

之前还有新闻报道,幼儿园为了防治手足口,给近 300 个孩子吃了利巴韦林。


就算你躲得过乱给孩子吃药的幼儿园,却很可能躲不过乱开药的医院和医生。

就如文章开头家长在评论区所说的那样,不管是不是三甲医院,不管孩子得了什么病,都是先来一剂利巴韦林再说。

2009 年发布在《医药导报》上的一篇题为《利巴韦林在儿童中使用情况分析》的调查显示:

北京某大型儿童医院的急诊科,开出的处方中有 12.8% 含有利巴韦林,而这些含有利巴韦林的处方单有 68% 开给了 3 岁以下的孩子,且通过静脉注射的比例超过了 80%。

也不止一位家长在评论区反映,自己碰到的每一个医生都给开过利巴韦林,想要指出他们的错误还反遭白眼。

利巴韦林滥用的情况在医疗一线非常严重,而这一切还是要归结于医疗知识的更新滞后。

健康所系,性命相托。

参考文献

1. 利巴韦林在儿童中使用情况分析. 医药导报,2009.

2. 儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国实用儿科杂志,2012.

3. Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS. EDITION 20: 1541.

4. 国家食品药品监督总局官网,http://www.sda.gov.cn.

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<![CDATA[降压必备的 β 受体阻滞剂,你真的会用吗?]]> 2018-01-30 17:02:26.0 β肾上腺素能受体阻滞剂(β受体阻滞剂)自 20 世纪 60 年代以来已广泛用于临床医学的各个领域,尤其在心血管疾病防治领域十分常见。

今日问答:

  • β受体阻滞剂的药理机制是什么?

  • β受体阻滞剂适用于哪些人群?

  • β受体阻滞剂的禁忌症是什么?

参考答案:

β受体阻滞剂在高血压及其合并症中的应用

1. 临床应用

(1)用药建议 

①高血压伴交感活性增高及心率偏快(静息心率 ≥ 75 次/分)的中青年患者(表现出更大的心输出量,更高动力循环,脉压相对低于老年高血压患者)。

②对使用常规剂量β阻滞剂血压未达标,而心率仍 ≥ 75 次/分的单纯高血压患者可加大β阻滞剂剂量,有利于血压和心率双达标。单纯高血压患者如能耐受心率管理在 60~75 次/分。

③单纯高血压患者使用β阻滞剂后如心率已降至 55 次/分(静息状态)以下血压仍未达标者可联合二氢吡啶类 CCB,血压已达标者可适当缓慢减少β阻滞剂的剂量。

④高血压伴冠心病或心力衰竭的患者,β阻滞剂应从小剂量开始应用,在患者可以耐受状态下尽可能增加剂量使心率达标。对不能耐受β阻滞剂者要慎重评估,缓慢减少剂量,切勿突然停药。

⑤对不适宜的人群,但临床存在交感激活以及心率 ≥ 75 次/分(合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病)的高血压患者,建议应用α/β受体阻滞剂(卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔)能够增加胰岛素敏感性、稳定血糖水平,对脂蛋白脂酶活性以及血清三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇水平均无不良影响。

⑥使用β阻滞剂时应监测血糖、血脂,定期进行血压和心率的评估,有效地进行血压以及心率的管理,以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。

⑦高血压伴冠心病或心力衰竭(NYHA 分级 I-III 者)、高血压合并心房颤动(心室率快者)优先推荐使用β阻滞剂。

(2)禁忌证

虽然β1 阻滞剂与受体有更强的亲和力,但亲和力表现为剂量依赖,大剂量使用时将使选择性减弱或消失。因此,不适宜首选β阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、脑卒中、间歇跛行及严重慢性阻塞性肺病患者。禁忌用于合并支气管哮喘、Ⅱ度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓的患者。

(3)循证医学证据

Lindholm 等[1]的 2005 年荟萃分析结果显示,与其他降压药物相比,β阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加 16%,使 2 型糖尿病的发病也增加。然而,此荟萃分析多是以阿替洛尔为研究,而由此得到的结论,不能推至其他β阻滞剂。

2010 年中国高血压防治指南对β阻滞剂在高血压治疗中的推荐与其他 4 类药,诸如钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂等的推荐等级是一致的。

抗高血压治疗的效益主要来源于降低血压本身,β阻滞剂降低血压的效果与其他类别降压药物相似。关于降压幅度,有下列资料可供参考。

  • 对 354 项随机双盲临床试验的荟萃分析显示[2],在采用标准剂量的情况下,噻嗪类利尿剂、β 阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 和 ARB 分别能够使高血压患者收缩压与舒张压平均降低 8.8/4.4 mmHg、9.2/6.7 mmHg、8.8/5.9 mmHg、8.5/4.7 mmHg、10.3/5.7 mmHg。

  • GENRES 研究[3]显示 208 例男性高血压患者随机纳入比索洛尔 5 mg 组、氨氯地平 5 mg 组、氢氯噻嗪 25 mg 组和氯沙坦 50 mg 组,4 组 24 小时平均血压下降幅度分别为 11/8 mmHg、7/5 mm Hg、5/2 mmHg 和9/6 mmHg。

β阻滞剂通过降低心输出量、抑制肾素释放和血管紧张素 II 产生、阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前α受体,以及降低中枢缩血管活性等作用相关。

2. 追根溯源  

从解剖结构上看,心肌和血管平滑肌受交感神经和副交感神经支配。

(1)心交感神经及其作用

心交感神经节后纤维释放去甲肾上腺素(NE),作用于心肌细胞膜的β1 受体,通过 G 蛋白-腺苷酸环化酶-cAMP 途径,使细胞内 cAMP 水平升高,激活蛋白激酶 A 使细胞内很多功能蛋白磷酸化,进而导致心肌细胞的离子流变化,引起心率加快、传导性增加和心肌收缩力增强效应,这些效应分别称为正性变时作用、正性变传导作用和正性变力作用。

(2)交感缩血管神经纤维及其作用

除真毛细血管外,全身血管的血管壁都有平滑肌分布,这些血管平滑肌受自主神经纤维支配。血管平滑肌细胞有α和β2 两类肾上腺素能受体,去甲肾上腺素与α受体结合引起血管平滑肌收缩,而与β2 受体结合则引起血管平滑肌舒张。由于去甲肾上腺素与α受体结合能力强,所以交感缩血管神经纤维兴奋时主要引起缩血管效应。

3. 药理作用

交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一。交感神经系统的激活:

(1)首先通过增加肾血管阻力,促进肾素释放,后者进一步激活肾素一血管紧张素系统(RAS);

(2)促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留;

(3)使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力;

(4)产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加。

可见,β 阻滞剂不仅可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用,同时还通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、通过抑制过度的神经激素和 RAS 的激活而发挥全面心血管保护作用。

此外,β受体阻滞剂除在高血压应用外,其在心肌梗死和心力衰竭治疗中亦起到不可替代的作用,预知详情,我们下期继续。

本文作者为哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 CCU 潘崇医生、陈芯蕊医生。 

参考文献

1.Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis[J]. Lancet, 2005, 366(9496):1545-1553.

2.Law. MR,Wald NJ,Morris JK,et al.Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs:analysis of 354 randomised trials.BMJ,2003,326:1427.

3.Suonsyrjä T, Hannila-Handelberg T, Paavonen KJ, et al. Laboratory tests as predictors of the antihypertensive effects of amlodipine, bisoprolol, hydrochlorothiazide and losartan in men: results from the randomized, double-blind, crossover GENRES Study[J]. J Hypertens, 2008, 26(6):1250-1256.

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<![CDATA[超过 72 小时的「带状疱疹」还需抗病毒治疗吗?]]> 2018-01-30 17:01:12.0 带状疱疹皮疹出现后 72 小时内使用抗病毒治疗效果比较好,

超过 72 小时则没有明显获益。

今日问答:

  • 带状疱疹皮疹出现超过 72 小时的患者,仍然建议使用抗病毒治疗吗?

参考答案:

站友  @小僧悟道:

一般认为,超过 72 小时以后使用抗病毒治疗,大部分患者无法获益。但是以下几种情况可以,即便已经超过 72 小时,仍然推荐使用抗病毒药物:

1. 仍然有新的皮疹出现

2. 出现并发症,比如带状疱疹性眼病

3. 对于免疫功能严重受损的患者而言 (如器官移植受者),迅速启动治疗是尤为重要的。所有免疫功能受损的患者都应启用抗病毒治疗,即使症状出现的时间已超过 72 小时。对于免疫功能受损的播散性带状疱疹患者,应住院接受静脉内阿昔洛韦治疗。

个人经验 头皮、 新发 、皮损较重的一周内都建议抗病毒治疗。

站友  @美食家汉尼拔医生:

皮疹只是个表现,病毒一直隐藏在神经根处,从出生到死亡,从未消失。有些免疫力差的病人,比如移植后,老年人的带状疱疹发生皮疹较晚,这种皮疹发生再用 72 小时衡量并无太大意义。

72 h 是指南要求还是什么,也没太关注,再一个指南只是要求写出来的东西,仁者见仁,有时候指导意义并不是很大。

抗病毒能用则用,只要病人肝脏功能还可以,有尿就大胆用。


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<![CDATA[2017 年 12 月四大顶级期刊肿瘤进展一览]]> 2018-01-30 13:00:01.0 2017 年 12 月过去了,让我们来看看这个月,肿瘤各个领域有哪些进展吧(点击紫色标题可查看原文)。

The Lancet 在线

ACE-LY-004 2 期研究:Bruton 酪氨酸激酶强效抑制剂 Acalabrutinib 可在复发性/难治性套细胞淋巴瘤的治疗中发挥重要的作用。招募 124 例复发性/难治性套细胞淋巴瘤患者,予以口服 acalabrutinib(100 mg 2 次/日),中位随访时间 15.2 个月,总体反应率 81%,完全反应率 40%,12 个月的持续反应率、无进展存活率和总体存活率分别是 72%, 67% 和 87%。

IMvigor211 3 期研究:对于 PD-L1 过表达的铂类难治性转移性尿路上皮癌患者,Atezolizumab 相比于化疗不能显著延长患者总生存期,但治疗副作用更低。招募 931 例铂类化疗后进展的转移性尿路上皮癌患者 (年龄 ≥ 18 岁) 随机接受 1200 mg Atezolizumab 或化疗 (长春新碱 320 mg/m2,紫杉醇 175 mg/m2 或多西紫杉醇 75 mg/m2),每 3 周 1 次。根据患者 PD-L1 表达 (肿瘤浸润的免疫细胞<1% 为 [IC0] ;1%-5% 为 [IC1];≥ 5% 为 [IC2/3]) 分层,对于 IC2/3 亚组 (n = 234),患者生存期无显著差异 (11.1 个月对比 10.6 个月),治疗的客观响应率相近 23% 对比 22%,但响应的持续时间 Atezolizumab 组较长 (15.9 对比 8.3)。接受 Atezolizumab 患者 3~4 级严重不良事件率低于化疗 (20% 对比 43%),治疗终止率较低 (7% 对比 18%)。

The Lancet Oncology 在线

BELLE-3 3 期研究:激素受体阳性、HER2 阴性、局部晚期或转移性乳腺癌的绝经患者,经过内分泌疗法和 mTOR 抑制剂治疗复发后,接受方案治疗安全性差,不建议选择此方案。共招募 432 名患者,随机平均分至 buparlisib 组(buparlisib 联合氟维司群)和安慰剂组(安慰剂联合氟维司群)。buparlisib 组中位无进展生存期显着长于安慰剂组(3.9 个月对比 1.8 个月)。但是安全性很差,buparlisib 组比安慰剂组常见的 3~4 级副反应事件是丙氨酸转氨酶升高(22% 对比 3%)、天冬氨酸转氨酶升高(18% 对比 3%)、高血糖(12% 对比 0%)、高血压(6% 对比 4%)以及疲劳(3% 对比 1%)。

Meta 分析:早期乳腺癌新辅助化疗造成肿瘤缩小的女性在保乳手术后比未接受新辅助化疗的女性具有更高的局部复发率,应该考虑制定消除该影响的策略,如仔细肿瘤定位、详细病理评估、合理放疗。

国际性多中心单臂 1-2 期试验发现,本妥昔单抗联合苯达莫司汀用于经治复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者安全性良好,是一种积极的挽救方案。

NEJM 在线

激素类避孕药会增加患癌风险:以 15 岁到 50 岁的近 180 万名丹麦妇女收集的数据为研究基础,患癌风险会随着使用时间延长而增加,超过 10 年时间使用会增加使用者 38% 的患癌风险,而使用不到 1 年的风险仅为 9%。

CAR-T 疗法用于难治性淋巴瘤有效:入组 28 例难治性淋巴瘤患者接受治疗,14 例弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者中有 6 例完全缓解(43%),14 例滤泡性淋巴瘤患者中有 10 例完全缓解(71%),中位随访 28.6 个月,有 86% 的弥漫大 B 细胞淋巴瘤患者和 89% 滤泡性淋巴瘤患者保持缓解状态。

CAR-T 疗法用于难治性大 B 细胞淋巴瘤有效:101 名难治性大 B 细胞淋巴瘤患者接受 anti-CD19 CAR-T 细胞治疗。结果显示客观缓解率为 82%,完全缓解率为 54%。中位随访 15.4 个月,42% 继续保持缓解,其中 40% 完全缓解,18 个月的总生存率为 52%。

BMJ 在线

基于荷兰人口调查数据分析:乳腺 X 线筛查并不能降低乳腺癌死亡率,且有 52% 的患者存在过度诊断的情况。

JAMA 在线

对于接受手术以及标准放化疗的胶质母细胞瘤患者,接受电场疗法联合替莫唑胺维持化疗可显著改善无进展生存期以及总生存期:招募 695 名肿瘤切除或活检并完成同步放化疗的胶质母细胞瘤患者,电场疗法联合替莫唑胺维持化疗组平均无进展生存期为 6.7 个月,替莫唑胺维持化疗组为 4.0 个月,总生存期分别为 20.9 个月和 16.0 个月。

结直肠癌切除术后的肠镜监测指南。

JAMA Oncol 在线

帕唑帕尼联合紫杉醇治疗复发卵巢癌并不优于紫杉醇单药:入组 106 例患者,随机按 1:1 比例分组,分别为接受紫杉醇联合帕唑帕尼治疗组和紫杉醇联合安慰剂对照组。研究结果表明,紫杉醇联合帕唑帕尼与紫杉醇单药中位无进展生存期分别为 7.5 个月和 6.2 个月,中位总生存期分别为 20.7 个月和 23.3 个月;而紫杉醇联合帕唑帕尼组严重高血压更常见。

乳腺癌伴腋窝淋巴结阳性患者的诊疗推荐(2017)。

结肠癌术前和术后 CEA 水平与预后的关系:术前 CEA 水平上升术后正常并不是不良预后的指标,但术后 CEA 水平升高的患者复发风险会增加,尤其是在术后的 12 个月内。研究纳入了 1027 例 2007 年至 2014 年间接受根治性手术切除的Ⅰ-Ⅲ期结肠癌患者,根据 CEA 情况分为 3 组:术前 CEA 水平正常,术前升高但术后 CEA 水平正常,术前和术后 CEA 水平均正常。术前 CEA 水平正常的患者比术前 CEA 水平升高的两组联合患者 3 年无复发生存高 7.4%,但与术后 CEA 水平正常的患者无复发生存情况相似。术后 CEA 水平升高的患者比术后 CEA 水平正常的两组患者无复发生存差 14.9%。

Meta 分析:进展期非小细胞肺癌二线应用免疫检查点抑制剂疗效优于多西他赛。

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<![CDATA[2017 年 12 月 JCO 各肿瘤研究进展一览]]> 2018-01-30 00:10:01.0 我们一起来回顾下 12 月发表在 JCO 的研究。(点击每个标题都可查看原文)

快速通讯

癌症基因检测

乳腺癌或卵巢癌女性的基因检测:美国只有不到 1/5 应行基因检测的乳腺癌/卵巢癌患者进行了基因检测,大多数从来没有和医务人员讨论过此问题。

前列腺癌

PI3K 抑制剂 Copanlisib 治疗复发难治性惰性淋巴瘤:142 名二线以上治疗的复发难治性惰性淋巴瘤患者接受 Copanlisib 60 mg iv d1,8,15,28 天一周期治疗,ORR 59%,12% 患者达到 CR,中位反应时间 53 天,中位反应持续时间 22.6 月,中位 PFS 11.2 月,中位 OS 未达到。最常见治疗相关不良事件是一过性高血糖(50%)和一过性高血压(30%)。Copanlisib 显示出显著临床疗效和可控的安全性。

血液肿瘤

抗 T 淋巴结细胞球蛋白(ATLG)对造血干细胞移植患者慢性无移植物抗宿主生存的影响:254 名急性白血病或骨髓异常增生综合征患者接受造血干细胞移植,随机接受 ATLG 或安慰剂治疗,尽管 2-4 级移植物抗宿主病(GVHD)发生率降低(23% vs 40%),中重度慢性 GVHD 降低(12% vs 33%),但中重度慢性无 GVHD 生存无差异(2 年:48% vs 44%)。ATLG 组 PFS(2 年:47% vs 65%)和 OS(59% vs 74%)更低。

原创研究

胸部肿瘤

KEYNOTE 028,帕姆单抗治疗广泛期小细胞肺癌的 Ib 期研究:24 名 PD-L1 表达 SCLC 患者都发生不良事件(AE),最常见为虚弱、乏力和咳嗽,2 名发生 3-5 度治疗相关 AEs。1 名患者 CR,7 名 PR,ORR 33%。

CheckMate 017 & 057,纳武单抗对比多西他赛治疗经治进展期 NSCLC 的 III 期研究 2 年结局:经铂类治疗进展的患者随机接受纳武单抗或多西他赛治疗,至少随访 24.2 个月,鳞癌的 2 年生存率分别是 23% vs 8%,非鳞癌的 2 年生存率分别是 29% vs 16%。纳武单抗具有持续反应,鳞癌中 10/27(37%)名反应者和非鳞癌中 19/56(34%)反应者在 2 年后反应仍在继续,而多西他赛组没有持续反应。汇总分析,纳武单抗比多西他赛降低 28% 死亡风险,不良事件发生率更低(所有级别,68% vs 88%;3-4 级,10% vs 55%)。

IMPRESS 研究,吉非替尼+化疗对比化疗治疗吉非替尼耐药 EGFR 阳性 NSCLC 的总生存和生物标志物分析:265 名吉非替尼耐药患者随机接受培美曲塞+顺铂联合吉非替尼或安慰剂治疗,吉非替尼组 OS 劣于安慰剂组(HR 1.44,中位 OS 13.4 vs 19.5 月),血浆 T790M 阳性患者差异具有统计学显著性(HR 1.49),而 T790M 阴性无显著性(HR 1.15)。T790M 阳性患者两组 PFS 类似,而阴性患者具有无显著性的差异(HR 0.67)。故一线 TKI 进展后行化疗者不建议继续 TKI 治疗。

乳腺癌

双侧乳腺癌手术患者预防措施和乳腺癌相关淋巴水肿的关系:随访 327 名患者,生活方式风险因素和淋巴水肿不相关,多变量分析证实确诊乳腺癌时 BMI ≥ 25 kg/m2,行腋窝淋巴结清除和接受辅助化疗与淋巴水肿风险增加显著相关。

NSABP Protocol B-31 研究长期心脏功能随访:接受蒽环+紫杉类±曲妥珠单抗辅助治疗的淋巴结阳性,Her-2 阳性早期乳腺癌患者,中位随访 8.8 年,曲妥珠单抗组和对照组左室射血分数下降>10% 直至<50% 的患者比例分别是 3.4% 和 4.5%。更差的 Duke 体力活动指数(DASI)和年龄,使用高血压药物,心脏状态,糖尿病和高脂血症相关,而和患者接受曲妥珠单抗治疗与否无关。

老年乳腺癌患者预存精神疾病对全因和乳腺癌特异死亡率的影响:具有严重精神疾病的患者全因死亡率增加 2 倍;乳腺癌特异性死亡率也增加 20%,但是相关性不显著。具有严重精神疾病的患者更易于诊断为进展期乳腺癌和侵袭性肿瘤特征。

黑色素瘤

因不良事件停用纳武单抗和伊匹单抗的黑色素瘤患者的用药疗效和安全性:329 名因不良事件停药患者,PFS 8.4 个月,而未停药患者是 10.8 个月;中位 OS 均未达到。即使停药,很多患者也能从免疫治疗中继续获益。

纳武单抗联合伊匹单抗治疗进展期黑色素瘤安全性的汇总分析:448 名患者,中位随访 13.2 个月,治疗相关 3/4 级不良事件(AEs)发生率 55.5%,35.7% 治疗相关 AEs 导致停药。最常见任何级别的 AEs 为皮肤(64.3%)和胃肠道(46.7%)反应;3/4 级 AEs 为肝(17.0%)和胃肠道(16.3%)反应。3/4 级 AEs 中位发生时间为 3.1 到 16.3 周,使用免疫调节剂的缓解率为 79% 到 100%,4 例(<1%)治疗相关死亡。

泌尿系肿瘤

帕唑帕尼对比安慰剂辅助治疗局限或局部进展肾细胞癌(RCC)的 III 期研究:1538 名可切除的 pT2(高级别)或 ≥ pT3,包括 N1 的透明细胞 RCC 患者随机接受帕唑帕尼或安慰剂治疗 1 年,为减低毒性,800 mg 起始量降低至 600 mg。首要研究终点无疾病生存(DFS)ITT 600 mg 支持帕唑帕尼组,但没有达到显著性(HR 0.85),次要研究终点 DFS ITT 800 mg HR 0.69。研究证实帕唑帕尼辅助治疗无获益。

CheckMate 016 研究,纳武单抗联合伊匹单抗治疗转移性肾细胞癌(mRCC)的疗效和安全性:mRCC 患者接受 3 周 1 次的纳武单抗 3 mg/kg+伊匹单抗 1 mg/kg(N3I1),纳武单抗 1 mg/kg+伊匹单抗 3 mg/kg(N1I3),或纳武单抗 3 mg/kg+伊匹单抗 3 mg/kg(N3I3)4 周期,之后每 2 周纳武单抗 3 mg/kg 直至进展或毒性。N3I1 和 N1I3 组分别有 38.3% 和 61.7% 患者发生 3-4 级不良事件,两组的 ORR 都是 40.4%,2 年 OS 率分别是 67.3% 和 69.6%。证明纳武单抗+伊匹单抗在 mRCC 患者中安全性良好,显著抗肿瘤活性和持续反应,良好 OS。

妇科肿瘤

Ib 期 KEYNOTE-028 研究,帕姆单抗治疗进展期 PD-L1 阳性宫颈癌的安全性和疗效:24 名宫颈癌患者接受帕姆单抗 10 mg/kg 每 2 周一次,共 24 个月治疗,中位随访 11.0 个月,ORR 17%,13% 为 SD,中位反应持续时间 5.4 个月。治疗相关不良事件发生率 75%,只有皮疹和发热发生率超过 10%。帕姆单抗对此类患者表现出临床活性,安全性良好。

儿童肿瘤

新诊断癌症青少年精子银行的普遍性和预测因素:146 名青少年肿瘤患者(平均年龄 16.49 岁),53.4% 试图收集精子,43.8% 成功建立精子银行。咨询生殖专家,家长推荐和更高唐纳生殖分期和收集可能性增加相关,手淫史,建立银行效力和家长或医学团队推荐和完成精子银行建立可能性增加相关。

没有胚系 TP53 突变的肾上腺皮质癌(ACT)儿童临床生物学特性和结局关系:没有 TP53 突变的 ACT 儿童的临床病理学特征与结局和存在 TP53 突变者重叠,Ki-67 LI 是强预后因素。

血液肿瘤

非霍奇金淋巴瘤(NHL)幸存者的预存心血管风险和心衰发生风险:2508 名 HNL 幸存者,7399 名健康对照,幸存者心衰风险增加 42%。多变量分析中,心脏病和心衰风险增加相关,而血管病不相关。

SIMPLITY-1,Momelotinib 对比鲁索替尼治疗未经 JAK 抑制剂治疗的骨髓纤维化的 III 期研究:24 周脾体积降低 ≥ 35% 率分别是 26.5% vs 29%,症状评分降低 ≥ 50% 率分别是 28.4% vs 42.2%,表明 momelotinib 的非劣效达到,momelotinib 改善移植需要。

外周 T 细胞淋巴瘤(PTCL)24 月无事件生存(EFS)和后续生存的国际评估:纳入 2000~2012 年美国,瑞士和加拿大 775 名根治性治疗的 PTCL 患者,最初 24 月内 64% 患者进展,中位 OS 只有 4.9 个月,而达到 EFS24 的患者的中位 OS 还未达到,这些患者的 5 年复发率是 23%。年轻患者达到 EFS24 后的结局较佳(≤ 60 岁:5 年 OS,91%)。证明 EFS24 可能是 PTCL 患者咨询,试验设计和风险分层的有用指标。

头颈部肿瘤

KEYNOTE-028,帕姆单抗治疗 PD-L1 阳性鼻咽癌患者的疗效和安全性:27 名 PD-L1 表达 ≥ 1% 的患者,ORR 25.9%,药物相关不良事件发生率 15% 以上,包括皮疹,瘙痒,疼痛,甲减,乏力。帕姆单抗具有抗肿瘤活性,安全性可控。

诺模图预测鼻咽癌患者的 OS 和 PFS:建立一个包含年龄,一般状况评分,吸烟包年,教育水平,p16,T 和 N 分期等的诺模图,并验证其在放疗为主要治疗方法的鼻咽癌患者中可有效预测 OS 和 PFS。

肿瘤外科

癌症根治术后的阿片类药物持续使用:68463 名根治术后患者,阿片类药物持续使用率是 10.4%,构成常见医院性并发症,急需指南指导及患者咨询。

姑息和支持治疗

Naldemedine 治疗癌症患者阿片类药物诱导便秘的随机 III 期和扩展研究:Naldemedine 组自主排便(SBM,≥ 3 次/周以及比基线水平增加 ≥ 1 次/周)比例显著增加(71.1% vs 34.4%),每周 SBM 频率显著增加(5.16 vs 1.54),每周 SBM 完全排空显著增加(2.76 vs 0.71),每周不费力 SBM 显著增加(3.85 vs 1.17)。腹泻是最常见治疗相关不良事件(19.6% vs 7.3%)。

ConquerFear,针对肿瘤复发恐惧的以理论为基础的心理社会干预:222 名患者,121 名干预组,101 名对照组,干预组的癌症复发恐惧量表(FCRI)明显改善,严重程度也有显著改善,证实 ConquerFear 方法比注意力控制在治疗后即刻,3 和 6 个月后明显降低 FCRI,3 个月和 6 个月随访时癌症特异性困扰依旧显著改善。

健康服务和结局

平价医疗法案(ACA)实施后的癌症患者医保覆盖及诊断分期改变:ACA 后,无医保比例降低,并具有早期诊断肿瘤趋势。

经济分析

CALGB 70604(Aliance),乳腺癌骨转移患者唑来膦酸每月使用,每三月使用和地诺单抗每月使用的价效分析:地诺单抗价格是每三月使用唑来膦酸的 9 倍,三组的治疗调整生存年类似,因此最佳治疗应该是每三月使用唑来膦酸。

肿瘤生物学

淋巴瘤微小残留病评估的方法和应用

儿童急性髓系白血病 microRNA 表达为基础的模型和无事件生存相关:由 1362 例标本设计和验证了 microRNA 为基础的风险分级模型,miR-106a 丰度可能通过氧化磷酸化增加治疗抵抗。

ASCO 特别文章

转移性乳腺癌骨调节剂的角色:ASCO/CCO 指南更新

鼻咽鳞癌的放射肿瘤:ASCO 指南

综述文章

PD-L1 的免疫组化检测在 NSCLC 中的分析和临床提示

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<![CDATA[「免疫+」助力健康 造福更多患者]]> 2018-01-29 18:11:47.0 「免疫+」患者关爱项目启动暨「国药关爱」药店联盟签约仪式在宁举行

(1 月 25 日,江苏 南京)习近平总书记在党的十九大报告中提出「实施健康中国战略」,这个重要讲话吹响了全面推进「健康中国 2030」建设总动员的号角。「互联网+健康医疗」的迅速崛起,促使互联网与传统医疗进行深度融合,就医模式逐步由"以疾病为中心「向」以病人为中心"进行转变。随着医改政策的深入推进,医药分家、分级诊疗、院内药费合理控制、医联体等政策逐步落实。为了给患者提供更专业更便利的药事服务,药企、流通企业、零售药店、医药电商等进行了积极尝试,发展出了 DTP 药房、新零售等多种创新模式。而在肿瘤、肝病和感染领域,免疫治疗成为时下关注热点。

在这样的新形势下,如何更好地为免疫治疗的患者提供专业优质的医疗信息服务?2018 年 1 月 25 日,赛生医药(中国)有限公司携手中国抗癌协会康复会、国药控股股份有限公司和「免 e 在线」平台,在南京市共同启动了「免疫+」患者关爱项目,推动创新的医疗服务模式将 「以病人为中心」的理念落到实处。来自中国抗癌协会康复会会长史安利、南京大学医学院附属鼓楼医院老年医学科行政主任王春、国药控股股份有限公司副总裁周旭东、国药控股分销中心有限公司常务副总经理孔学东、江苏德轩堂医药(集团)有限公司董事长兼总裁王锦银、赛生医药(中国)有限公司 CEO 赵宏、副总裁贾敏、商务运营副总裁吴明祥等嘉宾出席了启动仪式。

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▲新闻发布会合影

「免疫+」患者关爱项目是由中国抗癌协会康复会牵头的线上线下结合的系列公众疾病科普教育活动、「免 e 在线」微信平台、国药关爱 DTP 药店联盟三大体系构成。项目从帮助患者提高对免疫治疗的认知,到利用互联网平台加强患者管理,增进医患间的沟通,以及提供专业的药事服务等多个方面出发,为广大的肿瘤患者、肝病患者、老年反复呼吸道感染患者以及其他存在免疫低下的人群,提供免疫治疗方面的知识、院外自我健康管理和专业的 DTP 服务等全方位的支持。

据悉,全国 70 多个城市的 90 余家线下零售药店经考核后加入了国药关爱药店联盟,之后还会吸纳新的药店成员。而抗癌协会康复会牵头的患者教育活动也会在各地开展, 2018 全年预计将开展近 500 场患者教育活动,覆盖 66 个城市。

提高免疫力就是提升对抗疾病的「战斗力」

所谓「免疫」, 就是机体发现和清除外来入侵者 (如细菌、病毒等) 或体内变异的、不正常的细胞 (如癌细胞) , 维护身体健康的功能。免疫器官包括骨髓、胸腺、脾脏、淋巴结、扁桃体等, 它们犹如人体的" 防卫系统",分别负责培养、训练、装备、调动「士兵」打仗,消灭外来细菌、病毒以及体内的癌细胞。而这些「士兵」就是我们通常所说的免疫细胞。「防卫系统」中的主力「士兵」就是 T 淋巴细胞,它的数量、活性直接关系到人体的健康,是人体免疫功能好坏的一个重要指标。

那么免疫功能低下会带来什么影响呢?当免疫功能低下,机体遭遇细菌、真菌、病毒等外来入侵时,容易引发感染发生疾病;此外,因为大部分人体细胞是不断更新的,更新过程中部分体细胞会发生突变。正常情况下,这些突变细胞会被及时清除,但在免疫功能低下时,免疫细胞监督作用降低不能及时清除这些突变细胞,细胞不断增殖就会发生肿瘤。

对于肿瘤领域来说,免疫治疗甚至被称为治疗领域的第三次重大革命。免疫疗法是通过外源性补充或者强化自身免疫系统,从而让免疫系统强大到足以杀死肿瘤细胞。因此通过某些免疫疗法来治疗癌症,可以帮助很多患者大大改善生活质量,延长生存期。目前,一些免疫疗法在我国已经获得认可。国家卫生计生委发布的《原发性肝癌诊疗规范(2017)》推荐了肝癌的免疫治疗,包括免疫调节剂(注射用胸腺法新)等。

南京大学医学院附属鼓楼医院老年医学科行政主任王春介绍:胸腺是 T 淋巴细胞成熟的场所 , 而胸腺素则是关键的免疫活性物质。胸腺在青春期后开始退化, 至老年时胸腺逐步萎缩, 所以人至老年时, 免疫功能逐步下降, 就容易发生与免疫功能下降有关的疾病。对于免疫力低下的人群,可以利用胸腺素如日达仙(注射用胸腺法新)等进行治疗和补充,可促进机体生成众多的各种「士兵」,增强免疫细胞的吞噬力, 使它们更具备对细菌、癌细胞等的杀死能力,同时可以增强 T 淋巴细胞对肿瘤细胞的识别力从而更好地发挥杀伤肿瘤细胞的作用。

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▲南京大学医学院附属鼓楼医院老年医学科行政主任王春

提高免疫力就是提升人体对抗疾病的「战斗力」,但是大多数人包括免疫力低下的肿瘤患者对于免疫力知之甚少。对此,中国抗癌协会康复会会长史安利表示:中国抗癌协会康复会长期致力于提高公众的防癌抗癌意识,普及肿瘤科学知识,为患者提供咨询和康复指导。在「免疫+」患者关爱项目中,康复会将牵头在全国开展一系列的线上线下结合的科普教育活动,旨在通过专业医生的教育指导,帮助肺癌、肝癌、肠胃癌及淋巴瘤等恶性肿瘤患者提升对于免疫治疗的认知与管理,提高他们的生活质量。

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▲中国抗癌协会康复会会长史安利

「免 e 在线」  全方位支持患者自我健康管理

近年来,健康医疗信息化对优化健康医疗资源配置、创新健康医疗服务的内容与形式产生了重要影响,已成为深化医改、推进「健康中国」建设的重要支撑。如何利用互联网技术,提升公众的健康素养和治疗水平,「免 e 在线」微信平台的建设是一个很好的实践样板。

「免 e 在线」的设计考虑到了患者在诊疗过程中的各个重要环节,真正从患者的利益出发,为患者提供全方位的支持。通过「免 e 在线」,患者可以便捷地与自己的医生沟通诊疗情况;及时获取最新的免疫治疗知识和患教活动信息;还能通过平台链接至国药关爱药店联盟旗下的零售药店,真正做到足不出户,动动手指,即可获得正规的高品质的 DTP 药事服务。此外,平台还提供各个城市的注射点信息查询,自我注射的指导视频,解决患者院外注射的难题,从各个细微之处帮助患者进行自我健康管理。

赛生医药(中国)有限公司首席执行官赵宏在接受媒体采访时表示:赛生医药长期致力于中国免疫事业的发展。我们在为免疫治疗患者提供优质产品的同时,也努力探索创新的医疗服务模式,提升患者自我免疫力管理的意识和能力。我们期待通过 「免疫+」患者关爱项目,更好地辅助医生,一起帮助患者获得专业的知识、安全有效的药品及服务,让他们生活得更健康、更美好。

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▲赛生医药(中国)有限公司首席执行官赵宏

药店联盟 患者足不出户获得专业服务

目前,我国的医药体制改革已进入深水区,医药分家、分级诊疗、取消药品加成、医院药费控制、医保支付制度改革等一系列的改革措施逐步落地,零售药店势必将逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道。

在这样的新形势下,DTP 药房及其运行模式应运而生,成为我国现有医疗体系的重要补充。DTP 是 Direct to Patient 的缩写,指的是零售药店直接将创新特药销售给患者的模式。DTP 药房模式的出现,使患者凭处方单就能直接通过 DTP 药房购买,极大地方便了患者。

为患者提供特药产品的 DTP 药房不同于传统零售药房,它具有更强的专业性。作为「免疫+」患者关爱项目中的药店合作方——国药关爱药店联盟,初期已经联合全国 90 余家经过严格筛选、认证并定期考核的零售药房,在全国近 70 个城市为患者提供专业的 DTP 服务。服务范围包括承接医院处方、专业药师的药学咨询、药品冷链门对门配送服务,400 咨询热线服务以及免费提供患者教育资料,承办患者教育活动等。

国药控股分销中心有限公司常务副总经理孔学东表示:国药关爱药店联盟依托了国药集团强大的零售药店网络和丰富的 DTP 药店管理经验,不仅让患者可以便捷地购药,同时还可以获得专业、关爱的用药指导和个性化健康服务,从而帮助免疫力低下人群进行有效的院后用药管理和诊疗服务,提高生活质量。

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▲国药控股分销中心有限公司常务副总经理孔学东

据了解,「免疫+」患者关爱项目科普教育活动的第一站,1 月 26 日在南京德轩堂药房拉开序幕。江苏德轩堂医药(集团)有限公司董事长兼总裁王锦银表示:作为国内 DTP 药店最早的实践者之一,我们致力于通过 DTP 模式为患者提供更直接、高效、优质的「免疫+」服务,打通患者用药最后一公里。活动现场吸引近百名患者的积极参与,来自解放军南京总医院肿瘤内科于正洪教授分享的「肺癌的治疗和自我管理」讲座生动形象,深入浅出,广受称赞。患者纷纷表示,此类科普讲座为他们在战胜疾病的路上点亮了一盏明灯。


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<![CDATA[2017 年 12 月 JCO 在线肿瘤研究进展速递]]> 2018-01-29 16:15:01.0 本月,除了 JCO 12 月刊的内容,还有一些在线优先发表的肿瘤进展,我们一起来看下吧!(点击每个标题都可以查看正文)

胸部肿瘤

依维莫司治疗接受过含铂方案化疗的胸腺瘤(T)或胸腺癌(TC)患者的 II 期研究:纳入 51 名患者,1 例 TC 患者出现 CR,5 名患者(3 名 T,2 名 TC)出现 PR,38 名患者(27 名 T,11 名 TC)SD,DCR 88%。中位 PFS 10.1 个月,中位 OS 25.7 个月,14 名患者出现药物相关严重不良事件,3 名患者死于肺炎。p4E-BP1 或胰岛素样生长因子-1 受体免疫组化阳性和较短生存显著相关。研究表明依维莫司可能在高比例患者中产生持续的疾病控制,但致命性肺炎发生风险可能较高。

局部进展或不完全切除 NSCLC 术后放化疗的顺序:使用美国癌症数据库选择两个非转移性 NSCLC 术后患者队列,队列 1 为 R0 切除 pN2 疾病,队列 2 为 R1-2 切除,不论淋巴结状态;两队列分别纳入 747 名和 277 名患者。队列 1 中序贯化放疗和同步化放疗的中位中位 OS 分别是 58.8 个月和 40.4 个月,队列 2 序贯化放疗和同步化放疗的中位 OS 分别是 42.6 个月和 38.5 个月。行倾向性匹配后,队列 1 的序贯放化疗依旧具有 OS 优势,而队列 2 化疗疗顺序无差别。

乳腺癌

ALTERNATIVE,拉帕替尼+曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗绝经后 HER2 阳性,激素受体阳性转移性乳腺癌的 III 期研究:355 名患者随机(1:1:1)接受拉帕替尼(LAP)+曲妥珠单抗(TRAS)+芳香化酶抑制剂(AI),TRAS+AI,或 LAP+AI 治疗。 LAP+TRAS+AI 治疗患者的 PFS 显著优于 TRAS+AI 治疗(11 月对比 5.7 月,HR 0.62),三联组的 ORR,CBR 和 OS 同样更优。LAP+AI 和 TRAS+AI 的 PFS 是 8.3 个月对比 5.7 个月。常见不良事件为腹泻,皮疹,恶心和甲沟炎,多为 1-2 级。三组的严重不良事件发生率类似。

胃肠道肿瘤

TERRA 研究,曲氟尿苷/tipiracil(TAS-102)治疗经治转移性结直肠癌的随机双盲 III 期研究:406 名经治结直肠癌患者随机接受曲氟尿苷/tipiracil(TAS-102)(n = 271)或安慰剂(n = 135)治疗,曲氟尿苷/tipiracil 的死亡风险显著降低(HR 0.79,p = 0.035)。中位 OS  7.8 个月对比 7.1 个月。严重不良事件发生率相似(23.2% 对比 23.7%),没有治疗相关死亡。

头颈部肿瘤

乳头状甲状腺癌(PTC)患者的 BRAF V600E 状态和年龄相关死亡风险相关:年龄一直被认为是 PTC 的主要死亡风险因素。为研究其合理性,研究纳入 2638 名患者,发现具有 BRAF V600E 突变的患者,年龄和死亡率线性相关,而野生型患者随着年龄增加,死亡率依旧很低,曲线平直。具有 BRAFV600E 突变患者的生存曲线随着年龄增加急速下降,野生型患者没有下降,即便超过 75 岁后。相关性独立于临床病理学风险因素。研究表明在 BRAF V600E 突变和野生型患者中,年龄是否高危因素应区别看待。

每周一次对比三周一次的顺铂化放疗治疗局部进展期头颈部鳞癌(LAHNSCC)的 III 期非劣效研究:这个 III 期研究对比顺铂 30 mg/m2 每周一次和顺铂 100 mg/m2 三周一次并同步给予放疗治疗 LAHNSCC。共纳入 300 名患者,每组 150 人,每周方案和三周方案的推测累积 2 年局部区域控制(LRC)率分别为 58.5% 对比 73.1%,急性 3 级及以上毒性发生率分别是 71.6% 对比 84.6%,推测总生存分别是 39.5 个月对比 未达到。虽然三周方案毒性更大,但具有更好的局部控制,应该为 LAHNSCC 辅助治疗的优选方案。

泌尿系统肿瘤

用循环肿瘤细胞数评估转移性去势抵抗性前列腺癌的肿瘤反应:研究分析了 5 个临床试验(COU-AA-301, AFFIRM, ELM-PC-5, ELM-PC-4 和 COMET-1)的 6081 名患者,发现基线循环肿瘤细胞(CTC)非 0,而 13 周为 0(CTC0),和 CTC 转化(基线 ≥ 5 个 CTCs,13 周 ≤ 4 个)是最强的 OS 预测指标,都是非常有意义的反应终点。

7 月 PSA 是接受抗雄激素±多西他赛治疗的转移性激素敏感前列腺癌的预后因素:719 名患者接受分析,7 月时 PSA ≤ 0.2 ng/dL 和多西他赛,较小疾病负荷,局灶性疾病和基线 PSA 水平较低相关。7 月时 PSA ≤ 0.2 ng/dL 的患者 OS 显著长于 PSA>0.4 ng/dL 的患者(60.4 月对比 22.2 月)。多因素分析,7 月时 PSA ≤ 0.2 ng/dL 和低负荷疾病是更长 OS 的预后因素。

NCI9012,靶向雄激素受体和 DNA 修复治疗去势抵抗前列腺癌:148 名转移性去势抵抗前列腺癌(mCRPC)患者随机接受阿比特龙+强的松(A 组)或阿比特龙+强的松+veliparib(B 组治疗),PSA RR(63.9% 对比 72.4%),RR(45.0% 对比 52.2%)和中位 PFS(10.1 月对比 11 月)无差异。探索性分析发现具有 DNA 损失修复缺陷(DRD)患者具有显著更好的 PSA RR(90% 对比 56.7%),RR(87.5% 对比 38.6%)和 PFS(14.5 月对比 8.1 月)。

寡转移性复发性前列腺癌:监测,还是针对转移灶治疗?这是一个多中心随机 II 期研究,出现生化复发、伴有 3 个一下颅外转移灶的无症状前列腺癌患者,随机接受监测或针对转移灶治疗(MDT),62 名患者入组,中位无抗雄激素治疗(ADT)生存分别为 13 个月和 21 个月,生活质量类似。研究证实寡转移性复发性前列腺癌接受 MDT 可延长无 ADT 生存,应进行 III 期研究进一步探索 MDT 的作用。

黑色素瘤

转移性恶黑患者停止使用帕姆单抗后 CR 持续:655 名患者,105 名(16.0%)接受帕姆单抗治疗后达到 CR,91 名(86.7%)停药,包括 67 名(63.8%)进行观察而未行其他抗肿瘤治疗。所有 105 名患者中从 CR 起的 24 个月 DFS 率为 90.9%,67 名停药观察的患者是 89.9%。肿瘤大小和 PD-L1 状态和 CR 相关。持续 CR 反应的机制还需研究。

儿童肿瘤

III 期组织学良好 Wilms 肿瘤(FHWT)的结局和预后因素分析:儿童肿瘤组研究 AREN0532 研究显示,535 例使用标准 DD4A 方案化疗和放疗的患者,中位随访 5.2 年,4 年无事件生存率(EFS)和总生存率分别是 88% 和 97%。较好 EFS 和淋巴结阴性及没有杂合子丢失(LOH)1p 或 16q 相关。因此,此类患者预后良好,淋巴结状态和 LOH 状态为预后因素。

血液肿瘤

放射碘治疗良好分化型甲状腺癌后的血液疾病风险:148,215 名良好分化型甲状腺癌(WDTC)患者,53% 手术治疗,47% 接受放射碘(RAI)治疗。和手术治疗患者相比,RAI 治疗和急性髓系白细胞(AML)(HR 1.79)及慢性髓系白血病(CLL)(HR 3.44)早期风险增加相关。在低中危 WDTC 肿瘤中风险也有增加。具有 WDTC 的患者发生 AML 后中位 OS 更短(8.0 对比 31.0 年)。接受 RAI 后发生 AML 比原发 AML 生存具有更差趋势。

MIPSS70,移植-年龄原发骨髓纤维化患者的突变强化国际预后评分系统:为制作一个整合临床,细胞遗传学和突变数据的原发性骨髓纤维化预后体系,纳入 805 名患者,发现血色素,白细胞,血小板,循环原始细胞,骨髓纤维分级,症状,缺乏 CALR 1 型突变,存在高分子风险突变和两种以上高分子风险突变和 OS 显著相关。由此分为 3 个风险类别,低危,中位和高危的 5 年 OS 率分别是 95%,70% 和 29%。而纳入细胞遗传学信息的 MIPSS70+模型分为 4 个风险类别,低危,中位,高危和极高危的 5 年 OS 率分别是 91%,66%,42% 和 7%。此两个模型为风险分层提供互补信息。

I 期研究和临床药理学

低氧诱导因子-2α拮抗剂 PT2385 治疗经治进展期肾透明细胞癌的 I 期剂量递增研究:剂量递增和扩展阶段分别入组 26 名和 25 名患者,没有剂量限制性毒性,RP2D 为 800 mg 每日 2 次。PT2385 耐受性良好,贫血,周围性水肿和乏力是最常见不良事件。CR,PR 和 SD 率分别是 2%,12% 和 52%。PT2385 安全性良好,具有活性。

ATR 抑制剂 M6620 联合托泊替康治疗进展期实体瘤的 I 期研究:ATR 抑制可增强肿瘤对拓扑异构酶 1 的敏感性。21 名实体瘤患者接受 M6620 联合托泊替康治疗,联合治疗耐受性良好,剂量递增至最大量 (托泊替康 1.25 mg/m2,d1~5;M6620 210 mg/m2,d2,5)。最常见 3-4 级不良事件为血液学毒性。患者中 2 例 PR,7 例 SD。3/5 名 SCLC 患者(都是铂类难治疾病)达到 PR 或持续 SD。联合治疗耐受性良好,似乎对铂类难治的 SCLC 格外有效。

治疗相关并发症

造血细胞移植(HCT)治疗血液肿瘤后的认知功能:477 名 HCT 受体在进行 HCT 前 6 月、后 1,2,3 月进行标准神经心理测试,设立健康对照,HCT 后评分在自体和降低强度 HCT 受体与对照相比类似,而清髓性 HCT 受体在 HCT 后具有显著评分低下。

经济分析

21 基因分析的人群医疗花费:21 基因分析导致化疗率降低 23%,但这部分人群的总的医疗花费比未行检测的患者增加 310 万美元。

健康服务和结局

患者现款支付购买新型口服药和处方撤销及延迟之间的关系:新型口服抗肿瘤药的高昂费用限制了其使用,更高的现款支付和处方未执行及延迟执行相关。

肿瘤查房

一例慢性髓系白血病慢性期的前线治疗选择病例及分析

特别综述系列

肉瘤,科学和临床实践的结合

综述文章

全脑放疗治疗脑转移:发展还是创新?

肉瘤的诊断,基因型和基因组学

四肢软组织肉瘤的围手术期治疗

横纹肌肉瘤,尤文氏肉瘤和其他圆形细胞肉瘤

软组织和子宫平滑肌肉瘤

局部侵袭性结缔组织肿瘤

未分化多形性肉瘤,黏液纤维肉瘤和恶性周围神经鞘肿瘤的生物学和治疗

软组织和骨肉瘤的局部控制

滑膜肉瘤的概念和展望

骨肉瘤,软骨肉瘤和脊索瘤

肉瘤的靶向和免疫治疗

恶性血管肉瘤的病理性血管生成对治疗的启示

胃肠间质瘤

脂肪肉瘤的临床和分子谱

癌肉瘤和相关癌症与上皮间质转化

ASCO 特别文章

肿瘤患者的性问题:对 CCO 指南修订的 CCO 指南

黑色素瘤的前哨淋巴结活检和区域淋巴结处理 ASCO/SSO 指南更新

肿瘤不良事件汇报流程化的 ASCO 研究声明

特别文章

基因检测在前列腺癌遗传风险中的作用:2017 费城前列腺癌会议共识

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<![CDATA[你的规培补助处于什么水平?]]> 2018-01-26 22:14:02.0 住培,是医学生毕业后教育的重要组成部分,占据了医学终生教育的承前启后的重要地位。而实际情况中,经常出现「学不到东西」、「待遇差强人意」、「个人发展受限」等等问题。

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为了解大家的规培情况,丁香园论坛做了一个小调查。截止至 1 月 26 日 15:00,已有 71 位站友参与调查,下面简单给大家看看目前的统计结果尝尝鲜~

71 位站友中,45% 来自二线城市,86% 都来自三级甲等医院。

在站友们最关心的住培待遇上,各档次分布人群如下:

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其中 23 人所在医院的每月补助均低于 500 元,平均住培补助为 1377 元。

在住培期间,66% 站友表示感觉个人能力没有明显提升,63% 毕业后不能直接留院工作,49% 则明确不允许考研。

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部分站友对于住培制度的看法:

站友 A:希望能规范各个规培基地的培训制度,培训的配套设施及带教老师;规培的待遇问题希望能够得到合理的解决。除了规培制度,医改也需要上层建筑的反思。

站友 B:住培,政策初衷是好的,但是实施起来,真的可以达到最初的目的吗?反正我是觉得不能!每天只是拉钩,换药,接送病人。这样的培训对外科医生的成长来说,没有任何帮助。

站友 C:约束住培人员的条条框框很多,约束住培单位的东西很少。住培基地自身并没有培养这么多人员的能力,带教老师可能就是我的同届同学或者大一两届,对临床能力的提升有限。


你呢?你的规培情况又是如何的?

你是否也遇到了这样的情况呢?快喊上小伙伴一起参与调查,你想知道的调查结果将会在一周内公布哦~

点击此处参与调查,也欢迎大家在帖子中回复自己的住培情况,共同交流,优质回复将有神秘奖励

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<![CDATA[丁当商城 | 新春红包来临,新品上架,限时优惠!]]> 2018-01-26 17:40:04.0 距离除夕钟声敲响已不到二十天啦~

丁当商城特此推出红包套装,每套有四张!限时仅售 300 丁当 >>点此购买<<

每个红包都富有特殊的意义~

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<![CDATA[丁香园大数据告诉你,大牛是怎样炼成的]]> 2018-01-26 17:28:42.0 先公布一个消息,2018年2月底,丁香公开课将从医学时间APP移出。

丁香公开课已在丁香园APP上线。在丁香园APP上,大家不仅可以看公开课课程,还可以聊学术,看病历。

点此立即下载丁香园App。

背着我?开玩笑,我 85 公斤,他们背得动么?!

还是这样背着?

真的吗?我平时上班已经那么辛苦了,下班刷刷公众号就已经很不错了,到底是什么样的人在暗戳戳学习!

大数据君带你到丁香园旗下临床医生在线教育平台「丁香公开课」看一看究竟是哪些医生这么好(bian)学(tai) 。

越优秀越爱学习

截至发稿,已经有超过 150 万用户在公开课平台上学习了 100 万+小时。

在公开课平台上购买了课程的用户绝大多数是临床医生(81%),而其中接近一半的医生都是来自大城市、大医院的高学历的医生。

来自大城市(一线、二线城市)的医生占 43%,来自大医院(三级医院)的医生占 47%,高学历(硕士、博士)的医生占 42.6%。

最近大受欢迎的科研类课程的购买者更夸张,来自大城市的购买者占到 67%,高学历的比例 69%,来自大医院的比例竟高达 90%。

这个世界好可怕,不怕别人比你优秀,就怕别人比你优秀还比你努力。

哪来那么多时间?

都说大医院的医生忙成狗。根据丁香园医生薪酬调查显示,一二线城市的三级医院的医生平均每周门诊患者数为 126 人,平均每周住院患者数为 36 人,每周工作时间为 51 小时,那他们是如何挤出时间来学的呢?学霸,我们来聊聊,你们都怎么做到的?!

时间就像海绵里的水

哈佛有一个著名的理论:人的差别在于业余时间,而一个人的命运决定于晚上 8 点到 10 点之间,这两个小时也是一天中的学习高峰。公开课后台观察到的学习高峰也正是在每天晚上的 8~10 点段,人均播放时间 20 分钟,刚好可以看完一节课。

可见,学霸们也并没有大段空闲的时间,而是见缝插针每天学一段的方式坚持下去。

闻鸡起舞

有一小撮医生,很善于利用清晨 5~6 点这段时间学习,学习时间也较长,平均可以达到 30 分钟。

可能是值班的空挡,也有可能是赖床时、上班路上……只要你想,就可以充分利用,尤其是不着急出门的双休日早上,躺在床上花半个小时就能看完一两节课。

学习玩耍两不误

学霸们周末还拼命学习?不存在的!我们要粗去浪。双休日在公开课平台上参与学习的人数远远小于工作日。新一代的学霸已经不是书呆子了,而是该玩的时候玩,该学习的时候学习。

那学霸们都在学什么呢?

丁香公开课上有临床、科研、考试三大类系列课程,还有精彩的免费单节课。

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互联网让教育方式已经发生巨变,传统的面授学习已不再是唯一的选择。PC、手机、平板等移动设备消除了地点、时间、老师的限制,打破了优质教育资源的区域壁垒,让想学习的人都可以得到名师的指导。

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越优秀越注重自我提升,越优秀越拼搏。每天只是比别人多学了一点点,几年过去,就和身边的人有了质的区别。

不知道你有没有看出来,这其实是一个视频,完整视频解说在下面。

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参考文献:

[1]中国互联网络信息中心,第 40 次《中国互联网络发展状况统计报告》

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