丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2017 DXY All Rights Reserved. Sat Dec 16 10:58:01 CST 2017 2.0 <![CDATA[化疗药太多记不住?1 张表搞定!]]> 2017-12-15 11:58:58.0 化疗药那么多,怎样才能在尽可能短的时间内记住呢?靠死记硬背的方法,既容易混淆,又容易忘记,所以要按照一定的规律去记。

临床应用中,在考虑药物的联合使用时,需要考虑其副作用以及对细胞周期的影响,所以每个药物的这两方面是需要掌握的。另外,了解药物的作用机制,对于加深记忆有非常好的效果。

常用化疗药:分成 12 小类去记忆

按照传统分类,化疗药通常被分为 6 大类,主要为:烷化剂、抗代谢药、抗生素、植物类、激素类和杂类。其中烷化剂和抗代谢药是以作用机制进行划分,而植物类又以来源进行划分,分类方法略为混乱,这就给理解和记忆带来了障碍

下表按作用机制又将药物进行了细分,以便于大家按照一定的逻辑,分门别类去记忆。

注:铂类化合物在结构上不属于烷化剂,但其作用方式与烷化剂相似,所以也有人把它们归入烷化剂。由于激素类药物的作用机制及副反应与上述药物截然不同,因此没有将其纳入该表。

在 12 小类中,很多药物名称都存在一定的共性:

1. 铂类多为「 xx 铂」(英文为「 -platin」),如顺铂、卡铂、奈达铂、奥沙利铂、洛铂等。

2. 亚硝脲类多为「 x 莫司汀」(英文为「 -mustine」),如卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀、尼莫司汀等。

3. 抗叶酸类除经典的甲氨蝶呤外,还包括「 xx 曲塞」(英文为「 -trexed」),如培美曲塞、洛拉曲塞、雷替曲塞等。

4. 抗嘧啶类除经典的氟尿嘧啶外,还包括「 xx 他滨」(英文为「 -tabine」),如卡培他滨、吉西他滨、安西他滨等(阿糖胞苷也可归为此类,因其英文后缀为「 -rabine」);以及一些名称中含「氟」、「尿」、「定」的药物,如替加氟、氟尿苷、去氧氟尿苷、优福定等。

5. 长春碱类多为「长春 xx」(英文为「 Vin- 」),如长春碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等。

6. 紫衫类多为「 xx 紫杉醇」(英文为「 -taxel 」),如紫杉醇、多西紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇等。

7. 喜树碱类除经典的「 xx 喜树碱」外,还包括「 xx 替康」(英文为「 -tecan 」),如伊立替康、拓扑替康、卢比替康等。

8. 蒽环类多为「 xx 比星」(英文为「 -rubicin 」),如多柔比星、表柔比星、吡柔比星等。

毒副作用:记住「典型」与「特殊」

化疗药主要作用于快速分裂的肿瘤细胞,但是选择性相对较弱,对于生长速度较快的正常细胞也具有杀伤作用,包括骨髓细胞(白细胞、红细胞、血小板等)、皮肤细胞、毛囊细胞、胃肠黏膜细胞以及生殖细胞等。

这就是为什么化疗药易产生骨髓抑制(导致感染、贫血、出血倾向等)、皮疹、脱发、恶心呕吐、腹泻、不育或停经等毒副作用的原因。但也不是每种化疗药都会产生上述典型症状,使用前还需仔细阅读药品说明书。

了解每类药物所引起的典型症状有哪些,特殊症状又包括哪些,记忆起来就会相对轻松些。


编辑:汪小鱼 | 题图来源:Shutterstock 

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<![CDATA[药白吃了还会致命,都是因为不了解这个问题]]> 2017-12-15 11:18:01.0 不知道大家有没有看过这样一则新闻: 

某个一岁半的小男孩,直接吞了一片泡腾片,结果口腔和气道中产生了大量二氧化碳,最终窒息死亡。

是的,吃药方式不对,就算药没问题,人也会出问题。

那到底什么才是正确的吃药方式?这就告诉你。

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 正确的服药方式要看药物剂型,常见的剂型有口服液、片剂、胶囊等。

如果你不知道自己吃的药是哪种剂型,可以看看外包装和外观,读一下说明,或者问问医生。

片剂,就着水直接吞?

正确方法:要看片剂类型,普通片剂可以,其他片剂不一定。

片剂是最常见的药物剂型,但片剂也很分多种,不是所有的药片都能直接丢进嘴里吞下去,比如泡腾片这样吃就有窒息危险。

普通片剂可以直接吞服,其他常见片剂吃法不同:

  • 泡腾片: 需要放入温水中溶解,水温不能太高,否则可能会使药物失效。关于泡腾片的正确吃法,大人们可能都不陌生,但一定要及时告诉自己的孩子。家里如果有 3 岁以下的幼儿,更要注意,避免悲剧。

  • 含服片: 需要含着吃,含在嘴里什么位置要看情况,不同含服片的吃法不一样,下文会细说。

  • 咀嚼片: 先好好嚼一嚼再吞下,为什么要这样?下文也会细说。

含服片,到底含在哪?

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正确方法:含服片含在什么位置,要根据情况紧急程度、对药效快慢的需求来决定。

 1. 位置随意:非急救情况,或要求药效慢慢发挥。

普通含服药片,就是为了「慢」。

比如甲硝唑含片 ,主要是为了缓解咽部的不舒服。含服可以让药更久地呆在嘴里,唾液融化药片后,就会一点一点舒缓咽部。

 2. 含在舌下:急救情况,或要求药片尽快生效。

用来救治的药片,舌下含服可以更快发挥药效,最经典的舌下含片就是用来救治心绞痛的硝酸甘油。

舌头下有丰富的血管,药片放在舌下,可以让药物更快通过血管壁,被迅速吸收,也不会因为肝脏代谢而损耗。

咀嚼片,怎么「咀嚼」?

 正确方法:一定要嚼碎,因为需要通过嚼碎促进吸收。

 服用咀嚼片的正确「姿势」是:先嚼五分钟,将药片嚼碎后再咽下。

把咀嚼片嚼碎吃有两个好处,一是   把药物「磨碎」,促进药物吸收;二是让吃药的人更开心,吃药更顺利。

大多数咀嚼片里添加了「矫味剂」,嚼起来可能会有橙子味、苹果味等味道,尝起来还不错,适合不爱吃药的小朋友和任性的老人家。

服用咀嚼片还有两点温馨提示:

 1. 可以先磨碎再吃

对于没牙的老人或者小朋友,可以先把咀嚼片磨碎了再喂给他们,效果一样。

 2. 嚼碎吞下后,不用给自己灌水

咀嚼片是没有水也能吃的药,如果实在感觉「噎得慌」,可以用少量温开水帮助自己吞咽。

但是,如果喝太多水,可能会冲掉药泥刚刚形成的保护膜,特别是「硫糖铝咀嚼片」这类胃黏膜保护药。

胶囊,能不能去壳吃?

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 正确方法:根据胶囊种类决定。

网上曾经流传过「馒头包胶囊」的吃法,教大家拆开胶囊壳,把胶囊里面的药放进馒头里一起吃。

能不能这么做要看情况,胶囊有很多种,最常见的是普通胶囊、肠溶胶囊、缓控释胶囊。

 1. 普通胶囊:可以把胶囊壳去掉

对普通胶囊来说,胶囊壳是包裹药物的容器。

 能不能用馒头包着里面的药吃,要看胶囊药对胃的刺激性大不大。

对胃刺激性不大的药,如果真的想把药倒出来,包进馒头里做「药夹馍」吃,也不是不可以。

 2. 肠溶胶囊:不可以拆开吃

肠溶胶囊绝对不可以拆开吃,也不要用馒头替代胶囊壳。

 肠溶胶囊壳经过特殊设计,在胃内不会融化,会一直保护着药物进入肠道,拆开后就没有这个作用了。

馒头是普通食物,用馒头或其它包裹方式代替胶囊壳,都不能达到原先的效果。

 3. 缓控释胶囊:拆开吃可能会「失控」,别冒险

理论上,缓控释胶囊的长期释放效果,不是单由胶囊壳决定的。

但如果失去胶囊壳的保护,里面的药物在嘴里或胃中提前释放,谁知道会发生些什么事?

还是不要冒险了。

 口服液,要注意什么? 

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 正确方法:一般直接喝就好,留意保质日期。

还有一些小的注意事项:

 1. 当心呛着

用人类正常饮水姿势喝,小朋友不爱喝也别捏着人家鼻子灌,容易呛到。

 2. 部分口服液,不能就着水喝

有些止咳化痰、治咽痛的口服液,就算味道再难闻,口感再差,感觉很「齁」,也别用水稀释,喝完后也不能喝太多水。

因为兑水喝一方面会让药物浓度降低,影响吸收,另一方面是无法在炎症处形成保护膜,无法阻隔刺激、缓解咳嗽。

 正确的服用姿势是:慢慢咽下,五分钟内别喝水。

 3. 糖浆,喝完后用清水漱口

服用糖浆之后,应该用少量清水漱漱口,免得糖附着在牙齿上引发龋齿。

 4. 注意保质期

相对于片剂,溶液剂比较容易变质,因此口服液要特别注意保质期。

 一定要注意口服液存放环境,按说明书做,要求避光就避光,要求冷藏就冷藏。

 如果没按要求存放,口服液可能在保质期内就已经变质了。

说了这么多「不可以」,真的都是为大家着想。

吃药方式不能简单粗暴地一招搞定,小的疏忽也许会导致大问题。

 总之,吃药前一定要分清剂型,仔细阅读服用说明书。

当然,如果有选择的话,希望你健健康康,不用吃药。

别瘫着啦,快起来  分享  

图片来源:Giphy.com

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<![CDATA[为什么不同病毒感染会导致不同的临床特征?]]> 2017-12-15 10:50:43.0 丁香园站友 @277548083lxp 发帖总结了临床中的问题,内容如下:

1. 为什么不同病毒感染会导致不同的临床特征?

答:不同病毒其感染特点(如组织亲嗜性)不同,宿主对不同病毒感染会有不同的免疫应答,从而出现不同的临床特征,表现为不同的病毒感染类型。根据病毒感染后有无症状分为:

(1)隐性感染:病毒在宿主细胞内增殖但不引起症状者称为隐性病毒感染。可能是由于侵入机体的病毒数量不多或毒力较弱,或者机体抗病毒免疫功能较强,使病毒在体内不能大量增殖,或虽有增殖但不能到达靶细胞。隐性感染者可向体外排出病毒导致 传播,在流行病学上具有重要的意义。

(2)显性感染:病毒在宿主细胞内大量增殖引起明显的症状者称为显性病毒感染,显性感染可以是局部感染或者全身感染。按症状出现早晚、持续时间的长短以及病毒在体内持续存在状态等,显性感染又分为急性感染和持续性感染,持续性感染又可分为慢性感染、潜伏感染、慢发病毒感染和急性感染的迟发并发症。

2. 为什么有些病毒不会导致病毒性疾病?

3. 为什么有些病毒不能被机体免疫系统完全清除?

4. 为什么长期气管插管的患者容易引起下呼吸道感染?

5. 为什么抗菌药物治疗时会引起腹泻?


后四个问题的答案是什么呢?

点击此处,即可查看答案!

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<![CDATA[陈立波教授专访:分化型甲状腺癌的放射性碘治疗进展及其疗效预测]]> 2017-12-15 10:45:52.0 编者按:近年来, 甲状腺癌的发病率呈明显的上升趋势,其中 90% 为分化型甲状腺癌 ( DTC),其中放射性碘治疗(RAI)是 DTC 的重要治疗策略。今年 7 月, 索拉非尼作为中国首个获批用于 DTC 治疗的分子靶向药物,被成功列入国家医保目录,不仅减轻了 DTC 患者的经济负担,还为患者带来更多的生存获益。

在 2017 年 11 月 25 日召开的「2017 多吉美甲状腺癌专家会」会后,丁香园有幸采访了上海市第六人民医院核医学科陈立波教授。陈教授就目前放射性碘治疗在分化型甲状腺癌中的应用现状、疗效预测,以及索拉非尼在 DTC 中应用的药物经济学评价等方面进行了深入的分析。

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丁香园:能否请您谈一下目前放射性碘治疗在分化型甲状腺癌中的应用现状及所面临的挑战?

陈立波教授:RAI 治疗甲状腺癌已有 70 多年的历史,目前 RAI 治疗 DTC 主要有三种情形:第一,甲状腺消融,也称为消甲治疗;第二,手术治疗后行 RAI 辅助治疗;第三,利用 RAI 治疗甲状腺癌转移灶。随着 RAI 治疗临床经验的积累和国内外指南的不断推进,以及甲状腺癌多学科联合诊治模式的发展, RAI 治疗 DTC 在方法学上进行了不断的优化,核医学从业人员对 DTC 放射碘治疗的认识也更加深入,特别是在对 RAI 治疗指征的把握上更趋于严格。

虽然 RAI 治疗 DTC 是一个堪称经典的治疗方案,但其应用具有严格的适应症。首先,甲状腺癌必须是分化型甲状腺癌,且分化程度越高,其对碘的摄取能力就越强,疗效越好;其次,病灶应具有良好的摄碘能力,这也是取得良好疗效的基本保证。

同时,RAI 除治疗作用外,另一个作用就是放射性碘消融,其目的是降低甲状腺癌的复发风险,提高患者的无病生存期。然而,针对碘摄取程度差的病灶,该方法治疗的疗效较差,临床上大概有 50% 患者的病灶对碘的摄取能力低下或难以达到 RAI 治疗阈值,此类患者将难以从 RAI 治疗中获益。因此,RAI 治疗 DTC 所面临的最大挑战是对 RAI 治疗不敏感、无效甚至抵抗患者的治疗,此时 RAI 治疗无能为力,只能寻求其它的治疗方法。


丁香园:目前有哪些可以辅助预测 RAI 疗效或预后的生物标志物? 针对碘难治性 DTC 患者,有哪些主要的治疗手段?

陈立波教授:目前预测 RAI 治疗预后最可靠的生物标志物是甲状腺球蛋白(Tg),通常在患者接受手术一个月后检测 Tg 表达水平。因为接受甲状腺全切手术的患者失去甲状腺球蛋白的来源,所以术后患者 Tg 表达水平能够在一定程度上反映肿瘤负荷状态,尤其是针对甲状腺手术后进一步接受放射性碘消融治疗的患者。若患者 Tg 表达水平很高,大多应考虑患者体内出现了甲状腺癌的转移或复发的可能性,接下来需要通过影像学检查来进一步确定病灶位置。另外,除常规检测手段外,目前临床上还在尝试一些其它的检查方法,如锝扫描。锝扫描与放射性碘扫描有些类似,若锝扫描能暴露出转移病灶,则表示该病灶很可能在后续的 RAI 治疗中获益。

针对碘难治 DTC 患者,目前临床上主要的治疗方案包括:

第一,促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。给予患者足量的左甲状腺素钠(LT4),将患者体内的 TSH 水平抑制在 0.05mIU/L 以下,从而抑制甲状腺癌细胞的生长;

第二,密切观察病人的病情是否有进展。如果手术后患者出现症状,或者影像学结果提示需要进一步采取治疗,首先依然是评估患者行再次手术的可行性。当患者无法进行再次手术时,我们才会考虑对患者进行相应的对症治疗或系统性治疗,其中包括靶向药物治疗。


丁香园:请您从药物经济学角度,评价下索拉非尼在 DTC 治疗中的经济性和有效性,以及与传统疗法相比有哪些优势?

陈立波教授:2009 年,索拉非尼开始在临床上应用于 DTC 治疗。从过去八年的临床实践经验来看,以索拉非尼为代表的多激酶抑制剂能够明显延长难治性 DTC 患者的无进展生存期(PFS)。有研究表明,与安慰剂组相比,索拉非尼治疗能够延长 DTC 患者 PFS 长达 5 个月。

另外,索拉非尼的 DTC 适应症不仅通过了 CFDA 批准,今年 7 月还被纳入了国家医保,这将大大降低患者的经济负担,每月患者约需支付 3000 元左右,让其成为普通老百姓都可以用得起的一种 DTC 分子靶向药物,为广大 DTC 患者带来福音。当然,索拉非尼主要优势体现在其对难治性 DTC 患者具有确切的疗效,能显著延长患者的 PFS。

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<![CDATA[肌注还是静注?安定针:想说爱你不容易]]> 2017-12-15 10:40:51.0 前几日,丁香园发布的招聘启事《 我为什么离开医院来到丁香园 》中有这样一段描述:

在丁香园,每天接触到的都是全球最新、最权威的医学资讯,医学专业信息的更新速度甚至比院长教授还要迅速、准确。

以抗生素指代所有抗菌药物是错误的;

对发热患儿行物理降温是不推荐的;

碳酸氢钠是不用于高钾血症的;

安定针是不可以肌注的;

……

当年在临床的滞后性和求知惰性到了这里全都暴露无遗。

有站友认真看过文章后,提出了这样的问题;


地西泮(diazepam)亦称安定,  关于安定针能否肌注的问题,丁香园上有过不少讨论。  虽然说明书上的用法未提及「肌内注射」,但临床医生常用于肌内注射。地西泮到底如何使用才安全?

问题 1:地西泮可以肌注吗?

查阅了地西泮说明书——

成人用法与用量:基础麻醉或静脉全麻,10~30 mg。镇静、催眠或急性酒精戒断,开始 10 mg,以后按需每隔 3~4 h 加 5~10 mg。24 h 总量以 40~50 mg 为限。癫痫持续状态和严重频发性癫痫,开始静注 10 mg,每隔 10~15 min 可按需增加甚至达最大限用量。破伤风可能需要较大剂量。静注宜缓慢,每分钟 2~5 mg。

陈新谦等主编的《新编药物学》(第 17 版)P269:用法和用量中提到「静脉注射要缓慢」,也未提到肌内注射的用法。

因此,地西泮注射液宜缓慢静脉注射,不建议肌内注射。

问题 2:地西泮为什么不宜肌注?

然而有站友留言:人卫版《内科护理学》:纤维支气管镜检查术前半小时医嘱给「阿托品 1 mg 或安定 10 mg 肌注」,以减少呼吸道分泌和使患者镇静。地西泮为什么不能肌注?

对此问题,笔者咨询了本院胸外科专家,回复:临床上已不予地西泮肌注,改用 2% 利多卡因局麻给药了。

理由:由于地西泮脂溶性高,肌内注射后吸收不规则且慢,也不完全,而且容易产生硬结。说明书中特别提醒:反复肌肉注射本品可引起臀肌挛缩症。禁止用于儿童肌肉注射。

但《临床用药须知》(2010 年版)提到:地西泮注射液成人可以肌内注射;老年或体弱患者,肌内注射或静脉注射的用量减半。而儿童用药只有静脉注射一种给药途径。

备注: 虽然说明书上并没有强调「禁止用于成人肌内注射」,临床上还是不建议肌注为宜

问题 3:地西泮稀释后为什么会浑浊? 

还站友留言:地西泮注射液分别用生理盐水、5% 葡萄糖注射液、注射用水稀释,均会出现白色沉淀物(如下图),这是为什么呢?

地西泮注射液采用的是混合溶媒,在水中的溶解度为 1:400,除水外还含有 40% 丙二醇、10% 乙醇等有机溶媒起助溶作用并加热至 50~60℃ 使之完全溶解。

地西泮加入到 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液等输液中,由于溶媒组成改变,使其溶解度降低而析出结晶,产生浑浊,故不建议稀释后使用,也不推荐静脉滴注给药途径。推荐给药方法是缓慢静脉注射、静脉微量泵入。

问题 4:地西泮可不可以静脉滴注?

张文武主编的《急诊内科学》P952 提到:地西泮静脉注射能迅速进入脑内,但在 20 min 后血及脑中浓度会急剧下降。为了维持有效治疗水平,15~20 min 后可重复给药,也可在静脉注射后应用地西泮静脉滴注。具体用法:安定 100 mg+5% 葡萄糖液(或生理盐水)500 mL,以 40 mL/h 速度滴入。

《中华儿科杂志》2003 年第 41 卷第 6 期,首都医科大学附属北京儿童医院专家吴沪生:地西泮注射液可不稀释直接缓慢静脉注射,因用量较少,速度不易控制,可将原药液稀释后注射。用注射用水、0.9% 盐水或 5% 葡萄糖稀释后均可产生混浊,但不影响疗效。但原药液无需加入输液瓶的小壶作为静脉滴注,这样难以达到迅速止惊的效果。

提醒:也有专家认为,地西泮稀释后是否会影响疗效尚缺乏科学依据。若极特殊情况下需要采用静脉滴注,建议以葡萄糖注射液为稀释溶媒,注意配伍混合技巧,把地西泮注射液以细流缓缓加入同方向旋转的稀释溶媒中。

问题 5:地西泮怎样使用才安全?

1. 地西泮注射液宜缓慢静脉注射,成人不超过 5 mg/min,儿童 2 mg/min 。静脉注射速度过快可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。

2. 孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。儿童禁止肌内注射。

3. 聚氯乙烯(PVC)输液器材对地西泮有吸附作用,故尽量不采用 PVC 注射器及塑料器。所有溶液都应新鲜配制,同时配伍和输注过程中注意观察溶液澄清度,采用非 PVC 管材的精密过滤输液器。


本文首发:呼吸时间  

编辑:王妍  紫烟  

题图来源:shutterstock

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

参考文献  

1. 中华医学会. 临床诊疗指南(小儿内科分册).

2. 吴沪生. 安定针剂怎样使用才安全. 中华儿科杂志,2003,41(6):429.

3. 张红雨,肖丽英. 安定注射液与 3 种输液配伍的探讨. 广东药学,2003,3(3):49-50.

4. 尤黎明等主编.《内科护理学》(第 4 版)P105.

5. 陈新谦等主编.《新编药物学》(第 17 版)P269.

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<![CDATA[这种国内调节免疫的「神药」,是国外药厂的下脚料]]> 2017-12-14 14:23:51.0 最近,我接受了一位家长的在线用药咨询。而咨询的内容,刷新了我这个老药师的「   三观」。

这是一位孩子家长的咨询,患病的是家中一岁多的「二宝」。  

孩子由于反复呼吸道感染咳嗽到医院就诊,复查时   医生建议服用一种叫羧甲淀粉钠的药增加免疫力,而且一次就要服用 3 个月。

家长不知道这个药是否安全,还担心这么小的孩子长期服用会不会导致药物依赖……于是来找我咨询。

家属提到的羧甲淀粉钠溶液  

羧甲淀粉钠到底是什么?

第一眼看到羧甲基淀粉钠的名称时,专业经验和直觉就告诉我它应该是一种辅料。  

什么是辅料? 

辅料是在制造药物过程中,为了保证药物的形状(片、散、胶囊)添加赋形剂或附加剂。

更通俗的说法,这种物质一般用作其他药物的「包装纸」或「下脚料」。  

而经过一番药典药物手册的搜索,我的知觉没有错!羧甲淀粉钠确实通常被制药公司作为胶囊剂和片剂的崩解剂,使药物更好地分解和溶解,让身体更容易吸收药物。

而且,其实羧甲淀粉钠也用在食品工业上。它在面包和蛋糕的制作   上起着良好的改善作用。

还没搞懂辅料用来干什么的小伙伴

看这个图应该能明白

又一「国产神药」?

既然羧甲淀粉钠只是一种辅料,又怎么会作为免疫增强剂推荐给小孩儿吃呢?  

在美国,我从未听说过这种药。但是在国内,它确实   取得了国家食品药品监督管理局「国药准字」批准文号(2006 年批准)。

也就是说,   在国内,它确实算是个「药」。

真的能增强免疫力吗?

按说明书的说法,它是一种「免疫调节剂」,主要用于治疗  「小儿反复呼吸道感染和由此诱发的支气管哮喘」   。

免疫调节剂,顾名思义是调节免疫系统的药物。又分免疫抑制剂和免疫增强剂两种。

羧甲淀粉钠既然被认为可增强免疫力,那它应该属于后者。

但是,从我上药学院到做药师的这些年,我见到其他的免疫调节剂都是起抑制作用,包括用于哮喘的免疫调节剂。

这种通过免疫增强剂去对抗反复呼吸道感染,从而治疗由此引起的哮喘,我真的是第一次听说。

而「  有了羧甲淀粉钠,咳嗽哮喘都不怕」更是夸大宣传的虚假广告!

药物真的安全吗?

再看看说明书上对不良反应是怎么写的:「不良反应少见,少数患者服用初期大便次数可能增多或成糊状。」

不良反应少见、可以口服、又对小儿哮喘有帮助的免疫调节剂,这么好的药在美国居然没有上巿?!

而说明书中更加让人觉得不可思议的是,作为一种儿科用药,除了不良反应少见外,禁忌证、注意事项、药物相互作用均为「尚不明确」!

药物说明书

资料来源于丁香园「用药助手」数据库

从说明书上看,羧甲淀粉钠的含量 22.5 g/100 mL,按照说明书用法用量,1~4 岁儿童每次服用 7 mL,每日三次,那么每天单单是服用羧甲淀粉钠而摄入钠的量就达到 400 mg 了。 

这个年龄段的中   国孩子,钠的适宜摄入量是每日 700~900 mg,而服用羧甲淀粉钠而摄入的钠就占了每日   推荐值的一半。

儿童的肾功能尚未发育成熟,过多的钠盐可能会给肾脏带来一定的负担。可   能会导致高血压,甚至进一步加重呼吸道感染的情况。

可见,因为这种药物不但无效,而且很可能有害!

暴利的国产药

看到羧甲淀粉钠从一个药用辅料崩解剂摇身一变获得国药准字成为免疫增强剂,并且还得到一些国内医生对患者的推荐,说实话我是很震惊的。  

我在网上检索了一下价格,100 mL 的口服溶液大概卖 32 元,按一天 21 mL 的推荐剂量吃,5 天就要吃 1 瓶,三个月要吃 18 瓶,算下来将近 600 元的费用也不是一个小数目。

而前文提到的食品药品级别的羧甲淀粉钠,  1 Kg 只需要不到 20 元 。   这中间的价格差,又是怎样的一种暴利!

食品药品级羧甲淀粉钠的价格

仅在中国审批的「神药」,潜在治疗风险,天价的差价,是我对于这一种药物最直观的认识。  

在讲究循证医学的今天,单纯依靠理论来解释一个药的作用机理还远远不够,更需要实际且足够数量的人体临床试验研究支持。正是因为缺乏人体临床试验数据,羧甲淀粉钠溶液这个「药」才没有在美国上市。 

之前,我曾揭露了不少鱼目混珠的「健」字号产品,但至少还在保健食品范畴,而羧甲基淀粉钠获得的却是国药准字批号,这不由得不引起我的警觉。

从开始的震惊,到尝试理解它的药理机制,再到找不到足够的人体临床试验实证,身为宝妈又是药师的我强烈反对给儿童使用这个所谓的 「药」!(责任编辑:lightningwing,shamouer)

本文作者:

林美玲,堪萨斯大学药学博士,美国医院系统药剂师协会成员。

冀连梅,   中国协和医科大学药学硕士,   北京和睦家医院药师。

本文由冀连梅药师授权丁香园发布。

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<![CDATA[妊娠期 哺乳期:抗菌药物用不用?怎么用?]]> 2017-12-14 13:31:39.0 大约 80% 的妊娠期妇女会使用处方或非处方药,在此过程中很有可能存在药物不合理使用的情况,尤其是在面对感染时。

在怀孕期间开具抗菌药物是存在风险的,因为感染需要得到治疗,但是同时胎儿需要避免药物可能产生的副作用 [1]

如何选择适当的抗菌药物,对于妊娠期妇女与腹中的胎儿便有着重要的意义。  

 妊娠期抗菌治疗,如何选择?

常规情况下,临床主要采用早期 FDA 妊娠药物 ABCDX 分类。2015 年 7 月,FDA 正式采用分级更为清晰,更为完善的 PLLR(Pregnacy and Lactation Labeling Rule,PLLR)分级系统。

我国此系统尚未建立 PLLR 分级系统,仍沿袭 ABCDX 分级系统。对于妊娠期抗菌药物选择采用此种分级及使用意见可参见表 1。

一般认为,妊娠期抗菌治疗,首选青霉素类、头孢菌素类;尽量避免应用氨基糖苷类、四环素类、替加环素。

表 1 妊娠期抗菌药物等级及使用建议 [2,3]


 注:此表来源《孕期与哺乳期用药指南》第二版,《药物与母乳喂养》第 12 版以及各药品说明书,如有冲突以说明书建议为准。(点击图片查看大图)

 哺乳期抗菌治疗,如何选择?

产后妇女虽然放下了妊娠的重担,但随之而来还要面临哺乳问题。当产后妇女存在感冒、感染、乳腺炎等情况,这就需要药物的支持。

有研究认为,若排除维生素、矿物质以及铁剂,退热药、抗菌药物及非甾体抗炎药(NSAIDs)则成为产后妇女最常用的药物 [4]

不得不说,现有的很多药物都缺乏哺乳期用药的临床数据,部分药品说明书上对哺乳期母亲用药的介绍都是语焉不详 [5]

我们知道,以下因素会影响药物自乳汁的排泄:药物的分子质量、药物在脂肪和水中的溶解度、药物与母体血浆蛋白结合的能力、药物的离解度、药物的酸碱度、药物半衰期、哺乳时间、婴儿的摄乳量、婴幼儿月龄等。

如庆大霉素,虽然药理作用提示它具有一定的耳毒性和肾毒性,但是由于它的口服吸收利用度差,即使哺乳期妇女采用静注方式使用,婴儿吸收的量也极少,因此相对安全 [ 4]

通常哺乳期用药分级方法按 Hale 分级 [3] 分为 5 级:最安全(L1)、安全(L2)、中等安全(L3)、可能危险(L4)、禁忌(L5)。

按照此分级方法,常见的抗菌药物的分级为 [6]


 (点击图片查看大图)

哺乳期母亲尽量选用其他安全等级高的药物,以确保婴儿安全。如若必须使用时,应缩短使用时间,并密切关注婴儿临床表现。

本文首发于 呼吸时间

编辑:高瑞秋
 

投稿:gaorq@dxy.cn

参考文献

[1] Antibiotic use during pregnancy alters the commensal vaginal microbiota[J]. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 629–635.

[2] Christof Schaefer, Paul Peters, Richard K Miller. 孕期与哺乳期用药指南 [M]. 北京,科学出版社,2010:124-137.

[3] Thomas W. Hale. 药物与母乳喂养 [M]. 北京,人民卫生出版社,2007:147-172.

[4] Moni R. Saha, Kath Ryan, and Lisa H. Amir. Postpartum women’s use of medicines and breastfeeding practices: a systematic review[J]. International Breastfeeding Journal (2015) 10:28.

[5] 史泽宁,张君嗣,邹丽萍. 哺乳期母亲用药对婴儿安全性影响的研究进展 [J]. 发育医学电子杂志, 2015, 3(2), 121-125.

[6]Neil Hotham, Elizabeth Hotham. Drugs in breastfeeding[J]. Australian Prescriber, 2015, 38, 156-9.

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<![CDATA[颠覆教科书,高钾血症降钾用碳酸氢钠无效]]> 2017-12-14 11:22:36.0 昨天,消化时间推送了一篇文章:《 我为什么离开医院来到丁香园? 》,在其中,提到了一些来到丁香园之后一些知识的更新。

其中一条引起了一位站友的疑问:   「碳酸氢钠是不用于高钾血症的」。   

为了解答站友的疑问,我们就来谈谈为什么高钾血症降钾用碳酸氢钠无效。

降钾招数中的应急措施就是传说中的「乾坤大挪移」,即通过各种手段把细胞外的钾离子转移到细胞内,虽然体内总的钾离子水平并没有减少,可由于相当一部分钾离子转移到了细胞内,对心肌细胞的毒性作用自然就减轻了不少。因而也是临床上常用的针对高钾血症的治疗手段。

一般的,临床上常用的药物或药物组合有如下几种:葡萄糖+胰岛素组合 [1] ,β2 肾上腺素能激动剂类药物,如沙丁胺醇 [2] ,以及碳酸氢钠溶液 [3]

 碳酸氢钠在降钾中有多大用处?

碳酸氢钠曾经是风靡一时的治疗高钾血症的治疗方案。比如,1989 年,一项针对肾脏内科医生的调查显示,碳酸氢钠还是做为治疗高钾血症的二线药物   [3]  ,仅次于钙剂。  

不过,使用碳酸氢钠治疗急性高钾血症的证据主要来自于一些小型的,非对照的临床研究,所涉及的病例数目也十分有限 [4] ,而且,在这些研究中,碳酸氢钠均是以缓慢静滴数小时的方案进行治疗的,这与后来常规进行的直接静脉推注治疗形成了鲜明的对照。

其中一项被广泛引用的研究认为: 碳酸氢钠降钾的作用是不依赖于 pH 值的 [5] 。不过,这些研究中有很多混杂变量,其中包括:输液的时间长短,同时使用含有葡萄糖的溶液,以及监测血钾频度不够等等。  

后来,碳酸氢钠溶液降低血钾的治疗效果遭到了质疑。Blumberg 等对比了几种不同的降钾治疗方案(图 1),发现无论等渗或高渗的碳酸氢钠溶液,对于维持性血液透析的 ESKD 患者来说,在最初的 60 min 内对血钾水平没有任何下降治疗的作用 [6] 。不过,当使用等渗的碳酸氢钠长达 4~6 小时后,开始出现了血钾下降的效应 [7]

有研究将碳酸氢钠溶液与葡萄糖+胰岛素组合联用,并未发现加用碳酸氢钠后血钾水平有进一步的下降;同样的,碳酸氢钠与沙丁胺醇的联用也并不比单纯使用沙丁胺醇更为有效 [7]

 上述这些研究结果均提示,碳酸氢钠,尤其单独使用该药物时,对急性高钾血症并无明确的治疗作用。  

不过,对于 ESKD 患者进行长达 5~6 h 的等渗碳酸氢钠输液治疗,确实可以一定程度上降低血钾水平,但最多也只能下降 0.7 mmol/L。而据判断,至少一半降钾效果应归功于容量的扩张和血液的稀释 [6]


 图 1 不同治疗策略对血清钾浓度的影响 [6]
 

 总之,目前认为,静脉输入碳酸氢钠溶液对于高钾血症的治疗作用十分有限。不过,对于合并严重代谢性酸中毒的患者来说,由于碳酸氢盐对酸中毒的中和作用,此时应用碳酸氢钠溶液还是具有一些潜在的好处的。  

除此之外,在使用碳酸氢钠溶液治疗高钾血症时,还需要注意有可能引起低钙血症、导致容量负荷过重,以及高钠血症等问题。

那么,应急措施其他方式应该怎么用呢?  

 1. 胰岛素+葡萄糖  

胰岛素能够将钾离子逆向转运到细胞内,尤其是骨骼肌细胞和肝脏细胞。常用的方案是将 10~12 单位的胰岛素加入 10% 葡萄糖注射液 500 mL 中,用 60 min 以上的时间缓慢静脉滴注 [8]

此外,在紧急情况下,还可以采取快速静脉推注的方法。

具体为:静脉注射 10u 胰岛素后立即给予 50% 葡萄糖注射液 50 mL(葡萄糖 25 g)静脉注射 [9] 。此方案 10~20 min 后即可起到降钾效果,作用峰值时间为 30~60 min 时,可持续 4~6 h。对于大部分患者,血钾水平可下降 0.5~1.2 mmol/L。

需要注意的是,单纯给予高糖而不进行胰岛素注射的方法  有可能由于增加血浆渗透压的作用而导致血钾水平的升高,因而并不主张单纯使用高糖注射的方法来纠正高钾血症 [10] 。  

 2. β2 肾上腺素能激动剂  

β2 肾上腺素能激动剂是一种临床上被严重低估了的急性高钾血症的治疗方案。此类药物通过激活钠-钾-ATP 酶以及 NKCC1 Na+-K+-2Cl- 共转运体,从而将钾离子转运到肝细胞和骨骼肌细胞内。做为其代表药,沙丁胺醇通常的用法包括口服、吸入、以及静脉途径给药 [2]

其静脉给药方案为:0.5 mg 沙丁胺醇加入 5% 葡萄糖注射液 100 mL 中,10~15 min 内静脉滴注。其降钾效果会在几分钟内显效,可持续 2~6 h。大约能够降低血钾 0.9~1.4 mmol/L [11]

吸入或口服给药也有类似的降钾效果,不过,有研究发现大约有 20%~40% 的 ESKD 患者对单纯使用沙丁胺醇并不会产生降钾效应(ΔK<0.4 mmol/L),因而建议沙丁胺醇不应当单独用来降钾,而应当与其他降钾方案,如高糖+胰岛素的组合联用 [12]

看到这里是不是很清楚了呢?是不是觉得当编辑也是一个很好的选择呢?那就不要犹豫了,快来加入我们吧!

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首发 | 临床用药

编辑 | 于昉 李晴  投稿 | liq@dxy.cn  图 | shutterstock

参考文献:

1. Ahmed J, Weisberg LS: Hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial 14:348–356, 2001.

2. Liou HH, et al: Hypokalemic effects of intravenous infusion or nebulization of salbutamol in patients with chronic renal failure: comparative study. Am J Kidney Dis 23:266–271, 1994.

3. Iqbal Z, Friedman EA: Preferred therapy of hyperkalemia in renal insuffciency: survey of nephrology training-program directors. N Engl J Med 320:60–61, 1989.

4. Burnell JM, Villamill MF, Uyeno BT, et al: The effect in humans of extracellular PH change on the relationship between serum potassium concentration and intracellular potassium. J Clin Invest 35:935–939, 1956.

5. Fraley DS, Adler S: Correction of hyperkalemia by bicarbonate despite constant blood pH. Kidney Int 12:354–360, 1977.

6. Blumberg A, Weidmann P, Shaw S, Gnadinger M: Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 85:507-512, 1988.

7. Allon M, Shanklin N: Effect of bicarbonate administration on plasma potassium in dialysis patients: interactions wit

8. Pergola PE, DeFronzo R: Clinical disorders of hyperkalemia. In Seldin DW, Giebisch G, editors: The kidney: physiology and pathophysiology, vol 2, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins, pp 1647–1700.

9. Greenberg A: Hyperkalemia: treatment options. Semin Nephrol 18:46–57, 1998.

10. Perazella MA: Approach to hyperkalemic end-stage renal disease patients in the emergency department. Conn Med 63:131–136, 1999.

11.Ahee P, Crowe AV: The management of hyperkalaemia in the emergency department. J Accid Emerg Med 17:188–191, 2000.

12. Allon M: Hyperkalemia in end-stage renal disease: mechanisms and management. J Am Soc Nephrol 6:1134–1142, 1995.

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<![CDATA[从泵速到药物:你不可错过的微量泵实用手册]]> 2017-12-14 10:44:09.0 微量泵将药物精确、定量、匀速、持续地泵入体内,能增加患者用药的安全系数和有效浓度。这些药物是否应用得当,将直接影响到病人治疗效果以及病情的转归。 

  你下的医嘱能让护士明白吗?

如下图,医生下了医嘱以后,能让护士明白该如何配制这组药物吗?欢迎大家在文末点评。

严谨的医嘱应该是这样的:

米力农(5 mL:5 mg):NS 40 mL +  米力农 10 mg,这样配制成总量为 50 mL  的溶液。

生长抑素(粉剂:3 mg):就按上图的医嘱,用 NS 稀释后配制成总量为 50 mL 的溶液。

泵速不明白,站友来解答


如下表,有站友请教怎么解释「硝普钠微泵注射速度表」?有问就有答,站友来解释:

1. 硝普钠 1 支为 50 mg 粉剂

2. 配置硝普钠时有 12.5 mg 稀释到 50 ml;25 mg 稀释到 50 mL;50 mg 稀释到 50 mL;100 mg 稀释到 50 mL 四种选择

3. 医嘱剂量(µg/分)下面的为 15 µg/分、20 µg/分、30 µg/分……300 µg/分

4. 举个例子,当 12.5 mg 稀释到 50 mL 注射器时,想使用 15 µg/分 这个剂量时就找 12.5 横栏和 15 纵栏的交叉点也就是 3.6 ml/h,依次类推,解释完毕。

微泵输注药物的计算

根据病情变化,精确调整用药量;根据病人用药量的增减,可以了解和判断病情变化。

Ÿ微泵使用公式:

字母

代表的意义

单位

a

代表药物的剂量

mg

b

代表注射器内总的液体量

mL

c

代表微泵的速度,

mL/h

x

代表药物进入体内的速度

µg/分

1000a

表示单位从 mg→µg

µg

c/60

表示单位从 mL/h→mL/min

mL/分

推理:如硝酸甘油 5 mg,起始剂量为 5 µg/分,配制成 50 mL 溶液。现在把数字代入公式中,最后算得 c = 3 mL/h。如把注射器内总的液体量恒定为 50 mL,那最后公式可以简化成下图: 

如何快速上手计算

1. 所有按 μg/kg.分 计算的都可以采用:(公斤体重×3)mg 稀释至 50 mL,如泵速为 1 ml/h,则泵入量为 1 μg/kg.分。

备注:50 mL 注射器,按公斤体重,不同药物,乘以 0.03、0.3 或 3,注射时的标准是 0.01、0.1 或 1ug /kg/分。根据不同需要,可以加倍。药物剂量改为 kg × 6 ,则 1 mL/h = 2 μg/kg.分;改为 kg×1.5,则 1 mL/h = 0.5 μg/kg.分。

举例: 如患者体重 50 kg,使用多巴胺,乘以 3 为 150 mg,加生理盐水至 50 mL,则泵速为 1 ml/h 时,即为 1µg/kg/分;泵速为 2 mL/h 时,即为 2 µg /kg/分;多巴胺 300 mg 加生理盐水至 50 mL,1 mL/h 时,即为 2 µg/kg/分,如此类推。

2. 所有按 μg/分 计算的都可以采用:如要得到 X μg/分,可以采用:(X×3)mg 稀释至 50 mL , 则泵速为 1 mL/h。

备注:有些药物不需要按体重计算,则3mg 加生理盐水至 50 mL,泵速为 1 mL/h 时即为 1µg /分;30 mg 加生理盐水至 50 mL,泵速为 1 mL/h 时即为 10 µg /分;

3. 另有快速计算方法:50 mL 液体所加药物剂量,如果按微量泵 3 mL/h 泵入的话,则其每分钟泵入剂量等于所用药物总量的千分之一。

举例:50 mg 硝普钠 + 50 mL 葡萄糖,如果按 3 mL/h 泵入的话,则泵入剂量等于 50 µg/分。如果要减量或加量,1.5 mL/h,则泵入剂量等于 25 µg/分;6 mL/h,则等于 100 µg/分。以此类推,不用死记,任何药物都一样。

常用微量泵输注药物大盘点

 
1. 多巴胺(20 mg/2 mL)  

常用剂量:5 ~ 10 µg/kg/分

配制:(Kg_3)mg 加 NS 至 50 mL/ iv 泵入,泵速 1 mL/h 相当于 1 µg/Kg/分的泵入剂量(以下统一简写为 1 mL/h = 1 µg/Kg/分)

举例:体重 60 Kg 的患者,用量为 5 µg/Kg/分,180 mg + NS 32 mL / iv 泵入,5 mL/h

备注:达 20 µg/kg/分 无效改正肾或联合应用。

 2. 多巴酚丁胺(20 mg/2 mL)    

常用剂量:1 ~ 10 µg/kg/分

配制:(Kg_3)mg 加 NS 至 50 mL/ iv 泵入,1 mL/h = 1 µg/Kg/分

备注:一般使用 5 µg/kg/分,剂量增大后副作用明显,增加心率,增加心肌耗氧

 3. 去甲肾上腺素(1 mg/ mL)    

常用剂量:0.1 ~ 0.5 µg/kg/分

配制:(Kg_0.3)mg 加 NS 至 50 mL/ iv 泵入,1 mL/h = 0.1 µg/Kg/分

备注:应经中心静脉使用去甲肾上腺素。情况紧急时可 1 mg 稀释至 20 mL 缓慢静注。

 4. 肾上腺素(1 mg/ mL)    

常用剂量:2 ~ 10 µg /分

配制:肾上腺素 1 mg 加 NS 49 mL,6 mL/h = 2 µg/分 或 1 mg/3 ~ 5 min(0.045 ~ 0.20 mg/kg)iv

备注:1 ~ 2 分起效,也可以 1 mg/3 ~ 5 分静注,尽可能经中心静脉用药。

 5. 异丙肾上腺素(1 mg/ 2 mL)    

常用剂量:2 ~ 10 µg/分

配制:异丙肾上腺素 1 mg 加 NS 48 ml 至总量 50 ml,6 ml/h = 2 µg/min

 6. 垂体后叶素(6 U/mL)    

常用剂量:咯血 0.1 U/分;上消出血 0.2 ~ 0.4 U/分

配制:垂体后叶 60U 加 NS 40 mL,5 mL/h = 0.1 U/分。消化道出血:0.2 U/分,无效加量,但不超过 0.4 U/分;咯血:5 mL/h(0.1 U/分)

备注:出血控制后,继续应用 8 ~ 12 小时,然后停药,递减疗法不一定优于突然停药。

 7. 酚妥拉明(10 mg/mL)    

常用剂量:0.2 ~ 2 mg/分

配制:酚妥拉明 30 mg 加 NS 47 mL,20 mL/h = 0.2 mg/分

备注:副作用反射性增加心率。

 8. 硝普钠 50 mg/支    

常用剂量:20 ~ 200 µg/分

配制:硝普钠 50 mg 加 NS 50 mL 稀释,1.2 mL/h = 20 µg/分

备注:每 5 分增加 5 ~ 10 µg(0.5 µg/kg)直至满意为止

 9. 硝酸甘油(5 mg/ mL)    

常用剂量:10 ~ 200 µg/分

配制:硝酸甘油 10 mg 加 NS 48 mL,6 mL/h = 20 µg/分

备注:每 5 ~ 10 分增加 10 µg 直至满意为止,缓解心绞痛一般用量为 40 µg/分,治疗心衰最大量 200 µg/分

 10. 胺碘酮(150 mg/3 mL)    

常用剂量:负荷量 3 ~ 5 mg/kg;维持量:0.5 ~ 1 mg/分

配制:5% GS 20 mL + 胺碘酮 150 mg,静注需 10 分,无效 10 ~ 15 分重复此量。胺碘酮 300 mg 加 5% GS 44 mL / 前 6 h,10 mL/h = 1 mg/分 ;以后 5 mL/h = 0.5 mg/分

备注:一般不静推,只用 5% GS 配液。静脉 24 h 总量 < 1.2 g。如需口服,静脉用药当天开始给 0.2 tid。室速或室颤可以静注 300 mg/ 10 分

 11. 尿激酶 10 万 U/ 50 万 U支    

常用剂量:2 万 U/kg

配制:2 h 溶栓方案:NS 50 mL 尿激酶(2 万 U/kg)2 h 泵入

备注:适用于肺栓塞

 12. rtpA  50 mg/支    

常用剂量:50 ~ 100 mg(60 kg 以下 50 mg)

配制:RtpA 50 ~ 100 mg 加 NS 50 ml,2 h 泵入

备注:用前静推肝素 60 U/kg,< 4000/次

 13. rpA  5 MU/支    

配制:10MU + 注射用水 10 mL ,缓慢推注 2 分以上,间隔 30 分重复 1 次

备注:用前静推肝素 60 U/kg,< 4000/次,必须单独使用静脉通路

 14. 注射用生长抑素 250 µg/支    

常用剂量:维持量 250 µg/h

配制:注射用生长抑素 250 µg iv st,然后予维持量 1 mg + NS 40 mL iv1 0 mL/h(250 µg/h)

备注:半衰期 1.1 ~ 3 分;两次给药间隔 > 3 分,应给予 250 µg iv st 维持浓度,大出血停止后再维持 48 ~ 72 h

 15. 醋酸奥曲肽注射液 100 µg/支    

常用剂量:维持量 25 µg/h

配制:醋酸奥曲肽注射液 100ug iv st,然后予维持量 100 µg + NS 40 mL iv 10 ml/h = 25 µg/h

备注:维持静点 24 ~ 48 h;24 h 总量 0.6 ~ 0.8 mg;急性胰腺炎 100 µg iH q8 h

 16. 胰岛素(RI)400 U/ 10 mL    

常用剂量:配制成 1 U/ mL,起始速度 1 U/h,1 ~ 2 h 测血糖,根据血糖调节胰岛素用量。

配制:RI 80U + NS 38 mL iv 泵入,1 mL/h = 2 U/h

备注:当血糖超过 17 mmol/L 时,考虑静脉泵入胰岛素以控制血糖。
 

 17. 氨茶碱 0.25 g/10 mL    

常用剂量:负荷量 4 ~ 6 mg/kg ,维持量 0.8 ~ 1 mg/kg

配制:氨茶碱 0.5 加 NS 20 mL,负荷量 40 mL/h ,泵入 30 分后改维持量 4 mL/h

备注:负荷量静注不得少于半时,发病前已服用的,但无任何中毒症状,首剂减半。有任何轻微反应的或已静注过,首剂省去。

 18. 米力农注射液 5 mg/5 mL    

常用剂量:负荷量 25 ~ 50 µg/kg(10 分),维持量 0.25 ~ 0.50 µg/kg/分

配制:米力农注射液 5 mg 加 NS 45 ml / 泵入

备注:肥厚梗阻性心肌病患者禁用(可使流出道梗阻加重);房扑或房颤患者,在应用米力农之前应先用洋地黄;严重低血压和血容量不足者减量使用;不能与呋塞米在同一注射器中使用,可能会相互作用生成沉淀物

 19. 注射用丙戊酸钠 400 mg/支    

配制:配制成 10 mg/mL,首剂 400 mg(15 mg/kg),泵入,大于 5 分,维持 60 mg/h(1 ~ 2 mg/kg/h)


本文首发:护理时间

编辑:王妍  紫烟  

题图来源:shutterstock
 

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[服用他汀类药物需要定期监测肝功能吗?]]> 2017-12-14 10:37:34.0

他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块,成为预防动脉粥样硬化心血管疾病的重要用药。但人们似乎总是担心他汀类药物会对肝脏造成损伤(大多数他汀在肝脏代谢),纠结于是否常规监测肝功能,甚至迟迟不敢用药。

他汀类药物的临床研究表明,在接受他汀类药物治疗的患者中,丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平持续升高的发生率为0.5%-3.0%。这种情况主要发生在治疗的头3个月中,且具有剂量依赖性。

一项回顾性研究纳入了一家初级医疗保健诊所1年中1014例服用他汀类药物患者的病历,发现1%患者的氨基转移酶升高至正常值的3倍以上,0.5%的患者的丙氨酸氨基转移酶升高至正常值的2-3倍。这些升高似乎都与他汀类药物的使用无关。另一项5年中23000例接受他汀类药物治疗患者的研究发现,17例患者(0.1%)的丙氨酸氨基转移酶水平升高至正常上限值的10倍以上,这些升高似乎归因于他汀类药物治疗。这17例患者中,除了4例患者外,其他患者都存在药物间的相互作用,而且单纯肝酶升高并不代表肝损伤。

一项来自英国的大型队列研究发现,除了  氟伐他汀  引起肝酶升高的风险更高外,其他不同他汀类药物的肝功能障碍风险相似。


因此,在2012年,美国FDA修订了他汀类药物的药品说明书信息,仅推荐在开始应用他汀类药物治疗之前进行肝功能检查,且仅在有临床指征时才重复此检查。如果患者经2次检查证实ALT水平升高至正常上限值3倍以上,应停用他汀,待肝酶正常后我们推荐更换药物或降低他汀类药物的剂量。对于因心血管风险较高而需要他汀类药物治疗的慢性肝病患者,专家建议彻底戒酒并使用小剂量普伐他汀。

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<![CDATA[牛亦农教授专访:关注肾癌外科进展 展望靶向辅助前景]]> 2017-12-14 09:50:01.0 肾癌是泌尿系统恶性程度最高的肿瘤,目前外科手术是唯一的治愈手段。肾癌的外科治疗方式主要有根治性肾切除术、肾部分切除术等,其中根治性肾切除术对肾功能有一定的影响,因此肾部分切除术在临床上得以广泛开展。

丁香园就肾部分切除术在肾癌治疗中的应用及术后靶向辅助治疗等方面,对北京朝阳医院泌尿外科牛亦农教授进行了采访。牛教授认为,肾部分切除术是低分期、低分级肾癌的安全而有效的治疗手段。而对于局部晚期肾癌术后患者而言,靶向辅助治疗是未来值得关注的治疗方向之一。

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丁香园:手术治疗是目前肾癌唯一的治愈手段,既往一般行肾癌根治术,但会对患者的肾功能造成影响,目前肾部分切除术开展的越来越多,请您谈一谈肾部分切除术在肾癌中的临床应用价值?

牛亦农教授:肾部分切除术并不是一个肾癌外科治疗的新术式。以前做开放性手术时,肾部分切除术是低风险、低分级、低分期肾癌的重要治疗手段。随着近二十年来腔镜手术越来越普及,技术越来越成熟,尤其是自机器人辅助外科系统出现以来,外科手术更为便利,所以肾部分切除术开展得越来越多。它体现了微创的概念,不仅术后患者恢复快,而且在切除肿瘤的同时还保留了部分正常的肾组织,达到双赢的结果,也提高了该手术的开展量。

但到目前为止,大多数医院都是针对 T1 期肾癌开展肾部分切除术,与大部分指南的推荐相一致,所以该术式针对 7 cm 以下的 T1 期肿瘤开展的比较多,效果也比较好。而对于高风险、高分期的肾肿瘤,行肾部分切除术的难度大、风险高、出血多,且并发症也多。另外很重要的一点,高风险、高分期的复杂肾肿瘤行肾部分切除术能否提高患者的生存获益,仍是我们需要考虑的问题。目前为止,还没有前瞻性随机临床对照试验来验证这个问题,仍然处于探索阶段。虽然大家都在做,但是基于其技术难度,患者获益并不确定。因此,这方面有待于大样本随机对照试验来进一步证实。


丁香园:目前靶向治疗药物已广泛应用于转移性肾癌的治疗,有学者建议在局部晚期肾癌术后进行辅助靶向治疗,您怎么看待术后辅助靶向治疗的问题?

牛亦农教授:肾癌是预后最差、恶性程度最高的泌尿系统肿瘤,约 1/3~1/4 肾癌患者首诊时已发生转移,所以这部分患者即使可以做手术,也只能切除原发肿瘤,转移灶没法切除,而且将来还可能出现局部复发和转移,该比例可以达到 20%~30%。所以若经济条件允许,尤其在有医保的情况下,应该提倡这部分患者做术后靶向治疗。关于这方面将来可以开展一些临床试验来进一步证实,目前还没有很有利的证据来支持肾癌术后靶向治疗的生存获益。


丁香园:今年 7 月份,人社部宣布索拉非尼被纳入国家医保药品目录,您认为这将给肾癌患者带来哪些获益?

牛亦农教授:这肯定是一个好事情,针对不能手术切除的晚期肾癌患者,FDA 和欧洲批准了很多靶向治疗药物,中国目前也有很多。以前很多患者无法做手术或者无法切除转移灶时,医生给患者推荐靶向药物,患者经常因为经济负担承受不起而放弃靶向治疗。因为即使在有援助项目的情况下,每个月的靶向药物花费仍然在 5 万元以上。

索拉非尼进入医保肯定是肾癌患者的福音,虽然各地医保的执行情况不同、报销比例不同,但至少有相当一部分患者已经享受到索拉非尼进医保的好处。对于医生来讲,手里多了一个治疗的手段;对患者来讲,也多了一个治疗选择。

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<![CDATA[2017 年 11 月四大顶级期刊肿瘤进展一览]]> 2017-12-13 17:45:03.0 11 月过去了,让我们来看看这个月,肿瘤各个领域有哪些进展吧(点击紫色标题可查看原文)。

The Lancet Oncology 在线

KRISTINE 3 期研究:传统化疗+双靶向抗 HER2 治疗仍然是标准的治疗方案。入组 574 例患者,随机分配 444 例到两个治疗组:TDM-1+帕妥珠单抗组 223 例;多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗组 221 例,TDM-1+帕妥珠单抗组的 223 例患者中,达到 pCR 的患者共 99 例(44%);多西他赛卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗组,221 例患者接受治疗,达到 pCR 的患者 123 例(56%)。

ADJUVANT/CTONG1104 3 期研究:在完全切除的 II–IIIA(N1–N2)期 EGFR 突变非小细胞肺癌(NSCLC)患者中,对比长春瑞滨加顺铂,吉非替尼辅助治疗可以显著改善无病生存。222 例患者被随机分配至吉非替尼组(n = 111)和长春湍滨加顺铂组(n = 111)。中位随访期 36·5 个月,吉非替尼组的中位无病生存期显著长于长春瑞滨加顺铂组(28.7 个月 对比 18.0 个月)。

SWOG S0819 3 期研究:在标准化疗基础上加用西妥昔单抗并不能延长 EGFR FISH 阳性晚期 NSCLC 患者的 PFS 和总体人群的 OS。西妥昔单抗组和对照组分别有 194 例和 198 例患者,对比两组患者的 PFS,分别为 5.4 个月和 4.8 个月,OS 分别为 10.9 个月和 9.2 个月,无显著差异。

SOLE 3 期研究:在绝经后激素受体阳性乳腺癌妇女中,对比连续用药,来曲唑间歇用药并不能改善无病生存。入组 4851 例患者,以 1:1 的比例将受试者随机分配至来曲唑连续用药组和来曲唑间歇用药组。连续用药组每天口服来曲唑 2.5 mg,连用 5 年。间歇用药组头 1~4 年先每日口服来曲唑 2.5 mg,连用 9 个月后停用 3 个月,随后在第 5 年每日连用来曲唑 2.5 mg,连用 12 个月。间歇用药组无病生存率 85.8%,连续用药组无病生存率 87.5%。

NEJM

Dabrafenib 联合 Trametinib 可显著降低 III 期 BRAF V600 突变黑色素瘤患者的术后复发风险。入组 870 例完成手术的 III 期 BRAF V600 突变黑色素瘤患者,随机接受 150 mg 每天 2 次的 Dabrafenib + 2 mg 每天 1 次的 Trametinib(n = 438),或安慰剂 (n = 432),持续 12 个月。治疗组 3 年无复发生存率为 58%,对照组为 39%,治疗组 3 年的总生存期为 86%,对照组为 77%。

对于手术后的 IIIB,IIIC 或 IV 期黑色素瘤患者,Nivolumab 辅助治疗的效果优于 Ipilimumab。入组 906 名 IIIB、IIIC、IV 期接受了完整切除手术的黑色素瘤患者,随机接受 Nivolumab(3 mg/Kg,每 2 周 1 次,453 人)或 Ipilimumab(10 mg/Kg,每 3 周 4 次,每 12 周为 1 轮,453 人)。Nivolumab 组 12 个月无复发生存率为 70.5%,Ipilimumab 组 12 个月无复发生存率为 60.8% 。

ER 阳性乳腺癌患者接受 5 年的内分泌治疗后,仍然存在 10%~41% 的复发风险,与 TN 状态和肿瘤分级有关。

durvalumab 能够显著延长放化疗后的非小细胞肺癌 III 期患者的无进展生存期。入组 709 例患者(473 例接受 durvalumab 治疗,236 例接受安慰剂治疗)。durvalumab 组中位无进展生存期为 16.8 个月,而安慰剂组为 5.6 个月;12 个月无进展生存率分别为 55.9% 和 35.3%,18 个月无进展生存率分别为 44.2% 和 27.0%。

BMJ 在线

荟萃分析-肥胖患者减肥可降低死亡、心血管疾病和癌症风险。

JAMA Oncol 在线

胰腺癌术后患者的预后情况与 4 个主要驱动基因的改变有相关性。KRAS 野生型肿瘤患者 DFS 为 16.2 个月, OS 为 38.6 个月,5 年 OS 为 30.2%,KRAS 突变肿瘤患者的 DFS 为 12.3 个月,OS 为 20.3 个月,5 年 OS 为 13.0%,KRAS 野生型预后更好;CDKN2A 完整的患者 DFS 为 14.8 个月,OS 为 24.6 个月,缺乏 CDKN2A 表达的患者的 DFS 为 11.5 个月,OS 为 19.7 个月,CDKN2A 完整型预后更好;SMAD4 的分子状态与 DFS 或 OS 无关,而 TP53 状态仅与更短的 DFS 相关。

如果患者驱动基因的改变较多,则患者的 DFS 和 OS 更差,与具有 0 至 2 个改变基因的患者相比,具有 4 个改变基因的患者的 DFS 和 OS 更差。 0~2 个基因改变患者 5 年 OS 为 18.4%,3 个基因改变者为 14.1%,4 个基因改变者为 8.2%。

确诊为结直肠癌后,增加膳食纤维摄入量可以降低患者死亡率。多因素分析,每天增加 5 g 膳食纤维摄入量,结直肠癌特异性死亡风险和全因病死率分别降低 22% 和 24%。当膳食纤维摄入量接近 24 g/天时,病死率降低最低,再继续增加摄入,病死率不会继续降低。

PET/CT 评估的雄激素受体表达情况和糖酵解活动可作为转移性去势抵抗前列腺癌的预后分子标志。

与 HPV 相关的转移或复发宫颈癌患者可以耐受 ipilimumab,但 ipilimumab 单用并未显示出明显活性。

Ⅲ期结肠癌患者,右侧肿瘤原发位置对无病生存无预后作用,但是与更短的复发后生存和总生存有关;RAS 突变人群右侧原发肿瘤无病生存优于左侧原发肿瘤;RAS 和 BRAF 均为野生型的人群中,右侧原发肿瘤无病生存不如左侧原发肿瘤。

转移性淋巴结的数量是与下咽癌和喉癌死亡率相关的一个主要独立因素。

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<![CDATA[2017 年 11 月 JCO 在线肿瘤研究进展速递]]> 2017-12-13 17:45:01.0 本月,除了 JCO 11 月刊的内容,还有一些在线优先发表的肿瘤进展,我们一起来看下吧!(点击每个标题都可以查看正文)

乳腺癌

SWOG S1202,度洛西汀对比安慰剂治疗芳香化酶抑制剂(AI)相关关节痛的随机研究:随机双盲 III 期研究纳入 299 名 AI 治疗绝经后早期乳腺癌患者,随机接受度洛西汀或安慰剂治疗,第 12 周时,度洛西汀组关节痛评分降低 0.82 分,最严重关节痛,关节僵硬,疼痛干预和功能也有改善,3 级以上不良事件发生率类似。

消化道肿瘤

BGJ398 治疗 FGFR 改变进展期胆管癌的 II 期研究:61 例治疗失败的 FGFR2 融合或其他 FGFR 改变的胆管癌患者接受 BGJ398 治疗,ORR 14.8%,DCR 75.4%,中位 PFS 5.8 个月。不良事件包括高磷酸盐血症,乏力,胃炎和脱发,3~4 级不良事件发生率 41%。BGJ398 对化疗难治胆管癌患者具有临床活性,毒性可控。

帕姆单抗治疗进展期食管癌的安全性和活性:23 例 PD-L1 阳性食管或胃食管结合部鳞癌或腺癌患者标准治疗失败后,接受帕姆单抗 10 mg/kg 2 周一次治疗,中位随访 7 个月,39% 患者发生治疗相关不良事件,主要是食欲下降,淋巴细胞计数下降和皮疹,没有 4 级不良事件。ORR 30%,中位反应持续时间 15 个月。IFN-γ评分较高者进展延迟,反应增加。

随机 CROSS 研究中新辅助化放疗对食管及结合部癌健康相关生活质量(HRQOL)的影响:分析 363 名随机接受卡铂+紫杉醇+同步放疗后手术或单独手术的患者,同步化放疗后患者 HRQOL 下降明显,但和单纯手术组相比,术后 HRQOL 没有显著差异。两组术后 3 月都有显著降低,之后持续改善。这些发现支持同步化放疗改善生存的同时不影响生活质量,应被视作标准治疗。

血液肿瘤

儿童急性淋巴母细胞白血病使用基因型特异性最小残留疾病(MRD)可改善风险分层:不同基因亚型患者的 MRD 分别不同,细胞基因学低风险患者疾病清楚最迅速,而高风险患者反应更慢。复发风险和 MRD 动态相关。虽然每个基因风险组里复发率和 MRD 直接成比例相关,不同基因亚型的绝对复发风险和特异性 MRD 水平的相关性不同,纳入基因亚型特异性 MRD 可使风险分层更加准确。

BFORE 研究,博舒替尼对比伊马替尼治疗初治慢性髓系白血病:536 名初诊的慢性髓系白血病患者随机接受博舒替尼或伊马替尼治疗,博舒替尼的 12 月主要分子反应率显著高于伊马替尼(47.2% 对比 36.9%,HR 1.34),博舒替尼的 12 月完全细胞遗传学缓解率也更高(77.2% 对比 66.4%,HR 1.38)。博舒替尼的 ≥ 3 度腹泻(7.8% 对比 0.8%)和 ALT 升高(19.0% 对比 1.5%),AST 升高(9.7% 对比 1.9%)发生率更高,心脏和血管毒性不常见。

FOLL05 研究,R-CVP 对比 R-CHOP 对比 R-FM 一线治疗进展期症状性滤泡性淋巴瘤的长期随访结果:FOLL05 研究比较 R-CVP(利妥昔单抗+环磷酰胺,长春新碱和强的松),R-CHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺,多柔比星,长春新碱和强的松),R-FM(利妥昔单抗+氟达拉滨,米托蒽醌)的疗效,504 名患者可评估,中位随访 84 个月,8 年治疗失败时间和 PFS 率分别是 44% 和 48%,对比 R-CVP,R-CHOP 的进展 HR 0.73,R-FM 是 0.67,8 年 OS 率没有显著差异。

儿童肿瘤

AIEOP-BFM ALL 2000 研究,儿童急性淋巴母细胞白血病中根据最小残留病降低治疗强度:1164 名 ALL 患者随机接受试验组降低的延迟强化治疗(DI)或标准 DI 治疗,8 年无病生存分别是 89.2% 和 92.3%,累积复发发生率是 8.7% 和 6.4%,OS 是 96.1% 和 98.0%。降低治疗强度可增加复发,可能只在特定亚组中可行。

儿童肿瘤幸存者(CCSS)缺血性心脏病和卒中预测:13060 名 CCSS 者,分别有 265 名和 295 名发生缺血性心脏病和卒中,包括性别,化疗和放疗暴露的风险预测模型可较准确预测风险。

妇科肿瘤

Ib 期 KEYNOTE-028 研究,帕姆单抗治疗进展期 PD-L1 阳性宫颈癌的安全性和疗效:24 名宫颈癌患者接受帕姆单抗 10 mg/kg 每 2 周一次,共 24 个月治疗,中位随访 11.0 个月,ORR 17%,13% 为 SD,中位反应持续时间 5.4 个月。治疗相关不良事件发生率 75%,只有皮疹和发热发生率超过 10%。帕姆单抗对此类患者表现出临床活性,安全性良好。

头颈部肿瘤

美国青年人中预防性人乳头瘤病毒(HPV)疫苗对口腔 HPV 感染的作用:调查 2011~2014 年 18~33 岁美国青年人,18.3% 接受过 HPV 疫苗,接种疫苗后口腔 HPV 感染率显著下降(0.11% 对比 1.61%)。人群水平发现疫苗降低 17.0% 感染率,女性降低 25.0%,男性降低 6.9%。

姑息和支持治疗

患者应对策略在早期姑息治疗对生活质量和情绪效应中的角色:本研究为 EIPC(早期癌症和姑息治疗整合)研究的二次分析,350 例新诊断不可治愈肺癌或消化道癌症患者,EIPC 可显著改善患者使用应对策略,轻度降低使用回避策略,这样可改善 24 周生活质量,降低抑郁症状。

ConquerFear,针对肿瘤复发恐惧的以理论为基础的心理社会干预:222 名患者,121 名干预组,101 名对照组,干预组的癌症复发恐惧量表(FCRI)明显改善,严重程度也有显著改善,证实 ConquerFear 方法比注意力控制在治疗后即刻,3 和 6 个月后明显降低 FCRI,3 个月和 6 个月随访时癌症特异性困扰依旧显著改善。

快速通讯

预后讨论对患者-医师关系的影响:预后讨论对患者-医师关系无不良影响,甚至可增加治疗依从性。

诊断学

胰腺癌癌前囊性病变的准确鉴别的 IIc 期诊断研究:分析胰腺囊性病变穿刺液,可发现癌变可能的最佳标志是黏蛋白-5AC 和黏蛋白-2,鉴别癌前病变/癌变和良性病变的准确性达 97%,优于囊液 CEA 和细胞学。联合黏蛋白-5AC 和 PSA 鉴别高级别不典型增生/癌的准确性 96%,发现 95% 的恶性/重度不典型增生病变。

流行病学

美国 HIV 感染的肛管癌风险:447,953 名 HIV 感染者,肛管癌风险显著高于一般人群(标准化风险率 19.1),特别是男-男性行为者,高玲和艾滋病患者。具有高风险者可能可从筛查中获益。

ASCO 特别文章

早期非小细胞肺癌立体定向放疗:ASCO 对 ASTRO 指南背书

酒精和癌症:ASCO 声明

治疗鼻咽癌的保喉策略:ASCO 指南更新

癌症患者的血小板输注 ASCO 指南更新

意见和争议

人乳头瘤病毒阳性鼻咽癌临床和病理分期的不平衡

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<![CDATA[2017 年 11 月 JCO 各肿瘤研究进展一览]]> 2017-12-13 17:35:01.0 我们一起来回顾下 11 月发表在 JCO 的研究。(点击每个标题都可查看原文)

胸部肿瘤

LUME-Meso,尼达尼布联合培美曲塞/顺铂肿瘤恶性胸膜间皮瘤的 II 期研究:67 名患者随机分为 6 周期培美曲塞+顺铂+尼达尼布或安慰剂治疗,之后尼达尼布或安慰剂维持。尼达尼布组 PFS 更好(HR 0.56),并具有生存改善趋势(HR 0.77)。上皮样型获益明显,OS 改善达 5.4 个月,PFS 改善达 4.0 个月。中性粒细胞减少是最常见 ≥ 3 度不良事件。III 期研究正在进行。

Motesanib 联合紫杉醇/卡铂(PC)治疗晚期非鳞非小细胞肺癌的 III 期研究:401 名患者随机接受 PC 联合 motesanib 或安慰剂治疗,中位 PFS 是 6.1 对比 5.6 个月,中位 OS 是未达到对比 21.6 个月,ORR 60.1% 对比 41.6%。Motesanib 组不良事件更多,主要为胃肠道紊乱,高血压,和胆囊相关不良事件。研究证实 motesanib 并未改善 PFS。

乳腺癌

MONARCH3,Abemaciclib 一线治疗进展期乳腺癌的 III 期研究:493 名 HR 阳性,HER2 阴性绝经后乳腺癌患者随机接受阿那曲唑/来曲唑联合 abemaciclib 或安慰剂治疗,中位 PFS 分别是未达到 vs 14.7 个月,HR 0.54。具有可测量病灶患者,ORR 分别是 59% 和 44%。Abemaciclib 组最常见不良反应是腹泻(81.3%),但多为 1 级;最常见 3-4 级不良事件为中性粒细胞减少(21.1% vs 1.2%),腹泻(9.5% vs 1.2%)和白细胞减少(7.6% vs 0.6%)。Abemaciclib 联合芳香化酶抑制剂初始治疗有效,安全性良好。

长期使用长效胰岛素类似物的 2 型糖尿病患者的乳腺癌发生率:22395 名接受胰岛素治疗患者,随访 12 年中 321 名发生乳腺癌,长效胰岛素和乳腺癌风险增加相关(HR 1.44)。

消化道肿瘤

CALGF 80101 研究(Alliance),胃癌根治性切除后 ECF 对比 FU+LV 辅助化放疗:546 名 IB 到 IV(M0)期根治术后胃或胃食管结合部腺癌患者随机接受氟尿嘧啶+亚叶酸钙(FU+LV 组)或表柔比星,顺铂和氟尿嘧啶(ECG)联合放疗治疗,5 年生存率分别是 44% 和 44%,5 年无疾病生存率分别是 39% 和 37%。ECF 并未改善生存。

索拉非尼治疗肝细胞癌的起始剂量:回顾性研究 4903 名患者,共 3094 名患者使用标准剂量,1809 名减量使用。减量患者状况更差,因此 OS 更短(200 vs 233 天),校正后 OS 无差异。降低剂量可降低治疗费用,并有降低因为不良反应停药率的趋势。

血液系统

阿托珠单抗(obinutuzumab,G)或利妥昔单抗(R)联合 CHOP 治疗初治弥漫大 B 细胞淋巴瘤:1418 名患者 1:1 随机分为 G 或 R 联合 CHOP 治疗组,PFS 类似,3 年 PFS 率分别是 70% 和 67%,3-5 度不良事件发生率 73.7% vs 64.7%,G-CHOP 组严重不良事件更多(42.6% vs 37.6%)。

R-CHOP±硼替佐米一线治疗非生发中心 B 细胞样弥漫大 B 细胞淋巴瘤的 II 期研究:183 名患者,加用硼替佐米的 PFS HR 为 0.73,2 年 PFS 率分别是 82.0% vs 77.6%,ORR 分别是 98% vs 96%,OS HR 0.75,2 年 OS 率分别是 93.0% vs 88.4%。加用硼替佐米未显著改善患者结局。

病毒特异性 T 细胞治疗异体造血干细胞移植后病毒感染:38 名患者,单次输注累积完全或部分反应率 92%,安全性良好,只有 2 例移植物抗宿主病(1 度)。

税收支持医保系统下教育程度和收入对急性髓系白血病患者治疗和结局的作用:在通行医保制度下,教育程度影响急性髓系白血病患者的移植率和生存,而收入水平无此影响。

泌尿系统肿瘤

合并症对前列腺癌特异性死亡的影响:观察性研究发现,合并症增加对前列腺癌特异死亡率和其他原因死亡率有影响,调整患者和肿瘤特征后,合并症对前列腺特异死亡率的影响小时,但对其他原因死亡率仍有影响,额外调整肿瘤类型后这种效应依旧存在。

手术去势和 GnRHa 治疗前列腺癌的心血管缺血风险:使用台湾健康保险研究数据库,研究 14715 名前列腺癌患者,中位随访 3.3 年,手术去势和 GnRHa 治疗患者的心血管缺血事件发生率类似(HR 1.16),但是随访的前 1.5 年,手术组事件显著更高(HR 1.40),特别是 ≥ 65 岁,高血压和 Charlson 合并症指数 ≥ 3 分,既往缺血病史和冠心病患者。

EZH2 增强子表达是局限期肾透明细胞癌独立预后因素的多中心验证:具有 EZH2 高表达患者死亡风险是低表达患者的 1.4~2 倍。

儿童肿瘤

年轻癌症幸存者的人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种率:982 名癌症幸存者的接种率显著低于一般人群(23.8% vs 40.5%),主要原因是健康提供者未建议(OR 10.8)和幸存者认为医保不覆盖(OR 6.6)。

COG ALTE03N1 研究报道,儿童肿瘤幸存者后续中枢肿瘤临床和基因风险预测:6 种单核苷酸多态性和后续 CNS 风险相关(rs15869 [BRCA2], rs1805389 [LIG4], rs8079544 [TP53], rs25489 [XRCC1], rs1673041 [POLD1], and rs11615 [ERCC1]))。包括基因变异、发病年龄、性别和颅脑放疗剂量在内的模型被成功验证。

头颈部肿瘤

口腔癌淋巴结转移负荷和生存的关系:入组 14554 名患者,随着转移性淋巴结数量增加,死亡率增加 4 枚淋巴结分界最明显。结外扩展和低颈部累及也预示不良生存。检查淋巴结数量和生存改善相关,35 枚淋巴结为平台。

姑息和支持治疗

CLOG 1302,沙利度胺预防高致吐化疗药引起延迟性恶心呕吐的随机双盲安慰剂对照 III 期研究:656 名患者,沙利度胺组延迟性和总的呕吐完全反应率显著高于安慰剂组,分别是 76.9% vs 61.7%,66.1% vs 53.3%,沙利度胺的无恶心率也更高,延迟性是 47.3% vs 33.3%,总率 41% vs 29.6%。不良反应为轻至中度。

造血干细胞移植后,住院患者姑息治疗对移植后 6 月心理健康的影响:160 名移植后患者,随机分为姑息组和一般看护组,姑息组具有更低的抑郁症状和创伤后应激症状,但是生活质量和焦虑无差别。症状负荷和焦虑的降低可能可影响对抑郁和创伤后应激干预的效果。

健康服务和结局

诊断肿瘤后一年住院率和重复住院率的预测因素:71% 患者住院,16% 住院超过 3 次,64% 首次住院在急诊科。非西班牙黑人,西班牙人,公共保险和无医保,较低社会经济状态,合并症,胰腺癌和非小细胞肺癌患者重复住院率更高。

流行病学

英国患者中性取向和总的及部位特异性癌症诊断的关系:癌症部位和性向之间没有显著关系,除了 HPV 和 HIV 相关癌症,研究强调了异性恋和性少数派中的 HPV 预防。

肿瘤生物学

经典霍奇金淋巴瘤自体干细胞移植后预后预测模型:使用 RHL30 检测复发后样本的基因表达特征,可发现移植后预后不良的高危患者。

ASCO 特别文章

患者-医师交流:ASCO 共识指南

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<![CDATA[CCU 常用静脉泵入药物用法用量知多少?]]> 2017-12-13 17:00:07.0 静脉泵入药物用药更精细,但也更复杂。论坛上一搜「静脉泵入」,出来一大片类似于「静脉泵入药物滴速如何调整」之类的问题,可见大多数医生对这部的只是还很缺乏。

如果普通的静脉泵入药物都问题颇多,更别说常用的心血管抢救药了。

CCU 内的常见疾病包括高血压(亚)急症、心力衰竭、血流动力学不稳定的心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病(特别是急性心梗)等。

些患者通常需要经静脉使用降压、控制室率、利尿、强心等药物,而经微量泵静脉泵入可精细调整给药剂量,管理方便。

本期问答:CCU 常用静脉泵入药物用法用量知多少?

  • 在 CCU 内常用降压的药物有哪些?其用法用量如何把控?

  • 常用语强心的药物有哪些?各自的配法如何?

  • CCU 内还有哪些常用药物(如扩张冠脉、抗心律失常、利尿等)?我们应该如何用?

参考答案

表 1  CCU 常用静脉泵入药物用法

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注:表格内药物剂量用法参考自:

1)国家药监局公布化学药品说明书;

2)卫计委 中日友好医院重症医学科. ICU 工作手册(2015 年 第二版);

3)郭继鸿等. 临床实用心血管病学. 北京大学医学出版社. 2015 年第 1 版。

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昨日的最佳评论获得者为:hongbobj

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<![CDATA[诡异的昏迷患者,在静推氟马西尼后……]]> 2017-12-13 11:31:05.0 站友「凝」在丁香园论坛分享了一个自己遇到的病例,请园子里的高手指点一下:

病例简介

老年男性患者,93岁,被人发现意识障碍(时间不详)于 23:30 被送入急诊室。 

家属代述患者晚上不想吃饭,端坐于沙发上,无特殊表情,晚上 19:00~22:00 之间家中无人陪同,22:00 儿子回家,发现患者意识昏迷,呼之不应,无大小便失禁,遂自行推车入急诊室。 

既往:有高血压、冠心病病史,长期服用安眠药史(具体不详)。无药物过敏史。 

入院时查体:BP 190/99 mmHg, HR 80 bpm, R 25 次/分,神志昏迷,双侧瞳孔等大等园,直径约 1.5 mm,对光反射迟钝。颈软,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。心脏听诊律齐无杂音。腹软,双下肢不肿,病理征未引出。 

处理经过

1. 吸氧,心电监护,建立静脉通路。考虑患者呼吸节律平稳,氧饱和 95% 以上,暂未考虑气管插管。 

2. 首先分析昏迷原因:

(1)脑血管意外——予甘露醇 125 mL 静滴;

(2)鉴于患者有长期服用安眠药史,不排除苯二氮卓类药物中毒可能——予以氟马西尼 0.5 mg 静推。

由于科里没有备用的氟马西尼,调到药时已经 23:52 了。推药 2 分钟后患者即出现四肢活动,自主呛咳,呼之能应,且可遵嘱活动,但 15 分钟后再读陷入昏迷!

揪心的夜班,诡异的昏迷,「元凶」究竟是谁? 

来看看战友的回复

@l***0

楼主的帖子及几个问题令人深省,发人深思。

我在近2个月接诊过2个类似的病例,最终通过毒物鉴定及患者清醒后的补充病史,均明确为急性药物中毒(镇静类药物过量)。

针对楼主提供的这个病例,主要考查对于意识障碍的鉴别诊断。个人更倾向于镇静类药物中毒可能性大。支持依据:1.患者有长期口服安眠药物史(如果能提供具体药名及口服剂量更好);2.经过静推氟吗西尼注射液后患者有一过性神志转清。虽然患者的血药浓度在正常范围内,仍不能除外。建议动态观察患者的血药浓度。记得前段时间在抢救室接诊的一位昏迷患者,平素长期口服艾司唑仑,入院时予以查血、尿液毒物鉴定,当时艾司唑仑浓度正常。第二天复查是已经是正常高限的20倍了。在类似的病例中,氟马西尼为苯二氮卓类受体拮抗剂,可以作为鉴别诊断的重要工具。

此外,不知道该患者是否进行了洗胃?对于高度考虑药物过量的患者,洗胃还是必需的。即便洗胃发生窒息、误吸的风险较大,但原则性的问题不能违反,否则后面的治疗就比较被动,可以通过建立人工气道进行预防。在洗胃的同时还可以进行导泻等治疗。

谈了一些不成熟的看法。欢迎各位战友指正以促进提高。谢谢。

@a***i

从我的临床经验看,病人是安定中毒无疑问,脑干梗塞发生意识障碍时,或多或少均可有神经系统局灶性体征,应用氟马西尼后一过性苏醒更证实了该结论,氟马西尼半衰期太短。密切观察生命体征,防止并发症,沉住气,估计将来预后较好。

@x***9

安定的半衰期很长,老人家很敏感,而且器官功能下降,代谢慢。我有个80岁的病人因为失眠就连续两天累计静推了30mg安定注射液,硬是睡了3天才醒,神志是浅昏迷,瞳孔缩小,生命体征是平稳的,吓得我够呛。前面用的20mg效果不好,睡眠时间短,易醒,后面10mg就大发了,一个教训。昏迷病人不能洗胃吧,而且是高龄患者。现在只能够用大剂量纳洛酮促醒,让后对症处理。只要生命体征平稳,应该会醒过来,时间可能会长点。

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<![CDATA[小漫画:编辑部的故事]]> 2017-12-13 11:10:00.0

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<![CDATA[肾上腺素使用 8 大问题,用错病人可能被「秒杀」]]> 2017-12-13 11:00:00.0 作者;颖子、黄小喵


过敏性休克—作为临床上最为凶险的急症,其病情往往瞬息万变、难以预料,其致死原因主要是呼吸道梗阻和循环衰竭。


肾上腺素是过敏性休克治疗的首选药物,其作用机制为激动 α 受体,增加循环和心血管灌注,升高血压,以及激动 β 受体解除支气管痉挛,并减少炎症介质的释放。


尽管治疗作用显著,但是肾上腺素如果使用不当,可能出现严重的不良反应,甚至使患者惨遭「一针毙命」。先让我们来看看下面这个病例:


 病例介绍  


患者,男,58 岁,因急性上呼吸道感染入院治疗,青霉素皮试阴性,静脉滴注青霉素治疗,随后出现头晕、胸闷,呼吸困难等症状,测量血压为 60/40 mmHg,诊断为青霉素引起的过敏性休克。


立即停止使用该药,快速静脉注射 0.1% 肾上腺素 1 mL,并补充血容量,但是抢救无效,患者死亡。


面对像上述案例中的过敏性休克,用了肾上腺素了,为何患者还是死亡了?


其实这个「救星」也不是万能的,还有这么多种情况是你万万想不到的,「救星」也会秒变「杀星」,让我们一起来寻根溯源,看看这中间可能出现哪些了哪些问题?


 存在问题一  


静脉注射速度过快,剂量过大, 引起血压骤升,甚至有诱发脑出血的危险,也可引起心律失常,甚至心室颤动。


 存在问题二  


该病例中,肾上腺素 未经稀释直接采用静脉注射的方式。


注意:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释。


可采用肌注肾上腺素 0.5~1 mg(小儿 0.25~0.5 mg),也可用 0.1~0.5 mg 缓慢静注(以生理盐水稀释至 10 mL)。如疗效不好,可改用 4~8 mg 静滴(溶于 5% 葡萄糖液 500~1000 mL)。


 存在问题三  


肾上腺素「变质」了,注射后引起了严重的不良反应,甚至死亡。


肾上腺素及其不稳定,遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色,其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色,此时的肾上腺素不宜使用。为了安全起见,肾上腺素使用时应临时配置,避免接触日光。


 存在问题四  


对拟交感胺类药过敏者,交叉过敏,对肾上腺素也过敏了,过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。当然这种情况也是十分罕见的,此种不良反应的报道也较少,但是也需医护人员密切观察。


 存在问题五  


病人有高血压,应用肾上腺素后血压骤然升高,而引发脑血管意外、严重的心律失常、急性左心衰竭等。肾上腺素是α、β-肾上腺素受体激动药,可收缩血管,使血压骤然升高,因此肾上腺素的禁忌证包括高血压,器质性心脏病,冠状动脉疾病等。


那么就有人好奇了,对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克,怎么办?难道真的束手无策。


当然了,肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外,所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件,对某一个疾病来说可能是救命的,而对另一个疾病来说却是致命的。


这是就需要权衡利弊,所谓两相其害取其轻。


对于过敏性休克这种紧急的威胁来说,高血压和器质性心脏病并非不重要,只是可暂缓考虑,故对此类患者,肾上腺素仍然是救命药物。对于此类患者,必须早期小剂量肌肉注射,重症患者可稀释 10 倍后缓慢静脉注射,并注意其剂量和速度,同时严密监测血压和心率变化,以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。


 问题六  


病人如果有心脏疾患,存在心力衰竭的情况,使用肾上腺素,就可能加重心衰,因其使心脏的负荷增加,同时使心肌耗氧量明显增加,另外可能诱发室性心律失常,这些都可能使心功能恶化。


 问题七  


病人长期服用α-受体阻断剂,如氯丙嗪、酚妥拉明,出现过敏性休克时,应用肾上腺素,血压不升反降,抢救无效。


作为肾上腺素能受体激动药的肾上腺素与α-受体阻断剂同时服用时,可发生「矛盾反应」。


即抵消了肾上腺素的升血压作用,却表现出其β-受体兴奋作用,使骨骼肌血管扩张,导致血压进一步下降。对于此类患者,可考虑应用胰高血糖素,几乎不受α-受体阻断剂的影响。此药为短效制剂,每 5 分钟 1~2 mg,肌注或静推。


也有报道指出β-受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用β-肾上腺素受体阻断药的患者,在使用含有肾上腺素的局麻药时,可发生严重的不良反应。


因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用β-肾上腺素受体阻断药(如普萘洛尔应当在 3 日前停药)。


 问题八  


除了上述情况,在同时应用以下这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」:


  • 肾上腺素与三环类抗抑郁药(阿米替林、氯丙嗪等)合用时,可引起心律失常,高血压。


  • 肾上腺素若和其他拟交感胺类药(麻黄碱,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素等)合用时,对心血管作用加剧,会使其不良反应的发生率大大增加。


  • 肾上腺素在与洋地黄类药物(地高辛等)合用时,洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性,可导致心律失常。除了洋地黄,全麻药也可增加心肌对其的敏感,有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。


因此,肾上腺素应避免与上述药物联合使用,若必须合用,肾上腺素用量应减小,同时要密切注意血压与心率变化。



编辑 | 于昉 郑梦桔  

投稿及转载 | zhengmj@dxy.cn

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<![CDATA[我为什么离开医院来到丁香园?]]> 2017-12-13 10:35:36.0 「以你的条件,为什么不选择留在医院当医生,而决定到丁香园当编辑呢?」对面的 HR 问我。

为什么?难道我能说,自己是在某个下了夜班的中午,无意中点开了丁香园公众号的招聘启事,顺手投了个简历,又顺手做了个笔试,最后抱着杭州两日游的心态过来面试的吗?

这一定不是标准答案,却是最真实的答案。就像高考后填报志愿,我们对自己勾选的专业根本谈不上了解,而它却几乎决定了你的一生。

真正做出决定,其实是在面试通过之后。Offer 在手的我,才真正冷静下来去分析究竟该何去何从。

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学医八年,五年本科,三年读研+规培,赶上了一场抗战。毕业证、学位证、执医证、规培证,四证在手,即使难进省三甲,也不至于无处落脚。

父母问我:你想好了吗?学了这么多年的医,不当医生多可惜!

老师问我:你想好了吗?还是听老师的留在医院吧,老师会害你吗?

师姐问我:你想好了吗?跳出这个圈子容易,想再跳回来就难了!

身边有太多质疑,也有太多劝阻,可我还是来了。是的,我想好了!

在医院工作的压力,想必无需赘述:夜班、值班、病历、手术、门诊、纠纷、医保、晋升、评比、会议、课题、带教,还有不可预知的医闹……

看到丁香园招聘启事前一晚的夜班,我还被某猝死患者的三位男家属团团围住讨要说法,时刻担心着自己第二天会不会「上头条」。

如果说选择离开医院是仓促逃离,那么选择留在丁香园则是另一种吸引。

其一,永远在进步

在丁香园,每天接触到的都是全球最新、最权威的医学资讯,医学专业信息的更新速度甚至比院长教授还要迅速、准确。

  • 以抗生素指代所有抗菌药物是错误的;

  • 对发热患儿行物理降温是不推荐的;

  • 碳酸氢钠是不用于高钾血症的;

  • 安定针是不可以肌注的;

  • ……

当年在临床的滞后性和求知惰性到了这里全都暴露无遗。

置身丁香园的广阔平台,生活也不再是围着千篇一律的患者、沉闷单调的病房打转,关注的焦点开始扩大到全国乃至世界的整体发展。

指南共识、重磅研究、权威教授,在此之前只存在与冰冷的 paper 上。但现在,我可以亲临大型会议现场,在第一时间接收最前沿的医学研究成果,与权威教授交流互动,并将无数有价值的信息传播给全国数十万的医生学习进步。

自我的成长,每天都能清晰感知。

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2017 年第二十八届长城国际心血管病学会议现场

其二,听见你的声音

虽说新中国成立都快七十年了,等级制度却仍在社会的各个角落无限渗透。你经历过跟主任意见相左却不能言说的无奈吗?你品尝过自己的劳动成果被上级无情占用的愤懑吗?你也因为扎根临床没有文章而迟迟得不到晋升吗?

我至今记得那位十九岁的少年,明明是自身免疫性血小板减少,却在某教授的坚持下接受了长达一个多月的抗真菌治疗!而我对此却无能为力。

花厂(没错,丁香园别称花厂,不仅因为公司名称是丁香园,更因为这里有很多美女)的一大特点,就是始终坚持扁平化管理。董事长天天没有单独的办公室,与所有员工一样在大开间办公,沟通或反馈都近在咫尺。

在这里不需要服从,需要的是你的想法、你的声音、你与他人的讨论甚至是碰撞!你的声音会被听见,建议会被采纳,自以能力论英雄,不屑痴长年华,能力远比资历重要。

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董事长李天天沉迷工作无法自拔

其三,无形挽救更多人

来到丁香园,才真正认识到中国的整体医疗现状差距是有多大!有太多基层医院的医务工作者,因为繁忙的工作或条件限制,根本无法接触到最及时、最直接的医学理念更新,丁香园就成了他们为数不多的获取专业知识的直接途径。

我所敲下的每一个字符,制作的每一张图表,上传的每一段视频,都可能为千里之外的他们带来诊疗决策上的重大改变,在无形中让更多的患者获益。

每当在后台看到「非常感谢」、「受教了」这样简单的留言,内心的成就感完全不逊于挽救回一位危重患者。永远走在医学进步的前沿,传播正确的医学理念,助力整个行业的发展,可谓是八年学医生涯更为宏观的价值体现。

其四,有爱温暖人心

花厂的园丁们,不论年纪长幼,内心永远都是简单纯粹的少男少女,大概因为丁香园创始人天天一直都是个大男孩。

这里没有动辄腥风血雨的职场风云,也没有尔虞我诈的钻营算计,同事之间更像校园里的同窗好友,齐心协力做正确的事,有讨论,有争议,有竞争,也有相互的肯定和赏识,相伴走过低谷和质疑,最终在收获喜人成果时忘情撒欢。

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内容团队华丽丽的背影

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2017 年内容团队泰国普吉岛团建

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美得不要不要的工作环境

「为什么选择当编辑……」我望着对面的 HR,「因为我想要尝试改变。我希望可以用另一种方式实现我学医八年的价值,创造新的可能,而不是一眼看尽自己八十岁的样子。」

「你想好了吗?」

「嗯,我想好了!」

那么你呢?准备好加入我们了吗?


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5. 熟悉各种互联网产品,对新媒体运营有热情。

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<![CDATA[徐震纲教授专访:分化型甲状腺癌靶向治疗现状及展望]]> 2017-12-13 10:22:33.0 编者按:近年来, 随着分化型甲状腺癌(DTC)分子生物学研究的发展,分子靶向治疗已成为晚期 DTC 治疗的重要方向之一。2017 年 3 月,CFDA 批准索拉非尼可用于分化型甲状腺癌的治疗,开启了分化型甲状腺癌的靶向治疗时代。近来,索拉非尼成功进入国家医保目录,是广大晚期 DTC 患者的福音,在减轻患者家庭经济负担的同时,将帮助更多肾癌患者获益于索拉非尼的治疗。

2017 年 11 月 25 日,「2017 多吉美甲状腺癌专家会」在广州盛大召开,会后丁香园有幸采访了中国医学科学院肿瘤医院头颈外科徐震纲教授。徐教授就 DTC 的外科治疗现状及争议、DTC 靶向治疗进展及存在问题等方面进行了详细的解读。

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丁香园:能否请您介绍一下我国分化型甲状腺癌的外科治疗现状?您如何看待目前关于 DTC 原发病灶切除范围、颈淋巴结清扫指征等方面的争议?

徐震纲教授:近年来,在我国普外科、头颈外科以及相关专业外科医生的共同努力下,尤其是自我国先后推出 DTC 诊疗相关指南和专家共识后,我国 DTC 外科诊疗已取得了很大的进展,但与国际水平相比仍有一定的差距。前期流行病学统计数据表明,我国 DTC 患者 5 年生存率显著低于美国。近年来,我国 DTC 患者 5 年生存率与国际水平已相当接近,我相信随着我国 DTC 治疗相关科室医生的不懈努力,我国 DTC 治疗必将上升到一个新的台阶。

关于 DTC 原发病灶切除范围、颈淋巴结清扫指征,国内外甲状腺癌相关指南共识都有比较详细的描述,如美国甲状腺协会(ATA)指南、美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(2012 版)和《分化型甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫专家共识》(2017 版)。目前在 DTC 原发病灶切除范围方面仍存在争议,我个人认为需按照患者的具体情况来具体对待,既不能全部一刀切也不能治疗不足。一方面,若所有 DTC 患者都接受全甲状腺切除术,势必对患者的生活质量产生很大的影响,因此要根据患者自身情况来量体裁衣,去选择是接受全甲状腺切除术还是腺叶切除术。

另一方面,对于侧颈区淋巴结清扫目前我国存在的主要问题是 IIB 区和 VB 区清扫是否彻底的问题。我建议医生在手术前要对该部位淋巴结做出充分的评估,尤其当 IIA 区和 IV 区出现淋巴结转移时,扩大清扫区域还是非常必要的。


丁香园:索拉非尼开启了 DTC 分子靶向治疗的新时代,这一领域目前进展如何?您认为未来有哪些值得深入研究的方向?

徐震纲教授:过去针对碘难治性甲状腺癌真正有效的治疗手段并不多,包括放疗、化疗等方法疗效都不理想,而索拉非尼的上市标志着碘难治性甲状腺癌的治疗终于有了分子靶向武器,应用前景十分可观。临床实践证明,相当一部分碘难治性甲状腺癌患者服用索拉非尼后,病情能得到控制,这是碘难治性 DTC 患者的福音。今年 7 月,索拉非尼又被纳入国家医保,很多 DTC 患者可以从中获益。

此外,近十几年来分子靶向药物在恶性实体肿瘤领域取得了令人瞩目的成果。索拉非尼是最早用于甲状腺癌治疗的靶向药物,而其临床应用过程面临两个问题。首先是供药问题。自索拉非尼进入医保后,该问题已基本解决了,DTC 患者只需支付低廉的价格即可接受索拉非尼的治疗,从「用不起」到「用得起」,这将使更多 DTC 患者从索拉非尼治疗中获益;其次,随着分子生物学技术的发展,一些新型靶向药物不断出现,但是靶向药物的耐药问题目前尚无相应的对策,这是我们以后需要持续去关注的研究方向。


丁香园:2017 年 7 月,索拉非尼被列入国家医保药品目录,您认为这将给晚期 DTC 患者带来哪些获益?

徐震纲教授:前期临床研究表明,索拉非尼对晚期碘难治性甲状腺癌的治疗疗效是非常值得肯定的,希望患者能从索拉非尼在中国的获批和纳入医保中获益。除了靶向药物耐药问题,临床实践中还有一些问题亟待解决。首先,既往很多靶向药物都主要用在二三线治疗中,目前一些靶向药物也用在肿瘤治疗的前期,例如在肺癌治疗中,通过靶点检测将分子靶向药物推到了一线治疗地位。我相信随着新颖药物的不断开发,该类药物更早地介入或许更为有效。其次,核医学科医生对于索拉非尼的应用时机都有一些质疑,是否需要等到病人出现碘难治、广泛转移而且要维持一段时间后才考虑给予索拉非尼,该给药时机是否有些偏晚。

此外,鉴于目前分子靶向药物的耐药机制尚未阐明,长期使用靶向药物能否使 DTC 患者获益更多,这还需要更广泛的多中心研究来验证这一假设。最后,晚期甲状腺癌患者的治疗手段目前并不多,索拉非尼的上市是一个很好的治疗契机。我个人设想,若未来将 DTC 靶向药物与放疗、化疗或其他治疗手段联合使用,能否获得一个更好的疗效,这同样需要更多临床研究来验证。

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<![CDATA[丁香公开课双12全场5折起]]> 2017-12-12 19:29:44.0 20,000 多名医务工作者在丁香公开课学习和成长。

为了回馈广大的用户,12 月 12 日~12 月 13 日双 12 期间,丁香公开课精品课程全场 5 折起。

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下面通过一个 10 分钟的短视频,让大家了解丁香公开课的课程形式。视频节选自《常见危重症的识别与处理》第七节。

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<![CDATA[「多发性骨髓瘤」避免误诊就靠它!]]> 2017-12-12 14:58:43.0 多发性骨髓瘤 ( MM ) 是血液系统的常见恶性肿瘤,好发于老年人。发病率位居血液肿瘤的第 2 位,仅次于淋巴瘤。未经治疗的多发性骨髓瘤病人生存期在 6 个月左右,化疗后的生存期为 3 年在,经综合治疗后生存期可达到 5-10 年,甚至更长。

然而,由于多发性骨髓瘤临床表现多样,主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等,易误诊、误治,有文献报道本病误诊率为 47.1 %。使许多患者错过了最佳的治疗时间。

那么多发性骨髓瘤发病的本质是什么?其常易误诊为哪些疾病?它们有哪些相同的临床症状及辅助检查指标,又有哪些不同之处? 这些疾病与多发性骨髓瘤的鉴别要点在哪里?一位从事 MM 基础及临床研究逾二十年的血液疾病专家对 MM 的鉴别诊断又有何心得?

丁香园特邀天津医科大学附属肿瘤医院血液科行政副主任王亚非教授做客「王亚非医生直播间」,本期王亚非教授和大家一起来讨论骨髓瘤篇系列课程之《MM 的鉴别诊断》的话题。

嘉宾简介

王亚非,天津肿瘤医院血液科副主任医师、医学博士、硕士研究生导师。

天津市医师协会血液学专业委员会、天津抗癌协会淋巴瘤专业委员会和天津市中西医结合学会血液学专业委员会常委;中国民族医药学会血液病分会常务理事,天津市抗癌协会血液学专业和天津市输血学会临床专业委员会委员。

熟练掌握常见血液系统良、恶性疾病的诊断、鉴别诊断与治疗。对多发性骨髓瘤与淋巴瘤的基础与临床研究(含造血干细胞移植)两类疾病的预后分层诊断与个体化治疗有自己体会与经验。

直播时间

12 月 14 日  19:30 - 20:10

参与方式

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<![CDATA[技能提升:15 种维生素正确用法]]> 2017-12-12 14:00:57.0 作者:钟德胜

临床上遇到维生素 B1 需要皮试的情况,然而,很多药品说明书及用药参考书并没有需皮试这一项,笔者查阅相关资料,发现临床常用的维生素均不需要皮试。那么,这些常见的维生素使用时候需要有哪些注意事项呢?

一、维生素 A

  1. 用药途径:首选口服;肌内注射  

  2. 不良反应:长期大剂量使用可引起维生素 A 过多症,甚至发生急性或慢性中毒,以 6 个月至 3 岁的婴儿发生率最高。

  3. 禁忌证/慎用:慢性肾功能衰竭时慎用。

  4. 注意事项:

(1)维生素 A 注射液仅用于缺乏维生素 A 之急性情况,因为维生素 A 油混溶剂很难在注射位点吸收,一般首选口服制剂;

(2)维生素 A 注射液引起的超敏反应,通常是增溶剂(如聚乙二醇蓖麻子油)引起的,少数是由吐温 80 引起的,但也有一例棕榈酸维生素 A 引起皮肤过敏反应的报道;

(3)长期大剂量应用可引起齿龈出血、唇干裂。

说明:有过敏反应报道,静脉注射多为增溶剂引起

二、维生素 B1

  1. 用药途径:口服;肌内注射

  2. 不良反应:大剂量肌内注射时,需注意过敏反应,表现为吞咽困难,皮肤瘙痒,面、唇、眼睑浮肿,喘鸣等。

  3. 禁忌证/慎用:对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。

  4. 注意事项:

(1)注射时偶见过敏反应,个别甚至可发生过敏性休克,故除急需补充的情况外很少采用注射;

(2)大剂量应用时,测定血清茶碱浓度可受干扰;测定尿酸浓度可呈假性增高;尿胆原可呈假阳性;

(3)增大口服剂量时,并不增加吸收量。

说明:部分厂家注射液说明书要求皮试;UpToDate 建议:既往有过敏史,建议做皮试。

皮试方法:生理盐水,10 倍稀释液 0.1 mL 做皮试。

三、维生素 B2

  1. 用药途径:口服;皮下注射;肌内注射

  2. 不良反应:推荐剂量未见不良反应。

  3. 禁忌证/慎用:尚不明确。

  4. 注意事项:  

(1)使用本品后,尿呈黄绿色;可使荧光法测定尿中儿茶酚胺浓度结果呈假性增高,尿胆原呈假阳性;

(2)进食后吸收较空腹多,宜随餐或餐后立即服用;

(3)饮酒(乙醇)影响肠道对维生素 B2 的吸收;

(4)同用吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、丙磺舒等药时,维生素 B2 用量增加;

(5)不宜与甲氧氯普胺(胃复安)合用。

四、维生素 PP(烟酸,烟酰胺)  

  1. 用药途径:口服;成人肌内注射、静脉缓慢注射;小儿静脉缓慢注射

  2. 不良反应:常见皮肤潮红、瘙痒。有的出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,并加重溃疡。偶可见荨麻疹、蚁走样瘙痒和轻度肝功能损害。

  3. 禁忌证/慎用:对烟酸或本品中任何其他成份过敏者、严重的或原因未明的肝功能障碍患者、活动性消化性溃疡患者或动脉出血患者禁用。糖尿病、青光眼、痛风、高尿酸血症、肝病、溃疡病、低血压等患者慎用。

  4. 注意事项:  

(1)在低脂餐后,于睡前服用本品,一般不在空腹状态下服用本品;

(2)在服用烟酸前 30 分钟预先服用阿司匹林或服用其它非甾体抗炎药(如:布洛芬),可降低皮肤潮红的发作频率或严重性。几周后,病人对皮肤潮红迅速耐受。通过逐渐增加烟酸剂量和避免空腹服药也可大大减少皮肤潮红、瘙痒和胃肠道不适等副反应;

(3)服用烟酸的同时,应避免吃辛辣食物或喝热饮或饮酒;

(4)若患者有不稳定型心绞痛或者处于心肌梗死的急性阶段,特别是这类患者同时还服用心血管病用药(如   硝酸酯类  、钙通道阻滞剂、肾上腺素阻滞剂)的时候,要慎用。

五、维生素 B4  

  1. 用药途径:口服

  2. 不良反应:推荐剂量下,未见明显不良反应

  3. 禁忌证/慎用:尚不明确

  4. 注意事项:由于此药是核酸前体、应考虑是否有促进肿瘤发展的可能性,权衡利弊后选用

六、维生素 B5(泛酸)

  1. 用药途径:口服;肌内注射(手术后肠绞痛)

  2. 不良反应:有服用生物素和泛酸后发生致死性嗜酸性胸膜心包炎的病例。

  3. 禁忌证/慎用:尚不明确

  4. 注意事项:泛酸可延长出血时间,故血友病患者用药时应谨慎。

七:维生素 B6

  1. 用药途径:口服;皮下注射;肌内或静脉注射

  2. 不良反应:罕见过敏反应。长期大剂量的使用可伴发严重的外周神经病变,导致这些病变发生的剂量仍有争议。

  3. 禁忌证/慎用:对维生素 B6 过敏者或本品中任何其他成份过敏者禁用。

  4. 注意事项:  

(1)基于引起外周神经病变的可能,澳大利亚推荐最高日剂量为 50 mg,美国则是 100 mg;

(2)降低左旋多巴治疗帕金森病的疗效;

(3)对诊断的干扰:尿胆原试验呈假阳性。

八、叶酸

1. 用药途径:首选口服;如有胃肠吸收障碍可肌内注射(用注射用水 1~2 mL 溶解后,浓度为 ≤ 15 mg/mL)(国外说明书还有静脉注射、皮下注射的用法)

2. 不良反应:不良反应较少,罕见过敏反应。长期用药可以出现厌食、恶心、腹胀等肠胃症状。大剂量给药时,可使尿呈黄色。

3. 禁忌证/慎用:对本品及其代谢产物过敏者禁用。过敏体质者慎用。

4. 注意事项:  

(1)维生素 B12 缺乏引起的巨幼细胞贫血禁忌单用叶酸治疗;

(2)肌内注射时,不宜与维生素 B1、维生素 B2、维生素 C 同管注射;

(3)大剂量使用叶酸后,可以影响微量元素锌的吸收;

(4)营养性巨幼红细胞性贫血常合并缺铁,如经叶酸治疗后红细胞及血红蛋白升到一定水平后仍未达正常,应同时补充铁,并补充蛋白质及其他 B 族维生素;

(5)缺铁性贫血及伴有维生素 B12 缺乏的病人,不单独用叶酸,因纠正贫血的同时会加重维生素 B12 缺乏所致的神经系统症状;

(6)除非患肠道吸收不良的病人之外,一般不用维持治疗。

九、维生素 B12(常用氰钴胺)  

1. 用药途径:口服(UpToDate 不推荐,但对于不能耐受或拒绝肌内或皮下注射的患者 1000-2000ug 口服治疗贫血有效);肌内注射;鼻内给药

2. 不良反应:肌注偶可引起皮疹、瘙痒、腹泻及过敏性哮喘,但发生率低,极个别有过敏性休克。

3. 禁忌证/慎用:对氰钴胺过敏者禁用。

4. 注意事项:  

(1)不推荐静脉注射,因为静脉注射时药物将被快速消除,再者已有静脉注射引起过敏性休克的报道;

(2)可致过敏反应,甚至过敏性休克,不宜滥用;

(3)有条件时,用药过程中应监测血中维生素 B12 浓度;

(4)痛风患者使用本品可能发生高尿酸血症;

(5)治疗巨细胞贫血,在起始 48 小时,宜查血钾,以防止低钾血症。

十、甲钴胺  

1. 用药途径:口服;肌内或静脉注射

2. 不良反应:过敏症反应:会引起血压下降、呼吸困难等过敏症反应,偶有胃肠道反应:如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。

3. 禁忌证/慎用:禁用于对甲钴胺或处方中任何辅料有过敏史的患者。

4. 注意事项:  

(1)如果服用一个月以上无效,则无需继续服用;

(2)从事汞及其化合物的工作人员,不宜长期大量服用本品。

十一、维生素 H(生物素)  

1. 用药途径:口服;静脉滴注

2. 不良反应:有服用生物素和泛酸后发生致死性嗜酸性胸膜心包炎的病例。

3. 禁忌证/慎用:尚不明确

4. 注意事项:无

十二、维生素 C  

1. 用药途径:首选口服;怀疑吸收不良时首选肌内;静脉注射;外用

2. 不良反应:  

(1)长期应用每日 2~3 g 可引起停药后坏血病;

(2)长期应用大量维生素 C 偶可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石;

(3)快速静脉注射可引起头晕、晕厥;

(4)长期或过度使用维生素 C 咀嚼片可能导致牙釉质被腐蚀。

3. 禁忌证/慎用:半胱氨酸尿症、痛风、高草酸盐尿症、草酸盐沉积症、尿酸盐性肾结石、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、血色病、铁粒幼细胞性贫血或地中海贫血、镰形红细胞贫血、糖尿病(因维生素 C 干扰血糖定量)慎用。

4. 注意事项:  

(1)对诊断的干扰。大量服用将影响以下诊断性试验的结果:大便隐血可致假阳性;能干扰血清乳酸脱氢酶和血清转氨酶浓度的自动分析结果;尿糖(硫酸铜法)、葡萄糖(氧化酶法)均可致假阳性;尿中草酸盐、尿酸盐和半胱氧酸等浓度增高;血清胆红素浓度下降;尿 pH 下降;

(2)长期大量服用突然停药,有可能出现坏血病症状,故宜逐渐减量停药;

(3)避免快速静脉注射,可能会引起短暂性眩晕或头晕。

十三、维生素 D(D2、D3)

1. 用药途径:口服;肌内注射  

2. 不良反应:高磷酸盐血症、高钙血症。便秘、腹泻、持续性头痛、食欲减退、口内有金属味、恶心呕吐、口渴、疲乏、无力;骨痛、尿混浊、惊厥、高血压、眼对光刺激敏感度增加、心律失常、偶有精神异常、皮肤瘙痒、肌痛、严重腹痛 (有时误诊为胰腺炎)、夜间多尿、体重下降。

3. 禁忌证/慎用:高钙血症、维生素 D 增多症、高磷血症伴肾性佝偻病禁用;动脉硬化、心功能不全、高胆固醇血症、高磷血症、对维生素 D 高度敏感及肾功能不全、哺乳期妇女(国外资料)慎用。

4. 注意事项:  

(1)治疗低钙血症前,应先控制血清磷的浓度,并定期复查血钙等有关指标;除非遵医嘱,避免同时应用钙、磷和维生素 D 制剂;

(2)个体化调整剂量;

(3)对诊断的干扰:可促使血清磷酸酶浓度降低,血清钙、胆固醇、磷酸盐和镁的浓度可能升高,尿液内钙和磷酸盐的浓度亦增高;

(4)疗程中应注意监测血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率、血清碱性磷酸酶、血磷、血钙等。

十四、维生素 E

1. 用药途径:口服;肌内注射(仅用于棘红细胞增多症或吸收不良综合征)

2. 不良反应:长期过量服用可引起恶心、呕吐、眩晕、头痛、视力模糊、皮肤皲裂、唇炎、口角炎、腹泻、乳腺肿大、乏力。

3. 禁忌证/慎用:对维生素 K 缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血患者,应慎用。

4. 注意事项:对诊断的干扰:大量维生素 E 可致血清胆固醇及血清甘油三酯浓度升高。

十五、维生素 K(常用 K1)

1. 用药途径:口服;如不能口服首选深部皮下注射;肌内或静脉注射应严格限制,特别是静脉注射  

2. 不良反应:偶见过敏反应。静注过快,每分钟超过 5 mg,可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等,曾有快速静脉注射致死的报道。肌注可引起局部红肿和疼痛。新生儿应用本品后可能出现高胆红素血症、黄疸和溶血性贫血。

3. 禁忌证/慎用:严重肝脏疾患或肝功不良者禁用。

4. 注意事项:  

(1)给药速度每分钟不应超过 1 mg;或者用至少 50 ml 的溶媒稀释,并用输液泵泵 20 分钟以上;

(2)只有在口服不可行或迫切需要逆转时,才使用注射途径给药;

(3)皮下给药被认为相比静脉途径,发生过敏反应的风险更低;

(4)维生素 K 的过敏,通常认为是由辅料聚乙二醇蓖麻油引起的;

(5)有肝功能损伤的患者,本品的疗效不明显,盲目加量可加重肝损伤;

(6)口服是最安全的,但肠道吸收需要胆汁盐的存在。在梗阻性黄疸或胆道瘘时,同时给予胆汁盐是必需的。

编辑:于昉  

投稿及合作:yuf@dxy.cn 

题图:视觉中国

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<![CDATA[重磅:瑞戈非尼肝癌适应症在华获批 国内肝癌治疗取得重大突破]]> 2017-12-12 13:03:57.0 中国 北京,2017 年 12 月 12 日,拜耳(Bayer)靶向抗肿瘤药物瑞戈非尼(拜万戈®)被中国食药监局(CFDA)正式批准,适用于既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌(HCC)患者。这是继索拉非尼上市后,10 年来 CFDA 批准的首个肝癌治疗新药,堪称「十年磨一剑」;研究显示瑞戈非尼与索拉非尼「双剑合璧」序贯治疗可使肝癌患者生存时间突破至 26 个月。

本次瑞戈非尼肝癌适应症在华获批,距其在欧盟获批仅 4 个多月;距在美国获批也仅 7 个多月。这既体现了政府部门急患者之所急,加快创新药物审批以早日使患者获益的政策态度;也源于瑞戈非尼本身的优秀和业界的高度认可;更反映了肝癌治疗领域巨大的未满足临床需求。

瑞戈非尼肝癌适应症获批,将填补中国肝癌治疗临床空白

世界卫生组织发布的《世界癌症报告 2015》显示,2015 年全球肝癌新发病例达 85.4 万,死亡人数达 81 万;其中中国新发 46.6 万例,死亡 42.2 万人,严重威胁全人类的健康和生命。由于大多数肝癌患者合并基础肝病,起病隐袭,早期症状不明显或不典型,早诊比较困难,确诊时往往已丧失了手术时机。介入和消融等局部治疗虽有效,但是常会发生转移进展,因此,对于中晚期肝癌,系统治疗必不可少。

对于瑞戈非尼肝癌适应症在华批准,中国科学院院士,复旦大学附属中山医院院长,上海市肝病研究所所长樊嘉教授介绍,「分子靶向治疗是晚期肝癌在手术、介入等局部治疗手段之外的全身治疗重要进展,索拉非尼在过去十年帮助很多中国肝癌病人延长了生存时间。对于索拉非尼治疗进展的病人,拜耳创新药物瑞戈非尼的获批是近十年来的重要突破,瑞戈非尼的上市将造福更多的中国肝癌病人。」

国家肝癌专家组组长、中国临床肿瘤学会肝癌专委会主委、解放军南京八一医院全军肿瘤中心秦叔逵教授也发表了自己的看法:「分子靶向药物索拉非尼一线治疗可以明显延长中晚期肝癌患者的生存期,已成为目前肝癌的标准治疗;但部分患者用药后仍会发生疾病进展,急需二线治疗药物。瑞戈非尼作为更新换代的靶向新药,在欧美已获批肝癌二线治疗适应症,本次在中国经 CFDA 快速优先批准,可以解决该类患者人群迫切的治疗需求,值得在临床上推广应用。这也是中国肝癌治疗向全程管理新时代迈进的一个里程碑事件。可喜可贺!」

瑞戈非尼显著改善患者 OS,靶向序贯治疗生存期达 26 个月

作为一款口服多激酶抑制剂,瑞戈非尼可阻断涉及肿瘤生长和进展过程中涉及血管生成、肿瘤形成、转移和肿瘤免疫的多种蛋白激酶,包括 VEGFR 1~3、TIE-2、RAF-1、KIT、RET、RAF-1、BRAF、PDGFR、FGFR 以及 CSF1R。这些激酶单独或共同作用,控制肿瘤的生长、间质微环境的形成和疾病进展。

2016 年 12 月发表于柳叶刀(The Lancet)杂志的国际多中心Ⅲ期 RESORCE 研究评估了瑞戈非尼用于索拉非尼治疗后出现进展的肝癌患者的疗效和安全性。其结果提示,瑞戈非尼显著改善应用患者的总生存期(中位 OS 10.6 个月 vs. 7.8 个月,P<0.0001),与安慰剂对照组相比,瑞戈非尼组患者死亡风险显著降低 37%(图 1)。

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图 1 瑞戈非尼显著改善索拉非尼治疗后进展肝癌患者的 OS

无进展生存期(PFS)方面瑞戈非尼组同样具有显著优势(中位 PFS 3.1 个月 vs. 1.5 个月,P<0.0001,图 2),以上治疗获益在所有预先界定的亚组中均得以维持。此外,经瑞戈非尼治疗的患者还具有更高的缓解率和疾病控制率。

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图 2 瑞戈非尼显著改善索拉非尼治疗后进展肝癌患者的 PFS

RESORCE 研究的探索性分析显示,从既往索拉非尼治疗开始,索拉非尼和瑞戈非尼序贯治疗方案可使肝癌患者中位生存时间延长至 26 个月。这对于苦无实质进展已久的肝癌内科治疗无疑具有突破性意义。

结语

「十年磨一剑,今朝试锋芒」,从索拉非尼到瑞戈非尼,彰显了拜耳公司在肝癌研究、治疗领域的长期领导地位。此次瑞戈非尼快速获批,符合患者企盼,为医生之所乐见,于国家和社会也是一件幸事,必将填补肝癌临床治疗的巨大空白,为中国肝癌患者带来新的生机和希望,让我们拭目以待!

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<![CDATA[门诊来一病人,拿出一张心电图,说要装起搏器....]]> 2017-12-12 11:00:36.0 这是一个真实的案例。

丁香公开课优秀讲师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科孙雅逊在门诊时遇一病人,慌慌张张拿出一张外院做的心电图,说医生告诉他很危险,心跳很慢(说只有 38 次/分),要装起搏器了。

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图   为病人提供的心电图

如果是你碰到这样的情况,你会如何处理?结果可能是你想象不到的:

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意外吗?很低级?但是它确确实实存在着。学会辨别标准 or 非标准心电图,是正确打开心电图的第一步,那么如何辨别?多看、多学、多记。

打开心电图的正确姿势

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基础检查,会开,更要会诊断!

丁香园特邀五大讲师齐聚一堂,开设《快速掌握住院必备常规检查》系列课程,结合病例分析,带你 get 临床必备基本功,快速掌握入院基础检查:心电图、胸部 X 线、凝血常规、血常规、尿常规。

1. 双 12,限时特惠报名

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2. 超值福利

现在购买还可免费赠送 VIP 群答疑服务。课程中没学明白的地方,可以在群里和小伙伴一起讨论或请教讲师。除了视频课程本身的学习,单就看群讨论(当然我们不希望你仅仅是一个潜水者,更多的是一起参与专业知识的讨论哦),小伙伴们都已经收获满满了,你不想一起加入吗?

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3. 系列课程,都有哪些内容?

心电图篇

心电图基础:心脏传导系统、肢体导联、胸前导联、心电图的走速和增益等。
心电图的各组成元素特征及临床解读:P 波、PR 间期、QRS 复合波、ST 段、T 波等。
临床看心电图的基本流程和思路。
异常心电图特点解析:窦性心律、房性早搏、房扑、房颤、一度/三度房室传导阻滞、心室预激、陈旧性心梗合并完全性右束支阻滞、完全性左束支阻滞、室性早搏、洋地黄中毒、心肌梗死、高钾血症、脑膜瘤、Wellens 综合征等。

凝血常规篇

常规凝血检验项目特点及应用
凝血时间检测以下情况,如何进行临床解读:① PT、APTT 均延长,Fbg 不降低如何解读;② PT、APTT 均延长,Fbg 降低;③ APTT 延长,PT 正常;④ APTT 正常,PT 延长;⑤患者有出血表现,PT、APTT、Fbg 均正常,还有哪些可能原因?
凝血时间用于抗凝剂量监测
D-二聚体(D-dimer)检测的应用及临床解读
标本采集对凝血检验的影响

血常规篇

发热病人,白细胞高 = 细菌感染?白细胞低 = 病毒感染?贫血 = 缺铁? 白细胞正常/降低 = 排除白血病?
血常规基础内容及检测手段
红细胞检测结果解读
白细胞检测结果解读
血小板检测结果解读
危急值界定
血常规异常结果解读

胸片篇

胸部解剖:胸膜、肺野分区、肺门、肺纹理、气管、肺叶、肺段。
肺叶在胸片上的投影、左肺上叶、横膈等。
X 线基础:成像基本原理、自然对比度、图像特点。
胸部正常 X 线影像:正位胸片结构;侧位胸片结构。
心脏结构在胸部正位/侧位片上的投影。
如何有序地观测胸片,避免遗漏重要部位?
七个易被误诊为病变的正常影像。
异常 X 线影像解读:阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺实变、空洞与空腔、结节与肿块、网线影及索条影。

尿常规篇

尿液性状检查:正常尿量与异常尿量;不同尿液颜色、浑浊度和气味分别提示何种病症?
尿常规检查的方法。
尿常规检查之临床应用及解读
PRO;尿蛋白结果不一致如何应对?隐血(BLO)或尿红细胞(RBC);血尿的鉴别;白细胞(WBC);尿酸碱度(pH);尿比重(SG)等。黄疸的鉴别、尿亚硝酸盐(NIT)等。
尿干化学原理及干扰因素。
检查策略。
尿液标本采集注意事项。
尿常规检查临床案列解析。
尿常规检查案例分析-血尿。

4. 讲师介绍(讲师顺序,按照课程上线时间先后排序)

1.   孙雅逊,副主任医师,浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。浙江大学硕士研究生导师,浙江省医学会心电生理和起搏分会青年委员会副主任委员。主攻心电生理及起搏方向。

2. 唐宁,副教授。目前担任华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科血栓与止血专业组长,主持建立数十项临床检测技术,同时承担同济医学院检验医学本科生及研究生教学工作。中国老年医学学会检验医学分会委员、中国医学装备协会检验医学分会委员。参与编写《实验诊断临床指南》等书。

3. 李澄宇,广州医科大学附属第二医院血液内科主治医师,血液学博士。

4. 李江,硕士研究生毕业于中南大学湘雅医学院,现就职于中日友好医院检验科,副主任技师,主要从事临床生化与免疫学测定的方法学及临床应用、临床检验质量控制等。

5. 崔钟鸣,沈阳二四二医院放射科,副主任医师。从事放射诊断工作近 17 年, 擅长胸、腹部 CT、冠脉及血管的相关疾病,精通 GE AW 工作站及各项后处理检查技术,发表国家级论文数篇。


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<![CDATA[张征宇教授专访:解析肾癌靶向治疗及基因检测新进展]]> 2017-12-12 09:40:01.0 编者按:靶向药物的出现提高了晚期肾癌患者的生存率,但仍存在部分患者效果不理想,个体疗效差异大的问题。因为肾癌靶向治疗疗效不好的患者只是少数。索拉非尼进入医保后,将会大大降低晚期肾癌患者的治疗费用。丁香园就肾癌靶向治疗药物的应用前景相关话题采访了南京军区南京总医院泌尿外科张征宇教授。张教授认为,靶向药物在未来晚期肾癌的治疗中前景广阔,且未来基因检测或将助力肾癌靶向治疗,为晚期肾癌患者带来精准获益。

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丁香园:靶向药物的出现为广大晚期肾癌患者带来了新的希望,目前靶向药物的种类越来越多,但晚期肾癌患者的生存期仍然十分有限。您如何看待肾癌靶向药物治疗的应用前景?

张征宇教授:目前,我国肾癌发病率明显上升,许多早期患者通过外科手术治疗获得很好的治疗效果。但对于晚期、转移的患者,手术并不能解决问题,化疗效果也不理想,靶向药物的出现给这部分患者带来了生存希望。

靶向药物进入中国十年来,我们对靶向药物的治疗逐渐形成了自己的经验,并有自己的体会。靶向药物也层出不穷,为我们带来更好的效果、更小的副作用,让转移性肾癌患者获得更好的生存。靶向药物在未来晚期肾癌的治疗中前景广阔,晚期肾癌患者将会有更好的受益。


丁香园:目前对肾癌靶向药物的选择还是以临床经验为主,而肺癌、直肠癌、结直肠癌都可以通过基因检测协助药物的选择。您认为在肾癌领域基因检测有什么价值和前景?

张征宇教授:目前,靶向治疗在不同患者中效果的差异较大,治疗结果各有差别,影响靶向药物的疗效,是一个瓶颈问题。靶向药物在其他肿瘤中有比较好的流行病学指导标准,有特异的基因位点协助精确治疗,是真正的精准治疗。

尽管肾癌的特异基因位点还不明确,但各方面的研究已经展现出很好的前景。目前已经在做肾癌位点的筛选,在临床也取得了很好的效果。在不远的将来,肾癌也会在基因检测的指导下,精准的应用靶向药物,从治疗效果和经济上为患者带来益处。


丁香园:最近人社部宣布索拉非尼纳入医保药品目录,未来会有越来越多的靶向治疗药物纳入医保,这对中国的临床医生和广大的肾癌患者能带来哪些获益?

张征宇教授:过去靶向药物应用最大的瓶颈是治疗成本问题,尽管各药企都在慈善方面做了很多工作,但起步价格仍阻碍了部分患者从中获益。靶向药物进入医保对肾癌患者,特别是晚期肾癌患者是一个福音,前景广阔。但具体的操作还需要磨合,希望医保部门能做更多的工作,医生全力配合,让患者真正获益。

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<![CDATA[指南梳理:晚期乳腺癌的内分泌治疗]]> 2017-12-12 00:10:01.0 中国约 60% 左右的乳腺癌患者为激素受体阳性。无论给予怎样的治疗,都难以避免复发转移。内分泌治疗在晚期复发转移性乳腺癌中有着重要的地位和作用。

那么,时至今日,晚期乳腺癌的内分泌治疗有着怎样的规范,又取得了哪些进展呢?本文试图结合最新版中国乳腺癌治疗指南及美国 NCCN 指南,进行梳理。

首先,明确内分泌治疗的适应证

不是所有的复发转移性乳腺癌都适用于内分泌治疗。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2017 版》中指出,晚期乳腺癌的内分泌治疗有如下适应证:

1. ER 和/或 PR 阳性的复发或者转移性乳腺癌;

2. 无症状的内脏转移和/或骨软组织转移;

3. 复发距手术时间较长,一般大于 2 年;

4. 原则上内分泌治疗仅适用于激素受体阳性,但是激素状态不明的患者或者是阴性的患者,如果临床发展过程缓慢,可试用内分泌治疗。

这里需要明晰一个内脏危象的概念。内脏危象是指由症状、体征、实验室检查及疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。换句话说,就是那些内脏转移的部位多并由此而产生了临床症状,需要快速解除症状,这种情况下首选的治疗手段是化疗。而对于那些肿瘤负荷不大的内脏转移则优先选择内分泌治疗。

其次,要准确把握病人的月经状态

在乳腺癌的治疗特别是内分泌治疗的情况下,对于月经状态的准确把握是治疗的前提和基石。可以毫不夸张的说,不懂月经状态,出手便错。那么,关于绝经的定义又是如何呢?

绝经一般是指永久性月经停止,提示卵巢合成的雌激素持续性减少,满足以下条件之一者,即可判断为绝经状态:

1. 双侧卵巢切除术后;

2. 年龄大于等于 60 岁;

3. 年龄虽小于 60 岁,自然停经大于等于 12 个月,在近一年未接受化疗、三苯氧胺(TAM)、托瑞米芬或卵巢去势的情况下,FSH 和雌二醇水平在绝经后范围内;

4. 年龄小于 60 岁,正在服用 TAM 或托瑞米芬的患者,FSH 和雌二醇水平在绝经后范围内。

需要特别强调指出的是,正在接受 LHRH 拮抗剂/激动剂的患者月经状况无法判断。化疗前未绝经者即使化疗后绝经,也不能判断为绝经后状态,化疗或内分泌或药物去势治疗后绝经的患者,需反复测定 FSH 和雌二醇水平,确认为绝经后状态时方能运用芳香化酶抑制剂(AI)。

由此可见,月经的判定需结合患者的年龄、停经的时长、排除药物的干预因素,并参考必要的实验室检查结果,方能得出准确的结论,从而为内分泌治疗打下基础。

了解患者既往内分泌治疗的经过

既往辅助内分泌治疗的经过是复发转移再次选择内分泌治疗的重要参考依据。临床上,通常将辅助内分泌治疗 2 年内复发的患者称为原发性耐药;而将辅助治疗 2 年后出现的复发转移称为继发性耐药。不同的耐药机制将有不同的选择策略。

绝经后晚期乳腺癌患者的选择模式:

晚期乳腺癌内分泌治疗.png

注:FUL 氟维司群;AI 芳香化酶抑制剂;TAM 三苯氧胺

对于绝经前的晚期乳腺癌患者,在加用卵巢去势的基础上,同样可参考上表模式来选择药物。

掌握内分泌治疗的新进展

一直以来,TAM 和 AI 是乳腺癌内分泌治疗的两大主流药物。然而,近年来,随着乳腺癌基础研究的深入,特别是关于内分泌耐药机制的不断发现,以 CDK4/6 抑制剂为代表的药物逐渐走进临床。

在最近召开的美国圣安东尼奥乳腺癌大会上,Palbociclib 、Ribociclib 、Abemaciclib(俗称三布)都发布了他们在一线或者二线内分泌治疗的相关数据。可以毫不夸张的讲,美国在激素受体阳性乳腺癌方面,已经进入了一个 CDK4/6 的「新时代」。

当然,因为药物可及性的原因,这类药物还需要在中国开展注册研究,运用到中国患者身上,可能还需要假以时日。但是作为一个乳腺癌的专科医生,我们必须追综到这些前沿的研究成果。

总之,既遵循指南和规范,让病人得到合理的治疗,又结合患者的临床实际情况,作出个体化的精细和精准治疗,才能使晚期乳腺癌的患者带病延年!

参考文献:

1. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017 版)中国癌症杂志 2017 第 27 卷第 9 期

2. 中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识 2016   中华医学杂志,2016,96(22)

本文作者:湖南省第二人民医院肿瘤科 任斗

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<![CDATA[关于丁当,社区 2017 更新版]]> 2017-12-11 21:27:19.0 一、什么是丁当?

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<![CDATA[丁当商城 | 全额丁当限时购,还有听诊器可以拿~]]> 2017-12-11 18:05:53.0 丁当商城 | 全额丁当限时购,还有听诊器可以拿~

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编辑:紫烟、舒蕾
 

投稿及转载:gansl@dxy.cn

题图:Shutterstock

本文首发:临床用药

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<![CDATA[低血钾的常见原因是什么?低钾血症好治疗吗?]]> 2017-12-11 10:18:36.0 低血钾的常见原因是什么?低钾血症好治疗吗?

天津市泰达医院     李青

 

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正常血清钾浓度为   3.5   ~   5.5mmol/L   ,当血清钾<   3.5mmol/L   时就称为低钾血症。

一、钾有什么作用?低血钾后有什么表现?

抗日战争时期四川某地发生大批   “   趴病   ”   病例,主要表现为肌肉软弱无力和瘫痪,严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。后经学者研究证实为钡中毒引起的低钾血症。

改革开放之初,许多农村地区相继出现了导致成年人瘫痪的   “   软病   ”   ,后经研究证实为棉酚中毒引起的低血钾,并命名为   “   低钾软病   ”   。农村一些小型油厂粗制加工的棉籽油中含有大量的棉酚,长期食用引起棉酚中毒。

从这两个例子我们可以发现,低血钾主要表现为   “   瘫痪   ”   和   “   麻痹   ”   。钾主要维持神经肌肉的兴奋性,低血钾主要表现为:

1   、四肢瘫痪:表现为四肢肌肉软弱无力,一般先由下肢开始,后影响到上肢,双侧对称。

2   、呼吸困难:严重的低血钾影响呼吸肌可引起呼吸困难、呼吸麻痹甚至死亡。

3   、心血管系统:心悸,心律失常,严重者出现室颤,心搏骤停。

4   、神经系统:精神倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

5   、消化系统:肠道平滑肌麻痹可引起肠蠕动减弱,轻者有食欲不振、恶心、便秘,严重者出现麻痹性肠梗阻。

6   、其他:低血钾可导致代谢性碱中毒。

二、低血钾的主要原因以及治疗

人体的钾离子全靠外界摄入,每日从食物中摄入的钾约为   50   ~   100mmol   。体内的钾大约   98%   存在于细胞内,剩余的   2%   存在于血液、体液中。

 肾脏是排钾和调节体内钾离子平衡的    “    后阀门    ”    。正常情况下,当钾摄入过多,或者细胞内的钾大量转移到细胞外时,肾脏就会将大量的钾从尿中排泄;当钾摄入不足时,肾脏就会减少钾的排泄,以维持血钾浓度的稳定。

上述任何一个环节出现问题,都会导致低血钾。常见的原因有:

(一)钾摄入减少:

食物中的钾含量丰富,正常进食很少发生低血钾。各种原因比如消化道梗阻、昏迷、手术后等较长时间不能进食者,可因摄入不足导致低血钾。

发生上述情况,一方面治疗原发病,另一方面可以通过静脉补钾。

(二)钾排泄增多:

1   、经胃肠道丢失钾:

胃、肠液中含有大量的钾离子,严重呕吐、腹泻的患者,一方面大量的消化液丢失,另一方面无法从食物中摄入,也易发生低血钾。

治疗原则为:抗感染,治疗原发病,大量补液的同时补充钾离子。

2   、 经肾脏失钾,这是成人失钾最重要的原因 。常见因素有:

①   、肾小管性酸中毒:

各种原因导致的肾小管酸中毒,   H+   排泄障碍,导致   Na+   和   K+   的排泄增多,引起低钾、低钠血症和酸中毒。

目前肾小管酸中毒最常见的原因是药物,尤其是劣质抗菌素的使用,患者常常于输注一两次抗菌素后出现全身瘫痪,严重的低血钾。当然还有一些不明原因的肾小管酸中毒。

急性的肾小管酸中毒,首先应该停用   “   罪犯   ”   药物,静脉大量补钾,严重的肾小管损伤还可以使用激素治疗。一般急性肾小管酸中毒经治疗后能够完全恢复,不留有后遗症。

原因不明的慢性肾小管酸中毒只能长期口服补钾治疗了,一般口服氯化钾,对高氯者应该补充枸橼酸钾。

②   、原发性醛固酮增多症:

肾上腺分泌的醛固酮(盐皮质激素)作用于肾小管,保钠排钾,正常情况下维持体内的钠、钾浓度的稳定。当醛固酮分泌过多时,体内的钠蓄积而钾大量排出,前者导致高血压,后者导致低钾血症。

长期应用糖皮质激素,也就是我们常说的激素,也有类似的作用。

原发性醛固酮增多症的治疗,如果是肾上腺腺瘤引起的,那手术切除腺瘤,可能一劳永逸;如果无法切除,可长期应用醛固酮拮抗剂螺内酯,同时大量应用降压药,并根据情况口服补钾治疗。

③   、利尿药:

噻嗪类利尿剂(比如氢氯噻嗪)、噻嗪样利尿剂(比如吲达帕胺)和泮利尿剂(呋塞米、托拉塞米)等,排钠利尿的同时也排出钾离子,长期或者大量使用导致低血钾。

一旦出现低血钾,应根据病情减少或者停止利尿剂的使用,或者同时使用保钾利尿剂(也就是上述的螺内酯),并口服补钾治疗。

(三)血液中的钾向细胞内转移

1   、周期性低钾麻痹:是一种家族性遗传病,多见于   20   ~   40   岁的男性,发作时细胞外钾向细胞内转移而导致低血钾。过量进食碳水化合物、剧烈运动、感染、创伤、情绪激动、受凉等因素可诱发。

遗传病目前无法根治。尽量避免上述诱发因素,根据情况静脉或者口服补钾。

2   、过量使用胰岛素:

胰岛素促进血液中的葡萄糖向细胞内转移合成糖原,这个过程需要钾,大量的使用胰岛素可导致低血钾。

减少胰岛素的使用,静脉或者口服补钾。处理相对简单。

总之,从上述的情况可以发现,常见的低钾血症一般来说是好治疗的。关键是早发现、早处理。

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<![CDATA[中药批准不再需要临床试验了,这意味着什么?]]> 2017-12-11 10:12:28.0 这片土地上关于中医的若干最新状况,告诉我们一个事实:中医最好的时代已经到来。


11月的最后一天,NATURE 官网上发表了一篇文章,对即将来临的中医的黄金时代作了些点评:


从 2018 年初起,在中国,传统中药将不再需要通过人体安全性和有效性临床试验。药企只要拿得出『(古代)经典名方』作为依据,那两项成本高昂、周期漫长的临床试验就可以靠边站了,不再是阻碍;


只需要提供临床试验之前基于动物或体细胞的药理与药物毒性研究即可;


这份古代经典名方清单将由国家中医药管理局和中国食品药品监督管理局共同拟定。


根据今年 7 月颁布的中医药法,中医药专业毕业后可以跳开国家现代医学考试,只要以古来传统的学徒形式通过技能测试就可以从业;中医诊所的开设也不需要主管部门审核,像开发网站那样备个案就可以了——这一次的冲击已经足够给力,它意味着中医的机构与从业人员的准入门槛的降低,也抛弃了现代医学所设立的基本原则。


一个是对于从业方的解绑,一个是对于医药品的解绑。



当现代医学缺席之后,原有的挑战和质疑的逻辑已不复存在,就好比你打算和人在一个擂台上打拳击的时候,忽然有人把你脚下的地板全部抽空,你直接坠到楼下,和对手都已经不在一个空间维度上,于是永远不会再有交手的可能以及必要了。


在现代医学里为什么临床试验必不可少?这个话题可以讲一千零一夜,这里有几个例子:


众所周知,激素替代疗法(HRT)能够很好地改善更年期以及绝经之后女性的诸多不适,改善生活品质。


但推广时间久了、应用普及了之后,很多机构与医生开始将HRT应用到其他领域,譬如心脏病的预防。


他们凭借自己的从业经验,认为 HRT 或对心脏病预防有益。在现代医学的用药或治疗手段上、这就属于标签外应用、也就是说此时某种疗法的治疗目的已经在其原初所界定的范围之外了。


这种情况可能产生什么影响呢?可能有效、可能无效、可能有效但同时有害、可能无效同时却有害。


既然出现了这样新的应用趋势,医学就需要对其进行严谨的研究。因为这不是闹着玩的。假如运气好有效、或者运气一般无效倒也罢了,但万一运气不好,有效但同时有害并且害处超过了效果,甚至下下签地无效却同时有害的话,那可是人命关天的事情。


因此美国国家心肺血液研究所开始调查 HRT 是否真的有利于绝经后女性的心脏病预防,以及考察会不会有什么潜在的风险。


结果发现:


HRT 运用前几年中、女性心脏病风险不降反升;


HRT 会升高中风与血栓的风险;


雌激素与孕激素联用者、乳腺癌风险上升。


这是科学洞察的结果。


基于此,今日的美国 FDA 对于 HRT 的应用界定比早先更加严格:


HRT 绝不可用于心脏病预防;


HRT 可用于改善更年期以及绝境后症状,必须充分衡量对比收益与(癌症诱发等)风险;


HRT 可用于改善更年期以及绝经后症状,必须坚持显效内最低剂量以及最短疗程之原则、绝对不能为了效果显著怎么爽怎么用。


现代医学里,直觉是不可靠的。


再牛逼的医生,仅凭自己的感觉和经验完全可能出错。专科医生一辈子能够看的病人人数比起动辄数十万人的研究相差甚远,当中存在的认知偏差、安慰剂效应以及其他混淆因素更是毋庸赘言。


到底是不是真的有效,不通过科学的话谁都说不清楚,无论是患者还是医生。


现代医学里,某种药物和疗法的潜在风险,不是任何时候都能简单说清楚的。


很多急性不良反应与中毒反应还可能通过经验来总结,譬如你不小心服用了含草乌头的中药材,几小时之后嘴唇发麻视线模糊。


然而一旦这种不良反应中毒反应是慢性的,就需要很多年乃至数十年才能显示『威力』,尤其是和癌症诱发相关的时候,靠传统经验和观察哪怕数千年都不可能得出结论、甚至根本都联想不到一起。马兜铃酸类中草药材就是一个最好的证明。


这是因为有太多混淆因素葛藤纠缠在一起、就像我们幼儿园时代都画过的小花猫钓鱼图一样:小花猫咪手里的钓鱼线乱麻一样结成一团、最后末端是许许多多的鱼、中间九曲十八弯、各种拐点和转向、没有适应过科学思维的人根本理不清头绪、不可能理得清头绪。


更可怕的是,诱发癌症的责任问题比小花猫到底钓了什么鱼更加复杂:


就算常年吃马兜铃酸类中草药的患者得了尿路上皮癌或者肾癌、他都没法去申诉赔偿,这是因为你根本没法证明你的癌是以马兜铃酸类草药为主导引发的——日常生活中各种致癌物质、致癌环境、致癌生活方式实在太多了,每一种角色都在对癌症的形成捅刀子,但目前的科学常常无法确切锁定每一个个例中,到底哪一个癌症风险捅了你几刀,究竟是从犯还是主犯。


所以,在慢性风险尤其癌症上,出了事情对不起,所有问题请你自己扛。人类能做到的最佳善待自己的方式,就是从一开始就不要让捅刀子的歹徒有机会靠近。


怎么才能知道是不是歹徒?靠科研,靠临床试验。临床试验理应是药物批准道路上必不可少的约束条件,因为临床试验是针对人进行的,你生病的时候服药的不是你家猫狗,是你本人。这一个环节是不可以跳跃的。


这里有一个的故事,发生在 60 年前:


有一款西药:Thalidomide——商品名『反应停』。



这种中枢神经抑制剂有着非常良好的镇静催眠,极其有效的妊娠反应抑制作用,由当时西德药厂 Chemie Grünenthal 研发完成,1957 年在欧洲上市,人气爆棚,席卷欧洲、日本、澳洲还有拉美。


大伙儿都惊呆了:这款药物是如此好用,几乎没有表现出任何副作用。孕妇最痛苦的那几个月里难道还可能有更好的药物伴侣吗?


然而这么『好』的东西却竟然没有能够进入美国,不是因为不想进去,而是美国 FDA 对这款药物实施了极其冗长繁琐严苛的调查研究。


有好几位官员表达了顾虑:该药动物实验结果和人体实验结果差距很大(对照前文提到的 2018 年新规则第二要点:只需要提供临床试验之前基于动物或体细胞的药理与药物毒性研究即可),由此怀疑动物实验所获毒理学数据的可靠性。


其中最重要的人物就是 FDA 的一位女性药理学家:Frances Oldham Kelsey。



她顶住了来自药厂和其他方面的压力,反反复复反反复复强调一句话:『还要研究、还要研究、还要研究』。  


药厂要求药物获得上市批准的申请提出了多达六次,结果每一次都被无情拒绝。


就这样拖拖拉拉到最后,这款药物最终没有能够撬开美国的大门。


然而后来的事实证明,这简直是美国人民,尤其是美国准妈妈们的大幸——1960 年代初开始,欧洲和日本相继发现新生儿畸形比例异常飙升。


相继而至的流行病学研究锁定了反应停和新生儿畸形之间的相关性。


医学界开始严格调查反应停,发现反应停对于灵长类动物有强烈致畸性。1961 年秋天 Chemie Grünenthal 公司撤回西德市场上所有反应停,立即其他国家都跟进,但已经晚了——因反应停而先天畸形的新生儿人数超过一万,还有无数因反应停导致的本可避免的流产案例。此事在日本引发巨大社会反响,甚至一度对西药产生恐慌。


反应停:人体毒理没有洞察透彻的代价  


Frances Oldham Kelsey 因此成为很多人眼中的英雄,1962 年获得肯尼迪总统授予的『杰出联邦公民服务总统奖』,2010 年 9 月美国FDA再度授予她以她的姓命名的 Kelsey 奖。


总统对她表示感谢  


老太太身体非常好,一直活到 2015 年 8 月,享年 101 岁。


即便严格依照美国 FDA 流程,旷日持久成本高昂地完成包括临床试验在内的所有三期临床考察,都不能 100% 确保药物上市之后完全没有问题,所以 FDA 才设置了第四期,也就是上市后观察期。


哪怕 FDA 的四期临床试验都无法完全压住潘多拉魔盒,总有一丝缝隙里飞出意想不到的幺蛾子——直接跳开临床试验的话会出现什么后果,我不敢妄自揣测。


然而在这片土地上,临床试验这一至关重要的步骤从明年年初开始,就要对中药网开一面了。


如同脚下的地板被突然掏空,坠落下去,事情和事情之间无法再基于现代医学思维擂台去切磋、讨论与比较。


从此变成了一种滑稽的双盲:不是现代医学有效性试金石的随机双盲对照试验,而是现代医学从此对传统医学盲,传统医学对现代医学盲,互相割裂,互相越行越远。

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<![CDATA[郭朱明教授专访:晚期分化型甲状腺癌的治疗策略]]> 2017-12-11 09:40:01.0 虽然大部分甲状腺癌患者通过传统规范化治疗可获得了良好的效果,但放射性碘治疗失败的晚期分化型甲状腺癌(DTC)目前仍缺少有效的治疗手段。近来,随着索拉非尼甲状腺癌适应症在中国的获批,开启了中国晚期 DTC 患者的靶向治疗时代。更可喜的是,今年 7 月,索拉非尼被纳入医保,这无疑是万千晚期 DTC 患者的福音。

2017 年 11 月 25 日,「2017 多吉美甲状腺癌专家会」在广州隆重召开,会后丁香园有幸采访了中山大学肿瘤防治中心头颈科郭朱明教授。郭教授对目前 DTC 手术治疗变化、复发性 DTC 治疗策略及 DTC 靶向治疗进展等相关内容进行了深入的解析。

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丁香园:外科手术是分化型甲状腺癌治疗的「基石」,目前关于 DTC 的手术治疗,相比过去一些年发生了哪些重要的变化?

郭朱明教授:近年来,DTC 的发病率显著增加,其中既包括早期患者,也包括晚期患者,其中早期患者增加比例更高。相比过去而言,DTC 手术治疗主要发生了以下两个方面的变化。第一,为了提高患者的生存质量,DTC 外科手术治疗正在逐渐由过去的全甲状腺切除、预防性清扫等积极治疗转向保守治疗。第二,DTC 手术过程更倾向于精细化治疗,能够更大限度地保护患者的喉返神经、喉上神经以及甲状旁腺等组织。


丁香园:对于初次手术切除后复发/转移的 DTC 患者,目前的治疗策略包括哪些措施?

郭朱明教授:复发性 DTC 患者包括局部复发和远处复发两种。对于局部复发患者,目前临床上主要采取手术治疗为主。对于远处复发,如肝、肺、脑、骨等转移患者,则通常根据转移部位的不同采取不同的治疗方案。脑转移病灶一般采取积极的手术治疗结合 131I 治疗或分子靶向药物治疗;肺转移病灶首选为 131I 治疗,对于碘耐受患者则采取分子靶向药物治疗;对于肝和骨等转移病灶,首选手术治疗,对于不能进行手术治疗的患者则采用 131I 治疗或分子靶向药物治疗。


丁香园:今年 7 月份,人社部宣布将索拉非尼纳入国家医保药品目录,您认为这对中国的临床医生和甲状腺癌患者来说有怎样的意义?

郭朱明教授:对于患者和医生而言,这都是一个具有重大意义的里程碑式事件。最近有研究表明,晚期甲状腺癌发病率的全球年增长率 3.6%。晚期甲状腺癌是以分化型甲状腺癌为主,患者通常无法进行手术治疗,并且大部分伴有 131I 治疗抵抗。对于晚期 DTC 患者除了采用内分泌抑制治疗外,只能寄希望于分子靶向药物治疗。

索拉非尼是目前唯一一个被 FDA 和 CFDA 批准的治疗 DTC 的分子靶向药物,它在治疗 DTC 方面主要有以下三个特点:第一,治疗的有效性。多中心研究表明,索拉非尼治疗 DTC 的疗效十分显著;第二,患者对索拉非尼的耐受性好,副作用较小;第三,患者对索拉非尼长期耐受性好,长期耐受性主要包括生理耐受性和经济耐受性。生理耐受性是指患者长期使用的副作用小,经济耐受性好是指纳入国家医保后,患者可以长期配合医生接受该药物的靶向治疗。另外,对医生而言,利用索拉非尼进行分子靶向药物治疗不仅给他们提供了新的治疗方案,同时也为 DTC 的治疗提供了更广阔的发展空间,为其它针对 DTC 分子靶向药物的开发指明了方向。

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<![CDATA[第四届微创介入治疗多学科与靶向治疗论坛在京举办]]> 2017-12-10 19:54:38.0 2017 年 12 月 08 日 16:30 分,第四届微创介入治疗多学科与靶向治疗论坛的会前序幕已经拉开。

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由中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会副主任委员、北京肿瘤医院介入科主任朱旭教授主持的北京肿瘤医院一体化手术室启用及康博刀开机仪式,在北京肿瘤医院第六会议室召开,北京大学肿瘤医院党委书记朱军教授、中华医学会放射学分会主任委员金征宇教授、中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会第一届、第二届主任委员、世界肿瘤介入学会理事、世界肿瘤介入大会前任主席、亚太肿瘤介入理事会主席、北京肿瘤医院介入科杨仁杰教授、现任中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会主任委员郭志教授、中关村医疗器械产业技术创新联盟秘书长秦永清教授以及中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会肝转移癌与转化治疗专家委员会的副主任委员及委员等出席了开机仪式。

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(主办方供图)

中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会肝转移癌与转化治疗专家委员会委员会议、中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会护理专业委员会议也于今日举行。介入护理组织了「动脉与 PTCD 导管维护工作坊,来自全国的 40 多名护理人员参加了工作坊。」

2017 年 12 月 9 日早 8 点,第四届肿瘤微创介入治疗多学科与靶向治疗论坛暨肿瘤微创介入治疗新技术新进展学习班在北京裕龙国际酒店开幕。北京大学肿瘤医院党委书记朱军教授出席了开幕式,来自国内外肿瘤界 400 余名专家及参会代表参加了会议。

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(主办方供图)

会议由中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会(CSIO)、北京市抗癌协会肿瘤介入治疗专业委员会、中关村肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟、北京健康促进会主办,由北京大学肿瘤医院、北京清华长庚医院、解放军总医院共同承办。

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(主办方供图)

这是一次多学科的国际性会议,由「肝转移癌与转化治疗及科研论坛专场」、「肝癌靶向、消融、栓塞综合治疗专场」、「粒子植入、肺癌及脊柱顾转移癌疼痛综合治疗专场」、「肿瘤介入护理专场」等四个分会场组成,有超过 140 余位国内外专家在各分会场对肿瘤介入医学的现状和发展热点进行了深入探讨,将肿瘤介入治疗的发展模式推向了规范化的道路。

(供稿:北京大学肿瘤医院 刘鹏、张宏志)

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<![CDATA[三节课!助你初步掌握乳腺癌肿瘤整形技术(内含超值福利)]]> 2017-12-09 17:04:33.0 乳腺癌已成为我国女性最常见的恶性肿瘤病之一,随着生活水平的提高,乳腺癌发病的年轻化和乳腺癌治疗新观念在国内的逐步普及,保乳手术被越来越多的患者接受。

保乳手术在保证乳腺癌治疗的前提下,保持了乳房的良好外形,已成为早期乳腺癌的标准手术方式。

需要了解乳房的筋膜系统、掌握双平面乳房再造术更需要临床实践知识的储备。

最新直播课程《乳腺癌肿瘤整形系列课》上线啦~

天津肿瘤医院张斌副主任,将根据丰富的临床经验,深入浅出的讲解乳腺癌肿瘤整形系列课程。

课程还包含手术视频,实用干货满满,快来看看课程大纲:

第一节课:乳房的筋膜系统(上)
提纲:
理解筋膜系统是理解手术的前提
乳房外形的美学要素—8(5+3)要素
乳房浅筋膜各部分组织搭配实际案例
乳房浅筋膜浅层—临床意义

第二节课:乳房的筋膜系统(下)及双平面乳房再造术
提纲:
乳房的立体筋膜系统5个指标
乳房浅筋膜各部分组织搭配实际案例讲解
腋窝筋膜
双平面乳房重建
手术录像(12min)
适应症、优缺点总结

第三节课:乳腺癌肿瘤整形技术初步实践
Oncoplastic的历史
整形保乳手术的目标
影响Oncoplastic技术选择的因素
下半部分乳房保乳相对困难的原因
行手术需要注意的标志
中国临床实践的特点

直播嘉宾介绍:

张斌,天津市肿瘤医院乳腺肿瘤科副主任医师,副教授。在乳腺肿瘤外科手术技巧上集各大家所长,擅长手术治疗乳腺肿瘤、乳腺癌根治性手术,尤其擅长乳腺癌的保乳以及乳房重建手术。

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<![CDATA[周芳坚教授:靶向药物纳入医保为晚期肾癌患者带来福音]]> 2017-12-08 19:21:24.0 编者按:肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一,同时也是泌尿系统致死率最高的肿瘤,且目前肾癌的发病率呈逐年上升趋势。随着部分靶向药物进入医保,晚期转移性肾癌患者迎来了新的曙光。丁香园采访了中山大学肿瘤防治中心泌尿科主任周芳坚教授,周教授认为靶向治疗能够延长晚期肾癌患者的生存期,靶向治疗药物纳入医保将让更多的患者获益。

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丁香园:肾癌是泌尿外科最常见的肿瘤之一,其中转移性肾癌患者预后较差,靶向治疗药物的出现为这类患者带来了希望,能否请您谈谈目前我国肾癌靶向治疗的现状?

周芳坚教授:肾癌进入晚期后治疗非常困难。在靶向药物时代之前,对晚期转移性肾癌没有好的治疗办法,90% 晚期患者的生存期仅为 1 年左右;进入靶向治疗时代后,晚期肾癌患者生存时间获得很大提高,相对延长 1~2 年时间。

目前,国内市场有多种靶向药物用于晚期肾癌患者的治疗,比如索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、依维莫司等。但药物在使用过程中仍存在一些问题,主要有费用、副作用、管理及疗效问题。如果在规范的全程管理下,靶向药物可以使晚期肾癌患者的生存期大大延长。


丁香园:目前市面上肾癌靶向治疗药物种类繁多,那么对于特定的患者,临床医生该如何去选择这些药物?

周芳坚教授:目前,这是医生每天都要面临的大问题,主要从以下个方面考虑对具体患者推荐特定的靶向药物:

1.患者的具体病情,如进展快慢、肿瘤大小、转移部位、症状等;

2.患者其他情况,如一般状态、对生活的影响、症状(如疼痛)、患者经济承受能力;

3.患者除靶向药物治疗之外,是否还有局部治疗(手术、消融、放射治疗等)的可能。

此外,推荐药物时还要考虑疗效、副作用、费用相关问题,从多个方面与患者进行交流,选择最适合的靶向药物。由于靶向药非常昂贵,且很多副作用较大,在选择的过程中,沟通需要漫长的时间。


丁香园:最近人社部宣布将索拉非尼纳入医保药品目录,您认为这对中国的临床医生和广大的肾癌患者有什么意义?

周芳坚教授:这是非常令人振奋的消息,同时也是政府倡导的「健康中国梦」的具体体现。

对于医生,治疗患者及与患者沟通将会更加容易;对于患者,纳入医保后可以大大减轻患者的负担,使更多经济能力有限的患者能够使用以前昂贵但非常有效的药物,对广大的患者,特别是经济比较困难的患者是一大福音。

但在具体实施过程中,仍需要进行沟通和协调。我们国家地域广大,经济发展不平衡,虽然靶向药在有些地方已经进入医保,但相当一部分区域仍在酝酿之中,工作仍需推进。

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<![CDATA[丁当商城 | 全额丁当限时购,还有听诊器可以拿~]]> 2017-12-08 18:54:56.0 2017 年马上结束啦,手头的丁当花完了嘛?

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《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第 46 版)》

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《黄宛临床心电图学(第 6 版)》

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《协和临床用药速查手册》

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《心电图图解速成讲授》

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除了以上推荐的书籍外,还有《北京协和医院儿科住院医师手册》、《北京协和医院处方手册(第 4 版)》、《协和内科住院医师手册(第 2 版)》、《Meta 分析软件应用与实例分析》、《甲状腺与心血管疾病》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》、《内科医嘱速查手册(第 2 版)》等部分热销书籍在双十二当天可以全额丁当抵换,数量有限,欢迎站友们提前收藏本帖,更多书籍欢迎进入〉丁当商城〈查看。

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<![CDATA[直播预告|刘明:前列腺根治性切除术前新辅助药物治疗]]> 2017-12-08 15:39:52.0 12 月 12 日下午,走进「武 e 直播」,听刘明教授为你解读前列腺根治性切除术前的新辅助药物治疗。

直播时间:2017-12-12  15:30-16:30 

内容简介:新辅助治疗的潜在获益:

- 相比辅助治疗,新辅助治疗更早地开始全身治疗,对于已有微转移灶的患者更为有利;
- 多项放疗研究显示高危/局部进展性前列腺癌新辅助内分泌治疗+辅助内分泌治疗与单纯放疗相比可以延长总生存;
- 可以在影像上观察到药物治疗的反应;
- 降低肿瘤负荷,使得不可切除的肿瘤变成可切除的肿瘤;
- 降低切缘阳性率;
- 远期生存获益?

直播嘉宾介绍:

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刘明,北京医院泌尿外科行政副主任,主任医师,副教授,中央保健会诊专家,协和医科大学博士生导师,北京大学医学部硕士生导师,北京医院教育处英语教研室主任。

中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员会副主任委员,北京健康促进会泌尿外科分会青年委员会副主任委员,海峡两岸医药交流协会肿瘤防治专家委员会委员,抗癌协会泌尿男生殖系统专业委员会青年委员,中华泌尿外科学会国际交流委员会委员,中国装备学会医用激光技术委员会委员,北京市泌尿外科学会肿瘤学组委员,北京医学奖励基金会泌尿外科分会委员。


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<![CDATA[当抗生素治疗失败时。。。]]> 2017-12-08 14:20:13.0

 绍兴市人民医院   金春华 译  

在临床工作中,当抗生素治疗失败的时候,我们该怎么办?治疗到何时可以界定我们的抗生素治疗是失败的?那又如何去界定它呢?这是临床医生使用抗生素时都会碰到的三个非常常见的问题。在抗生素治疗过程中的早期就把对治疗有反应的患者以及对治疗无反应的患者区分开来,对患者的预后有着重要的联系,这对患者、医院,费用支付方都非常重要。


目前,业界内还没有就抗生素治疗失败的定义发表过共识。有关抗生素治疗失败的界定,主要是根据一些客观的临床标准(图1),同时也取决于经治医师不太明确的主观决定。


对抗生素治疗的疗效评估应尽早进行,以获得成功的抢救治疗,但也不宜太早,以免错过对治疗产生临床反应的证据。虽然治疗的反应时间取决于感染部位、感染的病原体和患者的免疫状态,同时对不同的症状和体征可能需要不同的评估时间点,但通常都需要长达48-72小时的充足治疗时间。


患者对抗感染治疗是否出现了反应? 这可以通过临床、生化和微生物指标来进行评估。这些临床指标包括症状和体征(如:退烧、以及心动过速或意识水平的改善)、实验室指标【如:白细胞计数,PCT(降钙素)和CRP(C反应蛋白)的下降】、反映器官功能的指标(血管升压药物的减量或停用、低氧血症的改善)以及影像学检查结果(如:脓肿范围的缩小,肺透明度的改善)。虽然影像学经常用于感染性疾病治疗的评估,但是影像学的改善常常滞后于临床表现的改善,因此无需对所有的感染都常规进行影像学追踪。临床改善是体现治疗反应的良好指标;然而,正如Luna等提出的一样,大多数传统感染指标,例如:影像学浸润、分泌物的性状和引流量、发热和白细胞计数升高对临床治疗反应的预测是极差的,而一个更具体的生理变量(例如:PaO2/FiO2)可以更准确地筛选出有反应者和无反应者。要在胸部X线片或CT中看到浸润影完全消失,则需要几个星期甚至几个月的时间。


菌血症是最常见的需要对微生物应答进行密切评估的情况,因为菌血症时血液中细菌的清除和临床改善同样重要。菌血症持续存在,通常是治疗不当或存在复杂血管内感染、进展(如心内膜炎或血管内装置感染)的唯一依据。持续的菌血症也可能与抗生素耐药的出现有关,应该经常对耐药情况进行监测。在特定的人群中,把质谱分析(MALDI-TOF)、抗生素的管理以及分子技术的正确使用相结合,可以更早地使抗菌治疗得到优化。


在几项研究中,把起始抗菌治疗48-72小时内对患者进行再评估的结果与起始抗生素治疗时相比,持续退热,临床稳定和序贯器官衰竭评分(SOFA)评分的减少,似乎更能提示对抗菌治疗产生了临床反应。


虽然在治疗的前3-4天中CRP和PCT的动态改变可能有助于识别病情复杂的患者,但是基于生物标志物的治疗策略与传统治疗方案相比并不能改善患者的预后,因此,不提倡仅仅基于PCT或CRP结果就进行抗生素升级治疗的策略。


在经验性抗生素治疗无应答的情况下,必须考虑微生物学结果,如果第一线治疗不合适,应迅速改变抗生素治疗方案。事实上,多重耐药菌感染的蔓延导致了经验性抗生素治疗失败越来越多。


然而,抗生素治疗方案不当既不是唯一的也不是常见的导致治疗失败的原因。如果微生物结果提示抗生素治疗方案(即现在定义的“目标治疗”)是适当的,或者是不确定的,导致治疗失败的一些其它原因必须要考虑到,即:错误的诊断(非感染性疾病),感染并发症的进展,持续的炎症,感染源控制不佳,抗生素的药物代谢动力学和药效学(PK / PD)问题,以及宿主的免疫抑制。对抗生素治疗无应答还包括耐药菌的出现,二重感染,以及药物的相互作用。明显的抗生素治疗无效最常见的错误是更换或添加抗生素。分析抗生素治疗无效最重要的策略是通过仔细的评估和使用适当的诊断性试验以避免不必要的、昂贵的和有潜在危害的抗生素治疗,(见图1)。


除了体外抗菌活性和足够的血清浓度之外,抗菌药物的疗效取决于在感染部位达到的浓度≥最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration,MIC)的能力。某些部位的抗菌药物血药浓度(如眼内液、脑脊液、脓腔、前列腺和骨髓腔)往往比血清水平低得多。例如,第一代和第二代头孢菌素和大环内酯类药物并不能通过血脑屏障,不推荐用于中枢神经系统感染。达托霉素,是极好的抗革兰氏阳性菌杀菌剂,但不可用于治疗肺炎(如:肺炎球菌肺炎),因为它会被肺表面活性物质灭活,感染部位的异物存在也影响抗菌活性。治疗失败的其它潜在原因包括:错误的抗生素剂量,尤其是在某些人群(如危重症患者)来说特别重要。不幸的是,大多数医院并没有常规进行抗生素药物浓度监测,这对大多数临床医师来说仍然是一个“梦”。这些手段将使重症医学专家能够在随着危重病患者的抗生素表观分布容积和药物清除率的持续变化而调节药物剂量。随着分布容积的增加,以及与严重感染和感染性休克相关的肾小球滤过率的增加,会导致血浆抗生素的药物浓度下降。反过来,随着肝功能不全或肾功能不全的进展,剂量不足可能会被抵消。


抗生素治疗是常用的,但并不总是感染性疾病最重要的治疗手段;有许多可以避免治疗失败的“非抗生素疗法”。治疗感染的非抗生素疗法最好的例子是“感染源的控制”,也就是运用手术引流或清创。当细菌负荷非常重或对脓肿进行治疗时,抗生素的渗透能力及活性往往是不足的,在这种情况下给予手术引流或清创是有用的。治疗感染性疾病的其它疗法有:调节宿主对感染的炎症反应。全身性糖皮质激素被认为通过减少宿主炎症反应的有害作用而起效,已被发现联合用于治疗细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和艾滋病患者的肺孢子菌肺炎是有益的。风湿性疾病或器官移植受者感染的患者,往往是需要临时停药或减少免疫抑制剂剂量才能获得成功治疗。静脉注射免疫球蛋白疗法可中和细菌产生的毒素,除用于治疗A型链球菌和严重中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎之外,还可用于外科清创和抗菌治疗。尽管这些干预措施还缺乏强有力的证据基础,但专家们经常基于其临床经验提出建议。


最后,我们认为及时和适当地评估对治疗的反应和对抗生素治疗失败的认识可能有助于提高治疗质量和改善预后。新的分子快速诊断工具可以在缩短明确治疗失败的时间,调整治疗过程中发挥重要作用,从而改善严重感染的预后。


图1.确定抗生素治疗失败及治疗失败时的处理流程


 


 

校对编辑:凉风涩

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<![CDATA[一体化全自动尿液分析系统 | 助推尿检数字化 标准化进程]]> 2017-12-08 13:48:28.0 尿液检测是临床实验室三大常规检查项目之一,是泌尿系统疾病诊断、疗效观察及预后的重要常规检查项目,也可以间接反映全身代谢性及循环等系统的功能。随着临床对快速、准确的尿液检测需求日益增长,实验室亟需通过标准化、自动化、数字化建设来扩充工作产能,提升检测效率和质量控制水平。

日前,在杭州召开的「2017 罗氏诊断尿液分析标准化及新技术研讨会」上,北京协和医院检验科张时民教授和浙江大学医学院附属邵逸夫医院检验科吴胜军教授等分享了尿液检测技术的最新进展和应用以及自动化尿液分析系统的使用经验。

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图 1:北京协和医院检验科张时民教授

维生素 C 干扰-——影响尿液干化学分析准确性的主要因素

尿液常规检测包括干化学分析和有形成分分析。干化学分析常被称为「尿十联」,对白细胞、隐血、酸碱度、尿比重、葡萄糖、尿酮、尿蛋白、亚硝酸盐、颜色、浊度、胆红素、尿胆素原等 10 余项尿常规指标进行半定量检测。

干化学分析的准确性受限于多种干扰因素,包括患者尿样中药物或营养物质代谢产物的浓度、长时间暴露在光下或室温环境导致的某些代谢产物浓度的改变等。其中,维生素 C 的干扰最为明显,可导致葡萄糖、尿潜血、胆红素、亚硝酸盐等多个项目的检测结果出现假阴性。张时民教授指出:「《全国临床检验操作规程(第 4 版)》强调了维生素 C 对尿检结果的影响,如果选取能够抗维生素 C 干扰的检测试纸能避免假阴性或不必要的复检。」

罗氏诊断 cobas®u 601 全自动尿液分析仪采用高度稳定的 Combur-Test®strip 技术,配备独立碘酸盐夹层,能够将抗坏血酸氧化为脱氢抗坏血酸,有效消除抗坏血酸(维生素 C)的影响。研究表明,Combur-Test®检测试纸对维生素 C 的耐受性非常高:当潜血浓度为 0.075 mg/dL 时,Combur-Test®试纸可以在 400 mg/L 维生素 C 干扰的情况下得到准确度高的检测结果;当葡萄糖浓度为 300 mg/dL 时,Combur-Test®试纸可以在 1,000 mg/L 维生素 C 干扰的情况下得到准确度高的检测结果。1同时,防潮设计的试纸盒极大减少了试纸受潮造成的影响,检测试纸保持稳定性长达 14 天,不仅提高检测准确性也减少了耗材的消耗。

数字图像技术——实现尿液有形成分自动化分析的关键

尿液有形成分形态学检查是尿液常规检验不可缺少的组成部分,其中,红细胞、白细胞、管型、上皮细胞、肿瘤细胞、尿结晶、细菌和真菌及寄生虫等有形成分的识别对疾病的鉴别诊断、疗效观察、预后判断具有重要价值。目前,传统的尿沉渣显微镜检查是尿液有形成份分析的「金标准」。但是,由人工通过普通光学显微镜进行尿液镜检受到操作规范、个人经验因素等影响会导致多种误差出现。

张时民教授表示:「数字图像分析技术推动了尿液有形成分分析从人工识别进入自动化分析时代。与传统的显微镜检相比,自动化分析显著提高了实验室的工作产能与效率,操作标准可以达到规范化和一致性,分析结果也更具有客观性。」

2017 年,由中国医疗器械协会检验医学分会发布的《尿液和粪便有形成分自动化分析研讨会专家共识》建议,使用非数字图像技术检测的结果为阳性时,必须用标准的尿沉渣检查方法进行镜检;当利用数字图像技术检测的结果为阳性时,需要对仪器拍摄的实景图像进行人工审核并确认。

罗氏诊断 cobas®u 701 尿液沉渣分析仪基于显微镜检的「金标准」方法,采用沉渣计数板离心尿液样本,通过激光扫描获得数字化显微镜图像,对颗粒进行自动运算识别和计数,减少手工操作,并可回看全视野镜检图,帮助检验与临床医生获得与传统显微镜检高度一致的检测结果。

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图 2:浙江大学医学院附属邵逸夫医院检验科吴胜军教授

全自动检测平台——最小化人为干预 显著提高检测效率

cobas® u 701 尿液沉渣分析仪可单独使用,也可整合 cobas®u 601 全自动尿液分析仪,升级成 cobas® 6500 全自动尿液分析系统,完成干化学分析后可自动传输样本至沉渣模块进行有形成分分析,或使用交叉筛查规则对需要进行沉渣检测的干化学阳性样本进行检测,并将检测数据整合到同一软件平台,实现一管尿液完成尿液常规检测。

作为浙江省首家 cobas® 6500 用户,浙江大学医学院附属邵逸夫医院检验科对该系统就重复性、准确性和携带污染三个方面进行测试,结果显示 cobas® 6500 完全符合国家尿液干化学分析仪和尿液有形成分分析仪(数字成像自动识别)的行业标准。吴胜军教授分享道:「cobas® 6500 全自动尿液分析系统可实现无人值守运行,显著提高了检测效率,将人为干预减少到最低。同时,干化学和尿成渣结果呈现在同一屏幕方便结果审核,在优化实验室工作流程上给予了很大的帮助。运行结果统计显示,采用 cobas®6500 系统可将人工镜检率降至 3-5%,所有样本的平均周转时间(TAT)缩短了约 1.5 分钟。」

参考文献:

1. Nagel, D., Seiler, D., Hohenberger, E.F., Ziegler, M. (2006). Investigations of ascorbic acid interference in urine test strips. Clin Lab 52:149-153.

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<![CDATA[质子泵抑制剂被停用?合理用药需记住这 10 点]]> 2017-12-08 10:35:23.0 近日,在丁香园论坛上有站友上传了这样一份文件。



停用的药物其中包括了质子泵抑制剂中的:   注射用奥美拉唑钠、注射用兰索拉唑、注射用泮托拉唑钠及注射用艾斯奥美拉唑。  


更有站友表示,其医院停用了  质子泵抑制全部剂型  



为此论坛站友展开了热烈的讨论,有站友留言说虽然还没接到通知,但是是迟早的事;也有站友对完全停用这件事表示无法理解。  (  点击阅读原文进入论坛参与讨论)


抛开新闻本身,质子泵抑制剂不仅仅在消化科,乃至各个科室都在广泛的使用,那么  长期使用质子泵抑制剂(PPIs)到底都有哪些风险和获益?到底该怎么用?


今天我们一起来看美国胃肠病学会(AGA)组织专家  根据现有已发表研究证据  发表在 Gastroenterology 杂志上的一篇关于 PPI  最佳实践推荐建议的  综述。


最佳临床实践推荐建议


1. GERD 和酸相关并发症(如腐蚀性食管炎或消化性狭窄)患者需使用 PPI,以期短期治愈和长期症状控制。


推荐理由: PPIs 对治愈食管炎和 GERD 症状控制是十分有效的,获益或多于 PPI 相关风险。没有证据支持或反对 PPIs 用于黏膜愈合的无症状食管炎患者或 PPIs 疗程超过 12 个月。


2. 非复杂 GERD 短期 PPIs 治疗有效的患者应随之尝试停药或减量。不能减量患者应考虑在长期使用 PPIs 前行动态食管 pH 值或电阻抗监测以区别 GERD 与功能性综合征。该方案主要用于那些多半是不典型症状或缺少 GERD 明显易患体质(如中心性肥胖、巨大裂孔疝)的患者。


推荐理由: 短期使用 PPIs 对非复杂 GERD 效果良好。大部分非复杂 GERD 患者短期使用 PPIs 疗效满意,随后 PPIs 能减量到低于日常剂量。不能减量的患者面临终生 PPIs 治疗,可考虑行酸相关疾病筛查。然而,目前并没有高质量证据支持此推荐。


3. Barrett’s 食管和症状性 GERD 患者应长期使用 PPI。

推荐理由:PPIs 可获得明确的症状缓解,可能减缓 Barrett’s 食管进展。该类患者或可获得长期服用 PPIs 的净收益。


4. 无症状 Barrett’s 食管患者应考虑长期使用 PPI。

推荐理由:PPIs 可减缓 Barrett’s 食管进展的证据是低质量的,PPI 不良反应的证据也是低质量的。由于没有高质量的证据支持任何一方,因此该推荐是弱推荐,并应个体化决定。


5. NSAIDs 溃疡相关出血高危患者若继续服用 NSAIDs 应使用 PPI。

推荐理由:PPIs 对合理选择的 NSAIDs 患者溃疡相关出血的预防是十分有效的,该收益可能超过 PPI 相关风险。


6. 长期 PPIs 使用的剂量应周期性再评估以期最低有效 PPI 剂量就可控制病情。


推荐理由:长期 PPI 使用者通常接受了高于控制病情的必需剂量。PPI 减量通常是成功的,因此周期性再评估 PPI 剂量以开具最小必需剂量处方是可行的。


7. 长期 PPI 使用者不应常规使用抗生素预防感染。

推荐理由:没有证据支持或反对 PPIs 长期使用者需要抗生素预防感染。


8. 长期 PPI 使用者不应超过推荐饮食摄入量(RDA)常规增加钙、维生素 B12 或镁的摄入。


推荐理由:没有证据支持或反对长期 PPIs 使用者超过 RDA 使用维生素或补剂。许多成年人几种维生素或矿物质低于 RDA 水平可合理增加摄入达到 RDA 标准,但与使用 PPI 无关。


9. 长期 PPI 使用者不需要常规筛查或检测骨密度、血肌酐、镁或维生素 B12 水平。


推荐理由:没有证据支持或反对专门检测长期使用 PPIs 患者上述指标。这类筛查(如对铁或维生素 B12 缺乏)可以进行但没有被证实的获益。


10. 不应基于潜在的风险去选择特定的 PPI 制剂。

推荐理由:没有有力的证据可根据风险为 PPI 制剂排序。


长期使用 PPIs 的潜在风险和获益


 潜在风险:  


1. 急性间质性肾炎(AIN)、急性肾损伤(AKI)、慢性肾脏疾病(CKD);


2. 痴呆:PPIs 可阻断 V 型 ATP 酶从而增加淀粉样蛋白 Aβ的产生;


3. 骨折:如低胃酸相关的钙或维生素 B12 吸收障碍,胃泌素诱导的甲状旁腺增生和破骨细胞液泡膜质子泵抑制等;


4. 心肌梗死:PPIs 主要经细胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代谢,后者可启动抗血小板药物氯吡格雷活性,PPIs 可降低氯吡格雷的抗血小板效应;直接阻断血管 一氧化氮合酶以增强血管收缩;


5. 感染:低胃酸可引起胃和近端小肠内细菌过度生长(SIBO),非伤寒沙门菌属或弯曲杆菌属、难辨梭菌感染,肠壁渗透性和细菌移位引起的自发性细菌性腹膜炎,肺炎等;


6. 微量营养素缺乏:低胃酸可引起钙、铁、镁、维生素 B12 等微量营养素的吸收障碍;


7. 胃肠恶性肿瘤:PPIs 易致幽门螺杆菌的广泛繁殖和高胃泌素血症。


 获益:  


专家综述认为,长期使用 PPIs 治疗的疾病主要有胃食管反流病(GERD)、Barrett’s 食管炎和预防非甾体类抗炎药(NSAIDs)引起的溃疡相关出血等。对于复杂的 GERD,PPIs 长期维持治疗可预防食管炎复发和食管狭窄的发生;对于非复杂的 GERD 则没有长期使用 PPIs 的必要,按需用药即可获得满意效果。


对于有症状的 GERD 和 Barrett’s 食管,PPIs 可有效缓解症状,或还可降低 Barrett’s 食管向食管腺癌(EAC)进展的风险。PPIs 可减轻 NSAIDs 的抑制环加氧酶和减少前列腺素、损伤胃肠黏膜的效应,减少溃疡形成和高危患者溃疡相关出血的发生。


尽管目前研究众多,但证据的总体质量是低-极低等级的。因此,需要权衡长期使用 PPIs 的利弊,当 PPIs 被合理使用时是利大于弊的,被不合理使用时则适度的风险超过潜在的获益。目前还没有确凿的证据推荐特定的方案用于减轻 PPI 不良反应。 


编辑 | 李晴  投稿 | liq@dxy.cn  图 | shutterstock

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<![CDATA[低钠血症:最简单的补液方法在这里]]> 2017-12-08 10:25:15.0 低钠血症是门诊和住院患者当中最常见的「离子紊乱」。引起低钠血症的病因很多,因为寻找病因需要做很多检查,需要一定时间,所以对于住院医师来说,最常说的一句话是「告诉我现在怎么补」。今天主要探讨低钠血症时怎么补钠是安全的,是临床可操作的。 


血钠正常值:135~145 mmol/L。血钠低于 135 mmol/L 叫做低钠血症,但是要除外几种「假性低钠血症」的情况,即「高血糖」「高血脂」「高白蛋白」,这三种情况会导致血钠假性的降低,其实血钠不低,排除这三种情况后根据不同公式进行补钠。


为什么我们学了这么多次离子紊乱课、背了这么多遍补钠公式仍然不知道怎么补?先将不同教材补钠的公式先罗列出来。


把所有的公式罗列出来分析如下:


内科学第七版


1. 补钠量 =(125 -实测血清钠)*0.6*体重(kg)


2. 补钠量 =(142 - 实测血清钠)*0.2*体重(kg)


内科学第八版


1. 补钠量 =(125 - 实测血清钠)*0.6*体重(kg)


2. 补钠量 =(142 - 实测血清钠)*0.2*体重(kg)


第七版外科学


补钠量 =(142 - 血钠测得值)*0.6*体重(kg)(女性乘以 0.5)


协和内分泌学


需补钠 =(142 - 病人血钠)*06*体重 (kg)


廖二元内分泌学


补钠量 =(140 - 实测血钠)*0.6*体重 (kg)


实用内科学


净失钠量 = 血钠浓度改变*总体水量


(总体水量 = 体重*0.6;女性 0.5)


对于以上公式说明两点:


1. 人体的体液量占体重的 60%;女性占 50%;细胞外夜量占体重的 20%;这是这些公式 0.2 或 0.6 的来源。


2. 低钠血症会对身体产生重大的影响,但补钠不能太心急,补钠过快反而会对神经系统产生影响,产生「神经系统脱髓鞘」改变。一般要求 24 小时血钠不易升高超过 8 mmol/L。


按上面的公式计算出的量需要分几天补,如果 24 小时都补进去,患者会有危险。


所以对于低年资医生来讲,要知道 24 小时需要补多少钠。


笔者总结的补钠公式是:8*0.6*体重(kg)。


8 指的是 24 小时就让患者血钠升高 8 mmol/L,体重*0.6 指的是体液量,当然更保守一点话可以乘以 0.2。


举个例子:


体重 50 kg 的低钠血症患者第一个 24 小时补多少钠?


需补钠:8*0.6*50 = 240 mmol。临床中补钠是通过生理盐水补的,所以还要转化成生理盐水。


1 g 氯化钠 = 17 mmol 钠,240 除以 17 = 14 g 氯化钠,所以 24 小时我们补 14 g 的氯化钠。


0.9% 生理盐水 500 ml = 4.5 g 氯化钠


10% 生理盐水 10 ml = 1 g 氯化钠


后记: 临床工作遇到的患者实际情况非常复杂,具体处理需要根据不同情况处理。


本文版权由作者授权丁香园独家发布。


编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn

题图 | shutterstock.com

参考文献:

[1]第七版内科学

[2]第八版内科学

[3]第七版外科学

[4]协和内分泌代谢病学

[5]廖二元内分泌代谢病学

[6]实用内科学

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<![CDATA[ctDNA-NGS 检测还外送?你应该看看这篇]]> 2017-12-08 10:00:54.0 近些年来,国内基因检测行业呈现出蒸蒸日上的发展态势。尤其是基于液体活检的 ctDNA-NGS,已成为了临床、检验医学,资本共同追逐的焦点。但在行业繁荣发展的背后,也存在从业机构技术水准良莠不齐,NGS 检测标准欠缺规范,行业同质化竞争日益严峻的问题。

2017 年 12 月 6 日,苏州安可济生物科技有限公司,举办了「安可康™ 试剂盒首发仪式」,苏州工业园区管委会副主任丁立新、苏州工业园区科技与信息化局局长许文清、苏州工业园区科技和信息化局副局长、科技招商中心主任肖诗滔、苏州工业园区科技招商中心副主任吴徽辉,以及上海市临检中心主任王华梁和上海市临检中心分子生物学室副主任肖艳群,出席了首发仪式,并参观指导。

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明确战略定位,专注试剂盒研发与生产

面对机遇和挑战并存的现状,安可济敢为天下先,从第三方临检外送服务为绝对主导的商业模式中,率先做出了将 ctDNA-NGS 检测服务转化为试剂盒类的产品这一重要的战略选择,旨在将复杂,冗繁的 ctDNA-NGS 技术「平民化」,让更多的临床医学实验室能够接触到,并自主地根据自身的需求开展 ctDNA 的临床应用。

在 2016 年完成 B 轮融资后,安可济集团便围绕着这一战略转折,成立了苏州安可济生物科技有限公司,建立了近 2 200 平米的一流高洁净度生产车间,包含了试剂盒,阳性标准品,阴性标准品生产车间,及独立的质量检测车间。在车间中,配备了完善的生产设备,及数字 PCR 仪,MiseqDx 等精密的检测仪器,专注于生产高标准规格的,可供临床医学实验室及研究机构自行开展 ctDNA-NGS 检测所需的试剂盒。

此次安可康™ 试剂盒产品的线下首发仪式,正是安可济实现服务型企业向产品型企业的定位转型的里程碑事件。

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技术成果领先,全面实现产业化

自苏州安可济成立以来,便受到苏州工业园区领导的重视与支持。在苏州工业园区管委会发起的,第十一届苏州工业园区科技领军人才创新创业工程评选中,安可济集团「肿瘤游离 DNA 基因突变检测(高通量测序法)试剂盒研发及产业化」项目从数百个园区各类高新科技项目中脱颖而出,获得专家评审、园区党工委、管委会的一致青睐,最终夺得「重大领军项目」的最高殊荣。

「重大领军项目」,是授予园区技术水平处于国际领先地位、在相关技术领域实现重大突破、一至两年内能够实现产业化的科技项目,在 9 个获评的「重大领军项目」,安可济是唯一的基因检测企业。

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获得「重大领军项目」的安可康™ 试剂盒,立足于安可济集团独有的「单链环化,串联纠错」的 Firefly™ 专利技术,基于 Illumina Miseq 平台,分析灵敏度可达 0.1%,单碱基特异性可达 99.9999%,同时,操作极其简便,通量适合大中型医院常规开展血浆中游离 DNA 新一代测序检测的试剂盒系列。

首批推出三款试剂盒主要是围绕肺癌,结直肠癌指南中涵盖的 EGFR,KRAS,BRAF,ALK,PIK3CA 等必检基因上的单核苷酸位点突变(SNVs)、插入缺失突变(InDels)以及融合突变(fusions)。

与常规的扩增子测序不同,该试剂盒除了能够检测这些基因上常见的热点突变,还能够检测 de novo 突变。以 EGFR 检测为例,安可康™ 试剂盒与数字 PCR 在 ctDNA EGFR 突变在数百份检测样品中,定性检测上高度一致 (R²=0.977),在定量检测上的 AF 值也高度一致 (R²= 0.95)。更为重要的是,试剂盒已经完成了在不同类型检测机构(医院医技科室,第三方临检实验室等),不同操作者的多轮测试,保证了高性能下的操作稳定性,可重复性。

相比传统的 ctDNA-NGS 检测技术,安可康™ 试剂盒提供从靶标富集、文库构建到数据分析及报告生成的一站式解决方案,全流程仅需 4~5 个工作日,最少只需 2 名持有 PCR 上岗证的人员即可胜任,数据分析通过云服务解决,基本实现数据的自动上传、自动分析、报告自动生成、自动下载到本地的全自动值守,特别适合常态化的,与指南匹配的的基因检测。

在国内大部分 NGS 企业把重心放在组织测序试剂盒 CFDA 申报的现状下,安可济作为专注在 ctDNA 无创检测的企业,将率先推进安可康™ 试剂盒在 CFDA 医疗器械许可证的申报。这项工作,也势必将推动 ctDNA 检测行业在国家政策法规框架内更健康地发展。目前,安可济试剂盒中的一个通用组份已经获得第一类体外诊断试剂备案。

完善服务体系,以合作求商业共赢

安可济作为技术型企业,立足于精益产品的生产者定位,在营销方面积极寻求战略合作伙伴,并与之分享商业价值,以「生态共赢」求产业发展。安可济未来将积极寻求区域经销商伙伴,以开放的姿态,将产品提供给包括第三方临床医学实验室在内的医学检测实验室,并将提供最为完善的,包括从平台搭建、人员培训、疑难解答、售后支持、产品定制及更新等多方位的售前售后支持。

此次首发仪式上,安可济与上海伊华生物技术有限公司签订商业战略合作协议。上海伊华生物技术有限公司,作为 Illumina 上海区域的代理商,是一家资深的 IVD 产品和分子诊断产品营销企业,其业务范围覆盖了上海地区各大医疗机构的临床实验室和临床研究中心,以及上海市各区县 CDC 的实验室和政府实验室。这份协议,确立上海伊华作为安可济的商业合作伙伴,将与安可济携手推进安可康™ 在上海地区医学实验室的商业推广。这也是安可济未来坚定推进「生态共赢」的标志。

在安可康™ 首发仪式前,安可济已与商业伙伴,携手在包括北京大学肿瘤医院、中国医科院肿瘤医院,上海胸科医院,上海中山医院等 20 多家大型三甲医院开展了 ctDNA-NGS 方面的临床科研合作及试剂盒性能测试。这一系列的合作中,充分地展示了安可康™ 的技术性能和现实操作的简便性。

安可济现已开放安可康™ 体验项目(Accu-Kit™ Demo Test)。任何拥有 Illumina Miseq® 检测平台和基本分子检测操作人员的医学实验室,包含第三方临床检测实验室,均可向安可济申请安可康™ 试剂盒的体验。

作为体验用户,安可济将提供完善的用户培训与软件安装,并提供一个免费的安可康™ 试剂盒(24 test/Kit)和一个用于试剂盒性能评估的试测质控品组合,在上门安装工程师的协助下,让客户自主完成安可康™ 的检测和数据分析。目前国内已有 3 家一线的第三方临床检测实验室参与了该体验项目,均给予了良好的反馈。

安可济集团,在短短 1 年的时间内,在行业内率先完成了从一流的 ctDNA-NGS 技术向一流的 ctDNA-NGS 试剂盒的转型。安可康™,也成为国内市场上继罗氏诊断的 Avenio 与赛默飞世尔的 Oncomine 之后第三个可以购买到的商业化试剂盒产品。

安可济始终以罗氏诊断和赛默飞世尔这类国际一流公司的竞品为对标,保证其产品检测性能有竞争优势,努力把自己打造成为放眼中国乃至全球 ctDNA 行业中屈指可数的、能够适应各种 ctDNA 检测需求的、完整解决方案的精益产品制造商。

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<![CDATA[一句口诀,巧妙避免硝普钠的七种「死」法]]> 2017-12-08 09:17:59.0 古人云:「用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死。」作为高血压急症和急性左心衰的常用药物——硝普钠,您用对了吗?

认识硝普钠


硝普钠,化学名为「亚硝基铁氰化钠二水合物」。其化学名中有三个吸睛点:

  •  「铁」    为其红色来源(粉红色结晶性粉末);

  • 「氰」 为其毒性来源;

  • 「亚硝基」 则与其药理作用及稳定性密切相关。  「亚硝基」在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮(NO)扩张血管,故为硝基血管扩张药物,可以起到降压、缓解心衰之效。同时,「亚硝基」决定了硝普钠「见不得光」,药品需要严格避光保存,输液时应使用避光输液器。

硝普钠的七种「死」法


硝普钠只宜静脉滴注,静脉滴注后立即达到血药浓度峰值,峰值水平则随剂量而定,给药后几乎立即起效并达到作用高峰,静滴停止后作用可维持 1~10 min。  因其起效迅速在抢救工作中颇受青睐。

那么使用时需要注意什么呢?我们来看看下面这则案例:

80 岁男性患者,20 年来经常发生胸闷、气短、心慌,近日加重入院,查体双肺布满湿啰音,气管插管后抽出大量血性痰,血压 106/60 mmHg,给予硝普钠治疗。然而,患者最后死亡。为什么会这样?


我们一起来找茬。

死亡原因一  

硝普钠不推荐选用 NS 配伍,临床常用 5% 等渗葡萄糖。  说明书中虽然未明确指出硝普钠不可以与 NS 配伍,但是却只明确给出一种溶媒,即 5% GS。究其原因,还是得从结构说起:

硝普钠分子式:Na2[Fe(CN)5NO]·2H2O,加氢氧化钾加热可分解,说明硝普钠在酸性溶液中稳定性会好些,而 NS 的 PH 较高,5% GS 则成弱酸性。  再则,钠盐摄入对硝普钠适应证的病人不利,也可成为不宜并用的解释之一。

虽然未曾见过使用 NS 溶解产生不良反应的报道,但是,以前没有不代表以后没有,而且,一旦产生医疗纠纷,「使用 NS 溶解」便将成为可圈可点之处,毕竟属于超说明书用药了。

所以,安全起见,建议大家还是使用 5%GS 吧。

死亡原因二  

小护士借硝普钠的静脉通路静推了一只西地兰,血管堵了。西地兰,即去乙酰毛花苷,是毛花苷 C 的脱乙酰基衍生物,与硝普钠混合后出现混浊、沉淀、产气、变色或药物分解,不可在同一容器中混合给药。抢救病人固然心急,但是切勿「慌不择路」,硝普钠还是专药专路的好。

死亡原因三  

患者血压低,用完硝普钠,休克了。  《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》明确指出,血管扩张药物用于急性心衰早期阶段是否适宜,需要评估患者的收缩压。收缩压>110 mmHg 的患者通常可以安全使用;收缩压在 90-110 mmHg,应谨慎使用。而收缩压<90mmHg,应禁忌使用,因可能增加急性心衰患者的病死率。

安全起见,收缩压低于 110 mmHg 时,还是尽量避免使用硝普钠吧。有经验的医师,可以同时加用心肌正性肌力药物,如多巴胺或多巴酚丁胺。因此,心衰伴有血压过高难以控制时,考虑硝普钠控制血压,以减轻心脏后负荷。急性心衰纠正时,首选的还是袢利尿剂呋塞米。

小贴士


急性冠脉综合征伴心衰时宜用硝酸甘油,心衰在血压不低时宜用硝普钠。前者属于硝酸酯类,后者为硝基扩血管药物。两者输注时均需避光。硝酸甘油更容易产生耐药性,使用时需要注意 PVC 塑料容器对硝酸甘油的吸附性。宜选用玻璃输液器,或用聚乙烯(PE)及聚烯烃塑料容器。


 死亡原因四  
 

滴速过快,血压骤降,心律失常了。  硝普钠静滴起效快,瞬间达到血药浓度峰值,因此可用于高血压危象。然而,「欲速则不达」,血压下降过快却是不宜,容易诱发心律失常,甚至导致不可逆的缺血性损伤或死亡。

一般情况下,初始阶段(数分钟到 1 小时内),血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2-6 小时内降至安全水平,一般为 160/100 mmHg,如果可以耐受这样的血压水平,临床情况稳定,则在以后的 24-48 h 逐步降低血压达到正常水平。心衰使用硝普钠时亦要注意根据血压调整合适的维持剂量,以保证重要脏器的灌注。

解决方案

1. 使用输液泵给药以便控制滴速。降压时常规给药速率为 0.5-10 μg/kg/min。

2. 开始剂量 0.5 μg/kg/min,根据疗效以 0.5 μg/kg/min 递增,常用维持剂量为 3 μg/kg/min。

3. 如果静滴已达 10 μg/kg/min,经 10 min 后降压效果仍不理想,应考虑停药,改用或加用其它降压药。

死亡原因五  

滴速过快,中毒了。

滴速过快,除外引起血压的急剧下降外,还可能导致氰化物中毒。这是因为硝普钠的亚铁离子立即与红细胞膜上的巯基团发生反应,释放出氰化物,氰化物在肝中进一步代谢为硫氰酸盐。

 解决方案  

1. 重在预防:不建议长时间使用,一般来说应用不建议超过 72 h。  血压/心衰一旦控制,应该逐步换做口服降压药/口服扩血管药控制血压/心衰。

2. 若有氰化物中毒征象,可吸入亚硝酸异戊酯,静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠,以助氰化物转为硫氰酸盐而降低氰化物血药浓度

死亡原因六  

患者肾功能不全,中毒了。

建议,认真询问病史或使用前监测肾功能,肾功能不全的患者谨慎使用,因硝普钠最终代谢产物硫氰酸盐需经肾排泄。肾功能不全时,药物半衰期延长,更容易导致药物蓄积中毒。

死亡原因七  

停药过快,前功尽弃,反跳了。  建议,根据血压变化逐渐减量。

最后小结一下硝普钠使用要领,归为 「三不要,两必须,一最好」  

三不要:不要与其他药物混合使用;不要滴速过快;不要停药过早。


两必须:必须避光使用;必须监测血压。


一最好:最好使用输液泵。


编辑:紫烟  

题图来源:shutterstock
 

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[郭军教授专访:医保形势下晚期肾癌靶向治疗的前景展望]]> 2017-12-07 19:16:24.0 编者按:随着对肿瘤研究的不断深入,肿瘤的内科治疗已迈进分子靶向时代,针对肾癌独特发病机制的靶向药物,取得了突破性进展,靶向治疗已经成为转移、复发以及因内科因素无法切除的肾癌的国际标准治疗。今年,索拉非尼纳入了医保目录,为广大晚期肾癌患者带来了新的希望。

丁香园就晚期肾癌的治疗及索拉非尼纳入医保对临床诊疗决策的影响采访了北京大学肿瘤医院副院长、肾癌黑色素瘤内科主任郭军教授,他认为索拉非尼纳入医保对晚期肾癌患者提供了更多的治疗机会,同时,也要求医生在制定治疗决策时要综合考量,使患者获得疾病和经济双获益。

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丁香园:索拉非尼的问世使晚期肾癌的治疗局面发生了重大的变化,您能否对目前国内晚期肾癌的治疗现状做一些介绍?

郭军教授:中国肾癌的治疗在过去 10 年间经历了一个快速发展的历程,10 年前几乎没什么「武器」可以用于晚期肾癌,而现在肾癌的一线治疗至少有好几个药物可以选择,包括索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼等,尤其是今年索拉非尼进入了医保。

目前在肾癌的一线治疗中,既有医保药物,也有慈善赠药类药物,总体来说,晚期肾癌患者的选择越来越多。同样在二线药物中,依维莫司也纳入医保范围,二线治疗至少可以选择阿昔替尼、依维莫司、索拉非尼等。另外,国内目前正在开展临床研究的乐伐替尼+依维莫司、PD-1 抑制剂等药物,都有望成为未来的二线药物。

就目前现状来看,我觉得形势非常乐观,至少在肾癌治疗方面,今年有两个重要的药物进入医保。虽然目前国内尚有部分地区执行医保有一定困难,无法支付这部分费用,但总体来说,这对广大医保患者来说是一个非常好的福音,在医保范围内就可以接受很好的一线和二线靶向治疗。

丁香园:今年 9 月底,中国临床肿瘤学会(CSCO)官方发布了《中国肾癌诊疗指南》(2017 版),请问您该指南与国外权威肾癌指南相比较,主要的差异之处有哪些?

郭军教授:国内肾癌的诊治指南有好几部,其中 CSCO 指南是主流的、被广泛接受和认可的内科治疗指南,CSCO 指南更偏重肾癌的内科治疗,尤其是在靶向治疗方面非常有指导性,包括各种情况下的用药指导,无论患者处于哪个治疗阶段,是一线失败、二线失败还是三线失败,无论前期及后期用药是什么,CSCO 指南都对具体情况下有哪些选择、如何选择等都做了非常明晰的解读,所以这份指南非常深入人心,包括很多外科医生也非常认可,因为它非常实用、简洁、容易上手。

与美国国立综合癌症网络(NCCN)指南及欧洲的指南相比,CSCO 指南特别注重中国的循证医学证据,因此纳入了更多中国循证医学证据指导下的治疗推荐。其中,NCCN 指南已经把索拉非尼从一线治疗中去除,而在 CSCO 指南中,索拉非尼仍然作为一线推荐,因为有大量的循证医学证据,尤其是来自中国的循证医学证据,包括回顾性分析和大数据统计分析,都已经非常明确指出索拉非尼作为一线药物,虽然 PFS 获益稍小于舒尼替尼,但其总体生存率完全一致,甚至有数据表明其总体生存率更优。我们追求的目标就是总体生存率,因此,在有这样的循证医学证据的背景下,我们就敢于推荐索拉非尼作为晚期肾癌患者的一线治疗用药。而国外用索拉非尼作为一线药物的很少,甚至可以说几乎没有,所以缺乏这方面的证据,因此将其从一线用药中去除了,这是一个区别。除此以外,还有很多具有充足的中国循证医学证据支持的指导性内容写进了指南,当然指南的推荐级别是根据证据等级进行推荐的,有什么样的证据级别就会有相应水平的推荐。

总体来说,我觉得 CSCO 指南更接地气,更接近于中国的临床实践,从而能够使亚洲人群有更大的获益,这是最大的区别。

丁香园:索拉非尼是第一个被美国 FDA 批准用于晚期肾癌治疗的分子靶向药物,今年 7 月人社部宣布将索拉非尼纳入医保药品目录,从您的临床实践来看,这将给临床医生和肾癌患者带来哪些影响?

郭军教授:无论对患者还是医生,都有非常大的影响。作为一名医生,在面对患者时要尽最大的努力,用个人的学识、经验为患者提供最佳的治疗推荐,同时需要综合考虑患者的情况,具体到肾癌,第一,首先要考虑病理类型,是透明细胞癌、乳头状癌、还是嫌色细胞癌,根据不同的病理类型所提供的选择可能是不一样的。

第二,要考虑肿瘤分期,包括原发灶是否切除,有无癌栓,转移灶在什么地方,有无骨转移、脑转移等,不同的情况推荐也不一样;

第三,要考虑患者的一般情况,比如 MSKCC 等评分系统,再结合循证医学证据和经验,给患者选择一个最合适的靶向药物。

另外,除了从疾病和患者角度考虑以外,现在又多了经济方面的考量,如果患者在医保范围内,就要考虑在不影响疗效的情况下降低费用,让患者在少花钱的同时得到和原来相当的治疗效果。

这一层面上有很多问题要考量,对于医保患者,选择索拉非尼还是其他的靶向药物,就要权衡对患者来说是省钱重要,还是疗效和副作用重要,这需要同时结合患者和医生的意见进行决策;对于非医保患者,要考虑使用靶向药物后的预期生存时间,因为非医保患者,索拉非尼不能报销,而且由于进入了医保,索拉非尼没有慈善赠药,这种情况下长时间使用索拉非尼的花费是很大的,这时候其他有慈善赠药的靶向药就有优势了,毕竟 3 个月以后就有免费的,所以需要权衡各种利弊。

所以作为医生,在面对患者的时候,最大限度地用知识和经验让患者从中获益,达到疾病和经济的双获益,我认为这就是一个好医生。

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<![CDATA[哪些常用药物会损伤眼睛、甚至失明?]]> 2017-12-07 17:04:01.0 目前影响人类的三大眼病分别是高度近视、白内障和青光眼,这些眼疾的发病有着复杂的病因,但是作为医生,我们还应该警惕药物应用对眼睛的影响。

本期问答:哪些常用药物会损伤眼睛?

  • 哪些降压药会损伤眼睛?各自的影响程度如何?

  • 服用抗结核药物时,常见的发病剂量是多少?哪类患者更易发生眼睛损害?

  • 那种情况下服用糖皮质激素,会引起眼压升高?

  • 还有哪些药物会引起眼睛损害?哪些患者更容易受到此影响?

本期问答:

1. 降压药物

(1)钙离子拮抗剂:硝苯地平控释片可引起视物模糊、眼痛、眼部不适;苯磺酸氨氯地平片可引起视觉异常、结膜炎、复视、眼痛;地尔硫卓可以引起弱视;

(2)血管紧张素 II 受体拮抗剂替米沙坦可引起视觉异常;

(3)特拉唑嗪可引起视觉模糊和弱视;

(4)利血平:可引起瞳孔缩小、视神经萎缩、色素层炎、青光眼、视物模糊;

(5)氢氯噻嗪:可引起黄视、近视、视网膜水肿。

2. 抗生素

(1)磺胺类:偶尔可致暂时性近视,可能是药物过敏引起睫状体充血水肿, 睫状肌痉挛的结果,同时可出现伪膜性结膜炎、虹膜炎、黄斑部水肿瞳孔扩大、外直肌麻痹、青光眼、视乳头水肿、弱视、白内障、视神经萎缩等;

(2)四环素类:可引起视物模糊、视乳头水肿;

(3)氯霉素:长期大量使用氯霉素,可使视神经萎缩、视野缩小、视力减弱。

3. 抗结核药物

(1)乙胺丁醇可引起视物模糊、眼痛、红绿色盲、视神经炎,研究发现乙胺丁醇引起的视神经炎发生率约为 0.8%,一般发生在用药的 2~6 个月,其发生率与剂量有关,常见的发病剂量为 500 mg bid,肾功能差者更易发生上述损害;

(2)异烟肼可致视神经炎、视神经萎缩、眼底出血;

(3)链霉素可损害视神经, 引起突发性球后视神经炎或渐进性视神经萎缩, 过敏病人可出现眼眶周围水肿及结膜炎。

4. 抗心律失常药物

(1)美西律会引起眼球震颤、复视、视物模糊;

(2)普罗帕酮可引起视力障碍;

(3)胺碘酮服药 3 个月以上者在角膜中及基底层下 1/3 可有黄棕色色素沉着,与疗程及剂量有关,儿童发生较少。这种沉着物偶可影响视力,但无永久性损害,停药后可渐消失。少数人可有光晕,停药或减药即可消失;

(4)洋地黄可引起视物模糊、畏光、视力减退、复视、色觉紊乱,常见者为黄视和绿视。

5. 糖皮质激素

(1)长期滴用或全身应用糖皮质激素,可引起眼压升高,严重者会导致青光眼;

(2)可降低局部抵抗力、诱发药物性白内障、引起或加重真菌性角膜炎和单纯疱疹性角膜炎等。

6. 抗疟疾药物

氯奎可导致视野缩小、角膜及视网膜变性。因对角膜和视网膜有损害,所以长期服用氯奎治疗以前,应先作眼部详细检查,排除原有病变,60 岁以上患者宜勤检查,以防视力功能损害。长期维持剂量每日以 0.25 g 或其以下为宜,疗程不超过 1 年。

7. 抗休克血管血性药物

肾上腺素可使眼部有短暂的刺痛感或烧灼感、流泪、眉弓疼、头痛、变态反应、巩膜炎;长期应用可致眼睑、结合膜及角膜黑色素沉积、角膜水肿等。

8. 抗癫痫药物

(1)苯妥英钠可致复视、眼球震颤;

(2)卡马西平可致瞳孔散大、眼球震颤、视物模糊或复视。

9. 抗胆碱能药物

阿托品、654-2 均可引起瞳孔扩大,有诱发青光眼的危险。

10. 吩噻嗪类药

氯丙嗪长期大量应用可引起中毒性视网膜病变,如出现类似色素性视网膜炎、视力减退、视野缺损等

参考文献

[1] 陈冬军 陈建华 殷英霞 王伟 司佳玥 赵慧英 吴香丽 刘彦 任艳霞. 乙胺丁醇致视神经损害临床分析. 中国医药 [J],2014,9(8):1199-1201.

[2] 陈智敏 方秋云 郭露萍. 糖皮质激素型青光眼 46 例分析〔J〕. 中国实用眼科杂志, 2005, 23(6):587 -588.

[3] 刘红梅 刘伟军 胡沛全. 肌肉注射链霉素引起角膜炎 1 例 [ J] . 中华眼科杂志, 1999,35(1):28.

[4] 吕亚青. 胺碘酮的少见不良反应. 中国药业 [J],2007,16(9):57-58.

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<![CDATA[不会写 SCI 英文?看看这套万能模板]]> 2017-12-07 15:15:50.0 SCI 不会写?其实英语基础好一点,文献多看一点,多写写,自然就能自己写出来了。当然,你肯定会说英语真的好难,好吧,就知道你们懒得学英语了。我给你们整理了一套万能模板,涵盖了论文不同部分的常用句型。

摘要:描述观点的重要性

1. One of the most significant current discussions in legal and moral philosophy is ......
2. It is becoming increasingly difficult to ignore the .....
3. X is the leading cause of death in western industrialised countries.
4. X is a common disorder characterised by ......
5. Xs are one of the most widely used groups of antibacterial agents and ......
6. Xs are the most potent anti-infammatory agents known.
7. X is an important component in the climate system, and plays a key role in Y.
8. In the new global economy, X has become a central issue for ......
9. In the history of development economics, X has been thought of as a key factor in .......
10. The issue of X has received considerable critical attention.
11. X is a major public health problem, and the cause of about 4% of the global burden of disease.
12. X is an increasingly important area in applied linguistics.
13. Central to the entire discipline of X is the concept of .......
14. X is at the heart of our understanding of ......

摘要:强调该研究领域的一个重要问题

1. However, these rapid changes are having a serious effect ......
2. However, a major problem with this kind of application is ......
3. Lack of X has existed as a health problem for many years.
4. Despite its safety and efficacy, X suffers from several major drawbacks:
5. However, research has consistently shown that first year students have notattained an adequate understanding of ......There is increasing concern that some Xs are being disadvantaged ......
6. Despite its long clinical success, X has a number of problems in use.
7. Questions have been raised about the safety of prolonged use of ......


描述方法:描述不同的方法

1. To date various methods have been developed and introduced to measure X:
2. In most recent studies, X is measured in four different ways.
3. Radiographic techniques are the main non-invasive method used to determine ....
4. Different authors have measured X in a variety of ways.
5. Previous studies have based their criteria for selection on ......
6. A variety of methods are used to assess X. Each has its advantages and drawbacks.
7. Data were gathered from multiple sources at various time points during the 2007–2008 academic year.

解释为何采用一个特殊的方法

1. The semi-structured approach was chosen because ......
2. Smith et al (1994) identify several advantages of the case study, .......
3. It was decided that the best method to adopt for this investigation was to ......
4. A case study approach was chosen to allow a ......
5. The design of the questionnaires was based on ......
6. The X method is one of the more practical ways of ......
7. It was considered that quantitative measures would usefully supplement and extend the qualitative analysis.
8. Many of the distributions were not normal so non-parametric signed rank tests were run.
9. The X approach has a number of attractive features: ......

讨论:背景信息

1. A strong relationship between X and Y has been reported in the literature.
2. Prior studies that have noted the importance of ......
3. In reviewing the literature, no data was found on the association between X and Y.
4. As mentioned in the literature review, ......
5. Very little was found in the literature on the question of .....
6. This study set out with the aim of assessing the importance of X in ......
7. The third question in this research was ......
8. It was hypothesized that participants with a history of ......
9. The present study was designed to determine the effect of ......

讨论:陈述结果

1. The results of this study show/indicate that .......
2. This experiment did not detect any evidence for ......
3. On the question of X, this study found that ......
4. The current study found that ......
5. The most interesting finding was that ......
6. Another important finding was that .....
7. The results of this study did not show that ....../did not show any
8. significant increase in ......
9. In the current study, comparing X with Y showed that the mean degree of ......
10. In this study, Xs were found to cause .....
11.X provided the largest set of significant clusters of ......
12. It is interesting to note that in all seven cases of this study......

结论:概述内容

1. This paper has given an account of and the reasons for the widespread use of X ......
2. This essay has argued that X is the best instrument to ......
3. This assignment has explained the central importance of X in Y.
4. This dissertation has investigated ......

结论:重申研究目的

1. This study set out to determine ......
2. The present study was designed to determine the effect of .......
3. In this investigation, the aim was to assess ......
4. The purpose of the current study was to determine ......
5. This project was undertaken to design ...... and evaluate .....
6. Returning to the hypothesis/question posed at the beginning of this study, it is now possible to state that .....

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