丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Fri Aug 17 06:04:51 CST 2018 2.0 <![CDATA[专家谈诊治:MDS 诊断治疗经验]]> 2018-08-16 20:04:16.0 访谈内容简介:MDS 诊疗年随着新技术的进展,在诊断和治疗方面都有不少的成绩。从临床关注的血液肿瘤新进展、新研究成果出现,到逐渐转化到 MDS 的诊断和治疗过程中也带来的一些影响。带着这个疑问,丁香园肿瘤资讯栏目特邀苏州大学附属第一医院血液科主任医师苗瞄教授,从临床角度介绍和分享 MDS 的诊疗实践经验。

预设采访问题 1:您在 MDS 临床诊治上有非常丰富的经验,能否请您简单介绍下 MDS 这种疾病有哪些特点,诊断这类患者临床应该注意什么?

主要方向:诊断时需进行细致全面的检测

1. 疾病介绍

2. 流行病学:发病人群

3. MDS 的诊断标准,排除性诊断

4. 克隆性造血证据的必要性,以及寻找克隆性造血证据的手段

预设采访问题 2:就 MDS 在疾病诊断上遇到的问题,您认为 MDS 全面检查的意义在哪里?

主要方向:提高 MDS 患者首诊的准确率

1. 疾病特点,MDS 检测的项目种类多

2. 目前现状缺少唯一诊断的「金标准」

3. 方法学上的局限:举例:核型分析

4. 基因突变检测的补充作用

5. 小结:各种方法互为补充

预设采访问题 3:MDS 异质性高,尤其是 IPSS 及 WPSS 评估为中危的这部分患者,您在临床上会考虑借助什么样的工具来提高预后评估?会考虑到基因检测吗?

主要方向: 

1. IPSS,WPSS 代表大多数 MDS 疾病进展规律

2. IPSS/WPSS 评估系统采用的指标,采用形态& 细胞遗传学难以全面解答 MDS 的异质性

3. 指南中基因突变数目变化这一进展,得到了一些临床利用更多标志评判 MDS 患者的预后的证据 (参考 MDS 指南进展),如,预后好的 SF3B1,预后不好的 U2AF1,ZRSR2,RUNX1 等

预设采访问题 4:MDS 在治疗上有哪些治疗手段?

主要方向: 

1. 治疗策略构成方向(低危和高危)

2. 低危组目标,高危组目标-针对的治疗方案

3. 特殊的患者人群,大家可能感兴趣的去甲基化治疗

预设采访问题 5:关于去甲基化药物治疗的有效性预测上,您和您团队的经验是?

主要方向: 

1. 用药的规范性

2. 参考临床研究,对检测到基因突变标志会选择去甲基化治疗药物

3. 其他

苗瞄 主任医师

苗瞄,主任医师,1990 年毕业于苏州医学院临床医学系,2005 年获苏州大学临床医学硕士学位,从事血液病临床工作 26 年,2003 年前往北京人民医院进修半相合造血干细胞及脐带血移植技术,执笔制定中国再生障碍性贫血诊治临床路径,参与制定中国再生障碍性贫血和 2016 版骨髓增殖性疾病诊治的专家共识。 于 1995 年在省内率先应用强化免疫抑制治疗重型再生障碍性贫血(SAA)获得明显疗效,该方法已沿用至今。

依托于江苏省血液病研究所、国家级双重点学科及国际 MDS FOUNDATION 卓越中心等研究平台,在上述血液病和疑难全血细胞减少的诊治方面处于国内及国际前沿水平。针对 SAA 及 MDS 患者根据其发病机制施行系统分层、优化精准治疗,包括合并重症感染 SAA 的救治、强化免疫治疗、异基因造血干细胞移植根治,微移植治疗老年 MDS 及靶向精准长程维持治疗等多种治疗策略方式,以减少治疗失败率的发生,提高治疗根治率及长期无病生存率。 

自 1996 年至今为止主持并参与数百例造血干细胞移植术,在临床实践工作中针对既往骨髓纤维化患者移植效果欠佳的治疗技术进行初步改良并取得明显疗效。至今以第一作者撰写并发表论文二十余篇,参编《住院医师门急诊手册》及《门急诊手册》等 6 部丛书。主持并参与了多项临床药物试验、新技术、新项目的科研课题工作。中华医学会血液分会红细胞疾病组委员 中国骨髓增生异常综合征/骨髓增值性疾病专家委员会委员 江苏省医学会血液分会红细胞疾病组副组长。

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<![CDATA[专家面对面,共话 MDS 精准诊疗]]> 2018-08-16 20:02:37.0 随着血液肿瘤、新进展新研究成果越来越受到临床关注,MDS 的诊断和治疗过程,分子标志扮演着越来越多的角色。丁香园专家视角栏目特邀上海第六医院血液科常春康主任以及浙江大学医学院附属第一医院 MDS 中心佟红艳主任,从多学科角度介绍和总结 MDS 的诊疗的研究进展和临床实践。

采访问题 1:尊敬的常春康教授,MDS 作为血液系统常见的恶性肿瘤,其准确的诊断,特别是鉴别诊断在临床中具有较大的挑战。您在临床中是如何进行这方面的工作的?

1. 查病史,体检

2. 做基础检查:血清铁蛋,VB12 等

3. 排除反应性病态造血

4. 骨髓涂片/活检/流式/核型

5. 基因检测

采访问题 2:从刚才常主任的分享中我们也看到,分子生物检测和分析在 MDS 的精准诊疗中发挥了越来越重要的作用,尊敬的佟教授您能跟我们分享一下国内外关于 MDS 精准诊疗的最新进展么?

1. 克隆性造血证据

2. 指南的变化:2015 年 NCCN 指南推荐 6 个基因→17 年 21 个→18 年 23 个,基因的预后影响意义越来越清晰,并且对基因变异形式和区域要求更细致;

3. 预后评估的重要作用:可以辅助原有的 IPSS 评分系统对患者进行精准分层。

4. 临床治疗药物的变化:对检测到基因突变标志可以选择靶向/去甲基化药物治疗。

采访问题 3:从刚才两位教授的分享过程中我们看到不管在鉴别诊断还是在预后评估上 NGS 都发挥了其重要的作用,尊敬的常教授,您能跟我们谈谈您在上海六院的实际工作中是如何实现 MDS 的精准诊疗呢

1. 常规的病史询问及血常规检查

2. 借助骨髓活检免疫组化鉴别 AML 及 AA,

3. 全面评估预后

4. 用药方案的选择

采访问题 4:我们知道浙一医院已经在 MDS 这一组疾病中开始应用 NGS 检测,跟传统的检测技术相比,这种新技术的优势和局限性分别是什么?

优势:

1. NGS 可以一次性检测多个基因

2. 基因覆盖全,检测的灵敏度高,

3. 可以精确定量

局限性:

1. 检测时间较长

2. 报告解读专业性要求强

采访问题 5:我们从 NGS 特性中看到,大数据的解读与分析给临床带来很大的机遇与挑战,两位教授能否跟我们谈谈在临床中如何去应用这些结果。

1. 辅助临床诊断

2. 监测疾病进展

3. 辅助预后分层以及

4. 辅助优化治疗方案

合作的公司及产品需要

1. 符合临床需求

2. 检测准确,解读清晰,不干扰临床

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佟红艳,博士,主任医师,博士生导师

个人介绍:
浙江大学医学院附属第一医院;骨髓增生异常综合征(MDS) 中心主任;血液科副主任
浙江省新世纪 151 人才
浙江省卫生高层次创新人才
浙江省杰出青年人才项目获得者
浙江大学名师计划(临床、教学、科研岗) 

社会兼职:
中华医学会血液学分会红细胞学组委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会 MDS/MPN 工作组,副组长单位
中国老年医学会血液分会常务委员
MDS 工作委员会副主任委员
中国环境诱变剂学会致突变委员会 常务委员
中国女医师协会临床肿瘤专业委员会常务委员
浙江省抗癌协会血液淋巴专业委员会副主任委员
浙江省医师协会血液科医师分会委员会常务委员
浙江省医学会血液学分会常务委员
主要研究领域为骨髓增生异常综合征的基础与临床研究。

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常春康,主任医师,博士生导师,教授

个人介绍:
上海第六人民医院血液科主任,上海血研所副所长

中国老年血液学会副会长、MDS 专委会主任委员、中国血液医师协会委员、中华血液学会红细胞学组委员、CACA 髓系学组委员、MDS/MPN 学组委员(副组长单位)、CACA 上海抗癌协会理事、上海血液肿瘤副主任委员、中国抗白血病联盟委员。

中华血液杂志通讯编委、中国实验血液学杂志编委、诊断学理论与实践编委,Oncotarget、Annal internal medicine、Biomed research international、Plos one、cell biology international、Archives of Medical Research、Hematology、Acta Hematol、Tumor biology、Annals of hematology、生命科学杂志审稿人。

第一作者或通讯作者在国内外核心期刊发表论文 150 余篇,其中 SCI 论文 40 余篇(Nature communication、Blood、Pnas、Hematologica、BJH、Sci Rep 等),总影响因子大于 100 分,总引用次数超过 250 次。

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<![CDATA[Medscape 精选 | 神经系统免疫介导不良反应的治疗]]> 2018-08-16 20:02:29.0 导致免疫介导不良反应的可能原因及一般治疗有哪些?神经系统的免疫介导不良反应的表现及诊断检查又是如何呢?

本次 Medscape 精选由纽约大学 Laura and Isaac Perlmutter 癌症中心 Jeffrey S. Weber 教授回顾了一系列病例,这些病例表现出与检查点抑制剂相关的多种神经系统免疫介导不良反应。

>>了解详细内容,点击观看课程


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<![CDATA[肺腺癌合并左肾上腺及脑转移病例分享]]> 2018-08-16 10:40:35.0 患者资料:

44 岁男性患者,从未吸烟的 X 于 2013 年 9 月出现慢性咳嗽及痰中带血。经过随后的检查(包括 PET-CT、脑部 MRI、支气管镜检查及活检),X 确诊患上第 IV 期 T4NoM1b(左肾上腺和脑)肺腺癌,并有 EGFR L858R 突变。

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治疗过程:

就脑转移单独施以立体定位放射手术(SRS),其后使用吉非替尼(gefitinib)。三个月治疗后,X 被招募参与 ATOM 试验。试验中,X 在使用酪氨酸激酶抑制剂(EGFR TKI)后,以全身立体定位放射治疗(SABR)照射到 PET-CT 发现的少数残存肿瘤及右肺上的残存肿瘤。

其后的 20 个月,X 继续接受吉非替尼治疗。期间 X 出现两次分别在肺部和肾上腺的寡进展,两者均以 SABR 作治疗,同时继续全身治疗。

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于 2015 年 10 月(接受 EGFR TKI 25 个月后),X 出现谵妄及麻痹。MRI 检查显示。扩散性脑膜增厚,临床诊断证实软脑膜转移。

此后,X 停止接受 EFGR TKI 治疗。改为使用为期两周的培美曲塞(pemetrexed)及卡铂(carboplatin)作白金双重合并治疗。其后,肿瘤标志物血清癌胚抗原(CEA)有所下降,但神经认知功能持续恶化。X 出现失忆、缄默及需依赖管饲。

X 接受 ddPCR 作血浆 EGFR 检查后,证实带有 T790M 突变,因此由全身治疗改为接受奥斯替尼(Osimertinib)。

转用此治疗四星期后,X 的神经认知功能出现显着改善,能与人沟通及自行进食。MRI 检查确认软脑膜转移得到长于九个月的缓解。

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关注点:

  • 明智地将 RT 与 TKI 组合使用可以推迟接受全身治疗后的恶化,或可延长生存期。(O Chan et al,Clinical Oncology 2017)。

  • 液体活检是一种非侵入性、简便和安全地获取肿瘤 DNA 的方法; 它克服了肿瘤异质性的问题并能达至连续监测的效果。(Tony Yung et al,CCR 2009)

  • 第三代 EGFR TKI 是有效治疗对一线 EGFR TKI 无反应的病人的药物,而且能发挥 CNS 活性。(BLOOM 研究,ASCO 2016)。

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<![CDATA[创新靶向药阿来替尼登陆中国!让肺癌变成慢性病成为可能!]]> 2018-08-15 18:35:01.0 图文来源 | 80 后菠萝博士 菠萝因子
文 | 菠萝 

精华要点

  • 阿来替尼获批用于间变性淋巴瘤激酶(Anaplastic Lymphoma Kinase,简称 ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,是上市的最新一代 ALK 抑制剂。

  • 阿来替尼用于一线治疗 ALK 阳性晚期非小细胞肺癌的中位无进展生存期达到惊人的 34.8 个月,是现有治疗方案近 3

  • 阿来替尼可以有效突破血脑屏障,将患者脑转移风险降低 84%

  • 和化疗比,副作用更小,患者生活质量更高。

  • 中国和欧美几乎实现了同步获批上市。

创记录的「34.8 个月」

最近国内批准的新药呈现井喷状态。今天,一个备受科学家期待的新一代靶向药阿来替尼(Alectinib,商品名安圣莎)登陆中国!专家普遍认为,这会成为 ALK 阳性非小细胞肺癌患者新的一线标准治疗药物

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很早之前阿来替尼就备受瞩目,在 2018 年的美国临床肿瘤协会年会上,它更是大放光彩,成为了肺癌治疗历史上的一个重要事件。

为啥?主要是因为它创造了目前为止肺癌领域治疗的记录:一线治疗 ALK 阳性晚期非小细胞肺癌,中位无进展生存期达到 34.8 个月!

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也就是说,一半的晚期肺癌患者,使用这个口服药物后,能有效控制疾病进展整整三年!

仅凭借一个药物,就让一半患者有机会高质量生活三年,这对晚期肺癌患者而言,堪称奇迹。要知道,目前中国 ALK 阳性非小细胞肺癌患者一线标准疗法的无进展生存期是 10 个月左右。现在,阿来替尼一下子把这个数据提高了近 3 倍!

另外,阿来替尼客观缓解率也比现有标准治疗方案高(82.9% vs 75.5%),显著副作用比例则更低(44.7% vs 51.0%)。

我常说,抗癌药不是线性发展,而是跳跃性发展的。一个新药就可能会改变很多人的命运。

另一个值得强调的是,阿来替尼在中国几乎和欧美同步获批,前后相差仅有几个月!而以往这个数字通常是 5 年以上。这得益于中国新药审评制度的巨大改变,让这个药进入了优先审批通道。政府正努力在把疗效显著的抗癌新药第一时间引入国内,帮助患者。

继特罗凯(EGFR 靶向药)和安维汀(抗血管生成抑制剂)后,阿来替尼已经是罗氏制药在中国的第三个重磅肺癌靶向药。配合罗氏诊断的免疫组化检测产品,今年登陆中国的新一代基因测序产品,以及即将进入中国的 PD-L1 抑制剂 Tecentriq,罗氏在中国的肺癌治疗领域将实现广泛覆盖,为广大患者提供全面的个体化治疗选择。

一线使用效果更优

肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤之首,被称为癌症的「第一杀手」。在中国人的肺腺癌中,大约 6% 为 ALK 突变。

这个患者群体的特点:通常比较年轻,很多没有吸烟史。他们通常是家庭支柱,生病后对家庭影响很大。在以前只有化疗的年代,ALK 突变肺癌是一类特别凶险的肿瘤,进展很快,而且容易复发,容易出现脑转移,因此给患者和家人带来巨大压力。

第一代 ALK 靶向药克唑替尼的出现,革命性地改变了这个情况。它不仅效果远超化疗,副作用也小很多,大大提升了患者的生活质量。

但它有个无法克服的问题,就是患者一年左右几乎都会出现耐药。为了解决这个问题,科学家开发了对 ALK 突变基因抑制性更强,特异性更好的新一代靶向药物,比如阿来替尼。

阿来替尼最初是用于耐药患者的二线治疗。它确实有效,把患者无进展生存又提高了 8 个月左右。一线一代药物+二线阿来替尼,前后两个靶向药物治疗,患者能获得约 20 个月的无进展生存,比起化疗年代,是个巨大的进步。

但科学家和患者一直有个巨大的疑问,那就是最好的药到底是应该先用,还是应该留到最后才用?

为了研究这个重要问题,科学家设计了代号为 ALEX 的大型临床试验。当时大家或许都没有意识到,这个临床试验结果,会成为世界肺癌史上的一个重要里程碑事件。

试验结果实在太好了!

在和一代靶向药物克唑替尼的正面 PK 中,阿来替尼毫无悬念的碾压式获胜。在今年 6 月份公布的官方数据中,阿来替尼无进展生存达到惊人的 34.8 个月,远远超过了现有标准治疗药物的 10.9 个月。

值得注意的是,就无进展生存期而言,一线直接使用阿来替尼(34.8 个月),不仅好于一线用一代药物(10.9 个月),而且也好于先一线用一代药物,然后耐药后二线用阿来替尼(共 20 个月)。

这点非常重要,这个结果再次证明,最好的药不应该总是留到最后才用!

很多时候,一开始就使用最好的药,可能是更好的选择,因为这样杀死癌细胞更彻底,耐药可能更慢,长期控制机会更大。

打个比方,这就像治病,一开始就找好医生,很可能比先找个普通医生,治疗失败了再换好医生的整体效果会更好。

目前患者一线使用阿来替尼的总生存期数据还没有出来,但从各种迹象来看,肯定是比目前疗法更好的结果。在现行治疗方案下,ALK 阳性患者平均生存期已经接近四年,相信阿来替尼能让这个数据再上一个台阶。

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更有效地控制脑转移

比起一代药物克唑替尼,阿来替尼还有个巨大优势,就是能穿过血脑屏障。

ALK 阳性非小细胞肺癌患者发生脑转移的比例很高,这严重影响患者生活质量和生存时间。很可惜的是,一代药物无法有效进入脑部,如果患者发生脑转移,那么疗效就很不好。

相反,试验证明阿来替尼能非常有效地控制脑转移。临床试验中,在诊断就已经发生脑转移的患者,一线使用阿来替尼后,无进展生存期依然长达 27.7 个月,而对照组只有 7.4 个月。

整体而言,新药将患者脑转移风险降低了 84%,疾病进展或死亡风险降低了 50% 以上!这确实是革命性的提高。

随着阿来替尼的获批,中国 ALK 阳性肺癌患者,离把癌症变为慢性病这个目标,又大大往前迈进了一步!

阿来替尼的出现再次证明,科学是在跳跃式发展的,只要坚持,就有希望。下一个奇迹,或许很快就会出现!


参考文献:
1:Lung cancermolecular epidemiology in China: recent trends. Translational Lung CancerResearch. 2014;3(5): 270–279.
2:Updated efficacyand safety data from the global phase III ALEX study of alectinib (ALC) vscrizotinib (CZ) in untreated advanced ALK+ NSCLC. Presented at: ASCO AnnualMeeting; 2018 Jun 1-5; Chicago, IL, USA. Abstract #9043.
3:Updated efficacyand safety of the J-ALEX study comparing alectinib (ALC) with crizotinib (CRZ)in ALK-inhibitor naïve ALK fusion positive non-small cell lung cancer (ALK+NSCLC). Journal of Clinical Oncology. 2017;35:(suppl. abstr 9064).
4:Alectinib versuscrizotinib in untreated ALK-positive non–small-cell lung cancer. New EnglandJournal of Medicine. 2017;377:829–838.
5:Alectinib versuscrizotinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer (J-ALEX):an open-label, randomised phase 3 trial. The Lancet Online. 2017;390:29–39.

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<![CDATA[等了好久终于等到今天,医师节特惠秒杀,准备好了吗?]]> 2018-08-15 18:27:36.0 终于等到你,下周日(8.19)即将迎来属于白衣天使的节日-中国医师节!

这个节日没有鲜花和表彰,有的是日复一日地坚守和对生命的敬畏。

在生命中最脆弱的时候,让人抓住希望之光!!

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<![CDATA[胃癌五年生存率 20% vs 80%,中日筛查有何不同?]]> 2018-08-15 16:40:02.0 胃癌的致死率在癌症中位列三甲,全球五年生存率仅 10 %。虽然中国胃癌病人的五年生存率有 20 %,但较之日本胃癌 80 % 的五年生存率可是有不小的差距。这个差距中的关键因素在于对胃癌的早期诊断。那日本是如何进行胃癌的筛查呢?对比指南,中国和日本的筛查有何区别呢?

1. 筛查人群有何区别?

在 2015 版《日本胃癌筛查指南》中,推荐筛查的起始年龄为 50 岁,并未规定终止年龄。依据过去日本和韩国的相关研究,将筛查间隔设为 2-3 年。据报告,日本人口有 1.27 亿,而每年总共约完成 1500 万例胃镜检查。也就是说每年大约有 11% 的人去做了胃镜检查(包括但不局限于 50 岁以上人群)。平均每五年就相当于有 50% 的人至少做了一次胃镜检查。这很大程度上得益于日本将胃镜检查纳入到 40 岁以上国民的体检项目中。

我国由于人口基数过大,现有的医疗条件并不能支持胃镜普查;如果全部普查完毕,大概要过六十年。所以现在国家提倡高危人群提前筛查。根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》(草案),年龄 ≥ 40 岁且符合以下 5 条中任一条者建议作为胃癌高危人群建议作为筛查对象:(1)胃癌高发地区人群;(2)幽门螺杆菌感染者;(3)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;(4)胃癌患者一级亲属;(5)存在胃癌其它高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。

但实际上,我们自己包括身边的亲朋好友,有几个是在五年内做过一次胃镜的呢?即使是一些高危人群,有没有按照指南的推荐去进行筛查呢?

2. 筛查方法有何区别?

其实具体的筛查方法大同小异,中日胃癌筛查指南种主要包括了下列筛查方法:上消化道造影、内镜筛查、血清学检查(包括血清胃蛋白酶原(PG)检测、幽门螺杆菌(Hp)抗体检测以及 PG 检测联合 Hp 抗体检测)。但是推荐等级和程序上却大有不同。

《日本胃癌筛查指南》中提出了五种方案,并带有不同的推荐意见,详见下表:

日本胃癌筛查.png

注:推荐等级 B:由于降低死亡率效果高于缺点,建议用于普查和个体化检查。证据等级 1+/2+

推荐等级 I:尚无充足证据来判断降低死亡率的效果,无法进行效益与缺点之间的比较,因此不推荐用于群体。根据具体情况和充分解释的情况下可在个人层面考虑。证据等级 1-/2- /3/4

实际上,根据 2018 年在 JJCO 上发表的日本胃癌筛查综述来看,目前日本基本舍弃了上消化道造影,而直接使用内镜作为主要筛查手段。

而在我国,初步筛查主要依靠血清学检查,项目包括 PG 检测、Hp 检测、血清胃泌素 17 检测以及结合年龄、性别因素进行危险评分。根据评分再进一步检查。而内镜因为依赖设备和内镜医师资源且费用相对较高、具有一定痛苦性,尚未采用内镜进行大规模胃癌筛查。一般在危险评分为胃癌高/中危人群时才进一步进行内镜检查。

与 2014 版共识相比,新版删除了上消化道造影的检查方法,否定了上消化道钡餐的价值,不再推荐于胃癌筛查。

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流程图.png

注:图片来自《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)》

不难看出,内镜检查已成为主流。在胃癌的检查上,我国已用内镜检查代替了钡餐作为高危人群的进一步检查。而日本更是将内镜检查直接作为首选的筛选检查。胃镜检查是胃癌诊断的「  金标准」,但因其属侵入性检查、费用较高、需投入大量人力资源、人群接受度较低,目前仍难以用于我国胃癌的大规模普查。

3. 总结

对比日本胃癌早期筛查,中国早期胃癌诊断率相对较低,最主要的原因可以归纳成两点:

(1)人群对于胃镜检查的重要性的认识尚有不足,甚至可以说人群对于自身身体健康重要性的意识较弱,对胃镜的接受度较低。即便每年进行一些常规体检,鲜有将胃镜检查纳入其中。

(2)我国人口数量庞大,医疗资源分布较为不均,内镜检查费用较高,若进行大规模普查需要耗费大量时间、人力、财力,目前尚不可行。

但也应注意到,中国胃癌筛查指南也在不断取长补短。今年刚更新的《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》(草案)修改危险评分、删除钡餐检查、强化内镜检查等项目,都较为符合目前的医疗水平和国情。相信中国也能逐步强化对胃癌的筛查,做到早发现,早治疗。

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<![CDATA[医师节不放假,不如换种方式过?]]> 2018-08-15 11:35:20.0 医者仁心,医生是救死扶伤的天使,他们奔赴在临床一线,因工作需要不得不长期接触病患、放射物、污染物等。

高强度的工作节奏,让很多医生顾不上年幼的孩子,年迈的老人,身体和心理承受着巨大的压力。

这本该是一个受人尊敬的神圣职业。但近年来暴力伤医事件时有发生,一时间成为社会各界高度关注的热点。表面上光鲜亮丽,实则成了一种高风险职业。

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<![CDATA[大量腹水 + CA125 802 = 卵巢癌?NO!]]> 2018-08-14 17:37:09.0 腹胀、乏力、大量腹水、腹部巨大包块、CA125 高达 802 U/mL,妥妥的卵巢癌,有木有?

病例介绍

患者基本信息:女,59 岁,已婚。

主诉:一个月前无明显诱因出现乏力、腹胀,进食后明显;无畏寒、发热;无恶心、呕吐;无胸闷、胸痛、气促;无腹痛、腹泻、黑便;无尿急、尿频、尿痛。饮食、睡眠尚可,二便正常,体重无明显改变。

影像学检查:全腹 CT 平扫+增强+三维重建示:1. 盆腔囊性占位(形态不规则,密度不均匀,边缘,大小约 7.1*6.9 cm),考虑右侧附件区囊腺癌可能性大,建议必要时进一步 MRI 检查;2. 腹盆腔大量积液;3. 肝右叶囊肿。

既往史:既往身体良好。

2015 - 10,于我院诊断「甲亢」,予「甲巯米唑片」对症治疗。

无其他手术及重大外伤史;无「高血压」、「糖尿病」、「肾炎」、「冠心病」;无肝炎、结核。

2-0-0-2、顺产 2 子,儿子及配偶均体健,行「双侧输卵管结扎术」。

家族无类似疾病患者,也无其他肿瘤病患者。

专科情况:外阴已婚经产式;阴道通畅,见少量白色分泌物;宫颈轻糜,可见纳囊,无触血;子宫前位,形态大小正常,质软,无压痛,活动尚可;盆腔可触及一大小约 10*6 cm 的包块,质硬,表面凹凸不平,边界不清,活动欠佳,无压痛。

辅助检查:CA125 为 802 U/mL,CEA、AFP、CA-199、CA-153、CA-724、NSE 等均未见明显异常。

入科后辅助检查示:(2018 - 06 -15 我院) 行磁共振 (盆腔) 检查。盆腔 MRI(平扫+动态增强)示:1. 盆腔内囊实性占位,考虑来源卵巢恶性肿瘤--卵巢癌伴盆腹腔大量积液可能性大;2. 子宫多发肌瘤并部分变性、宫颈纳氏囊肿、前庭大腺囊肿。因排除转移癌,做了胃肠镜检查,无异常。

行腹腔穿刺抽液,腹水常规:颜色黄色、透明度微混、红细胞计数 0.001、白细胞计数 0.43、多核细胞 89%、单核细胞 11%、李凡他试验+。

腹水生化:葡萄糖 (己糖激酶法) 6.1 mmol/L、总蛋白 (双缩脲法)54.3 g/L、腺苷脱氨酶 (速率法) 4.0 U/L、乳酸脱氢酶 (L→P 法)152.0 U/L、氯 (间接 ISE 法) 109.5 mmol/L、淀粉酶 (G7PNP 法) 66.0 U/L。

腹水肿瘤标志物:甲胎蛋白 (ECL) 2.11 ng/mL、糖抗原 CA12-5(ECL) 378.3 U/mL、糖抗原 CA19-9(ECL) 4.2 U/mL。

腹水结核菌涂片检查:涂片找抗酸杆菌未检出。

腹水涂片:未找到瘤细胞。

诊治经过

从主诉和检查结果来看,腹部巨大包块、大量腹水,CA125 为 802 U/mL,均提示卵巢恶性肿瘤可能。

入院后行磁共振检查也是高度怀疑恶性肿瘤。

抽取腹水找瘤细胞,意外的没有找到癌细胞。胃肠镜检查也正常。

做好充分的术前检查,于 6-22 在全麻下行剖腹探查术。

年龄 59 岁,患者要求即使为良性,也要做全子宫+双侧附件切除术。

术中见:腹腔内淡黄色液体约 2500 mL,右卵巢形成一大小约 10*8*7 cm 的包块,形态不规则,质地坚硬,表面尚光滑,子宫及左附件未见明显异常。

切除右侧附件,送快速冰冻切片检查示: 初步考虑右侧卵巢甲状腺肿,待石蜡多取材进一步诊断。

术后病理 (普通病理) 检查提示:「右附件肿物」;卵巢成熟型畸胎瘤,主要表现为卵巢单胚层甲状腺肿;输卵管未见明显病变。

「全子宫+左侧附件切除标本」:子宫肌间脂肪平滑肌瘤;萎缩性子宫内膜;子宫内膜息肉形成;慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成;左侧卵巢及输卵管未见明显病变。患者术后恢复良好,七天拆线,心情愉悦地出院了。

术后一月,7-30 复查,彩超检查腹水消失。妇科检查:残端愈合好,盆腔空虚无压痛。抽血抽 CA125 降至 8.5 U/mL。

病例分析

从高度怀疑卵巢恶性肿瘤,到排除恶性,过程一波三折,患者心情也是起伏难平。作为医生,在替她庆幸的同时,也很认真地替她做了充分的术前评估,结局皆大欢喜。

伴大量腹水的卵巢良性肿瘤,一般首先会想到卵巢纤维瘤。

最后病理切片报告为卵巢成熟型畸胎瘤,主要表现为卵巢单胚层甲状腺肿。它是高度特异性畸胎瘤,会分泌甲状腺素,甚至引起甲亢,但引起大量腹水未见报道。

相关图片

知识驿站

畸胎瘤是卵巢最常见的肿瘤之一,由多胚层构成,偶见单胚层,如卵巢甲状腺肿。其中 97% 为成熟性畸胎瘤,3% 为未成熟畸胎瘤。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度。

成熟畸胎瘤又名皮样囊肿,是最常见的良性卵巢肿瘤之一,占卵巢囊肿 10%~20%,卵巢生殖细胞肿瘤的 97%。可发生在任何年龄,但 80%~90% 为生育年龄女性。

大体上肿瘤多为中等大小,直径 10 cm 左右,最大可达 30 cm 或者充满腹腔。多为单侧,双侧占 10%~17%。多为圆形或椭圆形。包膜完整光滑,质韧。切面多数单房,亦可多房。囊内含毛发和油脂,有的可见牙齿或骨质。囊内壁被复鳞状上皮,囊壁内常有一个或数个突起为头结节。肿瘤含外、中、内胚层组织。

治疗:根据年龄做不同处理。年轻的、畸胎瘤不大可以做卵巢肿瘤剔除术;畸胎瘤大无法做剔除术者可做患侧附件切除术;绝经后女性可做全子宫及双侧附件切除术。

参考文献

[1]《妇产科学》第 8 版,主编谢幸 苟文丽。

[2]《林巧稚妇科肿瘤学》主编连利娟。

病例挑战:这也是一个卵巢畸胎瘤(甲状腺成分)合并腹水的易误诊病例,和本例有什么相似和不同?「点击链接」,欢迎查看和回复。

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<![CDATA[丁香园与科大讯飞达成深度战略合作,AI 技术助力医患一体化服务]]> 2018-08-14 11:14:06.0 8 月 13 日,医疗领域价值连接者——丁香园携手国内最大的人工智能公司——科大讯飞,在上海签署了战略合作协议。丁香园 CEO 张进、丁香园副总裁、企业合作事业部负责人张伟、科大讯飞医疗执行总裁鹿晓亮、科大讯飞医疗副总裁刘洋及来自制药企业、医疗设备以及媒体等 150 多位嘉宾现场出席。

本次发布会主题为「智启医疗 · 赋能医患」,旨在通过双方跨界合作,整合丁香园深厚的数字化医疗资源、科大讯飞医疗全球领先的人工智能技术,以及成熟的行业经验和商业模式设计能力,发挥各自优势,将医学内容、产品与AI技术融合,协同发展形成面向医生和患者的综合管理服务模式。此次合作,是医疗领域价值连接者和中国领先人工智能公司的强强联手,也是智慧医疗应用和发展的全新发展模式探索。

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战略合作三步走

丁香园与科大讯飞的具体合作模式将分为三个阶段:基础功能对接,医患服务深化,商业模式落地。

第一阶段基础功能对接。在这一层面,双方已经取得初步合作成果:丁香播咖——中高年级医生的专业学习及互动平台,已与科大讯语音识别等功能结合,通过语音查询即可锁定丁香播咖中的图文、课件、视频等相关内容,让医生获取信息更简单、高效。通过这一合作,双方打磨建立起高效的团队协同模式,为后续双方在更多医学内容、工具和平台等与 AI 技术的对接整合,打下了坚实的基础。

第二阶段医患服务深化。双方将建立基于多应用领域的深度对接,将合作深入到整个医患一体化服务链条中,包括医生教育、医医互动、医患互动、患者管理 4 个方面。丁香园提供数据、内容、产品、平台及医学支持,科大讯飞提供人工智能技术解决方案及技术支持。

第三阶段商业模式落地。双方将合作开展大规模商业体系建设,通过丁香园与科大讯飞所搭建的医患一体化服务平台,引入如医药企业、设备、专家、医生等第三方合作伙伴,整个链条在商业模式设计下针对目标人群精准运行,为多方赋能,创造价值。

基于各自优势,双方将在未来的合作中从短期项目开始,到中长期项目不断的深入合作;合作过程中,双方积极配合,在战略上分享、机制上协同、资源上整合,携手引领医疗人工智能产业。

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赋能医生,服务患者

数据显示,目前国内可统计的医疗 AI 相关公司已达 144 家,渗透至医疗领域各个场景。医疗 AI 领域有望在 2018 年达到 200 亿元的市场规模。惊艳数据的背后、困扰行业玩家的现实是,医疗 AI 仍处于「盲人摸象 」的状态,未真正找到盈利模式。此次丁香园与科大讯飞的合作,是否能打破这一桎梏?

深耕行业多年的丁香园认为,构建一个完整的医患一体化服务平台,需要 4 个关键步骤,医生教育、医医互动、医患互动、患者管理,缺一不可。在此基础上,如果能辅以 AI 手段,赋能医生、服务患者,医患一体化将得到更快更优实现。

「协同行业各界,为医生和患者提供可持续的高品质价值,是丁香园的核心使命。人工智能作为能够驱动医生服务和患者服务发展的创新技术模式,对丁香园践行自身的使命,有重要的意义和价值 」。丁香园副总裁、企业合作事业部负责人张伟说道,「可持续发展的医疗人工智能模式,是能够真正整合场景、权威、数据、算法与共赢商业模式五个要素的有机体系。这也就决定了具有行业领先竞争力的医疗人工智能模式,绝大多数情况下,将是一个多方协同、共同创造的成果 」。

这与科大讯飞主张的人工智能技术发展的三要素:核心技术、大数据、行业专家,有着极其相似的逻辑关系。

张伟透露,丁香园除拥有海量医学专业内容和数据资源外,还具备连接医疗领域各参与者的能力、领先的商业模式设计及运营管理能力。早在2016年,丁香园就开始布局,协同多个合作伙伴,经过两年的准备,推出中国皮肤病人工智能辅助诊疗系统——智能皮肤,创造了中国皮肤病领域第一款大规模面向临床的人工智能应用。

「此次与科大讯飞的合作,我们希望结合这一过程中积累的经验和心得,共同拓展面向更广阔医生服务和患者服务的诸多领域,在医疗人工智能产业中创造多方共赢的生态体系」。

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智启医疗 赋能医患

科大讯飞医疗将智能语音及人工智能技术与医疗行业深度融合,拓展人工智能+医疗的新蓝海。去年 8 月,科大讯飞成立全国首家智慧医院,如今成效初显;「智医助理」以 456 分的成绩,成为全球首例通过国家执业医师考试临床综合笔试评测的人工智能,如今已在基层社区应用,所到之处,皆被称赞「便医惠民」。

科大讯飞医疗致力于打造「医生+人工智能」的梦之队。让 60 分的医生有能力去做 80 分医生的事情,同时让 90 分的医生不再去做简单重复 60 分医生的工作。让人工智能完成 80% 的事务性工作,让医生专注于医疗服务。这与丁香园的诸多理念不谋而和。

科大讯飞医疗执行总裁鹿晓亮对此次与丁香园的合作也给予了高度评价:

「人工智能在医疗行业的发展有非常广阔的前景,但病种繁多、人体结构复杂也对医疗 AI 提出了更高的专业要求,丁香园和科大讯飞作为行业最好的医疗平台和人工智能公司,双方能够实现优势互补。我有信心通过双方的合作,为智慧医疗的应用落地开辟出新的领域」。

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科大讯飞成立于 1999 年,其智能语音及人工智能核心技术代表国际最高水平,已占有中文语音技术市场 70% 以上市场份额。而医疗作为科大讯飞战略布局中核心赛道之一,掌握了智慧医疗领域的核心技术,打通了与北京 301 医院、上海瑞金医院、中科大附属第一医院等众多知名三甲医院的深度合作,建立了与国家医学考试中心、人卫出版社等机构的合作关系,形成了核心技术、专家资源、大数据良性互补的生态体系。

与行业翘楚科大讯飞不遑多让的丁香园,上个月刚刚度过了 18 周岁成人礼。作为医疗领域连接者以及数字化领域专业服务提供商,丁香园打造了国内领先的医疗学术论坛及一系列移动产品,并全资筹建了 4 家线下诊所。通过专业权威的内容分享平台、丰富全面的数据积累、标准化高质量的医疗服务,丁香园连接医院、医生、科研人士、患者、生物医药企业和保险,拥有 550 万专业用户,并覆盖千万大众用户。

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<![CDATA[有 Young 有观点 北上广知名肺癌专家齐聚琼岛]]> 2018-08-13 12:14:32.0 8 月 11 日,海南省肺癌多学科论坛暨肺癌多学科(MDT)诊疗规范化培训班在海口召开。来自北京、上海、广东等肺癌知名青年专家齐聚琼岛,共同探讨肺癌诊治领域最新进展、研究热点与发展趋势,为海南省肺癌诊治工作发展献计献策。

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会议现场座无虚席

「虽然肺癌高发,但随着现代医疗技术的发展,肺癌的早诊率、生存率、治愈率得到了极大的提高,即使是中晚期病人,也能得到精准的治疗。」海南省肿瘤医院徐秀玉院长在论坛开幕式上表示。她希望与会人员认真学习各位专家前沿的诊治理念,进一步规范肺癌的诊治行为,提高肺癌的诊治水平,造福海南人民。

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徐秀玉院长在论坛开幕式上致辞

治疗肺癌靠的不是孤军奋战,而是团队力量

作为我省肺癌诊治领域影响力最大的学术会议之一,本次论坛邀请了国内诸多知名专家前来,包括北京大学人民医院胸外科陈克终教授、广东省肺癌研究所副所长钟文昭教授、肺外科主任杨学宁教授及副主任医师陈华军教授、复旦大学附属中山医院胸外科蒋伟教授、解放军总医院海南分院肿瘤内科主任李方教授、海南省人民医院胸外科、甲状腺外科主任陈锋夏教授、海南医学院第二附属医院肿瘤内科主任林海锋教授,还有海南省肿瘤医院各学科专家、教授等。

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会专家合影

论坛上半场多位专家结合自身多年研究经验,围绕着「肺癌外科临床和研究团队建设和发展」、「肺癌多学科治疗」、「ASCO 晚期 NSCLC 化疗」 三个主题展开深度交流。

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钟文昭教授发言

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杨学宁教授发言

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陈华军教授发言

「治疗肺癌靠的不是孤军奋战,而是团队力量。」钟文昭教授在授课中多次强调 MDT 的重要性。

无独有偶,蒋伟教授也系统为大家介绍了复旦大学附属中山医院肺癌 MDT 团队的建设和发展,他认为,MDT 让病人成为最大受益者,比如一次就诊即可获得多个学科诊疗意见,并在获得最优诊疗方案后现场可以进一步预约诊疗,省去了很多的麻烦和不便,为患者治疗争取了宝贵的时间。

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蒋伟教授发言

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陈克终教授发言

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李方教授发言

多学科汇聚助力肺癌精准医疗

随着医疗水平的不断提高,肺癌的治疗设备不断推陈出新,治疗手段也越来越多,射频消融技术就是其一。林海锋教授表示,消融治疗在晚期非小细胞肺癌综合治疗中逐渐被肯定,消融对不能耐受手术或拒绝手术患者提供一种新的选择。

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陈显钊教授发言

新的放疗设备在治疗肺癌上也有不可比拟的作用。海南省肿瘤医院放疗中心主任陈显钊教授表示,速锋刀是迄今为止最有效的无创清除肿瘤技术,可实时动态监测并锁定治疗过程中肿瘤「逃逸」,以亚毫米级的精度几乎不留残余地清除肿瘤组织,在肺癌的治疗上已经取得很好的疗效。

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于丽娟教授发言

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陈锋夏教授发言

除了治疗方法的推陈出新,影像学在肺癌的诊治中也功不可没,海南省肿瘤医院医学影像中心主任于丽娟教授系统讲述了 PET/CT 在肺癌治疗过程中的全程管理,强调了 PET/CT 对于早期发现肺癌、指导肺癌精准治疗的的重要性。

一位有着 30 年烟史的「老烟民」不幸罹患非小细胞癌,进行 4 次辅助化疗以后肿瘤达到降期,根据目前情况,下一步是否同步放化疗或单纯化疗?针对这位「老烟民」的疑难病例,论坛下半场专门开设了 MDT 病例讨论。

当天海南省肿瘤医院肺癌诊治中心及其他科室专家共列出 4 个疑难案例。根据每个案例的疑难点,与会人员积极提问,专家们认真聆听,分别提出了诊治意见,现场气氛热烈,与会人员大呼「收获很大」。「希望以后多举办这样的论坛,让我们结合实际案例,听到国内先进的肺癌治疗观点。」大家纷纷感叹。

积极探索有效的肺癌诊治模式

多年来,肺癌始终是中国发病率最高的癌症,严重威胁国民健康,肺癌的「两高一低」现状在我国尤为明显,「两高」是指发病率高、死亡率高,「一低」是指人们重视程度低。海南省卫计委公布的最新癌情表明,我省恶性肿瘤癌症发病率与死亡率中,肺癌均位居第二位,仅次于肝癌,提高肺癌的防治能力刻不容缓。

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吴军教授发言

为打造省内一流,国内先进的肺癌诊治中心,海南省肿瘤医院积极探索肺癌诊治新理念,成立了由胸外科、肿瘤内科、放疗中心、病理科、检验科、医学影像中心等科室资深专家组成的多学科肺癌诊治中心。

海南省肿瘤医院肺癌诊治中心主任吴军教授表示,该中心通过研究有效的肺癌防控模式,为患者打造贯穿肺癌筛查、诊疗和康复为一体的整套解决方案,从而防止及降低晚期肺癌的发生,延长肺癌患者生存期。

本次论坛的召开,促进了海南省与国内肺癌诊治工作先进省份同行之间的交流与合作,为海南省肺癌诊治领域相关医护工作者学习国内外前沿肺癌诊治理念和做法提供了机会,对提高海南省肺癌诊治水平起到积极作用。

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<![CDATA[口服还是静脉注射?四表掌握常用化疗药物给药方式]]> 2018-08-10 18:05:01.0 化疗药物的给药方法是内科抗肿瘤治疗方案的要素之一,是治疗方案实施的重要环节。常见的给药方法大体分为静脉注射、口服、肌内注射、腔内注射和动脉注射。肿瘤时间整理了常用化疗药物的给药方法,编辑成表,方便大家记忆。

1.烷化剂类篇

烷化剂的细胞毒作用是其亲电子基团与DNA相互作用产生替代性反应、交链反应、链断裂反应,导致DNA分子编码发生改变,最终导致细胞突变或细胞死亡。其属于细胞周期非特异性药物。

常见不良反应:

(1)典型烷化剂主要副反应为骨髓抑制、恶心呕吐、脱发和出血性发膀胱炎;

(2)非典型烷化剂,铂类中顺铂除恶心呕吐外具有肾毒性;卡铂可造成血小板减少和外周神经毒性;奥沙利铂可导致遇冷加重的外周神经毒性;亚硝脲类有肺毒性,亦可导致静脉炎。

烷化剂类.png

2.抗代谢药类篇

抗代谢药主要是通过干扰DNA的合成从而抑制细胞的增殖。其具有细胞周期特异性(S期)。

常见不良反应:

(1)抗叶酸类药物的主要不良反应为骨髓抑制和粘膜炎;

(2)抗嘌呤类药物的不良反应主要是骨髓抑制;

(3)氟尿嘧啶静脉注射时易发生骨髓抑制,连续静脉滴注时易发生胃肠道溃疡;卡培他滨可导致手足综合征;阿糖胞苷可致骨髓抑制、结膜炎和小脑毒性。

抗代谢类.png

3.植物药类篇

植物药大致可分为微管抑制剂和拓扑异构酶抑制剂。

其中微管抑制剂具有细胞周期特异性,作用于M期,主要包括长春碱类和紫杉类。拓扑异构酶抑制剂也具有细胞周期特异性,作用于S期,喜树碱类抑制拓扑异构酶I,其余抑制拓扑异构酶II。

常见不良反应:

(1)长春碱类破坏微管,导致其丧失功能,其不良反应主要是外周神经毒性和骨髓抑制;

(2)紫杉类则通过稳定微管,导致其无法发挥正常作用,其不良反应除骨髓抑制和外周神经毒性,还有过敏反应。

(3)拓扑异构酶抑制剂中喜树碱类抑制拓扑异构酶I,不良反应主要是骨髓抑制,而伊立替康可导致腹泻;其余抑制拓扑异构酶II,可导致骨髓抑制、粘膜炎等。

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4.抗菌药物类篇

蒽环类抗菌药物具有细胞周期非特异性,通过多重机制,将蒽环平面嵌入DNA碱基对中、抑制拓扑异构酶II等;博来霉素作用于G2期,干扰DNA合成,破坏DNA。

主要不良反应:

(1)蒽环类抗菌药物可导致心脏毒性;

(2)博来霉素的主要不良反应为肺毒性。

抗生素类.png

注:「+」表示药品说明书中明确提及有此用法;「-」表示未提及;「禁用」「无效」等亦明确提及。

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<![CDATA[国外人体试验: 患者的粪便将揭示治疗癌症的关键所在]]> 2018-08-09 20:02:43.0 eeea7381311fc3afa73dbb6db20bca89-sz_51827 (1).jpg
肠道中数千种菌群的 4 种,它们组成了「肠道微生物群」

癌症与粪便有什么特殊关系?

癌症患者肠道菌群可能是改善癌症治疗的关键,人体自身免疫力与肠道细菌息息相关。

首次人体试验将免疫治疗有「应答」的患者肠道菌群移植到「无应答」患者肠道中,效果怎样?

癌症患者粪便与癌症治疗效果有什么关系吗?在过去几年里,世界各地研究人员已意识到,癌症患者肠道菌群可能是改善癌症治疗的关键。具体机制尚不清楚,可能与肠道细菌增强人体自身免疫力息息相关。

肠道菌群是指包括胃肠道内全部微生物。最新研究表明,肠道的微生物菌群可能不是「无所事事的旁观者」。它们很有可能助力病人对一种 「免疫检查点抑制剂」的新药产生「应答」并且起着至关重要的作用。这种抗癌药有助于免疫细胞识别肿瘤细胞并攻击它们。

研究人员以晚期黑素瘤患者为研究对象。针对那些对免疫疗法无应答的患者,期望研发一种全新疗法。

他们试图研究某些种类的微生物是否能提高免疫检查点抑制剂的疗效。通过设计一项独特的临床试验,测试肠道菌群是否会影响该抗癌药在黑色素瘤患者中的疗效。

很多情况下,虽然免疫系统能够「发现」癌细胞,但却不能彻底消灭癌细胞,因为癌症能够「逃逸」免疫细胞的「追杀」,进而避开免疫系统天然杀伤机制。癌细胞会产生较多诸如 PD-L1 这类蛋白质,这些蛋白质使得癌细胞逃避机体的免疫监视。

PD-1/PD-L1 抑制剂可以阻断癌细胞上的 PD-L1 和人体免疫细胞上的 PD-1 受体之间相互作用,使免疫系统重新识别并杀死那些癌细胞。

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肠道微生物菌群可以会影响 PD-1 免疫治疗癌症的效果。同时,抗生素的频繁使用和细菌的多样性以及某些物种的存在,可能阻碍免疫疗法的功效。

这些颠覆性药物已将一些晚期癌症转变成一种慢性疾病。PD-1 抑制剂在 30%~ 40% 的黑色素瘤患者中产生持续性应答。而在其余 60%~70% 患者身上几乎不起作用。原因很多,包括肠道内的微生物菌群环境,即「肠道菌群失调」。

肠道的菌群究竟如何影响免疫系统? 其中机制十分复杂,目前仍不十分清晰。肠道菌群由大约 100 万亿个微生物细胞组成,其数量超过人体细胞的总和。它们形成了一个影响宿主生理、营养、新陈代谢和免疫功能的微生态环境。

根据法国古斯塔夫·鲁西大学、芝加哥大学、MD 安德森癌症中心和德州大学等团队的研究结果表明,缺乏某些肠道菌群可能是导致 PD-1 抑制剂在某些患者中「无应答」的内因。

分析肠道细菌是一项艰巨的工作。在所有已发表的研究中,研究人员从癌症患者接受 PD-1 抑制剂免疫治疗前后获取粪便样本。对肠道菌群的基因组进行测序,确定它们的类型。随后计算出每个粪便样本的确切种类,并确定免疫治疗应答者 (肿瘤缩小) 和非应答者之间在肠道菌群种类相对多样性和丰度差异。

研究人员对应答患者和荷瘤小鼠治疗中粪便所起作用展开研究。证明了小鼠肿瘤的好转(缩小)是因为粪便中某些菌群起作用了。

根据这些初步观察,研究人员希望将有应答的患者肠道菌群移植到无应答患者肠道中,验证通过这种方法是否可以纠正肠道菌群抑制或缩小肿瘤 (疗效)。

期望小鼠动物实验的成功能在人体上复制出来。最终是希望对 PD-1 抑制剂免疫治疗无应答的患者身上使用。

不同研究团队对来自癌症患者的粪便样本进行了研究。但有应答患者的肠道菌群种类也是千差万别的。或许是技术上的差异所致,包括收集和分析样本的方法不同。同时也凸显了肠道菌群影响癌症治疗研究的困难。

要明辨肠道细菌 (或菌群) 的影响可能要花很长时间。人类肠道中共有 10~100 万亿个细菌。需要至少几十年的时间。相对而言,从对免疫治疗有应答的癌症患者粪便中提取「细菌混合物」则相对容易些。

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PD-1 和 PD-L1 抑制剂免疫治疗机理

首次人体试验

首次人体试验中,研究人员收集了 PD -1 抑制剂免疫治疗反应良好的癌症患者肠道菌群。

研究人员利用这些菌群成功实施了粪便微生物移植——「FMT」或称之为「粪便移植」。受试者是对 PD-1 抑制剂免疫疗法无应答的癌症患者。

通过结肠镜对肿瘤进行活检后,患者接受了经结肠镜实施的「粪便移植」和一种名为 pembrolizumab 的 PD-1 抑制剂药物治疗。粪便移植后,对患者的疗效进行了评估。有应答患者继续完成两年的药物治疗作为对照。

研究人员十分注意分离出的细菌和某些饮食之间的关联。「粪便移植」在治疗致命性梭状芽胞杆菌感染方面非常有效。研究表明,肠道菌群失调也是其他疾病的诱因。因此,催生了关于「粪便移植」研究,包括从炎症性肠病到肥胖症等,甚至包括患有胃肠疾病的自闭症患者。

这项有益的探索将促进癌症患者接受免疫治疗的微生物组学研究,并发现癌症、癌症免疫治疗与肠道菌群的关联,包括饮食和运动等因素的影响。

可见,你的便便可能是救助他人的「灵丹妙药」!考虑是否捐赠一份?

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<![CDATA[Medscape 精选 | 胃肠道免疫介导不良反应的治疗]]> 2018-08-09 11:38:32.0 随着癌症免疫疗法的应用日益普及,了解如何鉴别和治疗免疫介导的不良反应将变得越来越重要。胃肠道免疫介导的不良反应最常见于应用靶向 CTLA-4 抗体治疗的患者。

本次 Medscape 精选,由纽约 Memorial Sloan Kettering  癌症中心 Neil H. Segal 博士和大家讨论免疫介导不良反应。

>> 想要了解详细内容,欢迎大家点击观看课程。


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<![CDATA[超声造影:在肿瘤诊断和介入治疗中的最新应用]]> 2018-08-09 09:20:21.0 超声造影(CEUS)在肿瘤学的应用价值显而易见,实体恶性肿瘤可通过特征性的增强模式得以确认,而且还可根据通过肿瘤血管的变化来确定对治疗的反应。美国学者 Gummadi 等撰文对 CEUS 在肿瘤学中的新进展进行了综述,文章发表在 2018 年第 4 期 Abdom Radiol 杂志上。

1. 超声造影剂

目前有多种超声造影剂有售,其安全性好,可应用于肝肾功能受损的患者,无放射性,报道的副作用相对较轻,包括头痛、头晕、恶心和极少的过敏反应。

在美国,超声造影剂 Opsion、Definity 和 Lumason 被批准用于超声心动图检查,后者还被批准用于肝脏超声检查,Sonazoid 虽在美国未获准使用,但在韩国、挪威和日本被批准用于肝脏局灶性病变。

2. 技术考虑

超声造影并不适用于一般性检查。与 CT 或 MRI 不同,超声造影甚至比传统超声更依赖操作者,这可能成为许多机构采用超声造影的障碍。

为避免气泡空化/破坏,应使机械指数 (MI)  <0.3。检查时建议使用分屏模式,在 CEUS 图像旁边显示灰阶图像以改进解剖定位,并记录每一可疑病变的超声造影动态影像。为避免破坏造影剂气泡,静脉注射时应采用 20 G 以上导管。通常建议团注给药,但若需要定量增强分析或扩大检查,也可输注。若需重新检查,应在现有微泡完全消除后重复注射,通常为 5-10 分钟后。

3. 局灶性病变特征

3.1 肝局灶性病变

与 CT 或 MRI 造影增强相似,肝局灶性病变也可通过 CEUS 的增强时间和三期增强模式来确定其特点(表 1)。通常,良性病变倾向于整个门脉相和延迟相都保持强化 (不包括单纯性囊肿),可根据其增强模式加以区分。恶性病变的动脉相强化程度参差不齐,门脉相及延迟静脉相明显廓清。2017 年,美国放射学学院 (ACR) 基于这些特征发布了的 CEUS Li-rads 系统,以规范肝细胞癌的诊断。

表 1 肝脏局灶性病变的 CEUS 表现

病变

动脉相
(<45s)

门脉相
(45-120s)

延迟静脉相
(>120s)

单纯囊肿

无增强

无增强

无增强

血管瘤

周边增强

向心充盈或周围球状增强

高增强

局灶结节性增生

中央增强

高增强伴中央疤痕

高增强

肝腺瘤

可变增强

可变增强

可变增强/低增强

肝细胞癌

高增强

等/无增强

低/无增强

胆管细胞癌

边缘增强

低增强

无增强

转移病变

快速高增强(富血供)/边缘增强(弱血供)

等/无增强

低/无增强


典型应用:患者女,33 岁,CT 增强扫描显示肝左叶 1.2 cm 的不确定性低密度病变,欲行超声引导下肝活检。经讨论,首先行 CEUS 检查发现病变大小 1.4×1.3×1.6 cm,动脉期周围不连续球状强化 (从图像左侧延伸到病变中心),无廓清 (图 1)。病变确定为血管瘤,未再活检。

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图 1 CEUS 示肝脏病变 (箭头) 周围不连续的球状强化 (从图像左侧开始延伸至病灶中心),中心进行性充盈,持续强化,符合血管瘤。A,团注后 16s;B,团注后 39 s;C,团注后 167 s

3.2 肾局灶性病变

肾脏实性肿块若 CEUS 造影后增强并早期廓清高度提示恶性,肾静脉血栓若造影后增强则可提示为瘤栓,肾脏囊性肿块 CEUS 后若出现结节状或较厚分隔强化和/或病变处不均匀斑片状强化则提示恶性。相反,良性病变通常无强化或表现为薄的微弱强化的分隔。

典型应用:患者男,88 岁,非增强 CT 扫描发现外生性肾脏肿块 (图 2A)。因患有慢性肾病,行 CEUS 发现复杂囊性病变内无强化,符合良性出血性或蛋白质性囊肿 (图 2C)。

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图 2 A,CT 显示左肾较大外生性肿块 (箭头);B,灰阶超声显示伴分隔的复杂囊性病变;C,超声造影显示内部无强化,考虑良性病变

4. 介入操作的影像引导

超声造影有助于区分肿瘤活跃生长区和坏死/囊性区,为介入穿刺活检提供实时影像指导,避免活检取样误差。此外,肿瘤灌注的即时分析还能对热消融治疗的反应进行实时反馈。

典型应用:患者男,65 岁,有黑色素瘤史,增强 CT 显示左侧腹壁 8 cm 肿块 (图 3A),外院多次超声和 CT 引导下的穿刺活检均仅发现坏死碎屑。CEUS 引导下行 18 G 针穿刺活检,将病灶中增强部分定为穿刺目标 (图 3C),最终病理结果符合转移性黑色素瘤。

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图 3 活检造影增强引导。(A) 在已知转移性黑色素瘤背景下,增强 CT 扫描显示左侧腹部肿块 (箭头),大小约 8x4x5 cm。(B) 灰阶超声显示大小约 8x4x5 cm 复杂的低回声病变。(C) 对同一病灶进行超声造影,显示清晰的灌注区 (星形) 和缺乏灌注的区域。活检针 (箭头) 穿过有灌注的病变区 (星形)。强化差的区域 (三角形) 代表病变的低灌注或坏死区域,这些区域不太可能提供明确的诊断。

5. 淋巴结的评估

CEUS 鉴别良恶性淋巴结价值有限,但若在肿瘤周围注射超声造影剂,则造影剂会沿相邻的淋巴管分布,从而可行实时追踪,与使用标准蓝色染料和示踪剂识别前哨淋巴结相比,CEUS 无需手术切开。然而,CEUS 辅助术前前哨淋巴结定位目前尚处实验阶段。

6. 肿瘤局部治疗后的早期评估

肿瘤的局部治疗包括冷冻消融、高温消融 (如微波消融)、经动脉化疗栓塞 (TACE) 、经动脉放射栓塞 (TARE) 等方法,CEUS 可能有助于肿瘤局部治疗后的早期评估,并作为有 MRI 或 CT 造影剂禁忌症患者的一种辅助评估方法。

典型应用:患者男,74 岁,CT 扫描显示右肾 3.4 cm 可强化肿块,考虑肾细胞癌 (图 4A)。由于患者不适宜外科治疗,行经皮冷冻疗法。术后 8 个月时 CEUS 检查显示消融后的空腔内无任何结节增强成分,表明治疗完全 (图 4C)。

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图 4 右肾可疑恶性肿块冷冻消融后的超声造影监测。A,增强 CT 示右肾 3.4 cm 病变伴软组织增强,考虑肾癌;B,右肾二维声像图;C,冷冻消融后 CEUS 图像显示消融腔内无强化,微小的周边强化提示术后瘢痕,无存活肿瘤

典型应用:患者男,65 岁,MRI 扫描显示为肝 Ⅵ 段 2.8 cm 病变,有动脉强化 (图 5) 和延迟期的快速廓清,确诊为肝细胞癌。患者经肝右动脉 Ⅵ 段分支行阿霉素药物洗脱珠的 TACE,1 周后行 CEUS 检查发现部分病灶仍有强化,符合残余存活肿瘤 (图 5C),后经 MRI 证实

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图 5 肝细胞癌经动脉化疗栓塞 (TACE) 后增强超声监测疗效。A,TACE 治疗前增强 MRI 发现 Lirads 5 类病变 (箭头),动脉期增强,延迟期快速廓清;B,灰阶超声无法显示治疗后的病变;C,同一声窗的 CEUS 显示病灶部分增强 (箭头),考虑肿瘤残留

结论

自 20 世纪 60 年代以来,CEUS 取得了显著进展,已成为介入放射科医师解决诊断难题的有效工具。最新应用包括病灶定位和疗效监测,随着 CEUS 在介入肿瘤学中创新作用的不断成熟,将对临床研究和工程创新产生重要的推动作用。

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<![CDATA[「遵医嘱」静脉给药,主任怒斥大错!]]> 2018-08-08 18:40:01.0 近日,护理时间发布文章:「医嘱bid或者tid,护士们是否都在错误的执行医嘱?」文中提到,科主任突然咆哮如雷,原因是发现护士将 bid 或 tid 静脉用的抗菌药在上午就输注完了!

上文作者表示:莫说是小医院或诊所,估计大医院也存在这种执行医嘱 BUG。相信也没人敢拍着胸脯说:我们医院就是严格按照医嘱执行的,绝对分毫不差。

医嘱中的给药时间该如何理解?是否要分毫不差地执行?笔者想进行再讨论。

1. 未按时给药,对疗效会有影响吗?

文中提到,该病区主任发现护士提前给药现象后,斥责是因为护士没有执行好医嘱而影响了病人的治疗效果。

那么,未按规定时间给药,是否会影响病人的疗效呢?

《新编药物学》第 17 版 P15 提到:

给药间隔时间对于维持稳定的血药浓度甚为重要,如不按规定间隔时间用药,可使血药浓度发生很大的波动,过高时发生毒性反应,过低时则无效。应用抗菌药治疗时更为重要,因为血药浓度在有效和无效浓度之间波动,可导致细菌产生抗药性。据药物代谢动力学规律,给药间隔时间、药物剂量和稳态血药浓度之间有一定关系,因此,在实际应用药物时需按规定的间隔时间。

虽然,影响治疗效果的原因有很多,但未按规定时间给药,也确实是影响疗效的原因之一。就如一日三餐的主食在上午一次性吃完,要不就是吃撑了,要不就是晚上饿了,道理其实很简单。

2. 按时给药,是否需要分毫不差?

其实,q12 h/q8 h 给药时间并不是需要绝对「分毫不差」。就如@刘*所言,q12 h/q8 h 给药时间「±30 min」都是符合要求的。

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来源:笔者整理

以下是某三甲医院,也是国内首家通过 JCI 认证的医院对给药时间发生偏差属于正常范围或在属于给药差错的设定:

1. 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内:

  • 规定每 4 小时给药或给药次数更多时,药品应在规定时间前/后半小时内给予;

  • 规定每 12 小时给药或给药次数更多(如每 6 小时,每 8 小时等)时,药品应在规定时间前/后 1 小时内给予;

  • 规定大于 12 小时(如每 18 小时,毎天一次)给药时,药品应在规定时间前/后 3 小时内给予;

  • 规定每周一次给药或给药次数更少时,药品应在规定时间前/后 1 天内给予;

  • 规定每月一次给药或给药次数更少时,药品应在规定时间前/后 1 周内给予。

2. 在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差,被认为是给药错误。

由此可见,给药时间并没有要求做到「分毫不差」,如果药剂部门能对给药时间从制度上进行明确规定,临床医护人员在执行时就有章可循。

3. bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的区别在哪里?

我们不妨来看一下丁香园论坛站友@執著的解释:除头孢曲松外,青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短的时间依赖性抗生素,按照药动学规律应一日 X 次给药。此时临床如果开具 bid(一日二次)、tid(一日三次)的医嘱是错误的,应该是 q12 h、q8 h 等。至于临床护士未能严格按时间间隔执行医嘱是另外一个问题。

那么 q12 h、q8 h、q6 h 给药,在医嘱中应该如何来安排用药间隔时间呢?

我们来看一下国内首家通过 JCI 认证的某三甲医院对给药时间的设定:

1. 肠内给药时间设定

屏幕快照 2018-08-06 下午6.41.00.png

2. 肠外给药时间设定

屏幕快照 2018-08-06 下午6.41.11.png

3. 特殊情况以医嘱设定的给药时间为准。

4. 当给药时间有冲突时,根据药物的稳定性、输液量、药物作用等,安排给药顺序和时间。

从中可见,bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的主要区别还是在于给药时间上的安排。

4. 给药时间问题,能否得到解决?

同行们的讨论:

@刘*认为:这个医嘱是系统问题,即使是 bid 或者 tid 的医嘱,也应该有具体的执行时间限定。

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来源:笔者整理

@上海张*认为:现在都使用 PDA 操作,时间不到,药房不会把药送来,从根本上杜绝了护士违规操作的可能性。

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来源:笔者整理

@静*认为:应该从系统上去解决问题。

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来源:护理时间

总结

作为医生,需要正确及时的开医嘱,以便于护理人员正确用药。

作为护理人员,如果对医嘱有疑问,可以与医生进行沟通,应做到正确执行医嘱,规范给药时间。

责任护士要加强对患者和家属的安全用药知识宣教,告知擅自调快滴药速度会影响治疗效果,取得病人的理解与配合。

最后,如果能改进系统问题,对给药时间、发药时间及执行医嘱时间在电脑系统上进行设置,药剂科和护理部定期进行督查,相信不规范执行医嘱现象会得到改进。

抗菌药给药频率有何区别?>>点此查看

参考文献
1. 陈新谦,金有豫,等主编. 新编药物学第 17 版. 人民卫生出版社.


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<![CDATA[给心衰患者「肌注」吗啡,错在哪儿?]]> 2018-08-08 18:20:01.0 学生时期,大家都背过「急性左心衰抢救」口诀:端坐位,腿下垂,快强心、速利尿,吸氧打吗啡。

吗啡在急性心力衰竭抢救中的地位,不言而喻。临床上,吗啡「肌内注射」现象普遍存在,但其实这是超说明书用药!面对急性心衰患者,吗啡如何使用才正确?

概念先行:说说急性心力衰竭

急性心力衰竭(AHF):

是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常,导致急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。常危及生命,必须快速诊断和紧急抢救治疗。AHF 治疗目的迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞,去除发病诱因,针对病因治疗,降低死亡率。

AHF 治疗目的:

迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞,去除发病诱因,针对病因治疗,降低死亡率。

吗啡,如何抢救急性心衰?

1. 改善通气功能

抑制中枢交感神经,反射性抑制外周静脉和小动脉张力,减轻心脏前负荷,降低呼吸中枢和咳嗽中枢的兴奋性,减慢呼吸和镇咳,松弛支气管平滑肌,改善通气功能。

2. 中枢镇静作用

能减轻或消除焦虑、紧张、恐惧等反应。

不是每个人都能用吗啡!

适应证:吗啡适用于严重 AHF 早期阶段的治疗, 特别是焦虑、烦燥不安或痛苦的患者,应考虑静注。

禁忌证:有出现低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神智障碍及伴有呼吸抑制的情况的患者。

吗啡的用量用法,教科书这么说

五年制第 8 版内科学(175 页):吗啡 3~5 mg 静脉注射不仅可以使患者镇静、减少躁动所带来的额外的心脏负担,同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔 15 分钟重复一次,共 2~3 次。老年患者可减量或改为肌肉注射。

八年制第 3 版内科学(226 页):吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。用法:3~5 mg 静脉注射,必要时每间隔 15 分钟重复一次,共 2~3 次;或 5~10 mg 皮下注射。

说明书,安排得明明白白

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注:说明书上并未提及「肌内注射」的用法。(来源用药助手)

为什么不能「肌注」吗啡?

说明书、指南为何不推荐吗啡肌注?丁香园站友有话说。

@东点一坨子:

吗啡为何不提倡肌肉注射?最大原因可能是吗啡本身有很强烈的扩管作用,肌内注射很容易引起血肿。

@wsplaojiu:

一般来说,吗啡是不能肌肉注射的。中国药典临床用药须知上没有,《麻醉药品临床应用原则》中吗啡的使用方法也没有肌肉注射。为什么不用肌肉注射呢?唯一可以解释的是:肌肉注射可能会伤到肌肉丛神经的关系。皮下和静脉神经丛比较少。

欧洲姑息治疗协会的建议原文是:「一般来说,没有肌肉内应用吗啡治疗慢性癌痛的指针,因为皮下途径更简单而且疼痛较轻」。说明从药物安全性看来,是没有禁忌的,只是给药途径的优化。

指南有话要说

《2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》:对于有严重呼吸困难的患者,可以考虑慎用阿片制剂(吗啡)以缓解呼吸困难和焦虑,但可发生呕吐和呼吸浅慢。推荐类别Ⅱb,证据水平 B。

《2017 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》:阿片类药物(吗啡)主要作用在于抑制中枢交感神经,反射性地降低周围血管阻力,扩张静脉而减少回心血量;

其他作用包括减轻焦虑、烦躁,抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频,直接松弛支气管平滑肌,改善通气。主要不良反应是低血压与呼吸抑制,并呈剂量依赖性。

目前没有证据表明吗啡能改善预后,不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者,可小剂量缓慢静脉注射吗啡,也可皮下注射,同时需注意个体化。

谨慎使用吗啡,有指南持保留意见?

2008 年急性失代偿心衰国家注册研究(ADHERE)结果显示:AHF 应用吗啡者(14.1%)其机械通气比例增多、在 ICU 时间和住院时间延长、以及病死率更高。

2010 年美国心脏衰竭协会:建议 AHF 的患者应谨慎使用吗啡。

2013 年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会心力衰竭指南:没有提及吗啡的使用。

2016 年 ESC 急慢性心衰诊治指南:可以考虑慎用吗啡以缓解呼吸困难和焦虑,改为Ⅱb 推荐(2012 年为Ⅱa 推荐)。

2017 年中国急性心衰指南:因吗啡不能改善预后,不推荐吗啡的常规使用。

总结

  • 虽然教科书中曾提及,老年 AHF 患者吗啡可减量或改为肌肉注射,但说明书中并未提及可「肌内注射」。

  • 目前,有多个指南推荐吗啡用于 AHF 的治疗,但其中有指南对吗啡治疗 AHF 的推荐等级在下降。

  • 临床上使用吗啡时,需综合考虑、谨慎使用,同时注意用法正确,做到个体化用药。

附:急性心衰患者的初始管理

1.jpeg
来源:2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 

附:急性心衰患者的早期处理流程

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来源:2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 

急性心衰从治疗建议到用药细节,指南怎么说?>> 点此查看

参考文献:

[1]《2016 ESC 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

[2]《2017 年中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》

[3]《2013 年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会心力衰竭指南》


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<![CDATA[Medscape 精选 | 乳腺癌患者治疗的正确决策]]> 2018-08-08 15:26:04.0 如何正确治疗乳腺癌?化疗在乳腺癌治疗中有何关键作用?口服化疗方案的关键证据是什么?如何为乳腺癌患者选择并以最佳方式使用化疗方案?

本次 Medscape 精选,由慕尼黑大学乳腺中心妇产科医生 Nadia Harbeck 教授及其同事为大家带来化疗方案在治疗转移性乳腺癌患者中作用的讨论。

>> 想要了解详细内容,欢迎大家点击观看课程。


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<![CDATA[香港医生关于肠癌放疗及化疗方案的选择]]> 2018-08-08 14:59:09.0 由中国临床肿瘤学会结直肠癌专业委员会及江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会主办,南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)肿瘤科承办的 2018CSCO 结直肠癌诊疗指南巡讲-南京站暨第四届 KEEP-G 学术沙龙于 2018 年 8 月 3 号在古都南京举行。来自各地的专家汇聚一堂,共同探讨肠癌领域的最新进展,来自香港综合肿瘤中心的区兆基医生受邀参加此次会议并担任讲者。

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区医生着重阐述了在大肠癌放疗以及治疗方案选择上,香港与内地治疗的差异。

以下是演讲内容的精彩提炼:

1. 肠癌治疗中的放疗?

在有手术指证的患者,放疗可以选择在术前或者术后,可以同时或不同时进行化疗,主要应用于>T2 及>N0 分期的患者。相对于传统使用直线加速器,香港普遍使用使用螺旋断层放射治疗系统 (Tomotherapy),由于定位精准、放射剂量的精细化调整,可以减少在膀胱, 股骨头和小肠的辐射剂量,从而降低副作用,提高耐受。

2. 如何制定更加个体化的治疗方案?

香港综合肿瘤中心的患者普遍使用个性化方案,除了各个团队包括肿瘤内科、外科、放射科、护理团队的紧密合作之外,针对不同的癌肿,需要根据具体情况制定方案。

1) 转移性结直肠癌需考虑的因素:

在制定方案之前,通常需要了解患者及亲属对于接下来的生活的主要诉求,有的是希望更有质量的或者,有的是希望尽量避免各种治疗副反应,并不是所有的患者都是以延长生命为单一诉求的;当然肿瘤本身的特性比如位置和分期等,以及更重要的分子特性,都很大程度决定方案的制定;患者的其他情况也会影响到方案以及治疗效果。

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2) 在众多治疗选择中,如何为患者制定个体化方案:

在众多的药物中,经典用药比如 5-FU 及 Oxaliplatin 经常作为基础方案,同时根据不同情况加用不一样的药物。

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3) 左右结肠部位的肿瘤在基因分型上有差异

从目前的分子特性来分析,结肠的不同部位倾向于不同的基因分型,如图所示,右半结肠与左半结肠有不小的差异,左半结肠与直肠大致相同,这可以作为方案的参考。

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4) 在比较 ReDOS 与 CORRECT 的总生存之后,建议在使用 Regorafenib 药物时,以 80 mg 为基线逐步提高剂量,效果及副反应发生等明显优于以 160 mg 为起始剂量的方案。

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3. 微卫星不稳定性 (MSI) 与大肠癌的免疫治疗

1) Nivolumab ± Ipilimumab 治疗微卫星不稳定直肠癌 : 减少目标肿瘤大小的最佳效果

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4  大肠癌的罕见基因突变:BRAF 突变

1) BRAF 基因突变占所有癌症的 7% ,而 10% 的大肠癌与此突变有关;

2) 存在 BRAF 基因突变的肠癌病人(BRAFMutCRC),其病情控制和治疗选择较差;

3) 有研究发现,BRAFMutCRC 病人的整体生存期较没有突变的病人差,如病人同时带有有 MSS,会进一步缩短生存期;

4) 临床表现:对比没有 BRAF 突变的病人 ,BRAFMutCRC 病人通常为年长女性,较大机会同时带有 MSI。

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<![CDATA[五张表教你同类药物如何等效剂量换算]]> 2018-08-07 20:45:01.0 临床工作中,通常会遇到同类药物相互转换或肠外给药与口服给药相互转换,往往需要计算等效剂量的问题,尤其是糖皮质激素及止痛药物,为方便临床应用,归纳整理几类药物等效剂量换算表,以期对临床有些许帮助。

一、糖皮质激素类药物

糖皮质激素类.png

二、阿片受体激动剂

阿片类.png

三、芬太尼透皮贴

皮贴.png

四、蒽环类药物

恩类.png

五、他汀类药物

他汀类.png

参考文献

[1] 糖皮质激素临床应用指导原则.

[2] NCCNGuidelines Version 1.2018 Adult Cancer Pain.

[3] 药品说明书:芬太尼透皮贴.

[4] 蒽环类药物心脏毒性防治指南(2013 年版).

[5] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识. 中华内科杂志.2015(54):467-477.

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<![CDATA[国务院公布长春长生狂犬病疫苗案进展:违法长达四年]]> 2018-08-07 18:33:35.0 8 月 6 日,国务院调查组公布了吉林长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件调查的进展情况。

调查组介绍,长春长生公司从 2014 年 4 月起,在生产狂犬病疫苗过程中严重违反药品生产质量管理规范和国家药品标准的有关规定,其有的批次混入过期原液、不如实填写日期和批号、部分批次向后标示生产日期。目前,召回工作在进行中。其销往境外的涉案疫苗,同时启动了通报和召回工作。

为评估已上市销售的涉案疫苗安全性、有效性风险,国务院调查组成立了由病毒学、疫苗学、流行病学、临床医学、预防接种、卫生应急、质量控制等方面专家组成的专家组,进行了深入调查研究分析。专家组专家综合评估建议,尚未完成接种程序者,接种单位免费续种其他公司合格疫苗。根据狂犬病发病特点,已完成接种程序者不需要补种。如受种者有补种意愿,接种单位在告知防控知识、疫苗的保护作用、接种后注意事项等内容后,可免费补种。据世界卫生组织 2018 年 4 月发布的狂犬病报告,狂犬病潜伏期通常为 1~3 个月,罕有超过 1 年。

调查组强调,长春长生公司案件涉嫌刑事犯罪和涉及监管责任必须依法严肃追究。相关调查及后续有关工作正在抓紧进行中。(文章来源:新华网)

相关专题阅读:

「问题疫苗」持续发酵,你该知道这些

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<![CDATA[国家医保局开启准入谈判,推动抗癌药降价 | 丁香早读]]> 2018-08-07 18:19:07.0 丁香早读,每天早上为你送上前一天的医疗行业资讯合集。包括行业要闻、科技进展、文献导览三个部分。一起床,便知业内事。

▶︎  早读员  小 L 每天伴你早读,但时不时会有重量级的特约早读员哦~


国家医保局开启准入谈判

推动抗癌药降价

最近,国家医保局启动集中采购试点、医保准入谈判等多项工作,推动抗癌药降价。

对医保目录内的抗癌药,推动省级集中采购。对医保目录外的抗癌药,将疗效明确、临床必需的新药、好药,通过谈判以合理价格及时纳入医保目录范围。

谈判工作预计 9 月底前完成。(来源:人民网 1)

▶︎  早读员  拟谈判药品范围覆盖了非小细胞肺癌、结直肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等病种。


美年健康被认定 3 项违规

市值缩水 165 亿

近日,美年健康发布公告称,广州美年富海门诊部收到广州天河区卫计局出具的《责令整改通知书》,发现存在 3 项违规。

1. 部分 B 超检查报告未经医生陈飞雪审核,由其他医生以陈飞雪名义发出报告;2.   检査报告无医师手写签名;3.   在未取得放射诊疗许可前擅自开展 CT 放射诊疗活动。

广州天河区卫计局要求广州美年富海门诊部在收到通知书后就上述事项立即整改,并要求在 10 个工作日内提交书面整改报告。(来源:每日经济新闻 2)

▶︎  早读员  之前美年大健康称遭遇了有组织黑公关,谴责对方用未经查实的报道对投资者带来误导。现在查证确实存在违规,这脸打得有点响。


医院院长巨额贪污被抓

曾遭卫计委干部绑架抽打,劫走 10 万元

近日,广西来宾市监察委员会对来宾市人民医院原院长周方作出开除公职处分决定,其涉嫌犯罪问题移送检察机关审查起诉。8 月 3 日,检察机关对周方采取逮捕强制措施。

案情回顾:据广西新闻网报道,2017 年 2 月 15 日晚,因怀疑当时的来宾市人民医院院长周方受贿,来宾市卫计委科员韦某某组织同伙袭击周方,抢走了周方随身携带现金,还将其吊起来用鞭子抽打,逼迫他说出收受过哪些人的贿赂,并要求给自己 10 万元。2017 年 12 月 28 日,兴宾区法院对绑架案作出一审判决,以抢劫罪判处韦某某和两名同伙有期徒刑。(来源:南国今报 3)

▶︎  早读员  吊打绑架案变成了巨额贪腐案,这才是最骚的。


陕西商洛被曝多例儿童接种过期疫苗

卫健委开始核查

8 月 3 日,有网友发帖称,陕西商洛一家长发现孩子接种的麻腮风疫苗是过期疫苗,询问后很快有更多家长发现,从 2015 年至今孩子接种的都是过期疫苗。

8 月 5 日,国家卫健委发布消息,表示将会派出调查组赴陕西商洛核查网民反映儿童接种疫苗问题。(来源:国家卫健委 4)


怀孕期间睡眠质量

与胎儿早产之间存在关联

南澳大利亚大学副教授 Jane Warland 等人的研究表明,胎儿早产与母亲睡眠呼吸暂停之间存在关联。研究人员表示,希望通过这一研究为减少胎儿不良后果的发生率提供参考价值。但研究结论中称并未证明二者因果关系。(来源:Drugs.com 5)

▶︎  早读员  好在我看了丁香园上周 HPV 疫苗导致不孕?这次谁又在缴智商税的文章,妈妈再也不用担心我掉进关联性和因果性的坑啦。


一种新型抗癌药物

或能让癌细胞永久休眠

一项来自 Nature 杂志的研究中,来自澳大利亚的科学家发现了一种新型抗癌药物,或能让癌细胞处于永久休眠状态,同时还能避免常规癌症疗法带来的副作用。

研究人员表示,这种新型抗癌药物能有效阻断肿瘤的生长和扩散,同时还不会损伤正常细胞的 DNA。(来源:Nature 6)

▶︎  早读员  文章的结论提出,目前这些药物仅能作为减缓或抑制癌症患者复发的巩固疗法,成为正式的药物可能还有很长的路要走。


多重蛋白质图谱能体现

亚细胞结构和细胞状态的关联

Gut 等人在 Science 杂志发布一项研究,提出了一种可以在同时多个空间尺度上检测生物样品中 40 多种不同的蛋白质的方法。

这一基于人工智能视觉算法的数据集能够实现细胞内蛋白质图谱的全面分析,显示基因表达如何影响细胞状态和细胞类型,病理细胞表型如何出现,以及肿瘤细胞如何响应药物。(来源:Science 7)


血浆和肽素测量诊断尿崩症

准确性大于禁水试验

禁水试验是目前诊断尿崩症的参考标准。然而,因为这项试验在管理上很麻烦,试验结果可能会不准确。

一项来自《新英格兰医学杂志》的研究比较了血浆和肽素检测与禁水试验诊断尿崩症的准确性,结果表明:高渗盐水刺激下的血浆和肽素测定比低渗多尿患者的禁水试验具有更高的尿崩症诊断准确性。(来源:NEJM 8)

▶︎  早读员  禁水试验指在一定时间(通常是 1~2 周)内主动限制水分摄入后,试验前夜开始完全禁水,一般要求禁水 8 小时。难怪说管理很麻烦呢......

对于国家医保局开启准入谈判,降低抗癌药价格的做法,美年被打脸的公告,你有什么看法?来和早读员聊聊吧。

也可以说说你最感兴趣的那条资讯,或者转发给你身边的医学狗画一波重点~

(责任编辑:刘昱)

参考来源:

1.http://politics.people.com.cn/n1/2018/0806/c1001-30210682.html

2.http://www.sohu.com/a/245480944_115362

3.https://mp.weixin.qq.com/s/6sAIappealN8E7KIByV5LA

4.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/ttyw/201808/372915a518594af0a01711d1e0eebab4.shtml

5.https://www.drugs.com/news/better-sleep-during-pregnancy-may-cut-odds-preemie-birth-76145.html

6.https://www.nature.com/articles/s41586-018-0387-5

7.http://science.sciencemag.org/content/361/6401/eaar7042

8.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803760?query = featured_home

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<![CDATA[最新版中国胃癌发病与死亡数据解读]]> 2018-08-07 13:40:06.0 作者丨杨雷

来源丨中国癌症研究英文杂志(ID:chjcacnr)

在国家癌症中心、全国肿瘤登记中心统计的 2014 年恶性肿瘤登记资料的基础上,北京市肿瘤防治研究办公室(北京市肿瘤登记处)对 2014 年中国胃癌的发病与死亡数据进行了分析和估计。

原文「Incidence and mortality of stomach cancer in China, 2014」已发表于《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research)2018 年第 3 期(http://www.cjcrcn.org/article/html_9804.html)。 

报告显示

  • 2014 年,全国新确诊胃癌病例数 410,400 例,约占全部癌症发病的 11%,发病率为 30.00/10 万。

  • 男性胃癌发病率远高于女性,中标发病率是女性的 2.4 倍。

  • 2014 年,全国因胃癌死亡病例为 293,800 人,死亡率为 21.48/10 万。

  • 无论胃癌的发病率还是死亡率,农村地区均高于城市。

统计数据来自经过全国肿瘤登记中心筛选的达到质量控制标准的 339 个登记处,占全国 2014 年年末人口数的 21.07%。

文章将入选的登记处按地区(城乡)、性别以及年龄别、肿瘤发病率与死亡率分层,结合 2014 年全国人口数据,预估了全国胃癌的主要发病和死亡情况。

中国人口标化发病率(中标率)和世界人口标化发病率分别按 2000 年中国人口结构和 Segi’s 世界标准人口结构进行计算。

2014 全国胃癌发病整体情况

2014 年,全国新确诊胃癌病例数 410,400 例,占全部癌症发病的 11%,发病率为 30.00/10 万,中标率和世标率分别为 19.62/10 万和 19.51/10 万,男性胃癌发病率远高于女性,中标发病率是女性的 2.4 倍。

2014 年,全国因胃癌死亡病例数 293,800 人,死亡率为 21.48/10 万,中标和世标死亡率分别为 13.44/10 万和 13.30/10 万。

无论发病率还是死亡率,农村地区均高于城市。

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2014 年全国胃癌发病情况 

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2014年全国胃癌死亡情况

年龄别发病率与死亡率

胃癌的发病率随年龄的增长而升高。25 岁之前各个年龄组胃癌发生率均低于 1/10 万,从 55 岁开始发病率超过 50/10 万,至 80~84 岁达到高峰,为 185.85/10 万;

从 40~44 岁组开始,男性胃癌发病率显著高于女性,尤其在 55~64 岁组,男性发病率约是女性的 2 倍。

不同年龄组胃癌死亡率特征与不同年龄组的发病率特征类似。45 岁之后,男性胃癌死亡率显著高于女性。

男性在 80~84 岁组的死亡率最高,为 280.45/10 万,而女性在 85 岁之后达到死亡率最高峰,为 131.99/10 万。

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2014 年全国胃癌分性别分地区年龄别发病率 

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2014 年全国胃癌分性别分地区年龄别死亡率 

随着社会经济发展、人民生活水平提高,胃癌发病率在全球多数国家呈下降趋势,但由于我国人口基数大,同时老龄化人口比例持续增高,胃癌在我国的疾病负担依旧较重。

本研究结果显示,2014 年我国胃癌新发病例约 41 万,约占全球所有胃癌新发病例的 40%,同时发病率与死亡率存在较大的地区差异,农村地区胃癌发病率和死亡率分别是城市地区的 1.3 倍和 1.4 倍。

因此我国胃癌的防控形势依然严峻,应针对不同经济发展水平地区制定与当地经济水平发展相适应的胃癌防控策略。

我国胃癌患者的五年生存率为 36%,而日本和韩国的五年生存率均超过 60%。

我国胃癌患者五年生存率较低的主要原因是临床确诊时分期较晚以及医疗卫生资源和诊疗水平在地区间发展不平衡所带来的差异,而导致我国胃癌患者临床确诊时分期较晚的原因主要有以下两点:

第一,由于传统观念以及人们对胃镜筛查带来益处的认知不足、早诊早治的意识不强,同时对胃镜检查带来的身体不适存在顾虑,因此居民参与胃镜筛查的意愿并不高;

第二,目前政府仅在我国胃癌高发地区的高危人群中实施了政府主导的胃镜免费筛查项目,并没有将胃癌机会性筛查纳入政府医保支付范围,这在一定程度上限制了居民主动寻求筛查的积极性。

上述原因导致我国胃镜筛查的人群覆盖率较低,同时胃镜筛查对于内镜医师的技术水平要求较高,因此在我国经济发展水平较低的农村地区,由于缺少必要的医疗卫生资源以及内镜医师人力资源,也给胃镜筛查的效果带来一定影响。

总之,尽管我国胃癌发病率和死亡率呈逐年下降趋势,但目前依然高于全球平均水平。

同时我国胃癌的疾病负担存在着较大的城乡间差异,未来不仅要提高公众的防癌及早诊早治意识,同时要加大胃癌防控资金及软硬件设施投入,尤其要在我国广大的农村地区加强投入,不断提高胃癌患者五年生存率水平,降低死亡率。

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<![CDATA[2018版中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南]]> 2018-08-03 16:00:25.0 背景与目的:肺癌是导致中国癌症死亡的首要原因。已有的研究证明低剂量螺旋 CT 在肺癌高危人群进行肺癌筛查能降低 20% 的肺癌死亡。本研究的目的是建立适合中国国情的肺癌筛查指南。

方法:由国家卫计委任命的中国肺癌早诊早治专家组专家及部分非专家组专家,包括:4 名胸外科专家、4 名胸部影像学专家、2 名肿瘤学专家、2 名肺内科专家、2 名病理学专家和 2 名流行病学专家,共同参与了本指南的制定工作。专家们在系统评价了美国 NLST 和中国农村肺癌 LDCT 筛查结果及经验,并达成共识的基础上,共同推荐了本肺癌筛查指南。

结果:本指南推荐的肺癌高危人群为:年龄 50 岁-74 岁;吸烟 20 包/年,或者戒烟 5 年。参与肺癌 LDCT 筛查前,需要获得筛查者的知情同意。肺癌筛查需与健康教育结合,向患者宣传吸烟对健康的危害。因此,健康教育应该整合到肺癌筛查全过程,以便帮助患者戒烟。

结论:LDCT 筛查能降低肺癌死亡率,本指南推荐中国肺癌高危人群进行 LDCT 筛查。但是,未来需要进行更多的研究,包括 LDCT 联合生物标志物用于肺癌筛查的研究,以优化肺癌 LDCT 筛查方法及技术。

文章要点

低剂量螺旋 CT 扫描参数

本指南建议为:

(1)采用螺旋 CT 容积扫描技术,依据受试者体重,管电压采用

100 KVp-140 KVp;管电流<60 mAs。总辐射暴露剂量 ≤ 5 mSv。

(2)扫描范围从肺尖到肋膈角(包括全部肺),患者吸气末一次屏气完成扫描。

(3)扫描后原始数据行薄层重建,重建层厚为 0.625 mm-1.25 mm。为方便进行计算机辅助检测及容积分析,建议层间有 20%-30% 重叠。

(4)薄层重建算法建议采用软组织密度或肺算法,不建议采用高分辨率骨算法,引起对软件容积分析重复性影响较大。

(5)肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建,采用最大密度投影(Maximum intensif y projection, MIP)重建,有助于结节的检出及结节形态的观察。推荐应用计算机辅助检测(Computer Aided Design, CAD)软件结合人工阅片,提高结节检出率。

高危人群选择

本指南建议参加年度性 LDCT 筛查的个体为年龄介于 50 岁-74 岁之间的吸烟者,至少有 20 包/年吸烟史,如已经戒烟则戒烟时间不得超过 5 年。

如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件,如宣威无通风或通风较差室内燃煤年数 ≥ 15 年;个旧项目点有 10 年或更长的坑下作业或冶炼史。近 5 年有癌症病史(非黑色素性皮肤癌、宫颈原位癌、局限性前列腺癌除外)、不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命疾病的个体则不建议进行 LDCT 筛查。

低剂量螺旋 CT 筛查中结节的管理

阳性结节的定义 

低剂量螺旋 CT 筛查发现的结节可分为两大类:①肯定良性结节或钙化性结节;②不确定结节或非钙化性结节,此类结节根据结节性质及大小确定随访原则,并根据随访中结节的生长特性确定是否进行临床干预。

基线筛查:若实性结节或部分实性结节直径 ≥ 5 mm,或非实性结节直径 ≥ 8 mm,或发现气管或/及支气管可疑病变,或低剂量螺旋 CT 诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块,应当进入临床治疗程序则定义为阳性。

年度筛查:发现新的非钙化性结节或气道病变,或发现原有的结节增大或实性成分增加,则定义为阳性。

基线筛查检出的结节 

CT 检查阴性者,<5 mm 的实性结节或部分实性结节,以及<8 mm 的非实性结节:12 个月后按计划进入下一年度的 LDCT 复查。

5 mm-14 mm 的实性结节或部分实性结节,以及 8 mm-14 mm 非实性结节:筛查后 3 个月进行 LDCT 复查。如果结节增大,由多学科高年资医师会诊,决定是否进入临床治疗;如结节无变化,进入下年度 LDCT 复查。

对于直径 ≥ 15 mm 结节,有两种方案:①由多学科高年资医师会诊,决定是否进入临床治疗;②抗炎治疗 5 天-7 天,休息 1 月后复查。如果病灶完全吸收,进入下一年度 LDCTCT 复查;如果结节无变化,由多学科高年资医师会诊,决定是否进入临床治疗;如果结节部分吸收,3 个月后进行 LDCT 复查,结节增大或无变化者,由多学科高年资医师会诊,决定是否进入临床治疗;结节缩小或完全吸收者,进入下一年度 LDCT 复查。

低剂量螺旋 CT 诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块,应当进入临床治疗程序。

LDCT 筛查如发现气管或/及支气管可疑病变,应进行临床干预,并进行纤维支气管镜检查,并在必要时进一步随诊或者临床治疗。

具体见下图

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年度筛查结节管理

对于年度 LDCT 复查发现新的非钙化性结节,若结节直径 ≤ 3 mm,6 个月后 LDCT 复查;如果结节增大,由多学科高年资医师会诊,决定是否进入临床治疗程序;如果不需要临床治疗则进入下一年度 LDCT 复查;如果结节未增大,按计划进入下一年度 LDCT 复查。

若结节直径>3 mm,3 个月后 LDCT 复查若有必要可先进行抗炎治疗,如果随诊中结节增大,由多学科高年资医师会诊,决定是否进入临床治疗;如果结节完全吸收,则进入下一年度 LDCT 复查;如果结节部分吸收,于 6 个月后再行 LDCT 复查;如结节增大,由多学科高年资医师会诊,决定是否进入临床治疗;如果结节无增大,进入下一年度 LDCT 复查。

年度 LDCT 复查发现原有的肺部结节明显增大或实性成分明显增多时,应进入临床治疗程序。

年度筛查中发现的气管或/及支气管可疑病变,处理同基线筛查。

具体见下图

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临床干预

临床干预包括以下几种情况:

1. 低剂量螺旋 CT 检查发现气道病变者,应该施行纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查阳性,且适合于外科手术治疗者,应当施行外科手术为主的多学科综合治疗。纤维支气管镜检查阴性者,则进入下一年度 LDCT 复查,或者根据不同情况 3 个月、6 个月后 LDCT 复查或者纤维支气管镜检查。

2. 低剂量螺旋 CT 诊断为肺癌或高度疑似肺癌者

1)低剂量螺旋 CT 筛查高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节者,应当由高年资的胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行临床治疗,以及采取什么方法进行治疗。对于适合于外科手术治疗者,一定首选外科治疗。

2)低剂量螺旋 CT 诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块,应当进入临床治疗程序,经临床检查适合外科手术治疗者,施行外科手术为主的多学科综合治疗。

3. 低剂量螺旋 CT 诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌的肺部单发、多发结节或肺部包块,由于肿瘤原因、患者心肺功能异常不能耐受外科手术治疗,或者患者本人不愿意接受外科手术治疗者,为明确病变性质进行的经皮肺穿刺活检标本送病理检查及肺癌驱动基因检测。通过经皮肺穿刺活检明确诊断为肺癌者,应当给

予化疗为主的多学科综合治疗。

筛查与戒烟结合 

多项研究表明,当 LDCT 筛查发现异常后,肺癌筛查的参与可以给吸烟者戒烟提供机会,建议其戒烟,但这种戒烟教育的效果目前尚无定论。但有研究表明,戒烟与年度性 LDCT 筛查结合可使 LDCT 筛查的成本效果增加 20%-45%。ACCP 指南中也强调了戒烟的必要性。因此,LDCT 筛查并非是要替代戒烟,而是要在 LDCT 筛查中开展戒烟的宣传教育,将二者紧密结合进行。

知情同意与共同决策 

虽然 LDCT 筛查可降低肺癌死亡率,但其仍具有一些潜在的危害,如辐射危险和

过高的假阳性结果,进而导致不必要的有创检查。因此,让适合参加筛查的高危个体充分了解 LDCT 筛查的益处、局限性及潜在的危害非常重要。他们接受 LDCT 筛查建议前应该与医生或其他医疗专业人员对这些问题进行讨论和共同决策。

参考文献

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<![CDATA[国家卫健委:首届医师节,提高医务人员的薪酬待遇要落实!]]> 2018-08-03 16:00:15.0 导语:国家卫健委发文,要求各地结合实际,以「尊医重卫,共享健康」为主题,多种形式的主题活动,推动各项惠医举措落地落实。

2018 年 8 月 19 日,中国的数百万医师们将迎来第一个属于他们的节日——「中国医师节」。

7 月 24 日,国家卫健委发布《关于开展首届「中国医师节」活动的通知》(国卫办医函〔2018〕602 号)(以下简称《通知》),要求各地结合实际,以「尊医重卫,共享健康」为主题,开展形式多样的主题活动,大力弘扬卫生健康崇高精神和大医精诚、悬壶济世的优良医学传统,号召全社会共同支持参与卫生健康事业,为推进健康中国建设汇聚更多力量。

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去年 11 月 20 日,国务院批复同意自 2018 年起,将每年 8 月 19 日设立为「中国医师节」,明确具体工作由国家卫生计生委商有关部门组织实施。这也是继教师节、护士节、记者节之后,第四个行业性节日。

中国医师节的设立要从 2016 年 8 月 19 日说起,全国卫生与健康大会明确了卫生与健康工作在党和国家事业全局中的重要位置和新时代卫生与健康工作方针。大会提出把人民健康放在优先发展的战略地位,努力全方位全周期保障人民健康。以此为标志设立「中国医师节」,体现了党和国家对 1100 多万卫生与健康工作者的关怀和肯定。

国家卫生健康委员会在《通知》中强调,要深刻认识开展「中国医师节」活动的重要意义,号召社会各界共同参与「中国医师节」活动,进一步推动全社会形成尊医重卫的良好氛围,努力开创卫生健康事业新局面。

针对首届中国医师节活动,本次《通知》明确提出四大方面的要求——

落地落实各项惠医举措

1. 提高一线医生薪酬待遇

各级卫生健康部门要深入医疗一线调研了解医务人员工作生活状况,想方设法在工作环境、薪酬待遇、专业发展、人文关怀等方面为医务人员创造更好的条件。

2. 定期走访慰问

对于乡村医生、离退休老医生、有生活困难的医生、援疆援藏和援外医务人员及其家属,要定期走访慰问,送去党和政府的关怀和温暖。

3. 严格落实各项保障政策

各级各类医疗卫生机构要严格落实各项保障政策,维护医务人员合法权益,充分调动医务人员积极性。

4. 倾听和反映医生诉求

有关行业组织要多倾听医务人员心声,反映他们的诉求,解决他们的实际困难,切实发挥好桥梁纽带作用。

目前,全国各地医疗卫生机构已相继开展起一系列庆祝首个中国医师节的活动。通过以上惠医举措也可以看出,「中国医师节」并不只是简单的庆祝活动,而是要让医务人员能够享受的实实在在的保障和待遇。

表扬奖励一批好医生典型

各级卫生健康部门、医疗卫生机构和有关行业组织依据各自职责权限,表扬奖励一批立足本职岗位、服务人民健康的好医生典型,特别是在扎根基层、援疆援藏、援外援非、抗击重大疫情和突发灾害等工作中做出突出贡献的医师团队和个人,号召广大医务人员以模范典型为榜样,秉持初心、再接再厉,为保障人民健康再立新功。

组织开展主题宣传活动

各级卫生健康部门、各级各类医疗卫生机构、有关行业组织要发挥各自优势,组织开展形式多样、内容丰富、意义深刻的主题宣传活动,大力弘扬新时期卫生健康崇高精神。要深入挖掘医师队伍中的典型人、典型事,通过电视、广播、报纸、网络等多种形式广泛宣传,进一步鼓舞干劲、增强信心,不断激发全系统团结奋进的强大力量。

号召全社会尊医重卫

各级卫生健康部门要广泛宣传开展「中国医师节」活动的重要意义和有关安排,动员社会各界积极参与到活动中来,让群众更好地了解医疗卫生工作和医务人员,不断增进联系、增强共鸣,营造全社会尊医重卫的良好氛围。

但愿,「中国医师节」的设立,能够引起全社会对医生职业和医生群体的关注,能够给矛盾突出的医患关系调出温暖的色调;各级卫生健康部门、各级各类医疗卫生机构、有关行业组织在庆祝节日的同时,能够让勤勤恳恳任劳任怨工作在医疗一线的医务人员真正得到尊重、感到温暖、获得福利。

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<![CDATA[指南解读 | 肝细胞癌如何诊断、分期和治疗?]]> 2018-08-02 20:20:01.0 2012 年,欧洲肝病学会(EASL )联合欧洲癌症治疗研究组织共同发布了肝细胞癌(HCC)管理指南,对临床实践有重要的指导价值。时隔六年,随着对于 HCC 的治疗取得了新的进展,EASL 综合了大量循证医学证据及专家共识发布了《2018 年欧洲肝病学会:肝细胞癌管理指南》,并提出了多条推荐意见。肿瘤时间参考《2018 年欧洲肝病学会临床实践指南:肝细胞癌的管理》推荐意见,摘取了其中的要点,并以问答的形式为大家带来解读。

1. HCC 有何危险因素?应该如何预防?

指南提出,酒精、肥胖和代谢综合征以及肝炎均是 HCC 的危险因素,并推荐政府卫生机构应该施行预防 HCV/HBV 传播的政策,限制酒精滥用,鼓励良好的生活方式。还推荐所有新生儿和高危群体接种乙型肝炎疫苗(有证据提示接种乙型肝炎疫苗可以降低 HCC 发生的风险)。

抗病毒治疗不论在慢性肝炎患者或是已经确诊为肝硬化的患者中均有预防进展的作用,但对于 HCV 相关肝硬化和 HCC 患者中,后续的直接抗病毒药物(DAA)治疗并不能降低 HCC 复发率。令人感到意外的是,咖啡已经证实可以降低慢性肝病患者发生 HCC 的风险,并鼓励这些患者饮用咖啡。

2.  高危人群如何监测?HCC 如何诊断?

指南提出应实施识别高危人群的筛查方案,且 HCC 高危人群应被纳入监测计划,由经验丰富的医师对所有高危人群进行每 6 个月 1 次的腹部超声检查。

在肝硬化患者中,HCC 的诊断应依据无创性诊断标准或病理学检查;而在非肝硬化患者中,HCC 的诊断应通过病理学确诊。其中无创性诊断标准仅适用于结节 ≥ 1 cm 的肝硬化患者,并以影像学证据为支持基础。

3. HCC 分期标准?怎样进行应答评估?

指南提出,用于 HCC 临床决策的分期标准应包括肿瘤负荷、肝功能和患者体力状况。而巴塞罗那肝癌分期(BCLC 分期) 系统已被重复验证并推荐用于预后预测和治疗方案的制订,同时应根据患者自身情况制订个性化治疗方案。

应答评估应基于改良的实体肿瘤疗效评价标准,建议多期增强 CT 或 MRI 用于手术切除、局部或系统治疗的应答评估。但血清生物标志物水平用于评估治疗应答情况仍处在研究阶段。

4. 现阶段关于 HCC 的治疗手段有哪些?

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引用本文 |  余炯杰, 等.《2018 年欧洲肝病学会临床实践指南:肝细胞癌的管理》推荐意见 [J].  临床肝胆病杂志,2018,34(6):1183-1186.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2018.06.010

参考文献:

European Association for the Study of the Liver. EASL ClinicalPractice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018Jul;69(1):182-236.

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<![CDATA[岑浩锋教授谈食管癌胸腔镜手术难点及心得]]> 2018-08-02 19:55:25.0 非常荣幸,我们邀请到了岑浩锋教授,一起来谈谈食管癌腔镜手术难点及经验。

岑浩锋教授简介

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宁波鄞州区第二医院胸外科主任,主任医师
宁波医学会胸外科分会委员,胸腔镜分会秘书
从事胸心外科工作 20 多年,擅长肺、食管、心脏等疾病的临床诊治工作,尤其微创手术方面

1. 食管癌腔镜手术很多胸外科医生会有选择性进行,您为何主攻这个方向呢?它的难点在哪里?

食管癌手术在胸外科医生眼中并不是特别受「欢迎」的手术,因为手术较繁琐且难度较大,手术时间长、术后并发症多。我当时选择专攻食管癌手术,是有原因的,一个呢也是为了更好的为患者做一些事情。另外我们能做起来也是机缘巧合,我们做腔镜食管癌起步还是比较早的,08 年我到这家医院的时候就开始学习腔镜食管癌了,地域上我们和上海、台州比较近,就经常去学习交流,跟着他们的节奏去做了一些工作,我们也尝试过各种方法比如俯卧位、侧卧位(模拟开放)的腔镜食管癌手术等等,各种各样吻合方法。另外一个很重要的原因是我们医院有一个精通颈胸腹手术的腔镜微创方面的高手,我们的洪晓明副院长,每次都能根据国内相关理念,做出手术模型然后传授给我们现在这个团队。所以慢慢的,我们紧跟着国内的节奏,完成了食管癌微创腔镜手术的学习曲线。从开始的插双腔管,到后面的只插单腔管、胸腔充气完成食管癌的根治手术,从开始的各种体位到目前的前倾卧位。这种手术的难点在于手术跨度大,横跨颈部、胸部和腹部,对一个不太熟悉颈部和腹部解剖的胸外科医生来说是个很大的挑战,我们很多医生习惯于做左胸一个切口,再打开膈肌把胃游离出来,从左侧去做吻合,进行食管癌的根治。做胸腔镜则必须改成从右胸进行手术,而从腹部、右胸两切口或者再加上颈部三切口的解剖的视野,好多医生不适应。它的另外一个难点在于淋巴结的清扫,特别是左右喉返神经链淋巴结的清扫。这也是为什么很多胸外科医生抗拒去做食管癌腔镜手术的原因。最后,食管癌的手术时间长,并发症比多、一旦发生都会比较严重,一般情况下做食管癌全程可能需要 3-5 个小时,而我们做一台肺癌相关手术,最快纪录切肺 15 分钟。食管癌手术要比肺癌手术花更多的时间。食管术后住院时间比较长,因为消化道改道以后的恢复及术后并发症,比如吻合口篓,导致医生大量的精力花费在这个病人身上。

作为一个基层医院的医生,出于错位竞争考虑,做一些比较辛苦的手术可能是我们的机会和出路。我一年的手术量在 300 台左右,相对顶尖专家来说不多,而我们的优势恰好在于此。我们的床位没有那么紧张,时间相对充裕,手术间也基本不受限制。所以在一些需要花费大把精力和时间的繁琐手术,我们有优势。食管癌一台手术要 4 个小时左右,占用手术间的时间比较长,对很多手术量安排比较大、手术间紧张的医院就比较困难。而我们可以把工作做到最细致。这恰恰是我们基层医院的所独有的优势。

2. 在食管癌手术中,淋巴结清扫是一项重要指标,您这边在这方面是如何进行的呢?有无相关数据,证明淋巴结清扫率与患者预后的关系?

规范的淋巴结清扫,是做食管癌手术必须要做好的一件事情。我们现在都作为常规进行,包括左右两侧喉返神经链淋巴结的清扫,在清扫淋巴结时对神经的保护也非常重要。另一个就是三野清扫,包括脖子也就是颈部淋巴结的清扫。食管癌的手术是否合格过关,这是一个重要的方面。淋巴结能够处理干净且不损伤神经或者损伤神经比例不要太高,做食管癌的腔镜微创手术才算过关。我们在实际手术中也会遇到很多难题,比如淋巴结位置深、粘连严重,清扫难度高,手术中必须做到一丝不苟,极度专注,不能因为淋巴结清扫困难就不去做,对于需要清扫的淋巴结,一定克服各种困难将其清扫干净,让患者有更好的临床预后。曾经有全国知名专家对我们的手术录像给予的评价是「中规中矩、无可挑剔」,对于一个基层医院来讲,这对我们是非常大的肯定。

食管癌手术淋巴结的个数和站数都很重要。淋巴结清扫程度和患者预后非常有关系,国内外很多研究都已经证实,已经非常明确。另外。充分的淋巴结清扫,有利于患者的正确分期,对术后的精准治疗也有决定性的作用。

3. 对于进行食管癌淋巴结清扫的患者,有哪些患者因为清扫困难给您带来了深刻印象呢?

确实有两位患者给我印象深刻。一位是有个淋巴结卡在奇静脉、奇静脉弓交汇的三角处,胸导管也被侵犯,手术中觉得清扫有些困难,很难清扫干净,我们最后的做法是把上述血管一根根结扎离断,连同静脉,淋巴结,胸导管整块清扫,这个患者已经有近 3 年的生存。我们目前清扫淋巴结不是一个个摘除,而是整块切除,通过完整切除来最大程度保障患者的预后。

还有一位患者老年女性,因为肿瘤相对较大,手术有难度,且本身身体状况不太好,家里人一度放弃治疗,来我们医院前已经一月进食困难。到科室后,我们充分评估后首先进行营养支持,等患者耐受能力好转进行两个疗程的化疗,结果化疗效果非常明显,肿瘤明显缩小。后进行手术治疗,手术时发现有淋巴结卡在神经旁边,神经旁边是不可以用超声刀、电钩等能量器械,因为有可能会损伤神经,我们就用剪刀将淋巴结剔除清理,整个手术过程维持了 4 个半小时,最终完整的保存了神经并清扫了淋巴结。这位患者术后至今已经有近 5 年的生存,我们至今还保持的对患者的随访。

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<![CDATA[播咖一周荐 7.30~8.5:skr~ 最新大咖课程又双叒叕来了!]]> 2018-08-02 16:58:23.0 新的一周又有哪些精品新课推荐?一起来播咖充个电吧!


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<![CDATA[晚期肾癌是否需要行减瘤术?]]> 2018-08-02 16:35:18.0 近年来,我国肾癌发病率呈逐年上升趋势,至 2008 年已经成为我国男性恶性肿瘤发病率第 10 位。

外科手术切除患侧肾脏可以起到明确肾癌的类型和减少肿瘤负荷的作用,也是目前被公认可治愈肾癌的手段。但对晚期肾癌临床主要采用以内科治疗为主的综合治疗。

为提高临床医生对晚期肾癌的临床治疗水平,丁香园联合北京大学肿瘤医院盛锡楠教授开启了盛锡楠教授直播间,共同打造《晚期肾癌临床治疗系列课程》

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盛教授根据其丰富的临床经验,辅以临床数据,深入浅出的解读晚期肾癌的临床治疗方案及模式。

专家简介

盛锡楠,教授,医学博士,副主任医师,现任北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科副主任,兼任中国临床肿瘤学会 (CSCO) 肾癌专家委员会秘书,中国老年肿瘤专业委员会 (CGOS) 分子靶向分委会常务委员,《中国肾癌诊治指南 2013 版》执笔人。

2010 年作为访问学者在美国莫菲特肿瘤中心学习泌尿肿瘤以及恶性黑色素瘤的治疗,已在国内外核心期刊发表论文多篇;

参编《泌尿生殖系肿瘤外科学》、《临床肾脏肿瘤学》、《黑色素瘤》、《临床路径治疗药物释义:肿瘤疾病分册》等多本专著,以及《肾癌患者教育手册》、《肿瘤是可以预防的》等科普书籍的编写。

看完第一节播咖君感悟颇深,第一节主要围绕「晚期肾癌是否需要行减瘤术?」展开讨论,全面且实用!觉得这么好的课程值得和大家一起分享,播咖君特别整理了课程笔记,是不是很贴心呢!

1. 什么是减瘤术?

晚期肾癌,一般是指已经出现了肺部转移、骨转移、脑转移、或者肝脏等器官的转移。对于晚期肿瘤患者,既往认为它是一种全身性疾病,不去做原发灶手术。

而对于晚期肾癌来说,可以做减瘤手术,通过减瘤手术把肿瘤的原发灶切掉。虽然手术后不能达到根治的效果,但能够提高患者的生存获益。

2. 减瘤术的研究进展

在肾癌的细胞因子治疗时代,国内外开展过一系列关于减瘤性肾切除术的 3 期临床研究。研究组是当患者诊断时出现远处移时,通过减瘤术把原发灶切除,再接受干扰素治疗,而对照组是不开展减瘤术,仅接受干扰素治疗。

结果发现接受减瘤术患者的生存和预后都要好于单纯干扰素治疗,证实了减瘤术的治疗价值。

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2005 年以来,索拉非尼的上市使晚期肾癌进入了靶向治疗时代。靶向治疗的疗效比细胞因子,如干扰素的疗效有了明显的提高,那减瘤术需要做吗?

国内外开展了一系列数据库的回顾性分析,发现先做减瘤术,再做靶向治疗,能够使患者获益。IMDC 数据库在 1658 例患者中,发现接受减瘤术和靶向药物治疗的患者总生存时间是 20.6 个月,而对于不进行减瘤术,只接受靶向药物治疗的患者生存时间是 9.5 个月。亚组分析发现预计生存期小于 12 个月,有超过 3 项,也就是 ≥ 4 个 IMDC 危险因素,似乎不能使病人获益。

目前的很多回顾性研究发现减瘤术能够使患者获益,但也有争议。因为有部分患者病情较重,预后较差的患者,无法进行减瘤术。而一般情况较好,肿瘤较小的患者选择了减瘤术,预后也就更好。所以目前仍有争议。

另一项美国 NCDB 数据库的研究中,接受靶向治疗 15390 例,其中接受减瘤术 35%,是迄今最大研究证实减瘤术获益。但这些患者具有年轻、N0、低瘤负荷以及保险、医学中心等特点。

这些回顾性临床试验提示患者能够获益,但一直缺乏三期临床研究的证据。因此,急需有前瞻性研究来证实减瘤术的作用。

3. CARMENA 研究

今年公布的 CARMENA 研究是一个前瞻性多中心随机对照三期非劣效临床研究。其目的是证实舒尼替尼治疗晚期肾癌的疗效不劣于接受减瘤术的病人。

受试人群主要是肾透明细胞癌,未接受全身治疗,无脑转移或脑转移治疗稳定,一般情况良好,外科评估能手术。随机分为两组,A 组接受减瘤术+舒尼替尼治疗,B 组仅接受舒尼替尼治疗。分层因素:MSKCC 评分。主要研究终点是总生存时间,次要研究终点是客观有效率和无进展生存时间。

这是一个阳性结果,达到非劣效,舒尼替尼治疗晚期肾癌的疗效不劣于接受减瘤术的病人,说明不接收减瘤术单纯靶向治疗也是可行的,不代表联合减瘤术差或者其他,生存时间 13.9 个月 VS 18.4 个月,风险比是小于 1.2。次要研究终点的客观有效率也得到类似结果:7.2 个月 VS 8.3 个月。

这些研究结果告诉我们:减瘤性肾切除术不应再被考虑为转移性肾癌的标准治疗,至少在需要全身治疗的时候。减瘤性手术人群的选择越来越重要。

MKSCC 高危组完全达到了非劣效值(≤ 1.20),而 MKSCC 中危组没有完全达到非劣效值。CARMENA 研究也存在一些质疑:

临床研究接受治疗的偏倚,也就是部分患者未接收方案规定治疗。

临床研究入组的疾病特征与实践不符,肿瘤负荷与原发灶表现本身预后更差。MKSCC 高危占了 50%,临床上没有这么高。中位肾肿瘤大,肿瘤负荷很大。

4. 如何选择减瘤术?

CARMENA 研究亚组分析仅显示高危达到非劣效;IMDC 数据显示超过 3 项高危因素不能从减瘤术获益;NCCN 指南推荐 ECOG 评分为 0 或者 1,以及没有脑转移。

那么,初诊为晚期肾癌的患者,如何选择减瘤术?我们有一个相对标准:一般情况好,无症状或症状较轻,瘤负荷不大,危险评分为中危患者。

除了以上情况的患者,可以考虑单独靶向药物治疗。治疗后条件充分,可考虑延迟减瘤术。

5. 总结

原发肿瘤有症状,伴血尿、腰痛,出于减瘤的目的,建议做减瘤术,术后全身靶向治疗。

高危的推荐开始接受口服靶向药物治疗。

而中危的,如果肿瘤负荷比较低,一般情况比较好,可以考虑行减瘤术后再靶向治疗。

不符合这些条件的特点,考虑先做全身靶向治疗,手术条件充分后再行减瘤术。

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6. 如何购买观看?

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<![CDATA[循环游离 DNA 在消化系统肿瘤中的临床应用]]> 2018-08-02 15:00:51.0 肿瘤细胞通过坏死、凋亡、分泌向血液中释放的游离 DNA 即为循环肿瘤 DNA(Circulation  tumor DNA,  ctDNA)。ctDNA 保留了肿瘤特异性基因特征和表观遗传学特征,如癌基因和抑癌基因的点突变、拷贝数变异、DNA 甲基化和染色体重排,这一特点促使 ctDNA 成为潜在的生物标记物。

ctDNA 作为液体活检的一种方法,因其操作简便、侵害性小、易于动态监测的优势在消化系统肿瘤应用方面得到了广泛研究。它可以在疾病不同时期发挥作用,协助筛查或早期诊断、术后检测残余病灶及预测复发、晚期患者指导靶向用药、动态监测治疗反应、判断预后,从而实现个体化治疗。

中国发病率前十的恶性肿瘤中,   消化道肿瘤占据五席,且部分瘤种发病率呈上升趋势。因此消化系统肿瘤的早期诊断、疗效预测及改善预后是临床科研工作者的研究重点。传统活检技术在同一病人身上无法反复多次进行,并且不同肿瘤病灶的基因状态和生物学行为存在着明显的异质性。

因此,液体活检技术这一新兴的病理检测手段应运而生。液体活检主要包括循环肿瘤细胞  (Circulation tumor cells, CTC) 、循环肿瘤 DNA (Circulation tumor DNA, ctDNA) 、外泌体  (Exosomes)  、微小 RNA(microRNA,miRNA) 等,主要检测包含血液、唾液、尿液、腹水、胸水、脑脊液在内的体液。本文着重对 ctDNA 在消化道肿瘤方面的临床应用现状和前景进行阐述。

ctDNA 的简述

早在 1948 年,Mandel 和 Métais 首先报道血液中存在片段化的 DNA,即血浆游离 DNA(cell-free  DNA,cfDNA)。1977 年,Leon 等人观察到肿瘤患者的 cfDNA 水平要明显高于健康人群,而在化疗后 cfDNA 水平会降低。

1994 年,科学家第一次在 cfDNA 检测到 KRAS 突变,从而证实这种携带了突变信息的循环 DNA 是来源于肿瘤细胞。ctDNA 是原发肿瘤组织、循环肿瘤细胞、其他器官组织中转移灶通过坏死、凋亡或直接分泌的方式释放到外周血的 cfDNA。其携带了肿瘤的基因变异特征,如突变、插入、缺失、重排、拷贝数异常和甲基化等,这一特点使其成为潜在的生物标志物。

ctDNA 片段大小不等,在 70~200  bp 的小片段至 21000  bp 的大分子内波动,并且比非肿瘤性 cfDNA 大。其数量和性质受到多种因素影响,比如肿瘤负荷大小、肿瘤状态、DNA 的清除及降解机制等。cfDNA 的半衰期从 16 分钟至 2.5 小时不等,其检测技术类型繁多,每种分析方法均有其各自的适用范围,各有利弊。其中主要的是以聚合酶链式反应(polymerase  chain reaction,PCR)或二代测序(next generation  sequencing,NGS)为基础的高敏感性、高通量检测技术,它们可以在血液中大量正常的 cfDNA 中辨别出少量肿瘤 DNA。

以 PCR 为基础的常用检测方法敏感度较高,可达 0.001%~0.1%,包括检测方法有数字 PCR(digital  PCR,dPCR)、微滴式数字 PCR(droplet digital PCR,ddPCR)、实时定量荧光 PCR(Real-time  PCR,RT-PCR)、BEAMing(beads,emulsion,amplification,and  magnetics),而 NGS 为基础的高通量检测方法可以提供更多基因组学信息,常用的检测方法有全基因组测序、全外显子测序、TAm-Seq(tagged-amplicon  deep sequencing)、Safe-SeqS(safe-sequencing system)等。

ctDNA 在消化系统肿瘤中的应用

ctDNA 在临床实践中具有很大的应用价值,其通过无创、便捷的检测手段,实时监测患者疾病的发展,指导选择治疗策略,弥补了传统病理检测有创、活检组织量小等不足。目前,ctDNA 的检测已在消化系统肿瘤的全程管理中崭露头角,在疾病的不同分期均可发挥作用,具体可归纳为:

· 筛查或早期诊断

针对合并有早期危险因素的患者以有效技术实现早诊早治,可有助于改善预后。多项研究发现肿瘤患者和健康对照组血浆 ctDNA 的水平有统计学差异,例如 Kim 发现胃癌患者 cfDNA 水平明显高于健康对照组,且进展期胃癌患者 cfDNA 水平高于早期胃癌患者。Park 等人得到相似的结果,他们发现胃癌患者 cfDNA 浓度平均为健康对照组的 2.4 倍。

胰腺癌和原发性肝细胞癌中均有同样的结果。但是,现有研究表明 ctDNA 在许多瘤种的晚期患者中 ctDNA 的检测率可高于 85%,但癌症早期患者中则相应的检出率偏低。故仅依靠检测 ctDNA 水平来实现癌症早筛,效果差强人意。一项来自霍普金斯医学院的研究考虑将 ctDNA 检测和蛋白质生物标记物相结合以增加可切除胰腺癌的检测敏感性,并且显示出极高的特异性(99.5%)。

癌变发生过程中的早期事件之一便是表观遗传改变,包括 DNA 甲基化、组蛋白修饰等。ctDNA 同样可反映癌症患者的表观遗传学特征,并且通过对表观遗传改变的检测可帮助癌症的早期诊断。Lofton-Day 等发现 SEPT9  DNA 甲基化与结直肠癌的发生相关,显示其在结直肠癌早期诊断中的应用潜力。

此后多项国内外临床研究均证实血浆 SEPT9  DNA 甲基化适用于结直肠癌早期诊断,其诊断灵敏度为 79.3%~95.6%,特异性为 84.8%~99.0%。5-羟甲基胞嘧啶(5 hmC)是近来发现的新型表观遗传学标志。最近的研究表明,基于 5 hmC 生物标记物的 cfDNA 检测在结肠直肠癌和胃癌中有高度预测价值,且优于常规的生物标志物,和组织标本 5 hmC 生物标记物检测相差无几。

ctDNA 用于肿瘤早期诊断的另一个难题,即发现癌症相关的突变后,如何确定肿瘤的来源。2017 年美国加州大学圣地亚哥研究团队揭示表观遗传学检测可帮助确定肿瘤发生的位置。该团队发现人体中的每个组织都有其独特的甲基化谱,通过筛查血浆中 cfDNA 的 CpG 甲基化单倍型标签可以实现对癌变组织的定位。该方法对结肠癌的敏感度和特异性均超过 90%。

整体上,目前采用 ctDNA 检测技术对早期癌症患者的诊断依然处于科研探索阶段,作为一些热点突变的初筛和肿瘤组织检测的补充,更加广泛的临床应用还需更多循证医学证据的支持。

· 术后检测残余病灶及预测复发 

ctDNA 半衰期短,仅允许在几个小时的间隔内动态评估肿瘤状态,这种快速清除使 ctDNA 检测可以更加精确地监测肿瘤患者治疗过程中的肿瘤动态和负荷变化,有助于手术切除患者检测残余病灶及预测复发,且往往可提前于传统的影像学检查发现复发。

早在 2002 年就有一项回顾性研究发现经治的 25 例Ⅰ~  Ⅲ期结直肠癌患者中,能 ctDNA 阳性的患者 2 年无复发生存率为 66%,而 ctDNA 阴性的患者则为 100%,最后揭示 ctDNA 检测可提示患者复发风险较高和总生存期较短。另有一项前瞻性研究纳入了 230 例行根治性切除的 II 期肠癌患者,其中 178 例患者未行辅助化疗。有 14 例(7.9%)患者术后检测到 ctDNA 阳性,其中 11 例(79%)中位随访 27 个月后出现复发,而 164 例术后 ctDNA 阴性患者中只有 16 例(9.8%)患者出现复发。

而在接受辅助化疗的患者中,化疗结束后 ctDNA 阳性与较低的无复发生存率 (recurrence-free  survival,RFS) 相关。这个研究团队后续还对 III 期肠癌患者进行了研究,并将研究结果报道于 2018ASCO。最新的研究纳入了 95 例 III 期结肠癌患者,所有患者术后全部接受辅助化疗,其中有 19 例患者术后 ctDNA 为阳性。

研究发现术后 ctDNA 阳性患者的无复发生存率 (recurrence-free  survival,RFS) 显著低于术后 ctDNA 阴性患者。术后化疗 2 个月后,59% 患者的 ctDNA 由阳性转为阴性,这部分术后 ctDNA 转阴的患者有更好的 RFS,而术后 ctDNA 由阴性转为阳性患者 RFS 更低。以上结果均提示 ctDNA 可显示出影像学无法展示出的残留肿瘤情况,并可作为辅助治疗疗效的指标。

ctDNA 水平与肿瘤负荷及分期相关,结合结直肠癌分子特征监测 ctDNA 中特定基因突变位点、异常甲基化和拷贝数变异水平的变化等可用于评价肿瘤治疗效果、微小残留病灶,并作为监测复发和预后评估指标,较现有临床常用的血浆蛋白标志物可能具有更好的灵敏度和特异性。多项研究还显示利用 ctDNA 监测复发能比影像学检查平均提前 10 个月发现复发。

· 指导靶向用药、动态监测治疗反应、判断预后

对于晚期患者来说,主要的治疗策略是以全身系统治疗为主的综合治疗。而在过去的 20 年中,靶向治疗手段蓬勃发展,已在多个瘤种中广泛应用,制定个体化治疗策略是当前精准医疗发展的核心路线。目前,ctDNA 中基因变异信息为基础的肿瘤分子分型能够极大地方便肿瘤个体化治疗的靶点选择。

人表皮生长因子受体-2  (human epidermal growth factor receptor-2,  HER-2) 是目前胃癌靶向治疗研究中最主要的靶点之一。来自本单位实验室的研究对晚期胃癌患者 ctDNA 和配对肿瘤组织中 HER2 扩增的一致性做出分析,结果显示 ctDNA 的 HER2 扩增与肿瘤组织具有高度一致性(91.4%),表明基于 ctDNA 的评估可以部分克服肿瘤异质性,并可成为胃癌 HER2 分析的潜在替代指标。

几项研究报道 KRAS 在组织中的突变状态与结直肠癌患者的 ctDNA 高度一致(78.3%~97%),NRAS 和 BRAF 的突变也是如此。值得注意的是,在一些情况下,基于血液的分析可检测到在手术标本中未检测到的 KRAS 突变。这可能反映了组织活检中遗漏的但被 ctDNA 捕获的肿瘤异质性,并说明了使用组织作为金标准的不足。另一项研究也证实 ctDNA 分析发现更多的突变,通过 ctDNA 分析发现患者 KRAS,NRAS 和 BRAF 突变的比例分别为 59%,11.8% 和 14.4%,而通过肿瘤组织发现的突变的比例分别为 44%,8.8% 和 7.2%。

来自 2018  ASCO 的一项研究为转移性结直肠癌患者靶向治疗前使用 ctDNA 检测功能性基因融合提供了依据。研究选取了未接受抗肿瘤治疗的结直肠癌外周血进行 ctDNA 二代测序,4290 例患者中有 41 例检测到 45 种独特的融合(0.96%),其中,RET(16 例,0.37%)、FGFR3(13 例,0.30%)、ALK(10 例,0.23%)、NTRK1(3 例,0.07%)、ROS1(2 例,0.05%)、FGFR2(1 例,0.02%),4 例患者发生多个基因融合现象,FGFR 基因融合与 RAS 基因突变相关(OR3.5,p = 0.03),全部 NTRK1 基因融合均为 KRAS/NRAS/BRAF 野生型,基因组改变在出现基因融合的患者中更为常见。

研究结果证明基于血浆检测融合基因是可行的。这些少见特殊基因变异的检出为这不到 1% 的患者提供了新的治疗可能。

靶向药物的使用往往会面临着耐药的出现,通过外周血 ctDNA 可以得出循环中肿瘤分子的变化谱。循环基因组的瞬间情况更能代表肿瘤不同区域的异质性,这比组织活检更早地确认和发现治疗耐药性的出现。Misale 等人利用 ctDNA 对西妥昔单抗或帕尼单抗耐药的结直肠癌患者进行分析,结果显示 60% 患者中获得了继发性 KRAS 突变,并且这种改变较影像学检查发现的疾病进展提前了 10 个月。

另一项研究中选取了 28 例予以帕尼单抗治疗的转移性结直肠癌患者,其中 24 例为 KRAS 野生型,通过 ctDNA 检测发现,9 例患者(38%)最初为 KRAS 野生型患者治疗过程中可检测出 KRAS 突变,其中 3 位患者可检测出多种不同形式 KRAS 突变。

克唑替尼是一种有效的 MET 抑制剂,已被证实对 MET 扩增的食管癌和胃癌有效。约 5% 的胃癌患者发生 MET 扩增,然而,克唑替尼治疗不久即发生肿瘤进展。现在有研究通过 ctDNA 对 IV 期胃癌患者接受克唑替尼治疗 2 个月发生耐药分析其分子机制,结果揭示了多重继发 MET 突变、FGFR2 基因相对拷贝数显著增加及其他相关下游信号的突变 [44]。

最近有学者提议将外周血 ctDNA 检测的结果纳入到更新的 TNM 肿瘤分期系统,即「TNMB」分期系统,具有更好的诊断、治疗、预后价值。「B」的定义为未检测到(「B0」)或检测到(「B1」)ctDNA。

Tjensvoll 等分别收集了确诊的胰腺癌患者化疗前和化疗后每个月的血浆样本,连续监测了 14 例晚期胰腺癌患者的血液 ctDNA 的 KRAS 基因变化(存在 KRAS 突变即 ctDNA 阳性),其中在化疗前 ctDNA 阳性的 10 例患者中,其 ctDNA 量的改变和影像学评估呈一致性,特别是有 3 例患者,他们 ctDNA 的变化较 RECIST 疗效评价提前 1-2 个月。

2018  ASCO 也有多个应用 ctDNA 监测治疗反应、预测疗效的研究。胃肠道肿瘤方面,  HERACLES 试验(NCT02476045)证实血浆 HER2(ERBB2)拷贝数可预测 HER2 靶向治疗反应。研究发现 ctDNA 可鉴定 96% 的 ERBB2 扩增的样本,并能准确预测 HER2 靶向治疗的缓解率。基于 HERACLES 和大型临床队列,血浆中 ERBB2 的拷贝数阈值设定为 3 可用来预测从 HER2 靶向治疗中受益的患者。

免疫治疗无疑是最近最火热的研究方向,如何更好地预测免疫治疗的疗效,特别是如何区分免疫治疗的真性进展或假性进展一直是研究者关注的重点。

近来就有研究对使用免疫治疗的黑色素瘤患者连续进行 ctDNA 检测从而区分出免疫治疗的真性进展或假性进展 [50]。研究纳入 125 例接受 pembrolizumab 或 nivolumab 联合或不联合 ipilimumab 治疗的 IV 期黑色素瘤患者,用 RECISIT  1.1 标准及 irRC 标准进行疗效评价,假性进展定义为第一次影像学评估(第 12 周)时肿瘤负荷增加 25%,但在第二次评价中疾病进展没有得到确认。

其中 29 例患者在第一次疗效评价时,疾病出现进展。而真性进展的患者 20 例,假性进展的患者 9 例。这 9 例假性进展患者其中 2 例(22%)患者基线时和治疗后均无法检测到 ctDNA,4 例(44%)患者基线时可以检测到 ctDNA,但治疗后下降到无法检测,3 例(33%)患者 12 周后 ctDNA 浓度下降大于 10 倍。至于 20 例患者为真性进展的患者,其中 18 例(90%)患者 ctDNA 量明显升高。说明动态监测 ctDNA 变化可以识别假性进展的敏感度为 90%,特异性为 100%。尽管这一研究结果是在黑色素瘤患者中进行探索的,但对于消化系统肿瘤方面仍具有一定提示意义。

因此对于不可切除的晚期肿瘤患者来说,ctDNA 可动态监测化疗及靶向治疗的反应及监测耐药,从而及时反应患者的病情,接受治疗的效果,指导医生判断预后及选择更合适的治疗策略。

ctDNA 检测的局限性和面临的挑战

ctDNA 作为液体活检的重要组成部分,在消化系统肿瘤的个体化诊疗的临床实践的不同阶段和方面发挥着越来越重要的作用,应用前景广阔,但发展过程中同样要面对很多质疑和挑战,还有很多问题需要解决。

第一,液体活检检测技术方法种类众多,但是缺乏行业标准,而临床中对于任何一项面向患者的检测技术,无论在特异度、敏感度和检测稳定性都有较高要求。尽管最近开发了非常敏感的技术,但为癌症早期筛查开发可靠的检测仍然充满挑战性。特别是,在广泛的人群中筛查需要精确的特异性。癌症相关的基因突变随着年龄的增长而发生,即使是在其一生中从未发生过癌症的个体也有可能会携带某些特定的突变基因,这可能导致假阳性结果。

第二,现有 ctDNA 检测收费相对比较昂贵,如何改进技术同时降低成本,减轻肿瘤患者经济负担仍需努力。

第三,在将液体活检全面应用到临床的过程中,尚需更多大型临床研究的支持,特别是前瞻性研究。

最近美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理医师学会(CAP)组织了专家委员会,对已发表的 1338 篇临床 ctDNA 检测的论文进行综述性分析,从分析效度、临床有效性及临床效用对 ctDNA 的临床应用做出剖析,文中特别指出通过比较肿瘤组织和血浆中致病突变的一致性时,有很多生物学因素可能影响这种一致性,比如肿瘤类型、肿瘤异质性、组织和血液取样时间、突变为克隆或亚克隆。

文章认为当前还没有可靠的证据证明 ctDNA 对肿瘤动态检测的临床有效性。对于临床期待的 ctDNA 对早期肿瘤的筛查,专委会认为其临床有效性证据相当有限,也没有足够的证据支持 ctDNA 检测对病人预后和花费有改善,总之,这篇文章并不是否定 ctDNA 未来应用的价值, 而更多是给当前大红大紫的 ctDNA 液体活检带来更为理性的分析和思考。

结语与展望

综上所述,在精准医疗背景下,ctDNA 在临床中对不同时期的肿瘤有不同的应用价值,可实现早期筛查、诊断,肿瘤切除后检测残余病灶、监测复发,同时帮助晚期患者更好地选择靶向药、动态监测治疗疗效,进行有效的预后评估以达到治疗效果最大化。液体活检推动了个体化治疗以及精准医疗的的步伐,但目前还需要大规模的前瞻性研究来确定其对不同肿瘤不同分期的有效性和敏感性。

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<![CDATA[辞职信,这样递交无效!前方的坑你要知道]]> 2018-08-02 14:14:56.0 这是一个真实的案例,辞职信仅交给科主任或医务科科长无效!

原告:某医院有限责任公司

被告:王某,该医院医生

事实经过

原告系 2015 年 1 月 29 日成立的有限责任公司,被告王某于2015年2月1日与原告医院签订期限为 2015 年 2 月 1 日至 2018 年 2 月 1 日的劳动合同书,约定职位为内科临床岗位。后王某于 2017 年 2 月 20 日向科主任李某递交书面辞职报告,科主任李某及医务科科长余某在辞职报告上签字

原告诉求

要求判决王某继续履行劳动合同。理由:原告花费大量心血对被告进行培养,还给予被告 3 年带薪休假的特殊照顾,在原告改制时给予被告 6000 股公司原始股。

然而,被告在获得股份后立即申请劳动仲裁解除与原告的劳动关系,违背了诚实信用原则。同时,被告未按照劳动合同书约定「提前三十日以书面形式通知用人单位」,被告解除劳动关系不符合法律规定。

被告辩称

被告已于 2017 年 2 月 20 日向科主任提交了书面辞职报告,科主任及医务科科长也在辞职报告上签字,该辞职报告现在医院处,已经履行看提前三十日书面通知的义务,辞职程序符合法律规定。

法院判决

关于王某是否履行了提前三十日通知用人单位的义务的问题。《劳动合同法》第三十七条规定「劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位」,可以解除劳动合同。

王某虽已向科主任递交书面辞职报告并经医务科科长签字,但王某需要履行的义务是书面通知用人单位,而科主任及医务科科长不能代表医院亦不能决定王某的辞职问题。王某辩称已走完辞职流程,但未提交证据加以证明,对其辩解意见不予采纳。

网友留言解答:
    留言 1: 那怎么办?才能对自己有利?医法迭影:直接寄给院长或者人事部门负责人。
    留言 2 :如果医务科加盖医院公章,可以代表医院吗? 医法迭影:可以!    留言 3 :如果人事或者领导不签字怎么办? 医法迭影:寄 EMS 是目前最好的方法。

以上内容首发于微信公众号「医法迭影」。

常在河边走,哪有不湿鞋。举证、病历、辞职、违约、超说明书用药、超范围执业、患者知情同意权、医疗侵权.....这其中有多少坑,是你不知道的?

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<![CDATA[HPV 疫苗导致不孕?这次谁又在缴智商税]]> 2018-08-01 17:29:39.0 最近,朋友圈刮起一阵有关 HPV 疫苗的「妖风」,甚至身边都有朋友询问起真伪。丁香园找到了北海道大学神经学硕士庄时利和老师,为大家答疑解惑。

事情的发生源于一篇发表在《毒理与环境健康杂志》上的文章。

文章标题是《美国 25~29 岁接种 HPV 疫苗的女性怀孕概率更低》,作者从「国家健康与营养检查调查」数据库中对 2007 年~2014 年 800 万 25 岁~29 岁美国女性进行回归分析。

文中发现美国每 1000 位 25~29 岁女性的生育率,从 2007 年的 118 下降到 2015 年的 105,这其中的一个因素或许是因为接种了 HPV 疫苗。

文章分析,大约 60% 没接种 HPV 疫苗的女性怀孕过至少一次,但接种过疫苗的女性中只有 35% 怀孕过。在已婚女性中,75% 未接种疫苗的女性怀孕过,但接种过疫苗的已婚女性中只有 50% 怀孕过一次。

作者假设,若研究中所有女性都接种 HPV 疫苗,那受孕女性的人数将下降 200 万,最后得出的结论,接种 HPV 疫苗的女性比同年龄组未接种的怀孕概率更低。

读到此处,你是否就理解 HPV 导致女性生育率降低呢?先不急,我们看另一个例子。

读书导致不孕?

我最近在研究关于女性生育,通过我十分钟的查询,总结出一点可能可以获得今年诺贝尔医学奖的研究成果。

那便是读书会导致不孕,当然我还顺便发现了有钱也会导致不孕,请看。

人口生育率与人均 GDP 比例

(数据来源:CIA)

这是 2004 年全球人均 GDP 和生育数量的关系。可以发现,当你没钱的时候,你能轻易地生七八个孩子;而当你特别有钱的时候,生俩都费劲。

说完有钱没钱之后,我们再看看读书的危害。

埃塞俄比亚、加纳、肯尼亚三国妇女受教育程度与生育率之间的关系

数据来源:Data from Demographic and Health Surveys in Ethiopia, Ghana and Kenya [1988-2011]

这是非洲几个国家(埃塞俄比亚、加纳和肯尼亚)女性受教育年限和生育数量的关系。

以肯尼亚为例,2010 年,如果一个肯尼亚姑娘不读书的话,她能生七个娃;而她要是读了 12 年书的话,她只能生三个——通过本人的精确计算,12 年的教育导致生育能力下降 57%。

当然有些中国女性不止读了 12 年书,有些人可能读到了本科、硕士,甚至有些人居然读到了博士,您瞅瞅那发际线。

1995~2010 年女性受教育程度与生育率对比

(数据来源:http://www.villainouscompany.com)

看到没有,读书越多越不能生。

所以通过严密的数据,古人说「女子无才便是德」,诚不我欺,我建议各位妹子少读书。

结论

玩笑归玩笑。

如果你能看懂上面这篇文章的话,那说明你就知道现在流行的「HPV 疫苗降低生育率」说法逻辑错在哪里了。

首先,相关性并不代表因果关系。

原文采用回归分析,众所周知,这是了解两个或者多个变量间是否相关、相关方向与强度的研究方法。

换而言之,生育率低与众多因素有关,而 HPV 疫苗文章只能论证,接种 HPV 疫苗和生殖率降低之间有联系,但两者并非因果关系。

这一点,作者在文中的也提到了,这是容易犯的理解误区,「即使文章的分析显示了疫苗接种和女性怀孕率降低有关系,但并不能就此得出疫苗接种是导致怀孕率低的原因。」

其次,在原文结论中,作者表示目前 HPV 疫苗安全性与低生育率不存在实质性联系,或许是此前的研究没有涵盖药物的副作用,就 HPV 疫苗对生育的影响还需要进一步证实。

怎样?这次你上当了吗?

你在生活中有没有遇到其他「统计学陷阱」?

不妨留言分享,提醒大家谨防受骗哦~

(责任编辑:任悠悠)

参考文献:

1. https://www.weforum.org/agenda/2015/11/the-relationship-between-womens-education-and-fertility/

2. A lowered probability of pregnancy in females in the USA aged 25–29 who received a human papillomavirus vaccine injection.Gayle DeLong.JOURNAL OF TOXICOLOGY AND ENVIRONMENTAL HEALTH, PART A

3 https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fertility_rate.jpg

4 http://www.villainouscompany.com/vcblog/archives/2013/02/birth_rates_cri.html

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<![CDATA[先放疗还是先化疗?不同药物顺序大有讲究!]]> 2018-07-31 21:00:01.0 放化疗综合治疗是临床常用的综合治疗模式,其优点在于可集放疗的局部作用和化疗的全身作用于一体。同步放化疗,即放疗与化疗同步进行,能够缩短治疗的总疗程,减少肿瘤细胞在疗程中加速再增殖的可能性及耐受肿瘤细胞亚群产生的概率,提从而高了肿瘤治疗效应,但同时也增加了对正常组织的毒副作用。为获得更佳的疗效,避免严重毒副作用,通常须注意化疗药物给药与放疗的顺序。为方便临床合理用药,归纳总结如下,以期对临床有些许帮助。

1. 细胞周期与放疗敏感性

在细胞周期的不同时相中,细胞对射线的敏感性是不一样的。经细胞同步化后,从测定的细胞时相与放射敏感性的关系中可以看出,M 和 G2 期的细胞放射敏感性高于 S 期和 G1 期。另外,细胞经照射后在经过 G2 期时会产生阻滞,经过一段时间以后,再重新进入细胞周期。

2. 化疗药物增加肿瘤放射敏感性机制

(1)化疗药物改变了肿瘤中各亚细胞群的分布,使肿瘤细胞聚集在放射敏感期内,如 G2/M 期,如紫杉醇;

(2)化疗药物改变缺氧细胞的氧代谢,如顺铂;

(3)化疗药物直接作用于缺氧细胞,如丝裂霉素;

(4)化疗药物抑制潜在或亚致死性损伤的修复,如顺铂、多柔比星。

3. 常见化疗药物/靶向药物与放疗顺序

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参考文献

[1] 临床用药须知( 2010 版),国家药典委员会编,中国医药科技出版社.

[2] 现代肿瘤学 (第三版),主编:汤钊猷,复旦大学出版社.

[3] 中国医师药师临床用药指南.

[4] 药品说明书:紫杉醇、顺铂、吉西他滨、西妥昔单抗、尼妥珠单抗等.

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<![CDATA[学术盛宴的狂欢 | 河北肿瘤 MDT 病例大赛张家口站]]> 2018-07-31 17:54:57.0 炎炎夏日,世界杯意犹未尽,河北肿瘤 MDT 盛宴继续燃烧激情。近日,河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会 MDT 病例大赛张家口站在张家口国际会展中心隆重举行。此次比赛是系列 MDT 大赛的第四站,在大会主席河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员、河北大学附属医院臧爱民教授的带领下,汇同河北省肿瘤领域专家 30 余人,与会嘉宾近百人,针对肿瘤领域 MDT 规范诊疗,由 4 支优秀肿瘤 MDT 团队正面 PK,实力论剑。恰逢河北省抗癌协会 2018 年会期间,群贤毕至,少长咸集,高手过招,共襄盛举!

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本系列 MDT 大赛,旨在为肿瘤相关科室搭建学术交流平台,深入贯彻 MDT 规范诊疗理念,注重临床实践,分享肿瘤诊疗前沿及热点,为广大中青年肿瘤医师提供更广阔的展示舞台,为与会者呈上一场有深度和看点的学术盛宴。

大赛看点:

本系列 MDT 大赛围绕肿瘤内科常见肺癌、乳腺癌两大瘤种,建立第三方病例库,隐去就诊医院和患者姓名。参赛团队由 5-7 名临床内外科、病理影像科等医技科室的青年医师组成。赛前一周,参赛团队从病例库中抽取病例,对原病例诊疗思路进行整理和点评,开展 MDT 讨论,并给出下一步诊疗方案。比赛环节,设有专家提问点评环节,希望通过专家专业、犀利的发问和点评,引发参赛团队思考和进步。

本次比赛共汇集廊坊,承德和张家口三个城市的四支参赛团队,评审团涵盖河北省肿瘤领域知名专家 20 余名,现场参会近百人,全方位、多学科、立体地展示了肺癌、乳腺癌领域的规范诊疗思路。来自不同科室的专家从不同学科角度分析问题,大家各抒己见,百家争鸣,现场充斥着学术观点的思维碰撞,在交流中互相启发,互相感染,评审专家极具针对性的发问,一次又一次地将比赛推向高潮。

参赛团队成员为中青年医师,但他们面对评审专家的问题沉着应答,紧密合作,各司其职,发挥学科优势,完美的阐述了 MDT 的含义,展现了年轻人的时代风采。最终,经过三小时的激烈比拼,来自中国石油中心医院的齐秀恒团队成功折桂,晋级年终总决赛,承德医学院附属医院李青山团队荣获最佳人气团队。多学科诊疗已经成为肿瘤治疗最重要的武器,希望能通过这种比赛的形式,让大家更加认识到 MDT 的重要性,同时,也能为促进河北省年轻的肿瘤领域工作者们更加快速的成长,就像世界杯赛场上的姆巴佩一样,早日担起重任,成为河北肿瘤规范化治疗发展的中坚力量。

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比赛结束之后,石药集团抗肿瘤事业部副总裁张大志先生发布 CSCO 石药肿瘤研究基金。石药集团作为河北省制药龙头企业,近年来为数以万计的肿瘤患者带来了福音。CSCO 石药肿瘤研究基金,致力于资助肿瘤领域的临床研究,推动肿瘤学科的发展和进步,为更多的肿瘤患者带来希望。

大咖坐镇:

大会主席:河北省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员、河北大学附属医院臧爱民教授

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执行主席:中国石油中心医院齐秀恒教授、承德医学院附属医院李青山教授

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执行主席:河北大学附属医院杨华教授、河北医科大学第四医院王玉栋教授

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比赛主持:河北医科大学第四医院丁翠敏教授、河北医科大学第四医院马力教授、河北大学附属医院商琰红教授

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团队风采:

1、承德医学院附属医院李青山团队

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2、张家口北方学院附属第一医院赵峻峰团队

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3、张家口市第一医院徐雪峰团队

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4、中国石油中心医院齐秀恒团队

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河北省抗癌协会肿瘤内科专委会 MDT 病例大赛-张家口站圆满闭幕。本次比赛为来自河北全省的肿瘤领域专家提供了交流平台,为盛夏带来了一股清新和风。在塞外明珠张家口,为与会肿瘤治疗领域的同道带来了一场学术的盛宴。8 月 26 日保定站与您相约,再续精彩!

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<![CDATA[中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识]]> 2018-07-31 17:49:31.0 随着我国临床实践和科研水平不断发展,各中心开展、参与国内外临床研究的积极性与机会日趋增加,对于手术安全性评判的标准化,尤其是规范并发症的诊断、分级及登记已成为愈发迫切的实际需求。为此,中国胃肠肿瘤外科联盟、中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内相关领域部分专家制定了《中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识(2018版)》。

查看原文:中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断登记规范专家共识(2018版)

本文内容由「中国实用外科杂志」授权丁香园发布。

欲查看更多,可点此下载 实用外科杂志 app >

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<![CDATA[间断嗳气 10 年余,腹胀明显,竟是巨大真性脾动脉瘤]]> 2018-07-31 09:40:42.0 患者基本情况

患者,女性,66 岁。 因「间断嗳气 10 年余,发现腹胀、上腹部包块 2 个月」于 2016 年 4 月 20 日入院。 患者 10 年前无明显诱因开始出现嗳气,每天 1~2 次,无呕吐,进食量正常,嗳气频次逐渐增加至每天 10 余次,进食后上腹部饱状感明显,进食量减少。

2 个月前少量进食后出现腹胀明显,同时发现左上腹部包块,就诊当地医院胃镜检查考虑「间质瘤」,转住本院普通外科行腹部 CT 检查,示脾动脉中远段类圆形囊实性肿块,壁内钙化,边界清楚,密度不均,增强实性成分明显强化,胰腺体尾部受压移位,考虑脾动脉瘤(图1)。 

患者无高血压病史,病程中无呕血、黑便、体重下降。腹部查体示上腹部偏左侧触及包块,约 8 cm×1 cm 大小,质韧,边界清楚,活动度欠佳,震颤阳性,闻及血管杂音。入院后完善辅助检查示白细胞总数 5.2×109/L、 血红蛋白 117 g/L、血小板总数 171×109/L、癌胚抗原 1.32ng/ml、血清 CA19-96.39U/ml、 血浆凝血酶原时间 12.4 秒、谷丙转氨酶 6U/L、谷草转氨酶 10U/L、尿素 4.45 mmo1/L、肌酐 52μmo1/L。

胃镜检查示贲门及胃体部后壁见一巨大隆起,表面光滑、色泽正常。腹部 B 超检查示脾动脉走行区域囊性包块,瘤体内见涡流征象。腹部磁共振检查示脾胃间类圆形混杂长 T1 和短 T2 信号肿块,增强扫描动脉期病变部分明显强化,门静脉期及延迟期持续强化,脾动脉与病变关系密切(图 2)。

诊疗过程

患者经肝胆外科、介入科、放射科、磁共振科室进行术前讨论,诊断巨大真性脾动脉瘤。

考虑患者动脉瘤体大,直接开腹手术出血风险高,于 4 月 24 日先行载瘤脾动脉近端栓塞治疗(图 3),栓塞术后 3 天复查腹部 CT(图 4),并测得血淀粉酶 96U/L 后,于 4 月 27 日在静脉复合气管插管全麻下开腹保留脾脏巨大真性脾动脉瘤切除术,术中见部分大网膜与膈肌粘连, 打开胃结肠韧带,显露动脉瘤,向左游离保留胃后、胃短动脉,切开横结肠系膜前叶,钝、锐性结合剥离动脉瘤周围系膜组织,显露载瘤动脉近、远端,瘤体位于脾动脉中段,距离脾门约 5 cm,近端血管腔内弹簧栓固定良好, 游离完毕,靠近瘤体离断近、远端动脉并结扎,保留脾静脉,脾脏色泽正常(图 5)。

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患者术后第 1 天拔除胃管,第 2 天肠道功能恢复,进流食,排便正常。 2016 年 5 月 4 日术后第 7 天正常出院。 术后病理明确真性脾动脉瘤诊术。后 13 个月随访进食良好,无腹胀感,复查血小板总数 160×109/L,腹部 B 超示脾脏形态、大小正常,脾上极见动脉血流信号,脾静脉血流通畅,未见血栓。

讨论

脾动脉瘤为腹腔内脏动脉瘤中常见病变,约占 60%~70%,分为真性、假性动脉瘤,而在临床属少见疾病,尤其巨大脾动脉瘤罕见。 脾动脉瘤破裂导致大出血,失血性休克,死亡率极高。

大多数脾动脉瘤无明显症状,往往是体检或其 他疾病就诊同时发现,其诊断主要依靠影像学检查,如腹部超声、腹部增强 CT、介入血管造影(往往需同时治疗)、磁共振成像等,并各自具有特点表现。 本例巨大真性脾动脉瘤病例腹部 B 超检 查示脾动脉走行区域囊性包块, 瘤体内见涡流征象,与周晓峰等报告脾动脉瘤超声诊断特点文献相一致。

CT 平扫表现为完整的囊壁伴钙化,增强动脉期瘤腔内明显不规则强化, 附壁低密度病灶,同时见载瘤动脉的流入、流出通道,静脉期瘤腔内对比强化表现愈加明显, 高于实质脏器强化情况,考虑为流速缓慢的动脉血在瘤体内潴留,低密度灶明确为附壁血栓形成。本病例术前讨论中动态连续观察腹部增强 CT 影像已较明确流入道及流出道血流情况,术中进一步证实判断成立,故术前未行 CT 血管造影检查, 但一般情况如怀疑脾动脉瘤需行 CT 血管造影检查,可更加直观反应病变情况。

脾动脉瘤的治疗方式主要为手术切除、动脉瘤介入栓塞治疗等。 本例患者动脉瘤大小 10 cm× 11 cm× 12 cm,大于脾动脉直径约 10 倍,位于脾动脉中远段,肿瘤压迫症状明显,符合文献报道手术适应证及手术方式选择。 患者动脉瘤体积较大,行瘤腔栓塞困难,载瘤近端动脉栓塞后,经腹腔干造影显示远端动脉显影明显,考虑单纯近端动脉栓塞效果差,不排除远期瘤体进一步增大破裂出血,同时栓塞后避免术中大出血风险,最终选择介入栓塞加手术切除,术中完全游离及离断脾动脉后见脾脏质地,颜色均正常,考虑与保留胃后、胃短动脉及减少脾周组织游离,同时保证脾静脉回流通畅密切关系。 

术后 13 个月随访患者无脾功能亢进表现,无脾淤血及缺血等表现,预后好。根据本例诊疗经过体会,我们认为巨大脾动脉瘤术前充分评估以及规范的治疗能避免术中大出血并保留脏器功能。

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<![CDATA[7月医生专属福利丨《实用外科学》等书籍免费送!]]> 2018-07-30 19:00:00.0 有位歌手曾唱到:七月份的尾巴,那是狮子座!

其实了解丁香园的小伙伴们都知道,七月份的尾巴,除了狮子座,还带着「丁香园周年庆」的余热~

7月23日是丁香园成立 18 周年的日子,随之而来的「丁香园 18 岁周年庆」系列活动刚刚落下圆满的帷幕,不知您是否收获满满呢?

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除了上述礼品以外,还有丁当噢~

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<![CDATA[超声灰阶比值在影像学诊断中的初探]]> 2018-07-30 15:19:36.0 2012年十月,笔者开始自学超声,在自学过程中遇到过很多困惑,其中最大的一个,莫过于对回声水平的评估,因为我的评估结果可能与别人大相径庭。

如当我判断等回声的时候,别人可能判断为低回声,而我判断低回声的时候,别人又可能判断为等回声,低落、无奈、迷惘陪伴我了三年。

2016年伊始,如何将超声灰阶水平进行量化成为我这个放射人的梦想。超声灰阶水平受到众多因素限制,如机器、探头、增益、动态、操作者等,因此,想通过“CT值”这样的绝对数值对其进行量化是不可能的。

但可想而知,一个低、等或高回声病灶,无论如上因素如何变化,其与正常组织间仍然会保留着相对的低、等或高的关系,简而言之,病灶与正常组织的回声间存在相对稳定的关系。

于是,笔者选择「 比值 」来对灰阶水平进行量化,即通过病灶与周围正常组织的比值来评价病灶的回声水平,这样,任何一个病灶都有了一个属于自己的精确的量化值。

非常荣幸,我们为此申请了国家专利和世界范围保护,我们的研究成果也得到了 QIMS(Quant Imaging Med Surg;中国第一本影像方面被SCI收录的杂志,IF 2.231)三位外审专家和王毅翔教授的认可。

第一篇文章已于2018年6月发表在该杂志上,第二篇文章已经被JCRT录用,或许我们的研究还有很多不足,但毕竟任何事情都是在争议中前行!

可想而知,随着超声机不断更新换代,各厂家的机器虽然各有所长,但最终的功能将非常接近,尤其是软组织分辨率,尤如一起爬金字塔,最开始在底层时,大家水平参差不齐,而爬到顶峰的强者,往往实力相当!

分辨率接近的超声机,规范化扫描的超声图片,统一的测量方法,相信超声灰阶比值会给您一个完全不同的灰阶量化概念—。

另外,相沙相信某一天,机器人规范化扫描一旦成为现实,「 机器、探头、增益、动态、操作者 」等影响因素,可能都将是过眼云烟,而此时的超声灰阶比值稳定性将无限接近「 CT值 」。

或许是年少轻狂,我曾和一位国际顶级咖打赌,或许未来的五年里,超声灰阶比值的量化,可能在一定程度上改变某些领域的国际指南,如果您感兴趣,不妨做个见证吧!

期待您尽快加入到验证超声灰阶比值的队伍中来!如果您送给我们鲜花,我们会用它修建一座花园,供您陶冶情操;如果您送给我们砖瓦,我们会用它修建一座丰碑,上面记录您在超声灰阶量化方面所做的贡献。

需要强调,超声灰阶比值不仅仅适用于甲状腺病变,还适用于所有超声的领域!

感兴趣的朋友,不妨做起来吧,如果您有疑问,请毫不犹豫的和我交流(微信:hzjsyy),我们一起进步!为了能给让感兴趣的朋友对超声灰阶比值有更深入的理解,我专门录制了视频,敬请期待!

毋庸置疑,在AI日新月异的日子里,量化参数将是其腾飞的原动力,让我们携起手来,一起见证这重要时刻吧! 

小编语:

特邀丁香园荣誉版主相沙( 浙江大学医学院附属杭州市一医院放射科韩志江副主任 )为大家带来甲状腺及甲状旁腺影像最全解析系列课程,针对甲状腺的各类型常见病变从多种影像学角度加以分析阐释。

课程提纲

讲师简介

韩志江,浙江大学医学院附属杭州市一医院,放射科副主任医师,科室副主任,硕士研究生导师。以第一或通讯作者发表或即将发表 SCI 文章6篇,中华系列文章24篇,其他级别文章近50篇。

中国医师协会头颈部专业委员会委员、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员、第14届中华医学会头颈部学组青年委员等。主持及参与省市级课题6项,国家专利3项。

著作:主编书籍4本,副主编4本。其它兼职:《中国医学影像论坛》总盟主(近9000人)、放射沙龙公益联盟总盟主(45000+)、《甲状腺影像联盟》总盟主(3700+)丁香园荣誉版主相沙。


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备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

文章来源:韩志江

编辑:丁丁班主任

部分图片来源:shutterstock

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<![CDATA[我不是药神:癌症患者如何个个成为药神?]]> 2018-07-30 15:13:48.0 随着 7 月份进入尾声,要说整个月最让人感觉到惊艳的电影,莫过于由徐峥所主演的电影《我不是药神》了,这部影片最近火爆了朋友圈,观众几乎「零差评」,目前这部电影的票房已经接近 30 亿。作为一部「难以相信能过审」的现实题材作品,影片围绕慢性粒细胞性白血病患者寻求低价救命药展开,直击肿瘤治疗专利药价高,讲述主人公们在高价救命药与低价走私药、法理与人情、对与错之间的选择,感人至深也发人深省。

影片中,吕受益(王传君 饰)不幸身患慢性粒细胞白血病,为了自己刚出生的儿子,他不想死,所以只能靠长期吃一款产自瑞士的名叫「格列宁」的专利药活命。但是这药在国内的售价将近 40 000 元一瓶,并且仅够吃一个月,吃不起,就只有等死。高昂的正版专利药的药价让普通家庭根本承受不起......

为了活命,吕受益找到了由徐峥扮演的卖印度神油的程勇,恳求他从印度代购一种与正版「格列宁」疗效相同的仿制药,因为这种仿制药价格非常平民,只要 2 000 元就能买来一瓶,但是在中国境内是禁止销售这种仿制药「印度格列宁」的。刚开始程勇的内心是拒绝的。但迫于各种生活压力,程勇决定铤而走险,从印度代购了一批仿制药「印度格列宁」,这一趟,程勇发现仅靠赚取其中的差价,都能一夜暴富... ...

而剧中穿西装戴名表的药企药代们则站在了公众的对立面,当病人堵在「诺瓦公司」门口责问药价太高,当警察开始查封这种来自印度的「仿制格列宁」,一位患病老太太恳求警方不要再追查时说道:

▎我生病吃药三年,房子吃没了,家也吃垮了。
▎谁家能不遇上个病人,你就能保证你这辈子不生病吗?
▎你们把他抓走了,我们都得等死。
▎我不想死,我想活着!

剧中身患慢性粒细胞白血病的患者是不幸的, 他们为了活命「吃」的侵家荡产, 但他们也是幸运的,身患绝症但至少还有可以续命的药物。剧中可以续命的救命药格列宁原型叫格列卫,也叫伊马替尼,是由瑞士的跨国药企「诺华制药」研发的针对白血病特有的 ABL-BCR 基因融合突变,是人类历史上第一个研发成功的小分子靶向药物。格列卫被 Science 杂志评为「具有里程碑意义的发现」,与人类基因工程等并列为 2001 年世界十大科技突破之一。该药能让慢性粒细胞白血病患者的五年生存率从 30% 上升至 90%,大量患者仅靠格列卫这一款靶向药物就能把癌症变成了慢性病,并且部分患者在停药后,仍有大概率的长期存活,而做到癌症不复发。

靶向药物的出现让人类离治愈癌症的梦想越来越近了,靶向药物是针对肿瘤基因开发的,它能够识别肿瘤细胞上由肿瘤细胞特有的基因所决定的特征性位点,通过与之结合,阻断肿瘤细胞内控制细胞生长、增殖的信号传导通路,最后阻止其增殖、杀灭肿瘤细胞,从而达到治疗肿瘤的目的,这样靶向药物就像被赋予了双眼,能够精准的瞄准肿瘤细胞,并对正常细胞的影响比较小,所以副作用也小。

近年来,国内医院医患纠纷频发,归根究底是信息不对称所致。以肿瘤患者为例,在治疗方面就分为靶向药和化疗药两类,「前者往往都是很贵的进口药,后者相对便宜」。在目前的癌症治疗中,普遍采取试药的方式,确诊后医生会给患者开一次药,一般用 3 个月,再做检查,等结果出来才知道这个药有没有效果,不行就换另一种药。没有哪一张化验单可以明确告诉医生该用哪种药,更多时候是依赖医生得临床经验判断---试药,实在是没有办法的办法,并且不断的试药不仅会延误病人的最佳治疗时间,而且会给病人带来极大的毒副作用与金钱上的损失。

癌症患者如何个个成为药神?

世上没有两片完全相同的树叶,同样也没有两个完全一样的癌症病人,可以说每个肿瘤患者的基因突变都不完全一样,但是目前上市的靶向药物并不是对所有的患者都有效,不同的靶向药物针对不同的基因突变类型,如《我不是药神》剧中的格列卫专门针对的是白血病特有的 ABL-BCR 基因融合突变,那么患有不同癌种的肿瘤患者如何像剧中的白血病患者那样选到一款适合自己的靶向药物?

患者在接受靶向药物治疗前,需要通过基因检测确定自己的基因突变类型,以确定昂贵的靶向药物是否适用。奥明基因自主研发的 Omi-Act 临床用药指导基因检测系列产品聚焦于多种实体肿瘤的精准靶向治疗,以实体肿瘤患者外周血中的循环肿瘤 DNA(ctDNA)、肿瘤组织和/或恶性积液为样本,采用二代高通量测序技术,针对药物对应的基因靶点进行全面检测及精准解读,辅助临床医生制定个体化用药方案,实现精准治疗。

该产品所使用的技术源于奥明基因独创的「基于数字分子标识符(DMI)的双链双标签双重纠错(DSDC)技术」,该技术是目前世界上最为灵敏、错误率最低的液体活检技术,并在此技术基础上研制的集 ctDNA 稳定性、抽提、修补、文库构建、计算分析于一体的双重纠错、五重降噪液体活检平台 Omi-Seq 代表着当前液体活检的最高水平。其中:1)数字分子标识符(DMI),有效消除分子标签的内部错误;2)双链双标签双重纠错(DSDC)技术,识别并纠正 ctDNA 在 PCR 扩增或测序过程中所引入的各种错误;3)ctDNA 五重降噪技术,有效将液体活检系统的错误率降到最低。

该产品可检测包括 SNV、Indel、CNV、SV 等多种基因变异信息,灵敏度极高,在测序深度>10000x 的情况下,可检测低至 0.03% 的基因突变,适用于各种液体活检样本,真正实现了将「液体活检」与「高通量测序技术」(NGS)完美结合,为肿瘤精准诊疗与肿瘤动态发展的监控提供了新的诊断手段,必将为广大肿瘤患者带来新福音。

患者可通过奥明基因的 Omi-Act 临床用药指导基因检测系列产品检测获得全面的与肿瘤靶向治疗及癌症发生发展相关的基因变异信息,为临床医生及患者提供实时、准确、有效的用药指导、疗效监测、预后判断、耐药机制等信息,为患者的个性化用药提供可靠的参考数据,最大程度地使患者获益。

最重要的是,相较于天价的正版靶向药,这个产品价格低廉,根据精准检测结果制定精准治疗方案,能够让肿瘤患者避免试药过程,给病人最佳的治疗时机以及最大程度的降低病人身体的毒害与金钱的损失,癌症患者有望个个都成为药神!!!让我们共同期待,基于 DSDC 的液体活检技术能让更多患者用正确的药、用合适的药、用有效的药!并尽最大可能的降低病人的开支。

关于奥明

奥明(杭州)基因科技有限公司,秉持「让天下没有难治的癌症」的理念,以「阐明基因奥秘」为己任,专注于运用二代测序(NGS)以及相关液体活检技术(Liquid Biopsy)监测肿瘤进化,辅助临床前、临床的创新抗癌药物及其相关生物标记物(Biomarker)研发、新靶点和新抗原发现,辅助新药临床设计和临床试验病人筛选,以及最终为病人确定治疗方案。公司独创的双链双标签双重纠错(DSDC)二代测序技术和五重降噪的液体活检(Liquid Biopsy)平台,将 ctDNA/RNA 检测的灵敏性和特异性推进到全新的水平,使得肿瘤的早期筛查、早期诊断、治疗指导、疗效评估及复发监测更为精准

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<![CDATA[吴孟超:96 岁仍坚持每周至少三台手术,治病救人是自己的天职]]> 2018-07-30 13:34:33.0 某些医生永远只能收到医疗费,而我愿你们收到的更多——别人的感念。

75 年,是一个凡人几近一生的跨度。但今年 96 岁的吴孟超,却在这段贯穿一生的职业生涯里,拯救了超过 16000 位患者的余生。

一生,因为他和他的手术刀,而变成了万众的生。

因为他和他的学生,我国的肝癌术后 5 年生存率由 20 世纪 60~70 年代的 16.0%,上升到 80 年代的 30.6% 和 90 年代以来的 48.6%。

吴孟超还创造了中国医学界乃至是世界医学肝胆外科领域的无数个第一——

他主刀完成了我国第一例成功的肝脏手术,

他翻译了第一部中文版的肝脏外科入门专著,

他制作了中国第一具肝脏血管的铸型标本,

他创造了间歇性肝门阻断切肝法和常温下无血切肝法,

他完成了世界上第一例中肝叶切除手术,

他也切除了迄今为止世界上最大的、重达 36 斤的肝海绵状血管瘤,

他完成了世界上第一例在腹腔镜下直接摘除肝脏肿瘤的手术,

他为一名仅4个月大的女婴切除了肝母细胞瘤,创下了世界肝母细胞瘤切除年龄最小的纪录,

他获得了国家最高科学技术奖,成为设立以来医药卫生界第一个摘得该奖项的科学家,他有力地说道:「我会把一生的精力贡献给医学和科学!」

这位中国肝脏外科之父的右手,握过众多的奖杯,但却最契合止血钳的形状——筋脉虬结,右手食指指尖微微向内侧弯;但又超乎寻常的柔软细腻,指甲整齐润泽——食指畸变是因为过去的成千上万台肝脏手术,细腻灵活是为了未来能再多帮助一个生命。

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庞眉皓发的吴孟超说,自己爱惜手要远胜过脸。脸老了没有所谓的,但是这双能在手术台上连续操作十个小时的手,是和死神博弈的利器,在肝脏的方寸之间渡人生死,接病人回到人间时,要稳健而有力——

在面对病人满腹腔的充血时,所有人都只能看到满眼的红色,但吴孟超的手可以直接伸进去,代替眼睛游刃有余地选中血管一掐,血当即就会止住。

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正是吴孟超细腻、没有一点儿茧的手,才能敏锐地感觉到病人肝脏内部的微妙信息。人们通常以为打开腹腔做手术,是看着做的,其实不尽然。有些肿瘤长在肝叶重叠的深处,眼睛看不见,很多时候,凭的是手在肝脏上的感觉,而吴孟超的这种感觉是他做了几百具标本、近万例手术积累得到的。

所以,有一次日本的一个摄制组,扛着摄像机在手术室里,对着吴孟超的手法拍了整整一个上午,可吴孟超手术的神奇之处他们依然不知所然。

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吴孟超其实是马来西亚的归国华侨。他初中毕业的时候,祖国正在遭受法西斯的侵略。按照当地习俗,校方要出资让毕业生聚餐。「奉献自己」的种子,已经在身为班长的吴孟超心中深种了——他当即建议,把聚餐的钱捐给祖国正在浴血抗战的前方将士。

于是一份以「北婆罗洲萨拉瓦国第二省诗巫光华初级中学 39 届全体毕业生」名义的抗日捐款,送往了抗日根据地延安。令所有人都没有想到的是,在毕业典礼时,学校收到了八路军总部以毛泽东、朱德的名义发来的感谢电。

吴孟超下定决心,要回国参加抗日战争,即使一人之力不能救祖国于水火,也要和亿万同胞共赴汤蹈火。吴孟超走了一个月的水路、旱路,来到昆明,却发现去延安的路,只会更加漫长凶险。同学劝他,与其送死,不如科学救国。于是,吴孟超暂时按下自己内心的激愤,投入了考取同济高中的复习中。

后来,吴孟超考入同济大学医学院,有幸听到了「当代中国外科之父」、在二战中挽救无数生命的裘法祖教授的课,顿时被他的渊博知识、精湛医术所折服,用吴孟超自己的话说,「成了他的铁杆粉丝」。后来吴孟超在医院当住院医生,才得以近距离地跟裘法祖查房、看他手术,真正如愿以偿地成为他的学生。

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吴孟超回忆,中国是肝病大国,死亡率很高。在他提为主治医生时,要选一个固定的外科方向。裘法祖教授对他说,「现在肝脏外科还不行,中国还没有人专门搞。」

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于是吴孟超选择主攻肝脏,从标本研究到临床实践,带领了一批医生,在一片空白之上,建立了中国的肝胆外科。在这漫长的六十年里,吴孟超基本上一个星期要跟老师裘法祖通一个电话,没事就说说话、聊聊天,有情就在电话里跟他汇报,听听他的意见。吴孟超说:「裘教授确是我人生旅途最重要的恩师、明灯和楷模。」他本人就承袭了裘法祖「精准、干净」的「裘氏刀法」。

到今天,中国肝胆外科的中坚力量,百分之八十是吴孟超的学生、学生的学生和第三代、第四代学生。

吴孟超再次回到马来西亚时,父亲已经因为胆囊结石胆管结石去世了。他为了救国,学了这一行,却没有机会给自己的父亲医治。他在父母的墓前,说:妈妈爸爸,我已经为祖国也做了一点事情。

现在的吴孟超仍不会轻易离开这个没有硝烟的白色战场——死神是他的老对手,他会一直做一个局内人,步步对弈,没有退休,直至今日,直到最后。

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和吴孟超合作了三十年的护士长说,她曾看到过这个传奇医生的另一面,「手术后靠在椅子上,胸前的手术衣都湿透了,两只胳膊支在扶手上,掌心向上的双手在微微颤抖」。

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那时候的吴孟超在高度集中精力后,骤然松懈,对她说出了心里的话:「我力气越来越少了,如果哪一天我真的在手术室里倒下了……你知道我是爱干净的,记住给我擦干净。不要让别人看见我一脸汗的样子。」

吴孟超已经是鲐背之年,他见惯了生死,也看透了生死。即便他用双手从鬼门关带回了上万生命,他也知道,他只是个凡人——在未来,也注定有自己无能为力的一次落子。

于是,他不去计划,也不去考虑。在他生命的极限到来前,他抓紧时间,在每天的工作当中不浪费自己一寸的生命。这个 96 岁的老人,依然坚持每天七点吃早餐,而后就去病房查房、看门诊,每星期还有三台复杂的手术——他不是超人,只是一个可敬的人。

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「谢谢」这两个字,是吴孟超耳朵边上听的频率最高的两个字。

在 2004 年,82 岁的吴孟超,不顾众人的反对接下了一台复杂的肝脏肿瘤切除手术。手术的对象是一个叫甜甜的女孩,她肝脏的肿瘤,比篮球还大,大到所有人都认为只有肝移植一条路可以保命。

同事偷偷劝吴孟超,说别人都不敢切,你切了,万一出了事,你的名誉就没有了!在旁人在乎「晚节」大过天的年纪,吴孟超只认「人命关天」,他果断地说:我不过就是一个吴孟超,救治病人是我的天职——名誉算什么!

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2004 年 9 月 24 日早上 8 点到晚上 6 点,吴孟超通过整整十个小时的手术,给女孩切掉了肿瘤。

女孩说:「后来我选择了 9 月 24 号——让我获得再生的日子,和我心爱的人携手走上红毯。今天我可以拥有完整的人生,谢谢您。」

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德不近佛者,不以为医;才不近仙者,不以为医。人命关天——就是医者吴孟超最大的信条。他的学生满天下,许多人也已是小有名望的专家教授,但吴孟超依然把他们当做孩子一般的一遍遍地教诲:

「孩子们,这世界上不缺乏专家,不缺乏权威,缺乏的是一个『人』——一个肯把自己给出去的人。当你们帮助别人时,请记得医药是有时穷尽的,唯有不竭的爱能照亮一个受苦的灵魂。」

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他的恩师裘法祖著名的六字箴言:会说会做会写。吴孟超把这六个字放在办公室,一直按这个标准要求自己和自己的学生。

这也是吴孟超在接近百岁的年纪坚持做手术的原因之一——言传身教地再带一把年轻人。让中国的肝脏外科,后继有人——「……攻克肝癌,在我这辈子大概还实现不了,我要培养更多人才,让以后的人继续往前走。」

吴孟超器重的接班人沈峰,回忆说,他们学生可能是见过他笑容最少的人。「直到今天,我自己当了老师,走进病房,依然还是会想起当初自己挨训时候的样子。——但是我也很感激,正是那些年心有余悸才让我在此后的工作中心有戒尺。」

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在吴孟超这里,所谓「人上人」的荣耀他尽管让别人去享受,他只图善尽「人中人」的天职。一生中听到最多的话,就是别人感恩的话;听到最多的字眼,就是「谢」这个字。但这对于像吴孟超这样的医生来说,足够美好了。

某些医生永远只能收到医疗费,但吴孟超收到了更多更宝贵的东西——别人的感念。

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你会庆幸自己得到过帮助,会由衷地感激那些奉献的人;但在长长的一生里,也许你在某个时刻,也会想成为一个被别人感念的人——能帮助到别人,那是一种不一样的幸福。

希望有了奉献自己的能力时,你仍然会这么想。

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<![CDATA[刚刚,帕博利珠单抗获批!创中国进口抗肿瘤生物制剂最快审批记录!]]> 2018-07-30 12:01:01.0 刚刚, PD-1 抑制剂药物帕博利珠单抗(Pembrolizumab)正式获得中国国家药品监督管理局药物审批,用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。截至目前,帕博利珠单抗是国内唯一获批用于治疗晚期黑色素瘤的 PD-1 抑制剂药物,标志着中国黑色素瘤治疗自此迈入免疫治疗时代。

据记者从 CFDA 官网上查询到的信息,帕博利珠单抗此次获批,创下了中国进口抗肿瘤生物制剂最快审批记录,从正式受理到获批不到六个月 [1]

「过去几十年里,我们对抗恶性黑色素瘤的方式十分有限。使用传统治疗方案,患者的长期生存获益非常低,」中国临床肿瘤学会(CSCO)黑色素瘤专家委员会主任委员,北京大学肿瘤医院副院长郭军教授指出,「恶性黑色素瘤是对免疫疗法反应最敏感的肿瘤之一; 在国外, 以帕博利珠单抗为代表的 PD-1 抑制剂早已成为了恶性黑色素瘤的标准治疗手段;如今帕博利珠单抗在中国获批,意味着晚期恶性黑色素瘤患者终于有了与世界接轨的治疗方案, 患者有望获得长期生存获益,同时,这也将推动中国晚期恶性黑色素瘤的治疗格局的改变,这在人类对抗恶性黑色素瘤历史上具有里程碑式意义!」 

据最新在美国临床肿瘤学会年会上公布的一项研究结果显示,在完成了 2 年帕博利珠单抗一线治疗的患者中,86% 的患者在停药后的第 20 个月时仍然没有发现疾病进展 [2]

PD-1 抑制剂通过激活人体自身的 T-细胞来对抗肿瘤,已经在多个晚期肿瘤的治疗上展示了临床应用价值。在美国,帕博利珠单抗已获批治疗 12 种不同的适应证。

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图一:帕博利珠单抗在美国获批适应证所覆盖瘤种

「近些年来, 免疫治疗的突破性进展取得了整个抗击肿瘤史上最伟大的胜利。帕博利珠单抗在国内的获批,也给苦苦盼望得到更好治疗方案的肿瘤患者带来了更多希望。」中国临床肿瘤学会理事长,上海同济大学附属东方医院肿瘤医学部主任李进教授强调,「肿瘤免疫治疗时代已经来临, 将成为全球范围内肿瘤治疗的主要手段之一,中国也不例外。我们必须合力推动肿瘤免疫学在中国的发展,联手创新药物研发企业,开展免疫治疗教育、伴随诊断建设和跨癌种学科建设,将免疫治疗的优势最大化发挥,让更多医生参与其中,让更广泛的患者群体能因此受益。」

在美国,帕博利珠单抗已经获得了 3 个治疗晚期非小细胞肺癌的一线适应证,这三个适应证覆盖了广泛的非小细胞癌人群:无论是针对肺鳞癌还是非鳞非小细胞肺癌,无论 PD-L1 表达阳性还是阴性,无论 PD-L1 表达高低,目前还只能通过放疗和/或化疗治疗来控制疾病进展的无 EGFR/ALK 驱动基因突变的非小细胞肺癌病人,现在都可以通过帕博利珠单抗获得长期的生存获益。

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图二:帕博利珠单抗一线治疗数据

广东省肺癌研究所及广东省人民医院终身主任、中国胸部肿瘤研究协作组 (CTONG) 主席吴一龙教授透露,帕博利珠单抗一线治疗晚期非小细胞肺癌的中国临床研究已经完成,不久将提交中国药品监管部门上市申请。吴一龙教授指出,肺癌是位居中国发病率和死亡率首位的恶性肿瘤。其中,非小细胞肺癌占据肺癌患者中的多数。

在过去,已经有多个临床试验数据证明了帕博利珠单抗是 PD-L1 表达阳性非小细胞肺癌患者的「不二」选择。在国外,我们看到帕博利珠单抗已经成为 NSCLC 患者的一线免疫治疗药物,帮助众多患者获得了显著的生存获益。在生命面前,人人平等。因此,我非常期待帕博利珠单抗的非小细胞肺癌适应证能尽快获批,让更多的中国患者也能与世界同步,拥有更多治疗选择,尽早受益于前沿的免疫治疗。


参考文献:

[1] http://www.cde.org.cn/news.do?method = changePage&pageName = service&frameStr = 3

[2] 2018 ASCO 大会,ABS:9503


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<![CDATA[国家药监局新闻发言人介绍华海药业缬沙坦原料药情况]]> 2018-07-29 21:33:16.0 来源:国家药品监督管理局

7 月 29 日,国家药监局新闻发言人介绍浙江华海药业股份有限公司(以下简称华海药业)缬沙坦原料药中检出微量 N-亚硝基二甲胺 (NDMA) 杂质有关情况。

7 月 6 日,华海药业向国家药监局报告在用于出口的缬沙坦原料药中检出微量 N-亚硝基二甲胺 (NDMA) 杂质的情况,按照有关规定和要求,主动向社会披露了相关信息。

华海药业在检出该杂质后,立即暂停了所有缬沙坦原料药国内外市场放行和发货,并启动了主动召回的措施。该企业原料药现行工艺分别于 2012 年、2013 年经过了欧洲药品管理局(EMA)、美国食品药品监管局(FDA)的认可。截至 7 月 23 日,华海药业已完成国内所有原料药召回工作。

7 月 6 日以来,国家药监局与欧洲 EMA、美国 FDA 等保持密切沟通和联系,及时关注国际监管机构发布的风险评估公告和动态,同时组织专家开展风险评估。

经研判,根据毒理学数据推算 NDMA 的每日最大摄入限量为 0.1 μg,相当于 EMA 暂定参考限定值 0.3ppm(按每日服用 320 mg 缬沙坦计算)。根据上述限定值,对所有国内在产的 7 家缬沙坦原料药生产企业(含华海药业)进行风险排查,除华海药业缬沙坦原料药 NDMA 杂质超出限值外,其他国内缬沙坦原料药生产企业 NDMA 杂质检出值低于限值或者未检出。

国内涉及使用华海药业缬沙坦原料药的共有 6 家制剂生产企业,湖南千金湘江药业股份有限公司生产的缬沙坦胶囊(国药准字 H20103521)尚未出厂,其他 5 家生产企业的上市产品中 NDMA 超出限值,分别为重庆康刻尔制药有限公司的缬沙坦氢氯噻嗪胶囊(国药准字 H20080097)、海南皇隆制药股份有限公司的缬沙坦分散片(国药准字 H20050508)、哈尔滨三联药业股份有限公司的缬沙坦分散片(国药准字 H20061058)、江苏万高药业股份有限公司的缬沙坦氢氯噻嗪分散片(国药准字 H20090262)、山东益健药业有限公司的缬沙坦分散片(国药准字 H20090319)。上述 5 家制剂生产企业已停止使用华海药业缬沙坦原料药,按规定召回相关药品。

国家局已要求各省级食品药品监督管理部门督促相关制剂生产企业采取召回措施,并在 5 家生产企业网站公开相关召回信息,包括企业负责召回的联系电话。

为便于公众及时掌握正在使用的缬沙坦药品是否属于召回范围,5 家生产企业已与信息技术公司合作,在 2018 年 7 月 26 日 22 时上线了扫码查询功能,可通过手机 APP 扫描产品追溯码实现即时查询,具体情况可以通过查询企业网站了解。

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国家药监局新闻发言人强调,除上述 5 家制剂生产企业之外,其他缬沙坦制剂产品都不在召回之列。

目前,欧盟等多国药品监管机构认为,NDMA 属于 2A 类致癌物(即动物实验证据充分,人体可能致癌但证据有限),日常生活中都可能接触这种物质(例如腌制食品),分析此次涉事药物不会对患者造成严重健康风险,但出于安全考虑,应采取停止销售、召回等风险控制措施。

美国 FDA 于 7 月 27 日发布通告认为,服用召回缬沙坦的患者应继续服用目前的药物,直到医生或药剂师提供可替代药品或不同的治疗方案。

国家药监局新闻发言人提醒,正在服用缬沙坦药品的患者一定不要擅自停药,擅自停药对于高血压患者的风险更直接且严重。是否停药或者换药一定要在医生的指导下进行,可以联系医生更换其他不涉及召回的含缬沙坦药品或者选择其他药物替代治疗。

国家药监局要求相关省级食品药品监督管理部门继续按照《药品召回管理办法》的有关规定,督促企业切实做好产品召回工作,保护人民群众用药安全。

小贴士:

1. 缬沙坦主要用于治疗高血压。

2. 中国食品药品检定研究院安全评价研究所根据世界卫生组织国际癌症研究机构 2017 年 10 月 27 日公布的致癌物清单整理表明,列入 1 类致癌物质的有黄曲霉毒素、烟草、酒精饮料等共 116 种,列入 2 类致癌物质的有油炸、缩水甘油、红肉(摄入)等共 380 种,列入 3 类致癌物质的有咖啡因、饮用咖啡、糖精及其盐等共 502 种,列入 4 类致癌物质的有己内酰胺 1 种,详细信息可在原国家食品药品监督管理总局网站查询。

「相关链接」

世界卫生组织国际癌症研究机构致癌物清单

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<![CDATA[长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗调查工作取得进展]]> 2018-07-27 21:44:02.0 文章 1.png

来源:新华社

记者:赵文君、齐中熙

据国务院调查组消息,长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件调查工作取得重大进展,已基本查清企业违法违规生产狂犬病疫苗的事实。

记者在现场看到,该企业的相关文件已被查封;调查组询问相关人员的书证 34 份,取证材料 1138 页,利用查获的计算机还原了实际生产记录和伪造的生产记录。公安机关已追回犯罪嫌疑人丢弃并意图损毁的 60 块电脑硬盘。

按照有关规定,疫苗生产应当按批准的工艺流程在一个连续的生产过程内进行。但该企业为降低成本、提高狂犬病疫苗生产成功率,违反批准的生产工艺组织生产,包括使用不同批次原液勾兑进行产品分装,对原液勾兑后进行二次浓缩和纯化处理,个别批次产品使用超过规定有效期的原液生产成品制剂,虚假标注制剂产品生产日期,生产结束后的小鼠攻毒试验改为在原液生产阶段进行。

为掩盖上述违法违规行为,企业有系统地编造生产、检验记录,开具填写虚假日期的小鼠购买发票,以应付监管部门检查。

据介绍,7 月 6 日至 8 日,药品监管部门对长春长生公司进行飞行检查时,发现企业违法违规生产行为,随即责令企业停产。此后,长春长生公司为掩盖事实,对内部监控录像储存卡、部分计算机硬盘进行了更换、处理,销毁相关证据。7 月 15 日,国家药监局检查组再次进驻长春长生公司进行调查。

记者了解到,公安机关已对长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件开展立案侦查。截至 25 日,公安机关依法对长春长生公司董事长高某芳等 16 名涉嫌犯罪人员刑事拘留,冻结涉案的企业账户、个人账户。案件侦办工作正在进行中。

另据中国疾病预防控制中心不良反应监测数据,近几年注射狂犬病疫苗不良反应未见异常。长春长生公司生产的狂犬病疫苗接种后不良反应发生率为万分之 0.2,未见严重不良反应。2017 年我国狂犬病发病人数为 516 人,近几年呈逐年下降趋势。

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<![CDATA[Medscape 精选 | 累及心脏免疫介导不良反应的治疗]]> 2018-07-27 16:21:49.0 接受检查点抑制剂治疗的患者,可能会发生罕见但非常严重的心肌炎。鉴于心肌炎的潜在严重性,警惕心肌炎的发生至关重要,应尽早让心脏病科医生参与治疗。

本次Medscape 精选,由来自 Chapel Hill 市北卡罗来纳大学 Lineberger 综合癌症中心的医学副教授 Jared Weiss 医生和大家探讨累及心脏的免疫介导不良反应的临床治疗建议。

>> 想要了解详细内容,欢迎大家点击观看课程。

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<![CDATA[用药助手又双叒叕更新啦!变化竟然这么大!]]> 2018-07-27 15:00:46.0 在丁香园十八周年成人礼时,用药助手(安卓端)已经更新至 8.3 了!iOS 的用户不要着急,由于 AppStore 的一些限制,苹果用户需要继续等待一小段时间哦~

先一起来看看这次用药助手有哪些新变化吧~

重中之重——接入 UpToDate!(图 1,为保证阅读质量,图片都在底部哦~)

在医学领域享誉盛名的 UpToDate 已经接入用药助手啦!(没错,就是为了接入 UpToDate、让大家在用药助手上流畅查询,过程太艰辛、一直发不了版,差点逼走了我们的产品经理。

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颜值进步——循证用药(图 2)

「循证医学」正式更名为「循证用药」,旨在「通过循证来提供临床用药决策」。

此外,「循证用药」颜值也提高不少:

  • 单条循证数据的展示经过处理后更方便阅读了!

  • 搜索框变顺眼了,再也不是顶部孤独的搜索框了!

  • 新增超说明书用药、患者教育内容,更实用了有没有!

改头换面——医学计算(图 3)

「医学计算」一直是使用频率较高的小功能。这次 8.3,我们针对医学计算进行了全面优化:

  • 新增了 212 个计算公式;

  • 支持公式搜索;

  • 更惊喜的是,还支持分享哦~如果临床上和同事对某个计算有疑问,点击右上角甩过去!

图一:新增UpToDate

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图二:循证用药首页变化

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图三:医学计算支持搜索、分享(咳咳~不小心暴露了药药的身高体重了~)

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<![CDATA[资助贫困地区和基层医院中青年医师参加 CSCO 的通知]]> 2018-07-26 23:20:39.0 北京市希思科临床肿瘤学研究基金会(以下简称基金会)主要致力于开展临床肿瘤学的继续教育,促进学术交流和协作研究,推动我国临床肿瘤学事业的蓬勃发展。

2017 年,基金会资助 47 名来自贫困、边远地区的中青年医师参加 2017 年 CSCO 年会,受到广大临床医师的广泛关注,取得了良好的效果。基金会理事会研究决定,今年将扩大资助范围,继续资助边远、贫困地区和基层医院(县医院和地市级医院)肿瘤学科中青年医师 100 名,参加 2018 年 9 月 19 日~9 月 23 日在厦门市国际会议展览中心举办的第 21 届全国临床肿瘤学大会暨 2018 年 CSCO 学术年会。

活动计划 

基金会拟全程资助经过审查、符合条件的中青年医师 100 名,参加上述会议,包括会议注册费、往返交通费(仅包含经济舱机票、高铁二等座或火车卧铺,不含驻地及会议所在地交通费)以及会议期间厦门 3 星级酒店的食宿费(2018 年 9 月 19 日~9 月 23 日,双人标准间)。

鼓励获得资助的医师参会后一个月之内,提交 800 字以上的参会报告或体会,将评选优秀报告,给予表彰和颁发证书。

评审要求

1.具有执业医师资格, 从事与肿瘤诊断治疗有关的临床工作; 

2.  年龄< 49 周岁,男、女不限;

3.CSCO 会员或者非会员(可以同时申请成为会员),在同等条件下 CSCO 会员将优先考虑;

4.来自国家级贫困县医院及所在地级市医院(参见 2017 年国家贫困县名单, 京津冀地区适当优先),或者边远地区(新疆、内蒙古、甘肃、宁夏、云南、青海和西藏)的县医院及地级市医院;

5.2017 年度已经申请并获得资助的医师,本次不再资助。

需提交资料

1.项目申请表和会员证编号;

2.加盖单位公章的在职证明;

3.个人身份证的正、反面复印件;

4.   执业医师证书复印件。

评审流程

办公室形式审查合格后,提交基金会理事会,本着公正、公平、公开的原则,进行评审,决定是否同意资助。

活动实施

6 月 1 日发布通知并接受报名 ,7 月 31 日报名截止;8 月 15 日通知资助人员, 并联系落实参会事宜。 

报名方法

1. 请申请资助的医师, 点击「链接」下载并填写电子版报名表, 于 2018 年 7 月 31 日 24:00 前发至邮箱: zhangqian@csco.org.cn;

2.  请同时邮寄纸质版的报名表、个人身份证复印件和执业医师证书复印件,至:北京市朝阳区东三环南路甲 52 号顺迈金钻 20C 办公室张倩收(010-67726451 转 670),过期不予受理,敬请配合。

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<![CDATA[患者发现被注射「过期药物」,将医院告上法庭]]> 2018-07-25 12:00:19.0

2015 年,患者王某在河南省伊川县人民医院住院接受开颅手术。

患者住院期间,家属偶然发现患者曾被注射过一瓶「过期三个多月」的「甘油果糖氯化钠注射液」,发现问题后,家属到医院医务科询问,要求医院提供该药品的出库记录,但遭到拒绝。

事发后,患者转入其他医疗单位治疗,至 2016 年 8 月,王某颅内高压反复,病情加重。

家属认为,这与此前伊川县人民医院给患者输入的过期药物有关,并将医院诉至法院。

今年二月,王某病故,法院尚未开庭。

治疗方案有没有错?

开颅手术之后,经常会有脑水肿、颅内高压,如果不加以处理,很容易导致死亡,因此开颅术后常规会给予降低颅内压治疗。

「甘油果糖氯化钠注射液」的药品说明书显示:该药适用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高和脑水肿等症。

可以说,给予患者王某使用甘油果糖的治疗方案是没有错的。但这一瓶过期的药品,是否影响了疗效,导致患者死亡呢?

法医鉴定机构认为,「甘油果糖氯化钠注射液」的使用与患者后期结果仅存在轻微因果关系:

伊川县人民医院在陈述书表示:「医院承认给患者王某使用了一瓶过期 66 天的药物,但患者不良愈后系自身发展导致,与医院医疗行为无因果关系。」

法院委托的第三方鉴定机构——中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书认为:「伊川县人民医院给患者王某使用过期药物存在过错,但该过错与患者目前情况存在轻微因果关系,过错参与度不超过 5%。」

「药品的保质期」,指的是药品制造商确保药物的「有效性」与「安全性」的期限。

美国医学协会(AMA)于 2001 年表示:某些产品的「实际保质期」长于「标签有效期」。

药物延长保质期的能力取决于药物成分,防腐剂、温度、光照、湿度和其他储存条件均可产生影响。

一般来说,固体剂型(如片剂和胶囊),在有效期后最稳定。溶液和悬浮液在过过期后则可能不具效力。

由此可见,本文中患者所注射过期的「甘油果糖氯化钠注射液」,有可能已经失效。

那么它会不会进一步对患者造成伤害?

一般而言,含有防腐剂的药物(如眼药水)过期后,过期的防腐剂可能导致细菌滋生。此外,胰岛素、生物制品、冷藏液体等药物在过期后是不安全的。其他的药物目前尚未确定明显的影响。

「甘油果糖氯化钠注射液」不在上述明确表示过期后不安全的药物之列,这「或许」是法医机构判定关联性低的原因之一。

医院药品安全管理要背锅

既然使用「甘油果糖氯化钠注射液」的治疗方案合理,且患者家属又因为药品过期为由提出诉讼,那这个锅就应该由医院负责药品安全管理的相关部门来背。

医院在保证药品安全上,其实设置了三重保障。

  • 第一重:及时将过期药品下架,避免调剂人员误拿。

  • 第二重:药房在审核处方后,向护士发放药物前核对药物有效期。

  • 第三重:医护人员在给患者进行治疗前,反复核对患者姓名、药品名称与有效期。

一共三重安全核实保障,却没有一重阻止这次事故——这显然是医院医疗安全管理的巨大失职。

对于药房人员多、药品数量大带来的管理困难,许多医院的做法值得借鉴:

1. 采用责任区管理制

对药房人员进行责任区划分,定期检查责任区内药品有效期,统计、上交给库管人员。

2. 调整药品摆放方式

将药品按照有效期远近顺序摆放,近效期药品靠外侧。有效期 6 个月内药品添加近效期标记,3 个月以内药品下架至退货报损区。拆零的药品及时放回原药盒,便于核对有效期。调剂人员优先使用近效期药物与拆零药物。

3. 建立药品有效期一览表

许多药房引入计算机网络管理系统,入库时将各个药品的生产日期、有效期、批号等关键信息录入,便于统一监测、管理。

4. 及时周转

过期药品采取销毁措施,有效期 6 个月内药品及时联系供应商,保证在药品保质期内有足够的时间提供药品周转。

问责医护人员治标不治本

至于前文提到的最后一环,我们应该注意到,诊疗方案只是患者在医院中接受治疗的一部分,要让诊疗方案不打折扣地用到患者的身上,关乎医院管理的多个环节。

一味问责医护人员的行为可谓「治标不治本」。

实际上,由于医院管理问题导致的医疗纠纷远不止「王某」这一次:

2017 年 1 月,浙江省中医院发生了一起由于重复使用吸管造成交叉污染,导致 5 名治疗者感染艾滋病毒,造成重大医疗事故。

2017 年 2  月,青岛城阳人民医院血液透析室发生乙肝医院感染暴发事件,经国家级、省级专家组会同当地调查核实,判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。

这两次医疗事故中,血液检验与透析治疗都是正确的治疗方案,问题出在了治疗方案执行的管理上。

医疗事件的出现从来不只是问责医护人员就能解决的。

最后,回到「王某」的故事,要从根本上杜绝「过期药物」流通的可能性,重点在于医院管理方不仅能把「药品安全管理」的锅背起来,更得把它背好。

否则,「过期三个多月」的药品还有可能用在下一个「王某」身上。(责任编辑:刘颖慧)

王某家属不认可涉事医院陈述及中大法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书。目前,他们已准备变更诉讼人,重新向法院提起诉讼。

面对此类医院管理失误导致的医疗纠纷,作为医护人员的你有什么看法?

或者你是否遇到过或了解过类似的情况,这些情况最终是如何处理的?

参考来源:

1. 澎湃新闻:河南脑血患者家属质疑被过期药加重病情,医院称只用了一瓶

https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_2268740?utm_source= wechat_session&utm_medium = social&utm_oi = 58002572836864

2. Drugs.com:Drug Expiration Dates - Are Expired Drugs Still Safe to Take?

https://www.drugs.com/article/drug-expiration-dates.html

3. 浙江省卫计委通报一起重大医疗事故

http://www.xinhuanet.com/legal/2017-02/10/c_129473794.htm

4. 腾讯网:青岛一医院现乙肝感染暴发事件

https://xw.qq.com/news/20170209033927/NEW2017020903392705

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<![CDATA[一例令我终身难忘的误诊,对象竟是我的好友]]> 2018-07-25 00:33:49.0 01

F 是一名牙医,也是我的研究生同学,我的父亲、丈夫还有我自己都曾经是她的病人,我们的嘴里都有一颗被她细心补过的牙齿。

我是一名超声科医生,F 从 2012 年开始成为我的病人。

她的主诉是「月经不调十余年」,我检查的结论是「内膜增厚、回声不均」,建议她去做个诊断性刮宫。

但她说既往的病检结果是「单纯性内膜增生」,不想再去受一次罪了。

深知同行们都是对病人「马列主义」、对自己「自由主义」的。我妥协了:「那就先用药调经吧,等你啥时候想结婚生孩子了再积极一点处理呗。」

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2015 年的子宫超声图像 
子宫腔内可见不均匀的内膜样回声 
两个光点之间示意测量内膜的厚度

后来她时不时为这个老问题来找我测量内膜厚度。

超声下看到的内膜总是很厚而且回声紊乱——正常厚度一般不超过 14 mm,而她即使在刚来完月经的时候都有 16 mm,有时候甚至超过 30 mm。

这期间,她还去做了一次清宫术,妇科医生说「手感很韧,却刮不出明显的组织物送病检」。

我担心有一天会变成复杂性内膜增生(癌前病变)。

02

2016 年初,我再次动员她住院做进一步的宫腔镜检查。没想到术前检查发现她有中度贫血,主管医生建议先纠正贫血再做手术。

她一听要输血,好不容易鼓起的勇气又泄了,麻溜地办理了出院,跑去了另一家医院找了熟识的医生在门诊做了宫腔镜,摘除了三块 2 cm 左右的组织物。

该医院病理结果是「内膜息肉」,内膜息肉是由子宫内膜局部过度增生所致,表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物,蒂长短不一。 

那次手术后,我又给她做了一次超声复查,发现摘除了那么多组织物后,内膜竟并没有太大变化,只是多了一些液性暗区,回声显得更加紊乱。

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放射科的同学不放心,又拉她去做了一次核磁共振,结论跟超声相似。

于是,术后就按「内膜息肉」处理——持续用醋酸甲羟孕酮片治疗,但效果不甚好。她说「原本 45~60 天来一次、每次持续 15~30 天的月经,现在最多只停了一周又来了,白带很多也很稀,有时还像血水一样」。

既是同行也是好友的身份,让我对 F 说的症状一直没有任何怀疑,以至于忘记了,当年我几乎拿了满分的《妇产科学》的期末考试中的最后一道问答题——子宫恶性肿瘤最常见的症状是什么?

答:阴道不规则流血、排液。

没错,F 的症状正好是子宫恶性肿瘤的常见症状!而当我意识到这一点的时候,已经晚了。

2017 年 6 月,当我再次为 F 作超声复查时,看见一团血流信号异常丰富的混合性回声从宫腔一直长到了宫颈管外口,接着做妇检,见到了一团烂鱼肉状组织堵在宫颈外口。

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术前的超声图像
左图是宫腔图,右图是宫颈图
可见一血流丰富的肿物从宫腔内延伸至宫颈外口

我感觉问题变得严重了,于是马上安排她住了院,在超声引导下取宫腔深部组织活检。

作为负责术中引导的超声医生,我亲眼看到,从宫腔内剪出来的,是一些灰白色质地坚韧的鱼肉样组织,而这显然不是我曾以为的「增厚的内膜」。

五天后,病理科回报:子宫(粘膜下)腺肉瘤,低分化型。

得知结果时,她已回到岗位上工作,我们隔着手机屏幕,失声痛哭。

03

为了了解这个从没见过的肿瘤,我查询了许多文献,得知:

子宫腺肉瘤:

子宫腺肉瘤是一种罕见的混合性苗勒管肿瘤,虽然为低度恶性,但伴有肉瘤成分过度生长者预后较差,生物学行为呈侵袭性。

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子宫腺肉瘤:含有良性上皮成分及肉瘤样间叶成分的双向分化的肿瘤
图片来源:AFIP Atlas of Tumor Pathology, version 2.0, American Registry of Pathology, Washington DC, 1995.

F 才 33 岁,这样的小概率事件为什么会选中了她?

首先,我怀疑 F  早期可能患有子宫粘膜下腺肌瘤——一种可发生于育龄期妇女的良性肿瘤。而正是这个良性肿瘤,导致了她多年来的月经过多并且伴慢性贫血的症状。

子宫腺肉瘤发病原因:

该病的具体发病原因尚未明确,可能与长期口服避孕药、体内雌激素升高有关,有文献报道可能与基因突变有关。

F 一直被诊断为子宫内膜增厚,病理结果也总是显示为「内膜息肉」,因此她长期使用孕激素治疗,从而诱导了病灶的恶变。

子宫腺肉瘤的临床表现:

● 阴道不规则流血;

● 伴有白带增多,伴感染者有脓臭味;

● 行妇科检查时可发现宫颈口有息肉样组织突出;

● 少数患者是因为阴道异常排液、扪及腹部包块及肿物压迫,致使尿储留而就诊。

上述症状几乎每一种都在 F 身上出现过,而我和妇科医生却都被她既往月经不调的主诉所迷惑,一直到后期宫口突出烂鱼肉状肿物才幡然醒悟。

子宫腺肉瘤的鉴别诊断:

主要跟癌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤、腺纤维瘤、非典型性息肉样腺肌瘤、子宫内膜息肉、平滑肌瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等鉴别诊断。

其中的鉴别诊断之一,就是曾经让外院病理科误诊的「子宫内膜息肉」。肿瘤内部回声早期竟然跟非典型性增生的内膜也非常像,让我和放射科同事都看走眼了。

整个病史回顾下来,发现这次误诊是多方面造成的:

1. 首先,我们影像学包括超声和磁共振医生,完全没有考虑到宫腔内是一个占位病变,一直以为是内膜组织;

2. 其次,我们将肿瘤当成内膜组织采取了诊断性刮宫手术,刮出来的内膜组织送了病理显示「没有异常病变」,其实是根本没有刮到病灶;

3. 然后,再次做宫腔镜夹取宫腔内组织做病理就被认为是「息肉」;

4. 再然后,按照息肉错误地使用了孕激素治疗,促进了病变发展;

5. 甚至在最后一次手术中,先后取了两块组织物,第一块是靠近宫颈的组织,术中病理还说是良性病变,第二块是在超声引导下从宫腔内很费力地剪出来的一团东西,病理才怀疑是恶性病变。

由于在 F 这个年龄段子宫腺肉瘤实在太过罕见,在病情突然恶化之前,所有的检查手段竟都发生了误诊。

而我作为她的超声医生,在这当中也错过了很多纠正的机会:

当妇科医生行清宫术刮不出组织物的时候,当清宫术后和宫腔镜术后「内膜」厚度跟原来相比没有明显变化的时候,我就应该考虑到,之所以刮不出内膜组织,是因为宫腔都被这个质地坚韧的实质性肿瘤占满了。

04

F 的病情进展之迅速让所有人都措手不及。

跟她一起上手术时我刚怀孕 6 周。今年 1 月,就在她的追悼会后 12 小时,宝宝出生了。

对我来说,这一天,是身心俱痛,是生死轮回。

在她离去之前,得到她的允许,我把她的病例写成了病例报道,又做成了 PPT,跟年轻的学生们分享。

虽然,这是我最不愿意回忆的一个误诊案例,但这是我的好友用她的生命给这世上留下的最后的宝贵财富,经验与教训值得我永远铭记。

谨以此文,无限缅怀我的好友。

作者|金多多

责任编辑:joy

文章转载丁香园「dingxiangwang」

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<![CDATA[长春长生疫苗事件后,每个人都该知道的 7 个答案]]> 2018-07-23 17:10:18.0 更多关于「疫苗」的新闻及专业知识,前往用药助手 App——「更多用药经验」——「专题」查看~

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本文来源于丁香医生(ID:DingXiangYiSheng)

7 月 21 日,一篇名为《疫苗之王》的文章迅速在微信朋友圈引爆,关注度已超百万,这篇文章把疫苗安全的问题推到风口浪尖。

事件是从上周开始的,起初是因为长春长生企业的一个批次的狂犬疫苗出了问题,紧接着又爆出长春长生及武汉生物的 2 个批次的百白破疫苗也出事,舆论哗然。

相对来说,虽然狂犬病致死率极高,可发生率低,问题狂犬疫苗也没有流通上市;但百白破疫苗出事,全国家长陷入了恐慌:

  • 白百破是一类(免费)疫苗,用来预防百日咳、白喉、破伤风三种比较危重的疾病,必须接种;

  • 被查出有问题的批次高达 65 万支,数量众多,触目惊心。

事情发生后很多家长都在各个群、甚至丁香医生的后台,求证和咨询。

丁香医生把大家最关注的问题整理出来,力求从科学客观的角度上进行一一解答。

1 问:事件相关的百白破疫苗到底都是哪些?

答:此次被爆出的百白破疫苗事件,实际上是去年年底的问题,具体包括两个生产企业,长春长生生物科技有限公司和武汉生物制品研究所有限责任公司。

官方数据显示,这批「问题疫苗」,长春产的主要流通到山东,武汉产的主要销往重庆市、河北省。

图片来源:新华社

2 问:事件相关的百白破疫苗到底出了什么问题?

答:百白破疫苗的主要问题是:效价指标不合格。

带来的后果是,可能影响免疫保护效果,但对人体没有危害。

国家药监局公告显示,百白破疫苗的主要问题,检验时发现「效价测定」项不符合规定。

国家卫生计生委和河北、山东、重庆三省(市)卫生计生部门在去年 11 月已经组织专家对该情况进行评估,并承诺根据评估结果将采取相应措施,妥善处理。

3 问:打了「问题疫苗」后,会产生什么后果?是否可能有遗症?

答:这批疫苗,对人体的安全没有影响,最大的风险在于可能失效,导致无法预防对应的疾病。

很多家长担心孩子接种问题疫苗,会带来其他后遗症。

实际上,疫苗的常见不良反应包括局部的红肿热痛、发热、过敏等,一般都比较轻微。而过敏等比较严重的情况,发生率很低,对大多数人来说,疫苗是安全的。

疫苗产生的不良反应,多发生在接种后的 24~48 小时内,后期再发,或者产生后遗症的可能性很小。

4 问:如何确定是否接种了不合格的疫苗?万一接种到涉事的百白破疫苗怎么办?

答:家长可以查看儿童预防接种证上的百白破疫苗接种记录,对比疫苗生产企业和批号,也可以咨询当时的接种单位。

疫苗接种记录中,标注了疫苗批次和企业

百白破疫苗需分别于 3、4、5 月龄和 18 月龄各接种 1 剂次,共接种 4 次。

正常来说,完成 4 次接种的儿童可得到较好的保护效果:

  • 预防典型百日咳的效力约 85%;

  • 破伤风的保护效力为 80~100%;

  • 接种 3 次以上,对白喉的保护效力约为 95%。

而被爆出的两批次百白破疫苗,效价指标不合格,可能影响免疫保护效果。

家长如果确定孩子接种的是涉事的百白破疫苗,可以结合孩子接种的次数和批次情况,向当地疾控部门或接种单位咨询,看是否要继续补种。

儿童预防接种证的第一页

标注了孩子户口所属接种单位的电话

5 问:孩子还没接种百白破疫苗,能打吗?

答:能打。

百白破疫苗能有效预防三种危重疾病,目前出事的批次只有这两个批次,其他批次暂无问题。

而且,之前涉事的百白破疫苗已经停止接种,所以再去打的话并不会遇到,各位家长并不必太过担心。

千万不要因为担心疫苗有问题,就不给孩子注射。

如果家长实在有疑虑,可以优先接种联合疫苗,或者选择其他更加信赖的企业生产的疫苗。

6 问:我家孩子接种的其他类别的疫苗也是涉事企业的,是不是也需要补种?

答:暂时其他疫苗其他批次都没有出现问题,建议大家冷静,保持关注。

疫苗补种存在一定的风险,不要盲目补种。

丁香医生会第一时间关注事件进展,给大家播报。

7 问:为了防止接种到问题疫苗,我可以不给孩子打疫苗么?

 答:不能因噎废食,因害怕而放弃疫苗接种,风险最高的还是孩子。

目前国家之所以能将白喉、百日咳和新生儿破伤风控制在较低水平,靠的就是极高接种率。

如果因为这些事件导致疫苗的恐慌,而拒绝一切接种的话,那受伤的必然是所有人。

国家药监局的监测数据显示,2008 年以来,国家药品抽检计划共抽检疫苗产品 944 批次,合格率 99.6%,也就是说,绝大部分疫苗非常安全。

一类疫苗所预防的乙肝、麻疹、百日咳,二类疫苗所预防的水痘,这些疾病对于孩子的健康都存在巨大的威胁。

所以,接种疫苗仍然是保护健康最好的手段,我们仍然应该坚持打疫苗。

疫苗是人类对抗传染性疾病最有利的武器,足够多的人接种疫苗,才能够形成广泛的、有力的防御。

事情发展至今,并不意味着此事画上了句点,每一个人都应该心存警惕。

我们更加关心的是:

  • 长春长生及其他涉事厂商,所生产的其他批次疫苗安全性如何?

  • 具体善后措施有哪些?是否执行到位?如何预防下次发生?

  • 违规企业最后会接受怎样的严惩?

这些疑问暂未得到解答,我们会持续保持关注。

而那些拿民众健康当儿戏的违规者,必须付出代价。

感谢疾控专业人士李加等人对本文的支持

责任编辑:Bruce、feidi

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<![CDATA[10年儿科版主吐血总结:儿童液体疗法,0.9 元听全程]]> 2018-07-23 17:05:28.0 近期「疫苗问题」刷爆朋友圈,但做为医生,我们要关注的不仅仅是「问题疫苗」。

儿童用药要比成人更小心谨慎。

丁香园 10 年儿科版主 - 文侠, 带你逐一攻破「液体疗法」重点、难点。

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屏幕快照 2018-07-23 16.27.27.png

活动时间:

2018/7/23 20:00~20:05

2018/7/24 20:00~20:05

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4 门课程将显示在主页轮播图(即主页最显眼的地方)。

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