丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sun Jun 24 15:11:00 CST 2018 2.0 <![CDATA[世界杯期间你要值多少个夜班?]]> 2018-06-22 18:28:30.0 作为医生,尤其是爱足球的医生,世界杯期间真是不容易。

一边要值班,只能白天看录播,但又不能不补觉。

一边休息日晚上可以看球,又不能熬太晚,毕竟第二天又要搬砖。

按照 3 天一个夜班,世界杯期间大概要值 10 个夜班。当然,个别夜班排班疯狂的医院或科室我只能深表同情。

世界杯期间,看球与值班有什么区别?大概都是熬夜。

唯一的区别可能是:看球的夜宵比值班的夜宵好。

Goal!Go!购!趁着世界杯,为自己的夜宵也拼一次!

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<![CDATA[用药问答:合理用药题库,试试看能不能都答对]]> 2018-06-22 17:11:30.0 以下均为单选题。

1、可导致间质性肺炎或肺纤维化的抗心律失常药是

A. 腺苷

B. 利多卡因

C. 胺碘酮

D. 普萘洛尔

E. 维拉帕米


2、吗啡的镇痛作用最适用于

A. 诊断未明的急腹症

B. 分娩止痛

C. 颅脑外伤的疼痛

D. 其他药物无效的急性锐痛

E. 用于哺乳妇女的止痛


3、诺氟沙星与氨苄西林注射液混合后出现沉淀的原因是

A. 盐析作用

B. 离子作用

C. 直接反应

D.pH 改变

E. 溶剂组成改变


4、下列药物中,与酚磺乙胺合用可引起中毒的是

A. 氨甲苯酸

B. 维生素 K1

C. 维生素 C

D. 氨基己酸

E. 蛇毒血凝酶

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<![CDATA[急性阑尾炎有多少种鉴别诊断?32 种!]]> 2018-06-22 14:40:11.0 很久以前就认识智文,他个子不高,身材矮粗,大脑袋,宽额头,浓眉掀鼻,黑面短髭,相貌很不出众。他是肛肠科的主治医师,也是我要好的朋友,这几个月他在急诊科轮转,我们经常对班,工作中配合得很默契。

一夜未眠后的讲座

一直想让智文给规培学生讲讲课,上周终于和他约定好,这周四上午九点,在急诊科示教室开讲。至于讲座内容,我没有限定,只说讲一讲普外科的常见病,他一口应承。

周四上午,我本来休息,因为智文讲课的事情,八点半便到了医院,见到了下夜班的智文,他一脸倦容,眼见的一夜未眠。

「一会儿讲课啊!别忘了!」我叮嘱着他。

「哦!」他应承了一句,下意识地伸手一摸口袋,顿了一下,急忙说道:「哎呀,昨天走得匆忙,把 U 盘落在家里了!」

我正要说话,他又补充了一句:「我原来准备的是肠梗阻,内容挺多的,既然这样,我就给说一说阑尾炎吧!」

我心里有点疑惑,随口应承了一句。

阑尾炎的鉴别诊断,你能说出几种?

八点五十五,智文来到了示教室,其实就是我们急诊办公室,学生们已经来了七八个,还在陆续进来。九点钟,讲课开始了,我也坐在智文的斜对面认真听讲。

「今天,我和大家一起学习一下阑尾炎的相关知识。」智文的声音并不高亢,但很有力。「阑尾炎,是普外科最常见的疾病之一,大家都很熟悉。我给提个问题:阑尾炎的典型症状是什么?」智文侃侃而谈,语气不疾不徐。

「转移性右下腹痛。」智文身旁的一个男同学答到。

「非常好,非常正确!」智文声调略抬高,赞许道。

「我上班五年的时候,主任查房让我说一下阑尾炎的鉴别诊断,我苦思冥想说出了十五六种,主任给我们讲了三十种。我现在也考考大家——阑尾炎有哪些鉴别诊断?」

我的心中不禁一怔,也在默默地思索:「一种、两种、三种……九种!」我在座位上悄悄扳着指头。

「右侧输尿管结石、消化道穿孔、急性胰腺炎。」对面的一位男生忙着抢答。

「女同志的宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂。」一位清秀的女同学声音很响亮。

「不错,继续说!」智文露出满意的神情。

「肠梗阻、肠结核、克罗恩病。」片刻的沉寂之后,一位高个男生缓缓答道。

「嗯、嗯、嗯!」智文不住地点头。

这时,我也在搜肠刮肚,又想到了『急性胆囊炎、急性胆管炎、右半结肠的肿瘤、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性胃肠炎』这几种疾病,再往下,就怎么也没有结果了。

「老师,急性胃肠炎算不算?」不知谁问了一句。

「当然是了!」智文转了一下身子,向着发声的同学回答道。

长时间的沉默,办公室里一片寂静。

小小阑尾炎,多少专家误诊漏诊

「一个阑尾炎,普普通通的一种外科疾病,多少专家误诊漏诊,无数大碗折戟沉沙,数不清的外科医生晾在了台上,真不是那么简单啊!」当大家正焦急地等待答案时,智文不慌不忙,却先卖了个关子。我的心里也痒痒的、急急的。

「阑尾炎的初起症状是上腹痛,或者脐周痛,然后才转到右下腹,为什么会这样?」他没有继续公布答案,却节外生枝,提了一个问题。

「是牵涉痛吧!?」一个戴眼镜的男同学怯生生地回答。

「Very good!Why?」这家伙居然冒了一句「英格来屎」。

又是一片沉默!

「原因很简单,阑尾和腹腔内的一些脏器,在胚胎发育过程中,具有相同的胚胎起源,其痛觉传入神经进入的脊髓神经节段也相近,所以,急性阑尾炎发病初期会出现上腹痛或者脐周痛,为内脏性疼痛;随着疾病进展,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,出现压痛、反跳痛和肌紧张。」智文不动声色,注视着学生们。

「当患者还在『上腹痛』时,我们可能诊断为(1)急性胃炎、(2)急性胆囊炎、(3)急性胰腺炎、(4)急性肝炎、(5)急性胆管炎等疾病。曾经遇到一个患者,四十来岁,突发剧烈上腹痛,疼的满床打滚,冷汗直冒,做了个心电图,正常!查体腹部平软,也没有压痛和反跳痛,也无肌紧张。

打了一针 654-2 和平痛新,也不见效,查了血常规、肾功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常规和腹部超声,只有白细胞 13.5×109/L,中性比 82%,其余均未见异常。病人就是疼痛难忍,实在没办法,我给打了一只杜冷丁,疼痛有所好转,几个小时候,我正准备联系做腹部 CT 时,腹痛转到了右下腹,再加做阑尾超声,确诊为阑尾炎!」

「另外,上腹痛的病例,特别是中老年患者,一定得注意(6)急性冠脉综合征,这一点急诊内科的战友们做的很棒,他们会处处小心,复查心电图和心肌酶学检查,及时做出诊断,我和他们学了不少东西。咱们急诊科有个不成文的规定:所有四十岁以上的腹痛患者,全部做心电图。这个规定相当好,能够排除很多以腹痛为首发症状的急性冠脉综合征。也要注意另外一种情况,就是患者既有消化道的情况,像急性胆囊炎或急性胰腺炎,同时并发急性心肌梗死,这种情况急诊并不少见,真是处处陷阱,步步惊心啊!」

「另一种心血管的灾难性危重症是(7)主动脉夹层,少部分也表现为剧烈的上腹痛,撕裂样痛,难以忍受,可向下延伸,同时可以出现两侧上肢血压差别异常的体征,也得加倍小心啊!」

「我曾经遇到一个病例,也是剧烈上腹痛,查了半天化验、彩超都没事。后来,二线医师一问:伴有胸闷、呼吸困难;一查体: 右侧胸廓饱满,叩诊呈过清音,呼吸音消失,赶紧去拍胸片吧!结果不言而喻——(8)自发性气胸!我当时惭愧的无地自容,自己为什么没查胸部呢?还是基本功不扎实呀!」

智文语调平缓,既没有抑扬顿挫,也没有结巴停顿,有点「泉眼无声惜细流」的感觉。示教室里鸦雀无声,学生们听得入了神。我今天才发现,这家伙还挺能侃!而且侃得还不错!

「随着病程进展,腹痛逐渐转到右下腹,但是,右下腹痛并不都是阑尾炎!像刚才大家说的(9)右侧输尿管结石、(10)肠结核、(11)肠系膜淋巴结炎、(12)肠梗阻、(13)肠道肿瘤都可以出现右下腹痛,有时候很难和急性阑尾炎鉴别。

急性胰腺炎时,不仅有明显的上腹痛,同时,胰腺的炎性渗液由于重力作用,也会汇集到右下腹部,引起右下腹的压痛和反跳痛,有时,血尿淀粉酶可能升高不明显,诊断起来会增加难度,好在咱们有先进武器——全腹部增强 CT,一旦出手,纷扰尽消!不过,大家一定记住一点:事先一定要查肾功能,否则就没法做腹部增强 CT;

(14)消化道穿孔可以波及到全腹部,可以出现腹肌紧张,右下腹的压痛、反跳痛,有的时候,老年人的腹肌不那么紧张,只有右下腹压痛明显,也容易误诊。除此以外,(15)右侧肺炎、(16)急性胸膜炎也可以出现腹部疼痛的症状,可以是上腹痛,也可以出现右下腹痛,有时很具有迷惑性。

女同志的右下腹痛一定要格外注意,情况太多了,一个宫外孕就把人折磨的够呛!特别是育龄妇女,别管是十几岁,还是四十几岁,都得加倍小心。一个初中女生,十四五岁的样子,父母陪着来看病,就是下腹痛,一问例假正常,到底是阑尾炎,还是其他?你怎么问清病史?一个年轻已婚女性,晚间突发下腹痛,婆婆和公公陪着来看病,查体右下腹压痛,丈夫常年在外务工,『肯定没有』性生活,怎么继续?」智文转动着狡黠的小眼睛,盯着大家。

「确实不好问啊!」我情不自禁地想。

「这时,我一定会支走所有的陪同者,拉住隔帘,站在病人床边,语气坚定地问病人:有没有男朋友?最近一个月有没有发生过性关系?和我说,没关系,你要不说实话,要是有宫外孕,不能诊断,可能会危及生命,我会为你保密的。这种情况下,几乎都能得到正确的答案!」

「妙、妙、妙!绝妙!」我发自心底赞道。今天又学了一招!

「引起右下腹痛的妇科急症也不少,像(17)宫外孕、(18)卵巢囊肿蒂扭转、(19)黄体破裂,这些情况都有一定的危险性,一旦误诊还容易出事。其他,如(20)急性盆腔炎、(21)急性输卵管炎、(22)急性肾盂肾炎也能引起右下腹疼痛。」

智文讲得滔滔不绝,我觉得他讲得既生动形象,又简明实用,我确实感觉受益匪浅。

「以上的情况都比较常见,也容易想到,诊断起来比较容易,常规检查就可以搞定,下面说就进入特殊疾病了!」智文的神情有点得意。

「(23)肠套叠多见于小孩儿,有时症状酷似阑尾炎,还有(24)迈克尔憩室,如果发生在回盲部,很容易和阑尾炎混淆,这两种情况诊断起来有一定难度。(25)急性肠系膜淋巴结炎常见于小儿,往往先有上呼吸道感染史,也需要与急性阑尾炎鉴别。」

「大家一定不要忘了(26)糖尿病酮症,很容易忽视,有时候查了半天,彩超、腹平片都没事,血尿淀粉酶也没事,很多外科大夫不习惯查血糖,尿常规也懒得做,有了这两项,糖尿病酮症的诊断便跃然纸上,否则,诊断不清楚,就只好去做全腹部 CT 了,三千多啊!不是个小数目。」

「临床上看病,逻辑思维十分重要,为什么医学生都是理科生,没有文科生?理科学生具有较强的逻辑思维能力。来了病人,我们首先通过采集病史、体格检查来做一个大概的诊断。例如:腹痛待查:急性胃炎?急性胰腺炎?急性胆囊炎?然后,通过一些检查来验证我们的诊断,同时进行一些排除性的诊断。

对于一个病人,我们一定是先考虑常见病、多发病,然后围绕这些诊断来进行检查,进一步确定。如果常见病、多发病不能合理解释患者的情况,下一步才考虑少见病、特殊病。病人一来,老是先考虑特殊病、少见病,绝对是本末倒置,逻辑错误,在临床工作中绝对行不通的!」

「曾经有一个病人家属,专门找一个外科大夫闹事,原因很简单:人家一个男性胃肠炎,他考虑的太复杂了,竟然给做了一个全腹部 CT,那时候腹部 CT 价格没有现在这么贵,也有两千多啊!」

「急诊病人查血糖、肾功,能发现很多潜在的问题,除了能够发现糖尿病急症,如糖尿病酮症、糖尿病高渗状态外,也能监测患者的基础状况,有的病人一入院恶心、呕吐,有一部分是急、慢性肾功能衰竭,还有的病人,意识不清,却发现是严重的低钠血症。」

「小儿的(27)腹型过敏性紫癜,也需要和急性阑尾炎相鉴别,特别以腹痛起病的小孩,没有出现紫癜,一般不容易想到。(28)缺血性肠病病情凶险,进展迅速,而且不容易诊断,表现为腹痛明显,但是没有明显的体征,其病因多见于血栓栓塞,可累及肠系膜上动脉,也可累计肠系膜下动脉,少见的原因为主动脉夹层波及肠系膜血管,引起肠缺血,这时候,病人极其危重,不仅腹痛剧烈,而且生命体征不稳定,具有很大的危险性。

(29)腹主动脉瘤也异常凶险,我见过一例,腹痛,右侧中下腹肿起一个原型包块,到了急诊没有半个小时就 over 了! 这种情况下,大夫的经验和决断就显得至关重要,病人腹痛难忍,用不用强效镇痛剂?何时做腹部增强 CT,这些都是对我们巨大的考验。」

「还有一些特殊情况的急性阑尾炎,像妊娠期急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎和老年人急性阑尾炎,都有一些不同于常规的情况。妊娠期阑尾炎较常见,特别是妊娠中期以后,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移。腹壁被抬高,炎症阑尾刺激不到壁层腹膜,所以使压痛、反跳痛和肌紧张都不明显;大网膜难以包裹炎症阑尾;腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断,炎症发展易致流产或早产,威胁母子生命安全。」

「老年人急性阑尾炎也很特殊。因老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退,所以主诉不强烈,体征不典型,临床表现轻而病理改变却很重,体温和白细胞升高均不明显,容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化,阑尾动脉也会发生改变,易致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管、糖尿病、肾功能不全等情况,使疾病更趋复杂。」

「一个阑尾炎,看似简单,回头看时,几乎涉及了腹痛的所有疾病,也与急性冠脉综合征、主动脉夹层、自发性气胸等急诊危重症息息相关,还有一些少见的情况,需要大夫睁大火眼金睛,如果是左侧位的阑尾,则需要与(30)左侧的输尿管结石、(31)溃疡性结肠炎、(32)左半结肠的肿瘤等情况相鉴别。」

信者医之,不信者不医

「最后,和大家一起分享一句话作为结束:信者医之,不信者不医。」看到大家一脸茫然,智文做出了解释。「信者,患者相信医生,本人意愿强烈,配合治疗,身体机能恢复快;不信者,内心潜意识就暗示这肯定不行,他又怎么能配合治疗?是他喜欢带着一身的疾病,你为何要夺人之所好呢?正所谓『天雨虽宽,不润无根之草;医术再好,难度无缘之人!』」

「谢谢大家!」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌声雷动!

后记:一堂生动的讲座,生动形象,妙趣横生,既有纵横交织、错综复杂的专业知识,也有兵行诡道的医患沟通,更有发人深思的医家名言,讲者不动声色,听众如痴如醉,大家受益匪浅,真乃「绝妙好辞」。

信者医之,不信者不医。古之医家何其任性洒脱,也是我们不可企及的理想。但现实是冷冰冰的,无论轻重缓急,无论是张牙舞爪的流氓醉鬼,也不论是明目张胆的医闹,更不管是肆无忌惮的辱医、骂医或殴医者,我们都得「马上医」,急诊医师更是如此!

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<![CDATA[如果「世界杯」是家医院,你的科室适合踢哪个位置?]]> 2018-06-21 15:48:29.0 世界杯正在如火如荼地进行中,人们都在尽情享受这四年一度的足球盛宴。那些犀利的过人、默契的配合和关键时刻的临门一脚总是让人激动不已,久久不能平息。

一个球队的阵容和风格往往和队内球员的特性息息相关。不管你是真球迷还是伪球迷,想必都或多或少对球员在场上的位置和职责有些了解。

那么你知道你所在的科室适合足球场上的哪个位置吗?今天让智汇君带大家来看看!

智汇答题世界杯火热开赛,戳我了解详情!

一. 锋线篇

 边锋

急诊科 

他们人称「急先锋」,速度快,反应快是他们的特点。作为一个队伍的门面,他们的技术是否全面通常是衡量队伍整体水平的标尺。矫捷的身影,娴熟的技法,与队友的配合训练有素,自由穿梭在战场的最前线。

他们遵循效率第一的准则,总是争取在最短的时间内获得最大的效率,不需要一个多余的哪怕是无比华丽的动作。他们永不放弃任何得分的机会,即使只有万分之一的机会,也不放弃与命运之神的较量。

中锋

神经外科 

绰号「神经刀」的他们通常高大帅气,是队伍的颜值担当。在命悬一线的战斗中,他们要么沉着冷静,力挽狂澜;要么激情洋溢,上演帽子戏法。他们对「头球」的理解及运用简直登峰造极,这也成为他们胜任这个位置的关键。

永远不要小觑他们把握机会的能力,他们往往能抓住稍纵即逝的机会运用扎实的技术卡位,华丽地转身,一记「头槌」破门。过硬的心理素质也成为其在生死局中一定乾坤的资本。

二. 中场篇

他们是中场发动机,为锋线输送炮弹、转换攻守节奏是他们的职责。他们的控球时间和跑动范围往往都是全场最高的。良好的控场,短传渗透,长传冲吊,下底传中都是他们的拿手好戏,有时候甚至也可以制造出世界波一剑封喉。

前腰

1. 肝胆外科 

面对对手猛烈的进攻和逼抢,若没有一点胆色是很容易落入下风的。而他们一身是胆(以身试胆),丝毫不怯对手的强大,熟练地解剖对手,化解危难为虚无。强大的实力通常令对手闻风丧「胆」。

他们进攻时势不可挡,防守时如铜墙铁壁,最关键的是在进攻和防守之间,他们总能寻找到那个最美妙的平衡。在机会成熟之际,有时能大胆形成单刀之势,而大多时候他们会助攻队友,深藏功与名。

2. 眼科 

一个好的前腰必须要有开阔的视野和精湛的技艺。他们眼力奇佳,一个小小的眼神或者细微的动作变化都无法逃脱他们的法眼。拥有这项技能,使得他们在电光火石的瞬间通常能精确制导,直捣黄龙。

永远都不要低估他们抓机会的能力,在准备到发起到最终的完成,往往就在那惊鸿一瞥,美到让人窒息,不敢眨眼。

后腰

1. 心内科 

进可攻退可守,他们是队伍里的中流砥柱,他们永远是最值得信赖的伙伴。在进攻端,他们有时候是总攻的发起者;在防守端,他们时常能化解对手凌厉的攻势转危为安。攻心伐谋,他们一直都是这方面的智者,笑看风起云涌。

2. 呼吸科 

或许大家有时候会忽略他们的存在。但是在队友犹豫不决的时候,他们总是适时地跳出来,果敢而坚毅。

在危险而强大的对手面前,他们总是临危不惧,用出色的表现为自己正名。这时候你只需要屏住呼吸,尽情地享受他们的精彩表演。那种行云流水的操作足以让濒临窒息的你心旷神怡。

三. 后卫篇

人们从不苛求他们有华丽的过人和惊艳的表现,对他们的要求最多的是稳定和从容。强硬的防守让对方无懈可击是他们的使命,抢断,飞铲,卡位是他们安身立命的绝技,哪怕两败俱伤也不能让对手轻易撕开防线。

中后卫

1. 麻醉科 

他们是防守端最关键的一环,因为哪怕有些许失误,都有可能酿成不可挽回的后果。他们总是用自己的行动来默默支持队友,只要有他们在后方支持,前方的队友心中总是充满安全感。在危急时刻,他们亮出一个OK的手势无异于给队友打了一枚强心剂。

2. 肛肠科 

谁都不愿意被对手随意抄了「菊花」。只要有他们在,「大后方」总是稳如泰山,你永远都不用担心「后方」空虚。他们总会让对手感受到充分的尊重和无微不至的关怀。

对手往往不能忽视他们的存在,因为如果一心急,就可能被他们造个「越位」。如果对手想要强行突破他们的防线,很可能需要付出血的代价。当然,如果时机恰当,他们当然也不会忘记让对手享受「死亡一指」的痛楚。

边后卫

1. 妇产科 

谁说女子不如男?巾帼历来不让须眉。她们面临的处境是进一步生机无限,退一步万丈深渊。在生与死的考验中,她们从来不会乱了阵脚,哪怕比赛被拖入加时,她们仍然坚持必胜的信念,坚守阵地,直到看到胜利的曙光。

每次吹响胜利的号角,听到场外欢呼雀跃,她们都从未令人失望。因为每一次的胜利对她们来说都意味着一次新生!

2. 骨科 

对他们来说,这不仅仅是勇气和力量的较量,这也是骨气的考验。在他们的战场,即使面对的是对手的铮铮铁骨,他们也无丝毫畏惧。

追求正直,百折不饶是他们胜任这个位置最大的优点。他们最擅长的就是「对位」,不管对手多么难搞,他们都会用「钢铁」的意志把对手盯(钉)死,不让对手有任何摆脱的可趁之机。

四. 守门员篇

ICU 

他们是最后一道防线,当强大的对手杀到他们面前时整个队伍已经陷入绝境。这个时候他们退无可退,他们是队伍仅存的唯一希望,唯有背水一战。

尽管他们很不情愿面对这种千钧一发的紧张的局面,但多年的训练有素就是为了破除这最后的危机准备的。虽然很多时候他们可能会失败,但永不妥协的精神也把他们塑造成令人景仰的“守门神”。

五. 番外篇

点球手

胸心外科 

他们拥有一颗大心脏,在任何场合都能临危受命。他们深邃的洞察力能够时刻洞穿对手的心扉,解剖对方的重重心机。

可以说他们有一万种方法进入并查看对方的内心,然后运用最恰当的角度和合适的力度完成那关键的一击。胜不骄,败不馁,最重要的是在关键时刻,他们鲜有失手。

任意球手

放射科 

他们不需要与对手正面硬刚,一袭白衣,风度翩翩。他们从来不用正常的眼光来看待事物,甚至他们拥有「透视」的能力,能看到一般人看不到的机遇。

有时候他们会间接协助队友完成助攻,有时候他们甚至可以直接直击重点,正中靶心。拥有这样的强力的队友,破门有时候就在瞬息之间,不需要费太多的周折。

教练

医务科 

团队表现优异,他们会褒奖;团队表现一塌糊涂,他们会责令改进。他们表面总是波澜不惊,其实内心最波涛汹涌。他们需要对团队定期进行训练和测试,在状态低迷时给团队喊口号喝鸡汤。当然当外界有异议时,大多时候他们会主动背锅。

以上内容纯属虚构,只为搏大家一笑;配图和主题无关,向绿茵赛场英雄们致敬!

最后,青春不过几届世界杯,在这清凉一夏,大家不妨释放激情,尽情地呐喊和助威,不负青春峥嵘。 

互动:

你心里面,在绿茵球场,各科室适合哪些位置?

欢迎留言(最佳留言将获得小礼物一份)

编辑|千月、怡芳

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[病例分享:心前区不适伴呕吐,患者入院半小时猝死]]> 2018-06-20 18:36:07.0 患者,五十来岁,吃饭前诉心前区不适,呕吐一次,后瘫在地上,但家属说没有意识丧失的情况,家属送到急诊,接诊时已经出现烦躁不安,大汗淋漓,脉氧 70 左右,血压 130/100,心率 125,心电图没有看到明显的 ST 段抬高,有房早,开了静脉通道,吸氧。

问了下家属既往有高血压,脑梗病史,前两天在家曾说过心里不舒服,护送去做了头加胸部 CT,除了陈旧性脑梗并没有异常。

回到抢救室患者出现大小便失禁,然后心跳呼吸骤停,立刻心肺复苏,加气管插管,肾上腺素,阿托品静推抢救,始终没有恢复自主心律,最后宣告死亡。检验报告后回归,白细胞 17,乳酸 11,N 端脑钠肽 1100 多,肌钙蛋白,肌红蛋白,肌酸激酶,电解质都是好的。(刚来的时候血气没抽出来,等她做 CT 回来的时候抢救室刚好又来了个猝死的,都忙着抢救第二个)

这两天,我一直在想,这个人猝死的原因是不是心源性,假设她回来之后没有出现心跳呼吸骤停,在所有抽血检查报告尚未回归的情况下,我下一步该怎么抢救,怎么用药?

作者提供了辅助检查及其他病情资料。四叶虫、吹风机123 等站友亦对该病例进行了详尽分析。

点此即可查看分析。

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<![CDATA[【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散]]> 2018-06-20 17:20:38.0 有任何问题都可添加客服微信:dxy-drugs1,备注「用药助手」。

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药药每天会在评论中选出 1~2 个问题,交给专业团队,由他们作出答案,并于次日晚上 6 点,在本篇文章底部,艾特提问者并公布问题和答案。

问题暂时没被选中的医生朋友们不要着急,你们的问题药药都已收到,只是会往后排期。所有提出的问题,我们都竭尽全力给出严谨的答案。

想要让问题优先被药药选出并给出答案,可以参考以下两条标准:

  • 问题是否表述完整

  • 是否直接和临床用药相关

提问内容:(包括但不限于)

  • 临床遇到的疑难案例,不知道如何诊断,或诊断之后不知道如何用药

  • 某些有争议的药品到底应该怎么用

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今日问题:

@dxy_7taoje84

对于儿童呕吐,维生素B6的用法用量是否有指南?由于是短时间以治疗为目的,它的用量是否可以超说明书?

昨日问题:

@fsyhx

3岁以下感冒咳嗽为什么不能用艾畅?在家可以准备什么药备用?

昨日问题参考答案:

艾畅是「伪麻黄碱」和「右美沙芬」的复方制剂。

右美沙芬属于中枢性镇咳药,主要用来缓解咳嗽症状。镇咳的同时也可能会抑制中枢神经,有抑制呼吸的风险。国际主流学术界,对于这一类止咳药物的态度一致且明确——6岁以下不推荐使用,4岁以下不建议使用。

伪麻黄碱可以被制成毒品,属于国家管制药品。2016 年,美国食品药品监督管理局(FDA)正式发布公告,明确指出「2 岁以下儿童不应给予任何含有减充血剂或抗组胺药物的感冒药。」而伪麻黄碱,就属于减充血剂一类的成分。

儿童感冒应对:一图读懂:儿童普通感冒如何用药?

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<![CDATA[你问我答09期:阿司匹林一级预防,服药时间有何限制?]]> 2018-06-20 17:17:56.0 本期问题:

@dxy_z1hzoza0

阿司匹林肠溶片在一级预防时,早晨服还是晚上服,饭前还是饭后?

参考答案:

何时服用?

阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的,虽然其血浆半衰期只有15~20分钟,但其抗血小板作用却可以持续7~10天(即血小板的整个生命周期)。因此每天任何时间服用阿司匹林的作用都是相同的。        

饭前服还是饭后服?

阿司匹林服用后在体内水解成水杨酸,造成消化道刺激;另外,从药理学来说,阿司匹林通过抑制环氧化酶,降低对胃粘膜有保护作用的前列腺素生成。所以有人建议饭后服用,以减轻胃肠刺激。  

但是,肠溶制剂的出现改变了传统药物服用方式,肠溶阿司匹林在胃内溶解微乎其微,故多数要求空腹服用,可以使药物快速进入肠道发挥作用。且阿司匹林用于抗凝预防用药,每次 50~100 毫克,对胃粘膜的损害很小。 不过,肠溶片究竟有多少肠溶,多少在胃内溶解吸收,谁也说不清楚,如果患者有溃疡性疾病或胃肠功能不好的,最好饭后服用。

因此对于这个问题,最好根据说明书用药,有的产品说明书要求空腹用药(如拜阿司匹林),有的则要求餐后服药。

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<![CDATA[郑良荣教授:房颤与高血压、动脉粥样硬化关系及管理]]> 2018-06-20 13:06:41.0

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直播简介

过去的一年,心血管领域在导管消融技术、血压和血脂管理方面,都有了新的突破和探索。借第十二届东方心脏病学会议的机会,丁香园采访到中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、浙江大学医学院附属第一医院心血管内科副主任、房颤中心主任郑良荣教授,与大家分享导管消融、血压、血脂等热点领域的最新进展。

丁香园:请问您如何解读东方心脏病学会议的会议主题?与其他心血管会议相比,您认为东方会的特色何在?

郑良荣教授:

本次大会的主题是「开放、合作、创新」。我们既要融汇国内外专家、学者的不同观点,同时也要多多交流、合作。不仅是同专业和领域的合作,还包括跨行业之间的合作。例如人工智能和互联网的加入是本次大会的一大亮点。我想这也是东方会发展为国际上具有相当影响力的心血管会议的原因之一。

丁香园:您认为本次心脏节律论坛最大的亮点是什么?能否请您谈一谈目前导管消融技术、理念及影像学指导方面的最新探索与进展?

郑良荣教授:

这次大会心脏节律论坛内容非常丰富,几乎涵盖了心脏节律各方面的问题,总结起来有两个特点,第一是规范,第二是创新。规范化十分重要,心脏节律的管理需要有规范诊断和治疗的流程;对于基层以及一线的临床医生,培训以及技术的推广也需要规范。第二个亮点是创新,论坛很多内容达到了国际前沿的水平,对国内起搏电生理的发展方向有一定的引领和提示作用。

对于导管消融,尤其是快速心律失常的治疗,目前有许多新的探索与进展,主要在于精准、量化、零射线三维和腔内超声指导及未来的无导管消融等。既往导管消融缺乏客观量化的指标,现在越来越多的器械、仪器可以帮助医生进行精准量化治疗。例如新型的消融导管可以显示导管头端的方向及导管对组织压力的具体数值。另外,早期医生只能用 X 射线进行二维定位,现在不单单有三维影像指导,还有腔内超声、CT 图像整合使定位更加准确。医生可以对靶点进行精准地消融,从而提高手术成功率,降低并发症的发生。

近 2 年无导管消融术已有全新的突破。已有临床研究表明,电生理医生对心律失常「病灶」进行定位后,可以在体外通过高能量的离子流对心律失常的起源点和基质进行精准、透壁、均质的捣毁,实现无导管、无射线的心律失常介入治疗手术,这很可能是今后重要的发展方向。

丁香园:SPRINT 研究和 2017AHA 指南更新引发了对血压目标的新一轮热议,本次会议也有专题对血压目标、适合亚洲人群的标准进行了讨论,并安排了关于「130/80 mmHg 的靶标是否需要个体化」的主题辩论,您对此如何评价?

郑良荣教授:

SPRINT 研究比较的是标准降压(140/90 mmHg)和强化降压(130/80 mmHg)对于预后的影响。结果显示,相对于标准降压,强化降压能进一步的降低患者心血管事件以及死亡率。

2017AHA 指南把高血压诊断和治疗的目标定位为 130/80 mmHg,而非 140/90 mmHg,引起了广泛的争议。然而,指南提到并不是所有血压 130/80 mmHg 都要启动降压治疗,而应该结合心血管风险进行综合评估。如果心血管风险达到 10%,血压 130/80 mmHg 以上应该进行药物干预。而如果心血管风险低的患者,不一定要药物干预。另外,对于肾功能不全或者合并其他危险因素的患者,也建议血压控制于 130/80 mmHg 以下。因此,这与既往临床观察结果和推荐并不矛盾。

至于国内是否应该采用这个标准,应该对患者的危险因素以及合并症进行分析与判断,采取个体化的药物选择和干预手段,不应只根据数值来评定。

丁香园:近期揭晓的 REAL-CAD 研究结果显示,与低剂量匹伐他汀(1 mg/d)相比,高剂量匹伐他汀(4 mg/d)可显著减少日本稳定性冠状动脉疾病患者的不良心血管事件,您如何解读该研究结果及其对中国患者的意义?

郑良荣教授:

他汀类药物对动脉硬化性心血管疾病(ASCVD)的预防均有大量明确证据,但使用剂量目前仍然存在争议。大规模临床试验(TNT 研究、IDEAL 研究)发现,高剂量他汀能够更好地降低心血管事件发生风险。

以这些临床试验结果为基础,美国心脏协会指南推荐冠心病患者采用高剂量他汀治疗。近期颁布的日本的 REAL-CAD 研究发现,与低剂量匹伐他汀(1 mg/d)相比,高剂量匹伐他汀(4 mg/d),可显著减少稳定性冠心病患者的不良心血管事件。但需要特别注意的是,匹伐他汀 4 mg/d 大约等于阿托伐他汀 40 mg/d,应该属于中等强度剂量他汀。

平衡药物不同剂量的获益与副作用是值得关注的问题。在 REAL-CAD 研究中,发现中等强度剂量他汀可显著降低心血管事件。因此,中等强度他汀对于亚洲人群乃至中国人群比较适合,这也和我国 2016 成人血脂异常防治指南的推荐一致。

丁香园:您如何看待房颤与动脉粥样硬化/高血压,以及心血管事件之间的关系?除房颤状态本身,还有哪些因素与房颤患者的卒中发生风险相关?应如何加强管理?

郑良荣教授:

(1)动脉粥样硬化与房颤具有共同的危险因素(如吸烟、慢性心力衰竭、高血压、代谢综合征)及发病机制(如炎症)。高血压与房颤也有着紧密的联系,二者常常并存,且高血压是房颤可干预的独立危险因素。三者间复杂而密切的联系,又会导致心脑血管事件的显著增加。因此,对于房颤患者的治疗不仅应关注房颤本身,还需要关注整体心血管风险,从而减少心血管事件发生率、改善预后。

(2)对于非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估,目前经典的 CHA2DS-VASc 评分并不能反映所有的风险,有研究发现其他因素也与卒中风险密切相关,比如肾功能不全或者左心耳的形态,这需要后续的研究进行继续探索。

(3)房颤的管理:

第一,CHA2DS-VASc 评分是动态评分,应该每年对患者进行评估;

第二,房颤应综合管理,其治疗不仅是抗凝,还应该包括严格控制血压、血脂等危险因素;

第三,重视患者的教育和规律随访,房颤患者的治疗是长期的过程,依从性非常重要。

郑教授最后再次强调,只有综合控制心血管危险因素(如血压、血脂)、坚持服用正确的药物,才能达到降低心血管不良事件、最终改善患者预后的目标。

【特邀嘉宾】

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郑良荣:

主任医师,博士生导师,浙江大学医学院附属第一医院心内科副主任,房颤中心主任,浙江省医学重点学科支撑学科负责人。

中华医学会心电生理和起搏分会常务委员;国家卫计委脑防委房颤脑卒中防治专业委员会常委,中国医师协会心律学专业委员会常委委员,浙江省第七届心电生理与起搏分会候任主任委员,卫生部第一批心血管疾病介入诊疗(心律失常)培训基地导师与负责人。

擅长心律失常的介入、器械和药物治疗和先天性心脏病的介入治疗,发表论文 40 余篇,承担和主要参加国家科技支撑计划项目、国家自然科学基金和国家重点专项课题等科研项目十余项。

MCC:ATO-054/6-2018

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<![CDATA[直播预告:肺核素通气/灌注扫描在肺血管疾病诊治中的临床应用之三]]> 2018-06-20 11:58:27.0 多发性大动脉炎(TA)是一种以中膜损害为主的、慢性、进行性的动脉炎性病变。病变血管动脉管壁出现明显的纤维化、内膜狭窄、闭塞或扩张。

TA 主要累及主动脉及其分支,如锁骨下动脉、降主动脉、肾动脉、颈动脉等,也可累及心脏、冠状动脉、肺动脉及其分支,一般不侵及肢体的中、小动脉。大部分 TA 累及多支血管,少数只侵犯单支血管。

「肺栓塞与肺血管病时空直播间」第 29 期丁香园特别邀请到中日医院核医学科韩萍萍博士,继续分享 《肺通气/灌注显像在肺血管疾病诊治中的临床应用之三》!

直播时间:2018 年 6 月 20 日 14:30~20:00

通过本期直播您将学习以下内容:

多发性大动脉炎肺动脉病变的肺通气/灌注显像
1. 多发性大动脉炎概述
2. 大动脉炎累及肺动脉的特点
3. 多发性大动脉炎的肺通气/灌注显像特点
4. 病例讨论若干
5. 防范误诊对策
6. 彩蛋时间:PET/CT 对多发性大动脉炎的诊断价值

嘉宾简介

韩萍萍,医学博士。

学习经历: 2000 年 8 月至 2006 年 7 月,山东大学医学院,获临床医学学士。 2006 年 8 月至 2011 年 7 月,北京协和医学院 阜外心血管病医院,获影像医学与核医学博士。

工作经历: 2011 年 8 月至今,中日友好医院核医学科,住院医师,医师。 科研情况: 主持院级课题 1 项;参加国家自然科学基金 1 项。 发表论文多篇。

参与直播

扫描下方二维码或点此报名即可参与直播。

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<![CDATA[你有一份医生专属福利待领取:丁香公开课倒计时 14h]]> 2018-06-20 11:55:04.0 丁香公开课618年中大促

丁香公开课「618 年中大促」,全场放「价」,限时抢购。

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活动时间

6 月 18 日  - 6 月 20 日


参与方式

1、点击链接参与活动: http://class.dxy.cn/ 

2、打开丁香园 App → 点击导航栏「公开课」

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<![CDATA[硝普钠不注意这 6 种特殊情况,救命药变成毒药!]]> 2018-06-20 10:55:19.0 硝普钠常用于治疗高血压急症、急性心衰、急性肺水肿等,还用于控制麻醉时的低血压,以减轻手术出血。但值得注意的是,临床上使用不当或稍不注意,会发生中毒反应。

来源:夜诊

硝普钠作为强效扩血管药物,在降低心脏前负荷上的作用和硝酸甘油相当,但硝普钠扩张动脉降低后负荷的作用约为硝酸甘油的三倍,效果明显。

但是,就如越是漂亮的女人越是「祸水」,扩血管药效果越强,引起临床上不良反应的可能性越大,再加上使用不恰当,真的容易「狗带」。

太长不读版 

1、入量快——血压骤降,心律失常

2、未避光——药物分解失效

3、渗于皮下——局部组织坏死

4、左心衰伴低血压者使用——休克

5、肺功能不全者使用——缺氧

6、肾功能不全者使用——中毒 

一、入量快——血压骤降,心律失常

硝普钠静滴起效快,瞬间可达到血药浓度峰值,血压骤降,引起心律失常。

Tips:

1、最好使用微量输液泵,精确控制给药速度,常规速率 0.5~10 μg/kg/min,平均滴速 10 滴/分,减少不良反应发生率。

2、开始剂量 0.5 μg/kg/min,开始 5~15 滴/分,根据疗效以 0.5 μg/kg/min  的速率递增,常用维持剂量 3 μg/kg/min,在滴注过程中需监测血压,调整剂量,保证重要脏器灌注。

3.  如静滴达 10 μg/kg/min,10 min 后降压效果仍不理想,考虑停药,改用或加用其它降压药。连续用药不宜超过 72 小时。

4、停药标准:

1)正常停药标准:

血压降至 SBP 120~130 mmHg,DBP 80~85 mmHg; 主要症状基本得以控制 (头痛、头晕等高血压症状或气促等急性左心衰竭症状)。在停药过程中需根据血压变化逐渐减量,避免停药过快,血压反跳。

2)异常停药标准

发生血压骤降,心律失常应立即停药,症状一般可在 3~5 分钟内迅速缓解。

二、未避光——药物分解失效

「亚硝基」决定「见不得光」,溶液稳定性较差——见光易分解。

Tips:

药品需严格避光保存,输液时应使用避光输液器。一定要避光,一定要避光避光,一定要避光避光——重要的事情说三遍。

三、渗于皮下——局部组织坏死

穿刺未成功就连上硝普钠液,液体渗出血管渗于皮下,析出氰离子,一方面直接作用于局部组织造成缺氧坏死,一方面部分氰离子在组织中形成氰酸盐,腐蚀软组织。加上此药水溶性良好, 易在皮下组织扩散、吸收,加速肌腱及软组织坏死。

Tips:

为防外渗,在抢救过程中不要慌乱,确保穿刺成功后再连上硝普钠液。

四、左心衰伴低血压者使用——休克

据《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》,急性心衰患者早期是否适宜用血管扩张药,视患者收缩压而定。收缩压>110 mmHg ,通常可安全使用;收缩压 90~110 mmHg,应谨慎使用;收缩压<90 mmHg,禁忌使用。

Tips:

不怕一万最怕万一,收缩压低于 110 mmHg  时,尽量避免用硝普钠吧。或用硝普钠时可同时加用多巴胺,中等剂量多巴胺可增加心肌收缩力和心排血量,降低外周阻力,拮抗低血压。

五、肺功能不全者使用——缺氧

硝普钠进入人体可析出氰化物离子,后者为细胞原浆毒,对细胞内数十种氧化酶、脱氢酶、脱梭酶有抑制作用,尤其与细胞色素氧化酶三价铁迅速结合,抑制其活性,导致细胞呼吸障碍,影响气体交换,加重低氧血症。

Tips:

对肺功能不全者,用药时给予氧气吸入。

六、肾功能不全者使用——中毒

硝普钠代谢分解转变成有毒的硫氰酸盐,而肾功能不全者,药物半衰期延长,药物蓄积在体内,导致中毒。

Tips:

肾功能不全者应用超过 48~72 h,每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐,保持硫氰酸盐不超过 100 pg/mL、氰化物不超过 3 umol/mL,若超过需停药。

可应用硝普钠的替代药非诺多泮,与硝普钠相比,非诺多泮降压更迅速,且患者的尿量、肌酐清除率、钠排量均高于硝普钠,因此更适用于肾功能不全的重症高血压者。

硝普钠是一把双刃剑,临床医生除关注治疗效果外,还应评估中毒风险,密切监测患者情况,根据具体情况进行剂量调整或其他处理。

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<![CDATA[美周医画丨她用漫画绘制医学生活……]]> 2018-06-20 10:10:18.0 丁香园:

请简单的介绍一下自己吧!

Cindy:

大家好,我叫邓婉莹,小伙伴们都叫我Cindy。是临床医学的研究生、规培生,即将成为一名皮肤科医生。日常爱好就是乱涂乱画,打羽毛球还有做数独(宅女心态……)。

丁香园:

规培生活应该十分辛苦吧!用什么方法调剂自己的心态呢?

Cindy:

我这三年的生活,就是在医院各个科室轮转、查房、值班、看文献、做实验(养老鼠),虽然很累,但是每天都过的充实有趣!


丁香园:

直到目前的学习生涯中,有什么令你难忘的经历呢?

Cindy:

记得是 2015 年,我被派往泰国的一家皇家医学院做交换生,课程之一是每周有计划地去一些患有重疾或者非常贫穷的患者家义诊。

印象比较深的是去了一个路途遥远的穷山村为一名 70 多岁的老年男性膀胱癌患者复查。

患者十分消瘦,下腹部有一个造瘘口,老师对老人家的病情做了详细记录,并行造瘘口换药和给予所需的药物。

在泰国,无论是在义诊的老人家中,还是在急诊或是社区。患者对我们的态度都是十分尊重,能感受到他们浓浓的感恩。

图  与泰国当地患者及医护人员合影留念

丁香园:

从什么时候开始有了用画画记录生活这个想法呢?

Cindy:

2015 年 10 月!最开始是在医院的骨科实习,一切都是很新鲜很好玩。很丢人的说,当时连换药都不规范的,都是老师手把手的教出来的。

临床工作中需要学习的东西很多且零散,如果没有上级老师超级耐心的指导,我肯定就浑浑噩噩过着每一天,所以决定把我的实习生活记录下来。

后来轮转了很多科室,见到了各种各样奇怪的病,听到了很多感人的故事和一些无可奈何的忧伤。所以养成了有空就会把一些印象特别深的小事情通过医生的视角画下来的习惯,也算是日记的另外一种形式吧。

1.jpg

丁香园:

在你记录的医学生活里,有快乐,也有悲伤。最让你印象深刻的是哪些事情?

Cindy:

首先,最令我印象深刻的就是在手术台上「晕屎」……那是一场乙状结肠癌根治术,在肠子里的内容物突然涌出的那一刻,没见过大场面的我拿着拉钩直接向后倒了……

Cindy:

最令我感到最温暖的,是一件关于「送药」的事。虽然疾病无情,但人间有爱。

丁香园:

听说你最近在进行医学可视化(医学插画)的学习,目前进展怎么样?

Cindy:

在这里先向我的「男神」——周大神比心!现在的状态是一直仰望他的同时,努力学着基本功。

数绘和手绘感觉完全不一样,目前依然在学习如何熟练运用数绘板和学习更多的绘画技巧,希望未来可以画出令自己满意的作品。

同时也希望对医学可视化感兴趣的小伙伴,能坚持自己的初心,努力必然会「开花结果」!(努力发芽中……)

最近的学习成果(肿物)


六年前画的解剖图→

幕后花絮

想和医学插画大咖们一起学习医学绘画技巧?

想找到志同道合的画友?

关注丁香智汇公众微信号,回复「医学插画」

赶紧!老铁,就等你了!

特别专栏:医师中的达 • 芬奇

编辑|李晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

 

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<![CDATA[OCC 2018 | 施仲伟教授:重点解读 ACC 最新研究成果]]> 2018-06-19 16:40:29.0 2018 年美国心脏病学学年会(ACC)首次公布 20 个重大的临床试验,再次发布 12 个研究研究结果,上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授在「第十二届东方心脏病学会议 (OCC2018)」上重点对其中的 3 个非血脂领域的重要研究做了精彩解读,一起了解一下。

聚焦 OCC2018,点击进入专题页面

穿戴式心率转复除颤器:降低心脏猝死发生率的法宝?

众所周知,人类猝死的一大重要原因是心脏性猝死(SCD),说它是世界范围内的重大公共健康问题一点都不为过。相关文献报道,猝死中有 75% 为 SCD。SCD 大部分是由室性心动过速或心室颤动(简称室速或室颤)所致,然而现实生活中很大一部分患者得不到及时的除颤治疗。心肌梗死患者有很高的早期的猝死风险,而且证据显示,如果心肌梗死伴有心衰,左心室射血分数(EF)降低到 35% 以下,猝死的风险更高。

针对这种情况,早在 20 年前人们就设想给高危患者预先装一个心内除颤设备(ICD),一旦发生室颤时可立即进行除颤从而减少猝死风险。于是医学研究者就开始做试验,1 个试验,2 个试验,3 个试验……非常不幸,这些试验表明,在心肌梗死后的高危人群中,包括心衰的病人预先安装 ICD,虽然能够显著地减少心律失常性死亡,与此同时也增加了全因死亡率。

因此,2017 年美国心脏协会 (AHA)、ACC 以及心律协会 (HRS) 联合发布的室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南指出,对于已接受指南指导下的药物治疗、预期寿命大于 1 年、NYHA 分级Ⅱ或Ⅲ级并且射血分数 ≤ 35% 的缺血性心肌病患者,推荐在心肌梗死(MI)后 40 天或血运重建后 90 天之后才能植入 ICD 治疗。

为了患者更好地渡过植入 ICD 之前的时间段,穿戴式心律转复除颤器(WCD)应运而生。WCD 主要由两个部分组成:一个可穿戴的背心和由电池提供能量的监测除颤仪。

作为一项针对 WCD 的多中心随机对照研究,VSET 入选了急性 MI 且射血分数 ≤ 35% 的患者,纳入 2009 年至 2017 年来自美国、德国、波兰和匈牙利的总共 2302 名受试者,主要研究终点为患者 90 天内猝死发生率。

研究结果表明,WCD 虽未能显著降低心脏猝死发生率,但却能够降低左室射血分数低下患者心肌梗死后 90 天内的全因死亡率。施仲伟教授指出,对于左室射血分数降低的高危心肌梗死患者,在需要等待 40~90 天后才能评价是否需要植入 ICD 的情况下,处方 WCD 可能是一种合理的过渡期保护措施。

理发店里降血压:慢性病管理新模式?

黑人理发店中降低血压的群组随机试验是在 ACC 开幕式上报道的第一个重要临床试验,并且在《新英格兰医学杂志》(NEJM)上同步在线发表。该研究的试验对象是洛杉矶地区的 319 名非裔美国男性高血压患者,试验地点是 52 家黑人理发店。

通过对黑人理发师进行高血压病的健康教育培训,并向黑人顾客提供建议。同时向干预组的理发店中派驻专门培训的药师,若黑人顾客同意参与试验,且初测收缩压超过 140 mmHg,药师就会为参与者测量血压,提供降压处方的指导,并在参与者再次理发时提供复查和临床医生的专业指导意见,而在对照组中,理发师向黑人顾客发放健康宣传册,在理发时口头与参与者讨论高血压问题并建议去家庭医师那里就诊治疗。主要研究结果是 6 个月后收缩压的降低幅度。

研究结果显示,与常规社区医疗服务的标准管理相比,在理发店中经由接受过专门培训的药剂师实施降压药物管理,可使来理发的患有高血压的男性黑人顾客的收缩压平均降低 21.6 mmHg(p<0.001),血压达标率(<130/80 mmHg)达到 63.6%(p<0.001)。

施教授指出,由于男性黑人高血压患者大多伴有多种心血管疾病危险因素,如能通过这种方法显著降低其升高的血压,有可能降低美国黑人男子较高的高血压相关病残率和病死率。

心房分流,心衰治疗利器?

第三个研究是心衰的临床试验,由于近几年心力衰竭的干预从药物也慢慢发展到器械的干预,V-Wave 系统便横空出世。这项研究结果显示用 V-Wave 系统制造房间隔分流来治疗射血分数降低及保留的心力衰竭安全可行,同时伴随着心功能改善和心血管事件减少。

V-Wave 系统是一个全新的系统,是第一个人类的通过心房分流装置来治疗心衰的临床试验。这个系统的理论基础是大多数心衰患者的病理变化中一个非常重要的环节,就是左心房压力增高,由于左房压力增高,导致肺循环产生淤血,肺循环淤血导致右心室产生更高的阻力,出现呼吸困难、右心衰竭等一系列临床症状。

V-Wave 系统利用机械方法来减轻左房压力,人为地在房间隔上打个洞,在左房与右房之间通过安装 V-Wave 系统就可以直接造成单向的从左房到右房的分流,从而减轻病人的症状。

施教授指出,用 V-Wave 系统制造房间隔缺损来治疗射血分数降低及保留的心力衰竭安全可行,分流装置通畅的患者伴随着心功能的显著改善和心血管事件显著减少。但是分流装置一年的狭窄/阻塞率很高,可能是继发于血管翳浸润生物瓣膜,伴随着不利的血流动力学改变和长期临床转归。因此,在启动大型临床试验之前,有必要改良分流装置使之能长期开放以持续改善患者的血流动力学、心功能和预后。

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<![CDATA[你问我答08期:降压药该怎样安全地联用?]]> 2018-06-19 15:36:54.0 用药求助平台,请前往《【你问我答】你提问题我来答,每晚六点不见不散》

本期问答:

@红色四叶草  

降压药同一种类的能联用吗,比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片和氯沙坦,临床上有碰到用这些药的患者来要求配药,开还是不开?

参考答案:

联合用药的原则:同类药不能联合使用;沙坦类和普利类不能联合使用;疗效接近的两类药不建议联合使用。

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更多内容可参考 http://surg.dxy.cn/article/546987

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<![CDATA[世卫组织发布新版《国际疾病分类》]]> 2018-06-19 14:48:50.0

世界卫生组织(世卫组织)于  6 月 18 日发布了最新一版 《国际疾病分类》

《国际疾病分类》是确定全球卫生趋势和统计数据的基础,其中含有约 55 000 个与损伤、疾病和死因有关的独特代码。它使卫生专业人员能够通过一种通用语言来交换世界各地的卫生信息。

《国际疾病分类》第十一版的制定已有十多年的历史,第十一版将被提交到 2019 年 5 月举行的世界卫生大会上由会员国最终批准,并将于 2022 年 1 月 1 日生效。这次发布的是预先预览版,可使各国计划如何使用新版本,安排翻译和培训全国各地的卫生专业人员。

新版《国际疾病分类》还包含了一些新章节,其中一章涉及传统医学:尽管全世界有数百万人使用传统医学,但从未被列入该分类系统。另一个关于性健康的新章节汇集了以前以其他方式分类的疾患(例如,曾被列为精神卫生疾患的「性别不一致」)或者描述差异。已将游戏障碍添加到关于成瘾性疾患的章节中。

此外,新版《国际疾病分类》还将游戏障碍列为一种成瘾性疾病,这意味着游戏成瘾将属于一种精神疾病。相关症状包括无节制沉溺于单机或网络游戏;因过度游戏而忽略其他兴趣爱好和日常活动;明知会产生负面后果却仍沉溺于游戏等。

什么是《国际疾病分类》?

《国际疾病分类》是获取死亡率和发病率数据的世界标准工具。它对用于统计和流行病学、卫生保健管理、资源分配、监测和评价、研究、初级卫生保健、预防和治疗等领域的卫生信息进行组织和编码。它帮助展示国家和人群的总体健康状况。

目前正在通过一个创新性合作程序编制第十一版《国际疾病分类》。世卫组织第一次呼吁专家和使用者通过一个网络平台参与修订程序。最终将产生一个以使用者的意见和需求为基础的分类。

谁使用它?

使用者包括医生、护士、其他提供者、研究人员、卫生信息管理人员和编码人员、卫生信息技术工作者、决策者、保险机构以及患者组织。

所有会员国都使用《国际疾病分类》,它已被翻译成 43 种语言。大多数国家(117 个)使用该系统报告死亡率数据,这是健康状况的主要指标。

按期望,所有会员国都将使用《国际疾病分类》的最新版本来报告死亡和疾病统计数据(按照 1967 年世界卫生大会通过的《世卫组织命名规则》)。

《国际疾病分类》为什么重要?

《国际疾病分类》之所以重要,是因为它为报告和监测疾病提供了一种共同的表达法。这使全世界能够以一致和标准的方式,在医院、区域和国家之间以及不同时期之间比较和分享数据。它有助于收集和储存数据以便于分析和在证据基础上进行决策。

为什么要修订《国际疾病分类》?

修订《国际疾病分类》是为更好的反映卫生科学和医疗实践方面的进展。随着信息技术的进步,《国际疾病分类》-11 将结合电子卫生保健应用程序和信息系统来使用。

这一修订本的特点是什么?

  • 《国际疾病分类》-11 的修订程序采用以网络为基础的合作编辑方式,所有感兴趣者均可参与。为保证质量,将由同行审评准确度和相关性。

  • 允许为个人使用目的在线免费下载(印刷本需付费)。

  • 将提供多种语言版本。

  • 为能够更准确的加以记录,将层次分明地界定与疾病有关的定义、体征和症状以及其它内容。

  • 可与电子卫生保健应用程序和信息系统兼容。

怎样参与《国际疾病分类》-11 的修订程序?

请专家和利益攸关方提出意见、建议并参与对修订后分类的现场测试。参与者将有机会提出层次清楚的意见并由现场专家进行同行审评。世卫组织欢迎研究人员、卫生信息管理人员、卫生保健提供者以及对分类感兴趣的其他人员积极参与。

修订工作的在线平台提供有关于如何参与修订程序的指导。

我的意见为什么重要?

因为来自世界各地的各种卫生观点和知识将有助于根据使用者的需求建立更好的分类。获取多方面意见将能加强分类的一致性、可比性和实用性。

这个共同参与的程序将促使就如何定义和记录疾病和健康相关问题达成全球共识。这是参与国际合作的机会,最终可促使以更加一致和系统的方式收集卫生信息。

我怎样开始?

要开始,请在网络门户上注册一个参与者账户。这个网络门户将在今后三年内保持开放以征求意见并将立即体现获得认可的改变。

注册后,你将能够:

  • 就分类的结构、内容及其实施提出意见

  • 就改变《国际疾病分类》类别提出建议

  • 建议疾病的定义

  • 参与现场测试

  • 协助语言翻译工作

友情提示:注册地址

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<![CDATA[血氧饱和度天天测,这 9 大问题你能答对吗?]]> 2018-06-19 10:48:10.0 血氧饱和度是反映呼吸循环功能的一个重要生理参数,血氧饱和度的监测在内科、外科、重症监护室等的临床应用非常普遍。由于它无创、迅速且能连续动态地观察机体的氧合情况,及早发现早期低氧血症,为临床抢救及护理提供依据。

但你能否根据血氧饱和度监测值,迅速判断病人是否需要抢救?如何快速、正确解读 SpO2  是一大难题,今天我们就一起来弄个明白吧。

1. 脉搏血氧饱和度的工作原理是什么?

脉搏血氧饱和度 (SpO2) 监护是将探头指套固定在病人的指端甲床,利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器,使用波长 660nm 的红光和 940nm 的近红外光作为射入光源,测定通过组织床的光传导强度,来计算血氧饱和度的监护手段。

监测时屏幕上可显示脉搏波形,脉率及血氧饱和度数值。

2.SpO2 是一个百分数,其意义是什么?

血液携带输送氧气的能力即用血氧饱和度来衡量。

脉搏血氧饱和度即为 SpO2 ,是血红蛋白(Hb)与氧结合的程度,即氧和 Hb 占总 Hb 的百分比,或 Hb 结合的氧量与 Hb 氧容量之比。

计算公式:SpO2 = HbO2/(HbO2+Hb)×100%。

氧饱的正常值为 95% - 99%,氧饱与氧分压直接相关。一般认为 SpO2  应不低于 94%,在 94% 以下为供氧不足。有学者把 SpO2<90% 定为低氧血症的标准,当 SpO2  高于 70% 时,监测的准确性可达±2%,SpO2  低于 70% 时,误差将增大。

3. 吸痰时 SpO2 监测需要关注哪些变化?

护士可以通过 SpO2  监测充分掌握吸痰时机和吸痰时间。吸痰操作中这些要点通过 SpO2  监测应引起关注并且调整:

  1. 当病人的 SpO2 逐渐下降 2% 一 3%、听诊肺部有痰鸣音时,应给病人吸痰;

  2. 经吸痰后 15 分钟内,SpO2  恢复正常后就不要再过多吸引;

  3. SpO2  下降至 85% 时应暂停吸痰,先给病人吸入高浓度的氧或接呼吸机通气,待 SpO2  回升后再继续吸引,以免因吸痰时间过久、吸痰过频加重对呼吸道过多刺激而影响肺通气,导致低氧血症。

4. 气管插管病人 SpO2  监测有偏差,提示什么?

全麻手术病人大都建立气管插管,SpO2  监测能及时发现气管插管是否过细、过深、过浅或误人食管、移位、阻塞、脱出、气囊漏气而导致的通气量不足,机体发生的低氧血症。

若插管技术不熟练或插入过短.病人躁动使插管移位,易误入食道而导致病人缺氧;若插管成功后,SpO2  仍不回升,且呼气时无气体或接呼吸机吹气时病人腹部隆起,证明插管误人食管,应拔出重新插入。

5. 气管切开病人行 SpO2  监测有何优点?

1. 掌握气管切开术的时机。

如果病人痰过多,经插管吸痰不能彻底解决,且插管时间过久,难于维持在 90% 以上,应及早行气管切开,以确保呼吸道通畅。

2. 及时发现套管气囊破裂、套管脱出、吸氧装置漏气或吸氧导管脱出。

特别是气管切开的病人,气管套管外口覆盖着纱布。如果病人躁动或给病人翻身叩背或氧流量过大时,吸氧导管固定不好很容易脱出,又不容易被发现,如果进行 SpO2  监护,发现 SpO2  下降,就会检查导管是否脱出、监测探头是否松脱等。

6. 机械通气行 SpO2   监测有什么优点?

1. 为进行机械通气的病人,选择呼吸机工作条件,调节参数,以及撤离呼吸机提供参考,避免多次采集病人动脉血做血气分析,减轻病人痛苦及护士的工作量。文献证明,经皮肤无创测定的 SpO2  与采取动脉血样测定 SpO2  结果基本接近。

2. SpO2  监测可作为病人吸氧浓度、氧流量调节的参考,这就可以避免因氧浓度过高引起氧中毒或氧浓度过低引起低氧血症,真正做到合理有效地用氧.也可作为病人停氧的一个指标。

7. 全麻苏醒期为何要使用 SpO2  监测?

SpO2  监测有利于及时观察全麻术后苏醒病人自主呼吸的恢复。

比如:临床上全麻术后拔除气管插管后,特别是肥胖、插管损伤重并伴有呼吸系统疾病的病人,病人苏醒后自主呼吸弱,随时都可能有低氧血症发生。

8. 术后 SpO2  监测,是为了监测哪些问题?

1. 帮助判断骨科肢体手术后末端循环和肢体组织氧合情况。

因为 SpO2  有赖于脉搏血流的产生,如果 SpO2  降低可提示脉搏血流的减少,患指、患趾、患肢的末梢循环发生障碍。四肢骨折后行监测,可以及时判断创伤后远端肢体的血供情况,避免固定夹板过紧,导致骨筋膜综合征的发生。

2. 有利于早期发现手术后并发症,预防并发症的发生。

例如食道癌根治术病人,术后第一天,病人自觉胸闷、气急.SpO2  读数下降至 90% 以下,检查胸腔引流通惦,经吸痰和提高吸氧浓度等处理后,读数仍不能回升,考虑为对侧胸腔积液,造成气体交换受限所致。立即绐予床边留置胸腔引流管,并接水封瓶闭式引流,使病人转危为安。

3. 辅助观察机体的循环状态,它不仅可以显示 SpO2  的读数,还显示脉搏的脉率和脉搏搏动的波形。

当病人的血压下降、脉搏搏动微弱时.脉搏搏动的波形将变得低平或波形不能显示。对于 Allen,s 试验可疑的病例可以采用脉搏血氧饱和度监测来验证侧支循环情况,从而确定是否可以行桡动脉穿刺置管。

9. SpO2   监测还可用于哪些情况?

1. 应用于新生儿先心病的筛选。如果手与足部的血氧饱和度同时<98% 或手与足部血氧饱和度差异±3%,可初步诊断为先心患儿;确诊再需进行心脏超声检查。

2. 对 6 分钟步行试验的患者采用 SpO2  监测。 6 分钟步行试验中发生血氧饱和度下降的慢阻肺患者的预后,比没有血氧饱和度下降的患者更差。

3. 当脑卒中患者进食后,床边脉搏血氧饱和度测定可反映脑卒中患者的吞咽功能。误吸可致反射性的支气管收缩,使血氧饱和度下降。

脉搏血氧饱和度监测方法简单明了,操作性强,无痛苦,准确性好,它不仅是一种监测方法,还是一种简洁、无创、有效的诊断方法。

以上这些脉搏血氧饱和度监测知识点,你是否都掌握了?

感谢阅读,如本文对你有所帮助,欢迎转发给身边的小伙伴,一起学习、讨论。

本文作者:王艳芳,宁波市鄞州人民医院 ICU

本文参考:

1. 董琴 李惠芬  脉搏氧饱和度监测在新生儿先天性心脏病筛选中的应用分析

2. Marie Waatevik  步行试验期间血氧饱和度下降对慢阻肺重要结局的影响  The European  respiratory  joural  

3. 靳红霞  王艳芳   脉搏血氧饱和度监测在 ICU 的应用  卫生职业教育  2004,22(8)110-111

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编辑:王妍 任杨源

本文来源:护理时间

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<![CDATA[曹彬教授:没规矩的医生走不远,也干不长]]> 2018-06-18 17:25:11.0 前几年,朋友的孩子罹患霍杰金淋巴瘤,为「去哪家医院治疗为好」来征求我的意见。虽然我知道霍杰金淋巴瘤治疗方案很成熟,按道理北京市各家医院治疗效果都差不多。但是,我思考再三,还是建议去协和医院。我对朋友说的理由是:「这家医院规矩」,而不是因为这家医院血液科的水平高、名气大,比协和医院血液科名气大的医院也有。作为一个工作20多年的医生,前后在三家医院工作过,我深知对于常见病诊疗,规矩代表着预后。讲规矩就是严格按照诊疗常规办事,不逾矩,不过度用药。

不懂规矩很可怕,说一套做一套更可怕

最近,我们课题组对全国13家二三级医院2014年住院的全部社区获得性肺炎(CAP)患者做过调查。结果非常惊讶地发现:80%住院CAP患者都是轻症,按规矩可以安全地在门诊治疗,不需要占用宝贵的病床资源;另外,25%的CAP患者在住院当天就已达到出院标准。该出院了,为何还继续住院?

很多人会讲出一大堆理由,如:医保比例门诊低,而住院高;医院对床位使用率有要求,不能空床;患者(老人)在家里没人照顾,家属强烈要求住院等等。不守规矩(指南)是重要原因。不懂规矩很可怕,但如果我们知道规矩摆在那里,而我们说一套做一套,更可怕。

规﹑矩是校正圆形﹑方形的两种工具,多用来比喻标准法度。文化是根植于内心的修养,是不需要提醒的自觉。本来,规矩和文化没有交集。但是,好的文化需要规矩来保证。我曾经说过:好的文化从来不是写在墙上的,好的文化根植在大家的心里。但是,在团队初建的时候,当大家还不习惯好的文化的时候,还没有形成自觉习惯的时候,就需要把好的文化固化下来,写成规矩。现在,我们发现那些不良文化团队,都是没有规矩的团队。

医生群体是最不能讲「关系」的,因为面对的是不能重来的生命

在医生团队中,最不能容忍的两种不良文化是:不讲规矩搞关系、不负责任找借口。在中日医院,我甚至听到有的年轻大夫在公开场合说「仗义」、「哥们」、「关系好」,非常刺耳。医生是掌握了高等医学知识的知识分子,我不能相信这是年轻医生说出来的话。听到这样的话,怎能不大声说「No」?医生群体,是最不能讲「关系」的群体。因为,我们面对的是生命,对于生命,只有一次机会,错了不能重来。医生「讲关系,好好好」,受损失的是患者的生命。因为病历书写错误,教授查房把年轻医生写的病历扔到楼下;查房时,因为回答不出问题,教授严厉训斥,在同事面前抬不起头来,满头大汗恨不能找个地缝钻进去。每一个大夫都有这样类似的经历,我们成长以后,怀念着的、感激着的,是这些不给我们「讲关系」的师长和教授。

每个诊疗常规都是用血换来的,「守规矩」是对医生的基本要求

「如临深渊、如履薄冰」。我相信这句话已经融入每一个医生的血液里了。

每一个诊疗常规都是用血的代价换来的。按规矩办,病人和医生就平安;不按规矩办,风险就在眼前。按规矩进行操作,按规矩安排检查,按规矩用药。永远按规矩行医。不管在门诊还是病房,医生开每一条医嘱前,都需要反复问自己是否按规矩用药。这条医嘱真的是患者需要的吗?这条医嘱符合诊疗常规吗?如果符合,还有没有更好的选择?有没有潜在的副作用?有没有可能少用药?

一个拥有好的文化的团队首先是一个守纪律的团队。

「一切行动听指挥,不拿群众一针一线」,是红军建军时的纪律,这条纪律就定义了红军的文化。有了这样的纪律和文化,老百姓就喜欢红军,认为红军是自己一家人。遵守劳动纪律也是对医生最起码的要求。准时出门诊、准时交班和查房、准时开始手术。我们都有这样的经历,三环主路上莫名其妙地堵车,慢慢挪动着开车过去发现前面并没有交通事故,原因是某个司机不按规定的车速行驶,莫名其妙踩刹车,后面一连串的汽车刹车,造成拥堵。医院是一台联系紧密的机器,一个医生不守时,就会造成连锁反应,影响其他部门患者的正常诊疗。

好的文化需要用制度保证。

一个团队的管理者需要花时间仔细判断并不断补充制度,让完善的制度为好的文化保驾护航。有了制度还要广而告之,让每个人知晓医院和科室制度。对于违反制度的行为,让制度去说话,让制度去管理。在制度面前,每一个医生的地位是平等的,不管你是院长、科主任还是刚工作一年的年轻医生。遵纪律守规矩和捍卫制度是需要自信和实力的。制度保护有实力和自信的医生。

搞关系是内心虚弱的表现,把命运交给「关系」很可怜也很可悲

搞关系是内心虚弱的表现。我们是医生,一个好的医生每天门诊病房ICU照顾病人,不停学习新知识,带教实习和住院医生,开展临床科研。

医生每天忙个不停,哪有时间搞关系?

一个有实力的医生,哪里用得着搞关系?

当个好大夫,需要关系吗?

当个好大夫,难吗?

当大夫,哪个病人不是自己看的,哪一篇文献不是自己读的?

靠别人,能当好大夫吗?

只有不胜任医生本职工作的人,还想获取与自己能力不相称的利益和地位,才放弃当医生的主业,浪费时间搞关系。其实,搞关系是内心虚弱的表现。搞关系是没有安全感的表现。因为内心虚弱,才不敢把自己的命运掌握在自己手里,才把命运交给别人,交给「关系」,交给自己想当然认为的「关系好的人」。这样的人,其实很可怜,也很可悲。

医生团队中怕不负责任、找借口的人,失败后更重要的是分析原因和收获教训

任何一件事,小到出一次门诊、预约一次检查;大到创新一项新技术,不可能没有困难。在病房里,我们最怕从一个医生口中听到「这个病人不归我管,这件事和我无关」。有时候,病人病情严重,虽然医生经过努力,但还是治疗无效死亡了。家属向医生了解病情,实际上是想获得一个安慰,一个来自专业医生的安慰,因为家属也自责,认为没有尽到责任。这时候,一个好医生会说「抱歉」,而不是「和我无关」。毕竟,是医生经治了这个病人,怎能无关?说一声「对不起」,难吗?

在一个团队中,哪件事和我们无关?医生承担了一项任务同时就承担了相应的责任,就要尽最大的努力完成。当然,「一将无能累死千军」情况也是有的。有时候,任务无法完成,确实与任务本身的难度和合理性有关,有时候也有客观条件的限制。但是,也不能说:这事和我无关。失败了,不要紧,分析原因,教训也是收获。

一个医生加入一个团队,就是认可了这个团队的文化,就要遵守保障这个团队文化的规矩。相反,不守规矩的医生只能离开这个团队。一个没规矩的医生走不远,也干不长。

作者介绍

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主任医师,教授,博士生导师;教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者;中日医院呼吸中心副主任(常务)、呼吸与危重症医学科主任。

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<![CDATA[OCC 2018 | 许顶立教授:心衰患者的容量评估和处理]]> 2018-06-17 14:29:58.0 水钠潴留是心力衰竭(心衰)出现症状的重要原因,应用利尿剂可以减轻水钠潴留,是有症状心衰治疗的第一步,是心衰治疗必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一,而合理使用利尿剂的前提是正确评估机体容量状态。在 OCC2018 第十二届东方心脏病学会议上,南方医科大学附属南方医院许顶立教授介绍了心衰患者利尿剂使用方案以及使用过程中患者容量评估和处理的方法。

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利尿剂是心衰救治中必不可少的治疗药品

《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》推荐的急性心衰处理步骤首先是采用适当体位、吸氧和镇静,有症状者首选袢利尿剂静脉注射;2016 ESC 心衰指南推荐的心衰治疗流程中,利尿剂贯穿了射血分数降低的心衰(HFrEF)治疗的全过程。

美国 ADHERE 注册研究显示 89.4% 的急性失代偿性心衰(ADHF)患者在治疗中使用了利尿剂;张健教授主持的全国多中心的前瞻性研究表明中国心衰患者在临床住院期间使用利尿剂的比例高达 72.1%。因此,利尿剂是心衰救治中必不可少的治疗药品。

迄今为止,利尿剂尚缺乏降低心衰死亡率的循证医学证据。因为利尿剂是一个非常好的缓解心衰症状的药物,设计一组患者使用利尿剂,而另一组患者不使用利尿剂的对照研究显然不符合伦理。但目前临床上对于利尿剂的用药种类、用药方式、用药剂量、用药持续时间、停用指征等问题仍未完全明确和统一,医生只能根据自己的经验和患者的具体情况选择利尿剂治疗方案。

容量评估是对心衰患者合理应用利尿剂的前提

利尿剂有如一把双刃剑,当使用剂量不足或出现利尿剂抵抗时,常使患者病情得不到缓解甚至病情加重;而不恰当的大剂量使用利尿剂则会使血容量不足,发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。ESCAPE 研究发现利尿剂使用剂量最大组患者的死亡率最高,虽然用量最大组患者可能病情最重,但是不排除其中极少数患者可能是由于利尿剂使用过量导致死亡。因此,对急性心力衰竭患者进行容量状态的评估,用于指导利尿剂的使用尤为重要。

心衰患者使用利尿剂以后如何评估容量,仍然是临床面临的巨大挑战。2016 ESC 心衰指南指出约 95% 的急性心衰患者存在容量过多或容量的重新分布导致的充血症状,但是还有 5% 的患者容量正常甚至减少,没有充血症状,如果对这部分患者使用强利尿剂,那么很可能就会导致副作用增加。

容量评估和处理的方法

容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节。2016 ESC 心衰指南指出急性心衰治疗前需基于临床症状进行评估。「心衰容量管理中国专家建议」的容量管理流程包括以下四个步骤:

第一步,评估容量状态。首先根据患者症状和体征进行分析,如果无法得出结论,就通过常规的辅助检查来判断患者的容量状态,包括胸片、血液浓缩指标、肾脏功能指标、利钠肽指标(BNP/NT-proBNP)、超声评估等。

关于血液浓缩指标,如果患者 1-3 天内就出现明显的血液浓缩,那么其预后与没有出现血液浓缩的患者相当;如果患者在治疗的第 4-7 天出现短期的血液浓缩,那么预后可能更好,说明患者在利尿后出现太过早期的容量减少可能会带来副作用。南方医院进行了一项探索心衰患者血液浓缩情况对预后影响的研究,研究纳入 510 例心衰患者,随访结果显示在治疗第 7 天红细胞比容浓缩超过了 1.5% 的患者全因死亡率最低,而没有红细胞比容浓缩和浓缩小于 1.5% 的两组患者预后没有明显差异。

关于 BNP/NT-proBNP 指标,对于急性心衰患者,治疗后 NT-proBNP 的下降幅度达到 30% 是一个合理的目标。

如果无创方法还不能判断患者容量状态,或者患者病情非常严重时,可以进行有创检查,包括测定中心静脉压(CVP)、漂浮导管检查、脉搏指示持续心输出量监测(PICCO)、超声评估、植入性肺动脉压监测等。2011 年 Lancet 上发表的一篇文章报道通过记录肺动脉压指导心衰药物的调整,可以显著减少心衰患者再住院率。2017 年美国心脏病学会(ACC)公布的真实世界研究证实肺动脉压监测降低心衰患者再住院率的结论在真实世界同样成立。

第二步,确定容量管理目标。急性失代偿性心衰的主要治疗目标是有效纠正容量超负荷;慢性心衰患者的容量控制目标为维持最佳容量状态,避免急性失代偿发作。

第三步,选择合适的治疗措施。目前有很多减轻容量负荷的方法,既往的教科书和指南都指出袢利尿剂是心衰治疗首选利尿剂,还有一些其他的利尿药物,如噻嗪类利尿剂、醛固酮受体利尿剂,这三种药物被称为「老三样」;此外还有「新三样」,即加压素受体拮抗剂——托伐普坦(苏麦卡),人重组脑钠肽—柰西立肽(新活素),还有一个中药——芪苈强心胶囊。当患者利尿效果不好时,还可以选择超滤/透析的方法。

利尿治疗需要的面对的一个重要问题是利尿剂抵抗。利尿剂抵抗是指在使用利尿剂的过程中,患者对利尿剂反应减弱的现象。目前认为利尿剂抵抗是指每日静脉使用呋塞米剂量 ≥ 80 mg 或相当于上述呋塞米日剂量的其他利尿剂,但仍不能达到合适的尿量(0.5~1.0 ml/k·h)。

关于多种有利尿作用药物的联用,CARRESS-HF 研究证明对 ADHF 患者采用联合呋塞米和美托拉宗和新活素的阶梯式药物治疗可以达到和透析/超滤相等的目的;日本学者提出目前最强的利尿方案是袢利尿剂联合苏麦卡和新活素的三联治疗,该方案对消除水钠潴留有协同互补作用。

第四步,制定个体化的容量管理方案。慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂,通常从小剂量开始应用,逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善,待病情控制后,即以最小有效量长期维持,并根据液体潴留情况随时调整剂量,目标是以最低有效利尿剂剂量维持「干体质量」;急性心衰患者首先判断患者总体容量状态,结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案,启动容量管理流程。需要动态评价容量状态,及时改变容量管理目标。

2016 ESC 心衰指南推荐对于存在充血状态的急性心衰患者都使用利尿剂,而不同患者应用利尿剂的时机、方法、手段并不完全相同,比如对于容量负荷过重、液体潴留为主的患者,利尿剂是首选,同时也可以用超滤的方式;如果患者以高血压为主,液体重新分布,全身液体潴留并不明显,血液集中在肺循环中,则首选降血压治疗,其次采用利尿剂;而对于血压低,「湿冷」的患者,需要使用正肌力药以后,再使用利尿剂。

新型利尿剂的使用

目前已有不少新型利尿剂应用于临床。例如降糖新药 SGLT2 抑制剂,它是肾脏近曲小管中钠和葡萄糖共同转运蛋白的抑制剂,可以使尿中糖和钠排泄增加,同时也有一定的利尿作用以及轻度减轻体重和降低收缩压的效果。研究报告糖尿病患者使用 SGLT2 抑制剂可以使心血管死亡/MI/卒中风险下降 14%。

降糖药物罗格列酮可能增加心衰和死亡的风险,那么 SGLT2 抑制剂对于心衰患者影响如何?研究发现 SGLT2 抑制剂可使糖尿病心衰患者再住院率下降 39%。研究人员还发现,糖尿病患者在使用常用利尿剂同时加上 SGLT2 抑制剂,减少心血管死亡和心衰住院的风险最明显。

小结

利尿剂是心力衰竭患者救治措施的重要药物之一,而合理使用利尿剂需要正确评估容量状态。容量状况的评价,特别是鉴别利尿剂治疗时机体容量状态的正常与否,目前仍是临床面临的巨大挑战。积极探索心衰患者容量状态的简便、有效、准确和无创的评估方法,以指导利尿剂的临床应用,是心衰治疗重要的研究方向。此外,目前已有不少新型利尿剂应用于临床,如何选择合适的利尿剂也是心血管医生需要考虑的问题之一。

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<![CDATA[OCC 2018 | 黎励文教授:心力衰竭患者心率控制的药物选择策略]]> 2018-06-17 14:29:49.0 由上海市医学会心血管病分会主办,上海市二十余家医院共同承办的第十二届东方心脏病学会议(The 12th Oriental Congressof Cardiology, OCC 2018)于 2018 年 5 月 31 日-6 月 3 日在上海世博中心召开。此次 OCC 2018 对心血管疾病的最新诊治和研究进展进行研讨,并邀请了国内外著名专家、学者进行专题讲座和手术演示。

与会期间,来自广东省人民医院心内科、广东省心血管病研究所的黎励文教授做了题为「心力衰竭患者心率控制的药物选择策略」的精彩报告。

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心力衰竭流行病学资料

根据心衰流行病学的调查资料,日本心衰患者人数是 100 万,中国的是 450 万。由于中国人口众多,且人口的老龄化不断加剧,我国心衰患者人数将越来越多。一旦出现症状性心衰,病人病情会不断加剧;随着心衰病人病情的进展,心衰患者死亡及住院风险都会增加。

心衰的发生是由于神经内分泌过度激活,表现为交感神经系统(SNS)、肾素血管紧张素系统(RASS)过度激活,是患者症状加重进展、病情反复的主要原因;患者出现呼吸困难、水钠潴留、心率加快等临床表现。心率变化是临床上可以判断心衰是否控制的指标,其控制不佳也是心衰加重的重要诱因。

从既往不同学者对不同人群所做的真实世界调查,发现静息心率增快是多种心血管疾病死亡的独立危险因子。CHARM 研究是一项用 RASS 抑制剂——坎地沙坦治疗心衰患者,观察预后改善的研究。此项研究将受试者按照基线心率分为<64 次/分,60-75 次/分,80-90 次/分的三个不同分层,以分析静息心率水平与心衰预后的关系。结果发现当患者静息心率越快,研究终点的全因死亡、心血管死亡、心衰再住院的事件明显的增加。即静息心率水平越高,患者预后越差;静息心率为 60 次/分最佳。这些研究发现若心衰患者能够维持一个较慢的心率,或者是较低的心率的变异性,对患者的预后是有改善的,且较低的心率可视为心衰是否可控的一项重要指标。同时,欧洲、美国等国家的心衰指南共同提出要把心衰患者的总体目标心率维持在 55-60 次/分最适合,并未强调心率的进一步降低。

心衰合并窦性心律的药物选择

药物治疗是心衰病人最基本的治疗方案。β受体阻断剂可改善神经内分泌过度激活,特别是改善交感神经激活,是心衰治疗的基石。既往卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔等药物的临床研究都说明β受体阻断剂降低心衰患者死亡风险及心血管事件。多项指南推荐,有症状的慢性收缩性心衰患者,NYHA II-IV 级,没有禁忌症,则应该选用β受体阻断剂;而且要把病人的心率控制在 55-60 次/分,或者让评价心率减慢 8-10 次/分时效果是比较好的。指南和专家共识推荐了美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛,并注明了起始剂量和最大剂量。

慢性心衰合并窦性心律的患者,选用β受体阻断剂有一些注意事项。在临床治疗中希望尽快的让β受体阻断剂能够达到最大或能够耐受的剂量,降低病人心率从而得到最大的获益。但β受体阻断剂也可能会引发心动过缓、房室传导阻滞及心衰加重等问题。β受体阻断剂有负性频率、负性肌力、负性传导的药理作用,这种作用与治疗心衰时增强心肌收缩力相矛盾,。在这种前提下,窦性心律的心衰患者除了β受体阻断剂以外,还可选择一种特异性的窦房结 If 电流的阻滞剂药物——伊伐布雷定。伊伐布雷定主要是通过阻断窦房结的 If 通道之后,降低了窦房结 4 期动作电位自发除极曲线的斜率。斜率减慢之后两个心动周期之间时限延长;而这种时限的延长只是单纯的减慢心率,不会影响到心肌的收缩力。

SHIFT 临床研究将患者分为两组,一组加用伊伐布雷定,一组用常规的心衰治疗。伊伐布雷定治疗组的病人在 30 天的时候就已经出现了终点事件及联合之后再住院率风险的显著下降。所以对于窦性心律的心衰病人,若使用了β受体阻断剂剂量难以上调或者不能耐受β受体阻断剂,加用伊伐布雷定之后全因死亡和心血管死亡以及心衰死亡的风险都有 20%~40% 的下降。而对于中国患者,如果在治疗时加用伊伐布雷定,则患者死亡以及再住院的风险下降与全球的研究结论相比更为显著。相对于全球的病人 20% 左右的下降,中国患者达到了 44% 心衰死亡以及再住院风险下降。所以,对于合并窦性心律的心衰患者,可以早期联用伊伐布雷定进行治疗。

心衰合并心房颤动的药物选择

心衰病人合并房颤在临床上非常常见。慢性心衰合并房颤病人药物选择包括了两个方面,即频率控制和节律转复。若新发房颤,患者血流动力学不稳定,需要将患者的节律转复过来,即复律。症状不明显合并房颤患者,若心衰控制之后症状可以改善,则可以考虑控制患者心率,而不去强求改变患者心律。高龄、心脏结构发现明显异常(如左心房的前后径超过了 55 mm)、伴随其他合并症、且没有进行复律或很难维持窦律的患者,建议进行心室率控制。

2014 年中国的心衰指南推荐,慢性心衰合并持续性房颤的患者,建议静息心率<80 次/分,中度运动<110 次/分。心功能明显下降的房颤患者,严格控制心室率会进一步降低心排出量,进而影响心功能,这部分人群目前对心率的控制目标不明确。目前的治疗药物有β受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮和非二氢吡啶 CCB。

2016 年欧洲心衰指南推荐,NYHA I-III 级患者,除非有禁忌症或不能耐受外,可使用β受体阻滞剂控制房颤患者心室率。如果患者心室率比较快,首推使用口服β受体阻滞剂降低心室率,患者血容量正常的情况下使用该药物通常是非常安全的。

洋地黄类药物(如地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙 k 等)治疗作用,目前争议非常大,其对心衰治疗作用不太受肯定。洋地黄类药物能够减轻患者心衰的临床症状,降低患者再住院率,但不影响总生存率,如地高辛可减慢症状性心衰合并房颤患者的心室率。对于洋地黄药物的推荐,2016 年欧洲心脏病学会(ESC)指南中仅推荐用地高辛治疗射血分数下降心衰并伴快速心室率的房颤患者,推荐静息心率在 70-90 次/分之间,活动后心室率不超过 110 次/分。使用地高辛治疗时需注意禁忌症和慎用情况:如严重窦房结传导阻滞,中度或高度房室阻滞、急性心肌梗死后、合用胺碘酮、β受体阻滞剂、与负性传导的药物合用等,可能会带来严重的临床风险,需要严密观察。β受体阻滞剂与地高辛是否联合使用控制心率,暂未有明确的临床证据。

胺碘酮是 III 类抗心律失常药物,也兼有其他 III 类抗心律失常药物的特点 ,除可转复房颤和维持窦性心律外,还可延长房室结不应期。房颤复发后心室率较容易控制,胺碘酮可用于控制房颤快心室率。目前的研究提示心衰患者使用胺碘酮不加重心衰,促心律失常作用较其他抗心律失常药物小,是目前指南唯一推荐,用于治疗射血分数下降患者转复房颤心律的抗心律失常药物。慢性心衰伴有症状性房颤,可考虑使用胺碘酮行节律控制(主要证据源于 CHF-STAT 研究),但属于二线治疗,仅用于其他治疗不成功的患者。需要注意的是胺碘酮对多器官存在毒性作用,如甲状腺、肝脏、肺、皮肤和神经系统。CHF-STAT 研究亚组显示,使用胺碘酮后仍存在房颤患者心室率减慢比较明显,且可以降低转复为窦律的心衰患者死亡率。

欧洲心衰指南推荐,房颤患者未接受洋地黄治疗降低心室率,可以考虑静脉注射胺碘酮。合并房颤有症状性的心衰,NYHA II-IV 级,左室功能障碍,没有急性失代偿证据的患者可以考虑用胺碘酮进行节律的管理。接受 OMT 和对心室率进行了适当控制,但仍有持续增快和/或体征的心衰患者,可考虑电复律或胺碘酮药物复律,以改善临床状态。成功电复律之前(和之后),可考虑胺碘酮用于维持窦性心律。

地尔硫卓和维拉帕米因等非二氢吡啶 CCB,具有负性肌力作用,应避免用于收缩性心力衰竭合并房颤的患者。对射血分数保留的心衰患者可谨慎使用。非二氢吡啶 CCB 在心衰合并房颤患者的研究较少,需要根据病人的具体情况进行合适的选择。

房颤合并心衰患者的心率控制,单药治疗,可以考虑β受体阻滞剂、洋地黄,不耐受可以考虑胺碘酮;联合治疗,可以考虑β受体阻滞剂加洋地黄,或者β受体阻滞剂加洋地黄的基础上再加上胺碘酮,可能带来临床上的获益。

结论

心力衰竭是严重危害人类健康的一种心血管疾病。心率既是判断心衰是否控制的指标,也是心衰加重的重要诱因,心衰患者的总体目标心率维持在 55-60 次/分最适合。药物治疗是心衰病人最基本的治疗方案,心衰患者维持较慢心率和较低心率变异已经成为慢性心衰治疗改善预后的靶点。对于合并窦性心律的心衰患者,可以在早期联用伊伐布雷定进行治疗。对于合并房颤的心衰患者,可根据患者的具体情况选择β受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等药物的不同组合治疗模式。选择合适的药物,有利于心衰患者改善临床症状、改善预后。

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<![CDATA[来场脑力竞赛,和「绿荫健儿」们一起拼搏!]]> 2018-06-15 22:01:21.0 2018 年俄罗斯世界杯火热进行中!看到「绿荫健儿」们在球场上挥汗如雨的背影,智汇君不由的想到,上个月我们也曾在题海中「挥汗如雨」比手速,比脑力!(戳我查看上期答案解析

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<![CDATA[一周精品课程推荐,快来免费报名吧!]]> 2018-06-15 18:26:32.0 新的一周又有哪些精品新课推荐?一起来播咖充个电吧!

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<![CDATA[【答问卷,赢10丁当】你会给想学医的孩子哪些报考建议?]]> 2018-06-14 19:29:45.0 >> 点击活动链接即可参与

一个今年参加高考的孩子非常想报考医学院,但是 Ta 的父母强烈的反对,Ta 到来问丁香医生平台咨询了曾小丽医生。

曾医生从正反两面帮孩子分析了学医的利弊,并建议 Ta 多听听家长的建议。这个孩子写下的回复,让小丽医生看了以后非常感动,曾医生说:

和那些在朋友圈鼓噪「不要学医」的「过来人」相比,Ta 看起来是天真的,但他的天真敲打了我这个老医生未老先衰迟暮的心;

Ta 读起来又是那么的成熟,我们这些浸淫在医疗行业的老兵有多少像 Ta 一样考虑生命的终局呢?希望 Ta 最终能当上医生,我会因为有这样的同道而感到荣光。

这个来自高三学生的问题看起来是稚嫩的,但也许正是还有这样「稚嫩」的年轻人,这份理想又是如此可贵。

对于每个高考的学生来说,择校是一个至关重要的大问题。不妨根据您的学习经历,来点评点评您的母校,为想学医的学生们提供一条宝贵意见吧。

完成问卷即可获得 10 丁当。另外,我们还将选出优秀的照片或内容,在丁香园平台进行展示,并准备了 50 份丁香园神秘礼品送给大家 。


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<![CDATA[乳酸高达 12mmol/L 没事儿?!我还是太年轻了]]> 2018-06-14 14:50:01.0 乳酸水平超过 10 mmol/L,死亡率可达 90%;超过 13 mmol/L,死亡率高达 98%。临床上,真是这样吗?

患者呼吸平稳,乳酸 12 mmol/L?

一日值班,从急诊科收上来一个患者。

中年男性,因「乏力、纳差、腹胀」半月入院,既往有大量饮酒史,生化、腹部 B 超明显提示肝硬化失代偿,诊断并不困难。可患者的血气结果却让我大惑不解,一个血压、呼吸都非常平稳的患者,酸中毒很明显:pH 仅 7.26,乳酸高达 12 mmol/L。

看到这样一份有点「吓人」的结果,我顿时不淡定了,赶紧把当值的二线李师姐喊过来。李师姐简单了解病史,翻看了化验单,中间我还着重给她提醒了一下血气的结果。

看我略显紧张的表情,她微微一笑:「没太大事,停平稳的,按照一般失代偿肝硬化处理就可以了」。

「可是,乳酸这么高怎么解释?这都是致死性高乳酸血症了。」听我这么一说,师姐干脆解释起来。

「乳酸增高」是怎么回事?

1. 乳酸为什么会增高?

乳酸主要是存在于胞浆中的丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下产生的,这个过程需要 NADPH+提供一个 H+。所以,造成乳酸增高的原因无非就是(如图 1):

(1)丙酮酸本身产生增多了;

(2)丙酮酸本身产生没有增多,但进入线粒体进行三羧酸循环的少了;

(3)NADPH+产生增多了。

屏幕快照 2018-06-06 下午5.37.48.png
图 1 乳酸性酸中毒机制

目前,临床上的大部分乳酸增高是第二种原因造成的,即组织缺氧,继而造成丙酮酸的三羧酸循环受阻,线粒体内丙酮酸的利用减少,胞浆中丙酮酸转化成乳酸就增加了。

也正是基于乳酸增高是否由组织缺氧导致,高乳酸血症被分成了两大类。

2. 高乳酸血症有两类

(1)A 型:组织缺氧型。

临床常见,各种心内科和呼吸科疾病导致的心衰、呼衰最后发生的乳酸增高以及大量运动后、局部组织缺血坏死等导致的乳酸增高均是此型。

(2)B 型:非组织缺氧型。不太常见。

B 型乳酸增高主要见于如下几种疾病:

  • 糖尿病:用二甲双胍或者苯乙双胍治疗 2 型糖尿病会造成 B 型乳酸酸中毒,风险较低。

  • 恶性肿瘤:白血病、淋巴瘤和实体瘤患者均可见乳酸增高,机制尚未明确,但有人提出肿瘤细胞过度生长导致肿瘤中心地带的瘤组织缺氧会使乳酸增高。某些肿瘤负荷较小的患者会乳酸增高。

  • 酗酒:长期酗酒患者乳酸盐产生通常正常,但是肝功能损害可能导致乳酸盐利用下降,此外乙醇氧化可增加 NADH 水平,继而降低 NAD+/NADH 比,促进丙酮酸向乳酸转化。

  • HIV 感染:机制尚不明确。

  • 影响线粒体蛋白质合成的药物(抗逆转录病毒药物、利奈唑胺、硝普钠等)、线粒体功能相关的各种酶发生障碍。

乳酸性酸中毒病因都涵盖在表 1 里了。

表 1 乳酸性酸中毒病因汇总

屏幕快照 2018-06-08 下午2.37.59.png

总体来讲,A 型乳酸增高尤其是组织低灌注导致的常提示预后不佳。文献报道:乳酸水平超过 10 mmol/L,死亡率可达 90%,超过 13 mmol/L,死亡率高达 98%,而 15 mmol/L 被称为致死性乳酸水平。

其他类型的乳酸增高则不一定提示患者病情危重,预后差,多需要结合病情综合判断。

哪些因素可影响「血气分析」结果?>>点此查看答案

参考文献:

1.Uptodate「乳酸酸中毒的病因」相关章节。

2. 王吉耀.《内科学》(第二版). 北京. 人民卫生出版社。

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<![CDATA[六一填色获奖名单公布,感谢参与活动的你们]]> 2018-06-14 14:33:41.0 六一儿童节《单车引》填色活动终于落下了帷幕。

感谢所有参加本次活动的朋友,同时为下列获奖的朋友鼓掌:

优胜奖(共10名)

14号作品

(第一名)

13号作品

(第二名)

12号作品

(第三名)

1号作品

(第四名)

2号作品

(第五名)

5号作品

(第六名)

3号作品

(第七名)

10号作品

(第八名)

9号作品

(第九名)

6号作品

(第十名)


恭喜以上朋友,获得:

《单车引》骑行科普填色书+绘画大礼包一份!

优秀奖(共4名)

4号作品

7号作品

11号作品

8号作品

恭喜以上朋友,获得:

文具盒套装一份!

恭喜以上获奖的朋友

同时,为了感谢大家对本次活动的支持

每一位按要求提交作品的朋友

都会获得我们准备的小礼物——彩笔一份

我们会根据您留下的地址邮寄礼品。

更多精彩活动正在路上~

欢迎持续关注丁香智汇!

编辑|晓玮

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[李为民教授:心衰生物标志物的研究进展]]> 2018-06-14 14:30:42.0 心力衰竭 (HF) 是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,其致残、致死率高、预后差。

早期诊断和早期干预对改善 HF 患者预后、降低死亡率至关重要,而一些生物标志物对 HF 临床诊断与鉴别诊断、疗效评估、危险分层及预后评估有重要价值。

在第十二届东方心脏病学会议上哈尔滨医科大学第一附属医院李为民教授就《生物标志物和射血分数——心衰监测标志的讨论》进行了介绍。

图   李为民教授接受采访

生物标志物检测的意义

生物标志物的传统定义:可以客观地测定并作为正常生物进程、病理学进程或治疗干预的药理学反应指标的一种生物学标志物。

生物标志物具有多重作用,可以作为鉴别患者异常情况的诊断工具或疾病程度分期的工具、反映疾病预后及预测和监测对干预的反应情况。

来自血液的生物标志物可以帮助检测 HF 的存在、确定其严重程度、评估未来事件的风险并指导治疗。

在保证检测手段、靶点、给药、人群、机制准确的前提下,生物标志物风险值低的患者,出院后所需后续治疗少;生物标志物风险值高的患者,其住院时间越长,越需要积极的后续治疗。

生物标志物在协助射血分数降低心力衰竭(HFrEF)和射血分数保留心力衰竭(HFpEF)诊断和危险分层中的作用

本次 OCC 大会提出一个新观点:心衰分为 HFrEF 和 HFpEF,是否可以通过生物标志物进行区分?

李教授指出,应根据具体风险分析确定 HFrEF 和 HFpEF 的危险因素,两者的临床表型和病例生理学特点存在差异(见图 1)。

李教授指出,系统的代谢组学分析揭示了一种新的代谢采集方法,将有助于理解其病理生理机制,协助建立其诊断的新标志物。

部分代谢产物在射血分数保留时高,部分在射血分数下降时高,可以将其作为区分 HFrEF 和 HFpEF 的指标。如将代谢产物与 BNP 结合,将能更准确的区分 HFrEF 和 HFpEF。

HF 风险评估指标及诊断心衰的生物标志物有哪些?

HF 风险评估指标:利钠肽、肌钙蛋白、肾功能不全的标志物(肌酐或血清胱抑素-C)、新出现的炎性标志物(Gal-3、Sst2 等)。

诊断 HF 标志物:

1、急性失代偿 HF:BNP、NT-proBNP;

2、射血分数保留心力衰竭(HFpEF):利钠肽、舒张功能障碍标志物、胶原稳态和基质标志物、多种生物标志物板等。

心衰标志物对临床实践的影响

STOP-HF 研究及 PONTIAC 研究表明:BNP 的监测可降低左室收缩/舒张功能不全和心衰的发生率。

Framingham 研究显示:可溶性 ST2(sST2)、生长分化因子-15(GDF-15)、高灵敏度肌钙蛋白(hsTnI)3 种心脏压力的生物标志物对预测死亡、心血管事件和心衰有价值。

当代临床实践推荐

诊断 HF 的生物标志物:BNP 和 NT-proBNP 的测量有助于支持临床对于动态诊断和急性失代偿患者的判断,尤其在临床不确定时。

HF 生物标志物与预后:在急性失代偿性 HF 患者中,测量就诊时的 BNP 或 NT-proBNP 和 cTn 有助于明确预后或疾病的严重程度。

HF 门诊患者管理:生物标志物(BNP 或 NT-proBNP)指导的 HF 治疗没有明确获益,因此没有得到推荐。

HF 住院管理:在住院的急性失代偿 HF 患者中,BNP 或 NT-proBNP 指导的疗效不明确。

生物标志物的现状与未来将如何前行

目前关于生物标志物相关文献的估计数量>150,000 篇,但用于临床的生物标志物的估计数量在 100 个左右,迄今为止发现的众多生物标记物中,只有少数在临床中应用。

生物标志物临床研究到临床应用转化率低,国内现在在这方面医疗研究并不多见,但这是精准心脏病学未来的一个研究方向。

心衰的生物标志物在未来为我们提供更精确的预防,如预测门诊病人心血管事件;为诊断和预后提供更准确的信息,提高诊断和预后,改善治疗学,对疾病进展更深刻的认识;提供精准的靶向治疗信息,如何更好的在临床中应用(作为研究入排选标准,作为研究终点,解释有效性,作为毒性标志物,作为治疗靶点)。

生物标志物的前行:密切遵守生物标志物分析中的关节标准;必须确定与疾病有关特定相关的省去标志物;生物标志物对治疗的影响需具体研究;药品开发商和监管机构必须考虑这种策略是否可获益;需前瞻性的研究改变目前的药物开发模式。

小结

HF 的发展是一个心肌细胞肥大和纤维化的过程,生物标志物具有多重作用,可以作为鉴别患者异常情况的诊断工具或疾病程度分期的工具、反映疾病预后或预测和监测对干预的反应情况。

生物标志物影响临床决策,不同的心衰标志物承担着不同的临床决策,代谢组学概念与生物标志物相结合,可提高心衰模型精准性,对临床精准诊断,精准心脏病学更有利。

编辑丨宇萱

文章转载授权及合作事宜请联系微信「panda_wqy」

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<![CDATA[医者如何自医?]]> 2018-06-13 19:49:35.0 点击下方链接,输入优惠券代码yhq30立省30元!

华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用

药物相互作用及不合理联用

多学科专家诠释:β内酰胺类抗菌药的过敏反应与皮试

临床药学实践

主诉:头晕、担心多虑、精神差 N 年余。

现病史:患者自述源于学医后时常碰到亲朋好友咨询医学方面问题,每次聊到吃药问题则出现头晕、担心多虑、尴尬情绪,当时在医学院校给予常规授课治疗,症状稍有好转。

自进入临床后,时常遇到联合用药时,症状依然存在,并随年龄增长呈渐进性加重。

其本人为进一步治疗,来我院在线治疗,门诊以寻求临床在线深造收住入院。

患者自发病以来在医院待的时间多(仍感觉没有进行系统性学习)、精神差、夜间睡眠不是很好、手机 24 小时开机,体重不知有没有明显减轻(增重可能是压力性肥胖、减轻则可能是因过度操劳造成食欲下降)。

既往史:否认不学习、不思考等颓废史。

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有没有感觉这份病史很熟悉?

如果你是管床医生,会下什么医嘱进行对症治疗? 

若买书学习,种类繁多且疗程较长,迫切的临床工作需求无法得到满足;

若靠长期临床经验积累,则缺乏知识系统系整理,手上容易积累漏诊、误诊病例;

若单靠上级医生传授,周期时间较长,且占用他们本来就不多的休息时间。

好难抉择啊,虽说一入医门,便终身学习,但现在更想拥有一种快速缓解目前症状的药物。

丁香公开课深知临床一线的医护人员所处困境,特联合用药领域经验丰富的资深医者开发「复方临床用药片」,用以有效缓解因临床用药所带来的症状。

「药品说明书」

药品名称:复方临床用药片

适应症:临床用药基本是模板套餐,然后根据患者症状变化程度小心翼翼的改变用量;若不是自己开的药,基本没有自信去理直气壮的去等待上级医生讲解。

头孢曲松和头孢他啶的区别;莫西沙星不用于尿路感染;替加环素不用于血流感染;药物联用的不良反应;

......

不能系统性记忆、搞不懂原理,临床用药依旧小心翼翼,非常渴望能像大佬级别那样「随心所欲」的对症下药,不用担惊受怕因用药不当造成医疗事故的发生...

药物成份:6 大用药课程,从原理到运用,让你有效避免因用药不当造成患者身体的损伤;从理论到实践,让你在不知不觉中系统性掌握临床用药的方法技巧。

用法用量:一节课平均时长在  30  min 左右,可连续观看,充分利用等车等碎片化时间学习。

药物相互作用:和所在科室课程联合使用,产生协同效应,更加科学合理的使用药物。

有效期:一次购买,终身可看,无次数限制。

药物分类:本品为提升临床用药能力的非处方药。

生产企业:丁香公开课。

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华山医院抗生素研究所:抗菌药物的合理使用

药物相互作用及不合理联用

临床药学实践

多学科专家诠释:β内酰胺类抗菌药的过敏反应与皮试

实用教程:高血压合理用药及常见误区

系统剖析糖尿病治疗药物

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<![CDATA[用药问答:是「适应症」,还是「适应证」?]]> 2018-06-13 16:57:43.0 最近药药在思考这样一个问题:

根据“药学名词审定委员会----全国科学技术名词审定委员会”的定义,「适应证」是指药物适用于某种疾病症状(或证候)的范围,一般需经相关主管部门审批,是药物的最基本属性。同时没有适应症这个说法。但说明书里面使用的都是「适应症」。那到底是「适应症」,还是「适应证」呢?

今日问答:

  • 是「适应症」,还是「适应证」?

参考答案:

适应证。

证,即证据、循证。症,即症状表现。很多时候,是否决定用一个药、进行一种手术,不光光是依靠患者的症状,还要结合病史、体格检查、医学影像学检查等多种证据,所以循证支持的是「适应证」

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答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。          

 您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~     

点击阅读上期用药问答:顽固性低钾如何治疗?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。 

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<![CDATA[别怕,服用「双抗」药物也能使用 PPI]]> 2018-06-13 11:05:01.0 图片1.png图片2.png
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<![CDATA[仲夏不止粽之味,过个与粽不同的端午节!]]> 2018-06-13 10:09:36.0 端午节马上就要来了,大家准备怎么度过呢?

是和家人团聚吃团圆饭,还是要在医院值班,亦或是在家守着电视机看世界杯呢??

当然,还有个问题就是端午给长辈、亲朋、好友送什么礼物才能有心意和创意呢?


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注:

•  端午节商品会在 1-2 个工作日内发出,端午假期期间发货将会延迟,请您尽早下单;

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<![CDATA[刚刚发布:中药注射剂「儿童禁用」,终于轮到「丹参」]]> 2018-06-12 19:19:06.0 就在刚刚,国家药监局发布了《丹参注射剂说明书修订要求》,根据药品不良反应评估结果,对丹参注射剂〔丹参注射液、注射用丹参(冻干)、丹参滴注液〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订,增加了 「新生儿、婴幼儿、孕妇禁用;有出血倾向者禁用」的使用禁忌。

其实,最近国家药监局对「中药注射液」非常关注,接连公布好几个中药注射液为「儿童禁用」。用药助手已经及时增加了黑框警示,助力临床工作者安全用药!

往期回顾:

《国家药监局:儿童禁用柴胡注射液》

《国家药监局:4 周岁及以下儿童禁用双黄连注射剂》

《药监局太给力了!又一款「儿童明星药」被叫停》

【丹参注射剂说明书修订要求】

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、寒战、喉头水肿、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降甚至休克等。

皮肤及其附件:皮疹(包括红斑、丘疹、风团等)、瘙痒、多汗、局部皮肤反应等。

全身性反应:畏寒、寒战、发热甚至高热、乏力、身痛、面色苍白、水肿、过敏性休克等。

呼吸系统:咳嗽、咽喉不适、胸闷、憋气、呼吸困难等。

心血管系统:心悸、胸闷、憋气、紫绀、心律失常、血压升高或下降等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、口干等。

精神及神经系统:头晕、头痛、抽搐、震颤、局部或周身麻木等。

用药部位:潮红、疼痛、紫癜等。

其他:视觉异常、面部不适等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本类药物过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.新生儿、婴幼儿、孕妇禁用。

3.有出血倾向者禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格掌握功能主治、辨证用药。严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量及要求用药,严格控制滴注速度和用药剂量。尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

5.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。过敏体质者、对有其他药物过敏史者、肝肾功能异常患者、老人等特殊人群以及初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,如确需使用,应加强监测。

6.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟,发现异常,立即停药,积极救治。

7.本品不宜与中药藜芦及其制剂同时使用。

8.本品为纯中药制剂,保存不当可能会影响质量,若发现溶液出现混浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者,均不能使用。

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<![CDATA[最新!国家药监局修订丹参注射剂说明书]]> 2018-06-12 19:06:28.0 2018 年 06 月 12 日,国家药品监督管理局发布了关于修订丹参注射剂说明书的公告(2018 年第 34 号),决定对丹参注射剂〔丹参注射液、注射用丹参(冻干)、丹参滴注液〕说明书增加警示语,并对「不良反应」、「禁忌」和「注意事项」项进行修订。

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丹参注射剂说明书修订要求

(一)应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

(二)「不良反应」项应当包括:

过敏反应:皮肤潮红或苍白、皮疹、瘙痒、寒战、喉头水肿、呼吸困难、心悸、紫绀、血压下降甚至休克等。

皮肤及其附件:皮疹(包括红斑、丘疹、风团等)、瘙痒、多汗、局部皮肤反应等。

全身性反应:畏寒、寒战、发热甚至高热、乏力、身痛、面色苍白、水肿、过敏性休克等。

呼吸系统:咳嗽、咽喉不适、胸闷、憋气、呼吸困难等。

心血管系统:心悸、胸闷、憋气、紫绀、心律失常、血压升高或下降等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、口干等。

精神及神经系统:头晕、头痛、抽搐、震颤、局部或周身麻木等。

用药部位:潮红、疼痛、紫癜等。

其他:视觉异常、面部不适等。

(三)「禁忌」项应当包括:

1.对本类药物过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.新生儿、婴幼儿、孕妇禁用。

3.有出血倾向者禁用。

(四)「注意事项」项应当包括:

1.本品不良反应可见严重过敏反应(包括过敏性休克),应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过相关抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格掌握功能主治、辨证用药。严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量及要求用药,严格控制滴注速度和用药剂量。尤其注意不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,输注两种药物之间须以适量稀释液对输液管道进行冲洗。

5.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。过敏体质者、对有其他药物过敏史者、肝肾功能异常患者、老人等特殊人群以及初次使用中药注射剂的患者应慎重使用,如确需使用,应加强监测。

6.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟,发现异常,立即停药,积极救治。

7.本品不宜与中药藜芦及其制剂同时使用。

8.本品为纯中药制剂,保存不当可能会影响质量,若发现溶液出现混浊、沉淀、变色、漏气或瓶身细微破裂者,均不能使用。

临床医师应当仔细阅读丹参注射剂说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。对于该修订内容,你怎么看呢?欢迎点击这里,留下你的看法!

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<![CDATA[重磅!2018 年欧洲高血压指南颁布]]> 2018-06-12 18:26:12.0 写在前面:与美国高血压指南相比,我更喜欢欧洲高血压指南。从前如此,现在依然如此。从 2013 年底颁布的莫名其妙宽松的 JNC8 指南,到 2017 年底断崖式收紧的美国新指南,总会给人一种始料不及的感觉。相比之下,欧洲指南却一直保持着沉稳、中庸的特点,很少发出惊涛骇浪般的声音。

刚刚发布的 2018 年欧洲高血压指南与2013 年指南(上一版)指南保持了很好的连续性,稳中求进、稳中求变,使人更容易接受与理解,仿佛每一份坚持都合乎逻辑,每一项改变又都在情理之中。与其他国家指南相比,欧洲高血压指南更像一部教科书,涵盖面广、内容丰富,这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书,增加了很多新内容,例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。新版指南放案头,高血压防治全都有。

高血压诊断标准

去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由 140/90 mmHg 下调至 130/80 mmHg,在学界引起热烈讨论与争鸣,人们纷纷猜测其他国家是否会仿效。作为美国的近邻盟友,不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步(点此查看《2018 年加拿大成人高血压诊治指南》)。随后,人们自然将目光转移到其越洋盟友——欧洲。可以看到,欧洲新指南依旧沿用了 140/90 mmHg 的诊断界值。

诊断界值不变,并不意味着对待高血压的态度没有改变。

启动药物治疗的时机

认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出,高血压的治疗建议较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面,新指南建议很高危的高血压患者(心血管病、特别是冠心病患者),当血压超过 130/85 mmHg 时即考虑药物治疗。而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗。对于 65-80 岁 I 级高血压患者的药物治疗则从 IIb 类推荐提升为 I 类推荐。

血压控制目标

人们广泛关注的第二个问题就是血压控制目标。2017 版美国新指南将 130/80 mmHg 作为大多数高血压患者的降压目标值,而 2018 年欧洲新指南却依旧延续了上一版欧洲指南的做法,将<140/90 mmHg 作为多数高血压患者的初步控制目标,将 140-150/90 mmHg 作为老年人(无论 80 岁以上还是以下)的目标值。若患者耐受良好,可以进一步降低血压水平。

不同高血压患者降压目标值如下:

<65 岁:120-130 mmHg

≥ 65 岁:130-140 mmHg

合并糖尿病:≤ 130 mmHg

合并冠心病:≤ 130 mmHg

合并慢性肾病:130-140 mmHg

合并卒中或 TIA 后患者:120-130 mmHg

由此可见,与上版指南相比,欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标做出了更为积极的推荐建议,其中卒中或 TIA 后患者尤其值得关注。值得注意的是,该指南对血压控制下限作出了更明确的规定,18-65 岁患者血压不低于 120/70 mmHg,而慢性肾病患者与老年患者不低于 130/70 mmHg。

在高血压的各种器械治疗方面,新指南在总体上持否认态度,但对于 RDN 手术做出了较为积极的评价,尽管不推荐其作为常规治疗措施。

药物治疗

新版欧洲指南更加重视联合用药在降压达标中的作用,建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物,而单片复方制剂(RAS 抑制剂+CCB 或利尿剂)应作为首选。

在药物选择流程方面,新版欧洲高血压指南推荐:

对于新确诊、没有合并靶器官损害的高血压患者,首先应用 ACEI 或 ARB 联合 CCB 或噻嗪类利尿剂(共  2 x 2  种联合用药组合);两种药物联合治疗后血压不能达标者,推荐三药联合方案,即 RAS 抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时,可以考虑加用第四种药物,如螺内酯、β-受体阻滞剂、或 α-受体阻滞剂。由此选药顺序来看,虽然新指南未明确将 β-受体阻滞剂剔出一线降压药物,但其临床地位明显下降,除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛(如图)。

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新指南认为,除了少数高龄、衰弱的老年患者以及血压未超过 150 mmHg 的低危高血压患者外,大多数高血压患者起始治疗就应该联合用药,以保证患者血压及早达标(与上一版欧洲指南有着明显不同)。新版欧洲指南做出这种建议是非常合理的,有助于高血压患者血压早期达标,进而将降压治疗获益最大化,很值得我们借鉴。

在我国临床实践中,很多医生更喜欢从单种药物开始治疗,即便对待 2 级高血压患者也很少直接启动联合用药治疗方案。有的医生为患者应用一种药物治疗不能满意控制血压后,还会更换另一种药物,经过不同类型降压药单药多次尝试均失败后才开始联合用药,这种临床行为无疑会延缓血压达标所需要的时程。对于确诊高血压的患者,初始治疗直接联合应用两种作用机制不同的药物,可以显著增进降压效果,使患者血压更早达标。

虽然欧洲指南不能直接运用于我国临床实践,但其中关于初诊高血压患者及早启动两种药物联合方案的治疗思路很值得我们借鉴。高血压是一种终身性疾病,多数患者需要长期服药治疗。应用单片固定复方制剂可以简化治疗方案,改善患者长期治疗依从性,同时增进降压效果,提高达标率,因而新版欧洲指南建议首选单片固定复方制剂治疗。这也是治疗理念的一种进步。

此外,对于糖尿病患者,新指南建议将联合应用 RAS 抑制剂与 CCB 或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案;对于慢性心衰或左心室肥厚患者,建议联合应用联合应用 RAS 抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂,将收缩压控制在 120-130 mmHg 之间;有心梗病史者首选 β-受体阻滞剂与 RAS 抑制剂治疗,心绞痛患者则首选 β-受体阻滞剂或 CCB 治疗。

正是由于欧洲指南的沉稳与中庸,其历次更新很少招致批评的声音,推测本次新指南的颁布也将如此,至少肯定的声音会显著多于质疑的声音。而我国新版高血压指南将如何取舍,我们也将拭目以待。


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<![CDATA[《冠心病合理用药指南》第 2 版发布]]> 2018-06-12 14:00:22.0 2018 年 6 月 9 日,由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会联合主办、人民卫生出版社出版、北京专注文化传媒有限公司独家执行的《冠心病合理用药指南》第 2 版新书发布会在沈阳隆重召开,国家卫生计生委合理用药专家委员会办公室张耀华主任,人民卫生出版社杜贤总编辑,《冠心病合理用药指南》第 2 版主编、沈阳军区总医院心内科主任韩雅玲院士,《冠心病合理用药指南》第 2 版主编、首都医科大学附属北京安贞医院副院长周玉杰教授,以及部分参编专家、媒体代表、企业代表、医生代表等近百人参加了本次发布会。会议由人民卫生出版社期刊中心白桦主任主持。

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张耀华主任致辞

张耀华主任首先代表主办方致辞,他提到,为积极倡导和推进心血管疾病合理用药理念,进一步提升全国心血管医师的合理用药水平,全面推进分级诊疗制度的贯彻和落实,国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会于 2015 年 6 月 5 日在京启动了《心血管疾病合理用药系列指南》的编写工作,历时近 2 年时间,于 2017 年 3 月完成了全部 6 分册的出版工作,取得了总发行量 136073 册的优异成绩。作为系列指南之一的《冠心病合理用药指南》第 1 版自 2016 年 6 月 19 日出版以来,已取得了总发行量 37061 册的出色成绩,并通过线上和线下两种方式在全国范围内广泛开展了指南宣贯活动,培训医师近 2 万人,韩雅玲院士身体力行地将指南宣贯带到了西藏林芝和四川汶川,并在两地捐赠了图书,受到了当地医师的高度评价,取得了令人瞩目的社会效益。期待韩雅玲院士和周玉杰教授领衔的《冠心病合理用药指南》第 2 版专家团队再接再厉,扎实做好《冠心病合理用药指南》第 2 版的宣传和推广工作,使更多的基层医务工作者和患者获益,也拜托媒体界的朋友们加大宣传力度,携手努力为全面推进心血管疾病合理用药理念谱写新的篇章。 

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杜贤总编辑致辞

杜贤总编辑代表出版单位致辞,他提到,由韩雅玲院士和周玉杰教授领衔的《冠心病合理用药指南》第 2 版的修订工作自 2017 年 10 月 14 日在京启动,历经近 8 个月时间卓有成效地完成了编写工作,指南全书共 10 个章节,35.8 万字,凝聚了 50 多位编写专家的智慧和心血,编写团队全面围绕着创新性、科学性、权威性、规范性、实用性下功夫,是一部面向患者、面向基层医生、面向临床、面向实用、面向实际、面向基层的一部指南,相信也一定是一部符合中国国情、满足基层医生需求的精品指南。据悉,《冠心病合理用药指南》第 2 版预售图书已高达 8 万册,加上指南全文即将发表的人卫社系列期刊《中国医学前沿杂志 (电子版)》,有望顺利实现发行超 10 万册的佳绩,这部新指南的诞生不仅仅是广大心血管医师的福音,更是 1100 万中国冠心病患者的福音,希望韩雅玲院士和周玉杰教授再接再厉,继续发挥示范、引领、推动作用,加大指南宣贯工作,通过线上、线下的融合手段,将新版指南全方位覆盖到更广大的基层,使更多的基层医生受益,造福更多的患者。人民卫生出版社作为国家级出版平台,力争将《心血管疾病合理用药系列指南》打造成医学精品和学术精品,为推进健康中国战略作出应有的贡献。

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韩雅玲院士致辞

韩院士代表编写团队致辞,她提到,《冠心病合理用药指南》是由国家卫生计生委合理用药专家委员会发起,主要由周玉杰院长团队和沈阳军区总医院心内科为主体编写,主要面向对象是广大的基层心血管医生,旨在促进正确用药、合理用药,规范用药。第 1 版指南取得了非常好的社会效益,深受基层医师的喜爱。鉴于《冠心病合理用药指南》第 1 版指南颁布之后又有了更多的循证医学证据、增加中药以及查漏补缺等原因,国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会经广泛征求专家意见,并结合培训过程中的摸底调查,决定顺应心血管病治疗形势的改变启动第 2 版的制订工作。由我和周玉杰教授领衔的《冠心病合理用药指南》第 2 版历经 8 个月的时间共计 3 次会议讨论最终完成了修订工作,这部指南倾注了编写专家大量的智慧和心血,相信一定会受到广大基层医师的喜爱的。新版指南已取得了图书预售 8 万册的令人振奋的好成绩,在此,特别感谢国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会、人民卫生出版社、指南制定和宣贯专家、制药企业以及媒体朋友们的大力支持,众人拾柴火焰高,我们将再接再厉,加大《冠心病合理用药指南》第 2 版的宣传和推广工作,也会继续开展精准扶贫,使更多的基层医务工作者获益,进而造福更多的患者。

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《冠心病合理用药指南》第 2 版发布仪式

随后,与会领导和专家共同启动《冠心病合理用药指南》第 2 版发布仪式。

发布仪式后,韩雅玲院士和周玉杰教授向汶川县人民医院心内科主任胡雪红教授捐赠图书 100 册,这 100 册新书代表了编写团队始终心系基层的一份关爱。

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马颖艳教授介绍第 2 版指南

捐赠图书仪式后,《冠心病合理用药指南》第 2 版副主编、沈阳军区总医院心内科马颖艳教授对新版指南进行了介绍,马教授首先简要回顾了第 1 版指南的制定背景和编写历程,同时就第 2 版指南的 5 大亮点进行了详细的介绍,期待新版指南能够真正在基层发挥指导作用,为实现全民健康做出应有的贡献。

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<![CDATA[最新:又一中药注射剂被列为「儿童禁用」!]]> 2018-06-11 18:32:05.0 2018 年 6 月 11 日,《国家药品监督管理局关于修订双黄连注射剂说明书的公告(2018 年第 31 号)》发布,对双黄连注射剂〔双黄连注射液、注射用双黄连(冻干)、双黄连粉针剂〕说明书增加警示语,并对【不良反应】、【禁忌】和【注意事项】项进行修订。

其中「禁忌」项明确指出:4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

***用药助手已经及时在相关药品中添加了黑框警示,安全用药,有「用药助手」!

双黄连注射剂说明书修订要求

一、应增加警示语,内容应包括:

本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

二、【不良反应】项应当包括:

过敏反应:潮红、寒战、发热、皮疹、瘙痒、呼吸困难、憋气、心悸、紫绀、血压下降、喉水肿、过敏性休克等。

全身性损害:畏寒、寒战、发热、疼痛、乏力、苍白、多汗、水肿、颤抖等。

呼吸系统:呼吸急促、咳嗽、憋气、咽喉不适等。

心血管系统:胸闷、心悸、心律失常、血压升高等。

消化系统:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口麻木等。

神经精神系统:头晕、头痛、麻木、抽搐、烦躁、意识模糊等。

皮肤及附件:皮疹、荨麻疹、斑丘疹、红斑疹、皮肤发红、肿胀、瘙痒、皮炎等。

用药部位:皮疹、瘙痒、疼痛、红肿等。

其他:眼充血、静脉炎等。

三、【禁忌】项应当包括:

1.对本品或黄芩、金银花、连翘制剂及成份中所列辅料过敏或有严重不良反应病史者禁用。

2.4 周岁及以下儿童、孕妇禁用。

四、【注意事项】项应当包括:

1.本品不良反应包括过敏性休克,应在有抢救条件的医疗机构使用,使用者应接受过过敏性休克抢救培训,用药后出现过敏反应或其他严重不良反应须立即停药并及时救治。

2.严格按照药品说明书规定的功能主治使用,禁止超功能主治用药。

3.严格掌握用法用量。按照药品说明书推荐剂量使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。

4.本品保存不当可能会影响药品质量,用药前和配制后及使用过程中应认真检查本品及滴注液,发现药液出现浑浊、沉淀、变色、结晶等药物性状改变以及瓶身有漏气、裂纹等现象时,均不得使用。

5.严禁混合配伍,谨慎联合用药。本品应单独使用,禁忌与其他药品混合配伍使用。如确需要联合使用其他药品时,应谨慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题,应以适量稀释液对输液管道进行冲洗以避免本品与其他药液在管道内混合的风险。

6.用药前应仔细询问患者情况、用药史和过敏史。肝肾功能异常患者、老人、儿童(4 周岁以上)等特殊人群以及初次使用本品的患者应慎重使用,如确需使用请遵医嘱,并加强监测。

7.加强用药监护。用药过程中,应密切观察用药反应,特别是开始 30 分钟。发现异常,立即停药,采用积极救治措施,救治患者。

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<![CDATA[用药助手兼职招聘啦!闲暇时间,赚点雪糕钱~]]> 2018-06-11 16:13:43.0 用药助手要招志愿者啦!!!有偿的!!!

各位亲爱的的用户看过来,这个夏天的降温费就看你们主不主动啦~

【志愿一:线下说明书收集】

适合人群:医院、药房工作人员

工作内容:自动认领工作群中发布的药品说明书,线下收集后提交给相关负责人。

工作特点:时间灵活,不需要个人编写内容。

薪酬:普通说明书 5元/份,新上市药品说明书 10元/份;

拟招募人数:不限

【志愿二:「用药问答」答题小能手】

适合人群:一线医务工作者、在校医学生

工作内容:认领「用药」相关的问题,通过临床经验、文献查询等给出正确答案,答案长度为 30~100 个字。

工作特点:结合临床、科研,答题挣钱的同时提高自身能力。

薪酬:根据答案质量,给予 5~20 元/个问题的报酬。

虽然单个报酬不是很高,但是,小溪流能汇聚成大海洋啊!

有兴趣的,添加药药本药的微信哦~

用药助手客服微信:dxy_drugs,添加时记得备注「说明书」或是「答题」哦~

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<![CDATA[请牢记:临床常用医嘱缩写]]> 2018-06-11 10:35:09.0

导语:临床最常用的医嘱缩写都放这里了,赶快收藏。

给药时间

外文缩写中文含义
ac.餐前
am.上午,午前
pm.下午
qn.每晚
hs.临睡时
pc.餐后


给药途径

外文缩写中文含义
H.皮下的(皮下注射)
im.肌内注射
iv.静注
Iv.gtt.静滴
po.口服


给药频次

外文缩写中文含义
bid.每日 2 次
prn必要时
sos.必要时
qd.每日
qh每小时
q4 h每 4 小时
qid.每日 4 次
qod.隔日 1 次
St.立即
tid.每日 3 次


剂 型

外文缩写中文含义
gtt.滴、量滴、滴剂
Mist.合剂
Tab.片剂
Inj.注射剂
Cap.胶囊(剂)
Ung.软膏剂


计量单位

英文缩写中文含义
g
kg千克
mg毫克
ml毫升
μg微克
ss.一半
q.s.适量
c.c.立方厘米、毫升
mcg微克
U.单位


名 词

外文缩写中文含义
Aa各、各个
Add.加至
Ad.
Aq.水,水剂
Aq. dest蒸馏水
Dos.剂量
Co.复方的,复合的
Dil.稀释的,稀释
Liq.液,溶液
NS生理盐水
O.D.右眼
O.S.左眼
O.L.左眼
O.U.双眼
Sig.标记(标明用法)
Sol.溶液



版权申明:部分网络资料无法找到原作者而无法署名。在此向原作者致谢。

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<![CDATA[国内首个糖尿病微血管病在线学院,在银川「开学」了!]]> 2018-06-09 22:15:25.0 2018 年 6 月 9 日,由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会和丁香园共同打造的「糖尿病微血管病在线学院(College of Diabetic Microvascular Disease,CDMVD)」在银川举行了开学典礼,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会主任委员、东南大学附属中大医院孙子林教授代表学院专家团介绍了学院建设初衷,现场近百位参会医生现场获赠听课卡,作为学院的第一批学员进入在线课堂。

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孙子林教授指出,期望糖尿病微血管病在线学院的建立,能够规范并提高各级医护人员的诊治水平,从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。

中华医学会糖尿病分会委员、宁夏医学会糖尿病分会主任委员、银川市第一人民医院内分泌科主任谢晓敏教授谈到,银川是「互联网+医疗健康」的实践者,「糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)」的开学典礼安排在银川更具时代意义,基层的医务工作者更需要这样的线上课程。上海仁济医院眼科主任、中国医师协会眼科医师分会全国委员柳林教授也对学院寄予厚望,希望能够带给基层医生更多获益。

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图 1「开学典礼」现场,右起依次为柳林教授、谢晓敏教授、孙子林教授、丁香园副总裁张靖女士

糖尿病的管理不应局限在实现理想的血糖控制,更需要将管理的目标拓展至通过良好的代谢控制实现对慢性并发症的预防、提高患者生活质量及延长患者寿命。在众多糖尿病慢性并发症中,视网膜、肾脏及外周神经的微血管并发症是各类型糖尿病的特异性表现,对患者生活质量带来严重影响,是糖尿病患者致死、致残的重要原因。

因此,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会于今年 2 月发布了《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》,并着手筹备「糖尿病微血管病在线学院」,让更多内分泌科、全科及相关科室的一线医护人员能够系统地学习规范、实用的知识,还能随时随地与学院内医生互动,参与病例讨论、现场答疑等。

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图 2 糖尿病微血管病在线学院正式开课

开学典礼上,孙子林教授详细讲解了学院建立的初衷与课程特点。孙教授介绍,中国糖尿病并发症患病率随病程而升高,其中微血管并发症常常得不到早诊早治,导致严重的疾病后果,为社会带来沉重的经济负担。因此,防治糖尿病并发症的发生发展是糖尿病治疗的根本目标,建立具备可及性、持续性的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。

历经 3 个月的筹备,孙子林教授领衔讲课专家团组织了 3 次集体备课后,经多次拍摄、剪辑、修改、确认,最终推出「糖尿病微血管病在线学院」2018 年首批视频课程,授课课件临床专业性与严谨性得到保障。

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图 3 课程目录

糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)将以学员制进阶式培训形式,每个系列课程都将设置明确的培训目标,具有「教、学、考」综合功能,课程之外还将有阶段性辅导答疑、讨论互动及在线考核,考核优秀的学员还将获得学院奖学金、申请学院讲师、参与三级医院的在线病例查房的激励。6 月 9 日开课的 2018 年首批系列课程主要是围绕《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》进行逐个章节的知识点讲解并辅以临床操作指导。

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图 4 课程体系

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<![CDATA[2018 年加拿大成人高血压诊治指南]]> 2018-06-08 17:29:08.0 今年 5 月,加拿大高血压教育计划(CHEP)对成人高血压诊断治疗指南进行了更新,本文将就《2018 年加拿大高血压诊治指南》的重点内容进行整理,包括成人高血压的诊断和测量、实验室检查、风险评估及预防治疗等部分,一起来看看。

成人高血压的诊断和测量

通常情况下,我们都是用上臂袖套测量血压。近期有研究显示,若上肢增粗(特别是 BMI>35 的肥胖患者),可能影响测量准确性。主要原因是常规的袖套气囊不适合这类人群,可能过小或过窄。指南意见如下:

1. 有条件的情况下,医务人员都有必要为患者测量血压,以确定心血管疾病风险和监测降压治疗的疗效。(D 级)

2. 自动诊室血压测量(AOBP)、非自动门诊血压测量、家庭血压测量和动态血压监测时,建议使用一些标准化技术和设备测量血压(D 级)。相比听诊式血压测量工具,优先选择电子设备(C 级)。

3. 对于上臂较粗的患者,普通的上臂测量方法无法使用的情况下,可使用腕式设备测量血压(同样也需将手腕放置在心脏水平)(D 级)。

4. 评估血压的四种方式:

i. 门诊血压测量优先选择 AOBP(D 级)。这种情况下,高血压的诊断为:收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg(D 级)。

ii. 当测量方法为非 AOBP 时,高血压的诊断标准为:收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg,正常高值为:收缩压为 130-139 mmHg 和/或舒张压为 85-89 mmHg(C 级)。

iii. 动态血压监测时,高血压的诊断为:平均清醒时的收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg,或者平均 24 小时收缩压 ≥ 130 mmHg 或舒张压 ≥ 80 mmHg(C 级)。

iv. 家庭血压监测时,平均收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg(C 级)。如果门诊血压测量高但平均家庭血压<135/85 mmHg,建议重复家庭血压监测以确认家庭血压<135/85 mmHg 或者行 24 小时动态血压监测以确认 24 小时平均动态血压<130/80 mmHg 以及平均清醒动态血压<135/85 mmHg(排除白大衣性高血压)(D 级)。

高血压诊断标准和关于随访的建议

最新的诊断标准如下图所示:

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研究显示,常规的血压测量可产生 9/6 mmHg 的偏差,这些许偏差可直接导致明显的分级错误以及不当的治疗。不稳定因素还包括白大衣性高血压,这些都可通过随访进一步确诊。指南意见如下:

1. 当患者入院时有高血压危象或高血压急症时,应迅速诊断且给予紧急处理(D 级)。每次测量血压都需至少2次。如果用的是 AOBP 的方法,可直接使用计算得到的血压值;如果用的是非 AOBP 方法,则第一次的读数不可使用,采用后面读数的平均值。

2. 如果诊室血压测量值处于正常高值,则建议每年随访一次(C 级)。

3. 如果首次就诊时血压测量值高,则需进一步采集病史和体格检查;如果同时出现了临床症状,则有必要在第二次就诊时完善一些诊断性辅助检查,明确是否有靶器官损伤和相关的心血管疾病风险因素。尽可能排除可能引起或加重高血压的外源性因素。复诊应安排在一个月之内(D 级)。

4. 如果首次就诊时 AOBP 或非 AOBP 方法所测得的平均收缩压 ≥ 180 mmHg 和/或舒张压 ≥ 110 mmHg,即可确诊为高血压(D 级)。

5. 如果首次就诊 AOBP 法所测得平均收缩压为 135-179 mmHg 和/或舒张压为 85-109 mmHg,或者非 AOBP 法所测得平均收缩压为 140-179 mmHg 和/或舒张压为 90-109 mmHg。诊室外血压测量须在复诊前进行(C 级)。

i. 推荐采用动态血压监测诊室外测量血压(D 级)。

ii. 若患者对动态血压监测不耐受、不具备条件或者患者的个人意愿问题,推荐采用家庭血压测量(D 级)。

iii. 如果诊室外血压平均值没有升高,则可诊断为白大衣性高血压,也不该制定药物治疗计划(C 级)。

6. 如果首次就诊后没有做诊室外血压测量,仍可以诊断高血压,条件如下所示:

i. 二次复诊时,非 AOBP 法测得患者的平均收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg,且有大血管靶器官损伤、糖尿病或慢性肾脏疾病的病史(D 级)。

ii. 三次复诊时,非 AOBP 法测得患者的平均收缩压 ≥ 160 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg。

iii. 四或五次复诊时,非 AOBP 法测得患者的平均收缩压 ≥ 140 mmHg 或舒张压 ≥ 90 mmHg。

7. 如果患者已经出现高血压相关的临床症状和/或实验室检查结果异常,则有必要开始排查导致继发性高血压的病因。

8. 如果患者最后一次复查血压不高,且没有证据显示有靶器官损伤,则有必要每年复查一次(D 级)。

9. 高血压患者若愿意积极调整健康生活方式,则以 3-6 个月的间期随访。对于血压较高的患者,随访间期应适当缩短至 1-2 个月(D 级)。

10. 服降压药物的患者复诊间期应为 1-2 个月,具体根据血压的水平而定,直到连续两次复诊所测得的血压值都低于目标血压值(D 级)。对于症状性高血压患者、严重高血压患者、抗高血压药物不耐受或有靶器官损伤的患者,复诊的间期应进一步缩短(D 级)。当患者的血压降至目标血压值以下时,复诊间期应改为 3-6 个月。

11. 随访时应采用标准的诊室血压测量方式,并优选电子设备,听诊式为次选(C 级,新增)。

12. 对于诊断为白大衣性高血压的患者,推荐采用动态血压监测或家庭血压监测(D 级,新增)。

家庭血压测量的建议

1. 家庭血压监测可用于诊断高血压(C 级)。

2. 定期使用家庭血压监测可用于高血压患者,尤其是伴有以下几种情况的患者:

i. 糖尿病(D 级);

ii. 慢性肾脏疾病(C 级);

iii. 怀疑患者依从性差(C 级);

iv. 验证白大衣性高血压(C 级);

v. 诊室血压未发现问题,但家庭血压显示控制不良(隐匿性高血压)(C 级)。

3. 当家庭血压监测提示白大衣性高血压时,进行治疗决策前需重复家庭血压监测或动态血压监测(D 级)。

4. 患者应购买符合标准且适合个体的血压检测设备,操作规范。鼓励患者记录血压检测数据或者采用自动数据传输系统,以增加结果的可靠性(D 级)。

5. 家庭血压若测得收缩压 ≥ 135 mmHg 或舒张压 ≥ 85 mmHg,则考虑为血压升高,且可增加整体死亡风险(C 级)。

6. 医护人员应确保患者有能力正确操作家庭血压监测,且可正确读取数据,有必要的话需要重新培训(D 级)。

7. 在前 7 天内重复测量以及早晚血压结果的支持下,家庭血压监测可用于评估白大衣性高血压或持续性高血压。注意,不使用第一天的血压测量值(D 级)。

动态血压监测的相关建议

1. 动态血压监测可用于诊断高血压(C 级)。当诊室血压测量值偏高时,以下几种情况下应考虑使用动态血压监测:

i. 在接受了适当的长期抗高血压治疗后,血压仍无法降至目标血压以下(C 级)。

ii. 临床症状提示高血压(C 级);诊室血压测量值有波动(D 级)。

2. 确保上臂动态高血压监测设备可用且适用于患者个体,操作方法标准化(D 级)。

3. 当患者平均 24 小时动态血压出现收缩压 ≥ 130 mmHg 和/或舒张压 ≥ 80 mmHg,或者平均清醒收缩压 ≥ 135 mmHg 和/或舒张压 ≥ 85 mmHg,应考虑调整治疗方案(D 级)。

4. 动态血压监测时,应注意夜间血压变化情况,且根据该变化适当调整医嘱或限制药物治疗,因为夜间血压降低<10% 与增加心血管事件相关(C 级)。

高血压患者的常规和可选的实验室检查

1. 对于所有高血压患者都应进行以下几种常规实验室检查:

i. 尿检(D 级);

ii. 血生化,包括血钾、血钠和肌酐(D 级);

iii. 快速血糖和/或糖化血红蛋白(D 级);

iv. 总血脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、非高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯(D 级);测血脂前禁食或不禁食均可(C 级);

v. 12 导联心电图(C 级)。

2. 评估糖尿病患者的尿蛋白水平(D 级)。

3. 所有接受治疗的高血压合并糖尿病患者都应按照最新的糖尿病管理指南进行监测(B 级)。

4. 高血压管理期间,应重复多次检查(包括心电图、肌酐和禁食血脂),以反应患者临床情况(D 级)。

评估高血压患者的整体心血管风险

1. 应评估整体心血管风险,多因素风险评估模型可应用于:

i. 更加准确地预测个人整体心血管风险(A 级);

ii. 帮助患者参与关于健康生活方式调整以降低血压的谈话;

iii. 使抗高血压治疗更加有效(C 级)。由于目前仍缺乏有效数据确定风险计算地准确性,避免使用绝对风险水平决定治疗策略(C 级)。

2. 考虑通知患者了解他们自己地整体风险以改善风险因素调整地有效性(B 级)。考虑使用分类法来描述相对风险,如心血管年龄、血管年龄或心脏年龄,从而让患者了解本身的风险状态(B 级)。

评估肾血管性高血压

1. 当患者出现两种以上下列几种情况时,应及时排查:

i. 突发高血压或高血压加重以及年龄大于 55 岁或小于 30 岁;

ii. 出现腹部杂音;

iii. ≥ 3 种药物仍无法控制的顽固性高血压;

iv. 与使用 ACEI 类或 ARB 类药物相关的血肌酐水平增加 ≥ 30%;

v. 其他动脉粥样硬化性疾病,尤其时吸烟或血脂紊乱的患者;与高血压危象相关的肺水肿。

2. 若条件允许且患者肾功能正常,推荐使用以下几种检查进行常规的筛查:卡托普利肾脏扫描、彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管造影、磁共振血管造影(B 级)。建议将计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影作为最初的诊断方法。

3. 具有至少 1 条下述临床线索的高血压患者应进行纤维肌性发育不良(FMD)相关肾动脉狭窄的检测(D 级):

i. 年龄<30 岁,尤其是非肥胖女性;

ii. 使用 ≥ 3 种降压药物,高血压仍难以控制;

iii. 相差显著的(>1.5 cm)、不能解释的肾脏大小不对称;

iv. 不伴有明显动脉粥样硬化病变的腹部杂音;

v. 存在其他血管区域的 FMD;

vi. FMD 阳性家族史。

4. 在已确诊肾动脉 FMD 的患者中(D 级):

i. 推荐进行头颈病变和颅内动脉瘤的相关筛查;

ii. 在其他血管床分布区域出现相关症状,建议对其进行 FMD 的相关筛查。

5. 推荐磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影用于肾动脉 FMD 的筛查(均具有相似的敏感性和特异性)(D 级)。

内分泌相关的高血压的评估

醛固酮增多症的筛查和诊断

1. 下列高血压患者应考虑进行醛固酮增多症的筛查(D 级):

i. 不能解释的自发性低钾血症(K+<3.5 mmol/L)或利尿剂所致的显著的低钾血症(K+<3.0 mmol/L);、

ii. 使用 ≥ 3 种降压药物,高血压仍难以控制;

iii. 偶发肾上腺腺瘤。

2. 醛固酮增多症的筛查应包括评估血浆醛固酮、血浆肾素活性或血浆肾素水平。

3. 疑似醛固酮增多症患者,通过至少 1 种检测方法确定异常的自发性醛固酮分泌过多,以便诊断原发性醛固酮增多症。一旦诊断成立,应进行定位诊断相关的检查。

4. 有手术适应证、明确的肾上腺肿物的原发性醛固酮增多症患者,建议采集肾上腺静脉血以评估醛固酮分泌过多有无优势分泌。肾上腺静脉采血应在专门部门由经验丰富的工作团队完成操作(C 级)。

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的筛查和诊断

1. 如果高度怀疑为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤,患者应转诊至高血压专科中心,特别是生化筛查结果已显示为阳性者(D 级)。

2. 下述患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤(D 级):

i. 阵发性、无法解释的、不稳定的和(或)严重的持续性高血压(血压 ≥ 180/110 mmHg),且对常规降压治疗效果差的患者;

ii. 具有提示儿茶酚胺过量的多种症状(如头痛、心悸、出汗、无端惊恐、面色苍白)的高血压患者;

iii. 由β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压改变、手术或麻醉引起的高血压;

iv. 偶然发现肾上腺肿物的患者;

v. 具有遗传易感性的患者(如多发性内分泌腺瘤病 2A 或 2B、雷克林霍森多发性神经纤维瘤 1 型或小脑脊髓血管瘤症);

vi. 对于生化筛查结果为阳性的患者,嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的定位应采用磁共振成像(优先)、CT(如磁共振成像不可用)和/或 I131-间碘苄胍显像(C 级)。

超声心动图的作用

指南意见如下所示:

1. 不推荐所有的高血压患者常规进行超声心动图评价(D 级)。

2. 超声心动图对特定病例的左心室肥厚进行评估,有助于确定其未来心血管事件的发生风险(C 级)。

3. 对疑有左心室功能不全或冠脉疾病的高血压患者,建议通过超声心动图评价左心室质量、左心室收缩和舒张功能(D 级)。

4. 有心力衰竭证据的高血压患者应通过超声心动图或核素成像客观评价左心室射血分数(D 级)。

高血压的预防和治疗

健康行为管理

1. 体育锻炼

i. 对于非高血压人群(为了降低发生高血压的可能性)或高血压患者(为了降低血压),除日常生活的活动外,建议进行每周 4~7 天累计 30~60 分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑车或游泳)(D 级);

ii. 更高强度的运动并非更有效(D 级);

iii. 对于非高血压人群或 1 级高血压患者,进行阻力或负重训练(如自由举重、固定举重或握力练习)不会对血压产生不利影响(D 级)。

2. 减轻体重:

i. 应测量所有成年人的身高、体重及腰围,并计算 BMI(D 级);

ii. 推荐保持健康的体重(BMI 为 18.5~24.9 kg/m2,男性腰围<102 cm,女性腰围<88 cm)用于非高血压人群的预防(C 级)和高血压人群的降低血压措施(B 级),建议所有超重的高血压患者均应减肥(B 级);

iii. 减肥应采取多学科协作方案,包括饮食教育、增加体力活动及行为干预(B 级)。

3. 饮酒:为了预防高血压和降低高血压患者的血压,应限制每天饮酒少于 2 杯,男性每周饮酒量不超过 14 个标准杯,女性每周饮酒量不超过 9 个标准杯(B 级)。

4. 饮食:建议高血压患者和有增加进展为高血压风险的正常血压者,强调水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质(减少饱和脂肪和胆固醇摄入)(B 级)。

5. 钠的摄入:为了预防高血压和降低高血压患者的血压,考虑钠的摄入量减少至 2000 mg/d(5 g 盐或 87 mmol 钠)(A 级)。

6. 钙和镁的摄入:不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压(B 级)。

7. 钾的摄入:在不具有高钾血症风险的患者中,增加饮食中的钾摄入量以降低血压(A 级)。

8. 压力管理:压力可能导致高血压患者血压升高,因此压力管理应被视为一种干预方法(D 级)。当使用放松的方法时,个体化的认知行为干预可能对降压更有效(B 级)。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的药物治疗适应证

1. 对于无大血管靶器官损害或其他心血管疾病危险因素的患者,平均收缩压 ≥ 160 mmHg 或平均舒张压 ≥ 100 mmHg 应给予降压治疗(A 级)。

2. 存在大血管靶器官损害或其他心血管疾病独立危险因素时,平均收缩压 ≥ 140 mmHg(140~160 mmHg 为 B 级;>160 mmHg 为 A 级)或平均舒张压 ≥ 90 mmHg(A 级)则应强烈建议给予降压治疗。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗选择

对于合并或不合并收缩性高血压的舒张性高血压患者药物适应证如下所示:

1. 初始治疗应使用单药治疗或单片复方制剂(SPC):

i. 推荐的单药治疗的药物选择:噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂(A 级),首选长效利尿剂(B 级);β受体阻滞剂(年龄<60 岁的患者,B 级);ACEI(非黑人患者,B 级);ARB(B 级);长效 CCB(B 级);

ii. 推荐的 SPC 包括:ACEI 联合 CCB(A 级)、ARB 联合 CCB(B 级)以及 ACEI 或 ARB 联合利尿剂(B 级);

iii. 使用噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免出现低钾血症(C 级)。

2. 如使用标准剂量的单药治疗后血压仍未达标,可加用其他降压药物(B 级)。加用的药物应从一线药物中选择,可用的选择包括噻嗪型/噻嗪样利尿剂或 CCB 联合:ACEI、ARB 或β受体阻滞剂其一(B 级:噻嗪型/噻嗪样利尿剂联合二氢吡啶类 CCB;C 级:二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI;D 级:其他联合)。慎用非二氢吡啶类 CCB 联合β受体阻滞剂(D 级)。不推荐 ACEI 与 ARB 联用(A 级)。

3. 若 2 种或多种一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可加用其他降压药物(D 级)。

4. 寻找可能导致治疗效果差的原因(D 级)。

5. α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的高血压患者的一线用药(A 级);β受体阻滞剂不推荐作为年龄 ≥ 60 岁无合并症的高血压患者的一线用药(A 级);ACEI 不推荐作为无合并症的黑人高血压患者的一线用药(A 级)。但是,这些药物可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。

单纯收缩期高血压患者的药物治疗建议

1. 初始治疗应单用噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)、长效二氢吡啶类 CCB(A 级)或 ARB(B 级)。如发生不良反应,可使用同类的其他药物替代。低钾血症患者应避免单独使用噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂治疗(C 级)。

2. 使用标准剂量的单药治疗后血压未达标,可加用其他降压药物(B 级)。加用的药物应从一线药物中选择(D 级)。

3. 如使用 2 种以上一线药物联合治疗后血压仍未控制,或发生不良反应,可加用或替换为其他种类的药物(如α受体阻滞剂、ACEI、中枢性降压药或非二氢吡啶类 CCB)(D 级)。

4. 寻找治疗效果差的可能原因(D 级)。

5. α受体阻滞剂不推荐作为无合并症的单纯收缩期高血压的一线用药(A 级);β受体阻滞剂不推荐作为年龄 ≥ 60 岁单纯收缩期高血压患者的一线用药(A 级)。但是,这两种药物均可用于有特殊合并症的患者或联合治疗。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的整体血管保护治疗

1. 合并 3 种或以上心血管危险因素(年龄>40 岁,A 级)或已存在的动脉粥样硬化性疾病(不论年龄,A 级)的高血压患者,推荐使用他汀类药物治疗。

2. 年龄 ≥ 50 岁的高血压患者,应考虑使用小剂量乙酰水杨酸治疗(B 级)。如果血压未控制则需谨慎用药(C 级)。

3. 应定期了解所有患者的吸烟情况,医护人员应明确建议患者戒烟(C 级)。

4. 应为全部有戒烟目标的吸烟者提供联合药物治疗的建议(如伐尼克兰、安非他酮或尼古丁替代疗法)(C 级)。

5. 对于年龄 ≥ 50 岁且收缩压 ≥ 130 mmHg 的高危患者,应考虑进行目标收缩压 ≤ 120 mmHg 的强化治疗,并通过 AOBP 测量指导强化治疗。建议选择合适的患者进行强化治疗,强化治疗在某些高危患者中需谨慎(B 级)。

无特殊药物强适应证的成年高血压患者的治疗目标

治疗目标:收缩压<140 mmHg(C 级),舒张压<90 mmHg(A 级)。

合并缺血性心脏病的高血压治疗

1. 合并冠脉疾病的高血压患者的治疗建议 

i. 对于大多数合并冠脉疾病的高血压患者,推荐使用 ACEI 或 ARB(A 级)。

ii. 对于合并冠脉疾病但不合并收缩性心力衰竭的高血压患者,不推荐 ACEI 和 ARB 联用(B 级)。

iii. 对于高危高血压患者,当需要联合用药时,应选择个体化降压药物。在特定的高血压患者中,ACEI 和二氢吡啶类 CCB 联用优于 ACEI 和噻嗪型/噻嗪样利尿剂联用(A 级)。

iv. 对于合并稳定型心绞痛但既往无心力衰竭、心肌梗死或冠脉搭桥手术史的患者,β受体阻滞剂或 CCB 可以作为初始治疗药物(B 级)。

v. 不推荐使用短效硝苯地平(D 级)。

vi. 将已确诊冠心病患者的收缩压降至目标水平时(尤其是单纯收缩期高血压),特别是合并左心室肥厚的患者,舒张压 ≤ 60 mmHg 时应谨慎,因为此时心肌缺血可能会加重(D 级)。

2. 近期发生过心肌梗死的高血压患者的治疗建议 

i. 初始治疗药物应包括β受体阻滞剂和 ACEI(A 级)。

ii. 如患者不能耐受 ACEI,可以使用 ARB(合并左心室收缩功能不全的患者,A 级)。

iii. 对于心肌梗死后患者,当β受体阻滞剂禁用或无效时,可以使用 CCB。体检或 X 线胸片提示肺淤血,进而证实存在心力衰竭时,不应使用非二氢吡啶类 CCB(D 级)。

合并心力衰竭的高血压治疗

1. 在收缩功能不全的患者中(射血分数<40%),推荐 ACEI(A 级)和β受体阻滞剂(A 级)作为初始治疗药物。近期因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B 型利尿肽或 N 末端 B 型利钠肽原水平升高、或纽约心脏病协会分级Ⅱ~Ⅳ级的患者,可加用醛固酮受体拮抗剂(盐皮质激素受体拮抗剂)(A 级)。当在 ACEI 或 ARB 基础上加用醛固酮受体拮抗剂时,建议密切监测高钾血症。如有需要,建议使用其他利尿剂作为辅助治疗(使用噻嗪型/ 噻嗪样利尿剂控制血压,B 级;使用袢利尿剂控制尿容量,D 级)。除考虑控制血压外,除非出现明显的不良反应,否则应将 ACEI 或 ARB 的剂量滴定至临床试验中报道的有效剂量(B 级)。

2. 如患者不能耐受 ACEI,推荐使用 ARB(A 级)。

3. 如患者对 ACEI 或 ARB 有禁忌或不耐受,推荐联用肼屈嗪和硝酸异山梨酯(B 级)。

4. 对于血压未得到控制的高血压患者,可在 AB 的基础上加用 ACEI 或其他降压药物(A 级)。由于可能出现低血压、高血钾及肾功能恶化等潜在不良反应,所以联用 ACEI 和 ARB 时应密切监测患者病情变化(C 级)。其他的治疗药物可能也包括二氢吡啶类 CCBs(C 级)。

5. 对于射血分数减少的心衰患者,在适当心衰治疗(通常为β受体阻滞剂、ACEI 或 ARB)后仍存在临床症状,则应用脑啡肽酶抑制剂代替 ACEI 或 ARB 类药(A 级,新增)。符合用药条件的患者必须满足以下条件:血钾水平<5.2 mmol/L、肾小球滤过率 ≥ 30 mL/min/1.73m2 以及密切监测血钾和血肌酐(A 级,新增)。

合并左心室肥厚的高血压治疗

1. 合并左心室肥厚的高血压患者应进行降压治疗,以减少后期心血管事件的发生率(C 级)。

2. 初始降压治疗药物的选择可能受左心室肥厚的影响(D 级)。初始治疗可使用的药物包括 ACEI、ARB、长效 CCB 或噻嗪型/噻嗪样利尿剂。不应使用直接动脉血管扩张剂,如米诺地尔或肼苯哒嗪。

合并脑卒中的高血压治疗

1. 急性缺血性脑卒中的血压管理(自发病起 72 小时)

i. 对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时,不应常规进行高血压治疗(D 级,修正)。对于血压极度升高(如收缩压>220 mmHg 或舒张压>120 mmHg),在降压治疗开始的 24 小时内使血压下降约 15%(D 级),不超过 25%,随后逐渐减少(D 级)。避免过度降压,因为这可能会加重现有的缺血状况或导致缺血发生,尤其是已确诊为颅内动脉闭塞、颅外颈动脉的患者(D 级,修正)。应选择合适的药物和给药途径,避免血压急剧下降(D 级)。

ii. 对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者,如果其血压很高(>185/110 mmHg),在接受溶栓治疗的同时应进行降压治疗,以降低脑出血转化的发生风险(B 级,修正)。组织型纤溶酶原激活剂使用前,血压应降至<185/110 mmHg,并在接下来 24 小时内降至<180/105 mmHg(D 级,修正)。

2. 急性缺血性脑卒中发生后的血压管理:

i. 脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后,应强烈考虑开始降压治疗(A 级);

ii. 脑卒中急性期后,推荐将血压降至<140/90 mmHg(C 级);

iii. 首选 ACEI 和噻嗪型/噻嗪样利尿剂联用(B 级);

iv. 对于脑卒中患者,不推荐 ACEI 和 ARB 联用(B 级)。

3. 出血性脑卒中的血压管理(自发病起 72 小时) 

在脑出血患者的超急性期(发病 24 小时内),应避免将收缩压降至<140 mmHg,因为与目标值<180 mmHg 相比并无临床获益(A 级)且可能有害。

合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压治疗

1. 对于合并非糖尿病性慢性肾脏病的高血压患者,目标血压<140/90 mmHg(B 级)。

2. 对于合并蛋白尿性慢性肾脏病(尿蛋白>500 mg/24 h 或白蛋白/肌酐>30 mg/mmol)的高血压患者,初始治疗应使用 ACEI(A 级);如对 ACEI 不耐受,则使用 ARB(B 级)。

3. 推荐噻嗪型/噻嗪样利尿剂作为一种辅助的降压治疗药物(D 级)。对于合并慢性肾脏病或容量负荷过重的患者,袢利尿剂是一种备选药物(D 级)。

4. 大多数情况下,为使血压达标可能需要与其他降压药物进行联合治疗(D 级)。

5. 不推荐 ACEI 和 ARB 联合用于治疗非蛋白尿性慢性肾脏病的高血压患者(B 级)。

合并肾血管性疾病的高血压治疗

1. 由于肾动脉血管成形术和支架植入术不优于仅进行单独优化的药物治疗,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的高血压应首选药物治疗(B 级)。

2. 对于合并使用最大可耐受剂量的药物仍未能控制高血压、进行性肾功能丢失及急性肺水肿的严重动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者(血流动力学明显异常),可考虑肾动脉血管成形术和支架植入术(D 级)。

3. 应将已确诊为肾动脉 FMD 的患者转运至高血压专科医生(D 级)。

4. 对于 FMD 相关的肾动脉狭窄导致高血压的患者,应考虑血运重建(D 级)。

5. 对于 FMD 相关的肾动脉狭窄患者建议进行不包括支架植入术的肾动脉血管成形术。由于有发生围手术期夹层的风险,除非有必要,否则不推荐支架植入术。对于不易通过血管成形术治疗的复杂病变、与复杂动脉瘤相关的狭窄以及经过 2 次不成功的血管成形术后出现再狭窄的患者,应考虑外科血管重建术(D 级)。

合并糖尿病的高血压治疗

1. 应将合并糖尿病的高血压患者的血压维持于:收缩压<130 mmHg(C 级)和舒张压<80 mmHg(A 级,这些靶目标血压和血压治疗阈值一致;修正)。

2. 对于合并心血管疾病、肾脏病(包括微量白蛋白尿),或合并糖尿病和高血压以外的其他心血管疾病危险因素的患者,推荐 ACEI 或 ARB 作为初始治疗(A 级)。

3. 对于上述建议中未包含的其他合并糖尿病和高血压的患者,合适的药物选择包括:ACEI(A 级)、ARB(B 级)、二氢吡啶类 CCB(A 级)及噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)。

4. 如果通过标准剂量的单药治疗未能达到目标血压,应使用其他降压药物。对于正在考虑与 ACEI 联用的患者,二氢吡啶类 CCB 优于噻嗪型/噻嗪样利尿剂(A 级)。

看完加拿大版高血压指南,中国版指南是如何规定的呢?

点此下载《国家基层高血压防治管理指南 2017 版》,一睹为快吧!

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<![CDATA[大咖时间:蒋雄京教授专访之难治性高血压的用药艺术]]> 2018-06-08 15:44:50.0 shutterstock_70391221.jpg

降血压药物是血压控制中非常重要的核心环节。降血压药物种类繁多,临床医生怎样选择确实是临床实践中面临的问题。而且不单是学术的问题,也是长期用药时可及性与患者经济负担的问题,需要综合考虑。

难治性高血压是高血压治疗中最具挑战性的部分,也是考验临床医生实际能力的问题。据统计,临床上称为难治性高血压或者叫顽固性高血压的患者大概占高血压人口的 10%。这些病人血管并发症高,愈后就比较差,需要临床医生进行正确地诊治、科学地用药。

本次「大咖时间」丁香园的好伙伴医纬达特别请到中国医学科学院阜外医院心内科主任蒋雄京教授,为您带来难治性高血压的用药方案,快快点击观看


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<![CDATA[大咖讲座:蒋雄京教授专访之难治性高血压的用药艺术]]> 2018-06-08 15:44:36.0

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降血压药物是血压控制中非常重要的核心环节。降血压药物种类繁多,临床医生怎样选择确实是临床实践中面临的问题。而且不单是学术的问题,也是长期用药时可及性与患者经济负担的问题,需要综合考虑。

难治性高血压是高血压治疗中最具挑战性的部分,也是考验临床医生实际能力的问题。据统计,临床上称为难治性高血压或者叫顽固性高血压的患者大概占高血压人口的 10%。这些病人血管并发症高,愈后就比较差,需要临床医生进行正确地诊治、科学地用药。

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<![CDATA[6月读书福利丨协和用药速查手册,免费送!]]> 2018-06-08 14:02:28.0 据统计,中国药监部门正式批准的药品文号达到十六万个(虽然有很多重复),即使基本药品目录也列入 520 种药物。作为一名临床医师的你,每天要用到的药品种那么多,是否深感记诵太苦?

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药物名称、作用机理、

剂量、剂型、

用药途径、适应症、

毒副作用......

脑容量不够用,肿么办?

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活动对象:仅限「医务工作者」参加

活动链接:点击此链接参与活动

活动时间:2018年6月5日——2018年6月17日

礼品寄送时间:活动结束后一周内寄出

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<![CDATA[6 月秒杀!史必锐听诊器限时 5 折,等你来抢!]]> 2018-06-07 17:00:00.0 秒杀活动又来啦!!!

为感谢站友们对丁当商城的支持,今年又恰逢是丁香园成立 18 周年,第一波庆祝活动来啦!!!本周四(6月 7日)21:00,在丁当商城举办秒杀活动。

本次秒杀活动是历次秒杀活动中,优惠力度最大的一次,广受站友们欢迎的丁香园定制u盘,丁香园定制短袖、丁香园定制小米电源等周边商品都将参与本次活动,之前站友们呼声较高的史必锐听诊器,更是限时 5折秒杀,数量有限,快来丁当商城抢购吧!

以下为本次秒杀活动的部分商品展示:

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如何参与:

秒杀入口:丁香周边

通过 丁香园app、用药助手app、丁香智汇app进入丁当商城,选择丁香周边类目,6月7日晚 9点,准时开抢!

注:

  1. 本次活动结束后,商品会在3个工作日内寄出,本次活动商品优惠力度较大,无质量问题概不退换;

  2. 一经发现通过恶意方式进行商品秒杀的行为,则立即取消订单;

  3. 本活动最终解释权归丁当商城所有。

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<![CDATA[OCC2018|葛均波院士:发挥 AI 跨学科优势,提高医生诊治力]]> 2018-06-07 16:11:25.0 当阿尔法狗(AlphaGo)击败人类顶尖围棋选手的时候,你是否想到人工智能(AI)和医生之间也会有一场比赛?

利用基于深度学习的图片识别技术,人工智能(AI)诊断某些皮肤或者眼科疾病的正确率已达到甚至超过专业医师水平。而在 2018 年 5 月 31 日开幕的第十二届东方心脏病学会议(OCC 2018)上,一位叫「小葛」的 AI 竟然表示想挑战冠脉慢性完全闭塞病变(CTO)。关于这事的来龙去脉,丁香园有幸采访到中华医学会心血管病学分会主任委员、上海中山医院心内科葛均波院士,聊聊这届极具「科技范」的学术盛会,谈谈心血管领域的新热点还有这位 AI「小葛」。

聚焦 OCC2018,点击进入专题页面

科技引领东方盛会

丁香园:这已经是第 12 届东方会,本次会议传承了「开放,合作,创新」的主题,作为大会主席,您是怎样解读这个主题的?您认为本届会议的亮点有哪些?

葛均波院士:OCC 这个缩写有两层意思,一方面是指东方心脏病学会议(Oriental Congress of Cardiology),另一方面指会议的主题「开放,合作,创新」(Open, Creative, Cooperative)。OCC 在十二年前整合了上海地区 13 个心血管领域会议,目前已然成为合作共赢的典范。大会的主席团 1/3 来自上海,1/3 来自全国,还有 1/3 来自国际,充分体现了会议「学术生态圈」的开放包容。另外,OCC 更是一个创新的平台,新增的肿瘤心脏病学论坛、互联网医学论坛、AI 与医学对话等亮点,均代表了心血管领域乃至医学科学领域的前沿进展。

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「小葛」使医生更强大

丁香园:现在 AI 发展迅速,并且广泛应用于医学领域,本次大会也新增了 AI 专场。作为心血管新技术的推动者,能否请您介绍一下 AI 在心血管领域的进展?

葛均波院士:随着我国政府对 AI 发展的高度重视,中国医学 AI 的发展也将驶入快车道。但在心血管领域,医生对 AI 的理解还有待提高,亟需与研究 AI 的科学家进行深度讨论与合作。因此,今年东方会请来了 AI 机器人「小葛」进行现场互动。对于这位「小葛」,分析起专业的医学案例头头是道,并且已经高分通过了国家执业医师临床考试。另外,它还表示想跟我学习做 CTO。

AI 虽然只有 2 岁,但在心血管领域的应用是非常有前景的,给目前医疗的困局提供了不错的解决方案。一方面,我国基层医疗技术相对薄弱,导致病患过度集中到大医院。而研究实践证明,AI 通过学习之后能达到高年资主治医生的水平。因此,在基层单位配备 AI 将有助于弥补其技术短板,提高救治效率,节约人力资源。另一方面,AI 还具有思维客观快捷,不会疲劳的优点。通过 AI 筛选、诊断病人,能够让资深的医生从繁琐的工作中脱离出来,能够更有效的治疗疑难、高危的病人。

我们应该发挥社会各界尤其是人工智能跨学科的资源优势,共同改进心血管疾病预防-诊疗-康复的模式,依托人工智能大幅提升效率和诊治力。

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人工智能助力 TAVI 风险评估

丁香园:您是将经导管主动脉瓣膜植入术(TAVI)引入中国的第一人,请问 TAVI 技术未来发展的趋势是什么?

葛均波:TAVI 运用心脏导管微创技术,无需开胸,给主动脉瓣狭窄患者提供了一种新的解决办法,但目前仍属于高风险的、复杂的操作。除了操作本身,TAVI 的风险评价也非常重要。客观的风险评价能让医生做好充分准备,做出更佳的手术决策,减少并发症的发生。在这方面,人工智能可能比医生做得更好。人工智能可以根据患者的年龄、心功能、主动脉环的大小、瓣膜钙化程度、冠状动脉的高度等因素,比医生更客观快捷地评估 TAVI 的风险,从而协助术者做出更佳的判断。

小结

这是一届既有「学术范」,又有「科技范」的学术盛会,而创新又是本次东方会的核心主题之一。在采访的最后,葛均波院士不忘对青年医生在医疗创新上提出期望和寄语:青年医生应该认识到自己是医学创新的主体,而创新的理念应该以患者为本,注重医研产有机结合,推进成果的转化。为中国心血管领域的发展作出贡献。随着中国医学创新联盟、中国医学创新研究院、中国心血管医生创新俱乐部的成立,希望能给年青医生提供了更好的学习和发展的平台。

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<![CDATA[填色活动入围作品公布,哪副作品是你的?]]> 2018-06-07 12:10:48.0 六一填色活动已在昨晚落下帷幕

智汇君收到了很多大朋友、小朋友们的作品

话不多说,我们先来看看入围的作品吧!

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感谢所有参与本次活动的大朋友、小朋友们!

没有入围的朋友也不要伤心,我们同样准备礼物给你们,注意查收哦!

入围的朋友赶紧点击、转发链接,为你自己的作品投票吧!

>>>点我!开始投票!


更多精彩活动正在路上

请大家持续关注丁香智汇!

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<![CDATA[医学插画的盛会:NEJM 及美国医学插画协会评委团邀你参赛]]> 2018-06-07 10:47:35.0 医学和艺术本就可以完美交织,一个优秀的医学插画师更称得上是名精通医学的艺术家。他们拆解医学的复杂性,为医学和大众架起一座沟通的桥梁。

国外医学插画起步较早,且目前已发展较成熟。相比之下,国内医学插画市场似乎还在沉睡。《NEJM 医学前沿》联合丁香园举办「医学可视化创新大赛」。为保证活动的专业性、权威性和国际性,我们邀请了来自 NEJM Art Department 的全体专家,打造史上最强评委阵容!

这些 NEJM 的评委都是医学插画行业的领航者——美国医学插画师协会(Association of Medical Illustrators,AMI)会员,NEJM 上刊登的医学插图多数诞生自他们手中。

参赛资格:

医学插画师、医生、医学生、从事医疗相关工作……有医学专业背景的相关人员,均可以参加本次活动。

注:本活动无商业性质,不作为任何商业用途。

作品要求:

对《NEJM 医学前沿》app 及官网上发表的《新英格兰医学杂志》(NEJM)中译全文进行合理的解读和想象,以图解的形式呈现,作为文章配图(包括但不限于相关疾病的器官病变图、药物作用的机制、流程图、医学科普漫画等)。

可以是手绘图,也可以电脑绘图,你能画,我们就能评。

《NEJM 医学前沿》编辑部精选了 12 篇较易入门的 NEJM 文章,作为编辑推荐供大家参考。当然,你也可以选择其他 NEJM 医学前沿官网及 APP 上的文章着手绘制。

评分原则

原创(Original)、准确(Accurate)、艺术美(Artistic)、相关性(Relevant)。

NEJM 插图案例展示:

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免疫相关不良事件的可能机制

[图说]  免疫相关不良事件的发病机制仍未阐明。一些可能的机制包括:针对肿瘤和健康组织共同携带的抗原 T 细胞活性增强,预先存在的自身抗体的水平升高,炎症细胞因子的水平升高,以及在表达细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4(CTLA-4)的正常组织(例如垂体)中,抗体与 CTLA-4 直接结合导致补体介导的炎症反应增强。

参赛作品以电子版形式发送至 submission@nejmqianyan.cn 投稿邮箱。

邮件标题:医学可视化创新大赛——参赛者姓名

格式要求

1、作者介绍(包括:姓名、机构/单位、职称、研究方向/科室、联系方式:手机+邮件)

2、作品题目及对应的 NEJM 文章内容(可附文章链接)

3、医学插图

4、插图说明

5、读者群体(例如:面向医生、患者或科普所用)

Reward

十位脱颖而出者,将获得以下奖励

一等奖:现金 2000 元,作为受邀嘉宾出席 2018 年 9 月国际医学高端论坛,获得与众多大牛交流的机会。(一位)

二等奖:现金 1000 元(三位)

三等奖:现金 500 元(六位)

*以上获奖人员将授予 NEJM 医学前沿颁发的获奖证书,证书内附有 NEJM 评委点评,并获得 NEJM 医学前沿聘用插画师资格;

*获奖者可参与「丁香智汇——美周医画」访谈栏目,其作品将会在丁香园平台展示并永久留存;

投稿截止时间:

2018 年 8 月 18 日 24:00

点击参与报名,并查看由编辑部推荐的 NEJM 精选文章。

本文由 NEJM 医学前沿微信公众号授权转载。

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<![CDATA[中国首部医学创新MOOC 课程(慕课)正式上线!]]> 2018-06-07 09:39:52.0 6 月 2 日,由中国心血管医生创新俱乐部(Center for Cardiovascular Innovations, CCI)主办,中国医疗器械行业协会心脑疾病介入治疗产业分会协办的创新学院 MOOC 课程——《医学创新》发布会在上海举行。

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CCI 主席、CCI 创新学院院长、中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授, 浙江大学医学院附属第二医院院长王建安教授,复旦大学附属中山医院副院长钱菊英教授,江苏省人民医院心内科主任孔祥清教授,广东省人民医院心内科主任陈纪言教授,上海瑞金医院心内科主任张瑞岩教授,武汉大学人民医院心内科江洪教授,上海中医药大学附属普陀医院心内科主任刘宗军教授等 CCI 创始专家,CCI 秘书长、复旦大学附属中山医院心血管内科沈雳副教授等嘉宾与现场上百余位医院及医疗器械领域相关专家、CCI 优秀学员以及数家医药界专业媒体相聚一堂,共同交流探讨如何在新形式下利用《医学创新》MOOC 课程,实现线上线下交互教育,让创新引领时代进步。

葛均波:推动创新,造福患者,实现世界舞台的中国梦

在「万众创新,全民创业」的号召下,2015 年 9 月,由葛均波院士发起成立中国心血管医生创新俱乐部,旨在搭建一个开放的平台,拓展当代心血管医生的创新实践。

在发布会上,葛均波院士讲述了 CCI 成立的初衷,他讲到:刚刚结束的两院院士大会上,习总书记指出「关键核心技术是要不来、买不来、讨不来的!」。创新是为了让核心技术掌握到自己手中,这才是一个民族、一个国家迈向繁荣发展的重要推手。

而谈到 CCI 的未来,他表示,期盼中国有越来越好、越来越适合中国国情的创新机制,CCI 本着「From doctors, by doctors, for doctors」的宗旨,营造创新氛围,塑造创新文化,普及创新技能,推动创新转化,努力为中国医生打造出一个创新生态圈。希望 MOOC 课程—《医学创新》的上线,能够更深层次地推动医学创新,让创新成果最终造福老百姓,同时也能让我们自己的创新成果走向世界,实现世界舞台上的中国梦。

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沈雳:打造符合国际创新规范,具有中国特色的创新实践课程

据了解,CCI 自成立以来,一直注重与国内外的创新中心进行合作。CCI 代表团曾两次访问以色列 ICI 大会,并派遣访问学者赴美国斯坦福大学 Biodesign 系统性地学习医学创新方法论。本次慕课医学创新课程基于 Biodesign 骨干课程进行打造,并融入了国内业界顶尖学者和专家的创新、创业经验。

谈及办学理念,沈雳教授表示虽然我国的经济发展迅猛,但高端科技尤其是医学创新科技仍是西方为主导,中国亟需自主创新。而西方在医学科技上的创新理念、方法和流程都是值得我们学习和借鉴的,其中比较好的两个榜样:一个是美国,一个是以色列,从临床需求的发现到概念的形成及验证、样品的制造到产品形成及市场化的过程,是一个完整的创新体系。同时,他指出:「中国医生学习国外先进的经验,仅仅单纯地学习拷贝是不够的,这就是为什么我们要打造中国自己的医学创新课程,并推动其线上课程的原因,我们希望探索出更加符合中国国情的医学创新之路,从而最大程度地通过新技术、新器械为广大中国患者服务。」

王建安:创新引领时代进步,推动行业发展

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「能够参与进来浇水培育 CCI 成长,我感到非常欣慰和骄傲」作为 CCI 的推动者,回顾 CCI 的发展过程,王院长颇为感慨,他讲到自己推动创新实践的同时,自己也学到了创新精神,并且带动了身边人。他认为,CCI 以及其医学创新培训课程最主要的成果主即将体现以下几个方面: 

一、培养人才。医生始终是医学创新的原动力,医学界很多大的突破都来源于医生个人的创新,CCI 将通过其平台培养大量创新人才。

二、助推创新思路变成产品,实现产学研相结合。

三、成为行业的表率和标杆,CCI 在心脑血管的成功实践,能够推动整个临床医学的发展。

四、助推创新机制的改变,CCI 的成功实践,能够给创业创新者提供更好的环境和服务,促进创新机制,创新政策的优化和改变。

五、跨国界桥梁的搭建,CCI 引进国外先进科学经验和理念,能够有效地推动国内医学创新实践,生产出创新成果,走向世界!

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<![CDATA[中国房颤日 | 读读中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)]]> 2018-06-06 20:03:22.0 心房颤动(房颤)导致的脑卒中及体循环栓塞事件,常可危及生命并严重影响患者的生存质量。为更好指导临床做好房颤患者脑卒中防治,《中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)》在今年发布,笔者整理了这几大要点,一起来看看。

血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中,缺血性脑卒中的年发生率约 5%,是无房颤患者的 2~7 倍,而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的 17 倍。

房颤脑卒中预防的总体治疗建议

在房颤脑卒中预防治疗推荐等级上,本规范采用国内外指南常用方法。

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风险评估与抗凝策略

(1)非瓣膜病房颤脑卒中

CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分是临床上最常用的两种非瓣膜病房颤患者脑卒中风险的预测模型。目前推荐采用 CHA2DS2-VASC 评分系统。

男性评分 ≥ 2 分、女性评分 ≥ 3 分推荐抗凝治疗。

评分为 1 分(除外女性性别得分)者,根据获益与风险衡量,可考虑采用口服抗凝药。

若评分为 0 分,不用抗凝及抗血小板药物。女性性别在无其他脑卒中危险因素存在时不增加脑卒中风险。

(2)瓣膜病合并房颤的脑卒中

瓣膜病房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复术后合并的房颤。瓣膜病房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝适应证,无需再进行栓塞危险因素评分。

抗凝药物的选择

华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。此外,NOACs 克服了华法林的缺点,使用简单,不需常规凝血指标的监测,较少食物和药物相互作用。具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者,华法林或 NOACs 均可选用。

基于 NOACs 全面的临床获益,非瓣膜病房颤患者脑卒中预防优先推荐 NOACs。而瓣膜病房颤患者的抗栓治疗,由于 NOACs 尚无证据支持用于此类患者,故应选用华法林。

1. 华法林抗凝治疗

1)药代动力学特点

华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度 100%。口服给药后 90 min 达血药浓度峰值,半衰期 36~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达 98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素 P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。

药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。服用华法林的患者在加用或停用影响华法林吸收、代谢和清除的药物时均会影响华法林的药效学。

  • 明显增强华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林 S 型异构体代谢,胺碘酮是华法林 R 型和 S 型两种异构体代谢清除的强抑制剂,胺碘酮与华法林同时应用的机会较多,应引起注意。

  • 轻度增强华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林 R 型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间的作用。

  • 减弱华法林抗凝作用的药物:巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。

  • 增加出血风险的药物:与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。

  • 长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的 PT 不产生影响。

饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量,发生明显变化时应该加强监测,注意调整华法林剂量。

2)华法林抗凝治疗及监测

建议中国人的初始剂量为 1~3 mg(国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg),可在 2~4 周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 d 以上,在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林,当 INR 达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。

中国房颤抗栓研究中华法林的维持剂量均值 3 mg。为减少过度抗凝,通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同,大约口服 2~7 d 后开始出现抗凝作用。

华法林最佳的抗凝强度为 INR 2.0~3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60% 的疗效最佳。推荐老年患者应与一般成年人采取相同的 INR 目标值(2.0~3.0)。主动脉瓣置换术后 INR 目标为 2.0~3.0,而二尖瓣置换术后建议 INR 目标为 2.5~3.5,植入两个瓣膜的患者,建议 INR 目标为 2.5~3.5。

首次服用华法林后 2~3 d 监测 INR。住院患者口服华法林 2~3 d 后开始每日或隔日监测 INR,直到 INR 达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据 INR 结果的稳定性数天至 1 周监测 1 次,根据情况可延长,出院后稳定患者可每 4 周监测 1 次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测 1 次,当 INR 稳定后,可以每 4 周监测 1 次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到 INR 再次稳定。

3)剂量调整

初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时,可按照原剂量 5%~15% 的幅度调整剂量并连续(每 3~5 d)监测 INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。一次 INR 轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次 INR 位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的 5%~15%,调整剂量后注意加强监测。

下列情况下暂不宜应用华法林治疗:①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;②明显肝、肾功能损害;③中重度高血压 [血压 ≥ 160/100 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)];④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥两周之内大面积缺血性脑卒中;⑦妊娠;⑧其他出血性疾病。

4)对于 INR 异常升高和/或出血并发症的处理

INR 升高明显(5.0~10.0)时,暂停华法林 1 d 或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低 INR,包括应用维生素 K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。

应用维生素 K1,避免剂量过高,使 INR 降至安全范围即可,避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素 K1 可以静脉、皮下或口服应用,静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全,但起效较慢。

当 INR 在 5.0~10.0 时,可予维生素 K1 1.0~2.5 mg;当 INR 在 10.0 以上时,则需用更大剂量的维生素 K 15.0 mg。当需要迅速逆转抗凝作用时,可静脉内缓慢注射维生素 K1。当大剂量应用维生素 K1 后,继续进行华法林治疗时,可以给予肝素直至维生素 K1 的作用被逆转,恢复对华法林治疗的反应。

服用华法林出现轻微出血而 INR 在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先立即停药,输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,静脉注射维生素 K15.0~10.0 mg。

2. 非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药

1)药代动力学特点:所有 NOACs 的半衰期均较短,服用简单,不需常规凝血化验监测,不需常规调整剂量,较少食物或药物相互作用。

2)适用人群

(1)NOACs 适用于非瓣膜病房颤患者。由于其疗效,安全性和使用方便等特点,可以优先于华法林使用。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用 NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用 NOACs。

(2)NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。

3)起始用药和剂量选择

(1)所有患者在开始服用 NOACs 之前,都应进行 CHA2DS2-VASc 评分、出血危险因素评估,对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。

(2)根据患者的具体情况确定是否使用 NOACs 及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片,以利抗凝管理。

(3)用药前应进行必要的检查,特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。

(4)应使用 NOACs 在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量,即达比加群酯每次 150 mg,每日 2 次或每次 110 mg,每日 2 次;利伐沙班每次 20 mg,每日 1 次;阿派沙班每次 5 mg,每日 2 次;艾多沙班每次 60 mg,每日 1 次。

(5)以下情况应考虑使用低剂量:①对高龄(>80 岁),或肌酐清除率 30~49 ml/min,或出血风险高,或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次 110 mg,每日 2 次;②对肌酐清除率 30~49 ml/min,或出血评分高者利伐沙班应使用每次 15 mg,每日 1 次;③具备高龄(>80 岁),血肌酐 ≥ 1.5 mg(133 μmol/L),体重 ≤ 60 kg 中 2 项者,阿派沙班应使用每次 2.5 mg,每日 2 次;④对肌酐清除率 15~49 ml/min,艾多沙班应使用每次 30 mg,每日 1 次;⑤其他出血高危的患者;⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。

(6)已经使用华法林抗凝治疗的患者,停用华法林后,若 INR<2.0,可立即换用 NOACs;INR2.0~2.5 之间,最好第 2 天给药;INR>2.5,应监测 INR 变化,待 INR<2.5 后按上述办法换药。

4)与其他抗栓药的桥接

使用普通肝素抗凝的患者,可在停用肝素后立即使用 NOACs,肾功能不良者可延迟数小时;使用低分子量肝素者,可在下次应该用药时换用 NOACs;使用口服抗血小板药物者,可直接换用 NOACs。

房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗

房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性,在未启用抗凝药前,可应用抗血小板药物。具体建议:

①短暂性脑缺血患者,第 1 天时启用抗凝药。

②轻度脑卒中(NIHSS<8 分)患者,第 3 天启用抗凝药。

③中度脑卒中(NIHSS 8~15 分)患者,第 6 天影像学评估未见出血转化时,启用抗凝药。

④重度脑卒中(NIHSS >16 分)患者,第 12 天影像学评估未见出血转化时,启用抗凝药。

⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。

⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs 明确获益。NOACs 在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。

左心耳封堵在房颤卒中预防的应用

左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源,90%~100% 的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳,封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。

左心耳封堵在房颤脑卒中预防的应用可能适用于:对于 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的非瓣膜性房颤患者,如具有下列情况之一:①不适合长期规范抗凝治疗;②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件。术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征,以便除外左心耳结构不适宜手术者。考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险,建议在心外科条件较好的医院开展此项技术。

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<![CDATA[COMPASS:利伐沙班治疗CAD或PAD合并轻-中度心衰的安全性和有效性]]> 2018-06-06 17:10:24.0 2018 年 6 月 6 日,拜耳公司公布 COMPASS 研究中针对合并心衰或不合并心衰的冠状动脉疾病和外周动脉疾病患者进行的一项亚组分析结果,亚组分析显示合并轻-中度心衰的冠状动脉和外周动脉疾病患者使用利伐沙班动脉剂量 2.5 mg 一天两次联合阿司匹林 100 mg 一天一次能够显著降低主要终点事件(心梗、卒中和心血管死亡复合终点)发生风险,同时显著改善临床净获益 31%[i]。 

出血发生率与总体研究人群一致,与没有心衰的患者相比,心衰患者出血发生率更低。数据于 2018 年 5 月 28 日在奥地利维也纳举办的 2018 心衰大会上公布。

心衰是增长最快的心血管疾病,全球有超过 6000 万心衰患者,造成极大的发病率、死亡率和经济负担。另外,冠状动脉疾病是心衰的主要原因,心衰患者中有近 65% 被诊断为冠状动脉疾病所导致的 [ii]。更重要的是,目前已经证实心衰导致冠状动脉疾病患者[ii] 诊断后 5 年死亡率增加 50%。另外,心衰还是 65 岁以上人群住院的首要病因。

「COMPASS 研究已经为利伐沙班在冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者中应用提供了有力的证据,现在又看到在合并轻-中度心衰的冠状动脉疾病或外周动脉疾病患者中非常有前景的数据。」 拜耳治疗领域医学事务总监 Martin van Eickels 说:「即使依据指南进行优化管理,心衰患者的发病率和死亡率仍然居高不下,我们将继续探索更多针对心衰患者群体的治疗方法。」

COMPASS 研究共纳入 27395 名冠状动脉或外周动脉疾病患者,其中 5902 名合并有轻-中度的心衰。合并心衰患者的主要终点事件发生率在利伐沙班联合治疗组(利伐沙班动脉剂量 2.5 mg 一天两次联合阿司匹林 100 mg 一天一次)为 5.5%,单用阿司匹林组(阿司匹林 100 mg 一天一次)为 7.9%,绝对风险下降 2.4%,即每治疗 42 例患者就有 1 例患者获益。在不合并心衰的患者中,利伐沙班联合治疗组主要终点事件发生率为 3.8%,单用阿司匹林组为 4.7%。

临床净获益是综合评估主要终点事件和严重出血事件发生率的指标,合并心衰患者与不合并心衰患者的临床净获益和整体人群是一致的,且合并心衰患者绝对风险下降较不合并心衰患者更高。在合并轻-中度心衰患者中,与单用阿司匹林组相比,利伐沙班联合治疗组的绝对风险下降 2.4%;而非心衰患者中绝对风险下降 0.8%。

参考文献:
[i] Branch K. Rivaroxaban Plus Aspirin In Patients With And Without Heart Failure And Chronic Coronary or Peripheral Artery Disease: The COMPASS Trial. Presentation at Heart Failure Congress 2018.
[ii] Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L et al. Navigating the Crossroads of Coronary Artery Disease and Heart Failure. Circulation 2006;114:1202–1213.

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<![CDATA[用药问答:遇到高血压急症患者,该怎么处理?]]> 2018-06-06 17:02:30.0 高血压急症:指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和明显升高(一般>180/120 mmHg),伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。此外,若 SBP>220 mmHg 和(或)DBP>140 mmHg 则无论有无症状,均视为高血压急症;对于急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症。

高血压急症患者可出现恶心、呕吐、头痛、头晕、视物模糊、眼底出血、持续蛋白尿、血尿、胸痛、呼吸困难及神经系统症状。常累及的脏器有眼、心、脑、肾等脏器。

今日问答:

  • 高血压急症怎么诊断?

  • 降压治疗原则及目标是什么?

  • 降压药物应该如何选择?

参考答案:

高血压急症的诊断

在高血压基础上出现急性靶器官损害则可以诊断为高血压急症,其中靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是必备条件。值得注意的是,血压水平的高低与急性靶器官损害程度并非呈正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值,如并发于妊娠期、急性肾小球肾炎、急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者。此外,在判断是否为高血压急症时,还需注意本次发病较基础血压升高的幅度,血压升高幅度常比血压的绝对值更为重要。

常见的高血压急症包括高血压合并脑损害(高血压脑病、脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血)、高血压合并心血管损害(ACS、急性心力衰竭、肺水肿、主动脉夹层)、高血压合并肾脏损害(急性肾小球肾炎、急性肾功能不全)、嗜铬细胞瘤危象、妊娠期子痫、恶性高血压等。 

降压治疗原则及目标 

血压迅速下降到安全水平以阻止靶器官进一步损害,但又不使血压下降过快或过度致器官灌注不足是高血压急症的基本原则。因此,除急性脑卒中、肺水肿和主动脉夹层外,降压初期目标是 1-2 小时内将平均动脉压(舒张压+1/3 脉压差)降低 ≤ 25%,而后的 2-6 小时内再缓慢地降至 160/100 mmHg,后续的 24 -48 小时逐步将血压降至正常水平(详见表 1)。

表 1. 各种高血压急症的降压要求和降压目标

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降压药物的选择

应选择降压迅速、作用时间短、可静脉应用的降压药物,常用的降压药物及用法如下。

  1. 硝普钠: 以 10 μg/min 起始静滴,逐增剂量,最大剂量为 200 μg/min。建议肾功能不全患者应用硝普钠时间不超过 72 小时。

  2. 硝酸甘油:5~10 μg/min 起始静脉滴注,可增至 100~200 μg/min。

  3. 尼卡地平:属二氢吡啶类 CCB,以 0.5 μg/(kg• min)起始静滴,逐增至 10 μg/(kg• min)。 能通过血脑屏障,缺血性卒中时可在缺血组织快速聚集扩张血管,出血时能减轻血管痉挛,不影响颅内压,主要用于治疗高血压急症合并急性脑血管病。

  4. 拉贝洛尔:属α-β受体阻滞剂,开始时缓慢静脉注射 20~100 mg,以 0.5~2 mg/min 速率静滴,总剂量不超过 300 mg。主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者。

  5. 地尔硫䓬:为非二氢吡啶类 CCB,先给予 10 mg 静脉注射,通常 5 分钟起效,然后 5 ~ 15 ug/(kg• min)静脉泵入。具有降压、改善冠脉血流及控制快速性室上性心律失常的作用。

  6. 乌拉地尔: 阻滞外周α受体和调节血压中枢双重作用,12.5 mg 稀释后静脉注射,10~15 分钟后效果不明显可重复应用,必要时可加大剂量至 25 mg 静脉注射;乌拉地尔 100 mg 稀释至 50 ml,初始速度 2 mg/min,依降压目标调整滴速。

  7. 酚妥拉明:适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心竭。从小剂量开始,5~10 mg/次静脉注射,20~30 分钟后可按需重复给药,或予 0.5~1 mg/min 静滴。

  8. 艾司洛尔:适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症, 本药即刻控制量为 1 mg/kg,在 30 秒内静脉注射,继之以 0.15 mg/(kg• min)静滴,最大维持量为 0.3 mg/(kg• min)。

参考文献 

1.  高血压合理用药指南(第 2 版). 中国医学前沿杂志(电子版).2017,9(7):28-126.

2.  心血管急症救治 (9) 高血压急症的处理 (续 8). 中国循环杂志.2014,29(7):484-486.

3.  高血压急症的处理策略与注意事项. 临床荟萃.2015,30(11):1223-1225.

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