丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sun Feb 25 23:36:22 CST 2018 2.0 <![CDATA[二尖瓣附瓣:急性视网膜动脉栓塞的罕见病因]]> 2018-02-25 15:36:04.0 二尖瓣附瓣(AMVT)是一种极其罕见的先天性心脏异常,可为偶然所见,也可导致左心室流出道梗阻,表现为呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳或晕厥等症状。土耳其的 Muzaffer 等学者在 2018 年第 2 期的 Echocardiography 杂志上报道了 1 例以急性视网膜动脉栓塞发病的 AMVT,实属罕见。

患者女,42 岁,以「急性视网膜动脉闭塞」病史就诊,既往无慢性疾病。经胸超声心动图检查发现二尖瓣后叶可见一囊状结构,可活动(图 A 和 B)。二维和实时三维经食管超声心动图检查显示一柔软的圆形结构附着于二尖瓣后叶,活动性良好(图 C ~ G)。主动脉弓、左心房、左心耳和左心室均正常。根据病变形态特征及超声表现,诊断为二尖瓣附瓣。其它影像学检查如 MRI、颈动脉多普勒超声均无异常。基于上述检查结果,考虑急性视网膜动脉闭塞为 AMVT 所致,建议外科手术切除二尖瓣附属组织,但是患者拒绝,选择随访观察。

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图 A 经胸超声心动图显示二尖瓣后叶可见一囊状结构,可活动 

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图 B 彩色多普勒超声显示彩色血流进入囊状结构 

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图 C~F 二维经食管超声心动图显示一柔软的圆形结构附着于二尖瓣后叶,活动性良好 

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图 G 实时三维经食管超声心动图显示一柔软的圆形结构附着于二尖瓣后叶,活动性良好

二尖瓣附瓣(AMVT)是一种极其罕见的先天性心脏异常。患者临床表现差异很大,轻者仅表现为无症状的心脏杂音,重者可出现晕厥或缺血性脑卒中。在本例中,患者表现为急性视网膜动脉栓塞,经过详尽检查,未能发现其它可产生视网膜动脉栓子的病因。AMVT 是栓子的潜在来源,可能由于其活动度良好且组织易碎,或者由于血小板聚集引起间断性栓子形成。据资料统计,在大多数病例中 AMVT 起源于二尖瓣前叶。在作者报导的病例中,AMVT 起源于二尖瓣后叶,更属罕见。 

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<![CDATA[心电图挑战:低体温致心电图出现 J 波一例]]> 2018-02-25 10:37:53.0 J 点是在心电图上 QRS 波群与 ST 段交界处一个突发性的转折点,标志着心室除极的结束,复极的开始。通常 J 点上下偏移不超过 1 毫米,大多在等电位线上。如果复极提前,就会出现 J 点上移抬高,称为 J 点抬高。近期,Kampouri 博士等报道了一例低体温导致心电图出现 J 点明显抬高的病例,全文发表在 NEJM 上。

病例介绍

患者,女,76 岁,因被人发现倒在地上(具体时间不详)送至急诊就诊,既往有痴呆和冠心病病史。入院测体温 26℃,心电图如图 A 所示,可见 0sborn 波(J 波),QRS 波群增宽,QT 间期延长。实验室检验提示血钾 5.7 mmol/L(参考值范围 3.5~4.6 mmol/L),肌酸激酶 1230U/L(参考值范围 25~190U/L),pH7.19,血钙正常。

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图 A 入院心电图(点此查看原图)

低体温时,心脏瞬时外向钾离子电流增加,从而在心电图上出现 J 波。J 波幅度一般与低体温程度相关。除了低体温,J 波也可出现在正常体温的情况,例如高血钙、Brugada 综合征以及神经损伤等。

该患者予以升温治疗 12 小时后,J 波消失,QT 间期和 QRS 波群时限也恢复正常(图 B)。

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图 B 升温治疗后心电图(点此查看原图)

拓展学习: 心电图出现 J 波的疾病

1. 早期复极综合征

是心电复极异常的一种,为生理性心电图变异,多数情况下早期复极综合征为良性临床过程,,多数无任何症状,可能与迷走神经张力增强有关。

心电图可见明显的 J 波,J 波在 V2-5 或 II、III、AVF 导联上最为明显。有时 V1、V2 导联出现 J 波,使 QRS 波群呈 rSr 型,而类似右束支阻滞的改变,但 V4-V6 导联 S 波振幅明显降低或消失。

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图 C 典型早期复极化心电图表现

2. 急性心肌梗死超急性期

急性心肌梗死超急性期心电图可表现为 ST 段抬高,伴 T 波高耸,J 点抬高。

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图 D  典型心肌梗死超急性期改变

3. Brugada 综合征

Brugada 综合征,V1-V2 导联可见类右束支阻滞样心电图表现,J 波抬高也多见于 V1-V2 导联,表现为特征性下斜性抬高或马鞍样抬高。

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图 E  典型 Brugada 综合征心电图表现

4. 特发性室颤

特发性心室颤动(IVF)又称原发性心电疾病、心律失常性猝死综合征等,是指不明原因的心室颤动。特发性室颤患者 J 波抬高多见于下壁导联,有晕厥或室速、室颤病史,部分患者有家族史。

5. 高钙血症

血清钙浓度高于 2.75 mmol/L,称为高钙血症,高血钙导致心肌细胞动作电位 2 相缩短,动作电位总时程缩短,心电图表现为 ST 段缩短或消失,QRS 波群之后即继以 T 波,QT 间期缩短,有时可出现 J 波。

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图 F  高钙血症引起 J 波心电图

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<![CDATA[丁当商城 | 新款周边上架啦!带给您的开工大礼!]]> 2018-02-24 17:43:56.0 春节假期过去了,不知道大家都上班了没有呢?

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<![CDATA[用药问答:药源性甲状腺功能异常如何处理?]]> 2018-02-24 17:18:17.0 药源性甲状腺功能异常大多发生于非甲状腺疾病的治疗过程中,很多时候临床症状并不是太典型,可能只是化验结果异常,所以容易被误诊。大多数患者症状轻微,也可能无临床症状,早期发现,及时处理,预后良好。

今日问答:

  • 哪些药物容易引起药源性甲状腺功能异常?

  • 发生药源性甲功异常后如何处理?

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<![CDATA[这样学呼吸机,不信你还学不会]]> 2018-02-24 15:04:51.0 2015 年和 2016 年,美国急救医疗研究所都发布了当年的「十大医疗技术危害」。呼吸机的使用占了两条:

• 呼吸机报警的处置不当;

• 呼吸机参数错误设置导致的肺损伤。

呼吸机(包括简易呼吸器)作为一种必不可少的抢救设备,任何医生都无法回避其使用问题,牢固掌握呼吸机的操作是临床医护的必备技能。

呼吸机参数如何设置,依旧毫无概念?

使用中突发报警,手忙脚乱怎么应对?

呼吸波形不按常理显示,究竟是哪里出了问题?

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一、课程大纲与知识要点

                                     课程大纲

00.  机械通气诊断学

01.  这些异常波形,你遇到过吗?

02.  手把手教你如何重现呼吸波形

03.  控制通气与自主通气的解读

04.  视频演示:控制通气与自主通气

05.  呼吸频率照着指南设置可行吗?

06.  视频演示:呼吸频率的设置

07.  如何使用一台新的呼吸机

08.  视频演示:实战演练上机操作

09.   辅助、同步、不友好的容控模式

10.   实战演练:触发、辅助、呼吸力学、流速饥渴相关问题

11.   心肺复苏时的呼吸机设置

12.   实战演练:如何验证呼吸机工作正常?

13.   智能通气模式 PRVC  的解读

14 .  上机操作:智能通气模式 PRVC


15.   气管导管堵塞与纤支镜

16.   气管导管滑入食道病例分析

17.   无创通气

18.   无创呼吸机的潮气量真的可信吗?

19.   异常波形处理流程

20.  AVAPS  知识点和 ASV  的精神

21.   梳理总结


                   知识要点

1  基础知识


基本呼吸波形

控制通气与自主通气

呼吸频率与吸呼比

基本机械通气模式

容量控制通气与压力控制通气

呼吸力学

无创通气

智能通气模式


2  临床病例


心肺复苏时的呼吸机设置问题

简易呼吸器使用的问题

气管导管堵塞的病例分析

气管导管脱落病例分析

呼吸波形异常的处理流程


3  小技巧——机械通气相关查体


空气源、氧源故障排查

气管导管位置判断

抬下颌技巧

简易呼吸器质检

无创通气的触发判断方法

4  从诊断学的角度思考

机械通气与纤支镜检查

机械通气与血流动力学

小儿机械通气

困难撤机

肺康复

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<![CDATA[2018 你一定要知道:8 位专家总结的心血管笔记]]> 2018-02-24 10:17:38.0 2017 年已然过去,在去年年尾 11.26 举办的第五届阿斯利康心血管高峰论坛上,心血管及内分泌领域大咖云集,高朋满座,共话学界最新动态,传递诊疗观点。现在就将这份满满的干货总结于此,2018 你一定用得上!

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立足新指南,共话抗血小板治疗新知

会上,郭志刚教授对 2017ESC 年会发布的双联抗血小板治疗(DAPT)指南进行了权威解读,包括药物选择、转换及制定 DAPT 疗程的策略。陈韵岱教授也就把控出血与缺血风险进行了精彩分享,让我们一睹重点内容吧。

新型 P2Y12 受体抑制剂——ACS 患者 DAPT 方案优选,PCI 前应用推荐升级

指南 IB 类推荐,ACS 患者无论初始治疗策略如何,除非存在禁忌证,推荐在阿司匹林基础上使用替格瑞洛(负荷剂量 180 mg,维持剂量 90 mg,每天两次);已应用氯吡格雷的 ACS 患者,除非禁忌证,推荐入院后尽早转换成替格瑞洛(负荷剂量 180 mg,不论氯吡格雷应用时间及是否应用负荷剂量)。

在 PLATO 研究中,ACS 患者使用替格瑞洛 90 mg 治疗 12 个月的相对死亡风险较氯吡格雷显著降低 21%(P = 0.001),且替格瑞洛组中近 50% 患者曾接受氯吡格雷预治疗,此因素并未影响 DAPT 的疗效及安全性【1】

对于耐受 DAPT 且无出血并发症的有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者,与氯吡格雷或普拉格雷相比,更倾向>12 个月的阿司匹林联合 60 mg bid 替格瑞洛;既往有心梗病史的高缺血风险,可以耐受 DAPT 治疗且无出血并发症仅接受药物保守治疗的患者,可以考虑在阿司匹林基础上应用替格瑞洛 60 mg bid,时程 12-36 个月(IIb 类推荐)。

另外原 II 类推荐中,对于冠脉解剖已知并决定行 PCI 的患者及 STEMI 患者进行 P2Y12 抑制剂预治疗已提升为 I 类,提前了 P2Y12 抑制剂的干预时机【1,2】

平衡缺血/出血获益风险,实施个体化 DAPT 策略

ACS 的治疗核心是在降低心血管事件风险的同时,不增加大出血。2014ACC 一项关于新型抗血小板药物的荟萃分析(12 项 RCT,n = 36037)示【3】,P2Y12 受体抑制剂的净获益高(即 MACE 风险的降低超越主要出血风险,OR 10.30,P<0.00001)。

2017Bayesian 网络的荟萃分析(9 项 RCT,n = 106288)示【4】,对于 ACS 患者,在常用 3 种 P2Y12 受体抑制剂中,替格瑞洛降低 MACE、CV 死亡、全因死亡及再发 MI 的累积排序概率曲线下面积(SUCRA)值最高,代表了最佳治疗概率为最高。同时有研究示【5】【6】,不合理停药会导致缺血事件的发生。

新版指南强调针对个体情况,如 PCI 后的稳定性冠心病患者、ACS 患者,药物治疗的 ACS 患者,需接受心脏外科手术的患者及口服抗凝治疗的患者来推荐不同方案,且期间出现活动性出血后,应重新调整并动态评估 DAPT 用药种类及时长。

可应用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分来制定 DAPT 的疗程,如 1 年随访期间指示住院事件后的新发心血管事件、无出血并发症、无贫血等。对于轻微出血、小出血,应持续 DAPT 治疗;中度出血应考虑缩短疗程并换用低效能 P2Y12 抑制剂,尤其再次出血的患者;而严重出血与危及生命的出血时,根据情况停用抗栓药物,一旦出血停止后仍需再次评估。而联用质子泵抑制剂(PPI)降低 DAPT 治疗中消化道出血的风险在指南中也更新为 I 类,体现了平衡缺血与出血风险的观念提升。

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积极控制危险因素,全程守护心血管疾病患者

本次会议上,陶军教授、彭道泉教授、史旭波教授及李小英教授,就心血管危险因素相关的控制治疗给出了强有力证据支持的观点,对相关指标及研究进展进行了精彩讲解。

早期应用β受体阻滞剂,延缓心衰发生进展

心衰是心脏病疾病的终末状态,而死亡率却接近恶性肿瘤,因此应早期预防和干预。交感神经激活贯穿了心血管事件的全程,β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活,在高血压和冠心病阶段使用倍阻剂都可以降低心衰发生的风险。

新的研究【7】亦发现肌细胞增强因子 2(MEF2)介导了心力衰竭的心脏重塑,也是β-肾上腺素能信号传导的靶标,而β受体阻滞剂能够大幅逆转心衰中 MEF2 基因的病理性表达特征。

2016 ESC 心衰指南中推荐无症状性左室收缩功能不全和伴心梗病史患者,使用β受体阻滞剂预防及延缓心衰发生;荟萃分析示【8】,β受体阻滞剂可显著降低射血分数降低的心衰患者的全因死亡率,而对射血分数保留的心衰患者来讲,荟萃分析【9】提示在「金三角」药物中,仅β受体阻滞剂可以显著降低患者全因死亡风险。因此,无论是射血分数降低还是保留的患者,都可积极使用β受体阻滞剂。

LDL-C 降幅,降脂获益之核心

LDL-C 是血脂管理的关键靶标,大量研究证据一致表明,随着 LDL-C 的下降,心血管事件的风险也随之下降,两者之间呈线性关系。从 2004 年针对 ACS 患者的 PROVE-IT【10】研究将 LDL-C 目标值设置为 62 mg/dl,至最新 2017 年针对高危 CVD 患者的 FOURIER 研究【11】将目标值设在 30 mg/dl,都证明降低 LDL-C 可有效减少心血管事件,甚至达到极低水平 (<19 mg/dl),也未增加不良事件的发生率【12】

LDL-C 的下降受他汀强度、基线 LDL-C 水平和个体反应的影响,LDL-C 的降幅决定了终点事件风险的降低程度,因此要同时评估降低的绝对值及降幅是否达到目标。2016 年欧洲血脂指南推荐,对于有明确的心血管疾病、合并靶器官受损的糖尿病、中重度慢性肾病或 10 年致命性心血管风险 SCORE 评分 ≥ 10% 的极高危患者,基线 LDL-C 若在 1.8-3.5 mmol/L 范围,即使达到了常规目标值 1.8 mmol/L,还需要达到 50% 降幅的目标。

VOYAGER 荟萃分析(37 项研究,n = 25075)【13】示,对于心血管高危患者,在 10 mg、20 mg、40 mg、80 mg 阿托伐他汀组,20 mg、40 mg、80 mg 辛伐他汀组,及 10 mg、20 mg 瑞舒伐他汀组中,瑞舒伐他汀 20 mg 组的 LDL-C 达标率最高。最后专家也指出,选择他汀类药物时要兼顾安全性与疗效。

糖尿病患者管理:迈入「心时代」

糖尿病患者的心血管危险因素通常控制不佳,除去高血糖带来的血管损伤,强化降糖导致的低血糖甚至也会增加心血管不良事件。自罗格列酮事件后,美国 FDA 要求降糖药物在二/三期试验时必须加入心血管危险因素观察,而长达 13 年的 Steno-2 研究【14】证实,进行饮食运动、控糖、降压、调脂及抗血小板治疗的多因素干预组心血管结局具有显著优势,因此综合强化治疗非常有必要。

新型降糖药物中,GLP-1RA 的利拉鲁肽和索马鲁肽可降低心血管风险,SGLT-2 抑制剂可能使心血管获益。大庆研究【15】证明,预防糖尿病可有效降低其引起的心脑血管事件与死亡风险,关注降糖药物的心血管获益是慢病综合管理的重要一环。

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小结

「全程守护,从心开始」,阿斯利康组织的这场学术峰会理念,也正是目前心血管领域疾病控制与管理的核心思想。愿新的一年中,这些前沿的研究成果与诊疗理念,为医学工作者们打开更广阔的大门。



Reference:

1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057. 


2. Bellemain-Appaix A,et al. JAMA 2012;308:2507-2516

3. Georges EI, et al. J Am Coll Cardiol, 2014;63(12_S);doi:10.1016/S0735-1097(14)60106-6

4. Shah R, et al. Am J Cardiol. 2017;119(11):1723-1728. 

5. Iakovou I, et al. JAMA 2005; 293(17):2126-2130.


6. Rossini R, et al. Am J Cardiol 2011; 107(2):186-194. 

7. Tobin SW, et al. Sci Rep. 2017 Jun 30;7(1):4476.

8. Kotecha D, et al. BMJ. 2016; 353:i1855

9. Zheng SL, et al. Heart. 2017 Aug 5. pii: heartjnl-2017-311652.

10. Cannon CP, et al. N Engl J Med 2004; 350(15):1495-1504. 

11. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017 Mar 17. 

12. Giugliano RP, et al. Lancet. 2017 Aug 25. pii: S0140-6736(17)32290-0.

13. Karlson BW, et al. Atherosclerosis 2013;228:265-269 

14.N Engl J Med 2008;358:580-91

15.Diabetes Care 1997;20(4):537


(CN-8381,有效期至 2018-5-10)

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<![CDATA[涨知识:生长在右心房内的肝组织]]> 2018-02-23 22:20:07.0 肝组织出现在异常位置临床罕见,其发病率低于 0.5%,异位肝组织最常发生于腹腔,部分胸腔内异位肝组织多发生于心脏外,发生于心脏内者极为罕见。美国的 Brett A 等学者在 2017 年第 6 期 CASE 报道了 1 例经超声心动图发现的右心房内占位病变最终被证实为异位肝组织所致。

患者女,43 岁,因工作时突发晕厥入院,既往曾糖尿病和先天性耳聋病史。入院后体格检查示体温正常,血压 161/101 mmHg,心前区闻及收缩期杂音。实验室检验示血清肌钙蛋白水平正常。心电图提示窦性心律,未见明显心肌缺血或心梗征象。胸片和头颅 CT 均未见明显异常。

超声心动图检查示左右心室大小和功能正常,主动脉瓣结构显示欠清,彩色血流及频谱多普勒显示主动脉瓣中度狭窄(瓣口面积 1.4 cm2),升主动脉中度扩张(内径 4.2 cm),另于右心房后侧壁探及一大小 1.3 × 1.5 cm 球形且不运动的回声团附着(图 1)。

心脏 MRI 进一步提示,主动脉瓣呈二瓣化并中度狭窄(估算瓣口面积 1.2 cm2),同时伴有中度关闭不全,升主动脉瘤样扩张(内径 5 cm),下腔静脉与右心房连接处可见一圆球形肿块信号灶(图 2)。

基于超声和 MRI 表现特征,考虑心脏良性肿瘤可能性大。患者接受外科手术治疗,行主动脉瓣置换和升主动脉瘤修复术,并切除右心房肿块。术中经食道超声心动图也明确下腔静脉-右心房连接处占位病变(图 3)。术后病理证实右心房肿块为异位肝组织。患者出院后随访超声心动图未见右心房肿块复发。

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图 1 经胸超声心动图心尖四腔心切面可见右心房后侧份的肿块回声

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图 2 心脏增强磁共振冠状切面可见下腔静脉-右心房连接处的肿块信号

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图 3 经食道超声心动图进一步明确下腔静脉-右心房连接处的肿块回声

作者指出,异位肝组织有四种临床病理表型:(1)直接附着于肝脏的肝副叶;(2)通过蒂连接于肝脏的较大肝副叶;(3)与肝脏不相连的异位肝组织;(4)显微镜下可见的异位肝组织。该例报道属于第三种类型。目前,异位肝组织的病因尚不清楚,存在先天性的胚胎时期发育异常和后天性的具有再生能力的肝细胞血道迁移两大假说理论解释。

值得注意的是,超声心动图在其中的诊断价值是可对心脏内占位病变的早期发现,而增强磁共振则有利于进一步对心脏内占位病变的鉴别诊断缩小范围。但是异位肝组织发生于心脏内也具有其相对特异的征象,即均出现在右心系统。目前已有文献报道的心脏内异位肝组织均发生于右心房。尤其 本例中异位肝组织发生于下腔静脉-右心房连接处,更需要引起超声医师的警惕。由于右心系统肿块存在导致肺栓塞的潜在风险,而位于下腔静脉-右心房连接处的肿块可能造成梗阻的血流动力学障碍,再加上既往研究发现异位肝组织癌变的风险显著增加,一般情况下,外科手术切除作为首先考虑的治疗方案。

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<![CDATA[病例分析:二尖瓣置换后惊现腔室样结构]]> 2018-02-23 20:10:01.0 来自上海交大附属仁济医院的康瑜医师分享了一则关于二尖瓣换瓣后并发左心房夹层的病例。全文于近期发表在 BMJ 杂志。

患者为 59 岁女性,因持续进展的呼吸困难和利尿剂治疗无效的下肢水肿而入院治疗,16 年前曾因风湿性做过二尖瓣置换手术和三尖瓣瓣环成形术(De Vega 法,非硬质环)。ECG 结果显示有房颤。经胸壁超声心动图结果显示严重的三尖瓣反流,保留左室和右室收缩性心功能,收缩期肺动脉压轻度升高,以及异常的室腔样结构。因此,经食管超声心动图(TE)结果如图 1 所示。

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图 1 经食管超声心动图的四腔图。

问题:这种异常的室腔样结构是什么?

A. 左心房肿物

B. 局部的心包积液

C. 左心房夹层

D. 食管裂孔疝

E. 冠脉假瘤

答案:C

患者曾行二尖瓣置换手术和三尖瓣瓣环成形术。手术过程中也见到了左心房内有一个小夹层腔(见图 2A),随后植入一个机械性二尖瓣,缝合夹层腔的入口点。TOE 结果显示,假腔的大小基本没改变,推测是因为假腔内有血栓形成(见图 2B,*)。不幸的是,患者在术后第三天就因多器官衰竭而死亡。

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图 2  (A)手术中可见,该夹层起源于左心房,较小,因瓣周缺陷与左心室相连(入口点,*),位于 P2 部分,也通过一个 5 mm 的洞连接左心房(流出点,黑色箭头处)。白色箭头处为人工二尖瓣。镊子夹住了左心房的内皮细胞层。(B)二尖瓣置换后行经食管超声心动图检查的四腔图所见。(点此查看原图)

左心房夹层,是一种罕见的心脏手术或介入手术的并发症,定义为从二尖瓣环区域到左心房游离壁之间充满血液的假腔,连接或不连接真性左心房腔。这种并发症在心脏手术患者中的发病率大概为 0.02%~0.16%。近期,报道了一个更少见的自发性左心房夹层病例。

这种疾病的临床表现变化很大,从无症状急剧变为快速血流动力学失稳。左心房、肺静脉或二尖瓣流入道阻塞都是决定是否有必要行手术修复的重要影响因素。该患者的症状与重度三尖瓣反流相关性更强,而不是左心房夹层。如果该患者没有严重的肺动脉高压或者明显的右心室功能失调,随后应行手术介入治疗纠正三尖瓣反流。

食管裂孔疝,是由于食管与胃连接部位的错位导致部位胃进入了胸腔纵隔,在超声心动图上表现类似于心脏肿物。冠脉假瘤是部分冠脉异常扩张。在本例中,施加压力后出现瓣周血液漏入腔室,这个现象便可排除掉左心房肿物、心包积液、食管裂孔疝和冠脉假瘤。

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<![CDATA[评估 CABG 与 PCI 优劣需考虑依从性]]> 2018-02-22 19:18:24.0 冠脉血运重建的主要方式有冠脉搭桥(CABG)和经皮冠脉介入(PCI)。既往多个研究也从多个方面对这两种方式进行比较,探索最佳的适用标准。另一方面,药物治疗的依从性对治疗干预的影响也是不可忽视的因素。然而,患者对推荐的药物治疗方案的依从性对 CABG 和 PCI 术后长期预后的影响尚未明确。

为此,来自美国哥伦比亚大学的 Paul Kurlansky 博士带领其团队展开了多中心的临床试验,旨在探索患者依从性对评估比较 CABG 和 PCI 优劣的影响。全文于近期发表在 circulation 杂志。

研究招募了来自 8 个医院的非 ST 段抬高型心梗患者,准备行冠脉血运重建治疗。随访时间最高达 8 年,收集诊疗记录和主要不良心脏事件,包括全因死亡、非致死性心梗和再介入治疗。而且,研究人员会对所有死亡病例和社会安全局死亡索引进行核对。

研究最终纳入 973 例 CABG 患者和 2255 例 PCI 患者。统计结果显示,在 CABG 和 PCI 组中抗血小板、降脂和β阻滞剂治疗都能明显获益,而且相比治疗方式的选择,最佳的药物治疗表现出更强有力的预测主要不良心脏事件作用。对于药物治疗依从性较差的患者,CABG 组预后优于 PCI 组,但对于依从性较好的患者,两组之间没有显著差异。

总之,无论选择了哪种冠脉血运重建策略,药物治疗依从性对远期预后有着巨大的影响。如果患者依从性好,PCI 和 CABG 两者的预后没有差别,但对于依从性不好的患者,CABG 可以提供更好减少主要不良心脏事件,提高生存率。因此,患者对药物治疗的依从性可能影响临床决策,也应该被纳入未来所有对比冠脉血运重建策略的研究中。

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<![CDATA[一表搞定!46 种常用降压药物用法攻略]]> 2018-02-22 19:14:45.0 近日,国家卫生计生委基层卫生司、国家心血管病中心发布了《国家基层高血压防治管理指南(2017 版)》,适用范围为基层医疗卫生机构的医务工作者。目前基层高血压诊断仍以 140/90 mmHg 为界,其诊疗要点如下:

1. 血压测量「三要点」: 安静放松, 位置规范, 读数精准;

2. 诊断要点: 诊室血压为主,140/90 mmHg 为界, 非同日三次超标确诊;

3. 健康生活方式「六部曲」: 限盐减重多运动, 戒烟限酒心态平;

4. 治疗「三原则」: 达标、平稳、综合管理;

5. 基层高血压转诊四类人群: 起病急、症状重、疑继发、难控制。

另外,指南介绍了 40 余种常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应,整理如下,一起看看。

常用降压药指南推荐_meitu_1.png
用法来源:《国家基层高血压防治管理指南(2017 版)》

点此可下载《国家基层高血压防治管理指南(2017 版)》指南全文。

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<![CDATA[过年值班必备宝典,又有更新啦!]]> 2018-02-19 00:09:52.0 年关将至,即将到来的春节假期对大多数人来说都是休息、团圆的日子,可对于我们一线的医务工作者来说,却是个不小的挑战。

节假日,免不了聚餐会友、外出狂欢,稍不克制就容易来一场「急诊之旅」:酒精中毒、急性胰腺炎、过敏、骨折、消化不良~

部分医生会遇上春节独自值班的情况,遇到紧急情况难免慌了神。

所以,用药助手特地为大家准备来系列节假日值班必备的干货,在春节期间为大家持续推送,大家赶紧收藏起来,并分享给你的同事!

今天,先给大家分享:

《检验篇:检验指标提示病情危急,病人却无症状,为何?》

昨天的内容都掌握了吗?过年饮食不规律容易诱发胰腺炎,所以特地给大家挑选了这篇:

《影像篇:各类急性胰腺炎不同时期的影像解读》

《急诊篇:致急诊医生:17 句话帮你搞定大夜班》

《抗菌篇:遇上急性胰腺炎,抗菌药物用还是不用》

《补液篇:5 分钟「变身」临床补液高手》

明天就要上班啦,今天更新新年特辑的最终篇:

《过年期间哪些检验项目扎堆「春运」?》

最后祝大家工作顺利,别太累哦~

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<![CDATA[用药问答:世界上真的有解酒药吗?]]> 2018-02-15 18:16:11.0 各位都吃完年夜饭了吗?一家聚在一块喝喝小酒、聊聊家长里短,甚是惬意。怕喝多?不是有传说中的「解酒药」吗?

今日问答:

  • 世界上真的有解酒药吗?

参考答案:

酒精代谢

酒精在体内的代谢属于零级代谢,即以一个恒定的速度代谢,并且存在巨大的个体差异,一般人平均值是 20 mg/dL 每小时。

东亚大多是携带表达弱代谢型基因的人群,会因高乙醛蓄积导致脸红并增加心血管疾病风险。还有小部分差异来自慢性饮酒的长期诱导,习惯性饮酒者酒精代谢速率大概为 36 mg/dL 每小时。酒精本身是两种代谢酶表达的诱导剂,同时也是其他许多药物代谢酶的诱导剂。

美他多辛/果糖

目前被认可具有促进乙醛脱氢酶能力的是一种叫做美他多辛的处方药,可以起到促进酒精代谢的能力。

另外一种被西方医学认可的就是日常食物中常见的果糖。果糖以游离状态大量存在于水果的浆汁和蜂蜜中,蜂蜜中的果糖含量大概是 40%。有研究发现按照酒精与果糖摄入 1:1 比例摄入,酒精代谢能力大概提高 44.7%,这就是民间一般认为蜂蜜有助于缓解醉酒的原理。

但是根据这一逻辑计算,日常成人醉酒摄入的平均酒精量 75 mL,「解酒」所需要摄入的蜂蜜量是非常巨大的,至少需要摄入 148 g 蜂蜜,而人体消化道并不能完全吸收和耐受这个量级的蜂蜜摄入。

另外应当注意的是,如阿司匹林、对乙酰氨基酚、H2 受体拮抗剂等会拮抗酒精的代谢,不建议在摄入酒精后使用以上药物用来缓解头痛和护胃。

植物来源药品

中国古代典籍中有葛花解酒的记载,现代一些研究认为其机理可能与促进乙醇的代谢有关。但是这类植物来源成份可能存在夸张的剂量药效相关性,目前尚缺少有信服力的循证证据。

我国 SFDA 目前没有以解酒类似的适应证批准过任何中成药,目前市场上常见的中药概念的解酒产品,大多数是以食品准字存在。所以,目前仅有很少的处方药物被获批作为「解酒药」上市。民间存在的很多是保健品或者食品,没有确切的循证证据。

因此,最好的「解酒药」就是适可而止,微醺即可。 

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<![CDATA[除夕这天吃太多?一文搞定功能性消化不良的诊治]]> 2018-02-15 12:16:36.0 今天是大年三十,家家户户都开始准备年夜饭了吧?每逢年三十,总会出现几个吃太多而肠胃不适的。这只是开始,之后接二连三的宴席,不规律的饮食、过度接触烟酒以及熬夜都会对消化道造成很大的负担,容易出现早饱、腹胀等上腹部不适症状。

下面本文就给大家简要的介绍一下究竟什么是功能性消化不良(FD),以及该如何进行正确的诊治。

临床表现

功能性消化不良是一组临床综合征,主要表现为上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、食欲不振等症状。上述症状可持续亦可表现为反复发作,在病程中,症状也可能发生变化,是消化科最常见的一种非器质性胃肠病。

1. 早饱:进食后不久即有饱腹感,导致饮食摄入减少;

2. 上腹胀:多发生于餐后,可呈持续性或表现为进餐后加重;

3. 常伴有嗳气、反酸,但恶心、呕吐不常见;

4. 部分患者同时存在睡眠欠佳、头痛等精神症状,或具有焦虑、抑郁情绪。

诊断

该病诊断是一种排他性诊断,主要遵循罗马 III 标准。诊断要点如下:

1. 具有一项或多项引起患者不适的症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等;

2. 无器质性疾病可以解释上述症状;

3. 诊断前 6 个月出现症状,一年中症状存在时间累积超过 3 个月;

4. 对于存在消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等「报警症状和体征」的患者,需进行彻底检查以找到病因。

5. 对于年龄小于 45 岁且不存在「报警症状和体征」者,可通过三大常规、肝肾功能、腹部 B 超等基本检查辅助诊断。也可给予诊断性治疗 2~4 周,治疗无效且消化不良症状进行性加重的患者需进一步检查明确病因。

分类

根据症状是否与进餐相关可以分为两大类:

1. 餐后不适综合征(PDS):消化不良症状与进餐有关,多表现为早饱及餐后腹胀;

2. 上腹痛综合征(EPS):为非进餐性相关消化不良,症状主要表现为上腹痛或上腹烧灼感。

病理生理机制

1. 传统观点认为 FD 的发病与胃排空延迟、餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性相关;

2. 幽门螺杆菌感染:H.pylori 感染造成胃泌素及胃促生长素分泌紊乱、十二指肠酸敏感性增加、胃动力受损均可导致 FD 的发生,且研究表明根除 H.pylori 可使 FD 症状得到长期缓解;

3. 一般感染:消化道低度炎症引起消化道黏膜屏障功能障碍,使得消化道对酸和脂肪的敏感性增加,进一步影响脑肠轴反射,引起胃肠动力障碍。胃肠炎可引起 FD 或 FD 合并 IBS。当感染累及胃和近端小肠时,多引起 FD,而当感染累及远端小肠或结肠时,多表现为 IBS。当感染累及全消化道时则可能出现 FD 和 IBS 重叠综合征。

4. 十二指肠炎症,特别是嗜酸性粒细胞增多可引起 FD;

5. 食物不耐受、过敏、高脂饮食等也可导致 FD 的发生;

6. 社会心理因素,特别是焦虑,与 FD 的发病显著相关。

一般,餐后胃底容受性舒张受限、内脏高敏感性、胃排空延迟等多引起 PDS,而 H.pylori 感染、脑肠轴反射异常、消化道酸暴露、消化道感染等与 EPS 相关。

治疗

FD 的治疗主要是对症治疗,用药以经验性为主,治疗中主要遵循综合治疗和个体化治疗原则。

1. 安慰剂:安慰剂治疗可使 30% 左右的患者 FD 症状获得缓解;

2. 促胃肠动力药物:促胃肠动力药物可使 60% 左右的 FD 患者获益。但甲氧氯普胺治疗效果不确切且存在一定的副作用,并不推荐用于 FD 的治疗。

3. H.pylori 根除治疗:H.pylori 根除治疗效果优于安慰剂组,尤其可以使 EPS 型患者获益;

4. 抑酸治疗:抑酸治疗主要包括两种药物,质子泵抑制剂和 H2 受体阻断剂。临床研究表明,质子泵抑制剂可使反流型患者获益,但对于动力障碍型患者疗效不显著,而 H2 受体阻断剂与安慰剂治疗相比无明显优势。

5. 胃粘膜保护剂:包括铋剂在内的胃粘膜保护药物并无显著优于安慰剂的治疗效果。

6. 抗抑郁/抗焦虑药物:因脑肠轴功能失常参与 FD 的发病,所以抗抑郁药物可能对 FD 症状缓解有效,而研究也表明抗抑郁治疗对 FD 治疗的效果优于安慰剂。使用抗抑郁治疗药物时,优先选用三环类抗抑郁药物,而非 5-HT 再摄取抑制剂或去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

因社会心理因素对 FD 的发病具有一定的作用,而现有的药物 FD 治疗效果有限,所以针对 FD 的治疗不能忽略一般性治疗,如向患者解释该病为非器质性病变,不影响寿命,减轻患者的紧张、焦虑情绪。指导患者改善生活习惯,避免暴饮暴食,规律进食,减少高脂肪食物摄入等。对于 FD 初诊患者可遵循下图的诊疗流程(图 1)。

图 1. 初诊 FD 患者的诊疗流程

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难治性 FD 的处理原则

1. 在质子泵抑制剂使用无效后给予 H2 受体拮抗剂仍可能获得症状缓解;

2. 药物联合心理治疗可能具有一定的效果;

3. 若采用上述策略后,患者主诉仍为疼痛,可考虑给予足量的三环类抗抑郁药、抗焦虑药物联合抗抑郁药物、抗抑郁药物联合普瑞巴林或加巴喷丁,但不推荐使用阿片类药物。

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<![CDATA[糖尿病经典课程 PPT、折扣券,免费拿!]]> 2018-02-14 18:37:05.0 规则是这样

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<![CDATA[《流感下的北京中年》里,一个月即致死的「未知病毒」是什么?]]> 2018-02-13 22:45:03.0 作者:xxll2006

最近一篇《流感下的北京中年》万字长文在网上流传开来,我用了一个中午的时间仔细阅读了这篇文章,读完后深感在疾病面前人类的渺小,短短一个月至亲的亲人就生死两隔,让人唏嘘不已。       

当然除了感叹外,作为一个医务工作者,对文中引起老人死亡的病毒,很是好奇,究竟是什么样的病毒让病情进展如此之快呢?难道真是一种我们没有发现的未知病毒吗?

嫌疑之一:SARS 冠状病毒

经历过 2003「非典」的人,提起进展迅速的病毒性肺炎,首先想到的肯定是 SARS 冠状病毒。

但经历过 2003 年「非典」洗礼的北京,各个医院特别是大型三甲医院呼吸科的医生肯定对 SARS 冠状病毒有很高的警惕性,虽然文章中没有提及相关问题,但我个人相信我们能想到的,那些受过专业训练的呼吸科医生肯定能想到,并且可以肯定的是医生已经排除了 SARS 冠状病毒。

嫌疑之二:甲流和乙流病毒

之所以怀疑这二位,是因为最近北京正在流行甲型流感和乙型流感,由于天气干燥,气温较低,冬季历来是北京市流感高发季节,12 月至次年 1 月为发病高峰期。

由于今年北京特别干燥(无有效降水天数已经超过 110 天),因此流感疫情比往年更严重,根据北京市疾控中心监测结果显示,近期流感病毒活动度呈上升趋势(具体数据可见北京市疾控中心疫情周报),甲型 H3N2、甲型 H1N1 流感病毒和乙型流感病毒共同流行。

虽然流感是自限性疾病,但在婴幼儿、老年人、以及存在严重基础疾病或特殊临床情况的患者中容易并发肺炎等严重并发症导致死亡。

合理推测

这篇文章中的患者是老人,是危险因素之一,除此之外据文中介绍老人身体比较健康,似乎没有什么严重的基础性疾病,发生严重肺炎的危险因素似乎并不充分。

而且我们能想到的,医生一样想到了,据文中讲在第二家医院(文中的乙医院)患者就做了咽拭子的甲流乙流检测,结果均为阴性。

虽然文中并没有提甲流乙流所用的检测方法是什么或者说检测的是什么,作为一个专业的检验人员,我想根据文中有限的信息做一个推测。                           

流感病毒的病原学检查一般分为四种:

  • 病毒分离培养

  • 病毒抗原检测

  • 病毒核酸检测

  • 病毒抗体检测

病毒分离培养由于需要一定的实验技能且所需时间较长,一般医院不作为常规的检测方法。

剩下的三种检测,抗原检测和核酸检测通常用于早期诊断,而抗体检测常用于对治疗的监测及病例的回顾性调查,对病例早期诊断意义不是很大。

由于病人从发病到去乙医院检测总共只有一周时间(12 月 28 日至 1 月 4 日),基于此,我们可以谨慎地把范围缩小到抗原检测和核酸检测。

由于无进一步的信息,所以无法判断患者在乙医院究竟检测的是流感病毒抗原还是核酸。

自相矛盾

至此,似乎甲流乙流也被排除在外了,但是继续阅读文章我们会发现一个细节:在丁医院,医生曾要求作者去购买达菲用于岳父的治疗。

我们都知道达菲是治疗甲型和乙型流感的特效药,既然排除了甲流和乙流,为什么还要服用达菲呢?这不是自相矛盾吗?

遗憾的是,作者没有再进一步在文章中提到更多有效信息,我们无法进一步判断。

真相大白 

仔细阅读作者文章,作者曾经提到在戊医院时候,戊医院的顶级专家曾经在某个公众号做过一个直播,讲过他岳父的病例。

其中病原学检查部分,检验结果如下:     

  • 鼻咽拭子甲型流感病毒核酸测定:(+) 

  • BALF 甲型流感病毒核酸测定:(+) 

  • BALF 细菌涂片及染色、真菌涂片染色、抗酸涂片及染色、GM 试验、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒核酸、支原体、衣原体及军团菌核酸均阴性 。

看到了吗?

无论鼻咽拭子还是支气管肺泡灌洗液甲型流感病毒核酸检测均是阳性,而且排除了呼吸道合胞病毒、真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、军团菌、乙型流感病毒及其他细菌感染。

也就是说作者的岳父感染的是甲型流感病毒,而且其还是乙肝病毒携带者,因此戊医院的主要诊断为:

  • 甲型流感病毒肺炎;

  • 急性呼吸窘迫综合征(ARDS);

  • 乙型肝炎病毒携带;

  • 肝功能损害。

为什么流感检测有差异?

终于弄清楚患者感染的并不是什么未知病毒,而是甲型流感病毒后,还有一个疑问困扰着我:为什么乙医院和戊医院的流感检测存在差异?

仔细观看了戊医院的直播,发现一个细节,其中提到 1 月 4 日患者在丁医院所做的甲乙流为初筛阴性。

因此,我们可以推测乙医院采用流感检测方法是抗原检测,而不是核酸检测,这也是目前北京大部分医院采用的流感病毒筛查方法。

抗原检测最常见的是金标法,特点是简单快速,只需要患者的鼻咽拭子就可以检测,半个小时左右就可以出结果。但是其与流感病毒核酸检测相比,敏感性较低,与核酸检测的阳性符合率较低,这也是为什么乙医院检测阴性,而戊医院检测阳性的原因。

这个病例也提醒我们医务人员,要充分了解各项检测的优点及局限性,只有这样才能为临床提供有效的支持,而不是「误导」。

本文首发于中华检验医学网旗下微信公众号「检验医学」,授权丁香园修改发布。

转载自丁香园公众号

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<![CDATA[用药问答:动物咬伤后,如何使用抗菌药?]]> 2018-02-13 15:29:44.0 春节到了,大多数人都会返乡走亲访邻,遇上别人家的猫猫狗狗,难免撸一撸、吸一吸~但是,和不熟小动物亲热,一不小心就被抓伤、咬伤了。

动物咬伤创口作为一种特殊的外科创伤,与普通创口相比,具有较高的感染率及较快的感染速度。 预防性抗菌药物广泛用于动物咬伤,系统性回顾表明应用抗菌药物后手术咬伤的感染率明显的降低。抗菌药物的使用需要依据伤口级别、伤口数量和大小即伤口的累积总面积,患者的一般情况、致伤动物的情况来选择。

今日问答:

  • 1/2/3 级伤口的症状是什么?分别应该如何抗菌药? 

  • 致病菌有哪些?猫 / 狗 / 鼠咬伤的病原体分别为哪些?

  • 应该如何选择抗菌药?

参考答案

伤口分级及抗菌药物的预防性应用

1 级伤口,轻度:损伤局限于皮肤层或粘膜层;皮下组织无明显损伤或暴露;


  • 一般不用或只给一种口服广谱抗菌药物,不加用其他抗菌药物;

  • 通过伤口消毒和按时反复用碘酒或酒精擦洗伤口就可以有效的防止感染,而且出现感染迹象后再使用抗菌药物也不晚;

  • 即使伤口化脓,通过有效的清创等伤口处理和抗菌药物治疗伤口也会很快愈合,对患者愈后无严重影响;

  • 但对于伤口广泛多发的,伤口累积总面积较大者或者患者的一般情况较差如有免疫功能低下,糖尿病等也建议使用抗菌药物。


2 级伤口,中度:有皮下组织的损伤或暴露,但未伤及深筋膜以下;无肌肉,骨骼,脏器及重要神经、血管的损伤或暴露;


  • 一般视患者情况及伤口多少给予一种广谱抗菌药物口服或输液。如输液治疗,一般 3~7d 后改为口服用药;

  • 对于伤口较小,身体条件良好,致伤动物危险性小的患者也可以只给口服抗菌药物或减少输液天数;


3 级伤口,重度:伤及深筋膜以下有肌肉、骨骼、脏器、重要神经、血管的损伤或暴露,或伤及体表重要器官如眼球等;损伤虽然局限于皮下组织层但有需要缝合的较大皮下组织开裂或皮肤撕脱;


  • 一般给予一种或两种广谱抗菌药物输液 7~14d,首选杀菌药物;

  • Ⅰ期缝合伤口的病例一般到伤口拆线后,因缝合伤口不利于伤口引流,更不可能

  • 反复消毒伤口创面,加之伤口深,创面大,残存休眠期细菌的可能性也大,所以建议Ⅰ期缝合伤口的患者抗菌药物至少使用到伤口愈合拆线后无任何感染迹象时;

  • 即使没有任何感染表现也不建议在 3d 内停用抗菌药物,因为伤口中很可能有芽孢等休眠期的细菌。

  • 动物抓咬伤的致病菌中有许多是厌氧菌,所以伤口深大的,特别是Ⅰ期缝合伤口的和开放不充分的穿刺样伤口的患者在使用广谱抗菌药物的同时一定要加用抗厌氧菌药物;

  • 致伤动物的情况是决定抗菌药物使用方式的关键:如腐食性动物抓咬伤不管再小、再轻,都建议使用杀菌作用强的广谱抗菌药物输液;

  • 因为不同动物及同一种动物在不同环境中所携带的致病菌种类和数量相差很大,所以对某一地区或某一病例适合的抗感染方案在另一地区或另一病例可能就不一定适合。


其他建议:

抗菌药物的治疗性应用

一般非野生腐食性或肉食性动物抓咬伤,伤口不处理感染多在几小时后发生,只进行一次有效冲洗多在 1d 左右发生感染,即使对伤口进行有效的消毒清创并按时反复用碘酒或酒精擦洗伤口,仍有一部分患者在 5d 内出现不同程度的感染,而 1 周后发生感染的极少。

致病菌

据文献报道动物咬伤创口感染的细菌通常为多种细菌引起的复杂混合感染。

巴斯德菌属是狗咬伤和猫咬伤伤口中最常见的菌群,其它还有厌氧菌,多伴有脓肿的形成,包括梭杆菌属、卟啉菌属和普雷沃菌属等;需氧菌群有链球菌、葡萄球菌属和莫拉菌属等。

而且从感染创口检出的包括葡萄球菌在内的许多细菌以及大部分厌氧菌都产β-内酰胺酶。

微生物的培养

  • 首诊处理伤口时,不建议进行培养;因细菌尚未大量繁殖,即使培养阳性,也不能确定其为致病菌,动物咬伤多为混合菌感染;

  • 对已经明显感染并有分泌物或脓液的伤口要进行细菌培养(建议用血和肉汤培养基且必须做厌氧菌的特殊培养)和分泌物涂片染色,对发现特殊细菌确定诊断是很有意义的;

  • 微生物培养及药敏结果的价值:大部分动物相关性创伤的感染都是混合菌感染,并且随治疗时间的推移菌株和药敏可能发生变化,所以 3~5d 后培养出一两种非特异性细菌的药敏结果只能否定一些药物的使用,而不能完全依据细菌培养的药敏结果选择抗菌药物。特别是不建议只选择了一种抗菌谱很窄的抗菌药物,除非在治疗后期细菌单一固定,2 次以上的细菌培养结果相同。

《国家抗微生物治疗指南》对动物咬伤抗菌药物的应用有如下推荐:

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在动物抓咬伤的感染防治中,使用抗菌药物只是治疗的手段之一,而有效的清创消毒伤口,伤口开放性治疗,防止伤口早期结痂等对伤口的处理对于治疗和预防伤口感染是更为重要的。

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昨日最佳评论:zxf1955

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<![CDATA[酒精中毒的 11 种「死法」]]> 2018-02-13 14:41:37.0

急性酒精中毒的病例中,大多数很严重、危及患者生命的情况,都是因为急性酒精中毒后,一些潜伏的危险因素推波助澜,加剧了患者的病情所致。

急性酒精中毒的患者,往往伴随意识障碍,无法配合正常诊疗;同时,其随行的「护送者」的状态也是千差万别,如果「护送者」不能很好地配合治疗,无形中也干扰了医生的诊疗过程。

作为春节期间依然坚守在岗位的医护人员,我们的工作,就是排除各种艰难险阻,在诊疗过程中去伪存真,并及时采取相应的措施,最大程度保证患者的健康!

笔者列举出急性酒精中毒患者的一些危险情况,和大家一起学习。

1. 误吸

很多醉酒的患者,往往胃里存有大量的食物,频繁呕吐,胃内容物很容易进入气道,因为同时伴有意识障碍,特别是昏迷的病人,极易造成误吸,引起吸入性肺炎,甚至导致窒息,呼吸心跳停止,危及生命。

因此,对于意识不清的酒精中毒患者,切记要将头偏向一侧,及时清理呕吐物,保证呼吸道畅通,避免舌后坠及呕吐物阻塞呼吸道,必要时可以放置口咽通气道,甚至是气管插管。

2. 急性心肌梗死

中老年醉酒者,特别是具有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者,在醉酒后可能伴发急性心肌梗死。因患者意识不清,不能准确表达当时的症状,稍不注意极易漏诊;另一方面,饮酒后患者往往躁动不安,不能配合心电图检查,也容易延误诊疗。

所以,对于急性酒精中毒的患者,一定不要忘记心电图的筛查,必要时还需复查心电图,同时检测血清肌钙蛋白。

3. 糖尿病急症

包括低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷等情况。有糖尿病病史的患者自然要格外小心,过量饮酒后很容易出现上述并发症。更有甚者从来不知道自己有糖尿病,或者说「压根就没有检查过」。

这些情况,只要查一下血糖,再加上肾功能、尿常规检测,基本可以一目了然,避免危险的发生。

4. 双硫仑反应

饮酒后出现双硫仑反应的情况也很常见,主要是在饮酒前使用头孢类等药物所致,可以表现为心悸、胸闷、呼吸困难、全身潮红等症状,严重时可以出现心动过速、心力衰竭、急性冠脉综合征等情况,也需加倍小心!这时候,详细的病史询问就显得至关重要。

需明确的是:引起双硫仑反应的药物不仅仅是头孢类,还有硝基咪唑类(甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等)、降糖药(格列本脲、苯乙双胍、格列齐特、格列吡嗪)及氯霉素、琥乙红霉素和藿香正气水等药物。

5. 急性胰腺炎

酒精过量引起急性胰腺炎的情况并不少见,主要是:① 饮酒导致十二指肠内压升高,十二指肠液反流入胰管;② 奥蒂氏括约肌痉挛、乳头炎、水肿,导致胰管内压升高;③ 刺激胃窦部 G 细胞分泌胃泌素,促进胰腺分泌;④ 导致高甘油三酯血症或者直接毒害作用。

因此,酒精中毒患者应常规查血淀粉酶。

6. 上消化道出血

过量饮酒引起胃粘膜水肿、糜烂,导致少量出血的情况并不少见,但是,如果引起消化性溃疡大出血,或者剧烈呕吐导致食道–贲门粘膜撕裂大量出血,则可能明显增加患者的危险性,因此,一定要注意患者呕吐物及生命体征情况。

7. 脑血管意外

醉酒后可以伴发脑出血和脑梗塞的情况,因为患者意识不清,无法叙述自身的情况,无形中增加了诊断的困难,但是,只要我们仔细观察,及时发现一些蛛丝马迹,如:口角歪斜、偏瘫、血压及呼吸异常、单侧或双侧病理征阳性等情况。必要时尽早完善头颅 CT 检查,综合评估患者的情况,以做出正确的诊断。

8. 外伤

醉酒后的外伤很常见,如果摔倒可能导致硬膜外或硬膜下血肿,如果发生车祸,情况就复杂多了,肝脾破裂、肋骨骨折、血气胸,甚至导致主动脉夹层的情况,都有可能发生。

全面了解患者病史,及时发现异常症状及体征,方能第一时间锁定致命损伤采取措施。同时也再次提醒大家:开车不喝酒,喝酒不开车,珍爱生命,早点回家。

9. 低体温

在寒冷的冬季,醉酒者尤其在室外很容易出现低体温,因酒精可造成血管扩张,散热增加,加之醉酒者定向力下降,行动能力迟缓,低体温可使机体出现高凝状态、高血糖症和心律失常,导致意外情况的发生。对于急性酒精中毒患者,保暖是非常重要的措施。

10. 急性酒精中毒性肌病

醉酒患者若处于昏睡状态,肢体长时间不活动造成部位压迫,也会出现肌肉的缺血坏死,甚至可导致横纹肌溶解。

当肢体解除压迫时,肌肉溶解释放出的大量坏死物质入血,会造成多脏器功能不全,甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白阻塞肾小管,常造成急性肾功能衰竭,病死率较高,因此急性酒精中毒患者一定要定期翻身,防止肢体长时间受压。

11. 韦尼克脑病及渗透性脱髓鞘综合征

韦尼克脑病和渗透性脱髓鞘综合征多见于慢性酒精中毒的患者。

韦尼克脑病又称出血性脑灰质炎综合征,是一种急性的威胁生命的神经系统综合征,由硫胺素缺乏引起,多见于长期酗酒和严重营养不良,最常见激发韦尼克脑病的疾病就是酒精中毒。其临床症状主要有眼球运动异常、精神意识障碍、共济失调三联征。病理变化为脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体的斑点状出血与坏死。

(以上内容主要参考解放军总医院孟庆义老师的讲座《解析急性酒精中毒的 13 种死法》,同时结合一些临床经验,请大家给予批评指正。)

点击「阅读原文」即可查看「急诊实用手册:酒精中毒诊治指南共识」。

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首发 | 消化时间        编辑 | 李晴 紫烟  
题图 | shutterstock   投稿及合作 | sunzy@dxy.cn

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<![CDATA[这可能关于「低钾血症」最全面的干货文章了]]> 2018-02-12 09:59:01.0 低钾血症 (K<3.5 mmol/L) 是临床常见病症。低钾血症的原因有血清相对缺钾和体内绝对缺钾。

低钾血症的分类

相对缺钾常见于:周期性低钾麻痹,碱中毒,输入大剂量胰岛素和葡萄糖,纠正过高血糖。

绝对低钾常见于:(1) 各种愿意导致的摄入不足(有时,抑郁、口腔溃疡甚至牙痛都可导致患者进食减少而产生低钾血症);(2) 通过尿液,腹泻液,引流液的丢失。血液净化治疗置换液配比不当。患者服用药物(如复方加压零号,寿比山,通便药等)(3) 吸收障碍。

低钾血症的症状

缺钾的严重程度与细胞内外钾浓度之差密切相关,还取决于低血钾发生的速度、持续时间及病因。
1. 神经一肌肉症状
表现为肌无力、肌张力降低,严重者可瘫痪。一般从下肢开始. 出现无力、站立不稳或登楼困难,逐渐累发躯干和上肢肌肉,严重时出现呼吸衰竭。血清 K+<2.5 mmol/L 时,可出现软瘫,颅神经支配的肌肉很少受影响。肌无力呈对称性,不影响感觉。常伴肢体麻木、肌肉压痛。胃肠道肌肉受影响时,表现为口苦、恶心、呕吐、腹胀等,严重时可出现麻痹性肠梗阻。血管平滑肌受累时,可出现直立性低血压,尤易发生手手术和麻醉刺激时。

2. 心律失常
包括房性或室性早搏,阵发性房性心动过速、交界性心动过速,严再时出现室性心动过速或心室颤动。心电图特征性表现为早期 T 波幅度减低或倒置,随后出现 ST 段下降,QT 时间延长,并出现 u 渡,随着血 K+进一步下降,出现 P 波幅度增高,QRS 增宽。低钾可促使洋地黄中毒发生。

3. 中枢神经系统功能紊乱
表现为烦躁、易激动、倦怠,进一步发展可出现嗜睡、定向力减退、谵妄、昏迷等。

4. 肾功能障碍及酸碱平衡紊乱
因肾小球滤过率和肾血流量降低,肾浓缩功能下降. 而出现持久性低比重尿,甚至肾性尿崩症,这可能与远曲小管上皮细胞受损和对抗利尿激素的反应降低有关。

5. 横纹肌溶解症
严重缺 K+时,肌组织缺血,可出现横纹肌溶解,并可诱发急性肾功能衰竭。

6、代谢性碱中毒
因血钾降低,细胞内的 K+转移至细胞外,而细胞外液的 H+进入细胞内,使细胞外 H+浓度下降,而致碱中毒。因细胞内钾降低,肾小管分泌 K+减少,Na+-K+交换减少而 Na+-H+交换增多,尿排 H+增加. 而加重碱中毒。因尿中 H+增加,尿呈酸性。

低钾血症的检查

1、血化验指标:血清钾浓度下降,<3.5 mmol/L,血 pH 值在正常高限或>7.45,钠离子浓度在正常低限或<135 mmol/L。
2、尿化验指标:尿钾浓度降低,尿 pH 值偏酸,尿钠排出量较多。
3、心电图检查:最早表现为 ST 段压低,T 波压低、增宽、倒置,出现δ波,Q-T 时间延长,补钾后上述改变可改善。

低钾血症的处理

在补钾界除了「见尿补钾」这一大原则,还有着「补钾 3、6、9」的传说。

轻度缺钾(3.0-3.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 3 g;

中度缺钾(2.5-3.0 mmol/L)一天额外补充氯化钾 6 g;

重度缺钾(<2.5 mmol/L)一天额外补充氯化钾 9 g。

注意,这里说的是额外,也就是说如果病人无法进食,还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g。

口服:

口服补钾可以说是直接、最安全且简单易行,在肠道吸收率可达 90%。一般来说对于轻型低钾血症的患者,预防性用药都可以选择口服补钾。但口服补钾也有不足之处:对消化道黏膜有刺激作用,服用后可出现恶心、呕吐、上腹部不适等不良反应,甚至导致消化性溃疡及出血。所以也需要注意患者有无胃肠道反应的病史。

(1)可选择枸橼酸钾,温开水冲服,每次 1-2 包,3 次/日。

(2)氯化钾缓释片 1 g 口服,3 次/日。氯化钾缓释片能够明显减少对胃肠道的刺激,并且使钾缓慢释放以稳定血钾浓度,避免高钾血症。

(3)10% 氯化钾注射液 10-20 ml 配以牛奶、果汁,温水稀释后口服,3 次/日。但原则上不推荐注射液口服,以免造成剂型的浪费。

静脉:

(1)15 ml 10% 氯化钾注射液(15% 10 ml)+ GS/NS500 ml,静脉滴注。

先用 NS,如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症,浓度不超过 0.3%,速度要慢。

氯化钾的浓度不宜超过 0.3%,这是由于心跳骤停与单位时间内流经心脏钾离子浓度成正相关。

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<![CDATA[指南速览:2018 欧洲脑静脉血栓形成诊断和治疗指南]]> 2018-02-12 09:54:25.0 摘要

目前的脑静脉血栓形成(CVT)诊断和管理指南由 2010 年欧洲神经病学联盟和 2011 年美国心脏学会和美国卒中学会制定。上述指南依据传统方法,结合具有科学证据的综述和专家意见,然后用矩阵模型结合推荐意见分类和关于证据分级系统,对证据和推荐意见进行分类。2010 至 2011 年以来,CVT 的诊断和管理已经在多方面积累了新的证据。笔者的目的是用更加清晰和循证的方法,对欧洲神经病学联盟的前版指南进行修订。

诊断推荐的结果

▲神经影像

➤ 对于怀疑 CVT 的患者,建议 MR 静脉成像(MRV)可以作为 DSA 的一种替代诊断技术。证据质量:极低;推荐强度:弱。

➤ 对于怀疑 CVT 的患者,建议 CT 静脉成像(CTV)可以作为 DSA 的一种替代诊断技术。证据质量:极低;推荐强度:弱。

➤ 对于怀疑 CVT 的患者,建议 CTV 可以作为 MRV 的一种替代诊断技术。证据质量:极低;推荐强度:弱。

▲D-二聚体

➤ 除了仅表现为孤立性头痛和症状持续时间过长(如>1 周)的患者外,建议在进行神经影像学检查前,检测 D 二聚体水平以利于疑似 CVT 的诊断。证据质量:低;推荐强度:弱。

▲恶性肿瘤筛查

➤ 对于 CVT 的患者,不建议通过常规筛查恶性肿瘤来改善功能预后。证据质量:极低;推荐强度:弱。

治疗结果的推荐

▲抗血栓治疗

➤ 急性抗凝治疗:应用治疗剂量的肝素治疗成人急性 CVT 患者。这条推荐同样适用于基线伴有颅内出血的患者。证据质量:中等;推荐强度:强。

➤ 急性 CVT 中的肝素类型:应用低分子肝素代替普通肝素治疗急性 CVT 患者。这条推荐不适用于对低分子肝素有禁忌证的患者(如肾功能不全)或需快速逆转抗凝作用的情况(如患者需要进行神经介入治疗)。证据质量:低;推荐强度:弱。

➤ 急性 CVT 的溶栓和机械取栓治疗:无法对 CVT 的溶栓治疗作出推荐。证据质量:极低;推荐强度:不确定。

药品临床试验规范要点:不推荐对不良预后风险低的急性 CVT 患者应用溶栓治疗。

➤ 建议 CVT 后应用口服抗凝药物(维生素 K 拮抗剂)3~12 个月以预防 CVT 复发和其他静脉血栓栓塞事件。证据质量:极低;推荐强度:弱。

药品临床试验规范要点:静脉血栓复发的患者或具有高血栓形成倾向的患者可能需要长期的抗凝治疗。在这些情况下,建议依据特定的推荐来预防静脉血栓栓塞事件复发。

➤ 新型抗凝药物:不推荐对 CVT 的患者直接应用新型口服抗凝药物(Xa 因子或凝血酶抑制剂),尤其是在急性期。证据质量:极低;推荐强度:弱。

▲颅内压增高的治疗

➤ 治疗性腰椎穿刺:不建议有颅内压增高症状的 CVT 患者通过治疗性腰椎穿刺改善预后。证据质量:极低;推荐强度:不确定。

➤ 良好临床试验规范要点:因为可能对视觉损害和(或)使头痛患者有潜在获益,当足够安全时,可以考虑对有颅内压增高症状的 CVT 患者进行治疗性腰椎穿刺。

➤ 乙酰唑胺和利尿剂:不建议对急性 CVT 患者应用乙酰唑胺来预防死亡或改善功能预后。证据质量:低;推荐强度:弱。

药品临床试验规范要点:如果足够安全时,当 CVT 所致的颅内压增高症状引起剧烈头痛或损害视力时,可以考虑应用乙酰唑胺。

➤ 类固醇:不建议对急性 CVT 患者应用类固醇来预防死亡或改善功能预后。证据质量:极低;推荐强度:弱。

➤ 分流(脑室-外引流、脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、脑室-颈静脉分流术):对于合并脑实质病变且即将发生脑疝的急性 CVT 患者,不建议常规使用分流(不包括其他外科治疗)以预防死亡的发生。证据质量:极低;推荐强度:弱。

➤ 颅脑减压术:推荐对即将发生脑疝且伴有脑实质病变的急性 CVT 患者进行减压手术。证据质量:极低;推荐强度:强。

▲症状的治疗:预防痫性发作和抗癫痫药物

➤ 建议对合并幕上病变和痫性发作的急性 CVT 患者应用抗癫痫药物,以预防早期痫性发作的复发。证据质量:低;推荐强度:弱。

对预防远期痫性发作无推荐。证据质量:极低;推荐强度:不确定。

▲CVT 后的妊娠和避孕

➤ 妊娠期 CVT:推荐对妊娠期和产褥期的急性 CVT 患者皮下注射低分子肝素治疗。证据质量:低;推荐强度:弱。

➤ CVT 后的避孕药物应用:应告知生育期女性和既往有 CVT 的女性口服避孕药的风险,并建议避免使用。证据质量:极低;推荐强度:弱。

▲CVT 后怀孕的安全性

➤ 对于既往有 CVT 病史的女性,建议告知其妊娠中的静脉血栓形成和流产的风险,且不能因为既往 CVT 的病史而禁止妊娠。证据质量:低;推荐强度:弱。

➤ 如果既往有 CVT 病史的女性无应用治疗剂量抗凝药物的禁忌,建议在妊娠期或产褥期预防性皮下注射低分子肝素。证据质量:极低;推荐强度:弱。

>>>>  转载声明:版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理】

>>>>  来源:202. 欧洲卒中组织脑静脉血栓形成诊断和治疗指南. 中国脑血管病杂志. 2018, 15(2): 108-113. 

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<![CDATA[迎新春,丁当商城大放送,热门周边 5 折起!]]> 2018-02-11 14:36:14.0 春节的脚步越来越近了!

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<![CDATA[心脏淀粉样变性:斑点追踪超声心动图的诊断价值]]> 2018-02-11 07:29:00.0 系统性轻链型(AL)淀粉样变性是一种相对罕见的疾病,发达国家的年发病率约为 0.0009%,患者年龄多大于 65 岁。AL 型淀粉样变性与骨髓瘤关系密切,可累及多个器官,其中半数患者心脏受累。在无任何医疗干预的情况下,AL 型淀粉样变性继发引起的心力衰竭可使患者的平均生存期从 24 个月减少至 9 个月。因此,早期发现和诊断 AL 型淀粉样变性继发的心脏病变具有重要的临床意义。罗马尼亚的 Caloian 等学者在 2017 年第 4 期 Med Ultrason 报道了 1 例 AL 型淀粉样变性患者斑点追踪超声心动图的特异表现。

患者男,63 岁,渐进性呼吸困难和外周性水肿 3 月,近 1 周开始出现端坐呼吸和眩晕。患者 10 周前于外院检查怀疑限制性心肌病,其超声心动图检查显示左室轻度肥厚(舒张末期室间隔厚度 14 mm,左室后壁 13 mm),射血分数尚正常(56%),舒张功能严重受损(二尖瓣口频谱多普勒 E、A 峰呈限制性改变,比值>2),左房扩大(前后径 48 mm,面积 25 mm2),以及少量心包积液(舒张末期左室后壁后方 4 mm)。心脏 MRI 考虑心脏淀粉样变性,但由于当时腹部脂肪组织病理活检结果阴性,故临床排除了淀粉样变性的诊断。

此次患者入院后,心电图结果示窦性心律,QT 间期延长(QT 478 ms)伴胸前导联 T 波倒置。血清 NT-proBNP 水平显著升高(>30000 pg/ml)。超声心动图检查结果显示左室重度向心性肥厚(舒张末期室间隔厚度 20.4 mm,左室后壁 19.6 mm),心肌回声增强,射血分数减低(36%),二尖瓣口血流频谱呈限制性改变(E/A 2.8,E 峰减速时间 85 ms)。组织多普勒同样显示左室重度舒张功能减退(E/侧壁 e’20.6,图 1a);左、右心房均扩大(左房面积 35 mm2,右房面积 33 mm2)。斑点追踪成像结果显示左室基底段应变减低,心尖段应变正常(图 1b 和 c)。此外,右室收缩功能亦出现受损表现(纵向应变减低,三尖瓣环收缩期位移减低 13 mm,中度肺动脉压力增高 60 mmHg,下腔静脉内径增宽 27 mm,吸气塌陷率 20%);心包积液较前明显增加(舒张末期左室后壁后方 18 mm,右室前壁前方 15 mm)。超声检查结果提示心脏淀粉样变性,患者遂再次行腹部脂肪组织活检,取材位置有别于第一次,最后病理证实 AL 型淀粉样变性。骨髓活检进一步发现浆细胞骨髓瘤。

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图 1 a,左室侧壁二尖瓣环处组织多普勒检测结果显示收缩及舒张功能均减退;b,斑点追踪超声心动图结果显示心尖四腔心切面左室基底段收缩期峰值纵向应变较心尖段减低;c,斑点追踪超声心动图评估得到的左室基底段收缩期峰值圆周应变结果

作者指出,超声心动图探查到的快速进展性心肌肥厚和左、右心室功能损伤,以及斑点追踪成像技术发现的室壁运动异常是提示心脏淀粉样变性的征象。其中,斑点追踪成像技术通过定量评估心肌的纵向、圆周及径向应变,能较射血分数更早地检测出亚临床型心肌机械运动功能损伤。既往研究证实,与肥厚型心肌病室间隔应变减低的特征不同,心脏淀粉样变性主要表现为左室基底段应变减低,而心尖段正常,这一特异征象在本例报道中也得到了验证。因此,在常规超声心动图的基础上,把握斑点追踪成像技术在心脏淀粉样变性中的独特价值,可以为该疾病的早期诊断、临床治疗以及预后随访提供帮助。

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<![CDATA[有奖调研:治好了病人却忧心忡忡,因为我「暴露」了]]> 2018-02-10 15:38:31.0 如果说医生是一项高危职业,大概不会有人站出来反对。近年来,社会、制度问题所带来的医患纠纷,常常让我们忽视:时刻暴露在疾病面前,医疗本身就是一项高危职业。

论坛里,我们总能看到这样的帖子:

@实**倪:哎,好烦,职业暴露被扎了一针,整个人神情恍惚。

@夏**宁:被 EB 病毒阳性者职业暴露 ,怎么办?

@我**的:各位老师,请问今天手术被梅毒患者的血液溅到眼睛里了,需要预防性治疗吗?患者抗体阳性、RPR 阴性。

...

职业暴露,威胁着医护人员的身心健康。世界卫生组织的调查表明,感染 HBV 和 HCV 的医护人员中,约有 40% 是由于职业暴露而感染。2003 年的 SARS 疫情中,内地累计报告 SARS 病例 5 329 例,其中医务人员 969 例,占 18%。

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文具五件套 20 名

活动截止时间:2018 年 2 月 28 日
奖品发放时间:2018 年 3 月 5 日~9日

参考文献:

1.The world health report 2002 – reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization; 2002.

2. Prüss-Ustün A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers. Am J Ind Med. 2005 Dec;48(6):482–90

3. Auta A, Adewuyi E O, Tor-Anyiin A, et al. Health-care workers’ occupational exposures to body fluids in 21 countries in Africa: systematic review and meta-analysis[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2017, 95(12):793-852.

4. 王前进,从「非典」联想起的中国人的健康情况[J].甘肃农业,2003年第11期.

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<![CDATA[CFDA:关于修订甲巯咪唑片说明书的公告]]> 2018-02-10 11:17:46.0 根据药品不良反应评估结果,为进一步保障公众用药安全,国家食品药品监督管理总局决定对甲巯咪唑片说明书【不良反应】、【禁忌】、【注意事项】、【孕妇及哺乳期妇女用药】等项进行修订。现将有关事项公告如下:

一、所有甲巯咪唑片生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定,按照甲巯咪唑片说明书修订要求(见附件),提出修订说明书的补充申请,于 2018 年 4 月 15 日前报省级食品药品监管部门备案。

修订内容涉及药品标签的,应当一并进行修订;说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后 6 个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。

各甲巯咪唑片生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究,采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训,指导医师合理用药。

二、临床医师应当仔细阅读甲巯咪唑片说明书的修订内容,在选择用药时,应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。

三、患者应严格遵医嘱用药,用药前应当仔细阅读说明书。

特此公告。

附件:甲巯咪唑片说明书修订要求


食品药品监管总局
2018 年 2 月 6 日

《甲巯咪唑片说明书修订要求》

一、【不良反应】项应包含以下内容

1. 血液和淋巴系统:较多见白细胞减少;粒细胞减少;较少见严重的粒细胞缺乏症(可表现为口腔炎、咽炎、发热等)、血小板减少、全血细胞减少、凝血酶原或凝血因子Ⅶ减少。

2. 肝胆系统:可致肝损害,碱性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(T-BIL)、直接胆红素(D-BIL)、间接胆红素(I-BIL)等实验室指标升高;罕见肝衰竭。

3. 皮肤及其附件:较多见皮疹、瘙痒;脱发;罕见剥脱性皮炎。

4. 胃肠系统:恶心、呕吐、厌食、上腹部不适;有急性唾液腺肿胀的个案报道。

5. 内分泌系统:有胰岛素自身免疫综合征(伴有血糖水平显著下降)的不良反应报告。

6. 肌肉骨骼系统:关节痛、肌痛。

7. 神经系统:头晕、头痛、味觉紊乱(味觉障碍、味觉减退、味觉丧失);有神经炎、多发性神经病的个案报道。

8. 其他:抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎(可表现为肾炎及累及肾脏的小血管炎、肺浸润或肺泡出血、皮肤溃疡和关节疼痛等)、红斑狼疮样综合征、间质性肺炎、药物热。

二、【禁忌】项应包含以下内容

1. 哺乳期妇女禁用。                      

2. 对甲巯咪唑、其他硫脲类衍生物或本品任何辅料过敏者禁用。

3. 在接受甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶治疗后,曾出现粒细胞缺乏或严重骨髓抑制者禁用。

三、【注意事项】项应包含以下内容

1. 孕妇、肝功能异常、粒细胞减少者应慎用。

2. 据报告,大约 0.3%—0.6% 的病例发生了粒细胞缺乏症,在治疗开始后数周或数月以及再次治疗时均可出现。建议患者在治疗初期前 3 个月,每周做一次血常规检查。维持治疗期间每月做一次血常规检查。并提醒患者出现口腔炎、咽炎、发热等症状时,应立即就诊。

3. 建议患者在治疗初期前 3 个月,每月做一次肝功能检查。肝损害多发生在治疗开始后的 12 周内,应提醒患者如出现厌食、恶心、上腹部疼痛、尿黄、皮肤或巩膜黄染等症状时,应立即就诊。

4. 在说明书推荐剂量下,罕见骨髓抑制。骨髓抑制常与使用高剂量(大约每日 120 mg)甲巯咪唑相关。在一些特殊适应症中(严重的疾病、甲状腺危象)需要使用高剂量甲巯咪唑。如发生骨髓抑制,需立即停药。如果有必要,可调整使用其他类型的抗甲状腺药物。

5. 在肝功能受损患者中,甲巯咪唑的血浆清除率下降。因此,给药剂量应尽可能低,并应对患者进行严密监测。

6. 在肾功能受损患者中,由于缺乏甲巯咪唑药代动力学方面的数据,所以在该患者人群中,推荐在严密监测下小心地对剂量进行个体化调整,给药剂量应该尽可能低。

7. 对诊断的干扰:甲巯咪唑可使凝血酶原时间延长,并使血清碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高。还可能引起血胆红素及血乳酸脱氢酶升高。

四、【孕妇及哺乳期妇女用药】应包含以下内容

哺乳期妇女禁用,孕妇慎用。

1. 一般而言,妊娠会对甲状腺功能亢进产生积极效应。然而,妊娠期间,特别是在妊娠的第 1 个月,通常需要对甲状腺功能亢进进行治疗,妊娠期间未治疗的甲状腺功能亢进可能导致严重并发症(诸如:早产和畸形)。但是,由不恰当剂量的甲巯咪唑治疗导致的甲状腺功能减退也与流产倾向相关。

2. 甲巯咪唑可以通过胎盘屏障,胎儿血液中的浓度与母亲血清中的浓度相等。如果给药剂量不恰当,这可以导致胎儿甲状腺肿形成和甲状腺功能减退,也可以降低胎儿出生体重。已有报道,接受甲巯咪唑治疗的妇女分娩了头颅皮肤部分发育不全的新生儿。这种缺陷可以在数周内自发恢复。

3. 另外,多种特定模式的畸形与妊娠前几周内接受高剂量甲巯咪唑治疗相关,这些畸形包括后鼻孔闭锁、食道闭锁、乳头发育不全、智力和运动功能发育迟缓。相比而言,对在出生前对甲巯咪唑产生暴露的多个病例进行了研究,结果即没有发现任何形态发育异常,也没有发现儿童的甲状腺或机体和智力发育受到影响。

4. 由于胚胎毒性效应不能被完全排除,所以在妊娠期间,仅在对获益风险进行严格评估之后,获益大于风险才能应用本品,而且只能在不额外给予甲状腺激素的情况下,应用有效的最低剂量。

(注:说明书其他内容如与上述修订要求不一致的,应当一并进行修订。)

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<![CDATA[病例分享:重度钙化的功能性二瓣化 TAVI 一例]]> 2018-02-09 15:14:36.0 病史资料(男,77 岁)

病例特点:重度钙化的功能性二瓣化 TAVI 一例 

医生姓名:西京医院心外科 杨* 刘* 唐**

日期:2017 年 1 月 6 日

主诉:间歇性气短、胸闷 1 年余,休息后缓解,伴发下肢水肿

现病史:患者 1 年多前无明显诱因感气短、胸闷,伴下肢水肿,无夜间阵发性呼吸困难,休息后缓解,未予特殊处理。6 月前来院就诊,行超声心动图检查提示主动脉瓣狭窄。

既往史:高血压史 10 余年,糖尿病史 10 余年。

体格检查:体温 36.2℃,脉搏 80 次 / 分,呼吸 21 次 / 分,血压 125/50 mmHg,心率不齐,未闻及早搏,心音可,主动脉瓣听诊区闻及收缩期 3/6 级喷射样杂音。

心脏彩超:PGmax 89 mmHg,LVEF 60%,LA 49 mm,主动脉瓣少量反流,二尖瓣少量反流

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冠脉造影:术前冠脉造影如下

主动脉根部解剖:功能性二叶瓣,钙化脊位于左右窦交界,钙化重度(HU850 = 861),未涉及瓣环平面

病例分析及策略选择

病例分析:患者心肺功能不佳,STS 8.2 分,外科手术风险高,经心脏团队评估,拟行 TAVI 治疗。

治疗策略:考虑到患者年龄大,外周血管条件较差,选择右侧股动脉切开方式建立入路,从而降低血管并发症发生率或必要时及时处理。选择 22 mm 球囊预扩,植入 L26 号 VenusA-Valve® 瓣膜。

TAVI 手术过程

1. 导丝过瓣:超滑泥鳅导丝通过主动脉瓣口

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2. 导入超硬钢丝:经猪尾导管交换超硬钢丝进入左室

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3. 球囊预扩:22 mm 球囊扩张

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4. 导入瓣膜:沿超硬钢丝导入 L26 VenusA-Valve®  瓣膜,调整位置使 mark 点平齐窦底

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5. 释放瓣膜:逐步释放瓣膜

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6. 造影提示极少量瓣周漏:血压 125/76 mmHg,拔除鞘管,局部压迫止血,手术结束

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术后随访

术后症状明显缓解,Vmean 1.6m/s,PGmean 13 mmHg,瓣周少量反流。

专家点评

西京医院心外科副主任杨剑点评:此例患者为老年男性,心肺功能不佳,STS 8.2 分,心室肥厚明显,同时,股动脉也有斑块及硬化存在。由于是早期病例,我们选择了股动脉切开的方式,可以很大程度避免外周血管并发症的出现。同时该患者钙化严重,应用 22 mm 球囊扩张后无明显瓣周漏,结合术前影像学评估后,选择 L26 VenusA-Valve®  瓣膜植入的尺寸是合适的,术后即刻超声显示 PGmean 13 mmHg,瓣周少量反流,应该是相对较好的效果。由于选择的是启明的自膨式瓣膜,瓣膜会随着在体内的升温而产生持续的自膨胀作用,因此 13 mmHg 的压差和少量的即刻瓣周漏是不必担心的。这一点也在随后的随访中得到了验证。目前该患者已随访 1 年,心功能恢复良好,无瓣周漏及明显跨瓣压差。

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本文转载自启明医疗

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<![CDATA[快来查看你的 2017 用药记录吧!]]> 2018-02-09 09:44:59.0 2017 过去了,用药助手有幸为你的用药安全保驾护航

无论是白天忙碌的手术、接诊

还是深夜无眠的抢救、学习

每一个逝去的日子都值得怀念

每一次为用药安全做的努力都不会忘记

而我们也感恩

这些虽平凡却也伟大的日子里

都有用药助手的身影

尽管岁月不曾回头

我们却想为奋战一线的你留下一抹痕迹

记录下你为安全用药做的每一份努力

所以,一起来回顾你的 2017 用药安全之路吧!

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别忘了将文章分享至票圈、让更多同行一起加入用药助手哦~

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<![CDATA[送书 | 如何将「灵感」产出为一篇研究论文?]]> 2018-02-09 09:05:09.0 如何从最初的灵光乍现一步步落实成一份完整可行的工作计划? 也许有的幸运儿可以一蹴而就,但大多数人需要一个循序渐进的过程,将任务分解为几个阶段:

创意→1 到 2 页的提纲→完善的工作计划

当然,完整的工作计划必须严格遵守资助机构要求的书写格式。 

从创意到提纲

我们建议你从目前研究瓶颈、你构想的解决方案、预实验结果(如果有的话)以及你的目标这 4 个部分开始写起(图 3.1)这份提纲只是初步的构想,有待于通过和其他人(甚至可以包括你的祖母!)的讨论以及不同的反馈,进一步得以完善。

因此,你需要将自己的创意以最精炼直接的方式表达在 1、2 页纸的提纲里,让大家不必耗费太多精力阅读一份鸿篇巨制就能开始与你讨论。

表 3.1 是一份提纲示例,注意作者在 1 页 A4 纸的篇幅里将工作计划清晰地分解为了 4 个部分。

整个提纲开门见山,让读者对研究的主要创新点一目了然,而粗体、斜体的应用以及排版方式让最重要的内容能迅速抓住读者的眼球。预实验结果可以稍后再行添加,目前这份提纲的内容已经足够用来和同事们探讨啦!

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从提纲到完整的工作计划

现在,你需要以之前的提纲为基础完成一份完整的工作计划。注意资助机构对标书格式的具体要求。一般来说,一份工作计划首先要对其研究领域和所研究的问题进行进本的介绍。记住:绝大多数的评审委员并非你研究领域的专家,因此浅显易懂的介绍更能获得他们的青睐。

同时对于那些对你研究领域想对熟悉的评审委员,以及作为外审委员的该领域专家,你也需要提供足够的细节来满足他们的要求,多多引用近期的、热门的参考文献来证明你熟知本领域的最新进展。

需要警惕的是两种极端情况:有的工作计划无视那些非专业领域内评审委员的需求,满篇术语,解释不足; 另一些工作计划则本末倒置,花费了太多的笔墨讲解介绍背景,而留给方案构想、预实验证据和研究目标的篇幅所剩无几,然而这些内容才是评审委员、外审专家们评估的关键,在描述预期结论的时候要尽量具体,以免被冠以「漫无目的的撒网打鱼」,甚至「为了科研而科研」的评价。

请严格遵照资助机构对于排版格式的要求! 如果资助机构没有严格的规定,请尽量选择便于阅读的排版方式。要知道,重要资助机构的评审委员和外审专家们每天要阅读上百份标书,而一份符合约定俗成格式的标书你可以将背景、目标等文字介绍采用通常的页面排版,而将工作任务、预期结果等详细内容写在一个个方框内,这样当评委们想要了解这些具体细节时,他们可以再方框内找到想要的内容。

表 3.2 展示了一份欧盟申请书的经典排版,工作被划分为大小相等的工作包或子项目,每一部分均有清晰的目标。对于每一个工作包,工作又被进一步分为若干独立的任务,

每个人物将取得与目标相应的一项或多项产出(预期结果)。

表 3.3 展示了一份可以用来书写任务细节的改良版方框。这些细节必须包括实验结果(如:数据、模型等)的将如何被处理(如:统计分析、计算、理论推理等)和解读(如:方法学、生物学、物理学、社会学)。

Gant 图表可以用来表现工作计划的整体结构、科研工作的进度以及项目中各任务间的相互关系(表 3.4)。你还需要对可能出现问题的解决方案进行讨论,例如:如果计划 A 失败,是否存在备用计划? 不要小瞧这一项,欠妥的备用计划——甚至根本没有备用计划——可是评审中的重要失分点之一哟。

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试一试  把你的创意写下来

这可能是全书最费时费力却也收获最多的练习:写一份 1 到 2 页的提纲,这份提纲能将你的创意精炼具体地表达出来,也是未来完整标书的基础。你既可以套用图 3.1 中的格式和表 31 中的例子,也可以自己来设计。

这份提纲既可以用来和你的祖父母分享,也可以和业内专家讨论并获得反馈意见。在他们的帮助下,再经过几轮修改,你就能以这份提纲为基础写出一份标书啦。当然,如果你足够野心勃勃(为什么不呢),它也可能成为一份(高分)期刊的观点稿件的雏形。

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表 3.1 写一份 1 页提纲作为一份复杂的系统生物学项目标书的第一步

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表 3.2 欧盟常用的研究工作描述格式

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表 3.3 任务描述方式的改良版

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表 3.4 Gantt 图,可现实工作的结构、时间和各任务间相互关系     

主译有话说:

主译——李乃适 北京协和医院 内分泌科

「我系统学习了这本著作, 真有种相见恨晚的感觉:  岂止有所帮助, 简直是醍醐灌顶。

我甚至觉得, 如果我在医学生阶段就学习了这本书, 那么我可能在学术成长的道路上会少走许多许多的弯路。今天读来, 仍然觉得书中对许多问题的观点和处理要比我目前还是高明得多。」

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福利!

现在我们有:

5 本《申请科研基金:从科研创意到科研资助》(加译者签名哦!)

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<![CDATA[大家都在看:你和主任之间还差这10篇实战经验]]> 2018-02-08 22:10:32.0 1 月份的用药经验文章荟萃来的有点迟,抱歉啦!

希望大家撇开对「月度文章盘点」姗姗来迟的不愉快,

先来看看这些占据排行榜前十的文章,到底够不够资格~

如果对文章内容有不同观点,欢迎在打开「用药助手」——「我的」——「设置」——「意见反馈」中进行反馈

我们会及时将您的意见转达给作者~

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<![CDATA[用药问答:使用他汀类药物后转氨酶升高,停药否?]]> 2018-02-08 16:27:13.0 他汀类药物被广泛用于冠心病、脑卒中等疾病的二级预防。 

但临床上,不少应用他汀类药物的患者在治疗过程中出现转氨酶升高,部分患者甚至发展为药物性肝炎。

今日问答:

  • 出现肝功能异常后,他汀类药物还能否继续服用?

  • 此时,药物调整的指征和策略又当如何界定?

参考答案:

他汀类药物引起转氨酶升高的特点

相关资料显示,所有他汀类药物均有可能引起转氨酶升高。在所有接受他汀治疗患者中,约 1%~2% 出现肝酶水平升高超过正常值上限 3 倍。他汀类药物引起的转氨酶升高,多发生在开始用药后的 3 个月内,呈剂量依赖性,停药后肝酶水平即可下降,具体机制尚不明确。目前多数学者认为,转氨酶短暂性超出正常范围,是器官适应他汀的过程和胆固醇降低的结果,并非肝功能损伤的标志。

肝功能异常时,他汀类药物调整原则

1. 对于单纯性转氨酶升高的无症状患者(转氨酶 < 3ULN),不需要调整剂量或中止治疗;

2. 用药过程中,如果 AST 和(或)ALT ≥ 3ULN,则应考虑停药或减量,同时每周复查肝功能,直至恢复正常;

3. 转氨酶升高同时伴有肝大、黄疸、直接胆红素升高或凝血时间延长的患者应考虑停药;

4. 肝功能轻度受损的非酒精性脂肪肝(NAFLD)、乙肝(HBV)、丙肝(HCV)和代偿期肝硬化患者,使用他汀类药物安全,其中,携带 HBV 和代偿期肝硬化患者,应加强肝功能监测;

5. 活动性肝病、失代偿期肝硬化、急性肝衰竭患者禁用他汀类药物;

6. 瑞舒伐他汀具有亲水性,90% 以原形通过肾脏排泄,肝功能不全的患者宜选用;

7. 阿托伐他汀、辛伐他汀等主要经肝脏代谢后由经胆汁清除,肾功能不全的患者宜选用。

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图 1   肝功能相关的他汀类药物应用策略

或可取代他汀类的药物降脂药物 

1. 依折麦布:作为胆固醇吸收抑制剂,依折麦布是当前他汀类药物不耐受或单独使用他汀类药物治疗不达标时的首选二线用药。对于轻度肝功能不全患者,无需调整依折麦布用药剂量,中、重度肝功能异常患者不推荐使用依折麦布治疗。

2. 胆汁酸螯合剂:为碱性阴离子交换树脂,在小肠内与胆汁酸结合阻止其重吸收,促进胆固醇在肝内合成胆汁酸,从而使肝脏 LDL-C 受体活性增加,去除血浆中 LDL-C。可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为胆道完全闭锁、异常 β 脂蛋白血症和血清 TG>4.5 mmol/L(400 mg/dl)。

3. PCSK9 抑制剂:PCSK9 是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶,可与 LDL 受体结合并使其降解,从而减少 LDL 受体对血清 LDL-C 的清除。通过抑制 PCSK9,可阻止 LDL 受体降解,促进 LDL-C 的清除。研究结果显示 PCSK9 抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清 LDL-C 水平,同时可改善其他血脂指标。欧盟医管局和美国 FDA 已批准 evolocumab 与 alirocumab 两种注射型 PCSK9 抑制剂上市。初步临床研究结果表明,该药可使 LDL-C 降低 40%~70%,并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。

参考资料

1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版). 中国循环杂志,2016,31(10):937-953.

2. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识. 中华内科杂志,2015,54(5):467-477.

3. 廖敏辉等. 他汀类药物引起转氨酶升高的研究进展 [J]. 解放军学报,2015,31(2)158-160.

4. 高海洋等. 他汀类药物导致肝损伤的诊断和监测 [J]. 心血管病学进展,2017,38(3)271-276.

5. 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、依折麦布等药品说明书.

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<![CDATA[这些药不能想停就停,骤然停用会有生命危险!]]> 2018-02-07 11:34:41.0

一般用药的目的是预防或治疗疾病,达到预期的用药目的后应及时停药。

但是有些疾病在症状消除后,为巩固疗效,避免复发或反跳,需延长用药时间,甚至是终生用药。

患者如果自觉病情好转或药效不佳,随意停药或突然停药,可能导致治疗失败,加重疾病本身对机体的损害。

常见的不宜随意停用的药物

除了上述几种药之外,还有向   甲状腺用药、   抗菌药、   降糖药     也不宜随意停用。

胰岛素作为常见降糖药,当建议糖尿病患者应用时,问的最多的一句话是:「用上胰岛素之后,还能再换用口服降糖药吗?」

在许多患者看来,胰岛素有依赖性,一旦用上,往往就撤不下来了。这种认识是完全错误的。 

临床上就有不少口服降糖药失效的糖尿病患者,经过一段时间的胰岛素治疗后,再换用口服降糖药,血糖依旧能控制得很好。

所以在停用胰岛素前,我们需明确:

  • 患者在什么条件下可停用胰岛素,改用口服降糖药治疗?

  • 患者此前胰岛素的应用剂量偏大,又该如何停?

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<![CDATA[用药问答:高血压常用复方制剂的不良反应有哪些?]]> 2018-02-06 17:17:38.0 高血压人群选择药物治疗时,一般是首选单一药物控制血压,但当一种药物无法控制好血压时,就需要考虑使用两种或是多种药物进行联合控制。临床研究表明,70% 以上的高血压患者需要 2 种以上的降压药物治疗才能使血压控制达标,因此小剂量、机制互补、药物联合的个体化治疗方案是目前高血压防治的基本共识。

为此,复方制剂应运而生。复方制剂具有使用简便, 经济实惠, 患者依从性高等优点, 越来越受到重视。

今日问答:

  • 常见的高血压复方制剂有哪些?

  • 临床使用有哪些不良反应和注意事项?

参考答案:

单片复方制组方原则

高血压复方制剂的组方原则可归纳为以下几点:

(1)不同作用机理降压药物联合,机制互补、增加疗效及减少不良反应。

(2)兼顾控制高血压多重危险因素,降压药可以联合抗血小板、调脂等药物。

(3)相同作用机理药物及同类药物不予联合:如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类药物因都抑制房室传导就不予组合。

临床常见的高血压复方制剂

目前临床常见的高血压复方制剂前总体分为两大类:即传统复方制剂、现代单片复方制剂。

1. 现代单片复方制剂

现代单片复方制剂是以目前各高血压指南推荐的常用降压药物为基础组合的,常用的组合方案:ACEI 或 ARB 联合 CCB 或/和利尿剂;β-受体阻滞剂和 CCB 或利尿剂,目前以 ARB 为基础的复方制剂组合比较多。

现代单片复方制剂主要药物见下表:

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(1)适应证

用于治疗原发性高血压,单药不能控制者,对重度难治性高血压可能需与其它降压药合用。

(2)优势与不足

现代单片复方制剂中各成分之间能形成机制互补,抵消各成分间的部分不良反应并提高疗效。

例如,ARB/ACEI 与利尿剂联合可以减轻利尿剂诱发的 RAS 激活与电解质紊乱;CCB 与 ARB 联合可以改善 CCB 引起的踝关节水肿与肾小球高滤过状态;二氢吡啶类 CCB 与β受体阻滞剂联合,由于二氢吡啶类 CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用,可以抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。

β受体阻滞剂和利尿剂合用的方案在降压机制上,利尿剂降低容量负荷的同时激活交感和肾素,而β受体阻滞剂则会降低交感活性及肾素活性,这就抵消了利尿剂的不良作用。

研究表明,与传统单药降压治疗相比,现代复方制剂具有更好的血压达标率。然而,必须注意的是由于复方制剂成分固定、剂量固定,也使得其在实际应用过程中很难顾及到高血压患者的个体差异,不易灵活使用和调整剂量,这也成为限制其使用的不足之处 [1-2]。

(3)注意事项:

现代单片复方制剂以 ARB/ACEI、二氢吡啶类 CCB、β受体阻滞剂及利尿剂为基础组成,掌握各成分的适应证与禁忌证对于使用复方制剂同样重要。

如 ARB/ACEI 均可引起血管神经性水肿、血钾升高,ACEI 易诱发咳嗽;CCB 在高血压合并心衰不推荐使用,并且二氢吡啶类 CCB 易引起踝关节水肿。

β受体阻滞剂禁用于高血压合并哮喘、慢阻肺及 2~3 度房室阻滞患者。利尿剂及β受体阻滞剂都会增加糖代谢、脂代谢紊乱,而对心脑血管产生不良影响,因而不推荐β受体阻滞剂联合利尿剂治疗有糖尿病和代谢综合征的患者。

总之,只有充分考虑复方制剂成分的适应证与禁忌证,才能合理使用好复方制剂。

高血压作为一种进行性的心血管综合征,多数患者需要服用兼顾控制高血压其他多重危险因素的药物如抗血小板药、调脂药等以综合预防心脑血管不良事件的发生,因而临床上开发降压药与抗血小板药、调脂药等其他非降压药的单片复方制剂组合成为新的趋势。

目前,临床上常用的氨氯地平阿托伐他汀(5 mg/10 mg、20 mg、40 mg)就是其中之一,适用于需氨氯地平和阿托伐他汀联合治疗的患者,在使用本品治疗高血压合并高脂血症时,也必须考虑到治疗剂量的个体化,根据患者对于每一种成分的治疗效果和耐受性而相应调整。但整体来说目前临床开发的这类药物品种不多 [3]。

2. 传统复方制剂

传统复方制剂多研制始于上世纪 60 年代,是以小剂量复方出现, 通常由中枢性降压药利血平、血管扩张药肼屈达嗪、 利尿剂氢氯噻嗪及少量镇静剂等组合而成。这类药物降压效果明显、价格低廉,曾在我国的高血压防治过程中发挥重要作用。

然而,大部分传统复方制剂成分多而复杂,很多成分都不具备靶器官保护功能,而且目前来说传统复方制剂临床应用相关方面的循证医学证据较少,因而传统复方制剂的应用受到了质疑。

传统复方制剂主要药物见下表:

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(1)适应证

传统复方制剂多用于治疗轻、中度高血压,对重度高血压需与其它降压药合用。除了上表提到的药物,复方罗布麻片、珍菊降压片等也属于传统复方制剂的成员。

(2)不良反应

值得注意是,该类制剂主要降压成分之一的利血平容易引起头晕、失眠、抑郁、肌肉颤抖、消化道出血、男性性功能障碍及血脂异常,单品制剂在我国已被列为第一批淘汰药品;而可乐定则可能影响大脑认知功能;肼苯哒嗪/双肼苯哒嗪及利尿剂久用可致 RAS 激活,并且利尿剂容易引起低钾与诱发痛风。

(3)注意事项

传统复方制剂应根据其所含不同成分的副作用选择性地避免使用到相关高血压人群。几乎所有的传统复方制剂都含有利尿剂,因此对于高血压伴血脂异常、高血糖、高尿酸血症及低钾患者要慎用 [4]。

与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等方法相比, 近年来出现的各种组方简单 (通常使用两种指南推荐的降压药物) 的单片复方制剂可更有效地控制血压。

小结

多个高血压指南均建议使用这些单片复方制剂。现阶段, 一方面, 我国高血压的控制率仍较低, 另一方面, 单片复方制剂在降压药中的使用比例却不高,为此作为临床医生,我们应该进行宣传推广,提倡在掌握适应证的基础上应用此类药物,这对提高患者的用药依从性,提高社区整体高血压管理水平具有积极的意义。[5]

本文作者为驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰。

参考资料:

[1] 张吉峰, 莫一鹏, 应永军等. 缬沙坦/氨氯地平复方制剂治疗中重度高血压的临床研究 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(12):1081-1082+1095.

[2] 王永环, 王延华. 氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗高血压疗效观察 [J]. 当代医学,2016,22(24):120-122

[3] 华丛笑, 康彩练. 我国复方抗高血压药物的发展趋势探讨 [J]. 中国新药杂志,2010,19(18):1652-1656.

[4] 梁善子. 传统与现代复方降压药疗效与安全性对比分析 [J]. 中国现代药物应用,2015,9(05):140-14

[5] 单片复方制剂降压治疗中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2012,20(07):624-628.



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<![CDATA[昨天,我不小心撞见主任在玩游戏,要不要「揭发」他?]]> 2018-02-06 15:45:11.0

我们的主任是个固执严肃的老头,

昨天被我撞见在办公室偷偷玩游戏。

连我走进来都没注意……

我瞄了一眼,竟然还在和别人 PK?!

玩手机.jpeg

妈呀,形象颠覆啊!你能想象一个年过半百的老爷子对着小屏幕认真地戳戳戳吗?

为了找足证据「揭发」主任,

我偷偷去找这个游戏想截个图……

好像叫「最强医生,等你来战」吧,好俗气的名字……

等等……

屏幕快照 2018-02-02 下午8.58.36.png

貌似……

好像……

还有点好玩儿…… 

额……好了不说了,我要去挤排名了挣丁当了。

安利给大家这个主任同款游戏,

点击下方链接参加游戏,没有门槛,在轻松娱乐的同时,还能涨知识,拿丁当……(听说 7 天最高 100 丁当)

PK 站友,挤排名,为医生们量身定制的一款答题游戏,答题拿丁当,走上人生巅峰,就在「最强医生」挑战赛!

这年头赚钱不容易啊,想要多拿点丁当还是要多看书。我的内外科呢…… 


温馨提示

为了每次都可以玩,

分享到朋友圈或分享给朋友可方便找到哦!

活动时间

2 月 3 日—— 2 月 9 日 23:59

(  每日 18:00~24:00 限时开放 )


(等下,我之前是不是说要「揭发」主任来着?)

时间有限,快来得丁当吧!

点击这里快速参与游戏答题


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<![CDATA[精华:评价抗菌药物的七大要素]]> 2018-02-06 11:33:08.0 抗菌药物的品种非常多,同类品种都会有好多个,那么我们在工作当中怎么去比较它们呢?

为什么会说这种药被推荐更多,那种药被推荐的很少?

针对抗菌药物,在平时的临床工作中,你是否也有上述类似的困惑吗?

本期丁香园特邀复旦大学附属华山医院抗生素研究所杨帆教授与我们一起聊聊《如何评价和选择抗菌药物》。

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以上片段节选自系列课程《史上最全教程:抗菌药物的合理使用》

评价抗菌药物的七大要素:

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面对「史上最严限抗令」之称的《抗菌药物临床应用管理办法》,以及随着新医改的推进,公立医院取消门诊输液等各项严格的政策。如何更加有效的、合理的使用抗菌药物,是每一位临床医生需要思考和注意的问题。

知己知彼,方能百战不殆。只有从根本上了解各类抗菌药物,才能更加灵活的应对各种复杂的临床现状。

更多精彩内容,敬请关注系列课程《史上最全教程:抗菌药物的合理使用》

23 节视频教程,复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者,教授领衔,全博士阵容,全部来自临床一线。从根本上为你带来一场有关抗菌药物的视听盛筵。

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课程原价 488 元,不要!

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 课程说明    

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,可反复观看,便于理解吸收.

2. 课程观看:购买课程后,下载丁香园 APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在个人订单里。

3. 班主任邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan20     

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<![CDATA[左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,抗菌选择看什么?]]> 2018-02-06 11:15:50.0 上周,丁香园呼胸版举办了「头脑王者:喹诺酮类用药争霸」。

感谢丁香园铁杆站友 @belb 出题。活动期间,仅有 6 位站友与 @belb 答案一致。那么你呢?

左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,你都会用吗?


56 岁男性,原有支气管扩张史,近 3 天咳嗽咳黄痰明显增多,无发热,无胸闷气急,拟门诊治疗,选择以下什么抗菌药物相对比较合适?

A. 左氧氟沙星 po

B.  莫西沙星 po

C.  阿奇霉素 po

D.  阿莫西林 po

答案: A

支气管扩张最常见的定植菌是铜绿假单胞菌,病人有支扩史,咳嗽黄痰,铜绿感染的可能较大,抗菌药物最好覆盖铜绿,上述 4 种抗菌药物仅有左氧氟沙星有抗铜绿假单胞菌活性。

69 岁女性,因反复咳嗽咳痰气喘十余年加重一周入院,入院查体温 38.4 ℃,心率 110 次/分,嗜睡,两肺哮鸣音及湿罗音,下肢轻度浮肿,请选择抗感染方案:

A.  左氧氟沙星 0.6 iv qd

B.  莫西沙星 0.4 iv qd

C.  阿莫西林克拉维酸 1.2 iv q8 h

D.  丁胺卡那霉素 0.4 iv qd

答案:C

此病人诊断 AECOPD 应该没有多大问题,可惜没有提供肺功能检查结果。

查阅《哈里森内科学》第 19 版:

COPD 急性加重期常见的致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌。另外在急性加重期可发现肺炎支原体或肺炎衣原占 5~10%。

选择抗菌药物应基于当地抗菌药物对上述细菌的敏感性与临床实际。病人已经出现嗜睡,要考虑到呼衰合并肺性脑病的可能,这样应避免使用喹诺酮,以免加重精神症状。

丁卡属于氨基糖苷类,肺组织深度低,很少用于肺部感染。最后只有阿莫西林克拉维酸比较合适。

女性 25 岁,因发热咽痛 2 天就诊,原有多次化脓性扁桃体炎史。查体:体温 39.2 ℃,咽充血,扁桃体 II 度肿大伴白色渗出,心肺听诊正常。

查血常规示 WBC、N、CRP 升高,单核细胞绝对值正常,以下何种抗菌药物最为推荐?

A.  左氧氟沙星 0.2 po bid

B.  莫西沙星 0.4 po qd

C.  阿莫西林 500 mg po bid

D.  阿奇霉素 0.5 po qd

答案:C

诊断为化脓性扁桃体炎应该没有问题,但应注意与传染性单核细胞增多症,可查血常规,看看单核细胞是否升高,必要时可进一步查异形淋巴细胞。

化脓性扁桃体炎最常见的致病菌是化脓链球菌,目前还没有发现对青霉素耐药。

欧洲临床微生物及感染病学会的《急性咽痛管理指南》:

青霉素用于治疗 GAS 咽炎 50 多年,北美及欧洲多个指南仍推荐作为一线选择治疗急性咽痛。选择青霉素是因为其被证明有效、安全、窄谱及廉价。

阿莫西林也经常用于小儿童以替代青霉素 V,因口味,且有糖浆 or 混悬液制剂,但大儿童则是相对较差的一线选择,因其有 EBV 感染时有引起严重皮疹的风险。

GAS 目前没有发展到对青霉素耐药,对青霉素的最低抑菌浓度也没有上升,这个情况有 50 年了。

大名鼎鼎的 IDSA《GAS 咽炎诊治指南:IDSA 2012 更新版》推荐治疗方案: 
(点击图片查看大图)

所以答案是阿莫西林。

没有喹诺酮!没有喹诺酮!没有喹诺酮!大家为什么习惯用喹诺酮,也许主要是因为 me-too,人家用的,我也用,人云亦云。

试问诸位有开过 10 天疗程吗?我一般常规开的。疗程不足,导致的反复发作,部分病人只能去手术。

30 岁男性,因咳嗽发热一周就诊,体温 38.5 ℃,呼吸 25 次/分,神志清晰,听诊右下肺罗音。

血常规示 WBC、N、CRP 升高,查生化全套正常,胸片示右下肺炎,拟门诊治疗,以下何种抗菌药物最合适?

A.  左氧氟沙星 0.2 po bid

B.  莫西沙星 0.4 po qd

C.  头孢丙烯 500 mg po bid

D.  阿奇霉素 0.5 po qd

答案:B

以下为《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016 年版)》: 

此病人年轻男性,咳嗽发热相对缓慢起病,胸片有渗出,诊断 CAP。抗菌药物应覆盖最常见的肺炎链球菌与肺炎支原体,先排除头孢丙烯。

我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率高,阿奇霉素出局。左氧氟沙星 0.2 bid,剂量及用法均不全理,最后只有莫西沙星。

笔者寄语:所以作为出题者本人的答案是 ACCB,水平有限,欢迎指正。

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<![CDATA[哈医大一附院曲秀芬:该如何认识房颤消融术后 3 月内频发房性心律失常?]]> 2018-02-05 22:03:09.0 房颤射频消融术后的空白期内发生房性心律失常较为常见,这些早发的房性心律失常对远期复发有无影响?如何处理?哈尔滨医科大学附属第一临床医院曲秀芬、胡美洲等在《中国循环杂志》上进行了阐述。

空白期频发房性心律失常者远期随访有较高复发风险

目前空白期定义为房颤消融术后 3 个月。有研究通过心脏磁共振成像进行精密检测后显示,消融瘢痕是在消融术后 3 个月内形成,因此术后 3 个月内会可能会发生一过性心律失常。有数据表明,空白期快速性房性心律失常发生率平均约为 38%。

作者指出,早期复发并非代表消融失败,不过也有一部分定义为远期复发的患者其实在空白期已经复发。

基于「房颤触发房颤」的理论,若空白期内任其发生房颤或房速,其带来的电学、结构学变化可能为房颤的维持和发展促生潜在基质,从而降低消融效果。而且对于空白期频发房性心律失常者,远期随访有较高的复发风险。

因此,作者强调,在空白期复发患者中识别出可能发生远期复发的患者并及早进行干预,具有重要意义。

空白期房性心律失常的处理及预防:短期口服胺碘酮及抗炎都可行

在空白期内短期应用胺碘酮和糖皮质激素抗炎治疗等可减少早期房性心律失常的发生,但它们并不能提高长期消融成功率。

其中对于糖皮质激素,有研究显示,术后 3 天内使用糖皮质激素者房颤复发率降低(7% vs 31%),但是在术后 4~30  天用则对房颤复发风险无明显影响。

秋水仙碱是一种很有前途的药物,在孤立的研中被证明可以减少早期和晚期复发,但需要更大规模的前瞻性研究来证实这种效应。

另外,针对远期复发高危患者(存在与远期复发相关的临床特点、房颤类型、术中情况参数),必要时空白期内可行心内电生理检查和二次消融治疗。

来源:胡美洲,  曲秀芬.  心房颤动消融术后空白期内房性心律失常与远期复发的关系.  中国循环杂志, 2017, 32: 1139-1141.

本文由微信公众号「中国循环杂志」授权转载。

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<![CDATA[不同程度高钾血症的心电图改变是怎样的?]]> 2018-02-05 17:02:54.0 今天和大家分享两张图,来源于一个血钾高达 10.22 mmol/L 的病例,较完整地展示了严重高钾血症心电图的演变过程,包括 T 波高尖、QRS 波增宽、V1 导联 Brugada 样改变、窦室传导、QRS-T 融合而后出现正弦波,最终蜕变为室颤,而血透后血钾水平恢复正常,以上心电图改变立即消失。

Day2 的 14:03 复查血钾为 2.41 mmol/L,18:00 血钾为 2.34 mmol/L。20:15 观察心电监护示波形较前变化,遂复查床边心电图(图 1 A,B)。

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20:30 后心电监护出现 QRS-T 融合波(图 2A),并衍变为正弦波形(B),最终蜕变为室颤(C)。 立即予胸外按压,约 9 min 后室颤终止。立即行血气分析,结果回报血钾 10.03 mmol/L。静脉急诊生化回报血钾 10.22 mmol/L(20:00 抽血)。

B1502938791_originpng.jpg

考虑严重高钾血症引起的心律失常,遂给予胰岛素 10U+10% GS 500 ml 静脉点滴,5% 碳酸氢钠 125 ml 静脉点滴,10% 葡萄糖酸钙 10 ml 静推,并行紧急床边血液透析。次晨 06:37 复查血钾 3.16 mmol/L,期间未再发心律失常。复查心电图大致正常,T 波高尖、QRS 波增宽、V1 Brugada 样改变消失(图 3)。

A1502938788_originpng.jpg

今日问答:

  • 在高钾血症中,不同的血钾水平,对应的心电图改变分别是什么样的?

  • 高钾血症可以有哪些药物治疗方案?

参考答案:

在高钾血症中,不同的血钾水平,对应不同的心电图改变,大致如下表所示(表格 1)

表 1 典型的高血钾所致心电图改变规律 B1502938792_originpng.jpg

诊疗指导

而高钾血症的原因有很多,常见的包括溶血、肾功能不全、摄入含钾药物过多、使用保钾药物(螺内酯、ACEI/ARB)、输注过多库存血、酸中毒等等。

本例患者多次复查肌酐正常,尿量正常,无明显酸中毒,未使用保钾药物,未输血,未进食的情况下每日补氯化钾 7~9 g(胃管注入或加入 3 升袋滴注),故 3 小时内发生血钾急剧上升的原因未明。在后续治疗中,患者(Day3-5)虽未再发心律失常,但又多次发生血钾大幅波动(2.12~5.85 mmol/L)。笔者考虑可能与蛛网膜下腔出血及脑梗引起的血钾调节紊乱相关,特别是细胞内外钾离子的调节紊乱。

至于高钾血症的治疗,血钾大于 6.5 mmol/L 即具有急诊透析指征,而本例患者透析指征明确,在准备透析的等待过程中,可同时使用药物(表格 2)。如血钾小于 6.5 mmol/L,可先尝试降钾药物治疗。

表 2 高钾血症的药物治疗 

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本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科刘文浩博士、麦憬霆主治医师。

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上期最佳评论:jenny-nju

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<![CDATA[上海新华医院李毅刚团队构建了一种纳米「新补丁」,有望心脏同步化治疗]]> 2018-02-05 16:31:30.0 心梗后,坏死心肌用打「补丁」的方法实现心脏机构和功能的完全恢复,是组织工程学的一个热点。但当前的心脏补片,对完全模拟健康心肌取向分层结构、电信号传导和心肌同步收缩尚望洋兴叹。

而近期上海交大医学院附院新华医院李毅刚团队和复旦大学高分子科学系彭慧胜等,构建的一种基于取向碳纳米管材料的新型心脏「补丁」却弥补了这一不足。

这项成果还被 Adv Mater 以封面文章的形式进行了发表。

碳纳米管(CNTs)是一种具有特殊结构的一维量子材料。这种材料具有促进细胞增殖与生长,诱导干细胞分化的作用。碳纳米管粉末作为体外细胞培育骨架中的添加剂使用已显示出良好的性能。

研究者假设,若将每一根碳纳米管都依其一维方向取向排列,有利于发挥碳纳米管本身管状结构独特的性能,并能模拟心肌取向结构。并利用干法纺丝技术制备了高度取向碳纳米管薄膜(SA-CNTs)。

这种高度取向碳纳米管薄膜,质量极轻、导电性极好。在体外用其作为骨架培养心肌细胞,不仅能诱导心肌细胞取向生长,同时能实现碳纳米管薄膜上心肌细胞的同步收缩。

研究者认为,这种新型心脏补片对于心衰和心梗后心脏再同步化治疗方面很有前景。

来源:

[1] Ren J, Xu Q, Chen X, et al. Superaligned Carbon Nanotubes Guide Oriented Cell Growth and Promote Electrophysiological Homogeneity for Synthetic Cardiac Tissues. Adv Mater. 2017 Nov;29(44).

[2]  杨静. 健康报. 修复心肌有望用上纳米补片.

本文由微信公众号「中国循环杂志」授权转载。
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<![CDATA[河北医大二医傅向华等发现,桡动脉介入治疗时桡动脉痉挛率达 75%,硝酸甘油可有效缓解痉挛]]> 2018-02-05 16:31:15.0 桡动脉痉挛是经桡动脉冠脉介入术中常见的并发症,尤其在穿刺和导丝导管上行过程中容易出现,可引起穿刺失败、前臂疼痛、内膜损伤。据报道,桡动脉痉挛发生率可达 20.0%~51.3%。

河北医科大学第二医院心内科傅向华、毕希乐等人通过光学相干断层成像(OCT)检查发现,在经桡动脉行冠脉介入治疗的过程中,桡动脉痉挛发生率高达 75%,而硝酸甘油这一扩血管药物可有效缓解桡动脉痉挛。

OCT 显示,桡动脉痉挛时,痉挛血管与正常血管呈渐进式延续,可以清晰显示弥漫性和局限性血管痉挛。研究人员认为,这两种痉挛形式都是由重到轻的过渡形式。

作者指出,实际中术者常通过触觉感受导丝、导管上行的阻力和桡动脉搏动的强弱判断桡动脉痉挛很容易受个人主观因素影响,桡动脉痉挛在实际中被大大低估。

研究者强调,「桡动脉痉挛的预防胜于治疗。」他们指出,在无鞘保护区域

内的血管损伤应引起临床重视。目前桡动脉痉挛的预防包括穿刺前充分的麻醉、亲水涂层鞘管及血管扩张剂的应用。

在该研究中,他们向桡动脉内部注射硝酸甘油后,血管面积比平均增大约 50%,血管中膜厚度也明显变薄,接近正常血管中膜。由于中膜平滑肌只是形态发生了变化,平滑肌的总量并没有实质改变,所以痉挛时和缓解后的血管中膜总面积并没有差异。

该研究纳入 20 例经桡动脉冠脉介入治疗术后行桡动脉 OCT 检查的患者,其中桡动脉痉挛占 15 例,桡动脉内膜撕裂 1 例。

来源:毕希乐,樊延明,汪雁博,等. 光学相干断层成像观察经桡动脉冠状动脉介入术后硝酸甘油对桡动脉结构的影响. 中国循环杂志, 2018, 33: 36-40.

本文由微信公众号「中国循环杂志」授权转载。

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<![CDATA[氧流量4L/min该用哪种吸氧方式?]]> 2018-02-05 09:10:01.0 最近收到院内质控组打回的一份病历。打回的理由是护理记录上写了鼻导管 4L/min,不符合吸氧规范,4L/min 氧流量太大,容易造成肺损伤,应该改用普通面罩给氧。那么问题来了:

氧流量 4L/min 需要面罩给氧么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:鼻导管给氧是将鼻导管从病人一侧鼻腔插入鼻咽部,吸入氧气的方法。此法节省氧气,但高流量长时间吸氧,可刺激鼻腔黏膜,病人感觉不适。

鼻塞法: 鼻塞是一种用塑料制成的球状物,有单侧和双侧鼻塞,将鼻塞塞入前庭内给氧。此法刺激性小,病人较为舒适,且两侧鼻孔可交替使用。

面罩法:将面罩置于病人的口鼻部供氧,氧气自下端输入,呼出的气体从面罩两侧孔排出。氧流量要求是 6L/min。低流量给氧:1-2L/min, 中流量给氧:2-4L/min, 高流量给氧:4-6L/min。

由此可见,鼻导管可以高流量给氧,但病人感觉不适。那么鼻塞法比鼻导管刺激要小也是可以高流量给氧的。面罩法给氧,氧流量要求是 6L/min,4L/min 用面罩给氧反而不符合用氧规范。

鼻导管 4L/min 会引起肺损伤么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:当氧浓度高于 60%,持续时间超过 24 h,可能出现氧疗副作用。根据氧浓度和氧流量的关系公式,吸氧浓度(%)= 21+4×氧流(L/min),4L/min 的氧流量,吸氧浓度为 37%,属于低浓度的氧疗不会对产生氧疗副作用。

基础护理书上记载应先调节好流量再插鼻导管,以免一旦出错,大量氧气进入呼吸道,引起肺部组织损伤。这个大量氧气具体是多少并没有详细说明,最新文献也没有相关定论。但鼻导管可以高流量吸氧,可见 4L/min 的氧流量并不会对肺组织损伤。

4L/min 氧流量用面罩给氧错了么?

普通面罩给氧时由于呼出的二氧化碳是从面罩两侧小气孔排出,部分二氧化碳仍残留于面罩内反而会降低吸氧的浓度,难以纠正缺氧。因此普通面罩给氧的氧流量应为 6-8L/min, 至少大于 5L/min。因此 4L/min 氧流量用面罩给氧不合适。

按照氧浓度计算公式,面罩给氧氧流量 4L/min 氧浓度同样为 37%,为什么不能纠正缺氧?

因为氧浓度计算公式是根据鼻导管给氧计算出来的,并不适用于面罩给氧。

那鼻导管给氧氧流量多少合适?

根据生理解剖结构,算出鼻导管给氧氧流量 6L/min 氧浓度便达到了鼻导管的最高氧浓度了,意思就是说再提高氧流量也不能再提高氧浓度。鼻导管给氧超过 5L/min 便可导致鼻粘膜干燥,痰液干燥等,而氧流量超过 7L/min 时病人往往不能耐受。但氧浓度低于 25% 则与空气中的氧含量相似,无治疗价值。根据氧浓度计算公式得出,氧浓度 25%,氧流量为 1L/min。也就是说低于 1L/min 的氧流量没有治疗价值。

参考文献:

1. 3 种不同吸氧方法提高血氧饱和度的效果观察.黄泽虹.临床护理杂志

2. 氧流量氧浓度与有效吸氧的关系.戚兆英

3. 吸氧,不可不知的这些细节.江山.医脉通微信公众号
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<![CDATA[四种久经考验的老抗菌药物怎么用,你可知道?]]> 2018-02-02 19:05:01.0

抗菌药物更新速度快,功能各异且价值不菲的抗菌药物不断投入临床使用。但我们是否忘记了那些经受住了时间考验,可用于各种抗感染治疗并取得良好效果的老式抗菌药物? 近期,Medscape 网站对这样 4 种抗菌药物进行了盘点。

异烟肼

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图片来源:Medscape

异烟肼于 1912 年首次合成,30 多年后发现其可用于治疗肺结核。100 年后,尽管异烟肼耐药性不断增加,但对肺部和肺外结核病,异烟肼仍然是多药治疗方案的标准组成部分。

青霉素

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图片来源:Medscape

1928 年,亚历山大·弗莱明因观察到青霉菌对快速生长的金黄色葡萄球菌有溶菌作用而发现青霉素。青霉素于 20 世纪 40 年代开始作为抗菌药物投入使用。目前青霉素仍对许多微生物感染有效,且被推荐作为 A 群β-溶血性链球菌(GABHS)所致咽炎的一线治疗药物。肺炎链球菌对青霉素的耐药性因地区不同而有差异。但迄今为止,尚无青霉素耐药 GABHS 临床分离株的相关报道,大部分是青霉素过敏的过度诊断,尤其针对儿童群体。

磺胺类药物

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图片来源:Medscape  

1932 年,一位德国病理学家发现来自偶氮染料的化学衍生物百浪多息有抗菌活性,后被归因于其代谢物磺胺。在纳粹政权时期,在拉文斯布吕克女子集中营进行了磺胺实验。详细过程记载于小说《Lilac Girls》。

磺胺类药物对许多革兰氏阳性和阴性细菌及原虫均有效。虽然磺胺仍是抗菌治疗的中坚力量,但不良反应、药物过敏、耐药性增加和新抗生素引入等因素已明显降低了其实用性。且当患者对某一种磺胺类药物耐药时,对其它同类药物也会较易产生耐药。

因复方新诺明是社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的一线治疗药物,再次被临床广泛使用。但因有发生高钾血症的风险,老年患者用药须谨慎。

四环素类抗生素

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图片来源:Medscape

1955 年,四环素获得专利后被陆续用于衣原体、螺旋体感染以及炭疽、鼠疫、兔热病和其他感染治疗。但四环素的广泛使用导致其耐药率明显上升,尤其在兽医领域。某些肺炎球菌菌株和 GABHS、革兰阴性杆菌等病原菌和产青霉素酶淋球菌易对四环素耐药。但大多数社区获得性 MRSA 分离株对多西环素和米诺环素敏感,这两种药物也常用于治疗痤疮。近期研究主要集中在四环素的抗炎特性,特别是米诺环素对阿尔茨海默病、中风和神经肌肉疾病的神经保护作用。

结语

新型抗菌药物不断投入临床使用,但病原菌耐药性的不断增加也需要高度重视。规范抗菌药物使用,保护好老式抗菌药物的抗菌活性,也是使患者获益的重要途径。

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<![CDATA[用药问答:处方中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些是怎么来的?]]> 2018-02-02 17:07:26.0

手写处方自然是每位医生都要经历的过程之一。

不过,医嘱中的 Rx、sig、bid、tid、iv 这些简写是怎么来的?各自又代表什么意思?你们知道吗?

医学在传承中,有许多根深蒂固的习惯,本着拿来主义的方式和不求甚解的态度,似乎这些也都不影响日常工作。凡事都怕深究,今天我们就来讨论一下:

今日问答:

  • 医嘱及处方中的简写词是怎么来的?

参考答案:

我们在临床中使用的医学词汇,多数来自于西方医学。虽然英国通过发展殖民地,将英文推广成为国际通用语言,但不是所有的简写都是来自于英文,相当一部分来自拉丁文、希腊文。与之类似的还有物理学、化学中的缩写和符号。

拉丁文是二千多年前居住在亚平宁半岛罗马地区拉丁民族的语言,后来这个民族征服了欧洲大部分地区和中东一部分,建立了罗马帝国,拉丁语就成为整个罗马帝国的官方语言。

随着历史的发展和推进罗马帝国解体了,形成了很多独立国家,这些各自独立的国家在拉丁文基础上结合本地区的方言又组成了各国自己的语言,如法国、意大利、西班牙、葡萄牙、罗马尼亚等国的语言有很多近似之处,常称拉丁语系,就是这个原因。

拉丁语原本是意大利中部拉提姆地方(Latium,意大利语为 Lazio)的方言,后来则因为发源于此地的罗马帝国势力扩张而将拉丁语广泛流传于帝国境内,并定拉丁文为官方语言。而基督教普遍流传于欧洲后,拉丁语更加深其影响力,从欧洲中世纪至 20 世纪初叶的罗马天主教为公用语,学术上论文也大多数由拉丁语写成。

现在虽然只有梵蒂冈尚在使用拉丁语,但是一些学术的词汇或文章例如生物分类法的命名规则等尚使用拉丁语。

在一些文学巨匠的手里,拉丁语被证明在表现精确性、逻辑和庄重等方面为其他语言所不及。尽管在中世纪以后,拉丁语已不在欧洲通用,但它却是法语、意大利语、西班牙语等主要欧洲语言的基础。希腊语是印欧语系中保存下来的最古的语种,它与拉丁语关系十分亲近。

医学词汇严重依赖希腊语和拉丁语,相当一部分医学词汇在拼写上甚至都无任何变动。

古希腊语有一些特征:它的词汇可以由词素来构成;通过一个词形式的变化,可表达各种不同的语法概念。据说一个古希腊语的动词有 500 多个形式,每一形式变化都表示时间、方式等方面的变化。

欧洲医学里的解剖学词汇,药理词汇等等都是拉丁语,所以医学生要选修拉丁语的,事实上,普遍欧洲的学生在高中时就修过拉丁语。

来自拉丁语的医学词汇相当多。许多表示人体部位的词,如 cerebrum(大脑),pelvis(骨盆),cornea(角膜),humerus(肱骨),表示细微解剖部位的词,如 ala(翼),plexus(丛),plica(皱襞),fossa(窝)表示功能,状态的 rigor(寒战),stupor(昏迷),nausea(恶心),tonus(紧张)等就直接来自拉丁语。

据统计,约有 1000 个左右的拉丁语医学词已成为医学英语词汇的一部分,而以变化词尾等方式受英语同化的拉丁语词就更多,如;inflammation(发炎),inspection(视诊),laceration(裂伤)(原词以—tio 结尾)Iimmunity(免疫),heredity(遗传),obesity(肥胖)(原词以—itas 结尾 'ligament(韧带),pigment(色素),medica—ment(药物)(原词以—mentum 结尾)等。直接来自希腊语的医学词要少些。thorax(胸),iris(虹膜),metra(子宫),colon(结肠)等解剖名称和 stenosis(狭窄),stasis(停滞),ptosis(下垂),ectopia(异位))等表示功能、状态的词就是这方面的例子。

医嘱和处方中的简写在现代医学领域中,应用十分广泛。大家尤其需要注意的是,这些词汇多数不是英文缩写。

以常用的处方简写为例:

bid(原文 bis in die)每日二次;

tid(原文 ter in die)每日三次;

qid(qualer in die)每日四次;

sig(原文 signa, signetur)使用方法;

Rx(原文 recipe)是一种处方的符号;

NS 英文 normal saline(0.9%)生理盐水

就我个人感觉,学一点拉丁语至少对英语词汇的理解和记忆有很大帮助,对语法分析的理解也更加深刻。其他拉丁语后裔语言 (现代罗曼语族),比如法西意语,上手学起来就很快,没有太大的陌生感,就算不学也能直接识得不少词。

当然,掌握了这些其实并没有什么直接的卵用,既涨不了工资,也涨不了颜值。但我认为,人生的很多乐趣和广度恰恰来自于这些「无用」的知识。

我们经常谈论自己光辉灿烂的历史,无数的国学讲座也遍地开花。但实际上,在历史上有许多文明毁于天灾人祸,或许有过更为辉煌的成就,但是最完整的保存,最系统的研究,都聚焦希腊和罗马。因为西方文明率先而彻底地转型,几乎成了现代文明在事实意义上的等同;希腊和罗马,相比于没有「子孙」的其他遗存,自然地位非凡。

我们只有在更开阔的天空下,在比较的视野中,才有可能掌握真正反观自身的学问。比如我们思考为什么是希腊罗马,而不是其他文明,最终孕育了冲破诸多不可能而走入工业化、信息化的现代的西方文明?

我们总是抱怨找不到研究的方向,思考的去处,其实眼皮子底下就有很多「灯下黑」的学问值得去学习,难道不是吗?

本文转载自微信公众号:孔较瘦,感谢授权!

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<![CDATA[真假美猴王:一图搞定真性、假性室壁瘤鉴别]]> 2018-02-02 14:07:15.0 从一则触目惊心的病例说起。

患者, 男性,65 岁,因「胸闷、胸痛 1 周,加重 5 h」住我院心内科。1 周前患者无明显诱因突发胸前区压榨样疼痛,持续时间约 20 min,服用硝酸甘油后自行缓解。近 1 周来患者上诉症状反复发作,活动耐量明显下降。入院前 5 h 再发胸痛,疼痛症状较前明显加重,难以忍受,伴呼吸困难,四肢发冷、心悸、心慌。患者多次含服硝酸甘油无效,遂至我院就诊。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史,无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。体格检查:T 36.7℃,R25 次/分,BP 88/44 mmHg(1 mmHg = 0.133kpa),HR102 次/分, 二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音。入院心电图提示:II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高伴 QRS 终末切迹。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶,肌红蛋白,肌钙蛋白,诊断考虑为急性下壁心肌梗死。

患者急诊 PCI 前常规行超声心动图检查,结果示左心室下壁紧邻二尖瓣后瓣区域回声中断约 2.4 cm;心室腔与通过破口与心包内一大小约 14.4 cm×8.7 cm×9.3 cm 的瘤样结构相通,瘤壁菲薄,其内可见明显自发显影及附壁血栓形成。彩色多普勒见二尖瓣中量反流血流,破口处血流双向交通;三维超声提示左心室下壁破口呈类圆形。左心室射血分数 33%。超声诊断:急性心肌梗死合并巨大假性室壁瘤、瘤体内附壁血栓形成。冠状动脉造影示:前降支近中段可见约 50%~60% 局限性狭窄,对角支开口可见 70% 局限性狭窄,回旋支中远段完全闭塞。建议患者行外科搭桥+假性室壁瘤修补术。患方表示拒绝,予以华法林抗凝、氯吡格雷抗血小板聚集,阿托伐他汀调脂,比索洛尔控制心率等治疗;患者出院后失访。

室壁瘤0.jpg
注:图 A-B 示左心室下壁破裂,巨大假性动脉瘤形成,瘤体内大量附壁血栓(星号);图 C 为彩色 M 型超声,提示瘤体及左心室血流通过破口双向交通(蓝色为左心室向瘤体的血流,红色为瘤体向左心室的血流);图 D 示二尖瓣中量反流;图 E 为超声所测二尖瓣反流速度 2.7m/s;图 F 三维超声显示左心室侧巨大破口

图 1 患者超声心动图检查结果

真性、假性室壁瘤的鉴别诊断

冠心病患者大面积心肌梗死后梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死,坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代,病变区薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动,形成室壁瘤。实际上,这种定义是针对的真性室壁瘤,而本例患者其实是一例典型之极的假性室壁瘤。

按病理解剖,室壁瘤可分为真性室壁瘤及假性室壁瘤。很多临床医生搞不清二者区别。实际上,真性室壁瘤指的是急性心肌梗死时,梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失,心肌在愈合过程中被结缔组织替代的一种机械并发症。室壁瘤区域为薄弱的瘢痕区,心脏收缩时此区呈反向运动,膨出呈袋状、囊状或不规则状,腔内无肌小梁,与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出,则称解剖性真性室壁瘤;如梗死区心肌不是完全性坏死,愈合过程中仅局限性纤维化,与周围正常心肌组织界限不清,腔内可见肌小梁结构,这种膨出只在收缩期出现,则称功能性真性室壁瘤。

假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。只不过,室壁破裂以后,血液由破口处流入心包,由于附近心包粘连、血流无法扩散而形成的包裹性血肿。破口周围由血栓堵塞或粘连,瘤壁由心包膜组成,常常发生在心肌梗死数小时至一周内,以左心室下、后壁多见。大多数病人常常因急性心包填塞而死亡,约占心肌梗死机械并发症的 0.1%。

真假室壁瘤的鉴别诊断可参考下方表格:

室壁瘤3.jpg
室壁瘤2.jpg
室壁瘤1.jpg

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<![CDATA[住培补助不到 1600 元/月?那你怕是拖后腿了]]> 2018-02-02 11:06:10.0 之前说到,丁香园论坛做了一个关于住培情况的小调查。截止至 1 月 30 日调查结束,共有 904 位站友参与了调查,其中 45% 来自二线城市,90% 都来自三级甲等医院。

总体来看,平均的住培补助为 1600 元。

而补助的高低是否又与其他因素相关呢?我们分别从城市、医院以及学历三个维护进行了统计。调查发现一线城市、三乙医院与本科学历的站友补助明显较高。

在住培期间,61% 站友表示感觉个人能力没有明显提升,74% 毕业后不能直接留院工作,39% 则明确不允许考研。

部分站友对于住培制度的看法:

站友 D:1. 希望能改善待遇,虽说是住培,但也是工作,和同样学历的人起薪相比也很低,作为医生几乎没有个人生活,没有休假,也没有基本生活保障;2. 工作之初是积累的时刻,然而规培去向不定,流动性太大,到新的工作岗位又要重新开始积累。

站友 E:国家政策是很好,但还是缺乏有效的监督。我所在规培医院待遇是省内最好的了,但医院老师真正有带教意识的不是很多。医院不缺少病例,但我们规培生也要有独立自主学习的能力,一定要严格要求自己,医学基础知识很重要,不要总是去埋怨,要看看自己努力了多少、付出了多少!

站友 F:对住培学员提高要求,有一定的淘汰率;对医院来说,不能招生太多超过自身带教能力,学员规培质量与带教职称升迁有关,每年有一个规培医院排名,根据排名来进行财政奖励!


想知道更详细的调查结果吗?点击此处查看,一起与住培的小伙伴交流,优质回复还将有神秘奖励哦!

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<![CDATA[氧流量 4L/min 该用哪种吸氧方式?]]> 2018-02-02 10:58:19.0 最近收到院内质控组打回的一份病历。打回的理由是护理记录上写了鼻导管 4L/min,不符合吸氧规范,4L/min 氧流量太大,容易造成肺损伤,应该改用普通面罩给氧。那么问题来了:

氧流量 4L/min 需要面罩给氧么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:鼻导管给氧是将鼻导管从病人一侧鼻腔插入鼻咽部,吸入氧气的方法。此法节省氧气,但高流量长时间吸氧,可刺激鼻腔黏膜,病人感觉不适。

鼻塞法:鼻塞是一种用塑料制成的球状物,有单侧和双侧鼻塞,将鼻塞塞入前庭内给氧。此法刺激性小,病人较为舒适,且两侧鼻孔可交替使用。

面罩法:将面罩置于病人的口鼻部供氧,氧气自下端输入,呼出的气体从面罩两侧孔排出。氧流量要求是 6L/min。

低流量给氧:1-2L/min,中流量给氧:2-4L/min,高流量给氧:4-6L/min。

由此可见,鼻导管可以高流量给氧,但病人感觉不适。那么鼻塞法比鼻导管刺激要小也是可以高流量给氧的。面罩法给氧,氧流量要求是 6L/min,4L/min 用面罩给氧反而不符合用氧规范。

鼻导管 4L/min 会引起肺损伤么?

2001 年版供高职高专用的基础护理书上记载:当氧浓度高于 60%,持续时间超过 24 h,可能出现氧疗副作用。根据氧浓度和氧流量的关系公式,吸氧浓度(%)= 21+4×氧流(L/min),4L/min 的氧流量,吸氧浓度为 37%,属于低浓度的氧疗不会对产生氧疗副作用。

基础护理书上记载应先调节好流量再插鼻导管,以免一旦出错,大量氧气进入呼吸道,引起肺部组织损伤。这个大量氧气具体是多少并没有详细说明,最新文献也没有相关定论。但鼻导管可以高流量吸氧,可见 4L/min 的氧流量并不会对肺组织损伤。

4L/min 氧流量用面罩给氧错了么?

普通面罩给氧时由于呼出的二氧化碳是从面罩两侧小气孔排出,部分二氧化碳仍残留于面罩内反而会降低吸氧的浓度,难以纠正缺氧。

因此普通面罩给氧的氧流量应为 6-8L/min,至少大于 5L/min。因此 4L/min 氧流量用面罩给氧不合适。

氧浓度同样为 37%,为什么不能纠正缺氧?

按照氧浓度计算公式,面罩给氧氧流量 4L/min 氧浓度同样为 37%,为什么不能纠正缺氧?

因为氧浓度计算公式是根据鼻导管给氧计算出来的,并不适用于面罩给氧。

鼻导管给氧氧流量多少合适?

根据生理解剖结构,算出鼻导管给氧氧流量 6L/min 氧浓度便达到了鼻导管的最高氧浓度了,意思就是说再提高氧流量也不能再提高氧浓度。

鼻导管给氧超过 5L/min 便可导致鼻粘膜干燥,痰液干燥等,而氧流量超过 7L/min 时病人往往不能耐受。但氧浓度低于 25% 则与空气中的氧含量相似,无治疗价值。

根据氧浓度计算公式得出,氧浓度 25%,氧流量为 1L/min。也就是说低于 1L/min 的氧流量没有治疗价值。

责任编辑:王妍

投稿邮箱: wangyan123@dxy.cn

题图:Shutterstock

参考文献:

1. 3 种不同吸氧方法提高血氧饱和度的效果观察. 黄泽虹. 临床护理杂志

2. 氧流量氧浓度与有效吸氧的关系. 戚兆英

3. 吸氧,不可不知的这些细节. 江山. 医脉通微信公众号

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<![CDATA[​方圻:凡事要「亲临病人」,诊断要「如履薄冰」]]> 2018-02-01 20:29:19.0 我国著名医学家、医学教育家、北京协和医院名誉院长、原内科学系主任、主任医师、一级教授方圻同志,因病医治无效,于 2018 年 1 月 30 日 9 时 49 分去世,享年 98 岁。

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图 方圻教授 

方圻祖籍安徽定远,1920 年出生在当时的北平。

在方圻的记忆里,弟弟总是因为一些小伤而浑身出血,后来才知道弟弟患的是血友病。每次弟弟出血,一家人无计可施,只能等着医生上门。

还是孩子的方圻看着浑身是血的弟弟,在害怕失去弟弟的恐惧与期盼医生快点上门的期待里度过了童年,正是这种恐惧与期待的交织让方圻选择了医学。

1938 年,18 岁的方圻考入北平燕京大学医学院医预系,因为战争,1941 年方圻转入北平协和医学院就读,并先后就读于上海圣约翰大学医学院、成都华西大学医学院。

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图 早年方圻

1946 年,26 岁的方圻毕业并获得医学博士学位,被分配到天津中央医院工作,1948 年调入北京协和医院。

方圻在北京协和医院工作期间,遇到了自己一生的恩师——协和内科主任张孝骞。战争期间辗转多地求学的方圻在严师的教导下,心无旁骛的投身临床工作,练就了扎实的基本功,更以学识渊博、平易近人以及无人能及的认真态度著称。

方圻从协和的张孝骞先生那里继承了了受用一辈子的座右铭:凡事要「亲临病人」, 诊断要「如履薄冰」。

方圻刚做住院医生时,有不懂之处前去请教,张先生都要问他:「亲自看过病人了吗? 对他的病史了解多少?」然后一点一点地对着病历追问细节,直到方圻发现有哪些问题没有注意到,有哪些检查还得做为止。

谈及老师张孝骞先生的严谨和认真,可用一个例子说明,曾有一位女病人。症状奇特,一患感冒就休克。

张孝骞对这位女病人有似曾相识之感。在和女病人谈话时,张孝骞记起 30 多年因难产而接受治疗。但那时的病历也已荡然无存,他下班以后,回家翻箱倒柜,一本一本翻阅多年来门诊或查房时总是随身携带的记载病例的小本子,他突然想起来了——那次难产曾经有过大出血,这会引起脑垂体坏死,导致脑垂体机能减退,因此造成了甲状腺、肾上腺等内分泌不足和应急反应的缺陷,在受到紧急感染时,就可能发生休克。

病人的阳性血清浊度试验,正是甲状腺机能减退、血脂质增加的结果。于是确诊席汉氏综合症。病人服用了甲状腺片和肾上腺皮质激素等药物作替代治疗,病情很快好转。

另一位下肢沉重,活动困难达三年之久的患者。医生百般不得其解,结果张孝骞在病人右侧腹股沟处发现了一个不大的肿物,而这个肿物此前没有引起所有大夫的注意。

张孝骞仔细检查了肿物的形状、大小和硬度,对在场的大夫们说:「这大概就是病根!这个肿块可能分泌某种激素类物质,导致钙磷代谢异常。」后来病人切除了肿块得到痊愈。病理诊断证实,肿物为一间叶瘤。这种罕见病全球只报道过 7 例。

张孝骞还曾训斥一名高材生:「你不要自以为聪明或者把书本读熟了,就会成为一个高明的医生。严格说来,医学是一门实践性科学,轻视临床的人,是不配当医生的!」

方圻曾回忆他的老师张孝骞,「老师一生从未离开过病人,直至 85 岁高龄,还坚持 1 周 2 次门诊、4 次查房的惯例。病人的一切,在孝骞老师眼中永远是第一位的。我在追随他的 40 年临床工作中,从来没有见过他对诊视病人表示过厌烦,巡诊时即使遇到并不十分复杂的病例,也从未见他松懈或漫不经心。他曾不止一次地讲:『许多医生不愿意多参加门诊工作,把门诊看成一种负担,而不知在门诊工作中,常可以见到你所没有见到过的病人,遇见你所从未遇到过的问题,引发你的思考。即使一天下来,你没有遇到什么特殊的情况,但总可以加深自己的阅历,因为没有两个病人是完全相同的,正如同没有两张绝对相同的面孔一样。』」

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图 方圻(右)与张孝骞教授(中)等一起主持临床教学

把协和的作风带到阜外

1956 年,对方圻来说非常重要。

这一年,方圻成为国家领导的保健医生,并与协和内科心组的几位教授调入刚刚成立的阜外医院并担任内科主任,与吴英恺一起参与到阜外医院的创建工作。

当时方圻 36 岁,正是人生和职业生涯的黄金期,尽管协和医院历史更为悠久,为医生提供了更好的职业环境,方圻依然对创建我国第一家心血管专科医院兴奋不已。

方圻将张孝骞启发式的教育方式和严谨的工作作风带到了阜外,内科大查房时,方圻要求管床医生不能看病历,对患者的情况要了如指掌,脱口而出。

在工作中一丝不苟,严厉的方圻对下级医生却是不吝教诲,言传身教,循循善诱,得到了医护人员和学生的尊重与爱戴。

黄宛被任命为北京协和医院心内科组主任时,北京协和医院只有一台 1928 年生产的陈旧心电图机。心电图机的核心部分—「导丝」还断了,黄宛与方圻一起把它组装了起来。之后方圻与黄宛教授一起开始了心电图的应用和推广,普及了我国心电图机的应用。

心电图机组装好后,协和医院在全国各大医院招收学员,每期五六名,学时为 6  周左右。那时没有多媒体之类教学设备或幻灯片等,黄宛和方圻拿着长达三尺多长的木制的「两脚规」,在黑板上比画,测量心电图的各项数据给大家理解。

黄宛与方圻还在 1956 年在我国首先开展心脏导管检查技术,并进行了先心病心血管病的研究工作,为以后的血液动力学监测奠定了基础。陈灏珠也曾参加过黄宛和方圻两位教授主持的「心脏导管观摩班」。1959 年,方圻调回了北京协和医院。

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图 1957  年,全国首届心导管学习班合影(前排左起:翟树职、邵孝鉄、翁心植、黄宛、方圻、傅世英、孙纹曾;二排左起:陈在嘉 2、陈新 3;三排左起:刘士珍 1、赵易 2、陈灏珠 3、陈思聪 7)

始终关注高血压防治

1978 年,中华医学会心血管病学会成立,方圻作为连续三界的副主任委员,大力推动了我国高血压防治事业的发展,组织参与了我国高血压防治的多次全国性普查工作。

1986 年,时任中华医学会第二届学会常务委员的刘力生发起组织高血压联盟。

在高血压联盟筹备发展期间,正是方圻担任中华医学会心血管学会的第一届、第二届、第三届副主任委员时期,他对高血压联盟的成立起到了至关重要的作用,对高血压联盟加入世界高血压联盟(WHL)做了很多推进工作。

在方圻的推动下,高血压联盟于 1991 年同中国医学科学院,中国协和医科大学共同召开了高血压、冠心病国际学术会议,同时举办了「高血压、心血管疾病与临床试验最新进展讲习班」,来自全国的 362 名医生参加学习。此后,该类大会和学习班每年举行一次,促进了我国心血管、高血压防治工作的普及和进展。

由于方圻与阜外医院的渊源,他也间接促成了高血压联盟与阜外医院等合作组织参加的多项国内外高血压、心血管病大型临床研究课题。在高血压联盟参加的世界卫生组织(WHO)发展中国家心血管健康项目研究中,方圻也默默的做了大量工作。

从患者身上学到东西重要,还是全身心诊治患者重要?

对于以性命相托的患者,方圻的感情也经历过成长和转变。早期的时候,方圻认为只要练好技术,把患者治疗好最为重要。想法的转变也许是长期积累,一个诱因导致的成长也许只在一瞬间。

一次方圻的一位同事曾因诊疗的患者都是常规疾病,没有学到东西而长吁短叹,方圻突然意识到,患者和医生之间应该是什么关系?从患者身上学到东西重要,还是全身心去诊治患者重要?治疗患者,是出于医生的本分,也许还带着同情与怜悯,把自己设定为拯救别人的角色,没有从患者角度去思考问题。

方圻从此转变自己的想法,选择了全心全意的为每位患者服务,真正热爱患者,完成了从一名普通医生到大医的转变。

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图 方圻在射频消融技术学习班上(前排左 1  陶寿淇、左 2  汪丽蕙、左 3  方圻、左 4  顾复生、左 5  吴宁;后排左 2  刘士珍、左 3  高润霖)

方圻每天都要问自己,我态度上是否有欠缺的地方,还有什么做的不够。这么多年来,无论是诊疗一方富甲还是劳苦大众,方圻始终能不忘初心,一视同仁。

在方圻的手中,创造了无数的医学奇迹,1984 年,原北京协和医院副院长艾刚阳心脏病发作晕倒,抢救过程中,方圻将几度血压为零,昏迷了 60 个小时的艾刚阳抢救过来。

1993 年,《人民日报》社某副总编突发心脏剧痛,生命危在旦夕,方圻又将这位呼吸停止十分钟的高龄患者抢救回来,创造了生命的奇迹……

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图 1983  年,中华医学会心血管病学会委员合影(前排左 5  为方圻)

这样的案例数不胜数,方圻当国家领导人以及担任医院领导者期间,无论工作多么繁忙,始终没有离开临床一线。他接诊的每一位患者都得到了和国家领导人一样水平的细致诊疗。

方圻坐诊时,诊室里面的总会放一把椅子,对于每一个进来的患者,方圻都会站起来恭敬的请他入座,细细的进行询问诊疗。

无论贫穷富贵,在方圻心中,他们都是自己需要关怀和治愈的人。

本文转载自《中国循环杂志》,文章已获得授权。

内容来源:杨进刚主编. 《不忘初心—讲述·见证阜外医院 60 年历程》.  中国科学出版社(2016).

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<![CDATA[哪些药物会影响华法林的抗凝作用?]]> 2018-02-01 17:05:25.0 华法林这类「半是救命药」「半是毒药」的药物,使用时一不小心就会掉入药物联用的陷阱。

病例:患者男,48 岁,因「牙龈肿痛 2 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年,正在口服「华法林 3 mg qd」。予甲硝唑片 0.4 g tid 口服。 

分析:甲硝唑可抑制华法林的代谢,从而明显增强华法林的抗凝血作用,易引起出血并发症。这种相互影响在用药后 4~10 天出现,临床常表现为皮肤瘀斑。必须同时应用华法林与甲硝唑时,应测定凝血酶原时间,并根据病情酌减华法林的剂量。

今日问答:

  • 除了「甲硝唑」,还有哪些药物可以增强华法林的抗凝作用?

  • 哪些药物会抑制华法林的抗凝作用呢?

参考答案:

增强华法林抗凝作用的药物

华法林1.jpeg

减弱华法林抗凝作用的药物:

华法林2.jpeg

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<![CDATA[一场来自中日友好医院的学术视听盛宴!]]> 2018-02-01 14:29:49.0 静脉血栓栓塞症(VTE)发病隐匿、临床症状不典型而容易误诊和漏诊,一旦发生,致死和致残率高,时刻关系到患者的生死存亡、及医疗质量和医疗安全问题。

肺动脉高压是一大类长期以来不被认识、不被重视的严重肺血管疾病,其诊治涉及学科众多、诊治相对复杂。其临床处理的多学科性与复杂性,对诊治硬件与从业亚专科医生素质提出了较高要求。

肺栓塞与肺血管疾病规范、科学的诊治离不开系统全面的学习;对最新指南的科学解读、更离不开呼吸、心内、风湿免疫、心血管外科、影像科、介入科等多学科医师团队的共同努力!

为了帮助医生群体全面系统的学习肺栓塞和肺血管病,提高诊治水平,减少误诊和漏诊,真正的造福患者。丁香园和中日友好医院呼吸与危重症医学科联袂推出「中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间」,由翟振国教授领衔带领本科室及诸多会诊科室多位医师担任嘉宾讲者带来一系列精品课程。

打破陈规,寻找平衡杠杆

最新指南解读、疑难病例分析、复杂影像学评价、丰富临床经验及策略分享..... 从了解指南的「前生今世」到跨越指南和临床实践的鸿沟,到最终找到 balance!来「中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间」看中日医院的医生是如何打破指南固有的陈规,找到平衡指南与临床实践这一杆秤的!

线下科室会与线上直播完美结合

「中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间」每周 1 期,周三下午 14:30 是中日医院呼吸中心科会时间,同时也是在丁香播咖开启直播的时间!如你所想,科会可谓大咖云集,如果你有临床实践中遇到的诸多疑问,观看直播快向大咖们提问吧!

多学科视听盛宴

多学科性与复杂性注定「中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间」会是一场学术视听盛宴,不乏呼吸科、影像科、心内科等多学科的立体交融。小编推荐一部影像大片《急性肺栓塞 CTPA 影像学评价》,赶紧去丁香播咖体验一下吧>>

是不是意犹未尽?这样的学术盛宴当然值得期待!本周还有精彩课程哦!

直播主题

低氧所致的肺动脉高压的诊治

直播时间

2018 年 1 月 31 日 14:30~15:00

嘉宾简介

高倩,2011 年毕业于北京大学医学部,博士学位;工作于中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科二部。

擅长肺栓塞、肺血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸系统疾病的诊疗及患者教育。参与多项国家、市级、院级课题项目研究,并多次在学术会议上做大会发言。

参与方式

  1. 点此报名

  2. 微信扫描下方二维码即可报名参与直播

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<![CDATA[抗菌药物联合治疗的用药思路]]> 2018-02-01 13:49:07.0 丁香公开课1.jpg

先看一个病例。

患者,男,47 岁,发热伴咳嗽,咯痰 5 天,平素体健。

体检:T 39.7℃, R 34 次/分,HR 102 次/分,体重 58kg,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及少许湿啰音。心律齐,未及明显杂音。腹软,无压痛,双下肢不肿。

血常规:WBC 11.68*10 9 /L, N 80%,

肺部 CT:右下肺可见斑片状渗出影。

当时治疗:莫西沙星+头孢曲松。 

那么问题来了:

1. 这个病例诊断是什么?
2. 这样联合选择抗菌药物是否正确?
3. 抗菌药物联合治疗的适应证及思路如何?

且听华山医院抗生素研究所陈轶坚博士精彩分享!

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抗菌药物联合治疗的基本原理有哪些?如何选择联合治疗药物?基本有效的抗感染药联合组成有哪些?面对越来越严格的限抗令,更多精彩内容敬请关注丁香公开课:

《 史上最全教程:  抗菌药物的合理使用    》

23 节视频教程, 复旦大学附属华山医院抗生素研究所的 15 位讲者,教授领衔,全博士阵容,全部来自临床一线。从根本上为你带来   一场有关抗菌药物的视听盛筵。

丁香公开课2.jpg

课程原价  488  元,不要!

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 课程说明    

1. 课程模式:采用视频课程形式。课程购买成功后,可反复观看,便于理解吸收.

2. 课程观看:购买课程后,下载丁香园 APP,用购买课程时的丁香园账号登录,课程在个人订单里。

3. 班主任邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28212577;客服微信:dingxiangyuan20               

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<![CDATA[计算血管活性药物剂量 最简单的公式在这里]]> 2018-01-31 21:06:53.0 临床工作中,尤其在心内科,我们经常应用到多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺等血管活性药物。这类药物的使用有一个共同特点:那就是用量较小,调控要精细,需要控制每公斤体重每分钟的药量,多以 μg/min/kg 为单位。

那么应该怎样配制药物,怎样调整液体速度才能达到目标剂量呢?

相信这个问题困扰了很多一线医生。我曾经也很纠结于这个问题,于是下了番功夫研究其中的原理,总结出了个很简单实用的公式,并附上推导过程以便大家理解记忆,希望对大家有所帮助。

血管活性药物的应用一般分为两种方式,一种是静脉泵,一种是静推泵。

1. 静脉泵

所谓静脉泵呢,与普通的静脉输液差不多,只不过是在管路上加了一个可以调节输液滴速的装置。如果没有静脉泵,护士手动调节液体的滴速效果也是差不多的。静脉泵长这个样子:

2133.png

静脉泵的用法,一般是将药液加入 250 ml(当然也可以是 100 ml)的生理盐水或葡萄糖注射液,通过控制液体的滴速来调整药物剂量。

我们假设要加入的药物量为 A mg,

配制的溶液量为 250 ml,

液体的滴速为 x 滴/min,

患者的体重为 M kg,

输液器的滴系数(每毫升液体的滴数)为 k,

则液体的剂量为:

液体剂量.png

接下来,我们将对这个公式进行简化。

那么这个公式是怎么来的呢?

很简单,第一部分 x/k 是每分钟多少 ml 液体;乘以第二部分浓度,表示每分钟多少 μg 液体;再除以体重,就得到了每公斤体重每分钟药物的量。

现在这个公式还是比较繁琐的,现在我们来简化,常用的滴系数为 10、15、20,一般科室里的输液器都是同一批号的滴系数是相同的,大家可以看看自己科室常用的输液器滴系数 k 是多少,带入方程。

比如我们科里的滴系数是 20,代入公式得到

公式2.png

如果令 A = M,即配制与患者体重 M 相同的药液量,则得到

公式3.png

这就是我们最终的极简公式,滴速÷5,就得到了剂量;应用起来非常简单。

例如患者体重 60 kg,需要多巴胺剂量 2 μg/min/kg,则只需要将 60 mg 的多巴胺加入 250 ml 液体,调整滴速为 10 滴/分就行了。怎么样,是不是很简单?原始公式在这里,如果大家要配制 100 或者 500 ml 的体积,或者滴系数不同,只要将相应的数据带入公式就可以了。

2. 静推泵

下面我们说另外一种情况:静推泵。静推泵的用法是将一定量的药物加入 50 ml 体积的注射器内,设定每小时推注多少毫升液体来控制药物的剂量。静推泵长这个样子:

2134.png

我们设需要加入药物 A mg

配制成 50 ml 的体积

静推泵的速度为 B ml/h

患者体重为 M kg,则有:

公式4.png

如果设 A = 3M,即配制为患者体重 M 三倍数值的药物,则可以得到:B μg/min/kg

这就非常简单了,静推泵的泵速即为药物的剂量。例如,患者体重 60 kg,需要多巴胺剂量 2 μg/min/kg,则只需要将 180 mg 的多巴胺加入静推泵,调节泵速为 2 ml/h。

以上就是针对两种泵的简单公式,使用起来非常简单,唯一的缺点可能就是比较浪费药物了,比如静推泵的例子需要加入 9 支多巴胺,好在血管活性药物大部分很便宜。

如果你实在心疼药物的话,在静推泵的例子中,你可以配置 M mg 的药物,不一定要 3 倍,这时候药物剂量就变成了 B/3 μg/min/kg,仍然很简单明了,是不是?

本文作者:解放军第 273 医院 刘国才主治医师

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<![CDATA[血清生物标志物 NT-proBNP 检测在老年患者筛查中的应用]]> 2018-01-31 15:55:24.0 心衰是老年人发病率和死亡率高的主要原因之一,血清生物标志物 NT-proBNP 检测可以对其进行有效地筛查。但一些没有症状或症状不明显的门诊患者, 往往会忽视 NT-proBNP 的检测和心衰的预防。早预防、早干预对降低这部分人群的死亡率具有重大意义,目前已有研究对在老年高危人群中进行心衰相关标志物筛查进行了探索。

NT-proBNP 用于门诊老年患者心力衰竭的筛查

日本的一个研究发现,门诊的老年患者有相当一部分血清 NT-proBNP 值较高,且往往都伴有心衰。该研究根据日本的指南「NT-proBNP>400pg/mL 可诊断为心衰」,将年龄在 7 5 ± 9 岁的 3 9 3 例乡村门诊老年患者分为: 高 NT-proBNP 组(>400pg/mL)和低 NT-proBNP 组(≤ 4 0 0 p g / m L)。1 1 %(4 3 例)的老年患者 NT-proBNP>400pg/mL,进一步采用心超对 43 例高 NT-proBNP 老年患者中的 39 例进行检查,以日本的心衰指南为标准, 诊断出 8 7 %(3 4 例)的高 NT-proBNP 老年患者患有心衰。该研究认为对门诊就诊的老年患者进行 NT-proBNP 测可有效地筛查潜在的心衰患者 1

NT-proBNP 用于住院老年患者死亡率的预测

NT-proBNP 除了可以用于门诊老年患者的筛查外,还可用于住院老年患者死亡率的预测。有研究发现,具有较高 NT-proBNP 的老年住院患者往往具有较高的死亡率。该研究纳入了 403 例 88.1±5.1 岁(80–103 岁)连续住院且入院时未诊断为心衰的内科和老年病科的老年患者,并对住院期间至少出现一次心衰症状的患者进行 NT-proBNP 检测。以 NT-proBNP<300pg/mL 和 NT-proBNP ≥ 1800 pg/mL 作为心衰的年龄独立性排除和诊断标准,将 300 ≤ NT-proBNP<1800pg/mL 作为诊断的灰区。检测后发现,61.0% 的患者 NT-proBNP ≥ 1800pg/mL,32.8% 的患者 NT-proBNPNT-proBNP 在 300-1800pg/ml 之间。较高的 NT-proBNP 往往伴有更高的死亡率,NT-proBNP ≥ 1800pg/mL 的住院死亡率为 22.4%,远高于<1800pg/mL 患者的 9.6%。

文2-图片 1.png

综合考虑主要并发症和实验室参数,对 NT-proBNP 和住院死亡率进行调整回归性分析发现 NT-proBNP ≥ 1800pg/mL 和住院死亡率显著相关,OR 为 2.72(95%CI:1.48-5.02, p = 0.001)。基于此,该研究认为应该在住院期间对老年患者进行 NT-proBNP 检测 2


参考文献

1. Geriatr Gerontol Int. 2017 Oct;17(10):1648-1653.

2. PLoS One. 2016 Apr 14;11(4):e0153759.


本文内容转载自罗氏诊断「大道至检 e 课堂」公众号

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