丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2017 DXY All Rights Reserved. Mon Dec 11 17:21:48 CST 2017 2.0 <![CDATA[「心桥计划」中国心血管领域医院交流互访项目—北京大学第一医院 病例交流全纪录]]> 2017-12-11 15:03:00.0 2017 年 10 月 30 日,由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」北京站于北京大学第一医院成功召开。来访医生观摩学习了北京大学第一医院的查房和手术过程,并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。

病例 1:中年男性 PCI 术后合并多脏器功能不全一例

分享者:广安门医院   张振鹏

患者男,65 岁,主诉「胸痛 18 小时,加重 2 小时」入院。

现病史:  患者 18 小时前无明显诱因下突发胸闷胸痛,呈持续性,予速效救心丸 8 粒后症状缓解;2 小时前胸痛剧烈,呈压榨性,速效救心丸 12 粒未缓解,遂至我院急诊。

心电图:下壁梗塞Ⅱ、Ⅲ、AVF, 异常 Q 波,ST 段抬高。

图片1.png

急查心梗三项:CTNI 86.254ug/L↑,MYO 296.45ug/L,CK-MB33.81ug/L;生化:LDH 1078U/L, LDH-1 432.3U/L。

既往史:糖尿病史 30 余年。脑梗塞病史 3 年。高脂血症 2 年。抑郁症史。反流性食管炎史。否认其他重要病史。

辅助检查:

心脏超声:节段性室壁运动异常,室间隔增厚,左室下、后壁运动幅度减低,二尖瓣反流(轻度),三尖瓣反流(轻度),左室收缩功能减低。

入院诊断:

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性 ST 段抬高性心肌梗死(下后壁右室);心功能Ⅱ级(Killp 分级)

2.2 型糖尿病

3. 脑梗死后遗症期

4. 高脂血症

5. 抑郁症

6. 反流性食管炎

治疗方案:予阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 600 mg。行冠状动脉造影示:回旋支近段发出约 10-15 mm 后 100% 完全闭塞,前向血流 TIMI 0 级。于左回旋支近中段、远段各置入 1 枚支架。

术后心电图示:房颤律,心室率 85 次/分,下壁梗塞Ⅱ、Ⅲ、AVF,ST-T 异常(ST 段较前有所回落)。血压 97/69 mmHg,予盐酸替罗非班静滴,低分子量肝素钠皮下注射。

图片2.png

入院第二天

6:00 心率 50-60 次/分,高度 AVB,予罂粟碱、吗啡,口服速效救心丸;

8:00 复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联 ST 段较术后有所抬高,急查 CTNI 142.485ug/L。

图片3.png

9:00 复查冠脉造影示支架术后主支血管未见明显异常,考虑微循环障碍可能,予尼可地尔 5 mg bid 至 tid。16:30 测 CVP:17 mmHg,予托拉塞米及螺内酯利尿。

第五天

患者喘憋不能平卧,尿液红褐色。体温最高 37.4℃,停拉氧头孢,予亚胺培南抗感染。

第六天

尿常规:酮体 40(2+)。血糖波动在 23-29 mmol/L。考虑患者酮症酸中毒,予扩容+胰岛素。

第七天

复查心电图:PR 间期<0.12s,Ⅱ、Ⅲ导联 P 波倒置,提示房室结心律。

指标变化

肌酐:

图片4.png

生化——血糖:

图片5.png

发热

图片6.png

图片7.png

图片8.png

图片9.png

图片10.png

图片11.png

图片12.png

行 CT 并请感染科会诊:肠源性感染可能!

治疗策略:

联合大万能(美思思);抗生素逐渐降级;予盐水、中药灌肠;肠道益生菌。

结局:患者 WBC、N、PCT 逐渐下降;体温下降至正常;心功能改善

专家点评:

急诊时如果明确是下后壁心梗,超过 12 小时仍有症状,则心肌可能已有坏死,做急诊介入的获益并不大。从术后造影图看,控制着房室结的一支血流不好,会对心功能有影响。第二次术后的大动脉血流是通的,但可能是微循环灌注引起了后续症状,口服尼可地尔起效慢,这边可改静脉使用。至于感染,应该入院后就开始观测,如通便情况等,积极寻找病因及对症治疗是正确的。


病例 2:中年男性冠脉痉挛合并间质瘤一例

分享者:北医三院海淀院区心内科   耿学峰、张福春

患者男,63 岁,主诉「间断胸痛、咽部紧缩感 3 年,加重 5 天」

现病史:近 5 天症状加重且发作频繁,含服硝酸甘油 5 分钟症状可缓解。3 年前静息发作伴大汗、乏力,含服硝酸甘油后 1-2 分钟可缓解。

既往史:高血压、高脂血症、甲状腺功能亢进

个人史:吸烟史 40 年,4 包/日。饮酒史 40 年,1 斤白酒/天

体格检查:BP:152/70 mmHg(右),147/72 mmHg(左)。体检无异常。

心电图:

图片13.png

实验室检查:

• LDL-C 3.21 mmol/L(升高)RBC 3.22*10^12/L(下降),  HGB 111 g/L(下降)

TNI、D-dimer,甲状腺功能正常范围

心彩超:

二三尖瓣轻度反流,左室舒张功能减低,LVEF 69%

图片14.png

入院诊断:

冠心病(不稳定型心绞痛    心功能 I 级(NYHA 分级))

高血压病 1 级(极高危)

高脂血症

贫血(轻度)

治疗:

阿司匹林100 mg qd

氯吡格雷75 mg qd

普伐他汀40 mg qd

单硝酸异山梨酯20 mg  bid

比索洛尔 2.5 mg qd

入院第四天

行 CAG 示前降支中段 50% 狭窄,远段心肌桥,收缩期 50% 狭窄。

第十天

排黑便 1 次,约 200 g;急查 HGB 67 g/L, 便潜血+,停阿司匹林,泵入埃索美拉唑、生长抑素

急诊胃镜: 十二指肠后壁可见 2*2.5 cm 膨隆,表面糜烂,中心可见新鲜血痂 

上腹增强 CT:十二指肠降段及水平段交界处 5.5*5.0 cm 团块状软组织影,周围多发增大淋巴结,神经纤维肉瘤可能大

建议外科手术切除肿瘤,但患者拒绝。

输血时再次发作剧烈胸痛、BP 60/30 mmHg,面色苍白,大汗,心电监护示交界区逸搏,心率 43 次/分

图片15.png

缓解后 P 107/63 mmHg,心率 78 次/分,怀疑为冠脉痉挛 

图片16.png

第十四天:转入北京大学第一医院, HgB 最低 50 g/L,5 天后行 whipple 手术

病理报告示:间质瘤

随访 3 个月时,患者无胸痛、咽部紧缩不适

专家点评:

这例间质瘤虽然入院时血红蛋白也不高,但后期的大幅下降可能与加用双联抗血小板有关,有时一个疾病的治疗会导致另一些症状的出现,比如使用华法林发现了早期癌性病变。此病人症状与右冠脉狭窄程度不符,还是考虑功能问题。


病例 3:老年女性心衰肺高压一例

分享者:北京大学第一医院   韩晓宁

患者女,73 岁,主诉「间断胸闷、憋气 15 年」入院。

现病史: 15 年前,情绪激动后、夜间平卧觉胸闷、呼吸困难,咳嗽、咳白色稀薄状痰,坐起可缓解,伴有颜面水肿,无大汗、恶心、呕吐。此后间断情绪激动时和体力活动时出现症状,服用消心痛、丹参片 3-5 分钟可缓解。

4 年前再次出现上述症状,当地医院诊断为心功能不全,予药物治疗后好转。

既往史: 2013 年 脑梗;双下肢动脉硬化;双下肢静脉曲张;1969 发热、胸痛,诊断「心肌炎?心包炎?」;无其他重要疾病史。

体格检查:

P52 次/分  BP(左)125/70 mmHg  BP(右)143/64 mmHg  

颈部可见颈静脉充盈,心界不大,心律不齐,P2>A2, 三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音,脉搏短绌,脉率 < 心率。余均为阴性。

入院诊断:

1、胸闷待查

肺动脉高压可能性大

2、心房颤动(CHADS2 评分 2 分)

3、陈旧性脑梗死

4、双下肢静脉曲张

5、双下肢动脉硬化

实验室检查:

血小板计数  110       10^9/L ↓

网织红细胞计数        0.93%  ↓

GGT 63 IU/L ↑   总胆红素 41.0 mol/L ↑

直接胆红素 14.00mol/L ↑

凝血:

PT    12.40 秒 ↑

PTR  1.23  ↑

PA    79%  ↓

INR   1.22  ↑

D-二聚体  0.21 mg/L

心肌损伤标志物:

CK-MB 1.8 ng/ml

CTnI 0.006 ng/ml

BNP 190 pg/ml ↑

图片18.jpg

血气分析:PH 7.41, Pco2  37 mmHg,Po2  75 mmHg,

HCO3-  23.5 mmHg,   其余指标正常

图片19.png

ECG:房颤心率,电轴不偏,T 波 V1-6 倒置,其余导联低平。

UCG

图片21.jpg

Holter:全天房颤,心室率平均 56 次/分,室早 1459 次/全天,T 波  I、II、aVL、V1-6

倒置,II、III、aVF 低平

胸片:左下肺心影后片状高密度影,心包钙化灶可能。心影增大,以右心房影增大为著。

右心声学造影:未提示右向左分流。

超声示:双下肢动脉粥样硬化、肝中静脉及下腔静脉增宽(考虑心源性);肺功、肺通气灌注未见异常

当前治疗

入院前长期用药(已一年):

螺内酯          10 mg   qd

阿司匹林       100 mg qod

生脉饮           10 ml    tid

芪苈强心胶囊 0.6 g  tid

麝香保心丸     2 粒      tid

欣康               10 mg  tid

倍他乐克         ¼片    bid

2017-10-11 停用倍他乐克;2017-10-18 停用阿司匹林,加用达比加群 110 mg bid

现患者病情较入院时无明显改变

专家点评:

病人有突出的症状,就是体循环淤血:胆红素高,肺高压,超声心动图还提示下腔静脉宽,因此有右心功能不全。这个病例需考虑肺高压的鉴别诊断,如考虑血栓性肺高压,可寻其血栓易患因素,但她右心室并不大,还排除了先天性左到右分流、肝硬变、艾滋病等等;注意胸片上看到了一个钙化,可怀疑缩窄性心包炎,特别是小部分的缩窄如处于房室沟处,其类似二尖瓣狭窄,临床遇到这样的病例可以特别关注。


病例 4:中年女性稳定性心绞痛药物治疗一例

分享者:北大国际医院   心血管内科   王亮

患者女,56 岁,主诉「反复胸痛、心悸 8 年,加重 1 周」于 2017-5-4 入院。

现病史: 2004 年患者活动后出现胸闷胸痛、心悸,无放射痛,偶有头痛、头晕,无出汗、恶心、呕吐等,服丹参滴丸 10 粒后约 3-5 分缓解。于首钢医院诊断为「冠心病」,给予「活血化瘀药物治疗后稳定。

2012 年 8 月 8 日,活动或情绪波动后出现上述症状,疼痛向背部放射,伴出汗、头晕及头痛,恶心,服丹参滴丸及速效救心丸难以缓解。曾于 2012 年 8 月 15 日就诊于我院。 

既往史& 个人史& 家族史:

发现高血压 6 个月,最高 160/100 mmHg,口服降压药半年。高脂血症 6 个月。否认其他病史。

体格检查:血压 140/80 mmH,心率 72 次/分,余无阳性体征。

辅助检查:发作时心电图示:窦性心律,II、III、AVF 及 V2-V6 导联 ST 段压低 0.05mv 并 T 波倒置。

超声心动图示:1、左室肥厚,2、左室舒张功能轻度减低。

颈部血管超声示:右侧颈总动脉斑块形成;右侧椎动脉血流减低。

实验室检查:

TG 6.41 mmol/L, LDL-C 3.2 mmol/L↑, HDL-C 5.74 mmol/L↑,

入院诊断:1、冠心病

不稳定性心绞痛

2、高血压 2 级(很高危)

3、高脂血症

治疗方案:

阿司匹林 100 mg Qd;波立维片 75 mgQd;单硝酸异山梨酯缓释片 40 mgQd;阿托伐他汀 20 mgNd;苯磺酸氨氯地平片 5 mgQd;氯沙坦片 100 mgQd;富马酸比索洛尔片 5 mgQd

2012 年 8 月 20 日冠脉造影示:冠心病,临界病变。

停用单硝酸异山梨酯缓释片,予尼可地尔片 5 mg 口服 3/日。后患者自觉胸痛症状缓解,病情稳定。

出院诊断:1、冠心病(稳定性心绞痛)

2、高血压 2 级(很高危)

3、高脂血症

2012 年 11 月 15 日复诊:

患者未诉不适,血常规、肝肾功能正常。尿常规示:Pro +-,Bld +-。血脂示:TG 1.81 mmol/L↑, LDL-C 1.76 mmol/L

注意中年绝经后女性;劳力型心绞痛但持续时间较长,硝酸酯类药物缓解不明显;  心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度——冠状动脉微血管疾病可能(coronary microvascular disease, CMVD)

专家点评:

这个病例是比较典型的稳定性心绞痛,对硝酸酯类药物反应不佳,加做冠脉血流储备指数结果可巩固其诊断;冠脉造影结果也可支持微血管病变。无创性检查中,乙酰胆碱激发试验和运动负荷试验可以是诊断的有力工具,但目前临床使用都较少,核素显像及超声前降支 CFR 也可采用。


病例 5:中年女性药物球囊治疗支架内再狭窄一例

分享者:解放军总医院心血管内科   章明

患者女,59 岁,主诉「间断性胸闷胸痛 16 年,加重 1 月」入院。

现病史:2007 年急性心梗,冠脉搭桥;2014 年回旋支双支架术,发生支架内急性血栓;2016 年 3 月行冠脉造影示:回旋支支架内再狭窄 90%、钝缘支开口支架内狭窄 50%;右冠细小、病变弥漫、中段闭塞;静脉桥-前降支未见明显狭窄;4 月支架内再狭窄行球囊扩张。

既往史:高血压病;2 型糖尿病

心电图:替罗非班泵入仍有静息下心绞痛发作,同时伴 ST 段压低

图片22.png

心脏超声:节段性下壁运动障碍;二尖瓣、三尖瓣轻度返流;左室射血分数 60%

实验室检查:肌钙蛋白 T 0.012ng/ml    低密度脂蛋白 2.41 mmol/L  糖化血红蛋白 9.1%

入院诊断:

  • 冠状动脉粥样硬化心脏病(不稳定性心绞痛  陈旧性心肌梗死 CABG 术后 PCI 术后)

  • 2 型糖尿病

  •  高血压病

治疗策略:2017 年 1 月 10 日冠脉介入示:前降支中段闭塞、回旋支支架内再狭窄 95%、钝缘支开口支架内再狭窄 30%。用 2.5 mm 药物球囊扩张,配合药物治疗

阿司匹林   100 mg qd;   氯吡格雷    75 mg qd

氨氯地平  5 mg qd ;比索洛尔    5 mg qd; 瑞舒伐他汀 10 mg qn ;曲美他嗪    20 mg tid ;尼可地尔   5 mg tid ;单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg qd; 二甲双胍 500 mg tid ;沙格列汀 5 mg tid

专家点评:

这个病人确实很复杂,拥有弥漫性动脉粥样硬化,到前降和右冠搭了两根静脉桥,而旋支采用双支架后再狭窄,用药物球囊的选择绝对是正确的,但球囊尺寸可能小了,可以运用切割后再使用 3.0 的,并做 T 型会相对更好。总体来看结果能恢复血流已经很好了,从技术角度讲再放支架也未必是好选择,给予药物治疗控制是合适的。

]]>
<![CDATA[心电监护仪天天用,再来 10 个问题您是否也知道?]]> 2017-12-11 15:02:47.0 之前的文章《心电监护仪天天用,这 10 个问题你能答上来吗?》很受大家欢迎,文末依旧有很多关于心电监护仪的使用问题。

诸如袖带上这些标记是什么意思?设置中的选项有什么作用?

心电监护仪能动态地反映患者心率、脉率、血压、呼吸、血氧等多参数的变化,是护士管理重症患者的好帮手,好仪器还需被正确使用才能发挥应有的作用,否则,适得其反也有可能。

一、案例中无创血压监测袖带为什么会出现持续加压状态?

站友答复:1. 监护仪机器出故障;2. 袖带及管路漏气,压力打不上去所以持续加压。

补充回答:

1. 如果患者收缩压低于 50 到 60 毫米汞柱或收缩压高于 250 毫米汞柱,这超出了监护仪血压监测范围,有可能出现持续加压打气现象。

2. 自动血压测量间隔时间设置错误,比如说设置间隔一分钟进行自动血压测量。

3. 患者心率失常或因袖带不合适而致无法识别出血压数值,因为仪器测不出而自动反复测。

二、有心电监护的人,做心电图的意义何在?

站友答复:心电图的作用主要有四个:一. 识别心律失常。2. 诊断心肌梗塞。3. 房室肥大诊断的辅助。4. 能提示一些电解质紊乱。

心电监护为虚拟电极,通常我只有三个双极导联见。能识别一些心律失常,但是其他的就差心电图太多了。从另一个层面来说,心电监护是告诉医护病人的状态,而心电图却可以记录。可以防止不必要的纠纷。

三、心电监护仪血压袖带上这些标志表示什么?

屏幕快照 2017-12-11 上午9.52.22.png

红五角星所圈标志表示气囊的中点,绑扎袖带时应将此处对应肢体的肱动脉(在无名指向上延长线上),新生儿气囊中点因与导气管相重合,所以无另外标志。

袖带的气囊必须覆盖臂围的 80% 以上,否则测量结果无法准确。蓝色圈圈处标识为袖带捆绑时的最大与最小位置(儿童袖带范围标识在反面),袖带环绕手臂捆绑时,如印有 INDEX LINE 的白边未达到最小标志处,说明所用袖带太大,如超过最大标志处,则为应袖带太小。下图为袖带缠绕展示:

屏幕快照 2017-12-11 上午9.55.04.png

四、为什么电子血压计袖带捆绑松紧度要求为容纳 1 指,而水银血压计袖带捆绑松紧度为 1~2 指?

1. 水银血压计的袖带气囊与监护仪无创血压计袖带内的气囊所用的材质不同,前者材质为橡胶而后者为 PVC,前者的伸缩度和抗压能力都比后者强。

2. 水银血压计的测量过程为听诊器听大动脉在血流被袖带压力不完全阻断时发出的柯氏音,监护仪无创血压测量过程为血流被袖带压力完全阻断至无阻力过程中,传感器捕捉到气囊内气体振幅的变化。因此,心电监护无创血压测量时袖带绑束要求比水银血压计稍紧些。

五、用听诊器听诊患者心率为 100 次/分,但心电监护仪上却显示为 80 次/分?

1. 首先需检查电极片贴放是否妥当,然后再检查导联线是否有破损。

2. 如以上都没问题,请注意心率来源设置是否为 ECG(如下图),否则会影响结果的准确度。

3. 如果心电显示心率与听诊心率仍相差 5 次/分(心律失常患者除外),可试试监护仪的心率校准功能,如仍偏差较大时则需设备科专业人员维修。

屏幕快照 2017-12-11 上午10.00.23.png

六、电极片贴的妥妥的,为什么呼吸次数总出不来?

这个问题一般出现在较早版本的心电监护仪中。患者如连接了 3 个导联,但 ECG 设置导联连接项中选择了 5 导联这一选项,那监护仪上呼吸数字可能无法显示,反之亦然。现在临床上使用的大部分心电监护仪均有导联连接方式自动识别功能,一般无需另外设置。

屏幕快照 2017-12-11 上午10.01.32.png

七、连接电极片的纽扣或夹子脏了怎么处理?

临床上常用酒精擦洗,但请教专业维修工程师得知,因为酒精会与金属起一些不太明显的化学反应,在一定程度上会缩短导联线的使用寿命,所以导联金属接头用清洁的湿毛巾或棉签擦拭更好。

八、新患者用心电监护测血压,为什么常常第一次测量结果偏差较大?

很多心电监护仪都有记忆储存功能,如果上一次使用监护仪的是一位高血压患者,使用后测量数值未清除归零,那下一次另一血压正常的患者使用该台仪器第一次测量血压时结果很可能会偏高,因监护仪的自动校准功能,通常第二次测的血压结果会接近患者自身状态。

九、心电连接探头附近导连线外表胶皮脱落,该导联线还能继续使用吗?

导联线外胶皮经长期使用或接触了化学物质时容易脱落,在一般情况下触摸时感受不到电流,但这不表示安全,某院曾经发生过因心电监护时使用胶皮脱落的导联线而致患者皮肤灼伤的医患纠纷,所以请不要因想节约成本而让患者存有安全隐患。

十、护士如何发现心电监护无创血压测量结果失准?

经校验合格的水银血压计是医务人员用来验证监护仪无创血压测量准确性的法宝,检查的方法为:选择病情稳定且能配合的患者同一侧肢体进行测量,第一次用监护仪测量,间隔三分钟后用水银血压计进行第二次测量,再间隔三分钟后用监护仪进行第三次测量,用第二次测量的结果与第一次和第三次的平均值进行比较,如果相差 10 mmhg 以上则可能存在问题,护士可先自行查找是否存在袖带或连接管漏气问题,不能解决的话需及时请设备科专业人员来处理。

自行检查袖带气囊密闭性方法:取出气囊后将导气管与水银血压计的打气球囊相接,将气囊放入水中后打气,如有气泡逸出说明该袖带气囊漏气。

结语:监护仪的应用是为了帮助护士更好地完成工作,每一台仪器都有详细的使用说明,请仔细阅读后再正确使用。

参考文献:

1. 2010 中国无创血压监护仪检定规程

2. 李天钢,卞正中.监护仪中振荡法无创血压测量方法的研究阴.中国医疗器械杂志,2003,27(4):55-58.

3. 杜晓兰,吴宝明.无创式振动法血压仪测量原理及其影响测量精度的因素【J】.上海生物医学工程,2000。21(2):42-45.

本文作者:丰城市人民医院徐慧

]]>
<![CDATA[夜班急诊,一条微信消息避免一场医疗纠纷!]]> 2017-12-11 14:30:21.0

作为刚参加工作、经验缺乏的年轻医生,独立值班一直是个让人头痛的事。

有时候半夜突然来一个急诊病人,症状不典型或者自己经验缺乏,不会诊断、甚至连分析的思路都没有,这时候缺乏同事的支援,半夜也不敢打电话给上级,很多医生内心都十分焦虑,只能采取冷处理,开具最基础的检查、做最基础的治疗,祈祷患者病情不要出现变化,熬到第二天交班。

有一位同行就遇到了这样的情况,幸运的是一条微信消息成功的帮助他度过难关,避免了潜在的医疗纠纷,下面是他的经历。

学员经历.png

这是丁香公开课-住院系列课程 VIP 群的一位学员的真实经历。重点是丁香公开课大部分的临床、科研、执考课程都有学员交流群。

如果你还没有参与丁香公开课的学习或者已经参与想更进一步提升自己,现在有一个绝佳的机会来了,丁香公开课双 12 活动开始了!

12月11日~12月13日,丁香公开课精品课程全场 5 折 起,所有临床、科研、考试课程均有专场活动。

先到先得,优惠仅限 3 天!!!

双 12 活动入口:点击进入

1、课程形式

下面通过一个 10 分钟的短视频,让大家了解丁香公开课的课程形式。

视频节选自《常见危重症的识别与处理》第七节

ccvideo


立即查看双 12 优惠,优惠截止 2017 年 12 月 13 日。点击进入

]]>
<![CDATA[夜班急诊,一条微信消息避免一场医疗纠纷!]]> 2017-12-11 14:28:45.0

作为刚参加工作、经验缺乏的年轻医生,独立值班一直是个让人头痛的事。

有时候半夜突然来一个急诊病人,症状不典型或者自己经验缺乏,不会诊断、甚至连分析的思路都没有,这时候缺乏同事的支援,半夜也不敢打电话给上级,很多医生内心都十分焦虑,只能采取冷处理,开具最基础的检查、做最基础的治疗,祈祷患者病情不要出现变化,熬到第二天交班。

有一位同行就遇到了这样的情况,幸运的是一条微信消息成功的帮助他度过难关,避免了潜在的医疗纠纷,下面是他的经历。

学员经历.png

这是丁香公开课-住院系列课程 VIP 群的一位学员的真实经历。重点是丁香公开课大部分的临床、科研、执考课程都有学员交流群。

如果你还没有参与丁香公开课的学习或者已经参与想更进一步提升自己,现在有一个绝佳的机会来了,丁香公开课双 12 活动开始了!

12月11日~12月13日,丁香公开课精品课程全场 5 折 起,所有临床、科研、考试课程均有专场活动。

先到先得,优惠仅限 3 天!!!。

双 12 活动入口:点击进入

现在购买赠送 VIP 群服务,讲师和你一起讨论问题。

1、课程形式

下面通过一个 10 分钟的短视频,让大家了解丁香公开课的课程形式。

视频节选自《常见危重症的识别与处理》第七节

ccvideo


立即查看双 12 优惠,优惠仅限 3 天!!点击进入

]]>
<![CDATA[用药助手专业版会员年终大促,最低仅需 3 元!]]> 2017-12-11 14:04:03.0 双十二,用药助手感恩大回馈!专业版会员折扣促销,最低仅需 3 元/月!

12.11~12.17 期间,新、老会员可享受以下优惠价格(请将 App 更新至 8.1 版本,否则无法享受优惠价格):

1 个月,3 元;

3 个月,8 元;

6 个月,30 元;

12 个月,50 元(仅限已购买过专业版会员的用户)!

还不知道什么是专业版会员?看这里:

  • 药品数据更新:专业版会员优先获得更新 

  • 临床路径查阅:查看临床路径、住院流程

  • 妊娠哺乳安全:查看妊娠和哺乳期安全使用数据

  • 用药相关指南:快速查阅指南全文和相关指南

这些还不够?!还有这些便捷体验:

  • 药品收藏上限:药品收藏上限提升到 200 条

  • 多台设备支持:最多支持同时登录 5 台设备

  • 全新药品分类:药品根据 ATC 标准分类展示专

  • 业会员标示:专业身份展现卓越追求 

心动不如行动,抓紧时间升级成专业版会员吧!

购买方法:

打开「用药助手」,点击「我的」,进入「我的专业版会员」,即可按优惠价购买。


秒杀预告:

12.12、12.13、12.14,连续 3 天晚上 9 点都有「1 丁当秒杀用药助手专业版会员」的活动,收藏并分享此文章,您将会在活动当天的 20:30 收到活动提醒。赶紧来参与吧!


注:

  1. 本次优惠活动每个用户仅可参与一次,即一个用户仅有一次购买机会;

  2. 通过微信购买的用户请注意在使用时登陆响应的用药助手会员账号,以免造成「会员购买失败」的误会。

  3. 如有已发生扣款、会员未生效,请联系客服。


]]>
<![CDATA[遇到休克,先输盐还是先输糖?解答 6 个休克基础问题]]> 2017-12-11 10:20:54.0

 休克    的分类分期、体液变化、临床表现、诊断标准、治疗原则都是啥?


今天,丁香达人   @齐达内2  综合多年临床经验,给出了他的专业分享。
 (建议 WIFI 条件下观看)



温馨提示:点击阅读原文,查看「丁香达人  @齐达内2  的急诊课件合集」
 


 好文推荐  

利巴韦林,是魔鬼还是天使?6 大问题来解惑

共识更新!重症哮喘 4 大变化,你不可不知

妊娠期 哺乳期:抗菌药物用不用?怎么用?

快速上手呼吸机:牢记这 13 个关键点


编辑:紫烟、舒蕾
 

投稿及转载:gansl@dxy.cn

题图:Shutterstock

本文首发:临床用药

]]>
<![CDATA[低血钾的常见原因是什么?低钾血症好治疗吗?]]> 2017-12-11 10:18:36.0 低血钾的常见原因是什么?低钾血症好治疗吗?

天津市泰达医院     李青

 

更多健康资讯,请关注我的微信公众号doctorliqing610


 

正常血清钾浓度为   3.5   ~   5.5mmol/L   ,当血清钾<   3.5mmol/L   时就称为低钾血症。

一、钾有什么作用?低血钾后有什么表现?

抗日战争时期四川某地发生大批   “   趴病   ”   病例,主要表现为肌肉软弱无力和瘫痪,严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。后经学者研究证实为钡中毒引起的低钾血症。

改革开放之初,许多农村地区相继出现了导致成年人瘫痪的   “   软病   ”   ,后经研究证实为棉酚中毒引起的低血钾,并命名为   “   低钾软病   ”   。农村一些小型油厂粗制加工的棉籽油中含有大量的棉酚,长期食用引起棉酚中毒。

从这两个例子我们可以发现,低血钾主要表现为   “   瘫痪   ”   和   “   麻痹   ”   。钾主要维持神经肌肉的兴奋性,低血钾主要表现为:

1   、四肢瘫痪:表现为四肢肌肉软弱无力,一般先由下肢开始,后影响到上肢,双侧对称。

2   、呼吸困难:严重的低血钾影响呼吸肌可引起呼吸困难、呼吸麻痹甚至死亡。

3   、心血管系统:心悸,心律失常,严重者出现室颤,心搏骤停。

4   、神经系统:精神倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。

5   、消化系统:肠道平滑肌麻痹可引起肠蠕动减弱,轻者有食欲不振、恶心、便秘,严重者出现麻痹性肠梗阻。

6   、其他:低血钾可导致代谢性碱中毒。

二、低血钾的主要原因以及治疗

人体的钾离子全靠外界摄入,每日从食物中摄入的钾约为   50   ~   100mmol   。体内的钾大约   98%   存在于细胞内,剩余的   2%   存在于血液、体液中。

 肾脏是排钾和调节体内钾离子平衡的    “    后阀门    ”    。正常情况下,当钾摄入过多,或者细胞内的钾大量转移到细胞外时,肾脏就会将大量的钾从尿中排泄;当钾摄入不足时,肾脏就会减少钾的排泄,以维持血钾浓度的稳定。

上述任何一个环节出现问题,都会导致低血钾。常见的原因有:

(一)钾摄入减少:

食物中的钾含量丰富,正常进食很少发生低血钾。各种原因比如消化道梗阻、昏迷、手术后等较长时间不能进食者,可因摄入不足导致低血钾。

发生上述情况,一方面治疗原发病,另一方面可以通过静脉补钾。

(二)钾排泄增多:

1   、经胃肠道丢失钾:

胃、肠液中含有大量的钾离子,严重呕吐、腹泻的患者,一方面大量的消化液丢失,另一方面无法从食物中摄入,也易发生低血钾。

治疗原则为:抗感染,治疗原发病,大量补液的同时补充钾离子。

2   、 经肾脏失钾,这是成人失钾最重要的原因 。常见因素有:

①   、肾小管性酸中毒:

各种原因导致的肾小管酸中毒,   H+   排泄障碍,导致   Na+   和   K+   的排泄增多,引起低钾、低钠血症和酸中毒。

目前肾小管酸中毒最常见的原因是药物,尤其是劣质抗菌素的使用,患者常常于输注一两次抗菌素后出现全身瘫痪,严重的低血钾。当然还有一些不明原因的肾小管酸中毒。

急性的肾小管酸中毒,首先应该停用   “   罪犯   ”   药物,静脉大量补钾,严重的肾小管损伤还可以使用激素治疗。一般急性肾小管酸中毒经治疗后能够完全恢复,不留有后遗症。

原因不明的慢性肾小管酸中毒只能长期口服补钾治疗了,一般口服氯化钾,对高氯者应该补充枸橼酸钾。

②   、原发性醛固酮增多症:

肾上腺分泌的醛固酮(盐皮质激素)作用于肾小管,保钠排钾,正常情况下维持体内的钠、钾浓度的稳定。当醛固酮分泌过多时,体内的钠蓄积而钾大量排出,前者导致高血压,后者导致低钾血症。

长期应用糖皮质激素,也就是我们常说的激素,也有类似的作用。

原发性醛固酮增多症的治疗,如果是肾上腺腺瘤引起的,那手术切除腺瘤,可能一劳永逸;如果无法切除,可长期应用醛固酮拮抗剂螺内酯,同时大量应用降压药,并根据情况口服补钾治疗。

③   、利尿药:

噻嗪类利尿剂(比如氢氯噻嗪)、噻嗪样利尿剂(比如吲达帕胺)和泮利尿剂(呋塞米、托拉塞米)等,排钠利尿的同时也排出钾离子,长期或者大量使用导致低血钾。

一旦出现低血钾,应根据病情减少或者停止利尿剂的使用,或者同时使用保钾利尿剂(也就是上述的螺内酯),并口服补钾治疗。

(三)血液中的钾向细胞内转移

1   、周期性低钾麻痹:是一种家族性遗传病,多见于   20   ~   40   岁的男性,发作时细胞外钾向细胞内转移而导致低血钾。过量进食碳水化合物、剧烈运动、感染、创伤、情绪激动、受凉等因素可诱发。

遗传病目前无法根治。尽量避免上述诱发因素,根据情况静脉或者口服补钾。

2   、过量使用胰岛素:

胰岛素促进血液中的葡萄糖向细胞内转移合成糖原,这个过程需要钾,大量的使用胰岛素可导致低血钾。

减少胰岛素的使用,静脉或者口服补钾。处理相对简单。

总之,从上述的情况可以发现,常见的低钾血症一般来说是好治疗的。关键是早发现、早处理。

了解更多医生专家科普


  • 爱问医康


  • 吸取健康新知
    创建健康生活


关注【李青+执业医师】更多科普


  •  李青   执业医师


  • 天津+天津市泰达医院+肾内科+主任医师


]]>
<![CDATA[中药批准不再需要临床试验了,这意味着什么?]]> 2017-12-11 10:12:28.0 这片土地上关于中医的若干最新状况,告诉我们一个事实:中医最好的时代已经到来。


11月的最后一天,NATURE 官网上发表了一篇文章,对即将来临的中医的黄金时代作了些点评:


从 2018 年初起,在中国,传统中药将不再需要通过人体安全性和有效性临床试验。药企只要拿得出『(古代)经典名方』作为依据,那两项成本高昂、周期漫长的临床试验就可以靠边站了,不再是阻碍;


只需要提供临床试验之前基于动物或体细胞的药理与药物毒性研究即可;


这份古代经典名方清单将由国家中医药管理局和中国食品药品监督管理局共同拟定。


根据今年 7 月颁布的中医药法,中医药专业毕业后可以跳开国家现代医学考试,只要以古来传统的学徒形式通过技能测试就可以从业;中医诊所的开设也不需要主管部门审核,像开发网站那样备个案就可以了——这一次的冲击已经足够给力,它意味着中医的机构与从业人员的准入门槛的降低,也抛弃了现代医学所设立的基本原则。


一个是对于从业方的解绑,一个是对于医药品的解绑。



当现代医学缺席之后,原有的挑战和质疑的逻辑已不复存在,就好比你打算和人在一个擂台上打拳击的时候,忽然有人把你脚下的地板全部抽空,你直接坠到楼下,和对手都已经不在一个空间维度上,于是永远不会再有交手的可能以及必要了。


在现代医学里为什么临床试验必不可少?这个话题可以讲一千零一夜,这里有几个例子:


众所周知,激素替代疗法(HRT)能够很好地改善更年期以及绝经之后女性的诸多不适,改善生活品质。


但推广时间久了、应用普及了之后,很多机构与医生开始将HRT应用到其他领域,譬如心脏病的预防。


他们凭借自己的从业经验,认为 HRT 或对心脏病预防有益。在现代医学的用药或治疗手段上、这就属于标签外应用、也就是说此时某种疗法的治疗目的已经在其原初所界定的范围之外了。


这种情况可能产生什么影响呢?可能有效、可能无效、可能有效但同时有害、可能无效同时却有害。


既然出现了这样新的应用趋势,医学就需要对其进行严谨的研究。因为这不是闹着玩的。假如运气好有效、或者运气一般无效倒也罢了,但万一运气不好,有效但同时有害并且害处超过了效果,甚至下下签地无效却同时有害的话,那可是人命关天的事情。


因此美国国家心肺血液研究所开始调查 HRT 是否真的有利于绝经后女性的心脏病预防,以及考察会不会有什么潜在的风险。


结果发现:


HRT 运用前几年中、女性心脏病风险不降反升;


HRT 会升高中风与血栓的风险;


雌激素与孕激素联用者、乳腺癌风险上升。


这是科学洞察的结果。


基于此,今日的美国 FDA 对于 HRT 的应用界定比早先更加严格:


HRT 绝不可用于心脏病预防;


HRT 可用于改善更年期以及绝境后症状,必须充分衡量对比收益与(癌症诱发等)风险;


HRT 可用于改善更年期以及绝经后症状,必须坚持显效内最低剂量以及最短疗程之原则、绝对不能为了效果显著怎么爽怎么用。


现代医学里,直觉是不可靠的。


再牛逼的医生,仅凭自己的感觉和经验完全可能出错。专科医生一辈子能够看的病人人数比起动辄数十万人的研究相差甚远,当中存在的认知偏差、安慰剂效应以及其他混淆因素更是毋庸赘言。


到底是不是真的有效,不通过科学的话谁都说不清楚,无论是患者还是医生。


现代医学里,某种药物和疗法的潜在风险,不是任何时候都能简单说清楚的。


很多急性不良反应与中毒反应还可能通过经验来总结,譬如你不小心服用了含草乌头的中药材,几小时之后嘴唇发麻视线模糊。


然而一旦这种不良反应中毒反应是慢性的,就需要很多年乃至数十年才能显示『威力』,尤其是和癌症诱发相关的时候,靠传统经验和观察哪怕数千年都不可能得出结论、甚至根本都联想不到一起。马兜铃酸类中草药材就是一个最好的证明。


这是因为有太多混淆因素葛藤纠缠在一起、就像我们幼儿园时代都画过的小花猫钓鱼图一样:小花猫咪手里的钓鱼线乱麻一样结成一团、最后末端是许许多多的鱼、中间九曲十八弯、各种拐点和转向、没有适应过科学思维的人根本理不清头绪、不可能理得清头绪。


更可怕的是,诱发癌症的责任问题比小花猫到底钓了什么鱼更加复杂:


就算常年吃马兜铃酸类中草药的患者得了尿路上皮癌或者肾癌、他都没法去申诉赔偿,这是因为你根本没法证明你的癌是以马兜铃酸类草药为主导引发的——日常生活中各种致癌物质、致癌环境、致癌生活方式实在太多了,每一种角色都在对癌症的形成捅刀子,但目前的科学常常无法确切锁定每一个个例中,到底哪一个癌症风险捅了你几刀,究竟是从犯还是主犯。


所以,在慢性风险尤其癌症上,出了事情对不起,所有问题请你自己扛。人类能做到的最佳善待自己的方式,就是从一开始就不要让捅刀子的歹徒有机会靠近。


怎么才能知道是不是歹徒?靠科研,靠临床试验。临床试验理应是药物批准道路上必不可少的约束条件,因为临床试验是针对人进行的,你生病的时候服药的不是你家猫狗,是你本人。这一个环节是不可以跳跃的。


这里有一个的故事,发生在 60 年前:


有一款西药:Thalidomide——商品名『反应停』。



这种中枢神经抑制剂有着非常良好的镇静催眠,极其有效的妊娠反应抑制作用,由当时西德药厂 Chemie Grünenthal 研发完成,1957 年在欧洲上市,人气爆棚,席卷欧洲、日本、澳洲还有拉美。


大伙儿都惊呆了:这款药物是如此好用,几乎没有表现出任何副作用。孕妇最痛苦的那几个月里难道还可能有更好的药物伴侣吗?


然而这么『好』的东西却竟然没有能够进入美国,不是因为不想进去,而是美国 FDA 对这款药物实施了极其冗长繁琐严苛的调查研究。


有好几位官员表达了顾虑:该药动物实验结果和人体实验结果差距很大(对照前文提到的 2018 年新规则第二要点:只需要提供临床试验之前基于动物或体细胞的药理与药物毒性研究即可),由此怀疑动物实验所获毒理学数据的可靠性。


其中最重要的人物就是 FDA 的一位女性药理学家:Frances Oldham Kelsey。



她顶住了来自药厂和其他方面的压力,反反复复反反复复强调一句话:『还要研究、还要研究、还要研究』。  


药厂要求药物获得上市批准的申请提出了多达六次,结果每一次都被无情拒绝。


就这样拖拖拉拉到最后,这款药物最终没有能够撬开美国的大门。


然而后来的事实证明,这简直是美国人民,尤其是美国准妈妈们的大幸——1960 年代初开始,欧洲和日本相继发现新生儿畸形比例异常飙升。


相继而至的流行病学研究锁定了反应停和新生儿畸形之间的相关性。


医学界开始严格调查反应停,发现反应停对于灵长类动物有强烈致畸性。1961 年秋天 Chemie Grünenthal 公司撤回西德市场上所有反应停,立即其他国家都跟进,但已经晚了——因反应停而先天畸形的新生儿人数超过一万,还有无数因反应停导致的本可避免的流产案例。此事在日本引发巨大社会反响,甚至一度对西药产生恐慌。


反应停:人体毒理没有洞察透彻的代价  


Frances Oldham Kelsey 因此成为很多人眼中的英雄,1962 年获得肯尼迪总统授予的『杰出联邦公民服务总统奖』,2010 年 9 月美国FDA再度授予她以她的姓命名的 Kelsey 奖。


总统对她表示感谢  


老太太身体非常好,一直活到 2015 年 8 月,享年 101 岁。


即便严格依照美国 FDA 流程,旷日持久成本高昂地完成包括临床试验在内的所有三期临床考察,都不能 100% 确保药物上市之后完全没有问题,所以 FDA 才设置了第四期,也就是上市后观察期。


哪怕 FDA 的四期临床试验都无法完全压住潘多拉魔盒,总有一丝缝隙里飞出意想不到的幺蛾子——直接跳开临床试验的话会出现什么后果,我不敢妄自揣测。


然而在这片土地上,临床试验这一至关重要的步骤从明年年初开始,就要对中药网开一面了。


如同脚下的地板被突然掏空,坠落下去,事情和事情之间无法再基于现代医学思维擂台去切磋、讨论与比较。


从此变成了一种滑稽的双盲:不是现代医学有效性试金石的随机双盲对照试验,而是现代医学从此对传统医学盲,传统医学对现代医学盲,互相割裂,互相越行越远。

]]>
<![CDATA[阜外胡盛寿团队在《柳叶刀》刊文:我国基层医疗卫生体系面临的挑战和机遇]]> 2017-12-10 21:30:56.0 2017 年 12 月 8 日,《柳叶刀》杂志发表了国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队关于我国基层医疗卫生体系的大型综述性文章。该文章从人力资源、信息系统、经费投入和医保政策等方面系统分析了我国基层医疗卫生体系面临的挑战和机遇,为其在「健康中国」宏伟目标指引下发挥好疾病防控「守门人」和民众健康「奠基石」的作用提供了重要支撑。

4.pic_hd.jpg

在历史上,我国的基层医疗卫生体系曾取得举世瞩目的成就,不仅在全国传染性疾病等的防控中发挥了关键性作用,还通过「赤脚医生」等机制创新引领了全球基层卫生事业的发展。目前,我国共有基层医疗卫生机构超过 92 万个,医务人员近 200 万人。为全面掌握这一庞大而复杂的体系的现状,国家心血管病中心主任胡盛寿院士带领来自阜外医院、北京大学、中山大学、耶鲁大学、哈佛大学、伦敦政治经济学院和根特大学的知名学者,突破一般综述性文章的形式——不仅系统查阅了近十年来相关的政府报告和统计年鉴,以及超过 9700 篇国内外既往研究文献,更深入 31 个省城乡地区的 3602 家各类基层医疗卫生机构,收集了人员、财务等 10 类原始资料,并完成了对 2 万余名医务人员和超过 5 万位社区居民的问卷调查——以丰富翔实的「第一手」数据评价了全国基层医疗卫生机构的服务能力与质量。

文章指出,要应对社会不断加重的慢病负担和人民日益增长的健康需求,我国的基层医疗卫生体系仍面临着多方面的重要挑战:

1. 我国基层医生数量年均增长 5%,但教育培训和执业资质有待完善。此外,基层医务人员的收入和社保尚不足社会平均水平,而职业倦怠、离职倾向和村医中的老龄化等问题尤为值得关注。

2. 基本公共卫生服务的信息网络建设已覆盖全国,但信息技术在基层临床服务中的应用依然零星而散在。其中诊疗信息化系统的数据标准化和可互用性普遍不尽如人意,且有待与居民健康档案和慢病管理等数据实现交互和共享。

3. 各地医保对基层诊疗的报销比例普遍高于二三级医院,鼓励患者选择基层机构。尽管如此,在基层较低的报销限额(封顶线)却客观上诱导了到上级医院就诊的行为和不必要的住院需求。这给医疗系统的整合和控费造成了困难。

4. 尽管政府给基层医疗卫生机构的补助每年增加近 30%,但仍不足以抵消「收支两条线」和「药品零差率」对其临床收入的影响。这使得一些机构转而增加了不必要的住院诊疗或注射药物使用,或直接削减了其临床服务,进而对诊疗的可及性和效率造成影响。

党和政府一直以来高度重视基层医疗卫生体系对于全民健康的重要意义,将「以基层为重点」作为全国卫生与健康工作方针之一。新医改的五大重点中就有四项(基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系和基本公共卫生服务)直指基层的需求保障和能力建设,并取得卓越成就。

该综述性文章定量分析了基层医疗卫生体系当下面临的问题以及前期相关政策产生的效果,突出了以下措施的重要性:

1. 为基层医务人员建立覆盖线上线下的继续教育平台,并提供退休金等基本保障;

2. 建立政府牵头、立足基层、贯穿医联体、联通临床与公卫服务的数据标准和信息系统;

3. 通过报销比例、封顶线和起付线的一揽子医保政策,体现基层机构与医院之间、门诊与住院之间的差异,引导患者的就医需求;

4. 在贯彻「药品零差率」的同时,试点并评价「医事服务费」等机制对基层临床诊疗服务的激励效果。这将为今后不断深化的医改中的针对性政策制定提供可靠的数据和证据支持。

明年是我国改革开放的第 40 个年头,也正值世界卫生组织基层医疗卫生大会《阿拉木图宣言》发布 40 周年。在该文章基础上,国家心血管病中心届时将与《柳叶刀》杂志共同发布「中国基层医疗卫生体系」专题报告,汇集来自 10 个国家(地区)的 32 位专家,立足多维度政策背景和创新性技术机遇,为基层医疗卫生体系的发展和服务的完善提出建议,使其真正成为我国疾病防控的牢固屏障和民众健康的坚实基础,并在全球树立新时期的「中国模式」。

]]>
<![CDATA[真实世界中替格瑞洛转换为氯吡格雷的概率和原因]]> 2017-12-08 21:58:37.0 目前,全球范围内替格瑞洛已广泛应用于急性冠状动脉综合征(ACS)患者的治疗;然而,在随机临床试验(RCT)和「真实世界」登记注册研究中,一些患者选择了更换替格瑞洛。

据统计,替格瑞洛被替换的总体比例较高:1 年为 23.4%,3 年为 32%。尽管从替格瑞洛换药为氯吡格雷的发生率较高,但既往没有其换药原因以及安全性的相关报道。

为此,SimoneBiscaglia 等对该问题做了相关研究。研究纳入 2013 年 6 月至 2015 年 3 月 1401 例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的 ACS 患者,其中 586 例(42%)患者接受了替格瑞洛治疗(负荷剂量 180 mg,维持剂量为 90 mg 每日两次)。分别于 PCI 后 1 个月、6 个月和 12 个月定期随访,所有不良事件由两名研究者(SB,RP)独立评估。分析内容包括换药的发生情况,需要换药的原因和条件以及换药后 10 天内缺血性不良事件的发生率。

研究结果显示,共有 101 例(17%)患者需要进行替格瑞洛换药。换药主要发生在 PCI 后 69±40 天(3-183 天),其原因如图 1 所示。

0804_1.jpg

图 1 替格瑞洛换药为氯吡格雷的原因

出院前,需要换药的情况并不常见(n = 25,占所有患者的 4%,占换药患者的 24%);主要原因为呼吸困难(n = 7),出血(n = 4),心室停搏(n = 4)和皮疹/瘙痒(n = 1)。仅有 2 例患者在出院和 1 个月随访期间需要进行替格瑞洛换药,而大部分换药都发生在随访 1 个月以后(n = 74)。

最常见的原因是需要口服抗凝治疗(OAT,n = 26),其次是出血(n = 13)。需要替格瑞洛换药的患者,一般年龄较大、女性更常见、体重指数和肌酐清除率较低。在换药后 10 天,未观察到缺血性不良事件,包括确诊/疑似的支架内血栓形成(图 2)。

0804_2.jpg

图 2 替格瑞洛换药为氯吡格雷不良事件发生时间

发生出血学术研究联盟(BARC)定义的出血事件,是替格瑞洛换药的最常见原因之一;它们在换药组中的比例较高(图 1)。值得注意的是,所有这些事件都发生在换药之前;其中 BARC 1 级和 2 级出血「换药组」显著高于「非换药组」,BARC 3 级出血无显著差异。

该研究证实,临床实践中从替格瑞洛转换为氯吡格雷是常见的,且换药后几天内不增加不良心血管事件;但仍然需要进一步的大型研究来验证这种换药方式的安全性。

相关文献

1.Biscaglia S,et al.Platelets.2016,27(5) : 484-7.

]]>
<![CDATA[抗血小板药物安全性:意大利“真实-世界”数据分析]]> 2017-12-08 21:58:18.0 据意大利国家药物使用年度报告,噻吩并吡啶类(噻氯匹定,氯吡格雷和普拉格雷)和替格瑞洛已成为除阿司匹林外最常规的抗血小板药物 1。这些药物常用于不稳定型心绞痛患者、急性冠状动脉综合征(ACS)患者和 / 或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者,且药物的使用减少了患者再狭窄率,血栓形成风险和主要不良心血管事件 2-3。但在过去十年中,偶尔有关于这些药物的严重不良药物反应(ADRs)报道,包括再生障碍性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症和全血细胞减少症 4。最近,Lucia Gozzo 的一项研究通过分析意大利国家药物警戒网络的自发报告疑似 ADR 数据,报道了「真实世界」中这些抗血小板药物的安全性。

研究基本信息

研究纳入 2009 年 1 月至 2016 年 12 月期间,意大利国家药物警戒网络报告的噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛疑似 ADRs 的相关数据进行分析;所有疑似 ADR 均按频率、严重程度、结局、性别、年龄和系统器官类(SOC)进行分类。

替格瑞洛显示出最高的 ADRs / 治疗患者数比例

表 1 显示的是每例患者在不同抗血小板药物治疗后出现不良反应的概率(ADRs / 治疗的患者数)。如表 1 所示,「真实 - 世界」中替格瑞洛的不良反应发生率最高,氯吡格雷和普拉格雷相当,噻氯匹定最低。在对 ADRs 进行年龄分析后发现,高龄(≥ 65 岁)是 ADRs 的高发人群,其中噻氯匹定尤为明显,在该年龄段其 ADR 发生率占所有 ADRs 的 85.5%。

1127_1.png

表 1 不同抗血小板药物治疗后每例患者出现不良反应的概率

住院治疗 / 延长住院是最常见的严重 ADRs,而出血是报道最多的事件之一

最常见的严重 ADRs 是导致「住院治疗 / 延长住院」,其次是「其他临床意义重大的病症」(除普拉格雷外)。与替格瑞洛(9%)、氯吡格雷(6%)和噻氯匹定(4%)相比,普拉格雷发生「 危及生命相关病症」的概率最高(占所有 ADRs 的 11%);此外,普拉格雷发生致命性结局的比例也最高(占所有严重 ADRs 的 9%,占所有 ADRs 的 3.2%;与致命性出血相关),其次是替格瑞洛(3%,1.1%;与致命性出血相关,1 例与骨髓增生不良相关)、噻氯匹定(2.5%,1.3%;几乎一半与致命性出血相关,另一半与骨髓发育不良相关)和氯吡格雷(2.0%,0.7%;与致命性出血相关或缺乏有效性相关,1 例与胰腺炎相关,1 例为肝衰竭,1 例为骨质疏松骨髓增生不良)(图 1)。当对疑似 ADRs 进行系统器官类(SOC)分析发现出血是报道最多的事件之一,其中噻氯匹定 40%、氯吡格雷 26%、普拉格雷 42%、替格瑞洛 30%,而阿司匹林是最常见的相关疑似药物。

1127_2.png

图 1 不同类型严重不良药物反应(ADR)的百分比

发生疑似 ADRs 后「完全恢复」或「改善」是最常见的结局

图 2 显示的是发生疑似 ADRs 后患者的结局,其中「完全恢复」或「改善」是最常见的结局,共计占所报告结局的一半以上(噻氯匹定为 77.0%,普拉格雷为 76.2%,氯吡格雷为 74.3%,替格瑞洛 70.0%)。当将「死亡」作为任何类型不良反应的最终结局时,致命结局事件发生率最高的药物是普拉格雷(4.8%),其次是噻氯匹定(2.7%)、替格瑞洛(1.3%)和氯吡格雷 (1.1%)。

1127_3.png

图 2 发生疑似 ADRs 后患者的结局

综上所述,本研究通过分析意大利国家药物警戒网络的自发报告疑似 ADRs 数据,意大利人群中最常用的抗血小板药物噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛的安全性良好,其所报道的 ADRs 通常不严重,且绝大多数能完全恢复或改善。但是,这些药物在「真实-世界」中的整体风险 - 收益比应该根据特定的高危人群(如老年人)的适用性进行重新评估。 

相关文献

1.Agenzia Italiana del Farmaco-L'uso dei Farmaci in Italia. Rapporto OSMED 2015. June 2016. 

2.Task Force M, et al. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.

3.CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39.

4.Hematologic dyscrasia associated with ticlopidine therapy: evidence for causality. Can Med Assoc J journal de l'Associationmedicale canadienne. 2000;163:1441-8.

]]>
<![CDATA[氯吡格雷负荷剂量适用于已接受氯吡格雷治疗的MI患者]]> 2017-12-08 21:58:04.0 对于所有急性心肌梗死(MI)患者推荐早期启用双重抗血小板治疗,包括  P2Y12 抑制剂负荷剂量 1-2。然而,部分患者可能已经服用氯吡格雷作为 MI 或卒中的二级预防,或在冠状动脉支架植入或外周血管介入后服用氯吡格雷。对于已接受氯吡格雷治疗的患者,氯吡格雷负荷剂量相对维持剂量能增加血小板抑制 3,且个体间差异更小 4,但是这对于 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)和非 ST 段抬高型心肌梗(NSTEMI)患者的临床意义尚未可知。

既往随机对照研究表明,对于非 ST 段抬高型急性冠脉综合症(NSTE-ACS)并计划行经皮冠状动脉介入(PCI)术患者,氯吡格雷负荷剂量相比氯吡格雷维持剂量治疗围手术期 MI 的获益更多 5。然而,对于 MI 患者的最佳负荷剂量尚未明确。此外,尚无大型队列研究评估氯吡格雷负荷剂量与出血事件的相关性。为此,Jacob A. Doll 等进行了一项大型回顾性研究,旨在评估氯吡格雷治疗 MI 的有效剂量方案和安全性。

本研究纳入了 599281 例于 2009 年 7 月至 2014 年 12 月期间入院的急性 MI 患者。其中是有 232926  (38.9%)  例为 STEMI,366355 (61.1%)  例为  NSTEMI。排除标准:入院前未接受氯吡格雷治疗,有插管禁忌症,接受氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治疗但在 MI 发生后 24 小时内未接受 P2Y12 抑制剂治疗,不明确应用 P2Y12 抑制剂的剂量和时间的患者和入院后 24 小时内换成普拉格雷或替格瑞洛的患者。最终纳入 735 家医院中 51524 例已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者,其中 12366 例 STEMI,39158 例 NSTEMI,以评估患者临床结局。

研究结果显示,在所有急性 MI 患者中,氯吡格雷的应用率明显高于普拉格雷和替格瑞洛,如图 1。

1018_1.png

图 1 MI 患者的 P2Y12 抑制剂应用趋势

在已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者中,应用氯吡格雷负荷剂量(≥ 300 mg)在 STEMI 和 NSTEMI 患者中分别占 75.8%(9369 / 12366)和 25.9%(10144 / 39158),应用维持剂量(< 300 mg)分别占 24.2%(2997 / 12366)和 74.1%(29014 / 39158)。

在 STEMI 和 NSTEMI 患者中,相较于氯吡格雷维持剂量患者,应用负荷剂量的患者趋于年轻化、男性、既往心血管疾病、糖尿病、肾脏病和其他合并症发生率更低人群,且院内死亡率和出血事件的预测风险更低,以及 STEMI 患者更可能接受 PCI 治疗,NSTEMI 患者可更早行血管造影(< 24 h)和 PCI 术。

在 STEMI 患者中,经逆概率加权倾向调整后,氯吡格雷负荷剂量与维持剂量的患者院内主要出血事件风险无显著差异;而负荷剂量的患者院内死亡率显著低于维持剂量的患者(P < 0.001)。在 NSTEMI 患者中,氯吡格雷负荷剂量与维持剂量的患者院内主要出血事件和院内死亡率均无显著差异, 如表 1。

1018_2.png

表 1 已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者院内结局

本研究表明,已接受氯吡格雷治疗的 MI 患者常选择继续氯吡格雷负荷剂量治疗,特别是在 STEMI 患者中;氯吡格雷负荷剂量治疗不增加患者出血或死亡风险。因此,氯吡格雷负荷剂量对绝大多数 MI 患者是安全有效的。

相关文献

1.Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619.

2.Roffi M, et al. Eur Heart J 2016;37:267-315.

3.Kastrati A, et al. Circulation 2004;110:1916-1919.

4.Collet JP, et al. Circulation 2008;118:1225-1233.

5.Patti G, et al. Am J Cardiol 2013;112:162-168.

]]>
<![CDATA[丁当商城 | 全额丁当限时购,还有听诊器可以拿~]]> 2017-12-08 18:54:56.0 2017 年马上结束啦,手头的丁当花完了嘛?

丁当是有使用期限的,过了 12 月 31 日辛辛苦苦攒了两年的丁当就不能在丁当商城兑换礼品了~

不要急,丁当商城给大家一个花丁当的机会

12 月 12 日当天,>丁当商城周边< 商品全部取消现金支付,周边全场可以使用丁当支付~

定制指甲刀」「丁当哥哥抱枕」「定制办公套装」等广受站友们欢迎的周边 12.12 当天统统不要钱!


双十二当天周边全场全额丁当抵扣外,部分热门的医学书籍也会有全额丁当抵扣的优惠呢~

《热病:桑福德抗微生物治疗指南(新译第 46 版)》

3248547788347737610-8w.png

《黄宛临床心电图学(第 6 版)》

3248547951556495345-8w.png

《协和临床用药速查手册》

3248548436887800354-8w.png

《心电图图解速成讲授》

3248548688143381495-8w.png

除了以上推荐的书籍外,还有《北京协和医院儿科住院医师手册》、《北京协和医院处方手册(第 4 版)》、《协和内科住院医师手册(第 2 版)》、《Meta 分析软件应用与实例分析》、《甲状腺与心血管疾病》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)》、《内科医嘱速查手册(第 2 版)》等部分热销书籍在双十二当天可以全额丁当抵换,数量有限,欢迎站友们提前收藏本帖,更多书籍欢迎进入〉丁当商城〈查看。

除了双十二当天花丁当有优惠,丁当余额不足的站友也不要着急,双十二当天实付金额排名前 30 的站友也有奖品可以拿哦~

3248555386144891889-8w.png

奖品展示:

屏幕快照 2017-12-08 下午6.51.04.png

注:

  • 由于双十二发货量较大,售出商品会尽快发出,请您理解。

  • 本活动最终解释权归丁当商城所有。

]]>
<![CDATA[4 种「地尔」的临床应用如何区分?]]> 2017-12-08 17:03:31.0 在临床上有很多药物的名称或者读音相似,有的属于同一类药物,如头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶都属于头孢菌素类抗菌药物,有的名称相似,作用和用途却有区别。

乌拉地尔、前列地尔、法舒地尔和尼可地尔这四种药物名称中都含「地尔」,但在药理作用和适应证上却有差异,用药时需辨别清楚。

本期问答:4 种「地尔」的临床应如何区分?

  • 4 种地尔(乌拉地尔、前列地尔、法舒地尔和尼可地尔)的临床应用范围分别是什么?

  • 4 种地尔的不良反应分别是什么?

参考答案

1. 药理作用大不同

乌拉地尔

选择性α1 受体阻滞剂,具有外周和中枢双重作用。外周扩张血管作用主要为阻断突触后α1 受体,使外周阻力显著下降。中枢作用则通过激动 5-羟色胺-1A 受体,降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。该药对静脉血管的降压作用大于对动脉血管的作用,并能降低肾血管阻力和肺动脉高压,对心率无明显影响。

前列地尔

前列地尔为前列腺素类药物,又名前列腺素 E1。通过改善红细胞的变形性(增加红细胞的柔韧性)、抑制血小板凝集、激活白细胞(中性白细胞活化)和溶解血栓(增加纤维蛋白溶解活性)来提高血液流动性,增加局部缺血组织对氧和葡萄糖的利用,从而恢复正常新陈代谢,改善微循环。

法舒地尔

法舒地尔是 Rho 激酶抑制剂。Rho 激酶抑制肌球蛋白磷酸酶,并抑制磷酸化肌球蛋白轻链的脱磷酸化。Rho 激酶参与血管收缩、炎症细胞活化、血管内皮细胞损伤等,与蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛及脑缺血障碍发生原因相关的体内各种反应。法舒地尔通过抑制 Rho 激酶活性改善脑血管痉挛、脑循环、脑葡萄糖利用率等发挥脑保护作用。

尼可地尔

尼可地尔是首个用于临床的 ATP 敏感的钾离子通道开放剂,使钾离子通道对钾离子的通透性增加,通过膜超极化而改变钾离子的平衡电位,缩短动作电位时程,扩张冠脉血管,增加冠脉流量,提高心肌供氧,降低心肌耗氧量和左室负荷。另外, 尼可地尔还可以通过增加 cGMP 的合成,使 cGMP 依赖性蛋白激酶活性增加,引起细胞内功能性蛋白或酶磷酸化,影响细胞内钙的转运,导致平滑肌松弛和代谢改变。

2. 临床应用需分清

乌拉地尔

用于治疗高血压危象(如血压急剧升高)、重度和极重度高血压、难治性高血压以及控制围手术期高血压,在脑卒中、脑出血、主动脉夹层等疾病的血压管理中具有一定作用。

前列地尔

适应证为治疗慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛,改善心脑血管微循环障碍;脏器移植术后抗栓治疗,用以抑制移植后血管内的血栓形成;动脉导管依赖性先天性心脏病,用以缓解低氧血症,保持导管血流以等待时机手术治疗;慢性肝炎的辅助治疗。根据《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》,前列地尔对糖尿病周围神经病变和糖尿病合并肾功能不全有一定作用。

法舒地尔

用于改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状。

尼可地尔

用于冠心病、心绞痛的治疗。

3. 不良反应要注意

乌拉地尔

用药后病人可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心律不齐、胸部压迫感或呼吸困难等症状,其原因多为血压降得太快所致,通常在数分钟内即可消失,病人无需停药。过敏反应少见,可有皮肤发红、瘙痒、皮疹等。主动脉狭窄或动静脉分流患者(血液动力学无效的透析分流除外)禁用,开车或操纵机器者及与酒精类饮料合用时应谨慎使用。

前列地尔

前列地尔可引起休克、注射部位疼痛、血管炎、心衰、肺水肿、胃肠道反应、头晕、头痛等。患有心衰、青光眼或眼压亢进、胃溃疡、间质性肺炎的患者应慎用。

法舒地尔

用药时可能会出现颅内出血、消化道出血、肺出血、鼻出血、皮下出血等出血,应注意观察。若出现异常,应停药并予以适当处置。偶见低血压、颜面潮红、贫血、白细胞减少、血小板减少、肝功能异常等。出血患者、可能发生颅内出血的患者和低血压患者禁用该药。

尼可地尔

主要要不良反应为头痛、肝功能障碍、血压下降、血小板减少、LDH 升高、贫血、γ-GTP 升高等。严重肝或肾功能障碍、严重脑功能障碍、严重低血压或心源性休克、右心室梗塞、脱水、神经性循环衰弱、闭角型青光眼、对硝酸盐及其亚硝酸酯类药物有过敏史、正在使用含有可抑制 5 型磷酸二酯酶的药物(枸橼酸西地那非、伐地那非盐酸盐水合物、他达拉非)的患者禁用尼可地尔。

参考文献:

[1]   国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑出血诊疗指导规范 [S].2015-05-08.

[2]   盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组. 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(9):960-966.

[3]   中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南 (2014)[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(6):435-444.

[4]   中华医学会外科学分会血管外科学组. 下肢动脉硬化闭塞症诊治指南 [J]. 中华医学杂志, 2015, 95(24):145-151.

[5]   向定成, 曾定尹, 霍勇. 冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识 [J]. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(4):181-186. 

[6] 夏志勇. 尼可地尔的药理及临床应用 [J]. 临床与病理杂志, 1992(2):88-90.

[7]   徐敏, 姜丽丽. 尼可地尔在心脏病治疗中的作用 [J]. 中国新药杂志, 1999, 8(9):590-592.

[8]   中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会. 糖尿病微循环障碍临床用药专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(2): 34-41.

[9]   乌拉地尔、前列地尔、法舒地尔和尼可地尔药品说明书。

-----------------------------------------------------

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案更新提醒。

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~

每天我们都会从评论中选出一条「最佳评论」,发表该评论的用户可获得为期 1 个月的「专业版会员」。获奖信息会在次日的「用药问答」文末公布。

昨日的最佳评论获得者为:dxy_40xgobz4

点击阅读上期用药问答及答案:哪些常用药物会损伤眼睛、甚至失明?(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[质子泵抑制剂被停用?合理用药需记住这 10 点]]> 2017-12-08 10:35:23.0 近日,在丁香园论坛上有站友上传了这样一份文件。



停用的药物其中包括了质子泵抑制剂中的:   注射用奥美拉唑钠、注射用兰索拉唑、注射用泮托拉唑钠及注射用艾斯奥美拉唑。  


更有站友表示,其医院停用了  质子泵抑制全部剂型  



为此论坛站友展开了热烈的讨论,有站友留言说虽然还没接到通知,但是是迟早的事;也有站友对完全停用这件事表示无法理解。  (  点击阅读原文进入论坛参与讨论)


抛开新闻本身,质子泵抑制剂不仅仅在消化科,乃至各个科室都在广泛的使用,那么  长期使用质子泵抑制剂(PPIs)到底都有哪些风险和获益?到底该怎么用?


今天我们一起来看美国胃肠病学会(AGA)组织专家  根据现有已发表研究证据  发表在 Gastroenterology 杂志上的一篇关于 PPI  最佳实践推荐建议的  综述。


最佳临床实践推荐建议


1. GERD 和酸相关并发症(如腐蚀性食管炎或消化性狭窄)患者需使用 PPI,以期短期治愈和长期症状控制。


推荐理由: PPIs 对治愈食管炎和 GERD 症状控制是十分有效的,获益或多于 PPI 相关风险。没有证据支持或反对 PPIs 用于黏膜愈合的无症状食管炎患者或 PPIs 疗程超过 12 个月。


2. 非复杂 GERD 短期 PPIs 治疗有效的患者应随之尝试停药或减量。不能减量患者应考虑在长期使用 PPIs 前行动态食管 pH 值或电阻抗监测以区别 GERD 与功能性综合征。该方案主要用于那些多半是不典型症状或缺少 GERD 明显易患体质(如中心性肥胖、巨大裂孔疝)的患者。


推荐理由: 短期使用 PPIs 对非复杂 GERD 效果良好。大部分非复杂 GERD 患者短期使用 PPIs 疗效满意,随后 PPIs 能减量到低于日常剂量。不能减量的患者面临终生 PPIs 治疗,可考虑行酸相关疾病筛查。然而,目前并没有高质量证据支持此推荐。


3. Barrett’s 食管和症状性 GERD 患者应长期使用 PPI。

推荐理由:PPIs 可获得明确的症状缓解,可能减缓 Barrett’s 食管进展。该类患者或可获得长期服用 PPIs 的净收益。


4. 无症状 Barrett’s 食管患者应考虑长期使用 PPI。

推荐理由:PPIs 可减缓 Barrett’s 食管进展的证据是低质量的,PPI 不良反应的证据也是低质量的。由于没有高质量的证据支持任何一方,因此该推荐是弱推荐,并应个体化决定。


5. NSAIDs 溃疡相关出血高危患者若继续服用 NSAIDs 应使用 PPI。

推荐理由:PPIs 对合理选择的 NSAIDs 患者溃疡相关出血的预防是十分有效的,该收益可能超过 PPI 相关风险。


6. 长期 PPIs 使用的剂量应周期性再评估以期最低有效 PPI 剂量就可控制病情。


推荐理由:长期 PPI 使用者通常接受了高于控制病情的必需剂量。PPI 减量通常是成功的,因此周期性再评估 PPI 剂量以开具最小必需剂量处方是可行的。


7. 长期 PPI 使用者不应常规使用抗生素预防感染。

推荐理由:没有证据支持或反对 PPIs 长期使用者需要抗生素预防感染。


8. 长期 PPI 使用者不应超过推荐饮食摄入量(RDA)常规增加钙、维生素 B12 或镁的摄入。


推荐理由:没有证据支持或反对长期 PPIs 使用者超过 RDA 使用维生素或补剂。许多成年人几种维生素或矿物质低于 RDA 水平可合理增加摄入达到 RDA 标准,但与使用 PPI 无关。


9. 长期 PPI 使用者不需要常规筛查或检测骨密度、血肌酐、镁或维生素 B12 水平。


推荐理由:没有证据支持或反对专门检测长期使用 PPIs 患者上述指标。这类筛查(如对铁或维生素 B12 缺乏)可以进行但没有被证实的获益。


10. 不应基于潜在的风险去选择特定的 PPI 制剂。

推荐理由:没有有力的证据可根据风险为 PPI 制剂排序。


长期使用 PPIs 的潜在风险和获益


 潜在风险:  


1. 急性间质性肾炎(AIN)、急性肾损伤(AKI)、慢性肾脏疾病(CKD);


2. 痴呆:PPIs 可阻断 V 型 ATP 酶从而增加淀粉样蛋白 Aβ的产生;


3. 骨折:如低胃酸相关的钙或维生素 B12 吸收障碍,胃泌素诱导的甲状旁腺增生和破骨细胞液泡膜质子泵抑制等;


4. 心肌梗死:PPIs 主要经细胞色素 P450 同工酶 CYP2C19 代谢,后者可启动抗血小板药物氯吡格雷活性,PPIs 可降低氯吡格雷的抗血小板效应;直接阻断血管 一氧化氮合酶以增强血管收缩;


5. 感染:低胃酸可引起胃和近端小肠内细菌过度生长(SIBO),非伤寒沙门菌属或弯曲杆菌属、难辨梭菌感染,肠壁渗透性和细菌移位引起的自发性细菌性腹膜炎,肺炎等;


6. 微量营养素缺乏:低胃酸可引起钙、铁、镁、维生素 B12 等微量营养素的吸收障碍;


7. 胃肠恶性肿瘤:PPIs 易致幽门螺杆菌的广泛繁殖和高胃泌素血症。


 获益:  


专家综述认为,长期使用 PPIs 治疗的疾病主要有胃食管反流病(GERD)、Barrett’s 食管炎和预防非甾体类抗炎药(NSAIDs)引起的溃疡相关出血等。对于复杂的 GERD,PPIs 长期维持治疗可预防食管炎复发和食管狭窄的发生;对于非复杂的 GERD 则没有长期使用 PPIs 的必要,按需用药即可获得满意效果。


对于有症状的 GERD 和 Barrett’s 食管,PPIs 可有效缓解症状,或还可降低 Barrett’s 食管向食管腺癌(EAC)进展的风险。PPIs 可减轻 NSAIDs 的抑制环加氧酶和减少前列腺素、损伤胃肠黏膜的效应,减少溃疡形成和高危患者溃疡相关出血的发生。


尽管目前研究众多,但证据的总体质量是低-极低等级的。因此,需要权衡长期使用 PPIs 的利弊,当 PPIs 被合理使用时是利大于弊的,被不合理使用时则适度的风险超过潜在的获益。目前还没有确凿的证据推荐特定的方案用于减轻 PPI 不良反应。 


编辑 | 李晴  投稿 | liq@dxy.cn  图 | shutterstock

]]>
<![CDATA[低钠血症:最简单的补液方法在这里]]> 2017-12-08 10:25:15.0 低钠血症是门诊和住院患者当中最常见的「离子紊乱」。引起低钠血症的病因很多,因为寻找病因需要做很多检查,需要一定时间,所以对于住院医师来说,最常说的一句话是「告诉我现在怎么补」。今天主要探讨低钠血症时怎么补钠是安全的,是临床可操作的。 


血钠正常值:135~145 mmol/L。血钠低于 135 mmol/L 叫做低钠血症,但是要除外几种「假性低钠血症」的情况,即「高血糖」「高血脂」「高白蛋白」,这三种情况会导致血钠假性的降低,其实血钠不低,排除这三种情况后根据不同公式进行补钠。


为什么我们学了这么多次离子紊乱课、背了这么多遍补钠公式仍然不知道怎么补?先将不同教材补钠的公式先罗列出来。


把所有的公式罗列出来分析如下:


内科学第七版


1. 补钠量 =(125 -实测血清钠)*0.6*体重(kg)


2. 补钠量 =(142 - 实测血清钠)*0.2*体重(kg)


内科学第八版


1. 补钠量 =(125 - 实测血清钠)*0.6*体重(kg)


2. 补钠量 =(142 - 实测血清钠)*0.2*体重(kg)


第七版外科学


补钠量 =(142 - 血钠测得值)*0.6*体重(kg)(女性乘以 0.5)


协和内分泌学


需补钠 =(142 - 病人血钠)*06*体重 (kg)


廖二元内分泌学


补钠量 =(140 - 实测血钠)*0.6*体重 (kg)


实用内科学


净失钠量 = 血钠浓度改变*总体水量


(总体水量 = 体重*0.6;女性 0.5)


对于以上公式说明两点:


1. 人体的体液量占体重的 60%;女性占 50%;细胞外夜量占体重的 20%;这是这些公式 0.2 或 0.6 的来源。


2. 低钠血症会对身体产生重大的影响,但补钠不能太心急,补钠过快反而会对神经系统产生影响,产生「神经系统脱髓鞘」改变。一般要求 24 小时血钠不易升高超过 8 mmol/L。


按上面的公式计算出的量需要分几天补,如果 24 小时都补进去,患者会有危险。


所以对于低年资医生来讲,要知道 24 小时需要补多少钠。


笔者总结的补钠公式是:8*0.6*体重(kg)。


8 指的是 24 小时就让患者血钠升高 8 mmol/L,体重*0.6 指的是体液量,当然更保守一点话可以乘以 0.2。


举个例子:


体重 50 kg 的低钠血症患者第一个 24 小时补多少钠?


需补钠:8*0.6*50 = 240 mmol。临床中补钠是通过生理盐水补的,所以还要转化成生理盐水。


1 g 氯化钠 = 17 mmol 钠,240 除以 17 = 14 g 氯化钠,所以 24 小时我们补 14 g 的氯化钠。


0.9% 生理盐水 500 ml = 4.5 g 氯化钠


10% 生理盐水 10 ml = 1 g 氯化钠


后记: 临床工作遇到的患者实际情况非常复杂,具体处理需要根据不同情况处理。


本文版权由作者授权丁香园独家发布。


编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn

题图 | shutterstock.com

参考文献:

[1]第七版内科学

[2]第八版内科学

[3]第七版外科学

[4]协和内分泌代谢病学

[5]廖二元内分泌代谢病学

[6]实用内科学

]]>
<![CDATA[「直播」阜外医院 ICU 心血管病例大查房]]> 2017-12-08 09:56:17.0

目前,冠心病已成为中国人群第二大死亡原因。然而,我国不同地区及医院的冠心病管理水平仍存在差异。基于此,默克公司在全国范围内发起了「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」,旨在发挥教学医院专家的学术影响力,提升广大基层医院冠心病管理水平,推进我国冠心病诊疗事业的规范化。

2017 年 12 月 12 日,「心桥计划」北京站将在中国医学科学院阜外医院召开。本站交流由东道主医院的杨艳敏、朱俊、谭慧琼、于丽天、梁岩五位专家组织,来自北京当地医院的医生将到访交流,观摩学习中国医学科学院阜外医院的查房。随后将由来自中国人民解放军总医院第一附属医院(304 医院)、中国医学科学院阜外医院、北京清华长庚医院、中日友好医院的医生分享交流心血管领域的典型病例,与会专家进行点评。中国最大的医疗互联网平台丁香园作为项目的媒体支持,将进行直播,为您带来第一手资讯。

>>进入直播<<

中国医学科学院阜外医院心内科急重症中心

中国医学科学院阜外医院是国家级三级甲等心血管病专科医院,也是国家心血管病中心、心血管疾病国家重点实验室、国家心血管疾病临床医学研究中心所在地,以诊治各种复杂、疑难和重症心血管疾病而享誉国内外,已成为世界上最大的心血管疾病诊治中心和集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级医学研究与教育中心。

心内科急重症中心下辖心血管急诊室、心内科 ICU、19 病房,以收治各类心血管急重症、心血管疑难杂症(包括急性冠脉综合征、心肌病、心力衰竭、心律失常急症、高血压急症等)为特色的医疗诊治中心,不但对心血管急重症患者具有丰富的诊治经验和很高的救治能力,还承担着 ICU 培训基地及心血管专科医师培训的任务,同时还承担者多项急性冠脉综合征、心力衰竭、心律失常、抗栓治疗治疗领域的国际、国内多中心临床研究项目。具有一支医疗水平高、抢救治疗经验丰富、护理精良的医护团队。集医教研为一体的心血管医学中心。

活动日程

时间:12  月 12  日(8:30-18:00)

地点:阜外医院 M 层学术报告厅(西城区北礼士路 167 号 (地铁阜成门 A 口出 300 米)

上午

主席致辞
病房查房学习

病例报告分享

下午

病例交流及点评

参会专家简介

杨艳敏 教授

中国医学科学院阜外医院心内科主任医师, 博士生导师,心内科急重症中心主任,胸痛中心主任,19 病区主任,急诊室主任。

  • 欧洲心脏病学会 Fellow

  • 中国生物医学工程学会心律分会全国委员 (第八届)

  • 中国生物医学工程学会心律分会急症工作委员会副主委

  • 卫计委脑卒中防治专委会房颤卒中防治专委会副主委

  • 北京医学会血栓与止血委员会副主委

  • 中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组委员

  • 中国高血压联盟第四届理事会理事

  • 北京心脏学会常务理事

  • 中国医促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会常委

  • 中国医药生物技术协会心电学技术分会学组全国委员

  • 卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管研究专业委员会委员

  • 中国老年学学会心脑血管病专业委员会委员

  • 中国女医师协会心血管专业委员会委员

朱俊   教授

阜外心血管病医院急重症中心顾问专家,博士生导师。

从事心血管内科,心血管病急诊多年。在急性心律失常,心功能不全等方面有较深的造诣,参与多项有关心血管病指南的制定。承担国家「八. 五」、「十. 五」、「863」攻关课题和一系列的新药试验工作。

作为国际指导委员会成员组织参加了十余项国际多中心临床试验,包括急性冠状动脉综合征,心律失常,心血管病预防等多个领域。发表文章近百篇。

谭慧琼  教授

1984 年毕业于中山医科大学, 2002 年晋升为主任医师。

工作单位:国家心血管病中心-中国医学科学院阜外医院。

现任职务: 急重症中心副主任  重症监护病房 (ICU) 病房主任。

院感专家组成员, 保健专家组成员长期上海从事心血管内科已经临床深入科研外科和实践教学工作地区。

科研外科和实践教学工作地区危重症的救治;心肌心包疾病多次的诊治教授;心包穿刺及呼吸机的应用。诊治曾负责多项科研同时工作,系统先后发表论文 60 余篇,参加著书 10 本。

于丽天  教授

医学博士,主任医师,硕士研究生导师。中国医学科学院阜外医院内科管委会副主任,内科 ICU 病房副主任。

自 1994 年起一直致力于心血管内科急、重症的诊治,临床经验丰富,擅长心律失常、心力衰竭及各种心脏急重症的诊断和治疗,掌握多项操作技能,获得中华医学会重症医学分会认证的重症医学专科资质。

梁岩   教授

主任医师,博士生导师,中国医学科学院阜外医院急诊及 19 病区副主任。

从事一线工作 20 余年,具有丰富的临床经验,主要专业领域为心血管病急重症,尤其是心衰,心律失常,ACS 等的非介入治疗。曾在加拿大工作及博士后研究 2 年,发表多篇 SCI 文章,同时承担多个国际大规模临床试验在中国的组织协调工作。

杨菲菲  主治医师

图片1.png

主治医师,医学博士。

从事临床一线工作 10 余年,在各种心血管疾病包括高血压、冠心病、心力衰竭等有丰富的经验。

除了临床工作以外,在心血管影像学方面做了一系列研究,共以第一作者发表论文近 20 篇, 其中包括 SCI 4 篇,并顺利完成省部级课题一项。

孙巍 住院医师

图片2.png

住院医师, 医学博士。

毕业于北京协和医学院,现在北京清华长庚医院工作,专业特长为心律失常的诊断和介入治疗、血管迷走性晕厥的诊断和介入治疗。

以第一作者发表论文 6 篇,其中 SCI 收录 2 篇,参与电生理和导管消融手术 1000 余例。

高瑞龙  主治医师

图片3.png

主治医师,医学博士。

2014 年毕业于北京大学医学部临床八年制心血管内科专业,获博士学位。2014 年至今在中日友好医院心脏内科工作。
擅长:心内科常见疾病的诊治,尤其各类型心律失常的诊治。

付东亮 主治医师

图片4.png

主治医师,发表多篇 sci 文章,参与全国助残日义诊等志愿服务活动。

擅长:心内科常见疾病的诊治,尤其急性心梗等疾病手术治疗。

构筑「心桥」连接冠心病医生,愿「心桥计划」将冠心病先进管理理念传播得更深、更远,缩小我国冠心病诊疗地域差异,造福更多冠心病患者。敬请期待后续精彩报道。

]]>
<![CDATA[一句口诀,巧妙避免硝普钠的七种「死」法]]> 2017-12-08 09:17:59.0 古人云:「用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死。」作为高血压急症和急性左心衰的常用药物——硝普钠,您用对了吗?

认识硝普钠


硝普钠,化学名为「亚硝基铁氰化钠二水合物」。其化学名中有三个吸睛点:

  •  「铁」    为其红色来源(粉红色结晶性粉末);

  • 「氰」 为其毒性来源;

  • 「亚硝基」 则与其药理作用及稳定性密切相关。  「亚硝基」在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮(NO)扩张血管,故为硝基血管扩张药物,可以起到降压、缓解心衰之效。同时,「亚硝基」决定了硝普钠「见不得光」,药品需要严格避光保存,输液时应使用避光输液器。

硝普钠的七种「死」法


硝普钠只宜静脉滴注,静脉滴注后立即达到血药浓度峰值,峰值水平则随剂量而定,给药后几乎立即起效并达到作用高峰,静滴停止后作用可维持 1~10 min。  因其起效迅速在抢救工作中颇受青睐。

那么使用时需要注意什么呢?我们来看看下面这则案例:

80 岁男性患者,20 年来经常发生胸闷、气短、心慌,近日加重入院,查体双肺布满湿啰音,气管插管后抽出大量血性痰,血压 106/60 mmHg,给予硝普钠治疗。然而,患者最后死亡。为什么会这样?


我们一起来找茬。

死亡原因一  

硝普钠不推荐选用 NS 配伍,临床常用 5% 等渗葡萄糖。  说明书中虽然未明确指出硝普钠不可以与 NS 配伍,但是却只明确给出一种溶媒,即 5% GS。究其原因,还是得从结构说起:

硝普钠分子式:Na2[Fe(CN)5NO]·2H2O,加氢氧化钾加热可分解,说明硝普钠在酸性溶液中稳定性会好些,而 NS 的 PH 较高,5% GS 则成弱酸性。  再则,钠盐摄入对硝普钠适应证的病人不利,也可成为不宜并用的解释之一。

虽然未曾见过使用 NS 溶解产生不良反应的报道,但是,以前没有不代表以后没有,而且,一旦产生医疗纠纷,「使用 NS 溶解」便将成为可圈可点之处,毕竟属于超说明书用药了。

所以,安全起见,建议大家还是使用 5%GS 吧。

死亡原因二  

小护士借硝普钠的静脉通路静推了一只西地兰,血管堵了。西地兰,即去乙酰毛花苷,是毛花苷 C 的脱乙酰基衍生物,与硝普钠混合后出现混浊、沉淀、产气、变色或药物分解,不可在同一容器中混合给药。抢救病人固然心急,但是切勿「慌不择路」,硝普钠还是专药专路的好。

死亡原因三  

患者血压低,用完硝普钠,休克了。  《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》明确指出,血管扩张药物用于急性心衰早期阶段是否适宜,需要评估患者的收缩压。收缩压>110 mmHg 的患者通常可以安全使用;收缩压在 90-110 mmHg,应谨慎使用。而收缩压<90mmHg,应禁忌使用,因可能增加急性心衰患者的病死率。

安全起见,收缩压低于 110 mmHg 时,还是尽量避免使用硝普钠吧。有经验的医师,可以同时加用心肌正性肌力药物,如多巴胺或多巴酚丁胺。因此,心衰伴有血压过高难以控制时,考虑硝普钠控制血压,以减轻心脏后负荷。急性心衰纠正时,首选的还是袢利尿剂呋塞米。

小贴士


急性冠脉综合征伴心衰时宜用硝酸甘油,心衰在血压不低时宜用硝普钠。前者属于硝酸酯类,后者为硝基扩血管药物。两者输注时均需避光。硝酸甘油更容易产生耐药性,使用时需要注意 PVC 塑料容器对硝酸甘油的吸附性。宜选用玻璃输液器,或用聚乙烯(PE)及聚烯烃塑料容器。


 死亡原因四  
 

滴速过快,血压骤降,心律失常了。  硝普钠静滴起效快,瞬间达到血药浓度峰值,因此可用于高血压危象。然而,「欲速则不达」,血压下降过快却是不宜,容易诱发心律失常,甚至导致不可逆的缺血性损伤或死亡。

一般情况下,初始阶段(数分钟到 1 小时内),血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的 2-6 小时内降至安全水平,一般为 160/100 mmHg,如果可以耐受这样的血压水平,临床情况稳定,则在以后的 24-48 h 逐步降低血压达到正常水平。心衰使用硝普钠时亦要注意根据血压调整合适的维持剂量,以保证重要脏器的灌注。

解决方案

1. 使用输液泵给药以便控制滴速。降压时常规给药速率为 0.5-10 μg/kg/min。

2. 开始剂量 0.5 μg/kg/min,根据疗效以 0.5 μg/kg/min 递增,常用维持剂量为 3 μg/kg/min。

3. 如果静滴已达 10 μg/kg/min,经 10 min 后降压效果仍不理想,应考虑停药,改用或加用其它降压药。

死亡原因五  

滴速过快,中毒了。

滴速过快,除外引起血压的急剧下降外,还可能导致氰化物中毒。这是因为硝普钠的亚铁离子立即与红细胞膜上的巯基团发生反应,释放出氰化物,氰化物在肝中进一步代谢为硫氰酸盐。

 解决方案  

1. 重在预防:不建议长时间使用,一般来说应用不建议超过 72 h。  血压/心衰一旦控制,应该逐步换做口服降压药/口服扩血管药控制血压/心衰。

2. 若有氰化物中毒征象,可吸入亚硝酸异戊酯,静滴亚硝酸铵或硫代硫酸钠,以助氰化物转为硫氰酸盐而降低氰化物血药浓度

死亡原因六  

患者肾功能不全,中毒了。

建议,认真询问病史或使用前监测肾功能,肾功能不全的患者谨慎使用,因硝普钠最终代谢产物硫氰酸盐需经肾排泄。肾功能不全时,药物半衰期延长,更容易导致药物蓄积中毒。

死亡原因七  

停药过快,前功尽弃,反跳了。  建议,根据血压变化逐渐减量。

最后小结一下硝普钠使用要领,归为 「三不要,两必须,一最好」  

三不要:不要与其他药物混合使用;不要滴速过快;不要停药过早。


两必须:必须避光使用;必须监测血压。


一最好:最好使用输液泵。


编辑:紫烟  

题图来源:shutterstock
 

投稿及合作:sunzy@dxy.cn

]]>
<![CDATA[E/e':预测房颤所致脑梗死的价值]]> 2017-12-07 20:05:36.0 非瓣膜性房颤是导致心源性症状性脑梗死和无症状性脑梗死(silent brain infarction,SBI)的重要元凶,而 SBI 可视为脑梗死的早期阶段,是日后发生症状性脑梗死以及痴呆的高危因素,因此寻找早期诊断和预测 SBI 的工具对于房颤患者至关重要。

无论是是心源性症状性脑梗死还是 SBI,其主要发病机制均源自于颤动的左房内血栓形成。既往研究表明,经食道超声心动图探查到的相关征象(包括左房内血栓、自发性显影和左心耳)是 SBI 的独立预测因子。然而,经食道超声心动图毕竟是一项相对有创性检查,而且对于低风险房颤人群也不作为首选检查方法。因此,寻找无创性经胸超声心动图检查的相关参数用于非瓣膜性房颤患者 SBI 的风险预测则具有重要意义。日本的 Ishikawa S 等学者发现经胸超声心动图用于评估左室舒张功能的经典指标 E/e' 比值与非瓣膜性房颤患者并发 SBI 之间存在相关性,该文章发表于 2017 年第 11 期 Eur Heart J Cardiovasc Imaging 杂志上。

研究共纳入 171 例无中枢神经系统症状的非瓣膜性房颤患者,其中,76 例(44%)为持续性房颤。所有患者均接受心脏超声及头部磁共振检查。磁共振用以评估 SBI,诊断标准为 TI 像低信号 T2 像高信号的异常病灶,直径 > 3 mm(图 1A)。经食道超声心动图检查用以评估左房内异常征象,包括左房内血栓,自发性显影(左心房及左心耳内可见烟雾样回声呈圆状缓慢旋转,图 1B),以及异常的左心耳排空速度(左心耳开口以下 1 cm 处舒张期速度 < 20 cm/s)。经胸超声心动图用以评估 E/e' 比值。操作方法为取心尖切面,应用脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣开放时瓣尖水平检测舒张早期 E 峰(图 1C),组织多普勒取样容积置于二尖瓣环室间隔侧检测舒张早期 e' 峰(图 1D)。

image002.jpg
图 1 一例并发无症状性脑梗死的非瓣膜性房颤患者的头部磁共振图像、经胸及经食道超声心动图。 图 A 为头部磁共振 TI 加权像(左)与 T2 加权像(右)显示左侧顶叶(箭头处)梗死灶;图 B 为经食道超声心动图显示左房内自发性显影(箭头处);图 C 为脉冲频谱多普勒显示舒张早期二尖瓣流速(E)为 70.5 cm/s;图 D 为组织多普勒显示舒张早期二尖瓣环室间隔侧速度(e')为 4.5 cm/s,E/e' 比值计算为 15.7。SEC:自发性显影;LV:左心室

根据磁共振结果,将所有患者分为 SBI(+)组和 SBI(-)组。其中,SBI(+)组共 47 例(27%),并通过颈部超声排除了存在颈动脉严重狭窄的相关混杂因素。结果表明,SBI(+)组的 E/e' 比值较 SBI(-)组显著升高(13.6 ± 5.6 vs 10.1 ± 3.2)。多因素回归分析显示 E/e' 比值 > 12.4 是 SBI 的独立危险因素(OR 3.98),ROC 曲线分析进一步提示 E/e' 截断值取 12.4 时,预测 SBI 的曲线下面积最大(0.72),相应的敏感性和特异性分别为 55% 和 80%。另外,E/e' 比值与经食道超声心动图所示的左房异常相关参数亦具有良好的相关性。

作者指出,经胸超声心动图 E/e' 比值已被广泛用于各种心脏疾病过程中左室舒张充盈压的评估。由于左室舒张功能受损和由此产生的左室充盈压增高将导致左房内血流瘀滞和左房内血栓形成。因此,E/e' 比值增加除表明左室舒张充盈压增高以外,还可能提示左房内血流瘀滞和血栓形成的风险增加,后者则是心源性脑卒中的重要原因。

既往研究已经证实,对于房颤患者,经胸超声心动图 E/e' 比值与经食道超声心动图发现的左房内异常征象存在相关性。本研究在此基础上,首次提出 E/e' 比值与非瓣膜性房颤患者并发 SBI 之间亦具有相关性。这为房颤患者脑血管事件的发生提供了无创性的预测指标,值得临床推广。

]]>
<![CDATA[ACS 患者行DES置入术后,延长DAPT 治疗的成本效益]]> 2017-12-07 20:05:29.0 双重抗血小板治疗(DAPT)如阿司匹林联合氯吡格雷用于行冠脉支架术患者,以减少支架血栓(ST)和心血管(CV)事件 1。药物洗脱支架(DES)相对金属裸支架能降低支架内再狭窄风险,然而置入 DES 患者可能在治疗 1 年后发生迟发的 ST 2。迟发 ST 与急性心肌梗死和死亡风险增加相关 3-4。

研究发现,DES 术后患者延长 DAPT 治疗(疗程 30 个月),可降低 ST 和主要不良心脑血管事件(MACCE),但可能增加出血风险 5。采用决策分析模型显示,延长 DAPT 治疗降低缺血性事件的获益足以优于出血风险的增加,特别是在急性冠脉综合征(ACS)患者中 6。为了评估在 ACS 患者行 DES 置入术后, DAPT 治疗从 12 个月延长至 30 个月的成本效益,Jiang M 等进行了本项研究。

研究概况

本研究纳入了于 2000 年至 2017 年间发表的关于 DES、DAPT、氯吡格雷、质量调整生命年 (QALY) 的相关文献,采用决策分析模型评估 DES 术后 DAPT 治疗 12 个月无事件的 ACS 患者,分别应用阿司匹林单药(75-162 mg/d)和延长 DAPT(氯吡格雷 75 mg/d 联合阿司匹林 75-162 mg/d)治疗 18 个月的临床结局。主要终点包括临床事件发生率、直接医疗费用和 QALY。

研究结果

研究结果显示,与阿司匹林单药治疗相比,延长 DAPT 治疗患者的 ST 发生率和 MACCE 更低;但主要出血事件更高;此外,延长 DAPT 治疗可获得更长的 QALYs 且费用更少,如表 1。

1030_1.png

表 1 治疗 18 个月的相关事件发生率和长期费用及 QALY

对患者结局的分析显示,非致命性卒中和 CV 死亡的比值比(OR)分别为 0.93 和 1.09(延长 DAPT vs. 阿司匹林单药);两组非致命性卒中的 OR 相对应的费用和 QALYs 改变情况,如图 1。

  • 当 OR < 1.105 时,延长 DAPT 治疗患者的 QALYs 更长且医疗费用更少;

  • 当 1.105 < OR < 1.241 时,延长 DAPT 疗法增加的费用可获得更长的 QALYs,且维持着增量成本效果比(ICER,Δ 费用 / Δ QALYs)低于意愿支付阈值(WTP,50000 美金 / QALY)的成本效益(ICER 低于 WTP 表明应首选该疗法);

  • 当 OR > 1.241 时,DAPT 疗法的 ICER 高于 WTP,则该疗法并非优选方案。 

1030_2.png

图 1 单维敏感性分析两组非致命性卒中的 OR 相对应的费用和 QALYs  

两组 CV 死亡的 OR 相对应的费用和 QALYs 改变情况,如图 2。整个治疗过程中,延长 DAPT 治疗比阿司匹林单药治疗的费用更低。

  • 当 OR < 1.188 时,延长 DAPT 治疗患者的 QALYs 更长且医疗费用更少;

  • 当 OR > 1.188 时, DAPT 疗法的 QALYs 更短,则该疗法并非优选方案。

1030_3.png

图 2 单维敏感性分析两组 CV 死亡的 OR 相对应的费用和 QALYs  

概率敏感性分析显示,与阿司匹林单药治疗相比,延长 DAPT 治疗的医疗费用显著更少(减少了 909 美金,P < 0.001),且获得显著更长的 QALYs(增加了 0.0139 QALYs,P < 0.001)。DAPT 治疗组的增量成本 vs. 增量 QALYs 的散点图分析显示,延长 DAPT 治疗获得更长的 QALYs 且费用更低占 67.5%,以及 ICER 低于 WTP 阈值占 7.3%,因此,优选延长 DAPT 治疗比例占 74.8%,如图 3。

1030_4.png

图 3 散点图分析两组的增量成本 / 增量 QALYs

本研究表明,在 DES 术后 DAPT 治疗 12 个月无事件的 ACS 患者中,延长 DAPT 治疗 18 个月比阿司匹林单药治疗的成本效益更高。延长 DAPT 治疗的成本效益高度的依赖于该治疗相关的非致命性卒中和死亡(CV 或非 CV 死亡)比值比。

相关文献

1.Park Y, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17:1775-1787.

2.Montalescot G, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66:832-847.

3.Pfisterer M, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584-2591.

4.Daemen J, et al. Lancet. 2007;369:667-678.

5.Mauri L, et al. N Engl J Med. 2014;371:2155-2166.

6.Garg P, Am Heart J.2015;169:222.e5-233.e5.

7.Jiang M, et al. Clin Cardiol. 2017Jul 6.

]]>
<![CDATA[氯吡格雷负荷剂量适用于已接受氯吡格雷治疗的急性心肌梗死患者]]> 2017-12-07 20:05:23.0 对于所有急性心肌梗死(MI)患者推荐早期启用双重抗血小板治疗,包括  P2Y12 抑制剂负荷剂量 1-2。然而,部分患者可能已经服用氯吡格雷作为 MI 或卒中的二级预防,或在冠状动脉支架植入或外周血管介入后服用氯吡格雷。对于已接受氯吡格雷治疗的患者,氯吡格雷负荷剂量相对维持剂量能增加血小板抑制 3,且个体间差异更小 4,但是这对于 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)和非 ST 段抬高型心肌梗(NSTEMI)患者的临床意义尚未可知。

既往随机对照研究表明,对于非 ST 段抬高型急性冠脉综合症(NSTE-ACS)并计划行经皮冠状动脉介入(PCI)术患者,氯吡格雷负荷剂量相比氯吡格雷维持剂量治疗围手术期 MI 的获益更多 5。然而,对于 MI 患者的最佳负荷剂量尚未明确。此外,尚无大型队列研究评估氯吡格雷负荷剂量与出血事件的相关性。为此,Jacob A. Doll 等进行了一项大型回顾性研究,旨在评估氯吡格雷治疗 MI 的有效剂量方案和安全性。

本研究纳入了 599281 例于 2009 年 7 月至 2014 年 12 月期间入院的急性 MI 患者。其中是有 232926  (38.9%)  例为 STEMI,366355 (61.1%)  例为  NSTEMI。排除标准:入院前未接受氯吡格雷治疗,有插管禁忌症,接受氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治疗但在 MI 发生后 24 小时内未接受 P2Y12 抑制剂治疗,不明确应用 P2Y12 抑制剂的剂量和时间的患者和入院后 24 小时内换成普拉格雷或替格瑞洛的患者。最终纳入 735 家医院中 51524 例已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者,其中 12366 例 STEMI,39158 例 NSTEMI,以评估患者临床结局。

研究结果显示,在所有急性 MI 患者中,氯吡格雷的应用率明显高于普拉格雷和替格瑞洛,如图 1。

1013_1.png

图 1 MI 患者的 P2Y12 抑制剂应用趋势

在已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者中,应用氯吡格雷负荷剂量(≥ 300 mg)在 STEMI 和 NSTEMI 患者中分别占 75.8%(9369 / 12366)和 25.9%(10144 / 39158),应用维持剂量(< 300 mg)分别占 24.2%(2997 / 12366)和 74.1%(29014 / 39158)。

在 STEMI 和 NSTEMI 患者中,相较于氯吡格雷维持剂量患者,应用负荷剂量的患者趋于年轻化、男性、既往心血管疾病、糖尿病、肾脏病和其他合并症发生率更低人群,且院内死亡率和出血事件的预测风险更低,以及 STEMI 患者更可能接受 PCI 治疗,NSTEMI 患者可更早行血管造影(< 24 h)和 PCI 术。

在 STEMI 患者中,经逆概率加权倾向调整后,氯吡格雷负荷剂量与维持剂量的患者院内主要出血事件风险无显著差异;而负荷剂量的患者院内死亡率显著低于维持剂量的患者(P < 0.001)。在 NSTEMI 患者中,氯吡格雷负荷剂量与维持剂量的患者院内主要出血事件和院内死亡率均无显著差异, 如表 1。

1013_2.png

表 1 已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者院内结局

本研究表明,已接受氯吡格雷治疗的 MI 患者常选择继续氯吡格雷负荷剂量治疗,特别是在 STEMI 患者中;氯吡格雷负荷剂量治疗不增加患者出血或死亡风险。因此,氯吡格雷负荷剂量对绝大多数 MI 患者是安全有效的。

相关文献

1.Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-2619.

2.Roffi M, et al. Eur Heart J 2016;37:267-315.

3.Kastrati A, et al. Circulation 2004;110:1916-1919.

4.Collet JP, et al. Circulation 2008;118:1225-1233.

5.Patti G, et al. Am J Cardiol 2013;112:162-168.

]]>
<![CDATA[ACS患者DAPT治疗 3 个月后替格瑞洛转换为氯吡格雷]]> 2017-12-07 20:05:16.0 ESC 指南推荐非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)后采用双联抗血小板治疗(DAPT)12 个月,但新型抗血小板药物价格昂贵,因此,Hamid T 等进行了一项回顾性分析,评估 NSTEMI 患者采用阿司匹林和替格瑞洛 DAPT 治疗 3 个月后转换为阿司匹林和氯吡格雷治疗的安全性,DAPT 治疗周期最多为 12 个月。该研究成果于 2016 年发表于 Cardiovasc Pharm Open Access 杂志。

研究基本信息一览

数据来自于 2011-2012 年在英国一家医院接受替格瑞洛治疗的 98 例急性冠状动脉综合征(ACS)患者。所有患者按照 NICE 指南接受治疗,而由于高费用问题,根据当地当时的政策仅允许采用替格瑞洛治疗 3 个月。患者根据症状情况,在 3-6 个月期间(和 / 或直至出院,由临床医生决定)接受常规随访 ,随访期间患者接受病史回顾和临床检查。

DAPT 从替格瑞洛至氯吡格雷之间可能实现安全转换

98 例患者平均年龄为 67.7 岁,其中 50 例(51%)患者 DAPT 3 个月转换至阿司匹林和氯吡格雷(B 组),48 例(49%)患者接受阿司匹林和替格瑞洛治疗时间为 12 个月(A 组),患者基线人口学特征见下图。

1020_1.png

图为 患者基线人口学特征

在非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)发生后的 90 天内、DAPT 转换治疗前,共 9 例患者再次住院(心绞痛 3 例,非冠状动脉相关疾病 6 例),之后无患者再次住院。再住院患者中 4 例(44%)患者接受了经皮冠状动脉介入治疗(PCI),4 例患者接受药物治疗,1 例患者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。

在整个随访过程中,有 3 例(3%)患者死亡(均为年龄 > 80 岁、接受药物治疗且非心源性死亡);除此之外,在两组中均未发生其他主要不良心血管事件(心肌梗死、靶血管血运重建、卒中、大出血)。

DAPT 从替格瑞洛至氯吡格雷安全转换的可能依据

Hamid T 等认为缺血性心脏病(IHD)在急性 / 不稳定期需要抗血小板作用更强的 P2Y12 拮抗剂,但稳定的 IHD(3 个月后)则不一定同样需要,因此,3 个月后氯吡格雷和阿司匹林的双联组合可维持足够的血小板抑制水平。此外,虽然 PCI 术后往往需要更强效的 DAPT 方案,尤其是在支架血栓风险增加的情况下,但是,一旦早期阶段结束之后,即可考虑转换为更温和的 DAPT 方案,并不影响临床结果。另外,对于一些高出血风险的患者,往往不需要更强效的抗血小板治疗,对于这部分患者更常用的是阿司匹林和氯吡格雷短期治疗。

研究结论

这项研究证明了 NSTEMI 患者采用阿司匹林和替格瑞洛 DAPT 治疗 3 个月后,安全转换至阿司匹林和氯吡格雷的可能性,这将在不影响临床结果的同时节约治疗成本。在英国,替格瑞洛比氯吡格雷要昂贵许多,DAPT 治疗 3 个月时将替格瑞洛转换为氯吡格雷将会为患者每年节省 1042 英镑。虽然这项研究的样本量较小导致了其具有一定的局限性,然而研究结果足以说明未来有必要开展更大规模的临床试验证明从更昂贵、激进的治疗方案转换为更廉价的传统 DAPT 方案的安全性。

相关文献

1.Hamid T, et al. Cardiovasc Pharm Open Access. 2016, 5: 4. 

]]>
<![CDATA[2017 ESC / EACTS 指南:冠心病双抗治疗]]> 2017-12-07 20:05:10.0 欧洲需经双联抗血小板(阿司匹林 + P2Y12 抑制剂,DAPT)治疗的患者数量庞大,且呈与日俱增之势。以 2015 年人口估计,每年约有 140 万冠状动脉介入治疗患者和 220 万心肌梗塞(MI)患者需经 DAPT 治疗。2017 年,基于 35 个随机对照的 225,000 例人群数据,欧洲心脏病学会(ESC)/ 欧洲心胸外科学会(EACTS)更新了「冠心病患者双抗治疗指南」。本指南推荐的冠心病患者 DAPT 策略详见图 1。

1106_1.png

图 1 冠心病患者 DAPT 策略

注:高出血风险指在 DAPT 治疗期间自发性出血风险升高(如:PRECISE-DAPT 评分 ≥ 25);颜色代表 ESC 指南推荐等级,绿色 = 推荐等级 Ⅰ,黄色 = 推荐等级 Ⅱa,橙色 = 推荐等级 Ⅱb。

DAPT 治疗时程评估:指南推荐 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统

指南指出,考虑采用评估不同 DAPT 治疗时程的获益与危害的风险评分(PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统)来指导 DAPT 治疗时程决策的制定(推荐等级 Ⅱb,证据水平 A 级)。当 PRECISE-DAPT 评分 ≥ 25 分时,建议短期 DAPT(3-6 个月),反之,< 25 分则建议标准 / 长期 DAPT(12-24 个月);DAPT 评分 ≥ 2 分时,建议长期 DAPT(30 个月),反之,< 2 分则建议标准 DAPT(12 个月)。

PCI 后 DAPT 治疗时程指南推荐要点:稳定性冠心病患者(SCAD)及 ACS 患者

SCAD 患者 PCI 后 DAPT 治疗时程及支架选择:

1. 行 PCI 的 SCAD 患者,无论使用何种支架类型,推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗 6 个月(推荐等级 Ⅰ,证据水平 A 级);

2. 无论 DAPT 持续治疗多久,药物洗脱支架均为更优选择(推荐等级 Ⅰ,证据水平 A 级);

3. 对于耐受 DAPT、无出血并发症、低出血风险、高缺血风险的 SCAD 患者,延长氯吡格雷的 DAPT 治疗 6-30 个月是合理的(推荐等级 Ⅱb,证据水平 A 级)。

行 PCI 治疗的 ACS 患者 DAPT 时程推荐:

1. 对于经支架植入术治疗后的 ACS 患者,推荐 DAPT 治疗 12 个月,除非患者出现高出血风险(如 PRECISE-DAPT 评分 ≥ 25 分)等禁忌症(推荐等级 Ⅰ,证据水平 A 级);

2. 对于经支架植入术治疗后的高出血风险(如 PRECISE-DAPT 评分 ≥ 25 分)ACS 患者,应考虑 6 个月后停用 P2Y12 受体抑制剂(推荐等级 Ⅱa,证据水平 B 级)。

1106_2.png

表1 SCAD 患者 PCI 后 DAPT 治疗时程及支架选择

1106_3.png

表 2 行 PCI 治疗的 ACS 患者 DAPT 治疗时程

冠状动脉旁路移植术(CABG)后 DAPT 治疗时程指南推荐要点:ACS 患者

行心脏外科手术的稳定性或不稳定性冠心病患者 DAPT 时程推荐:对于正在行 DAPT 治疗,但又需行心脏外科手术治疗的 ACS 患者,建议术后在确认安全的情况下,立即继续服用 P2Y12 受体抑制剂直至完成 12 个月的 DAPT 治疗(推荐等级 Ⅱa,证据水平 C 级)。

仅经药物治疗患者的 DAPT 治疗时程指南推荐要点:ACS 患者

仅经药物治疗的 ACS 患者 DAPT 治疗时程推荐:

1. 对于仅接受药物治疗且进行 DAPT 治疗的 ACS 患者,推荐 P2Y12 抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)持续治疗 12 个月(推荐等级 Ⅰ,证据水平 A 级);

2. 对于接受药物治疗但存在高出血风险(如 PRECISE-DAPT 评分 ≥ 25 分)的 ACS 患者,应考虑至少进行 1 个月的 DAPT 治疗(推荐等级 Ⅱa,证据水平 C 级);

3. 对于未植入冠脉支架的陈旧性心梗患者,若能耐受 DAPT 且无出血并发症但无法接受替格瑞洛治疗,应考虑氯吡格雷 + 阿司匹林治疗超过 12 个月(推荐等级 Ⅱb,证据水平 C 级)。

1106_4.png

表 3 仅经药物治疗的 ACS 患者 DAPT 治疗时程

相关文献

1.Valgimigli M, et al. Eur Heart J. 2017 Aug 26.

]]>
<![CDATA[哪些常用药物会损伤眼睛、甚至失明?]]> 2017-12-07 17:04:01.0 目前影响人类的三大眼病分别是高度近视、白内障和青光眼,这些眼疾的发病有着复杂的病因,但是作为医生,我们还应该警惕药物应用对眼睛的影响。

本期问答:哪些常用药物会损伤眼睛?

  • 哪些降压药会损伤眼睛?各自的影响程度如何?

  • 服用抗结核药物时,常见的发病剂量是多少?哪类患者更易发生眼睛损害?

  • 那种情况下服用糖皮质激素,会引起眼压升高?

  • 还有哪些药物会引起眼睛损害?哪些患者更容易受到此影响?

本期问答:

1. 降压药物

(1)钙离子拮抗剂:硝苯地平控释片可引起视物模糊、眼痛、眼部不适;苯磺酸氨氯地平片可引起视觉异常、结膜炎、复视、眼痛;地尔硫卓可以引起弱视;

(2)血管紧张素 II 受体拮抗剂替米沙坦可引起视觉异常;

(3)特拉唑嗪可引起视觉模糊和弱视;

(4)利血平:可引起瞳孔缩小、视神经萎缩、色素层炎、青光眼、视物模糊;

(5)氢氯噻嗪:可引起黄视、近视、视网膜水肿。

2. 抗生素

(1)磺胺类:偶尔可致暂时性近视,可能是药物过敏引起睫状体充血水肿, 睫状肌痉挛的结果,同时可出现伪膜性结膜炎、虹膜炎、黄斑部水肿瞳孔扩大、外直肌麻痹、青光眼、视乳头水肿、弱视、白内障、视神经萎缩等;

(2)四环素类:可引起视物模糊、视乳头水肿;

(3)氯霉素:长期大量使用氯霉素,可使视神经萎缩、视野缩小、视力减弱。

3. 抗结核药物

(1)乙胺丁醇可引起视物模糊、眼痛、红绿色盲、视神经炎,研究发现乙胺丁醇引起的视神经炎发生率约为 0.8%,一般发生在用药的 2~6 个月,其发生率与剂量有关,常见的发病剂量为 500 mg bid,肾功能差者更易发生上述损害;

(2)异烟肼可致视神经炎、视神经萎缩、眼底出血;

(3)链霉素可损害视神经, 引起突发性球后视神经炎或渐进性视神经萎缩, 过敏病人可出现眼眶周围水肿及结膜炎。

4. 抗心律失常药物

(1)美西律会引起眼球震颤、复视、视物模糊;

(2)普罗帕酮可引起视力障碍;

(3)胺碘酮服药 3 个月以上者在角膜中及基底层下 1/3 可有黄棕色色素沉着,与疗程及剂量有关,儿童发生较少。这种沉着物偶可影响视力,但无永久性损害,停药后可渐消失。少数人可有光晕,停药或减药即可消失;

(4)洋地黄可引起视物模糊、畏光、视力减退、复视、色觉紊乱,常见者为黄视和绿视。

5. 糖皮质激素

(1)长期滴用或全身应用糖皮质激素,可引起眼压升高,严重者会导致青光眼;

(2)可降低局部抵抗力、诱发药物性白内障、引起或加重真菌性角膜炎和单纯疱疹性角膜炎等。

6. 抗疟疾药物

氯奎可导致视野缩小、角膜及视网膜变性。因对角膜和视网膜有损害,所以长期服用氯奎治疗以前,应先作眼部详细检查,排除原有病变,60 岁以上患者宜勤检查,以防视力功能损害。长期维持剂量每日以 0.25 g 或其以下为宜,疗程不超过 1 年。

7. 抗休克血管血性药物

肾上腺素可使眼部有短暂的刺痛感或烧灼感、流泪、眉弓疼、头痛、变态反应、巩膜炎;长期应用可致眼睑、结合膜及角膜黑色素沉积、角膜水肿等。

8. 抗癫痫药物

(1)苯妥英钠可致复视、眼球震颤;

(2)卡马西平可致瞳孔散大、眼球震颤、视物模糊或复视。

9. 抗胆碱能药物

阿托品、654-2 均可引起瞳孔扩大,有诱发青光眼的危险。

10. 吩噻嗪类药

氯丙嗪长期大量应用可引起中毒性视网膜病变,如出现类似色素性视网膜炎、视力减退、视野缺损等

参考文献

[1] 陈冬军 陈建华 殷英霞 王伟 司佳玥 赵慧英 吴香丽 刘彦 任艳霞. 乙胺丁醇致视神经损害临床分析. 中国医药 [J],2014,9(8):1199-1201.

[2] 陈智敏 方秋云 郭露萍. 糖皮质激素型青光眼 46 例分析〔J〕. 中国实用眼科杂志, 2005, 23(6):587 -588.

[3] 刘红梅 刘伟军 胡沛全. 肌肉注射链霉素引起角膜炎 1 例 [ J] . 中华眼科杂志, 1999,35(1):28.

[4] 吕亚青. 胺碘酮的少见不良反应. 中国药业 [J],2007,16(9):57-58.

-----------------------------------------------------

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案更新提醒。

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~

每天我们都会从评论中选出一条「最佳评论」,发表该评论的用户可获得为期 1 个月的「专业版会员」。获奖信息会在次日的「用药问答」文末公布。

昨日的最佳评论获得者为:张靖昆

点击阅读上期用药问答:需警惕哪些会引起白细胞减少的药物?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[不会写 SCI 英文?看看这套万能模板]]> 2017-12-07 15:15:50.0 SCI 不会写?其实英语基础好一点,文献多看一点,多写写,自然就能自己写出来了。当然,你肯定会说英语真的好难,好吧,就知道你们懒得学英语了。我给你们整理了一套万能模板,涵盖了论文不同部分的常用句型。

摘要:描述观点的重要性

1. One of the most significant current discussions in legal and moral philosophy is ......
2. It is becoming increasingly difficult to ignore the .....
3. X is the leading cause of death in western industrialised countries.
4. X is a common disorder characterised by ......
5. Xs are one of the most widely used groups of antibacterial agents and ......
6. Xs are the most potent anti-infammatory agents known.
7. X is an important component in the climate system, and plays a key role in Y.
8. In the new global economy, X has become a central issue for ......
9. In the history of development economics, X has been thought of as a key factor in .......
10. The issue of X has received considerable critical attention.
11. X is a major public health problem, and the cause of about 4% of the global burden of disease.
12. X is an increasingly important area in applied linguistics.
13. Central to the entire discipline of X is the concept of .......
14. X is at the heart of our understanding of ......

摘要:强调该研究领域的一个重要问题

1. However, these rapid changes are having a serious effect ......
2. However, a major problem with this kind of application is ......
3. Lack of X has existed as a health problem for many years.
4. Despite its safety and efficacy, X suffers from several major drawbacks:
5. However, research has consistently shown that first year students have notattained an adequate understanding of ......There is increasing concern that some Xs are being disadvantaged ......
6. Despite its long clinical success, X has a number of problems in use.
7. Questions have been raised about the safety of prolonged use of ......


描述方法:描述不同的方法

1. To date various methods have been developed and introduced to measure X:
2. In most recent studies, X is measured in four different ways.
3. Radiographic techniques are the main non-invasive method used to determine ....
4. Different authors have measured X in a variety of ways.
5. Previous studies have based their criteria for selection on ......
6. A variety of methods are used to assess X. Each has its advantages and drawbacks.
7. Data were gathered from multiple sources at various time points during the 2007–2008 academic year.

解释为何采用一个特殊的方法

1. The semi-structured approach was chosen because ......
2. Smith et al (1994) identify several advantages of the case study, .......
3. It was decided that the best method to adopt for this investigation was to ......
4. A case study approach was chosen to allow a ......
5. The design of the questionnaires was based on ......
6. The X method is one of the more practical ways of ......
7. It was considered that quantitative measures would usefully supplement and extend the qualitative analysis.
8. Many of the distributions were not normal so non-parametric signed rank tests were run.
9. The X approach has a number of attractive features: ......

讨论:背景信息

1. A strong relationship between X and Y has been reported in the literature.
2. Prior studies that have noted the importance of ......
3. In reviewing the literature, no data was found on the association between X and Y.
4. As mentioned in the literature review, ......
5. Very little was found in the literature on the question of .....
6. This study set out with the aim of assessing the importance of X in ......
7. The third question in this research was ......
8. It was hypothesized that participants with a history of ......
9. The present study was designed to determine the effect of ......

讨论:陈述结果

1. The results of this study show/indicate that .......
2. This experiment did not detect any evidence for ......
3. On the question of X, this study found that ......
4. The current study found that ......
5. The most interesting finding was that ......
6. Another important finding was that .....
7. The results of this study did not show that ....../did not show any
8. significant increase in ......
9. In the current study, comparing X with Y showed that the mean degree of ......
10. In this study, Xs were found to cause .....
11.X provided the largest set of significant clusters of ......
12. It is interesting to note that in all seven cases of this study......

结论:概述内容

1. This paper has given an account of and the reasons for the widespread use of X ......
2. This essay has argued that X is the best instrument to ......
3. This assignment has explained the central importance of X in Y.
4. This dissertation has investigated ......

结论:重申研究目的

1. This study set out to determine ......
2. The present study was designed to determine the effect of .......
3. In this investigation, the aim was to assess ......
4. The purpose of the current study was to determine ......
5. This project was undertaken to design ...... and evaluate .....
6. Returning to the hypothesis/question posed at the beginning of this study, it is now possible to state that .....

今天就先到这里,如果你觉得内容有用,请转发,让更多人受益哦。

科研路漫漫,学术水深深。一个人的力量是有限的,何必自己搞事情,请些老师带带你啊。

班主任.jpg

从基础工具到发 SCI,总有一款适合你

1. 基础工具型—《文献查找、阅读、管理全程指导》

30 分钟看一篇文献的高手教你如何搞定文献,用 20 节课程掌握别人 10 年看文献的经验。

2. 基础工具型—《科研四部曲》,送 15 G U 盘

共 60 节视频,包含:科研论文作图、科研数据处理、电脑技巧、科研示意图

3. 没课题,没经费,怎么办?—《基金申请和课题设计:从入门到精通》

共 31 节视频,去年中标的标书中,超过 30% 都是这样设计课题的。20 个科研热点,10 大数据库和工具软件,9 种 DNA-RNA- 蛋白研究方法,4 大选题套路,3 大标书修改要点都在这个课里了。不懂的专业问题可以在 VIP 群请教讲师。

4. 不做实验发 SCI—《实用数据挖掘,用公开的数据发自己的文章》

共 46 节视频:从实例出发,针对科研工作中最常用到的数据库,包括肿瘤数据库 TCGA,cBioPortal,SRA,COSMIC;表达谱数据库 GEO,Oncomine;基因组数据库 UCSC,Ensembl;序列数据库 GenBank,Uniprot 等,结合文献实例的学习和动手操作,循序渐进地带领大家一步步从数据挖掘的「门外汉」到自己动手整理出一篇可以发表的文章。不懂的专业问题可以在 VIP 群请教讲师。

5.  做实验发 SCI—《从零开始做医学基础科研,小张教你发 3 分 SCI 文章》

共 49 节视频:包含「临床样本出发的研究」、「细胞功能为主的研究」、「动物模型出发的研究」、「基于高通量组学数据的研究」。不懂的专业问题可以在 VIP 群请教讲师。

>>课程入口:点击此处,立即进入科研课程大合集,去挑选你中意的那一款吧。

若有开具发票或其它问题咨询,请加班主任微信号:dingxiangyuan20。

部分内容来源:生物学霸

]]>
<![CDATA[一表掌握:头孢菌素抗菌谱]]> 2017-12-07 14:17:59.0 头孢菌素是目前抗菌药物中的大家族,在对抗感染的治疗中扮演着主力的作用。头孢分类较多,衍生系列也较多,因各自具有不同的特点和适应证,常常造成混淆和困惑。

下面对目前主流头孢类及衍生系列药物的特点和应用,予以简要归纳。

四代头孢菌素药物特点总述  (对,就是这个表)

 第一代头孢菌素  

注射剂代表品种为头孢唑啉,用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、A 组溶血性链球菌和肺炎链球菌等 G+ 敏感菌感染的治疗,肠球菌耐药。头孢唑啉是许多权威指南推荐的外科手术预防用药。  

头孢拉定、头孢氨苄等口服制剂的抗菌作用较头孢唑啉差,口服剂型主要用于敏感菌所导致的轻中度呼吸、尿路、皮肤感染。


 第二代头孢菌素  

注射剂代表品种有头孢呋辛、头孢孟多。头孢呋辛也是常用的围手术期预防推荐药物。  

主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌感染,对 G+ 的活性较第一代差,对敏感的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等感染有效。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对铜绿假单胞菌无用,肾毒性较第一代降低。

头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等为口服制剂,口服制剂主要适用于上述感染中的轻症病例或序贯治疗。


 头霉素类  

常见药物有头孢美唑、头孢西丁,适用于肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌等引起的感染。与第二代头孢相仿,对厌氧菌作用也较强。  


 第三代头孢  

主要注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮。  

用于敏感肠杆菌科细菌等 G- 阴性杆菌所致严重感染。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药(如甲硝唑)合用,不推荐作为产超广谱β内酰胺酶(ESBL)感染菌的治疗选择。

胆汁浓度(头孢哌酮、头孢曲松)和脑脊液浓度(头孢噻肟、头孢曲松)较第一、二代高,基本无肾毒性;头孢噻肟和头孢哌酮的清除主要依靠肝脏途径,头孢曲松和头孢他啶清除依靠肾脏途径。

头孢噻肟、头孢曲松尚可用于 A 组溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染,但作用较第一、二代弱。头孢他啶可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。

口服的第三代头孢菌素主要有头孢克肟、头孢泊肟、头孢地尼,用于治疗敏感菌所致轻、中度感染或者序贯治疗,但不宜用于铜绿假单胞菌的感染。


 氧头孢烯类  

代表性品种拉氧头孢,抗菌谱类似于第三代头孢,对肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌感染有效,并有良好的抗厌氧菌活性,但对铜绿假单胞菌活性较弱;对 G+ 菌活性较弱,不如头孢噻肟;可用于产 ESBL 菌的轻中度感染。尿液、胆汁和脑脊液中浓度高。  


 第四代头孢菌素  

常见注射液品种为头孢吡肟,抗菌谱与第三代类似,可以用于对第三代头孢菌素耐药而对第四代敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等所致的感染。

对 ESBL 稳定性稍差,不推荐治疗使用。对 MRSA 及肠球菌、脆弱拟杆菌,梭杆菌属等厌氧菌无抗菌活性,对铜绿假单胞菌有效;肾毒性低。


 头孢菌素酶抑制剂复合制剂  

目前主要品种是头孢哌酮/舒巴坦,主要适用于肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌敏感株和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所致感染,及不动杆菌感染,并常作为含舒巴坦制剂与其他药物联合用于治疗多重耐药不动杆菌感染,但中枢浓度不高。

头孢哌酮主要通过肝途径代谢,舒巴坦依靠肾途径,所以在肝或肾功能不全时,应该依据相应的情况予以评估和剂量调整。  


 单环 β-内酰胺  

代表药物氨曲南,适用于敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧 G- 菌引起的感染,对需氧 G+ 菌和厌氧菌无抗菌活性。用于腹腔和盆腔感染时,需联用抗厌氧菌药物,可用于替代氨基糖苷类用于需氧的 G- 菌感染。肾毒性低,过敏少。  

注意事项  

1. 有青霉素类、其他 β 内酰胺类及其他药物过敏史的患者,应谨慎使用本类药物。

2. 中度肝功能不全情况时,头孢哌酮与头孢曲松需减少剂量。

3. 第一代头孢与氨基糖苷合用可加重肾毒性;大部分头孢菌素在肾功能中度或重度不全时,需要根据 eGFR 进行调整。

4. 肠杆菌科细菌产 β-内酰胺酶,头孢菌素从第一代到到第四代的耐酶活性逐渐递增。

5. 长期应用头孢哌酮或拉氧头孢治疗,会影响肠道对维生素 K 的摄入,,应注意补充维生素 K。

6. 头孢菌素类使用期间需戒酒,避免发生双硫仑反应。

编辑:王妍

呼吸君   头孢有四代,代代皆不同,到底如何不同?  
回复   719  ,呼吸君马上告诉你;
回复   「绑定」  ,还可获得 5 个丁当,下文献下 PPT 兑换各种奖品哦。

]]>
<![CDATA[1 丁当抢限量周边套装!限量秒杀,福利送不停~]]> 2017-12-07 11:15:54.0 下周就是双十二啦,大家是不是又要剁手一波呢?

不想剁手?那就来用药助手吧,不花钱就能把精美礼品带回家!

这一期秒杀都有哪些东西呢?(拉到最后有大惊喜哟~)

>> 丁香哥哥抱枕 | 原价 56 元 | 秒杀价  240 丁当

新出的丁香周边,棉麻枕套、优质枕芯,亚麻原色,既耐脏又百搭,医生也可以很文艺~不信?抢一个摆办公室试试?

102102-1_副本 (1) (1)(2).jpg

>> 丁香园定制台历  原价 42 元 | 秒杀价  240 丁当

这个网红台历还需要介绍?只管买买买就好了~

3246895117144472185-1 (1)(1).png

>> 丁香园定制办公套装 |   原价  40 元 | 秒杀价  180 丁当

限量版丁香园定制办公套装,里面包含一本笔记本、一本便签本、一支笔以及一个文件袋。熟悉的丁香紫,清爽又文艺。

3248003484994833669-1(1).png

>> 丁香园定制指甲刀套装 |  原价  38 元 | 秒杀价 120 丁当

你以为是火车上搞促销的那种?!磨砂皮套、配色优雅,还有丁香园 LOGO 哦~医生,总是比普通人更需要剪指甲,毕竟,我们是负责又认真的「白衣天使」,无菌,从我做起!

581 (1)(2).png

>> 丁香园定制鼠标垫 |  原价 30 元 | 秒杀价  60 丁当

升级版定制鼠标垫 2.0!黑色锁边,精细化印刷,最重要的是:可爱的文字!怎么能拒绝这样的小可爱呢?!总共 3 款,哪个是你的菜?

鼠标垫新(1).jpg


大惊喜!

>> 丁香园定制文件夹 原价 40 元 | 秒杀价 1 丁当

内赠透明文件袋 10 个,还送精美水笔一支!装文件、存资料,办公室常青款!~白色半透明外壳,配上各位的白大褂,我们一起做个知性睿智的医生!

未标题-1 (1).png

秒杀时间:2017-12-07 晚 8:00

参与活动方法:收藏并分享此文章,明晚 8 点打开用药助手从上面的链接参与活动哦~

不见不散!

注:

秒杀商品将在 7 天内发货;

本活动最终解释权归丁当商城所有。

]]>
<![CDATA[利巴韦林,是「魔鬼」还是「天使」?]]> 2017-12-07 10:31:05.0 利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药,二十世纪 70 年代在国外上市。我国研制的利巴韦林于 80 年代上市。近年来,关于利巴韦林的临床应用尤其是安全性问题,受到了广泛关注。

有的医生认为利巴韦林有滥用趋势,应该加强管控;也有观点认为利巴韦林经济有效,不应摒弃。本文就为您梳理利巴韦林的 6 大问题,为其合理使用提供参考。

利巴韦林的药理作用


利巴韦林属于广谱抗病毒药,  在体外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。

利巴韦林的作用机制尚不完全明确,  目前通常认为:利巴韦林进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化,其产物作为病毒合成酶的竞争性抑制剂,抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒 RNA 多聚酶和 mRNA 鸟苷转移酶,从而引起细胞内鸟苷三磷酸的减少,损害病毒 RNA 和蛋白合成,使病毒的复制与传播受抑。

利巴韦林的安全性问题


利巴韦林被认为是「魔鬼」,最主要原因就是它的安全性问题。

2006 年,国家药品不良反应信息通报(第 11 期)就曾警示利巴韦林的安全性问题,其 最主要的毒性是溶血性贫血 ,在口服治疗后最初 1~2 周内可能出现血红蛋白下降、红细胞下降、白细胞下降,其中约 10% 的病人可伴随心、肺方面的副作用。

此外, 生殖毒性也是其最严重的不良反应之一 。大量研究表明,在暴露于利巴韦林的所有种属的动物中均已证实,利巴韦林有明显的致畸和/或杀胚胎的毒性作用。已经发现的畸形有颅、腭、眼、四肢、颌、骨骼及胃肠道畸形,其发生率和严重程度随剂量的增加而增加,胎儿和子代的存活率降低。利巴韦林还可导致睾丸毒性。

世界卫生组织(WHO)药品不良反应数据库中,有关利巴韦林的不良反应报告共 8600 余例(截止 2006 年),涉及不良反应 26000 余例次(1 例可出现多种不良反应);不良反应表现有胎儿异常、畸形、肿瘤、溶血性贫血等。

1988 年至 2006 年 5 月,我国药品不良反应监测中心病例报告数据库中,有关利巴韦林的病例报告共 1315 例,主要表现为皮疹等皮肤损害,恶心、呕吐等胃肠道反应,过敏性反应等;其中不良反应表现为溶血性贫血的有 11 例;未收到致畸、致癌的相关病例报告。

美国 FDA 妊娠药物分级中利巴韦林为最危险的 X 级 ,其说明书明确提示 孕妇和有可能怀孕的妇女禁用 。且由于少量药物经乳汁排泄,对乳儿有潜在的危险, 不推荐哺乳期妇女使用利巴韦林,必须用药时需暂停哺乳,乳汁也应丢弃

广谱抗病毒≠广泛有效


利巴韦林为广谱抗病毒药物,因此很多病毒性疾病都以此为理由用药,但其药品说明书适应证主要是 呼吸道合胞病毒(RSV) 引起的疾病。

《中国药典临床用药须知(2010 年版)》指出: 利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者

FDA 利巴韦林吸入液(Virazole®,USP)说明书也指出, 只有重症呼吸道合胞病毒下呼吸道感染才应该用 Virazole 治疗 。绝大多数 RSV 感染的婴儿和儿童病情轻度,为自限性疾病,不需要住院治疗或抗病毒治疗。用 Virazole 治疗的决定应基于 RSV 感染的严重程度。

另外,虽然利巴韦林对丙型肝炎病毒(HCV)无抑制作用,但可增加干扰素对丙型肝炎病毒的疗效。证据较强的适应证列举如下:

 


因此,对于上述病毒性疾病可考虑给予利巴韦林治疗,若无相应的病毒感染证据或病毒感染可能性较低则不推荐用药。

可否用于手足口病?


手足口病是由肠道病毒引起的传染病,引发手足口病的肠道病毒有 20 多种(型),其中以柯萨奇病毒 A16 型(Cox A16)和肠道病毒 71 型(EV 71)最为常见。

有文章称利巴韦林不能用于手足口病,确实,卫生部《手足口病诊疗指南(2010 年版)》未载入任何抗病毒药物治疗。  2014  年,美国疾控中心手发布手足口病预防建议:手足口病无特殊治疗方法  ,  发热及疼痛可使用非处方退热药或止痛药,也并未提及抗病毒治疗。

但是 2011 年卫生部手足口病临床专家组制定的《肠道病毒 71 型 (EV71) 感染重症病例临床救治专家共识》指出,目前尚无确切有效的抗 EV71 病毒药物,利巴韦林体外试验证实有抑制 EV7l 复制和部分灭活病毒作用,可考虑使用。

可见  ,  利巴韦林用于手足口病的循证医学证据还不够充分  ,  但是  ,  如果患儿症状较重  ,  治疗的利大于弊  ,感染病毒类型为  EV71 型,   那么不妨按照上述《共识》一用,具体  用法为 10~15 mg/(kg·d),分 2 次静脉滴注,疗程 3~5 d。


 

可否用于感冒?


普通感冒病毒的病原学地位突出,其中以鼻病毒最常见(30%~50%),其次为冠状病毒(10%~15%)、RSV(5%)、副流感病毒(5%)、腺病毒(<5%)和肠道病毒(<5%)等。

目前,尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物 。《普通感冒规范诊治的专家共识》和《特殊人群普通感冒规范用药的专家共识》均认为, 普通感冒为自限性疾病,以对症治疗为主,无需使用抗病毒药物治疗 。而且,过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。

对于流行性感冒的治疗,虽然体外实验显示利巴韦林具有抗流感病毒作用,但由于利巴韦林的严重不良反应,临床关于利巴韦林治疗流感的研究资料较少,且现有的多数研究显示利巴韦林治疗流感疗效不确切。

《儿童流感诊断与治疗专家共识(2015 年版)》和《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识(2016 年)》推荐的抗流感病毒药物有神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦)和 M2 离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚乙胺),并无利巴韦林。

因此, 不推荐利巴韦林用于普通感冒和流行性感冒

可否用于儿童急性感染性腹泻?


儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染,以轮状病毒、诺如病毒最为常见,细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。

我国流行病学调查结果显示,小儿腹泻每年有 2 个发病季节高峰,一个高峰为 6 至 8 月,主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,另一高峰为 10 至 12 月,主要病原为轮状病毒。利巴韦林用于儿童急性感染性腹泻,尤其是轮状病毒性肠炎在部分地区仍较为普遍。

《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》指出,无论何种病因所致的急性感染性腹泻,治疗方法主要为补液治疗 [口服补液盐 (ORS)、静脉补液] 以预防和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗等。 尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物,抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据,不推荐应用

《桑福德抗微生物治疗指南(第 46 版)》(2016)也指出, 轮状病毒是世界各地婴儿和儿童腹泻的首位病因,无抗病毒治疗药物,但口服补液能挽救生命。

因此, 利巴韦林不能用于儿童急性感染性腹泻

注射剂可否雾化?


部分地区有采用利巴韦林注射剂雾化吸入的用法。

翻阅《雾化吸人疗法在呼吸疾病中的应用专家共识(2016)》,其中列举的儿童呼吸道常见疾病的雾化治疗方案无利巴韦林。该共识还指出,静脉制剂中常含有防腐剂如酚、亚硝酸盐等,吸入后可诱发哮喘发作;非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求,无法通过呼吸道清除,可能在肺部沉积,从而增加肺部感染的发生率,不推荐雾化使用。

《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013 修订)》也写道,吸入利巴韦林治疗 RSV 所致 CAP 婴儿的有效性仍存在争议,考虑到气溶胶管理、该药对健康护理提供者潜在的毒性作用及其疗效等问题,不推荐用于 RSV 肺炎治疗。

《桑福德抗微生物治疗指南(第 46 版)》(2016)指出,雾化吸入利巴韦林可用于儿童和成人重症呼吸道合胞病毒感染,雾化吸入利巴韦林+RSV 免疫球蛋白可用于免疫受限成人(HSCT)。

人卫版《儿科学》(第 8 版)记载,毛细支气管炎如诊断系病毒感染,可用利巴韦林静滴或雾化吸入。

人卫版《药理学》(第 8 版)认为,利巴韦林治疗呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎效果最佳,通常以小颗粒气雾剂给药,其他大多数病毒感染则通过静脉给药治疗。

非雾化制剂雾化吸入属于超说明书用药,上述证据中的雾化应为正规雾化剂型。 利巴韦林注射剂雾化风险较大,不推荐雾化吸入,临床应根据给药途径选择对应的剂型

综上所述,利巴韦林的使用应当合理看待,不应盲目滥用,也不应过分妖魔化。合理用药,选对适应证和用法就是好药!

总结


1. 应严格按说明书和权威指南使用利巴韦林,准确把握药物适应证,超说明书用药应履行正规审批程序。


2. 在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月,服用本品的男性和女性均应避孕;孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林;不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。


3. 有胰腺炎症或明确有胰腺炎、有心脏病史或明显的心脏病症状患者不可使用利巴韦林;有地中海贫血、镰刀细胞贫血患者、肌酐清除率<50 ml/min 的患者、老年患者不推荐使用利巴韦林;严重贫血患者、肝肾功能异常者慎用利巴韦林。


4. 利巴韦林注射剂不推荐雾化吸入,如需雾化应使用雾化剂型。


5. 如果使用利巴韦林出现任何不适症状,应立即停药并给予相应治疗。


本文作者:张明珠  常州市第四人民医院 主管药师/临床药师


编辑:紫烟  

题图来源:shutterstock
 

投稿及合作:sunzy@dxy.cn


参考文献
 

[1] CFDA. 药品不良反应信息通报(第 11 期). http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/11283.html

[2] 利巴韦林药品说明书.

[3] FDA.Virazole®说明书.https://www.drugs.com/pro/ribavirin-capsules.html

[4] FDA. 利巴韦林胶囊说明书.https://www.drugs.com/pro/virazole.html

[5] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组, Chinese Medical Association. 艾滋病诊疗指南第三版 (2015 版)[J]. 中华临床感染病杂志, 2015(5):385-401.

[6]《中国国家处方集》编委会. 中国国家处方集, 化学药品与生物制品卷, [M]. 人民军医出版社, 2010.

[7] 卫生部合理用药专家委员会. 国家抗微生物治疗指南 [M]. 人民卫生出版社, 2012.

[8] 中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南 (2010 版)[J]. 中国实用乡村医生杂志, 2012, 19(19):9-11.

[9] 卫生部手足口病临床专家组. 肠道病毒 71 型 (EV71) 感染重症病例临床救治专家共识 [J]. 中华儿科杂志, 2011, 49(9):675-678.

[10] 中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会. 普通感冒规范诊治的专家共识 [J]. 中华内科杂志,2012,51(4):330-333.

[11] 特殊人群普通感冒规范用药专家组. 特殊人群普通感冒规范用药的专家共识 [J]. 国际呼吸杂志, 2015, 35(1):1-5.

[12] 陆权,安淑华,艾涛, 等. 中国儿童普通感冒规范诊治专家共识 (2013 年). 中国实用儿科杂志,2013,(9):680-686

[13] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2015 年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(17):1296-1303.

[14] 中国医师协会呼吸医师分会. 合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识 (2016 年)[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(3):244-248.

[15] 中国医师协会呼吸医师分会. 合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识 (2016 年)[J]. 中华内科杂志, 2016, 55(3):244-248.

[16] 中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708.

[17] 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(下)[J]. 中华儿科杂志, 2013, 51(11):856-862.

[18] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南: 第 46 版 [M]. 中国协和医科大学出版社, 2016.

[19] 王卫平. 儿科学. 第 8 版 [M]. 人民卫生出版社, 2013:271.

[20] 杨宝峰. 药理学 (第 8 版)(十二五普通高等教育本科国家级规划教材)[M]. 人民卫生出版社, 2014:406.

]]>
<![CDATA[感染的五道自测题你都能做对吗?]]> 2017-12-07 00:15:01.0 小药近日爬梯子在推上看见某 ID stewardship 的测试题目,用于感染相关专业的老师们自测。题目只有五道,也比较简单。大家应该都可以答对。那就一起来试试看吧~

1 万古霉素具有针对下列哪种病原体的活性?

A 大肠杆菌

B 金黄色葡萄球菌

C 脆弱拟杆菌

D 结核分枝杆菌

2 替加环素不具有针对下列哪种病原体的抗菌活性?

A  MRSA

B   铜绿假单胞菌

C  VRE

D  产 ESBL 大肠杆菌

3 下列哪种药物具有很好的抗厌氧菌活性?

A 苯唑西林

B 甲硝唑

C 达托霉素

D 头孢吡肟

4 下列哪种药物不具有抗铜绿假单胞菌活性?

A 环丙沙星

B 德拉沙星(Delafloxacin)

C 左氧氟沙星

D 莫西沙星

5 下列哪种药物不具有抗艰难梭菌的活性?

A 甲硝唑

B 万古霉素

C 克林霉素

D 非达霉素(Fidaxomicin)

好了,你都答对了吗?

答案:

BBBDC

]]>
<![CDATA[CFDA 发话了!要求莎普爱思尽快启动临床有效性试验]]> 2017-12-06 20:26:43.0 屏幕快照 2017-12-06 下午8.16.45.png

文件地址: 总局关于莎普爱思滴眼液有关事宜的通知      食药监药化管函〔2017〕181 号     

相关文章:

>> 一年卖出 7.5 亿的洗脑「神药」,请放过中国老人

>>  中国人「独享」的眼药:细胞生长因子滴眼液

]]>
<![CDATA[急性冠脉综合征后不同双重抗血小板治疗方案的换药获益]]> 2017-12-06 18:02:40.0 近年来急性冠脉综合征 (ACS) 的发病率呈上升趋势,而在 ACS 后,充分的血小板抑制作用对减少复发性缺血事件风险至关重要。目前治疗 ACS 最广泛的策略是阿司匹林联合 P2Y12 受体拮抗剂(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)进行双重抗血小板治疗(DAPT)1 年。既往有部分研究证实新型 P2Y12 受体拮抗剂(普拉格雷和替格瑞洛)用于 ACS 治疗,较氯吡格雷展现出了更为显著的缺血获益,但同时也与出血并发症的增加紧密相关。本研究的目的是评估 ACS 后将 DAPT 从阿司匹林联合新型 P2Y12 受体拮抗剂治疗 1 个月后转换成阿司匹林联合氯吡格雷的预后情况。

TOPIC 研究基本信息概览

本研究为一项开放性、单中心、随机试验,纳入从 2014 年 3 月至 2016 年 4 月,需要冠状动脉介入治疗 ACS 患者,共计 646 例。这些患者接受阿司匹林联合新型 P2Y12 受体拮抗剂治疗且在 1 个月内没有出现新的不良事件。研究人员将患者随机分为原有药物治疗转换为阿司匹林联合氯吡格雷治疗组(转换 DAPT 组,n =322)或原有药物治疗方案不变组(不变 DAPT 组,n =323)。主要复合终点为 ACS 后 1 年的心血管死亡、紧急血运重建,卒中和出血(由欧美出血学术研究协会 [BARC] 定义)≥ 2 型。

转换 DAPT 组主要终点事件发生率显著更低

相比于不变 DAPT 组,转换 DAPT 组患者主要终点事件发生率显著更低,转换 DAPT 组有 43(13.4%)例,而不变 DAPT 组有 85 例(26.3%)(HR 95%CI,0.48[0.34-0.68],P < 0.01),如图 1。两组间的缺血性终点无显著差异,而 BARC 分型 ≥ 2 的出血发生率在转换 DAPT 组出现了 13(4%)例,在不变 DAPT 组出现了 48 例(14.9%)例(HR 95%CI,0.30[0.18-0.50],P < 0.01),如图 2A。转换 DAPT 组所有 BARC 出血事件也显著更低,转换 DAPT 组 30 例(9.3%),在不变 DAPT 组出现了 76 例(23.5%)例(HR 95%CI,0.39[0.27-0.57],P < 0.01),如图 2B。

0720_1.jpg

图1 ACS后1年的主要终点事件发生率

0720_2.jpg

图2 ACS后1年的出血事件发生率

虽然该研究存在一定局限性(单中心且为开放标签研究、样本量偏小、获益来自于安全性差异),但该研究数据已经证实,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的 ACS 患者接受阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛治疗 1 个月后,若未发生不良事件,将 DAPT 策略转为阿司匹林联合氯吡格雷可以降低出血复发的风险,且不增加缺血事件风险。

该发现与 ACS 患者「真实世界」的管理密切相关,为 ACS 治疗提供了一种有效且具有成本效益的替代方案,特别是在具有较高出血风险或药物依从性不佳的患者中。接下来,还有待研究者们确定哪些患者将受益于该 DAPT 转换策略,哪些患者应当维持原有 DAPT 策略治疗 1 年。

相关文献

 Cuisset T. er al. Eur Heart J. 2017 May 16.

]]>
<![CDATA[对于PCI患者,不同DAPT方案MACE和出血发生率不同]]> 2017-12-06 18:02:22.0 双联抗血小板治疗(DAPT)是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者的基本治疗手段。现有指南指出,应用 P2Y12 受体抑制剂联合阿司匹林治疗可以降低主要心血管事件(MACE)风险 1。研究证实,普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷在 MACE 发生率和出血发生率方面不同 2、3。然而,对于以不同 P2Y12 受体抑制剂为基础的 DAPT 方案之间的差异,我们知之甚少。

本研究的目的即是为了探索三种不同的口服 P2Y12 受体抑制剂——氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛联合阿司匹林进行 DAPT 在真实世界中的疗效和安全性对比。结果证实,对于 PCI 术后患者,不同 P2Y12 受体抑制剂双联抗血小板治疗后 MACE 和出血事件发生率不同,普拉格雷 MACE 发生率更低,而氯吡格雷治疗出血事件更少。

本研究是一项回顾性队列研究,纳入 2010 年 7 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日期间在匹兹堡大学医疗中心(UPMC)接受 PCI 治疗的 8127 例患者,患者接受氯吡格雷(n = 6872)、普拉格雷(n = 605)、替格瑞洛(n = 181)或 1 种以上抗血小板药物治疗(换药组,将医保数据中对 1 个以上 P2Y12 受体抑制剂付费的患者归类为换药组,n = 469),主要终点为 1 年内 MACE 事件,次要终点为 1 年内 TIMI 出血和 GUSTO 出血。采用倾向得分匹配分析和 Cox 比例风险分析评估 MACE 和出血的预测因子。

结果显示,换药组中,首选普拉格雷的患者最终 99% 更换为氯吡格雷,首选氯吡格雷组 85% 转换为普拉格雷,首选替格瑞洛组患者最终 95% 更换为氯吡格雷。换药原因以及换药剂量等具体方案不清楚。,GRAPE 注册研究显示,这可能与出血风险增加相关 4。我们的研究结果似乎也与之相似,不过确切的换药原因需要进一步证实。

MACE 发生率方面,多元回归分析结果显示,普拉格雷组 1 年内发生 MACE 的风险最低 [比值比(OR)= 0.57,95% CI:0.36~0.92,P = 0.02]。倾向得分匹配分析结果显示,相较于氯吡格雷组,仅普拉格雷组与较低的 MACE 发生风险有关(HR = 0.45,95%CI:0.27~0.75),替格瑞洛组和换药组与氯吡格雷相比无显著差异。

安全性方面,多元回归分析结果显示,氯吡格雷组发生严重出血风险最低(OR = 0.64,95% CI:0.42~0.98,P = 0.042),相较于氯吡格雷组,替格瑞洛组 [风险比(HR)= 2.00,95%CI:1.11~3.59)和换药组(HR = 1.65,95%CI:1.09~2.50)发生严重出血事件的风险都较大。

0714_1.jpg

本研究结果显示,普拉格雷组患者预后较好,没有发生严重出血,这一结果可能是由于选择偏倚:处方普拉格雷的患者都是年龄较小、并发症较少的患者。之前发表的几项替格瑞洛疗效相关研究的结果并不一致,有些研究显示其疗效优于氯吡格雷,有些研究显示两者无显著差异 5、6,PLATO 研究结果则反映了不同种族人群对于替格瑞洛治疗的反应不同 7,本研究结果显示,替格瑞洛和氯吡格雷在 MACE 方面无显著差异,但替格瑞洛组出血更多。

总之,在 PCI 的临床实践中,不同双联抗血小板治疗方案发生 MACE 和出血事件的风险不同。MACE 发生率方面,普拉格雷比氯吡格雷低,而替格瑞洛和氯吡格雷无显著差异。出血方面,倾向得分匹配分析显示无显著差异,但多变量分析显示,替格瑞洛和换药组出血风险高于氯吡格雷组。

相关文献

1. Levine GN, et al. Circulation. 2011;124:e574-e651.

2. Wallentin L, et al. NEngl J Med. 2009;361:1045-1057.

3. Rafique AM, et al. JACC CardiovascInterv.2016;9:1036-1046.

4. Alexopoulos D, et al. Am Heart J. 2014;167:68-76.e2.

5. Rafique AM, et al. JACC CardiovascInterv.2016;9:1036-1046.

6. Alexopoulos D, et al. J ThrombHaemost. 2016;14:1146-1154.

7. Mahaffey KW, et al. Circulation.2011;124:544-554.

]]>
<![CDATA[小心!急诊室里的药物陷阱]]> 2017-12-06 17:30:01.0 急诊科的病人病情变化迅速,抢救争分夺秒,一些常见的「救命药」也可能埋有陷阱,用起来要小心哦。

一、 可达龙

第一个闪亮登场的是可达龙(胺碘酮)。可达龙,我相信在急诊临床工作中大家再熟悉不过的一个药物,是抗心律失常的「万能良方」,呵呵!

俗话说是药三分毒,可达龙也是如此,而且它有时就是「杀手」,似乎有点危言耸听,呵呵,莫急,听我慢慢道出原委。

首先要了解它的药理学,主要阻断钾通道和延长复极,属 III 类抗心律失常药,属于广谱抗心律失常药,主要经肝脏排泄,其清除半衰期极长,长达 1200h。

但其危害是急诊室容易忽视的。

1、它配制不可与 NS,需用 GS,与 NS 配制可发生脉管炎及碘解离。

2、房颤患者,首先你确定是真的房颤吗?不是慢快综合征?因为慢快综合征是病窦的一种,你却误以为是房颤,给予可达龙控制心室率或转复,结果阿斯发作,起搏器上来都没用。

其次,是真的房颤,那是急性房颤吗?如果是慢性房颤你给予可达龙复律,哦,心房内血栓脱落,患者中风了,脑血栓发生了,患者家属找你麻烦了!除非有血流动力学紊乱,那首选也是电复律,复律前要口服抗凝药、抗血小板药如华法林、低分子肝素等。

3、尖端扭转室速(Tdp)不能用,否则致室速加重,甚至诱发室颤(因为有延长 QT 间期致 RonT)。

4、甲亢患者,可诱发心律失常、甲亢复发、加重、甲亢危象发生。

5、本身心衰,可致心衰加重。

6、传导阻滞、病窦等缓慢性心律失常,可致传导阻滞加重恶化、阿斯发作、心脏停搏等。

7、低钾患者或在使用排钾利尿剂、胰岛素、钙剂等诱发低钾药物时,可致QT间期延长诱发尖端扭转。

8、预激综合征患者不禁用,但慎用,首选是普鲁卡因胺或普罗帕酮,可惜普鲁卡因胺已经推出中国市场里。

9、肝功能不好患者慎用,可致肝功能恶化,甚至肝性脑病、死亡发生。

10、最严重的心外毒性为肺纤维化,有肺纤的患者禁用。

11、甲减患者可致甲减加重。

12、肝酶竞争药如他汀类,剂量要酌减。

二、喹诺酮类抗生素

第二个出场的是大家都青睐的抗生素——喹诺酮类,要注意喹诺酮的不良反应(ADR)。

1、消化系统反应主要表现为胃肠道紊乱,平均发生率为 10%~13.4%,症状有恶心、呕吐、腹痛、腹部不适、消化不良、胃肠胀气、流涎、便秘等。口服药居多,一般停药后可自行恢复。

2、中枢神经系统(CNS)反应平均发生率 2.1%~3%,主要表现为头晕、失眠、不安、眩晕、耳鸣、视觉异常、疲倦、噩梦等。严重可引起妄想、昏迷、痉挛、惊厥发作。

原理是药物分子具一定的脂溶性,能透过血脑屏障进入脑组织,使中枢神经系统兴奋性升高。由于本类药物可抑制 γ-氨基丁酸(GABA)的作用,因此可诱发癫痫,有癫痫病史者慎用。

3、变态反应常见为皮疹、急性荨麻疹、药物热、固定性药疹。严重的剥脱性皮炎、肢端大疱表皮坏死松懈型药疹、喉头水肿伴胸闷及过敏性休克。

4、光敏反应、光毒性常为急性发病,以光敏性皮炎最多,表现为红斑、水肿、脱屑、丘疹、小水泡。严重者可致疼痛性大疱。用药期间保持避光状态有利于减少 ADR 发生。

5、肌肉、骨骼系统 ADR 有少量患者使用时可发生关节红肿、疼痛、关节僵硬和肌肉疼痛,停药后症状均减退或消失。婴幼儿可损害关节软骨。由于影响骨骼发育,故 18 岁以下慎用。

6、肝脏毒性表现为生化指标异常(如谷丙、谷草转氨酶升高)、巩膜及皮肤黄染。

7、泌尿系毒性在碱性尿中易形成结晶尿、尿素氮升高、血尿、肾功能低下等,甚至可发生急性肾衰。

8、心脏毒性主要发生于老年人和女性患者,表现为心律不齐、室性心动过速等。

9、肌腱病变报道最多的是培氟沙星和环丙沙星,发生极为罕见。

10、其他极少有报道发生球后视神经炎、溶血性贫血、颅内压升高等。

11、少见的副作用有影响性功能啰,呵呵!

三、 西地兰

第三个要登场的是西地兰(去乙酰毛花苷)。

1、 禁忌症:

(1)洋地黄中毒;

(2)室性心动过速、心室颤动;

(3)梗阻型肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑);

(4)预激综合征伴阵发性室上性心动过速、心房颤动或扑动;

(5)风心合并二尖瓣狭禁用,但如果有房颤和酌情使用;

(6)舒张性心衰。

2、 以下情况慎用:

(1) 低钾血症;

(2) 病窦综合征、不完全性房室传导阻滞;

(3) 高钙血症;

(4) 甲状腺功能低下;

(5) 缺血性心脏病;

(6) 急性心肌梗死早期(AMI) 24小时内;

(7) 心肌炎活动期;

(8) 肾功能损害。

四、 利多卡因

1、 禁忌症:

(1)阿斯综合征;

(2)三度AVB、双束支传导阻滞;

(3)SSS(病窦综合症);

(4)预激综合征。

2、 以下情况下慎用:

(1)充血性心力衰竭,严重心肌受损;

(2)肝功能障碍;

(3)老年人;

(4)低血容量及休克;

(5)不完全AVB或室内传导阻滞;

(6)肾功能障碍;

(7)窦性心动过缓。

五、硝酸甘油

1、 禁忌症

(1) 对硝酸酯类药过敏;

(2) 早期心肌梗死伴严重低血压及心动过速时,会加重心肌缺氧及增加氧耗;

(3) 急性循环衰竭;

(4) 严重低血压 [收缩压<12kPa(90mmHg)];

(5) 梗阻性肥厚型心肌病,因为可加重心绞痛;

(6) 缩窄性心包炎、心包填塞;

(7) 严重贫血;

(8) 闭角型青光眼,因为可增高眼内压可致视网膜坏死、剥离、失明;

(9) 脑出血或头颅外伤;

(10) 颅内压增高;

(11) 严重肝、肾功能不全;

(12) 急性右室心肌梗塞。

2、 以下情况慎用:

(1) 急性下壁心肌梗死;

(2) 严重缺血性脑卒中,尤其大面积脑梗塞;

(3) 开角型青光眼;

(4) 严重心动过缓(<50bpm)。

六、普罗帕酮

1、 禁忌证:

(1) 窦房结功能障碍;

(2) Ⅱ度以上(包括Ⅱ度)AVB,双束支传导阻滞(除非已有起搏器保驾);

(3) 心源性休克。

2、 以下情况应慎用:

(1) 严重窦性心动过缓(指心率低于 50 次 / 分且有明确临床症状或心率低于 40 次 / 分或虽无症状但 RR 间期长达 3 秒者);

(2) I 度 AVB;

(3) 支气管哮喘与喘息型支气管炎(尤其是急性发作期与加重期,因为诱发支气管痉挛急性发作与加重支气管痉挛);

(4) 急性心衰或心衰急性加重期慎用,可致心衰进一步恶化;

(5) 严重低血压 [收缩压<12kPa(90mmHg)];

(6) 严重肝或肾功能障碍。

本文来自丁香园,系站友「一头撞死」编译,未经许可,不得以任何形式转载。

更多用药干货知识,前往医学时间App查看>>http://dxy.me/z2EBny

]]>
<![CDATA[需警惕哪些会引起白细胞减少的药物?]]> 2017-12-06 17:05:56.0 临床上医生经常能碰到白细胞减少的患者,第一反应,是不是造血系统出了问题?

我们都知道像白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等很多血液系统疾病都可能引起白细胞减少,轻度减少的患者临床上可能没有特殊症状,但是中度和重度减少的患者则容易发生感染,并出现乏力、头晕、食欲减退等非特异性症状,常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道,可出现高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。

但是有些白细胞减少往往不是血液系统疾病所致,而是源于药物本身,这些你们警惕了吗?

本期问答:需警惕哪些会引起白细胞减少的药物?

  • 常见会引起白细胞减少的抗肿瘤化疗药物有哪些?

  • 引起白细胞减少的抗菌药物有哪些?可能的影响机制是什么?

  • 还有哪些药物会引起白细胞减少?出现症状的周期如何?

参考答案

抗肿瘤化疗药物

抗肿瘤化疗药物通过阻止形成或直接破坏癌细胞生长繁殖过程中所需要的某些重要营养物质, 如核糖核酸、脱氧核糖核酸、蛋白质等,使癌细胞停止生长。

但目前所使用的抗恶性肿瘤药物的选择性不高, 在抑制或杀伤癌细胞的同时, 对于骨髓、淋巴、皮肤等生长旺盛的正常组织也有不同程度的抑制作用,白细胞减少是用药中一种常见的毒性反应。除影响白细胞外, 抗恶性肿瘤药也能抑制血液中的红细胞和血小板。

几乎每一种抗肿瘤化疗药物都有可能会引起白细胞减少,但是常见的还是细胞毒类抗肿瘤药物,主要包括烷化剂和抗代谢药:

1. 烷化剂。烷化剂按化学结构可分为:氮芥类、乙撑亚胺类、亚硝基脲类和甲基磺酸酯类、三氮烯咪唑类(替莫唑胺)和肼类(丙卡巴肼),其中临床上应用比较广泛的有氮芥和环磷酰胺;

2. 抗代谢药。主要有:二氢叶酸还原酶抑制药(甲氨蝶呤、培美曲塞),胸腺核苷合成酶抑制药(氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥),嘌呤核苷合成酶抑制药(巯嘌呤),DNA 聚合酶抑制药(阿糖胞苷、吉西他滨)。

解热镇痛抗炎类药物

解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药(NSAIDs),具有抗炎、解热、镇痛作用,部分品种同时还有抗风湿作用。NSAIDs 除了典型的胃肠道反应外,还可以诱发过敏反应,目前有研究认为,此类药物引起白细胞减少的主要机制为变态反应所致,也有观点认为其可直接抑制骨髓,本类代表药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸和吲哚美辛等。)

抗菌药物

目前引起白细胞减少症的抗菌药物以氯霉素最多见,影响可分为

1. 与剂量有关的可逆性骨髓抑制,其程度与氯霉素应用的剂量大小及疗程长短有关。常见于血药浓度超过 25 mg/L 的患者, 临床表现为贫血,并可伴白细胞和血小板减少;

2. 与剂量无关的骨髓毒性反应,表现为严重的、不可逆性再生障碍性贫血,与个体特异质反应有关,常在用药数周或甚至数月后发生。

近年来由于常见病原菌对氯霉素的耐药性增加及其骨髓抑制等严重不良反应,氯霉素的全身给药在国内外的应用普遍减少。需要注意的是,氯霉素局部给药后也发生再生障碍性贫血。另外,青霉素类、链霉素、多黏菌素类、磺胺类、四环素类等也可引起白细胞减少。

抗结核药物

临床上应用比较广泛的抗结核药物有异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、乙胺丁醇等,这些药物都有可能导致白细胞减少,具体机制为抗结核药物进入人体内成为半抗原,与粒细胞蛋白结合后形成全抗原,在体内产生抗体,当再次用药时,大量粒细胞被凝集破坏,造成白细胞下降,其中粒细胞下降更为明显。

抗甲状腺药物

临床上应用比较广泛的抗甲状腺药物有硫脲类的丙硫氧嘧啶和咪唑类的甲巯咪唑。目前抗甲状腺药物导致白细胞减少的机制还不明确,可能机制有

1. 药物毒性反应,药物抑制骨髓细胞脱氧核糖核酸合成,致粒细胞有丝分裂减少,引起粒细胞减少和缺乏;

2. 免疫反应使粒细胞破坏过多所致,抗甲状腺药物也可以作为半抗原,与粒细胞蛋白结合后形成全抗原,在体内产生抗体,当再次用药时,大量粒细胞被凝集破坏,造成白细胞下降。

抗疟药物

常见的抗疟药物有氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等,这些药物除了可以治疗疟疾外,也可能抑制骨髓,引起白细胞减少。

抗惊厥/癫痫药物

临床常用的此类药物包括苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等,这些药物都有可能导致骨髓抑制,引起白细胞减少,多在用药 1~3 周内出现,因此在治疗中应及时查血象。其他症状有巨细胞性贫血、粒细胞减少等,多与叶酸的代谢受影响有关。

降血压药物

1. 卡托普利,为血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),临床上医生比较重视的是卡托普利引起的咳嗽,卡托普利导致白细胞减少的几率相对较低,造成白细胞减少的主要机制可能与药物本身的骨髓抑制作用和药物所诱发的变态反应有关;

2. 甲基多巴,有发生轻度粒细胞减少、血小板减少及血红蛋白减少伴有或不伴有 Coombs 试验阳性。也有报告血小板及白细胞抗体的补体结合试验阳性、Coombs 试验阳性、抗核抗体阳性。上述这些变化,经停药后往往均可恢复。

免疫抑制药

吗替麦考酚酯通过干扰鸟嘌呤核苷酸的合成使之不能形成 DNA,抑制淋巴细胞的活化增殖以达到免疫抑制作用,为器官移植后抗排异反应药物。但其亦同时损伤人体其他正常细胞的生长,因此,可导致骨髓抑制。吗替麦考酚酯导致骨髓抑制的发生率为 7%~35%,包括贫血、白细胞减少及血小板减少,其中以贫血和白细胞减少最常见。

治疗精神障碍药

包括抗精神病药氯丙嗪、三环类抗抑郁药物等。由氯丙嗪引起的白细胞减少一般发生在用药的前几周。氯丙嗪引起的这种不良反应比其他作用更强的抗精神药 (如奋乃静、三氟拉嗪) 更为多见。氯丙嗪还可导致中性粒细胞减少至缺乏。

参考文献

[1] 刘超 蒋琳. 抗甲状腺药物不良反应的再认识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2011,6(27):529-532

[2] Hansson E, Friberg L. The shape of the myelosuppression time profile is related to the probability of developing neutropenic fever in patients with docetaxel-induced grade IV neutropenia . Cancer Chemother Pharmacol,2012, 69: 881-890.

[3] Ogawa K, Omatsu T, Yoshikawa T, et al. Protective effect of the Japanese traditional medicine juzentaihoto on myelosuppression induced by the anticancer drug TS-1 and identification of a potential biomarker of this effect . BMC Complement Altern Med, 2012, 12: 118.

[4] Kabolizadeh P, Engelmann B, Pullen N, et al. Platinum anticancer agentsand antidepressants: desipramine enhances platinum-based cytotoxicity in human colon cancer cells . J Biol Inorg Chem, 2012, 17: 123-132.

[5] 蔡成才. 药物性白细胞减少和粒细胞缺乏症临床分析 [J]. 中国医药,2012,7(4): 423-425.

-----------------------------------------------------

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案更新提醒。

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~

每天我们都会从评论中选出一条「最佳评论」,发表该评论的用户可获得为期 1 个月的「专业版会员」。获奖信息会在次日的「用药问答」文末公布。

昨日的最佳评论获得者为:铁脑壳的生活        

点击阅读上期用药问答:过敏性休克,如何使用特效药紧急处理?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)

]]>
<![CDATA[儿童服用阿奇霉素后死亡,用药过程到底有何差错?]]> 2017-12-06 11:40:38.0 看了那么多的用药经验,遇上真实病例,你也能快速处理吗?

今天的主角是「阿奇霉素」,阿奇霉素是一种常用的抗菌药,不良反应轻。但是,美国一项回顾性队列研究发现:5 天 的治疗中,较服用阿莫西林和未服用任何抗生素的患者,服用阿奇霉素的患者心血管死亡的风险增加。

对这点医生了解多少呢?于是我们在论坛发布了这样一个病例:

案例:

XXX,男,12 岁;诊断:中耳炎

医生开了 5 天剂量的阿奇霉素。服用 4 天后,患者出现心跳加速,眩晕及作呕吐状。

患者别送到急诊室,在心脏监视器看到长 QT,患者很快就引发多型性心室性心律不齐,抢救后不治死亡。

问题:

本案例死因是什么?

用药过程中哪里出了问题?

阿奇霉素的使用需要注意什么?

优质站友回复:

@medal2009 (全科)

此案当属不幸事件。12 岁的少年,中耳炎,假定用阿奇霉素正确,流程没问题。医生不存在常识错误,也没有违背医疗原则。话说长 q-t 也是无症状的,总不至于要求每个开阿奇霉素的人都去打个心电图吧?为了极小概率事件而采取整体防范措施不可取。既然做不到,就不能倒因为果、事后诸葛亮的来指责医生。说明书上未加黑框警告,此案在法律上基本上无罪。若以后说明书加了,才可以据此量刑。


@yerenxuan (呼吸科)  

不知患者用药前可否做过心电图?Q-T 是否延长?或是既往是否有基础疾病,是否原先有使用其它也易致 Q-T 间期延长的药物?如下表。

3bb37360-3b17-46bc-8217-e7ac8b0769d1.png

QT 间期延长是一种 TdP 发生重要的标志。某些药单用时,可能只造或稍微 QTc 延长。 只要不存在易感因素,QTc 间期小的延长(<10ms)是可以接受的。但当同时使用可使 Q-T 延长的药物(如特非那定和西沙比利),就会出现 QT 间期的显著延长。因此,应对每个别病人及其危险因素进行评价,以决定其最好疗程。如果存在药物-药物相互作用,应立即消除。

非抗心律失常药物在常规治疗剂量下引起 QT 间期延长,诱发 TdP 的概率极小,如在美国撤市的西沙必利 TdP 发生率仅为 1/120000,但在合并了其他易患因素的情况下,TdP 的发生率会明显增加 。

论是由于大剂量药物还是由于药物相互作用、代谢器官功能障碍所致的血药浓度升高,均可使 QT 间期延长加重,易于发生 TdP。

我们自己组上患者使用大环内酯类或莫西沙星时,是常规要问病史做心电图看 Q-T 间期一栏的,因为遇到过口服莫西,阿奇,克拉心率减慢的,左氧的致心率减慢倒少见一些。

@柚丶子 (心电图室)

三环类抗抑郁药、喹诺酮类及大环内酯类抗菌素等,这些药物所致室速的机制通常是引起 QT 间期延长。有实验证明,动物模型在浓度为 50 mg/kg 的阿奇霉素注射液中暴露 24 h 可以出现 INa 峰值和晚期 INa 增加,晚期 INa 照对照组增加约 2 倍。

患者出现室速的主要机制为阿奇霉素慢性暴露可增加心肌细胞 INa,细胞内 Na+增加,Na+跨膜浓度梯度降低,细胞外 Na+内流减少,Na+-Ca2+交换体使细胞内 Na+外排,细胞外 Ca2+内向电流增加,导致胞浆内 Ca2+超载,诱发延迟后除极导致室速发生。

阿奇霉素有致室性心律失常的病例,但不能排除患者存在基因缺陷,需要更多资料佐证。阿奇霉素可能只是诱因,这个病例为我们敲响了警钟,有多种药有致恶性心律失常可能,使用时需要密切注意病情变化,以便及时处理。


@drhanguoqing (放射科)

死因分析:阿奇霉素有延长 QT 间期的副作用,疗程错误 用药前,医生未详细询问病史,如心脏病等 

阿奇霉素血浆半衰期 35-48 小时,组织半衰期 68-76 小时,而且阿奇霉素有很强的抗生素后效应,停药后的有效抗菌作用至少可维持 10 天。所以阿奇霉素应该用 3 天停 4 天。

阿奇霉素三类患者需慎用:1、心脏病患者 2、哺乳期妇女 3、重症肌无力者


@圣手阿良 (肿瘤科)

2009 年,美国 FDA 的不良事件通报系统报告了至少 20 例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速;

2012 年,新英格兰医学杂志报道,美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示,【5 天】治疗期内,与不使用抗生素相比,用阿奇霉素者的全因死亡、心血管死亡和心脏性猝死风险升高 85%、188% 和 171%,而应用阿莫西林者死亡风险不增加;

2013 年 3 月 11 日,美国 FDA 发出警告称,希舒美(Zithromax/Zmax)用于某些人群时可能导致心脏电生理活动发生异常改变,如 QT 间期延长、尖端扭转型室速等,从而引发致命性心律失常。FDA 要求更新阿奇霉素产品标签,着重警告本品有致心脏病风险。且 FDA 声称,与阿奇毒素同类的抗生素也有类似副作用,因此医生在选用抗生素时应考虑这些风险。

为规避致命性心律失常的风险,FDA 建议:

1. 确诊的 QT 间期延长、先天性长 QT 间期综合征、尖端扭转型室速病史、心动过缓或失代偿性心力衰竭者不能使用;

2. 处于促心律失常状态,例如未纠正的低钾血症、低镁血症者不能使用;

3. 正在使用延长 QT 间期药物者,比如 IA 型(丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁)和 III 型(胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔)抗心律失常药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、氟喹诺酮类药物(如莫西沙星、左氧氟沙星)以及其他药物(如西沙比利、咪唑斯汀)治疗的患者不能使用;

4. 老年心脏病患者对影响 QT 间期的药物更为敏感,所以不能使用。

FDA 同时建议对于存在上述情况的患者,应更换其他抗生素治疗,在选择替代药物时应考虑:喹诺酮类药物与其它大环内酯类药物同样存在 QT 间期延长的副作用。

但是,目前国内的说明书并未见到【相应的】警告或禁忌。所以,目前即使考虑该患儿死因是阿奇霉素的心脏不良事件,但用药过程(5 天)也是合理的,与患儿的个体差异有关,当然也不能完全排除有基础性疾病(尽管可能性较小)。


你们的想法是什么呢?

病例的详解请戳 >> 阿奇霉素,四种情况不能用

]]>
<![CDATA[低钠血症的处理流程是什么?]]> 2017-12-06 10:35:00.0 和低钾血症比起来,低钠血症似乎讨论的较少,并且,「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实,低钠血症的处理,难度更大。低钾血症,找原发病,记住补钾的几个基本原则,就能应对大多数情况,不过,低钠血症就没那么容易处理了。

本期问答:应该如何处理低钠血症?

  • 低钠血症的处理原则是什么?为什么要这么做?

  • 低钠血症有哪三种情况,发生原因分别是什么?

  • 低钠血症的处理流程是什么?

参考答案

首先让我们先洗洗脑,记住这句话:将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的!低钠血症的处理取决于诊断,基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化,甚至危及患者生命。

为什么低钠血症的处理需要这么做?

原因在于两个方面,一个是渗透压,一个是血容量。

众所周知,钾主要分布在细胞内,化验出来的血钾,也就 4 ~ 5 mmol/L,对人体的血浆渗透压影响并不大;而钠则不同,主要分布在细胞外,是人体血浆渗透压的重要组成部分,内科学教材上以 2 乘以(钠+钾)+血糖,有时候还加上尿素氮,来计算血浆渗透压,一般以 280 ~ 310 为正常范围,由此可见,血钠异常,比如出现 10 mmol/L 的异常,对于渗透压的变化就是加倍到 20。

所以,一切离开渗透压谈论低钠血症,都是耍流氓,当然,低血钠的时候低渗的可能性最大。

理清思路:低钠血症有三种

除了渗透压以外,按照体内血容量的情况,低钠血症可以分为低血容量性,正常血容量性和高血容量性,三者的低钠发生原因并不相同。

低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起,并且丢钠多余丢水,体内的钠总量减少,细胞外液容量不足,也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。主要经肾丢失,比如使用利尿药的心衰患者等,也可以肾脏外丢失,常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失,以及皮肤出汗丢失。

正常血容量是因为水的排泄减少,引起水分在体内滞留,体内的总的钠量可以不减少,最常见的是 SIADH , 抗利尿激素分泌异常综合征 ,或者是大量补充水分等低钠溶液引起,也可以是甲减,肾上腺皮质功能低下等,

高血容量低钠血症,是因为体液容量和钠含量都增多,可以想象,一定是排出液体困难的疾病,比如心力衰竭,肝硬化腹水,肾病综合征,肾功能不全等。

理论结合临床:如何处理低钠血症

说了这么多,相信脑子已经乱了,下面,我们就理论联系实际,把知识转化为战斗力,看看,面对一个躺在面前的病人,手里拿着一个低钠血症的化验单,应该遵循怎样的处理流程,按照步骤来,可以保证不发生遗漏和差错。

看到一个低于 135 的血钠,你要做的事情如下流程如下,心中记住两个原则:

1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提,知道 48 小时以内的低钠血症,是急性情况,需要尽快处理。急性,尤其是出现神经系统症状的,比如意识改变,癫痫等,必须马上处理,而慢性,轻度,没有症状,则并不需要紧急治疗;

2. 必须根据患者的年龄,性别,既往病史,神经系统症状等情况,有可能的话最好有近期的血钠化验结果,决定患者的低钠血症纠正速度,过慢会导致脑水肿,过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠,伴有神经系统症状,甚至癫痫 ,一般建议,每小时血钠上升不超过 2 mmol/L,前 12 ~ 24 小时不超过 12 mmol/L  为好。

明确原则   按部就班来操作

1. 计算渗透压,公式在前面

(1)高渗,情况比较少见,从公式就能看出来。此时,患者必然是血糖极高,或者是尿素氮极高,或者两者皆有。那么,控制血糖,补液,使用普通的生理盐水即可。

(2)等渗,很多情况下,是严重高脂血症,以及高异常蛋白所引起,也被称为假性低钠血症。此时,化验血脂,脂蛋白,处理原发病即可。

(3)渗透压降低,这是最常见的,大概占 85%,此时,进入下面的第 2 环节。

2. 首先要评估患者的容量状态,这个有点难,可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标,一般来说,需要详细询问病史,配合查体,综合分析。

如果有明显的丢失液体病史,比如呕吐,腹泻,烧伤,胰腺炎等,此时,配合查体发现患者皮肤弹性减弱,消瘦状态,甚至恶病质状态,那么自然可以考虑血容量减低,相反,一个心衰,腹水,肝硬化,肾病综合征,下肢或者周身浮肿,或者严重低蛋白,那么,自然考虑血容量增加。

不过,无论血容量如何,你先要去做一个申请,去查尿钠,尿渗透压。根据这个结果和血容量,决定下面的处理。

(1)  低血容量

a 尿钠大于 20 ,为肾脏丢失钠引起,包括利尿药,盐皮质激素缺乏,脑耗盐综合征;

b 尿钠小于 20 ,多数为呕吐,腹泻胰腺炎等引起。

治疗上,纠正原发病同时,采用等渗盐水补充,如果有低血压,可以酌情补充胶体。

(2)正常血容量

一般均为尿钠升高,SIADH,糖皮质激素缺乏等。此时,治疗上,因为血容量正常,所以,以限制水摄入,利尿为主,严重时,可以使用高渗盐水(很多人在看到低钠血症的时候,自然而然把利尿药作为禁忌,因为利尿药会引起低钠,其实是不全面的),可以使用利尿药,但是还要补充高渗盐水,和血钾,避免出现新的电解质紊乱。

(3)高血容量

a 尿钠大于 20 ,肾功能衰竭引起;

b 尿钠小于 20 ,肝硬化,心衰等引起。

看到原因我们就知道了,如果我们不看化验单,单纯这些疾病的名称,治疗原则上,估计也是少不了限水,利尿这些吧,所以,我们的治疗上也是限制水,往往需要使用高渗盐水,比如 3% 的盐水。同时,还需要酌情利尿,监测血钠,简单说,就是一边补,一边利。

总结为这个流程,建议熟记,或者存在手机里,或者打印出来放在电脑下面,随时参考。

1111.jpg

特别提示

上述表格中,最让人头疼的,也就是脑耗盐综合征和 SIADH 了(很多转诊的病人就是低钠,这两个分不清),因为除了血容量不同以外,似乎其他都相同,并且,原发病也有部分重叠。但是,当我们面对一个病人的时候,他是不会告诉你他的发病机理的,只能用一些症状,体征和化验结果来判断。有时候,患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时,血容量判断真心让人头痛,而我们必须在两者做出一个选择,该怎么做呢?

除了反复追问病史,找原发病以外,脑耗盐可以让中心静脉压下降,而 SIADH 往往正常。如果中心静脉压做不了,那么,我们还可以在采用实验性限水治疗,CSWS 限水治疗后加重,而 SIADH 对限水治疗有效。

如果实在病情危重,低血钠无法纠正,你已经用尽了「洪荒之力」,仍然无力回天,记得不要在一棵树上吊死,死守着药物不放。毕竟,我们还有 crrt,我们可以先纠正,先保命,再考虑其他的。

-----------------------------------------------------

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~

点击阅读上期用药问答:动物咬伤应如何使用抗菌药?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[补钾≠补氯化钾:正确的补钾方法你掌握了吗?]]> 2017-12-06 10:11:57.0 临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后、癌症晚期不能进食病人,这些病人易出现低钾,导致许多心血管临床事件,常需经胃肠外营养补钾。


 不能饮食仅靠胃肠外营养病人,常规生理补钾量是多少?    


大概是 3 g/天的钾,注意不是 3 g 氯化钾!内科学第 6 版 P849,成人每日需钾 3~4 g(75~100 mmol )。


 正常人每日需要补充 3g(75 mmol )钾的由来?    


尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。


体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。


肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾 30~50 mmol。


肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量 75 mmol。


 补钾和补氯化钾是一回事吗?    


氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。


但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于补氯化钾。


K 的分子量 39,KCl 的分子量 74.5。100 mmol 的钾和 100 mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。


但需要注意的是 1 g 的钾(1/39 mol)和 1 g 的氯化钾(1/74.5 mol)所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾 0.53 g.


临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 3/39mol(3 g)。如果用氯化钾来补是 0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以 2).


如果用醋酸钾来补大概是 7 g,如果用枸橼酸钾来补大概是 8 g,如果用谷氨酸钾来补大概是 17 g。


查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10 ml×6 支,有时在 1920 mL 装卡文基础上加 10 mL 氯化钾 3 支(卡文约含氯化钾 2.4 g)。


小结: 正常人每日生理一般钾需要量 3 g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要 10% KCl 60 ml,补钾和补氯化钾不是一回事。


 低钾血症补钾 3、6、9 指的是钾还是氯化钾?    


是指 KCl(氯化钾),见内科学第 6 版 P850 页。


轻度缺钾,血清钾 3.0~3.5 mmol/L,需补钾 100 mmol(相当于氯化钾 8 g),注意 100 mmol钾是 3.9 g,如果用氯化钾补大概要 8 g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。


中度缺钾,血清钾 2.5~3.0 mmol/L,需补钾 300 mmol(相当于氯化钾 24 g)。


重度缺钾,血清钾 2.0~2.5 mmol/L,需补钾 500 mmol(相当于氯化钾 40 g)。


需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分 3~4 天补足,所以临床上有补钾 3、6、9 的学说。


指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g,重度缺钾一天额外补充氯化钾 9 g。


如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。


 静脉补钾浓度 0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?    


指的是 KCl(氯化钾)的浓度。


外科学第五版 P17 页有,每 1000 mL 的液体含钾不宜超过 40 mmol/L,即 1000 mL 液体加氯化钾不宜超过 3 g。


验证一下 40 mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3 g 氯化钾,所以 1000 mL 的液体氯化钾不能超过 3 g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。


这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快。 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。


但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。


因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。


第 13 版实用内科学 P990 页,静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h,若超过 10 mmol/h,需进行心电监护。


也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g。


 静脉补钾方法推荐    


第一级 初出茅庐


10% KCl 30 mL 加入 1000 mL液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。


第二级 融会贯通


10% KCl 15 mL微量泵加入 35 mL液体,小于 8 mL/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。


第三级 炉火纯青


10% KCl 15 ml 微量泵加至 35 ml 液体,8~20 ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。


第四级 登峰造极


10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体,10~50 mL/h,氯化钾 0.74 g/h~3 g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。


第五级 天外飞仙


需要心电监护、除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂。


成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有 2、3 例,不具备上述条件者切勿玩火:10% KCl 原液经中心静脉手工缓慢推注。


小贴士  

如何微量泵补钾:


1. 微量泵慢速给药时会存在针筒活塞爬行和流速波动的问题,也就是说部分时间针头处存在流速停止的现象。


这时就会出现针头回血和凝血堵塞,在微量泵泵药同时用吊瓶输盐水,才能保持输液通畅。


2. 微量泵速度 3 mL/h 时候,基本就不会堵管可以不用另外滴注盐水。


3. 微量泵速度从 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波动范围,从机械学原理上看如每次调 0.1 mL/h 的微调是不准的。


至少要 0.5 mL/h 级别调整才能保证准确性,1~5 mL/h 调整级别是比较科学的——这个在我们临床液体配置上就有技巧了。


编辑:汪小鱼 | 题图来源:Shutterstock 

]]>
<![CDATA[百万盒氨溴索被召回!氨溴索这 3 个问题不容忽视]]> 2017-12-06 10:08:52.0 盐酸氨溴索注射液,是临床上应用最为广泛的祛痰剂,适用于急、慢性呼吸道疾病。


而就在上周(11 月 27 日) ,国家食品药品监管总局(CFDA)发布公告:


 

截图来源:CFDA 官方微博 

本次召回涉及 12 个产品批号的过百万盒产品。   召回原因是西班牙工厂在留样稳定性试验中检测到有关物质的量有偏高的现象,但所有的检测结果都在产品质量标准范围内,目前原因正在调查中。

对这种「小问题不忽视」的召回态度,不少丁香园站友都表示支持点赞!    丁香园    (微信号:dingxiangwang)   借此机会,普及氨溴索注射液使用中需要警惕的 3 个用药问题。


超大剂量可以放心用吗?  

之前在丁香园论坛的帖子中,有站友这样说过:


氨溴索一天最大剂量可达 1,000 mg,在美国就有氨溴索 1 g 规格的,所以小伙伴可以放心用了。


 

1,000 mg 如果是 15 mg 规格就是 68 支,再也不用担心氨溴索中毒了。  
 


 

真如站友所言:氨溴索超大剂量可以放心使用了吗?


 

我们先来看看国内的说明书上用法用量是什么:


 


 预防治疗:    
 


  •  成人及 12 岁以上儿童:    每天 2~3 次,每次 1 安瓿,慢速静脉输注,严重病例可以增至每次 2 安瓿;

  •  6~12 岁儿童:    每天 2~3 次,每次 1 安瓿。2~6 岁儿童:每天 3 次,每次 1/2 安瓿;

  •  2 岁以下儿童:    每天 2 次,每次 1/2 安瓿。均为慢速静脉输注。


 婴儿呼吸窘迫综合症的治疗:  


 

每日用药总量以婴儿体重计算,30 mg/kg,分 4 次给药。应使用注射器泵给药,静脉注射时间至少 5 分钟。

(向下滑动查看完整说明书)  



氨溴索国外确实有 1,000 mg 一天的,但那属于对于 ARDS(急性呼吸窘迫综合征) 的急救处理,不能参考与一般临床用药。


 

超剂量应用有风险,还是应该严格按说明书用药,避免不必要的纠纷。  


哪些情况不能联用?  

氨茶碱注射液与盐酸氨溴索注射液之间存在配伍禁忌,有很多关于这种情况的报道。但是临床上这两个药物还在联用。  


氨溴索注射液可与葡萄糖、果糖、盐水或林格氏液混合静脉点滴使用。本品( pH 5.0 )不能与 pH 大于 6.3 的其它溶液混合,因为 pH 值增加会导致产生本品游离碱沉淀。  


氨溴索与碳酸氢钠、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟配伍时,均立即产生白色浑浊;与替硝唑、氨茶碱、鱼腥草及青霉素配伍后,含量均明显下降。


 

盐酸氨溴索注射液 pH 值为 5.0,当与其他 pH 值较高的溶液混合时,因 pH 值增加而导致氨溴索游离、沉淀。配伍产生的白色浑浊,析出物应为氨溴索游离碱。


 

提醒:联用并不等于混合使用,需要两者可以分开使用,中间冲管。氨溴索注射液不宜与碱性药物(pH 大于 6.3 的溶液)混合,在碱性溶液中会产生游离碱而产生白色沉淀。氨茶碱注射液与盐酸氨溴索注射液二者续接时,应使用生理盐水冲管。


  • 连续输液接瓶他药时应以葡萄糖液或生理盐水冲洗输液管路或更换输液器,确保用药安全。

  • 碱性药物存在肯定的配伍禁忌,如质子泵抑制剂,奥美拉唑,泮托拉唑等;其他药:速尿、碳酸氢钠、氨茶碱、阿昔洛韦、肌苷、磷霉素钠、夫西地酸等。


  • 对有不同研究结论的药物配伍,操作应以禁忌结论执行为好。


还有哪些不良反应?  

虽然氨溴索临床广泛应用,报道不良反应较少,但仍需注意其临床少见及严重不良反应。


 1. 药品说明书上的不良反应  


本品通常能很好耐受。轻微的上消化道不良反应曾有报道。过敏反应极少出现,主要为皮疹。


极少病例报道出现严重的急性过敏性反应,但其与盐酸氨溴索的相关性尚不能肯定,这类病人通常对其他物质亦产生过敏。


 2. CFDA 第 49 期药品不良反应信息通报  


2011 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日,国家药品不良反应监测中心数据库共收到有关盐酸氨溴索注射剂药品不良反应 / 事件病例报告 2,973 例,其中严重病例报告 169 例。


 3. CFDA 严重不良反应 / 事件累及系统前三  


全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统一般损害,三者合计占总例次的 74.63%。此外还有皮肤损害、中枢及外周神经系统损害、胃肠系统损害等。严重病例中,79 例为儿童病例(占 46.75%)。


提醒:药物不良反应的发生,除与药品本身特性有关外,还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关。


临床使用时,需注意用药剂量和特殊人群,避免超适应症用药,对有过敏史、高敏状态,如支气管哮喘等气道高反应患者慎用;


严禁盐酸氨溴索注射剂与其他药品混合同瓶滴注,注意配伍用药,避免与偏碱性液体、头孢菌素、中药注射剂等配伍使用。

]]>
<![CDATA[「心桥计划」中国心血管领域医院交流互访项目—武汉协和医院病例交流全纪录]]> 2017-12-06 09:50:01.0 2017 年 11 月 10 日,由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」武汉站于武汉协和医院成功召开。来访医生观摩学习了武汉协和医院的查房和手术过程,并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。

病例 1:AMI 左主干病变及支架嵌顿伴夹层一例

分享者:空军军医大学唐都医院 王彬

患者女,76 岁,主诉发作性胸闷、胸痛半年,加重 5 天入院。5 天前诊断为急性心肌梗死,院外保守治疗后症状逐渐缓解。

既往史:诊断高血压 5 天,无糖尿病史。

辅助检查(外院):CK-MB 38.6 ng/m,TNI 1.24 ng/mL。

入院心电图如下:

图片1.png

超声心动图结果如下:

图片2.png

床旁胸片结果如下:

图片3.png

入院诊断:急性心肌梗死,Killip I 级,高血压病 2 级(极高危)。

入院前用药:拜阿司匹林 100 mg Qd,硫酸氢氯吡格雷 75 mg Qd,阿托伐他汀钙片 20 mg Qd,缬沙坦片 80 mg Qd,单硝酸异山梨酯缓释片 1 片 Qd。

基因检测:CYP2C19 *2/*2,为慢代谢性,因此将氯吡格雷调整为替格瑞洛,90 mg Bid。

冠脉造影示左主干+三支病变。行 PCI,第一次 PCI 过程:JL 3.5,Runthrough 导丝至 LAD 远端,Sion 导丝至 LCX 支远端,2.5*15 球囊预扩张,出现夹层。LAD-LM 植入 3.5*18 药物涂层支架,12atm 释放。LAD-LM 植入 2.5*18 药物涂层支架,12atm 释放。2.5*12、 3.5*12 后扩张球囊整形, 4.0*8 后扩张球囊 POT。

第二次 PCI 过程:Guaiding 选择:SAL 0.75,Runthrough 导丝至 RCA 远端,2.5*20 预扩球囊进行预扩张,过程顺利。欲远端植入 3.0*33 药物涂层支架,通过第一弯处推送困难,在回撤支架过程中,嵌顿的支架不能回纳至桡鞘管。

更换股动脉路径,JR4.0,Runthrough 导丝,由远至近分别植入 2.75*33, 3.0*33, 3.5*33, 4.0*23 药物涂层支架。

专家点评:

1. 该病例思路清晰,是个很典型的病例 。

2. 该病例为三支病变,支架可能不是做好的选择,建议行冠脉搭桥手术。


病例 2:冠状动脉慢血流一例

分享者:甘肃省人民医院 李燕玲

患者男,38 岁,主诉间断胸闷胸痛 1 月,加重 1 周入院。

现病史:患者 1 月前劳累后出现胸闷、胸痛,呈持续性闷痛,伴后背部胀痛,每次持续十余分钟至半小时不等,休息后可缓解;1 周前无明显诱因于夜间突发胸痛,呈持续性闷痛,伴气短、大汗,当地考虑 ACS,给予「阿司匹林、氯比格雷」治疗,转诊我院。

既往史:患者无早发心血管病家族史;既往无高血压、糖尿病病史;长期吸烟,吸烟 20~30 支/天*18 年;否认嗜酒。

体格检查:T 36.2℃,R 17 次/分,P 57 次/分,BP 108/72 mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢无水肿。

辅助检查:TC 3.60 mmol/L,TG 3.68 mmol/L(↑),LDL-C 1.67 mmol/L,HDL-C 0.87 mmol/L。

空腹血糖 4.2 mmol/L,HCY 18 mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶、甲功五项均未见异常。TNT 正常、BNP 正常。

胸片:双肺未见异常。

超声心动图:房室腔大小正常,瓣膜启闭未见异常,左室收缩功能正常(EF 66%)。

腹部超声:轻度脂肪肝。

颈部血管:双侧颈动脉超声未见异常。

入院心电图如下:

图片4.png

动态心电图如下:

图片5.png

既往用药史:拜阿司匹林片 100 mg/天,1 周;阿托伐他汀钙篇 10 mg/晚,1 周;硫酸氢氯吡格雷片 75 mg /天,1 周;单硝酸异山梨酯 40 mg/天,1 周;复方丹参滴丸。

冠脉造影:未发现冠状动脉存在明显病变,考虑为冠状动脉慢血流。

治疗:告知患者戒烟同时,在原有用药基础上,加用尼可地尔 5 mg 口服,每日 3 次。

患者间断胸痛症状明显缓解,住院期间未再出现心绞痛症状。出院带药:拜阿司匹林片 100 mg/晚,阿托伐他汀钙片 20 mg/晚,尼可地尔 5 mg/Tid,曲美他嗪片 20 mg/Tid。

一月后复诊:患者胸痛症状有所缓解,发作频率减少。继续原治疗方案,建议心电图及运动平板检查。

复查心电图如下:

图片6.png

运动平板检查结果如下:

图片8.png图片7.png

半年后复诊:患者胸痛症状明显缓解,发作频率明显减少,持续时间缩短。继续原治疗方案,复查活动平板,建议住院复查冠脉造影。

运动平板检查结果如下:

图片10.png图片9.png

专家点评:

1. 关于病例疾病的诊断不妥,诊断和治疗不能全部依据指南,要根据病人的实际情况来考虑。

2. 微血管疾病的诊断标准中提到的 PET 核素显像不是诊断的金标准,当前金标准是 IMR。在当前的诊断条件有限的情况下,需要通过如下程序来诊治微血管疾病。首先是标准的冠心病治疗流程,这个流程中必须使用β受体阻滞剂;然后再加用改善微血管药物(尼可地尔等),以及其他治疗措施(脊髓神经刺激等)。通过这个流程,循序渐进地确诊和治疗微血管疾病。


病例 3:扩张性心肌病合并心衰一例

分享者:武汉协和医院 王妍

患者女,53 岁,主诉「间断胸闷气短 4 年,再发加重伴双下肢水肿 1 月」入院。

现病史:患者 4 年前起每于活动后出现胸闷气短,无胸痛心慌、黑矇晕厥等不适,曾于当地医院就诊,诊断为「扩张型心肌病」,经治疗症状好转,具体药物不详。后上述症状反复发作,1 月前感冒后再次出现胸闷气短,夜间不能平卧,伴双下肢水肿,伴腹痛腹胀,伴恶心呕吐,就诊于当地医院,给予强心、利尿及扩管等治疗,症状缓解不明显,今为求进一步治疗来我院急诊科就诊,以「扩张型心肌病,心衰」收治我科。

起病来,患者精神睡眠欠佳,食欲差,小便少,大便正常,体力下降,体重无明显变化。

既往史:甲状腺功能减退症 1 月,未服药治疗。2010 年因乳腺癌行乳腺癌根治术,术后未使用化疗药物治疗。

个人史& 家族史:否认吸烟饮酒史;否认家族遗传史

体格检查:T 36.6℃,P 95 次/分,R 20 次/分,BP 82/60 mmHg,神清,端坐位,颈静脉充盈,肝颈回流征(+),双肺呼吸音清,双下肺可闻及细湿罗音,HR 95 次/分,心律齐,心尖部可闻及 2/6 级收缩期杂音,腹软,肝肋下一指,双下肢水肿。

辅助检查结果如下:

图片11.png图片12.png图片13.png图片14.png图片15.png

超声心动图结果如下:

图片16.png

入院心电图如下:

图片17.png

动态心电图结论如下:

图片18.png

诊断:扩张性心肌病,全心增大,二、三尖瓣重度关闭不全,肺动脉增宽并轻度肺动脉高压,心衰,心功能 IV 级,心律失常,偶发多形性室性早搏,短阵室速,完全性左束支传导阻滞;肝淤血;慢性肾功能不全,氮质血症期;甲状腺功能减退症;乳腺癌根治术后。

治疗方案总结如下图:

图片19.png

图片20.png

图片21.png

治疗后复查心电图如下:

图片22.png

治疗后复查超声心动图结果如下:

图片23.png

后续治疗方案:

图片24.png

专家点评:

1. 此病例治疗思路很清晰,诊断非常明确,能合理运用辅助检查来帮助诊断,治疗双管齐下。

2. 对于此类有复杂既往病史的患者,合理运用了各种抗心衰的药物治疗以及 CRTD 的置入。心衰患者β受体阻滞剂的使用尤为关键,合理控制心率是治疗的基础。对该病可以适当加大β受体阻滞剂的用量,可能获得更好疗效;如果效果不佳可以选用选择性高的比索洛尔。

]]>
<![CDATA[十一月用药经验文章荟萃]]> 2017-12-05 17:36:36.0 十一月过去了,医生这个月都爱看哪些文章呢?

这个月医生关注最多的是和「药品注射」有关的文章,不过,「急救」药品仍然是重头戏。

上个月收藏量最高的文章是《阿托品、654-2、间苯三酚,解痉止痛怎么选?》

11 月用药经验文章风云榜

  1. 阿托品、654-2、间苯三酚,解痉止痛怎么选?

  2. 《这 10 种常用的注射剂应肌注?静注 or 静滴?》

  3. 《45 种常见药物皮试液配制方法,果断收藏!》

  4. 《7 种他汀类药物的适应症存在何种差异?》

  5. 《急诊七种武器之阿托品兄弟》

  6. 《酸碱紊乱,pH 反而正常?血气分析你真的会看吗》

  7. 《颠覆教科书!抗菌治疗「先杀后抑」还是「先抑后杀」?》

  8. 《痛风急性发作期如何正确处理?》

  9. 《呼吸科常用雾化吸入药物如何推荐使用?》

  10. 《10% 氯化钾可静推?别逗了,微泵泵入≠静脉推注》

  11. 《抗骨质疏松药物用法用量如何把握?》

  12. 《六个常见实战病例告诉你如何正确使用抗菌药物》

  13. 《幽门螺杆菌感染一线治疗方案失败,如何补救?》

  14. 《实用掌上手册:这才是服用药物的「正确指南」》

  15. 《这 5 件事不注意,二甲双胍就用错了》

  16. 《治疗 2 型糖尿病时,胰岛素如何正确联用?》

  17. 《应用需谨慎:这些药物可引起血糖波动》

  18. 《阿司匹林如何用?看看中国共识怎么说

  19. 《玩转扑克牌之红桃篇:这些药物滴速有讲究》

  20. 严重过敏反应,肾上腺素究竟怎么用?

如果你还没看过这些文章,赶紧收藏吧,不能落后哦~

]]>
<![CDATA[中国PCI术后患者替格瑞洛与氯吡格雷换药实践的启示]]> 2017-12-05 17:30:46.0 替格瑞洛被证实比氯吡格雷预防血栓性心血管事件更有效,但在真实世界的临床实践中,替格瑞洛与氯吡格雷之间换用的研究仍较为有限。为了了解药物洗脱支架(DES)PCI 后,替格瑞洛与氯吡格雷换用治疗的中国患者的特征、发生率、换药时机、剂量桥接、依从性以及短期临床结局,Xuyun Wang 等进行了一项单中心、前瞻性观察研究。该研究成果于 2016 年发表于 European Heart Journal Supplements 杂志。 

研究基本信息一览

共有 417 例 PCI 术后经替格瑞洛治疗的住院患者纳入研究。362 例(86.8%)采取了替格瑞洛-氯吡格雷的换药措施,其中 318 例(76.3%)将氯吡格雷替换用为替格瑞洛(氯吡格雷换药组),主要发生在 PCI 术后;44 例(10.6%)将替格瑞洛换用为氯吡格雷(替格瑞洛换药组),主要发生在出院时。对 PCI 术后使用替格瑞洛治疗,住院期间替格瑞洛与氯吡格雷换用的连续入组患者,评估其发生率、相关因素、桥接剂量、依从性,以及短期结局。

住院期间替格瑞洛与氯吡格雷换用的时机

氯吡格雷换药组的患者,PCI 术前占 32.4% (n = 103),术后占 67.6%(n = 215),且均在出院前。替格瑞洛换药组的患者,出院时有 33 例(75%),PCI 术前 2 例(4.5%),出院前 PCI 术后 9 例(20.5%)。具体分析结果详见表 1。

0711_1.png

表 1 氯吡格雷与替格瑞洛换用的时机

住院期间替格瑞洛与氯吡格雷换用的剂量桥接

氯吡格雷与替格瑞洛换用的剂量桥接分为四类。相较之下,氯吡格雷换药组的患者,其桥接剂量主要处于氯吡格雷负荷剂量与替格瑞洛维持剂量之间 (58.2% vs. 4.5%, P<0.001)。与之相反,替格瑞洛换药组的患者,其桥接剂量主要处于替格瑞洛维持剂量与氯吡格雷维持剂量之间 (77.3 vs. 9.1%,P<0.001)。具体分析结果详见表 2。

0711_2.png

表 2  PCI 术后患者住院期间氯吡格雷与替格瑞洛换用的剂量桥接

LD, 负荷剂量; MD, 维持剂量.

a 只有氯吡格雷和替格瑞洛的桥接剂量,而不是换药顺序。

氯吡格雷换药组与替格瑞洛持续用药组 6 个月临床结局无统计学差异

排除不依从病例后,比较氯吡格雷换药组(206例),与替格瑞洛持续治疗组(28例)的疗效性与安全性,未发现原发性缺血事件。调整与换药相关的潜在因素后,再同替格瑞洛持续治疗组比较,复合性缺血的风险并无统计学差异(5.3 %vs. 3.6%,调整后p=0.7)。对于安全性,同替格瑞洛持续治疗组相比,任何出血事件(根据TIMI定义的复合性出血事件)的风险同样无显著统计学差异(46.6% vs. 50.0% ,调整后P=0.6)。具体分析结果详见表3。

替格瑞洛换药组较替格瑞洛持续用药组减少出血事件

排除不依从病例后,比较替格瑞洛换药组(44 例), 与替格瑞洛持续治疗组(28 例)的疗效性与安全性,未发现原发性缺血事件。调整与换药相关的潜在因素后,复合性缺血的风险并无统计学差异(6.8 %vs. 3.6%,调整后 p = 0.6)。对于安全性,同替格瑞洛持续治疗组相比,替格瑞洛换药组根据 TIMI 定义的复合性出血事件风险更低(29.5% vs. 50.0% ,调整后 P = 0.02),TIMI 小出血事件风险更低(27.3% vs. 50.0% ,调整后 P = 0.01)。具体分析结果详见表 3。

0711_3.png

表 3  6 个月随访期间,PCI 术后患者换用氯吡格雷与替格瑞洛,以及持续替格瑞洛治疗的结局比较

主要心血管缺血事件定义为 MACE,包括心血管死亡,非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中。次要心血管缺血事件包括明确或可能的支架血栓形成,冠脉血运重建,以及因非稳定性心绞痛再住院。抗血小板疗效分析集中于,包括 MACE 在内的复杂性心血管缺血事件以及入院随访期间的心血管缺血事件的差异。复合性出血事件由更新的 TIMI 标准定义。调整 P 值来自多变量 Logistic 回归分析结果,分析过程中已调整氯吡格雷与替格瑞洛换用的相关可能因素,包括年龄,性别,ACS,左主干病变,冠脉口病变,多支 PCI,PCI 手术次数,联用肝素、华法林、钙通道阻滞剂,携带 CYP2C19 功能缺失等位基因,以及替格瑞洛相关性呼吸困难。P1 指从氯吡格雷换用替格瑞洛与仅替格瑞洛治疗之间的比较。P2 指从替格瑞洛换用氯吡格雷与仅替格瑞洛治疗之间的比较。

出院后替格瑞洛与氯吡格雷换药的依从性

在 6 个月随访期间,将替格瑞洛替换为氯吡格雷的患者具有良好的依从性,达 100%。但是,将氯吡格雷替换为替格瑞洛的患者,以及使用替格瑞洛持续治疗的患者,院外治疗不依从率分别为 35.2%(112 例)与 49.1%(27 例)。所有替格瑞洛的换药患者均口服氯吡格雷作为替代的抗血小板治疗。院外替格瑞洛治疗不依从的原因包括:在农村或欠发达地区药物的不可及性(64.7%),医生决策(20.1%),活动性出血(7.9%),费用顾虑(4.3%),替格瑞洛相关性呼吸困难(2.9%)。

本研究显示使用替格瑞洛治疗的行 PCI 患者,在住院期间通过不同的剂量桥接采取氯吡格雷-替格瑞洛换药措施相当常见。在复杂性冠状动脉损伤的 PCI 术后,预防血栓、防止出血以及避免副作用是替换 P2Y12 受体抑制剂的主要因素。相较于替格瑞洛的持续治疗组而言,针对高危缺血患者,将氯吡格雷替换为替格瑞洛具有相似的抗血小板疗效性与安全性;针对低危缺血患者,将替格瑞洛替换为氯吡格雷,具有相似抗血小板疗效性的同时,表现出较低的出血事件危害。出院后替格瑞洛依从性差的问题还需进一步研究。

相关文献

Wang X, et al. [J]. Eur Heart J Suppl. 2016 May;18(Suppl F):F19-F26.

]]>
<![CDATA[一节课掌握:肺动脉高压概念界定与最新分类]]> 2017-12-05 17:29:57.0 肺动脉高压属于肺循环疾病,由多种病因和发病机制引起,以肺血管阻力进行性增加为主要特点,随着医疗技术的进步与发展,人们对肺动脉高压的认识也日趋深入!肺动脉高压的定义与分类也在发展中不断更新。

及时的掌握最指南中定义和分类的的演变,有助于临床医师正确把握肺动脉高压的研究现状和发展趋势,解锁肺动脉高压的防治!虽然最新指南同样存在一些尚且无法解答的疑问,但随国家的重视和支持,未来充满希望,值得期待!

中日医院肺栓塞与肺血管病时空直播间第 4 期,为大家带来「肺动脉高压概念界定与最新分类」

【直播主题】

肺动脉高压概念界定与最新分类

【直播时间】

2017 年 12 月 6 日  14:30 - 15:00

【直播主要内容】

1)肺动脉高压命名的变迁 

2)肺动脉高压的概念界定 

3)肺动脉高压最新分类

【嘉宾简介】

高倩 ,2011 年毕业于北京大学医学部 博士学位;工作于中日友好医院  呼吸与危重症医学科二部;参与多项国家、市级、院级课题项目研究,并多次在学术会议上做大会发言。

擅长肺栓塞、肺血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等呼吸系统疾病的诊疗及患者教育。

【观看方式】

1)点此报名观看直播

1)扫描海报下方二维码即可参与直播

内部转发海报.jpg

]]>
<![CDATA[治疗缺血性卒中,氯吡格雷更具优势]]> 2017-12-05 17:29:39.0 近日在线发表于《细胞生物化学》(J Cell Biochem)杂志的一项研究提示,在缺血性脑卒中的不同干预方法中,氯吡格雷是最具疗效及安全性的药物选择。

卒中通常是由血小板活化、聚集和黏附引起的,抗血小板治疗因此被用于治疗缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作 1。目前被美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会推荐用于卒中二级预防的抗血小板药物组合包括:阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷、双嘧达莫联合阿司匹林、氯吡格雷联合阿司匹林 1。亦有研究提出西洛他唑在降低卒中复发和严重血管事件方面较阿司匹林更具优势 2。

为了评估以上 6 种方案治疗缺血性卒中的有效性和安全性,研究者采用网络 Meta 分析的形式开展评估,根据累积排序概率曲线下面积(SUCRA)进行排序,共纳入 PubMed 及 EMBASE 数据库中 44 项随机对照研究,148578 例患者。上述 6 种治疗方案对包括死亡、再发卒中和血管事件的复合终点的预防效果,均优于安慰剂。采用 SUCRA 排序发现氯吡格雷及阿司匹林+氯吡格雷是最优的两项干预措施(图 2)。但是在考虑安全性(包括心肌梗死、所有原因停药和颅内出血)时,阿司匹林+氯吡格雷的表现显著下降,且在颅内出血方面更明显。

0712_1.jpeg

图2  Meta分析结果

以上不同治疗药物均已在安慰剂对照试验中显示出了疗效 3。然而,由于缺乏头对头直接对比研究,何种治疗疗效与安全性更优尚无法确定。

此项网络 Meta 分析提示,在疗效和安全性方面,氯吡格雷可能是预防缺血性脑卒中最可取的治疗方案,这与既往的研究结果类似。如纳入 19185 例患者的研究提示氯吡格雷较阿司匹林减少卒中、心肌梗死和血管事件 4。另一项纳入 1884 例患者的研究提示氯吡格雷可较阿司匹林降低再发卒中风险 5。由此可见,此项网络荟萃分析提供的结果与既往一致,统计效力和证据水平较高。

此外,研究还提示阿司匹林联合氯吡格雷与颅内出血风险增加潜在相关,因此虽然此种联用方案有效性优于阿司匹林单药,仍应被谨慎采取。

相关文献

1. Zaidat OO, et al. J NeurointervSurg. 2014;6:584–588. doi: 10.1136/neurintsurg-2013-010895.

2. Wong LK.Int J Stroke.2006;1:158–159. doi: 10.1111/j.1747-4949.2006.00045.x.

3. Desilles JP, et al. Neurology. 2013;80:844–851. doi:10.1212/WNL.0b013e31828406de.

4. Kim SJ, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2009;29:1138–1145. doi: 10.1038/jcbfm.2009.38.

5. Albers GW, et al; Ann Neurol. 2006;60:508–517. doi: 10.1002/ana.20976.

6. Rosell A, et al. Stroke. 2008;39:1121–1126. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.500868.

7. Krueger M, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2015;35:292–303. doi: 10.1038/jcbfm.2014.199.

8. Barber PA, et al. Lancet. 2000;355:1670–1674.

9. Mazighi M, et al. Circulation. 2013;127:1980–1985. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000311.

10. Bang OY, et al;Stroke. 2011;42:2235–2239. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.604603.

]]>
<![CDATA[过敏性休克,如何使用特效药紧急处理?]]> 2017-12-05 17:03:07.0 休克是临床常见的危重疾病,一般说来,常见的感染性休克,失血性休克等情况,多数都有相关的严重疾病,比如重症肺炎,外科和内科的各种大出血等等。

而过敏性休克,往往没有那么「光辉」的背景,患者往往是病情非常平稳的病人,很多时候甚至发病前几分钟,还是「好人一个」,很快病人就会出现严重的休克反应,血压下降,呼吸困难,甚至随时可能心跳停止而死亡。

由此,我们必须增加对这种疾病的警惕性,提高抢救成功率。

本期问答:过敏性休克,如何使用特效药紧急处理?

  • 过敏性休克的一般处理方式是什么?

  • 治疗过敏性休克的决定性治疗药物有哪些?其用法用量如何?

  • 如果患者病情危重,该采取何种进一步的治疗?

参考答案

相对特异的发病机理和病理生理改变

既然叫过敏性休克,就包含两个方面,过敏和休克,简单说,就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后,此时,体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质,导致出现了全身血管扩张和通透性增加,血浆外渗,从而导致有效循环血量下降,前半部分是过敏,后面就是休克。

由此,我们可以想象一下患者的病理表现,由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性的肺部淤血、喉头水肿(这是最重要的死亡原因),同时,可以伴有内脏充血、肺间质水肿和出血。临床上,同样也是两方面情况,过敏和休克。

可以包括两部分,一个是在休克出现同时或者休克出现之前,有一些过敏相关症状,比如皮肤粘膜的潮红,瘙痒,呼吸道梗阻,包括喉头堵塞感,胸闷,气急,此时是过敏表现,一旦出现血压迅速下降,就会表现为循环衰竭,意识障碍,抽搐等情况,自然就是休克了。

如何抢救

治疗上如前所述,很多时候,病人一般情况尚可,有时候是在输液治疗,甚至有时候是在家口服药物、食物,或者在街上接触到过敏物质,突然发病,马上出现前述的改变,并且迅速出现休克等表现,或者出现严重呼吸困难,几分钟就可以出现生命危险。所以,这是典型的临床急症,必须刻不容缓的进行处理。处理方法包括如下方面

1. 一般处理

立刻脱离或停止进入可疑过敏物质,如果是在家或者路上来的,自不必说,已经自然脱离,让患者立刻停止可疑物质摄入,立刻开通静脉通路。如果是正在输液病人,立刻停止所有的输液药物,改用生理盐水维持通路,同时,吸氧、心电监护、监测血压变化。

2. 补充血容量

正如前述,血浆外渗,自然有效循环血量减少,出现休克。所以,如果已经有血压下降,心率加快,必须马上补充血容量,可以迅速静脉输液 250~500 毫升,观察血压心率变化。当然,如果已经有心衰的患者,快速输液要小心。

3. 特效药物,肾上腺素

使用 0.1% 的肾上腺素 0.3~0.5 毫升,肌肉注射,必要时 15 分钟至半小时可以重复使用。因为肾上腺素的α受体兴奋作用,可以使外周的小血管收缩,从而恢复血管的张力和有效血容量,可以说是对因治疗,效果理想,还可以兴奋β受体,缓解支气管痉挛,阻挡前述的肥大细胞和嗜碱细胞的介质释放。可以说双管齐下,完美的控制了过敏性休克的发病机理,从而可以达到立竿见影的效果,是过敏性休克的决定性治疗药物。

4. 糖皮质激素

常用的是地塞米松和氢化可的松等,对速发反应效果不佳。但是,可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5~10 毫克地塞米松,80~120 毫克甲强龙或者 200~400 毫克氢化可的松等,选择一种或两种即可。

5. 酌情使用升血压药物

一般来说,经过前面的补液、肾上腺素、激素,基本病人的血压会逐步恢复到正常,如果持续不升,可以使用小剂量多巴胺,甚至是去甲肾上腺素等。

6. 抗过敏药物

包括组织胺受体拮抗剂,如异丙嗪 25~50 毫克肌肉注射。但是说实话,真正过敏性休克时,这个并不是首要治疗。

7. 病情危重怎么办?

如果患者出现了严重的呼吸困难,喉头水肿明显,此时,会出现明显的气促,呼吸频率明显加快。此时,除了上述治疗以外,可以颈部听诊、肺部听诊,如果听到明确的干鸣音,呼吸频率明显加快,就要随时做好开放气道的准备,包括准备好气管插管和切开器材等等,也有文献报道可以使用局部激素比如地塞米松雾化吸入,但是效果并不可靠。

8. 最危险情况出现了

如果开始时候明显呼吸困难,进行性加重,突然呼吸减慢,患者神志迅速不清或者淡漠,此时听诊呼吸音减弱或者消失,那么,患者气道已经严重堵塞。此时,必须马上开放气道,因为喉头水肿,气管插管往往难以成功,做气管切开和环甲膜穿刺准备吧。

简单总结

总之与其他休克相比,过敏性休克的风险性非常高,病情进展迅速,随时可能出现喉头水肿,导致呼吸衰竭而死亡,并且,由于缺乏类似于重症感染,大出血等前驱病情,患者往往从相对平稳状态,迅速进展到随时可能死亡的状态,病人家属接受程度较差。

所以,一定不能掉以轻心,立刻进行刻不容缓的抢救。药物方面,平时建议进行相关的练习,保证使用肾上腺素准确和快速,还需要特别关注患者呼吸情况,避免出现急性气道梗阻,窒息的情况发生,如果病情进展迅速,及时进行气管插管和气管切开处置。

参考文献

1. Anaphylactic shock:mechanisms and treatment,A F Brown,BMJ,Volume 12, Issue 2

2. Emergency treatment of anaphylactic reactions,Richard Pumphrey,ERC,May 2008Volume 77, Issue 2, Pages 157–169

3. 过敏性休克治疗指南,2010 年 9 月 24 日发布,卫生部

4. 内科学第八版

5. 实用内科学第 12 版

6. 实用内科学第 14 版

-----------------------------------------------------

答案查看方法:参与评论或收藏此文章,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案更新提醒。

您的评论我们都已收到,为节省大家的时间,评论区仅展示精彩评论,可点赞表示支持哟~

每天我们都会从评论中选出一条「最佳评论」,发表该评论的用户可获得为期 1 个月的「专业版会员」。获奖信息会在次日的「用药问答」文末公布。

昨日的最佳评论获得者为:冰雪嘉人

点击阅读上期用药问答:常见深部真菌感染如何对症用药?及答案(如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答)。

]]>
<![CDATA[肾上腺素皮下 or 肌注?给你最准确答案]]> 2017-12-05 16:10:00.0 遇到严重过敏反应时,肾上腺素的给药途径及剂量问题一直令医护人员困惑。临床用药近期推出 10 秒问答题「过敏性休克,肾上腺素的使用途径是?」明确答复是「肌内注射」。尽管如此,还有粉丝留言询问肾上腺素给药途径及剂量问题。因此,有必要对肾上腺素的用药问题进行整理和讨论。

问题 1:肾上腺素是皮下注射还是肌内注射?

最新指南推荐:发生严重过敏反应时,肾上腺素选择肌内注射。

对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。同时应尽快上监护(脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度),这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。

备注:正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。

问题 2:为什么要选择肌内注射?

肾上腺素肌肉注射的安全性已明确,肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应,因为其效果较肌注差。

肌注的好处:安全性更高;不需要开放静脉通路;更容易操练;已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。

提醒:肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。注射针需要足够长,以确保肾上腺素注入肌肉内。

问题 3:如何掌握肌注适应证?

欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义:过敏反应是一种严重的,可危及生命的全身性或系统性超敏反应,其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题,通常还伴随皮肤和粘膜的变化。

对紧急治疗来说,过敏反应的精确定义并不重要。

绝对适应证:循环系统异常;呼吸系统异常。

相对适应证:既往有严重的过敏反应;暴露于明确或可疑过敏原;同时合并哮喘发作;持续有呕吐和/或腹痛。

切记:掌握指征,早期肌注肾上腺素是关键!

问题 4:如何选择肌注部位?

肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。

理由:大腿外侧肌部位皮下脂肪少,肌束厚,神经血管都在内侧,可操作面积大,更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。

图片 1.jpg

问题 5:如何掌握肌注剂量?

有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素(1 mg/mL),最大剂量为 0.5 mg。

以下肌注剂量目前被认为是安全的(等效 1:1000 肾上腺素体积显示在括号内):

年龄

剂量

>12 岁及成人

500 μg(0.5 mL)

>6~12 岁

300 μg(0.3 mL)

>6 个月~6 岁

150 μg(0.15 mL)

<6 个月

150 μg(0.15 mL)

如果在 5 分钟内没有改善,重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约 5 分钟的间隔时间后,根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。

2015 版心肺复苏指南推荐:对于危及生命的过敏反应,应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间:若对第一剂无反应,而高级生命支持要 5 ~ 10 min 后才能到达的前提下,给予第二剂肾上腺素。

问题 6:肾上腺素 1:10000 如何稀释?

盐酸肾上腺素的规格:1 mg/1mL

肾上腺素肌注时不用稀释,其浓度是 1:1000,一次性肌注量为 0.3~0.5 mg,也就是抽取原液 0.3~0.5 mL。

肾上腺素静脉注射时需要稀释,其浓度是 1:10000,即:用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液,加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL,在推注后继续推注生理盐水 20 mL,这样有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。

问题 7:肾上腺素静脉注射如何用?

过敏性休克时,高级心脏生命支持时成人肾上腺素初始剂量为 1 mg 静脉注射(10mL,1:10000溶液)即标准剂量 1 mg,把 1 mg 肾上腺素稀释在生理盐水 10 mL 静脉注射,再继续推注生理盐水 20 mL,每 2~3 min 给 1 次 1 mg。

提醒:静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用(如麻醉医师、急诊医师,ICU 医师)。静脉注射肾上腺素时,剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。在有自主循环的患者,静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压,心动过速,心律失常和心肌缺血等。如果静脉途径不可用或不能快速实现,应使用肌注方式。静脉注射肾上腺素的患者,必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度,并且频繁测量无创血压。需要重复肌注肾上腺素的患者,可能受益于静脉注射方式。

参考文献:

1.《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》.

2. 李金生,魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志,2015,35(8):686-690.

3. 继宝华译. 急性过敏的治疗:新指南强调肌肉注射肾上腺素的重要性. 英国医学杂志中文版, 2001,4(1).

4. 马丁代尔药物大典 37 版 1160-1161

]]>
<![CDATA[低钾血症,越补钾越低!结果竟然是…]]> 2017-12-05 10:51:16.0 作者:沈凌

这是一次例行查房,小戴是一个刚从省城某大医院内分泌进修回来的女医生,病史是由住院医生徐医生汇报的。

病人是一个 60 余岁的女性,她是由于反复乏力 2 年就诊,主要的化验室结果是低钾血症。

曾在其他医生那儿补过氯化钾,效果不理想,出院间断口服  氯化钾缓释片,  仍然四肢无力、低血钾。

 低钾越补越低,看好医生如何问诊  

我问:「甲状腺功能怎么样?」  

徐医生:「正常。」

我问:「血气有没有做?」

徐医生说:「没有,我马上去做。」

戴医生一边听一边翻着病历,我看到她若有所思,就问:「小戴,你发现了什么问题?」

小戴说:「这个病人看来不简单,你看她的尿常规。」

我看了看:「这些指标好像都很好啊,没什么问题。」

小戴说:「    不,虽然没有白细胞、蛋白,但是 pH 值却有 7.5,一个碱性尿,正常人一般在 5.0~6.5 之间,所以我想她的低钾血症是由于肾脏病变引起的。    」

接着她问起病人:「你还有什么地方不舒服吗?」

病人说道:「唉!我就是没力气,还有就是感觉全身酸痛。」

小戴又问:「有没有眼干口干的情况呢?」

病人说:「是的,经常口干,多喝水也没有什么用。」

这时刚刚抽的血气结果回来了,一看血液 pH 值是 7.3,而且碱剩余是 - 7 mmol/L,阴离子间隙正常。

小戴这时胸有成地说:「    我明白了,这个病人是肾小管酸中毒引起的低钾血症,而导致肾小管酸中毒的原因则是干燥综合征,我们要给病人检测一下血自身抗体。    」

血气分析出结果,低钾迷云终拨开  

我被小戴的反应速度惊住了,我说:「小戴医生,你好好给我们解释解释。」  

小戴说:

低钾血症的诊断思路很重要,每次遇到这样的病人我们一定要在查电解质的时候一起查血气分析。


首先,我们将低钾血症的原因粗略分为肾性失钾和肾外失钾两部分,这主要是依靠病史,本病人无特殊用药史也无相关疾病史,因此我基本判定为肾性失钾。


其次,根据有无酸碱失衡再分成代碱性低钾血症和代酸有关的低钾血症以及酸碱正常的低钾血症。


本患者目前的血气看是代酸相关低钾血症,可能的原因有最常见的是肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或者酒精中毒。」


看着小戴一口气说了这么多,我不禁对她刮目相看,我连说:「不错!小戴,看来你也是巾帼英雄啊!   还能再说说肾小管酸中毒的事吗?  」

小戴说:「唉!这也没什么,我在省城大医院内分泌科呆了半年,这个病碰到了不少,也听过这方面的课,所以有见识就是不一样。」

她笑着说:

「肾小管酸中毒分为四类,最常见的是 I 型和 II 型,我试试看吧。


这 I 型是指远端肾小管泌氢障碍,由于远端肾小管内氢离子减少,所以钾离子只好代替它与钠离子交换,导致从肾脏排钾增多,而尿中可测定酸减少后尿的 PH 值自然上升,所以尿呈碱性,被称为反常性碱性尿。


再由于酸中毒直接引发骨质溶解同时抑制肾小管对钙的重吸收,所以会引起骨质疏松,这个病人全身痛可能就是这样导致的。」


徐医生问:「   那为什么我们给她补钾却不见好转呢?  」


小戴说:

「代谢性酸中毒时由于体内缺乏碳酸氢盐,因此如果补氯化钾的话,氯离子增多时碳酸氢根会进一步下降,加重酸中毒。


这时,细胞内的钾会转运到细胞外,再通过肾脏排泄加重钾的丢失。


因此,这个时候我们要补充枸椽酸钾。不过我们这里是没有买的要到省城大医院才有。」


听完这些,我不禁为她鼓起掌来,谁说小医院出不了好医生,只要能专研都能尽量给病人解决问题在我心目中都是优秀医生。

 后记:    

后来,我让戴医生整理幻灯片,给科里的同事们上了一堂课。

基层医生要学会自学和向他人学习,也要学着制作幻灯片和写文章,这些其实是现代医生的基本技能。

 要相信自己,其实疑难病并不可怕,可怕的只是毫无头绪地盲干瞎干。    

本文作者:杭州市第一人民医院  呼吸科  沈凌

本文首发:呼吸时间

]]>
<![CDATA[我学习时遇到过的一个「大坑」:pH >7.15 用碳酸氢钠就错了吗?]]> 2017-12-05 10:11:33.0 生活在这知识狂轰滥炸的时代,我们变得迷茫,更加难以决策。但是,这是知识的错吗? 不,是我们变懒了! 

很多时候我们都希望得到简单明了的答案,用或者不用?好还是不好?然而,医学问题的答案通常不是这样的。

你要分析原因,知道病情的进展,理解机体的病理生理改变,熟悉药物的特性等等等,这才是我们的价值所在。

学医不能懒 

回归到今天的话题, 碳酸氢钠用还是不用,不知道现在纠结这个问题的人还多不多。

尿毒症患者

或者说,这样的动脉血气结果,临床工作中你会用碳酸氢钠吗? 

随着近几年大家对指南的学习,大佬们的讲课以及论坛的普及,我相信大家对一个结论应该都非常熟悉了——如果 pH ≥ 7.15,不建议使用碳酸氢钠。


指南推荐

这个结论来自于大名鼎鼎的 Surviving Sepsis Campaign 指南(脓毒症治疗指南)!

然后,临床工作中我们就都跟拿到尚方宝剑似的,任何情况只要 pH 值不降到 7.15 以下就真的不用碳酸氢钠了,而是输液输液再输液。

用碳酸氢钠就有一种莫名的很不高级,很 low 的感觉! 

其实,pH >7.15 用碳酸氢钠就错了吗?

(一)酸与碱的基本概念

酸碱平衡是体液内稳态的重要组成部分,人体体液只有在适宜的酸碱环境中才能维持正常的生理功能。

凡是能释放 H+ 的物质称为酸,凡能接受 H+的物质为碱。

正常的酸碱平衡由机体的呼吸和代谢两个部分参与完成,因此,机体产生的酸也分为两大类:呼吸酸和代谢酸。

由此可见,酸碱平衡与机体的呼吸、代谢以及肺肾功能有着直接的关系。

(二)酸碱平衡的调节

人体对酸碱平衡的调节主要有 3 种方式:缓冲、代偿和纠正。

缓冲即通过 5 种缓冲对完成,特点是作用发生快,但能力有限,必须以脏器功能正常作为基础。其中,碳酸氢钠-碳酸缓冲对所起的作用最大。

代偿及代谢性酸中毒时通过呼吸来代偿,呼吸性酸中毒时通过肾的代偿性调节,保持 HCO3 和 PCO2 的比例,从而维持正常 pH。特点是肺快肾慢,其次代偿是有限度的。

纠正即通过增加肺泡通气量或肾脏排除氢离子来改变血液 pH 值。

(三)酸碱失衡的治疗

酸碱失衡的治疗中病因治疗应占首要的地位,只有去除病因才能从根本上纠正酸碱失衡。

对症治疗是为了维持患者的基本生命活动,为病因治疗创造条件和时间。

我已尽量减少这些废话的篇幅了。

(四)碳酸氢钠延缓肾功能下降

说回今天的重点,代谢性酸中毒的时候用不用碳酸氢钠?

我的答案是:看情况!因为病因和病理生理的不同,治疗也不同。

举个例子,慢性肾功能不全的患者,肾小管重吸收 HCO3-能力下降,分泌 H+功能受损,几乎所有的患者均发生酸中毒。

你觉得这种情况需不需要给予碳酸氢钠治疗?也要等到 pH < 7.15 才开始使用吗?

最近的研究表明,慢性肾功能不全患者在 CKD2 期就开始口服碳酸氢钠,可延缓肾功能下降的速率和减轻肾损伤,且改善其营养状态。

前瞻性随机对照试验,随访 5 年  


NaHCO3 组 GFR 下降速度减慢

为什么这时候又推荐早期使用碳酸氢钠了呢! 所以说,分析原因和了解病理生理改变很重要。 

曾经就有这么一个病例,患者慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进,代谢性酸中毒(pH 7.25),术后 ICU 的医生认为 pH 还未低于 7.15,希望通过输液改善灌注,从而纠正酸中毒,而不是给予碳酸氢钠,结果输注过多液体导致患者发生了心功能衰竭。

(五)晶体液发展

纵观我们临床所用液体的发展,1874 年 0.9% 氯化钠溶液开始用于临床治疗。

1883 年开始在生理盐水中添加 K+和 Ca2+等离子治疗脱水,称为林格氏液。

但是,这二者均未能解决一个重要问题:液体中缺乏对酸碱平衡具有调节作用的缓冲碱。

这主要是由于生产条件的限制,无法在林格氏液中加入碳酸氢钠。

到 20 世纪初,人们才开始在林格氏液中加入乳酸钠,从而间接产生碳酸氢钠缓冲碱而达到酸碱平衡调节的目的,称为乳酸林格氏液。

再后来,由于乳酸的代谢问题,为避免乳酸蓄积的副作用,国外率先推出了醋酸钠林格氏液,与乳酸林格氏液相比,醋酸钠林格氏液的优势在于对肝的依赖性小,还可在肾、心脏和肌肉细胞内转化为二氧化碳和水。

或许有人会说,液体种类的发展是药商的利益屈使。 但不管如何,我们都希望我们输入的液体都更加接近于人体细胞外液,其电解质成分及含量与人体细胞外液的主要阳离子及阴离子相同,pH 值及渗透浓度达到人体细胞外液的正常范围。你说是吗?

(六)碳酸氢钠的副作用

当然,如过量或短时间内输入过快过多,可导致血中 CO2 明显升高,危重病人在未进行机械通气的情况下,很难将过量的 CO2 排出,将进一步导致呼吸性酸中毒。


碳酸氢钠使用后 CO2 显著增加  

此外,还可导致高渗状态、低钾血症、氧离曲线左移以及脑血流减少等不良后果,应予以注意。

(七)总  结

作为新手,我们总是会发现,临床工作中带教老师的一些做法与课本所教予我们的知识并不一致,困惑而不知所措。

到底什么时候用碳酸氢钠是曾经困扰我多年的一个问题,后来我发现自己作为新手,很多困惑都来自于对知识理解的不透彻,看问题不够仔细全面,以偏概全。

所以,pH  ≥  7.15 不使用碳酸氢钠的完整说法是「休克导致乳酸酸中毒的患者建议在 pH< 7.15 时再开始使用碳酸氢钠」,此时,应积极抗休克治疗,改善组织氧供(对因治疗)。

而不是所有的情况都是 pH < 7.15 才能使用碳酸氢钠。

若由于肾功能不全或肠液丢失导致的 HCO3不足导致代谢性酸中毒,不必过于严格,可少量分次给予碳酸氢钠,未必不可(这何尝不是「对因治疗」)。

分析原因,理解病理生理改变,熟悉药物的特性,然后做到合理用药,是我们要追求的目标,不要指望谁能给你一个简单的答案。

总之,我个人的理解就是因无氧代谢导致氢离子产生过多而发生酸中毒,那主要是纠正病因,阻断该过程,紧急情况下使用碳酸氢钠,同时保证通气量(碳酸氢钠使用可大量增加 CO2)。反之,如果是 HCO3-丢失导致的酸中毒,不必过于严格,可分次少量的补充碳酸氢钠,也未必就不对, 不要矫枉过正 就行(有动脉血气分析指导更好!)。

知识太繁杂,我帮你整理

———————————

Hi,我是小捌,一个简单认真的麻醉医生,我相信持续学习的力量,用「输出倒逼输入」的方式,写一些独立思考的读书笔记。所以,你要一起吗?欢迎关注个人公众号:陈小捌(图片来源于网络,如有版权问题请联系删除。)

本文版权由公众号作者授权丁香园使用,未经许可,禁止转载。欢迎转发分享给朋友。

]]>
<![CDATA[替格瑞洛相关的血栓性血小板减少性紫癜]]> 2017-12-05 09:29:38.0 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种罕见的、危及患者生命的多系统疾病,以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、发热、肾脏损害和神经系统疾病为特征。微血管病性溶血性贫血和血小板减少是诊断 TTP 的必要条件。常见的实验室检查异常包括贫血、破碎红细胞,血小板减少,乳酸脱氢酶升高。血浆置换是挽救 TTP 患者生命的治疗方法。目前发现三个噻吩吡啶类药物(噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷)与 TTP 的发生存在相关性。替格瑞洛作为一个用于治疗 ACS 的新型药物不同于噻吩吡啶类药物,之前未发现其与 TTP 相关,而近期有病例报告首次报道了与替格瑞洛相关的 TTP,该病例报告于 2017 年发表于 Anatol J Cardiol 杂志。

病例信息

一位 31 岁男性患者胸痛持续 2 小时,既往无药物使用史。心电图 v2-v6 导联 ST 段抬高提示急性前壁心肌梗死。冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支血栓性狭窄,在病变位置植入药物洗脱支架。实验室检查显示患者血象正常(血红蛋白:15.7 g/dL,红细胞比容:43.8%,血小板计数:297000 /mm3)。患者使用替格瑞洛起始剂量为 180 mg,后续采用 90 mg,2 次 / 天,未发生并发症。5 周后出现疲劳,呼吸困难,头痛和左下肢偏瘫,患者当时正在服用的药物包括乙酰水杨酸(ASA)100 mg、奈必洛尔 5 mg,1 次 / 天,替格瑞洛 90 mg,2 次 / 天。实验室检查显示贫血(血红蛋白:8.4 g/dL,红细胞比容:25%),血小板减少(血小板计数:20000 /mm3),乳酸脱氢酶升高(1074 U/L),轻度肝酶升高,外周血涂片显示破碎红细胞。患者无发热、紫癜或肾功能衰竭。凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体和纤维蛋白原水平均在正常范围内。没有感染的迹象且血清 HIV 阴性,头颅磁共振成像也没有发现病理学证据。该患者被诊断为 TTP,给予血浆置换和类固醇治疗并停用替格瑞洛。5 次血浆置换治疗后,临床症状改善且 TTP 完全缓解,在随后 6 个月的随访期内,患者仅接受 ASA 治疗,无需进一步干预或治疗。

该病例给我们的启示

目前已知 TTP 的发生与噻吩吡啶类药物存在相关性,但是其发生率并不高,每 1600-5000 例使用噻氯匹啶的患者中有 1 例会发生 TTP,2011 年报道的氯吡格雷相关 TTP 仅为 197 例,目前报道的普拉格雷相关 TTP 为 14 例。氯吡格雷相关 TTP 主要发生在治疗 2 周内,潜在机制可能是微血管内皮损伤。替格瑞洛不属于噻吩吡啶家族,但是它作为可逆 P2Y12-ADP 受体拮抗剂,受体与噻吩吡啶类药物相同。与氯吡格雷相关 TTP 患者不同的是,替格瑞洛相关 TTP 发生在药物治疗的第一个月之后,其潜在机制和最佳治疗方法有待进一步研究。该病例是与替格瑞洛相关 TTP 的首次报道,与噻吩吡啶类药物相关 TTP 的处理类似,首先应停用替格瑞洛,血浆置换也是治疗替格瑞洛相关的 TTP 的关键,可采用类固醇联合治疗 2 个月。

结论

TTP 可能是替格瑞洛的罕见不良反应,临床医生在对 ACS 患者增加替格瑞洛使用时应该对这类不良反应加以关注。


相关文献

1.A Doğan, et al. Anatol J Cardiol. 2017 January; 17(1): 73-74.

]]>
<![CDATA[一起学|季教授来教你如何使用缺血性卒中抗血小板药物]]> 2017-12-04 21:53:06.0 缺血性脑卒中是临床神经内科常见病之一,而抗血小板药是治疗常用药物。在临床应用抗血小板药物时,如何综合考虑患者的血栓形成与出血风险?

12月6日晚19:30 「神经病学时间直播间」第5期即将开讲!

来自郑州大学第一附属医院神经内科副主任医师 季燕为我们详细解答缺血性卒中抗血小板药物使用的相关问题。

本期精彩看点:1.缺血性卒中流行病学特点;2.缺血性卒中抗血小板药物应用现状;3.缺血性卒中抗血小板药物应用存在的问题;4.缺血性卒中抗血小板药物应用临床管理措施。

嘉宾介绍:

季燕,女,医学博士,郑州大学第一附属医院神经内科副主任医师,副教授,硕士生导师。

中国研究型医院学会神经科专业委员会委员,中国卒中学会认知障碍分会委员,河南省免疫学会神经免疫学专业委员会委员;河南省神经免疫及重症肌无力学会委员,美国堪萨斯大学医学中心神经生物研究中心实验室访问学者。先后于北京天坛医院神经内科和卒中中心、上海长海医院神经内科、北京宣武医院神经超声科进修学习。

主要研究方向为脑血管病及营养代谢、衰老、阿尔茨海默氏病和脑细胞能量代谢等,主持河南省自然科学基金课题1项,科技厅课题1项,教育厅课题1项,卫生厅课题1项,参与国家自然科学基金1项。目前已发表论文20余篇,其中SCI论文十余篇,第一作者SCI论文2篇,荷兰文摘收录论文1篇。

看点多多,快来报名参与直播一起互动吧!

参与方式:点击这里或扫描下方图片中的二维码,报名参与直播呦!

丁香播咖海报-季燕-内部.jpg

]]>
<![CDATA[早期替格瑞洛停药的发生率及原因:一项真实世界研究]]> 2017-12-04 17:05:22.0 急性冠状动脉综合征(ACS)患者通常给予双联抗血小板治疗(DAPT),即阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂。早期的血小板抑制和患者预后(PLATO)研究 1 和近期的欧洲心脏病学会指南 2-3 均指出,替格瑞洛治疗 ACS 患者疗效优于氯吡格雷。然而,替格瑞洛的疗效优势是以增加非冠状动脉旁路移植术相关大出血和呼吸困难及心室停搏等副作用为代价 4,而呼吸困难和出血并发症或将影响药物依从性。虽然在 PLATO 研究中患者因呼吸困难而停药的比例为 0.9%,但在日常生活中,该比例或许更高,并可能使患者发生血栓形成事件。为了揭示「真实世界」中早期替格瑞洛停药(ETD)的发生率和原因,Bergmeijer TO 等学者于 2017 年 7 月在《Cardiology》发表该文进行阐述。

研究基本信息概览

该研究为一项回顾性、观察性、单中心注册研究。基于荷兰圣安东尼医院 2011 年 12 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日间患者的电子病历档案,选取了 354 例出院时接受替格瑞洛治疗的患者,随访一年。排除随访时间 < 30 天的患者,最终 301 例患者的随访数据可用,平均随访时间为 330 天。主要终点为 ETD(包括替格瑞洛停药和替格瑞洛转换为另一种 P2Y12 受体抑制剂),次要终点为随访期间出血事件的发生率和严重程度、血栓形成复合终点事件发生率(包括全因死亡率、心肌梗死、支架内血栓形成、卒中或短暂性脑缺血发作)以及呼吸困难发生率。出血事件使用欧美出血学术研究会(BARC)评分和 PLATO 出血标准进行分类。

1 年随访期间,约四分之一患者停用替格瑞洛,主要原因是呼吸困难或出血等副作用

结果显示,1 年随访期间 ETD 百分率高达 24.5%,其中导致 ETD 最主要的原因为呼吸困难(11.6%)和出血(3.7%)。此外,计划手术(2.7%)、皮肤反应(1.3%)、患者的选择(1%)、开始抗凝治疗(1%)、胃部不适(0.7%)、报销问题(0.3%)等也均是导致 ETD 的原因(如图 1)。

1122_1.png

图 1 替格瑞洛停药 / 换药发生率及原因

68.5% 的 ETD 情况发生在治疗前 6 个月,其中替格瑞洛换药情况(ETD 后转换为另一种 P2Y12 受体抑制剂治疗)发生在开始替格瑞洛治疗后的 101.3 ± 93.9 天,而替格瑞洛停药情况发生在开始替格瑞洛治疗后的 205.6 ± 129.2 天。大多数患者在 ETD 后将转换为另一种 P2Y12 受体抑制剂治疗,其中 38.4% 患者转换为氯吡格雷治疗,34.2% 患者转换为普拉格雷治疗,27.4% 患者在替格瑞洛停药后未接受其他 P2Y12 受体抑制剂治疗(如图 2)。

1122_2.png

图 2 替格瑞洛停药 / 换药时间趋势


替格瑞洛治疗患者血栓和出血事件不可忽视

1 年随访期间,血栓形成复合终点事件发生率为 5%,出血事件发生率为 30.2%(91 / 301)。在 91 例任意出血事件中, 其中以 BARC 评分定义的严重出血事件发生率高达 5.5%(严重出血定义为 BARC ≥ 3 或 PLATO 中主要 / 危及生命的出血)(如图 3)。出血是替格瑞洛停药(3.3%)或转换为氯吡格雷(8.8%)最主要的原因。

1122_3.png

图 3 随访期间血栓和出血事件发生率

该「真实世界」研究表明,接受替格瑞洛治疗的 ACS 患者,在 1 年内约有四分之一(24.5%)将经历停药或换药,该比例与 PLATO 研究中的 23.4% 相当。而呼吸困难和出血等副反应是导致替格瑞洛停药 / 换药的主要原因,其中因呼吸困难而导致的替格瑞洛停药 / 换药率为 11.6%,显著高于 PLATO 研究中的 0.9%。


相关文献

1.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1045-1057.

2.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 267-315.

3.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619.

4.Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 56: 185-193.

5.Bergmeijer TO, et al. Cardiology. 2017 Jul 12;138(3):164-168.

]]>