丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2020 DXY All Rights Reserved. Fri Oct 02 01:25:31 CST 2020 2.0 <![CDATA[25 省市公立医院急招岗位:大专可投递]]> 2020-09-30 19:57:27.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。☆可以先点击这里新建简历,开启找工作第一步!

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◆上海(点击下方医院名称查看该院岗位)

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院上海市浦东新区眼病牙病防治所上海市眼病防治中心上海市第八人民医院(上海市第六人民医院徐汇分院)同济大学附属第十人民医院/上海市第十人民医院崇明分院复旦大学附属眼耳鼻喉科医院上海市黄浦区半淞园街道社区卫生服务中心

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◆北京(点击下方医院名称查看详情)

北京急救中心北京市顺义区第二医院国家康复辅具研究中心附属康复医院

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◆四川(点击下方医院名称查看详情)

四川省康复医院(四川省八一康复中心)江油市第五人民医院成都儿童专科医院四川师范大学医院四川省南充市仪陇县人民医院四川省攀枝花市攀钢集团总医院成都市双流区西航港社区卫生服务中心

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◆安徽(点击下方医院名称查看详情)

阜阳市妇女儿童医院江淮汽车集团医院安徽省凤阳县人民医院

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◆山东(点击下方医院名称查看详情)

济宁医学院附属医院青岛西海岸新区人民医院山东省警官总医院

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◆广东(点击下方医院名称查看详情)

华中科技大学协和深圳医院江门市新会区人民医院汕头大学医学院附属肿瘤医院佛山市第五人民医院惠东县人民医院广州市白云区第三人民医院广州医科大学附属第三医院

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◆广西(点击下方医院名称查看详情)

广西柳州市潭中人民医院●柳州市妇儿医院南宁市第七人民医院广西隆安县人民医院北海市人民医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

徐州市矿山医院无锡口腔医院常州市第四人民医院南京市江宁区第二人民医院无锡市第五人民医院无锡市第九人民医院(苏州大学附属无锡九院)江苏省阜宁县人民医院

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开封市人民医院河南省洛阳荣康医院洛阳市第八人民医院许昌市立医院修武县人民医院

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台州市中心医院(台州学院附属医院)江山市中医院嘉兴市妇幼保健院文成县人民医院(温州医学院附属第一医院文成院区)淳安县妇幼保健院海盐县中医院(浙江省立同德医院海盐分院)绍兴市上虞人民医院

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远安县人民医院石首市人民医院国药汉江医院国药东风花果医院湖北民族大学附属民大医院国药东风茅箭医院武汉市东湖医院

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◆湖南(点击下方医院名称查看详情)

长沙市中医医院(长沙市第八医院)岳阳市一人民医院岳阳市君山区人民医院

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贵州省建筑医院桐梓县人民医院遵义医科大学附属医院贵州省金沙县人民医院

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<![CDATA[【用药问答】高钾血症伴发快速心律失常,首选治疗处理措施是?]]> 2020-09-30 16:29:12.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

高钾血症伴发快速心律失常,下列处理措施首先选择的是?

A.静脉注射碳酸氢钠

B.静脉注射氯化钠

C.静脉注射葡萄糖+胰岛素

D.静脉注射葡萄糖酸钙

E.以上都不是

解析:高钾血症有导致病人心搏骤停的危险,因此一经诊断,应予积极治疗,首先应立即停用一切含钾药物或溶液。钙与钾有对抗作用,静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml能缓解钾离子对于心肌的毒性作用,以对抗心律失常(D)。静脉注射碳酸氢钠(A)、注射葡萄糖+胰岛素(C)可以促使K+转入细胞内。

>>上期问答:哮喘重度发作,首选哪项用药措施?

【延伸问题】

静脉注射时,一次可以用多少葡萄糖酸钙?

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<![CDATA[地球不爆炸医生不放假,值班神器你值得拥有]]> 2020-09-30 16:05:02.0 当当当,马上就迎来 2020 年最长假期啦!

在这锣鼓喧天,鞭炮齐舞的日子里

你们想好咋过了吗???


别人的中秋国庆


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医护的中秋国庆

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别人国庆吃啥

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医护国庆吃啥

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别人的国庆夜生活

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医护的国庆夜生活

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没错!医护的中秋国庆就是这么清新脱俗与众不同!也许从披上这身白大褂的第一天起就注定了一生为此无怨无悔。

365 天即使节假日也奔波忙碌在值班线上,满城的繁华喧闹也能化成他们心中守护病患的星星之火。

@爬墙头等红杏:

地球不爆炸,我们不放假,宇宙不重启,我们不休息。医院上班的人只有两种状况,要么忙,要么非常忙。

@xizhangfang1116:

全年无休

@学会生活729:

有假期?我怎么不知道,我估计是个假的吧,没有休假,想休几天就换班

@月落無聲:

节假日几倍工资是神马?加班费又是什么鬼?!弱弱的夜班费依旧是点不起最爱吃的溜肉段!!

@blackblack:

中秋国庆都值 24 小时班,4 人倒班。算一下也还好,两人休前面的,两人休后面的。只是可能有点累。没办法,谁让学医的了。值班 3 倍工资?没听说,好像没有啊。

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为了犒劳国庆还操劳在第一线的医护们,药药贴心地准备了用药助手专业版版 PLUS 会员最低折扣 —— 5 折,值班也没那么心累啦~


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活动参与方式

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活动规则

  1. 活动时间:2020.10.1 ~ 2020.10.8

  2. 购买 148 元/年(5折)专业版 PLUS 会员,原专业版剩余购买时长(8.17前购买)可一并免费升级;

  3. IOS 由于苹果系统限制,必须先购买「连续包月(首月免费)」项目后 -> 再切换到「连续包年(首年 5 折)」项目。包年 148 元的价格将在下个月扣款,扣款完成后,原会员时长一并升级。切勿在中途取消自动续订,否则扣款失败后无法参与活动;

  4. 已购买任一会员的用户不受影响,时长可累加。

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<![CDATA[医生查资料这事,还真不能靠百度]]> 2020-09-30 15:59:54.0 无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

尴尬.jpg

遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

想想挺美.jpeg

目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!

(当然,我说的,肯定不是百度)

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

现已上线 1300+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,这就是更适合中国医生临床的「秘籍」!

接下来,就带大家一睹真容:

诊疗顾问.gif


这个疾病库的名字叫做 —— 诊疗顾问!临床遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找「顾问」只需 1 分钟。

小伙伴们的问题可能来了:

你们数据库好用吗?

内容可信吗?

能帮我解决啥问题?

小朋友问号.jpeg

不用着急

药药找来了数据库总负责人

王博士来一一解答

头秃.jpeg

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诊疗顾问现在好用吗?

疾病数据库的建设要经历一个长期阶段,从公司到团队,我们都倾注了一年多的心血。在免费试用半年的时间里,我们收到医生们大量的认可与鼓励,今年 9 月它正式作为会员功能上线。

在数量上,临床中常见疾病大概有 1500+ 种左右,目前诊疗顾问已经能够涵盖其中的 90%。后续,我们会继续依据用户需求(用户热搜词)持续完善「诊疗顾问」,使其能够涵盖越来越多的疾病。找不到疾病的小伙伴们可以积极的给我们反馈,在新增时我们同样会兼顾大家普遍需求度较多的疾病。

我们后续有「问题解答式」生产的规划,能够帮助用户快速定位并集中解决问题,力争帮助大家又快又好的定位内容。

1好用.jpg

2.png

它的数据特点与优势是什么?

  1. 来源权威:主要基于国内外主流指南编写。

  2. 内容详实:每一篇疾病均有丰富、详尽的内容,能涵盖到疾病方方面面的知识点。

  3. 便捷的搜索:帮助用户快速查找疾病。疾病名维护有英文名、英文缩写、中文别名等,保证在搜索时满足用户大部分名称使用习惯。比如想看高血压相关内容时,你可以输入 hbp,搜索新型冠状病毒病时,可直接搜索新冠肺炎。除此,还专门建立了症状词搜索功能,且输入的症状词越多,结果就越精确。

  4. 完善的数据更新机制:能够及时掌握信源的变动,并对相关内容进行更新,使用户能够第一时间掌握最新诊疗干货。

  5. 特有的经典用药模块:疾病用药,是临床医生在治疗时最大的需求场景之一。然而纵观目前所有的疾病知识库类产品,鲜有专门聚焦解决用户对于疾病用药的模块。我们基于自身在用药解决方案上多年的积累,特色化地打造该模块以期帮助用户快速定位及解决临床用药问题。

2优势.jpg

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诊疗顾问能帮你解决什么问题?

诊疗顾问主要有:基础知识、诊断、治疗、经典药物、控制目标、注意事项等六大模块。基本涵盖了与疾病相关的方方面面的内容。

  1. 基础知识模块:涵盖了疾病定义、流行病学、分类分型、病理生理、发病机制、预防筛查、预后等内容。帮助用户快速了解疾病基础,为疾病诊疗打下坚实基础。

  2. 诊断模块:涵盖了辅助诊断、诊断标准及鉴别诊断的内容。帮助用户快速对疾病诊断建立清晰认知,并为排除其他相似疾病提供参考,为正确诊断夯实基础

  3. 治疗模块:是医生最关心的重点模块之一,主要涵盖基本原则及具体治疗方案。

  4. 经典药物模块:围绕从疾病到用药的场景,依托国内外主流指南打造的模块,让用户能够快速定位关于疾病用药方面的知识。

  5. 控制目标:主要阐述疾病治疗的终点或持续治疗 / 出院指标等内容。

  6. 注意事项:涵盖从诊断到治疗等各个环节需要注意的点,包含但不局限于诊断注意事项、治疗禁忌等。

3诊疗顾问.jpg

药药前面说到,诊疗顾问疾病库曾在 APP 内作为「免费试用」功能,上线了半年之久,收到不少医生们的肯定反馈。

为了提高效率和数据完整度,我们的数据生产和维护成本居高不下,最终只能在 9 月心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

现在,诚邀曾经试用过 & 现在已购买 PLUS 会员的医生小伙伴来给「诊疗顾问」打分:

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愿意接受进一步电话 / 面对面访谈的小伙伴,可获得更多丁香园实物奖品(2021 健康日历 or 限量款 T 恤)。

若批评无自由,则赞美无意义。

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<![CDATA[对布洛芬过敏,还能使用其他非甾体类解热镇痛药吗?]]> 2020-09-30 10:15:35.0 某天临床查房,一位医生咨询我:患者过敏史上记录着布洛芬过敏史,是否可以使用其他的非甾体抗炎药(NSAIDs)呢?

接到这个问题,笔者立即查了几个临床常用的非甾体抗炎药,发现在用药禁忌上有的写着:「对其他非甾体抗炎药过敏者禁用」;有的写着:「本品禁用于在服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后出现哮喘、鼻息肉、血管性水肿、荨麻疹或过敏反应的患者」



NSAIDs 类药物是临床上应用十分广泛的解热镇痛药,种类繁多,可以缓解疼痛、发热,绝大部分的 NSAIDs 类药物还可以抗炎、抗风湿。

如果因为一个药过敏,而将这整个 NSAIDs 家族打死,会不会有点冤呢?怀着这一疑问,笔者查阅了文献将相关内容整理出如下:


1.NSAIDs 的分类


NSAIDs 家族众多,可以根据化学结构分类和对 COX 的抑制程度分类。

  • NSAIDs 的结构分类如下表 1:


表 1 NSAIDs 类药物按照化学结构分类

 

  • NSAIDs 对 COX 抑制程度分类,如下表 2:


表 2 NSAIDs 类药物按照化学结构分类
通过这两个表格,我们可以知道前文所述的布洛芬属于丙酸类衍生物的非选择性的 COX 抑制剂。


2. NSAIDs 类的超敏反应分型

NSAIDs 诱发的超敏反应可设计多种机制,临床表现多样。欧洲药物过敏协作组(ENDA)根据诱发机制分为 2 大类、5 种亚型。第一大类为非免疫机制介导的超敏反应,有 3 种亚型;第二大类为免疫机制介导的超敏反应(过敏反应),有 2 种亚型。

  • NSAIDs 超敏反应具体的分型如下表 3:

表 3  ENDA 推荐的 NSAIDs 超敏反应分类

  

  • 非免疫机制介导的超敏反应


1. 非免疫机制介导的超敏反应在不同化学结构的 NSAIDs 药物中存在交叉反应。这类超敏反应又分为 3 个亚型:
(1)NSAIDs 加重呼吸道疾病:通常在给药后 30 min~ 3 h 出现,有鼻窦炎、鼻息肉、哮喘等基础病史的患者,使用阿司匹林和其他 NSAIDs 药物可以诱发鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏等鼻部症状,以及出现呼吸困难、喘息等肺部症状。(2)NSAIDs 加重皮肤疾病:症状通常在给药后 30 min~90 min 出现。患者有慢性荨麻疹基础病史,阿司匹林及其他 NSAIDs 药物加重风团或者血管神经性水肿。(3)NSAIDs 诱发荨麻疹/血管神经性水肿:症状通常在用药后数分钟或数小时出现。患者没有基础的慢性荨麻疹病史,在使用阿司匹林和其他 NSAIDs 药物后可诱发风团或血管神经性水肿。
2. 发生机制:
可能与 COX-1 活性受到抑制、LO(5 脂氧合酶)代谢途径被异常放大,从而导致代谢失衡、产生过多的半胱胺酰白三烯所致。因此可抑制 COX-1 的 NSAIDs 都可诱发非免疫机制介导的超敏反应,它们之间具有交叉反应性。
但是不同的 NSAIDs 对 COX-1 和 COX-2 的抑制程度不一样。阿司匹林是强效的 COX-1 抑制剂。
对乙酰氨基酚是解热镇痛药而非抗炎药,仅在高剂量(>1000 mg)时才有 COX-1 抑制作用;特异性 COX-2 抑制剂对于 COX-1 无抑制作用,因此 NSAIDs 引起的非免疫机制介导超敏反应的患者通常可以耐受低剂量对乙酰氨基酚及特异性 COX-2 抑制剂,但需进行激发试验证实后, 方可推荐作为替代。
3. 免疫机制介导的超敏反应:
这一类的过敏反应,在不同类型化学结构的 NSAIDs 之间无交叉反应。分为 2 个亚型:
(1)  单一 NSAID 诱发荨麻疹/血管神经性水肿或严重过敏反应:发生迅速。表现为速发的荨麻疹、血管神经性水肿。(2)  单一 NSAID 诱发迟发型过敏反应:通常在给药后 24~48 h 发生,由 T 细胞介导,表现为固定性药疹、斑丘疹、光敏性皮炎等,甚至可累及脏器或诱发重症药疹。
如布洛芬过敏,则避免选用丙酸类衍生物,可选择乙酸衍生物类(双氯芬酸)、考昔类(塞来昔布)。


3. 其他原因所致的过敏反应

由于药物的辅料或者生产过程中杂质的引入等其他因素,有的患者用药后会出现皮疹、瘙痒等等,这可能与辅料或杂质有关,往往只在使用这一个药或者这一个厂家的药时发生。比如同样是布洛芬,有多个厂家,服用 A 厂的不发生过敏反应,服用 B 厂的却发生。但这种情况临床不易鉴别,也很难获得文献证据支持。
另外,患者过敏史在一定程度上是由患者自发报告的,由于对过敏反应的认知差异,可能会贴上不必要的过敏标签,影响临床医生实际应用药物。


4. 过敏反应处理流程

根据前文,我们可以知道对于迟发型的超敏反应(24~48 h 以后发生),可以判断属于免疫机制介导的过敏反应,需要避免使用同一类化学结构的 NSAIDs 类药物。
而对于速发型的超敏反应,需要更加细致的判断。根据查阅的文献,对于 NSAIDs 引起的速发型超敏反应,可以有如下解决流程:

图片来自:孟娟,肖浩,张虹婷,王良录. 非甾体抗炎药超敏反应. 中华临床免疫和变态反应杂志 [J]. 2019,13(1):73—81.

根据患者的病史和临床症状来判断患者属于哪一类的超敏反应,必要时需要进行激发试验和皮肤试验。若属于非免疫介导的超敏反应,则应避免所有可抑制 COX-1 的 NSAIDs,可以进行 COX-2 口服激发试验进行选择替代。
若属于免疫介导的超敏反应,那么需避免与病史中致敏药物化学结构同类的 NSAIDs,可以进行其他化学结构类别 NSAIDs 激发试验选择替代。

回到本文最初的问题,一个有布洛芬过敏史的患者,是否可以使用其他的 NSAIDs 类药物?
详细询问患者过敏史,过敏反应发生的时间,具体的临床表现,是否对其他的 NSAID 也有过敏反应等?初步判断可能的过敏反应类型。必要时,进行皮肤试验和激发试验。
如果是非免疫机制介导的过敏反应,则可以选择特异性的 COX-2 口服激发试验进行选择替代;如果是免疫机制介导的过敏反应,则可以进行其他化学结构类别的 NSAIDs 激发试验选择替代。

Tips:
考昔类(塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布)一般是特异性的 COX-2 抑制剂,如果患者不是对这一类 NSAID 过敏,不论是哪种类型的过敏反应,都可以优先选择这一类激发替代,过敏几率小。
考虑到现有的药物说明书,对于禁忌证一栏没有将过敏反应的类型写明,不利于医生实际用药,如果实在需要使用这类药物,可以在病史上注明,避免不必要的纠纷。


主要参考资料:孟娟,肖浩,张虹婷,王良录. 非甾体抗炎药超敏反应. 中华临床免疫和变态反应杂志 [J]. 2019,13(1):73—81.Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, et al. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs [ J]. Allergy, 2013, 68: 1219-1232Yuenyongviwat A, Chantaravisarut N, Phattarapongdilok W, et al. Characteristics and Contributing Factors Related to Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Hypersensitivity[J].  Int Arch Allergy Immunol. 2020, 18:1-7.érez-Sánchez N, Doña I, Bogas G, et al. Evaluation of Subjects Experiencing Allergic Reactions to Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: Clinical Characteristics and Drugs Involved. Front Pharmacol. 2020 Apr 21;11:503. 布洛芬、塞来昔布、帕瑞昔布、对乙酰氨基酚、阿司匹林等药品说明书

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<![CDATA[两个表格,弄懂老年人高血压用药及特点]]> 2020-09-30 10:06:51.0 一.老年人高血压特点

老年人高血压与非老年人不同,如:收缩压增高、脉压增大;血压波动大;易发生体位性低血压;常见血压昼夜节律异常;常与多种疾病并存,如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病 (特别是脑卒中)、肾功能不全、外周血管病、血脂异常、糖尿病、老年痴呆等;难治性高血压的比率高;白大衣高血压增多;隐蔽性高血压增多;假性高血压增多等。

特点

表现

老年人单纯收缩期高血压(ISH)

①血压持续升高或 3 次以上非同日坐位收缩压 ≥ 140 mmHg,舒张压 <90 mmHg。

②袖带式电子血压计自测,收缩压 ≥ 135 mmHg,舒张压 <85 mmHg。

老年人清晨高血压

①老年患者清晨醒后 1 h 内的家庭自测血压 ≥ 135/85 mmHg 或起床后 2 h 的动态血压记录 ≥ 135/85 mmHg。

②早晨 6:00-10:00 的诊室血压 ≥ 140/90 mmHg。

老年人难治性高血压

老年患者在改善生活方式的基础上,同时足量使用 3 种不同机制降压药物 (包括利尿剂) 后,血压仍在目标水平之上,或至少需要 4 种药物才能使血压达标。

老年人血压昼夜节律异常

①根据夜间血压(22:00-8:00)较白天血压(8:00-22:00) 的下降率,把血压的昼夜节律分为: 杓型 (10-20%)、非杓型 (<10%)、超杓型 (>20%)、反杓型(夜间血压>白天血压)。

②非杓型、超杓型、反杓型是靶器官损害、心血管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素。

老年人高血压合并体位性血压变异

体位性低血压、体位性高血压、卧位高血压、体位性低血压合并卧位高血压

老年人高血压合并餐后低血压

指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降幅度 ≥ 20 mmHg;或餐前收缩压 ≥ 100 mmHg,而餐后 <90 mmHg;或餐后血压下降未达到上述标准,但出现餐后心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍等)。

白大衣高血压

①指诊室血压 ≥ 140/90 mmHg,但诊室外血压不高的现象。

②该类人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病和死亡的风险显著高于正常血压者。

隐蔽性高血压

①指患者在诊室内血压正常,动态血压或家庭自测血压升高的现象。

②夜间高血压容易被漏诊并导致靶器官损害。

假性高血压

①见于动脉严重钙化的老年人、糖尿病、尿毒症患者,是动脉顺应性下降和动脉僵硬度增高的结果。

②可导致过度降压治疗,而收缩压过低在高龄患者可能引起跌倒、衰弱等不良预后的增加。



二.老年人血压异常药物选择

分类

用药

老年人单纯收缩期高血压(ISH)

①收缩压 ≥ 150 mmHg,舒张压 60-90 mmHg,起始单药;收缩压 ≥ 160 mmHg 或高危者可联合用药。

②收缩压 140-150 mmHg,舒张压 <60 mmHg,宜观察,可不用药。

③收缩压 150-179 mmHg,舒张压 <60 mmHg,单药小剂量用药。

④收缩压 ≥ 180 mmHg,舒张压 <60 mmHg,单药小剂量用药,或联合用药。

⑤降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB 等。

老年人清晨高血压

①选用作用较强、持续时间较长、平稳的降压药:每天清晨给药 1 次;单药治疗不佳可联合,如 ACEI/ARB+利尿剂/长效 CCB/长效的单片复方制剂(如复方利血平氨苯蝶啶片)。

②睡前给药:适用于反杓型和非杓型的清晨高血压患者。超杓型的清晨高血压患者应避免使用。

老年人难治性高血压

①优化联合方案:优先选 ACEI 或 ARB+CCB+噻嗪类利尿剂,也可选扩血管药+减慢心率药+噻嗪类利尿剂。终末期肾病患者的难治性高血压,可选袢利尿剂。

②3 药联合降压效果较佳可采用 4 药联合:第 4 种药物可选醛固酮拮抗剂、β 受体阻滞剂、a 受体阻滞剂、交感神经抑制剂 (可乐定)。

③4 药联合效果较差:可尝试 5 种药物联合或重新启动另一种治疗方案。

老年人血压昼夜节律异常

①非杓型:降低夜间血压。首选 24 h 平稳降压的长效降压药物(如钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或长效单片复方制剂),单药或联合用药;若夜间血压控制仍不理想,降压药改为晚间或睡前服用;若采用上述方法后夜间血压仍高,长效降压药+睡前中短效降压药(如 α1 肾上腺素能受体拮抗剂)。

②超杓型:降低白天血压。清晨服用长效降压药 (如氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片等);若白天血压控制仍不理想,可选长效+中短效降压药。避免夜间服用降压药。

③反杓型:大幅度降低夜间血压。下午、晚间或睡前服用长效降压药;若夜间血压控制仍不理想,可睡前加用中、短效降压药。

老年人高血压合并体位性血压变异

①体位性低血压:氟氢可的松、米多君。

②体位性高血压:a1 受体拮抗剂(抑制交感神经活性,有助于体位性高血压的控制)、神经功能调节药 (如 B 族维生素)、安定类镇静剂。

③体位性低血压合并卧位高血压:晚间或睡前服用中短效降压药,白天停用降压药或清晨用氟氢可的松。

老年人高血压合并餐后低血压

阿卡波糖,显著降低餐后胃肠道的血流量,减少餐后收缩压和舒张压的降低,适于合并糖尿病的老年患者。


参考文献:

1 老年人高血压特点与临床诊治流程 [J]. 中华老年医学杂志,2014,33(7):689-699

2 老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识 [J]. 中国心血管杂志,2017,22(1):1-6

3 高龄老年人血压管理中国专家共识 [J]. 中国心血管杂志,2015,20(6):401-407

4 刘梅林等. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011 版)[J].

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<![CDATA[1995-2020 | 心血管疾病诊治 25 年发展回顾与展望]]> 2020-09-29 12:34:27.0 《美国新闻与世界报道》(U.S. News & World Report) 公布的 2020-2021 年度「最佳医院」排名中,克利夫兰医学中心连续第 26 年被公认为美国心脏专科 排行大项目目的第一名。

过去 25 年是心血管疾病诊治的一个重要时期,克利夫兰医学中心通 过 回顾这一时期的一些进展和争议,来纪念这一里程碑。

克利夫兰医学中心心血管研究所(Sydell and Arnold Miller Family Heart & Vascular Institute)主任斯文森(Lars Svensson)表示:「25 年以来,最显著的变化是微创技术的广泛应用。这极大提高了我们对老弱患者的护理能力,缩短了住院时间,并减少了在各种情况下进行大切口开放手术的需要,同时提高了患者满意度和恢复以往生活方式的能力。」

斯文森医生(Svensson)指出,开放和微创治疗在以下四个领域的对比尤其显著:冠状动脉疾病的血运重建、主动脉瓣置换、主动脉瘤修复、电生理和起搏。那么这些领域在过去 25 年是如何发展的,以及它们未来可能走向何方,让我们来一探究竟。

 

一 、冠状动脉疾病的冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗

过去的 25 年巩固了冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)作为冠状动脉治疗领域的两大支柱的地位。

自 1958 年梅森索恩斯医生(F. Mason Sones,MD)首次采用选择性冠状动脉造影以来,冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)深深根植于克利夫兰医学中心。索恩斯医生(Sones)的工作推动了后续的发展,在其基础上,克利夫兰医学中心的法瓦洛罗医生(René Favaloro,MD)在 1967 年成功开创了冠状动脉旁路移植术,同时也推进了 10 年后经皮冠状动脉介入术(PCI)在瑞士的发展。

冠状动脉旁路移植术的持续改进(CABG)

法瓦洛罗(Favaloro)医生开创先河之后,CABG 很快成为世界上最流行的大型手术之一。斯文森医生(Svensson)表示,「医疗保险制度和 CABG 几乎同一时间推出,覆盖了老年冠状动脉疾病患者的治疗费用,这使得 CABG 手术数量的激增。克利夫兰医学中心的心脏项目及全美各地的医院均为主要受益者。」

随后几年,克利夫兰医学中心对 CABG 进行了研究和改进。20 世纪 80 年代中期,由弗洛伊德·洛普医生(Floyd Loop)和布鲁斯·莱特尔(Bruce Lytle)医生带领的团队证实了内乳动脉 (ITA) 作为旁路移植的血管优于大隐静脉。

心脏外科的费萨尔·巴肯医生(Faisal Bakaeen)指出,「在克利夫兰医学中心,使用放大环将左侧内乳动脉 (ITA) 直接缝合到左前降支已得到普及,并被证明是有益的。这在后来成为冠状动脉血管重建的基石。

随着时间的推移,我们越来越清楚对于大多数人而言,双动脉桥效果更好。我们可以使用第二根(另一侧)内乳动脉 (ITA) 或桡动脉作为第二根动脉桥。 这也成为了胸外科医师协会(STS)等机构的推荐。

费萨尔·巴肯(Faisal Bakaeen)医生是 2016 年 STS 指南的专家组成员,该指南推荐使用动脉移植,包括使用第二根内乳动脉 (ITA) 或桡动脉的双动脉桥移植。他解释说:「必须根据患者的情况来制定个体化手术。对于复杂、高风险的患者或需要再次手术的患者来说,双侧内乳动脉移植或许不太可能,或不具有吸引力。但对于典型的年轻、健康并接受择期冠状动脉旁路移植术的患者而言,我们相信双侧乳内动脉移植是最理想的目标。

斯文森、巴肯等医生认为,冠状动脉旁路移植术(CABG)应该成为心脏外科的一个专科,让更多的外科医生获得常规采用双侧内乳动脉(ITA)和动脉移植方法所需的经验和信心

寻求更加完美的经皮冠状动脉介入(PCI)

1995 年是克利夫兰医学中心首次被评为全美心脏专科第一,当年共进行了大约 2000 例 CABG 手术。此后,这个数字逐渐下降。一个重要原因是 PCI 使用数量的增加。

斯蒂芬·埃利斯医生 (Stephen Ellis) 曾担任克利夫兰医学中心介入心脏病学的负责人多年,他曾与安德烈亚斯·格鲁恩齐格医生 (Andreas Gruentzig) 一起接受培训。安德烈亚斯在 20 世纪 70 年代末在瑞士创立了球囊血管成形术。

随着上世纪 90 年代裸金属支架的引入,PCI 的有效性逐渐提高。在随后的十年中,药物洗脱支架的使用进一步提高了 PCI 的有效性,降低了再次 PCI 的风险。

埃利斯医生曾领导了一项多中心研究——生物可吸收支架,有望成为 PCI 技术的下一个重大进展。由于存在血栓形成的风险,试验的短期结果不支持正在研究设备的有效性。尽管存在潜在的长期受益,这款生物可吸收支架已退出了市场。

导管实验室及心脏手术室流程改进

过去 25 年取得的突破并非全都涉及设备和技术。专注于提高导管实验室和心脏手术室质量的流程改进计划和相关努力,也大大提高了效率,带来了成果,而且此类研究的人员更少,成本更低。

例如,目前克利夫兰医学中心针对 ST 段抬高型心肌梗死患者的心电图检查到球囊的平均时间已低于 60 分钟,远远优于指南建议的 90 分钟。

克利夫兰医学中心 Sones 心脏导管实验室主任兼心血管医学中心主任萨米尔·卡帕迪亚(Samir Kapadia)指出:「越来越多的心血管疾病诊治将通过捆绑付款这样的模式来报销,这种模式强调质量胜于数量,这使得有效和高效地利用资源成为所有机构的首要考虑因素,而这正是我们旨在改进导管实验室流程的目标。

CABG vs. PCI

CABG 和 PCI 在改善早期和晚期治疗方面都取得了长足的进步,但对患者而言,哪一种更好呢?一般来说,PCI 在短期内具有较小的侵入性,能够更快的缓解心绞痛,更快的恢复正常活动。然而,从长期来看,CABG 可能能够更持久的缓解症状、降低死亡或心肌梗死风险,特别是对于合并复杂疾病和动脉粥样硬化负荷较重的患者而言,更是如此

几年前,冠状动脉旁路移植术在克利夫兰医学中心的心脏外科手术总量中所占比例降至 13%,如今,随着患者选择的改善,以及大家逐渐认识到糖尿病患者接受冠状动脉旁路移植术的效果更好,这一比例已上升至 18%。

巴肯医生指出,「随着 CABG 和 PCI 技术的不断发展,以及更多地使用动脉导管、低侵入性技术、混合手术和新型 PCI 支架,诊治将变得越来越复杂,但关于哪种方法最好的争议不会停止。冠心病管理需要心脏团队的共同协作,旨在针对患者的情况做出个体化建议。 综合考虑患者的疾病负担,复杂性和合并症,选择最合适的治疗方法是关键

 

二 、外科主动脉瓣置换术(SAVR)和经导管主动脉瓣置换术(TAVR)

在冠状动脉疾病治疗协作团队的经验基础上,主动脉瓣置换术的最新创新正是需要这种基于团队协作的方式

外科主动脉瓣置换术(SAVR)堪称 20 世纪医学上的重大进步之一,最初在 20 世纪 60 年代使用简单的球阀,随后在 70 年代发展为倾斜碟形瓣,80 年代发展为生物脉瓣。

经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 是法国介入心脏病学家阿兰·克里比耶(Alain Cribier)在丹麦医生 H.R. Andersen 的研究基础上,于 21 世纪初开发的一种代替狭窄的主动脉瓣膜的微创替代疗法。

2011 年,由斯文森(Svensson)医生、卡帕迪亚(Kapadia)医生和现任阿布扎比克利夫兰医学中心的心血管中心主任的 E. 穆拉特·图兹库(E. Murat Tuzcu)医生组成的团队,共同完成了美国食品及药物管理局(FDA)最早批准的经导管主动脉瓣置换手术(TAVR)之一,为随后该技术的广泛应用奠定了基础。事实上,克利夫兰医学中心在 2018 年共进行了 487 例 TAVR 手术,住院死亡率为 0.4%

2007 年,斯文森(Svensson)医生及其同事启动了编号为 PARTNER 的系列试验,该试验显示 SAVR 和 TAVR 的预后大致相同,并且 TAVR 优于单纯的药物治疗

最新的 PARTNER 3 试验得出结论:「在具有低手术风险的严重主动脉瓣狭窄患者中,TAVR 治疗一年的死亡率、中风率或再住院率明显低于外科手术治疗。

但是斯文森(Svensson)医生和 Kapadia 医生指出,综合而观,PARTNER 3 研究有很多例外情况,并且各治疗组之间存在细微差异,例如 SAVR 组的旁路移植术等伴随手术的发生率 (26%) 高于 TAVR 组 (8%)。最近公布的结果仅观察了一年,后续随访计划将持续 10 年,以评估 TAVR 设备的耐用性。斯文森(Svensson)医生指出:「除非存在放射性心脏病或透析等特殊情况,否则 65 岁以下的患者一般不应该接受 TAVR。

 

三 、开放性动脉瘤修复  血管内动脉瘤修复

当克利夫兰医学中心在 1995 年首次全美心脏专科排名第一时,开放手术是腹部和胸腹主动脉瘤的金标准。如今,对于这些常常具有挑战性的开放式手术,克利夫兰医学中心拥有全美最丰富的经验和最低的死亡率。血管外科主任肖恩·莱顿(Sean Lyden)指出:「我们中心的丰富经验使首次接受腹主动脉瘤手术的死亡率一直保持在 1% 以下。

然而,开胸腹腔手术会带来许多潜在的并发症,包括截瘫,并且需要较长的恢复期。20 世纪 70 年代中期,克利夫兰医学中心的实习医生、血管外科医师胡安·帕罗迪(Juan Parodi)开始寻找一种无创性替代开放性胸腹动脉瘤修复手术的尝试。在克利夫兰医学中心的最后一年,帕罗迪医生开始考虑采用血管内的方法进行动脉瘤修复,1979 年回到祖国阿根廷后,他开始研究该问题,并于 1990 年成功进行首次血管内腹腔动脉瘤修复 (EVAR)

在过去的 25 年里,用于血管内修复的设备稳步发展,日益精良。当今的覆膜支架是由金属丝支架支撑的织物管,这些支架被引导至动脉瘤部位并安置在病变的主动脉段,将主动脉撑起呈套筒状。

克利夫兰医学中心已故的血管外科医生罗伊·格林伯格(Roy Greenberg)推动了 EVAR 在 2000 年代初期的发展。克利夫兰医学中心在使用血管内装置治疗胸腹动脉瘤方面居世界领先地位,并证实高风险患者使用血管内装置的预后要优于健康患者接受开放手术的预后。目前克利夫兰医学中心继续参与临床试验,旨在使这项技术在美国商业化。

如今,约 80% 的腹部动脉瘤接受支架植入的治疗方式,」心脏与血管研究所主任斯文森(Svensson)医生指出,「我们希望将来通过这种微创方法,治疗尽可能多的胸腹动脉瘤患者。

克利夫兰医学中心主动脉中心外科主任埃里克·罗塞利(Eric Roselli)医生指出:「血管内手术适应症的扩大正在改变这个模式,使高风险患者有机会接受挽救生命的治疗,包括弓状动脉瘤。」他和他的同事们预测,心脏和血管外科医生将在混合手术中加强合作,即通过开放切口对主动脉瓣附近区域进行手术,同时对身体下部的血管进行支架植入修复

 

四 、电生理学和起搏

自 1958 年厄尔·巴肯(Earl Bakken)在明尼苏达大学研制出第一台起搏器以来,心律失常的治疗方法已朝多个方向发展。

如今,由乌萨马瓦兹尼医生(OussamaWazni)领导的克利夫兰医学中心的电生理和起搏器部门提供了各种高度专业化的方法,这些工具包括最新的植入式心脏复律除颤器 (ICDs)、双心室起搏器、无导线起搏器、精密的远程监测设备、基因检测、医疗管理和随访、导线拔除以及先进的标测和消融疗法。

到 20 世纪 90 年代中期,从锂电池起搏器到双腔起搏器,再到类固醇洗脱导线,近 30 年来的创新使心律失常患者获益匪浅。微处理器首次使起搏器对患者的活动水平做出反应。所有这些都将起搏器治疗的安全性和有效性提高到了一个新的水平。

大约在同一时间,经导管射频消融术 (RFA) 成为心脏直视手术治疗阵发性心房颤动的有效替代方法,这在很大程度上归功于当时在电生理测试和标测方面的改进。

克利夫兰医学中心已退休的布鲁斯·林赛医生(Bruce Lindsay)回忆那个时代:「早期的消融并不容易,因为我们处在最前沿,没有人教我们。我们是基于对生理学的理解,找到了答案。」

事实上,「在找到经导管射频消融术(RFA)之前,没有人想谈论心房纤颤,」琳赛(Lindsay)医生说,「除了切开和缝合所谓的迷宫手术,我们没有什么能帮助患者的。消融手术改变了这一现状,现在已成为科研交流会议上的的首要话题。「开胸迷宫手术仍然可与其他心脏手术联合进行,或者作为独立手术在特定的患者中单独进行。

斯文森(Svensson)医生指出,在 20 世纪 80 年代,室性心动过速或室颤的消融是通过切除疤痕组织或冷冻疤痕来完成的,现在经常用除颤治疗,偶尔通过消融术治疗。」

琳赛(Lindsay)医生是 20 世纪 80 年代中期经静脉电复律和除颤的可行性的协助论证者之一。他说:「患者过去常常在医院里呆上几个星期,反复进行电生理学研究,以发现可能预防危及生命的室性心律失常的药物,随着植入式心脏复律除颤器(ICD)的出现,我们只需要植入一个 ICD,患者一周内便可出院回家。

自上世纪 90 年代以来,克利夫兰医学中心帮助开拓了包括拔除在内的导线管理新领域。心脏起搏和快速心律失常设备主任布鲁斯·威尔科夫医生(Bruce Wilkoff)解释说:「我们帮助患者规划带有导线的起搏器和除颤器的终身治疗方案,并且将继续致力于减少导线拔除的需求,同时在必须拔除时提高其安全性。

尽管克利夫兰医学中心的心脏病学专家帮助领导了近期的几项无导线设备的相关试验,但这些设备并不能满足所有患者的需求。「导线将会在未来很长一段时间内仍然存在,」威尔科夫(Wilkoff)医生预测道。

与此同时,心律失常的外科手术治疗在这一时期也在平行发展,其针对的病变范围和消融方法都有所改善。1992 年引进的迷宫手术的改进使它成为治疗心房颤动的金标准。

克利夫兰医学中心成功进行了首例迷宫手术和冠状动脉旁路移植的联合手术。胸心血管外科主任马克·吉利诺瓦(A. Marc Gillinov)指出,几乎所有合并心房纤颤的心脏病患者在接受心脏外科手术时都应该同时进行消融或迷宫手术

同时进行消融或迷宫手术并不会增加风险,」他说,「迷宫手术适用于大多数人,包括切除或排除左心耳的患者,这是卒中和其他血栓栓塞事件的主要来源。

 

未来 25 年?

毫无疑问,未来 25 年,机器人手术、非体外循环手术、用于治疗周围动脉阻塞的支架以及血脂异常的治疗方法将不断完善。克利夫兰医学中心实验室成员提出的新见解明确指出了肠道微生物组在各种形式的心脏病发展中的作用。外科医生和介入心脏病学专家将能利用大数据、深度学习和人工智能等强化的技术来治疗比以往年龄更大,病情更重的患者。心脏电脑断层扫描(CT)和核磁共振(MRI)将与虚拟现实相结合,以创建独特的三维成像环境。

斯文森(Svensson)医生说:「我们为成为第一而感到自豪,但我们从不满足,我们的目标是持续改进质量、安全性和结果。我们感谢世界各地同仁的支持,很荣幸能在这一伟大的治愈心脏疾病的国际范围的努力中发挥作用,并为每个人提供获得长期、有效、幸福和健康生活的最佳机会。我们的宗旨是创新变革,改善实践,确保为我们的患者带来无可挑剔的高质量成果和价值

 

内容来源:克利夫兰医学中心

题图来源:RF 123 图库

关于绿叶医疗克利夫兰医学联合项目

绿叶医疗与克利夫兰医学中心战略合作-克利夫兰医学联合项目,将在上海新虹桥国际医学中心打造「以价值为导向、以患者为中心」的国际综合医院。这将是「克利夫兰医学联合」全球首家医院。

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<![CDATA[8 类常用药物急性中毒的表现、确认方法、救治措施、解毒剂(收藏)]]> 2020-09-29 10:28:01.0 CMS午间干货600x200.png

一、巴比妥类镇静催眠药急性中毒

巴比妥类镇静催眠药主要有长效类如巴比妥、苯巴比妥,中效类如戊巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥,短效类如司可巴比妥、硫喷妥钠。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量服用或误用巴比妥类药物史。

(2)中毒表现以中枢神经系统抑制症状为主,如意识障碍、昏迷、呼吸抑制、血压下降。

(3)血液、呕吐物及尿液的巴比妥测定有助于确立中毒物质。

2. 急性中毒表现

临床表现以中枢神经系统抑制为主。

(1)中枢神经系统症状

轻度中毒时,有头胀、眩晕、头痛、语言迟钝、动作不协调、嗜睡、感觉障碍、瞳孔缩小或扩大、血压下降、恶心、呕吐等。

重度中毒可有一段兴奋期,患者可发生狂躁、谵妄、幻觉、惊厥、瞳孔放大(有时缩小)、全身反应弛缓,角膜、咽、腱反射均消失,瞳孔对光反射存在,昏迷逐渐加深。

(2)呼吸系统症状

轻度中毒时,一般呼吸正常或稍慢。重度中毒时,由于呼吸中枢受抑制,呼吸减慢、变浅不规则,或呈潮式呼吸,如并发肺部感染时,则有呼吸困难及发绀,严重时可引起呼吸衰竭。大剂量巴比妥类可直接抑制呼吸中枢,导致呼吸衰竭。

(3)循环系统症状

可引起血流动力学及微循环的改变,致使血管扩张及血管通透性增加引起血浆渗出,导致血压下降,终致休克。皮肤发绀、湿冷、脉搏快而微弱,尿量减少或尿闭

3. 救治措施

急性中毒救治措施主要如下:

(1)人工呼吸、给氧等支持治疗。

(2)洗胃   服药 5~6 h 内的中毒患者均应立即洗胃,洗胃应彻底。一般可用 1:5000 高锰酸钾溶液,将胃内药物尽量洗出;洗胃后可留置硫酸钠溶液于胃内(成人 20~30 g),以促进药物排泄。

(3)洗肠   凡是应用巴比妥类药灌肠引起中毒者,应用上述洗胃液洗肠。

(4)静脉补液每天 3000~4000 ml(5% 葡萄糖和 0.9% 氯化钠注射液各半)。

(5)应用利尿剂可加速毒物排泄   静注呋塞米,每次 40~80 mg,要求每小时尿量大于 250 ml。但须注意维持水、电解质平衡。利尿和透析对短效类中毒效果不好。

(6)碱化尿液   以 5% 碳酸氢钠液静脉滴注以碱化尿液,加速排泄。因异戊巴比妥主要经肝脏代谢,在异戊巴比妥中毒抢救过程中,碱化尿液的效果不及苯巴比妥。

(7)当苯巴比妥血药浓度超过 80 mg/L 时应予以血液净化治疗。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

可酌情使用中枢兴奋剂如尼可刹米、戊四氮等,但是此类药物如果反复大量使用可出现惊厥,并增加机体耗能与耗氧,加重呼吸衰竭,因此不宜常规使用,有下列情形之一时方可酌情使用苏醒剂或中枢兴奋剂,

(1)患者有深度昏迷,处于完全无反应状态,

(2)有呼吸衰竭,

(3)积极抢救 48 小时患者仍不清醒。应用中注意防止惊厥和心律失常。给予输液支持血液循环,并根据情况给予必要的药物。

二、苯二氮䓬类镇静催眠药中毒

苯二氮䓬类镇静催眠药常甩的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮、三唑仑等。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量服用或误用苯二氮䓬类药物史。

(2)有嗜睡、眩晕、运动失调、意识障碍,昏迷,呼吸抑制,血压下降。

(3)血液、呕吐物及尿液的苯二氮䓬类测定有助于确定中毒物质。

2. 中毒表现

(1)可有嗜睡、眩晕、运动失调、精神异常、尿闭、便秘、乏力、头痛、反应迟钝等症状。

(2)严重中毒时,可出现昏迷、血压降低、呼吸抑制、心动缓慢和晕厥。

(3)偶可发生过敏性皮疹、白细胞减少症和中毒性肝炎。

3. 救治措施

(1)应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻,以排除药物。

(2)血压下降时,选用升压药如去甲肾上腺素、间羟胺等。

(3)输液,保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。

(4)呼吸抑制时给氧,必要时做人工呼吸,酌用呼吸中枢兴奋药如尼可刹米等。

一般情况下对症支持治疗是足够的,需注意的是血液透析和血液灌流疗法不能清除血液中的本类药品。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

氟马西尼是特异的苯二氮䓬受体拮抗剂,能快速逆转昏迷,首次静脉注射剂量为 0.3 mg。如果在 60 秒内未达到所需的清醒程度,可重复使用直至患者清醒或达总量 2 mg。如果再度出现昏睡,可以每小时静脉滴注 0.1~0.4 mg 药物。滴注的速度应根据所要求的清醒程度进行个体调整。

氟马西尼可致焦虑、头痛、眩晕、恶心、呕吐、震颤等不良反应,可能引起急性戒断状态;对本品过敏者、对苯二氮䓬类药或乙醇曾经出现过戒断症状者、对苯二氮卓类药有身体依赖者、癫痫患者和颅内压较高者禁用。

三、阿片类药物中毒

阿片类药物主要包括阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊等,主要作用是抑制中枢神经系统。这类药在镇痛的同时还可引起欣快感觉,诱使用药者有重复用药的要求,因而易致成瘾。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用吗啡类药物史。

(2)轻度阿片类中毒主要表现为:头痛,头晕,恶心,呕吐,兴奋或抑制,出现幻想,失去时间和空间感觉。重度中毒时,昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制为吗啡中毒的三联症状。

(3)血、尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。

2. 中毒表现

(1)重度中毒: 昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制。

(2)轻度: 头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋或抑郁、口渴、呼气中有阿片味,肌张力先增强而后弛缓、出汗、皮肤发痒、幻想、失去时间和空间感,或有便秘、尿潴留及血糖增高等。

(3)在因窒息而发生虚脱之前,其脊髓反射可以增强,常出现肌肉抽搐、惊厥、牙关紧闭和角弓反张等。

(4)摄入剂量过大时,患者先出现呼吸浅慢、肺水肿、发绀、瞳孔极度缩小,迅速进入昏迷状态;继之发生脉速弱而不规则、皮肤苍白、湿冷等休克现象及瞳孔扩大等,偶有发生蛛网膜下腔出血及过高热等。

(5)应争取时间迅速治疗: 急性吗啡中毒后,在 6~12 h 内多死于呼吸麻痹;超过 12 h 后,往往呼吸道感染而死于肺炎;超过 48 h 者预后较好。故。

(6)慢性中毒(即阿片瘾或吗啡瘾),有食欲缺乏、便秘、消瘦、贫血、阳痿等,如停用 8 h 以上,即有戒断现象。

3. 救治措施

发现中毒后首先明确进入途径,以便尽快排出毒物。

(1)如系口服中毒,以 1:2000 高锰酸钾溶液洗胃,以硫酸镁溶液或硫酸钠溶液导泻,中毒较久的口服中毒患者,因为幽门痉挛可能有少量药物长时间滞留在胃内,仍应洗胃,禁用阿朴吗啡催吐。如系皮下注射过量吗啡中毒,迅速用止血带扎紧注射部分上方,局部冷敷。

(2)静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液,促进排泄,防止脱水,注意保温。

(3)有呼吸抑制时,保持呼吸道畅通和积极有效吸氧,给予阿托品刺激呼吸中枢。应防止吸入性肺炎。

(4)救治期间,禁用中枢兴奋剂(士的宁等),因其可与吗啡类对中枢神经的兴奋作用相加而诱发惊厥。亦不可用阿扑吗啡催吐,以免加重中毒。

(5)重度中毒患者可给予血液透析和血液灌流治疗。慢性中毒治疗在 2~3 周之内逐渐撤药。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

及早应用阿片碱类解毒药纳洛酮和烯丙吗啡为阿片类药物中毒的首选拮抗剂,其化学结构与吗啡相似,但与阿片受体的亲和力大于阿片类药物,能阻止吗啡样物质与受体结合.

纳络酮肌内注射或静脉注射,一次 0.4~0.8 mg。可致肺水肿、室颤不良反应。

盐酸丙烯吗啡也有对抗吗啡作用,肌注或静脉注射 5~10 mg,必要时 10~15 分钟重复给药,总量不超过 40 mg。对阿片类药物已耐受者,使用盐酸丙烯吗啡会立即出现戒断症状,高血压及心功能障碍患者应慎用。

四、三环类抗抑郁药中毒

三环类抗抑郁药常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用三环类抗抑郁药物史。

(2)有抗胆碱药作用症状、心血管毒性、癫痫发作等表现。

(3)血、尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。

2. 中毒表现

(1)抗胆碱药作用症状

瞳孔散大、谵妄、视力模糊、心率加快、尿潴留或失禁、肠麻痹、体温升高、肌肉强直、颤动等。

(2)心血管毒性

血压先升高后降低、可突然虚脱或心脏停搏。典型心电图改变为窦性心动过速伴有 P-R、QRS 及 Q-T 间期延长、各种 A-V 传导阻滞或多型性室性心动过速等。慢的心律失常往往提示严重的心脏毒性,有些患者可发生进行性不可逆心源性休克而死亡。

(3)癫痫发作

癫痫发作常见并且顽固持久,致严重高热,横纹肌溶解,脑损伤,多器官衰竭而死亡。

3. 救治措施

(1)催吐、洗胃及导泻

清醒患者口服吐根糖浆 15 ml,饮水 500 ml 催吐。大量吞服药物者,以 1:2 高锰酸钾溶液洗胃。催吐、洗胃后,再行药用炭吸附,硫酸钠导泻,促使药用炭和药物从肠道排出。

(2)对症治疗

发生心律失常时,可静脉滴注普鲁卡因酰胺 0.5~1.0 mg 或利多卡因 50~l00 mg。如出现心力衰竭,可静脉注射毒毛花苷 K 0.25 mg 或毛花苷丙 0.4 mg。同时严格控制补液量和速度。

发生低血压时,可扩充血容量,必要时可使用去甲肾上腺素,但是应尽量避免使用拟交感神经药物。

癫痫发作时可使用苯妥英钠治疗,避免使用安定类及巴比妥类药物,因为有中枢神经和呼吸抑制作用。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应一般能自行减轻或消失,毒扁豆碱不应常规用于三环类抗抑郁药中毒患者的抗胆碱能症状,因可加重传导阻滞、导致心收缩不全,进一步损伤心肌收缩力,血压降低、心动过缓和促发癫痫发作。

五、吩噻嗪类抗精神病药中毒

吩噻嗪类抗精神病药物有氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、甲硫哒嗉等,用于精神病治疗,抑制躁狂不安,自杀过量较常见,但是由于本类药物具有高的治疗指数,因此急性过量引起死亡病例并不多见。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用吩噻嗪类药物史。

(2)大量用药急性中毒可见低温或高温、血压下降甚至休克、昏迷、呼吸停止、心律不齐、癫痫发作。心电图 Q-T 间期延长,ST-T 段改变等。

(3)血、尿和胃内容物检测有吩噻嗪类药物存在。

2. 急性中毒特征

(1)中枢神经系统症状

明显的锥体外系症状、静坐不能;急性肌紧张不全:颈斜或颈后斜、面肌歪斜、角弓反张、动眼危象等;意识障碍:嗜睡、注意力不集中、昏睡、思维内容贫乏、昏迷;瞳孔缩小,对光反应迟钝(合用苯海索时瞳孔不缩小);中枢性体温过低或过高。

(2)心血管系统症状

心律失常:心动过速、房室传导阻滞;心电图异常:QRS 波宽大,Q-T 间期延长,T 波低平、倒置或切迹,ST 段压低;体位性低血压,乃至低血容量性休克,猝死。

3. 救治措施

(1)吸氧,保持充分的氧供给,出现呼吸抑制时,行气管插管,必要时呼吸机辅助通气。

(2)保温,避免发生低温。

(3)清除毒物洗胃,洗胃后给予活性炭吸附,给予硫酸钠 20~30 g 导泻促进毒物排出。

(4)支持疗法

低血压:补充血容量,持续性低血压时应用去甲肾上腺素等 α 肾上腺受体激动剂,禁用肾上腺素,慎用多巴胺,因可加重低血压。

震颤麻痹综合征:应用苯海索、氢溴酸东莨菪碱。

治疗奎尼丁样心脏毒性(Q-T 间期延长、QRS 波宽大):可用 5% 碳酸氢钠注射液静脉滴注。

癫痫发作:应用地西泮、苯妥英钠(但是院前处理应避免为控制癫痫发作而使用镇静药,因可引起呕吐)。

昏迷、呼吸抑制:纳洛酮可使患者昏迷时间明显缩短,心率加快,血压升高,解除呼吸抑制。

中枢神经抑制严重患者应用中枢兴奋剂,如哌醋甲酯、苯甲酸钠咖啡因或苯丙胺等。

六、苯丙胺类物质中毒

苯丙胺类化合物主要有苯丙胺(安非他明)、甲基苯丙胺、二亚甲基双氧苯丙胺(摇头丸),是较强的中枢兴奋剂,本类药物治疗剂量与中毒剂量接近,易发生中毒。

1. 中毒药物确认的方法

(1)有过量使用或误用苯丙胺类物质史。

(2)急性中毒以中枢神经系统表现为主。

(3)血、尿和胃内容物检测有苯丙胺类药物存在。

2. 急性中毒表现

兴奋、精神体力活跃,动作快而不准确,焦虑、紧张、惊惶、自杀或杀人、震颤、意识紊乱、眩晕。

严重中毒可见谵妄、躁狂、幻觉、偏执型精神分裂、心动过速、呼吸增强、血压或高或低、高热、大汗淋漓、昏迷、心律失常、颅内出血,循环衰竭,甚至死亡。

3. 救治措施

对症支持治疗为主。

(1)口服中毒,未发生惊厥者催吐,药用炭混悬液洗胃;发生惊厥者先控制惊厥再行洗胃。

(2)口服氯化铵或给予维生素 C 酸化尿液促进毒物排出。

(3)极度兴奋和躁狂患者给予氟哌啶醇。

(4)高血压和中枢神经系统兴奋者给予氯丙嗪;显著高血压给予硝普钠等血管扩张剂。

(5)选用地西泮或短效巴比妥类药物控制中枢兴奋及惊厥。

七、急性乙醇中毒

1. 中毒药物确认的方法

(1)明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史。

(2)呼出气体或呕吐物有酒精气味。

(3)在上述两项的基础上检测血液或呼出气体酒精检测乙醇浓度超过 11 mmol/L(50 mg/dl)。

2. 急性中毒表现

(1)兴奋期

眼部充血、面部潮红或苍白,眩晕,欣快感,啼笑无常,易感情用事,无忧无虑,有时行动天真,有时粗鲁无礼,或谈论滔滔,或静寂入睡等。

(2)共济失调期

兴奋后,患者的动作逐渐笨拙,身体不稳,步态蹒跚,神志错乱,语无伦次,咬词不清等。

(3)昏睡期

沉睡,呼吸缓慢而有鼾声,颜面苍白、皮肤湿冷、心率加快,血压、体温下降,或有呕吐,大、小便失禁,偶有脑水肿。如有延脑受抑制,因而发生呼吸衰竭和循环衰竭,甚至引起死亡。

小儿摄入中毒剂量后, 一般无兴奋阶段。可出现高热、休克、颅内压升高等。

3. 救治措施

(1)由于酒精吸收迅速,催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。

(2)严重者,静脉注射 50% 葡萄糖注射液 100 ml,胰岛素 20U;同时肌内注射维生素 B1、维生素 B6 及烟酸各 100 mg,以加速乙醇在体内氧化,促进清醒。以后根据病情,可每 6-8 h 重复注射 1 次。适当补充维生素 C 有利于酒精氧化代谢。

(3)促酒精代谢物美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂,并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶(ADH)活性下降;加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄,属于促酒精代谢药。每次 0.9 g 静脉滴注给药。

(4)给患者适当保暖;如有脱水现象,应即补液;低血压时,用升压药物及其他抗休克疗法。

(5)急性酒精中毒应慎重使用镇静剂,烦燥不安、过度兴奋者,可用小剂量苯二氮卓类药;有惊厥者可酌用地西泮、10% 水合氯醛等。勿使用吗啡及巴比妥类药物,防止加重呼吸抑制。

(6)血液透析可用于病情为重或经常规治疗病情恶化患者。

4. 常用解毒药和拮抗药的作用原理、选择和临床应用

纳洛酮能解除酒精中毒的中枢抑制,并能促进乙醇体内转化,缩短昏迷时间,有催醒作用。

八、瘦肉精中毒

痩肉精(药品通用名为克仑特罗) 属强效 β2 受体激动剂,可引起交感神经兴奋,治疗量下呈松弛支气管平滑肌的作用,体内存留时间长。此药物化学性质稳定,加热到 172℃ 才分解。患者可通过食用含痩肉精的动物内脏或肉类导致中毒。

1. 中毒药物确认的方法

(1)发病前进食含有痩肉精的动物内脏或肉类。

(2)交感神经兴奋相关症状如心悸、心动过速、多汗、肌肉震颤等。

(3)血、尿、胃内容物中有克伦特罗药存在。

2. 急性中毒表现

中毒病情轻重与进食量有关。

轻度中毒见心悸、眼睑部肌肉震颤。重度中毒出现恶心、呕吐,四肢骨骼肌震颤,心电图表现窦性心动过速,可见室性早搏、ST 段与 T 波波幅压低。

3. 救治措施

(1)轻度中毒,停止饮食,、平卧,多饮水,静卧后可好转。

(2)重度中毒,催吐、洗胃、导泻;监测血钾,适量补钾;口服或者静脉滴注受体阻断剂如普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔等。

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<![CDATA[华法林钠、达比加群、利伐沙班之间的区别!]]> 2020-09-29 10:14:48.0 房颤是最常见的心律失常,80 岁以上老年人患病率高达 30% 以上。缺血性脑卒中是房颤最严重的并发症,年发病率约为 5%。口服华法林钠、达比加群或利伐沙班,可有效降低脑卒中风险,这三种药物有什么区别?

一、作用机制不同

华法林钠,属于维生素 K 拮抗剂;达比加群,属于凝血酶抑制剂;利伐沙班,属于Ⅹa 因子抑制剂。

——新型口服抗凝药(NOACs)指:凝血酶抑制剂(达比加群)、Ⅹa 因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班)。

1. 华法林钠

通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、VII、IX、X 的肝脏合成发挥抗凝作用。

——过量时解救剂:静注维生素 K,凝血酶原复合物。

2. 利伐沙班

通过抑制凝血因子 Xa,而抑制凝血因子Ⅱa(凝血酶)的生成发挥抗凝作用。

——过量时解救剂:凝血酶原复合物。

3. 达比加群

达比加群酯在体内转化为达比加群,达比加群直接抑制凝血酶(凝血因子Ⅱa)活性中心发挥抗凝作用。

——过量时解救剂:利尿,透析,凝血酶原复合物。

二、适应症不同

房颤可分为:瓣膜病房颤和非瓣膜病房颤。其中,非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。

1. 瓣膜病房颤推荐选用:华法林钠。

——主要原因:尚无证据支持新型口服抗凝药(NOACs)用于瓣膜病房颤患者。

2. 非瓣膜病房颤推荐选用:NOACs。

——主要原因:①疗效不劣于华法林钠;②颅内出血发生率低于华法林;③不需要常规监测抗凝强度;④相互作用少等。

特别提醒:

对于所有稳定冠心病合并房颤的患者,均推荐口服抗凝药单药治疗;若患者冠状动脉事件风险非常高,且出血风险较低,可联合阿司匹林。

三、药代动力学不同

1. 华法林钠

主要通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、VII、IX、X 的合成发挥抗凝作用。

——华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 无作用。凝血因子Ⅱ的半衰期长达 60~72 小时,因此需 2-7 日才达到最大药效。

2.NOACs

达比加群,属于凝血酶(凝血因子Ⅱa)抑制剂;利伐沙班,属于Ⅹa 因子抑制剂。

——口服后吸收快,血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用;半衰期较短,停药后抗凝作用消失较快。

四、漏服药后如何补救

1. 华法林钠

每日 1 次口服,若漏服一次,无需补服,只需在第二天按原计划、原剂量服用即可;若漏服数天,须按照停药后重新开始服药处理。

2. 达比加群

每日 2 次口服,若漏服时间 ≤ 6 小时以内,应该立即补服;若漏服时间>6 小时,无需补服,按原计划、且原剂量服下一次药。

3. 利伐沙班

每日 1 次用药,若药物漏服 ≤ 12 小时,应该立即补服;若漏服时间>12 小时,无需补服,按原计划、且原剂量服下一次药。

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<![CDATA[对 PDE-5i 反应不足的肺动脉高压患者,这个药可带来显著获益]]> 2020-09-29 09:02:07.0 摘要:
☑ IV 期临床研究 REPLACE 达到主要复合终点,安吉奥®(利奥西呱)治疗对 PDE-5i 反应不足的肺动脉高压结果阳性;
☑ 与 PDE-5i 治疗组相比,利奥西呱治疗组中达到临床改善的主要复合终点的患者数量翻倍;
☑ REPLACE 研究证实,利奥西呱在从 PDE-5i 转换为利奥西呱的患者中耐受性普遍良好;
☑ 利奥西呱不依赖于 NO 浓度的独特双重作用机制可能是利奥西呱能给 PDE-5i 反应不足的 PAH 患者带来显著获益的原因

默沙东近日公布了 REPLACE 研究的结果。REPLACE 研究是一项全球多中心、双臂、随机、对照、开放标签的 IV 期临床研究,在 22 个国家,81 个中心开展,旨在评估对 5 型磷酸二酯酶抑制剂(PDE-5i)治疗反应不足的肺动脉高压(PAH)患者,转换为安吉奥®(利奥西呱)治疗的可行性。本项研究达到主要研究终点,且安全性结果与利奥西呱已知的安全性特征一致。REPLACE 研究是拜耳与默沙东合作项目的一部分,其数据已在 2020 年 9 月 7-9 日召开的欧洲呼吸学会(ERS)大会上以口头报告的形式展示。

REPLACE 研究结果显示:对 PDE-5i 反应不足的 PAH 患者,转为利奥西呱治疗可得到显著获益


REPLACE 为期 24 周的研究,评估了 226 例肺动脉高压患者从 PDE-5i 治疗转换到利奥西呱的临床治疗效果,这些患者接受了联合或不联合 ERA 的 PDE-5i 治疗但仍处于中等风险。REPLACE 研究将患者随机分成两组,一组接受 PDE-5i 转换为利奥西呱的治疗,另一组维持当前 PDE-5i 的治疗方案。

REPLACE 研究达到主要研究终点—没有临床恶化前提下的临床改善复合终点。与 PDE-5i 治疗组相比,利奥西呱治疗组中达到临床改善的复合终点的患者数量翻倍(分别为 41% 和 20%)(OR = 2.78;95% CI [1.53-5.06];p = 0.0007)。不管 PAH 是哪种类型,治疗前使用哪种方案治疗,利奥西呱组的改善比例保持一致。

图1.jpg
图 1-达到临床改善的复合终点的患者比例图
Figure 1-Proportion of patinents achieving the composite primary endpoint

利奥西呱组显著改善临床恶化事件患者人数和首次事件时间:利奥西呱治疗组发生经判定后临床恶化事件的患者数量(1%)显著少于 PDE-5i 组(9%)(OR = 0.10;95% CI [0.013-0.725];p = 0.0047)。与 PDE-5i 组相比,利奥西呱组首次临床恶化事件发生时间显著延长(p = 0.007)。

图2.jpg
图 2-临床恶化时间 Kaplan-Meier 分析图
Figure 2-Kaplan-Meier analysis of time to clinical worsening

从 PDE-5i 转换为利奥西呱,患者耐受性良好:两个治疗组之间的整体不良事件发生率相似(利奥西呱组为 71%,PDE-5i 组为 66%),但 PDE-5i 组(17%)的严重不良事件发生率高于利奥西呱组(7%)。

利奥西呱不依赖于 NO 浓度的独特双重作用机制,可能是利奥西呱能给 PDE-5i 反应不足的 PAH 患者带来显著获益的原因     


NO-sGC-cGMP(一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷)是影响肺动脉高压的重要通路: 生理状态下,NO 是产生于内皮细胞的生物信使,与可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)结合后,催化三磷酸鸟苷(GTP)成为环磷酸鸟苷(cGMP)。cGMP 对血管平滑肌细胞的调控发挥重要作用,包括舒张血管、抗纤维化、抗炎症和抑制平滑肌细胞过度增殖。而肺动脉高压患者中,内皮功能障碍,内源性 NO 减少,cGMP 合成减少,无法发挥正常作用。而且随着疾病进展,肺动脉高压患者体内 NO 水平逐渐降低。

图3.png
图 3 NO-sGC-cGMP

利奥西呱和 PDE-5i 均是作用于 NO-sGC-cGMP 通路,但机制截然不同:PDE-5i 是通过抑制 cGMP 的分解来达到增加 cGMP 的效果,是需要依赖 NO 来发挥作用的。而利奥西呱具有不依赖于 NO 浓度的独特双重作用机制:在 NO 缺乏情况下,利奥西呱可以不依赖 NO 直接与 sGC 结合,增加 cGMP 合成;另外,利奥西呱还可通过稳定 NO-sGC 的结合,提高 sGC 对内源性 NO 的敏感度,合成更多的 cGMP。双管齐下,达到舒张血管,降低肺动脉高压的作用。[1] 这可能可以解释利奥西呱为什么可以给 PDE-5i 反应不足的 PAH 患者带来显著获益。

利奥西呱作为领先进入中国的可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂 [2],已于 2017 年获国家食品药品监督管理总局批准用于治疗动脉性肺动脉高压(Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension, CTEPH)[3],是国内唯一具备 PAH 和 CTEPH 双适应症的肺动脉高压治疗靶向药物,目前已进入国家医保。

参考资料:
[1] https://www.ixueshu.com/document/d91195ba54a36d44318947a18e7f9386.html 中国新药杂志 [文章编号]1003-3734(2015)01-0001-04.
[2] http://www.msdchina.com.cn/media-center/newsroom/company_news_2017-09-27.xhtml.
[3] https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/fgwj/gzwj/gzwjyp/20180322103801253.html 2017 年度药品审评报告.
[4] Hoeper MM, Ghofrani HA, Al-Hiti H. Switching from phosphodiesterase type 5 inhibitors to riociguat in patients with PAH: The REPLACE study.

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<![CDATA[百万医生都在查询,这 345 份说明书已经上线了!]]> 2020-09-28 16:10:53.0 APP封面.png

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<![CDATA[【展会回顾】中华医学会第十六次全国检验医学学术大会圆满结束]]> 2020-09-28 16:02:14.0 秋日同高望,秋空指顾间。2020 年 9 月 24 日-26 日,中华医学会第十六次全国检验医学学术会议在青岛世界博览城隆重举行。本次大会是 2020 年度中国检验医学专业的一次盛会,涵盖了临床检验和实验室管理各领域最新的研究成果和发展趋势,并对检验医学所面临的新形势和新挑战进行广泛深入的交流与探讨,助推我国医学检验事业持续健康发展。

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本次大会开幕式现场

本次展会期间,芝友医疗展出的心血管个体化用药基因检测、肿瘤伴随诊断检测及循环肿瘤细胞检测、阅片等相关试剂、设备一经展出便吸引了来自全国各地参展观众的目光,并广受好评。公司参展人员以饱满的热情和专业的素养,为参展观众详细介绍了产品的信息、优势及广阔的市场前景,前来展台咨询的众多参会代表表现出浓厚的合作意向。

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武汉友芝友医疗科技股份有限公司(芝友医疗)CTCBIOPSY® 自动化捕获 CTC 的检测系统,自从 2015 年国内首家获得 NMPA 自动化捕获 CTC 设备的注册证以来,为服务临床和患者在不断地努力,目前已经进入国内 100 多家大型三甲医院并开展临床检测服务,完成了三万多例临床数据的循证医学检测项目。CTCBIOPSY® 检测系统包括自动化捕获的设备 D100、便携精巧捕获设备 A10 及人工智能 CTC 扫描影像分析系统 D800,实现了 CTC 简便高效富集及 CTC 自动化识别鉴定。使用创新技术解决了 CTC 检测的瓶颈问题,其具有操作自动化,实现 CTC 的可视化,高效检测 CTC 及 CTM,兼容下游检测技术平台等各项特点,深受临床及科研工作者欢迎。

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<![CDATA[7 种他汀类药物大盘点,谁的降脂效果更胜一筹?]]> 2020-09-28 10:14:06.0 CMS 晚间情报站600x200.png

「他汀」作为降脂治疗的首选药物,应用已久,但他汀类药物繁多,不同药物之间有何差异?

7 种他汀类药物大盘点!



治疗效果谁最佳?

他汀类药物主要有以下两大类作用:

  • 抑制胆固醇合成

他汀类药物通过抑制 HMG-CoA 还原酶,减少内源性胆固醇的合成,代偿性增加了肝脏低密度脂蛋白受体的表达,使得肝脏对脂蛋白的清除能力增加,从而达到降脂的作用。
在降低胆固醇和 LDL - C 方面,最初辛伐他汀最强,普伐他汀次之,氟伐他汀最弱;之后随着阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的问世,其降脂疗效显示明显的优势。
瑞舒伐他汀因其抑酶活性更强,且亲水性较强,可选择性抑制肝脏合成胆固醇,在降低 LDL - C 方面效果最佳。
但糖尿病患者经常伴有肾功能的异常,而阿托伐他汀对糖尿病患者肾功能影响较小,较为安全,所以糖尿病合并慢性肾病的患者更适于用阿托伐他汀。
匹伐他汀是他汀类家族的最新成员,在较低剂量时(1 ~ 2 mg),其降脂疗效与其他他汀类药物如阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀(10 ~ 20 mg)相当。

  • 稳定动脉粥样硬化

药物经济学评价,相对于瑞舒伐他汀钙片和阿托伐他汀钙片,使用阿托伐他汀钙胶囊治疗冠心病,成本-效果比 (C/E) 最小,治疗方案更合理。
但对于颈动脉粥样硬化患者病情改善情况、延缓血管斑块形成、改善血管弹性、治疗老年冠心病伴高胆固醇血症的疗效和安全性、治疗早发冠心病急性心肌梗死的疗效,瑞舒伐他汀相对于阿托伐他汀更有优势。
因与同类药物相比,瑞舒伐他汀对肝脏 HMG - CoA 还原酶的竞争性抑制作用更强,肝选择性高,肝代谢少,血浆半衰期长,药理活性无时辰差异,药动学无明显年龄、性别差异,患者依从性高,从而表现出更多的临床优势。

其他注意事项

  • 药物相互作用

他汀类药物中,洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀通过 CYP3A4 进行代谢,因此,与其他药物合用时,首先应考虑药物相互作用的可能性,应尽量避免选择相互作用较明确的药物。
如胺碘酮、地高辛、华法林、维拉帕米、地尔硫䓬、大环内酯类抗菌药物等,选择无或很少相互作用的药物,尤其是日剂量较高的情况下。
当他汀类药物必须与 CYP3A4 抑制剂、诱导剂或底物合用时,应优先选择氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀,以减少药物相互作用的发生。

  • 肝损害

他汀类药物的主要代谢场所是肝脏,其肝脏损害主要导致谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)升高,ALT 或 AST 超过正常值 3 倍的发生率为 0.5% ~ 2.0%。
肝损害的严重程度与他汀类药物的种类和剂量有关,应用洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀治疗的患者转氨酶变化均不明显,而使用辛伐他汀的患者转氨酶在短期内可很快升高。
停用或换用其他降脂药,同时采取保肝治疗后,肝功能多能自行恢复。

  • 肌病

各种他汀类药物都可引起肌肉无力、肌肉疼痛、肌酸磷酸激酶(CPK)值升高或横纹肌溶解等肌病。
横纹肌溶解发生率普伐他汀与氟伐他汀较低,辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相对略高。
他汀类药物治疗前及治疗中,应定期监测 CPK 变化,及时注意不明原因的肌肉疼痛或无力症状,不建议采用大剂量的单一药物,如出现 CPK > 5 倍正常上限时应停药观察。

参考文献:[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)[J]. 中国循环杂志,2016,31(10):937-953.[2] 卫生部合理用药专家委员会. 中国医师药师临床用药指南 (第 2 版)[M]. 重庆出版集团,2014,7.[3] 许丹华, 王飞, 严伟. 常用他汀类药物的比较研究 [J]. 中国现代应用药学,2018,35(7):1112-1117.

[4] 曲会君. 瑞舒伐他汀与阿托伐他汀治疗早发冠心病急性心肌梗死近期疗效比较 [J]. 当代医学,2015,21(388):127-128.

[5] 江铃, 谭蓉. 细胞色素 P450 在他汀类药物相互作用中的重要性 [J]. 医学信息,2015,28(17):85.

[6] 张莉, 任玉汝, 张红. 瑞舒伐他汀与阿托伐他汀治疗冠心病时肝功能损害的比较 [J]. 中国实用医药,2014,9(5):163-164.  

[7] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014[J]. 中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.

[8] 郭海峰, 赵庆春. 不同剂量阿托伐他汀治疗冠心病患者疗效观察 [J]. 临床军医杂志,2019,47(11):1178-1180.

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<![CDATA[【用药问答】增强心肌收缩力的首选药物是?]]> 2020-09-27 16:27:12.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

男性,70岁。因气急,心悸,右上腹痛伴下肢浮肿3周入院,诊断为扩张型心肌病伴心力衰竭。停用洋地黄后,心衰仍明显,为增强心肌收缩力首选哪种药物?

A.多巴胺

B.多巴酚丁胺

C.异丙肾上腺素

D.硝普钠

E.血管紧张素转化酶抑制剂

解析:多巴酚丁胺治疗心力衰竭尤其是慢性心力衰竭疗效比多巴胺好。其正性肌力作用远比洋地黄强。(B对)多巴胺(A)、多巴酚丁胺(选B)为非洋地黄类正性肌力药,属于β受体兴奋剂,在慢性心衰加重时可起到帮助病人渡过难关的作用,多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物,扩血管作用不如多巴胺明显,加快心率的效应也比多巴胺小。异丙肾上腺素(C):提升心率作用。硝普钠(D)为扩血管药物,无增强心肌收缩力作用。血管紧张素转化酶抑制剂(E):改善心肌及小血管重构,有利于改善舒张功能。

>>上期问答:下列各种症状宜使用洋地黄类药物的是?

【延伸问题】

典型心绞痛的特点是?

答案:心绞痛以发作性疼痛为主要临床表现,多表现为胸部压榨性疼痛,主要位于胸骨后,可放射至心前区、上肢、下颌咽喉部,也有些患者仅表现为胸闷。
Ⅰ级:一般体力活动(如步行和登楼)不受限,仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。
Ⅱ级:一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神刺激或醒后数小时内发生心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。
Ⅲ级:一般体力活动明显受限,一般情况下平地步行200m内或登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级:轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

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<![CDATA[急救万金油:肾上腺素的 3 大用法,一文汇总!]]> 2020-09-27 10:05:02.0 CMS午间干货600x200.png

肾上腺素能够直接兴奋肾上腺素 α 和 β 受体,在过敏性休克、心搏骤停等急症的治疗中,发挥着重要作用。

但虽然都是使用肾上腺素,在不同的疾病抢救时,用法却有很大的不同。

一、过敏性休克抢救

首先,需要立即停止进入并移除可疑的过敏原、或致病药物。注意确保患者气道开放,给氧。如果出现威胁生命的气道阻塞,立即气管插管或床旁气管切开。

然后立即给肾上腺素:成人首次 0.5 mg,皮下或肌注,推荐大腿外侧中间肌注,酌情重复。小儿 0.01 mg/kg,最大剂量 0.5 mg/次,皮下注射,必要时每 15 分钟重复 1  次。如果有持续低血压,可以予肾上腺素或多巴胺静脉滴注。

后续给予糖皮质激素,监测生命体征,最少观察 24 小时,临床表现严重需住院治疗。

二、心博骤停抢救

使用时机:对于可电击心率(室颤和无脉室速),肾上腺素可以在第二次电击之后使用。对于不可电击心率(心室停博和无脉电活动),应该及早使用肾上腺素。

使用剂量:每隔 3~5 分钟使用一次,每次使用 1 mg。使用途径,建议静脉给药或者建立骨通路给药。静脉给药建议快速静脉推注,推注后注射生理盐水。 

三、低血压状态

在心功能正常时,肾上腺素可兴奋肾上腺素 α 受体收缩血管,从而提升血压。非低血容量低血压时,根据患者反应从小剂量开始静脉注射。推荐  0.1~0.5 µg/kg/分钟,静脉输注。

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<![CDATA[9 月公立医院、部队医院急招:提供五险一金、住宿]]> 2020-09-25 19:41:14.0 本周丁香人才汇总了全国 25 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。

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<![CDATA[【用药问答】下列各种症状宜使用洋地黄类药物的是?]]> 2020-09-25 16:12:56.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

下列各种症状宜使用洋地黄类药物的是?

A.有心房颤动而心室率快速的中度收缩性心力衰竭

B.病态窦房结综合征

C.急性心肌梗死心力衰竭

D.单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭

E.二度或高度房室传导阻滞

解析:伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征(选A)。其余选项均为洋地黄的禁忌症。

>>上期问答:痛风患者增加尿酸排泄,首选药物为?

【延伸问题】

洋地黄中毒时心脏毒性最常见的临床表现是?

答案:心律失常

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<![CDATA[严重过敏反应,肾上腺素怎么用?皮下、肌注还是静滴……]]> 2020-09-25 10:19:40.0 一、国内外说明书推荐用法用量

首先我们来看下说明书肾上腺素用于抢救严重过敏反应时怎么说:

皮下注射或肌注 0 .5-1 mg,也可用 0.1-0.5 mg 缓慢静注(以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 mL),如疗效不好,可改用 4-8 mg(4-8 支)静滴(溶于 5% 葡萄糖液 500-1000 mL)。

看完 CFDA 批准的说明书后,考虑到说明书更新的速度较慢,笔者又去查了循证药学数据库 Micromedex 中肾上腺素的用法用量,发现该数据库基于 FDA 批准的说明书对于过敏反应抢救推荐肾上腺素自动注射器和注射液的给药途径包括肌内注射(IM)或皮下注射 (subQ),其中对于注射液尚有静脉注射(IV)或骨髓腔给药(IO)的方式。

二、 循证指南推荐用法用量

本着好学的精神,我又查了相关的指南或专家共识。

2019 年北京大学第三医院的翟所迪教授团队发布的循证指南《严重过敏反应急救指南推荐意见》中指出:

作为严重过敏反应救治的首选药物,肾上腺素在患者被确诊为Ⅱ级及以上的严重过敏反应后应尽早使用。严重过敏反应的分级见下图。

图 1 严重过敏反应的分级标准

1、肌内注射肾上腺素——首选

首选肌内注射肾上腺素,注射的部位为大腿中部外侧(图 2)。因大腿外侧肌部位皮下脂肪少,肌束厚,神经血管都在内侧,可操作面积大,更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。

图 2 肾上腺素注射部位

用法用量为:

  • 0.01 mg/kg,≥ 14 岁患者单次最大剂量不超过 0.5 mg,<14 岁患者单次最大剂量不超过 0.3 mg;

  • 浓度为 1 mg/mL(1:1000),等同于 1 mL:1 mg 规格的肾上腺素注射液浓度;5-15 min 后效果不理想者可重复给药。

2、静脉注射肾上腺素——有条件使用

此外,指南还推荐对于以下两种情况下可以静脉注射肾上腺素:

①已经发生或即将发生心跳和/或呼吸骤停的 IV 级反应患者,应静脉注射肾上腺素;

②对于发生Ⅲ级反应且在 ICU 内/手术期间已经建立静脉通路并得到监护的 TU 患者,可静脉注射肾上腺素。

静脉注射的用法用量为:

  • Ⅲ级反应:≥ 14 岁儿童及成人 0.1-0.2 mg,<14 岁儿童 2-10 μg/kg;

  • Ⅳ级反应:≥ 14 岁儿童及成人 0.5-1 mg,<14 岁儿童 0.01-0.02 mg/kg;

  • 浓度为 0.1 mg/mL(1:10000),即将现有 1 mL:1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10 倍即可;

  • 3-5 min 后效果不理想可以重复给药。

3、静脉滴注肾上腺素——有条件使用

①对于Ⅱ,Ⅲ级反应患者,静脉注射/肌内注射肾上腺素 2-3 次后,或 ICU 内/手术期间已经建立静脉通路并得到监护后,可以静脉滴注肾上腺素;

②对于Ⅳ级反应患者,症状改善但未完全缓解时,可以考虑静脉滴注肾上腺素。

静脉滴注的剂量和浓度为:

  • 3-20 μg/(kg·h);

  • 浓度为 0.1-0.004 mg/mL(1:1000-1:25000),即将现有的 1 mL:1 mg 规格的肾上腺素注射液稀释 10-250 倍。

4、皮下注射肾上腺素——不推荐使用

指南中指出不推荐在严重过敏反应的紧急救治中皮下注射肾上腺素。

接下来我们再来看看循证医学数据库 uptodate 是如何推荐的。


三 、循证医学数据库 Uptodate 推荐

在 Uptodate 过敏反应急诊治疗的章节中,推荐首选肌肉注射肾上腺素,而不是静脉注射和皮下注射。 

相较于皮下注射和静脉注射,为什么首选肌肉注射?

  • 肌肉注射 vs. 皮下注射:肌肉注射肾上腺素可以较快地达到治疗所需的血药浓度和组织浓度。

  • 肌肉注射 vs. 静脉注射:肌肉注射肾上腺素在大多数情形下起效较快,且具有较好的安全性如心血管不良事件包括严重高血压,室性心律失常的发生风险较低。

通过对比说明书和指南的抢救严重过敏反应时的用法用量,虽然国内外说明书中还保留着皮下注射的给药方式,但是最新的指南已经不再推荐或不首选这种给药途径。

四、骨髓内输液是个神马(?)给药途径

在前文中我们看到对于肌内注射反应差的患者,除了可以采取静脉注射或者静脉输注的方式外,FDA 的说明书中尚推荐骨髓内输液(intraosseous infusion,IOI)的给药方式(第一次听说这种给药途径,再一次感叹自己的无知)。

骨髓腔内输液技术已有近百年的历史,20 世纪 40 年代首先应用于儿童,但是在目前成年危重患者救治中仍可以算作一项未被完全普及的新技术。

《中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识》指出循环衰竭时,骨髓腔内静脉网仍然保持非塌陷状态且与体循环保持连接,可以作为输液通路,骨髓腔内输入药物的药代动力学、药效学及用药剂量与静脉用药相似。推荐在危重症患者抢救过程中,如外周静脉穿刺 2 次不成功应马上建立骨髓腔内输液通路。

也有研究指出任何可以利用静脉给药的操作都可通过骨髓腔内途径给药,并且能够被循环系统快速吸收利用。

目前可以应用的骨髓腔内输液设备有传统的骨髓穿刺针和专业的骨髓腔输液装置。通常在不具备专业骨髓腔输液装置的情况下,可以选用传统的骨髓穿刺针。EZ-IO 是目前在中国上市的专业骨髓腔内输液装置(图 3),装置操作简单,便捷。

图 3 EZ-IO 骨髓腔内输液装置

由以上可知,在发生严重过敏反应的患者中,IOI 确实可以作为一种可选择的有效给药途径。

具体的操作视频,感兴趣的各位宝宝们可以去查阅 2014 年 6 月《新英格兰医学杂志》网页上的操作视频。

五、严重过敏反应救命神器——肾上腺素自动注射器

最后再给大家介绍一种救命神器,即前文我们提到的肾上腺素自动注射器,是肾上腺素(药物)和自动注射器(给药装置)的组织产品,类似于胰岛素笔一样,发生严重过敏反应的高危患者可以随身携带,以便可以及时自救。

很遗憾的是国内目前尚没有该类型的产品上市,如图 4,从左向右依次为:

  • Auvi-Q:2012 年 8 月在美国获批上市,包括 0.3 mg,0.15 mg 和 0.1 mg 的规格。

  • JEXT 安捷:2016 年香港获批上市。

  • EpiPen:非专利版肾上腺素笔,包括 0.3 mg 和 0.15 mg 的规格,分别用于成人和儿童,笔身颜色分别为黄色和绿色。

图 4 国外常用肾上腺素注射器

肾上腺素笔的说明书中推荐的给药途径为肌内注射或皮下注射,根据前文推荐首选肌肉注射。肾上腺素笔的使用比较简单易懂,我们以 EpiPen 为例进行展示,如图 5 所示:

图 5 EpiPen 肾上腺素注射器的使用方法

参考文献:

[1] 李晓桐, 翟所迪, 王强, 等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见 [J]. 药物不良反应杂志,2019,21(2):85-91.

[2]Label for EpiPen. 

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/019430s089lbl.pdf

[3] 肾上腺素注射液说明书. 修订日期:2010 年 10 月 1 日. 上海禾丰制药有限公司.

[4]Micromedex 循证药学数据库.

[5]Uptodate 循证医学数据库. 过敏反应急诊治疗专题.

[6]Dev SP, Stefan RA, Saun T, et al. Videos in clinical medicine. Insertion of an intraosseous needle in adults[J]. N Engl J Med, 2014, 370(24): e35.

[7] 祖凌云, 周博达, 汪宇鹏, 等. 骨髓腔内输液的历史、现状和未来 [J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2015,(1):114-119.

[8] 中国医药教育协会急诊医学专业委员会, 中华医学会北京心血管病学分会青年委员会. 中国骨髓腔内输液通路临床应用专家共识 [J]. 中国急救医学,2019,39(7):620-624. 

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<![CDATA[晕动症用氯丙嗪还是异丙嗪?这些药名别记混]]> 2020-09-25 10:10:41.0 刚才主任说开什么药来着,氯丙嗪还是异丙嗪  

我也没听清,要不再去问问  

临床诊疗过程中,有一些药物名称看似或者听似差别不大,但是其药理作用及治疗适应症会有很大差异。本文总结了 8 对「相似药」,下医嘱的时候可别输错名字咯~

氯丙嗪 vs 异丙嗪

氯丙嗪  

属于吩噻嗪类抗精神病药物,主要阻断脑内多巴胺受体,发挥抗精神病作用,临床多用于治疗精神病,对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效,用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。

还可用于镇吐,对各种原因所致的呕吐几乎均有效,也可用于顽固性呃逆,但是对晕动病的呕吐无效;还可用于低温麻醉及人工冬眠、与镇痛药合用缓解癌症剧痛等。


异丙嗪  

是吩噻嗪类衍生物,为抗组胺药,具有明显的中枢镇静作用。临床用于皮肤黏膜的过敏,晕动症,也可用于镇静、催眠,恶心、呕吐的治疗;异丙嗪有轻度支气管平滑肌解痉作用,可用于镇咳、祛痰、平喘。


苯妥英钠 vs 苯巴比妥钠

苯妥英钠  

属于乙内酰脲类抗癫痫药,用于治疗全身强直-阵挛性发作、复杂部分性发作 (精神运动性发作、颞叶癫痫)、单纯部分性发作 (局限性发作) 和癫痫持续状态。

也可用于治疗三叉神经痛,隐性营养不良性大疱性表皮松解 (recessive dystrophic epidermolysis bullasa),发作性舞蹈手足徐动症,发作性控制障碍 (包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患),肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传导障碍等;

也可以用于洋地黄中毒所致的室性及室上性心律失常。对其他各种原因引起的心律失常疗效较差;还可用于轻度高血压。

苯巴比妥钠  

属于丙二酰脲类镇静催眠药,主要用于治疗焦虑、失眠(用于睡眠时间短早醒患者)、癫痫及运动障碍;是治疗癫痫大发作及局限性发作的重要药物;也可用作抗高胆红素血症药及麻醉前用药。


桂利嗪 vs 氟桂利嗪

桂利嗪  

哌嗪类钙离子拮抗剂,可促进血流,还可增加细胞内环磷腺苷浓度,拮抗血管收缩物质,抑制钙离子进入血管平滑肌,缓解血管异常收缩。

用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。

近年来有关文献报道,还可用于慢性荨麻疹,老年性皮肤瘙痒等过敏性皮肤病。


氟桂利嗪  

二苯烷基氨类新型的钙离子拮抗剂,主要用于典型(有先兆)或非典型(无先兆)偏头痛的预防,前庭功能紊乱引起的眩晕。


长春西汀 vs 长春新碱

长春西汀  

脑血管扩张剂,能抑制磷酸二酯酶活性,增加血管平滑肌松弛使 C-GMP 作用,增加脑血流,还可抑制血小板凝集,降低血液粘度,改善血液流动性和微循环,增加脑耗氧量。

用于改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等。


长春新碱  

属于细胞周期特异性长春花碱类抗肿瘤药物,作用于微管蛋白,还可干扰蛋白质代谢和抑制 RNA 多聚酶的活性。

用于治疗急性白血病,尤其是儿童急性白血病,对急性淋巴细胞白血病疗效显著;恶性淋巴瘤、生殖细胞肿瘤。

也可用于小细胞肺癌、尤文肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤;乳腺癌、慢性淋巴细胞白血病、消化道癌、黑色素瘤及多发性骨髓瘤等。


地佐辛 vs 地高辛

地佐辛  

一种强效阿片类镇痛药;能缓解术后疼痛,其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当;用于需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛。

地高辛  

毛花洋地黄类中效强心苷,抑制细胞膜上的 Na+-K+-ATP 酶,减少钠钾交换,还可提高浦肯野纤维自律性,减慢房室结传导速度,缩短浦肯野纤维有效不应期。

用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全;尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;

对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素 B1 缺乏症的心功能不全疗效差;

还用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。


巴曲亭 vs 巴曲酶

巴曲亭  

通用名称是注射用血凝酶,是从巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离和纯化的血凝酶,不含神经毒素及其它毒素。用于需减少流血或止血的各种医疗情况;也可用来预防出血,如手术前用药。

巴曲酶  

对毒蛇蛇毒中所含的纤维蛋白原促凝蛋白酶的通用名。此种毒蛇有 5 个亚种,其中一种分离的巴曲酶可分解纤维蛋白原,抑制血栓形成。临床多用于急性缺血性脑血管疾病、改善各种闭塞性血管病引起的缺血性症状。

另一种分离的巴曲酶具有促凝血作用,同巴曲亭一样,可用于止血。


他巴唑 vs 地巴唑

他巴唑  

通用名称是甲巯咪唑,属于咪唑类抗甲状腺药物,抑制甲状腺内过氧化物酶,阻止碘化物氧化剂酪氨酸偶联,阻碍甲状腺素的合成。

用于各种类型的甲状腺功能亢进症,适用于:病情较轻,甲状腺轻至中度肿大患者;青少年及儿童、老年患者;甲状腺手术后复发,又不适于用放射性碘 131 治疗者;手术前准备;作为碘 131 放疗的辅助治疗。

地巴唑  

血管扩张剂,对血管平滑肌直接松弛,对胃肠道平滑肌有解痉作用。用于轻度高血压,也可用于妊娠后高血压综合征;还可用于脑血管痉挛、胃肠平滑肌痉挛、脊髓灰质炎后遗症、外周颜面神经麻痹以及心绞痛。


尼莫地平 vs 尼群地平

尼莫地平  

二氢吡啶类钙离子拮抗剂,阻滞钙离子内流,抑制平滑肌收缩;还可选择性扩张脑血管增加脑血流,起到脑保护作用。

用于脑血管疾病(蛛网膜下腔出血等)及其所致的脑供血不足、脑血管痉挛、缺血后继发神经元损伤等;也用于轻、中度原发性高血压,如合并脑血管疾病者,可优先选用;还可以用于血管性头痛、缺血性突发性耳聋、多型痴呆。

尼群地平  

二氢吡啶类钙离子拮抗剂,抑制血管平滑肌及心肌的跨膜钙离子内流,已达到扩血管作用,还可降低心肌耗氧量,对缺血性心肌有保护作用。主要用于各型高血压,可单独应用或与其它降压药合用。


小结

不同药品对应着不同的属性,看似或听似的药品在临床使用中一定要注意区分,根据药理作用选择合适的药物,应用于合适的患者,达到适当的治疗目的。

还有哪些药物名称容易混淆?欢迎留言告诉我们

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<![CDATA[吐槽:初入临床,你都犯过哪些低级错误?]]> 2020-09-24 19:13:12.0 从医学生过渡到医生,不仅仅是时间问题,还需要专业知识和经验的质的蜕变。


大家在身为医学生或者住院医师时,都犯过哪些低级错误?

让我们听听丁香园站友的发言,看看哪块是咱们的「重灾区」?

@风***福

拆线拆一半,只拆了上半段。
@强***S

哈哈,我带的一个实习生也出现过同样情况,查房的时候给病人讲咱们今天拆线拆一半,下次换药把另外一半拆了就可以出院了。查完房同学去换药了,换完药以后过来给我讲已经拆了一半了,突然想起来没给他讲是间断拆线,就问怎么拆的?答:拆了上面的一半!  

@g***3

刚下临床,肝胆外科,一个病人的 CT 报告单写着肝 Ca,我还跟一起的同学说:唉,肝钙就肝钙吗,干嘛写成化学符号。
@d***6

手术台上手套无意碰了口罩,当时被主任大吼着滚下台去。这个愚蠢错误记一辈子。
@沙***灵

哼!你们都渣渣,我在临床听诊心脏听右边,还特么一边念叨:心音好弱啊~
@e***z

阿托品给人打了 4.0 mg。  
@苍***粒  

研二刚进临床的时候遇到一个阵发房颤患者,就给用上胺碘酮了。晚上主任查房追问病史,患者有甲亢,然后我就被训了,之后就记住了,凡是房颤患者一定追问有没有甲亢。

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看了大家的发言,发现临床菜鸟的常见错误主要集中在概念理解、药品用法用量上。虽然在错误中成长是每个医生的必经之路,但这条路走的更顺畅、更短,便是再好不过啦!


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<![CDATA[盘点:常用降压药的优缺点!]]> 2020-09-24 10:01:19.0 CMS午间干货600x200.png

高血压药物治疗原则:

1. 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药,建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物,进行个体化治疗。

2. 一般患者采用常规剂量。

3. 老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要,可考虑逐渐增加至足剂量。

4. 对血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者,也可起始小剂量联合治疗。

5. 优先使用长效降压药物,以有效控制 24 小时血压,更有效预防心脑血管并发症发生。

6. 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

7. 对血压 ≥ 160/100 mmHg、高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患者,或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。

一、钙离子拮抗剂(CCB)

二氢吡啶类 CCB 无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件,故推荐使用二氢吡啶类 CCB。

适用于大多数类型的高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他 4 类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类 CCB,少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

二、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于 1~2 级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类 CCB 合用。

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等副作用,偶见血管神经性水肿等不良反应。

三、血管紧张素 II 受体阻滞剂(ARB)

降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于 1~2 级高血压,尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于 ACEI 引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类 CCB 合用。

对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。

四、噻嗪类利尿剂

降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1~2 级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂对老年高血压、心力衰竭患者尤其有益。可与 ACEI 或 ARB、CCB 合用。

小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。

五、β 受体阻滞剂

降压作用明确,小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率 80 次/min 及以上)的 1~2 级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类 CCB 合用。

对哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用;慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响,高选择性 b 受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用;不要突然停药,以免发生撤药综合征。

六、降压药组合方案

1. 二氢吡啶钙拮抗剂和 ACEI;

2. 二氢吡啶钙拮抗剂和 ARB;

3.ACEI 和小剂量噻嗪类利尿剂;

4.ARB 和小剂量噻嗪类利尿剂;

5. 二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂;

6. 二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量 β 受体阻滞剂。

在许多病例中常需要联用3~4种药物。降压药组合是不同种类药物的组合,避免同种类降压药的组合。

推荐 3 种药联合方案:

二氢吡啶钙拮抗剂和 ACEI 或 ARB 和小剂量噻嗪类利尿剂。不主张 ACEI 与 ARB 联合使用治疗普通高血压。

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<![CDATA[常被患者问辅酶 Q10 能不能吃?来看看主任怎么说]]> 2020-09-24 09:59:57.0 近年,辅酶 Q10 常以「抗衰老」、「提高免疫力、抵抗力」甚至「抗癌」疗效受到大众追捧,那这一「明星级」产品对心、脑血管疾病患者究竟有何获益?长时间服用其安全性如何?

什么是辅酶 Q10 ?

实际上,辅酶 Q10 是一种天然存在于人体的物质,心脏、肝脏、肾脏和胰腺内含量最高。由于辅酶 Q10 在人体内具有重要功能,某些特殊生理或疾病状态下,这种物质在人体尤其是某些器官内的含量有所降低。


在美国等国家辅酶 Q10 常作为「膳食补充剂」出售,迄今为止,研究人员一直着力于进行辅酶 Q10 补充剂是否对健康有益的研究。
值得注意的是,《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》及《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》正式将辅酶 Q10 推荐为辅助药物治疗方法,可改善患者心肌能量代谢,从而改善心脏功能。

辅酶 Q10 是药品还是保健品?

辅酶 Q10,又称泛素酮,结构简单,在动物和大多数细菌中普遍存在,属于辅酶家族的一种。

在人体中,最常见的形式是辅酶 Q10 或泛素 10,为脂溶性,类似于维生素,人体可少量合成,主要参与有氧细胞呼吸,是线粒体「电子传递呼吸链」能量代谢过程中非常重要的物质,机体除红细胞等外,大部分组织细胞以及 95% 的能量都需要有氧代谢供能,因此,那些能量需求最高的器官如心脏、肝脏、肾脏和胰腺,辅酶 Q10 浓度和含量最高。此外,辅酶 Q10 也是一种抗氧化剂,具有抗氧化和抗炎作用。(▲▼上下滑动查看全部内容)

近期,美国国家卫生研究院膳食补充剂办公室和图书服务中心发布了有关辅酶 Q10 研究的审查结果,结论却令人沮丧。


有「强烈科学证据支持」的功能只有一种:新陈代谢严重异常或者线粒体功能紊乱,可能会导致辅酶 Q10 在体内合成不足,通过补充辅酶 Q10、相关维生素和矿物质可改善机体功能状态;
另一项有「较好科学证据」的功能为补充辅酶 Q10 能够小幅降低血压,尚需设计严密、长时间临床试验进一步证实;
其他抗衰老、抗癌、抗疲劳、增强运动能力、改善肾衰和肝脏功能异常等等,目前尚无较多证据支持。

辅酶 Q10 的作用

一、心脏疾病


1. 心力衰竭
Q-SYMBIO 研究表明:服用辅酶 Q10 患者主要不良心血管事件发生率、心血管病死率及全因死亡率均更低,并可改善 NYHA 心功能分级。

Q-SYMBIO 研究入选了 420 例 NYHA 心功能分级 Ⅲ 或 Ⅳ 级心衰患者,均正在接受标准心衰药物治疗,将其随机分为辅酶 Q10 组(100 mg,3 次/d,n = 202)和安慰剂组(n = 218),经 2 年治疗,与安慰剂组相比,辅酶 Q10 组主要不良心血管事件发生率(15%:26%)、心血管病死率(9%:16%)及全因死亡率(10%:18%)均更低,并可改善 NYHA 心功能分级。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》分析指出:心肌细胞能量代谢障碍在心衰发生和发展中发挥一定作用,对于慢性射血分数减低性心力衰竭(HFrEF)的药物治疗,使用改善心肌能量代谢药物如曲美他嗪、辅酶 Q10 等可改善患者心肌细胞能量代谢、症状和心脏功能,改善生活质量。


2. 心肌炎

《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》指出:所有暴发性心肌炎患者均应给予一般对症及支持治疗,积极推荐改善心肌能量代谢和心脏功能的辅酶 Q10 等治疗。

辅酶 Q10 长时间服用安全、无蓄积性及毒副作用,目前推荐用法 20~100 mg,3 次/d。

尽管有这些积极发现,将辅酶 Q10 纳入指导性药物治疗之前,如何筛选出真正获益患者尚需进一步研究。


3. 冠心病 

有研究发现,辅酶 Q10 含量低于 60% 可导致心慌、胸闷、机体疲乏无力,低于 40% 可导致心肌梗死、心肌缺血、冠心病,低于 25% 心脏会停止跳动甚至猝死。

但目前证据尚不支持冠状动脉心脏病患者常规使用辅酶 Q10,在将辅酶 Q10 纳入指导性药物治疗之前,有必要进行更多的研究以充分确定辅酶 Q10 对冠心病患者益处。

4. 其他心脏相关作用 

辅酶 Q10 对特定心血管危险因素如血压、血脂异常和血糖控制的影响不显著;
有少量证据表明,辅酶 Q10 可以降低心脏手术某些并发症风险,术前可服用;
在治疗癌症方面没有价值,但它可以降低一种癌症化疗药物造成心脏损害风险;
对心律失常尤其是室性早搏、房颤、室速等恶性或潜在恶性心律失常无肯定疗效,患者获益不显著。

二、神经系统疾病


1. 偏头痛 

辅酶 Q10 也许可治疗和预防偏头痛。

研究发现患有偏头痛人群普遍辅酶 Q10 缺乏,与未服用辅酶 Q10 患者相比较,补充辅酶 Q10 可减少其三倍发病率。


一项更大研究发现,给予辅酶 Q10 治疗后,有  1550 名辅酶 Q10 水平较低患者疼痛程度减轻、发作次数减少,因此,辅酶 Q10 似乎不仅可以治疗偏头痛,还可以预防偏头痛,被美国神经病学学会和美国头痛协会推荐用于预防和治疗偏头痛,以上结论基于有限的证据。(▲▼上下滑动查看全部内容)

2. 帕金森

辅酶 Q10 对缓解帕金森患者症状无益。


一项美国大型研究表明,即使在比平常剂量更高的情况下,辅酶 Q10 也不能改善早期帕金森病患者症状。
2017 年对这项研究和其他几个较小研究的评估得出结论,辅酶 Q10 对缓解帕金森症状以及延缓肌萎缩侧索硬化症、唐氏综合征及亨廷顿病等疾病进程没有明显帮助。(▲▼上下滑动查看全部内容)

3. 多系统萎缩


多系统萎缩是一种以直立性低血压、帕金森综合征和小脑征为特征的神经疾病。高剂量辅酶 Q10 可能对早期阶段患者有益,并可改善直立性低血压。

早期研究表明,高剂量辅酶 Q10 可能对这种运动神经系统进行性疾病的早期阶段患者有益。一种参与辅酶 Q10 合成酶 C0Q2 突变与多系统萎缩家族性和散发性病例有关。

有研究发现辅酶 Q10 可以改善直立性低血压,此项研究采用非随机方法,每日辅酶 Q10(257 ± 37 mg)治疗 10 ± 3 个月,开始辅酶 Q10 前,患者从坐姿站立时收缩压下降 30 ± 4 mmHg,经辅酶 Q10 治疗后,收缩压下降 7 ± 5 mmHg(配对 t 检验,P = 0.007)。(▲▼上下滑动查看全部内容)

三、其他作用

1. 针对他汀相关肌肉症状副作用,尽管各研究结果有所不同,但总体科学证据并不支持辅酶 Q10 可以减少他汀产生相关肌肉症状(SAMS:Statin-Associated Muscle Symptoms)的观点;

2018 年美国最新胆固醇指南和台湾血脂与动脉粥样硬化学会他汀不耐受专家共识声明「他汀类药物安全和副作用」部分指出,服用他汀期间,不常规推荐肌酶水平检测(COR:III,LOE:B-R),辅酶 Q10 对肌肉症状和肌病的影响尚不确定,不能确定是否可改善他汀相关肌肉症状(COR:III,LOE:C-LD);

2. 一项研究调查了辅酶 Q10 对身体活动的影响,每天补充  1200 mg  辅酶 Q10,持续  60 天可使运动后肌肉氧化应激减少,其可能机制在于辅酶 Q10 参与能量生产,补充辅酶 Q10 可通过降低细胞中的氧化应激和改善线粒体功能改善身体状况和体能,减少疲劳;

3. 同样,辅酶 Q10  抗氧化特性有助于甚至可能逆转与年龄相关的卵子和精子质量和数量下降,提高精子质量、活性和浓度,提高生殖能力;

4. 辅酶 Q10 可以通过增加皮肤细胞能量产生和促进抗氧化保护,来减少内部和外部因素损害,直接涂抹辅酶 Q10  在皮肤已被证明可减少紫外线引起的阳光氧化损伤、减少皱纹深度甚至皮肤癌的发生。但是,该领域的其他研究产生了与之不同的结果;

5. 抗衰老、提高免疫力及抵抗力等方面的研究有限,无法得出任何结论。

辅酶 Q10 的副作用

辅酶 Q10 副作用较少,主要包括上腹痛、食欲不振、恶心、腹泻、头痛、皮疹、疲劳、头晕、光敏感及烦躁;


在怀孕和哺乳期使用辅酶 Q10 安全性尚未明确;
辅酶 Q10 可能与抗凝剂如华法林相互作用,降低华法林疗效,可能会增加血栓风险;
可能与某些类型的癌症治疗不相容。

辅酶 Q10  到底该不该吃?

多数正常饮食人群并不缺乏辅酶 Q10。

随着年龄增长,体内辅酶 Q10 水平下降,虽然目前尚不清楚低水平辅酶 Q10 是否会导致某些疾病,然而,当这些饮食来源中辅酶 Q10 量不足以显著增加体内辅酶 Q10 水平时可以补充。

辅酶 Q10 缺乏无典型症状,体内含量的检测方法及服药指征,目前亦尚未明确,但由于服用辅酶 Q10 补充剂较安全并副作用少,可作为膳食补充剂按医生推荐指导下服用。

标准服用剂量范围是 90 mg/d 至 200~500 mg/d;辅酶 Q10 脂溶性化合物,其吸收缓慢且有限,与食物同服,吸收速度可加快 3 倍。

饮食中辅酶 Q10:肉类、鱼类和全谷物含辅酶 Q10 较多,特别是器官肉类含量最多。

1. 器官肉类:心脏、肝脏和肾脏;

2. 肌肉肉类:猪肉、牛肉和鸡肉;

3. 脂肪鱼:鳟鱼、鲱鱼、鲭鱼和沙丁鱼;

4. 蔬菜、水果:菠菜、花椰菜和西兰花;橙子和草莓;

5. 豆类、坚果和种子:大豆、扁豆、花生、芝麻和开心果;

6. 油:大豆和菜籽油。

参考文献

1. White, J. (14 May 2014). "PDQ® Coenzyme Q10". National Cancer Institute, National Institutes of Health, U.S. Dept. of Health and Human Services. Retrieved 29 June 2014.

2. Mortensen SA, Rosenfeldt F, Kumar A, et al. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial[J].JACC Hea Fail, 2014,2(6):641-649.

3. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南.2018. 中华心血管病杂志,2018,10(46):760-786.

4. Chien SC, Chen PS, Huang YH, et al. 2019 Taiwan Society of Lipids and Atherosclerosis expert consensus statement on statin intolerance. DOI: 10.2188/jea.JE20140076.Source: PubMed.

5. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. 

6. 中华医学会心血管病学分会. 成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识,中华心血管病杂志,2017,45(9):742-752.

7. Ayers J , Cook J , Koenig RA , Sisson EM , Dixon DL . Recent Developments in the Role of Coenzyme Q10 for Coronary Heart Disease: a Systematic Review. Current atherosclerosis reports 2018 May; 20 (6 ):29.

8. Rembold CM.Coenzyme Q10 Supplementation in Orthostatic Hypotension and Multiple-System Atrophy: A Report on 7 Cases. The American journal of medicine 2018 Apr; 131 (4 ):444-446.

9. Zulfakar MH , Chan LM , Rehman K , Wai LK , Heard CM .Coenzyme Q10-Loaded Fish Oil-Based Bigel System: Probing the Delivery Across Porcine Skin and Possible Interaction with Fish Oil Fatty Acids.AAPS PharmSciTech 2018 Apr;19 (3): 1116-1123.

10. Cicero AFG , Fogacci F , Colletti A . Commentary to: "The Effects of Coenzyme Q10 Supplementation on Blood Pressures Among Patients with Metabolic Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials".High Blood Press Cardiovasc Prev 2018 Mar;25 (1): 51-52.

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<![CDATA[纯国产人工心脏「火箭心」进入临床试验 泰心医院完成首例]]> 2020-09-23 16:12:47.0

2020 年 9 月 15 日,泰达国际心血管病医院(简称「泰心医院」)成功完成「火箭心」 -- HeartCon 心室辅助装置的植入手术,这标志着纯国产「人工心脏」正式进入临床试验。

患者马先生今年 63 岁,心衰达 10 年之久,被诊断为扩张型心肌病、终末期心衰。9 月 15 日上午 9 点,项目临床试验主研专家、泰心医院院长刘晓程教授亲自操刀,将 180 g 的「火箭心」 -- 钛合金心室辅助装置成功安装到患者体内。术后,患者心衰症状得到明显改善。

心衰是呈快速增长趋势的心脏疾病,是诸多类型心血管疾病殊途同归的终末期表现。有数据显示,全世界约有 8000 万心衰患者;我国心衰患者保守估计也有 1600 万人。终末期心衰传统治疗转归差、死亡率高。心脏移植虽然是较好的疗法,但由于心脏供体严重匮乏,我国每年心脏移植数量仅几百例,远远无法满足患者需求。

心室辅助装置是心脏移植外目前最有效的治疗心衰的手段 之一,在欧美发达国家已广泛使用。自 2013 年起,全球植入心室辅助装置的数量已远超心脏移植数量,其存活率也已超过心脏移植,患者最长存活时间已超过 15 年。虽然部分发达国家已将其纳入医保,但因加上治疗费高达 20 万美金的费用,令人们望「泵」兴叹。我国的心室辅助装置研制起步较晚,尚无物美价廉的产品服务国人。

泰心医院自 2009 年起与中国运载火箭技术研究院在国内最早开展第三代人工心脏 -- 植入式磁液悬浮心室辅助装置的研究,该产品被命名为「HeartCon」,也叫「火箭心」。2013 年,植入「火箭心」的试验羊「天久」在泰心医院动物实验中心健康存活 120 天,创下了国内最长存活纪录等五项第一。

2018 年,植入式磁液悬浮心室辅助装置 HeartCon 获国家药品监督管理局批准,进入创新医疗器械特别审批程序。该装置创下了国内四个「唯一」-- 唯一纯国资企业生产;唯一自始至终医工结合;唯一国内原创独立自主知识产权;唯一全套产品国内研制。

2019 年 3 月,刘晓程院长率医疗团队以人道主义救助形式,将「火箭心」植入患者李先生和高女士体内,使之获得新生。目前,李先生和高女士已健康存活超过 550 天(截至 2020.9.21,分别存活 556 天、552 天),其中 62 岁的高女士体重 43 kg,且是国内成功置入血泵的最长者。

2020 年 8 月,植入式磁液悬浮心室辅助装置获国家药品监督管理局批准开始正式临床试验。项目首席专家刘晓程教授将率泰心医院、广东省人民医院、中南大学湘雅二医院、天津市第一中心医院、四川大学华西医院、上海复旦大学中山医院六所医疗机构的专家完成 50 例终末期心衰患者的临床试验。

9月15日 「植入式磁液悬浮心室辅助装置」临床试验全国启动会

刘晓程教授说,十一年来,泰心医院和中国运载火箭技术研究院医工结合潜心研发,取得了详实的数据和丰富的经验,相信这颗纯国产的「火箭心」将结束我国对终末期心衰治疗无能为力的局面,为我国重症心衰患者及其家庭带来福音。

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<![CDATA[二甲双胍天天用,这 8 大问题马虎不得|热搜药解读]]> 2020-09-22 19:32:44.0 APP热搜药解读_自定义px_2020-09-22-0.png

二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物,应用于临床已有 50 多年的历史,是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一。根据 2016 年版的《二甲双胍临床应用专家共识》,下面来介绍 8 个临床必须注意的问题。


二甲双胍注意事项.png

(图片来源:临床用药 刘宪军)


二甲双胍还有哪些注意事项?

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前几周,我们对热搜 Top7 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」、「葡萄糖酸钙」、「地西泮」、「阿奇霉素」进行了解读:

>>一图读懂热搜药:布洛芬缓释胶囊

>>奥美拉唑与华法林合用,患者便血了

>>左氧氟沙星给药后的 5 种「死法」,一定注意

>>地塞米松用药 3 大误区,不可忽视!

>>80% 的医护不知道:葡萄糖酸钙该如何静滴

>>高热惊厥,用地西泮肌注,错在哪?

>>患者服用阿奇霉素后死亡,这 4 种情况是禁忌

今天继续带着大家,对「盐酸二甲双胍片」进行查漏补缺,搞定临床常见难题。

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临床实践的用药经验

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>>吃二甲双胍减肥,能还是不能?

>>「神药」二甲双胍:10 大热点新发现

>>二甲双胍等常用降糖药怎样合理联用?

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<![CDATA[急性脑梗死临床急救 28 问!纯干货不带水]]> 2020-09-22 09:56:16.0 CMS午间干货600x200.png

众所周知,急性脑梗死(Acute cerebral infarct)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,局灶性急性脑缺血。也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。

那么问题来了,上面说的概念我们都知道啊,不来点真的怎么行?好了,28 个干货问答够不够?还不够请在看完后留言给我们具体问题 ~ 留言板等你 ~

问题 1:脑血栓如何形成的?

血栓如何形成这个问题回答就不多废话了,看图理解(图 1)↓

问题 2:现常用溶栓药有哪些?有什么区别?

目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。

1. 尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂,常导致全身性纤溶活性增高。

2. 阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂,可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,主要降解血栓中的纤维蛋白,对全身纤溶活性影响较小,且半衰期长,安全性高。


问题 3:如何确定溶栓时间窗?

1. 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准,所以对睡眠中起病的患者,起病时间应算作没有症状开始休息时。

2. 如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重,起病时间应从症状首发开始算。

3. 如果患者有一次 TIA 发作但完全缓解,随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。


问题 4:急性期治疗选择?

1. 静脉溶栓:仍是首选(I,A),IV 禁忌的选介入可能合理(IIa,C)。

2. 血管内治疗 7 条适应证:包括,4.5 小时内接受了静脉溶栓,责任近端 MCA(M1 段)闭塞,能在 6 小时内进行。

3.  支架取栓优于动脉溶栓(I,E)。

4.   责任动脉 MCA 的 M2、M3、ACA 等前循环,基底动脉、VA,PCA 等后循环闭塞的患者 6 小时内动脉支架取栓可能是合理的(IIb,C)。

最新静脉溶栓的适应证(3 h 内):①有神经功能缺损症状的急性脑梗死;②发病 3 h 以内;③年龄 18 岁或以上;④签署知情同意书;⑤NIHSS 大于 4 分小于 25 分。


问题 5:溶栓适合年龄?

无年龄高限。


问题 6:脑缺血 6 min 组织就出现不可逆坏死,为什么溶栓时间窗为 3-4.5 小时?

这个问题涉及到半暗带(如图 2 所示)红色部分为不可逆梗死,几乎 100% 缺血,但蓝色部分可能只有 50% 的缺血程度,溶栓挽救的即蓝色部分,所以时间就是大脑,务必争分夺秒!


图 2


问题 7:静脉溶栓再通率多少?溶栓益处?

1. 基底动脉的再通率只有 30% 左右。

2. 颈动脉末端的病变只有 6% 的再通率。

3. 颈总动脉只有 27% 左右的再通率。

4. 有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的,单纯的静脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处:①血管再通;②防止进展;③改善血液流变学。


问题 8:动静脉溶栓再通率为什么不是 100%

1. 超过时间窗 3-4.5 小时,时间越长,血栓越难溶解。

2. 深穿支闭塞,侧支循环差,血管细,溶栓药物很难到达血栓部位。

3. 多血管狭窄,无可代侧支血管。

4. 一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄 90% 以上,溶栓后再通 10% 无法满足神经功能恢复。


问题 9:溶栓再通后为什么会出现再闭塞?

1. 再闭塞 10-20% 。

2. 溶栓后破碎栓子向远方移动。

3. 激活了血小板,导致高凝状态。(这也是溶栓后抗凝的原因)原有斑块存在处,再次成为血栓发源地。

问题 10:溶栓后出血的危险因素?

出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素:①溶栓治疗距离发生时间超过 6~12 小时;②溶栓治疗前 CT 已经显示大片脑梗塞;③未控制的高血压(BP>180-200/100 mmHg);④溶栓药剂量过大;⑤临床病情太重,NIHSS 卒中评分>25 分(范围 0~43 分,正常 0 分)。

问题 11:溶栓后出血的机理 ?

机制主要有:①继发性纤溶亢进和凝血障碍(蛇咬伤);②缺血早期血管已受损,恢复血供后由于通透性增高而使血液渗出;③梗死后期血脑屏障通透性增高而伴有再灌注出血。

问题 12:溶栓后出血的处置?

1. 脱水减轻脑水肿,甘露醇,白蛋白。

2. 输血浆,血小板。

3. 开瓣减压。

问题 13:入院后病情为什么还会进展?

进展性脑卒中,指的是脑梗死发生后的一段时间内,神经功能缺损症状继续加重的一种临床过程。进展的时间长短不一,从数小时到十余天不等。发病率在 20%-40%,致残率、死亡率均较一般脑卒中高。造成进展原因:①血栓的扩展;②其他血管或侧支血管阻塞;③脑水肿,高血糖高温,感染,心肺功能不全。

问题 14:溶栓治疗延误,会出现在哪些环节?

溶栓延误时间环节:①院前急救、急诊科、神经内科无交接或交接简单;②检验、CT、医师间交接医疗告知串联模式;③门诊交费、住院交费、记账与医疗过程串联模式;④rt-PA 无药或送药延迟;⑤CT 室、检验科延迟(检查、出具报告);⑥各环节医师对溶栓相关知识及流程不熟悉;⑦护士操作不熟悉;导诊人员对工作重视程度不够。

问题 15:脑白质脱髓鞘、腔梗是否影响溶栓决策

1. 脑白质脱髓鞘和腔梗都说明小血管有问题,意味着侧支循环不佳,影响溶栓的效果不佳。

2. 脑白质脱髓鞘和腔梗是小血管病变,会造成缺血,对脑血管屏障造成破坏,溶栓易出现出血,需要与家属交代清楚风险。

问题 16 :颈动脉斑块与脑梗死相关性?

1. 颈动脉硬化也可能存在颅内血管动脉硬化,颈动脉是窗口。

2. 颈动脉狭窄可致脑灌注不够。

3. 颈动脉斑块可破裂、出血、夹层致,动脉--动脉栓塞。

问题 17:脑栓塞能否溶栓?

心源性脑栓塞,无动脉粥样硬化狭窄表现,突发心源性栓子脱落堵塞血栓,灌注有好到无,波动大,症状重,换言之出血转化风险高。

常为陈旧性血栓,溶栓效果不佳,即使把核心栓子周围的新鲜血栓溶解,血管再通,但因栓子前移,仍会堵塞远端血栓,出现症状缓解后复发甚至加重。

问题 18:其他条件符合,头 CT 排除出血就能溶栓?

CT 分辨率较 MRI 低,CT 脑干有伪影。小量出血一定要重视,多人阅片,不要轻信口头回报少量蛛网膜下腔出血识别。查体与影像相结合,例如:伴有头痛鉴别。

问题 19:急性脑梗死多长时间可开始康复?

1. 脑血栓形成可尽早下床活动。

2. 心源性脑栓塞,动脉-动脉 1 周内尽量休息。

问题 20:不溶栓神经功能就不会恢复?

1. 部分血栓会自溶,有自然再通可能。

2. 侧支循环好,可代偿。

3. 脑栓塞血栓可移动,缓解血管闭塞。

4. 康复可促进神经功能恢复。

问题 21:昏迷如何区别半球梗死与脑干梗死

1. 瞳孔:针尖样瞳孔,很可能是脑干梗死;瞳孔不等大,很可能是脑半球梗死。

2. 肢体瘫痪、病理征:给疼痛刺激,脑干梗死基本上是四肢体瘫痪、双侧病理征;脑半球梗死多是一侧肢体瘫痪,一侧病理征。

问题 22:急性脑梗死易忽略症状有哪些?

1. 突然出现记忆力减退,常延误就诊。

2. 突然出现视物双影,视力下降,多首选眼科就诊。

3. 小脑、延髓梗死首选消化科就诊。

4. 眩晕按脑供血不足治疗。

问题 23:脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死三者治疗有何区别?

1. 脑血栓形成:动静脉溶栓,动脉取栓,抗血小板,调脂,脑保护。

2. 脑栓塞:动脉取栓,动静脉溶栓,减轻脑水肿,抗血小板,调脂,预防感染,预防应激性溃疡,脑保护,急性期不抗凝。

3. 腔隙性脑梗死:不溶栓,不抗凝,抗血小板,调脂,控制基础病变。

问题 24:双眼凝视,就应该考虑大面积脑梗了?能说说病理机制吗?

额中回后部病变:①刺激性病灶,引起双眼向病灶对侧凝视;②破坏性病灶:双眼向病灶侧凝视。

问题 25:什么是无效再通?

时间窗大于 4.5 小时或 6 小时,溶栓后血栓没了,血管通了,但己然造成不可逆改变,病灶和症状会持续存在。即使不溶栓,保守治疗,在血流冲击,自身保护性调节的作用下,血栓也有可能崩解,自溶。我们称这个叫无效再通这也能解释为什么我们在时间窗内动脉,血管再通堪称完美,明天一复查 CT,还是大面积脑梗。

对于无效再通,因为己经造成不可逆改变,梗死区细胞电生理,细胞形态已经破坏,这时血管再通,会显著增加高灌注及出血转化的风险。

问题 26:房颤脑栓塞未溶栓,多长时间用华法林?

1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期抗凝治疗(I 级推荐,A 级证据)。

2. 关于特殊患者的抗凝治疗,可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(IV 级推荐,D 级证据)。

3. 特殊情况下溶栓还需抗凝的患者,应在 24 h 后使用抗凝剂(I 级推荐,B 级证据)。

4. 同侧颈动脉狭窄者,用抗凝剂待研究(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

对需要抗栓治疗的患者,可于出血转化病情稳定后 10 天或数周后开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。

问题 27:溶栓前做不做上腹、肺 CT?

1. 可观察肺部病变如肿瘤,炎症。

2. 可观察主动脉情况↓

问题 28:已口服阿司匹林、氯吡格雷是否可溶栓治疗?

静脉溶栓-禁忌证(3 h 内)

1. 近 3 个月内有较重的头颅外伤或脑梗死。

2. 可疑蛛网膜下腔出血。

3. 近 7 天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

4. 既往有颅内出血史。

5. 有颅内肿瘤,动静脉畸形,动脉瘤。

6. 近期颅内或椎管内手术。

7. 血压过高:(收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg)。

8. 活动性内出血。

9. 急性出血倾向,包括血小板计数低于 100×109/L 或其他情况。

10. 48 小时内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围上限)。

11. 已口服抗凝者,INR>1.7 或 PT>15 秒。

12. 目前正常使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(APTT,INR,血小板数,ECT,TT 或恰当的 Xa 活性测定等)。

13. 血糖 <2.7 mmol/L14.CT 提示多脑叶梗死(低密度影 >1/3 大脑半球)。

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<![CDATA[诊断学重点知识汇总!医学生必备]]> 2020-09-21 09:55:03.0 一. 症状学

1、稽留热:体温持续于 39-40 以上,24 小时波动范围<1

见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒,斑疹伤寒

2、弛张热:体温在 39 以上,24 小时温差>2 度。

见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症

3、间歇热:高热期与无热期交替出现。

见于疟疾,急性肾盂肾炎

4、回归热:体温骤然升至 39 以上,后又骤然下降至正常

见于回归热,霍奇金病,周期热

5、波状热:体温逐渐升高达 39,后逐渐下降至正常

见于布鲁菌病

6、不规则热:见于结核病,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎,感染性心内膜炎

二. 检体诊断

1、伤寒可见面容为:无欲貌

2、核黄素缺乏可见:地图舌

3、颈静脉搏动见于:二尖瓣关闭不全

4、可引起颈静脉怒张的疾病:右心功能不全,缩窄性心包炎,上腔静脉梗阻;心包积液。

5、肺实变最早出现的体征:支气管语音

6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊:舒张期杂音

7、胸骨左缘第 1、2 肋间及其附近区听到连续性杂音见于:支脉导管未闭。

8、心脏的绝对浊音界是:右心室

9、第二心音产生的机理主要是:两个半月瓣关闭时的震动。

10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位:左侧卧位

11、中枢性瘫痪可出现:病理反射消失

12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理:血流加速

13、肺动脉高压:第二心音分裂多见

14、左心功能不全:舒张期奔马律多见

15、洋地黄中毒的心律失常是:频发或多源性室早

16、洋地黄量不足的心律失常是:心房纤颤快速心室率

17、二、三尖瓣关闭不同步可致:第一心音分裂

18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致:第二心音分裂

19、右心功能不全可出现:点头运动 

20、风心病二尖瓣狭窄可出现:二尖瓣开放拍击音

心脏:

周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等

1、二尖瓣狭窄:

二尖瓣面容,心尖搏动向左移,心尖部触及舒张期震颤;

心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心腰膨出,呈梨形;

心尖部 S1 亢进,舒张期隆隆样杂音,可伴开瓣音,P2 亢进;

2、二尖瓣关闭不全:

心尖搏动向左下移位,常呈抬举性;

心尖部 S1 减弱,心尖部有 3/6 级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导。

3、主动脉瓣狭窄:

心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤;

心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,可听到高调、粗糙的递增-递减型收缩期杂音,向颈部传导。

4、主动脉瓣关闭不全:

颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,呈抬举性,可见点头运动及毛细血管搏动征;

有水冲脉;心腰明显呈靴形;

心尖部 S1 减弱,A2 减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导。

三 . 实验室诊断

一、血常规

(一)红细胞与血红蛋白

1、减少――贫血

2、绝对性增多――真性红细胞增多症

(二)白细胞

中性粒 0.5-0.7;嗜酸粒 0.005-0.05;嗜碱粒 0-0.1;

淋巴 0.2-0.4;单核 0.03-0.08

1、中性粒

(1)增多:感染;严重组织损伤;急性大出血、溶血;中毒(酮症酸中毒),类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。

异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。

(2)减少:病毒感染;伤寒、疟疾;再障贫,粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病;X 线及放射性核等;自身免疫性疾病(红斑疮);脾亢(肝硬化、班替综合征)。

(3)核象:

核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤

核右移(常伴白细胞减少)――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质(巨幼贫,恶性贫血)

2、嗜酸粒

(1)增多:变态反应性疾病(支气管哮喘、药物过敏、皮肤病)

寄生虫病;

血液病(慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病)

(2)减少:伤寒、副伤寒、应激状态

3、嗜碱粒

增多:慢性粒细胞白血病

4、淋巴细胞

(1)增多:病毒感染性疾病(麻疹,风疹,水痘,流行性腮腺炎,传染性单核细胞增多症);杆菌感染(结核,百日咳)

某些血液病

急性传染病的恢复期

(2)减少:应用激素、烷化剂,接触放射线,免疫缺陷性疾病

5、单核细胞

增多:生理性;

某些感染(感染性心内膜炎,活动性结核病,疟疾及急性感染的恢复期);

某些血液病(单核细胞白血病)

(三)网织红细胞

成人:0.005-0.015,绝对值 24-84;新生儿:0.03-0.06

1、增多:表示骨髓红细胞系增生旺盛(溶血性贫血,急性失血性贫血)

2、减少:表示骨髓造血功能减低(再障贫,白血病)

意义:贫血疗效观察;骨髓造血功能状态。

(四)红细胞沉降率(血沉)

1、生理性:妇女月经期,妊娠,老年人

2、病理性:

(1)各种炎症(细菌性急性炎症,风湿热,结核病活动)

(2)损伤及坏死,心梗

(3)恶性肿瘤

(4)各种原因导致的高球蛋白血症(多发性骨髓瘤,感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬化)

(5)贫血

二、骨髓检查

判断骨髓增生程度的主要标准:成熟红细胞/有核细胞

血涂片发现大量原始细胞,提示:急性白血病

骨髓增生程度低下的疾病:再障贫(外周血涂片幼稚细胞)

三、血小板

1、减少:再障,急性白血病,原发性血小板减少性紫癜,脾亢

2、增多:反应性:脾摘除术后,急性大失血及溶血之后。

原发性:真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,慢性粒细胞性白血病

四、肝脏病检查

(一)胆红素

血清         尿液         粪便

总胆红素         非结合胆红素         结合胆红素         尿胆原         尿胆红素         颜色         粪胆原

溶血性黄疸        ↑↑        ↑↑         轻度↑或正常         强         -         加深         增加

阻塞性黄疸        ↑↑         轻度↑或正常        ↑↑        -                 变浅或灰白色        ↓或消失

肝细胞性黄疸        ↑↑        ↑        ↑         或-                 变浅或正常        ↓或正常

(二)血清酶

1、转氨酶  ALT 是反映肝的最敏感指标

(1)肝病:

急性病毒性肝炎:ALT 与 AST 均↑↑,以 ALT 升高明显

慢性病毒性肝炎:轻度上升或正常

肝硬化(终末期):正常或降低

肝内外胆法淤积:正常或轻度上升

(2)心梗:6-8 小时 AST 增高

2、碱性磷酸酶(ALP)

增高:胆道阻塞

急慢性肝炎

肝胆系统以外疾病(纤维性骨炎,佝偻病,骨软化症,成骨细胞瘤)

3、Υ-谷氨酰转移酶(Υ-GT)

增高:肝癌;胆道阻塞;肝病(急性肝炎,急慢性酒精肝)

4、乳酸脱氢酶(LDH)

增高:肝病(急性肝炎和中度慢性肝炎,转移性肝癌)

急性心梗;

溶血性疾病,恶性肿瘤,白血病

五、肾功能

(一)肾小球功能

1、血清尿素氮(BUN) 3.2-7.1 mmol/l

意义:反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标

2、血肌酐(Cr) 88-177

意义:反映肾小球的滤过功能。

3、内生肌酐清除率(Ccr) 80-120

意义:判断肾小球损害的敏感指标。

(二)肾小管功能

1、浓缩稀释试验――主要是测定远端肾单位功能。

反映肾功能受损程度的指标――低比重尿

2、血浆二氧化碳结合力 22-31

降低:代谢性酸中毒;呼吸性碱中毒

增高:呼吸性酸中毒;代谢性碱中毒

六、生化检查

血清总胆固醇(TC) 2.9-6.0

血清甘油三酯(TG) 男 0.44-1.76;女 0.39-1.49

血钾 3.5-5.1

血钠 136-146

血氯 98-106

血钙 2.25-2.75

七、免疫学检查

(一)免疫球蛋白

IgM 单独明显增高――巨球蛋白血症

(二)补体 C3

增高:各种急性炎症,传染病早期,某些恶性肿瘤(肝癌)

减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据

(三)感染免疫检测

1、抗链 O (ASO)

增高:提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标

2、伤寒与副伤寒检查

早期诊断――酶联免疫吸附试验

(四)自身抗体检测 类风湿固子(RF)检查

――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价

(五)肿瘤标志物检测

1、血清甲胎蛋白(AFP)测定

(1)原发性肝癌――AFP 是诊断肝癌最特异的标志物

(2)病毒性肝炎、肝硬化:重型肝炎若见 AFP 增高,提示坏死的肝细胞再生。反之,提示肝细胞大量坏死。

(3)妊娠:异常升高可能为胎儿神经管畸形

2、癌胚抗原(CEA)

(1)消化器官癌症的诊断

(2)鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高

八、尿液检查

(一)颜色和透明度

1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病

2、血红蛋白尿(酱油色)――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾

3、深黄色(胆红素尿)――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸

4、乳糜尿(乳白色)――丝虫病

5、脓尿和菌尿――泌尿系感染(肾盂肾炎、膀胱炎)

6、盐类结晶尿

(二)比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能

增高――急性肾小球肾炎,糖尿病,蛋白尿,失水

减低――尿崩症,慢性肾小球肾炎,急性肾衰,肾小管间质病

固定(等张尿)-肾实质严重损害

(三)蛋白尿

肾脏疾病,继发性肾损害(糖尿病肾病,狼疮肾);肾外疾病(发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全)

(四)管型

1、透明管型――肾实质病

2、细胞管型

红细胞管型――肾小球疾病

白细胞管型――肾实质有活动性感染(肾盂肾炎、间质性肾炎)

肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。

3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期,肾盂肾炎,肾小管损伤

4、脂肪管型――肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病

5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰,肾淀粉样变

九、粪便

水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻

米泔样便――霍乱

鲜血便――肠道下段出血(痔疮,肛裂)

柏油样便――上消化道出血

灰白色便――阻塞性黄疸

细条状便――直肠癌

绿色粪便――消化不良

十、痰液

红色或红棕色――肺结核,支氯管扩张,肺癌

粉红色泡沫痰――急性肺水肿

铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎,肺梗死

棕褐色痰――肺阿米巴脓肿

黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染

黑色痰――矽肺

四. 心电图诊断

一、常规导联

aVR 导联反映右心室的电位变化,余肢导反映左心室

V1、V2 反映右心室的电位变化

V3、V4 反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化

V5、V6 反映左心室的电位变化

二、正常心电图

正常心电轴:0- 90 之间

心电轴轻中度右偏:婴儿,垂位心,肺气肿,轻度右室肥大

心电轴显蓍右偏:右室肥大,左束支后分支传导阻滞

电轴轻中度左偏:妊娠,肥胖,腹水,横位心,轻度左室肥大

电轴显著左偏:左室肥大,左束支前分支传导阻滞

三、心房肥大

(一)右心房肥大

1、P 波高尖,电压>0.25mV,在 II、III、aVF 导联最突出

2、V1 导联上,P 波前部高尖

(二)左心房肥大

1、P 波增宽>0.11s,常呈前低后高的双峰型(I、II、aVL)

2、V1 导联上 P 波终末部的负向波变深变宽

(三)双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的 P 波

四、心室肥大

(一)左室肥大

1、左室电压增高:RV5>2.5 或 RV5 SV1>3.5(女)-4.0(男)

2、心电轴左偏

3、QRS 波群时间延长:达 0.1-0.11s

4、在以 R 波这主的导联中,ST 段下移>0.05,T 波低平、双向或倒置

(二)右室肥大

1、QRS 波群电压改变:RV1>1.0,RV1 SV5>1.2,RaVR>0.5

2、QRS 波群形态改变

3、心电轴右偏

4、QRS 波群时间并不延长

5、V1 或 V3R 等右胸导联 S-T 段下移>0.05,T 波低平、双向或倒置

五、心梗

1、缺血型 T 波改变:两支对称的尖深倒置 T 波

2、损伤型 ST 段移位:S-T 段抬高

3、坏死型 Q 波改变

六、心绞痛

1、典型:S-T 段水平型或下垂型压低>0.1,T 波倒置低平或双向

2、变异型:S-T 段抬高,常伴 T 波高耸,对导联同表现为 S-T 段压低

七、慢性冠状动脉供血不足

1、S-T 段压低(除 aVR 导联):水平型、下垂型 ST 段下移

2、T 波改变:低平、双向或倒置

八、心律失常

(一)早搏

1、室早:提早出现的 QRS-T 波群,宽大畸形;T 波与 QRS 波群主波方向相反;有完全性代偿间歇

2、房早:提早出现的房性 P』波,形态与 P 波不同;P』-R 新时期>0.12;房性 P 波后有正常形态的 QRS;房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。

3、交界性早搏:提早出现的 QRS,形态基本正常;其前或后可有逆行 P』波;常有完全性代偿间歇。

(二)异位性心动过速

1、阵发性室上性心速:频率快,节律规则

2、室性心速:R-R 相等,室律可略有不齐;QRS 波畸形、增宽,时间延长,T 波方向与 QRS 主波方向相反;P 与 QRS 无固定关系

(三)房颤

1、P 波消失,代之以一系列大小不等间距不均、形态各异 f 波;

2、R-R 间距绝对不匀齐,即心室率完全不规则;

3、QRS 形态一般与正常窦性相同。

(四)室扑:一过性。QRS-T 波消失,代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。

(五)室颤:QRS-T 波完全消失,代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。

(六)房室传导阻滞

1、I 度房室传导阻滞

窦性 P 波之后均伴随 QRS 波

P-R 新时期延长 >0.21(老年人>0.22)

2、II 度房室传导阻滞

II 度 I 型:P 波规律出现;P-R 间期呈进行性延长

II 度 II 型:P 波规律出现;QRS 波成比例脱漏,形态一般正常或增宽畸形。

3、III 度房室传导阻滞

P 波与 QRS 波无固定关系,P-P 与 R-R 间距各有其固定的规律性

心房率>心室率,即 P 波频率高于 QRS 波频率

QRS 波形态正常或宽大畸形。

五. 影像诊断

一、基础:X 线摄影检查主要应用:X 线的感光效应 首选药汇总【表格版】

X 线透视检查主要应用:X 线的荧光效应

二、肺与纵隔

胸部肿块的平片检查方法:胸部正侧位片

正常胸膜 X 线表现:不显影

肺纹理主要成分:肺动脉和肺静脉分支

肺门阴影的主要组成部分:肺动脉、肺静脉和支气管

1、慢性支气管炎:肺纹理增多增粗、扭曲,有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症:肺气肿

2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。

3、肺炎

(1)大叶性肺炎:典型 X 线表现是在实变期。

(2)支气管肺炎:(渗出)两肺下野的中内带肺纹理增粗,有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带,沿肺纹理分布的病变。

(3)间质性肺炎:以中下肺野肺纹理增粗模糊

4、肺结核

(1)原发型(I 型):原发病灶,淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征 早期为渗出性病变。

(2)血行播散型(II 型):

急性粟粒型:两肺广泛而均匀的粟粒样阴影,边界清楚。人体十大黄金三角区

亚急性或慢性血行播散型:病灶数目较多,大小不等,新旧不一。

(3)浸润型:病变大多在肺尖或锁骨下区,很快干酪化。

(4)胸膜炎

干性结胸:无异常表现或有膈肌运动受限

渗出性结胸:多为一侧

5、原发性支气管肺癌

X 线:在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。

CT:中央型:支气管腔狭窄;肺门肿块;侵犯纵隔;纵隔淋巴结转移。(最早出现的征象――肺门阴影增浓)

周围型:肿块边缘可有分叶,伴或无毛刺,密度均匀。(肿瘤发生在肺段以下细支气管)

三、心脏与大血管

(一)基础

观察主动脉全貌的位置:左前斜位。

心包积液的最佳投照位置:心脏立、卧位像

肺门截断征见于――肺动脉高压

在正常胸部正位片上

组成老年人右心缘上部的是:升主动脉

组成青年儿童右心缘上部的是:上腔静脉

在后前位片上右心缘的下部是:右心房

在心脏左前斜位片上右心缘的下部是:右心室

(二)病变

1、左室增大:

左心室段延长、圆隆并向左扩展;

左前斜位,左心室仍与脊柱重叠,室间沟向前下移位,在心脏后下缘明显凸出;

左侧位,心后间隙变窄甚至消失,心后下缘的食管前间隙消失。

2、右室增大:

心脏呈二尖瓣型;

心腰变为平直或膨起;

右前斜位,左心室段前缘呈弧形前突,心前间隙变窄。

3、左心房增大:食管受压向后移位;

心右缘双弧影,心底部双心房影;

心左缘可见左心耳突出。

早期增大的观察位置:右前斜位像

左前斜位:心后缘上段向上增大,左主支气管抬高,气管分叉角度增大。

4、缩窄型心包炎:心包钙化

四、消化系统

(一)基础

食管静脉曲张最常用的 X 线方法:食管吞钡造影

口服胆囊造影的造影剂:碘番酸

静脉胆道造影的造影剂:30% 或 50% 胆影葡胺

消化道 X 线诊断目前常用的最佳方法:钡剂双重对比造影


(二)疾病

1、食管癌:粘膜皱襞消失、中断、破坏,形成表面杂乱不规则影像;管腔狭窄;月初八内充盈缺损。

2、胃溃疡:龛影,多见于胃小弯、胃窦部。

3、十二指肠溃疡:多见于球部;激惹征

4、胃癌:充盈缺损;龛影。好发于胃窦部幽门前区。

5、溃疡性结肠炎:多见于远侧结肠(如直肠和乙状结肠)结肠有痉挛,可见向心性狭窄,肠袋变浅,肠壁见小毛刺状凸出龛影。

6、结肠癌:结肠局限性不规则充盈缺损,结肠袋消失,管腔变窄,与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。

五、泌尿系统

(一)基础

观察肾的分泌排泄功能的检查:静脉肾盂造影

静脉肾盂造影合用的造影剂:60% 或 76% 的泛影葡胺

泌尿系统结石首选的检查:腹平片

(二)疾病

1、慢性肾盂肾炎:肾影变小,表面呈波浪状,多累及双肾。

2、肾癌:肾轮廓局限性外突。

3、肾结核:自截肾

六、骨与关节

X 线平片不能显示正常骨骼的:骨膜

X 线透视仅用于:骨髓炎

小儿骨骼的 X 线特征:骨端

Colle’s 骨折是指:桡骨远端骨折

退行性骨关节病早期病变在:关节软骨

骨肉瘤好发于:长骨干骺端

骨巨细胞瘤好发于:长骨骨端

骨软骨瘤好发于:长骨干骺端

掌骨趾骨骨折需拍:正斜位片

类风湿性关节炎周围型需拍:双手正位片包括腕关节

(一)关节病变的基本 X 线表现:关节肿胀,关节破坏,关节退行性变,关节骨性强直及关节脱位。

(二)疾病

1、骨质疏松:骨质密度减低,骨小梁稀疏、粗糙,网状结构空隙增大,骨皮质变薄。

2、骨质软化:骨密度减低,骨小梁稀疏、粗糙,长骨弯曲变形

3、骨质破坏:局部骨密度减低。发生在骨松质时,骨小梁模糊和消失;发生在骨皮质时,骨皮质缺损或完全消失。

4、脊椎结核:椎旁冷脓肿

5、急性化脓性骨髓炎:出现在发病 2 周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重

6、骨肉瘤:多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。

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<![CDATA[血压正常了就可以停药了吗?小心引发心梗!]]> 2020-09-18 10:03:05.0 几乎所有人都知道,我们生病就要吃药,但何时停药、如何停药以及停药时的讲究你知道么?

李爷爷前一段时间查出了高血压,来到医院就诊,医生给他开了一些药,李爷爷回家后遵医嘱服用,过了一段时间,觉得效果非常好,头也不晕了,血压也不高了,自己觉得是完全好了,就一下子把药都停了。

这一停可好,李爷爷开始感觉到头晕,心悸,比之前还厉害,李爷爷有点焦虑,连忙来医院看,看到用药咨询中心便进来向药师咨询一下。药师耐心地听完李爷爷阐述,并细心地询问了一下李爷爷的病史,以及服药情况,最后得出结论:李爷爷是因为停药太突然了,才导致头晕心悸。因为李爷爷所服用的药品中含有 β 受体阻滞剂,是不应该突然停止用药的,特别是在长期使用之后。

当我们长期应用某些药物的时候,身体已经适应药物对身体的作用,突然停药,身体骤然间适应不了这种变化,会产生病情或症状反跳、回升,疾病加重等现象,即停药反应。

长期应用可致停药反应的药物后,应采取逐渐减量的办法来过渡而达到完全停药的目的,以免发生意外。

李爷爷就属于这种情况,生活中,有几类易产生停药反应的药比较常见,大家一定要注意。


β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂是常用的一种降血压药,它是高血压患者初始和长期使用的药品之一,对于平时心率较快的病人是一个较好的选择。在高血压、冠心病和心力衰竭中都有广泛的应用,也就是我们常说的 XX 洛尔,例如比索洛尔、美托洛尔、普萘洛尔等都是这一类的常见品种。

长期应用此类药物不宜骤然停药,如需停用应逐渐减量,否则可能引起药物反跳作用,并使冠心病患者引发心绞痛和心梗,此类症状一般在停药后 12 小时~72 小时后出现,部分患者在停药后数天才会发生。

因此,如果有必要停用 β 受体阻滞剂,应逐步停药,整个停药过程至少持续 2 周,每 2~3 日剂量减半,停药前的最后剂量至少持续 4 天。


肌肉松弛药

顾名思义就是一种解除肌肉痉挛的药品,常见的包括巴氯芬、乙哌立松等等,这类药在治疗开始时要从小剂量开始服用,然后根据服用效果,剂量可逐渐小剂量增加,直到疗效满意为止。

在开始服用阶段,需要对自身进行密切监测,以便迅速发现某些潜在的不良反应,如全身肌无力、肌张力突然丧失(有突然跌倒的危险)、疲劳或精神恍惚等,然后对剂量进行必要的调整。而停止治疗须在 1 至 2 周内逐渐减量,以避免停药反应。


镇静催眠药

镇静催眠药有一个俗称就是我们常说的安眠药,此类药品无论使用还是停药都要在专业的医生指导下方可使用,以避免造成药物的滥用或依赖等不良后果,当医生评估过我们的状况后,认为我们能够自我控制睡眠,或者所患其他能够导致失眠的疾病被治疗后,可以考虑逐渐停止镇静催眠药。停药是有步骤的,需要数周至数月时间。

常用的减量方法是,逐步减少夜间用药量和变更连续治疗为间歇治疗,应当避免突然终止药物治疗,因为一旦突然停药,将有可能发生潜在的失眠反弹和严重的精神症状。


抗抑郁药

很多人认为抗抑郁药是作用于中枢的药品,长期吃下去可能会对大脑或者神经不好,或者觉得吃多了这类药品就会产生习惯甚至是上瘾,所以在吃了一段抗抑郁药后,病情有所改善就擅自停药,实际上,这是非常错误的行为。

抑郁症的治疗分阶段,第一阶段是急性期治疗,一般能够在三个月之内完成。第二阶段是维持期。症状缓解后,患者需要巩固治疗。抑郁症有一个自然病程,大约 1 年 ~1.5 年。维持期内有可能降低药物剂量,逐步在一年到两年之内结束治疗。一旦擅自停药,效果就会下滑。现在的药比过去安全度高了很多,药物只作用于跟人的抑郁情绪相关的神经系统当中,不是全部作用到大脑。

世界卫生组织(WHO)推荐,仅发作一次、症状轻、间歇期长(≥ 5 年)者,一般可不维持治疗,否则建议继续进行 2 年 ~3 年的维持期治疗;多次复发(≥ 3 次)以及有明显残留症状者主张长期治疗。

对于再次发作风险低的患者,医生一般会根据您的具体情况来调整剂量,在数周内的时程内逐渐减量,这样可以让大脑有时间慢慢适应这一变化,停止治疗后坚持随访。因此,千万不要自行减量或停药。

温馨提示:

药品是一种特殊的商品,何时服药,何时停药都有讲究,配合医生和药师的工作,才能合理用药,达到防病治病、保护健康的目的。

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<![CDATA[「用药助手杯」医学征稿大赛开始啦!千元现金等你来拿]]> 2020-09-17 16:32:32.0
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策划 |  小舒克 绪国

投稿 | drugs@dxy.cn

题图 | 站酷海洛  
                       

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<![CDATA[堪比开挂!这 7 个操作让你的医嘱分分钟高效起来]]> 2020-09-17 12:05:29.0 无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,写处方、下医嘱都是日常工作。

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<![CDATA[西地那非,知多少?]]> 2020-09-17 10:02:50.0 西地那非,俗称伟哥,因治疗男性勃起功能障碍(ED)而闻名,其实最早是一种为治疗心血管疾病而研发的药物。目前不仅验证了西地那非对 ED 的治疗作用,而且也证明了西地那非对肺动脉高压等疾病也有治疗作用。

一、西地那非的临床用途

1、勃起功能障碍

西地那非通过抑制磷酸二酯酶 5(PDE5),增加阴茎海绵体内环磷酸鸟苷(cGMP)水平,松弛海绵体平滑肌,血液流入海绵体,改善性刺激引起的勃起反应,药效可持续 4 小时。

用法用量:西地那非,口服,每次 25~100 mg,每日一次,在性生活前约 1 小时服用。

2、肺动脉高压

美国 FDA 已批准西地那非用于肺动脉高压的治疗。与高海拔相关的低氧性肺动脉高压,服用西地那非也可能有效。

用法用量:西地那非,口服,每次 5~25 mg,每日三次,间隔 4~6 小时服用。

3、女性不孕症

子宫动脉和卵巢动脉血供障碍,是造成妇女不孕的原因之一。

西地那非可扩张子宫动脉血流和卵巢动脉血流,改善子宫内膜的发育,提高妊娠成功率,同时降低了子宫内膜过薄的不孕患者的流产率。

4、良性前列腺增生

良性前列腺增生症(BPH)的发生与性功能减退密切相关。西地那非可抑制前列腺间质细胞的增生,并可使前列腺、膀胱、尿道等平滑肌松弛,有改善下尿路症状的作用。

需要提醒的是,若同时服用 α-受体阻滞剂(如多沙唑嗪)和西地那非,可引起体位性低血压。

二、西地那非的不良反应

西地那非最常见的不良反应是头痛(16%)、面色潮红(10%)和消化不良(7%)。比较严重的不良反应是视力障碍、突发性耳聋和心源性猝死等。

1、视力障碍

主要表现:视物色淡、光感增强、视物模糊、复视、短暂视觉消失或视力下降等,甚至永久性失明。

主要机制:西地那非对磷酸二酯酶 5(PDE5)具有高选择性,但在用药量较大时,可抑制视网膜中的磷酸二酯酶 6(PDE6),而引起视觉异常。

2、突发性耳聋

已有突发性耳聋的报道,大部分表现为单耳听力受损,约三分之一为暂时性耳聋。

用药交代:可引起突发性耳聋,若出现听力受损立即就医。

3、心源性猝死

心肌中存在磷酸二酯酶 3(PDE3),因此氨力农有正性肌力作用;心肌中不存在磷酸二酯酶 5(PDE5),西地那非无正性肌力作用。

但已有服用西地那非后发生心肌梗死、心源性猝死、脑出血、脑血栓形成等报道。无心血管危险因素,发生严重心血管事件的危险性较低,但也有不存在心血管危险因素发生心肌梗死的个案。

三、西地那非的相互作用

1、与食物的相互作用

空腹口服西地那非,可在 0.5 小时 ~2 小时达到峰浓度;与高脂饮食同服,西地那非达峰时间延迟 1 小时,峰浓度约降低 30%。

葡萄柚汁可增加西地那非的生物利用度,增加西地那非的血药浓度,应尽量避免服用。

西地那非不增强酒精的降压作用,但两者均可引起低血压。

2、与抗心绞痛药的相互作用

西地那非与硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯等抗心绞痛药可引起致命的低血压。在服用西地那非后 24 小时内(至少),禁用有机硝酸酯类药物。

有研究发现,速效救心丸有一定的降压作用,服用西地那非者也应慎用速效救心丸。

3、与降压药的相互作用

单用西地那非,可使血压下降约 10/5 mmHg。

正在服用降压药的患者,若服用西地那非可能会引起低血压症状。

4、与红霉素的相互作用

西地那非,主要通过 CYP3A4(主要途径)和 CYP2C9(次要途径)代谢,消除半衰期约 4 小时。

CYP3A4 抑制剂:红霉素、克拉霉素、西咪替丁、伊曲康唑、氟康唑等,抑制西地那非的代谢,增加西地那非的血药浓度,可引起严重低血压。

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<![CDATA[患者服用阿奇霉素后死亡!这 4 种情况是禁忌 | 热搜药解读]]> 2020-09-16 17:36:44.0 APP热搜药解读_自定义px_2020-09-16-0.png

先分享一个病例

患儿,男,12 岁,中耳炎,服用阿奇霉素后死亡。

事发过程回顾:医生开了 5 天剂量的阿奇霉素。服用 4 天后,患者出现心跳加速,晕眩以及作呕状态。送到急诊室后在心脏监视器看到长 QT,患者很快就引发多型性心室性心律不整,抢救后不治死亡。

死因分析:阿奇霉素有延长 QT 间期的副作用。绝大多数患者服用阿奇霉素是没有问题的,恰恰这位 12 岁的儿童患有先天性心脏疾病,本该选用另一种抗菌药物。


阿奇霉素不良反应轻微,临床上广泛用于治疗各种感染性疾病。然而,美国一项回顾性队列研究发现:

5 天的治疗中,较服用阿莫西林和未服用任何抗菌药物的患者,服用阿奇霉素的患者心血管死亡的风险增加。


阿奇霉素:4 种情况避免使用

如何更加合理用好阿奇霉素,以避免致命性心律失常的风险。对此,美国食品药品管理局(FDA)提出了如下建议:

1. 确诊的 QT 间期延长,先天性长 QT 间期综合征,尖端扭转型室速病史,心动过缓,或失代偿性心力衰竭不能使用; 

2. 患者处于促心律失常状态,例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用;
3. 正在使用延长 QT 间期药物的患者,如 ⅠA 型(丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁)和 Ⅲ 型(胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔)抗心律失常药物;抗精神病药物;抗抑郁药物;氟喹诺酮类药物(如莫西沙星、左氧氟沙星);其他药物(西沙比利、咪唑斯汀)治疗的患者不能使用;
4. 老年心脏病患者对影响 QT 间期的药物更为敏感,所以不能使用。美国 FDA 同时建议对于存在上述情况的患者,应更换其他抗菌药物治疗。


阿奇霉素使用还有哪些注意事项?

为了给医生提供科室常用的全面的药品信息,我们打造了药品热搜榜,将 APP 内热搜词常用剂型的信息整理成锦囊,方便临床随走随记。

▼ 药品热搜榜

榜单-阿奇霉素.png

前几周,我们对热搜 Top6 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」、「葡萄糖酸钙」、「地西泮」进行了解读:

  • 一图读懂热搜药:布洛芬缓释胶囊

  • 奥美拉唑与华法林合用,患者便血了!

  • 左氧氟沙星给药后的 5 种「死法」,一定注意!

  • 地塞米松用药 3 大误区,不可忽视!

  • 80% 的医护不知道:葡萄糖酸钙该如何静滴

  • 高热惊厥,用地西泮肌注,错在哪?

  • 今天继续带着大家,对「注射用阿奇霉素」进行查漏补缺,搞定临床常见难题。


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一图掌握常用知识

注射用阿奇霉素.png

>>点这里查看阿奇霉素药物总论

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不可忽视的安全用药规范


阿奇霉素-安全用药.jpeg

妊娠、哺乳分级等会员专属详细数据,可在用药助手 APP 内的说明书上查看详情。

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有理可依的临床指南

>>《2019 ATS/IDSA临床实践指南:成人社区获得性肺炎的诊断和治疗》

>>《2017 欧洲盆腔炎性疾病管理指南》

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临床实践的用药经验

以下为医生们高收藏的「阿奇霉素」相关用药经验,点击文字即可查看。

>>阿奇霉素能不能空腹服?你的回答是?

>>阿奇霉素的致命「混搭」,医者都要注意!

>>阿奇霉素使用,你还需要掌握这 5 大点!

>>阿奇霉素竟然还能「抗衰老」?

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<![CDATA[盘点:主任经常提而你答不出来的 7 个问题]]> 2020-09-16 10:31:18.0 还记得那些年被主任问得哑口无言的日子吗?当时只知哑口无言,过后才明白那都是成长的动力......


内脏器官引起疼痛的位置?

@chivu1980:主任有次查到一个右半结肠癌的患者,问我如果这个人出现梗阻,你觉得最可能的腹痛位置在哪儿?性质如何?

内脏疼痛一般定位较为不明确,但却有节段性。主要还是考虑组织胚胎发育的过程。


前肠(foregut):胃、十二指肠前半部(一般认为是十二指肠乳头以上的部分)、肝、胆囊、脾、胰腺,也就是都由 celiac trunk 供血;


中肠(midgut):十二指肠后半部分(十二指肠乳头开口以下),空肠、回肠、阑尾,升结肠,近侧三分之二的横结肠,也就是都由 SMA 供血;


后肠(hindgut):其余的结肠,直至直肠(但不包括肛管),都由 IMA 供血。


虽说内脏传入神经通过腹腔神经节换元后容易产生重叠,但是大致的位置还是可以区分的,也就类似于 celiac trunk、SMA 和 IMA 一样。

即:前肠相关器官器官内脏痛——上腹部,中肠器官疼痛——脐周,后肠器官疼痛——下腹部,而且都是在中线附近,且定位不十分明确。


回到主任的问题,右半结肠癌梗阻,那么梗阻以上的肠段肠内容物增多,即盲肠、回肠甚至空肠扩张,都是中肠器官扩张,内脏痛应该在脐周。答了脐周之后,主任又问是偏上还是偏下,这个就比较容易理解了吧。



肾上腺素在药物过敏抢救中怎么用?

@ 吴建民 wjm:在抢救一药物过敏反应病人后,主任提问:肾上腺素在抢救药物过敏反应和心脏骤停患者二者用量、用法有何不同?

见没人回答,主任说:肾上腺素的用法应区分有灌注心律和无灌注心律,因为二者用量、用法迥然不同。

对于严重过敏反应或过敏性休克,肾上腺素用法、用量(成人)及给药途径,必须根据患者的病情而定。

1)对一般患者(指收缩压 > 40 mmHg)应用肾上腺素的方法:过去一般采用皮下注射,近年来主张肌肉注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射完全吸收需要 6~15 min。

首剂宜用 0.3~0.5 mg 肌肉注射,注意:首剂剂量不宜采用 1 mg im。因可引起某些患者血压极度上升,而导致脑出血,也可诱发室性早搏。甚至室速→心脏骤停!

如无效可在 5~15 min 重复给药,或按如下处理。

2)抢救极危重患者(指收缩压 < 40 mmHg,或有严重喉头水肿征时)应用肾上腺素的方法:0.1% 肾上腺素溶液 0.1~0.3 mg 稀释在 10 mL 生理盐水中,5~10 min 缓慢推注,同时观察心律和心率,必要时可按上述时间重复给药。

注意:肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如 1 mg 静脉注射)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同,切不可混淆!!!

抢救心脏骤停患者时肾上腺素的用法(成人):对心脏骤停患者毫不犹豫地、极快地给予肾上腺素。一般给药程序是 1 mg(每 3 min)静脉注射。


糖尿病低血糖如何紧急处理?

@ 韦医师:内分泌主任问到,糖尿病低血糖是内分泌常见急救疾病,低血糖怎么处理。

一般我们都说补充葡萄糖或者食用淀粉类食物。但是主任反问,怎么补,量和时间,还有该怎么后续监测,有指南我们就要按标准的一套来。

当时问倒了一大群博士,规培。回来查了指南,口服 15~20 g 葡萄糖,15 min 监测一次。


血钙正常的患者为何会低钙性抽搐?

@huajess:主任提问,血钙正常的患者出现低钙性抽搐,而旁边血钙低的患者却从没出现过低钙的表现。为什么?

嗯,我当时是回答不上的。正确答案:我们现在检验科所做的生化是血清钙,是结合钙与游离钙的总和。而只有游离钙具有生理作用。

pH 跟白蛋白对钙的分布有直接影响。pH 升高,游离钙与白蛋白结合增多。总钙不变。所以血钙正常的碱中毒患者会出现低钙抽搐。

而白蛋白下降的患者,虽然血清钙减少,但其实减少的部分是结合钙,所以没有低钙的症状。


如何鉴别喷射性呕吐?

@ 囝楠楠囝:老师问如何鉴别喷射性呕吐。脑子转来转去,想着的是喷涌而出,控制不住的吐?或者是喷射性距离更远?

最后老师说了一个词,让我一直都忘不掉。他说,躲不开。

解释就是,有时候醉酒或者胃内容物较多时候也会感觉是喷出来,但是对于个人而言是会有意识地躲开人群或者跑向 WC 。但是颅内压增高的喷射性呕吐是完全躲不开的。


为什么刚做完手术不能喝鱼汤?

@ 孤狼长啸:主任查房问:为什么刚做完手术可以吃东西的时候不能喝鱼汤,老百姓又称之为发物。

我没回答上来,主任说,鱼里含花生四烯酸,在人体被转化成前列腺素,继而影响血小板凝集,影响切口愈合。


为什么 75% 酒精消毒作用最好?

@ 编号一零二六:刚下临床时,有一次,主任问我,酒精消毒是不是浓度越高越好?

后来主任才说,酒精浓度越高,越容易使蛋白质凝固,在细菌外壳形成一层坚固的包膜,而不容易将细菌杀灭。而浓度较底的 75% 酒精却不能形成此种包膜,故消毒作用最强。

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<![CDATA[你的科室是哪个味儿的月饼?]]> 2020-09-15 21:14:19.0 中秋节,科室给你发月饼了吗?


据说一个科室可以有一个代表月饼。
比如说呼吸科可以说是云腿月饼,
因为「集精华于一身,靠实力说话」呀!


你的科室是哪个味道的月饼?


快来对照看看?还有免费抽奖拿月饼福利~

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为了犒劳中秋节还在临床一线上忙碌的医生们,作为中国医生成长路上的知识提升、职业进阶的有力助手,用药助手给各位医生们准备了中秋节特别礼盒:

这一次,不再熬夜、不再排队,小手点一点,好运自然来~


丁香园特供月饼礼盒!

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礼盒有什么?▼

  1. 1500 mL 大容量水壶 —— 只用接一次水,满足你整天的补水需求~

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2. 龙珠白茶茶叶 —— 颜值与美味必备,抚慰你劳累的嗓子~

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3. 特制丁香花 logo 月饼 4 颗 —— 甜而不腻,在科室也能过节~

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这样一份颜值与实用必备的中秋礼盒,代表着医生们高端优雅又贴地气的过节风格~ 

尤其有「丁香园」加持,放在科室或发朋友圈,你都是那最亮眼的星~

自用或送礼,都是佳品。


药药在公司上架时拼命抢到了一些,全部拿出来给粉丝们抽奖!

礼轻情意重!为了提高中奖率,药药还加了 10 件丁香园限量款 T 恤,在夏天的尾巴里,抓住最后的凉爽~

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重点来了:参与方法

保存下方图片,在微信中扫码后,回复「555」

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活动策划 | 药药

题图来源 | 站酷海洛


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<![CDATA[官方信|关于会员升级,我们来为您解释一下]]> 2020-09-14 19:35:49.0 shutterstock_1531440542.jpg

亲爱的用药助手用户:

我是药药,关于用药助手专业版要不要升级这件事,我们犹豫了很久。

首先,感谢屏幕前的你一直以来对用药助手的支持与厚爱。

用药助手自 2011 年上线以来,数据和功能不断完善的同时,也受到广大医生们喜爱。至今已有近 200 万中国医生成为了我们的忠实用户,一直陪伴我们成长。

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在说明书数量从 0 到 60000+ 的同时,我们新增了临床指南、药物总论、医学计算、医学检验、临床路径、感染用药等专业版会员独享功能。从接诊到医嘱,力求成为医生们一个最可靠的临床决策工具。


而随着数据和功能不断增加,产品开发与维护的成本也随之增加。为给广大医药工作者提供更好的临床决策查询服务,而不仅仅是药物说明书。我们做了这个艰难的决定 —— 升级。

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这次升级也就是大家看到的,在「专业版会员」之外,我们推出了一个新的会员 —— 「专业版 PLUS 会员」。

其中特有的「诊疗顾问」功能 —— 能为医生们提供临床所需的 4000+ 疾病诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、预后,是更适合中国医生临床实际的疾病库。

为了「诊疗顾问」上线,我们筹备了一年多的时间:招募近 100 人的专业的医学人员,邀请大牛,整合国内外优质的临床指南和医学期刊,生产出以「循证医学」为原则的超 4000 万字的疾病库。

再交到技术团队手上,连续半年加班加点,最终成功地带到大家面前。

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诊疗顾问功能举例

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这个功能在提供免费试用半年后,也收到了不少医生们肯定的反馈。

为了提高效率与数据完善度,我们的数据生产成本居高不下,最终只能心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

然后我们的业务团队,和领导软磨硬泡,争取到了首年 5 折的优惠价,148 元/年,比专业版 178 元/年更便宜 30 块!

而且开通后,之前专业版剩余的购买时长,可以免费升级成专业版 PLUS 时长。

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药药满心欢喜地通知大家来抢福利,手把手教大家薅羊毛 + 开通 5 折年包 + 免费升级专业版剩余时长。

写攻略的人是我、发文章的人是我、当客服的人...还是我,药药这些天虽然加班加点,但内心还是幸福的。

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PLUS会员相关的详细解答

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不过让药药心痛的是,有小小的一部分用户,没有看药药写的教程和答疑,就过来责备:

「你们是资本家吗?升级就是为了圈钱?」

「我的专业版会员是不是不能用了?你赔」

「诊疗顾问以前可以看,现在为什么不可以?」

「我不小心手抖买了,为什么不让我退?」

这些问题的答案都是「否」,药药已经在所有推广文章里解释过了呀...

虽然药药既好气又好笑,还是耐心地给他们一遍遍解释问题。

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所以今天药药还是准备借这个机会,再次认真地解释用户们最关心的几个问题。

请大家这次一定要,认真听一下~

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01「专业版PLUS会员」和「专业版会员」的区别是什么?

(一)功能对比

严格意义上,我们的专业版 PLUS 仅仅新增了「诊疗顾问」功能,其他 13 项会员权益完全没有改变。「感染用药」数据目前存在部分问题,在重新整合中,之后会重新上架(时间待定)。

具体权限对比可见下图:

会员权益对比.jpg


(二)价格区别

专业版PLUS:连续包年 148 元/首年(5 折活动价,第二年恢复 248 元/年);

单次购买 288 元/年(首年 5 折更划算)专业版:连续包年 178 元/年;单次购买 198 元/年

注:原专业版会员权益保留,不受影响,用户可自由选择购买任一会员。由于后台数据还在调整,11.3 以前版本可正常使用原有「感染用药」数据。「感染用药」数据目前存在部分问题,在重新整合中,之后会重新上架。感谢大家的支持与理解~


02 如何购买 5 折专业版 PLUS 会员?

(一)安卓用户开通方法:

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(二)IOS 用户开通方法:  将你手中的用药助手 APP 更新至 11.4 版本后可享受「 首月免费 + 5 折续费 + 免费升级」福利,详情前往用药助手 APP 11.4 查看。

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 注意:IOS 由于苹果限制,必须先购买连续包月(首月免费)项目后 -> 再切换到连续包年(首年 5 折)项目。包年 148 的价格将在下个月扣款,扣款完成后,原会员时长一并升级。切勿在中途取消自动续订,否则扣款失败后无法参与活动。

03为什么有些华为手机更新了 11.4 之后,无法查询数据?

原因:概率较小的问题 — 部分华为手机会存在数据包加载失败,导致无法查询药品说明书等数据的情况。解决方案:技术小哥已经连夜修复了 bug,请更新到 11.4.1 版本,则不会再出现此类问题。


04 为什么IOS购买专业版 PLUS 看不到包年 5 折?

原因:概率较小的问题 — 部分 IOS 手机会存在苹果服务器连接超时问题,导致价格无法刷新的情况。解决方案:可尝试点击页面底部「恢复购买」重连苹果服务器,等待几分钟后如果发现还是没有刷新,请将 APP 更新到 11.4.1 版本,并检查 IOS 系统在 12.2 之上,则不会再出现此类问题。


05 同时开通了专业版、专业版PLUS,会员时长如何计算?

若用户同时开通了两种或两种以上会员服务,会员时长消耗的优先级规则为:专业版PLUS 高于专业版;低优先级服务期限将从高优先级服务期限到期后开始计算。

***活动期间内,专业版会员可按活动页面内标准支付一定费用升级为专业版PLUS;非活动期间,专业版不可升级为专业版PLUS。专业版PLUS上线推广期内(2020 年 8 月 17 日 ~ 2020 年 11 月 30 日),用户购买「一年专业版PLUS会员时长」,2020 年 8 月 17 日之前开通的专业版会员剩余时长可直接免费升级为「专业版PLUS」。

06 付费会员时长可以叠加吗?

有效时长怎么计算?单一会员时长可以叠加;若购买时会员未到期,有效期会在现有的基础上延长。不同等级会员的时长不可叠加,但可以顺延。如:您有1年专业版PLUS会员,1年专业版会员,则您的会员时长一直到2年后才过期。


07 使用 APP 遇到问题可以去哪里反馈?

用药助手 APP 内有「意见反馈」-「帮助中心」渠道,在设置页面可找到并提交问题,我们会在 24h 内一对一回复。(因为药药真的忙不过来了)

将你的宝贵意见提交,共享给全国医生,帮助我们做一个更好用的临床决策工具。

最后,再次感谢大家的支持与厚爱。关于「安全用药」这件事,我们一直在努力。

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您的支持,就是我们加班加点,不断前进的动力!

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累哭的药药 致上

2020.9.16

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<![CDATA[【用药问答】急性心梗后综合症,首选治疗药物为?]]> 2020-09-14 17:01:35.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

急性心梗后综合症,首选治疗药物为?

A.阿司匹林

B.雷米封

C.糖皮质激素

D.地高辛

E.青霉素

解析:心包摩擦音,常见于心包炎,心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等症状,发病机制可能为自身免疫反应所致(选C)。阿司匹林为抗血小板聚集药物(A),雷米封为抗结核药物(B),地高辛为正性肌力性药物(D),青霉素为抗生素(E)。

>>上期问答:肝硬化患者治疗,下列哪项为降低门静脉压的药物?

【延伸问题】

糖皮质激素在心血管系统中有哪些副作用?

答案:致水钠潴留、血脂升高出现高血压、动脉粥样硬化等。

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【排行榜】2019.8.10 - 2020.8.10,已有 146 名用户获得「最佳评论」奖励,其中有 33 名用户热情参与问答,多次获得奖励。

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<![CDATA[凝血五项不会看?一图帮你搞定]]> 2020-09-14 09:50:35.0 首先,我们来看下凝血的主要途径及对应辅助检查。


活化部分凝血活酶时间(APTT)

APTT 是内源性凝血系统的一个较为敏感的筛选试验,主要反映内源性凝血是否正常。
一般为 26-36s(仪器法),32-43s(手工法),与对照血浆比较大于 10s 以上有意义,使用不同 APTT 试剂的参考区间可有显著差异。

延长 

1)血浆因子 Ⅷ、因子 Ⅸ 和因子 XI 水平减低:如血友病 A、血友病 B 及因子 XI 缺乏症;
2)严重的凝血酶原(因子 Ⅱ)、因子 Ⅴ、因子 Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏:如肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低(无)纤维蛋白血症等;
3)纤维蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体等;
5)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。

缩短 

1)见于高凝状态:如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成;
3)妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

凝血酶原时间(PT)

PT 是反映血浆中凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 活性的指标,是检测机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验,也是临床抗凝治疗的重要监测指标。

延长 

先天性凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症;纤维蛋白原(Fg)缺乏(< 0.5 g/L)、无纤维蛋白原(Fg)血症、异常纤维蛋白原(Fg)血症;DIC;原发性纤溶亢进;严重的急慢性肝病;阻塞性黄疸;Vit-K 缺乏;循环抗凝物质增多等。
缩短 

先天性凝血因子 Ⅴ 增多症、血栓性疾病、DIC 高凝期、口服避孕药等。

小贴士

  • 与 PT 结果缩短相比,APTT 缩短的几率要高出很多,但只有少数是因为因子 VIII 或因子 XII 的活性特别高,存在高凝状态,其余多是技术上的原因。如分离血浆时血小板去除不彻底,标本采集不当等;

  • 因 APTT 对肝素的敏感性高,目前已广泛用于普通肝素的抗凝治疗监测中,但对于低分子肝素的检测,APTT 不敏感;

  • APTT 和 PT 的同时检测是凝血因子缺陷的主要筛查试验。对因子 VIII、IX、XI 明显缺陷患者 APTT 延长,但对于轻型或亚临床型(因子活性约正常人的 20%~40%)患者,APTT 可延长不明显或不延长。

国际标准化比值(INR)

INR 为国际标准化比率(International Normalized Ratio)的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的 PT 比值和所用试剂标出的 ISI 值计算出 INR,使不同凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。
INR 可有效监测使用抗凝药物的效果,例如华法林。INR 值越高,血液凝固所需的时间越长。当 INR 值高于 4.0 时,提示血液凝固需要很长时间,这可能引起无法控制的出血,甚至死亡。而 INR 低于 2.0 不能提供有效的抗凝。
健康成年人,INR 值大约 1.0;有静脉血栓的患者 INR 值一般应保持在 2.0~2.5 之间;有心房颤动的患者 INR 值一般应保持在 2.0~3.0 之间。

凝血酶时间(TT)

延长 

TT 反映的是体内抗凝物质,所以它的延长说明纤溶亢进,测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间,所以在低(无)纤维蛋白原血症、DIC 以及类肝素物质存在时(如肝素治疗,SLE 和肝脏疾病等)可出现延长。

缩短 

无临床意义。

纤维蛋白原(FIB)
纤维蛋白原即凝血因子 Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质。
FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等。
FIB 减少主要见于 DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII 交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。
血浆 D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验,主要反映纤维蛋白溶解功能。
但需注意,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致 D-二聚体升高。

凝血时间(CT)与出血时间(BT)

CT  是指血液离开血管,在体外发生凝固的时间。它与 BT 不同,主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏、功能是否正常,或者是否有抗凝物质增多;

而 BT 为一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管后,从血液自然流出到自然停止所需的时间。其受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响,而受血液凝血因子含量及活性作用影响较小。

CT 延长 

1)先天性凝血因子缺乏:如各型血友病;
2)获得性(后天性)凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素 K 缺乏等;
3)纤溶蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如有抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体、DIC 早期肝素治疗时等。

CT 缩短 

1)高凝状态:如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

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<![CDATA[凝血五项不会看?一图帮你搞定]]> 2020-09-11 10:57:53.0 CMS午间干货600x200.png

首先,我们来看下凝血的主要途径及对应辅助检查。




活化部分凝血活酶时间(APTT)

APTT 是内源性凝血系统的一个较为敏感的筛选试验,主要反映内源性凝血是否正常。
一般为 26-36s(仪器法),32-43s(手工法),与对照血浆比较大于 10s 以上有意义,使用不同 APTT 试剂的参考区间可有显著差异。
延长
1)血浆因子 Ⅷ、因子 Ⅸ 和因子 XI 水平减低:如血友病 A、血友病 B 及因子 XI 缺乏症;
2)严重的凝血酶原(因子 Ⅱ)、因子 Ⅴ、因子 Ⅹ 和纤维蛋白原缺乏:如肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低 (无)纤维蛋白血症等;
3)纤维蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体等;
5)系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。
缩短
1)见于高凝状态:如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成;
3)妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

凝血酶原时间(PT)


PT 是反映血浆中凝血因子 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 活性的指标,是检测机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验,也是临床抗凝治疗的重要监测指标。
延长
先天性凝血因子 Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ 缺乏症;纤维蛋白原(Fg)缺乏(< 0.5 g/L)、无纤维蛋白原(Fg)血症、异常纤维蛋白原(Fg)血症;DIC;原发性纤溶亢进;严重的急慢性肝病;阻塞性黄疸;Vit-K 缺乏;循环抗凝物质增多等。
缩短
先天性凝血因子 Ⅴ 增多症、血栓性疾病、DIC 高凝期、口服避孕药等。



小贴士

  • 与 PT 结果缩短相比,APTT 缩短的几率要高出很多,但只有少数是因为因子 VIII 或因子 XII 的活性特别高,存在高凝状态,其余多是技术上的原因。如分离血浆时血小板去除不彻底,标本采集不当等;

  • 因 APTT 对肝素的敏感性高,目前已广泛用于普通肝素的抗凝治疗监测中,但对于低分子肝素的检测,APTT 不敏感;

  • APTT 和 PT 的同时检测是凝血因子缺陷的主要筛查试验。对因子 VIII、IX、XI 明显缺陷患者 APTT 延长,但对于轻型或亚临床型(因子活性约正常人的 20%~40%)患者,APTT 可延长不明显或不延长。


国际标准化比值(INR)


INR 为国际标准化比率(International Normalized Ratio)的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的 PT 比值和所用试剂标出的 ISI 值计算出 INR,使不同凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。
INR 可有效监测使用抗凝药物的效果,例如华法林。INR 值越高,血液凝固所需的时间越长。当 INR 值高于 4.0 时,提示血液凝固需要很长时间,这可能引起无法控制的出血,甚至死亡。而 INR 低于 2.0 不能提供有效的抗凝。
健康成年人,INR 值大约 1.0;有静脉血栓的患者 INR 值一般应保持在 2.0~2.5 之间;有心房颤动的患者 INR 值一般应保持在 2.0~3.0 之间。

凝血酶时间TT)
延长
TT 反映的是体内抗凝物质,所以它的延长说明纤溶亢进,测定的是加入标准化凝血酶后纤维蛋白的形成时间,所以在低(无)纤维蛋白原血症、DIC 以及类肝素物质存在时(如肝素治疗,SLE 和肝脏疾病等)可出现延长。
缩短
无临床意义。

纤维蛋白原(FIB)
纤维蛋白原即凝血因子 Ⅰ,是凝血过程中的主要蛋白质。
FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等。
FIB 减少主要见于 DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 XIII 交联后,再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,是一个特异性的纤溶过程标记物。
血浆 D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验,主要反映纤维蛋白溶解功能。
但需注意,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动,D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致 D-二聚体升高。

凝血时间(CT)与出血时间(BT)
CT 是指血液离开血管,在体外发生凝固的时间。它与 BT 不同,主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏、功能是否正常,或者是否有抗凝物质增多;
而 BT 为一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管后,从血液自然流出到自然停止所需的时间。其受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响,而受血液凝血因子含量及活性作用影响较小。
CT 延长
1)先天性凝血因子缺乏:如各型血友病;
2)获得性(后天性)凝血因子缺乏,如重症肝病、维生素 K 缺乏等;
3)纤溶蛋白溶解活力增强:如继发性、原发性纤维蛋白溶解功能亢进等;
4)血液循环中有抗凝物质:如有抗因子 Ⅷ 或因子 Ⅸ 抗体、DIC 早期肝素治疗时等。
CT 缩短
1)高凝状态:如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况;
2)血栓性疾病:如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等。

内容策划:丽雅
题图来源:站酷海洛

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<![CDATA[多学科专家云集上海,聚焦罕见病保障体系]]> 2020-09-11 08:55:21.0 1.png

8 月 29 日上午,由上海市罕见病防治基金会、上海市医学会罕见病专科分会主办的特发性肺动脉高压多学科专家研讨会在上海成功举办。

上海市罕见病防治基金会理事长、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会副主任李定国教授主持会议。有关省市罕见病学术团体的负责人、国内临床医学、药学、临床流行病学、医保、卫生经济学及法学等领域专家近 50 人出席了本次研讨会。

特发性肺动脉高压,一种罕见的心血管疾病,其严重程度堪比恶性肿瘤,被称为「心血管领域的癌症」,2019 年被明确列入国家第一批罕见病目录中,本次特发性肺动脉高压多学科专家研讨会旨在汇聚各方力量,努力提升特发性肺高压诊疗水平与药物可及性,探索特发性肺动脉高压的医疗保障机制,让特发性肺动脉高压患者用的上药、用的起药!同时,呼吁社会各界关注、关爱罕见病群体,让爱延伸,帮助他们重拾信心和希望。

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李定国教授在致辞中指出上海市罕见病防治基金会成立于 2014 年,是我国首个、也是目前唯一的专业基金会,致力于增进罕见病防治工作中各相关方的交流与合作,促进中国罕见病事业发展。 李氏大药厂控股有限公司副总经理戴向荣首先作了题为:「初心成就未来,共同燃点希望-李氏大药厂与罕见病」的主题报告,上海市肺科医院肺循环科主持工作副主任王岚详细阐述了特发性肺动脉高压相关的研究进展、临床实际应用情况以及患者生存困境。

接着,大家围绕罕见病领域的新政策、新动态展开了深入的探讨,与会专家一致呼吁社会各界应关注、关爱罕见病,健全罕见病诊断和治疗体系,构建罕见病专用的绿色通道,完善罕见病目录的评审标准和机制并确保及时更新,加快罕见病用药进入医保。

罕见病罕见,但社会关爱从不罕见。2019 年 2 月,国家卫生健康委宣布建立全国罕见病诊疗协作网,并在 2020 年 1 月成立其办公室,以加强管理,提高诊疗水平。2019 年 3 月,中国对首批 21 个罕见病药品和 4 个原料药降低征税。本次特发性肺动脉高压多学科专家研讨会成功举办,汇聚了各方的力量,共同解决罕见病患者在疾病诊疗方面的紧迫需求,相信在各界的共同努力下,让关爱延伸,每一位罕见病患者都能看得起病、用得起药,罕见病患者的「中国梦」定能早日实现!

采访内容

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李定国教授表示:本次专家研讨会以特发性肺动脉高压为切入点,大家坐而论道,各抒己见,从不同的角度给政府谏言献策,最终的目的就是为罕见病患者的「中国梦」做一点贡献,罕见病患者的梦想其实很简单,用的上药、用得起药。这也是我们最根本的目的所在。此外推动中国罕见病制度的建立与解决罕见病用药问题要以政府为主导,多方参与、多方支持,注重对罕见病医生的培养,不仅要对高层次的医生进行培训还要对基层医生进行培训。

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陈玉成教授表示:随着医学科技的发展,罕见病新药也不断涌现,如何提高患者的药物可及性,让他们得到有效的治疗,才是我们思考的关键。今天参加本次研讨会,就是为了讨论保证罕见病患者的有效用药。而对于罕见病的治疗,第一、离不开医保政策的支持,第二、需要患者进一步提高对于疾病的认识,不管有没有症状,在确诊疾病以后都要进行规律的监测、随访和治疗。第三、医务人员和医生也需要进一步提升特发性肺动脉高压诊治水平。

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姚桦教授表示:成立罕见病专用基金,希望通过本次会议降低罕见病患者看病、治病的负担,作为政协委员,我准备在今年的政协会议中提出罕见病药物进入医保,解决罕见病患者看不起病的提案,不仅要把罕见病药物纳入医保更要在医保政策范围内给予罕见病患者更多的政策关注。

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<![CDATA[如何快速查询国内外上市药品说明书?|活动开奖]]> 2020-09-10 18:54:06.0 APP封面.png

临床工作中,偶尔需要对照某些国外上市药品的说明书做参考,比如适应症、用法用量等。药药帮你整理了一些,一起看看吧。

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PC 查询推荐

1. 美国

美国药品监督管理局(FDA):http://www.fda.gov/

注意:


  • 直接在首页 SEARCH 搜索药品英文名(通用名),可搜集到更多更全的资料。

  • FDA网站上公布的资料基本都是概括性的东西,有用的东西不多。

  • 确认是在美国上市的药品才有可能在此查到相关信息。


其他推荐网址:


DAILYMED:http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm

美国国立医学图书馆提供的公共服务的网站,向大众提供标准、全面、最新的药品标签和药品包装查找和下载资源。


Rxlist:https://www.rxlist.com/script/main/hp.asp

网上处方药物索引,是美国的一个处方药物查询网站,还有Top200(美国处方药市场每年度前200个高频使用药)、网上商店等。



2. 欧洲


欧洲药品管理局(EMEA):https://www.ema.europa.eu/en


注意:


  • 直接在首页SEARCH搜索药品英文名(通用名)或商品名,可搜集到更多更全的资料。

  • EMEA网站上公布的资料信息比较全面。

  • 确认是在欧盟上市的药品才有可能在此查到相关信息。



其他推荐网址:


EMC:https://www.medicines.org.uk/emc/



3. 日本


日本独立行政法人医药品医疗器械综合机构(PMDA):http://www.pmda.go.jp/


注意:

日本的有些药品即使到厂家查也不能查到很全的信息。

到厂家网站查询是该药品的制剂名称很重要,


其他推荐网址:


JPMA:http://www.jpma.or.jp/english/index.html



4. 中国


中国医药信息网(CPI):http://cpi.ac.cn/publish/default/

国家药品监督管理局(NMPA):http://www.nmpa.gov.cn/WS04/CL2042/


其他推荐:


用药助手:http://drugs.dxy.cn/

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<![CDATA[高热惊厥,用地西泮肌注,错在哪?| 热搜药解读]]> 2020-09-10 18:39:17.0 APP热搜药解读_自定义px_2020-09-10-0.png

高热惊厥是儿科常见的急症,当高热惊厥发作时,达到 5 分钟时,需要应用止惊药物。

地西泮,是常见的止惊药物。
我们来看这张处方,在地西泮的使用中,有没有什么问题呢?
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这张处方最大的问题,就是把地西泮用来肌注。

地西泮为何不能肌注?

主要原因是地西泮制剂中含有苯甲醇。

在地西泮的药品说明书中明确写道:「本品含苯甲醇,禁止用于儿童肌肉注射」。

关于苯甲醇

《中国药典》将其归类为「局麻药、消毒反腐药」。也就是说苯甲醇作为药用辅料的一种,在注射剂当中有减少注射部位疼痛、防止药物变质的作用。

反复肌肉注射苯甲醇,可能引起臀肌挛缩症,曾经有报道:湖北鹤峰 311 名孩童因注射苯甲醇成蛙脚。

国家在 2005 年就出台《关于加强苯甲醇注射液管理的通知》,对含有苯甲醇成分的药品加强管理。

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除了地西泮注射液,常见的黄体酮注射液、地塞米松磷酸钠注射液、复方倍氯米松注射液等,也可能含有苯甲醇成分。在临床中,应留意药品说明书,谨慎使用。

地西泮使用还有哪些注意事项?为了给医生提供科室常用的全面的药品信息,我们打造了药品热搜榜,将 APP 内热搜词常用剂型的信息整理成锦囊,方便临床随走随记。

▼ 药品热搜榜

地西泮排行榜.png

前几周,我们对热搜 Top5 的「布洛芬」、「奥美拉唑」、「左氧氟沙星」、「地塞米松」、「葡萄糖酸钙」进行了解读:


今天继续带着大家,对「地西泮注射液」进行查漏补缺,搞定临床常见难题。


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一图掌握常用知识

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不可忽视的安全用药

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规范妊娠、哺乳分级等详细信息,可在用药助手 APP 上查看详情。


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有理可依的临床指南

>>《2015 JSCN指南:热性惊厥的管理》

>>《2016 AES循证指南:儿童和成人惊厥性癫痫持续状态的治疗》

以上指南详情,点击可免费查看。

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临床实践的用药经验

以下为医生们高收藏的「地西泮」相关用药经验,点击文字即可查看。

>>地西泮在妇产科的 5 大应用?90% 的医生答不上来

>>安定针:肌注还是静注?很多医务人员还不清楚!

>>安定针能否肌注?你之前的医嘱可能错了

>>安定静推要不要稀释,速度如何控制?


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<![CDATA[【用药问答】急性心梗患者Ⅲ度房室传导阻滞,首选治疗措施为?]]> 2020-09-10 15:57:55.0 CMS 用药问答600x200.png

【今日问答】

急性心梗患者心电示Ⅲ度房室传导阻滞,首选的治疗措施为?

A.静滴异丙肾上腺素

B.静滴普罗帕酮

C.应用升压药

D.临时心脏起搏

E.静滴阿托品

解析:患者为急性下壁心肌梗死,心电图可见有Ⅲ度房室传导阻滞,此次发病前有出现血压及心率降低的表现,存在血流动力学障碍,宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗,待传导阻滞消失后撤除(D对)。异丙肾上腺素及阿托品均可升心率,升压药提升血压,但均仅为对症(ACE错)。普罗帕酮可控制室性及室上性心律失常(B错)。

>>上期问答:刺激胰岛 B 细胞分泌胰岛素的药物有?(多选)

【延伸问题】

AMI 发病机制有什么性别差异?

答案:其主要差异在于斑块的特征(破裂或侵蚀)以及冠脉痉挛(CAS)和自发性冠脉夹层。

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<![CDATA[【官方答疑】购买 PLUS 会员的问题,这里有答案!]]> 2020-09-10 12:05:00.0 【目录】

一、「专业版 PLUS 会员」和「专业版会员」的区别是什么?

二、如何购买 5 折专业版 PLUS 会员?

三、为什么有些华为手机更新了 11.4 之后,无法查询数据?

四、为什么 IOS 购买专业版 PLUS 看不到包年 5 折?

五、同时开通了专业版、专业版 PLUS,会员时长如何计算?

六、付费会员时长可以叠加吗?有效时长怎么计算?

七、使用 APP 遇到问题可以去哪里反馈?


【正文内容】

一、「专业版 PLUS 会员」和「专业版会员」的区别是什么?

(一)功能对比

专业版 PLUS 新增的「诊疗顾问」功能,包含 4000+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、预后等全程临床决策。

遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找顾问只需 1 分钟。

别让患者因换了 3 次治疗方案而崩溃,「诊疗顾问」陪你走一段高效的临床路径,我们立志做更适合中国医生临床实际的好帮手~

具体权限对比可见下图:

会员权益对比.jpg

注:该功能曾经是限时免费试用功能(所有用户可看),直到数据完善后,我们的数据生产成本太高,才划分为「专业版PLUS」会员功能。


(二)价格区别

专业版 PLUS:连续包年 148 元/首年(5 折活动价,第二年恢复 248 元/年);单次购买 288 元/年

专业版:连续包年 178 元/年;单次购买 198 元/年

注:原专业版会员权益保留,不受影响,用户可自由选择购买任一会员。由于后台数据还在调整,11.3 以前版本可正常使用原有「感染用药」数据。「感染用药」数据目前存在部分问题,在重新整合中,之后会重新上架(时间待定)。感谢大家的支持与理解~


二、如何购买 5 折专业版 PLUS 会员?

(一)安卓用户开通方法:
将你手中的用药助手 APP 更新至 11.4.1 版本后可享受「5 折续费 + 免费升级」福利,详情可前往会员中心查看。
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(二)IOS 用户开通方法:

将你手中的用药助手 APP 更新至 11.4.1 版本,且IOS系统必须在12.2版本以上,可享受「首月免费 + 5 折续费 + 免费升级」福利,详情前往会员中心查看。 

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注意:IOS 由于苹果限制,必须先购买连续包月(首月免费)项目后 -> 再切换到连续包年(首年 5 折)项目。包年 148 的价格将在下个月扣款,扣款完成后,原会员时长一并升级。切勿在中途取消自动续订,否则扣款失败后无法参与活动。


三、为什么有些华为手机更新了 11.4 之后,无法查询数据?

原因:概率较小的问题 — 部分华为手机会存在数据包加载失败,导致无法查询药品说明书等数据的情况。

解决方案:技术小哥已经连夜修复了 bug,请更新到 11.4.1 版本,则不会再出现此类问题。


四、为什么 IOS 购买专业版 PLUS 看不到包年 5 折?

原因:概率较小的问题 — 部分 IOS 手机会存在苹果服务器连接超时问题,导致价格无法刷新的情况。

解决方案:可尝试点击页面底部「恢复购买」重连苹果服务器,等待几分钟后如果发现还是没有刷新,请把APP更新到 11.4.1 版本,且确认您的IOS系统版本在 12.2 以上,则不会再出现此类问题。


五、同时开通了专业版、专业版 PLUS,会员时长如何计算?

若用户同时开通了两种或两种以上会员服务,会员时长消耗的优先级规则为:专业版 PLUS 高于专业版;低优先级服务期限将从高优先级服务期限到期后开始计算。

*** 活动期间内,专业版会员可按活动页面内标准支付一定费用升级为专业版 PLUS;非活动期间,专业版不可升级为专业版 PLUS。专业版 PLUS 上线推广期内(2020 年 8 月 17 日 ~ 2020 年 11 月 30 日),用户购买「一年专业版 PLUS 会员时长」,2020 年 8 月 17 日之前开通的专业版会员剩余时长可直接免费升级为「专业版 PLUS」。


六、付费会员时长可以叠加吗?有效时长怎么计算?

单一会员时长可以叠加;若购买时会员未到期,有效期会在现有的基础上延长。

不同等级会员的时长不可叠加。


七、使用 APP 遇到问题可以去哪里反馈?

用药助手 APP 内有「意见反馈」-「帮助中心」渠道,在设置页面可找到并提交问题,我们会在 24 h 内一对一回复。

将你的宝贵意见提交,共享给全国医生,帮助我们做一个更好用的临床决策工具。


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<![CDATA[复星医药自主研发新冠检测试剂盒列入 WHO 应急使用清单]]> 2020-09-09 17:07:11.0

近日,上海复星医药(集团)股份有限公司(简称「复星医药」)全资子公司上海复星长征医学科学有限公司(简称「复星长征」)自主研发的新型冠状病毒核酸检测试剂盒(荧光 PCR 法)(「该产品」)被正式列入世界卫生组织(WHO)应急使用清单(英文全称「Emergency Use Listing」,简称「EUL」)。

此前,该产品已取得中国国家药品监督管理局颁发的医疗器械产品注册证,并获得欧盟 CE 认证、美国食品药品监督管理局(FDA)紧急使用授权(EUA)以及澳大利亚药品管理局 TGA 认证。

复星长征自主研发的新型冠状病毒核酸检测试剂,是目前市场上性能可靠、自动化程度高的新冠病毒检测产品之一。该款试剂盒针对新型冠状病毒 ORF1ab、N、E 三个基因靶标进行定性检测,具备全自动操作的优势,通过配套快速核酸提取仪及提取试剂,于 2 小时内完成 96 个样本的全部检测;自动化检测减少操作人员被感染风险,同时也减少实验室交叉污染风险,提高检测效率。此次进入 WHO 应急使用清单,并在世界范围内被推荐使用,再度体现了对产品质量的认可与肯定。

2020 年 1 月 30 日,WHO 宣布新型冠状病毒疫情为国际关注的突发公共卫生事件,并启动了检测新型冠状病毒的体外诊断试剂 EUL。通过 WHO 应急审批的产品将被列入到 EUL 中,为 WHO、联合国机构及其他国际、地区性或国家采购机构的诊断产品采购提供依据。

作为国内体外诊断领域的龙头企业之一,自疫情发生以来,复星长征积极发挥研发优势,整合各方资源,持续助力疫情防控。在海外,复星长征的新冠病毒核酸检测试剂盒已陆续出口到包括葡萄牙、匈牙利、比利时、法国、德国等 10 多个国家,服务全球抗疫的需要。本次自主研发的核酸诊断试剂盒列入 WHO EUL 后,将为非洲等更多国家的抗疫工作提供产品与服务。
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<![CDATA[胺碘酮只能用糖配?别忘了还有这 4 种药!]]> 2020-09-09 10:14:39.0 药物选择何种溶媒由药物的理化性质所决定。在心内科,由于氯化钠注射液的水钠潴留、加重心脏负荷,在充血性心力衰竭、急性左心衰等疾病中需慎用;而葡萄糖注射液在糖尿病患者中的使用常受限,需加入胰岛素抵抗。

本文盘点了 5 种心血管常用的需以葡萄糖注射液为溶媒的药物,并加以分析,希望对大家有所帮助~


盐酸多巴胺:配伍可糖可盐,与胰岛素不相容 


儿茶酚胺类药物具有酸碱两性,可以与酸或碱成盐,由于与碱成盐不稳定,易氧化变色,所以注射剂均与酸成盐,呈酸性。
通常情况下多巴胺在酸性环境中较稳定。多巴胺在 5% 碳酸氢钠的碱性溶液中失活,与呋塞米、硫喷妥钠等碱性药物不相容²。因此在溶媒的选择上,盐酸多巴胺不能选择碱性溶液。

盐酸多巴胺的药品说明书中只提到 5% GS 液作为溶媒,因为葡萄糖注射液的 pH 为 3.2~6.5¹,呈酸性,所以是适合作为溶媒的。那 NS 是否可以作为盐酸多巴胺的溶媒呢?

氯化钠注射液的 pH 值为 4.5~7.0¹,为酸性或者中性溶液,它的酸碱度不足以达到碱性,所以理论上盐酸多巴胺是可以与生理氯化钠配伍并作为溶媒的。

马丁代尔药物大典中提到盐酸多巴胺可以稀释在 5% GS、NS 或者其他合适的稀释液当中。

如果盐酸多巴胺按照说明书的要求选择 5% GS 作为溶媒,是否可以加入胰岛素来抵消葡萄糖呢?有文献提到盐酸多巴胺与胰岛素存在不相容的情况³。

所以选择盐酸多巴胺溶媒的原则就是尽可能的偏酸性,不能用碱性溶液。无其他特殊情况,宜选择 5% GS。如果合并糖尿病,用 NS 替代也是可以的。常规情况下最好不要加入胰岛素。

去甲肾上腺素:配伍优选糖,与胰岛素不相容




去甲肾上腺素作为儿茶酚胺类的一种,在理化性质上是与多巴胺相似的。成盐后都为酸性溶液,在碱性环境中更容易氧化变色,所以宜选择偏酸性的溶媒。理论上也是可以用生理氯化钠配伍,而且它等渗调节剂用的就是氯化钠。

但是在全球用药数据及用药资讯比较权威的马丁代尔药物大典中,均只推荐  5% GS 和 5% 葡萄糖生理氯化钠注射液作为溶媒,与我国药品说明书推荐使用 5% GS 和葡萄糖氯化钠(包含 5% 葡萄糖生理氯化钠)类似。

那去甲肾上腺素在临床中究竟是否可以用生理氯化钠稀释呢?先来看部分实验性研究。

Maryse Tremblay⁴  研究将去甲肾上腺素(NE)溶液制备成四份,无菌稀释 1 mg NE 于 250 mL 的 5% GS 或 NS 中;稀释 4 mg NE 于 250 mL 的 5% GS 或 NE 中(最终浓度分别为 4 μg/mL 和 16 μg/mL) ,并在室温光下保存。

分别在 0、24、48、72、120  和 168 小时对溶液进行取样,一式两份,并将它们储存在 -80 ℃ 以便稍后分析。

无论是溶于 5% GS 还是 NS,4 μg/mL  去甲肾上腺素和 16 μg/mL 去甲肾上腺素的浓度均无显著下降。与基线相比,溶于 5% GS 和 NS 的 4 μg/mL 去甲肾上腺素,比例分别为 95.7% 和 96.4%,16 μg/mL 去甲肾上腺素比例分别为 104.5% 和 96.4%
该研究证明:去甲肾上腺素溶液,不管是溶于 5% GS 还是 NS,在临床常用的浓度下,在室温和环境光照下,化学稳定性为 7 天。

Scott E Walker⁵  研究配制 32 袋去甲肾上腺素,每袋 64 mg/L;一半的袋子用生理盐水作为稀释剂,另一半用 5% GS。袋子被储存在 4℃ 或室温(23℃)下,避光。

总的来说,每种稀释剂组合、温度和光照条件各有 4 袋。在研究的 0、1、2、3、4、8、9、10、11、14、18、21、23、25、28、30、36、42 和 61 天,采用液相色谱法测定每袋去甲肾上腺素的浓度。

方差分析显示,剩余百分比的差异取决于研究的天数和光照条件,而不是稀释剂或贮藏温度。

在 4 ℃ 遮光条件下,64 mg/L 的去甲肾上腺素溶液,能够在 NS 或者 5% GS 中保存 61 天,在 23℃ 条件下,允许的有效期为 24 小时;在 4 ℃ 未遮光条件下,保存 39 天后只能保留初始浓度的 90%。这种没有遮光的情况,可以在室温下保存 24 小时。


单就这两项研究来看,去甲肾上腺素选择生理盐水作为溶媒并无不妥。但美国某一去甲肾上腺素说明书中提到:不推荐去甲肾上腺素单独稀释于生理盐水中(Administration in saline solution alone is not recommended)。

此外,与多巴胺相似,去甲肾上腺素与胰岛素不相容的现象也有报道³。
综上,去甲肾上腺素的溶媒优选  5% GS 或糖盐水,且常规情况下最好不要加入胰岛素。

胺碘酮:只可配糖,慎加胰岛素



酸碱反应是药物不相容的最常见原因,当盐或者离子形式的有机药物稀释或混合导致沉淀时,最可能的原因是非离子形式药物的形成⁶。

从盐酸胺碘酮的理化性质可知,无论是原料药还是制剂成品,其 pH 都呈酸性。因为与酸成盐,所以盐酸胺碘酮在酸性环境中比较稳定,另外,与碱容易发生酸碱反应,导致 pH 值改变析出沉淀。故选择 5% GS 比较合适。
英国许可的产品信息表明,盐酸胺碘酮与氯化钠溶液不兼容²。为什么不用生理氯化钠(氯化钠的酸碱度并未达到碱性,理论上也可行),这可能与「同离子效应」有关。

向难溶性盐类饱和溶液中加入含有相同离子的化合物时,其溶解度降低,这就是同离子效应的影响。

我们知道,盐酸胺碘酮原料药在水中几乎不溶,所以为难溶性药物,当加入到氯化钠溶液中时,无论是溶质还是溶剂,均含有氯离子,如果这时盐酸胺碘酮浓度够大,达到饱和或近饱和状态,就会使得盐酸胺碘酮向不解离的非离子状态转变,从而使溶解度降低,析出沉淀。

所以盐酸胺碘酮不能用生理氯化钠稀释。


关于胺碘酮与胰岛素、5% GS 三者之间的配伍,不涉及氯化钠的话并没有查询到明确的配伍禁忌。但是就目前的药物使用来看,真正涉及到临床相关的临床药物化学、临床药剂学等是缺乏相关研究的。
因此在胺碘酮中加入胰岛素还是需要谨慎使用。

硝普钠:建议配糖,慎加胰岛素




根据硝普钠的 pH 值,理论上选择生理氯化钠做溶媒更合适,pH 值更接近,但无论是我国的药品说明书还是美国的药品说明书,硝普钠的溶媒只有 5% GS,生理氯化钠究竟能不能用呢?

硝普钠溶液的不稳定性一直有相当多的研究课题。虽然硝普钠在酸性溶液中比在碱性溶液中更稳定,但后来的研究发现,1% 溶液在初始光照下变暗与 pH 值无关,进一步降解导致蓝色沉淀的形成需要酸碱值;
如果用铝箔包裹以防止光照,硝普钠 50 或 100 μg/mL 可在 5% GS、乳酸盐林格氏溶液和正常 NS 中保持稳定³。

所以说严格避光的条件下,注射用硝普钠使用生理氯化钠在理论上是可行的。

此外,根据相关文献及用药助手上的查询结果,硝普钠与胰岛素是没有配伍禁忌的,正如胺碘酮一样,硝普钠与胰岛素的配伍使用应谨慎评估获益与风险。

去乙酰毛花苷:建议配糖,慎加胰岛素



根据去乙酰毛花苷的 pH 值,理论上选择生理氯化钠做溶媒更合适,为什么不推荐生理氯化钠呢?

查询了 Pubmed、Pubchem、万方、维普等数据库,并没有找到去乙酰毛花苷溶媒相关的文献及数据。唯一可以找到的证据是来自于中国药典,其中关于去乙酰毛花苷注射液「异常毒性」的检查中提到:取本品加氯化钠注射液制成每 1 mL 中含 0.01 mg 的溶液。

依法检查(通则 1141),按静脉注射法给药,应符合规定。也就是说使用动物检查异常毒性,去乙酰毛花苷使用的溶媒就是生理氯化钠,如果存在配伍禁忌或者相互作用,作为一个国家的药物法典,是不可能使用生理氯化钠作为溶媒的。

但这仅仅是从侧面得出的结论,具体使用生理氯化钠作为溶媒仍缺乏相关证据支持。

针对去乙酰毛花苷注射液中是否可以加入胰岛素,从文献查询来看,仍缺乏证据。但美国糖尿病协会的指南⁷有提到:除非处方医师批准,不能将胰岛素和其他附加药物或稀释剂相混。

总 结

基于以上的证据,总结如下:



对于临床使用的几点建议:

01. 正常情况下,严格按照说明书的溶媒要求配置注射液。能单组分别输注的尽量不加入其他药物;
02. 特殊情况下,多巴胺、去甲肾上腺素、硝普钠理论上可以使用生理氯化钠作为溶媒,去乙酰毛花苷可能可以使用生理氯化钠作为溶媒。但这些情况在正常情况下是不被推荐的,具体使用请结合临床。
03. 胺碘酮、硝普钠、去乙酰毛花苷是否可以加入胰岛素抵消葡萄糖,就目前来看,是缺乏证据的,具体使用请结合临床;
多巴胺、去甲肾上腺素中加入胰岛素,有不相容的报道,原则上不在这两种药物中加入胰岛素。
04.  任何使用生理氯化钠做溶媒的药物,均不能加入胰岛素(电解质在蛋白质中的盐析作用)。

参考文献

1. 中华人民共和国药典二部.2. Martindale, the complete drug reference(38th Edition) .3. Yamashita SK, et al. Compatibility of selected critical care drugs during simulated Y -site administration. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53: 1048- 51.4. Maryse Tremblay,Martin R, et al. Stability of norepinephrine infusions prepared in dextrose and normal saline solutions[J].CAN J ANESTH,2008,55(3):163-67.5. Scott E Walker,Shirley law,et al. Stability of Norepinephrine Solutions in Normal Saline and 5% Dextrose in Water[J].Can J Hosp Pharm,2010,63(2):113-18.6. David W.Newton.Drug Incompatibility Chemistry[J].Am J Health Syst Pharm,2009,66(4):348-57.7. American Diabetes Association. Insulin administration. Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S106-S109. Also available at: http://care. diabetesjournals.orgl cgi/reprint/27/suppl_l/s106. pdf (accessed 12110/09).

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<![CDATA[FDA 删除卡格列净一项黑框警告!八月全球药物警示合集]]> 2020-09-09 10:14:25.0
转眼到了九月,感慨时间流逝的同时,药药整理了一波上个月国内外药闻合集。

Canagliflozin(卡格列净)腿部和脚部截肢风险的黑框警告已被 FDA 删除。


https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-removes-boxed-warning-about-risk-leg-and-foot-amputations-diabetes-medicine-canagliflozin(FDA 官网)

根据美国食品药品监督管理局(FDA)对来自三个临床试验的新数据的审查,糖尿病药物卡格列净的处方信息中删除了有关截肢风险的黑框警告。
卡格列净属于一类药物,称为钠葡萄糖共转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂。它通过使肾脏通过尿液从体内清除糖分来降低血糖。
卡格列净最初被批准用于饮食和运动以降低 2 型糖尿病成年人的血糖,根据我们的评估,卡格列净的潜在获益在 2017 年被截肢的风险非常严重。

但 FDA 随后对新的临床试验数据进行了审查,结果显示了与心脏和肾脏相关的其他益处,从而获得其他批准的用途。2018 年,卡格列净获准降低已知心脏病的 2 型糖尿病患者发生重大心脏病相关事件的风险,例如心脏病发作,中风或死亡。并在 2019 年获准降低某些 2 型糖尿病和糖尿病肾病患者的终末期肾脏疾病,肾功能恶化,与心脏相关的死亡以及因心力衰竭住院的风险。总的来说,卡那列净对心脏和肾脏疾病的这些新近确定的作用表明该药的益处大大增强。
来自近期临床试验的安全性信息还表明,尽管使用卡格列净仍会增加截肢的风险,但其风险低于先前描述的风险,尤其是在进行适当监测时。基于这些考虑,FDA 得出结论,应删除黑框警告。不过卡格列净的截肢风险仍然存在,并在处方信息的「警告和注意事项」部分中进行了描述。


英国药物和健康产品管理局(MHRA)关于药物安全文件(八月)合集:

1. 异维 A 酸:提醒重要的风险和注意事项


https://www.gov.uk/drug-safety-update/isotretinoin-roaccutane-reminder-of-important-risks-and-precautions(MHRA 官网)
MHRA 提醒医务工作人员,异维 A 酸只能用于严重形式的痤疮,对痤疮有足够的抵抗力,需要对标准疗程进行全身性抗菌和局部治疗。异维 A 酸的处方应由专业的皮肤科医生进行监督,并充分了解其潜在风险和监测要求。

提醒医务工作人员:

  • 异维 A 酸具有重大风险(包括致畸性),需要专家监督,因此不得在授权使用条款范围之外使用。

  • 异维 A 酸仅应由具有全身性类维生素 A 使用经验并充分了解异维 A 酸治疗风险和监测要求(包括抑郁症征兆)的医生开处方或在其监督下开具治疗严重痤疮的处方。

  • 异维 A 酸是一种强大的致畸剂,如果子宫内有暴露,会导致高频率的严重威胁生命的出生缺陷。有生育能力的妇女必须接受预防怀孕计划。

  • 仅将异维 A 酸用于严重形式的痤疮(例如结节性或团状性痤疮或有永久性瘢痕形成风险的痤疮)。

  • 充分建议患者注意异维 A 酸的潜在风险,包括如果他们认为自己的心理健康受到影响或恶化,该怎么办。

  • 警惕服用异维 A 酸的严重副作用,例如性功能障碍。

文件细节补充:

  • 精神反应和性功能障碍的风险


据报道,接受异维 A 酸治疗的患者有抑郁,焦虑和精神病症状。极少有自杀念头或自杀未遂以及自杀的报道。
异维 A 酸还与性功能障碍的报道有关,主要涉及勃起功能障碍和性欲降低以及阴道干燥。这些不良反应的确切发生率未知,但目前认为是罕见的。专家工作组的审查还将探讨这些反应和其他性功能障碍症状的风险,停药后可能出现的持久性以及受影响患者报告的影响。

  • 提醒预防怀孕的建议


与所有口服类维生素 A 一样,异维 A 酸是一种强大的致畸剂,如果子宫中存在暴露,则与频繁发生的严重且危及生命的出生缺陷有关。除非满足预防怀孕计划的所有条件,否则异维 A 酸是有生育能力的妇女的禁忌症。

2. Baricitinib(巴利替尼):憩室炎的风险增加,尤其是在有危险因素的患者中。


https://www.gov.uk/drug-safety-update/baricitinib-olumiant-increased-risk-of-diverticulitis-particularly-in-patients-with-risk-factors(MHRA 官网)
Baricitinib 是 Janus 激酶(JAK)抑制剂药物,于 2017 年 2 月在欧盟首次获批。它被授权用于治疗对反应不足或不耐受的成年人中度至重度活动性类风湿关节炎或更多能改变疾病的抗风湿药。
欧洲的一项研究评估了在全球范围内的临床试验和临床(上市后)使用中报告的与巴利替尼相关的憩室炎病例。憩室炎的风险已添加到巴利替尼的产品信息中,这种频率不常见,医疗保健专业人员在有此病风险的患者中应谨慎使用。
同时憩室炎也是托法替尼的潜在副作用,托法替尼是另一种 JAK 抑制剂,适用于类风湿性关节炎,银屑病关节炎和溃疡性结肠炎。托法替尼的处方者对患有憩室炎危险因素的患者应保持同样的谨慎。
在憩室病患者以及同时接受与憩室炎风险增加相关的药物治疗的患者中,应谨慎使用巴利替尼。

给医务工作人员的建议:

  • 服用巴利替尼的患者已有憩室炎和胃肠道穿孔的病例报道。

  • 大多数但并非全部憩室炎病例发生在同时服用与憩室炎风险增加相关的药物的患者中。

  • 对于既往患有憩室病的患者以及长期服用与憩室炎风险增加相关的药物的患者,请谨慎使用,如非甾体类抗炎药(NSAID),皮质类固醇和阿片类药物。

  • 如果患有严重的腹痛,尤其是伴有发烧,恶心,呕吐或憩室炎的其他症状,建议巴利替尼患者立即就医。

  • 确保对出现新出现的腹部症状和体征的巴利替尼患者进行及时评估,以识别早期憩室炎或胃肠道穿孔。

3. Denosumab 60 mg(地诺单抗 60 mg) :停止或延迟正在进行的治疗后增加多发性脊椎骨折的风险。


https://www.gov.uk/drug-safety-update/denosumab-60 mg-prolia-increased-risk-of-multiple-vertebral-fractures-after-stopping-or-delaying-ongoing-treatment(MHRA 官网)
地诺单抗治疗范围:

  • 绝经后女性和男性中骨折风险增加的骨质疏松症。在绝经后妇女中,Prolia 显着降低了椎骨,非椎骨和髋部骨折的风险。

  • 患有前列腺癌的男性骨折风险增加,与激素消融相关的骨丢失。在接受激素消融的前列腺癌男性中,地诺单抗显著降低了椎骨骨折的风险。

  • 成人骨折风险增加的长期全身糖皮质激素治疗相关的骨丢失治疗。


在开始使用地诺单抗治疗之前,应评估患者的个体因素,以评估获益和风险,特别是对于先前患有椎体骨折的患者。未经专家审查,患者不应停止地诺单抗。

给医务工作人员的建议:

  • 据报道,在停止或延迟进行地诺单抗治疗骨质疏松症的 18 个月内,患者多发椎骨骨折的风险增加;在英国患者中已报告病例。

  • 先前有椎骨骨折的患者可能处于最高风险。

  • 在开始使用地诺单抗治疗之前,应评估患者的个体因素,以评估获益和风险,特别是在椎体骨折风险增加的患者(例如先前有椎体骨折的患者)中。

  • 尚未确定地诺单抗治疗骨质疏松症的最佳持续时间。根据地诺单抗的预期获益和个别患者的潜在风险,定期重新评估是否需要持续治疗,尤其是在使用 5 年或更长时间后。

  • 地诺单抗长期治疗的风险包括罕见的颌骨坏死和非典型股骨骨折,还报道了与狄诺塞麦有关的外耳道骨坏死。

  • NICE 快速指南(2020 年 4 月 30 日)建议不要在冠状病毒(COVID-19)大流行期间推迟使用地诺单抗的持续治疗。

  • 在黄卡上报告怀疑对狄诺塞麦产生不良药物反应。

给患者的建议:

  • 有报道称,地高单抗治疗停止或延迟正在进行的治疗后,多发性脊柱骨折的风险增加。

  • 在不与您的医生讨论您个别的危险因素之前,不要停止地诺单抗治疗。

  • 如果您错过了地诺单抗的处方剂量,应尽快进行错过的注射。之后,您的下一次注射将从您的上次注射日期算起的 6 个月内进行。

  • 继续定期与医生一起检查您对骨质疏松症的治疗。

知识链接:

地诺单抗也可以以 120 mg 的剂量用于预防成人累及骨骼的恶性肿瘤的骨骼相关事件,以及用于治疗无法切除或可能手术切除的骨巨细胞瘤的成年人和骨骼成熟的青少年。导致严重的发病。尽管停止治疗后发生多发性脊椎骨折的风险数据不足以就目前就 120 mg 剂量发布类似建议提出建议,但仍将继续审查这些风险。


澳大利亚药品管理局(Therapeutic Goods Administration,TGA)八月药物警戒合集:

1. 氢氯噻嗪(安全建议-增加非黑色素瘤皮肤癌的风险)

https://www.tga.gov.au/alert/hydrochlorothiazide(TGA 官网)

氢氯噻嗪是一种利尿剂,通常与其他降压药合用,用于治疗高血压(高血压)。
流行病学研究发现,与含有氢氯噻嗪的药物有关的非黑色素瘤皮肤癌的风险增加。非黑素瘤皮肤癌的两种最常见类型是基底细胞癌(BCC)和鳞状细胞癌(SCC)。已知氢氯噻嗪会引起光敏性,据认为这是增加患非黑素瘤皮肤癌风险的原因。
TGA 提醒:服用了含有氢氯噻嗪的药物,应该使用有效的紫外线防护剂并定期进行皮肤检查。

知识链接:非黑色素瘤皮肤癌是澳大利亚最常见的癌症,但大多数没有生命危险。BCC 是非黑素瘤皮肤癌的较常见形式,通常没有任何症状。但是症状可能包括:

  • 珍珠块

  • 有鳞的干燥区域,有光泽,颜色浅或浅粉红色。

SCC 的症状可能包括:

  • 红色的鳞状斑点

  • 快速增长的肿块

  • 看起来像疮但尚未愈合的区域

  • 可能触手可及的区域。

2. TGA 研究证实人乳头瘤病毒(HPV)疫苗的安全性

https://www.tga.gov.au/alert/study-affirms-safety-human-papillomavirus-hpv-vaccine(TGA 官网)
一项新的大规模研究分析了超过 11 年的监测数据,确认了四价人乳头瘤病毒(4vHPV)疫苗对男孩和女孩的安全性。
该疫苗可预防可能导致严重疾病的人乳头瘤病毒(HPV),包括几乎所有的生殖器疣和子宫颈癌病例,以及肛门、阴道、外阴、阴茎和口咽(与喉咙后部)有关的癌症。
研究没有发现任何新的或与安全有关的问题。晕厥(晕倒)是一种公认的与疫苗相关的压力方面反应,是该研究中最常见的特定不良事件。接种疫苗后的晕厥在年轻的青少年(12-13 岁)中更为常见。

注:本文信息均来自各个国家相关机构的官方网站。

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<![CDATA[糖皮质激素剂量复杂不会算?3 张图轻松搞定]]> 2020-09-08 09:53:27.0 CMS午间干货600x200.png

糖皮质激素是临床上应用广泛的一类药物,不同药物之间可进行等效剂量换算。

那不同糖皮质激素之间如何换算呢?笔者这就带你一起理解换算!

糖皮质激素:生物效应期

按生物效应期:分为短效、中效和长效激素。

1. 短效激素

如可的松、氢化可的松。天然激素,其抗炎效力弱,作用时间短,不适宜抗风湿病治疗,主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

2. 中效激素

如强的松、强的松龙、甲基强的松龙、去炎松。抗风湿病治疗主要选用中效激素。

3. 长效激素

如地塞米松、倍他米松等药。长效激素抗炎效力强,作用时间长,但对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制明显,不适宜长疗程用药,只可作为临时性用药,如抗过敏等。

倍他米松也是长效激素,主要用于局部封闭,现常用的是复方倍他米松。

中、长效激素为人工合成激素。


糖皮质激素:给药途径

按给药途径:分为口服、注射、局部外用、吸入。

1. 口服糖皮质激素

糖皮质激素不同制剂的作用比较

(点击图片查看大图)

(1)计量换算(mg)

可的松 25 = 氢化可的松 20 = 强的松 5 = 强的松龙 5 = 甲强龙 4 = 曲安西龙 4 = 倍他米松 0.6 = 地塞米松 0.75

(2)抗炎作用(mg)

可的松 0.8 = 氢化可的松 1 = 强的松 3.5 = 强的松龙 4 = 甲强龙 5 = 曲安西龙 5 = 倍他米松 25 = 地塞米松 30

(3)盐皮质激素效应

可的松++ = 氢化可的松++ = 强的松+ = 强的松龙+ = 甲强龙--= 曲安西龙--= 倍他米松--= 地塞米松--

(4)药理半衰期(h):

可的松 8~12 = 氢化可的松 8~12 = 强的松 12~36 = 强的松龙 12~36 = 甲强龙 12~36 = 曲安西龙 24~48 = 倍他米松 36~54 = 地塞米松 36~54

(5)血浆半衰期(min):

可的松 30 = 氢化可的松 90 = 强的松 60 = 强的松龙 200 = 甲强龙 180 = 曲安西龙 300 = 倍他米松 100~300 = 地塞米松 100~300

(6)换算原则

口服激素的换算关系的原则是:(一片对一片)

一片地塞米松 = 一片强的松 = 一片甲基强的松龙 = 一片氢化可的松  

地塞米松 0.75 mg = 强的松 5 mg = 甲基强的松龙 4 mg = 氢化可的松 20 mg

2. 吸入糖皮质激素

呼吸科常用吸入性糖皮质激素成人每日剂量与互换关系


二丙酸倍氯米松 1000 ug = 布地奈德 800 ug = 氟替卡松 500 ug

3. 局部外用糖皮质激素

皮肤科常用外用糖皮质激素类药物


表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型,少数为溶液或硬膏剂型。


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<![CDATA[二甲双胍一线地位不保?2020 ADA 指南补充这么说]]> 2020-09-08 09:53:13.0 美国糖尿病协会(ADA)每年更新糖尿病诊疗标准,提供基于证据的糖尿病诊断和管理建议。

基于最近新型降糖药物的心血管和肾脏结果的大型试验,2020 ADA  糖尿病诊疗标准对 2  型糖尿病的药物治疗部分进行了重要补充。


  • 二甲双胍仍为首选,部分患者可考虑早期联合治疗

二甲双胍是治疗 2  型糖尿病的首选一线药物(A   级推荐)。  二线药物选择包括钠  -  葡萄糖协同转运蛋白  - 2(SGLT2)抑制剂、胰高血糖素样肽  - 1  受体激动剂(GLP - 1 RA)、二肽基肽酶  - 4(DPP - 4)抑制剂、噻唑烷二酮、磺酰脲类和基础胰岛素。  一些患者在治疗开始时可以考虑早期联合治疗(A  级推荐)。  在二甲双胍基础上,患者选择哪种药物作为联合用药,应考虑患者特征。包括动脉粥样心血管病(ASCVD)、心血管病的风险、心力衰竭、慢性肾病、其他共病情况以及对特定药物相关不良反应,以及药物治疗的因素包括疗效、安全性、耐受性、易用性和成本。  对于已明确心血管病或心血管病高风险(年龄  ≥ 55  岁,冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄  > 50%  或左心室肥大)、肾病或心力衰竭的  2  型糖尿病患者,建议使用具有心血管疾病益处的  SGLT2  抑制剂或  GLP - 1 RA(A  级推荐)。  如果患者有心力衰竭或慢性肾病,建议使用 SGLT2 抑制剂。如果不能使用 SGLT2 抑制剂,则应使用 GLP - 1 RA。  对于没有确定的心血管病或心血管病高风险、慢性肾脏病或心力衰竭的患者,第二种药物的选择基于避免副作用,特别是低血糖和体重增加、成本以及患者偏好。 2020  年的护理标准规定,如果需要注射疗法来降低  HbA1c  水平,那么大多数患者在使用胰岛素之前应考虑使用 GLP - 1 RA。  改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议亦建议,临床医师应及早启动并长期维持能够改善心血管和肾脏结局的新型降糖药物治疗。  近年来积累的证据表明,SGLT2  抑制剂和  GLP - 1  受体激动剂是可直接改善心血管结局的两类降糖药物。 

  • 晚期高血糖症状的患者,建议使用胰岛素

对于有晚期高血糖症状的患者,建议使用胰岛素治疗以降低糖毒性和脂毒性。  通常情况下,对出现以下情况的患者进行胰岛素治疗:
血糖水平为 16.7 mmol/L(300 mg/dL)或更高,或 HbA1c 高于 10%,出现高血糖症状(即多尿或多饮),或有分解代谢性体重减轻或酮症。随着葡萄糖毒性的解决,简化治疗方案或过渡到口服药物往往是可能的。  应定期(每  3  至  6  个月)重新评估药物治疗方案和服药情况。  

参考文献:
[1]Doyle-Delgado K, et al. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment of Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2020American Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes Clinical Guideline [published online ahead of print, 2020 Sep 1]. Ann Intern Med.2020;10.7326/M20-2470.  
[2] 葛均波,  霍勇,  李勇,  等.  改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议.  中国循环杂志, 2020, 35: 231-238.

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