丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2021 DXY All Rights Reserved. Wed Apr 14 19:00:37 CST 2021 2.0 <![CDATA[这 9 种心电图提示心梗危重,拒绝住院记得签字!]]> 2021-04-14 10:09:12.0 心肌梗死患者临床表现及预后差别较大,早期迅速识别「危重」患者心电图表现,可使患者得到有效救治,具有重要「警示」意义。笔者就「危重」心肌梗死的  9  种心电图表现,做汇总解读。以供各位医师参考。


1 房室传导阻滞(AVB)或室性逸搏心律,心率低于 40 bpm


下壁心肌梗死合并房室传导阻滞的机制:87.5% 来源于右冠的末梢分支,12.5% 来源于回旋支,房室交界区或希氏束区缺血坏死,造成不同程度的 AVB,出现室性逸搏或交界性逸搏并束支传导阻滞,提示梗死面积扩大或病情进展。下壁心肌梗死伴三度房室传导阻滞,合并窦缓,为窄 QRS 波的交接区逸搏图片来源:丁香园论坛
建议:严密监护,临时起搏同时急诊冠脉介入治疗。


2 急性冠脉综合征或心肌梗死伴  QT 间期延长


急性冠脉综合征合并严重心动过缓并出现 QT 间期延长,可能出现尖端扭转性室速反复发作。处理建议:静脉注射镁剂、纠正低钾血症、临时较高心室率起搏缩短 QT 间期,积极冠脉介入治疗开通罪犯血管,患者 QT 间期可于数天后逐渐缩短。


3 T 波电交替


T 波电交替(TWA)是指窦性心律规整时心电图同一导联 T 波形态、振幅及极性出现逐搏(beat -to-beat)交替变化,排除心外因素影响,T 波振幅相差 1 mm。变化幅度较低,肉眼不能分辨(微伏级电压)时,称微伏级 T 波电交替。

T 波电交替心电图
图片来源:丁香园论坛
可见于长 QT 间期延长综合征、急性冠脉综合征(变异型心绞痛多见)、儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等。TWA 与恶性室性心律失常、心脏性猝死密切相关,具有最高级别预测价值。心肌梗死后 4~6 周检测的 T 波电交替对更远期的危险分层有意义。体表心电图 TWA 发生率约 1/1000,患者死亡率却高达 61%,严密观察并及早救治。


4 左主干或多支血管病变(6 + 2)


心电图至少有 6 个导联 ST 段压低和 2 个导联 ST 段抬高:

• ST 段抬高:aVR↑,且抬高程度 aVR↑> V₁↑。

• ST 段压低:V₂~V₆ (以 V₄~V₆ 最明显) 及  Ⅱ、Ⅲ、aVF (Ⅱ导联最明显) , aVL 压低不明显或无压低,尤其伴有血液动力学异常患者,提示存在多支血管或左主干病变。

左主干病变患者「6+2」心电图
图片来源:丁香园论坛


5 De-winter 和  Wellens 综合征


De-winter
心电图特点:1)V₁~₆ 导联 J 点压低 1~3 mm,ST 段呈上斜型下移,随后 T 波对称高尖;2)QRS 波通常不宽或轻度增宽;3)部分患者胸前导联 R 波上升不良;4)多数患者 avR 导联 ST 段轻度上抬。

De Winter 综合征患者心电图图片来源:丁香园论坛
临床特征:与 ST 段抬高型前壁 AMI 患者相比,该类患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症,提高认识可减少诊治延误。目前可分为两类:

1)静止(经典)型持续压低、静止、无动态改变及 ST 段抬高,在左前降支近段完全闭塞发生率 2.0%,若不及时再灌注治疗,会进展为大面积前壁心肌梗死,但自始至终不会出现胸前对应导联的 ST 段抬高。

2)动态改变型 STEMI 可以与 De-winter ST-T 改变互相转换,或者此类患者未见 ST 段抬高心电图,直接进展为病理性 Q 波或者存在时程很短的 ST 段抬高,迅速演变病理性 Q 波,机制在于冠脉完全闭塞与自发再通之间(血栓不稳定)转换。因此,此种 ST 段上斜型压低心电图改变,临床中容易漏诊或重视程度低于 STEMI,造成治疗延误,需临床和急诊医生加强对此类心电图识别。

Wellens 综合征
心电图特点:

1)T 波特征性改变主要出现在胸前导联,以 V₂~₃ 导联为主,有时可以扩展到 V₄~₆ 导联,少数病例Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联也有特征性改变;

2. 无异常 Q 波或 R 波振幅下降或消失;

3. 无 ST 段移位或轻度抬高 ( < 0.1mV);心绞痛缓解后出现 T 波对称性深倒置或双向,以后逐渐转为直立的动态演变过程,持续时间数小时至数周等。

Wellens 综合征患者心电图

图片来源:丁香园论坛
上述 T 波特征性改变当心绞痛再次发作之后,可以重复,提示患者左前降支严重狭窄,属于高危不稳定型心绞痛,易进展为急性广泛前壁心肌梗死,应尽早冠脉介入治疗,此类患者禁止运动负荷试验及其他心脏负荷试验。   


6 墓碑样改变 ST 段抬高


ST 段向上凸起并快速上升高达 8 mm~16 mm 之间,凸起 ST 段顶峰齐平或高于其前的 R 波,R 波矮小,时限狭窄通常 < 0.04 s,抬高 ST 段与其后 T 的升肢相融合,因此难以辨认单独 T 波,且 T 波常无倒置。

墓碑样 ST 抬高患者心电图
图片来源:丁香园论坛
墓碑形 ST 段抬高是 AMI 早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式,临床观察呈墓碑形 ST 段抬高患者早期极易发生恶性心律失常,均可发生透壁性心肌梗死,入院 1 周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多,死亡率显著增高,可作为判断 AMI 预后的独立指标。


7 巨 R 波形 ST 段抬高


QRS 波与 ST-T 融合在一起,ST 段呈尖峰状抬高或下斜,J 点消失,R 波下降支与 ST-T 融合成一斜线下降,致使 QRS 波、ST 段与 T 波形成单个三角形,呈峰尖边直底宽的宽波,难以辨认各波段的交界,酷似「巨 R 波形」。常见于心肌梗死超急性期,尤其是前壁心肌梗死,偶见于下壁心肌梗死。

巨 R 波综合征患者心电图
图片来源:丁香园论坛
此外,还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及 PTCA 术中。由于规则的巨型 R 波连续出现时,特别当心率增快,P 波融合于前面 T 波中不易辨认,易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导,需要加以鉴别。


8 Lambda  波


心电图表现

 1)相关导联出现 ST 段下斜型抬高;近似于非缺血性单细胞动作电位样改变或不典型的「墓碑样」QRS-ST 的复合波,这种特殊形态的复合波由 ST 段的缓慢下降,以及其后伴随的 T 波倒置组成。

2)形态特别的 QRS-ST 的复合波的另一个显著特点是上升支的终末部及降支均有切迹,并与下斜型的 ST 段抬高及倒置的 T 波组合在一起,十分类似希腊字母 λ(Lambda)形态。

3)左胸前导联存在镜像性改变,表现为 ST 段水平型压低,服用硝酸甘油对上述心电图改变无影响。

下壁导联(II、III、avF)出现 Lambda 波

图片来源:丁香园论坛
这种形态的类似于 Lambda 波的急性心肌梗死患者多合并恶性室性心律失常、短阵室颤及心脏骤停,应进一步进行基因评估,阐明这种心电图异常在鉴别急性缺血期间心室颤动风险增加患者中可能价值,应引起特别注意。


9 心梗合并新发束支传导阻滞


急性心肌梗死后 RBBB 发生率是 LBBB 的 3~4 倍。一般认为,急性心肌梗死合并束支传导阻滞时,死亡率可增加 40%~60%,心源性休克发生率高达 70%,可能是大面积梗死,心肌坏死严重表现,常伴有各种严重并发症和高死亡率。及时溶栓或 PCI 治疗使心肌及传导系统再灌注,可缩小梗死面积,改善心功能,降低传导阻滞及死亡率,早期识别此类患者病情的凶险性、严重性,并给予高度重视和积极治疗,对于降低患者的病死率、改善预后有重要意义。

1)急性心肌梗死与右束支传导阻滞(图 A)根据国内外文献报道,急性心肌梗死合并完全性右束支传导阻滞的发病率在 3%~29%。右束支纤维细且长,位于室间隔右侧表浅的心内膜下。大多数人右束支的血供来自左冠状动脉前降支的第一室间隔支。 AMI 合并完全性右束支传导阻滞时提示存在左冠状动脉前降支近端闭塞,患者多合并严重泵功能障碍,死亡危险性也增高,是前壁心肌梗死预后不良重要危险信号。

2)急性心肌梗死与左束支传导阻滞(图 B)急性心肌梗死并完全性左束支传导阻滞发生率约为 2%~4%。左束支位于室间隔左侧的心内膜下,较右束支粗且分支多、分布广。左束支的血供与右束支亦有不同,右束支与左束支前分支甚接近,位于室间隔的前区,均由冠状动脉左前降支所支配;而左束支主干及左后分支则源于右冠状动脉支配,且后分支系双重血供,即由右冠状动脉及左冠状动脉旋支共同支配,故需有相当程度冠脉病变累及血供源方显示完全性左束支传导阻滞。左束支一旦发生传导阻滞,将会使心室的电和机械活动顺序发生改变,产生负性的心脏血流动力学效应,引起心力衰竭,对患者预后有较高的预测价值。


参考文献

1. 赵文萍,刘彤、严干新,等. 抗心律失常药物使用依赖性及反向使用依赖性 [ J] . 中华心血管病杂志.2017,45(11):994-997.

2. 赵文萍    李晓红    郭继鸿    王伟民    王龙,等. 急性心肌梗死合并束支阻滞患者行急诊冠状动脉再血管化治疗的临床疗效. 中国介入心脏病学杂志,2011,5(9):261-4.

3. de WinterRJ, VeroudenNJ, WellensHJ,et al.A new ECG sign of proximal LAD occlusion [J].N Engl J Med,2008,359(19):2071-2073.

4. Montero-cabezasJM, van-der-KleyF, KaralisI,et al.Proximal Left Anterior Descending Artery Acute Occlusion With an Unusual Electrocardiographic Pattern:Not Everything Is ST Elevation [J].Rev Esp Cardiol(Engl Ed),2015,68(6):541-543.

5. RoffiM, PatronoC, ColletJP,et al.2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation:Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2016,37(3):267-315.

6. de Winter, R.J., N.J.W. Verouden, H.J.J. Wellens, and A.A.M. Wilde, A New ECG Sign of Proximal LAD Occlusion. New England Journal of Medicine, 2008,359(19):2071-2073.

7. Piotr Kukla et al. Lambda-like ST segment elevation in acute myocardial infarction – a new risk marker for ventricular fibrillation?Three case reports.Cardiologia Polska,2008, 66: 8:872-878.

8. Authors/Task Force Members. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.European Heart Journal,2017.

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<![CDATA[【用药问答】血肌酐超过 256μmol/L 时慎用的降压药是?]]> 2021-04-13 17:40:27.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


血肌酐超过 256μmol/L 时慎用的降压药是?

A. 美托洛尔

B. 氨氯地平

C. 硝苯地平

D. 阿罗洛尔

E. 依那普利

解析 : 

解析:患者血肌酐超过 256μmol/L,较高。依那普利属于血管紧张素转换酶抑制剂,当患者血肌酐超过 3 mg/dL(1 mg/dL = 88.41umol/L),即 265umol/L 时,需谨慎使用,应定期监测血肌酐及血钾水平( E 对)。美托洛尔(A 错)和阿替洛尔(D 错)属于β受体拮抗剂,可通过抑制中枢和周围 RAAS, 抑制心肌收缩力和降低心率发挥降压作用,急性心力衰竭、病态窦房结综合症、房室传导阻滞患者禁用。氨氯地平(B 错)和硝苯地平 (C 错)属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂,主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,在重度主动脉瓣狭窄和心室率较快时慎用。

>> 上期回答 : 【用药问答】慢性心衰伴房颤,用药首选?


【延伸问题】


依那普利术前停药时间?

答:全麻时应在手术当日早晨停用,监护性麻醉

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<![CDATA[记抗菌谱?除了背口诀,还有这种好方法!]]> 2021-04-13 11:54:57.0

临床上常用的抗菌药物很多,对应的抗菌谱很复杂,经常搞混。

丁香园站友 @ 月叔打怪兽   的一段话说出了大家的心声:

抗生素这块东西在我的脑海里一直是个大骨头,一眼忘去都是肉,啃却不能完完全全啃干净。这是把很锋利的武器,用的对,十分有效,而用错方向、方式,则会大材小用、得不偿失或是南辕北辙。

——丁香园论坛

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既然如此重要又有难度,就需要一些技巧来帮忙。很多医药工作者选择了「口诀」:

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四环素抗菌谱

二菌四体一虫灵

内容解释:「二菌」指细菌和放线菌,四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体,「一虫」指阿米巴原虫。

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磺胺类抗菌谱

二菌一体和一虫

外加结核与麻风

内容解释:「二菌」指细菌和放线菌,「一体」指衣原体,「一虫」指疟原虫。

磺胺类不良反应预防:碱化尿液多饮水,定期检查尿常规。

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甲硝唑抗菌谱

甲硝唑药作用灵,原虫滴虫厌氧菌;

肠内肠外阿米巴,效果良好首选它。

内容解释:甲硝唑对原虫、阴道毛滴虫、厌氧菌都有很好的抗菌作用。可抑制阿米巴原虫氧化还原反应,使原虫氮链发生断裂,肠外肠内阿米巴感染首选甲硝唑治疗。

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氯霉素的抗菌谱

老眼昏花

儿女厌养

伤心寒心

复伤寒心

内容解释:分别指细菌性脑膜炎和脑脓肿、眼部感染、厌氧菌感染、伤寒和副伤寒、立克次体。

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比「口诀」更好的方法

看完这些口诀,觉得离「牢记抗菌谱」又远了一些~

等等,我们背口诀不是为了省事、好记、靠谱吗?口诀并没有解决这三个问题啊!

所以用药助手做了「抗菌谱」这个功能,一次性解决问题,界面简洁、快速定位,好用到飞起!

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<![CDATA[警惕!这些常用呼吸科药物具有心血管风险]]> 2021-04-13 10:57:33.0
呼吸科常用的药物种类主要有抗细菌药物、抗真菌药物及支气管舒张剂等,另外患者多合并有基础疾病,促胃肠动力药及心血管用药也比较广泛,但在常用的药物中某些品种具有心血管风险或者因为联合用药导致的药物相互作用增加心血管风险,值得临床关注。


一有心血管风险的药物





二增加心血管风险的联合用药


  1. 与茶碱类的联合用药

2.  与促胃肠动力药的联合用药



3.  与大环内酯类的联合用药




参考文献:

[1] 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国急诊专科医联体, 北京急诊医学学会. 喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见. 中国急救医学. 2020. 40(11): 1047-1056.
[2] 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组. 慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南. 中华全科医师杂志. 2020. 19(8): 676-688.
[3] 中华医学会变态反应学分会儿童过敏和哮喘学组, 中华医学会儿科学分会临床药理学组,《中国实用儿科杂志》编辑委员会. 氨茶碱在儿童安全合理使用的专家共识. 中国实用儿科杂志. 2019. 34(4): 249-255.
[4] 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国急诊专科医联体, 北京急诊医学学会. 大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见. 中国急救医学. 2020. 40(11): 1036-1046.
[5] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知:2015 年版, 化学药和生物制品卷 [M]. 中国医药科技出版社, 2017.
[6] 刘治军, 韩红蕾. 药物相互作用基础与临床(第 3 版). 2019.
[7] 陈恳, 张相林, 克晓燕, 杜冠华, 杨克虎, 翟所迪.《伏立康唑个体化用药指南》解读. 临床药物治疗杂志. 2019. 17(3): 47-52,78.  

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<![CDATA[【用药问答】慢性心衰伴房颤,用药首选?]]> 2021-04-12 17:31:30.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


慢性充血性心力衰竭伴快速性心房颤动,用药首选?

A.毛花苷丙(西地兰)

B.维拉帕米

C.利多卡因

D.苯妥英钠

E.同步直流电复律

解析 : 

洋地黄的最佳适应症为伴有快速心房颤动、心房扑动的慢性充血性心力衰竭(选A)。维拉帕米禁用于充血性心力衰竭(B)。利多卡因多用于治疗室性心动过速(C)。苯妥英钠对心脏有抑制作用,不适用于心力衰竭患者(D)。患者未出现血流动力学障碍,不考虑电复律,因电复律易诱发心室颤动(E)。

>> 上期回答 : 【用药问答】低血糖发作时,血糖值常低于?


【延伸问题】


急性心衰分为哪些类型?如何治疗?

答:AHF是由多种病因引起的急性临床综合征,心衰症状和体征迅速发生或急性加重,伴有血浆利钠肽水平升高

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<![CDATA[T 波倒置常见哪 13 种情况?一个都不能少!]]> 2021-04-12 10:52:16.0
心室收缩完毕心室舒张产生 T 波,各种影响心室舒张功能的因素都可引起 T 波的改变。那么,引起 T 波倒置的情况都有哪些?


01. 冠心病


冠状动脉狭窄,至少有一个较大的冠脉管腔大于 50% 狭窄,可在一定程度上引起心肌耗氧量过高,造成心肌缺血(氧)症状。
缺血当时描记心电图可能会有 S-T 段降低及 T 波倒置,但随着缺血症状的缓解,缺血性的 S-T 段及 T 波改变也随之消失,安静状态下不会有持久的 T 波倒置;
而心肌梗死可能在急性期后数月或更长时间遗留 T 波倒置。
典型的缺血型 T 波有 3 个特点:1)T 波由直立变为倒置;2)T 波的升支和降支对称;3)T 波为顶端尖耸的箭头状。

1982 年 Dezwaanetal 提出的 Wellens 综合征或 Wellens T 波是以心电图 T 波改变及演变为特点的前降支近段严重狭窄或闭塞导致的急性冠脉综合征。又称为前降支冠状 T 综合症。

心电图特征是:I 型 T 波在 V2~V3 导联成双支对称性深倒置,少数在 V1、V4~6 导联出现,占 75%;II 型 T 波在 V2~V3 导联呈双向 T 波,占 25%。

这种 T 波改变出现在急性冠脉综合征患者,倒置 T 波数小时至数周可逐渐恢复;QTc 延长;无 QRS 形态改变及明显 ST 段偏移。


02.  高血压


长期高血压会引起心室肥厚及扩张等。心肌超载或特异性病变产生心室肥大,其病理基础是心室肌细胞肥大和扩张以及随后不同程度的心肌纤维化。

心肌纤维化可以变粗或拉长,也会影响心肌细胞的血供,从而改变心肌的复极顺序,出现 T 波倒置。

上述原因所致的 T 波倒置多持久存在且变化不大,随着心室肥厚程度的加重,T 波倒置还可能逐渐变深。


03.  肥厚型心肌病


肥厚性心肌病心电图 T 波倒置多见于 I、avL、V4~V6 导联,T 波呈缺血样 T 波,深倒置,T 波的升支和降支对称,T 波为顶端尖耸的箭头状。

T 波倒置是心尖肥厚型心肌病的常见心电图改变。由日本学者 Sakamoto 于 20 世纪 70 年代末首次提出并描述了该病的典型特征:心电图上巨大倒置的 T 波、左心室造影舒张末期呈「黑桃样」改变、影像学上心尖肥厚。
心电图特征主要有以下几点:•  约 11%~47%  有胸前导联 T 波倒置,巨大倒置的 T 波出现在 V4~V6 导联,倒置的 T 波电压异常升高,且多为 Tv4 ≥ Tv5 ≥ Tv3;•  两肢略不对称,前肢下降较缓、后肢上升较快,基底部较窄;•  伴有中胸及左胸(V4~V6)导联 R 波幅度升高,这是心尖部肥厚心肌除极向量增大的结果。但与一般左室肥厚的心电图不同,其增高的 R 波表现为 Rv4 > Rv5 > Rv6;•  伴有 ST 段十分明显的压低;•  多次心电图无明显的动态变化;•  心电图无异常 Q 波,QT 间期正常,电轴正常等。


04.  致心律失常性右室心肌病


致心律失常性右室心肌病是一种较为凶险的心脏疾病,在临床的发病率较低,但是病情严重,表现为右室严重扩张,继发心律失常,甚至造成心力衰竭和猝死。

心肌细胞被纤维组织细胞代替,使得心脏结构和功能发生异常。在致心律失常性右室心肌病心电图表现中 T 波倒置占 45.45%。


05. 心肌炎


心肌炎常见 S-T 改变,包括 ST 段轻度移位和 T 波倒置。可出现各种心律失常,特别是室性心律失常和房室传导阻滞。


06. 预激综合征


是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。
常伴有继发性 ST-T 改变,与 QRS 波主波方向相反。


07.  脑型  T 波


又称神经介导性 T 波,是指由脑血管意外等疾病引起的交感神经兴奋性异常增高而出现的一种特殊形态的巨大倒置 T 波。
常见于颅内出血,尤其是蛛网膜下腔出血的患者,也见于颅内损伤、急性脑梗死、大脑静脉血栓、脑外科手术、垂体冷凝破坏术、阿斯综合征发作后以及有交感神经兴奋性异常增高的急腹症等患者。

发生机制与交感神经过度激活,释放儿茶酚胺造成的心肌损伤有关。心电图往往表现出 Niagara 瀑布样 T 波改变:
T 波的开口及顶部都增宽,T 波最低点常呈钝圆形;两肢明显不对称,前肢和后肢向外膨出或向内凹陷。T 波演变迅速,可持续数日后自行消失。伴 QT 间期显著延长,常有明显 U 波,无 ST 段下移及病理性 Q 波。


08.  肺栓塞


急性肺栓塞患者当肺动脉及右心压力升高时可出现 V1~V3   甚或 V4 导联 T 波倒置,同时具有发生率更低的 V4~V6 导联 T 波倒置并 ST 段压低。


09. 低钾血症


重度低钾血症可出现宽大、倒置的 T 波,其 T 波基底部增宽,顶部圆钝,行血钾测定可确诊。


10. T 波记忆


「心脏记忆」指的是心电图 T 波持续改变的一种现象,往往发生于 QRS 波从宽大畸形向正常形态转变时,这种 T 波改变最终会恢复正常,但可能持续 1 个月以上。
心脏记忆最先描述于心室起搏中,但预激综合征、短暂性束支传导阻滞和室性心律失常等均可引起「心脏记忆」现象,与心室复极和机械活动相关。
当出现不能解释的 T 波倒置并出现宽 QRS 波转向窄 QRS 波时应考虑该现象的可能性,更应该认识到这是一种良性改变,一段时间后可恢复正常。


11. 甲亢危象



甲状腺激素可激活心肌细胞 ATP 酶,使 cAMP 增加,强化心肌对儿茶酚胺反应的症状。

甲亢危象时,甲状腺激素介导的交感神经兴奋性增高,出现心率增快。同时过多的儿茶酚胺直接作用在心室肌,形成儿茶酚胺性心肌损害。

当引起左室游离壁心外膜复极时程显著延长时,心室复极综合方向则从左心室心外膜指向心内膜,使中胸或左胸导联原来直立的 T 波变为倒置。当患者甲亢危象得以纠正,生命体征趋于平稳时,倒置的 T 波又恢复直立。

心电图特点:1)T 波倒置演变较快;2)心肌酶无升高;3)无病理性 Q 波形成和不伴随 ST 段改变。


12. 全导联  T 波倒置


狭义概念指除 aVR 导联外,所有心电图导联 T 波倒置。广义概念还可包括下列情况之一:V1 导联 T 波直立;III 导联 T 波直立而  aVF 导联 T 波倒置;aVL 导联 T 波直立而  I 导联 T 波倒置。

其心电图特点为:

• 全导联 T 波倒置;

• 对称型 T 波倒置占优势,少数为非对称性 T 波倒置;

• QT 和 QTc 间期延长(对称型 T 波倒置 QTc 间期延长较非对称性更显著);

• Q-T 离散度在正常范围;

• 可与束支传导阻滞及左室肥厚共存。

全导联 T 波倒置绝经后女性占大多数,可能与她们雌激素水平的降低,儿茶酚胺水平的增高有关。

全导联 T 波倒置一般不增加死亡风险,不影响患者预后,但少数左主干病变、各种获得性长 QT 综合征、大面积肺栓塞患者可继发尖端扭转型室速,预后较差。


13.  生理性  T 波倒置


常见于以下因素:1)过度通气;2)交感神经张力增加;3)心动过速影响心肌;4)正常宽大的 QRS-T 夹角增宽。
心电图特点为:平静时的心电图为 R 波较高伴有 T 波较低;运动时尤其心动过速时,T 波更低或倒置。出现这种情况时,患者口服钾盐可以预防。

生理性 T 波倒置多见于患者体型为瘦长无力型,也可见于肥胖的青年人。


参考文献:

1. 李浩月. 甲亢危象引起 T 波倒置心电图 1 例. 临床心电学杂志,2019 年 04 月 28 卷第 2 期:115- 116.

2. 何碧柳. 80 例患者心电图 T 波倒置的临床分析.   中国医学创新,第 15 卷   第 22 期(总第 448 期)2018 年 8 月:114-117.

3. 詹荔莉综述,阮琴韵审校. 心尖肥厚型心肌病心电图改变的研究进展,中国循环杂志,2020,3 月   第  35 卷   第  3 期:309-312.

4. 白梅. 交感性 T 波. 临床心电学杂志,2017 年 04 月第 26 卷第 2 期:86-89.

5. 黄旭,许强,李健,心电图交感性 T 波一例的临床分析, 中华保健医学杂志 2019 年 12 月第 21 卷第  6 期:594-595.

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<![CDATA[100+ 医院最新岗位汇总:大专起可投递,部分事业编]]> 2021-04-09 18:44:27.0 本周丁香人才汇总了全国 28 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

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<![CDATA[医务人员必看!HIV 职业暴露的处理与预防阻断]]> 2021-04-09 10:12:29.0 近日,财政部、海关总署和税务总局发布通知,自 2021 年 1 月 1 日至 2030 年 12 月 31 日,对卫生健康委委托进口的抗艾滋病病毒药物,免征进口关税和进口环节增值税。艾滋病的话题一时间引发网友热议。自 2013 年起,《职业病分类和目录》将艾滋病修订为医务工作者的职业传染病,有关 HIV 职业暴露的问题的确值得医务工作者重视。

在丁香园论坛中也不乏相关问题的帖子,疑似 HIV 职业暴露者往往处于极度的紧张与忧虑中,安全着陆后回顾也觉得惊心动魄。今天,用药君就来谈一谈如何进行 HIV 暴露处理与预防阻断。


一、HIV 暴露处理与预防阻断


1 传染源

目前确定有传染性的暴露源有:血液、 体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水。

而粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。

2 风险评估

发生职业暴露的途径包括暴露源损伤皮肤 (刺伤或割伤等) 和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜,如暴露源为 HIV 感染者的血液,那么经皮肤损伤暴露感染 HIV 的危险性为 0.3%,经黏膜暴露为 0.09%。经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确,一般认为比黏膜暴露低。

高危险度暴露因素包括: 暴露量大、污染器械直接刺破血管、组织损伤深。

3 发生 HIV 职业暴露,第一时间要做什么?

  • 存在污染时:用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部;

  • 污染眼部等黏膜时:应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗;

  • 存在伤口时:应轻柔由近心端向远心端挤压伤处,尽可能挤出损伤处的血液再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口,用 75% 的酒精或 0.5% 碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。

职业暴露已经发生,向医院感染管理科(院感)通报,抽血检测,一旦发现有感染 HIV 的可能性,就可由医院向防疫站申请阻断剂。对于医护人员来说,如果在工作中产生艾滋病职业暴露,可以免费用药。各地的 HIV 职业暴露处置机构由卫生行政部门指定、并向社会公布名单和相关服务信息。如果不在院内或者手续过于繁杂,可以通过拨打 12320 卫生热线,获取检测与药物支持(建议还需告知院感)。

4 如何检测?

不得不提,受试者是否处于 HIV 病毒感染窗口期会影响检测的准确性。窗口期是指从艾滋病病毒进入人体,到血液中产生足够量、能检测出 HIV 抗体的这段时间,持续时间为感染后 3 周左右。因为窗口期人体还没有形成抗体,此时进行抗体检测可能是阳性也可能是阴性。因此,发生  HIV 职业暴露后应立即、4周、8周、12 周和6个月后检测 HIV  抗体。


HIV 检测流程图

HIV  抗体检测包括筛查试验和补充试验。简单来说,就是首先通过酶联免疫吸附试验 (ELISA)、化学发光或免疫荧光试验等多种方法进行初筛,排查出可疑结果,使用原有试剂双份 (快速试验) / 双孔 (化学发光试验或 ELISA) 或 两种试剂进行重复检测,重复检测结果中一旦一个检测有异常,就要进行补充试验,通过 HIV 核酸检测进一步确认。

不过对于窗口期患者来说,因为体内还没有形成足够量的抗体,即使初筛的抗体检测结果为阴性,也需要进一步进行核酸检测。

5 阻断剂要怎么用?

阻断剂的使用组合一般如下:

注:TDF 为替诺福韦;FTC 为恩曲他滨;INSTIs 为整合酶抑制剂;PIs 为蛋白酶抑制剂;AZT 为齐多夫定;3TC 为拉米夫定;LPV/r 为洛匹那韦/ 利托那韦;DRV/ r 为达芦那韦/ 利托那韦。

职业暴露后服用阻断药越快越好!尽可能在最短的时间内 (尽可能在2h内) 进行预防性用药,最好不超过 24h,但即使超过 24 h 也建议服药,用药疗程为连续服用 28 d。

6 随访检测要跟上

发生 HIV 职业暴露后,无论是否服药,暴露者都要配合当地职业暴露处置机构进行随访检测。分别在暴露 24 小时内及之后的第 4、8、12 周和第 6 个月抽血检测。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下,产生抗体延迟等特殊情况的,随访期可延长至 1 年。如果到第 6 个月或 1 年仍为 HIV 抗体阴性,可以排除 HIV 职业暴露感染。


总结


据统计,我国每年报告 HIV 职业暴露事件约 1000 例,但还没有发生过暴露者感染 HIV 的情况。只要积极预防,并在发生暴露后及时报告、规范处置,就可以有效控制职业暴露后感染 HIV。

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<![CDATA[增加黑框警告!国家药监局修订阿米卡星注射剂说明书]]> 2021-04-08 14:52:45.0 4 月6 日,国家药监局发布公告,对阿米卡星注射剂说明书中的“注意事项”、“不良反应”、“药物互相作用”进行修订,特别增加黑框警告,提示非肠道给药会引起耳毒性和肾毒性,受治者需进行密切临床观察。


来源:国家药监局官网


阿米卡星注射液,又称丁胺卡那霉素注射液,是一种氨基糖苷类抗生素,适合治疗对多种氨基糖苷类抗生素(卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素)耐药的革兰阴性杆菌所致的严重感染。



一、不良反应早有警示


此前,美国食药监局(FDA)已经就阿米卡星注射剂潜在的神经毒性、耳毒性、肾毒性发布黑框警告。

 

FDA 关于阿米卡星的黑框警告  来自用药助手 App

 

据此次通告,阿米卡星注射剂可引起多系统的不良反应:


 

所有氨基糖苷类药物都可能导致耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞。


阿米卡星对第八脑神经的毒性作用主要影响听觉功能,包括高频性耳聋。据报道,玻璃体内注射阿米卡星会导致黄斑梗塞,有时导致永久性失明。此外,肾脏刺激症状(白蛋白、管型、红细胞或白细胞)、氮质血症和少尿也有可能出现。



二、阿米卡星注射剂的使用建议


1、非肠道给药,用量严格遵照说明书用,对受治者进行密切临床观察,特别是治疗期超过 14 天以及肾功能异常的患者。


2、在开始治疗前和治疗过程中,需评估肾功能,且始终给予患者充足水分。出现肾刺激迹象(管型、白细胞或红细胞、或白蛋白),应增加水分摄入。针对老年患者,除了肾功常规筛查检测,也需要肌酐清除率测定,一旦出现肾功能不全(例如肌酐清除率降低、尿比重降低、血尿素氮、肌酐升高或少尿),考虑减少剂量。如果氮质血症增加或尿量逐渐减少,则应停止治疗。


3、注意神经肌肉阻滞和呼吸麻痹症状的发生,尤其是接受麻醉或神经肌肉阻滞药(如筒箭毒碱、琥珀酰胆碱、十羟季胺、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵等)或者使用大量柠檬酸盐抗凝时。钙盐可以逆转神经阻滞,同时需要机械呼吸辅助。


4、阿米卡星可对神经肌肉接头产生箭毒样效应,从而加剧肌无力,合并重症肌无力、帕金森氏症等肌肉疾病的患者慎用。


5、建议检测阿米卡星的血药浓度,其血中浓度的峰值应小于 35 µg/ml。


6、一旦出现呼吸困难、血压下降、意识丧失等过敏反应症状,应立即停药并采取适当的救治措施。氨基糖苷类药物交叉过敏已被证实,即对一种氨基糖苷类过敏的患者可能对其他氨基糖苷类也过敏。


7、警惕不敏感微生物的过度生长,如若发生,进行适当治疗。


8、艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)可能发生。一旦出现,需要停药,根据临床指征,对患者进行适当的液体和电解质管理、补充蛋白、使用抗生素治疗或进行手术评估。


9、阿米卡星常常作为多重耐药菌的联合用药,因此其药物相互作用也值得关注。具体可参考此次药监局的公告。

【药物相互作用】项的修订如下:


1. 应避免同时或者连续给予全身的、口服的或局部的其他肾毒性或神经毒性药物,特别是杆菌肽、顺铂、两性霉素 B、头孢噻吩、头孢唑林、多粘菌素或者其它氨基糖苷类药物。其它导致其毒性风险性增加的因素还包括高龄和脱水。


2. 不能同时给予阿米卡星和强效利尿剂(依他尼酸或呋塞米),因为利尿剂本身可以导致耳毒性。此外,当静脉给药时,利尿剂通过改变血液和组织中氨基糖苷类药物的浓度来增加其毒性作用。


3. 据报道,氨基糖苷类抗生素和头孢菌素肠外联合给药后,可能导致血清肌酐测定值假性升高。


4. 当由不同给药途径给予氨基糖苷类药物或青霉素类药物会导致半衰期降低和血药浓度降低。只有在严重肾功能损害的患者中,氨基糖苷类药物的失活才具有临床意义。采集供分析的体液样本可能会继续失活,导致氨基糖苷类药物测定不准确。这类样本应妥善处理(及时测定、冷冻或用 β-内酰胺酶处理)。氨基糖苷类药物与 β-内酰胺类抗生素(青霉素类或头孢菌素类)体外混合可能导致相互失活。与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。


5. 氨基糖苷类药物与双膦酸盐合用时,发生低钙血症的风险增加。


6. 当氨基糖苷类药物与铂类化合物一起使用时,肾毒性和耳毒性的风险增加。


7. 在麻醉药物或肌松药物(包括乙醚、氟烷、d-筒箭毒碱、琥珀酰胆碱和十甲铵)影响下,不建议腹腔内使用阿米卡星,因为可能会发生神经肌肉阻滞和随后的呼吸抑制。


8. 吲哚美辛可能升高新生儿阿米卡星的血药浓度。



总结

 

选择用药时,临床医师、药师应当充分分析获益与风险,严格遵照药品说明书及其提示来使用阿米卡星注射剂。

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<![CDATA[哪些人不能打新冠疫苗?看这一篇就知道了!]]> 2021-04-08 14:29:19.0 就在 3 月 29 日,卫健委发布了《新冠疫苗接种技术指南(第一版)》,这意味着正式向大众开放了新冠疫苗的接种。


等了这么久的新冠疫苗,终于可以打到了!


与此同时,人们也产生了一些疑惑:


  • 对某些东西过敏可不可以打?

  • 备孕、哺乳期可不可以打?

  • 前段时间接种了 HPV 疫苗可不可以打?

  • 吃了太多水果胃不舒服,能不能打?


数千个疑问,五花八门,有些很有共性,有些则非常个性……


我们梳理了大家的疑问,咨询专家后给到答案:当有下面这些情况时,到底能不能接种新冠疫苗?


如果你和小伙伴也有同样的疑问,快一起来对照看看吧。


目录


一、过敏性疾病

二、正在发热

三、急性疾病

四、慢性疾病

五、慢性免疫功能受损的疾病

六、特殊神经系统疾病

七、女性的特殊情况

八、接种其他疫苗、吃药前后

九、其他情况


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一、过敏性疾病

这些情况打不打

1

青霉素过敏

可以接种

2

头孢过敏

可以接种

3

鸡蛋过敏

可以接种

4

花生过敏

可以接种

5

海鲜过敏

可以接种

6

酒精过敏

可以接种

7

麦麸过敏

可以接种

8

芒果过敏

可以接种

9

花粉过敏

可以接种

10

尘螨过敏

可以接种

11

HPV 疫苗过敏

不能接种

12

流感疫苗过敏

不能接种

13

乙肝疫苗过敏

不能接种

14

肺炎球菌疫苗过敏

不能接种



总原则

当存在对任何疫苗过敏时,不建议接种新冠疫苗。极少数情况有人对可能出现在疫苗里的辅料成分过敏,比如氢氧化铝,那也不建议接种新冠疫苗。


除了疫苗过敏和这种极少见的疫苗辅料成分过敏之外,其他的过敏,不管是药物过敏,还是食物过敏,都不影响新冠疫苗接种。


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二、因疾病正在发热

这些情况打不打打

15

感冒正在发热

不能接种

(好了再说嘛)

16

尿道炎正发热

不能接种

(好了再说嘛)

17

伤口感染正发热

不能接种

(好了再说嘛)



总原则

不管是什么疾病,只要是引起了发热表现,比如感冒正在发热,比如泌尿系感染正在发热,都不能接种新冠疫苗。

如果没有发热,症状很轻微不影响生活,比如多数的感冒,都可以接种新冠疫苗。


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三、急性疾病

这些情况打不打

18

轻微感冒戴口罩去上班

可以接种

19

切菜划破手指消毒包扎

可以接种

20

昨晚吃火锅今天有点儿拉肚子

可以接种

21

假装肚子痛不去上班

可以接种

22

重感冒卧床

不能接种(好了再说嘛)

23

急性荨麻疹发作

奇痒难忍

不能接种

(好了再说嘛)

24

玩儿奥特曼游戏腿骨折了

不能接种

(好了再说嘛)

25

吃毒蘑菇看到小人儿住院了

不能接种

(好了再说嘛)



总原则

那些不常有发热的急性疾病,一般可以通过症状的严重程度来判断是不是可以接种新冠疫苗。

症状较重影响到正常生活工作,不适合此时接种新冠疫苗。



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四、慢性疾病

这些情况打不打

26

甲亢甲减药物控制稳定

可以接种

27

糖尿病没有酮症酸中毒等并发症

可以接种

28

高血压没出现高血压脑病等严重情况

可以接种

29

慢性湿疹没有什么明显发作

可以接种

30

慢性荨麻疹当前症状不明显

可以接种

31

慢性鼻炎现在鼻部症状不严重

可以接种

32

慢乙肝现在处于携带期

不用吃抗病毒药治疗

可以接种

33

肺结核现在不是活动性的

可以接种

34

银屑病非脓疱型等急性类型

可以接种

35

慢阻肺非急性发作期

没有明显咳喘

可以接种

36

强直性脊柱炎没有急性疼痛表现

可以接种

37

甲亢甲减:吃药控制不佳,甲状腺素水平很不稳定

不能接种

38

糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒

不能接种

39

高血压合并高血压脑病

不能接种



总原则

正在治疗,没能控制良好的慢性疾病。比如肿瘤患者手术前后、正在接受化放疗期间,或者糖尿病患者出于糖尿病酮症酸中毒期间、高血压患者高血压脑病、甲亢甲减甲状腺素很不稳定等,都不适合进行新冠疫苗接种。


稳定的慢性病,比如有肿瘤病史,现在不需要什么治疗,药物控制良好的高血压、糖尿病、甲状腺疾病等都可以接种新冠疫苗。但有肿瘤病史时建议优先考虑灭活新冠疫苗和亚单位新冠疫苗。


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五、慢性免疫功能受损的疾病

这些情况打不打

40

胃癌接受化疗期间

不建议接种

41

胃癌病情平稳,目前不需要化疗等治疗

优先考虑灭活或者亚单位新冠疫苗

42

肾移植后吃免疫抑制药物

优先考虑灭活或者亚单位新冠疫苗

43

HIV 感染

优先考虑灭活或者亚单位新冠疫苗



总原则

恶性肿瘤、HIV 感染、慢性肾脏病、器官移植后等可能出现免疫功能受损,这些人群不建议接种腺病毒疫苗,可以选择灭活或者亚单位疫苗。

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六、特殊神经系统疾病

这些情况打不打

44

近期有发作的癫痫

不建议接种

45

近期发作的吉兰-巴雷综合征

不建议接种



总原则

近期有发作的癫痫、近期出现的吉兰-巴雷综合征等不能接种新冠疫苗。如果病情控制良好, 已多年不发作时,也可以接种新冠疫苗。

因为神经系统疾病相对比较复杂,请根据自己情况事先咨询当地疫苗接种部门。


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七、我是女性

这些情况可以打

46

月经期

可以接种

47

备孕期

可以接种

48

哺乳期

可以接种并且哺乳

49

孕期

不能接种



总原则

女性目前只有孕期是接种新冠疫苗禁忌,虽然不建议孕期接种,但如果接种后才发现怀孕也不需要终止妊娠。


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八、刚接种过 xx 疫苗

这些情况打不打

50

流感疫苗

建议间隔 14 天以上接种

51

流感疫苗

建议间隔 14 天以上接种

52

甲乙肝疫苗

建议间隔 14 天以上接种

53

HPV 疫苗

建议间隔 14 天以上接种

54

肺炎疫苗

建议间隔 14 天以上接种

55

带状疱疹疫苗

建议间隔 14 天以上接种

56

麻腮风疫苗

建议间隔 14 天以上接种

57

狂犬疫苗

不用考虑间隔期可以立即接种的疫苗



总原则

暂不推荐与其他疫苗同时接种。其他疫苗与新冠病毒疫苗的接种间隔应大于 14 天。

当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、免疫球蛋白时,可不考虑与新冠病毒疫苗的接种间隔。

药物不会影响新冠疫苗使用,是不是影响新冠疫苗接种,还是要看具体是因为什么疾病而吃药,看疾病本身是不是影响新冠疫苗。


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九、其他常见问题

这些情况打不打

58

5 岁

不能接种

59

92 岁

可根据自己意愿考虑,不做相关要求

60

吃太多水果之后

可以接种

61

带娃被气哭

可以接种

62

做完热玛吉

可以接种

63

有抑郁症,药物控制良好生活工作如常

可以接种



总原则

目前研究数据有限,暂不推荐 18 岁以下接种。

60 岁以上人群疫苗效果数据也有限,但前期临床数据提示有一定帮助,所以 60 岁以上人群同样建议接种。但过于高龄时,也要根据身体基本情况综合判断。

抑郁症、焦虑症等精神疾病并非特殊神经系统疾病,只要不是明显影响生活的严重状态,也应该尽早接种新冠疫苗。 


看到这里,你应该已经了解自己能不能打新冠疫苗了。

新冠疫苗虽说刚刚面向大众,但安全性和有效性还有非常有保证的。

如果没有什么以上提到的不建议接种的情况,心动的话,不妨赶紧打起来。

如果身边还有小伙伴因为以上问题在犹豫迷茫,那快告诉他吧。

最后,让「我们一起打疫苗,一起苗苗苗苗苗~」

策划 Eric Murphy Karen 虎狗

监制 feidi

封面图来源 站酷海洛

审核专家 张量智

成都疾病预防控制中心副主任医师


                       

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<![CDATA[【用药问答】急性心梗合并血糖升高,首选治疗用药为?]]> 2021-04-07 17:30:18.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


女性,71岁,因胸闷、心前区疼痛2小时入院。体检:神志欠清,大汗,BP60/40mmHg,HR112次/min,血糖16.1mmol/L,ECG示左室侧壁心肌梗死。有高血压史,否认糖尿病史,下列对血糖增高的处理哪项是正确的?

A.静脉滴注小剂量胰岛素,密切监测血糖,及时调整剂量

B.可能是应激性髙血糖,可不用处理

C.可皮下注射短效胰岛素,每日3次

D.可口服半衰期较短的磺脲类降糖药

E.可口服二甲双胍

解析 : 

糖尿病病人在急性应激时,容易促使代谢紊乱迅速恶化。此时不论哪一种类型糖尿病,也不论原用哪一类药物,均应使用胰岛素治疗以渡过急性期,待应激消除后再调整糖尿病治疗方案(B)。该患者出现急性心肌梗死后血糖升高,因此需要静脉滴注小剂量胰岛素,密切监测血糖,及时调整剂量(选A),不应口服降糖药物(D、E)。

>> 上期回答 : 【用药问答】高血压患者合并心衰首选用药为?


【延伸问题】


普通胰岛素来「兑冲」溶液中的葡萄糖,加入多少合适?

答:关于在葡萄糖中加入胰岛素的量,最好先确定病人目前的血糖水平,

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<![CDATA[急诊抢救,合理用药是关键!这 11 种药物一文掌握]]> 2021-04-07 10:48:53.0 CMS午间干货.png

在危急时刻合理使用血管活性药物可以挽救患者生命,临床究竟该如何正确应用?


药物分类


以药物主要临床作用为依据,将血管活性药物分为血管收缩药、血管扩张药和正性肌力药三类(如图 1)。

图 1. 血管活性药物分类


血管收缩药物

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01 多巴胺

药理作用


最常用的血管活性药物,有剂量依赖性特点,不同剂量产生不同生物学效应,可简单记忆为利尿  —— 强心  ——  升压。
• 低剂量:0.5~2 µg/ (kg·min) ,作用于多巴胺受体,使肾动脉扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,有一定的「利尿性」作用。
• 中低剂量:2~5 µg/ (kg·min) ,既可以作用于多巴胺受体扩张血管,又可以直接激动 β1 受体产生轻至中度正性肌力作用。
• 中高剂量:5~10 µg/ (kg·min) ,明显作用于 β1 受体使心肌收缩力加强,心搏出量增加;同时兴奋 α 受体使外周血管轻度收缩,但体循环阻力增加并不明显。
• 高剂量:10~20 µg/ (kg·min) ,主要兴奋 α 受体使全身动、静脉收缩,产生升压作用。
•  超高剂量:> 20 µg/ (kg·min) ,类似去甲肾上腺素(见去甲肾上腺素)。

适应证、禁忌证及注意事项
适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征,尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克患者,但需排除血容量不足。
• 休克患者多巴胺初始剂量多采取 5~10 µg/ (kg·min),并随时根据血压及组织灌注指标调整剂量。• 临床上多巴胺常用中小剂量,可产生增加心肌收缩力、扩张内脏血管的作用。
• 慢性顽固性心衰开始以 0.5~2 µg/ (kg·min),随后逐渐增加剂量。
• 很少使用大剂量来收缩血管,因其收缩效应不如去甲肾上腺素。

使用过程中注意监测心率、胃肠道症状及有无药物外渗。不可与碱性药物如呋塞米配伍。

药物快速配置 [ 剂量单位:µg/ (kg·min) ]

体重(kg)× 3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 1 μg/ (kg·min),根据不同的药理学需要调节剂量。

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02 去甲肾上腺素

药理作用
是肾上腺素受体激动剂,激动 α 受体(对 α1 和 α2 无选择性),收缩全身小动脉和小静脉。皮肤粘膜血管收缩最为显著,其次是肾脏血管,但对于冠状动脉和骨骼肌血管影响较小。
此外有 β 受体(主要 β1 受体)激动作用,可以增加心肌收缩力、心输出量。
Ø  适应证、禁忌证及注意事项
主要用于治疗急性心肌梗死、体外循环衰竭等引起的低血压;血容量不足所致的休克或嗜铬细胞瘤切除术后的低血压患者。
禁止与其他儿茶酚胺类药物联合使用。在使用去甲肾上腺素维持血压、保证心脏灌注的同时补足血容量。为防止注射局部组织坏死,建议使用中心静脉给药。
开始以每分钟 8~12 μg 速度滴注,调整滴速使血压达到理想水平;维持量为每分钟 2~4 μg。在必要时可按医嘱超越上述剂量,但需注意保持或补足血容量。
Ø  药物快速配置(剂量单位:µg/min)
根据药物规格 1 mL:2 mg,可用 4 mg 配制成 50 mL 液体 1.5 mL/h = 2 µg/min。

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03 肾上腺素

Ø  药理作用
兼具有 α、β 肾上腺素受体激动作用。
• 作用于 α 受体使皮肤、粘膜和内脏小血管收缩;• 作用于 β 受体使心肌收缩力加强、心率加快、传导速度加快、心排出量增加,同时心肌耗氧量增加。
Ø  适应证、禁忌证及注意事项
强效的正性肌力药物,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药,多用于心脏骤停抢救用药。但也有明显的致心律失常作用,考虑到患者心脏骤停抢救应用,副作用常常被忽略。
Ø 临床应用
强心急救药,1 mg,静脉推注,无需稀释,可重复应用。

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04 间羟胺

药理作用
主要作用于 α 受体,使血管平滑肌收缩,具有较强升压作用。其作用与去甲肾上腺素相似,升压效果比去甲肾上腺素弱但更持久,且对心律失常影响较小。
适应证、禁忌证及注意事项
可以肌内注射 2~10 mg/次,至少应观察 10 分钟后再重复进行下一次用药;也可以将间羟胺 15~100 mg 加入 5% 葡萄糖液或氯化钠注射液 500 mL 中滴注,调节滴速以维持合适的血压。
本品多用于出血、药物过敏性休克的辅助性对症治疗,也可用于心源性休克或败血症所致的低血压。临床中的应用少于去甲肾上腺素,优点可以肌肉注射。

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血管舒张药物

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01 硝普钠

药理作用
硝普钠是一种强力短效血管扩张剂,且作用明显比硝酸甘油强,可扩张动、静脉,减轻心脏前、后负荷,降低周围血管阻力。常用剂量范围 0.1~5 μg/ (kg·min)。
适应证、禁忌证及注意事项
应用于各种高血压急症、急性左心衰包括急性肺水肿及急性心肌梗死或瓣膜 (二尖瓣或主动脉瓣) 关闭不全时的急性心力衰竭。
如长期大剂量应用,可因血中的代谢产物硫氰酸盐增高而发生中毒。
起始剂量一般为 0.1~0.3 μg/ (kg·min),极量为 10 μg/ (kg·min)。使用过程中注意低血压发生,必须在心电监护辅助作用下及避光条件下应用,6~8 h 需更换液体组。
药物快速配置 [ 剂量单位:µg/ (kg·min) ]
体重(kg)× 0.3 mg 配制成 50 mL 液体时 3 mL/h = 0.3 μg/ (kg·min),但由于硝普钠规格为 50 mg/支,抽取剂量复杂。故以 50 kg 作为计算,50 mg 配制成 50 mL 液体 0.3 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。

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02 硝酸甘油

药理作用
硝酸甘油可扩张小动脉和静脉,减轻心脏前、后负荷,减少心肌氧耗;并可扩张冠状动脉和改善侧支循环,增加缺血心肌的氧供,是治疗心绞痛的首选药。
适应证、禁忌证及注意事项
应用于充血性心力衰竭、冠心病伴严重心绞痛、高血压。在应用过程中,注意有无头痛、头晕及体位性低血压发生;且青光眼、心梗早期、梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。
硝酸甘油作用时间短暂,在停药后  15~30 分钟即失去药理作用,故应持续静脉滴注,但由于长期使用又可产生耐受,所以一般是急性期用药。
开始剂量一般为 5 μg/min,如果效果较差可每隔 3~5 min 增加剂量,如需停用应缓慢减量。
药物快速配置(剂量单位:µg/min)
由于硝酸甘油规格为 1 mL:5 mg,故可用 15 mg 配制成 50 mL 液体  1 mL/h = 5 µg/min。

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03 乌拉地尔

药理作用
为 α 受体阻断剂,有外周和中枢双重作用。
• 外周作用主要阻断突触后 α1 受体,较弱程度阻断 α2 受体;• 中枢作用:激活 5-羟色胺受体,降低延髓心血管中枢的反馈调节。
对静脉舒张作用大于动脉,且对心率影响小。大剂量时有抗心律失常作用,且不易产生耐受性及对正常血压影响较小。
适应证、禁忌证及注意事项
由于起效快、作用强,常用于高血压危象及围手术期控制性降压。
• 高血压危象时推荐初始剂量 2 mg/min,维持速度为 0.15 mg/min;• 在治疗急性肺水肿及难治性心力衰竭,以 4 ug/ (kg·min) 依然疗效显著;•  紧急使用时可静脉缓慢推注 10~50 mg。
主动脉峡部狭窄及动静脉分流患者禁用。
药物快速配置 [剂量单位:mg/min、μg/ (kg·min) ]
使用 100 mg 配制成 50 mL 液体时 3 mL/h = 0.1 mg/min。
体重(kg)× 3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 1 μg/ (kg·min)。

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正性肌力药物

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01 多巴酚丁胺药理作用

• 小剂量:主要作用于 β1 受体兴奋心脏,增加心肌收缩力,但心肌耗氧量也相应增加。
• 大剂量:> 15 μg/ (kg·min),α1 受体作用占优势,动静脉血管收缩。

适应证、禁忌证及注意事项

多用于充血性心力衰竭,尤其是慢性代偿性心衰;心脏手术后低排高阻型心功能不全;感染性休克,细菌毒素、炎性介质等致心肌受损,心功能下降,在血容量补充后血压仍不能维持时。
成人常用量以滴速每分钟 2.0~15 μg/ (kg·min),并根据血压和血流动力学指标调整剂量。
药物快速配置 [剂量单位:µg/ (kg·min) ]
体重(kg)× 3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 1 μg/ (kg·min)。

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02 毛花苷丙注射液

药理作用
为快速强心药,能增加心肌收缩力、减慢心率并延缓房室传导,正性肌力作用与抑制 Na+-K+-ATP 酶有关。
适应证、禁忌证及注意事项
由于其快速作用,主要用于急性充血性心力衰竭或慢性心衰急性加重期,亦可用于心房颤动、心房扑动的快速心室率,但作用缓慢。
治疗量与中毒量之间的安全窗较小,在缺氧、心肌损害、电解质紊乱、甲状腺功能减低等情况下更易发生中毒。
禁用于预激综合征伴心房颤动或扑动、肥厚性梗阻型心肌病患者。在急性心肌梗死合并心衰 24 小时内慎用。
临床应用
可直接静推,首剂为 0.4~0.6 mg,临床一般用法 0.2 mg 以葡萄糖 20 mL 稀释后缓慢静注 10 分钟;若效果欠佳,在 2~4 小时后再给予 0.2~0.4 mg,极量为 1~1.6 mg。

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03 米力农

药理作用
有正性肌力和血管扩张作用,与 Na+-K+-ATP 酶活性无关。也有一定的扩血管作用,机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛,且这一作用呈剂量依赖性。
适应证、禁忌证及注意事项
适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性失代偿心力衰竭,尤其是低心排合并外周高阻力的患者。
静脉注射时负荷量 25~75 µg/kg,5~10 分钟缓慢静注,以后每分钟 0.375~0.75 µg/kg 维持。
肾功能不全时,根据肌酐清除率调整剂量。每日最大剂量不超过 1.13 mg/kg。
药物快速配置 [剂量单位:µg/ (kg·min) ]
• 静推 25~75 µg/kg,推注 5~10 分钟;
• 微量泵以体重(kg)× 0.3 mg 配制成 50 mL 液体时  1 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。

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04 左西孟旦

药理作用
正性肌力药物,对心肌舒张无影响。可逆转 β 受体阻滞剂的负性肌力作用,增加急性失代偿心衰患者的心输出量、每搏输出量,且有扩血管作用,减轻心脏前后负荷。
适应证、禁忌证及注意事项
用于传统治疗药物效果不佳,并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗。
禁用于重度的肝、肾(肌酸酐清除率 < 30 mL/min)功能损伤及严重低血压和心动过速患者。
治疗的初始负荷剂量为 6~12 μg/kg,时间应大于 10 分钟,之后应持续输注  0.1 μg/ (kg·min)。如反应过度(低血压、心动过速),应将输注速率减至 0.05 μg/ (kg·min) 或停止给药。持续给药时间通常为 24 小时。
药物快速配置 [剂量单位:µg/ (kg·min) ]
体重(kg)× 0.3 mg 配制成 50 mL 液体时 1 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。
根据其规格为 5 mL:12.5 mg,故以 12.5 mg 配制成 50 mL,以 60 kg 患者为基础,1.4 mL/h = 0.1 μg/ (kg·min)。       

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<![CDATA[【用药问答】高血压患者合并心衰首选用药为?]]> 2021-04-06 17:33:38.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


患者男性,63岁,髙血压史10年,间断用药治疗。查体:血压 150/90 mmHg (20/12 kPa),心率52次/min,心电图示I度AVB。[假设信息]若干年后出现心衰症状,且血压控制不理想。下列哪项联合用药是不合适的?

A.小剂量美托洛尔+依那普利

B.小剂量美托洛尔+心痛定缓释片

C.小剂量美托洛尔+消心痛

D.小剂量美托洛尔+双氢克尿塞

E.小剂量美托洛尔+维拉帕米

解析 : 

当患者出现心力衰竭,同时仍未完全控制好血压时,应选择联合用药。在治疗心衰中,使用小剂量β受体阻滞剂联合ACEI不仅可降低血压、降低后负荷,提高心输出量、改善心衰症状,并且ACEI可改善心肌重塑,保护心肌(A)。此外,应用β受体阻滞剂联合缓释钙拮抗剂,或硝酸酯类,或利尿剂等都对改善心功能、降压有利(B、C、D)。但由于维拉帕米属于非二氢吡啶类钙拮抗剂,抑制心肌收缩和传导功能,不宜在心力衰竭、心脏传导阻滞病人中应用(选E)。

>> 上期回答 : 【用药问答】肝硬化患者治疗,下列哪项为降低门静脉压的药物?


【延伸问题】


心律失常患者心衰如何用药?

答:临床上,有10%~35%的慢性心衰患者伴有房颤,这也是充血性心衰患者最常见的心律失常合并症

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<![CDATA[硝苯地平片 vs 缓释片 vs 控释片,有何区别?临床怎么选?]]> 2021-04-06 10:09:04.0 硝苯地平为临床常用药,剂型众多,除了硝苯地平片,还有硝苯地平缓释片(I、II、III、IV)和控释片,有何区别?


1 硝苯地平作用机制


硝苯地平是第一个用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛治疗的二氢吡啶类 CCB。
除明显扩张外周血管使血压降低外,对冠状动脉也有扩张作用,并可抑制冠状动脉痉挛,通过减轻心脏后负荷和增加冠状动脉血流发挥抗心绞痛的作用。
实验研究显示,在心肌缺血或缺血-再灌注时,硝苯地平还可减轻因心肌细胞内钙超载所致的心肌损伤。


2 各剂型硝苯地平药理特征对比



• 硝苯地平普通片为短效制剂,服用后起效快、作用强,但维持时间短。服药后快速强大的血管扩张和降压作用可反射性地兴奋交感神经,导致心率增快和心肌收缩力增强,有可能给冠心病患者带来不利影响。
• 硝苯地平缓释制剂的作用时间延长,但血浆浓度仍然不够平稳,且 1 天需要 2 次服药。
• 硝苯地平控释片进入体内后以恒定的速率释放硝苯地平分子,从而保持血浆药物浓度的稳定,避免了普通片制剂的血浆浓度不稳定、容易激活交感神经等不利后果,并保留了硝苯地平的有效降压和抗心绞痛作用,作用持续平稳。

 

3各剂型硝苯地平临床应用对比


01. 长期治疗高血压不主张采用硝苯地平普通制剂,宜选择缓释或控释制剂。

02. 硝苯地平缓释片在急性血压升高缓解中有显著的效果,在用药 3 h 后随着药物有效成分的释放,使需要浓度达到最大值。
释放速度呈不规律态势下降,通常在用药 16 h 后,血药浓度降低至无法控制血压的水平。


注:硝苯地平缓释片 Ⅲ、Ⅳ 在 24 h 内近似恒速释放硝苯地平,保证了药物治疗的长效性和平稳性。

03. 硝苯地平控释片在用药后 6 h 内达到血药峰值,16 h 内可持续、稳定释放硝苯地平有效成分,用药 24 h 内血药浓度仍可维持在平稳状态。
所以对患者血压水平、24 h 平均血压水平有持续稳定控制的效果,能够对患者心肌缺血症状有效纠正,使患者缺血总时间减少,最终实现治疗效果的提升。
研究表明,高血压病的发病机制与心肌缺血疾病存在昼夜变化律动关系,因此在高血压患者服药治疗中降压药物需具备持久的作用,才能在血压波动时发挥较好的降压效果,对心血管风险事件进行预防。
因此,硝苯地平控释片在原发性高血压患者血压水平控制方面效果优于硝苯地平缓释片。

04. 在用药不良反应方面,两类药物的不良反应症状基本相同,都以轻度头痛、头晕为主要不良反应,通常无需针对性处理,症状均能自行缓解。

参考文献

 [1] 孙宁玲, 吴兆苏, 王文等. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病中应用中国专家共识 [J]. 中国心血管杂志,2012,17(4):241-244.

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南 (第 2 版)[J]. 中国医学前沿杂志 (电子版),2017,9(7):28-108.

[3] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学 (第 18 版)[M]. 人民卫生出版社,2018:437.

[4] 薛翟旻. 高血压患者临床治疗中采用不同剂型硝苯地平的效果比较 [J]. 中国现代药物应用,2020,14(17):142-143.[5] 相关药品说明书.                  

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<![CDATA[TAVR 临床实践如何更规范开展?《专家建议》了解一下!]]> 2021-04-06 10:06:55.0 2021 年 3 月 26 日,中国医师协会心血管内科医师分会结构心脏病学组与亚太结构青年俱乐部在河南郑州共同宣布启动《中国经导管球囊扩张式瓣膜专家建议》(下简称《建议》)的编撰工作。

该《建议》将针对当前我国心血管医生,特别是基层医生存在的瓣膜性心脏病诊疗管理不规范、开展经导管主动脉瓣置换术(TAVR)实践经验缺乏、手术成功率不高、手术操作能力不足等痛点,总结最新的循证医学证据和过往经验,为促进基层医生进一步了解经导管球囊扩张式主动脉瓣膜(球扩瓣)的临床优势,推动 TAVR 在我国临床实践中更规范、有序的开展提供参考和指导。编撰《中国经导管球囊扩张式瓣膜专家建议》,不仅有助于提升我国基层医生 TAVR 技术水平,促进医疗机构 TAVR 的规范化、同质化,还将为推动我国瓣膜疾病介入治疗的发展及球扩瓣在我国的推广起到积极的引导作用,加速中国 TAVR 市场的发展。

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不断探索 助力中国球扩瓣技术发展

瓣膜性心脏病是指心脏瓣膜结构或功能发生异常的病变。随着人口老龄化,瓣膜性心脏病的发病率明显增加。据估计,主动脉瓣狭窄的患病率在 75 岁以上的人口中为 12.4%。一旦发展为重度主动脉瓣狭窄,2 年的生存率仅为 50% 左右,5 年生存率仅为 20% 左右。严重的主动脉瓣膜狭窄比转移性癌症的预后更差。

目前在中国传统外科手术仍是多数重度瓣膜病变患者的首选治疗手段,但存在创伤大、术后死亡率和并发症较高等风险。近年来,经导管主动脉瓣置换术逐渐发展成熟,基于其循证学依据较为充分、创伤较小的特点,已成为主动脉瓣狭窄的一线治疗手段。其中球扩式 TAVR 技术已成为国际上心脏瓣膜疾病介入治疗领域的主要治疗方式之一。目前全球已有 77 个国家大约 50 万例患者使用了 SAPIEN 球扩瓣。我国第一款球囊扩张式瓣膜系统爱德华生命科学 SAPIEN 3 于 2020 年 6 月获批上市。

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复旦大学附属中山医院心内科的潘文志教授介绍了 SAPIEN 3 上市前的数据。在此前的多中心、单组目标值的研究中,入组的 50 多例平均年龄在 76 周岁的患者 30 天的全因死亡率是 0%,脑卒中发生率仅为 2%,永久性起搏器发生率仅为 2%,瓣周漏的发生率是 0%,证实了球扩瓣手术是治疗主动脉瓣狭窄非常有效的手段。

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广东省人民医院南海医院的罗建方院长补充说:「球扩瓣上市以来,初步结果显示令人满意。截至 2021 年 3 月,全国共有 24 个省份 35 家中心完成 100 例 TAVR 球扩瓣手术,涉及二叶瓣、三叶瓣、原生物瓣损毁的再植入等多个疾病类型,其中 52% 的患者年龄在 75 岁以上,48% 的患者使用了 26 mm 瓣膜,42% 的患者使用了 23 mm 瓣膜。符合适应症的患者与超适应症的患者的手术成功率相近,分别为 98% 和 97%。通过上市前、后的数据对比分析,罗建方院长指出,目前的 100 台植入中,出现中重度 PVL 概率为 0%,起搏器植入发生率、中风、冠脉开口的影响皆为 0%。这些数据将作为未来其他中心进行相关手术的经验和参照,为后续我国开展球扩瓣手术提供帮助。」

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「这百台手术的数据和结果填补了 SAPIEN 3 在我国真实世界研究中的空白,将成为我国介入医生使用球扩瓣手术的重要参考,为我国主动脉瓣狭窄的治疗提供了更多的治疗选择和思路。但遗憾的是,我国球扩瓣手术仍处于起步和探索阶段,目前还有相当一部分临床医生没有接触过球扩式瓣膜,因此当下急需建立相应的临床标准,帮助临床更好地提高手术水平,这成为我们决定编撰《中国球囊扩张式瓣膜专家建议》的初衷。」国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院冠心病中心副主任、结构性心脏病中心副主任吴永健教授说到。

指导临床 带给主动脉瓣狭窄患者更多获益

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据悉,《中国球囊扩张式瓣膜专家建议》的初稿已大致完成,目前包括适应症管理、操作规范和并发症管理三大部分。在启动会结束后,专家还将对相关内容再进行几轮探讨,预计在 5 月 21 日的结构周楚天论坛发布《中国球囊扩张式瓣膜专家建议(草稿版)》,9 月的中国结构周期间正式发表《中国球囊扩张式瓣膜专家建议》。对此,中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心的宋光远教授表示:「目前《建议》的内容还相对简单,我们只介绍了球扩瓣手术的适应症、术前评估的标准流程、超声的评估标准、瓣膜植入的策略、手术成功的定义、临床的效果评价等内容。随着球扩瓣膜在中国的应用,未来我们必将寻找适合球扩瓣治疗的解剖结构,优化整个手术治疗路径,从而达到更好的治疗效果,也能够让术者更好地掌握球扩瓣的操作特点。」

吴永健教授表示:「我们相信《建议》在正式发布后,将减少临床医生在手术过程中可能出现的弯路,助力球扩瓣手术在更多医院进行推广,实现较高的临床实践指导价值。未来,我们还将继续探索适合中国的实际操作模式并总结经验,不断完善和推出新的《建议》,使中国球扩瓣技术能够与国际接轨,让更多主动脉瓣狭窄的患者因此获益。」

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复旦大学附属中山医院心内科的周达新教授谈道:「与国外不同的是,中国主动脉瓣狭窄的患者中以二叶式主动脉瓣狭窄和主动脉钙化居多。对于这些患者如何进行球扩瓣 TAVR 治疗,使这些患者不必承担风险,是《建议》在临床上最重要的意义。我们也期待通过球扩瓣 TAVR 治疗的推广以及《建议》的应用,能够让更多主动脉瓣狭窄的患者重获健康和快乐。」

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<![CDATA[4 月首批公立医院招聘:部分大专可投,应往届不限]]> 2021-04-02 19:03:44.0 本周丁香人才汇总了全国 28 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

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<![CDATA[用药不合理,医院赔偿 17 万元!如何避坑?]]> 2021-04-02 10:49:09.0 1080x194_点评文章内.png

首先看一个真实的案例。

2012 年 9 月 19 日,王某,女,41 岁,因交通事故入住某三甲医院(被告医院)。

入院诊断:脑挫裂伤(右颞)、硬膜外血肿(左侧)、颅骨骨折(左颞)、头皮血肿(左侧颞部)、肺挫伤。

于 2012 年 9 月 19 日至 2012 年 10 月 6 日(共 18 天)使用地塞米松磷酸钠注射液对原告进行治疗,最高的日剂量是 15mg,2012 年 10 月8 日原告出院。

2013 年 5 月 8 日,原告因双髋关节疼痛,于外院查 MRI 提示:双髋信号异常,双髋积液,诊断为「双股骨头坏死(三期)」。 

2015 年 10 月 26 日原告于外院行人工全髋关节置换术(双)。

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司法鉴定

  1. 原告为九级伤残。

  2. 被告医院根据原告脑挫裂伤,考虑脑水肿,从而连续 4 日使用地塞米松具有适用症,剂量符合常规用药。但在原告病情无特殊变化时,被告医院仍为原告连续 14 日且加量使用地塞米松缺乏临床用药依据,且未向原告进行知情告知,出院时亦未有相应的注意医嘱,增加了股骨头坏死不良反应的概率,存在缺陷。

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法院判决

判决被告对原告的经济损失承担 40% 的赔偿责任,共计 17 万元。
—— 案例源自:医法迭影

激素.png

CMS空行.png

药品可以救人,也可以「害」人,因此安全用药很重要。

WHO 曾宣布:全球有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。 

相信在医生身边,因不合理用药而惹上纠纷的案例也不在少数。

「合理用药」,绝不是一句口号。

医学无止境,坚持学习,追求进步,才是王道。

勿忘初心,套用马云的一句话,你可以抱怨领导,抱怨单位,但是不要抱怨这个社会,毕竟大部分的人 (huan) 们 (zhe) 还是很好的。

好人.png

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医生如何保障合理用药?

药品说明书是具有法律效力的重要文件,是医师开具处方和患者安全、有效用药的最基本直接的信息源。

但是只有说明书,就够吗?远远不够。超说明书用药,有风险吗?

有。

矛盾如何解决?

有办法!

CMS空行.png

临床用药的复杂性、药物本身的特殊性与说明书的信息滞后性形成强烈对比。

为了帮助临床医生解决诊疗麻烦、用药信息分散、更新慢、循证用药依据少等问题,丁香园——用药助手全力打造了「诊疗顾问」+「合理用药」原创数据库,与全体医护人员共同保障高效诊疗、合理用药,远离用药纠纷。
CMS空行.png

数据库亮点简介

PLUS会员内容宣传图.png

这两个数据库在 App上线后,经过两轮医生调研,我们收到了很多的肯定反馈。

同时,由于数据库还处于不断完善阶段,也有小伙伴们向我们提出了建议与期望:

「儿科疾病条目还能再多点吗?」

「希望推荐用药再详细一点呢?」

「还能再增加一些医学交流讨论么?」......


收到这些评价或反馈后,我们非常开心。

尤其是小伙伴们针对某个疾病提出的改进或纠错建议,已经第一时间让专业数据同学评估并改进。

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那么,为了提高效率和精准度,我们想出了一个新办法:

现在,你可以在 App 内对每个疾病或药物成分进行逐一点评了!

900x383点评.png


只需戳一个反馈:「该篇内容解决了你的问题吗?」

顺便选中一下鼓励或吐槽点,我们就能在后台收到并评估该内容的完善度。

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点评示例▼

App评分.png

PS:如果大多数小伙伴们都对内容有些不满意,我们会优先改善哦~

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这一次,我们把决定权交给你手里。

让你的专业判断来帮助我们不断改进,让 200 万医生手中的用药助手 App 更好用!

若批评无自由,则赞美无意义。

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重点来了,跃跃欲试的小伙伴们如何参与呢?

在 App 内在根据提示更新,或手机应用市场将你的用药助手 App 升级到最新版(V12.3.1)。

打开「诊疗顾问」或「合理用药」的详细页面即可~

关于使用时好的或不好的感受,请尽情宣泄吧!

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<![CDATA[【用药问答】抑制尿液稀释和浓缩的首选利尿剂是?]]> 2021-04-01 17:04:22.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


抑制尿液稀释和浓缩的首选利尿剂是?

A.呋塞米

B.氢氯噻嗪

C.高渗葡萄糖

D.山梨醇

E.甘露醇

解析 : 

呋塞米抑制髓袢升支粗段髓质部及皮质部对Cl-的主动重吸收和Na+的被动重吸收,使原尿中的Cl-、Na+浓度增高,而使髓质间液的NaCl浓度降低,使大量等渗尿液排出体外,产生强大利尿作用(A对)。氢氯噻嗪是中效能利尿剂,其作用机制是抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子,从而抑制NaCl的重吸收,增强NaCl和水的排出(B错)。高渗葡萄糖、山梨醇、甘露醇均为渗透性利尿剂(C、D、E错)。

>> 上期回答 : 【用药问答】应用胰岛素的最常见不良反应?


【延伸问题】


利尿剂的种类有哪些?其使用方法的区别是?

答:利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。 

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:zxf1955(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)

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<![CDATA[血压 84/45 mmHg 诊断休克?别做这种外行医生]]> 2021-04-01 09:55:42.0 CMS用药情报站.png

话题讨论

 

男性 48 岁,因发热 3 天入院,门诊查血常规 WBC 22.1 * 10^9/L,N% 92.6%,CRP 150 mg/L,PCT 2.5 ng/mL,胸片未见明显异常。

入院查体:体温 38.0 度,血压 132/75 mmHg,心肺听诊无特殊,腹软无压痛。

完善血培养后,予碳青酶烯类抗感染治疗。

夜间持续高热,体温最高 41 度,予对乙酰氨基酚退热无效,予加强补液。清晨患者神志淡漠,血压下降到 84/45 mmHg,患者休克了吗,此时应如何处理?

休克的最佳定义是急性循环衰竭 [1], 休克是急性循环衰竭的临床表现,常导致多器官功能衰竭,发病率高病死率高。

休克早期治疗反应较好,可能被逆转,一旦进展至终末期,则将发生不可逆的器官损害直至死亡,因此休克应早期识别早期治疗,以防进展为不可逆的器官功能障碍 [2]。

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目前国内休克「临床诊断标准不够清晰」[3],《内科学》没有休克章节,《外科学》相关章节如下:

【诊断】关键是早期发现并准确分期:
① 凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者,应想到并发休克的可能;
② 临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者,应疑有休克;
③ 若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者,则标志病人已进入休克失代偿期。
从上文分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条:
1)  低血压:收缩压 < 90 mmHg;
2)  呼吸系统:呼吸浅快;
3)  神经系统:神志淡漠、反应迟钝;
4)  皮肤:苍白;
5)  肾脏:尿少 or 无尿。

诊断标准没有乳酸,却把呼吸浅快加上去了,多快是快?尿量多少是少,没说清,可操作性不强。

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2013 年 NEJM 发表了 Vincent 的文章《循环休克》堪称经典,非常清晰明了。

休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标,可归纳为 3 大部分(表 1):

表 1  休克的诊断标准

简单说来可归纳为「两低一高」:低血压、低灌注与高乳酸,低灌注表现在三个窗口:皮肤、肾脏与神经系统(图 1)。


图 1  休克的三个「窗口」

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指南推荐


2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识:[4]

• 休克定义为危及生命的急性循环衰竭,伴有细胞氧利用障碍。

• 急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。

• 推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压 < 90 mmHg,或平均动脉压 < 65 mmHg,或较基线下降 ≥ 40 mmHg,但低血压并非诊断必要条件。

• 休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下 3 个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价:

· 皮肤(皮肤灌注程度)

· 肾脏(每小时尿量)

· 脑(意识状态)

• 对所有怀疑休克的患者,推荐测定血乳酸水平,休克时乳酸水平通常 > 2 mmol/L。

2016 年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识:
推荐意见 1:需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭(休克)。
推荐意见 2:急性循环衰竭(休克)典型的组织灌注不足表现包括意识改变(烦躁、淡漠、谵妄、昏迷),充分补液后尿量仍 < 0.5 mL/(kg ·h),皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间 > 2 秒。
推荐意见 3:血压不是诊断急性循环衰竭(休克)的必要条件,血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)。 
推荐意见 4:乳酸水平反映组织灌注情况,是诊断急性循环衰竭(休克)的重要依据。

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讨论



需要说明的是典型的急性循环衰竭(休克)是合并低血压,但是低血压并非是休克诊断的必要条件,休克也可以没有低血压,甚至血压偏高。
对原有高血压者收缩压自基线下降 40 mmHg,即便收缩压 > 90 mmHg 也应早期觉醒,考虑休克的可能并早期干预。
组织缺氧导致乳酸生成增加,在血压改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高,所以乳酸是诊断休克的重要依据,是诊断休克最重要的生化指标。
研究表明感染性休克时若血乳酸 > 4 mmol/L,病死率达 80%,因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸,特别是低乳酸清除率提示急性循环衰竭患者预后不良。
但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高,如寒战、癫痫、高通气等,而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时,则应先按照组织缺氧状况考虑。
每小时尿量检测非常重要同时非常简单,是观察组织低灌注的三个「窗口」之一,反映肾脏的灌注。尿量 < 0.5 mL/(kg ·h)  提示肾脏血流减少、循环容量不足。
回到本文开始的病例,患者出现了神志淡漠,血压下降,当时查体皮肤略湿冷但未见花斑,急查血乳酸 0.6 mmol/L,似乎达不到休克诊断标准。但是此时仍应觉醒,要考虑到休克前期的可能性。
低血压的主要原因考虑为严重感染与高热后出汗严重脱水血容量不足,治疗措施应到位:开通深静脉通路、加强补液,加强抗感染等,急诊 B 超查明感染灶,开病重上心电监护,有条件者入 ICU,与家属充分沟通。
对于此类未能完全达到休克诊断标准的情况,不应忽视,仍应积极合理应对,避免进展到不可逆的器官损害而至死亡。

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总结



休克的诊断标准『两低一高』与『三个窗口』:

  • 两低一高:低血压、低灌注与高乳酸

  • 三个窗口:神志、皮肤与肾脏(详见表 1)

参考文献:

1. Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock--an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. doi: 10.1186/cc11510. PMID: 23171699; PMCID: PMC3672555.

2.  郭树彬.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读 [J]. 实用休克杂志 (中英文), 2018(2):113-114.

3.  于学忠,陆一鸣,王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志,2016, 25(2): 143-149.

4. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.

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<![CDATA[心梗越来越「爱」年轻人?27 岁小伙突发急性心梗]]> 2021-03-31 16:21:30.0 近日,27 岁的年轻小伙小李,因肩部疼痛难忍、脸部两侧的下颌部位胀痛,被紧急送往西安大兴医院。原以为自己只是「小问题」的小李,入院检查发现了「大问题」——右冠严重狭窄,局部大量血栓,随时有生命危险!

可怕!右冠近中段 99% 狭窄

90 后小李,1 米 70 的个头,体重 150 斤,身强力壮,从事金融营销,工作春风得意,下班闲来没事,喜欢和三五朋友聚会,烤肉配啤酒,谈天说地,畅谈未来。

心内科副主任张龙和患者小李

3 月 20 号晚上,小李和朋友们又是一顿烤肉,期间,他一人喝了七八瓶啤酒,也就平日的酒量。次日凌晨三四点,半梦半醒中,小李只觉双肩隐隐作痛。身体耐受力好的小李,又睡了过去。

一觉到天亮,此时,小李的两侧肩膀疼痛加剧,下颌部发紧,小李的伙计察觉不妙,赶紧拨打 120,随即,小李被送往西安大兴医院救治。急救车上,行心电图检查,发现小李存在室性早搏,属心律失常。

120 医生联系胸痛中心,8 点 47 分,启动导管室;9 点 05 分,患者抵达导管室;9 点 22 分,消毒、铺巾、穿刺、开始冠脉造影。

造影提示患者小李右冠近中端 99% 狭窄,局部大量血栓形成,血流不畅,必须紧急手术。心内科张龙副主任立即进行指引导管、导丝。9 点 36 分,导丝通过。9 点 38 分,开始球囊扩张。

球囊扩张开通了血管,小李的生命体征逐渐恢复。紧接着,张龙为小李植入一枚支架,帮助疏通堵塞。9 点 55 分,手术顺利结束。小李被从「鬼门关」拉了回来。

狭窄的位置

PCI术后(右)

「患者血管内的大量血栓,说明他有基础病,就是动脉粥样硬化斑块。斑块侵蚀、破裂,导致局部大量血栓形成。」张龙介绍,为防止手术中血栓脱落,导致远端血管堵死,造成心脏骤停,手术中,为小李放置临时起搏器,确保安全。

术后第二天,小李的精神状态已恢复得不错。张龙副主任在一旁耐心叮嘱小李,一定要改掉不良的生活习惯,清淡饮食、戒烟限酒、适当运动、定期体检。

「喝酒、情绪激动、天气变化等,都是心梗的诱因。」张龙介绍,小李是今年以来,西安大兴医院心内科收治的最年轻的心梗患者。

警惕「年轻心梗」

「急性心肌梗死这个病是极度危险的,随时可能会猝死,如果发生心脏狭窄或闭塞而没有得到及时的救治,患者很可能在很短的时间内就失去了生命。」张龙表示。

张龙介绍,国内心肌梗死发病年龄明显提前,过去的冠心病患者多为七八十岁的老年人,五十岁左右都很少见,但现在二三十岁的冠心病患者已不罕见,有心肌梗死危险因素的年轻人越来越多。

心源性猝死属于危重症疾病,重点在于预防。生活中的很多行为都会在无形中让我们的心脏变得脆弱,如暴饮暴食、用力排便、饱餐或饥饿状态下洗澡、剧烈运动、过度悲伤、压力过大、情绪激动等。

心源性猝死的早期症状包括胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、大汗乏力等,还有些人群的症状并不典型,如牙痛、下颌部疼痛、后背部疼痛、上肢不适。如果出现上述症状,又属于高危人群,需要尽快找医生进行诊断和鉴别,减少心脏性猝死的发生率。

张龙给出几点建议:

1、注意健康饮食(低盐低脂少糖少淀粉,多食果蔬、优质蛋白)。

2、适度运动和控制体重(避免久坐不动,可选择慢走、慢跑、游泳等)。

3、控制好血压、血脂、血糖等危险因素。

4、戒烟限酒、合理安排睡眠时间等健康的生活习惯。

5、定期体检。

6、学会自我减压,排解负面情绪。

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<![CDATA[心内科教授说,这次检查刷新了他对 CTA 的认识]]> 2021-03-31 16:17:28.0 近日,西安大兴医院影像科成功完成一例 2 岁幼儿清醒状态下的先天性心脏病之心脏 CTA 检查。

这位仅有 2 岁多一点的小宝宝在出生 28 天即被诊断为先天性心脏病,没有对症治疗。家属及患儿辗转反复就医,由于术前须进行心脏 CTA 检查明确畸形具体情况,遂经人介绍来到西安大兴医院影像科。

由于宝宝只有 2 岁,体重只有 8 公斤,通常需要在麻醉镇静条件下才可行该检查,但由于长期求医,孩子对水合氯醛和镇静剂均耐受,家属拒绝麻醉后检查,并且本身脏器翻转(就是我们常说的「镜面人」)。

经过讨论,为这位「小宝宝」量身定制了一套检查方案,既要保证诊断需求,又要采用双低剂量扫描以保护幼儿。因此决定采用医院新引进的佳能 320 镨黄金 CT,它的球管转速为 0.275,可大大提高那些高心率及高呼吸频率患者的检查成功率,进一步降低了心脏检查时对心率的要求,也减少了伪影导致的图像质量下降从而影响诊断报告质量的问题。

在剂量控制上,佳能 320 镨黄金 CT 有专门适用于儿童低剂量扫描方案,经过前期评估,最终在科室及患儿家属共同努力下以低流速、低剂量、快速扫描完成了此次检查,为后续诊断提供了更丰富的病情细节。

镜面右位主动脉弓

镜面右位心,内脏转位


室间隔缺损

肺动脉闭锁,左肺动脉内径测量

动脉导管未闭

右肺动脉及可疑侧枝血管

长久以来,临床医生都是在利用超声对先天性心脏病进行诊断及手术指导,超声的安全性很高,因为没有辐射的影响,在幼儿的心脏病检查中应用更是非常常见。

超声对于心脏内的结构显示很好,对常见的室间隔缺损,房间隔缺损等心脏内的畸形诊断效果很棒。但是部分患儿往往合并有心脏周围血管的畸形,肺动脉狭窄,肺静脉畸形引流,动脉导管未闭以及冠脉异常等,超声由于其成像原理的限制,对这些畸形的显影也受到限制,而 CT 扫描可以很好 弥补这一缺陷,可以说它们是相互补充,各有优势,为临床提供更多的诊断依据。

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<![CDATA[为了活命,这次必须「堵耳朵」——西安大兴医院成功实施左心耳封堵术]]> 2021-03-31 16:11:49.0 3 月 28 日,在心内科、超声医学科、手术麻醉科团队的强强联合下,西安大兴医院成功为一名 73 岁男性房颤患者实施巨大左心耳封堵术。

心内科李志立主任(右二)和张龙副主任(右一)

老李的「烦心事」

73 岁的老李,患房颤多年。最近,老李辗转于西安多家医院,只为了做左心耳封堵术。因为老李的左心耳巨大,国外品牌没有匹配的封堵器型号,老李奔波多日,手术机会渺茫,这让老李吃不下、睡不着、整日忧心忡忡。

房颤让老李常常心慌气短,更要命的是,房颤时很容易在左心耳形成血栓,一旦血栓脱落,很可能引发要命的「脑卒中」。

平日,老李只能口服抗凝药物预防血栓形成;但长期服用抗凝药物,不仅价格昂贵,又有出血风险。这种「两难境地」,让老李做手术的决心愈发坚定。

几经周折,老李来到西安大兴医院心内科。李志立主任得知情况后,立即向院领导和设备科请示,动用所有资源,次日,就为老李联系到一个国产品牌,有特大型号的封堵器(36-40 mm LAmbre 封堵伞)。

「下锅的米总算有了」,但老李的左心耳巨大,手术难度高,医院心内科、超声医学科、手术麻醉科会诊后决定,在实施全麻的情况下,超声医学科岳瑾琢主任亲自上阵,带领团队行术中食道超声指导,为手术「保驾护航」。

岳瑾琢主任介绍,术前经食道超声心动图可以对左心耳多切面、多角度的观察,判断左心耳形态,测量大小以及选择合适的封堵器等,同时排除禁忌症;术中食道超声,能安全、有效的实时引导房间隔穿刺,监测封堵器的释放,评估封堵器的位置、有无残余分流等;术后,可评价疗效。

「食管有一部分距离心脏特别近,通过术前食道超声,可以更清楚地看到心脏的内部形态,确定左心耳是否有血栓。」李志立主任介绍,左心耳如果有血栓,当下不能实施封堵术。而需要服用抗凝药物,待血栓清除后,再行手术。

「声与丝」

3 月 28 日早上 8 点,一切准备就绪,老李被推进手术室。术前食道超声检查,老李左心耳无血栓,可以实施手术。

李志立主任介绍,手术的难度主要集中在以下几个方面:其一,准确的食道超声检查结果非常重要,是手术的重要参考。其二,房间隔穿刺的选择点很重要,要根据左心耳的位置选择合适的穿刺点。一般选择卵圆孔穿刺点、导丝容易通过,但考虑到老李的情况,穿刺选择从房间隔基底部通过,难度升级。

「第三,必须多角度准确造影,评估封堵伞的尺寸大小。封堵伞的选择不能有任何误差,一旦封堵伞不合适,释放后由于封堵器固定盘有倒钩,收回困难。如果强行收回,容易刺破心包,造成心包填塞。」李主任表示。

超声医学科岳瑾琢主任团队实施食道超声检测

封堵术前

左心耳呈牛角型(上图) 术中导丝穿刺房间隔(下图)                  

在超声团队的密切配合下,通过术中食道超声心电图实施检测,心内科李志立主任团队为老李实施房间隔穿刺,造影显示老李巨大左心耳,为菜花型,外径 37.8 mm,与正常成人的左心房直径(35 mm-38 mm)差不多。

整个手术历时 90 多分钟,在西安交大一附院张玉顺主任全程指导下,大兴心内科团队顺利为老李放置 36-40 mm 封堵伞,封堵成功。造影显示,封堵无残余漏。

图一 造影      

图二  测量     

图三 封堵术后

「左心耳封堵术是微创介入治疗,对患者损伤很小。」李志立主任介绍,手术只需要通过股静脉(位于大腿根上的一条血管)把封堵器送到左心耳的位置,封堵器到了左心耳后会自动打开,堵在那里,就像用酒瓶塞把酒瓶口堵上了一样。

术后,老李生命体征平稳,于 12 小时后,下地活动。手术成功,老李一展愁容,坐在病床上,和大家有说有笑。

从左往右:张龙副主任、李志立主任和患者老李

心内科张龙副主任介绍,房颤患者中风的风险是一般人的五倍,房颤导致脑卒中的血栓大约 90% 来源于左心耳,因此预防脑卒中的关键是防止来源于左心耳的血栓进入大脑。

「左心耳封堵术是目前全球预防房颤患者卒中的治疗新趋势,它能有效减少患者的病死率、致残率,同时减少出血的发生。」张龙表示。

科普时间

左心耳是心脏内一个葫芦状的组织,口小肚大,血流丰富,当人的心脏规律收缩时,血液能够在左心耳里正常进出。但每个人的左心耳都不一样,有大、有小,有深、有浅,有的还有分支。

但当患上房颤后,左心耳会扩张并丧失基本收缩功能,导致血液在左心耳淤积,极易形成血栓,血栓一旦脱落进入血管后,极易导致中风,轻则致残,重则威胁生命。

抗凝治疗是预防房颤血栓栓塞的重要方法,传统的方法主要依赖口服抗凝药物,然而由于口服抗凝药物治疗窗窄,患者需要频繁抽血监测凝血指标,新型口服抗凝药物价格比较昂贵,且口服抗凝药均有出血风险。对于不能耐受口服抗凝药,或者出血风险高的患者,选择左心耳封堵术是替代口服抗凝药的最好办法。

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<![CDATA[【血气分析宝典】史上最好记漫画图解!]]> 2021-03-31 11:01:56.0 CMS午间干货.png

血气分析一直是一个很头大的问题,学了、会了,然后一转身就忘了。

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学习日常

翻书:马冬梅

合书:马什么梅 

翻书:马冬梅

合书:什么冬梅 

翻书:马冬梅!马冬梅!马冬梅!

合书:好了,我记住了!马冬梅!!

考试:孙红雷

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血气分析真的那么难吗?其实不然,凡事讲究方式方法,血气分析也自有它的一套逻辑。血气分析其实就是酸家大小姐  [H2CO3]  和碱家大少爷  [HCO3-] 至死不渝的爱情故事。

首先 [HCO3-] 和 [H2CO3] 是血液缓冲体系中最重要的酸碱缓冲对,HCO3 - 浓度与 H2CO3 浓度比值约为 20:1,所以缓冲酸的能力远远大于缓冲碱的能力。俩根的浓度易于通过肾和肺调节。



基于这些条件,当出现酸碱平衡紊乱的时候二者浓度会出现相应变化。我们针对常见酸碱失衡一一分析。

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基础篇:单纯酸碱平衡紊乱

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(1)代谢性酸中毒:始发因素是原发性 [HCO3-] 降低。

过程:当 [HCO3-] 降低,[HCO3-]/[H2CO3] 就不能达到 20:1,所以 [H2CO3] 就多出来变成剩女了,因为爱情,[H2CO3] 不允许自己被剩下,这时就只有三条路可以走,要么离开这个伤心的地方,要么努力留住他,要么变成他。

第一条路:离开,肺门常打开,多出来 [H2CO3] 变成 CO2 从肺门呼走了。




第二条路:留住他,肾门关一关,留住那个他  [HCO3-]。


第三条路:变性,因为爱,变成他又何妨,所以有这样一条变性公式([H2CO3]→[H+]+ [HCO3-] ),变成一个他,多出一个 H+。H + 越多,pH 值越低。



始发因素是原发性 [HCO3-] 降低,所以不管怎么调节 HCO3- 和 H2CO3 总量肯定是减少的。

如果 H + 多的不明显,pH 值可在正常范围内,表现为 pH--、HCO3-↓、Pa(CO2)↓。

如果 H + 多了很多,则 pH 值超过正常范围下限,表现为 pH↓、HCO3-↓、Pa(CO2)↓。

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(2)代谢性碱中毒:始发因素是原发性 [HCO3-] 增高。


过程:当 [HCO3-] 增高,[HCO3-]/[H2CO3] 就超过 20:1,所以 [HCO3-] 就多出来变成光棍了,因为爱情,[HCO3-] 也不允许自己被剩下,这时还是只有三条路可以走,要么离开这个伤心的地方,要么留住她,要么变成她。

第一条路:离开,肾门常打开,多出来 [HCO3-] 可走肾。



第二条路:留住她,肺门关一关,留住那个她   [H2CO3] 。


第三条路:变性,因为爱,变成她又何妨,所以变性公式可逆([H+]+[HCO3-]→[H2CO3]),变成一个她,消耗掉一个 H+。H + 越少,pH 值越高。


始发因素是原发性 [HCO3-] 增多,所以不管怎么调节 HCO3- 和 H2CO3 总量肯定是增加的。


如果 H + 少的不明显,pH 值可在正常范围内,表现为 pH--、HCO3-↑、Pa(CO2)↑。

如果 H + 少了很多,则 pH 值超过正常范围上限,表现为 pH↑、HCO3-↑、Pa(CO2)↑。

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(3)呼吸性酸中毒:始发因素是原发性 CO2 潴留。


过程:当 H2CO3 升高,[HCO3-]/[H2CO3] 就不能达到 20:1,所以多出来的 [H2CO3] 还是剩女了,因为爱情,[H2CO3] 不允许自己被剩下,这时只有三条路可以走,要么离开这个伤心的地方,要么多留住一点 HCO3-、要么变成他。

第一条路:离开,努力让多出来 [H2CO3] 变成 CO2 从肺门呼走了。


第二条路:多留住一点他,肾门努力留住多一点  [HCO3-]。


第三条路:变性,因为爱,变成他,还是那条变性公式([H2CO3]→[H+]+[HCO3-]),变成一个他,多出一个 H+。H + 越多,pH 值越低。


始发因素是原发性 CO2 潴留,H2CO3 增高了,所以不管怎么调节 HCO3-  和 H2CO3 总量肯定是升高的。

如果 H + 多的不明显,pH 值可在正常范围内,表现为 pH--、HCO3-↑、Pa(CO2)↑。

如果 H + 多了很多,则 pH 值超过正常范围下限,表现为 pH↓、HCO3-↑、Pa(CO2)↑。

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(4)呼吸性碱中毒:始发因素是原发性 CO2 排出过多


过程:当 CO2 排出过多,体内 H2CO3 减少,[HCO3-]/[H2CO3] 超过 20:1,所以多出来的 [HCO3-] 还是光棍了,因为爱情, [HCO3-]  不允许自己被剩下,这时就只有三条路可以走,要么离开这个伤心的地方,要么多留住一点 H2CO3、要么变成她。

第一条路:离开,肾门常打开,多出来 [HCO3-] 可走肾。


第二条路:留住她,肺门关一关,留住 CO2。


第三条路:变性,因为爱,变成她又何妨,所以变性公式可逆([H+]+[HCO3-]→[H2CO3]),变成一个她,消耗掉出一个 H+。H + 越少,pH 值越高。


始发因素是原发性 CO2 排出过多,H2CO3 减少,所以,所以不管怎么调节 HCO3- 和 H2CO3 总量肯定是减少的。

如果 H + 多的不明显,pH 值可在正常范围内,表现为 pH--、HCO3-↓、Pa(CO2)↓。

如果 H + 多了很多,则 pH 值超过正常范围下限,表现为 pH↑、HCO3-↓、Pa(CO2)↓。

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总结一下

单纯酸碱平衡是始发因素先变化,然后 ta 的 ta 跟着出现一样的变化,始发因素是减少,俩根就会减少,始发因素是增多,俩根就会增多,然后氢变,最后 pH 值超出正常范围失代偿。代谢性就是男方  [HCO3-] 家的事,呼吸性就是女方  [H2CO3] 的事。

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进阶篇:混合性代谢性酸碱平衡紊乱

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酸碱失衡要是有辣么单纯就好了,事实远远比想象的复杂,机体可同时存在 2 种或 3 种酸碱平衡紊乱。

(1)加重型二重酸碱平衡紊乱:同时存在两种性质的酸中毒或碱中毒。

1)代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

如图所示,同向加重,反相相消,所以代酸合并呼酸有明显的 pH 降低,但是 HCO3- 和 Pa (CO2) 变化不大。

2)代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒

一样的道理,此型是明显的 pH 升高,但是 HCO3- 和 Pa (CO2) 变化不大。

(2)相反型二重酸碱平衡紊乱:同时存在某型酸中毒伴有某型碱中毒。

1)代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

pH 变化不明显,但是 HCO3- 和 Pa (CO2) 明显降低。

2)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

pH 变化不明显,但是 HCO3- 和 Pa (CO2) 明显增多。

3)代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

三个指标变化不明

注意:高 AG(阴离子间隙)对该型的诊断有重要的意义。

参考文献:

[1] 府伟灵,徐克前,临床生物化学检验 [M], 人民卫生出版社,2012.1

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<![CDATA[在急诊值夜班,突然同时来了 3 个血压 200 多的患者……]]> 2021-03-31 10:45:36.0 急诊的班总是波澜不定,此时应付的是络绎不断的平诊患者,让你觉得生活的乏味;彼时就来一波垂危患者,让你心跳加速、加速、再加速!


不来是不来,一来就来仨!


某个急诊的下午也是这样,连续几小时都是看络绎不断的平诊患者,千篇一律的症状与体征与医嘱。
突然,宁静的天空响起一声闷雷:「医生,救命啊!」护士将患者引导到抢救室,我快步赶过去一看,原来是一位呼吸困难的老者。
还没有来得及查看刚进来的患者,又一声闷雷划破已经狂风乱舞的天空:「医生,救命啊!」护士已经将另一位呼吸困难的老者引进抢救室。虽然突然了点,但这种情景急诊科医生也经历不少,还是可以应付……
「医生,救命啊!」又来?不是吧!!!嗯,各位猜对了,又是一位呼吸困难的老者!


三位患者前后脚,先看谁?


我们按照先后顺序将三位患者分为 A、B、C。由于患者差不多同时入院,不可能同时给三位患者问病史、做体格检查,所以,第一时间要做的是「视诊」:

  • 患者 A,一位体型肥胖的老年男性,气促、大汗淋漓,神志清楚;

  • 患者 B,一位体型肥胖的老年女性,也是气促,大汗淋漓,意识已经有些模糊;

  • 患者 C,比较特别,是一位年中男性,体型偏肥胖,气促,神志不清,左侧肢体阵发性痉挛。


同时面对三个危重患者,除了要选择处理先后次序,还要将那些常规必做的医嘱先下:吸氧、心电监护、NS 250 mL 开通静脉通道……趁护士在执行这些必做项目时我赶紧检查患者。
首先查看的是患者 C,因为预估可以在短时间内得出诊断。
简要病史:患者 C,中年男性,有高血压病史,血压控制不详,1 小时前突发头痛、呼之不应、呼吸急促。
查体:血压 220/130 mmHg,昏迷状态,R 30 次/分,左瞳孔 2 mm,右瞳孔 3 mm,对光反射迟钝,肺部听诊肺野清,心律 120 次/分,律齐。右则巴氏征阳性。
第二个查看的是患者 B,因为其已经出现意识模糊了。
简要病史:患者 B,老年女性,体型比较肥胖,自诉有高血压病史,平时心、肺功能欠佳,3 天前感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。
查体:血压 210/120 mmHg,嗜睡状态,R 40 次/分,双瞳等大 2.5 mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130 次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。
患者 A 我留在了最后查看。
简要病史:患者 A,老年男性,自诉平素有「肺病」病史,3 天前出现感冒症状,半小时前出现呼吸困难。
查体:血压 210/120 mmHg,神清,R 40 次/分,双瞳等大 2.5 mm,光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,HR 130 次/分,律齐,双下肢轻中度浮肿。
患者 B 和患者 A 的体征非常像,但还是有些区别:患者 A 呼气时间明显延长,肺部湿啰音所占比例较小,湿罗音比较响亮。
同样是高血压伴呼吸急促,A、B、C 三位患者,如果是你,会优先处理哪一位?诊断和处理措施又会如何考虑?


冷静判断,迅速处理——稳、准、狠!


首先来看患者 C:
患者 C 平时有高血压病史,血压控制不详。1 小时前突发头痛、呼之不应、气促。昏迷状态,血压极高,呼吸急促,双侧瞳孔不等大,对光迟钝,心率加快,肺部听诊清音,右则巴氏征阳性。
第一考虑是脑血管意外,合并颅内高压、脑疝行成。血压 220/130 mmHg 是继发性,肺部听诊肺野是清的,呼吸困难暂不支持心肺原因导致,考虑是神经性。
当前首要治疗是降颅压!所以我用了甘露醇及咪达唑仑,同时让护士留置尿管。
患者 C 在镇静及甘露醇脱水降颅压处理后,血压回落到 140/100 mmHg,呼吸逐渐平稳,后来行急诊头颅 CT 检查结果证实是脑出血。
从查体到作出大致判断,再下达甘露醇脱水降颅压及咪达唑仑镇静医嘱后就转去处理患者 B,用的时间不足 5 分钟。

紧接着我们来看患者 B:
患者 B 也有高血压病史, 3 天前出现感冒,半小时前出现呼吸困难并意识模糊。嗜睡状态,血压极高,呼吸急促,双瞳等大光敏,颈静脉怒张,双肺满布干湿罗音,心率加快,双下肢轻中度腹胀。
考虑患者的首要问题是急性左心衰,基础疾病是高血压性心脏病,诱因是呼吸道感染!
患者血压 210/120 mmHg,首要措施是扩管降血压、减轻后负荷;同时给予吗啡推注。虑到患者近期有发热、呼吸急促,皮肤比较干燥,体内的容量是不足的,利尿药暂缓给予。
在血压降到 150/90 mmHg 后,患者呼吸困难症状明显缓解,肺部啰音明显减少。
患者 B 需要根据血压来调整降压药剂量,所以处理时间是相对长点,但我在下达吗啡、硝普钠扩管起始剂量医嘱后,就转去处理患者 A。

最后来看患者 A:
患者 A 就躺在患者 B 旁边,也是呼吸困难、高血压,不过相对就简单很多。
患者 A 的体征跟患者 B 有很多相识地方:收缩压也超过 200 mmHg、肺部也满布干湿啰音,也有上感病史。
但患者 A 的基础疾病在肺,呼气相明显延长,湿罗音所占比例小、音调较响亮。因此首先考虑是慢阻肺急性发作,也许合并肺炎。
此时气道痉挛是主要矛盾,高血压是继发性的。所以我选择给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静推,异丙托溴铵、沙丁胺纯、布地奈德雾化。
患者 A 经过处理后气促明显缓解,在没有给予降压处理情况下血压也恢复到 155/100 mmHg。

Tips:

临床上很多急症患者都伴有血压升高,这些患者中,有些需要紧急处理血压,有些则需给予对症处理、观察血压的变化。这种情况如果给予强效降压治疗,反而会让患者血压出现一过性骤然下降,发生脑缺血危险。

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<![CDATA[【科室必备手册】临床常用缩写速记,就差你没有了!]]> 2021-03-31 10:33:41.0 CMS午间干货.png

1 医嘱篇

po            口服  

pr             灌肠

iv              静脉注射
im             肌内注射
ih/sc         皮下注射
ic              皮内注射
ip              腹腔注射
ct              皮试  

ivgtt         静脉滴注
ivdrip       静脉滴注
qd             每日 1 次  

bid            每日 2 次  

tid             每日 3 次  

qid            每日 4 次  

qod           隔日 1 次  

qn            每晚 1  次  

qh             每小时 1 次  

q12 h        每  12 小时 1 次  

ac             饭前
pc             饭后  

am            上午
pm            下午  

qs            足够量  

st              立即执行
prn          必要时
sos           需要时  

Sig           注明用法

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2 检查篇

01. 血常规相关


RBC            红细胞 Hb              血红蛋白
HCT            血细胞比容
MCV          平均血细胞比容
MCH          平均红细胞血红蛋白量
MCHC        平均红细胞血红蛋白浓度
RDW           红细胞体积分布宽度
Ret              网织红细胞
WBC           白细胞
N                中性粒细胞  

E                  嗜酸性粒细胞
B                  嗜碱性粒细胞
L                  淋巴细胞
M                 单核细胞
PLT              血小板
MPV            血小板平均容积
PDW           血小板分布宽度
ESR            红细胞沉降率


02. 生化相关

ALT              丙氨酸氨基转移酶  

AST             天门冬氨酰基转移酶
r-GT             γ-谷氨酰基转移酶
ALP              碱性磷酸酶  

TP                 总蛋白  

ALB               白蛋白
GLB               球蛋白
TB                 总胆红素
CB                 直接胆红素
UCB             间接胆红素
PA                前白蛋白
TC                总胆固醇
TG                甘油三酯
HDL-C          高密度脂蛋白胆固醇
LDL-C           低密度脂蛋白胆固醇
ApoA1           载脂蛋白 A1
ApoB             载脂蛋白 B
LP(a)        脂蛋白 a
BUN             尿素  

Cr                  肌酐
UA                尿酸
AMS              淀粉酶  

LPS              脂肪酶   
GLU              葡萄糖  

HbA1c           糖化血红蛋白


03.  心肌标记物相关

cTn              肌钙蛋白  

cTnT             肌钙蛋白  

TcTnI              肌钙蛋白  

ICK-MB        肌酸激酶同工酶  

Myo              肌红蛋白  

LDH            乳酸脱氢酶
BNP             B 型利钠肽


04. 凝血相关

CT                凝血时间  

BT                出血时间  

APTT          活化部分凝血活酶时间  

PT                凝血酶原时间  

INR              国际标准化比值  

TT                凝血酶时间  

Fib              纤维蛋白原  

D-d             D-二聚体


05. 心脏超声相关

LAD            左房内径  

RAD             右房内径  

LVDd          左室舒张末期内径  

LVDs          左室收缩末期内径  

IVS              室间隔厚度  

LVPW          左室后壁厚度  

LVOTD        左室流出道内径
RVOTD      右室流出道内径  

AOD            主动脉内径
PVD            肺动脉内径  

LVEF          左室射血分数  

LVFS          左室缩轴缩短率  

AV              主动脉瓣  

MV              二尖瓣  

TV              三尖瓣  

PV              肺动脉瓣  

SV              每搏输出量  

CO              心输出量  

LVEDV        左室舒张末容积  

LVESV        左室收缩末容积

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-END-

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<![CDATA[【用药问答】失血性休克扩充血容量首选的液体是?]]> 2021-03-30 17:01:46.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


失血性休克扩充血容量首选的液体是?

A.全血

B.中分子右旋糖苷

C.平衡盐溶液

D.血浆

E.10%葡萄糖溶液

解析 : 

失血性休克时,虽然丢失的主要成分是血液,但补充血容量时,并不需要全部补充血液,而应抓紧扩容,及时增加静脉回流,保证机体重要脏器灌注。失血性休克扩充血容量应首选平衡盐溶液(C对),其电解质浓度、渗透压与体液相似,扩容效果好。全血(A错)成分多样,易发生输血反应、造成浪费。此外输注全血、血浆(D错)等血制品前都须经过严格的配血试验,如一味等待,患者可能因失血过多而死亡。中分子右旋糖苷(B错)与10%葡萄糖溶液(E错)虽可迅速补充血容量,但其缺乏电解质,可导致患者电解质失衡。

>> 上期回答 : 【用药问答】终止阵发性室上速首选用药?


【延伸问题】


失血性休克的补液顺序是?为什么?

答:晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。后续液体复苏时,应该使用胶体液,维持血容量,减轻重要脏器的水肿

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评论区参与回答【延伸问题】⬆️,人人可得 1 个丁当奖励,「最佳评论」的用户可获得用药助手专业版 1 个月奖励。 

围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:谭大帅的毛心脏(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)

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<![CDATA[左氧氟沙星应该 qd 还是 bid?]]> 2021-03-30 10:20:14.0 主任提问

某天主任查房问住院医师小 V :左氧氟沙星说明书有推荐 qd 的,也有推荐 bid,请问有何差别,哪个更合理?

小 V:应该严格按说明书执行,我院口服片剂为 bid 的,针剂为 qd 的。qd 与 bid 差别应该不大,效果差不多吧。


主任答疑:

左氧氟沙星(以下简称「左氧」),为喹诺酮类抗菌药物,通过抑制细菌 DNA 复制、转录、修复和重组所需的 DNA 旋转酶与拓扑异构酶而发挥抗菌作用,具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。
通过「临床用药 APP」查阅到左氧说明书有 300 种,用法的确比较凌乱。


药品说明书

• 某原研左氧片剂 0.5 g:左氧口服制剂的常用剂量为 250 mg 或 500 mg 或 750 mg,每 24 小时口服一次。

• 某原研左氧片剂 0.1 g:成人一次 0.1 g(1 片),一日 2~3 次。病情较重者,最大剂量可增至一日 0.6 g(6 片),分 3 次口服。

• 某左氧胶囊 0.1 g:成人每日 0.2 g~0.3 g(2~3 粒),分 2~3 次口服。病情较重者,每日最大剂量可增至 0.6 g(6 粒),分 3 次口服。

• 某左氧注射液 0.2 g:静脉滴注,成人每日 400 mg,分 2 次静滴。重度感染患者及病原菌对本品敏感性较差者 (如绿脓杆菌),每日最大剂量可增至 600 mg,分 2 次静滴。

各家药品说明书给药频次不一,国产仿制药说明书标注的给药频次每日 2 次的概率较高 1,甚至连原研左氧片剂的推荐频次有 qd 也有 bid、tid 之分,那么哪种给药频次更合理呢?

主任观点:左氧应该 qd 使用,bid、tid 不合理!
(希望大家看过本文之后不再雾里看花、水中望月,不再有此纷扰,从此有一双慧眼,看得清清楚楚明明白白真真切切)


理由



喹诺酮类药物属于浓度依赖性抗菌药物,杀菌效果、临床疗效与药代动力学/药效学(PK/PD)参数密切相关。其 PK/PD 的评价指标为血药峰浓度/最低抑菌浓度比值(Cmax/MIC)与血药浓度-曲线下面积/最低抑菌浓度比值(AUC0-24/MIC)(图 1)。


图 1  不同剂量方案下的浓度时间曲线(A 为 qd,B 为 q8 h)2


Preston 等 1998 年在 JAMA 上发表研究,指出左氧的 Cmax/MIC 可预测临床疗效及细菌清除率(P < 0.001),Cmax/MIC 达到 12.2 可达到满意的临床疗效及微生物清除,而 Cmax/MIC 与 AUC0-24/MIC 高度相关(r = 0.942)3。
在同样的每日剂量情况下,qd 方案与 q12 h 或 q8 h 方案相比较如图 1 所示,显然可以达到更高的 Cmax,从而达到更好的临床疗效。
左氧作为浓度依赖性抗生素,更高的血药浓度预示着更好的杀菌活性,qd 方案可提供更好的杀菌效力并维持感染部位的有效杀菌浓度,qd 方案可缩短疗程,降低左氧的亚抑菌浓度(sub-MIC)暴露,从而减少耐药的产生 4。
所以 2016 年中国 CAP 指南 5  与 2019 年美国 IDSA/ATS 的 CAP 指南 6  对左氧一律推荐 qd 的,并无 bid、tid 这种「非主流」的用法。


答疑时间


1)  产品说明书是推荐 bid、tid 但医嘱 qd,是否会有医疗风险?

其实避免或减少医疗风险的最佳手段是合理用药,严格掌握适应症、禁忌症。在一些非细菌性感染患者中应避免使用抗菌药物,如以病毒性感染为主的呼吸道疾病「上感」、急性支气管炎等疾病中避免使用喹诺酮类等抗菌药物。
部分左氧说明书没有及时更新,临床医师只要严格掌握适应症、禁忌症及给药剂量,根据指南文献作出适当变通合理调整,并在使用过程严密观察,早期发现及时处置不良风险,相信可将医疗风险最小化。
说明书、指南与临床用药不符,必然存在一定的医疗风险甚至法律风险,这看似是个简单的医学问题 ,但这又是个复杂的社会问题,建议用药前与患者充分沟通说明,权衡利弊。

2)  既然 bid、tid 不合理,说明书为何不更新?
说明书改动更新需要严格的手续,需要时间与精力,相信未来说明书会与国际接轨,更加规范合理。

3)  左氧分次给药是为了减少不良反应风险,这正确吗?
这种说法并无依据。1998 年 Preston 等的研究发现常规剂量的左氧对中枢神经系统、皮肤与胃肠道的不良反应与药物暴露测量值(包括峰浓度、谷浓度与 AUC)并无直接关联 3。
根据原研药的产品说明书:不良反应的总发生率、类型和分布在使用左氧氟沙星 750 mg 每日一次、250 mg 每日一次、或 500 mg 每日 1 或 2 次的患者中类似。
其实避免或减少药物不良反应的最佳手段是合理用药,严格掌握适应证与禁忌证,少用甚至不用药,所谓 less is more(少即是多、极简主义)。
左氧有中枢神经兴奋、QT 间期延长、重症肌无力恶化等不良反应风险,可导致兴奋、失眠、烦躁、躁狂、抽搐、恶性心律失常等风险,对于癫痫、精神病、严重心脏病、卒中后肺炎、呼衰肺性脑病等患者应尽可能避免使用喹诺酮类,使用过程中也应严密观察。
左氧主要通过肾脏代谢,老年及肾功能不全者患者排泄减慢,易导致药物蓄积,增加不良反应风险。

4) 400 mg/日、500 mg/日还是 750 mg/日?
2014 年我国学者 G. Cao 等研究发现针对社区获得性肺炎(CAP)的主要病原菌,左氧可达到满意的 PK/PD 指标,750 mg qd 方案可提升临床及杀菌疗效,同时可降低亚抑菌浓度(sub-MIC)暴露,从而减少耐药产生。
研究发现左氧 750 mg qd * 5 天与 500 mg qd * 10 天等效,支持左氧 750 mg qd * 5 天方案静滴治疗重症肺炎,而 5 天方案疗程更短,暴露更低,费用更少,而且诱导耐药风险更小 2。
需要注意的是,此研究推荐的人群是重症肺炎,而非轻症 CAP。
2018 年 Jaruratanasirikul 等通过群体药代动力学研究发现左氧 500 mg qd 治疗肺炎链球菌感染通常已经足够,而治疗肺炎克雷菌感染优化暴露需要 750 mg qd 方案 7。
2016 年中国 CAP 指南对于左氧的推荐用量是:

  • 肺链 青霉素 MIC < 2 mg/L 左氧次选,MIC ≥ 2 mg/L 左氧 0.5~0.75 iv qd;

  • 肺炎支原体 左氧 0.5 iv/po qd;

  • 肺炎克雷伯菌 左氧次选;

  • 铜绿假单胞菌 左氧 0.75 iv qd。


5)  既然喹诺酮类是浓度依赖性抗生素,理论都应该 qd 使用,为何环丙沙星却推荐 q12 h、q8 h 使用?
环丙沙星的半衰期(t1/2)仅 4 h,而左氧为 6~8 h,由于环丙 t1/2 较短,血药浓度及组织浓度低,单次给药无法保证获得理想的 AUC0-24,所以推荐 q12 h、q8 h 使用 8。
类似情况还有头孢曲松,虽然属于时间依赖性抗生素,理论上应该推荐 q12 h、q8 h 使用的,但是由于半衰期较长(8 h),所以一般推荐 qd 使用。


总结


1.   左氧氟沙星应该常规 qd 使用;
2.   一日多次小剂量给药方案疗效较差且可诱导耐药;
3.   应严格掌握用药适应症与禁忌症,达到治疗效果最大化,不良反应最小化并减少耐药风险。


参考文献:

  1. 李桂丹, 何心. 原研与国产仿制左氧氟沙星注射液说明书的对比分析 [J]. 中国药房, 2016, 27(25):3598-3600.

2. Goodman & Gilman`s The Pharmacological Basis Of Threapeutics, 13th.

3. Preston SL, Drusano GL, Berman AL, Fowler CL, Chow AT, Dornseif B, Reichl V, Natarajan J, Corrado M. Pharmacodynamics of levofloxacin: a new paradigm for early clinical trials. JAMA. 1998 Jan 14;279(2):125-9. doi: 10.1001/jama.279.2.125. PMID: 9440662.

4. Cao G, Zhang J, Wu X, Yu J, Chen Y, Ye X, Zhu D, Zhang Y, Guo B, Shi Y. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of levofloxacin injection in healthy Chinese volunteers and dosing regimen optimization. J Clin Pharm Ther. 2013 Oct;38(5):394-400. doi: 10.1111/jcpt.12074. Epub 2013 May 24. PMID: 23701411; PMCID: PMC4285945.

5. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南 (2016 版) [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016.39(4):1-27.

6. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine M J, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST. PMID: 31573350; PMCID: PMC6812437.

7. Jaruratanasirikul S, Jaspattananon A, Wongpoowarak W, Nawakitrangsan M, Thengyai S, Samaeng M. Population Pharmacokinetics and Pharmacodynamics Modeling of Oral Levofloxacin. J Med Assoc Thai. 2018 Aug;99(8):886-92. PMID: 29947489.

8.「专家共识」编写组. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用: 专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2009, 009(002):81-88.                        

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<![CDATA[多巴胺 + 呋塞米配伍禁忌?「利尿合剂」能不能用]]> 2021-03-30 10:10:50.0

呋塞米配伍多巴胺的「利尿合剂」是临床常见用药方式,但其实早在 40 年前就有人提出其不合理性。「利尿合剂」究竟能不能用?今天来给大家梳理一下~


01.  为什么要用「利尿合剂」?


基于临床用药的经验,呋塞米在长期使用过程中易产生耐受性,在急性心衰患者中,单一使用利尿剂很难达到很好的效果。
小剂量的多巴胺通过激动多巴胺受体,扩张肾血管,增加肾血流量,可增加尿量。
两者配置成利尿合剂,在药理上简直绝配,很多的临床经验也证实了它的效果。但这样用药真的对吗?



02.  呋塞米 + 多巴胺配伍不相容


首先通过一个表格来了解一下不同厂家的呋塞米注射液和多巴胺注射液。


两者为何不相容?可以用 David W.Newton 的观点解释:酸碱反应是药物不相容的最常见原因。
当盐或者离子形式的有机药物,稀释或混合导致沉淀时,最可能的原因是非离子形式药物的形成。
基于这样的理论之下,我们具体来看呋塞米注射液和多巴胺注射液。

1.  如果混合后的溶液 pH 值呈酸性,那么呋塞米注射液将从混合溶液中析出呋塞米沉淀。
怎么理解这句话呢?呋塞米原料药本身为难溶性弱酸,因为难溶于水,溶于碱,故用氢氧化钠制成可溶性呋塞米钠盐,所以呋塞米注射液呈碱性。
当加入某种酸的时候,就破坏了呋塞米注射液可溶性钠盐的酸碱平衡,某酸与呋塞米(弱酸)竞争与碱成盐,最终析出了呋塞米。所以输液管中看到的浑浊就是水不溶性呋塞米。

Aurélie Foinard 等人认为即使没有可见微粒,呋塞米的沉淀也导致药物损失估计在  10%~15%  之间,速尿更易受到相互作用影响。

举个例子:呋塞米注射液 + 5% GS 250 mL,溶媒葡萄糖注射液呈酸性,故呋塞米容易在葡萄糖溶媒中被析出。

是不是临床中经常碰到葡萄糖溶液中加速尿针变浑浊?那为什么有些情况下不浑浊呢?可能是由于最终配置的溶媒 pH 未达到呋塞米析出的酸值。

比如加入的呋塞米注射液剂量够大,导致 pH 值升高,使最终配置的溶液达到中性或者偏碱性,也有可能葡萄糖溶媒剂量小,使整体溶媒的 pH 值向偏酸性趋势减小。此外,还与不同厂家药物溶媒的 pH 不同有关。

因此建议临床上以盐水做溶媒溶解呋塞米注射液,并控制盐水的量,因为不同厂家盐水的 pH 值也可能存在差异。

所以呋塞米注射液加入酸中,在兼容性方面是会产生浑浊的,是有配伍禁忌的。

2.  如果混合后的溶液 pH 值呈碱性,那么多巴胺将被降解为黑色素样聚合物。

为什么会这样呢?其实应用于临床的多巴胺是其盐酸盐形式,即盐酸多巴胺,故盐酸多巴胺为酸性。
因为多巴胺含有酚羟基(儿茶酚胺类),在空气或者光的条件下易氧化,尤其是在碱性环境下,加速其氧化。所以多巴胺注射液中加碱容易使多巴胺氧化变成黑色素样聚合物。这就是为什么多巴胺药物辅料中要加入抗氧剂亚硫酸氢钠。

举个例子:多巴胺注射液 + 呋塞米注射液(多巴胺小剂量),两者混合其最终溶液很可能是呈碱性的,故多巴胺发生了氧化变色。

陆晓骅等人关于利尿合剂的实验中得出:pH < 8.0 时,盐酸多巴胺溶液在 3 小时内是稳定的。因此产生黑色聚合物很可能是混合后的溶液 pH > 8.0。

Gardella LA 等人在「盐酸多巴胺静脉内混合物稳定性」一文中提到 pH 值为 6.85 或以下,多巴胺在化学和物理上稳定性至少 48 小时。

所以多巴胺加入碱中,在兼容性方面是会产生变色的,亦存在配伍禁忌。此外,多巴胺最好以糖水做溶媒,而不是盐水。


03.「利尿合剂」能不能用?



综上所述,呋塞米注射液呈碱性,多巴胺注射液呈酸性,两者存在配伍禁忌,不能直接将多巴胺注射液和呋塞米注射液混合。

如果必须合用,需分开配伍,且建议呋塞米以盐水做溶媒、多巴胺以糖水做溶媒。
如果你还没有明白,那么就用笔者自编的顺口溜来做总结吧:

酸配酸、碱配碱

速尿碱,宜用盐

多巴酸,宜用糖

酸碱配,不溶盐

防氧化,加抗氧

参考文献:

1. 中华人民共和国药典二部、药品说明书

2. David W.Newton.Drug Incompatibility Chemistry[J].Am J Health Syst Pharm,2009,66(4):348-57.

3. Aurélie Foinard,Bertrand Décaudinl,et al.Impact of physical incompatibility on drug mass flow rates: example of furosemide-midazolam incompatibility[J].Ann Intensive Care,2012,2(1):28.

4. 陆晓骅,鲍思蔚等. 盐酸多巴胺与呋塞米、甲磺酸酚妥拉明在生理盐水中配伍问题的探讨 [J]. 上海医药,2001,22(5):221-222.

5. Gardella LA,Zaroslinski JF,et al.Intropin (Dopamine Hydrochloride) Intravenous Admixture Compatibility. Part 1: Stability With Common Intravenous Fluids[J].Am J Hosp Pharm.1975,32(6):575-8.

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<![CDATA[官方招聘 | 用药助手招线上兼职资料官啦,薪酬丰厚~]]> 2021-03-29 20:41:20.0

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20xx-20xx:浙江xxx大学,xxx科室;主治医师



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<![CDATA[抗菌用药不小心,容易摊上大事儿!]]> 2021-03-29 20:19:45.0

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抗菌药物的使用真的越来越难了!

这种难,不仅仅在于医院抗菌药物的使用有越来越多的条条框框,还在于不懂使用抗菌药、滥用抗菌药造成耐药菌的激增。

用抗菌药物,存在巨大的挑战:一不小心,医生就会被戴上「滥用抗菌药」的帽子!

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丁香园站友 @医法迭影 分享的纠纷案例:

患儿,男,5 岁,以主诉:「发热 2 天」来院就诊,血常规未见明显异常。
某医生诊断为:上呼吸道感染,给予正柴胡饮颗粒口服(用法略);注射用阿洛西林 1.5 g/次,生理盐水稀释静滴,bid ;喜炎平注射液静滴;4 ml/次,盐水稀释静滴,qd。
患儿输液结束后,即离开医院;在回家途中出现频发抽搐,随即返回医院。入院诊断:1、惊厥持续状态;2、急性上呼吸道感染;给予安定注射液 7.5 mg,缓慢静脉注射;灌肠;安痛定注射液 2ml 肌注,于 17 时将王某转入该院儿科进行住院治疗,给予吸氧、物理降温等。
之后患儿反复惊厥,持续高热,给予多次安定、地塞米松治疗,未见好转。医生考虑患儿有颅内感染及脑水肿,给予速尿、甘露醇治疗,仍未好转,继续救治。 1 小时后患者无心跳、无自主呼吸,心电图提示:心脏停搏,宣布临床死亡。
患儿的尸检报告显示:a、急性肺水肿及肺出血;b、急性多灶性肝坏死;c、缺血性脑病,轻度浆液性蛛网膜炎;d、心力衰竭;e、多脏器淤血、水肿。

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最后,因为医方存在这些问题:

1. 误诊

2. 滥用抗菌药物

3. 用药剂量超过安全范围之内

4. 2 次用药时间间隔过短

5. 违反护理规范(首次应用青霉素类药物后,未让患者留观 30 分钟)

6. 延误抢救治疗

7. 未尽危险注意义务及未尽知情告知义务

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<![CDATA[【用药问答】终止阵发性室上速首选用药?]]> 2021-03-29 16:31:48.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


终止阵发性室上性心动过速首选用药?

A.普罗帕酮

B.利多卡因

C.维拉帕米

D.阿托品

E.苯妥英钠

解析 : 

阵发性室上性心动过速首选腺苷,腺苷无效时可改用静注维拉帕米,这两类药物有效率达90%以上(选C)。普罗帕酮易加重原有的器质性心脏病致心衰(A)。利多卡因多用于治疗室性心动过速(B)。阿托品用于治疗缓慢型心律失常(D)。苯妥英钠常于洋地黄中毒所致的快速型心律失常血钾不低时使用(E)。

>> 上期回答 : 【用药问答】肝硬化腹水利尿药首选?


【延伸问题】


室上速合并预激综合征可以用维拉帕米么?

答:室上速合并预激,是因为折返,同一个激动快速通过折返环反复激动心室

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上期最佳评论:dxy_l1hlvrg4(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)

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<![CDATA[医院鄙视链大全,第 3 张最真实!看到第 8 张图主任都哭了!]]> 2021-03-29 10:04:49.0 世界之大,随处可见隐性「鄙视链」,医院也一样。


所有内科医生都觉得外科医生神经大条、理论知识缺乏;而外科医生觉得内科医生连插个尿管都不标准。


医院 VS 医保办,一线 VS 行政,医生医学生 VS 教务处——每对 CP 都有相爱相杀的恩怨情仇。


今天,我们就一起来看看,还有哪些「鄙视链」...


以下纯属娱乐



总的来说,行政科室,就是生活在院内鄙视链底层的人民,典型的「我为医院好,但办事儿永远不讨巧」。




但没想到的是,行政内部,也存在一条鄙视链。比如,财务科是医生的财神爷,但信息科确「人人喊打」。


坊间传言,信息科内部有三宝:重启!重装!厂家还没好!




辅检科室也不例外。但他们的鄙视链不针对彼此,只针对一线科室。他们达成了最后的共识:「这群临床医生,没我不行。」

在这些科室中间,心电图室的医生存在感稍弱。因为不管报告打得多详细,申请检查的这群小兔崽子根本不会看,转头就是一个心内科会诊




外科,一个动手能力 max 的科室,鄙视链原本是手术难度大起底,但现实显然不是。

因为现实中,手术难不代表工资高,手术难不代表病人好,手术难只代表——静脉曲张高发、加班人设不倒



在手术室里,外科医生们也有着小小的鄙视链。只不过,不管他们互相怎么看不对眼,他们在麻醉医生眼里就是一个大集体,一个被全员鄙视的大集体




至于内科,心内和消化内分别凭借介入手术和内镜检查傲视群雄,呼吸科则因为「病人多且杂」暂时位居末流。




医生的英语水平也很值得一唠:和外国医生打交道的看不起本土口语好的,口语好的觉得各种英语考试不过是花拳绣腿,而六级这种必备项目则根本不在考虑范围


不过,所有的所有,在论文审稿前都是浮云,因为只有论文审稿人认证的英语,才是最实用的「医学英语」




而聊起下班时间,各行各业就都一样了。下班早的觉得加班人效率低、没必要,加班人觉得按时下班的人只会「躺」、不上进。


也许只有 24 小时工作的机器人,才可以自豪地说出一句:我最 XX,其他都是浮云。



以上纯属娱乐


最后的最后,有人说,「真不懂,这有啥好互相鄙视的,都是拿着医院几千工资的打工人,谁比谁高贵......」


也许,所谓鄙视,只不过是掩盖自己悲惨生活最好的保护色罢了。


题图:自己制作

策划/图文:carollero

致谢:丁香园微博粉丝                       

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<![CDATA[一文汇总 | 30 种静脉泵入药物用法]]> 2021-03-29 10:04:21.0 CMS午间干货.png

01 硝酸甘油 (5 mg:1 mL)

6 支 + NS 24 mL 至 30 mL iv 泵入,0.6 mL/h 相当于 10 μg/min,起始剂量 5~10 μg/min,每 5~10 分钟增加 5~10 μg,可用至 100 μg/min。

02 硝普钠 (50 mg/支)

1 支 + 5% GS 50 mL iv 泵入,0.6 mL/h 相当于 10 μg/min,起始剂量 5~10 μg/min,每 5~10 分钟增加 5~10 μg,可用至 200~300 μg/min。

03 盐酸乌拉地尔 (50 mg:10 mL)

50 mg + NS 至 50 mL iv 泵入,起始速度 6 mL/h(6 mg/h),根据血压调节。

04 拉贝洛尔 (50 mg:10 mL)

200 mg + NS 至 50 mL iv 泵入,起始速度 7.5 mL/h(0.5 mg/min),再根据血压调节。

05 艾司洛尔 (100 mg:10 mL)

负荷剂量 0.5 mg/Kg iv(1 min)。维持剂量:100 mg + NS 至 50 mL iv 泵入,1.5 mL/h 相当于 50 μg/min,常用维持量 50~300 μg/kg/min。

06 多巴胺、多巴酚丁胺 (20 mg:2 mL)

(公斤体重 × 3)mg + NS 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h 相当于 1 μg/kg/min。500 mg 原液泵入,1 mL/h 相当于 2.8 μg/kg/min。常用 2~20 μg/kg/min。

07 异丙肾上腺素 (1 mg:2 mL)

3 支 + NS 44 mL 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h 相当于 1 μg/ min,起始剂量 0.5 μg/min,常用 1~4 μg/min。

08 肾上腺素 (1 mg:1 mL)

(公斤体重 × 0.3) mg 稀释至 50 mL,1 mL/h 相当于 0.1 μg/kg/min,起始剂量为 0.1 μg/kg/min,常用剂量 0.1~1 μg/kg/min(尽可能经中心静脉用药),严重低血压及过敏性休克 0.3~0.5 mg ih。

09 去甲肾上腺素 (2 mg:1 mL)

(公斤体重 × 0.3) mg 稀释至 50 mL,1 mL/h 相当于 0.1 μg/kg/min,常用剂量 1~20 mL/h,起始剂量 0.1 μg/kg/min(应经中心静脉使用)。

10 酚妥拉明 (10 mg:1 mL)

30 mg + 5% GS 至 50 mL,以 10 mL/h(100 μg/min) 的速度 iv 泵入,再根据血压调节。

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11 氨茶碱 (0.25 g:2 mL)

成人负荷剂量 4~6 mg/kg iv bolus,静注 15 分钟。维持剂量 0.6~0.8 mg/kg/h。2 支 + NS 至 50 mL(10 mg/mL),可从 2 mL/h(20 mg/h) 开始。

12 米力农注射液(5 mg:5 mL)

负荷量 25~75 μg/kg,5~10 min 缓慢静注,以后 0.25~1.0 μg/kg/min 维持(15~60 μg/kg/h),可用 4 支 + NS 30 mL iv 泵入,2 mL/h。

13 胺碘酮(0.15 g:3 mL)

2 支 + 5% GS 至 50 mL iv 泵入,10 mL/h 相当于 1 mg/min。常用量:1 支于 10 min 内静注,随后 6 h 内 iv 泵入 1 mg/ min,后改为 0.5 mg/min。

14 利多卡因(100 mg:5 mL)

抽取原液 5 支,首剂 1.5 mg/kg iv bolus,无效可每隔 5~8 分钟重复 0.5~1 mg/kg 直到总量达 300 mg,或复律成功后改为 3~6 mL/h 持续泵入,相当于泵入量 1~2 mg/min。

15 垂体后叶素 (6 U:1 mL)

10 支 + NS 至 30 mL iv 泵入,3 mL/h 相当于 0.1 U/min,消化道出血常用剂量 0.2~0.4 U/min;咯血常用剂量 0.1 U/min;尿崩症患者根据尿量调整,起始剂量 0.1~0.2 U/min;感染性休克顽固性低血压患者,常用剂量为 0.01~0.04 U/min。

16 奥曲肽(0.1 mg:1 mL)

5 支 + NS 45 mL 至 50 mL iv 泵入,1 mL/h 相当于 10 μg/h,速度 25~50 μg/h。

17 生长抑素 (250 μg/支)

泵入前先给负荷量 1 支  iv,10 支 + NS 至 50 mL iv 泵入,5 mL/h 相当于 250 μg/h,常用泵入量即为 250 μg/h。

18 胰岛素

50 U + NS 至 50 mL iv 泵入,[公斤体重/10] mL/h 相当于 0.1 U/kg/h。

19 吗啡 (10 mg:1 mL)

首剂 5~10 mg,维持 1~2.5 mg/h。5 支 + 45 mL NS 至 50 mL,1~2.5 mL/h iv 泵入(1~2.5 mg/h)。

20 地西泮(2 mL:10 mg)

癫痫持续状态时,先 10 mg iv bolus,继以 5 mg/h 原液泵入,最大剂量 50 mg/d。(不建议使用生理盐水或葡萄糖溶液稀释药物,可能因溶剂组成改变而致药物析出)

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21 咪达唑仑(5 mg:1 mL;10 mg:2 mL)

200 μg/kg iv 慢推 3~5 min,20 mg(2 支)+ NS 46 mL iv 泵入,1 mL/h 相当于 0.4 mg/h。0.05 mg/kg/h iv 泵入。

22 右美托咪定(200 μg:2 mL)

2 支 + NS 46 mL iv 泵入,2.5 mL(20ug)/h 起泵(根据镇静情况调整泵速)。

23 硫酸镁 (2.5 g:10 mL)

负荷剂量:8 mL   原液稀释至 40 mL 后缓慢静推,维持:原液 20 mL + NS 30 mL iv 泵入,3~5 mL/h 泵入。

24 尼莫地平 (10 mg:50 mL)

原液 50 mL iv 泵入,2.5 mL(0.5 mg ) /h 起泵,2 h 后加至 5 mL(1 mg) /h (根据血压调整,最高可至 10 mL(2 mg) /h,持续 5~14 d,而后转为口服。

25 冬眠合剂

(异丙嗪 25 mg:1 mL,氯丙嗪 25 mg:1 mL,杜冷丁 50 mg:1 mL) 各 1 支 + NS 17 mL 至 20 mL iv 泵入,1~2 mL/h。

26 丙戊酸钠 (400 mg/支)

患者原来曾口服,则以原日剂量 iv 泵入,如原先口服剂量为 25 mg/kg/d,则换算为静脉用法为 1 mg/kg/h 持续泵入;

首次使用,则先以 15 mg/kg iv (慢推 5 min),继以 1~2 mg/kg/h iv 泵入。如 1 支 + NS 50 mL,以 60 kg 体重计算,约 7.5 mL~15 mL/ h。

27 呋噻米 (20 mg:2 mL)

500 mg 原液(50 mL)iv 泵入,0.5~1 mL/h 相当于 5~10 mg/h。

28 艾司奥美拉唑(40 mg/支)

负荷剂量 80 mg 溶解后半小时内滴注,维持剂量 80 mg + NS 40 mL 溶解(2 mg/mL),8 mg/h(4 mL/h) 泵入。

29 肝素(12500 U:2 mL)

12500 U + NS 48 mL iv 泵入,2 mL/h(500 U/h)起泵,根据 APTT 调整泵速。

30 纳络酮(2 mg:2 mL)

4 支 + NS 32 mL iv 泵入,泵速 2~4 mL/h(0.4~0.8 mg/h)。

温馨提示:以上用法来自个人经验总结和药品说明书,请结合患者适应证个体化使用。

-END-

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<![CDATA[公立医院月底急招:大专起可投递,五险一金全]]> 2021-03-26 14:31:53.0 本周丁香人才汇总了全国 29 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

 点击医院名称,即可投递☟☟☟ 

 ◆上海(点击下方医院名称查看该院岗位) 

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院上海市松江区方塔中医医院上海市第八人民医院(上海市第六人民医院徐汇分院)上海市闵行区肿瘤医院上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心

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 ◆北京(点击下方医院名称查看详情) 

北京市门头沟区中医医院门头沟区妇幼保健院北京民航总医院北京京煤集团总医院

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 ◆四川(点击下方医院名称查看详情) 

成都高新区芳草社区卫生服务中心/四川大学华西医院芳草门诊部江油市第五人民医院四川省甘洛县人民医院成都市武侯区人民医院(武侯区妇幼保健院)江油市九〇三医院四川省康复医院(四川省八一康复中心)

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 ◆天津(点击下方医院名称查看详情) 

天津市第三中心医院天津市津南区中医医院天津市宝坻区中医医院天津市泰达医院

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东莞市第三人民医院(东莞市石龙人民医院)连平县人民医院东莞市高埗医院深圳市龙华区人民医院(深圳市第十一人民医院)广东省中西医结合医院沙头分院广州市南沙区灵山医院广州市花都区妇幼保健院(胡忠医院)广东省中医院珠海医院广东省工伤康复医院广州新海医院

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◆新疆(点击下方医院名称查看详情)

新疆昌吉市人民医院新疆医科大学第一附属医院昌吉分院新疆吉木萨尔县人民医院伊犁州奎屯医院新疆生产建设兵团第十三师红星医院

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◆江苏(点击下方医院名称查看详情)

无锡市惠山区阳山医院(惠山区职业病防治院)徐州市矿山医院张家港市第五人民医院无锡市第九人民医院(苏州大学附属无锡九院)

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浙江省医疗健康集团杭州医院(杭州杭钢医院)嘉兴市妇幼保健院浙江衢化医院

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麻城市人民医院同济赤壁医院湖北省直属机关医院湖北民族大学附属民大医院

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福建医科大学附属闽东医院三明市永安总医院、‘福建省罗源县医院莆田涵江医院

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安徽芜湖市第一人民医院宣城市人民医院淮北矿工总医院蚌埠市第三人民医院(蚌埠市中心医院)安徽省凤阳县人民医院

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<![CDATA[医生查资料这事,还真不能靠百度]]> 2021-03-26 11:25:54.0 副本_未命名_公众号封面首图_2021-03-26-0.png

无论是刚入职的「小医生」,还是已成长为学界的「大腕儿」,解决患者的各类或正常的、或奇葩的问题都是日常工作。

但临床事务繁乱、患者情况复杂、药品信息太多,医生朋友们难免遇到「被难倒」的情况:

XX 药该静注还是该肌注,上次主任说的重点却想不起来... 

患者的情况疑似 XX 病,具体诊断依据有点记不清,想翻书又有些尴尬...

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遇到这种情况,药药的医生小伙伴们曾说:

有个「疾病库」查一下就好了,帮我整合专业全面又及时的信息,从症状诊断到用药经验一应俱全。

不用翻教科书、翻指南再找药品说明书....

想想都激动.jpg

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目前,国外已经有一些辅助临床诊治的数据库,但文字和人群的差异性决定了这些数据库的「水土不服」。

而现在,国内也有了!(当然,我说的,肯定不是某度)

丁香园-「用药助手」一直关注着这一领域,通过大量的调研论证,以贴近中国医生诊疗习惯的角度入手,构建了一个以疾病为中心,辅助医生临床诊疗全过程的数据库。

现已上线 1500+ 疾病的诊疗决策参考,覆盖诊断、治疗、用药、预后,这就是更适合中国医生临床的「秘籍」!

太棒了.jpg

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接下来,就带大家一睹真容:

诊疗顾问.gif

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这个疾病库的名字叫做 ——  诊疗顾问!

临床遇到难题,找指南问同行需要 1 天,找「顾问」只需 1 分钟。

CMS空行.png

小伙伴们的问题可能来了:

你们数据库好用吗?

内容可信吗?

能帮我解决啥问题?

疑惑.jpg

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不用着急

药药找来了数据库总负责人

王博士来一一解答

期待.jpeg

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01.png

诊疗顾问现在好用吗?

疾病数据库的建设要经历一个长期阶段,从公司到团队,我们都倾注了一年多的心血。在免费试用半年的时间里,我们收到医生们大量的认可与鼓励,去年 9 月它正式作为会员功能上线。

在数量上,临床中常见疾病大概有 2500+ 种左右,目前诊疗顾问已经能够涵盖其中的 80%。后续,我们会继续依据用户需求(用户热搜词)持续完善「诊疗顾问」,使其能够涵盖越来越多的疾病。

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02.png

它的数据特点与优势是什么?

  1. 来源权威:主要基于国内外主流指南编写。

  2. 内容详实:每一篇疾病均有丰富、详尽的内容,能涵盖到疾病方方面面的知识点。

  3. 便捷的搜索:帮助用户快速查找疾病。疾病名维护有英文名、英文缩写、中文别名等,保证在搜索时满足用户大部分名称使用习惯。比如想看高血压相关内容时,你可以输入 hbp,搜索新型冠状病毒病时,可直接搜索新冠肺炎。除此,还专门建立了症状词搜索功能,且输入的症状词越多,结果就越精确。

  4. 完善的数据更新机制:能够及时掌握信源的变动,并对相关内容进行更新,使用户能够第一时间掌握最新诊疗干货。

  5. 特有的经典用药模块:疾病用药,是临床医生在治疗时最大的需求场景之一。然而纵观目前所有的疾病知识库类产品,鲜有专门聚焦解决用户对于疾病用药的模块。我们基于自身在用药解决方案上多年的积累,特色化地打造该模块以期帮助用户快速定位及解决临床用药问题。

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诊疗顾问能帮你解决什么问题?

诊疗顾问主要有:基础知识、诊断、治疗、经典药物、控制目标、注意事项等六大模块。基本涵盖了与疾病相关的方方面面的内容。

  1. 基础知识模块:涵盖了疾病定义、流行病学、分类分型、病理生理、发病机制、预防筛查、预后等内容。帮助用户快速了解疾病基础,为疾病诊疗打下坚实基础。

  2. 诊断模块:涵盖了辅助诊断、诊断标准及鉴别诊断的内容。帮助用户快速对疾病诊断建立清晰认知,并为排除其他相似疾病提供参考,为正确诊断夯实基础。

  3. 治疗模块:是医生最关心的重点模块之一,主要涵盖基本原则及具体治疗方案。

  4. 经典药物模块:围绕从疾病到用药的场景,依托国内外主流指南打造的模块,让用户能够快速定位关于疾病用药方面的知识。

  5. 控制目标:主要阐述疾病治疗的终点或持续治疗 / 出院指标等内容。

  6. 注意事项:涵盖从诊断到治疗等各个环节需要注意的点,包含但不局限于诊断注意事项、治疗禁忌等。

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药药前面说到,诊疗顾问疾病库曾在 APP 内作为「免费试用」功能,上线了半年之久,收到不少医生们的肯定反馈。

为了提高效率和数据完整度,我们的数据生产和维护成本居高不下,最终只能在去年  9 月心痛地结束试用,将它加入到「专业版 PLUS 会员」中,让需要它的医生们做出自己的支持与选择。

副本_未命名_公众号封面首图_2021-03-26-0.png

现在,药药为大家争取到了「8+9 春季特惠活动」——

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<![CDATA[狭窄、钙化... 冠脉 CT 报告单怎么看?]]> 2021-03-26 10:09:04.0 作为一名心内科医生,冠脉 CTA 是本科十分重要的检查之一,报告单究竟该如何正确解读?


1冠脉  CT 的临床应用


首先我们需要了解一下冠脉 CTA 的适应证:
1)对于疑似冠心病患者疾病的诊断;2)对于搭桥患者桥血管的检查;3)对于冠状动脉畸形的检查;4)对于慢性闭塞病变(CTO)的斑块进行评价。
虽然该检查应用广泛,门槛很低,但对于一些患者,冠脉 CTA 并不适合:
1)已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者;2)冠状动脉存在严重钙化(Agatston 钙化积分 > 400);3)评价冠脉支架内病变;4)对比剂过敏者;5)肾功能严重不全者;6)冠状动脉斑块的定性与定量。


2 冠脉的解剖结构


在判读结果前,我们首先需要知道冠脉的解剖结构:
图片来源:站酷海洛
冠状动脉由左冠窦和右冠窦发出。
正常情况下(非变异),左冠窦一般发出 LM(左主干),LM 又分出 LAD(左前降支)和 LCX(左回旋支);
LAD 的主要分支是 D1(第一对角支),D2(第二对角支)依此类推;LCX 主要分支是 OM1(钝圆支);有时候 LM 还会发出 Ramus(中间支)。
右冠窦发出 RCA(右冠脉),RCA 主要分支是 PDA(右后降支)和 PL(左室降支)。


3冠脉 CT  报告单的解读


当我们见到一份报告单时,该如何解读呢?


1)看冠脉的开口
正常人左冠脉起源于左冠窦,右冠脉起源于右冠窦,但有很多存在解剖变异的患者,按是否影响心肌灌注分为:
① 影响心肌灌注即具有潜在危险性的冠脉畸形:
• 冠状动脉瘘;• 左冠脉起源于肺动脉;• 先天性冠状动脉狭窄或缺如;• 左冠脉起源于右冠窦;• 单一冠状动脉。
② 不影响心肌灌注的冠脉畸形:
• 左回旋支开口于右冠窦;• 前降支开口于右冠窦;•  右冠起源于左窦。

图. 右冠起源于左窦
来源:作者提供
2)看患者动脉硬化的程度及性质
①  严重程度
•  轻度狭窄:任意一根冠状动脉血管狭窄程度在 30%~50%,诊断为冠状动脉粥样硬化症;
•  中度狭窄:任意一根冠状动脉血管狭窄程度在 50%~70%,诊断为冠心病;
•  重度狭窄:任意一根冠状动脉血管狭窄程度在 70% 以上,称之为严重狭窄或闭塞,往往会出现急性心血管事件,严重导致死亡。
②  斑块性质
•  非钙化斑块:是不稳定的软斑块,冠脉 CT 为灰色低密度区,纤维帽薄,有破裂导致急性血栓形成的风险;

图. 非钙化斑块重度狭窄来源:作者提供
•  钙化斑块:软斑块逐渐变硬,纤维帽厚,冠脉 CT 影像为白亮斑点,但由于密度高,透光性差,对于结果判读存在影响,往往需要冠脉造影进一步确定管腔狭窄程度,性质相对稳定;
注:钙化程度可以通过冠脉钙化积分进行量化,一般采用 Agatston 积分,计算方法为钙化密度赋分乘以钙化面积。

130~199 为 1 分,200~299 为 2 分,300~399 为 3 分,400 以上为 4 分。

当分数达到  100 时心血管事件风险会突增,达到  400 分时则风险会急剧升高,表明其 5 年心血管事件发生率超过 10%。

•  混合斑块:斑块中既有非钙化斑块的成分也有钙化斑块的成分,需判定纤维帽的薄厚程度,以推测斑块的稳定程度。冠脉 CT 呈现为灰白相交的影像。

图.  混合斑块来源:作者提供
• 支架后病变:判读效果接近于钙化斑块,透光性差,无再狭窄时成像效果较好,出现再狭窄时冠脉探针效果不理想,往往需要冠脉造影进一步明确。

图.  支架术后来源:作者提供
• 心肌桥:分为浅表型和纵深型。浅表型影响较小多为良性,纵深型严重时可致猝死。

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<![CDATA[乙肝两对半,你只会辨认大小三阳?这份速查手册需收藏]]> 2021-03-25 10:29:36.0 CMS午间干货.png

临床工作中经常性遇到病患让你看看乙肝两对半的检查结果,我们常常简略告诉患者,这是小三阳,那是大三阳。其实乙肝两对半检验结果,仔细研究并不那么简单。

先看一下两对半及其意义,如下表所示:



检验项目中,为何没有乙肝核心抗原(HBcAg)?

乙肝核心抗原存在于乙肝病毒颗粒的核心部位,被乙肝表面抗原所包围,目前一般医院很难有技术在血液中检测到游离的 HBcAg。只有当病毒大量复制活动时,有相当条件的实验室才能检测到。

CMS空行.png

两对半最全解读


因为有五项检测指标,存在较多的组合,如下用图标模式分析各组合的意义。

1.五项全阴性:

2. 第 1 项阳性:


3. 第 2 项阳性:


4. 第 3 项阳性:


5. 第 4 项阳性: 


6. 第 5 项阳性: 


7. 第 1、2 项阳性:

 


8. 第 1、3 项阳性:

 

9. 第 1、4 项阳性:


10. 第 1、5 项阳性:

11. 第 2、3 项阳性:


12. 第 2、4 项阳性:


13. 第 2、5 项阳性:


14. 第 3、5 项阳性:


15. 第 4、5 项阳性:


16. 第 1、2、4 项阳性:


17. 第 1、2、5 项阳性:


18. 第 1、3、5 项阳性:


19. 第 1、4、5 项阳性:


20. 第 2、3、5 项阳性:


21. 第 2、4、5 项阳性:

22. 第 1、3、4、5 项阳性:


23. 第 1、2、3、5 项阳性:


24. 第 3、4、5 项阳性:


参考文献

 [1] 中华医学会肝脏学分会,中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2015 更新版). 中华肝脏病杂志, 2015,23(12):888-905                

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<![CDATA[心衰还在「强心、利尿、扩血管」?这几个用药细节极易被忽视!]]> 2021-03-23 10:17:34.0 CMS用药情报站.png

「强心、利尿、扩血管」,心衰用药三板斧耳熟能详,但临床应用却问题不少,急性心衰究竟该如何规范用药?

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01.  利尿剂 


有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。
呋塞米宜先静脉注射 20~40 mg,之后可静脉滴注 5~40 mg/h,其总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg,起初 24 h 不超过 160 mg。亦可应用托拉塞米 10~20 mg 静脉注射。
如果平时使用袢利尿剂治疗,最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。

注意事项:
1)需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。
2)利尿剂反应不佳或抵抗的处理:
① 增加袢利尿剂剂量;② 静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为袢利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收;③ 2 种及以上利尿剂联合使用;④ 应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或重组人利钠肽;⑤ 常规利尿剂治疗效果不佳,伴低钠血症可加用托伐普坦;⑥ 超滤治疗或其他肾脏替代治疗。

3)可诱发强心苷类和延长动作电位时程的抗心律失常药发生心律失常。
4)与非甾体抗炎药、苯妥英钠合用,可减弱呋塞米的利尿作用。


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02. 血管扩张药

 


注意事项:

1)收缩压 > 110 mmHg 的患者通常可安全使用;收缩压在 90~110 mmHg,应谨慎使用;收缩压 < 90 mmHg,禁忌使用。
2)有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。
3)射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感,使用血管扩张药应谨慎。
4)应用过程中需密切监测血压,根据血压情况调整合适的维持剂量。


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03. 正性肌力药

 

正性肌力药适用于症状性低血压(收缩压 < 90 mmHg)伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。


注意事项:

1)症状性低血压伴低心排或低灌注时应尽早使用,而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用。

2)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整,强调个体化治疗。
3)此类药物可诱发心动过速、心律失常、心肌缺血等,用药期间应持续心电、血压监测。
4)血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。
5)因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者,需先去除这些因素再权衡使用。
6)与维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮合用可使去乙酰毛花苷血药浓度升高,引起严重心动过缓;螺内酯可延长去乙酰毛花苷的半衰期,合用时需调整剂量和给药时间,密切监测血药浓度。
7)洋地黄类药物与排钾利尿药合用,可引起低血钾而致洋地黄中毒,应注意补充钾,使血钾浓度处于正常水平。

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04. 血管收缩药  


适用于已应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者。心源性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。


注意事项:
血管收缩药具有正性肌力活性,也有类似于正性肌力药的不良反应,用药过程中应密切监测,当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。                  

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<![CDATA[【用药问答】血压高达240/ 120 mmHg,降压首选?]]> 2021-03-22 16:13:42.0 0AC93A40-390D-4391-8E69-D4221F66C21D_4_5005_c.jpeg


【今日问答】


某高血压患者,突发呼吸困难,不能平卧,双肺满布湿性啰音,测血压为32. 0/16. 0 kPa(240/ 120 mmHg),宜选用下列哪种药物治疗?

A.硝酸甘油

B.硝普钠

C.硝苯吡啶

D.哌唑嗪

E.卡托普利

解析 : 

该患者诊断高血压急症,硝普钠具有强大的降压作用,同时直接扩张静脉和动脉,降低前、后负荷,起效迅速,停用后作用消失快,可调节性强(选B)。硝酸甘油降低动脉压作用不及硝普钠,主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠状动脉综合征(A)。硝苯吡啶,作用迅速,持续时间较短,降压同时改善脑血流量,主要用于高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症(C)。哌唑嗪、卡托普利降压作用弱且慢,不作为高血压急症首选(D、E)。

>> 上期回答 : 【用药问答】治疗失眠症的常用药物为?


【延伸问题】


硝普纳的作用机制与用法用量是?

答:硝普钠的用法真的是非常有学问的一件事情,人家也用硝普钠,你也用,人家用的就很好,你一用就并发症出来了

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围观正确答案与获奖用户可点击「收藏」,第二个工作日 16:30 可在「我的」-「右上角消息通知」中查看结果。

最佳评论要求:答案正确、精炼,表述通顺,无复制粘贴痕迹。

注:后台可见被误判为敏感词汇的回答,无需反复提交。   

上期最佳评论:dxy_gkcaw9se(恭喜获得用药助手专业版 1 个月奖励~)

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<![CDATA[27 省最新市公立医院岗位汇总:提供住宿!部分事业编]]> 2021-03-21 21:53:14.0 本周丁香人才汇总了全国 27 省市最新招聘岗位,点击医院名称即可查看该院全部在招岗位,还能直接投递,点击地区入口即可查看在招单位。 

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<![CDATA[春季特惠|8元尝鲜专业版PLUS会员,查房开药更轻松!]]> 2021-03-21 14:28:38.0 WX20210323-184138.png

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<![CDATA[三分钟看懂肝功能指标,你不可不知!]]> 2021-03-19 11:01:37.0 CMS用药情报站.png

患有肝脏疾病的患者,不论其是急性还是慢性肝病, 其中有许多患者可以没有明显的乏力、纳差、尿黄等临床表现,这时通过检查肝功能指标能及时地了解肝脏确切的功能,另外也可以通过不同肝功能指标的比较,了解疾病可能的病因,更有甚者能发现一些隐匿性的疾病,提早预防。

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反映肝细胞直接损害的指标

最为常见的是丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和 γ 谷氨酰转肽酶(γ-GT),其中 ALT、AST 提示肝细胞损伤坏死,而 ALP、γ-GT 则与胆汁淤积有关。
谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)升高是所有肝脏疾患的典型表现,包括各种急慢性病毒性肝炎、肝硬化,酒精性肝炎、脂肪肝,药物中毒性肝炎、自身免疫性肝炎等。
ALT、AST 是肝细胞损伤的敏感指标,但需要注意以下特殊情况:
1. ALT、AST 水平与肝细胞损伤坏死之间的相关性不是最强,不能因为 ALT、AST 仅超过正常值上限 1~2 倍就不引起重视,临床上许多终末期肝病患者,由于有功能的肝细胞的大量丧失,其 ALT、AST 可在正常值范围内。
2. ALT、AST 在肝脏中含量最多,除此之外尚存在于心肌、骨骼肌、肾脏、脑、胰等脏器中,因此在心肌和骨骼肌等脏器损害时,ALT、AST 也可异常升高,在剧烈运动、长途旅行时可出现一过性的 AST(偶有 ALT)水平升高。
碱性磷酸酶(ALP)和 γ 谷氨酰转肽酶(γ-GT)反映胆汁淤积,在各种急慢性病毒性肝炎、肝硬化时大多正常或轻度升高。若 ALP、γ-GT 异常升高、同时伴有 ALT、AST 异常升高,需考虑存在肝细胞损伤坏死伴肝内胆汁淤积;若 ALP、γ-GT 异常升高,但 ALT、AST 升高不明显,需警惕存在肝内肝外胆道阻塞,这时需要腹部 B 超、CT 排除肿瘤、肝内胆管结石、胆总管结石、肝肉芽肿、肝脓肿等疾病可能。自身免疫性肝炎患者可表现为 ALP、γ-GT 显著升高,而 ALT、AST 轻度异常。
ALP 主要存在于肝、骨骼肌,在儿童期及青春期由于骨骼发育,ALP 可达正常成人数倍;在某些骨骼疾病时 ALP 可异常升高;妊娠后期胎盘型 ALP 进入血液循环后可异常升高。但上述情况下 γ-GT 、ALT、AST 大多在正常范围。有部分急性病毒性肝炎患者, ALT、AST、ALP 逐渐趋于正常,但 γ-GT 持续增高,则提示发展为慢性肝炎可能。

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胆红素与胆汁酸代谢

胆红素主要是衰老的红细胞破坏后释放出来的血红蛋白的分解产物,肝脏负责将其从血液中摄取并分泌至毛细胆管,经肠道细菌作用,大部分随粪便排出,少部分经肾脏排出。当血液中总胆红素水平异常升高时,就会出现尿黄、皮肤黄染,临床上称之为「黄疸」。
临床上除了肝脏疾病引起黄疸外,还需要考虑以下情况:
1. 溶血、红细胞生成不良等血液系统疾病,肝功能表现为总胆红素及间接胆红素显著升高,而直接胆红素正常或轻度升高,ALT、AST 基本正常。
2. Gilbert 综合征(轻度慢性高胆红素血症),遗传性疾病,人群发病率 3%~7%,一般在 20~30 岁后被发现,总胆红素位于 30~50 umol/L 左右,以间接胆红素升高为主,直接胆红素可正常或轻度升高,ALT、AST、ALP、γ-GT 可正常,在炎症、饥饿、手术、妊娠等诱发因素出现时黄疸可进一步上升,但一般低于 85.5 umol/L 临床上呈良性、慢性过程,预后良好,无特殊处理。
胆汁酸在肝脏合成及分泌,在肝细胞损伤、胆汁淤积、胆流排泄不畅时可异常升高。胆囊炎发作时,可异常升高。妊娠期肝内胆汁淤积早期可无临床症状,仅表现为胆汁酸升高,而其他指标均正常,需引起重视,胆汁淤积严重者,可影响胎儿发育成长。

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肝脏生物合成功能

白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、胆固醇/酯等由肝细胞合成并释放入血。上述指标低下,常提示肝脏疾病严重或储备功能差,处于终末期肝病。

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<![CDATA[心梗、主动脉夹层难鉴别?盯住这个指标!]]> 2021-03-19 10:28:31.0 CMS午间干货.png

病例回顾

男性,58 岁,既往高血压史 10 年,最高 180/100 mmHg,未规律治疗。吸烟史 30 年。
入院前 3 小时晨起后自觉心前区疼痛,范围约 1 掌大小,可放射至背部及左颈部,伴胸闷、憋气,自服硝酸甘油无明显缓解,于急诊就诊。
7:00 行急诊心电图如下,考虑急性前壁、下壁心肌梗死;III° 房室传导阻滞。急查心肌酶示 CK 76 U/L,CK-MB 11 U/L,TNT 0.01 ng/mL,均属正常范围。



急请心脏科会诊,收入院,完善抽血化验检查,准备行急诊 PCI。

9:00 复查心电图示 ST 段回落;患者胸痛较前稍缓解。复查心肌酶示  CK 74 U/L,CK-MB 7 U/L,TNT 0.035 ng/mL,无达峰趋势。



患者是急性心肌梗死吗?诊断是否存疑?为何入院 2 小时仍未行急诊 PCI?

原来,患者拟行急诊 PCI 之前完善  D-二聚体,结果回报  8139 ng/mL,明显升高。考虑有主动脉夹层可能,故急查主动脉 CTA。
结果回报:主动脉夹层 A 型累及升主动脉窦口,累及左髂总动脉及左肾动脉近端。

急性主动脉夹层和急性心肌梗死是临床上急性胸痛常见的病因,两者在临床表现、症状体征、发病诱因、致死率等方面,存在相似性,但治疗原则存在矛盾性,因此在临床治疗中,若出现两者误诊,将大大增加患者的死亡率。

主动脉夹层通常需要通过主动脉 CTA 明确。但有些胸痛患者病情危重,无法行主动脉 CTA 检查;或有些胸痛伴「典型」心电图改变的患者,被误诊为急性心梗紧急行 PCI 术,术后病情波动发现主动脉夹层。

因此,一个床旁的可简单快速鉴别两者的指标就尤为重要。

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D-二聚体作为一个临床常用的检测指标,对鉴别急性主动脉夹层及急性心肌梗死发挥一定的作用。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子 ⅩⅢ 交联,再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物,为特异性纤溶过程标记物,反映了机体的血栓形成以及纤溶活性。

只要血管内有血栓形成及纤维溶解,其即刻升高,是急性血栓形成的一个敏感的标记物,但不具特异性。

主动脉夹层发生时,动脉内膜撕裂和破损,大量组织因子释放入血,凝血系统被激活,形成假腔血栓,引发凝血级联瀑布反应,激活纤溶系统,使血浆中 D-二聚体水平迅速升高。

其升高水平与夹层所累及范围大小相关。研究表明当 D-二聚体水平临界值为 500 ng/mL 时,其检测敏感度 98%;当水平临界值界定为 100 ng/mL 时其检测敏感度高达 100%,可用于主动脉夹层的筛查和排除。

急性心肌梗死的发生机制为冠脉粥样硬化斑块破裂,导致急性血栓形成,阻断冠脉血流,因此也可观察到 D 二聚体的升高。
但单纯性急性心肌梗死患者,血栓多形成于中小动脉末端,受累血管的体积与数量较少,血栓体积较小,因此 D-二聚体水平较主动脉夹层明显减低,通常仅略高于正常人,但其水平高低也可间接反映梗死面积的大小。

基于上述机制,D-二聚体的水平可被用作主动脉夹层与急性心梗的鉴别诊断,提高患者的正确诊断率。

在本病例中,初始心电图考虑急性前壁、下壁心肌梗死;III° 房室传导阻滞,为紧急介入治疗指征。
但医生及时发现患者 D-二聚体较单纯心梗明显升高,密切监测病情变化,发现心肌酶谱不符合心梗后酶学演变,无达峰曲线。心电图也缺乏心肌梗死后动态演变。
最终做出正确诊断,此为 A 型主动脉夹层累及冠状动脉开口所致,避免了误诊。也为今后的临床工作积累了经验。


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专家点评

临床上,急性心肌梗死除了剧烈持续胸痛以外,一般都伴有心电图的动态演变以及肌钙蛋白等心肌损伤标记物的升高。

主动脉夹层一般都合并长期高血压,胸痛持续而剧烈,胸痛部位可随时间而转移,如夹层累及冠脉,也可同时合并急性心肌梗死。

因为两者治疗原则相反,一旦误诊就会造成灾难性后果,所以对两者的鉴别诊断尤为重要。

该累及冠脉的主动脉夹层病例,因为肌钙蛋白没有达峰趋势,心电图也不符合典型急性心肌梗死的动态演变特征,所以急性心肌梗死诊断存疑;

且 D-二聚体显著升高,结合心电图的 ST 段抬高,不除外急性主动脉夹层累及冠脉的可能,最终主动脉 CTA 确诊主动脉夹层。

此病例从 D-二聚体角度对急性心肌梗死和主动脉夹层的鉴别提供了思路,具有很好的学习价值。

点评专家:刘永政副主任医师   秦皇岛市第一医院心内科

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<![CDATA[多巴胺 vs 多巴酚丁胺,有何区别?临床怎么用?]]> 2021-03-18 10:41:52.0

多巴胺和多巴酚丁胺均为 β 肾上腺素能激动剂,是目前临床上应用广泛的儿茶酚胺类正性肌力药物。那么两者在使用上有何区别呢?


01药理作用


1)多巴胺
• 小剂量(一般滴注速度 < 3 μg/kg•min):主要是多巴胺样激动剂作用,有轻度正性肌力和肾血管扩张作用;
• 中等剂量(一般滴注速度 3~5 μg/kg•min)时主要兴奋 β 受体,可增加心肌收缩力和心输出量;
• 较大剂量时(一般滴注速度 > 5 μg/kg•min):α 受体激动效应占主导地位,周围血管阻力增加,肾血管收缩,肾血流量及尿量反而减少。   

2)多巴酚丁胺
主要通过激动 β₁ 受体,对 β₂ 和 α 受体的作用极小。
具有很强的正性肌力效应,增强心肌收缩,降低全身血管阻力和肺毛细血管楔压,增加每搏输出量和心排血量,改善外周灌注,降低左室充盈压。


02临床应用


1)多巴胺
主要用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征;补充血容量后仍无法纠正的休克,尤其对少尿及周围血管阻力正常或较低的休克;洋地黄及利尿药无效的心功能不全。
2)多巴酚丁胺
主要用于严重收缩性心力衰竭,如器质性心脏病患者因心肌收缩力下降引起的心力衰竭(包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征);心源性休克;负荷超声心动图试验。


03常用剂量


1)多巴胺

• 治疗休克、心力衰竭小剂量(滴注速度 3 μg/kg•min)起始,根据病情逐渐调节,最大滴注速度 20 μg/kg•min,滴注速度 > 10 μg/kg•min 时,外周血管收缩明显,增加脏器缺血风险。

• 治疗心源性休克滴注速度 0.5~2.0 μg/kg•min。

2)多巴酚丁胺

• 治疗心力衰竭起始滴注速度为 2.5 μg/kg•min,一般维持在  2.5~10 μg/kg•min,如果患者能够耐受且有需要,可逐渐增加滴速至 20 μg/kg•min,一般持续用药时间不超过 3~7 d。

•  治疗心源性休克的滴注速度为 2.5~20 μg/kg•min,具体治疗时间和给药速度根据患者反应决定(如心率、血压、尿量及是否出现异位搏动)。


04注意事项


1)多巴胺
• 该药有水针剂和粉针剂两种,水针剂辅料为亚硫酸氢钠,可引起过敏反应,如诱发或加重哮喘,既往有亚硫酸氢钠过敏史者禁用含此类物质的多巴胺水针剂。
为了提高用药的安全性和药物成分的稳定性,应优先选择原料进口纯度更高的多巴胺粉针剂。
• 该药可因引起快速性心律失常加重心绞痛;嗜铬细胞瘤不宜使用;闭塞性血管病慎用;使用时监测血压、心排血量、心电图和尿量,用药前需纠正低血容量。
• 静脉滴注期间,若血压继续下降或剂量调整后仍无改善,应停用,并改用作用更强的血管收缩药。
•  突然停药可产生严重低血压,停用时逐渐减量。药物过量时应停药,必要时给予 α-肾上腺素受体阻断药。
• 心衰病情越严重,患者对多巴胺反应性越低,多巴胺使用剂量应加大。

2)多巴酚丁胺
•  使用时监测血压、心率和节律,用药前需纠正低血容量。
•  对于重症心衰患者,连续静脉应用会增加死亡风险。
•  用药过程中出现收缩压升高、心率加快,应减量或暂停给药。停药时应逐渐减少剂量。
•  该药的葡萄糖注射液含有亚硫酸氢钠,某些敏感患者可能出现过敏反应。
•  该药的半衰期短,必须以连续静脉滴注的方式给药。继开始常速滴注或继改变滴注速度后,约在 10 分钟之内血药浓度可达稳态。不推荐给予负荷剂量或大剂量快速注射。
此外,正在应用 β 受体阻滞剂的患者(如慢性心衰急性失代偿患者),不首先推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺。

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<![CDATA[顽固性腹水难道真的就只是酒精性肝硬化这么简单吗?]]> 2021-03-17 17:55:02.0 患者,男,69 岁,既往长期饮酒史,因「反复腹胀 1 月余」于 2020-07-31 入院。

患者 1 月余前无明显诱因下出现腹胀,伴纳差、乏力,无发热、腹痛等不适,于外院就诊,诊断为「酒精性肝硬化」,予利尿、护肝等治疗,患者腹胀无明显好转,并出现尿色加深,为求进一步诊治来我院,拟「酒精性肝硬化失代偿期」收住入院。

查体:T 36.8℃、P 60 次/分、R 18 次/分、BP 109/74 mmHg,神志清,精神软,皮肤巩膜黄染,未见肝掌蜘蛛痣,浅表淋巴结未及明显肿大。

双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛 (-),胆囊未触及,莫菲氏征阴性;移动性浊音 (+)。双下肢无水肿,神经系统查体无殊。

入院后进一步完善相关检查,血常规+ CRP:WBC 5.9*109/L,HGB 176 g/L,PLT 70*109/L,CRP 11.3 mg/L;PT 19.2S;

生化:ALB 29.3 g/L,GLB 26.8 g/L,ALT 100U/L,AST 170U/L,TB 67.8μmol/L,DB 32.7μmol/L,Cr 69.4μmol/L;

病毒性肝炎检测、肿瘤标志物、ANA、TNI+BNP 等检查未见明显异常,腹部 B 超:腹腔内可见液性暗区,右下腹暗区前后径 42 mm,左下腹暗区前后径 34 mm(图 1)。

fig1.jpg

图 1

结合患者长期饮酒史、临床表现及辅助检查结果,「酒精性肝硬化失代偿期」诊断明确,排除禁忌后予行腹腔穿刺放腹水治疗,腹水常规:WBC 160 个/μl,腹水生化:PRO 1920 mg/dl,李凡他试验阴性,治疗上予补充白蛋白、利尿、降酶退黄、特利加压素降低门静脉压力等治疗。

经上述治疗后患者腹胀较前加剧,复查生化:ALB 34.4 g/L,ALT 52 U/L,AST 97 U/L,TB 156.6 μmol/L,DB 114.8 μmol/L;复查腹腔 B 超:腹腔内可见液性暗区,左侧腹暗区前后径约 59 mm,肝肾隐窝暗区前后径约 54 mm,下腹暗区前后径 95 mm(图 2)。

fig2.jpg

图 2

患者首次出现的肝硬化腹水,腹水检查提示漏出液,但对常规治疗应答不佳,予行全腹部增强 CT 排除门静脉血栓,结果:肝 IV 段静脉期强化灶,肝岛或肿瘤性病变,建议 MR 增强进一步检查(图 3)。

fig3.jpg

图 3

遂予完善肝脏增强 MR:肝硬化,腹水,肝内多发斑片异常强化灶,考虑肝病改变可能(图 4)。

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图 4

鉴于患者肝脏表现出典型的「地图状」、「花斑样」强化,追问病史,患者诉 2 年前因全身疼痛开始用「土三七」泡酒,并间断服用(图 5)。

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图 5

考虑「肝窦阻塞综合征」,立即予抗凝治疗,并排除禁后予行经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)。术后继续予抗凝治疗,患者腹胀明显改善,复查腹水消退(图 6),黄疸逐步降至正常。

fig6.jpg

图 6

肝窦阻塞综合征,又称肝小静脉闭塞病,是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓,引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病,病因以服用土三七和造血干细胞移植最常见。主要临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝大。

诊断推荐「南京标准」:有明确服用含吡咯生物碱植物史,且符合以下 3 项 [腹胀和 (或) 肝区疼痛、肝大和腹水,血清 TBil 升高或其他肝功能异常,典型的增强 CT 或 MRI 表现(肝脏弥漫性肿大,平扫显示肝实质密度不均匀;静脉期和平衡期肝实质呈特征性「地图状」、「花斑样」不均匀强化)],或通过病理确诊,同时排除其他已知病因所致肝损伤。通过病理确诊需要有典型病理表现:肝腺泡Ⅲ区肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落,肝窦显著扩张、充血。

对症支持是肝窦阻塞综合征的基础治疗。急性期/亚急性期患者排除禁忌证后应尽早给予抗凝治疗,抗凝治疗 2 周后通过临床表现、肝功能、影像学检查结果评估效果,如治疗有效,继续抗凝至 3 个月以上;如治疗无效,停止抗凝,考虑其他治疗措施如 TIPS 或肝移植。

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<![CDATA[配液用盐还是用糖,看完这篇不再纠结!]]> 2021-03-17 11:32:23.0
「XX 是用盐水还是糖水配?」我们临床工作中经常听到这句话。有时候看着老大夫一会糖水一会儿盐水开得不亦乐乎,不禁感慨:好难奥!今天就来给大家来梳理一下~


01.  首先要明确,两者的 pH 值不一样:一般生理盐水我们认为是中性液,也就是说它的 pH 值基本是 7 左右,实际维持在 6~7 之间。5% 葡萄糖、10% 葡萄糖注射液 pH 为 3.2~6.5(临床上所用的葡萄糖注射液为防变色,其 pH 常调在 3.8~4.0)。我们所用的药物大部分可以以 pH 值作为分界点来归为两类药物:酸性药物和碱性药物。影响药物稳定性最重要的一个因素就是 pH 值问题。碱性药物你偏用酸性溶剂来配,稳定性肯定下降。


02.  其次,药品说明书上没有指定用哪类溶剂的,我们默认为哪类溶剂都可以用。如果对溶剂挑剔,一般药品说明书上会特殊说明。


03.  有些传统做法,不一定是对的:「β 内酰胺环类的抗生素(各种青霉素、各种头孢霉素)必须用生理盐水来配伍」,这其实是个误区。

不是必须用生理盐水配

只有极早期的单纯青霉素需要用生理盐水来配伍,因为天然青霉素以及后来的半合成青霉素他们的基团本身就不大稳定,在酸性环境下更成问题,所以建议用生理盐水来配伍,而且要求在配伍后多长时间内用完才行。

后来的头孢类抗生素,尤其是 3 代以后的,基团已经做得非常稳定了,在什么溶剂里面都不会分解。

不宜与生理盐水/葡萄糖注射液配伍药物一览表 




此外,需要专用溶媒溶解的药物:注射用硫普罗宁、注射用腺苷蛋氨酸、注射用多西他赛、注射用夫西地酸、注射用丙戊酸钠等。

溶媒的选择是静脉输液治疗中的重要环节,忽视了溶媒选择的重要性,也是影响药物达不到理想的治疗效果的一个重要原因;溶媒选择不当还存在着潜在的危险,尤其是一些肉眼所观察不到的隐患。

因此,应根据药物性质及说明书上载明的情况慎重选择溶媒及其用量,注意输液配制及治疗中的规范化,确保临床用药的安全合理。

参考文献:

1. 国家药典委员会.中华人民共和国药典 (第二部) [S].北京: 中国医药科技出版社,2010: 928-1012.

2. 陈新谦. 新编药物学 [M]. 第 16 版. 北京:人民卫生出版社.2008,86.

3. 陶建. 常用药物溶媒对抗菌药的影响及正确选择 [J]. 临床合理用药,2014,7(8):13-14.

4. 周乐兴. 正确选择药物溶媒,确保临床用药安全 [J]. 社区用药指导,2013,15(1):29-30.

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<![CDATA[血钾 1.8 mmol/L,治疗后不升反降!]]> 2021-03-17 11:17:51.0 曾在论坛看到这样一个病例:「青年小伙,既往体健,因全身乏力急诊入院,查血钾 1.8 mmol/L,按每小时补氯化钾 1 g 治疗,2 小时后复查血钾,降至 1.6 mmol/L」。
思考:补钾后,血钾不升反降,低钾血症,你真的会治吗?


1低钾的原因有哪些?


体内钾总含量的 98% 存在于细胞内,是细胞内最主要的电解质。细胞外液中的钾含量仅是总量的 2%,正常的血钾浓度为 3.5~5.5 mmol/L。
健康人饮食中钾的摄入量约为 100 mmol/d,进食后数分钟几乎全部吸收的钾首先转移至细胞内,数小时后经尿(90%)、粪便及汗液排出。
造成低钾的原因大致可分为 3 类,汇总如下(点击查看大图):

2低钾的表现有哪些?


低钾血症对机体的影响与血钾降低的程度有关,但更取决于血钾降低的速度。

1)骨骼肌:肌无力常常为最早的表现,先是四肢无力,逐渐进展至躯干和呼吸肌,甚至出现呼吸衰竭。

当钾浓度低于 3 mmol/L 可出现肌酸磷酸肌酶活性升高,提示肌细胞损伤。当钾浓度低于 2 mmol/L 可出现横纹肌溶解,多发生于缺钾患者剧烈运动时。

2)中枢神经系统:倦怠、神志淡漠、反应迟钝,甚至昏迷。

3)胃肠道:肠蠕动减弱、腹胀,严重可致麻痹性肠梗阻。

4)心脏:心电图特征性表现为 T 波低平、ST 段下降、QRS 波增宽、出现 u 波、心律增快、心律失常,严重可出现恶性心律失常。

5)肾损伤:长时间严重低钾可造成近端肾小管空泡变性、间质性肾炎和肾脏囊肿。

6)酸碱平衡:低钾可诱发代谢性碱中毒。出现反常性酸性尿。

需强调的是两点:
1. 慢性低钾血症发展缓慢,细胞内钾逐渐外移,使细胞内外钾浓度均降低,但比值在正常范围内,对神经、肌肉的影响不明显;
2. 当患者伴有严重细胞外液减少时,低钾血症表现常不明显。当缺水被纠正后,钾离子被进一步稀释,会加重低钾血症,致症状加重。


3低钾的诊断


在临床,低钾血症指血清钾 < 3.5 mmol/L,按严重程度分为轻度低钾:3.0~3.5 mmol/L;中度低钾:2.5~3.0 mmol/L;重度低钾:< 2.5 mmol/L。
需要指出的是,如果血中白细胞在(100~500)* 10⁹/L,则血标本中大量的钾离子可被白血病细胞摄取,测得的血清钾浓度低,造成假性低钾。


4 低钾的治疗


1.补钾量

根据血钾水平,大致估计补钾量如下:

① 轻度缺钾:补充氯化钾 100 mmol(相当于氯化钾 7.5 g);② 中度缺钾:补充氯化钾 300 mmol(相当于氯化钾 22.5 g);③ 重度缺钾:补充氯化钾 500 mmol(相当于氯化钾 37.5 g);
可分 3~4 天补完,但一般每日补氯化钾以不超过  200 mmol(15 g 氯化钾)为宜。
此外,针对无法正常进食的患者,需注意在上述基础上添加每日生理需要量,约 6 g 氯化钾/日。

2. 补钾种类
A.  食物补钾:多食用含钾高的食物。肉、青菜、水果、豆类含钾较高,100 g 约含钾 0.2~0.4 g,而米、面约含钾 0.09~0.14 g,蛋约含钾 0.06~0.09 g。
B.  药物补钾:
① 氯化钾:含钾 13~14 mmol/g,最常用;② 枸橼酸钾:含钾约 9 mmol/g;③ 醋酸钾:含钾约 10 mmol/g,枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者(如肾小管性酸中毒)的治疗;④ 谷氨酸钾:含钾约 4.5 mmol/g,适用于肝衰竭伴低钾血症者;⑤ L-门冬氨酸钾镁溶液:含钾 3.0 mmol/10 mL,镁 3.5 mmol/10 mL,门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内;⑥ 磷酸钾口服液,含钾 14.25 mmol/75 mL,治疗磷缺乏伴低钾患者(Fanconi 综合征)。

3. 补钾方式
A. 口服补钾
因为钾在消化道中 90% 可被吸收,所以口服补钾是最直接、最安全且简单易行的补钾方式。
轻度低钾通常推荐口服补钾;中度低钾可采用口服联合静脉补钾。
为减少胃肠道刺激及维持血药浓度平稳,可选择氯化钾缓释片;如果需要使用 10% 氯化钾注射液可配以牛奶、果汁,温水稀释后口服。

B. 静脉补钾

中重度低钾应给予静脉补钾:

①  速度:一般静脉补钾的速度以每小时 20~40 mmol 为宜。常规不能超过 50~60 mmol/h。

②  浓度:15 mL 10% 氯化钾注射液(15% 10 mL)+ GS/NS 500 mL 静脉滴注,浓度不超过 0.3%;当病情严重,又需限制补液,可提高浓度达 60 mmol/L,此时需选择应用微量泵由中心静脉输注。

先用 NS,因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放,急性加重低血钾;如血钾已基本正常,则用 GS,这可有助于预防高钾血症。

当血钾补至 3.0 mmol/L 以上时,速度要减慢,至血钾升到正常水平后,停止静脉补钾,继以口服补钾 3 d。

静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2~4 小时复查血钾。

C. 超声雾化吸入补钾

由于肺血流量和毛细血管丰富,为药物的快速吸收提供了良好的生理条件。

超声雾化吸入氯化钾可能为那些口服及静脉补钾受限制(如婴幼儿、心力衰竭、肺水肿、过度肥胖等)的患者提供新的补钾途径,临床上,可用生理盐水 20 mL + 10% 氯化钾 20 mL 雾化吸入。

D. 保留灌肠补钾

结肠黏膜上皮细胞有分泌和重吸收钾的功能,保留灌肠补钾可避免胃肠道刺激反应,且不受浓度和速度的限制。

方法可将 20 mL 15% 氯化钾加入 30 mL 0.9% 盐水中,加热至 37 ℃,保留灌肠,2 h 后排便,每日 2 次,通常连用 3~7 d。

4. 注意事项 

①  血钾进入细胞内比较缓慢,过快、过量补钾,可使细胞外钾浓度突然增高,发生医源性高钾血症,引起心肌传导阻滞或停搏。
有时需补钾 4~6 天后细胞内外的钾才能达到平衡,严重病例耗时更长。因此,治疗需要耐性,不可太着急或中途停止。
②  补钾同时应积极治疗原发病。强调个体化治疗。
③  见尿补钾:每日尿量在 700 mL  以上或每小时 30 mL  以上补钾较为安全。
④  补钾同时,应注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清镁、血清钙含量等监测,纠正其他酸碱及电解质紊乱。
对于难治性低钾血症,补钾同时需注意补镁。补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足搐搦,应及时补给钙剂。


回归文章开头的病例:

患者属于重度低钾,应立即给予静脉补钾。同时完善心电图、血压、24 h 尿钾、尿钠、尿 pH、血气、肝肾及甲状腺功能、血糖、抗核抗体、肾上腺 CT、垂体 MRI 等。
对于高血压者,完善卧立位醛固酮、卧立位血管紧张素、血皮质醇等相关检查,明确病因。
对于补钾效果不理想,应明确是否存在酸碱紊乱或肾小管酸中毒,给予纠正酸碱失衡、补充枸橼酸钾,必要时给予补镁治疗。

参考文献:

1.  实用内科学 15 版 

2.  实用外科学 4 版 

3.  哈里森内科学 9 版 

4.  病理生理学 2 版 

5.  低钾血症的病因和治疗进展 [J]. 临床合理用药,2018.

6.  低钾血症的病因及临床诊治 [J]. 医学理论与实践,2019.

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<![CDATA[抢救严重过敏,肾上腺素应静推还是肌注?]]> 2021-03-16 10:29:11.0

关于肾上腺素在严重过敏反应时的给药方法,你真的掌握了吗?


先来看一个真实的病例:


基本资料:患者,男性,59 岁,左肺癌脑转移。某日上午 10:50 在输注「紫杉醇」约 1 分钟后,患者突然脸色通红,球结膜充血水肿,说话含糊,陪在一旁的家属见状立即呼叫,此时为患者接上液体的护士 A 尚未走出病房,赶紧转身并立即关闭输液器并大声呼叫。

抢救经过:护士 B 听到呼叫后立即推抢救车赶到病房,护士 C 拿了输液器和一袋生理盐水立即更换,值班医生也同时赶到床边,此时患者呈嗜睡状态,呼之可应答,双眼睑红肿,结膜充血明显,全身皮肤湿冷伴发红,听诊右肺湿罗音存在,监护仪监护记录显示:血压 85/45 mmHg,心率 45 次/分,血氧饱和度 80%。

抢救时下达的医嘱:


经上述处理,患者症状未缓解,后续医嘱:



经处理,症状仍未缓解,监护仪显示:血压测不到,心率 40 次/分,血氧饱和度 60%,遂请 ICU 急会诊。


经处理,患者症状稍有缓解。


这是一例紫杉醇引起的全身严重过敏反应,所幸,经过 25 分钟的抢救,患者病情稳定下来,精神好转,全身皮肤转暖,血压 99/60 mmHg,心率 100 次/分,血氧饱和度 99%。

回顾该案例,结合抢救时下达的医嘱,就肾上腺素在严重过敏反应抢救时如何应用的问题展开讨论。


问题 1 首选地塞米松还是肾上腺素?


根据《全身性过敏反应的紧急处理- UpToDate》中建议,全身性过敏反应初始治疗的基础构成包括以下方面:
1. 尽可能清除刺激性抗原(如:停止输注嫌疑药物)。
2. 寻求帮助(若在医院则召集急救队,电话呼叫)。
3. 尽快肌内注射肾上腺素,之后通过肌内注射或静脉注射再给予肾上腺素。
4. 体位安置:除了有明显的上呼吸道肿胀提示应让患者保持直立位并且身体通常前倾,患者应取仰卧位,下肢抬高;如果患者在呕吐,则取半卧位且下肢抬高可能会更好;若患者为妊娠女性,则取左侧卧位。
5. 辅助供氧。
6. 静脉输液进行容量复苏。
可见,全身性过敏反应的紧急处理时应尽快肌内注射肾上腺素,而非地塞米松。
提醒:一旦识别为全身性过敏反应就应当给予肾上腺素,以防进展至危及生命的症状;对于存在症状或体征符合即将出现全身性过敏反应并且临床高度怀疑为全身性过敏反应的患者,即使没有满足正式的诊断标准,也应给予肾上腺素。


问题 2 肾上腺素为什么要首选肌注?


目前,对于肾上腺素用于全身性过敏反应初始治疗时的最佳剂量和给药途径,临床医生们仍然感到很困惑,据悉,部分临床医生会选择皮下注射的原因是基于最初的临床经验以及说明书中的用法:皮下注射或肌注 0.5~1 mg。

那么,现在为什么要首选肌内注射呢?
相比皮下注射更推荐肌内注射,是因为后者总是能使肾上腺素血浆和组织浓度增加更快;肌内注射也优于静脉推注,因为在许多情况下前者更快、更安全(即心血管并发症风险更低,如重度高血压和室性心律失常)。
在大多数情况下和所有年龄患者中,肌内注射是初始应用肾上腺素治疗全身性过敏反应的首选给药途径。 


问题 3 肾上腺素肌注时如何给药?


对于可抽取并给予准确剂量的情况,任何年龄患者的肾上腺素单次推荐剂量均为 0.01 mg/kg(最大剂量 0.5 mg),通过肌内注射注入大腿中部外侧(股外侧肌)。
应采用 1 mg/mL 肾上腺素制剂,通过 1 mL 注射器来抽取用药剂量。
考虑到抢救时再计算剂量可能会延误病情,可按照下表的方法进行选择:

提醒:如果患者对单次肌内注射肾上腺素无反应或反应不足,肌内注射肾上腺素可每 5~15 分钟重复给药 1 次,若有临床需要,间隔时间甚至可以更短。 


问题 4 肾上腺素是否可以静脉推注?


建议如下:

  • 与肌内注射肾上腺素相比,静脉推注肾上腺素会带来显著更多的给药剂量差错和心血管并发症,因此应尽可能避免,如果患者对肌内注射尚无反应,则连续缓慢输注较可取。

  • 对于初始肌内注射肾上腺素后持续存在低血压的患者,应给予静脉补液,尽早开始准备用于缓慢连续输注的肾上腺素溶液也是明智之举,这样在肌内注射肾上腺素和静脉补液无效的情况下其已备好。

  • 例如当患者正遭受心血管衰竭或即将发生心血管衰竭且肌内注射肾上腺素和容量复苏难以应对这类情况,而肾上腺素输注尚不可用时,也可能出现需要缓慢静脉推注肾上腺素的情况。


问题 5 如需静脉推注,怎么操作?


严重过敏反应时如需静脉推注肾上腺素:

  • 理想情况下要开展血流动力学监测;

  • 通过缓慢静脉推注 50~100 μg(0.05~0.1 mg)肾上腺素完成这种给药,最好是缓慢推入 0.5~1 mL 的 0.1 mg/mL(1:10,000)肾上腺素溶液;

  • 注射 0.5~1 mL(即最多为注射器总容积的 1/10)可提供 50~100 μg 的剂量,给药持续 1~3 分钟,随后在考虑重复给药之前至少观察 3 分钟。

提醒:
1. 对于全身性过敏反应,剂量是在心搏骤停中所用静脉给药肾上腺素剂量(高级心脏生命支持)的 1/10 或更少,肾上腺素单支剂量为 1 mg/1 mL(1:1000),在静脉推注时需要将原液用生理盐水稀释至 10 mL,然后再缓慢静脉推注。
2. 一旦可进行输注,则应停止静脉推注并改用为逐步调整输注量。

3. 对婴儿和儿童避免使用肾上腺素静脉推注;对于初始肌内注射肾上腺素和液体复苏无效的儿童,应通过缓慢静脉输注肾上腺素进行治疗。

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