丁香园最新文章 丁香园最新文章 Copyright © 2000-2018 DXY All Rights Reserved. Sat Sep 22 00:36:06 CST 2018 2.0 <![CDATA[急性房颤处理:一图牢记流程]]> 2018-09-20 12:05:01.0 本文根据「首都医科大学附属北京朝阳医院」刘小青教授在「中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上」课程分享整理。

急性房颤发作是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重。

其临床特点包括症状突然加重,心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加:更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。

急性房颤的评估

急性房颤首先要评估房颤伴随的风险:

1.询问病史

开始和持续时间,EHRA 症状评分,CHA2DS2-VASC 风险评分,诱发因素(可能存在某些急性、暂时性的诱因:如劳累、睡眠、咖啡因、过量饮酒、外科手术、心功能不全/原有心功能不全加重,急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等)。

2.必要的检查

(1)生命体征:(心率、血压、呼吸频率和氧饱和度,意识状态等);

(2)心电图:(确诊房颤、有无左室肥大、病理性 Q 波、 delta 波或短 PR 间期、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况);

(3)心脏超声检查:(初次房颤发生时,心脏超声为常规检查,可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病);

(4)CT 检查(必要时):评价有无急性脑卒中;

(5)实验室检查:血电解质、肝、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白(怀疑 ACS 者)等。

急诊房颤处理流程

房颤图片2.jpg

具体流程详解

判断房颤患者血流动力学是否稳定

  • 有无临床低血压或

  • 有无心肌缺血或

  • 有无急性心功能不全

1. 患者存在血流动力学不稳定

(1)评估患者

  • 不稳定性的原因:感染(败血症)、消化道出血、PE、毒素;

  • 房颤持续的时间(血栓风险)。

(2)如何处理

  • 首选紧急电复律,同时抗凝(立即静脉或 LWMH 抗凝,转复后抗凝 4 周);

  • 针对血流动力学不稳定的根本原因进行治疗;

  • 根据卒中风险评分决定是否长期抗凝物。

紧急电复律指征:

血流动力学不稳定的房颤首选电复律

严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,应即刻同步直流电复律

房颤伴预激综合征快心室率(>200bpm,尤其是>250bpm)

心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤

2. 患者无血流动力学障碍

如何处理

  • 转复

  • 控制心室率

  • 抗凝治疗

(1)转复窦律

什么患者可选择转复(除紧急电复律指征外):

  • 可能持续存在或进一步引起血流动力学不稳定患者

  • 有潜在风险的如冠心病等

  • 年青患者

  • 患者意愿

  • 继发于其他可纠正/治疗的因素

怎样转复:

屏幕快照 2018-09-18 下午7.03.35.png

不同 AADs 的转复 AF 疗效:

屏幕快照 2018-09-16 下午2.49.37.png

不同 AADs 窦律维持疗效:

屏幕快照 2018-09-16 下午2.46.08.png

(2)心室率控制 

什么患者优先推荐控制心室率:

  • 新发 AF、持续时间>48 h 或不明

  • 永久性 AF

  • 合并冠心病

  • 抗心律失常药物禁忌

  • 老年患者(年龄>65 岁)

  • 不适合复律:如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律

  • 既往复律失败等情况

药物使用

  • β受体阻滞剂

    药物:比索洛尔,美托洛尔,艾司洛尔;

    适宜:交感兴奋,围手术期,感染,发热等;

    缺点:应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果(静息和活动时更低的心率),但是运动耐量没有改善,甚至降低。

  • 非二氢吡啶类钙拮抗剂

    药物:硫氮卓酮,维拉帕米;

    适宜:对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,无心功能不全;

    缺点:应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(尤其是地尔硫卓)的心率控制效果不如β受体阻滞剂(活动时心率降低少),但是运动耐量可以增加或者不改变。

  • 洋地黄类药物

    药物:西地兰,地高辛;

    适宜:心功能不全,控制静息和睡眠时房颤心室率;

    缺点:  洋地黄类药物起效相对慢,常常需要 40-50 分钟后起效。

  • 胺碘酮

    适宜:明显的心功能不全,其他药物效果不佳时。

关于心室率控制,哪些需注意

  • 心室率控制是房患者管理不可或缺的部分

  • 多数患者可采用<110 次/分的宽松的起始目标心率

  • 症状明显的患者,需要达到严格的心室率控制

  • 选择β受体阻滞剂、地尔硫卓/维拉帕米、地高辛,或联合治疗控制心室率应基于个体化基础

  • 任何药物均有潜在的副作用,应从低剂量开始并逐步搞定剂量以达到改善症状

  • 应个体化权衡心室率控制和节律控制的策略选择

  • 应认真评估抗凝适应证

(3)抗凝治疗

  • 即刻电复律前应先给予普通肝素或低分子量肝素,或 NOAC 进行抗凝,然后再电复律治疗。紧急情况下先电复律,后立即抗凝治疗。

  • 如果房颤发作持续时间 ≥ 24 小时,启动抗凝治疗(低分子肝素、新型口服抗凝药),为复律选择留下更大空间(启动抗凝节点)。

  • 房颤持续时间 ≥ 48 小时,需要有效抗凝 3 周后,或行食道超声排除心房血栓后,方可复律治疗(延迟复律节点)。

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<![CDATA[一文掌握 | 胰岛素注射部位注意事项]]> 2018-09-20 10:39:53.0 皮下注射

一般使用某些可能导致过敏的药物,如青霉素、破伤风抗毒素血清等做试验时,是皮内注射;一些止痛、退热等需要快速吸收的药物,是肌肉注射。

而胰岛素注射是皮下注射,要求将胰岛素注射在皮下组织内,要避免注射到肌肉层。

常用的注射部位

根据人体的血管、神经、皮下组织的情况以及是否方便注射等因素,适合注射胰岛素的部位主要有以下几个:

1. 腹部

腹部注射的部位,上端不高于最低肋缘以下 1 厘米;下端不低于耻骨联合以上 1 厘米,中间避开以脐为中心,直径 5 厘米以内(或半径 2.5 厘米)的区域,均可注射。

但是,越是靠近腹壁两侧的皮下组织越薄,为防止注射到肌肉组织,偏瘦的患者可捏起皮肤注射。

2. 上臂外侧的中 1/3 处

将上臂从肩峰到肘部平均分为三段,适合在上臂中段的外侧或后侧注射。在上臂三角肌的下缘,偏瘦的患者要避免注射到三角肌内。禁止注射在内侧,内侧的血管和神经丰富,疼痛明显,且容易发生感染。

3. 双侧大腿前外侧的上 1/3 处

此处的皮下组织较厚,且能避开膝关节,离坐骨神经和大血管较远,相对安全。肥胖患者大腿前外侧的中 1/3 处也可以注射。禁止注射在大腿内侧,曾有患者因注射在内侧发生大面积感染、化脓,切开引流的痛苦经历。

4. 双侧臀部外上侧

臀部皮下组织较厚,即使消瘦的患者或者少儿,此处的皮下组织也比较丰富,所以,注射到肌肉层的风险最低。

不同的注射部位,吸收速率不同

腹部吸收最快:60 分钟可 100% 吸收。

上臂吸收较快:75 分钟可吸收 85%。

大腿吸收较慢:90 分钟可吸收 70%。

臀部吸收最慢。

根据胰岛素的种类,选择注射部位

短效:希望胰岛素尽快吸收,可选择腹部注射。

速效胰岛素类似物:胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响,可在任何部位注射。

中长效胰岛素或长效胰岛素类似物:希望胰岛素缓慢吸收,可选择大腿或臀部。

预混人胰岛素或预混胰岛素类似物:早餐前注射在腹部,以加快胰岛素的吸收,降低早餐后血糖;晚餐前注射在大腿或臀部,以延缓胰岛素的吸收,预防夜间低血糖。

每次更换注射部位

反复在同一部位注射胰岛素,会发生皮下组织增生,形成硬结。如果不慎将胰岛素注射在硬结上,将降低胰岛素的吸收率,导致胰岛素吸收时间延长,血糖控制不佳,造成血糖波动。

所以,从开始注射胰岛素的时候,就要养成注射部位轮换的习惯,防止皮下组织增生或硬结的形成。轮换注射包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换。

可将腹部注射部位分为四个等分区域,大腿或臀部可分为两个等分区域,每周使用一个等分区域,并始终按照顺时针的方向轮换注射。但是,不管在哪个等分区域内注射,相近的两次注射至少间隔 1 厘米。

还应注意这 5 点

1. 每次注射前,均要触摸注射部位

长期注射胰岛素的患者,由于操作不当,如同一部位反复注射或者不更换针头等原因,导致皮下组织增生,容易形成硬结。胰岛素一旦注射到有硬结的部位,就会影响胰岛素的吸收,降低治疗效果。

所以,每次注射前一定要触摸胰岛素注射部位,避开有瘢痕、硬结、触摸感到疼痛的部位。一旦发现注射部位有疼痛、红肿、溃疡、硬结、凹陷、凸起、增生、萎缩等现象出现,要立即停止在该部位注射,并及时查明原因,必要时妥当处理。

2. 每次注射前,要目测注射深度

一般成人皮肤厚度为 1.25~3.25 mm,平均厚度 2 mm,目前使用的胰岛素针头长短有 4 mm、5 mm、6 mm、8 mm 等。每次注射前,要目测针头至肌肉层的距离。

若目测发现针头过长,可能到达肌肉层,则要捏起皮肤注射或 45 度进针,捏起皮肤时要注意用拇指、食指和无名指提起注射部位的皮肤,切忌大把抓取,以免同时将肌肉抓起。

3. 每次注射后,不要按揉注射部位

注射后针头迅速拔出,勿用干棉签按压注射部位,以免针头太短,作用力与反作用力的作用导致注射的胰岛素,部分被干棉签吸收,造成胰岛素剂量注入不足。

也不要反复按揉注射部位,以免加速局部血液循环,导致胰岛素吸收过快,发生低血糖。

4. 至少每年一次,找专业人员评估

至少每年一次找糖尿病专业护士评估一下注射部位轮换是否正确,有无存在注射不当之处,加以纠正。

常见的糖尿病患者注射部位错误有:

腹部注射:围绕在脐周直径 5 厘米的圆形区域内注射,或者仅仅围绕在直径 5 厘米的圆环注射,人为造成胰岛素注射部位受限,影响胰岛素的吸收。

大腿注射:注射在大腿的内侧,导致疼痛加剧,发生感染。

注射过深:注射部位过深,注射到肌肉层,导致胰岛素吸收过快,有发生低血糖的风险。如上臂注射到三角肌内。

注射过浅:胰岛素注射部位过浅,就可能注射在皮内(表皮和真皮之间),导致疼痛明显,皮肤表面凸起一个皮丘。


5. 注射部位受限时,胰岛素还可注射到哪儿?

患者腹部或肢体手术、外伤等情况,上述注射部位不便注射时,如腹部手术后缠着腹带,上肢烫伤或下肢外伤后被绷带包扎,使可选择的注射部位严重受限,则上肢的前臂外侧中段和膝关节以下的下肢中段前外侧,也可以作为胰岛素注射的可选部位。因为这些部位的皮下组织也比较丰富。

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<![CDATA[震惊!!发现一个可以拿 5 丁当的方法!]]> 2018-09-20 09:57:06.0 明月几时有?给你 5 丁当!!!

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<![CDATA[简阳市人民医院 护士学英语让服务迈向国际化]]> 2018-09-20 09:54:41.0 9 月 10 日,一场以「Sunshine group, go on moving」为主题的护士英语兴趣小组活动在简阳市人民医院进行, 本次活动分为英语美文分享、猜词大赛、拼单词大赛三个部分,为小组成员提供了充分展示自我的舞台。这是简阳市人民医院护理部英语兴趣小组开展的 9 月主题活动。

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活动现场

随着简阳市划归成都代管,成都天府国际机场落户简阳,位于简阳市的中国西部首家县级三级甲等医院简阳市人民医院,也迎来了越来越多的外籍患者及对外学术交流活动。仅去年来,该院就先后成功对孟加拉国患者进行了救治,与德国、荷兰、日本等国的专家一起开展了项目合作及学术活动等。

作为离成都天府国际机场最近的一家三级甲等医院,随着机场的投入使用今后将会有更多外籍患者前来医院就诊。由于医院护理人员大多不能熟练地用英语对话,所以在护理中与外籍人士沟通时会存在一定障碍,影响外籍患者的就诊体验。为着眼医院未来向着国际化医院发展,进一步提升护理服务质量,该院护理部从今年初开始在全院护理人员中成立了护士英语学习兴趣小组,从每个临床科室中吸收一至二名学历较高有英语基础的护士加入到了兴趣小组中,目前整个学习小组共有成员近 50 名。

为确保兴趣小组学习取得成效,护理部针对英语学习兴趣小组做到了年有计划、季有比赛、月有活动。在学习中,她们收集护理人员常用英语短语自己编写了教材,通过邀请外教授课、建立英语学习兴趣小组微信群、利用网络及业余时间相互督促背单词练口语等方式,提高了护理人员英语对话水平。为了提高大家的学习兴趣,小组还经常组织大家开展英语演讲比赛、进行英语交班、模拟护患情景对话、排练英语小品、进行配音表演等有趣的学习活动。

经过大半年的学习实践,小组成员们目前都能和患者进行简单的英语对话。接下来, 医院将通过各种方式进一步提升护士英语学习兴趣小组成员的水平,力争让大家都能做到与患者进行熟练英语对话,同时让小组成员回到科室进行传帮带,提高科室全体护理人员的英语能力,在全院掀起学习英语的热烈氛围。

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<![CDATA[注意!胰岛素冲兑葡萄糖,别再这么用了~]]> 2018-09-19 20:10:09.0 先来看1个案例:

1例糖尿病患者因肺炎需输液治疗,一基层医生用5%葡萄糖注射液250mL作为治疗药物的稀释液(输液溶媒)时,同时加入了4U胰岛素兑冲葡萄糖。

有些注射剂的说明书上要求必须使用5%葡萄糖注射液稀释后使用,特别是一些中成药注射剂。当遇上糖尿病的病人,在葡萄糖注射液里兑入胰岛素,这种用法在临床上并不少见,但这样应用合理吗?

想要知道这个问题的答案,就要首先了解以下几点:

临床治疗时是如何选用药物溶媒的?

根据溶媒的PH、理化性质、附加剂成分、病人的具体情况而定。

糖尿病人能否应用葡萄糖?

糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖,只是不能过量摄入。成人一顿正常饮食,100 g 大米(按75% 转化为糖)大概也是75 g 葡萄糖左右,而一瓶250 ml 的5% 葡萄糖注射液,含糖量只有12.5 g。相比之下,葡萄糖注射液中葡萄糖的含量并不高,糖尿病患者治疗必须使用时还是应该使用,关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。

胰岛素可以与其他药物混合滴注吗?

由于胰岛素为多肽结构,易受理化因素影响,与许多药物存在配伍禁忌,且输液瓶材质可能会对胰岛素造成吸附作用,进入人体的胰岛素实际用量会减少,不提倡胰岛素与其他药物混合滴注。

如何正确理解胰岛素“兑冲”葡萄糖?

胰岛素兑冲葡萄糖溶液,并不是两者在输液瓶中的化学兑冲。而是通过皮下注射胰岛素,增强外周组织对糖的利用,促进糖元的合成,从而降低血糖。胰岛素在血液中半衰期短,仅有几分钟,葡萄糖注射液中加入胰岛素并不是理想的给药方法。

(另:有时葡萄糖输液中加入胰岛素是治疗需要,比如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂(GIK)有稳定细胞膜的作用,临床称作“极化液”,可纠正细胞内缺钾,并可提供能量,减少缺血心肌中游离的脂肪酸,可用于防治心肌梗死时的心律失常。)

一个服用三环类抑郁药的患者去拔牙,打完麻醉后,血压急剧上升,你知道是什么原因吗?注射用头孢呋辛0.75g+利巴韦林注射液0.5g+5%GS250ml ivgtt,这样联用合理吗?

湖北省黄冈市中心医院药剂科王树平老师的《药物相互作用与不合理联用》课程,理论结合实际案例分析临床上存在的不合理联用及导致的不良反应,下面请看课程提纲及知识要点:

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<![CDATA[今年中秋,我不只送祝福给你.......]]> 2018-09-19 16:31:21.0 中秋海报-2.jpg


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<![CDATA[CDMVD | 收好这份易错题集,下一位「答题王」就是你!]]> 2018-09-14 11:26:04.0 过去 30 年间,我国糖尿病患病率快速增长,患者发生糖尿病并发症的风险急剧增加,这不仅增加了患者的经济负担,影响了患者的生活质量,更成为糖尿病患者致死致残的首要原因。

由中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会专家团队全力打造的「糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)」第一季系列课程全新上线。自上线以来,已经有上万人次的学习!

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为了配合大家学习,「糖尿病微血管病在线学院」于上周开展了有奖答题活动,活动一经推出便有 300 余位学员积极参与了答题!(活动奖品已发送给参与用户)

第一期答题王活动「易错题集」
(加粗标记为正确答案)

1. 三级预防策略包括:
A. 提高健康素养和健康生活方式
B. 高危人群筛查和干预
C. 患者管理,并发症筛查管理
D. 队伍建设, 能力提升,上下联通,公众参与

2. 糖尿病视网膜病变主要包括:
A. 视盘水肿
B. 硬性渗出
C. 棉绒斑
D. 视网膜出血

3. 糖尿病视网膜病变(DR)的辩证论治有:
A. 气阴两虚、络脉瘀阻:益气养阴,活血通络
B. 阴阳两虚、血瘀痰凝:滋阴补阳,化痰祛瘀
C. 肝肾亏虚、目络失养:滋补肝肾,润燥通络

D. 阴虚血瘀: 滋阴活血,柔筋缓急

4. 糖尿病神经病变的辩证论治包括:
A. 气虚血瘀证: 化痰活血,宣痹通络
B. 阴虚血瘀证: 滋阴活血,柔筋缓急
C. 痰瘀阻络证: 补气活血,化瘀通痹
D. 肝肾亏虚证: 滋补肝肾,益精填髓

5. 糖尿病足的分型包括:
A. 局限性坏疽
B. 湿性坏疽
C. 干性坏疽
D. 混合性坏疽

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第二期答题王活动即将开启!

大家可以拿起手机进入「丁香播咖」公众号或下载「丁香智汇」APP 打开课程页面,答题功能全新上线啦!

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学院培养目标

防治糖尿病并发症的发生发展是糖尿病治疗的根本目标,建立具备可及性、持续性的医学继续教育平台,规范并提高各级医护人员的诊治水平,从而实现以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理。

专家团/课程阵容

历经 3 个月的筹备,孙子林教授领衔讲课专家团组织了 3 次集体备课后,经多次拍摄、剪辑、修改、确认,最终推出「糖尿病微血管病在线学院」2018 年首批视频课程,更多精彩课程在不断更新中!

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< 课程目录>

课程体系

糖尿病微血管病在线学院(CDMVD)将以学员制进阶式培训形式,每个系列课程都将设置明确的培训目标,具有「教、学、考」综合功能,课程之外还将有阶段性辅导答疑、讨论互动及在线考核,考核优秀的学员还将获得学院奖学金、申请学院讲师、参与三级医院的在线病例查房的激励。

2018 年首批系列课程主要是围绕《中国基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》进行逐个章节的知识点讲解并辅以临床操作指导。

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< 课程体系>

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常见问题

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<![CDATA[2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新]]> 2018-09-13 20:18:08.0 近期,中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定并发布了 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南(以下简称 18 版指南)。这是自 15 年发布了 2014 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南(以下简称 14 版指南)后的再一次更新。

与 14 版指南相比,18 版指南重新定义了急性期的时间,一般指发病后 2 周内,轻型 l 周内,重型 l 个月内。

18 版指南内容的更新,主要集中在:脑卒中急诊救治体系、急性期评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理。

脑卒中急诊救治体系

为 18 版新增内容,推荐意见:(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统,医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(Ⅰ级推荐,C 级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制,医院建立院内脑卒中诊治绿色通道,有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(Ⅰ级推荐,B 级证据)。

院前处理

将送往救治的医院条件扩充为:应包括能全天进行急诊 CT 检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件

急诊室处理

推荐意见增加:按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后 60 min 内完成脑 CT 等基本评估并开始治疗,有条件应尽最缩短进院至榕栓治疗时间(Ⅰ级推荐,B 级证据)。

急性期诊断与治疗

评估和诊断

包括:1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程

新增内容如下

脑病变检查中多模式 MRI:AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者,推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。

血管病变检查:HRMRI 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征,可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。

实验室检查及选择:在征得患者知情同意后,在血液化验结果回报之前,开始静脉溶栓治疗,可以显著缩短 DNT,且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推荐,不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。

诊断流程:评估是否进行血管内机械取栓治疗?

推荐意见:除部分证据等级改变外,增加了:尽量缩短检查所需时间(Ⅰ级推荐,C 级证据)。必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估,以决定是再进行血管内取栓(Ⅱ级推荐,A 级证据)。

一般处理

包括:1. 呼吸与吸氧 2. 心脏监测与心脏病变处理 3. 体温控制 4. 血压控制 5. 血糖

更新的内容主要为血压控制部分高血压相关内容

由于发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确,AHA/ASA 推荐对收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者,可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。

对于接受血管内治疗患者血压管理,尚无高水平临床研究。

AHA/ASA 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者,手术前应控制血压水平为 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20~30 mmHg,但不应低于 90/60 mmHg。

我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在 180/105 mmHg。

推荐意见更新内容有:准备溶栓及桥接血管内取栓者,血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准,根据血管开通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注,具体目标有待进一步研究。

特异性治疗

包括 5 部分:改善脑血循环、他汀药物、神经保护、其他疗法和传统医药。

其中「改善脑血循环」为本次指南更新的重点。包括有:l. 静脉溶栓 2. 血管内介入治疗 3. 抗血小板 4. 抗凝 5. 降纤 6. 扩容 7. 扩张血管 8. 其他改善脑血循环药物

主要更新内容有:

1.     静脉溶栓

静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施,药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶和替奈普酶。rt-PA 和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药,现认为有效挽救半暗带组织时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内。

18 版指南结合相关领域研究进展或共识,对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。

对相对禁忌证的修订,在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群,但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时,需充分沟通、权衡利弊,对可能获益的程度及承担的风险充分交代,以保障医疗安全。

表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

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与 14 版指南相比,禁忌证和相对禁忌证均有增加,且部分 14 版指南中相对禁忌证改为禁忌证。并对部分时间的描述进行了更新。

表 2. 3~4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证

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发病 3~4.5 h 内,年龄>80 岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80 岁患者一致,对有卒中既往史及糖尿病患者,阿替普酶静脉溶栓与发病 3 h 内接受治疗同样有效。

患者服用华法林抗凝治疗,如果 INR ≤ 1.7,PT ≤ 15s,阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。

因此,与 14 版相比,相对禁忌证中删除了 1. 年龄>80 岁,2. 有糖尿病和缺血性卒中病史。将使用抗凝药物,不考虑 INR 水平改为,INR ≤ 1.7,PT ≤ 15s。

表 3. 6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

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由于缺乏进一步临床研究,尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌、证尚未修订或更新,有待进一步研究

此外,18 版指南中提出:目前 AHA/ASA 不推荐使用影像评估方法(多模 CT、包括灌注成像在内的 MRl)在醒后卒中或发病时间不明患者中筛选接受静脉榕栓候选者。但最近公布的 WAKE-UP 卒中研究结果有可能改变这一观点,研究结果显示利用 DWI/FLAIR 失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可获益。

推荐意见主要更新有:

小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6 mg/kg)出血风险低于标准剂量,可以减少病死率,但并不降低残疾率,可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策(Ⅱ级推荐,A 级证据)。

对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者,如果符合血管内取栓治疗适应证,应尽快启动血管内取栓治疗; 如果不能实施血管内取栓治疗,可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

静脉推注替奈普酶(0.4 mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似,但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者,可以考虑应用替奈普酶(Ⅱ级推荐,B 级证据)。

静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(Ⅰ级推荐,A 级证据),静脉溶栓应尽快进行,尽可能减少时间延误,在 DNT60 min 的时间内,尽可能缩短时间。

静脉溶栓治疗过程中,医师应充分准备应对紧急的不良反应,包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(Ⅰ级推荐,B 级证据)

2.     血管内介入治疗:

包括:

(1)血管内机械取栓:血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展,可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。

(2)动脉溶栓:由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益,因此,目前一线的血管内治疗是血管内机械取栓治疗,而不是动脉溶栓。

(3)血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术(CEA)/颈动脉支架直入术(CAS)」

推荐意见:

遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则,静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐,A 级证据)如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征,应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅰ级推荐,A 级证据)

对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(Ⅱ级推荐,C 级证据)

缩短发病到接受血管内治疗的时间,有利于显若改善预后,在治疗时间窗内应尽早实现血管再通,不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(Ⅰ级推荐,B 级证据)

推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是再接受血管内机械取栓治疗(Ⅰ级推荐,A 级证据)

对发病后不同时间窗内的患者「发病后 6 h 内可以完成股动脉穿刺者(Ⅰ级推荐,A 级证据)、距最后正常时间 6-16 h(Ⅰ级推荐,A 级证据)及距最后正常时间 16-24 h 者(Ⅱ级推荐,B 级证据)」,经严格临床及影像学评估后,可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 2018》)。

发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选掉后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐,B 级证据)

由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓,虽目前有在发病 24 h 内使用的经验,但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐,C 级证据)

对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者,进行补救性动脉溶栓(发病 6 h 内)可能是合理的(Ⅱ级推荐,B 级证据)

紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐,C 级证据)

3.     抗血小板

近期完成的 POINT 研究显示早期(发病后 12 h 内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持 90d 也降低缺性卒中复发风险,但增加出血的风险。

推荐意见更新有:

如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病),在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉榕栓 24 h 内使用抗血小板药物(Ⅲ级推存,C 级证据)。

对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS 评分 ≤ 3 分),在发病 24 h 内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持 21d,有益于降低发病 90d 内的卒中复发风险,但应密切观察出血风险(Ⅰ级推荐,A 级证据)。

血管内机械取栓后 24 h 内使用抗血小板药物替罗作班的疗效与安全性有待进一步研究,可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)(Ⅲ级推拒,C 级证据)。

临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林,不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似,可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物(Ⅲ级推荐,B 级证据)。

4.     此外,主要为部分推荐及证据等级变更

急性期并发症及其他情况的预防与处理

包括 9 方面:脑水肿与颅内压增高、梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞、压疮、营养支持、卒中后情感障碍。

主要更新为:

1.     脑水肿与颅内压增高

推荐意见除部分证据等级改变外,新增内容:

因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险,不推荐使用糖皮质激素 (常规或大剂量) 治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高 ( Ⅰ级推荐, A 级证据)。

不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物 (Ⅱ级推存, C 级证据) ,应进一步研究低温治疗重度缺血性脑牢中的有效性和安全性 (Ⅱ 级推荐, B 级证据)

2.     深静脉血栓形成和肺栓塞

推荐意见增加:抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率,且增加出血风险,不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗 (皮下注射低分子肝素或普通肝素) (Ⅰ级推荐, A 级证据)。

3.     14 版指南中吞咽困难相关内容改为营养支持

推荐意见增加:发病后注意营养支持,急性期伴吞咽因难者,应在发病 7 d 内接受肠内营养支持。

4.     新增了压疮、卒中后情感障碍相关内容

其他

包括:早期康复、医患沟通、二级预防,医患沟通为 18 版指南新增内容。

新增推荐意见: 由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响,包括治疗风险、费用、预期疗效等,应注意与患者及家属充分沟通,交代治疗的获益与风险,综合评估后选择临床诊疗方案。

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<![CDATA[用药问答:哪些药物需要避光输注?]]> 2018-09-13 17:31:05.0 光照会加速药物的氧化,一些化学性质不稳定的药物见光后易分解,不仅降低了药物的活性,严重影响药物的疗效,而且增加了药物的毒性,严重的甚至危及生命。

今日问答:

  • 哪些常用的药物需要避光输注?

参考答案:

1、注射用硝普钠

静滴时,输液器要用铝箔或不透光材料包裹使其避光。本品对光敏感,溶液稳定性差,光照下分解加速,硝普钠经光线照射后,生成激发态的硝普钠。然后分解为水合铁氰化钾和氧化氮。水合铁氰化钾进一步分解,产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。因此该注射液应临用前配制,避光滴注,并于 12 h 内用完。如变为暗棕色,橙色或蓝色,应弃去不用。

2、伊曲康唑注射液

只能用随包装提供的 50 ml 0.9% 注射用生理盐水稀释。混合后的溶液应立即使用,并避免直接光照,可以在正常的室内灯光下给药。

3、注射用米卡芬净钠

因本品在光线下可慢慢分解,应避免阳光直射。如果从配制到输液结束需时超过六小时,应将输液袋遮光(不必将输液管遮光)。溶解本品时切勿用力摇晃输液袋,因本品容易起泡且泡沫不易消失。

4、硝酸甘油注射液

静脉使用本品时须采用避光措施。静脉滴注本品时,由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油,因此应采用非吸附本品的输液装置。

5、尼莫地平注射液

在散射性日光或人工光源下,使用本品 10 h 内不必采取特殊的保护措施;如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下,应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管,或用不透光材料将输液泵及输液管包裹。尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性,应避免在太阳光直射下使用。

6、硫辛酸注射液

配好的输液,用铝铂纸包裹避光,6 小时内可保持稳定。本品不能与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍使用。

7、氟罗沙星注射液

避光缓慢静脉滴注。不能与多价金属离子 Ca2 、Mg2 等溶液在同一输液管内使用。本品可引起光敏反应,至少在光照后 12 小时才可接受治疗,治疗期间及治疗后数天内应避免过长时间暴露于明亮光照下。本品对光不稳定,易发生光解反应,使抗菌活性下降。光促反应为放热反应,在溶液状态和有氧的条件下更易发生。

8、注射用依诺沙星

本品每 0.2 g 加入到 5% 葡萄糖注射液 100 ml 内溶解后,避光静脉滴注。应用氟喹诺酮类药物时有可能发生光敏反应。应用本品时应避免过度暴露于阳光下,如发生光敏反应需停药。

9、甲钴胺注射液

见光易分解,开封后立即使用的同时,应注意避光。

10、注射用水溶性维生素

加入葡萄糖注射液中进行输注时,应注意避光。

11、辅酶 Q10 氯化钠注射液

本品见光易分解。静脉滴注时,请在 2 小时内完成输注;长时间输注,应采取避光措施。本品可能出现雾状结晶,用前应仔细检查,如有结晶,在沸水中避光加热 10-15 分钟,取出,振摇,放至常温澄清,即可使用。

12、盐酸表阿霉素

本品在保存和用药时应避光,据国外报道,分次给药或避光点滴可明显减轻不良反应。在接触药品时应戴保护性手套,一旦皮肤或粘膜接触到本药的粉剂或溶液,用肥皂或清水冲洗,眼结膜应用盐水冲洗。

13、注射用顺铂

见光后会吸收一部分光能,引起光化学反应,也可能发生光水合反应和光氧化还原反应,最终析出金属铂。

14、脂肪乳注射液

作为预防措施,建议对新生儿进行光照疗法期间,输注脂肪乳应避光。有资料显示在光照疗法中,同时输注脂肪乳,由光所引起的脂质过氧化物不能被完全消除。早产儿、新生儿抗过氧化物储备有限,增加了遭受氧化损伤的风险。

15、维生素 K1

维生素 K 为脂溶性维生素,遇光易分解,颜色变深。

16、注射用达卡巴嗪

因本品对光和热极不稳定、遇光或热易变红,在水中不稳定,放置后溶液变浅红色。需临时配制,溶解后立即注射,并尽量避光。

17、注射用硫酸长春新碱

本药对光敏感,给药时应避免日光直接照射。

18、注射用对氨基水杨酸钠

静脉滴注的溶液需现配现用,滴注时应避光,不得使用变色后的溶液。临床常以 8~12 g 溶于 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中,在避光条件下 2 小时静脉滴注完毕。但在滴注过程中,输液颜色随滴注时间延长而逐渐加深,以至不能供药用。对氨基水杨酸钠的颜色变化主要是由于其发生脱羧反应生成褐色的间氨基酚,再被继续氧化形成二苯醌型化合物所致。

19、甲胺蝶呤

静脉滴注时需避光,以免药物分解。

20、盐酸阿扎司琼注射液

本品遇光易分解,开封后应立即使用,并注意避光。

21、氧氟沙星

避光缓慢静脉滴注,对光不稳定,易发生光解反应,使抗菌活性下降。光促反应为放热反应,在溶液状态和有氧的条件下更易发生;光促反应不仅可产生降解物,也可以产物聚合 。

22、头孢美唑钠

本剂遇光会逐渐变色,故启封后应注意保存 。

23、卡铂

本药存放及滴注时应避光,应现配现用,配制好的药液应在 8 小时内使用 。

来源:合理用药百科、医学界护理频道

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<![CDATA[吉利德类风湿性关节炎药物 filgotinib 达到试验终点]]> 2018-09-13 12:45:04.0 据 Pharmatimes 于 2018 年 9 月 12 日报道,吉利德和加拉帕戈斯公布了其合作开发的 JAK 抑制剂 filgotinib 的一组新的试验数据,该药物在应用于类风湿性关节炎的试验中达成主要终点。

不久之前,两家公司刚刚报告了 filgotinib 用于强直性脊柱炎的 2 期试验的成功结果。两家公司表示,3 期试验表明,filgotinib 达到了治疗类风湿性关节炎患者的主要目标,适用的患者使用生物制剂治疗未出现缓解或对生物制剂不耐受。

在 3 期 FINCH 2 研究中,与安慰剂相比,接受 filgotinib 治疗的患者在第 12 周后测得类风湿病 20% 缓解指标(ACR20)显着更高,结果分别为 66%(200 mg 剂量)和 57.5%(100 mg 剂量),而安慰剂组为 31%。

此外,在治疗第 12 周和第 24 周,与安慰剂组相比,每日一次用药 filgotinib 100 mg 或 200 mg 的患者达到 ACR50 和 ACR70,低疾病发作率和临床缓解的比例显着更高。

在安全方面,两家公司指出,临床报告该药物具有良好的耐受性,治疗后出现的不良反应「严重程度为轻微或中度」。安慰剂组,100 mg filgotinib 组和 200 mg filgotinib 组分别有 3.4%,5.2% 和 4.1% 的严重不良事件发生。

吉利德首席科学家 McHutchison 表示,「这些初步的 3 期数据是 filgotinib 有潜在疗效的证据,该药物与选择的疾病调节药物组合使用,可以帮助那些对当前疾病调节剂没有充分反应的急性类风湿性关节炎患者。」

McHutchison 补充道,「这些数据特别令人鼓舞,我们也期待正在进行的 FINCH 1 和 3 两个 3 期试验的结果,这些试验正在探索 filgotinib 用于其他类风湿性关节炎患者群体的效果。」

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<![CDATA[FDA 拒绝批准葛兰素史克 Nucala 用于 COPD]]> 2018-09-13 12:45:01.0 PMLiVE 于 9 月 10 日报道,上周五晚些时候,葛兰素史克收到一条坏消息,FDA 拒绝扩展其哮喘药物美泊利单抗(Nucala)用于慢性阻塞性肺病(COPD)。美国 FDA 针对葛兰素史克的美泊利单抗发了一份完全回应函,葛兰素史克此次是申请扩展批准美泊利单抗在嗜酸性粒细胞水平升高的 COPD 患者中,作为基于吸入性糖皮质激素维持治疗的一种辅助药物用于降低 COPD 的发作次数,COPD 发作是一种突然的症状恶化。

这个决定并非意外,因为今年 7 月份 FDA 的一个咨询委员会以 16 比 3 的投票结果反对这款药物用于此种适应证,这一结论也与 FDA 的审评人员一致,审评人员认为葛兰素史克未能提供充分的证据证明美泊利单抗对预防 COPD 发作是有效的。

葛兰素史克在一份声明中表示:「葛兰素史克将与 FDA 密切合作,为下一步的补充生物制品许可申请确定合适的措施。」美泊利单抗是首个获批上市的白介素-5(IL-5)抑制剂,2015 年 FDA 批准这款药物用于与嗜酸性粒细胞水平升高相关的严重哮喘。

该药物获批以后增长相当缓慢,今年上半年其销售额为 3.17 亿美元,但它现在正面临其它 IL-5 抑制剂的竞争,这其中包括阿斯利康的 Fasenra(benralizumab)和梯瓦的 Cinqair/Cinqaero(reslizumab)。另一个强大的挑战者可能来自阿斯利康与安进的 tezepelumab,这款药物刚刚被 FDA 授予突破性疗法资格,用于严重哮喘。

若美泊利单抗获批用于 COPD,这将使葛兰素史克获得更多符合条件的患者人群,使美泊利单抗相对其竞争对手保持优势,但该药物用于这种适应证的临床数据一直不明确。

在去年报道的 METREX 中,美泊利单抗达到了降低中重度发作频次的目标,与安慰剂相比,它使发作频次降低了 18%,勉强达到统计学意义的门槛。不过,这款药物在第二项研究 METREO 中未达到有效性目标,尽管葛兰素史克称两项研究的综合分析表明,美泊利单抗对嗜酸性粒细胞水平较高的患者有效。

但 FDA 对这个观点并不认同,认为对于嗜酸性粒细胞性 COPD 的定义在临床医师中没有一致的意见,不管实际上它是否是这种疾病的一个子类别。在咨询委员会小组会议期间,专家对缺乏患者既往病史数据也提出质疑,特别是患者是否使用了治疗 COPD 的慢性口服类固醇类药物,而这可能会左右试验的结果。

与此同时,美泊利单抗并非是 IL-5 抑制剂类药物中首个在 COPD 方面遇到麻烦的药物。今年 5 月份,Fasenra 一项用于该适应证的 3 期试验也遭遇失败,它未能证明与安慰剂相比对减少发作有获益。

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<![CDATA[@你有一份课程礼金待领取]]> 2018-09-12 16:58:10.0 刚刚度过了忙碌的开学周,温暖感恩的教师节,迎来了凉爽的秋季。

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<![CDATA[8月,医生都在反复看这几篇好文章]]> 2018-09-12 10:15:57.0 这一期《月度好文精选》来晚啦,因为药药忙着处理「专业版拼团」活动的用户反馈。虽然晚了一些,但我保证,这一期好文章绝对超值!

8 月用药经验 TOP 5

《临床医生必看的输液配方干货集合!》

《6 种严重心律失常的诊断和急救处理!》

《太全了!各年龄血压、血糖、血脂、血尿酸对照表,人手一份!》

《值班遇到急性上消化道出血,怎么给药?》

《五张表教你同类药物如何等效剂量换算》

8 月用药问答 TOP 5 

《用药问答:输液时突然休克,谁是罪魁祸首?》

《用药问答:急诊遇糖尿病急性并发症,如何处理?》

《用药问答:口服补钾制剂你知道多少?》

《用药问答:两种「哮喘」无法鉴别时该如何用药?》

《用药问答:阿奇霉素竟致死, 你能找到原因吗?》

迅速学习一番吧~每篇都是精华!

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<![CDATA[克林霉素王者荣耀:上呼吸道感染用药之争]]> 2018-09-11 12:05:01.0 化脓链球菌引起的急性或复发性咽炎/扁桃体炎的治疗

一、急性咽炎/扁桃体炎(Acute Pharyngo-Tonsillitis,APT)

急性 GABHS PT 患者应接受抗感染药物适当的剂量与疗程后,可清除咽部感染的病原菌。尽管青霉素的临床治疗和细菌学清除失败率相对较高,但青霉素仍用于治疗急性 GABHS PT,主要是因为青霉素长期应用以及它的低成本。临床上,许多抗菌药物可用于治疗急性 GABHS PT。建议大多数口服抗菌药物应维持 10 天疗程,以达到最好的 GABHS 清除率;然而,有报道称,包括阿奇霉素、克拉霉素、头孢呋肟、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼和头孢曲松等这些药物。5 天的用药疗程即可达到与用药 10 天相同的效果。

急性 GABHS PT 患者推荐的治疗方法是用青霉素治疗 10 天。口服青霉素 V 钾离子的使用频率高于肌内注射苄星青霉素。然而,在那些不能耐受口服药物或依从性差的患者中,苄星青霉素可以作为初始治疗。另一种药物是阿莫西林/氨苄西林,它对 GABHS PT 具有活性,它的吸收更可靠,血液浓度更高,血浆半衰期更长,蛋白质结合较低,使其具有理论上的优势。此外,口服阿莫西林有更好的依从性(口味容易接受)。在临床试验比较中,每天一次的阿莫西林(50 毫克/公斤,最高可达 1000 毫克)10 天已被证明对急性 GABHS PT 有效。然而,在疑似传染性单核细胞增多症的患者中,不建议使用阿莫西林或氨苄西林,容易产生皮疹。需要注意的是, 咽部/扁桃体区域如出现β-内酰胺酶的细菌 (β-lactamase producing bacteria,BLPB) 增多,使用青霉素治疗要慎重考虑, 因为容易出现临床治疗失败或复发性 GABHS PT,需要考虑更有效的抗菌药物治疗。使用大环内酯类药物(如阿奇霉素)与头孢菌素(如头孢羟氨苄、头孢克肟、头孢布烯、头孢曲松、头孢丙烯和头孢地尼)相对青霉素更有效地清除化脓链球菌了,对于儿童感染化脓链球菌咽炎/扁桃体炎,只有阿奇霉素、头孢羟氨苄、头孢克肟和头孢替尼是 FDA 批准的。

治疗急性 GABHS PT,阿莫西林克拉维酸钾并不优于青霉素。此外,在感染的早期阶段使用阿莫西林克拉维酸钾可以破坏口腔微生态平衡,容易产生治疗反效果。青霉素或阿莫西林在治疗急性 GABHS PT 的高失败率可能是由于他们无法清除产β-内酰胺酶的细菌 (BLPB) 与破坏口腔微生态平衡。对于使用青霉素治疗急性 GABHS PT 出现治疗失败或复发性感染,可以使用对 BLPB 稳定的头孢菌素。因为头孢菌素可以清除产β-内酰胺酶的需氧菌,保持口腔微生态平衡,干扰潜在细菌病原体的生长,可以有效清除 GABHS。(表 3、表 4)

治疗急性 GABHS PT,不建议使用以下抗菌药物:四环素类药物普遍对GABHS,临床治疗仍旧缺乏足够循证依据,不建议常规用于 GABHS PT 的患者。复方新诺明因其耐药性,通常不能用于治疗急性 GABHS PT。较老的氟喹诺酮类(如环丙沙星)对化脓链球菌的抗菌活性有限,不建议用于治疗急性 GABHS PT;新一代的氟喹诺酮类(如左氧氟沙星和莫西沙星)在体外对 GABHS 有效,然而这些药物属于广谱药物,同时价格昂贵(成人土豪请略过),同时对于GABHS儿童患者禁用,因此,不建议用于常规治疗急性 GABHS PT。

青霉素过敏患者可使用头孢菌素、大环内酯类或克林霉素治疗。一些对青霉素过敏的人(高达 10%)也对头孢菌素过敏,所以青霉素过敏的患者,也不建议使用头孢菌素。大环内酯类是青霉素的替代品。然而,大环内酯类的耐药性逐步增加。因此,最好避免对急性 GABHS PT 患者常规使用,可作为青霉素过敏替代用药。在美国,GABHS 对于克林霉素耐药率为 1%,这是治疗青霉素过敏患者的合理药物。

由于抗菌药物的耐药性在普遍增加,只有在已经证实为急性 GABHS PT 病例才建议使用抗感染治疗。除了青霉素之外,其他药物治疗急性 GABHS PT 的疗程,还没有大型的对照研究所确定。然后,一些新的药物可以在 5 天或更短的时间内被使用。即使没有抗感染治疗,发烧和其他症状通常在 3 到 4 天内自限性缓解, 但尽早开始抗感染治疗可以更快地解决临床症状和体征。此外,即使治疗被推迟到 9 天,也可以预防 GABHS 可能引起的急性风湿热。在风湿热的患者中,建议每日口服或每月苄星青霉素预防复发性 GABHS PT。美国心脏委员会关于预防风湿热的指南的建议:如果任何家庭成员携带 GABHS,应该彻底治愈这种疾病并对其进行监测。

二、复发性咽炎/扁桃体炎(Recurrent Pharyngo-Tonsillitis)

青霉素在治疗复发性和慢性 PT 时的失败率甚至比急性感染治疗的失败率还要高。一些临床研究证实, 克林霉素,阿莫西林-克拉维酸钾更适合治疗复发性和慢性 PT。只有一些研究表明使用克林霉素治疗后,可以减少需要扁桃腺切除术(表 5)。这些抗菌药物在消除产β-内酰胺酶的需氧或厌氧菌 (BLPB) 与 GABHS。然而,没有任何研究表明他们在治疗急性扁桃体炎时优于青霉素。

03.jpg

一项对 774 名复发性 GABHS PT 的患者进行的研究,比较了口服克林霉素 300 mg bid 和口服阿莫西林 1 g bid,在 12 天和 3 个月的时间里达到了相似的细菌清除率,并在 3 个月内达到比较可靠的临床治愈率。接受克林霉素治疗的患者在 12 天内的临床治愈率 92.6% 比阿莫西林的 85.2% 显著提高。其他可能对复发性或慢性 GABHS PT 治疗有效药物是青霉素和利福平,以及大环内酯类药物(如红霉素)加甲硝唑(表 6)。只有在这些治疗方法失败后,才应该考虑将建议患者进行扁桃体切除手术。

04.jpg

阿莫西林-克拉维酸钾与克林霉素,也对口咽菌群的厌氧成分(包括厌氧性 BLPB)很有效,适用于慢性 PT 患者的治疗,以及复发性 PT 患者。如果出现治疗失败,应建议患者进行扁桃体切除手术。克林霉素也被发现可以有效地消除 GABHS 的携带状态。这可能是由于它有能力清除儿童身上的 BLPB,并渗透到扁桃体细胞中。

三、GABHS 携带状态(The Carrier State)

对于大多数慢性 GABHS 携带者来说,绝大部分是不会使用抗感染治疗的。然而,某些条件下证明了携带状态下清除 GABHS 是合理的。这些条件包括:(1)急性风湿热爆发、急性链球菌感染后肾小球肾炎或在社区内的侵袭性 GABHS 感染;(2)在封闭的社区中爆发的 GABHS PT;(三)患有急性风湿热的个人或家族病史;(四)对 GABHS 感染过度焦虑的家庭;(5)当 GABHS 的携带被认为是扁桃体切除术的一个标志。在消除慢性 GABHS 感染的过程中,发现了几种抗菌药物比青霉素或阿莫西林更有效,包括克林霉素和青霉素(IM 或 PO)与利福平联用组合。

最后, 个人意见总结:

急性期感染:青霉素杀菌剂急性期之王不可撼动,但头孢菌素(二代,三代头孢菌素)与克林霉素其治疗地位应该需要提高,强推荐。其次就是阿莫西林-克拉维酸钾与阿奇霉素。

复发性或慢性感染:克林霉素,阿莫西林克拉维酸钾,强推荐。为何文章不选头孢菌素,因为研究较少,但可以次选方案推荐用,青霉素+利福平,甲硝唑加阿奇霉素比较少研究,可以放最后。

携带状态:克林霉素,强推荐。

声明一下:The author does not have a financial relationship with any organization.

参考文献:

[1] Pichichero ME, Green JL, Francis AB,et al. Recurrent group A streptococcal tonsillopharyngitis[J]. Pediatr Infect Dis J. 1998,17(9):809-815.

[2] Brook I. Treatment Challenges of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngo-Tonsillitis[J]. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017,21(3):286-296.

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<![CDATA[青霉素阿喀琉斯之踵:上呼吸道感染用药之争]]> 2018-09-11 12:00:02.0 本文不怼指南,仅给大家提供一个发散性思维,撼一撼王者「 penicillin」地位,对于化脓链球菌的治疗,Penicillin is not necessarily the best。

开篇伊始,先来回顾一下上呼吸道感染咽炎\扁桃体炎主要的病原体,化脓链球菌(A 组链球菌).

2015 版的《抗菌药物临床引用指导原则》针对急性细菌性咽炎及扁桃体炎,治疗原则是(简单归纳):

  • 首选青霉素或阿莫西林。

  • 过敏者,可使用四环素或氟喹诺酮,大环内酯类。

  • 口服一、二代头孢菌素。

我们再看《热病》46 版:     

01.jpg                         

接着我们看一下指南对于上呼吸道感染咽炎/扁桃体炎是怎么治疗的:

IDSA 的指南《GAS 咽炎诊治指南:IDSA 2012 更新版》治疗方案:

无青霉素过敏者:推荐(强,高)等级口服青霉素 V 钾,阿莫西林口服,苯唑西林肌内注射 1 剂;
青霉素过敏:推荐(强,高)等级一代头孢:头孢氨苄 or 头孢羟氨苄口服;
推荐(强,中)等级克林霉素,阿奇霉素、克拉霉素口服;

我们再来看一下欧洲的指南《急性咽痛管理指南》

欧洲《急性咽痛管理指南》对于急性咽炎等常见细菌主要是化脓链球菌,首选的药物是青霉素,青霉素之所以被选中,是因为它的作用、安全性、窄谱与低成本。对于幼儿,阿莫西林经常被用于代替青霉素,因为在一些国家,阿莫西林口服糖浆或混悬剂制剂的口味容易接受,但是在大一点的儿童中,阿莫西林不建议首选,因为 EB 病毒感染患者非常容易造成严重的皮疹(EB 感染的患者不建议使用阿莫西林与氨苄西林制剂,极容易出现严重皮疹,这是另外一个命题,可以放到一下个专题讨论)。

化脓链球菌对于青霉素敏感性高,在过去的 50 年并没有观察到对青霉素耐药性的增加。

提出 1 个问题:治疗上呼吸道感染咽炎/扁桃体炎化脓链球菌,青霉素是不是首选?

如果您的答案选择肯定

那么我们正式开始今天的议题。

首先还是欧洲的这篇《急性咽痛管理指南》,对于青霉素治疗有一段原文补充是:

07.jpg

对于化脓链球菌引起成人的咽炎/扁桃体炎的治疗,一项纳入 9 篇 RCT(2113 个病人)的 meta 分析中,将头孢菌素与青霉素(10 天疗程)进行比较,结果出乎我们意料,青霉素组微生物清除率与临床治疗失败率比口服头孢菌素组高出两倍,临床治愈率:OR 2.29(95%Cl 1.6-13.28),结果有利于头孢菌素组;对于治疗化脓链球菌引起儿童的咽炎/扁桃体炎,一项纳入 35 篇 RCT(7125 个病人)的 meta 分析中,将头孢菌素与青霉素进行比较,临床治愈率:OR 2.34(95%Cl 1.84-2.97),结果同样有利于头孢菌素组。但是,这两项 meta 分析,两组的差异无统计学意义。另外有研究表明,口服头孢菌素 4-5 天的治疗优于青霉素 10 天治疗方法,其细菌清除率:OR 1.47(95%Cl 1.06-2.03),临床总治愈率:OR 1.35(95%Cl 0.90-2.03),在质量好的研究中 OR 值甚至可以更高,结果更有利于头孢菌素治疗化脓链球菌引起的咽炎/扁桃体炎。

另外,有两篇 RCT 比较了头孢菌素和阿莫西林对儿童的疗效,结果没有显著差异。

08.jpg

最后《急性咽痛管理指南》最后还提出一个耐人寻味的提案:

09.jpg

传统上,推荐 10 天的青霉素治疗咽喉痛,最大限度地清除细菌。2011 年在西方国家,青霉素主要的作用是缩短喉咙痛的病程,而不是为了预防并发症。如果治疗的时间可以小于 10 天,那么,缩短治疗时间可提高依从性,减少不良反应。两篇 RCT 提出,青霉素缓解咽痛症状病程 10 天≈5 天>3 天。

那么出现以上的这个结果可能的原因是什么呢?

  • 化脓链球菌 Group A β-hemolytic streptococci (GABHS) 

  • 产β-内酰胺酶的细菌β-lactamase producing bacteria (BLPB)

  •   咽炎/扁桃体炎 pharyngo-tonsillitis(PT)

1998 年,一篇回顾性调查 1975-1996 年 2140 例 GABHS 引起的复发性扁桃体咽炎发现,用青霉素或阿莫西林治疗后 30 天与 60 天的复发率由 70 年代时的 9% 与 10.7% 增加到 90 年代 25.9% 与 37.5%,明显高于头孢菌素或大环内酯类。原因是全身给药后,青霉素在扁桃体表面细胞外液中的浓度有限。在 20 世纪 90 年代,复发性 GABHS 感染比 20 世纪 70 年代更频繁发生,对于 8 岁以下的儿童中发生复发性 GABHS 感染的频率高于青少年,使用青霉素后发生复发性 GABHS 感染的频率高于其他抗菌药物。

2017 年,一篇系统综述报道,尽管青霉素治疗 GABHS 在体外的效果很好,但经常有报道提出青霉素无法清除来自上呼吸道 PT 患者的 GABHS,虽然大约一半的患者在接受治疗后,很可能成为 GABHS 携带者,但仍然会出现治疗失败或复发性感染。在急性发作 PT 患者中,使用推荐剂量的口服青霉素 V 钾或肌内注射青霉素治疗后,大概有 35% 或 37% 未能消除 GABHS。相比之下,头孢菌素和克林霉素在清除细胞内 GABHS 比青霉素更有效。此外,那些可以在细胞内积累到高浓度的大环内酯类(红霉素和阿奇霉素),比头孢菌素与克林霉素更有效地清除细胞内 GABHS。

青霉素治疗 GABHS 引起上呼吸道 PT 患者出现治疗失败的风险,有以下几个原因(表 1):

10.jpg

1、   细菌相互作用:

(1)主要通过寄生在 PT 的细菌产生的β内酰胺酶(BLPB)灭活青霉素,从而保护 GABHS;

(2)GABHS通过与卡他莫拉菌属细菌共凝集,增强 GABHS 对人类上皮细胞的粘附能力(由于细菌共凝集,与青霉素相比,二、三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸钾在清除 GABHS 更有优越性);

(3)对比其他抗菌药物,使用或反复使用青霉素治疗后,口腔微生态平衡被破坏(α-溶血链球菌、普雷沃菌属、消化链球菌能够干扰潜在细菌病原体生长的作用),导致莫拉菌属、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、拟杆菌属,梭杆菌属,卟啉单胞菌属等细菌量增多,从而使 GABHS 在咽喉/扁桃体区域更容易定植与感染;

2、青霉素在扁桃体细胞和扁桃体外液渗透弱,浓度低,导致 GABHS 胞内存活。(大环内脂类、头孢菌素和克林霉素在扁桃体表面液体中保持较高的浓度大于青霉素);

3、GABHS 定植/携带(使用青霉素治疗后,GABHS 定植/携带在上皮细胞);

4、抗菌药物使用后出现耐药性或耐受性(例如红霉素,青霉素等);

5、不适当的剂量、疗程以及不恰当药物的选择;

6、依从性差;

7、外源性人体或物体接触的复发性感染(例如:牙刷或牙套);

参考文献:

[1] Pichichero ME, Green JL, Francis AB,et al. Recurrent group A streptococcal tonsillopharyngitis[J]. Pediatr Infect Dis J. 1998,17(9):809-815.

[2] Brook I. Treatment Challenges of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngo-Tonsillitis[J]. Int Arch Otorhinolaryngol. 2017,21(3):286-296.

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<![CDATA[有奖调研:如果用药助手上有个交流平台,你希望是怎样的?]]> 2018-09-10 19:12:30.0 您好!感谢您参加本次在线调研,我们想了解临床工作者在遇到特殊病例(例如:有其他合并症的病人、肥胖病人等)时是否会出现一些药物使用上的困难,以及临床工作者们是如何相互交流解决这些问题的。根据本次调研结果,我们可能会在用药助手上线一个新的交流平台,来帮助大家更好的交流。我们会认真分析问卷数据,严格保密问卷信息。谢谢你的参与!

>>问卷入口 花 2 分钟完成问卷,即可领走 3 丁当,还有机会成为新功能的创始人哦~

>>

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<![CDATA[刚刚,我们被攻击了~用新功能的用户都避开了这场「雷」]]> 2018-09-08 10:30:18.0 作为一个数据型工具产品,最宝贵的就是我们日积月累的数据库,正是有这些成熟的数据,才能够帮助临床医生更快的进行药品安全查询,从而做出更专业的临床决策。

事件还原

今天上午 9 点左右,用药助手数据库遭到恶意攻击后瘫痪,用户无法正常查询,影响到大量用户的使用。无数的反馈、电话扑过来,药药好慌~一方面,知道这么多用户如此信赖用药助手,我们团队非常感动;另一方面,尽管不是我们主观意愿导致宕机,但是仍为无法第一时间解决问题愧疚,影响了大家的工作,非常抱歉!(Ps:药药真的很想知道坏蛋是谁!)

所幸,我们的开发小哥哥很给力,接到反馈后立即对数据库进行修复,在 10:40 左右完成了数据库修复,大家又能正常查询药品啦~数据库仍完整,请大家放心使用。

神奇的发现

在这次「小风浪」的用户反馈中,我们发现了一件特别的事,大量「无法查询」的反馈中夹杂了几个不一样的声音:我的 8.4.1 可以正常查询啊~

数据库挂了应该会波及到所有用户啊,为啥会有「漏网之鱼」?还是,他在使用离线数据?!

于是,药药悄咪咪的私信了这名用户,开始询问原因。

是的,这名用户更新了 8.4 后机智的发现了我们重新推出的「离线数据」功能,并且下载了分类数据包,成功避免了这次「风暴」。

「离线数据包」英雄归来

关于 8.1.4 版本「取消离线数据包」的修改,我们要在这说一声:抱歉!我们草率了!

我们的初衷是为了给大家节约手机储存空间、让工具更轻便;同时不需要频繁更新离线数据包,节省流量;并且,在线查询耗费的流量其实非常小,大家也不用担心在线查询后手机欠费。

去掉离线数据包后,部分用户无法接受。我们耐心听取这些用户的意见,并且做了一系列完整客观的用户调研,发现离线数据对许多临床医生非常重要。于是决定重新涉及离线数据下载的方式,让离线数据回归,并且帮用户节约流量。所以有了现在的离线数据下载方式:

更新 App 至 8.4.1(iOS 8.4)后,进入「我的」—「离线数据」—「全部列表」,可选择下载全部药品数据,也可选择你常用的某一类药品数据,这样既不会占太大空间,也更方便使用。

WechatIMG82副本.png

经过今天这场小风暴,我们认识到,「离线数据」功能非常重要,哪怕为了这种频率及其低的偶发事件,我们也要把这个功能做好,绝不影响各位用户的使用,不影响到每一个至关重要的临床决策。

工具型产品不能少了用户的声音。欢迎大家将自己的想法、建议反馈给我们,我们会认真听取每一条建议,并严格考量是否可行,让用药助手变得更好。毕竟,你们用得好,我们才好!(别忘了转发文章至微信、朋友圈,把我们真诚的心意传达给每一个在临床一线努力工作的医药工作者)

客服微信 1:dxy_drugs

客服微信 2:dxy-drugs1

官方邮箱:huangjq@dxy.cn

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<![CDATA[医生,消毒剂天天用,这 8 大误区要注意]]> 2018-09-08 00:20:01.0 近日,丁香园论坛上有这样一则求助帖:不同部位消毒,用酒精还是碘伏呢?

屏幕快照 2018-09-07 下午5.14.43.png

不管是日常生活,还是在临床诊疗工作中,皮肤消毒是最常见的操作之一。当皮肤受损时,如果消毒处理不当,细菌乘机而入,将造成局部甚至全身感染。

皮肤消毒:该用哪种消毒剂?

常用皮肤消毒剂有 75% 酒精、2% 碘酒(碘酊)、0.5% 碘伏,此 3 类消毒剂都是中效消毒剂,优点是:中效、速效、低毒。

屏幕快照 2018-09-05 下午3.58.02.png

不同部位:碘伏消毒时的用法和用量

  • 外科手术消毒:0.5% 溶液刷洗 5 分钟。

  • 注射部位消毒:30 秒钟以上。

  • 术野皮肤消毒:0.5% 溶液均匀涂擦 2 次。

  • 黏膜创伤或感染:用 0.19%~0.025% 溶液冲洗或软膏(乳膏、凝胶)涂抹病患部位。

  • 皮肤感染:0.5% 溶液局部涂擦或软膏(乳膏、凝胶)涂抹病患部位。

  • 阴道或直肠给药:每晚睡前 1 次,一次 1 支软膏(乳膏、凝胶)或 1 个栓剂,7~10 日为一疗程。

8 个消毒误区,你了解多少?

误区 1:酒精消毒浓度越高越好

正确观点:酒精最佳作用浓度为 75%~85%。如果使用高浓度(如 95%)酒精,由于脱水过于迅速,使细菌表面蛋白质首先变性凝固,形成了一层坚固的包膜,此时包裹的内层蛋白质仍有活性。

误区 2:注射时用碘伏棉签按压针眼

正确观点:碘伏涂擦法常用于肌内注射、皮下注射时的皮肤消毒,待消毒液干后进针,拔针后用干棉签按压。如果注射减毒活疫苗时用碘伏棉签按压,渗入针孔的碘伏可杀死疫苗从而降低免疫效果。

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图 1 皮下注射后用碘伏棉签按压

误区 3:碘伏消毒后用酒精脱碘

正确观点:对于留置 PICC 导管的患者,局部皮肤消毒时,要求先 3 遍酒精脱脂,后 3 遍碘伏消毒皮肤。由于碘伏干后会形成一种类似油性的薄膜。

临床上有些医护人员不清楚其中的原理,担心会影响贴膜的固定效果,在碘伏消毒后用酒精脱碘,反可使其作用下降。

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图 2 碘伏消毒后待干

误区 4:碘酒与红药水同用

正确观点:碘酒不得与红药水同时混擦,以免碘与汞反应生成剧毒的碘化汞,不仅失去了杀菌作用,而且会腐蚀皮肤引起溃烂,甚至在吸收过多后会引起汞中毒。尤其应注意的是,对碘高度过敏的人可引起严重的发热与全身性皮疹反应,应禁止使用。

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图 3 放射性皮损自涂红药水

误区 5:感染伤口直接用聚维酮碘

正确观点:因脓性分泌物和伤口内部的脂肪会与碘起反应,生成化学合成物而使其失效,所以不可直接使用。对于感染伤口,先用聚维碘酮消毒周围皮肤后,再用生理盐水棉球或纱布清创伤口内脓性分泌物,然后用聚维碘酮纱布或棉球在伤口内涂擦数遍再放置引流条,也可直接用聚维碘酮纱布引流。

误区 6:所有创面都用碘伏消毒

正确观点:碘剂等消毒剂对组织本身也是有损伤的,有证据证明使用消毒剂本身也会在较短的时间内影响组织生长,因此,除非是感染创面,否则没有必要在创面上残留消毒剂。对于非感染创面,外科学操作要求消毒剂用于消毒周围皮肤,而对于创面,建议用生理盐水清洁伤口。

误区 7:用 50% 酒精按摩防压疮

正确观点:以为用 50% 酒精按摩骨突处可以促进血液循环,实际是加速局部耗氧和组织坏死。长期受压是导致压力性损伤的关键之一,减少受压是有效防护的重点,正确做法是勤翻身。

误区 8:碘伏消毒后直接用银离子敷料

正确观点:银离子与碘结合生成碘化银。需要注意的是,使用含银敷料,一定要将碘剂完全脱掉后(破损处皮肤可以用生理盐水清洗)才能使用。

图片 4.png
图 4 颈内静脉穿刺点感染,使用银离子敷料

参考文献

[1] 刘爱军. 聚维酮碘消毒液在外科临床中的应用. 中国当代医药,2012 年第 12 期.

[2] 程红缨,任为. 皮肤消毒方法的研究进展. 解放军护理杂志,2014,31(8).

[3] 潘佩瑶. 碘伏与复合碘皮肤消毒的效果观察. 中国社区医师,2016,,32(9).

[4] 任华,高新霞,等. 碘酒酒精与 0.5% 碘伏用于足部皮肤消毒后皮肤存菌状态的研究. 护士进修杂志,2010,25(16).

[5] 孙裕增,徐里强,等. 聚维酮碘用于重度犬咬伤后消毒的疗效观察. 医药导报,2007,26(12).

[6] 杨娜,杨彬,等. 皮肤消毒剂开发应用研究进展. 中国消毒学杂志,2018,35(4).

[7] 贾亿卿,陈瑞丰,等. 苯扎氯铵在犬咬伤伤口清创中的应用效果观察. 解放军医学院学报,2018,39(7).

[8] 李铁安. 苯扎氯铵联合生肌膏对疮面细菌清除和愈合作用的临床观察. 天津医药,2013,41(12).

[9] 孙裕增,徐里强,等. 聚维酮碘用于重度犬咬伤后消毒的疗效观察. 医药导报,2007,26(12).

[10] 陈新谦等主编. 新编药物学第 17 版.

[11] 蒋琪霞主译. 伤口护理实践原则第 3 版.

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<![CDATA[开学季:说说内外妇儿课本上的插图们]]> 2018-09-07 22:16:13.0 开学第一天,让我们热烈欢迎:医学院 2018 级新生!

新书都领到了吗?是不是这样的?

屏幕快照 2018-09-05 下午1.44.55.png

开学第一天,不少丁香园站友也翻出了他们课本儿追忆青春,医学也不是那么枯燥无味嘛!

>> 前方高能<<

首先登场的是,插画界歌手——强直性脊柱炎:


接下来上场的是花样男子体操团:

还有我们的扛把子,跳水梦之队:

闭式胸腔引流术,引的是积液,修的是仙:

还有,你会遇到各种各样性格的患者:

当然,你也许也会把一些不穿衣服的小人画在小纸条上,传给你隔壁桌的同学:

自从学了医,你开启了一些新脑洞:

并且学会了脑洞结合理论:

一到期末考试,你和你的同学们都疯狂爱上了学习:

除了脑力的增长,你的体力也会长进不少,女孩子们也能徒手抱起一个大汉:

最后,亲爱的学弟学妹们,药药再给你们一个美好的祝福:

你不是一个人在学医!

感谢丁香园的灵魂画手们 @月叔打怪兽、@萌逼妞妞、@一头花生米、@东点一坨子、@蓦然回首间 W9YE。有趣的医学人士,都爱看丁香园 




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<![CDATA[2019 台历文案征集「听说你是会写文案的医生?」]]> 2018-09-07 11:03:30.0

日历产生于唐朝,最初用于皇宫,一天一页,记载大事和皇帝的言行。

一千年过去了,日历逐渐发展,尽管品种花样在变,但古老的格局未变。

新月份翻页,是一种生活仪式:翻过去,一切仿佛重新开始。

专属于医生的 2019 年的台历我们已经设计好了:

正面看她温婉大气。

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微信图片_20180903142550.jpg

侧面看她灵巧优雅。

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春夏秋冬,每季一色,一色一境。

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播咖君在想,这版医生专属台历,定适合优雅知性儒雅的你。

但,我们还缺少 12 条动人心弦的文案,我们希望最亲爱的医生们来写。

希望你的文案,给所有拥有这本台历的同行一种或温暖,或振奋人心的力量。

设计师会根据你的文案配上精美的插画,并署上你的名字。想象这本台历寄给你,放在你的办公桌前,多好。

2019 年台历文案征集

主题:医路上的感悟与体验

示例:临床不是考试,医学没有重点 / 我知道那些曲折的背后,都安放着一句笔直的誓言

文案字数要求:20 字以内    

入选奖励:台历包邮寄送 + 200 元丁香播咖课程优惠

活动截止时间:2018 年 9 月 14 日

不论入选与否,所有参与活动的医生同道均可获得丁香播咖 30 元课程优惠码,100% 有奖!

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<![CDATA[用药助手会员直减100元|药物联用禁忌课程大揭秘]]> 2018-09-06 10:19:08.0 重要的事情要先说!!!

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课程特色及适合人群

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学员评价

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讲师简介

王树平,主任药师,执业药师,黄冈市中心医院药剂科名誉主任;黄冈市临床药学质控中心主任,丁香园医学论坛和临床药师论坛版主。从事医院药学工作 40 余年,专长于医院药事管理、医院制剂、临床用药咨询等。

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<![CDATA[限时特惠:用药助手专业版,福利价 58元/年]]> 2018-09-05 00:28:05.0 一直有小可爱私信药药:专业版什么时候打折啊~开学季,满足你们的期待!

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<![CDATA[止痛药剂量增加会成瘾?这些常见误区你有吗]]> 2018-08-30 03:23:23.0 2018 年 7 月份,参加了山东省疼痛护理专业委员会年会,会议上领略疼痛知识更新的同时,脑海里涌现出一位病人跟我述说的他面对疼痛时的状态。

「疼痛像针刺一样,不一定什么部位,不能触碰,导致夜间睡不能睡,也不能走路,躺在床上一动不敢动,难以忍受!」

「用了很多止痛药,和止痛方法,效果不明显。大夫说让我用吗啡,我吃了两片,担心以后不能停药或再上瘾,就更麻烦了!」

看起来,患者对于疼痛药物的应用理解存在一些误区,我们对于疼痛管理的健康教育还有待于进一步加强!

误区一:止痛治疗只能使疼痛部分缓解即可

正确理解:缓解疼痛是提高疼痛患者生命质量的关键,疼痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。

对于肿瘤患者来说,真正意义上的提高其生活质量的要求应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。

误区二:长期服用麻醉性止痛药会成瘾,增加用药剂量意味着成瘾

正确理解:服用阿片累药物一段时间后,患者可能需要增加药物的剂量,这是由于疼痛的强度增加了,或是产生了药物耐受。

对剂量需求的增加并不是吗啡成瘾的信号,随着疾病的缓解,疼痛的减轻,吗啡药品的剂量是可以逐步减少的。

误区三:哌替啶比吗啡效果好

正确理解:哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的 1/10,代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长,而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用,哌替啶口服吸收利用率差,多采用肌肉注射给药,肌肉注射本身会产生疼痛,国际上不提倡将哌替啶用于慢性疼痛的治疗。

误区四:服用大剂量的阿片类药物会中毒

正确理解:阿片类药物无封顶剂量,恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛,又无不可耐受副作用的剂量。

误区五:不到万不得已的时候不能用阿片类止痛药

正确理解:疼痛长期得不到有效缓解,会影响睡眠、食欲,减低抵抗力,从而使疾病有进一步发展的机会,疼痛大都可以通过口服药物得到很好的控制。

误区六:吗啡剂量越大,说明病情越重

正确理解:疼痛是一种主管感受,具有显著的个体差异性,相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也不一定相同,有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的。

因此,吗啡剂量的大小,不能反映病情的严重程度,更不能由此估算生存期的长短。

误区七:一旦使用阿片类药物,就可能终身需要用药

正确理解:疼痛病因控制及疼痛消失后,可以逐步减少阿片类药物的用量,吗啡日用药剂量在 30 mg-60 mg,突然停药不会发生意外。

长期大剂量用药者突然停药,可能出现戒断综合征,应逐渐减量停药。

疼痛作为人类机体第五大生命体征,是感觉、情绪、认知和社会维度的痛苦的体验。

在减轻疼痛、保证疼痛治疗有效性的过程中,护理人员发挥了巨大的作用,希望这篇文章能帮助到每一个护理人,做好患者及家属的健康教育,解除其应用止痛药物的疑虑和担忧。

— END —

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编辑:胡梦珂    责任编辑:陈朵朵

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<![CDATA[都要调去急诊了,还不看看肾上腺素的 4 大用法!]]> 2018-08-27 00:05:06.0 肾上腺素,一个急诊急救中最常用的急救药物。每个医院的急诊室,每一辆抢救车、每一个急救药箱里,都有肾上腺素!

肾上腺素能够直接兴奋 α和β受体,心脏 β1 受体兴奋,可使心肌收缩力加强,心率加快,心排血量增加,作用于冠脉上的β受体,引起冠脉舒张。

肾上腺素的急救作用如此强大,可遇上心跳骤停、过敏性休克、心动过缓、低血压状态,这把急诊「屠龙刀」如何使用才正确?

心跳骤停:快速静脉推注!

1. 如何判断患者发生了心跳骤停

通过患者没有反应(拍打和呼叫的时候患者没有任何反应)+ 没有正常呼吸(没有呼吸或只有濒死样的叹气样呼吸)+ 没有脉搏(十秒钟之内不能够确定患者有颈动脉搏动),来判断患者发生了心跳骤停。

2. 肾上腺素使用建议

心跳骤停患者使用肾上腺素,可以通过兴奋α受体,提高舒张压和冠脉灌注压,可以提高心肌有效的灌注,从而可以提高心跳骤停患者的抢救成功率。

在 《AHA 2105 心肺复苏指南》中,对于肾上腺素的使用有如下建议:

  • 对于可电击心律(室颤和无脉室速),肾上腺素应该在第二次电击之后进行使用。

  • 对于不可电击心律(心室停博和无脉电活动),肾上腺素应该尽早的使用,既建立静脉或者骨通路之后立即使用。

  • 肾上腺素的使用时间间隔建议为每 3~5 分钟使用一次,由于对心跳骤停患者的评估是 2 分钟一次,可以直接简化为每 4 分钟使用一次肾上腺素。

  • 肾上腺素每次使用的剂量是 1 mg。

  • 肾上腺素的使用途径建议为静脉通路(肘正中及以上)和骨内通路给药,不建议心内注射。

  • 肾上腺素的注射方式为快速静脉推注,之后注射生理盐水。

过敏性休克:肌注肾上腺素!

1. 如何判断患者发生了过敏性休克

过敏性休克一般发生与接触过敏原之后,短期内出现:血压下降、呼吸困难等表现,如果不争分夺秒的抢救,患者会很快死亡,青霉素过敏想必大家都听说过。

过敏性休克的时候,肾上腺素作为α受体激动剂,它可以逆转外周血管舒张(提升血压),减轻水肿(比如致命的喉头水肿)。 其β受体活性扩张支气管气道(扩张气管),增加心肌收缩力,抑制组胺和白三烯释放。 肥大细胞上还存在抑制活化的β-2 肾上腺素能受体,因此早期肾上腺素减弱了 IgE 介导的过敏反应的严重程度。

2. 肾上腺素使用建议

  • 肾上腺素使用剂量 0.3~0.5 mg(美国 AHA 建议 0.3 mg,欧洲 ERC 建议 0.5 mg)。

  • 肾上腺素的使用方法为肌肉注射,推荐的注射位置为大腿的外侧中间。注射后按摩有助于药物的吸收。

  • 5~15 分钟之后,症状无好转,可以重复使用第二剂量的肾上腺素。

  • 不建议没有经验的医生给过敏性休克的患者静脉使用肾上腺素。

  • 建议过敏体质的患者随身携带肾上腺素注射器。

心动过缓:阿托品效果不佳再上!

1. 心动过缓的定义

心动过缓一般是指心率低于 60 次/分,但很多爱好运动的人,在平静的时候,心率可能低于 60 次/分。临床上一般心率低于 50 次/分的患者,才会有临床症状。

肾上腺素和阿托品一样,都是提升心心率的药物。和阿托品解除副交感神经对心脏的抑制提升心率不同的是,肾上腺素是通过激动β1 受体,来提升心率的。

2. 肾上腺素使用建议

  • 肾上腺素 2~10 µg/分钟,静脉输注。

  • 根据患者反应从小剂量开始。

  • 一般是在阿托品使用效果不佳的之后使用。

  • 如果肾上腺素效果不佳,应该进行考虑心内科会诊,进行经静脉起搏。

低血压状态:小剂量静注升压!

1. 低血压状态的定义

这里说的低血压状态是指在心功能基本正常,但血压低于正常水平的情况。

肾上腺素治疗低血压是通过肾上腺素激动α受体,收缩血管,来提升血压的,所以去甲肾上腺素也是升压药物。

2. 肾上腺素使用建议 

  • 肾上腺素 0.1~0.5 µg/kg/分钟,静脉输注。

  • 应该在除外低血容量的前提下使用。

  • 根据患者反应从小剂量开始。

  • 亦可以考虑使用多巴胺和去甲肾上腺素。

《屠龙刀与双刃剑》:肾上腺素的故事 >>点此查看

参考文献:

1. Mark S. Link, Chair; Lauren C. Berkow; Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.  Circulation . 2015 ;132:S444-S464

2. Jasmeet Soar, Gavin D. Perkins, European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 81 (2010) 1400–1433

3. 美国心脏协会,《医务人员心血管急救手册 2015 版》

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<![CDATA[限量 6 折!有颜值的帆布袋,到哪儿都是焦点!]]> 2018-08-22 18:20:19.0 总有人抱怨,医务工作者的工作生活很是单调,每天不是在医院就是在去医院的路上。

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<![CDATA[教科书之争:葡萄糖加碳酸氢钠,不是配伍禁忌!]]> 2018-08-22 17:05:01.0 临床上,一般将 5% 的碳酸氢钠与含糖注射液(如 5% 的葡萄糖注射液、10% 的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液)以一定的比例进行配伍后用于静脉注射,纠正患者的酸中毒。

但是,很多医师对这一做法表示怀疑:碱性的碳酸氢钠和酸性的葡萄糖混合,这不是配伍禁忌吗?这两种注射液是否能配伍进行静脉输注,目前确实存在争议。

我反对:酸碱混合会产生有毒物质!

中国药典(2015 年版)二部中明确规定 [1]:葡萄糖注射液的 pH 为 3.2~5.5,而碳酸氢钠注射液的 pH 值为不高于 8.6。《400 种中西药注射液剂临床配伍应用检索表》中记录的碳酸氢钠注射液的 pH 值为 7.5~8.5。

  • 首先,二者联合使用是发生中和反应,降低作用;

  • 其次,碱性物质可使葡萄糖分解加速, 产生 5-羟甲基糠醛(5-HMF),该化合物对人体横纹肌以及内脏有损害,同时具有神经毒性,能与人体蛋白质结合产生蓄积中毒。因此,含葡萄糖注射液不宜与碳酸氢钠注射液同瓶配伍静滴,以分瓶用药为妥。

证据 1:《注射液药物配伍禁忌表》[2]

证据 2:葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨 [3]

在这篇文献中,作者表示:含葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍 2 小时后,各配物液在 284nm 处的吸收度均较含葡萄糖注射液明显升高。二者不宜同瓶配伍静滴,以分开用药为妥。

证据 3:《318 种中西药注射剂配伍变化快捷减速表》[4]

碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液不宜配伍。另外,碳酸氢钠注射液说明书,用法标明:「治疗代谢性酸中毒,静脉滴注」,也没有用葡萄糖注射液稀释的用法。

证据凿凿,言之有理。可临床上为什么要配伍两者?

我支持:处方天天开,配制方法最关键!

丁香园版主 @hyxxj1949 表示:

酸碱中和有个量的问题。化学分析滴定中还有终点突跃理论。葡萄糖液这么大容量的液体,少量碳酸氢钠怎会逆转呢?照本宣科,只能是死读书。

葡萄糖注射液和碳酸氢钠注射液配伍,是临床用于纠正水、电解质紊乱常用处方,经常使用。两者只要比例适当, 短时间内配制使用(2 小时以内),是没有问题的。

证据 1:药典的再解读

中国药典(2015 年版)二部中还规定道 [1]:5-HMF 在含葡萄糖注射液中的限量为 284nm 处紫外线吸光度不得大于 0.32,碳酸氢钠注射液的 pH 值为不高于 8.6。

可见,pH 值的变化、5-HMF  含量是否符合标准,才是决定两者能否配伍的决定因素。同时,碳酸氢钠的说明书的禁忌、药物相互作用、注意事项等中也均未明确列出含糖注射液不能与之一起使用。葡萄糖注射液的说明书中同样也未明确列出 5% 的碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液是配伍禁忌。

证据 2:执业医师考试这么说

碳酸氢钠短时间大量静脉输注可致严重碱中毒、低钾血症、低钙血症。当用量超过每分钟 10 mL 高渗溶液时可导致高钠血症、脑脊液压力下降甚至颅内出血,尤其是新生儿及 2 岁以下小儿更易发生。因此,临床一般都是将碳酸氢钠注射液稀释后使用。

执业医师考试辅导系列谈之《儿科学》辅导「临床常用的混合溶液汇总解析」一节中提到:用于小儿酸中毒治疗的 1.4% 碳酸氢钠溶液就是用 5% 葡萄糖注射液稀释的。

1.4% 的碳酸氢钠如何配制?简单地说,只需加入 5% 碳酸氢钠体积的 2.5 倍的 5% 葡萄糖即可。比如 10 mL 的 5% 碳酸氢钠注射液,加入 25 mL 的 5% 葡萄糖,0.5/(10+25)= 0.0143,浓度约为 1.44%。

证据 3:《注射药临床应用速查手册》、《药品注射剂使用指南》

上述两本书中均提到:5% 的葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液可以配伍配伍 [5、6]

证据 4:文献佐证

大量的文献都证实 5% 的葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液可以进行配伍静脉注射使用。相关结论罗列如下:

  • 5% 的碳酸氢钠注射液和含糖注射液配伍之后,pH 值随着时间的推移而增加,均显示超过含糖注射液的规定范围,但是葡萄糖的含量并未下降,5-HMF  的含量同时也未见有所增加,并且低于药典规定的限量。[7]

  • 儿童液体疗法中 5% 的碳酸氢钠注射液与 5% 葡萄糖注射液的稳定性试验发现:配伍之后 pH 值有所升高,葡萄糖含量下降,但是 5-HMF  的限量未超过药典规定的范围。[8]

  • 碳酸氢钠注射液和葡萄糖注射液两者的成品,在室温条件下混合后立即使用,不会发生变色现象,可以应用。[9]

  • 葡萄糖注射液在碱性条件下产生 5-HMF 受浓度、温度、时间等条件影响。临床常规使用的混合配伍溶液,浓度是百分之几,时间 2 小时左右,温度是室温。这种条件下两者的化学反应非常缓慢 [10]。而碳酸氢钠注射液在配制时,加入了稳定剂(二氧化碳和 EDTA-2 钠),即使有反应,速度会非常缓慢,在临床常规用药时间内,是安全的。

笔者小结:现用现配,没有绝对禁忌

5% 的碳酸氢钠注射液与 5% 葡萄糖注射液没有绝对的禁忌配伍。

两者应该在临用前进行配置,并且尽快使用(2 小时内),做到现用现配,防止环境因素对其产生的影响,导致两药发生理化性质、药动学以及药效学方面的改变,甚至对人体产生毒害作用。

参考文献

[1] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典(第二部)[S].2015 版. 北京:化学工业出版社,2015:1270.

[2] 宗希乙,沈建平.400 种中西药注射液剂临床配伍应用检索表 [M]. 北京:中国医药科技出版社,2007:1.

[3]  魏爱英等,葡萄糖注射液与碳酸氢钠注射液配伍探讨 [J]. 山东医药,1996,36(11):48.

[4]  丁力等,318 种中西药注射剂配伍变化快捷减速表,2006 年 1 月第版,天津科学技术出版社.

[5] 张石革,吕强. 注射药临床应用速查手册 [M]. 第一版. 北京:化学工业出版社,2008:540-541.

[6] 梁铭会,俞汝龙,主译. 药品注射剂使用指南 [M]. 第一版. 北京:北京大学出版社,2008:568.

[7] 刘博宇,耿娜,冯婉玉.5% 的碳酸氢钠注射液和 5% 葡萄糖注射液配伍的稳定性考察 [J]. 黑龙江医药,2016,4(29):629-632.

[8] 王诚,罗建华,杜娆.5% 葡萄糖注射液和 5% 的碳酸氢钠注射液配伍稳定性考察 [J]. 儿科药学杂志,2011,6(17):33-35.

[9]  汤光,碳酸氢钠注射液和葡萄糖注射液是否可配伍输注?[J]. 中级医刊,1993,28(7):14. 

[10] 刘博宇等,5% 碳酸氢钠注射液与葡萄糖注射液配伍的稳定性考察 [J]《黑龙江医药》2016 年第 4 期 p629~631.

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<![CDATA[【操作指南】婴幼儿期的各种注射给药法]]> 2018-08-21 10:52:45.0

婴幼儿期的各种注射给药法

一、注射给药的方法 

1. 皮内注射法

将少量药液或生物制剂注射于皮内的方法。

(1)进行药物过敏试验,以观察有无过敏反应。

(2)预防接种。

(3)局部麻醉的起始步骤。

2. 皮下注射法

将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法。

(1)用于不宜口服给药而需要在一定时间内发生药效时。

(2)预防接种。

(3)局部麻醉用药。

3. 肌内注射法

将一定量药液注入肌肉组织的方法。

(1)用于不宜或不能口服或静脉注射,且要求比皮下注射更快发生疗效时。

(2)注射刺激性较强或药量较大的药物。

二、注射原则 

1. 严格执行查对制度

(1)严格执行「三查八对」。

(2)仔细检查药物质量,如发现药液有变质、沉淀、浑浊、药物有效期已过或安瓿有裂痕、瓶盖有松动等现象,则不能使用。

(3)需要同时注射几种药物时,应核对准确,无配伍禁忌,方可进行备药。

2. 严格遵守无菌操作原则

(1)注射环境整洁安静,符合无菌操作要求。

(2)注射前护士须衣帽整洁,洗手戴口罩,必要时戴手套,注射后护士应洗手。

(3)注射部位按要求进行消毒,并保持无菌。

常规的消毒方法:用棉签蘸消毒液(0.5% 碘伏、75% 乙醇、0.5% 氯己定等),以穿刺点为中心擦拭,消毒范围直径应在 5 cm 以上,消毒待干后方可注射,皮内试验选用 75% 乙醇,有皮肤过敏者禁用碘伏、乙醇。

(4)注射器的活塞、乳头及针头应保持无菌。

3. 严格执行消毒隔离制度

注射时要做到一人一套用物,包括注射器、针头、消毒棉签等,操作后须按消毒隔离制度和医疗废物处理规范处理用物。

4. 选择合适的注射器和针头

根据药液量、黏稠度和刺激性的强弱选择合适的注射器和针头。注射器应完好,无裂缝,不漏气,针头应锐利、型号合适,无钩,无弯曲;注射器与针头的衔接必须紧密;一次性注射器的包装必须密封,并在有效期内使用。

5. 选择合适的注射部位

注射部位应避开神经、血管处,不可在炎症、瘢痕、硬结、皮肤受损处进针,对须长期注射的患儿,应有计划地更换注射部位。

6. 注射药液现配现用

消毒皮肤药液应临时抽取,在规定注射时间即时注射,以防药物效价降低或被污染。

7. 注射前排尽空气

注射前必须排尽注射器内空气,排气时防止药液浪费。

8. 注射前检查回血

皮下、肌内注射如有回血,须拔出针头重新进针,不可将药液注入血管内。

9. 掌握合适的进针角度和深度

(1)各种注射法分别有不同的进针角度和深度要求。

(2)进针时不可将针梗全部刺入注射部位,以防不慎断针时增加处理的难度。

10. 应用减轻患儿疼痛的注射技术

(1)安慰患儿,给予袋鼠式护理、抚触、非营养性吸吮等护理措施,分散其注意力,减轻其疼痛。

(2)注射时做到「二快一慢加匀速」,即进针、拔针快,推药速度缓慢并匀速。

(3)注射刺激性较强的药物时,应选用细长针头,进针要深。如需要同时注射多种药物,一般先注射刺激性较弱的药物,再注射刺激性较强的药物。

三、操作中准备 

1. 皮内注射法

(1)部位:常选用前臂掌侧下段。

(2)操作步骤:

1)按医嘱吸取药液。

2)携用物至患儿床旁,核对患儿床号、姓名及腕带信息。

3)根据注射目的选择合适的部位,用 75% 乙醇消毒皮肤,待干。

4)二次核对,排尽空气。

5)一手绷紧皮肤,一手持注射器,针尖斜面向上,与皮肤呈 5°角刺入皮内。待针头斜面完全进入皮内后,放平注射器。用绷紧皮肤手的拇指固定针栓,注入药液 0.1 ml,使局部隆起形成一皮丘。

6)注射完毕,迅速拔针,计时、洗手、记录。

7)再次核对,交代注意事项。15~20 分钟后查看皮试结果。

(3)注意事项:

1)做药物过敏试验前,要备好急救药品、物品,以便意外发生时使用。

2)皮肤有湿疹、感染、皮炎或外伤时不宜在局部注射,正在或近日服用免疫抑制剂或抗组胺药物者也不宜进行皮肤过敏试验,当同时试验多种抗原时,相互间至少间隔 4 cm,以免强烈反应时互相混淆结果。

3)药物过敏试验结果如为阳性反应,告知患儿或患儿家长,不能再用该种药物,并记录在病历上。

2. 皮下注射法

(1)部位:上臂三角肌下缘、腹部、后背、大腿前侧及外侧。

(2)操作步骤:

1)按医嘱吸取药液。

2)携用物至患儿床旁,核对患儿床号、姓名及腕带信息。

3)选择合适的部位。

4)消毒皮肤,待干。

5)二次核对,排尽空气。

6)一手绷紧皮肤,一手持注射器,以示指固定针栓,针头斜面向上,与皮肤呈 30°~40°角,快速刺入皮下,进针约 1/2 或 2/3,松开绷紧局部皮肤的手,抽吸无回血后,缓慢推注药液。

7)注射完毕,快速拔针后用无菌干棉签按压穿刺点片刻。

8)再次核对,交代注意事项。洗手、记录。

(3)注意事项:

1)对皮肤有刺激作用的药物一般不做皮下注射。

2)身体消瘦患儿,护士可捏起局部组织,适当减少穿刺角度,进针角度不宜超过 45°,以免刺入肌层。

3)对须长期注射者,应有计划地更换注射部位,保证每个注射部位 48 小时才能注射1次。注射时每个象限内的2次距离要有 2 cm 左右。选用细长针头,以避免或减少硬结的发生。如因长期多次注射出现局部硬结时,可采用热敷、理疗等方法予以处理。

3. 肌内注射法

(1)部位:一般选择肌肉较厚,远离大神经、大血管的部位。如臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌,其中最常用的部位是臀大肌。

(2)操作步骤:

1)按医嘱吸取药液。

2)携用物至患儿床旁,核对患儿床号、姓名及腕带信息。

3)围起隔帘,协助患儿取舒适卧位,选择注射部位且准确定位。

4)消毒皮肤。

5)二次核对,排尽空气。

6)左手拇、示指绷紧局部皮肤,右手持注射器,中指固定针栓,将针头迅速垂直刺入,切勿将针梗全部刺入,固定针头。松开左手,抽吸无回血后,缓慢推注药液。

7)注射完毕,快速拔针后用无菌干棉签按压穿刺点片刻。

8)再次核对,交代注意事项。

(3)注意事项:

1)肌内注射对儿童刺激大,次数过多可造成臀肌挛缩,影响下肢功能,故非病情必须不宜采用。

2)对 2 岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射,因其臀大肌尚未发育好,注射时有损伤坐骨神经的危险,最好选择臀中肌和臀小肌注射。

3)对不合作、哭闹挣扎的婴幼儿,可采取「三快」的特殊注射技术,即进针、注药及拔针均快,以免发生意外。

4)若针头折断,应先稳定患儿及家长情绪,并嘱患儿保持原位不动,固定局部组织,以防断针移位,同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出;如断端全部埋入肌肉,应速请外科医师处理。

5)拔针后对于一般患儿需压迫 1~2 分钟,但对于凝血功能异常的患儿,须延长压迫时间 5 分钟以上,观察无渗血后离开。

经节选改编自《婴幼儿护理操作指南》

欲了解详细内容请购买正版图书

《婴幼儿护理操作指南》

现已面市!

最实用的婴幼儿护理操作

一书在手,掌握婴儿护理实用技能

本书简介

内容权威实用

中华护理学会儿科专业委员会历时三年,组织了全国范围内四十多家儿童专科医院和三甲综合医院儿科的知名儿科护理专家,遴选出 28 项临床常见的婴幼儿护理操作,编纂了《婴幼儿护理操作指南 》一书。本书的 28 项内容,囊括了新生儿喂奶、沐浴、脐部护理、脐静脉插管、输液治疗、生命体征监测、心肺复苏等临床常见操作,从基础的日常护理操作、输液治疗工作到婴幼儿意外状态的应对及抢救操作等一应俱全。本书的每项操作分别由一家医院编写、两家医院验证并提出修改意见,并在多家医院进行临床实践,验证了操作可行性,对婴幼儿临床护理操作有很好的指导意义,值得在全国进行推广。

《婴幼儿护理操作指南》 实拍↓  ↓ 


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<![CDATA[推荐给外科医生看的书(合集)]]> 2018-08-20 18:07:40.0 又到了一批新实习生、规陪生以及新入职的外科医生进入到外科的时候。不管是终于实现了多年的外科梦想,还是依然迷茫着不知道自己的职业选择,一本好书,对你来说都是非常有用的。

本文在此向你推荐,进入外科领域必备必读的几本书。

大外科书籍

1. 黄家驷外科学(第七版)


这是中国外科领域唯一一本一直延续下来的,最经典的外科工具书。

如果你想真正好好学外科,这本书是不可缺少的。里面有整个外科领域你知道和不知道的东西。当你临床需要问题,晚上需要静下心来查资料,这部书是最好的选择。

我还记得当时拿到研究生第一笔补助,就买了大部头的三本书。虽然翻阅的时候少,但是有问题的时候看看还是很安心。

高山仰止,就是形容这本书的。

2. 北京协和医院外科住院医师手册(第二版)


第二本书是最实用的一本书,当你夜班收治不熟的病例,或者患者有病情急转直下需要处理时,这本书会帮到你。

这本书设置进行分类,按照「三基三严」的住院医师培训指导思想,选择各科常见病、重点病种,从「背景知识」、「接诊要点」、「治疗」等三个方面进行论述,涵盖住院医师轮转所需掌握知识和基本操作。

特别对于手术部分,重点介绍手术适应证、禁忌证、围术期处理等与住院医师关系密切的部分。参加编写人员都是参照经典文献,结合自身参与轮转培训的实践经验,写出了心得体会,每章节里的「Tips」部分即为心得写照(书中自序)。

虽然没有美国的华盛顿住院医生手册那样更新的版本多(美帝住院医生手册基本上都是每年有新版),但对于一线的外科医生来说,这仍是国内最好的案头必备书。

劝各位医学生,年轻医生熟读这本书。在这个医患矛盾激化的年代,也许这是保护自己的最好方法。

3. 指南系列(NCCN)


(图为 NCCN2015 NCCN20 周年版)

第三本严格来说这个不能算一本书,而是最有名的临床肿瘤指南系列。

NCCN 是每个涉及外科肿瘤的医生都应该熟读精读的书,它每年都会根据最新的临床试验研究进行修订,并且已经不限于治疗指南。现在已经有了支持指南、患者阅读的指南、并发症及疼痛支持等各个亚指南。

可以说,熟读掌握了 NCCN,你就对(外科)专科肿瘤有了最完整的把握。可惜的是,NCCN 的中文化进程一直滞后,而本土化的指南还没有能像 NCCN 指南这样完整及时更新的。

作为普外领域的一名菜鸟,无论外语水平如何,这项指南都是你应该熟读的。这样是对自己和你的肿瘤患者负责的最好表现。

虽然 NCCN 免费注册就能看,但前提是能够翻越高墙。

4. 外科医生临床基本功


第四本书教你如何成为一名优秀的低年资医生。

这是丁香园普外版资深版主 oldxiong(华中医科大学熊俊副教授)主译的一本书。xiong 版以善于教学,善于指导外科学生出名。事实上,有了这样一本书,你能在成长路上少走很多弯路。

因为这是一本教你如何做一名聪明且扎实的外科医生的书,所以强烈推荐给低年资的实习生和外科医生来看。

感谢 xiong 版对本版多年的辛勤贡献,大家也可以在某东某当某宝上搜这本书。

5. 阿图医生系列


最后一本不是专业书,而是一个外科成长的心路历程。

阿图医生(Atul Gawande)是美国首席外科医生,也是最会写文章的外科医生,他的文中充满了在外科领域的成长,感悟。他的书也是整个 Amazon 上,外科领域最火的几本。

从实习生的成长无奈,主治级别医生的感悟(如:Better、Complication),到自己想办法改变整个外科体系(如:Checklist),到最后对人生逝去的感悟(如:Be mortal)。这些东西,是每一个外科医生都应该体会的。

外科医生不仅仅是医生,更是活生生的人。你面对的也不仅仅是一个个疾病、肿瘤、组织、器官、手术,同时也是一个个的人。技巧,经验可能对你有用,然而真正支持你前行的,应该是超越技巧,超越知识的东西。

普外专业书籍

1. 钱礼腹部外科学(张启瑜 主编)


这是这一次求推书中推荐最集中的一本书。好几位战友都把这本书作为自己的第一推荐。足见其影响力,桃李不言,下自成蹊。这本书应该对于所有有志于普外的年青人都是必备的。

钱礼教授编著的《腹部外科学》是我国腹部外科领域出版较早的专著之一,影响了当今五十岁左右的一代外科医师,培养和造就了一大批外科医学人才。如今,不少外科学家都曾谈到拜读此书受益匪浅。

正如中华医院管理学会临床误诊治研究会刘振华教授在「有感于钱礼教授的学术思想」一文中写道:当我细读这部专著时,对钱老的仰慕和崇拜之情难以言表,并在细读有半章节时,有恍如一位长者在耐心面授讲解之感。

又如黄洁夫教授在其编著的《腹部外科学》序言中回忆,青年时代曾将钱老的专著作为案头书随时拜读。至今,仍有不少读者来信赞誉该书可与英国名著《Maingot 腹部手术学》媲美,并希望能够再版。

备选推荐:Maingot 腹部手术学,这本书同样经典,推荐给外语好的同学们翻阅,当然原版书的价格也是不菲。

2. 要点与盲点系列(幕内雅敏等著 董家鸿主译)

这套书是由幕内雅敏教授主编,董家鸿教授主译的一本书。也是这次所有推荐中第二多的书。

在外科领域,尤其是大普外领域来说,日本外科医生的专业、认真、一丝不苟值得我们学习。这本书也是中日两国普外界领军人物的一次强强合作。至于对日态度,引用电影《中国合伙人》里的一句话:向比你强的人学习,然后打败他。

这套丛书一套七本,主编为东京大学幕内雅敏教授,2006 年日本外科协会会长,被誉为日本「肝脏外科的王者」。本套图书集国际上一流专家的经验于大成,围绕医生的临床和工作,对外科医生日常工作所需的相关的解剖、影像诊断、术前术后管理、手术方法等的要点和盲点进行了阐述。

本套图书侧重于临床实际问题的解决方法,既有被外科医生视为「生命」的手术「秘籍」,又有被外科医生视为「灵魂」的经验总结。书中插图精美,文图配合,使医生如现场般领悟外科治疗的精粹与真谛。

备选推荐:肝脾外科常规手术操作要领与技巧等 系列丛书(上西纪夫等著 戴朝六主译)

推荐理由:戴朝六教授主译的几本书从常规手术到复杂手术均描述相当详细,对手术技法和术中该注意的事项均有十分详实的描述,是术前手术过程回顾和案头必备的书。如果说董家鸿教授主译的书是内功心法的话,那么戴朝六教授主译的书就是剑法,二者完美结合,值得大力推荐。

3. 黄志强胆道外科学 外科手术学(主编 黄志强)

黄志强老先生虽然在今年的早些时候刚刚逝去,但其也给我们留下了以他命名的外科传承。一部黄志强胆道外科学,一部外科手术学。除了推荐书本身外,更推崇的是黄老的治学行医的精神。

黄志强院士总结自己从医 55 年最终走进最高科学殿堂的原因时说,我常想起这样一句话:

山虽高,没有爬不上的;路虽远,没有走不到的……我常自问,是我的幸运?机遇?聪明?还是我的勤奋?我确信,在不排除其他影响的条件下,是勤奋给我铺平了道路。 ——摘自《医家金鉴》外科学卷

「治别人治不好的病,开别人不敢开的刀」是他的格言,也是他一生追求的人生目标。而这,也许这才是所有年轻医生应该学习的。

备选推荐:《希夫肝脏病学》第九版

4. Glinsson 蒂横断式肝切除术(原著 高崎键 主译 吕毅)

与上面三本书相比,可能这本书还没有那样的高度,然而并不能否定其创新以及经典。

「Glisson 蒂横断式肝切除术」经过 20 多年临床反复验证已经公认是一项成熟、安全可靠的肝切除法。此方法不仅操作简便,还可以有效防止肿瘤肝内播散,更能明显减少手术时出血,在国际上正逐渐成为肝切除的一种「标准」方法。

本书作者 Takasaki 教授是此法的创始人,书中全面地介绍了根据 Glisson 系统提出的「Takasaki 肝分段」新概念,以及在此基础上的「Glisson 蒂横断式肝切除术」(包括肝段切除法和肝锥形单元切除法)。本书凝结了 Takasaki 教授一生的外科经验精华,是一本不可多得的肝脏外科经典著作。

本书非常注重实用性,采用大量详尽的插图来辅助说明每一个关键的手术步骤;所附的原版 DVD,采用大量逼真的 3D 彩色动态图像及制作精美的手术影像剪辑,进一步帮助读者更加形象具体地了解相关手术策略、手术操作以及应对手术风险的技巧。

备选推书:Blumgart's Surgery of the Liver,Biliary Tract and Pancreas 5th(书确实是好书,无奈是全英语的,实在啃不动)

5. 腹部外科手术学(万远廉 张璐璐画图)


最后一本是普外专用的图谱,外科医生行走江湖,讲究的是刀法,而这本书,就是告诉你应该怎么行刀。

《腹部外科手术学》是由北京大学第一医院一批长期从事腹部外科临床工作、经验丰富的专家教授及专门绘图人员编写的一本手术参考书。

全书分为 11 章,绘图 1200 余张,手术实景照片 80 余张。内容涉及胃肠、肝、胆、胰、脾及腹壁常见疾病的外科手术治疗,重点介绍了各种手术方式、手术步骤、注意事项、手术效果及手术相关的解剖、手术原则及其进展。

书中插图主要参考术中实况精心绘制,同时配以手术中实景照片,解剖关系准确,能准确表达手术操作及涉及的局部解剖结构关系,达到一目了然、领会手术操作的效果。

《腹部外科手术学》既反映了作者丰富的临床经验,又介绍了腹部外科手术的最新进展。全书注重实际应用并兼顾基本知识。《腹部外科手术学》对于外科医师的学习与提高均十分有益,是国内难得一见的、精湛的、很有实用价值的外科参考书。

备选推荐:消化外科手术图解 仍然是戴朝六教授的翻译版本。

备选推荐 2:佐林格外科手术图谱(第 9 版),依然是不够接地气的原版书,作为图谱还是值得一看的,当然价格对于国人也是硬门槛。

新时代的更高要求

1. 互联网时代

互联网时代,信息的产出量、交流量都极大地增加了,但是很多医生却因自身水平的限制而未能参与其中,实在遗憾。

在此,我们希望通过本文告诉新一代的年轻医生医学生,如何利用互联网进行文献学习。

点此查看 >> 互联网时代的文献学习>>

2. 合理应用知识才是目的

学习知识不是我们的目的,我们的目的是把知识转化为有用的东西,指导我们的临床实践,服务于人民。

这一方面体现在临床工作中的治病救人上;另一方面,则体现在科普传播、教学育人、学术分享方面。

可是,很多医生苦读了那么多年,掌握了那么多临床专业知识,却写不出一篇原创文章来,甘心吗?

普外君分析了下大家谈「原创」色变的理由,最常见的就是:不知道写哪方面内容,或由于写作经验不足,不知如何下手。

是不是这样?不怕。

点击查看 >> 如何才能写出优质的普外专业性原创文章?>>

注:最新投稿邮箱:peixuncheng@qq.com

丁香园最后寄语各位: 外科路漫漫,当各位负重前行,还请勿忘初心。


编辑:程培训

责任编辑:周萌萌

封面图片来源:pexels

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<![CDATA[医生专属七夕福利丨京东卡等诸多好礼等你领取]]> 2018-08-17 16:14:34.0 七夕节对于其他行业的男女来说也许很重要,但是对于广大的医务工作者来说,今天或许依旧是查房、上手术室、值夜班,再重要的节日也是普通的一天。

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但只要心中有爱,哪一天不是七夕节呢?

在这个没有鲜花、没有烛光晚餐、看似普通又不普通的七夕节里,用药助手给各位医务工作者准备了最真挚的、专属于你们的七夕福利噢,希望各位度过一个专属于你们甜蜜的不一样的七夕节。

日本进口冈本 001 超薄安全套 10 盒

日本进口冈本001超薄安全套避孕套.png

50 元京东购物卡 20 张

50元京东卡.png

若抽中「50 元京东购物卡」,会将卡号和密码私信给您噢~

《丁香园用药知识问答》20 套

用药问答.png

丁香园定制迷你乐扣杯 10 个

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 医用叩诊锤 10 个

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丁香园定制水笔 10 盒

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悄悄告诉你,一盒有 30 支「丁香园定制水笔」噢,再也不用担心找不着笔了~~

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七夕,向所有坚守在岗位上的医务工作们致敬,祝所有医务工作者都拥有幸福美好的生活!

获取方式:完善丁香园账号激活信息,即有机会获得以上七夕福利!  

活动对象:仅限「医务工作者」参加  

活动链接:点击此链接参与活动   

活动时间:2018 年 8 月 17 日——2018 年 8 月 20 日

礼品寄送时间:活动结束后一周内寄出   

温馨提示:若抽中实物礼品却未填写收件地址,视作放弃奖品噢~

PS:抽中实物礼品的小伙伴请保持电话通畅,丁香园的工作人员会与您电话确认收件信息!(礼品包邮噢~)

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<![CDATA[等了好久终于等到今天,医师节特惠秒杀,准备好了吗?]]> 2018-08-15 18:27:36.0 终于等到你,下周日(8.19)即将迎来属于白衣天使的节日-中国医师节!

这个节日没有鲜花和表彰,有的是日复一日地坚守和对生命的敬畏。

在生命中最脆弱的时候,让人抓住希望之光!!

为了迎接第一个属于医师节,丁当商城为白衣天使们再次带来福利:

8 月 16 日,17:00、 18:00、19:00、20:00、21:00、22:00,6 个时间段进行整点秒杀。

秒杀链接:丁当商城-丁香周边


部分秒杀商品:

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再提醒站友们秒杀的时间:8 月 16 日,全天 6 个时间段:17:00、 18:00、19:00、20:00、21:00 、22:00 整点开秒。

小窍门:通过手机丁香园app、用药助手app、丁香智汇app进入 丁当商城-丁香周边 类目参与秒杀,秒杀的成功率更高哦,希望将幸运带给每一位白衣天使~~


小福利:凡参加本次秒杀活动,收到商品后在本帖进行晒单(实物和订单截图),获得点赞数最高的 5 位用户均可得到丁香园定制办公套装一份。


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<![CDATA[丁香园与科大讯飞达成深度战略合作,AI 技术助力医患一体化服务]]> 2018-08-14 11:14:06.0 8 月 13 日,医疗领域价值连接者——丁香园携手国内最大的人工智能公司——科大讯飞,在上海签署了战略合作协议。丁香园 CEO 张进、丁香园副总裁、企业合作事业部负责人张伟、科大讯飞医疗执行总裁鹿晓亮、科大讯飞医疗副总裁刘洋及来自制药企业、医疗设备以及媒体等 150 多位嘉宾现场出席。

本次发布会主题为「智启医疗 · 赋能医患」,旨在通过双方跨界合作,整合丁香园深厚的数字化医疗资源、科大讯飞医疗全球领先的人工智能技术,以及成熟的行业经验和商业模式设计能力,发挥各自优势,将医学内容、产品与AI技术融合,协同发展形成面向医生和患者的综合管理服务模式。此次合作,是医疗领域价值连接者和中国领先人工智能公司的强强联手,也是智慧医疗应用和发展的全新发展模式探索。

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战略合作三步走

丁香园与科大讯飞的具体合作模式将分为三个阶段:基础功能对接,医患服务深化,商业模式落地。

第一阶段基础功能对接。在这一层面,双方已经取得初步合作成果:丁香播咖——中高年级医生的专业学习及互动平台,已与科大讯语音识别等功能结合,通过语音查询即可锁定丁香播咖中的图文、课件、视频等相关内容,让医生获取信息更简单、高效。通过这一合作,双方打磨建立起高效的团队协同模式,为后续双方在更多医学内容、工具和平台等与 AI 技术的对接整合,打下了坚实的基础。

第二阶段医患服务深化。双方将建立基于多应用领域的深度对接,将合作深入到整个医患一体化服务链条中,包括医生教育、医医互动、医患互动、患者管理 4 个方面。丁香园提供数据、内容、产品、平台及医学支持,科大讯飞提供人工智能技术解决方案及技术支持。

第三阶段商业模式落地。双方将合作开展大规模商业体系建设,通过丁香园与科大讯飞所搭建的医患一体化服务平台,引入如医药企业、设备、专家、医生等第三方合作伙伴,整个链条在商业模式设计下针对目标人群精准运行,为多方赋能,创造价值。

基于各自优势,双方将在未来的合作中从短期项目开始,到中长期项目不断的深入合作;合作过程中,双方积极配合,在战略上分享、机制上协同、资源上整合,携手引领医疗人工智能产业。

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赋能医生,服务患者

数据显示,目前国内可统计的医疗 AI 相关公司已达 144 家,渗透至医疗领域各个场景。医疗 AI 领域有望在 2018 年达到 200 亿元的市场规模。惊艳数据的背后、困扰行业玩家的现实是,医疗 AI 仍处于「盲人摸象 」的状态,未真正找到盈利模式。此次丁香园与科大讯飞的合作,是否能打破这一桎梏?

深耕行业多年的丁香园认为,构建一个完整的医患一体化服务平台,需要 4 个关键步骤,医生教育、医医互动、医患互动、患者管理,缺一不可。在此基础上,如果能辅以 AI 手段,赋能医生、服务患者,医患一体化将得到更快更优实现。

「协同行业各界,为医生和患者提供可持续的高品质价值,是丁香园的核心使命。人工智能作为能够驱动医生服务和患者服务发展的创新技术模式,对丁香园践行自身的使命,有重要的意义和价值 」。丁香园副总裁、企业合作事业部负责人张伟说道,「可持续发展的医疗人工智能模式,是能够真正整合场景、权威、数据、算法与共赢商业模式五个要素的有机体系。这也就决定了具有行业领先竞争力的医疗人工智能模式,绝大多数情况下,将是一个多方协同、共同创造的成果 」。

这与科大讯飞主张的人工智能技术发展的三要素:核心技术、大数据、行业专家,有着极其相似的逻辑关系。

张伟透露,丁香园除拥有海量医学专业内容和数据资源外,还具备连接医疗领域各参与者的能力、领先的商业模式设计及运营管理能力。早在2016年,丁香园就开始布局,协同多个合作伙伴,经过两年的准备,推出中国皮肤病人工智能辅助诊疗系统——智能皮肤,创造了中国皮肤病领域第一款大规模面向临床的人工智能应用。

「此次与科大讯飞的合作,我们希望结合这一过程中积累的经验和心得,共同拓展面向更广阔医生服务和患者服务的诸多领域,在医疗人工智能产业中创造多方共赢的生态体系」。

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智启医疗 赋能医患

科大讯飞医疗将智能语音及人工智能技术与医疗行业深度融合,拓展人工智能+医疗的新蓝海。去年 8 月,科大讯飞成立全国首家智慧医院,如今成效初显;「智医助理」以 456 分的成绩,成为全球首例通过国家执业医师考试临床综合笔试评测的人工智能,如今已在基层社区应用,所到之处,皆被称赞「便医惠民」。

科大讯飞医疗致力于打造「医生+人工智能」的梦之队。让 60 分的医生有能力去做 80 分医生的事情,同时让 90 分的医生不再去做简单重复 60 分医生的工作。让人工智能完成 80% 的事务性工作,让医生专注于医疗服务。这与丁香园的诸多理念不谋而和。

科大讯飞医疗执行总裁鹿晓亮对此次与丁香园的合作也给予了高度评价:

「人工智能在医疗行业的发展有非常广阔的前景,但病种繁多、人体结构复杂也对医疗 AI 提出了更高的专业要求,丁香园和科大讯飞作为行业最好的医疗平台和人工智能公司,双方能够实现优势互补。我有信心通过双方的合作,为智慧医疗的应用落地开辟出新的领域」。

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科大讯飞成立于 1999 年,其智能语音及人工智能核心技术代表国际最高水平,已占有中文语音技术市场 70% 以上市场份额。而医疗作为科大讯飞战略布局中核心赛道之一,掌握了智慧医疗领域的核心技术,打通了与北京 301 医院、上海瑞金医院、中科大附属第一医院等众多知名三甲医院的深度合作,建立了与国家医学考试中心、人卫出版社等机构的合作关系,形成了核心技术、专家资源、大数据良性互补的生态体系。

与行业翘楚科大讯飞不遑多让的丁香园,上个月刚刚度过了 18 周岁成人礼。作为医疗领域连接者以及数字化领域专业服务提供商,丁香园打造了国内领先的医疗学术论坛及一系列移动产品,并全资筹建了 4 家线下诊所。通过专业权威的内容分享平台、丰富全面的数据积累、标准化高质量的医疗服务,丁香园连接医院、医生、科研人士、患者、生物医药企业和保险,拥有 550 万专业用户,并覆盖千万大众用户。

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<![CDATA[四毛钱一支的西地兰,都涨到 96 了!]]> 2018-08-10 14:40:51.0 抢救药都快要备不起了!

前几天,看到一个医疗圈的同仁在感慨「原来四毛多一支的西地兰,都涨到 96 了!」纳洛酮有些不信,在电脑上一查,自家医院的 58.8,虽说没有这么离谱,但也足够让人大吃一惊了,这都翻了多少倍!

今天,看到网友「笑看人生」的留言:

「我们的西地兰 68 一支,碘解磷定从几块钱涨到 110 一支,有机磷中毒的病人一天四支到八支不等,费用,药占比,呵呵……」

碘解磷定……

更加的吃惊,一查,库里没有碘解磷定,倒是有氯解磷定,112 元/支!益发的离谱,而且无库存!

那我们急诊科的抢救车,身价可是也跟着倍增,不,翻十倍、百倍的增,抢救车抢救药管理,任务益发的沉重!

你想啊,作为抢救急危重病人的重要场所,急诊科的抢救药可是集医院抢救药之大成,品种之全,基数之大,那可是不用说,但凡大家一想到抢救药,就会想起科里的这些抢救车、急救箱来。

急救护士担负的担子益发的重了。

因为,医院药品管理也很严格,不让各科室换药,就是拿科室闲余的药物去换抢救药,那抢救药也有用不着而接近效期,甚至失效的时候,这该怎么办?

提前半年到医院药房调换啊,否则,就怨科室自身保管使用不善,想要更新抢救药,自己想办法!

还能有什么办法?科室自费,过期了自己花钱买抢救药备去!

呜呜呜——哭也没用。

科室抢救车里的抢救药,如何进行有效管理,为科室节能降耗?

专人管理

护士长作为科室的护理管理者,每日检查抢救药的确耗神费力。这种情况下,护士长可指派科室骨干,授权管理。让护士专人专管抢救车,一个人做一件事的时候,责任心是最大的,比之护士长的兼管,要精准得多。

专管护士每周两次的检查和整理,同时登记中心药物的效期,比之护士长事无巨细,全面掌管,要好得多。

定期督导

护士长可以在平时较为空闲,或是在医院质控部门下来检查前,先行拔关、督导,就行了。

效期管理

急救时,护士会把抢救药弄乱,就会出现部分药物药盒左边的不动,右边的经常变动的情况。如果专人管理,负责清理检查,就能最大程度的避免药物过期或近效期。

定量管理

各科室的抢救药都有一定的品种和基数,如果科室存量大而使用量小,就会造成很大的浪费,尤其是现在抢救药涨价显著的时期。科室可根据科室工作量和实际情况,对抢救药实行基数控制,如原来 10 支的改成 5 支。

掌握顺序

对抢救药、备用药、护理耗材等易耗品,有效期的药品物品实行「前用后方,左进右出」原则和顺序,进行使用,同时不要忘记对抢救药做好标识管理。

定时下送

规模大、消耗快的医院科室,不妨实行医疗物流公司或药事部门定时下送管理。这是好友萍儿分享的大医院管理模式,科室无需申领,压库存,仅仅只是按需配送,「用多少放多少」,这种耗材、药品管理新模式,有待于院科两级和物流公司的磨合与配合尝试。

关于抢救药管理如何节能降耗,不让科室的血汗钱白流,大家还有什么好的方法呢?尽管打马而来吧!

不说这严肃的劳什子了,放松下——

让我们红尘作伴活的潇潇洒洒

策马奔腾共享人世繁华

对酒当歌唱出心中喜悦

轰轰烈烈把握青春年华-

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<![CDATA[人们常说的「中暑」有多可怕?搞清从中暑到热射病很重要!]]> 2018-08-09 09:47:30.0 作者丨王玉 苏欣 

来源丨呼吸界(ID:BREATH-CIRCLES)

近日,全国多地持续高温,各医院急诊中暑病人明显增多。媒体更是接连曝出因热射病死亡的病例。

上网一搜吓了一跳,据多家权威媒体报道,日本近期一天内因热射病死亡 33 例,加拿大在一天内也有 10 多例死亡,而在 2013 年的英国因高温死亡多达 760 人……炎炎夏日,我们的身体耐热程度到底有多高?从中暑到热射病到死亡的人体变化是怎样的?

中暑还分轻重?严重中暑时临床上该咋办?

据临床表现,中暑可分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。其中重症又分为热痉挛、热衰竭和热射病。

先兆中暑

出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中等,体温正常或略有升高;及时转移到阴凉通风处,降温,补充水和盐分,短时间内即可恢复。

1、轻症中暑

体温在 38 ℃ 以上,伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热,或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快;同先兆中暑可于数小时内恢复。

2、热痉挛

短暂、间歇发作的肌肉痉挛,无神志改变;迅速转移到阴凉通风处平卧,补充盐水或饮用电解质溶液。

3、热衰竭

多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力下降、恶心和呕吐,有时可表现出肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。体温升高,无明显神经系统损伤表现。应迅速降温,当血容量严重减少、电解质紊乱时需静脉输液。

4、热射病

高热(体温>40℃)和神志不清(高热、无汗、昏迷)、多器官损害;一是迅速降低核心温度,二是血液净化,三是防治 DIC。

热射病到底是啥?哪种热射病死亡率达 80%?

热射病是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高,超过 40℃,伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征。

热射病最为严重,是一种致命性急症,死亡率高达 40%~50%。

1、劳力性热射病

又称致死性热射病,死亡率高达 80%,热射病+运动性横纹肌溶解,见于健康年轻人 ,病情凶猛,发展迅速,在发病后十几小时甚至几小时即可出现 MODS 甚至 MOF,病情恶化快,病死率极高。

2、经典型热射病

见于年老、体弱和有慢性疾病的患者,一般为逐渐起病。前驱症状不易发现,1~2d 后症状加重,出现神志模糊、谵妄、昏迷等,或有大小便失禁,体温高,可达 40℃~42℃,可有心衰、肾衰等表现。

热射病会导致哪些全身损伤?相关机制如何?

1、直接损伤机制

过高热使得热休克蛋白 72 变性,从而失去对机体细胞的保护作用,造成胞内相关蛋白质变性,引起特定细胞死亡。

2、内毒素机制

高热损害、缺血再灌注及炎症细胞募集效应,胃肠的通透性增加,使胃肠道菌群的内毒素透过黏膜进入门脉循环;同时,热打击会造成肝脏损害,导致肝脏清除能力减弱,内毒素将进一步进入体液循环,形成内毒素血症,这会导致全身炎症反应、类脓毒症反应。

MODS?MOF?

炎症介质合成与释放,炎症反应失控,SIRS/CARS 失衡,肺血管内皮细胞损伤和通透性增加;肺泡表面活性物质减少,肺不张 ;毒素和细菌移位,诱导肺损伤……

详情戳图:

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遇到有人中暑……院内院外分别该怎么办?

院外

1.脱离高热环境,稳定气道、呼吸(研究表明,20 min 内吸氧并发症更少)

2.测量肛温,控制降温措施

3.物理降温,冷水浸浴

院内

1.酒精擦浴、冬眠合剂、床旁血滤以及冷流体静滴等辅助措施快速降低患者体温

2.镇静、给氧,保护脑功能(高压氧疗)

3.连续性血液净化(CBP),有效清除炎症介质

4.抗凝治疗,防治 DIC

5.抗炎治疗,抑制炎症介质释放

6.肠内营养,维持肠道黏膜屏障完整

中个暑也有这么多危险!该怎么预防呢?

1.喝水

大量出汗后,要及时补充水分,高温作业一定保证充足的饮水 。每日饮水 3 升至 6 升,以含氯化钠 0.3%~0.5% 为宜。

2.降温

高温作业前,应该做好防晒的准备,最好准备太阳伞、遮阳帽,着浅色透气性好的服装。高温作业时一旦有中暑的征兆,要立即采取措施,寻找阴凉通风之处,解开衣领降低体温。

3.充足的睡眠

合理安排作息时间,保证足够的睡眠以保持充沛的体能,为达到防暑目的不饮酒或尽量少饮酒。班前6小时之内不要饮酒,特别是酒精度很高的白酒,同时建议合理饮水。

4.有任何不适,请及时拨打 120!!!

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参考文献

[1]https://mp.weixin.qq.com/s/jRMdlH_HYa4-4ARDjcCwew

[2] 李代波,周欢,刘乐斌.热射病的发病机制及防治研究进展〔J〕.解放军预防医学杂志,2017(12):1598.

[3]《呼吸病学》第 2 版

作者介绍

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<![CDATA[「遵医嘱」静脉给药,主任怒斥大错!]]> 2018-08-08 18:40:01.0 近日,护理时间发布文章:「医嘱bid或者tid,护士们是否都在错误的执行医嘱?」文中提到,科主任突然咆哮如雷,原因是发现护士将 bid 或 tid 静脉用的抗菌药在上午就输注完了!

上文作者表示:莫说是小医院或诊所,估计大医院也存在这种执行医嘱 BUG。相信也没人敢拍着胸脯说:我们医院就是严格按照医嘱执行的,绝对分毫不差。

医嘱中的给药时间该如何理解?是否要分毫不差地执行?笔者想进行再讨论。

1. 未按时给药,对疗效会有影响吗?

文中提到,该病区主任发现护士提前给药现象后,斥责是因为护士没有执行好医嘱而影响了病人的治疗效果。

那么,未按规定时间给药,是否会影响病人的疗效呢?

《新编药物学》第 17 版 P15 提到:

给药间隔时间对于维持稳定的血药浓度甚为重要,如不按规定间隔时间用药,可使血药浓度发生很大的波动,过高时发生毒性反应,过低时则无效。应用抗菌药治疗时更为重要,因为血药浓度在有效和无效浓度之间波动,可导致细菌产生抗药性。据药物代谢动力学规律,给药间隔时间、药物剂量和稳态血药浓度之间有一定关系,因此,在实际应用药物时需按规定的间隔时间。

虽然,影响治疗效果的原因有很多,但未按规定时间给药,也确实是影响疗效的原因之一。就如一日三餐的主食在上午一次性吃完,要不就是吃撑了,要不就是晚上饿了,道理其实很简单。

2. 按时给药,是否需要分毫不差?

其实,q12 h/q8 h 给药时间并不是需要绝对「分毫不差」。就如@刘*所言,q12 h/q8 h 给药时间「±30 min」都是符合要求的。

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来源:笔者整理

以下是某三甲医院,也是国内首家通过 JCI 认证的医院对给药时间发生偏差属于正常范围或在属于给药差错的设定:

1. 以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内:

  • 规定每 4 小时给药或给药次数更多时,药品应在规定时间前/后半小时内给予;

  • 规定每 12 小时给药或给药次数更多(如每 6 小时,每 8 小时等)时,药品应在规定时间前/后 1 小时内给予;

  • 规定大于 12 小时(如每 18 小时,毎天一次)给药时,药品应在规定时间前/后 3 小时内给予;

  • 规定每周一次给药或给药次数更少时,药品应在规定时间前/后 1 天内给予;

  • 规定每月一次给药或给药次数更少时,药品应在规定时间前/后 1 周内给予。

2. 在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差,被认为是给药错误。

由此可见,给药时间并没有要求做到「分毫不差」,如果药剂部门能对给药时间从制度上进行明确规定,临床医护人员在执行时就有章可循。

3. bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的区别在哪里?

我们不妨来看一下丁香园论坛站友@執著的解释:除头孢曲松外,青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短的时间依赖性抗生素,按照药动学规律应一日 X 次给药。此时临床如果开具 bid(一日二次)、tid(一日三次)的医嘱是错误的,应该是 q12 h、q8 h 等。至于临床护士未能严格按时间间隔执行医嘱是另外一个问题。

那么 q12 h、q8 h、q6 h 给药,在医嘱中应该如何来安排用药间隔时间呢?

我们来看一下国内首家通过 JCI 认证的某三甲医院对给药时间的设定:

1. 肠内给药时间设定

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2. 肠外给药时间设定

屏幕快照 2018-08-06 下午6.41.11.png

3. 特殊情况以医嘱设定的给药时间为准。

4. 当给药时间有冲突时,根据药物的稳定性、输液量、药物作用等,安排给药顺序和时间。

从中可见,bid 和 q12 h、tid 和 q8 h 的主要区别还是在于给药时间上的安排。

4. 给药时间问题,能否得到解决?

同行们的讨论:

@刘*认为:这个医嘱是系统问题,即使是 bid 或者 tid 的医嘱,也应该有具体的执行时间限定。

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来源:笔者整理

@上海张*认为:现在都使用 PDA 操作,时间不到,药房不会把药送来,从根本上杜绝了护士违规操作的可能性。

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来源:笔者整理

@静*认为:应该从系统上去解决问题。

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来源:护理时间

总结

作为医生,需要正确及时的开医嘱,以便于护理人员正确用药。

作为护理人员,如果对医嘱有疑问,可以与医生进行沟通,应做到正确执行医嘱,规范给药时间。

责任护士要加强对患者和家属的安全用药知识宣教,告知擅自调快滴药速度会影响治疗效果,取得病人的理解与配合。

最后,如果能改进系统问题,对给药时间、发药时间及执行医嘱时间在电脑系统上进行设置,药剂科和护理部定期进行督查,相信不规范执行医嘱现象会得到改进。

抗菌药给药频率有何区别?>>点此查看

参考文献
1. 陈新谦,金有豫,等主编. 新编药物学第 17 版. 人民卫生出版社.


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<![CDATA[国务院公布长春长生狂犬病疫苗案进展:违法长达四年]]> 2018-08-07 18:33:35.0 8 月 6 日,国务院调查组公布了吉林长春长生公司违法违规生产狂犬病疫苗案件调查的进展情况。

调查组介绍,长春长生公司从 2014 年 4 月起,在生产狂犬病疫苗过程中严重违反药品生产质量管理规范和国家药品标准的有关规定,其有的批次混入过期原液、不如实填写日期和批号、部分批次向后标示生产日期。目前,召回工作在进行中。其销往境外的涉案疫苗,同时启动了通报和召回工作。

为评估已上市销售的涉案疫苗安全性、有效性风险,国务院调查组成立了由病毒学、疫苗学、流行病学、临床医学、预防接种、卫生应急、质量控制等方面专家组成的专家组,进行了深入调查研究分析。专家组专家综合评估建议,尚未完成接种程序者,接种单位免费续种其他公司合格疫苗。根据狂犬病发病特点,已完成接种程序者不需要补种。如受种者有补种意愿,接种单位在告知防控知识、疫苗的保护作用、接种后注意事项等内容后,可免费补种。据世界卫生组织 2018 年 4 月发布的狂犬病报告,狂犬病潜伏期通常为 1~3 个月,罕有超过 1 年。

调查组强调,长春长生公司案件涉嫌刑事犯罪和涉及监管责任必须依法严肃追究。相关调查及后续有关工作正在抓紧进行中。(文章来源:新华网)

相关专题阅读:

「问题疫苗」持续发酵,你该知道这些

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<![CDATA[国家医保局开启准入谈判,推动抗癌药降价 | 丁香早读]]> 2018-08-07 18:19:07.0 丁香早读,每天早上为你送上前一天的医疗行业资讯合集。包括行业要闻、科技进展、文献导览三个部分。一起床,便知业内事。

▶︎  早读员  小 L 每天伴你早读,但时不时会有重量级的特约早读员哦~


国家医保局开启准入谈判

推动抗癌药降价

最近,国家医保局启动集中采购试点、医保准入谈判等多项工作,推动抗癌药降价。

对医保目录内的抗癌药,推动省级集中采购。对医保目录外的抗癌药,将疗效明确、临床必需的新药、好药,通过谈判以合理价格及时纳入医保目录范围。

谈判工作预计 9 月底前完成。(来源:人民网 1)

▶︎  早读员  拟谈判药品范围覆盖了非小细胞肺癌、结直肠癌、肾细胞癌、黑色素瘤、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤等病种。


美年健康被认定 3 项违规

市值缩水 165 亿

近日,美年健康发布公告称,广州美年富海门诊部收到广州天河区卫计局出具的《责令整改通知书》,发现存在 3 项违规。

1. 部分 B 超检查报告未经医生陈飞雪审核,由其他医生以陈飞雪名义发出报告;2.   检査报告无医师手写签名;3.   在未取得放射诊疗许可前擅自开展 CT 放射诊疗活动。

广州天河区卫计局要求广州美年富海门诊部在收到通知书后就上述事项立即整改,并要求在 10 个工作日内提交书面整改报告。(来源:每日经济新闻 2)

▶︎  早读员  之前美年大健康称遭遇了有组织黑公关,谴责对方用未经查实的报道对投资者带来误导。现在查证确实存在违规,这脸打得有点响。


医院院长巨额贪污被抓

曾遭卫计委干部绑架抽打,劫走 10 万元

近日,广西来宾市监察委员会对来宾市人民医院原院长周方作出开除公职处分决定,其涉嫌犯罪问题移送检察机关审查起诉。8 月 3 日,检察机关对周方采取逮捕强制措施。

案情回顾:据广西新闻网报道,2017 年 2 月 15 日晚,因怀疑当时的来宾市人民医院院长周方受贿,来宾市卫计委科员韦某某组织同伙袭击周方,抢走了周方随身携带现金,还将其吊起来用鞭子抽打,逼迫他说出收受过哪些人的贿赂,并要求给自己 10 万元。2017 年 12 月 28 日,兴宾区法院对绑架案作出一审判决,以抢劫罪判处韦某某和两名同伙有期徒刑。(来源:南国今报 3)

▶︎  早读员  吊打绑架案变成了巨额贪腐案,这才是最骚的。


陕西商洛被曝多例儿童接种过期疫苗

卫健委开始核查

8 月 3 日,有网友发帖称,陕西商洛一家长发现孩子接种的麻腮风疫苗是过期疫苗,询问后很快有更多家长发现,从 2015 年至今孩子接种的都是过期疫苗。

8 月 5 日,国家卫健委发布消息,表示将会派出调查组赴陕西商洛核查网民反映儿童接种疫苗问题。(来源:国家卫健委 4)


怀孕期间睡眠质量

与胎儿早产之间存在关联

南澳大利亚大学副教授 Jane Warland 等人的研究表明,胎儿早产与母亲睡眠呼吸暂停之间存在关联。研究人员表示,希望通过这一研究为减少胎儿不良后果的发生率提供参考价值。但研究结论中称并未证明二者因果关系。(来源:Drugs.com 5)

▶︎  早读员  好在我看了丁香园上周 HPV 疫苗导致不孕?这次谁又在缴智商税的文章,妈妈再也不用担心我掉进关联性和因果性的坑啦。


一种新型抗癌药物

或能让癌细胞永久休眠

一项来自 Nature 杂志的研究中,来自澳大利亚的科学家发现了一种新型抗癌药物,或能让癌细胞处于永久休眠状态,同时还能避免常规癌症疗法带来的副作用。

研究人员表示,这种新型抗癌药物能有效阻断肿瘤的生长和扩散,同时还不会损伤正常细胞的 DNA。(来源:Nature 6)

▶︎  早读员  文章的结论提出,目前这些药物仅能作为减缓或抑制癌症患者复发的巩固疗法,成为正式的药物可能还有很长的路要走。


多重蛋白质图谱能体现

亚细胞结构和细胞状态的关联

Gut 等人在 Science 杂志发布一项研究,提出了一种可以在同时多个空间尺度上检测生物样品中 40 多种不同的蛋白质的方法。

这一基于人工智能视觉算法的数据集能够实现细胞内蛋白质图谱的全面分析,显示基因表达如何影响细胞状态和细胞类型,病理细胞表型如何出现,以及肿瘤细胞如何响应药物。(来源:Science 7)


血浆和肽素测量诊断尿崩症

准确性大于禁水试验

禁水试验是目前诊断尿崩症的参考标准。然而,因为这项试验在管理上很麻烦,试验结果可能会不准确。

一项来自《新英格兰医学杂志》的研究比较了血浆和肽素检测与禁水试验诊断尿崩症的准确性,结果表明:高渗盐水刺激下的血浆和肽素测定比低渗多尿患者的禁水试验具有更高的尿崩症诊断准确性。(来源:NEJM 8)

▶︎  早读员  禁水试验指在一定时间(通常是 1~2 周)内主动限制水分摄入后,试验前夜开始完全禁水,一般要求禁水 8 小时。难怪说管理很麻烦呢......

对于国家医保局开启准入谈判,降低抗癌药价格的做法,美年被打脸的公告,你有什么看法?来和早读员聊聊吧。

也可以说说你最感兴趣的那条资讯,或者转发给你身边的医学狗画一波重点~

(责任编辑:刘昱)

参考来源:

1.http://politics.people.com.cn/n1/2018/0806/c1001-30210682.html

2.http://www.sohu.com/a/245480944_115362

3.https://mp.weixin.qq.com/s/6sAIappealN8E7KIByV5LA

4.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/ttyw/201808/372915a518594af0a01711d1e0eebab4.shtml

5.https://www.drugs.com/news/better-sleep-during-pregnancy-may-cut-odds-preemie-birth-76145.html

6.https://www.nature.com/articles/s41586-018-0387-5

7.http://science.sciencemag.org/content/361/6401/eaar7042

8.https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1803760?query = featured_home

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<![CDATA[辞职信,这样递交无效!前方的坑你要知道]]> 2018-08-02 14:14:56.0 这是一个真实的案例,辞职信仅交给科主任或医务科科长无效!

原告:某医院有限责任公司

被告:王某,该医院医生

事实经过

原告系 2015 年 1 月 29 日成立的有限责任公司,被告王某于2015年2月1日与原告医院签订期限为 2015 年 2 月 1 日至 2018 年 2 月 1 日的劳动合同书,约定职位为内科临床岗位。后王某于 2017 年 2 月 20 日向科主任李某递交书面辞职报告,科主任李某及医务科科长余某在辞职报告上签字

原告诉求

要求判决王某继续履行劳动合同。理由:原告花费大量心血对被告进行培养,还给予被告 3 年带薪休假的特殊照顾,在原告改制时给予被告 6000 股公司原始股。

然而,被告在获得股份后立即申请劳动仲裁解除与原告的劳动关系,违背了诚实信用原则。同时,被告未按照劳动合同书约定「提前三十日以书面形式通知用人单位」,被告解除劳动关系不符合法律规定。

被告辩称

被告已于 2017 年 2 月 20 日向科主任提交了书面辞职报告,科主任及医务科科长也在辞职报告上签字,该辞职报告现在医院处,已经履行看提前三十日书面通知的义务,辞职程序符合法律规定。

法院判决

关于王某是否履行了提前三十日通知用人单位的义务的问题。《劳动合同法》第三十七条规定「劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位」,可以解除劳动合同。

王某虽已向科主任递交书面辞职报告并经医务科科长签字,但王某需要履行的义务是书面通知用人单位,而科主任及医务科科长不能代表医院亦不能决定王某的辞职问题。王某辩称已走完辞职流程,但未提交证据加以证明,对其辩解意见不予采纳。

网友留言解答:
    留言 1: 那怎么办?才能对自己有利?医法迭影:直接寄给院长或者人事部门负责人。
    留言 2 :如果医务科加盖医院公章,可以代表医院吗? 医法迭影:可以!    留言 3 :如果人事或者领导不签字怎么办? 医法迭影:寄 EMS 是目前最好的方法。

以上内容首发于微信公众号「医法迭影」。

常在河边走,哪有不湿鞋。举证、病历、辞职、违约、超说明书用药、超范围执业、患者知情同意权、医疗侵权.....这其中有多少坑,是你不知道的?

术业有专攻,本期特邀丁香园卫生法律版版主医法迭影(具有执业医师和法律职业双重身份,这样的讲师,最懂你)特别开设系列视频课程《从医路上,你必须掌握的法律知识》,一次给你讲通透!

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<![CDATA[静脉抽血后止血的 4 大误区,你知道吗?]]> 2018-08-02 10:49:36.0 来 源 / 检验医学网

血液是身体健康检查中非常重要的一个指标,抽血化验也是临床护理最常见的项目。不过,总有患者抽血完后胳膊出现青肿,有人的胳膊还会鼓起一个大包。甚至有些患者觉得你的技术很渣。这是神马原因?你知道吗?对,就是没有正确止血!

01 压迫面积太小 

22 岁的女大学生小王旅游回家后,感到浑身无力,还有点发烧,到医院就诊,医生建议查查血常规。小王抽完血后,就用中指紧紧压住针眼,可几分钟后,抽血处的皮肤还是鼓出了一小包。  

点评

由于静脉抽血时注射器不仅刺破皮肤表面,而且要扎入静脉血管,才能抽出血来,所以皮肤表面的针眼并不一定与血管壁上的针眼在一个点上,按压时仅仅用一根手指压住了皮肤表面的出血点,并未能有效按压住血管上的出血点,因此才会出现渗血、淤血情况。正确的止血按压应该是用三个手指压住抽血处,将皮肤表面和血管壁上的出血点整体压住,就可以避免血管继续出血。  

02 止血边按边揉

5 岁的毛毛因咳嗽去医院看病,在化验室哭哭啼啼抽完血后,妈妈一边按压着,一边轻轻地揉着抽血点,心疼地安慰儿子,不一会儿,妈妈发现「揉」出了一个「小包」。

点评

抽完血后由于血小板还没有凝固,血管针眼处仍在继续出血,用三个手指压迫才能起到止血作用,但是按压时千万不能揉,轻揉出血处不仅不能止血,相反会加速出血,效果自然适得其反。正确的方法是只能压不要揉。  

03 按压时间过短

中学生虞某因腹痛、恶心等症状到医院急诊,急诊化验室工作人员为其抽完血后,嘱咐其多按压一会儿,该同学仅压了一分多钟,就拉下袖子说没事了,结果几分钟后就感到抽血处微微疼痛,一看出现了淤血。

点评

正常抽完血后止血一般要 3~5 分钟,该学生仅按压一分多钟就自认为没事了,种做法显然是错误的。正确方法应该用三个手指坚持按压 3~5 分钟,年龄大或血小板异常患者应相对长些。 

04 袖子勒得过紧

68 岁的张老汉因咳喘前往医院就诊。由于害怕着凉,家人没让病人脱衣服,而是捋起衣袖让医生为老人抽血,尽管患者家属压住了出血点,不料仍鼓起一个大包。  

点评

张老汉发生的问题主要根源在于上臂衣服太紧,导致血液回流不畅,从而引起渗血。正确的做法是抽血后一方面进行按压止血,同时拉下上臂衣袖,避免上臂被衣服「绑」得太紧,影响血液正常回流。特别需要提醒的是,前往医院就诊的病人穿着最好宽松些,这样便于采血和止血。抽血后护士要给患者止血教育,科学处理,一般情况下都会很快止血的。

提醒患者

抽血前要放松, 抽完血要坐会儿。

抽血前一天,最好洗个澡,清洁手臂,这样可避免伤口感染。抽血前一天勿暴饮暴食,不要饮酒,保证足够睡眠,尽量减少运动量,抽血前 12 小时最好不要再吃东西。不要穿袖口过小过紧的衣服,避免因衣服过紧引起手臂血肿。

抽血后用消毒过的药棉压紧抽血部位,需要在针孔以及向上 2 厘米处进行局部按压 3—5 分钟。不要揉,避免造成皮下血肿。因为个人凝血时间不同,有些人按压时间可能要更长些,如有出血倾向,按压时间应适当延长。有些人看到表皮没有血渗出就停止压迫,可能因皮下渗血造成淤青。如出现淤青,24 小时后可用热毛巾敷。抽血后最好休息 15 分钟,可静坐或躺下,若出现头晕、眼花、乏力等晕针症状,应立即平卧,喝点糖水,待症状缓解后再离开。抽血后 24 小时内应保持手臂清洁卫生,尽量别洗澡,更不要洗桑拿。

来 源 / 检验医学网

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<![CDATA[HPV 疫苗导致不孕?这次谁又在缴智商税]]> 2018-08-01 17:29:39.0 最近,朋友圈刮起一阵有关 HPV 疫苗的「妖风」,甚至身边都有朋友询问起真伪。丁香园找到了北海道大学神经学硕士庄时利和老师,为大家答疑解惑。

事情的发生源于一篇发表在《毒理与环境健康杂志》上的文章。

文章标题是《美国 25~29 岁接种 HPV 疫苗的女性怀孕概率更低》,作者从「国家健康与营养检查调查」数据库中对 2007 年~2014 年 800 万 25 岁~29 岁美国女性进行回归分析。

文中发现美国每 1000 位 25~29 岁女性的生育率,从 2007 年的 118 下降到 2015 年的 105,这其中的一个因素或许是因为接种了 HPV 疫苗。

文章分析,大约 60% 没接种 HPV 疫苗的女性怀孕过至少一次,但接种过疫苗的女性中只有 35% 怀孕过。在已婚女性中,75% 未接种疫苗的女性怀孕过,但接种过疫苗的已婚女性中只有 50% 怀孕过一次。

作者假设,若研究中所有女性都接种 HPV 疫苗,那受孕女性的人数将下降 200 万,最后得出的结论,接种 HPV 疫苗的女性比同年龄组未接种的怀孕概率更低。

读到此处,你是否就理解 HPV 导致女性生育率降低呢?先不急,我们看另一个例子。

读书导致不孕?

我最近在研究关于女性生育,通过我十分钟的查询,总结出一点可能可以获得今年诺贝尔医学奖的研究成果。

那便是读书会导致不孕,当然我还顺便发现了有钱也会导致不孕,请看。

人口生育率与人均 GDP 比例

(数据来源:CIA)

这是 2004 年全球人均 GDP 和生育数量的关系。可以发现,当你没钱的时候,你能轻易地生七八个孩子;而当你特别有钱的时候,生俩都费劲。

说完有钱没钱之后,我们再看看读书的危害。

埃塞俄比亚、加纳、肯尼亚三国妇女受教育程度与生育率之间的关系

数据来源:Data from Demographic and Health Surveys in Ethiopia, Ghana and Kenya [1988-2011]

这是非洲几个国家(埃塞俄比亚、加纳和肯尼亚)女性受教育年限和生育数量的关系。

以肯尼亚为例,2010 年,如果一个肯尼亚姑娘不读书的话,她能生七个娃;而她要是读了 12 年书的话,她只能生三个——通过本人的精确计算,12 年的教育导致生育能力下降 57%。

当然有些中国女性不止读了 12 年书,有些人可能读到了本科、硕士,甚至有些人居然读到了博士,您瞅瞅那发际线。

1995~2010 年女性受教育程度与生育率对比

(数据来源:http://www.villainouscompany.com)

看到没有,读书越多越不能生。

所以通过严密的数据,古人说「女子无才便是德」,诚不我欺,我建议各位妹子少读书。

结论

玩笑归玩笑。

如果你能看懂上面这篇文章的话,那说明你就知道现在流行的「HPV 疫苗降低生育率」说法逻辑错在哪里了。

首先,相关性并不代表因果关系。

原文采用回归分析,众所周知,这是了解两个或者多个变量间是否相关、相关方向与强度的研究方法。

换而言之,生育率低与众多因素有关,而 HPV 疫苗文章只能论证,接种 HPV 疫苗和生殖率降低之间有联系,但两者并非因果关系。

这一点,作者在文中的也提到了,这是容易犯的理解误区,「即使文章的分析显示了疫苗接种和女性怀孕率降低有关系,但并不能就此得出疫苗接种是导致怀孕率低的原因。」

其次,在原文结论中,作者表示目前 HPV 疫苗安全性与低生育率不存在实质性联系,或许是此前的研究没有涵盖药物的副作用,就 HPV 疫苗对生育的影响还需要进一步证实。

怎样?这次你上当了吗?

你在生活中有没有遇到其他「统计学陷阱」?

不妨留言分享,提醒大家谨防受骗哦~

(责任编辑:任悠悠)

参考文献:

1. https://www.weforum.org/agenda/2015/11/the-relationship-between-womens-education-and-fertility/

2. A lowered probability of pregnancy in females in the USA aged 25–29 who received a human papillomavirus vaccine injection.Gayle DeLong.JOURNAL OF TOXICOLOGY AND ENVIRONMENTAL HEALTH, PART A

3 https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fertility_rate.jpg

4 http://www.villainouscompany.com/vcblog/archives/2013/02/birth_rates_cri.html

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<![CDATA[美国妇产科医师学会实践指南:妊娠期疫苗接种]]> 2018-07-31 17:30:33.0 孕妇免疫接种是成人预防免疫工作的一个重要组成部分,也是我国临床工作中易被忽略的内容。而孕妇是某些传染性疾病的高危人群,感染可能引起孕产妇死亡、胎儿先天畸形、自然流产、早产、低出生体重儿等,严重危害母婴健康。

近期美国妇产科医师学会(ACOG)发布最新指南,就妊娠期疫苗接种相关问题提出专家指导意见。现将主要内容编译如下,供临床参考。

ACOG 指南推荐如下:

1. 妇产科医生及其他产科护理者应常规评估孕妇的疫苗接种状态。

2. 妇产科医生及其他产科护理者应当推荐并尽可能管理好孕妇必要疫苗的接种工作。

3. 孕妇或备孕女性在流感季应当每年接种流感疫苗。

4. 所有的孕妇应当在每次怀孕时接种百白破疫苗,并在妊娠 27~36 周期间尽早接种疫苗。

5. 根据患者的年龄、先前免疫接种情况、合并症或患病风险因素,可推荐接种其他疫苗。

基于美国 CDC 成人免疫接种计划规定,表 1 总结了妊娠期疫苗接种推荐:

表 1 孕产妇疫苗接种推荐总结
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1 灭活流感疫苗可在妊娠期的任何阶段给予接种,如果条件允许,应当在每次流感季时进行接种。百白破疫苗可在每次妊娠的 27~36 周时给予接种,最好在该时间范围内尽早接种。每次妊娠都应当接种百白破疫苗,以增强孕产妇的免疫反应、最大化新生儿别动获得的抗体量。对于妊娠期未接种百白破疫苗以及从未接种过百白破疫苗者,应当在产后立即免疫接种一次。

2 每次妊娠期间接种疫苗要优于产后期间接种疫苗,以利于确保新生儿获得足量抗体。

3 目前存在两种肺炎球菌疫苗:(1) 23 价肺炎球菌多糖疫苗 (PPSV23),推荐下列育龄期女性进行接种,包括患有心脏疾病、肺病、镰状细胞病、糖尿病以及其他慢性疾病者;(2) 13 价肺炎球菌疫苗 (PCV13) ,推荐 HIV 感染、无脾症的育龄期女性接种。孕妇应延迟 PCV13 疫苗的接种,除非属于肺炎球菌病高危人群,以及向医生咨询后权衡利弊认为免疫接种获益要大于可能风险。

4 四价脑膜炎球菌疫苗通常推荐 11~18 岁青少年接种,以及其他特殊人群如患有 HIV 感染、补体成分缺乏(包括使用 eculizumab 埃库珠单抗治疗者)、功能性无脾症或解剖性脾缺失(包括镰状细胞病)、脑膜炎球菌病暴发期接触史、前往地方性流行区/高发区或从事微生物学研究经常暴露于脑膜炎奈瑟菌。如果符合疫苗接种适应证,妊娠期不应遗漏接种。妊娠期应延迟 B 群脑膜炎球菌疫苗接种,除非属于 B 群脑膜炎球菌病高危人群,以及向医生咨询后权衡利弊认为免疫接种获益要大于可能风险。

5 若孕妇存在甲肝病毒感染导致严重不良结局的高风险因素(如慢性肝病、凝血因子功能障碍、旅行、静脉或非静脉吸毒、工作中经常接触到非人灵长类动物),而先前没有接种过甲肝疫苗者,应当在妊娠期接种该疫苗。医生应向甲肝高危孕妇宣教有关预防甲肝感染的各种措施。任何想要在妊娠期避免感染甲肝病毒或具有接种指征者,都可以在妊娠期或产后阶段进行甲肝疫苗接种。

6 乙型肝炎疫苗推荐给妊娠期存在感染乙肝病毒的高风险人群接种(如家庭成员或性伴侣为乙肝表面抗原阳性、既往 6 个月内交往一个以上性伴侣、已发现发生性传播感染、目前或近期有静脉吸毒史、慢性肝病患者、HIV 感染者或前往流行地区旅行)。任何想要在妊娠期避免感染乙肝病毒或具有接种指征者,都可以在妊娠期或产后阶段进行乙肝疫苗接种。医生应向乙肝高危孕妇宣教有关预防乙肝感染的各种措施。

7 虽然不推荐在妊娠期接种 HPV 疫苗,但是疫苗接种期间意外妊娠不会危及母儿健康。HPV 疫苗可在产后阶段和哺乳期进行接种。26 岁前无该疫苗接种史者均可接种。接种时间、接种剂量应当遵循美国 CDC 和 ACOG 指南。

8 妊娠期女性禁用以下减毒活疫苗,包括:麻疹-腮腺炎-风疹疫苗、水痘疫苗和减毒活流感疫苗。如果具有接种指征(如血清学阴性者),应在产后阶段接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗和水痘疫苗。接种疫苗期间意外妊娠与发生先天性风疹或先天性水痘综合征无关。

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<![CDATA[她被诊为成人 Still 病,大剂量激素治疗却无效?]]> 2018-07-31 16:49:30.0 【病例介绍】

现病史:

患者 34 岁女性,主因「间断皮疹半年,加重伴发热 1 月」就诊于北京大学第一医院风湿免疫科。患者半年前无诱因出现眶周、双侧耳廓皮疹,伴瘙痒,抗过敏治疗后皮疹消退。4 月前患者再次出现双手臂、手掌、胸背、双腿多发红色皮疹,抗过敏治疗无效。1 月前患者开始出现发热,伴咽痛、干咳、皮疹增多,体温波动在 38-39.5℃。

头孢抗感染治疗效果不佳,并出现双踝、双膝关节肿痛,查 WBC 23.8x109/L,NE% 73.2%,ESR 35 mm/h。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠  80 mg(连续 3 天)→40 mg(连续 2 天),患者体温恢复正常,皮疹消退,关节肿痛好转。

复查各项指标 :

WBC 20.3→11.83x109/L,NE 74.8%,HGB 126→108 g/L,PLT 285→216x109/L,ALT 正常,AST 40 U/L,FIB-C 6.37 g/L,铁蛋白 3695.4→40000 ng/ml,PCT 0.09-0.26 ng/ml,ESR 38→46 mm/h,CRP 40.2→71.8 mg/L,ANA 1:100,抗 dsDNA 抗体,抗 CCP 抗体、RF 均为阴性,三次血培养及骨髓培养均无细菌生长,便找虫卵无异常,肺 CT 正常,UCG 未见瓣膜赘生物。

入院后给予倍他米松 6 mg Qd(连续 9 天),赛庚啶片、西替利嗪抗过敏,头孢西丁钠 2 g Q8 h 抗感染治疗,塞来昔布止痛治疗。第 3 天再次出现反复发热、皮疹、关节肿痛、咽痛,最高体温 39.6℃,行骨穿:骨髓增生活跃,粒系占 71%,红系占 17%,余未见异常。

先后给予头孢西丁、头孢曲松、亚胺培南/西司他丁抗感染,仍反复发热。

停用激素及抗生素,予乐松 60 mg Tid 口服及对症治疗,患者症状进一步加重,体温最高 40.5℃,持续发热。查 WBC 7.29x109/L,NE% 49.3%,HGB 117 g/L,PLT 94x109/L,ALT 420-448 IU/L,ALB 27-28 g/L,ESR 17  mm/h。

患者自发病以来,精神、睡眠差,食欲下降,大小便较前减少,既往体健。

体格检查:

T 37.8℃,P 101 次/分,R 22 次/分,BP 89/56 mmHg。前胸及肩背部皮肤可见大量红色皮疹,不突出于皮面,可见大量抓痕。双侧颈部可及多发肿大淋巴结,约 0.5*0.5 cm,质软,无压痛,边界清,活动度好。双侧扁桃体Ⅱ°肿大,未见脓点。心肺腹查体无异常。双侧踝关节、双手 MCP、PIP 关节肿胀,无发红及压痛,双下肢对称非可凹性水肿。

入院后进一步完善检查 

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【深度剖析】 

初遇患者 

初遇患者时,我们看到的是这样的情况:青年女性,慢性病程,急性加重,表现为皮疹、关节炎、肝损害、多浆膜腔积液等多系统受累,突出的临床特征是高热、皮疹、关节炎。多种抗生素治疗无效,大剂量激素起初有效,在治疗过程中失效。

那么哪些疾病会表现为高热、皮疹、关节炎呢?

面对一个青年女性,我们首先需要考虑结缔组织病。可以同时表现为高热、皮疹、关节炎的结缔组织病包括:系统性红斑狼疮、大动脉炎、ANCA 相关小血管炎、皮肌炎、脂膜炎,和成人 Still 病。

我们逐个筛查:

1. 系统性红斑狼疮:ANA、抗 dsDNA、抗 ENA(-),补体正常,可以排除。

2. 大动脉炎:查体双侧脉搏对称,未闻及周围血管杂音,胸部 CT 及外周动脉彩超未见血管狭窄及动脉壁增厚,可以排除。

3. ANCA 相关小血管炎:无肺、肾及神经系统受累,ANCA(-),可以排除。

4. 皮肌炎:无肌痛、肌无力症状,皮疹非皮肌炎特异性皮疹,肌酶正常,可以排除。

5. 脂膜炎:无皮下结节及腹腔结节样病变,可以排除。

6. 成人 Still 病:最常用的美国 Cush 标准为:必备条件:发热 ≥ 39℃;关节痛或关节炎;类风湿因子<1 : 80;抗核抗体<1 : 100;另需具备下列任何两项;血白细胞 ≥ 15×109/L;与发热伴随的皮疹;胸膜炎或心包炎;肝大或脾大或淋巴结肿大。

患者满足本病的诊断标准,但本病为排除行诊断,需要除外感染性及肿瘤性疾病。

7. 除结缔组织病外,一些感染性疾病亦可造成高热、皮疹、关节炎,如:感染性心内膜炎、结核病、EBV 或 CMV 感染、真菌感染、寄生虫感染。进行相关筛查之后,均未发现上述感染的证据。

8. 恶性肿瘤:一些实体瘤副肿瘤综合征、血液系统肿瘤可表现为高热、皮疹、关节痛。但行肿瘤标记物筛查、包括 PET-CT 在内的各种影像学检查、骨髓穿刺及活检均为发现肿瘤证据。

排除感染及肿瘤之后,患者成人 Still 病诊断明确。

虽然诊断明确了,但还是有一些问题困扰着我们:

1. 为什么 ESR 和 CRP 不平行,ESR 降到正常了,CRP 却仍然居高不下?

2. 为什么血 WBC 降到正常了,提问却持续升高?

3. 最重要的是,成人 Still 病激素有效,为什么该患者使用了大剂量激素仍然无效?

正当我们面对这三个问题一筹莫展的时候,出现了新的危机。

山重水复 

一方面患者发热、皮疹的问题尚未解决,另一方面又出现了新的问题:血常规示三系呈进行性下降趋势:最低 WBC 3.3x109/L,HGB 76 g/L,PLT 9x109/L。

我们调转方向,开始分析三系降低的原因。

三系降低可能有两大方面的原因:生成减少和丢失(破坏)增多。但我们发现,患者血象中,中性粒细胞比例和网织红细胞都明显降低:NE% 15.5%,Ret% 0.22%。因此,我们考虑,三系降低的原因为生成减少。而生成减少的原因又可考虑以下方面:

1. 造血原料不足:如巨幼细胞性贫血可表现为三系减少。但查血叶酸和 VitB12 浓度均正常,此原因可排除。

2. 骨髓造血停滞:如再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征。但骨髓穿刺及骨髓活检均示骨髓增生活跃,未见异常造血,可以排除。

3. 异常的克隆性增生侵犯正常骨髓组织:如白血病、淋巴瘤或骨髓瘤侵犯骨髓。但骨髓穿刺及活检均未见相关证据,可以排除。

此时,我们的思路又陷入了僵局,就在这时,我们又有了新的发现。

柳暗花明 

我们发现患者的纤维蛋白原和甘油三酯持续降低,这与患者的活跃的炎症状态、低下的营养状况均不匹配。此时,我们结合影像学提示的脾大,想到了一个疾病:噬血细胞综合征。

我们进一步查了 NK 细胞活性和 sCD25 浓度,结果显示:NK 细胞活性处于正常低限 18.26%(15.11-26.91%),sCD25 浓度明显升高 29954 pg/ml(<6400)。

这一结果证实了我们的猜想。

噬血细胞综合征合并自身免疫性疾病时,被称为「巨噬细胞活化综合征」,所以,该患者最终的诊断确定为:成人 Still 病继发巨噬细胞活化综合征(MAS)。

MAS 的发病机制是 NK/CTL 细胞的功能缺陷,造成 T 细胞及巨噬细胞异常活化,异常活化的巨噬细胞合成分泌大量炎症因子,造成「炎症因子风暴」,最终导致全身多个系统及组织的损伤。

MAS 的一线治疗是大剂量激素、环孢素 A 和丙种球蛋白,甲基强的松龙无效者可改为地塞米松,效果不佳者可考虑糖皮质激素冲击治疗(甲基强的松龙 500-1000 mg/d,连续 3-5 天)。二线方案可选择 VP16 或生物制剂(TNFα拮抗剂或 IL-6 拮抗剂)。

明确诊断后,我们将糖皮质激素改为地塞米松 10 mg Qd,并加用了环孢素 A 口服。患者体温、血象、肝功能、纤维蛋白原、甘油三酯均逐渐恢复正常。

截止至今,患者随访 2 年,小剂量激素及环孢素维持治疗,病情保持稳定。

痛定思痛 

成人 Still 病合并 MAS 并不少见,比例高达 12-15%。而儿童 Still 病合并 MAS 的比例则更高。MAS 可以发生于成人 Still 病的活动期或治疗时的稳定期。

由于二者均可表现为高热、肝脾大、贫血、肝功异常、CRP 升高,往往给鉴别诊断带来困难。但仔细观察,二者还是有不同之处,为诊断提供思路。

成人 Still 病 WBC、PLT、纤维蛋白原、ESR 明显升高,而 MAS 则表现为 WBC、PLT、纤维蛋白原的降低,ESR 常常正常或仅轻度升高。另外,MAS 患者铁蛋白严重升高,常常高达数万甚至数十万,也是鉴别诊断的要点之一。

总之,成人 Still 病患者如果出现两系或三系降低、大剂量激素治疗效果不佳、纤维蛋白原降低、甘油三酯升高,需要考虑是否合并了 MAS,及时有效的治疗是挽救患者生命的关键。

【精彩课程预告】

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<![CDATA[7月医生专属福利丨《实用外科学》等书籍免费送!]]> 2018-07-30 19:00:00.0 有位歌手曾唱到:七月份的尾巴,那是狮子座!

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<![CDATA[胰岛素注射:解读指南 4 大技巧]]> 2018-07-30 14:41:37.0 胰岛素注射应该是每位内分泌医生及糖尿病患者都会面临的问题,掌握正确的注射方法及相关注意事项,对我们内分泌科医护人员及糖尿病患者都是一项必须的技能,在现实中可以减少患者许多不必要的麻烦与痛苦。

本文解读《中国糖尿病药物注射技术指南 (2016 年版)》中一些临床当对比较常用的技巧,并加以简化方便大家掌握。

常用注射部位

人体适合注射胰岛素的部位都需要皮下脂肪丰富、易于操作、血管神经分布少,满足上述条件,现在推荐的部位有:腹部、大腿外侧、 上臂外侧和臀部外上侧。但还有更具体的要求。

腹部:耻骨联合以上约 1 cm,最低肋缘以下约 1 cm,脐周 2.5 cm 以外的双侧腹部,同时不能靠近两侧腰部,因为靠近腰部的位置皮下组织的厚度变薄,容易注射到肌肉。

大腿:双侧大腿外侧的上端 1/3 的部位; 不能靠近膝盖,因为大腿上端外侧的皮下组织较厚,且远离大血管和坐骨神经。      

臀部:双侧臀部上端外侧,该部位的皮下组织丰富,肌内注射风险低。

上臂:上臂侧面或后侧部位的中 1/3。同样该部位皮下组织较厚。

有计划的部位轮转

胰岛素有促合成作用,如在同一部位持续注射,便很有可能使该部位皮下脂肪增生,甚至产生硬结,从而导致药物吸收率下降,吸收时间延长,血糖波动。

因此凡是长期胰岛素注射的患者,一定要进行有规律有计划的注射部位轮转。

具体方法如下:

1. 将腹部推荐的注射范围等分四个区域,大腿或臀部可等分为两个等分区域。

2. 每周使用一个等分区域,并且一直按照顺时针方向轮换

3. 在同一个等分区域内注射时,每次注射与上一次注射的部位应间隔至少 1 cm,大约一个成人手指的宽度。同时避免在 1 个月内重复使用同一注射点 。

那么多点如何记呢?具体可用皮肤标记笔进行标记,记号在 5 d 左右便可洗脱褪色。

针头的选择及进针方式

1. 目前临床常用的针头型号

4 mm、5 mm、8 mm、12.7 mm 均代表针头的长短,而针的粗细由字母「G」和一个数字标记出来,G 之前的数字越大意味着针越细。例如 32 G 针的直径约为 0.23 mm ,而 31 G 针的直径为 0.25 mm。

选择针头长度要个体化,考虑到自身的体形、胰岛素类型和生理特点。成人皮肤厚度为 1.25~3.25 mm,平均厚度为 2 mm 左右。

皮下组织厚度可因性别、身体部位和 BMI 的不同有很大差异,比如相同的 BMI,女性的皮下脂肪平均要比男性厚 5 mm 左右。

因此尽量选择短针头(4~6 mm),通常针头越短越安全,耐受性越好。针头长度越长,注射部位发生肌内注射的风险越高。

2. 关于捏皮

注射胰岛素前,应根据自身的胖瘦、注射部位皮肤厚度及使用针头的长度,确定是否需要采用捏皮注射和/或 45°进针。

捏起皮肤的目的是为了注射部位皮下组织深度变深,防止注射到肌肉。捏皮的正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,不能用整只手提起皮肤。捏皮时一定不要力度过大导致皮肤发白或疼痛。

上图为捏皮方式示意:正确(左)和错误(右)的捏皮方式。

在推荐的四个注射部位中,腹部是最容易捏皮的,并且捏起皮肤可以大幅度增加皮肤到肌肉的距离。

大腿的注射部位捏皮相对困难,如果患者偏瘦,捏皮会缩短皮肤到肌肉筋膜的距离,起到相反作用。

臀部捏皮难度更大,对于自己注射胰岛素的患者则基本不可能捏皮注射。

如果在上臂注射胰岛素,尽量捏皮注射。

3. 不同型号针头的进针方式

4 mm 针头在任何部位都可以垂直进针,但在非常消瘦的患者或者选择上臂注射胰岛素时需要捏皮注射,其它部位则不需要捏皮。

5 mm 针头,一般体型患者都可以不用捏皮垂直进针(上臂建议捏皮垂直注射),但在消瘦的患者建议捏皮注射,必要时还需要 45°进针。

使用 6 mm 针头时,根据具体情况可采用捏皮或 45°注射。腹部注射,肥胖患者可以不用捏皮垂直注射,而正常体型或者偏瘦的患者可以捏皮垂直进针;对于捏皮无效的臀部和大腿则不用捏皮 45°进针;而上臂则需要捏皮,同时根据体型选择垂直或 45°进针。这需要他人协助完成注射。

≥ 8 mm 的针头尽量选择腹部注射,一般体型患者捏皮并且 45°或垂直进针,肥胖患者可以捏皮垂直进针,如果腹部不能注射,可以选择在上臂捏皮并且 45°进针。

4. 使用各种长度针头注射时大体的进针角度(腹部)

在四肢使用长度 ≥ 8 mm 的针头,很容易把胰岛素注射进肌肉。使用 4~5 mm 针头注射时,即使垂直进针,发生肌内注射的风险比较低,但使用 6 mm 的针头在上臂注射,必须捏皮。因此如需四肢注射一定选择 4~6 mm 的短针头。

不同类型胰岛素的最佳注射部位

胰岛素注射部位吸收胰岛素速度快慢不一,由快到慢的顺序是:腹部—上臂—大腿和臀部。现在基本都把腹部作为胰岛素的常用注射部位,但从科学角度讲,胰岛素的注射部位应该根据使用胰岛素类型的不同选择相应部位。 

速效胰岛素类似物:门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素;餐前即刻皮下注射,这一类胰岛素的吸收速率不受注射部位的影响,可在任何注射部位皮下注射 。

短效胰岛素:普通胰岛素、生物合成人胰岛素、重组人胰岛素注射液;餐前 15~30 分钟,短效胰岛素在腹部皮下的吸收速度较快,因此其注射部位首选腹部。

中效胰岛素:NPH、重组人胰岛素 N;为降低夜间低血糖风险,单独使用中效胰岛素应在睡前给药。首选注射部位是大腿和臀部,吸收速度较慢。

长效胰岛素制剂:甘精胰岛素、重组甘精胰岛素、地特胰岛素;可在每日任一固定时间点,首选注射部位是大腿和臀部,但也可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似 ,严格防止肌内注射以避免严重低血糖。

预混胰岛素制剂:双时相胰岛素制剂;早餐前注射的首选是腹部,可以加快其中短效胰岛素的吸收,便于餐后血糖控制。晚餐前注射的,首选注射部位是臀部或大腿皮下,以延缓中效胰岛素的吸收,减少夜间低血糖的发生。

参考文献:

纪立农, 郭晓惠, 黄金, 等. 中国糖尿病药物注射技术指南 (2016 年版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2017, 9(2):79-105.

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<![CDATA[用药助手又双叒叕更新啦!变化竟然这么大!]]> 2018-07-27 15:00:46.0 在丁香园十八周年成人礼时,用药助手(安卓端)已经更新至 8.3 了!iOS 的用户不要着急,由于 AppStore 的一些限制,苹果用户需要继续等待一小段时间哦~

先一起来看看这次用药助手有哪些新变化吧~

重中之重——接入 UpToDate!(图 1,为保证阅读质量,图片都在底部哦~)

在医学领域享誉盛名的 UpToDate 已经接入用药助手啦!(没错,就是为了接入 UpToDate、让大家在用药助手上流畅查询,过程太艰辛、一直发不了版,差点逼走了我们的产品经理。

这次 UpToDate(原价 2000 元/年) 给用药助手的包年专业版用户提供了超值体验

  • 用药助手用户单独购买 45 天试用期,仅需 12 元!;iOS 用户免费试用 30 天!(不要问我为什么会有这么骚的操作,苹果爸爸惹不起~)

  • 开通用药助手一年专业版,免费试用 45 天!

  • 数量有限,先到先得哈!

口袋工具与循证医学的碰撞,会在临床上产生什么火花呢?赶紧更新试试吧!

***不过要注意哦,45/30 天试用期的优惠,一人仅享受一次哦***

颜值进步——循证用药(图 2)

「循证医学」正式更名为「循证用药」,旨在「通过循证来提供临床用药决策」。

此外,「循证用药」颜值也提高不少:

  • 单条循证数据的展示经过处理后更方便阅读了!

  • 搜索框变顺眼了,再也不是顶部孤独的搜索框了!

  • 新增超说明书用药、患者教育内容,更实用了有没有!

改头换面——医学计算(图 3)

「医学计算」一直是使用频率较高的小功能。这次 8.3,我们针对医学计算进行了全面优化:

  • 新增了 212 个计算公式;

  • 支持公式搜索;

  • 更惊喜的是,还支持分享哦~如果临床上和同事对某个计算有疑问,点击右上角甩过去!

图一:新增UpToDate

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图二:循证用药首页变化

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图三:医学计算支持搜索、分享(咳咳~不小心暴露了药药的身高体重了~)

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看到这里就别等了!赶紧更新至用药助手最新版,享受全新体验!

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<![CDATA[泳池相关性感染知多少]]> 2018-07-26 02:05:01.0 美国疾病控制与预防中心(CDC)的报告显示,2000  年至 2014  年间,耐氯细菌导致了泳池相关性感染的爆发,而酒店是爆发感染最频繁的地方,每年的 6  月至 8  月是疾病发生的高峰期。

2000  年至 2014  年间,公共卫生部门向疾控中心报告了 493  起有关泳池、浴缸和水上乐园相关的传染性疾病的爆发,导致至少 27219  例患病和 8  例患者的死亡,其中将近三分之一的病例发生在酒店。隐孢子虫是最常见的病原体,在 363  例确诊的事件中,24453  例患者中有 21766  例均为隐孢子虫感染,占总感染例数的 89%。

在娱乐用水场所中,氯是预防病原体传播最主要的屏障,根据 CDC  的推荐,水中氯的浓度应至少为 1 ppm,虽然高度耐氯的隐孢子虫可以在水中存活 7  天以上,但是绝大多数病原体都会在几分钟之内被灭活。隐孢子虫是通过患者腹泻而正常人群食用了被污染的水传播的。耐氯的隐孢子虫长期在水中存活,从而引发大量的人群患病,并扩散到多个与水相关的娱乐场所。隐孢子虫引起的病例多发生在夏季,这与人们多在这个季节游泳有关。

  • CDC  的一位负责健康游泳项目的官员 Hlavsa  称,只要喝下一口被污染的水,就会导致健康的儿童和成人发生水性腹泻、胃部痉挛、恶心和呕吐,并持续数周。

  • Hlavsa  还提到氯不能快速地杀死隐孢子虫,我们应该首先让隐孢子虫远离水源,对于有腹泻的症状的人群,不应该让他们在水中继续玩耍。

2000  年至 2007  年,隐孢子虫病以每年 25% 的速度增长,但随后由于 CDC  采取了有效的措施,使得疾病的发生趋于平稳。

军团菌可导致严重的呼吸系统疾病,包括肺炎,尤其是一些特定的人群,如 ≥ 50  岁、有慢性肺部疾病、免疫功能低下以及正在吸烟或有吸烟史和肿瘤的患者,其中有 624  例患者确诊,占到 3%。920  例(4%)患者发生了由假单胞菌属细菌导致的中耳炎或皮肤毛囊炎,也被称为「热浴缸皮疹」。军团菌通常是在吸入含有细菌的雾化液(如热水浴或喷头喷射产生的雾气)传播,而假单胞菌属则是在皮肤接触受污染的水源时传播的。多种因素可以导致这些病原菌的生长,如消毒剂浓度不够、适宜的水温(25℃-42℃)、卤族物质的耗尽以及潮湿表面生物膜的存在。

与隐孢子虫不同的是,含卤族的消毒剂(如氯、溴)可以有效的杀灭军团菌和假单胞菌属。但是,由于这些病原体可以在生物膜中存活(微生物主要存在于多糖基质中,因此一般的消毒液不能将其从表面清除),故当消毒剂的浓度不够时,病原体无法清除,从而导致疾病的爆发。

如果发生隐孢子虫水源相关疾病的爆发,CDC 推荐浓度为 99.9% 氯进行消毒,可以灭活隐孢子虫。此外,还可以用紫外线或臭氧系统来灭活,特别是一些容易受到污染的场所。与任何公共场所一样,对于酒店的消毒维护,应有受过专业培训的人员负责实施和操作。针对预防军团菌的爆发,娱乐场所应进行有效的水质管理项目以减少军团菌疾病的传播。

对娱乐用水场所持续改进和管理有利于解决耐氯和生物膜相关的病原体的爆发,公众教育在防止隐孢子虫污染以及预防传播中至关重要。当发生腹泻时,不应该游泳,并告知自己的孩子。防止军团菌、假单胞菌属和其他耐氯的病原体的传播意味着在入水之前应检查该场所水质情况,如测定氯或溴的浓度以及 pH 值。对于有军团菌高危风险的人群应避免使用热水浴缸和水疗。

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<![CDATA[患者发现被注射「过期药物」,将医院告上法庭]]> 2018-07-25 12:00:19.0

2015 年,患者王某在河南省伊川县人民医院住院接受开颅手术。

患者住院期间,家属偶然发现患者曾被注射过一瓶「过期三个多月」的「甘油果糖氯化钠注射液」,发现问题后,家属到医院医务科询问,要求医院提供该药品的出库记录,但遭到拒绝。

事发后,患者转入其他医疗单位治疗,至 2016 年 8 月,王某颅内高压反复,病情加重。

家属认为,这与此前伊川县人民医院给患者输入的过期药物有关,并将医院诉至法院。

今年二月,王某病故,法院尚未开庭。

治疗方案有没有错?

开颅手术之后,经常会有脑水肿、颅内高压,如果不加以处理,很容易导致死亡,因此开颅术后常规会给予降低颅内压治疗。

「甘油果糖氯化钠注射液」的药品说明书显示:该药适用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高和脑水肿等症。

可以说,给予患者王某使用甘油果糖的治疗方案是没有错的。但这一瓶过期的药品,是否影响了疗效,导致患者死亡呢?

法医鉴定机构认为,「甘油果糖氯化钠注射液」的使用与患者后期结果仅存在轻微因果关系:

伊川县人民医院在陈述书表示:「医院承认给患者王某使用了一瓶过期 66 天的药物,但患者不良愈后系自身发展导致,与医院医疗行为无因果关系。」

法院委托的第三方鉴定机构——中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书认为:「伊川县人民医院给患者王某使用过期药物存在过错,但该过错与患者目前情况存在轻微因果关系,过错参与度不超过 5%。」

「药品的保质期」,指的是药品制造商确保药物的「有效性」与「安全性」的期限。

美国医学协会(AMA)于 2001 年表示:某些产品的「实际保质期」长于「标签有效期」。

药物延长保质期的能力取决于药物成分,防腐剂、温度、光照、湿度和其他储存条件均可产生影响。

一般来说,固体剂型(如片剂和胶囊),在有效期后最稳定。溶液和悬浮液在过过期后则可能不具效力。

由此可见,本文中患者所注射过期的「甘油果糖氯化钠注射液」,有可能已经失效。

那么它会不会进一步对患者造成伤害?

一般而言,含有防腐剂的药物(如眼药水)过期后,过期的防腐剂可能导致细菌滋生。此外,胰岛素、生物制品、冷藏液体等药物在过期后是不安全的。其他的药物目前尚未确定明显的影响。

「甘油果糖氯化钠注射液」不在上述明确表示过期后不安全的药物之列,这「或许」是法医机构判定关联性低的原因之一。

医院药品安全管理要背锅

既然使用「甘油果糖氯化钠注射液」的治疗方案合理,且患者家属又因为药品过期为由提出诉讼,那这个锅就应该由医院负责药品安全管理的相关部门来背。

医院在保证药品安全上,其实设置了三重保障。

  • 第一重:及时将过期药品下架,避免调剂人员误拿。

  • 第二重:药房在审核处方后,向护士发放药物前核对药物有效期。

  • 第三重:医护人员在给患者进行治疗前,反复核对患者姓名、药品名称与有效期。

一共三重安全核实保障,却没有一重阻止这次事故——这显然是医院医疗安全管理的巨大失职。

对于药房人员多、药品数量大带来的管理困难,许多医院的做法值得借鉴:

1. 采用责任区管理制

对药房人员进行责任区划分,定期检查责任区内药品有效期,统计、上交给库管人员。

2. 调整药品摆放方式

将药品按照有效期远近顺序摆放,近效期药品靠外侧。有效期 6 个月内药品添加近效期标记,3 个月以内药品下架至退货报损区。拆零的药品及时放回原药盒,便于核对有效期。调剂人员优先使用近效期药物与拆零药物。

3. 建立药品有效期一览表

许多药房引入计算机网络管理系统,入库时将各个药品的生产日期、有效期、批号等关键信息录入,便于统一监测、管理。

4. 及时周转

过期药品采取销毁措施,有效期 6 个月内药品及时联系供应商,保证在药品保质期内有足够的时间提供药品周转。

问责医护人员治标不治本

至于前文提到的最后一环,我们应该注意到,诊疗方案只是患者在医院中接受治疗的一部分,要让诊疗方案不打折扣地用到患者的身上,关乎医院管理的多个环节。

一味问责医护人员的行为可谓「治标不治本」。

实际上,由于医院管理问题导致的医疗纠纷远不止「王某」这一次:

2017 年 1 月,浙江省中医院发生了一起由于重复使用吸管造成交叉污染,导致 5 名治疗者感染艾滋病毒,造成重大医疗事故。

2017 年 2  月,青岛城阳人民医院血液透析室发生乙肝医院感染暴发事件,经国家级、省级专家组会同当地调查核实,判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。

这两次医疗事故中,血液检验与透析治疗都是正确的治疗方案,问题出在了治疗方案执行的管理上。

医疗事件的出现从来不只是问责医护人员就能解决的。

最后,回到「王某」的故事,要从根本上杜绝「过期药物」流通的可能性,重点在于医院管理方不仅能把「药品安全管理」的锅背起来,更得把它背好。

否则,「过期三个多月」的药品还有可能用在下一个「王某」身上。(责任编辑:刘颖慧)

王某家属不认可涉事医院陈述及中大法医鉴定中心出具的司法鉴定意见书。目前,他们已准备变更诉讼人,重新向法院提起诉讼。

面对此类医院管理失误导致的医疗纠纷,作为医护人员的你有什么看法?

或者你是否遇到过或了解过类似的情况,这些情况最终是如何处理的?

参考来源:

1. 澎湃新闻:河南脑血患者家属质疑被过期药加重病情,医院称只用了一瓶

https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_2268740?utm_source= wechat_session&utm_medium = social&utm_oi = 58002572836864

2. Drugs.com:Drug Expiration Dates - Are Expired Drugs Still Safe to Take?

https://www.drugs.com/article/drug-expiration-dates.html

3. 浙江省卫计委通报一起重大医疗事故

http://www.xinhuanet.com/legal/2017-02/10/c_129473794.htm

4. 腾讯网:青岛一医院现乙肝感染暴发事件

https://xw.qq.com/news/20170209033927/NEW2017020903392705

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<![CDATA[JAMA:感染性心内膜炎的诊治管理]]> 2018-07-24 02:15:01.0 感染性心内膜炎是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、衣原体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。在美国,每年约有 15/100000 例感染性心内膜炎患者,且发病率有所上升。

为此,杜克大学达勒姆医学中心心脏内科 Andrew Wang 博士等对感染性心内膜炎的诊治管理进行综述,旨在指导临床医生从病因、发病风险因素、诊断、治疗、预后等方面对感染性心内膜炎进行全面认识,规范诊治管理流程,改善患者预后、提高治愈率。该篇综述于近期发表在 JAMA 杂志上,现将主要内容总结如下。

1. 临床特点

急性感染性心内膜炎常进展迅速,表现为突发高热、强直、败血症及全身性并发症,往往伴有新发心脏杂音。而亚急性感染性心内膜炎常诊断困难,患者表现非特异性症状如疲劳、呼吸困难或数周至数月内体重减轻等。

表 1 感染性心内膜炎的临床体征和并发症
表1.jpg

图片请见(JAMA:感染性心内膜炎的诊治管理
图1 感染性心内膜炎的经典但非常见的体征。
A 图示 Osler 结节(足部),表现为疼痛、指/趾尖红斑结节;B 图示 Janeway 损害(手部),表现为手掌和足底的非痛性红斑结节;C 图示 Roth 斑,在视网膜上可见中心白点的网膜出血

图片请见(JAMA:感染性心内膜炎的诊治管理
图2 感染性心内膜炎外周栓塞 CT 征象。A 图示一例心内膜炎伴发败血症性栓塞患者的 CT 影像,可见多个肺部结节(图中黄色箭头所示),多数为胸膜下空洞,该表现与败血症性栓塞一致,该患者还表现有全身水肿、纵隔/肺门淋巴结肿大、气胸。B 图示一例心内膜炎伴发败血症性栓塞患者出现脾肿大伴脾梗死(图中黄色箭头所示),提示脾栓塞

表 2 获得性感染性心内膜炎及健康护理相关性感染性心内膜炎的风险因素
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2. 诊断

感染性心内膜炎的诊断可参考改良 Duke 标准,辅助诊断方法如血液培养、PCR、组织病理学、影像学等。

表 3 感染性心内膜炎诊断的改良 Duke 标准
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表 4 对于血培养阴性的感染性心内膜炎的诊断方法
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表 5 可用于感染性心内膜炎诊断的影像学方法
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3. 治疗

治疗方案以抗生素治疗为主,必要时予以手术干预。具体参考意见如下:

表 6 手术干预推荐总结
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表 7 感染性心内膜炎抗生素预防治疗推荐
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<![CDATA[长春长生疫苗事件后,每个人都该知道的 7 个答案]]> 2018-07-23 17:10:18.0 更多关于「疫苗」的新闻及专业知识,前往用药助手 App——「更多用药经验」——「专题」查看~

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本文来源于丁香医生(ID:DingXiangYiSheng)

7 月 21 日,一篇名为《疫苗之王》的文章迅速在微信朋友圈引爆,关注度已超百万,这篇文章把疫苗安全的问题推到风口浪尖。

事件是从上周开始的,起初是因为长春长生企业的一个批次的狂犬疫苗出了问题,紧接着又爆出长春长生及武汉生物的 2 个批次的百白破疫苗也出事,舆论哗然。

相对来说,虽然狂犬病致死率极高,可发生率低,问题狂犬疫苗也没有流通上市;但百白破疫苗出事,全国家长陷入了恐慌:

  • 白百破是一类(免费)疫苗,用来预防百日咳、白喉、破伤风三种比较危重的疾病,必须接种;

  • 被查出有问题的批次高达 65 万支,数量众多,触目惊心。

事情发生后很多家长都在各个群、甚至丁香医生的后台,求证和咨询。

丁香医生把大家最关注的问题整理出来,力求从科学客观的角度上进行一一解答。

1 问:事件相关的百白破疫苗到底都是哪些?

答:此次被爆出的百白破疫苗事件,实际上是去年年底的问题,具体包括两个生产企业,长春长生生物科技有限公司和武汉生物制品研究所有限责任公司。

官方数据显示,这批「问题疫苗」,长春产的主要流通到山东,武汉产的主要销往重庆市、河北省。

图片来源:新华社

2 问:事件相关的百白破疫苗到底出了什么问题?

答:百白破疫苗的主要问题是:效价指标不合格。

带来的后果是,可能影响免疫保护效果,但对人体没有危害。

国家药监局公告显示,百白破疫苗的主要问题,检验时发现「效价测定」项不符合规定。

国家卫生计生委和河北、山东、重庆三省(市)卫生计生部门在去年 11 月已经组织专家对该情况进行评估,并承诺根据评估结果将采取相应措施,妥善处理。

3 问:打了「问题疫苗」后,会产生什么后果?是否可能有遗症?

答:这批疫苗,对人体的安全没有影响,最大的风险在于可能失效,导致无法预防对应的疾病。

很多家长担心孩子接种问题疫苗,会带来其他后遗症。

实际上,疫苗的常见不良反应包括局部的红肿热痛、发热、过敏等,一般都比较轻微。而过敏等比较严重的情况,发生率很低,对大多数人来说,疫苗是安全的。

疫苗产生的不良反应,多发生在接种后的 24~48 小时内,后期再发,或者产生后遗症的可能性很小。

4 问:如何确定是否接种了不合格的疫苗?万一接种到涉事的百白破疫苗怎么办?

答:家长可以查看儿童预防接种证上的百白破疫苗接种记录,对比疫苗生产企业和批号,也可以咨询当时的接种单位。

疫苗接种记录中,标注了疫苗批次和企业

百白破疫苗需分别于 3、4、5 月龄和 18 月龄各接种 1 剂次,共接种 4 次。

正常来说,完成 4 次接种的儿童可得到较好的保护效果:

  • 预防典型百日咳的效力约 85%;

  • 破伤风的保护效力为 80~100%;

  • 接种 3 次以上,对白喉的保护效力约为 95%。

而被爆出的两批次百白破疫苗,效价指标不合格,可能影响免疫保护效果。

家长如果确定孩子接种的是涉事的百白破疫苗,可以结合孩子接种的次数和批次情况,向当地疾控部门或接种单位咨询,看是否要继续补种。

儿童预防接种证的第一页

标注了孩子户口所属接种单位的电话

5 问:孩子还没接种百白破疫苗,能打吗?

答:能打。

百白破疫苗能有效预防三种危重疾病,目前出事的批次只有这两个批次,其他批次暂无问题。

而且,之前涉事的百白破疫苗已经停止接种,所以再去打的话并不会遇到,各位家长并不必太过担心。

千万不要因为担心疫苗有问题,就不给孩子注射。

如果家长实在有疑虑,可以优先接种联合疫苗,或者选择其他更加信赖的企业生产的疫苗。

6 问:我家孩子接种的其他类别的疫苗也是涉事企业的,是不是也需要补种?

答:暂时其他疫苗其他批次都没有出现问题,建议大家冷静,保持关注。

疫苗补种存在一定的风险,不要盲目补种。

丁香医生会第一时间关注事件进展,给大家播报。

7 问:为了防止接种到问题疫苗,我可以不给孩子打疫苗么?

 答:不能因噎废食,因害怕而放弃疫苗接种,风险最高的还是孩子。

目前国家之所以能将白喉、百日咳和新生儿破伤风控制在较低水平,靠的就是极高接种率。

如果因为这些事件导致疫苗的恐慌,而拒绝一切接种的话,那受伤的必然是所有人。

国家药监局的监测数据显示,2008 年以来,国家药品抽检计划共抽检疫苗产品 944 批次,合格率 99.6%,也就是说,绝大部分疫苗非常安全。

一类疫苗所预防的乙肝、麻疹、百日咳,二类疫苗所预防的水痘,这些疾病对于孩子的健康都存在巨大的威胁。

所以,接种疫苗仍然是保护健康最好的手段,我们仍然应该坚持打疫苗。

疫苗是人类对抗传染性疾病最有利的武器,足够多的人接种疫苗,才能够形成广泛的、有力的防御。

事情发展至今,并不意味着此事画上了句点,每一个人都应该心存警惕。

我们更加关心的是:

  • 长春长生及其他涉事厂商,所生产的其他批次疫苗安全性如何?

  • 具体善后措施有哪些?是否执行到位?如何预防下次发生?

  • 违规企业最后会接受怎样的严惩?

这些疑问暂未得到解答,我们会持续保持关注。

而那些拿民众健康当儿戏的违规者,必须付出代价。

感谢疾控专业人士李加等人对本文的支持

责任编辑:Bruce、feidi

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<![CDATA[长春长生疫苗事件后,每个人都该知道的 7 个答案]]> 2018-07-22 15:23:00.0 文章来源:丁香医生(ID:DingXiangYiSheng)

7 月 21 日,一篇名为《疫苗之王》的文章迅速在微信朋友圈引爆,关注度已超百万,这篇文章把疫苗安全的问题推到风口浪尖。

事件是从上周开始的,起初是因为长春长生企业的一个批次的狂犬疫苗出了问题,紧接着又爆出长春长生及武汉生物的 2 个批次的百白破疫苗也出事,舆论哗然。

相对来说,虽然狂犬病致死率极高,可发生率低,问题狂犬疫苗也没有流通上市;但百白破疫苗出事,全国家长陷入了恐慌:

  • 白百破是一类(免费)疫苗,用来预防百日咳、白喉、破伤风三种比较危重的疾病,必须接种;

  • 被查出有问题的批次高达 65 万支,数量众多,触目惊心。

事情发生后很多家长都在各个群、甚至丁香医生的后台,求证和咨询。

丁香医生把大家最关注的问题整理出来,力求从科学客观的角度上进行一一解答。

1、问:事件相关的百白破疫苗到底都是哪些?

答:此次被爆出的百白破疫苗事件,实际上是去年年底的问题,具体包括两个生产企业,长春长生生物科技有限公司和武汉生物制品研究所有限责任公司。

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图1 官方数据显示,这批「问题疫苗」,长春产的主要流通到山东,武汉产的主要销往重庆市、河北省。(图片来源:新华社)

2、问:事件相关的百白破疫苗到底出了什么问题?

答:百白破疫苗的主要问题是:效价指标不合格。

带来的后果是,可能影响免疫保护效果,但对人体没有危害。

国家药监局公告显示,百白破疫苗的主要问题,检验时发现「效价测定」项不符合规定。

国家卫生计生委和河北、山东、重庆三省(市)卫生计生部门在去年 11 月已经组织专家对该情况进行评估,并承诺根据评估结果将采取相应措施,妥善处理。

3、问:打了「问题疫苗」后,会产生什么后果?是否可能有遗症?

答:这批疫苗,对人体的安全没有影响,最大的风险在于可能失效,导致无法预防对应的疾病。

很多家长担心孩子接种问题疫苗,会带来其他后遗症。

实际上,疫苗的常见不良反应包括局部的红肿热痛、发热、过敏等,一般都比较轻微。而过敏等比较严重的情况,发生率很低,对大多数人来说,疫苗是安全的。

疫苗产生的不良反应,多发生在接种后的 24~48 小时内,后期再发,或者产生后遗症的可能性很小。

4、问:如何确定是否接种了不合格的疫苗?万一接种到涉事的百白破疫苗怎么办?

答:家长可以查看儿童预防接种证上的百白破疫苗接种记录,对比疫苗生产企业和批号,也可以咨询当时的接种单位。

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图2 疫苗接种记录中,标注了疫苗批次和企业

百白破疫苗需分别于 3、4、5 月龄和 18 月龄各接种 1 剂次,共接种 4 次。

正常来说,完成 4 次接种的儿童可得到较好的保护效果:

  • 预防典型百日咳的效力约 85%;

  • 破伤风的保护效力为 80~100%;

  • 接种 3 次以上,对白喉的保护效力约为 95%。

而被爆出的两批次百白破疫苗,效价指标不合格,可能影响免疫保护效果。

家长如果确定孩子接种的是涉事的百白破疫苗,可以结合孩子接种的次数和批次情况,向当地疾控部门或接种单位咨询,看是否要继续补种。

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图3 儿童预防接种证的第一页,标注了孩子户口所属接种单位的电话

5、问:孩子还没接种百白破疫苗,能打吗?

答:能打。

百白破疫苗能有效预防三种危重疾病,目前出事的批次只有这两个批次,其他批次暂无问题。

而且,之前涉事的百白破疫苗已经停止接种,所以再去打的话并不会遇到,各位家长并不必太过担心。

千万不要因为担心疫苗有问题,就不给孩子注射。

如果家长实在有疑虑,可以优先接种联合疫苗,或者选择其他更加信赖的企业生产的疫苗。

6、问:我家孩子接种的其他类别的疫苗也是涉事企业的,是不是也需要补种?

答:暂时其他疫苗其他批次都没有出现问题,建议大家冷静,保持关注。

疫苗补种存在一定的风险,不要盲目补种。

丁香医生会第一时间关注事件进展,给大家播报。

7、问:为了防止接种到问题疫苗,我可以不给孩子打疫苗么?

答:不能因噎废食,因害怕而放弃疫苗接种,风险最高的还是孩子。

目前国家之所以能将白喉、百日咳和新生儿破伤风控制在较低水平,靠的就是极高接种率。

如果因为这些事件导致疫苗的恐慌,而拒绝一切接种的话,那受伤的必然是所有人。

国家药监局的监测数据显示,2008 年以来,国家药品抽检计划共抽检疫苗产品 944 批次,合格率 99.6%,也就是说,绝大部分疫苗非常安全。

一类疫苗所预防的乙肝、麻疹、百日咳,二类疫苗所预防的水痘,这些疾病对于孩子的健康都存在巨大的威胁。

所以,接种疫苗仍然是保护健康最好的手段,我们仍然应该坚持打疫苗。

疫苗是人类对抗传染性疾病最有利的武器,足够多的人接种疫苗,才能够形成广泛的、有力的防御。

事情发展至今,并不意味着此事画上了句点,每一个人都应该心存警惕。

我们更加关心的是:

  • 长春长生及其他涉事厂商,所生产的其他批次疫苗安全性如何?

  • 具体善后措施有哪些?是否执行到位?如何预防下次发生?

  • 违规企业最后会接受怎样的严惩?

这些疑问暂未得到解答,我们会持续保持关注。

而那些拿民众健康当儿戏的违规者,必须付出代价。

感谢疾控专业人士李加等人对本文的支持

责任编辑:Bruce、feidi

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